SOLICITUD DE IMPARTICIÓN DE CHARLA SOBRE “EDUCACIÓN VIAL Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRÁFICO” (Se ruega remita lo antes posible la presente solicitud al Fax nº : 922/47.35.33/922/52.87.26), o al correo electrónico fsuagond@gobiernodecanarias.org
NOMBRE DEL CENTRO DOMICILIO LOCALIDAD Nº FAX: Nº TELEFONO CORREO-E.: DIRECTOR/A PERSONA DE CONTACTO:
RECURSOS AUDIOVISUALES TELEVISIÓN Y VIDEO ORDENADOR Y CAÑON PANTALLA
SI
NO
HORARIO HABITUAL DE LAS CLASES CURSO
Nº DE ALUMNOS
COMIENZO MA ÑAN A
FINAL MA ÑAN A
RECREO
COMIENZO TAR DE
FINAL TAR DE
FECHAS/S EN LAS QUE SE SOLICITA/N LA/S CHARLA/S:………………………………………………… OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………..
El/La firmante, en representación del Centro, solicita participar en el programa de “Educación vial y prevención de accidentes de tráfico entre los jóvenes” de la Dirección General de Juventud, para el Curso 2011/2012. ………………………………… a …………………….. de ………………………………. De 2012. El/La solicitante ILMA. SRA. DIRECTORA GENERAL DE JUVENTUD. CONSEJERIA DE PRESIDENCIA, JUSTICIA E IGUALDAD