JMF 4 / 2008 by AMF-B

File de jurnal

O nouă conducere la SNMF | Sandra Adalgiza Alexiu

AMF-B mania VOLUMUL 1, NUMĂRUL 4

DECEMBRIE 2008

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea Project Manager Monica Predatu PR Executive Mihaela Greşiţă Redactor şef Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Secretar de redacţie Monica Predatu Comitet editorial Dr. Victor Ionescu Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Adina Ştefănescu Ileana Penea Mihaela Greşiţă Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro Publicitate office@mediamed.ro Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro ©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Un trimestru bun | Rodica Tănăsescu

Newsletter

Argumente | Rodica Tănăsescu

Vedete de reţetă

Solvay Pharma România

Cronica web-icarilor

Liana Gospodinov, Dan Mircea Popa

Abordarea clinică a...

Gripa | Rodica Tănăsescu

Praxis la superlativ

Algoritmi | Rodica Tănăsescu

Copilul preţios

Reţete de alimente pentru sugari | Daniela Ştefănescu

ABC-ul rezidentului

Beta-blocantele în tratamentul HTA sau cum integrăm noutăţile în practica clinică | Cristian Sever Oană

Dura Lex, Sed Lex

Legislaţie pentru prescrierea laptelui praf | Sandra Adalgiza Alexiu

Să ne întoarcem în trecut...

Variola - o boală eradicată | Daniela Ştefănescu

Cu gândul la...

Adina Ştefănescu

Bancuri cu medici

Victor Ionescu

Grafice cu tâlc Caricatură | Cristian Covătaru

File de jurnal

O nou` conducere la SNMF! După lupte seculare…veţi spune! E drept, dar a fost nevoie de o schimbare de statut, de numeroase tergiversări ale vechii conduceri, de demisii și în cele din urmă, de multă răbdare să putem ajunge aici. În ziua de 24 ianuarie 2009 a avut loc ședința extraordinară a Senatului Societăţii Naţionale de Medicina Familiei având ca scop alegerea unei noi echipe de conducere. După prezentarea raportului de activitate s-au desfășurat alegerile, în urma cărora au fost aleși următorii: Președinte: Dr. Rodica Narcisa Tănăsescu, medic primar MF – Președinte AMF - București / Ilfov Vicepreședinți: Dr. Dorin Marius Gabor, medic primar MF – Vicepreședinte AMF - Mureș Dr. Gheorghe Lascu, medic specialist MF – Președinte AMF - Maramureș Dr. Viorel Rădulescu, medic primar MF – Președinte AMF - Olt Dr. Simona Aurelia Schnelbach, medic primar MF – Președinte AMF - Prahova Dr. Simona Șopov, medic primar MF – Președinte AMF - Tulcea Secretari: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, medic primar MF – Secretar AMF București / Ilfov Dr. Răzvan Florentin Miftode, medic primar MF – Secretar Consiliul Director CNSMF, Iași Trezorier: Dr. Daciana Toma, medic primar MF București Dincolo de rândurile seci ale unui comunicat de presă se află însă o dorinţă reală de schimbare, o speranţă pusă pe umerii celor nouă că, în următorii patru ani, medicina de familie va fi o specialitate medicală pe deplin recunoscută și respectată de celelalte specialităţi, va deveni o expresie a profesionalismului și va aduna oameni cu dăruire și cu frumoase trăsături de caracter. Am vrut să știţi care vă este echipa, pe cine vă veţi putea baza, pe cine veţi trage la răspundere când va fi nevoie, și de unde vine mobilizarea dacă vor veni vremuri în care e nevoie să ne arătăm puterea. Înnoirea echipei de conducere a SNMF reprezintă un punct de cotitură în procesul de creștere și unificare a societăţii la nivel național. Ca dovadă, echipa de conducere aleasă provine de la Maramureș până la Tulcea și de la Iași până în Olt. SNMF este cea mai mare și mai puternică societate profesională medicală din România și trebuie să fie partenerul legitim al oricărui guvern ce se afla la conducerea României. Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Redactor șef

AMF-B mania

AMF-B-mania Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, Formator MF

Iată-ne iar împreună... V-am obișnuit, cred, să apărem în prag de nou anotimp. Se schimbă vremea, să schimbăm vremurile? Suntem în plin sezon de muncă, suntem deja cu amintirea Moșului proaspătă… Ca AMFB-maniaci ce suntem, avem întotdeauna planuri, speranțe, idei. Cu voi împreună, le vom duce la capăt. Întâi mă voi referi la Conferința noastră de neuropsihiatrie... A fost o bucurie și o sărbătoare... Au fost teme minunate, incitante, pe teme prea puțin abordate în întâlnirile noastre. Psihicul uman, întotdeauna misterios, căutarea eului, a sensului, a conștiinței de sine, sunt teme pe care le-am savurat și ca oameni, nu numai ca medici. Patologia psihiatrică, de la ceea ce numim reacție la stres și până la demenţe au fost dezbătute de vorbitori minunați. Psihiatri, psihologi, legiști, neurologi, și, nu în cele din urmă, medici de familie. Dr. Cristian Oană, coordonator științific al evenimentului, ne-a promis, și s-a ținut de cuvânt, că va considera această manifestare ca pe o provocare, și că va fi “altfel”, mai aproape de suflet, de mister, fără a uita latura științifică, profesională a domeniului. Partenerii noștri de la Media Med Publicis, alături de care am organizat această manifestare, au fost - ca întotdeauna la înălţime, promovând înalta calitate cu care ne-au obișnuit la colaborarea pentru Agenda Medicului de Familie. A fost prima dată când am văzut, la o manifestare medicală de orice tip, pentru orice specialitate, la orice nivel, ei bine, este prima dată când am văzut holurile goale și sala permanent plină! Succesul a fost minunat, iar aprecierile colegilor ne fac să ne gândim la o nouă ediție...

Tot o noutate este Contractul Cadru pe 2009... Urmează normele (încă proiect)…. Din păcate, se întâmplă ceea ce ne așteptam să se întâmple. În AMF-B suntem 3 membri ai Comisiei MF a MSP. Am înaintat Ministerului Sănătăţii Publice, CNAS, nenumărate argumentări pentru a elimina aberațiile. Veți citi în paginile “Jurnalului” o parte a acestor argumentații. Argumentație la Co-Ca, la norme, pentru aberantul “plafon de medicamente”, pentru protocoalele de practică, pentru prescrierea pe denumiri comerciale. Sincer, am muncit mult și nici măcar nu știm dacă vom rezolva ceva. Măcar am încercat! La ora când citiţi aceste rânduri, comisia MF a MSP nu mai există în forma cunoscută. Acum aveţi - probabil - deja pe birouri Agenda Medicului de Familie 2009. Am muncit cu drag la ea, am încercat să atingem puncte nevralgice din activitatea noastră, cu teme pe care mulţi colegi ni le-au sugerat în timp. Ne-am străduit din nou să aducem la zi tot ce ne interesează. Vă așteptăm lângă noi în continuare să ne propuneţi teme

Ce-ar mai fi nou? Păi, am intrat în “vârtejul” raportării în SIUI. Așa cum ne așteptam, nu e ușor, apar disfuncționalități, iar cei care lucrează pe soft de cabinet au binecuvântat hotărârea de a-și achiziționa așa ceva… Să vedem ce va urma. În unele zone din ţară, deja se plătește pe raportare în SIUI și nu în avantajul medicilor… JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AMF-B mania

sitate. Noi deja suntem, ca board al AMF-B, primii membri ai PMFB... Cu atât mai mult, vă așteptam pe voi, colegii noștri din București și Ilfov, să vă alăturați cu toții nouă. Nouă, AMF-B și PMFB, gemenilor care ne vor susține. S-ar putea să avem mare nevoie să fim aproape, cu toții!!!!

de subiecte și să scrieţi, alături de noi, în edițiile viitoare! Cum nu ne așteptăm la vremuri prea ușoare, cum am putea (Doamne ferește!) să pierdem tot ce am izbândit în ultimii ani, ne gândim serios la organizare, la căile cele mai eficiente de a ne proteja, de a avea pregătite toate pârghiile legale pentru interesele noastre. Am pornit de la ideea simplă că activitatea medicului de familie, ca profesionist și ca manager al propriului cabinet, implică două aspecte esențiale, și anume aspectul profesional și aspectul financiar. Aceste aspecte nu pot fi despărțite, căci oferta noastră ca manageri, este una profesională. Contractul Cadru are și el, atât aspecte profesionale (depindem, în practica noastră, ca obligații, ca responsabilităţi, ca și calitate a actului medical, de prevederile acestui contract), dar și aspecte financiare, “patronale”, care vizează costurile și plata pentru serviciile noastre. Legea desparte însă cele două aspecte, care sunt “gemene”, în ceea ce ne privește. Adică asociațiile profesionale funcționează conform unei legi, iar patronatele conform 4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

altei legi. Așa că, am hotărât să ne supunem legii și să “fabricăm” un geamăn pentru AMF-B, și anume PMFB, adică Patronatul Medicilor de Familie București-Ilfov. Un “geamăn” de a cărui înfiinţare s-a ocupat colegul nostru, membru al AMF-B, Victor Ionescu, și care la ora când citiţi aceste rânduri este deja legalizat. Ar trebui să explicăm în câteva cuvinte, de ce nu putem uni cele două organizaţii. Iată de ce: conform legii, asociaţiile se compun din persoane fizice (dr. Ionescu, dr. Tănăsescu etc.) iar patronatele, care au rolul de a promova interesele economice ale membrilor săi, sunt alcătuite din entităţi organizate (cabinete medicale individuale, asociate, grupate, societăţi civile medicale). Noi, AMF-B, vom face un parteneriat cu PMFB și îi vom acorda tot sprijinul pentru a se înființa și funcţiona. În schimb, el va funcționa pentru noi, membrii AMF-B. Un parteneriat de tip “win-win”, din care noi, membrii AMF-B vom avea asigurată susținerea intereselor noastre, atât profesionale, cât și financiare, patronale, conform legii. Credem că se va înțelege aceasta nece-

Nu am uitat de SNMF, Societatea noastră Națională. În 24 ianuarie - minunat simbol al unirii și renașterii - au avut loc alegeri, mult amânate, mult așteptate. Cu bucurie vă anunţăm că, după 5 ani în care Bucureștiul a lipsit din conducerea SNMF, în acest an trei dintre colegii noștri sunt din nou în comitetul de conducere: Dr. Rodica Tănăsescu - Președinte, Dr. Sandra Adalgiza Alexiu - Secretar și Dr. Daciana Toma - trezorier. Cu toţii avem așteptări imense de la noua echipă care va avea rolul dificil de a resuscita o Societate aflată în moarte clinică și apoi de a o întări. Noi însă creștem și o vom face în continuare... Pregătim noi pagini Jurnalului, noi teme simpozioanelor lunare. Vă vom ţine în continuare “la zi” cu tot ce e nou în medicina de familie, în contractul cu Casa de asigurări. Dr. Victor Ionescu va avea lunar în programul fiecărui simpozion o temă în care ne va prezenta ce se întâmplă cu banii noștri, ce e de făcut, ce nu trebuie făcut, ce ne așteaptă. Dr. Sandra Alexiu se va ocupa în continuare de comunicarea dintre noi, dar și de legi, de SIUI, de softuri… Nu în cele din urmă, Dr. Daniela Ștefănescu și tot restul echipei vom aduce în discuție o mulțime de teme științifice, pentru că nu uităm că profesia este singura cale spre respectabilitate și recunoaștere. Așa că ne-am bucurat de Sărbători, dar acum... avem treabă!

NEWSLETTER

Newsletter Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Medic primar MF Secretar AMF-B. Secretar Comisia MF a MSP

Argumentație pentru respingerea propunerii CNAS de introducere a plafoanelor la medici în CoCa 2009 Comisia de Medicina de Familie a MSP 20 octombrie 2008 1. Această propunere a CNAS este ilegală, deoarece în legea 95 este stipulat: “toți pacienții asigurați au dreptul la serviciile din pachetul de bază și la medicamente compensate și/sau gratuite”. Subliniem, este vorba de toți pacienții asigurați, nu doar de unii, cei care “vor prinde” plafon, fapt complet discriminatoriu. Este ilegal și discriminatoriu, așadar, să se refuze unor asigurați accesul la pachetul de bază, în privința dreptului de a primi medicamente compensate. 2. Legea 95 spune că fondul CNAS (FNUASS) este administrat și gestionat de casa de asigurări. Adică de partenerul nostru de contract. Atâta timp cât CNAS încasează banii, este normal să-i gestioneze. Nu furnizorii încasează banii de la asigurați, nu ei au responsabilitatea gestionării lor. Plafonarea/refuzul accesului unor asigurați la medicamente în regim compensat, adică la tratament, ar da naștere la numeroase contestări în justiție ale acestui articol din Co-Ca, din partea pa-

cienților, contestări îndreptate implicit împotriva legiuitorului, în acest caz CNAS și MSP . 3. În același timp, suntem conștienți că acest concept ne-ar expune acuzelor de malpraxis, pe noi, medicii de familie, ceea ce este de neacceptat, în condițiile în care nu noi suntem gestionarii fondurilor, conform legii 95, ci CNAS. Deci nu noi trebuie să avem responsabilitatea gestionării lor și nu acceptăm să ne fie “dată” indirect și ilegal. Într-o perioadă în care malpraxis-ul a devenit un subiect de interes general, refuzăm categoric să ne asumăm restricții care afectează practica noastră și sănătatea bolnavilor. 4. Profesia noastră ne interzice să facem diferențe între pacienți. Este neetic să refuzăm tratamentul unui pacient. Este neetic și să-i administrăm unui pacient un tratament mai slab, dacă lista de medicamente aprobată de CNAS permite un tratament mai eficient! 5. Varianta “plafonului la medic” este și mai nefavorabilă pacientului decât fostul plafon al far-

maciilor. Până acum pacientul avea șansa de a căuta la zece farmacii rețeta necesară. Dacă plafonul e la medic, și s-a epuizat, pacientul nu mai are nicio șansă. 6. Inserarea ideii că, dacă se fac economii, medicul va păstra în venitul cabinetului diferența necheltuită, o considerăm cu totul inacceptabilă. Această idee alterează relația medicpacient, creează suspiciuni și este cu totul ilegală. Conform legislației finanțelor, banii destinați veniturilor cabinetelor medicale sunt cu totul separați de banii destinați medicamentelor sau investigațiilor paraclinice (cu aprobări distincte în Parlamentul ţării). Bănuim că nu ni se propune o deturnare de fonduri?? 7. În situația în care s-ar recurge la acest concept, medicii ar începe să evite înscrierea pe liste a pacienților vârstnici sau grav bolnavi, care necesită oricum un mare consum de servicii medicale, dar și de medicamente (mari consumatori de fonduri). 8. În același timp, s-ar putea agrava situația “plimbării pacientului” de la medic la medic, fiecare încercând sa plaseze altuia cheltuiala aferentă prescripțiilor necesare. Și așa, majoritatea spitalelor și unii specialiști din Ambulatoriul de specialitate nu scriu rețete compensate și/ sau gratuite și trimit bolnavii, nejustificat, la medicul de familie, căruia îi este interzis prin contractul cadru să transcrie acte care nu sunt urmare a actului medical propriu (reţete, bilete de trimitere pentru explorări paraclinice). Ce se va întâmpla când nimeni nu va mai accepta să scrie aceste rețete? JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

9. În repetate rânduri, prin Colegiul Medicilor din România, prin Asociațiile profesionale, s-a sugerat CNAS să conceapă liste de medicamente compensate și gratuite pe care sistemul și le poate permite. Oricând, pentru toți pacienții și să-și asume aceste liste. Dacă unele produse foarte noi, sau foarte scumpe, nu pot fi acoperite de un sistem social de asigurări, există, sau ar trebui să existe, asigurări suplimentare, complementare, private etc. În fiecare an apar, firesc, produse noi pe piață, dar și în listele de medicamente compensate. Bune, dar scumpe. Atunci cum, să nu crească - logic - costurile ?

