DH 157 - 3eme quadrimestre 2019 by DH Magazine

L E M A G A Z I N E D U DECIDEUR HOSPITALIER

# 157

3ème Quadrimestre 2019

Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale 2020

u Journées Francophones u de Radiologie u ASIP Santé

l ZOOM sur

la sécurité l ARTICLES sur Le patient de demain Transports sanitaires www.dhmagazine.fr

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# 157

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ONT PARTICIPÉ À CE NUMÉRO GRAND DOSSIER DH - « Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale 2020 » - Agnès Buzyn, Ministre des Solidarités et de la Santé - Gérald Darmanin, Ministre de l’Action et des Comptes publics GRAND FORMAT DH - « ASIP Santé » - Arnaud Morel, chargé de mission à l’ASIP DOSSIER DH - « Les Journées Francophones de Radiologie » - Jean-François Meder, Président de la Société Française de Radiologie - Catherine Adamsbaum, Présidente des Journées Francophones de Radiologie 2019 ARTICLE - « Le patient de demain » - Martine Aoustin, ancienne directrice de l’ARS Languedoc-Roussillon - Patrick Pessaux, directeur médical adjoint de l’Institut Hospitalo-universitaire de Strasbourg ARTICLE - « Transports sanitaires » - Julien Augerat, directeur général de Santé Mobilité Services ZOOM - Trend Micro - Loïc Guézo, stratégiste CyberSécurité SEUR, Trend Micro DDE - Praticima - Régis Guitard, PDG de la Société PRATICIMA DDE - Fujifilm - Françoise Mallemouche-Boquien, radiologue à la Polyclinique de Bordeaux Nord Aquitaine DOSSIER JURIDIQUE - « Création de filiales et prises de participations des CHU » - Florence David, avocat associée - Sophie Imbault, avocat collaboratrice

DH MAGAZINE éditeur de DH MAGAZINE Quadrimestriel : 4.000 ex. - ISSN : 1277-4383 - RCS 803 788 124 000 29 Siège social : 14, rue Jean-Louis Berny - 83500 LA SEYNE-SUR-MER 04 94 63 80 05 — administration@dhmagazine.fr

Directrice de la publication/coordination reportage : B. DUCHOSSOY — brige@dhmagazine.fr

Communiqué :

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Abonnements :

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N° 157 - 3ème Quadrimestre 2019

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Un cinquième GHT choisit le DPI de territoire Hopital Manager :

le GHT Cœur GrandEst Pour couvrir les besoins de l’ensemble de ses dix établissements1 – le GHT Cœur Grand-Est, engagé dans la convergence de son système d’information a fait le choix, en mai 2019, d’un dossier patient informatisé territorial. C’est Softway Medical et sa solution Hopital Manager qui accompagnent le groupement hospitalier dans une évolution majeure de la prise en charge à l’échelle du territoire.

’est donc dans un contexte d’identités plurielles (six centres hospitaliers dont deux spécialisés en psychiatrie, deux hôpitaux locaux et deux Ehpad) que le GHT – qui compte de nombreuses solutions métiers – a fait le choix d’une approche territoriale globale pour son nouveau dossier patient informatisé. Après consultation de quelque 400 agents et évaluation, les établissements ont opté pour un socle médical unique le plus large possible couvrant différentes fonctionnalités : gestion des admissions et des mouvements, de la bureautique, du dossier médical, de la planification des lits, de la prescription multimodale et du dossier de soins. Ces fonctionnalités sont adaptées aux besoins propres de médecine, chirurgie et obstétrique, des urgences, des blocs opératoires, de la réanimation, des soins de suite et de réadaptation, mais aussi des Ehpad, de la psychiatrie et du médico-social. « Notre DPI de territoire va supporter la mise en place des filières interétablissements », indique Bruno Billièmaz, responsable de la stratégie des ventes de la division Établissements, secteur public, chez Softway Medical. « Il est également doté de modules totalement intégrés, sans nécessité d’interface avec d’autres éditeurs, qui vont permettre de répondre aux enjeux d’ouverture des 1

Bruno Billièmaz, responsable de la stratégie des ventes de la division Établissements, secteur public, chez Softway Medical.

hôpitaux sur la ville portés par la loi Ma santé 2022, avec notamment la prise de rendez-vous à distance, la consultation de comptes rendus et le suivi postopératoire par questionnaire en ligne ou encore la coordination des soins ville-hôpital après une intervention en ambulatoire », complète-t-il. Le DPI qui s’adapte aux besoins Pour emporter l’adhésion unanime des utilisateurs, Softway Medical a su faire valoir les qualités intrinsèques de sa solution commercialisée par le GIP MiPih et déjà déployée dans plusieurs GHT. « Son ergonomie a été appréciée par les futurs utilisateurs lors des présentations qui se sont déroulées sur deux jours », explique Bruno Billièmaz. L’adaptabilité du DPI a particulièrement séduit. « En fonction du moment, Hopital Manager s’adapte aux besoins des utilisateurs. Par exemple, un anesthésiste qui a rempli le DPI dans son bureau lors des consultations pré-anesthésiques peut ensuite consulter ces informations sur smartphone avec une application dédiée lors de la visite prévue la veille ou le jour de l’intervention », explique le responsable de la stratégie des ventes.

promet un solide retour sur investissement pour sa solution. Comment ? « Nous avons développé un DPI sur un socle unique avec une architecture simplifiée, sans interface, ce qui permet de mutualiser les moyens et de limiter le recours aux ressources informatiques des établissements. Il n’y a qu’une seule installation pour l’ensemble du GHT, avec une seule base à tester et à mettre à jour », détaille le responsable commercial. L’absence d’interfaces va permettre une accélération du déploiement de la solution. L’éditeur met également en avant un système d’e-learning optimisant la prise en main du DPI avec une formation réduite à sa plus simple expression. En associant l’e-learning à l’ergonomie du produit, « quelques heures suffisent pour former un médecin ou un soignant aux principales fonctionnalités de Hopital Manager, au lieu des deux à trois jours habituellement constatés lorsqu’il s’agit de solutions concurrentes », annonce Bruno Billièmaz. Cette facilité de prise en main devrait contribuer à développer une culture médicale territoriale. Un plus dans des régions comme la Meuse ou la Haute-Marne qui ont des difficultés à recruter des médecins. « Ces outils partagés vont offrir davantage de mobilité sur le territoire pour les médecins en place et participer à améliorer l’attractivité du territoire », conclut-il. Mise en place par étape Après des audits menés par Softway Medical pour harmoniser les pratiques à l’échelle du GHT, la nouvelle solution va être déployée progressivement sur l’ensemble du groupement, avec une couverture complète prévue à l’horizon 2023. Le paramétrage a débuté en juillet sur les centres hospitaliers de Verdun SaintMihiel, de Bar-le-Duc et de Saint-Dizier. La mise en production opérationnelle interviendra dès début 2020. n

Des perspectives intéressantes de retour sur investissement Qu’en est-il du ROI ? Softway Medical

Le CH Verdun Saint-Mihiel (55), établissement support du GHT Cœur Grand Est, les CH de Bar-le-Duc (55), Saint-Dizier (52) et Vitry-le-François (51). Le CHS Fains-Véel (55) et le CH de la Haute-Marne (52), les Hôpitaux locaux de Wassy, Joinville, Montier-en-Der (52) et l’EHPAD indépendant de Thiéblemont-Farémont (51).

EDITO Qu’est-ce que l’Intelligence Artificielle ? (plus communément connue avec le sigle « I.A. en français pour Intelligence Artificielle ou AI en anglais pour Artificial Intelligence» et oui, nous aimons les abréviations). L’année 1950 fut l’année fondatrice de l’I.A. grâce au mathématicien Alan Turing. Dans son livre Computing Machinery and Intelligence, ce dernier soulève la question d’apporter aux machines une forme d’intelligence. Il décrit alors un test aujourd’hui connu sous le nom « Test de Turing » dans lequel un sujet effectue à l’aveugle avec un autre humain, puis avec une machine programmée pour formuler des réponses sensées. Si le sujet n’est pas capable de faire la différence, alors la machine a réussi le test. Ce test est toujours utilisé aujourd’hui. Plusieurs décennies plus tard, les avancées sont colossales. Octobre 2016, des chercheurs ont franchi une étape historique : pour la première fois, une I.A. s’est avérée aussi performante qu’un humain pour transcrire une conversation audio. Aujourd’hui, l’I.A. a un potentiel infini, aussi bien dans le système de gestion de fonds automatique en finance, l’aide au diagnostic en médecine, l’évaluation des risques dans le domaine des prêts bancaires ou des assurances ou encore un allié décisionnel sur le terrain militaire. Le marché de l’intelligence artificielle en 2015 pesait environ 200 millions de dollars ; en 2025 on imagine qu’il atteindra à peu près 90 milliards de dollars. A Suivre…

Brigitte Delmotte Vuatelet DH Magazine

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SOMMAIRE GRAND DOSSIER DH PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 2020................................................................................. 8 - 33

GRAND FORMAT DH ASIP SANTÉ................................................................................................................................. 34 - 39

ARTICLES DH LE PATIENT DE DEMAIN................................................................................................. 41 - 43 TRANSPORTS SANITAIRES........................................................................................... 47 - 51

PAROLES D’EXPERTS OLGA, la nouvelle somution d’accompagnement logistique

PRATICIMA................................................................................................................................... 44 - 45 Le mammographe Amulet Innovality

FUJIFILM........................................................................................................................................ 58 - 59

ZOOM DH Le CHRU de Nancy fait appel à Tren Micro

TREND MICRO......................................................................................................................... 52 - 55 Sécurité des SIH

APSISS.............................................................................................................................................. 56 - 57

DOSSIER DH LES JOURNÉES FRANCOPHONES DE RADIOLOGIE......................... 60 - 69

DOSSIER JURIDIQUE Création de filiales et prises de participations des C.H.U. : outils de valorisation du savoir-faire hospitalo-universitaire

EARTH AVOCATS................................................................................................................... 71 - 74

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Grand Dossier DH

uPhotos fournies par le Ministère des Solidarités et de la Santé

Dossier Ministère des Solidarités et de la Santé 8

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Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale 2020 N° 157 - 3ème Quadrimestre 2019 - GRAND DOSSIER DH

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80% des handicaps sont invisibles Comment les recruteurs me perçoivent

Comment mes collègues me perçoivent

Comment la société me perçoit

Qui je suis

vraiment

Malgré son handicap invisible, Victoria Lahouel a décroché un CDI en 2018.

Rendons visibles les compétences #SEEPH2019

Avec le soutien de :

emploi&handicap

G rand Dossier DH

Agnès Buzyn

Gérald Darmanin

Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale 2020 Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 poursuit la transformation de notre système de protection sociale conformément aux engagements du Président de la République et prolonge notre politique qui consiste à réduire massivement les impôts pour augmenter le pouvoir d’achat des Français. Il récompense le travail et protège les plus vulnérables. Ces transformations ont été rendues possibles grâce à la politique économique et budgétaire sérieuse menée depuis 2 ans par le Gouvernement. Nous sommes ainsi parvenus à la fois à maîtriser la dépense publique (40 milliards de dépenses évitées depuis 2017), à réduire le déficit public (de 20 milliards d’euros entre 2019 et 2020) et les prélèvements obligatoires (baisse de 30 milliards d’euros en 2020 par rapport à 2017), tout en stabilisant notre endettement, ce qui n’était pas arrivé depuis plus de 10 ans. Nous avons ainsi pu financer nos priorités et consolider nos résultats en matière de croissance et d’emploi, en soutenant ceux qui travaillent et qui entreprennent, et en protégeant les plus fragiles.

Ainsi, le PLFSS pour 2020 prolonge cette politique tout en tenant compte de la réponse d’ampleur apportée à l’urgence économique et sociale et aux revendications exprimées par les Français en matière de pouvoir d’achat, et avec elles la demande d’un système social plus juste. Ce PLFSS récompense le travail en reconduisant la prime exceptionnelle annoncée par le Président de la République en décembre 2018, conditionnée à la mise en place d’un accord d’intéressement. Il protège les plus fragiles en prévoyant la revalorisation de leurs pensions. Il garantit aussi que chacun contribue à hauteur de ses devoirs et bénéficie de la solidarité à hauteur de ses

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droits. Ainsi, ce PLFSS renforce l’arsenal de lutte contre la fraude aux prestations comme aux cotisations, notamment en matière de travail détaché. Ce PLFSS renforce également la prise en compte des nouveaux risques sociaux qui pèsent sur les Français, dont la couverture est l’essence même de la sécurité sociale. C’est le cas de la perte d’autonomie, avec notamment l’ouverture dès 2020 d’un congé indemnisé pour les proches aidants. La lutte contre l’assignation sociale à résidence est également un axe majeur de ce PLFSS. La priorité est donnée au soutien à la petite enfance et à l’accompagnement des familles monoparentales, qui sont souvent les plus vulnérables, et peuvent constituer un foyer de reproduction des inégalités. La lutte contre l’assignation sociale, c’est aussi l’effectivité de l’accès aux soins dans les territoires les plus éloignés et la poursuite de l’ambition gouvernementale dans le champ de la prévention en matière de santé. La sécurité sociale du 21e siècle doit mieux prendre en compte les parcours de vie. Si les droits sociaux se sont développés dans une logique de droits objectifs, leur effectivité nécessite d’aller vers davantage d’individualisation, sans bien sûr renoncer à la solidarité qui demeure le ciment de notre système.

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C’est dans cette logique que le PLFSS pour 2020 confirme un tournant dans lequel le parcours prend le relais du statut : parcours entre prestations tout au long de la vie, parcours des patients entre plusieurs professionnels, parcours de retour à l’activité des assurés après une maladie, avec une attention particulière portée à l’amélioration du quotidien des personnes handicapées. Enfin, ce PLFSS comprend des mesures de simplification et de transformation de l’action publique, au service de la vie quotidienne des Français. Le développement des plateformes d’agrégation CESU+ et Pajemploi+ dans le champ des services à la personne se poursuit cette année, avec le lancement d’une expérimentation sur deux départements. Elle permettra notamment de préfigurer la contemporanéisation du crédit d’impôt service à la personne et des aides sociales. Le PLFSS simplifie également la déclaration sociale des indépendants, et lance dans le champ social l’important chantier d’unification du recouvrement. Avec ce PLFSS, nous confirmons que la sécurité sociale doit avant tout regarder la société telle qu’elle est et telle qu’elle sera demain. Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé Gérald Darmanin, ministre de l’Action et des Comptes publics

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G rand Dossier DH Poursuivre la maîtrise de nos comptes sociaux tout en répondant à l’urgence économique et sociale

Le déficit combiné du régime général et du FSV s’établirait à 5,4 Md€ en 2019 et à 5,1 Md€ en 2020, retrouvant ainsi son niveau de 2017 tout en tenant compte de la réponse d’ampleur que le Gouvernement a apportée à l’urgence économique et sociale. Pour autant, ce changement de rythme par rapport à la loi de programmation des finances publiques adoptée par le Parlement en 2018 ne remet pas en cause les objectifs du Gouvernement en matière de redressement des comptes sociaux ni son cap.

Face à l’urgence économique et sociale, le Gouvernement a adopté fin 2018 des mesures fortes pour répondre aux attentes des citoyens en matière de pouvoir d’achat et de justice sociale. Ajoutés à la révision des perspectives de croissance dans un environnement international moins porteur, ces éléments conduisent à retarder le retour à l’équilibre de l’ensemble des régimes de base, sans remettre toutefois en cause l’objectif du Gouvernement en matière de redressement des comptes sociaux, ni celui de désendettement de la sécurité sociale. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 s’inscrit dans cette perspective, en poursuivant l’effort important engagé depuis 2018 de maîtrise des dépenses sociales, comme de l’ensemble des dépenses publiques, tout en veillant à préserver et soutenir nos concitoyens modestes et fragiles : - l’ONDAM sera tenu en 2019 pour la dixième année consécutive ; - l’ONDAM, fixé à 2,3% en 2020, représente un effort de maîtrise de l’évolution des dépenses de plus de 4 Md€ ; - les conventions d’objectifs et de gestion avec les organismes de sécurité sociale, signées au cours de l’année 2018, permettent de maîtriser l’évolution des dépenses de fonctionnement et d’action sociale, tout en accélérant la transformation et le virage numérique de ces organismes. En 2020, les dépenses du régime général et du fonds de solidarité vieillesse évolueraient globalement de 2,3 %, après 2,4 % en 2019. Le déficit combiné du régime général et du FSV s’établirait à 5,4 Md€ en 2019 et à 5,1 Md€ en 2020, retrouvant ainsi son niveau de 2017 tout en tenant compte de la réponse

Graphique. Évolution du solde du régime général et du FSV de 1999 à 2020 (en Md€) 5

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

2019 2020 (p) (p)

En milliards d'euros

0 -5 -10 -15 Régime général

-20

RG +FSV

-25 -30

Par branches, le détail des soldes pour 2020 est le suivant : En Md€

2018

2019 (p)

2020 (p)

Maladie

-0,7

-3,0

Accidents du travail

0,7

1,1

1,4

Vieillesse

0,2

-2,1

-2,7

Famille Régime général

0,5 0,5 -1,8 -1,2

0,8 -3,1 -2,3 -5,4

0,7 -3,8 -1,4 -5,1

Fonds de solidarité vieillesse (FSV) Régime général + FSV

Le Gouvernement confirme également l’objectif de l’amortissement de la dette de la sécurité sociale d’ici 2024. A cet égard, fin 2019, deux tiers de la dette transférée à la CADES auront été amortis, soit 171 Md€ sur un total de 260 Md€.

d’ampleur que le Gouvernement a apportée à l’urgence économique et sociale. Le PLFSS pour 2020 se situe enfin dans la continuité des décisions prises dans la LFSS

pour 2019 pour clarifier les relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale en matière de compensation des exonérations de cotisations, conformément aux principes établis dans le rapport remis en 2018 au Parlement, en application de l’article 23 de la LPFP.

Pour autant, ce changement de rythme par rapport à la loi de programmation des finances publiques adoptée par le Parlement en 2018 ne remet pas en cause les objectifs du Gouvernement en matière de redressement 6 des comptes sociaux ni son cap. Le Gouvernement confirme également l’objectif de l’amortissement de la dette de la sécurité sociale d’ici 2024. À cet égard, fin 2019, deux tiers de la dette transférée à la CADES auront été amortis, soit 171 Md€ sur un total de 260 Md€. Le PLFSS pour 2020 se situe enfin dans la continuité des décisions prises par la LFSS pour 2019 pour clarifier les relations financières entre l’État et la sécurité sociale en matière de compensation des exonérations de cotisations, conformément aux principes établis dans le rapport remis en 2018 au Parlement, en application de l’article 23 de la LPFP.

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1% 0%

125

135

145

155

165

Md€

175

185

195

205

Note de lecture : en abscisses figure le niveau de dépenses constaté en milliards d’euro et en ordonnées le taux d’évolution associé ; la taille de la bulle représente l’ampleur du dépassement (en rouge) ou de la sous-exécution (en vert).

Pour 2020, le taux de progression de l’ONDAM est fixé par le Gouvernement à 2,3 %. Compte tenu de l’évolution spontanée des dépenses sous ONDAM ainsi que de la progression de 4,6Md€ de dépenses nouvelles prises en charge par la collectivité sur le champ de la maladie, cet objectif suppose la réalisation de plus de 4 Md€ d’économies. Réforme 100% santé 0,3 Md€ Evolution démographique et vieillissement de la population 1,5 Md€

Hausse de la couverture Sécurité Sociale 0,4 Md€

Amélioration de la prise en charge Grand Âge et Autonomie 0,3 Md€

Innovation médicale et organisationnelle 0,6 Md€

Amélioration de la prise en charge des personnes handicapées 0,2 Md€

Hausse de la rémunération des professions de santé 0,6 Md€

Pacte de refondation des urgences et réforme du financement à l'hôpital 0,6 Md€

7 L’objectif national de dépense d’assurance maladie (ONDAM)

L’ONDAM 2019 sera tenu pour la dixième année consécutive grâce à un effort de l’ensemble des acteurs. Pour 2020, le taux de progression de l’ONDAM est fixé par le Gouvernement à 2,3 %. Compte tenu de l’évolution spontanée des dépenses sous ONDAM ainsi que de la progression de 4,6 Md€ de dépenses nouvelles prises en charge par la collectivité sur le champ de la maladie, cet objectif suppose la réalisation de plus de 4 Md€ d’économies. Cet effort de maîtrise de l’évolution des dépenses de plus de 4 Md€ s’organise selon différents axes qui se traduiront notamment dans le plan national de gestion du risque et d’efficience de notre système de soins (PNGDRESS) 2020-2021. Ces axes visent à faire du pilotage de l’ONDAM, un outil d’accompagnement à la stratégie de transformation de notre système de santé. Ils ont trait à : - la structuration de l’offre de soins ; - aux actions sur les tarifs des produits de santé et remises ; - la pertinence et la qualité des actes et des prescriptions ; - la pertinence et l’efficience des prescriptions d’arrêts de travail et de transport ; - le contrôle et la lutte contre la fraude ; - la gestion dynamique du panier de soins. Encourager les initiatives Valoriser le travail Le projet de loi de financement de la sécurité sociale traduit la volonté du Gouvernement

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de continuer à encourager le travail et de soutenir le revenu des actifs. C’est dans ce but que la loi du 24 décembre 2018 portant mesures d’urgences économiques et sociales a avancé au 1er janvier 2019 l’entrée en vigueur de l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires et complémentaires, initialement prévue au 1er septembre, et a renforcé le dispositif en le complétant par une exonération d’impôt sur le revenu. Cette mesure permet d’apporter un gain de pouvoir d’achat aux actifs, sans surcoût pour l’employeur, tout en incitant à l’augmentation de la durée de travail. Elle bénéfice en priorité aux travailleurs modestes, les ouvriers et les employés réalisant davantage d’heures supplémentaires, et aux salariés des petites et moyennes entreprises, où le nombre moyen d’heures supplémentaires effectuées est plus important. Au premier semestre 2019, 7,2 millions de salariés du secteur privé ont effectué 475 millions d’heures supplémentaires, leur permettant de bénéficier d’un gain de pouvoir d’achat supplémentaire équivalent à 835 M€. Grâce à cette mesure, un salarié rémunéré 1 500 € net et effectuant 109 heures supplémentaires, devrait bénéficier d’un gain de pouvoir d’achat d’environ 455 € sur l’année. Afin de soutenir le pouvoir d’achat des salariés, la loi portant mesures d’urgence économiques et sociales a également mis en place une prime exceptionnelle exonérée, pour le salarié comme pour l’employeur, de l’ensemble des cotisations et contributions sociales et d’impôt sur le revenu, dans la limite de 1 000 €. L’exonération s’appliquait aux salariés dont la rémunération mensuelle brute est inférieure à 3 SMIC, soit 3 600 € par mois environ. Cette prime exceptionnelle a été versée au titre de 2019 dans plus de 400 000 établissements à environ 5 millions de salariés. Elle a permis de distribuer 2,2 Md€ de pouvoir d’achat supplémentaire et a atteint en moyenne plus de 400 euros par salarié. Le dispositif de prime exceptionnelle sera reconduit pour l’année 2020 afin de favoriser le partage de la valeur ajoutée au sein des entreprises et de soutenir le développement des accords d’intéressement. L’exonération

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G rand Dossier DH de toutes cotisations et impôts sera en effet conditionnée à l’existence ou la mise en place par l’entreprise d’un accord d’intéressement qui pourra exceptionnellement être conclu pour une durée inférieure à trois ans. Des dispositifs d’aide à la rédaction d’accords d’intéressement seront déployés, afin que cette condition ne soit pas un obstacle au versement de la prime dans les petites entreprises.

