MedZ 3 - 2018 by Het Branche Bureau

MedZ

Als een van de gezichten van Het Roer Moet Om (HRMO)staat Bart Meijman, huisarts in Amsterdam, geregeld op de barricades voor betere zorg. Deze Amsterdamse huisarts is een verklaard tegen marktwerking, productie-denken en bureaucratie in de zorg, en iemand met hart voor de patiënt. Net als Hans Nobel. Daarom won Meijman de eerste Hans Nobel Courage! prijs. De Hans Nobel Courage jaar 5 • #3 • 2018 initiatief van VIP Calculus BV en VPHuisartsen. De prijs is in het leven geroepen ter blijvende nagedachtenis aan Hans Nobel, medeoprichter van VPHuisartsen en onvermoeibaar strijder voor het be kernwaarden van het huisartsenvak en de rol van de huisarts als familiedokter. De prijs wordt uitgereikt aan een persoon of instantie die zich heeft ingespannen voor het gedachtegoed van VPHuisa algemeen, en van Hans Nobel in het bijzonder. Bart Meijman, huisarts in Amsterdam, werd unaniem als winnaar verkozen. Erik van Dijk, bestuurslid van VPHuisartsen, lichtte tijdens de prijsuitreikin jl. de keuze voor Meijman toe. Hij memoreerde de vele functies waarin deze activistische huisarts zich heeft ingezet voor de kernwaarden van het vak. Voorzitter van Artsen zonder Grenzen Nederland van de Huisartsenkring Amsterdam, een van de grondleggers van Optimale zorg – Dappere Dokters, een van de trekkers van het actiecomité Het Roer Moet Om(HMRO). Teveel om op te noemen, maar al hebben een duidelijke rode draad: een enorme drive om dingen gedaan te krijgen waar hij in gelooft. Hij loopt warm voor activisme. Maar dan niet het activisme van de makkelijke soort. Zomaar iets roe voor hem. Je moet wel weten waar je over praat, vindt hij. En wie weet dat nu beter dan de professional? ‘Ik word geïnspireerd door het activisme van professionals’, verklaart Meijman. ‘Dat zijn de kennis van zaken en dus recht van spreken. Zij zien als geen ander wat er mis is, en wat er beter zou kunnen. Dat is een enorme kracht, maar het maakt je ook kwetsbaar. Bij het recht van spr namelijk ook het recht van tegenspreken. Door hardop te zeggen dat je vindt dat iets niet goed gaat, loop je ook het risico dat mensen de bal terugkaatsen: en hoe doe jij het dan zelf? Dus moet je zorge beslagen ten ijs komt.’ Op de barricades staan is een tijdvretende bezigheid. Waarom kies je daarvoor als je ook gewoon lekker rustig je spreekuur kunt draaien en het daarbij kunt laten? Het antwoord is Meijman: noblesse oblige! ‘Ik vind dat ik als huisarts een maatschappelijke verantwoordelijkheid heb die zich niet beperkt tot mijn individuele praktijk. De maatschappij heeft enorm in mij geïnvesteerd zod kon worden. Dat schept verplichtingen. Ik maak me zorgen over de neoliberale koers van ons land. Ik zie elke dag mensen voorbijkomen die het zwaar hebben. De ongelijkheid neemt toe en de verantw daarvoor wordt veel te makkelijk bij het individu gelegd. Mensen hebben niet alles in de hand. Ook zaken als geluk, pech en komaf leggen gewicht in de schaal en bepalen mede hoe je leven verloopt. I bevoorrechte positie, en ik vind het niet meer dan logisch om van daaruit op te komen voor mensen die het minder hebben dan ik.’ Dat is niet alleen een kwestie van karakter. Het is ook inherent aan zij Meijman. Huisarts is een dienend beroep. Dat besef zit bij hem diep. Als huisarts staat hij voor integrale, persoonlijke en continue zorg. Maar het vasthouden aan die kernwaarden wordt wel steeds mo hebben als beroepsgroep te maken met allerlei dilemma’s. We zijn dienstbaar aan onze patiënten, maar hoe ver gaat dat? Je wil ook niet dat mensen over je heen lopen. Een ander spanningsveld is de i de continue integrale zorg. Wij hebben een gerespecteerd beroep en daar horen ook bepaalde verantwoordelijkheden bij. Natuurlijk heb je als huisarts ook recht op je privéleven. Maar betekent dat dat je de deur achter je dicht kan trekken en dat die doodzieke of stervende patiënt even niet meer in beeld is? Ik reken de zorg voor stervende mensen tot mijn kerntaken. We moeten oppassen dat we zo’ onderdeel van ons werk niet weg venten naar hospices. Mensen gaan nu eenmaal niet netjes tussen acht en vijf uur dood. Je hoeft niet constant beschikbaar te zijn, maar mensen op dat soort crucial in de steek laten, vind ik armoedig en niet passen bij onze professionele verantwoordelijkheid.’ Zo moet het dus niet, vindt Meijman. Maar hoe dan wel? Die vraag moet nodig beantwoord worden. Daaro zich met HRMO sterk voor een nieuwe Woudschotenconferentie. Op de agenda: een breed debat om helderheid te scheppen over de taakopvatting van het huisartsenberoep. ‘Heroriëntatie op de ke kernfunctie en kerntaken van de huisarts is geboden. We moeten met elkaar bespreken waar we nou precies voor willen staan. Wat mogen mensen van ons verwachten en waar willen we op aanspreekb ook: waarop niet? Dat is hard nodig, want er is de afgelopen jaren van alles over de schutting van de huisarts gegooid en huisartsen hebben zelf ook van alles naar zich toegetrokken. Daarmee is het breed geworden, met als gevolg dat we geen tijd meer hebben voor de kerntaken. Dat is ernstig. Het kan niet zo zijn dat huisartsen geen stervende mensen bijstaan of rustig kunnen praten over grote l zoals wel of geen chemo, omdat ze het te druk hebben om dikke kinderen te ‘vangen’. Het is onze taak om onze patiënten bij te staan op moeilijke momenten. Dat is veel belangrijker dan aanwezig z wijkoverleg om te bespreken hoe we snoep bij Albert Heijn minder zichtbaar moeten maken. Het is hoog tijd om keuzes te maken.’ Wat hem betreft is die keuze helder: de huisdokter is er met name voor zi en veel minder voor het primair bevorderen van gezond gedrag. Dat laatste is een taak van de overheid. ‘Huisartsen zijn curatieve dokters. Wij zijn er voor mensen met klachten. Als je vindt dat dat z er ook voor gaan staan en zorgen dat zieke mensen op jou kunnen rekenen. Dat is nu niet zo, omdat de prioriteiten niet helder zijn en we de zaak niet goed organiseren. We hebben een dienstenstructu waarin het niet ongewoon is dat mensen een half uur in de wacht staan of pas na een paar dagen terecht kunnen bij hun huisarts, omdat die bezig is met dingen waar die helemaal niet mee bezig w moet echt anders. We moeten met elkaar uitmaken wat onze prioriteiten zijn en daar ook echt voor gaan staan!’ Kritiek leveren is daarbij niet genoeg. Het is ook nodig om aan te geven hoe het dan wel z Daarom roept Meijman alle huisartsen op om mee te doen aan het debat dat de komende maanden zal worden gevoerd over de invulling van de huisartsgeneeskunde anno 2018. Als die discussie serieus w en huisartsen pal gaan staan voor hun vak, wacht hen een mooie toekomst, is zijn overtuiging. Maar dat vraagt wel ieders volledige en blijvende inzet. ‘We leven op dit moment in de hoogtijddagen van de neeskunde. Ons vak staat hoog aangeschreven en we hebben een centrale positie in de zorg. Maar we staan op een kantelpunt. Als we niet oppassen kan het zomaar zijn dat onze positie over een aantal is uitgekleed. We hebben goud in handen, en dat is misschien wel het grootste probleem. Er is zoveel onze kant op geschoven, dat we inmiddels niet meer toekomen aan onze kerntaken. Als we ons va laten verwateren, zullen we een duidelijk signaal af moeten geven. We moeten duidelijk maken waar onze kracht ligt, wat onze prioriteiten zijn en binnen welke grenzen we kunnen en willen operer betreft moet medische hulp voor zieke of kwetsbare patiënten via een klachtgerichte benadering dominant blijven, en moeten we ons medisch -generalisme vooral niet inruilen voor differentiatie. Alleen we blijvend iets voor de maatschappij betekenen.’ Als een van de gezichten van Het Roer Moet Om (HRMO)staat Bart Meijman, huisarts in Amsterdam, geregeld op de barricades voor betere zorg. Deze se huisarts is een verklaard tegenstander van marktwerking, productie-denken en bureaucratie in de zorg, en iemand met hart voor de patiënt. Net als Hans Nobel. Daarom won Meijman de eerste Courage! prijs. De Hans Nobel Courage! prijs is een initiatief van VIP Calculus BV en VPHuisartsen. De prijs is in het leven geroepen ter blijvende nagedachtenis aan Hans Nobel, medeoprichter van VPH onvermoeibaar strijder voor het behoud van de kernwaarden van het huisartsenvak en de rol van de huisarts als familiedokter. De prijs wordt uitgereikt aan een persoon of instantie die zich heeft inges het gedachtegoed van VPHuisartsen in het algemeen, en van Hans Nobel in het bijzonder. Bart Meijman, huisarts in Amsterdam, werd unaniem als winnaar verkozen. Erik van Dijk, bestuurslid van VP lichtte tijdens de prijsuitreiking op 22 april jl. de keuze voor Meijman toe. Hij memoreerde de vele functies waarin deze activistische huisarts zich heeft ingezet voor de kernwaarden van het vak. Vo Artsen zonder Grenzen Nederland, voorzitter van de Huisartsenkring Amsterdam, een van de grondleggers van Optimale zorg – Dappere Dokters, een van de trekkers van het actiecomité Het Roer M RO). Teveel om op te noemen, maar al die functies hebben een duidelijke rode draad: een enorme drive om dingen gedaan te krijgen waar hij in gelooft. Hij loopt warm voor activisme. Maar dan niet h van de makkelijke soort. Zomaar iets roepen is niets voor hem. Je moet wel weten waar je over praat, vindt hij. En wie weet dat nu beter dan de professional? ‘Ik word geïnspireerd door het activisme van pr verklaart Meijman. ‘Dat zijn de mensen met kennis van zaken en dus recht van spreken. Zij zien als geen ander wat er mis is, en wat er beter zou kunnen. Dat is een enorme kracht, maar het m kwetsbaar. Bij het recht van spreken, hoort namelijk ook het recht van tegenspreken. Door hardop te zeggen dat je vindt dat iets niet goed gaat, loop je ook het risico dat mensen de bal terugkaatsen jij het dan zelf? Dus moet je zorgen dat je goed beslagen ten ijs komt.’ Op de barricades staan is een tijdvretende bezigheid. Waarom kies je daarvoor als je ook gewoon lekker rustig je spreekuur kunt dr daarbij kunt laten? Het antwoord is simpel, stelt Meijman: noblesse oblige! ‘Ik vind dat ik als huisarts een maatschappelijke verantwoordelijkheid heb die zich niet beperkt tot mijn individuele praktijk. De m heeft enorm in mij geïnvesteerd zodat ik dokter kon worden. Dat schept verplichtingen. Ik maak me zorgen over de neoliberale koers van ons land. Ik zie elke dag mensen voorbijkomen die het zwaar ongelijkheid neemt toe en de verantwoordelijkheid daarvoor wordt veel te makkelijk bij het individu gelegd. Mensen hebben niet alles in de hand. Ook zaken als geluk, pech en komaf leggen gewicht in bepalen mede hoe je leven verloopt. Ik zit in een bevoorrechte positie, en ik vind het niet meer dan logisch om van daaruit op te komen voor mensen die het minder hebben dan ik.’ Dat is niet alleen een karakter. Het is ook inherent aan zijn vak, vindt Meijman. Huisarts is een dienend beroep. Dat besef zit bij hem diep. Als huisarts staat hij voor integrale, persoonlijke en continue zorg. Maar het vast die kernwaarden wordt wel steeds moeilijker. ‘We hebben als beroepsgroep te maken met allerlei dilemma’s. We zijn dienstbaar aan onze patiënten, maar hoe ver gaat dat? Je wil ook niet dat mensen lopen. Een ander spanningsveld is de invulling van de continue integrale zorg. Wij hebben een gerespecteerd beroep en daar horen ook bepaalde verantwoordelijkheden bij. Natuurlijk heb je als huisarts je privéleven. Maar betekent dat dat je om vijf uur de deur achter je dicht kan trekken en dat die doodzieke of stervende patiënt even niet meer in beeld is? Ik reken de zorg voor stervende mensen tot mijn We moeten oppassen dat we zo’n wezenlijk onderdeel van ons werk niet weg venten naar hospices. Mensen gaan nu eenmaal niet netjes tussen acht en vijf uur dood. Je hoeft niet constant beschikbaar t mensen op dat soort cruciale momenten in de steek laten, vind ik armoedig en niet passen bij onze professionele verantwoordelijkheid.’ Zo moet het dus niet, vindt Meijman. Maar hoe dan wel? Die vraag beantwoord worden. Daarom maakt hij zich met HRMO sterk voor een nieuwe Woudschotenconferentie. Op de agenda: een breed debat om helderheid te scheppen over de taakopvatting van het huisar ‘Heroriëntatie op de kernwaarden, kernfunctie en kerntaken van de huisarts is geboden. We moeten met elkaar bespreken waar we nou precies voor willen staan. Wat mogen mensen van ons verwach willen we op aanspreekbaar zijn. En ook: waarop niet? Dat is hard nodig, want er is de afgelopen jaren van alles over de schutting van de huisarts gegooid en huisartsen hebben zelf ook van alles naar zic ken. Daarmee is het vak heel erg breed geworden, met als gevolg dat we geen tijd meer hebben voor de kerntaken. Dat is ernstig. Het kan niet zo zijn dat huisartsen geen stervende mensen bijstaan of ru praten over grote levenskeuzes zoals wel of geen chemo, omdat ze het te druk hebben om dikke kinderen te ‘vangen’. Het is onze taak om onze patiënten bij te staan op moeilijke momenten. Dat is veel dan aanwezig zijn voor een wijkoverleg om te bespreken hoe we snoep bij Albert Heijn minder zichtbaar moeten maken. Het is hoog tijd om keuzes te maken.’ Wat hem betreft is die keuze helder: de h er met name voor zieke mensen, en veel minder voor het primair bevorderen van gezond gedrag. Dat laatste is een taak van de overheid. ‘Huisartsen zijn curatieve dokters. Wij zijn er voor mensen m Als je vindt dat dat zo is, moet je er ook voor gaan staan en zorgen dat zieke mensen op jou kunnen rekenen. Dat is nu niet zo, omdat de prioriteiten niet helder zijn en we de zaak niet goed organiseren een dienstenstructuur opgetuigd waarin het niet ongewoon is dat mensen een half uur in de wacht staan of pas na een paar dagen terecht kunnen bij hun huisarts, omdat die bezig is met dingen waar niet mee bezig wil zijn. Dat moet echt anders. We moeten met elkaar uitmaken wat onze prioriteiten zijn en daar ook echt voor gaan staan!’ Kritiek leveren is daarbij niet genoeg. Het is ook nodig om

vakblad voor de praktijkhoudende huisarts

Waar zijn we mee bezig

Het is tijd om duidelijke keuzes te maken

“Opa is de helft geworden van wat hij eerst was” Peer van den Berg Gewicht voor behandeling: 160 kg, gewicht nu: 80 kg

De Nederlandse Obesitas Kliniek, het centrum voor patiënten met morbide obesitas

www.obesitaskliniek.nl De Nederlandse Obesitas Kliniek onderhoudt nauwe samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, belangenverenigingen en andere organisaties. Wij werken onder andere samen met:

Nederlandse Obesitas Kliniek - Het centrum voor patiënten met morbide obesitas Postbus 601 . 3700 AP Zeist . T 088 88 32 444 . F 030 69 86 099 . obesitaskliniek.nl/contact

INHOUD

MedZ 3 • 2018

OP DE COVER

Bart Meijman, huisarts in Amsterdam en winnaar van de eerste Hans Nobel Courage! prijs

KERNWAARDEN

RUBRIEKEN

Bart Meijman ‘Het is tijd om duidelijke keuzes te maken’

4 Voorwoord

‘Waarnemers vormen de smeerolie van de huisartsenzorg’

Column Rinske van de Goor

Waar zijn we mee bezig

VPHuisartsen actief

Stel eens de vraag: wat hebt u vandaag gegeten?

