MedZ 5 - 2018 (laatste nummer) by Het Branche Bureau

MedZ vakblad voor de praktijkhoudende huisarts

jaar 5 • #5 • 2018

edzorg moet deel uit blijven maken van het takenpakket van de huisarts. Dat staat voor de Utrechtse huisarts Rinske van de Goor als een paal boven water. ‘Ons vak is niet alleen chronische zorg v denoorontstekingen verhelpen’, stelt zij. ‘Het behoort tot onze kernkwaliteiten als huisarts dat wij onderscheid kunnen maken tussen ernstig en niet ernstig, pluis en niet pluis. Dat is bij spoe angrijk. Een eerstehulparts weet prima wat hij moet doen bij een hartaanval, maar voor mij is dat niet het eerste waar ik aan denk als iemand met pijn op de borst komt. Huisartsen denken vanuit ns en plaatsen klachten in de context van het leven van onze patiënten. Dat helpt bij het stellen van de juiste diagnose. En om dat goed te kunnen blijven doen, moet je wel feeling houden met spoe W-zorg is daarvoor een mooie manier.’ Dus: ANW-zorg? Ja! Maar niet meer in de huidige systematiek. Die is namelijk niet meer vol te houden, stelt VPHuisartsen al jaren. Dat heeft verschillende red ste berust de verantwoordelijkheid voor de ANW-zorg in het huidige model volledig bij praktijkhouders. Door de toenemende werkdruk ervaren veel praktijkhoudende huisartsen dat inmiddels als een z ker ook, omdat het steeds moeilijker wordt om vervanging te vinden voor diensten. ‘De afhankelijkheid van praktijkhouders maakt het systeem kwetsbaar. Vroeger kon dat, omdat artsen 24/7 beschikb ar de nieuwe generatie huisartsen staat er anders in. Ik kan niet zomaar altijd werken, en ik wil dat ook niet. Het is gewoon teveel. De verhoudingen zijn zoek.’ Dat is extra storend omdat patiënten s r de HAP komen met klachten die helemaal niet spoedeisend zijn. Dat is veel artsen een doorn in het oog. Zoals Van de Goor stelt: ‘Ik wil best ’s nachts mijn bed uit voor een hartinfarct, maar ni neweginfectie.’ Dat het ondanks de toegenomen werkdruk toch nog zo lang goed is gegaan, komt doordat praktijkhouders hun diensten konden verkopen aan waarnemers. Maar inmiddels is de rek de Goor. ‘De situatie verschilt per regio. In Utrecht werk ik met zeven maten in een praktijk van 11.000 patiënten. Dat is prima te doen. Bovendien hebben wij een duidelijke regel voor waarnemer en erbij! Daardoor hebben wij geen problemen met het invullen van de ANW-zorg. Maar er zijn regio’s waar huisartsen niet meer op vakantie kunnen of doorwerken terwijl ze kanker hebben, omd arnemers kunnen vinden. Of alleen tegen een heel hoog uurtarief. Waarnemers hebben lange tijd gefungeerd als het ventiel dat praktijkhouders in staat stelde hun werk te blijven doen, maar dat ventie n en het systeem is compleet vastgelopen.’ Maar de wal is bezig het schip te keren. VPHuisartsen, LHV en InEen buigen zich sinds kort gezamenlijk over een oplossing. Goed nieuws, vindt Van de Go l blij dat de neuzen nu allemaal dezelfde kant op staan en dat we als verschillende huisartsenorganisaties samenwerken. Dat geeft wel aan dat alle drie de partijen wat dit onderwerp betreft dezelf en. Iedereen snapt dat er iets moet veranderen. Ik vind het hoopgevend dat er nu eindelijk scenario’s besproken worden waarin de praktijkhouder niet meer in zijn eentje verantwoordelijk is.’ Van de G uit VPHuisartsen deel uit van de projectgroep ANW-zorg die zich buigt over mogelijkheden om deze zorg behapbaar te houden. Er is gekozen voor een meerfrontenaanpak. Zo hebben de drie partijen maties ontwikkeld voor doelgroepen die veelvuldig gebruikmaken van de HAP, om hun bewustzijn rondom spoedzorg te vergroten. Deze animaties maken op eenvoudige wijze duidelijk met welke klach HAP of de SEH kunt komen, en ook: met welke niet. De animaties zijn bedoeld om in de wachtkamers van huisartspraktijken te laten zien zodat wachtenden op een vriendelijke manier met herkenba het denken gezet worden over welke hulpvragen waar thuishoren. Huisartsen kunnen deze animaties downloaden op Eerstehulpbijoverbelasting.nl om op hun wachtkamerscherm te laten zien. Oo kit gemaakt met goede voorbeelden van huisartsen en huisartsenposten die op een creatieve manier werken aan betere zorg en een lagere werkdruk. De onderwerpen variëren van communicatie met een efficiëntere inzet van personeel of betere samenwerking in de zorgketen. Deze voorbeelden zijn te vinden op de site praktijkvoorbeeldenanw.lhv.nl. Zo kun je als huisarts je voordeel doen met de bes anderen. Dat kan hier en daar wat druk van de ketel halen, maar het blijft volgens Van de Goor lapwerk, omdat de maatregelen functioneren binnen het bestaande model. De echte winst moet dan ere hoek komen: een meer structurele oplossing in de vorm van een andere systematiek. Dat was lange tijd onbespreekbaar, maar inmiddels zien VWS, de Inspectie en de NZA in dat er iets moeten g ben zij groen licht gegeven voor experimenten met de ANW-zorg. VPHuisartsen, LHV en InEen zijn momenteel druk bezig met het op poten zetten van pilotprojecten. Sommige zijn al van start g dt in Friesland en Zwolle geëxperimenteerd met een centrale triage. Ook voor IT-oplossingen is interesse. Zo lopen er pilots bij huisartsenposten die zelftriage met een chatbot willen testen. Voor t wordt nog gezocht naar praktijken die in de regio samen met de post willen experimenteren met uitbreiding van het dagvenster tot 20.00 uur. Een van de meest kansrijke pilots is volgens Van de Goor de Medische Dienst (SEMD), een idee dat uit de koker komt van VPHuisartsen. Deze pilot gaat uit van het idee dat spoedeisende hulp geen verantwoordelijkheid is van praktijkhoudende huisartsen al gezamenlijke verantwoordelijkheid van verschillende zorgprofessionals. Daarom komt één SEMD die zowel de huisartsenpost als de basisspoedzorg op de SEH, de crisis GGZ en acute thuiszorg gaat contractuele verplichting voor ANW-zorg verschuift dan van de huisartsen naar de SEMD. Als een patiënt zich meldt, wordt gekeken door welke partij hij of zij het beste geholpen kan worden. D llere en betere zorg voor de patiënt en tot verlichting van het werk van de professionals, doordat mensen niet meer belast worden met werk dat niet op hun bord thuishoort. De belangstelling voor de ot. Een andere potentiële en interessante pilot draait om een andere verdeling van de (nacht)diensten. Daarbij zijn verschillende scenario’s denkbaar. In het eerste scenario wordt de nachtdienst gebo nzet van huisartsen. Huisartsen blijven in dit model ’s nachts alleen aanspreekbaar voor palliatieve patiënten. Voor andere patiënten geldt dat zij bij spoed in de nacht de SEH kunnen bezoeken. E gelijkheid is dat de huisartsenpost de contractuele verplichting voor nachtdiensten overneemt en hier een speciale groep huisartsen voor in dienst neemt. Om dat aantrekkelijk te maken zou er een h r nachtdiensten moeten komen, in combinatie met bepaalde ‘pakketten’ van diensten (groot, middel, klein) met bijbehorende tarieven en benefits. Hoe meer diensten je af wilt nemen, hoe hoge arnaast zijn er interessante secundaire arbeidsvoorwaarden bij te bedenken zoals scholing, intervisie of inspraak op de post. Van de Goor ziet daar wel wat in. ‘Variatie in pakketten en diensttijden ka r waarnemers interessanter maken. Wil je twee weken nachtdienst en dan een maand vrij? Of liever elke week op een vaste dag avonddienst? Voor mensen met kleine kinderen kan dat een goed model z structuur biedt en ze weten waar ze aan toe zijn. Door modellen te maken die beter aansluiten bij de wensen van waarnemers, vergroot je de kans op een levensvatbaar systeem.’ Van de Goor kijkt me naar de uitkomsten van de experimenten met ANW-zorg. ‘De pilots zullen niet ineens alle problemen rondom de ANW-zorg oplossen, maar dat hoeft ook niet. Ik zie dit niet als een eindstadium, m belangrijke eerste stap naar een bestendiger model.’ Daarnaast zouden er in haar optiek ook andere stappen gezet kunnen (en moeten) worden. Een stap die voor iedereen haalbaar is: eens kritisch k igen rol in het geheel en je verantwoordelijkheid pakken. ‘We hebben een serieus probleem met de ANW-zorg, maar er zijn ook praktijkhouders die onterecht klagen. Terwijl er aan de ene kant prak n die geen maat of opvolger kunnen vinden voor hun praktijk, zijn er aan de andere kant ook huisartsen die een praktijk van 4.000 patiënten hebben en klagen dat er geen waarnemers zijn om dien ar die er geen maat bij nemen, omdat ze de inkomsten niet kwijtwillen. Als je echt vindt dat je het te druk hebt, deel je praktijk dan ook! ‘Ook Hidha’s en waarnemers hebben in dezen een verantwoo dt Van de Goor. ‘We zijn allemaal professionals en moeten met z’n allen zorgen dat er goede zorg geleverd wordt in een prettige sfeer. Dus ik zou zeggen: wees solidair en lever je bijdrage aan de prak kt. Laten we met elkaar zorgen dat het weer leuk wordt op de HAP.’ Spoedzorg moet deel uit blijven maken van het takenpakket van de huisarts. Dat staat voor de Utrechtse huisarts Rinske van paal boven water. ‘Ons vak is niet alleen chronische zorg verlenen en middenoorontstekingen verhelpen’, stelt zij. ‘Het behoort tot onze kernkwaliteiten als huisarts dat wij onderscheid kunnen ma stig en niet ernstig, pluis en niet pluis. Dat is bij spoedzorg heel belangrijk. Een eerstehulparts weet prima wat hij moet doen bij een hartaanval, maar voor mij is dat niet het eerste waar ik aan denk t pijn op de borst komt. Huisartsen denken vanuit de gezonde mens en plaatsen klachten in de context van het leven van onze patiënten. Dat helpt bij het stellen van de juiste diagnose. En om dat goed ven doen, moet je wel feeling houden met spoedklachten. ANW-zorg is daarvoor een mooie manier.’ Dus: ANW-zorg? Ja! Maar niet meer in de huidige systematiek. Die is namelijk niet meer vol te ho Huisartsen al jaren. Dat heeft verschillende redenen. Ten eerste berust de verantwoordelijkheid voor de ANW-zorg in het huidige model volledig bij praktijkhouders. Door de toenemende werkdruk e ktijkhoudende huisartsen dat inmiddels als een zware last. Zeker ook, omdat het steeds moeilijker wordt om vervanging te vinden voor diensten. ‘De afhankelijkheid van praktijkhouders maakt h etsbaar. Vroeger kon dat, omdat artsen 24/7 beschikbaar waren. Maar de nieuwe generatie huisartsen staat er anders in. Ik kan niet zomaar altijd werken, en ik wil dat ook niet. Het is gewoon houdingen zijn zoek.’ Dat is extra storend omdat patiënten steeds vaker naar de HAP komen met klachten die helemaal niet spoedeisend zijn. Dat is veel artsen een doorn in het oog. Zoals Van de Goo best ’s nachts mijn bed uit voor een hartinfarct, maar niet voor een urineweginfectie.’ Dat het ondanks de toegenomen werkdruk toch nog zo lang goed is gegaan, komt doordat praktijkhouders hu den verkopen aan waarnemers. Maar inmiddels is de rek eruit, zegt Van de Goor. ‘De situatie verschilt per regio. In Utrecht werk ik met zeven maten in een praktijk van 11.000 patiënten. Dat n. Bovendien hebben wij een duidelijke regel voor waarnemers: diensten horen erbij! Daardoor hebben wij geen problemen met het invullen van de ANW-zorg. Maar er zijn regio’s waar huisartsen n antie kunnen of doorwerken terwijl ze kanker hebben, omdat ze geen waarnemers kunnen vinden. Of alleen tegen een heel hoog uurtarief. Waarnemers hebben lange tijd gefungeerd als het ventiel da ders in staat stelde hun werk te blijven doen, maar dat ventiel is verdwenen en het systeem is compleet vastgelopen.’ Maar de wal is bezig het schip te keren. VPHuisartsen, LHV en InEen buigen zich amenlijk over een oplossing. Goed nieuws, vindt Van de Goor. ‘Ik ben heel blij dat de neuzen nu allemaal dezelfde kant op staan en dat we als verschillende huisartsenorganisaties samenwerken. Dat ge alle drie de partijen wat dit onderwerp betreft dezelfde urgentie voelen. Iedereen snapt dat er iets moet veranderen. Ik vind het hoopgevend dat er nu eindelijk scenario’s besproken worden waarin de pr niet meer in zijn eentje verantwoordelijk is.’ Van de Goor maakt vanuit VPHuisartsen deel uit van de projectgroep ANW-zorg die zich buigt over mogelijkheden om deze zorg behapbaar te houden. Er r een meerfrontenaanpak. Zo hebben de drie partijen een aantal animaties ontwikkeld voor doelgroepen die veelvuldig gebruikmaken van de HAP, om hun bewustzijn rondom spoedzorg te vergro

De laatste MedZ

Doorstart: van papier naar digitaal

Trimbow

De extrafijne ICS / LABA / LAMA combinatie in één dosisaërosol

extrafijne formulering (MMAD < 2 µm) beclometason / formoterol / glycopyrronium (87 / 5 / 9 mcg)

Indicatie: onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) die niet voldoende kunnen worden behandeld met een combinatie van een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende bèta-2-agonist (voor effecten op het onder controle krijgen van de symptomen en het voorkomen van exacerbaties, zie rubriek 5.1 van de SmPC). voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad

PM-2018-6505

met teller en voorzetkamerregistratie1

VOOR ONDERNEMERS

Voor de huisarts die van duidelijke taal houdt Profiteer nu van een aantrekkelijk AOVaanbod van De Goudse in combinatie met uw lidmaatschap van de VPHuisartsen. Dan kiest u niet alleen voor financiële zekerheid maar ook voor heldere voorwaarden. – Bij ons betekent ‘beroepsarbeidsongeschiktheid’ ook echt dat u verzekerd bent voor uw werkzaamheden als arts – Verzekerd bedrag mogelijk tot € 200.000 – Personal coaching voor het hele gezin Kijk op goudse.nl/aov-huisartsen of vraag uw adviseur om deze informatie.

INHOUD

MedZ 5 â&#x20AC;˘ 2018

OP DE COVER

Herman Suichies, huisarts en oud-hoofdredacteur MedZ.

KERNWAARDEN 8

Statler en Waldorf over de zorgarena

Waar zijn we mee bezig

Aios Elsita Weel over euthanasie

CarriĂ¨re voorbij, eindelijk vrij?

Woudschoten revisited

Dokters Verstijnen: afscheid & nieuwe start

De wondere wereld van de zorg

Uitvaartondernemer Sandra van der Pas

De praktijk aan het eind van het land

40 Palliatief kaderarts Classien Rebergen over stervensbegeleiding

RUBRIEKEN 6 Voorwoord 7

Column Herman Suichies

Column Jacky van de Goor

Beroepseer: Het einde als nieuw begin

Column VPHuisartsen

43 Dromen 44 Boekbespreking 46 Colofon

VOORWOORD

De laatste MedZ Dick Groot, Voorzitter VPHuisartsen

e laatste MedZ… Ergens schrijf ik dit voorwoord met pijn in mijn hart. ‘De MedZ…’ is voor velen onder ons een begrip geworden in huisartsenland. Toch stoppen we ermee. Niet omdat het geen succes is, maar omdat we keuzes moeten maken. Met ons bestuur van vijf mensen is het eenvoudigweg niet meer haalbaar om het tijdschrift steeds te vullen. We hebben dat overigens te danken aan het succes van onze vereniging. VPHuisarten heeft zich in de laatste jaren een positie verworven waarin we ‘aan tafel zitten’. We blijken niet enkel activistisch, maar wel degelijk ook zeer constructief. Op een aantal dossiers is het van grote waarde gebleken dat we meedoen. Denk bijvoorbeeld aan de achterstandsgelden, de pilots ANW-zorg en de herijking van de kernwaarden Huisartsenzorg. Om op die belangrijke onderwerpen verschil te kunnen maken, moeten we er echt helemaal voor gaan. En met een relatief klein bestuur betekent dat: prioriteiten stellen. Om die reden zullen we ons mooie tijdschrift niet meer uitbrengen in de huidige vorm. In plaats daarvan zullen we meer gaan publiceren op het internet en via onze compleet vernieuwde website. Wat ons de komende tijd met stip gaat bezighouden, is het opstellen van de herijkte kernwaarden die op 21 januari 2019 gepresenteerd zullen worden in Woudschoten. De enquête Toekomst Huisartsenzorg, die door meer dan 3.400 collega’s werd ingevuld, moet richting geven aan het opstellen van de nieuwe kernwaarden. We gaan ons vak herdefiniëren en dat is heel spannend. Hoeveel laten we nog op ons bordje gooien? Substituties zonder tegenprestatie? Gaan wij ons vooral bezig houden met primaire preventie? Gaan huisartsen de nachtdiensten nog doen? Willen we streven naar professionele autonomie? Komt er een ontkoppeling? Vitale vragen voor het behoud van ons prachtige vak. De laatste weken zijn we het land in geweest. Tijdens die regiobijeenkomsten hebben we goede feedback gehad en heel veel input gekregen van onze achterban. Dankzij de enorm grote opkomst en de vele discussies voelen wij ons gesterkt in onze mening. Wij zullen in de diverse gremia knokken voor onze kernwaarden. We zijn trots dat we zo’n achterban mogen vertegenwoordigen! •

