ABORTO Dr. Enrique F. Carmona Huaygua
Aborto
Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es potencialmente funcionante
• Es un problema de salud pública, especialmente el aborto inducido, por que puede dar inicio a una cadena de complicaciones que pueden ocasionar la muerte de la mujer o dejar graves secuelas, como menopausia precoz quirúrgica, esterilidad, aborto espontáneo, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico, todo esto debido, o a la gravedad de la infección, o al grado de compromiso orgánico o al manejo terapéutico que se realiza con la finalidad de solucionar el proceso infeccioso.
Principales factores sociodemográficos asociados con el aborto inducido (Perú): • • • • •
Edad mayor de 34 años Multiparidad Ninguna instrucción Estado civil inestable Aborto previo
Razones más frecuentes para recurrir a la inducción del aborto (Perú): • Situación económica precaria • Inestabilidad con la pareja • Tener muchos hijos
INCIDENCIA: • Se considera que el aborto espontáneo ocurre entre el 10 y el 20% de los embarazos • En nuestro país se reportan incidencias que van del 7 al 29%.
ETIOLOGIA • Más del 80 % de los abortos se producen en las primeras 12 semanas. • Las malformaciones cromosómicas causan por lo menos la mitad de estos abortos tempranos. • La frecuencia de abortos aumenta del 12 % en las mujeres menores de 20 años al 26 % en las mayores de 40 años.
ETIOLOGIA DEL ABORTO
CAUSAS GENETICAS DESARROLLO ANORMAL DEL CIGOTO, EMBRION FETO TEMPRANO O A VECES DE LA PLACENTA Se expresan en su mayor parte como huevo anembrionado ABORTO ANEUPLOIDE (Malformaciones cromosómicas) -Trisomías autosómicas ( 13,16,18,21 y 22) -Monosomía del cromosoma X (45, X) -Triploidias (Se asocian con molas hidatiformes) -Tetraploidias (no nacen vivos, aborto precoz) -Alteraciones estructurales (causa poco frecuente traslocaciones ,inversiones,etc.) - Monosomía Autosómica (poco frecuente e incompatible con la vida)
¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto de causa genética
Muerte fetal temprana
Huevo anembrionado
Saco gestacional, de 35 mm o más en su diámetro mayor que no tiene embrión visible a ecografía transvaginal
ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS Cigarrillo: Fumando >14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de aborto. Efecto tóxico de los hidrocarburos, del CO y un efecto directo de la nicotina lo que provoca que disminuya la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo.
Beber alcohol dos veces por semana duplica el riesgo de tener un aborto y se triplica si se bebe todos los días. El daño es mayor mientras más precoz sea la ingesta (8 primeras semanas) . Si no hay aborto hay malformaciones de riñón, cerebro y corazón. El riesgo aumenta un promedio de 1.3 por cada día que se beba.
Oxido nitroso (anestesistas o asistentes de dentistas expuestas a 3 o más horas en ambientes sin equipo de ventilación), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5
Causas endocrinas de aborto Insuficiencia cuerpo luteo
-Aborto temprano 8-12 sem. -Aborto recurrente -Progesterona < 15 ng/ml
Insuficiencia tiroídea
los autoanticuerpos tiroideos, en ausencia de hipotiroidismo clínico pueden asoc. a aborto.
