P9. P10. DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL ACTUAL DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD y DIAGRAMA DE FLUJO AJUSTADO DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD Para tener una visión global del sistema de salud del departamento es necesario contar con la información de los actores relevantes que intervienen en él, ya que las modificaciones que se necesiten hacer al sistema no van a recaer sobre uno sino sobre las interacciones de todos estos. Para la elaboración de los productos (DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL ACTUAL DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD y DIAGRAMA DE FLUJO AJUSTADO DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD) se utilizó metodología de DISOLVER PROBLEMAS1 donde se plantearon explicaciones del sistema describiendo las interacciones entre los actores relevantes y su posición ante el problema central para posteriormente elaborar el diseño idealizado sin los obstáculos encontrados inicialmente. Los objetivos para la realización de los productos por medio de un diagrama matricial son los siguientes: Elaborar el diagrama matricial con el nivel de detalle requerido de cada uno de los procesos de los actores, concentrándose en los que brindan valor agregado para la implementación de la APS SALUD FAMILIAR. Determinar los procesos a describir, haciendo énfasis en los procesos de atención de cada actor con respecto al paciente. Brindar una visión global y entendible del sistema de salud teniendo en cuenta todos los elementos del mismo.
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ALDANA Eduardo, REYES Alfonso - DISOLVER PROBLEMAS, 2004. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud Página 1
METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE LOS DIAGRAMAS El levantamiento de información para la elaboración de los productos, se hace en dos frentes: Mediante el uso de documentación específica sobre el tema: La recolección de información a cada uno de los actores seleccionados del sistema de salud se hizo mediante la solicitud a cada actor del manual de calidad y mapa de procesos de la institución ya que en este se encuentra documentados los procesos de la institución. Mediante la consulta a fuentes primarias conocedoras del tema en cuestión, por medio de entrevistas semi estructuradas con el propósito de recoger información por parte de un grupo de actores relevantes. La información recopilada es organizada conforme a los requerimientos de los productos que se van a elaborar: FASE I Solicitud de documentos y la elaboración de primer borrador, teniendo como eje los hospitales consultados. FASE II Fortalecimiento del documento modificado mediante entrevistas con personal capacitado y experto, mediante la inclusión de otros entes de salud tales como: EPS, Secretarías municipales y clínicas privadas. FASE III Validación de la información suministrada con los actores previamente entrevistados y con expertos del sector, efectuando recopilación de sugerencias sobre las oportunidades de mejora del sistema. EJECUCIÓN METODOLÓGICA
1. Recopilación primaria La primera fase se hizo solicitando documentos a los actores, tales como el mapa de procesos y el manual de procedimientos en: Secretaría de Salud Boyacá Hospital San Vicente de Paul Paipa Hospital San Rafael Tunja Hospital Regional Sogamoso
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2. Elaboración del borrador Con la información inicialmente recolectada se procedió a elaborar el borrador del documento donde estaba representada la información de las interacciones de las ESE nivel 1,2 y 3 con la SESALUB. 3. Recolección de Información Para poder desarrollar esta representación se tomó como referencia una muestra de actores representativos teniendo en cuenta la proximidad con la capital del departamento y la alta preparación que tienen estas instituciones en documentación de procesos, donde se solicitaron los manuales de procesos2. Las instituciones consultadas fueron Hospitales de primer, segundo y tercer nivel, EPS, Secretarías de Salud Municipales y Clínicas privadas. Los siguientes son los Actores por municipio en los cuales se recopiló la información en el departamento: Actores en Tunja: Hospital San Rafael (III nivel) ESE Santiago de Tunja ( I nivel) EPS-S Caprecom EPS-S Comfaboy EPS Saludcoop (Clínica Privada) Clínica colombiana de salud Alcaldía municipal (Oficina de aseguramiento) Actores en Sogamoso: Hospital regional Sogamoso (II Nivel) ESE Salud Sogamoso (I Nivel) Alcaldía municipal (Oficina de aseguramiento) Actor en Chiquinquirá: Alcaldía municipal (Oficina de aseguramiento) Actor en Duitama: Clínica Tundama (Clínica Privada) Actores en Paipa: ESE San Vicente de Paul ( I Nivel) Alcaldía municipal (Oficina de aseguramiento)
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Mapa de procesos: Hospital San Rafael, Hospital Regional Sogamoso, Hospital San Vicente de Paul, ESE Santiago de Tunja. Procesos Misionales: Sesalub, Hospital San Vicente de Paul, ESE Santiago de Tunja, Hospital San Rafael. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud Página 3
4. Validación de la información La validación se hizo por medio de entrevistas3 semi estructuradas con los líderes de calidad y personal competente de las instituciones donde se pedía explicación de la interacción de la institución con los otros actores y los usuarios. Una vez se identificaba algún tipo de falla en el flujo del proceso se solicitaba información de por qué sucede y cómo se puede mejorar. La validación de la información se realizó tanto con los actores directos del sistema como con expertos del sector para evitar que haya sesgos en la información. 5. Representación gráfica de la información Levantada Con los documentos suministrados, entrevistas y correcciones hechos por estos actores, se construyó el DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL ACTUAL DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD. Programa Utilizado4 La representación del diagrama de flujo de procesos fue diseñada mediante el uso de una herramienta de gran versatilidad y características especiales para dicho propósito. Microsoft Visio, es un software de dibujo vectorial para Microsoft Windows.
