Revista de APPIA nº16 - Octubre 2007 by Secretario Appia

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Revista de la Asociación de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia y la Adolescencia Nº. 16 -Octubre 2007

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ASOCIACIÓN de PSIQUIATRÍA y PSICOPATOLOGÍA de la INFANCIA y ADOLESCENCIA Fundada en 1966 Miembro Titular de la: Federación Latinoamericana de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia, la Adolescencia y Familia (FLAPIA) International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP)

D I R E C T I V O S Presidenta Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Vice-presidente Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Secretaria General Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Tesorera Asist. Dra. Analía Camiruaga C O M I S I O N E S Biblioteca Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Científica Ps. Cristina Rodríguez Rega Publicaciones Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Enseñanza Dr. Juan Pedro Severino Dra. Cristina Pivel Relaciones Públicas Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Fiscal Lic. Rosario Molteni Prof Agda. Dra. Dora Musetti Lic. Margarita Pereyra SEDE / COORDENADAS Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) Br Gral José G Artigas 1550 / Montevideo 11600 Clínica de Psiquiatría Pediátrica. Secretaría Telefono/fax 709 3219 Biblioteca Teléfono 708 4196. Casilla Postal 12105 UY appia2007@adinet.com.uy

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EDITORIAL APPIA, ha anhelado desde hace años lo que hoy podemos anunciar. La Revista de APPIA da un paso hacia delante. En el próximo número de la revista habrá un sector para publicar trabajos de investigación. Con este criterio estamos planificando un sector de la revista en el cual se recibirán trabajos arbitrados. Esto significa que los trabajos serán previamente sometidos a revisión por un Consejo Editorial, que juzgue los trabajos por su originalidad y por su metodología. Los papers serán entonces, aceptados, aceptados parcialmente y devueltos para su corrección, o rechazados. Creemos que de acuerdo a la trayectoria de APPIA se necesitaba un espacio para publicar trabajos que requieren este juicio previo, del consejo arbitral y esto nos permitiría elevar la exigencia de la Revista. Así podremos acercarnos a los requerimientos de los índices de publicaciones internacionales. Puede leerse la Normativa de Vancouver para la publicación de trabajos científicos en por ej.: www.arrakis.es/~cule/art.htm y otras sitios similares. El consejo editorial estará integrado por los siguientes miembros: Psic. Marina Altmann Prof. Dr. Ricardo Bernardi Prof. Dr. Miguel Cherro Psic. Alejandro Garbarino Dr. Ricardo Halpern (Brasil) Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego Prof. Dra. Laura Viola Esperamos poder contar como siempre con la colaboración, la creatividad y rigurosidad de nuestros asociados para llevar a cabo esta nueva propuesta. COMISION EDITORIAL Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego Psic. Ma. Cristina Rodríguez Rega

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LA EMPATÍA EN EL DESARROLLO TEMPRANO. AUTOR: Marina Altmann de Litvan1 PALABRAS CLAVES: empatía, desarrollo emocional, regulación afectiva, mentalización, apego. RESÚMEN: En los primeros años de vida se forma el mundo emocional: la confianza en uno mismo, el autocontrol, la actitud abierta frente a lo nuevo, la capacidad de empatía, el saber disfrutar del contacto con otras personas. Son la base del posterior desarrollo emocional. En el contexto interactivo del bebé existe una permanente trasmisión afectiva, que se realiza en primer lugar a través de las cualidades generales de la sensorialidadintensidad, ritmo y frecuencia del estímulo y de las expresiones del rostro del adulto, y que se amplía luego cuando el infante tiene capacidad de contacto intersubjetivo. La capacidad para la regulación emocional influye en el equilibrio entre el impulso y la acción, refuerza la capacidad de tolerar la frustración, la ambigüedad y la ambivalencia. Se ha relacionado a la empatía como teniendo un efecto regulador en la agresión, un efecto en las conductas como la generosidad, la cooperación, la ayuda y otras acciones altruistas; un efecto facilitador en la comunicación y las relaciones sociales; un rol organizador en el desarrollo DESARROLLO EMOCIONAL. En los primeros años de vida se forma el mundo emocional: la confianza en uno mismo, el autocontrol, la actitud abierta frente a lo nuevo, la capacidad de empatía, el saber disfrutar del contacto con otras personas. Todas éstas son capacidades elementales que los niños van construyendo ya en el seno de su familia. Son la base del posterior desarrollo emocional. El grado de estabilidad de estas bases depende, sobre todo, de la capacidad de los padres de manejar sus propias emociones. Esta capacidad de regulación emocional ha sido ampliamente descrita y tenida en cuenta como un factor esencial para la salud mental del niño en la historia del psicoanálisis: la empatía, capacidad de reverie, contención, son conceptos emparentados con esta función. Es ante las observaciones directas y los estudios empíricos de infantes precozmente muy perturbados cuando estas nociones cobran envergadura. La capacidad para la regulación emocional influye en el equilibrio entre el impulso y la acción, refuerza la capacidad de tolerar la frustración, la ambigüedad y la ambivalencia En el contexto interactivo existe una permanente trasmisión afectiva, 1. Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay. Rambla Armenia 3786 ap1001, C.P. 11326 Montevideo. Uruguay. E-mail: altmanli@chasque.net

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que se realiza en primer lugar a través de las cualidades generales de la sensorialidad -intensidad, ritmo y frecuencia del estímulo- (Stern 1985) y de las expresiones del rostro del adulto, y que se amplía luego cuando el bebe tiene capacidad de contacto intersubjetivo, capacidad que para Stern (1985) emerge entre los siete y nueve meses. La regulación emocional es clave para el desarrollo emocional durante la infancia. Thompson (1994) definió la regulación como el intento individual de monitorear, evaluar y modificar las propias reacciones emocionales, especialmente con algún objetivo. Estos intentos de regulación pueden involucrar procesos internos y externos distinguidos por Eisenberg (1998) como regulación emocional y regulación de la conducta relacionada con las emociones. La regulación emocional involucra el mantenimiento y modificación del estímulo fisiológico o estados de sentimientos internos. La regulación de la conducta emocional refiere a la modulación de la expresión de emoción vinculada, es decir la frecuencia, intensidad o duración de las expresiones faciales, vocalizaciones y acciones que sirven como señales externas de los estados internos. Etapas en el desarrollo emocional del infante. En el desarrollo emocional del infante se dan varias transiciones. Para Robert Emde (1999) podemos señalar seis etapas durante los primeros cuatro años de vida: La primera etapa aparece luego del período de recién nacido. En esta etapa el llanto predomina como expresión emocional. En la segunda etapa, que tiene lugar a los 2 o 3 meses de vida, se da el comienzo y el florecimiento de la sonrisa social. Ésta, amplifica el placer y se acompaña de otras señales emocionales que indican un cambio interno. Los bebés se vuelven más focalizados, mejor organizados y más comunicativos, y por lo tanto aprenden más y las interacciones sociales con ellos son más disfrutables. Paralelamente se dan cambios en el cerebro que amplían sus capacidades cognitivas, como el condicionamiento operativo, la comunicación expresiva y receptiva y la sonrisa social. Los bebés recuerdan por más tiempo con una menor exposición y aumenta su posibilidad de anticipar los patrones de interacciones sociales repetidos y de notar las alteraciones en ellos, con los potenciales efectos de desordenes en la conducta interactiva y regulatoria que esto puede tener. Comienzan a aparecer emociones específicas, se diferencia alegría y contento de tristeza y más adelante el enojo de la molestia. (Crockenberg, S. and Leerkes, E. 2000) Del sexto al octavo mes -tercera etapa- se da una nueva configuración emocional caracterizada por el malestar frente a los extraños y malestar frente a la separación de los cuidadores primarios. Entre los 7 y 9 meses se da lo que Stern llamó “el descubrimiento de la intersubjetividad”. Esto se debe a que ahora el infante comprende que sus pensamientos u sentimientos pueden ser compartidos y puede entender los

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deseos y pensamientos de otros. Comienzan a detectar diferentes estados afectivos en sus intercambios sociales y los usan para regular sus emociones y conductas. Muestran conductas medios-fines en varios contextos. También muestran la habilidad para mantener la imagen mental de un objeto. Su creciente movilidad les permite explorar su entorno y les da un mayor sentido de eficacia. Del décimo al decimotercer mes, se da el comienzo de la marcha. Es probable que el niño experimente estados afectivos de incertidumbre debido a la ampliación del mundo y a las prohibiciones del cuidador. La transición de los 18 a los 22 meses es la de la infancia a la niñez temprana, donde aparecen tempranos sentimientos morales. El niño se altera si aparece una muñeca rota o un juguete sucio, indicación de una desviación de lo esperado. Surgen las primeras expresiones de vergüenza El niño se hace más responsable de sus intenciones (por ejemplo por dónde camina) y de la regulación de algunas de sus emociones (por ejemplo menos caprichos, más tolerancia a la frustración). En esta etapa se da un avance cualitativo en la representación simbólica, con un adelanto importante en el lenguaje. Recuerdan hechos y secuencias, se forman representaciones basados en eventos que se repiten y pueden basarse en eventos pasados para conocer conductas futuras. Estas habilidades para la representación sientan las bases para un sentido del self más objetivo, pueden además clasificarse a sí mismos dentro de ciertas categorías como niño-niña o su conducta como buena-mala. Su conducta está cada vez más orientada hacia objetivos y emergen a su vez emociones como la vergüenza, culpa y de verdadera empatía. Por último, la transición de los 3 a los 4 años llega cuando el preescolar domina el lenguaje. La regulación emocional y el apego en la interacción temprana. Los estudios de Bowlby (1988) sobre las experiencias del infante y del niño con respecto a la separación, la pérdida, la pena y el duelo mostraron la conexión temprana del infante con su cuidadora y la desorganización que produce en el infante la ruptura, incluso temporaria, de esta unión. El infante necesita, sobre todo en los momentos de estrés (enfermedad, dolor, cansancio, susto) la presencia aseguradora de su cuidador/a. El cuidado maternal (Winnicott, 1971, Bion 1970) hace así una clara contribución a la seguridad en el apego. En particular, la sensibilidad materna, la respuesta al dolor, la estimulación apropiada, la sincronía interaccional y el calor, han demostrado ser generadores de un apego seguro en un gran número de investigaciones. (Stern, 1984, 1985; Beebe & Lachmann, 2002) Este sistema de comportamiento interactivo se va internalizando. Estos modelos de relación, con el tiempo, se establecen como modelos mentales, o lo que en psicoanálisis se denomina “representaciones psíquicas”2 . Estos modelos internos demuestran la

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existencia de rasgos adaptativos y defensivos (Silverman, D., 1988). Este sistema de apego interactivo actúa como regulador del afecto, y se establece a través de respuestas y expresiones emocionales con un tono positivo o negativo entre la madre y el infante. El objeto del apego se pone en juego frente a los momentos de separación. Cuando los niños son traumatizados, descuidados o de alguna manera heridos por sus padres o cuidadores, forman modelos múltiples y contradictorios de la realidad. (Bowly, J. 1969). Mary Main sugiere que estos modelos múltiples son típicos de los modelos inseguros del apego y tienen su origen en fallos tempranos para integrar información contradictoria y dolorosa en las representaciones de apego. Mary Main (Main y otros, 1985) estableció el escenario para la próxima revolución en la investigación del apego introduciendo las construcciones teóricas y la mediciones que han devenido centrales en la «era representacional» de la investigación del apego. Basándose en las descripciones narrativas de padres y madres sobre sus experiencias de relaciones tempranas (George, Kaplan y Main, 1985), Main describió tres tipos de apego del adulto: el tipo seguro/autónomo, el desentendido y el preocupado (Main y otros, 1985). Main describió un cuarto tipo varios años más tarde, al cual llamó «sin resolver en relación con la pérdida o el trauma» (Main & Hesse, 1990). La clasificación del apego se basó en la calidad de los relatos parentales que se distinguían no por su contenido o por sucesos específicos de la niñez (pérdida, rechazo o trauma) sino por patrones de pensamiento, recuerdos y relatos acerca de relaciones pasadas. Algunos padres y madres eran capaces de discutir sobre sus experiencias infantiles abiertamente y de recordar los eventos emocionales centrales y las relaciones de sus vidas de una manera coherente y afectivamente vívida, mientras que otros fueron incapaces de recordar relaciones tempranas e igualmente incapaces de describir sus efectos emocionales, o estaban muy agobiados y preocupados por los efectos negativos de las relaciones familiares tempranas. Así, la primera ola de investigación de la «era representacional» enfatizó la poderosa relación entre la calidad de la representación de la madre sobre sus propias experiencias de apego temprano y la calidad o seguridad del apego de su propio niño. Los modelos inseguros comprometen la habilidad parental de responder a las necesidades de apego de sus niños de una manera sensible. Los deseos de consuelo de los niños, sus necesidades de estar contenidos y seguros así como sus miedos y rabia se vuelven intolerablemente evocativos y dolorosos para unos padres que han tenido que negar esos sentimientos de sus propias relaciones tempranas ya que amenazan 2 Los conocimientos implícitos relacionales (implicit relational knowings) operan generalmente fuera de la atención focal y la experiencia consciente, sin ser traducidos al lenguaje. El lenguaje es usado en servicio de estos conocimientos, pero los conocimientos implícitos que regulan las interacciones íntimas no se basan en el lenguaje y no son traducidos rutinariamente en formas semánticas. El reconocimiento de este sistema representacional no simbólico ha sido una de las contribuciones centrales de las investigaciones sobre infantes. (Ainsworth, Blehar, Waters, et al., 1978; Beebe & Lachman, 1994; Tronick, E. 1989). Para Lyons-Ruth los conocimientos implícitos relacionales contienen lo que se conoce como relaciones de objeto internalizadas. (Lyons-Ruth, K, 1998)

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con hacer sentir a esos padres lo que ellos luchan por no sentir y recordar lo que luchan por olvidar. El afecto evocado por las necesidades y demanda de los niños llevará a los padres inseguros a responder a las manifestaciones de las necesidades infantiles ya sea alejándose, minimizando la expresión emocional de los niños o amplificando y maximizando la misma para disminuir sus propios temores de pérdida y abandono.(Cassidy, 1994) Solamente cuando llegamos a sentirnos plenamente comprendidos, podemos tolerar la soledad y podemos permitirnos un acercamiento sin miedo a ser destruidos por el otro. Las reacciones de los padres frente a las manifestaciones emocionales del niño, tanto si son demasiado débiles como si son demasiado intensas, desencadenan en éste confusión y aflicción. (Stern, D., 1985) Si emociones como, por ejemplo, la necesidad de caricias se ignoran de forma permanente, el niño, poco a poco, deja de manifestarlas: porque no tiene ningún sentido hacerlo. Pero es igual de incorrecto que los padres exageren el ‘cuidado’ emocional del niño -por ejemplo, reclamándole ‘un besito más’, cuando el niño ya hace rato que muestra interés por otras cosas. A la corta o a la larga, esto hace que el niño relacione los mimos con vivencias desagradables y deje de manifestar su necesidad de ternura. ¿Una madre afectuosa es una madre con capacidades para la regulación emocional? No necesariamente; puede sentir enorme cariño y cercanía por su hijo, ser protectora y no obstante, poseer una personalidad ansiosa que inunde de excitabilidad y ansiedad al bebe, generando dificultades en el manejo de los afectos. Esto, lejos de organizarlo, lo desorganizará. Espejamiento de los afectos y función reflexiva. Un hallazgo clave en la literatura del apego es la relación entre seguridad del apego y función reflexiva. Como mencionamos anteriormente, existe evidencia clínica y empírica, además de observaciones del desarrollo que demuestran que las experiencias del bebé de sí mismo teniendo una mente propia o yo psicológico no es algo genéticamente dado. Es una estructura que evoluciona desde la infancia a la niñez, y su desarrollo depende de la interacción con mentes más maduras que sean benignas, reflexivas y suficientemente ajustadas. (Fonagy, 2001) “En este proceso es crucial el involucramiento activo de una mente con la otra, inconcebible sin empatía, sostén y contención. Esto permite que se reorganicen las estructuras representacionales, y que aparezca un rango más amplio de funciones mentales de las cuales el paciente pueda disponer”. (Fonagy, 2001, p. 164)

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En una relación segura y contenedora, las señales afectivas del niño son interpretadas por el cuidador, quien es capaz de reflejar los estados mentales que subyacen a la perturbación del niño. Para que esta relación ayude al niño debe consistir en una sutil combinación de reflejo de sus emociones y la comunicación de un afecto contrastante (modulación). “Esta modulación comunica que no hay nada real por lo que preocuparse, y la reacción del cuidador, que es la misma pero no exactamente igual que la experiencia del bebé, crea la posibilidad de generar representaciones más simbólicas de la ansiedad. Así comienza la simbolización.” (Fonagy, 2001, p.171) También se ha discutido cómo el lenguaje se adapta bien a esta actividad (Fonagy & Target 1995) por ejemplo, al hablar se combinan casi inconscientemente dos patrones de entonación, cada uno característico de una emoción diferente. Quien escucha es afectado por ambas emociones, aun cuando solo una de ellas es percibida conscientemente. Se cree que el infante se ubica en el mismo proceso. (Fonagy & Target, 1996) “El niño con malestar busca, en la respuesta del padre una representación de sus estados mentales que pueda internalizar y usar como parte de una estrategia de mayor orden en la regulación afectiva. El cuidador seguro calma combinando el espejamiento con un despliegue que es incompatible con los sentimientos del niño. Esta formulación de sensibilidad tiene mucho en común con la noción de Bion (1962) del rol de la capacidad de la madre para “contener” mentalmente el estado afectivo que el bebé siente como intolerable, y responder de reconociendo el estado mental del bebé y sirva para modular sentimientos inmanejables.” (Fonagy & Target 1996, p. 227) Si el padre es incapaz de responder de esta manera, el trastorno del niño es evitado o reflejado sin “metabolización” y el niño tiende a internalizar sus defensas. El infante “mapeará” la reacción modulada de la madre en sus propios sentimientos y lentamente va aprendiendo que el juego simbólico con el afecto puede unir (bind) estas reacciones emocionales y fisiológicas. Clínicamente esto significaría que el niño que no ha recibido imágenes reconocibles pero modificadas de sus estados afectivos puede más adelante tener problemas para diferenciar realidad de fantasía y realidad física de realidad psíquica. Esto puede restringirlo a un uso de los afectos instrumental (manipulativo) más que comunicativo.(Fonagy, 2001) La afectividad mentalizada sugiere Fonagy (Fonagy, 2001) está en el centro del tratamiento psicoanalítico. Representa la comprensión por medio de la experiencia de los propios sentimientos bastante más allá del entendimiento intelectual. Es en esta área que encontramos resistencias y defensas, no solo contra experiencias emocionales específicas, sino contra modelos de funcionamiento mental. La incapacidad para imaginar causas psicológicas o psicosociales puede ser resultado de la inhibición y/o malformación del desarrollo del proceso psicológico que subyace a estas capacidades.

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Esta teoría de la regulación afectiva 3 y la mentalización intenta enriquecer los argumentos que adelantaron teóricos como Bowlby sobre la función evolutiva del apego. Muchas de las conductas de regulación afectiva observables en la infancia pueden ser consideradas precursores de los mecanismos de defensa psicológicos.4 La emergencia de la mentalización está profundamente integrada en las relaciones de objeto primarias del niño, fundamentalmente en la relación reflexiva. (Gergely & Watson, 1996). El padre que no pueda pensar acerca de la experiencia mental del niño lo priva de la base para un sentido viable de sí mismo (Fonagy & Target 1995) Esta es una idea conocida en el psicoanálisis (Bion 1962; Winnicott 1960) Por ejemplo, este uso instrumental del afecto es un aspecto clave de la tendencia de los pacientes limítrofes a expresar y afrontar los pensamientos y sentimientos a través de la acción física, contra sus propios cuerpos o en relación a otras personas. Un hecho central para comprender esto es que la representación secundaria tardía o ausente del afecto restringe el desarrollo de la realidad psíquica del niño. La integración de dos modos primitivos de experimentar la mente (equivalencia y simulación) normalmente comienzan en el segundo año de vida y se completa parcialmente e los 5-6 años (Target & Fonagy, 1996). Vemos esta integración como la adquisición de la mentalización, que ha sido descrita en la literatura psicoanalítica con varios títulos (Lecours & Bouchard 1997).(Fonagy, 2001) “El término función reflexiva (RF) se refiere al proceso psicológico, que fundamenta la capacidad de mentalizar un concepto que ha sido descrito tanto en la lectura psicoanalítica como en la psicología cognitiva (Morton & Frith, 1995). El funcionamiento reflexivo o mentalización es la expresión activa de la capacidad psicológica íntimamente relacionada con la representación del sí mismo (Fonagy & Target, 1977). La Función Reflexiva (RF) involucra tanto la propia reflexión como el componente interpersonal que idealmente provee al individuo con la capacidad bien desarrollada de distinguir : 1)realidad interna de externa, 2) el modo de funcionamiento fingido del real, 3) los procesos intrapersonales y emocionales de las comunicaciones interpersonales. (Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998.) “La mentalización se refiere a la capacidad de percibir y comprenderse a uno mismo y a los otros en términos de estados mentales (sentimientos, creencias, intenciones y deseos). También se refiere a la capacidad de razonar acerca del comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales, es decir, la reflexión. Los procesos 3 Los mecanismos de regulación afectiva incluyen tres dominios del Sistema Afectivo: a) procesos neuroquímicos y neuroendocrinos en el cerebro, b) conductas individuales o sociales, c) mecanismos de defensa psicológica (que involucran funciones cognitivas y del lenguaje). Inicialmente los estados afectivos funcionan como señales biosociales que producen conductas en los cuidadores. Más adelante, movilizan también las propias conductas del infante y se vuelven más señales social e intrapsíquicamente más complejas. La función de señal está vinculada a la regulación afectiva. Esto es consistente con la teoría de Freud (1926) de las señales de ka ansiedad. 4 Altmann de Litvan, M. “Juego y regulación afectiva” presentado en XXIV Congreso Fepal, Montevideo 2002

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mentales durante los primeros años de vida, son en gran parte pre-reflexivos, de todas maneras consideramos la capacidad reflexiva (que evoluciona durante el mismo período) como perteneciente a la estructura del self (sí mismo) nuclear. La aparición y el desarrollo completo de la Función Reflexiva (RF) depende de la capacidad de la persona que cuida para percibir mas o menos precisamente la intencionalidad en el infante. La capacidad de reflexión se ve como influenciando la cualidad de la realidad psíquica experimentada por el individuo y da cuenta de la riqueza y la diversidad de la experiencia interior.” (Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998, p.6) Empatía Si la empatía es “tener conciencia de los estados de aflicción en los otros, se trata en verdad de un recorte del territorio de la mentalización. A pesar de que la empatía es una faceta de la mentalización, puede ser una de las más importantes. Si extendemos el concepto de empatía e incluimos la empatía hacia uno mismo los términos podrían ser sinónimos. La empatía es una forma básica de comunicación social que puede ocurrir en contextos sociales muy dispares. La situación social y emocional puede ser más o menos compleja dependiendo de los sentimientos vivenciados por el observado y de la relación del observador con él. La empatía cumple un rol importante en la interacción social. Puede ser concebida como una interacción entre dos individuos en la que uno experimenta y comparte el sentimiento con el otro. La empatía es frecuentemente descrita como un concepto elusivo, difícil de definir y más aún de medir. Su multidimensionalidad y las propiedades internas de sus componentes la hacen menos aprehensible para los métodos de estudio e investigación tradicionales. A pesar de que el estudio de la empatía tiene problemas similares al estudio de las emociones en cuanto a la investigación y definición, la complejidad del concepto empatía aumenta la diversidad de su significado. También hay ambigüedad sobre los diversos roles que se le atribuyen a la empatía en el desarrollo social del niño y a su lugar en la sociedad. Se ha relacionado a la empatía teóricamente o en investigaciones como teniendo un efecto regulador en la agresión, un efecto motivacional en las conductas prosociales como la generosidad, la cooperación, la ayuda y otras acciones altruistas; un efecto facilitador en la comunicación y las relaciones sociales; un rol organizador en el desarrollo. Por ello, como consecuencia, la definición de empatía se ha confundido con sus funciones, los efectos se han entretejido con el concepto. La empatía también se ha vinculado con la compasión, el amor, el cuidado, el altruismo

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y la comprensión social. Para Feshbach la empatía en los humanos, tempranamente en el proceso de desarrollo, es un fenómeno más complejo que las manifestaciones en respuesta a la aflicción de otro individuo. Incluye aspectos del desarrollo cognitivo y emocional del niño. A pesar de que en algunos individuos la empatía parece ser un proceso casi automático y primitivo, para la mayoría es una consecuencia del aprendizaje, la socialización y la interacción social. En general, la empatía refiere a una respuesta emocional que responde al estado emocional de otro individuo, y también la empatía es definida como una respuesta emocional compartida, es contingente a factores cognitivos y emocionales. Hoffman (1982) and Zahn-Waxler & Radke Yarrow, 1990) distinguen la empatía madura de la aflicción personal pero los equiparan en el infante. La edad en la que emerge la empatía es un tema importante para comprender y estudiar las respuestas empáticas del niño. ¿Es innata –está presente cuando el niño nace- a pesar de estar en una forma más rudimentaria? Al variar el rol y la importancia que se les da a los componentes cognitivos de la empatía en los diferentes abordajes teóricos, varía la edad a la que se piensa que la empatía está presente. La diferenciación entre el self y el otro parece ser un requisito para la empatía según Eisenberg (Eisenberg, Fabes et al, 1991) Feshbach (1982) y Zahn-Waxler & Radke Yarrow (1990) pero no para Hoffman (1982). Las investigaciones sistemáticas sobre el desarrollo de la empatía en los niños son relativamente recientes. Las concepciones teóricas han variado paralelamente a las variaciones de los temas teóricos dominantes en psicología. Lo que es, hace y con qué se relaciona la empatía está muy vinculado con la función de una posición teórica particular y de un procedimiento de medida particular. En ese sentido, las concepciones actuales sobre la empatía tienen un creciente consenso sobre las características que la definen. Las primeras formulaciones sobre la empatía eran predominantemente cognitivas (Mead, 1934) o afectivas (Berger, 1962; McDougall, 1908; Stotland, 1969; Sullivan, 1953). Las definiciones cognitivas más tardías conceptualizaron a la empatía en términos de “role taking”, “perspective talking” o comprensión social. Algunas formulaciones y descripciones de medidas utilizadas en los abordajes cognitivos para medir la empatía en los niños se pueden encontrar en escritos de Borke (1973); Chandler (1973), Chandler & Greenspan (1972) Chandles, Greenspan and Barenboim (1974) Deutsch and Madle (1975) y Shantz (1975). La controversia teórica de los años 70, cuando comenzó a florecer la investigación sobre empatía infantil, acerca de que la naturaleza de la respuesta interna era cognitiva o afectiva ha decrecido. Hoy hay un consenso general acerca de que la empatía tiene elementos cognitivos y afectivos y que el rol relativo de cada uno de ellos varía según la situación, edad y características personales del niño. A pesar de que se la define como una respuesta emocional compartida entre el

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observador y otra persona, es contingente con factores cognitivos. En el modelo integrativo-cognitivo (Feshbach, 1975, 1978) la reacción afectiva empática se postula como la función de tres factores: A) la habilidad cognitiva de discriminar señales afectivas en otros B) la capacidad cognitiva más madura implicada en la atribución de la perspectiva y rol de otra persona, y C) la sensibilidad emocional, es decir, la capacidad afectiva de experimentar emociones. En este modelo está implícito el requisito de la diferenciación entre self y objeto. El modelo de desarrollo de Hoffman también contempla tres componentes: cognitivo, afectivo y motivacional y se focaliza en la sensibilidad empática a la aflicción de otros como la motivación para conductas altruistas. Para Hoffman, la conducta empática es primariamente afectiva pero se va transformando a medida que el sistema cognitivo del niño se desarrolla. La emergencia de la empatía. La posición que se toma en cuanto a la edad o etapa en que emerge la empatía o la conducta empática es controversial y depende en cierta medida del concepto teórico de empatía que se maneje. Las perspectivas innato-fisiológicas versus las sociales o ambientales corresponden aproximadamente con las afectiva-espontánea y cognitivoreflexiva. A pesar de que el concepto contemporáneo de la empatía es integrativo y sintético, incluyendo ambas facetas afectivo y cognitiva, la importancia relativa de cada una varía en forma marcada. Algunas investigaciones han encontrado que a las dos semanas los bebés son sensibles al llanto otros niños (Buhler, 1930; Sagi & Hoffman, 1976). En otros estudios realizados con infantes de 6 meses y más algunos bebés también reflejaron cierto grado de conocimiento del estado de aflicción o angustia de otros (Radke-Yarrow, Zahn-Waxler, & Chapman, 1983). Estudios sobre la diferenciación de señales afectivas reflejan que antes del año los infantes pueden responder en forma diferencial a los rostros, decodificando distintos estados afectivos. El patrón del desarrollo de la empatía aún no está resuelto. Si el requerimiento es que la respuesta afectiva refleje habilidades cognitivas para tomar el rol del otro, entonces la sensibilidad empática emerge durante el período preescolar. Si el llanto del bebé en respuesta al llanto de otro es considerado como una conducta empática entonces se puede decir que la empatía es casi congénita. Es esta última “verdadera” empatía o un precursor de ella? La perspectiva teórica de cada uno determinará la respuesta a esta pregunta sobre el momento de emergencia de la empatía en el desarrollo. Hay algunas conductas y actitudes parentales que promuevan el desarrollo de la empatía en los niños? Son estos efectos similares en los varones y en las niñas? ¿Cuáles son los efectos de un alto o bajo grado de empatía en los padres en el desarrollo social y emocional de los niños?

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Un padre empático es positivo para el niño? Un padre empático será más comprensivo de la perspectiva y sentimiento del niño que un padre con baja empatía y lo sancionará menos porque la pena inflingida al hijo será sufrida y vivenciada por el padre. Una excesiva empatía por parte de los padres puede ser dañina si bloquea al padre para apropiarse de su rol de guía de la conducta de su hijo, si es intrusivo y la empatía está auto centrada más que centrada en el niño. La respuesta afectiva del padre a las experiencias emocionales del niño puede tener efectos divergentes en su desarrollo. Si la reacción emocional del padre es exagerada y excita al niño sin adecuados límites entre ambos, el desarrollo emocional del niño se verá comprometido. Pero si la respuesta afectiva es modulada, tiene un impacto positivo en ambos: padre/madre e hijo/a. Para el padre, la empatía puede amplificar y fortalecer la comprensión cognitiva de las respuestas afectivas compartidas y para el niño sirve como señal de que el padre lo comprende y comparte su experiencia. La empatía parental afectará la relación de apego. Existe evidencia de que cuanto más fuerte es el vínculo con una persona, más fácil es tener empatía hacia ella. La empatía, al involucrar una experiencia emocional compartida, ayuda a sostener y contribuye al vínculo social o apego hacia esa otra persona. Existe por ello una relación de interacción recíproca entre la empatía y el apego. La empatía psicoanalítica “es una condición de contacto consciente y preconciente caracterizado por discriminación, complejidad y articulación; ella comporta un espectro perceptivo amplio en el cual están comprendidas todas las tonalidades de color emocional, de las más claras a las más oscuras; y sobre todo un progresivo, compartido y profundo contacto con la complementariedad objetal, con el yo defensivo y con las partes escindidas del otro, no menos que con su subjetividad egosintónica (Bolognini, 2005) La vívida experiencia compartida de áreas de contacto fusionales específicas destinadas a la comunicación íntima (Bolognini, 2005) es posible justamente cuando las personas han conseguido la discriminación, individuación y un sentido de si mismo suficientemente sólido y definido en sus límites. Las contribuciones de la escuela kleiniana en el tema de la empatía son también valiosas. Están basadas en una conceptualización con fuertes connotaciones, en las que las vicisitudes fisiológicas (comunicativas y potencialmente pro empáticas) y/o patológicas (evacuaciones, controladoras, etc.) del mecanismo de la identificación proyectiva son estudiadas a menudo con notable fineza (Klein, 1952; Bion, 1962, 1970) Sus trabajos han facilitado mucho poder diferenciar ulteriormente la identificación proyectiva de la proyección, que es siempre un factor anti-empático. (Bolognini, S. 2005, RUP, p.227) Kohut (1971, 1977) ve a la empatía como una necesidad universal para el desarrollo. Sostiene que la experiencia del infante del reflejo de los afectos de su cuidador, es un

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ingrediente necesario en el desarrollo adecuado del self y contrariamente, que los fallos traumáticos en la provisión del reflejo empático juegan un rol fundamental en los desórdenes del desarrollo y patologías. Conceptos como “attunement” entre el infante y su madre (Beebe & Lachmann, 1988) y la respuesta sensible del cuidador (e.g. Ainsworth, 1974), a pesar de no ser idéntico al concepto de empatía, ciertamente tienen familiaridad con él, y tal vez se podría decir que ambos involucran el uso de la empatía. Para Daniel Stern, el desarrollo de la empatía depende de si los padres consiguen sintonizar -adecuadamente en cada una de estas etapas- con las emociones del niño. Stephanie D. Preston y Frans B. M. de Waal (2002) proponen que es más útil considerar a la empatía como un fenómeno que abarca la identificación, el contagio emocional y la empatía cognitiva. Todos éstos son procesos por los cuales un individuo emplea el cerebro como lo hace para comprender el mundo, para comprender los estados internos de los otros. El estado del objeto es modelado en el sujeto porque se activan las representaciones importantes del estado, situación, persona y expresión. Esto activa respuestas, que pueden o no ser apropiadas para ayudar al sujeto o al objeto, dependiendo de la situación. Este mecanismo es muy importante en las alarmas grupales, el sentir emoción por lo que le sucede a otros, la sensibilidad materna y los procesos de la teoría de la mente. Contagio emocional refiere al estado emocional en un observador (sujeto) como resultado directo de percibir el estado de otro (objeto). El contagio emocional incluye la dispersión (spreading) de todo tipo de emoción de un individuo a otro (el contagio de alegría o angustia en una multitud). En la mayoría de los estudios cuando se habla de contagio emocional se refieren al contagio de angustia. En estos estados se pierde la distinción entre el sujeto y el objeto; ambos están angustiados de modo que las conductas que implicarían una adecuada ayuda se vuelven imposibles. Empatía refiere a situaciones en las que el sujeto tiene un estado emocional similar al objeto como resultado de percibir su situación. Se piensa que en la empatía se preserva la distinción entre el self y el otro, y el estado emocional que está focalizado en el objeto. Esto puede tener como resultado el proporcionar socorro o ayuda para aliviar la angustia del objeto. Si lo pensamos como un proceso, se empatiza cuando se comprende el estado del objeto por medio de la activación de las propias representaciones del estado del objeto. Como resultado, se empaliza cuando las acciones tienen como objetivo mitigar la angustia del objeto. La Compasión refiere a un estado en el cual el sujeto siente “pena por” el objeto como resultado de percibir su angustia. Se diferencia de la empatía y el contagio emocional porque puede no implicar una respuesta emocional ajustada. El estado del sujeto está focalizado en el objeto y puede resultar en conductas de ayuda y Socorro.

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La empatía cognitiva refiere a situaciones en las que el sujeto llega a una comprensión del estado del objeto a través de procesos cognitivos. Implica que el sujeto ha usado una perspectiva cognitiva y se ha proyectado a sí mismo en la perspectiva del objeto para comprender, empalizar y ayudar. La empatía cognitiva requiere el “tomar la perspectiva de” por lo que se ha restringido a individuos que pueden pasar los test tradicionales de “tomar el punto de vista de”, generalmente humanos después de los dos años y algunas veces los simios (e.g. Gopnik & Meltzoff 1994; Kummer et al. 1996; Povinelli et al. 1992; 1993; Ungerer 1990). Preston & De Waal notan la importancia para la empatía del descubrimiento de las neuronas espejo. Un progresivo refinamiento de la investigación, tanto comportamental como neurocientífica (nuevas observaciones sobre el desarrollo y la organización de la mente, el cerebro y la conducta) han impulsado una reconsideración de las teorías de la mente y el desarrollo. Por ejemplo, estudios por imágenes del cerebro han demostrado que ciertas partes (circunvolución frontal inferior y la corteza parietal inferior) del cerebro humano se activan cuando la persona realiza una acción y también cuando la persona observa a otro individuo realizar esa misma acción. Por lo tanto, es probable que estas regiones contengan lo que se denomina neuronas espejo. Nuestras neuronas espejo permiten un tipo de resonancia motora automática cuando observemos las acciones de los otros. En las neurociencias se supone que estas neuronas juegan un importante rol dentro de las capacidades cognitivas ligadas a la vida social, tales como la empatía y la imitación. Las neuronas espejo tienen la capacidad de proporcionar un mecanismo para comprender la acción, aprender por imitación, y la simulación imitativa del comportamiento de los demás. Los estudios también vinculan las neuronas espejo con la comprensión de objetivos e intenciones. Las neuronas espejo por sí mismas no pueden proveer de empatía. Evidencia de trastornos en la empatía. Se ha sugerido que un trastorno general de la empatía es un componente característico de muchos otros trastornos, incluyendo autismo, sociopatías, daño prefrontal, demencia fronto-temporal y también anorexia nerviosa. Los trastornos de la empatía se caracterizan por un daño en la concepción de los estados mentales, la expresión de emociones y la verbalización de estados de sentimientos debido a una disfunción en áreas del cerebro relacionadas con la empatía (Gillberg, 1992). El modelo de percepción-acción está implicado en un circuito de actividad que abarca a casi todo el cerebro en algún nivel, por ello no hay una sola área que sea responsable de los daños en la empatía. La naturaleza difusa de este circuito de actividad explica cómo muchos trastornos diferentes pueden resultar del daño en la empatía. (e.g. Baron-Cohen et al. 1993; Cohen & Volkmar 1997; Gillberg 1999; 1992; Prior 1988; Sigman & Ruskin 1999). Como evidencia de la importancia de la relación madre-infante en el proceso de percepciónacción, las díadas de madres deprimidas pasan menos tiempo ajustando estados de conducta que

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las díadas de madres no deprimidas. (Field et al, 1990) Los estados de conducta y pulsaciones cardíacas de las madres deprimidas y sus infantes también son menos sincrónicos (Field et al., 1989) El hecho que las díadas deprimidas ajusten más sus estados negativos de conducta que los positivos (Field et al. 1990) revela que son capaces de ajustar sus estados de conducta a través del proceso de percepción-acción. También se piensa que los daños en sociopatías y autismo se deben parcialmente a una disrupción en el sistema prefrontal porque ambos implican deficiencias en tareas que requieren inhibición, planificación y atención (Campagna & Harter 1975; Dawson 1996; Gillberg 1999). Sin embargo, debido a que las expresiones, imitación y reconocimiento de expresiones y gestos están dañados en los individuos con autismo, se piensa que los trastornos se caracterizan por un deterioro temprano en la percepción-acción. En el autismo se ven déficits en los procesos requeridos para el desarrollo de la empatía. los infantes con autismo carecen de una coordinación de la actividad con sus cuidadores que regula y organiza las emociones (e.g. Brazelton et al. 1974, Deboer 1979; Gable & Isabella 1992; Levine 1990; Stern 1974; 1977). Son menos propensos que los niños normales a sonreír en respuesta a las sonrisas de sus madres y menos propensos a combinar contacto visual con sonrisas (Dawson et al. 1990; Kasari et al. 1990). Los infantes de 20 meses no tratan de involucrar la atención del adulto en respuesta a un objeto o situación ambiguo, no responden con afecto y atención a la aflicción vívida de un adulto y tienen un debilitamiento en la imitación (Charman eta al. 1997). Más tarde en la niñez, tareas similares también muestran una respuesta disminuida a la aflicción y angustia de los otros (Dawson et al. 1990; Kasari et al. 1990; Loveland & Tunali 1991; Sigman et al. 1992). Los niños más grandes con autismo no utilizan la atención conjunta o gestos para compartir experiencias mentales con otros (Baron-Cohen 1989; 1995; Kasari et al. 1990; Mundy et al. 1986; Sigman et al. 1986), pero pueden dirigir su atención y la de los demás para obtener y transmitir información (Charman et al. 1997; Mundy et al. 1994). Medidas de conducción en la piel en niños autistas y normales muestran que los niños normales tienen una mayor respuesta a las imágenes de atemorizantes y amenazadoras en color que a estímulos neutrales y algunos autistas espontáneamente muestran una respuesta de rechazo, pero los autistas tienen respuestas significativamente menores a los objetos amenazadores que los niños normales. (Blair 1999). Las expresiones espontáneas de los individuos con autismo son más naturales e idiosincrásicas que las del grupo de comparación, descriptas como teniendo aspectos bizarros, mecánicos o incongruentes. (Loveland et al 1994; Ricks 1979; Yirmiya et al. 1989). Muestran menos afectos positivos que los del grupo de comparación, especialmente las formas del tipo emocionarse por lo que le está sucediendo a otro (Dawson et al. 1990). Tienen dificultades para reconocer las expresiones emocionales en el cuerpo (Hobson 1993; Hobson et al. 1989), y en el rostro (Bormann-Kischkel et al. 1995; Capps et al. 1992; Hobson et al. 1989; Macdonald et al. 1989; Tantam 1989, Ozonoff et al. 1990 and Prior et al. 1990). También hay problemas para unir aspectos diferentes pero correspondientes de las expresiones emocionales como las expresiones faciales y afectos vocales (Hobson 1986a; 1986b; Hobson et al. 1988; 1989; Loveland et al. 1995). Los niños autistas también muestran una menor capacidad para imitar movimientos corporales (especialmente los que no les son familiares), acciones sobre

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objetos, y gestos (particularmente faciales) (DeMyer et al. 1972; Jones & Prior 1985; Ohta 1987). Sin embargo un nivel básico de imitación gestual y procedural puede estar intacto en niños con autismo en edad escolar (Charman & Baron-Cohen 1994; Morgan et al. 1989). Se cree que el cerebelo es importante para realizar tareas motoras y cognitivas que requieren que los sujetos coordinen actividades físicas y mentales con estímulos externos, incluyendo procesos sociales y (Courchesne 1997). Se requiere para la conducta motora orientada por estímulos y alimenta fuertemente al córtex frontal. Por ello el autismo puede ser el resultado de una anormalidad que imposibilita la formación de enlaces normales entre percepción y acción, tal vez en el nivel de la orientación de la atención a los estímulos relevantes. Dada la importancia de los procesos de orientación y atención conjunta en el desarrollo emocional, los individuos con autismo están doblemente dañados porque su incapacidad para buscar información del entorno compromete su habilidad para aprender afectos compartidos y desarrollar la regulación emocional, ambas necesarias para la empatía y la teoría de la mente. En conclusión, los distintos tipos de desórdenes en la empatía sostienen la idea de que la empatía es un proceso distribuido neurológicamente. Los trastornos en la empatía son más severos en los individuos que tienen problemas desde la infancia. Los daños específicos de los individuos con trastornos en la empatía apoyan la necesidad de una orientación innata a los estímulos socio-emocionales. Sin esto, el desarrollo emocional en general se ve debilitado, imposibilitando la empatía. Para un desarrollo adecuado, el interés socioemocional también debe unirse a una respuesta conductual y coordinación del cuidador. BIBLIOGRAFÍA: Ainsworth, Mary; Bell, Silvia y Stayton: Infant-Mother Attachment and Social Development: Socialization as a product of Reciprocal Responsiveness to Signals. Cambridge University Press, 1974. Allen & Fonagy Eds. (2006) Handbook of mentalization based treatment. Baron-Cohen, S. (1989) Perceptual role taking and protodeclarative pointing in autism. British Journal of Developmental Psychology 7:113-127. Baron-Cohen, S. (1995) Mindblindness: An essay on autism and theory of mind. The Mit Press. Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H. & Cohen, D. (eds.). (1993) Understanding other minds: Perspectives from autism. Oxford University Press. Beebe & Lachmann, (1988) The contribution of mother infant mutual influence to the origins of self and object representations. Psychoanalytic Psychology, 5 (4), 305-337. Beebe B, Lachmann FM (2002). Infant Research and Adult Treatment: Co-constructing Interactions. Hillsdale, N.J: The Analytic Press. Berger, S.M. (1962) Conditioning through vicarious instigation? Psychological Review, 69, 450456. Bion (1962) Learning from Experience. London: Heinemann. Bion (1970). Attention and Interpretation. London. Tavistock. Blair, R. J. R. (1999) Psychophysiological responsiveness to the distress of others in children with autism. Personality & Individual Differences 26:477-485. Bolognini, S. (2005), Revista Uruguaya de Psicoanálisis. Borke H. (1973) The development of empathy in Chinese and American children between three and six years of age: A cross-cultural study. Developmental Psychology 9(1), 102-108. Bormann-Kischkel, C., Vilsmeier, M. & Baude, B. (1995) The development of emotional concepts

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DE LA CRISIS AL PROCESO. Les Cahiers du Collège Internacional de l’Adolescence (I, 1996). AUTOR: Annie Birraux (1) No soy historiadora y no se instaura como historiador él que quiere. Es como testigo de estos últimos años que hablaré y que relataré, consciente del hecho que la clave de lectura que les propongo no es la única posible para tratar de la adolescencia en la historia del psicoanálisis. Sabemos, mejor que nadie que es útil de desprenderse de la experiencia sensible para que avenga el sentido del acontecimiento. Dejemos entonces que el tiempo de cura haga su trabajo. El considerable desarrollo, de estos últimos decenios, del interés de los psicoanalistas por la adolescencia no es por un solo factor. Puede ser esta evolución sea un movimiento que la teoría freudiana conlleva desde sus orígenes y que sería, a ejemplo de lo que pasó en psicoanálisis de niños o adultos, surgidos, en un momento dado, de una confidencialidad inicial, para que abarque a un mayor número. Ha sido tratado en esta edición (P. Huerre y J.Y. le Fourn) del surgimiento de la noción de adolescencia en el siglo XIX y del movimiento general de las ideas que contribuyeron, a partir de 1896, con Stanly Hall, a instituir a la hebeología como ciencia de esta última. Las contribuciones de F. Marty y de O. Ouvry sobre Les Minutes y los Tres Ensayos testimonian del rol que Freud dio a la pubertad y al interés de los primeros psicoanalistas por ese tiempo donde la sexualidad infantil se reactualiza bajo el primado de lo genital. Enfin, la comunicación de J. Losserand nos expuso como la noción de adolescencia se ajusta y se impone a los “curadores” a partir del hecho delincuente. Sin embargo aún si pudimos relacionar cómo emergió, cómo se fue constituyendo este interés de los psicoanalistas por la adolescencia, nos quedamos sin saber que sucedió durante largos años con la “Cenicienta del psicoanálisis” para retomar la expresión de Anna Freud. En 1950, su teoría todavía estaba por hacerse. Hice la hipótesis de una conjunción de “hechos” y de “acontecimientos” de naturaleza diferente, que a mi sentido, han llamado a esta teorización o (y) han favorecido su desarrollo. El paisaje psicoanalítico se recompone en Francia después de 1945. La guerra dispersó a los psicoanalistas; de todas formas, el fin del conflicto puso en evidencia el vuelo del psicoanálisis (cito aquí las cifras de la Revue internationale d’histoire de la psychanalyse: en Francia hay entre 1945 y 1949 setenta pedidos de formación a la Sociedad Psicoanalítica de París, treinta candidatos en supervisión y una treintena de análisis didácticos en curso, mientras que en 1928 se encuentran trece candidatos en análisis didáctico y once candidatos en control). Entre 1940 y 1945, François Dolto (1) Université Denis Diderot, Paris VII.

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trabaja en Bretonneau y en Trousseau, André Berge en Georges Heuyer, Jenny Aubry en Ambroise Paré y en la formación Parent de Rosan, Pierre Mâle en Sainte Anne. Es una época donde el psicoanalista tiene poco que decir sobre la adolescencia1 . La bibliografía francesa anterior a 1945 no señala la especificidad de un “suceso adolescente” a pesar de que no hace a la noción de “niño grande2, 3 . Notemos sin embargo que en 1936, (reedición de 1965) un manual de estudio escrito por Pichon está consagrado al “desarrollo psíquico del niño y del adolescente”. En mi opinión, si la adolescencia es identificable, ella no se identifica más que a través de las nociones de transgresión, de “vicio” de “indisciplina” o en la estimación de las aptitudes intelectuales y morales que hacen a su capacidad para integrarse socialmente o, por el contrario, a bascular el orden establecido. Los adolescentes no constituyen un cuerpo social suficientemente homogéneo y cuantitativamente tan importante para que su psicopatología sea especificada en comparación de la del niño o del adulto joven4 . Inmediatamente después de la guerra, un cierto número de acontecimientos contribuyeron a esta identificación y permitieron a la adolescencia salir de la infancia. El primero de estos acontecimientos es el surgimiento en los servicios de psiquiatría infantil o de adultos, de una nueva concepción de cura: surgimiento donde se puede relacionar las primicias después de comienzo de siglo, pero que no fueron formalizadas, ni a fortiori, concretadas5 . Esta evolución está en el origen de la creación de la psiquiatría de sector, en sí misma heredera del espíritu que animaba a los higienistas de comienzo de siglo y de su incorporación de la noción de profilaxis y de detección 1 El artículo de Bernfeld de 1919 sobre los Movimientos de Juventud muestra que existe muy tempranamente en la historia del psicoanálisis un interés por “el joven”. Más generalmente, sin embargo son cuestiones de psiquiatría infantil, concerniendo eventualmente al adolescente que fue objeto de elaboraciones. 3 El artículo de Pierre Mâle, por ejemplo sobre “Los grupos de perversos infantiles” en Del niño al adulto, Paris, Payot, no hace la distinción entre el niño joven, el niño prepuber o el púber de 13 años. 4 Las estadísticas que conciernen a la ayuda del niño inadaptado amalgaman niños, pre-adolescentes y adolescentes hasta un período bastante avanzado: Cf Minvielle J. Y Bascou R. “Organización de la asistencia al niño inadaptado” en E.M.C., 37955 a 10, 9, 1969. 5 Heuyer G, en Ann. Med. Psych, 13º año, T. I, Mars 1945 “Proposición de una ley concerniente a la asistencia a las enfermedades mentales! Después de haber evocado las tentativas de los especialistas por completar la ley de 1938 o reformarla, Geroges Heuyer recuerda la proposición en 1894, del Doctor Toulouse de transformar los asilos en hospitales abiertos, proposición que no se llevará a cabo hasta 1922, gracias al Consejo general con la creación del Centro de profilaxis mental que se convertirá en Centro Henri Rousselle. Notemos sin embargo que “hacia la misma época la concepción de servicio abierto había sido ya realizada en París y en provincia: en 1898 por Remond en Toulouse, en 1902, por Régis en Bordeaux, por Déjérine y por Raymond en la Salpétrière, por Dupré en Laennec, por Laignel Lavastine y por Henri Claude en sus servicios de los hospitales de Paris” (p.247). En 1909, Rayneau obtuvo que se llamara al asilo de Fleury les Aubrais “Establecimiento psicoterapéutico”. Hizo funcionar un servicio libre para epilépticos y neurasténicos, no sometidos a la ley. “No es menos cierto que es M. Toulouse quien tiene el mérito de haber difundido la idea que la mayor parte de los enfermos mentales pueden ser cuidados en servicios abiertos, y de haber organizado al hospital Henri Rouselle el primer gran centro de profilaxis mental con un servicio de observación y sus anexos”. (p.247)

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(cf. E. Toulouse). Sabemos que la O.P.H.S, se abrieron desde 1928 a la higiene mental en ciertos departamentos. Después de la guerra, este movimiento se sistematizará. Así, los psiquiatras participantes de esta “ex– carcelación” serán conducidos a interesarse desde más cerca de las interrelaciones de la psicopatología y del ambiente pero también a la idea de la prevención de los trastornos psíquicos, y, en esta perspectiva, a las condiciones de curabilidad de la psicosis6 . A las nuevas necesidades que surgieron responden entonces nuevos procedimientos que son el resultado de la evolución de la psiquiatría y del desarrollo del psicoanálisis de niños: los debates que animaron la psiquiatría entre 1945 y 1950 muestran la oposición feroz de ciertos psiquiatras al psicoanálisis. Sin embargo, ninguno puede negar la influencia de éste sobre la evolución de la idea de cuidado. De esto resulta por una parte, una abertura del campo de la psicopatología al psicoanálisis, por otra parte, una necesidad de los psicoanalistas de reflexionar sobre las problemáticas que hasta ese entonces se les habían escapado y de considerar atentamente los modelos para comprenderlos y tratarlos. A este período quedan asociados los nombres de P. Mâle, de A. Berge, de G. Mauco, de J. Favez–Boutonnier, de S. Lebovici, de R. Diatkine, de E. Kestemberg, de H. Sauguet en quienes las influencias en tanto universitarios o practicantes han marcado a las generaciones de psicoanalistas. El segundo elemento que contribuyó a la identificación de la adolescencia es la evolución de la institución judicial que va a substituir la represión y a las colonias penitenciarias en las cuales mide el fracaso, las aproximaciones socio–educativas y psico–educativas. En los orígenes de estas tendencias, es necesario evocar las necesidades de estabilidad de una sociedad amenazada en sus fundamentos. El recrudecimiento de la delincuencia, la juventud a la deriva de los años 45, los cuarteles que se vaciaban de sus soldados desengañados, constituían otra de las tantas amenazas para una sociedad fragilizada. El punto que no es necesario recordar es que la fuerza pulsional de los jóvenes siempre ha dado miedo y que la sociedad no ha cesado de creer en las instituciones para contenerla. En 1866, la definición de la adolescencia en el Larousse la asociaba a la idea de un peligro para la sociedad. Un siglo más tarde, y a pesar del esfuerzo de las instituciones judiciales reservadas a la infancia y a la adolescencia (el patronazgo Rollet en 1890, la ley instaurando el régimen de la libertad provisoria y de la libertad vigilada en 1912), los delincuentes son siempre percibidos como una colectividad amenazante a los márgenes de los grupos sociales estables que defienden los valores establecidos. La creación, en 1943, de la escuela de educadores de Montesson, para la re – educación de los “jóvenes inadaptados” pone en evidencia, en los primeros 6 Este tema de la curabilidad de la psicosis merecería ella sola un desarrollo “histórico”. Notemos aquí, rápidamente que está ligada también a los progresos de la farmacología tanto como a la observación fina del desarrollo del niño en condiciones límites de interelaciones afectivas (hospitalismo, carencias, traumas, etc.). Cf. Sobre este tema de la detección y de la observación en Recherches 1975, 17, consagrado al desarrollo del Sector, el testimonio de Hazemann que insiste sobre la consulta abierta, la cual, con el apoyo de Heuyer, que vincula desde entonces niños, pequeños y grandes. En esta misma obra, Bonnafé se complace al recordar las primeras consultas “de observación de las interrelaciones familiares” que instituyó en Nanterre.

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programas de las pasantías, una voluntad de sustituir a la guardia represiva una «reeducación» articulada a un saber que incluyera la neuropsiquiatría, la psico-biología, la legislación, la higiene general y alimentaria, la readaptación social7 . En los mismos años, la puesta en lugar del sector “infancia inadaptada” va a solicitar a los psiquiatras y a los psicoanalistas, el motivo por el cual estos niños hayan sido constitucionalmente deficientes, sean víctimas del cataclismo de la guerra y de sus consecuencias. El desarrollo del psicoanálisis de niños y de adolescentes es ampliamente tributario de la contestación de la noción de “constitución” y de la irreversibilidad de los pronósticos evolutivos que le eran adjudicados, pero también de la noción de “reparación” que se impone inconscientemente a los adultos confrontados a los niños traumatizados. Enfin, el tercer elementos determinante y este, en una repetición de lo que pasó al comienzo del siglo, es la prolongación de la escolaridad, entonces hasta los 13 años en 1926, después hasta los 16 años en 1959. A mi parecer, esta decisión política contribuyó a “revelar” la adolescencia, como al comienzo del siglo, la obligación escolar había revelado la infancia sufriente. Recordemos para la memoria, y para comprender lo que pasará en los años cuarenta, que la ley de 1882 que instituía la obligación escolar había ya establecido un consenso entre médicos y pedagogos: “es la obligación escolar que designa los anormales8 ” Desde 1890, las comisiones fueron creadas, sensibilizadas a los problemas expuestos por la falta de aplicación de la ley. La enseñanza tradicional no pudo enfrentar, por ejemplo, a los discapacitados sensoriales y en 1904, el ministro de Instrucción pública había creado una comisión “a efecto de estudiar los medios a emplear para asegurar la instrucción primaria no solamente a los ciegos y sordomudos sino, de una manera general, a todos los niños anormales y atrasados”. Los trabajos de esta comisión había concluido en 1909 con la creación de las clases e internados de perfeccionamiento. Al mismo tiempo, hay que hacer notar que las obras de las congregaciones (2000 a 1.500 establecimientos, es decir alrededor de 1.650.000 alumnos, si se cree en las estimaciones de la época) fueron prohibidas para enseñar. Su cierre puso al Estado en la obligación de tomar a su cargo bajo un modo “instituido” los atrasados y discapacitados que crecían como podían a la sombra de estas casas a menudo caritativas –aún si no se trataba que de fachadas detrás de las cuales el proselitismo religioso buscaba salvar sus almas-. Era necesario entonces organizar para estos niños retrasados, no obligables escolarmente (alrededor de 20.000), establecimientos especiales a fin de que la ley instituyendo la obligación escolar no permaneciera como letra muerta, y para que no fuesen, durante su vida adulta, una carga para la sociedad. Estos establecimientos especiales eran entonces destinados a aquellos que no podían 7 Pinaud M. “La escuela de formación de educadores de la Asociación regional en Montesson” en Sauvegarde de l’enfance, oct.1952. 8 Muel F. “La escuela obligatoria y la invención de la infancia anormal” en Actes de la recherche en sciences sociales, 1974, 1. Aunque voluntariamente polémico este artículo pone el acento sobre la función normativa de la escuela y de su capacidad de “revelar” lo que aún se designa como anormalidad.

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aprender; pero ¿bajo que criterios diseñarlos? Binet y Simon apuntaban al punto de su primer test discriminativo de la capacidad de aprender. La psicología, o mejor, la psicometría entraba así a la escuela que desde 1900 oponía los anormales pedagógicos a los anormales medicales: terminología a la cual se opusiera Binet que propuso los términos de anormales de hospicio y anormales escolares para acusar la diferencia de sus destinaciones. Este breve recuerdo de la historia de la institución escolar muestra como el interés por el funcionamiento síquico del niño, después, más tarde, del adolescente, se hará entonces bajo la presión de necesidades políticas y socio–educativas. A nuestro criterio, mientras que la escolaridad no fue obligatoria más que hasta los 14 años, esto hasta que en 1936 (de hecho, no lo es realmente más que hasta los 11 años puesto que el Certificado de estudios puede cerrar entonces la escolaridad y autorizar, a esta edad, la elección de un aprendizaje), la adolescencia no estaba en el campo de las preocupaciones sociales, ni de la salud9 . Después de la escuela obligatoria, es, para el joven, la escuela primaria superior y el liceo, y más a menudo el aprendizaje de un oficio. El niño prematuramente hecho hombre depositará entonces eventualmente las vicisitudes de su “crisis de adolescencia” entre las manos de la justicia o de la psiquiatría (casas de corrección o de enderezamiento para los menores delincuentes, clínicas y asilos para los esquizofrénicos o los jóvenes que padecen trastornos deficitarios mayores). La Educación nacional, tiene, de una cierta manera, revelada la adolescencia haciendo emerger un estatuto obligado de dependencia prolongada, a las dificultades de la cual hay que encontrar las soluciones. Es lo político–social que crea la necesidad de masa. La psicopatología grave y sintomáticamente pesada no será una preocupación mayor de la pos–guerra pero la inadaptación escolar y la delincuencia lo serán, a las cuales deberán responder las instancias competentes. Esto aquí no es sin embargo suficiente para explicar la coyuntura del adolescente y del analista y el interés que éste le va a dar10 pero lo que parece cierto, es que si hay inicialmente un llamado, una demanda manifiesta de lo social, estos están subtendidos por los determinismos complejos y a menudo enigmáticos, a los cuales van a corresponder las iniciativas generalmente privadas, introduciendo el psicoanálisis ahí donde no era necesariamente esperado de entrada. Si el psicoanalista no cuida la sociedad, la sociedad lo convoca a la cabecera de sus márgenes y esto, en una lógica 9 En “La revista de revistas” de 1898, H. Béranger se inquieta delante de la subida de lo que él llama el proletariado intelectual, a saber los “licenciados y agregados”...”hombres nacidos pobres que demandaban entrar en los cuadros sociales con los beneficios de sus diplomas, que no son bohemios, refractarios pero por el contrario, aspirantes burgueses que terminan por ser candidatos al hambre”. Refiriéndose a los trabajos de Liard sobre “la Enseñanza superior en Francia” Bérenger hizo estado de la subida amenazante de las masas de estudiantes pasadas en Derecho de 4.000 en 1844 a 8.800 en 1896, en Medicina de 1.200 a 8.500 y en Letras de 200 a 3.500. De todas maneras, esta masificación de una clase estudiante no interpela más que en razón de sus incidencias sociales. 10 Esta revelación de la adolescencia no admite esta causalidad más que en razón de su carácter manifiesto. Subrayaremos más adelante el efecto no despreciable de la necesidad de reparación de los adultos después de la guerra del 70.

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que debe tener en cuenta las motivaciones individuales y colectivas, de las personalidades de los actores, y de factores que nosotros no evocaremos aquí. A pesar que no reducimos la historia del desarrollo del psicoanálisis del adolescente a esta única perspectiva, hemos elegido de poner el acento sobre el impacto de las medidas educativas. Si creemos en los trabajos de L. Lalanne 11 el nacimiento del sector “infancia inadaptada” se sitúa en 1942, con la creación de asociaciones de ayuda por una parte y por otra parte, las leyes que, entre 1942 y 1946, van a referirse a la infancia delincuente, la infancia en riesgo moral, la infancia recidiva, la asistencia a la infancia, los tribunales especiales 12 . La delincuencia, la cuestión de la perversidad y de la perversión solicitan ya a la psiquiatría infantil. Pierre Mâle y su equipo trabajan en la observación de estos menores delincuentes y carenciados. La Institución penitenciaria para jóvenes menores, estalla en centros de observación y selección (Savigny donde ejerce Pierre Mâle, Vitry donde ejercerá más tarde R. Cahn), en hogares, en instituciones médico–educativas es, en todo caso en la región parisién, gracias a la iniciativa de Vaucresson (H. Flavigny y J. Selosse) uno de los lugares donde los jóvenes psicoanalistas van a reencontrar los adolescentes que los ven todavía como de niños grandes. En la multitud, la obligación escolar pasó, en 1936, de 13 a 14 años, siempre con el Certificado de estudios como pasaporte a la vida adulta profesional. Estas medidas por un lado unifican los equipos en el lugar en materia de prevención y de detección y por otro lado contribuyen a resolver, sobre el campo o a posteriori, la culpabilidad de los adultos en guerra. Aparecen como medidas de protección social y de consolidación de una sociedad que es fuertemente segura en sus valores fundamentales. Son también de reparación inconsciente del perjuicio causado por los mayores a los más jóvenes. ¿No se había dicho, en 1870, que esta guerra sería la última? Sin embargo, la escena ya se había jugado en 14-18, las medidas debían llamar a los saberes y a las competencias nuevas para no ser caducas antes aún de ser votadas. Había que inventar. En este contexto preciso aparece una iniciativa totalmente original y que no pasará sin incidir en el psicoanálisis de adolescentes, a saber la creación, desde 1946, del Centro psicopedagógico Claude Bernard por Georges Mauca que, en abril de 1945, habiendo sometido el proyecto al gobierno, con el pretexto de que un cierto número de alumnos de inteligencia normal experimentaban dificultades para seguir la 11 Lalanne L, “Historia del Sector Infancia inadaptada (descripción de las necesidades)” citado por M. Chauvière en “Recherches sur la rééducation et le Secteur Enfance inadaptée” Rapport au CORDES 1977. 12 Ley del 27.2.42 concerniente a la infancia delincuente; Ley del 26.8.42 concerniente a la infancia deficiente y en riesgo moral; Ley del 11.4.43 sobre la coordinación interministerial a favor de la infancia confiada a un secretario de Estado; Ley del 15.4.43 sobre la Asistencia a la infancia; Ley del 16.5.44 sobre la recidiva; Ley del 16.3.44 sobre los tribunales especiales (abolida el 3.4.44 y remplazada por las ordenanzas del 45 sobre la infancia en riesgo moral).