Simplifier la vie des Français

Simplifier l’accès aux droits Services à la personne : verser les aides (y compris fiscales) immédiatement sans démarche supplémentaire Les particuliers employeurs entreront dans le prélèvement à la source en janvier 2020, permettant ainsi aux salariés de ce secteur d’ajuster l’impôt à leurs revenus. Cette avancée nécessaire, dans un secteur où les La prime s’inscrira ainsi pleinement dans les revenus sont particulièrement volatils, paradispositifs incitatifs développés par la loi chève la réforme de simplification de l’impôt relative à la croissance et la transformation par la mise en œuvre du prélèvement à la des entreprises pour favoriser la mise en source, dont la finalité était de faire coïncider place d’accords d’intéressement et de partison recouvrement avec la situation du cipation afin que les salariés puissent être contribuable. mieux associés au partage des résultats des Il demeure toutefois possible d’aller encore entreprises, quel que soit leur effectif. plus loin dans les simplifications fiscales et L’activité des personnes en invalidité sera sociales pour les Français. C’est pourquoi le également encouragée, en rendant plus favoGouvernement a souhaité engager l’extension rable qu’auparavant le cumul de leur pension du système « tout-en-un » à l’ensemble des d’invalidité avec des revenus professionnels. aides sociales et fiscales dans le secteur des Il s’agit de favoriser l’insertion professionnelle services à la personne, sous la forme d’une et sociale des personnes en invalidité, en leur expérimentation, qui constituera la première garantissant dans tous les cas un avantage brique d’un dispositif général faisant béà reprendre une activité ou, pour ceux en néficier, en temps réel, les particuliers de activité partielle, à augmenter leur quotité de l’ensemble des dispositifs d’aide auxquels ils travail. ont droit dès lors qu’ils supportent le coût de La décomposition par sous-objectif est la suivante : la consommation de services à la personne. Evolution de l’ONDAM 2020 par sous-objectif1 Grâce à cette innovation, les Montant (en particuliers employeurs pourront, à Taux d'évolution Md€) terme, bénéficier du crédit d’impôt ONDAM TOTAL 205,3 2,3% et des aides aux personnes en perte d’autonomie ou en situation de Soins de ville 93,6 2,4% handicap (allocation personnalisée d’autonomie et prestation de 2,1% Etablissement de santé 84,2 compensation du handicap) dès 2,8% le versement de la rémunération Etablissement et services médico-sociaux 21,6 3,2% objectif global de de leur salarié s’ils recourent à dépenses l’emploi direct, ou le paiement de Contribution de l'assurance maladie aux 2,9% dépenses en établissements et services pour 9,9 4,1% pour l'OGD la prestation s’ils passent par un personnes âgées personnes âgées prestataire spécialisé (association, Contribution de l'assurance maladie aux 2,6% dépenses en établissements et services pour 11,7 2,4% pour l'OGD entreprise, CCAS...). personnes handicapées personnes handicapées Il n’y aura donc plus de décalage Dépenses relatives au Fonds 3,5 1,0% d'intervention régional entre le moment où la dépense est réalisée et celui où les aides Autres prises en charges 2,4 5,2% sont perçues. Cette évolution s’appuiera sur les dispositifs « Cesu + » 1 - effort Cettededécomposition de l’ONDAM par sous-objectif Cet maîtrise de l’évolution des dépenses de plus de 4est Md€présentée s’organiseavant selon et « PAJEMPLOI + » qui, depuis juin d’éventuelles mesures de périmètre en dans gestion qui national peuventdefaire varier, notamdifférents axes qui se traduiront notamment le plan gestion du risque et ment pourde le notre Fondssystème d’intervention les taux d’évolution présentés ici. 2019, permettent aux utilisateurs d’efficience de soins régional, (PNGDRESS) 2020-2021. de confier aux URSSAF la gestion Ces axes visent à faire du pilotage de l’ONDAM un outil d’accompagnement à la stratégie de transformation de notre système de santé. Ils ont trait à : -

la structuration de l’offre de soins ; aux actions sur les tarifs des produits de santé et remisesème N° 157 - 3 ; Quadrimestre 2019 - GRAND DOSSIER DH la pertinence et la qualité des actes et des prescriptions ; la pertinence et l’efficience des prescriptions d’arrêts de travail et de transport ; le contrôle et la lutte contre la fraude ; la gestion dynamique du panier de soins

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Quelques repères pour comprendre A quoi servent mes cotisations sociales ?

du calcul des cotisations sociales, mais également du versement du salaire et du prélèvement de l’impôt à la source. Ce projet sera mené par étapes pour tenir compte de la diversité des situations – diversité des ménages, des formes d’emplois (emploi direct, recours à un prestataire ou un mandataire), aides – mais aussi du coût pour les finances publiques que représentent les avances sur crédits d’impôts induites par cet outil. Une expérimentation sera ainsi menée dans deux départements dès juillet 2020, ouverte en priorité aux personnes en perte d’autonomie, afin de mettre en place un dispositif permettant aux familles de centraliser les différentes aides dont elles peuvent bénéficier, particuliers utilisateurs du service « Cesu + », ou recourant à des prestataires d’aide à domicile, sélectionnés sur la base du volontariat. Si l’expérimentation est conclusive, une généralisation pourra intervenir d’ici 2022. Outre une plus grande lisibilité des politiques publiques et une simplification majeure du quotidien des Français, notamment ceux en situation de perte d’autonomie, cette réforme de grande ampleur s’inscrit pleinement dans les priorités soutenues par le Gouvernement : - Soutenir le pouvoir d’achat : la mesure apportera un gain de pouvoir d’achat dès sa mise en place : le crédit d’impôt pour les aides à domicile des personnes âgées dépendantes représente 900 M€ qui seront in fine versés plus tôt. Ce sont 1,1 million de personnes dépendantes, âgées ou handicapées, qui pourraient bénéficier de cette innovation d’ici 2022. Elle constitue ainsi un premier levier d’amélioration de politiques de prise en charge de la dépendance ; - Améliorer l’accès aux droits, par la suppression des avances de trésorerie, limitées en réalité au seul reste à charge ; - Favoriser l’emploi déclaré et lutter contre la fraude : la meilleure synchronisation des aides et des prestations rendra plus transparent le coût effectif des services aux particuliers, très souvent plus avantageux que le recours au travail illégal. La réforme encouragera les comportements vertueux, au bénéfice des salariés qui bénéficieront ainsi d’une couverture sociale (indemnités journalières, pension retraite...etc.) plus importante.

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Quelques repères pour comprendre

Simplifier la vie des entreprises 36

Unifier le recouvrement social pour faciliter les démarches des cotisants Aujourd’hui, le recouvrement des prélèvements obligatoires est assuré par une multitude d’acteurs, dans le champ fiscal comme dans le champ social. Cette organisation en silos conduit à répliquer des démarches similaires pour les contribuables et les cotisants à des organismes différents et à des dates distinctes. Cet éclatement est source d’inefficience pour le fonctionnement de nos administrations, mais surtout source de lourdeur pour les redevables, qui doivent échanger avec plusieurs d’interlocuteurs pour l’ensemble des prélèvements auxquels ils sont soumis.

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G rand Dossier DH C’est pourquoi le Gouvernement souhaite simplifier de manière ambitieuse le recouvrement des impôts et des cotisations sociales. Pour y parvenir, il est proposé de mener à son terme le mouvement d’unification du recouvrement de la sphère sociale autour des URSSAF, en même temps que seront développées des synergies et services communs entre la DGFiP et les URSSAF. Au sein de la sphère sociale, ce mouvement se déploie alors qu’une autre opération d’ampleur s’achève, le transfert intégral des missions de recouvrement de l’ex régime social des indépendants (RSI), et que de nouvelles missions ont été confiées aux URSSAF par la loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel : recouvrement de la contribution formation professionnelle, de la taxe d’apprentissage et de la contribution associée à l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés. Ce PLFSS va plus loin et organise, d’ici à 2025, le transfert aux URSSAF du recouvrement de l’ensemble des cotisations et contributions sociales pour la quasi-totalité des salariés. Cette simplification concernera donc la quasitotalité des employeurs du secteur privé, qui paieront à l’URSSAF les cotisations jusqu’ici payées à (en dehors des salariés agricoles pour qui le recouvrement reste confié à la Mutualité Sociale Agricole) l’AGIRC-ARRCO, mais aussi les employeurs des régimes spéciaux et les employeurs publics. Parallèlement, la mission « France recouvrement », nouvellement créée, a pour objectif de développer des services communs pour les cotisants et contribuables. Enfin le PLFSS pour 2020 développe des mécanismes permettant aux employeurs de disposer des informations utiles pour l’accomplissement de leurs démarches sociales. Les taux individuels pour le calcul des cotisations d’accidents du travail et de maladies professionnelles, le décompte de l’effectif salarié de l’entreprise et de l’effectif de travailleurs handicapés, des informations relatives au bonus-malus sur les cotisations chômage, prochainement mis en œuvre, seront transmis automatiquement aux entreprises. Elles permettront le signalement des éventuelles erreurs repérées dans les déclarations reçues, voire la proposition de corrections automatiques, dans un esprit de

conseil tel que promu par la loi pour un État au service d’une société de confiance. Simplifier les démarches des travailleurs indépendants Unifier les déclarations de revenus fiscales et sociales Dans la continuité des engagements du Premier Ministre du 5 septembre 2017 en faveur de la simplification des démarches administratives des travailleurs indépendants, il est prévu dans le PLFSS pour 2020, de procéder à la fusion des déclarations sociales et fiscales de revenus qu’ils doivent effectuer auprès de l’URSSAF et des services fiscaux. En effet, les travailleurs indépendants qui relèvent du régime réel d’imposition remplissent chaque année plusieurs déclarations dématérialisées distinctes : - Deux déclarations auprès de l’administration fiscale (la déclaration de résultats professionnels et la déclaration de l’ensemble des revenus du foyer), qui permet d’établir l’impôt sur le revenu du foyer ; - Une déclaration auprès de l’URSSAF, la déclaration sociale des indépendants, qui permet à l’URSSAF d’établir le montant définitif des cotisations dues au titre de l’année précédente, une semaine après celle de la déclaration de revenus. Ces trois déclarations présentent certaines redondances. Leur unification permettra donc de simplifier les formalités des travailleurs indépendants et leur permettra, dès 2021 pour leurs revenus de 2020, de déclarer de manière simultanée, dématérialisée et immédiate leurs revenus aux administrations fiscales et sociales. Ils pourront ainsi effectuer en une seule fois les trois déclarations qu’ils doivent aujourd’hui adresser à différents interlocuteurs et à des dates distinctes. Ainsi, la déclaration fiscale en ligne des revenus de l’ensemble du foyer sera pré-remplie à partir de la liasse fiscale professionnelle du travailleur indépendant, principalement réalisée par les experts comptables, et la déclaration sociale ne sera plus demandée. Cette simplification se déroulera en deux temps : - Pour la campagne fiscale 2020 sur les revenus 2019, les déclarations fiscales professionnelles alimenteront automatiquement la déclaration

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en ligne de l’ensemble des revenus du travailleur indépendant; - En 2021 pour les revenus 2020, en complément du pré-remplissage de la déclaration fiscale, la déclaration sociale annuelle ne sera plus demandée aux travailleurs indépendants : les données de la déclaration fiscale en ligne de l’ensemble des revenus du foyer du travailleur indépendant seront exploitées par les URSSAF, après transmission par les services fiscaux, pour établir leur assiette sociale. Cette mesure bénéficiera à 1,4 million d’artisans, de commerçants et de professionnels libéraux dès 2021, auxquels s’ajouteront en 2022, 600 000 exploitants agricoles et au plus tard en 2023, 400 000 professionnels médicaux et paramédicaux. Simplifier les règles applicables aux travailleurs indépendants à Mayotte Afin d’accompagner le développement économique de Mayotte, le PLFSS 2020 permet une simplification des démarches administratives des travailleurs indépendants. Il est ainsi prévu : - D’étendre le régime micro-social (ou micro-entrepreneur) à ce territoire d’outremer : ce dispositif simplifié de déclaration et de paiement des cotisations sociales et de l’impôt sur le revenu pour les petites activités économiques pourrait apporter une solution appropriée pour faciliter la création d’entreprise dans ce territoire ; - D’aligner la réglementation et les modalités de recouvrement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants à Mayotte sur celles de la métropole. Simplifier l’accès à la pratique sportive pour les mineurs Afin de favoriser le développement de l’activité sportive, le PLFSS pour 2020 prévoit de simplifier le cadre légal des certificats médicaux de non contre-indication à la pratique sportive pour les mineurs et pour les disciplines sportives sans contraintes particulières. Les vingt consultations obligatoires prévues depuis 2019 dans le parcours de santé et de prévention des nourrissons et des enfants jusqu’à l’âge de 18 ans permettront désormais l’examen régulier par le médecin de l’aptitude des enfants à la pratique sportive. Pour cette

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tranche d’âge, l’obligation de production d’un certificat médical pour l’obtention d’une licence sportive sera donc supprimée, et remplacée par une déclaration remplie par le représentant légal, permettant de s’assurer que les jeunes ont bien vu un médecin, notamment dans le cadre de ces examens, dans les mêmes garanties que celles exigées actuellement. Sans revenir sur l’importance d’un suivi médical pour évaluer l’aptitude des enfants à la pratique sportive, cette mesure de simplification, qui concerne plus de 6 millions de mineurs licenciés dans des clubs et/ou fédérations sportives, permettra également de libérer du temps médical. Consolider et améliorer l’offre de service de la sécurité sociale dans les territoires ruraux Afin de permettre le développement de caisses communes entre réseaux, aux fins d’opérer des mutualisations de service et de consolider l’implantation des services publics de proximité sur le territoire, et particulièrement dans les départements en risque de désertification, le dispositif existant de caisse multi-branches, expérimenté en Lozère depuis le 1er janvier 2009 et consolidé depuis, est assoupli en supprimant le critère actuel de classement en zones de revitalisation rurale de l’ensemble des communes du département, très restrictif. Par exemple, dans le département des Hautes-Alpes où les instances de gouvernance de la CAF et de la CPAM se sont prononcées en faveur de la création d’une caisse commune des Hautes-Alpes, celle-ci n’est aujourd’hui pas possible dans la mesure où 91% des communes sont classées en zones de revitalisation rurale (ZRR), et non la totalité ainsi que le prévoit l’article L. 216-4 du code de la sécurité sociale, alors même que cette création répond à une attente forte des acteurs locaux et qu’elle permettrait de consolider l’accès au service public autour d’une offre globale. Il s’agit donc de lever ces restrictions pour favoriser la création de caisses communes dans les territoires qui le justifient, en cohérence et complémentarité avec la politique gouvernementale de renforcement de la présence des services publics de proximité et de développement des Maisons France Service.

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G rand Dossier DH Renforcer la justice sociale Soutenir les plus modestes Réindexer les plus petites pensions et revaloriser les prestations des plus fragiles Comme le Président de la République s’y est engagé à la suite du grand débat national, et dans le prolongement du rétablissement en janvier 2019 du taux de CSG sur les pensions à 6,6 % pour 5 millions de retraités, 12 millions d’entre eux bénéficieront d’une revalorisation de leurs pensions de base à hauteur de l’inflation, dès lors que leurs retraites brutes globales n’excèdent pas 2 000 € par mois. Cet effort financier est également étendu aux titulaires de petites pensions d’invalidité et aux mécanismes de soutien aux petites retraites (minima de pension notamment). La revalorisation des pensions de base interviendra dès janvier 2020 sur le niveau d’inflation pour les retraités percevant moins de 2000 € bruts par mois et à hauteur de 0,3 % pour les retraités dont les revenus sont supérieurs à ce seuil. Une régularisation interviendra en mai avec effet rétroactif au 1er janvier pour ceux dont le montant de pension brute n’aurait pas pu avoir été évalué avec certitude au-dessous de ce seuil et n’aurait donc pas bénéficié de la revalorisation sur l’inflation et qui, au vu des données définitives consolidées dans les systèmes d’information en janvier, auraient dû en bénéficier. Par ailleurs, le renforcement du soutien aux assurés les plus fragiles sera poursuivi. Ainsi, l’allocation adulte handicapé (AAH) et le minimum vieillesse (ASPA) feront de nouveau l’objet d’une revalorisation exceptionnelle, respectivement au 1er novembre 2019 et au 1er janvier 2020. Ces revalorisations porteront leur montant à plus de 900 € pour une personne seule, soit 100 € de plus par mois qu’en 2017, conformément à l’engagement du Président de la République. Ces mesures représentent un effort financier supplémentaire en faveur des plus modestes de plus de 2 milliards d’euros pour l’AAH d’ici à 2022, et de 500 millions d’euros sur 3 ans pour le minimum vieillesse.

En outre, l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), minimum social pour les pensionnés d’invalidité disposant de faibles ressources, sera revalorisée de manière exceptionnelle au 1er avril 2020 pour garantir un niveau de revenu de 750 euros par mois, soit une augmentation de 27 euros à 45 euros par mois selon les situations. Les pensions d’invalidité des chefs d’exploitation agricoles seront également relevées au 1er janvier 2020 pour atteindre au moins 319 euros par mois pour une invalidité partielle et 565 euros par mois pour invalidité totale, ce qui représente un gain de 29 euros par mois dans le premier cas et de 200 euros dans le second. Les autres prestations sociales bénéficieront toutes d’une revalorisation de 0,3 % comme en 2019. Faciliter les transitions des minimas sociaux vers la retraite pour éviter les ruptures de droits Le soutien aux assurés les plus fragiles passe notamment par la fluidification de leur transition vers la retraite. Ainsi, la transition des bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) et du revenu de solidarité active (RSA) sera facilitée, afin de simplifier le parcours des assurés et de prévenir les cas de ruptures de ressources. Dans ce but, la liquidation de la retraite de base à taux plein des bénéficiaires de l’AAH sera désormais automatisée à l’atteinte de l’âge légal (62 ans). Par ailleurs, l’âge auquel les bénéficiaires du RSA sont tenus d’effectuer leur demande de retraite sera clarifié et fixé à l’âge du taux plein (67 ans). Accompagner les parcours dans l’accès à la complémentaire santé La fusion de l’ACS et la CMU-C dans un seul dispositif a été actée en PLFSS pour 2019. Ce nouveau dispositif désormais appelé complémentaire santé solidaire entre en

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vigueur au 1er novembre 2019. Il permettra aux personnes actuellement éligibles à l’ACS de bénéficier du panier de soins plus protecteur de la CMU-C, moyennant le versement d’une participation financière qui variera en fonction de l’âge et sera au maximum de 1 euro par jour pour une personne âgée de plus de 70 ans. Le PLFSS pour 2020 complète cette réforme en tirant les conséquences de cette fusion sur les deux dispositifs actuels de contrat de sortie de l’ACS et de la CMU-C, permettant ainsi de les améliorer afin de mieux lisser les effets de la fin du droit à une protection complémentaire aidée. A l’expiration de leur droit à la CMU-C ou à l’ACS en effet, les personnes gérées par un organisme complémentaire (mutuelle, organisme d’assurance ou institution de prévoyance) ont actuellement droit pendant un an à un contrat leur offrant les mêmes garanties que leur protection antérieure à tarif préférentiel. Ce dispositif diffère selon qu’il s’agisse d’une personne sortant d’un droit à la CMU-C ou à l’ACS alors que les niveaux de ressources des « sortants » de CMU-C ou d’ACS peuvent être identiques. Méconnu, ce dispositif est peu utilisé par les bénéficiaires sortants du droit à la CMU-C ou à l’ACS. Ainsi, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire dont le droit est géré par un organisme complémentaire, auront la possibilité de choisir un contrat de sortie offrant une couverture conforme au cahier des charges des contrats responsables, garantissant une absence de reste à charge sur une large gamme de soins et notamment sur le panier 100% santé en optique, dentaire et audiologie. Afin de limiter l’effort financier à la charge de personnes aux revenus modestes, le panier couvert ne sera pas nécessairement aligné sur le panier de la complémentaire santé solidaire, quand une protection aussi importante n’est pas indispensable. Le prix de ce contrat sera fixé de façon identique pour l’ensemble des anciens bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire avec une variation en fonction de l’âge de la personne couverte. Les personnes sortant du droit à la complémentaire santé solidaire disposeront ainsi pendant un an d’un contrat, à tarif maîtrisé, couvrant un large panier de soins sans reste à charge.

