CONSECUENCIAS DEL DOLOR OBSTÉTRICO NO CONTROLADO. aumento del consumo de O2 hiperventilación (alcalosis respiratoria) aumento del débito cardíaco aumento de la resistencia vascular sistémica aumento de la presión arterial retardo en la evacuación gástrica disminución de la contractilidad uterina disminución de la perfusión uterina acidosis metabólica
Procedimientos destinados a reducir el dolor ocasionado por el trabajo de parto o parto, garantizando la máxima inocuidad tanto para la madre como para el feto.
La acupuntura, homeopatía, psicoterapia, músico terapia, hipnosis, etc. suponen métodos alternativos para el manejo del dolor de parto.
La mayoría de fármacos que se administran a la gestante atraviesan la barrera placentaria en mayor o menor proporción por simple difusión.
Técnicas no farmacológicas: Hipnosis Acupuntura TENS (estimulación eléctrica transcutánea) Psicoprofilaxis Técnicas farmacológicas: Analgesia parenteral Analgesia inhalatoria Anestesia general Anestesia regional -Local -Troncular (paracervical, pudenda) -Bloqueos neuraxiales (caudal, epidural, lumbar, espinal, combinada)
ANALGESIA PARENTERAL
• La mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria por un mecanismo de difusión simple y se excretan por la leche materna. Las drogas más utilizadas son los tranquilizantes y los opioides (meperidina y fentanyl)
ANALGESIA INHALADA
• Se usa la auto-inhalación de óxido nitroso en el inicio de la contracción uterina, el equipo debe entregar una mezcla del anestésico con oxígeno, sin que el anestésico supere el 50%. • Para este tipo de analgesia debe existir cooperación de la paciente.
VENTAJAS DE ANALGESIA INHALATORIA Segura, simple y efectiva Puede admon de forma intermitente o continua
No deprime el musculo uterino Minimos efectos colaterales en madre – feto – neonato Permite hacer partos instrumentados
ANESTESIA GENERAL
• Produce pérdida del esfuerzo materno durante el expulsivo, lo que aumenta la incidencia de uso de fórceps, además eleva la incidencia de aspiración, retarda la lactancia y conlleva mayor depresión del neonato.
ANESTESIA LOCAL • La anestesia regional más usada para el parto es la infiltración perineal con anestésicos locales. • Se utiliza lidocaína al 2% 100 a 200 mg diluidos al 1% con lo que se obtiene un volumen de 10-20 cc. Sólo provee anestesia cutánea en la región perineal, sin relajación muscular.
ANESTESIA TRONCULAR: • El principio de esta técnica es interrumpir la vía del dolor a nivel cervical y uterino bloqueando el plexo paracervical o pudendo. Permite el bloqueo del dolor en la manipulación del cérvix y útero y en las contracciones uterinas.
• No produce hipotensión materna, es de baja toxicidad, no produce bloqueo motor ni retención urinaria ni defecatoria. • No produce anestesia sacra por lo que requiere un segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto.
BLOQUEO PUDENDO • Bloqueo N. Pudendo • Util en 2ª etapa • Requiere experiencia
• Sin mayores efectos colaterales • Técnica
BLOQUEO NEUROAXIAL • Tipos:
• Bloqueo Espinal o Intradural • Bloqueo Epidural • Bloqueo Caudal • Lugar de acción • Espacio subaracnoideo: B. Espinal • Espacio Epidural: B. Epidural y B. Caudal • Modo de Empleo • Punción única. • Bolos intermitentes • Infusión continua.
ANESTESIA NEURAXIAL: Agentes utilizados en analgesia neuraxial obstétrica: 1. Anestésicos locales: -bupivacaína
-lidocaína -ropivacaína 2. Opioides -fentanyl -sufentanyl -meperidina 3. Agonistas a2 adrenérgico -epinefrina -clonidina 4. Colinérgicos
-neostigmina
Anestesia general : Se utiliza en obstetricia principalmente para cesárea de emergencia.
Anestesia local: La anestesia regional más usada para el parto es la infiltración perineal con anestésicos locales. Anestesia troncular: El principio de esta técnica es interrumpir la vía del dolor a nivel cervical y uterino bloqueando el plexo paracervical o pudendo.
Anestesia Neuroaxial:Son las más utilizadas y constituyen el standard de referencia.
TIPOS DE ANESTESIA
ANESTESIA EPIDURAL Y RAQUIDEA
Fase latente del parto • Lidocaina 0.5% • Bupivacaina 0.125 %
Fase activa del Parto Primer estadio • Lidocaina al 1% • Bupivacaina 0.25% Segundo estadio
• Lidocaina 1.5 – 2% a ritmo de 10 ml por hr.
ANALGESIA EPIDURAL VENTAJAS
ANALGESIA EPIDURAL VENTAJAS
VENTAJAS DE ANALGESIA EPIDURAL Excelente calidad de Analgesia, transquirurgico y postquirurgico Efectos Nocivos para la madre - feto y pronta recuperaci贸n
Es efectiva con complicaciones muy bajas La paciente esta consciente y coopera Permite el pujo materno Se mantiene la fuerza motora y la actividad contr谩ctil del 霉tero
Permite admon fcos en infusi贸n continua por cateter epidural
VÍA ESPINAL • También denominada raquídea o intratecal. • Se atraviesan los siguientes planos para llegar al espacio subaracnoídeo: piel, subcutáneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo, espacio epidural y duramadre. • Se ubica una aguja 18 G (introductor) en la línea media y se avanza hasta el ligamento interespinoso, con leve angulación hacia cefálico.
