Kardiológus 2013. március

emelkedése árán. Amennyiben TAGG terápiában részesülő be­teg műtétjére kerül sor, a fokozott vérzékenység meghatározó rizikó­fak­torrá válhat. Nagyszámú klinikai adat alapján a PCI-t követő egy éven belül a betegek 5%-ánál kerül sor valamiféle nem kardiális műtétre(3). Az intraoperatív hemostatikus reakció jól ismert, mely sok beteg esetében hiperkoagulabilitással jár nagy műtéteket követően(4). Ezen állapot dön­tő­en a trombociták fokozott működésének következménye, bár a szérum fibrinogénszint is magasabb ilyenkor. A trombocitákat önmagában a műtét nem aktiválja, azonban több adat is arra mutat, hogy az ADP indukálta trombocitaaktiváció ilyenkor fokozott, illetve a perioperatív szakban a trombocitaszám is szignifikánsan emelkedett (5). Érthető, hogy a trombogén perioperatív állapot és a PCI-t követően még nem kellően endotelizált stentek az ST jelentős veszélyével járnak! Így a megfelelő hatékonyságú TAGG szükségessége a betegeink perioperatív kezelésében nem kérdéses. Ugyanakkor aneszteziológiai és sebészeti oldalról nézve a kettős TAGG terápia fokozza az olykor komoly vérzéses szövődmények előfordulásának gyakoriságát. Tanulmányok igazolják, hogy a kettős TAGG terápiában részesülők nagyobb vérzéses veszélynek vannak kitéve, mint a csak ASA-t szedők. Egy 4002 fő bevonásával zajló metaanalízsis azt igazolta, hogy a CLP-t szedő és koronária bypass műtétre kerülők között a vérzéses szövődmények, a transzfúzióigény, az invazív lélegeztetés igénye, a kórházi tartózkodás, és a reoperáció szignifikánsan gyakrabban fordult elő. A szívműtét előtt 4 nappal CLP szedése független rizikófaktora a hosszabb kórházi tartózkodásnak, beleértve a hosszabb intenzív terápiás ellátási igényt is. A vérzéses rizikót az off-pump technika csökkenti, mert a szívtüdőmotor használata és a CLP szinergista hatásúak (4). Jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre a nem kardiális műtétek és a kettős TAGG terápia használatából származó fokozott vérzésveszélyre. Vicenzi és munkatársai 3 centrum 103 betegét vizsgálták, akiknél a PCI-t követő egy éven belül valamely nem kardiális műtétre került sor. A TAGG terápiát a műtét előtt nem, vagy pedig csak közvetlenül előtte állították le, illetve minden beteg a műtét előtt heparin származékot is kapott. Közel a betegek felében (44,7%) regisztráltak legalább egy klinikai végpontot, csupán 2 beteg esetében észleltek tisztán vérzéses szövődményt, a többi végpont mind kardiális volt. A mortalitás 4,9%-nak adódott. A vizsgálatban szereplő azon betegek között, akiknél a PCI és a műtét között kevesebb, mint 35 nap telt el, több mint kétszeres eséllyel következett be valamely klinikai végpont, azokhoz képest, akiknél az intervenció és a műtét között legalább 90 nap telt el (6).

A TAGG terápiában részesülő betegek perioperatív menedzselése nem könnyű feladat. Egyértelmű, minden beteg esetében biztonsággal alkalmazható ajánlás ez idáig még nem született, továbbá kevés a rendelkezésre álló nagyszámú klinikai vizsgálat, az eddigi gyakorlat szakértők véleményén alapul. A kérdést még tovább komplikálja, hogy a kettős TAGG terápiára adott válasz nagy egyedi különbségeket mutat. Irodalmi adatok alapján az ASA rezisztencia 5-60% között változik, azonban az ASA abszolút non-reszponderek száma valószínűleg ennél lényegesen alacsonyabb. Hazánkban jelenleg még a kettős TAGG terápia másik bázisszerének számító CLP hatásosságában már jelentősebb egyedi különbségek vannak, lévén a CLP úgynevezett prodrug, a farmakológiai hatásáért a first-pass metabolizmus során a máj citokróm P450 (CYP) enzimrendszere által 2 lépésbe képzett metabolit a felelős. A második lépést irányító enzim számos izoformája ismert, mely nem képes katalizálni a hatékony metabolit létrejöttét, ráadásul a CYP-450 rendszer számos más farmakon metabolizmusában is szerepet játszik.

CLP-re nem megfelelően reagálók aránya 25-35% között változik, ezen belül 5-10% az abszolút rezisztensek aránya. Bár a trombocitafunkciós vizsgálatok számos in vitro módszere ismert, kérdéses az in vitro mért hatásosság és a betegekben tapasztalható in vivo klinikai hatékonyság összefüggése. A vérzési időből következtethetünk a trombocitafunkcióra a TAGG kezelés alatt, azonban ez a perioperativ vérzékenységgel gyengén korrelál, így ez a napi rutinban nem terjedt el (5).

Amennyiben PCI-t követő egy éven belül kerülne sor nem kardiális műtétre, akkor mérlegelnünk kell a kettős TAGG terápia leállításából származó kardiális kockázatot, illetve a terápia folytatásából adódó vérzéses szövődmények valószínűséget. Ahhoz, hogy minden betegünk esetében a legmegfelelőbb személyre szabott döntést hozzuk meg, a következő tényezőket feltétlen számításba kell vennünk: az adott beteg esélyét az ST-ra döntően meghatározza a PCI óta eltelt idő, a beültetett stent típusa (DES/ 28