Dokumentasjon i sykepleie

Forord Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) beskriver hvordan det skal arbeides med IKT, e-helse og personvern. Det framgår tydelig at den nasjonale styringen må styrkes om målene som er satt for elektronisk samhandling, skal nås. Ved utvikling, innføring og endring av IKT-systemer i sektoren opplever myndigheter, tjenesteytere og leverandører nye problemstillinger knyttet til både ansvarsfordeling, organisering og prosesser. Dette vil være en del av sykepleieres og helsearbeideres virkelighet de neste årene.

Samtidig er det viktig at helsepersonell arbeider for at de daglige rutiner og prosedyrer knyttet til elektronisk dokumentasjon av helsehjelp er optimale, slik at faglige og juridiske kvalitetskrav blir innfridd.

Hensikten med denne boken er å vise hva det å gi faglig forsvarlig helsehjelp innebærer. Med helsehjelp menes «enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål, og som utføres av helsepersonell» (jf. lov om helsepersonell). Det innebærer at helsehjelpen er forskningsbasert, planlagt, gjennomført og evaluert.

Samtidig viser boken hvordan dokumentasjon kan gjennomføres på en juridisk forsvarlig måte.

For at helsearbeidere skal kunne innfri kravene til dokumentasjon, må pasientens behov for helsehjelp kartlegges, helsehjelpen planlegges, gjennomføres og evalueres. Kvaliteten på helsehjelpen synliggjøres ved at arbeidet som utføres i henhold til pasientens behandlingsplan, systematisk blir dokumentert i den elektroniske pasientjournalen (EPJ). Først da kan kvaliteten på helsehjelpen som er gitt, vurderes.

Det kreves at helsepersonell har kunnskaper om hvorfor helsehjelpen skal dokumenteres, herunder hva som skal dokumenteres og hvordan dette skal gjøres. De helsearbeiderne som til enhver tid har ansvar for mottakerne av hjelpen, har også ansvar for at tjenesten som ytes, er kunnskapsbasert 3

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 3

09/05/14 14:00

forord

(evidensbasert). De faglige vurderingene som foretas, er samtidig begrunnelser for alle observasjoner, handlinger og tiltak som gjennomføres, samt for dokumentasjonen av den gitte helsehjelpen i EPJ. I bachelorutdanningen i sykepleie er det et læringsmål at studentene får kunnskap om hva faglig forsvarlig eller kunnskapsbasert praksis innebærer.

Videre skal de lære hvordan planlagt og gitt helsehjelp skal dokumenteres i den elektroniske pasientjournalen (EPJ). Det sentrale er ikke bare hvordan helsepersonell utfører kunnskapsbasert praksis og hvordan helsehjelpen blir dokumentert i pasientens behandlingsplan, men også hvordan disse to arbeidsoppgavene blir satt i sammen.

Dokumentasjon av helsehjelp gjennomgår for tiden betydelig forandring og utvikling, blant annet ved at det stadig presenteres nye teknologiske hjelpemidler. Dette medfører endringer i så vel praktiske som organisatoriske arbeidsrutiner.

Målgruppen for denne boken er sykepleierstudenter og annet helsepersonell som yter helsehjelp.

Takk til alle som har bidratt med nyttige innspill, og en spesiell takk til forlagsredaktøren for all støtte i redigeringsarbeidet til denne andre utgaven av boken.

Kristiansand, mars 2014 Grete Vabo

4

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 4

09/05/14 14:00

Kapittel 1

Et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien Sykepleie som profesjon og sykepleiedokumentasjon som tema har en forholdsvis kort historie. I forbindelse med sykepleiedokumentasjon er Florence Nightingale (1820–1910) en sentral historisk person. Hun så både hensikten med og viktigheten av det å dokumentere det arbeidet som ble utført. Riktignok var hennes spesielle fokus observasjon, og hun arbeidet mye med å føre statistikk. Den forståelsen hun hadde for arbeidet, har fått konsekvenser for dagens dokumentasjonsarbeid. Å observere pasienten er et sentralt tiltak når pasientens behov for sykepleie skal kartlegges og behandlingsplaner utvikles. Grundig observasjon er i tillegg svært vesentlig for å registrere og dokumentere de endringer som til enhver tid skjer hos pasienten.