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Réduire les niches ou dépenses sociales moins efficaces La DFS est un abattement d’assiette des cotisations sociales dont bénéficient plusieurs secteurs d’activité, notamment la construction, le transport, l’aviation, le commerce, la presse et la culture. Son coût est estimé à environ 2 Md€. Ce dispositif, créé il y a plus de 80 ans, est fréquemment critiqué. En réduisant l’assiette de cotisations, il obère les droits des salariés, notamment en matière de droits à retraite. Originellement représentatif des frais professionnels engagés par les salariés, il est désormais sans lien avec ces derniers et pose problème en cas de cumul avec d’autres remboursements de frais. Par ailleurs, ce dispositif est complexe et interfère avec les autres exonérations et réductions de cotisations sociales ayant pour objectif d’inciter à l’emploi. Certains employeurs, comme ceux du transport routier de voyageurs, ont ainsi abandonné progressivement ce mécanisme. Enfin, audelà de son effet direct, le dispositif a pour effet d’amplifier le gain financier tiré par les employeurs des allègements généraux de cotisations sociales entre 1 et 1,6 SMIC3. Avec l’accroissement, voté en LFSS 2018, de ces allègements généraux à partir du 1er octobre 2019, cet effet indirect s’accroît et le coût de la DFS s’alourdit. Sans modifier le mécanisme d’abattement en lui-même, sans affecter les cotisations salariales, il est proposé à court terme de réduire l’effet favorable de cette niche sur la réduction générale de cotisations employeurs. A compter du 1er janvier 2020, les allègements généraux dont bénéficient les employeurs éligibles à la DFS seront plafonnés à 130% des allègements auxquels a droit un employeur de droit commun pour un salarié à même niveau de salaire. Ce plafonnement, qui sera instauré par voie réglementaire, maintient donc un bonus très significatif en faveur des employeurs éligibles à la DFS. Cette mesure se traduira par un effort d’environ 0,4 Md€ en année pleine des employeurs concernés, sans impact sur la rémunération nette des salariés. Le présent projet de loi modifie par ailleurs

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G rand Dossier DH les modalités de versement des rentes dues aux victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT/MP) ayant généré une incapacité permanente supérieure ou égale à 10%. Il met ainsi fin à la possibilité de demander la conversion d’une partie de la rente en capital, ce dispositif dérogeant à la logique transversale et plus protectrice d’indemnisation des assurés par la sécurité sociale tout au long de leur vie. La suppression du dispositif de conversion partielle des rentes AT/MP, par ailleurs peu utilisé (entre 11% et 15% des victimes d’AT/MP reconnues chaque année, soit 4 000 personnes environ, en font la demande), simplifiera ainsi les modalités d’indemnisation des victimes et permettra de sécuriser l’indemnisation des assurés sur toute la durée de leur incapacité. Lutter contre la fraude au détachement de travailleurs La lutte contre la fraude au détachement de travailleurs est une priorité réaffirmée du Gouvernement, et ce d’autant plus que le recours au détachement s’est fortement développé ces dernières années dans les secteurs à fort besoin de main d’œuvre peu ou pas qualifiée. Ce PLFSS est l’occasion de lever certains obstacles au contrôle des entreprises organisant le détachement, en particulier dans le secteur agricole, en renforçant les capacités d’investigation des agents en charge du contrôle. Dans le secteur agricole, 13% des travailleurs sont désormais en situation de détachement. Des montages complexes peuvent être mis en place. Ils prennent diverses formes, dont le recours au détachement de salariés en lieu et place du recrutement direct de salariés, destiné à répondre aux besoins saisonniers de main-d’œuvre dans le maraîchage, l’arboriculture et les vendanges. Une modalité particulière de détachement s’est intensifiée ces dernières années dans ce secteur : le recours à des entreprises de travail temporaire établies hors de France, lesquelles fournissent à leur client une main d’œuvre ponctuelle détachée. Or, le contrôle des entreprises de travail temporaire nationales et étrangères mettant à disposition des salariés

auprès d’entreprises du secteur agricole ou forestier relève des inspecteurs des URSSAF, lesquels ne se rendent pas, en règle générale, dans les exploitations agricoles. Les capacités d’investigation des agents de contrôle des caisses de MSA sont, dans les textes, relativement limitées en dehors des cotisants et salariés du régime agricole. Cette limitation fait obstacle aux investigations poussées que nécessite la détection des fraudes complexes au détachement. Le PLFSS prévoit que les agents de contrôle des organismes de sécurité sociale soient à même de procéder aux constats des situations de travail dissimulé et de recours frauduleux au détachement par des prestataires de services nationaux ou internationaux, dans le cadre d’activités agricoles ou non, quel que soit le régime d’affiliation dont relèvent les salariés de l’entité contrôlée. Concrètement, cette évolution donnera une force probante aux constats établis par les agents de contrôle MSA, afin que ceuxci puissent être utilisés par les URSSAF. La réciproque est également vraie puisque dans le cadre d’un contrôle URSSAF sur un marché où un salarié agricole vend la production de l’exploitation agricole qui l’emploie : l’agent de contrôle de l’URSSAF pourra contrôler ce salarié agricole et le cas échéant transmettre ses constats à la caisse de MSA afin que celleci puisse notifier le redressement. Par ailleurs, afin de renforcer les synergies et les moyens de contrôles, il est prévu de centraliser la gestion de toutes les situations de mobilité, dont les travailleurs détachés, dans les URSSAF. Cette gestion est aujourd’hui assurée respectivement par les caisses déléguées à la sécurité sociale des indépendants et les caisses primaires d’assurance maladie. Ce transfert se fera progressivement en deux temps, au 1er janvier 2020, pour les travailleurs indépendants et au 1er janvier 2022, pour les salariés du régime général. Cela se traduira également par la réalisation, en coopération entre les administrations et opérateurs concernés, d’un outil dédié afin de mettre en place une gestion simplifiée des formalités pour les employeurs et les salariés et permettant le partage et le rapprochement des données.

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Élargir la protection sociale aux risques d’aujourd’hui et rompre avec la reproduction des inégalités Protéger les Français contre les nouveaux risques sociaux Plus de 500 millions d’euros investis pour amorcer la réforme du grand âge et de l’autonomie. La concertation sur le grand âge et l’autonomie, dont les conclusions ont été remises en mars 2019 à la ministre des solidarités et de la santé et à laquelle ont participé plus de 415 000 personnes, et le grand débat national ont mis en évidence les préoccupations des Français à l’égard de leur propre vieillissement ou de celui de leurs proches. Cinq aspirations principales ont été exprimées : - Repousser la perte d’autonomie par la prévention, en particulier des hospitalisations inutiles et des chutes ; - Rester chez soi le plus longtemps possible grâce à des services à domicile renforcés ; - Pouvoir choisir un lieu de vie intermédiaire entre le domicile et l’établissement ; - Être accueillis dans des EHPAD rénovés et où œuvrent davantage de professionnels ; - Être en capacité d’assurer financièrement le coût d’un hébergement en établissement. Ces réformes majeures seront portées dans un projet de loi spécifique sur le grand âge et l’autonomie, qui sera présenté en fin d’année, conformément aux engagements du Gouvernement. L’augmentation de l’attractivité des métiers du grand âge et de l’autonomie est une condition de réussite de la réforme à venir : pour trouver les leviers permettant de répondre à ce défi transversal et majeur, Myriam El Khomri a été missionnée par la ministre des solidarités et de la santé et lui remettra ses propositions en octobre 2019. Les pistes retenues enrichiront le projet de loi à venir. Pour préparer et anticiper la réforme globale, le Gouvernement concrétise dès le projet de loi de financement de la sécurité sociale une première salve d’engagements.

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Pour augmenter massivement la présence des personnels auprès des aînés dans les EHPAD, les moyens alloués à la réforme de la tarification qui permet d’améliorer la présence de personnel soignant auprès des patients des EHPAD seront augmentés. L’ensemble des établissements atteindront leur nouveau tarif cible en 2021. Les EHPAD bénéficieront à ce titre de 450 millions d’euros supplémentaires sur la période 20202021 dont 210 M€ dès 2020. Une enveloppe complémentaire de 50 M€ sera dégagée pour que, dans ce mouvement de convergence des tarifs, aucun établissement ne voie ses dotations diminuer. Une enveloppe de 15 M€ sera reconduite en 2020 pour le recrutement et le développement de personnel infirmier la nuit dans les EHPAD. Pour amorcer un grand plan d’investissement en faveur de la rénovation et de la transformation des établissements médico-sociaux, 130 M€ seront consacrés à l’investissement. Il s’agit du premier pilier de l’offre globale d’accompagnement à la transformation des EHPAD qui sera présentée en décembre. Pour amorcer la démarche de revalorisation des métiers du grand âge, le PLFSS 2020 prévoit une mesure en faveur du pouvoir d’achat et de la formation des aides-soignants. Le versement de la prime d’assistant de soins en gérontologie (ASG) sera ainsi généralisé progressivement aux aides-soignants des EHPAD ayant suivi une formation sur les spécificités de la prise en charge de la personne âgée. Enfin, pour soutenir le secteur de l’aide à domicile en attendant la réforme structurelle qui interviendra dans le cadre de la loi sur le grand âge et de l’autonomie, 50 M€ sont alloués dans le PLFSS 2020. La réforme à venir répondra en effet concrètement à trois grands enjeux :

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G rand Dossier DH - Garantir à nos concitoyens l’accès à des services à domicile de qualité, quel que soit leur lieu de vie ; - Accroître l’attractivité des métiers de l’aide à domicile sur la base des recommandations de la mission sur les métiers du grand âge ; - Revoir profondément le financement des services à domicile pour répondre à la forte disparité territoriale actuellement constatée entre départements et à la difficulté à financer des temps nécessaires de coordination et de formation des salariés. Créer une couverture financière pour aider un proche en perte d’autonomie ou en situation de handicap 8 à 11 millions de personnes aident un proche en situation de perte d’autonomie en raison d’une situation de handicap, de l’âge ou d’une maladie, de manière régulière et non professionnelle. Conformément aux engagements du Gouvernement, un plan de mobilisation nationale en faveur des proches aidants sera présenté à l’automne. Parmi les priorités de ce plan figurera le renforcement des possibilités de conciliation entre vie personnelle et vie professionnelle lors de ces périodes souvent éprouvantes pendant lesquelles certains aidants en emploi sont contraints d’aménager, de réduire voire de totalement cesser leur activité pour pouvoir s’occuper d’un proche, subissant une perte de revenus. Le PLFSS 2020 porte donc d’ores et déjà l’une des mesures majeures du plan : l’indemnisation du congé de proche aidant. Ce congé, créé en 2016 pour les salariés et en août 2019 pour les fonctionnaires, permet aux aidants d’un proche en état de dépendance d’une particulière gravité (personne âgée reconnue GIR 1 à 3 ou personne handicapée dont le taux d’incapacité permanente est de 80 % ou plus) d’aménager leur temps de travail, de réduire ou d’interrompre leur activité. Il n’est quasiment pas utilisé aujourd’hui. Dans l’objectif de développer le recours à ce congé et conformément aux recommandations du rapport Grand âge et l’autonomie de mars 2019, le Gouvernement souhaite indemniser le congé de proche aidant, à l’instar du congé de présence parentale (qui permet aux parents de réduire ou interrompre

leur activité pour accompagner un enfant atteint d’un handicap, d’un accident ou d’une maladie) et du congé de soutien d’un proche en fin de vie. Le PLFSS 2020 crée ainsi une indemnisation de ce congé pour les salariés, travailleurs indépendants et agents publics, qui sera mise en place d’ici octobre 2020 et sera versée par les CAF et caisses de MSA. Elle pourra être versée pendant une durée qui pourra aller jusqu’à 3 mois pour l’ensemble de la carrière de l’aidant. Le montant de cette allocation sera fixé à un niveau équivalent à celui de l’allocation journalière de présence parentale (entre 43 et 52 euros selon la composition du foyer). Son versement ouvrira des droits à la retraite. Cette mesure matérialise l’engagement fort du Gouvernement en faveur d’un soutien plus important des proches aidants, et constitue l’un des volets de la réforme à venir du grand âge et de l’autonomie et représente un investissement de plus de 100 millions d’euros par an en année pleine en intégrant la prise en charge des droits à l’assurance vieillesse. Créer un fonds d’indemnisation pour les victimes de maladies professionnelles liées aux pesticides Le Gouvernement est engagé depuis plusieurs années dans une démarche volontariste de réduction de l’utilisation des pesticides. Le plan Ecophyto II+, annoncé le 10 avril 2019, a pour objectif de réduire l’utilisation de ces produits à hauteur de 50% d’ici 2025 et de sortir du glyphosate pour une majorité d’usages d’ici 2020. Le Gouvernement veille également à la réparation juste et équitable des victimes de pesticides. Le PLFSS prévoit ainsi la création d’un fonds d’indemnisation des victimes de pesticides, qui permettra de : - Faciliter la reconnaissance des maladies professionnelles liées aux pesticides en rendant la procédure plus simple, plus juste et homogène sur le territoire : le fonds, adossé à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, centralisera l’instruction de l’ensemble des demandes de reconnaissance de maladies professionnelles concernées ; - Indemniser plus équitablement les victimes professionnelles de pesticides, en améliorant la réparation des exploitants agricoles, moins

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favorable aujourd’hui que celle des salariés agricoles ; - Prendre en charge les exploitants agricoles retraités avant 2002 et les enfants dont la pathologie est directement liée à l’exposition professionnelle de l’un de leurs parents pendant la période prénatale, qui n’ont actuellement pas droit à une indemnisation bien que leur pathologie puisse être liée à une exposition professionnelle. Toutes les victimes indemnisées par le fonds conserveront la possibilité de solliciter une réparation complémentaire intégrale, en recherchant la responsabilité des auteurs potentiellement fautifs. La création de ce fonds répond à une logique d’indemnisation plus juste et facilitée et représente un progrès important pour les victimes concernées. Les dépenses du fonds, après une montée en charge progressive en 2020 et 2021, devraient atteindre 53 M€ d’ici 2022 (non compris les dépenses afférentes à l’indemnisation AT/ MP de droit commun, qui resteront financées par les cotisations AT/MP). Le financement de ces dépenses reposera sur un relèvement progressif de la taxe sur les ventes de produits phytopharmaceutiques. Lutter contre la reproduction des inégalités et prévenir leur survenue Soutenir les familles monoparentales La séparation des parents constitue un bouleversement de la vie du foyer qui affecte les membres qui le composent et oblige les parents à repenser leurs relations pour la poursuite de l’entretien et de l’éducation des enfants. Offrir aux parents séparés un dispositif de sécurisation du versement des pensions alimentaires pour leur permettre de se concentrer sur les aspects essentiels de l’éducation et du développement des enfants, est apparu comme un enjeu majeur pour le Gouvernement, enjeu à la frontière des politiques prioritaires qu’il conduit depuis maintenant plus de deux ans que sont notamment la grande cause de l’égalité hommefemme et la prévention de la pauvreté. Le Grand débat national a par ailleurs fait émerger avec force, la problématique des difficultés auxquelles sont confrontées les

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familles du fait des impayés de pension alimentaire. La question du versement de la pension alimentaire par le parent débiteur revêt en effet une importance souvent cruciale pour le foyer créancier de cette pension alors qu’on estime que 30% des pensions alimentaires ne sont pas payées, ou payées de manière irrégulière. Cette problématique se pose avec d’autant plus d’acuité pour les familles monoparentales : les pensions alimentaires reçues représentent 18 % du revenu disponible du parent qui a la garde exclusive de l’enfant. Aussi, le Gouvernement estime nécessaire de renforcer l’accompagnement des familles dans le paiement des pensions alimentaires, en confiant à l’agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires (ARIPA) le développement d’un dispositif de versement des pensions alimentaires. Dans ce cadre, les pensions alimentaires seront payées par le parent débiteur à l’agence qui se chargera de les reverser immédiatement au parent créancier, afin de sécuriser le ou la créancière sur le versement de sa pension. En cas de carence du débiteur, l’agence engagera immédiatement une procédure de recouvrement de l’impayé auprès du parent débiteur et versera automatiquement aux parents isolés, une allocation de soutien familial (ASF), d’un montant de 115 euros par mois et par enfant. Cette mesure se mettra en place par étapes. Ouverte dans un premier temps dès le 1er juin 2020 dans deux cas : - Sur demande de l’un des parents directement auprès de l’ARIPA suite à un impayé de pension alimentaire ; - Pour tout parent qui le demande au juge au moment de la fixation de la pension alimentaire ou lorsque les parents le prévoient dans les conventions notariées ou des accords homologués par les caisses d’allocations familiales. Elle sera élargie en janvier 2021 à l’ensemble des parents qui le souhaitent, sur simple demande auprès de l’ARIPA. Le nombre de familles prises en charge au titre du nouveau dispositif d’intermédiation des pensions alimentaires est estimé à près de 66 000 en 2020 et 115 000 familles supplémentaires en 2021. L’ambition du Gouvernement est de créer

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G rand Dossier DH un véritable instrument de prévention de la précarité, évitant les impayés grâce au caractère dissuasif de l’intermédiation mise en œuvre par un tiers et au déclenchement immédiat de la procédure de recouvrement dès le premier impayé. La création d’un système d’intermédiation des pensions alimentaires, en neutralisant les différends financiers, poursuit également l’objectif d’améliorer l’équilibre dans la relation entre les parents séparés et de favoriser le bien-être de l’enfant. Améliorer l’information des parents sur l’offre d’accueil disponible des enfants de moins de 3 ans Pour améliorer l’offre d’accueil des jeunes enfants, le Gouvernement a mobilisé des moyens financiers conséquents visant à augmenter de 30 000 le nombre de places en crèches entre 2018 et 2022 et à développer l’installation des assistantes maternelles dans le cadre de la Convention d’objectif et de gestion 2018-2022 signée entre l’Etat et la CNAF. L’augmentation du nombre de places n’étant pas la seule réponse au besoin d’accueil des enfants, le Gouvernement entend compléter cet engagement dans le PLFSS 2020, grâce à la création d’un service unique d’information des familles, comme annoncé par le Premier ministre dans sa déclaration de politique générale, pour permettre à cellesci de connaître en temps réel l’ensemble des places de crèches et d’assistantes maternelles existantes et les places disponibles. Les professionnels et structures d’accueil de la petite enfance seront conduits à renseigner leurs disponibilités d’accueil, qui seront accessibles sur le site d’information déployé par la CNAF www.mon-enfant.fr. Le site fournira aux familles et aux acteurs locaux une vision complète de l’offre sur le territoire ainsi que la disponibilité au quotidien de cette offre, pour favoriser l’accueil ponctuel et permettre aux parents, notamment aux parents isolés, de se rendre à un entretien d‘embauche, de suivre une formation, de pallier une carence du mode de d’accueil habituel ou encore prendre un temps de repos.

Renforcer l’action en faveur de la prévention Accès aux soins pour les enfants et les adolescents bénéficiaires d’une mesure de protection de l’enfance En matière de santé, les enfants et adolescents pris en charge au titre de la protection de l’enfance constituent une population particulièrement vulnérable, avec des besoins spécifiques. Pourtant, leur accès aux soins est difficile. L’évaluation médicale et psychologique obligatoire dans le cadre du projet pour l’enfant (PPE) n’est notamment réalisée que dans un tiers des cas. Moins d’un enfant sur deux pris en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE) dispose d’un PPE avec un volet relatif à la santé. Or, compte tenu de l’état de santé souvent dégradé des enfants protégés (fréquence des retards de développement, prévalence du handicap, complexité des problématiques qui croisent le psychique et le somatique...), il s’agit d’un examen important pour permettre une prise en charge en adéquation avec les besoins de l’enfant, dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. Cet examen doit notamment permettre d’orienter l’enfant ou l’adolescent, si nécessaire, vers des consultations de suivi, un rendez-vous chez un spécialiste, ou un parcours en santé mentale. Aussi, le PLFSS 2020 remplace l’évaluation médicale et psychologique par un bilan de santé obligatoire pris en charge par l’assurance maladie (création d’une consultation complexe) à l’entrée dans le dispositif de protection de l’enfance. Ce bilan a vocation à engager un suivi médical régulier des enfants et adolescents protégés, dans le cadre d’un parcours de soins somatiques et psychiques coordonné. Par ailleurs, dans la mesure où près de 25% des enfants placés à l’aide sociale à l’enfance sont en situation de handicap, des dispositifs nouveaux (équipes mobiles, lieux d’accueil adaptés...) seront créés et inscrits dans la contractualisation entre l’État et les Départements relative à la prévention et la protection de l’enfance. Renforcer les interventions de la protection maternelle et infantile Dans la lignée des travaux menés par la

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Quatre risques qui couvrent des prestations diversifiées

Quatre risques qui couvrent les prestations diversifiées

députée Michèle Peyron et de la priorité fixée sur l’accompagnement des enfants et de leurs parents durant les 1000 premiers jours de vie, le Gouvernement s’engage dès le PLFSS 2020 à soutenir les actions de prévention que mènent les équipes de protection maternelle et infantile sur l’ensemble du territoire. A travers la contractualisation entre l’État et les Départements sur la prévention et la protection de l’enfance, la mesure vise à développer les interventions à domicile des professionnels dans les périodes pré comme post-natales, à développer l’innovation et les coopérations au sein des réseaux de santé périnataux, mieux articuler les missions entre les médecins et les infirmières puéricultrices et renforcer la pluridisciplinarité des intervenants (en ayant par exemple recours à des psychologues, des psychomotriciens, des éducateurs de jeunes enfants...).