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escolaridad obligatoria. Este proyecto consistía en organizar consultas para los niños de edad escolar que presentaban trastornos de carácter y de comportamiento y susceptibles de ser tratados por técnicos psicólogos o pedagogos. Vemos aquí que si la escena repite la historia de 1882, es con otras herramientas: no hay solamente preocupación discriminativa, lo cual era sin duda bien intencionado pero insuficiente para resolver la cuestión del fracaso escolar en los pre-adolescentes, hay aquí una preocupación readaptativa. La iniciativa, que se agrega a las clases experimentales en el primer ciclo de secundaria en el liceo Claude Bernard, asocia como fundadores a Georges Mauco, André Berge y Juliette Favez-Boutonnier. Esta realización sin duda circunscribió una suerte de semillero psicoanalítico experimental en el seno o en la margen de la Educación nacional. Sería sin embargo simplista considerar esta creación como modeladora de todo lo que se hizo a continuación y que ha permitido a los psicoanalistas de reencontrar al adolescente. El Centro Claude Bernard debe su derecho de fundador al lugar particular de Georges Mauca en el seno del gobierno (Alto Comisario del pueblo) y a sus relaciones con de Gaulle. Sin embargo, simultáneamente o casi (1948) es creado en el hospital Henri Rousselle un servicio que dirigirá Pierre Mâle y que le da, según la expresión de P. Bourdier y de S. Daymas, la posibilidad de aplicar y de profundizar sus concepciones en el campo de la psiquiatría infanto–juvenil; él recibirá como internos a Bourdier, Diatkine, Donnet, los Kestemberg, Lang, Neyraut, Stein, Lusserand, etc... Aparece también (1946) el ancestro de la Clínica Dupré en Sceaux, iniciativa primero estudiante y en la cual Danon Boileau tomará la dirección en 1956. Entre 1945 y 1950 se crean estructuras de tipos diferentes, que todas tienen en común el tomar a cargo las dificultades del niño escolarizado. “Edouard Claparède” es fundada en 1948 por H. Sauguet, Clément Launay u Alice Doumic. En este movimiento, Henry Ey organiza en Paris, en 1947, un coloquio donde se cruzan, a pesar de ella, Anna Freud y Mélanie Klein... (No es posible no mencionar este acontecimiento que seguramente tuvo resonancia en la escuela francesa de psicoanálisis del niño y del adolescente). En 1946 también, el 13º distrito de Paris, pone en su lugar los fundamentos de una “estructura sectorizada” Es en el plano teórico, durante los mismos años (en 1946) que Lagache define “la inadaptación”: Es inadaptado un adolescente o, más generalmente, un joven de menos de 21 años que la insuficiencia de sus aptitudes o los defectos de su carácter lo ponen en conflicto prolongado con la realidad y las exigencias del entorno conformes a la edad y al medio social13 (notemos que esta definición restringe la inadaptación a una franja de edad que sería aquella de la adolescencia tal como la definen los sociólogos; la mayoría alcanzada, la inadaptación no tendría más lugar de ser, como si esta 13 Lagache D. y col. : Nomenclatura y clasificación de los jóvenes inadaptados en Sauvegarde mayo-juniojulio 1946. Esta nomenclatura es el resultado de los trabajos del Consejo técnico del niño deficiente en riesgo moral, creado el 25 de julio de 1943 (Dechaume, Dublineau, Girard, Guillemain, Launay, Mâle, Préaut, Wallon).

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consistiera en un defecto de sumisión de una cierta clase de edad al principio de realidad 14 . Al mismo tiempo se constituyeron las comisiones pluri-disciplinarias, consejos departamentales de protección del niño deficiente y en riesgo moral, compuestos de siete miembros, en el cual un médico especialista, decidía la ubicación de los niños delincuentes o en riesgo moral en los establecimientos especializados de re–educación. La discriminación y la selección hicieron lugar a una preocupación correctora, re-adaptativa y re-educativa, bastante consensual si se mira a las otras estructuras que vieron la luz en los 10 años siguientes. Es la inadaptación que hizo crisis15 , la re-adaptación debe retomar el camino recto. Esto me parece totalmente interesante en la medida donde se puede pensar que el psicoanálisis es en este momento tomado como una herramienta que permite la normalización de los adolescentes con mala integración escolar y (o) social... Las iniciativas precedentes están medicalizadas. En la multitud, dos creaciones son puramente pedagógicas y hacen entrar al psicoanálisis a la escuela. Se trata en 1951 de la iniciativa de Gilbert Terrier que, sostenido por los psicoanalistas de niños, crea el Curso Molière a partir del cual se ponen en funcionamiento “el centro de readaptación psicológico y escolar” más tarde el C.M.P.P. y el hospital de día de “La granja Batelière”. (El hospital de día no será reconocido por las tutelas hasta 1972, pero desde los años 60, funciona como tal y es ya parcialmente tomado a cargo por las D.A.S.S.). Se trata también del trabajo de Paule Rambaud, psicóloga y psicoterapeuta de formación psicoanalítica en Claude Bernard quien abrirá, en 1953, la sección especial del Atrium del liceo, boulevard de Montparnasse en París, sección que será autónoma algunos años más tarde con la creación de la escuela Saint-Honoré dirigida después por Marc Birraux. Esta última iniciativa será ampliamente sostenida por André Berge. Estas dos realizaciones, inicialmente totalmente privadas, sostenidas por los psicoanalistas, tienen en común la preocupación de reformar la pedagogía por el psicoanálisis y no de readaptar al adolescente a un sistema pedagógico enfermo16 . 14 En 1952 Debesse dará de la inadaptación una definición más lapidaria: a la manera de Binet que definía la inteligencia como lo que mide su test, Debesse define al inadaptado como aquel que tiene necesidad de una educación especializada a menudo llamada re-educación. En 1971, Lafon dirá “ son inadaptados todos aquellos para los cuales es necesario hacer alguna cosa más y diferente que para el conjunto de los otros, todos aquellos para los que, si se quiere hacer respetar el principio de igualdad, es necesario hacer alguna cosa de más que la igualdad para llevarlos al nivel de los otros.” 15 En el artículo ya citado, Minvielle y Bascou señalan que en 1967 “la evolución de la noción de inadaptación y el constante cuestionamiento de las instituciones y de las clasificaciones, tanto como la incertidumbre de los técnicos” explican la sofocación del poder reglamentario y doblan la política de cuidado y de albergue en favor de los niños y de los adolescentes. El desarrollo del psicoanálisis tiene que ver con la apertura de las estructuras tradicionales. 16 Creo que hay que recordar aquí la evolución del movimiento de pensamiento “pedagógico” con, antes de la primera guerra mundial, “las pedagogías de interés” a las cuales están asociados los nombres de Dewey, Montessori, Decroly, Claparède y Ferrière, después de 1918, “la pedagogía de los métodos activos y de la nodirectiva como técnica” a la cual están asociados los nombres de Parkhurst, Washburne, Neill, Cousinet y Freinet, en fin después de la segunda guerra mundial “las pedagogías institucionales” con Oury y Vasquez, Ardoino, Hameline, Dardelin, Ferry y Lobrot. Sobre esta tercera ola la influencia de Rogers y de Moreno no es discutible.

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No se puede pasar por alto este impacto de la pedagogía psicoanalítica en el desarrollo del psicoanálisis de la adolescencia. Habría que asociar a este movimiento los nombres de Xavier Audouard, de Maud Mannoni y de Gérard Mendel, aunque sus influencias institucionales se manifestaron más tardíamente. Con el retroceso que tenemos, parece que estas iniciativas han contribuido a infiltrarse en los medios educativos, por el lado de los educadores en la búsqueda de nuevos modelos pedagógicos, una “ilusión psicoanalítica”, señalada en un trabajo publicado en P.U.F., desde 1978, por J.-P. Bigeault y G. Terrir. En efecto, es una época donde la no-directiva, en lugar de ser una técnica a la manera de Cousinet, como una incorporación de la neutralidad benévola, se vuelve la herramienta de una pedagogía “terapéutica”. En nombre del psicoanálisis, muchos de los educadores toman por su cuenta las virtudes teóricas de la educación sin obligación y de la escucha benévola para resolver “la inadaptación”. Es una época donde, por otra parte, una cierta omnipotencia del pensamiento psicoanalítico derramó sobre las generaciones de educadores comunes sus efectos, algunas veces terroríficos y a menudo nefastos, pero en parte gracias a esto y por este sesgo los psicoanalistas fueron interpelados por la adolescencia en situación de fracaso. Así debieron elaborar modelos de respuesta adaptados a la especificidad de los problemas que no eran ni aquellos del niño, ni los del adulto. Es a partir de estos tipos de experiencias, de sus abatimientos, de sus excesos que los problemas de las inhibiciones, de los bloqueos y más ampliamente del “poder pensar” que se pudo teorizar. Es también a partir de este movimiento que la noción de “re-adaptación” comienza a declinar para dejar lugar a las conceptualizaciones y a las herramientas menos mecanicistas. En 1961, Thérèse Tremblay, a partir de una iniciativa totalmente privada (con C. Brisset, B. This et Mme Casanova) creerá el primer hospital de día para adolescentes. T. Tremblais, que ha asegurado en el de Mâle a las psicopedagogías (llamadas por G. Debesse “pedagogías curativas”) enfocadas sobre una concepción reparadora de la pedagogía, al servicio de la problemática adolescente, a saber, la disarmonía entre las pulsiones del yo y las pulsiones sexuales. La institución será reconocida en 1963 por las tutelas con efecto retroactivo a la fecha de su creación. G. Terrier obtendrá una habilitación en 1972, año donde R. Cahn y Denise Weill abrirán el C.E.R.E.P. para adolescentes. En este decenio, los problemas de las clases de adaptación y de perfeccionamiento, o aquellas clases de transición, que no llegaban a absorber a todos los niños obligados escolarmente favorecieron la creación de estas nuevas estructuras. El 5º Plan (1966–1970) preveía la creación de 50 C.M.P.P. y hospitales de día. Todos no vieron el día pero esto testimoniaría, si era necesario, de la preocupación que pudo suscitar, en el hacerse cargo del niño y del adolescente, un nuevo modelo estructural (pensemos en las Maisons Vertes, en Lieux de vida, en los asilos, etc) aún cuando las necesidades evolucionan y que estas estructuras pueden volverse rápidamente caducas. Todas estas realizaciones, en las cuales, en la época, la teoría no constituía una

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pantalla defensiva, donde realmente había una puesta en juego de la situación del analista en un encuadre que no era aquel de la cura y que debía inventarse, tenían de todas formas, su lugar en “el psicoanálisis del adolescente” sea en el interior de las estructuras, sea al exterior asociando (para el primer tipo) la “readaptación escolar” a un hacerse cargo psicoterapéutico. Sin embargo, lo que creo poder decir de este período, sobre todo hasta 1968, es que el adolescente que encuentra el psicoanalista es aquel que impide el mundo dar vueltas en redondo: el agresivo, el delincuente, el delirante, el inadaptado escolar. Es el adolescente en crisis, en rebeldía contra su familia o contra la sociedad, es el adolescente que molesta. Tenemos con que pensar que es el trastorno de conducta que hace la indicación de cuidado. Testimoniaría entonces las elaboraciones teóricas de esta época o al menos de su comienzo. Entre 1940 y 1960 en efecto, estas se apegan sobre todo a los síntomas; 1950: Los trastornos psíquicos de la adolescencia y la delincuencia juvenil de P. Mâle; 1951: Psicoanálisis y criminología de Lebovici, Mâle y Pasche, y Las pre-esquizofrenias de la adolescencia de P. Mâle; 1958; La bouffé delirante de Henry Ey. La especificidad de la psicopatología no deja aún lugar a la especificidad de la adolescencia. Sin embargo, en los años 60, un movimiento teórico se gesta. Uno de los textos de este período, aún hoy ampliamente consultado, es el de Evelyne Kestemberg: Identidad e Identificación en los adolescentes17 puso el acento sobre la universalidad de este momento dialéctico, momento de tensión entre las imagos parentales y el qué soy yo del adolescente. A diferencia de la mayoría de los escritos de esta época, este artículo que ataca “al hecho mismo de la adolescencia” y a las consecuencias psíquicas de la pubertad (en la herencia de P. Mâle que sabemos de la importancia que él le daba a este segundo nacimiento, a la surgimiento del Yo). Es el “cogito orgásmico” que revela el adolescente. No es porque molesta que se plantea el problema, es porque el joven atraviesa un período de necesarias conmociones internas y de reacomodos que el vive una crisis interna, muy a menudo transitoria, que la sociedad cuanto más la reconoce, menos la reconoce. Esta crisis de identidad no es más que un epifenómeno, la identidad no es un concepto metapsicológico: el problema es el de la consolidación de sus identificaciones. Con el retroceso que tenemos, podemos pensar que este artículo anuncia un giro en la concepción psicoanalítica de la adolescencia: se trata, en 1962, de un texto que va a permitir utilizar nuevas herramientas conceptuales. No es lo que se ve (la evidencia sensible del síntoma) que es el objeto de una reflexión y de una elaboración, es el mundo interno del adolescente y la especificidad de su economía que en lo sucesivo serán los objetos de investigación. (Por cierto no hay reflexión metapsicológica sobre el síntoma que no tome en cuenta los factores económicos pero hay dos maneras de plantear esta reflexión: sea partiendo del síntoma e intentando comprender la psicogénesis, sea partiendo de las características propias a toda adolescencia intentando captar lo que un síntoma intenta resolver.) Pero hay 17 En Psychiatrie de l’enfant, Paris, PUF, 1962.

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una segunda razón que da a este texto un gran valor: en las comunicaciones anteriores, o en aquellas de la época, la psicopatología de los adolescentes era a menudo un asunto de niño grande; quiero decir por ahí que es el niño en el adolescente que es el objeto de observación. En el texto de E. Kestemberg, el adolescente sale de la infancia. El giro anunciado por este artículo no marcará sin embargo necesariamente el aliciente de una gran línea recta. En 1968, el despliegue del sexo sobre los adoquines de París es un electroshock para una gran parte de la población pero también una sacudida para cada uno. El levantamiento de los tabúes sobre la sexualidad no era suficiente para curar el sufrimiento humano, ni el de los padres, ni el de los adolescentes. ¿Había mentido el psicoanálisis? El anti – Edipo vivió algunos veranos triunfantes aún si algunos llamaron al orden a los colegas fascinados por el universo contestatario. Esta ostentación del sexo y de los contra–poderes no apareció desdichadamente como el paradigma de una buena economía de la sexualidad sino más bien como un avatar del acceso al estatuto de adulto o al estatuto de sujeto. El sexo hace alarde y alardea cada vez más precozmente, exhibiendo, al mismo tiempo el hiato entre el uso del sexo e integración del cuerpo sexuado y de las identificaciones sexuadas. Paralelamente, se adivina en esta reivindicación enteramente acimut una contra–dependencia de las imágenes parentales, es decir una suerte de invalidez, de incapacidad de entrar en la vida adulta. El estatuto de adolescente prolongado toma la delantera de la escena en los adultos que reivindican alto y fuerte el derecho a un goce hasta entonces confiscado por los padres y defienden la idea, para cada uno, de una sociedad sin obligaciones. La fragilización, consecuencia de las reivindicaciones evocadas, de las estructuras familiares y parentales (en la evolución de la noción de familia) deja ver lo que está en juego en algunos fundamentos de los encuadres necesarios para los jóvenes para administrar y salir mejor del Edipo pubertario. Me parece, y no es más que una hipótesis, que este movimiento social de la adolescencia, de rebelión contra la autoridad paterna, de deseo de seducción edípica fraternal, de negación de la diferencia de sexos y de generaciones tiene un impacto sobre la aproximación psicoanalítica de la adolescencia en el sentido que nos muestra esta vez el adolescente en el adulto (y no más en el niño) y los avatares de un trabajo de adolescencia no terminado. De cierta manera, el 68 viene a probar que el trabajo de adolescencia es una necesidad para acceder al estatuto de Sujeto, o a la madurez. La influencia del 68 sobre el psicoanálisis del adolescente no es enteramente evaluable hoy en día. Es sin duda aún demasiado pronto. Se crearon muchos hospitales de día, de lugares de refugio para adolescentes psicóticos o toxicómanos, iniciados frecuentemente por psicoanalistas con diferentes tendencias. Se crearon también servicios hospitalarios de adolescentes que permitieron reflexionar sobre las problemáticas del sujeto somático. Los psicoanalistas entraron en los hospitales, en los hogares sustitutos, de recuperación intentando cruzar su reflexión y sus experiencias y de llegar a una teorización sino coherente al menos consensual.

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Esta teorización ha hecho, en Francia, un lugar importante en la aproximación de la psicosis y de los estados límites. La formalización psicoanalítica de la psicopatología del adolescente permitió a la noción de pronóstico salir de los cuadros nosográficos rígidos donde estaba encerrada. La dinámica del hecho psicopatológico en la adolescencia es ampliamente substituido al estatismo asociado a las figuras clásicas de la psiquiatría. Después de 1968 se notará por una parte un aumento neto de la demanda de cura por parte de los adolescentes y de jóvenes adultos y por otra parte la emergencia del discurso más y más numeroso tendiente a demostrar que el psicoanálisis se muere. Al lado de esta paradoja, se notará también un “embotamiento” de la noción de “crisis de adolescencia”, noción probablemente absorbida en un movimiento social aún más “crítico”. “De la crisis al proceso”: ¿por qué este título? La noción de crisis implica un peligro, la amenaza de una ruptura ahí donde la gestión de un conflicto no puede ser “diplomático”. Cualesquiera que sean las definiciones que puedan dar los teóricos de la adolescencia después del fin de la Guerra (Erikson, Debesse), esta noción conserva una connotación psicosociológica, fenomenológica. El malestar del adolescente se mide por la vara de sus perturbaciones que provoca en el orden establecido de la sociedad o de la familia. Este es el quehacer de los educadores, de la justicia. Aunque los psicólogos y los psicoanalistas comiencen a inclinarse sobre este malestar, apropiándose el derecho de pensar la especificidad, la singularidad, es decir, la necesidad estructurante de lo que otros, historiadores comprendidos, consideran como una manifestación provocadora pero incontrovertible del desarrollo, la “crisis” no está inscrita en una historia que se desarrollista determinada por lo que ha precedido y determinando lo que seguirá. La crisis es un accidente del recorrido y lo que convoca al psicoanalista a inclinarse ahí reanima más que a una pedido del orden social o familiar, la expresión de una dolencia subjetiva eventualmente señalada por el entorno. Como se ha visto, si el psicoanalista encuentra al adolescente, es porque la sociedad se lo pide; el tiempo de la crisis de la adolescencia es un tiempo de temor de la sociedad. J.C. Caron habla en esta obra de tensión entre arcaísmo y modernidad, y de estabilidad de los estados que integran la noción de rebelión. Con el retroceso, ¿no podemos decir que “la crisis de la adolescencia” ha sido percibida como tal en los momentos donde la adolescencia ha dado miedo y ha amenazado la estabilidad precariamente o ilusoriamente reencontrada de la sociedad? La noción de crisis de adolescencia evocará de hecho una especie de perturbación necesaria, que podrá ir hasta la catástrofe, pero no será, aún cuando es evocada por los psicoanalistas, teorizada en términos metapsicológicos, y con mayor razón, económicos. Habría un agente (una causa, aquí la pubertad) y un efecto siempre aterrorizante, o bien un estimulo y una reacción previsible, al punto de que esta

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noción inscribirá el acercamiento de la adolescencia en una psicología de las conductas o del comportamiento. La noción de proceso, evoca un trabajo interno que no es sin manifestación externa pero da la primacía a la organización psíquica del sujeto al punto de “considerar como disuelto” los determinantes externos de este trabajo. Da cuenta de la dimensión individual e íntima de estas conmociones que todo joven debe administrar. Además, esta noción de proceso toma en cuenta la cuestión de la causalidad psíquica. Esta evolución conceptual (a saber, de la crisis de identidad o crisis de originalidad juvenil a la noción de proceso de adolescencia) me parece dar cuenta del triple movimiento, o más exactamente del movimiento en cascada que caracteriza este período, a saber: - un fenómeno externo que desborda las instituciones y que convoca a los hombres del arte (educadores, profesores, médicos, psicólogos) para dibujar sus márgenes, - Secundariamente, un investimento científico de estos márgenes para extraer (readaptar; re-educar) lo que es utilizable. - En fin, un desplazamiento, una interiorización de este investimento que permite hacer surgir una verdadera creación. Así el psicoanalista desinvestirá la noción de readaptación que privilegia el mundo externo (noción que está presente en los estatutos del Centro Claude Bernard y sin duda una herencia de las concepciones Ana –Freudianas) para interesarse en el mundo interno del paciente. La cuestión de saber si algunos psicoanalistas de adolescentes no son ante todo “super–educadores” –Berge por ejemplo, en su reciente autobiografía nos confirmará esta hipótesis– nos permite comprender que no participarán todos de esta necesidad “de interiorizar la noción de crisis”, una crisis que no será percibida como un tiempo indispensable, normativo y estructurante18 , como un tiempo de trabajo interno hasta después de los años 60. Esta evolución conceptual es, como lo vimos, subyacente tanto por la práctica, las nuevas aproximaciones que por las nuevas necesidades, originales obligando al psicoanalista a hacer trabajar la herencia freudiana y post-freudiana, pero también a inventar, a poner en tensión modelos experimentales y legados teóricos de nuestros mayores. De hecho, ¿por qué este título? Porque en la historia del psicoanálisis francés de la adolescencia, hemos rechazado una teoría hartmaniana del Yo para hacer surgir un 18 Como ha sido siempre el caso en la historia del psicoanálisis, se comprobó que esto que en seguida fue considerado como el modelo dinámico clásico de todo un conjunto de trastornos graves (como por ejemplo las histerias al comienzo del siglo) se reveló más tarde como la agravación patológica, la prolongación exagerada (o la regresión hacia tal estado) de una crisis normativa que, pertenece a un estado particular del desarrollo individual. Así hemos aprendido a asignar “una crisis de identidad normativa” en la adolescencia y al comienzo de la edad adulta” (Erikson, 1968, p.12)

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pensamiento más fiel a los Tres ensayos, porque hemos podido renunciar a una percepción comportamentalista y normativa del hecho adolescente para privilegiar el trabajo de acceso al estatuto de sujeto que se inicia con la pubertad y se concluye por la apropiación de un poder pensar y desear para sí, por sí y con el otro.

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LA ESCALA ADBB Y SUS POTENCIALIDADES. (ADBB: alerta de retraimiento en el Bebé) Experiencia de aplicación en el Centro Educativo de Primera Infancia del Hospital Pereira Rossell. AUTORES: Psic. N. Bonifacino; Psicomot. N. Fostell; Psic. K. Hakenbruck; Dra. D. Musetti; Psic. M. Pereira; Dra. M. Schelotto. PALABRAS CLAVE: primera infancia, retraimiento relacional, detección precoz, prevención, promoción de salud. RESUMEN: La escala Alarme Détresse Bébé (A. Guedeney, 2001) propone una forma sistematizada de observación de bebés entre 2 y 24 meses de vida, con el objetivo de detectar tempranamente señales de retraimiento. Es un instrumento aplicable en distintas situaciones clínicas -por ejemplo la consulta de control pediátrico- es accesible para el personal de la salud, y fácil de implementar. Esta escala se basa en una concepción del desarrollo como fenómeno interactivo, es decir que el desarrollo del niño va a depender de sus potencialidades y también de su disposición y de su curiosidad para relacionarse con el entorno. Un bebé saludable está lleno de vida, tiende espontáneamente a relacionarse, a buscar la mirada de alguien, sonríe, y suele atraer por sus iniciativas, a la vez que va a enriquecerse con los estímulos que su entorno le pueda brindar. Un bebé retraído, en cambio, no va a tender hacia esta búsqueda. En este contexto, el retraimiento puede comprometer en mayor o menor medida el desarrollo motor, cognitivo, afectivo y social del niño pequeño. El retraimiento es una importante señal de alarma en la primera infancia, es de difícil detección por su naturaleza progresiva, y puede llegar a constituir el paso previo a una depresión. La observación del niño pequeño a través de 8 ítems propuestos por la escala ADBB, permite detectar señales de retraimiento que pueden pasar inadvertidas a simple vista. Un segundo paso sería indagar acerca de las causas del mismo, las que podrán ser de orden orgánico y/o relacional. En esta presentación se comunica la experiencia de aplicación de esta escala, que fuera realizada por un equipo interdisciplinario en el Centro Educativo de Primera Infancia del Hospital Pereira Rossell. 1) FUNDAMENTOS TEÓRICOS. Cada vez se da mayor importancia al conocimiento del desarrollo saludable para poder entender mejor la patología. El mismo depende de la conjunción armoniosa de dos factores: la disposición genética y la experiencia del individuo en su medio ambiente relacional. El conocimiento de la Salud permite detectar precozmente las situaciones que se

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alejan de ella e instituir rápidamente acciones que permitan recuperar el estado anterior de funcionamiento saludable. Desde hace algunas decenas de años se ha jerarquizado el estudio y la atención de los primeros años de la vida, pues se sabe que son vitales para el futuro desarrollo de los individuos. La investigación ha permitido acumular una gran cantidad de conocimientos sobre lo que favorece los estados de salud y lo que los perjudica. La prevención y la educación en Salud son acciones de enorme importancia en todos los programas de Salud Pública. Ha sido un desafío para los profesionales de la salud hacer operativos todos estos avances creando herramientas útiles para ser aplicadas ya sea en la detección como en la atención de los problemas de salud. Otro aspecto a destacar es la importancia del trabajo interdisciplinario entre los distintos profesionales que atienden la salud del niño. Todos estos argumentos fundamentan la experiencia que hoy presentamos, y la importancia del uso de escalas como ADBB que permiten una mirada sistematizada para ver aquello que no resulta tan evidente a la simple observación. 2) PRIMEROS CONTACTOS CON LA ESCALA ADBB. La escala ADBB brinda la posibilidad de realizar una mirada organizada y sistematizada de cada bebé en particular, con el objetivo de detectar tempranamente señales de retraimiento, que a primera vista podrían pasar desapercibidas para el observador.(3) Esta técnica incluye en su propuesta la participación del observador, quién tendrá en cuenta como elementos diagnósticos, ciertas particularidades del vínculo que se establece o no entre éste y el bebé. Esta condición le confiere a la escala una característica particular, alejándola de una aplicación automática de un testeado. La escala propone la observación de 8 ítems, y trabaja con los aspectos contratransferenciales del observador, lo cual le otorga un carácter dinámico y eminentemente clínico, que la enriquece. Este característica, conjuntamente a la situación de rutina en la que se desarrolla la observación –consulta de control pediátrico- así como sus posibilidades para la promoción de salud en la temprana infancia, despertaron nuestro interés en este instrumento. Queremos manifestar nuestro agradecimiento a Mónica Oliver, por invitarnos a participar junto con su equipo de salud del Hospital Alemán de Buenos Aires en el entrenamiento de la escala que fue brindado por el Prof. Antoine Guedeney en octubre del 2005, y luego por Simone Lopes, de Minnas Gerais,(4) a quien también queremos manifestar nuestro agradecimiento por su receptividad y por su generosidad en la transmisión de su experiencia y de sus conocimientos. 3) EL CENTRO EDUCATIVO DE PRIMERA INFANCIA DEL HOSPITAL PEREIRA ROSSELL.

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Esta experiencia con la escala ADBB, ha tenido lugar en un Centro Educativo de Primera Infancia, que se encuentra dentro del predio del Hospital de Niños del Ministerio de Salud Pública, en Montevideo (Uruguay). La población de este Centro Educativo está comprendida por niños entre 2 meses y 4 años, que son hijos o familiares directos de funcionarios o de personal técnico del Centro Hospitalario. Los niños permanecen allí aproximadamente 6 horas diarias –de lunes a viernes- lo cual comprende el horario de trabajo de sus progenitores. Esta Institución funciona desde hace más de veinte años y cuenta en su gran mayoría con personal estable. Muchas de las personas que brindan cuidado a los niños llevan muchos años trabajando allí, y han ido adquiriendo su experiencia en servicio. Este Centro Educativo está a cargo de una funcionaria administrativa, que se plantea la necesidad de trabajar con un equipo interdisciplinario para apoyar al personal educativo y mejorar la calidad del servicio. Estas condiciones han constituido elementos propicios para que la propuesta de trabajo con ADBB fuera muy bien recibida en la Institución por parte de los padres y de los educadores. Estos últimos incluso nos solicitaron la observación específica de algunos niños mayores de 2 años, que les preocupaban. 4) LA APLICACIÓN DE LA ESCALA ADBB. Con el propósito de familiarizarnos con el uso de la escala, se planteó realizar un relevamiento de los niños entre 2 y 24 meses que asisten al Centro Educativo. Se ofreció realizar un control pediátrico a cada uno de ellos, quienes asistirían al mismo en compañía de su madre y/o su padre. La consulta sería realizada en la Institución, y filmada por un integrante de nuestro equipo. Se solicitó a los padres por escrito la aceptación de estas condiciones, así como la habilitación para el uso de las filmaciones con fines científicos. Se les propuso tener luego, una instancia de devolución en la que veríamos juntos la filmación de su hijo y realizaríamos intercambios sobre la misma. Esta propuesta fue realizada a los padres en una reunión a la que fueron citados por el equipo con tal finalidad. En ésta se percibió, por parte de los mismos, un gran interés hacia el planteo y una importante valoración frente a la mirada que los técnicos pudieran brindarles acerca del desarrollo de sus hijos pequeños.

Podemos agregar que esta experiencia, cuya finalidad era familiarizarnos con el uso de la escala, trascendió su propio objetivo. De hecho, nuestro equipo fue asumiendo un compromiso cada vez mayor con la Institución y su gente, y la propuesta inicial pasó a transformarse en una intervención institucional en promoción de salud, en la que se plantearon incluso estrategias específicas de intercambio con padres y educadores. 5) LOS OCHO ÍTEMS QUE EVALÚA LA ESCALA ADBB. — — — —

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Expresión facial Contacto Visual Nivel general de actividad Gestos de auto estimulación

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5 6 7 8

Vocalizaciones Vivacidad de la respuesta a la estimulación Capacidad de establecer una relación Atractivo del niño-a

6) POBLACIÓN EVALUADA Y RESULTADOS OBTENIDOS. La población evaluada con la escala ADBB comprende 19 niños (11 varones y 8 niñas) cuyas edades van en un rango de los 5 a los 24 meses. El material video filmado de cada consulta pediátrica ha sido evaluado por cada uno de los integrantes del equipo en función de los ítems propuestos por la escala ADBB. Organizamos los resultados obtenidos en una gráfica de tres barras, en función del índice de riesgo propuesto por la escala. De acuerdo a lo ilustrado en la gráfica 1, se percibe en nuestros resultados, porcentajes de riesgo similares a los alcanzados en otras experiencias de aplicación de la escala en diferentes contextos culturales y sociales, por ejemplo, en relación a los estudios realizados en Francia (Guedeney –Fermanian, “Infant Mental Health Journal”, 2001).

CASOS

NÚMERO DE CASOS POR RANGOS 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

68.75% P <= 5.5

25.00%

6.25%

5.5 < P <= 10.5

10.5 < P

La primera barra corresponde al porcentaje de niños que de acuerdo a nuestros resultados no presentan señales de retraimiento: 68.5 % La segunda barra comprende el porcentaje de niños que alcanza un puntaje que va en un rango de 6 a 10 en los resultados totales de la escala, lo cual estaría implicando la detección de cierto riesgo de retraimiento en esta franja de la población evaluada, que corresponde a un 25 % del total. Y por último, la tercera barra, significativamente menor en su dimensión, comprende el porcentaje de niños en los que se estarían detectando señales claras de retraimiento relacional: 6.25 %.

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Más allá de estos resultados generales, hemos detectado ciertas situaciones en los cuales, si bien la aplicación de la escala nos brindaba valores comprendidos dentro de la primer barra (puntaje de 0 a 5), es decir que correspondían a niños que no presentaban señales de retraimiento; sin embargo en la impresión clínica de estos pequeños surgían dificultades de otra índole, por ejemplo, trastornos de hiperactividad o retrasos en el desarrollo madurativo. En cuanto a esta última situación, por ejemplo, se trataba de un niño de 18 meses que si bien daba puntajes adecuados en la escala, aún no había adquirido la marcha. En este sentido nos preguntamos acerca de nuestra modalidad en la puntuación de la escala, y nos surge la duda de si para darle una puntuación entre 0 y 5, se esperaría necesariamente que un niño de 18 meses pudiera desplazarse espontáneamente por el consultorio o si en cambio bastaría con otro tipo de despliegue motor que no implique necesariamente la marcha como adquisición. Frente a esta última opción, estaríamos hablando entonces del riesgo de pretender otorgar a la escala un valor diagnóstico, desconociendo su especificidad en cuanto a la detección de señales de retraimiento, como es explícitamente su propuesta. Por otra parte, nos ha resultado interesante investigar acerca del puntaje de cada ítem en particular, considerando la puntuación global del total del número de niños evaluados. En este sentido, en la gráfica 2 se evidencia que en la mayoría de los ítems valorados, predominan comparativamente los puntajes de 0 y 1, sin embargo, hay uno de los ítems cuyo puntaje es sustancialmente distinto al resto. Nos referimos al ítem 5, que corresponde a las vocalizaciones de diversa índole que realiza el niño en la situación observada.

CASOS

NÚMERO DE CASOS POR ITEM Y PUNTAJE 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

P <= 0.5 0.5 < P <= 1 1 < P <= 2 2 < P <= 3 3 < P <= 4

Item 1

Item 2

Item 3

Item 4

Item 5

Item 6

Item 7

Item 8

gráfica 2 En el ítem de vocalizaciones se observa que la barra que corresponde a puntajes superiores a 5, es decir que estarían siendo puntajes indicadores de cierto índice de

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retraimiento en relación a este ítem en particular, comparativamente es mucho mayor que en todos los demás ítems. Por un lado, este aspecto condice con la impresión clínica que hemos recibido en las observaciones en general, en cuanto a que se ha detectado que la dinámica de interacción de los niños con los padres tal como se apreció durante el control pediátrico, así como también otras instancias de observación espontánea de los niños con las educadoras, se caracterizaban por los escasos intercambios verbales, y por la poca o ninguna descripción de los estados afectivos del niño por parte del adulto, ni de la anticipación de los sucesos en los que éste estaba implicado. Este ítem ha constituido un tema de importante intercambio en las instancias de devolución a padres y educadores. Tenemos la expectativa de seguir profundizando en el análisis de los datos obtenidos en próximas instancias de trabajo del equipo, con el propósito de ampliar nuestros conocimientos acerca de esta población en particular y para poder realizar nuevos aportes que favorezcan el mejor desarrollo de estos niños. 7) LAS INSTANCIAS DE DEVOLUCIÓN A PADRES Y EDUCADORES. La devolución a los padres se hizo aproximadamente seis meses después de la observación inicial del niño. En la misma, la propuesta fue ver juntos la filmación de la consulta pediátrica y realizar intercambios al respecto. Dos integrantes de nuestro equipo citaban a cada pareja de padres. En general a esta instancia de devolución ha concurrido solamente la madre, y en ciertas ocasiones acompañada de su hijo. En cada una de estas devoluciones, primeramente solicitamos a los padres que nos brindaran su impresión acerca de lo observado, y luego íbamos trasmitiendo aquellos aspectos que habían sido previamente discutidos en el equipo, y que desde nuestro punto de vista era importante transmitir y conversar con los padres. Hemos constatado que en su mayoría, los padres captaban adecuadamente determinados características de su hijo que también llamaban nuestra atención: la tristeza de la mirada, la actitud de repliegue o de proximidad excesiva hacia uno de los padres, la necesidad imperiosa de estar prendido al pecho de la madre, o el uso continuo de un chupete a una edad que ya podía estar dejándolo. En general los padres y las personas del equipo quedamos satisfechos con estas instancias de comunicación e intercambio que hemos tenido acerca del niño, en las que los técnicos pudimos brindar a los padres ciertos elementos que les fueran útiles para conocer mejor a su hijo, y para ayudarlo a superar las etapas madurativas que estaban transcurriendo. Sin embargo, también hemos constatado que en aquellas situaciones en que fue necesario plantear derivaciones, éstas no se llegaron a concretar en lo inmediato, o bien algunas de ellas se realizaron un tiempo más tarde. En este sentido nos planteamos la necesidad de profundizar sobre esta dificultad y de

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generar desde el equipo nuevas alternativas para que las derivaciones puedan llegar a ser tramitadas por los padres con mayor fluidez. En relación al personal educativo, en el marco de una actividad grupal, se realizó una devolución global del material obtenido. Esta instancia posibilitó un mayor acercamiento entre los técnicos del equipo y las educadoras, y dio lugar a un rico intercambio que resultó incluso, formativo para el personal del servicio. En la medida que las educadoras han podido percibir que los resultados obtenidos a través de la escala, daban cuenta en general de un buen nivel relacional de los niños, esto ha resultado un gran alivio para ellas, a la vez que un aspecto motivador para seguir adelante con su tarea. En este intercambio, se ha profundizado especialmente en el ítem de “vocalizaciones”, el cual, como ya ha sido planteado, surge descendido frente a los demás en los resultados generales de la escala. En relación al mismo, se trabajó con las educadoras, la posibilidad de generar diversas estrategias de intervención que apuntaran a promover un mayor contacto verbal con el niño, desde ese lugar privilegiado que ellas ocupan para él y sus padres : poner en palabras las sensaciones, las iniciativas, las necesidades y afectos que ellas pueden percibir en cada uno de los bebés, hablarles acerca de lo que irán haciendo mientras se ocupan de los cuidados cotidianos, de su alimentación, o de su higiene; o bien, cantarles canciones de cuna y propiciar diversos intercambios verbales que ayuden a que el mundo de los pequeños se vaya poblando de palabras. Estos son ciertas posibilidades que se han ido manejando como propuestas concretas y que tienden a enriquecer el vínculo entre el bebé y quien le brinda cuidado, pero que evidentemente no agotan nuevos caminos para seguir pensando en este aspecto. 8) EVALUACIÓN DE LA EXPERIENCIA Y PROYECTO 2007. Esta primera intervención institucional, con niños, padres y educadores, ha resultado muy enriquecedora para nuestro equipo, y esperamos que sea también un aporte que apunte a mejorar los recursos de la institución educativa. Valoramos también muy positivamente la posibilidad de haber integrado una experiencia regional, de contacto permanente con los equipos que están trabajando con ADBB en Buenos Aires y en Brasil. En lo que tiene que ver con la inserción en nuestro medio en particular, en este segundo año de experiencia, notamos que el trabajo con ADBB se ha hecho más atractivo para los pediatras. Recientemente ha solicitado el ingreso a nuestro equipo una pediatra que trabaja en un Centro de Salud de un departamento contiguo a Montevideo (Canelones), y la propuesta de la escala será presentada próximamente en una jornada de pediatras jóvenes, quienes han demostrado el interés de contar con este instrumento para la detección temprana de señales de retraimiento. Este proyecto de trabajo fue presentado a la Dirección del Hospital con el objetivo de contar con el aval institucional.

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BIBLIOGRAFÍA: 1) Bowlby, J. “Attachment and Loss: retrospect and prospect”. American Journal of Orthopsychiatry, 1982, Vol.52 No 4. 2) Nimchinsky,E.,Glissen,E.,Allman,J.,Perl,D., Erwin,J., Hof,P.“A Neuronal morphologic type unique to humans and great apes”. Proc.Natl.Acad.Sci.USA.Vol.96.pp.5268-5273, April1999.Neurobiology, Antropology. 3) Guedeney, A. y Fermanian, J., 2001.“A validity and reliability study of assessment and screening for sustaines withdrawal reaction in infancy: the Alarm Baby Distrees Scale”. Infant Mental Health Journal, 22,559-575. 4) Lopes, S. Ricas, J., Cota Mansini, M. 2004.“Alarm Distress Baby Scale. Evaluations of the psychometrics properties among 122 Brazilian Children”. www.org.congress2004 5) Tizón J. Izquierdo, A., Nadal, D. Traducción y re traducción al castellano de la escala ADBB. (Unitat de Salut Mental de Sant Martí Nord, 2002.) 6) www.adbb.net

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FAMILIA Y FILIACIÓN: “CUANDO LOS HIJOS ESTÁN PRIMERO”... AUTORAS: Lic. Graciela Casaravilla, Lic. Margarita Pereyra Dhó. PALABRAS CLAVE: Familias reconstituídas, parento-filial, configuraciones complejas, estrategias combinadas y sucesivas. RESUMEN: Pensamos este trabajo a partir de la clínica con familias, hoy llamadas reconstituídas, ensambladas o ampliadas, etc, conformadas con 2das. o 3eras. parejas, con hijos de la pareja anterior de uno o de ambos, e hijos de la pareja actual. Esto nos convoca al tema de la filiación y lo parento-filial, ya que hallamos en él una vasta zona de gran complejidad y desafíos que determinan una clínica diferente y que nos obliga a un cuestionamiento de nuestra práctica y de nuestras propias certezas. En estas configuraciones familiares complejas encontramos muchas veces en su origen, situaciones del orden de lo paradojal, al decir de R. Roussillon. FAMILIA Y FILIACIÓN: “CUANDO LOS HIJOS ESTÁN PRIMERO”... Podemos convenir casi sin equívoco, que hasta hace poco la familia se constituía a partir del nacimiento del primer hijo, fruto éste, de una complejísima trama sobre la que se funda la filiación. Hoy día sin embargo, estamos asistiendo a profundas transformaciones en la configuración de la familia, y con ello, al lugar de los hijos, y/ o viceversa, al lugar de los hijos en la familia. Pensamos este trabajo a partir de la clínica con familias, hoy llamadas reconstituídas, ensambladas o ampliadas, etc, conformadas con 2das. o 3eras. parejas, con hijos de la pareja anterior de uno o de ambos, e hijos de la pareja actual. Esto nos convoca al tema de la filiación y lo parento-filial, ya que hallamos en él una vasta zona de gran complejidad y desafíos que determinan una clínica diferente, y que nos obliga a un cuestionamiento de nuestra práctica y de nuestras propias certezas. Esto nos plantea diversas interrogantes: ¿Cómo se construyen las funciones parentales en estas familias?.. ¿Qué pasa con la paternidad y la prohibición del incesto?... ¿Cómo se constituyen estas parejas en las que los hijos los preceden en tanto pareja?.. ¿Se establece la familia con una inversión generacional?... Se concibe habitualmente que es el deseo de hijo el que determina o abre al lugar de hijo, pero entonces... qué pasa cuando este deseo no está y el hijo es impuesto al otro?... Nos encontramos con muchas familias que contienen desde su origen algo del orden de lo paradojal, al decir de Roussillon, nos encontramos ante las marcas de la ambigüedad. Ante esto, nos preguntamos tambièn ¿Cuál es el trabajo vincular posible con estas familias?... ¿El trabajo vincular es siempre un trabajo con la presencia?... Intentaremos reflexionar sobre estos aspectos a partir de un material clínico, y

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trataremos de transmitir a través de tres momentos o etapas de este tratamiento, cómo se va construyendo este proceso y sus estrategias. Material clínico: La familia está integrado por el padre, Alberto de 44 años, Susana de 40, Gonzalo de 17 años, hijo de Alberto con una pareja anterior, Nicolás de 11 y Ana de 6, ambos hijos de la pareja actual. Vienen al Servicio de Psiquiatría Pediátrica de CHPR, derivados por la escuela a la que concurre Ana, la hija menor, por serios problemas de conducta... Se efectúa una entrevista de ingreso en equipo con Psiquiatra de niños, y luego de realizar aproximaciones diagnósticas se plantea un Tratamiento terapéutico combinado: tratamiento farmacológica, y tratamiento Psicológico de abordaje vincular. 1)

Entrevistas Iniciales.

Vienen Ana y su madre a la consulta. Ana es una niña de rostro muy agradable, pero que tiene una expresiòn de rechazo y cierta hostilidad. Evita la mirada, no contesta cuando se le habla, o se muestra irónica y agresiva. Impresiona como de mayor edad que la que tiene. Susana la madre, muestra preocupación y en otros momentos un gran malestar con Ana. Parece tener un gran agobio y sufrimiento. Nos dice: la madre que Ana es muy inquieta. Comienza recordando que hasta los 10 meses no dormía... Dice que... es... impulsiva.. agrede, molesta... A los 3 años la echaron del Jardín... Me enfrenta, y tampoco le hace caso al padre... le falta el respeto... A veces se expone a peligros... pero es la mimosa del padre... Cuando se porta mal.. él lo delega en mi.... El piensa que es algo de lo que debe ocuparse la mujer...El dice que es un problema mío... ¡Todo es culpa mía!... Con los hermanos la relación es horrible... Ella les rompe las cosas... El dice que no les pego lo suficiente... Vivimos discutiendo por los chiquilines... Para mi... “mis hijos están primero”... “La meta son mis hijos”... Pero agrega: Yo me siento fracasada como madre... Siento vergüenza como madre... Hay una insistencia en comunicar este dolor. Ana entretanto, se levanta, entra y sale, llora, dice que se quiere ir, abraza a su madre o se sienta en su regazo. De la entrevista de ingreso surgen tambièn antecedentes de un severo cuadro depresivo en Susana, que sospechamos data, por lo menos, desde la muerte de su madre, ocurrida cuando Susana tenía 28 años de edad. Comenta al respecto que “su vida había perdido sentido”... Cuando se le interroga acerca del embarazo de Ana, comenta que un mes antes de su nacimiento falleció su padre, al cual cuidó durante todo el transcurso del embarazo. Durante el mismo se le indicó reposo, por el riesgo de pèrdida del embarazo y según su relato, tuvo riesgos de vida. En el embarazo anterior, de su hijo Nicolás, también requirió una internación algo prolongada y el niño tuvo al nacer, sufrimiento

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fetal. El relato aparece plagado de fantasìas de muerte. Comentarios: En este encuentro con Ana y su madre nos va recorriendo la pregunta por el lugar que ocupa esta niña-bebé, que entra y sale, se enoja y llora, a modo de un juego, entre presencia y ausencia, entre rabia y dolor, con el que no consigue ser mirada por su madre... Susana insiste con su dolor, su vergüenza y sus duelos. Habla de una maternidad que duele, o que puede matar... Nos preguntamos, Hay una ausencia de padre?... o es ausencia de parentalidad?... La pelea por los hijos y el enojo de Ana, parecen condensar varios enigmas en esta familia, que estallan y convergen sobre Ana: Duelos, Violencia y Desamparo parecen anudarse en esta trama tejida sobre la filiación. Una entrevista con ambos padres y Ana: El padre viene y se muestra cordial, es un hombre de aspecto cuidado y agradable, pero que transmite escaso compromiso. Nos dice que Ana es la más chica y la más consentida, y deja entrever su responsabilidad por algunas conductas de Ana. Explicita también, que le dieon la tenencia de su hijo Gonzálo por que la madre se alcoholizaba y no se ocupaba del niño. Se separaron cuando Gonzalo tenía 3 años, luego de una pelea bastante violenta en la que él la golpeó. Agrega: “A Gonzalo practicamente lo crió ella”. Refiriéndose a Susana... como ella no tenía hijos, vivía para él... Susana y Alberto se conocen poco tiempo después de la separación, cuando Alberto pasa a vivir nuevamente con su familia materna. Susana comienza a hacerse cargo del niño y ella lo considera hoy, como un hijo más. Susana se queja de la falta de colaboración de su marido como padre, asì como de sus reproches, de las discusiones y la violencia que se suscita por los hijos y entre los hijos, así como de tener ella el lugar de una “sirvienta”... Ella tiene que cuidar y ocuparse de todos. Alberto reconoce que su vìnculo con Ana es diferente al resto de sus hijos, no pudiendo ocultar el carácter preferencial por la niña, confesando el escaso contacto con sus otros hijos, y también, habla de su propia falta de padre. Cuando se van Alberto alza en brazos a Ana, como si fuera una beba. Comentarios: ¿Qué lugar ocupa Ana para este padre?.. o bien, ¿qué lugar tienen los hijos en esta familia?... Parece ser un lugar entrampado por lo incestuoso y lo endogámico... Susana viene a ocupar el lugar vacío de la madre ausente de Gonzalo... antes que el lugar de esposa de Alberto, y trae su queja por este lugar servil en el que queda sometida, queja que es también una denuncia por el lugar vacío de esa madre ausente y de la suya propia, que se ha desmentido.

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Es tal vez esa desmentida una de las fuentes del sufrimiento de la pareja y de la familia, la misma que los liga en acuerdos inconscientes y que trastoca e invierte todos los lugares y funciones: pareja, padre, madre, hijos y hermanos, los envuelve en un funcionamiento paradojal que conlleva desamparo y violencia. Arman un escenario de inclusión exclusión, configurando una escena primaria circulante en que mùltiples triángulos se anudan, dejando siempre un excluído-incluído. La relación de pareja actual y la pareja anterior de él, incluída-excluída, y esta última, como un personaje velado que circula en entretelones, que desaparece y reaparece a través de Gonzálo. Se cita a la pareja sola: Traen las dificultades de Ana en la escuela y comentan que Ana duerme aún en una cuna en el dormitorio de ellos, porque no tienen otro lugar, y que se pasa a la cama de ellos, al igual que Nicolás que en las noches se trae su colchón: Susana agrega: “el único que duerme en su cama es Gonzalo”... Alberto reconoce el problema, pero intenta justificarlo, a la vez que expresa una gran ambivalencia: “Tal vez la culpa es un poco mía, porque me parece que están desprotegidos”... El se califica de sobreprotector y explicita: “Con el más grande, Gonzalo, su madre no exisitía”... Seguidamente Susana vuelve a quejarse: Parece que yo termino entonces pagando las consecuencias... Yo termino siendo una sirvienta... no soy dueña de nada”... Hablan de la violencia que se desata por Ana y sobre ella, y comienzan a historizar acerca de la misma: que desde pequeña peleaba, que fue un embarazo, según el padre, no deseado por la madre, y del cual Susana, dice haber sentido terror, por las dificultades que había tenido en el embarazo anterior. Comentan que se fueron a vivir juntos, recién cuando Susana estaba embarazada de Nicolás y que se casaron luego del nacimiento de Ana, hace 3 años... Comentarios: No hay otro lugar para los hijos?.. Son los hijos los que fundan la pareja?.. En esta familia nadie sabe bien, quién es quién, ni qué lugar ocupa; para sì mismo y para el otro. ¿Susana es la que llena el lugar de madre de Gonzálo?... ¿O es Gonzalo el que permite llenar el vacío de madre de Susana?... ¿Quiénes son hijos y quiénes son padres?... ¿ Si los hijos son lo primero, dónde queda la pareja actual y la anterior?... Los hijos se anteponen a la pareja, invirtiendo el orden generacional,: “Los hijos son lo primero”, desmintiendo la sexualidad y la prohibición del incesto. La inversión de lugares filiales y parentales, como copia o repetición de las mismas fallas que padecieran Susana y Alberto?... Ambos son hijos con vivencias de padres ausentes, y parecen condenados a repetir, bajo la màscara de la soobreprotección, el negativo o desmentida de la angustia de desamparo. Se pelean constantemente por sus hijos, los utlizan a modo de barrera entre ellos y se confunden con ellos. Parece que pelearan porque no pueden ser: ni pareja ni padres,

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¿se pelean para ser tan sólo hijos?... Múltiples paradojas parecen irse desplegando. 2)

Sesiones con la madre sola y con la hija.

Ante la ausencia del padre, se va trabajando con Susana sola y algunas veces con ella y Ana, comenzando a desplegarse allí los duelos obturados y abroquelados sobre Ana. Susana parece anclada en un pasado que ella se resiste a abandonar, como en el intento de recuperar ella también, a una madre que la mire y la sostenga. Susana puede hablar de su soledad y sufrimiento, y de su necesidad de madre. Se somete a sus hijos para tratar de colmar a través de ellos, lo que no tuvo de su propia madre. Se va realizando una tarea como en dos tiempos simultáneos, mostrando también el sufrimiento y la soledad de su propia hija. Vamos tratando de comprender y sostener a Susana, pese al malestar de Ana, su inquietud y sus enojos... Nos cuestionamos esta escena: mientras la madre habla de su dolor, Ana parece quedarse sola, sin un terapeuta-madre que la mire... Ella hace ruido, va y viene, molesta, se quiere ir, se enoja, casi no la podemos ver... ¿Es la repetición de algo transferido del vínculo con su madre, que ponemos en acto?... O es que Ana insiste con irse, para correrse de un lugar que no permite la subjetivaciòn, en el que no es investida como hija, ni por su madre ni por su padre?... Es por esto que comenzamos a sostener a Susana, para construir un lugar de madre que pueda sostener también a esa niña-bebé que no tiene lugar. Se empieza a construir sobre la ausencia de Ana, su presencia. Y por esto también, se insiste en convocar al padre. 3)

Situación actual... al año de tratamiento.

Susana expresa que “desde que comenzó a entender a Ana, comenzó también a ver otras cosas”... Ha cambiado sensiblemente el vínculo con su hija. Pudo comenzar a mirarla y comprender el sufrimiento de la niña. Cuando pudo elaborar sus duelos como hija pudo comenzar a ocupar su lugar de madre, y esto va permitiendo correrse de ese lugar de culpa y sometimiento que aparejaba violencia y desamparo. Ana ya no tiene aquélla actitud agresiva e irónica, de desprecio por el otro. Ya casi no se parece a aquella niña transgresora y enojada. Ha comenzado a aceptar límites, ha mejorado notoriamente su rendimiento y su integración escolar. Tiene otra disposición hacia la madre, contacta con la mirada y con la palabra y se muestra afectuosa. Ana empieza a poner en palabras sus temores, ante la insistencia de su padre para que permanezca en el mismo lugar de antes. Ahora no es más Ana la niña-bebé–problema, comienzan a correrse algunos velos, y se plantea incluir a otro de los hijos, Nicolás quién ha manifestado serios signos de conflicto.

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Hay una paradoja esencial que se va develando, y es la pareja sostenida en la filiación. La pareja plantea estar en crisis; se cuestionan el modo de relacionarse y temen una posible separación. Parecen estar reviendo acuerdos y pactos que resultan intolerables. Se los convoca como pareja, y surgen situaciones ambigüas. El padre dice estar de acuerdo con venir al tratamiento, como lo ha expresado en otras instancias. El dice: “o tener problemas”... en una expresión de ambigüedad, luego no asiste, o viene sin que se lo convoque. A modo de conclusiones: Ante estas situaciones paradojales, en estas configuraciones familiares complejas, nos hemos cuestionado: ¿Cuáles serían las estrategias posibles?... Es por esta modalidad en desmentida, de la presencia y de la ausencia, de lo propio y de lo ajeno, de las diferencias sexuales y generacionales, que vamos haciendo un trabajo de construcción, de significaciòn y re-significación, que posibilite el sostén de los vínculos y su reorganización. Se van armando estrategias de abordajes combinados y sucesivos: con la madre sola, con ella y la niña, otras veces con la familia, y se comienza a trabajar con la pareja, recreando la trama que contienen estas familias. Al decir de I. Lewkowicz, nuestras prácticas han de orientarse a construir del “Fragmento a la Situación”, en un devenir fluído, pensando en cada caso, cuales son los fragmentos que nos quedan, para operar y construir condiciones de subjetivación, para tornarlas habitables. BIBLIOGRAFÍA: 1) Abelleira, Hilda.“Nuevas organizaciones familiares despuès del divorcio: una construcción, vínculos complejos.” 2) Aguiar, Silvia.“Segundos Matrimonios” Artìculo. 3) Alarcón de Soler, María.“Segundos Matrimonios, una paradoja.”Congreso de Pareja y Familia,Mayo/2000 Bs.As. 4) Diccionario de Psicoanálisis de las Configuraciones Vinculares. Paradoja en el Vínculo de Pareja. 5) Lewkowicz, I. Grupo Doce.“Del Fragmento a la Situación.”Ed.Grafica México.2001, Argentina. 6) Losso, Roberto.“Las nuevas familias, un estudio psicoanalítico”. Psicoanálisis de Familia, cap.2.Bs.As. 7) Matus, Susana.Clínica de las redes. Otra perspectiva en Psicoanálisis de los vínculos. Curso Congreso Flapag. Oct/2000. 8) Rosolato, Guy.“La filiación, sus implicancias psicoanalíticas.”Revista de Psicoanálisis con niños y adolescentes.Nº3. 9) Rousillon,R. (1995) “Paradojas y situaciones fronterizas en Psicoanálisis” Trad.Irene Agoff.Bs.As. Ed.Amorrortu. 10) Montenegro, Hernán. “Separación matrimonial y conflicto conyugal, efectos en los hijos. Terapia Familia.Chile. 11)) Puget, Janine. Sexualidad y Sexuación.Artículo.Curso Audepp. 2000.

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12) Vidal, Raquel. “El número de teléfono como indicador semiológico particular en los segundos matrimonios”. Revista Tramas.

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VÍNCULO EN EL BEBÉ PREMATURO. “Todos los seres humanos somos, por esencia, prematuros”. Ajuriaguerra AUTOR: Dr. Fabricio Choca(*). PALABRAS CLAVES: teoría del apego, vínculo, prematurez, separación, disponibilidad RESUMEN: En este artículo se expone la importancia del desarrollo de los primeros estadios basado en la teoría del apego. Comenzamos haciendo referencia a la etapa neonatal y el desarrollo infantil, destacamos la relación madre-hijo y nos situamos en la condición de prematurez y cómo esta influye en el desarrollo. Las consecuencias de la prematurez son indiscutibles, aunque no específicas. Descriptivamente se observa una extrema dependencia padres-hijos, con dificultad en la separación y sobreprotección parental. Debemos recordar la vulnerabilidad biológica del recién nacido y los cuidados necesarios así como la importancia del contacto con su figura de apego para la formación del vinculo. Introducción a la Teoría del Apego. La Teoría del Apego es una teoría iniciada en los años cincuenta que parte de una perspectiva etológica donde sus principales exponentes, J. Bolwby y M. Aisworth, plantean que la separación producida entre un niño pequeño y una figura de apego es de por sí perturbadora y suministra las condiciones necesarias para que se experimente con facilidad un miedo muy intenso. Como resultado, cuando el niño visualiza ulteriores perspectivas de separación, surge en él cierto grado de ansiedad. Bolwby pensaba que la relación entre lo que provoca temor y lo que realmente puede dañarnos es indirecta. Sin embargo compartimos con los animales ciertos temores: el desconocimiento del otro ser o de un objeto; el temor a objetos que aumentan de tamaño o se aproximan rápidamente, el temor a los ruidos intensos y el temor a la oscuridad y el aislamiento. Nada de ésto es peligroso en sí mismo, pero desde el punto de vista evolutivo tiene explicación: son señales de peligro (Bolwby, 1985)1 . La tesis fundamental de la Teoría del Apego es que el estado de seguridad, ansiedad o zozobra de un niño o un adulto es determinado en gran medida por la accesibilidad y capacidad de respuesta de su principal figura de afecto. Cuando Bolwby habla de la “presencia de la figura de apego” se refiere no tanto a la presencia real inmediata sino la accesibilidad inmediata. La figura de apego no sólo debe estar accesible sino responder de manera apropiada dando protección y consuelo. Su teoría defiende tres postulados básicos: ·

Cuando un individuo confía en contar con la presencia o apoyo de la figura de

(*) Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Asistente Grado 2 de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica del CHPR. 1 Bowlby, J. (1993) El vínculo afectivo. Paidós, Barcelona.

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apego siempre que la necesite, será mucho menos propenso a experimentar miedos intensos o crónicos que otra persona que no albergue tal grado de confianza. · La confianza se va adquiriendo gradualmente durante los años de inmadurez y tiende a subsistir por el resto de la vida. · Las diversas expectativas referentes a la accesibilidad y capacidad de respuesta de la figura de apego forjados por diferentes individuos durante sus años inmaduros constituyen un reflejo relativamente fiel de sus experiencias reales. Relevancia de la Teoría del Apego. Esta teoría, a pesar de su declarada filiación etológica o de adaptación, maneja muchos conceptos propiamente psicológicos y de cualificación de la relación. Se destaca además por investigar la perspectiva evolutiva del apego, lo cual no es común en otros modelos. Bolwby parte de una perspectiva evolutiva de sesgo darwiniano. Sin embargo, a pesar de mostrar una indudable orientación etológica al considerar el apego entre madre e hijo como una conducta instintiva con un claro valor adaptativo de sobrevivencia, su concepción de la conducta instintiva va más allá de las explicaciones que habían ofrecido etólogos como Lorenz, con un modelo energético-hidráulico muy en consonancia con los antiguos postulados de la física mecánica. Basándose en la teoría de los sistemas de control, Bowlby planteó que la conducta instintiva no es una pauta fija de comportamiento que se reproduce siempre de la misma forma ante una determinada estimulación, sino un plan programado con corrección de objetivos en función de la retroalimentación, que se adapta modificándose a las condiciones ambientales Es interesante señalar que la Teoría del Apego investiga la ontogenia de las respuestas a la separación e incluye referencias a Piaget al hablar de la interacción del apego con el desarrollo cognitivo del bebé en la segunda mitad del primer año de vida, cuando éste logra la permanencia del objeto. En las 28-30 semanas de vida se da el punto de viraje, es decir que aparecen las respuestas evidentes a la separación: el bebé ha empezado a percibir el objeto como algo que existe independientemente de sí mismo, aún cuando no lo perciba directamente, por lo cual puede iniciar su búsqueda. La tendencia a reaccionar con temor a la presencia de extraños, la oscuridad, los ruidos fuertes, etc., son interpretados por Bolwby como el desarrollo de tendencias genéticamente determinadas que redundan en una predisposición a enfrentar peligros reales de la especie y que existen en el hombre durante toda la vida. Aunque inicialmente esta postura podría evaluarse como demasiado sesgada hacia la carga biológica, en realidad, Bolwby completa su postura refiriéndose a una serie de circunstancias psicológicas y culturales que dan lugar a estas reacciones. En este sentido hace referencia a los peligros imaginarios, los indicios culturales aprendidos de otras personas sobre el peligro, la racionalización, la atribución de significado a las conductas de los niños por parte de los padres, la proyección y el contexto familiar (Bolwby, 1985). La teoría formulada por John Bowlby y Mary Ainsworth sobre el vínculo afectivo que se establece entre madre e hijo es un planteo teórico de mucha fuerza en el área del

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desarrollo socio-emocional. Con el paso del tiempo esta teoría se ha fortalecido y enriquecido gracias a una gran cantidad de investigaciones realizadas en los últimos años que la han convertido en una de las principales áreas de investigación evolutiva. En la década de 1940, Anna Freud y Burlingham describieron la experiencia de cuidado de niños en una guardería separados de sus madres. Observaron que los niños poco tiempo después de estar en las guarderías, desarrollaban un sentimiento intenso de posesión hacia las niñeras y daban señales de inquietud cuando estas no estaban disponibles. Durante los años sesenta, Schaffer y Emerson (1964) realizaron en Escocia una serie de observaciones sobre sesenta bebés y sus familias durante los dos primeros años de vida. Este estudio puso de manifiesto que el tipo de vínculo que los niños establecían con sus padres dependía fundamentalmente de la sensibilidad y capacidad de respuesta del adulto con respecto a las necesidades del bebé (en Bolwby, 1985)2 . En 1970 Ainsworth y Bell diseñaron la Situación del Extraño (Bolwby, 1985) para examinar el equilibrio entre las conductas de apego y de exploración, bajo condiciones de alto estrés. Desde este momento la Situación del Extraño se convirtió en el paradigma experimental por excelencia de la Teoría del Apego. La Situación del Extraño es una situación de laboratorio de unos veinte minutos de duración con ocho episodios. La madre y el niño son introducidos en una sala de juego en la que se incorpora una desconocida. Mientras esta persona juega con el niño, la madre sale de la habitación dejando al niño con la persona extraña. La madre regresa y vuelve a salir, esta vez con la desconocida, dejando al niño completamente solo. Finalmente regresan la madre y la extraña. Tal y como esperaba, Ainsworth encontró que los niños exploraban y jugaban más en presencia de su madre, y que esta conducta disminuía cuando entraba la desconocida y, sobre todo, cuando salía la madre. A partir, de estos datos, quedaba claro que el niño utilizaba a la madre como una base segura para la exploración, y que la percepción de cualquier amenaza activaba las conductas de apego y hacía desaparecer las conductas exploratorias. Como resultado de este experimento Aisworth y Bell postularon lo que se conoce como los diferentes tipos de apego: Apego seguro: Es un tipo de relación con la figura de apego que se caracterizaba en la situación experimental por niños que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre. Inmediatamente después de entrar en la sala de juego, estos niños usaban a su madre como una base a partir de la que comenzaban a explorar. Cuando la madre salía de la habitación, su conducta exploratoria disminuía y se mostraban claramente afectados. Su regreso les alegraba claramente y se acercaban a ella buscando el contacto físico durante unos instantes para luego continuar su conducta exploratoria. Al mismo tiempo, en observaciones naturalistas llevadas a cabo en el hogar de estas familias se encontró que las madres se habían comportado en la casa como muy sensibles y responsivas a las llamadas del bebé, mostrándose 2 Bowlby, J. (1993) El vínculo afectivo. Paidós, Barcelona.