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN

MedZ en VPHuisartsen, een terugblik Herman Suichies Oud-hoofdredacteur MedZ

egin 2014 verscheen de eerste MedZ, het vakblad voor de praktijkhoudende huisarts, 56 pagina’s met Hippocrates op de zwart-witte cover en een hoogdravende rode subtitel, ‘de staat der huisartsgeneeskunde’. Met een kersverse, ‘aangewezen’ hoofdredacteur. De 56 pagina’s van de begintijd zijn inmiddels teruggelopen tot 36 (deze uitgave 48). Zijn er geen belangwekkende zaken meer te schrijven? Natuurlijk wel, maar een goed leesbaar blad vullen met belangwekkende zaken kost tijd, en bij gebrek aan een hoofdredacteur en met een klein bestuur is het pleit snel beslecht. Dit is het laatste nummer dat zal worden bijgezet in de Koninklijke Nederlandse Bibliotheek. Doet dat pijn? Een beetje, als je vanaf het begin twintig nummers als hoofdredacteur voor het blad hebt verzorgd. Aan de andere kant bieden de huidige social media ook volop kansen om ‘de boodschap te verspreiden’. Als je ministers kan ontslaan met een tweet, moet VPHuisartsen met twitteren toch zeker tot Kamervragen kunnen komen. Want in aandacht trekken heeft de MedZ wél voorzien. Communicatie met de buitenwereld is voor een vereniging met duizend leden van levensbelang. Leden en de buitenwereld moeten weten waar we voor staan en wat we doen. Collega’s zoals Wanda de Kanter en Paulien Dekker, Sander de Hosson, Marcel Levi, Ben Crul, Menno Oosterhoff, wetenschappers als Evelien Tonkens, Sweder van Wijnbergen en Robert Dijkgraaf, maar ook politici als minister Schippers of Renske Leijten en andere ‘zorgbobo’s als Chris Oomen en Edwin Brugman stonden op de cover en vertelden hun kant van het zorgverhaal. De best gelezen column was altijd die van onze onvolprezen Rinske van de Goor. Op die ene keer na dan, toen ze het moest afleggen tegen Youp van ‘t Hek. Zijn ‘even Apeldoorn bellen’ spande de kroon. Terugkijken met enige weemoed dus, maar weemoed brengt VPHuisartsen niet verder. Wat brengt ons wél verder? Misschien is de lay-out van het blad daarin wel richtinggevend voor de toekomst. Zwart-wit, representatief voor duidelijke en heldere standpunten. Daar moet VPHuisartsen voor staan. En die standpunten met verve (de titel was altijd rood) verdedigen. Desnoods tot aan de rechter. VPHuisartsen zit niet aan de onderhandelingstafel en heeft dus geen macht om mee te beslissen - maar wél invloed. Meer invloed dan je denkt. De weigering van vooral VPH-huisartsen om contracten te tekenen bij VGZ en Achmea, was de voorloper van de HRMO-beweging. Ooit, in de begintijd, zeiden we als bestuur: als de LHV doet wat wij graag willen, heffen we onszelf weer op. Nu, acht jaar later en ondanks het verlies van MedZ, is het advies: zo doorgaan! Samenwerking met de LHV verstevigen en wie weet wil de LHV zich in de toekomst wel bij ons aansluiten. •

Statler en Waldorf over de zorgarena

Misschien moet je een zekere leeftijd hebben om ze te kennen, maar het waren sterren van wereldklasse: Statler en Waldorf, de grumpy old men uit de Muppet Show. In de populaire poppenshow van Jim Henson uit de jaren zeventig die zich afspeelde in een theater, leverde het tweetal vanaf het balkon hun ironische commentaar op de vreemde acts die werden opgevoerd door onkundige artiesten. Bij MedZ hebben we onze eigen Statler en Waldorf: de pensionado’s Herman Suichies en Wouter van den Berg. Tekst: Herman Suichies en Wouter van den Berg • Foto: Joschi71

Hoi Herman Gisteren heb ik me zitten ergeren aan een financiële roeptoeter die op de radio uitlegde hoe de zorg goedkoper kan. Het was Chris van den Haak, partner van het accountantsbureau BDO dat de Nederlandse ziekenhuizen jaarlijks aan een stresstest onderwerpt. Die was voor veertien ziekenhuizen niet goed afgelopen. Helemaal onderaan bungelden de IJsselmeerziekenhuizen en MC Slotervaart die op omvallen blijken te staan. Over de hele lijn was de score lager dan in vorige jaren. Volgens BDO is er sprake van een dreigend zorginfarct. Van den Haak had niet alleen een oordeel over de financiële resultaten van de verschillende ziekenhuizen, dat is immers zijn vak, maar vertelde ook wat de oplossing was: “het stelsel moet om!” Je begrijpt dat ik mijn oren spitste en vol verwachting luisterde naar het vervolg. Nu zouden ze het ook eens horen van een ander. Maar dat pakte even anders uit. Het stelsel moest wel om, maar niet financieel. Alleen zorginhoudelijk was er een omslag in denken nodig. Nu wordt er tegen hoge DBC-prijzen allerlei hoog-complexe zorg in ziekenhuizen geleverd, maar dat is volgens Van den Haak helemaal niet nodig als we maar meer zouden doen aan preventie. Dan voorkom je immers dat mensen ziektes oplopen waarvoor een ingewikkelde behandeling nodig is. Zo wordt de zorg betaalbaar. Daarnaast is er allerlei weten regelgeving die ertoe heeft geleid dat er stevige schotten staan tussen de verschillende vormen van zorg. Die moeten weg! We moeten naar integrale bekostiging van de zorg. Dan kan er worden samengewerkt en komt de substitutie (onder andere naar huisartsen) eindelijk van de grond, samen met het invoeren van populatiebekostiging. Het ziekenhuis met z’n hoge organisatiegraad neemt in samenspraak met de zorgverzekeraar de leiding, en zo zorgen we er integraal voor dat er in onze regio minder hartinfarcten voorkomen, aldus Van den Haak. Jammer dan voor Zeeland en Friesland, want daar hebben ze te weinig huisartsen en een uitgeknepen ziekenhuis. Die zullen dan weer niet goed uit de stresstest van BDO komen! Het is jammer dat het Simplistisch Verbond niet meer actief is, want Van den Haak verdient een erelidmaatschap! Groet, Wouter

Beste Wouter Ik kreeg je mailtje net toen ik luisterde naar Chris Oomen, bestuursvoorzitter van DSW, in een vraaggesprek op NPO 1. Zelfs Sven Kokkelman vond het niet nodig te interrumperen. Het was dus een belangrijke boodschap. Hij vertelde uitgebreid over de achtergronden van de failliete ziekenhuizen en de bedenkelijke rol van zorgverzekeraars hierin. Hij zal vast weer door ZN ter verantwoording worden geroepen. Ik heb overigens nog nooit een bedrijf gezien waarbij de tijd tussen surseance van betaling en faillissement zo kort was. Tijd om zaken netjes af te handelen werd ze niet gegund. Typisch het gedrag van een schadeverzekeraar: de schadelast zoveel mogelijk beperken. Maar dat het stelsel om moet, werd me vanmorgen steeds duidelijker. Dat die financieel deskundige denkt dat vooral de zorginhoud moet veranderen, kan je hem niet kwalijk nemen. In zijn ogen moet de inhoud ten dienste staan van de financiën. Zorg is in zijn ogen een aangelegenheid die financieel moet kloppen. Niet zo gek, want dat is ook het uitgangspunt van VWS. Toch zegt ‘ie wel een paar dingen over financiële randvoorwaarden die houtsnijden, en propageert hij ontschotting en populatiebekostiging (een beetje zoals huisartsbekostiging). Daar ben ik het wel mee eens. Het is een oud Nationaal Zorgfonds-idee, maar dan wel vanuit de nulde en eerstelijn. Dat is toch de basis van een goed functionerend zorgstelsel? Denk je niet dat we veel meer moeten inzetten op versterking van die eerste lijn? Tien procent inkrimpen van de tweedelijn, en je kan de eerstelijn verdubbelen! En zou praktijkverkleining dan niet het eerste zijn wat moet gebeuren? Hetzelfde werk doen als nu, evenveel verdienen, met de helft van het aantal patiënten. Er zijn immers huisartsen genoeg? Ik teken ervoor! Wat zal dat een rust en kwaliteitsimpuls geven. Vind jij het nou erg dat die ziekenhuizen (met name Slotervaart) verdwijnen? De manier waarop is natuurlijk beroerd en geeft ook aan dat er geen onderliggende visie is bij VWS. Die hadden toch allang, als ze blijkbaar geen stelselwijziging willen, de eerstelijn uit de Mededingingswet kunnen halen? Zorginkoop bij huisartsen is toch een lachertje. Geloof je dat wat er nu bespaard wordt bij de zorgverzekeraars, overgeheveld wordt naar de eerstelijn? Ik denk het niet, maar inkrimping van de tweedelijn en echte navenante versterking van eerstelijn lijkt me een redmiddel voor dit stelsel. Denk je ook niet dat het anders vastloopt? Groet, Herman PS: Las je de laatste nieuwsbrief van HRMO over de accreditatie? Weer een prachtig voorbeeld van mensen uit de eigen beroepsgroep die maar niet hun eigen werk willen verminderen als er geen behoefte meer aan is. Die NPA zou zich toch moeten schamen? Ik snap wel dat ze dan auditoren moeten gaan ontslaan, maar zo schiet het toch niet op? Hans (Nobel, red.) en ik hebben ooit in de werkgroep kwaliteit voorgesteld die hele accreditatie te laten vallen, in ruil voor de er weer bijgekomen verplichte intervisie. Ik begreep van Dick (Groot, red.) dat hij samen met Wendy Borneman de enige was in de adviesraad die tegen dat een-jaarlijkse auditorenbezoek heeft gestemd. InEen en NHG waren blijkbaar voor.

Beste Herman, Excuus voor mijn late reactie. De dagen van een pensionado zijn duidelijk korter en dus zo gevuld. Die klacht zul je wel vaker hebben gehoord. Je vraag is of ik ook niet blij zou zijn als praktijken kunnen worden verkleind, zodat je meer tijd krijgt om je werk als huisarts optimaal te doen. Je wilt dat bereiken door het volume in de tweede lijn met tien procent te verkleinen. Ja, natuurlijk ben ik er voorstander van om praktijken te verkleinen. Het zou heerlijk zijn als je per dag in plaats van 25-35 consulten er maar 15-20 hoefde te doen. En ja, dat geeft ook een kwaliteitsimpuls, want het komt zeker voor dat huisartsen uit tijdgebrek voor zichzelf de kortste weg kiezen, in plaats van de beste weg voor hun patiënten. Daar kunnen we kort over zijn. Over je plan om dit vanuit de tweedelijn te financieren heb ik twijfels. Dat het Slotervaart is omgevallen vind ik, net als jij, niet zo erg. Maar ik gun wel alle Nederlandse patiënten met gemetastaseerd prostaatca de nieuwe, peperdure en effectieve behandeling met Lutetium. Natuurlijk weten we sinds Ivan Illich dat veel medische behandelingen volkomen overbodig worden uitgevoerd, maar het is de kunst om te weten welke. Zorgverzekeraars doen al meer dan tien jaar hun best om hun inkoopbeleid daarop af te stemmen. VGZ met zijn ‘zinnige zorg’ loopt voorop, maar is niet tien procent goedkoper dan de andere zorgverzekeraars. Zo makkelijk is dat binnen het huidige stelsel kennelijk niet. Volgens mij is de marktwerking een belangrijke boosdoener. Dit geeft een perverse prikkel om te behandelen, ook als dat minder noodzakelijk is. Het stelsel zou dus om moeten, maar dat zie ik niet snel gebeuren. Er is politiek een enorme weerstand om over dat alternatief na te denken, ondanks dat we in Europa een buitenbeentje zijn geworden met extreem hoge zorgkosten. Vind jij het realistisch om te denken dat de politiek zal besluiten tot een ander zorgstelsel? Of tot het plaatsen van de huisarts buiten de mededingingswet? Voorlopig stel ik mijn hoop op de nieuwe Woudschotenconferentie. In de huisartsgeneeskunde wordt op dit moment veel werk verzet waarvan je je moet afvragen of het wat bijdraagt aan de gezondheid van patiënten. Dit werk legt een groot tijdsbeslag op de huisarts die niet meer toekomt aan zijn kerntaken. Ik hoop dat ze in Woudschoten het lef hebben om echt te schrappen. In het verleden hebben we wel vaker dat soort stappen gezet. Denk aan het afschaffen van de halfjaarlijkse controles van alle pilgebruiksters en het stoppen van visite rijden bij kinderen met koorts. Denk je ook niet dat er veel tijd te winnen valt?

Met vriendelijke groet, Wouter

Beste Wouter, Ben net terug van een korte vakantie in de Maremma (Italië). Een ruig gebied waar de grappa elke avond op tafel komt en ze waarschijnlijk nog nooit gehoord hebben van Lutetium. Ik vind ook dat onze minister zich, in plaats van met de zonnebank, een hipster baard en mooie schoenen, bezig zou moeten houden met de geneesmiddelenprijzen en wel in Europees verband. Die farmaceuten vragen met hun monopoliepositie toch wat ze willen. Zonder enig moreel besef. Hij zou zijn uitspraak dat de zorg is om te dienen en niet om te verdienen, onmiddellijk moeten toepassen op die farmaceuten. En laat hem de directeuren van de schadeverzekeraars ook gelijk meenemen. Na Bruins met zijn stapel stenen als benaming voor een ziekenhuis en deze ‘zorg is om te dienen’ uitspraak, hebben we toch een knap stel amateurs bij elkaar. Die zich laten gebruiken door de zorgverzekeraars om opnieuw de vrije artsenkeuze de nek om te draaien. Jij denkt dat zorgverzekeraars hun best hebben gedaan om kwaliteit en inkoopbeleid op elkaar af te stemmen? Ik vind dat ze er niets van hebben gebakken. Je ziet het nu weer aan Achmea: hoofdlijnakkoord of niet, ze beschouwen de afspraken als richtlijn en gaan hun eigen gang. Niks versterken van eerste lijn. Als we echte veranderingen in de zorg willen, hoeven we niet te rekenen op de zorgverzekeraars. Hun machtige en financiële positie leveren ze toch niet meer in. Het zal denk ik van de politiek moeten komen. Misschien zou het helpen als ze zelf of hun familie eens in de zorg belanden en er bij gebrek aan personeel of niet leverbare medicijnen iets misging. Ik zie dit kabinet overigens de rit niet uitzitten, dus wie weet. Misschien komt er een regering die de perversiteit inziet van dit stelsel waarin zorgverzekeraars geen toegevoegde waarde hebben - behalve als doorgeefluik van premiegeld. We werken immers met hoofdlijnenakkoorden, dus eigenlijk met budgetten. Ik zou zeggen: geef professionals samen met patiënten de macht die budgetten te verdelen. Doe dat regionaal via een soort gemengde bekostiging zoals bij huisartsen, en zorg dat de kostprijs van alle behandelingen bekend is en vaststaat. Dan kan je eerlijke keuzes maken. Dan heb je maar één basispolis nodig en kunnen zorgverzekeraars als ze zich toch nog willen onderscheiden, dat doen via de aanvullende verzekering. Over Woudschoten: heel goed om je eigen vak en grenzen opnieuw te bezien en te herdefiniëren. Ook wij doen overbodige dingen die kunnen verdwijnen. Maar of dat alleen genoeg is om het stelsel ten goede te veranderen, geloof ik niet.

Groet, Herman

COLUMN

Vaarwel

menselijke maat Jacky van de Goor, zus van Rinske van de Goor

nderweg naar Enschede voor een gesprek over mijn promotieonderzoek op de universiteit. Een schitterende herfstdag; vanuit de trein raas ik langs een kleurenpracht van bomen, weilanden en een strakblauwe lucht. Zo dadelijk een ov-fiets halen; ik verheug me er al op. Niet alleen vanwege de mooie fietstocht, maar vooral vanwege de twee heren die de fietswinkel bemensen. Eerder schreef ik al een blog over deze ontmoetingen. Altijd een persoonlijke begroeting, een twinkeling in de ogen en een grap: ‘wil je een blauw met gele fiets of een geel met blauwe?’ ‘Zet ’m maar terug naast zijn vriendin!’. ‘Je mag nòg wel een rondje hoor!’. Steevast weten ze in het korte contactmoment een glimlach op mijn gezicht te toveren. Ik kom aan en schrik. De fietswerkplaats is weg. Er is alleen een lege hal. En een paal waar je kunt in- en uitchecken, waarna er een luik opengaat en je zelf een sleutel pakt. In stilte huur ik een fiets. Mechanisch verricht ik een aantal technische handelingen: inscannen, poortje open, sleutel pakken, fiets zoeken, nogmaals scannen, poortje door, en weg. Niks geen persoonlijke begroeting, niks geen humor. Het verbaast me hoe voelbaar het verschil is. Het huren van een fiets is vervallen tot een serie betekenisloze handelingen. Op de fiets onderweg naar de universiteit besef ik hoe deze mannen precies deden waar mijn onderzoek naar zingeving over gaat. Ze beheersen de kunst om van het gewone, bijna onbenullige iets bijzonders te maken. Om van een technische transactie een moment van echt contact te maken. Om het kille, instrumentele te transformeren in een warm ritueel. Om de realiteit te ontstijgen met humor. Verbondenheid, verwondering, speelsheid – het zijn thema’s die als een rode draad door mijn

onderzoek lopen. Basale menselijke waarden. Deze mannen hadden daar geen onderzoek voor nodig. Ze leefden ze gewoon. En dan rest nu niks dan een paal. Hoe kan het toch dat we denken dat we de dienstverlening van deze mensen zomaar kunnen vervangen door een paal? Waarom zien we niet wat we verliezen met onze doorgeslagen drang naar efficiency en kostenbesparing? Wat blijft er nog over van de menselijke maat van contact, vriendelijkheid, humor, speelsheid? De confrontatie met de kille paal maakt het schrijnend duidelijk: het lenen van een fiets is zóveel meer dan een technische handeling. En dan die mannen. Waar zijn ze gebleven? De gedachte dat ze met al die waardevolle, maar o zo onderschatte kwaliteiten ergens achter de geraniums zitten is bijna ondraaglijk. En pas nu ze er niet meer zijn besef ik dat ik ze nooit heb bedankt - en daar baal ik van. Want beseffen ze wel wat ze deden, dat ze zoveel meer gaven dan een fiets? Dus mannen, waar jullie ook zijn: dank jullie wel. Voor de humor, het spelen, het contact. En voor wat jullie me hebben laten zien over de manier waarop je van ieder moment, hoe klein ook, iets bijzonders en betekenisvols kunt maken. • Jacky van de Goor, is organisatie- en teamcoach en doet onderzoek naar zingeving Kleinschaligheid en de menselijke maat zijn universele thema’s. Maar in de zorg zijn ze cruciaal. Want je fiets uitchecken bij een paal is niet leuk, maar als een nummer behandeld worden als je ziek bent, is armoede. En daarom blijven we bij VPHuisartsen strijden voor kleinschaligheid, aldus Rinske van de Goor, bestuur VPHuisartsen.