GRÁFICA 1: MÓDULOS MAS USADOS EN MS VISIO
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24 Reuniones con los 15 actores seleccionados como muestra en 5 municipios del departamento. Wikipedia, Microsoft Visio < http://es.wikipedia.org/wiki/Microsoft_Visio> Contenido web Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud Página 4
P.9 DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL ACTUAL DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD
DEFINICIONES: PIC: Plan de intervenciones colectivas
EPS: Entidad prestadora de servicios (Aseguradoras)
CTC: Comité técnico científico
POS: Plan obligatorio de salud
PyP: Promoción y Prevención
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P10. DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL AJUSTADO DE PROCESOS Una vez identificadas las interacciones en el diagrama de flujo matricial y las oportunidades de mejora detectadas en la fase de recopilación de información se procede a realizar un diagrama que represente la situación ideal del sistema, partiendo de la base que la situación actual y la ideal tienen una brecha que los separa, las fases para reconciliar ambas visiones son las siguientes: 1. Análisis e identificación de los obstáculos en el sistema de salud del departamento5: Se identificaron las oportunidades de mejora de modo que puedan ser solucionadas y sirvan como insumo para la implementación del modelo de atención primaria en salud (APS SALUD FAMILIAR). La identificación de obstáculos se realizó durante las entrevistas abordando la situación primordialmente con la siguiente pregunta ¿Qué debería suceder para que este problema se disuelva? En especial las demoras que puedan existir con el flujo de pacientes e información.
2. Elaboración del DIAGRAMA DE FLUJO AJUSTADO DE PROCESOS DE ATENCIÓN EN SALUD como herramienta para representar el diseño idealizado. Teniendo en cuenta los obstáculos más representativos obtenidos en entrevistas previas y la manera de solucionar estos problemas se procede con los aspectos mejorados para que la red fluya. CONVENCIONES: DIAGRAMA DE FLUJO MATRICIAL DE PROCESOS AJUSTADO
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ALDANA Eduardo, REYES Alfonso - DISOLVER PROBLEMAS, Capitulo 4: Análisis de obstáculos, 2004 Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud Página 7
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CONCLUSIONES CONTRAREFERENCIA DE LOS PACIENTES
GRÁFICA 4: CICLO DE SERVICIO CONTRAREFERENCIA DE PTES
Uno de los mayores problemas para que se contra refiera un paciente es la falta de seguimiento para que este vuelva con su médico tratante, labor que sería más fácil de realizar si los médicos tuvieran acceso a la historia clínica del usuario en el sistema. Esta observación también incluye los casos de pacientes que solicitan autorización de servicios no POS a la Sesalub, para que una vez iniciado el tratamiento vuelvan a control con el médico tratante. Contando con dicho flujo de información acerca de los usuarios, es posible que exista una trazabilidad de la misma por parte de las ESE nivel 1 en donde se pueda manejar un control de indicadores que refleje el número de pacientes contra remitidos para continuar tratamiento con el médico tratante vs el número total de pacientes remitidos para control con especialista.
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FORTALECIMIENTO EN PRIMEROS NIVELES DE ATENCIÓN
GRÁFICA 5: ATENCIÓN HOSPITALES MAYOR COMPLEJIDAD
Los hospitales de mayor complejidad presentan congestionamientos, especialmente en las áreas de urgencias y hospitalización, muchas veces debido a que los pacientes no son tratados inicialmente en los primeros niveles. El fortalecimiento de los servicios de los primeros niveles favorece la satisfacción de los requerimientos de su población geográfica liberando la demanda de dichos servicios a las instituciones de mayor complejidad, las cuales pueden ocuparse de eventos donde se necesite la competencia de servicios de mayor complejidad disminuyendo costos en el sistema.
