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Assistencia materno-infantil: Análise de urna experiencia Perspectivas SALVADOR
A. H. CELlA*
Colaborac;:ao de Anna Mariza Torres dos Santos, Psicóloga; Elizabeth R. Krowczuk, Professora de Enfermagem; Hélida C. de Freitas, Psicóloga; Ivone M. da Silveira Oanni, Assistente Social Psiquiátrica; Jeanete Suzana N. Sacchet, Psicóloga; Laura de V. Marsiaj. Psicóloga; Sara Berger Carangache, Psicóloga; Maria Nair Severo Schmidt, Psicóloga (todas integrantes do Grupo de Estudos Materno-J nfantis da Equipe de Saúde Mental da Secretaria da Saúde e Meio Ambiente do RSl.
1 -
INTRODUl;;AO
Este relatório apresenta uma experiencia na área de Saúde Mental, desenvolvída por técnicos de sta área, com enfase no cuidado materno-infantil, no que concerne aos cuidados básicos a nívelde aten<;:ao primária, envolvendo gestantes, maes, recém-nascidos e crian<;:as até 2 anos de idade. A popula<;:ao-alvo reside em Porto Alegre e é de baixo nível social, economico e cultural. O programa denominado" Atendimento em Saúde Mental a Gestantes, Maes e Crian<;:as de Zero a Dois Anos Pertencentes a Popula<;:ao de Baixa Renda" utilizou técnica
grupal com características operativas. Visou-se com isto promover a Saúde Mental, desenvolvendo técnicas preventivas e atitLldes profiláticas na medida em que foram oferecídas possibilidades de meIhoria de "qualidade
de vida" tanto
as gestantes
como as maes e seus filhos.
*Psiquiatra Infantil. Consultor da Área Materno-Infantil da Equipe de Saúde Mental da Secretaria da Saúde e Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul.
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o programa desenvolvido enfatizou a estimulac,:ao, que chamamos "adequada", através de orientac,:ao a grupos de gestantes e maes, objetivando seu desempenho na interac,:ao mae-filho, e, conseqiientemente, o reforc,:o a estimulac,:ao sensoperceptiva dos nenes. Nao sao grupos de "estimulac,:ao precoce" como tantas pesquisas consagradas revelam, mas grupos que visam, de uma forma harmonica, se desenvolverem melhor no mundo em que vivem. Alguns
pressupostos
em relac,:ao
a
crianc,:a nortearam
chegar a ajudar os nenes a a execuc,:ao do progra-
ma: a) a faixa etária áurea' da crianc,:a no que tange ao desenvolvimento
neurológi-
co e psicológico é de O a 6 anos; no dia em que nasce já tem 25% do seu cérebro formado, com quinze dias 50%, aos 4 anos 75%; b) o processo de desnutric,:ao ou mesmo de subnutric,:ao causa lesoes, diminuic,:ao ou enfraquecimento das células nervosas, trazendo assim um bloqueio no desenvolvimento mental que terá conseqiiencias na área social. Tais aspectos sao relevantes no contexto da realidade brasileira em que há uma taxa de 30 milhoes de menores carenciados e cuja mortalidade infantil é altíssima. Efetivamente, nascem por ano no Brasil, 3 milhoes de crianc,:as, das quais 20% nao chegam ao 19 ano de vida e as sobreviventes formam uma legiao de mutilados cerebrais. Por outro
lado, cabe também
lembrar
que:
O grupo materno-infanti I (menores de 18 anos e mulheres com idade fértil de 15-49 anos) ocupa lugar de destaque no contexto latino-americano, representando 75% de toda populac,:ao de cada país eminentemente jovem (19). Na verdade,
o processo
de marginalizac,:ao
obriga os governos
a um grande
in-
vestimento na área curativa, sendo, no entanto, esquecida a importancia do aspecto preventivo. Uma boa assistencia materno-infantil melhora a relac,:ao entre mae e filho, contribuindo para um melhor estado gestacional, dando condic,:oes para o trabalho de parto, além de reforc,:ar o desenvolvimento biopsicossocial das crianc,:as, com conseqiiente diminuic,:ao da mortalidade. O emprego da estimulac,:ao psicossocial adequada é atualmente um dos aspectos mais relevantes, se considerarmos sua importancia para o futuro da sociedade. Nesse sentido, os vários programas propostos pela OMS e UN ICEF mostraram a riqueza que eles contém. Tais programas terao eficácia se forem adaptados ao meio ambiente da clientela. No Chile, foram significativos os resultados obtidos junto a populac,:ao, resultando numa melhora do desenvolvimento psicológico das crianc,:as, obtida através de um programa de grupo de trabalhadores sociais que intervinham junto as maes. Por outro lado, a infancia, contrariamente ao que é idealizado pelos poetas romanticos de todo o mundo como "época encantada" da vida de cada um, é, na realidade, uma época de conflitos próprios, cheia de temores, medos, ansiedades e visoes distorcidas.