Florence Nightingale ville bevise at målrettede tiltak ga resultater (1). Det er spesielt referert til hennes dokumentasjon av sykepleien under Krimkrigen (2). Florence Nightingale oppdaget at ca. 90 % av soldatene fra felten døde. Feltsykehusene som var opprettet, hadde dårlige hygieniske forhold.

Nightingale gjorde grundige observasjoner av forholdene. Det førte til tiltak som resulterte i betydelige forbedringer i soldatenes helsetilstand. Observasjonene og registreringene ble utgangspunkt for å lage statistikk. Disse systematiske nedtegnelsene brukte Nightingale i argumentasjonen overfor politikere og embetsmenn.

I 1854 fikk Florence Nightingale en personlig henvendelse fra Englands forsvarsminister om å reise til Krim for å administrere sykepleien. Hun svarte ja fordi hun så muligheten til å få bekreftet antakelsene om at en 13

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 13

09/05/14 14:00

kapittel 1

godt tilrettelagt sykepleie ville gi resultater. Da hun i november 1854 ankom Scutari i Tyrkia sammen med 38 andre sykepleiere ble de møtt av elendige forhold. Det har blitt fortalt at noe av det første de måtte gjøre, var å fjerne en død general fra rommet der Florence Nightingale skulle bo. Han hadde ligget der så lenge at liket var begynt å gå i oppløsning.

Nightingale var myndig og opptrådte verdig. Dette var egenskaper hun fikk god bruk for. Legene ved sykehuset ønsket ikke sykepleierne velkommen; de oppfattet deres tilstedeværelse som kritikk fra regjeringen. Men da flere hundre syke soldater uventet kom til sykehuset, endret denne motstanden seg. Alle måtte hjelpe til. Florence Nightingale organiserte sykepleien. Hun skaffet til veie nødvendig utstyr som bedret forholdene for både pasientene og legene. Hennes største utfordring ved siden av dette var det å forbedre de hygieniske forholdene. Hun var overbevist om at god rengjøring, frisk luft, rene klær, rent drikkevann og gode toalettforhold var av største betydning for å bevare helsen. Tiltakene hun satte i verk, resulterte i markert lavere dødelighet. Den hadde tidligere vært 90 %, nå sank den til under 10 %.

Alt hun observerte og alle tiltak som ble utført, ble nedskrevet i detalj. I kjølvannet av dette arbeidet ble det viktig for Nightingale å dokumentere 14

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 14

09/05/14 14:00

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

forholdene soldatene hadde levd under, og i 1857 hadde hun ferdig en rapport på 800 sider. Rapporten var underbygd av det statistiske materialet hun hadde utarbeidet under veiledning av en ledende statistiker. Resultatene kom ikke umiddelbart, men hennes forslag til forbedringer ble noen tiår senere anerkjent og tatt til følge (1).

De første «sygeberetningene» I norsk sammenheng har vi historiske nedtegnelser om sykepleie fra ca.

1870. Diakonissen Rikke Nissen (1834–1892) ga ut den første norske læreboken i sykepleie i 1877. Når det gjelder sykepleiedokumentasjon, skriver hun om «sygeberetningene»: «Er det saaledes av vigtighed at kunne anstille en paalidelig iagttagelse, saa er det ikke mindre vigtigt at kunne afgive en sand, korrekt og kortfattet sygeberetning» (3, s. 224).

Rikke Nissen understreker at nøyaktig observasjon og konkret overlevering av fakta er vesentlig for kvaliteten på den sykepleie som blir gitt.

Hennes perspektiv er at legen har det så travelt at han ikke kan ta seg nok tid til å iaktta den enkelte (3, s. 219): En Diakonisse maa derfor øve sig nøie at iagttage alle væsentlige Sygdomstegn og kunne meddele Lægen dem i en Sammenhæng, klart, bestemt, tydelig, nøiaktig, dog uden unødvendig Vidtløftighed. En Sygepleierske kan vildlede Lægen ved en urigtig Sygeberetning og derved fremkalde en feilagtig Behandling fra Lægens Side. Den første Betingelse ved enhver Sygeberetning maa derfor være Sandhed.

Det var tradisjon at legen utarbeidet den skriftlige dokumentasjonen.

Men det var likevel forventet at diakonissen kunne forfatte en ordentlig og nøyaktig «sygeberetning», og at hun forsto å skjelne det vesentlige fra det uvesentlige (3).