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Accompagner les salariés en arrêt de travail Considérant la prévention de la désinsertion professionnelle comme prioritaire, le Gouvernement s’engage en faveur de l’ac-compagnement des salariés en arrêt de travail, afin d’éviter tout éloignement durable de l’emploi. Sera ainsi expérimenté en 2020 une plateforme départementale pluridisciplinaire, à laquelle participeront l’ensemble des acteurs concernés (médecin traitant, médecin du travail et services de l’emploi notamment), sous la coordination de l’Assurance maladie. Cette plateforme permettra d’identifier de manière plus précoce les salariés en risque de désinsertion professionnelle et de leur proposer un parcours d’accompagnement adapté à leur situation. Dans le même objectif, le présent projet de loi assouplit les conditions d’accès au dispositif de « travail léger » prévu en cas d’accident

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G rand Dossier DH du travail ou de maladie professionnelle (AT/ MP). Ce dispositif, qui permet le retour à l’emploi à temps partiel ou dans le cadre d’un aménagement du poste de travail, constitue en effet un outil majeur des politiques de maintien en emploi. Ainsi, la suppression de la condition liée à un arrêt de travail préalable à temps complet, sur le modèle de la mesure prévue par la précédente loi de financement de la sécurité sociale pour les maladies d’origine non professionnelle, contribuera à renforcer le recours à ce dispositif. Améliorer l’accès et limiter le reste à charge pour les dispositifs médicaux, notamment ceux liés au handicap Instaurer un mécanisme de protection de l’assurance maladie pour les dépenses des dispositifs médicaux pris en charge en sus des prestations d’hospi-talisation Afin de garantir la prise en charge et donc l’accès à l’innovation dans le domaine des produits de santé tout en respectant l’objectif national de dépenses d’assurance maladie fixé, il est nécessaire de rendre plus efficientes les dépenses liées à ces produits. Les outils existants ne suffisent parfois pas à contrôler le dynamisme du marché, lié aux incertitudes sur l’arrivée des nouveaux produits ou à certaines négociations à fort enjeu. Un mécanisme dit « de clause de sauvegarde » permet déjà d’assurer en dernier recours, pour les médicaments remboursés, une atténuation du niveau de dépenses associées. Aucun mécanisme analogue n’existe pour l’instant s’agissant des dispositifs médicaux et des prestations associées pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation, dont la dépense croît pourtant de façon soutenue (plus de 4% en moyenne entre 2012 et 2018) et fait peser la régulation sur d’autres champs de dépenses à l’hôpital. Le PLFSS pour 2020 élargit la clause de sauvegarde aux dispositifs médicaux et prestations de la liste en sus. Ce dispositif vise avant tout à améliorer les accords conventionnels et n’a vocation à se déclencher qu’en dernier lieu, en cas de progression des dépenses remboursées supérieure à 3% (engagement de progression annuelle des dépenses relatives aux innovations pris par le Gouvernement lors du conseil stratégique

des industries de santé (CSIS)). Instaurer de nouveaux modes de prise en charge des dispositifs médicaux, notamment des fauteuils roulants Le prix élevé de certains dispositifs médicaux, notamment celui des fauteuils roulants, peut remettre en cause un bon accès aux personnes sans reste à charge. Par ailleurs, certains dispositifs médicaux, en particulier les fauteuils roulants, sont parfois utilisés pendant une courte période et éliminés alors même qu’ils pourraient être restaurés et réutilisés, dans un souci de développement durable, afin d’éviter le gaspillage. Le PLFSS pour 2020 introduit donc deux nouvelles modalités de prise en charge des dispositifs médicaux déjà éprouvées dans certains pays européens, dans le but de diminuer le reste à charge pour les personnes, de favoriser l’accès à ces dispositifs et de réduire leur impact environnemental : la mise en place d’un système de référencement de certains dispositifs médicaux et la réutilisation des dispositifs médicaux qui sont encore en bon état de fonctionnement. - Une nouvelle procédure de « référencement sélectif » sera ainsi proposée pour certaines catégories de dispositifs médicaux remboursables et comparables, présentant le même profil d’efficacité et de tolérance et parmi lesquelles, il existe une concurrence. Elle prendra la forme d’une mise en concurrence à l’échelle nationale, permettant ainsi de diversifier les outils de négociation des prix. Cette procédure garantira l’accès des personnes à des produits et à des prix adaptés, et permettra de revoir les standards de qualité attendu, notamment s’agissant des fauteuils roulants ; - La prise en charge de dispositifs médicaux, notamment de fauteuils roulants, « reconditionnés » c’est-à-dire après utilisation par une première personne qui n’en a plus l’usage, et suite à un processus de reconditionnement garantissant la sécurité sanitaire de son nouvel emploi. Ce dispositif permettra de faciliter l’accès à certains dispositifs pour lesquels il y a aujourd’hui des restes à charge importants, comme les fauteuils roulants et permettra également de réduire l’impact environnemental des dispositifs concernés.

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Renforcer le financement de notre système de santé et renforcer la place de la pertinence au bénéfice des patients et de l’accès aux soins La réforme du financement est l’un des piliers de la stratégie de transformation du système de santé lancée par le premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé en février 2018. En effet, les modes de financement actuels, cloisonnés et essentiellement fondés sur l’activité, doivent évoluer pour favoriser la transformation des prises en charge vers plus de qualité et améliorer la pertinence des soins. C’est dans ce double objectif qu’a été engagée, à la suite du rapport remis en janvier 2019 sur la réforme du financement du système de santé. Cette réforme doit permettre de mettre en place à l’horizon 2022 des modes de financement combinés, pour la ville et l’hôpital, afin de mieux prendre en compte les objectifs de qualité, de pertinence, de prévention, et in fine d’améliorer l’état de santé des patients. Elle est aujourd’hui entrée dans une phase opérationnelle : - L’année 2019 a notamment permis de mettre en place un compartiment de financement à la qualité pour les établissements de santé pour un montant de 200 M€ en 2019 et il poursuivra sa montée en puissance jusqu’en 2022. - Les premiers paiements au suivi pour la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques (diabète et maladie rénale chronique), ont fait l’objet de travaux de coconstruction avec les professionnels de santé et les patients qui permettront d’aboutir à leur lancement très prochainement. - Les expérimentations portées par l’article 51 de la LFSS pour 2018 se poursuivent et préfigurent les modèles de financement de demain. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 porte une nouvelle étape de mise en œuvre de cette réforme.

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Soutenir les patients atteints d’un cancer par la création d’un parcours d’accompagnement après la maladie Plus de 3 millions de personnes vivent aujourd’hui en France avec un cancer et bien que les progrès réalisés dans le diagnostic et les traitements aient permis de faire reculer la mortalité, cette maladie demeure une épreuve difficile pour les personnes touchées, tant au plan physique que psychologique. Le PLFSS 2020 prévoit de renforcer les soins de support dans ce domaine afin de garantir l’accès à un accompagnement aussi bien physique que psychologique en créant un parcours d’accompagnement vers l’après-cancer. Les agences régionales de santé pourront désormais financer des organismes sélectionnés afin qu’ils organisent un parcours dédié qui pourra comprendre un bilan motivationnel et fonctionnel d’activité physique pour lever les freins à la pratique de l’activité physique (réalisé sur la base des recommandations de la HAS) ainsi qu’un bilan psychologique, un bilan nutritionnel et des consultations de suivi. Cette mesure permettra à moyen terme de prévenir les complications survenant en période post-cancer. Agir pour l’accès aux soins dans tous les territoires Tenir les engagements « maternité » Le Gouvernement s’est engagé à ce que l’accès aux maternités fasse l’objet d’une attention particulière dans le cadre de la prise en charge de la grossesse. Le PLFSS 2020 vise à répondre à ces inquiétudes en mettant en place à partir de 2020, un nouveau droit au bénéfice des femmes

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G rand Dossier DH enceintes résidant à plus de 45 minutes d’une maternité. Ce dispositif a pour double ambition de garantir la qualité des prises en charge (tant pour les femmes que les nouveau-nés) et de prendre en compte les contraintes de distance en proposant une offre adaptée de suivi pré et post-natal. La mesure propose ainsi un bouquet de services d’accompagnement adapté aux femmes concernées, Pour celles-ci des prestations d’hébergement à proximité d’une maternité, en amont du terme prévu de la grossesse, ainsi que le transport entre le domicile et la maternité seront désormais pris en charge par l’assurance maladie. La mise en œuvre opérationnelle du dispositif fera l’objet d’un travail de concertation avec les professionnels du secteur. Cette mesure s’inscrit, par ailleurs, dans un cadre plus large visant à développer de nouveaux services d’orientation, d’accompagnement et de prise en charge de la naissance, en renforçant l’accompagnement et le suivi en proximité en amont et en aval de l’accouchement et en développant une organisation spécifique pour les situations d’urgence et les accouchements inopinés, dans le but de garantir, dans ces si-

tuations également, une continuité du parcours des femmes enceintes, du suivi de la grossesse en ville jusqu’à l’accouchement à l’hôpital. Accompagner la transformation hôpitaux de proximité

des

La réforme des hôpitaux de proximité, mesure phare de la stratégie de transformation du système de santé, vise à améliorer l’accès aux soins pour les usagers sur l’ensemble du territoire. Les hôpitaux de proximité assurent le premier niveau de la gradation des soins et partagent des missions définies avec les professionnels de ville et les acteurs du territoire afin d’apporter une réponse structurée et coordonnée aux besoins de santé des populations. Ils bénéficient de modalités de financement dérogatoires à la tarification à l’activité. Leurs missions ont été redéfinies par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) de juillet 2019. La mesure inscrite dans le PLFSS 2020 propose d’adapter les modalités de financement à ces nouvelles missions afin de favoriser le lien entre la médecine de ville et l’hôpital ainsi que la prise en charge coordonnée des patients.

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Pour cela, la réforme sécurise, par une garantie pluriannuelle de financement, l’activité de médecine, activité socle exercée par tous les hôpitaux de proximité. Le niveau de cette garantie de financement sera déterminé en fonction de l’activité antérieure de l’établissement et de la qualité de la prise en charge des patients. Par ailleurs, les établissements bénéficieront pour l’exercice de leurs missions d’une dotation de responsabilité territoriale, permettant l’accès à des consultations de spécialités, des plateaux techniques et des équipements de télésanté. Enfin, pour améliorer la coordination des parcours de soins des patients au sein d’un territoire, le financement des hôpitaux de proximité tiendra compte de leur participation à l’offre de soins au sein d’un territoire et valorisera les liens avec les professionnels exerçant en ville, à travers la création de la dotation de responsabilité territoriale. Celle-ci permettra en effet aux hôpitaux de proximité d’indemniser les médecins libéraux qui y exercent, pour des temps « non cliniques », afin de favoriser l’exercice mixte en ville et en hôpital de proximité.

importante de non-recours. De fait, le recours au contrat le plus important est stable autour de 200 par an. Les trois autres contrats peinent à trouver leur public. C’est pourquoi le PLSS 2020 prévoit le regroupement de ces quatre dispositifs en un contrat unique appelé « contrat début d’exercice » (CDE) ouvert à l’ensemble des médecins s’installant dans une zone sous-dense, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, ainsi qu’aux remplaçants exerçant dans ces territoires. L’éligibilité à ce nouveau contrat sera conditionnée à l’inscription dans un dispositif d’exercice coordonné et des engagements sur les tarifs proposés.

Afin de réduire les inégalités territoriales dans la répartition des médecins, de nombreux dispositifs nationaux sont proposés par l’État et par l’Assurance Maladie pour les inciter à s’installer dans les zones les plus fragiles en termes de démographie médicale.

Poursuivre la lutte contre les déserts médicaux Un nombre croissant de territoires peinent aujourd’hui à attirer des médecins. Afin de réduire les inégalités territoriales dans la répartition des médecins, de nombreux dispositifs nationaux sont proposés par l’État et par l’Assurance Maladie pour les inciter à s’installer dans les zones les plus fragiles en termes de démographie médicale. Quatre contrats incitatifs sont ainsi aujourd’hui proposés par l’État aux jeunes médecins selon leur statut (installation ou remplacement, généraliste ou spécialiste notamment). Cette juxtaposition, associée à des conditions d’accès complexes et variables d’un contrat à l’autre, contribue au manque de lisibilité du dispositif d’ensemble, ce qui constitue probablement une source

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Il est attendu de cette évolution une progression significative du nombre de signataires du contrat (250 supplémentaires en 2020 puis 300 par an à partir de 2021), grâce à un dispositif plus simple, plus lisible, plus largement ouvert aux spécialistes autres que la médecine générale, et dont les modalités seront profondément rénovées.

Le PLFSS porte également plusieurs mesures sur les cotisations sociales permettant de faciliter l’installation rapide des médecins en zones sous-denses, conformément à l’engagement pris par la ministre des Solidarités et de la Santé lors des débats sur le projet de loi relatif à l’organisation et la transformation du système de santé. Il est ainsi créé une nouvelle aide qui permettra la prise en charge, pendant deux ans, de la totalité des cotisations sociales dues par un médecin libéral ne pratiquant pas de dépassement d’honoraire ou s’étant engagé dans une démarche de maîtrise tarifaire et s’installant en zone sous dense dans les trois années suivant l’obtention de son diplôme. Il est aussi prévu d’améliorer le dispositif simplifié de déclaration et de paiement des cotisations et contributions sociales à destination des médecins remplaçants créé par l’article 47 LFSS pour 2019 et d’atténuer les effets de seuils du régime de prestations complémentaire vieillesse (PCV) auquel sont affiliés les médecins.

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G rand Dossier DH Sécuriser les parcours des personnes handicapées accompagnées sur le territoire belge Aujourd’hui, près de 8 000 Français en situation de handicap, 1 500 enfants et environ 6 500 adultes, sont accueillis dans des établissements wallons, originaires majoritairement des régions Ile-de-France, Hauts-de-France et Grand-Est. La mise en œuvre de la politique de prévention des départs non souhaités vers la Wallonie, engagée depuis 2014, s’est traduite par une bonne mobilisation conjointe des acteurs territoriaux permettant de limiter les départs des enfants vers la Wallonie et de proposer des solutions alternatives en France. On constate cependant une évolution constante du nombre des adultes qui partent en Wallonie au cours des trois dernières années sachant que ces placements sont souvent subis par les familles qui se retrouvent, de fait, séparées. Le PLFSS 2020 prévoit d’étendre au secteur adulte l’encadrement conventionnel qui existe au titre de l’accord cadre franco-wallon du 21 décembre 2011 pour les établissements accueillant des enfants et des adolescents. Le conventionnement des établissements wallons pour adultes permettra en particulier de porter des exigences de qualité complémentaires des critères de la réglementation wallonne, d’organiser un contrôle des établissements, de fiabiliser le recueil d’informations sur les personnes accompagnées et de mieux définir et uniformiser, selon les caractéristiques de celles-ci, les niveaux de financement des établissements. Parallèlement, le Gouvernement engage un plan massif de 90 M€ sur 3 ans pour développer, dans les régions principalement concernées par ces départs, des solutions alternatives à la hauteur des besoins des personnes et des familles, et ainsi mettre fin aux séparations subies. Repenser le mode de financement de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation (SSR) La psychiatrie, engagement ministériel majeur et constant depuis 2017, constitue un enjeu de santé publique de toute première importance. En effet, les délais d’attente trop

importants, l’espérance de vie réduite pour les patients souffrant d’affections psychiatriques et les conditions d’hospitalisations parfois indignes constituent autant de défis que nous devons relever au cours des prochaines années. Afin d’y parvenir, la réforme du mode financement constitue une pierre essentielle dans la construction d’une nouvelle activité psychiatrique. Aujourd’hui, l’activité de psychiatrie est financée de manière duale. D’un côté, la psychiatrie publique à but non lucratif bénéficie d’une dotation annuelle, de l’autre la psychiatrie privée à but lucratif est financée par des prix de journée. Cette dichotomie freine l’impérieuse évolution des modes de prise en charge des patients, tout particulièrement vers l’ambulatoire, et ne favorise pas la coopération des établissements pour répondre aux besoins des patients dans les territoires. En outre, le mode de financement actuel a laissé perdurer des inégalités importantes de moyens entre les régions, du fait de différences à la fois entre les niveaux de dotation annuelle de financement mais aussi entre les niveaux de prix de journée. La transformation des modalités de prise en charge des patients souffrant de pathologies psychiatriques, qui a été impulsée aussi bien au niveau national que régional, doit donc aujourd’hui être soutenue et accompagnée par l’évolution des modes de financement de cette activité. En cohérence avec les axes stratégiques de la feuille de route santé mentale et psychiatrie, et afin de garantir une offre en psychiatrie accessible, diversifiée et de qualité, il est proposé dans ce PLFSS d’instaurer un financement commun pour l’ensemble des établissements publics comme privés, reposant sur une dotation populationnelle ainsi que des modalités de financement incitant à la qualité, à la réactivité et au développement de nouvelles activités, tout en valorisant la recherche. Ce financement commun respectera les spécificités des deux secteurs concernés. L’entrée en vigueur de ce nouveau modèle de financement pour la psychiatrie est prévue en 2021 après une année de préparation et d’accompagnement de l’ensemble des

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acteurs afin que cette réforme soit mise en œuvre dans les meilleures conditions. La rénovation du mode de financement appuiera la dynamique nouvelle impulsée au niveau national comme au niveau des territoires. L’amélioration de la qualité, la résorption des inégalités d’accès, la réduction des délais d’attente constitueront les critères d’évaluation de cette importante réforme. La réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) proposée dans ce PLFSS s’inscrit dans la même logique. Elle permettra d’améliorer la qualité des prises en charge, d’en garantir l’homogénéité sur l’ensemble du territoire national et de mieux valoriser les prises en charge spécialisées, en réponse aux besoins de la population. Elle permettra également de répondre aux attentes des acteurs concernés et de mieux garantir la visibilité et la stabilité des modes de financement des activités de SSR. Rénover la nomenclature pratiqués en ville

des

actes

Pour accompagner les mesures en matière de qualité et de pertinence des soins, il est nécessaire de mettre à jour la nomenclature des actes médicaux et paramédicaux. Cellesci, ainsi que celles des soins assurés au sein des établissements, doivent en effet correspondre à l’état de l’art médical et ne pas favoriser des techniques ou des modes de prise en charge obsolètes ou moins efficaces. C’est pourquoi l’engagement a été pris dans le cadre de la stratégie « Ma santé 2022 » d’améliorer d’ici à 2022 le caractère descriptif des actes quand cela est nécessaire, notamment afin d’intégrer plus rapidement l’innovation tout en assurant l’efficience de la tarification. Lutter contre les pénuries et améliorer la disponibilité des médicaments en France Les Français sont de plus en plus confrontés aux pénuries de médicaments. Selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), les signalements de tensions d’approvisionnement de médicaments ont été multipliés par 20 en dix ans : de 44 en 2008 contre 868 en 2018.

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Pour y répondre, la ministre des Solidarités et de la Santé a lancé en juillet dernier sa feuille de route pour « lutter contre les pénuries et améliorer la disponibilité des médicaments en France ». Compte-tenu des difficultés rencontrées ces dernières semaines, le Gouvernement entend accélérer la mise en œuvre ce programme d’actions. C’est pourquoi seront introduites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 les mesures suivantes : - Obligation, pour les industriels, de constituer un stock de sécurité de 2 à 4 mois sur les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. Cette mesure vise à mieux sécuriser l’approvisionnement en France. - Obligation d’approvisionnement, aux frais de l’industriel, de solutions alternatives en cas de pénurie. Sur décision de l’ANSM et en cas de pénurie, les industriels peuvent être tenus de procéder à leurs frais à la mise sur le marché de toute alternative disponible pour garantir la continuité d’approvisionnement, lorsque les mesures mises en place par ces derniers sont insuffisantes, et en cas de risque grave pour la santé. - Renforcement des sanctions. Plusieurs nouveaux cas de sanction sont créés, notamment en cas de défaut de constitution d’un stock de sécurité et en cas de défaut d’information à l’ANSM de situation de rupture ou de risque de rupture. Et en cas de rupture, l’entreprise pourra se voir appliquer une sanction pour chaque jour de rupture pouvant aller jusqu’à un maximum de 30% du chiffre d’affaires journalier moyen réalisé en France, dans la limite de 10% du chiffre d’affaires annuel ou 1 million d’euros. Favoriser la pertinence et l’efficience des actes, prestations et prescriptions La recherche de la pertinence des actes, prestations et prescriptions poursuit le double objectif d’améliorer la qualité de traitement des patients et de garantir l’efficience du financement associé. Le PLFSS pour 2020 prévoit donc de rénover le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) signés entre les établissements de santé, l’État et l’assurance

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G rand Dossier DH En synthèse

maladie afin de donner plus de cohérence aux priorités fixées en matière de pertinence et d’efficience. Ce contrat sera recentré autour de 15 priorités axées plus largement sur la pertinence. Le dispositif d’intéressement associé à ce contrat sera également renforcé en offrant la possibilité aux établissements de récupérer une partie des économies générées afin de mobiliser davantage les services ou les pôles prescripteurs.