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Segundo Freud, coexistem na mente humana os instintos amorosos e agressivos e, de acordo com as experiencias infantis, podemos reforyar o lado positivo se elas forem boas ou reforyar os estados mórbidos, se forem negativas. Esses conflitos agravam-se quando vividos num ambiente carente do ponto de vista social, economico, psicológico e cultural. O referencial teórico, embasador da experiencia, relativo as gestantes, fundamentou-se em vários autores. Em Caplan (3), encontramos
um "alerta"
para o estado
de vulnerabilidade
emocional da gestante, que se encontra num período de transformayoes físicas e psicológicas, que a deixam a bordo de uma crise emocional. Suas pesquisas revelam que, na urina das mulheres grávidas, encontram-se os mesmos elementos químicos que na urina dos esquizofrenicos. Também o teste de Rorschach revela material semelhante ao dos psicóticos, só se diferenciando no que diz respeito aos elementos do teste da realidade. Cada trimestre
da gestayao,
lógicas próprias, caracterizando com isso ansiedades específicas
é vivido pela gestante
com transformayoes
psico-
o estado de mudanya e perplexidade, acarretando e fantasias próprias que deixam de ser só dela, mas
de modo geral, das pessoas com as quais convive. Segundo Raquel Soifer (20), o primeiro sintoma do início da gestayao é a sonolencia, que a psicanálise ve como o início da regressao que corresponde a identificayao fantasiosa com o feto. A regressao em si tem origem na percepyao inconsciente das mudanyas organicas e hormonais e na sensayao do desconhecido. entre quado
Toda a gravidez produz uma sensayao de ambivalencia, ou seja, um conflito a tendencia maternal e a rejeiyao. A negayao é o mecanismo de defesa adepara resolver o conflito da rejeiyao normal e úti I na gravidez. As náuseas e vom itos, desde o segundo mes, servem para evidenciar
a gesta-
yao e dao vazao a ansiedade causada pela incerteza. Essa ansiedade exprime o conflito da ambivalencia, devido a intensificayao das vivencias persecutórias e é produto do sentimento de culpa infantil, resultante dos ataques fantasiados a própria mae, como do desejo de ocupar seu lugar. Se a relayao da mulher com sua mae foi muito perturbada, as náuseas e vomitos adquirem maior intensidade e persistencia. Se a mulher, quando crianya, tiver sido abandonada ou tiver se sentido abandonada pela mae, tais tensoes poderao intensificar as ansiedades durante todo o período gestacional e a tendencia é que estes sentimentos se acentuem. A mulher, ao receber ajuda
do técnico,
poderá
encontrar
no atendimento
proposto, o Holding, descrito por Winnicott (22) como "fator de continencia e seguranya", um modo de criar seu filho com mais saúde. Segundo ele, o instinto de maternidade aflora quando a mae entra no estado chamado de "Preocupayao Materna Primária" que é um estado que durará aproximadamente 16 meses. A mae, neste período, vive-o tao intensamente a ponto de seu "devotamento" ser considerado um estado "semipsicótico", nao o sendo porque vive dentro estado anterior.
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Helen Oeutsch
(6), por outro
lado, exalta
a fun<;:ao da maternidade,
no senti-
do de que a mulher encontra a maravilhosa oportunidade de experimentar, de forma direta, o sentido de imortalidade. A fun<;:ao reprodutora da femea nao é simplesmente um ato individual único ou repetido no plano biológico. Pelo contrário, como tais, podem ser considerados como manifesta<;:oes individuais de flutua<;:ao humana entre os pólos de cria<;:ao e destrui<;:ao e como a vitória da vida sobre a morte. Para Marie Langer (12), os transtornos da gravidez e as dificuldades e angústias, em rela<;:ao ao parto, considerados como fenomenos normais em nossa sociedade, a luz de um exame psicológico mais profundo, revela-nos que estes transtornos provem de conflitos psicológicos, da identifica<;:ao com outras mulheres já transtornadas em sua feminilidade. Margareth Mead (18) fun<;:ao de procria<;:ao e que Observou também que, em mais reduzidos. Há famílias,
diz que cada sociedade tem seus preconceitos frente a a maioria das mulheres adaptam-se a estes preconceitos. diferentes sociedades, essa situa<;:ao ocorre em círculos por exemplo, nas quais as filhas, segundo o conceito de
suas maes, nao apresentam temores frente a gravidez e ao parto e, portanto, sofrem menos do que outras, educadas com temor da feminilidade pelas queixas apresentadas pelas maes. No entanto, percebemos q!-le geralmente a sociedade ve nas fun<;:oesfemininas algo doloroso e cheio de perigos. da gravidez como um Maria Tereza Maldonado (14) dá enfase a compreensao dos períodos críticos do ciclo vital da mulher, achando mesmo que há uma crise deflagrada em fun<;:ao dos vários aspectos psicológicos, sociais e culturais que integram essa etapa de vida. As constantes reestrutura<;:oes e reajustamentos por que a gestante passa nos vários n íveis de funcionamento, caracterizam uma situa<;:ao que poderá levar a mulher a atingir navas níveis de integra<;:ao, amadurecimento e expansao da personalidade ou entao adatar uma patologia que predominará na rela<;:ao maternofilial. Para Maldonado, a rela<;:ao materna saudável é a que percebe e satisfaz adequadamente as necessidades do bebe, visto na sua individualidade e nao simbioticamente confundido com a mae. A obra Maternidade, Mito e Realidade, de Myrta Videla (21), aborda alguns problemas ocultos atrás de grosseiras e sutis mistifica<;:oes. Sua preocupa<;:ao fundamental é o homem submetido por outros homens ou por sistemas opressivos, configurando-se neste campo a situa<;:ao da mulher. Considera "Mito" a imagem do parto doloroso, mas acampan hado, pelo esposo sorrindo, as crian<;:as sadias e bem alimentadas. A "Realidade" é o abandono e desvaloriza<;:ao do ser humano, é a gravidez da mae solteira, o salário miserável, a falta de alimento e o desemprego. Esta autora desenvolve um trabalho grupal, buscando a expressao livre da gestante e do companheiro, nao Ihes provocando culpa nem aumentando-a, mas tentando faze-Ios entender o sistema no qual estao inseridos, que cada um deles constitui "partes de um processo" e nao sao sinais de pato logia. Ressalta que frente a um doente tentamos "compreender" sua maneira particular de adoecer e frente a uma gestante nao buscamos "compreender" sua maneira particular de estar grávida, mas apresentamos grosseiras formas de "aceita<;:ao ou re-
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cha<;:o" a sua gravidez como se essa fosse a única maneira com que nos podemos aproximar da tarefa psicológica. Essas referencias fundamentaram nossa "matriz operacional" mostrando nossa a<;:ao no preparo da mulher para a gesta<;:ao e o parto, das gestantes para o parto e para a própria gesta<;:ao, no sentido de que pudessem encontrar condi<;:oes mais humanas de atendimento as suas necessidades, neste período tao conflituado de suas vidas, assim como amenizar suas ansiedades na intera<;:ao mae-filho, tornando-o, na medida do possível, mais sadio. Por outro lado, a operacionaliza<;:ao do programa teve por base a orienta<;:ao pedagógica riencia.
