Kjell Haug, Oddvar M. Kaarbøe og Trond E. Olsen (red.)
Et helsevesen uten grenser? 2. utgave, 1. opplag
© CAPPELEN DAMM AS 2009 ISBN 978-82-02-30716-5 2. utgave, 1. opplag Det må ikke kopieres fra denne bok i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, Interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lover eller avtaler kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel. Omslagsdesign: Tonic AS Sats: Type-it AS Trykk og innbinding: AIT Otta AS Redaktør: Live Aasand E-post: cafinfo@cappelendamm.no www.cappelendamm.no
Forord Norsk helsevesen kommer høyt opp på flere internasjonale rangeringer. Likevel er det store udekkede behov, og utgiftene til behandling og forebygging synes å kunne vokse nærmest ubegrenset. Er helsevesenet i en moderne velferdsstat uten grenser? Med begrensede ressurser til rådighet kan det ikke være slik. Det må settes grenser, og dette representerer betydelige utfordringer for styring, innretning og dimensjonering av helsesektoren. Denne boken tar opp en del av disse utfordringene. Etter et innledende kapittel som trekker opp utviklingen i norsk helsevesen i den senere tid, følger to kapitler som belyser utfordringene med og nødvendigheten av å gjennomføre prioriteringer i et politisk styrt helsevesen. Stener Kvinnsland påpeker at prioritering må innebære at visse tilbud blir valgt bort, mens Stein A. Evensen fremhever at de viktigste årsakene til kostnadsveksten er forhold som ligger utenfor sykehusene og fortrinnsvis på den politiske arena. I kapitlene 4–7 drøftes fordeling, evaluering og prioritering innenfor helsesektoren. Jon Magnussen og Jorid Kalseth diskuterer prinsipper og metoder for geografisk fordeling av ressurser, beskriver nær norsk historie på dette området og redegjør kort for hvilke løsninger som er valgt i enkelte andre land som har fellestrekk med Norge. Astrid L. Grasdal drøfter teorier og empiri vedrørende inntektsulikhet og sosiale helseforskjeller. Sammenligninger på tvers av land viser her at i land med mindre økonomisk ulikhet har befolkningen jevnt over god helse, men at de sosiale helseforskjellene ikke nødvendigvis er mindre enn i land med større økonomisk ulikhet. Erik Nord drøfter økonomisk evaluering av helsetiltak og påpeker at i helsevesenet har man behov for økonomisk evaluering, både i forbindelse med valg mellom behandlinger for samme problem og i prioriteringer mellom grupper. Endelig, i et kapittel som omhandler prioritering i helsesektoren, presenterer Jan Erik Askildsen, Tor Helge Holmås og Oddvar M. Kaarbøe en studie av prioriteringspraksis i spesialisthelsetjenesten. Studien viser blant annet at sykehusreformen ikke har ført til mer ensartet og heller ikke til bedre prioriteringspraksis.
6
Et helsevesen uten grenser?
Kapitlene 8–12 omhandler ulike aspekter ved organiseringen av den norske helsesektoren. Samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er for tiden høyt på den politiske agenda. Tor Helge Holmås og Egil Kjerstad analyserer hvordan en av de viktigste kostnadskomponentene for sykehusene, nemlig liggetider, blir påvirket av tilbudet av pleie- og omsorgstjenester i kommunene, og videre hvordan ulike former for samhandling påvirker liggetidene. Oddvar M. Kaarbøe drøfter bruken av egenandeler i spesialisthelsetjenesten, og Kurt Brekke gir en oversikt og analyse av det norske markedet for legemidler, med vekt på hvordan offentlige reguleringer har påvirket priser, volum, markedsandeler og utgifter i denne sektoren. Kari Nyland og Katarina Østergren problematiserer funksjonen til de lokale helseforetaksstyrene og presenterer en studie som blant annet viser at styremedlemmene primært ser seg som formidlere av helseforetakets interesser, mens andre eksterne interesser i betydelig mindre grad blir vektlagt. Trond Bjørnenak, Kari Nyland og Katarina Østergren drøfter dernest om kapitalkostnader i helseforetakene fungerer som relevant styringsinformasjon, og påpeker i denne forbindelse problemer med dagens rapportering og måling av kapital i disse foretakene. De to siste kapitlene i boken tar opp sosial ulikhet og helseforsikring. Astrid L. Grasdal og Karin Monstad drøfter målemetoder og empiriske funn vedrørende sosial ulikhet i fordelingen av helsetjenester og peker på at resultater fra norske studier stort sett tyder på at behov, målt ved helse og helserelaterte demografiske faktorer, er styrende for bruken av primærlegetjenester, mens bruken av spesialistlegetjenester også påvirkes av ens sosioøkonomiske bakgrunn. Kåre P. Hagen og Fred Schroyen drøfter til slutt historikk og prinsipper for helseforsikring i velferdsstaten. De skisserer utviklingen av de norske helseforsikringsordningene i det siste århundret, går gjennom de grunnleggende prinsipper som enhver helseforsikringsordning bør tilfredsstille, og drøfter til slutt en rekke avveininger som det bør tas stilling til ved utforming av slike ordninger. Vi vil takke alle bidragsyterne til boken og Cappelen Akademisk Forlag for godt, effektivt og inspirerende samarbeid. Bergen, mars 2009 Kjell Haug Oddvar M. Kaarbøe
Trond E. Olsen
Innhold
Forord
5
1 Verdens beste helsevesen? Innledning Noen utviklingstrekk ved helsetilstanden i Norge Hvor mye ressurser bruker vi på helsevesenet? Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Veien videre Referanser
15 15 17 23 28 29 31 33
2 Å velge betyr også å velge bort
37
3 Et 1 2 3
43 44 45
helsevesen uten grenser? Innledning Den enkelte leges kostnadsansvar Representerer pasientrettighetene et ressursdrivende element? 4 Nytt viktig forum: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 5 Om kostnadsberegninger og innsatsstyrt finansiering av helsetjenesten 6 Sykehusorganisering uten grenser 7 Bedre samarbeid mellom primær- og sykehustjenesten: opprustningen av allmennmedisinen og legetjenesten i sykehjem 8 Er et helsepolitisk forlik mulig? Referanser
46 47 48 50 54 55 57
8
Et helsevesen uten grenser?
