Anestesia General Dr Carlos Castro Perez Trevi単o
Clasificacion • Anestesia General : – Sedacion Inhalatoria Endovenosa Intramuscular
A. gral Combinada
• A . General Inhalatoria: Anestesicos generales inhalatorios: Liquidos volatiles Halogenados adm. En forma de gas o vapor por via aerea : alveolos sangre cerebro
• con el fin de producir anestesia general a los • pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Uso muy frecuente : 1 solo medicamento se obtiene amnesia, hipnosis, inmovilidad y protección neurovegetativa
• La droga entra al organismo por el pulmón, junto con el oxígeno, luego pasa a la sangre y al cerebro, donde produce su efecto clínico, y finalmente vuelve y sale por pulmón, junto con el dióxido de carbono, prácticamente sin haber sufrido ninguna transformación dentro del organismo y sin dejar residuos dentro de él. No obstante, la anestesia inhalatoria tiene dos problemas que han disminuido su uso en los últimos años: ocasiona muchos efectos indeseables y contamina el medio ambiente.
• Los halogenados modernos (sevoflurano y desflurano) son menos solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muy rápidamente del cuerpo, y esto les concede : a)tiempos de inducción y de recuperación breves . b)un cambio del plano anestésico más veloz. c)ideales para ser utilizados de manera segura con flujos bajos, reduciendo enormemente su consumo y, en consecuencia, los costos. d) Por ultimo,no tienen de los átomos de cloro , no interactuan con la capa de ozono (1,2, 3).
Farmacocinética : estudia el comportamiento cinético de un medicamento dentro del organismo.(ADME) en otras palabras, “lo que le hace el cuerpo al medicamento”. Farmacodinamia estudia los cambios que provoca el medicamento en el organismo; es decir, que trata sobre “lo que el medicamento le hace al organismo”.
• Los agentes anestésicos inhalados son vapores que se administran por la vía • inhalatoria, se dosifican con un vaporizador.
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farmacocinética de los anestésicos inhalados,: (Factores mas importantes) concentración del agente anestésico en el gas inspirado. ventilación pulmonar; difusión del agente anestésico inhalado desde los alvéolos hacia la sangre; paso del agente de la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo, incluyendo el cerebro, que es sitio de acción u órgano blanco. Y los procesos inversos a los anteriores (cerebro – sangre – pulmones – eliminación).
gradiente boca-alvéolo. • Al iniciar la administración de una agente anestésico inhalado, los alvéolos no poseen ninguna molécula de anestésico y por tanto el valor de la fracción espirada es igual a 0. • Luego, a medida que la concentración alveolar del anestésico va aumentando, la fracción espirada también empieza a ascender con cada ciclo respiratorio, sin llegar a igualar el valor de la fracción inspirada, pero estableciendo una determinada proporcionalidad con la misma
• Que viene a ser 85% de la conc en la boca • Que esta en relacion a : – Vapor de agua constante – CO2 – Absorcion a la sangre
• En condiciones de ventilacion y concentracion constantes: • A > gradiente Boca Alveolo; > absorción a la sangre. • A > gradiente Boca Alveolo > solubilidad en sangre
• Coeficiente de partición : es la relacion de la solubilidad de un anestésico en dos medios : – Alveolo(gas)/Sangre(liquido) – Sangre / Cerebro – Sangre / Grasa Determina la solubilidad en los dos medios
• CAM o MAC : es la concentracion minima en el alveolo de un anestesico para provoxar inmovilidad antre un estimulo doloroso quirurgico en el 50% de una poblacion . • Aproximadamente un MAC de 1,3 de cualquiera de los agentes anestésicos volátiles logra la inmovilización del 95 % de los pacientes. Por el contrario un MAC de 0,3-0,4, se considera el umbral de recobrado de la conciencia.