16 Beroepseer: Professionele distantie

Volle kracht vooruit met rechtszaak tegen tabaksindustrie

in balans 21 Boekbespreking

PRAKTIJKZAKEN

Gastcolumn Mark Brueren

AVG: oude wijn in nieuwe zakken

Huisarts en Hobby

Praktijk in beeld

34 Colofon

VOORWOORD

Achter de schermen Erik van Dijk – VPHuisartsen

verleg met de NZa. Op bezoek bij zorgverzekeraars. Een werkdiner met de LHV. Schrapsessies met VvAA. Zitting nemen in de rechtszaal. Als bestuur van VPHuisartsen doen we veel achter de schermen. Er wordt op meerdere borden tegelijk geschaakt. Veel dossiers worden verdeeld over een relatief klein bestuur. Maar de kans is groot dat u dat niet weet. Want wij doen ons werk doorgaans in ‘stilte’. Bovendien: niet alles eindigt in een klinkende overwinning, en dan haalt het vaak niet onze nieuwsbrief of de website. Maar dat wil niet zeggen dat er niets gebeurt of dat het geen invloed heeft. Integendeel! Het leek ons dan ook goed om meer te delen van wat er achter de schermen gebeurt. In dit nummer maken we daarmee een flinke inhaalslag door aandacht te besteden aan enkele van de dossiers waar we mee bezig zijn. Er gebeurt veel in de branche en we zitten er met onze neus bovenop. Dat is immers ons bestaansrecht en dat is wat ons drijft: zorgen dat we kunnen blijven dokteren op de manier zoals wij dat willen, vanuit onze kernwaarden. Daar gaan we voor. Vol enthousiasme, met volledige inzet. En daar maken we jullie als leden graag deelgenoot van. Daarom starten we vanaf heden in MedZ een nieuwe rubriek, getiteld ‘Waar zijn we mee bezig?’ Hierin geven we van de dossiers die we onderhanden hebben een korte update, zodat u beter op de hoogte bent van waar we als VPH mee bezig zijn. Je zou het kunnen zien als een extra invulling van onze kernwaarden: persoonlijk, integraal en continu. Deze keer niet gericht op onze patiënten, maar op onze leden. Uiteraard blijven we tussen al die bedrijven door ook volop geïnteresseerd in de wereld om ons heen. Daarom in dit nummer ook een artikel over waarnemers, de visie van de nieuwe generatie artsen op de rol van voeding in de geneeskunde. En last but not least een interview met de winnaar van de eerste Hans Nobel Courage! prijs, Bart Meijman. Net als Hans Nobel iemand die verder kijkt dan de muren van zijn eigen spreekkamer en zich vol enthousiasme inzet voor het grotere geheel. Inspirerend! •

Foto: ©NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

The House of God Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

he House of God van Samuel Shem is één van die boeken die universeel en tijdloos is gebleken. En niet voor niks. Het boek laat zien dat geneeskunde een kunst is. Als je het boek goed leest, zie je dat de Fat Man eigenlijk een huisarts in hart en nieren is en de huisartsgeneeskunde in het ziekenhuis probeert te brengen. Hier enkele van de Fat Mans Laws of The House of God: 1. Gomers don’t die. Oftewel: fragiele ouderen kunnen vaak “gered” worden door weer een geneeskundige ingreep waar soms niet behandelen een betere optie ware geweest. 2. Gomers go to ground. Oftewel: Als je even niet oplet, kiepen fragiele ouderen om, keuze: heupfractuur of hersenbloeding. 3. At a cardiac arrest, the First procedure is to take your own pulse. Kortom, geen paniek! 4. The patient is the one with the disease. Ofwel, neem de problemen niet over, maar activeer de patiënt tot zelfmanagement. Maar hoog tijd voor een nieuwerwetse variant. Want omgaan met de patiënt is een kunst, omgaan met verzekeraars hogere kunst: The House of God revisited. Laws of The Insurance Company: 1. Pimp the Patient 2. The One You Speak With Is Never The One In Charge 3. You Can Always Measure More 4. Sign at the Bottom 5. It’s Not About the Patient Care 6. The Doctor is the One with the Patient 7. If It Pays Well, the Contract Will Change •

Bart Meijman: ‘Het is tijd om

e Hans Nobel Courage! prijs is een initiatief van VIP Calculus BV en VPHuisartsen. De prijs is in het leven geroepen ter blijvende nagedachtenis aan Hans Nobel, medeoprichter van VPHuisartsen en onvermoeibaar strijder voor het behoud van de kernwaarden van het huisartsenvak en de rol van de huisarts als familiedokter. De prijs wordt uitgereikt aan een persoon of instantie die zich heeft ingespannen voor het gedachtegoed van VPHuisartsen in het algemeen, en van Hans Nobel in het bijzonder. Bart Meijman, huisarts in Amster-

dam, werd unaniem als winnaar verkozen. Erik van Dijk, bestuurslid van VPHuisartsen, lichtte tijdens de prijsuitreiking op 22 april jl. de keuze voor Meijman toe. Hij memoreerde de vele functies waarin deze activistische huisarts zich heeft ingezet voor de kernwaarden van het vak. Voorzitter van Artsen zonder Grenzen Nederland, voorzitter van de Huisartsenkring Amsterdam, een van de grondleggers van Optimale zorg – Dappere Dokters, een van de trekkers van het actiecomité Het Roer Moet Om (HMRO). Teveel om op te noemen, maar al die functies hebben een duidelijke rode draad: een enorme drive

om dingen gedaan te krijgen waar hij in gelooft. Hij loopt warm voor activisme. Maar dan niet het activisme van de makkelijke soort. Zomaar iets roepen is niets voor hem. Je moet wel weten waar je over praat, vindt hij. En wie weet dat nu beter dan de professional? ‘Ik word geïnspireerd door het activisme van professionals’, verklaart Meijman. ‘Dat zijn de mensen met kennis van zaken en dus recht van spreken. Zij zien als geen ander wat er mis is, en wat er beter zou kunnen. Dat is een enorme kracht, maar het maakt je ook kwetsbaar. Bij het recht van spreken, hoort namelijk ook

duidelijke keuzes te maken’

Marielène Nobel-Van der Velden en Bart Meijman het recht van tegenspreken. Door hardop te zeggen dat je vindt dat iets niet goed gaat, loop je ook het risico dat mensen de bal terugkaatsen: en hoe doe jij het dan zelf? Dus moet je zorgen dat je goed beslagen ten ijs komt.’ Op de barricades staan is een tijdvretende bezigheid. Waarom kies je daarvoor als je ook gewoon lekker rustig je spreekuur kunt draaien en het daarbij kunt laten? Het antwoord is simpel, stelt Meijman: noblesse oblige! ‘Ik vind dat ik als huisarts een maatschappelijke verantwoordelijkheid heb die zich niet beperkt tot mijn individuele praktijk. De maatschappij heeft

enorm in mij geïnvesteerd zodat ik dokter kon worden. Dat schept verplichtingen. Ik maak me zorgen over de neoliberale koers van ons land. Ik zie elke dag mensen voorbijkomen die het zwaar hebben. De ongelijkheid neemt toe en de verantwoordelijkheid daarvoor wordt veel te makkelijk bij het individu gelegd. Mensen hebben niet alles in de hand. Ook zaken als geluk, pech en komaf leggen gewicht in de schaal en bepalen mede hoe je leven verloopt. Ik zit in een bevoorrechte positie, en ik vind het niet meer dan logisch om van daaruit op te komen voor mensen die het minder hebben dan ik.’

Kernwaarden

Dat is niet alleen een kwestie van karakter. Het is ook inherent aan zijn vak, vindt Meijman. Huisarts is een dienend beroep. Dat besef zit bij hem diep. Als huisarts staat hij voor integrale, persoonlijke en continue zorg. Maar het vasthouden aan die kernwaarden wordt wel steeds moeilijker. ‘We hebben als beroepsgroep te maken met allerlei dilemma’s. We zijn dienstbaar aan onze patiënten, maar hoe ver gaat dat? Je wilt ook niet dat mensen over je heen lopen. Een ander spanningsveld is de invulling van de continue integrale zorg. Wij hebben

een gerespecteerd beroep en daar horen ook bepaalde verantwoordelijkheden bij. Natuurlijk heb je als huisarts ook recht op je privéleven. Maar betekent dat dat je om vijf uur de deur achter je dicht kan trekken en dat die doodzieke of stervende patiënt even niet meer in beeld is? Ik reken de zorg voor stervende mensen tot mijn kerntaken. We moeten oppassen dat

gevolg dat we geen tijd meer hebben voor de kerntaken. Dat is ernstig. Het kan niet zo zijn dat huisartsen geen stervende mensen bijstaan of rustig kunnen praten over grote levenskeuzes zoals wel of geen chemo, omdat ze het te druk hebben om dikke kinderen te ‘vangen’. Het is onze taak om onze patiënten bij te staan op moeilijke momenten. Dat is veel belangrijker dan

alle huisartsen op om mee te doen aan het debat dat de komende maanden zal worden gevoerd over de invulling van de huisartsgeneeskunde anno 2018.

Hoogtijdagen

Als die discussie serieus wordt gevoerd en huisartsen pal gaan staan voor hun vak, wacht hen een mooie toekomst, is zijn

‘ DE HUISDOKTER IS ER MET NAME VOOR ZIEKE MENSEN EN VEEL MINDER VOOR HET PRIMAIR BEVORDEREN VAN GEZOND GEDRAG. DAT LAATSTE IS EEN TAAK VAN DE OVERHEID’ we zo’n wezenlijk onderdeel van ons werk niet weg venten naar hospices. Mensen gaan nu eenmaal niet netjes tussen acht en vijf uur dood. Je hoeft niet constant beschikbaar te zijn, maar mensen op dat soort cruciale momenten in de steek laten, vind ik armoedig en niet passen bij onze professionele verantwoordelijkheid.’

Heroriëntatie

Zo moet het dus niet, vindt Meijman. Maar hoe dan wel? Die vraag moet nodig beantwoord worden. Daarom maakt hij zich met HRMO sterk voor een nieuwe Woudschotenconferentie. Op de agenda: een breed debat om helderheid te scheppen over de taakopvatting van het huisartsenberoep. ‘Heroriëntatie op de kernwaarden, kernfunctie en kerntaken van de huisarts is geboden. We moeten met elkaar bespreken waar we nou precies voor willen staan. Wat mogen mensen van ons verwachten en waar willen we op aanspreekbaar zijn. En ook: waarop niet? Dat is hard nodig, want er is de afgelopen jaren van alles over de schutting van de huisarts gegooid en huisartsen hebben zelf ook van alles naar zich toegetrokken. Daarmee is het vak heel erg breed geworden, met als

aanwezig zijn voor een wijkoverleg om te bespreken hoe we snoep bij Albert Heijn minder zichtbaar moeten maken. Het is hoog tijd om keuzes te maken.’

