Intestino irritable

ARTÍCULO ESPECIAL

Síndrome del intestino irritable: nuevos criterios de Roma III

184.215

Fermín Mearin Miembro del Comité Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III. Servicio de Aparato Digestivo.

Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon. Barcelona. España.

¿Qué es el síndrome del intestino irritable?

Aclaración de términos El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se caracteriza clínicamente por la asociación de dolor o molestia abdominal y alteraciones en el hábito deposicional. Se incluye entre los trastornos funcionales porque no se conoce que tenga una causa orgánica, y en la actualidad parece deberse a anomalías de la función digestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad.

No obstante, cada vez son más los indicios de fenómenos microinflamatorios en el SII. Así, se ha descrito un aumento de los linfocitos intraepiteliales y de los mastocitos (y mastocitos activados) en el colon de los pacientes con SII1. Se especula que esta microinflamación podría ser el origen de la hipersensibilidad de las terminales nerviosas de la pared intestinal que contribuye a inducir o perpetuar los síntomas2.

En la mayoría de los casos no hay una causa conocida que origine el SII, aunque puede estar relacionada con el antecedente de acontecimientos estresantes previos, como el maltrato3,4, o con una gastroenteritis aguda5. También hay datos que respaldan la influencia de factores tanto genéticos6 como ambientales familiares7 en la aparición del SII. Las manifestaciones clínicas del SII son muy variadas y heterogéneas, y pueden producirse diversas asociaciones de los distintos síntomas. Quedan incluidos dentro de este epígrafe tanto los pacientes con dolor abdominal acompañado de diarrea como los que sufren estreñimiento. Por otra parte, es habitual que los pacientes con SII aquejen también síntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos. De hecho, aproximadamente la mitad de los casos de SII tienen dispepsia funcional8, y es frecuente la asociación con fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial, cefalea tensional y otros9.

bajo se observó que sólo el 29% de los pacientes con SII era remitido a la consulta del especialista. Por su parte, cuando se evalúa el impacto del SII en la consulta del gastroenterólogo se observa que más de la cuarta parte de los pacientes que visita lo tienen11.

El SII es muy prevalente, pero hay importantes diferencias en los datos publicados; estas diferencias se deben principalmente a las distintas muestras evaluadas y a los varios criterios diagnósticos empleados (fig. 1)12. Muchos estudios epidemiológicos han utilizado los criterios de Manning para el diagnóstico del SII (fig. 2) (véase la definición de los distintos criterios diagnósticos más adelante en el texto y en las tablas). En Estados Unidos, la prevalencia es de un 1720%13,14, mientras que en Europa, empleando los mismos criterios, varía de unos países a otros: en el Reino Unido se sitúa entre el 17 y el 22%15; en Italia, en el 9%16, y en Suecia, en el 13%17. En Australia, la prevalencia de SII es del 13%18, mientras que en Asia, en un estudio realizado en Bangladesh, alcanza casi el 33%19. La prevalencia del SII en España es de aproximadamente un 10% cuando se considera para el diagnóstico más de 2 de los criterios de Manning20.

En 1989, con el fin de mejorar la rentabilidad diagnóstica, se crearon los primeros criterios llamados «de Roma»: inicialmente fueron los de Roma I; posteriormente, los de Roma II, y recientemente, los de Roma III. Los criterios diagnósticos de Roma I son los más ampliamente utilizados, con más de una decena de publicaciones en las que se determina la prevalencia del SII en la población general (fig. 3). En Estados Unidos se publicó uno de los primeros trabajos epidemiológicos sobre población general que utilizaba los criterios de Roma I, y encontraba una prevalencia del SII del 9%21. Posteriormente, un mismo grupo de investigadores publicó 2 estudios que ofrecieron cifras de preva-

¿Es muy frecuente el síndrome del intestino irritable?

La importancia de utilizar unos u otros criterios diagnósticos

12 Porcentaje

El SII es el trastorno funcional digestivo más frecuente en la consulta médica. En un estudio realizado por médicos de atención primaria se valoró el motivo por el que sus pacientes acudían a la consulta, y se pudo establecer que en el 10% de los casos era por causas gastroentéricas, de las que la más frecuente es el SII (el 30%)10. En ese mismo tra-

14

10

12,1 10,3

8 6 4,9

4

4,9

2 Correspondencia: Dr. F. Mearin.

Servicio de Aparato Digestivo.

Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos.

Centro Médico Teknon.

Vilana, 12. 08022 Barcelona. España.

Correo electrónico: mearin@dr.teknon.es Manuscrito recibido el 10-11-2006; aceptado para su publicación el 17-1-2007.

0

2,14

Manning

Roma I Drossman Talley

3,3

Kay y Roma II Jorgensen

Fig. 1. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población general española según los diferentes criterios diagnósticos aplicados12.

Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

335

MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III

Fig. 2. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población general de distintos países aplicando los criterios diagnósticos de Manning.

lencia bastante dispares, obtenidas de la misma población (Olmstead County, Minnesota): el 1214 y el 7%22. Igualmente, en Australia se obtuvieron 2 cifras de prevalencia muy distintas a partir de una misma población y por el mismo grupo de investigadores, de forma que inicialmente detectaron a un 12% de sujetos con SII23, mientras que 3 años después publicaron una prevalencia del 4,4%18.

En Europa, los datos de un estudio epidemiológico realizado en Alemania en unas 50.000 personas arrojó una cifra de

prevalencia del SII del 10%24. En Francia, y aplicando también los criterios de Roma I, la prevalencia del SII sobre una muestra de 10.000 sujetos fue del 4%25. En España se ha investigado la prevalencia del SII en la población general en 2 estudios: uno realizado en Motril en una muestra aleatorizada de 264 sujetos, en el que la tasa de prevalencia fue del 14%26, y otro en una muestra de 2.000 personas representativa de la población general española, en el que la cifra obtenida fue del 12,1%12.

Fig. 3. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población general de distintos países aplicando los criterios diagnósticos de Roma I y Roma II.

336

Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

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34,8 15,2 Manning

Roma I

Manning

Roma II 1,1

84,8

64,1 30,8

43,1

Roma I

56,9

Según los criterios de Roma II, la prevalencia del SII en Estados Unidos es del 5%22; en Canadá, del 12%27; en Australia, del 7%18; en Palestina, del 5%28, y en España, del 3,3%12 (fig. 3). En cualquier caso, cuando comparamos los distintos criterios diagnósticos, parece evidente que los criterios de Roma II son más restrictivos en el diagnóstico del SII que los utilizados previamente, de forma que 2 tercios de los pacientes diagnosticados de SII con los criterios de Roma I no reunían síntomas suficientes para ser catalogados con este diagnóstico 10 años más tarde12 (fig. 4).

Aún no hay datos sobre cuál es la prevalencia del SII de acuerdo con los nuevos criterios de Roma III aunque, dado que son menos restrictivos que los de Roma II, es de suponer que las cifras se acercarán más a las obtenidas previamente con los de Roma I. De cualquier forma, el ideal es disponer de instrumentos (criterios) que permitan identificar las diferentes prevalencias con las que los diferentes síntomas del SII, con mayor o menor intensidad y frecuencia, están presentes en la población general. ¿Quién puede tener síndrome del intestino irritable?

Influencia del sexo, la edad y la raza El SII puede producirse en cualquier persona, independientemente de que sea varón o mujer, de su edad, de su raza o su estatus social. No obstante, la gran mayoría de los estudios demuestran una mayor prevalencia entre las mujeres que en entre los varones, con independencia del criterio diagnóstico utilizado. En la población española es unas 2-4 veces más frecuente en mujeres que en varones12 (fig. 5).

En cuanto a la edad, hay datos discordantes en cuanto a si el SII aumenta o disminuye con los años, pero el análisis específico de grupos de ancianos indica que la prevalencia es inferior a la de la población general29.

La raza podría influir en la aparición del SII, tanto por motivos genéticos o culturales como de hábitos de vida. Por este motivo se han realizado diversos estudios para determinar si, dentro de una determinada sociedad, hay diferencias en la tasa de prevalencia según su raza. Por ejemplo, en Estados Unidos se han publicado 2 trabajos: uno que comparaba a estudiantes de raza blanca y de raza negra, en el que se concluyó que no había diferencias (el 15 frente al 17%)30, y otro que comparaba a sujetos blancos de la po-

Roma I

Roma II

69,2

20

15 Porcentaje

Fig. 4. Concordancia de prevalencias según los distintos criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable12.