de Paulo Freire,
considerada
a mais adequada
para desenvolver
A educa<;:ao é, para ele, bancária porquanto o educador intervém mero depositante de seu saber para os educandos que o recebem.
a expecomo
um
A educa<;:ao problematizadora, ao contrário, é de caráter reflexivo, busca coa realidade e criticá-Ia. É apenas nesta medida que se torna possível a criatividade, o saber e a transforma<;:ao. O homem, pela consciencia de estar no mundo e com o mundo e de estar inserido no seu tempo, torna-se o sujeito de sua própria nhecer
história. educador
Nesta perspectiva, o diálogo constitui-se numa exigencia existencial e o abandona sua postura vertical de apenas "dar", assumindo uma rela<;:ao
horizontal em que a confian<;:a de um pólo no outro é fundamental, passando a haver uma intera<;:ao de "dar" e "receber". É pela troca que os homens se valorizam e crescem juntos.
2 - HISTÓRICO
Em 1979, no Departamento de Saúde Mental da Secretaria da Saúde e Meio Ambiente, deu-se in ício a seminários de estudos relacionados a área Materno-I nfanti 1. Participaram destes sem inários os técnicos de Saúde Mental e da Equipe Materno Infantil e Nutri<;:iío. A partir desses encontros, foi solicitado o assessoramento de um técnico do setor de planejamento, tendo sido montado entao um instrumento de pesquisa de campo, visando levantar o perfil da clientela de gestantes e nutrizes que utilizam a rede, os ambulatórios de saúde da grande Porto Alegre. A partir dos dados levantados notaram-se dois instrumentos para tra<;:ar o perfil biológico e psicológico de gestantes e nutrizes de alto risco. Formaram-se entao grupos com esta clientela que, pelas características apresentadas, levaram a situa<;:oes grupais muito depressivas. Face a estes resultados, os técnicos continuaram buscando alternativas de a<;:aofrente as necessidades do grupo. Numa segunda etapa, foram nucleadas clientes menos comprometidas e ocorreram problemas
de ausencias,
evasao e pouca participa<;:ao.
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culado
Através dessas observa<;:oes, concluiu-se que o insucesso dos grupos estava vinnao apenas ao alto risco da clientela como também a postura vertical adota-
da pelo técnico, sua cultura.
pela desconsidera<;:ao
potencial
da clientela
e a nao valoriza<;:ao da
No momento em que os técnicos passaram a valorizar estes aspectos e colocaram-se numa posi<;:ao de dar e receber houve uma resposta da clientela através de uma maior frequencia, participa<;:ao e consequente crescimento nos grupos. Conseguiu-se entao atingir os objetivos propostos, os quais estao relatados no presente trabalho.
3-
METODOLOGIA
Nossa orienta<;:ao metodológica mentais. O trabalho foi desenvolvido ca e psicológica, além de entrevistas grupos operativos.
nao caracterizou-se por instrumentos através de entrevistas de anamnese individuais
de acompanhamento
experiobstétri-
e forma<;:ao de
Através da utiliza<;:ao dos instrumentos acima citados, tentamos preconizar uma metodologia sistematizada com finalidade preventiva na qual os técnicos de saúde mental programassem e realizassem a<;:oes para atingir o objetivo desejado: redu<;:ao, preven<;:ao e profilaxia de complica<;:oes tísico-emocionais no período gestacional, puerpério imediato, amamenta<;:ao e na intera<;:ao mae-filho. Através de levanta mento bibliográfico específico e da realiza<;:ao de uma pesquisa, objetivando levantar o perfil biopsicossocial das gestantes, foram delineados fato res de risco biológico e psicológicos decisivos no período de gesta<;:ao da muIher. Após a realiza<;:ao do diagnóstico biopsicossocial, estabeleceram-se prioridades, bem como a operacionaliza<;:ao do programa as gestantes, maes e seus respectivos be.bes. Nosso material' de análise constitui-se dos dados obtidos através de Risco Psicológico, da ficha de entrevista bem como do acompanhamento
individual e das anota<;:oes dos trabalhos sistemático individual.
de grupo,
3.1 - Amostra O grupo de gestantes
atendido
constituiu-se
de 437 mulheres
na faixa de 12 a
50 anos, que utilizam o Servi<;:o Materno-I nfantil dos Centros I e 11 e Unidade Sanitária do Sarandi, todas pertencentes a um baixo nível sócio-econ6mico. Salienta-se que 90% delas nao desejava a gravidez. A coleta de dados foi realizada 18
de janeiro
a dezembro
de 1982.