Zieke mensen

Wat hem betreft is die keuze helder: de huisdokter is er met name voor zieke mensen, en veel minder voor het primair bevorderen van gezond gedrag. Dat laatste is een taak van de overheid. ‘Huisartsen zijn curatieve dokters. Wij zijn er voor mensen met klachten. Als je vindt dat dat zo is, moet je er ook voor gaan staan en zorgen dat zieke mensen op jou kunnen rekenen. Dat is nu niet zo, omdat de prioriteiten niet helder zijn en we de zaak niet goed organiseren. We hebben een dienstenstructuur opgetuigd waarin het niet ongewoon is dat mensen een half uur in de wacht staan of pas na een paar dagen terecht kunnen bij hun huisarts, omdat die bezig is met dingen waar die helemaal niet mee bezig wil zijn. Dat moet echt anders. We moeten met elkaar uitmaken wat onze prioriteiten zijn en daar ook echt voor gaan staan!’ Kritiek leveren is daarbij niet genoeg. Het is ook nodig om aan te geven hoe het dan wel zou moeten. Daarom roept Meijman

overtuiging. Maar dat vraagt wel ieders volledige en blijvende inzet. ‘We leven op dit moment in de hoogtijddagen van de huisartsgeneeskunde. Ons vak staat hoog aangeschreven en we hebben een centrale positie in de zorg. Maar we staan op een kantelpunt. Als we niet oppassen kan het zomaar zijn dat onze positie over een aantal jaren totaal is uitgekleed. We hebben goud in handen, en dat is misschien wel het grootste probleem. Er is zoveel onze kant op geschoven, dat we inmiddels niet meer toekomen aan onze kerntaken. Als we ons vak niet willen laten verwateren, zullen we een duidelijk signaal af moeten geven. We moeten duidelijk maken waar onze kracht ligt, wat onze prioriteiten zijn en binnen welke grenzen we kunnen en willen opereren. Wat mij betreft moet medische hulp voor zieke of kwetsbare patiënten via een klachtgerichte benadering dominant blijven, en moeten we ons medisch-generalisme vooral niet inruilen voor differentiatie. Alleen dan kunnen we blijvend iets voor de maatschappij betekenen.’ • Petra Pronk, journalist

AVG: oude wijn in nieuwe zakken Vanaf 25 mei 2018 wordt een nieuwe Europese regelgeving van kracht rondom de bescherming van persoonsgegevens: de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Ondernemers moeten in actie komen om de digitaal opgeslagen gegevens van hun klanten te beveiligen. Dit raakt ook artsen. Hoe precies, dat zetten we voor u op een rijtje. Tekst: Theo van Ardenne

e geheimhoudingsplicht van artsen gaat ten minste terug tot de tijd van Hippocrates. Het is zo basaal, dat zijn eed in de hal van Domus Medica is geschilderd. Dit moet toch inmiddels wel goed zijn geregeld. Waarom dan toch een Europese Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)? Dit heeft te maken met de digitalisering van de persoonsgegevens van de patiënten. Velen zijn zich blijkbaar onvoldoende bewust hoe makkelijk het is elektronisch opgeslagen vertrouwelijke gegevens te kraken. Deze wet wil ervoor zorgen dat digitaal opgeslagen gegevens vertrouwelijk blijven. Het reguleren door de overheid van digitale persoonsgegevens begon in 2000 met de invoering van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). In de loop der tijd zijn er verschillende wettelijke stappen genomen. De AVG is vanaf 25 mei 2018 van kracht, maar het eindpunt van deze ontwikkeling is 1 juli 2020, want dan moet alles ook echt op orde

zijn. Tijdens de parlementaire behandeling in maart 2018 over de Uitvoeringswet AVG is er een nieuw begrip geïntroduceerd: hulpvaardig toezicht. Ik begrijp hieruit dat de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) ons gaat helpen bij het implementeren van de AVG. Dit verhoudt zich niet met alle paniekverhalen dat gigantische boetes worden opgelegd wanneer je niet meteen aan de AVG voldoet. Ik ga er dan ook vanuit, dat de AP ons behulpzaam zal zijn bij het op orde krijgen van het een en ander.

HIS

Voor huisartsen geldt van oudsher de verplichting van de geheimhouding van persoonsgegevens van de patiënten. Een inbreuk hierop wordt zwaar aangerekend. Nu heeft iedere huisarts tegenwoordig een HIS en hier zit de kwetsbaarheid. Een dergelijk systeem moet volgens de wetgeving ISO gecertificeerd zijn; concreet moet worden voldaan aan NEN 7510,7512 en 7513. Ik heb dit niet gecon-

troleerd, maar ik mag er toch wel van uitgaan dat de leveranciers hier voor hebben gezorgd. Iedere HIS-leverancier heeft een gebruikersgroep van huisartsen. U mag er dan wel op vertrouwen, dat zij uw belangen hebben behartigd. Uitgangspunt van de regelgeving is dat iedere patiënt moet weten waar zijn gegevens zijn vastgelegd en verwerkt. Het kan geen kwaad ten overvloede uw patiënt erop te wijzen dat u gebruik maakt van een HIS en waarvoor het dient. U maakt hiervan aantekening in het dossier van de patiënt of u maakt er melding van op uw website.

Datalek

Tot zover niets bijzonders aan de hand. Wanneer derden echter ongeoorloofd toegang krijgen tot de persoonsgegevens van de patiënten in het HIS of wanneer deze gegevens worden vernietigd, gewijzigd, bewerkt of vrijkomen zonder dat dit de bedoeling is, dan is er sprake van een datalek. Dit moet onverwijld bij de Autoriteit Persoonsgegevens gemeld worden,

‘ UITGANGSPUNT VAN DE REGEL GEVING IS DAT IEDERE PATIËNT MOET WETEN WAAR ZIJN GEGEVENS ZIJN VASTGELEGD EN VERWERKT’

maar alleen wanneer er sprake is van ernstige, nadelige gevolgen voor de patiënt. Inloggen op de site van de AP levert een klachtenformulier op. U kunt ook telefonisch melden; dit is aan te bevelen, omdat dat wat sneller gaat en u voldoet zo ook aan uw wettelijke plicht. Het formulier kunt u altijd later nog invullen. Deze verplichting geldt al vanaf 1 juli 2017.

Toestemming

Vanaf 1 juli 2017 geldt ook dat de patiënt uitdrukkelijk toestemming moet geven wanneer medische gegevens via een elektronisch uitwisselingssysteem ter beschikking van derden komen. Verder moet de patiënt worden geïnformeerd wanneer nieuwe zorgverleners inzage krijgen in het HIS. Tot slot een open deur: zorgverzekeraars, bedrijfs-, verzekerings- en keuringsartsen mogen geen inzage in het HIS hebben. Vanaf 1 juli 2020 gaat gelden dat niet langer kan worden volstaan met een generieke toestemming van de patiënt om medische persoonsgegevens aan een derde ter beschikking te stellen. Iedere keer zal specifiek toestemming moeten worden verkregen. Denk bijvoorbeeld aan de verwijsbrief aan de specialist. Wanneer hiervoor gegevens uit het medisch dossier worden verstrekt, dan is het een kleine moeite de patiënt expliciet om toestemming te vragen en hiervan aantekening in het dossier te maken. Uiteraard geldt dit niet voor de directbetrokkenen bij de behandeling van de patiënt (verlengde hand) ex art 7:457 lid 2 BW.

Voor wie?

Het is onduidelijk voor wie de AVG precies geldt. Op diverse plaatsen wordt geschreven, waaronder de website van de AP, dat de AVG niet voor individuele zorgverleners(huisartsen) geldt, maar dit ontslaat de huisarts niet van de verplichtingen van de overige wetgeving. De huisarts heeft in elk geval een wettelijke geheimhoudingsplicht. Het risico van hacken van het datasysteem is reëel. Ook door een slordig gebruik van wachtOp de website van VPHuisartsen vindt u onder het menu belangenbehartiging het AVG stappenplan ‘doe het zelf ’

woorden kan ongeoorloofd toegang tot het HIS verkregen worden. Verschillende verplichtingen uit de AVG zijn daarom toch de moeite waard om onder de aandacht te brengen. De vraag of de AVG dan wel of niet van toepassing is op een huisartsenpraktijk, is voer voor juristen.

Formulier

Het uitgangspunt van de AVG is het bevorderen van het vertrouwen van onder andere de patiënt. Dit resulteert in een plan van aanpak om de elektronische persoonsgegevens van de patiënten te beschermen. Er wordt onderscheiden naar privacy by design en privacy by default. Dit moet schriftelijk zijn vastgelegd in een Protection Impact Assesment (PIA). (Er is sprake van Europese regelgeving, vandaar waarschijnlijk de Engelse terminologie.) VPHuisartsen heeft een formulier ontwikkeld dat hiervoor gebruikt kan worden. (Zie hiervoor de website van VPHuisartsen.)

Onderscheid maken

Bij mijn weten heeft iedere HIS een aantal mogelijkheden voor gebruik. In de aanloop naar 1 juli 2020 kan van deze mogelijkheden gebruik worden gemaakt. Niet iedereen hoeft toch toegang tot het volledige HIS te hebben. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen het medisch dossier van de patiënt, eigen aantekeningen van de huisarts en het elektronisch waarneemdossier (EWD). Doel van de PIA is dat bewust wordt nagedacht wie tot wat toegang heeft. Het regelmatig veranderen van de wachtwoorden (privacy by design) is belangrijk, maar daarmee wordt niets nieuws gezegd.

Functionaris Gegevensbescherming

Het benoemen van een verantwoordelijke is volgens de AVG belangrijk, maar geldt al op basis van de nationale wetgeving. Derden weten dan wie ze moeten aanspreken. Aangezien nagenoeg alle huisartsen de patiënten op hun naam hebben ingeschreven, ligt het voor de hand dat het de huisarts is. U bent als praktijkhouder toch al verantwoordelijk. U krijgt alleen nu de formele functie van Functionaris Gegevensbescherming (FG). In een groepspraktijk zou ik alleen met één FG volstaan wanneer alle patiënten op naam van de groepspraktijk (maatschap) staan ingeschreven. In uw HIS kunt u instellen of uw maten al dan niet volledig inzage in

uw medische dossiers kunnen krijgen. Kortom, het gaat erom hoe ver de samenwerking in de groepspraktijk gaat. Dit is trouwens ook een verplichting uit de AVG: helder maken wie autorisatie heeft om in uw HIS te kijken. Ook moet worden vastgelegd wie, wanneer en wat door derden is bekeken. Dit wordt als het goed is al automatisch in uw HIS geregistreerd.

Verwerkingsovereenkomst

Nieuw is de verwerkingsovereenkomst. Derden die voor hun werk gebruik moeten maken van gegevens uit uw HIS, moeten een dergelijke overeenkomst sluiten. Denk daarbij aan de zorgverzekeraars, waarnemers, accountant, salarisadministrateur, de onderhouds-ICT’er, HISleverancier en dergelijke. De strekking van deze overeenkomst moet zijn dat zij een geheimhoudingsplicht hebben ten aanzien van de elektronische persoonsgegevens. Een dergelijke geheimhoudingsplicht heeft alleen effect wanneer daar een boete op staat in het geval van inbreuk. Ik voorspel dat daar eindeloos over gediscussieerd gaat worden. Ik adviseer wel de correspondentie te bewaren, omdat u daarmee kunt aantonen dat u zich heeft ingespannen te voldoen aan de AVG. Ook deze problematiek is niet nieuw. VZVZ heeft het risico van datalekken uitgesloten en bij de huisarts gelegd in het geval van aansluiten op het LSP. Kijk het maar na als u bent aangesloten. Ook een voorbeeld van een verwerkingsovereenkomst is bij VPHuisartsen beschikbaar. Ik hoop dat duidelijk is waarom er sprake is van oude wijn in nieuwe zakken. Wanneer u gebruik maakt van een goede HIS, wordt al voldaan aan nagenoeg alle eisen van de AVG. Er moet misschien wat bewuster worden nagedacht over het gebruik van het HIS en wie toegang heeft. Het regelmatig wijzigen van wachtwoorden staat ongetwijfeld al bij iedereen hoog op de lijst van goede voornemens. Uiteindelijk valt het meerwerk van de AVG voor huisartsen dus mee, omdat iedere huisarts bewust of onbewust al werkt op basis van de bepalingen van de AVG. • Theo van Ardenne, juridisch adviseur VPHuisartsen

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

John Kors LEEFTIJD: 52 HUISARTS IN: Vledder HUISARTS SINDS: 1999

‘Ik heb een aantal jaren geleden mijn lidmaatschap van de LHV opgezegd, omdat er veel dingen besloten werden waar ik onvoldoende invloed op uit kon oefenen. De LHV heeft een dubbele pet op, en dat werkt niet. Praktijkhouders en artsen in loondienst hebben heel verschillende belangen die niet op een goede manier door één organisatie behartigd kunnen worden. Daarom ben ik lid geworden van VPHuisartsen. Deze club weet wat er leeft onder praktijkhouders en weet de discussie daarover aan te zwengelen. In een later stadium worden die punten dan vaak door de LHV omarmd en overgenomen, maar het is VPHuisartsen die de boel wakker schudt! Het geeft mij rust te weten dat er een partij is die specifiek voor mijn belangen opkomt. Ik vind het wel jammer dat VPHuisartsen nog te weinig wordt uitgenodigd om aan tafel te gaan met grote partijen. Dat ligt overigens niet aan de inzet van het bestuur, maar komt doordat VPHuisartsen als kleine club nog niet altijd serieus wordt genomen. Ten onrechte. Ik zou zeggen: let ook goed op de kleintjes, want die kunnen wel eens van grote waarde zijn! Een van de aandachtspunten waar VPH zich sterk voor maakt is kleinschaligheid. Dat spreekt mij aan. Ik werk op

het platteland in een dunbevolkt gebied, en daar is kleinschaligheid nog springlevend. Dat vind ik prettig, en de patiënten ook. Passanten, waarvan we er hier veel hebben, zijn altijd positief verbaasd als ze direct de dienstdoende dokter aan de lijn krijgen. Ik hoor collega’s klagen over grootschalige posten waar ze veel verplaatste dagzorg zien en last hebben van stress, omdat patiënten hoog inzetten om gezien te kunnen worden. Dergelijke problemen spelen hier niet. Het heeft flink wat moeite gekost om erkend te worden als dienstenstructuur, maar inmiddels zien ook de verzekeraars de voordelen ervan in. Ook omdat onze zorg goedkoper is dan die van veel grootschalige posten. Natuurlijk zitten er ook nadelen aan kleinschaligheid, zoals de belasting in aantal uren. Maar ik werk lekker in mijn eigen huis en slaap ’s nachts naast mijn eigen vrouw, en de meeste nachten word ik niet gestoord. Ik ben ervan overtuigd dat kleinschaligheid ook in deze tijd bestaansrecht heeft. Daarom ben ik ook actief in de werkgroep Kleinschaligheid van VPHuisartsen. Ik wil mij er graag voor inzetten om te kijken hoe we deze manier van werken overeind kunnen houden tegen de trend van grootschaligheid in.’ •

PRAKTIJK IN BEELD

Huisarts & apotheek De Goorn plaats: De Goorn aantal patiĂŤnten: 3.550 aantal huisartsen: 3 andere medewerkers: 10 typerend voor de praktijk: plattelandspraktijk, gecombineerd met verstedelijkt platteland, iets jongere populatie dan gemiddeld.