WAAR ZIJN WE MEE BEZIG In deze rubriek kunt u lezen waar VPHuisartsen mee bezig is. Kijk voor actuele zaken ook op www.vphuisartsen.nl

Hoofdlijnenakkoord

De uitwerking van het hoofdlijnenakkoord gaat bijzonder moeizaam. Met name de onderhandelingen met Zilveren Kruis over nieuwe contracten verlopen stroef en dreigen zelfs vast te lopen. VPHuisartsen vindt het bijzonder teleurstellend dat deze zorgverzekeraar niet thuis geeft waar het gaat om indexatie en de bekostiging voor personele ondersteuning om de basiszorg op orde te houden. Daarnaast is het zorgwekkend dat de O&I-afspraken, die bedoeld waren voor een versterking van de eerstelijns voor betere zorg, door Zilveren Kruis worden ingezet als bezuinigingstool. Het is onacceptabel dat landelijke afspraken uit het hoofdlijnenakkoord niet worden nageleefd door een verzekeraar.

Terugblik regiobijeenkomsten Het is belangrijk om als bestuur de vinger aan de pols te houden bij je achterban en geregeld te checken of waar je je zo hard voor inzet, nog wel de dingen zijn waar je leden behoefte aan hebben. Wij zetten ons als VPHuisartsen actief in voor belangrijke dossiers als de spoedzorg, de kernwaarden van ons vak en het terugdringen van de administratieve lasten. Om te horen of dat inderdaad de issues zijn die bij onze leden top of mind zijn, hebben we een aantal regiobijeenkomsten georganiseerd. In november zijn we het land ingegaan. Op vijf plekken hebben we kleinschalige bijeenkomsten georganiseerd om onze leden beter te leren kennen en te horen wat er leeft. Dat was een groot succes. De opkomst was hoog, doordat we dichterbij kwamen en omdat de huidige problemen in de huisartsenzorg enorm leven bij de praktijkhouders. In totaal hebben we zo’n tachtig leden mogen begroeten. Dat is iets onder de tien procent van ons ledenbestand. Een mooie score. Een greep uit wat we meegekregen hebben: De kernwaarden zijn voor onze leden onveranderd belangrijk. De autonomie van

Niet tekenen is nauwelijks een optie, vanwege de enorme financiële consequenties. Toch is het belangrijk om een signaal af te geven dat wij absoluut niet tevreden zijn met het gebodene. Daarom heeft een groep huisartsen besloten om het contract wel te tekenen, maar dan slechts voor drie maanden. Dit geeft Zilveren Kruis de tijd om de zaken nog eens te heroverwegen. Hoewel wij als VPHuisartsen geen ondertekenaar zijn van het hoofdlijnenakkoord en ook niet aan de onderhandelingstafel zitten, volgen we de zaak kritisch en steunen we de initiatieven die ontplooid worden door onze collega’s om te komen tot eerlijke onderhandelingen.

de professional wordt gezien als een belangrijke verworvenheid en een kracht van ons werk. De zorgen over de ANW zijn groot. De nood is hoog, en het zoeken naar werkbare oplossingen kan velen niet snel genoeg gaan. Ook thema’s als kleinschaligheid en personeel zijn onderwerpen die velen bezighouden. Veel praktijkhouders, met name buiten de grote steden, hebben grote moeite met het vinden van waarnemers en opvolgers. Substitutie is eindig. Er zal eerst iets af moeten aan taken, voordat er weer iets bij kan komen, is de teneur. Zorgen waren er ook om de recente uitspraken van de tuchtrechter, die de kern van het huisartsenvak raken (zie elders in deze rubriek onder het kopje Tuchtrecht, red.). Hiervoor wil men graag meer aandacht. Al met al vonden wij het als bestuur bijzonder waardevol om op deze manier met onze leden in gesprek te gaan. We zijn bevestigd in het idee dat we op het juiste spoor zitten en dat onze inspanningen gewaardeerd worden. We gaan dit in de toekomst zeker herhalen.

ANW-dossier

Op de onlangs gehouden regiobijeenkomsten van VPHuisartsen was het een van de belangrijkste onderwerpen van gesprek: de ANW-zorg. Het water staat veel praktijkhouders aan de lippen. Ze weten niet meer hoe ze hun diensten in kunnen vullen. Wij maken ons, met hen, grote zorgen. Het huidige model waarin alleen praktijkhouders de verantwoordelijkheid dragen voor de ANW-zorg is niet meer houdbaar. De nood is hoog en we kunnen ons goed voorstellen dat het voor onze leden heel frustrerend is dat het lijkt alsof er niets gebeurt op dit vlak. Maar dat is schijn. De ANW-zorg staat bij VPHuisartsen met stip bovenaan de agenda. We zijn achter de schermen op allerlei manieren bezig met beïnvloeding en het

bedenken van serieuze alternatieven. Dergelijke processen kosten echt tijd en een oplossing is niet van vandaag op morgen gerealiseerd. Het is weerbarstige materie, maar u kunt ervan verzekerd zijn dat we er bovenop zitten. Voor ons is van groot belang wat huisartsen met betrekking tot ANW hebben aangegeven in de enquête over de kernwaarden. Sommige zaken hadden we graag scherper uitgevraagd gezien, en we bekijken de uitkomst van dit proces dan ook kritisch. We gaan er in de komende periode alles aan doen om bij de uitwerking van onze kernwaarden duidelijke uitspraken te forceren over de gecontracteerde verantwoordelijkheid voor ANW-zorg door praktijkhouders.

Tuchtrecht

Onder huisartsen is grote onrust ontstaan over diverse uitspraken van de tuchtrechter over de verantwoordelijkheid van de huisarts. Een van de uitspraken betreft de klacht van een patiënte die een knobbeltje in haar borst voelde en te horen kreeg dat ze bij aanhoudende klachten na twee weken een vervolgafspraak moest maken. Dat deed ze niet, en de tuchtrechter oordeelde dat de arts in dit geval de regie naar zich toe had moeten trekken en de patiënte na twee weken zelf had moeten bellen. In een andere uitspraak wordt een huisarts verweten dat ze niet aan het begin van de dag alle post had gelezen waardoor ze de overdracht van de huisartsenpost over een patiënt met buikkramp pas later in de ochtend zag. Het tweede verwijt dat haar werd gemaakt was dat ze ’s middags, toen de klachten aanhielden, niet eerst zelf naar de patiënt was gegaan voordat ze een ambulance belde. De ambulancezorg had de A2 die was aangevraagd niet waar kunnen maken, en de rechter oordeelde dat de arts bij thuisbezoek misschien een A1 besteld zou hebben, waardoor de zaak voor de patiënt mogelijk beter zou zijn afgelopen. Beide uitspraken hebben nogal wat stof doen opwaaien. Dat begrijpen wij volkomen, want ze geven

Praktijkaccreditatie VPHuisartsen maakt zich al langere tijd sterk voor het afschaffen van de verplichte jaarlijkse accreditatie van huisartsenopleiders. Wij hebben hiertegen ook bezwaar aangetekend bij de NPA, de belangrijkste vertegenwoordiger van accreditering in huisartsenland. De huisartsopleiders zijn de enige huisart-

een zorgwekkende tendens weer: de neiging om de verantwoordelijkheid voor een groeiend aantal zaken aan de huisarts toe te schrijven. Het gaat hier om een principiële zaak, namelijk de vraag naar de kern van ons vak en wat er nu precies tot onze taken behoort. Er zitten grenzen aan waar wij als huisartsen verantwoordelijk voor kunnen en willen zijn. Een actief terugbelbeleid naar al onze patiënten is niet werkbaar en niet wenselijk. Hetzelfde geldt voor de (deels impliciete) eisen in de tweede uitspraak: nog eerder op je werk zijn om alle post te lezen, en elke patiënt zien voordat je een ambulance stuurt. Wij zijn niet bang voor verantwoordelijkheid, maar die moet wel reëel zijn – en dat is het in deze gevallen niet. Wij maken ons als VPH-bestuur grote zorgen over de tendens om de grenzen van ons vak eindeloos op te rekken. Daarom willen we het gesprek aangaan met de Inspectie. We hebben onze zorgen wel reeds geuit. Gezien het grote belang van dit principiële vraagstuk, zal dit onderwerp de komende tijd prominent op onze agenda staan. We onderzoeken de mogelijkheid om hiervan een speerpunt van te maken. Wij houden u op de hoogte.

sen die momenteel verplicht zijn gesteld om een accrediteringsproces te doorlopen. VPHuisartsen is al sinds vorig jaar met de LHOV in gesprek, omdat wij van mening zijn dat er géén verplichte accreditatie zou moeten zijn. En àls die er al is, dan zeker niet jaarlijks en niet op de huidige manier. Dit hebben

wij ook aan de NPA laten weten. Vervolgens hebben wij zitting genomen in een College van Deskundigen. We hebben samen met de LHV, maar zeker ook met steun van LHOV en HRMO, geregeld dat per 1 januari 2019 de accreditatie naar één keer per drie jaar gaat. Dat is een groot en belangrijk succes voor onze leden!

Aios Elsita Weel over euthanasie

â&#x20AC;&#x2DC; Mooi dat we ook in die laatste fase echt iets voor mensen kunnen betekenenâ&#x20AC;&#x2122;

Je ben eerstejaars aios, enthousiast begonnen aan je eerste stage. Ingesteld op een scala aan klachten, van snotneuzen tot COPD - maar nog niet echt op de dood. Toch diende die zich voor Elsita Weel (26) heel snel aan. Binnen een paar weken stond ze aan een sterfbed voor haar eerste euthanasie. Een heftige ervaring. Tekst: Petra Pronk

lsita Weel was nog maar net binnen bij Huisarts & Apotheek De Goorn toen haar opleider besprak dat er binnenkort mogelijk een euthanasie voltrokken zou worden bij een van de patiënten. Of ze mee wilde om ook dit deel van de geneeskunde te ervaren. Dat was even slikken, maar Weel stond er wel voor open. ‘De dood hoort erbij voor een huisarts’, vindt ze. In welke vorm dan ook. ‘Als huisarts ben je nauw bij je patiënten betrokken. Aanwezig zijn in die laatste fase vind ik dan ook een wezenlijk onderdeel van het vak. Euthanasie is een bijzondere situatie. Het is niet iets wat je zomaar eventjes beslist. Er gaat een heel traject aan vooraf. Het is iets waar je als arts en patiënt samen naartoe groeit. Ik vind het mooi dat we mensen ook in deze fase van het leven nog iets te bieden hebben en echt iets voor ze kunnen betekenen.’

Voorbereiding

Als aios heb je al de nodige bagage. Zo had ze vanuit haar opleiding geneeskunde het een en ander meegekregen over de gang van zaken rondom euthanasie. Maar dat was vooral theoretisch. ‘Dat ging over praktische zaken en de zorgvuldigheidseisen. De dingen waar je op moet letten omdat je daarop getoetst wordt door de euthanasiecommissie. Maar de emotionele lading, wat er op je afkomt en hoe je daar op een goede manier mee om kan gaan, daar werd niet over gesproken.’ Dat gesprek was er wel met haar opleider. Die nam uitgebreid de tijd om haar te vertellen over de verwachte gang van zaken, en vroeg ook hoe zij tegen euthanasie aankeek. Dat gesprek legde een goede basis en is door Weel als waardevol ervaren. Toch voelde ze zich overweldigd toen het eenmaal zover was. Theorie en praktijk zijn duidelijk twee verschillende dingen.

Heftig

De euthanasie vond plaats op een vrijdagavond. ‘Heel heftig’, vertelt Weel daarover. ‘Vooral ook vanwege de aanwezigheid van veel familie. Ik vond het bijzonder intens om aanwezig te zijn bij het afscheid en te zien hoe mensen nog tot het laatst iets tegen de patiënt wilden zeggen. In je professionele rol besef je dat dit is wat diegene gewild heeft, en dat je op dat moment dus bezig bent om de patiënt te

Elsita Weel helpen. Maar je blijft ook mens, en in die hoedanigheid vond ik het best emotioneel. Het allermoeilijkste was het moment van inspuiten van het middel. Dat kwam hard binnen. Het feit dat je actief een leven beëindigt, deed me meer dan ik had gedacht.’ Na afloop had ze direct een goed gesprek met haar opleider over hoe ze het ervaren had en ook over de vraag ‘hoe nu verder?’ Nam ze het mee naar huis het weekend in? Of zelfs nog daarna? Dat was gelukkig niet zo. ‘Ik heb er thuis met mijn familie nog over gesproken, maar mede dankzij de goede begeleiding door mijn opleider heb ik het snel een plekje kunnen geven. Met anderen erover praten heeft mij geholpen om het af te sluiten.’

Leerzaam

Al met al vond ze het een leerzame ervaring. ‘Ik heb vooral geleerd hoe belangrijk het is dat je de praktische dingen echt goed voorbereidt en zorgt dat je van tevoren zoveel mogelijk weet wat je kunt verwachten. Ik werd overweldigd door de hoeveelheid mensen die er in het huis

waren, en het feit dat de meesten erbij waren op het moment dat het middel werd ingespoten. Als je van tevoren weet wie er komen, kun je je daarop instellen. Elke situatie is anders, en je kunt je er nooit honderd procent op voorbereiden, maar ik weet nu toch een beetje hoe ik er zelf op reageer en wat het met mij doet. Deze keer ben ik er ‘alleen maar’ bij geweest. Zelf een euthanasie uitvoeren is nog weer een stap verder. Dat lijkt me nog veel heftiger.’ Ze kijkt met een goed gevoel terug. ‘We hebben deze patiënt echt kunnen helpen en haar een mooi en waardig einde gegeven. Euthanasie is niet het makkelijkste onderdeel van je werk als huisarts, maar wel bijzonder waardevol. De wetenschap dat je uitvoering geeft aan de wens van de patiënt en die verder lijden bespaart, maakt het uiteindelijk mooi en dankbaar werk.’ •

Petra Pronk, journalist

Carrière voorbij, Jarenlang draait het leven om de patiënten. Dan nadert de pensioenleeftijd en is het tijd om afscheid te nemen. Hoe bevalt het om huisarts-af te zijn? Lukt het om los te laten en hoe geef je invulling aan de vrijgekomen tijd? Een gesprek met Roelof Moes uit Nijeveen, Vok Buur uit Den Helder en Jan Ackermans uit Best.

Roelof Moes

Tekst: Christine Steenks

‘Ik weet dat ik een keer moet stoppen’

Officieel is Roelof Moes (68) uit Nijeveen met pensioen. Maar ondanks zijn afscheid anderhalf jaar geleden zit hij met regelmaat in de spreekkamer. ‘Roep maar als het nodig is’, zegt hij tegen zijn opvolgers. ‘Misschien ben ik daar te makkelijk in. Maar ik wil niet dat de boel in de soep loopt.’

Ruim vier jaar geleden kwam zijn dochter erbij in de praktijk. Langzaam maar zeker zou zij steeds meer taken van hem overnemen en zou Moes zich terugtrekken. Maar het komt er niet van. ‘We werkten hier met vier huisartsen van wie er eentje vertrok. Dat moest opgevangen worden. Van echt minder werken, kwam het niet. Bij het officiële afscheid was dat wel dubbel: iedereen wist dat ik ’s maandags ‘gewoon’ weer spreekuur had. Voor een half jaar was de bedoeling, maar er vallen nog steeds her en der gaten in het rooster die ik dan opvul. Op dit moment herstelt mijn dochter van een rughernia. Ik werk soms twee dagen per week voor haar en doe al haar ANW-diensten. In principe sta ik alleen klaar voor mijn eigen voormalige praktijk, maar afgelopen zomer kreeg ik een noodoproep van een collega uit de Noordoostpolder. Die kon ik ook niet weigeren. Ik weet dat veel gepensioneerde huisartsen op deze manier bezig blijven en besef dat het wel een

probleem is. Het moet zonder ons ook blijven draaien.’

Ambivalent

‘Ik kan het moeilijk van me afschuiven’, erkent Moes. Hij woont nog naast de praktijk en kan het reilen en zeilen op afstand volgen. ‘Als ik merk dat ze het niet kunnen bolwerken, spring ik toch gauw weer even bij.’ Zou hij wel echt definitief willen stoppen? ‘Daar ben ik ambivalent in. Ik weet dat ik een keer moet stoppen; ook mijn leven is eindig. Ik wil niet doorgaan tot het eigenlijk niet meer gaat en het bevalt me ook prima om niet te werken. Maar als ik zie dat ze me nodig hebben, kan ik niet weigeren. Het mooiste zou zijn als ik echt geen enkele verantwoordelijkheid voor patiëntenzorg meer heb. Dat ze zich kunnen redden zonder mij. Vooral voor de opvolgers zelf is dat fijn.’

Nuttig werk

Door de uren die hij nog werkt – ‘pas waren het er 113 in zeven dagen’ – blijft zijn

BIG-registratie voorlopig wel geldig. Het verlies van die registratie lijkt hem een emotioneel moment. ‘Dat hoor ik ook van collega-pensionado’s’, zegt Moes. ‘Je verliest een stukje van je identiteit. Daar kan ik wel tegenop zien.’ Toch is dat geen reden om te blijven werken. ‘Het is vooral mijn behoefte om mooi en nuttig werk te doen in combinatie met de roep uit mijn oude praktijk. Als niemand mij nodig had, was stoppen eenvoudiger.’

Vok Buur

eindelijk vrij?

Niet nodig

Heerlijk

Bang om in een gat te vallen is Moes niet. ‘Ik lees graag, sport veel en heb acht kleinkinderen op wie we kunnen passen. Met mijn kennis en ervaring uit het vakgebied kan ik ook op maatschappelijk terrein wat betekenen. Ik heb genoeg dingen waar ik meer tijd in kan stoppen. Het voordeel van pensioen zou die minder volle agenda moeten zijn. Dat je bij het afspraken maken niet steeds ‘dan kan ik niet’ hoeft te zeggen. Dat lijkt me heerlijk.’

Niet dat hij de hele dag zit te niksen. Daar is hij de persoon niet naar. ‘Vóór mijn pensioen deed ik er al van alles bij. Nu heb ik daar meer tijd voor gekregen. Van het een komt het ander; mijn dagen zijn goed gevuld. Maar omdat het werk is weggevallen, heb ik gevoelsmatig toch veel meer vrije tijd.’

‘Ik noem mezelf: niet-praktiserend huisarts’

‘Ik voel me bijna schuldig dat ik er zo enthousiast over ben’, zegt Vok Buur (71), die sinds 2015 met pensioen is. Vooraf had hij zich voorgenomen geen medisch werk meer te doen. Dat bevalt hem uitstekend. ‘Ik mis het vak helemaal niet.’