4 Geografisk fordeling av ressurser til helsetjenester 1 Innledning 2 Geografisk fordeling av inntekter 2.1 Målsetting 2.2 Prinsipper for fordeling 2.3 Bruk av data over forekomst (epidemiologiske data) 2.4 Bruk av data om forbruk 2.5 Nærmere om valg av kriterier 3 Kompensasjon for kostnadsforskjeller Stordriftsfordeler eller smådriftsulemper Forskning og utdanning Regionale lønns- og prisforskjeller 4 Regional inntektsfordeling i spesialisthelsetjenesten etter 2002 5 Noen andre land 6 Oppsummering Referanser
61 61 62 62 64 66 68 69 71 71 71 72 72 76 78 79
5 Inntektsulikhet og sosiale helseforskjeller – teorier og empiri Innledning Teorier om sammenhengen mellom inntekt og helse Absoluttinntektshypotesen Relativinntektshypotesen/inntektsulikhetshypotesen Empiriske analyser av sammenhenger mellom inntekt og helse Analyser basert på aggregerte data Analyser basert på individdata Oppsummering Referanser
83 83 86 86 89 91 92 95 98 101
6 Økonomisk evaluering av helsetiltak: Teori, praksis og spørsmål om verdier 1 Innledning 2 Perspektiver, beslutningsproblemer og beslutningsnivåer 3 Nærmere om evaluering med prioritering som formål 4 Hva skal evalueres og med hvilken tidshorisont? 5 Beregning av kostnader 5.1 Begreper 5.2 Noen utfordringer ved kostnadsberegning
109 110 111 112 114 114 114 116
Innhold
6
Hvordan anslå tiltaks verdi 6.1 Effektmål og verdimål 6.2 Økonomiske gevinster 6.3 Helsegevinster 6.4 Diskontering av helsegevinster 7 Krav til data og håndtering av usikkerhet 8 Bruk av økonomisk evaluering i norsk helsevesen i dag 9 Økonomisk evaluering i helsevesenet i årene framover Appendiks: Noen flere kostnadsbegreper Referanser
120 120 120 121 128 128 129 131 133 134
7 Prioritering i helsesektoren 1 Innledning 2 Hvordan måle prioriteringspraksis med utgangspunkt i faglige veiledere? 3 Datagrunnlaget 4 Anvendelser Prioriteringspraksis før og etter sykehusreformen Prioritering av hjertepasienter Konklusjon Referanser
139 139
8 Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale pleie- og omsorgstjenestene 1 Innledning 2 Utvikling i det kommunale pleie- og omsorgstilbudet 3 Utvikling i liggetid på sykehus 4 Datakilder og forklaringsfaktorer 5 Påvirker kommunenes tilbud av pleie- og omsorgstjenester liggetidene på sykehus? 6 Påvirker samhandling mellom sykehus og kommuner liggetiden? 7 «Dialog» har betydning – resultater fra et naturlig eksperiment 8 Avsluttende kommentarer Referanser
142 144 148 148 155 159 160
163 164 166 168 170 171 173 175 179 181
9
10
Et helsevesen uten grenser?
9 Er egenandeler i norsk spesialisthelsetjeneste effektivitetsfremmende? 1. Innledning 2 Dagens egenandelsordning i spesialisthelsetjenesten 3 Samfunnsøkonomisk effektivitet 4 Helsetjenester som en økonomisk vare 4.1 Etterspørselen etter helsetjenester er en avledet etterspørsel 4.2 Asymmetrisk informasjon 5 Diskusjon 6 Oppsummerende konklusjoner Referanser
185 186 187 189 193 193 194 199 202 203
10 Markedet for legemidler: Regulering, konkurranse og utgifter 1 Innledning 2 Legemiddelutgifter 2.1 Offentlige legemiddelutgifter 3 Markedet for legemidler 3.1 Patent- og generikasegmentet 3.2 Resept og refusjon 3.3 Terapeutiske markeder 4 Regulering 5 Effekt av regulering på pris og utgifter 6 Konkluderende merknader Referanser
207 207 209 213 216 219 221 221 223 226 233 234
11 Hvilken funksjon har de lokale helseforetaksstyrene? 1 Bakgrunn og problemstilling 2 Teoretiske utgangspunkt a. Styrets ulike oppgaver og roller b. Styring i offentlig sektor c. Styrer i offentlig sektor d. Helseforetaksreformen i lys av styreteorier 3 Metode 3.2 Styrets sammensetning 3.3 Styrets oppgaver 4 Diskusjon: Hvilken rolle tar styret? Strategirollen Kontrollrollen Interessentrollen 5 Konklusjon Referanser
239 240 242 242 244 246 246 248 249 249 256 256 257 260 261 263
Innhold
12 Kapitalkostnader i helseforetakene – relevant styringsinformasjon? 1 Bakgrunn 2 Hva er kapitalkostnader? 3 Kapitalkostnader i dagens offisielle regnskap: Pris og mengde 4 Hva er spesielt med kapitalkostnader? 5 Relevansen av riktige kapitalkostnader i helseforetak a. Kapitalkostnaders betydning for over- eller underinvestering b. «På like vilkår» – hva med private aktører? c. Finansieringssystemet og kapital d. Prestasjonsmåling (tolkning av resultatet) 6 Hvordan kan styringen av kapital i helseforetakene forbedres? 7 Oppsummering Referanser 13 Sosial ulikhet i bruk av helsetjenester – målemetoder og empiriske funn Innledning Fordeling av helsetjenester Metoder for å beregne ulikhet i bruk av helsetjenester Analyse av ulikhet basert på regresjonsanalyse Konsentrasjonskurver Konsentrasjonsindekser og dekomponering av ulikhet i bruk av tjenester Anvendelse av metoden – horisontal ulikhet i bruk av legetjenester i Norge i 2005 Avslutning Referanser 14 Helseforsikring i velferdsstaten – historikk og prinsipper 1 Introduksjon 2 Historikk og empiri for sosialforsikring 2.1 Fremveksten av velferdsstaten: Fra fattiglovgivning til statsgaranterte rettigheter 2.2 Det norske helseforsikringssystemet 2.3 Markedet for privat helseforsikring i Norge 3 Helseforsikring – hvorfor? 4 Helseforsikring – hvordan?
265 265 267 271 274 275 275 276 277 278 279 281 282
285 286 288 290 290 293 294 297 302 304 309 310 311 311 313 316 318 320
11
12
Et helsevesen uten grenser?
5 6 7
Markedet for helseforsikring Ugunstig utvalg Moralsk hasard 7.1 Ex ante moralsk hasard 7.2 Ex post moralsk hasard 8 Andre former for markedssvikt 9 Diskusjon 10 Konklusjon Referanser
322 328 338 338 341 345 346 349 350
Forfatteromtale
355
Register
359
1 Verdens beste helsevesen? Kjell Haug
I 2007 brukte Norge 203 milliarder på helsevesenet. Det er 8,9 % av bruttonasjonalproduktet eller godt og vel 43 000 kroner per innbygger. Sammenlignet med andre land bruker vi mye penger på helse. Spørsmål som allikevel blir stilt, er om vi bruker nok penger på helse? Skulle pengene vært brukt på en annen måte? Er det en sammenheng mellom hvor mye vi bruker på helsevesenet og kvaliteten på de tjenestene vi får levert? Hvordan utvikler folkehelsen seg i Norge? Hvilke grupper i samfunnet er det som ikke blir tilgodesett? Og hvilke utfordringer står vi overfor i de neste 10–20 årene? Dette er spørsmål som angår oss alle. Før eller siden vil vi alle få behov for helsetjenester. Vil vi da få den hjelp vi mener vi har krav på? Eller har vi urealistiske forventninger til norsk helsevesen?