Koen Verhart, praktijkmanager: ‘Bijzonder aan onze praktijk is vooral het verhaal dat erachter zit. Toen we in 2015 deze praktijk overnamen, zaten we in de tuin bij de oude praktijkhouders. Een klein pandje van 80 m2, met de apotheek in de gang, waar de medicijnen op schragen werden bewaard. Op zolder voelde je de tocht langs de balken, er was weinig privacy, en vooral capaciteitsgebrek. Wat er wel was, was een warme sfeer. Echt de sfeer van een plattelandspraktijk. Patiënten spraken van onze huisarts. Dat warme, persoonlijke wilden we absoluut behouden. We hadden het geluk dat de gemeente ook de noodzaak van nieuwe behuizing inzag. Toen de bibliotheek in moest krimpen, kwamen wij in beeld voor de vrijgekomen ruimte. Er meldden zich spontaan verschillende disciplines aan om samen een gezondheidscentrum op te richten. Het idee was: 350 m2 voor de praktijk en 300 m2 voor de overige disciplines. Het plan werd in sneltreinvaart door de gemeenteraad begeleid, en toen konden we aan de slag. We hebben de ruimte compleet gestript en opnieuw opgebouwd, helemaal afgestemd op de wensen van alle bewoners. De gemeenschappelijke wachtkamer zit keurig in het midden. Een jaar na de overname konden we het nieuwe gezondheidscentrum betrekken.

De snelheid van dat proces heeft de hele regio verbaasd. We zijn supertevreden met het gezondheidscentrum en de ruimte voor de praktijk. In plaats van twee spreekkamers hebben we er nu vijf, inclusief een chirurgische behandelkamer met complete inrichting. Ook de apotheek heeft nu een fatsoenlijk onderkomen. Een geavanceerd luchtbehandelingssysteem zorgt voor een prettig binnenklimaat. De plattelandssfeer hebben we op bijzondere wijze behouden. We hebben onze patiënten gevraagd om foto’s van de omgeving. Dat was een groot succes. We kregen massaal afbeeldingen van koeien, weilanden en boerderijen toegestuurd. Veel daarvan hebben we vergroot; die hangen nu door het hele centrum. Patiënten herkennen zo hun eigen ‘achtertuin’. Verder hebben we mos op de wanden bij de entree en in de wachtkamer. Dat hebben we voor het geluid gedaan, maar het geeft ook een prettige, groene uitstraling. Ook de kleurstelling doet denken aan het platteland: veel groen en houttinten. Doordat we verschillende lichtkoepels hebben aangebracht is het een mooi licht pand geworden. Een leuk detail is onze apotheekkast. Elke lade is onderdeel van een groot tulpenbollenveld. Kortom, een moderne praktijk, maar dan met een warme persoonlijke sfeer!’ •

BEROEPSEER

Professionele distantie

Op ontroerende wijze schrijven longarts Sander de Hosson en docent Bart Ongering over hun professionele ervaringen. De boeken die zij uitbrengen vinden gretig aftrek bij het publiek. De vraag is of hun emotionele betrokkenheid niet bijt met hun professionaliteit. Het persoonlijke aspect, mits op de juiste manier ingezet, kan echter juist bijdragen aan het zijn van een betere professional. Tekst: CornĂŠ van der Meulen

in balans

et boek Slotcouplet prijkt al weken in de top van de lijst met bestsellers. Slotcouplet bevat een verzameling aan columns van longarts Sander de Hosson, over zijn ervaringen in de palliatieve zorg. In de bundel vertelt hij, om de flaptekst te citeren, ‘openhartig wat hij denkt en voelt, hoe hij handelt bij vaak ingewikkelde ziektegeschiedenissen en hoe hij worstelt met de vraag die veel dokters hebben: waar ligt de grens van geneeskunde? Moet wel alles wat kan?’ Door zijn gedachten en gedragingen als arts op papier te zetten, maakt hij de relatie met de patiënt knap inzichtelijk. Volgens De Hosson draait het in het werk om professionele nabijheid, ofwel het vermogen om compassie te tonen met de patiënt.

Indringende professionele verhalen

Persoonlijke verhalen van professionals zijn populair. Het meest bekende voorbeeld is docent Engels Bart Ongering die landelijke bekendheid vergaarde met columns over zijn bestaan als leraar op een vmbo-school. Net als De Hosson beschrijft hij op indringende wijze de verhalen die bij het dagelijks leven als docent horen. Het succes van beide auteurs wordt vaak toegeschreven aan de kracht van het internet. Via social media kunnen blogs snel onder een grote groep geïnteresseerden gedeeld worden. Vroeger moesten onervaren auteurs eerst een uitgever overtuigen voordat hun teksten voor het publiek beschikbaar werden. In het geval van De Hosson en Ongering werd eerst Bronnen 1 www.medischcontact.nl/nieuws/ laatste-nieuws/artikel/professionele-distantie.htm 2 www.artsenauto.nl/ik-geloof-inprofessionele-nabijheid/

de lezer overtuigd waarna de uitgevers moesten vechten om nog een graantje van het succes mee te kunnen pikken. Het antwoord op de vraag waarom juist De Hosson en Ongering zo populair werden is lastiger te geven. Mogelijk staan zij symbool voor respectievelijk de zorgverlener en leraar die wij onszelf en onze naasten zouden wensen. Professionals die oprecht naar ons luisteren en in hun handelen rekening houden met het individu. Daar kun je verklaringen op macroniveau voor zoeken, zoals dat we in tijden van globalisering zoeken naar het herkenbare. Maar wellicht is het niet meer dan dat wij nabijheid en betrokkenheid willen voelen van (vaak volslagen onbekende) professionals die ineens een belangrijke rol in ons bestaan spelen. Of om de flaptekst van Slotcouplet nogmaals aan te halen: ‘Geneeskunde is soms genezen, vaak verlichten, altijd troosten.’

Professionele distantie

De Hosson vertelde dat hij naast alle positieve reacties ook een stortvloed aan minder leuke berichten heeft ontvangen. Zo veel zelfs, hij zou er naar eigen zeggen een nieuw boek aan kunnen wijden. De persoonlijke en directe schrijfwijze van De Hosson (en ook van Ongering) leidt ertoe dat je van alles van de bundel kunt vinden. Waar de een het een ode aan de palliatieve zorg vindt, spreekt de ander van egotripperij. Velen vinden het een mooie en persoonlijke inkijk in de zorgpraktijk, weer anderen vinden het toch vooral voyeurisme. Los van de smaak van de lezer wringt de schoen misschien nog wel het sterkst bij het thema professionele distantie. Van een professional wordt verwacht dat hij een zekere afstand bewaart van alle mogelijke ellende die hij op professioneel vlak tegen komt. Hij of zij moet de situatie koel en helder kunnen analyseren en zich niet verliezen in de emoties van een patiënt/cliënt of leerling. Een overmatige

emotionele betrokkenheid komt de kwaliteit immers meestal niet ten goede. Uitgerekend als het voor jezelf mentaal ingewikkeld wordt, moet je in staat zijn je persoonlijke behoeftes, reflexen, belangen of emoties te parkeren. Een professional die blogt over het persoonlijke aspect van het professionele kan al snel worden verweten te weinig distantie te betrachten.

Het gaat om de balans

De arts-patiënt relatie is een menselijke. Een robotachtige distantie van de professional is daarin vanzelfsprekend onwenselijk. Juist een duurzame persoonlijke relatie tussen dokter en patiënt kan tot betere zorg leiden. In de praktijk gaat het er daarom vooral om dat de zorgverlener zich niet in de emotie mag verliezen. Overmatige vormen leiden uiteindelijk tot slecht werk en uitgeputte professionals. Zoals Gerda Zeijlstra, vertrouwenspersoon en klachtenondersteuner jeugdzorg en onderwijs in Medisch Contact treffend stelt: ‘Misschien kunnen we daarom beter niet spreken van professionele distantie maar van professionele begrenzing van de emoties.’ 1 De kracht van een goede professional is dus dat hij of zij een zekere balans in de mate van persoonlijke betrokkenheid weet te vinden. Het persoonlijke moet niet geparkeerd worden, maar juist goed benut. De Hosson en Ongering bewijzen in hun blogs dat juist die persoonlijke betrokkenheid het professionele werk zo krachtig maakt. In de woorden van De Hosson: ‘Je bent een mens. Je kunt niet de hele dag huilend door de gang lopen, maar het is niet erg dat er een keer een traan vloeit. Ik geloof niet in professionele afstand, ik geloof in professionele nabijheid.’2 • Corné van der Meulen is onder zoeker bij de Stichting Beroepseer.

WAAR ZIJN WE MEE BEZIG In deze rubriek kunt u lezen waar VPHuisartsen mee bezig is. Kijk voor actuele zaken ook op www.vphuisartsen.nl

Schrapsessies tegen de overbodige bureaucratie Het stond altijd hoog op het wensenlijstje van Het Roer Moet Om (HRMO): schrappen van overbodige regels, weg met de bureaucratie! Vreemd genoeg is dat echter nooit goed van de grond gekomen. Hoewel er bijvoorbeeld duidelijk was afgesproken dat de GGZ voortaan intern mocht doorverwijzen zonder tussenkomst van de huisarts, en dit ook was afgekondigd door VWS als officiële richtlijn, bleven GGZ-medewerkers huisartsen massaal om een verwijzing vragen. VPHuisartsen was dan ook direct enthousiast toen VvAA het aantreden van

nieuwe bewindspersonen aangreep om dit onderwerp opnieuw onder de aandacht te brengen. En deze keer lijkt het wel degelijk succesvol, omdat nu ook VWS is aangeschoven en er keiharde deadlines zijn afgesproken. ‘Een fantastisch initiatief ’, vindt Dick Groot. ‘Iedereen heeft schoon genoeg van overbodige regels die niets toevoegen. Onder het motto ‘ontregel de zorg’ zijn er inmiddels zijn drie schrapsessies gehouden. Daar is een lijst met acht punten uit komen rollen die met voorrang aangepakt gaan worden.’ VPHuisartsen zou graag nog veel

meer willen schrappen, maar dat is op dit moment niet haalbaar, stelt Groot. ‘Veel regels liggen vast in wetten, dus die kun je niet zomaar schrappen. Maar we zijn al heel blij met de stappen die inmiddels wel gezet zijn. Er zit voor het eerst echt beweging in de zaak, en het is niet vrijblijvend. Elke organisatie die mee heeft gedaan moet zijn huiswerk doen, en er is een tijdpad afgesproken met deadlines. In juni komt er nog een sessie om te kijken of we op schema zitten. Als het goed is zullen we eind dit jaar de eerste resultaten kunnen merken in de spreekkamer.’

Periodiek overleg LHV bestuur Samen sta je sterker dan alleen. Vanuit die gedachte heeft het VPHuisartsen-bestuur sinds enige tijd periodiek overleg met het LHV-bestuur. ‘VPHuisartsen en LHV zijn twee heel verschillende clubs’, zegt Dick Groot. ‘We hebben verschillende belangen en zijn goed in

verschillende dingen. Het is niet de bedoeling die verschillen weg te poetsen, maar we willen wel kijken hoe we vanuit die verschillen elkaar kunnen versterken. Met een betere samenwerking waarbij we op onderdelen samen optrekken, kunnen we meer voor elkaar krijgen.’

Rechtszaak tegen de tabaksindustrie In deze MedZ staat een interview met Wanda de Kanter en Bénédicte Ficq over de rechtszaak tegen de tabaksindustrie. VPHuisartsen is een van de aangevers van het eerste uur. Het bestuur hecht veel belang aan deze zaak. Dick Groot: ‘Wij vinden dat roken niet meer thuishoort in deze samenleving. Als je weet wat de schadelijke gevolgen zijn van roken, is het ronduit bizar dat de overheid niets meer doet om roken te ontmoedigen. Als huisarts ben ik actief met antirookprogramma’s, maar

het zou veel beter zijn als er van overheidswege een duidelijk signaal zou komen dat roken echt niet meer kan. We streven een rookvrije maatschappij voor onze kinderen na. Daarom steunen we deze rechtszaak. Dat het OM in eerste instantie niet wil vervolgen is jammer, maar dat hadden we ingecalculeerd. We blijven de zaak steunen en volgen de ontwikkelingen met interesse. Ik heb er alle vertrouwen in dat het in de tweede ronde wel gaat lukken.’

Rechtszaak tegen tariefsbeschikking NZa Borgen van de ANW hoort niet thuis bij het inschrijftarief. Dat was de hartenkreet van VPHuisartsen tijdens de recente zitting bij het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBb). Zoals bekend is VPHuisartsen in beroep gegaan tegen de beslissing op bezwaar van de NZa inzake de tariefsbeschikking 2017. De zitting in het kader van deze procedure bij het CBb vond plaats op 6 april jl.. Er staat veel op het spel. VPHuisartsen is het principieel oneens met de wijze waarop de NZa in de tariefbeschikking 2017 en 2018 de prestatie ‘inschrijving’ heeft opgesteld. Volgens de NZa bevat het inschrijftarief ook een vergoeding voor (de beschikbaarheid van) ANWzorg. Dat is feitelijk onjuist: sinds 2002 bestaat het inschrijftarief alleen uit een vergoeding voor (het borgen van) de dagzorg. Desgevraagd wist de NZa bij herhaling ook niet toe te lichten welk deel van het inschrijftarief bedoeld zou zijn voor het borgen van ANW-zorg. Door ondanks de herhaalde bezwaren van VPHuisartsen te blijven stellen dat in het inschrijftarief een financiële vergoeding voor het (borgen van) ANW-zorg zou zitten, heeft de NZa een tariefbeschikking gecreëerd die de bestuursrechtelijke toets der kritiek niet kan doorstaan. Tijdens de anderhalf uur durende zitting heeft VPHuisartsen haar beroep tegen de tariefsbeschikking 2017/2018 verdedigd. De belangrijkste argumenten:

VPHuisartsen is van mening dat de NZa onzorgvuldig handelt ten aanzien van huisartsen De NZa weet dat als gevolg van de tariefbeschikking 2017 en 2018 een huisarts die wel dagzorg heeft geleverd, maar (tijdelijk) zijn ANW-zorg niet heeft (kunnen) borgen in het geheel geen gelden voor zijn geleverde dagzorg kan ontvangen zonder daarmee een tariefdelict te

begaan. Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg is het namelijk niet toegestaan om tarieven in rekening te brengen voor niet-geleverde prestaties. Het borgen van ANW-zorg maakt volgens de NZa onderdeel uit van de prestatie ‘inschrijving’. Zonder het borgen van ANW-zorg is de prestatie ‘inschrijving’ dus niet (volledig) geleverd. De huisarts loopt vervolgens het gehele (of een deel van) inschrijftarief mis. Het inschrijftarief is de kurk waar de huisartsenpraktijk op drijft. Een tariefbeschikking die er voorzienbaar toe leidt dat een huisarts die wel zijn dagzorg heeft geborgd, maar bijvoorbeeld door overmacht niet zijn ANW-zorg, zijn gehele (of een deel van, maar onduidelijk welk deel, mag de ZV namelijk zelf bepalen, willekeur!) inschrijftarief misloopt, kan niet in stand blijven. Volgens VPHuisartsen leidt de tariefbeschikking 2017 en 2018 tot onaanvaardbare (financiële) gevolgen.