Cabe salientar que as gestantes que participaram do programa, foram encaminhadas pelo servi<;o do Pré-Natal ao Ambulatório de Saúde Mental, sendo sua participa<;ao voluntária. O grupo de orienta<;ao a maes com Enfoque em Estimula<;ao de Bebes, constituiu-se de 71 casos de crian<;as, todas de nível sócio-economico baixo. O levantamento de dados deste programa foi realizado através da ficha SS51 da SSMA-RS. Também foi usada para levantamento a ficha familiar do cadastro do Servi<;o Social da Unidade Sanitária. É importante citar que o programa iniciou com crianc;:as encaminhadas pela Pediatria e, a partir de implanta<;ao do Programa de Gestantes, a nuclea<;ao dos bebes passou a ser uma continuidade dos grupos de gestante.
3.2 - Procedimentos As gestantes e as maes com seus respectivos bebes, ao comparecerem ao Ambulatório de Saúde Mental, sao atendidas por um dos técnicos. É realizada uma entrevista de triagem, objetivando avaliar suas condi<;oes psicológicas para o grupo ou atendimento individual. Inicialmente os grupos foram desenvolvidos de forma sistemática, vas e abertas, porém, com um alto índice de abandono. A metodologia
informatisofreu en-
tao modifica<;oes. Desta forma, os grupos passaram a ser realizados da seguinte maneira: GRUPO DE GESTANTES - do 1? ao 5? mes de gesta<;80, caracterizadas como grupos fechados, com enfoque educativo, terapeutico e informativo; e do 6<:> ao 9<;> mes de gesta<;ao, caracterizadas como grupos abertos, informativos, dando enfase as ansiedades relacionadas ao parto. Os grupos, constitu ídos de 8 a 10 gestantes, reúnem-se mensalmente em sessoes de 50 minutos, sendo coordenadas por um técnico de Saúde Mental. As gestantes de alto risco psicológico sao atendidas individualmente com a
frequencia que o caso exija. As de alto risco biológico, sao encaminhadas a servic;:os especializados dentro da Unidade Sanitária, bem como aos recursos da comunidade, procurando-se, assim, de forma global, durante o período gestacional, prevenir complica<;oes ou interrup<;ao da gesta<;ao. Durante as últimas sessoes de grupo, dando continuidade ao trabalho, procura-se motivar. as gestantes para que, no puerpério imediato, retornem ao Ambulatório de Saúde Mental com a finalidade de participarem, com seus bebes, dos grupos de Estimula<;ao. Com esse trabalho de motivac;:ao tem-se conseguido um percentual significativo de participa<;ao destas maes. Atualmente já nao se recebem maes e bebes que nao participaram dos grupos de gestantes.
19
3.3 - Grupos de orientat;ao a maes com enfoque em estimular;ao adequada de bebes
°
Os grupos foram formados por miles com seus bebes na faixa etária de a 6 meses, sendo que tres grupos iniciaram com crianc;:asde segundo semestre de vida. Todos os grupos visavam o acompanhamento até o segundo ano de vida. Os grupos foram constituídos de oito miles, com sessoes mensais, com durac;:aode 50 minutos, coordenadas por um técnico de saúde mental, obtendo-se uma frequencia de 81 %.
3.4 - Resultado das variáveis estudadas
Das 437 gestantes que partlclparam do Programa junto ao Ambulatório de Saúde Mental obtivemos, após estudos, os seguintes resultados: - 208 gestantes (52,04%) receberam atendimento individual e 229 (47,96%) participaram de grupo. Podemos observar aqui um percentual significativo de gestantes que nao parti,ciparam das reunioes de grupo, dadas suas condic;:5es biopsicossociais, uma populac;:aode risco. Consideramos aqui gestantes de risco toda aqueJa que, devido ao seu desequilíbrio biológico e/ou psicológico, possa intervir de forma negativa na dinélmica grupal.