Modelo de Mapleson
CAM
• CAM = potencia del anestesico – A mayor cam > concentracion para lograr la inmovilidad. – A >coef S/G > solubilidad en sangre , La saturacion es mas lenta y por lo tanto. la V de induccion y despertar es mas lenta – A <coef S/G < solubilidad en sangre , La saturacion de la sangre es mas rapida y por lo tanto. la V de induccion y despertar es mas rapida
Farmacodinamia
MECANISMO DE ACCIÓN. • Todavía no se comprende a cabalidad el mecanismo de acción de los agentes anestésicos inhalados. Este hecho puede ser explicado, en primer lugar, por la variedad de efectos que ellos producen (hipnosis, analgesia, relajación muscular, protección neurovegetativa, inmovilidad) y por su estructura química diversa, que hace difícil explicar su acción a través de un mecanismo único.
Hoy se conoce que los agentes anestésicos inhalados actúan sobre una proteína específica de la membrana neuronal que permite el movimiento de los iones durante la excitación de la membrana. Es probable que este efecto se deba a una unión directa del agente anestésico con los canales proteicos de la membrana o con sus lípidos circundantes, o con ambos. También existe la posibilidad de que los agentes anestésicos inhalados actúen indirectamente a través de la producción de un segundo mensajero. La capacidad de los agentes anestésicos inhalados para modular el flujo de iones a través del complejo canal-receptor-neurotransmisor puede ser alterada por la mutación selectiva de aminoácidos únicos en las proteínas del canal. Estos aminoácidos críticos pueden ser el sitio específico al cual se unen los anestésicos inhalados.
• Primera etapa: Analgesia. Desde el comienzo de la inducción hasta la pérdida de la conciencia. • Segunda etapa: Excitación y delirio o de respuesta no inhibida. Desde pérdida de conciencia hasta el comienzo de respiración automática. Se puede presentar tos, vómito, agitación, contensión de la respiración, etc. Este plano es más o menos notable dependiendo de la premedicación, de la preparación prequirúrgica del paciente, de la calma que reine en el ambiente, etc.
Tercera etapa: Anestesia quirúrgica. Va desde el comienzo de la respiración automática hasta la parálisis respiratoria. Se ha dividido en 4 planos a saber:1er. plano: Desde el comienzo de la respiración automática hasta la cesación de los movimientos del globo ocular. Pupila pequeña y divergente. 2do. Plano: Desde el cese de los movimientos oculares hasta la paresia de los músculos respiratorios, excluido el diafragma. Pupila dilatada y central.
Tercer plano: Desde la paresia respiratoria hasta la parรกlisis total (excluido el diafragma). Pupila dilatada y central. Obviamente el volumen respiratorio estรก muy disminuido. Cuarto plano: Desde la parรกlisis intercostal hasta la parรกlisis diafragmรกtica. Pupila completamente dilatada y central Cuarta etapa: Apnea. Plano sobrepasado. Muerte *(ver tabla). Habitualmente el paciente se lleva a un plano 2 -3 .
Halotano sintetizado en 1951. líquido incoloro de olor relativamente agradable, se descompone en presencia de la luz (frascos de cristal ambar y con timol al 0,01 % ). No es inflamable ni explosivo. El halotano posee solubilidad alta : coef sangre-gas : 2,4 = inducción lenta y despertar lentos. La MAC del halotano es de 0,75 %. especialmente en niños no se debe sobrepasar el valor de 2,5 % y solo por el tiempo más breve posible para evitar la aparición de efectos colaterales potencialmente dañinos.
METABOLISMO hepatico por oxidación en un 20 % aproximadamente, sus principales metabolitos son: ácido trifluroacético bromuro cloruro y trifluroacetyletanol amida. El halotano puede sufrir en pequeña proporción una biotransformación por reducción en ausencia de oxígeno, cuyos productos finales tienen efectos hepatotóxicos, especialmente si las enzimas microsomales hepáticas han sido estimuladas por agentes inductores tales como el fenobarbital.
• Toxicidad: portadores de hepatopatías (alcoholismo, farmacológicas, virales, o antecedente familiar de hepatoxicidad. • Evitar la exposición repetida. • Se postula mecanismo de hipersensibilidad por Ac
Respiratorio no es irritante de las vías aéreas agradable olor (inducción anestésica con máscara facial). rápida pérdida de los reflejos faríngeo y laríngeo, reducción de la salivación y de las secreciones Bronquiales El halotano posee un fuerte efecto broncodilatador mediante la inhibición intracelular de movilización del calcio.