Innledning Vi liker å si at Norge er verdens beste land å bo i, og FN har seks år på rad, senest i 2007, kommet til samme konklusjon. Selv om NAV får mye kritikk i disse dager, er det få land som har like gode økonomiske støtteordninger og sikkerhetsnett som Norge ved sykdom, arbeidsuførhet og alderdom. De sosiale forskjellene i Norge har blitt større, men alle grupper har fått det bedre. Det er den relative forskjellen som har økt.
16
Et helsevesen uten grenser?
Vi liker også å tro at vi har et av de beste helsevesen i verden, og flere internasjonale studier har konkludert med at de nordiske land er blant de land i verden som har best helsevesen både kvalitativt overfor den enkelte pasient og når det gjelder å gi hele befolkningen et godt tilbud på helsetjenester. Selv om USA bruker 1/3 mer av sitt BNP på helse enn Norge og kan framby den mest avanserte behandlingen på mange områder, kommer de langt ned på listen fordi helsetilbudene er så ujevnt fordelt og ressursene så lite effektivt utnyttet. Det har de siste årene kommet flere rapporter som viser hvordan norsk helsevesen hevder seg internasjonalt. The Conference Board of Canada (CBC) publiserte i 2007 en rapport hvor syv land fikk toppkarakter A for sitt helsevesen (1). Dette var Sveits, Japan, Sverige, Frankrike, Australia, Norge og Italia. Innenfor denne gruppen ble Norge rangert på sjetteplass. Canada, Nederland og Tyskland fikk karakteren B, Finland, Østerrike og Storbritannia fikk karakteren C, mens Belgia, Danmark, USA og Irland fikk karakteren D. En svensk rapport fra 2008 sammenligner kvalitet, kostnader og resultater i helsevesenet i 15 EU-land pluss USA og Norge ved hjelp av en rekke indikatorindekser (2). På bakgrunn av en konstruert effektivitetsindeks kom vi på fjerdeplass etter Finland, Spania og Sverige og med USA definitivt på bunn. Ut fra en resultatindeks ligger Norge på tredjeplass etter Sverige og Spania, og med USA på bunn. Vi bruker mer penger og mer arbeidskraft på helserelaterte aktiviteter enn vi noen gang har gjort. Allikevel reises det ofte og til dels høyrøstet kritikk mot deler av norsk helsevesen. Det har utviklet seg et forventningsgap mellom det som befolkningen tror de kan få hjelp til fra helsevesenet, og det som helsevesenet har mulighet for å tilby. For det første er det et gap mellom det som befolkningen ønsker, og det som helsevesenet kan gjøre ut fra nåværende kunnskapsnivå. Det er også et gap mellom det som helsevesenet har mulighet for å gjøre, og de økonomiske ressursene samfunnet stiller til disposisjon. Vår toleransegrense for manglende eller for sen diagnose har blitt stadig lavere. Pasienter krever rask og korrekt behandling så tidlig som mulig i sykdomsforløpet. Dette medfører svært mye utredning og undersøkelser «for sikkerhets skyld». Hvis det fantes enkel, effektiv og billig behandling for kreftsykdommer, ville utgiftene til helsevesenet gått radikalt ned, ikke bare fordi vi sparte
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
penger på selve behandlingen, men fordi helsevesenet med god samvittighet ville ha sløyfet mange undersøkelser vi i dag gjør «for sikkerhets skyld». Det kan ta uker å komme til hos fastlegen. Det er fortsatt ventelister for å komme inn på sykehus hvis en ikke legges inn som øyeblikkelig hjelp. Det ligger fortsatt pasienter på korridorene på mange sykehusavdelinger. Stadig oftere er problemstillingen hva vi har råd til å behandle, ikke hva vi kan behandle. Arbeidspresset i helsevesenet øker, de ansatte spør seg hvor lenge de klarer et stadig høyere tempo, og faren for feilbehandling øker. Det reises kritikk mot helsepersonell for dårlig kommunikasjon og manglende samhandling mellom forskjellige nivåer i helsevesenet. Kommunehelsetjenesten og sykehusene har for liten kontakt, og manglende eller ineffektive IT-løsninger forsinker og fordyrer behandlingen. Og det mest alvorlige: Noen av de pasientgruppene som har størst behov for helsetjenester, er blant dem som får dårligst tilbud. Pasienter med rusmiddelproblemer er i denne kategorien. En vandring gjennom sentrum av våre største byer er en alvorlig påminnelse om at vi har langt igjen før alle grupper i samfunnet får den hjelpen de trenger. Men det er ikke de som roper høyest. Det er mange andre pasientgrupper som har sterkere og mer taleføre forkjempere.
Noen utviklingstrekk ved helsetilstanden i Norge Forventet levealder er en indikator som brukes internasjonalt for å vurdere helsetilstanden i en befolkning. Den forventede levealderen stiger stadig i Norge. For begge kjønn har det vært en ganske rettlinjet kurve de siste 100 årene hvor levealderen har økt med 30 år. Det var en dipp i forbindelse med begge verdenskrigene og en avflating for menn i perioden mellom 1950 og 1980 på grunn av høy dødelighet blant middelaldrende menn som følge av høy forekomst av hjerteinfarkt. Siden 1970 har forventet levealder for nyfødte gutter økt fra 71 til 78 år og for nyfødte jenter fra 77 til 83 år. De siste 20 årene har levealderen steget mer for menn enn for kvinner, og øker nå med ett år for hvert femte år for menn (3). Levealderen i Norge er fortsatt blant de høyeste i verden selv
17
18
Et helsevesen uten grenser?