10. În urma Programului Naţional de Evaluare a Sănătății Populației, a fost depistat un important număr de pacienți noi bolnavi cu HTA, dislipidemii, DZ, cardiopatii sau alte afecțiuni. Pacienții au intrat, firesc, pe tratament, ceea ce crește acum consumul de medicamente, dar probabil va reduce complicațiile severe, extrem de costisitoare, care ar apărea mai târziu. 11. Nu în cele din urmă, “consumul mediu pe pacient”, de care vorbește CNAS, pornește din start de la date false. Adică se calculează pornind de la consumul istoric de bani pentru plata rețetelor decontate de

Argumentaţie pentru prescrierea medicamentelor pe denumiri comerciale Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF Preşedinte, Comisia de Medicina Familiei / MSP

aterialul de mai jos a fost expus la una din şedinţele Comisiei de Medicina Familiei din Ministerul Sănătăţii Publice, când s-a pus problema trecerii de la prescripţia pe DCI la Denumiri Comerciale. În acea perioadă a fost depus ca document oficial, atât la MSP, cât şi la CNAS şi la CMR. stăzi suntem puşi din nou în faţa propunerii de a prescrie pe denumiri comune internaţionale. De aceea am decis să vă arătăm argumentaţia folosită atunci, deoarece îşi păstrează actualitatea.

A C

omisia Consultativă de MF, a MSP a susţinut şi susţine categoric prescrierea medicamentelor pe reţetele compensate sau gratuite, conform denumirii lor comerciale, şi nu a DCI, cum se practică în prezent. În acest sens ne exprimăm speranţa că noul Contract-Cadru să remedieze această problemă. 6

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Solicităm această modificare în baza a numeroase argumente, între care:

casele de asigurări. În primul rând, este vorba de rețetele acceptate de farmacii, care erau supuse plafonului și nu de totalitatea rețetelor necesare pacienților. În al doilea rând, medicamentele se mai scumpesc, deci nu cumperi în acest an cu aceiași bani, ce ai cumpărat anul trecut.

Toate aceste motive ne fac sa respingem categoric această idee care nu ne aparține și ar putea afecta profund calitatea actului medical, în dauna intereselor pacienților asigurați, interese care, conform legii, trebuie să fie reprezentate de CNAS și MSP.

I. Responsabilitatea actului medical și competenţa 1. Prescrierea de reţete reprezintă finalizarea actului medical al fiecărui practician. 2. Actul medical este obligaţia și responsabilitatea medicului. 3. Medicul răspunde de evoluţia sănătăţii pacientului său, își cunoaște pacienţii, le cunoaște patologia asociată, intoleranţele. 4. Medicul are competenţe în tratarea bolilor (conform curiculei de pregătire), are responsabilitatea, dar și dreptul firesc de a hotărî ce e mai util pacientului său. Medicul folosește criterii medicale de selecţie a produselor terapeutice: criterii de eficienţă, studii, toleranţă, experienţă clinică, evaluarea corectă a raportului eficienţă/preţ.

Notă: Dacă doriţi să fiţi informaţi la timp asupra evenimentelor medicale ce au loc în București și nu numai, abonaţi-vă la newsletter-ul AMF-B. Înscrierea se face simplu, înscriind adresa dumneavoastră de mail în caseta “Newsletter” din pagina de web a AMF-B.

NEWSLETTER

5. Medicul răspunde prin însemne specifice: parafă, cod parafă, ștampilă, de ceea ce prescrie. Reţeta este și un act medicolegal, prin urmare nu poate fi modificat în niciun fel. 6. Imposibilitatea de a recomanda exact tratamentul necesar, afectează relaţia firească de încredere medic-pacient.

și a încrederii pacientului în eficienţa acestuia. 4. Pacientul este cunoscut atât ca patologie, cât și ca posibilităţi financiare de medicul său. În cabinetul medicului, în cadrul anamnezei și al consultaţiei, medicul știe care sunt bolile asociate, dar și care sunt posibilităţile financiare ale pacientului său.

II. Pacientul 1. Pacientul vine la medic pentru a fi consultat și a i se prescrie tratamentul propriu-zis, iar la farmacie ca să-și cumpere aceste produse. 2. Pacientul este, ani de zile în grija aceluiași medic, dar cumpără medicamente de la orice farmacie. Consimţământul informat al pacientului se obţine în cabinet. 3. Continuitatea tratamentului, mai ales la bolnavii cronici, vârstnici, adeseori debusolaţi de “schimbarea tratamentului” este o cale importantă de creștere a complianţei la tratament

III. Aspecte economicofinanciare 1. Medicamentele prescrise în regim compensat sau gratuit, se decontează la nivelul preţului de referinţă a DCI, deci bugetul FNUASS nu este influenţat. 2. Medicii nu practică activităţi comerciale, nu au adaos comercial (care este desigur mai mare la produsele scumpe). 3. Producătorii de medicamente, vor fi obligaţi, prin prescrierea denumirii comerciale, să facă eforturi “la vedere”, pentru îmbunătăţirea calităţii produselor

și scăderea preţurilor. Concurenţa firească, loială, este benefică pacienţilor. 4. Reţeta este și un act de decontare, cu atât mai mult nu poate fi modificată în niciun fel, orice modificare anulând responsabilitatea celui care emite acel act. Denumirea prescrisă de medic trebuie să fie aceeași cu cea scrisă de farmacist pentru a fi corect decontată.

IV. Produsele farmaceutice

1. Orice medicament are o substanţă activă și un set de excipienţi. 2. DCI este foarte importantă, dar nu singura importantă. Tehnologia folosită, excipienţii utilizaţi, studiile de biodisponibilitate efectuate sau nu, în condiţii standard, influenţează beneficiul terapeutic al produsului. 3. Excipienţii pot produce intoleranţe, reacţii alergice. Acest risc nu poate fi diminuat decât dacă se permite folosirea produsului dovedit nedăunător pacientului respectiv. 4. Experienţa clinică a practicianului, încrederea în anumite produse nu pot fi minimalizate. Având în vedere toate aceste argumente, solicităm insistent, modificarea Co-Ca în sensul revenirii la prescrierea medicamentelor conform denumirii lor comerciale. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

VEDETE DE RE}ET~

Articol realizat de

Fenofibratul Beneficii dincolo de controlul lipidic Fenofibratul - activator direct de receptori nucleari PPAR alfa are multiple efecte: metabolice, normalizând profilul lipidic, efecte antitrombotice, antiinflamatorii cu rezultate pe reducerea progresiei aterosclerozei la pacienţii cu diabet zaharat tip 23,5,6,7,9. În timpul studiilor clinice cu fenofibrat, colesterolemia totală a fost redusă cu până la 25%, trigliceridemia cu 40-55% și HDL colesterolul a crescut cu 10-30%, iar nivelele serice ale particulelor LDL mici și dense, intens aterogene, au fost reduse, acestea fiind transformate în particule LDL mari și flotante, mai puţin aterogene4,7. Efectele fenofibratului au fost dovedite de studiile clinice: DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervention Study), FIELD (Fenofibrate Intervention & Event Lowering in Diabetes) și FIELD Eye Sub-Study, dar și de numeroase alte studii4-11. În studiul FIELD, la 5 ani de urmărire, s-a înregistrat o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare totale (reducere cu 19%; p=0,004) și o reducere semnificativă cu 25% a evenimentelor coronariene (p=0,014) vs. placebo, la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, fără antecedente de boli cardiovasculare, care au primit tratament cu fenofibrat1. Rezultatele studiului FIELD au dovedit că sub terapie cu fenofi8

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

brat se realizează reducerea evenimentelor cardiovasculare, mai ales a infarctului de miocard non-fatal, a revascularizărilor coronariene, dar și o reducere semnificativă a complicaţiilor microvasculare: reducerea necesităţii laserterapiei pentru retinopatie cu 30% (p<0,001), a ratei excreţiei albuminei cu 15% (p=0,002), a amputaţiilor non-traumatice cu 38% (p=0,01), efecte independente de nivelul controlului glicemic (HbA1c), tensiunea arterială sau medicaţia concomitentă1,12. Rezultatele sub-studiului FIELD oftalmologic, confirmă beneficiul important al fenofibratului în reducerea necesităţii laserterapiei pentru retinopatie și o posibilă reducere a dezvoltării edemului macular prin utilizarea unui agent normolipemiant la pacienţii cu diabet zaharat tip 2; aceste rezultate sunt importante în special prin prisma problemei pe care o reprezintă diabetul zaharat tip 2 la nivel mondial, retinopatia diabetică devenind principala cauză de pierdere a vederii la adulţii aflaţi la vârstă activă, atât în ţările dezvoltate cât și în ţările în curs de dezvoltare. Fenofibratul ar putea avea efecte anti-apoptotice, antiinflamatorii și antioxidative și ar putea îmbunătăţii, de asemenea, reactivitatea vasculară, astfel reducând progresia retinopatiei

diabetice și a necesităţii laserterapiei. Studierea suplimentară a stresului oxidativ și inflamaţiei vasculare la pacienţii din studiul FIELD va fi importantă pentru definirea în continuare a mecanismelor ce stau la baza acestor beneficii microvasculare. Reducerea relativă a riscului pare a fi mai pronunţată la pacienţii fără istoric de retinopatie (necesitatea totală pentru laserterapie s-a redus cu 49%, vs. placebo, p=0,0002). Reducerea absolută estimată a riscului a fost mai mare la pacienţii cu antecedente de retinopatie, tradusă printr-un număr mai mic de pacienţi necesar a fi trataţi pentru a preveni un eveniment: NNT=17 pentru a preveni prima laserterapie vs NNT = 90 la cei fără antecedente de retinopatie2. Aceste efecte benefice ale fenofibratului par să fie unice, deoarece nici un alt agent normolipemiant nu a arătat până în prezent să influenţeze semnificativ retinopatia diabetică. De asemenea, sunt general valabile la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 – beneficii raportate în ambele tipuri de retinopatie diabetică, la pacienţii cu și fără antecedente de retinopatie iniţială. Aceste beneficii substanţiale sunt adiţionale controlului glicemic și al TA și se instalează aparent rapid, la aproximativ 8 luni de la iniţierea tratamentului14,16. Rezultatele pe un alt subgrup de pacienţi din studiul FIELD: pacienţi cu hipertrigliceridemie (TG >200 mg/dl) și HDL-Col scăzut (HDL-C <40 mg/dl la bărbaţi și <50 mg/dl la femei) au demonstrat că la acești pacienţi terapia cu feno-

VEDETE DE RE}ET~

fibrat realizează o reducere cu 26% (p=0,01) a evenimentelor cardiovasculare totale13,14. Din aceste rezultate reiese încă o dată importanţa tratamentului cu fenofibrat la pacienţii cu dislipidemie diabetică, pe de o parte datorită riscului rezidual macrovascular al pacienţilor diabetici trataţi numai cu statină, la care terapia asociată ar putea fi luată în considerare și, pe de altă parte, pentru reducerea complicaţiilor microvasculare14,15. BIBLIOGRAFIE 1. The FIELD Study Investigators, Effects of longterm fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD Study - Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes): randomised controlled trial, The Lancet, 2005, Vol 366: 1849-61 2. Keech A et al, Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy

7. 8.

10.

(FIELD study): a randomised controlled trial, The Lancet 2007; published online Nov 6, DOI:10.1016/S0140-6736(07)61607-9 Steiner G. et al, Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators, Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS), a randomised study. The Lancet, 2001, 357: 905-10 Grundy M. et al, Effectiveness and Tolerability of Simvastatin Plus Fenofibrate for Combined Hyperlipidemia (The SAFARI Trial), Am J Cardiol 2005;95:462–468 Kwang Kon Koh et al, Additive Beneficial Effects of Fenofibrate Combined With Atorvastatin in the Treatment of Combined Hyperlipidemia, J Am Coll Cardiol 2005;45:1649 –53 Seung Hwan Han et al, Adiponectin and Cardiovascular Disease Response to Therapeutic Interventions, J Am Coll Cardiol 2007;49:531–8 Chapman M John, Fibrates: therapeutic review, Br J Diabetes Vasc Dis 2006;6:11–20 Ducobu Jean et al, Comparision of Micronised Fenofibrate and Pravastatin in Patients with Primary Hyperlipidemia, Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2003, 41:60-67 Vasilis Tsimihodimos et al, Fenofibrate: Metabolic and Pleiotropic Effects, Current Vascular Pharmacology, 2005, 3, 87-98 Juha Vakkilainenet al, Relationships Between Low-Density Lipoprotein Particle Size, Plasma

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Lipoproteins, and Progression of Coronary Artery Disease, The Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS), Circulation. 2003; 107:1733 -1737. Armin Steinmetz et al, Multicenter Comparison of Micronized Fenofibrate and Simvastatin in Patients with Primary Type IIA or IIB Hyperlipoproteinemia, Journal of Cardiovascular Pharmacology, 1996, 27:563-570 A. Keech, în numele investigatorilor Studiului FIELD. Abstract We-S15:2. Atherosclerosis Supplements 2006;7(3). Russell Scott and al., Features Of Metabolic Syndrome Identify Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus At High Risk For Cardiovascular Events And Greater Absolute Benefits Of Fenofibrate. 07-SS -A-17414-AHA. AHA abstract 2007. A Keech, 2007 New Results on Retinopathy Webcast, November 6th 2007, during the American Heart Association Conference in Orlando, Press Conference, Summary and clinical implications; http://www.fieldstudy.info/investigators/CTC_PR_2007.asp, last accesed May 2008 Alberto Zambon, Reducing vascular risk in the diabetic patient: implications from the FIELD study, Diabetes Vasc Dis Res 2006;3 (suppl 1):S16-S20 A. Keech, F. Sacks, J C Fruchard, V W Brown, P Mitchell, New data from the FIELD study: protecting the diabetic eye, Diabetes Vasc Dis Res, Dec 2007, Suppl 4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov, Dr. Dan Mircea Popa Medic primar MF, Formator MF; medic specialist MF

Reevaluarea opţiunilor în tratamentul infecţiilor urinare Autorii articolului recomandă următoarele principii de tratament: În cazul infecţiilor urinare joase necomplicate: Tratament iniţial de trei zile cu trimethoprim-sulfame thoxa zole. Fluorochinolonele sau nitrofurantoinul ar trebui păstrate pentru linia a 2-a de tratament. Deși standardul de aur al oricărei ITU este urocultura, aceasta este rareori solicitată în infecţiile urinare joase necomplicate, în cele mai multe cazuri, folosindu-se un examen sumar de urină, care evidenţiază leucocituria. În cazul infecţiilor urinare complicate sau recurente (definite prin trei uroculturi pozitive într-un an, sau două episoade de ITU în 6 luni): Profilaxia continuă timp de 6 luni, cu o doză nocturnă de nitrofurantoin 100 mg, cefalexin 250 mg sau trimetoprim-sulfametoxazol 1 cp. ITU care apare post coital vor fi prevenite prin administrarea unui antibiotic după actul sexual. Bacteriuria asimptomatică nu necesită tratament antibiotic exceptând: gravidele, prezenţa proteus-ului și cazurile severe de diabet. Bacteriuria apare la 10

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

2-7% dintre gravide, netratată aceasta poate determina un risc crescut de pielonefrită, nașteri premature și mortalitate perinatală crescută. Se recomandă un tratament cu penicilină/cefalosporină/nitrofurantoin. ITU la purtătorii de sonde urinare ar trebui tratate 10-14 zile cu antibiotic. În toate situaţiile, se recomandă repaus, hidratare corectă, analgetice. Anumite date sugerează rolul benefic al sucului sau extractului de afine. (Sursa Medscape)

Utilizatorii de Crestor au un risc de moarte de cauză cardiovasculară cu 50% mai redus

ste concluzia unui studiu efectuat pe 18000 de oameni, de ambele sexe, aparent sănătoşi cu valori normale ale colesterolului, dar valori crescute ale proteinei C reactive (PCR), un marker de inflamaţie, corelat recent şi cu boala cardiovasculară. Studiul prospectiv, efectuat pe două loturi, unul cu Crestor și celălalt cu placebo, a fost planificat iniţial pe 4 ani, dar a fost oprit la jumătatea perioadei, datorită concluziilor indubitabile.