Disminuye el transporte mucociliar menteniendose aun desp de la anestesia : atelectasias e hipoxia. Aparato cardiovascular potente depresor de la contractilidad miocárdica, reducción de la presión sanguínea arterial directamente proporcional a la dosis empleada El halotano posee un efecto vasodilatador coronario, el flujo sanguíneo coronario se reduce por la caída de la presión arterial sistémica; pero la perfusión coronaria resulta suficiente porque al reducirse la contractilidad, disminuye a su vez la demanda de oxígeno. reducción de la conducción bradicardia sinusal o ritmo de la unión A-V, también produce una prolongación del intervalo QT. Se presentan arritmias cardiacas mas frecuentemente que con otros halogenados. Estas arritmias se producen por: a) Aumento de la excitación del miocardio, que se potencia en presencia de hipercapnia,hipoxemia y/o elevación de las catecolaminas circulantes. b) Bradicardia por la estimulación vagal.
incrementa la sensibilización del músculo cardiaco a los efectos arritmogénicos de la epinefrina( no usar epinefrina o restringirla a dosis menores de 1,5 mcg/kg). • En general en la anestesia con halotano se debe evitar la hipoxemia y la hipercapnia ya que pueden ser causas potenciales de arritmias ventriculares graves.
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Sistema nervioso central El halotano produce dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales: reduciendo así la resistencia vascular cerebral con aumento del flujo sanguíneo a ese nivel. Aumenta la PIC Aumenta el FSC Aparato músculo esquelético El halotano produce relajación de los músculos esqueléticos y potencia el bloqueo neuromuscular ejercido por los relajantes no despolarizantes. Se observan con frecuencia escalofrios posoperatorios( incremento súbito de los requerimientos de oxígeno), hipoxemia. En el posoperatorio inmediato, se recomienda el empleo de oxígeno suplementario por máscara facial o catéter nasal, abrigar bien al paciente.
Aparato renal El halotano reduce el flujo sanguíneo renal, la velocidad de filtrado glomerular y la producción de orina, en parte por la reducción de la presión arterial sistémica y del gasto cardiaco. La hidratación preoperatoria y el control hemodinámico transoperatorioreducen estos efectos. Función hepática El halotano reduce el flujo sanguíneo hepático de forma proporcional a la reduccióndel gasto cardiaco. En casos raros puede asociarse a disfunción hepática como se ha mencionado antes.
• Útero El halotano produce relajación de la musculatura uterina y puede provocar hemarragia posparto si se utiliza en estas pacientes. posee una indicación precisa en la manipulación uterina en la retención de placenta y la revisión de la cavidad uterina existe el peligro potencial de que se produzca (concentraciones no mayores del 1,0%, al igual que en la operación cesárea).
CONTRAINDICACIONES Se recomienda no emplear halotano : en pacientes que hayan estado expuestos al agente con anterioridad por espacio menor de 3 meses y en pacientes con historia de hiperpirexia o íctericia sin causa aparente. En pacientes con procesos expansivos intracraneales En pacientes hipovolémicos y en casos de enfermedad cardíaca severa como la estenosis aórtica. limitar el empleo de este agente en casos en que sea necesario el uso de epinefrina o en paciente con feocromocitoma. Uso concomitante de betabloqueadores y agentes bloqueadores del calcio dado que exacerban la depresión miocárdica, no debe emplearse la anestesia con halotano. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa empleados en pacientes anestesiados con halotano, pueden acentuar las variaciones de la presión arterial y la aparición de arritmias cardíacas y debe evitarse su uso simultáneo. empleo de aminofilina durante la administración de halotano provoca arritmias ventriculares severas incluyendo la fibrilación ventricular.