‘Het was wel even wennen’, geeft hij toe. ‘Elke dag weer vrij zijn. Ook al is ‘vrij’ een betrekkelijk begrip en ben ik lekker bezig, het ritme is anders. Bepaalde patronen zijn niet meer nodig en daar ben ik nog steeds niet helemaal aan gewend. De eerste week ging ik nog elke ochtend naar de praktijk, tot ik mezelf afvroeg: wat doe ik hier eigenlijk, behalve koffiedrinken? Het was altijd gezellig, hoor, en ze keken me heus niet weg. Ik kom er nog regelmatig en ben er in die zin ook nog niet helemaal los van. Maar noodzakelijk is het niet meer.’ >

K K IE I E N R U E EN G

CLINDAMYCINE 600 MG EEN UNIEKE STERKTE

CENTRAFARM DENKT GRAAG MEE! Daarom introduceren we Clindamycine in een

is in een sterkte van 600 mg per dosis hoeft

nieuwe dosis. De aanbevolen dagdosering van

de patiënt altijd maar 1 eenvoudig te slikken

Clindamycine kan namelijk verschillen en is

capsule in te nemen. Dit heeft een positief

afhankelijk van de ernst van de infectie.

effect op de therapietrouw. Clindamycine kan

Bij een ernstige infectie is de voorgeschreven

worden voorgeschreven aan volwassenen en

dosis 1200 - 1800 mg per dag in verdeelde

jongeren ouder dan 12 jaar.

doses. Omdat Clindamycine nu verkrijgbaar

Zie voor meer informatie de verkorte bijsluiter verder in deze uitgave.

GEZOND VERSTAND VAN NEDERLAND

Postbus 289 • 4870 AG Etten-Leur • T (076) 508 10 00 • E info@centrafarm.nl

Naast zijn werk als huisarts is Buur al sinds 1991 betrokken bij de ontwikkeling van huisartseninformatiesystemen. Als huisarts-gebruiker zat hij in de softwarecommissie. De automatiseringskant van het vak boeit hem en daar zet hij zich ook nu nog actief voor in. ‘Ik heb een brede interesse en vond het altijd prettig om naast mijn vak ook met andere dingen bezig te zijn’, vertelt hij. ‘Leuk om huisartsen te laten zien dat ze winst kunnen halen uit bepaalde automatiseringsprogramma’s. Het ordenen van je praktijk is een hele klus. Ik zeg wel eens: ‘Vroeger kon je het niet lezen, tegenwoordig kun je het niet vinden’. Zoveel gegevens over patiënten, ziekten, symptomen, onderlinge verbanden. Als je die niet heel goed documenteert, gaat veel tijd verloren aan het terugvinden van dergelijke informatie.’

Tijd genoeg

Hij was als huisarts al lid van het wijkoverleg in zijn eigen buurt en belandde na zijn pensioen via die groep in de adviesraad Sociaal Domein van de gemeente Den Helder. Als hij wil, kan hij zich voor allerlei besturen inzetten, maar hij beperkt zich tot wat hem echt interesseert. ‘Ik vind het heerlijk om overal wat van te vinden, maar ga me niet met alles bemoeien. Bovendien is er nog een thuisfront. Tegenwoordig informeer ik ook wat mijn vrouw ervan vindt als ik ergens voor gevraagd wordt. We willen wel eens met de camper weg, maar daar komt het te weinig van.’ Ondanks zijn goed gevulde dagen heeft Buur meer tijd voor zijn hobby’s hardlopen, mountainbiken en sinds zijn pensioen: koken. ‘Heel leuk om dat steeds beter te kunnen. Er mislukt wel eens wat, maar dan begin ik gewoon opnieuw. Tijd genoeg.’ Zijn registratie is inmiddels verlopen. ‘Nee hoor’, lacht hij, ‘daar heb ik geen moeite mee. Ik noem mezelf nu ‘nietpraktiserend huisarts’. Een uitstekende titel. Het generieke karakter van huisarts en een groot netwerk helpen mij om meer aandacht te geven aan allerlei dingen die ik er vroeger al naast deed. Misschien scheelt dat.

Jan Ackermans

Winst

‘Ik voelde me altijd een soort herder van de mensen’

Op de dag dat hij 60 werd, ging Jan Ackermans (66) met pensioen. Niet omdat hij niet meer fit was, maar omdat hij schoon genoeg had van alle veranderingen in de zorg. De eindeloze administratie, de onzinnige eisen van zorgverzekeraars, de bureaucratie. ‘Ik kon niet meer dokteren zoals ik dat wilde.’ 33 jaar lang was Jan Ackermans huisarts in Best geweest. Inhoudelijk met veel plezier. Hij hield van zijn vak en van zijn patiënten. ‘Ik voelde me altijd een soort herder van de mensen. Voor wie tot ‘mijn kudde’ behoorde, zorgde ik voor zover het binnen mijn vermogens lag. Maar dat werd steeds moeilijker. Ik zag het vak zoals ik dat uit wilde voeren, langzaam verdwijnen.’ De boosdoener: het nieuwe zorgstelsel. De veranderingen waren wat hem betreft geen verbeteringen. ‘Ineens moest ik voldoen aan allerlei protocollen en was ik uren bezig met formulieren invullen. Je moest gaan samenwerken, bijvoorbeeld in een HOED, en je specialiseren. Dat was niks voor mij. Ik was als solist gewend om alles zelf te doen, en dat beviel me prima. Toen ik begon, werkte ik samen met mijn vrouw. Zij was mede-assistente en praktijkmanager, al noemde je het toen nog niet zo. Zij zorgde gewoon dat alles op rolletjes liep. Toen ik wegging, had ik een batterij mensen in dienst en was ik echt een werkgever geworden, compleet met managementtaken. Dat was totaal niet mijn ding.’

Continuïteit in zorg en persoon

Ackermans was een traditionele gezinsarts in hart en nieren. Hij gelooft in continuïteit.

‘Niet alleen continuïteit in zorg, maar ook continuïteit in persoon. Het eerste is in Nederland wel goed geregeld, maar het tweede niet. Bij mij waren die twee gekoppeld. Daardoor wisten mijn patiënten altijd wie ze te zien kregen (namelijk mij) en wist ik van iedereen altijd wat er speelde. De laatste jaren heb ik met mijn opvolgster samengewerkt en werkte ik op vrijdag niet. Dan vroeg ik me op maandag toch altijd af was er op vrijdag was gebeurd en wat ik gemist had. Parttime werken gaat ten koste van de helicopterview en de betrokkenheid bij je patiënten. Dat was niet aan mij besteed.’

Druk

Dus ging hij op zijn 60e met pensioen – en dat bevalt uitstekend. Voor vervelen heeft hij geen tijd. ‘Ik was goed één dag met pensioen toen ik werd gevraagd als voorzitter van het Instituut voor Natuur, Educatie en Duurzaamheid.’ Dat was het begin van een indrukwekkende carrière als vrijwilliger bij talloze instanties. Zo is hij bijvoorbeeld lid van de cliëntenraad van het Catharinaziekenhuis, de adviesraad van senioren, de werkgroep Laat je niet flessen (over alcoholbeleid in Best), en de adviesraad van steunpunt Zelfhulp ZO Brabant. Ook had hij jaren een eigen radioprogramma op de lokale omroep. Daar behandelde hij medische onderwerpen in een muzikale omlijsting. In zijn activiteiten volgt hij zijn eigen passie. ‘Ik heb zelf ooit een inleiding in de filosofie gevolgd, en ben geïnteresseerd in kunst en muziek. Daar heb ik in mijn werk veel van gehad. Nu geef ik af en toe lezingen voor huisartsen over hoe je in de spreekkamer kunt ‘overleven’ met kunst en filosofie. Ook hou ik af en toe lezingen over ‘tijdig spreken over het einde’ voor mensen met kanker die uitbehandeld zijn. Dat doe ik samen met een geriater, ethicus en palliatief verpleegkundige. Zo’n vorm van samenwerking vind ik dan wel weer leuk. Ook begeleid ik in de vriendenkring soms mensen die hun partner verloren hebben. Daarbij komt mijn achtergrond van huisarts wel van pas. Kortom: mijn dagen zijn goed gevuld!’ • Christine Steenks, journalist

BEROEPSEER

Het einde als nieuw begin Maar dan zonder professionals Technologische vernieuwing zet het bestaansrecht van verschillende beroepen onder druk. Waar tot op heden voornamelijk de elementaire beroepen het slachtoffer werden van techniek, gaan er steeds meer geluiden op dat ook de klassieke professies niet veilig zijn voor de computer. Tekst: Corné van der Meulen

edrukte media hebben het moeilijk. MedZ is niet het eerste tijdschrift dat stopt en in een andere vorm middels online publicaties verder gaat en zal ook niet het laatste zijn. Via digitale wegen is het mogelijk snel geïnteresseerden te bereiken en artikelen te delen. De stelling dat traditionele media de strijd zullen verliezen als gevolg van digitalisering is daarom logisch. Inherent aan technologische vernieuwing is dat het gepaard gaat met een verschuiving van arbeid. Zo is de postbode bijna uit het straatbeeld verdwenen maar is er een enorme toename van pakketbezorgers die online gekochte goederen bij de klant aan huis leveren. Het World Economic Forum voorspelt dat voor 2020 wereldwijd al vijf miljoen banen zijn vervangen als gevolg van automatisering en kunstmatige intelligentie1. Trendwatchers verwachten dat onder andere vertalers,

caissières en reisagenten op korte termijn zullen verdwijnen. Technologische ontwikkeling betekent voor deze beroepen het einde. De trendwatcher zelf zal dan overigens vast ook sneuvelen, op den duur zullen algoritmes vast beter voorspellen.

The future of the professions

In het boek The future of the professions schetsen auteurs Richard en Daniel Susskind twee scenario’s over hoe technologie ook hoogopgeleide klassieke professies zal veranderen. Het eerste scenario omvat een situatie waarin technologie het werk van professionals zal verbeteren en optimaliseren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan leraren die steeds beter digitaal lesmateriaal tot hun beschikking hebben of aan goed werkende e-health toepassingen. Technologie zorgt er dan voor dat de professional nog beter werk kan leveren. Het tweede, en volgens de Susskinds

meest waarschijnlijke, scenario is een stuk rigoureuzer. Hierin zal techniek het werk van professionals op den duur zelfs volledig vervangen. Machines zijn dan in staat het hoog specialistische werk beter en efficiënter uit te voeren. De accountant staat het hoogst op de lijstjes van professies die dreigen te verdwijnen. Het rekenwerk van de accountant wordt gezien als werk dat in de toekomst gemakkelijk door computers kan worden overgenomen. Ontwikkelingen als blockchain2 zouden dan vertrouwenwekkender worden dan een ondertekende accountantsverklaring.

komst van toepassingen als Thuisarts.nl en de zelftriage-app Moet ik naar de dokter? Momenteel is e-health ingebed in de bestaande arts-patiënt relatie maar afgaande op de redenering van Susskinds en Harari is het niet ondenkbaar dat computers in de toekomst steeds meer taken van de huisarts overnemen. In eerste instantie zullen patiënten het vertrouwde contact met de huisarts niet op willen geven voor een computer. Maar als aangetoond kan worden dat vervanging door technologie de zorg echt beter maakt dan is dat vertrouwen eindig.

De arts

Toekomstmuziek

Weinig artsen zullen het gevoel hebben dat hun werk wordt overgenomen door robots. Toch zijn ook zij niet gevrijwaard van het scenario dat de professie op termijn verdwijnt. In zijn bestseller Homo Deus voorspelt de Israëlische historicus Yuval Noah Harari dat binnen enkele decennia tachtig procent van de dokters overbodig zal zijn. Multinationals als Google en Apple richten zich inmiddels nadrukkelijk op de gezondheidszorg. Een voorbeeld is de supercomputer Watson van IBM. De computer is in staat om te diagnosticeren door grote hoeveelheden data te analyseren en te vergelijken met de persoonlijke situatie van de patiënt. Bovendien is Watson ontwikkeld om met menselijke taal om te kunnen gaan. In de huisartsenzorg is een steeds grote focus op e-health waarneembaar. Dit begint al bij de patiënt thuis door de opBronnen 1 Zie: https://www.rtlnieuws.nl/ geld-en-werk/artikel/589831/komende-jaren-5-miljoen-banenweg-door-robots 2 E en blockchain is een systeem dat gebruikt kan worden om gegevens vast te leggen. Bij Blockchain is er geen centrale autoriteit waardoor het vervalsen van de vastgelegde gegevens niet mogelijk is door één centraal punt te corrumperen 3 Frey, C. B., & Osborne, M. A. (2017). The future of employment: how susceptible are jobs to computerisation?. Technological forecasting and social change, 114, 254-280.

Speculeren over een robot of computer als huisarts is prematuur; de situatie dat de dokter wordt vervangen door de computer is nog mijlenver weg. Onderzoek van Oxford University laat zien dat de kans dat artsen binnen twintig jaar overbodig zullen zijn kleiner is dan 0,01 procent3.Mensen zijn nog altijd superieur aan robots waar het op sociale intelligentie en creativiteit aankomt. Zelfs het scenario waarin technologie het werk van professionals zal stroomlijnen komt slechts geleidelijk van de grond. Zo stelt de jaarlijkse e-health monitor van Nictiz en NIVEL: ‘De voortgang in ontwikkeling en de toepassing van e-health wordt maar in zeer beperkte mate bepaald door technische mogelijkheden. Factoren die bijdragen moeten meer worden gezocht in een gevoel van urgentie, het zien van de meerwaarde van e-health en de mogelijkheid én bereidwilligheid om processen te kunnen veranderen.’ De mens bepaalt dus de hoeveelheid technologie in het werk in plaats van andersom. Het scenario dat robots de arts zullen vervangen lijkt vooralsnog niet reëel. Niettemin kunnen ontwikkelingen snel gaan. In 1997 zorgde computer Deep Blue voor het ondenkbare door wereldkampioen schaken Kasparov te verslaan. 21 jaar later zou dat geen sensatie meer zijn. Schaakprofessionals zijn tegen de moderne zelflerende computers volledig kansloos. De vraag is of de klassieke professies het algoritme wel kunnen voorblijven. • Corné van der Meulen is onder zoeker bij de Stichting Beroepseer.

Woudschoten revisited Einde van een tijdperk - nieuwe start

Persoonsgerichte, generalistische en continue zorg. Dat zijn de kernwaarden voor huisartsen zoals die zestig jaar geleden werden vastgesteld in Woudschoten. Maar zijn het ook nog de kernwaarden van vandaag? Dat weten we op 21 januari 2019 op de tweede Woudschotenconferentie. VPH-bestuurslid Erik van Dijk volgt als lid van de Stuurgroep voor het herijkingstraject het proces op de voet. Tekst: Petra Pronk

n een snel veranderende wereld is de huisarts een rots in de branding. Altijd aanspreekbaar. Altijd bereid om nog een extra stap te zetten. Want het hart van de huisarts klopt voor zijn of haar patiënten. Die insteek heeft ervoor gezorgd dat er in de loop der jaren een ongelofelijke bult werk bij deze beroepsgroep is neergelegd. Ook aan de ‘vraagkant’ veranderde het nodige. Onder invloed van de 24 uurseconomie (‘nu besteld, over 2 uur in huis…’) begonnen patiënten het steeds gewoner te vinden dat de huisarts ook na kantooruren beschikbaar was voor minder dringende kwalen. Tel daarbij op dat de ANW-diensten in veel regio’s steeds lastiger zijn in te vullen door waarnemers, en je hebt een recept voor burn-out en onvrede. Natuurlijk, er werd af en toe stevig geprotesteerd, maar huisartsen zijn nu eenmaal niet van de keiharde acties – want dan betaalt de patiënt immers de rekening. Dus schikten ze na elke maatregel nog weer een stukje verder in en liepen ze nog wat harder. Maar inmiddels is de rek er echt uit. Zo ontstond het idee voor een nieuwe Woudschotenconferentie: een herijking van de kernwaarden en de kerntaken van de huisarts. Het initiatief voor de herijking komt van een brede coalitie van organisaties: VPHuisartsen, NHG, LHV (inclusief LHV-Wadi), InEen, IOH (Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde), Het Roer Moet Om, LHOV (huisartsopleiders) en LOVAH (huisartsen-in-opleiding). Zij vormen samen de stuurgroep voor het herijkingstraject. Doel is op 21 januari 2019 de herijkte kernwaarden en kerntaken te presenteren op Woudschoten, waar precies zestig jaar geleden een stevige basis voor de huidige huisartsenzorg werd gelegd. Het initiatief is een unieke kans voor huisartsen om hun stem te laten horen en invloed te hebben op de toekomst van hun vak. VPHuisartsen is daarom stevig vertegenwoordigd in de commissies die de conferentie voorbereiden. Dick Groot en Erik van Dijk zitten in de stuurgroep die het proces bewaakt, Rinske van de Goor zit in de commissie die zich inhoudelijk over de materie buigt, en Erik van Dijk zit in de programmacommissie die het programma van 21 januari vormgeeft.

‘ SINDS ONZE KERN WAARDEN EN KERN TAKEN ZESTIG JAAR GELEDEN WERDEN VASTGESTELD, IS ER ENORM VEEL VERAN DERD. DE WERKDRUK IS TOEGENOMEN. EEN OP DE VIJF JONGE ARTSEN HEEFT BURNOUT KLACHTEN’ Noodzaak

Erik van Dijk is blij met het initiatief voor de tweede Woudschotenconferentie. De noodzaak is wat hem betreft evident: ‘Sinds onze kernwaarden en kerntaken zestig jaar geleden werden vastgesteld, is er enorm veel veranderd. De werkdruk is toegenomen. Een op de vijf jonge artsen heeft burn-out klachten, zo bleek uit een recente enquête. Met name onder praktijkhouders is de nood hoog. Er is sprake van een wankel evenwicht. Er hoeft maar iets te gebeuren of het kaartenhuis dat we met veel moeite hebben opgebouwd, stort in elkaar. De afgelopen jaren zijn bij alle huisartsenorganisaties veel alarmsignalen binnengekomen. Dat leidde tot een groeiende onrust. Die spitste zich aanvankelijk toe op de ANW-zorg, omdat die nauwelijks meer in te vullen is. Gaandeweg drong echter het inzicht door dat

het probleem breder is, en dat we ook in de dagzorg moeite hebben om de boel draaiend te houden. Er is sprake van een fundamenteel probleem. De manier waarop huisartsenzorg nu is ingericht en gecontracteerd wordt, past niet goed meer in deze tijd. Hoog tijd dus om als beroepsgroep na te denken over de toekomst van ons vak. Over wat wij belangrijk vinden en welke taken we wel en niet op ons willen nemen - en dat vervolgens ook te bewaken.’