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disponibles cuando sus hijos las necesitaban. Apego inseguro-evitante: Es un tipo de relación con la figura de apego que se caracterizaba por niños que se mostraban bastante independientes en la Situación del Extraño. Desde el primer momento comenzaban a explorar e inspeccionar los juguetes, aunque sin utilizar a su madre como base segura, ya que no la miraban para comprobar su presencia, por el contrario la ignoraban. Cuando la madre abandonaba la habitación no parecían verse afectados y tampoco buscaban acercarse y contactar físicamente con ella a su regreso. Incluso si su madre buscaba el contacto, ellos rechazaban el acercamiento. Su desapego era semejante al mostrado por los niños que habían experimentado separaciones dolorosas. En la observación en el hogar las madres de estos niños se habían mostrado relativamente insensibles a las peticiones del niño y/o rechazantes. Los niños se mostraban inseguros, y en algunos casos muy preocupados por la proximidad de la madre, lloraban incluso en sus brazos. La interpretación global de Ainsworth en este caso era que cuando estos niños entraban en la Situación del Extraño comprendían que no podían contar con el apoyo de su madre y reaccionaban de forma defensiva, adoptando una postura de indiferencia. Como habían sufrido muchos rechazos en el pasado, intentaban negar la necesidad que tenían de su madre para evitar frustraciones. Así, cuando la madre regresaba a la habitación, ellos renunciaban a mirarla, negando cualquier tipo de sentimientos hacia ella. Apego inseguro-ambivalente: Estos niños se mostraban muy preocupados por el paradero de sus madres y apenas exploraban en la Situación del Extraño. La pasaban mal cuando ésta salía de la habitación y ante su regreso se mostraban ambivalentes. Estos niños vacilaban entre la irritación, la resistencia al contacto, el acercamiento y las conductas de mantenimiento de contacto. En el hogar, las madres de estos niños habían procedido de forma inconsistente, se habían mostrado sensibles y cálidas en algunas ocasiones y frías e insensibles en otras. Estas pautas de comportamiento habían llevado al niño a la inseguridad sobre la disponibilidad de su madre cuando la necesitasen. Además de los datos de Ainsworth, diversos estudios realizados en distintas culturas han encontrado relación entre el apego inseguro-ambivalente y la escasa disponibilidad de la madre. Frente a las madres de los niños de apego seguro que se muestran disponibles y responsivas, y las de apego inseguro-evitativo que se muestran rechazantes, el rasgo que mejor define a estas madres es el no estar siempre disponibles para atender las llamadas del niño. Son poco sensibles y atienden menos al niño, propiciando por tanto menos interacciones. El niño en este caso se comporta de modo tal que responde a una figura de apego que esta mínima o inestablemente disponible; el niño puede desarrollar una estrategia para conseguir su atención: exhibir mucha dependencia. Entonces acentúa su inmadurez y la dependencia puede resultar adaptativa al nivel biológico, ya que sirve para

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mantener la proximidad de la figura de apego. Sin embargo, a nivel psicológico no es tan adaptativa, ya que impide al niño desarrollar sus tareas evolutivas. El término “interacción” fue utilizado por primera vez por Bolwby en un famoso artículo llamado “La índole del vínculo del hijo con su madre” (Brazelton, 1993)3 . Este artículo ejerció una poderosa influencia en la aplicación de un modelo observacional de la relación. Bowlby, a diferencia de los psicoanalistas anteriores, sostuvo que el intercambio con la madre no se basa únicamente en la simple gratificación oral y su concomitante reducción de la tensión. Tomó en cuenta la etología al describir el carácter muy activo de las conductas de vínculo del niño. El pensamiento analítico anterior hacía mucho hincapié en la dependencia del bebé con respecto a la madre y en la necesidad de gratificación.. A diferencia de ésto, en Bowlby se aprecia el reconocimiento del rol del bebé en su voluntad de suscitar respuestas en su madre, y se hace énfasis en la actividad y no en la indefensión, en la facultad de promover conductas y no en la pasividad (Brazelton, 1993). Al hacer referencia al rol de la interacción Bowlby plantea que la experiencia de separación real mina la confianza pero no es suficiente para que surja la ansiedad de separación4 . Basándose en la biografía de 44 ladrones juveniles, Bowlby realizó un estudio retrospectivo cuyos resultados le llevaron a afirmar que las relaciones tempranas alteradas constituyen un importante factor en la génesis de la enfermedad mental. Realizó investigaciones acerca de las consecuencias que la institucionalización tiene sobre el desarrollo psicológico de los niños (Bowlby, 1951) y observó que niños que habían sufrido deprivación desarrollaban los mismos síntomas que había observado en los ladrones juveniles carentes de afecto y a partir de las observaciones de Lorenz (1935) con animales jóvenes, concluye que el infante humano llega al mundo predispuesto a participar en la interacción social. Actualmente existe un acuerdo en la designación de los elementos clave de la conducta de apego: son conductas encaminadas a llamar la atención del cuidador, dichos comportamientos permiten al niño acercarse al cuidador puesto que tiene más posibilidades de sobrevivir si está cerca de un adulto y, posteriormente, este sistema le facilita el desarrollo de una organización interna estable. Es importante también considerar la respuesta del cuidador, puesto que ella influirá en el sistema de apego. Fonagy pone de relieve la relación que los teóricos del apego establecen entre apego y otros aspectos evolutivos del niño tales como la conducta exploratoria y el miedo; en este sentido señala que Ainsworth (1963) ha mostrado la necesidad de un sentimiento de seguridad básica para que el niño pueda llevar a cabo los comportamientos exploratorios que en ausencia de la figura de apego se interrumpen. Fonagy cita a Cassidy (1999): “el sistema de dar cuidado es un elemento de la conducta parental que tiene como finalidad proveer al niño de proximidad y confort”, señala 3 ww.angelfire.com/psy/ansiedaddeseparacion/new_page_6.htm 4 Brazelton, T. y Cramer, B. (1993). La relación más temprana. Padres, bebés y el drama del apego inicial. Ediciones Paidós, Buenos Aires.

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también el autor que lo ideal sería un sistema de dar cuidado complementario con el sistema de apego del niño, contrariamente a los riesgos que supondría para el niño el establecimiento de una relación caracterizada por la inversión de roles. Evolución de la teoría del apego Bowlby hace una descripción del sistema de apego meramente conductual: la necesidad aparece en ausencia del cuidador/a y la presencia física de éste/a hace desaparecer esa necesidad. Sostiene que la meta del sistema de apego es mantener al cuidador accesible y receptivo, y para referirse a esto, utilizó el término disponibilidad (Bowlby, 1973). Las experiencias con el cuidador, mediante una serie de procesos cognitivos, dan lugar a modelos representacionales a los cuales Craik (1943) denomina Modelos de Funcionamiento Interno. El apego seguro se caracteriza por modelos de funcionamiento interno en los cuales la figura de apego es percibida como accesible y receptiva si se la necesita. A medida que Bowlby fue construyendo su teoría, fue incorporando conceptos de la psicología cognitiva. Así, sostenía que las personas tenían acceso a ciertos tipos de pensamientos, sentimientos y recuerdos en relación a su modalidad de apego. Se relacionó la clasificación de apego desorganizado/desorientado de la Situación Extraña con malos tratos y con un trauma no resuelto en la biografía de los padres5 . Vínculo en el Prematuro Para este trabajo utilizaré la prematurez, no como un factor etiológico lineal, sino como una situación. Tomaré dos enfoques, el del neonato y el de la madre sabiendo que está separación es artificial, ya que valoraremos la “unidad dual madre-hijo” (Spitz). Es importante jerarquizar la influencia del factor separación como fue estudiado por Klauss y Kennell6 así como la descripta teoría del apego hecha por John Bowlby. Analizar a esta díada viendo la importancia de su permanencia, restituyendo a la madre su rol en los cuidados es lo que D. Winnicott jerarquiza a tal punto de decir “...eso que llaman lactante..., sin los cuidados maternos no habría lactante”. Etapa neonatal -

neonato o recién nacido madre

Etapa neonatal Comenzaremos haciendo referencia al recién nacido (RN) describiendo que al nacer presenta: 5 Fonagy, Peter. Teoría del apego y psicoanálisis. . Editorial SPAXS S.A., Barcelona (2004). [Attachment Theory and Psychoanalysis. Peter Fonagy. London. Other Press (USA). 2001].) 6 Klauss, Marshall H. y Kennell, John H. La relación madre-hijo.

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desvalimiento biológico: la idea de un estado de desamparo inicial implica la total dependencia respecto a la madre. Esta condición influencia así la estructuración del psiquismo destinado a construirse enteramente en la relación con el otro7 . experiencia de satisfacción La angustia aparece como el producto del estado de desvalimiento psicológico del lactante, correlativo de su estado de desvalimiento biológico. Esta coincidencia sorprendente, la angustia del nacimiento como la angustia del lactante, tiene por condición determinante la separación de la madre y no necesita una interpretación psicológica dado que el hecho biológico siguiente lo explica fácilmente: la madre que previamente había satisfecho todas las necesidades del feto por los dispositivos somáticos del embarazo, todavía continúa cumpliendo después del nacimiento la misma función, aunque parcialmente por otros medios. La vida intrauterina y la primera infancia están mucho más en continuidad de lo imaginable, lo que no nos deja creer en la ruptura llamativa del acto del nacimiento. El objeto materno psicológico reemplaza para el niño la situación fetal biológica. Winnicott toma la noción de dependencia y lo convierte en el eje del desarrollo humano, al que describe en términos de dependencia-independencia. El lactante y los cuidados maternos forman una unidad y la dependencia absoluta es un estado en el que el lactante no existe más que en razón de los cuidados maternos. En razón de la extrema dependencia afectiva del lactante, no se puede estudiar su desarrollo o su vida independientemente de los cuidados que se le brinden. Winnicott distingue tres aspectos en el desarrollo afectivo primario: un proceso maduracional innato, que le hace avanzar en la medida que un entorno facilitante existe y sólo en la medida que este exista. un entorno facilitante que asegure el holding (sostén) y el handling (manipuleo), así como la presentación del objeto. un tránsito que hace el individuo desde la dependencia absoluta pasa por una dependencia relativa hasta alcanzar la independencia relativa. Las modificaciones son primero fisiológicas y pueden ser formadas o deformadas por la salud mental de la madre, es importante por tanto considerar esta variable en cuestión. Las madres se identifican de una manera u otra con el niño que se desarrolla en ellas. Esta identificación dura cierto tiempo después del parto y poco a poco va perdiendo su significado. Al identificarse con su hijo, la madre sabe lo que éste siente y está entonces en condiciones de suministrarle casi exactamente lo que el bebé necesita en materia de sostén y, en general, como entorno. Sólo una madre sensibilizada de esta forma puede ponerse en el lugar de su hijo y responder a sus necesidades. Esta condición es lo que Winnicott llama “preocupación maternal primaria”. Este estado que se desarrolla durante el embarazo y dura luego del parto podría ser comparado a un estado de repliegue, un estado de hipersensibilidad y le provee al 7 Laplanche, J. y Pontalis, J.B. Diccionario de Psicoanálisis.

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lactante un entorno de calidad suficientemente bueno desde el estado inicial, le permite al pequeño comenzar a existir, tener sus experiencias, construir un yo personal, dominar sus instintos y enfrentar todas las dificultades inherentes a la vida. Spitz también hace referencia a esta actitud materna y la llama “reciprocidad materna”. La relación afectiva madre-hijo es de primordial importancia en tanto abre el camino a cualquier desarrollo, al proceso semántico, a la formación del yo, define la relación normal madre hijo diciendo que debe satisfacer tanto a la madre como al niño. La satisfacción de la madre por un lado es una gratificación narcisista y por otro una satisfacción de la libido del objeto. Tras la revisión bibliográfica de esta etapa neonatal del desarrollo infantil y de la relación madre-hijo estamos en condiciones de preguntarnos: ¿Que pasa en el caso de los prematuros? La prematurez se define por una duración de la gestación inferior a 37 semanas, se denomina entonces parto prematuro al que se produce entre la semana 28 a 36 semanas de gestación, el criterio que se usa es la edad gestacional y no el peso al nace. Cabe destacar que se considera una anomalía del embarazo el parto que se produce fuera del límite considerado fisiológico para la duración de la gestación (37 a 41 semanas completas). Se le llama parto inmaduro al que sobreviene entre la semana 20 y 27. Si usamos el peso al nacer para clasificar a un bebé, decimos que un neonato que pesa menos de 2500 gramos corresponde a un bajo peso al nacer y por debajo de 1500 gramos corresponde a un muy bajo peso. En América Latina la prematurez tiene una incidencia del 9% del total de los nacimientos institucionales y está presente en más del 75% de los niños que mueren en el periodo neonatal. De estos neonatos de bajo peso entre el 40 a 70% son pretérminos8 . La prematurez nos enfrenta a las distorsiones en la relación madre-hijo producida por el impacto de un nacimiento prematuro y las secuelas de estas distorsiones sobre la evolución del niño. Como dice el Prof. Ajuriaguerra (citado por E. Ketemberg) “todos los seres humanos somos, por esencia prematuros”; es esta una de las singularidades determinantes de nuestro destino pero basta conocer un Servicio de Neonatología para constatar que el nacimiento prematuro exige para suplir las necesidades vitales condiciones especiales que pueden ser de por si traumáticas. Kreisler9 refiere que: “...obligado, por así decirlo a vivir el prematuro está sometido a toda una serie de condiciones marcadas por la inadecuación”. Es importante poder hacer referencia a que la supervivencia cada vez más exitosa ha llevado a los investigadores a centrar el interés en el futuro a largo plazo, en la identificación de posibles patologías de aparición tardía y en la discusión sobre la etiología de cara la profilaxis. Las consecuencias de la prematurez son indiscutibles, aunque no específicas. Es decir 8 Schwarcz R., Duverges C., Díaz A., Fescina R. Obstetricia. (5ta. Edición) 9 Kreisler, L. y Soulé, M. Tratado de Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Lebovici, Diatkine y Soulé. (Cap. II “El niño prematuro”).

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que los trastornos que se describen en los antiguos prematuros se observan también en otros niños, especialmente con antecedentes perinatales. Deberemos valorar: - el futuro del niño, todavía con características fetales, sometidos a los estímulos y excitaciones del exterior. - la psicología de las madres frente a las circunstancias tales como un embarazo fracasado, la inmediata separación, el tiempo que está sin verle, el sentimiento de que su hijo corre peligro de muerte o padece anomalías. Psicopatología de la Prematuridad. Antes de entrar en las concepciones y las hipótesis interpretativas, hay que volver a las circunstancias iniciales que rodean al prematuro, es decir, su madre y el entorno familiar. La maduración neurológica del prematuro continúa después del nacimiento al mismo ritmo que en el útero. Cuando alcanza las 4 a 6 semanas de edad el prematuro está en el mismo punto que el recién nacido a término, desde el punto de vista clínico, anatómico y bioeléctrico. El desarrollo psicomotor del prematuro está retrasado en relación con el niño nacido a término, este retraso es proporcional al grado de Prematuridad, es una correlación más significativa con el tiempo de embarazo que con el peso al nacer. Precozmente se observa dificultad en adquirir los ritmos fisiológicos (del comer y del dormir); retraso en el desarrollo pondoestatural y psicomotriz. Un aspecto del desarrollo neuromotor está relacionado con el tono axial, la hipotonía axial persiste mucho más tiempo que en el recién nacido a término e implica el retraso en funciones posturomotrices como en el sostén cefálico, la sedestación, el mantenerse de pie, etc. Se ha señalado que el eje postural interviene como eje de referencia para la adquisición del sentido del espacio, de la lateralidad del propio cuerpo, de la individuación. Brazelton aplicó su escala conductual neonatal a los recién nacidos prematuros y observó que la dimensión social (capacidad de enganchar con la mirada y seguir el arco de círculo, capacidad de amoldarse cuando es tomado en brazos) y la dimensión motora (tono, nivel de actividad, coordinación mano boca, etc.) eran las áreas donde el las que se obtenían resultados más pobres. Estas características se corrigen con el tiempo, la duración de la recuperación esta en relación con el grado prematurez.; en caso de prematuros de 6 meses la diferencia es perceptible hasta los 4 o 5 años, los de 7 meses superan su retraso en 75% de los casos a los 3 años, los prematuros de 8 meses en su conjunto no se diferencian de los normales hacia el fin del primer año. Lezine 10 plantea que a los 5 años recuperan los niveles de maduración independientemente de la edad gestacional al nacer. Dentro de los trastornos precoces (primera infancia) se han identificado perturbaciones como: 10 Lezine, I. Le devenir de l´ancien premature.

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trastorno en las conductas alimenticias trastornos del sueño (insomnio inquieto o agitado) actividades rítmicas: balanceos o giros de cabeza. actividades de manipulación del cuerpo autoagresiva o autoerótica. trastorno del comportamiento: espasmo del sollozo.

Obligado a sobrevivir, el prematuro está sometido a toda una serie de condiciones caracterizadas por la inadecuación: al modo de alimentación, que se realiza por sonda a ritmos impuestos por las necesidades del servicio y a los cuidados del prematuro. inadecuación en cuanto a los estímulos sensoriales, luz viva y continua, ruidos, estimulación cenestésica, muy diferentes a las conocidas en el útero o cuando existe el contacto madre hijo. Importancia del seno para el prematuro y dificultades en la conducta alimentaría La palabra “seno” designa tanto la técnica de maternaje como el órgano en sí mismo. En el prematuro la madre no puede colocar el verdadero seno justo en el lugar y en el momento en que el niño está preparado para crearlo; en el momento adecuado (Winnicott). Si la madre se adapta suficientemente bien a las necesidades del niño, éste obtiene la ilusión de que existe una realidad exterior que corresponde a su capacidad personal de crear. Lo que la madre aporta se encuentra con aquello de lo que el niño podría hacerse idea. En un plano psicológico, el niño mama de un pecho que forma parte de sí mismo y la madre da la leche a un niño que es una parte de sí misma. Frecuentemente, ciertas características biológicas o consecuencia de su estado de prematurez estos bebés no experimentan la lactada hasta luego de varios días, lo que potencialmente genera alteraciones en el vínculo así como en la función nutricia. Dentro de los trastornos de aparición tardía (segunda infancia), suele hallarse el Síndrome tardío del antiguo prematuro, representado por trastornos psicomotores: praxias y capacidad instrumental. Es muy frecuente en la práctica escuchar a los padres decir de su hijo después de varios años “Es un prematuro”, lo que evidencia la cristalización de un imaginario que marca durante muchos años -y a veces definitivamente - la relación entre el niño y los padres, así como también con el médico. Particularidades interactivas del prematuro. Al describir las capacidades del recién nacido prematuro y su comunicación interactiva, se ha visto que estos bebés están mucho menos abiertos a la interacción que los bebes maduros. Martín Field denomina a este fenómeno “déficits interactivos” y llega a catalogar al recién nacido prematuro como un bebe de alto riesgo. Cuando son manipulados, estos niños parecen estresarse y quedan exhaustos tras una corta sesión de interacción. Los neonatos prematuros y pequeños para la edad gestacional que no retroalimentan las conductas maternas son poco reactivos al rostro de una persona, a su voz, a estímulos

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visuales o auditivos en general y es muy difícil lograr un diálogo tónico con la madre, lo que predispone al fracaso del vínculo. Hay dos síntomas que se destacan. Por un lado, la desviación de la mirada del niño que, como veremos más adelante, es con frecuencia un signo precoz en la patología de la interacción. Por otro, el aspecto hiperactivo e intrusivo de la madre que, de hecho, no hace más que aumentar los comportamientos de evitación del niño. Es importante que el personal de salud reconozca estos síntomas para poder llevar a cabo una acción preventiva en ese periodo sensible durante el cual se lleva cabo la vinculación de la madre y el niño. La madre y el entorno familiar. Cuando la madre entra en relación con su hijo prematuro no se encuentra en las mejores condiciones para responder a las necesidades del RN y por otro lado presenta elevadas exigencias y expectativas respecto a las posibilidades reales del niño. La madre vive los efectos de un traumatismo psíquico grave y la relación con su hijo se resiente, más o menos de las modificaciones que establece inmediatamente después. El traumatismo solo existe en el momento en el que la realidad parece autentificar la fantasía. La madre de un prematuro se encuentra ante un niño pequeño y de aspecto ingrato, disminuido por la cualidad de sus estructuras neuromotrices, difícil por la discordancia en los ritmos de la vida, consecuencia de los impuestos por su estancia en una incubadora y prolongados por los cuidados especiales11 . Este niño cuyas características deberían ser percibidas y aceptadas, va a encontrar ante él a una pareja seriamente afectada de entrada en cuanto a sus capacidades para responder a las necesidades del bebé. Debemos recordar que en la madre la última parte de la gestación es particularmente rica en elaboraciones de todo tipo. Un embarazo que no ha sido llevado a término deja en la mujer un sentimiento de insatisfacción, de algo que no hubiera sido completado, además hay veces que el parto llega de modo inopinado y no se desarrolla como había sido proyectado, o bien previsto puede ocurrir después de varias semanas de ansiedad. Recordemos también que el niño prematuro desbarata el niño maravilloso de la fantasía materna y responde al modelo contrario, el de los peores temores. Este disparalelismo entre exigencias y las aptitudes del niño sumado a la incapacidad parental para responder a las necesidades de este reproducen el patrón común que Pollok12 detecta en la base del síndrome de “Battered Child”. Esto es confirmado por Kempe y Kreisler en cuanto al elevado porcentaje de prematuros entre los niños golpeados o abandonados. También se ha descrito otro síndrome “Vulnerable child syndrome” 13 que es común a 11 Melbin, Louis. Prematury, birth defects, and early death impact on the family. 12 Pollok, G. A psychiatric study of parents who abuse infants and small children in Battered Child. 13 Green, M. y Solnit, A. A Vulnerable child sindrome. Reactions to the threatened less of a child.

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todo niño que en algún momento de su vida a punto de morir en la primera infancia. Esta experiencia quedaría enquistada (duelo patológico) y signaría ulteriormente la relación padres hijos; impregnándola de una expectativa ansiosa por parte de los padres; temor frente a cualquier insignificancia que reproduzca la situación confirmada de alguna forma por la conducta del hijo. Descriptivamente se observa una extrema dependencia padres hijos, con dificultad en la separación y sobreprotección parental. Kaplan y Mason distinguen cuatro etapas que atraviesan las madres de los prematuros: 1) duelo anticipado por posible muerte del hijo 2) aceptar el fracaso de no poder parir un hijo a termino 3) reanudación del proceso de vinculación 4) aprendizaje de las particularidades del prematuro Pero siempre debemos tener en cuenta lo que nos recuerda Carel “los efectos sobre los padres del traumatismo perinatal es proporcional al conflicto intrapsíquico en el que se inscribe”. La madre en un momento se encuentra cursando la depresión posparto normal, así como la preocupación maternal primaria y ambas interfieren entre si, por lo cual las modulaciones parecen difíciles en una mujer que busca modos de organización; se ve que el prematuro es escasamente sostenido en brazos, en virtud de su presunta fragilidad. El periodo de sostén y las etapas del desarrollo que en él se cumplen se perturban: integración, personalización, colusión psicosomática y realización. En la formación del vínculo interactúan dos órdenes de factores según el principio de series complementarias: las biológicas y el factor ambiental (factor compañía de Spitz). Planteando la vulnerabilidad biológica del recién nacido y los cuidados que este necesita así como la importancia del contacto con su figura de apego en la formación del vinculo, es que se ha instaurado en el ámbito de los Servicios de Neonatología la participación de la madre en el cuidado del niño durante su estadía en estas áreas. Estos programas brindan a la madre: la posibilidad de estar con el bebé, lo que la confronta con la realidad y la ayuda a elaborar un duelo anticipado del bebé fantaseado la oportunidad de adquirir habilidad y seguridad en el manejo del niño la posibilidad y condiciones para favorecer el apego adiestramiento a las madres, dado que al concurrir al servicio tienen que ajustarse a reglas estrictas en la manipulación del recién nacido que favorecen el aprendizaje relación con el equipo técnico, lo que promueve un área de interacción entre padres y profesionales de la salud. Se ha visto también que la presencia de las madres en sala de cuidados especiales no interfiere con la actividad asistencial sino que, al contrario, les permite cobrar confianza y las familiariza con la realidad así como con lo cuidados.

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Queda en evidencia así la importancia de minimizar el factor “separación” en todo el contexto de la prematurez14 . Creemos que esta modificación en el contexto hospitalario que promueve el contacto precoz madre-hijo es altamente beneficioso y debe intensificarse, y que se deberían prolongar los horarios de estadía de las madres así como integrar gradualmente al padre. A los psiquiatras infantiles, estos programas nos permiten desde nuestra especialidad poder convertir en encuentros los desencuentros que se detectan precozmente entre madres e hijos para así favorecer un vínculo adecuado. No existen demasiadas posibilidades de predecir cuál será la evolución del niño prematuro, si bien se pueden hacer algunas inferencias al respecto. Es imposible conformarnos con un modelo de desarrollo lineal que ponga el acento en una causalidad simple y de efectos irreversibles si tenemos en cuenta la compleja influencia de factores múltiples que se interrelacionan y actúan en los diferentes momentos del desarrollo. BIBLIOGRAFÍA: 1 Bowlby, J. (1993) El vínculo afectivo. Paidós, Barcelona. 2 www.angelfire.com/psy/ansiedaddeseparacion/new_page_6.htm - 55k 3 Brazelton, T. y Cramer, B. (1993). La relación más temprana. Padres, bebés y el drama del apego inicial. Ediciones Paidós, Buenos Aires. 4 http://www.clavedevida.com.ar/congresos/encuentro_xvi.html obtenida el 3 Nov 2006. 5. Teoría del apego y psicoanálisis. Peter Fonagy. Barcelona. Editorial SPAXS. S.A. (2004). [Attachment Theory and Psychoanalysis. Peter Fonagy. London. Other Press (USA). 2001].) 6 Marshall H. Klauss y John H. Kennell “La relación madre-hijo”. 7 Laplanche J. Pontalis J.B. Diccionario de Psicoanálisis. 8 Schwarcz R., Duverges C., Díaz A., Fescina R. , 5ta. Edición “Obstetricia” Embarazo Patológico. 9 Kreisler, L y Soulé, M. Tratado de Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Lebovici, Diatkine y Soulé. 10 Lezine, I. Le devenir de l´ancien premature. 11 Melbin, Louis. Prematury, birth defects, and early death impact on the family (cap. 95) 12 Pollok, G. A psychiatric study of parents who abuse infants and small children in Battered Child. 13 Green, M. y Solnit, A. A Vulnerable child síndrome. Reactions to the threatened less of a child. 14 Melbin Louis Capitulo 35 “Separation and deprivation”.

14 Melbin, Louis. Separation and deprivation.

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DISCAPACIDAD: UNA MIRADA DIFERENTE. “VERÓNICA QUIERE SER MAESTRA”. AUTORES: Equipo de Organizaciones Deficitarias de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Lic. en Psicología: Miguel Ferrero, Magdalena Landechea, Fabiana Lara, Claudia Pérez Calvelo, Myriam Rogido, Helena Sosa. PALABRAS CLAVES: Organización Deficitaria; Vínculo madre-hijo; Yo auxiliar; Yo auxiliar permanente; Mente colonizadora; Dinámica Grupal. RESUMEN: El trabajo presentado recoge algunas ideas de los principales referentes teóricos del equipo de Organizaciones Deficitarias: Misés, Lang, Mannoni, Winnicott, Esperanza Pérez de Plá. Estos autores dirigen la mirada al vínculo madre–hijo, que al tratarse de un bebé con necesidades especiales la distorsión del vínculo parece inevitable. Desde este marco teórico, con una dinámica grupal donde paciente y padres comparten el mismo espacio, presentamos el caso clínico de Verónica que muestra de una manera particular su dificultad de aprendizaje. MODALIDAD DE TRABAJO. Desde la fundación del equipo en el año 1987, éste se ha desarrollado dentro de un marco multidisciplinario. Esto nos ha permitido poder entender a los pacientes integralmente, enriqueciendo nuestra visión sobre cada uno de ellos. Nuestro trabajo está enmarcado dentro una dinámica grupal, en un abordaje conjunto de chicos y madres compartiendo un mismo espacio. La frecuencia es de una hora por semana. MARCO TEÓRICO. Desde el punto de vista teórico, el equipo reconoce como principal referencia las ideas de Roger Misés1 , psiquiatra y psicoanalista francés. Este considera que el Retardo Mental, noción que J.L. Lang va a reformular bajo el nombre de “Organización Deficitaria”, es un cuadro que involucra a toda la personalidad. Este responde a una etiología de factores múltiples, cuya complejidad da por resultado una organización original, y lo más importante es que, siempre es evolutivo. Desde esta perspectiva, lo que se llamaba retardo “simple” – que en general asentaba sus bases en una etiología orgánica exclusiva- deja de ser el punto de partida de cualquier déficit intelectual (sustentando en el concepto de DEFICIENCIA DE BASE). Esta se presenta como una configuración a la que se llega después de una evolución en que se han rigidizado diversos mecanismos psíquicos y el cuadro ha perdido evolutividad, adquiriendo fijeza los aspectos deficitarios. Esperanza Pérez de Plà propone “acuñar un término adecuado específicamente para 1 Roger Misés “El niño Deficiente Mental” Amorrortu Editores Bs.As

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esa frontera en que se tocan el Retardo Mental con los trastornos generalizados del desarrollo, incluyendo autismo y psicosis infantiles: TRASTORNOS SEVEROS EN LA CONSTITUCIÓN SUBJETIVA” p.322 . De todos modos no se ahorra la costosa tarea de pensar “cuáles síntomas representan el NÚCLEO BÁSICO de la patología deficitaria y cuáles son complicaciones o patologías agregadas”. A diferencia de autores como Lang y Mises, se pregunta si podemos hablar de “estructura” u “organización deficitaria”. Le parece que “aún no han sido descriptos mecanismos psíquicos ESPECÍFICOS de las discapacidades intelectuales que podrían caracterizarlas” aunque si considera que “hay una manera de organizarse el psiquismo que resulta reconocible” p.75 Dentro de las premisas del equipo siempre estuvo el abordaje de la discapacidad desde la perspectiva del vínculo. Coincidíamos teóricamente con Misés y sus críticas a Maud Mannoni, por pensar el retardo a partir de la patología del vínculo madre-hijo con un excesivo énfasis de la perturbación aportada desde el polo materno. Sin embargo nuestras reflexiones acerca de cuál es el aporte desde el polo del niño al vínculo, son mucho más recientes. Planteábamos que parte de la labor terapéutica pasaba por “habilitar” al niño, decíamos, “con una mirada hacia lo que sí puede”, en el implícito de que sus madres y el entorno enfatizaban demasiado lo que estos niños no pueden, todo lo que hacen mal. Descubrimos que, aunque criticábamos la concepción excesiva de Mannoni, seguíamos pensando que nuestra tarea debía contribuir a que el niño se librase del sojuzgamiento al que lo sometía el deseo materno. Se ha señalado con acierto a la sobreprotección como un rasgo característico del vínculo madre-hijo con discapacidad. La mayor autonomía era una de las metas de nuestro trabajo. Formaba parte, de manera bastante explícita, de nuestra mentalidad o ideología que siempre requiere ser puesta en tela de juicio. Actualmente revisamos esta posición, pensando qué es lo que el niño con discapacidad aporta en sus relaciones con el otro, en particular su madre, para que este vínculo se torne necesariamente patológico. Dice J.L. Lang que “El deficiente mental... encuentra la complicidad perversa del entorno para mantener su estatus de objeto imaginario para el otro.” Y agrega que “Cualquiera que sea el origen, es esta debilidad en sus relaciones con el otro,..., esta extrema tenuidad de las relaciones con el yo especular, la que ha de caracterizar la dinámica pulsional del niño deficiente”. No creemos que estas afirmaciones valgan para todo niño con una Organización Deficitaria, pero es un intento de pensar ESPECIFICIDADES del vínculo desde el polo de niño. De todos modos teóricamente son ideas muy complejas. Otro concepto sumamente importante, para poder entender el vínculo entre madrehijo es el de mente auxiliar. “Se podría decir que se piensa inicialmente con el aparato de pensar del otro... El bebé necesita que el otro, la madre, el padre, le preste sus pensamientos, lo imagine pensando y entonces sus actos, sus gestos, sus posturas, sus 2 “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación psicoanalítica y psicosocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo” Editado por Universidad Autónoma Metropolitana, México, 2000.

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mímicas, sus llantos”. 3 Para que el bebé acceda a la vida psíquica y en particular al pensar, requiere de un entorno que piense y que lo imagine pensando. Para Piera Aulagnier el bebé necesita de “un discurso que se anticipa a todo posible entendimiento, violencia primaria que es, empero necesaria para permitir el acceso del sujeto al orden de lo humano” p.117. Cuando se trata de un bebé con necesidades especiales, las cosas se tornan difíciles. Es probable que esté ausente el proceso de gratificación y disponibilidad afectiva que, una vez que se establece, tiende a retroalimentarse. En su lugar se presentará un círculo vicioso persistente: frustración, inseguridad, rechazo, culpa y del lado del bebé una exigencia tiránica o por el contrario pasividad y falta de solicitación. La distorsión del vínculo es inevitable. La madre cumplirá patológicamente esa función de mente auxiliar. Se establecerá una mente colonizadora. La constitución Subjetiva, en el sentido que lo plantea Esperanza Pérez de Plá, estará en riesgo. El hijo existirá tan solo como cosa o como parte de la madre, objeto amado, muy cuidado, en algunos casos usado por la madre como trofeo de dedicación y laboriosidad. PRESENTACIÓN DE VERÓNICA. Verónica y su madre ingresan al grupo hace dos meses, asistiendo hasta el momento a 8 reuniones. Verónica tiene 10 años y está cursando 4º año en escuela normal, concurriendo además algunas horas semanales a escuela especial. En el BPS fue diagnosticada por discapacidad intelectual por el que cobra la pensión correspondiente. Fue atendida por fonoaudióloga dos años superando sus dificultades. Repitió primer año y cursa con dificultades 4º año. La madre nos cuenta en la entrevista inicial que por inmadurez de los músculos de deglución debía estar incorporada. Esto hizo que estuviera durante mucho tiempo en brazos en su primer año de vida. Vive con sus padres y tres hermanas de 14, 4 y 2 años. Presenta tomografía y EEG normales. Las pautas de desarrollo estuvieron dentro de lo esperado para su edad, aunque sus dificultades de aprendizaje fueron detectadas en el jardín. Extraemos una viñeta clínica, de uno de los encuentros que tuvimos con Verónica y su madre, recortando aquellas intervenciones realizadas por los otros integrantes del grupo. VIÑETA CLÍNICA. La madre de Verónica nos plantea que la niña está desganada respecto a las actividades escolares, la niña dice que odia la escuela. Los padres se sienten preocupados por lo 3 A. Cicconne, 1997, citado por Esperanza Pérez de Plá p. 46

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que intentarán hacer un esfuerzo para pagarle una maestra que la ayude con los deberes. La mamá reconoce que por momentos pierde la paciencia, no llegando a comprender las dificultades de Verónica. Esto provoca un clima poco propicio para ayudarla a realizar las tareas escolares. Frente a lo que la madre trae, Verónica muestra una actitud de enojo, de no querer hablar del tema pero acompañada de una sonrisa que se reitera en muchas ocasiones. Desde la coordinación se señala que la intención no es molestarla sino que se quiere ayudar a entender lo que le sucede. Luego se le pregunta qué cosas de la escuela no le gustan. Verónica contesta que con la maestra se lleva bien pero no juega mucho con sus compañeros y no le gustan las matemáticas ni las letras ni otras actividades de la escuela. Mientras se desarrolla lo anteriormente relatado, Verónica se encuentra en el pizarrón copiando cartas españolas. Frente a esto se señala de la extrañeza que provoca que eligiera actividades para hacer que están de cierto modo vinculadas a la escuela (el pizarrón, lo de copiar) teniendo posibilidades de elegir otros juegos. Inmediatamente borra el pizarrón y pasa a la mesa a dibujar. La madre continúa contándonos que camino al Hospital, Verónica habla de su deseo de ser maestra cuando sea grande. Mientras está en la mesa que comparte con otra compañera, se dirige hacia ésta diciéndole “burra”. Se señala que tal vez lo qué no le gusta de la escuela, es que ella tiene dificultades en las tareas y que hay otros que tienen más facilidades, a lo que responde que sí con una sonrisa estereotipada enmascarando su agresividad. A continuación realiza este dibujo (Lámina 1).

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Desde la coordinación se devuelve que así es como se siente frente a las dificultades escolares, sola. La madre agrega “pero no está sola, nosotros queremos ayudarla”. Le mostramos que aún así ella se siente sola. A continuación realiza este otro dibujo (lámina 2), mostrándonos que tiene el deseo de salir adelante.

Debemos destacar que la actitud de esta madre no es la que solemos encontrar en estos grupos. Habitualmente encontramos madres intrusivas que no permiten un proceso de subjetivación en el hijo. Al decir de Esperanza Pérez de Plá: “Es difícil ser diferente, pensar y actuar con autonomía y lograr un grado de libertad suficiente para construirse. Lo más fácil es permanecer como sujeto sujetado, construido por el otro para ser su propiedad, su prolongación, para no evolucionar hacia la diferenciación”4 Parafraseando a Manonni pensamos que para estas madres sus hijos suelen ser como un pichón que no termina de romper el cascarón del huevo La experiencia nos ha llevado a pensar en el concepto de “yo auxiliar” mencionado por Winnicott. En estos casos, la madre debe hacer una adaptación especial a la situación de su hijo discapacitado, funcionando como un “yo auxiliar permanente”. O 4 Tomado del libro “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación psicoanalítica y psicosocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo” Editado por Universidad Autónoma Metropolitana , México, 2000, p 37

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sea, estar allí solamente cuando es necesario y posibilitar el desarrollo de las potencialidades del niño. Percibimos a esta madre con recursos emocionales e intelectuales adecuados. Pero es interesante pensar cómo aún así, siente la necesidad de ser ayudada para comprender a su hija, expresándolo más explícitamente en esta sesión. Verónica se presenta como una niña con cierta inhibición, timidez y con una agresividad contenida que la podemos ver cuando pone al otro en su lugar del que no sabe, del burro. Verónica fantasea con ser maestra para ubicarse en el lugar del saber, del poder, del triunfo contrariamente a lo que le sucede ahora. Cuando Verónica dice que quiere ser maestra en realidad no solo está hablando de sus dificultades de aprendizaje. Nos plantea que no le gusta ser la diferente, no solo en la escuela, sino en todos los ámbitos en los que su discapacidad la diferencia. Recuerdan cuando el “Patito Feo” se transforma en uno de los cisnes más bellos, bueno ella hace su propio final feliz imaginando ser maestra lo que sería igual a dejar mágicamente de ser discapacitada. La dificultad de relacionamiento con otros niños del grupo se corresponde con lo que nos cuenta su madre en relación con los niños de la escuela y del barrio. Estamos en el comienzo de un proceso donde existen muchas cosas del vínculo con su madre y su entorno que aún no hemos tenido la posibilidad de conocer. La modalidad del trabajo que realizamos no conlleva un límite de tiempo prefijado, lo que actúa en técnicos y pacientes provocando un clima de sostén dado por la continuidad y la tranquilidad de un transcurrir sin prisas. Muchas son las preguntas que este tipo de vínculos nos generan por lo que nos planteamos acompañarla a recorrer un camino donde los finales sean más realistas. Dándole un marco donde pueda volcar su frustración, su sonrisa estereotipada pueda transformarse en un rostro que refleje su bronca, su dolor y su sentimiento de soledad deje paso a aceptar que está rodeada de una familia que desea ayudarla aceptando de antemano algo que ella todavía no puede hacer, aceptar su discapacidad. Trabajo realizado por: Psic. Magdalena Landechea, Psic. Fabiana Lara, Psic. Claudia Pérez Calvelo, Psic. Myriam Rogido. BIBLIOGRAFÍA: MANNONI, M: “El niño retardado y su madre”, Ed Piados Saicf, 1990, Buenos Aires. WINNICOTT, D.W.: «El proceso de maduración en el niño”, Ed. Laia, 1981, Barcelona España. LANG, J.L.: « Introducción a la psicopatología infantil”, Ed Paraninfo,1984, Madrid, España. MISES, ROGER: “El niño deficiente mental”, Amorrortu Editores, Bs As. PÉREZ DE PLÁ, ESPERANZA: “Sujeto, Inclusión y diferencia. Investigación psicoanalítica y psicosocial sobre el síndrome de Down y otros problemas del desarrollo”. Ed. Universidad Autónoma Metropolitana, 2000, México.

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PSICOMOTRICIDAD EN INTERDISCIPLINA. LA OBSERVACIÓN PSICOMOTRIZ COMO VÍA DE ACCESO AL CONOCIMIENTO DEL SUJETO-CLÍNICO. AUTORES: Psicomotricistas: de León, C.; García, B.; Grajales, M.; Ravera, C.; Podbielevich, J. Steineck, C.1 (Grupo Espaciolunes). PALABRAS CLAVES: Estructura. Función. Funcionamiento. Sintoma psicomotor. Equipo interdisciplinario. Diagnóstico psicomotor y diagnóstico global. Observación Psicomotriz. RESUMEN: El objetivo de este trabajo apunta a destacar el valor de la observación psicomotriz dentro de la evaluación psicomotriz pero especialmente en la lectura global del paciente que se realiza en la instancia interdisciplinaria. Se parte haciendo una breve síntesis de la historia de un grupo de psicomotricistas uruguayos, pioneros en la articulación psicomotricidad-psicoanálisis, destacando la figura clave del Prof. Luis Enrique Prego Silva en dicha integración epistemológica. Nos detenemos a profundizar dentro de la evaluación psicomotriz el lugar de la observación psicomotriz como herramienta clave del diagnostico. Gracias a la observación de la expresividad psicomotriz -que actualiza, una vivencia lejana cuyo sentido puede ser captado gracias a las variaciones más diversas de su relación tónicoemocional con las personas, con el espacio y con los objetos, podremos: + hablar de síntoma psicomotor más que de alteraciones psicomotrices, + construir hipótesis y dar sentido al modo de “ser-estar-hacer” corporal del niño + articularla con lo observado durante la realización de las pruebas estandarizadas. A partir de todo esto analizaremos el uso que el niño hace de sus funciones (funcionamiento) sin dejar de considerar la íntima relación con su estructuración psíquica, con su historia y con el ambiente humano que lo rodea. Por último se señalan algunas apreciaciones de profesionales que trabajan en interdisciplina con este grupo de psicomotricistas, acerca de la riqueza de los aportes de la observación psicomotriz al diagnóstico global del paciente. PSICOMOTRICIDAD EN INTERDISCIPLINA. El año 2004 fue un año muy duro para nuestro grupo ya que en mayo perdimos al Prof. 1 Cristina Steineck fue una de las integrantes de nuestro grupo Espaciolunes, denominado así ya que nos reuníamos todos los lunes en su casa al mediodía. Justamente fue ella quien eligió ese nombre para nuestro grupo. Cristina sobresalía por su mirada profunda, integradora, siempre respetando la complejidad de la psicomotricidad. Falleció el 10 de setiembre de 2004, pero la incluímos como autora de este trabajo ya que el mismo es fruto de nuestros intercambios desde años junto a ella.

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Prego y en setiembre a nuestra querida Cristina Steineck. Hacia fines de año en Francia alguien más alejado afectivamente pero muy cercano y necesario para la psicomotricidad, el Prof. Jean Bergès. Este año 2005 nos encuentra un poco más armadas como para poder salir del sentir y poder expresar algo de lo profundo que todos ellos representan en nosotras. HACIENDO UN POCO DE HISTORIA... A NUESTRO QUERIDO PROFESOR PREGO, GRACIAS! El Prof. Luis Enrique Prego Silva, fue para un grupo importante de primeros psicomotricistas uruguayos y sin lugar a dudas para la Psicomotricidad uruguaya, lo más parecido a un Padre, ya sea por lo que nos nutrió desde nuestro primer grupo de estudio al que denominó “Psicoanálisis para Técnicos en Reeducación Psicomotriz” como por los límites, la ley, el rigor científico que en todo momento nos exigió. Nuestro puente de unión fue nuestra amiga y compañera Jeannette Podbielevich, su psicomotricista. Gracias a ella nos conectamos con él, allá por los años ochenta en que comenzamos un largo camino de formación: grupos de estudio, jornadas, congresos, supervisiones, etc. Fuente de anécdotas, viñetas, refranes, le daba siempre a sus enseñanzas un contexto afectivamente entretenido. Al llegar tarde alguien a las reuniones, mientras intentaba dar una explicación el decía “no dé explicaciones, sus amigos no las necesitan y sus enemigos no se las creerán” dejándolo con las palabras en la boca, o para hablar de las defensas de algún caso clínico, solía decir “dime de que alardeas y te diré de que adoleces”. Al referirse a nosotros nos llamaba el “grupo de las motricistas”, cosa que no podemos negar que nos irritaba y que pensamos que era una forma de marcar definidamente los límites entre las disciplinas así como señalarnos el largo camino que aún debíamos recorrer para ganarnos el “psico” de la psicomotricidad. Su exigencia y rigor nos marcó, a la vez que nos habilitó en forma docente paso a paso, “desde el pie”, dándole espesor conceptual a la psicomotricidad que íbamos construyendo. Podríamos decir que con Prego, pasamos de una mirada bidimensional del sujeto clínico a una mirada tridimensional, sensible y profunda del desarrollo del niño y su familia. Recorrimos autores como Anna Freud, René Spitz, Margaret Mahler, Donald Winnicott, y entre los más nuevos Daniel Stern. Nos decía que el libro de Stern “La primera relación madre-hijo”, libro que nos habla sin decirlo de los parámetros psicomotores danzando en un diálogo tónico entre una madre y su bebé, lo tenía siempre sobre su mesa de luz pues lo consideraba como una “Biblia”. Introdujo la psicomotricidad a través de Jeannette -una de las tres primeras Psicomotricistas del Uruguay por competencia notoria- tanto en el Servicio de Psiquiatría Infantil como en su Clínica privada. En nuestro primer grupo de estudio con el Prof. Prego, él nos impulsó a cerrar el ciclo de varios años de trabajo grupal con la producción de un trabajo escrito y fue así que

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escribimos “La entrevista como estrategia de abordaje”2 y cuyos autores fueron: Cristina de León, Blanca García, Carla Giordano, Magdalena Marqués, Juan Luis Mila, Claudia Ravera, Cristina Steineck, Viviana Trías y Jeannette Podbielevich. Aún faltaba mucho camino por recorrer para que pudiéramos comenzar a realizar diagnostico psicomotor. Sabíamos que en Francia sí se hacía, el famoso “bilan psicomotor”, pero nosotros en aquella época íbamos unos pasos atrás. En ese momento no se pensaba en el funcionamiento ni en la expresividad psicomotriz, sino en el equipamiento de base, estudiado por el neuropediatra y en las funciones corticales superiores también llamadas simbólicas, o neuropsicólogicas estudiadas por el psicólogo clínico con sólida formación francesa. ¿Qué hacer para conocer a ese niño en su singularidad, teniendo sólo como herramientas la historia clínica y el estudio psicológico? Año a año, íbamos formándonos teórica y clínicamente; mirando y observando de otra manera el movimiento y el cuerpo del niño. El desafío era hablar del funcionamiento y no sólo de la función, o sea del uso que determinado sujeto hace de una función, pero también de la sinergia entre las diferentes funciones como conjunto. A pesar de nuestro largo recorrido de formación y de trabajo en diversos equipos interdisciplinarios, a menudo, nos preguntamos qué espera el equipo cuando se nos pide que realicemos una evaluación psicomotriz, ¿que informemos sobre la función?... ¿que informemos sobre el funcionamiento? 1) ¿DIAGNOSTICO DE FUNCIONES O DE FUNCIONAMIENTO? Ø Estructura-función-funcionamiento-funcionalidad. En sus último años el Prof. Bergès3 ya no hablaba de alteraciones psicomotrices sino que prefería hablar de síntoma psicomotor. Nos decía: “El síntoma psicomotor a diferencia del síntoma motor, no interesa ni a la estructura del sistema nervioso correspondiente, ni a la función, sino al funcionamiento ante la mirada del examinador. Y sobre todo toma sentido en el discurso que lo describe, principalmente el discurso de los padres. El síntoma psicomotor existe en la medida en que creemos en la existencia de un inconsciente”. Tomando los conceptos de Bergès4 , podríamos ubicarnos primeramente en la secuencia 2 (1987) “La entrevista como estrategia de abordaje”, de León, Cristina; García, Blanca; Giordano, Carla; Grajales, Ma. Isabel; Marqués, Magdalena; Mila, Juan; Ravera, Claudia; Steineck, Ma. Cristina; Trías, Viviana; Podbielevich, Jeannette. Trabajo publicado en la Revista de la Asociación Uruguaya de Psicomotricidad y en el libro “Cuerpo y Representación. Espacio de reflexión en terapia psicomotriz”, de León, C., García, B., Grajales, M., Podbielevich, J., Ravera, C., Steineck, C. Editorial Psicolibros, oct. 2000. 3 (1997) Bergès, J. El infante hiperquinético. Conferencia dictada en Buenos Aires, Asociación Argentina de Psicomotricidad, octubre de 1997. 4 (1990-1991-1992) Bergès, J., “Le corps dans la neurologie et dans la psychanalyse”, Fragments du séminaire du mardi à hôpital Sainte-Anne. In “Le corps dans la neurologie et dans la psychanalyse” Ediciones Eres, Paris.

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que va desde la estructura anatómica, pasando por la función correspondiente, luego por el funcionamiento o sea el uso que ese sujeto singular le va a dar a dicha función y finalmente por la funcionalidad, es decir el funcionamiento dentro del contexto socio-histórico cultural. En estos distintos niveles se juegan las distintas disciplinas y la posibilidad o no de una verdadera interdisciplina. Las estructuras anatómicas donde se asientan las acciones y su camino hacia las representaciones son del orden de la neurología, las funciones (atencional, mnésica, perceptiva, gnósica, práxica, etc) de la neuropsicología, el funcionamiento de la Psicología profunda destacándose dentro de ella el psicoanálisis y la funcionalidad sería más del orden de las ciencias sociales. Ø

Constitución del equipo interdisciplinario.

Pero estos niveles de análisis pueden no darse, o darse de diferente manera según la conformación del equipo interdisciplinario. Es de esperar que el equipo participe “de un mismo marco referencial incluyendo tanto la formación teórica como ciertos aspectos ideológicos en cuanto a la praxis profesional tratando de llegar a una visión global y al mismo tiempo caleidoscópica, donde las distintas perspectivas confluyan en una lectura verdaderamente interdisiciplinaria. En el caso de los equipos interdisciplinarios con una fuerte impronta psicoanalítica podemos adherirnos a lo planteado por la Psicoan. Ema Ponce de León y col5 .: a) “Cuando las diferentes disciplinas convergen en una misma concepción del desarrollo y de la estructuración psíquica, el sujeto es concebido siempre y en cada caso como una totalidad, y los trastornos y síntomas son considerados como efectos de una vasta trama individual e intersubjetiva”. b) “No son entonces las disciplinas en sí mismas que marcan una disyuntiva en cuanto al diagnóstico y el tratamiento, sino que cada una de ellas con su técnica peculiar y sus propios referentes teóricos son subsumidos a un esquema referencial y a un modo de accionar común al servicio del paciente” Resulta pues que en marcos referenciales psicoanaliticos la lectura del funcionamiento psicomotor, será sin lugar a dudas lo que el equipo espera del psicomotricista. En aquellos equipos donde sus marcos referenciales estén más centrados en la neurología y en la neuropsicología, seguramente la demanda será que el psicomotricista centre su mirada en la función. 2) ETAPAS DEL DIAGNOSTICO PSICOMOTOR Las etapas del diagnostico psicomotor dependerán entonces del psicomotricista y del análisis más profundo o no de la relación entre el movimiento y la afectividad, o sea 5 “La psicomotricidad en el abordaje interdisciplinario de los trastornos del desarrollo en el niño” Autores: Ponce de León, Ema; Queirolo, Sandra; Bonnevaux, Matilde; Ravera, Claudia. Revista Uruguaya de Psicoanálisis. Número 90. 1999. pp. 207-226. Asociación Psicoanalítica del Uruguay. APU.

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del funcionamiento. Consideramos las siguientes etapas dentro del estudio psicomotor: A) CON EL NIÑO Y SUS PADRES. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Entrevista a los padres. Entrevista al niño Aplicación de pruebas estandarizadas Observación en sala de psicomotricidad en forma individual Observación en sala de psicomotricidad en grupo de pares. Análisis de la historia clínica Construcción de una hipótesis diagnóstica6 Confección del informe por escrito. B) DENTRO DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO.

1. Presentación del caso en la reunión de equipo 2. Elaboración por parte del equipo, de un diagnóstico global. 3. Elaboración por parte del equipo de un abordaje terapéutico óptimo y posible C) UNA VEZ DETERMINADA LA NECESIDAD DE UN ABORDAJE PSICOMOTOR. 1. Construcción de un proyecto terapéutico + Objetivos a largo plazo + Objetivos a corto plazo + Estrategias de abordaje 2. Encuadre del tratamiento 3) NIVELES DE EXPLORACIÓN DENTRO DEL DIAGNOSTICO PSICOMOTOR. Nivel de exploración:

Aspectos a explorar:

Instrumento utilizado:

Factores internos y externos en juego:

ESTRUCTURA o equipamento orgánico de base

Motricidad de base: * tono * coordinación * equilibrio Sensorialidad: * visión * audición

Exámenes paraclínicos y clínico realizado por el neuropediatra Pruebas realizadas el psicomotricista: * salto * carrera * marcha

¿Qué trae constitucionalmente el individuo?

Percepciones Gnosias: * somatoespacial * visuoespacial * temporoespacial Praxias: * somatoespacial * visuoespacial * temporoespacial

Imitación de gestos Prueba de P. Head Prueba de ritmo de M. Stamback Prueba de M. Frostig Test Tepsi Copia de figs. Bender Nivel y estilo motor

¿Qué hace con lo que trae constitucionalmente?

Tónico-emocional Expresividad motriz Expresividad gráfica

OBSERVACIÓN PSICOMOTRIZ

¿Cómo hace con lo que trae?

FUNCIÓN

FUNCIONAMIENTO

MADURACIÓN

DESARROLLO

ORGANISMO

ORGANISMO en intercambio con el medio: * sensación * percepción * gnosia * praxias

CUERPO en relación * Consigo mismo * Con el cuerpo de otro * Con el espacio * Con el objeto * Con el tiempo * Con la causalidad

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4) LA OBSERVACIÓN COMO HERRAMIENTA CLAVE DEL DIAGNOSTICO PSICOMOTOR. La observación psicomotriz se realiza en la sala de psicomotricidad en forma individual y si es posible una de las sesiones en grupo de pares. Abarcaría: * la observación de la ejecución y expresividad psicomotriz del niño en el espacio y tiempo de la sesión en la sala de psicomotricidad. Nos detenemos a observar el estilo de funcionamiento psicomotor de ese niño en particular, la presencia o no de bloqueos tónico-emocionales. * la observación de la ejecución y expresión grafomotriz del niño. Analizamos los aspectos cualitativos (riqueza, pobreza, organización, etc.). * la observación del discurso verbal que acompaña al juego y a las representaciones gráficas. Nos detenemos a observar la presencia o no de bizarrerías. a) OBSERVACIÓN DE LA EXPRESIVIDAD PSICOMOTRIZ. La observación psicomotriz pretende conocer la expresividad psicomotriz del niño, para lo que le proponemos al niño libertad de movimiento en la amplia sala de psicomotricidad. Según Aucouturier7 , la expresividad psicomotriz, actualiza, una vivencia lejana cuyo sentido puede ser captado gracias a las variaciones más diversas de su relación tónico-emocional con las personas, con el espacio y con los objetos. Es una instancia totalmente diferente que la del clásico bilan psicomotor, donde se aplican pruebas, se evalúan aspectos en forma dirigida y directa. Gracias a ella podremos dar sentido al modo de “ser-estar-hacer” corporal del niño a la vez que podremos articularlo con lo observado durante la realización de las pruebas estandarizadas. La observación de los parámetros psicomotores, es sin lugar a dudas la herramienta que le da especificidad al diagnóstico psicomotor. Observación de aspectos no verbales, que teniendo en cuenta a Cramer8 podríamos decir que “se arraigan en un momento muy arcaico del desarrollo del niño, a través de los intercambios corporales posturales madre-hijo. Estos precoces anclajes prueban, que hay que descartar definitivamente del campo de la terapia psicomotriz las nociones de reeducación de carácter sintomático y que tiene interés desde el punto de vista terapéutico, aplicarse a la reconstitucion por el paciente del andamiaje psíquico a partir de intercambios corporales, emocionales, posturales y verbales”. Siguiendo a Contant y Calza,9 “en psicomotricidad el trabajo se articula alrededor de dos polos: referencia a lo materno y referencia al tercero, sin olvidar que por su aproximación corporal, la psicomotricidad abre el campo a la dimensión tactil y visual, algo que no hace el psiconalisis” 6 La hipótesis diagnóstica psicomotriz, se establece a partir de los supuestos factores multicausales de toda alteración o síntoma psicomotor. Surge de nuestra capacidad de interrelacionar los datos y de entender la complejidad de la historia de este desarrollo psicomotriz alterado 7 Taller teórico-práctico de Terapia Psicomotriz, coordinado por el Prof. Bernard Aucouturier. (Francia) Montevideo. noviembre de l99l. 8 (1993) Cramer, B., in “Terapias en Psiquiatria infantil y en Psicopedagogía”, Manzano, J., Palacio-Espasa, J., Editorial Paidos., Barcelona. 9 (1991) . M.; Calza, A., “La unidad psicosomática en psicomotricidad”, Editorial Masson, S.A.

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Lo que nos interesa, entonces, es ver al niño “en relación con”: su propio cuerpo, el cuerpo del otro, el espacio, los objetos, el tiempo. Podemos hacer algunas propuestas como por ejemplo la construcción de una casa, sabiendo todo lo que ella puede representar para un sujeto y más para un niño. b) OBSERVACIÓN DEL DISCURSO VERBAL QUE ACOMPAÑA AL JUEGO Y A LAS REPRESENTACIONES. PARÁMETROS PSICOMOTORES A OBSERVAR: Cuerpo del niño

Respiración, mirada, voz. Mímica facial Tono movimiento * intencionalidad * cantidad * calidad postura * equilibrio * estabilidad Cuidado corporal

Cuerpo del niño en relación con el del Psicomotricista y/o pares.

Contacto visual. Expresividad facial (correspondencia emoción – gesto). Dialéctica acercamiento-alejamiento. Capacidad de recibir el contacto. Tono de relación. Capacidad empática (cenéstesica y afectiva). Capacidad de autorregulación. Capacidad de tolerancia al cambio. Capacidad de juego. Capacidad de espera. Lenguaje espontáneo prosodia bloqueos respiratorios

Cuerpo del niño en relación con el espacio.

Orientación en el espacio – cuerpo - mirada Trayectorias en el espacio. Investimiento del espacio.

Cuerpo del niño en relación con el tiempo.

Organización del tiempo de la sesión. Duración de su accionar. Organización de la secuencia temporo-espacial de su accionar.

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Cuerpo del niño en relación a los objetos.

Discriminación cuerpo-objeto. Interés por los objetos. Tipo de objetos que utiliza. Uso que le da a los mismos * relación sensorial (como refugio afectivo –como desconexión del entorno) * relación exploratoria (búsqueda de relaciones de causalidad) * relación simbólica. * en un vínculo con el psicomotricista y/o con sus pares. Duración de la interacción con el objeto.

Pero... qué hacer con lo observado? Dónde, en qué red de teorías caen las conclusiones que podamos ir jerarquizando? Algo que aprendimos, sí que lo aprendimos con el Prof. Prego!! fue a articular el desarrollo psicomotor con el desarrollo afectivo desde la teoría psicoanalítica. Comprendimos –por ejemplo- que no podíamos hablar de alteraciones psicomotrices en un niño con un síndrome autista, pues para hablar de alteración psicomotriz debe haberse construido una noción de cuerpo propio... un cuerpo como solemos decir: habitado por una psiquis y una psiquis habitada por un cuerpo. Es más, para hacer el diagnóstico de autismo en un bebé, decía que necesitaba tomarlo en brazos y sentirlo tónicamente... si sentía que no se amoldaba al decir de Mahler10 , que se escurría como “una cosa”, ya gran parte del diagnóstico estaba dicho. 5) RIQUEZA DE LOS APORTES DEL ESTUDIO PSICOMOTOR AL DIAGNOSTICO GLOBAL. ¿Cuál es la riqueza de nuestros aportes? Esta no es una respuesta que podamos dar nosotros sino aquellos con los que “interdisciplinamos”. Preguntamos a varios psicólogos, psicoanalistas y psiquiatras, su opinión acerca del aporte que brinda la psicomotricidad al diagnóstico global. Podríamos agrupar sus respuestas en los siguientes puntos: · Aporta una visión de conjunto, integral, global del desarrollo del niño · Aporta diagnóstico de aspectos instrumentales, ofreciendo elementos cuantitativos –comparables- y cualitativos. · Muestra aspectos del sujeto, de su cuerpo y movimiento “en relación con” que ayudan a comprender al sujeto en el mundo. Los psicomotricistas hablamos de que valoramos su modo de “ser y estar en el mundo”. · Jerarquiza el tono muscular puesto en “relación con”, ya sea con las personas como con objetos y representaciones. Ayuda a comprender la dialéctica entre tono-emoción-afectividad. · Aporta elementos a la comprensión del camino que va del cuerpo a la representación. 10 Mahler, M y otros (1977), El nacimiento psicológico del infante humano. Simbiosis e individuación, Ediciones Marymar, Buenos Aires, Argentina.

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Muestra el peso de los aspectos arcaicos de la estructuración psíquica: construcción de la imagen corporal tipo de manejo del cuerpo en el espacio grado de autonomía tipo de personalización En la discusión del caso, dentro del equipo interdisciplinario ayuda a: poder discutir la compleja situación del niño, tratando de mostrar la intrincación inteligencia, afectividad expresada en el cuerpo que siente, se representa, hace y piensa. poder pensar juntos diseños de investigación que contribuyan a un mejor conocimiento del desarrollo humano.

Hemos intentado plasmar el lugar de la observación psicomotriz en la instancia diagnóstica interdisciplinaria, haciendo honor a todo lo que le debemos y aprendimos del Prof. Prego. Quisiéramos para finalizar, adherirnos a las palabras de Elvin Semrad11 quien nos dice: “...a menudo, cuando uno llega a conocer a los pacientes, éstos pierden sus diagnósticos, ¿sabe?”.

11 Semrad, Elvin. “The Heart of a Therapist” Rako, S. y Mazer, H. (comps): Nueva York, Aronson, l983, in “La relación más temprana. Padres, bebés y el drama del apego inicial” de Brazelton, T., y Cramer, B., Editorial Paidos, Bs. As., l993.

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ACERCA DE LA VIOLENCIA: LAS DIFICULTADES DEL PROCESO DE SUBJETIVACIÓN. AUTOR: Silvia Flechner* RESUMEN: La violencia en la adolescencia tiene habitualmente orígenes multifactoriales. Las complejas situaciones que se dan a lo largo del tránsito adolescente entre las cuales se incluye la violencia, son el producto del desequilibrio de factores singulares, familiares y sociales. Transitaremos brevemente por los puntos de vista socio-culturales, así como también por los familiares para centrarnos en el punto de vista psicoanalítico, referido a la violencia como así también al actuar en la adolescencia. A través del ejemplo clínico se intentará explicitar el papel fundamental del tratamiento psicoanalítico como apertura de un espacio: el espacio del análisis concomitantemente con el espacio psíquico, destinado a cederle el lugar al pensamiento y su puesta en palabras. ACERCA DE LA VIOLENCIA: LAS DIFICULTADES DEL PROCESO DE SUBJETIVACIÓN. La violencia en la adolescencia tiene habitualmente orígenes multifactoriales. Las complejas situaciones que van constituyendo a lo largo del tránsito adolescente-entre las cuales se incluye la violencia- son el producto del desequilibrio de factores singulares, familiares y sociales. Los trastornos de la personalidad, la incapacidad de comprensión por parte de los padres, producto de un contexto ambiental desfavorable, así como la dificultad de inserción en un grupo de pares, conduce muchas veces a que los jóvenes sean designados como antisociales susceptibles de desarrollar distintos grados de hostilidad. Confrontándonos a situaciones que hoy nos ocupan y preocupan como psicoanalistas, tomando también en cuenta el contexto socio-cultural, político y económico, que delineará muchos de los parámetros a través de los cuales se desliza dicho tránsito. Pensar la violencia en la adolescencia, implica tomar en cuenta sus múltiples sentidos, que van desde la sana afirmación del espacio propio frente al otro, hasta la repetición de vivencias traumáticas violentas donde se incluyen situaciones tales como la violación de los límites espacio-temporales así como los corporales. Capturado por las transformaciones corporales, así como por los cambios en relación al lugar que ocupa dentro de la familia y la sociedad; expuesto a la invasión de excitaciones internas y externas, el adolescente muestra la complejidad de su organización psíquica y los riesgos posibles de descompensación mental. Brevemente introduciré los factores socio-culturales y familiares, para centrarme en el punto de vista psicoanalítico que será el que consideraré en este trabajo.

* Miembro titular de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay en funciones didácticas.