ISOFLURANO Agente 1-cloro-2,2,2-trifluoroetil, difluorometil éter. Es un isómero del enflurano, sintetizado en 1965, incorporado al uso clínico en 1970 y aprobado en los EE.UU. en 1980, luego de descartarse reportes iniciales de sus posibles efectos carcinogenéticos. Es un líquido incoloro, volátil, con un ligero olor irritante, estable, que no reacciona con los metales ni otras sustancias, no requiere de PRESERVANTE y no es inflamable. METABOLISMO Y TOXICIDAD Se metaboliza aproximadamente el 1,7 % de la dosis absorbida, por oxidación produciendo difluorometanol y ácido trifluoroacético. El primero se desdobla en ácido fórmico y fluoruro. Dado su mínima cantidad metabolizada no produce daños renales ni hepáticos. EFECTOS SOBRE DIFERENTES SISTEMAS Aparato respiratorio Al igual que el halotano y el enflurano, en dependencia de la dosis produce depresión de la respiración. irritante de las vías aéreas no es adecuado para la inducción anestésica. Aun niveles bajos de isoflurano (MAC 0,1), bloquean la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia. broncodilatador.
Aparato cardiovascular mínimo efecto cardiodepresor el gasto cardiaco se mantiene por el aumento de la frecuencia cardíaca que produce. moderado efecto beta adrenérgico, incrementando el flujo sanguíneo en el aparato musculoesquelético, disminuye la resistencia vascular sistémica y reduce la presión arterial. Las arritmias son raras con el uso del isoflurano y produce muy poca sensibilización del miocardio a las catecolaminas. El isoflurano produce dilatación de las arterias coronarias. En coronarios puede producir el Sindrome del robo Coronario ( consiste en la desviación del flujo sanguíneo de las áreas de estenosis coronarias hacia las arterias coronarias normales dilatadas por el efecto vasodilatador del isoflurano, creando una isquemia miocárdica regional en las zonas distales a las estenosis). efecto que se puede agravar en los períodos de taquicardia y/o hipotensión arterial con reducción de la presión de perfusión. Actualmente se acepta que en aquellos pacientes en que se mantienen condiciones hemodinámicas estables, la anestesia con isoflurano no produce isquemia.
A pesar de que la controversia sobre el empleo de isoflurano en los casos de coronariopatías persiste, actualmente es aún el anestésico inhalatorio más comunmente empleado en esta cirugía. Sistema nervioso central Con concentraciones mayores de 1 MAC, el isoflurano aumenta el flujo sanguíneo cerebral y aumenta la presión intracraneal, pero con un efecto menor que el halotano o el enflurano. Este efecto es reversible con la hiperventilación moderada que no tiene que ser iniciada previamente a su administración como es el caso del halotano. El isoflurano reduce los requerimientos metabólicos del oxígeno cerebral y a MAC 2 produce silencio eléctrico en el EEG, lo cual probablemente provoca un cierto grado de protección cerebral durante episodios de isquemia cerebral. Por todos estos efectos, el isoflurano se puede emplear con relativa seguridad en pacientes neuroquirúrgicos y en especial aquellos con trauma y hematomas intracraneales; se logra una recuperación posanestésica precoz , siempre que se emplee en bajas concentraciones (0,5-1,0 %). Aparato musculo esquelético El isoflurano produce relajación muscular esquelética, potencia los agentes no despolarizantes. Aparato renal y función hepática Reduce el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la producción de orina. Su biotransformación no resulta dañina para el riñón.
Las pruebas funcionales hepáticas solo se alteran mínimamente. Produce reducción del flujo sanguíneo hepático pero el suministro de oxígeno hepático se mantiene mejor que con el halotano ya que preserva la perfusión hepática. Útero Los efectos del isoflurano sobre el útero son similares a los del halotano y enflurano produciendo relajación de la musculatura uterina, aunque con menor tendencia a elevar el sangrado que con el halotano. CONTRAINDICACIONES No posee contraindicaciones particulares a no ser la relacionada con la posibilidad del Robo Coronario, si se emplea en casos con estenosis coronarias en los que se produzcan situaciones de bajo flujo de perfusión coronaria. En pacientes con hipovolemia e hipotensión arterial se puede emplear salvo en condiciones extremas en que su efecto vasodilatador no sea tolerable. Su empleo es considerablemente seguro en la mayoría de estos pacientes especialmente si su concentración se mantiene en el rango de 0,35 a 0,75 % y se complementa con pequeñas dosis de opiaceos, con la que se logra un alto procentaje de casos recuperables en el propio quirófano. La epinefrina se puede emplear con seguridad en dosis hasta de 4,5 mcg/kg.