Het afgelopen jaar zijn er in het hele land bijeenkomsten geweest om de mening van de beroepsgroep te peilen en met elkaar na te denken over een goede taakafbakening. Hoe is dat proces verlopen? Erik van Dijk (EvD)‘Met behulp van de Argumentenfabriek die ons in dit traject

“Nu durf ik meer, kan ik meer.” Eva Venema Gewicht voor behandeling: 157 kg, gewicht nu: 75 kg

De Nederlandse Obesitas Kliniek, het centrum voor patiënten met morbide obesitas

www.obesitaskliniek.nl De Nederlandse Obesitas Kliniek onderhoudt nauwe samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, belangenverenigingen en andere organisaties. Wij werken onder andere samen met:

Nederlandse Obesitas Kliniek - Het centrum voor patiënten met morbide obesitas Postbus 601 . 3700 AP Zeist . T 088 88 32 444 . F 030 69 86 099 . obesitaskliniek.nl/contact

begeleidt, hebben we twaalf kerngebieden voor de huisartsenzorg benoemd. Daarmee zijn we het land in getrokken om op bijeenkomsten met huisartsen te discussiëren over die twaalf onderwerpen. Dat gebeurde aan de hand van stellingen zoals ‘Ik wil ook niet-spoedeisende zorg verlenen in de avonduren’ of ‘Ik wil meer betrokken zijn bij preventie in mijn gemeente.’ De argumenten die in die discussies verzameld werden, zijn door de Argumentenfabriek verwerkt tot een enquête. Die is vervolgens digitaal aan alle huisartsen rondgestuurd. De antwoorden uit die enquête worden gebruikt voor het opstellen van het eindrapport dat op 21 januari 2019 gepresenteerd gaan worden.’

De stap van de antwoorden uit de enquête naar de formulering van kernwaarden en –taken is een belangrijke. Wie maakt die vertaalslag? EvD: ‘De Argumentenfabriek samen met de inhoudelijke commissie. En wij hebben vanuit de stuurgroep aangegeven dat we daar ook graag bij betrokken willen worden, omdat we ons afvragen of voor de respondenten wel altijd duidelijk was wat het betekende als ze een vraag beantwoordden. Op de vraag ‘Vindt u preventie in de wijk een taak van de huisarts’ kun je makkelijk ja zeggen. Maar als de vraag is ‘Bent u bereid om vanaf volgende maand twee keer per week een preventiespreekuur te houden voor te dikke kinderen’ wordt het ineens een ander verhaal. Dat is zorgelijk, want die antwoorden dienen wel als basis voor onze toekomstige kernwaarden. Als die vertaalslag succesvol gebeurt, wacht ons trouwens nog een volgende uitdaging: de toepassing. Ik hoop dat het rapport het niet laat bij filosofische ideeën, maar ook alvast een aanzet geeft om met die ideeën aan de slag te gaan. Het formuleren van kernwaarden is mooi en belangrijk, maar je moet ze wel handen en voeten geven, anders wordt het vrijblijvend.’

Wat hoop je persoonlijk dat eruit komt? EvD ‘Wij maken ons als VPHuisartsen al lange tijd sterk voor de ontkoppeling van ANW-zorg en dagzorg. Daar ben ik ook persoonlijk een groot voorstander van. Ik hoop dan ook dat veel collega’s zich uitspreken tegen de huidige praktijk waarbij ANW-zorg volledig op het bord van de

praktijkhouders ligt, en dat het rapport munitie op zal leveren voor een andere aanpak. Verder hoop ik dat het merendeel van mijn collega’s niet naar een systeem wil waarin grote regionale organisaties de eerstelijnszorg onder hun hoede nemen en wij als praktijkhouders onze onafhankelijkheid verliezen. Ik hoop van harte dat kleinschaligheid ook in de toekomst een belangrijke waarde zal blijven. Het persoonlijke contact met de patiënt vormt de basis van ons vak. Zeker als patiënten iets krijgen wat echt serieus is, wordt de waarde van dat persoonlijke contact goed zichtbaar. Ook de kernwaarde continuïteit mag voor mij overeind blijven. Niet in de zin van ‘24 uur per dag klaarstaan’, maar in een soort afgeslankte vorm als het de ANW betreft: daar mag de drempel best wat hoger en de verantwoordelijkheid beter verdeeld worden. Daarnaast is ook vrijheid voor mij een belangrijke kernwaarde. Ik wil mijn werk in kunnen delen zoals ik dat graag wil en belangrijk vind. Als ik bijvoorbeeld palliatieve zorg zelf wil doen, moet dat kunnen. Verder denk ik dat we ons moeten focussen op het curatieve deel. Preventie is belangrijk en onlosmakelijk verbonden met ons vak, maar we moeten niet het grootste deel van onze tijd met preventie bezig zijn.’

Wat verwacht je? Gaat het vak op de schop?

EvD ‘Ik hoop het. Ik ben heel benieuwd wat eruit gaat komen. Het zou goed zijn als onze beroepsgroep het aandurft om de zaak eens goed door elkaar te schudden, taken opnieuw te rangschikken en glashelder te maken waar onze grenzen liggen, en wat we dus ook niet meer willen doen.’

Hoe kijk je terug het proces?

EvD ‘Woudschoten is een initiatief van veel verschillende organisaties. De samenstelling van de groep die de conferentie voorbereidt, is dan ook divers. InEen is bijvoorbeeld geen huisartsenartsenorganisatie. Moet zo’n organisatie wel invloed hebben op zo’n belangrijk document voor onze beroepsgroep? Dat heeft wel discussie opgeleverd. Aan de andere kant heeft die diversiteit ook goede kanten. We hebben in dit proces inzicht gekregen in elkaars keuken en denkproces-

sen. Dat levert wederzijds begrip op. Voor de samenwerking was dit in elk geval een goede zet.’

Welk gewicht krijgt het eindrapport eigenlijk?

EvD ‘Het heeft geen strikt juridische status. We kunnen ons er dus niet op beroepen bij de zorgverzekeraars. Maar het kan als instrument gaan fungeren om duidelijk te maken waar we als beroepsgroep voor staan en waar onze grenzen liggen. Er wordt vastgelegd ‘wat huisartsen streven te doen’, en dat is wel iets waar vaak aan gerefereerd wordt. De resultaten van de vorige conferentie worden nog steeds uit kast getrokken om ons mee om de oren te slaan: we hebben als beroepsgroep toen toch zelf gezegd dat we verantwoordelijkheid wilden nemen voor de ANW-zorg… Dat kan ook de andere kant op werken. Als we nu als beroepsgroep duidelijke standpunten innemen en glashelder maken waar we wel en niet op aanspreekbaar willen zijn, biedt dat aanknopingspunten voor gesprek.’

Krijgt de conferentie nog een vervolg?

EvD ‘De presentatie van het rapport op 21 januari volgend jaar is het officiële einde van dit traject, maar daarna volgt pas het echte gesprek. We verwachten z’n 230 mensen op de conferentie. Die hebben allemaal een achterban waar ze de bevindingen mee gaan bespreken. Dat wordt een olievlek. De discussie over de kerntaken en kernwaarden gaat dus zeker doorwerken.’ •

Petra Pronk, journalist

Dokters Verstijnen: afscheid & nieuwe start 10 september 2018 was een bijzondere dag voor huisartsenpraktijk Verstijnen in Bladel. Op die dag nam Lieve Verstijnen de patiëntenzorg over van haar vader Paul Verstijnen, als opstapje naar volledige overname van de praktijk. Het afscheid van de één is een nieuwe start voor de ander. In gesprek met de kersverse praktijkhouder. Tekst: Petra Pronk

at Lieve Verstijnen ooit huisarts zou worden, lag niet echt voor de hand. Haar vader had praktijk aan huis. Daardoor zag ze van dichtbij wat het huisartsenvak inhield. ‘Ik heb altijd hard geroepen dat ik geen huisarts wilde worden, omdat ik graag mijn eigen weg wilde gaan. Wel had ik van jongs af aan interesse in het menselijk lichaam, vandaar dat ik geneeskunde ben gaan studeren. Ik zag mezelf wel iets doen in de orthopedie of traumatologie. Mensen om me heen zeiden: wacht maar, jij wordt nog wel huisarts… En ze hebben gelijk gekregen.’ Tijdens het coschap huisartsgeneeskunde ontdekte Verstijnen wat het vak inhoudt. Dit sprak haar wel aan. Ze vond de sfeer in een huisartsenpraktijk en de manier van omgaan met patiënten veel prettiger dan die in het ziekenhuis. Toch ging ze niet meteen overstag. Het laatste jaar van de geneeskundeopleiding koos ze voor de richting traumatologie. Daar ontdekte ze dat ze langdurig patiëntcontact miste. Dit is een van de redenen waarom zij er toch voor gekozen heeft om de opleiding tot huisarts te volgen.

Kernwaarden

De afgelopen tijd is er toegewerkt naar een geleidelijke overname van de praktijk. Vader Paul blijft op de achtergrond nog een poosje aanwezig als vraagbaak en luisterend oor. Een prima model, vindt Verstijnen. Van een generatiekloof is geen sprake en het roer gaat ook niet ineens om in de praktijk. ‘Op hoofdlijnen staan we er hetzelfde in. De vertrouwensrelatie is voor ons allebei cruciaal. Wij geloven erin dat je als huisarts laagdrempelig benaderbaar moet zijn, dat een luisterend oor belangrijk is en dat je klaar moet staan voor mensen. Ik vind het belangrijk dat de patiënten mij vertrouwen en omgekeerd. Je moet tenslotte samen tot een besluit komen over het te voeren beleid en je moet daar ook allebei achter kunnen staan. Daarnaast moet je erop vertrouwen dat de ander doet wat afgesproken is.’ Ook de continuïteit van zorg is voor beide artsen een kernwaarde. ‘Het is de kracht van ons vak dat wij onze patiënten kennen en ze door de tijd heen volgen. Ik zie steeds meer huisartsen parttime wer-

ken. Daar is niks op tegen, zolang je de continuïteit van zorg maar goed regelt. Zelf heb ik ervoor gekozen om vier dagen in de week te werken. Ik wil een dag in de week hebben waarop ik andere dingen kan regelen die nodig zijn en waarop ik ook tijd heb voor mezelf. Zodat ik er op de dagen dat ik wel werk, ook echt ben voor mijn patiënten. Je moet niet alleen goed voor je patiënten zorgen, maar ook voor jezelf. Een uitgeruste, fitte huisarts kan betere zorg leveren. Dat heb ik altijd van mijn vader meegekregen.’

Verschillen

De continuïteit overheerst dus in Bladel. Toch zijn er ook verschillen tussen beide dokters Verstijnen. Bijvoorbeeld in de mate waarin ze de richtlijnen volgen. ‘We werken allebei volgens de richtlijnen van de huisartsengeneeskunde, maar ik heb het idee dat mijn vader er in voorkomende gevallen makkelijker van af durft te wijken dan ik. Ik werd in de opleiding echt doodgegooid met richtlijnen. Dat heeft wel effect gehad op hoe ik mijn vak uitoefen. De geneeskunde is door de na-

druk op de richtlijnen veel defensiever geworden. Dat heeft positieve en negatieve kanten. Een voordeel kan zijn dat je wellicht minder snel iets mist. Een nadeel is dat je mensen door dat extra onderzoek misschien onnodig ongerust maakt.’ Een ander verschil zit in de houding ten aanzien van technologie. Verstijnen is van plan meer gebruik te maken van de mogelijkheden van ICT bij de praktijkvoering. ‘Ik zou graag de online mogelijkheden uitbreiden. Ik vind bijvoorbeeld dat patiënten ook online afspraken moeten kunnen maken. Dit is gemakkelijk voor de patiënten en voor ons.’

Praktijkhouder

Waar veel leeftijdgenoten kiezen voor een poosje waarnemen of in dienst treden bij een andere huisarts, heeft Verstijnen bewust gekozen voor het praktijkhouderschap. ‘Ik zie het als een uitdaging om mijn eigen praktijk te hebben en die te organiseren op een manier die bij mij en mijn patiënten past. Ik hecht veel waarde aan persoonlijk contact. Het lijkt me fijn om lange tijd dezelfde patiëntenpopulatie te behouden, zodat ik mensen goed kan leren kennen en een band met ze op kan bouwen.’ Ook het ondernemerschap spreekt haar aan. Niet zozeer de commerciële of de management kant, maar vooral het feit dat een eigen praktijk een stuk vrijheid geeft. ‘Ik zie het praktijkhouderschap vooral als een kans om mijn eigen draai aan mijn werk te geven. Niemand die bepaalt hoe ik mijn dag indeel of welke beslissingen ik moet nemen. Dat kan ik allemaal zelf uitmaken, en dat lijkt me heel

prettig. Je moet als praktijkhouder veel ballen in de lucht houden, en dat worden er steeds meer. Als die tendens doorzet, kan het in de toekomst nog wel eens lastig worden om onszelf niet voorbij te lopen. Des te belangrijker om bepaalde taken te delegeren. Ik denk dat mijn generatie hier in de toekomst mee aan de slag moet.’

ANW

Een van de dingen die ze als praktijkhouder op haar bord krijgt, is de invulling van de ANW-zorg. Voor veel praktijkhouders een hoofdpijndossier, maar niet in Bladel. ‘Het invullen van de ANWdiensten vind ik onze regio soepel verlopen. Als een huisarts met een solopraktijk nachtdienst heeft gehad, is de praktijk de volgende dag dicht. Dat gaat in goede samenwerking met huisartsen in de omgeving. Overigens vind ik het wel belangrijk dat we in Nederland voor de ANWzorg niet alleen op praktijkhouders leunen. Het lijkt mij een goede zaak als waarnemers die in de dagpraktijk werken, ook meedraaien in de pool voor ANW-diensten.’

Toekomst

Al met al ziet deze jonge huisarts de toekomst met vertrouwen tegemoet. ‘Ik denk dat alle huisartsen de neuzen dezelfde kant op hebben staan als het gaat om de bereidheid klaar te staan voor hun patiënten. Dat is wat ons verbindt en dat is een kracht. Ik hoop dat we die in de toekomst in kunnen zetten om onze positie ten opzichte van de zorgverzekeraars en zorggroepen te behouden, en dat we zelf de regie kunnen behouden.’

‘ WE WERKEN ALLEBEI VOLGENS DE RICHTLIJNEN VAN DE HUISARTSENGENEESKUNDE, MAAR IK HEB HET IDEE DAT MIJN VADER ER IN VOORKOMENDE GE VALLEN MAKKELIJKER VAN AF DURFT TE WIJKEN DAN IK’

Voor zichzelf ziet ze in dit landschap als ideaalplaatje een niet te grote praktijk waarin patiënten alle medewerkers kennen, zodat ze weten bij wie ze terecht kunnen voor welke problemen. Een praktijk die laagdrempelig en bereikbaar blijft, zowel voor chronische zorg als voor spoedzorg. Met een warme sfeer waarin medewerkers en patiënten zich prettig voelen en de zorg krijgen die nodig is.

Afscheid

2019 wordt het jaar van de officiële overdracht, maar het afscheid van de patiënten was er voor Paul Verstijnen al eerder. Lieve Verstijnen herinnert zich dat als een indrukwekkende gebeurtenis. ‘Ik heb gezien dat het voor zowel arts als patiënt na een band van soms ruim dertig jaar ingrijpend kan zijn als de huisarts weggaat. Tegelijkertijd zie ik gelukkig ook dat ze vertrouwen lijken te hebben in de nieuwe generatie. Het afscheid van mijn vader is voor mij een nieuw begin. Ik heb veel zin in dit avontuur. Uiteraard is het ook spannend. Ik kan niet voorspellen wat er gaat gebeuren, maar ik kan me er wel op voorbereiden. Zo heb ik me bijvoorbeeld aangesloten bij een intervisiegroep. En gelukkig heb ik mijn vader voorlopig nog om op terug te vallen. We laten elkaar vrij, maar het is fijn te weten dat hij er op de achtergrond nog is. Die betrokkenheid zal langzaamaan minder worden, dat is ook goed. Hij heeft recht op zijn pensioen!’ • Petra Pronk, journalist

Lieve Verstijnen

Gezondheid is het aller belangrijkst. Ook op financieel gebied. Paterswoldseweg 813 9728 BM Groningen Postbus 8001 9702 KA Groningen

Onze droom voor Mariëlle is nierziekten genezen. Deel je onze droom? Sms NIER naar 4333 of kijk wat jij kunt doen op nierstichting.nl Met 1 SMS doneert u eenmalig € 2 (exclusief telefoonkosten). Meer informatie: www.nierstichting.nl/sms