Toutefois, pour les établissements dont les pratiques s’écartent significativement, en nombre ou en évolution, des moyennes régionales ou nationales, il est prévu de doter les agences régionales de santé, d’un nouveau levier leur permettant, en dernier ressort, après une procédure spécifique et pour un volume d’actes déterminé de déroger aux tarifs nationaux. A cela s’ajoute également, des actions spécifiques aux prescriptions et dispensations des produits de santé, qui restent un enjeu majeur en matière de pertinence. Deux domaines ont été identifiés comme prioritaires pour mettre en place de nouvelles actions de pertinence : les antibiotiques et les biosimilaires. - La prescription d’antibiotiques inutile ou non conforme aux recommandations conduit à un traitement inapproprié des patients et participe au développement de l’antibiorésistance. Les antibiotiques sont notamment trop souvent prescrits pour des angines virales, alors que les antibiotiques n’agissent que contre les bactéries. Une solution consiste à réaliser un Test Rapide d’Orientation Diagnostique (TROD) au préalable, car il permet de différencier angines virales et bactériennes. Le PLFSS vise à réduire les prescriptions inutiles d’antibiotiques et à faciliter le parcours des patients en autorisant la prise en charge par l’assurance maladie de ces tests lorsqu’ils sont réalisés en pharmacie d’officine. - Le développement des médicaments biosimilaires bénéficie aux patients ainsi qu’au système de santé. En effet, ces médicaments permettent de mieux sécuriser la disponibilité de ces classes de produits et de dégager des marges financières par la mise en concurrence, permettant ainsi d’améliorer la

prise en charge de l’innovation en France. Le PLFSS 2020 complète 35 donc les outils existants pour accompagner le développement des biosimilaires. Ainsi, les biosimilaires étant majoritairement initiés à l’hôpital, il est prévu d’encourager les établissements de santé à acheter des médicaments qui renforceront l’efficience globale des prescriptions et qui bénéficieront donc globalement au système de santé.

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Grand Format DH

ASIP Santé Développé dès 2012 pour apporter une réponse aux enjeux de sécurisation des échanges de santé dans le respect de la réglementation en vigueur, l’ASIP Santé a créé, au nom des pouvoirs publics et en concertation avec l’ensemble des ordres professionnels et des industriels du secteur, un système de messageries sécurisées intégrées à l’espace de confiance MSSanté. MSSanté désigne un ensemble de messageries, réservées exclusivement aux professionnels de santé et du secteur médico-social, développées par différents «opérateurs de messagerie» et intégrées à «l’espace de confiance 100% MSSanté» au sein duquel les mails peuvent s’échanger en toute sécurité. Ce système organise les échanges entre des opérateurs multiples assurant chacun la responsabilité de leur service. Dès lors qu’il respecte les prérequis de sécurité, l’interopérabilité et de conformité à la loi, tout opérateur de messagerie peut intégrer l’espace de confiance. L’espace de confiance 100% MSSanté est sous la responsabilité de l’ASIP Santé. PAR DH MAGAZINE

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Arnaud Morel

Chargé de mission à l’ASIP Santé

uPhotos fournies par l’annonceur N° 157 - 3ème Quadrimestre 2019 - GRAND FORMAT DH

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2018, un nouveau cap et des outils pour favoriser le déploiement des messageries sécurisées auprès des professionnels L’année 2017 a été celle de la généralisation de l’adoption des messageries

sécurisées. Force est de constater que l’ensemble des acteurs sont aujourd’hui au rendez-vous de ce virage numérique : les ordres professionnels et les représentants pour sensibiliser les utilisateurs, les industriels pour faire évoluer leurs offres et intégrer l’espace de confiance MSSanté dans les logiciels métiers, l’Assurance maladie pour participer au déploiement de l’espace de confiance MSSanté sur le terrain en coordination avec les acteurs régionaux… En 2018, les usages se développent et le nombre de messages échangés dans l’espace de confiance est croissant.

Les établissements de santé en tête de file L’ASIP Santé accompagne depuis 2015 de plus en plus d’acteurs de la santé afin qu’ils aient recours à des messageries sécurisées de l’espace de confiance MSSanté. Elle avait tout d’abord lancé un plan d’accompagnement des établissements de santé dans la mise en place de messageries sécurisées. Ils sont 1959 à être inscrits dans la démarche d’accompagnement vers l’espace de confiance MSSanté (soit 63% des établissements de santé français), et plus de 1000 d’entre eux sont déjà compatibles. Afin de soutenir le déploiement de MSSanté et renforcer cette dynamique d’usage, l’ASIP Santé a lancé en ce début d’année 2018 une campagne d’information à destination des professionnels de santé libéraux, des établissements de santé et des professionnels de la biologie médicale. Chaque cible est adressée par un visuel dédié et tous sont interpellés avec le même message : « Vous aussi, choisissez une messagerie 100% espace de confiance ». L’objectif de cette campagne est double : augmenter la notoriété de MSSanté mais surtout aider chaque professionnel de santé à adopter la solution qui lui convient le mieux.

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G rand Format DH Facilitation de votre exercice : • Instantanéité des échanges, par exemple dans l’envoi d’un compte-rendu d’hospitalisation de l’un de vos patients. • Structuration de l’information pour une meilleure intégration dans le logiciel de vos correspondants. Interopérabilité : • Échange de données entre professionnels quel que soit leur fournisseur de messagerie. • Accès à un annuaire unique recensant l’ensemble des utilisateurs MSSanté.

Pourquoi utiliser une messagerie 100% « espace de confiance » ? MSSanté est un espace de confiance au sein duquel les professionnels de santé peuvent s’échanger les données de santé de manière dématérialisée en toute sécurité. Depuis 2014, plus de mille établissements de santé se sont équipés d’une messagerie sécurisée 100 % « espace de confiance ». Ils diffusent ainsi rapidement, simplement et en toute sécurité compte-rendu d’hospitalisation ou lettre de liaison… L’ASIP Santé, l’agence française de la santé numérique, accompagne l’ensemble des établissements de santé dans la mise en œuvre et l’optimisation de ces nouveaux usages. Protection de votre responsabilité : • Protection des données de vos patients et respect du secret médical. • Respect du cadre légal posé par la CNIL et par le code de la santé publique. • Traçabilité des échanges et authentification de vos correspondants. Amélioration de votre productivité : • Gain de temps : moins d’archivage, moins de scans et moins de recherche de documents. • Gain d’argent : moins de photocopies, moins de papier et moins d’affranchissement.

Interview d’Arnaud Morel, chargé de mission à l’ASIP Santé et responsable du déploiement du système MSSanté DH MAGAZINE : Dans quel contexte le système MSSanté a-t-il vu le jour ? Arnaud Morel : Celui-ci fait écho à deux tendances initiées dès la fin des années 90. D’une part, l’inscription du système de santé dans une logique de parcours qui, en renforçant l’exercice pluridisciplinaire, a démultiplié les échanges interprofessionnels. Et d’autre part, l’informatisation croissante

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de la production de soins, qui s’est traduite par de nouvelles contraintes liées au partage des informations sensibles à caractère personnel. Œuvrant sous l’égide du Ministère de la Santé et en partenariat avec les ordres professionnels, l’ASIP Santé a alors développé l’espace de confiance MSSanté, un système de messageries qui garantit la sécurité des échanges dans un cadre interopérable. DH : Quels ont été les moments-clés pour la mise en œuvre de ce système ? A.M. – En 2014, MSSanté est lancé auprès des établissements de santé : un premier pilote associe 15 structures, avant la généralisation du système aux établissements publics, privés et ESPIC. En 2016, il est déployé auprès des professionnels libéraux, en partenariat avec la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) et ses Conseillers Informatiques Santé (CIS). Fin 2017, les laboratoires de biologie médicale (LBM), hospitaliers comme privés, sont inclus dans le périmètre MSSanté, à la suite du décret du 26 janvier 2016 qui impose la transmission numérique des comptes-rendus biologiques. Un pilote est aujourd’hui en cours, notamment avec le GH Paris Saint-Joseph pour le volet hospitalier, et la généralisation du dispositif est prévue courant 2018. L’année 2018 sera également celle d’une nouvelle extension de périmètre aux secteurs social et médico-social, afin de couvrir le parcours de vie d’un patient dans sonintégralité. DH : Où en est aujourd’hui le système MSSanté ? A.M. – Aujourd’hui, plus de 1974 établissements de santé sont inscrits dans une démarche d’accompagnement pour intégrer l’espace de confiance MSSanté et plus de 1000 établissements, dont la majorité des grands hôpitaux publics et des principaux groupes privés, sont déjà raccordés à l’espace de confiance. 64 175 professionnels de santé libéraux ont déjà ouvert une boîte aux lettres MSSanté dont 48 494 sont médecins (42,3% des médecins en France).

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Au total, ce sont 102 205 boîtes aux lettres MSSanté qui permettent d’échanger près de 500 000 messages dans l’espace de confiance, chaque mois, entre établissements, professionnels de santé, laboratoires, ville et hôpital… La dynamique de croissance est donc bien réelle, au niveau des équipements comme des usages. DH : Comment l’ASIP Santé accompagne-telle les établissements de santé ? A.M. – Notre méthodologie s’articule autour de 3 axes. Un accompagnement technique, pour déployer les outils de messagerie, les intégrer au Dossier Patient Informatisé et dématérialiser les circuits documentaires. Un accompagnement organisationnel, pour appuyer la conduite du changement auprès des différents utilisateurs et anticiper l’impact des nouveaux circuits sur leurs pratiques. Et un volet « communication » pour initier la dynamique d’échanges avec les professionnels de ville : campagnes d’information et des temps de rencontres avec les professionnels de santé, etc. L’ASIP Santé coordonne aussi ses actions avec l’Assurance maladie, tout en travaillant de concert avec les acteurs régionaux, notamment les

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G rand Format DH Agences Régionales de Santé (ARS) et les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS). DH : Quels sont, à votre sens, les principaux défis à relever pour pérenniser la dynamique MSSanté ? A.M. – Il nous faut poursuivre nos travaux auprès des différents éditeurs, à la ville comme à l’hôpital, afin que le système MSSanté soit toujours mieux intégré aux outils métiers. Il faudra, en parallèle, développer des plus-values d’usage autour des outils MSSanté, en améliorant la structuration des données afin de faciliter leur exploitation et leur interprétation. Des premiers travaux sont menés en ce sens sur le champ de la biologie médicale, en lien avec les référentiels d’interopérabilité sémantique. Troisième grand défi : il faudra passer d’une logique d’émission pure à une logique d’échange bilatéral entre l’hôpital et la ville, afin que la communication se fasse véritablement dans un sens comme dans l’autre. Enfin, l’intégration du secteur médico-social constituera un défi de taille : plus éclaté géographiquement, moins informatisé, il représentera un enjeu majeur pour l’année 2018.

de l’ASIP Santé pour favoriser la mise en œuvre d’écosystèmes communicants ? A.M. – Le système MSSanté se conjugue avec d’autres travaux de l’Agence. Nous pouvons notamment citer le Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CISIS), destiné à la normalisation technique des échanges et la normalisation sémantique des contenus, mais aussi les travaux autour de la construction de référentiels d’identités communs pour les patients et les professionnels de santé, ou encore ceux relatifs à l’élaboration du Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR). Sans oublier les travaux visant à définir des couches de sécurité communes pour répondre aux problématiques d’identification et d’authentification, et qui se cristallisent au sein de la Politique Générale de Sécurité des Systèmes d’Information de Santé (PGSSI-S). Citons également les travaux d’harmonisation autour du Dossier Médical Partagé (DMP) afin de favoriser une double alimentation – ou alimentation en Y. L’ASIP Santé se consacre, enfin, à accompagner le passage de la technique aux usages, en s’impliquant dans de nombreux projets axés sur l’optimisation des parcours patients.

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DH : Qu’en est-il des enjeux liés aux Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) ? A.M. – Cette problématique a été prise à bras-le-corps par l’ASIP Santé, qui a créé une équipe dédiée à l’accompagnement des GHT, notamment sur le champ de la convergence des Systèmes d’Information. Le système MSSanté a ici incontestablement un rôle à jouer : première étape vers la mutualisation des SIH, sa mise en œuvre peut constituer un premier projet fédérateur à l’échelle d’un GHT, et contribuer à l’émergence de nouvelles dynamiques pour appuyer d’autres projets de coopération. Le système MSSanté permet par ailleurs à un GHT de s’affirmer en tant que tel auprès de son bassin de santé, et donc de mieux se positionner par rapport aux autres acteurs sanitaires de son territoire. DH : Enfin, comment le système MSSanté s’intègre-t-il dans la stratégie, plus globale,

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CA NY ON

T Technologies echnologies

A rticle

Le patient de demain

Martine Aoustin

Patrick Pessaux

Le patient de demain, acteur de son parcours de santé uPhotos fournies par l’annonceur

Le Cercle Valeur Santé a lancé un manifeste pour rénover le modèle de santé français en s’inspirant de l’approche « Value Based Health Care » appliquée en Suède, aux Pays-Bas, en Grande-Bretagne, au Canada ou aux Etats-Unis. Le but : mieux soigner, à moindre coût, et dans le respect des attentes des patients. Entretien avec Martine Aoustin, ancienne directrice de l’ARS Languedoc-Roussillon et le Professeur Patrick Pessaux directeur médical adjoint de l’Institut Hospitalo-universitaire de Strasbourg. DH MAGAZINE : Pouvez-vous nous présenter l’approche du Cercle Valeur Santé ? Martine Aoustin : Le souhait du Cercle Valeur Santé est de trouver une réponse aux défis, enjeux et contraintes économiques de notre système de santé. Parler de « Valeur en Santé », c’est trouver un modèle qui mette en regard les résultats qui importent aux patients et les coûts nécessaires à l’atteinte de ces résultats. Pr Patrick Pessaux : Aujourd’hui, au sein du Cercle Valeur Santé, nous considérons le patient dans sa globalité en prenant en

compte ses attentes en termes de soins mais aussi ses problématiques personnelles et professionnelles. On passe d’une logique de soins à une logique de santé. On doit adopter une perspective de long terme pour permettre au patient d’accomplir son projet de vie, une approche qui est encore nouvelle en France alors que l’explosion des maladies chroniques nous y oblige. DH : Pouvez-vous nous donner un exemple d’un parcours de santé où le projet de vie du patient est pris en compte ? M.A. – Prenons l’exemple d’une personne

Article

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Article qui est atteinte d’un cancer du côlon. L’oncologue peut être amené à lui prescrire une chimiothérapie de 6 mois après l’intervention chirurgicale afin d’améliorer le taux de guérison. Mais cette chimiothérapie a aussi ses effets indésirables, qui sont connus comme, dans ce cas, la possible survenue de fourmillements à l’extrémité des doigts. Imaginons que ce patient soit musicien professionnel ou même amateur passionné, peut-être ne souhaite-t-il pas engager cette chimiothérapie mais plutôt un autre protocole pour 4 % de survie, au détriment de sa capacité à jouer ce qui aurait un impact psychologique très fort. Un patient acteur de son parcours de santé pourrait ainsi, en ayant toutes les clés en main, faire des choix qui lui correspondent et non suivre un protocole uniformisé. Un autre exemple : Pour un enfant ou un adolescent qui souffre d’un diabète de type 1, l’un des indicateurs de bonne prise en charge concerne la capacité de suivre une scolarité normale, et pas uniquement la surveillance des constantes biologiques. Ces attentes sont prises en compte maintenant par les équipes médicales. Dans la prise en charge « traditionnelle » du patient en France actuellement, ce projet de vie, ce ressenti du patient n’est pas suffisamment partagé et pris en compte. Pr P.P. – Il s’agit aussi d’optimiser le parcours de santé. En 2017, nous avons mis en place une nouvelle organisation du parcours du patient au sein de l’IHU de Strasbourg suite au constat et aux doléances de certains d’entre eux face aux multiples allers-retours à l’hôpital pour aboutir à terme une prise en charge. Nous avons organisé le parcours afin que soient concentrés tous les examens et consultations en une seule journée avec le radiologue, l’oncologue et/ou l’anesthésiste. Le soir, le patient repart désormais certes fatigué mais avec son diagnostic, ses examens et avec une date éventuelle d’opération.

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Pour évaluer la pertinence de ce parcours et le ressenti des patients, nous avons établi un questionnaire, remis à chaque patient : 83 % d’entre eux étaient satisfaits ! DH : Mettez-vous en commun votre méthodologie avec d’autres professionnels de santé ? Pr P.P. – Oui. Pour ce qui est du questionnaire sur le parcours du patient, des confrères m’ont demandé un exemplaire pour l’adapter à leur spécialité et à leur service. C’est en partageant et en échangeant que nous pouvons avancer. L’évaluation des résultats pertinents pour le patient se fait à travers de questionnaires standardisés. C’est sur ce même principe que nous nous sommes rapprochés de nos collègues hollandais qui ont débuté ces recueils standardisés obtenant une base de données, anonyme et gratuite, qui mesure, compare et organise ce type de résultats. C’est une idée qui m’a séduite mais je n’ai pas trouvé d’équivalent en France. Si l’on veut améliorer nos résultats et ceux des patients, il faut les mesurer pour avoir conscience de nos forces et faiblesses et ainsi progresser. En Hollande, une partie de ces données est accessible au public afin qu’il puisse, lui aussi, comparer les résultats des services et ainsi faire son choix en toute transparence. Ce serait bien d’étendre ce modèle à nos établissements. DH : La mise en place du parcours patient « optimisé » est-il financièrement tenable ? Pr P.P. – Effectivement, le système actuel rémunère à l’acte et non au parcours de soins. Pourtant, quand je vois trois fois le patient au sein de cette journée je ne lui facture pas trois consultations ! Nous pensons qu’il est essentiel et urgent de valoriser ce parcours. M.A. – La prise en charge financière d’un parcours nécessite de définir une durée. Sans doute plus facile en chirurgie en incluant

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A rticle

Le patient de demain

renouvellement très court (deux ans environ), trop court pour être évaluées par des essais cliniques qui prennent environ cinq ans. Le recueil des données importantes pour les patients permettraient d’analyser au fil de l’eau les effets de l’implémentation d’une nouvelle technologie, ou d’une nouvelle organisation.

les périodes préopératoire, opératoire, post-opératoire avec un délai spécifique à la pathologie, voire l’inclusion des réhospitalisations sous certaines conditions... Le sujet est comme souvent plus complexe en médecine. Nous réfléchissons à d’autres pistes au sein du Cercle Valeur Santé. Grâce à la diversité de nos profils, professionnels de santé, économistes, payeurs et patients, nous avons une vue globale sur le système de santé et une richesse dans notre capacité de propositions. DH : Comptez-vous présenter cette réflexion sur le financement au parcours plutôt qu’à l’acte aux autorités ?

M.A. – La technologie permet au patient d’être acteur de son projet de santé et des contraintes liées. Dans le cas de la prise en charge de l’obésité par exemple, le patient peut ainsi suivre son poids, les conseils nutritionnels ou ses rendez-vous médicaux grâce à ces objets connectés. Les résultats obtenus le responsabilisent. Mais nous voulons aller au-delà en co-articulant ce modèle avec les coûts engagés. Dans ce même exemple, celui de la chirurgie bariatrique, l’adhésion du patient aux contraintes notamment nutritionnelles en post opératoire est fondamentale. Un suivi de ces éléments via des instruments connectés permet au patient comme à l’équipe médicale un suivi et un engagement fort dans la prévention des complications. C’est un élément majeur qui au-delà de l’objectif prioritaire de réussite du projet de soins, se traduit par un moindre coût.

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M.A. – Oui, cela est prévu. Il est essentiel d’impliquer les décideurs si nous voulons avancer dans nos projets. DH : Le patient de demain est aussi un patient connecté. Quelle place accordez-vous aux nouvelles technologies dans le domaine de la prise en charge et du suivi du patient ? Pr P.P. – Les nouvelles technologies comme les objets connectés peuvent améliorer sensiblement le suivi des patients. C’est le cas par exemple dans le suivi des patients atteints d’un cancer. Mais les objets connectés sont confrontés aux difficultés de leur évaluation pour obtenir un remboursement par la Sécurité Sociale. Il manque un financement dédié et adapté. Par ailleurs, ces nouvelles technologies ont des cycles de

Article

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OLGA [ Offre Logistique de Gestion des Approvisionnements ] L’EFFICIENCE de votre LOGISTIQUE INTERNE

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Parole d’expert

PRATICIMA

OLGA, LA NOUVELLE SOLUTION D’ACCOMPAGNEMENT LOGISTIQUE DE PRATICIMA Régis Guitard

PDG de la Société PRATICIMA

DH MAGAZINE : Pouvez-vous nous présenter votre entreprise ? Régis Guitard : PRATICIMA est issue du regroupement de 3 acteurs importants de l’équipement des établissements de soins : PRATICDOSE, CIMA et ADHESIA EQUIPEMENTS. La société ainsi constituée en 2015 emploie plus de 110 salariés sur deux sites en France, conçoit et fabrique sa gamme en France. La création de PRATICIMA, groupe leader de son marché est une réponse à l’évolution du marché (marchés publics notamment) et à la concentration des acteurs publics et privés. Acteur et leader dans l’organisation du circuit des médicaments et des DM, PRATICIMA entend aujourd’hui renforcer son offre dans le domaine logistique (pharmacie, soins, linge, mobilité). DH : Le marché hospitalier est en pleine mutation, quel regard portez-vous sur ce mouvement ?