om vi er skjøvet et stykke ned på listen over de land som har høyest levealder. Overlevelse i nyfødtperioden og småbarnsperioden gir store utslag på levealderen i befolkningen. Spedbarnsdødeligheten er nå den laveste som vi noen gang har registrert, og plutselig uventet spedbarnsdød er redusert til 10 % av hva den var i 1990. Norske barn er blant de friskeste i verden. I 1975 var det fem ganger så mange tenåringsmødre som det er i dag, og vi ser nå rekordlave aborttall i Norge (4). En viktig årsak til dette er at effektiv prevensjon er svært utbredt blant unge mennesker. Halvparten av alle kvinner i aldersgruppen 16–19 år får i dag subsidiert tilskudd til hormonell prevensjon. Den høyeste abortraten finner vi nå i aldersgruppen 20–29 år blant kvinner i etablerte parforhold. Men det er også negative utviklingstrekk. Ni av ti barn spiser for mye sukker. Bare en av ti spiser anbefalt mengde frukt og grønnsaker. Overvekt og fedme er et økende problem i alle aldersgrupper. Overvekt er i betydelig grad relatert til sosial status, og er i ferd med å bli en viktig indikator på sosial ulikhet. Hvis en ser på kroppsmasseindeksen i befolkningen, er kurven ganske flat, og går faktisk noe ned for kvinner fra 1960-årene og fram til slutten av 1980årene. Men etter den tid har kurvene for både menn og kvinner steget meget raskt. Vi er nå inne i en fedmeepidemi som vi ikke fullt ut ser konsekvensene av. Halvparten av alle voksne og hvert femte barn i Europa er overvektige, og sykdommer relatert til overvekt og fedme er medvirkende årsak til en million dødsfall i Europa hvert år. Det er en direkte sammenheng mellom overvekt, høyt blodtrykk, diabetes type 2 og tidlig arteriosklerose («åreforkalkning»). Dette kan bli en av de store utfordringene for norsk helsevesen i de kommende årene. Mens fedmeepidemien er på vei opp, er røykevanene på vei ned i alle aldersgrupper og i alle sosiale lag. Dette er en endring som en særlig har sett de siste 10–15 årene. Det har vært synkende røykeprevalens blant høyt utdannede menn siden 1950-årene. Men det er først i de senere årene at dette har spredt seg til alle grupper menn. Blant kvinner har det vært en tilsvarende utvikling, men de begynte å røyke senere enn menn, og reduksjonen i røykevaner kom også senere blant kvinner. I dag er det like mange kvinner og menn som røyker, og for alle grupper er det en fallende tendens. Om 10 år vil sannsynligvis tobakksrøyking være et mindre problem i Norge. Dette vil ha stor betydning for hjerte- og karsykdommer, mange av de vanligste kreftformene (luftveier, lunger, urinblære) og for lungesykdommer som kols (kronisk obstruktiv lungesykdom).
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
Ettervirkningene av tidligere røykevaner vil vi imidlertid fortsatt ha i mange år framover. Det går 20 år fra en person slutter å røyke, til risikoen for å få kreft har kommet ned på samme nivå som hos en som aldri har røykt. Alkoholforbruket blant ungdom er også på vei ned. Dette er overraskende, og kan bety at det vil skje endringer i bruken av alkohol i befolkningen i framtiden. Men totalforbruket av alkohol i den voksne befolkningen er fortsatt økende og er høyere enn på 130 år. Vi drikker nå ca. 8 liter ren alkohol per innbygger over 15 år per år (5). De 10 % som drikker mest alkohol, står for omtrent 50 % av all alkohol som omsettes. Det er i underkant av 100 000 storforbrukere av alkohol i Norge. 70 % drikker mindre enn gjennomsnittsforbruket. Dette viser at alkoholvanene og de negative helsekonsekvensene av alkoholbruk er svært ujevnt fordelt i samfunnet. Verdens helseorganisasjon, WHO, har beregnet at åtte av ti hjerteinfarkt kan forebygges ved endringer av kostholdet, ved økt fysisk aktivitet og ved å unngå bruk av tobakk. Ved omlegging av kostholdet og økt fysisk aktivitet kan ni av ti tilfeller av diabetes type 2 forebygges. Hvis en legger om kostholdet, ikke røyker, har et lavt alkoholforbruk og øker den fysiske aktiviteten, kan tre av ti tilfeller av kreft forebygges. Dette viser at livsstil er svært viktig og kan ha større effekt på helsetilstanden i befolkningen enn den samlede innsatsen fra helsevesenet overfor disse sykdomsgruppene. De to viktigste dødsårsakene har vært og vil fortsatt være kreftsykdommer og hjerte- og karsykdommer. To av tre dødsfall skyldes disse to sykdomsgruppene. I antall tapte leveår er det stor forskjell på disse sykdomsgruppene. To tredeler av dem som dør av hjerte- og karsykdommer, er over 80 år. Når det gjelder kreftsykdommer, er to tredeler under 80 år. I dag er kreftsykdommer den viktigste årsaken til tapte leveår både for menn og for kvinner. For personer under 70 år har det vært en dramatisk reduksjon av hjerte- og kardødelighet siden 1980, og den er nå den laveste som noen gang er registrert (figurene 1 og 2). Bare siden 1996 har antallet dødsfall som følge av hjerteinfarkt sunket med 35 %. Dette er et resultat av at store grupper i samfunnet har lagt om sine levevaner. Kostholdet inneholder mindre fett, den fysiske aktiviteten er større, og røykevanene er halvert. De fleste pasienter får adekvat behandling for høyt blodtrykk og forhøyede lipidverdier hos sin fastlege.
19
450
Hjertesykdom, dødelighet, 45-64 år
425 400 375
Menn
350
Døde per 100 000
325 300 275 250 225 200 175 150 125
Kvinner
100 75 50 25
19 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2099 2000 2001 2002 2003 2004 2005 06
0
År
Figur 1-1:
2.250
Dødelighet av hjertesykdom for kvinner og menn 45–64 år for perioden 1970–2006. Kilde: Norgeshelsa 2009
Hjertesykdom, dødelighet, 65 år og eldre
2.000 1.750
Menn
Døde per 100 000
1.500 1.250 1.000
Kvinner 750 500 250
19 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2099 2000 2001 2002 2003 2004 2005 06
0
År
Figur 1-2:
Dødelighet av hjertesykdom for kvinner og menn 65 år og eldre for perioden 1970 til 2006. Kilde: Norgeshelsa 2009
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
I tillegg kommer en dramatisk forbedring i akuttbehandling ved hjerte- og karsykdommer både under transport til sykehus og etter at de har kommet inn på sykehus. Dette gjelder spesielt unge og middelaldrende pasienter. De pasientene som kommer inn på sykehus i live, har som hovedregel en god prognose. For 40 år siden døde halvparten etter at de kom inn på sykehus. Selv om det har vært en dramatisk og gledelig reduksjon i antallet dødsfall blant middelaldrende menn når det gjelder hjerteinfarkt, holder antallet seg stabilt fordi stadig flere blir eldre. Derfor venter vi at ca. 40 % vil dø av hjerte- og karsykdommer i 2020, og det er det samme som i 2007. Det vil også bli flere som får kreft, og flere som dør av kreftsykdom i 2020 enn det som er tilfellet i dag. Også dette på grunn av en aldrende befolkning. Selv om hjerte- og karsykdommer og kreft særlig rammer eldre mennesker, er det viktig å huske at tre av fire dødsfall blant kvinner mellom 45 og 64 år skyldes kreft eller hjerte- og karsykdommer. For menn er to av tre dødsfall i denne aldersgruppen forårsaket av disse sykdommene. Dette er de store folkesykdommene som preger helsevesenet. For disse sykdommene er det snakk om livreddende behandling. Det er selvsagt også andre store og viktige pasientgrupper. Pasienter som har vært utsatt for ulykker, er stadig en viktig utfordring for helsevesenet. Antallet trafikkdrepte er halvert de siste 30 årene selv om trafikken er mangedoblet. Tryggere biler og bedre veier er viktig. Flere reddes også tilbake til livet gjennom intensiv og avansert skadebehandling. Stadig færre dør av alvorlige infeksjoner, selv om infeksjoner ofte er en tilstøtende komplikasjon som til slutt forårsaker døden hos pasienter som er svekket av alderdom eller andre alvorlige sykdommer. Arbeidsulykker er kraftig redusert. Antallet suicid er betydelig redusert siden toppåret 1989. Også antallet overdosedødsfall er gått vesentlig ned etter at en tok i bruk legemiddelassistert rehabilitering. I dag regner en at det er ca. 10 000 sprøytemisbrukere i Norge. Disse har ofte en svært dårlig helsetilstand, og helsevesenet har i liten grad prioritert denne gruppen pasienter. Mulighetene for å sette inn effektive behandlingstiltak er også begrenset. Det er imidlertid økende forståelse for at denne gruppen må løftes fram i køen og få den hjelp som det er mulig å tilby dem. Men det er en annen type sykdommer som også legger beslag på store ressurser i helsevesenet. De kroniske sykdommene som angst og depresjon, slitasjesykdommer i ledd, diabetes og neurologiske
21
22
Et helsevesen uten grenser?