(050) 520 53 00 info@noordnegentig.nl www.noordnegentig.nl

VERKORTE BIJSLUITER CLINDAMYCINE 600 MG HARDE CAPSULES NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Clindamycine CF 600 mg, harde capsules – RVG 118389. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke harde capsule bevat 651,56 mg clindamycinehydrochloride overeenkomend met 600 mg clindamycine. Hulpstof met bekend effect: Elke harde capsule bevat 135,64 mg watervrij lactose. FARMACEUTISCHE VORM Harde gelatine capsule. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Ernstige infecties veroorzaakt door gevoelige Gram-positieve en anaerobe bacteriën zoals: Intra-abdominale infecties; Infecties van de huid en weke delen; Infecties van de onderste luchtwegen, zoals aspiratiepneumonie; Infecties van het bekken. Dosering en wijze van toediening Volwassenen en adolescenten ouder dan 12 jaar Matig ernstige infectie: 150 – 300 mg elke 6 uur. Ernstige infectie: 1200 – 1800 mg per dag in verdeelde doses gegeven om de 6 tot 8 uur. Wijze van toediening Oraal gebruik. Clindamycine CF 600 mg harde capsules dienen altijd in zijn geheel te worden ingenomen met een vol glas water. Absorptie van Clindamycine CF 600 mg harde capsules wordt niet merkbaar beïnvloed door de aanwezigheid van voedsel. Contra-indicaties Clindamycine CF 600 mg is gecontra-indiceerd bij patiënten met bekende overgevoeligheid voor clindamycine, lincomycine of voor een van de andere hulpstoffen. Mogelijke bijwerkingen Vaak (≥ 1/100, < 1/10) Maagdarmstelselaandoeningen: Buikpijn; Diarree; Pseudomembraneuze Colitis, Lever- en galaandoeningen: Abnormale leverfunctietest; Soms (≥ 1/1000,< 1/100) Maagdarmstelselaandoeningen: Misselijkheid; Braken, Huid- en onderhuidaandoeningen: Maculopapulaire uitslag; Urticaria. SPECIALE VOORZORGSMAATREGELEN BIJ BEWAREN Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities. AARD EN INHOUD VAN DE VERPAKKING Clindamycine CF 600 mg capsules zijn verkrijgbaar in blisterverpakkingen van transparant PVC/Aclar film/ aluminium folie. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Centrafarm B.V. Nieuwe Donk 3 4879 AC Etten-Leur Nederland. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/ HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 12 januari 2017. Laatste gedeeltelijke wijziging 6 maart 2017. Zie voor meer informatie de bijsluiter.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE TRIMBOW 87/5/9 MICROGRAM/DOSIS, AËROSOL, OPLOSSING Samenstelling en farmaceutische vorm: beclometasondipropionaat 87 mcg, formoterolfumaraatdihydraat 5 mcg en glycopyrronium 9 mcg per dosis als aërosol, oplossing. Indicaties: Onderhoudsbehandeling bij volwassen pa tiënten met matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) die niet voldoende kunnen worden behandeld met een combinatie van een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende bèta2agonist (voor effec ten op het onder controle krijgen van de symptomen en het voorkomen van exacerbaties, zie rubriek 5.1 van de SmPC). Dosering en wijze van toediening: 2 maal daags 2 inhalaties. Trimbow mag gebruikt worden met een AeroChamber Plus. Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor een van de werkzame of hulpstoffen. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: Niet voor acuut gebruik. Acute overgevoeligheidsreacties en paradoxale broncho spasmen kunnen optreden. Behandeling niet abrubt staken. Wees voorzichtig bij patiënten met hartritmestoor nissen, m.n. derdegraads AV-blok en tachyaritmieën, idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte (m.n. acuut myocardinfarct, ischemische hartziekte, congestief hartfalen), occlusieve vaatziekten (m.n. arteriosclerose), arteriële hypertensie en aneurysma. Wees ook voorzich tig bij de behandeling van patiënten die (vermoedelijk) verlenging van het QTcinterval hebben, hetzij congenitaal hetzij door geneesmiddelen. Bij anesthesie met gehalogeneerde anesthetica Trimbow niet toedienen gedurende minstens 12 uur voor begin hiervan i.v.m. risico op cardiale aritmieën. Toename van pneumonieën, ook die met ziekenhuisopname, is waargenomen bij COPDpatiënten die geïnhaleerde corticosteroïden kregen. Systemische effecten kunnen met elke inhalatiecorticosteroïde optreden. Dien voorzichtig toe aan patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, of schimmel en virusinfecties van de luchtwegen. Mogelijk ernstige hypokaliëmie kan optreden met een bèta2agonist; dit kan tot cardiovasculaire bijwerkingen leiden. Voorzichtigheid is m.n. ge boden bij ernstige COPD, omdat dit effect kan worden versterkt door hypoxie. Hypokaliëmie kan ook toenemen door gelijktijdige behandeling met andere middelen die hypokaliëmie kunnen induceren, zoals xanthinederivaten, steroïden en diuretica en bij gebruik van meerdere bronchodilatoren. De inhalatie van formoterol kan een stij ging van de bloedglucosegehaltes veroorzaken. Contoleer het bloedglucose bij diabetes. Glycopyrronium moet voorzichtig worden gebruikt bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of urineretentie. Informeer patiënten dat bij symptomen van acute nauwekamerhoekglaucoom ze Trimbow moeten staken en onmiddellijk contact moeten opnemen met hun arts. Langdurige, gelijktijdige toediening met andere anticho linergica wordt niet aanbevolen. Bij ernstige nierinsufficiëntie alleen gebruiken als voordeel opweegt tegen na deel. Na gebruik mond goed spoelen. Interacties: Farmacokinetische interacties: vanwege mogelijk systemische effecten bij gelijktijdig gebruik van krachtige CYP3Aremmers (bijv. ritonavir, cobicistat) en beclometason wordt voorzichtig gebruik en passende controle hierbij geadviseerd. Farmacodynamische interacties: nietcardioselectie ve bètablokkers (waaronder oogdruppels) moeten worden vermeden bij gelijktijdig gebruik van formoterol per inhalatie: het effect van formoterol zal afnemen of verdwijnen. Gelijktijdig gebruik van andere bètaadrenergica kan potentieel aanvullende effecten hebben; derhalve is voorzichtigheid hierbij geboden. Gelijktijdige behandeling met kinidine, disopyramide, procaïnamide, antihistaminica, monoamineoxidaseremmers, tricyclische antidepres siva en fenothiazines kan leiden tot een verlengd QTinterval en een verhoogd risico op ventriculaire aritmieën. Ldopa, Lthyroxine, oxytocine en alcohol kunnen leiden tot verminderde tolerantie van het hart voor bèta2mime tica. Gelijktijdige behandeling met monoamineoxidaseremmers, waaronder middelen met vergelijkbare eigen schappen, zoals furazolidon en procarbazine, kan een versterkende werking hebben op hypertensieve reacties. Risico op aritmieën is verhoogd bij gelijktijdige anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen. Gelijktijdige behandeling met xanthinederivaten, steroïden of diuretica kan het hypokaliëmische effect van bèta2agonisten versterken. Hypokaliëmie kan de dispositie voor aritmieën verhogen bij patiënten die digitalisglycosiden krijgen. Langdurige gelijktijdige toediening met andere anticholinergica, is niet onderzocht en wordt dus niet aanbevo len. Bijwerkingen: Vaak (1/10-1/100): pneumonie, faryngitis, orale candidiasis, urineweginfectie, nasofaryngitis, hoofdpijn, dysfonie; soms (1/100-1/1.000): griep, orale schimmelinfectie, orofaryngeale, slokdarm- en vulvovagi nale candidiasis, sinusitis, rinitis, gastroenteritis, allergische dermatitis, hypokaliëmie, hyperglykemie, rusteloos heid, tremor, duizeligheid, dysgeusie, hypo-esthesie, salpingitis, atriumfibrillatie, elektrocardiogram QT verlengd, tachycardie, tachyaritmie, hartkloppingen, hyperemie, overmatig blozen, hoesten, productieve hoest, keelirrita tie, bloedneus, diarree, droge mond, dysfagie, nausea, dyspepsie, branderig gevoel van de lippen, cariës, huid uitslag, urticaria, pruritus, hyperhidrose, spierspasmen, myalgie, pijn in extremiteit, skeletspierstelselborstpijn, vermoeidheid, asthenie, verhoging van Creactief proteïne, bloedplaatjestelling, vrije vetzuren, bloedinsuline en bloedketonlichaam, verlaging van bloedcortisol. Bewaren: In koelkast bewaren (2-8⁰C). Na aflevering nog maxi maal 4 maanden houdbaar bij maximaal 25⁰C. Afleverstatus: UR. Registratienr: EU/1/17/1208/002. Vergoeding en prijzen: Trimbow wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Zindex. Registratiehouder: Chiesi Farmaceutici S.p.A., Via Palermo 26/A, Parma, Italië. Datum: 1 november 2017. Chiesi Pharmaceuticals B.V. Evert van de Beekstraat 1 – 120, 1118 CL Schiphol. PM-Adv-2017-1869 Referentie: 1. SmPC Trimbow®.

Doorstart:

van papier naar digitaal Als VPHuisartsen zitten we bovenop het nieuws. We houden de ontwikkelingen in de zorg scherp in de gaten en komen waar nodig in actie. Die slagvaardigheid is onze kracht, en die kunnen we het best inzetten met een medium dat daarbij past: internet. Daarom stoppen we met MedZ en maken we een doorstart: van papier naar digitaal. Tekst: Lammert Hoeve, VPHuisartsen

e leven in een dynamische wereld. Het speelveld waarin we ons mooie vak uitoefenen is voortdurend in beweging. Als vereniging die opkomt voor de belangen van de praktijkhouders houden wij die bewegingen goed in de gaten. Waar nodig stellen we kritische vragen, tekenen we protest aan, stappen we naar de rechter, of denken we mee over betere alternatieven. Tot voor kort ging dat allemaal prima via de traditionele kanalen. Je schreef een brief (heel lang geleden…) of een e-mail, maakte een afspraak voor over drie weken, en zette daarna rustig een volgende stap. Die tijd is voorbij. Het internettijdperk vraagt om een actievere houding en snelle reacties zowel in de benodigde acties als in de communicatie met onze leden.

Op de kaart

Een medium is geen doel op zich, maar een middel om een boodschap te verkondigen. Een eigen magazine was daarvoor vijf jaar geleden het uitgelezen middel voor VPHuisartsen. Herman Suichies en Hans Nobel hebben destijds met veel enthousiasme, creativiteit en doorzettings-

vermogen MedZ opgezet. Het blad heeft, dankzij de vele interviews met kopstukken uit de zorg en de politiek en praktijkverhalen uit het veld, een belangrijke bijdrage geleverd aan het op de kaart zetten van de vereniging. We zouden daar graag mee doorgegaan zijn, maar met het wegvallen van onze geliefde collega Hans Nobel, de pensionering van bestuursleden Herman Suichies en Wouter van den Berg, en het vertrek van hoofdredacteur Mark Brueren, ontstond een nieuwe situatie. Het in de lucht houden van een kwalitatief goed magazine vraagt veel tijd en inzet – en daar hebben we als bestuur dat geheel bestaat uit drukke praktijkhouders, helaas een chronisch gebrek aan.

Andere kanalen

Al die zaken bij elkaar maken dat we als bestuur na rijp beraad besloten hebben om MedZ op te heffen en in plaats daarvan vol in te zetten op digitale communicatie via onze website, nieuwsbrief en social media. Het blijkt dat onze e-mail nieuwsbrieven goed gelezen worden en goed passen binnen de volle dagindeling van onze leden. Daarom gaan we dit medium vaker inzetten. Met steeds een klein

aantal onderwerpen en artikelen brengen we op de belangrijkste onderdelen dan dezelfde inhoud als in MedZ, maar dan sneller en actueler. Wat de social media betreft: we zijn al jaren actief op Twitter, en sinds kort ook op Facebook (facebook.com/VPHuisartsen) en LinkedIn (linkedin.com/company/vphuisartsen). De pagina’s worden gebruikt om mensen te informeren over actuele kwesties en om feedback te krijgen. Het gaat in beide gevallen om open pagina’s. Wellicht komen er in de toekomst ook discussieplatforms. Deze eigentijdse manier van communiceren stelt ons maximaal in staat om aangehaakt te blijven bij de actualiteit, onze voelsprieten uit te zetten, onze stem te laten horen en te doen wat nodig is om de belangen van onze leden te behartigen. Verder hebben we onze website aangepast. Dankzij een nieuwe layout, een overzichtelijke indeling en actuele dossiers is nu beter duidelijk waar we voor staan en waar we mee bezig zijn. Ook bekijken we momenteel de mogelijkheid om een webshop op te zetten met ludieke cadeautjes voor medewerkers in de zorg. Als die er inderdaad komt, wordt dat echt een topper. We houden u op de hoogte! •

De wondere wereld van de zorg

Groentje en niet-medicus Koen Verhart, praktijkhouder/ praktijkmanager van Huisarts & Apotheek De Goorn (in De Goorn), bestuurslid VPHuisartsen en getrouwd met een apotheekhoudende huisarts kijkt nog één keer met de frisse en verbaasde blik van een buitenstaander naar onze zorg. Tekst: Koen Verhart

oen ik 3,5 jaar geleden vanuit de wereld van de topsport mijn eerste stapjes zette in de gezondheidszorg, was ik in eerste instantie onder de indruk. In de topsport konden ze nog best wat leren van de huisartsenzorg, zeker als het gaat om protocollair werken, analyse via big-data, gedegen wetenschappelijk onderzoek et cetera. Maar gaandeweg kwam ik erachter dat er bij die mooie wereld toch ook kanttekeningen te plaatsen waren. Dingen waar ik als relatieve buitenstaander met verbazing naar keek. Doorgeslagen regelgeving,

over de top maatregelen, scheefgroei aan macht en allerlei zaken waar we met zijn allen maar niet over uitgepraat raken. Inmiddels loert het gevaar dat ook ik zaken als normaal ga beschouwen, die dat eigenlijk niet zijn. Daarom kijk ik hier als ‘groentje’ en ‘niet-medicus’ nog één keer met de frisse en verbaasde blik van een buitenstaander naar onze zorg. Wist u dat: • De gezondheidszorg de enige beroepsgroep is waarbij de ‘klant’ (zorgverzekeraar) bepaalt wat u betaald krijgt? • De hoeveelheid afkeuringen, gecorri-

geerde regels en claw back een nieuwkomer tot absolute waanzin kan drijven? • Er op een gegeven moment een gespleten persoonlijkheid ontstaat waarbij je heen en weer geslingerd wordt tussen de drang om iedere afgekeurde cent te willen uitzoeken en een gevoel van ‘laat ook maar zitten’? • Er regelmatig medicatie onder de kostprijs vergoed wordt en de standaard reactie is dat er per saldo voldoende overblijft? • Wij een bedrijfstak zijn die verliesgevende producten in het assortiment houdt? • Desondanks de meeste huisartsen gepas-

sioneerd zorg verlenen en zich (nog) steeds niet erg druk maken over de (dalende) cijfers? • De ANW-industrie kan leiden tot een tegenstrijdige marktwerking waarbij meer servicevraag leidt tot lagere inkomsten en hogere kosten voor praktijkhouders? • Zorgverleners van nature de drang hebben om alles op te lossen, ook als ze dit tot in lengte van jaren uit eigen zak moeten betalen? • Overheid en zorgverzekeraars hier handig gebruik van maken? • De overheid nog steeds denkt dat er nog veel rek zit in de kosten van de zorgverleners, maar daarin niet de rol van de maatschappij (namelijk de stijgende zorgvraag!) meerekent? • Er iemand moet opstaan die vertelt dat de huidige maatschappelijke ontwikkelingen geld kosten en deze niet opgehoest moeten worden door diegenen die het werk verrichten? • Een nieuwkomer heel lang het idee heeft dat contracten met zorgverzekeraars ook echt doorgelezen moeten worden om er vervolgens kritische vragen over te mogen stellen? • De meeste patiënten het gek vinden als er betaald moet worden in plaats van zich te realiseren dat de rechtstreekse declaratie bij de zorgverzekeraar een service is?

• Gecontracteerde zorg een vreemd feno-

meen is als je er iets langer bij stilstaat, zeker als men het ook over marktwerking heeft? • Marktwerking alleen ingezet wordt als zorgverzekeraars en overheid daar voordeel uit kunnen halen? • De dokter wel heel veel plichten en verantwoordelijkheden heeft, en de patiënt soms wel heel veel rechten, en makkelijker de vinger naar de arts of personeel wijst dan naar zichzelf. • De vraag: ‘Wat heeft u zelf gedaan om gezond te blijven’ best vaker gesteld zou mogen worden, als tegenhanger van klachten over gemiste diagnoses door de alleswetende huisarts? • De huisarts een lopend röntgenapparaat dient te zijn? • De privacywet niet geldt voor reviews over zorgverleners op Zorgkaart Nederland, maar andersom kennelijk uiteraard wel! • Wij als bestuur op dat laatste actie willen gaan nemen richting Zorgkaart? • Praktijkcertificering zelden leidt tot een liefdevolle verhouding tussen voorschriften en gebruik in de dagelijkse praktijk? • De privacywet conflicteert met de plicht tot goede zorg? • Apotheekhoudende huisartsen soms delen van hun eigen populatie niet van de juiste medicatie mogen voorzien door

de beschermde status van apotheken? Tegenstrijdige marktwerking? • Deze lijst eigenlijk steeds langer wordt naarmate ik de gezondheidszorg beter leer kennen? 3,5 jaar geleden had ik het idee dat mijn taak als praktijkmanager eindig zou zijn en dat het eigenlijk niet nodig zou hoeven zijn om deze taken door iemand anders dan de praktijkhouder uit te laten voeren. Inmiddels zijn we ingehaald door de werkelijkheid waarin mijn taak binnen onze praktijk nog even relevant is en we voorlopig ook niet meer zonder willen. Zolang het nodig is blijf ik deze taken dan ook met veel plezier vervullen en ondersteun ik het VPH-bestuur inmiddels ook met de inzichten van een niet-medicus. Volgens mij kunnen we samen die verbaasde blikken over het huisartsenvak vasthouden en er ook echt wat mee gaan doen de komende periode. Zolang de huisartsen het nodig achten, ondersteun ik graag, zolang jullie maar baas in eigen huis blijven! • Koen Verhart, praktijkhouder/ praktijkmanager Huisarts & Apotheek De Goorn en bestuurslid VPHuisartsen.

Als huisarts loop je met mensen mee tot het einde. Daarna neemt de uitvaartondernemer het over. De paden van beide professionals kruisen elkaar zelden. Toch zijn er veel overeenkomsten, stelt uitvaart ondernemer Sandra van der Pas. Bij beiden draait het om kijken en luisteren, doen wat nodig is en er zijn in moeilijke momenten. Tekst: Petra Pronk

Uitvaartondernemer ‘Een goed afscheid kan helpen om verder te gaan met leven’

n een vorig leven was Sandra van der Pas programmamanager en projectleider. Daar was ze goed in en ze deed het met plezier. Maar langzamerhand bekroop haar de behoefte om meer bezig te zijn met iets wat er echt toe deed. Zo kwam ze terecht in het uitvaartwezen. Regelen is nog steeds haar corebusiness, maar die kwaliteit staat nu ten dienste van het grote afscheid. Belangrijk werk, is haar ervaring. ‘Afscheid nemen is een diep menselijke notie, en iets wat mij

persoonlijk bijzonder raakt. Ik vind het mooi als ik van betekenis kan zijn rondom het einde. De dood hoort bij het leven, en daar hoort een goed afscheid bij.’

Wat is het belang van een goed afscheid? ‘Dat is groot. Voor degene die gaat overlijden is de uitvaart de laatste mogelijkheid om iets van zijn of haar eigenheid weer te geven. In de huidige tijd kun je je eigen afscheid op punten die voor jou belangrijk zijn, voorbereiden. Dat vind ik

mooi. Ik help mensen om de regie te houden over wat voor hen wezenlijk is. Te sterven zoals ze hebben geleefd en kleur te geven aan hun eigen uitvaart. Maar afscheid heeft ook een functie voor de nabestaanden. Met elkaar het levensverhaal voorbereiden, of samen een minuut stil zijn, creëert verbondenheid. Dat is ook belangrijk. Afscheid nemen is een cruciale schakel in het rouwproces. De dood is een keihard verdriet. Dat kan ik niet mooier maken dan het is. Maar

Sandra van der Pas een goed afscheid kan wel troost bieden aan de achterblijvers, ze helpen bij het omgaan van het verlies en zorgen dat ze uiteindelijk verder kunnen met het leven.’

Zijn ideeën over afscheid universeel?

‘Zeker niet. Afscheid is cultureel bepaald. Ik heb deze zomer bijvoorbeeld uitvaarten in Ghana gezien. Dat is een grote gebeurtenis en een belangrijk sociaal event. Er wordt harde muziek gedraaid en de kist is uitbundig vormgegeven. De ceremonie kan dagen duren en wordt maanden voorbereid. Gedurende al die tijd wordt er geld voor de uitvaart ingezameld door familie en vrienden. Er staan zelfs billboard op straat voor sponsoring van de uitvaart. Het begrip afscheid is daar dus heel anders geladen dan bij ons.’