Până de curând se știa că statinele se prescriu pacienţilor cu hipercolesterolemie sau celor cu colesterol la limită dar prezentând și alţi factori de risc (diabetul sau boală cardiovasculară). Faptul că 50% din decesele de cauză cardiacă, sau AVC, se produc la pacienţi cu valori ale LDL-colesterolului sub limita celor recomandate, a suscitat interesul pentru acest studiu. Au fost incluși pacienţi cu LDL-colesterol <130 mg% și fără DZ sau boală C-V, dar cu proteină C reactivă >2 mg‰. Doza utilizată de Crestor a fost de 20 mg/zi. După numai 1,9 ani de studiu, valorile LDL-colesterolului au scăzut cu 50%, iar cele ale PCR cu 37%; de asemenea, numărul de decese C-V și AVC a fost cu 50% < decât în lotul martor. Noile ghiduri vor ţine cont de aceste concluzii și vor include PCR printre investigaţiile obligatorii pentru evaluarea riscului cardiac post IM și AVC. (Sursa Medicine Net)

Suplimentele alimentare la gravidă corelate cu riscul de astm la copil

n studiu efectuat pe şoareci şi publicat recent de către cercetători americani a sugerat o corespondenţă între dieta gravidei şi riscul crescut de astm la copil. Astfel, gravidele cărora li s-au administrat suplimente alimentare, conţinând donori ai grupării methyl ex. acid folic, L metionină, cholină ș.a. au născut copii care au prezentat o incidenţă crescută a astmului. Nu s-a constatat o corelaţie asemănătoare în ceea ce privește dieta mamei în afara sarcinii, sau pe perioada alăptării. Explicaţia ar putea fi o alterare a metilării ADNului ceea ce duce la afectarea dezvoltării sistemului imun al fătului cu predispoziţia pentru boli alergice respiratorii.

(Sursa Medicine Net)

CRONICA WEB-icarilor

Insomnia și HTA, o combinaţie periculoasă

ercetătorii japonezi au efectuat un studiu prospectiv pe 1255 vârstnici cu vârsta medie 70,4 ani, urmăriţi 50 de luni. În această perioadă au apărut 99 evenimente cardiovasculare: AVC, IM şi moarte subită cardiacă. Incidenţa acestora a fost mai mare la hipertensivii care au dormit sub 7,5 h/noapte şi au prezentat şi pusee de HTA nocturne. Concluzia practică a cercetării este aceea că practicienii ar trebui să ia în considerare totdeauna la pacienţii cu HTA şi durata somnului nocturn. Acest parametru ar fi corelat de asemenea şi cu incidenţa obezităţii şi a DZ. (Sursa Medicine Net)

Vitamina D - utilă nu numai pentru oase

r. A. Kaunitz, ginecolog de la Universitatea Florida, subliniază rolul important pe care pare să-l joace vitamina D nu numai la nivelul osului ci şi în prevenţia cancerului mamar. Această concluzie se desprinde dintr-un studiu amplu canadian care a arătat că expunerea timpurie la soare a copiilor şi administrarea de suplimente cu vit. D a fost asociată cu un risc mai mic de cancer mamar în viaţa adultă. Ultimele cercetări arată necesitatea suplimentelor alimentare cu vit. D, nu numai pentru scăderea osteoporozei, ci şi pentru reducerea riscului de cancer mamar. Dozele recomandate sunt de 400UI la copilul sănătos şi de 800-1000UI la femeile peste 50 de ani. (Sursa Medscape)

Vitaminele și cancerul (I) Vitaminele B6, B12 și acidul folic nu au nici un efect semnificativ în

ceea ce privește prevenirea apariţiei cancerului și a bolilor cardiovasculare - se arată într-un studiu recent publicat de cercetătorii americani în revista The Journal of the American Medical Association (JAMA. 2008;300(17):2012-2021) Au fost cuprinse în studiu 5.442 femei cu vârsta de peste 42 de ani, cu boli cardiovasculare preexistente sau având 3 sau mai mulţi factori de risc coronarian, cărora li s-au administrat timp de 7 ani o combinaţie zilnică de 2,5 mg acid folic, 50 mg de vitamina B6 sau 1 mg de vitamina B12. Concluziile studiului au fost că această combinaţie de vitamine nu a avut un efect semnificativ statistic asupra riscului global de cancer invaziv în general, și asupra riscului de cancer de sân în rândul femeilor care au beneficiat de aceste suplimente de vitamine. (Sursa: http://www.globalfamilydoctor.com/search/GFD Search.asp?itemNum=9308&ContType=JournalWatch)

de virusul sinciţial respirator, însă cei născuţi toamna au prezentat un risc mai mare În timp ce factorii genetici predispun la dezvoltarea astmului, Tina Hartert consideră că expunerea la factorii de mediu (printre care și virusul sinciţial respirator) poate activa aceste gene. Aproape toţi bebelușii fac infecţii respiratorii cu virusul sinciţial respirator (VSR), cel mai frecvent la vârste cuprinse între trei și șase luni de viaţă. De obicei, virusul dispare fără complicaţii, dar se poate întâmpla ca infecţiile cauzate de virusul VSR să ducă la astm cronic. Prevenirea acestor infecţii ar putea reduce incidenţa astmului la copii. Problema s-ar putea rezolva cu un vaccin, însă acesta nu este încă disponibil. (Sursa: http://www.healthfinder.gov/news/newsstory. aspx?docID=621587)

Vitaminele și cancerul (II) Nașterea, anotimpul și astmul Copiii care se nasc toamna sunt cu 30% mai predispuși să facă astm a anunţat Centrul de Cercetarea Astmului (CCA) de la Universitatea Vanderbilt (USA), sugerând faptul că triggerul acestei afecţiuni ar putea fi infecţiile respiratorii. “Toţi copiii pot face infecţii respiratorii. Cei născuţi toamna sunt mai predispuși decât ceilalţi, însă boala poate fi prevenită”, susţine directorul CCA de la Universitatea Vanderbilt, dr. Tina Hartert al cărei studiu a apărut în revista de specialitate American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Studiul a urmărit riscul îmbolnăvirii de astm la 95.000 de copii. Cercetătorii au observat că toţi copiii au fost expuși unui risc de a se îmbolnăvi de bronșiolită, infecţie a căilor aeriene provocată în general

Persoanele cărora li s-au administrat vitamina E sau suplimente de vitamina C nu au înregistrat o incidenţă mai mică a cancerului, comparativ cu placebo, sugerând faptul că acești antioxidanţi nu au o valoare de prevenire a cancerului. Acestea sunt concluziile la care a ajuns un grup de cercetători americani. Acest fapt vine să contrazică informaţiile de până acum, care acreditau ideea conform căreia o dietă bogată în vitaminele C și E se corelează cu un risc mai mic de cancer. Studiul făcut pe un lot de 14.641 bărbaţi, a presupus administrarea unui supliment de 400 UI vitamina E la două zile și 500 mg de vitamina C pe zi, vârsta medie a lotului fiind de 64 de ani, acest lot fiind urmărit pe o perioadă de 8 ani. Concluzia cercetătorilor a fost că utilizarea acestor vitamine nu a avut niciun impact asupra riscului de cancer. (Sursa: http://news.yahoo.com/s/nm/2001116/hl_nm/us_ cancer_vitamins_1) JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABORDAREA CLINIC~ A ...

infecţii cu rinovirusuri infecţii cu enterovirusuri - mai ales vara hepatite virale acute infecţii cu arbovirusuri C. Infecţii bacteriene cu debut pseudogripal: febra tifoidă septicemii bacteriene infecţii cu Mycoplasme

Gripa Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, Formator MF

Vaccinarea antigripală

(adaptare după V. Alexandrescu, Dumitru Matei, Claudiu Sbârcea)

principala măsură de prevenire a gripei este specifică gripei și nu protejează împotriva altor infecţii virale respiratorii este sigură și cu eficacitate înaltă previne îmbolnăvirea în proporție de 60-90% diminuează severitatea și durata bolii, dacă aceasta apare reduce spitalizările prin gripa și complicațiile ei (pneumonii, otite).

ripa sezonieră (comună) este o afecțiune respiratorie datorată virusurilor gripale circulante, care poate fi transmisă de la o persoană la alta (OMS). În ciuda vaccinurilor eficace și a medicamentelor antivirale, este singura boală infecțioasă explozivă, care poate afecta într-un interval scurt, un număr foarte mare de persoane. Virusurile gripale umane, circulante într-un anumit sezon, pot aparține tipului A (subtip H1N1, H1N2, H3N2), tipului B și tipului C. Deși virusul H2N2 este un virus uman, el nu a mai circulat din anul 1959 (în 1957 el a determinat pandemia Asia) și având în vedere lunga perioadă de absenţă, el este considerat un risc pentru o eventuală viitoare pandemie…

Contraindicațiile vaccinării

Clinic Gripa se manifestă prin: cazuri izolate focare – frecvente în sezonul rece epidemii anuale în sezoanele reci ale celor două emisfere epidemii planetare, la un interval de 9-39 de ani (pandemii)

Diagnosticul diferențial A. Boli neinfecţioase: leucoze acute cu debut pseudogripal RAA (postinfecțios) cu debut pseudogripal B. Boli infecțioase: infecţii cu virusuri paragripale (mai ales la copii) 12

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

infecţii cu adenovirusuri (copii, recruți) infecţii cu coronavirusuri (mai frecvent la copii) infecţii cu virusul sincițiul respirator (sugari, prematuri, copii mici)

persoanele cu sensibilitate severă (șoc anafilactic, edem Quincke) la constituenții vaccinului - ou, pui, fulgi de pasăre, antibiotice glicozidice. sindrom Guillain - Barré reacții adverse severe la vacci-

Diagnostic diferențial între gripă și răcelile comune Debut Temperatură Artralgii/mialgii Cefalee Stare generală Coriză Tuse uscată Răgușeală

Gripa brusc > 38°C foarte frecvent foarte frecvent alterată rar frecvent rar

Răceli comune insidios subfebră, rar febră rar rar puțin modificată foarte frecvent foarte frecvent frecvent

ABORDAREA CLINIC~ A ...

narea din sezonul anterior sindroame febrile boli cronice decompensate N.B. Intervalul optim pentru vaccinarea în masă este octombriedecembrie

Prioritizarea vaccinării În octombrie: persoane peste 65 de ani, în special cu boli cronice personal medical În noiembrie: alte categorii la risc restanțierii din octombrie În decembrie: restanțierii din toate grupele

Alte măsuri de prevenire a gripei izolarea la domiciliu a bolnavilor evitarea contactului între bolnavi și persoane cu risc spălarea pe mâini, dezinfectante, acoperirea nasului și a gurii în caz de tuse/strănut evitarea aglomerațiilor (spectacole, transport în comun, congrese) triaj epidemiologic la copii creșterea numărului de vizite la domiciliu în perioadele de epidemii la pacienți aflaţi în grupele de risc

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

Dificult`]i de diagnostic în medicina de familie - forma]iunile abdominale Dr. Rodica Tănăsescu Medic primar MF

Algoritmi de diagnostic Adaptări după Cecil şi Griffith

I. Formaţiunea abdominală epigastrică

3. Pseudochist pancreatic 4. Hernie ombilicală încarcerată

A. Nedureroasă

II. Formaţiunea abdominală hipogastrică

1. Cu icter carcinom de cap de pancreas carcinom al ampulei Vater carcinom panceatic cu icter obstructiv 2. Fără icter pulsatilă – anevrism de aortă nepulsatilă cu scaun cu sânge – carcinom gastric, carcinom de colon, colita granulomatosa, diverticulita fără scaun cu sânge - sarcom retroperitoneal, neurofibrom, stenoza de pilor, chist pancreatic, chist omental

B. Dureroasă 1. Abces hepatic 2. Colecistită acută cu vezică biliară palpabilă (10% din cazuri) 14

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

apendice pelvin, hernie încarcerată, diverticulita, celulita) b. Nedureroasă (uter fibromatos, carcinom de colon, tumora ovariană, chist ovarian, carcinom endometrial)

III. Formaţiunea abdominală de fosă iliacă stângă A. Dureroasă, cu simptomatologie sistemică semnificativă 1. Cu scaun cu sânge colita ulcerativă colita granulomatoasă diverticuloza hemoragică 2. Fără scaun cu sânge diverticulita piosalpinx sarcina ectopică abces de psoas

B. Nedureroasă, fără simptomatologie sistemică semnificativă

1. Scaun cu sânge – carcinom A. Formaţiunea dispare de colon după golirea / cateterizarea 2. Scaun fără sânge vezicii urinare Tumoră sau chist ovarian 1. glob vezical 2. obstrucţie de col vezical

Fibrom pedunculat Anevrism de aortă Fecalom Ptoza renală

B. Formaţiunea persistă după golirea / cataterizarea vezicii urinare IV. Formaţiunea 1. Test de sarcină pozitiv – sarcină normală sau ectopică 2. Fără sarcină formaţiune reductibilă - hernie ventrală formaţiune nereductibilă Pulsatilă = anevrism de aortă Nepulsatilă a. Dureroasă (piosalpinx,

abdominală de hipocondru drept A. Dureroasă, cu simptomatologie sistemică semnificativă 1. Scaun cu sânge ileita regională

PRAXIS LA SUPERLATIV

invaginaţie hemoragie diverticulară 2. Scaun fără sânge abces apendiceal piosalpinx abces de psoas diverticulită sarcina ectopică