lidelser er bare noen av mange sykdommer som ofte krever livslang oppfølging og behandling. Halvparten av befolkningen får en psykisk lidelse i løpet av livet. For de fleste er dette en tidsbegrenset episode, for andre blir det et problem som preger dem resten av livet. Det er lite kjent at dødeligheten blant alvorlig deprimerte pasienter kan sammenlignes med dødeligheten blant kreftpasienter. Hvert år rammes 15 000 personer av hjerneslag, og en tredel av disse dør. Men det betyr at 60 000–70 000 personer i Norge lever med senfølger av hjerneslag. Nesten 10 000 brekker lårhalsen hvert år, og de fleste av disse krever langvarig oppfølging og rehabilitering. 200 000 personer lider av kols, og mange av disse utvikler et stort pleiebehov. Åtte av ti voksne sier at de har god helse, selv om stadig flere rapporterer ett eller flere helseproblemer. Over halvparten av den voksne befolkningen rapporterer en sykdom eller skade. Det betyr at folk flest lever godt med sine helseproblemer, men de har behov for regelmessige helsetjenester. Forekomsten av de vanligste kroniske sykdommene øker, ikke minst fordi befolkningen blir eldre. Folk lever ofte i mange år med slike sykdommer. Derfor øker behovet for livslang behandling. Jo flinkere vi blir til å behandle akutt, livstruende sykdom og skade samt kroniske sykdommer i startfasen, desto større blir behandlingsbehovet både på kort og på lang sikt. Det er et av helsevesenets paradokser. Med en stadig eldre befolkning, kommer også andre sykdommer som særlig forbindes med høy alder. Demens er en slik tilstand. Hvert år utvikler 10 000 norske kvinner og menn demens, og for tiden er det om lag 70 000 personer i Norge som trenger pleie og omsorg på grunn av demens. Dette tallet vil dobles i løpet av de neste 20 årene (6). Hvis en ser på uførestatistikken, er det et annet bilde som kommer fram. Kreftsykdommer og hjerte- og karsykdommer står for mindre enn 5 % av årsakene til uføresøknader. De viktigste sykdomsgruppene når det gjelder uføretrygd, er muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser. I et samfunnsøkonomisk perspektiv er dette de viktigste pasientgruppene fordi de faller ut av arbeidslivet i yrkesaktiv alder. Overfor disse lidelsene har helsevesenet mindre å tilby. Svært mange av disse pasientene utredes og behandles i primærhelsetjenesten og blir i mindre grad henvist videre til andrelinjetjenesten. Sykehusene er ikke beregnet på å skulle ta seg av disse pasientene. Psykiatriske sykehus skal i hovedsak ta seg av alvorlig psykisk syke som utgjør en liten del av pasientene med psykiske lidelser. Distriktspsykiatriske sentre (DPS) blir bygd ut
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
for å avhjelpe fastlegene, men denne utbyggingen er ikke fullført, og mange sentre sliter med å få tilstrekkelig kvalifisert bemanning.
Hvor mye ressurser bruker vi på helsevesenet? Samlet sett er helsevesenet uten sammenligning Norges største arbeidsplass. I 2007 brukte Norge 203 milliarder kroner på helse, eller 43 200 kroner per innbygger (tabell 1-1). Det utgjør 8,9 % av bruttonasjonalbudsjettet. Om vi ser på helseutgifter i faste 2000-priser per innbygger for tiårsperioden 1997–2007, har disse økt med 36 % fra 24 600 til 33 500 kr. Målt i faste priser har den gjennomsnittlige årlige veksten vært på 4 % per år de siste ti årene. Veksten var høyest fram til 2001. Fra 2002 har den årlige veksten vært på under 3 %. Hvis vi bruker kjøpekraftkorrigerte priser (PPP), brukte Norge i 2004 ca. 4000 USD og lå på fjerdeplass i OECD, mens Sverige og Danmark lå litt under 3000 USD. Totale helseutgifter i prosent av BNP har variert mellom 8,4 og 10,0 i den siste tiårsperioden med 2003 som toppår. Hvis vi hadde brukt like mye av BNP på helse i 2007 som det vi gjorde i 2003, ville vi ha brukt ca. 25 milliarder mer. Utviklingen i Norge har derfor vært annerledes enn i de fleste andre OECD-land. Norge er det landet i OECD som de siste fem årene har hatt størst nedgang i helseutgiftene målt opp mot BNP. Mens vi i 2003 lå på tredjeplass i OECD når det gjaldt helsevesenets andel av BNP, var vi i 2006 falt ned på 14. plass. Vi ligger nå på omtrent samme nivå som Sverige og Danmark når det gjelder de samlede utgiftene til helse målt opp mot BNP. Sverige har imidlertid en politisk målsetting om at utgiftene til helse skal opp på 10 % av BNP. Veksten i BNP har vært spesielt stor i Norge de siste årene som følge av økte oljeinntekter. Oljeaktiviteten har de senere årene stått for ca. 30 % av BNP. For at vi lettere skal kunne sammenligne oss med andre nasjoner uten oljeinntekter, er det derfor nyttig å beregne hva vi bruker på helse hvis oljeaktivitetene holdes utenfor. De samlede helseutgiftene er beregnet til å være 11,9 % av BNP til Fastlands-Norge. I et slikt perspektiv ligger Norge fortsatt svært høyt i forhold til andre land. Men også målt opp mot BNP
23
Kilde: SSB (8) Tabell 1-1:
innbygger
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
24606
21340
10,2
8,4
88373
5635
8945
8496
9778
9528
10262
10956
11163
11910
12861
25781
23807
10,6
9,3
27233
25933
11,1
9,3
27773
27773
11,2
8,4
28564
29968
11,5
8,8
30694
33059
12,3
9,8
31345
34957
12,5
10,0
32036
36638
12,4
9,7
32540
38281
12,2
9,1
32960
40251
11,9
8,7
33537
43196
11,9
8,9
98021 106766 116232 125488 140501 149310 157281 165820 175685 190553
7480
94008 105500 115711 124728 135266 150029 159572 168237 176984 187595 203414
1998
Nøkkeltall for helseutgiftene i perioden 1997–2007.