Eksemplarer av «sygeberetninger» er oppbevart på museet ved Diakonissestiftelsen i Oslo. Der kan man se at de ofte inneholder personlige data, en kort sykdomsbeskrivelse og en påfølgende rapport om pasienten. Rapportene ble ikke skrevet daglig, men det ble lagd rapporter i forbindelse med spesielle hendelser. Beretningene avsluttes med et utskrivningsnotat, og pasientens status klassifiseres i én av fire kategorier: 15

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 15

09/05/14 14:00

kapittel 1

• helbredet • bedring • uhelbredet • død

Figur 1.1 Journal fra 1869. Fra Diakonissestiftelsens museum i Oslo. (Fotografert og gjengitt med tillatelse av museets forstanderinne Berit Hovland.)

«Sygeberetningene» har ikke struktur, og det kan se ut til at de hovedsakelig var der for legens skyld. Det var viktig at sykepleieren var hos den syke, fordi doktoren hadde lite tid. Det var også viktig at sykepleieren kunne gi legen en fullstendig skildring av de forskjellige sykdomstegnene.

For å skrive en fullstendig sykejournal måtte det forfattes en ordentlig og nøyaktig «sygeberetning», og det vesentlige måtte skilles fra det uvesentlige.

En diakonisse kunne pålegges å skrive en «sygeberetning», og da måtte hun først innhente de nødvendige opplysninger hos den syke. Dersom pasienten var ute av stand til å berette selv, for eksempel barn, bevisstløse eller sinnssyke, måtte diakonissen henvende seg til de nærmeste pårørende (3).

16

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 16

09/05/14 14:00

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

Nissen (3, s. 226) oppfordret elevene til å lære seg dokumentasjon på følgende måte: Diakonisse-Eleverne bør derfor anvende al Flid paa at tilegne sig Færdighed i skriftlig som mundtlig at kunne afgive rigtige Sygeberetninger […] Som forberedende Øvelse er det godt for Eleverne at afskrive en Del Syge-Journaler.

Nedenfor refereres beskrivelser fra Oppslagsverket (4) av hvordan innholdet i pasientjournaler har endret seg: Pasientjournalene ved Bergen kommunale sykehus/Haukeland sykehus har forandret seg fra 1894 til 1970 i takt med utviklingen av den medisinske viten. Mange typer opplysninger er imidlertid de samme gjennom hele perioden. Der er personopplysninger som navn, adresse, alder, stilling, fødested og navn på den/de som betalte for oppholdet. Videre ble det registrert når pasienten ble skrevet inn og ut av institusjonen, i hvilken tilstand pasienten var i da han/hun ble skrevet ut og hvor mange dager pasienten hadde vært innlagt. Vi finner også opplysninger om diagnosene, pasientens sykehistorie, beskrivelse av tilstand ved innkomsten til sykehuset samt behandling og beskrivelse av senere tilstand. Epikriser, temperaturkurver, resultater fra laboratorieprøver og andre prøver og i noen tilfeller kostbeskrivelser finnes også i journalen. I tillegg kan der finnes korrespondanse om pasienten.

Figur 1.2a Eksempel på personalia i journal fra 1895.

17

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 17

09/05/14 14:00

kapittel 1

Figur 1.2b Eksempel på beskrivelse av diagnose i journal fra 1895.

Etter 1880-årene ser det ut til at de framskritt som skjedde innen den medisinske tradisjonen, resulterte i at sykepleieren fikk en mer assisterende funksjon. I lærebøker fra denne tiden, som for det meste er skrevet av leger, kommer det fram hva sykepleieren måtte observere og dokumentere mens hun venter på lege (5). Temaet dokumentasjon av sykepleie ble ikke prioritert. Sykepleierne så tidlig betydningen av å dokumentere sykepleie selv om datidens toneangivende leger ikke gjorde det, og heller ikke vektla det i lærebøker de skrev for sykepleiere. Det er med noe undring man kan registrere at når legen H.R. Waages reviderte utgave av Lærebog i sygepleie (1. utgave fra 1901) utgis i 1914, er kapitlet om dokumentasjon tatt bort.

Waage presiserer: «Sygepleiersken har hovedsakelig to Plikter, nemlig for det første å pleie syge og for det andet å give Lægen Beskjed om den syges Tilstand» (6, s. 1).

18

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 18

09/05/14 14:00

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

Figur 1.3 Epikrise for en hjertepasient innlagt i Bergen kommunale sykehus i 1949.