Diabetes Mellitus
-Ocasional, > D.M. insulinodependientes y > en 1er. T. -Glicemia precoz es beneficioso
Hiperandrogenismo
-Se produce a través de insuficiencia del cuerpo lúteo
Ovario poliquístico
-El aumento excesivo del LH altera el cuerpo lúteo
SINDROME DE Ac ANTIFOSFOLIPIDICOS Se produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos fetales: Anticoagulante lúpico – 7%
Anticuerpo anticardiolpìna-17%
• Tienen estructura semejante a la IgG, IgA e IgM • Dan serología falsamente positiva para sífilis • Mecanismo: trombosis e infartos placentarios por: - Actuar sobre la membrana plaquetaria y producir agregación - < liberación de prostaciclina que aumenta presencia de trombox Mortalidad fetal del 90% si no se trata -Se produce muerte fetal recurrente alrededor de las 14-18 semanas -Hay antecedentes de fenómenos trombóticos maternos - Si llega a término producen RCIU o pre-eclampsia - Puede producir muerte fetal por trombosis de vasos placentarios
Tratamiento: Aspirina en dosis bajas y Heparina
Placentación anormal Es una alteración en la transformación de las arterias espirales, las que no adelgazan sus paredes ni aumentan su diámetro, por lo tanto se altera el riego placentario Aborto fetal temprano CONSECUENCIAS
Parto de pre-término RCIU-Preeclampsia
CAUSA
DIAGNOSTICO
Desconocida - Biopsia de placenta - Se sospecha en fetos con RCIU severo y cariotipo normal
Anomalías anatómicas ADQUIRIDAS
CONGENITAS
DIAGNOSTICO
FISIOPATOLOGIA TRATAMIENTO
Sinequias: 66% post aborto 22% post parto Incompetencia cervical Malformación de conductos de Müller (congénitas) Incompetencia cervical - Histeroscopía - Histerosalpingografía - Hidrohisterosonografía - Laparoscopìa Implantación en zonas mal irrigadas Resección histeroscópica-Metroplastías
Incompetencia cervical DIAGNOSTICO
- Dilatación c. indolora en 2do. trimestre - Prolapso y englobamiento de las membranas - Flujo vaginal aumentado - Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada
ETIOLOGIA
- Congénita - Adquirida: post aborto, ECC, conización.
TRATAMIENTO
- Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatación cervical Retirar líquido amniótico previamente
Incompetencia cervical
Cono Membranas en reloj de arena
Cerclaje T. de McDonald
INFECCION COMO CAUSA DE ABORTO - Vía de diseminación ascendente, desde la vagina - La favorece la incompetencia cervical - Ocurre generalmente después de las 14 semanas FLORA -Asociación demostrada: Herpés simple, HIV-1, Lues, Estreptococo grupo B, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. T. gondii evidencia no concluyente. - No evidencia: L. monocytogenes, Ch. trachomatis MANIFESTACIONES -Fiebre -Contracciones uterinas - Rotura ovular, flujo vaginal purulento
Desprendimiento ovular Sangrado entre amnios y corion o entre corion y decidua
-Sangrado en general silencioso,sin CID, moderado -Embriรณn vivo, con despegamiento de membranas opuesto a la placenta -Regresiรณn espontรกnea y buen pronรณstico si no es masivo
-Causa desconocida -Cede en general con reposo, sin secuelas -Seguimiento ecogrรกfico
Desprendimiento ovular
FACTORES PATERNOS • Las translocaciones cromosómicas de los espermatozoides pueden generar abortos. • Se han encontrado adenovirus o virus del Herpes simple en estado latente y los mismos virus fueron encontrados en algunos abortos • En general se sabe poco acerca de estos factores en la génesis del aborto espontáneo
• AMENAZA DE ABORTO • ABORTO EN CURSO: A. INMINENTE B. INEVITABLE • ABORTO COMPLETO • ABORTO INCOMPLETO • ABORTO FRUSTRO • ABORTO SEPTICO
FORMAS CLINICAS 1) AMENAZA DE ABORTO - Sangrado - Dolor - No cambios cervicales Una de cada 4 o 5 mujeres presentan sangrado escaso o intenso vía vaginal en el comienzo de la gestación. De todas las mujeres que sangran , alrededor de la mitad abortarán.
• El sangrado suele ser leve, pero persistir días o semanas. • Persiste el riesgo de evoluciones subóptimas del embarazo: parto pre término, bebé con bajo peso al nacer, muerte perinatal. • Dx Diferencial: Sangrado de implantación Lesiones cervicales Pólipos Reacciones deciduales en el cérvix (estos sangrados son indoloros)
Amenaza de aborto…. CUADRO CLÍNICO – Cuando en las primeras 20 semanas de gestación se presenta sangrado vaginal(sangre es roja o negruzca). – La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de sangre. – El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias. – Al examen vaginal se palpa el útero aumentado de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea , reblandecido. El cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud. – En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados. En la multípara el orificio externo puede estar abierto.