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El punto de vista socio – cultural. Los jóvenes han sido protagonistas importantes de la historia del siglo XX. Su irrupción en la escena pública contemporánea de América Latina puede ubicarse en la época de los movimientos estudiantiles de finales de la década del sesenta. Empezaba entonces a dibujarse un actor social que tendía a ser visto con temor, que a través de sus expresiones afirmaba una voluntad de participar como actor político. En ese entonces los jóvenes del continente empezaron a ser pensados como “responsables” de la violencia en las ciudades. El consumo de drogas, así como también la violencia, se afirmaron, aparentemente, como los únicos factores “aglutinantes” de las culturas juveniles, volviéndose así visibles como problema social. Los chavos banda, los cholos, los punks en México, las maras en Guatemala y El Salvador, los grupos de sicarios, bandas y parches en Colombia, los landros en Venezuela, los favelados en Brasil, empezaron a ocupar espacios en la crónica roja o policial de los medios de comunicación. Al final de la década de los ochenta y en los tempranos noventa, una nueva denominación estaba en marcha: los jóvenes eran considerados como “delincuentes” y “violentos”. Se clasificó así a cierto tipo de jóvenes cuando sus conductas y manifestaciones en el espacio público entraron en conflicto con el orden establecido y desbordaron el modelo de juventud que la modernidad occidental en su “versión” latinoamericana, les tenía reservado. (Reguillo 2000) El siglo XXI comienza con evidentes muestras de una crisis socio-política. De distintas maneras, los jóvenes han seguido haciendo estallar las certezas. Lógicamente no constituyen una categoría homogénea, muchos de ellos no comparten los modos de inserción en la estructura social, lo cual implica un tema de fondo: los esquemas de representación configuran campos de acción diferenciados y desiguales. La situación familiar. La situación familiar ha quedado marcada en esta época como otro vuelco importante. A veces el grupo de pares suple las carencias familiares, sea éste un sustituto positivo o negativo, el intento es el de remplazar una ausencia por un lado y erigirse como nueva forma de pertenencia por otro. Estos grupos pueden tener conductas agresivas, propias de todos los humanos, o pueden también ir más allá, desarrollando aspectos violentos, desafiando los límites tanto en forma individual como grupal. Las raíces de la violencia de los grupos de jóvenes y dentro de los propios grupos, obedecen a múltiples factores dignos de estudio e investigación por parte de equipos multidisciplinarios. Estos aspectos excederían la finalidad de este trabajo. Otro factor que intenta sustituir las carencias familiares, a los padres ausentados o inexistentes, es la televisión (además de los video juegos y el chat por computadora). Tanto las telenovelas, así como los reality-shows, la propaganda, las escenas de sexo explícito, las escenas de violencia o terror, producen en el adolescente un efecto de

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borramiento de las diferencias entre realidad y ficción, entre el adentro y el afuera. El mundo de la imagen provoca hoy en día, la fantasía de que todo es accesible. El poder atrapante de la imagen, va a su vez generando una confusión entre el “querer ser” y el “creerse ser” el otro. Lo íntimo y lo privado, dejan de tener justamente ese carácter separador y definitorio, para convertirse en hecho público. Se ha comprobado que para un joven teleespectador, estar constantemente expuesto a numerosas escenas de sangre, mutilaciones, violencia y tortura, que se van absorbiendo a lo largo de los primeros quince años de su vida, podrá aumentar signifcativamente la tendencia a tener comportamientos violentos. En muchos hogares inestables donde los padres son negligentes o cometen abusos, la exposición cotidiana a la violencia y el embrutecimiento al que se deriva - al punto de anestesiar el sentido del sufrimiento y el dolor de los otros - se asocia con el incremento de riesgo auto y heteroagresivo en los jóvenes. Los factores ambientales nefastos tales como el maltrato o el incesto en sus variadas formas, son también susceptibles de predisponer a comportamientos violentos. Será importante de todas formas, evitar la tendencia a la generalización, esto nos permitirá que ciertas marcas identificatorias (rastas en el pelo, tatuajes, perforaciones en distintas partes del cuerpo) ciertas prácticas (uso constante de walkmans, los graffittis), el uso de drogas blandas y duras, no terminen convirtiéndose en una generalización de un discurso explicativo y totalizador acerca de que estas son las características “naturales de los jóvenes” de la actualidad, cuya explicación es la “desintegración familiar” o “la pérdida de valores sociales”. Muchas de las representaciones y prácticas juveniles podrían también ser entendidas como “metáforas del cambio social”. Aceptar este planteamiento permitiría romper con ciertas lecturas lineales y privilegiar un acercamiento en términos de cambio social, “hacer hablar” al conjunto de elementos que entre los jóvenes apuntan a “nuevas” concepciones de lo socio - cultural en general y en lo particular a los modos de relación con el propio cuerpo a los cuales me referiré más adelante desde el punto de vista psicoanalítico. Algunos puntos de vista psicoanalíticos. Un interrogante que se nos plantea en relación al uso del término violencia: ¿cómo emplearlo en la clínica psicoanalítica con adolescentes? Las actitudes individuales o colectivas que los analistas denominamos habitualmente “violentas” corresponderían en gran medida a lo que Freud ha definido como aquello que se constituye como propio de la agresividad, o sea la mezcla pulsional realizada secundariamente a partir de los dos grandes dinamismos de base. En Tótem y Tabú (1913), Freud afirma que una tendencia natural a matar está presente en todos los individuos en los orígenes del inconsciente. Antes de 1920, el término agresividad estuvo prácticamente ausente en la obra de Freud, posteriormente a ello, con la teorización sobre la pulsión de muerte, comienza

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a vislumbrarse la idea de que la agresividad se vuelve primeramente en contra del sujeto y permanece por así decirlo estancada en él, antes de ser deflexionada al exterior (tesis del masoquismo primario). En 1920, en Más allá del principio del placer, Freud afirmaba la existencia de un dualismo pulsional desde los orígenes de la sexualidad; la teoría de la intrincación y desintrincación de las pulsiones parece fundamental para comprender la agresividad. Estas características han sido subrayadas por autores como M. Klein quien insiste en el papel predominante desempeñado por las pulsiones agresivas desde la primera infancia. Según M. Klein, las tendencias criminales existirían en el niño normal precozmente, en los fantasmas del estadio sádico oral y sádico-anal (1927). Los autores kleinianos han retomado el estudio de los fantasmas violentos muy precoces y han descrito los miedos de todo niño de ser la víctima de representaciones parentales terroríficas, poniendo en evidencia la propia violencia del niño proyectada sobre los padres en este período. Ellos muestran que la violencia no integrada en el empuje libidinal, puede conducir a actitudes que buscan la destrucción del objeto y que se continúan en el adulto en las tendencias criminales o antisociales. Para M. Klein, el núcleo violento primitivo, no desaparece nunca, o se integra a la libido para conferirle su potencia, o bien se integra a una parte de la libido libre para dar nacimiento a la agresividad y al verdadero sadismo. Winnicott (1984) retomará algunos de los aportes kleinianos planteando su punto de vista con respecto a determinar el punto de origen de la agresión, dirá al respecto: “queremos saber de qué modo un bebé destruye el mundo quizás en una etapa muy temprana de su vida. Es una interrogante de vital importancia, por cuanto el residuo de esta destrucción infantil “no fusionada” puede destruir en forma efectiva el mundo en que vivimos y al cual amamos. En la magia infantil, el niño puede aniquilar el mundo con sólo cerrar los ojos y recrearlo con una nueva mirada y una nueva fase de necesidad”. Aún queda una pregunta pendiente nos dirá Winnicott: ¿conocemos el origen de esta fuerza inherente al ser humano, que sustenta la actividad destructiva o el sufrimiento equivalente cuando el individuo se autocontrola? Detrás de todo esto encontramos la destrucción mágica, normal en las fases más tempranas del desarrollo del bebé, que corre paralela a la creación mágica. La destrucción primitiva o mágica de todos los objetos tiene que ver con el hecho de que para el bebé los objetos cambian: dejan de ser “parte de mí” para convertirse en algo “distinto de mí”, ya no son fenómenos subjetivos, sino percepciones objetivas. A. Green (1990) dará un paso más en relación a la opinión de Freud afirmando que la oposición entre Eros y las pulsiones de destrucción no se limita a connotar al primero por la ligazón, y a las segundas por la desligazón. Dirá: “En realidad, creo que sería más certero suponer que el Eros es compatible con la ligazón y la desligazón imbricadas o alternadas, pero que las pulsiones de destrucción son pura desligazón”. A su vez, planteará una pregunta fundamental ya formulada por Freud (1915, De guerra y muerte): La violencia ejercida por el sujeto, ¿es ella esencial, primitiva,

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intrínseca o no es más que uno de los destinos posibles de otra fuerza que se ejercerá sobre el mundo y sobre el prójimo? Green (1995) sostiene que lo que caracteriza el aspecto específicamente humano de la violencia, es su negatividad, lo cual implica una forma de violencia en la cual por decreto de inexistencia puede destruir al objeto. Reducir un objeto a nada desconociéndolo, ignorándolo, es la forma de asesinato perfecta que conduce al otro a la desaparición, Green explicita así que la violencia debe ser concebida bajo el ángulo de la fuerza, una fuerza sorda, constante que hace presión en el seno del psiquismo para obtener satisfacción. El término violencia solo es usado por Freud en su escrito ¿por qué la guerra? En su respuesta a Einstein (1932) refiriéndose más bien a una tendencia inherente al ser humano. Mientras que en Tótem y Tabú (1913), sitúa una violencia originaria como fundante: violencia del padre primitivo todopoderoso sobre los miembros de la horda pero también violencia de los hermanos por desembarazarse del tirano e instaurar una sociedad basada en el totemismo y la exogamia.1 Otros autores tales como Bergeret, (1994) retoman el concepto de Freud sobre la violencia natural primitiva, planteando el concepto de “violencia fundamental”. Para este autor, el término “violencia” connota de forma más precisa, la idea de un instinto natural, brutal, destinado a la defensa de la vida. Del punto de vista etimológico, el término “violencia” proviene del latín violentia que él mismo deriva del radical indoeuropeo que ha dado origen en griego al término bios y en latín al término vita. Esta etimología la inclina el autor a una orientación esencial en dirección a la vida. Los términos brutalidad, vehemencia, impetuosidad, cólera, lucha, combate, podrían ser más convenientes, pero no responden a una etimología que pone por delante un ostentoso esfuerzo para mantenerse vivo. Para Bergeret, los sustantivos odio o agresividad no pueden ser utilizados en razón de dar cuenta de la implicación libidinal que les comporta. Se tratará entonces de una violencia fundamental independiente de la agresividad así como de la sexualidad. Estos elementos nos sirven para comenzar a preguntarnos acerca del propio término violencia: ¿ha devenido éste un concepto psicoanalítico? La imposición de un sentido llevado a cabo por la madre sobre el bebé, llevó a Piera Aulagnier (1977) a un notable desarrollo metapsicológico con su concepto de violencia primaria, usado con el sentido de instituir al bebé como sujeto, al irrumpir en su espacio psíquico en el momento de encuentro con la voz materna. “El fenómeno de la violencia tal como lo entendemos aquí, remite en primer lugar, a la diferencia que separa un espacio psíquico, el de la madre, en que la acción de represión ya se ha 1 Según Bergeret, el término violencia fue poco utilizado por Freud ya que implicaba tener que reconocer una diacronía pulsional, la cual hubiese cuestionado el “monoteísmo” libidinal que opone los antagonismos sincrónicos (sincronía pulsional: pulsión de vida –pulsión de muerte) y no como un dinamismo original, previo e indispensable en plena apertura progresiva y diacrónica de los dinamismos libidinales. De allí que Freud optó por el rápido deslizamiento hacia los derivados libidinizados de la violencia: agresividad, odio, sadismo

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producido, de la organización psíquica propia del infans.” Las distintas acepciones que adjudicamos a este término podrían llevarnos a otro cuestionamiento: si la violencia se caracteriza como privadora de libertad, coaccionadora en el uso de la fuerza, ¿cómo usarla para designar una acción fundante en el establecimiento de un espacio psíquico? El actuar. La experiencia nos demuestra que el actuar en la adolescencia es una característica, así como lo es el juego durante la infancia o la comunicación a través del lenguaje en la edad adulta. Podría ser considerado como un fenómeno típico de la adolescencia. Si bien la condición adolescente favorece el actuar, no toda actuación adolescente connota un riesgo, nos referimos en este caso a aquellas actuaciones que por sus características connotan un peligro que muchas veces pone en riesgo la propia vida. Una forma de comprenderlo: el actuar se aparta de la vía de la renuncia dirigiéndose en busca de la satisfacción inmediata, dejando así suspendidos los parámetros espaciotemporales en lo que atañe a la representación. La capacidad de espera, necesaria para generar la ilusión, se vuelve incontrolable y la descarga motriz se hará presente. M. Viñar (2004) lo explicita de la siguiente forma diciendo que la ficción teórica freudiana de la experiencia de satisfacción es un buen modelo de referencia, como punto de partida para discernir el intervalo entre pensamiento y acción, que en nuestra clínica cotidiana podemos reformular como intervalo entre conflicto interno y actuación impulsiva. Lo psicoanalítico de este modelo no es la necesidad biológica de saciar el hambre, sino algo que viene añadido en la alternancia del hambre y la saciedad, que colma la necesidad y exorciza la frustración, allí se genera un espacio de dependencia y se configura el primer objeto, el que satisface y fatalmente frustra. Entre ambos radica la satisfacción alucinatoria del chupete o el pulgar. Freud subraya la importancia de este modelo con la siguiente frase: “La indefensión originaria del ser humano se vuelve la fuente primordial de todos los motivos morales”. (1894 Proyecto) El trauma precoz ha sido también frecuentemente considerado como un prerrequisito para el actuar en la adolescencia, pero este no es específico, sino que habrá que tener en cuenta otros componentes (la multifactorialidad a la que hacíamos referencia al inicio) cuando nos referimos al actuar agresivo o violento. A su vez, la problemática de la ausencia (de límites, de madre suficientemente buena) dejará en evidencia las fallas narcisistas sucedidas por las dificultades precoces en el establecimiento de la relación de objeto. El trabajo psíquico puede ser entonces rechazado, porque puede hacer resurgir el sufrimiento y revivir aquellos primeros momentos donde predominó la ausencia. Las decepciones consecutivas, por profundos sentimientos de pérdida y aislamiento

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vividas precozmente, las dificultades identificatorias, la pobreza en el proceso de simbolización, llevan a la predilección por las manifestaciones volcadas hacia el mundo externo, expresadas por medio de la actuación en detrimento de la elaboración mental. A través de estas actuaciones puede darse el riesgo de ruptura con la realidad. Desde algunos ángulos, el mundo externo aparece para el adolescente, como imagen en espejo de su realidad interna, con sus amenazas y conflictos pero experimentada como externa. Cuando la realidad interna queda excesivamente desbordada, podemos encontrarnos con situaciones que llevan al adolescente a lo que damos en llamar el pasaje al acto con la singular característica de una inversión del movimiento pulsional sobre la persona propia (Chabert 2000). Esta inversión es determinada por los movimientos de odio dirigidos contra los objetos, hacia la figura materna, aún cuando a nivel manifiesto, es el adolescente el agredido, generalmente a nivel corporal por acciones autodestructivas. Estas acciones condensan la experiencia violenta de una agresividad que despedaza y que junto con la culpa agregada, configurarán un cuadro intenso y desbordante. En referencia al actuar, P. Blos ha teorizado sobre el acting out planteándolo como un componente esencial del proceso adolescente, como un modo de regulación de los residuos traumáticos que emergen específicamente durante la adolescencia y más aún, como una forma habitual de lenguaje donde la acción sustituye a la palabra. El acting out es la modalidad principal, a la manera de un organizador, de regulación de la adolescencia. Blos sitúa el núcleo del conflicto psíquico en una historia transgeneracional marcada por una “prohibición de rememoración”. Esta prohibición juega un rol esencial en la construcción de la identidad del adolescente. En este sentido el autor fundamenta su punto de vista en la pregunta acerca del narcisismo, siendo ésta la posibilidad de reencontrar las referencias de su infancia, búsqueda que toma la forma de acción, anudada a la represión y a la mentira familiar. En el sentido de las preocupaciones actuales en torno a la organización familiar, Blos es precursor de la idea según la cual una familia se estructura en torno a un significante escondido, determinando el sentido inconciente de los acting out que se despliegan en el momento de la adolescencia. El desvío de los objetos de amor incestuosos, provoca un vacío que testimonia el “hambre de objeto” descrita por el autor en 1962. En la modificación del vínculo entre mundo interno y mundo externo en la adolescencia, el desinvestimento de las imagos parentales, tienen el efecto de empobrecer el mundo interno del adolescente. La relación con el mundo externo está consecuentemente perturbada ya que los objetos internos no soportan suficientemente el narcisismo del adolescente. Recurrir al mundo externo a través del acting out, nos recuerda que el adolescente, antes de poder estructurar sus conflictos, pasa por la regresión motriz con la finalidad de encontrar los objetos fuentes de afectos y de apuntalamiento identificatorio

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independientemente de los padres. Este pasaje por el mundo externo no debe confundirnos sobre su uso: es ante todo una cuestión de reforzamiento de la capacidad del yo para sostener la lucha contra la desagregación yoica. El acting out es también la consecuencia del fracaso del proceso de ligazón entre lo actual y lo infantil pero a través de su existencia, sienta las bases de una posible rememoración, ofreciendo la posibilidad de una puesta de sentido de una construcción psíquica que podría dar lugar a la interpretación. Blos considera que el ambiente es utilizado aquí como una fuente de proyección de la problemática infantil re-actualizada por la adolescencia, provocando la reanudación de un movimiento de proyección - introyección. Este movimiento ha de contribuir en gran parte al nacimiento de la vida psíquica, con la función de evitar una ruptura en la psiquis del adolescente, particularmente en la continuidad de su historia. Comprendemos entonces por qué el autor insiste sobre la naturaleza “regresiva-normal” del acting out. Este último es el punto de ida y vuelta entre el mundo interno y el mundo externo, al modo del juego infantil, entre fantasía y realidad, el acting out produciría entonces una actividad simbólica. En este sentido, C. Chabert (2000) nos plantea que más allá de los significados que suele atribuirse al pasaje al acto - interpretado como una descarga pulsional, como una insuficiencia en la capacidad de continencia- éste puede también poner de manifiesto en la adolescencia una movilización psíquica con miras a alimentar y preservar el sustrato de la fantasía, sería un intento por hacer figurar ciertas representaciones cuyos rastros pudieran llegar a perderse. Pensar el pasaje al acto como una producción ciertamente costosa y dolorosa pero como producción psíquica, sosteniendo el espíritu que la anima, reconociendo los afectos que las alimenta y las representaciones que intentan a la vez evitar y mostrar, parece ser una vía de acceso útil para que un día puedan ser abandonadas. La violación de los límites versus la afirmación de los límites. En la relación madre-hijo, es en el registro del pensamiento donde se va a desencadenar una lucha decisiva concerniente a la aceptación o rechazo por parte de la madre para reconocer la diferencia, la singularidad, la autonomía del nuevo ser que ha sido totalmente dependiente de ella para su sobrevivencia. Permitirle esto al infans, dará origen en éste a guardarse y apropiarse de sus pensamientos, esto implica tener un espacio psíquico diferenciado del de la madre, donde la posibilidad de un espacio íntimo y secreto sea totalmente viable. P. Aulagnier (1977) ha insistido sobre este punto. Esto instaura una huella, a través de la cual, el yo del adolescente debe poder oponerse al poder materno, a que el derecho de preservación de sus pensamientos personales y secretos no sean avasallados. La violencia en este caso, está al servicio del desarrollo de un espacio psíquico propio, secreto. Se trata en primer lugar y particularmente en la adolescencia, de todo aquello que toca a la sexualidad, regida en todas las sociedades por las prohibiciones que se relacionan con la vida sexual y su

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intimidad. El secreto garantiza la autonomía psíquica y afirma la libertad personal, por lo tanto, ese espacio íntimo, inviolable debería ser preservado para comenzar a crear esa zona de intimidad, generadora de la propia subjetividad2 . La violencia se hará presente como una reacción sana del adolescente, cuando se produzca la violación de los límites del espacio de lo privado y secreto, de los límites espacio -temporales así como también de los corporales. También sabemos que la violencia confiere identidad y genera sentido de pertenencia (como se describe en el caso clínico). En los casos en los cuales se ha padecido una violencia traumática en la historia infantil, la violencia adolescente puede escenificar aquello que se siente que se ha padecido (de allí que tantos casos de adolescentes violentos tengan como base una historia anterior de violencia familiar, vivida en forma dramática), esto implica que la violencia puede entenderse también como una recuperación del dominio a través del padecimiento. El terror ejercido sobre el adolescente, tanto desde el punto de vista familiar como social, tomado como violación de los límites, se basa en la intensidad del miedo que engendra, manteniendo al sujeto bajo la dependencia y la potencia del otro que lo domina. Esto implicará la ausencia de un espacio donde la inscripción marca sus huellas, es decir que el espacio psíquico se encuentra imposibilitado de recibir aquellas marcas que eventualmente podrían ser introducidas a través de la palabra. El terror se articula entonces a través de un proceso de aniquilación del lugar de la palabra, excluyéndose así la subjetividad. La historia de Iván: una viñeta clínica. Iván nunca imaginó que algún día estaría sentado frente a un analista contando su historia. Me llamó un día por teléfono para verme diciendo: “me dijeron que te llamara porque no puedo respirar, no es asma, no es nada con mi cuerpo, es con mi cabeza dicen…” Cuando llega al consultorio me encuentro con un chico alto, grande de tamaño a pesar de sus 17 años, pelo rasta. La ropa que llevaba puesta parecía 3 talles más grande que la que debía estar usando, hablaba mascando chicle permanentemente. Ante mi pregunta de qué lo trae, me habla agitado, inquieto y ansioso: Eso que te dije por teléfono, no puedo respirar, siento un ahogo acá en la garganta, me hicieron análisis y no dio nada, entonces me dijeron que no era del cuerpo, que era de la cabeza. Le pregunto si capaz le pasa algo con el cuerpo y con la cabeza. Levanta los hombros 2 En un trabajo anterior (1999) resaltábamos que el término “secreto” se asocia con las palabras ligadas a la noción de continente y contenido, así como con la problemática de la retención – incontinencia. La palabra “secreto” proviene del latín secretum participio pasado del verbo secerno que significa separar, poner a distancia.

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en señal de indiferencia de lo que le estoy diciendo y sigue hablando sin prestarme demasiada atención. Te explico, yo vivo de noche, de día duermo, siempre que me despierto no hago otra cosa que desear que llegue la noche para empezar a tomar y fumar. Cuando logro dormirme me despierto casi siempre como saliendo de una pesadilla, alerta de que alguien vino a matarme y ya ahí estoy asfixiado. Por suerte salimos temprano con todos mis amigos, ellos son los únicos que me entienden, lo que pasa que el otro día se asustaron porque tomamos de más como siempre y yo me empecé a ahogar, pensaron que me estaba muriendo y fueron a hablarle a mi viejo. Nosotros siempre tomamos abundante, siempre a alguno le toca robar para poder tomar porque la guita no nos alcanza, así que unos cuidan y otros robamos. Cuando no consigo robar igual le robo a mi viejo. También jugábamos en el casino y ahí juntábamos bastante, pero empezamos a pedir prestado a esos tipos que prestan y no teníamos para devolver y ahora nos persiguen y nos quieren matar. Le pregunto acerca de su entorno familiar a lo cual me responde: Éramos mi padre mi madre mi hermano y yo, me fui con mi padre cuando tenía 14 años, mis viejos se peleaban tanto que yo jamás me animaba a irme a dormir, me acuerdo desde muy chico que a veces cuando lograba dormirme me despertaban los gritos o los platos que se tiraban y se rompían, nunca había platos sanos en mi casa y si justo pasabas por ahí te la ligabas también. Para dormirme le tenía que dar la mano a mi hermano pero igual no me dormía y sino estaba María que trabajó un tiempo en casa cuando había algo de plata, María se iba los fines de semana a su casa que era en un cantegril, y yo me iba siempre con ella, en casa solo no me quedaba ni loco, me aterrorizaba, en lo de ella no había baño, vivía en un cuarto y el cuarto no se cerraba porque no tenía llave pero yo estaba mejor que en casa. Yo tendría 4 años y siempre me iba con María, unos años después, un día ella despareció, yo pensé que me iba a morir, que no iba a resistir, me dijeron que María enloqueció que estaba en un manicomio, yo me quería ir al manicomio con María, que me importaba? - O sea que era preferible la locura de María que la locura de casa? Y… sí… ahora solo quiero saber si me podes ayudar a volver a respirar bien, mis amigos van a pensar que estoy de vivo, que lo hago a propósito y no es así, no lo puedo controlar y me vienen ganas de matarme. - ¿Muy seguido te vienen ganas de matarte? Sí, en este ultimo tiempo, sí, pero vos esto no se lo vas a decir a mi padre no? En realidad yo ya lo tengo todo planeado, ya sé como lo voy a hacer pero esto es un secreto. Si esto que tengo no se me va pronto, me mato, estoy paralizado y yo no puedo vivir así. Lo que me frenó un poco es que el viejo dice que solo le quedo yo y que si a mí me pasa algo él se mata, muchas veces toma conmigo, terminamos mamados los dos, mis amigos dicen que él tiene pito y concha porque es padre y madre. El es buen tipo pero no entiende nada de lo que me pasa. Dice que deje a mi

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grupo de malandras como él les llama, pero no entiende que sin ellos yo no soy nada. Quiere que me busque un trabajo porque hace tiempo que dejé el liceo pero yo no sé hacer nada, solo sé robar y patotear y así me siento bien. - Bueno se ve que muy bien no te sentís porque estás aquí. Y cómo me tengo que sentir? Yo siempre me sentí así, ahora un poco mal, pero nosotros todos sentimos lo mismo, lo único distinto es esto mío de no poder respirar, lo demás no es importante, andamos todos juntos, en banda porque no tenemos nada para hacer, nos mamamos, nos emparrillamos, tenemos que andar alertas eso sí por si viene la cana a buscarnos, pero siempre hay alguno que avisa y tenemos donde escondernos. - O sea que hay algo único, distinto que es solo tuyo….que no lo tienen los demás. Pero ¿qué te pasa? ¿entonces no me entendés? ¡Lo estás diciendo como que lo que tengo es algo genial! ¿No ves que me hace muy mal??? Esta fue la primera entrevista con Iván, en los comienzos me decía que me llamaría él para venir, porque poner un día y una hora no me podía prometer que fuera a cumplirlo, dependía de si podía o no podía respirar, dependía del grupo, dependía de su estado de ánimo y de cuanto alcohol y droga hubiese ingerido ese día o el anterior, si lo buscaba la policía o si tenía algún “encargo” violento para realizar que le depararía el dinero para él y el grupo para poder seguir consumiendo. Hasta que un día luego de pasados varios meses apareció la necesidad en él de fijar un día para venir, lentamente fuimos aumentando la frecuencia y como era muy perspicaz un día supo decirme: - “Ché, ¿no me estaré volviendo dependiente de esto ahora?”. Iván pudo más adelante describir a su madre y recordarla como una mujer fría y violenta, los recuerdos de los platos siempre rotos incluían también los platos que la madre le había partido a él y a su hermano en la cabeza cuando eran pequeños y “se portaban mal”. Pudo recordar un episodio de pérdida de conocimiento, de él y varios de su hermano. El padre según Iván, celaba a la madre y tenía razones para hacerlo, por lo tanto se alcoholizaba para no sufrir tanto por ella, pero en esos momentos perdía la razón y se ponía violento como su madre. En uno de esos episodios excesivos algún vecino llamó a la policía, el padre fue preso, lo liberaron pero le prohibieron volver a su casa, Iván y su hermano resolvieron irse inmediatamente de la casa materna. El hermano se fue a compartir un cuarto con una mujer mayor con la que tenía una relación desde hacía cierto tiempo e Iván se fue con su padre quien realmente quería ayudarlo. Fue el padre, quien luego de separase de la madre de Iván pudo encauzar su vida, y a la vez el que se encargó de conseguirle un profesional y hacerse cargo del tratamiento. Llevamos cerca de dos años con una frecuencia de 3 sesiones semanales, a veces cuando reconoce ahora que está muy angustiado, agregamos alguna sesión más. Pasó bastante tiempo hasta que comenzamos a verbalizar entre los dos, su angustia

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materializada en el síntoma de no poder respirar lo que lo llevó a consultar. Hasta ese momento Iván había encontrado en la violencia una manera de organizar su espacio psíquico, apaciguando así sus intensas sensaciones de angustia. Su violencia no tenía un carácter exclusivamente agresivo, sino que expresaba también una forma de sentirse, de existir. Esta había sido la forma que había aprendido en sus relaciones tempranas de sentirse a sí mismo, impidiéndose así, el camino de la separaciónindividuación. Tal como lo dijimos anteriormente la problemática de la ausencia (de límites, de madre suficientemente buena) dejará en evidencia las fallas narcisistas sucedidas por las dificultades precoces en el establecimiento de la relación de objeto. El trabajo psíquico puede ser entonces rechazado, porque puede hacer resurgir el sufrimiento y revivir aquellos primeros momentos donde predominó la ausencia. Su yo frágil hacía grandes esfuerzos por no renunciar a su individualidad, tal como lo sostenemos, la violencia le confirió identidad y le generó también un sentido de pertenencia que el grupo colaboró en mantener. Pero a pesar de todos sus esfuerzos comenzó a desmoronarse y el síntoma lo marcó incapacitándolo por un lado y capacitándolo por otro a tener que iniciar una la búsqueda de alguna respuesta que lo sacara de una situación que él consideraba de vida o muerte. El sufrimiento psíquico se tornó intolerable aumentando en intensidad, enmascarado por las actuaciones en primer término, paralizándose posteriormente, con la aparición del síntoma, haciéndose imposible de tolerar al volverse presente en forma cada vez más clara y constante. Cuando este exceso intolerable de sufrimiento no pudo ser mediatizado por ningún mecanismo de defensa, su cuerpo, al que sentía independiente de su cabeza, comenzó a expresarse. El peligro entonces parecía haberse vuelto más masivo, entrando ya en el orden del terror. Un terror que ya había conocido en su infancia, y que solo por ciertos períodos había logrado calmar, uno de ellos se materializa en la mano de María. María enloqueció e Iván reconoció nuevamente el terror a la soledad, a su propia locura, a su indefensión. Si dirigimos nuestra atención a las actuaciones adolescentes, intentando darles un sentido inmediato, antes de despejar su función efectiva en el funcionamiento psíquico del adolescente, probablemente tomemos el camino equivocado. Despejando su función, pueden desplegarse las significaciones defensivas de las actuaciones, así como también comprender hacia dónde se dirigen y qué elementos determinan su repetición. La comprensión del analista del doloroso y agonizante aviso por parte del adolescente constituye un punto de aproximación transferencial muy importante. (Flechner 2000). La sintomatología, que en este caso se expresó de varias maneras, incluyendo también la angustia, permitió integrar dentro del espacio analítico sus actuaciones, evitando considerarlas un escollo externo a su vida psíquica. Ellas tienen, tal como lo muestra Iván, un carácter de producción psíquica, costosa y dolorosa. Será necesario reconocer entonces, los afectos que las alimentan y las representaciones que intentan a la misma vez evitarse y mostrarse a través de la actuación.

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¿Cuál sería nuestra incógnita? ¿cómo lograr crear en el adolescente, un espacio psíquico que permita la inclusión del pensamiento adelantándose así a la acción? El paciente adolescente demanda del analista en estas situaciones tan intensas y riesgosas algo más que sus capacidades afectivas o empáticas, también le demanda su funcionamiento mental, esto implicará brindarse de forma tal de ser amado, odiado, idealizado o vivido persecutoriamente, en el intento de instaurar otras bases a partir de un objeto que perdure y no se destruya tan fácilmente frente a los avatares psíquicos del adolescente, lo cual le permitiría entre otras cosas, crear un pasaje diferente a través de la experiencia de presencia-ausencia, evitando en lo posible que las experiencias de separación remitan indefectiblemente a la acción. A través de la viñeta clínica, podemos plantearnos la posibilidad de que sea la situación analítica la que nos abra un campo nuevo de abordaje hacia el paciente, en el cual la capacidad de simbolizar comience a convertirse en una puesta en acto, es decir, un acto de simbolización (Cahn 1991). Es en este acto donde el analista jugará y se jugará con el adolescente la posibilidad de apertura de un espacio psíquico destinado a cederle el lugar al pensamiento y su puesta en palabras, cuando los procesos de discriminación y simbolización han sido insuficientes. Considerar los actos agresivos y violentos en la adolescencia dentro del marco analítico, implicará poner en marcha intensas vivencias afectivas que no han tenido ni un tiempo ni un espacio para atravesar por los procesos de representación y simbolización. Crear en el tratamiento psicoanalítico ese espacio de simbolización, implica historizar la violencia, siempre y cuando el analista sea capaz de permanecer abierto a los misteriosos y desconocidos secretos del paciente, muchos de los cuales perdurarán tal vez por siempre, como eternos enigmas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS AULAGNIER, P.(1976) “El derecho al secreto: condición para poder pensar”.Nouvelle Revue de Psychanalyse N14, Automne. BERGERET, J.(1994) “La violence et la vie”. Payot, París BLOS,P. (1962) “On Adolescence. A Psychoanalytic interpretation”.New York,The Free Press. CASTORIADIS–AULAGNIER, P.(1975) “La violencia de la interpretación, Del pictograma al enunciado”. Buenos Aires, Amorrortu Ed. CAHN, R. (1991)“Du sujet rapport” .Rev. Fr. Psychanal., 6: 1371-1390 CHABERT,C.Le pasage á l’acte, une tentative de Figuration? Adolescente, monographie.ISAP,2000 FLECHNER, S.”La clínica actual de pacientes adolescentes en riesgo ¿un nuevo desafío?” Rev.Uruguaya de Psicoanálisis 2000,92 FREUD, S. (1913)“Tótem y Tabú” Obras completas. Tomo XIII. Amorrortu editores.BsAs. (1915)“De guerra y muerte, temas de actualidad”.Obras completas.TomoXIV.AmorrortuEditores.Bs As.p.273 (1915)“Pulsiones y destinos de pulsión” Obras completas.Tomo XIV.Amorrortu editores.Bs As. p.105 (1905)“Tres ensayos de teoría sexual Las metamorfosis de la pubertad”.Obras completas.T.VII Amorrortu editores, Bs As.p.189 (1920) “Más allá del principio del placer”.Obras completas.Tomo XVIII.Amorrortu

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editores.Bs As. (1932) “Por qué la guerra?” (Einstein y Freud).Obras completas T.XXII. Amorrortu Bs As. GREEN, A. (1990) “La nueva clínica psicoanalítica y la teoría de Freud”.Amorrortu editores. Bs As. KLEIN, M. (1927) “Tendencias criminales en niños normales.” Contribuciones al psicoanálisis.T2.Paidos BsAs. LAPLANCHE,J. y PONTALIS,J.B.(1981) Diccionario de Psicoanálisis Editorial. Labor Buenos Aires MAGGI,I. – FLECHNER,S. (1999) “Secret de la violence, violence du secret”, Adolescence, monographie, ISAP, p. 259 – 271 REGUILLO CRUZ, R. (2000) Estrategias del desencanto. Grupo editorial Norma. Bs As VIÑAR, M. Conferencia dictada en Jornadas de Adolescencia 2004: Violencia en la adolescencia, APU Montevideo, Uruguay WINNICOTT, D.W. (1960) “Escritos de pediatría y psicoanálisis”. Laia editores. Barcelona WINNICOTT, D. W. (1984) “Deprivación y delincuencia” Editorial Paidós Buenos Aires.

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LA MATERNIDAD: ¿UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA? NECESIDADES AFECTIVAS DEL BEBE. AUTOR: Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido. PALABRAS CLAVES: Lactancia materna; Vínculo madre-bebé, padre-bebé; Sincronías. Si bien el título de la intervención que se me ha propuesto, hace referencia a las “necesidades” afectivas del bebe o lactante, el conocimiento actual del desarrollo infantil temprano y de las relaciones tempranas del bebe con su entorno más cercano, nos alejan de la noción de un recién nacido como un ser pasivo y objeto, exclusivamente de necesidades. Por este motivo, he optado por comenzar analizando estas capacidades a partir de las cuales poder aproximarnos a sus necesidades. Este Recién nacido, desde su nacimiento y aún antes, cuenta con capacidades sensoriales e interaccionales, propias e individuales que lo ubican como ser activo desde las primeras interacciones con su entorno. En cuanto a estas capacidades sensoriales, los estudios han prestado especial atención a las respuestas visuales. En las primeras horas, el recién nacido ya puede fijar la mirada en un objeto de color fuerte, capacidad ésta que aumenta rápidamente, alcanzando su punto máximo a las cuatro o cinco semanas. La capacidad de enfocar los ojos en un objeto es algo limitada al nacer, antes del mes, las respuestas de acomodación de los bebes no se ajustan a los cambios de distancia del objeto y permanecen fijas a una distancia de 20 centímetros aproximadamente, siendo esta la distancia a la que la madre mantiene generalmente su rostro durante las comidas. Al cuarto mes, el lactante ha adquirido ya la capacidad de acomodación del adulto(1). También mejora rápidamente la capacidad de mantener la fijación visual dado que los movimientos oculares de seguimiento que al comienzo son cortos y espasmódicos, en las semanas siguientes (4ª o 5ª) podemos observar que el seguimiento visual se hace más uniforme y logrando una trayectoria amplia. A la vez, los estudios de Greenman, probaron ya hace más de 30 años, que: sostener y hacer mimos al recién nacido favorece la apertura de los ojos y esto hace posible el seguimiento visual del objeto(2). La agudeza visual también madura rápidamente, escasa en el recién nacido, pero ya existente, desmiente los prejuicios sobre la “ceguera” de éste, alcanzando casi el nivel adulto a los seis meses. La respuesta de parpadeo ante objetos que se aproximan, puede encontrarse desde los dos meses aproximadamente y ésta capacidad será muy importante en su capacidad de regulación de los estímulos. “En suma, la mayor parte del aparato visual funciona desde el período de recién nacido y entonces, podríamos decir que el niño desde muy pequeño, puede darse cuenta de los principales acontecimientos que acontecen en su entorno visible.”(2)

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Algo similar ocurre con el sistema auditivo, el cual cuenta con un complejo desarrollo funcional ya al nacer. Los recién nacidos pueden responder a una gran variedad de estímulos auditivos, pudiendo variar las mismas de acuerdo a las dimensiones de tono, intensidad y duración, existiendo un rápido perfeccionamiento durante las primeras semanas de vida. La sensibilidad a la presión y al tacto está presente desde el nacimiento y se han detectado en fetos, varios meses antes de nacer. El tacto es variable en las distintas partes del cuerpo, siendo especialmente sensible el área de alrededor de la boca. Esto explica la facilidad con que se manifiestan los reflejos de orientación y succión. Son interesantes asimismo, los estudios sobre los sentidos propioceptivos que indican que los recién nacidos responden a los cambios de postura y existe un desarrollo de la función vestibular. Las respuestas a estímulos nocivos, se perfeccionan a los pocos días del nacimiento al igual que la regulación térmica. Se han observado cambios en la cantidad de leche ingerida por los recién nacidos de acuerdo a la temperatura de la misma. En suma, “Las capacidades sensoriales de los niños han sido sumamente subestimadas en el pasado. El recién nacido responde ya a una amplia gama de estímulos”(2) El conocimiento de la sensibilidad del niño recién nacido y en los primeros meses de vida, nos permite aproximarnos a pensar aquellos aspectos del medio que van a tener impacto sobre él. En este sentido, parece claro que además de necesidades nutricionales y de supervivencia, el recién nacido y el lactante tienen necesidades “afectivas” fundamentales, de ser sostenidos, mecidos, abrigados, mirados, acunados, acariciados, que se lo incorpore en un mundo de sonidos, palabras y melodías. En el acto de amamantamiento se produce un escenario privilegiado para estos cuidados y aportes esenciales para el recién nacido. Pero no es suficiente la competencia sensorial del bebe, esta información debe ser filtrada, regulada y organizada para evitar que todos los estímulos incidan en forma directa sobre el bebe y permita que esta información sea procesada y organizada. En este punto debemos atender dos apectos: 1) Las capacidades atencionales del bebe. 2) La capacidad materna para filtrar, seleccionar, interpretar y metabolizar la lluvia de estímulos que el ambiente emite hacia el bebe. Wolf(3), describe el concepto de “estado”, a través de la observación meticulosa de recién nacidos, considerando para ello: a) Estado de vigilancia b) Nivel de excitación c) Actividad psicomotriz d) Calidad de la vivencia afectiva del recién nacido

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El distingue 6 estados, en un espectro que va en un extremo, un estado “calmo”, a otro de máxima excitación. Los estados 1 y 2: corresponden al sueño, 3: somnolencia, 4 -6: vigilia, es de destacar que es el estado 4 el más adecuado para el establecimiento de intercambios con el bebe, siendo este el de mayor permeabilidad para los mismos. • La posibilidad de pasar de un estado de mayor atención y vigilia a otros, en forma cada vez más discriminada, le brindan al bebe la posibilidad de regular los estímulos, funcionado como una barrera de protección propia. • También la Madre realiza un filtrado, decodifica los mensajes, le da significado a las respuestas del bebe y metaboliza todos los estímulos. Barrera de protección de esta díada. Estas funciones maternas son escenciales. Las interacciones madre-bebé saludables que conducen a un desarrollo del bebe armónico, conllevan siempre una acción organizadora y madurativa para el niño. Hemos venido hablando hasta aquí, sintéticamente de las capacidades y necesidades de ese bebe, uno de los integrantes de la díada, madre-bebe. Por otro lado, las compañeras de la mesa han desarrollado y seguirán haciéndolo, los aspectos maternos. En este caso no es ni la madre y el niño por sí solos ni sumados, sino la díada y ese espacio intermedio que se construye a través de las interacciones MADRE – BEBE/BEBE – MADRE. Pero cuál es nuestro objeto de estudio, compartido con muchas disciplinas médicas y no médicas, no es ni el bebe ni la madre por sí solos, sino la relación madre bebe. Sin lugar a dudas, se trata de una relación donde existe una gran asimetría. En este binomio, uno de sus miembros tiene requerimientos y necesidades que condicionan su supervivencia, aún reconociendo que cuenta con un equipamiento estructural y funcional para abastecerse tanto en lo nutricional como en lo interaccional, depende totalmente de que se le brinden las oportunidades de cuidado y de interacción. En el otro polo, la madre, con todas sus capacidades, podríamos decir que también estructurales e interaccionales, con su bagaje biológico y biográfico: una historia de cuidados, la relación con su propia madre, de oportunidades de modelos y prácticas durante su infancia, adolescencia y para algunas adultez. Inmersa en una relación de pareja y en una trama familiar, laboral y cultural particular, que colaborará con esta nueva función de maternaje o no. Las interacciones madre-bebé saludables y que conducen a un desarrollo del bebe en términos de normalidad conllevan siempre una acción organizadora y madurativa para el niño. “Hoy la interacción madre-lactante es entendida como un proceso en que la madre entra en comunicación con su bebe, enviándole ciertos “mensajes”, mientras que el lactante, a su vez “responde” a la madre con sus recursos propios. Así, la interacción madre-lactante se presenta como el prototipo primitivo, de todas las formas de

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intercambio posteriores.”(4) Debemos agregar además, que si bien están ese bebe y esa madre, cada uno con sus capacidades y necesidades, debemos considerar que lo que ambas partes de este binomio construyen, es un espacio intermedio, el espacio interaccional, determinado y construido a través de infinidad de pequeños intercambios e interacciones, mensajes gestuales, vocales, motores que se suceden con un ritmo y un tiempo propio y generan lo que Shaffer (5), denomina una “secuencia de interacciones recíprocas”. Estableciéndose una sincronía interpersonal Los actos de mamar y mirar, están basados en complejas secuencias de tiempo que imponen ciclos característicos a gran parte del comportamiento espontáneo de un lactante. ¿Cómo se logra esta sincronía? 1º El lactante cuenta con una dotación congénita por la cual está equipado para participar en interacciones sociales. 2º Sus cuidadores le ofrecen el tipo de estimulación que engranará adecuadamente con sus respuestas. El lactante forma desde su nacimiento una unidad diádica con su madre. Esta noción que incluye lo temporal, las secuencias y los ritmos es muy importante pues nos orienta a que en lugar de tener en cuenta las cantidades de estimulación maternal, o de atención, o de alimento proporcionado, debemos estar atentos y preocuparnos por la sincronización temporal de las respuestas de ambos individuos. Brazelton(6) ha observado que en el juego madre-hijo se distinguen ciclos de activación en el comportamiento del lactante y a los que la madre responde por lo general más sensiblemente con la aproximación o la retirada adecuadas, esperando luego que el niño haga el siguiente movimiento. VIÑETA. … “la mamá saca su pecho derecho y la beba prácticamente al instante se prende con mucha fuerza del pezón. Es un pecho grande que impresiona cargado de leche por el aspecto de la piel, el pezón, muy pigmentado está bien formado. La beba traga con tanta fuerza que cada deglución se acompaña de un ruido intenso que indica el pasaje de la leche y la inspiración que lo acompaña, (es el único ruido que se siente en el consultorio). Luego de una serie de succiones, se detiene para hacer una inspiración más profunda, acompañada de otras más cortitas, parece fatigada, e inmediatamente continúa como si no pudiera darse ese tiempo. Continúa succionando, en ningún momento se le escapa el pezón. El resto del cuerpo extendido y quieto, su cabeza y su tronco se apoyan sobre la mano derecha y parte del antebrazo de la madre. La madre, sentada al borde de la cama, apoya la punta de los pies y flexiona su tronco,, logrando aproximar el pecho a la beba. Con los dedos, índice y mayor como en tijera sostiene el pezón. La beba a los pocos minutos se

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duerme, saca parcialmente su lengua, la madre la mira, sonríe y agrega: - “Quedaste cansada chiquita”. Al terminar la mamada la madre mueve lateralmente sus piernas como meciendo a la beba, luego se detiene. La beba se mueve un poco por momentos acelera su respiración, aprieta los ojos debajo de los párpados, extiende ambas comisuras labiales como en una sonrisa. La sonrisa de la beba parece contagiarse en la madre y en el observador. La madre dice: “¿Te llenaste?”. Si tuviéramos algún lente especial, o alguna luz que nos permitiera ver los finos hilos que dibujan la sincronía y sintonía en esta díada Madre-bebe, veríamos su precisión, su delgadez y su fragilidad. Sin embargo a la vez que se hacen más frecuentes y engranadas estas interacciones, mensajes – respuestas, se van fortaleciendo y este espacio virtual se vuelve una red de protección, de cuidado y contención. Representa las bases de los procesos de mentalización, simbolización, subjetivación y socialización del niño. Si bien nos hemos referido a las interacciones madre-bebe, esto se debe más a que las investigaciones han estado sobre todo centradas en ello siendo más escasas y recientes las investigaciones padre-lactante. Dice Lebovici(4): “Quizás las líneas de investigación no hayan hecho otra cosa que reproducir en el nivel epistemológico una tendencia que caracteriza a ciertas parejas madre –bebé: ignorar el papel del padre y la interferencia que él introduce en aquella relación dual”. En contrapartida con esto, se ha visto que el padre no sólo opera en los procesos de separación madre-lactante, sino que sus aportes al lactante representan mucho más. No debemos entonces, centrarnos sólo en las necesidades de ese niño o esa madre, sino en esa situación vincular o relacional particular que no es puntiforme sino que transcurre en el tiempo y constituirnos en cuidadores y protectores de esa red. No quiero dejar de mencionar la importancia de los procesos de “Empatía”, que en una definición coloquial incluye la capacidad de “ponerse en los zapatos” del otro (poder imaginar sus pensamientos y sentimientos), y a la vez adoptar una respuesta emocional apropiada.(7) En estudios actuales realizados por Baron-Cohen(7) sobre la neuropsicología en el autismo, refieren que los seres humanos contamos con dos sistemas cognitivos: Los sistemas de empatización y los de sistematización y que han observado que el mayor desarrollo de uno de estos sistemas es en desmedro del otro. En el autismo, por ejemplo se produciría un disbalance, a favor de los procesos de sistematización. Ellos han observado que en la población general, las mujeres presentan una mayor fortaleza en los procesos vinculados con la empatía que la población masculina. Pero esto de la empatía hoy, no sólo la queremos referir a la interacción madre-bebe

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sino a la necesidad de que nosotros, como profesionales de la salud podamos estar atentos y desarrollar estas capacidades empáticas. Sólo con una buena captación empática de la situación de esa madre, de ese bebe, y de la “condición” vincular, es que podremos intervenir con acierto y quizás resulten más efectivas nuestras intervenciones. Espero haber podido trasmitir la complejidad, la fragilidad y la sincronías que caracterizan al mundo de las interacciones tempranas madre-bebe, estamos convencidos, de la importancia en esto, de la lactancia materna como escenario privilegiado para el establecimiento de estas primeras interacciones y su desarrollo en el tiempo. Pero estamos muy lejos de sugerir el uso de pautas rígidas para promover que esta se de, con características universales o en tiempos estipulados en forma general. La lactancia materna es una gran oportunidad que tenemos las mujeres y los bebes, pero debe ser un acto generador de placer y no de displacer, tanto para la madre como para el bebe. El Dr. José Luis Diaz Rosello, pediatra y neonatólogo en una publicación nacional pionera en este tema señala: “Las madres relativamente poco perturbadas son extraordinarimanete sensibles al reaseguramiento de un profesional capaz señalarles que ciertas manifestaciones del bebé, o ciertas reacciones de ellas, forman parte de la normalidad.” Debemos considerar entonces que también son muy sensibles y están muy vulnerables a una crítica poco oportuna o a una indicación a la cual no pueden responder. ¿Con qué herramientas contamos para acceder al conocimiento sobre la modalidad de esa interacción particular madre-lactante? • La observación • La escucha • La captación empática de la situación vincular Herramientas que están al alacance de todos, para las cuales requerimos información, entrenamiento y reflexión personal y un equipo con quien consultar si es necesario. BIBLIOGRAFÍA: 1. Schaffer, H. R. “El desarrollo de la sociabilidad”. Pablo del Río Editor, Madrid 1979. Pág. 4349. 2. Greenman, G. W. “Visual behavior in newborn infants”. NY, 1993. 3.Wolf, P.H. “The causes, controls, and organisation of behaviour in the neonato”. Psychological Issues, 1966, pág. 7-11. 4. Stoléru, S. “Las investigaciones sobre las competencias del bebé y las interacciones precoces. En: Lebovici, S. “El lactante, su madre y el psicoanalista”. Amorrortur Editores, Buenos Aires. Pág. 93 -96. 5. Schaffer, R. “Ser madre”. Ediciones Morata. Madrid 1979. págs. 104 – 131. 6. Brazelton, T.B. “The origins o reciprocity: the early mother-infant interaction”. En M. Lewis “The effecto o the Infanti on its caregiver” 7. Baron-Cohen, S. “Interview from Medscape Psychiatry and Mental Health. 2005.

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GRUPO DE TEATRO ESPONTÁNEO CON ADOLESCENTES. LA EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL PEREIRA ROSSELL. CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA. AUTORES: Julio Cabrio (Exp. Plástica); Psic. Ana Fedorczuk, Dra. Noelia Goyeneche. PALABRAS CLAVE: grupo, teatro espontáneo, adolescentes. RESUMEN: El propósito de esta exposición es dar a conocer la experiencia que venimos llevando a cabo por tercer año consecutivo con el Grupo de Teatro Espontáneo en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Este grupo está conformado por pacientes en seguimiento en la Clínica de Psiquiatría Pediátrica del hospital, cuyas edades oscilan entre los 11 y los 16 años. En este trabajo presentaremos brevemente el encuadre y la metodología de trabajo basada en el Teatro Espontáneo, y abordaremos algunas de las características más destacadas del grupo y los adolescentes que lo integran. Realizaremos una descripción de aspectos relacionados con el diagnóstico psiquiátrico de los pacientes y su evolución a lo largo del proceso grupal, e intentaremos aproximarnos a un análisis de la contribución que este abordaje grupal puede brindar al tratamiento de adolescentes en un marco hospitalario. Introducción. Existen vastos antecedentes acerca del desarrollo de abordajes grupales en marcos hospitalarios, así como sobre la integración de modalidades artísticas o estéticas para el tratamiento de pacientes psiquiátricos. En numerosas experiencias se exponen las zonas intermedias que se abren en el cruce entre lo terapéutico y lo artístico, ampliamente abordadas por perspectivas como el Psicodrama y la Terapia a través del Arte, entre otras. El trabajo llevado a cabo por el Dr. Severino y su equipo con psicoterapia grupal psicodramática en el Hospital de Clínicas es uno de los referentes más destacados en nuestro medio; sin dejar de tener en cuenta otras experiencias de abordaje grupal en la práctica hospitalaria basadas en distintas perspectivas. Menos desarrollada ha sido la específica utilización del Teatro Espontáneo con grupos de adolescentes. En nuestro país se han creado compañías de Teatro Espontáneo que, formadas por actores espontáneos adultos, han realizado y realizan funciones e intervenciones en diferentes ámbitos y con distintos propósitos. En esta presentación nos proponemos difundir la experiencia que venimos llevando a cabo con un grupo de adolescentes en el Centro Hospitalario Pereira Rossell a través del Teatro Espontáneo. Comentaremos brevemente el encuadre y la metodología que hemos utilizado durante estos tres años de trabajo continuado con el grupo, y abordaremos algunas de las características más destacadas de los adolescentes que lo han integrado desde su inicio hasta la actualidad. Nos proponemos comentar algunos

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aspectos del diagnóstico psiquiátrico de los pacientes y su evolución durante su transcurso en el grupo, e intentaremos aproximarnos a un análisis de la contribución que este abordaje grupal puede brindar al tratamiento de adolescentes en un marco hospitalario. El Teatro Espontáneo. El Teatro Espontáneo es una modalidad artística caracterizada genéricamente por la improvisación teatral de historias, situaciones, sensaciones, sentimientos, que son narrados por las personas durante la función o encuentro. Se trata de un teatro sin libreto previo, en el que los participantes pueden transformarse en autores y en actores de la escenificación. Es un teatro del momento, que se crea y se desarrolla en su totalidad en el aquí y ahora (1) (2). Se origina en Viena hacia 1911 por iniciativa de Jacob Levy Moreno, antes aún de que este médico psiquiatra rumano planteara los fundamentos del Psicodrama. Moreno destaca el componente activo de la representación dramática improvisada, al permitir que el espectador se vuelva autor y actor, y su propia vida se transforme en motivo de la dramatización. Con su Teatro Vienés de la Espontaneidad, Moreno se proponía rescatar y expandir la creatividad y espontaneidad presente en forma latente en todas las personas. Si bien no buscaba un objetivo terapéutico en sí mismo, el sentido transformador y creativo es parte integral de la forma de teatro resultante de sus iniciativas. En cada función o encuentro de Teatro Espontáneo se distinguen genéricamente tres espacios o lugares dramáticos: el escenario donde tiene lugar la representación, la audiencia desde donde se observa la escenificación y surgen los autores de las narraciones a dramatizar, y el lugar del protagonista que narra su historia ubicado entre el escenario y la audiencia. De manera general, podemos reconocer, además, distintas etapas en cada función o encuentro de Teatro Espontáneo: una primera etapa de caldeamiento o atemperación, que busca generar el clima propicio para que surjan historias del público o audiencia; la fase de acción dramática o representación propiamente dicha, en que los actores dramatizan en el escenario lo narrado por el protagonista; y la etapa final de en que el director convoca historias y sensaciones que den cierre a la función. A partir del esquema original iniciado por Moreno, se han desarrollado distintas modalidades que pueden ser ubicadas en términos genéricos bajo el rótulo de Teatro Espontáneo; verbigracia Teatro Foro o Teatro Debate, Teatro del Oprimido, Teatro de Multiplicación, Teatro de Transformación, Teatro Playback. En distintas experiencias queda demostrado el carácter plástico de esta forma de arte escénico, que puede adaptarse a distintos escenarios y propósitos. Teatro Espontáneo en el Hospital. El Grupo de Teatro Espontáneo del Centro Hospitalario Pereira Rossell funciona en el

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marco de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica, en encuentros quincenales de 2 horas de duración. Se inició a comienzos de 2005 y continúa actualmente en funcionamiento (2007). A diferencia de las compañías “tradicionales” de Teatro Espontáneo, en el Grupo del Hospital Pereira Rossell no participan actores entrenados para realizar funciones frente a públicos diversos, sino que los adolescentes que componen el grupo son los actores que interpretan las historias aportadas por otros integrantes en cada encuentro. En la etapa de representación escénica, los integrantes del grupo van circulando por los distintos lugares de: protagonista o narrador, actor y espectador. El dispositivo que nosotros utilizamos, ideado por Jonathan Fox hacia 1975 con su Teatro Playback, ubica al protagonista fuera de la escena, en el lugar del espejo. Desde el “lugar de la mirada”, el protagonista participa y se conmueve al observar su propia historia en acción (3). Durante el caldeamiento se estimula el contacto con situaciones de la historia personal de cada uno. De ese modo, emerge del grupo el protagonista, quien comparte su historia en forma de relato oral y elige a otros miembros del grupo como actores para representar los distintos roles. Luego, la situación narrada es representada por los actores espontáneos, iluminándose nuevas aristas antes no percibidas por el protagonista. La palabra del protagonista es amplificada, transformada, tamizada por la interpretación de los actores espontáneos. Éstos, con indicaciones de la dirección, deciden qué elementos omitirán, enfatizarán o incluso agregarán en la representación, dando lugar a una creación colectiva. Pueden visualizarse, así, otras perspectivas, otros recursos y alternativas presentes en el contexto de cada historia, otras sensaciones y sentimientos antes no vislumbrados por el protagonista pero percibidos por los actores en las palabras y los elementos pre y para-verbales que componen la transmisión del narrador. Finalmente, en el cierre, cada uno de los miembros del grupo comparte los sentimientos y vivencias generados en los distintos momentos del encuentro y en los distintos lugares que ocupó durante el mismo. La función de director o coordinador es ejercida por uno o dos de nosotros, mientras que el tercer miembro del equipo ocupa el lugar de cronista. El cronista observa y registra lo que acontece, generando una memoria del grupo, y aporta su perspectiva al cierre de cada encuentro. En el papel de dirección observamos y captamos al protagonista emergente del grupo y lo estimulamos a narrar su historia, rescatamos los elementos centrales de la narración y los sentimientos presentes (explícitos o no). Nuestra escucha atenta sirve como modelo de respeto y atención para el grupo, de tal forma que los adolescentes siguen con sensibilidad y cuidado la narración del compañero. Proponemos a los actores espontáneos la técnica apropiada para la escenificación, tomando en consideración los distintos procesos individuales y grupales, las problemáticas y características tanto del narrador como de los actores elegidos o

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propuestos espontáneamente para representar roles en la escena. Al dirigir, buscamos articular al narrador, los actores y la audiencia, permitiendo que estos tres lugares se encuentren y resuenen en una creación grupal (2)(3). Si bien no analizamos las historias ni las escenas, las preguntas al narrador mientras da forma a su relato y la conducción de la representación aportan muchas veces claves de sentido que se apoyan en lo que el equipo conoce del paciente y del grupo. Al cierre del encuentro, realizamos señalamientos que apuntan a visualizar la conexión de sentido entre distintos elementos o momentos del proceso individual o grupal, explicitando algún aspecto de lo acontecido durante el encuentro. Generalmente, buscamos que el grupo y cada uno se vayan con aquello que resonó en su interior a partir de lo acontecido, permitiendo la apertura hacia nuevos procesos de sensibilización y significación. El Grupo de Teatro Espontáneo en el Hospital Pereira Rossell. El Grupo está conformado por 10 a 12 pacientes, de 11 a 16 años de edad, en seguimiento en la Clínica de Psiquiatría Pediátrica. Se trata de un grupo cerrado con períodos de apertura a nuevos ingresos, en los que se tiene en cuenta el momento del proceso grupal y el momento del paciente a ingresar. Desde su inicio, han participado del Grupo 43 adolescentes en total. La siguiente tabla muestra su distribución teniendo en cuenta la permanencia en el Grupo, por períodos que van desde menos de un mes hasta más de 18 meses. Permanencia Menos de 1 mes: 12; 1 a 6 meses: 14; 6 a 12 meses: 10; 12 a 18 meses: 6; más de 18 meses: 1; total: 43. Los adolescentes son derivados por su Psiquiatra tratante, con diagnósticos que abarcan diferentes patologías. La próxima gráfica muestra la distribución en porcentajes de los diagnósticos con los que los pacientes ingresaron al Grupo, aportados por su Psiquiatra tratante. Como puede observarse, el porcentaje mayor ha sido derivado con diagnósticos de Trastornos del Humor (28%) y Trastornos de Ansiedad (28%) (4). Cada paciente ingresa al grupo con una planilla, donde el técnico que realiza la derivación describe aspectos diagnósticos, terapéuticos y evolutivos. Con el fin de realizar un análisis objetivo y homogéneo de los pacientes, utilizamos el Manual Diagnóstico y Estadístico Multiaxial DSM IV para la pesquisa de datos en relación a dichos aspectos. Con el eje V indagamos la gravedad de la patología en el momento del ingreso y cada 6 meses, de manera de evaluar la evolución del paciente. En este trabajo, profundizaremos el análisis de aspectos relacionados con los 17 adolescentes que permanecieron en el Grupo por más de 6 meses. Examinando la muestra, observamos que 47% de estos pacientes presentaban, al ingresar al Grupo, trastornos psiquiátricos graves (4).

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En la evolución, luego de transcurridos por lo menos 6 meses de tratamiento grupal, todos estos pacientes mejoraron su funcionamiento global, pasando a una categoría de menor gravedad. Es decir, pasaron a ser considerados por los Psiquiatras tratantes como portadores de trastornos leves o moderados (4) o bien no presentaban ninguna patología. En las siguientes gráficas se observa esta variación. La primera señala la distribución en porcentajes de la gravedad y su evolución a lo largo de la experiencia grupal. La segunda gráfica indica la evolución del Eje V de cada uno de los 17 pacientes de la muestra considerado al ingreso y al egreso del Grupo o en la actualidad. Cabe considerar que de esta muestra estudiada, todos los pacientes se encontraban en seguimiento psiquiátrico, 12 estaban recibiendo tratamiento farmacológico y una paciente durante el proceso grupal inició tratamiento psicoterapéutico individual. Elementos de discusión. A diferencia del Psicodrama y de otras modalidades teatrales, el Teatro Espontáneo, en la modalidad practicada por nosotros, se caracteriza por brindar al protagonista la posibilidad de ser espectador de situaciones de su vida, de su propia historia. Esta “distancia” que separa al narrador de la escenificación brinda condiciones de seguridad y apertura a la exteriorización de aspectos significativos de su vida. Esto podría explicar la “facilidad” con que los adolescentes narran historias personales significativas al ingreso al grupo, vinculadas explícita y directamente con el síntoma o la problemática que los llevó al tratamiento psiquiátrico. La conformación de un grupo de estas características parece permitir desarrollar rápidamente relaciones de confianza e intimidad entre los adolescentes, que son facilitadas por el encuadre de trabajo (2,3). La ausencia de burlas, la escucha atenta y respetuosa de los compañeros, quienes además manifiestan muchas veces haber vivido situaciones similares a las que el protagonista narra, conforman un territorio de seguridad y cuidado altamente valorado por el grupo, donde es posible mostrarse sin quedar expuesto. El Teatro Espontáneo permite un doble movimiento, por un lado, de identificación y cercanía y por otro, de distanciamiento y reflexión, al convertir en creación escénica, en ficción, historias con componentes de realidad (3). La visualización de los propios sentimientos, conflictos, síntomas, representados en el escenario, parece generar en primer lugar un mecanismo de extrañamiento, como en los primeros pasos hacia el reconocimiento de la propia imagen en el espejo. Su historia pasada, narrada ahora en presente, es re-interpretada y devuelta transformada estéticamente por los actores en el aquí y ahora. Luego de esta primera reacción de extrañamiento surge el auto-re-conocimiento. En la dramatización improvisada de su palabra, el narrador vivencia la experiencia creativa de ser protagonista, el actor descubre su potencia estética. Alternativas, modificaciones posibles de los funcionamientos habituales, pueden visualizarse y ensayarse. Se hace posible así, el aprendizaje de nuevas formas de vincularse tanto para quienes están en el lugar de espectadores como para el narrador y los actores de

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las escenas. En tanto proceso de creación colectiva, cada encuentro se basa en la negociación y la postergación individual, posibilita ponerse en el lugar del otro y representar roles distintos a los cotidianos. Coincidimos con quienes mencionan el potencial terapéutico del Teatro Espontáneo, en hallar que como forma de creación estética, ofrece una serie de particularidades que explican dichas posibilidades terapéuticas. Con esta forma de expresión se da espacio y sentido a la historia de cada uno, se satisface la necesidad de narrar y de narrarnos que todos tenemos. Jo Salas afirma incluso que “el arte y la curación son ambos parte integral del propósito de Playback” y destaca el efecto curativo que el elemento estético aporta al convertir las historias, sensaciones y sentimientos de la vida real en representaciones artísticas improvisadas (2). La experiencia propia es recreada en una forma estética que le aporta significado. M. E. Garavelli destaca “el lugar de la mirada” y el efecto terapéutico del goce estético ante la belleza inédita de ver aspectos de la propia vida representados en obra teatral (3). Así, siguiendo a Moysés Aguiar, el teatro cumple funciones de comunicación, comprensión, participación y transformación (5). Pero además, nos plantea Aguiar, el Teatro Espontáneo, posibilita específicamente la liberación y ampliación del potencial espontáneo-creativo y el desarrollo de un espíritu de grupo a partir de la intensa interacción que requiere solidaridad y disponibilidad de sus participantes. Al mismo tiempo, favorece la auto-conciencia y la reorganización de roles. El Teatro Espontáneo permite abordar las situaciones problemáticas en una dimensión estética, posibilita vivenciar la experiencia de ser actores, activos, experimentar otras formas de ser y conducirse, ensayar modalidades autónomas y creativas. Percibirse como autores promueve la confianza en uno mismo y en sus posibilidades de crear y conducir cambios en la propia vida. Comentarios de cierre. Hemos presentado un avance muy preliminar de algunos resultados obtenidos en nuestra experiencia con Teatro Espontáneo en el Grupo de adolescentes del Hospital Pereira Rossell. Creemos que el Teatro Espontáneo se muestra como un procedimiento para el trabajo con grupos que ofrece vastas posibilidades. Compartimos con María Elena Garavelli que “cómo alguien sale de la angustia a través de una poesía, una danza o una obra de teatro, aunque no pueda entender lo que pasó, es tema de investigación” (3). El estudio de esta modalidad de abordaje puede revelar nuevas formas de aplicación en la clínica psiquiátrica y psicoterapéutica. BIBLIOGRÁFÍA. (1) Moreno, J.L. El Teatro de la Espontaneidad. Buenos Aires. Vancu. 1997. (2) Salas, J. Improvisando la vida real. Historias personales en el Teatro Playback. Montevideo. Nordan-Comunidad. 2005. (3) Garavelli, M.E. Odisea en la escena: teatro espontáneo. Córdoba. Brujas. 2003.