Totale helseutgifter i faste 2000-kroner per
Totale helseutgifter i løpende kroner per innbygger
Totale utgifter i % av BNP Fastlands-Norge
Totale utgifter i % av BNP
Løpende helseutgifter. Milliarder kroner
Investeringer. Milliarder kroner
Totale helseutgifter. Milliarder kroner
1997
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
for Fastlands-Norge har det vært en nedgang fra 12,5 % i 2003 til 11,9 % i 2007. Hvordan finanskrisen vil slå ut på helsebudsjettene, vet vi ennå ikke. I dag topper USA listen over hvilke land som bruker mest på helserelaterte formål, men USA skårer lavt på effektivitet i helsevesenet og ekstremt dårlig når det gjelder fordeling av helsetjenester i befolkningen. Hele 15 % av BNP går til helse i USA, men det er nå politisk aksept for at det amerikanske samfunnet får relativt lite igjen for de store investeringene en gjør i helsevesenet. President Obama har bebudet endringer i helsevesenet i USA. Hvordan dette vil slå ut på de samlede kostnadene til helsevesenet, samtidig som USA er rammet av en dyp økonomisk krise, vet en ikke. Også andre OECD-land kan komme til å måtte renonsere på utgiftene til helsevesenet de kommende årene som følge av denne krisen. Det knytter seg derfor stor spenning til neste års helsebudsjetter i OECD-landene. 84 % av helseutgiftene i Norge finansieres av offentlige midler. Gjennomsnitt for offentlig finansieringsandel i OECD er 73 %. Luxembourg, Tsjekkia og Storbritannia er de land i OECD hvor den største andelen av helseutgiftene finansieres av offentlige midler (hhv. 91, 89 og 87 %). USA ligger lavest med 45 % av helseutgiftene finansiert med offentlige midler. I 2007 brukte Norge 19,5 % av alle offentlige midler på helse mot 15,8 % i 1997. Helseutgiftene omfatter både offentlige og private utgifter som går til forbruk eller investeringer i helsetjenester. Som helseutgifter regnes det offentliges netto utgifter til drift av sykehus og primærhelsetjeneste og folketrygdens refusjoner i forbindelse med bruk av helsetjenester, blå reseptordninger osv. Administrasjonen av helsetjenester og forebyggende tiltak er også inkludert. Det samme gjelder private sykehus. Helseutgifter som en del av rusmiddelomsorgen er inkludert. Det er også helserelaterte pleie- og omsorgsfunksjoner, husholdningenes kjøp av legemidler, legetjenester, fysioterapi, briller, tannhelsetjenester osv. Hvis vi ser på kostnadsutviklingen på de enkelte postene i det løpende helseregnskapet, er mønsteret klart: Det går relativt mer til polikliniske tjenester og til sykehjem og hjemmesykepleie, mens behandling av inneliggende pasienter på sykehus tar en stadig mindre andel av de samlede utgiftene. Andelen som brukes til sykehustjenester, legetjenester, medisiner og medisinsk utstyr, har gått ned fra 67 % i 1997 til 63 % i 2007 (tabell 1-2). Utgiftsandelen til behandling av heldøgnspasienter på sykehus er redusert fra 28,6 til
25
26
Et helsevesen uten grenser?
26,4 %, og andelen til legetjenester som ikke medfører innleggelser på sykehus er redusert fra 21,4 til 19,8 %. Derimot har andelen som går til å behandle dagpasienter på sykehus økt fra 2,4 til 3,8 %. Andelen av utgiftene som går til sykehjem og hjemmesykepleie har økt fra 22 til 26 % i denne tiårsperioden. Vi har hatt to store helsereformer i Norge de senere årene. Fastlegereformen i 2001 ga alle innbyggere tilbud om en fast allmennlege. Hensikten med reformen har vært at alle innbyggere i hele landet skal vite hvor de kan henvende seg ved nye sykdomstilfeller, ved kontroll av kronisk sykdom og ved oppfølging etter sykehusbehandling. Fastlegen skal fungere som en døråpner og koordinator inn mot resten av helsevesenet, og skal representere et lavterskeltilbud i helsevesenet. Den andre store reformen skjedde da staten overtok det overordnede ansvaret for alle sykehusene i 2002. Hovedhensikten har vært å tilstrebe mest mulig lik behandling og lik fordeling av helseressurser til alle deler av Norge og mest mulig effektiv utnyttelse av de samlede ressursene i helsevesenet, ikke bare innenfor den enkelte helseregion, men på landsbasis. 1. juni 2007 ble to regionale helsefo1997
2002
2007
28,6
26,8
26,4
2,4
3,6
3,8
21,4
19,1
19,8
1,6
1,5
1,5
15,6
16,8
16,6
Hjemmesykepleie
6,5
8,3
9,4
Røntgen- og laboratorietjenester
3,7
3,2
3,7
Ambulanse og pasienttransport
2,5
2,5
2,8
14,9
15,3
12,9
Forebyggende arbeid og administrasjon
2,9
3,1
2,9
Totalt løpende helseutgifter
100
100
100
Sykehustjenester – heldøgnsopphold Sykehustjenester – dagopphold Legetjenester Rehabilitering – heldøgnsopphold Sykehjemstjenester – heldøgnsopphold
Medisiner, medisinsk utstyr
Kilde: SSB (8) Tabell 1-2:
Løpende helseutgifter i % etter hovedformål 1997–2007
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
retak slått sammen til ett: Helse Sør-Øst RHF. Dette helseforetaket har ansvaret for 56 % av befolkningen. Etter denne sammenslåingen har vi fire regionale helseforetak i Norge. Helseforetakenes økonomi er basert på fire forskjellige finansieringsordninger: • Basisbevilgning er grunnfinansieringen av sykehus og skal finansiere hovedoppgavene ved sykehuset. • Innsatsstyrt finansiering (ISF) gjelder bare for somatikken (kirurgi, indremedisin, gynekologi osv.) og er et tilskudd som er knyttet til hvor mange pasienter som behandles. Fra og med 2008 omfatter ordningen både døgnpasienter, dagpasienter og polikliniske konsultasjoner. ISF skal dekke ca. 40 % av kostnadene med pasientbehandlingen og skal sammen med basistilskuddet finansiere planlagt pasientbehandling. ISF er basert på aktivitetsdata som framkommer gjennom et diagnoseklassifiserings-system (DRG = diagnoserelaterte grupper). DRG er basert på gjennomsnittlige ressursbehov til ulike grupper av pasienter og tar hensyn til pasientens alder, hvilke prosedyrer og behandlinger som er gitt under sykehusoppholdet, og hvilke diagnoser pasienten får ved utskrivelse fra sykehuset. • Poliklinikkrefusjoner benyttes innenfor psykiatri, rus, radiologi og laboratoriefag. Dette er også basert på aktivitet og betales via NAV. I tillegg betaler pasienter en egenandel for slike polikliniske tjenester. • Øremerkede tilskudd skal dekke utgifter til utdanning av helsepersonell på sykehus, klinisk forskning og andre prioriterte formål. Spesielt når det gjelder innsatsstyrt finansiering, er det delte meninger om hvor godt dette fungerer. Det er viktig at ISF ikke blir en premiss for prioriteringstiltak. Finansieringsordningene må videreutvikles slik at de blir nyttige redskaper for å beskrive hva som utføres av tjenester, men ISF må ikke overta styringen av det som skal utføres i helsevesenet. Helsevesenet investerer lite i IT tatt i betraktning hvor mye tid som brukes på informasjonshåndtering. Elektronisk pasientjournal er nå innført på mer enn 90 % av norske sykehus og allmennlegekontorer. Dette er bra i et internasjonalt perspektiv. Men det er liten samhandling mellom IT innenfor og utenfor sykehus. Under halvparten av epikrisene (sluttrapportene) fra sykehus og bare 10 % av
27
28
Et helsevesen uten grenser?