NZa geeft verzekeraars een vrijbrief voor willekeur

Het opnemen van een op geen enkele wijze gesubstantieerde financiële vergoeding voor (het borgen van) ANW-zorg in het inschrijftarief, leidt bovendien voorzienbaar tot willekeur en rechtsonzekerheid. De NZa kan immers niet toelichten welk deel van het inschrijftarief is bedoeld voor het borgen van ANW-zorg, met alle gevolgen van dien. Als een huisarts, om welke reden dan ook, tijdelijk zijn ANW-zorg niet kan borgen, heeft de zorgverzekeraar volgens de NZa de vrije hand om te bepalen welk deel van het inschrijftarief hij zal inhouden (want de NZa erkent dat zij niet kan benoemen waarom en welk deel van het inschrijftarief bedoeld zou moeten zijn voor het borgen van de ANW-zorg). Dit vindt VPHuisartsen een zeer onwenselijke situatie. Dit betreft bovendien een principieel onjuiste aanpak van de NZa,

omdat een tariefbeschikking daarvoor niet bedoeld is.

NZa zet in op dubbele bestraffing

Uiteraard onderschrijft VPHuisartsen de beroepsnorm dat ANW-zorg geborgd moet worden. Dat hebben wij altijd benadrukt en blijven wij benadrukken. Maar volgens VPHuisartsen hoort het financieel afstraffen van het niet (kunnen) borgen van ANW-zorg niet thuis in de tariefbeschikking. Dat geldt temeer wanneer de NZa en ook de zorgverzekeraars niet helder weten te maken waarom en voor welk bedrag dit dan zou zijn opgenomen in het inschrijftarief. Opvallend is dat de NZa ook niet in staat is gebleken toe te lichten waarom het nu voor de NZa noodzakelijk is om het borgen van ANW-zorg op te nemen in de tariefbeschikking 2017 en 2018. Dit terwijl de NZa weet dat onder meer de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) er reeds op toeziet dat huisartsen ANW-zorg borgen. IGJ gaat ook over tot sanctionering wanneer huisartsen dat niet doen. Feitelijk komt het opnemen van het borgen van ANW-zorg in het inschrijftarief dus neer op meervoudige sanctionering – wat door de NZa niet wordt weersproken. Ook in dit geval meent VPHuisartsen dat een tariefbeschikking hier niet voor bedoeld is. Al met al is het bestuur van VPHuisartsen tevreden over de zitting. Dick Groot. ‘We zijn positief gestemd over het verloop van de rechtszaak. De rechters van het CBb hadden zich goed ingelezen in de materie en hebben ons de juiste vragen gesteld. We hebben goed uit kunnen leggen waar wij vinden dat het wringt, en waarom wij vinden dat de tariefsbeschikking niet gebruikt moet worden om te sanctioneren. We zien de uitspraak dan ook met vertrouwen tegemoet.’

WAAR ZIJN WE MEE BEZIG

Een dagje NZa Op 5 april jl. zat bijna het voltallige bestuur van VPHuisartsen bij de NZa voor drie verschillende sessies.

1 Bekostiging huisartsendiensten structuur

Dick Groot zat, samen met de LHV en InEen, bij een sessie over de huisartsendienstenstructuur voor overleg inzake ANW-oplossingen. VPHuisartsen maakt zich sterk voor een invulling van de spoedeisende medische diensten (SEMD) waarbij alle betrokken partijen bij elkaar in één pand zitten. Eén loket voor de spoedzorg dus. Dat maakt dat patiënten beter en sneller bij de juiste persoon terechtkomen, en dat we meer gerichte zorg kunnen bieden. Dat is des te belangrijker, omdat er in de huisartsenzorg sprake is van een toename van ouderen en verwarde personen. Uit doorrekening van het plan bleek dat deze aanpak een stuk voordeliger uitvalt dan de huidige aanpak. Inmiddels is er een projectgroep gevormd die een pilot wil uitrollen. Twee regio’s hebben interesse getoond om hieraan mee te werken. Zo’n werkwijze vraagt wel om ontschotting van de financiering. Daar hebben we de NZa bij nodig, aangezien er op enige wijze geschoven zal moeten worden met de financiering. De NZa heeft toegezegd daar ruimte voor te bieden. VPHuisartsen heeft aangegeven graag mee te denken over de vormgeving van de ontschotting. Dat is complexe materie, die de nodige tijd zal kosten.

2 Bekostiging consulten

De meeting bij de NZa ging ook over de bekostiging van de verschillende vormen van consulten. Hierbij waren Dick Groot en Erik van Dijk aanwezig. Insteek van dit gesprek was het onderscheid tussen live contact, mail contact of een telefonisch consult, en de bekostiging daarvan. Die staat namelijk vaak niet in verhouding tot de inspanning. Groot: ‘Vroeger mailde iemand over een muggenbult. Dan schreef je terug: ‘Azaron halen bij het Kruidvat’, en dan was het klaar. Tegenwoordig gaat zo’n mail contact over het mentorschap van iemands demente moeder. Dat is vele malen complexer en tijdrovender, terwijl je nog steeds maar

4,50 euro er voor mag rekenen.’ Of dat niet anders kon, wilde de NZa weten. De organisatie denkt nu na over de mogelijkheid om de huidige systematiek in te ruilen voor een andere systematiek waarbij onderscheid wordt gemaakt in de lengte van een consult: kort, gewoon of lang. Geen goed idee, vindt Groot. ‘Met de huidige systematiek is niets verkeerd. Het heeft meerwaarde om inzichtelijk te maken wat de aard van een consult was. Alleen moet je dan wel de lengte van een consult meenemen in de tarifering. Tegenover een lang telefonisch of lang mail consult zou een hogere vergoeding moeten staan dan tegenover een kort of normaal consult.’

3 Doorontwikkeling bekostiging huisartsenzorg na 2019

‘s Middags hadden we als VPHuisartsen een brainstormsessie met de LHV, ZN, VWS, VGZ, InEen en NZa. Voor VPHuisartsen waren Erik van Dijk en Lammert Hoeve hierbij aanwezig. Op de agenda: de doorontwikkeling van de bekostiging van de huisartsenzorg na 2019. De sessie was bedoeld om de NZa inzicht te geven in waar het veld heen wil met de bekostiging. Om te beginnen werd besproken hoe alle stakeholders naar huisartsenzorg en de bekostiging daarvan kijken. Daarbij kwamen vragen aan bod als: Wat zou de kern van de bekostiging moeten zijn/blijven binnen huidige en toekomstige structuur? Moet deze vraag(patiënt) of aanbod- (huisarts) gedreven zijn? Moet je bekostigen op kwaliteit, of op innovatie? Moet je multidisciplinaire samenwerking bekostigen? Steekwoorden die namens VPHuisartsen over tafel gingen: persoonlijk, generalistisch, continu, autonomie, helder hoe en wat je mag declareren of wat bekostigd

is, administratief eenvoudig. Vervolgens stonden drie vragen centraal. 1 Wat gaat er nu goed en moet zeker blijven in de toekomstige bekostiging? Erik van Dijk: ‘Voor VPHuisartsen is dat in ieder geval de gemengde bekostiging. De mix van inschrijftarief en verrichtingentarief moet wat ons betreft overeind blijven. De reden is dat het inschrijftarief een stukje ‘garantie’ biedt voor het draaiend kunnen houden van je praktijk, terwijl het verrichtingentarief garant staat voor loon naar werken. Wie meer inspanningen levert, wordt daar ook extra voor betaald. Dat vinden wij eerlijk. VPHuisartsen zal zich daar sterk voor blijven maken.’ 2 Wat moet anders of beter? Iedereen benoemde wat beter kan of zou moeten. VPHuisartsen benoemde onder andere transparantie in bekostiging, duidelijk maken wat er precies in het inschrijftarief zit, S1 als de basis (100 procent) en S2-3 meer aanvullend karakter, meer duidelijkheid over S3, minder ingewikkeld. Het zwaartepunt werd door velen gelegd bij zorgzwaarte en transparantie. 3 Hoe denken we dat te bereiken? Deze vraag riep veel discussie op. Reden voor Erik van Dijk om daarbij aan tafel het belang van vertrouwen te benadrukken. ‘Er werd namelijk ook gesproken over vermeende perverse prikkels en productiegericht werken bij huisartsen. Daardoor werd de suggestie gewekt alsof wij ons handelen grotendeels laten bepalen door financiële motieven. Dat is niet terecht. Ik heb aangegeven dat er eerst duidelijk moet zijn waar dat wantrouwen vandaan komt. Pas dan kun je met wederzijds respect en vertrouwen verdere stappen maken met elkaar’. •

Tekst: Mark Brueren • Auteur boek: Marcel Levi

BOEKBESPREKING

De dokter en het geld

it boek gaat over geld in de gezondheidszorg. Een groot aantal artsen heeft een bijdrage geleverd vanuit hun vakgebied of positie in de zorg. Dit gebeurde onder redactie van internist en bestuurder Marcel Levi. Het boek levert veel getallen en suggesties op, bevat veel informatie maar biedt helaas, en niet onverwacht geen oplossingen voor het probleem dat de zorgkosten langzaamaan de pan uit rijzen. Een aantal hoofdstukken is duidelijk ‘vanachter het bureau’ geschreven, en doen geen recht aan de problemen die er zijn en helpen niet bij het maken van heldere keuzes. Het hoofdstuk over de huisartsenzorg en de positie van de huisarts werd geschreven door NIVEL-onderzoekers. Hun conclusie is dat de Nederlandse huisartsen hard werken, daarvoor een redelijke vergoeding krijgen zo lang je niet kijkt naar het inkomen van medisch specialisten. Vergelijken met huisartsen in andere landen is lastig, omdat daar heel andere zorgsystemen zijn: in veel landen heeft de huisarts geen poortwachtersfunctie. Duidelijk is ook dat de huisartsen in Nederland er steeds meer taken hebben bijgekregen. Het takenpakket van de Nederlandse huisarts is, meer dan in andere Europese landen, aanzienlijk uitgebreid in de afgelopen jaren. Nederlandse huisartsen dragen zorg voor een groter aantal patiënten dan huisartsen elders. In vergelijking met vroeger zijn huisartspraktijken grotere organisaties geworden met vaak meerdere huisartsen, assistentes, praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten en managers. Individuele huisartsen hebben een zwakke onderhandelingspositie naar zorgverzekeraars. Desondanks blijkt uit onderzoek van Significant (2012) dat de ene huisarts meer succesvol is bij het genereren van winst/ inkomen, dan de ander. In 2010 lag het

gemiddelde inkomen van een huisarts tussen 100.000 en 170.000 euro, maar de gevonden variatie was groot (tussen 10.000 en 500.000 euro). Onduidelijk is waardoor deze grote verschillen worden veroorzaakt. Met interesse las ik het hoofdstuk over vroegdiagnostiek en total body scans, met aan het begin al de niet geheel onverwachte conclusie dat bevolkingsonderzoeken slechts bij uitzondering nuttig zijn. De auteur van dit deel, Yolanda van der Graaf, zet helder uiteen wat de voor- en nadelen zijn van screening bij afwezigheid van klachten, dus onderzoek onder gezonde mensen.

Over total body scans is zij terecht erg negatief, met goede argumenten. Ze noemt het ‘een prachtig verdienmodel maar met goede zorg heeft het niks te maken’. Ook over landelijke bevolkingsonderzoeken is zij kritisch. Kansen op fout-positieve en fout-negatieve uitslagen worden toegelicht. Als voorbeeld: de faecestest heeft een specificiteit van 92 procent en leidt in de onderzochte doelgroep van 900.000 mensen bij 72.000 tot een fout-positieve uitslag. Over de kosteneffectiviteit wordt geen informatie gegeven. Gekeken naar reductie in sterfte blijken ze maar heel weinig te bieden. •

GASTCOLUMN

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

Euthanasie Mark Brueren – Oud-hoofdredacteur MedZ

n een column mag je spuien op papier. Daar gaat ie dan. Ruim vier maanden geleden moest ik me bij de toetsingscommissie euthanasie vervoegen voor een mondelinge toelichting. De onder het vergrootglas gelegde euthanasie dateerde van weer een half jaar daarvoor. Op het moment van schrijven ben ik in afwachting van een, ongetwijfeld per aangetekende post verstuurde, brief. Het gesprek met de commissie heb ik als onaangenaam ervaren. Dat heb ik bij de evaluatie ook aangegeven, en heb de commissieleden meegedeeld nooit meer naar hen toe te komen. De eerste keer was wat mij betreft meteen ook de laatste. De aanwezige leden vroegen wat ze anders, beter zouden kunnen doen. Ik heb aangegeven daar geen tips voor te hebben, en me te kunnen inleven in hun werk en werkwijze. De commissie, zo stelde ik, opereert in het voorportaal van het strafrecht, en kan niet anders doen dan wat ze doet. Het probleem zit niet bij de commissie, maar bij de wetgeving. Niet anders dan bij elk ander medisch handelen verleen ik euthanasie vanuit het idee van zorg. Elk medisch handelen moet zo nodig getoetst worden, en dat geldt uiteraard ook voor euthanasie. Maar wat mij betreft niet met de hete adem in de nek van het Openbaar Ministerie, tuchtrechter, inspectie, de hele mikmak. Ik heb besloten geen euthanasie meer te verlenen. Deze beslissing wil ik herzien wanneer het verlenen ervan buiten het strafrecht gaat vallen. En dat is, - vrees ik – nog een lange weg. Daarnaast heb ik besloten de brief wel in ontvangst te nemen, maar niet te openen, en zeker niet te lezen. Als dat betekent dat men mij op een dag met een boevenwagen komt ophalen, dan zij het maar zo. Er is geen gevaar voor recidive. Dat scheelt. Een luchtiger onderwerp: na een jaar met veel plezier hoofdredacteur te zijn geweest van MedZ ben ik daarmee gestopt. Het blad verdient een hoofdredacteur die veel met het bestuur vergadert en helpt bij lobbywerk. Dat kan en kon ik niet bieden. Ik wens de nieuwe hoofdredactie veel succes en wijsheid, en zeker ook plezier met het maken van de komende jaargangen MedZ. •