R.G. – Un mouvement sans précédent conduisant à une massification des achats et à la professionnalisation des fonctions supports de l’hôpital. Ce qui est inéluctable, c’est que l’objectif de ces restructurations est la recherche d’efficience dans les organisations de travail, et donc vers une rationalisation des achats. Pour PRATICIMA, cela veut dire pouvoir s’adapter à de nouveaux comportements d’achats et y répondre par un prisme différent : celui de l’accompagnement de nos clients dans l’atteinte de leurs objectifs organisationnels. DH : Donc, selon vous le type de relations que vous entretenez avec vos clients va changer ?

R.G. – Oui, inévitablement. Car il va être de plus en plus nécessaire de comprendre leurs objectifs pour pouvoir proposer les bonnes solutions, notamment dans le cadre à venir des GHT. Par exemple, la recherche d’efficience passe à la fois par la mise en place de bonnes organisations logistiques de travail, dans le respect des règles de bonnes pratiques pouvant amener des gains quantitatifs, mais également par la

recherche de solutions ergonomiques amenant un gain qualitatif pour l’humain. Il n’y a pas de changement possible sans prendre en compte les personnes qui doivent l’animer. PRATICIMA dispose déjà de solutions éprouvées dans la lutte contre les TMS par exemple. DH : Vous parlez donc d’approche globale répondant à des projets institutionnels. Est-ce pour cela que vous venez de lancer OLGA ?

R.G. – Absolument. OLGA est notre nouvelle Offre Logistique de Gestion des Approvisionnements. Son objectif est de participer à l’atteinte de l’efficience recherchée par nos clients dans ce domaine. Nous avons bien noté que la restructuration de la fonction achats dans les hôpitaux allait s’accompagner en priorité de sujets de réorganisation de logistique interne. OLGA propose donc aux établissements hospitaliers un vrai accompagnement à ces projets transversaux. Cela passe par un diagnostic du fonctionnement actuel et la mise en place d’indicateurs, par la proposition et la validation des solutions choisies, et bien évidemment par leurs mises en œuvre et leur suivi. Pour cela OLGA est une offre de services globale qui comprend : - Un conseil sur les meilleurs modes de gestion à mettre en place (Diagnostic), - Un regard sur les organisations de travail inhérentes et sur leurs impacts futurs (Logiciel ROI : Transfert de charges), - Une suite de logiciels métiers qui participe à l’analyse et au bon fonctionnement du mode de gestion choisi dans le temps, - Une prestation de services associés lors du déploiement du projet (installation, formation, remplissage et étiquetage…) En support à ces services, PRATICIMA dispose de la plus large gamme du marché en matière de matériels dédiés au stockage, à la préparation, au transfert, à la distribution, à l’équipement des services de soins et du plateau technique. Notre volonté est de coller à l’évolution profonde en cours chez nos clients.

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A rticle

Les transports sanitaires

Julien Augerat

TRANSPORTS SANITAIRES : une nouvelle organisation gagnant-gagnant est possible ! uPhotos fournies par l’annonceur

La question du transport sanitaire est à l’agenda des pouvoirs publics depuis

plusieurs années. Les rapports se succèdent. Tous soulignent l’évolution préoccupante des dépenses et une gouvernance éclatée entre une multiplicité d’acteurs : Assurance Maladie et ARS, Établissements de Santé et transporteurs sanitaires. Mais les différentes actions menées pour contenir la dépense n’ont pas eu les effets escomptés. La seule solution resterait-elle de transférer la gestion de cette dépense sur les établissements de santé ? Non ! Des solutions alternatives existent et elles ont déjà démontré leur efficacité ! Rencontre avec Julien Augerat, Directeur Général de Santé Mobilité Services. DH MAGAZINE : Alors que la filière est en pleine transition, pouvez-vous nous présenter l’objectif de la démarche portée par Santé Mobilité Services ? Julien Augerat : La société Santé Mobilité Services (SMS), filiale de Transdev, Groupe Caisse des dépôts, a été créée en 2015. Elle est spécialisée dans l’organisation et l’optimisation de la mobilité des patients et propose des solutions permettant d’optimiser et de pérenniser le modèle français de transport sanitaire.Elle accompagne ainsi les établissements et les tutelles dans la mise en place d’organisations décloisonnées. Santé Mobilité Services porte ainsi une voie alternative entre l’insoutenabilité du statu

quo et le saut dans le vide que constitue un transfert non accompagné du budget transport vers des établissements de santé déjà fortement pressurisés. Dans ce but, nous avons élaboré l’offre OPTIMOS (OPTIimisation de la MOBilité en Santé) et travaillons depuis plusieurs mois avec des établissements de santé sur une transformation de leur gestion des transports sanitaires. DH : Comment proposez-vous d’agir face aux difficultés que rencontrent les acteurs de santé sur ce sujet ? J.A. – Nous croyons à l’efficacité d’un travail collaboratif entre les parties et à un cercle

Article

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Article vertueux de bénéfices partagés. L’organisation transversale que nous déployons au sein des établissements vise à faire gagner du temps aux soignants, à améliorer la prise en charge des patients, à réduire les dépenses pour l’Assurance Maladie, à renforcer la productivité des transporteurs et à garantir un fonctionnement équitable et transparent. Nous avons présenté en détail nos convictions dans un livre blanc « du transport sanitaire à la mobilité du patient » publié au mois de juin. L’enjeu de cette démarche est de métamorphoser totalement la gestion des transports des patients et de rendre aux établissements de santé leur rôle d’acteur au sein de cette activité. DH : Le transport de patient impacte de multiples enjeux au sein de l’établissement de santé, pensez-vous qu’il soit possible de le faire évoluer ? J.A. – À la marge des compétences des équipes de soins, la gestion de la mobilité des patients est un levier de transformation et d’optimisation. En amont et en aval des soins, le transport est un maillon indispensable qui permet d’agir sur les performances de l’Établissement de Santé. En tant qu’externalité, il peut aussi être organisé et mieux géré sans déstabiliser la très sensible organisation

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des équipes de soins. Ainsi, en tirant le fil de l’organisation des transports de patients, c’est toute la chaîne de soins qui gagne en efficacité. DH : Vous parlez dans votre livre blanc de l’importance d’un tiers de confiance pour décloisonner l’ecosystème, pouvez-vous nous préciser son rôle ? J.A. – La clé pour optimiser le transport sanitaire consiste à s’appuyer sur un tiers de confiance qui ne soit, ni un Établissement de santé, ni un transporteur sanitaire, ni l’Assurance Maladie. Ce tiers de confiance mettra en œuvre la démarche en prenant en compte les enjeux de chacun afin que toutes les parties prenantes y trouvent leur compte et sortent gagnants. • Pour l’assurance Maladie : des économies, grâce à l’optimisation du transport assis et à la garantie de mise à disposition du mode le moins onéreux en fonction de l’état du patient. • Pour les Établissements de santé : un gain de temps pour les services de soins, plus de fluidité et la disparition des coûts cachés dus à la désorganisation de la filière. Et surtout un véritable pilotage et une vision d’ensemble de tous les transports prescrits. • Pour les transporteurs sanitaires (ambu-

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A rticle

Les transports sanitaires

lances, vsl, taxis) : un meilleur remplissage, la garantie d’une parfaite équité, en toute transparence et sans aucune commission à payer. • Pour le patient : une qualité de prise en charge améliorée et un maintien de l’accès aux soins. Il s’agit d’un rôle nouveau dans les organisations des soins, et Santé Mobilité Services a démontré sa capacité à l’assumer. DH : Des solutions existent déjà sur le marché, en quoi votre offre est-elle innovante ? J.A. – Chez SMS, nous avons placé l’homme au cœur des organisations. A l’opposé des solutions tout numérique qui déshumanisent le parcours du patient, les leviers proposés dans le Livre Blanc mettent l’homme au centre du processus. Une plateforme de gestion des transports n’est qu’un outil. Son efficacité dépend de l’organisation qu’il y a derrière. Un algorithme ne peut pas tout gérer à lui seul ! Il faut des personnes pour analyser les processus et les revoir tant au niveau de la prescription que de la commande, afin de garantir une bonne disponibilité des moyens de transport. En centralisant les commandes, on peut avoir une vision complète et des informations précises et objectives des transports commandés par l’Établissement et identifier toutes les pistes d’optimisation et d’amélioration à mettre en œuvre.

Les commandes de transport sont désormais saisies dans un logiciel, puis traitées sur un plateau logistique fonctionnant 24/7 avec des opérateurs spécialisés en flux de patients. Ceux-ci orientent les demandes vers les sociétés de transport selon des règles définies en concertation avec eux, et avec l’assurance qu’une solution sera toujours apportée. Pour mettre en place cette coordination des transports, piloter l’activité, et actionner les leviers permettant de réaliser des optimisations véritablement efficaces et pérennes, l’établissement bénéfice d’un accompagnement et d’un conseil sur-mesure.

Le dispositif mis en place s’appuie sur une organisation centralisée et décloisonnée qui permet de combiner l’efficacité des outils numériques avec la souplesse et la réactivité d’opérateurs qui gèrent et coordonnent toutes les demandes de transports.

DH : Votre offre repose sur la combinaison d’outils informatiques et d’un plateau logistique, quels sont les avantages pour les établissements ? J.A. – Le dispositif mis en place s’appuie sur une organisation centralisée et décloisonnée qui permet de combiner l’efficacité des outils numériques avec la souplesse et la réactivité d’opérateurs qui gèrent et coordonnent toutes les demandes de transports.

DH : Comment est-il possible d’accompagner les établissements et les tutelles dans la maitrise des dépenses liées aux transports de santé ?

J.A. – En complément d’une amélioration de l’efficience des soins, l’objectif de cette démarche est d’enrayer la hausse de la dépense de l’Assurance Maladie et de limiter le taux de recours à l’ambulance en améliorant la disponibilité du transport assis. Nous transmettons aux établissements des statistiques très détaillées de l’activité transport : nombre de prescriptions, taux d’ambulance, heures de prise en charge, enveloppe de dépense…, c’est plus de 50 ratios qui sont analysés en continu permettant de cibler des actions correctives auprès des services ou des transporteurs concernés. Nous apportons également un éclairage sur ces indicateurs grâce à la diversité des établissements que nous gérons partout en France. En les rapprochant des données fournies par l’Assurance Maladie, c’est un véritable pilotage de l’activité qui devient possible. L’ARS et les CPAM sont également parties prenantes du dispositif et ont la possibilité d’auditer la plateforme ainsi que les conditions d’attribution des transports.

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Article

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ZOOM SUR 2 CAS PRATIQUES

ce sont ainsi plus de 500 prescriptions électroniques qui ont été émises, évitant un fastidieux travail administratif à tous les niveaux !

Etablissement Ugecam PACA : transport partagé et dématérialisation de la prescription Si le transport partagé est difficilement accepté par des patients souffrant de pathologies différentes, il est apprécié par des patients partageant les mêmes types de soins. En effet, 80 % de ceux qui ont essayé le transport partagé sont favorables à réitérer : « cela permet de rencontrer du monde et le temps passe plus vite » témoigne un patient. A l’UGECAM, le transport partagé a été encouragé et les patients informés par une pédagogie ciblée. Une nouvelle organisation s’appuyant sur la programmation des soins, un cadencement des prises en charge par le personnel et une excellente disponibilité des plateaux techniques ont été nécessaires pour éviter les temps d’attente.

« Expérimentée dans le cadre d’une mission confiée par l’Assurance Maladie, la mise en place du transport partagé s’appuyant sur la plateforme de régulation SMS pour 3 de nos établissements s’est traduite par une économie directe de 230 000 euros dans les dépenses d’Assurance Maladie en 2014. Elle a constitué un accélérateur dans notre projet de réorganisation des soins pour l’hôpital de jour et a mobilisé en transversal l’ensemble des équipes soignantes et administratives. » Pierre-Ange Cervetti, Directeur général UGECAM PACA-Corse

Cette démarche s’est également accompagnée d’une expérimentation sur la prescription dématérialisée avec le Service SPEI de l’Assurance Maladie. Depuis sont lancement,

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A rticle

Les transports sanitaires

CHI Fréjus-Saint-Raphaël : Gain de temps pour les services et coordination des transporteurs Au CHI de Fréjus, les services de soin perdaient du temps à contacter les transporteurs au détriment du temps passé avec le patient et le manque de coordination avec les transporteurs conduisaient à des demandes de transport non pourvues. « Nous avons choisi la société Santé Mobilité Services (SMS) pour mener cette expérimentation car elle propose une solution innovante qui permet de décloisonner les méthodes de travail. Après un audit, les transporteurs ont participé à plusieurs réunions de concertation afin de mettre en place une organisation adaptée à nos contraintes et à nos spécificités » explique Isabelle Grandchamp, Directrice adjointe du CHI Fréjus Saint Raphael, qui a porté le projet. « Pas question pour autant de renoncer au libre choix du patient, ni de faire payer les transporteurs. Nos opérateurs contactent prioritairement le transporteur choisi par le patient » précise Anne-Cécile Charil, Responsable de l’offre Optimos chez SMS. Depuis le mois de juillet, c’est ainsi plus de 2 200 transports qui ont déjà été coordonnés par le plateau logistique et près de 25 transporteurs sanitaires ont été mobilisés, avec à la clé un véritable gain de temps pour les soignants et les patients.

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Dès le mois de juin, SMS a présenté dans un Livre Blanc les leviers pour organiser et optimiser les transports de santé dès aujourd’hui et sans attendre de grandes réformes. Dans cette publication, SMS donne de façon concrète et pratique les clés pour réussir ces transitions qu’elle déploie au sein des Établissements à travers son offre Optimos. Nourries de témoignages d’experts et de retours d’expériences, les solutions pourront aisément être mises en œuvre dans chaque territoire. www.santemobilite.com « Une nouvelle voie est possible pour le transport sanitaire, qui ne passe, ni par l’ubérisation, ni par la pression sur les prix ou par le déremboursement de certaines prises en charge. Cette troisième voie générerait des économies substantielles en travaillant collectivement sur l’organisation d’une filière qui est totalement éclatée aujourd’hui ». Anne-Cécile CHARIL, Responsable de l’offre Optimos chez SMS

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Z oom

Le CHRU de Nancy fait appel à Trend Micro

pour renforcer la sécurité de sa messagerie uPhotos fournies par l’annonceur

Trend Micro a accompagné l’établissement hospitalier dans l’optimisation de sas capacités de réaction face aux cyber-menaces.

Le CHRU de Nancy (Centre Hospitalier La messagerie électronique, un des princiRégional Universitaire) fait partie du GHT paux vecteurs de malware (Groupements Hospitaliers de Territoires) Sud Lorraine de la région Grand Est. Il regroupe les Les cybercriminels ont très vite compris Hôpitaux Urbains au centre de Nancy (Hôpital l’immense potentiel du courrier électronique, Central, Maternité, Centre un puissant vecteur de lanEmile Gallé, Hôpital St cement pour les attaques « Les récentes vagues de cyberJulien, Centre St Stanislas) permettant aux logiciels attaques qui ont frappé et les Hôpitaux de Brabois malveillants de pénétrer le les établissements de santé à Vandoeuvre-lès-Nancy réseau via des pièces jointes ne nous ont fort heureusement pas (Hôpital d’Enfants, Institut ou des URL compromises. impactés : Louis Mathieu, Bâtiment A l’instar d’un grand les emails infectés par le Philippe Canton, Hôpital nombre d’établissements ransomware WannaCry ont tous été d’Adultes). Etablissement hospitaliers, le CHRU de interceptés par la solution ScanMail public, fort de 10 500 proNancy n’était pas épar-gné Suite de Trend Micro.» fessionnels, le CHRU de et faisait face à des attaques Philippe Vautrin, Ingénieur Systèmes, Nancy assure au quotidien informatiques visant sa DSI, CHRU Nancy. des missions de soins de plateforme de messagerie recours et de proximité, Exchange. grâce à une expertise médicale pluridiscipliFace au développement et à la diversité de ces naire de qualité. attaques, renforcer la protection des utilisateurs

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est vite devenu indispensable. « Notre ancien outil de sécurité laissait passer des malwares que nous retrouvions grâce à l’antivirus du poste de travail. Face à une accélération des attaques ciblées, nous nous sommes rendu compte qu’il était urgent d’évoluer vers un outil plus éprouvé », souligne Philippe Vautrin, Ingénieur Systèmes pour la Direction des Systèmes d’Information du CHRU de Nancy. Le défi de l’établissement hospitalier était de protéger efficacement ses 7 000 boites aux lettres utilisateurs avec un outil robuste sans impact sur la disponibilité de l’infrastructure de messagerie, peu gourmand pour préserver les performances et développé par un éditeur reconnu sur le marché. Le choix de la DSI s’est porté sur la solution ScanMail Suite for Microsoft Exchange de Trend Micro, une solution offrant une protection poussée contre les spams et les programmes malveillants. Répondant aux différents critères de robustesse et de performances, ScanMail s’est de plus étroitement intégré avec l’environnement Microsoft du CHRU de Nancy, permettant ainsi un niveau de charges minimal sur la disponibilité et les performances de la messagerie. « Search & Destroy » : une fonctionnalité innovante et inédite sur le marché pour identifier et éradiquer les emails compromis ScanMail Suite for Microsoft Exchange neutralise les attaques ciblées par email, le

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Spear Phishing et autres techniques d’ingénierie sociale grâce à l’identification des vulnérabilités et à un service optimal de réputation Web. En effet, ScanMail neutralise les malware à l’aide des technologies de réputation (email, fichier et Web) et effectue une veille mondiale contre les menaces grâce à l’infrastructure Cloud de sécurité Trend Micro, Smart Protection Network. «Lors des récentes vagues de cyber-attaques ayant pris pour cible les établissements de santé, le ransomware véhiculé par les emails infectés a fait beaucoup de dégâts dans le fonctionnement et la prise en charge patients de certains hôpitaux dans le monde entier», poursuit Philippe Vautrin. «De notre côté, cela n’a généré aucun impact, notre nouvelle solution de sécurisation de messagerie les a tous intercepté !» Neutralisant les menaces en amont de l’environnement, les fonctionnalités de ScanMail détectent les liens malveillants dans le corps de l’email et les documents joints, exécutent les malwares à des fins d’analyse et offrent des mises à jour de sécurité via le module Deep Discovery Advisor. L’intérêt de la DSI s’est tout particulièrement porté sur « Search & Destroy », une fonctionnalité qui identifie les emails et mène des recherches ciblées par mot clé ou expression régulière au sein d’Exchange. « Search & Destroy » permet ainsi aux administrateurs d’identifier, de suivre et de supprimer de manière permanente certaines adresses

Z oom En résumé :

Client : CHRU Nancy Activité : Établissement public de Santé et d’Enseignement Lieu : Nancy, Région Grand Est Défis : • Sécuriser efficacement une plateforme de messagerie Microsoft Exchange et 7000 BAL utilisateurs • Maintenir la plateforme de messagerie en condition opérationnelle • Simplifier la gestion de la sécurité lors d’une attaque Solution : ScanMail for Exchange de Trend Micro avec la fonctionnalité Search & Destroy Résultats : • Une protection efficace contre les attaques ciblées, notamment celles menées par Spear Phishing et les menaces APT • Neutralisation des menaces au niveau du serveur de messagerie et en amont des utilisateurs • Capacité à identifier et à éradiquer les emails malveillants de manière simultanée et sur l’ensemble des messageries utilisateurs

email suspectées d’héberger des virus. «Cette fonctionnalité a fait pour nous toute la différence», conclut Philippe Vautrin. «Avant, lorsque nous recevions des emails comportant des virus inconnus, nous devions effacer chaque pièce jointe de manière individuelle dans chaque BAL en attendant que l’éditeur plus ou moins réactif nous fournisse de nouvelles signatures. Avec « Search & Destroy » de Trend Micro, nous pouvons dorénavant supprimer les fichiers suspects simultanément et dans l’ensemble des boites emails de

nos utilisateurs, ce qui nous fait gagner en réactivité et en sécurité.» Le CHRU de Nancy est dorénavant capable de protéger ses utilisateurs, neutralisant les attaques ciblées et les menaces APT à l’échelle du serveur d’emails, avant qu’elles ne puissent atteindre les utilisateurs. En protégeant sa messagerie, l’établissement a renforcé sa résilience et ses capacités de réaction face à des cyber-attaques toujours plus complexes.

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Loïc Guézo

Stratégiste CyberSécurité SEUR, Trend Micro

Sécurité des SIH :

Un intérêt croissant des cyber-criminels pour des données de santé devenues particulièrement lucratives… uPhotos fournies par l’annonceur

Depuis 2012, les violations de données ciblant les établissements de santé ont

considérablement augmenté. Au sein de ce paysage de menaces complexes, les organisations s’appuient souvent sur une multitude de solutions de sécurité pour se protéger. Or leur gestion s’avère lourde et coûteuse. Dans ce contexte, leader mondial japonais des solutions de sécurité Trend Micro propose des solutions multicouches, compatibles avec l’infrastructure existante de l’hôpital. DH MAGAZINE : Quelle est la particularité de votre offre ? Loïc Guézo : Nous bénéficions d’une expertise marquée dans le domaine de la santé. Nos solutions permettent de maîtriser les intrusions causées par les attaques ciblées, la vulnérabilité des appareils médicaux et les failles. Elles sécurisent les activités des utilisateurs finaux et protègent les portails patients ou autres applications critiques, même dans le Cloud Public. Le tout dans un paysage où la pression réglementaire sur la sécurité des données gérées et sur la disponibilité des équipements et services, devient de plus en plus forte …

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DH : Vous participez au Congrès de l’APSSIS (Association pour la Sécurité des Systèmes d’Information de Santé) qui se tiendra au Mans du 3 au 5 avril 2018. S’agit-il d’un partenariat de long terme ? L.G. – Nous sommes engagés depuis 3 ans aux côtés de l’APSSIS, qui s’avère être un acteur incontournable dans le domaine de la sécurité de l’écosystème numérique de santé. Face à une infrastructure hospitalière complexe, à la prochaine mise en application de la loi européenne GDPR pour la protection des données personnelles et à l’ouverture des SIH imposée par la GHT (Groupements Hospitaliers de Territoire), il est en effet

Z oom CIL et Thierry DUMOULIN, Responsable du Département Infrastructures Numériques et Services de Proximité du CHU de Nantes. L’occasion d’évoquer les enjeux de la transversalité des services numériques et les avantages apportés par un système de défense interconnecté tel que nous le proposons. L’hôpital numérique est en effet un hôpital connecté, conduit par une obligation de sécurité renforcée sur les SI, et plus généralement sur les équipements numériques connectés. Nous serons de nouveau présents en 2018 sur la 6ème édition du Congrès de l’APSSIS. Pour cette nouvelle participation, nous reviendrons sur les évolutions récentes du secteur (Directive 309, obligation de déclaration d’incident, …) et expliquerons comment nous aidons les dif-férents acteurs à progresser et à faire face à ces nouvelles exigences.