Fram til midten av 1940-årene er sykepleiefagets innhold og utvikling i langt større grad preget av medisin enn av sykepleie. Dette avspeiles i litteraturens beskrivelser av «dokumentasjon» (7, s. 2): Sykepleien består først og fremst i praktisk hjelpsomhet: men sykepleiersken bør både ha hjertelag for sine pasienter og forstå at vise dem at arbeidet er henne en glede. Hun må ha en alvorlig vilje til at hjelpe sine medmennesker med råd og dåd og være socialt interessert, saa hun kan bistå lægen så vel i hans forebyggende som i hans helbredende gjerning.

19

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 19

09/05/14 14:00

kapittel 1

Videre står det blant annet om sykepleierskens plikter: «Like overfor lægen er sykepleiersken første plikt lydighet. På et sykehus, hvor der alltid er læge til stede, skal lydigheten være absolut og ubetinget» (7, s. 5). Selv om denne boken ikke tar for seg dokumentasjon spesielt, er det tydelig at sykepleiersken skulle notere ned pasientens temperatur i en temperaturkurve. Her skulle også andre registreringer føres, for eksempel avføring, oppkast, menstruasjon og urinmengde (7, s. 22).

Mer struktur på sykepleiedokumentasjonen I 1941 kom et nytt læreverk i Norge med fokus på sykepleie. I denne boken ble sykepleiedokumentasjon trukket fram: med skriftlig skiftrapport og muntlig rapport i forbindelse med legevisitter. Det ble også presisert at rapporten skulle være nøyaktig og formidle faktainformasjon, uten synsing og tolkning. Endelig skulle rapporten signeres med fullt navn (8, s. 85).

Det at sykepleiernes arbeidsoppgaver blir mer synlige, resulterer i retningslinjer for sykepleiedokumentasjon. I 1950-årene ble det gjennomført en studie ved Yale University School of Nursing i USA. Studiens fokus var å få fram prinsippene for effektiv sykepleie i praksis. Hvilke basiskunnskaper var de viktigste i sykepleierutdanningen? Resultatet av denne studien dannet bakgrunn for «sykepleieprosessen», den problemløsende arbeidsmetoden som det arbeides ut ifra i dag (9, 10, 11). I bind 1 i læreboken Generell sykepleielære står det følgende om spesielle krav til skriftlige rapporter, kardekskort og kurver (12, s. 100–102): 1. Framstillingen skal være oversiktlig, tydelig og pent utført.

2. En kan benytte telegramstil, men ikke forkortninger slik at meningen blir borte. Navn på medikamenter skal skrives helt ut.

3. En anvender bokmål eller nynorsk – ikke dialekt. Og det må være korrekt ortografi.

4. En bruker tørr penn (eller ev. blekk), blyant eller farger i samsvar med gjeldende retningslinjer.

Det skriftlige systemet var i stadig utvikling, og flere sykehus begynte å bruke et system med ringpermer. Her skulle alle pasienter ha sine ark, der 20

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 20

09/05/14 14:00

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

all rapport i løpet av døgnet skulle føres. Hensikten med dette var å ha en samlet oversikt over pasientens tilstand i løpet av sykehusoppholdet. «Disse rapportene skulle signeres» (12, s. 105).

Den amerikanske sykepleieren Virginia Henderson (1896–1969), utviklet en sykepleieteori som skulle vise seg å bli sentral for det faglige innholdet i dokumentasjon av sykepleie. Denne tidens fokus på utvikling av sykepleie­ teorier var forsøk på å gjenskape sykepleiens identitet (13, s. 16): It is my contention that the nurse is, and should be legally, an independent practitioner and able to make independent judgments as long as he, or she, is not diagnosing, prescribing treatment for disease, or making a prognosis, for these are the physican’s functions. But the nurse is the authority on basic nursing care.

Marit Kirkevold skrev i boken Sykepleieteorier: analyse og evaluering om å fri seg fra kontroll og utvikle egen identitet: «Derved kunne en fri seg fra den kontroll medisinen hadde fått over sykepleierens funksjoner og selvforståelse» (14, s. 20).

Virginia Henderson var svært opptatt av de grunnleggende behov hos det enkelte individ (15, s. 102): Behovstenkningen med fokus på de fysiske, psykiske, sosiale og senere åndelige behov ble med hennes teori et av utgangspunktene for sykepleierens ansvarsområde […] Behovs- eller funksjonsområder, som var nedfelt i de første pleieplanene/tiltaksplaner, og fortsatt er det i dagens sykepleiedokumentasjon, kan sies å være den første formen for standardisering.