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(4) Comité elaborador, APA. Manual diagnóstico y estadístico DSM IV. USA, 1992. (5) Aguiar, M. Teatro Espontâneo e Psicodrama. Sao Paulo. Ágora. 1998.

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PAPEL DE LA TRIADIFICACIÓN-TERCERIDAD EN EL PROCESO DE SEPARACION DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA. AUTOR: Psic. Victor Guerra1 PALABRAS CLAVES: Triadificacion, Terceridad, Subjetivación Temprana, Simbolización, Transicionalidad.

RESUMEN: En este trabajo el autor establece la diferenciación entre los conceptos de triadificación y terceridad en relación con los procesos de separación y subjetivación durante el primer año de vida. Se desarrollan una serie de items que conformarían la experiencia de triadificación como precursoras de la inclusión del lugar del tercero (terceridad) en la vida psiquica del niño. Se hace un recorrido por los aportes de diferentes autores de la psicología del desarrollo, el cognitivismo y la teoría psicoanalítica que abren una perspectiva plural al conocimiento de los tópicos señalados. Finalmente se describe cómo el autor entiende el conecepto de terceridad y su papel en la subjetivación, en su doble faz de habilitación y prohibición, como ejes estructuradores de la constitución del deseo y de la autonomía en el niño. INTRODUCCION Sabemos que forma parte de un código compartido en los que trabajan con la primera infancia, que desde la perspectiva psicoanalítica, el lugar del tercero es el de separar la posible unión madre-bebe. Tercero que cobra plena vigencia en la etapa edípica si tomáramos una perspectiva cronológica-desarrollista. ¿Pero como se va gestando ese lugar del tercero en los inicio del desarrollo? ¿Como se configurarían las triangulaciones precoces, como prólogo del tercero edípico? Es este un tema a mi juicio fundamental y terreno actual de investigación y replanteo por distintos autores. Intentaré en este trabajo transmitir algunas de mis reflexiones, en relación a las lecturas que me acompañan ,así como las preguntas y respuestas tentativas que van emergiendo en este recorrido que haré junto a ustedes. Trataré de hacer una primera delimitación conceptual entre los conceptos de tercero, triadificación y terceridad. La triadificación sería la experiencia de estar en tres (o entre tres), que se expresa fundamentalmente en un elemento factual, concreto y que no necesariamente implica una terceridad (se puede estar entre tres, padre-madre-hijo, con una fantasía de completud donde no circule el valor de la prohibición y de la diferencia).Constituyen una serie de experiencias necesarias para salir de la relación dual, que abren camino a lo nuevo, a lo que rompe el encierro de la repetición, abriendo en el bebe, camino hacia la terceridad. 1 Psicólogo. Psicoanalista de la A.P.U. vguerra@internet.com.uy

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Podríamos pensar que el tercero sería el lugar simbólico que ocupa aquel (que no necesariamente tiene que ser el padre) que se interpone en la dualidad madre-hijo y ejerce una función de corte, de transmisión de una ley que impide el anhelo de completud narcisística entre madre-hijo. La terceridad sería una potencialidad psíquica que implica la eventualidad de generar un “lugar” tercero.(Guerra,V. 2004) Hay autores que cuestionan la idea de un momento de la estructuración en la cual quede tomado el bebe por un registro puramente dual, fusional con su madre. Por ej. sabemos que Winnicott ha insistido en el papel del cuidado materno, esbozando la frase “no hay tal cosa como un bebe”. A.Green (1994), (1996) en una forma de discrepancia sostiene que un bebe con su madre es algo que no existe. “Una pareja madre-hijo esto no existe sin un padre en el horizonte. Porque aun si odiado o desalojarlo por la madre. Borrado de su espíritu en provecho de otro, su propia madre o su propio padre, sea como fuera el niño es el producto de la unión del padre y de la madre. Él es la prueba material, viviente, irrecusable de esa unión”. En lo personal me permito discrepar parcialmente con Green, ya que por mas que el padre haya “participado” de las gestación, quienes trabajamos con niños asistimos muchas veces al hecho de que en el discurso materna hay una extrema abolición del tercero, donde la madre siente a ese hijo como propiedad exclusiva, como creación propia, en un discurso cerrado, especular, simétrico a su deseo fusional. Sin embargo podemos marcar un lado positivo en el planteo de Green, ya que es necesario alguien que cumpla un papel de sostén de la díada y que permita que la madre se entregue y se deje tomar por esa locura temporal llamada “preocupación maternal primaria”. Lo podríamos graficar con la idea de que: “Se necesitan tres, para que dos tengan la ilusión de ser uno”. Tercero sostenedor, lugar que muchas veces ejerce el padre, pero que puede serlo otra persona, una institución, o tal vez un ideal. TRIADIFICACIÓN Intentaré a través de un esquema marcar algunos puntos como forma de orientarme y transmitir un bosquejo de puntos que delinearían algunas experiencias de triadificación en tanto precursores del lugar del tercero. TRIADIFICACION · · · · · · ·

RECONOCIMIENTO DE LOS MECANISMOS DE REGULACIÓN Y REPLIEGUE EN LOS JUEGOS CARA A CARA. JUEGOS DE PRESENCIA-AUSENCIA. RECONOCIMIENTO DE LAS INICIATIVAS EN LA ALIMENTACIÓN. INVESTIDURA DE OBJETOS PRELÚDICOS . PAPEL DEL AUTOEROTISMO Y DE LA PULSION DE DOMINIO. EXPERIENCIA DE “ESTAR A SOLAS” Y EXPLORACIÓN DE OTROS ESPACIOS. INTERACCIONES LÚDICAS Y CUIDADOS DEL PADRE (DIÁLOGO FÁSICO).

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EXPERIENCIAS TRIÁDICAS (M-P-BB). ATENCIÓN PSÍQUICA MATERNA HACIA UN TERCER OBJETO (REAL O FANTASEADO). ATENCIÓN CONJUNTA. SINTONIA AFECTIVA. Mecanismos de regulación y repliegue en los juegos cara a cara.

Como lo señalaran D.Stern(1977) y Brazelton (1990), los juegos cara a cara que se comienzan a desarrollar entre la madre y el bebe a partir del segundo mes (desde que el bebe puede ajustar la mirada de manera tal que pueda sostener la atención hacia el objeto), configuran una experiencia privilegiada que marca tanto un punto importante en la estructuración, siendo a la vez una herramienta diagnóstica. Brazelton señala que la posibilidad de regulación del bebe de los niveles de excitación implícitos en estos juegos marcarían uno de los primeros mojones que darían cuenta de un antecedente del yo. Las señales que emite el bebe le permiten sentir que puede modificar algo del exterior así cómo regular sus estados afectivos, por lo tanto marcan una forma de diferenciación con la madre. Asimismo este punto se encuentra en relación directa con el papel dela autoerotismo, ya que como señala A.Ciccone (1997) cobra mucha importancia la capacidad materna de respetar las retracciones cíclicas del bebe, bajo el riesgo de sobreexcitar al bebe al demandar una presencia continua en la relación. Es fundamental la posibilidad que la madre respete y espere los tiempos de reacomodación interna del bebe luego de haber vivido usan interacción intensa con su madre. Ese tiempo de reacomodación interna queda unido a la función estructurante del autoerotismo. Dice A.Ciccone(1997)2 : “Toda interacción creadora, integradora respeta una cierta ritmicidad, compuesta de una sucesión de encuentros en la comunicación y de repliegues. El repliegue permite que la experiencia se metabolice. Da testimonio de una investidura autoerótica del pensamiento, ya que daría la posibilidad de que el bebe se retire de la interacción y rejuegue la escena, metabolice la experiencia en su mundo interno. El otro del mundo externo devendrá actor de su teatro interno”. 2)

Juegos de presencia-ausencia.

Son la serie de juegos de unión-separación que realizan la madre y el bebe que se inauguran tempranamente en los juegos de “escondida” (“No está?...¡Está...!”). M. Casas (1999) lo encuadra dentro del proceso de estructuración psíquica como parte de la “negación discriminativa”. La madre ubicaría al bebe en una forma de “subjetivación anticipada”. “Le enseña a jugar el juego de la presencia-ausencia que autorizará la presencia o emergencia del deseo”. Esta autora lo ubica como una forma del trabajo de lo negativo, “que es transformación, permite la separación sujeto-objeto, efectiviza la discriminación”, 2 En relación a bebes después del sexto mes de vida.

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siendo un paso hacia la elaboración mas simbólica de la ausencia. Entre los 3 y 6 meses el juego de escondida tiene una variación, ya que la madre introduce las cosquillas. Primero en una secuencia previsible y luego en forma sorpresiva. Los juegos de escondida se caracterizan también por el interjuego entre la previsibilidad de la estimulación rítmica y las variaciones que introduce la madre con miras a aumentar la capacidad de espera del bebe. D. Marcelli (2000) plantea que son variaciones del juego que incluyen lo inesperado en forma tolerable. “La madre aporta algunas modificaciones en el juego, variando el tiempo, el lugar de la cosquilla, la rapidez del gesto o la prosodia. Ella busca burlar lo previsible, hace aparecer una variación temporal o surgir una variación espacial, donde toca el cuerpo de su hijo, realiza la cosquilla en un lugar o un tiempo inesperado. Así “el juego de cosquillas nos muestra probablemente uno de los modos de pasaje de una estimu lación-excitación puramente sensorial a una excitación sobretodo afectiva y cognitiva donde se encuentran conjugadas la espera de que algo venga y la incertidumbre sobre lo que vendrá, incertidumbre que puede ser fuente de placer”.(D. Marcelli 2000) Desde otra perspectiva R. Roussillon (1995) plantea otras aristas de estos juegos que se desarrollan en el ámbito temprano que contribuyen a este “trabajo” sobre la ausencia. Si bien él también los articula en relación a aspectos del trabajo analítico con adultos, marcaría tres momentos: 1) el juego de la espátula (bajalengua) descrito por Winnicott donde el bebe toma un objeto que explora oralmente y luego deja caer para que la madre lo retome y se lo devuelva, desarrollando lo que Winnicott denominara “experiencia completa”., 2) el juego de cubos, que se ubicaría después de los 8-9 meses (cuando se instala el segundo organizador de Spitz: la angustia del octavo mes), y que posee a su vez dos tiempos: a)Un primer “tiempo cercano al juego de la espátula en el cual se trata de ensamblar los cubos, de hacer construcciones de cubos sin atención a los dibujos parciales que incluyen. El interés aquí es el ensamble/desensamble según la forma. Se trataría mas de sostenerlos juntos que de articularlos verdaderamente entre si”. b) Y un segundo tiempo en el que los dibujos del cubos comenzarían a poder ser tomado en cuenta y dispuestos según relaciones de causalidad y contigüidad. 3) El tercer tiempo seria para Roussillon (mas cercano a los 2 años) el juego del carretel. Podríamos pensar a que todos estos juegos y especialmente los de escondida con el rostro de la madre van preparando al bebe para manejarse frente a lo ausente, lo inesperado y serían un puente afectivo para el desarrollo cognitivo, ya que tiendo a pensar que favorecerían por ej. el desarrollo del concepto piagetiano de permanencia del objeto, que sería una de las primeras forma de presencia de la representación del objeto en la mente del niño. Asimismo la propia nominación de la experiencia como: presencia-ausencia, nos marca

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una forma de representación triádica, ya que nos encontramos con tres elementos: la presencia, el guión (o puente) y la ausencia. No es en vano que cuando marcamos este aspecto establecemos el guión uniendo y separando los dos conceptos. En relación a la importancia de la ausencia R. Sandri(1992) dice: “Entre presencia y ausencia, entre yo y el otro, el vinculo representa el tercer elemento que, como un trazo de unión, une y separa”. 3 3)

Reconocimientode las iniciativas en la alimentación.

Distintos autores marcan cómo en los momentos de la alimentación con los sólidos (después de los 6 meses), el respeto por la iniciativa del bebe en la exploración oral conllevaría una precoz presencia de un deseo propio, siendo por lo tanto una forma de desenganche de la unión madre-bebe. Para M.Hoffman(1984) la iniciativa “es descripta como un primer nivel de organización del psiquismo temprano, que posibilita la transformación del gesto espontáneo en acciones que sirven tanto par la expresión del sí mismo (en afectos o actos por ejemplo del orden de al creación) como para la internalización de parte del mundo circundante”. En relación al lenguaje siguiendo a B.Golse (1992) diríamos que existe un relación entre el funcionamiento “adecuado” de la madre, que reconoce el deseo del bebe (en relación a la regulación) otorga más confianza al objeto libidinal, y “por lo tanto existe una secuencia funcional que va de la incorporación (prototipo de las introyecciones futuras, de las cuales la alimentación representa el modelo corporal) a la emergencia del lenguaje, filiación que se articula sobre la ecuación simbólica inicial entre la madre y su alimento”. También formaría parte de la experiencia de regulación de lo que del afuera se incorpora en el adentro. De esta manera en la medida que la madre o quien realice el acto de alimentación, puede respetar los tiempos del bebe, le permite experimentar la sensación de hacer propio el alimento. Este elemento puede apreciarse en los casos de “anorexia mental del lactante”, en que la madre con una intervención intrusiva alude a la dificultad alimentaria con frases del estilo “No me come”. Frase que puede tener múltiples niveles de interpretación. Uno de ellos podríamos tomarlo como forma de expresión de un fantasma de indiscriminación, de anulación del deseo propio en el bebe. No es la comida que el bebe incorporará como propia (y que devendría por lo tanto objeto interno, terreno de la simbolización), sino algo de la madre que debe implantarse en el cuerpo del hijo. No en vano la posibilidad terapéutica de muchos casos con la citada dificultad, radica en la participación del padre y el retiro parcial de la madre del acto alimentario, cargado para ella de tantos fantasmas de enfermedad y muerte.

3 S. Resnik (1995) describe que parte de la función paterna, es la función puente (fonction pont), porque un puente separa y reúne al mismo tiempo. Lo plantearía en el sentido de que el padre puede también reunir la madre y al bebe, y a-segurar las condiciones del reencuentro, del vinculo.

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Investidura de los objetos prelúdicos.

P.Gutton (1983) denomina a éste objeto como “una cosa creada por el niño y al mismo tiempo provista por el ambiente y se diferenciaría del objeto transicional por el hecho de que en su práctica comprende dominio, exploración, manipulación y coordinación muscular”. La apropiación y la posibilidad de uso de estos objetos (en general juguetes que son objeto de manipulación) está muy relacionado con lo ya investigado por Piaget en torno a la permanencia del objeto. Formaría parte de lo que éste autor denomina “actividades prelúdicas”. Y el valor libidinal que tenga ese objeto le es conferido durante la transacción asumida por la madre, o sea que depende del clima afectivo que rodee a la experiencia con el objeto. Podríamos pensarlo en relación a lo que Winnicott denominara “presentación del objeto”. Gutton marca especialmente lo que él llama secuencias triangular: “actividad del niño con el cuerpo de la madre y un objeto exterior presentado, madre que desea a su hijo empeñado en esa actividad prelúdica”. Desde nuestra perspectiva formaría parte de la experiencia de triadificación, ya que además del aspecto triangular, la característica de la presentación del objeto, marca la investidura materna de “otro mas allá del bebe” y además marca en acto su deseo de que el bebe invista otros espacios diferente de ella y de su propio cuerpo. La actividad con el objeto generalmente forma parte de un secuencia que esta amparada por el deseo materno y por el autoerotismo, ya que al finalizar la apropiación del objeto y su uso, el bebe reenvía su deseo hacia la madre o hacia su propio cuerpo (por ej. chupa el juguete y chupa sus dedos o se entretiene con sus manos)4 5)

Papel del autoerotismo y de la pulsión de dominio (apoderamiento).

C. y S. Botella (2003) plantean una muy interesante diferenciación en el uso del autoerotismo en el bebe. Plantean la existencia de dos tipos: 1) autoerotismos primarios o dispersos, 2) autoerotismos secundarios o integrados. 1) Podríamos pensar que el bebe al principio vive la experiencia de una relación sensorial con el objeto. Estaría en contacto con:”... el brillo de los ojos, el olor, la voz, el contacto , la presión contra cuerpo materno,... su boca y el pezón materno,... los cuidados de la piel, la manera de ser sostenido,...” los cambios de plano en el espacio, etc. Experiencia que no necesariamente implican la vivencia del cuerpo como unidad. “Esas diferentes sensaciones, al comienzo independientes unas de otras se pondrían en relación se enlazarían bajo los efecto de la investidura de la madre, sin la cual corren el riesgo de quedarse sin ligazón, dispersas”. En la unificación que se daría a través de los cuidados maternos, que Winnicott describiera como integración, personalización y presentación del objeto. Es así que en virtud a los encuentros 4 No voy a desarrollar en este momento el papel central de la prensión y de las manos en relación con la imagen corporal y la simbolización.

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estructurantes el bebe va vivenciando la noción de unidad, y progresivamente puede ir tolerando la separación del pecho. Asi “se apropia del placer bucal con su pulgar en el lugar del pecho, con su mirada vuelta hacia el interior, se lleva la mirada de su madre...Todas las otras sensaciones de la experiencia de satisfacción vendrán a agruparse alrededor de este eje”. De esta manera quedaría abierto el camino para que el bebe tolere la discontinuidad (pautada por los momentos de ausencia materna), por la acción de la continuidad interna que implica el inicio de la actividad fantasmática. 2) Pero en los casos de fallas importantes, de desencuentros interactivos de potencialidad traumática (en el sentido de efracción), los autoerotismos del inicio no se unificaron suficientemente en el entorno de una relación y solo podrá utilizar elementos autoeróticos dispersos de sus órganos, sin reunirlos por ej en una acto de chupeteo (o de empleo de otra recurso corporal). Así. “en lugar del pulgar en la boca con la mirada vuelta hacia el interior, se observará, por ej, en un momento dado, un dedo que araña, en otro, la mirada que se engancha a un punto luminoso, un chasquido de la lengua, etc, como se observa en algunos niños autistas”. Pero ,en los casos donde prima un encuentro libidinal estructurante es fundamental el papel del adulto que pueda investir y esperar los momentos de repliegue en el bebe, “de estar a solas con su cuerpo”de manera que el ambiente pueda proteger la experiencia autoerótica. Al decir de A.Ciccone(1997), es como si el bebe dijera: “Yo puedo estar sin ti. Yo puedo jugar sin ti. Yo puedo darme placer solo a mi mismo”. Retomando algunos de los conceptos de A.Ciccone(2003) podemos pensar que el proceso autoerótico5 permitiría la integración de la alteridad, la reducción del carácter traumático de la alteridad precoz. La hace menos violenta ya que el bebe pueda representar al otro a través de su fantaseo o del uso de su cuerpo, (especialmente sus manos) Con relación a la pulsión de dominio, sería inicialmente una «pulsión no sexual que solo se une secundariamente a la sexualidad y cuya meta es dominar por la fuerza el objeto» (Laplanche y Pontalis,1981). En Freud (1905) se jerarquiza que «la actividad es producida por la pulsión de apoderamiento a través de la musculatura del cuerpo». En la primer teoría de las pulsiones, Freud opone las pulsiones sexuales a las de autonconservación, la pulsión de apoderamiento sería testimonio de la crueldad originaria del niño, siendo de origen no sexual, por lo tanto podría ser ubicada dentro del plano de las pulsiones de autoconservación. En relación al par actividad-pasividad, la pulsión de apoderamiento se sitúa del lado de la actividad, “la musculatura aparecería como el órgano fuente permitiendo la expresión de dicha pulsión” (D. Marcelli 2000). Según este autor la meta de la pulsión de dominio sería la de dominar al objeto por la violencia. 5 Sin desmentir la dependencia del objeto.

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En lo que respecta al tema del proceso de separación, sin duda que un punto importante radica en poder despegarse-separarse de su madre como único objeto, debe investir otros objetos prelúdicos como ya lo hemos señalado. Así el bebe va tolerando la ausencia materna en la medida que pueda “poseer” otros objetos y jugar con ellos. Sabemos que en el ej, paradigmático del Fort Da (1920) el pequeño pierde a la madre pero se “apodera” del carretel y a través de él y con él elabora activamente lo que sufre pasivamente6 . Para Freud (1905), existiría una íntima relación entre pulsión de dominio y pulsión epistemofílica, ya que ésta sería una “manera sublimada del apoderamiento”. Esto da cuenta de un trabajo del psiquismo pivoteado por los fantasmas propios de la sexualidad infantil, que conforma un motor tanto de la exploración de los objetos, como de la ampliación del espectro representacional dando cuenta de un mayor espesor simbólico (Guerra,V.2002 a). Ámbitos propios de la terceridad en ciernes.7 6)

Experiencia de estar a solas y exploración de otros espacios.

Nos referimos a lo especifico de poder “habitar” un espacio y encontrar formas de entre-tenerse en ausencia materna. Referida a una ausencia espacial materna que se encontraría fuera del campo visual del bebe, y en el momento en que el bebe debería apelar a recursos propios para ligar su excitación y hacer un verdadero “trabajo de separación”. En un sentido lo ligamos a lo que nominaríamos como descubrir formas de “entre-(sos)tenerse”, donde el guión marcaría la idea de una forma de autosostenimiento normal. El bebe en ausencia materna debería sostenerse a sí mismo a través de sus recursos sensoriales, motrices y psíquicos. A su vez el “entre” puntuaría que el entramado libidinal conquistado en la relación satisfactoria con la madre le permitirá “(sos)tenerse”a sí mismo a través de una identificación con los cuidados corporales maternas. Aquí entraría en escena los índices precoces de simbolización que G.Haag(1983) llamara “identificaciones intracorporales”, en los cuales además de la unificación de los segmentos corporales en la línea media, el bebe podría 6 D Marcelli (2000) señala que en dicho juego “el niño asegura su apoderamiento del objeto (la bobina como objeto externo que representa la imagen de la madre como objeto interno), para dominar mejor sus emociones, en particular los afectos de tristeza debidos a la ausencia de la madre, así como los afectos de cólera suscitados por esa misma ausencia”. 7 Es a partir de los 8-9 meses ,cuando el bebe puede empezar a gatear y desplazarse en el espacio, que cobra mas primacía dicha pulsión. Pero a medida que avance en el dominio de su musculatura, si su actividad carece de la necesaria infiltración libidinal, el apoderamiento suelta amarras y cobra primacía como forma de manejo de lo pulsional y d e los objetos. Es desde allí que pensamos que no se liga con lo libidinal, no deviene-sublimación mediante- pulsión de saber y pierde espesor simbólico transformándose la actividad y la exploración del bebe en algo estéril, no elaborativo. Un ejemplo claro de esta situación aparecería un poco mas adelante (una vez instaurada la marcha) con lo que Kreisler (1994) denominara “síndrome del comportamiento vacío” o algunos caso de hiperactividad que denomino como “falso self motriz”. En estos caso por fallas en la investidura libidinal parental, la pulsión de apoderamiento no se intrincaría con la pulsión de vida, aparecería “libre” y –al iniciar la marcha- se expresaría directamente en la musculatura a través del movimiento caótico y la apropiación desorganizante de los objetos.

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escenificar en su teatro corporal la noción de continente-contenido, a través por ej. de juegos donde guarda objetos en su mano. Como señalara B.Golse (1992), es un momento de verdadero trabajo psíquico: “Sería como si intentara ahora, apoyado en los recuerdos de su reciente encuentro con el adulto, simbolizar o mas bien de presimbolizar estos resto mnésicos a través de la manipulación de los objetos a su disposición o de su cuerpo mismo. {tenemos el sentimiento de asistir a un auténtico trabajo de exploración y de creatividad (proto) simbólica que le permite al bebe soportar la relativa distancia psíquica de la madre..” Esta experiencia de estar a solas sería parte del prólogo de lo que Winnicott denominara “capacidad para estar a solas”. 7)

Interacciones lúdicas y cuidado del padre (diálogo fásico).

Cada vez es mas común la participación del padre en el cuidado temprano del bebe. Este hecho forma parte de los cambios que se aprecian en la concepción de la parentalidad que fue objeto de un trabajo anterior (Guerra,V.2003). De acuerdo a algunas investigaciones recientes encontraríamos que los padres tienden a tener una interacción mas intensa y excitante que las madres, utilizan menos los juguetes y se enganchan en juegos mas físicos que implica una mayor insistencia en unirse y separarse. (Frascarolo,F. 1997). En lo referido al lenguaje: “el lenguaje paternal dirigido al bebe presenta los mismos aspectos de brevedad, de simplificación, de diversidad y de redundancias que los enunciados maternales, pero tienden a hablarles menos y a tener una interacción mas física” (F. Labrell, 1997). Según J. Le Camus (1995) las características de la interacción del padre con el bebe podrían englobarse dentro del llamado diálogo fásico. Concepto originado en oposición (y complemento) a lo que J. De Ajurriaguerra denominara “diálogo tónico, (como algo mas presente en la madre)”. El diálogo fásico toma su nombre por un lado siguiendo el modelo de la diferencia de la contracción muscular fásica “de tipo rápida y generadora de movimientos”, y de los aportes de J. Cosnier quien distingue los afectos tónicos que se prolongan de manera continua por largos períodos, que son constitutivos de un tono afectivo de base, y los afectos fásicos transitorios, de naturaleza discontinua, momentos emocionales privilegiados que aparecen sobre el telón de fondo tónico”. Le Camus toma entonces lo fásico en relación “al diálogo padre-niño como mas particularmente adaptado a la apertura del entorno, la discontinuidad y la separación. Y: “el diálogo madre-bebe estaría mas ligado a la expresión de las emociones de los dos partenaires”. En forma resumida diremos que Le Camus marca la diferencia entre el “diálogo materno y paterno” en que el padre se mostraría menos “capaz para decodificar la mimo-gestualidad de la expresión del bebe; ocupa una posición del cuerpo mas abierta y ocupando mas espacio; que presentarían una motricidad general mas expansiva, tendiente a la separación; y que las madres tenderían a utilizar la mirada con mas

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frecuencia y una duración mayor, y que se mostrarían con mas posibilidades de expresión facial de sus emociones”. Así el bebe percibiría la diferencia de: “olor, de fineza de la piel, de tonalidad vocal, de consistencia muscular, de fuerza de sostén, de manipulación, de dinamismo corporal”, por lo que estaría confrontado a una forma de interacción y vinculo diferente, expresión de una preforma de terceridad. 8)

Experiencias triádicas

Situación por ej. descripta y analizada por el denominado “Juego Triádico de Lausana” por E. Fivaz-Depeursinge (2001)como un situación experimental que permite estudiar la manera en que el bebe se sitúa precozmente en relación a la tríada y a la intersubjetividad, en un contexto lúdico.8 El bebe estaría en una sillita cara a cara con sus dos padres, que se encuentran frente a él. La situación se plantearía como una secuencia en la que: a) estar los tres juntos, b) la madre entra en interacción con el bebe mientras el padre queda un poco aparte, c) el padre entra en interacción con el bebe y ahora es la madre que queda aparte, d) el padre y la madre entran en interacción mutua y es el bebe el que “queda un poco aparte”, como punto de atención. Esta situación permitiría observar y experimentar diferentes formas de estar entre tres . Pero trasladando dicha situación a la experiencia cotidiana es cada vez mas común observar la participación del padre en elucidado del bebe, (y en la medida que no apunte a una desmentida de la diferencias, donde la actividad esté inspirada en una fantasía de completud, como un triángulo indiferenciado), la interacción triádica, resultaría una experiencia novedosa y estructurante en relación a una forma de apertura del universo dual e irse acostumbrando a una triangulación precoz.9 9)

Atención psíquica materna a un tercer objeto (real o fantaseado).

8 B Golse (2004) ubica esta experiencia junto a otros juegos interactivos madre-bebe, y a la atención conjunta como un tipo de actividad que denomina: “juegos interactivos”, “que se inscriben en el seno de los diferentes procesos de triangulación precoz. Estos juegos ayudan al bebe a construir su transicionalidad, a acceder a la intersubjetividad que ellos representan, y prepara además el advenimiento del lenguaje y de las protosimbolizaciones” 9 Sabemos que para que esta experiencia sea realmente estructurante es fundamental que el psiquismo de la madre y del padre estén marcados por un fantasma de terceridad .En este sentido M. Lamour (1997) plantea el concepto de “nido triádico” que muestra la dinámica que permite hacer un lugar al tercero y que se origina en la historia familiar “Desde el deseo del niño y durante el embarazo, hay una negociación en la pareja, a un nivel tanto fantasmático como comportamental para hacer lugar a un tercero; esto es lo que nosotros metaforizamos como la co-constucción de un nido trádico...El nido trádico es el continente psíquico que permitirá al bebe acceder a las interacciones triádicas comportamentales e imaginarias, que inscribirán en su psiquismo, la herencia familiar.”.

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Experiencia en que la madre teniendo a su bebe en brazos queda “tomada” por su deseo orientado hacia un tercero (su pareja), en un fantaseo propio. Es una situación donde el bebe experimentaría que la madre inviste, atiende se ocupa y “queda ocupada” por el interés hacia otro objeto de la realidad o de su fantasía, por la presencia “enigmática” de un espacio tercero. En esto ocupa un lugar importante la hermosa metáfora descripta por M. Fain (1971), quien hablara de la “censura del amante”. Experiencia en que la madre teniendo a su bebe en brazos queda “tomada” por su deseo orientado hacia un tercero (su pareja), en un fantaseo propio. El bebe captaría esta forma particular de “ausencia en presencia”, con un fondo libidinal, lo que le generaría una cierta tensión interna que Fain sostiene que lo llevaría también a un trabajo de fantasmatización que denomina “preludio a la vida fantasmática”. Desde esta perspectiva la idea de una “ausencia en presencia”, dejaría una marca de un corte, una brecha, una experiencia de incompletud, siendo una de las formas en que se escenificaría “la simbolización de la presencia”.10 En Psicoanálisis estamos acostumbrados a pensar en la simbolización como una “metapsicología de la ausencia”, (A Green) entre otras cosa porque en el campo infantil el primer juego descrito y analizado por Freud (el del “fort-da”) se caracterizaba como un trabajo de simbolización a partir de la ausencia materna, y porque –entre otras cosas- el concepto se ha nutrido de la etimología de “símbolo” (del griego simbolón, objeto partido en dos que en su ausencia evoca la parte separada). En la experiencia que denominamos como “simbolización de la presencia”: “si el objeto materno puede ser olvidado en su presencia, se lo podrá simbolizar en su ausencia, sino la pérdida no producirá efecto simbólico”. (Ciccone 2003). Así podemos pensar esta experiencia como una forma de continuidad simbólica, sostenido por la posición materna de ir gestando un pasaje desde el “estar presente interactuando libidinalmente con el bebe” a “estar ausente en presencia”, y de parte del bebe un repliegue autoerótico (que abriría espacio para) el fantaseo, la capacidad para estar a solas, el inicio del juego y el espacio transicional. 10)

Atención conjunta.

Es la experiencia descripta por J.Bruner, y que configura un prerequisito básico para la adquisición del lenguaje. En una atmósfera de “complicidad contextualizante”, la madre va a nominar para el bebe un objeto que forma parte de un campo de atención común. Como señala Golse (2003) esta forma de nominación (contexto emocional ), se da en un clima de placer compartido (complicidad). Para algunos autores del campo cognitivo la atención conjunta como mojón de la intersubjetividad sería una de las primeras representaciones triádicas . Podemos acotar 10 Este concepto sería parte de un tema a investigar. D.Mellier y J. Roux-Levrat (1998)muestran otros ejemplos al respecto como una forma de: “metabolización de experiencias de desequilibro en presencia del objeto (madre)...Mas tarde esta experiencia primordial podrá transformarse en juego con los objetos y el niño podrá poner en escena la presencia/ausencia del otro como en el juego de la bobina (fort-da) de Freud”

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asimismo que este juego de nominación prelinguístico, se continuará cercano al primer año de vida del bebe con el llamado “señalamiento protodeclarativo”, momento en el que una vez integrada la atención conjunta, es el bebe el que marca a través de su gesto motor, el interés por ese objeto que aparece como diferente a él y en otro lugar del espacio.11 11)

Sintonía afectiva.

Experiencia descripta por D. Stern (1995)que da cuenta de un momento clave de la intersubjetividad y que dentro de su teoría del desarrollo del self, aparecería a partir del noveno mes durante la etapa del self subjetivo. El señala que sería: “la realización de comportamientos que expresan la calidad emocional de un estado afectivo compartido pero sin imitación exacta de su expresión comportamental”. En este tipo de interacción la madre acompaña con su vocalización la actividad el niño y pone en palabras los estados afectivo y los movimientos corporales del bebe. Sería a su vez una de las preformas de la “mentalización” que describe P. Fonagy (1984) a los 4 años, ya que se le da una representación psíquica a través de la voz y la palabra, al estado afectivo que determina el movimiento corporal. Es también la sintonía afectiva un punto importante en el camino hacia la constitución de la mentalización, concepto desarrollado por P. Fonagy que indicaría a partir del cuarto año, que el niño puede captar que sus pensamientos son estados mentales internos, estableciendo la posibilidad de empatía . Así el niño podrá ir aprendiendo que es tan eficaz y gratificante un movimiento como una vocalización y podrá ir comprobando que los estados afectivos y los movimientos corporales pueden ser expresados por palabras. Me inclino a pensar que con estas experiencias se marca un camino donde el bebe vive una forma de triadificación especial ya que se encuentra presente un triángulo conformado por: el bebe, la madre y el estado afectivo interno (la intensidad) compartido en forma transmodal. Sería otra forma de expresión de lo que denominamos “simbolización de la presencia”, ya que hay una cierta transformación y sustitución de una expresión física por un contenido psíquico (en este caso es la intensidad del estado afectivo, no aún un contenido representacional). TERCERIDAD12 Señalábamos anteriomente que la terceridad sería una potencialidad psíquica que implica la eventualidad de generar un “lugar” tercero, y al tercero en relación con la interdicción de la relación dual madre-bebe. 11 Según Vigotski,(1931) el señalamiento juega un rol esencial en el desarrollo del lenguaje del niño, y será la base de todas las formas superiores de desarrollo psicológico: la base del gesto (de señalar algo) será primitivamente un ensayo infructuoso por tomar, por agarrar un objeto hacia el cual el bebe esta totalmente orientado.. La madre interviene, le alcanza el objeto y lo nomina. Le da una intención comunicativa al gesto motor: su bebe le designa un objeto fuente de su deseo, y el gesto motor deviene un gesto para el otro. Asi el señalamiento deviene un medio de comunicación, un llamado al otro y al lenguaje.(Marcelli,D. 1984)

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Pero la terceridad es consustancial con la simbolización en tanto que potencialidad de desplazamiento, transformación, sustitución y trabajo psíquico de pérdida del objeto. TERCERIDAD · PAPEL DEL LENGUAJE ACOMPAÑANDO LA ACCIÓN DEL BEBE. PASAJE AL TERCERO EN AUSENCIA. · IMPORTANCIA DEL NO Y LA DOSIFICACIÓN DE LOS LIMITES (PROHIBICIÓN DEL TOCAR). · TOLERANCIA DE LA ESPERA Y DE LOS ESPACIOS INVESTIDOS POR LOS PADRES CON LA EXCLUSIÓN DEL NIÑO. (CAPACIDAD PARA ESTAR A SOLAS). · CONSTITUCIÓN DEL ESPACIO TRANSICIONAL. 1)

PAPEL DEL LENGUAJE.

En el proceso de simbolización el lenguaje cobra una importancia princeps, ya que como señala B. Golse(1992): “una de las paradojas del lenguaje es que solo puede darse donde existe diferenciación es decir, separación (entre dos sujetos, entre la madre y el niño) cuando una de sus funciones principales es colmar al grieta establecer un puente (simbolizar etimológicamente) para reunir los individuos (interlocutores) separados. En otras palabras, el lenguaje -por su propia existencia- da fe del abismo interindividual que al mismo tiempo intenta superar” De esta manera lo que señalábamos del lenguaje acompañando la acción del bebe da cuenta de esa experiencia paradojal en la que la madre establece un cambio de paradigma, ya que está lejana corporalmente (con el gateo por ej.) pero presente en ese objeto intangible que es la palabra. Asi la palabra une y separa a los dos partenaires13 . Por otra parte nos referimos al lenguaje como pasaje al tercero en ausencia. Con esto queremos transmitir los momentos en los que la madre amplía su horizonte libidinal y hace aparecer en ausencia al tercero (padre), abriendo al bebe a un terreno ajeno a ella y a él. Tomaremos un ejemplo desde la literatura. La escritora brasilera C. Lispector en un cuento describe magistralmente una interacción madre-hijo y algunas de las posibles fantasías del bebe. El cuento se titula “Menino a bico de pena”.14 En el cuento se describe a un bebe (cercano al año de vida) que comienza a explorar su entorno e intenta sostenerse en posición erecta. Se aprecia un trabajo del bebe en ausencia de la madre quien estaría en otro lugar de la casa y se comunica con él a través de su voz. En un momento de angustia la madre lo auxilia y el bebe se duerme. Se despierta con el pañal mojado y la madre lo cambia: “...Su curiosidad recomienza, pero ahora una curiosidad confortable y garantida. 12 Por razones de espacio desarrollaré parcialmente estos puntos. 13 Nos referimos por supuesto a una palabra sostenida desde un lugar de terceridad. 14 Es difícil la traducción lineal de este título, ya que “bico” puede significar “punta”, y en algunas situaciones puede ser “pezón”. “Pena” puede significar “lapicera”, “pluma de escribir”, “escritura”. Y la frase “bico de pena” puede traducirse como “estar a punto de hacer algo”. Me permitiría una interpretación subjetiva, la de:”Niño a punto de hacer algo que tiene valor de escritura”.

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Mira al pañal mojado y mira a la madre. De repente se retrae y escucha con todo su cuerpo. El corazón batiendo pesado en la barriga: ‘brum brum’. ¡Él de repente reconoce!, en un grito de victoria y terror. El bebé acaba de reconocer.’Eso mismo’, dice la madre con orgullo. ‘Eso mismo, mi amor’. ‘El brum brum (el auto) que pasó ahora por la calle’. ‘Le voy a contar a tu papá que ya aprendiste’. ‘Es así que se dice: brum brum, mi amor’, le dice la madre, moviéndolo de abajo hacia arriba, y después de arriba abajo. Levantándolo por las piernas, inclinándolo para atrás, empujándolo de nuevo de abajo para arriba... En todas las posiciones el bebé conserva los ojos bien abiertos; secos, como el pañal nuevo.» Podríamos pensar este relato como la descripción de una observación privilegiada de un lactante, y apreciaríamos cómo en el momento en que el bebe reconoce un objeto tercero, (ubicado fuera del campo de la díada), la madre puede “reconocerlo” con júbilo, lo “unifica” en ese gesto lingüístico, ubicándolo como un sujeto capaz de “reconocer” (al objeto ausente a través de la palabra).15 Un punto interesante es el de observar, cómo a su vez ella re-conoce el lugar del padre en ausencia, y “coloca” a ese objeto tercero en la mente de su hijo. Esto estaría refrendado en el tipo de juego corporal que realiza a posteriori, ya que el tipo de interacción “enérgica” que ella propone es mas cercana al tipo de juego que J. Le Camus (1995) denonimara “diálogo fásico”, tendiente a la separación y hacia la investidura del afuera. Como si la madre en consonancia de palabra y acto (cuerpo), diera, tomara un lugar tercero.(Guerra,V. 2004) 2) IMPORTANCIA DEL NO Y LA DOSIFICACIÓN DE LOS LIMITES. Pensar en la utilidad del “No” en los inicios de la vida psíquica configura un punto de duda en los padres y educadores. La prohibición como algo estructurante de alguna manera se escenifica en forma temprana y tiene como primer escenario al psiquismo parental. Si bien como lo ha señalado Winnicott, los primeros tiempos son tiempos donde debería prevalecer las experiencia de “ilusión”, igualmente señaló que la “desilusión” sigue siendo una tarea prioritaria en padres y educadores. Parte de la dificultad estriba en cómo ir introduciendo ese dique que frena la demanda pulsional del bebe sin que configure una experiencia “traumática” ya que implicaría una introducción precoz de la alteridad (entendida como diferencia). D. Anzieu (2003) plantea por ejemplo la importancia de la prohibición del tocar (como una forma de manifestación del “No”). Permitiría la diferenciación del yo-piel con un yo-psíquico. Así la hipótesis de Anzieu sería que la doble prohibición del tocar condiciona la renuncia al primado de los placeres de la piel y la transformación de la experiencia táctil en representaciones básicas, terreno del pensamiento. 15 Si me permito jugar con el titulo que inventara (“Niño a punto de hacer algo que tiene valor de escritura”). El niño sería “des-cubierto” por el gesto materno y así siendo reconocido ,comprueba que su gesto de re-conocimiento tuvo valor de escritura. Valor de marca en ese texto inédito, que es la urdimbre de la trama vivencial que conforma su subjetividad.

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Para este autor toda prohibición es doble por naturaleza, “La prohibición primaria del tocar se opone específicamente a la pulsión de apego o de agarramiento. La amenaza de castigo físico correspondiente es eventualmente fantaseada en forma de arrancamiento, dejando en carne viva la superficie de la piel común al bebe y a su madre” La prohibición secundaria de tocar se aplica a la pulsión de dominio (apoderamiento): no se puede tocar todo, apoderarse de todo, controlarlo todo. La prohibición está formulada por el lenguaje gestual o verbal. El entorno hogareño-familiar opone al niño dispuesto a tocar un “no” proferido como tal o señalado con un movimiento de la cabeza o de la mano. El sentido implícito es el siguiente: no se coge, se pegunta primero y se debe aceptar el peligro de un rechazo o de un retraso. Este sentido es explicito al mismo tiempo que el niño (mas adelante) adquiere un dominio suficiente del lenguaje, dominio que precisamente esta prohibición lleva a adquirir: no se señalan con el dedo los objetos interesantes, se les llama por su nombre”. Aquí vemos como la prohibición y el “no” interpuesto entre el intento de dominio del bebe y el objeto, generaría (en este caso después del primer año) la necesidad de encontrar otra forma de expresión a través de la palabra, y por lo tanto es un estimulo (junto a otros) para el pasaje del acto a la palabra. D. Anzieu (2003) además postula:“La prohibición del tocar, a diferencia de la prohibición edípica, no exige una renuncia definitiva a un objeto de amor, si no una renuncia a la comunicación ecotáctil como modo principal de comunicación con los demás. Esta comunicación ecotáctil subsiste como fuente semiótica originaria. Se hace activa en la empatía, el trabajo creador, la alegría y el amor”. Asimismo la prohibición del tocar es precursora de la prohibición edípica y a su vez va condicionado la eficacia de la última.16 3)

TOLERANCIA DE LA ESPERA.

La experiencia de poder esperar implica la idea de una ausencia transitoria, de una carencia temporal, de una frustración medianamente tolerable que: “permitirán la aparición de los proceso de pensamiento y de secundarización en la medida que solo en esta experiencia de vacío podría situarse el objeto interno, es decir aproximadamente la representación mental del objeto y de la satisfacción pulsional”.(B. Golse 1992). Freud (1900) nos enseñó que -en parte- el objeto nace en la ausencia, ya que el “recorrido” del deseo parte de la investidura interna del registro mnésico del objeto perdido, génesis del pensar representativo. Perdiendo al objeto, se gana el pensamiento. En cuanto a la tolerancia a la espera es de suma importancia el lugar de terceridad en la mente de los padres, en la medida que puedan investir otros espacios, otros objetos 16 El lugar del tercero como interdictor –separador podríamos graficarlo con la frase de W. Baranger (1976): “El tres impone la diferencia dentro de la unión diádica y permite la aparición del uno, del sujeto”.

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además de su bebe, “negándose” a asumir (excesivamente) el fantasma de completud. Por vía especular y comportamental, el bebe experimentaría esta situación y así la tolerancia a la espera iría encadenándose a la tolerancia a la exclusión. La tolerancia a la espera, entonces, prefigura y construye la posibilidad de una tolerancia a la exclusión, que daría lugar a la escena primaria como escenario del fantasma. Estas experiencias anticipan lo que luego devendría terreno de fantaseo sobre lo que puede acontecer en la escena íntima parental, abriendo campo al terreno fértil de las “teorías sexuales infantiles”, y a la diferencias entre las generaciones. A su vez posibilita que el bebe vaya desarrollando lo que luego devendrá “capacidad para jugar-fantasear a solas”, como una forma mas de expresar ese logro emocional que Winnicott nominara como “capacidad para estar a solas”.(Guerra,V.2004) Pero la posibilidad de tolerar la espera no se gesta solamente desde el trabajo sobre la ausencia, sino también desde lo cualitativo de la presencia, como ya lo señaláramos a partir de los juegos de sorpresa que describiera D. Marcelli.(2000). Él plantea que la actividad del pensar simbólico puede desarrollarse por una parte por la repetición y la regularidad de las experiencias (macroritmos), y por otro, por la emergencia de lo inesperado, sorpresivo que introduce la madre (microritmos), “que permita la capacidad muy precoz del bebe de anticipar el futuro inmediato. El pensamiento simbólico no encuentra mas su origen en la ausencia del objeto como en su presencia. En la alternancia de las presencias-ausencia, sus repeticiones regulares, de entre las dos surgirá el pensamiento simbólico”. 4)

CONSTITUCIÓN DEL ESPACIO TRANSICIONAL.

D. Winnicott (1971) con el descubrimiento genial de la transicionalidad marcó una modificación importante en la conceptualización del bebe y de los objetos que “posee”.Este autor menciona que la aparición del objeto transicional como primera “posesión no-yo” se ubicaría en pleno epicentro del primer año de vida (entre los 4 y 12 meses). Pero también sabemos que tanta importancia como el objeto transicional, tendrían los fenómenos transicionales. Experiencia que se desliga de lo factual del objeto para pasar a formar parte de elementos mas intangibles, como la música, los sonidos, el lenguaje. En este tema Winnicott señala: “A veces , en lugar de objeto encontramos técnicas, como el canturreo, o actividades más disimuladas como unir rayos de luz, el estudio del juego de bordes entre dos cortinas que la brisa mueve levemente o la superposición de dos objetos cuya relación recíproca cambia según las forma en que el niño mueve la cabeza”. Podemos pensar entonces una articulación entre el lenguaje y la transicionalidad , al entender siguiendo a B.Golse (1992) al lenguaje como fenómeno transicional; ya que se situaría (en función puente) en el espacio de ilusión interindividual, y esta envuelto como lo señaláramos mas arriba en ser un elemento presente que permite dar cuenta de un trabajo sobre la ausencia. Un poema de la poeta uruguaya Circe Maia (1974), “Palabras” nos permite incursionar

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desde otra óptica en esta situación: “Pero ahora y aquí y mientras viva tiendo palabras-puentes hacia otros, hacia otros van y no son mías: -no solamente mías; las he tomado como tomo el agua como tomé la leche de otro pecho. Vinieron de otras bocas y aprenderlas fue un modo de aprender a pisar, a sostenerse” .......................................... Duro oficio apoyarse sin palabras y caminar como invisible puente”. Vemos cómo las palabras en su función transicional son una forma de sostenerse, y a la vez indican su origen en el terreno de la ilusión del encuentro con su madre (“como tomé la leche de otro pecho”). A su vez marcan el terreno de la terceridad al abrirse hacia la autonomía y a la relación con los otros (“tiendo palabras puentes hacia los otros/ hacia otros van y no son mías”). El espacio transicional es el espacio por excelencia de la simbolización y de la apertura al mundo lúdico con el desplazamiento de las angustias que experimenta el bebe en su desarrollo. Cuando hablamos de terreno de la simbolización, nos referimos a una estructura triangular, ya que siguiendo a T. Ogden (1989): “La diferenciación de símbolo, simbolizado y sujeto que interpreta cera la posibilidad de triangularidad dentro de la cual se crea espacio. Ese espacio entre símbolo y simbolizado, con la mediación de un self que interpreta, es el espacio en el que la creatividad se hace posible y es el espacio en el que estamos vivos en nuestra calidad de seres humanos, en oposición a ser simplemente seres reactivos. Ese es el espacio potencial de Winnicott”. De alguna forma todos somos herederos del descubrimiento winnicottiano, y en la medida que acompañamos a una tríada en su constitución y desarrollo, ocupamos un lugar tercero, en algunas de las vertientes que intenté desplegar en este trabajo. Tercero sostenedor, y tercero separador, dos caras de una misma moneda, porque separar también es una forma de contener y conteniendo se abre camino al corte de la separación. BIBLIOGRAFÍA: ANZIEU,D.(2003) “La doble prohibición del tocar, condición de superación del yo-piel”, en “El yo-piel”. Ed. B. Nueva. ANZIEU,C. y otros (2003) “Les pratiques psychoanalytiques aprés des bebés”. Ed. Dunod. BARANGER,W. (1976) “El Edipo temprano y el Complejo de Edipo”, en: BARANGER,W y otros (1994)“Artesanías Psicoanalíticas”. Ed. Kargieman. BRAZELTON,B.(1990) “O bebe parceiro na interacao”, en “A dinamica do bebe”. Ed. Artes Medicas.

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EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DE LOS CUENTOS INFANTILES. APLICACIONES EN PSIQUIATRÍA INFANTIL. Conferencia dictada en el marco del Curso internacional “Clínica de la Perinatalidad y Trastornos de los Vínculos Tempranos”. AUTOR: Dr. Celso Gutfreind* Psic. Victor Guerra: Agradece el poder realizar esta actividad, organizada por la Clínica de Psiquiatría Pediátrica y por el Curso sobre Clínica de la Perinatalidad y Trastornos de los Vínculos Tempranos, que realizamos aquí en la Clínica. Para los que no lo conocen, es un curso internacional organizado desde la Universidad de Aix-en-Provence por Alberto Konicheckis y el equipo de allí, que tiene dos sedes una en Porto Alegre y otra en Montevideo. En este curso está planteado el intercambio con docentes extranjeros, hoy tenemos la presencia del Dr. Celso Gutfreind. La política de nuestro curso y de la Clínica es que cada vez que recibimos a un docente extranjero y sea posible, brindar una conferencia abierta de algunos de los temas que se trabajan en el curso. Tenemos que agradecer al Profesor Dr. Alberto Weigle que nos permitió usar este horario, que corresponde a una actividad de su equipo y él accedió a que se desarrollara estaconferencia. Voy a realizar una breve presentación, Celso Gutfreind es Psiquiatra Pediátrico de Porto Alegre, tiene la doble característica de ser Psiquiatra Terapeuta psicoanalítico y a su vez es escritor, tiene publicados dieciocho libros de poesía, sobre todo en temas que tienen relación con la infancia. Se ocupa desde hace muchos años de todo el tema de la narrativa infantil. Ha tenido en su vida un tiempo de formación en Francia, donde finaliza un Doctorado, él va a comentar algo después, sobre la aplicación de los cuentos en psicoterapia con niños. Ese doctorado fue supervisado por el Profesor Philippe Mazet. Viene realizando a su vez, una experiencia muy importante, con un equipo de trabajo sobre la aplicación de estos conceptos de la narrativa infantil en niños con dificultades y la evaluación de esos resultados que viene siendo muy interesantes. Los dejo con él, él va a hacer su exposición y luego va a quedar un espacio abierto para preguntas e intercambio. Dr. Celso Gutfreind: Gracias, buenos días o buenas tardes. Yo voy a hablar ni portugués ni español, en “portuñol”, pero yo creo que pueden entender por lo menos un 1-2 % de lo que diga. Muchas gracias Victor, muchas gracias a uds. estoy impresionado con tanta gente interesada por este asunto. Yo no sé si es por eso que uds. vinieron, más *Médico especializado en Medicina General Comunitaria. Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Doctorado en Francia en Psicología Clínica (Universidad Paris XII). Posdoctorado en Psiquiatría Infantil (Hôpital PitiéSalpêtrière (Universidad Paris VI). Profesor de la ULBRA y de la Fundación Universitaria Mário Martins. Publicó 17 libros. O Terapeuta e o Lobo, A utilizaçâo do conto na psicoterapia da crianza (2003). Vida e Arte, A expressào humana na saúde mental; Editado por Casa do Psicólogo (2005); entre otras publicaciones.

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yo creo que este asunto que nos interesa a todos nosotros, es el asunto de la narratividad, la historia, el poder contar. Y también por eso homenajeando ese asunto yo voy a hablar así, contando, sin grandes shows o recursos tecnológicos. Porque un poco lo que defiendo en estas pesquisas, en este trabajo que se inicia hace 10 años, una parte en Francia, otra en Porto Alegre, es la idea que los grandes agentes de salud mental eran nuestros abuelos, que tenían este método muy simple y muy barato de prevenir y de tratar trastornos, que era poder abrir un espacio para contar, para imaginar, para soñar. Esto fue un trabajo que en términos de pesquisa, fue una pesquisa clínica en Francia y en Brasil, una pesquisa que tiene un aspecto psicoanalítico, pero era también experimental. Hay una filosofía de trabajo en Francia de intentar conciliar aquello que es psicoanalítico, descriptivo con lo que es experimental. Entonces hay una serie de instrumentos y de métodos que utilizamos para intentar reflexionar sobre este trabajo, que yo pienso mostrar en algún momento, tal vez al final cuando podamos conversar un poco. Yo sería muy injusto con mi propio tema, no sería legal si no contara la historia de este asunto. Porque un poco podemos resumir esto diciendo, como la historia es importante, como buscar el origen, dar un sentido a lo que aconteció, es importante. Entonces yo preciso dar un poco la historia de eso, ¿cómo surgió en mi vida? Hay algunos orígenes, uno de ellos es el momento en que terminé mi internado, la residencia, estaba desempleado, no tenía trabajo, necesitaba trabajar, entonces cuando necesitamos trabajar no preguntamos mucho los trabajos que aparecen, damos gracias a dios porque apareció ese trabajo. Y apareció un trabajo para mí, que era Perito del Centro de Observación Criminológica del Estado de Río Grande do Sur, ligado a la Secretaría de Justicia. La tarea era muy simple, venían los presos, delincuentes, que tenían derecho a solicitar libertad condicional, régimen abierto, teníamos que avalarlos y decir, ¡sí puede ir! , ¡no, no puede ir! Bueno comprenderán que era un trabajo muy difícil, ya se hacía toda la cuestión diagnóstica, que es además muy importante, pero para poder hacer este trabajo precisamos conversar. Hacer una evaluación psicológica, psiquiátrica que permita comprender la historia de las personas, y principalmente la manera en que cuentan esta historia. Entonces durante cinco años, porque pasaron cinco años para que yo tuviera otro trabajo, escuchaba las historias de las personas, que “no habían hecho nada”, que era “injusto”, “no, yo no robé nada”. Había uno una vez que había robado ovejas, yo pensaba ese va a decir, porque son sólo ovejas, no mató a nadie, va a decir que robó, no, él estaba en la hacienda alguien tiró las ovejas en su cabeza, él no se explicaba ¿cómo estaba con las ovejas? Cada historia era diferente, todas las historias son como los cuentos infantiles, en cada cuento hay algo nuevo, inédito, pero en todas las historias había también invariantes, cosas que se repetían, lo que se repetía en esas historias eran infancias muy tristes, muy vacías, marcadas por la separación, por el abandono, por la falta de padre, la falta de madre, y ésta experiencia me marcó mucho. Leyendo cosas y conviviendo tantos años con las personas yo guardaba la sensación de que había llegado muy tarde, tendría que haber llegado mucho tiempo antes.

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Al mismo tiempo comencé a escribir libros para niños, entonces me habían invitado para ir a las escuelas a contar historias. Hay muchos proyectos culturales en Porto Alegre que invitan a los escritores para ir a las escuelas a contar historias. Yo empezaba entonces, a tener una jornada de trabajo que estaba dividida entre el consultorio y las escuelas contando historias, algunas veces tenía la sensación que conseguía abrir más espacios y más material de trabajo cuando estaba en las escuelas, con grupos de niños contando historias, que cuando estaba en el consultorio, donde me exigía una postura un poco más firme, un poco más dura con menos historias. Y habría muchos ejemplos, un ejemplo que aconteció hace tiempo, para que uds. tengan una idea, que es muy representativo de Brasil, había una fila. Yo conté historias y los niños estaban con libros para ser firmados después, los niños estaban en una fila, y un niño mucho mayor que los otros, toma el frente y los otros comenzaron a gritar “garroneó la fila, garroneó la fila” El quieto, pero los otros estaban muy enojados, gritaban mucho, empujaban al frente, estaba la fuerza física. Yo le pregunté “¿garroneaste la fila?” El movió la cabeza negando. Y todos, “¡mentiroso, garroneaste, garroneaste la fila, no es verdad! ” Le pregunté “¿garroneaste o no garroneaste?” Movió la cabeza nuevamente. Entonces ¿qué hacer? Dio la media vuelta y empezó a volver rápidamente. pero antes de volver llegó una chica que era la primera de la fila, mucho menor que él y dice ¿ me devuelvés la moneda que yo te dí? El había comprado un lugar de la fila, cosa que nuestros políticos hoy hacen muchos. Entonces yo sentí que estaba en un momento importante de prevención, paramos todo para hablar de esto ¿se compra un lugar o no se compra un lugar, qué se hace? Y había otro que dice : ”no, no es así”¿por qué? “porque pagó sólo 20 centavos es muy poco”. Este tipo de situación, casi anecdóticas, es mucho de lo que acontece cuando nos encontramos para contar historias. En torno de un libro, surgen oportunidades de hablar, de conversar, de cambiar ideas. Al mismo tiempo yo hacía un trabajo con adolescentes en torno de la poesía, porque había publicado libros de poemas. Los poemas de los adolescentes en general son tristes, amores que no son correspondidos, etc. Pero a veces aparecían poemas muy, muy, muy tristes, más tristes que en general, y muchas veces yo tuve la oportunidad de abrir un espacio. Una adolescente que iba la escuela, que era vista por su médico, que era vista por su familia, y que en ningún momento puede ser acogida en su depresión, y que en aquel espacio, con alguien disponible para leer su texto, su producción escrita, ella puede hablar de su depresión, de sus ganas de morir, dos o tres situaciones como esa se abrieron. Entonces yo percibí aquel momento, no tenía mucha idea ni teórica, ni conceptual, todo ese trabajo lo haría después, que la mediación, la utilización de un instrumento como la literatura, como el cuento, podría ayudar a los niños y adolescentes a entrar en contacto con sus propios problemas. Toda la terapia de los niños, una parte de la psicoterapia es realizada por mediadores, las técnicas conocidas, son las técnicas del deseo de Anna Freud, la técnica del juego de Melanie Klein, pero se escribió poco sobre la posibilidad de utilizar otros mediadores, y mi idea fue utilizar el cuento. Lo he utilizado en dos situaciones diferentes, en Francia con los niños separados de

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sus padres, de sus madres, en situaciones de riesgo de maltrato esos niños son recogidos por el estado y colocados en Abrigos, todos tienen desde ya el diagnóstico de trastorno de conducta, niños agitados, agresivos, hiperactivos, con mucho sufrimiento psíquico, y fue allí donde yo intervine. Francia es muy rigurosa en ese sentido, separa muy fácil, distinto a la cultura brasileña, hay toda una idea de que si las condiciones no son buenas es mejor que se separe, tiene una estructura buena de abrigos, no muchos niños, muchas personas que se ocupan y esto funciona. Cuento esto porque cuando fui padre, tiempos después, una de mis pesadillas era que me iban a sacar a mi hija y que estaba en Francia, felizmente estaba en Brasil. Cuando dejaba el agua abierta en el baño y era agua caliente, gritaba “ahhhhh”, o cuando preparé un móvil, y el móvil cayó en medio de la noche, “ahhh”, ella gritó. Después tuve una pesadilla que estaba en Francia, me decían ¿ah dejaste caer el móvil?, entonces es por eso que no vuelvo más a Francia, sólo cuando ella crezca ahí voy, sino, no. Mi idea era junto con el equipo ofrecer este espacio a los niños alrededor de una historia, era una terapia de grupo donde se contaban historias. Tenía la idea que podría hacer la prevención, que estos niños de aquel momento, serían los adultos delincuentes, ladrones, asesinos, homicidas que yo atendí después y que podría hacerla en aquel momento. Con la hipótesis que lo más importante para un niño y para todos nosotros, es la posibilidad de representar, de simbolizar, de crear, una metáfora para el sufrimiento. ¿Cuál sufrimiento? El sufrimiento de la separación, ese era el mayor sufrimiento de estos niños, mayor que los maltratos que tenían antes, separarse de sus padres y de sus madres era fuente de mucha angustia. Entonces mi idea era ofrecer historias, porque los cuentos tradicionales hablan justamente de esos temas, no hay muchos temas en los cuentos populares, este tema de la separación y del abandono es un tema muy importante. Esa era la idea abrir un espacio para eso. Utilizamos varios instrumentos para medir y evaluar la capacidad de representación, tests psicológicos, tests psicológicos que los variamos respecto de los que ya existían, escalas para síntomas. Una evaluación muy interesante era la propuesta por Psicóloga francesa Mme Djenati donde ella hace una lectura simbólica de la producción de test de inteligencia, el WIPPSI. Entonces a partir de una lectura afectiva del WIPPSI podríamos hacer una evaluación al comienzo, al medio y al final. Durante un año trabajamos con eso, con resultados muy interesantes, eso en Francia. Les contaré algunas cosas para uds. Por ejemplo, la cuestión del tema de la separación, con los niños contábamos la historia y después abríamos un segundo espacio para dramatizar esa historia. Contábamos la historia de “Los tres cerditos”, y los niños no querían hacer el teatro de “Los tres cerditos”, nunca conseguían hacer la obra, ningún niño quería ser el lobo, todos querían ser el tercer cerdito ,y peleaban, se agitaban, se ponían muy agresivos, pelea, pelea, pelea, entonces no salía el teatro de “Los tres cerditos”. Muchas historias después, muchas miradas, muchas voces, por eso este tema en relación con las interacciones precoces, porque la interacción precoz con un bebé es mirar, escuchar,

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tocar, alimentar, hacer gestos, y todo eso está presente cuando contamos una historia a un niño. Entonces un día conseguimos hacer el teatro de “Los tres cerditos”, primero, segundo, tercero y luego un niño nos recordó que faltaba uno, ¿qué faltaba quién?, “la madre”, a sí es verdad, la historia de “Los tres cerditos” empieza con una separación. Los tres cerditos dicen adiós a su madre, y van a viajar, entonces conseguimos una niña mayor que los otros, que era la madre, y ellos comienzan, teníamos todo preparado, paja, maderas, ladrillos, para las casas, casi una superproducción. Los terapeutas querían casi ser ellos quienes hicieran esa superproducción, los niños no mucho pero los terapeutas querían mucho. Empieza el teatro y los tres cerditos llegan hacia su madre y le dicen, “adiós mamá, vamos a viajar”, y ella les dice “no…, no habrá viaje aquí, todos aquí conmigo…”, “sí mamá, sí mamá…”, ellos se abrazan y lloran. Y pasamos seis meses contando “Los tres cerditos” y haciendo esta escena solamente. No había casa, había esta escena. Estábamos locos tal vez, pero como todo trabajo clínico, lo que nos guía es saber si los niños mejoran o no, y ellos mejoraban, eso era lo que nos ayudaba, funcionaba. Entonces eso es un ejemplo de todo ese espacio que la historia proporciona, y proporciona ¿por qué? nos preguntamos, porque en un espacio de pesquisa hacemos preguntas, queremos por lo menos imaginar los porque. La otra historia yo pienso que habla de los por qué. Una niña un poco diferente de los otros niños, que eran mucho más agitados y agresivos, era una niña muy depresiva. Ella había perdido a su padre, murió de una tuberculosis, la madre, hizo una descompensación psicótica y ella fue para el abrigo, porque su padre había muerto y la madre estaba internada. Muy triste, muy deprimida no hablaba, hablaba muy poco, no decía casi nada. Trabajábamos con las educadoras, era una pareja de terapeutas, yo tenía esas informaciones de la educadora que estaba siempre con ella. Contábamos “Caperucita Roja”, y estábamos en el momento de la historia, casi al final el lobo ya comió a todo el mundo, a la abuela, a Caperucita Roja, esta roncando, y hay un cazador que viene, porque en la versión actual de Caperucita Roja, la versión de los hermanos Green tiene un final feliz, pero la primera versión de Pierrot termina mal, el lobo triunfa. Pero,¿qué sucedió? En el momento en que contamos la historia del cazador, ella interrumpió el relato para mirar la ilustración del libro y decir: “pero este cazador es muy parecido a mi padre”, “¿a sí, es muy parecido a tu padre?”, silencio, “¿pero en qué es parecido?”. Nada, silencio de nuevo. Todas las veces que contábamos Caperucita Roja ella interrumpía en ese momento para decir, pero este cazador es muy parecido a mi padre. Y cada semana ella podía decir una cosita más sobre su padre hasta el punto que en un momento había un espacio para decir, eran tres tiempos, el tiempo de la historia, el tiempo del teatro, el tiempo del deseo. Ella diseñó un barco que subía al cielo con su padre diciendo hasta luego para ella. En ese momento ella estaba mucho mejor, entonces nosotros creemos que los cuentos ofrecen la riqueza de la metáfora, que es posible, hablar de todo pero de una manera segura, de una manera que no amenaza, yo no puedo hablar directamente del padre que perdí, pero puedo utilizar un cazador para hablar de este padre, así esto es posible.