• El introductor evita el contacto de la aguja espinal con la piel, actúa además como guía y previene que se doble el trócar espinal. • A través de esta misma aguja se introduce el trócar espinal hasta percibir el paso a través de la duramadre.
• En este momento se remueve el estilete del trócar para confirmar la salida de LCR. Posteriormente se introduce la solución anestésica.
ANALGESIA ESPINAL CONTINUA • Se usan Finos cateteres 28 – 32 G y finas agujas espinales 24 – 26 G • Admon dosis fraccionadas de Opioides permitiendo analgesia suficiente SIN bloqueo simpatico • La paciente puede deambular o cambiar de posicion durante el trabajo de parto • Pueden --- Opioides mas Anestesicos locales en minimas dosis
SUGERIDA PARA ANALGESIA DE PARTO
INDICACIONES DE ANALGESIA EPIDURAL INDICACIONES MATERNAS • Dolor materno. • Parto distócico. • Inducción del trabajo de parto. • Parto vaginal tras cesárea. • Preeclampsia. • Enfermedades respiratorias. • Enfermedades renales. • Enfermedades neurológicas y neuromusculares
INDICACIONES DE ANALGESIA EPIDURAL
CONTRAINDICACIONES DE ANALGESIA EPIDURAL ABSOLUTAS • Rechazo de la paciente. • Falta de personal experto. • Falta de medios adecuados para tratar las complicaciones. • Infección general o local intensa. • Trastornos de la coagulación. • Gestante anticoagulada. • Presión intracraneal incrementada.
CONTRAINDICACIONES DE ANALGESIA EPIDURAL RELATIVAS • Hipovolemia materna. • Desprendimiento de placenta normalmente inserta. • Placenta previa. • Cardiopatías congénitas con shunt I-D.
• Estenosis aórtica o mitral. • Obesidad extrema
COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL
ANESTESIA COMBINADA (CSE) (I) •
A.Espinal + A.Epidural
•
Ventajas: • Ventajas de la A. Espinal • Rapidez de acción , Eficacia y mínima toxicidad • Ventajas de la A. Epidural
• Prolongación de la anestesia o analgesia si se necesita • Manejo del período postoperatorio. •
Diferentes técnicas de punción • Punción en un solo espacio
• Aguja a través de aguja • Aguja subaracnoidea-epidural doble luz • Doble punción (dos agujas) • Punción en dos espacios
ANESTESIA COMBINADA (CSE) (II) • Indicaciones: • Cirugía • Ambulatoria • Trauma y ortopedia • Urológica y Ginecológica • Analgesia en parto. • Cesárea
• Dosis • De carga vía intratecal: • Fentanilo 10-25 microgr + Bupivacaína 1,5-10mgr • Catéter epidural: • Infusión tras bloqueo subaracnoideo • Cuando desaparezca el efecto analgésico en bolos o infusión continua
COMPLICACIONES (I) • Reacciones Adversas o Respuestas Fisiológicas Intensas • Bloqueo Neurológico alto
• Paro Cardiaco • Retención Urinaria • Síndrome Arteria Espinal anterior • Anestesia espinal total • Síndrome de Horner
COMPLICACIONES (II) • Complicaciones relacionadas con la colocación de la aguja • Anestesia o Analgesia inadecuadas • Aplicación intravenosa
• Anestesia intradural total • Inyección subdural • Dolor de espalda
• Cefalea postpunción dural • Lesión Neurológica • Hematoma medular o epidural
• Meningitis y Aracnoiditis • Absceso Epidural
COMPLICACIONES (III) • Complicaciones por Toxicidad Farmacológica
• Toxicidad sistémica • Síntomas Neurológicos Transitorios • Lidocaína (Síndrome de la cola de caballo)
ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA
ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA
ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA
• ANESTESIA REGIONAL EN CESAREA
INTRODUCCIÓN • La cesárea es una operación muy común y su incidencia a aumentado hasta más del 30 % en la primera década del siglo XXI. • Esta operación tiene diferentes complicaciones incluso mortales para el binomio madre – feto. • La mortalidad por cesárea es 5 veces mayor que la del parto.
• La muerte materna relacionada por anestesia vario del 13% de la década del los 80´s, a 5% en los 90´s. • Sin embargo mas del 80% de estas muertes ocurrieron en cesáreas.
• El riesgo de muerte por cesárea es de 1 en 10 000 nacimientos.
• Restitución adecuada de volumen. • Optimizar la perfusión tisular.
• Optimizar la disponibilidad de oxigeno a los tejidos. • Evitar la sobre estimulación del sistema nervioso simpático.
• Evitar el dolor post operatorio. • Evitar la hipotermia. • Controlar la hiperglucemia. • Evaluación pre operatoria integral. • Monitorización adecuada.
• Selección de la técnica anestésica más adecuada.
ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES:
CONTRAINDICACIONES:
INDICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL EN CESÁREA
VENTAJAS DE LA ANESTESIA REGIONAL EN CESÁREA
DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA REGIONAL
CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL EN CESÁREA
(∗ ) depende del tiempo de inducción-extracción. (♦) depende de la hipotensión.
COMPLICACIONES DEL BLOQUEO REGIONAL