I 1960–70-årene kom begrepet pleieplan inn i det norske sykepleievokabularet, sammen med sykepleieprosessen. Med fokus på behovstenkning og sykepleierens ansvarsområder med hensyn til utført helsehjelp til den enkelte pasient, ble det vesentlig å synliggjøre dette i dokumentasjonen. Det finnes flere synonymer for begrepet pleieplan, blant annet tiltaksplan og behandlingsplan. Videre i denne boken brukes begrepet behandlingsplan.

Samtidig som sykepleieprosessen ble brukt som problemløsende prosess knyttet til dokumentasjon av sykepleie, ble kardeks innført som hjelpemiddel (se figur 1.4). Kardeks bidro til bedre struktur. Utviklingen av 21

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 21

09/05/14 14:00

kapittel 1

kardekskortene førte til at dokumentasjonen kunne bli mer individuell, kontinuerlig og oversiktlig enn tidligere.

Figur 1.4 Kardeks.

En kardeks hadde en metallramme og et fast omslag som gjorde den praktisk i bruk. Innmaten var et arkivsystem med løse kort/ark som enkelt kan byttes ut/legges til. Det var plass til informasjon om ca. 15–20 pasienter.

Slike kardeksmapper hadde forskjellig størrelse, alt etter antall pasienter og hva de skulle brukes til. Figur 1.4 viser én kardeks som ble brukt i en avdeling med få pasienter, og én der det var mange pasienter. Kardekssystemet har mange steder vært i bruk helt til ganske nylig, og er fremdeles i bruk for å dokumentere medikasjon – medisinkardeks.

Kardekssystemet ga en individuell og rask oversikt over pasientsituasjonen. Det var rubrikker for personalia, samt egne ark for pleieplan. Det var imidlertid en tendens til mye dobbeltføring, med den risiko det medførte.

Med hensyn til pasientjournalen i papirformat, og hvordan sykepleiedokumentasjonen var organisert i den, gir tabell 1.1 en oversikt over hvor22

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 22

09/05/14 14:00

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

dan den var satt sammen. Områdene i journalen var angitt med bokstaver.

Sykepleiedokumentasjonen var organisert under bokstaven G, som igjen besto av dokumenter nummerert fra G1 til G 6.

Tabell 1.1 Innholdet i en pasientjournal.

A Sammendrag

F Observasjoner/behandling

B Legejournal

G Sykepleiedokumentasjon eller dokumentasjon av helsehjelp

C Prøvesvar

H Rapporter fra annet personell

D Organfunksjon

Ekstern korrespondanse

E Bildediagnostikk

Attester, meldinger, erklæringer

Rammene endrer seg Begrepet pasientjournal ble innført da lov om helsepersonell trådte i kraft i januar 2001. Tidligere het det legejournal. Denne navneendringen har satt pasienten i fokus.

I 1977 stadfestet Høyesterett at pasienter hadde innsynsrett i sin egen journal. Norsk Sykepleierforbund (NSF) godkjente for første gang de etiske retningslinjer i 1983. I utgaven fra 2011 er det i første kapittel presisert at sykepleieren har både et faglig, etisk og personlig ansvar for å sette seg inn i det aktuelle lovverket som regulerer tjenesten (16). Videre ga NSF ut anbefalinger og retningslinjer for sykepleiedokumentasjon i et fagseriehefte, Sykepleiedata i 1986, som definerte hva som menes med sykepleiedata (17, s. 23): Med sykepleiedata menes subjektive og objektive informasjoner om pasient/ klient som er nødvendig for å utføre sykepleie i sammenheng med • innsamling av data til bruk i sykepleieprosessen (pleieplaner, journaler) • innsamling av data til bruk for andre i behandlingsopplegget (rapport) • innsamling av data til bruk som erfaringsgrunnlag (undervisning, veiledning, forskning)

Fagheftet inneholdt videre blant annet 15 felles retningslinjer som sykepleieren skulle følge i forhold til dokumentasjon av sykepleie.

23

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 23

09/05/14 14:00

kapittel 1

I 1991 ga Helsedirektoratet ut et rundskriv om journalføring og oppbevaring av alle opplysninger av betydning for sykepleien (18).