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LA ATENCIÓN EN SALUD COMO SISTEMA
REF Y CONTRA REF
AFILIACIONES
+
+ AUTORIZACIONES
+
CONTRATACIÓN EPS - ESE
GRÁFICA 6: RELACIÓN ENTRE VARIABLES DEL SISTEMA DE SALUD
Para lograr la satisfacción de los usuarios, garantizando la prestación adecuada de los servicios médicos, así como el logro del número deseado de pacientes referenciados y contra referenciados es necesario que la acción interinstitucional sea adecuada. En el caso de referencias por ejemplo, es necesario que las EPS autoricen a las Instituciones, sin que el trámite presente demoras por falta de contratos entre instituciones y EPS, a su vez el usuario debe estar afiliado al sistema de salud para poder acceder a dichos servicios. Dichas relaciones sistémicas pueden ser observadas en la Gráfica 6. Debido a que el flujo de información depende de varios actores y no solo de la acción individual de cada uno, la responsabilidad para garantizar que se solucionen las necesidades de los usuarios es compartida, porque el correcto flujo de la información y prestación de servicios depende de todos los actores.
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OPORTUNIDADES DE MEJORA
De acuerdo al análisis efectuado anteriormente se presentan las siguientes recomendaciones que se aplican en la prestación del servicio. Una Política en la cual las instituciones y Centros de salud cuenten con acceso a Internet garantizaría el flujo de la comunicación en los sistemas de información existentes. Una política en la cual los médicos tratantes de las instituciones de primer nivel programen una segunda cita con los pacientes a remitir facilitaría la Contrareferencia de los mismos y la trazabilidad de la información acerca de los servicios suministrados en otras instituciones. La capacitación al personal médico sobre el correcto diligenciamiento de los formatos de Contrareferencia facilita la comunicación con los profesionales de hospitales de primer nivel debido a que se minimizan las posibilidades de un sesgo en la información sobre el estado del paciente. Que la información digitada por parte de los profesionales de la salud y otros servidores en los sistemas actuales sea completa, verídica y entendible facilita la prestación de los servicios El suministro de información sobre la importancia de asistir a las citas de nivel superior y volver a sus controles en las instituciones respectivas por parte de los profesionales de la salud tanto en las consultas medicas como en las actividades PyP es una herramienta para concienciar a la población sobre la continuidad de su tratamiento y su responsabilidad sobre la salud propia. La capacitación al personal médico de los hospitales de primer nivel en los métodos de referencia que faciliten el control sobre el retorno de sus pacientes favorece la ejecución de los mismos. Mediante el uso de las herramientas disponibles de notificaciones y autorizaciones existentes entre los hospitales y las EPS. La notificación por parte de los hospitales sobre las órdenes expedidas a los pacientes cuando estos deben autorizar y pedir citas favorecería el control de los tratamientos ordenados comparados con los ejecutados. La capacitación al personal médico de los hospitales de primer nivel en los métodos de referencia que faciliten el control sobre el retorno de sus pacientes favorece la ejecución de los mismos. Mediante el uso de las herramientas disponibles de notificaciones y autorizaciones existentes entre los hospitales y las EPS. La notificación por parte de los hospitales sobre las ordenes expedidas a los pacientes cuando estos deben autorizar y pedir citas favorecería el control de los tratamientos ordenados comparados con los ejecutados Mediante el uso de las herramientas disponibles de notificaciones y autorizaciones existentes entre los hospitales y las EPS. La notificación por parte de los hospitales sobre las órdenes expedidas a los pacientes cuando estos deben autorizar y pedir citas favorecería el control de los tratamientos ordenados comparados con los ejecutados. Dotar a las instituciones de primer nivel que asi lo requieran con equipos e implementos necesarios para satisfacer las necesidades de los usuarios de su zona geográfica de influencia Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud Página 12
propicia un fortalecimiento de dichas instituciones que parte del portafolio de servicios que ofrecen. El uso de servicio médicos tales como hospitalización y Urgencias en las instituciones de baja complejidad que no los posean será de más rápida ejecución si se efectúa en instituciones cercanas que con el tiempo las vayan adquiriendo, de modo que exista una dinámica colaborativa entre las instituciones que reúna esfuerzos para satisfacer al usuario. La participación de personal calificado en las instituciones de primer nivel para prestar los servicios de la capacidad existente garantiza un aprovechamiento de los medios disponibles en aras de satisfacer al usuario. Los centros de salud que en la medida del tiempo vayan aumentando su oferta de servicios serán los que mejor satisfagan los requerimientos de los usuarios teniendo en cuenta su población y ubicación geográfica.
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