Roma I modificados (Drossman)

*

*

Mujeres Varones *p < 0,01

10

* *

5

0

Manning

Roma I

Roma I modificado (Drossman)

Roma II

Fig. 5. Prevalencia del síndrome del intestino irritable según el sexo, aplicando los distintos criterios diagnósticos12.

blación general, hispanos y no hispanos, en el que se llegó a la conclusión de que la prevalencia era significativamente menor en los primeros (el 17 frente al 22%)31. En otro estudio, realizado en Singapur, los autores no encontraron diferencias entre las distintas etnias que incluyeron en su investigación: indios, chinos o malayos32. A su vez, en una investigación realizada en Oriente Medio que comparaba la prevalencia del SII entre judíos y palestinos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas33. Sin embargo, es curioso que, en una misma población, los cambios en la formas básicas de vida puedan influir en la prevalencia del SII, de modo que los beduinos de Israel que siguen con una vida rural y nómada tienen SII con menos frecuencia que aquellos que viven en las ciudades de forma estable (el 5,8 frente al 9,4%)34.

Datos más cercanos a nuestro interés cotidiano son los obtenidos al comparar las cifras de prevalencia entre distintos países europeos cuando se utilizan los mismos criterios diagnósticos: mayores en Reino Unido, Italia y Francia; menores en Países Bajos y Bélgica, e intermedia en España35 (fig. 6).

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Prevalencia del SII (%)

MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III

13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

12

12

8 7

7 6

o

nid oU

in

Re

12

li Ita

a

6

ia ña jos cia uiza ica an pa an S Ba élg s m s e B E Fr Al íse Pa

Fig. 6. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en distintos países europeos: datos comparativos al utilizar un mismo criterio clínico diagnóstico35.

SII: síndrome del intestino irritable.

¿Por qué es importante el síndrome del intestino irritable?

No es un trastorno banal El espectro de gravedad del SII es muy diverso, desde pacientes con molestias muy leves hasta otros con síntomas incapacitantes. En un trabajo ya clásico, Drossman y Thompson36 consideraban que aproximadamente un 70% de los casos eran leves; un 25%, intermedios y sólo un 5%, graves36. Sin embargo, estudios posteriores, así como la experiencia clínica, han demostrado que hay más casos graves y que la importancia clínica del SII ha sido subestimada.

A pesar de ello, sigue habiendo médicos que piensan que el SII «por definición» es un trastorno banal, sin recordar que puede afectar de manera muy importante a la calidad de vida, incluso más que muchas enfermedades orgánicas.

Además, la elevada prevalencia del SII se acompaña de una gran utilización de exploraciones complementarias y de prescripciones terapéuticas, con el consiguiente gasto de recursos. Se ha calculado que los costes directos anuales asociados al SII en los 8 países más industrializados del mundo es superior a los 7 billones de pesetas37. Este importante dispendio económico se debe en parte a que el gasto sanitario de los pacientes con SII es casi el doble del de las personas que no lo tienen (visitas médicas más frecuentes y mayor utiliza-

ción de recursos), aun sin tener en cuenta la medicación ambulatoria y los costes indirectos38. A este hecho contribuye de manera importante la realización de exploraciones innecesarias o repetidas, muchas veces condicionadas por la inseguridad del médico en cuanto a realizar el diagnóstico de un trastorno funcional. Por ese motivo no es raro que los pacientes visiten también a otros especialistas y que, por desgracia, puedan acabar en el quirófano sin motivo alguno39.

Tampoco hay que olvidar los gastos paramédicos que corren a cargo del enfermo. Además hay que tener en cuenta gastos indirectos como el absentismo laboral, que también es superior en los pacientes con SII que en las personas sin trastornos funcionales digestivos. En un estudio epidemiológico efectuado en nuestro país40 se comprobó que entre un 11 y un 21,5% de los pacientes con SII (dependiendo del criterio diagnóstico utilizado) dejan de asistir a su trabajo al menos un día al año por los síntomas derivados de su síndrome. ¿Cómo se diagnostica el síndrome del intestino irritable?