B. Nedureroasă, fără simptomatologie sistemică semnificativă 1. Scaun cu sânge – carcinom de cec 2. Scaun fără sânge tumoră sau chist ovarian fibrom uterin pedunculat fecalom ptoză renală

V. Formaţiune abdominală de hipocondru stâng A. Cu istoric de traumatism 1. hematom de perete abdominal 2. ruptură splenică 3. hematom sau ruptură renală

B. Fără istoric de traumatism 1. Cu istoric de alcoolism ciroză hepatică pseudochist pancreatic 2. Fără istoric de alcoolism Fără febră

Scaun fără sânge anemie, leucopenie, pancitopenie = discrazii sanguine fără anemie, leucopenie, pancitopenie a. tumoră renală b. tumoră suprarenală c. fecalom d. anevrism de aortă e. chist omental f. chist pancretic g. carcinom de coadă de pancreas Scaun cu sânge carcinom de colon diverticulită colită granulomatoasă carcinom gastric

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

VI. Formaţiune inghinală A. Nereductibilă 1. Pulsatilă – anevrism 2. Nepulsatilă Dureroasă: a. leziuni peniene sau vulvare i. infecţie membre inferioare ii. limfoadenită b. altele: i. inghinală încarcerată ii. hernie femurală încarcerată iii. abces de psoas iv. celulită focală Nedureroasă: – ganglion limfatic a. limfom metastazat

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

b. testicul necoborât c. neurofibrom

chistic Fără hematurie a. fără obezitate, fără vergeturi roșii, fără hirsutism i. cu cefalee paroxistică și HTA: feocromocitom ii. fără cefalee paroxistică sau HTA: neuroblastom, carcinom colon, hepato/ splenomegalie, limfom b. cu obezitate, cu vergeturi, cu hirsutism: hiperplazie CSR, carcinom

B. Reductibilă 1. hernie inghinală 2. hernie femurală 3. varice de venă safenă

VII. Formaţiune în flanc A. Fără istoric de traumatism 1. Dureroasă: pielonefrită, hidronefroză, abces perinefretic 2. Nedureroasă Cu hematurie: carcinom renal, tuberculoză renală, rinichi poli-

B. Cu istoric de traumatism a.

ruptură /contuzie renală, splenică, hepatică

COPILUL PRE}IOS

Diverse re]ete de alimente pentru copii; în ajutorul mamelor/familiei Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

reparatele exemplificate mai jos sunt apanajul unor vremuri pe care le dorim apuse. Vorbim astăzi de promovarea alăptării,de nişte principii ferme şi bine structurate. Trăim, totuși, într-o ţară în care nivelul de trai coboară adesea mult sub nivelul respectării acestor principii. Avem datoria de a crește nivelul de acceptanţă și de a ne educa pacienţii într-un spirit al vremurilor. Numai și numai pentru cei care nu reușesc să se desprindă de trecut, am adunat mai jos exemple de încercări de ajustare a dietei copiilor. De aceea, vă rugăm să recomandaţi preparatele dietetice de mai jos, numai familiilor cu nivel de trai foarte scăzut.

Apa de orez (zeama sau decoctul) Două linguri de orez (30 gr.), se curăţă de impurităţi și se spală bine (în două ape, nu mai mult ca sa nu evităm diluţia excesivă a amidonului), după care se pune la macerat într-un litru de apă timp de 12 ore. Se fierbe apoi în apa în care a stat, la foc moale timp de 1-2 ore, adăugând apă clocotită în timpul fierberii, pentru a păstra volumul de lichid. La sfârșitul fierberii, se strecoară printr-o sită deasă, fără a se zdrobi boabele de orez. Se adaugă apă să fie un litru de lichid, se zaharează 5% (50 gr. zahăr) și se mai dă în 1-2 clocote. Indicaţii: aliment de tranziţie în unele boli diareice.

Atenţie: este extrem de rar util (eventual pentru sugarii care nu beneficiază de sân sau de lapte-formulă cu lactoză puţină) sau lichid de diluţie pentru preparatele din lapte praf convențional/integral, NICIODATĂ pentru lapte-formulă.

Mucilagiul de orez 2% cu 5% zahăr Două linguri de orez (30 gr.), ales și bine spălat, se lasă la macerat 12 ore, într-un litru de apă rece, după care se fierbe la foc moale timp de 1-2 ore. Se trece preparatul apoi prin sită deasă de 2 - 3 ori, se completează cu apă clocotită până la un litru, se zaharează 5% (10 lingurițe rase de zahăr sau sirop de zahăr preparat conform rețetei de

mai jos la un litru) și se mai dă în 2-3 clocote. Preparatele pot fi păstrate la frigider, dar nu mai mult de 24 ore. Indicaţii: diluarea laptelui de vacă/ prepararea laptelui praf convențional pentru sugarii de peste 2 luni care – din păcate - nu pot beneficia de lapte matern sau cel puțin de lapte-formulă; aliment de tranziție (eventual pentru câteva ore) în diareea sugarilor înțărcați, deci care NU POT beneficia de lapte matern sau cel puțin de un lapte cu lactoză puţină. Atenţie: În orice alte situații, decoctul de orez și mucilagiul de orez au devenit TOTAL inutile; este bine totuși să fie cunoscute, cel puțin din punct de vedere istoric. Făinosul fără gluten 2% în apă se poate prepara și din cerealele instant fără gluten, care exista acum pe piață!

Supa de morcovi 300 gr. morcovi tineri sau carote pentru sugarii sub 3 luni și prematuri; 500 gr. morcovi pentru sugarii mai mari, se spală, se curăţă de coajă se taie rondele și se fierb, într-un litru de apă, 2-3 ore la foc moale până ce morcovii se terciuiesc cu ușurinţă. În timpul fierberii se adaugă apă clocotită pentru a menţine volumul de 1 litru. După fierbere, preparatul se pasează de 2-3 ori prin sită deasă sau se pune în blender, se completează cu apă clocotită până la un litru și se mai dă în 2-3 clocote. După fierbere, se răcește, punânduse vasul cu supă acoperit într-un vas mai mare cu apă rece. Se păstrează la frigider timp de maximum 24 ore. În momentul folosirii, supa se amestecă pentru omogenizare, deoarece, în repaus, particulele fine de morcovi sedimentează. Proprietăți: efecte terapeutice datorate morcovilor, prin proteinele pe JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

care le conţine având calităţi absorbante. Pectaza, prin punerea în libertate a acidului pectic, în prezenţa sărurilor de calciu, formează un gel coloidal absorbant pentru microbi și toxine. dobândind un volum mare, acţionează ca un piston și curăţă mecanic pereţii intestinali, exercită o acţiune de destindere și totodată de domolire a peristaltismului intestinal. are un bogat conţinut în săruri minerale (sodiu, clor, calciu, fier, potasiu mai ales), favorizând hidratarea în tulburările digestive acute. prin gelul pectic (proprietăți hemostatice), favorizează regenerarea mucoasei intestinale. rol antitoxic prin acidul galacturonic, rezultat din hidroliza pectinei. rol nutritiv prin carotenul din supa de morcovi, favorizând și rezistenţa la infecţii. conţinut scăzut în proteine, inhibă procesul de înmulţire a colibacililor. Compoziţie: glucide 5g%; lipide 0,15g%; proteine 0,25g%; săruri minerale 0,7g%; celuloză 1g%. Valoare calorică: 200-225 cal/litru. Indicaţii: în diareele sugarilor și copiilor mici. Cantitate: 150-200 ml/kg corp/zi, repartizate într-un număr de mese corespunzătoare vârstei copilului. Contraindicaţii: sunt foarte puține (sugari sub 2 luni, copii cu insuficienţă renală, în perioada în care sugarul are vărsături frecvente) Inconveniente: prelungirea dietei cu supa de morcov la sugarul sub 6 luni, după vindecarea diareei, duce la apariţia scaunelor grunjoase, semiconsistente, datorită iritării mucoasei intestinale din cauza celulozei morcovilor. coloraţia carotinemică a tegumentelor în diete prelungite 18

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

(Atenţie și la sucul de morcov administrat în exces). În concluzie: supa de morcov contribuie la: înlăturarea senzaţiei de foame și sete; înlăturarea acidozei; înlăturarea durerilor abdominale; înlăturarea mucozităţilor, microbilor și toxinelor; regenerarea mucoasei intestinale alterate; acoperirea parţială a nevoilor nutriţionale; vindecarea diareilor. Atenţie: Și supa de morcov a devenit extrem de puțin folosită în prezent; în diaree, sugarul este bine să primească – în măsura în care vărsăturile o permit – proteine, deci laptele matern, la nevoie lapte fără lactoză/ cu lactoză puţină.

Brânza de vaci (BV) BV cu lactat de calciu. Se pune la fiert timp de 15-20 minute un litru de lapte de vacă, apoi se retrage de pe foc și, când este fierbinte, dar nu clocotit, se adaugă 8 comprimate (4 gr.) pisate de calciu lactic. Se produce o coagulare în masă. Se lasă în repaus 30 minute, apoi se pune la scurs într-un tifon fiert și călcat cu fierul încins. Brânza astfel obţinută se trece printr-o sită deasă pentru a se obţine grunji fini. Dintr-un litru de lapte de vacă integral se obţin aproximativ 200 g brânză. Atenţie: Din lapte-formulă nu se va prepara brânza de vaci! Ceea ce coagulează și devine brânză este cazeina, foarte puţină în laptele-formulă (cu cât mai puţină, cu atât formula are calitate mai bună); în plus, sărurile minerale, vitaminele hidrosolubile etc. curg odată cu zerul.

Indicaţii: aliment de tranziţie (numai când sugarul nu beneficiază de laptele mamei sau familia nu-i poate asigura lapte fără lactoză/cu lactoză puţină) după supa de morcovi și mucilagiul de orez.

BV cu iaurt. Mai ales în perioada anotimpului cald, se recomandă prepararea numai din lapte fiert. Laptele fiert se însămânţează cu iaurt autentic proaspăt, 5 linguriţe la 1 litru și se lasă la prins la temperatura camerei (18-20 grade), 24 ore, după care se ia smântâna (numai pentru copiii cu diaree) și se pune la foc moale până se formează coaguli mari de brânză. Se lasă să se răcească, apoi se pune la scurs întrun săculeţ de tifon. BV din lapte nefiert. Atenţie: Sugarilor nu li se va oferi acest fel de brânză de vacă. Tuberculoza este încă foarte frecventă în ţara noastră! Cea bovină inclusiv de asemenea.

Se lasă laptele de vacă (obligatoriu sănătoasă și mulsă în condiții de igienă riguroasă) să se prindă la temperatura camerei, 24 ore, se smântânește (numai pentru copiii cu diaree) și se pune la fiert la foc moale, amestecând mereu, până când se formează coaguli mari. Se lasă să se răcească, apoi se pune într-un tifon, pentru ca să se scurgă zerul. BV din comerț: cea preambalată, în cutii de aproximativ 250g (nu cea vrac), grasă (4-5% lipide), microbiologic pură este de folosit fără rezerve.

Orezul pasat 10% cu brânză de vaci și 5% zahăr Pentru 200 gr. preparat: 1 lingură plină (15 gr) cu orez, ales și spălat în două ape (nu mai mult!), se lasă la macerat în aproximativ 500 ml apă rece, 8-12 ore. Se pun la fiert 2 ore la foc moale până ce apa scade la 150 ml. Orezul se pasează prin sită de 2 ori, apoi se mai fierbe timp de 1-2 minute, amestecând bine (cel puțin 2-3 clocote amestecând bine). 150 gr. de orez astfel fiert se combină cu 50-60 gr. (2 linguri) de brânză de vaci și 2 linguriţe de sirop de zahăr.

COPILUL PRE}IOS

Indicație: masă pentru ora 18 sau 10, după vârsta de 7 luni numai dacă sugarul nu poate fi alăptat sau familia nu poate dispune de lapte-formulă. Brânza de vaci cu cereale este de folosit numai pentru a face cunoștință copilului cu un alt gust (cu mămăliga/cereale instant/pâine). Pentru variaţie, se poate adăuga: piure de mere; suc proaspăt de roșii sau citrice, 1-2 linguriţe frișcă proaspătă, făcută în casă. De fapt, copilul cu vârsta sub un an nu este cazul sa primească nici un fel de lapte de vacă, nici ca atare, nici sub forma de BV cu sau fără orez pasat!

Iaurtul Laptele de vacă se fierbe 15-20 de minute și se răcește la 20-24 de grade. Se adaugă maia din iaurt autentic proaspăt (o zi), o linguriţă la 200 ml lapte , și se amestecă bine. Se ţine la temperatura camerei timp de 5-6 ore sau se pune în apropierea unei surse de căldură (caz în care se prinde mai repede). După ce s-a prins, iaurtul se pune la rece și se administrează în cel mult 24 ore. Iaurtul trebuie să aibă un gust acrișor. Nu se dă dacă este prea fermentat, acru. Se poate zahara 5% sau se poate pune făină de biscuiţi (2-3 linguriţe). Indicație: masă pentru ora 18, la sugarul peste 7-8 luni, pentru a-i cunoaște gustul; este oportun să i se ofere de 2-3 ori pe lună.

Siropul de zahăr Pentru 100 ml: 100 gr. zahăr și 50 ml apă, se fierb până se evaporă o parte din apă, rămânând 100 ml sirop. La sfârșitul fierberii se adaugă 3-5 picături de suc de lămâie. Siropul se toarnă într-o sticlă/borcănel (fierte, răcite și bine uscate). Dacă se zaharisește, se fierbe în baie de aburi.

1 linguriţă de sirop = 1 linguriţă zahăr = 5 gr. zahăr. Se folosește pentru îndulcirea diverselor preparate dietetice pentru sugar și copilul mic în loc de zahăr, exclusiv pentru familiile foarte sărace, numai dacă familia nu dispune de lapte matern/formule de lapte/cereale. În orice caz, în mod categoric nu se recomandă zahar rafinat în alimentația sugarului, nici în cea a copilului, nici în cea a adultului! Se poate utiliza zahărul brun din trestie.

mai fierbe aproximativ 10 minute. De fapt, după vârsta de 7-8 luni se poate da - în supa sau cu fructe pesmet de pâine albă.

Făinosul cu lapte

Preparate pentru sugari sănătoși

Pentru 200 ml: 200 ml lapte de vacă; 2 linguriţe pline cu făină de porumb/ făină de orez/făină albă rumenită; 2 linguriţe zahăr sau sirop de zahăr. Făinosul se amestecă împreună cu zahărul și o lingură de lapte rece, peste care se adaugă restul de lapte călduţ, încetul cu încetul, pentru a nu se forma cocoloașe. Se fierb împreună 10-15 minute, adăugând apa care a scăzut prin evaporare, cu apă fiartă. Se răcește brusc, amestecând continuu, ca să nu se facă pieliţă la suprafaţă. Masă pentru ora 18 sau 22, la vârsta de peste 12 luni. N.B.: Pentru sugar nu este cazul să folosim lapte de vacă! La nevoie, făinurile instant (3-5%, în funcție de vârstă) se pot amesteca fie cu lapte matern, fie cu lapte-formulă (în cazul în care mama este în imposibilitatea, bine evaluată, de a alăpta)

Făina albă rumenită Făina albă, se rumenește uscat, fără grăsime într-un vas curat de inox, la foc moale, amestecând continuu pentru uniformizare, până când obţinem o culoare galben-aurie. Se rumenește o cantitate mai mare și se păstrează în borcan de sticlă acoperit cu un capac bine înșurubat. Se poate folosi, după vârsta de 7-8 luni pentru supa de legume; se

Biscuiţii cu lapte Biscuiţii simpli se pisează bine și se fierb (2 lingurițe de praf de biscuiţi) în 200 ml lapte de vacă, timp de 5-10 min, ± o linguriţă zahăr. Masă pentru ora 18 sau 22 după vârsta de 12 luni, de evitat pentru sugari.