Em relac;:aoaos 229 casos atendidos em grupo, 69,08% das gestantes sao multíparas e 30,02% silo primíparas. Constatou-se que a predominancia de multíparas ocorre pelo fato de que os medos, ansiedades e fantasias que ocorrem nesse período sao já conhecidos; o que nao acontece com as gestantes primíparas. Quanto a faixa etária, observou-se: 12 23 34 45 -
22 33 44 55
anos anos anos anos
-
20% 57% 21% 02%
Observou-se que o maior percentual (57%) é de gestantes na faixa de 23 a 33 anos, seguindo 21% na faixa de 34 a 44 anos. Pelas suas condic;:oes físico-biológicas, os estudos tem comprovado que as faixas citadas acima silo ideais para a reproduc;:ao.Por outro lado, consideramos também que é nesta faixa etária que a mulher se encontra emocionalmente mais voltada para a maternidade. Nota-se um baixo percentual de gestantes adolescentes que buscam os recursos de saúde. Ligamos que este dado ao fato de sua imaturidade, dependencia afetiva e economica da família ou desejo de negar a própria gestac;:ilo.Parece que a adolescente sente dificuldade de abandonar seu papel de "filha" para assumir o papel de "mile". 20
Quanto ao estado conjugal das gestantes, constato u-se que 45,85% vivem com companheiro e 54,15% nao. Pode-se observar que as gestantes sem companheiro buscam no grupo e com mais intensidade, na figura do coordenador, o apoio para suas ansiedades. As 45,85% restantes, que mantem um relacionamento regular com um companheiro, provavelmente pelo fato de terem um suporte sob o ponto de vista emocional e económico, nao se sentem tao motivadas a fazer uso da red e de servi<,;osde saúde quanto aquelas que sofrem o estigma social da "mae solteira". Nos grupos de maes, atenderam-se 68 maes, correspondendo a 71 crian<,;as (tres gemeos). O atendimento deu-se em grupo na sua totalidade. Em alguns casos, houve atendimento individual paralelo. Temos maior número de maes com dois filhos (51,5%) contrastando com a maior paridade (25%) e filho único (13%). Desses valores salienta-se a divergencia percentual esperada para a paridade baixa (25%) com o observado, no que se refere ao nível sócio-economico cultural baixo. O peso das crian<,;asdo programa áo nascer era superior a 2.900g (92%). É altamente significativo este número, uma vez que se espera, em realidade, baixo peso ao nascer em crian<,;asoriundas de família de inferior nível sócio-econ~mico e cultural. Salienta-se que todas as maes vinham do programa de suplementa<,;ao alimentar durante a gesta<,;aoe de um permanente controle pré-natal. As crian<,;asde baixo peso por ocasiao do nascimento, apresentaram, já nos primeiros meses, hipotonia e/ou apatia. Daí possivelmente sua evolu<,;ao mais lenta no desenvolvimento psicomotor. Relacionou-se dados como a situa<,;ao sócio-economica das maes, seu baixo nível cultural, más condi<;oesde moradia, ausencia de saneamento básico e consequentemente precárias condi<;oes de higiene com elevada taxa de hospitaliza<;ao das crian<,;asdo programa durante o decurso do seu primeiro ano de vida (30%). A situa<,;aoeconomica da nossa clientela é precária e a renda familiar apresentou-se variando entre abaixo ou igual a um salário mínimo e na sua maioria. Apesar disso, a avalia<,;aosistemática feita com as crian<;as mostrou que obtiveram um desenvolvimento adequado quanto ao peso. A hipótese levantada foi o valor do programa suplementar de alimenta<;ao. Quanto ao grau de instru<,;ao das miies, constatou-se que 47% sao semi-analfabetizadas, 42% com primário incompleto, 11% analfabetas. Apesar do baixo nível cultural, as maes demonstraram ter boa compreensao das técnicas usadas, buscando solu<;oes adequadas no seu próprio meio para estimular seus filhos. Em rela<,;aoao estado conjugal das maes, constatou-se que 71% tem companheiro e 29% nao. As primeiras mantinham-se nos "papéis" de donas-de-casa e mae, sendo companheiro considerados casa". Frequ~ntavam o seu programa com maior assiduidade"mantenedor" que as demais e"chefe 29%, quedaexerciam atividades de sustento do lar. No final do primeiro ano de implanta<;ao do Programa e após avalia<;ao das crian<;as pela escala de VINELAND, Manuais de Estimula<;ao de M. Isabel Lira primeiro e segundo anos de vida, e Estimula<;ao Precoce - MEC e OEA, constato use que 91 % delas se enquadraram nos limites esperados para sua idade cronológica, 21
e 9% abaixo. peso.
Relaciona-se
este
fato
com
as crian9as
que
nasceram
com
baixo
Na avalia9ao global do grupo, notou-se que em todas as crian9as ocorreu um déficit na Iinguagem (demora em pronunciar as primeiras palavras, comunicando-se através de gestos). Relacionamos este fato com o baixo nível sócio-cultural onde nao é costume falar com as crian9as e estimular a linguagem.
4 - TÉCNICA
4.1 - Compreensao dinamica e técnica de abordagem A equipe escolhida
vem utilizando
por abranger
como técnica
maior clientela,
o grupo operativo.
possibi litar a intera9ao
Tal modalidade das gestantes
foi
bem co-
mo oportunizar a troca de experiencias. Observa-se que tal técnica torna-se eficaz, frente as características da popula9ao: baixo nível sócio-economico-cultural e vulnerabilidade a situac;:oes de crise. Através
de um trabalho
a nível de preven9ao
fortalecimento dos aspectos sadios da personalidade timular a capacidade de crescimento, autocuidado,
primária,
contribuímos
para o
dessas gestantes. Procura-se esassim como a rela9ao afetiva
mae e filho, manifestando-se como consequen.cia uma maior auto-estima. Durante as sessoes de grupo, podemos constatar, através das verbaliza90es as transforma90es sofridas pela mulher neste período. Observam-se altera90es no seu equilíbrio físico-emocional, assumindo, por vezes, atitude regressiva e infantil. Cabe salientar que a família da gestante, nesta fase, torna-se alvo de proje9ao de seus sentimentos. A seguir, apresentamos o relato do manejo constituído por gestantes de "primeiro ao quinto
de uma primeira mes".