henvisningene til sykehus er elektroniske (7). Det er utbredt bruk av både IT og papirbaserte meldinger på sykehus. Det må være en målsetting at helsevesenet blir papirløst.
Kommunehelsetjenesten Antall årsverk i pleie- og omsorgsektoren ligger på ca. 115 000. Dette er vesentlig flere enn antall ansatte på sykehus som i 2007 var ca. 96 000. Kommunenes driftsutgifter til helse og omsorg per innbygger er avhengig av kommunenes økonomi, alderssammensetningen til innbyggerne, om bosetningen er spredt, kommunenes geografiske beliggenhet og innbyggernes sosioøkonomiske status. I 2006 varierte kostnadene i de forskjellige kommunene mellom 10 000 og 20 000 kroner per innbygger per år. Kommunenes gjennomsnittlige driftsutgifter per bruker av hjemmetjenester var i 2007 på ca. 150 000 kroner. Det er 50 årsverk i pleie og omsorg per 100 innbyggere over 80 år. I gjennomsnitt er det institusjonsplasser til en tredel av kommunenes innbyggere over 80 år. Det er et stort behov for flere leger på sykehjem. Pleie- og omsorgstjenestens andel av kommunenes netto driftsutgifter er på ca. 35 %, mens kommunehelsetjenesten for øvrig legger beslag på ca. 5 %. I kommunehelsetjenesten er det 9 legeårsverk og 8,8 fysioterapiårsverk per 10 000 innbyggere. Det er nå ca. 4300 allmennlegeårsverk, 4100 fysioterapiårsverk og ca. 2000 helsesøsterårsverk i kommunehelsetjenesten. Det er stor mangel på jordmødre i kommunehelsetjenesten. Det er bare i underkant av 300 jordmødre i landets kommuner selv om kommunehelseloven pålegger alle kommuner å ha jordmortjeneste. Antallet fastleger har holdt seg ganske stabilt siden ordningen ble innført. Men det er dårlig nyrekruttering til primærhelsetjenesten. Etter at fastlegeordningen ble innført, har bare en av ti nyutdannede leger begynt som allmennleger; resten har begynt på sykehus. I tillegg har mange fastleger sluttet og begynt på sykehus, spesielt innenfor psykiatri. Gjennomsnittsalderen på fastleger har derfor steget betydelig etter at fastlegeordningen trådte i kraft. Utgiftene til kommunale helsetjenester har vist lavere vekst enn i helsevesenet for øvrig de senere år.
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
Spesialisthelsetjenesten De totale kostnadene til spesialisthelsetjenesten, inklusive avskrivninger, var i 2007 på 88,6 milliarder. Det er en økning på 9 %, eller 7,4 milliarder i forhold til 2006. Lønnskostnadene utgjør to tredeler av de samlede kostnadene (56,5 milliarder). Mer enn 70 % av de samlede driftskostnadene til spesialisthelsetjenesten går til somatikken (kirurgi, indremedisin, gynekologi osv.). I 2007 ble 63,8 milliarder brukt til somatisk spesialisthelsetjeneste, mens 13,2 milliarder gikk til psykisk helsevern for voksne, 2,6 milliarder til psykisk helsevern for barn og ungdom og 2,5 milliarder til tverrfaglig rusomsorg. I tillegg kommer avskrivninger på bygningsmasser og utstyr på 5 milliarder, ambulansetjenester og lufttransport og en rekke andre mindre poster. Det samlede antallet årsverk i spesialisthelsetjenesten var i underkant av 96 000 i 2007 (tabell 1-3). Dette er en økning på 900 eller om lag 1 % fra året før. Den største veksten kom blant psykologer, hvor antall årsverk økte med 5 %. For leger var økningen på 2,6 % og for sykepleiere på 1,7 %. Alle profesjonsgrupper økte bortsett fra hjelpepleiere, hvor antall årsverk gikk ned med 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Totalt
80297
82929
85442
87897
91364
92700
94923
95793
Leger
9001
9279
9300
9690
10189
10515
10854
11144
Psykologer
1758
1811
2002
2134
2388
2548
2738
2878
Sykepleiere
27472
27932
29019
30115
31114
31387
32219
32780
8396
8291
8225
8142
7821
7513
7281
6884
12615
14164
14896
15842
18073
18361
19196
19360
20887
21452
21999
21974
21780
22347
22636
22748
Hjelpepleiere Annet personell pasientrettet Teknisk administrativt personale
Kilde: SSB (9) Tabell 1-3:
Årsverk i spesialisthelsetjenesten 2000–2007
29
30
Et helsevesen uten grenser?
over 5 %. Avtalt arbeidstid varierer for de forskjellige profesjonsgruppene. Hjelpepleiere har i gjennomsnitt 27,6 timers arbeidsuke, sykepleiere 30,7 timer og leger 38,7 timer. En firedel av legene har ett eller flere arbeidsforhold i tillegg til den avtalte arbeidstiden i helseforetaket. Det har vært en liten nedgang i antall senger på somatiske sykehus fra 2006 til 2007, men antallet sengeplasser har ikke endret seg dramatisk de siste syv årene (tabell 1- 4). Antallet utskrivninger har økt med 16 % de siste syv årene, men har flatet ut det siste året. Det samlede antallet årsverk har holdt seg stabilt på 65 400, men antall legeårsverk har økt med 2,7 %. Samtidig har det vært en økning på ca. 5 % både når det gjelder polikliniske konsultasjoner og dagbehandlinger. Også i psykisk helsevern har det vært en nedgang i antall døgnplasser, og dette har vært en jevn utvikling over flere år, slik at det i dag er 20 % færre senger enn det var i 2000. Antallet utskrivninger har imidlertid økt med 40 % fordi den gjennomsnittlige liggetiden er redusert fra 56 til 32 døgn. Antallet døgnplasser for barn og ungdom har holdt seg stabilt de siste fem årene. Antallet polikliniske konsultasjoner for voksne er doblet, og for barn og ungdom er antallet mer enn tredoblet de siste syv årene. Dette har vært mulig fordi det har vært en økning på 20 % i antall årsverk i denne perioden.