• SEVOFLURANO Su solubilidad en sangre/gas es de 0,65, el más bajo después del desflurano entre los anestésicos inhalatorios volátiles, con una potencia (MAC 2,0). Posee un olor agradable, no irritante, por su muy baja solubilidad la concentración alveolar alcanza rápidamente la concentración de gas inspirada y esto lo convierte en un agente excelente para la inducción anestésica. No es inflamable. • METABOLISMO Y TOXICIDAD se metaboliza en un 1,6 % de la dosis administrada, valores mucho menores que la metabolización del halotano(+/- 46 %), y algo mayor que el isoflurano(entre 0,2 y 2 %) y del desflurano(0,2 %). El sevoflurano no es estable en presencia de la cal sodada y en presencia de este producto se degrada produciendo un compuesto nefrotóxico denominado Compuesto A
aunque no se ha demostrado que los niveles de este compuesto producidos en la anestesia con sevoflurano sean capaces de producir lesiones renales. En la actualidad se recomienda no usar el sevoflurano en circiutos con reinhalación con flujos menores de 2 L/min. Su biotransformación produce iones de fluoruro inorgánico pero se ha concluido que su potencial nefrotóxico es mínimo, y que no produce lesiones renales a niveles clínicos. Como todos los agentes inhalatorios volátiles el uso del sevoflurano teóricamente puede descencadenar una crisis de hipertermia maligna.
• Aparato respiratorio El sevoflurano proporciona una inducción rápida como ya se ha mencionado, no es irritante de las vías aéreas y puede administrarse en concentraciones elevadas sin producir tos, apnea, salivación excesiva ni laringoespasmo, lo cual lo hace muy útil en la inducción anestésica en pediatría. Se ha comprobado que en niños menores de un año se logra abolir el reflejo palpebral en unos 55 s y +/-75 s en niños de 3 a 12 años. La máxima concentración inspiratoria de sevoflurano posible a emplear es de 7 %, la cual es equivalente a 4,5 % de halotano (para el efecto inductor de sobrepresión).
Cabe señalar que dada su rápida eliminación, se ha reportado aparición de dolor posoperatorio con relativa frecuencia, por lo que se recomienda la administración de alguna forma de analgesia de manera precoz al término de la cirugía. Aparato cardiovascular El sevoflurano produce una ligera depresión de la contractilidad miocárdica y una reducción de la presión arterial sistólica y de la resintencia vascular periférica, en proporción mucho menor que el no produce elevación de la frecuencia cardíaca. No produce síndrome de robo coronario. Las arritmias son raras. Extrasístoles ventriculares ofrecen una incidencia del 0,4 % y todas las arritmias reportadas cesan con la suspensión de la administración del agente.
• Sistema nervioso central El sevoflurano provoca un ligero aumento FSC, cierto grado de elevación de la presión intracraneal a normocapnia, efecto que se contrarresta con hiperventilación moderada. Como efecto beneficioso, reduce los requerimientos de oxígeno por el cerebro. En neurocirugía es limitado a aquellos casos sin hipertensión intracraneal previa. Aparato músculo esquelético Este agente produce relajación muscular estriada y en niños se reporta que la relajación obtenida resulta suficiente para la intubación endotraqueal. Este agente también potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes. • Aparato urogenital • Produce una reducción ligera del flujo sanguíneo renal.
• CONTRAINDICACIONES • Las contraindicaciones del sevoflurano están dadas por su posible relación con el • daño renal en pacientes con afecciones previas de la función renal, por lo que se • recomienda evitar su uso en estos pacientes. Como todos los agentes volátiles se • contraindica en los estados hipovolémicos severos.También se contraindica en pa• cientes con historia familiar o personal de hipertermia maligna. Dado su efecto de • elevación de la presión intracraneal, no se recomienda su uso en pacientes con pre• sión intracraneal elevada.