La búsqueda de un diagnóstico positivo Durante mucho tiempo se ha considerado que el diagnóstico del SII debía hacerse por exclusión, pero actualmente se han realizado diversos esfuerzos para obtener un diagnóstico positivo. Los intentos se han encaminado en diferentes direcciones: a) una mejor definición de los criterios clínicos; b) la búsqueda de estímulos que desencadenasen respuestas motrices o sensitivas específicas en pacientes con SII, y c) la investigación a escala microscópica de procesos de inflamación o microinflamación que pudieran estar relacionados con el síndrome.

Criterios diagnósticos clínicos Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueron los publicados por Manning et al41 en 1978 (tabla 1). Los aspectos fundamentales valorados por los «criterios de Manning» eran el dolor que se alivia con la defecación, un aumento de la frecuencia deposicional coincidente con la aparición del dolor, que las heces sean más blandas coincidiendo con el dolor, que se observe distensión abdominal, que haya moco en las heces y la sensación de evacuación incompleta. En estudios posteriores se observó que, de estos 6 criterios, los 3 primeros tenían un mayor valor predictivo diagnóstico, mientras que los 3 últimos eran de menor utilidad42.

Es de destacar, no obstante, que los criterios de Manning

TABLA 1 Criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable Manning

Más de 2 o 3 de: Dolor abdominal que mejora con la deposición Deposiciones blandas en relación con el dolor Mayor número de deposiciones en relación con el dolor Distensión abdominal Presencia de moco en las deposiciones Sensación de evacuación incompleta

338

Roma I

Síntomas continuos o recurrentes de: Dolor abdominal que mejora con la deposición o se asocia a un cambio en la frecuencia o a un cambio en la consistencia de las heces; y/o 2 o más de las siguientes: Alteración de la frecuencia deposicional Alteración en la consistencia de las heces Alteraciones de la deposición (esfuerzo, urgencia, sensación de evacuación incompleta) Moco en las heces Habitualmente con: Hinchazón o sensación de distensión abdominal

Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

Roma I modificado (Drossman)

Síntomas continuos o recurrentes durante al menos 3 meses de: Dolor o malestar abdominal que mejora con la deposición o se asocia a un cambio en la frecuencia o a un cambio en la consistencia de las heces y alteraciones en la deposición al menos un 25% de las ocasiones; y 3 o más de: Alteración de la frecuencia deposicional Alteración en la consistencia de las heces Alteraciones de la deposición (esfuerzo, urgencia, sensación de evacuación incompleta) Moco en heces Hinchazón o sensación de distensión abdominal

Roma II

Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses anteriores de malestar o dolor abdominal junto con 2 o más de: Mejoría con la deposición Asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones Asociado a un cambio en la consistencia de las deposiciones

MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III

sólo consideraban la diarrea asociada al SII, sin tener en cuenta un posible estreñimiento. Posteriormente, en 1992, se acordaron otros criterios, en teoría más precisos y que además incluían el estreñimiento como uno de los posibles síntomas del SII: fueron los llamados «criterios de Roma»43 (tabla 1). En 1999 estos criterios fueron modificados con el fin de precisar aún más la definición del SII; se especificaba que la molestia o el dolor abdominal debían estar presentes al menos 12 semanas en los últimos 12 meses, además de las alteraciones en el hábito deposicional. Estos eran los «criterios de Roma II» que se ha utilizado hasta hace poco44 (tabla 1).

Estos criterios han resultado muy útiles a la hora de seleccionar a los pacientes para estudios fisiopatológicos o incluirlos en ensayos clínicos; sin embargo, al ser excesivamente estrictos en los aspectos de duración y frecuencia de los síntomas, su utilización ha subestimado la verdadera prevalencia del SII y, lo que es clínicamente más relevante, los ha hecho poco útiles en la práctica diaria. En este punto hay que destacar que los criterios diagnósticos clínicos del SII deben ser aplicables tanto para estudios epidemiológicos como para la práctica clínica o la selección de pacientes para ensayos clínicos.