sessao de grupo,
Gestante A: ... "Voces sentem igual a mim, eu também
tenho sofrido por ter enjoado o meu marido, só que eu achava que isso se passava apenas comigo, que bom ... " (Gestante enquanto fala as lágrimas rolam em suas faces,. mas a sua fisionomía está aliviada)
Gestante B: ... "Tenho
me sentido
muito mal, parece que nao aguentarei
até
o fimo Foi por isso que fui encaminhada a este grupo. É que eu já estive grávida mas perdi com tres meses, depois disso fiquei muito tempo tomando anticoncepcional. Agora eu e meu marido quisemos um nene, mas me sinto muito mal. A senhora acha que nao aguentarei?" (dirige-se ao coordenador)
Coordenador: "Foi bom a senhora ter vindo para o nosso grupo, onde poderá
22
colocar
os seus sentimentos
sentem
a respeito.
e ouvir as demais
participantes,
o que pensam
Vamos ver o que o nosso grupo pensa sobre isto."
e
Gestante C: ... "O início da gestar;:ao é muito difícil, a gente tem a impressao que nao resistirá, ainda mais quando é de primeiro filho. Eu também sofri muito quando fiquei grávida da minha primeira filha, quase me separei de meu marido, mas depois isto foi passando." Coordenador: ... "Parece que todo mundo aqui no grupo está sentindo a mesma coisa. As gestantes A, B e e podem estar trazendo os sentimentos de todas voces. É importante que voces possam estar trazendo as preocupa<;:oes que estaD sentindo com a gravidez." O coordenador, neste encontro, trabalhou com o material espontfmeo, trazido pelo grupo, assumindo postura compreensiva e valorizando o potencial do grupo. Com base na realidade, evitou negar a situar;:ao da gesta<;:aocomo um período de crise. Com esta atitude possibi litou que o grupo propusesse solur;:oes para os problemas. É importante salientar que a postura receptiva do coordenador, nao crítica e nao diretiva, favoreceu a manifestar;:ao das ansiedades já neste primeiro encontro. Esta atitude também tem o efeito de retificar as proje<;:oesdas figuras parentais, que Ihe sao dirigidas devido asua posir;:ao. Passaremos, a seguir, ao relato de uma parte da uma terceira sessao de grupo, constituída por gestantes de sexto ao nono mes. Gestante A: ... "Estou no 9? mes. Me sinto pesada, um certo mal-estar até para vir ao grupo. É a quinta vez que compare<;:o mas vim hoje poi s acho que será o último grupo antes do parto. Estou preocupada sobre as dores próximas ao parto. Nao recebi ainda orientar;:aosobre os exercícios para que o nene nasr;:arápido e nao sofra falta de oxigenio." Coordenador: "O que voces acham que é importante saber sobre o parto e se ajudarem para que o nene nas<;:abem?" Gestante B: ... "Gostaríamos de saber como inicia o parto, o que devemos fazer se a bolsa romper em casa e quando come<;:arem as dores ... " Gestante C: (está no sétimo mes) "Eu nao tenho mais sexo com meu marido, porque ele tem medo de machucar o bebí! e nascer antes do tempo, eu nao quero ter um filho prematuro." Coordenador: "O que voces pensam disso? Será que o membro do homem alcanr;:aonde está o bebe? Voces sabe m como está o bebe dentro da barriga?" Gestante D: ... "Acho que está solto na barriga, mastem a bolsa d' água. O bebí! fica dentro da bolsa d'água, mais a placenta e o cordao e tudo ¡sto fica dentro do útero que está bem crescido." Coordenador: "Acho muito importante o que tu falaste (dirige-se a gestante A). Tenho aqui algumas gravuras que mostram o corpo da mulher. Penso que assim voces terao uma idéia mais clara." 23
Observa-se que, no último trimestre, as gestantes se voltam para as modifica¡;:oesfísicas e preocupa¡;:oes quanto ao trabalho de parto (período pré, trans e pós). Com isto o coordenador passa a adotar uma atitude compreensiva, continente, informativa desmistificando preconceitos e tabus em rela¡;:aoao período que antecede ao parto propriamente dito e puerpério imediato.