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El sentimiento predominante de estos niños, lo mismo que los niños en Brasil, era el sentimiento de miedo. Hay muchas maneras de ayudar a la infancia, pero una manera de pensar la infancia como el aprendizaje de trabajar con el miedo es muy importante. y esta historia yo creo que es interesante también, “Caperucita Roja” y “Los tres cerditos”. Mi situación como pesquisador en los abrigos era muy frágil, muy delicada, era un ambiente con mucha angustia, mucho sufrimiento y yo sentía siempre la amenaza de que dirían, “no, no te queremos más”. Era algo del sentimiento de los niños que venía para mí, pero era algo anclado en la realidad también porque era muy frágil. Un día cuando llego al abrigo, la educadora que trabajaba conmigo esta con los ojos muy grandes, en el frente del abrigo: “ha ocurrido una cosa terrible” y yo “¿qué pasa?”. Los niños están teniendo pesadillas, todas las noches con el lobo. “¿Qué vamos a hacer?” “Eso no es tan complicado, no hablamos más del lobo a esos niños, vamos a hablar de otras cosas, hay libros más simpáticos, historias muy tranquilas, no hay personas que coman a otras personas ni que cometen violencia, hay historias modernas en ese sentido”. Entonces hacemos una elección para los niños, primero decimos con mucha inteligencia y propiedad que comprendemos el sufrimiento de los niños, que vamos a terminar con el lobo y “¿uds., qué historia quieren continuar oyendo?” “Lobo”. Todos quieren continuar oyendo historias de lobo y no eran niños masoquistas, no. Eran niños que necesitaban de un recurso para poder trabajar su propio miedo, hay un placer muy grande en ver los personajes que dominan el miedo. Por eso cuando contamos historias para niños, tenemos que contar siempre de la misma manera, cuando cambiamos u olvidamos, no, no es así. Da la ilusión que de aquella manera se puede resolver. Yo creo que hay otra historia que muestra mucho lo que pasa en ese tipo de situaciones, que los instrumentos confirmaron después. CAT como test psicológico, test de inteligencia, la escala de síntomas, todos mejoraron mucho en estos niños, aquí no había proposición de un tratamiento específico para ellos en el abrigo. Una historia muy importante, era la de un niño, que no paraba nunca, siempre muy agitado, muy agresivo. Los niños no estaban obligados a estar adentro, podían salir, él salía todo el tiempo. Un día él entró saltando por la ventana y saltó entre la educadora y yo, él no decía nada, él era puro movimiento. Yo le pregunté : “¿qué estás haciendo?”. “Una payasada”. “Ah sí, una payasada?, ¿ tú conoces una historia de payaso?”. Y él paró, primera vez que él paró. “¿Ah, no?, más yo conozco, yo te voy a traer una la semana que viene”. Bien, yo no me acordaba de ninguna historia de payaso en aquel momento. Fui a buscar una historia de payaso, no es muy difícil hallar una historia de payaso. Encontré la historia de un payaso llamado “Chico” que trabajaba en un Circo, era apasionado por la domadora del los tigres y los leones, pero la domadora de tigres y leones era apasionada de los tigres y de los leones y no quería nada con él. El comenzó a deprimirse, a estar triste a causa de eso, y sus números de payasadas comenzaron a ser horribles. El director del Circo que era un sujeto grande, le decía “no causas gracia, nadie se ríe, vas a salir del Circo, hoy es tu última presentación”. El deprimido, deprimido, hace una presentación donde nada acierta, todo era

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equivocado, como todo le sale muy errado, a todo el mundo le causa gracia, porque hacemos así, nos reímos de nosotros mismos, de las desgracias. Y cuando el director de circo ve eso dice “muy legal no, te readmito y voy a aumentar mucho tu salario”. Y como esta historia pasa muchos años atrás, antes de la liberación de la mujer. Y en aquel tiempo había mujeres que se interesaban por los salarios de los hombres, hoy no existe más eso, hoy es todo igual. Y esta mujer se interesó por él, él era apasionado, no le importaba si era interés, él quería estar con ella. Y termina con un final feliz con todos juntos, tigres, leones, domadores. Éste niño paro para oír esta historia, el miró esta historia, tomo el libro, lo puso debajo del brazo y paso a andar, a dormir y a vivir con este libro. No estaba curado, tenía muchas cosas a tratar pero mejoró, principalmente a través de algo que él decía, “esta es mi historia, esta es mi historia”. ¿Era su historia?. Por un lado no era su historia, no era un payaso, no trabajaba en un circo. Por otro lado era, porque también hacía payasadas para no pensar en su tristeza como un payaso, y él entendió eso, encontró su historia. Yo creo que eso es importante en todas las terapias, mismo cuando no utilizamos directamente el cuento. Yo paso un poco para Brasil cuando trabajamos con niños dentro de una escuela comunitaria, niños muy pobres, mucho más pobres que los niños de Francia, en Francia encontraba problemas sociales, niños de familias que no estaban socialmente integradas, discriminadas, con mucho sufrimiento, pero no había hambre, trabajo infantil, violencia tan importante como en Brasil. Estos niños son con los que trabajamos en Brasil. También utilizamos instrumentos, pero algunos instrumentos diferentes, utilizamos un instrumento, una escala de evaluación llamada EACIP, que es la escala de evaluación del comportamiento de la infancia, avalada por el propio profesor, y hay una parte de esa escala que evalúa hiperactividad y déficit de atención. Y es increíble como estos niño tuvieron una prevalencia importante de mejora en su capacidad de prestar atención. Yo creo que antes de mejorar esas capacidades, otras cosas son importantes, y hoy yo voy a terminar con dos cosas que son importantes, primero contando una historia de mi familia y segundo contando una historia de un paciente. La historia de mi familia es la siguiente: yo tengo un primo que muere en Río de Janeiro, que se hizo padre y un año después se hizo padre otra vez, tenía dos hijos, dos bebés. Quien tiene un bebé sabe cuan difícil es, pero dos bebés juntos… él dice “yo estoy loco con estos dos bebés”. Siempre hay un bebé que se despierta en el medio de la noche, y él me dice que ha desenvuelto una técnica para no salir en el medio de la noche de la cama, siempre para atender a uno de los bebés. Cuál era la técnica que el describe?: cuando uno llora su mujer dice “ese está llorando” y el le pregunta a ella “es este o es aquel?” y ella dice “no es este” – “pero cómo sabes que es este?” – “no porque la voz es más gruesa” y él le repara “no pero ahora la voz es más fina”. Él la engaña tres minutos, no es mucho pero él está muy contento con esos tres minutos. Yo cuento esta historia para decir, para mostrar la tarea que tenemos con estos pacientes, que fue muy bien descripta por gente de aquí, que los niños que están bien

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son niños interesados por ellos mismos, que hacen preguntas, por qué?, por qué?, por qué?, que miran para las propias, cuando no están bien, no están interesados, no conseguimos jugar, saltar, y ni hacer que piensen. Y nuestra tarea es exactamente esa, hacer que los niños consigan interesarse, un poco como la técnica de mi primo, no, no de esa manera. Pero muchas veces las historias proporcionan eso porque cuando avalamos el nivel de verbalización por escalas y por relatos de sesiones vemos que en poco tiempo los niños que escuchan historias, comienzan a hacer preguntas, verbalizan más y la curiosidad es despertada. Por ejemplo la historia de “Barba Azul”, conocen la historia de “Barba Azul”? sujeto que tiene el habito de casarse y matar a sus esposas, a todas las mataba hasta que una que era…pero él era muy rico, en aquel tiempo, muchos años atrás las mujeres se interesaban por el dinero, entonces su madre quería, quería casarlo con ella, con Barba Azul y ella se casa con Barba Azul y hay toda una historia. Pero yo quiero contar una pregunta de un grupo que no preguntaba nada dice un día “por qué él mata a sus mujeres?” el niño preguntó, ustedes saben que en los grupos hay un aparato psíquico en común, a la semana siguiente “por qué, por qué?, todos quieren saber por qué, nosotros no sabíamos y no nos interesaba saber, interesaba que ellos preguntasen. Un día un tiempo después, un niño se levanta y dice “yo sé porque las mataba a todas las mujeres”, todo el mundo se quedó…porque no sabíamos, los terapeutas tampoco sabíamos, todos estábamos curiosos, y él dice “él mataba a sus mujeres porque la primera mujer debe haberle maltratado mucho”, es un terapeuta ese… vamos a cambiar de lugar con nosotros… Finalmente en Brasil para terminar el tiempo de conversar con esos niños tuvimos muchos, muchos relatos, uno de ellos que yo conté esta mañana para los colegas, que ahora voy a contar de nuevo, es de una niña que un día llegó a su grupo de cuentos y dice que había festejado su cumpleaños el fin de semana ah, cómo estuvo tu cumpleaños?, y ella comenzó a describir su cumpleaños y describió una fiesta como las fiestas de los niños ricos que hacen supersiestas con animación, teatro, tatuajes, pinturas. Y había otro chico que la miraba así, sacudía la cabeza y al final dice “tú eres una mentirosa, tú no puedes tener una fiesta como esa” y ella dice “no, yo no estoy mintiendo, estoy imaginando” y eso es fundamental, y eso es lo que una terapia consigue a nivel subjetivo. También vemos cuestiones objetivas cuando paramos para validar y es muy importante yo creo que podamos objetivar eso porque actualmente las pesquisas que trabajan también lo subjetivo, ellas acaban por no utilizar los instrumentos objetivos, no siendo acogidas de las bases de datos que muestran la comparación de todos los trabajos que hacen. Entonces yo creo que con eso podemos terminar diciendo lo siguiente, retomando algo de René Diatkine, hay una capacidad que es fundamental para la salud mental de niños y de adultos que es la capacidad de poder contar para sí mismo otra historia posible, todos nosotros estamos razonablemente bien, hoy tenemos esta capacidad, que es la capacidad de, en cuanto la realidad ocurre con todos los problemas conyugales, salariales, etc, con todos esos problemas nosotros podemos al mismo

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tiempo contar para nosotros mismos otra historia posible, esto no es delirio, esto no es locura, esto es una capacidad de imaginar para si mismo otra historia. Contar historias para niños yo creo que entre muchos efectos importantes, este efecto es fundamental, ayudamos a los niños a imaginar otra historia, no cambiamos la situación económica y social que infelizmente tenemos que cambiar, pero ayudamos ofreciendo esta capacidad. Muchas gracias y estoy pronto para las preguntas. Víctor Guerra: bueno, ustedes han apreciado la riqueza y la sensibilidad que nos transmite Celso y él tiene más cosas para comentar. Agradecemos sus aportes. Desgrabación realizada por la Dra. Analía Camiruaga y aprobada para su publicación por el Dr. Celso Gutfreind.

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UNA MIRADA SOBRE LOS ADOLESCENTES Y LA TERAPIA DE ADOLESCENTES DESDE EL CONTEXTO NEOLIBERAL. AUTOR: Dr. Psic. Alejandro Klein

RESUMEN: Creo que se puede indicar la hipótesis de una significativa “regresión” de los derechos de ciudadanía en general y de los jóvenes en particular a nivel latinoamericano, incentivando situaciones de desamparo pronunciado, en las cuales el joven siente, y se le confirma, que no posee ya derechos incuestionables. La cotidianeidad del joven pasa a constituirse en términos de “supervivencia” enfrentados a escasas o nulas oportunidades de educación y/o trabajo. Desvalidos social y familiarmente, los adolescentes terminan por estar también desvalidos psíquicamente no pudiendo experimentar lo adolescente en sus vidas. Ser adolescente se transforma así en un problema y una situación de urgencia, por la cual no se sabe muy bien qué hacer ante el mismo. Me parece importante señalar entonces un cambio substancial operado desde el neoliberalismo en lo que respecta al trabajo con adolescentes y especialmente al trabajo en grupo. Mientras que en general los grupos adolescentes traían -en tiempos de modernidad- una experiencia conceptualizada dentro de los parámetros del psicoanálisis clásico, en tiempos de neoliberalismo surgen nuevos requerimientos al grupo. Uno de ellos es que el mismo facilite condiciones de lazo social, generando marcas de la presencia de sus integrantes. Y tal vez “marca” en el grupo sea aún insuficiente, teniendo que añadir una dimensión más “espesa” y sólida, si tenemos en cuenta la dimensión de lo anulado social que estos jóvenes portan. Quizás esa es la primera operativa grupal: transmitir la absoluta seguridad de lo fundamental de su presencia en el grupo, ayudarlos a sentirse integrados al mismo, “quebrando” ese instituido social por el cual se transforman en expulsados. Esta especial configuración de grupo es lo que llamo grupo cónclave fortificado. No obstante, rescato una idea kaëseana fundamental: el grupo como exigencia de trabajo psíquico, expresada en una múltiple actividad re-enigmatizante, y en la cultura dialógica. En éste, más que trabajar sobre patología y síntomas, se trabaja más, mucho más, desde subjetividad y construcción de subjetividad, en un marco que es la más de las veces, francamente resilente (Zukerfeld).

1 Doctor en Servicio Social por la Universidad Federal do Río de Janeiro. Psicólogo-Psicodramatista-Psicoanalista de Grupo. Investigador del Grupo de Pesquisa “Transversões” de la UFRJ. Docente e Investigador de la Facultad de Psicología. Psicoterapeuta del Área de Adolescencia. Clínica Psiquiátrica. Psicólogo de la Prefeitura de Montevideo. Socio Activo de AUPCV. alejandroklein@hotmail.com

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UNA MIRADA SOBRE LOS ADOLESCENTES Y LA TERAPIA DE ADOLESCENTES DESDE EL CONTEXTO NEOLIBERAL Creo que se puede indicar la hipótesis de una significativa “regresión” de los derechos de ciudadanía en general y de los jóvenes en particular a nivel latinoamericano, incentivando situaciones de desamparo pronunciado, en las cuales el joven siente, y se le confirma, que no posee ya derechos incuestionables (Vasconcelos & Morgado, 2005). Como señala Puget (1991) es una situación en que la comunidad niega su fundamento, provocando la violencia generalizada entre sus sujetos y contra sus sujetos. De esta manera el contrato narcisista social (Aulagnier,1975) se resiente afectando la continuidad, la permanencia y el cambio. Los lugares ofrecidos por el colectivo se resienten y escasean generándose una política de muerte y expiación. La cotidianeidad del joven pasa a constituirse en términos de “supervivencia” enfrentados a escasas o nulas oportunidades de educación y/o trabajo. Esto se acompaña en las figuras familiares de un agotamiento en la capacidad de tolerancia, que denomino “estructura de padres agobiados” (Klein, 2006). Desvalidos social y familiarmente, terminan por estar también desvalidos psíquicamente no pudiendo experimentar lo adolescente en sus vidas. Es el punto en que lo adolescente manifiesta el fracaso en sus procesos de contención, transformación y elaboración, lo que enfrenta al joven a situaciones de dependencia y estructuras de cuidado del otro que vuelven imposible o muy difícil cursar adolescencia bajo los parámetros del júbilo, el crecimiento y la confrontación generacional. El mundo mental pasa, de ser un marco propicio, a expresar situaciones de incomodidad y malestar. Este pasaje del “silencio” al “ruido” es el punto en que el psiquismo (al igual que lo social y lo familiar) pierde propiedades homeostáticas para pasar a predominar situaciones de hiper-adaptación. Es también la pérdida de la anticipatorio como una operación que articula el futuro de la historia personal y el porvenir de la promesa social. Así como la mente ya no funciona como continente del mundo interno, la sociedad ya no protege aquello que debería cuidar. La capacidad de crecimiento (que involucra el tiempo) se pierde y la cuestión pasa a ser el consumo o no consumo, eliminándose la capacidad de resguardo “suficientemente bueno”. El conjunto termina por buscar un chivo expiatorio debido a su imposibilidad de concebir duelos que habiliten desprendimientos, que aunque dolorosos, permitirían un trabajo de elaboración imprescindible. Pasan entonces a predominar sentimientos de revancha, de odio, de competencia donde el otro ya no es un “vecino” sino un potencial “extraño”. El adolescente recibe el “impacto” de estas configuraciones y pasa a representar la figura del extraño por antonomasia. Si antes fue la expresión de una sexualidad perturbante, hoy es cómplice de la “pasta base” y de la delincuencia.

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Pero no es ni una cosa ni la otra, sino la constatación del óptimo funcionamiento del fenómeno de la exclusión inaugurado por el neoliberalismo: sale de la sociedad para ya no poder volver a “entrar”. Despojado del mundo del trabajo y del de los estudios, parece que se lo hace parte de una disyuntiva horrenda: “O él (el adolescente) o nosotros (la sociedad)”, expresando el clímax de lo que denomino sociedad escasa (Klein, 2006). En la modernidad keynesiana el adolescente se apropia de un espacio llamado adolescencia, o mejor dicho, no hay necesidad de distinguir entre ambos, debido a que los procesos de construcción de subjetividad y el sostén de espacios sociales, funcionaban armónicamente como procesos de entrada y salida. De esta manera la adolescencia podía ser la salida de la infancia y la entrada a la adultez, así como la adultez funcionaba como salida de la adolescencia y entrada a la vejez (Klein, 2002). Los espacios sociales etarios se correlacionan entre sí, situación que reflejaba la integración entre la sociedad y sus integrantes. Adultez, infancia, adolescencia eran espacios sociales y etarios donde distintos procesos subjetivos, familiares y vinculares se integraban, se resignificaban entre sí y donde se obtenía un meta-sentido: la vida tiene un destino, la sociedad mantiene una promesa y entre vida y sociedad se apuntala el porvenir. De esta manera sugiero que para que el adolescente libidinice un espacio llamado adolescencia, el mismo tiene que estar previamente libidinizado socialmente. Dicho de otra manera para que el joven practique política de tanteo, tiene que pactarse socialmente una política y un borde social de tanteo. Esta “dinámica” social consensuada y preestablecida, expresa una idea directa de ciudadanía y consolida simultáneamente el principio de reciprocidad, que aunque siempre asimétrico establece reglas para el recibir y el otorgar. Situación magistralmente descripta, mejor que en ninguna teoría política, en el concepto de moratoria psico-social del danés–norteamericano Erikson (Maier, 1980). En tiempos de neoliberalismo las cosas cambian profundamente. El mercado no necesita ni de destino, ni de promesa, ni de porvenir, sino de flujo libre de capitales, globalización de información adecuada y controlada, y ganancia descontrolada de capital financiero. Se generan condiciones para desapuntalar espacios sociales de porvenir y futuro, por lo que se pasa de lo adolescente consolidado, a la pregunta sobre cómo se puede ser adolescente. Mientras que el adolescente de la modernidad keynesiana recorría el mundo sostenido por un piso sólido bajo sus pies, el joven del neoliberalismo (particularmente el de las clases populares y de clase media y media-baja) se desplaza en puntitas de pie. En el primer caso, recibiendo el “impacto” beneficiosos de adueñarse de un lugar social que lo reconoce, en el segundo, ideando estrategias de supervivencia dentro de una subjetividad desconcertada por ya no entender bien cuáles son las reglas de juego que le atañen. Las mismas remiten tanto a la indiferencia como a la amenaza inminente2 . En tiempos de neoliberalismo todo aquello seguro y predecible se vuelve inestable e

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inseguro, destruyendo una estructura básica de amparo que es imprescindible para generar condiciones de seguridad ontológica, diálogo con el otro e instauración de la figura del vecino en el ágora pública. La reunión familiar, otrora matriz de intercambio y de constitución de subjetividad, pierde significación específica y pasa a ser un simple eco de angustias y desesperaciones referidas al trabajo, el desempleo, las condiciones económicas paupérrimas. Ya no se habla de temas familiares sino que no se deja de mencionar a lo social. La familia pierde capacidad de poner borde al mismo, el que invade permanentemente y frente al cual no hay capacidad de transformación, augurando una subjetividad construida en torno a lo transubjetivo y la persistencia transgeneracional. Aquellos temas de otrora referidos al devenir estable, el cambio posible y el mañana esperanzador, eran también la “agenda” misma, el “menú” de la modernidad keynesiana, substituidos ahora por lo catastrófico del presente. Ya no hay menú ni “plato fijo”, revelando que el nivel de lo traumático encripta las condiciones de homeostasis familiar. Es por eso que entiendo que más que identificarse al adulto, los adolescentes lo hacían al espacio adulto, que era proyectado, consolidado y siempre enriquecido por los adultos. El padre, la madre, los abuelos o tíos, revelan, comparten y transmiten insignias de adultez con sus hijos, nietos o sobrinos, los que identificados a tal espacio reaseguran y devuelven el orgullo y la seguridad de ser adultos. Cuando estas insignias se hacen inubicables, están desvalorizadas o son inexistentes, la adultez pasa de ser el centro del escenario social y etario, a convertirse en la prueba más palpable y nítida de lo agobiante y absurdo que es vivir en sociedad. La presencia de lo social se mantiene por re-identificación con el yo ideal, estructura mental y social que se desenvuelve según condiciones de rigidez, sentencia inapelable e indiscriminación empobrecedora. Estas condiciones parecen ser la única solución ante una situación de violencia e inseguridad (vivencia de catástrofe inminente) a la que se anhela reaccionar con políticas de fuerza y brutalidad expeditiva Se podría decir que en las clases privilegiadas la situación de los adolescentes no se ha modificado, pero mantengo mis reservas al respecto. Situaciones como la de los enclaves fortificados y lo que llamo guettización urbana, revelan intentos vanos de constitución de microsociedades, que no hacen sino facilitar el incremento de conductas adictivas y paranoicas, elevadas tasas de transgresión y subjetividades de tipo psicopático, que más que asegurar continuidades, marcan e inauguran decisivas discontinuidades que deben ser objeto de una investigación específica. Creo que es importante señalar cómo la problemática neoliberal de la exclusión ininterrumpida, se puede relacionar a la generalizada sensación por la cual parece que no 2 En la hermosa película brasileña “Estación central” la acción comienza con una escena donde un adolescente luego de robar, escapa corriendo. Una vez que es atrapado y a pesar de su: ”no me mate ”, el policía lo asesina a quemarropa. Ejemplo terrible de una amenaza de muerte concretizada.

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todos tienen lugar en la sociedad. Se impone así un imaginario que denomino sociedad escasa, por el cual para que pocos estén incluidos muchos deben mantenerse excluidos. Ser adolescente se transforma así en un problema y una situación de urgencia, por la cual no se sabe muy bien qué hacer ante el mismo. Es la culminación de la sociedad neoliberalizada, donde no hay a quién acudir ni quejarse, no hay a quién discutir ni hay a quién pedirle cuentas. Las cosas son como son, exacerbadamente anonimizadas y recurrentemente trágicas. Cuadro de desciudadanización extrema unido al sufrimiento inconfesable de ser adolescente, sinónimo ahora de desamparo pronunciado. Se van afirmando irremediablemente situaciones que denomino social y familiarmente regresivas, por lo que se pierde la oportunidad de que la adolescencia sea una escena anhelada, productora de una actividad epistemofílica (Klein, 2003) inaugurando un proyecto de cambio y de vida. En definitiva la adolescencia como aquél espacio-tiempo-marca privilegiado sucumbe, con lo que se desmembran experiencias sociales, familiares y subjetivas, que se mantenían integradas y resignificadas desde aquélla. Este “puzzle sin un modelo para armar” (Klein, 2004), erradica necesariamente entonces el conflicto como instancia de mediación y formación de compromiso. Por el contrario aquél puzzle “con modelo para armar”, implicaba la posibilidad de tomar al conflicto como oportunidad de crecimiento, funcionando el aparato psíquico como continente del conflicto. Este modelo de aparato psíquico es probablemente adecuado a la modernidad keynesiana, donde subjetividad y psiquismo se corresponden y correlacionan de forma trófica. Pero en tiempos de neoliberalismo el aparato psíquico está en realidad empobrecido. Una expresión de su empobrecimiento es que se substituyen estructuras que se basan en el conflicto, por otras que se basan en el consenso o la sentencia. Así se constata una actividad sobresaliente del yo ideal junto a un super-yo de tipo sádico (Klein, 1997ª). Estos elementos confluyen en fragilizar el tránsito por la vida, con lo que en el proceso de crecimiento pasan a predominar vivencias atormentantes e inquietantes. Hay que tener en cuenta que el neoliberalismo inaugura una experiencia social sin antecedentes. El lazo social se angosta y excluye: no todos forman parte de él, o mejor dicho, sólo una minoría tiene derecho a él. Lo adolescente queda relegado a ser sumatoria de situaciones y ya no estrictamente período etario. Me parece importante señalar entonces un cambio substancial operado desde el neoliberalismo en lo que respecta al trabajo con adolescentes y especialmente al trabajo en grupo. Mientras que en general los grupos adolescentes traían -en tiempos de modernidad- una experiencia conceptualizada dentro de los parámetros del psicoanálisis clásico, en tiempos de neoliberalismo surgen nuevos requerimientos al grupo. Uno de ellos es que el mismo facilite condiciones de lazo social, generando marcas de la presencia de sus integrantes. Y tal vez “marca” en el grupo sea aún insuficiente, teniendo que añadir una dimensión más “espesa” y sólida, si tenemos en cuenta la dimensión de lo anulado social que estos jóvenes portan. Quizás esa es la primera operativa grupal: transmitir la absoluta

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seguridad de lo fundamental de su presencia en el grupo, ayudarlos a sentirse integrados al mismo, “quebrando” ese instituido social por el cual se transforman en expulsados. Esta especial configuración de grupo es lo que llamo grupo cónclave fortificado. (Klein, 2006). No obstante, rescato una idea kaëseana (Kaës, 1993) fundamental: el grupo como exigencia de trabajo psíquico, expresada en una múltiple actividad re-enigmatizante, y en la cultura dialógica. En éste, más que trabajar sobre patología y síntomas, se trabaja más, mucho más, desde subjetividad y construcción de subjetividad, en un marco que es la más de las veces, francamente resilente (Zukerfeld, 2003). Hay que tener en cuenta que el neoliberalismo inaugura una experiencia social sin antecedentes. El lazo social se angosta y excluye: no todos forman parte de él, o mejor dicho, sólo una minoría tiene derecho a él. Lo adolescente queda relegado a ser sumatoria de situaciones y ya no estrictamente período etario. BIBLIOGRAFÍA: AULAGNIER, P. La violencia de la interpretación. Del pictograma al enunciado. Argentina, Amorrortu, 1975. DARIO Y MAXI- Dignidad piquetera- MOVIMIENTO DE TRABAJADORES DESOCUPADOS, Argentina, Ediciones 26 de junio Anibal Verón, 2003. KAËS, R. El grupo y el sujeto del grupo. Elementos para una teoría Psicoanalítica del Grupo. Argentina, Amorrortu, 1993. KLEIN, A. et al. Hacia una metapsicología de lo comunitario. Estrategias con grupos adolescentes. Uruguay, Roca Viva, 1997a. KLEIN, A. et al. De la paradoja al grupo: el adolescente a nivel hospitalario y comunitario. Uruguay, Roca Viva, 1997b. KLEIN, A. Imágenes del adolescente desde el psicoanálisis y el imaginario social. Condiciones de surgimiento de la adolescencia desde la modernidad y el disciplinamiento adolescentizante desde la pos-modernidad. Uruguay, Psicolibros, 2002. KLEIN, A. Escritos psicoanalíticos sobre Psicoterapia, Adolescencia y Grupo. Uruguay, PsicolibroWaslala, 2003. KLEIN, A. Adolescencia, un puzzle sin modelo para armar. Uruguay, Psicolibro-Waslala, 2004. KLEIN, A. Adolescentes sin Adolescencia- Reflexiones en torno a la construcción de subjetividad adolescente bajo el contexto neoliberal- Psicolibros Universitario, Uruguay, 2006. LEWKOWICZ, I. Pensar sin estado. La subjetividad en la era de la fluidez. Argentina, Paidós, 2004. MAIER, H. Tres teorías sobre el desarrollo del niño. Argentina, Amorrortu, 1980. PUGET, J. & KAES, R. Violencia de estado y psicoanálisis. Argentina, Centro Editor de América Latina, 1991. VASCONCELOS, E. & MORGADO, R. Subsídios analíticos e metodológicos para a atuação no Sistema Único de Assistência Social (SUAS), e do Programa de Atendimento Integral à Familia. Brasil, (PAIF/SAS/RJ), 2005. ZUKERFELD, R. Procesos terciarios, creación, resiliencia y prácticas sociales Transformadoras. Publicado en la Revista Aperturas de Psicoanálisis Nº 14, www.aperturas.org/14zukerfeldautorizado.html, 2003

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ABORDAJE PSICOSOMÁTICO DE UNA ADOLESCENTE ASMÁTICA A NIVEL HOSPITALARIO. AUTORES: Dr. Julio Lindner J., Lic. Mariela Ballerio, Lic. Giovana Garelo. PALABRAS CLAVES: crisis adolescente, crisis asmática. RESÚMEN: El “Taller: Abordaje psicosomático de una paciente adolescente asmática a nivel Hospitalario”, coordinado por el Dr. Julio Lindner, Lic. Mariela Ballerio y Lic. Giovana Garelo, realizado en el Congreso 40 años de APPIA en junio de 2006, originalmente fue elaborado para ser presentado en las Jornadas de Psiquiatría del año 1997, por los terapeutas integrantes de la Unidad Psicosomática de la policlínica de psiquiatría de la Facultad de Medicina del Hospital de Clínicas. El taller consistió en la presentación de las entrevistas diagnósticas de una paciente adolescente con severas crisis asmáticas. El estudio psicodiagnóstico consistió en una primera entrevista abierta, una segunda semidirigida, una tercera en la que se le pide que elabore un cuento, y una cuarta donde se le da una devolución. ABORDAJE PSICOSOMÁTICO DE UNA ADOLESCENTE ASMÁTICA A NIVEL HOSPITALARIO. El “Taller: Abordaje psicosomático de una paciente adolescente asmática a nivel Hospitalario”, coordinado por el Dr. Julio Lindnder, Lic. Mariela Ballerio, y Lic. Giovanna Garelo, realizado en el Congreso 40 años de APPIA en junio de 2006, originalmente fue elaborado para ser presentado en las Jornadas de Psiquiatría del año 1997, por los terapeutas integrantes de la Unidad Psicosomática de la policlínica de psiquiatría de la Facultad de Medicina del Hospital de Clínicas. A los efectos de la publicación haremos una breve introducción teórica para aproximarnos al tema que nos convoca. Marco Teórico. Concebimos el enfermar como un suceso vital pleno de sentido e inscripto en el contexto histórico biográfico de un ser humano que padece. La antropología latente subyacente a esta visión del enfermar puede ser enunciada, al modo de Laín Entralgo, como la de un sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal. Las manifestaciones orgánicas de enfermedad (MOE) son concebidas como el correlato corporal de lo psíquico y viceversa, las manifestaciones psíquicas como el correlato psíquico de lo corporal. De este modo, tanto las MOE como las manifestaciones psíquicas son comprendidas como vertientes de un suceso que ocurre en la interioridad del sujeto. Vertientes éstas que son diferenciadas por el observador como psíquicas en tanto las percibe con cualidad de sentido y como orgánicas en tanto las percibe con los órganos de los 1. Trabajo presentado en el 2005 en las Jornadas científicas de Psiquiatría“ Una incipiente crisis asmática en una sesión de un incipiente grupo de psicodrama psicoanalítico. Lic.Ballerio M., Lic. Srabonian,P.

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sentidos o sus prolongaciones instrumentales. Vertientes estas, también crípticamente dicentes de los conflictos ocurrentes en la interioridad del hombre que padece. Cabe señalar que hablamos de sentido y no de causa, las causas de una enfermedad son del orden de la etiología, las causas de una enfermedad son necesarias pero no suficientes para dar cuenta de su manifestación. Desde esta perspectiva resultan ser psicosomáticas todas las patologías orgánicas. En este sentido adherimos a Franz Alexander quien afirma que la crisis asmática contiene, tanto el pedido de auxilio, la lucha contra la separación y el abandono como la protesta contra la excesiva dependencia. Puede pensarse que el miedo a la pérdida del objeto de dependencia y la ira contra el objeto de dependencia que puede asfixiar y/o abandonar, son los afectos ocultos que determinan un acceso asmático. Se suprime el reclamo a la madre o figura sustituta, es decir, se suprime el llanto, el grito, las palabras, y a la vez, se hacen oír las sibilancias, el chillido de las crisis asmáticas, como expresión de una situación dilemática: llorar, gritar, quejarse buscando mantenerse adherido a la madre o mantenerse en silencio para separarse, aún con el riesgo de morir. Búsqueda de una vuelta a la vida intrauterina o separarse omnipotentemente, es en última instancia el dilema. El primer contacto del recién nacido es con el aire de acuerdo a lo que afirma Luis Prego Silva, el primer objeto es el aire y no el pecho de la madre. La primera respiración es la que pauta el término de la existencia fetal y el comienzo de la vida post natal. El pasaje de una respiración placentaria de aporte constante a una respiración pulmonar rítmica es la primera forma de independencia. “Agregamos, el aire también es el último objeto de la vida, con la última espiración se expira”1 . Toda situación cuyo sentido inconsciente sea “sentirse obligado a nacer”, es decir, toda situación de cambio puede provocar la aparición del asma. El Taller... El taller consistió en la presentación de las entrevistas diagnósticas de una paciente adolescente con severas crisis asmáticas. El estudio psicodiagnóstico consistió en una primera entrevista abierta, una segunda semidirigida, una tercera en la que se le pide que elabore un cuento, y una cuarta donde se le da una devolución. Llega a nosotros a través de una comunicación telefónica donde una psicóloga de la Institución en la que se encuentra viviendo en ese momento, se comunica con el supervisor de la Unidad. La presenta como alguien con un asma grave que no responde a la medicación y entiende que nosotros la podemos ayudar G. es una adolescente de 16 años, con cara de luna llena, bien aliñada, con un hablar correcto y suave que se presenta diciendo: “Soy asmática, dicen que soy córtico-dependiente los médicos”. Tiene crisis asmáticas desde los cuatro años. G es hija de su tío abuelo, quien tuvo relaciones con su sobrina, madre de G. Le fue impuesto que su tía abuela la criara con su tío abuelo–padre, ocultándole su procedencia

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biológica paterna, lo cual ha motivado en ella una confusión en cuanto a su origen. Primera entrevista. G- Soy asmática, dicen que soy córticodependiente, los médicos. Desde los 4 años. Ayer tuve una crisis severa, no puedo hacer ejercicio severo, mi padrastro me mandó a hacer mezcla. Cuando estoy angustiada o nerviosa es una crisis. El 07/93 falleció mi tía abuela y por eso entré en el Iname, yo la vi fallecer a ella le dio un infarto estando conmigo, era muy activa, más que tía fue mi madre. Mi madre me dio para ella cuando yo tenia tres meses, siento la falta de ella. Antes yo estudiaba para darle satisfacciones a ella, yo sigo estudiando, ahora para mí es diferente, antes tenia un motivo. Las crisis fueron severas. Yo quedé con el esposo de mi tía ahora sé que es mi padre, él me lo dijo. E- ¿Qué sentiste? G- En parte sentí alegría, pero por otra parte lo que le hizo a mi tía, claro estando juntos tuvo relaciones con mi madre. Yo no quería venir a Montevideo, el mismo día que me trajeron me dijeron que venia. Yo quería quedarme allá, en agosto tuve que dejar el liceo. Primero estuve 15 días el(Saint Bois) Yo no me crié con mi madre, viví cuatro meses con ella, 4 meses, pero yo no sabia que tenía padrastro y hermano, ella y el esposo querían que yo fuera a vivir con el que me registró. El esposo de mi madre me pegaba y me lastimaba, me pegaron los dos y me lastimaron, fui a la vecina y me llevó a la jefatura y ahí me preguntaron si quería vivir con mi madre o al Iname. Tenía recuerdos muy alejados de mi madre, no la recordaba porque hubiese estado en un cumpleaños conmigo. El y ella me decían que yo molestaba. Yo pedí para ir al Consejo del niño de X (departamento del interior), ahí estaba mi tío, yo pensaba que era mi tío. Estuve 2 días en el hogar de Z (otro departamento del interior) y luego me mandaron a X. A veces recordar esto me provoca angustia. Muchas veces sueño con mi madre y con mi tía, me despierto con fatiga angustiada. Antes yo era delgada tengo ahora el cuello medicamentoso, no puedo hacer una vida normal porque me ataco. A veces sueño que estoy en la casa con mi madre y me empieza a pegar y yo corro para alejarme pero ella está siempre cerca de mí. A veces sueño con mi tía que me dice que tengo que estar con ella, sueño con una escalera, a veces llego arriba y me da miedo bajar.

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Segunda entrevista. E- ¿Qué estuviste pensando estos días? G Pregunta difícil, muchas cosas me pregunto si podría encontrar una solución a lo mío. E ¿Qué tipo de solución? G- Yo con tal de terminar con esta crisis intento cualquier cosa, al principio dije no, yo no quiero ir al grupo de psicosomática. E- ¿Por qué? G No se lo relacioné con psicofármacos, después lo fui viendo como una posibilidad. El martes tuve una crisis me llevaron al filtro, estuve pensando si tenia que ver con algo pero no lo encontré. El martes hice lo de siempre, estuve 4 horas en crisis. Mapa, curso de secretaria médica, me gusta todo lo que tiene que ver con la medicina. Es tan difícil contar lo que uno quiera, las preguntas resultan más fáciles, para mí es difícil hay cosas que me cuestan más que otras. Hay cosas que las entiendo que son muy mías y me siento muy angustiada. Cuando falleció mi tía cuento lo superficial. Son cosas que las quiero mantener alejadas. Mi madre fumaba mucho cuando estaba embarazada. Ella estaba casada y se llevaba muy mal, me lo contó mi tía. E- ¿Cómo fue tu parto? G Parto normal, nací en Z, en el hospital. E- ¿Sabés si tomaste pecho? Pienso que no porque a los tres meses ellos me dieron. E- ¿Cuándo comenzaste a caminar? G- Cuando tenía un año y dos meses. E- ¿Sabés cómo fue? G- No. E - ¿Cuándo comenzaste el control de esfínteres? G- No sé. E- ¿Cuáles son tus primeros recuerdos? G- Cuando iba a jardinera tenía 5 años al principio no me animaba a ir sola, tenía miedo que me pegaran mis compañeros. En jardinera bailamos en un parque y me disfrazaron de payaso. Mi maestra era buenísima de mis compañeros no me acuerdo solo dos siguieron conmigo. Yo me quedaba al lado de la maestra no quería salir. Me gustaba dibujar, hace un tiempo atrás estuve viendo una carpeta mía, hace 2 meses, la tengo en X. No me gustaba sentarme al piso y mirar una figura y decir que forma tenía. E- ¿Qué querías? G- Yo quería dibujar y hacer cosas con plasticina, yo quería seguir con lo de todos los días. Mi cumpleaños siempre fue en vacaciones, me gusta cumplir años, cuando era chica contaba los días.

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Cuando cumplí 10 años yo le pedí a mi tía que me hiciera una torta blanca y me gustaba comer dulce de leche, yo no quería invitar a nadie. Pasaba con mis tíos a veces venia una sobrina nieta. Yo cumplo el 29 de enero y mi tía me hacia ñoquis. Me llevaba a un parque a una plaza, estaba todo el tiempo conmigo y eso me gustaba. Mi madre se llevaba mal con el esposo de ella y ella no quería tenerme y yo le pregunté porque me dio y no quería contestarme. E- ¿Ella no se interesaba, y tú? G- Yo tampoco, yo no tuve necesidad de buscarla, ni afectivamente, ni económicamente. Mis tíos abuelos tenían tres hijos más, ellos vivían solos y después conmigo. La relación de mis tíos abuelos con los hijos era bien, los domingos almorzaban todos juntos. En la escuela tenia buenas notas las mejores fueron 5º y 6º, repetí 4º de liceo. La mudanza de Z a X me gustaba yo ayudaba a guardar las cosas, yo estaba contenta porque agarraba las cosas que nunca había podido tocar. Viajar también me gustaba, me gustaba ver los cerros de X. Me gusta ver cerros todo lo verde me gusta y me llama la atención. Hay tres que son tres juntos y abajo quedaba todo blanco como si fuese agua. El del medio plano arriba como 1 meseta y los otros más de punta. E- ¿Qué hacías en la escuela? G- Me gustan las matemáticas, leer, ahora matemáticas no me gusta. E- ¿Cómo era el recreo? G- Nos reuníamos con algunas compañeras, jugábamos a la rayuela o algo, estaba tan enganchada que me costaba dejar. E- ¿Tenés amigas? G- Una vive en X y otra en Z, con la que más me llevo es con la de X, cuando voy pasamos juntas todo el día. Ella me escribe y yo le escribo, vivía cerca. E- ¿Tenés amigos varones? G- He tenido, pero mi confidente fue mi amiga, amigos no compañeros. E Contame un día tuyo cuando ibas a la escuela. G- En Z la escuela me quedaba enfrente, en X me pasaba a buscar a una compañera, me gustaba de mañana porque pasaba más rápido. Hablábamos del resultado del problema era casi siempre lo mismo. Me gustó un día que nos mandaron a hacer un poema, colectivo o individual, yo lo hice sola, me gustaba hacerlo sola. Se llamaba Historia mayor, materialistas empeñados en la persecución de los placeres. Yo pensaba que a todos lo que les importaba era el dinero, que el gozo era lo principal en todo, que habían otras cosas más importantes, creer en algo, a una persona es más importante que tener dinero. Hay personas que tienen todo y están vacíos por dentro. La maestra era muy buena decía que yo era mas madura que el resto, la forma de pensar era diferente. Cuando me compraban una cosa la apreciaba pero no era lo máximo.

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Yo llegaba de la escuela, almorzaba, ayudaba a mi tía yo hacia los deberes, a veces salía a jugar pero me gustaba más ver la tv. Con los deberes mi tío me ayudaba. Con mi tía con ella me llevaba mejor, con él me llevaba bien pero era más allegada con ella. Yo llegaba y ella estaba con los mandados yo la salía a buscar. Él ha leído mucho, me gusta escuchar las anécdotas de él, y extraño un poco eso. En parte me gustaría volver a X, pero acá tengo la posibilidad de estudiar y salir más a flote con mi enfermedad. E- ¿A quién le contabas tus secretos? G- Ahora a nadie, antes a mi tía. E ¿Cuándo fue tu primera menstruación? G- A 11 años, ella ya me había dicho, no me gustó fue desagradable sentí un poco de dolor. E- ¿Qué nos podés decir de tu sexualidad? G- Sexualidad sí, pero no le doy mucha importancia, he estudiado y me he informado, ahora está un poquito lejos de mí. Ahora no estoy ni ahí, tengo otras prioridades. Antes ni me acordaba, que recuerde nunca me interesó, ni se me pasa por la mente. Es normal, nos pasa a todos, no encuentro necesidad de nada. Cuento. G- Lo escribí de mañana, me acordé de la gallina de los huevos de oro, me acuerdo de la maestra que lo contó, lo hacia a medida que me iba surgiendo. E- ¿Qué nos podes decir de tus padres? G- Mi madre vive en Z, yo con ella viví cuatro meses y me dio para mi tía abuela, viví con ella cuando falleció mi tía. E - ¿Cómo es? G- Morocha, baja, no muy delgada, buena no es, al menos conmigo, no me demostraba afecto ni cariño ninguno, reconozco que es mi madre pero de ahí a quererla. Ella quería que yo fuera, ella me dijo que vivía con una prima, y yo tenía padrastro y hermanos. Cuando llegué era mi padrastro y me chocó. Es desagradable que le mientan a uno. Mi padrastro no quería que yo estuviera ahí, y él le decía que no quería que yo estuviera ahí. Yo tengo el apellido del esposo de mi madre, pero no el apellido de mi padre biológico. Yo con él nunca tuve mucha relación, la imagen que tengo es difusa. Él me mandó a buscar para que los padres de él me conocieran. Él iba y conversaba con mi madre y mi padrastro, él me dijo cuando era chica que yo no era hija de él (9 años), él estaba discutiendo con mi madre. E- ¿Qué sentiste? G- Nada, como yo nunca lo había sentido como padre. Tía no me decía nada, ella me decía que un día yo iba a saber cosas que nunca se me habían dado a conocer. E- ¿Y tu padre biológico? G- Es asmático, grande, gordo, es bueno, yo lo quiero.

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E- ¿Qué pensás de esto? G- Al principio no sé, no encajaban las cosas, me sentía extraña, pensaba en lo que le hizo a mi tía, lo miraba, él es asmático yo soy asmática, y lo que me decía mi tía. E- ¿Cómo era la relación con tu tía? G Era muy buena, para mí fue mi madre, a veces me hace tanta falta, yo estudiaba para que ella quedara contenta, me pagaba clases de órgano. Ella no se compraba ropa, para comprarme a mí para dar los exámenes de órgano. Le contaba cosas cotidianas. A los 4 años fue mi primer ataque, yo estaba jugando, después me acuerdo del hospital, para mí fue el peor de todos, no sé si fue porque fue la primera sensación de asfixia que sentí. Estaban mi tía y mi padre biológico en el hospital. E- ¿Mirás televisión? G- Muy poca TV, a veces miro las novelas. E- ¿Escuchás música? G- Beatles es lo único que escucho, un médico me regaló un cassette hará dos meses. Consideraciones finales. Se leyó el material presentado, para luego trabajarlo en subgrupos. Finalmente se expuso en plenario lo que cada subgrupo pudo reflexionar. A continuación transcribiremos los emergentes que a nuestro entender se acercan a nuestra concepción del enfermar, en este caso del asma de G. · Ella ha vivido en una mentira “sin saberlo”, está ahogada. · Fue engañada muchos años se le ocultó su origen, tiene una vivencia de inseguridad terrible. · Que pasó a los cuatro años con el comienzo de sus crisis asmáticas. · Ahogo de los afectos. no se quiere conectar con el dolor. · Identificación con el padre-tío abuelo asmático. · Sentimiento de abandono vinculado a la crisis · Intento de salirse de ese lugar, en relación al árbol trasegado. · El árbol como símbolo del árbol genealógico. · Vínculos cargados de ambivalencia. · Siente miedo de expresar el miedo. · La necesidad de matar aspectos propios para que nazcan nuevos. · Falta de límites, trasgresión, ella es resultado de una unión incestuosa. · Soy asmática es su rótulo, esto hace a su identidad. · El asma tiene que ver con una vivencia de falta de aire, las verdades-mentiras que la asfixian, se le cierra el pecho, no pueden salir. · Ventilar- se, poner en palabras lo que no se puede decir, el llanto ahogado. · La importancia de desmezclar la mezcla de su origen tío abuelo – padre, madresobrina-nieta · Mezcla de sentimientos, placer por confirmar la antigua sospecha de que ese era su padre y tristeza e ira /airada, por el engaño en que había sido criada.

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Si bien existe un reconocimiento como hija de su madre biológica, este trae aparejado el abandono, el desaire, ser no-querida, golpeada y herida con la complicidad del padrastro.

BIBLIOGRAFÍA: LIC. BALLERIO.M, LIC. SRABONIAN, P. Trabajo presentado en el 2005 en las Jornadas científicas de Psiquiatría “Una incipiente crisis asmática en una sesión de un incipiente grupo de psicodrama psicoanalítico”. CHIOZZA L. Y COLS. “Los afectos ocultos en... psoriasis, asma, trastornos respiratorios, varices, diabetes, trastornos óseos y accidentes cerebro vasculares”, Alianza Editorial S.A. Madrid–Buenos Aires,1991. FRENCH TOMAS Y ALEXANDER, FRANZ.: Psicología y asma bronquial, ediciones Hormè SAE,editorial Paidos, 1996, Buenos Aires. KOROVSKY, E.: Psicosomática Psicoanalítica, editorial Roca Viva, 2da Edición,1993,Mdeo. DR. LINDNER J.G.; PS. GÓMEZ L.; PS. GARELO G.; PS. BALLERIO M.; PS. DÍAZ A.; PS. UCEDA S.: Abordaje psicosomático de una paciente asmática en el ámbito hospitalario. Jornadas de Investigación de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina, 1997.

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CONSTRUYENDO UN RELATO SOBRE LOS ORÍGENES. AUTORES: Psic. Graciela Montano*, Psic. María Hughes** PALABRAS CLAVE: adopción, continuidad existencial, desmentida, identidad, infertilidad, información, narcisismo. RESUMEN: Desde la clínica percibimos la gran preocupación en torno al tema de la información en la situación de adopción. En las parejas que no han podido engendrar un hijo y toman la decisión de adoptar, surgen paralelamente las preguntas relacionadas a cómo comunicarle a ese hijo sobre su origen, la conveniencia de hacerlo, la forma y el momento. Entendemos que esta preocupación de los padres adoptivos encierra conflictos latentes muy difíciles de elaborar como la infertilidad que han padecido, agravada ésta por los tratamientos de reproducción asistida a los que se han sometido, sin la eficacia esperada. En la construcción de la identidad de todo ser humano se volverá imprescindible el ensayo y la interrogación sobre los orígenes. Precisará de otros –padres, terapeutapara construir un relato propio que irá alternando entre la realidad y la ficción posea o no indicios sobre esos tiempos primitivos. La construcción del relato acerca de los orígenes irá variando según el momento evolutivo por el que se está transitando e irá intentando responder las múltiples preguntas que en cada momento de la vida vayan surgiendo. CONSTRUYENDO UN RELATO SOBRE LOS ORÍGENES. Cada adopción es distinta, es particular, cada familia adoptiva tiene características propias, de acuerdo a la historia de cada uno de los integrantes de la pareja y del vínculo que hayan podido construir entre ellos y con el niño. A esto se le agrega las motivaciones manifiestas y latentes que han llevado a la pareja a tomar la decisión de adoptar. Al pensar en este tema que mueve resortes psíquicos tan profundos nos surgen un sin número de preguntas sobre cómo abordarlo. Hoy intentaremos focalizar nuestra atención en la gran preocupación de los padres adoptivos, relacionada a la información sobre los orígenes; ¿Es necesaria? ¿Es indispensable? ¿Es conveniente? y ¿Qué riesgos se corren de no hacerlo? ¿Qué trastornos acarrearía no informar? ¿En qué circunstancias se incurre en una falta ética? ¿Tendrán algún punto de unión la ética con las consecuencias patológicas ocasionadas? En caso que los padres decidan hablar con el niño sobre sus orígenes ¿Cuál es el * graciela.montano@hotmail.com ** mhughes@internet.com.uy

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momento? ¿Deberán esperar que el niño pregunte? ¿Cómo llegan a esa decisión? Nosotros como terapeutas, ¿En qué lugar nos ubicamos? En nuestra formación hemos recibido casi como un mandato que es imprescindible decirle “la verdad” al niño. Pero, ¿cuál verdad? De forma contrapuesta en la sociedad uruguaya observamos que la adopción es un tema tabú, del cual es mejor no hablar. El niño carga con varios prejuicios sociales como el de haber sido abandonado. Existen prejuicios en relación a la mujer que entrega su hijo en adopción; como dice Eva Giberti (17) se la cataloga de abandonante sin preguntarse cuáles pueden haber sido los motivos que la llevaron a tomar esa decisión. El peso recae sobre la mujer sin mencionar por lo general al hombre, igualmente responsable de ese embarazo, considerando a ese niño en el imaginario social como “hijo del pecado”. Otro prejuicio estaría vinculado con el hecho de que los niños adoptivos generalmente provienen de un medio socio económico carenciado despertando vivencias de desvalorización que pueden interferir negativamente en la investidura libidinal del niño. Las familias adoptivas y los hijos adoptados portan la marca de lo diferente, de lo extraño, siendo inclusive en ciertas situaciones discriminados. Aportamos algunos comentarios que ejemplifican estos prejuicios. Un padre manifiesta: “En el colegio no informamos que es adoptado y nadie lo sabe, salvo los abuelos y ahora usted.” A la madre de una niña adoptada le preguntan: “¿Así que Marita es adoptada? pensar que es tan parecida a vos.” Cuenta un niño en la sesión; “Terminé a las piñas porque Francisco me dijo: a vos te regalaron”. Estos prejuicios que circulan a veces silenciosamente y otras veces en forma explícita, contribuyen a mantener la adopción en secreto por temor y para protegerse de un mayor sufrimiento. Existen motivos manifiestos y latentes que llevan a los padres a adoptar un niño. En la historia de cualquier pareja surge en un momento dado el deseo de un hijo a quien amar, a quien cuidar, hijo que los transforme a ellos en padres y a través de él proyectarse hacia el futuro. El desarrollo actual de la ciencia ha permitido otras formas de fecundación, las cuales han hecho tambalear los límites de lo “natural”. En el imaginario social lo “natural” sigue manteniendo un criterio de verdad absoluta. Como efecto de las técnicas de fertilización asistida, la sexualidad y el erotismo de

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las parejas -que no han podido engendrar en forma “natural”- se ven traumatizados, empobrecidos y disociados. La infertilidad los ha golpeado, los ha dañado narcisísticamente, se sienten invadidos por una vivencia de minusvalía que los inhabilita como padres. Nos encontramos en la clínica con un gran número de padres que han deseado fervientemente tener un hijo y no han podido engendrarlo, decidiendo entonces adoptar. Dice una mujer: “Ni siquiera pude embarazarme”. Dice su marido: “El médico nos dijo: y si tanto desean un hijo ¿Por qué no adoptan? Yo pienso que adoptar sería tapar.” Esta pareja decidió no adoptar, tal vez porque comprendieron que el daño narcisista que provoca el no poder engendrar no se cura adoptando. De acuerdo a cómo pueda la pareja elaborar el duelo por la infertilidad estará en mejores o peores condiciones para enfrentar la adopción. La pareja buscará las formas de prepararse para la llegada de un niño al hogar sin poder saber cuál será el momento en que se les entregará. La tardanza en entregarles un niño es vivida por los futuros adoptantes como una ausencia de reconocimiento de la ansiedad y del dolor que resulta de la carencia que ellos padecen. Dicha tardanza estaría interfiriendo en la construcción de la representación del “hijo adoptivo” y de la paternidad en la medida que incrementa los sentimientos de desvalorización originados por la infertilidad. Muchas veces en la pareja, esta situación de espera prolongada despierta sentimientos hostiles hacia las instituciones encargadas de las adopciones, sintiéndose examinados y juzgados por ellas y resolviendo entonces buscar otra forma de procurarse un bebé. El tiempo en muchos casos excede la capacidad de espera y de mantener las expectativas y la ilusión puestas en el encuentro con ese niño. A veces llega cuando ya no se lo espera y el encuentro se torna dificultoso. Eva Rotemberg (21) plantea que la elaboración de la imposibilidad de engendrar un hijo es trabajosa y su resultado es incierto. Los padres tienen la ilusión que este vínculo con el hijo adoptado borre las heridas narcisistas que implicaron enfrentarse a la esterilidad. ¿Podemos pensar la adopción sólo como un acto de amor? No será de buen pronóstico que la pareja decida adoptar si no ha podido trabajar la expectativa de que ese hijo adoptado cure la herida narcisista creada por la imposibilidad de procrear. Si la pareja no ha tenido instancias previas a la adopción donde se elabore este gran duelo y se preparen emocionalmente para ser padres adoptivos, las heridas narcisistas quedarán abiertas y prontas a sangrar en cualquier momento. Desde los primeros tiempos en que la pareja empieza a pensar en la posibilidad de adoptar un niño, surge el cómo hacerlo, cuál puede ser la manera más adecuada; la

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conveniencia de decirle al niño su origen. Cuando los padres adoptivos traen el niño al hogar corren el riesgo de considerar al niño como nacido de ellos y no reconocerlo como nacido de la unión de otra mujer con otro hombre. A modo de ejemplo citamos a una pareja de padres en la consulta: “Cuando le leemos el librito sobre la adopción, a la madre biológica la omitimos…cuando dice que el bebé creció en la barriga de otra mujer, se lo cambiamos. Nos negamos a informarle de la otra mujer. Para nosotros no existe otra persona. No es gracias a ella que la tenemos.” El Prof. Prego Silva (19) planteaba que el hijo adoptivo si bien llena una falta también denuncia una falta. “El está haciendo olvidar que esa pareja no pudo tener hijos, pero su presencia es de alguna manera la denuncia de que está en el lugar de lo que no se pudo tener. Por eso es que la relación entre los padres adoptivos y el hijo adoptado es, muchas veces, ambivalente.” Los mismos padres dicen: “Cuando llegó Anita a casa estábamos tan felices… quemamos la carpeta de todos los estudios y tratamientos de fertilización que nos habíamos hecho… llamé a la ginecóloga y le dije: ya no te necesito, desde hace dos días tenemos a Anita en casa”. Otra forma de manifestarse la desmentida como dice Giberti sería mantener como un ideal al hijo que no les fue posible engendrar, y a los padres que hubieran podido ser de ese hijo soñado. Pensamos que, cuando los padres consideran que es conveniente hablar con su hijo sobre su origen y se encuentran internamente preparados para hacerlo, este momento inaugura la ruptura de la desmentida de la infertilidad. ¿Cuál es el momento para el niño? Con el surgimiento del lenguaje verbal y por lo tanto la capacidad de preguntar, algo se transforma en la relación padres-hijo. El niño empieza a poner en palabras lo que sabe y lo que no sabe, adquiere la capacidad de preguntar, de investigar, de querer saber acerca de todo lo que lo rodea, precisa aprender, incorporar, imitar a sus modelos. Esta etapa de investigación del niño que resulta tan gratificante y placentera para el entorno de los adultos, en la pareja de padres adoptivos se torna un momento cargado de angustia y el mundo de la palabra les genera una temerosa expectativa por lo que el niño querría intentar saber, por lo que podría empezar a preguntar. De esta forma ese niño corre el riesgo de transformarse en un niño temible, hostil para la fantasmática de los padres y hasta podría ser vivido inconscientemente como un traidor. Estas vivencias de los padres pueden enrarecer el vínculo, se angustian y empiezan a resurgir las antiguas heridas que sólo habían permanecido latentes durante esos años previos.

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“La Psicóloga del jardín nos dijo que debemos informarle que es adoptado, pero dijo que esperemos a que él pregunte.” No podemos pretender que el niño tenga la capacidad de preguntarse si él en realidad es otro; o si fue engendrado por otras personas; o si creció en otra panza. Más aún cuando su saber inconsciente pone en riesgo el vínculo con sus padres adoptivos. No podemos esperar que el pequeño esté en condiciones intelectuales y menos aún emocionales, para formular alguna pregunta que haga tambalear su identidad. Esperar a que pregunte sería esperar que el niño se haga cargo de algo que no está en condiciones de realizar. Quedarse esperando a que el niño pregunte sería evitar hablar con él de la historia de la pareja, de sus dificultades y frustraciones relativas a su deseo de procrear. La consulta por Lucía de 3 años se hace porque la niña ha empezado a cantar: “yo tengo dos mamás” o en presencia de ambos padres adoptivos les pregunta: “¿Dónde está mamá, donde está papá?” Los padres interpretan que la niña está preguntando por sus orígenes y le compraron libritos que hablan de la adopción pero no saben cómo seguir adelante. Los padres interpretan que la niña quiere saber y se sienten obligados a informar tal como la Asistente social les indicó cuando le entregaron la niña. Pero el niño ¿Quiere saber? ¿Qué quiere saber? ¿Cuánto quiere saber? Por un lado necesita saber y por otro lado le asusta mucho saber. ¿Habrá alguna respuesta que lo alivie de esta incertidumbre? Le informemos o no, el dolor generado por la vivencia de abandono y la ruptura de la “continuidad existencial” estarán siempre presentes. Cuando los padres adoptivos de Melisa (4 años) empezaron a contarle algo sobre su adopción la niña “…empezó a toser, a quejarse de dolor de cabeza, se angustió y se tapó los oídos”. Los padres informan que “Melisa empezó a jugar a sacar ropa del placard y a ponerla en bolsas”. La consulta por Juan de 4 años se hace por severos trastornos de conducta y porque el niño aseguraba ver extraterrestres. Dicen los padres: “Desde que informamos a Juan que era adoptado cambió radicalmente, él era un niño normal, ahora es insoportable, grita y llora diciendo ¿Por qué soy adoptado? Nos pega, es otro niño. Está como loco ¿La madre habrá sido loca? No debimos decirle nada.” Nos preguntamos acerca de estos cambios de Juan. Seguramente tanto para él como para sus padres este ha sido un momento impactante y doloroso por distintos motivos. La relación entre él y sus padres ha cambiado tanto al punto de ya no reconocerlo, de sentirlo como ajeno. Aunque el niño posea una percepción a nivel inconsciente de su no pertenencia a esta familia, la confirmación de este hecho trastoca su identidad. Cuando un niño empieza a preguntarse por sus orígenes, es el tiempo en que empieza

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a organizarse la novela familiar. El niño se construye su propia novela. Magdalena dice: “Yo sé lo que pasó. Mi casa se incendió, estábamos todos durmiendo y una vecina nos sacó a mi y a mi hermano. A mis padres no los pudo sacar. Nos llevó al hospital y ahí nos fueron a buscar nuestros padres. Yo me acuerdo, yo tenía 2 años”. ¿La pregunta sobre los orígenes queda respondida a partir del relato que los padres puedan realizar? Quizá sea esto lo que los padres esperan. Los niños adoptados por lo general no formulan preguntas directas sobre su adopción. Ellos plantean sus interrogantes empleando rodeos, desplazamientos y sustituciones. También lo hacen a través de dibujos tales como cuando realizan un manzano que da naranjas, o cuando juegan a que los osos tienen un hijito león. Los padres podrán registrar o no, como preguntas estas ocurrencias. Dicho registro estará influenciado por su conflictividad en su condición de padres adoptivos. También serán ellos los que podrán evaluar cuál es el momento indicado para empezar a poner palabras, es decir, a traducir el saber que siempre estuvo en el niño. El pasaje del vientre materno a los brazos de la madre adoptiva aún cuando se hubiera podido realizar en las mejores condiciones, implicó en el bebé un corte en la continuidad existencial y cierta vivencia de extrañeza al dejar de sentir la voz o los latidos del corazón que escuchó durante la vida fetal. En un trabajo anterior se planteaba que “El niño llega a la adopción con una historia de por lo menos 9 meses de unión con la mujer que lo gestó”. “Esta experiencia queda trunca y comienza a escribirse otra historia a partir de la brecha de ese corte”. “Una vez juntos, madre adoptiva e hijo iniciarán un diálogo sin precedentes. En un comienzo a ella le puede resultar difícil comprender las necesidades de ese niño no gestado en su interior, al no haber podido transitar por ese proceso que Winnicott denominó “preocupación maternal primaria”. ¿Qué trastornos acarrearía no informar? Cuando en una familia hay “algo no dicho”, es captado a nivel inconsciente por el pequeño y muchas veces se traduce en estados de inquietud o de ansiedad al faltar palabras que den un sentido a esas percepciones. En todo ser humano el deseo de saber, está directamente relacionado con la pregunta sobre el origen, introduciéndolo al terreno del aprendizaje. ¿Cómo nacen los niños? El Yo precisa encontrar respuestas sobre el origen, que lo conduzca a saber y a apropiarse de “su origen”. De no encontrarlas, quedará imposibilitado de conocer sus vivencias, de nombrar sus sentimientos, se verá afectada su identidad y obstaculizado el proceso de aprendizaje. Todas aquellas cosas innombrables perturbarán la representación de una relación Yo-mundo.