Supa de zarzavat Pentru 250 ml supă (se poate păstra la rece 24 ore) Se prepară din cât mai multe legume oferite de sezon: morcovi, ţelină, pătrunjel, păstârnac, dovlecel, roșie, ardei, foi de salată verde, cartofi, ceapă (eventual, pentru copilul cu vârsta sub 20 de săptămâni, coaptă înainte în cuptor după decojire de straturile de la suprafaţă), 1-2 păstăi de fasole verde și alte legume/leguminoase (aproximativ 300 gr. zarzavat), 700-750 ml apă. Zarzavatul se curăţă și se spală în jet de apă rece, se taie în bucăţi cu latura de aproximativ un cm și se pune la fiert în apa care începe să clocotească. Se fierbe acoperit, timp de 1- 2 ore, necompletând apa evaporată (să scadă la 250-300 ml). Dacă supa este preparată în oala sub presiune, apa necesară este 250-300 ml, iar durata de fierbere este 15-20 min. Când legumele sunt fierte, se zdrobesc ușor cu furculiţa. Dacă diversificarea începe la 17-20 de săptămâni, din motive temeinice, timp de câteva zile supa se prepară numai din rădăcinoase și se dă numai zeama de supă, apoi (peste 2-3 zile) se pasează morcovul, ulterior (la 2-3 zile distanţă) se JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

adaugă și se pasează noi zarzavaturi, urmărind toleranţa digestivă; apoi supa va deveni din ce în ce mai concentrată, ajungând la consistenţa de piure subțire. Supa se va îmbogăți cu o linguriță de cereale fără gluten (până la vârsta de 7-8 luni), pentru creșterea consistenţei și a valorii calorice, cât și cu o linguriță de unt sau ulei de porumb/ măsline/floarea soarelui.

Perișoarele de carne Carne de vită, viţel sau piept de pasăre (40 gr.), tocată de 2 ori prin mașină, la care se adăugă 10 gr. pâine albă, o lingură de apă și un gălbenuș de ou. Se amestecă și se fac perișoare de mărimea unei nuci mici, 4-5/porţie. Se fierb în supă care clocotește, timp de 20-30 minute. Se pot da sugarului după vârsta de 8-9 luni.

Piureul de cartofi 200 gr. cartofi de bună calitate, se spală și se fierb înnăbușit, în coaja lor până se străpung ușor cu furculiţa. Se curăţă apoi de coajă, se trec prin sită, se adaugă câteva lingurițe de lapte matern/lapte-formula, 50 gr. (o lingură) caimac de lapte sau o linguriţă de unt și se amestecă bine pentru fragmentarea cât mai fină a cartofilor. Altă rețetă: un cartof bine spălat, cojit, tăiat în cuburi mici, cu apă cât să acopere bucățelele fierbe până se înmoaie bine cartoful (10-15 min), apoi se pasează (în blender/ prin sită), adăugându-se lapte matern/lapte-formulă + unt/ulei de măsline /floarea soarelui /porumb / sâmburi de strugure /rapiţă. Masă pentru ora 14 sau 18 după vârsta de 6 luni.

Papanașii fierţi 200 gr. brânză de vaci, un gălbenuș de ou, 2 linguriţe de griș, 1-2 linguriţe de unt sau caimac, 30 gr. zahăr. Se freacă bine brânza de vaci cu gălbenușul și grișul amestecând pentru obţinerea unei paste omogene. În apă clocotită se pun cu lingura găluște, care se fierb până ce se ridică și plutesc la suprafaţă. Se scurg și se servesc calzi cu foarte puțin zahăr sau gem/dulceață și cu smântână proaspătă. Masă pentru ora 18 după vârsta de 10-12 luni. 20

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Exemple de meniuri pentru alimentaţia sugarilor Luna a VII-a, deci de la 6 luni (5 mese a 180-200 ml/masă/zi); orele sunt orientative, ca și cantităţile: Ora 6,00: lapte matern sau formulă de lapte la cererea copilului. Ora 10,00: ca la ora 6, la care se adaugă suc de fructe, 30-50 ml /zi sau piure de fructe 150-200 gr. Ora 14,00: supă de zarzavat 100150 ml + 5% ulei sau unt + 2% făinos; 50-100 gr. piure de legume și 20-30 gr. carne (o lingură), zilnic dacă situația materială o permite; dacă nu este posibil sau dacă orientarea familiei este spre alimentație ovo -lacto-vegetariană, cel puțin brânza de vaci. Ora 18,00: ca la ora 6 sau fructe +/cereale fără gluten, eventual (numai pentru familiile care nu dispun de fructe și cereale instant) - făinos cu lapte sau brânză de vaci cu orez pasat și 5% zahăr). Ora 22,00: ca la ora 6 N.B.: Alăptarea la cerere peste noapte este deosebit de utilă sănătăţii copilului. Luna a VIII-a (5 mese a 200 ml); orele și cantităţile sunt orientative:

Ora 6,00-7,00: sân sau lapte-formulă la cererea copilului Ora 9,30-10,30: 100 gr. piure de fructe (acceptate pentru aceasta vârstă), ± cereale instant (chiar cu gluten), eventual – o dată la 10-15 zile – cu 30 gr. (o lingură) de brânză de vaci (pentru a-i cunoaște gustul) Ora 13,00-14,00: 100-150 ml supă de legume sau (de 2 ori/săptămână) supă de carne + 50-100 gr. piure de legume, cu 30-60 gr. (1-2 linguri) carne și 1 gălbenuș de ou la 2-3 zile preferabil împreună cu legumele și carnea (ţara noastră are majoritatea sugarilor cu anemie cel puțin latentă, foarte mulți sunt cu anemie hipocromă patentă!). Dacă familia nu poate asigura carnea sau a adoptat regim ovolacto-vegetarian, inclusiv pentru sugar, se poate da brânză de vaci. Ficatul de pasăre sau vită nu se va da copilului înainte de vârsta de 2 ani! Este toxic prin acumularea de substanțe cu care este hrănit astăzi orice animal de fermă/gospodărie, iar momentul sacrificării aduce un surplus de adrenalină. Ora 16,00-17,00: sân la cerere + fructe cu cereale instant, eventual – pentru cei foarte săraci – 200 ml iaurt zaharat 5% + 1-2 biscuiţi sau 50-60 gr. brânză de vaci cu orez pasat 10% și 5% zahăr; mămăliga cu brânză de vaci + smântâna/iaurt . Ora 20,00-21,00: sân sau lapteformulă, eventual cu adaos de 2-5% cereale instant. Peste noapte copilul va fi alăptat la cerere! (și la aceasta vârstă supturile de noapte stimulează producerea laptelui mai mult decât cele de peste zi!) Luna a IX-a - a XII-a (5 mese a 200 ml sau 4 mese a 250 ml); orele de masă și cantităţile sunt – și aici – orientative:

COPILUL PRE}IOS

Ora 7,00: sân sau lapte-formulă la cerere Ora 10: ca și la vârsta anterioară Ora 13-14: - 100-150 ml - supă de zarzavat sau supă de carne (de cel mult de 2 ori/săptămână) cu făinos (cereale instant/griș/ pesmet de pâine albă, făină de orez); - 100 gr. piure de legume (în amestec, variat de la o zi la alta, care să cuprindă numeroase legume, de la lobodă/leurdă/ urzici/spanac/untișor/chiar știr până la broccoli/varză de Bruxelles/andive, după posibilitățile familiei, dar oricum, minimum patru feluri de legume zilnic, nu aceleași în fiecare zi a săptămânii) + 30-60 gr. (1-2 linguri) carne fiartă și tocată. La nevoie, și la aceasta vârstă, carnea poate fi înlocuită cu brânza de vaci (sărăcie, opțiunea familiei). Un gălbenuș de ou se va da la 2-3 zile în piure (de preferință să predomine cartoful care crește biodisponibilitatea fierului din gălbenușul de ou). Nici la această vârstă nu se va da ficat sugarului! Este de introdus peștele proas-

păt, de preferință de apă curgătoare/ mare, nu de crescătorie. De la această vârstă, meniul poate fi îmbogățit cu ciorbe cu borș, sarmale în foi de viţă, supă cu zdrențe, ciorbă cu perișoare, supă cu tăiței, evident respectând principiile necesare unei bune nutriții a copilului. Ora 17,00: ca și la vârsta anterioară, eventual papanași fierţi, cu mențiunea că – în cazul în care sugarului i-au crescut dinții, cel puțin doi – alimentele vor fi fărâmițate cu furculița, i se va da și să muște, nu mai este nevoie de pasăre) Ora 21,00: ca la ora 7,00. Unii copii au nevoie, la masa de seara, de alimente mai consistente, ceea ce impune oferirea la această masă a unor elemente notate pentru ora 17. Alăptarea de peste noapte este, și acum, de susținut! OMS recomandă înțărcarea după doi ani. Dorim să atragem atenţia din nou asupra respectării regulilor de igienă. Mamele trebuie să afle de la medicul de familie, în afară de reguli

de preparare a alimentelor, și reguli de păstrare sau de conservare. Nu uitaţi să recomandaţi celor care pregătesc alimentele copiilor: să se spele bine pe mâini să folosească numai alimente din surse sigure să folosească vase speciale, dedicate preparării hranei copiilor să nu utilizeze cuptorul cu microunde pentru încălzirea hranei sugarilor nu se va da copilului mai mic de 3 ani carne de porc și se va evita chiar și ulterior nu se vor folosi ouă din surse nesigure, se preferă ouă din comerț, cu data valabilităţii tipărită clar. Chiar și așa, ouăle se spală înainte de folosire si se șterg. nu se va da copilului mai mic de un an sare de bucătărie și se va evita și ulterior nu se vor da copilului mai mic de un an miere, albuș de ou, fructe cu bace (căpșuni, fragi, zmeură, mure) nu se dau copilului mai mic de doi ani ficat și derivate.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABC-ul REZIDENTULUI

Beta-blocantele în tratamentul HTA, sau cum integr`m nout`]ile în practica clinic` Dr. Cristian Sever Oană Medic primar MF SCM Sf. Mina

n luna octombrie a apărut în Journal of the American College of Cardiology 2008 52, articolul Relation of Beta-Blocker–Induced Heart Rate Lowering and Cardioprotection in Hypertension de Sripal Bangalore, MD, MHA, Sabrina Sawhney, MD and Franz H. Messerli, MD*, Department of Medicine, Division of Cardiology, St. Luke’s Roosevelt Hospital and Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, New York. Scopul acestui studiu a fost să evalueze rolul reducerii frecvenţei cardiace cu beta-blocante asupra riscului evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu hipertensiune. Este dovedit că frecvenţa cardiacă în repaus este factor de risc pentru morbiditatea și mortalitatea în populaţia generală și la pacienţii cu boli cardiovasculare ca hipertensiunea, infarctul miocardic și insuficienţa cardiacă. În consecinţă, reducerea farmacologică a frecvenţei cardiace este bene-

fică pentru pacienţii cu boală cardiacă. Totuși, rolul reducerii farmacologice a frecvenţei cardiace cu beta-blocante în prevenirea evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu hipertensiune nu este cunoscut. Autorii au întreprins o cercetare a studiilor clinice din perioada 1966 – mai 2008 din bazele de date MEDLINE/EMBASE/CENTRAL. Au inclus studiile randomizate și controlate care au evaluat betablocanţii ca terapie de primă linie în tratamentul hipertensiunii și cu o perioadă de urmărire de minim un an și cu date privind frecvenţa cardiacă. Au extras caracteristicile de bază, răspunsul tensiunii arteriale, frecvenţa cardiacă la începutul și la sfârșitul studiului și consecinţele cardiovasculare ale fiecărui studio. Autorii au identificat 22 de studii care au evaluat beta-blocantele în hipertensiune, din care 9 aveau date despre frecvenţa cardiacă. Cele 9 studii au cuprins 34096 pacienţi

care au luat beta-blocante, faţă de 30139 de pacienţi ce au luat alte hipotensoare și 3987 pacienţi ce au primit placebo. În mod paradoxal, o frecvenţă cardiacă mai scăzută (cum s-a obţinut în grupul cu betablocante) s-a asociat cu un risc mai mare pentru mortalitatea prin orice cauză (r= - 0,51; p=0,0001), mortalitate cardiovasculară (r= - 0,61; p=0,0001), infarct miocardic (r= - 0,85, p=0,0001), AVC (r= - 0,20; p=0,06), sau insuficienţă cardiacă (r= - 0,64; p=0,0001). Același lucru a fost valabil și când diferenţa de frecvenţă cardiacă, la sfârșitul studiului, între cele două modalităţi de tratament a fost comparată cu reducerea relativă a riscului pentru evenimente cardiovasculare. Spre deosebire de pacienţii cu infarct de miocard și insuficienţă cardiacă, scăderea frecvenţei cardiace cu beta-blocante crește riscul evenimentelor cardiovasculare și al morţii la pacienţii hipertensivi. Autorii susţin că mecanismul fiziopatologic care duce la creșterea riscului este creșterea presiunii centrale în aortă, adică creșterea presiunii pulsului. Beta-blocantele rămân ca indicaţie majoră în insuficienţa cardiacă, infarct de miocard și tahiaritmii, dar nu pentru hipertensiunea ce nu are aceste complicaţii. Putem ignora această informaţie și să nu o aplicăm imediat pacienţilor noștri hipertensivi trataţi cu beta-blocante. Putem avea mai multe atitudini: 1. Așteptăm noi cercetări. 2. Așteptăm ca o persoană cu autoritate profesională să ne spună ce să facem. 3. Așteptăm modificarea ghidurilor de practică pentru HTA. 4. Ne formăm propria părere și acţionăm în consecinţă. Dar să vedem mai întâi ce spun JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABC-ul REZIDENTULUI

ghidurile românești, deoarece în caz de malpraxis suntem judecaţi după ele. Colegiul Medicilor din România – Ghiduri de practică medicală – vol. I (1999) “Toate clasele de medicamente antihipertensive pot fi folosite pentru începerea tratamentului și pentru tratamentul de lungă durată”. (pag. 61) „Beta-blocantele reprezintă o medicaţie esenţială cardiovasculară, inclusiv în HTA. Ele sunt medicamente sigure și eficiente în HTA, atât în monoterapie cât și în terapie combinată”. (pag. 63) Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei – Prevenţia, diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale la adult. Ghid de practică pentru medicii de familie. (2005) Recomandarea 30: “În tratamentul de primă intenţie al HTA necomplicate se poate alege orice medicament antihipertensiv cu condiţia să fie respectate indicaţiile și contraindicaţiile specifice ale diferitelor clase de medicamente, în funcţie și de prezenţa altor boli asociate”. (pag. 61) La rândul său OMS recomandă câteva tipuri de asocieri medica-