De zekerheid van Xarelto®

Voor uw patiënt met non-valvulair atriumfibrilleren§,1

Veilig en effectief1,2* in vergelijking met VKA Eenmaaldaagse onderhoudsdosering1,2** Wereldwijd zijn al meer dan 36 miljoen patiënten met Xarelto behandeld 3*** Eenvoudig regime voor switchen van VKA naar Xarelto2 Xarelto is de meest voorgeschreven DOAC in Nederland4

Voor verkorte productinformatie en referenties zie elders in deze uitgave. *

50% reductie van fatale bloedingen en vergelijkbaar laag aantal cerebrovasculaire accidenten/systemische embolieën vs. vitamine K-antagonisten ** Uitgezonderd 2,5mg voor de ACS indicatie *** Binnen alle geregistreerde indicaties § Met één of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere CVA of TIA. L.NL.MKT.03.2018.1417

to is l e r a X jaar 0 1 s l de inmid derland in Ne reerd2 ist gereg

‘ Waarnemers vormen de smeerolie van de huisartsenzorg’ Waarnemers. Als praktijkhouder kun je niet zonder. Deze ‘vliegende keep’ onder de huisartsen staat garant voor de broodnodige vakantie, een goede nachtrust of vervanging bij ziekte. ‘Waarnemers vormen de smeerolie van de huisartsenzorg’, zegt Louise Nooteboom, bestuurslid van LHV-wadi; het onderdeel van de LHV dat zich specifiek richt op waarnemers en hidha’s. Tekst: Petra Pronk

ouise Nooteboom is waarnemer. Niet omdat ze geen eigen praktijk wil, maar omdat dat praktisch nog niet haalbaar is. In Amsterdam, waar ze woont, liggen de prakijken nu eenmaal niet voor het oprapen. Dus is het eerst vlieguren maken en heel veel netwerken, tot ze hopelijk op een dag de sprong kan maken. Want dat is wat ze wil: een eigen praktijk, met eigen patiënten. Haar drive verschilt op geen enkele wijze van die van praktijkhouders. ‘We zijn allemaal huisarts geworden omdat we goede, persoonlijke zorg willen leveren aan onze patiënten. Het verband waarin we dat doen, verschilt, maar uit-

eindelijk is het een gezamenlijke verantwoordelijkheid. We moeten ons vooral geen tweedeling laten aanpraten in de beroepsgroep. De zorg is zoveel complexer geworden. Er is ruimte voor verschillende soorten huisartsen die hetzelfde vak uitoefenen. We hebben elkaar keihard nodig en als we het goed inrichten, kunnen we elkaar versterken.’

Gezamenlijke verantwoordelijkheid

‘Samen’ is voor haar een sleutelwoord. Neem de ANW-zorg. ‘Op papier is het leveren van 24-uurszorg de verantwoordelijkheid van de praktijkhouders, maar in de praktijk draaien waarnemers daar vol-

op in mee. Op sommige HAP’s wordt zeventig procent van de nachtdiensten door waarnemers ingevuld. Wij nemen dus echt wel onze verantwoordelijkheid.’ Dat neemt niet weg dat het invullen van de ANW-diensten een serieus probleem is, zeker in de periferie. Dat ligt echter niet aan de inzet of het verantwoordelijkheidsgevoel van de waarnemers, verzekert Nooteboom. ‘Het probleem heeft vele kanten: steeds minder praktijkhouders, in sommige regio’s overall schaarste aan huisartsen, en complexere patiënten. Tel daarbij op de brede maatschappelijke trend van parttime werken. De huisarts die 24/7 beschikbaar is, komt niet meer

praktijk voeren, zeker in de Randstad. Ten tweede: laten we met z’n allen werk maken van de heroriëntering op de kernwaarden van ons vak. We moeten uitmaken wat we echt belangrijk vinden en hoe we dat vorm kunnen geven. Dat betekent ook dat we onze grenzen aan moeten geven, zowel persoonlijk als professioneel. Niet alle problemen horen op het bord van de huisarts. Ik hoorde ooit eens een chirurg met een zekere trots zeggen: ‘Als ik ziek ben, sta ik gewoon te opereren.’ Dat vind ik niet gezond. Ik wil naar een systeem toe waarin huisartsen kunnen excelleren, en het door goede organisatie van zorg ook gewoon kunnen zeggen als het even niet gaat. Dat is niet alleen goed voor ons, maar ook voor onze patiënten. Een patiënt verdient een fitte dokter.’

Super positief

Louise Nooteboom terug. Ook artsen willen ruimte om dingen te doen naast hun werk en zich breed te ontwikkelen. Aan ons allen, als beroepsgroep, de uitdaging ervoor te zorgen dat de patiënt zich gezien en gehoord blijft voelen, ook al ziet hij niet elke keer dezelfde dokter.’

Oplossing

Nooteboom heeft verschillende suggesties om knelpunten in de personele sfeer op te lossen. ‘Ten eerste: neem waarnemers op in het bestuur van huisartsenposten en commissies, en betrek ze meer bij de gang van zaken op de praktijk. Waarnemers kijken op een andere ma-

nier naar de zorg. Dat kan waardevol zijn. Laat ze dus meedenken en geef ze meer verantwoordelijkheden. Dat vergroot de betrokkenheid, het ‘wij-gevoel’, en de kans op creatieve oplossingen. Aan ons als waarnemers dus ook de taak om ons hierbij meer te laten zien. Delen van verantwoordelijkheid door praktijkhouders kan overigens ook nog op een andere manier: door die extra maat aan te nemen, te associëren in plaats van je eigen praktijk groter te maken met hidha’s of vaste waarnemers. Zo deel je de lasten en wordt de dienstendruk verlaagd. Er zijn heel veel huisartsen zoals ik, die graag willen associëren en samen een eigen

Nooteboom heeft er alle vertrouwen in dat huisartsen in staat zijn een antwoord te formuleren op de uitdagingen waar ze momenteel voor staan. ‘Ik ben super positief. Er zijn steeds meer praktijken die het werk op een nieuwe, innovatieve manier invullen. Een manier waarbij dokters het werk op zo’n manier verdelen dat patiënten zich prettig voelen en medewerkers met plezier werken. Daar kunnen we van leren. Daarnaast is ook ICT een deel van de oplossing. Niet als administratieve last, maar als praktisch middel om het leven makkelijker te maken en zorg op een slimme manier in te richten.’ Naar buiten toe is het volgens Nooteboom cruciaal dat de beroepsgroep zich niet uit elkaar laat spelen. ‘De grenzen tussen praktijkhouders, waarnemers en hidha’s zijn niet keihard, maar vloeiend, al naar gelang onze persoonlijke situatie. Waarnemen is voor velen een logische stap op weg naar een eigen praktijk. Een hidha kan een praktijk overnemen waar hij lang in loondienst heeft gewerkt. En een praktijkhouder op leeftijd kan ervoor kiezen na zijn pensioen nog een poosje als waarnemer te werken. Het is mooi dat die ruimte er is. Zo zorgen we samen dat ons werk behapbaar blijft en blijven we in the lead!’ •

Petra Pronk, journalist

Stel eens de vraag: wat hebt u vandaag gegeten? Ziek, zwak of misselijk? Grote kans dat de patiënt de spreekkamer verlaat met een recept. Logisch? Niet voor de nieuwe generatie studenten. De stichting Student & Voeding pleit voor een andere aanpak. Leefstijl zou de eerste prioriteit moeten zijn van een dokter, vindt voorzitter Wilma Oosthoek, vijfdejaars geneeskundestudent aan het Erasmus MC. ‘De rest komt daarna.’

Wilma Oosthoek

Tekst: Petra Pronk • Foto (l): Ferdy & Anna Fotografie

e aandacht voor voeding en leefstijl is groot. Er wordt meer gesport, bewuster gegeten en de cursussen mindfulness zitten bomvol. In de geneeskundeopleiding, dan wel vervolgopleidingen tot specialist, is er echter nauwelijks aandacht voor. Dat is best vreemd, want het wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen voeding, leefstijl en gezondheid stapelt zich op. Hoog tijd om daar iets mee te doen, vond Oosthoek. Daarom richtte ze anderhalf jaar geleden in samenwerking met de vereniging Arts & Voeding de stichting Student & Voeding op. De missie: toekomstige artsen uitdagen om interventies aangaande voeding, leefstijl en productiviteitsmanagement terug te brengen in de spreekkamer, zodat patiënten hun gezondheid weer in eigen hand krijgen. De stichting maakt zich daarom sterk voor serieuze aandacht voor deze onderwerpen in de geneeskundeopleiding. De belangstelling is groot. In alle universiteitssteden zijn studenten inmiddels in gesprek met de opleiders. ‘Binnen vijf jaar zit onderwijs over voeding en leefstijl overal in het curriculum’, voorspelt Oosthoek. De stichting Student & Voeding pleit voor aandacht in de geneeskundeopleiding voor voeding, leefstijl en productiviteitsmanagement. Wat versta je onder dat laatste? ‘Aandacht voor een gezonde balans. Je kunt nog zo gezond eten en voldoende bewegen, maar als je stijf staat van de stress, ondergraaf je je gezondheid. Er moet sprake zijn van een evenwicht tussen inspanning en ontspanning. Als dokter moet je daarin het goede voorbeeld geven. Een patiënt verdient een fitte dokter. Je bent niet geloofwaardig als je iemand zegt dat hij zijn leefstijl om moet gooien, als je zelf dagelijks overuren maakt. Immers, je kunt mensen niet leiden naar een plaats waar je zelf nog nooit geweest bent.’ Jullie willen voeding en leefstijl ‘terug’ de spreekkamer in. Dat impliceert dat die aandacht voor gezond leven er vroeger wel was. ‘Dat klopt. Vóór de uitvinding van insuline, statines en andere ‘moderne’ geneesmiddelen die massaal worden voorgeschreven, had de arts weinig anders tot zijn beschikking dan advies over gezond

leven. Ergens onderweg zijn we het besef kwijtgeraakt dat dit een serieus instrument is voor een dokter, en is de geneeskunde gemedicaliseerd. Medicijnen redden op grote schaal levens, maar wij zetten vraagtekens bij de vanzelfsprekendheid waarmee ze worden voorgeschreven. Zeker bij chronische ziekten kun je ook zonder medicijnen veel bereiken. Dat is een effectieve aanpak zonder bijwerkingen.’ Waarom zou je als arts iets met voeding en leefstijl moeten? ‘De maatschappij vraagt erom. Patiënten komen steeds vaker met de vraag wat ze zelf kunnen doen, en wat de rol is van voeding en leefstijl bij hun aandoening. Dan kun je als arts niet met je mond vol tanden staan. Wij vragen mensen wel standaard naar hun medicijngebruik, maar we vragen nooit ‘Wat eet je nou?’ Terwijl iedereen eet, en we inmiddels ook weten dat wat je eet invloed heeft op je gezondheid. Het zou normaal moeten zijn om, vanuit de professionele autoriteit die je als arts bezit, met patiënten te praten over voeding, beweging, stress, slaap, ademhaling, et cetera. Zeker in het licht van de stijgende zorgkosten, de toegenomen werkdruk en de vergrijzing. Het gesprek over voeding en leefstijl zou de eerste prioriteit moeten zijn. De rest komt daarna.’ Voeding zit voor veel artsen nog in de alternatieve hoek. Hoe zit het met het wetenschappelijke bewijs? ‘Dat is er in overvloed, maar je moet het wel willen zien. De laatste jaren is er veel serieus onderzoek verricht naar de relatie tussen voeding, leefstijl en gezondheid. Voor de behandeling van diabetes is er overtuigend bewijs. In het programma ‘Hoe word ik honderd’ was te zien hoe een patiënt binnen enkele dagen van zijn hoge dosis insuline af kwam. Veel huisartsen reageren ontkennend op dergelijke verhalen: dit kan niet waar zijn! De desbetreffende man gaat echter tot de dag van vandaag insulinevrij door het leven. Ook voor hart- en vaatziekten staat de effectiviteit van interventies middels voeding en leefstijl vast. Er is bewijs dat het effectief is bij hypertensie, nierinsufficiëntie, hypercholesterolemie, auto-immuunziekten, huidproblemen, darmziekten, voedselallergieën en zelfs bij kanker. Zo loopt er momenteel in het LUMC een

studie, de DIRECT trial, naar het effect van vasten op chemotherapie bij borstkankerpatiënten. Er wordt onderzocht of drie dagen vasten vóór neo-adjuvante chemotherapie en op de dag van de therapie zelf, een gunstig effect heeft. In dit geval betekent vasten niet dat patiënten helemaal niet mogen eten, maar dat ze een eiwit- en caloriearm dieet krijgen. Een pilot had in 2015 al aangetoond dat vasten rond chemotherapie minder schade aan de bloedcellen oplevert.1 Men vermoedt dat vasten gezonde cellen ertoe aanzet zichzelf te beschermen door hun energie te stoppen in herstel en behoud, terwijl tumorcellen dat niet kunnen, omdat ze gericht zijn op groei. Kortom, er is overvloedig bewijs dat voedingsinterventie bij veel ziekten werkt. Het zou logisch zijn om die bevindingen te vertalen naar de behandeling van patiënten. Daar is lef voor nodig. We roepen te vaak dat er ‘nog meer onderzoek moet plaatsvinden’. Soms terecht, maar soms leidt het tot onnodige vertraging in verbetering van de patiëntenzorg.’ Critici hebben aanmerkingen op de kwaliteit van dergelijk onderzoek. Is dat terecht? ‘Als men spreekt over gebrek aan bewijs bedoelt men meestal dat er niet veel gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bestaat naar de gezondheidseffecten van voeding. Dat is ook lastig. Je kunt nu eenmaal geen placebo maken voor broccoli. Bovendien bestaat broccoli uit tientallen voedingsstoffen, dus het is lastig een directe link te leggen tussen een bepaalde voedingsstof en gezondheidswinst. Daarnaast zijn de definities van ‘gezond’ versus ‘ongezond’ in veel studies arbitrair en ligt confounding op de loer door de multifactoriële ontstaanswijze van chronische ziekten. Maar we moeten ons niet blind staren op evidence based medicine. Er is ook nog zoiets als practice based medicine: doen wat werkt en doen wat nodig is op basis van de consensus die er is over gezonde leefgewoonten. We moeten terug naar de natuurlijke nieuwsgierigheid van de dokter. Als een bepaalde patiënt het dankzij leefstijlinterventies veel beter doet dan andere patiënten met dezelfde aandoening, zou je je af moeten vragen hoe dat komt. Niet denken ‘Het is er maar één, dus dat telt niet’. Maar andersom: ‘Hoe kan het dat die die patiënt het

InterShift: Bekend van de huisartsenpost, nu ook geschikt voor uw huisartsenpraktijk WAAROM INTERSHIFT PRAKTIJK VOOR UW HUISARTSENPRAKTIJK? Al meer dan 10 jaar maken de Nederlandse huisartsenposten gebruik van InterShift om hun huisartsen en personeel professioneel in te plannen. De laatste jaren neemt de complexiteit voor huisartsenpraktijken enorm toe door veranderende eisen van patiënten, zorgverzekeraars en wetgeving, toegenomen werkdruk en schaalgrootte van de huisartsenpraktijk en een meer ﬂexibelere inzet van de medewerkers. Waar in het verleden nog gebruik gemaakt kon worden van spreadsheets hebben huisartsenpraktijken nu behoefte aan professionele planningsmogelijkheden en urenregistratie. Maar spreadsheets zijn ‘gratis’ en planningspakketten zijn economisch niet altijd te verantwoorden. Tot nu want InterShift introduceert InterShift PRAKTIJK, de simpele oplossing voor personeelsplanning.