Døgnplasser Utskrivninger
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
22533
22544
22662
22774
24086
23861
23427
22906
764 546 801 939 820 660 869 320 885 605 912 694 924 255 910 116
Oppholdsdøgn i 1000
6825
6929
6918
6920
7220
7286
7127
6877
4347
4386
3993
4378
4568
4848
5101
5390
470
613
584
623
648
679
693
687
Polikliniske konsultasjoner i 1000 Dagbehandlinger i 1000
Kilde: SSB (9) Tabell 1-4:
Nøkkeltall for aktivitet i spesialisthelsetjenesten 2000–2007
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
Veien videre Hvis vi skal oppsummere forholdene i Norge, er befolkningen sunnere enn den noen gang har vært. Vi lever lenger enn noen gang før. Vi er rikere enn vi noen gang trodde vi ville bli før Norge ble en oljenasjon. Vi har et helsevesen som tilbyr sine tjenester til alle innbyggere, uavhengig av betalingsevnen, sosial status eller geografisk tilhørighet til den enkelte. Vi bruker en tiendedel av vårt nasjonalprodukt på helse. For Norge med et rekordhøyt BNP er dette enorme summer. Det er enighet om at helsevesenet ikke kan få alt det blir bedt om. Det er neppe en øvre grense for hva vi kan bruke på helse. OECD anslår at Norge vil bruke 15 % av BNP på helse i løpet av overskuelig tid, enten vi ønsker det eller ikke. Eldrebølgen alene vil øke behovet for tjenester i betydelig grad. All behandling har en tendens til å bli bedre, og dyrere, i hvert fall på kort sikt. Vi vet at med økende antall eldre, trenger vi flere senger, både på sykehus og sykehjem. Korridorpasientene i dagens sykehusavdelinger må bort. Det er uakseptabelt at pasienter må ligge på gangen under normale forhold. Derfor trenger vi gode modeller for å beregne antall sykehussenger i framtiden. Med begrensede ressurser til rådighet er det nødvendig å prioritere. Hvis vi prioriterer riktig, vil vi kunne få en større samlet helsegevinst enn om prioriteringen er tilfeldig. I verste fall kan tilfeldig prioritering føre til større forskjellsbehandling og urettferdighet. Lønning-utvalget 1 og 2 har gitt gode føringer for hvilke pasientgrupper som har rett på nødvendig helsehjelp. En skal prioritere de pasientgrupper hvor manglende eller utsatt behandling kan føre til kortere livslengde eller nedsatt livskvalitet. Forutsetningen er at behandlingen har dokumentert effekt, og at kostnadene står i et rimelig forhold til helseeffekten. Helsevesenet skal fungere døgnet rundt hele året, og skal være i stand til å takle livstruende akutt sykdom og skade uansett hvor i landet en befinner seg. Helsevesenet skal være organisert for normal drift, men skal også være dimensjonert for å kunne takle større ulykker, alvorlige epidemier og terrorhandlinger. Helsevesenet skal ta hånd om dem med kroniske sykdommer og ha tilstrekkelig kapasitet til elektiv behandling (planlagt behandling av pasienter som innlegges etter ventelister). Samtidig må helsevesenet raskt kunne
31
32
Et helsevesen uten grenser?
omstille seg hvis det skulle komme store tekniske eller medisinske gjennombrudd med betydning for diagnostikk eller behandling. Det er viktig å beholde lokalsykehusene, ikke først og fremst for å beholde arbeidsplasser i distriktene, men fordi vanlige sykdommer bør kunne behandles lokalt i pasientens nærmiljø. Det er bare behandling av de sjeldne og kompliserte sykdommene som bør sentraliseres. I framtiden bør det være mer utveksling av sykehuspersonale mellom lokalsykehus og universitetsklinikker. Noen grupper i samfunnet er storforbrukere av helsetjenester. Andre er lavforbrukere, i hvert fall i perioder av livet. I gjennomsnitt er hver og en av oss i kontakt med helsevesenet fem ganger per år. Selv om vi lever stadig lenger og har det bedre materielt og økonomisk, med flere aktive leveår, viser all forskning at de fleste av oss blir storforbrukere av helsetjenester i livets sluttfase. Dette ser ikke ut til å forandre seg selv om forventet levealder øker. Helsevesenets største utfordring de kommende årene blir helseproblemer blant eldre. Det vil bli en eksplosiv vekst i antallet eldre. Disse har ofte sammensatte, kroniske lidelser, og risikerer å bli kasteballer mellom forskjellige spesialavdelinger. Helsevesenet er ikke godt nok organisert til å ta seg av denne pasientgruppen. Helsevesenet mangler kunnskaper om sykdommer hos eldre, og det er manglende kapasitet. Det vil bli nødvendig å omorganisere sykehusene med flere generelle avdelinger hvor aldersmedisin står i fokus. Antallet sykehjem må bygges ut, og antallet leger som har aldersmedisin som sin spesialitet, vil måtte øke dramatisk. Samhandlingen mellom primærhelsetjenesten, sykehjemmene og sykehusene må bli mye bedre. Dette krever bedre IT-løsninger, mer direkte kontakt mellom de forskjellige nivåene i helsevesenet og mer forståelse for at helsevesenet ikke er sterkere enn det svakeste leddet i kjeden.
Verdens beste helsevesen?
Kapittel 1
Referanser Aanesen, M. et al. (2006). Samfunnsøkonomisk analyse av elektronisk meldingsutveksling i norsk helsesektor. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. (7) Amlo, U.K. (2006). Vi blir stadig flere. Samfunnsspeilet nr. 2. (4) Conference Board of Canada (The). How Canada Performs. A report Card on Canada 2007. (1) Ferri, C.P. et al. (2005). Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet, 366, 2112–7. (6) Horverak, Ø. (2006). Det norske drikkemønsteret under endring? Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. (5) Levealder i Norge – fakta om forventet levelader. (2009). Oslo: Folkehelseinstituttet (3) Statistisk sentralbyrå (2009). Helseregnskapet 1997–2007 (8) Statistisk sentralbyrå (2007). Spesialisthelsetjenesten. (9) Svensk sjukvård i internationell jämförelse. (2008) Stockholm: Sveriges kommuner og Landsting. (2)
33