Por ello se creó el Comité Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III, con el fin de modificar los criterios diagnósticos, mejorarlos y hacerlos más prácticos y asequibles (véase más adelante).

Pruebas de estimulación y provocación Desde hace bastantes años se maneja la hipótesis de que los síntomas del SII se deben más a un trastorno de la sensibilidad visceral que a alteraciones de la motilidad digestiva45. Así, aproximadamente el 60% de los pacientes con SII tienen hipersensibilidad a la distensión rectal46,47, que es más frecuente cuando predomina la diarrea48. Por este motivo se pensó inicialmente que éste podría ser un signo específico del SII y convertirse en una prueba diagnóstica. Sin embargo, es de destacar que no todos los pacientes con SII (ni los de un subtipo específico) tienen un aumento de la sensibilidad rectal a la distensión, por lo que no se puede considerar esta respuesta nociceptiva como un marcador biológico de la enfermedad46. Además, la capacidad discriminatoria de la sensibilidad rectal entre SII y normalidad puede depender del método de distensión48.

La teoría de la microinflamación Tal y como ya se ha comentado, la alteración de la sensibilidad visceral se maneja como una posibilidad patogénica fundamental en el SII. Entre las teorías sobre cómo se podría producir un cambio en la sensibilidad visceral en los pacientes con SII, se ha propuesto una posible alteración en los receptores nociceptivos de la mucosa intestinal debida a la inflamación de la pared intestinal49.

En algunos pacientes con SII, especialmente en aquellos con diarrea, se ha demostrado un aumento cuantitativo de la celularidad en la lámina propia, así como de las células enteroendocrinas, los mastocitos de la pared intestinal, los linfocitos CD3 y los linfocitos intraepiteliales CD8. La liberación de histamina y serotonina por algunas de estas células podría estar implicada en la génesis de las alteraciones motrices, el aumento de la sensibilidad y, consecuentemente, en la aparición de los síntomas1. ¿Para qué sirven los criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable? Ventajas e inconvenientes Desde un punto de vista teórico, la aplicación de criterios diagnósticos en el SII podría ser útil para discriminar de una

forma sencilla este síndrome de los procesos orgánicos.

Esto conllevaría una disminución en la utilización de las exploraciones complementarias necesarias para excluir lesiones orgánicas cuando se sospecha un trastorno funcional.

Además, la utilización de criterios específicos para el SII debería permitir diferenciar el SII de otros trastornos funcionales digestivos. El problema es que, debido a la elevada prevalencia del SII, no es infrecuente que haya solapamiento con otros trastornos funcionales o la posibilidad de que coincida con una enfermedad orgánica.

En lo que se refiere a la capacidad discriminatoria entre afección orgánica y enfermedad funcional de los distintos criterios, su utilidad es discutible. En el trabajo inicial de Manning et al41, el 94% de los pacientes con SII cumplían 2 o más de los criterios, frente a tan sólo el 46% de los enfermos con enfermedad orgánica. En estudios posteriores se ha comprobado que la probabilidad diagnóstica se incrementa al aumentar el número de criterios que cumple un determinado paciente50. Sin embargo, otros autores han encontrado que la especificidad de los criterios de Manning para el diagnóstico del SII es baja51,52 y que depende del sexo y la edad de los pacientes: menor en los varones y en edades avanzadas53.

En la actualidad se ha optado por definir clínicamente el SII dejando al criterio de cada médico la necesidad de descartar la enfermedad orgánica. Por tanto, no existe un algoritmo estricto para excluir las posibles lesiones digestivas o extradigestivas que remedan el SII, sino que las exploraciones complementarias se deben indicar de acuerdo con el grado de sospecha y las características individuales en cada paciente (véase más adelante).