ABORTO EN CURSO CUADRO CLÍNICO • Las hemorragias se hacen más abundantes y las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del útero. • El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el dedo; esta situación es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto. ABORTO INMINENTE: MEMBRANAS INTACTAS ABORTO INEVITABLE: MEMBRANAS ROTAS TRATAMIENTO • En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por
2) ABORTO INEVITABLE - Sangrado - Dolor - Cambios cervicales - Membranas rotas
ABORTO CONSUMADO CUADRO CLÍNICO • Aborto completo: Se produce la expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 ó 3 días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra rápidamente. • Aborto incompleto: Su frecuencia es mayor. La paciente refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado, pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue permeable. TRATAMIENTO • El aborto consumado completo sin hemorragia ni infección puede ser tratado en forma conservadora. • ABORTO incompleto LU o AMEU
3)
ABORTO INCOMPLETO - Sangrado - CĂŠrvix dilatado - Restos placentarios en cavidad uterina Antes de las 10 semanas es probable que se expulsen juntos (F y P); luego se expulsan por separado. El sangrado es de diferente cuantĂa.
ABORTO FRUSTRO • Clínica: Detención del crecimiento del útero, disminución del tamaño uterino, desaparición de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía • Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea. • La importancia del cuadro es que después de 5-6 semanas de muerto el producto puede complicarse con trastornos de la coagulación, especialmente hipofibrinogenemia y CID. • En el tratamiento del estado de retención se aconseja actualmente la evacuación del útero, para evitar los problemas relacionados con las coagulopatías.
4)ABORTO RETENIDO, DIFERIDO O FRUSTRO
- Sangrado o no (dolor?) - Útero mantiene su tamaño o lo disminuye - Otros signos del embarazo experimentan regresión - Pueden haber graves alteraciones de la coagulación.
5) ABORTO RECURRENTE (HABITUAL)
3 o mรกs abortos espontรกneos consecutivos o 5 intermitentes. Se asocia con malformaciones cromosomiales, trastornos endocrinolรณgicos o alteraciones inmunitarias.
• CLASIFICACION 1. Por su Etiología: - Espontáneo (10 a 20% de Embarazos) - Inducidos o provocados: Terapéuticos Ilegales 2. Por la Edad Gestacional: - Ovular: hasta las 2 semanas - Embrionario: hasta las 8 semanas - Fetal: de 9 a 20 semanas
Aborto Séptico… • El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica… • Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios.
CLINICA: • Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta. • Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente de infección. • Taquicardia superior a 90 latidos/minuto. • Taquipnea > 20 respiraciones /minuto. • Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero. • Ataque al estado general.
DIAGNOSTICO A. Historia clínica (signos y síntomas) B. Exámenes auxiliares: - Gonadotrofinas coriónicas séricas - Subunidad beta – HCG - Ecografía transvaginal o transabdominal - Perfil de coagulación - Otros
DIAGNOSTICO • HISTORIA CLINICA • EXAMEN FISICO • ECOGRAFIA: Útil luego de las 6 semanas para confirmar la presencia o ausencia del producto, viabilidad actividad cardiaca y movilidad. Permite confirmar presencia o ausencia de restos embrionarios dentro del útero (aborto incompleto) • UROCITOGRAMA, citología vaginal: El aborto espontáneo está precedido de un índice cariopicnótico > 10%. • EXAMENES DE LABORATORIO: HCG, HTO, HEMOGRAMA, ETC.
CUADRO CLINICO • •
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Sangrado vaginal (ginecorragia) Dolor espasmódico, intermitente, localizado en el hipogastrio e irradiado a la región sacrolumbar. Membranas intactas o rotas Expulsión parcial, total o retención del producto. Desaparición de los signos y síntomas de embarazo. Cambios cervicales o no
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1) Mola Hidatiforme 2) Embarazo 3) Hemorragia Uterina Anormal 4) Tumores benignos uterinos 5) Lesiones cĂŠrvico-vaginales
CONDUCTA CLINICA TERAPEUTICA Amenaza de aborto • Hospitalización con reposo absoluto. • Control de sangrado vaginal. • Confirmación ecográfica de viabilidad del producto. Si es viable identificar y corregir el agente causal. • Hormonoterapia sólo en ICL. • Evolución favorable luego de 48 h: alta y continuar con CPN.