Hoe zie jij je eigen rol als uitvaartondernemer? ‘Toen ik voor het eerst nadacht over de vraag of ik dit werk wilde gaan doen, ben ik over een begraafplaats gaan lopen. Gewoon om te kijken hoe ik dat vond. Ik was toen echt een bezoeker op de begraafplaats. Nu is het mijn leefwereld geworden. En het is een mooie wereld, omdat je er veel in kunt betekenen. Ik heb een praktische, mensgerichte insteek. In essentie gaat het erom dat je er bent in moeilijke momenten en doet wat nodig is. Of dat nu persoonlijke begeleiding is of koffiezetten. Natuurlijk heb je bepaalde taken. De overledene moet verzorgd, het vervoer moet geregeld. Maar er is zoveel meer. Het is niet zo dat je een standaard draaiboek afwerkt. De dood is lastig ter-

rein. Ik probeer dan ook vooral om mensen op hun gemak te stellen. Het helpt om zo normaal mogelijk te doen en een sfeer te scheppen waarin beladen onderwerpen bespreekbaar worden. Ik leg graag zo duidelijk mogelijk uit wat men kan verwachten rondom een overlijden. Daarbij moet je wel goed aanvoelen waar mensen wel en niet over willen praten. Het kan zijn dat ze nog niet toe zijn aan praten over de kist, omdat dat te confronterend is. Die ruimte moet er zijn. Ik stem zoveel mogelijk af op degene tegenover mij. De kunst is om samen tot beslissingen te komen waar iemand achter kan staan.’

Dat klinkt een beetje als de benadering van een huisarts. ‘Dat is ook niet zo gek, want ons vak

‘ IK HELP MENSEN OM DE REGIE TE HOUDEN OVER WAT VOOR HEN WEZENLIJK IS. TE STERVEN ZOALS ZE HEBBEN GELEEFD EN KLEUR TE GEVEN AAN HUN EIGEN UITVAART’ draait om mensen. De huisarts en de uitvaartondernemer komen op verschillende momenten in het leven in beeld en hebben een verschillende functie. Ik neem het over waar de huisarts stopt. Soms zie je elkaar op de drempel, maar dat is hoogst zelden. Meestal verloopt de overdracht via het A en B-formulier. Toch zijn we allebei nauw betrokken bij het proces van afscheid nemen. Ik wil iemand tijdens de uitvaart graag neerzetten zoals hij of zij is. Daarvoor moet je die persoon leren kennen, weten wat er speelt en wat hij of zij belangrijk vindt of vond. Dat vraagt om communicatieve vaardigheden. Je moet je af kunnen stemmen op de ander. Goed kijken en luisteren. Betrokkenheid en inlevingsvermogen hebben. Allemaal dingen die ook in de spreekkamer van de huisarts een rol spelen.’

Wat zou je van huisartsen willen?

‘Dat zij de dood met hun patiënten bespreekbaar maken. In Nederland is het niet gebruikelijk om over de dood te praten. Dat is jammer. Huisartsen kunnen daar een unieke rol in spelen. Dat kan met een simpele vraag: wilt u het erover hebben? Daarmee bied je een opening voor gesprek, en laat je het aan de ander om daar gebruik van te maken. Mensen willen vaak niet praten over hun afscheid, omdat ze al hun energie inzetten op overleven. Maar dat je over je uitvaart praat, wil niet zeggen dat je het hebt opgegeven. Het kan juist rust geven als je de noodzakelijke dingen geregeld hebt. Soms is dat juist de reden om bij leven met mij in gesprek te gaan. Dan is het niet meer iets

wat boven de markt hangt, en kun je daarna je aandacht richten op wat echt belangrijk is.’

Wat kenmerkt jouw aanpak als uitvaartondernemer?

‘Zoeken naar wat mogelijk is. ‘Zo doen we het’ past niet bij mij. Grote jongens als Dela of Monuta zijn veel beter in de meer standaard uitvaarten. Dat is prima als het bij je past. Maar als het niet bij je past, of als je net wat meer vraagt van een uitvaartbegeleider, moet je wel weten dat het ook anders kan. Helaas is dat vaak niet bekend. Wensen boven tafel krijgen, is mijn kracht. Én de complexere uitvaarten, bijvoorbeeld in situaties dat de familieverhoudingen moeilijk liggen. Met het wegvallen van tradities is er veel ruimte gekomen in de uitvaartwereld. Je kunt je eigen kist maken, de kist in je eigen auto laten vervoeren of begraven worden in een lijkwade. Misschien willen de naasten de overledene zelf verzorgen of eerst thuis opbaren en dan toch bij een opbaarlocatie. Het kan. De ceremonie gewoon thuis houden op een zondagmiddag, of juist in de kroeg. Iemand die altijd van het strand hield, wil het afscheid misschien in een strandtent. Of wanneer een gewone begraafplaats niet aanspreekt, zijn er prachtige natuurbegraafplaatsen. Alles is mogelijk en bespreekbaar.’

zijn moeder te zitten, dan ben ik blij. Of als ik een partner die twijfelde over zijn bijdrage, een prachtverhaal hoor houden. Dan denk ik: dat hebben we met z’n allen toch maar mooi voor elkaar gekregen!’

In hoeverre sta je jezelf persoonlijke betrokkenheid toe? ‘Ik ben een professional. Maar als ik aan een kind van twaalf jaar moet uitleggen wat er precies bij de uitvaart van haar moeder komt kijken, en ik zie de tranen, brengt dat bij mij ook verdriet naar boven. Dat vind ik niet erg. Je bent mens, en je wordt in dit vak soms gewoon geraakt. Het zou niet gezond zijn als dat niet zo was. Zolang je maar niet het verdriet van de ander overneemt.’

Wat heb je van dit werk geleerd over het leven?

‘Ik kon al aardig relativeren, maar dat gaat nu nog stukken beter. Ik hoor mensen wel eens klagen over ouder worden. Maar sinds ik dit werk doe, vind ik het een voorrecht om mijn verjaardag te mogen vieren. Want dat betekent dat je weer een jaar ouder bent geworden. Dat is niet iedereen gegeven. Op het moment dat je de dood in je leven toelaat, ga je het leven meer waarderen. Dat was niet mijn intentie toen ik aan dit werk begon, maar het is wel een mooi neveneffect.’ •

Op wat voor momenten ben je tevreden? ‘Tevredenheid kan in kleine dingen zitten. Als ik van oma hoor dat de stoel die ik had klaargezet naast de overledene, elke dag door haar kleinzoon is gebruikt om naast

Petra Pronk, journalist

De praktijk aan het eind van het land Aan de randen van ons land heeft de dokterspraktijk een eigen dynamiek. De no-nonsene mentaliteit van de bevolking, de minder anonieme relatie met patiĂŤnten, maar ook de problematiek van een krimpgebied typeren het werk hier. Drie artsen vertellen hoe dat is. Een vierde zocht het nog verder achter de einder en vertrok naar Nieuw-Zeeland. Tekst: Christine Steenks

René Zwiers in Roodeschool: ‘Het vak in de volle breedte uitoefenen’ Ik ben opgegroeid in de Noordoostpolder, heb gestudeerd in Groningen en ben toevallig neergestreken in Roodeschool, een dorpje vlakbij de Eemshaven. Aan het platteland was ik wel gewend. Dat bevalt nog steeds prima.’ Toen René Zwiers bijna dertig jaar geleden zijn opleiding tot huisarts had afgerond, merkte hij dat het weinig moeite kostte om aan het werk te komen. Als waarnemer kon hij makkelijk heel veel werken, en dat deed hij ook. Tot een collega hem wees op de vrijgekomen praktijk in Roodeschool. Daar hoefde hij niet lang over na te denken. ‘Ik was drie jaar waarnemer geweest. Dan heb je al die verschillende ‘keukentjes’ wel een keer gezien en verlang je ernaar het op je eigen manier te doen.’

Altijd leuk

De tijden zijn wel veranderd, ook op het platteland. ‘Toen ik 26 jaar geleden koos voor deze plattelandspraktijk wilde ik het vak in de

Huib Rutten emigreerde naar NieuwZeeland: ‘Hier kan ik me concentreren op dokterstaken’ Emigreren naar ‘het einde van de wereld’. Huib Rutten uit Krommenie heeft ervoor gekozen en vertrok onlangs met vrouw en kinderen naar Nieuw-Zeeland. ‘Het is wel verschrikkelijk ver weg’, geeft hij toe. Maar hij hoopt er te vinden wat hij in Nederland mist: bezig zijn met zijn vak. Huib Rutten is kritisch op het Nederlands-Europese beleid. ‘Overal moeten regeltjes voor zijn; alles moet gecontroleerd worden. In de tien jaar dat ik als huisarts werk, is de administratieve druk enorm toegenomen. Als solist kom ik steeds minder aan het echte werk toe of ik moet voor alle extra taken anderen inhuren, maar dat is onbetaalbaar. Ik vind het vak in Nederland niet leuk meer.’

In dienst

Rutten en zijn vrouw Erika hadden altijd al plannen om een tijdje naar het buitenland te gaan. Is de emigratie definitief? ‘Geen idee. Onze zoons van acht en tien jaar gaan gedwee

volle breedte uitoefenen. Ik deed er verloskunde bij, consultatiebureaus en de praktijk was apotheekhoudend. Dat brede vond ik altijd leuk, maar het was wel erg druk. Ook als ik ’s nachts bij een bevalling was geweest, was er de volgende ochtend om acht uur gewoon weer spreekuur. Weekenddiensten regelden we als huisartsen onderling; dan was je in je eentje verantwoordelijk voor vier praktijken. Ik heb het vijftien jaar zo gedaan.’

Meer taken

De rust en ruimte, het ontbreken van files en werken aan huis: allemaal voordelen van het platteland. Nadelen zijn er ook. ‘Vooral in die beginjaren toen ik alles deed, werd ik wel eens te veel opgeslokt door mijn werk. Ik denk dat je in die tijd als plattelandsarts meer taken op je nam dan een huisarts in de stad. De huidige generatie afgestudeerde huisartsen – het merendeel is vrouw – wil niet fulltime werken. Zij hebben ook minder behoefte om het vak met ondernemerschap te combineren. Dat wordt wel het probleem van de toekomst. Wie wil een praktijk als de mijne nog overnemen?’

mee en hebben er veel zin in, maar als blijkt dat zij er niet kunnen aarden, dan houdt het op.’ De nieuwe werkplek wordt er een met veel collega’s. ‘Ik ben in dienst van een dokterspost waar tien huisartsen werken en vijftig andere personeelsleden. Die verzorgen allerlei administratieve en andere werkzaamheden, zodat de huisartsen zich kunnen concentreren op dokterstaken.’

Zelfredzaamheid

‘Ik heb ongeveer evenveel patiënten als in Nederland, maar werk uitsluitend overdag en eens per maand een halve zaterdag. Visites leg je nauwelijks af; daarvoor zijn de afstanden te groot. Er wordt een groter beroep op zelfredzaamheid gedaan. In Nederland ben je tijdens ANW-diensten druk met klachten die best kunnen wachten. Hier gaan mensen niet voor ‘acuut navelpluis’ naar de dokter.’ Het gezin Rutten strijkt neer op het Noordereiland waar een subtropisch klimaat heerst. ‘Zoveel als in Europa door de overheid wordt geregeld, zo vrij ben je in Nieuw-Zeeland. Honderd jaar geleden werden hier herten uitgezet. Wie wil mag erop schieten. Kom daar in Nederland maar eens om.’

Geert Slock, huisarts in Sluis: ‘Minder anonieme relatie met patiënten’ Het had twintig jaar geleden vooral praktische redenen dat Geert Slock koos voor een praktijk in het Zeeuwse Sluis. ‘Ik kom uit België en heb daar ook mijn opleiding gevolgd. Omdat het huisartsensysteem daar toen minder goed ontwikkeld was dan in Nederland, koos ik voor werk net over de grens.’ Voordat hij in Sluis begon, had Geert Slock al zeven jaar als huisarts in Eindhoven gewerkt. Behalve de kortere reisafstand naar zijn woonplaats in België trok ook het werken op het platteland hem aan. ‘In een dorp heb je een andere relatie met je patiënten dan in de stad’, zegt hij. ‘Minder anoniem, ook omdat er minder verloop is in je patiëntenbestand.’

Rust en ruimte

Het duurde wel even voordat hij het vertrouwen van de dorpelingen gewonnen had. ‘Ik kwam als extra huisarts bij een bestaande praktijk. Eerst gaven mensen de voorkeur aan de bekende huisarts, maar gaandeweg raakten zij aan mij gewend’

Het hoort bij de dorpsmentaliteit, weet Slock. In België is dat niet anders. ‘De overgang naar Nederland was voor mij waarschijnlijk kleiner dan voor iemand die uit de Randstad komt.’ De rust, ruimte en minder anonieme relatie met patiënten vindt Slock grote voordelen van Zeeland. Ook merkt hij dat mensen in een dorp beter voor elkaar zorgen. ‘Bijna alle ouderen hebben mantelzorg van familie of buren.’ Mensen gaan hier ook niet voor elk kleinigheidje naar de dokter. Eerder omgekeerd. ‘Dan heeft een man al een tijdje vage klachten, blijkt dat hij twee maanden eerder een hartinfarct heeft gehad.’

Zorg

Nadelen heeft een praktijk aan de rand van Nederland ook. ‘Ik werk in een krimpgebied. Het kost moeite om collega’s aan te trekken en waarneming te regelen. Tegelijkertijd nemen allerlei voorzieningen steeds verder af. Ook de opvolging van gepensioneerde huisartsen is een zorg. Veel huisartsen hebben een hoogopgeleide partner met een baan in de stad. Dan is de keuze voor een dorpspraktijk vaak niet praktisch. Wat mij betreft wegen de voordelen ruimschoots op tegen de nadelen. Ik ga hier niet meer weg.’

Korte lijnen

Karin Pelkman, huisarts in Eibergen: ‘Het leven is hier heel ontspannen’ Terug naar het westen? Nee, dat wil Karin Pelkman, geboren Zoetermeerse, niet. ‘Ik ben die randstadmentaliteit helemaal ontgroeid en voel me prettig hier op de grens van Twente en de Achterhoek. Het is allemaal wat gemoedelijker.’ Na een jaartje Industrieel Ontwerpen aan de TU in Delft – ‘foute keuze’ – besloot Karin Pelkman Bewegingswetenschappen in Maastricht te studeren, gevolgd door een studie Geneeskunde in Groningen en de huisartsenopleiding aan een dependance van de VU in Hengelo. ‘Mijn man, die in Groningen is opgeleid tot huisarts, heeft sinds 2010 een praktijk in Eibergen, een kwartiertje bij onze woonplaats vandaan. De afgelopen vijf jaren runnen we deze praktijk met ruim 2.400 patiënten samen. Veel mensen behoren tot de plattelandsbevolking. Er is veel familiegeneeskunde, omdat complete gezinnen bij onze praktijk horen. Je ziet bepaalde patronen en verbanden terug. Dat geeft een andere dynamiek dan een praktijk met allemaal losse individuen.’

‘Het leven is hier heel ontspannen’, vindt Pelkman. ‘We wonen aan de rand van Haaksbergen met een prachtig uitzicht over de weilanden. Qua verkeer is het rustig; je bent overal binnen een kwartier en hebt nooit last van files. Ook de lijnen met bijvoorbeeld de thuiszorgorganisaties zijn kort. Dat werkt prettig.’

Mondiger

Nadelen van het wonen en werken in een uithoek van Nederland kan ze niet bedenken. Hoewel, ‘de ziekenhuizen liggen wat verder weg, personeel is schaars, waarneming lastig te regelen en specialisten moeilijk te krijgen.’ Toch zou ze hier nooit meer weg willen. ‘In dit gebied ben ik groot geworden als dokter. Hoe het is om huisarts te zijn in de Randstad weet ik niet, maar ik vermoed dat patiënten er veel mondiger zijn. Daar moet je wel mee om kunnen gaan. Geef mij het liever maar wat dorpser.’ • Christine Steenks, journalist

Palliatief kaderarts Classien Rebergen over stervensbegeleiding

â&#x20AC;&#x2DC; Je hoeft niet alles zelf te kunnenâ&#x20AC;&#x2122;

‘Sterven is niet mooi. Het is voor naasten moeilijk om te zien. Zorg als huisarts dat je op markeringsmomenten pro-actief contact legt met de patiënt. Dat vergroot de kans dat hij kan sterven op een manier die bij hem past’, stelt Classien Rebergen. Tekst: Christine Steenks

lassien Rebergen werkt als huisarts in Houten en maakte vijf jaar geleden een verdiepingsslag naar palliatieve zorg. ‘Dat heeft mijn hart’, vertelt ze. ‘Je mag meelopen in een heel intiem proces. Palliatieve zorg beperkt zich niet tot stervenszorg, maar begint als duidelijk is dat iemand niet meer beter kan worden. Of wanneer je ontkennend antwoordt op de surprise question: ‘Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar overlijdt?’ Dat is het signaal om de palliatieve fase te markeren en bijtijds met de patiënt in gesprek te gaan. Zo’n markeringsmoment is cruciaal. Het accent verschuift van ziektebestrijding naar symptoombestrijding. Je ziet de aanvankelijke hoop op genezing veranderen in hoop op een goede kwaliteit van leven en op een waardig levenseinde. De huisarts kan helpen deze verschuiving van hoop te faciliteren. Daarom is een gesprek tussen huisarts en patiënt zo belangrijk. Ook al houden mensen de boot af, probeer toch contact te leggen. Dan weten zij je in elk geval te vinden als ze er aan toe zijn.’

Verwachtingen managen

Als huisarts ben je vooral een ‘procesbegeleider met gereedschapskist’, zegt Re-

bergen. ‘In die kist zit bijvoorbeeld kennis van palliatieve richtlijnen en ervaring. Maar ook communicatieve vaardigheden en – zie het vooral breed – een telefoon. Om hulp in te schakelen, want je hoeft niet alles zelf te kunnen. De valkuil voor een huisarts is dat hij denkt alles op te moeten lossen. Soms kun je beter een geestelijk verzorger inschakelen; soms wil iemand alleen maar even kwijt dat hij zo ontzettend moe is, zonder meteen een pilletje te verwachten.’ Er ontstaan steeds meer Palliatieve Thuiszorgteams (PaTz-groep) waarin huisartsen, wijkverpleegkundigen en een kaderarts palliatieve zorg met elkaar samenwerken. Dat is een goede ontwikkeling, vindt Rebergen. ‘Symptomen worden er systematisch besproken in vier dimensies: somatisch, psychisch, sociaal en existentieel. Hoe langer zo’n groep professionals samenwerkt, hoe groter de deskundigheid. Problemen zullen steeds sneller herkend worden.’ Een van de belangrijkste instrumenten bij palliatieve zorg is volgens Rebergen een stoel. ‘Waarnemen en luisteren is ongelooflijk belangrijk. Daar probeer ik uitgebreid de tijd voor te nemen. Soms is er wanhoop. Die probeer ik om te bouwen naar hoop en wensen. Ik kan het niet

mooier maken en erken dat het moeilijk is. Ook voor de naasten. Het is een lijdensproces om het leven los te laten, hoe je dat ook probeert te verlichten. Dat lijken mensen steeds minder te accepteren. Ik probeer de verwachtingen van de patiënt en zijn naasten te ‘managen’. Ja, ik doe mijn best het lijden te verlichten, maar ik kan niet garanderen dat iemand geen pijn heeft. Ik ben ontstellend eerlijk. Dat werkt het beste. Mensen voelen dat je betrokken bent en begrijpen waar je grenzen liggen.’