Beta Blocant

mentoase în tratamentul HTA: 1. Diuretic tiazidic și IECA sau BRA. 2. Diuretic tiazidic și beta-blocant (BB). 3. Blocanţi ai canalelor de calciu și BB. 4. Blocanţi ai canalelor de calciu și IECA. 5. BB și alfa-blocant. Vedem deci că beta-blocantele apar în 3 din cele 5 asocieri. Ce fac beta-blocantele fie ele selective sau neselective: 1. Scad frecvenţa cardiacă. 2. Scad contractilitatea. 3. Scad debitul cardiac. 4. Încetinesc conducerea în atrii și în nodul AV. 5. Cresc perioada refractară în nodul AV. 6. Bronhoconstricţie. 7. Hipoglicemie prelungită. 8. Scad acizii grași liberi plasmatici. 9. Reduc HDL-colesterolul. 10. Cresc LDL-colesterolul și trigliceridele. 11. Hipopotasemie. Mai există însă o clasă de BB, cele cu activitate simpatomimetică intrinsecă (ASI), care nu au dezavantajele BB obișnuite. Ce fac BB cu ASI:

1. Scad mai puţin frecvenţa cardiacă și debitul cardiac. 2. Reduc mai puţin HDL-colesterolul. 3. Cresc mai puţin LDL-col și TG. 4. Hipoglicemia este neglijabilă. Efectele 2, 3 și 4 le conferă superioritate în tratamentul pacienţilor hipertensivi cu sindrom metabolic sau DZ tip 2. Care sunt BB cu ASI disponibile și caracteristicile lor farmacologice: Dintre acestea, în România, avem doar carteololul sub formă de soluţie folosit în glaucom și celiprololul sub formă de comprimate de 100 și de 200 mg. Ce putem face practic pentru pacienţii noștri odată ce am aflat aceste informaţii: 1. Dacă pacientul nu este bradicardic în repaus, nu schimbăm nimic! 2. Dacă pacientul este bradicardic în repaus, încercăm să reducem doza de BB până dispare bradicardia, dar fără să pierdem controlul TA (eventual crescând doza celorlalte hipotensoare). 3. Înlocuim BB curent cu un BB cu activitate simpatomimetică intrinsecă.

Stabilizarea Activitate LipoAbsorbţia BiodisponiTimpul de Legare de membranei agonistă solubilitate (%) bilitate orală înjumătăţire proteine intrinsecă (%) plasmatic (ore) (%)

Pindolol

+++

slab

100

3-4

Acebutolol

slab

20-60

3-4

Carteolol

slab

23-30

Labetalol

slab

3-4

Celiprolol

slab

30-70

4-5

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Legisla]ie pentru prescrierea laptelui praf Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

În acordarea laptelui praf, medicii de familie trebuie să ţină cont de următoarele acte legislative aflate în vigoare: 1. Normă tehnică din 31/03/2008 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 258bis din 02/04/2008 Intrare în vigoare: 02/04/2008 de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2008 Publicat în 02/04/2008

Medic specialist MF

Nr. 267/1.253 Ministerul Administraţiei și Internelor Ordin nr. 1253 din 31/03/2006 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 312 din 06/04/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, care nu beneficiază de lapte matern Ministerul Sănătăţii Ministerul Administraţiei și Internelor În temeiul prevederilor art. 3 din Legea nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 341 din 27 iunie 2001, având în vedere prevederile art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 9 alin. (4) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 63/2003 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Administraţiei și Internelor, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 604/2003, cu modificările ulterioare, văzând Referatul comun de aprobare nr. E.N. 8.341/2006, ministrul sănătăţii și ministrul administraţiei și internelor emit următorul ordin: Art. 1. - Se aprobă Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, care nu beneficiază de lapte matern, prevăzute în anexele nr. 1 și 2 care fac parte integrantă din prezentul ordin. Art. 2. - Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene și a municipiului București și direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Administraţiei și Internelor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 3. - Prevederile prezentului ordin intră în vigoare la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I. De la această dată își încetează aplicabilitatea Ordinul ministrului sănătăţii și familiei și al ministrului administraţiei publice nr. 449/410/2001 pentru aprobarea 26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

2. Programul naţional de promovare a sănătăţii 3. Programul naţional de sănătate a femeii și copilului; Obiectiv: Creșterea accesului și calităţii serviciilor specifice de sănătate a femeii și copilului 4. Ordin nr. 1253 din 31/03/2006 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 312 din 06/04/2006 Intrare în vigoare: 06/04/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, care nu beneficiază de lapte matern Publicat în 06/04/2006 (prezentat mai jos în extenso)

DURA LEX, SED LEX

Normelor metodologice privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni care nu beneficiază de lapte matern, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 371 din 10 iulie 2001, cu modificările și completările ulterioare, și Ordinul ministrului sănătăţii și familiei nr. 402/2001 pentru aprobarea Normelor de procedură privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârsta 0-12 luni care nu beneficiază de lapte matern, cu modificările și completările ulterioare, precum și orice alte dispoziţii contrare prezentului ordin. Art. 4. - Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Gheorghe Eugen Nicolăescu

p. Ministrul administraţiei și internelor, Anghel Andreescu, secretar de stat

Cabinet medical ...................... Judeţ ............................................ Localitate .................................... Medic de familie ...................... (numele și prenumele)

FIȘA copilului cu vârsta cuprinsă între 0 și 12 luni, care beneficiază de acordarea laptelui praf în conformitate cu prevederile Legii nr. 321/2001 1. Nr. fișei de consultaţie ................................................................................................................... 2. CNP ...................................................................................................................................................... 3. Numele și prenumele .................................................................................................................... 4. Sex M/F 5. Domiciliu U/R Date privind nașterea copilului: 6. Data nașterii (zz/ll/aaaa) .............................................................................................................. 7. Greutate (g) ...................................................................................................................................... 8. Talia la naștere (cm) ....................................................................................................................... 9. Vârstă gestaţională (săptămâni) ................................................................................................ Date privind acordarea laptelui praf: 10. Data intrării în program (zz/ll/aaaa) ...................................................................................... 11. Data ieșirii din program (zz/ll/aaaa) ...................................................................................... 12. Criteriul de selecţie: a/b/c/d 13. Greutatea copilului la data prescrierii .................................................................................. 14. Alimentat: mixt/artificial 15. Cantitatea de lapte praf prescrisă .......................................................................................... 16. Data prescrierii reţetei ................................................................................................................ Ștampila cabinetului

Semnătura și parafa medicului .............................

5. Normă metodologică din 21/03/2006 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 312 din 06/04/2006 Intrare în vigoare: 06/04/2006 de aplicare a Legii nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, care nu beneficiază de lapte matern Publicat în 06/04/2006

Ministerul Sănătăţii Normă metodologică din 21/03/2006 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 312 din 06/04/2006 de aplicare a Legii nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, care nu beneficiază de lapte matern JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Art. 1. - Laptele praf formulă pentru sugari se acordă gratuit, pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicul de familie, numai pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în următoarele criterii: a) cu mame care prezintă contraindicaţii ale alăptării (boli grave: TBC pulmonar activ, neoplazii, cașexie, septicemie, boli psihice grave, scleroză în plăci, insuficienţă renală sau cardiacă, diabet zaharat decompensat, tireotoxicoză, mamă infectată cu HIV, tratamente cu citostatice, diazepine, anticoagulante, radioizotopi, eclampsie); b) copii sănătoși la care se constată o creștere nesatisfăcătoare (sub limita inferioară a normalului vârstei), datorită absenţei sau insuficienţei cantitative a laptelui matern. Creșterea nesatisfăcătoare a copilului va fi consemnată în fișa de consultaţie medicală a acestuia, după evaluarea, de către medicul de familie/medicul specialist pediatru sau neonatolog, a tehnicii de alăptare și a curbei ponderale. Evaluarea curbei ponderale se realizează prin compararea greutăţii copilului la un interval de minimum două săptămâni. Orice altă metodă de apreciere a absenţei sau insuficienţei cantitative a laptelui matern (“proba suptului”, aspectul laptelui etc.) este lipsită de valoare; c) copil adoptat sau aflat în familie de plasament; d) cu mamă decedată. Art. 2. - (1) Prescrierea laptelui praf formulă pentru sugari care se acordă gratuit pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, se face pe reţetă tip Ministerul Sănătăţii și cuprinde în mod obligatoriu următoarele date: denumirea cabinetului medical, datele de identificare ale copilului (numele, prenumele, CNP, vârsta), criteriul de încadrare în program, numărul fișei de consultaţie/din registrul de consultaţie, diagnosticul “alimentat artificial sau mixt”, denumirea laptelui praf indicat și cantitatea recomandată, data prescrierii, semnătura și parafa medicului. (2) Prescripţia medicală pentru acordarea laptelui praf are valabilitate pentru luna în curs. (3) La recomandarea laptelui praf formulă pentru sugari care se acordă gratuit pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, medicii vor respecta prevederile Codului Internaţional de Marketing al Substitutelor de Lapte Matern, elaborat de OMS și UNICEF, la care România a aderat din anul 1982. Personalul medical are obligaţia de a încuraja și promova alăptarea. (4) Prescrierea laptelui praf formulă pentru sugari care se acordă gratuit pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, se realizează fără a se condiţiona dovedirea calităţii de asigurat a părinţilor copiilor. (5) Medicii de familie au obligaţia de a înscrie pe lista de asiguraţi copiii neînscriși cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, cu ocazia primei consultaţii medicale. (6) Medicii de familie au responsabilitatea de a prescrie laptele praf formulă pentru sugari care se acordă gratuit pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, numai ca o consecinţă a actului medical propriu. În situaţiile în care prescrierea laptelui praf se realizează la recomandarea medicului specialist pediatru/neonatolog, comunicată prin scrisoare medicală, responsabilitatea revine și medicului care a efectuat recomandarea. Art. 3. - Costul laptelui praf formulă pentru sugari care se acordă gratuit pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, se suportă din bugetul Ministerului Sănătăţii, în limita fondurilor alocate de la bugetul de stat cu această destinaţie, în conformitate cu prevederile legale în vigoare privind derularea programelor și subprogramelor de sănătate finanţate de la bugetul de stat. Art. 4. - Achiziţionarea laptelui praf formulă pentru sugari care se acordă gratuit pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, se realizează în conformitate cu legislaţia în vigoare privind achiziţiile publice, prin licitaţie organizată de Ministerul Sănătăţii și/sau direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului București, autorităţile contractante fiind direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului București. Art. 5. - (1) Formula de lapte praf pentru sugari care se achiziţionează prin licitaţie are o compoziţie acceptabilă pentru orice vârstă cuprinsă între 0 și 12 luni și respectă prevederile legale în vigoare privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială. 28

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

(2) La stabilirea compoziţiei formulei de lapte praf se pot lua în considerare recomandările Comisiei de specialitate pediatrie a Ministerului Sănătăţii și Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului “Prof. Dr. Alfred Rusescu”, formulate în baza standardelor stabilite de Uniunea Europeană, Organizaţia Mondială a Sănătăţii și alte foruri de prestigiu în acest domeniu, iar compoziţia este adaptată nevoilor nutriţionale ale copiilor din România. (3) Compoziţia formulei de lapte praf care se achiziţionează prin licitaţie este următoarea: Compoziţia la 100 ml lapte reconstituit: Kcal = 67-80 KJ = 250-335 Proteine:

1,5-2,5 g Conţinutul în proteine poate fi mai mic (1,2 g) numai în cazul în care conţinutul în aminoacizi este echilibrat, cu biodisponibilitate crescută. Concentraţia optimă a unor aminoacizi esenţiali (g AA/16 g azot proteic): - triptofan = 2,0-2,5 - treonină = 5,3-6 - valină = 5,9-7 - izoleucină = 5,7-6,5 - leucină = 11,5-12

din care: Albumină min. 40%

Lipide:

3,3-3,7 g

din care: Acizi grași polinesaturaţi (acid linoleic) min. 0,4

Glucide:

7-10 g

din care: Lactoză min. 4,6 g Zaharoză max. 2,2 g Polizaharide (amidon, dextrinmaltoză)

Săruri minerale: Na:

Max. 40 mg

Ca:

Min. 38 mg

Fe:

0,8-1,5 mg

Min. 3,4 μg

Vitamine:

vitamina A (min. 57 μg/160 UI); vitamina D (aprox. 1 μg/40 UI); vitamina E, vitamina K, vitamina C, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6, vitamina B12, vitamina PP pantotenat, acid folic, biotină

Max. 0,40 g

Art. 6. - (1) Laptele praf care se achiziţionează prin licitaţie va fi ambalat în cutii etichetate în limba română, conform prevederilor privind etichetarea produselor stabilite prin art. 9 din Codul Internaţional de Marketing al Substitutelor de Lapte Matern și prin Hotărârea Guvernului nr. 106/2002 privind etichetarea alimentelor, cu modificările și completările ulterioare. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

(2) Furnizorul are obligativitatea de a inscripţiona pe fiecare cutie care urmează a fi distribuită menţiunea: “Acest produs nu se comercializează”. Art. 7. - (1) Firmele declarate câștigătoare ale licitaţiei vor asigura transportul laptelui praf la spaţiile de depozitare identificate de direcţiile de sănătate publică, în conformitate cu graficele de livrare cuprinse în caietul de sarcini. (2) Primarii comunelor, orașelor, municipiilor, respectiv ai sectoarelor municipiului București, vor asigura transportul laptelui praf de la spaţiile de depozitare ale direcţiilor de sănătate publică către locul de distribuire. Art. 8. - Pentru ambalarea, transportul și depozitarea laptelui praf vor fi respectate normele sanitare în vigoare. Art. 9. - (1) Eliberarea laptelui praf se face prin grija primarilor unităţilor administrativ-teritoriale în a căror rază se află cabinetele medicale individuale ale medicilor de familie, care au în evidenţe copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1. (2) Primarul va nominaliza, prin dispoziţie, persoana din aparatul propriu care va răspunde de primirea și eliberarea laptelui praf. (3) Persoana desemnată de primar eliberează laptele praf numai pe baza reţetelor întocmite de medicul de familie. Art. 10. - Instituţiilor și autorităţilor administraţiei publice, precum și medicilor de familie implicaţi în acordarea gratuită a laptelui praf formulă pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, le revin următoarele atribuţii: 1. Ministerul Sănătăţii: a) fundamentează necesarul de resurse financiare pentru acordarea gratuită a laptelui praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1; b) elaborează și aprobă Fișa copilului cu vârsta cuprinsă între 0 și 12 luni, care beneficiază de acordarea laptelui praf în conformitate cu prevederile Legii nr. 321/2001, prevăzută în anexa nr. 2 la ordin; c) coordonează și finanţează activitatea de acordare gratuită a laptelui praf. 2. Direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului București: a) repartizează medicii de familie pe fiecare unitate administrativ-teritorială în a cărei rază teritorială se află cabinetul medical individual al medicului respectiv, atât în mediul urban, cât și în cel rural; b) comunică medicilor de familie repartiţia făcută; c) instruiesc medicii de familie privind gestionarea informaţiilor din Fișa copilului cu vârsta cuprinsă între 0 și 12 luni, care beneficiază de acordarea laptelui praf în conformitate cu prevederile Legii nr. 321/2001, și răspund de buna desfășurare a acestui proces la nivelul fiecărui judeţ; d) în termen de două luni de la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I, a prezentului ordin, realizează o bază de date cu informaţiile cuprinse în fișele copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 și 12 luni, care beneficiază de acordarea laptelui praf în conformitate cu prevederile Legii nr. 321/2001, raportate de medicii de familie, și centralizează aceste informaţii conform metodologiei stabilite de Ministerul Sănătăţii; până la definitivarea acestei baze de date, acordarea laptelui praf se va face potrivit listelor aflate în evidenţa direcţiilor de sănătate publică; e) actualizează baza de date, în conformitate cu raportările lunare primite de la medicii de familie; f) transmit Ministerului Sănătăţii - Direcţia generală de asistenţă medicală, structuri sanitare și salarizare, pe suport de hârtie și în format electronic, până la data de 15 a lunii în curs, pentru luna anterioară, datele centralizate conform metodologiei stabilite; g) coordonează, îndrumă și controlează modalitatea în care se desfășoară activitatea de acordare a laptelui praf; h) transmit Ministerului Sănătăţii necesarul lunar de fonduri pentru deschiderea de credite, aferente lunii următoare, până la data de 15 a lunii curente, având în vedere numărul beneficiarilor și cantitatea de lapte praf distribuită în luna precedentă; i) comunică primarilor comunelor, orașelor, municipiilor și ai sectoarelor municipiului București repartizarea medicilor de familie și cantităţile lunare de lapte praf alocate pe fiecare unitate administrativ-teritorială; 30