4.2 - Grupo de orientat;ao para maes de criant;as de zero a dois anos com enfase na estimulat;ao O grupo é operativo, informativo e formativo, valorizando-se os aspectos compreensivos. Busca-se, com isso, uma melhor integra¡;:ao grupal e consequente integra¡;:aoe "aprendizagememocional" (Maldonado). O material do grupo é trazido pelas próprias maes e o papel do coordenador é de catalisador e sintetizador, estimulando a participa¡;:ao de todas as maes e reforc;:andoos aspectos sadios apresentados por elas. O coordenador compreende e procura devolver o material trazido, confrontando-o com a realidade. É colocado pelo coordenador que "todas as maes do grupo tem algo a dar e algo a receber do mesmo. Que cada mae tem mais facilidade em um determinado aspecto da relac;:aocom os filhos e com a troca de informa¡;:oes todo o grupo cresce." Procura-se, na medida do possível, estimular uma intera¡;:ao mae-filho mais sadia. Nossos grupos atuam como estímulo a mae no sentido de primeiro estabelecer uma melhor relac;:aoinicial (simbiótica) com seus nenes, caso haja dificuldade neste aspecto. Este estímulo é dado através da identificac;:ao com out ras maes do grupo que possuem atitudes maternais com seus bebes (abra¡;:os, afagos, conversas, sorrisos). Estimulamos que a mae perceba o nene como uma pessoa com características e necessidades individuais. Isto acontece através da observa¡;:ao do desenvolvimento dos nenes, de seu ritmo de crescimento e das coisas que já sabem fazer. Objetivamos também a comparac;:ao, por parte das maes, de seus bebes com out ros do próprio grupo, bem como a comparac;:ao deles comas tabelas dos Manuais de Estimula¡;:ao de Isabel Lira e do livro Estimular;ao Precoce da OEA, editado pela UNICEF. A partir de sugestoes das próprias maes e apresentac;:ao de algumas alternativas sugeridas pelo coordenador, selecionam-se estímulos adequados a idade e ao meio ambiente onde vivem, utilizando os recursos que o próprio meio oferece (móbiles de cartolina, canguru de tecido, cadeirinha de pana para carregar o nene junto ao corpo da mae, brinquedos confeccionados com sucata, rádio, TV e passeios, oportunizando o desenvolvimento em todos os sentidos). A inteligencia é valorizada nao como um dom herdado, mas adquirido através da interac;:ao (Eisenberg) (7). A principal característica biopsicossocial dQ nosso trabalho atualmente é o respeito pela mae como tal e por sua capacidade de encontrar solu¡;:oes mais adequadas no seu dia-a-dia. Isto é possível desde que Ihe sejam dadas oportunidades 24
de pensar, observar, ouvir outras miles e expressar-se sem sentir-se julgada, mas compreendida. A seguir, transcreveremos alguns trechos de reunioes dos grupos, relacionando trechos de tres momentos significativos na evolu<;:ao da técnica utilizada. No início, a técnica era totalmente expositiva e vertical, sem chance das maes participarem ou contribuírem para o trabalho. Por exemplo, o coordenador apresentava cartazes e "dava aula" comentando-os e aconselhando pequenas tarefas, visando a estimula<;:ao sensitiva das crian<;:as. Ocorreu nesta época uma evasao completa das miles. Após esta constata<;:ao, reformulamos nossa pedagogia de a<;:ao. Passamos a utilizar outra forma de interven<;:ao, partindo de assuntos trazidos pelas próprias miles. Por exemplo:
(trecho
de uma reuniao)
Mae B: "Eu acho que o choro do nene nem sempre é balda. Com o choro, ele quer dizer alguma coisa, mas a minha sogra acha que ele é baldoso.
Será?"
Coordenador: "Algumas pessoas pensam que dar colo para o nene faz mal, deixa baldoso, mas uma das maiores necessidades dele é sentir-se seguro no colo da mile, quando se sente só ou quando tem alguma dor. Os nenes que silo seguidamente
segurados
pela mile ou pelo pai ou outra
pessoa que o es-
teja cuidando, tendem a ser mais calmos quando maiores. Pensem bem, o nene estava num lugar quentinho e fofo dentro de voces. Depois, de repente, sentiram-se num mundo estranho, desconhecido, longe da mae. É natural que, de vez em quando, "chamem" a mae para se certificarem ela. Nestes momentos o colo Ihes dá seguran<;:a." Nota-se
que esta intervenc;:ao foi longa e expositiva,
que contam
mantendo-se
com
o coordena-
dor ainda na posic;:ao vertical sem dar oportunidade as maes de descobrirem por si mesmas uma resposta a questao apresentada. Num terceiro momento, chegou-se a conclusao de que estimulando as maes a falarem e a buscarem suas próprias soluc;:oes, os resultados seriam melhores, processando-se uma "aprendizagem efetiva" (Maldonado). Exemplificamos com um trecho de outra sessao: Mae A: (olhando para o coordenador) "Para ser uma boa mae é preciso amamentar sempre ao seio? Eu me sinto culpada porque nao tive leite, isto me preocupa." Coordenador: acham?"
"É
muito
bom que tu tragas esta preocupac;:ao ...
Mae B: "Eu sei que isso acontece, mas me sinto chateada amamentar. Falam tanto na TV ... " Mae C: "Eu acho que o melhor mamadeira com colo e carinho." Mae O: "Eu,
é o leite materno,
uma vez, nao tive leite e também
que o mais importante
é o carinho,
quando
o que voces
nao posso
mas se a mae nao tem, dá
me senti chateada,
mas acho
é a melhor vitamina para a alma do nene." 25
Coordenador:
"Isto
que voces disseram
é muito
importante.
Muitas maes nao
conseguem amamentar seus filhos, mas podem compensar dando a mamadeira ao colo, olhando e conversando com o nene. Como D disse, a melhor vitamina é o carinho." Toda sorriram
parecendo
aliviadas e concordaram.
Este tipo de intervenc;:ao possibi litou que as maes chegassem mo as que transcrevemos com suas palavras textuais. "Brincando
com amor e verdade,
podemos
"Noto
"Aqui
mae é perfeita,
que ela mesma
Ihe de banho,
agora. O servic;:o da casa pode esperar. A com os filhos quando sao pequenos, de-
que este meu filho é mais vivo e esperto
"Nenhuma sando."
co-
dar respeito e ensinar nossos filhos."