De regie

Patiënt en mantelzorger maken zich vaak druk om elkaar en willen de ander sparen. ‘Vaak houden ze zich groot en spreken niet eerlijk hun behoeften uit’, vertelt Rebergen. ‘Daarom ga ik ook apart met hen in gesprek. Het kan zijn dat de mantelzorger blij vertelt dat de hele buurt voor hen kookt, terwijl de patiënt verzucht dat hij uitgeput raakt van elke dag een andere buur aan zijn bed. Of iemand blijft behandelingen volgen omdat zijn partner of kinderen dat zo graag willen, terwijl hij er zelf liever mee stopt. Het werkt bevrijdend als je weet dat je een keuze hebt. Mantelzorgers kunnen als een terriër hun geliefde vast blijven hou-

den. Het is een daad van liefde wanneer je iemand los kunt laten.’ ‘Ook patiënten willen soms uit alle macht de controle houden’, vervolgt Rebergen. ‘Maar vroeg of laat moeten zij erkennen dat ze de regie over het leven kwijtraken. Dan is het een troost te weten dat je over het sterven wel min of meer de regie kunt houden. Hoe meer je als huisarts daarop anticipeert, hoe groter de kans dat iemand sterft op een manier die bij hem past. Of dat nu thuis is of in een hospice, natuurlijk of door middel van euthanasie. Daarom pleit ik ervoor dat je als huisarts in een vroeg stadium contact opneemt met de patiënt en vraagt wat je kunt betekenen. Soms maak ik er een scenariogesprek van, want niet iedereen is eraan toe om na te denken over zijn dood. Dan zeg ik: ‘Ik zie dat u vecht en hoopt op een zo lang mogelijk leven, maar stel dat het minder goed gaat. Kunnen we het daar een keer over hebben?’ Als je er te lang mee wacht, kan het ineens te laat zijn.’

Coach

Het helpt wanneer je mensen voorbereidt op wat er kan gebeuren. ‘Voorlichting vermindert de schok als het zover is’, stelt Rebergen. ‘Dat de patiënt kan gaan reutelen, stopt met eten en drinken, het bewustzijn verliest… Ik laat vaak schriftelijk voorlichtingsmateriaal achter. Ook agendeer ik hoe en wanneer we lastige onderwerpen, zoals euthanasie, zullen bespreken. Je bent als de coach van een sporter: je houdt hem in de gaten en begeleidt hem in het proces. Die rol is belangrijk, maar overschat hem niet. Wie zie je in gedachten aan je eigen sterfbed zitten? Toch vooral je geliefden, niet je huisarts. Jij schept de voorwaarden en mag een poosje oplopen met de patiënt. Een voorrecht om toegelaten te worden in die intimiteit.’

Afraders

Zijn er dingen die je als huisarts echt niet moet doen? Rebergen: ‘De indruk wekken dat je alles zeker weet. Ik zeg soms tegen mezelf: ‘Houd je mond, ga zitten en luister’. Je ongevraagde advies en mening kun je beter voor je houden. Heel veel dingen weten wij ook niet.’ Ook in de omgang met migranten kun je onbewust

‘ HET IS EEN LIJDENS PROCES OM HET LEVEN LOS TE LATEN. DAT LIJKEN MENSEN STEEDS MINDER TE ACCEPTEREN’ de plank misslaan. ‘Waak ervoor om hen te Nederlands te benaderen. Bij migranten is de belangrijkste mantelzorger de spreekbuis voor de stervende. Wees niet te kort door de bocht. ‘Er is niets meer aan te doen’ zeg je niet tegen moslims. Zij geven niet op, blijven slokjes water geven en willen doorgaans geen palliatieve sedatie, omdat je daarmee het bewustzijn verlaagt. Heb daar respect voor en stamp niet als een olifant door een porseleinkast, omdat wij dat in Nederland nu eenmaal zo doen. Het is de kunst om je te voegen.’ Nog een afrader: meegaan in de paniek van het moment. ‘Er kan plotseling iets gebeuren waardoor je snel moet handelen. Door de stress vervallen naasten vaak in primaire emoties. Probeer daar niet in mee te gaan. Voorkom dat je onder druk van het proces meegaat in paniekvoetbal. Mensen zijn boos, maar vooral op de situatie. Creëer tijd en beloof geen dingen die je niet kunt waarmaken.’

Tijd voor jezelf

Goede palliatieve zorg betekent ook dat je goed voor jezelf zorgt. Rebergen: ‘Ik kan dit werk alleen doen als ik het los kan laten. Per patiënt maak ik afspraken over wat ze van mij kunnen verwachten. In het begin werd ik weleens tijdens de

zwemles van een van de kinderen gebeld. Niet ideaal. Wees duidelijk wanneer je beschikbaar bent. Stel grenzen anders houd je het niet vol. Heb compassie voor jezelf. Soms gaan dingen niet zoals je wilt of zijn er nare symptomen die je nauwelijks kunt verlichten. Je moet regelmatig dealen met mensen die onder hoogspanning staan.’ Het is belangrijk om manieren te zoeken om los te komen van een moeilijk sterfgeval, is haar ervaring. ‘Mij helpt het om mijn verhaal te delen met collega’s of een korte pauze in te lassen voordat mijn spreekuur weer begint. Neem even tijd voor jezelf. Dan kun je ook de patiënt die vanwege zijn pukkels komt belangrijk blijven vinden. Het leven bestaat vaak uit je druk maken om ‘onbenulligheden’. Een stervensproces zet alles weer in perspectief en leert je relativeren. Zeker als het om jongere mensen gaat. Hun worsteling om het leven los te laten, raakt ook mij. Het houdt je een spiegel voor: we zijn allemaal sterfelijk. Tegelijkertijd maakt het me dankbaar voor het leven. Dan kom ik thuis en wil ik het leven vieren. In het besef dat elke dag er een is om van te genieten.’ • Christine Steenks, journalist

Dromen Tekst: Herman Suichies

k droom wel eens. Niet van die natte dromen, dat is lang geleden. Seks boven je vijftigste lijkt soms als biljarten met een touw hoorde ik onlangs iemand zeggen. Over dat soort dromen gaat het dus niet. Van angstdromen heb ik weinig last, ik val zelden in een peilloze diepte of rijd van een hele hoge brug. Wensdromen heb ik wel, alleen herinner ik me ze vaak niet zo goed. Wel word je dan wakker met een gevoel van ‘jammer’, het eind van de al of niet uitgekomen wens maak je net niet mee. Blijft over het dagdromen. Ik weet het, een beetje nep en ook niet wetenschappelijk uitgezocht, maar voor een pensionado die overdag wat minder te doen heeft dan vroeger, toch een heel aardige bezigheid. Zo dagdroom ik wel eens over wat er zou gebeuren als meer huisartsen, zeker op het platteland, weer kleinschalig dienst zouden willen doen. Zo’n dienst van zaterdagochtend acht uur tot maandagmorgen acht uur. Waarbij je dan als het druk is tien patiënten ziet en een paar visites rijdt. En waarbij je, als je pech hebt, ’s nachts een keer eruit wordt gebeld. Waarbij je als je dat wilt maandagmorgen mag uitslapen, omdat je collega’s voor spoed een ochtend waarnemen. Als Roelof Moes

dat op zijn 67e nog steeds kan, dan moet het toch niet zo inspannend zijn. Alhoewel de gezonde omgeving daar in zuidwest Drenthe natuurlijk wel ijzersterke dokters kweekt. Bovendien kan je alle sociale verplichtingen in zo’n dienstweekend cancelen. ‘Sorry ik heb dienst…‘ En dan lekker eens even een avondje binge watchen. Ik weet bijna zeker dat alle patiënten minder veeleisend en veel tevredener zullen zijn. We kennen elkaar tenslotte. En zo dagdroom ik ook weleens dat op alle plaatsen in de zorg waar belangrijke beslissingen worden genomen geen amateurpolitici of amateurbestuurders zitten, maar wat oudere huisartsen of andere oudere zorgprofessionals met ruime ervaring in de zorg. Dat er zeg maar op VWS of bij de NZa in ieder geval een paar rondlopen die verstandige dingen te zeggen hebben. En die er dan ook voor zorgen dat er door de hoge heren en dames geluisterd wordt naar de mensen die verstand hebben van zorg. Die dan aan zo’n minister goed onderbouwd duidelijk kunnen maken dat bijvoorbeeld kleinschaligheid in de zorg, waarbij de relatie tussen patiënt en zorgverlener veel beter tot zijn recht komt, de toekomst heeft. En die kunnen helpen een visie te ontwikkelen.

Nachtmerrie

Overigens had ik laatst wel een soort nachtmerrie. Badend in het zweet werd ik wakker. Ik herinnerde me haarscherp een lange tafel met kale kopjes koffie en André Rouvoet en Marjan Kaljouw aan het hoofd, die me hulp aanboden bij het beheren van mijn geld. Ik zat vastgebonden aan allerlei touwen en werd scherp ondervraagd door twee boekhoudtypes met priemende ogen, die me telkens vroegen waarom ik zoveel dure ambulante bloeddrukmetingen deed en geld van me eisten, omdat de begroting niet klopte. Ik kon het ze niet duidelijk maken en ze bleven het maar vragen. Het was geen prettige ervaring, maar nogmaals, angstdromen heb ik zelden.

Hulpverlening

Ik hoop ooit nog eens een mooie droom te hebben, waarbij zorg geen verhandelbaar plan economisch product is op basis van concurrentie en verdienmodellen, maar alleen maar bestaat uit hulpverlening. Vanuit een goede relatie met een op de patiënt gerichte context. Waarbij de patiënt en de zorgverlener beiden krijgen wat ze verdienen. Maar dat zal wel dagdromerij blijven. •

BOEKBESPREKING

Anders vasthouden Obligate exercities voor het organiseren van een roer om

Nooit eerder heb ik met zoveel herkenning en af en toe zelfs enige ontroering een boek van een organisatiedeskundige gelezen. Anders vasthouden is een vervolg op Verdraaide organisaties van Wouter Hart, en boeide mijn huisartsenhart van de eerste tot en met de laatste zin. Tekst: Peter Staal • Auteur boek: Wouter Hart

et boek poogt een praktische uitwerking te zijn en mogelijke valkuilen die het streven naar een gezond organiseren van het ‘terug naar de bedoeling werken’ te beschrijven. Daarbij hanteert Wouter Hart negen sleutels om tot een redelijk succesvolle transformatie van je organisatie te komen. Het geheel wordt geïllustreerd met vele voorbeelden hoe je een organisatie anders kunt inrichten vooral door mensen weer zelf verantwoordelijk te maken voor hun daden en goed te zien waar protocollen wel werken en waar niet. Hij stelt: “Je merkt eigenlijk dat iedereen het gevoel heeft dat we vastlopen in systeemdenken en dat het roer om moet. Maar iedereen die dat voelt heeft ook het ge-

voel bij een minderheid te horen, omdat anderen het spel van de maakbaarheid blijven spelen.” De sleutels die hij vervolgens aanreikt zijn verdeeld in drie processen met ieder drie sleutels: 1 Het vormen van een geladen bedoeling De eerste sleutels zijn bedoeld om in de organisatie uit te vinden wat de echte bedoeling is van de professional en helder te maken waar de organisatie voor staat en wat de valkuilen zijn. Voorbeelden te over (het scheve pak) om aan te tonen dat regelgeving knellend kan werken, zozeer zelfs dat het lijkt of de regels belangrijker zijn dan de bedoeling. We moeten kaders die bedoeld verstikkend en beperkend zijn, omvormen naar kaders die werkelijk onder-

Ad 1.Een man liet zich door een beroemde kleermaker een pak aanmeten, maar het zat scheef aan de rechterschouder, trok bij de linkerknie en had scheve naden. Om het pak niet te laten knellen moest hij heel vreemd scheeflopen. ‘Goh,’ zei een man die dat zag, ’knap dat je voor zo’n mismaakte vent nog zo’n goed zittend pak kan maken…’ steunend zijn. Duidelijk maken wat echt de bedoeling is van wat je doet is daarbij een voorwaarde. 2 Een wakkere leefwereld We moeten toewerken naar een organisatievorm waar de verantwoordelijkheden

Ad 2. Een ICT- firma draaide niet goed omdat mensen op de werkvloer het gevoel hadden telkens niet goed gefaciliteerd te worden door de managementlaag daarboven, waardoor ze de klant niet echt konden helpen. (Herkenbaar, huisartsen?) Van de nieuwe directie mocht iedere werknemer die dat ervoer per item een klachtenticket aanmaken dat binnen twee dagen door de laag daarboven gefaciliteerd moest worden. Als dat niet lukte escaleerde het ticket iedere 24 uur een echelon omhoog, net zo lang totdat het probleem opgelost was. Het gevolg was een enorm enthousiasme onder alle werkers om alles zo goed mogelijk te veranderen. Aanvankelijk werden er 70.000 tickets aangemaakt en pas na een paar jaar ontstonden afdelingen met een zeroticketday. De organisatie was intussen optimaal klantvriendelijk geworden en de omzet overeenkomstig gestegen. gevoeld worden daar waar de betrokkenheid is en er iets mee gedaan kan worden. Als professional kunnen doen waar je goed in bent, daar gaat het om. Een zeroticketday, dat zouden wij huisartsen ook wel eens willen! 3 Ondersteunende dynamiek Wij zijn geneigd te denken in protocollen, regelreflexen en het afdichten van valkuilen. Dat is (soms) goed, maar ontneemt de professional zijn verantwoordelijkheid en leefruimte. Daardoor wordt het enthousiasme, de werklust en het resultaat ondermijnd en dat voedt meer regelreflexen en wantrouwen. Die systeemwereld straalt veel wantrouwen uit, ook al is dat niet zo bedoeld. We moeten weer leren denken van de letter Ad 3 Een campingtafeltje dat je op de camping uitklapt met vier even lange pootjes zal scheef staan. Heb oog voor de verschillen om een goed eindproduct te leveren. In een vlakke kamer zal dat gelijk moeten zijn, maar in alle andere gevallen niet.

naar de geest. Werkelijk weer tegenwoordigheid van geest hebben om problemen aan te pakken waar ze liggen en niet verleid te worden tot het afvinken van lijstjes. Daarbij hoort dat de verantwoordelijkheid wél genomen moet worden door degene bij wie die ligt en die moet zich dan ook niet op protocollen, maar op een werkelijk professionele houding beroepen. Uit onderzoek blijkt dat mensen vaak verantwoordelijkheid willen nemen, maar als regels hen daar te ver vanaf zetten, zij zich achter regels gaan verschuilen. Hart toont ook de valkuilen die horen bij het nemen van verantwoordelijkheid, want die moet dan wel echt zijn. Er moet gedacht worden in beweeglijkheid en dynamiek in plaats van regels en in organiseren in plaats van organisaties. Natuurlijk is de systeemwereld nuttig en noodzakelijk, zoals Hart ook in zijn vorige boek aantoont, bij zaken die systemisch aangepakt moeten worden: staaroperaties, spoorbreedte van het Europese spoor, aanrijtijden van ambulances en 230-voltage van het elektriciteitsnet. Heel nuttig. Maar de imperfectie van het leven vraagt om verschillende hoogten van de

pootjes van het campingtafeltje. Wij huisartsen zijn de hele dag bezig die tafeltjes goed te plaatsen, maar doen dat binnen kaders waarin in het lijkt alsof die tafeltjes alleen maar op een vlakke vloer hoeven te staan. Wij weten dat het niet zo is, maar laten ons er wel op afrekenen als dat verantwoord moet worden met indicatoren, normering, certificering en ander aanvinkgedoe. Nuttig, maar zeker niet altijd bijdragend aan een goede patiëntenzorg en een gemotiveerde, gewaardeerde, autonome professional. Dat het roer om moet is duidelijk, maar het ontbreekt ons vooralsnog aan een methodische kijk daarop . Dus, huisartsen, lees dit boek, want pas als deze manier van denken doorsijpelt in onze cultuur kunnen wij ons teweer stellen tegen de systeemwereld waar we tegenaan lopen en deze -waar die ons beklemt- ombuigen naar een echte ondersteuning. Een absolute voorwaarde om vroeg of laat het roer daadwerkelijk om te krijgen. • Peter Staal is huisarts

COLOFON

Jaargang 5

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen en APPR Hét Brancheburo. De redactionele inhoud verwoordt niet noodzakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.apprhbb.nl Redactieadres APPR Hét Brancheburo t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@apprhbb.nl Hoofdredactie VPHuisartsen, e-mail: hoofdredacteur@vphuisartsen.nl Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@apprhbb.nl Redactieadviesraad Petra Pronk, Rinske van de Goor, Vormgeving Merit op de Dijk (art direction), APPR Hét Brancheburo Druk Veldhuis Media BV Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@apprhbb.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht 2018© Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR Hét Brancheburo mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

‘Ik laat niet alleen geld maar ook mijn hele jazz collectie na.’ ‘Ik laat niet alleen geld maar ook Kijkhele op toegift .nl mijn jazz en ontdek hoe uw collectie na.’ idealen kunnen voortleven door na te laten aan een goed doel. Kijk op toegift.nl en ontdek hoe uw idealen kunnen voortleven door

Geavanceerd ĂŠn budgetvriendelijk

HS40

Samsungs geavanceerde en budgetvriendelijke echosysteem. Compact zonder in te boeten aan kracht en beeldkwaliteit, voorzien !"# $%%&' !%%( )*+,-#$) )# ).)+$,)!) /%(01 2&3) 4"0 5))(1

036 â&#x20AC;&#x201C; 546 30 00 www.biomedic.nl info@biomedic.nl

Partner of

Congres

Morbide Obesitas in de huisartsenpraktijk

Donderdagmiddag 17 januari 2019 Hilversum | Rijksmonument Gooiland

Aanmelden via congresmorbideobesitas.nl

â&#x20AC;&#x153;Morbide obesitas ontregelt het gehele metabolisme, waaronder de hormoonhuishouding. Inzicht in de complexiteit van deze aandoening biedt aanknopingspunten voor de behandeling, ook in de huisartsenpraktijk.â&#x20AC;? Prof.dr. Liesbeth van Rossum

Accreditatie aangevraagd voor chirurgen (KNMG-GAIA NVvH) - huisartsen (KNMG-GAIA ABC1) - internisten (KNMG-GAIA NIV) praktijkondersteuners/-verpleegkundigen/diabetesverpleegkundigen (Accreditatiebureau Kwaliteitsregister V&V en NVvPO)

Voor iedereen in de huisartsenpraktijk die mensen met morbide obesitas begeleidt.