Helsedirektoratet presiserer med dette viktigheten av at journalen gir best mulig inntrykk av den totale behandling og pleie av pasienten. Alle observasjoner og tiltak foretatt av sykepleier som kan være av betydning for et slikt helhetsinntrykk skal nedtegnes. Det vil være behandlende leges oppgave å vurdere hvilke opplysninger som er av en slik art at de skal oppbevares i pasientjournalen. I 1994 kom Helsetilsynet med anbefalinger for en ytterligere systematisering av pasientjournalen. Her gis helt klare retningslinjer for minstekrav til sykepleiedokumentasjon. Målsettingen for retningslinjene var en mer enhetlig praksis for journalføring (19, s. 8).

Retningslinjene viser til hvordan dokumentasjonen skal avspeile de aktuelle sykepleieproblemene og tiltakene, inklusive tiltak av forebyggende art.

Sykepleiedokumentasjonens overordnede krav og målsettinger er å: • avspeile pasientens behov og ressurser (mestringsevne) relatert til fysiske, psykiske, sosiale og kulturelle funksjonsområder • gjenspeile kontinuiteten i sykepleien • bidra til at sykepleien planlegges og gjennomføres systematisk

Dette innebærer dokumentasjon av følgende (19, s. 34): 1. datasamling 2. problemformulering 3. målsetting/forventning til resultatet av pleien 4. sykepleietiltak 5. evaluering av pasientens tilstand sett i relasjon til de sykepleietiltak / forordnede oppgaver som er iverksatt

Innholdet i ovennevnte er senere nedfelt i lovverket (helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven) (jf. kapittel 3). Pasienten skal ivaretas og har krav på en faglig forsvarlig helsehjelp. Denne helsehjelpen skal synliggjøres i en dokumentasjon. Det at sykepleiedokumentasjonen anses som viktig, viser seg i formalisering av faglige og juridiske krav:

24

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 24

09/05/14 14:00

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

• Utvikling av elektronisk pasientjournal (20, 21) • Integrasjon av sykepleiedokumentasjon i pasientjournal med klare føringer og minstekrav til sykepleiedokumentasjon (forskrift om pasientjournal) (22) • Lov om helsepersonell (helsepersonelloven) (23) • Veileder for saksbehandling og dokumentasjon (24) • Innføring av IPLOS (forskrift om pseudonymt register for individbasert pleie- og omsorgsstatistikk) (25) • Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (26) I forbindelse med sykepleiedokumentasjon har man de siste 10–15 år hatt fokus på den elektroniske pasientjournalen (EPJ) (jf. kapitlene 3 og 5). Forskrift om pasientjournal § 3 definerer pasientjournalen slik: Samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp, jf. lov om helsepersonell § 40 første ledd.

Begrepet pasientjournal ble innført da lov om helsepersonell trådte i kraft i januar 2001. Tidligere het det legejournal. Denne navneendringen har satt pasienten i fokus. En elektronisk pasientjournal er en pasientjournal som er lagret elektronisk. Nye krav om EPJ og juridiske krav til dokumentasjon har gitt helsepersonell rett på opplæring. Samtidig er det ingen tvil om at vi står overfor utfordringer ved bruk av EPJ. Det å utvikle gode elektroniske systemer er svært viktig. Det er en forutsetning at alt helsepersonell som har dokumentasjonsplikt, må ha tilgang til nødvendig dataverktøy. Det er også svært viktig at de elektroniske systemene som brukes til dokumentasjon, har et grensesnitt som ivaretar sykepleieprosessens ulike deler. Veileder for saksbehandling og dokumentasjon (24) er tydelig i beskrivelsene om at det verktøy som utvikles for praksis, skal være brukervennlig og ha en funksjonalitet som understøtter arbeidsprosessene.

Kompetansesenteret for informasjonsteknologi i helse- og sosialsektoren fikk i oppdrag fra Helsedirektoratet å utarbeide standarder for innholdet i den elektroniske pasientjournalen. Dette er beskrevet i rapporten Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie (21), der sykepleieprosessen anbefales som bakgrunn for den dokumentasjonen som gjøres i forhold til helsehjelp. Forskrift om pasientjournal sier tydelig at bakgrunn, 25

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 25

09/05/14 14:00

kapittel 1

innhold og resultat av helsehjelpen skal komme fram i pasientens journal.