Sin duda, la utilización de criterios clínicos para el diagnóstico de SII dista de ser perfecta y conlleva diversos inconvenientes. Así, al hecho anteriormente comentado de su escasa capacidad discriminatoria entre procesos orgánicos y funcionales, hay que añadir su disparidad en la valoración de la intensidad y la duración de las molestias. Por estos motivos, unos pueden ser excesivamente estrictos y otros, excesivamente laxos. De hecho, 2 tercios de los sujetos que cumplían los criterios de Roma I luego no cumplieron los de Roma II12, de forma que quedaron sin un diagnóstico definido como «pacientes en el limbo»11. A este respecto, los criterios de Roma III han pretendido conseguir un equilibrio y no ser ni demasiado estrictos ni excesivamente laxos. ¿En qué consisten los nuevos criterios de Roma III? Puesta al día Los primeros pasos en el desarrollo de los llamados criterios de Roma comenzaron en 1988 utilizando metodología Delphi43. Estos criterios iniciales fueron modificados en varias ocasiones hasta publicarse en 1999 los criterios de Roma II, en los que se habían incorporado nuevos conocimientos y más evidencias científicas44. No obstante, el tiempo y su aplicación demostraron que tenían diversas limitaciones y que claramente podían ser mejorados. Con esta intención nacieron los criterios de Roma III, que han sido publicados en el volumen de abril de 2006 de la revista Gastroenterology54 así como en un libro publicado a tal efecto55. El proceso de elaboración de los criterios de Roma III ha durado 5 años y en él ha participado un total de 87 expertos en los distintos temas. En la tabla 2 se presenta la clasificación de los diversos trastornos funcionales digestivos.

Los cambios principales de los criterios de SII de Roma III con respecto a los criterios previos de Roma II han sido los siguientes: a) se ha modificado el tiempo de evolución necesario para establecer el diagnóstico; ahora basta con que los Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

339

MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III

Alternante

Alternante

Manning Roma I Roma II Otros criterios

24

20 17

26

32

18

30

16 28 21

33

15

Estreñimiento

27

Diarrea

29

Estreñimiento

Estudios en población general

Diarrea

Estudios en consultas

Fig. 7. Distribición de los distintos subtipos de síndrome del intestino irritable según la población estudiada y los criterios utilizados. La proporción es mayor para un determinado subtipo si está cerca de su vértice y es igual para los 3 subtipos en el centro del triángulo57.

síntomas hayan aparecido al menos 6 meses antes y estén actualmente activos durante 3 meses, lo que los hace menos restrictivos que los utilizados en Roma II (12 semanas de síntomas en los últimos 12 meses); b) los subtipos del síndrome del intestino irritable se han revisado de tal forma que la diarrea, el estreñimiento y el tipo mixto se determinan fundamentalmente por la consistencia de las heces, y c) el síndrome del dolor abdominal funcional se ha separado de los trastornos intestinales digestivos y ahora es una categoría independiente; el motivo es su relación con alteraciones en el procesamiento nociceptivo a nivel central más que con alteraciones propiamente funcionales del intestino.

Según los criterios de Roma III, el SII se diagnostica por la presencia de dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses junto con 2 o más de los siguientes: a) mejora con la defecación; b) el comienzo coincide con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, y c) el comienzo coincide con un cambio en la consistencia de las deposiciones. En cuanto a los requerimientos de duración de las molestias, hay que tener en cuenta que los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas deben haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico (tabla 3).

TABLA 2

¿Son iguales todos los síndromes del intestino irritable?

Definición de los subtipos

Clasificación de Roma III de los trastornos funcionales digestivos A. Trastornos funcionales esofágicos A1. Pirosis funcional A2. Dolor torácico funcional de posible origen esofágico A3. Disfagia funcional A4. Globo esofágico B. Trastornos funcionales gastroduodenales B1. Dispepsia funcional B1a. Síndrome del malestar posprandial B1b. Síndrome del dolor epigástrico B2. Trastornos con eructos B2a. Aerofagia B2b. Eructos excesivos de origen no específico B3. Trastornos con náuseas y vómitos B3a. Náuseas idiopáticas crónicas B3b. Vómitos funcionales B3c. Síndrome de vómitos cíclicos B4. Síndrome de rumiación C. Trastornos funcionales intestinales C1. Síndrome del intestino irritable C2. Hinchazón funcional C3. Estreñimiento funcional C4. Diarrea funcional C5. Trastornos intestinales funcionales no específicos D. Síndrome del dolor abdominal funcional E. Trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi E1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar E2. Trastornos funcionales biliares del esfínter de Oddi E3. Trastornos funcionales pancreáticos del esfínter de Oddi F. Trastornos funcionales anorrectales F1. Incontinencia fecal funcional F2. Dolor anorrectal funcional F2a. Proctalgia crónica F2a1. Síndrome del elevador del ano F2a2. Dolor anorrectal funcional no específico F2b. Proctalgia fugaz F3. Trastornos funcionales de la defecación F3a. Defecación disinérgica F3b. Propulsión defecatoria inadecuada