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Propos recueillis en 2018

indispensable d’échanger sur les innovations organisationnelles et technologiques qui permettront aux hôpitaux de se protéger efficacement à toutes les étapes du cycle de vie d’une cyber-attaque. Lors du congrès 2016 de l’APSSIS, nous avions témoigné sur les difficultés liées à la sécurisation des environnements biomédicaux et des équipements normalisés et critiques. Trend Micro a développé une approche innovante minimisant l’impact d’une attaque en cas de compromission, dans le plus grand respect des réglementations imposées à ces équipements : Portable Security, une solution de sécurité qui a reçu le soutien du Fonctionnaire de la Sécurité des Systèmes d’Information (FSSI) du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. Cette année, nous avons animé une conférence sur le thème « GHT & sécurité » en association avec Cédric CARTAU - RSSI /

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FAISONS PROGRESSER LA SANTÉ Forts de nos 80 ans d'expérience, nous œuvrons avec les professionnels de santé pour mieux prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies. Notre expertise scientifique nous permet d’intégrer des solutions d’IA. Nous priorisons et confortons ainsi la prise de décision clinique. Nous irons toujours plus loin pour créer de la valeur grâce à l'innovation et faire progresser la santé pour un avenir meilleur.

Rejoignez-nous aux JFR Stand n° 202

FUJIFILM et Fujifilm Value from Innovation** sont des marques déposées de FUJIFILM Corporation. ©2019 FUJIFILM Corporation. Tous droits réservés. Les systèmes médicaux évoqués sur cette page sont des dispositifs réglementés destinés aux professionnels de santé. * Allons toujours plus loin ** L’innovation source de valeur

fujifilm.com/neverstop

Parole d’expert FUJIFILM

F. Mallemouche-Boquien

LE MAMMOGRAPHE AMULET INNOVALITY UNE SOLUTION INNOVANTE

Le Docteur Françoise MALLEMOUCHE-BOQUIEN, radiologue à la Polyclinique

de Bordeaux Nord Aquitaine, nous fait part de son expérience du mammographe Amulet Innovality, doté de la tomosynthèse. À la croisée des chemins de la prise en charge de la patiente, du quotidien du manipulateur, de l’obligation de moyen du radiologue, Fujifilm propose des solutions innovantes. DH MAGAZINE : En quoi le mammographe Amulet Innovality améliore-t-il la prise en charge de la patiente ? Dr Françoise Mallemouche-Boquien : Je dirais que c’est grâce à sa haute technologie que le mammographe Amulet Innovality va permettre une meilleure prise en charge de la patiente. En effet dès son arrivée dans la salle d’examen l’environnement est plus agréable pour la patiente, avec une douce ambiance lumineuse, un repose-bras ergonomique et une palette de compression adéquate quasiment indolore. L’examen est donc facilité pour la patiente, et pour le manipulateur qui a un rôle clé dans l’accompagnement de la patiente. La haute technologie permet confort et rapidité pour la patiente, le manipulateur et pour le radiologue qui reçoit les images quasiment instantanément sur la console. DH : En quoi le mammographe Amulet Innovality améliore-t-il votre expérience de clinicienne ? Dr F.M-G. – Le système Innovality est équipé d’un capteur plan qui utilise une matrice de pixels hexagonaux permettant de produire des images de grande qualité diagnostique. Il utilise également la tomosynthèse qui est une analyse 3D du sein, permettant de s’affranchir de la superposition de tissus et de limiter les clichés additionnels. La dose en est réduite, et le temps d’examen identique à celui d’une imagerie 2D. L’affichage est quasiment instantané sur la console du radiologue.

DH : Quel bilan dressez-vous de l’exploitation du mammographe Amulet Innovality ? Dr F.M-G. – Nous utilisons le système Innovality depuis 2015 et à ma connaissance nous avons rencontré une seule panne. Cela était indispensable dans notre activité quotidienne de dépistage et de prise en charge des femmes traitées. L’Innovality est équipé d’un système de détection à distance des pannes permettant de diagnostiquer et d’anticiper d’éventuels problèmes techniques. Cela permet une prise en charge optimale des patientes au quotidien. DH : Quel avenir selon-vous pour l’IA en mammographie ? Dr F.M-G. – L’IA est en plein développement et va bouleverser la médecine dans les vingt prochaines années. C’est dans la reconnaissance d’image qu’elle est la plus prometteuse. Des sociétés savantes travaillent actuellement au développement d‘algorithmes capables de coupler l’imagerie 2D ou 3D avec la tomosynthèse et échographie dans la détection des lésions pour réaliser une réelle cartographie du sein. L’IA va donc assister le radiologue dans sa pratique quotidienne. Elle ne pourra pas le remplacer car il faut un savoir médical et une grande expérience pour interpréter les données générées et décider de la prise en charge et de la conduite à tenir pour la patiente.

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Dossier DH

Du Vendredi 11 octobre au lundi 14 octobre 2019 Palais des Congrès – Paris - Porte Maillot

ESPACE PRESSE ET RENCONTRES u Niveau 1.5 (Mezzanine) côté Paris Photos fournies par la Société Française de Radiologie

Dossier

Société Française de Radiologie

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#JFR2019 @SFRadiologie N° 157 - 3ème Quadrimestre 2019 - DOSSIER DH

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JOURNÉES FRANCOPHONES DE RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE ET INTERVENTIONNELLE

11-14 octobre Paris

Medical Imaging International Congress

JFR2019

Pays à l’honneur MEXICO (SMRI) MOROCCO (SMR) FOCUS Le RadIologue Augmenté Ethique, Imagerie et IA Santé, Imagerie et IA

67e édition - JFR by SFR - jfr.radiologie.fr

D ossier DH

Catherine Adamsbaum

JEAN-FRANÇOIS MEDER Jean-François Meder,des Président Catherine Adamsbaum, Présidente Journé

TROIS ORATEURS MIS A L’

Le radiologue L’imagerie augmenté médicale et la Société Les Journées Francophones L’imagerie médicale ancrée dans la CONFÉR vie. Elle Le thème central des JFR 2019 est «est le radiologue augmenté » de Radiologie Vendredi 11 o technologiques Il témoigne descientifiques la puissanceetde l’imagerie. Cartrès les remarqua missions Les Journées Francophones de Radiologie (JFR) auront lieu duà11l’image au 14 octo-et le radi développe beaucoup grâce interventions humaines, diagnostiques et curatives. bre 2019 au Palais des Congrès de Paris. Les JFR suscitent toujours des rencontres et des débats et sont l’occasion médicale vient soutenir ledont malade l’accompag Les outils technologiques et les moyens nousetsommes dot d’actualiser nos connaissances. Il s’agit d’un moment privilégié, convivial et ouvert sur le monde.Mais notre discipline doit être également « à l années, nous permettent de repenser la médecine. Daniel Cohn-Bendit, Santé nous situer centreAdamsbaum, de la médecine et aux cô Au cours Meder, des Président JFR19, parlerons sciences et des d’avenir eet Jean-François denous la So- au Catherine Présidente ciété Française de Radiologie l’imagerie Journées Francophones de Radiologie Daniel Cohn Bendit est à la fois un intellectuel e mais nous la voulons humaniste, proche des g médicale rencontrerons et la Société 2019 (JFR 2019) Nous des milliers d’acteurs intéressés par le dé En l’invitant dans le cadre de la Conférence ina le cadre global de la santé et de l’environnemen L’imagerie médicale est développer ancrée dans la vie. dans La radiologie est en axes évolution fulgurante. tous les de la médecine Les professionnels de santé réunis et solidaires découvriront notion de définie comme l’é Elle progresse à vive allure en faisant profiter L’image médicaleLa devient desanté plusglobale, en plus pratiques de santé doitprécise engager et mobiliser l’e le malade de recherches scientifiques et facilement accessible, de plus en plus système de santé. recherche prometteurs, des voies d’organisation originales pou technologiques très remarquables dans notre et la radiologie interventionnelle poursuit son Il serait essentiel que les stratégies politiques e secteur. La médecine, d’une manière généessor. Nous sommes impliqués dans toutes en bonne santé. Il s’agit bien de questions politiq Les JFR 2019 en feront la preuve avec toute la c rale, se développe beaucoup grâce à l’image les étapes dutoujours parcours de soins : dépistage, plus haut pour accomplir l’essentiel prévention desdans risques etl’excellence de développement so et le radiologue est bien ce médecin de diagnostic, suivi thérapeutique, traitements l’image. Dans sa maladie, et l’imagerie médicale ciblés, Nous décisions adressons éthiques d’arrêt des soinscongress internationale. aux Ilvient s’agit donc bien d’augmenter le champ du possible. soutenir le malade et l’accompagne du etc…Toutes les avancées technologiques diagnostic au traitement. soulèvent des questions d’ordre médical, travaux nos etpour nos salutations. Les équipes JFR sont votre disposition rendre ce Co Mais notre discipline des doit être également «à remerciements mais aussi humain et sociétal. Le radiologue à l’image » de notre société. Notre question fondamentale est bien de nous situer au centre de la médecine et aux côtés des acteurs de santé. La radiologie est certes très technologique mais nous la voulons humaniste, proche des gens, des citoyens et de la société. Notre spécialité médicale doit se développer dans tous les axes de la médecine moderne. C’est une exigence pour notre profession et pour notre système de santé. Les JFR 2019 en feront la preuve avec toute la communauté médicale, soignante et de santé, française, européenne et internationale.

de demain sera, encore plus qu’aujourd’hui, au carrefour de nouvelles missions : expliquer aux patients la banalité des nombreuses images fortuites détectées, coopérer avec des Isabelle Bloch, Chercheuse en mathématiq chirurgiens pour les gestes interventionnels spécialisés, instaurer des parcours de soins Santé, imageriecollaborer et intelligence artific efficaces avec les généralistes, avec des médecins de santé publique pour Samedi 12 octobre – Amphi Havane - 12 h 00 interpréter les big-data, dialoguer avec les éthiciens, lesSanté, ingénieurs, leset magistrats Imagerie Intelligence Artificielle : my pour expliquer les limites des données la Les apports et bénéfices de attendus de l'IA dans science, communiquer avec les associations recherche en pleine croissance. de patients pour savoir mieux appréhender L’intelligence artificielle est impliquée dans de t les besoins et pour pouvoir informer largeL'aide au diagnostic, la médecine interventionne (préventive, personnalisée, précise, participativ médicaux, ou encore la formation des médecins

Catherine Adamsbaum, Présiden

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Le radiologue augmenté

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ment sur les bonnes pratiques. Dans cet esprit, le thème des JFR 2019 sera donc « le radiologue augmenté », augmenté dans toutes ses dimensions humaines, éthiques, algorithmiques et thérapeutiques. Comment, avec ce potentiel immense, répondre au mieux aux besoins des patients ? Comment intégrer intelligemment la radiologie dans la chaîne des soins et plus généralement dans la société ? Les déclinaisons mises en exergue cette année illustrent le vaste panel de nos missions : • Accompagner intelligemment l’Intelligence Artificielle en Imagerie • Radiologie, éthique et déontologie • L’imagerie et les démunis • L’imagerie du dépistage • Les cancers avancés : l’imagerie diagnostique et interventionnelle dédiée aux soins de support • L’imagerie de l’adolescence : période de transition Nous aurons l’honneur et le plaisir d’accueillir trois orateurs hors pair sur ces sujets d’actualité : • Professeure Isabelle Bloch, chercheure en mathématiques au Laboratoire Traitement et Communication de l’Information (LTCI) Telecom ParisTech : Santé, Imagerie et Intelligence artificielle : mythes et réalités. Santé, Imagerie et Intelligence Artificielle : mythes et réalités Les apports et bénéfices attendus de l’IA dans le domaine de la médecine et de la santé constituent des thèmes de recherche en pleine croissance. L’intelligence artificielle est impliquée dans de très nombreux domaines. L’aide au diagnostic, la médecine interventionnelle, la chirurgie assistée par robotique,

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la médecine dite des « des 5P » (préventive, personnalisée, précise, participative, prédictive), la simulation, l’aide à la rédaction de comptes rendus médicaux, ou encore la formation des médecins sont des exemples de champs nouveaux d’intervention. Dans cette présentation, après le rappel de quelques éléments d’histoire de l’IA et de ses définitions, il sera discuté des limites et défis de l’IA ainsi que des enjeux de l’IA en santé. L’intervenante montrera comment les thèmes de recherche théoriques trouvent des applications dans le domaine de la santé, en particulier en imagerie médicale. Parmi les verrous et défis, celui de la gestion des données est central. D’autant que les images sont associées à d’autres données cliniques, génétiques, environnementales avec des besoins croissants d’accès, de partage, de protection, d’annotation, de garantie de fiabilité et d’absence de biais … Quelques controverses seront abordées : l’IA est-elle «intelligente» ? Est-elle une aide ou un remplacement ?

TROIS ORATEURS MIS A L’HONNEUR • Professeur Jean François Delfraissy, président du Comité Consultatif National INAUGURALE CONFÉRENCE d’Ethique (CCNE) : La médecine futur – 17 h 45 – Amphi Bleu Vendredidu 11 octobre quel enjeu éthique ?

La médecine du futur, quel enjeu éthique ? Dimanche 13 octobre – Conférence Antoine Béclère - Amphi Havane – 12h30 Daniel Cohn-Bendit, Santé et Société : évolution et perspectives De nouveaux et nombreux enjeux éthiques Cohn Bendit est à la fois un intellectuel engagé la dans la société et un grand acteu apparaissent Daniel concomitamment avec En l’invitant dans le cadre de la Conférence inaugurale des JFR19, nous voulons placer n diffusion des lenouvelles technologies cadre global de la santé et de l’environnement.dans La notion de santé définienombre comme l’étude,de la recherche et la mise en place le domaine médical. Un globale, certain pratiques de santé doit engager et mobiliser l’ensemble des acteurs de la société. garanties doivent ainsi être apportées par les Il serait essentiel que les stratégies politiques et sociales visent, partout dans le mond bien de questions politiques essentielles autour de la réduction médecins pouren bonne quesanté. la Il s’agit relation humaine de prévention des risques et de développement social et humain. confiance qu’ils nouent avec leurs patients puisse perdurer dans de bonnes conditions. Les Français s’interrogent sur l’évolution de cette « médecine du futur », la place du citoyen dans le système de santé et Chercheuse en mathématique informatique l’acceptabilité Isabelle des Bloch, technologies issues etde l’intelligence artificielle, de la robotique et Santé, imagerie et intelligence artificielle : mythes et réalités Samedi 12 octobre – Amphi Havane - 12diffusion h 00 des algorithmes. Les enjeux liés à la

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Santé, Imagerie et Intelligence Artificielle : mythes et réalités Les apports et bénéfices attendus de l'IA dans le domaine de la médecine et de la san recherche en pleine croissance. L’intelligence artificielle est impliquée dans de très nombreux domaines. L'aide au diagnostic, la médecine interventionnelle, la chirurgie assistée par robotique, la (préventive, personnalisée, précise, participative, prédictive), la simulation, l'aide à la médicaux, ou encore la formation des médecins sont des exemples de champs nouveau

D ossier DH rapide et massive du numérique en santé sont doubles : - Une insuffisance du recours à ces nouveaux outils prometteurs serait non éthique; -Le recours au numérique est toutefois susceptible d’accentuer les inégalités de santé chez les publics vulnérables et peu connectés. Par ailleurs, il est nécessaire de mettre en place divers dispositifs de régulation afin de pallier à deux risques majeurs liés à l’intrusion du numérique au sein de la relation de soin : - Celui de priver le patient d’une capacité de participation à son processus de prise en charge par « délégation de consentement » à des décisions fournies par algorithmes ; - Celui d’une « minoration de la prise en compte des situations individuelles ». C’est pourquoi le Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE) souhaitait qu’un principe de garantie humaine du numérique en santé soit inscrit dans la loi de bioéthique 2019. Il peut-être assuré par des procédés de vérification régulière « ciblée et aléatoire » des options de prise en charge proposées par les dispositifs numériques. Et par l’obligation qui nous est faite d’un « deuxième regard médical humain », à la demande du patient ou du professionnel de santé. Le projet de loi a suivi l’avis du CCNE et a ainsi consacré, en son Article 11, la garantie d’une intervention humaine lorsqu’un traitement algorithmique de données massives est utilisé à l’occasion d’un acte de soin. Cette mesure s’accompagne de la sécurisation de la bonne information des patients par les professionnels de santé.

La notion de santé globale, définie comme l’étude, la recherche et la mise en place de conditions de meilleures pratiques de santé doit engager et mobiliser l’ensemble des acteurs de la société. Il serait essentiel que les stratégies politiques et sociales visent, partout dans le monde, ces objectifs de mieux vivre en bonne santé. Il s’agit bien de questions politiques essentielles autour de la réduction des inégalités, d’une meilleure prévention des risques et de développement social et humain. A côté du programme scientifique et pédagogique très large (en 2018, on comptait 212 conférences pédagogiques, 144 ateliers/démonstrations pratiques et 474 posters électroniques) prendront place les villages que vous avez déjà pu apprécier l’an passé : Village de Radiologie Interventionnelle (VRI), Village des Ultrasons et le Village Innovation associé cette année au Forum de l’Intelligence Artificielle. L’exposition technique est aussi une formidable occasion d’échanger avec nombre de partenaires industriels sur les évolutions technologiques et d’améliorer ainsi l’adéquation entre recherche et besoins.

TROIS ORATEURS MIS A L’HONNEUR Nouveautés : En plus de la journée pluri professionnelle du INAUGURALE CONFÉRENCE Jeudi, les JFR 2019 s’ouvrent aux médecins Vendredi 11 octobre – 17 h 45 – Amphi Ble généralistes afin de mieux coordonner les parcours de soins des patients. Les radiophysiciens piloteront également une séance dédiée de façon à optimiser mieux encore les collaborations en matière de radioprotection. Daniel Cohn-Bendit, Santé et Société : évolution et perspective Les très jeunes radiologues sont attendus Daniel Cohn Bendit est à la fois un intellectuel quiengagé leurdans la société et un grand acte TROIS ORATEURS MIS A L’HONNEUR avec des sessions et des bourses En l’invitant dans le cadre de la Conférence inaugurale des JFR19, nous voulons place sont spécialement dédiées. Nous comptons • Daniel Cohn-Bendit : Santé et Société, le cadre global de la santé et de l’environnement. La notion de santé définie comme l’étude, la recherche et la mise en pla sur leur dynamisme et leurglobale, enthousiasme. Le évolution et perspectives CONFÉRENCE INAUGURALE pratiques de santé doit engager et mobiliser l’ensemble des acteurs de la société. coordonné par le Professeur Daniel Cohn Bendit est à la foisVendredi un intellectuel 11 octobre – 17 h 45 –syllabus Amphi Bleu2019 est Il serait essentiel que les stratégies politiques et sociales visent, partout dans le mon bonne santé. Il s’agit bien de questions politiques essentielles autour de la réductio Philippe Petit :enPathologies thyroïdiennes et engagé dans la société et un grand acteur de prévention des risques et de développement social et humain. cervicales. la politique européenne. En l’invitant dans le cadre de la Conférence Les JFR sont très largement ouvertes à inaugurale des JFR19, nous voulons placer l’international et plus de 12 000 participants notre discipline médicale dans le cadre global Daniel Cohn-Bendit, Santé et Société : évolution et perspectives provenant de plus de 70 pays étaient préde la santé et de l’environnement,

Daniel Cohn Bendit est à la fois un intellectuel engagé dans la société et un grand acteur de la politique européenne. Isabelle Bloch, Chercheuse en mathématique et informatique En l’invitant dans le cadre de la Conférence inaugurale des JFR19, nous voulons placer notre discipline médicale dans le cadre global de la santé et de l’environnement. Santé, imagerie et intelligence artificielle : mythes et réalités La notion de santé globale, définie comme l’étude, la recherche et la mise en place de conditions de 12 meilleures Samedi octobre – Amphi Havane - 12 h 00 pratiques de santé doit engager et mobiliser l’ensemble des acteurs de la société. N° 157 - 3ème Quadrimestre 2019 - DOSSIER DH Santé, et Intelligence Artificielle : mythes et réalités Il serait essentiel que les stratégies politiques et sociales visent, partout dans le monde, ces objectifs de Imagerie mieux vivre Les d’une apports et bénéfices attendus de l'IA dans le domaine de la médecine et de la s en bonne santé. Il s’agit bien de questions politiques essentielles autour de la réduction des inégalités, meilleure recherche en pleine croissance. prévention des risques et de développement social et humain. L’intelligence artificielle est impliquée dans de très nombreux domaines. L'aide au diagnostic, la médecine interventionnelle, la chirurgie assistée par robotique (préventive, personnalisée, précise, participative, prédictive), la simulation, l'aide à L E M A G A Z I N E D U DECIDEUR HOSPITALIER

sents l’année dernière. Cette ouverture est indispensable pour tisser des liens en termes de projets scientifiques, de protocoles, d’innovations pédagogiques mais aussi de convivialité et d’échanges entre juniors et seniors de pays différents. En 2019, les sociétés savantes de radiologie du Mexique et du Maroc seront à l’honneur et de nombreux radiologues juniors et seniors de ces pays sont attendus aux JFR. Dans cet esprit international, des sessions anglophones et hispanophones sont prévues pour faciliter l’accès à nos collègues et amis non francophones. Et bien sûr, vous découvrirez les radiologues de très haut niveau qui seront reçus cette année comme membres d’honneur de la Société Française de Radiologie.

