A nagy vércukor-variabilitásról ugyanakkor ma már tudjuk, hogy a mikro-, és makrovaszkuláris szövődmények, valamint a halálozás független kockázati tényezője (5). A hipoglikémiával összefüggő fokozott kardiovaszkuláris, és összhalálozás ma már közismert (6); ezért a prognózis szempontjából nagyon fontos, hogy a nagy glukózvariabilitás szoros összefüggést mutat a hipoglikémia és a tünetmentes hipoglikémiás események gyakoriságával (7). Mindezek alapján nyilvánvaló, hogy a 2-es típusú diabétesz egyénre szabott kezelése során a HbA1c-célérték elérése önmagában nem elegendő; legalább ekkora jelentőségű az étkezést követő vércukorcsúcsok és a hipoglikémia elkerülése, valamint a glukózvariabilitás mérséklése.
▌▌A gyógyszeres kezelés elindítása, szempontok a kombinációs kezelés során Az első kezelés megválasztását a Magyar Diabétesz Társaság (MDT) 2011-es ajánlása az aktuális anyagcsere helyzettől és a panaszoktól/tünetektől teszi függővé (2). Életmódkezelés önmagában történő alkalmazása egyéni mérlegelés alapján akkor jöhet szóba, ha a glikémiás kontroll csak kis mértékben tér el a kívánttól (HbA1c <8,0%), a diabétesz rövid ideje áll fenn (<1 év), és még nem állnak fenn diabéteszes szövődmények. Amennyiben az említett feltételek nem állnak fenn, célszerűbb az életmódkezeléssel egyidejűleg az orális antidiabetikum (OAD) kezelést is elkezdeni: HbA1c <9,0% esetén tápláltsági állapottól függetlenül metformin javasolt. Ha az anyagcsere állapota jelentősebb mértékben elmarad a glikémiás céltól (HbA1c >9,0%, de kifejezett diabéteszes tünetek nem állnak fenn), kombinált orális antidiabetikus kezelés, vagy metformin és inzulin egyidejű adása javasolt. HbA1c >9,0% esetén, ha az állapotot kifejezett katabolikus tünetek is kísérik, napszakos inzulinadás a helyes választás. Akut anyagcsere-kisiklás (1. táblázat) esetén inzulin adagolása választandó. Az akut állapot rendeződése után kerülhet sor a kezelés folytatásának mérlegelésére. Ha életmódkezelés és metformin monoterápia 3 hónap elteltével sem biztosítja a terápiás célt, kombinált antidiabetikus kezelés bevezetése szükséges. A 2-es típusú diabétesz kezelése során bármely terápiás rezsim választása esetén (kombinált orális vagy inzulinterápia esetén is) indokolt a metformin megtartása - amennyiben adásának nincs ellenjavallata. 1. táblázat. Az akut anyagcsere-kisiklás formái (2) • Diabéteszes ketoacidózis • Hiperozmoláris, hiperglikémiás állapot • Kifejezett katabolizmussal járó állapotok: cukorbetegségre jellemző karakterisztikus tünetek és/vagy jelentős laboratóriumi eltérések: ͳͳ éhomi vércukor >13,9 mmol/l, vagy ͳͳ random vércukor ismételten >16,7 mmol/l, vagy ͳͳ HbA1c >10,0%, és/vagy ͳͳ ketonuria
Az ADA/EASD 2012-es ajánlása (3. ábra) a kezelés megkezdésére vonatkozóan lényegében megegyezik az MDT előzőekben ismertetett állásfoglalásával (1). A metformin hatékonyan csökkenti a vércukorszintet, nem okoz hipoglikémiát, nem növeli (inkább kissé csökkenti) a testsúlyt, inzulin mellett alkalmazva csökkenti a napi inzulinigényt, és alkalmasnak bizonyult a diabétesz prevenciójára is. 41