340

Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

La experiencia clínica demuestra que el SII es muy heterogéneo y que sus manifestaciones sintomáticas son diversas.

Posiblemente el hecho más llamativo es que en este síndrome se incluye tanto a pacientes con estreñimiento como con diarrea o con alternancia de ambos. Por este motivo, según los criterios de Roma II, se consideró que existían 3 subtipos de SII: a) con predominio de estreñimiento; b) con predominio de diarrea, y c) con hábito deposicional alternante44. Los subtipos se establecían de acuerdo con los siguientes síntomas: 1) menos de 3 deposiciones por semana; 2) más de 3 deposiciones por día; 3) deposiciones duras o en bolas; 4) deposiciones blandas o líquidas; 5) esfuerzo excesivo durante la defecación, y 6) urgencia defecatoria.

Así, se considera como subtipo con predominio de estreñimiento cuando estaban presentes uno o más de 1, 3 o 5, y ninguno de 2, 4 o 6; se consideraba como subtipo con predominio de diarrea cuando estaban presentes uno o más de 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5, y se consideraba como subtiTABLA 3 Criterios diagnósticos de Roma III del síndrome del intestino irritable Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses relacionado con 2 o más de los siguientes: Mejoría con la defecación Comienzo coincidente con un cambio en la frecuencia de las deposiciones Comienzo coincidente con un cambio en la consistencia de las deposiciones *Como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor.

En los estudios fisiopatológicos y en los ensayos clínicos, la frecuencia de dolor o molestia abdominal debe ser de al menos 2 días por semana durante el período de inclusión.

Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas, haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III

100

Estreñimiento (Bristol 1 o 2), %

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

75

50 SII-E

SII-M

SII-I

SII-D

25

Tipo 6 0 0 Tipo 7

Completamente líquidas

25

50

75

100

Diarrea (Bristol 6 o 7),%

Fig. 8. Clasificación de las deposiciones según su forma y consistencia: escala de Bristol58.

Fig. 9. Clasificación de los distintos subtipos de síndrome del intestino irritable según Roma III54. SII-A: síndrome del intestino irritable con hábito alternante (evolutivo); SII-D: síndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: síndrome del intestino irritable con estreñimiento; SII-I: síndrome del intestino irritable sin subtipo (inclasificable); SII-M: síndrome del intestino irritable con hábito mixto.

po alternante cuando se producían cambios de diarrea/estreñimiento y no se reunía ninguna de las combinaciones anteriores44,56. La distribución de los distintos subtipos es de aproximadamente un tercio para cada uno, aunque varía según los criterios utilizados y la población evaluada (fig. 7)57.

Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de Roma III, actualmente los subtipos se establecen por la consistencia de las deposiciones evaluada según la escala de Bristol (fig.

8)58. De esta forma, si más del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2, se considera que el paciente tiene SII con estreñimiento; si más del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7, se considera que el paciente tiene SII con diarrea; si hay más del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7), se establece el diagnóstico de SII con hábito deposicional mixto, posicional no clasificable. El término alternante se reserva para los cambios en períodos prolongados (fig. 9)59.

La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es un tema de debate, pero el hecho fundamental es que la transición de estreñimiento a diarrea, o viceversa, es infrecuente, mientras que ambos subtipos pueden terminar o provenir del tipo mixto (o del alternante)60,61.

tias innecesarias para el paciente. Es preferible llegar a un diagnóstico positivo a través de los síntomas, realizar el diagnóstico diferencial de forma racional y utilizar las exploraciones complementarias sólo en los casos necesarios.