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

j) identifică spaţii de depozitare adecvate; k) înregistrează în evidenţa contabilă (gestiune) cantitatea de lapte praf achiziţionată și efectuează plata acestuia către furnizori, pe baza facturilor primite de la aceștia și a recepţiilor cantitative și calitative ale laptelui praf, certificate din punct de vedere al realităţii, regularităţii și legalităţii operaţiunilor; l) înregistrează descărcarea gestiunii și trecerea pe cheltuieli efective a laptelui praf distribuit gratuit pe baza borderourilor centralizate, însoţite de reţete, întocmite și transmise de persoana desemnată potrivit art. 9 alin. (2). 3. Medicul de familie: a) are obligaţia de a adopta o atitudine profesională și responsabilă în protecţia, promovarea și menţinerea alăptării, informând femeia încă din perioada de graviditate asupra beneficiilor laptelui matern; b) informează părinţii asupra criteriilor de acordare a laptelui praf formulă pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern, și asupra locului unde va fi eliberat acesta; c) prescrie reţetele de lapte praf gratuit copiilor care îndeplinesc condiţiile pentru acordarea acestuia; d) are obligaţia de a ţine evidenţa și de a monitoriza permanent copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în criteriile de acordare prevăzute la art. 1, pe care îi are în evidenţă, pe baza fișei prevăzute în anexa nr. 2; actualizează lunar informaţiile cuprinse în această fișă; e) transmite direcţiei de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului București, pe suport hârtie și în format electronic, până la data de 5 a lunii în curs pentru luna anterioară, fișele copiilor pe care îi are în evidenţă, cu vârsta cuprinsă între 0 și 12 luni, care beneficiază de acordarea laptelui praf în conformitate cu prevederile Legii nr. 321/2001. 4. Autorităţile administraţiei publice locale: a) primarii comunelor, orașelor, municipiilor, respectiv ai sectoarelor municipiului București, desemnaţi să fie parte integrantă din procesul de distribuţie, vor asigura un spaţiu de depozitare adecvat, precum și crearea condiţiilor necesare pentru prevenirea modificării proprietăţilor nutritive ale produselor depozitate; b) primarii comunelor, orașelor, municipiilor și sectoarelor municipiului București vor colabora cu direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului București, pentru evaluarea dinamică a cantităţilor de lapte praf necesare; c) transportul laptelui praf de la spaţiile de depozitare ale direcţiilor de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului București, până la locul de distribuţie se face prin grija primarilor comunelor, orașelor, municipiilor, respectiv ai sectoarelor municipiului București; d) asigură înregistrarea cantităţilor de lapte praf primite în evidenţa extracontabilă, pe baza procesului-verbal de predare-primire încheiat între direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului București, și persoana delegată; e) iau măsuri pentru eliberarea laptelui praf către beneficiari numai pe baza reţetelor prescrise de medicii de familie; f) întocmesc lunar un borderou centralizator al consumului de lapte praf, la care atașează reţetele aferente, pe baza căruia se efectuează descărcarea din evidenţa extracontabilă a cantităţii de lapte praf eliberate; g) originalul borderoului centralizator lunar al consumului, însoţit de reţete, se predă lunar direcţiei de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului București, în prima zi după expirarea lunii curente; h) păstrează pentru descărcarea de gestiune o copie a borderoului lunar al consumului de lapte praf; i) prefecţii judeţelor și al municipiului București au obligaţia să sprijine și să controleze modul în care se aplică prevederile Legii nr. 321/2001, precum și ale prezentelor norme metodologice. De asemenea, vor informa lunar Ministerul Administraţiei și Internelor asupra modului în care se desfășoară activitatea de distribuţie a laptelui praf; j) autorităţile administraţiei publice locale vor lua măsuri adecvate pentru stoparea fenomenului de comercializare a laptelui praf acordat gratuit pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern, din fonduri alocate de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătăţii.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

6. Ordin nr. 387 din 30/05/2002 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 926 din 18/12/2002 pentru aprobarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială Ministerul Sănătăţii și Familiei Ministerul Agriculturii, Alimentaţiei și Pădurilor Normă din 30/05/2002 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 926 din 18/12/2002 privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială Modificat de Ordin nr. 883 din 18/10/2007 apărut în Monitorul Oficial, Partea I nr. 783 din 2007 Modificat de Ordin nr. 1764 din 12/10/2007 Modificat de Ordin nr. 180 din 12/10/2007 Modificat de Ordin nr. 114 din 05/02/2004 Completat de Ordin nr. 147 din 25/02/2004

7. Ministerul Sănătăţii Anexă din 27/08/2003 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 664bis din 19/09/2003 Strategia în domeniul promovării alăptării, 2003-2012

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Variola – o boal` eradicat` Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Știaţi că variola a fost descrisă încă din antichitate? În India, zeiţa Shitala Mata ,,putea îmbolnăvi sau vindeca” de variolă. Legenda spune că, zeiţa purta pe cap un coș cu grâu, avea în mâna dreaptă un vas cu apă și în stânga o măturice. La scuturarea capului, grâul cădea și se transforma în pustule variolice. Dacă zeiţa folosea măturicea, cel afectat de variolă murea, iar dacă aceasta arunca ,,apa vindecătoare”, microbii se transformau în flori și bolnavul se vindeca (templul zeiţei este și astăzi activ, în ciuda faptului ca variola a fost eradicată). Prima descriere a bolii (910 e.n.), este făcută de alchimistul, medicul, filozoful și savantul persan, Abu Bakr Muhammad ibn Zakariya al-Razi (865-925), promotor al medicinei experimentale și care poate fi considerat părintele pediatriei. În secolele V-VI apar primele epidemii în Europa, boala extinzându-se și în Lumea Nouă, prin grija conchistadorilor. În acea perioadă, afecţiunea era considerată ca un blestem, un efect al forţelor supranaturale, tratamentul fiind aproape inexistent. Totuși, prin observaţia că foștii bolnavi de variolă, nu se mai reîmbolnăveau în epidemiile ulte-

rioare, din vremuri străvechi s-a încercat un procedeu empiric de imunizare – ,,variolizarea” (expunerea deliberată la virusul variolei). În India,tatăl medicinei vedice, Dhanwantari (1500 i.e.n.), face primele inoculări antivariolice. Lui i se atribuie textul: ,,Se ia pe vârful unei lanţete lichidul pustulei și se fac înţepături în braţ, între umăr și cot, până când apare sângele; pe urmă se amestecă lichidul cu sânge, după care febra va apărea”. Și în China antică se practica un gen de ,,variolizare” cu insuflarea

nazală a unei pulberi obţinută după uscarea și pisarea crustelor de la bolnavul de variolă. Ulterior metodele de variolizare s-au diversificat: pudrarea intranazală cu ajutorul unui tampon de bumbac; îmbibarea unui tampon în conţinutul veziculelor unui bolnav care ulterior se introducea în narine; purtarea lenjeriei unui copil bolnav de către un copil sănătos, timp de mai multe zile. În secolul XVI, în Tibet se practica un gen de scarificare cu un mănunchi de ace înmuiate în lichid pustulos. O metodă asemănătoare se practica și în Turcia în secolul XVIII (inocularea lichidului din pustulele unui bolnav, personei care urma să fie protejată, la nivelui tegumentului braţului). În 1718, lady Mary Wortley Montague, soţia ambasadorului britanic în Imperiul Otoman, descrie un procedeu similar de variolizare a copiilor, utilizat în Turcia. Ea își supune copilul de 5 ani acestui procedeu și se preocupă de popularizarea lui, devenind o propagatoare înfocată a variolizării.

Zeiţa Shitala Mata

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Scarificarea s-a răspândit ulterior în Boemia și in Marea Britanie. Primul experiment clinic a fost efectuat de către medicul practician Timoni, în Londra pe 6 deţinuţi condamnaţi la moarte, care au dezvoltat o formă clinică ușoară, cu protecţie ulterioară faţă de boală. Variolizarea avea drept rezultat o infecţie mai puţin gravă, cu o rată a mortalităţii de 2-3% faţă de 20% asociată infecţiei naturale. Pentru că numărul de decese ca urmare a aplicării acestui procedeu era totuși ridicat, s-a căutat înlocuirea lui cu unul mai sigur. Observaţiile legate de faptul că mulgătorii și văcarii nu contractau boala, dar dezvoltau vaccina, variola vacilor (cowpox), cu imunizare ulterioară faţă de variola umană (smallpox), au fost extrem de importante. Foarte interesant pentru noi românii, este faptul că există documente care atestă că în Transilvania și Valahia, era obiceiul de a scălda copii nou-născuţi în laptele muls de la vacile care aveau pe uger pustule de vaccina vacilor. Procedeul era numit “ultuire”. Benjamin Jesty un fermier din Dorset, protejat fiind de variolă după ce a făcut vaccina, își inoculează familia cu material din leziunile vacilor, evitând astfel îmbolnăvirea acestora, în epidemia din 1774. Aceste observaţii sunt studiate de către Edward Jenner (1749 – 1823), medic generalist și relatate profesorului său John Hunter. Acesta se pare că i-ar fi replicat: ,,Nu te gândi, Jenner, încearcă!” În mai 1796, la o fermă din Berkeley izbucnește o epidemie de vaccină (variola vacilor). Atunci, Jenner experimentează un procedeu empiric, asemănător cu variolizarea, folosind lichid din pustulele unei femei bolnave de variola vacilor. El face două mici incizii în braţul unui băieţel de 8 ani, peste 34

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

care aplică puroi colectat dintr-o pustulă a unei mulgătoare bolnave de variola vacilor. Ulterior la locul inciziei s-a produs o pustulă asemănătoare celei din variolă, care s-a vindecat în scurt timp. Șase săptămâni mai târziu, Jenner îl infectează deliberat pe băieţel cu variolă umană, dar acesta nu face boala. Încurajat de acest rezultat, Jenner repetă experienţa pe încă 8 copii, inclusiv fiul său, obţinând același efect. Jenner întocmește un raport, pe care îl trimite la Royal Society, dar acesta este respins, deoarece argumentaţia este considerată insuficientă. După mai multe experimente, completează și publică lucrarea ,,Anchetă asupra cauzelor și efectelor vaccinei variolei, o boală care a fost descoperită în unele comitate din vestul Angliei, în special în Gloucester, și cunoscută sub denumirea de „variola vacilor”. Substanţa folosită pentru transmiterea variolei vacilor, a fost denumită de către Jenner, vaccin, după denumirea în limba latină a acestei boli (lat. vaccinia, derivat din lat. vacca - vacă) și procedeul utilizat pentru protejarea împotriva variolei, vaccinare. Lumea medicală, iniţial reticentă, a acceptat metoda de vaccinare a lui Jenner, metodă care iniţiază imunizarea artificială cu agenţi atenuaţi spontan. Această metodă s-a extins rapid în Europa, deși cauza bolii a rămas necunoscută la acea vreme (virusul variolic este descoperit, abia în 1906 de către Enrique Paschen, microbiolog german de origine mexicană). La începutul secolului XIX vaccinarea a întâmpinat o serie de dificultăţi, prin transmiterea sifilisului și a hepatitei, ca urmare a vaccinării prin metoda braţ-la-braţ. Pentru limitarea acestei transmiteri, se dezvoltă noi tehnici de producere a vaccinului (din piei de vite bolnave de variola vacilor), înlăturându-se astfel pericolul contagiunii interumane cu alte boli.