VOORDELEN INTERSHIFT PRAKTIJK ■ ■ ■ ■

Tijds- en kostenbesparing Fouten worden voorkomen Het roosteren gebeurt online Medewerkers zijn zelf verantwoordelijk

HEEFT U INTERESSE OM TE ZIEN WAT INTERSHIFT PRAKTIJK VOOR UW PRAKTIJK KAN BETEKENEN? Graag maken wij met u een afspraak voor een vrijblijvend gesprek en demonstratie van InterShift PRAKTIJK. Tijdens dit gesprek kunnen wij de mogelijkheden voor uw organisatie bespreken. Neem contact op met Lisanne Baars via 055-7630440 of lisanne@intershift.nl.

InterShift Planning BV Lange Amerikaweg 67 7332 BP Apeldoorn 055-7630440 www.intershift.nl

“Voorheen roosterde ik met behulp van Excel spreadsheets die ik e-mailde naar alle collega’s en aan de muur van de praktijk hing. Door de InterShift applicatie te gebruiken bespaar ik wekelijks uren aan tijd, ontstaan er eigenlijk geen fouten meer en kan iedereen online altijd de laatste versie raadplegen”. Lisette Weiss – Kersten, administratief medewerkster, Kern Huisartsenpraktijk, Duiven

zo goed doet, en kunnen andere patiënten daar misschien ook iets aan hebben?’’ Ben je niet bang dat jullie met aandacht voor voeding en leefstijl als kwakzalvers worden weggezet? ‘Ik zeg niet dat we terug moeten naar de prehistorie. De reguliere geneeskunde heeft belangrijke verworvenheden. Er worden mensenlevens mee gered, zeker in de acute setting. De huidige maatschappelijke uitdaging ligt vooral op het vlak van chronische ziekten. We moeten van symptoombestrijding naar het aanpakken van de oorzaak, die bij veel aandoeningen in leefstijl te vinden is. Daarom vind ik het ook belangrijk dat nieuwe wetenschappelijke inzichten over voeding en leefstijl een plek krijgen in de geneeskundeopleiding en worden vertaald in de richtlijnen. Dat zal de zorg van binnenuit langzaam veranderen. En dat is nodig, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4595051

want zolang opgenomen patiënten nog roze koeken en bifiworstjes krijgen om aan te sterken, is er nog heel wat werk aan de winkel. Veel artsen bekijken ons nu nog met argwaan, omdat ze denken dat we de strijd van big food and big pharma niet gaan winnen. Die strijd voeren wij niet. Laten wij eerst zelf veranderen, voordat we met onze vinger naar bedrijven en overheidsinstanties gaan wijzen.’ Wat betekent dat voor het consult van de huisarts? ‘Dat zal op zijn kop moeten. Huisartsen hebben nu maar tien minuten per patiënt. Bovendien is het systeem niet ingericht op deze interventiemethoden. Een pil kan gedeclareerd worden. Een goed gesprek over leefstijl nog niet, terwijl dat bij chronische patiënten op de lange termijn veel meer zoden aan de dijk zet. Ik ben benieuwd wie de eerste stap gaat zetten om deze investering te maken. We worden nu beloond voor het voorschrijven van pillen, omdat dit wordt gezien als een kwaliteitsindicator van zorg. Het systeem is ziek. Laten we het gesprek voeren

over een andere inrichting van de zorg, waarbij interventies die op de lange termijn de kwaliteit van leven verbeteren en zo min mogelijk bijwerkingen hebben, de prioriteit krijgen. ‘ Wat zou je tegen de gevestigde huisartsen willen zeggen? ‘Verkies diepgang boven omvang, wijsheid boven informatie! Ik heb veel respect voor mensen met jaren praktijkervaring, maar de wetenschap staat niet stil en het is goed om nieuwe inzichten te vertalen naar de praktijk. Ik ervaar veel verbittering bij artsen die al een tijdje meegaan: ‘Als patiënten niet willen veranderen, ga ik ook het gesprek niet meer voeren...’ Ik ben van mening dat als we als artsen weer in onze patiënten gaan geloven, interventies aangaande voeding en leefstijl binnenkort een vanzelfsprekend onderdeel van de behandeling zullen zijn.’ • Petra Pronk, journalist

HUISARTS & HOBBY

MOLENS Naam: Willem van Breenen Leeftijd: 42 Woonplaats: Hedikhuizen Huisarts in: Waalwijk Huisarts sinds: 2008 Willem van Breenen: ‘Ik ben dol op molens en alles wat daarbij komt kijken. Die liefde is ontstaan in mijn jeugd. Ik woonde in een dorp waar niks gebeurde. Middenin dat dorp stond de romp van een stenen molen waar al vijftig jaar de wieken vanaf waren. Ik liep daar elke dag langs naar school. Toen ik een jaar of tien was werd de maalderij gesloopt en de molen weer opgetuigd. Dat vond ik een prachtig proces. In het begin keek ik door

de open deur naar binnen, maar gaandeweg werd ik steeds brutaler. Op een gegeven moment mocht ik kleine klusjes doen voor de werklui en later voor de molenaars. Zo ben ik erin gerold. Na het behalen van mijn molenaarsexamen heb ik verschillende molens in de buurt van Breda gedraaid. Mijn laatste was de molen van Zundert. Daar heb ik nog meel gemalen voor de paters trappisten. Toen de kinderen kwamen, had ik

geen tijd meer. Nu is het vooral molens kijken. Ook leuk. Ik probeer mijn vakanties erop aan te passen. Zo zijn we bijvoorbeeld naar Sicilië geweest voor de windmolen die de zoutpannen bemalen, naar Engeland voor een mooie getijdemolen en naar Bosnië voor watermolens. Zo zie je heel wat van de wereld. Het mooie aan molens zit hem in een combinatie van factoren: bezig zijn met oude dingen, het weer, de wind, de plek.

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we een huisarts met een bijzondere hobby

Een molen is een tijdmachientje. Als je hem in vorm houdt, stap je zo de geschiedenis in. Je kunt aan een molen afzien dat er generaties in gezwoegd hebben. Dat vind ik prachtig. In een molen ben ik in een compleet andere wereld. Het is een stukje onthaasten en nodigt ook uit tot reflecteren. Restaureren is een kunst. In Frankrijk hebben ze die kunst goed onder de knie. Ik ben laatst in een molen geweest waar

de laatste zak meel van de molenaar nog in een hoekje stond, samen met de muizenval die in 1974 was dichtgeklapt met de laatste muis er nog in. In Nederland doen we dat minder goed: veel te mooi. Het hele verleden wordt weg gerestaureerd. Ik zie een duidelijke parallel met ons vak. Net als molenaars worden ookhuisartsen blootgesteld aan modegrillen waarbij over kostbaarheden wordt heen gewalst en kernwaarden overboord gezet

worden. Het is goed af en toe even achterover te leunen en je te bezinnen op de ijkpunten. Ben je nog wel bezig met de goede dingen? Molenaars hebben daarvoor de Monumentenwet, huisartsen de Woudschotenconferentie. Dat brengt je weer even bij de vraag: waar zijn we nu eigenlijk mee bezig? Gaan we wel zorgvuldig genoeg om met ons vak en ons erfgoed? En gaan we niet voorbij aan wat echt van waarde is?â&#x20AC;&#x2122; â&#x20AC;˘

Volle kracht vooruit met rechtszaak tegen tabaksindustrie Als dokter wil je het beste voor je patiënten. Roken hoort daar op geen enkele manier bij. Daarom steunt VPHuisartsen de aangifte tegen de tabaksproducenten. Hoewel de eerste slag werd verloren, zijn initiatiefnemers Bénédicte Ficq en Wanda de Kanter onverminderd strijdvaardig. Tekst: Petra Pronk

p 29 september 2016 deed advocate Bénédicte Ficq namens de longpatiënten Anne Marie van Veen en Lia Breed en Stichting Rookpreventie Jeugd aangifte tegen vier tabaksproducenten. In de tijd daarna hebben tal van organisaties, waaronder als een van de eersten VPHuisartsen, zich bij dit initiatief aangesloten. De aanklacht: poging tot moord c.q. doodslag, poging tot zware mishandeling met voorbedachten rade en/of poging tot opzettelijke benadeling van de gezondheid met voorbedachten rade. Op 22 februari 2018 maakte het Openbaar Ministerie bekend de aangifte te seponeren en niet tot vervolging over te gaan. De aangevers geven de strijd echter niet op en zijn nu bezig met een artikel 12 procedure bij het gerechtshof om het OM alsnog tot vervolging te dwingen. Ficq staat vierkant achter de zaak. Volgens haar is het besluit van het OM om niet tot vervolging over te gaan, gebaseerd op een misvatting. ‘Het OM heeft volledig de gedachtegang van de tabaksproducenten gevolgd dat mensen er zelf voor kiezen om te gaan roken. Dat is aantoonbaar onjuist. Bij het opsteken als kind (!) van je eerste sigaret is er misschien sprake van vrije keuze (hoewel ook die uiterst beperkt is onder peergroup pressure, omgevingsfactoren, ouders en op elke straathoek sigaretten), maar binnen een paar weken ben je echt verslaafd. Roken is een verslaving. Dat betekent dat mensen daar geen vrije keuze in hebben. In DSM 5 staat het ook vermeld als een psychische stoornis. De redenering van het OM staat dan ook haaks op de oordelen van deskundigen over wat verslaving betekent voor de vrije wil.’

Gevaarlijk

Voor vervolging zijn twee dingen belangrijk: het moet haalbaar zijn en wenselijk. Beide zijn volgens Ficq aan de orde. ‘In Nederland is het verboden om mensen ziek te maken, maar verslaving is wel wat de tabaksproducenten beogen. Er worden allerlei stofjes in een sigaret gestopt om te zorgen dat beginnende rokers verslaafd raken en dat de verslaving in stand blijft. Dat is misdadig. Er is geen enkel ander product dat zoveel zieken en doden oplevert als roken. Als je dat afzet tegen de gevolgen van een fipronil-eitje, waarover Nederland op zijn kop stond, snap je niet dat sigaretten

überhaupt nog in de schappen liggen. De tabaksfabrikanten hebben roken zo geframed dat we denken dat een sigaret een normaal product is, maar dat is het niet. Het is echt heel abnormaal dat zo’n gevaarlijk product in de supermarkt ligt.’ Als het aan Ficq ligt zal dat ook niet lang meer duren. ‘Deze rechtszaak helpt mee aan een groeiend maatschappelijk onbehagen rondom roken. We staan aan de vooravond van een omslag in het denken over roken. De maatschappelijke steun is enorm. Dat roken uiteindelijk taboe wordt, daar ben ik van overtuigd. De ontmaskering van deze industrie is echt aanstaande.’

Medisch

Wanda de Kanter, longarts in het Antoni van Leeuwenhoek, werd benaderd door Anne Marie van Veen tijdens een Europees longkanker congres met de vraag of een strafzaak tegen de tabaksindustrie haalbaar zou zijn en bezocht toen Bénédicte Ficq. De Kanter is ook als voorzitter van de Stichting Rookpreventie Jeugd aangever van het eerste uur. Als longarts vindt zij het onverteerbaar dat er relatief makkelijk gedaan wordt over beginnen met roken. ‘Experimenteren blijft levensgevaarlijk. TWEE OP DE DRIE KINDEREN DIE HET UITPROBEREN, EINDIGEN ALS DAGELIJKSE ROKER. De gevolgen daarvan zijn enorm. Iedereen kent wel die 80-jarige roker met wie niets aan de hand lijkt, maar die zichtbare overlevers vertekenen het beeld. De realiteit is dat twee van de drie mensen die roken, daaraan doodgaan, een kwart voor zijn pensioen, en dat je op elke dode vijftig mensen hebt die er ziek van worden. Er is geen veilige maat voor roken. De helft van alle hart- en vaatziektes door roken treedt al op bij één sigaret per dag! Twintig procent van alle rokers krijgt COPD. Ook wordt er steeds meer bekend over de gevolgen van tweede- en derdehands roken. Hierbij worden mensen via hun omgeving blootgesteld aan sigarettenrook, bijvoorbeeld in gordijnen of vloerbedekking. Zo werd bij baby’s van ou-

ders die in huis rookten, cotinine in hun urine gevonden. Dit afbraakproduct uit tabak kan schade toebrengen aan het DNA en tot kanker leiden. Kortom: het is hoog tijd dat we roken serieuzer gaan nemen.’

Serieuze aanpak

Volgens De Kanter weten de meeste artsen veel te weinig over de gevolgen. Hun kennis beperkt zich tot het eigen vakgebied, maar bijna niemand ziet het hele plaatje. Behalve de huisarts. ‘Huisartsen behoorden niet voor niets tot de eersten die de rechtszaak steunden. Alle lof daarvoor. Maar er is meer nodig. Er moet een duidelijk signaal worden afgegeven dat roken uit de lifestylehoek moet komen. Roken is echt iets anders dan alcohol, ongezond eten en weinig bewegen. Het veroorzaakt meer gezondheidsschade dan die drie dingen bij elkaar. Roken verdient net zo’n serieuze aanpak als alcoholisme en heroïnegebruik. Maar dan moet daar wel financiering tegenover staan, want de huisarts komt al tijd en geld tekort.’ Daarnaast zou De Kanter ook graag zien dat huisartsen de regering uitdagen het vrijblijvende streven naar een rookvrije generatie, zoals dat in het regeerakkoord is opgenomen, SMART te maken: specifiek en meetbaar met een duidelijke tijdslijn en plan van aanpak.