Dersom sykepleieprosessens ulike deler benyttes i praksis og i tillegg benyttes som rammeverk i forhold til det å dokumentere helsehjelp, ser man at fag og jus kan ivaretas og stemme overens.

Eksempler på usammenhengende dokumentasjon og fragmenterte pasient­forløp finnes på nettsidene til Norsk senter for elektronisk pasientjournal (www.nsep.no) og Norsk Pasientskadeerstatning (www.npe.no).

Dette er noe av bakgrunnen for ytterligere krav og føringer i forhold til det å dokumentere helsehjelp. Erfaringer viser at det i tillegg er utfordringer både i forhold til funksjonaliteten i den elektroniske programvaren i EPJ og når det gjelder opplæring av helsepersonell i å håndtere programmene (27, 28).

Egne erfaringer fra et praktisk orientert utviklingsprosjekt i Setesdal, der fokus har vært dokumentasjon av helsehjelp, har vist at utfordringene er sammensatte (29). Videre arbeid bør fokusere på de sentrale kunnskapene alt helsepersonell bør ha for at deres praksis skal være kunnskapsbasert, og at dokumentasjonen i EPJ er juridisk forsvarlig. I tillegg må helsepersonell være pådrivere for at funksjonalitet og brukergrensesnitt i de elektroniske pasientjournalsystemene er optimale i forhold til lovpålagte arbeidsprosesser.

Med tanke på at dokumentasjon av planlagt, gitt og vurdert helsehjelp i all hovedsak foregår i elektronisk pasientjournal, er det avgjørende at helsepersonell er oppmerksom på viktigheten av at arbeidsprosessene som er knyttet til dokumentasjonen, kan gjennomføres i EPJ. I dag har over 400 av landets 430 kommuner innført EPJ. Det er fortsatt viktig å satse på opplæring og teknologisk implementering av viktige arbeidsprosesser. Helsehjelpen som gis, skal ha god kvalitet. Dette skal være dokumentert juridisk forsvarlig, og det er først da kvaliteten på det utførte arbeidet blir synlig. Det er nødvendig å ha kunnskaper om faget, om hvordan selve dokumentasjonsprosessen bør foregå, og om hva lover og forskrifter pålegger/anbefaler helsepersonell i denne sammenhengen. Datamaskiner og datasystemer er bare det praktiske verktøyet for systematisering. «Veileder for saksbehandling og dokumentasjon» (24) sier tydelig at de verktøy som benyttes i praksis, skal understøtte de lovpålagte og daglige arbeidsprosesser.

26

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 26

09/05/14 14:00

et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien

Oppsummering Historien om Florence Nightingale viser at nøyaktige observasjoner, grundig arbeid og nøyaktige nedtegnelser førte til endringer. Det tok tid, men det viste seg å ha effekt. Nightingale brukte sine data for å påvirke politikere og statsmenn som bevilget midler for videre forbedringer. Hvis vi sammenligner perioden da «sykepleieberetningene» var metoden, med dagens elektroniske dokumentasjon, finner vi likhetstrekk: nøyaktige observasjoner, vurderinger og handlinger nedtegnet på en forståelig og hensiktsmessig måte slik at alle som yter helsehjelp til pasienten, kan forstå det som er planlagt. I perioden 1900–1940 hadde faget et sterkt medisinsk fokus. Den dokumentasjonen som ble gjort i denne perioden, skulle i all hovedsak tjene til å bistå legene. Rundt 1950 startet arbeidet med utvikling av sykepleieteorier. Forskningsprosjekter som ble gjennomført i USA i 1950-årene, introduserte begrepet sykepleieprosessen. I dag er kravene til dokumentasjon av helsehjelp både faglig og juridisk mer avklart og tydelige.

Norsk Sykepleierforbund (26) anbefaler å bruke sykepleieprosessen som bakgrunn for all dokumentasjon av sykepleie. KITHs kravspesifikasjoner for dokumentasjon i EPJ (21) er fremdeles gjeldende. I tillegg er lov om helsepersonell med forskrift om pasientjournal helt klar på de juridiske kravene som stilles til det å dokumentere helsehjelp. Samtidig ser vi at de elektroniske pasientjournalsystemene fremdeles mangler optimale løsninger for de arbeidsprosesser helsepersonell er pålagt. Dette problematiseres noe mer i kapitlene 5 og 7.

27

104362 GRMAT Dokumentasjon i sykepleien 140201.indd 27

09/05/14 14:00