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ÓXIDO NITROSO Descubierto por J. Priestley en Inglaterra en 1772, su efecto analgésico fue reportado por primera vez en 1778 por H. Davy. Es el único gas inorgánico con propiedades anestésicas de uso clínico, su fórmula química es muy simple (N2 O). Es inholoro e incoloro, no es explosivo ni inflamable. Se mantiene en estado gaseoso a la temperatura y presiones ambientales. Se almacena en cilindros a presión de 50 Bar. No es irritante de las vías aéreas. El N2 O es un agente con buen efecto analgésico pero pobre acción anestésica. Su coeficiente de partición sangre/gas es de 0,47 y presenta un MAC de 105 % dado porque se requieren condiciones de hiperbaricidad para alcanzar una MAC de 1. Sus concentraciones analgésicas útiles y seguras son de entre el 30 y el 50 % empleado en una mezcla con oxígeno. Esto hace que a estas concentraciones el óxido nitroso resulte insuficiente para producir una profundidad anestésica adecuada y su uso sea para complementar y potenciar la anestesia con otros agentes inhalatorios y/o endovenosos. Debido a su baja solubilidad, la concentración alveolar se equilibra muy rápidamente con la concentración de gas inspirada, y su efecto se consigue con rapidez. El N2 O es una gas inerte y no sufre biodegradación metabólica en el organismo y se elimina sin modificaciones por la exhalación.
El óxido nitroso es más soluble en sangre que el nitrógeno por lo que el volumen de N2O que penerta a la circulación desde los alveolos es mayor que el volumen de nitrógeno eliminado en dirección opuesta, por lo que el volumen de gas alveolar se reduce y las concentraciones fraccionales de los demás gases aumentan. Este efecto tiene dos consecuencias: 1. A mayor concentración inspirada de óxido nitroso mayor será el efecto de concentración del nitroso remanente en los alveolos. 2. Cuando se emplean altas concentraciones de N2 O, la reducción del volumen gaseoso alveolar causa un incremento de la presión alveolar de dióxido de carbono. El equilibrio entre la presión alveolar y la sangre capilar pulmonar provocan a su vez una elevación de la presión arterial de CO2 Otro efecto de la administración del óxido nitroso, es su efecto sobre otros gases, efecto conocido como efecto del segundo gas; cuando el N2O se administra a concentraciones elevadas (60 a 70 %), junto con otro anestésico inhalatorio como el halotano por ejemplo, la reducción del volumen de gas alveolar causado por la rápida absorción del N2O, aumenta la concentración alveolar de halotano lo que a su vez aumenta la velocidad de equilibrio con la concentración inspirada del halotano, acelerando la velocidad de inducción anestésica de este gas.Este efecto de segundo gas también provoca un pequeño incremento de la PaCO2
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la PaO2 . Al término de la anestesia con N2 O, al reanudarse la respiración con aire ambiental la mezcla inspirada de gases cambia de N2 O/oxígeno a nitrógeno/oxígeno. El volumen de N2 O que difunde de la circulación venosa hacia los alveolos resulta mayor que el volumen de nitrógeno que pasa de los alveolos a la circulación pulmonar, esto produce una dilución de la concentración de gases alveolares por el N2 O, llevando a una reducción del PAO2 y PACO2 , con lo que puede producirse una hipoxemia considerable (fenómeno conocido como hipoxia por difusión). Este efecto puede durar hasta unos 10 min, por lo que se recomienda la administración de oxígeno al 100 % durante 10 min posteriores a la descontinuación del suministro de N2 O. Otro de los efectos secundarios de la administración del N2 O es el efecto de gas en espacios cerrados. El óxido nitroso circulante en sangre sufre un intercambio con cualquier espacio cerrado que contenga gases en su interior hasta que se alcance el equilibrio de presiones parciales. Dado su efecto concentrador ya explicado, el volumen de N2 O que difunde a dichas cavidades cerradas será mayor que el volumen de nitrógeno que escapa de esas áreas. En cavidades adaptables, es decir, extensibles tales como los intestinos, cavidad pleural o peritoneal, se producirá un aumento del volumen de dichos espacios distendiendo los mismos. En las cavidades cerradas rígidas como el oido medio, senos perinasales, cavidad craneal, etc., se producirá por el