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Piera Aulagnier (2) a partir de la interrogante ¿cómo nacen los niños? se formula otras preguntas: … ¿“Cómo nace el Yo? ¿Cómo nace el placer? ¿Cómo nace el displacer? “Cuatro formulaciones de un único interrogante que busca una respuesta que plantea una relación entre nacimiento-niño-placer-deseo. En el origen de la vida se encuentra el deseo de la pareja parental al que el nacimiento del niño causa placer”. La pregunta demuestra la relación existente entre el interrogante por la propia existencia y por el deseo y el placer experimentados por la pareja. ¿Cómo podrán estos padres hablar con su hijo adoptivo de un origen en el que el deseo de la pareja no se vio coronado con el placer fecundante? La decisión de informar, de elaborar un relato propio puede llevar su tiempo, el tiempo interno de cada uno de los padres. Ponerse de acuerdo ambos sobre su conveniencia y encontrar el momento propicio que implicaría que existan en ellos menos obstáculos psíquicos para llevarlo adelante. El niño también va a construirse su propio relato, a partir de lo que pueda escuchar del relato de sus padres, que será aquel que hayan podido construir para sí mismos y de lo que él haya recreado imaginariamente. ¿Y cuando llegan a la adolescencia...? En la novela familiar de toda persona existe la fantasía de ser hijo adoptivo. En la adolescencia es a través de esta fantasía que el chico satisface sus deseos de desligarse de sus figuras parentales, y así poder investir otras figuras exogámicas que le sirvan como modelos identificatorios. El adolescente adoptivo ha sufrido pasivamente la pérdida de sus padres genitores padeciendo la ruptura de la continuidad sanguínea y de la trama de su historia. Estos hechos harán más complejo el proceso de separación de sus padres adoptivos. Al igual que todos los adolescentes sufrirá los duelos típicos de esta etapa, resignificando a través de ellos los duelos por la adopción que pudieron haber quedado aún silenciados durante la infancia. Toda la familia vive la crisis adolescente. En los padres surgen temores en torno a ser abandonados por sus hijos porque “ahora que se desenvuelven solos pueden ir a buscar a sus padres biológicos.” También temen que sus hijos adolescentes repitan historias que imaginan que los padres biológicos pudieran haber vivido; que la hija se embarace o hasta que se prostituya, que el hijo se transforme en un chico de la calle, un drogadicto o un delincuente. Estos miedos muchas veces confunden a los padres tornándoseles difícil mantenerse en su rol paterno y poner los límites en forma adecuada cuando se hace necesario. Por ejemplo cuando el chico dice: “Vos no me lo podés prohibir porque no sos mi padre”. Les cuesta a veces rescatarse y contestar:

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“Porque soy tu padre y porque te quiero es que te lo prohíbo”. Con respecto al cuerpo al desconocer a su familia biológica no posee ningún parámetro que le permita representarse cómo va a ir cambiando; si tendrá barba, si tendrá pechos grandes, si será alto… Ante la posibilidad de tener una novia surge muchas veces la duda: “podría ser mi hermana”. La elaboración de estos duelos en el adolescente adoptivo dependerá en gran parte de los duelos procesados por sus padres adoptivos: duelo por la esterilidad y por la evidencia de los rasgos corporales del hijo en el cual no podrán verse espejados, haciéndose presentes los padres biológicos. La ruptura con los padres idealizados de la infancia estalla en el adolescente encendiendo en los padres adoptivos el conflicto entre la legitimidad de los lazos sanguíneos y la legitimidad de los lazos reales y simbólicos. El querer investigar del adolescente es temido por los padres por creer que podría llegar a destruir los vínculos afectivos construidos en el proceso de la adopción. Un paciente adolescente se pregunta: “¿Quién hubiera sido yo si me hubiese quedado con ellos?” (8) ¿Alguien podría responder esta pregunta? Otra adolescente le dice a sus padres adoptivos: “Yo quiero averiguar sobre mis otros padres porque yo necesito saber quién era yo”. La información que se brinda al hijo sobre sus orígenes con mayor o menor cantidad de datos, de acuerdo a los elementos que los padres posean o que puedan trasmitir, le permitirán al hijo la interrogación y el ensayo de diferentes versiones de un relato que construirá, deconstruirá y reconstruirá una identidad, en las distintas etapas de su vida. BIBLIOGRAFÍA: 1-Actas del Seminario “La adopción desde un enfoque de derecho”. Realizadas en el Palacio Legislativo los días 6 y 7 de abril de 2006. 2-Aulagnier, P. “La violencia de la interpretación” B.A.Ed.Amorrortu.1977 3- Assandri, José. “Clínica infantil: territorios y abordajes”. Montevideo, Roca Viva,1996 4- Dolto, F. “Seminario de psicoanálisis de niños” Ed siglo XXI,1986 Cap.2. 5- Cramer, B.;Brazelton, B.“Interacciones imaginarias (Parte IV) La relación más temprana. Padres, bebes y el drama del apego inicial.Barcelona.Ed. Paidós 1993. 6- Gáspari,R.;Rajnerman,G.;Santos,G.“Estructura y acontecimiento. La pregunta por el origen en la familia adoptiva”.En Revista de Psicología y Psicoterapia de grupo.B.A.tomo 17,Nº 2,noviembre 1994. 7- Giberti, E. “La adopción”;B. A.Ed. Sudamericana 1998. 8- Giberti, E.; Blumberg, S.; De Renzi, C.; Gelman, B.; Lipski, G. “Adoptar hoy” B.A.Ed. Paidós.1999. 9- Giberti, E.; Chavanneau de Gore, S.“Adopción y Silencios”.En Revista de Psicología y

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Psicoterapia de Grupo.Tomo XV,Nº 2,1992. 10- Giberti, E.; Chavenneau De Gore, S. Taborda, B. “madres excluidas. Ed. NormaFlacso,B.A.1991 11- Giberti, E.“¿Fracasos en familias adoptantes?” Revista Infancia Nº 3. enero-junio 1998 España. 12- Giberti, E.“Tardanzas, suspensos y esperas en adopción” Revista Derecho de Familia. Ed. Abeledo Perrot, marzo-abril 1999 13- Grinberg, L.;Grinberg, R.“Migración y exilio. Estudio psicoanalítico”. España.Ed. Biblioteca Nueva 1996. Cap. XXI. 14- Giberti, E. ; “El árbol genealógico y la familia adoptante En “Adopción y familia.Ed. Lumen, 2000. 15- Giberti, E. “Adopción: ¿Esperar que pregunten? Un ejercicio de crueldad. En “Adopción para padres. Ed. Lumen. 16- Giberti, E. “Adopción, ética y conciencia” En “Las éticas y la adopción” Ed. Sudamericana, 1997. 17- Giberti, E.¿Madre abandonante? Revisión del concepto de abandono aplicado en adopción. Conferencia dada en el Encuentro Nacional: Adopción en la Protección integral de los derechos del niño y la niña. 12 de mayo de 2003. 18- Hughes, M.; Puga, S. “El deseo de maternidad en la madre adoptiva” Trabajo presentado en el 3er Encuentro Internacional y 13º Congreso Latinoamericano de FLAPIA, Ocubre 2001 19- Prego, L. E. “Adopción y abandono Las razones latentes” Entrevista publicada en Brecha el 7 de octubre de 1988. 20- Prego, L. E.; Montano G. “Reflexiones sobre adopción”. Trabajo presentado en el 3er Encuentro Internacional y 13º Congreso Latinoamericano de FLAPIA.Octubre 2001. 21- Rotemberg, E. “Adopción: el nido anhelado” B.A. Ed. Lugar. 2001 22- Kancyper, L. “La memoria del rencor y la memoria del dolor” Revista Asociación Escuela para Graduados Nº 26, 2000. 23- Winnicott, D. W. “Dos niños adoptados” en “Acerca de los niños B.A. Ed. Paidós 1998. 24- Winnicott, D. W. “El niño deprivado y como compensarlo por la pérdida de una vida familiar” En “Deprivación y delincuencia” B.A. Biblioteca de Psicología Profunda Ed. Paidós 1991. 25- Zimerman, A. “Final de análisis en niños adoptados” En Revista de Psicoanálisis (A.P.A.) B.A.Tomo LIV, Nº2, abril-junio 1997.

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APEGO Y DESARROLLO EN EL PREMATURO EXTREMO, IMPORTANCIA DEL EQUIPO DE SALUD. Trabajo presentado en el Congreso 40 años de APPIA. AUTOR: Prof. Adj. Dr. Mario Moraes Castro.* RESUMEN: La atención de un recién nacido prematuro menor de 1000 g es un desafío para el equipo de salud y para la familia. A medida que estos niños sobreviven se observan los efectos negativos que tiene sobre su salud tanto la prematurez como el ambiente de terapia intensiva en el cual son cuidados. Es alta la incidencia de alteraciones orgánicas y psiquiatricas. Este artículo analiza la información actual sobre la incidencia de los factores ambientales en la internación y luego del alta en el desarrollo de estos niños. Suministra información cada vez más abundante de cómo el apego y la relación con los cuidadores determina alteraciones emocionales y del desarrollo que tiene base anatómica con las nuevas técnicas de imagen del sistema nervioso central. Realiza un esbozo de las nuevas tareas que le competen al personal de salud en esta realidad. APEGO Y DESARROLLO EN EL PREMATURO EXTREMO, IMPORTANCIA DEL EQUIPO DE SALUD. Introducción. Mi trabajo se desarrolla en el contexto de la llegada de un niño a una familia. Estos niños pueden ser sanos o enfermos, términos o prematuros; pero siempre se trata de la relación de dos personas en la cual una (la madre) tiene la obligación de amar al otro (su bebe) en forma incondicional. ¿Qué pasa cuando ello no ocurre de la manera esperada por los demás? Es aquí donde debemos trabajar para prevenir alteraciones posteriores, donde todo comienza. Situación actual de los niños menores de 1000 g al nacer. ¿Por qué es importante hablar de este tema? Actualmente la sobrevida entre 750 y 1000 g es de 80% en el Uruguay, en los menores de 750 g cada vez se logran mejores resultados.(1) En otros centros la sobrevida entre 750 y 1000 g es mayor del 90% y entre 500 y 749 g supera el 60%.(2) La mayoría de los sobrevivientes en nuestro país no presenta secuelas neurológicas o incapacidad mayor. A medida que los niños sobreviven se observa alta incidencia de alteraciones de la salud mental. Los adolescentes que pesaron menos de 1000 g al nacer presentan alta incidencia de alteraciones siquiátricas (46% versus 13% en el grupo control, mayor * Profesor Adjunto del Departamento de Neonatología. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Facultad de Medicina; Universidad de la República.

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porcentaje de enfermedad siquiátrica (25% versus 7% en el grupo control de síntomas de inquietud, ansiedad y dificultad de aprendizaje.(3) Estos niños permanecen internados durante 3 meses, tiempo en el cual están alejados de su familia, en un ambiente ruidoso, con luz constante, y sometidos a estrés casi permanente. Durante ese tiempo asistimos al desarrollo neurológico, a la formación de la corteza encefálica y a la proliferación sináptica. Las condiciones ambientales influyen en la manera en la cual el encéfalo se desarrolla y organiza. El desarrollo actual de las neuroimágenes con la utilización de resonancia magnética volumétrica demuestra que comparando prematuros extremos con sus hermanos nacidos a término se encuentra disminución en el cuerpo calloso en la adolescencia y alteraciones en el volumen del hipocampo en adolescentes que nacieron antes de las 30 semanas de gestación.(4,5) El ambiente durante la internación. Es claro que existe una relación entre el nacimiento prematuro, alteraciones en el desarrollo y alteraciones neuro anatómicas. Una primera hipótesis es que el ambiente en el cual son atendidos estos niños influye en su desarrollo. Un ambiente con mucha luz, ruido constante, infecciones, cuidado especializado determina estas alteraciones. Estos resultados no solo dependen del ambiente sino que la realidad de los cuidadores tiene una importancia trascendente. * * * *

Se realizaron 44 encuestas 56.8% jefas de familia 93.1% trabaja más de 12 horas diarias 90.9% tiene menos de 5 días libres al mes

¿Quién se ocupa de estas mujeres, del cuidado del cuidador? Como puede una persona que trabaja tanto tiempo y en estas condiciones sostener a un bebe y a su familia. Aunque el ambiente en el cual permanecen los prematuros incide sobre el desarrollo neurológico este no es el único determinante de los resultados. Estudios científicos avalan la importancia del ambiente en el cual son criados luego del alta y el apego en el desarrollo posterior. En estos momentos estamos realizando un estudio prospectivo sobre los recién nacidos menores de 1000 g en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Voy a presentar los datos preliminares de los 5 primeros meses del año 2006. Un 80 % de las madres tienen 19 años o menos de edad, el 60% completó la educación primaria. Uno de los datos que nos interesa valorar es la incidencia de síntomas depresivos en estas madres. Como método de screening se utiliza la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo por ser un instrumento de selección bien validado. Se puede realizar de manera fácil en un tiempo menor de 10 minutos y el sistema de calificación es sencillo.(7, 8)

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El puntaje mayor de 12 tiene un 100% de sensibilidad y un 95.5% de especificidad para depresión mayor. Las calificaciones mayores de 9 al quinto día posparto aumenta 33 veces el riesgo de depresión a las 3 semanas y 20 veces a los 3 meses.(9) Se utiliza en este estudio durante la segunda semana, debido a que el 75% de la mortalidad se produce en la primera semana. El objetivo es cuantificar la presencia de elementos depresivos en las madres y la influencia de la intervención precoz. El 80% de las escalas que se realizaron tienen un puntaje mayor de 12, en realidad de 17 o más. Existe fuerte evidencia de los efectos de la depresión posparto en el desarrollo a largo plazo.(10) Influencia del ambiente y el apego en el desarrollo neurológico. El ámbiente social creado en conjunto por el bebe y su cuidador principal (generalmente la madre), afecta de manera directa la interacción entre lo genético y lo ambiental con efectos perdurables. “La madre naturaleza se une a la madre nutricia”.(15) En los primeros momentos el bebe establece un importante intercambio de miradas y el cuidador en forma inconsciente y espontánea establece una comunicación facial, gestual y vocal. Las interacciones cara a cara son fundamentales para el desarrollo del bebe. La madre se torna contingente, predecible y manipulable para el niño. Ellos sincronizan la intensidad del intercambio emocional a cada instante. Esta sincronía se desarrolla debido a que cada uno aprende la estructura rítmica del otro y se adapta a ella.(16) Pero en la mayoría de las ocasiones se producen frecuentes momentos de ruptura de la sintonía. Son estos momentos de ruptura y transición lo que le permite al niño crear su capacidad de autorregulación. En estos momentos el bebe sufre estrés que el cuidador con sintonía suficiente y capacidad de regulación soluciona y ayuda al niño a regular su afecto negativo. Volver a sentir el afecto positivo luego de estos episodios le permite al niño aprender que se puede tolerar experiencias negativas generando la capacidad de resiliencia.(17) Estudios demuestran que la respuesta al estímulo auditivo y visual es diferente en el prematuro, el niño de término y el adulto. Estudios realizados con Resonancia Magnética Nuclear (RMN) funcional detectan activación de áreas encefálicas específicas que se correlacionan anatómicamente con la localización funcional y anatómica en el adulto. Antes de las 40 semanas resonancia magnética nuclear con emisión de positrones no muestra presencia de flujo sanguíneo mesurable en áreas de la corteza occipital que son funcionales en ese período. Entre las 40 y 50 semanas se observa una señal negativa en la RMN debido a que la demanda supera la capacidad funcional del flujo sanguíneo. En el adulto se observa señal positiva.(20) Los estudios concuerdan con los estudios de anatomía patológica que demuestran el período máximo de proliferación dendrítica y sinaptogénesis de la corteza auditiva y visual entre las 27 semanas y 3 meses.(21) Estos estudios demuestran que la maduración funcional no requiere maduración anatómica y metabólica. Aún más la función precede y estimula el desarrollo anatómico

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y metabólico. La estabilización sináptica es crucial para la especialización neural. A diferencia del adulto las áreas anatómicas que están involucradas en la visión y reconocimiento de la cara de la madre reclutan las que serán mas tarde las áreas del lenguaje facilitando la interacción social. El cara a cara con la madre favorece el desarrollo del lenguaje.(22) “Para mañana, no; hoy es 28, para hoy. Bueno para mi es como si recién hubiera nacido hoy. Aparte verla ahí tan chiquitita y todo, pobrecita, las manitos eran transparentes, toda ella era transparente…” “Al principio angustia…” Donald Winnicot dijo que el espejo en el cual se mira un bebe es la cara de la madre. Las madres de niños prematuros como esta madre no pueden ver a sus hijos porque son transparentes. Por otro lado el niño cuando se mira en el rostro de su madre ve la tristeza, la culpa, la apatía de una madre deprimida o muchas veces no la encuentra. Una de las primeras tareas del neonatólogo es hacer este niño visible para su madre. Inscribirlo en la historia familiar. Este niño solo podrá hacerse visible si no es el hijo de las enfermeras, del CTI, de la incubadora. Acompañar a la madre junto a su bebe, mostrarle sus capacidades, permitir que esté acompañada por su marido y sus hijos. Según Daniel Stern la maternidad es cosa de mujeres y necesita una red de apoyo. Que los abuelos entren a la unidad y conozcan al bebe desde le primer momento les ayudará a integrarlo a la historia familiar. La presencia del profesional en salud mental desde el nacimiento permite acompañar a la madre, disminuir la angustia, servir de sostén a la madre e indicar tratamiento psicoterapéutico o farmacológico cuando esté indicado. Nunca debemos olvidar la importancia del padre junto a la madre y a su hijo. El padre no solo es sostén de la madre sino que su presencia se asocia con un mejor desarrollo en comparación con los hogares monoparentales y además es fundamental en la construcción de la terceridad. Importancia del ambiente en el desarrollo. En nuestro medio se estudiaron 18 prematuros menores de 1250 g a los 8 y 9 años comparándolos con dos grupos control. El grupo control 1niños de término de peso adecuado con ingresos muy bajos y que no terminaron la enseñanza primaria y el grupo control 2 familias con ingresos más estables y primaria completa o más. No se encontró diferencia significativa entre el grupo de prematuros y el grupo 1. No contar con un adecuado nivel educativo y trabajo estable tiene tanta incidencia como la prematurez extrema en el desarrollo. En otros estudios se documenta que los resultados finales se asocian al nivel de instrucción materna con mayor fuerza que el peso. Teplin concluye que los efectos biológicos del peso al nacer son mínimos en comparación con el impacto negativo mayor del ambiente psicosocial al no encontrar diferencias en el desarrollo y coeficiente intelectual al comparar los grupos según el nivel psicosocial materno.(12) En un seguimiento a los 8 y 10 años un ambiente casero más positivo como ser provisión de experiencias de aprendizaje activo, lectura y paseos estimulantes mejoró todos los parámetros evolutivos.(13)

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Klebanov en un seguimiento a 9 años encuentra que los niños de muy bajo peso al nacer tienen menor puntaje en lenguaje y atención. El ingreso familiar y el ambiente se vincularon en un primer análisis con los peores resultados, pero una vez que se controlaron la depresión materna y el ambiente casero los ingresos familiares no tuvieron incidencia. Los niños de familias más pobres, de madres mas deprimidas y de peor ambiente casero tuvieron los peores resultados.(14) Luego de 3 meses de internación con el esfuerzo de una gran cantidad de personal y un alto costo estos niños vuelven al medio deficitario del cual provienen, muchas veces cuidados por madres solas. El esfuerzo que está realizando el sistema de salud por lograr un adecuado seguimiento de estos niños luego del alta redundará en un claro beneficio. Estos cuidados deben implicar no solo los controles habituales de salud sino la promoción de un apego seguro, el tratamiento de la depresión postparto y el asistente social creando una red de apoyo a estas familias. En 1990 el gobierno de Chile gastó 750 millones de dólares en educación básica y media. En el año 2005 2.800 millones de dólares, 2.000 millones más. A pesar de esta inversión los resultados de evaluaciones demuestran un 40% de retraso de desarrollo especialmente en el lenguaje en los sectores marginales, resultados iguales a 1960. Las pruebas de evaluación del sistema educativo (SIMCE) realizadas por el Ministerio de Educación de Chile no se modificaron a pesar de esta inversión. El Dr. Brand concluye que esta realidad se debe a que los niños acceden al sistema educativo luego de los 2 años cuando se perdió elperíodo más importante de desarrollo del sistema nervioso.(25) En Estados Unidos de América los costos de la atención de un niño entre 500 y 1000 g fue de aproximadamente 85000 dólares por cada sobreviviente en el año 1994.(26) “En los primeros momentos, meses y años de la vida, cada caricia, movimiento, emoción sentidos por un niño se traducen en una explosión de actividad eléctrica y química en el cerebro, una vez que billones de células están organizándose en redes que requieren trillones de sinapsis entre si. En esos primeros años de vida experiencias e interacciones con los padres, miembros de la familia y otros adultos influyen la manera como la mente de un niño se desarrolla con un impacto tan grande como los factores de la alimentación adecuada, buena salud y agua limpia.” UNICEF. Situación mundial de la infancia 2001. BIBLIOGRAFÍA: 1) Costas M, Domínguez S, Giambruno G, Martell M. Morbimortalidad y crecimiento de los niños con muy bajo peso al nacer hospitalizados. Arch Pediatr Urug 2005; 76(4): 289-304. 2) Bancalari E. Factores perinatales en el pronóstico del prematuro extremo. Arch Pediatr Urug 2003; 74(3):158-165. 3) Indredavik MS, Vik T, Heyerdahl S, Kulseng S, et al. Psychiatric symptoms and disorders in adolescents with low birth weight. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Sep;89(5):F445-50 4) Fearon P, O ConnellP, Frangon S, et al. Brain volumes in adult survivors of very low birth weight: a sibling-controlled study. Pediatrics. 2004 Aug;114(2):367-71. 5) Isaacs EB, Lucas A, Chong WK, et al. Hippocampal volume and eveready memory in children

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of VLBW. Pediatr Res 2000; 47:713-20. 6) Perlman J. Déficit cognitivos y conductuales en prematuros que abandonan la unidad de cuidados intensivos. Clin Perinatol 2002(4): 765-784. 7) Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10item Edimburg postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1997; 150:782-786. 8) Guédeney N, Fermanian J,. Guelfi J D, Delours M. Traduçao e validaçao de Escala de Edimburgo para Depressao Materna Pós-natal em populaçao Parisiense. Novos olhares sobre a gestaçao e a criança até os 3 anos. Correa Filho L, Girade Correa ME, França PS. L. G. E. Editora Ltda. Brasilia 2002: 263-285. 9) Currie ML, Rademacher R. Sitio del pediatra en el reconocimiento y la intervención en la depresión posparto. Clin Ped de Norteamérica; 2004(3): 739-753. 10) Currie ML, Rademacher R. Sitio del pediatra en el reconocimiento y la intervención en la depresión posparto. Clin Ped de Norteamérica; 2004(3): 739-753. 11) Martell M, Arbón G, Burgeño M, Weinberger M, Balbi C, Mundo A, Martinotti L, Murillo S. Relación entre la morbilidad neonatal y el desarrollo en neonatos pretérmino. Póster. Primer Congreso Uruguayo de Neonatología. Noviembre 2005. 12) Teplin SW, Burchinal M, Johnson-Martin N, et al. Neurodelopmental, health, and growth status at age 6 years of children with birth weights les than 1001 g. J Pediatr 1991; 118: 768. 13) McCormick MC, Workman-Daniels K, Broocks-Gunn J. The behavorial and emotional wellbeing of school-age children with different birth weights. Pediatrics 1996; 97: 18. 14) Klebanov PK, Brooks-Gunn J, McCormick MC. Classroom behavior of very low birth weight elementary school children. Pediatrics 1994 (94): 700. 15) Crabbe JC, Phillips TJ. Mother nature meets mother nurture. Nature Neurosci 2003; 6: 440442. 16) Lester BM, Hoffman J, Brazelton TB. The rhythmic structure of mother-infant interaction in term and preterm infant. Child Develop 1985; 56: 15-27. 17) Schore A. Apego, regulación de los afectos y hemisferio derecho en desarrollo: relación de la neurociencia del desarrollo con la pediatría. Pediatrics in Review 2005; 26(6):204-217. 18) Sieratzki JS, Woll B. Neuropsycological and neuropsychiatric perspectivas on maternal cradling preferences. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 2002(3); 11: 170-178. 19) Sieratzki JS, Woll B. Why the mothers cradle the babies on their left? Lancet 1996; 347: 146-1748. 20) Anderson AW, Marois R, Colson ER, Peterson BS, Duncan CC, Ehrenkranz RA, SchneiderKC, Gore JC, Ment LR. Neonatal auditory activation detected by functional magnetic resonance imaging. Magnetic Resonance Imaging 19 (2001) 1–5. 21) Yamada H, Sadato N, Konishi Y, et al. A milestone for normal development of the infantile brian detected by functional MRI. Neurology 2000; 55; 218-223. 22) Tzourio-Mazoyer N, Schonen S, Crivello F, Reutter B, Aujard Y, Mazoyer B. Neural correlates of Woman Face Procesing by 2-month-old infants. Neuroimage 2002; 15: 454-461. 23) Reissland N. The cradling bias in relation to pitch of maternal child-directed language. British Journal of developmental Psychology. 2000; 18: 179-186. 24) Meany MJ, Dioro J, Francis D, et al. Postnatal handling increases de expression of c-AMP inducible transcription factor in the rat hippocampus: the effects of thyroids hormones and serotonin. J Neurosci 2000;20(10):3926-3935. 25) Brand G. Romper el círculo de la pobreza: un desafío y una obligación para la pediatría. Rev. chil. pediatr., dic. 2006, vol.77, no.6, p.610-619. ISSN 0370-4106 26) Rogowski J: Measuring the cost of neonatal and perinatal care. Pediatrics 1999; 103(1 suppl E): 329.

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LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA DEL ADOLESCENTE. AUTOR: Dra. Mercedes Pazos. PALABRAS CLAVE: Adolescentes, Consulta psiquiátrica, Entrevista, Evaluación RESUMEN: La consulta psiquiátrica con adolescentes tiene características propias, específicas, que tienen que ver con las circunstancias de la etapa vital que se transita, donde se intrincan aspectos de crisis inherentes al desarrollo, profundos cambios en el psiquismo, reformulación de la identidad, ajuste de los vínculos familiares, elaboración de un proyecto de vida. El adolescente requiere una mirada y un dispositivo de consulta distinto al que se realiza con niños, que tenga en cuenta estas condicionantes fundamentales. Se recorren las características particulares de la atención psiquiátrica con adolescentes, los objetivos de la evaluación, el clima de la entrevista, el estatuto del adolescente en su contexto familiar, el valor del síntoma; atendiendo a la necesidad de autonomía e intimidad del adolescente, desde una perspectiva de derechos. En este mundo que corre y calla quiero más comunicaciones, otros lenguajes, otros signos, quiero conocer este mundo. Todos se han quedado contentos con presentaciones siniestras de rápidos capitalistas y sistemáticas mujeres. Yo quiero hablar con muchas cosas y no me iré de este planeta sin saber qué vine a buscar, sin averiguar este asunto, y no me bastan las personas, yo tengo que ir mucho más lejos y tengo que ir mucho más cerca. Pablo Neruda

Antonio Frasconi

El proceso adolescente, que transforma al niño en sujeto adulto, implica un necesario trabajo de elaboración psíquica, tarea lenta y difícil que recorre distintos momentos y líneas de desarrollo, desde la metamorfosis corporal, la irrupción de la sexualidad adulta, el desprendimiento de la familia, la construcción de la identidad personal y de un referente axiológico propio; hasta el ingreso al mundo adulto.

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Este proceso, peculiar de cada individuo en su trayectoria personal única y singular, ocurre inmerso en su contexto social y en un mundo globalizado, cuyos cambios políticos, sociales y económicos afectan a los adolescentes y a sus familias. Por otra parte, la inequidad y la pobreza dificultan su desarrollo humano y social. En este contexto, suelen emerger la angustia, el sufrimiento, los conflictos más o menos evidentes, las actuaciones, conductas de riesgo, manifestaciones ruidosas, a menudo difíciles de comprender y sostener por los adultos e instituciones próximos. De esta forma se pueden generar situaciones de marginación, exclusión, violencia, desamparo, donde la pérdida de referentes y las fallas en la comunicación obturan las posibilidades de dar sentido y construir, en intercambio con otros, la identidad y un proyecto de vida coherente. La adolescencia empuja al sujeto a cambios. Es, por tanto, una etapa vital privilegiada para el surgimiento de crisis, con rupturas o quiebres en la continuidad existencial, pérdidas de control a través de conductas agresivas, de riesgo, violentas, problemas centrados en el cuerpo, en los procesos de mentalización, en la sexualidad, de distinta significación y entidad según los casos individuales. También es en este período donde suelen debutar algunos de los cuadros psicopatológicos más graves, las psicosis crónicas, los primeros episodios afectivos. Por otra parte, la clínica en niños y adolescentes y el estudio del desarrollo, ponen en evidencia que los síntomas clásicos de la psiquiatría general, utilizados como criterios en las clasificaciones nosográficas corrientes, no son los más adecuados para evaluar la psicopatología en la edad pediátrica. Anna Freud insistió sobre la necesidad de dejar lugar en las clasificaciones psiquiátricas a las “variaciones de la normalidad” y entender ciertos síntomas como “subproductos del desarrollo”, testimonios de conflictos en su mayoría resueltos. Este valor relativo de los síntomas hace necesaria una evaluación global del desarrollo del sujeto y de la organización de su psiquismo, valorando por un lado la flexibilidad, opuesta a la rigidez de las conductas, y la forma en que éstas interfieren en el funcionamiento armónico de la personalidad; por otro lado, el obstáculo que estas conductas pueden representar para la continuidad del desarrollo psíquico. La entrevista psiquiátrica es un acto creativo, subjetivo, inaprensible, a la vez complejo y sutil, perteneciente a la intimidad de la práctica clínica. La entrevista es nuestro microscopio, nuestro “scanner”; instrumento que nos va a permitir encontrar aquello que buscamos, de acuerdo a nuestra experiencia, a los parámetros seleccionados y a nuestro bagaje teórico. La evaluación psiquiátrica de adolescentes incluye también al entorno familiar y, a menudo, con autorización de los padres, utiliza otras fuentes de información, incluyendo educadores, pediatras, historia clínica y evaluaciones previas; así como la observación de las interacciones familiares, requiriéndose habitualmente varias entrevistas diagnósticas. En ocasiones se necesita también valoración paraclínica, como análisis de sangre, radiografías o pruebas especiales (estudios psicológicos, psicopedagógicos,

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evaluación del lenguaje y del habla). El objetivo de las consultas es triple: valorar los síntomas que presenta el adolescente y la dinámica familiar; intentar poner al joven en contacto con el origen de sus conflictos psíquicos, mostrándole que es a la vez el depositario y el agente; y desarrollar la curiosidad del adolescente por su mundo interno, creando poco a poco las condiciones para un proceso psicoterapéutico ulterior1 . Antes de comenzar la evaluación psiquiátrica propiamente dicha, hay que considerar y clarificar los objetivos y contexto de la entrevista. A menudo, y en forma más o menos explícita, algunas consultas están motivadas por razones como discordia parental, maladaptación escolar, decisiones del sistema penal juvenil, requiriéndose luego la contrarreferencia correspondiente. El motivo de consulta suele estar fuera de la familia: las instituciones educativas y el sistema judicial son fuentes frecuentes de derivación del adolescente a consulta. La valoración apunta a determinar la presencia o no de trastornos, las causas y qué tratamientos se necesitan. A veces los síntomas representan más un problema de “ajuste” entre padres e hijo o entre el adolescente y el liceo, que verdaderos trastornos psiquiátricos. Otras veces, el problema puede representar la reacción ante un ambiente que es estresante y adverso para ese adolescente particular. La entrevista, tiene, por un lado los objetivos de evaluación en las diversas áreas de la clínica del adolescente (semiología, nosografía, psicopatología, psicodinámica individual, interindividual familiar). Por otra parte, ya el propio hecho de develar, la enunciación, la tentativa de clarificación de las dificultades, puede tener un efecto terapéutico determinado. Una buena entrevista diagnóstica, debería ser siempre también una entrevista terapéutica. La interacción que se desarrolla durante la entrevista constituye el instrumento de este doble proceso diagnóstico-terapéutico. La particularidad de la entrevista con el adolescente es que la interacción adolescentepsiquiatra está, desde el inicio del encuentro, teñida de un aire transferencial inmediato e intenso2 . De entrada el adolescente “atribuye” al psiquiatra un estatuto, unos juicios, una función que depende estrechamente de sus propias relaciones con los padres interiorizados y la forma en que él integra el curso de su proceso adolescente. La experiencia del adolescente y su familia en las consultas, a su vez, va a influenciar el cómo son atendidas y comprendidas las recomendaciones terapéuticas3 . De la calidad de los primeros contactos puede depender la alianza terapéutica futura y el investimento puesto por el adolescente y su familia en la consulta. El psiquiatra, por su parte, está frecuentemente animado por el sentimiento de que el potencial evolutivo es muy abierto y dependiente en parte de la interacción que se pone en marcha. Este 1 Marcelli, op. cit. 2 Mäle P, citado por Marcelli. 3 Lewis M, op.cit.

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sentimiento refleja uno de los aspectos esenciales del trabajo con el adolescente: la masividad y la inmediatez de las relaciones transferenciales, pero también contratransferenciales4 . Un prerrequisito de la anamnesis es el conocimiento del desarrollo normal y sus variaciones, y de las reacciones psicológicas normales ante distintos estresores del desarrollo. Es esencial también el conocimiento de los trastornos mentales. La historia clínica y la evaluación psiquiátrica apuntan a comprender cómo este adolescente particular se encuentra en este punto de su vida. Luego, a partir de los datos sincrónicos y diacrónicos esbozaremos un diagnóstico sintomático, lo que en general es bastante fácil, (por ejemplo: anorexia nerviosa, depresión, episodio psicótico agudo), pero también acerca de la organización psicopatológica subyacente, lo cual es más delicado (a prevalencia neurótica, psicótica, limítrofe, narcicista, anaclítica), y el pronóstico, que es en ocasiones muy difícil5 . En ninguna otra edad como en la adolescencia es tan crucial la comprensión clínica en la habilidad del psiquiatra para ayudar a los pacientes. Debido a las tareas del desarrollo con las cuales está lidiando, el paciente adolescente tiene una sensibilidad exquisita ante la autoridad del psiquiatra para interrogarle. Es esencialmente importante que los adolescentes se sientan reconocidos como sujetos, ellos necesitan experimentar al psiquiatra como alguien interesado en conocerlos como personas y no como “casos” o como portadores de una psicopatología6 . El psiquiatra debe mostrar un interés genuino hacia el adolescente, y brindarle en una relación continente, acogedora, no invasora, la posibilidad de crear un lazo afectivo que abre espacio para lo lúdico, para lo imaginario, facilitando el acceso al mundo psíquico. Sin embargo, son frecuentes el rechazo, la hostilidad en las primeras consultas; esta actitud puede ser una manera de probar la confianza del psiquiatra, una defensa contra la ansiedad, o un fenómeno de transferencia. El encuentro con un psiquiatra moviliza siempre un temor o un fantasma omnipresente en todo adolescente: ser anormal o estar loco. El adolescente frecuentemente se pregunta, como mínimo, si sus pensamientos, deseos, sueños, “son normales o anormales”. “¿Soy normal?” es una cuestión que se plantea regularmente 7 . En estas condiciones el clínico debe reconocer los sentimientos del adolescente, diciendo algo que habilite la comunicación. No ayudan los silencios prologados, que inquietan o desafían al adolescente, debiéndose ajustar el “timing” y la duración de la entrevista a cada situación particular. La evaluación incluye la organización psicopatológica del adolescente, ligado al funcionamiento dentro de las interacciones familiares y del entorno social próximo; el papel de los factores externos en función de la organización psíquica anterior, la 4 Marcelli D y Braconnier A, op.cit. 5 Marcelli, op.cit. 6 Pearson G, op. cit. 7 Marcelli, op.cit.

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historicidad de los síntomas, su inscripción en el “mito familiar”; para la formulación de hipótesis psicopatológicas. La exploración de los funcionamientos parental y familiar son también de fundamental importancia en cuanto a las posibilidades de reajuste relacional ante los cambios y necesidades del adolescente, enfrentado a un nuevo proceso de separación y construcción identitaria. La primer tarea en la consulta es alentar al paciente adolescente a establecer una relación en la que pueda experimentar respeto e interés en él como persona. En el contexto de ésta relación el adolescente permite el acceso a su mundo psicológico y social, a sus puntos de vista, y por último, a su “trastorno”. Al inicio de la evaluación, se asegura la confidencialidad de las informaciones intercambiadas con el psiquiatra, bajo el secreto médico, y se explicitan las circunstancias en que se debe comunicar a los adultos responsables: cuando existe peligro para sí mismo u otros, situaciones en que se debe informar a terceros, los padres o un Juez. Es importante habilitar el encuentro con el adolescente sólo, donde el psiquiatra propone un espacio de tratamiento basado en una relación intersubjetiva, entre el adolescente y el adulto. El psiquiatra opera como un referente confiable, que abre un espacio a la escucha del joven, posibilitando la construcción de un relato de su sufrimiento y de los conflictos condensados en actos. Intenta desplazar la construcción de su individualidad a través del “hacer” o “tener”, tomando el riesgo como malestar y búsqueda, de modo de permitir al adolescente “ser”, sujeto de su trayectoria personal. La imprecisa demarcación entre lo normal y lo patológico coloca a menudo al psiquiatra ante disyuntivas diagnósticas que requieren un análisis cuidadoso, tomando en cuenta el plano conductual, objetivable, y fundamentalmente el funcionamiento global de la personalidad singular del adolescente, su devenir diacrónico, y el entramado de relaciones que le rodea. Con frecuencia hay una distancia considerable, entre la gravedad objetiva de los actos, y la de sus determinaciones subjetivas. No sólo lo más aparatoso no es lo más grave, sino que una conducta adquiere repentinamente un valor decisivo por las significaciones de que está cargada. El riesgo es que se produzca una cristalización, a partir de la cual se reorganiza el conjunto de la personalidad. De este modo, la epilepsia, la delincuencia o la anorexia mental son capaces de comprometer el desarrollo, en un proceso psicopatológico que tiende a amarrarlo, sustituyendo los avatares y la flexibilidad que hacen fecunda la crisis8 . Un mismo síntoma o conjunto sintomático puede presentar relaciones muy diversas con las transformaciones de la adolescencia: de pura contingencia, relativamente exterior, unido por la existencia de relaciones recíprocas, o bien indisociable, con lo que adquiere entonces a la vez la significación de un intento de solución de la crisis y del fracaso de la tentativa. Si bien la nosografía clasifica trastornos, no pacientes, los psiquiatras no tratan trastornos sino a los adolescentes como personas. El diagnóstico psiquiátrico es una 8 Brusset B, op. cit.

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información necesaria pero no suficiente para organizar un plan de tratamiento. La formulación clínica, que integra la comprensión del adolescente como participante de la relación terapéutica y como miembro de su sistema familiar y social, provee el marco donde basar un tratamiento global. En el momento de la devolución, por último, se le restituyen al adolescente en términos simples y adaptados la información y el conocimiento que hemos podido obtener sobre él; la impresión clínica, recomendaciones, opciones terapéuticas, requiriendo su consentimiento informado y haciéndolo parte activa en el proceso de su tratamiento; integrando luego a sus referentes familiares en las propuestas de abordaje. La perspectiva actual del niño o adolescente como sujeto de derechos, establece un cambio de paradigma en cuanto reconocer la titularidad de sus derechos fundamentales: a la vida, a la integridad física, a la salud y al libre desarrollo de la personalidad. Así, se establece el derecho del adolescente a ser escuchado y a expresar su opinión acerca de las propuestas terapéuticas. Cuando se trata de pacientes que reúnen condiciones de madurez suficiente y en los que, por tanto, su capacidad de juicio y entendimiento les permite conocer el alcance del acto médico para su propio bien jurídico, deben ser ellos mismos quienes autoricen la intervención terapéutica. Si los adolescentes no poseen las condiciones de madurez suficiente, serán sus padres o tutores quienes han de recibir la información precisa para otorgar su consentimiento, y ello siempre en beneficio del menor. Del mismo modo, la elección dentro de las distintas opciones de tratamiento corresponde al interesado, siempre que reúna las condiciones necesarias para la autodeterminación. El tema de la madurez o capacidad de entendimiento necesario para dar el consentimiento a determinada intervención o tratamiento, ha de evaluarse al margen de la edad, de acuerdo a la doctrina actual, que destaca la promoción de la autonomía del menor, el reconocimiento pleno de sus derechos y el progresivo ejercicio de los mismos9 . Se establecen como derechos específicos del niño o adolescente, como paciente y usuario de los servicios de salud, “a recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su estado afectivo y psicológico, con respecto al conjunto del tratamiento médico al que se le somete y a las perspectivas positivas que dicho tratamiento le ofrece”. En caso de conflicto entre la voluntad del menor, con suficiente capacidad de juicio (“menor maduro”), y la de sus padres, tutores o representantes legales, debe prevalecer la voluntad del menor, por cuanto estamos ante un acto que afecta a bienes como la libertad, la salud y la vida del paciente, y por consiguiente, ante derechos de la personalidad. Estos nuevos paradigmas plantean el desarrollo y la salud como derechos humanos inalienables, procesos continuos a través de los cuales el adolescente satisface sus

9 Galán Cortés, op. cit., Cap. II: Presupuestos del consentimiento informado.

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necesidades, potencialidades y habilidades. Tener acceso a los puntos de vista y perspectivas de los jóvenes es un punto nodal para la creación y organización de programas e intervenciones que apuntan a promover la salud del adolescente, generalmente diseñados desde perspectivas adultas. Recién comenzamos, en Uruguay, a instaurar espacios institucionales que promuevan la salud, las habilidades para la vida, que reconozcan las particularidades y las dificultades específicas y den participación a los adolescentes; pasando de verlos como “problema” a concebirlos como un recurso, agente de cambios en su familia, grupo de pares, o sistema comunitario. Para finalizar, señalamos que en el proceso de la consulta psiquiátrica se trabajan, además de lo específico de la salud mental de los adolescentes, otros aspectos más generales de promoción de salud, como el control de los factores determinantes de la salud, a fin de promover el autocuidado y una buena calidad de vida; y también orientación en prevención de la deserción educativa, del embarazo adolescente, de las conductas de riesgo y antisociales, de los hábitos tóxicos, del suicidio, del desempleo. Son objetivos de nuestra tarea instrumentar, empoderar 10 a los adolescentes en destrezas y habilidades para lidiar mejor con condiciones de vida difíciles y fortalecer la resiliencia, entendida como la capacidad humana de salir fortalecido ante la adversidad. Asistimos a una creciente conciencia de la magnitud y las consecuencias de los problemas mentales en niños y adolescentes (se calcula de 13 a 20% la prevalencia de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes en todo el mundo11 ,12 ), por lo que la adecuada atención y diseño de políticas de salud mental para esta población se hacen imprescindibles13 ,14 . Planteamos acompañar al adolescente en su búsqueda y en su construcción, como propone la poesía de Neruda, contribuyendo a generar espacios de protección y respeto15 . BIBLIOGRAFÍA: -Aggleton P. Trabajando con jóvenes: implicancias para la pesquisa y la organización de programas. Adolescencia Latinoamericana. 1414- 7130/ 2- 138-147. Vol 2. N°3.Abril 2001. -Brusset B. Psicopatología de la adolescencia. En: Tratado de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Lebovici S, Diatkine R, Soulé M. Biblioteca Nueva. Madrid, 1990. -Declaración de Ottawa de la Asociación Médica Mundial sobre el Derecho del Niño a la Atención Médica. Adoptada por la 50ª Asamblea General de la AMM. Ottawa, Canadá, octubre 1998 -Brusset B. Diagnostic psychiatrique et difference du normal et du pathologique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-102-E-20, 1999, 10 p. -Foucault M. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. Siglo veintiuno

10 González- Molina, op.cit. 11 WHO, op cit. 12 Remschmidt H. President’s message. 13 IACAPAP, Declaration of San Francisco 1992. 14 IACAPAP, Declaration of Venice 1996. 15 “El sello de una sociedad civilizada son la protección y el respeto hacia los niños”. IACAPAP, Declaration of Rome 2003 “El sello de una sociedad civilizada son la protección y el respeto hacia los niños”

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editores. 14° ed. México, 1991. -Galán Cortés JC. Responsabilidad Médica y Consentimiento Informado. Civitas, Bilbao, 2001. -González-Molina J. Educación, movilización social y abogacía para promover la salud. Rev Med Uruguay 2002; 18: 192-197 -IACAPAP. Declaration of Rome 2003. Caring for Children Affected by Maltreatment, War, Terrorism, and Disaster. www.iacapap.org/rome_03.htm -IACAPAP, Declaration of San Francisco 1992. Assuring the mental health for children. www.iacapap.org/san_ francisco_92 -IACAPAP, Declaration of Venice 1996. Principles for Organizing Mental Health Systems for Children and Adolescents. www.iacapap.org/venice_96.htm. -Levisky D. Adolescencia. Reflexiones psicoanalíticas. Lumen, Buenos Aires, 1999. Lewis M. Psychiatric assessment of infants, children and adolescents. En: Child and Adolescent Psychiatry. A comprehensive textbook. Second edition. Lewis M. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996. -Marcelli D. Entretien avec l’adolescent et son évaluation. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-213-A-10, 1999, 9p. -Marcelli D y Braconnier A. Manual de psicopatología del adolescente. Masson, 1986. -Neruda P, Frasconi A. Bestiario. Spiral Press, New York, 1965. -Pearson G. Psychiatric Classification and Diagnosis in Adolescence. En: Handbook of Chid and Adolescence Psychiatry, Volume 3, Adolescence: Development and Syndromes. Noshpitz J. John Wiley & Sons, Inc. USA, 1997. -Programa Nacional de Salud Mental. MSP. 1986. -Ratner R. Legal Issues: Legal Status of Adolescents. En: Handbook of Chid and Adolescence Psychiatry, Vol. 3, Adolescence: Development and Syndromes. Noshpitz J. John Wiley & Sons, Inc. USA, 1997. -Remschmidt H. President’s message. www.iacapap.org/bulletins/nr09/article01.htm -Scheiber S. La entrevista psiquiátrica, la anamnesis y el examen del estdo mental. En: Tratado de Psiquiatría. Segunda Edición. Hales H, Yudofsky S y Talbott J. Ancora, S.A. Mallorca, España. 1996. -Tonkin R. Desenvolvimento na área internacional da Saúde do Adolescente. Adolescencia Latinoamericana. 1414- 7130/ 2- 126-127. Vol. 2 N°3 Abril 2001. -Ulriksen de Viñar M. Presentación. Adolescencia bajo riesgo. Cuerpo a cuerpo con el mundo. Ediciones Trilce. Montevideo, 2003. -World Health Organization.“Caring for Children and Adolescents with Mental Disorders: Setting WHO Directions”. Geneva, 2003. www.who.int/entity/mental_health/media/en/785.pdf

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FAMILIA CON SÍNDROME DE X FRÁGIL. AUTOR: Dra. Nilda Rebuffo. PALABRAS CLAVE: Cromosoma X Frágil, Retardo Mental, Autismo, Expresión Fenotípica, Citogenética. RESUMEN: A raíz del análisis clínico y genético de 5 integrantes de una familia que consultó en una policlínica de psiquiatría infantil por retardo mental y trastorno profundo del desarrollo nos interrogamos acerca de la diversa expresión fenotípica de un mismo factor patológico, el X frágil. Se hace un recorrido por los aspectos clínicos, la forma de herencia y las bases moleculares del trastorno. OBJETIVOS. Es la comunicación de nuestra experiencia con una familia en la que 5 integrantes de ella, 4 hijos y la madre consultaron en el Servicio de Psiquiatría Infantil. Dos de ellos llegaron enviados desde la policlínica de neuropediatría, con diagnóstico de trastorno del desarrollo e inquietud. De las peculariedades de esta familia aprendimos mucho y nos iniciamos en dominios hasta ese momento poco conocidos por nosotros. Esta familia nos muestra el extremo más anclado en la organicidad de la multicausalidad que habitualmente da cuenta de la etiología de la patología psiquiatrica, sin que descartemos las dificultades que esta patología severa imprime en la funcionalidad de la familia, cuya carga emocional hemos tratado de acompañar y mejorar. También nos habla de la diferente expresión clínica de un mismo factor patológico que de acuerdo al grado de afectación bioquímica produce diferentes fenotipos, una forma nueva de pensar los pacientes a nuestro entender. La sospecha que condujo a la investigación que derivó en el diagnóstico etiológico correcto partió de la sobrecarga de patología neuropsiquiátrica de la familia materna y de la concentración de patología en la propia familia de los niños que consultaron en el Servicio. La madre de 39 años, en el momento de la primera consulta, tenía 10 hermanos de los cuales 5 tenían retado mental o patología psiquiatrica con internaciones en Hospital Psiquiátrico, de los cuales no pudimos avanzar más en el conocimiento diagnóstico. La primera en consultar fue una niña de 9 años, por retardo mental. Un año después consulta un hermano de 5 años enviado por neuropediatra con diagnóstico de trastorno del desarrollo con hiperactividad. Seis meses después consulta otro varón de 4 años con el mismo diagnóstico: trastorno del desarrollo con hiperactividad, enviado de la misma fuente.

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Los primeros diagnósticos realizados en la Clínica de Psiquiatría Infantil fueron en Inés, Retardo Mental moderado; en Augusto, Retardo Mental moderado con Trastorno por déficit atencional con hiperactividad. En Ramiro el diagnóstico realizado fue de Trastorno Profundo del Desarrollo Autismo con Retardo Mental. Se realizó una consulta con el Instituto de Genética Médica dirigido por el Dr. Roberto Cuadrelli quien estudió a la madre y sus 5 hijos. Informa que: “Se efectuó estudio por técnicas de biología molecular en búsqueda de una anomalía a nivel del locus FRAX-A en los integrantes de la familia hija mayor de 20 años(E), hija de 12 años (Inés), hijo 8 años (Ramiro), hijo varón de 7 (Augusto), hija mujer de 5 años (Belén) y madre. Estos estudios se realizaron en colaboración con el Servicio de Genética Médica del Centro Hospitalario Universitario de Nantes. Se observó en cromosoma X una gran amplificación (próxima a 4.5 kb) FMR 1. En Inés, Ramiro, Augusto y Belén. En la madre una gran amplificación (próxima a 2kb) a nivel del locus FRAX–A. Concluyen que los niños Ramiro y Augusto presentan Síndrome de X Frágil y las niñas, Inés y Belén presentan expresividad menor de la enfermedad y al igual que su madre son trasmisoras de la enfermedad. La hija mayor, clínicamente normal no es trasmisora de la enfermedad. COMENTARIOS El Síndrome de X frágil es causa de un espectro de problemas en los dominios de las emociones, de las cogniciones y de las conductas. El conocimiento del gen FMR 1 ha mejorado nuestra comprensión del espectro fenotípico del trastorno. Se comprende mejor la relación entre los aspectos moleculares y clínicos. El X frágil es la causa más común de RM de causa heredada, conocida en la actualidad.(Antich) Existe un amplio espectro de compromiso clínico dentro de los pacientes afectados por el síndrome de X frágil desde individuos levemente afectados cuya expresión clínica es por dificultad de aprendizaje y problemas emocionales sin retardo mental (RM) hasta los individuos severamente afectados con RM y trastornos conductuales incapacitantes en las áreas social y de la autonomía. Dentro de la familia que nos ocupa existe diversidad de expresiones en cuanto a trastornos cognitivos desde, la gravedad de Ramiro, con RM severo, hasta casos mas leves como Iones, Augusto (CI 67) y Belén (CI 47) con retardo mental moderado... El espectro del compromiso clínico en el Síndrome de X Frágil (en adelante SXF) parece estar relacionado con la cantidad de producción de la proteína FMR que es nula en los casos más graves, como el de Ramiro. La forma de la herencia es compleja. Haremos un breve resúmen más adelante. Para una mejor comprensión vamos a dividir nuestra exposición en:

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CLÍNICA 1.1 HALLAZGOS FÍSICOS Y ASOCIACIONES MÉDICAS FRECUENTES. 1.2 TRASTORNOS COGNITIVOS 1.3 OTROS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y COMPORTAMENTALES 2. DEFINICIONES. ALGUNAS CARACTERISTICAS. 3. MODO DE TRASMISION DE LA ENFERMEDAD. HERENCIA. 4. EPIDEMIOLOGÍA 1.

CLÍNICA 1.1

HALLAZGOS FÍSICOS Y ASOCIACIONES MÉDICAS FRECUENTES.

Las características físicas de los varones afectados por SFX aparecen en el 80% de los adultos e incluyen cara larga, orejas prominentes y macrorquidismo. En los niños se encuentra hiperextensibilidad de las articulaciones de los dedos de las manos, pulgar con con dos articulaciones (en lugar de una), pie plano, pectus escavatum, luxación de los dedos de los pies, surcos profundos en las plantas de los pies. Piel suave aterciopelada con hiperextensibilidad. Se piensa que muchos de estos hechos están vinculados con un trastorno del tejido conectivo causado por la ausencia de FMPR (y sus múltiples encadenamientos enzimáticos). Se ha señalado que en los niños con SXF frecuentemente aparecen, en un 75%, proximadamente con orejas grandes. Al igual que otros trastornos del tejido conectivo pueden presentarse, en su evolución, anomalías cardíacas en especial prolapso de las válvulas cardiacas y dilatación aortica. Las complicaciones medicas encontradas con mayor frecuencia que en población normal son: 1) Otitis medias recurrentes (a Ramiro se le constató un par y tenía episodios dolorosos que tal vez eran otitis medias que eran adjudicados caries dentarias, que también tenía, de difícil diagnóstico dada la escasez del lenguaje comunicativo.) 2) Estrabismo (Augusto era estrabico) 3) Convulsiones de varios tipos (Augusto desarrollo crisis de ausencias). 4) El macrorquidismo se comprueba mas frecuentemente desde la pubertad, pero se ha señalado (2) que aparece desde los 8 años. Las característica físicas encontradas en mujeres con mutación completa del FMR1 pueden ser similares. Pero como las mujeres tienen 2 cromosomas X el grado de expresion fenotípica depende de la relación entre X funcionante que produce proteína FMR y el X normal que no es funcionante. 1.2

TRASTORNOS COGNITIVOS.

En los varones con SXF con la mutación completa la expresión clínica, tal vez más evidente sea el retardo mental en el rango de moderado a severo. En la familia que estudiamos el grado de trastorno cognitivo fue desde el retardo mental severo de Ramiro a los diversos grados de retardo mental de Inés, Augusto con

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un CI de 67. Belén con un CI de 47. En estos 3 integrantes de la familia se realizó reubicación en escuelas especiales. En las mujeres con mutación completa el 50% tienen un funcionamiento intelectual normal con CI normal, pero con funcionamiento alterado por déficit neuropsicológicos, en el funcionamiento frontal y ejecutivo. Los signos típicos incluyen un discurso tangencial. Perseveración, problemas con la concentración, la atención y trastornos del humor. El otro 50% tiene CI límites o RM. En nuestro caso, ambas niñas tenían RM que necesitó de escuelas especiales. Una característica desalentadora del nivel cognitivo en varones con SXF es la tendencia a declinar con el tiempo, observado en la niñez media y tardía. Esta no ocurre en las mujeres. Hagerman y colaboradores valoraron 250 varones con SXF y encontraron que el 13% tenían un CI de por lo menos 70. Algunosde ellos no se deterioraron en el seguimiento y se relacionó con la existencia de un % de la proteína FMR presente. 1.3 OTROS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y COMPORTAMENTALES. Los varones con SXF se presentan con un fenotipo que incluye hiperactividad y distractilidad. Nuestros 2 varones fueron enviados con diagnóstico de Trastorno del desarrollo y hiperactividad y en los 2 se diagnósticó un Trastorno por déficit atencional con hiperactividad e impulsividad. Ambos en su evolución fueron tratados con metilfenidato. Otra característica típica del SXF es una especial hipersensibilidad a una variedad de estímulos sensoriales. Se ven abrumados y responden con mecanismos defensivos diversos. Establecen poco contacto ocular y frecuentemente giran la cabeza y el cuerpo lejos de la persona con la que están interactuando. Se cubren los ojos con las manos y los brazos o cierran los ojos con una mueca. De Augusto existe registrado en la historia: “Tímido se da vuelta y se tapa la cara con las manos y el brazo”. Ramiro siempre evito el contacto ocular desde el inicio y lo mantuvo durante todo el tiempo en que estuvo en atención en la policlínica. Defensa táctil por poca tolerancia a ser tocados. Ramiro no se deja peinar, ni lavar los dientes, grita cuando le lavan la cara los intentos de cortarle el pelo desencadenaban crisis con gritos, llantos, heteroagresividad y auto agresividad. Belén tiene dificultad en subir a los ómnibus, y en ser peinada. Se evidencias con esas respuestas la dificultad o incapacidad en modular los estímulos que para las demás personas son tolerables. Los pacientes mas afectados como Ramiro, son difíciles de calmar. Los contactos táctiles suaves son peor tolerados que los intensos. También los estímulos auditivos son mal tolerados y se asustan y reaccionan con

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berrinches o con crisis de heteroagresividad como los que reportaba la madre en Ramiro quien muchas veces refería que se tenia que bajar del ómnibus, donde los estímulos auditivos, visuales y táctiles son intensos, por las reacciones de intensa angustia, gritos, excitación y agresividad que se desencadenaban en R y que eran imposibles de calmar. Los niños con SXF parecen tener una falla en la inhibición apropiada de estímulos que los hace reaccionar en forma excesiva y estar pendientes de los pequeños estímulos del ambiente. Estos niños por lo tanto son distráctiles con una incapacidad de focalizar la atención por más de un breve período de tiempo. Otras conductas encontradas frecuentemente en los varones con SXF se refieren a aleteo de manos y conductas auto agresivas con mordedura de dedos, de manos, golpearse la cabeza. Estos síntomas están presentes en los pacientes de expresión mas grave como R. El trastorno de lenguaje es característico del SXF. Existe un marcado retraso en la adquisición del lenguaje. Son características la perseveración. La forma de expresarse rápida y poco inteligible. El tono, con frecuencia es alto, la articulación es dificultosa pobre, con difluencia y ecolalias. En Ramiro no existía lenguaje comunicativo. En Augusto el lenguaje fue de adquisición tardía, con dificultades fonatoria y un hablar rápido, en tono alto que hacia sus comunicación difícil de comprender. Belén tuvo también retraso en la adquisición del lenguaje, con dificultades expresivas y lenguaje tangencial (cuando se le preguntaba algo, en caso de responder su respuesta era sobre un tema relacionado pero no sobre lo que se le había interrogado). A los 7 años, 8 meses la psicóloga que la testa relata”. Grandes dificultades en el lenguaje, lo que hace difícil entender lo que dice.” Los trastornos del sueño son frecuentes en los primeros años de vida particularmente en varones con SXF. Es una de las muchas dificultades que presentaba Ramiro y también Augusto. Ramiro tenia un insomnio de conciliación y de mantenimiento. Se piensa que el trastorno del sueño esta vinculado con la hiperactividad y la dificultad de pasar de ese estado de sobrestimulación al sueño. R se despertaba en mitad de la noche y se levantaba gritando y corriendo. Este trastorno del sueño dejaba exhaustos al niño y a su familia Masumeci, citado por Hagerman informa que en su estudio del sueño en varones con SXF encontró acortado el tiempo total del sueño y de los periodos REM o sea tienen una desorganización del ciclo del sueno que el hipotetiza se deban a una alteración de los circuitos del tallo encefálico. La dificultad en la socialización aparece en todo el espectro de afecciones vinculadas al SXF, desde el rechazo muy marcado al otro en un 16% de los casos, hasta otro tipo

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de interacción, característica de los varones con SXF que incluye interés en el contacto social seguido de un repliegue a causa de su hipersensibilidad a muchos de los estímulos existentes en la interacción social, particularmente el contacto ocular. Augusto es descrito como tímido, juega solo, Belén también es descrita como tímida, inestable, ansiosa, con dificultad para comunicarse en algún momento se manejo el diagnostico de Mutismo Selectivo. Ramiro, el mas gravemente afectado fue diagnosticado desde el punto de vista clínico, como Trastorno Profundo del Desarrollo, variedad Autismo con RM ya que cumplía con todos los requisitos del DSM IV. Trastorno de la comunicación con evitación de la mirada. Lenguaje comunicativo casi ausente. Aleteo de manos, conductas auto agresivas con mordedura de dedos y manos. Desinterés y déficit en la socialización. Conductas excéntricas y propias del SXF tales como aversión al contacto físico, a los estímulos auditivos y visuales. Gran hiperactividad con distractibilidad. Este diagnóstico de autismo se realiza en el 16% de los varones con SXF. El autismo se asocia con SXF en un 8%-10% de los casos. En el caso del SXF el autismo, como todas las otras manifestaciones están asociadas con el problema específico que es la ausencia de Proteína FMR que afecta a la estructura y función del cerebro (y también del tejido conectivo). Es interesante vincular los trastornos en la socialización, frecuentes en el Síndrome de X Frágil con un espectro de expresiones que van desde el autismo hasta los T P Esquizoide y la timidez de las mujeres con SXF. Se ha relacionado con el déficit de Proteína FMR. En resumen nuestros pacientes presentaron: Augusto, RM, Trastorno por deficit atencional con hiperquinesia ADDH, trastorno del lenguaje, conductas evitativas, timidez, ADDH. Ramiro, Autismo, RM severo. Hipersensibilidad a estímulos, con conductas evitativas pobremente expresadas con gritos, excitación, hetero y auto agresión, ADDH, Trastorno del sueño. Belén, RM moderado, timidez, Ansiedad Social con conductas evitativas con Mutismo selectivo, Trastorno del lenguaje. Con lenguaje tangencial. Inés, RM. 2. DEFINICIONES. ALGUNAS CARACTERISTICAS. El SFX es una enfermedad ligada al cromosoma X, que afecta a varones y mujeres y que tiene un patrón de herencia singular. Fue en año 1969, que por primera vez Luos describió la coexistencia de Retardo Mental en cuatro varones de tres generaciones de una misma familia y con la existencia de una anomalía citológica del cromosoma X, cuando se cultivaba en medios sin ácido

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fólico. Aparece una constricción secundaria, en la parte terminal de los brazos largos del cromosoma X. Se denomino punto frágil a esa zona. Este punto frágil se encuentra localizado en Xq 27.3 se designa por FRAX-A En 1979, varios autores, Sutherland, Howard y Howell ponen en manifiesto y a la vez confirman la existencia de este cromosoma frágil asociado con retraso mental ligado al cromosoma X. A este tipo de retraso mental ligado al cromosoma X se lo denominó Síndrome del cromosoma X frágil o Síndrome del X frágil. Las pruebas citogenéticas identifican los casos severos de Síndrome de X Frágil, aquellos que presentan retardo mental y autismo, pero no los casos menores ni a los portadores sanos. En 1991, en forma simultánea Verkerek y col., y Fu y col. descubren el gen del Retardo Mental por X frágil con lo que se hace posible detectar a los portadores y a los casos leves. Con el análisis del gen FMR1, gen del retardo mental por X frágil, se detecta la existencia bioquímica de la anomalía. En la población normal se pueden encontrar hasta 50 repeticiones, una a continuación de la otra del triplete Citosina, Guanidina, Guanidina, el número más frecuente de repetición de tripletes es 8. En los portadores o casos leves, la repetición CGG va de 50 hasta 200. A esta anomalía se la denomina permutación. La existencia de 200 a 2000 tripletes de Citosina, Guanidina, Guanidina, una al lado del otro produce una gran expansión. Esta situación se denomina mutación plena y la expresión clínica siempre incluye retardo mental o autismo como nuestros cuatro pacientes. En todos los individuos con RM esta zona de tripletes sufre una metilación que hace que no se produzca el RNA mensajero, la falta de la proteína ligada al RNA (proteína FMR) causa las manifestaciones clínicas del SXF Existe una correlación cuantitativa entre el grado de proteína funcionarte del síndrome de X frágil (FMRP) la expresión genotípica, y el número de tripletes repetidos en el gen FMR1. En las mujeres donde existe un X normal y un grado de producción de esta proteína las manifestaciones clínicas no son tan severas como en los varones con mutación plena. De nuestros casos, el más afectado es Ramiro y las dos niñas tiene síntomas mas leves. Los cuatro tienen mutación plena pero la severidad es variable y si se hiciera la determinación genética el número de tripletes CGG repetidos seguramente variaría de acuerdo a la gravedad y a la existencia de algo de proteína funcionante del Síndrome de X frágil. Luego del aislamiento del gen FMR-1 se vio que la proteína era capaz de unirse al RNA, ya sea como procesadora de transcripción de mensajes del RNA o de trasladar esas transcripciones en otras proteínas. Una mutación en esta proteína ligadora de RNA alteraría seriamente la capacidad de las células en producir mensajes o en trasladar

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estos mensajes en las proteínas. La proteína funcional del X frágil se encuentra en células que producen muchas proteínas para exportar como las neuronas productoras de neurotransmisores y en las células testiculares productoras de andrógenos. 3.