à un bon diagnostic, surtout dans le domaine gynécologique. Par ailleurs, il peut y avoir une appréhension réelle face à l’annonce des résultats des examens. Ce constat a amené les médecins et particulièrement les radiologues à adopter des comportements adaptés pour avoir un interrogatoire médical fiable et fluide. Parallèlement, des unités de transition ont été mises en place récemment pour favoriser cette prise en charge spécifique. S’il n’est pas possible de recevoir un adolescent sans un de ses parents car il n’est pas à même de recevoir toutes les informations, le praticien doit équilibrer les interrogatoires en présence de la famille. Et ce, en colloque singulier, pour laisser s’exprimer ce que l’adolescent pourrait ne pas avoir envie de dévoiler. Cela implique un travail important de dialogue multidisciplinaire, de mise en confiance et de pédagogie pour garantir la qualité du diagnostic.

TROIS ORATEURS MIS A L’HONNEUR Dans la prise en charge de problèmes ostéo JFR 2019 : articulaires, le radiologue prendra en compte BIEN PASSER DE L’ÂGE PÉDIATRIQUE dans son analyse des images, la présence CONFÉRENCE INAUGURALE À L’ÂGE ADULTEVendredi 11 octobre – 17 h 45 –éventuelle de cartilage de croissance et Amphi Bleu l’aspect différent de la moelle osseuse à celle Des spécificités de prise en charge pour d’un adulte. Une lecture d’IRM doit intégrer accompagner l’adolescent ces facteurs. Valérie Merzoug, AP-HP, Imagerie Paris Centre (IPC) En gynécologie, plus que l’âge de la jeune Daniel Cohn-Bendit, Santé et Société : évolution et perspectives fille, c’est sa puberté (avancée, retardée ou Cohn Bendit est à laune fois un intellectuel dans la société et un grand acteuret de lason politique européenne.sexuelle, déjà initiée L’adolescence Daniel demande priseengagéen normale) activité En l’invitant dans le cadre de la Conférence inaugurale des JFR19, nous voulons placer notre discipline médicale dans charge médicale spécifique. ou non qui vont modifier les facteurs d’analyse le cadre global de la santé et de l’environnement. L’adolescence Laest période de transforparde exemple une question qui se notionune de santé globale, définie comme l’étude, la recherche et C’est la mise en place conditions de meilleures pratiques de santé doit engager et mobiliser l’ensemble des acteurs de la société. mation physique et psychologique qui pose autour de l’endométriose. Elle peut Il serait essentiel que les stratégies politiques et sociales visent, partout dans le monde, ces objectifs de mieux vivre est maintenant bien individualisée. Les s’initier durant l’adolescence à l’occasion en bonne santé. Il s’agit bien de questions politiques essentielles autour de la réduction des inégalités, d’une meilleure prévention des risques et de développement social et humain. radiologues sont amenés à suivre pendant d’une suspicion de grossesse ou lorsqu’un une longue période les pathologies pelviendiagnostic d’endométriose est évoqué. nes, ostéo articulaires inflammatoires ou dysplasiques ou tumorales. L’Adolescence, une phase particulière de L’adolescent(e) n’est plus un enfant, mais transition. pas encore unIsabelle adulte. Des spécificités Bloch, Chercheuse en mathématique etde informatique Lise Duranteau, AP-HP et Paris Saclay prise en charge existent. Que ce soit pour la Grâce à la participation de la Fondation de Santé, imagerie et intelligence artificielle : mythes et réalités réalisation des Samedi examens ou pour le diagnostic. Paris-Hôpitaux de France, cinq unités de 12 octobre – Amphi Havane - 12 h 00 D’un point de Santé, vueImagerie psychologique, le contact transition ont vu le jour au sein de l’APHP dont et Intelligence Artificielle : mythes et réalités Les apports entre et bénéficesl’adolescent attendus de l'IA dans leet domaine et de la GYNADO santé constituent des thèmes de est souvent difficile le de la médecine l’Unité ciblée sur la gynécologie à recherche en pleine croissance. médecin. Les L’intelligence jeunes artificielle viennent rarement de domaines. Bicêtre (Hôpitaux Universitaires Paris Saclay) est impliquée dans de très nombreux L'aidecabinet au diagnostic, la médecine interventionnelle, la chirurgie assistéequi par robotique, la médecine dite des 5P » leur plein gré au médical. Ils ne sont regroupe sur un« des même site des services (préventive, personnalisée, précise, participative, prédictive), la simulation, l'aide à la rédaction de comptes rendus pas toujours enclins à dévoiler, en présence de pédiatrie, spécialités adultes, gynécologie médicaux, ou encore la formation des médecins sont des exemples de champs nouveaux d’intervention. de leur famille, les informations nécessaires et des maternités de niveau III. 3

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D ossier DH GYNADO est une unité de gynécologie dédiée aux adolescentes et jeunes femmes adultes. Les enjeux relatifs à la santé sexuelle et la vie reproductive sont primordiaux chez les jeunes filles atteintes de maladies chroniques, maladies rares ou cancers. Il s’agit d’une prise en charge innovante nécessitant l’interaction des spécialistes de l’enfant, de l’adulte et des gynécologues. La concertation des cliniciens et des radiologues est fondamentale pour la qualité du diagnostic et le suivi des affections gynécologiques ovariennes, utérines et mammaires chez l’adolescente. Ce dialogue multidisciplinaire fluide, dans un parcours patient dédié, permet une prise en charge optimale de ces jeunes filles particulièrement fragiles. JFR 2019 : SOULAGER LA FIN DE VIE, TRAITEMENT CIBLÉ DE LA DOULEUR De nombreuses solutions pour le patient douloureux. Adrian Kastler, CHU de Grenoble La prise en charge de la douleur est une problématique complexe, de surcroit lorsqu’elle survient dans un contexte de fin de vie. La radiologie est une spécialité faisant appel à de nombreux outils technologiques tant pour le diagnostic que pour le traitement de certaines pathologies. Ainsi, grâce à la précision de ses outils de guidage et aux techniques interventionnelles mini invasives, le radiologue est aujourd’hui capable d’apporter de nombreuses solutions aux patients douloureux. JFR 2019 : TRAITEMENT DU CANCER DU REIN, LA NOUVELLE PRISE EN CHARGE DU CANCER DU REIN Les nouvelles avancées dans la prise en charge du traitement du cancer du rein. « Micro-onde », un nouveau traitement mini-invasif. Jean-Michel Correas, AP-HP Le traitement du cancer du rein bénéficie de plus en plus d’une panoplie faisant

appel à la médecine de précision avec trois grandes techniques d’ablation par le froid (la cryothérapie) ou la chaleur (la radiofréquence et de plus en plus les micro-ondes). Le nombre de cancers du rein découvert de façon fortuite est en nette augmentation avec l’examen systématique des reins réalisé pour toutes les imageries de l’abdomen (échographie, scanner et IRM). Ces cancers de taille souvent plus petite et de grade plus faible connaissent un changement profond dans leur prise en charge. Les traitements sont discutés de façon consensuelle entre les radiologues interventionnels, les urologues et les oncologues au sein de réunions de concertation pluridisciplinaires. La destruction percutanée de ces tumeurs peut être réalisée sans anesthésie générale, sous simple sédation et anesthésie locale. Chez des patients qui présentent un risque opératoire élevé, en guidant avec précision les électrodes dans le corps humain, grâce à l’échographie et au scanner et donc sans ouvrir la peau. Cette technique préserve le tissu rénal fonctionnel. Ce qui est essentiel quand on sait que la fonction rénale est altérée chez presque 30% des patients âgés. Le choix de chaque technique dépend de la disponibilité des équipements, de l’expérience des opérateurs mais aussi de la taille et de la position des tumeurs. Le rein présente des challenges supplémentaires : en effet, le volume de tissu normal est très inférieur à celui du foie. Et il faut parfaitement prévoir le volume de tissu détruit par le traitement en évitant d’abimer le tissu sain. Par ailleurs, le tissu normal et les tumeurs sont très vascularisés. Et les changements de températures induits par les aiguilles de traitement sont réduits par le débit du sang qui circule dans la tumeur et le rein sain. La destruction par radiofréquence est la technique pour laquelle le recul est le plus important. Le principe est celui du bistouri électrique : un courant important. Le principe est électrique va passer dans l’aiguille de traitement pour circuler dans le corps et être recueilli par des plaques de conduction. Ces électrodes permettent de chauffer le

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D ossier DH tissu entre 60 et 80°C. Ce qui entraine une destruction de la tumeur mais sur un diamètre qui reste limité. Son efficacité dépend de la taille et de l’importance de la vascularisation de la tumeur. Elle permet de traiter des tumeurs typiquement inférieures à 2-3 cm.

La prise en charge des tumeurs du rein est en train d’évoluer rapidement avec le développement des techniques d’ablation percutanée qui peuvent être réalisées sans anesthésie générale. On s’oriente vers un traitement dit «de précision», adapté à chaque patient et chaque type de lésion. Cette approche limite la fréquence des complications et surtout la perte de tissu rénal fonctionnel.

La cryothérapie consiste à congeler la tumeur à moins 120° C à l’aide de cryo-applicateurs. Les aiguilles creuses comportent une chambre de décompression qui permet d’abaisser brutalement la pression d’un gaz, l’argon qui est injecté à pression élevée. Cette chute de pression abaisse la température de l’aiguille. Cette technique permet l’utilisation simultanée de nombreuses électrodes (jusqu’à 20) et de contrôler la température des différents applicateurs. Cette technique est plus lourde à mettre en place. Mais permet de traiter des tumeurs beaucoup plus volumineuses. Récemment, de nouvelles techniques d’ablation par micro-ondes ont été introduites permettant de traiter efficacement des tumeurs de plus grande taille qu’en radiofréquence. La technologie est assez similaire à celle d’un four à microondes. Mais, elle a été miniaturisée pour tenir dans une aiguille de moins de 2 mm de diamètre. Elle marque une nouvelle avancée dans la prise en charge du traitement du cancer du rein. Les températures obtenues sont plus importantes et on atteint 115 à 120° C, au bout d’une minute de traitement, de façon fiable et reproductible. Ce qui entraîne une coagulation des tissus. A ces températures, le risque de saignement est très limité). Les ondes sont générées par un magnétron et transmise par un câble à l’électrode de traitement. Bien sûr, les électrodes nécessitent d’être implantées très précisément dans la tumeur à traiter.

JFR 2019 : LA RADIOLOGIE MÉDICO-LÉGALE Quand l’imagerie poursuit ses avancées dans le soutien à la médecine légale. Guillaume Gorincour, AP-HM Le scanner est un outil dont l’apport est reconnu en médecine légale, notamment dans l’analyse des lésions balistiques et de leurs trajectoires. A la différence de l’autopsie, qui sauf exception (dans le cas d’une contre-expertise) n’est réalisée qu’une seule fois, il est possible de revenir sur des images tomodensitométriques (TDM), de les partager avec d’autres intervenants ou d’en extraire une iconographie démonstrative adaptée à un environnement judiciaire. Des reconstructions en trois dimensions d’images scanographiques acquises postmortem permettent de reconstituer les trajets lésionnels. Le scanner est un outil de plus en plus accessible à travers le monde, que ce soit du point de vue du coût, de la vitesse d’acquisition des images ou de l’augmentation du nombre de machines disponibles. L’usage du scanner post-mortem dans le contexte du terrorisme a ainsi été étendu. Bienvenue aux JFR 2019 !

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Du Vendredi 11 octobre au lundi 14 octobre 2019 N° 157 - 3 Quadrimestre 2019 - DOSSIER DH Palais des Congrès – Paris - Porte Maillot ème

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DH MAGAZINE L E M A G A Z I N E D U D E C I D E U R H O S P I TA L I E R

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CRÉATION DE FILIALES ET PRISE DE PARTICIPATIONS DES CHU : OUTILS DE VALORISATION DU SAVOIR FAIRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE L’article 177 de la loi n° 2015-990 du 6 août 2015 pour la croissance, l’activité

et l’égalité des chances économiques (dite loi «Macron» a introduit, à l’article L. 6145-7 du code de la santé publique (CSP), la possibilité pour les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) de prendre des participations dans des sociétés commerciales et de créer des filiales. LA RÉPONSE À UNE ATTENTE FORTE DU SECTEUR L’étude d’impact relative à la loi précitée du 6 août 2015 relevait que les outils juridiques à disposition des établissements publics de santé (EPS) étaient « insuffisants pour autoriser ces établissements publics à prendre des participations dans des sociétés ou à créer des filiales. » En effet, la prise de participation d’un établissement public, qui plus est administratif, au sein d’une structure commerciale doit nécessairement être prévue par un texte pour être autorisée1 . Il en résulte que l’introduction, par un dispositif législatif, d’une telle faculté

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conditionnait toute possibilité pour les CHU de promouvoir leurs activités via la création d’une structure commerciale. Ce nouveau dispositif répond à une attente forte du secteur hospitalo-universitaire. En effet, les CHU étaient, jusqu’à l’adoption de ce texte, dans l’incapacité juridique de constituer des sociétés de projet leur permettant notamment de répondre efficacement à des appels d’offres internationaux. Cette attente semble désormais remplie. A titre d’illustration, le 15 mars 2017, AP-HP International, la filiale de l’AP-HP créée le 30 décembre 2016 sous forme de société par actions simplifiée unipersonnelle (SASU) avec conseil de surveillance, filiale à 100%

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de l’AP-HP, a vu son offre d’accord-cadre ainsi que de contrat d’assistance à maîtrise d’ouvrage, adoptée par le Conseil des Ministres du Bénin pour un projet concernant la construction d’une infrastructure sanitaire de référence, de niveau CHU. Ce premier succès d’AP-HP International témoigne de l’efficacité de l’outil juridique de la filiale, à promouvoir le rayonnement international des CHU. A notre connaissance, à ce jour, ce dispositif est encore peu mis en œuvre. Toutefois, nous observons dans notre pratique quotidienne que de nombreux CHU l’envisagent actuellement dans une démarche souvent comparative avec d’autres types de structures plus habituelles pour le secteur hospitalo-universitaire (fondation, association, groupement de coopération sanitaire, etc). Enfin, nous relevons que, conformément à l’article L. 6145-8-1 du CSP, les recettes perçues par les CHU au titre des activités de leurs filiales, ou des sociétés au capital desquelles ils détiennent des parts, dérogent à l’obligation de dépôt des fonds auprès de l’Etat2 . En d’autres termes, les fonds issus des activités des activités de la société, remontés sous forme de béné ces aux CHU, pourraient être placés librement par ces derniers. UNE FACULTÉ QUI RESTE TRÈS ENCADRÉE Nous relevons, en premier lieu, que ce mécanisme concerne uniquement les CHU. Ainsi, tous les autres EPS demeurent dépour-vus de cette capacité juridique de constituer des filiales ou de prendre des participations dans des sociétés commerciales. Aussi l’on peut regretter que ce nouvel outil n’ait pas fait l’objet d’une ouverture plus importante dans la limite, bien évidemment, du respect du principe de spécialité des établissements concernés. A cet égard, il sera relevé que ces derniers sont contraints de recourir, en pratique, à des véhicules juridiques, tels que des associations ou des groupements d’intérêt économique, parfois beaucoup moins bien adaptés à la nature des activités qu’ils entendent externaliser ou valoriser. Nous observons, en deuxième lieu, cette faculté est strictement encadrée s’agissant de l’objet de la société dédiée. En effet, l’article L. 6145-7 du CSP énumère, de manière limitative, les objets que les filiales de CHU, ou les

sociétés auxquelles ils participent, peuvent recouvrir. Il peut s’agir : • de prestations de services et d’expertises au niveau international ; • de valorisation d’activités de recherche et de leurs résultats ; • et/ou d’exploitation des brevets et des licences. Il convient ensuite d’opérer une distinction entre les filiales (c’est-à-dire les sociétés dont le capital est détenu à plus de 50% par le CHU3 ) et les prises de participations (c’està-dire la détention par le CHU d’une fraction comprise entre 10 et 50% du capital d’une société 4). En effet, s’agissant des filiales, l’article R. 6145- 75 du CSP précise que la possibilité de constituer une filiale qui aurait pour objet d’assurer des prestations de formation, d’audit, de conseil et la participation à la gestion de services de santé, n’est ouverte que pour les formations proposées « à l’étranger ». Ainsi, les dispositions réglementaires introduites par le décret n° 2016-211 du 26 février 2016 relatif aux filiales et aux prises de participation des centres hospitaliers universitaires apporte, sur ce point, une interprétation stricte des dispositions législatives qui visent des prestations de services et d’expertises «au niveau international». Autrement dit et à titre d’illustration, il ne paraît pas possible de constituer une filiale de CHU qui aurait pour objet d’assurer des prestations de formation sur le territoire national ou de gérer un lieu accueillant des activités de formation, même si cette activité avait vocation à s’adresser à une clientèle internationale. En revanche, la valorisation des activités de recherche et l’exploitation de brevets et licences peuvent être envisagées sur le territoire national. Le texte permet, enfin, la création d’une filiale ayant elle-même pour objet de prendre des participations dans une société tierces dont l’objet social correspondrait aux domaines d’activité énumérés supra. Ceci semble tout à fait opportun dès lors que les CHU pourront, dans ce cadre, constituer une filiale «holding», elle-même habilitée à prendre des participations au cas par cas dans des sociétés de projet. Dans ces hypothèses, les filiales de CHU ne seraient alors pas majoritaires dans

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ces sociétés de second rang. Nous attirons ici l’attention sur la nécessité de cadrer ces prises de participations notamment en termes de responsabilité puisque en tant qu’actionnaire non majoritaire, les filiales de CHU, disposeront d’un pouvoir de gestion plus limité sur les activités et la gestion des-dites sociétés.

- d’un total des produits du compte de résultat principal supérieur ou égal à 500 millions d’euros ; - d’un compte de résultat principal présentant un résultat excédentaire ou un dé cit inférieur à 1 % des produits ; - et d’une durée apparente de la dette inférieure à dix ans.

S’agissant des prises de participations, aux termes de l’article R. 6145-76 du CSP, cette possibilité devrait se limiter à une prise de participations au capital d’une société dont l’objet social est en lien direct avec l’un ou plusieurs des objets listés à l’article R. 614575 du CSP.

Le directeur général de l’agence régionale de santé (DGARS), qui établit cet examen de situation, dispose notamment d’un droit d’opposition lorsque le CHU ne remplit pas ces critères financiers, ou lorsque le projet présente un risque financier manifestement incompatible avec l’amélioration ou le maintien de l’équilibre nancier du CHU, ou encore si l’établissement ne dispose pas d’un état de prévisions de recettes et de dépenses exécutoire ou d’un plan global de nancement pluriannuel approuvé. Ainsi, force est de constater que si cette ouverture présente un intérêt indéniable, sa mise en œuvre opérationnelle reste largement réservée aux établissements justifiant d’une situation financière particulièrement vertueuse.

En d’autres termes, la condition relative à l’existence d’un lien direct avec les activités mentionnées à l’article R. 6145-7 du CSP est plus souple que les dispositions applicables aux filiales. A titre d’illustration, il pourrait éventuellement être admis que la société à laquelle participe un CHU, sans que cette dernière ne soit une filiale, ait pour objet l’exercice d’activités supports, en lien direct avec la délivrance de formations à l’étranger, ou encore l’exploitation de brevets et licences. Là également, les CHU devront être vigilants aux conditions de contrôle exercées sur ces sociétés. Un juste équilibre afin de conserver un certain pouvoir sans pour autant dénaturer la nature commerciale de la société devra être trouvé dans le cadre de la détermination des modalités de gouvernance. Enfin, en dernier lieu, une fois que la faculté de créer une filiale ou de prendre des partici-pations est validée d’un point de vue organique et en termes d’objet, un certain nombre de conditions tendent à limiter le recours à cet outil aux seuls établissements qui feraient la démonstration de leur propre stabilité financière, ainsi que de la viabilité économique de la société à constituer. En effet, l’article R. 6145-74 I. du CSP dispose que les CHU peuvent créer des filiales ou prendre des participations « sous réserve que leur situation financière » soit conforme avec des critères fixés par arrêté du 26 février 2016. Notamment, les CHU doivent justifier :

L E M A G A Z I N E D U DECIDEUR HOSPITALIER

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1 Rep. Min., 28 décembre 2010, Q° M. Sandras Bruno, n° 91866 ; Instruction codificatrice, 30 avril 2002, Réglementation financière et comptable des établissements publics nationaux à caractère administratif, Tome 1 : Organisation administrative et environnement juridique, n° 02-037-M91, BOCP. 2 Art. L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales, applicable par renvoi de l’article L. 6145-8-1 du CSP. 3 Voir art. L. 233-1 du code de commerce s’agissant de la notion de filiale. 4 Voir art. L. 233-2 du code de commerce s’agissant de la notion de prise de participations.

N° 157 - 3ème Quadrimestre 2019 - DOSSIER JURIDIQUE

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