"Para que o nene sinta que é sua mae, precisa colo e comida." "Brincar com os filhos é importante mae tem que aproveitar para brincar pois nao adianta."
a conclusoes
que os outros."
a gente até que está querendo
melhorar,
conver-
cada uma conta como faz com seus filhos e isto ajuda todas."
"Para os irmaos mais velhos diminuírem que eles ajudem no trato com o nene."
os ciúmes,
nada melhor
"Muito importante que os pais saibam ser crianc;:as para brincar sem deixar de ser adultos quando tem que dizer nao."
"É bom saber que outras anjo."
pessoas
sao injustas
que pedir
com os filhos
com os filhos e que ninguém é
"As maes nao precisam se preocupar em fazer as coisas pelos filhos, vem é abrir espac;:o para eles crescerem."
mas de-
5 - CONCLUSOES
Através
da realizac;:ao de um trabalho
de nível de prevenc;:ao primária,
senti-
mos que as gestantes e maes apresentaram mudanc;:as de comportamento quanto ao autocuidado, manejo com os filhos e reduc;:ao de queixas psicossomáticas. Podemos salientar também a manifestac;:ao de um relacionamento mais afetivo com as suas famílias. Com as modificac;:oes maior facilidade no manejo 26
apresentadas dos aspectos
pelas gestantes, os pré-natalistas sentiram emocionais e as consultas obstétricas, que
eram consideradas
"pesadas"
por alguns pré-natalistas
face aos fato res emocionais,
passaram a ser "leves" após a integra<;:ao dos servi<;:os. Durante o desenvolvimento do trabalho, sentimos
que, para maior eficacia do
grupo, era necessário que se realizassem dois tipos de abordagem. Uma, relativa a grupos de gestantes do primeiro ao quinto mes, e outra referente ao final da gesta<;:ilo(sexto ao nono mes). Tal_metodologia foi aplicada em fun<;:ao das necessidades e das vivencias específicas de cada trimestre do período gestacional. Cabe salientar que um dos aspectos fundamentais com rela<;:ao a postura do coordenador,
deu-se em fun<;:ao do nao distanciamento
dos valores da cultura
do gru-
po e da realidade psicossocial da clientela. O programa de atendimento de orienta<;:ao de maes deve manter-se integrado e dar continuidade ao programa de gestantes. Também nessa atividade grupal, a limita<;:ao do tempo de atendimento torna-se fator importante para a evolu<;:ao e término do grupo, no sentido de que cada crian<;:a tenha, no mínimo, o acompanhamento por um ano e a mae ultrapasse o estado de "Preocupa<;:ao Materno-Infantil Primária" descrito por Winnicott. Com rela<;:ao ao comportamento das maes, notaram-se melhoras na intera<;:ao mae-filho, recimento melhor
pela manifesta<;:ao de maior afetividade do instinto maternal.
e criatividade,
havendo
um favo-
Observou-se também que as crian<;:as, cujo atendimento foi adequado, tiveram desenvolvimento psicossocial e motor. Neste sentido, constatou-se que, nos
tres grupos iniciados com maes de crian<;:as de 6 meses em diante, estas já apresentavam um déficit no desenvolvimento, hipotonia e apatía, o que nao foi observado nos bebes, cujas maes participaram dos grupos desde a gesta<;:ao. É relevante a observa<;:ao de que muitas clientes tornaram-se
elementos
multi-
plicadores de saúde em sua comunidade, levando informa<;:oes e favorecendo a vinda de outras pessoas para participarem dos programas. Um objetivo importante que nao alcan<;:amos é o "companheiro ou pai", que ele viva o estado de preocupa<;:ao paterna primário mais intensamente. Tal idéia encontra-se apenas em forma de planejamento como meta a ser atingida, buscando inclusive conciliar seu trabalho para o sustento da família e sua presen<;:a direta no nosso trabalho. Sabemos da dificuldade desse objetivo em virtude da precária situa<;:aosócio-economica da nossa clientela. Por outro lado, objetivamos também,
futuramente,
manter
vínculos
com hos-
pitais, cuja orienta<;:ao esteja voltada nao só para os modernos processos oferecidos pela Medicina, mas, também, manifeste uma preocupa<;:ao com as condi<;:oes emocionais durante e após o parto, enfatizando a intera<;:ao mae-filho. Nossa experiencia demonstrou que, apesar de todas as dificuldades ambientais, sociais, culturais e economicas, é possível desenvolverem-se a<;:oes preventivas, necessitando-se, no entanto, para isso, de uma política de integra<;:ao nas áreas ministeriais daSaúde, Educa<;:ao e Bem-Estar Social. Pensamos ser de extrema necessidade e urgencia uma política conscientiza<;:ao da maturidade traceptivos,
hormonais,
de planejamento e da paternidade,
mecfmicos
familiar em que possa haver uma enfatizando o uso de métodos con-
e outros.
27
A forma<;ao
do Ministério
da Família,
mais viável de integra<;ao de programas
Crian<;a e Adolescente
que podem
trazer
seria a forma
maior qualidade
de vida
para as famílias brasileiras. Tais medidas, é óbvio, deverao vir acompanhadas de uma a popula<;ao. política que consiga oferecer uma melhor situa<;ao sócio-económica
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