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contrario un aumento de la presión. Este efecto posee una importante significacion clínica en casos con oclusiones intestinales, neumotórax, cirugía ocular, cirugía del tímpano, cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea. En este último caso se recomienda no administrar N2 O en el período post By pass cardioplumonar. La presencia de embolismos aéreos también constituye un potencial peligro en la anestesia con óxido nitroso, pues en pocos segundos el volumen del émbolo se duplicará agravando sus efectos nocivos. EFECTOS TÓXICOS El óxido nitroso posee un efecto inhibidor de la enzima metioninasintetaza por oxidación irreversible del átomo de cobalto en la vitamina B12. Esta enzima es necesaria para la formación de la mielina. Además inhibe la enzima thymidalatosintetaza, necesaria para la síntesis del DNA. La exposición prolongada al N2 O (períodos mayores de 6 a 8 h), puede producir anemia megaloblástica, neuropatías periféricas y anemia perniciosa. Se han planteado os posibles efectos teratogénicos del N2 O por lo que algunos recomiendan evitar su uso en las mujeres embarazadas durante el primer trimestre del embarazo. El nitroso puede también afectar la respuesta inmunológica a la infeción interfiriendo con la
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quimiotaxis y la motilidad de los leucocitos polimorfonucleares. EFECTOS SOBRE DIFERENTES ÓRGANOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio El óxido nitroso aumenta la frecuencia respiratoria, reduce el volumen corriente por estimulación nerviosa central y activación de los receptores de distensión pulmonar. El efecto resultante es que se produce poco cambio en la ventilación minuto y en los niveles de dióxido de carbono de reposo. El estímulo hipóxico (aumento de la ventilación minuto como respuesta a la hipoxia), está marcadamente deprimido aún con pequeñas concentraciones de N2 O. Este efecto debe ser cuidadosamente vigilado en el posoperatorio inmediato pues pueden presentarse serias complicaciones causadas por un PaO2 bajo no detectado. Aparato cardiovascular El N2 O provoca una estimulación del sistema nervioso simpático. En condiciones de laboratorio el N2 O produce una depresión de la contractilidad miocárdica. En condiciones clínicas este gas puede producir efectos cardiovasculares significativos de depresión o estimulación según las combinaciones anestésicas que se empleen. En casos en que se usen altas dosis de fentanil tal como se utilizan en la cirugía de revascularización miocárdica, los efectos del N2 O dependen del estado de la función ventricular. En pacientes con una presión distólica final de ventrículo izquierdo menor de 15 mmHg, la mezcla de N2 O/O2 al 50 % se ha establecido que no produce
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cambios hemodinámicos importantes. Por el contrario sí se produce con frecuencia una marcada depresión del gasto cardiaco en pacientes con una presión diastólica final mayor de 15 mm Hg por presentar una pobre función ventricular preoperatoria. Cuando se añade a la anestesia con agentes inhalatorios volátiles el N2 O, se observa que se produce una elevación de la presión arterial y aumento de la resistencia vascular periférica, lo que suguiere que el N2 O posee una acción vasoconstrictora. El óxido nitroso aumenta la resistencia vascular pulmonar en pacientes con estenosis mitral e hipertensión pulmonar previas. Se ha reportado que este agente puede ser responsable de producir isquemia miocárdica, aunque este hallazgo es controversible. Algunos autores plantean que el N2 O puede ser capaz de provocar isquemia miocárdica regional en áreas irrigadas por arterias estenóticas cuando se asocia a altas dosis de fentanil del orden de 50 a 100 mcg/kg. Actualmente se recomienda emplear N2 O en la anestesia del paciente isquémico si se utiliza con dosis de fentanil entre 15 y 20 microgramos por kilogramo de peso corporal y se evitan situaciones de hipotensión arterial severas. También se recomienda no emplear en pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo deprimida (FE < 0,4). Dado que el nitroso aumenta los niveles de catecolaminas endógenas, se plantea que en presencia de epinefrina puede ser capaz de inducir arritmias, especialmente si su usa en combinación con agentes halogenados. El efecto cardiodepresor del N2 O en individuos sanos es compensado por la estimulación simpática que produce, por lo que no se observan cambios de significa-