Effect

Als Nederland stopt met roken zou het effect in de spreekkamer gigantisch zijn. De quick wins lopen van minder acute beroertes tot minder vruchtbaarheidsproblemen en minder kinderen met astma en oorontsteking. Op de lange termijn praat je over dertig procent minder sterfte aan kanker, minder hart- en vaatziekten, COPD en comorbiditeit. Niet alleen goed voor de patiënt, maar ook voor de dokter. • Petra Pronk, journalist

COLOFON

Jaargang 5

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen en APPR Hét Brancheburo. De redactionele inhoud verwoordt niet noodzakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.apprhbb.nl Redactieadres APPR Hét Brancheburo t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@apprhbb.nl Hoofdredactie VPHuisartsen, e-mail: hoofdredacteur@vphuisartsen.nl Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@apprhbb.nl

▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Verkorte productinformatie Xarelto® 2,5 / 10 / 15 / 20 mg filmomhulde tabletten. Samenstelling: Werkzame stof: 2,5 mg / 10 mg / 15 mg / 20 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide (E171), geel (2,5 mg) of rood (10, 15, 20 mg) ijzeroxide (E172). Indicaties: 2,5 mg: Preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassen patiënten na een acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers, tegelijkertijd toegediend met óf alleen acetylsalicylzuur (ASA) óf ASA plus clopidogrel of ticlopidine. 10 mg: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen. 15 mg/20 mg: Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere CVA of TIA (transient ischemic attack). Behandeling van DVT en PE, en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen. Specifieke patiëntengroepen (alleen voor 15 en 20 mg): er bestaan specifieke doseringsaanpassingen voor patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie en in het geval van patiënten met DVT/PE alleen als het risico op bloedingen groter is dan het risico op een recidief DVT/PE. Patiënten die cardioversie ondergaan: Xarelto kan gestart en/of gecontinueerd worden bij patiënten die mogelijk cardioversie zullen ondergaan. Patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren die PCI (percutane coronaire interventie) met stentplaatsing ondergaan: Er is beperkte ervaring met een gereduceerde dosis van 15 mg Xarelto eenmaal daags (of 10 mg Xarelto eenmaal daags voor patiënten met matig ernstige nierinsufficiëntie [creatinineklaring 30-49 ml/min]) bovenop een P2Y12-remmer gedurende een maximum van 12 maanden. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen; actieve klinisch significante bloeding; letsel of een aandoening die beschouwd wordt als een significant risico op een ernstige bloeding; gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen tenzij in het specifieke geval dat er van antistollingsmiddel wordt gewisseld of als niet-gefractioneerde heparine (UFH) wordt gegeven in een dosering die nodig is om een centrale veneuze of arteriële katheter open te houden; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder cirrotische patiënten met Child-Pugh B en C; zwangerschap en borstvoeding. Bovendien voor 2,5 mg: gelijktijdige behandeling van ACS met antitrombocytentherapie bij patiënten die eerder een CVA of TIA hebben gehad. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Klinische bewaking in lijn met de praktijk van antistollingsbehandeling wordt gedurende de gehele behandelperiode aanbevolen. Toediening van Xarelto dient gestaakt te worden als ernstige bloedingen optreden. Op hogere leeftijd kan het risico op bloedingen toenemen. Xarelto moet worden gestaakt bij de eerste verschijnselen van ernstige huiduitslag, of enige andere tekenen van overgevoeligheid en het gelijktijdig optreden van mucosale laesies. Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen: bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <15 ml/min); bij patiënten die gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en Pgp, waaronder azol-antimycotica of hiv-proteaseremmers; bij patiënten met een verhoogd risico op bloeding; bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met sterke CYP3A4inductoren, tenzij de patiënt nauwlettend wordt geobserveerd op het optreden van klachten en symptomen van trombose; niet aanbevolen vanwege beperkte beschikbaarheid van gegevens: bij patiënten onder de 18 jaar; bij patiënten die gelijktijdig behandeld worden met dronedarone; bij patiënten met een klepprothese. Met voorzichtigheid gebruiken: bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico; bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-29 ml/min) of met nierinsufficiëntie als ze gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen; bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden. Als neuraxiale anesthesie of spinale/ epidurale anaesthesie/punctie wordt uitgevoerd. Bij patiënten met een hoog risico op een ulceratieve gastro-intestinale aandoening kan een geschikte profylactische behandeling worden overwogen. Het is niet nodig om stollingsparameters te bewaken tijdens behandeling met rivaroxaban in de klinische praktijk. Indien echter klinisch geïndiceerd kunnen de rivaroxabanspiegels worden gemeten met gekalibreerde kwantitatieve anti-Factor Xa testen. Xarelto bevat lactose. Bovendien voor 2,5 mg: Niet aanbevolen vanwege beperkte beschikbaarheid van gegevens: bij behandeling in combinatie met andere trombocytenaggregatieremmers dan ASA en clopidogrel/ticlopidine. Met voorzichtigheid gebruiken bij ACS-patiënten > 75 jaar oud of met een laag lichaamsgewicht. Patiënten die worden behandeld met Xarelto en ASA of Xarelto en ASA plus clopidogrel/ticlopidine mogen alleen gelijktijdig met NSAID’s worden behandeld als de voordelen opwegen tegen het risico van bloedingen. Bovendien voor 10 mg/15 mg/20 mg: Niet aanbevolen vanwege beperkte beschikbaarheid van gegevens:, bij hemodynamisch instabiele PE-patiënten of patiënten die trombolyse of pulmonale embolectomie nodig hebben. Specifieke doseringsaanbevelingen gelden bij patiënten met matige of ernstige nierinsufficiëntie en in geval van DVT/PE-patiënten alleen als men het risico op bloedingen voor de patiënt hoger inschat dan het risico op recidief DVT en PE. Bijwerkingen: Vaak: anemie, duizeligheid, hoofdpijn, hemorragie van de ogen, hypotensie, hematoom, epistaxis, bloed ophoesten, tandvleesbloeding, hemorragie van het maagdarmkanaal, gastro-intestinale en abdominale pijn, dyspepsie, misselijkheid, obstipatie, diarree, braken, pruritis, huiduitslag, ecchymose, cutane en subcutane hemorragie, pijn in de extremiteiten, urogenitale hemorragie (menorragie zeer vaak bij vrouwen < 55 jaar bij behandeling van DVT, PE of preventie van recidieven), verminderde nierfunctie, koorts, perifeer oedeem, verminderde algehele kracht en energie, verhoogde transaminases, postprocedurele hemorragie, contusie en wondsecretie. Soms: thrombocytose, allergische reactie, allergische dermatitis, cerebrale en intracraniale hemorragie, syncope, tachycardie, droge mond, leverfunctiestoornissen, urticaria, hemartrose, zich onwel voelen, verhogingen in: bilirubine, alkalische fosfatase in het bloed, LDH, lipase, amylase, GGT. Zelden: geelzucht, spierhemorragie, gelokaliseerd oedeem, verhoogd geconjugeerd bilirubine, vasculair pseudoaneurysma (waargenomen als soms bij preventie van atherotrombotische complicaties bij patiënten na een ACS na een percutane coronaire interventie). Niet bekend: compartimentsyndroom of (acuut) nierfalen secundair aan een bloeding. Waarnemingen in de postmarketingfase (frequentie niet te beoordelen): angio-oedeem, allergisch oedeem, cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade), trombocytopenie, Stevens-Johnson syndroom/Toxische Epidermale Necrolyse. Handelsvorm: Doosje met 10, 28, 30, 42, 56 of 100x1 tabletten. Fles met 100 tabletten. Nummer van de vergunning: EU/1/08/472/001-049. Vergunninghouder: Bayer AG, 51368 Leverkusen, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666 Afleverstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van de SmPC’s: 10/2017 (10 mg) en 11/2017 (overige sterktes) Versie: februari 2018. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar. Referenties: 1. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(10): 883-91. (ROCKET-AF). 2. Xarelto Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC) 2,5 mg, 10 mg, 15 mg en 20 mg. Oktober 2017. 3. Midas, Database Quarterly sales t/m december 2017 4. IQVIA Xtrend, januari 2018. Farminform gegevens NL-markt Q4 2017. Pharmaceutisch Weekblad, jaargang 152, nr. 18.

Redactieadviesraad Petra Pronk, Rinske van de Goor, Vormgeving Merit op de Dijk (art direction), APPR Hét Brancheburo Druk Veldhuis Media BV Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@apprhbb.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht 2018© Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR Hét Brancheburo mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

1803-NL217_Xa_huisartsenadv VPI voor MedZ 92x135.indd 1

Referentie 1. GRAZAX® SPC October 2017

11-04-18 15:23

Verkorte productinformatie GRAZAX® 2017-12GRZX-01 Farmaceutische vorm en samenstelling: GRAZAX® is een lyophilisaat voor oraal gebruik (een soort smelttablet) voor specifieke immunotherapie en bevat SQ gestandaardiseerd allergeenextract van Timothee graspollen (Phleum pratense) in een concentratie van 75,000 SQ-T per tablet. Therapeutische indicatie: Een behandeling met een gunstige invloed op het natuurlijke beloop van door graspollen geïnduceerde rhinitis en conjunctivitis in volwassenen en kinderen (vanaf 5 jaar) met klinisch relevante klachten en een positieve huidpriktest en/of specifieke IgE test op graspollen. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosis voor volwassenen en kinderen (vanaf 5 jaar) is dagelijks één lyophilisaat voor oraal gebruik. Slikken dient te worden vermeden gedurende de eerste minuut. Het wordt aanbevolen om de eerste inname onder medisch toezicht in te nemen. Behandeling met GRAZAX® dient te beginnen bij artsen die ervaring hebben met behandeling van allergische aandoeningen en in staat zijn allergische reacties te behandelen. Klinische effect: Klinisch effect op allergische rhinitis veroorzaakt door graspollen en conjunctivitis in het graspollenseizoen wordt verwacht indien behandeling ten minste 4 maanden vóór het verwachte begin van het graspollenseizoen star t en gedurende het hele seizoen gecontinueerd wordt. Indien de behandeling 2-3 maanden voor het seizoen start kan ook enige werkzaamheid worden bereikt. Voor de lange termijnwerk zaamheid en het ziektemodificerend ef fect wordt het aanbevolen om de dagelijkse behandeling gedurende 3 jaar te continueren. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor hulpstof fen, kwaadaardige of systemische aandoeningen die het immuunsysteem beïnvloeden, ontstekingen in de mondholte met ernstige klachten en patiënten met ongecontroleerd of ernstig astma. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Chirurgische ingrepen in de mond, het wisselen van het melkgebit bij kinderen, verslechtering van astma, bij kinderen met astma en een infectie van de bovenste luchtwegen. Bij patiënten die in het verleden een systemische reactie kregen op subcutane immunotherapie met graspollen, kan het risico op het optreden van een ernstige reactie met GRAZAX® verhoogd zijn. Tijdens post marketing ervaring zijn, ernstige anafylactische reacties gemeld en daarom is medisch toezicht bij de start van de behandeling een belangrijke voorzorgsmaatregel. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Gelijktijdige behandeling met symptomatische anti-allergische medicatie (bijv. antihistaminica, corticosteroïden en mestcel-stabilisatoren) kan de tolerantiegrens van de immunotherapie verhogen. Zwangerschap en borstvoeding: Geen klinische ervaring. Dierstudies duiden niet op een verhoogd risico. Behandeling dient niet te worden gestart tijdens de zwangerschap. Bijwerkingen: Vaak voorkomende bijwerkingen zijn milde tot matige locale allergische reacties. In studies meldde 57% van de patiënten een bijwerking in de eerste 3 behandelmaanden. Dit aantal nam aanzienlijk af bij verdere behandeling. Bij de meeste patiënten beginnen de reacties bij de start van de therapie, duren enkele minuten tot uren en worden vanzelf minder binnen 1 tot 7 dagen. Indien de patiënt duidelijke bijwerkingen heeft dient anti-allergische medicatie te worden overwogen. In geval van ernstige systemische reacties zoals, angio-oedeem, problemen met slikken problemen met ademhalen, verandering van stem, of een vol gevoel in de keel of verslechtering van astma dient men onmiddellijk een arts te raadplegen. Bij kinderen en jongeren is het bijwerkingenprofiel vergelijkbaar met dat bij volwassenen, waarbij conjuctivale irritatie, faryngaal erythema, blaar op de lip, speekselkliervergroting, erythema, oorpijn en pijn op de borst vaker bij kinderen werden gemeld dan bij volwassenen. Overdosering: Doseringen tot 1.000.000 SQ-T werden goed verdragen bij volwassenen. Bij kinderen zijn geen gegevens beschikbaar over blootstelling aan een dosering boven de aanbevolen dagelijkse dosis van 75.000 SQ-T. Hulpstoffen: Gelatine (afkomstig van vissen), mannitol, natriumhydroxide. Houdbaarheid: 4 jaar. Inhoud van de verpakking: Aluminium blisterkaarten met 100 tablet ten. Registratiehouder: ALK-Abelló A/S Denemarken. RVG nummer: 33788. Uitgebreide product informatie; Voor de volledige informatie (SmPC) en literatuurservice: ALK Abelló BV, Postbus 60022, 1320 AA Almere, tel 036 – 539 78 40. RVG 33788-vpi-v04-NL

Geavanceerd én budgetvriendelijk

HS40

Samsungs geavanceerde en budgetvriendelijke echosysteem. Compact zonder in te boeten aan kracht en beeldkwaliteit, voorzien van gereedschappen voor efficiënte en effectieve zorg. Elke dag weer.

036 – 546 30 00 www.biomedic.nl info@biomedic.nl

Partner of

Heeft als enige graspollen behandeling een langetermijn en ziektemodificerend effect2

Wordt ondersteund door uniek therapietrouwprogramma

TODAY FOR THEIR FUTURE

Referenties 1. Schwab et al, Clin Drug Investig DOI 10.1007/s40261-013-0115-8) 2. GRAZAX® SPC Oktober 2017

Allergologisch Laboratorium Kopenhagen

SCORE GRA1015 • 2018 • 03GRZX-02

Kan gedurende het gehele jaar gestart worden1