MODO DE TRASMISIÓN DE LA ENFERMEDAD. HERENCIA.

El SFX es trasmitido de una generación a la otra como un trastorno ligado al cromosoma X. El trastorno necesita de tres generaciones para que aparezca la afectación el fenotipo con síntomas graves, RM, autismo. En la primera generación existen hombres con alteración en el X, clínicamente normales, que tienen entre 50-200 tripletes de CGG en el gen FMR-1, portadores de premutacion denominados portadores normales. Esta permutación no es estable y tiende a expandirse en generaciones sucesivas. Esta premutacion es trasmitidas a sus hijas, que en el 30 % pueden tener un déficit mental. Las mujeres portadoras trasmiten a sus hijos este defecto que al expandirse darán hijos con mutación completa del gen FMR-1 tripletes de 200 a 1000. La expresión fenotípica va a depender de la cantidad de tripletes CGG que condicionan la ausencia o la presencia disminuida de la proteína FMR (Retardo Mental F). La progresan en la severidad sobre varias generaciones se denomina anticipación como forma de herencia y la característica es que hombres portadores, clínicamente sanos, trasmiten a sus hijas mujeres la premutacion (50-200 tripletes) que pueden expandirse en la próxima generación dependiendo de cuantos tripletes posean (más de 100 tripletes la probabilidad de que sus hijas tengan la mutación completa es de 100 % como en nuestro caso.) La expansión a la mutación completa solo ocurre cuando el gen mutado FMR 1 es pasado por una mujer portadora de la premutación a la próxima generación. Las madres con la premutacion en el gen FMR=1 tienen gran riesgo de pasar a sus hijos el X frágil que sufrirá una gran expansión en el numero de repetición de los tripletes CGG con la consiguiente ausencia o disminución de la proteína FMR causando los cuadros graves de XF. En nuestra familia, la madre con una premutación pasó a sus 4 hijos 2 varones y 2 mujeres el X frágil que sufrieron una mutación completa y en la hija mayor el X trasmitido es normal. La base molecular de la anticipación con el aumento del numero de tripletes de 50200 en la premutación al rango de 200-2000 en la mutación completa fue descrito por Fu y col. por primera vez en 1991. 4. EPIDEMIOLOGIA. La prevalencia de la premutación en la población es de 1 mujer en 259 en un estudio realizado por Rousseau en Quebec y citado por Hagerman lo que no quiera decir que estas mujeres tendrán todas hijos con mutación completa pues si lo que tienen son premutaciones con niveles bajos de (50-65) de tripletes, pasarán varias generaciones en que van aumentando los tripletes hasta que se produzca una gran expansión y una mutación completa cuando el cromosoma es pasado a otra generación.

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La prevalencia de Retardo Mental por SXF revelado por estudios citogenéticas es de 1 en 1250 a 2000 varones y de 1 en 2500 (Sherman 1991, citado por Antich) en mujeres, en la población escolar general. Agradezco el material clínico cedido por las Dras. Adriana Martínez Schiavo y Mercedes Pazos. BIBLIOGRAFIA: -Antich J. Síndrome del cromosoma X frágil en Fejerman. Neurología Pediatrica. Buenos Aires. Ed. Panamericana, 1998: 231 234 -Fu Y-H, Jul DPA. Pizzuti A. y col.: Variation of CGG repeat at the fragile X site results in genet instability: Resolution of the Sherman paradox. Cell 67: 1047-1058 -Hagerman Randi. Fragile X Syndrome. Child Adoles Psychiatric Clin N Am 5 (2006) 895 911. -Lombroso P, LeckmanJ. Molecular Basis of Childhood Psychiatric Disorders. “Fragile X Syndrome”; en Melvin Lewis “Child and Adolescent Psychiatry” Philadelphia: Ed. Lippincott, 2002:14-16 -Verkerek A.J., Pieretti M, Sutcliffi et al. Identification of a gene (FMR-1) containing a CGG repeat coincident with a breakpoint cluster region exhibiting length variation in fragile X syndrome, Cell 65 905-914, 1991, Citado por Hagerman y Antich. -Yu S., Mulley J.,Loesch D., Turnere G., y col. (1992 ): Fragile X syndrome: unique genetics of heritable unstable element. Am J Hum Genet. 50: 968-980.

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FOLIE À DEUX: UNA PATOLOGÍA OLVIDADA. AUTOR: Dra. Myriam Schieber (*) PALABRAS CLAVE: folie à deux, psicosis compartida, inductor, inducido, contagio, sugestión. RESUMEN: La folie à deux es una afección descrita en el siglo XIX por Lasègue y Farlet que consiste en la trasmisión de un sistema de ideas delirantes de un individuo a otro u otros. Si bien es considerada una rareza la mayoría de los autores actuales consideran que existiría un subdiagnóstico. En el texto se analizan tanto las características del inductor del delirio como del inducido, así como las condiciones ambientales necesarias para que este fenómeno se produzca. Se hablará del mecanismo psicopatológico de base así como del abordaje terapéutico y la evolución. FOLIE À DEUX: UNA PATOLOGÍA OLVIDADA. “En un lugar de la Mancha, de cuyo nombre no quiero acordarme, no ha mucho tiempo que vivía un hidalgo (...) Es, pues, de saber que este sobredicho hidalgo los ratos que estaba ocioso (que eran los más del año), se daba a leer libros de caballería (...) y así del poco dormir y del mucho leer se le secó el cerebro de manera que vino a perder el juicio... y asentósele de tal modo en la imaginación que era verdad toda aquella máquina de aquellas soñadas invenciones que leía, que para él no había otra historia más cierta en el mundo. (...) En efecto, rematado ya su juicio, (...) le pareció convenible y necesario,... hacerse caballero andante y irse por todo el mundo con sus armas y caballo a buscar aventuras..” “En este tiempo solicitó don Quijote a un labrador vecino suyo, hombre de bien (...), pero de muy poca sal en la mollera. En resolución, tanto le dijo, tanto le persuadió y prometió, que el pobre villano se determinó de salirse con él y servirle de escudero. Decíale, entre otras cosas, don Quijote que se dispusiese a ir con él de buena gana, porque tal vez le podía suceder aventura que ganase, ..., alguna ínsula, y le dejase a él por gobernador della. Con esas promesas y otras tales, Sancho Panza, que así se llamaba el labrador, dejó su mujer e hijos y asentó por escudero de su vecino” El ingenioso Hidalgo Don Quijote de la Mancha. Miguel de Cervantes (1) Una mujer joven realiza un relato en el contexto de una internación psiquiátrica en donde refiere ser controlada a través de un microchip por Satanás, este mismo discurso

* Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Asistente Grado 2 de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica del CHPR.

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es el que su hija de 7 años relata en forma casi idéntica. El padre de la niña y ex marido de la señora refiere: “yo estaba viendo en la situación de mi hija la prolongación de la enfermedad de la madre... gestos, actos, reacciones... me parece que estoy viendo a la madre en mi hija...” Considerando la salvedad que el primer ejemplo no se trata de un caso real, qué hace a estas personas seguir en forma incondicional a otras que claramente no están en su sano juicio? Acaso la locura es contagiosa? De reflexionar sobre este fenómeno se trata este trabajo. La folie à deux se entiende como la transmisión de un sistema de ideas delirantes de un sujeto, llamado “caso primario” o “inductor” a otro u otros sujeto/s, llamado/s “caso secundario” o “inducido” (2,3) Lasègue y Falret lo describen como una “construcción interpersonal de diversas formas de pensamiento delirante” (4) dando a entender que existiría una participación de ambas partes en la construcción del delirio compartido. Es de destacar que la gran mayoría de los artículos proceden de cinco autores de referencia, sobre todo de las décadas del 40 al 70. Se encuentra apenas mencionado en los libros de psiquiatría de referencia de la actualidad. Las principales descripciones fueron hechas en el siglo XIX y desde entonces no ha habido grandes cambios en los conceptos generales, su psicopatología o su tratamiento. Características clínicas. El fenómeno de la folie à deux puede darse entre dos individuos o involucrar más personas (5) Un caso extremo, que podría considerarse una variante de psicosis compartida sería el cultismo (las sectas), donde el líder inculca a un grupo su ideología personal y crea condiciones de vida que impiden los contactos sociales de intercambio con la realidad. (3, 6) Otro aspecto importante a destacar es su potencial gravedad tanto para los involucrados como para terceros, donde es de relevancia la detección precoz del trastorno. (7) El inductor. El inductor también puede denominarse caso primario, caso activo, dominante o alienado. Es el que realmente sufre un trastorno mental. En la gran mayoría de los casos presenta una psicosis crónica. La esquizofrenia es el diagnóstico más frecuente, sobre todo en aquellos en los que predominan los contenidos paranoides, generalmente acompañados de ideas de grandeza. (3, 8) ¿Qué características debe tener un individuo para inducir a otro en su sistema delirante? Si fuera tan sencillo contagiar el delirio, sería muy riesgoso convivir con personas psicóticas, tanto para familiares sanos como para el personal de salud. Lasègue y Falret refieren: “Así como no se logra convencerlos, así los locos no logran convencer”1 (4)

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El individuo delirante vive ajeno a la opinión de los demás. Se resiste a todos los argumentos que vayan en contra de su delirio. Cuando lo contradicen se detiene en sus explicaciones pero no cambia en absoluto sus ideas (4). Una persona excesivamente perseguida, reivindicativa, inflexible o con alucinaciones, tiene poca probabilidad de arrastrar a otro por más débil que sea (9). Para poder influir a otros, los delirios se deberán acercar a la verdad ya que así tienen más oportunidad de aceptación. Si los delirios se mantienen en el ámbito de las conjeturas o de las interpretaciones, son sin duda más trasmisibles que aquellos que se apartan notoriamente de la realidad. ¿Cómo probar que lo que cuenta no pasó o que no pasará? (4) Para ejercer su influencia, el inductor en la mayoría de los casos tendrá un estatus superior al inducido, con autoridad sobre él reconocida socialmente, dueño de una personalidad dominante y por lo general con inteligencia dentro del rango de normalidad (4, 5). El inducido. También conocido como caso secundario, pasivo, dominado o receptor. Una de las características principales es una alta sugestionabilidad (4,10). Son descritos además como inmaduros, dependientes, pasivos, dóciles, crédulos, con baja autoestima, y en general de poca inteligencia(10,2,4). El inducido es un cómplice involuntario que está expuesto a los delirios del inductor (4). A diferencia del inductor, las convicciones del inducido son semi-mórbidas y semimotivadas (4). Para que sucumba al contagio debe compartir un interés personal. “Sólo se cede a la presión de la locura si nos hace entrever la realización de un sueño acariciado”2 (4). Los delirios que contagian son aquellos en donde se esbozan esperanzas de futuro o temores intensos siempre que se trate de algo posible(2,4). En este sentido, ciertas ideas paranoicas tienen propensión al contagio. El individuo pasivo, luego de ceder ante la resistencia inicial, rectifica, corrige y coordina el delirio, lo vuelve más creíble para así poder repetirlo a quien quiera escucharlo (4). El delirio es móvil, caprichoso y no obedece a las reglas de la alienación mental (4).El delirio del inducido, refieren Lasègue y Falret, por más lejos que llegue, solo tiene en común con la locura las groseras apariencias, denominando al inducido como “falso enfermo” (4). Si se lo expone persistentemente a la contradicción de sus falsas creencias, y si el verdadero enfermo no está para apoyarlo, su seguridad se va perdiendo poco a poco y 1 Lasègue Ch. Falret, J. La Folie à Deux (1877). En: Stagnaro J, Alucinar y Delirar. Bs. As.: Polemos, 1998: 43-78. 2 Lasègue Ch. Falret, J. La Folie à Deux (1877). En: Stagnaro J, Alucinar y Delirar. Bs. As.: Polemos, 1998: 43-78.

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se logrará romper con las creencias inculcadas que parecían ser tan sólidas (4). Comparando las características del inductor con el inducido, Lasègue y Falret enuncian: “uno está loco en el sentido social y médico del término, el otro no”.(4). Para que se produzca el contagio es necesaria la convivencia estrecha y por largo tiempo de la pareja delirante, aislados de la influencia exterior (2,4,11,12,).En efecto, sin estas condiciones se hace muy difícil trasmitir un sistema de creencias delirante. Se necesita tiempo y constancia para ello, así como cierto aislamiento del medio y un vínculo emocional intenso. Ambos deberán compartir los mismos sentimientos, los mismos intereses, los mismos temores y esperanzas (4,9,11,12). En ciertos momentos el sujeto inducido reflexiona, las dudas aparecen súbitamente en su conciencia. por eso no ha de tener tiempo para detenerse a pensar. Existiría entonces un período prodrómico, en el que ambos confidentes ponen en común sus aspiraciones y su dolor (4). Se va armando así una historia compartida, corregida y sistematizada una vez recortados los absurdos más llamativos y llenando las lagunas con datos más lógicos (4). Al final del proceso de inducción, hablarán en los mismos términos y lo repetirán una y otra vez en forma casi igual. (9) A veces debido a esta homogeneidad es difícil discernir cual de los dos es el inductor y cual el inducido. Sólo luego de varios días de separación se verán las diferencias (4).La mayoría de los delirios son de naturaleza persecutoria por lo tanto ambos implicados se unirán en lo esencial contra un enemigo en común (10). Para que ocurra este encuentro entre dos mentes individuales a “mitad de camino”, o haciendo un paralelismo musical, para afinar ambos instrumentos y que suenen al unísono como si fuera uno solo, deberán cumplir con ciertas características. El inductor no modificará su delirio en forma consciente para poder seducir y acarrear a su partenaire, muy por el contrario, los delirios, para ser considerados verdaderos delirios deben cumplir con todas las características. Además, no debe haber una segunda intención o ganancia secundaria, como una remuneración económica, ya que en ese caso estaríamos hablando de otros trastornos mentales. El contagio del delirio a su vez dependerá de las características del inducido, algunos se dejarán llevar por delirios más extravagantes que otros, según el nivel de sugestión, la relación con el dominante, su edad, el tiempo de aislamiento o la patología de base. Autores más recientes describen un alto nivel de patología psiquiátrica en el inducido junto a una cargada historia psiquiátrica familiar. (13) Resumiendo las principales característica del trastorno son las siguientes: ·

En primer lugar hacemos hincapié en la imposibilidad del contagio de ideas delirantes entre una persona enferma y una sana .

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· ·

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En segundo lugar tampoco es habitual el contagio de los delirios entre dos pacientes psicóticos. Cada uno defenderá sus propias creencias delirantes sin la posibilidad de modificarlas en función del otro. El contagio de la psicosis se da bajo ciertas condiciones especiales que deben confluir para la emergencia del trastorno: La persona activa tiene un delirio y lo impone a un segundo que es más débil por sus características de sugestionabilidad, dependencia o sumisión. Las personas afectadas tienen una relación muy íntima o muy cercana. Funcionan socialmente en circuito cerrado. Los implicados viven juntos durante largo tiempo. Están alejados de la influencia exterior, aislados del entorno. Existe un factor desencadenante o realimentador del delirio.

Las características particulares del delirio son las siguientes: · El contenido delirante es semejante en ambos miembros, con la repetición incesante de las mismas palabras. · Debe destacarse la moderación del delirio, dado que debe mantenerse cierto carácter de verosimilitud. El delirio estará comprendido en el rango de lo posible, basado en sucesos acontecidos en el pasado o sobre temores o esperanzas del futuro. Esto es esencial para que sea comunicable. · Se va imponiendo en forma lenta en el inducido, quien va cediendo a la presión del inductor en forma progresiva. Solo bajo estas circunstancias particulares emergerá este fenómeno del contagio de la locura. Por ser éstas de difícil coincidencia es fácil entender que su frecuencia sea tan baja, de todas maneras creemos que sin embargo existe un subdiagnóstico que luego analizaremos. Si leemos con detenimiento el famoso libro de Cervantes “El ingenioso Hidalgo don Quijote de la Mancha”, podríamos considerarlo en cierta medida como un ejemplo de una folie à deux. Don Quijote sería el inductor del delirio, quien presenta una serie de creencias delirantes que le generan conductas, claramente expuestas en el texto. Sancho Panza, en cambio, sería el dominado o inducido, cumple con las características fundamentales del caso secundario en una folie à deux. Es descrito como una persona de inferior condición social y económica, con una inteligencia inferior (muy poca sal en la mollera) que decide acompañarlo en las aventuras delirantes a don Quijote, a quien éste promete hacerlo gobernador de tierras. Bajo esta esperanza de futuro Sancho Panza deja su familia. Si bien claramente no acompaña el delirio del Quijote, se deja persuadir y lo sigue en sus aventuras impulsado o motivado por la esperanza de mejorar su futuro y por las ansias de poder. Esto lleva a Sancho Panza a compartir en parte los delirios del Quijote. ¿Quién en su sano juicio creería que una persona que desvaría francamente podría hacerlo gobernador de algo?

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De lo normal a lo patológico. Ahora bien, ¿cuál es el mecanismo del contagio? En la especie humana más que en ninguna otra se necesita del otro para sobrevivir y funcionar en su medio social. El niño desarrollará sus potencialidades siempre y cuando el ambiente se lo permita. El concepto de continuum entre normalidad y patología es importante para poder entender los mecanismos psicopatológicos en juego. Mecanismos tales como la identificación y la imitación ocurren tanto en la normalidad como en la patología. El aprendizaje por imitación o modelado requiere que el modelo a imitar tenga cierto grado de estatus o prestigio (14). Ahora bien, cuando esas figuras de referencia, sobre todo la madre de un niño pequeño, es portadora de una patología psicótica, la identificación y la imitación con ella, conducirán a la patología y no a la salud mental. Miguel Miguez refiere con respecto a la folie à deux: “La identificación con el agresor como mecanismo psicopatológico, así como el sometimiento y la falta de autonomía de un sujeto respecto del otro, parecen dar cuenta del curso y de las características del cuadro”(3) Un mecanismo que estaría en la base de la psicosis compartida, además de los nombrados es la sugestión del inductor sobre él o los inducidos quienes son pasibles de sugestionarse fácilmente. Ocurriría un “lavado de cerebro” del o de los individuos receptivos del delirio que se va dando en forma paulatina. El tema de la sugestión se da a varios niveles y no siempre conlleva un resultado perjudicial. El conocido efecto placebo de los medicamentos, sería un ejemplo. Así como el vínculo terapéutico si es positivo, generará ya por sí mismo una mejoría subjetiva del consultante. En ese sentido, algunos autores comparan a la folie à deux con el proceso normal que ocurre en el psicoanálisis o en la hipnosis (15, 16) y nos animaríamos a decir en cualquier psicoterapia tanto convencional como no tradicional. Creemos en definitiva que al vulnerable se lo puede “contagiar” de cualquier cosa si viene de una persona con poder moral sobre él, así como un niño será inducido a la cultura en la que nació por sus padres y sociedad a la que pertenece en un buen sentido. Abordaje Terapéutico. Para poder actuar, primero hay que reconocer el trastorno y para esto se debe reconocerlo. Varios autores concuerdan con el hecho de considerar que existiría un subdiagnóstico de este fenómeno y por lo tanto una pobre anticipación de sus consecuencias (13,17,18). Evitar que el fenómeno de contagio se produzca sería la mejor intervención. Muchas veces no será posible su anticipación, ya que pasa desapercibido por mucho tiempo debido a las propias características del fenómeno: aislamiento del entorno, falta de

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consulta médica por mucho tiempo, gran complacencia familiar, etc. Los casos de psicosis compartida son complejos, generalmente requieren tratamientos multisistémicos y sobre todo necesitan un consenso entre los profesionales para el éxito terapéutico (18). La detección lo más precoz posible incidirá positivamente en la reducción de consecuencias potencialmente graves. Cuando la folie à deux ya está instalada, casi todos los autores coinciden en señalar la necesidad de separación de los miembros implicados. “....Aisladlos, tratadlos, haced que no se vean ni se escriban y el primero hará todos los días un progreso hacia la incurabilidad y el segundo marchará resueltamente hacia la curación.” (4). Legrand de Saulle(1871) Según estudios más recientes, si bien la separación es la opción terapéutica más usada, a veces es insuficiente o inadecuada.(13) El objetivo será restablecer dentro de lo posible la salud mental del inducido quien en la mayoría de los casos revertirá su sintomatología luego de la separación, así como lograr la mejoría del inductor en la medida de lo posible. A su vez un segundo objetivo será la reducción de las consecuencias negativas generadas, tanto en los implicados como en terceros (otras secuelas psiquiátricas en los niños y familiares). Factores no previstos, como la búsqueda de aislamiento de la pareja delirante como el riesgo de violencia, muchas veces contribuyen al fracaso de las intervenciones profesionales, que ha sido descrito como “parálisis del sistema terapéutico”(18) Es necesario, según Lazarus (1985), un buen soporte psicoterapéutico para llenar las necesidades de dependencia del inducido luego de la separación del inductor (19) Por lo tanto, se considera indispensable que el inducido reciba tratamiento con la finalidad de aceptar que el otro está mentalmente enfermo y que no es necesario compartir la locura para permanecer juntos, o llegado el caso elaborar la pérdida de la otra persona y por consiguiente de la relación (3). Evolución y pronóstico. El resultado más frecuentemente encontrado en el inducido es la desaparición de las creencias delirantes luego de la separación del inductor, como lo preconizaba Legrand de Saulle hace más de 130 años (4). Esta circunstancia evolutiva es la que describieron Lasègue y Falret bajo el nombre de folie à deux, llamada también psicosis comunicada. Luego la denominación se amplió a otras posibilidades. Por el contrario, la evolución del inductor dependerá de su patología de base, no mejorando su sintomatología delirante por la separación. Dado que la patología del inductor generalmente pertenece a la categoría de los cuadros psicóticos crónicos, requerirá un abordaje complejo y prolongado, evolucionando muchas veces al deterioro global.

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Una posible evolución del inducido es el mantenimiento de las creencias delirantes luego de la separación, denominándose entonces: psicosis impuesta, donde la patología se hace independiente(3,4). Es llamativo que en la literatura de la psicosis compartida no encontramos descripciones con esta evolución. Tal vez algunos de los pacientes diagnosticados como psicóticos o más específicamente como esquizofrénicos, hayan pasado por una “fase intermedia” antes de ser declarados definitivamente psicóticos en la cual compartieron las creencias delirantes con otra persona que le indujo el delirio. Tal vez estén engrosando las filas de la psicosis en la epidemiología actual. Reflexiones. La folie à deux si bien es un fenómeno considerado poco frecuente, coincidimos con Allouch en que es mucho más habitual de lo que creemos. El problema es tal vez que no sabemos interpretar cierta sintomatología en este sentido. Si miráramos que ocurre alrededor de determinado paciente, buscando similitudes en la familia, y asociando al conocimiento de esta eventualidad, tal vez descubriríamos más casos. Es cierto también que no existe mucha bibliografía de este tema, lo que podría hablar del escaso interés que despierta actualmente. Tal vez se deba a que los paradigmas actuales basados en la enfermedad mirada en forma individual dificulten la comprensión e incluso su descripción en los manuales clasificatorios actuales. ¿Cómo describir una “patología” que en realidad necesita por lo menos dos personas o que ocurre en el espacio entre dos mentes? En otro orden, reflexionando sobre los protagonistas de una psicosis compartida, podríamos pensar que la persona inducida en una folie à deux se encontraría en una especie de “espacio intermedio” entre la locura y la cordura. No está literalmente loco ya que la mayoría de las veces, fácilmente desistirá de sus creencias una vez liberado del inductor, pero a su vez tampoco está sano ya que compartió sus creencias delirantes por un tiempo determinado y siguió a su inductor en sus locas conductas por el mundo sin quejarse ni revelarse. Su dependencia, su falta de autonomía, su alta sugestionabilidad y su patología psiquiátrica de base, lo colocaron en este lugar donde cedió su débil voluntad a otro considerado superior. Creemos así mismo que la folie à deux es un fenómeno mucho más amplio que solo la transmisión de delirios. Puede abarcar una serie de trastornos mentales que luego se transfieren a personas con facilidad de ser inducidas. Incluso nos atreveríamos a mencionar que ciertos fenómenos sociales o políticos podrían ocurrir por los mismos mecanismos... Falta mucho camino por recorrer en este tema y afinar el diagnóstico para que ingresen algunos casos que actualmente quedan al margen de las clasificaciones. CITAS: los numerales entre paréntesis en el texto, hacen referencia a mi monografía: “Actualización sobres psicosis compartida (folie à deux). Clínica de Psiquiatría Pediátrica, Facultad de Medicina, UdelaR, 2006. S/publicar, depositado en biblioteca de APPIA.

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PSICOLOGÍA DEL NIÑO ESPECTADOR. El cuerpo como metáfora expresiva. Psicodrama y Teatro. AUTOR: Dr. Juan Pedro Severino. PALABRAS CLAVE: Cuerpo, Expresividad, Niño, Teatro, Espectador RESUMEN: El autor señala la importancia de las emociones en el origen de la conciencia y su descubrirse ante sí mismo cuando el mundo comienza a afectarlo. Destaca la importancia de la corporeidad como núcleo significativo donde confluyen y organizan las vivencias constitutivas de la subjetividad. Explora la metáfora expresiva del niño en el ámbito natural de su entorno y en el teatro infantil donde se le posibilita tomar contacto con su mundo interior en la dramática de la escena. Se señala el pasaje del teatro infantil al psicodrama donde el juego escénico se torna un lugar privilegiado para entrenar al niño en la experiencia creativa y en la espontaneidad, utilizando como objetos transicionales los títeres y la música. PSICOLOGÍA DEL NIÑO ESPECTADOR. El ser humano descubre su propia intimidad, es decir, su presencia ante sí mismo, tan sólo cuando el mundo comienza a afectarlo. Si no fuera así, el mundo sería para nosotros un simple espectáculo, no nos integraríamos, no seríamos parte de su carne; estaríamos fuera como ante un espejo que nos refleja y no dentro como un miembro vivo que coopera y cuyo impulso participante se exalta o se quiebra alternativamente. El placer y el dolor son contemporáneos del propio origen de la conciencia. Y hasta ocurre que nos parece tocar la raíz del destino humano, tan sólo en ciertos momentos de desesperación radical o de sobrenatural alegría, y en los que la existencia se nos revela entonces ya como un vacío sin fondo, ya como una satisfactoria espera. Por esto, el placer y el dolor poseen un carácter tan rigurosamente personal. Cuando nosotros decimos que estamos conmovidos, lo que queremos expresar es que se ha producido en nosotros la ruptura del equilibrio, que es un derrumbe de la indiferencia. El ser se siente estremecido en su propia vida, que adquiere, inmediatamente para él, un carácter de intensidad, de intimidad y de individualidad; lo demuestra el hecho de que nos inclinemos siempre a disimular la emoción, ningún estado nos produce mayor vergüenza. Es porque la emoción nos priva de nuestro autodominio, nos delata, y más aún, el yo reconoce en la emoción que experimenta un impacto que lo alcanza, mostrando su vulnerable pasividad. Dentro de él el ser que reflexiona y que quiere, se torna de pronto silencioso e impotente, de ahí que resulte tan difícil penetrar en la índole de la emoción; en ella, la palpitación de la vida

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triunfa siempre sobre la conciencia lúcida. Si lográramos adueñarnos plenamente de la emoción , dejaríamos de sentirnos conmovidos. La emoción es un estado indeterminado, complejo, ambiguo, que contiene en germen, a la vez, el placer y el dolor. Se lo ve claramente en el niño, que es un ser casi exclusivamente emotivo, lo cual no nos puede sorprender si recordamos que la emoción es, en cierta forma, la aurora de la conciencia de sí mismo. En la emoción amamos el peligro al que nos sentimos expuestos, como si no pudiéramos adquirir noción aguda de la presencia misma de la vida, mas que cuando ésta se halla íntegramente comprometida. Lo vemos tanto en el placer complejo que nos proporciona la velocidad, como en el ingenuo deseo del niño que pide que lo asusten. Podríamos encontrar los mismos caracteres a lo largo de toda la gama de las emociones, pero en las emociones más altas entran en juego no sólo el destino del cuerpo sino también el del alma. La emoción tiene así un carácter metafísico, pues descubre al yo su relación con el universo y que de pronto parece retomarlo. El teatro es el laboratorio plástico donde el hombre logra reproducir sus emociones. Escenifica en forma trascendente su relación consigo mismo y con los demás, y hace una tentativa para recobrar la paz frente a la angustia metafísica que impregna su existencia anonadada más allá de los estados límites del nacimiento y la muerte. Muchas veces he pensado como evaluaríamos la bondad de una obra teatral si en lugar de hacerlo desde el crítico especializado lo hiciéramos desde el público asistente, vale decir, no desde el lugar de la representación, sino desde aquel que la recibe. Si se pudo establecer una zona de encuentro de significación afectivo emocional. Zona de una emergencia creativa, donde la obra no termina en las intenciones de quien la produjo sino que se continúa y transforma en aquel que la recibe. Todos sabemos que el juego dramático exige al actor una participación física, afectiva e intelectual, y que los sentimientos las emociones, las pasiones, para ser valederamente expresadas en la representación, deben ser sincera y profundamente sentidas, pero, por supuesto, lleva implícito también el entrenamiento actoral para llevar los personajes al punto justo de las intenciones del autor, evitando desbordes, de acuerdo a la magistral fórmula del gran actor Got: “dar el corazón, conservando para sí la cabeza”. Pero no olvidemos en la comunicación y en el diálogo del juego dramático, los sentimientos, las emociones y las pasiones de aquel que recibe el mensaje, de aquel que recibe el corazón pero que no está entrenado para conservar indemne su cabeza. ¡Y cuánto más imposible olvidarlo cuanto quien lo recibe es un niño! En el teatro infantil el actor tiene una doble responsabilidad: dar su corazón al corazón del niño, y cuidar su cabeza a la par que cuida también la cabeza del niño espectador. Es decir, manejar la gratificante y delicada tarea de la comunicación escénica infantil previendo aquellos momentos en que el niño deja su actitud expectante para lanzarse a la acción. Cuando se rompe la barrera entre realidad y fantasía, entre actor y espectador, y todo, de allí en adelante es un juego dramático sin escena y sin público. Donde el niño comienza a vivir su realidad interior proyectada en el juego de la

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escena, negándose a aceptar al héroe o al villano como personajes ficticios sino como cotidianos de su mundo, como personajes reales que agreden o auxilian su existencia y con los que debe compartir en su destino. Cada palabra que el niño espectador profiere es definida por la palabra dirigida hacia él. Cada movimiento que él hace es definido, suscitado y modelado por las personas y objetos (actores y utilería). Cada paso que da está determinado por los pasos de los demás respeto a él. Pero he aquí un hecho importante del espectáculo infantil: también los pasos de los demás son determinados, por lo menos en parte, por sus propios pasos. El teatro infantil tiene características propias a la espontaneidad: no se espera el final de un parlamento para la ovación, la carcajada y el llanto suplen la presencia de la lágrima o la sonrisa del teatro adulto. Esto obliga al actor que busca la comunicación con el pequeño espectador a tratar de percibir incesantemente en los rostros de los niños, las que yo he llamado expresiones límites de la emoción: la metáfora de la tristeza y la metáfora de la sonrisa. Situaciones límites en las que comienza el diálogo real, donde comienza la continuidad entre fantasía y realidad, donde el niño se desprende de la condición de espectador y comparte las peripecias del actor. Esta comprensión de la metáfora expresiva es fundamental para el actor del teatro infantil, para dar, a la instancia escénica en juego, el valor fundamental de su trascendencia psicodramática. Y es el momento en que el actor siente que ese gesto sonriente del niño, o ese entrecejo de tristeza, significan la llegada de su mensaje, significan la posibilidad ofertada al niño para hacer posible la expresión y elaboración de sus conflictos interiores. Significan la trascendencia del teatro infantil de lo plástico a lo psicológico, de lo psicológico a lo social. Quiero detenerme en el rostro del niño. La metáfora expresiva se produce con la situación interior que traduce y desaparece con ella o antes que ella. Pero cuando estas situaciones interiores se repiten de una manera insistente o cuando son muy intensas en el transcurso del tiempo, “la metáfora expresiva, que no es otra cosa que una contracción muscular, deja, como toda contracción muscular repetida, un surco permanente sobre la piel”. “Por esto, la infancia y la adolescencia, no por falta de vivencias, pero sí por la escasa duración de las mismas o por su poca intensidad, se caracterizan por un rostro sin surcos permanentes y en él, las metáforas expresivas de sus situaciones vivenciales, no dejan huella y sólo son observables en el momento en que se producen”(1). Pero el rostro del niño espectador puede ser extraordinariamente expresivo, más aún que el del adulto. Sus emociones no han dejado todavía sus huellas permanentes, lo que hace que el fenómeno expresivo se logre en toda su intensidad y pureza. Todos conocemos la comunicación que son capaces de lograr las madres que saben mirar a sus hijos desde el mecimiento entre los brazos cuando dialogan en el conmovedor lenguaje del rostro en la alegría o la tristeza. La expresividad en el rostro del niño normal aparece antes de lo que se piensa comúnmente. Ya en el momento del nacimiento puede verse, muchas veces, la expresión de angustia que experimenta con la pérdida del claustro materno. Según Stirnimann

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(“Psicología del recién nacido” 1947): “Puede dar respuesta a los estímulos desagradables con pliegues transversales en la frente, pliegues verticales en el entrecejo, pliegue transversal en la base de la nariz, contracción del orbicular de los párpados y aparición del surco nasolabial. Y afirma que al final del primer año han alcanzado ya –la mayoría de los niños- la casi totalidad de sus posibilidades de expresión mímica”(2). Queremos insistir sobre un hecho fundamental: podría suponerse que lo que hace más manifiesta la posibilidad de expresión del niño; son el llanto o la risa fuerte. No es así: lo que es más expresivo en el niño es la sonrisa. Por algo cuando un niño tarda en sonreír; se experimenta una zozobra ente la sospecha de un posible retardo o de un trastorno psicomotor, y contrariamente, cuando comienza a sonreír, es cuando sentimos que estamos frente a una persona. Ahora bien, cuando nosotros hablamos líneas arriba de las expresiones límites de la emoción, como señaladoras del acercamiento dialógico entre actor y espectador, y destacamos que ello significa la ruptura de la valla entre fantasía y realidad no quisimos sostener con ello que la finalidad psicosocial del teatro infantil, ha de ser la inexorable desaparición del mundo fantástico del niño, sino todo lo contrario, el problema de la dramática humana dada en el alma infantil, no consiste en abandonar el mundo de la fantasía por el de la realidad o viceversa, lo que es, por otra parte, prácticamente imposible, sino el adquirir los medios posibles que le permitan al individuo alcanzar el suficiente dominio de la situación, para vivir con sana plenitud ambas vertientes de la existencia, siendo capaz de trasladarse de una a otra. Y el factor, precisamente, que puede asegurar el dominio de un rápido pasaje es la espontaneidad, no como una cualidad distintiva que cada uno de nosotros dispone más o menos, sino como un principio consciente y constructivo para la edificación de la personalidad: la educación de la espontaneidad. Y si se me obligara a una definición de la finalidad trascendente del teatro infantil diría lo siguiente: es el medio plástico que permite al niño hacer consciente como instancias distintas la realidad y la fantasía y facilitarle el libre tránsito de un lado al otro. Al fin y al cabo ningún individuo puede vivir permanentemente en un mundo enteramente real o en un mundo enteramente imaginario. Mientras vive, el hombre trata de soldar la brecha original, y debido a su imposible, la personalidad humana, hasta en sus ejemplares más integrados, tiene un matiz trágico de relativa imperfección. Ahora bien, nosotros nos hemos referido fundamentalmente a la condición del niño espectador pero quedaríamos en imperdonable deuda si no habláramos del niño auditor. Del niño no ya frente al actor que expresa con la voz, la mímica y el movimiento de su cuerpo la secuencia dramática, sino de aquel que escucha, y más aún del que escucha e integra la música que oye en el registro de su corporeidad. Ritmos incipientes desplegados creativamente en armónica integración de tiempos y de espacios. Hace exactamente 40 años en 1966 trabajando, en este mismo Hospital (Pereira Rossell) con niños con parálisis cerebral infantil y sus familias utilizamos objetos intermediarios:

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títeres y música. Por azar llegó a nuestras manos una grabación de las Gymnopedias de Eric Satie, compositor francés contemporáneo a Debussy, de principios del siglo pasado. Hasta el día de hoy seguimos trabajando con esta música. No hace mucho tiempo encontramos un comentario de Jean Cocteau: “Las Gymnopedias de Satie son la mejor demostración de cómo la poesía de la infancia podía ser inmortalizada por un maestro de la técnica”. No puedo terminar de hablar del niños espectador sin hacer referencia a aquellos personajes que en una simbología esencial aparecen en la dramática del hombre adulto: el niño Johan del “Silencio” de Ingmar Bergman, figura central que deambula entre lo sórdido y lo sublime, testigo de vida y de muerte, espectador de la miseria y la ternura. Personaje que, en un momento del film, expresa en una absurda representación de títeres y en una lengua extraña, toda la horrorosa experiencia del mundo y de su mundo. Sólo a ese niño permite Bergman expresar la angustia: la metáfora de la angustia, prendida a una imperceptible lágrima que rueda por su rostro. (1) (2)

“La expresividad humana” Jerónimo de Moragas (1965) Ed. Labor S.A. pág 40. Idem

BIBLIOGRAFÍA: “El Psicodrama analítico en el niño” Didier Anzieu (1961) Ed. Paidos. “El teatro y su doble” Antonin Artaud (1964) Ed. Sudamericana. “La expresividad humana” Jerónimo de Moragas (1965) Ed Labor S.A. “Psicodrama” J.L.Moreno (1961) Ed. Hormé. “La creatividad en el teatro” estudio psicoanalítico Philip Weissman (1967) Ed.Siglo veintiuno. “Realidad y Juego” D.W.Winnicott (1972) Ed. Granica.

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FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA. LA IMPORTANCIA DE LA OBSERVACIÓN. Conferencia en el Coloquio “Vinculos Tempranos, Clínica y Desarrollo Infantil”. Montevideo, 30, 31 de agosto y 1º de setiembre del 2007. AUTOR: Prof. Dra. Laura Viola. I. COMPLEJIDAD. En la II Conferencia Mundial de Educación Médica de Edimburgo se destaca la importancia que tiene sobre la Educción Médica la Práctica Médica y como ésta a su vez, está influida por varios factores de los cuales sólo destacaremos el desarrollo científico-tecnológico y las necesidades sociales. Por lo que consideramos importante establecer que éstos conocimientos científicos y sus aplicaciones deben relacionarse con principios éticos capaces de contribuir a una relación armónica del médico con el paciente y el equipo. Por otro lado, este conocimiento debe contribuir al mejoramiento de la calidad de vida. La Clínica ha sido pionera en integrar en forma curricular la observación desde hace más de 30 años, y digo pionera ya que hay artículos internacionales de los 80(1) donde señalan la importancia de la presencia curricular en la formación del psiquiatra de niños, de la observación y el acompañamiento desde el embarazo hasta el primer año de vida. Y ahora la Clínica debe ser pionera en impulsarlo, en el marco del proceso de un nuevo plan de estudio que nuestra casa está discutiendo. Lo hemos planteado con anterioridad, pensamos que la carrera de doctor en Medicina no puede dejar de lado el desarrollo normal del individuo, desde su nacimiento, el establecimiento de los vínculos primarios y el desarrollo que le permite alcanzar el estadio de persona. Este transcurrir desde la primera infancia, la infancia y la adolescencia, al igual que las otras etapas de la vida deben ser vistas desde el lado de la normalidad. Debe comprender al individuo y a la relación de ese individuo con el micro y el macro entorno. En lo que a la Psiquiatría Pediátrica le atañe, queremos resaltar lo que consideramos un aporte al conocimiento del individuo normal: · la técnica de la observación del niño y de la relación madre-hijo · la observación del niño en su ambiente, su relación con la madre y otros cuidadores · identificación de las características de esa relación que se establece al igual que las respuestas del bebe a la misma · esto nos orienta en un proceso integrador al aprendizaje de la oportunidad de las primeras intervenciones y orientación a la familia

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· lo que nos lleva a la comprensión de los distintos niveles de prevención en salud mental. Al igual que planteamos la importancia del contacto precoz con la patología mental en el niño y el adolescente. Sabemos que la identificación del estudiante se da en forma precoz en la carrera y es el factor de mayor incidencia en la motivación para el aprendizaje. Debemos entonces promover la intervención de la psiquiatría desde los primeros años en la carrera, en el pregrado, dirigida al cuidado de la salud mental del niño y del adolescente, a través del reconocimiento de las distintas situaciones de la normalidad, de la patología y las intervenciones terapéuticas. La transferencia de conocimientos se mejora con aquellas experiencias que sirven para tender puentes entre los normal y lo patológico, entre lo patológico general y la resolución de problemas individuales Son muy pocos los países donde la Psiquiatría de Niños y Adolescentes es una especialidad independiente, exclusiva, distinta de una súper o sub especialización en Psiquiatría General. Provenientes de la Neurología, de la Pediatría o de la Psiquiatría General, en todas se reconoce la importancia conceptual de la psicoterapia como modelo teórico, mostrada ya en el nombre de la especialidad en algunos países “Psiquiatría y Psicoterapia de Niños y Adolescentes” o en el nombre con el que nosotros nos iniciamos como cátedra “Servicio Médico-Psicológico”. La psiquiatría infantil es una especialidad médica más que reconoce su particularidad de nutrirse teóricamente de campos no médicos. Esto tiene una profunda resonancia en la identidad y el rol del psiquiatra de niños como especialista. La complejidad de la formación del psiquiatra de niños y adolescentes ha sido reconocida desde hace mucho tiempo atrás(2). Esta complejidad, que no está desprovista de riqueza, exige que el psiquiatra navegue no sólo por distintos encuadres o settings, sino que también recorra distintas teorías, modelos epistemológicos, que le permitan una mayor comprensión de su objeto de estudio. La hipótesis de la heterogeneidad del campo de la psiquiatría admite la existencia de varias teorías y permite plantear que un número de situaciones (llamémosles síndromes, situaciones, enfermedades o tipos clínicos) pueden ser explicados por distintas teorías –sin que una invalide a la otra- tanto como por una sola teoría. Debe aceptarse también la eventualidad, que un síndrome o varios, no correspondan a ninguna teoría... Esta base teórica, este paradigma en su doble acepción de conjunto de creencias y de un modo de ver la realidad que es exclusivo y propio de nuestra comunidad científica en el sentido de Khun, que nos define a cada uno de nosotros como Psiquiatras de niños, queda marcado por la formación que recibimos y por la que,

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voluntariamente, adquirimos. A su vez, como la teoría no da cuenta íntegramente de la práctica, está implícita una teoría de la práctica que da cuenta de la práctica y de la teoría que se nutre. Es decir hay un “hacer” que en gran parte es un “saber hacer” pues resulta de un cierto aprendizaje y remite invariablemente a un “saber”. Pero bregamos por que “el pluralismo en las perspectivas no afecte nuestra discusión sobre las virtudes de la práctica”(3). Seguramente al partir de teorías distintas, la observación y por ende las situaciones observadas, son vistas de manera diferente, la realidad se recorta en una forma determinada y las percepciones y conceptos se organizan también de forma diferente. Pensemos, por ejemplo, en las observaciones realizadas en el marco de la teoría de la relación objetal, en Lorenz, el etólogo con su trabajo sobre la impronta o la impregnación, Bowlby y su intento de redefinir la teoría del apego por la calidad del vínculo que une al niño con su madre y tantos otros. Nosotros apostamos, en el ámbito de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica, a la complementariedad del conocimiento, a aquello que desafía lo sabido, lo conocido y habilita a hipótesis, que se arman y desarman. La importancia de traer y realizar este Coloquio en Montevideo como corolario del Curso o Diploma de Vínculos Tempranos desarrollado durante estos dos últimos años, es un paso que quizás no sea percibido en toda su magnitud. La profundización en estos temas, era antes casi resorte exclusivo de los institutos o grupos privados formadores de una comprensión dinámica del sujeto. En este sentido, en una profunda reflexión sobre “L´observation clinique” Albert Ciccone(4) explora la importancia de la observación en el campo de la psicología clínica basándola en los enunciados teóricos de la meta psicología psicoanalítica. y Marina Altman(5) publica recientemente un artículo en el International Journal of Psychoanalysis, interrogándose sobre la naturaleza de la contribución a la teoría y técnica del psicoanálisis de la observación del infante y su importancia en el proceso de la formación. El hecho que la formación en su complejidad de realice desde el ámbito universitario, desde la clínica de psiquiatría pediátrica, merece ser destacada y observada con atención por todos nosotros. Algunos investigadores y clínicos están inclinados a pensar que su ámbito de trabajo es, de alguna forma, mutuamente excluyente o antagónico. Por el contrario, la investigación y la clínica, la práctica clínica son ambas parte de un mismo emprendimiento,(6) un fantástico viaje de descubrimiento con sistemáticas hipótesis y replanteos o confirmaciones de las mismas y la posibilidad de la sorpresa del hallazgo de lo inesperado1. Y eso es a su vez la observación. Toda observación es una investigación, a la que se le agrega el desafío de las ciencias ideográficas, aquellas que no se repiten idénticas a si mismas. De la misma forma que en la clínica o en la investigación, en la observación de los

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fenómenos tempranos, el interés se debe centrar más en la presencia de un pensamiento creativo, creador de hipótesis que en la confirmación de las mismas, como dice Medaware2. Si bien ambos aspectos son importantes en este proceso de formación de psiquiatras de niños, apostamos a la creación. Lo que enseñamos no es inmutable, seguramente a un muy breve plazo será ampliado, modificado y cuando no, abandonado. Las técnicas de detección temprana de muchas enfermedades, el acercamiento a la etiología de otras, la posibilidad de tratamientos innovadores, obligan al docente a capacitar al estudiante en una forma distinta, abriendo su interés a la multiplicidad de teorías que se le ofrecen y a su vez permitiéndole profundizar en ellas. Sin olvidar, claro está que tanto la investigación como la práctica clínica requieren de habilidades y entrenamientos específicos. Se ha jerarquizado, en esta práctica, la perspectiva del desarrollo La observación de niños ha tenido desde Darwin, Piaget y Freud una enorme importancia en el descubrimiento de la naturaleza del hombre, de su inteligencia, de sus fantasías y angustias. Pero es a partir de Anna Freud, en Viena, que la observación es utilizada como una herramienta del aprendizaje. Forma junto a Aichhorn, Bernfeld forma el Kinderseminar, y luego durante la Segunda Guerra Mundial, es responsable de la puesta en funcionamiento de la Hampstead Clinic, donde la observación de niños es vista como el modelo de la clínica ideal que más tarde ella describe en “The ideal psychoanalytic Institute: A Utopia, Infant Observation: A relevant educational method for Psychiatrists and other mental heath practitioners”. Bajo la influencia de Melanie Klein, en Inglaterra, se modifica este encuadre, introduciendo una dimensión dinámica entre el observador y el observado. Esta observación estructurada, mantenida, permite, entre otras, una mayor comprensión, no sólo del desarrollo normal del niño sino de las sutiles pero cruciales interacciones en la relación con su madre y el lugar que éste tiene y representa no sólo para sus padres sino para el observador mismo. Estar colocado en el papel de observador participante con familias y lactantes en el pre-parto y en el post-parto, exige empatía y sensibilidad para la comunicación no verbal. Mirar, escuchar y esperar que el bebe nazca y ahí experimentar, observar e interactuar con el lactante y la familia, y con uno. De la misma forma que la madre pone en el niño la certeza de sus capacidades, la observación coloca en el que observa la certeza que hay una reflexión que le es propia, que es válida por eso mismo. La diferencia entre “la unidireccionalidad de las observaciones en las ciencias físicas es simultáneamente una de sus características distintivas y uno de sus rasgos más

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inquietantes, mientras que la característica fundamental de la ciencia del comportamiento es la reciprocidad real o potencial de la observación entre el observador y lo observado(7)”. Y tal como señala Devereux el hecho de la presencia del observador trastornando lo observado debe ser analizado constructiva y profundamente3. Pero también, al decir de Covington4, la observación del lactante es fundamentalmente sobre el ver crecer y hacerlo visible por la descripción. II. LA OBSERVACIÓN EN LA CLÍNICA. En el esquema médico relativamente aceptado, hay una progresión desde las búsqueda de signos en un inicio polisémicos cuya agrupación, no aleatoria, configura síndromes referidos al conocimiento patológico que se organizan en el diagnóstico y la indicación terapéutica precisa. Esta indicación específica, con la “cura” como última etapa fundamenta la necesidad de la práctica semiológica, con la observación y el reconocimiento de lo que se ve, y a su vez el proyecto curativo sive para detener un proceso, una operación, que puede volverse recurrente. No estamos en el “exilio de la semiología”, feliz expresión de Arveiller5, porque es ese discurso semiológico el que permite al psiquiatra de niños, delimitar su saber, sentarse en un lugar que le es único y que justifica su práctica ya que necesariamente delimita lo patológico. Este “olfato clínico”, disciplina rigurosa donde cada uno de sus pasos está dado por la aplicación de un método científico por derecho propio, realizado intuitivamente por el clínico, comienza con la observación. La enorme cantidad de información que emana del niño, su presentación, su mirada, sus gestos, su forma de relacionarse con el entorno, con sus figuras parentales, con el observador mismo, permiten una formulación precoz de hipótesis, casi antes de la anamnesis. Esta formulación no se cierra, las hipótesis deben ser amplias y eficazmente vagas, para permitir la conmutación entre la confirmación y el replanteo, casi sin evidencias externas. Porque indudablemente, los mismos signos se dan en distintas entidades nosológicas, o en exacerbaciones de la normalidad o en las enormes variables que ella presenta, ya que representan una alteración y no una dinámica específica del proceso. III. LA OBSERVACIÓN INTEGRANDO EL MÉTODO PEDAGÓGICO. Pero también la observación es utilizada como instrumento de aprendizaje cuando el docente observa directamente al estudiante y este al docente. Esto permite un valioso feedback de sus habilidades clínicas pero en relación a lo que estamos tratando, genera un sentimiento de seguridad en sus capacidades (de uso de las técnicas de la entrevista y de la comprensión del paciente), las mismas que coloca en el niño la mirada de la madre.

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Pensando en las distintas instancias donde la observación tiene importancia en la formación del psiquiatra de niños, una imagen se me hizo muy presente, el respetuoso silencio con que los padres, durante el proceso diagnóstico, observan nuestra observación del niño, y como es a través nuestro que el padre ve lo que vemos abriéndose un espacio de intercambio, pero no solo especular sino transformador. Gracias por la escucha atenta de estas reflexiones. CITAS: 1. 2. 3. 4. 5.

Traducción libre de Rutter, op.cit Citado por Rutter Garrido Gabriela “Qué hacemos los psiquiatras de Niños y Adolescentes en los Centros Diurnos de Educación Inicial”, Monografía de Grado, 1996. Covington C; “Infant observation re-viewed” J Anal Psychol 36: 63-76, 1991. Arveiller “Etat et usage de la semiologie dans la consultation de pédo.psychiatrie”.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Janzen C, Philips I, Malloy M. Child psychiatry education in early child development: description of a training program. Child Psychiatry Hum Dev 1981;11 (3):158-66. 2. Viola L. Reflexiones sobre la formación en Psiquiatría Pediátrica [Tesis Docente]. Montevideo: Facultad de Medicina - Universidad de la repíblica; 1999. 3. Mann DW. The virtues in Psychiatric Practice [Theoretical Medicine]; 1997. 4. Ciccone A. L´Observation Clinique. Paris: Dunod; 1998. 5. Altman M. Infant observation: a range of questions and challenges for contemporary psychoanalysis. Int J Psychoanal 2007 88(Pt 3:713-33. 6. Rutter M. Interface between research and clinical practice in child psychiatry—some personal reflections: discussion paper. J R Soc Med. 1990;83(7):444-447. 7. Devereux G. De la ansiedad al método en las ciencias del comportamiento. 1° Ed. en español ed: Siglo XXI; 1977.

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COMENTARIOS A PARTIR DE LA CONFERENCIA DE LA PROF. DRA. L. VIOLA. Autor: Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego. Queremos comentar varios puntos del valioso aporte de la Prof Dra Laura Viola. La existencia de una especialidad o carrera, en un lugar y en un momento dado, depende de la historia. Depende del juego de la múltiples o más bien, de miríades de variables que pesan y que deciden el camino que los hechos van a tomar. Miles de lanzaderas de un telar, para tomar la imagen de Freud, van tejiendo la tela y van generando los dibujos o imágenes y cada una de las agujas representa una influencia. Como los votos en una asamblea del Poder Legislativo, tiene un origen distinto y un objetivos distinto, a veces, la mayoría de las veces, hasta contradictorio con el de otros. Los asuntos se pueden decidir o pueden quedar por años, esperando una decisión. ¿Por qué tenemos aquí en Montevideo, una especialidad que se llama Psiquiatría Infantil o pediátrica, al igual que en Francia pero no en la mayoría de los países? Una de las razones es la jerarquización temprana del estudio de los niños pequeños y las relaciones madre-bebe. Como muy bien dice la Prof. Viola, nuestro postgrado siempre se caracterizó por otorgarle un lugar destacado al desarrollo de los primeros años de vida y al desenvolvimiento de la relación intersubjetiva. Esto puede parecer coherente y lógico para todos los que están en esta sala, pero no lo es para la mayoría de la gente. Hasta ahora veo caras de extrañeza cuando me refiero a psiquiatría del lactante en cualquier medio no universitario: ¿cómo se trata un bebe? es la pregunta obligada. Recuerdo la fuerte impresión que tuve, cuando integraba un Tribunal para el Residentado, un docente de otra disciplina con el cual habíamos compartido los primeros años de facultad, me dijo sorprendido, que desconocía la existencia de la psiquiatría de niños y adolescentes en la Facultad de Medicina. Y era docente de una especialidad afín a la psiquiatría pediátrica! Y si ignoraba la existencia de la psiquiatría pediátrica, que lejos estaría de la psiquiatría del lactante. Debo insistir en la distancia enorme en la cual estamos, frente a la mente de una persona ajena a nuestro estrecho círculo. Mientras que nuestro objetivo es lograr que la mayor cantidad de personas tengan estos conocimientos como algo desprovisto de novedad. Otra vez parafraseando a Freud en “Tres Ensayos para una Teoría Sexual”, deseamos que estos conocimientos se vuelvan viejos.

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Si se me disculpa la ambivalencia, diré este relativo desconocimiento de lo que hacemos, entre el público general, es una ventaja que tenemos: porque nos indica que vamos en la avanzada del conocimiento (aunque podría no ser así) y nos señala cual es la dirección por la cual debemos seguir. “Lo que enseñamos no es inmutable” dice la Prof. Viola refiriéndose a la idea cada vez más clara de que no debemos ENSEÑAR ALGO, sino que debemos ENSEÑAR A APRENDER ALGO (cita de la biblioteca del escritorio del hospital) y continua la Prof. Viola, “toda observación es una investigación”. Parecería que nos dijera que es necesario enseñar a observar-investigar. Aquí se abren dos líneas que desearía seguir por separado. Una es siguiendo a Freud cuando decía que había que observar el objeto de estudio, hasta que éste hable por si mismo. Según mi entender, sería algo como que el objeto de estudio – la madre y el bebe- y el investigador-observador se unieran, se fundieran en uno, en la mente del investigador-observador y, desde esa unión, pudiera hablar. Freud dice que el observador-investigador debe mirar al objeto hasta que éste, por fin, hable… o no hable, al fin de cuentas. Una manera de resolver esta paradoja sería pensar en un conocimiento inmediato e inconsciente del objeto de estudio y que el tiempo que lleva la observación, que puede ser muy larga, sería el tiempo que tardaría el conocimiento inconsciente, en hacerse consciente. Este camino tiene varios inconvenientes: por un lado plantea el problema de forma tal que resuelve demasiado fácilmente la distancia entre el observador y el objeto de estudio. El problema del observador-investigador, es ésta distancia. ¿Cómo hace el observador, para apropiarse del saber que está en el objeto? Por otro lado, propone un segundo tiempo, de hacer consciente lo inconsciente que se parece al insight pero en relación a un objeto primariamente externo. La segunda línea es la que surge de las “neuronas espejo” (M. Iacoboni ’07; (citando a Kohler E. y col, 2002), Psychiatric Annals 37:4,236-242,2007). El rol de las neuronas espejo en la intersubjetividad es …permitir la interdepenencia en vez de la mera unión (2 M. Iacoboni ‘07) porque el autor, sostiene que el self y el otro pueden mantenerse distintos, aún mientras se están espejando uno a otro, por la acción de información somatosensorial del propio cuerpo. Las neuronas espejo tiene varias propiedades únicas: 1) permiten inferir intenciones a partir de la observación de conductas de otros. 2) permiten simulaciones internas de las acciones de los otros, que permiten la comprensión de su significado. Posiblemente sean un componente clave de los circuitos neurales que facilitan la empatía y la intersubjetividad.

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La actividad de las neuronas espejo estan perturbadas en los trastornos con fallas sociales como el autismo. Juegan un papel esencial en los intercambios sociales conscientes e inconscientes y son claves en las interacciones psicoterapéuticas. (Viamontes GI and Beitman BD, The neurobiology of the unconscious. Psychiatric Annals 37:4,222-224,2007) En suma: vemos como dice la Prof Viola, “la hipótesis de la heterogeneidad en el campo de la psiquiatría pediátrica, admite la existencia de varias teorías…” Muchas Gracias.

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I N D I C E

EDITORIAL ........................................................................................

LA EMPATÍA EN EL DESARROLLO TEMPRANO Marina Altmann de Litvan ................................................................

DE LA CRISIS AL PROCESO Annie Birraux ................................................................................

LA ESCALA ADBB Y SUS POTENCIALIDADES Psic. N. Bonifacino; Psicomot. N. Fostell; Psic. K. Hakenbruck; Dra. D. Musetti; Psic. M. Pereira; Dra. M. Schelotto ......................................................

FAMILIA Y FILIACIÓN: “CUANDO LOS HIJOS ESTÁN PRIMERO” Lic. Graciela Casaravilla, Lic. Margarita Pereyra Dhó ...............................

VÍNCULO EN EL BEBÉ PREMATURO Dr. Fabricio Choca ..........................................................................

DISCAPACIDAD: UNA MIRADA DIFERENTE. “VERÓNICA QUIERE SER MAESTRA” Psic. Miguel Ferrero, Psic. Magdalena Landechea, Psic. Fabiana Lara, Psic. Claudia Pérez Calvelo, Psic. Myriam Rogido, Psic. Helena Sosa. .................

PSICOMOTRICIDAD EN INTERDISCIPLINA. LA OBSERVACIÓN PSICOMOTRIZ COMO VÍA DE ACCESO AL CONOCIMIENTO DEL SUJETO-CLÍNICO Psicomotricistas: de León, C.; García, B.; Grajales, M.; Ravera, C.; Podbielevich, J. Steineck ..................................................................

ACERCA DE LA VIOLENCIA: LAS DIFICULTADES DEL PROCESO DE SUBJETIVACIÓN Silvia Flechner ..............................................................................

LA MATERNIDAD: ¿UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA? NECESIDADES AFECTIVAS DEL BEBE Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido .......................................................

GRUPO DE TEATRO ESPONTÁNEO CON ADOLESCENTES Julio Cabrio (Exp. Plástica), Psic. Ana Fedorczuk, Dra. Noelia Goyeneche ......

104

PAPEL DE LA TRIADIFICACIÓN-TERCERIDAD EN EL PROCESO DE SEPARACION DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA Psic. Victor Guerra .........................................................................

111

EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DE LOS CUENTOS INFANTILES. APLICACIONES EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Dr. Celso Gutfreind .........................................................................

130

UNA MIRADA SOBRE LOS ADOLESCENTES Y LA TERAPIA DE ADOLESCENTES DESDE EL CONTEXTO NEOLIBERAL Dr. Psic. Alejandro Klein ...................................................................

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ABORDAJE PSICOSOMÁTICO DE UNA ADOLESCENTE ASMÁTICA A NIVEL HOSPITALARIO Dr. Julio Lindner J., Lic. Mariela Ballerio, Lic. Giovana Garelo ....................

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CONSTRUYENDO UN RELATO SOBRE LOS ORÍGENES Psic. Graciela Montano, Psic. María Hughes ...........................................

153

APEGO Y DESARROLLO EN EL PREMATURO EXTREMO, IMPORTANCIA DEL EQUIPO DE SALUD Prof. Adj. Dr. Mario Moraes Castro ......................................................

162

LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA DEL ADOLESCENTE Dra. Mercedes Pazos ........................................................................

168

FAMILIA CON SÍNDROME DE X FRÁGIL Dra. Nilda Rebuffo ..........................................................................

176

FOLIE À DEUX: UNA PATOLOGÍA OLVIDADA Dra. Myriam Schieber ......................................................................

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PSICOLOGÍA DEL NIÑO ESPECTADOR Dr. Juan Pedro Severino ...................................................................

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FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA. LA IMPORTANCIA DE LA OBSERVACIÓN Prof. Dra. Laura Viola ......................................................................

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COMENTARIOS A PARTIR DE LA CONFERENCIA DE LA PROF. DRA. L. VIOLA Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego ....................................................

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Revista de APPIA - Octubre 2007 - Nº. 16 LA EMPATÍA EN EL DESARROLLO TEMPRANO Marina Altmann de Litvan DE LA CRISIS AL PROCESO Annie Birraux LA ESCALA ADBB Y SUS POTENCIALIDADES Psic. N. Bonifacino; Psicomot. N. Fostell; Psic. K. Hakenbruck; Dra. D. Musetti; Psic. M. Pereira; Dra. M. Schelotto FAMILIA Y FILIACIÓN: “CUANDO LOS HIJOS ESTÁN PRIMERO” Lic. Graciela Casaravilla, Lic. Margarita Pereyra Dhó VÍNCULO EN EL BEBÉ PREMATURO Dr. Fabricio Choca DISCAPACIDAD: UNA MIRADA DIFERENTE. “VERÓNICA QUIERE SER MAESTRA” Psic. Miguel Ferrero, Psic. Magdalena Landechea, Psic. Fabiana Lara, Psic. Claudia Pérez Calvelo, Psic. Myriam Rogido, Psic. Helena Sosa PSICOMOTRICIDAD EN INTERDISCIPLINA. LA OBSERVACIÓN PSICOMOTRIZ COMO VÍA DE ACCESO AL CONOCIMIENTO DEL SUJETO-CLÍNICO Psicomotricistas: de León, C.; García, B.; Grajales, M.; Ravera, C.; Podbielevich, J. Steineck ACERCA DE LA VIOLENCIA: LAS DIFICULTADES DEL PROCESO DE SUBJETIVACIÓN Dra. Silvia Flechner LA MATERNIDAD: ¿UNA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA? NECESIDADES AFECTIVAS DEL BEBE Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido GRUPO DE TEATRO ESPONTÁNEO CON ADOLESCENTES Julio Cabrio (Exp. Plástica), Psic. Ana Fedorczuk, Dra. Noelia Goyeneche PAPEL DE LA TRIADIFICACIÓN-TERCERIDAD EN EL PROCESO DE SEPARACION DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA Psic. Victor Guerra EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DE LOS CUENTOS INFANTILES. APLICACIONES EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Dr. Celso Gutfreind UNA MIRADA SOBRE LOS ADOLESCENTES Y LA TERAPIA DE ADOLESCENTES DESDE EL CONTEXTO NEOLIBERAL Dr. Psic. Alejandro Klein ABORDAJE PSICOSOMÁTICO DE UNA ADOLESCENTE ASMÁTICA A NIVEL HOSPITALARIO Dr. Julio Lindner J., Lic. Mariela Ballerio, Lic. Giovana Garelo CONSTRUYENDO UN RELATO SOBRE LOS ORÍGENES Psic. Graciela Montano, Psic. María Hughes APEGO Y DESARROLLO EN EL PREMATURO EXTREMO, IMPORTANCIA DEL EQUIPO DE SALUD Prof. Adj. Dr. Mario Moraes Castro LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA DEL ADOLESCENTE Dra. Mercedes Pazos FAMILIA CON SÍNDROME DE X FRÁGIL Dra. Nilda Rebuffo FOLIE À DEUX: UNA PATOLOGÍA OLVIDADA Dra. Myriam Schieber PSICOLOGÍA DEL NIÑO ESPECTADOR Dr. Juan Pedro Severino FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA. LA IMPORTANCIA DE LA OBSERVACIÓN Prof. Dra. Laura Viola COMENTARIOS A PARTIR DE LA CONFERENCIA DE LA PROF. DRA. L. VIOLA Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego

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IMPRESORA GRﾃ：ICA Isla de Flores 1357 - Tel + Fax 901 0144 E-mail: impgraf@adinet.com.uy Octubre de 2007, Montevideo. Depﾃｳsito Legal Nﾂｺ. 341.356 / 07. IMPRESO EN URUGUAY