Aborto Inminente • Apenas se inicia dilatación y hemorragia escasa manejar igual que en la amenaza de aborto. • El aspecto psicológico es importante.
Aborto Inevitable -Aborto Incompleto • Evacuar cuanto antes el útero. • Preparar al paciente ( Hm, Hcto, GyF, RPR,ECO, Ecog.) • Hasta las 12 ss: AMEU o LU seguido de infusión de oxitocina por 2-3 horas.
Desde las 13 semanas: Cuello uterino abierto, sangrado NO abundante, hay contracciones, facilitar evacuaci贸n mediante infusi贸n de oxitocina seguido de LU. Si sangrado es abundante colocar una v铆a segura con oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente.
Cuello uterino cerrado, no contracciones, sangrado no abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 400 microgramos de Misoprostol en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas, mรกximo 4 dosis. Luego realizar LU .
AMEU -
COMPONENTES TECNICA: “no tocar” CONSEJERIA COMPLICACIONES: 1.Evacuación incompleta, 2.perforación uterina o cervical, 3.reacción vagal (hipotensión), 4.infección pélvica, 5.hemorragia, hematometra agudo, 6.embolia gaseosa.
Aborto completo Se confirma mediante ecografía. Menos a 8 ss.: Observación. Más de 8 ss.: LU para asegurarse que cavidad uterina está vacía. •
Aborto Frustro • • • •
Ecografía para evaluar viabilidad fetal Perfil de coagulación, Hm, G y F, ECO, RPR . Cuello uterino permeable realizar D y E. Cuello uterino no permeable madurar con prostaglandinas, luego D y E. • Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación realizar D y E inmediatamente, con transfusión simultánea de componentes sanguíneos necesarios o sangre total fresca.
Aborto séptico • Mejorar estado general + ATB + Eliminar foco infeccioso. • Hospitalización en UCI. • Exámenes Auxiliares: - Hemograma, Hb, Hcto, perfil de coagulación - Bioquímica: G, U, Cr, Electrolitos. - Cultivos y Gram de: sangre secreción uterina orina - Rx de pulmón y abdomen.
Antibióticoterapia: • Los anaerobios se aíslan en el 70% de cultivos y en el 30% son los únicos causantes. • Regímenes: Existe varios en los que se considera atacar gérmenes grampositivos gramnegativos y anaerobios. Ejemplos: 1) Ampi+Cloro+Genta 2) Cftx+Clinda+Amika 3) Cftx+Cipro+Metro
Eliminaci贸n de foco infeccioso Precoz, no m谩s de 4-6 horas de iniciar ATB. Estadio I: LU precedido de oxitocina. Estadio II y III o falla de tratamiento conservador: HAT + SOB
Criterios de alta Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones vitales estables, con prueba de deambulación, sin síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes. ORIENTACIÓN: Consejería y suministro de métodos de planificación familiar. CONTROLAR a la paciente a la semana, luego al mes de haber realizado el procedimiento.
DAR INFORMACIÓN SOBRE : a) Alimentación, reposo en cama, descanso médico por 5 a 7 días. b) Signos de alarma que obliguen al retorno inmediato al hospital: Fiebre, dolor pélvico, flujo vaginal mal oliente, sangrado rojo vivo antes del mes del procedimiento, molestias urinarias c) Evitar las relaciones sexuales por 4 semanas. d) Higiene íntima evitando cánulas e irrigadores. d) Evitar embarazos por espacio de 3 a 6 meses. e) Aparición de la menstruación aproximadamente al mes del aborto.
ABORTO TERAPEUTICO OBJETIVOS - Proteger la salud materna - Evitar hijos con secuelas irreparables o el progreso de gestaciones con fetos portadores de malformaciones incompatibles con la vida (este objetivo no está contemplado en nuestro ordenamiento jurídico) - Desde este año el MINSA tiene aprobado y en ejecución un protocolo para el manejo del aborto terapéutico.
GRACIAS