Para ello se debe tener en cuenta cuáles son los síntomas de alarma y cuál es la rentabilidad diagnóstica de los diferentes exámenes complementarios. Los síntomas de alarma fundamentales son el comienzo de los síntomas a una edad superior a los 50 años, la hematoquecia, la diarrea grave y

¿Puedo estar seguro de que el paciente no tiene una enfermedad orgánica? Aceptar la incertidumbre El miedo que subyace al establecer el diagnóstico de SII mediante criterios clínicos positivos es la posibilidad de que pase inadvertida una causa orgánica de los síntomas. Por este motivo, durante muchos años se ha considerado que el SII era un diagnóstico de exclusión al que sólo podía llegarse tras la realización de múltiples pruebas que excluyeran enfermedades con síntomas similares a los del SII (tabla 4).

Esta actitud conlleva un gasto económico enorme y moles-

TABLA 4 Diagnóstico diferencial del síndrome del intestino irritable Trastornos digestivos por factores dietéticos Mala absorción de hidratos de carbono Mala absorción de fructosa-sorbitol Cafeína o alcohol Alimentos grasos y flatulentos Trastornos por fármacos Antibióticos Antiinflamatorios no esteroideos Quimioterapia Infecciones Bacterianas Protozoos y virus de la inmunodeficiencia humana Sobrecrecimiento Malabsorción Tras gastrectomía Enfermedad celíaca Insuficiencia pancreática Enfermedades inflamatorias Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis microscópica/colágena Miscelánea Cáncer de colon Hiperparatiroidismo Colitis isquémica Endometriosis

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TABLA 5 Probabilidad de tener una enfermedad orgánica de los pacientes que cumplen criterios de síndrome del intestino irritable (SII) respecto a la población general Pacientes con SII, %

Enfermedad inflamatoria intestinal/colitis Cáncer colorrectal Infección gastrointestinal Alteración tiroidea Malabsorción de lácteos Enfermedad celíaca

0,51-0,98 0-0,51 0-1,7 6 22-26 4,7-11

Población general, %

0,3-1,2 4-6 NE 5-9 25 0,6-2

NE: no evaluado.

persistente, la presencia de síntomas nocturnos, la pérdida de peso considerable y no aclarada, la fiebre y la historia familiar de ciertas enfermedades digestivas orgánicas (cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca). No obstante, la utilidad de los criterios diagnósticos clínicos según se incluya o no los síntomas de alarma no está del todo clara. Vanner et al62 evaluaron el valor predictivo positivo de los criterios de Roma I en 98 pacientes con síntomas de SII; el valor ascendió del 83 al 100% cuando se excluyó a los sujetos con síntomas de alarma. Por el contrario, Whitehead et al63, al investigar la concordancia entre el diagnóstico clínico final de SII y el establecido sólo por criterios de Roma II, comprobaron que no había mucha diferencia si se incluían o no los síntomas de alarma (el 65 frente al 60%, respectivamente). De todas maneras, parece más que lógico estar especialmente alerta con enfermos en cuya historia clínica o en la exploración se detecten síntomas o signos de sospecha de organicidad.

Al «enfrentarse» a un paciente con síntomas de SII se puede tener la tentación de «mirarlo todo»: desde un análisis de sangre con bioquímica, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, serología para enfermedad celíaca y hormonas tiroideas, a un análisis de las heces con coprocultivo, parásitos y sangre oculta en heces, a una colonoscopia o diferentes estudios radiológicos (ultrasonografía, tomgrafía computarizada, tránsito gastrointestinal baritado y otras) o diversas pruebas del aliento (lactosa, fructosa, glucosa). Recordemos aquí los datos obtenidos de una excelente revisión realizada por Cash et al64, en la que se comprobó que los hallazgos de varias de estas pruebas «diagnósticas» es semejante en pacientes con SII que en la población general, a excepción de las relacionadas con la enfermedad celíaca (tabla 5). Esos mismos autores realizaron un estudio prospectivo en el que evaluaron el valor diagnóstico de las distintas pruebas en 250 pacientes con sospecha de SII; la conclusión fue nuevamente que, cuando predomina la diarrea, la única con utilidad clínica es la determinación sérica de anticuerpos para la enfermedad celíaca65.

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