Aceste măsuri au reprezentat începutul standardizării producerii și a asigurării calităţii vaccinurilor. Jenner a murit în 1823. Vaccinarea antivariolică în Muntenia a fost introdusă de către dr. Constantin Caracaș, în Transilvania la Sibiu de către Endlicher, iar în Moldova de către Hesse și Frönlich. La Târgu-Mureș, un succes doesebit i se atribuie medicului Szotyori Jozsef, care, prin sprijinul cadrelor didactice, a reușit să vaccineze toţi elevii Colegiului reformat din TârguMureș. Szotyori a fost printre primii medici europeni care au recunoscut necesitatea revaccinărilor, solicitând introducerea lor obligatorie. Începând cu 1804 s-a legiferat vaccinarea antivariolică și s-a impus tuturor medicilor slujbași să o execute în masă, în mod obligatoriu și gratuit. În cursul primului război mondial, a evoluat ultima epidemie de variolă din România. După cel de al II-lea Război Mondial în 1949, OMS identifică variola ca fiind o boală infecţioasă eradicabilă. Urmează un program special de vaccinare și supraveghere epidemiologică, pe o perioadă de 10 ani (1967-1977). Ultimul caz de variolă a fost diagnosticat în Mercka, Somalia la 26 octombrie 1977. La 8 mai 1980, după doi ani de absenţă a cazurilor clinice, OMS declară, la cea de de a XXXIII-a Adunare Generală, eradicarea variolei. Eradicarea varilolei demonstrează statistic eficienţa vaccinării în masă. BIBLIOGRAFIE 1. http://en.wikipedia.org 2. Vaccinuri și vaccinări în practica medicală; Dr. Maria Irina Brumboiu Prof. Univ. Ioan Stelian Bocșan; Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca 2005 3. Epidemiologie Practica pentru Medicii de familie; Prof. Univ. Ioan Stelian Bocșan; Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca 1999

CU GÅNDUL LA...

te … concer

Cu gândul la … Adina Ştefănescu Com Comedia ţine la TINEri este un proiect conceput și susţinut de Teatrul de Comedie din București. Festivalul se adresează noului val de regizori și tineri actori proaspăt absolvenţi ai Universităţii Naţionale Naţio de Artă Teatrală și Cinematografie tografie “I “I.L. L Caragiale”. Caragiale” Din cele 4 sspectacole participante amintesc Romanţioșii în regia lui Alexandru Măzgăreanu. Spectacolul a primit în cadrul festivalului două premii: unul pentru cel mai bun regizor și al doilea pentru cea mai bună actriţă în rol principal Irina Drăgănescu pentru Sylveta. Piesa lui Edmond Rostand ne face cunoștinţă cu Sylveta (Irina Drăgănescu) o fată blajină și drăgostoasă cu Percinet (Vlad Udrescu/ Constantin Bojog) dar când află că dragostea ei clădită pe ura dintre tatăl ei Pasquinot (Șerban Gomoi) și Bergamin (Gabriel Costin), tatăl lui Percinet nu este adevarată, că a fost un joc al părinţilor pentru a-i căsători, nu mai este la fel de sigură că dorește să îl ia de soţ pe Percinet. La rândul său, tânărul este deziluzionat și pentru a-și reveni pleacă în lume să-și regăsească eul. Atunci intervine “maliţiosul“ Straforel (George Albert Costea) și a lui asistentă (Sorina Ștefănescu) dârză și frumoasă, ce pune la cale o metodă de împăcare pentru cei doi, un plan de regăsire a dragostei. Povestea este inspirată din Romeo și Julieta dar cu un final fericit și cu intrigi ce iau o întorsură neașteptată faţă de cum ne-a obișnuit Shakespeare. Toţi actorii fac un joc excepţional, completându-se unul pe altul atât în replici, cât și în mimica gesturilor și a expresivităţii feţei. Un spectacol ce își merită premile și care merită vizionat. Pentru informaţii când se joacă urmăriţi pagina de web: spectacolulromantiosii.blogspot.com.

… teatru

Se anunţă multe concerte concerte importante în acest nou an. Deja începem să simţim muzica din luna februarie cu Havana Lounge, Sting, cunoscuta cântăreaţă Vonda Shepard și terminăm cu incurabilul romantic James Blunt. Surprizele însă nu se opresc aici. Organizatorii de evenimente muzicale sunt în discuţii cu managerii trupelor și cântăreţilor celebri, ce își vor începe turneele de promovare a noilor albume în Europa, să susţină și în Romania un concert. Aceștia ar fi formaţia rock AC/DC, celebra trupă australiană U2, Mariah Carey, excentricul Robbie Williams etc. Sperăm să nu fie doar zvonuri și cei amintiţi să treacă pragul ţării, așa cum au facut-o și cei de la Depeche Mode care, îndrăgostindu-se de publicul avid de muzică bună, s-au hotărât să își promoveze cel de al 12 album printr-un turneu mondial ce va cuprinde și ţara noastră. Data, la care sunt așteptaţi să concerteze este 16 mai 2009, în Parcul Izvor. Biletele s-au pus deja în vânzare: Gazon A – epuizat, Gazon B – 120 lei, Gazon C – 100 lei, Tribuna – 360 lei. Biletele s-au pus în vânzare în reţeaua magazinelor Diverta și pe www.myticket.ro.

Concertele anului 2009 Havana Lounge Havana Lounge Sting Vonda Shepard James Blunt Depeche Mode

- Sala Olimpia – Timișoara 5 februarie - Sala Palatului – București 7 februarie. - Sala Palatului – București 10 februarie - Sala Palatului – București 18 februarie - Romaero Baneasa – București 21 februarie - Parcul Izvor – București 16 mai

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

re … relaxa

În România, patinajul a început să fie practicat din a doua jumătate a secolului al XIX-lea. Treptat, numărul celor ce aveau să practice acest sport creștea vertiginos, de la divertisment s-a trecut la stabilirea unor reguli ca și în restul Europei. La 17 februarie 1874 membrii asociaţiei de patinaj din Cluj au participat la primul concurs public. Clujul devenind centrul de activitate al patinajului, locul unde se desfășoară Campionatele Naţionale de Patinaj. Europa descoperise între timp patinajul artistic. În anul 1892 asociaţia olandeză a invitat conducătorii cluburilor ţărilor interesate să participe la competiţii internaţionale și la o întrunire organizată la Scheveningen. Astfel s-a desfășurat primul Congres - prilej de înfiinţare a Uniunii Internaţionale de Patinaj, adică International Skating Union (ISU). După 1910, în Romania, patinajul a atras tot mai multi adepţi. Printre cei mai cunoscuţi patinatori ai vremii a fost Andrei Somodi (1912), care s-a antrenat la Berlin alături de faimosul patinator german Werner Rittberger, inventatorul săriturii simple – o singură rotaţie în sensul acelor de ceasornic pornită și întoarsă în același punct. Apropiindu-ne de zilele noastre, aflăm că o evoluţie foarte bună a avut-o patinatorul Gheorghe Chiper cu o creștere semnificativă a performanţelor de la an la an, acum dedicându-se antrenatului. Anul acesta la Campionatul European de la Helsinki suntem reprezentaţi de Zoltan Kelemen la individual băieţi și Roxana Luca la individual fete, chiar dacă în ţara noastră patinoarele existente nu sunt dotate la nivel de performanţă. Pentru ca bucureștenii și nu numai, să se bucure de practicarea acestui sport, atât vara cât și iarna autorităţiile au decis să deschidă în vara acestui an, în Parcul Tineretului, un patinoar cu gheaţă artificială, fabricat dintr-un plastic rezistent la intemperii și având o eficienţă a alunecării de aproape 90%. Din noiembrie 2008 s-au redeschis în București următoarele patinoare: Cișmigiu, Moghioroș, Unirea, Titan, Liberty Mall la ultimul etaj și în Complexul Băneasa. Cele mai încăpătoare patinoare sunt Moghioroș (1800 mp) și Cișmigiu (3000 mp). O sesiune durează 2 ore urmând o pauză de 30 de minute, timp în care se reface luciul gheţii. Intrarea și închiriatul patinelor este în jur de 10 lei, preţurile diferind în weekend datorită evenimentelor care se organizează pe patinoar. Dacă nu știţi să patinaţi atunci puteţi urma câteva ore de patinaj sub bagheta unui antrenor din complexul sportiv Lia Manoliu. Pe 1 martie 2009 ora 20.00 pe patinoarul Lia Manoliu, îi puteţi admira pe minunaţii patinatori ai Moscovei, 33 la număr, în spectacolul „Stelele Moscovei pe gheaţă”. Spectacolul va cuprinde cele patru acte din „Lacul lebedelor pe gheaţă” în prima parte iar în a doua parte „Gala Campionilor” unde veţi urmări numerele de patinaj care i-au făcut celebrii și câștigători pe Natalia Bestemyanova, Andrei Bukin și Igor Bobrin la campionatele Europene, Mondiale și Olimpice. 36

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

de …vacanþa iarnã

unţii Parâng sunt cei mai stâncoşi din grupa munţilor cuprinşi în spaţiul dintre Jiu, Strei şi Olt. Ei domină zările Gorjului şi ale Vâlcii cu ale sale vârfuri de o altitudine uimitoare Parângul Mare (2519 m), Cârja, Mândra, Stoieniţa. Adăpostesc lacuri glaciare curate ca lacrima: Roşiile, Câlcescu, Lacul Verde şi sunt dominaţi de păduri nesfârşite, vegetaţie şi animalele sălbatice ocrotite prin lege. unt munţii cu cele mai frumoase pârtii de schi şi staţiunii montane. Staţiunea Parâng este una dintre cele mai asaltate de iubitorii sportului alb având în vedere grosimea constantă a stratului de zăpadă de 40-60 de cm. Se află la 10 km de Petroşani şi dispune de 1200 de locuri de cazare, 5 pârtii de schi cu diferite grade de dificultate cărora le sunt deservite 3 teleschiuri şi 2 telescaune. Pe pârtiile din Parâng nu te poţi plictisi. Începătorii pot învăţa să schieze alături de personal specializat, avansaţii pot practica sporturi extreme - snowboard, schi acrobatic, iar pentru amatorii de senzaţii şi mai tari se recomandă zborul cu parapanta, paramotor sau alpinism, escaladă. ar dacă nu eşti amator de schi sau alte sporturi extreme? Atunci îţi rămân drumeţiile, migălos organizate de ghizii staţiunii către Vârfurile Parângul Mic, Cârja sau spre lacurile glaciare ce se găsesc în zonă: Mija, Roşiile, Lacul Verde. Iar dacă nu vrei să simţi zăpada sub tălpile bocancilor, căci eşti mai comod din fire, atunci urcă-te în maşină parcurge 84 de km până la Hunedoara ca să vizitezi Castelul Corvinilor – cetate medievală din secolul al XIV-lea reşedinţa lui Iancu de Hunedoara, rezervaţia naturală “Pădurea Chizid” - circa 50 ha de vegetaţie, stejari, frasini, lacul Cinciş, Mănăstirea Prislop, Grădina Zoologică sau furnalul Govâjdia – care a fost al doilea cuptor industrial din lume pentru extragerea de fier, construit în anul 1806 (primul a fost construit în Topliţa). ar poate nu vrei să te plimbi? Atunci îţi propun să te aşezi comod pe primul scaun care îţi iese în cale şi să savurezi un pahar de vin fiert admirând priveliştea. Timpul va trece la fel de repede şi poate mai încântător.

D D

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

BANCURI CU MEDICI

Bancuri cu ... [i f`r` medici ...culese, fără îndoială, de Dr. Victor Ionescu

Sarcinile sunt de trei tipuri: 1) spontane - când nevasta naște la o lună după căsătorie. 2) tardive - când naște nevasta la doi ani de la moartea soţului. 3) extrauterine - când naște servitoarea.

Medic primar MF

Psihoterapie prin telefon: Dacă suferi de tulburare obsesivocompulsivă apasă repetat tasta 1. Dacă ești co-dependent, roagă pe cineva să apese tasta 2. Dacă ai personalităţi multiple apasă 3, 4, 5 și 6. Dacă ești paranoic, nu e nevoie să apeși vreo tastă. Deja știm cine ești; rămâi pe fir, să îţi detectăm telefonul. Dacă ești schizofrenic, ascultă cu atenţie, și o voce îţi va spune ce tastă să apeși. Dacă ești deprimat, nu contează ce tastă apeși. Oricum nu îţi va răspunde nimeni. Dacă suferi de halucinaţii, fii atent că obiectul acela pe care îl ţii la ureche este viu și o să te muște de ureche.

Doi tipi în parc aruncă niște coji de pâine la porumbei. Zice unul dintre ei: - Uite, porumbeii ăștia sunt ca politicienii ! -???? - Păi cât timp sunt jos îţi mănâncă din palmă, dar dacă ajung sus se găinăţeaza pe tine!

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Medicul către pacient: - Aveţi o boală contagioasă extrem de rară. O să fiţi mutat într-o cameră separată și acolo veţi mânca numai pizza și clătite. - Și astea mă vor ajuta să mă fac bine? - Nu, dar asta-i singura mâncare care încape pe sub ușă…

Un cetăţean se duce la doctor să-i facă o radiografie la plămâni. Doctorul: - Domnule, iată radiografia. Am 2 vești... una bună și una proastă. Pacientul: - Care e vestea proastă? Doctorul: - După cum puteţi vedea, aveţi o tumoare foarte mare la plămâni! Pacientul: - Și aia bună? Doctorul: - Se poate rezolva în Photoshop !!!

La medic: -Șchiopătaţi când e umezeală în atmosferă? -Nu, când merg.

Un jurnalist întreabă directorul unei case de nebuni, care este testul ce se efectuează pentru a externa un bolnav. - Umplem cada cu apă, punem alături o lingură și o cană. Și îi propunem bolnavului să golească cada de apă. Jurnalistul, zâmbind, spune: - Orice om normal ar lua cana... - Nu, - spune directorul, - un om normal ar scoate dopul de la cadă. Doriţi pat lângă geam sau langă ușă ?

La interviul pentru angajare: - Sunteţi căsătorit? - Nu. - Ne pare rău, noi avem nevoie de persoane care sunt obișnuite să se subordoneze...

Nevasta unui director află că el are o nouă secretară. Vine directorul acasă, nevasta îl ia în primire: -Secretara asta a ta are picioare frumoase? -N-am băgat de seamă. -Ochii ce culoare au? -N-am observat... -Dar de-mbrăcat, cum se-mbracă? -Foarte repede.

BANCURI CU MEDICI

Care sunt cele 3 faze ale sclerozei? Faza întâi: intri la toaletă, iţi faci treaba și uiţi să tragi apa. Faza a doua: intri, tragi apa și uiţi de ce ai intrat. Faza a treia: intri, termini treaba, tragi apa, dar uiţi să-ţi dai jos pantalonii.

Pacientul înainte de operaţie: - Care sunt șansele? - Domnule, am făcut operaţia aceasta deja de peste 30 de ori! - Atunci pot să stau liniștit... - Tocmai, odată tot trebuie să reușească!

Gigel spune că tatăl lui e inginer și Ionel că al lui e avocat. - Bulă, tatăl tău ce e? - Medic stomatolog agricol! - Adică, ce face? - Pune dinţi la greblă!

Nu vă supăraţi, când alimentaţi bancomatul?!? - De-abia ce l-am alimentat acum un sfert de oră !!! - Păi am vrut să scot 500.000 și mi-a zis “Insuficienţi bani în cont” !!!

Sora medicală completează fișa și întreabă: - Căsătorit? - Nu, am avut un accident.

Un cuplu intră într-un restaurant. La una din mese, femeia îl vede pe fostul soţ. - De șapte ani de când ne-am despărţit, bea întruna, zice soţia. - Asta-i o prostie, răspunde soţul. Nimeni nu sărbătorește atâţia ani!

În București, un autobuz tocmai se pregătea să închidă ușile și să plece din staţie. Șoferul vede un om alergând disperat spre autobuz și îl așteaptă. Omul ajunge și îl

întreabă pe șofer: - Ce mașină e asta? - Iveco! zise șoferul și pleacă...

Un ardelean, Ion, care voia să plece în Germania îl întreabă pe un vecin de-al lui ce să facă deoarece nu știe limba germană. - Nu-i bai. Limba germană-i ca la noi, doar că tre’ să vorbești mai rar. Zis și făcut Ajunge Ion la Hamburg, intră într-un bar și spune: - Bă-nă zi-ua! - Bu-nă - răspunde barmanul la fel de rar. - Da-ţi-mi și mi-e o be-re. - Po-f-tim be-rea. După primele înghiţituri Ion spune: - Eu su-nt de la Tu-r-da. Tu de unde eș-ti? - To-t di-n Tu-r-da. - Na... păi atunci de ce vorbim nemţește?

În tren, pasagerii către ardelean: - Trage geamul, tataie, că e tare rece afară. Ardeleanul trage geamul: - Na, acu-i mai cald afară?!

- Nu stiu ce să fac cu soţul meu, doctore. Vorbește în somn. - Da, este un lucru neplăcut. - Neplăcut? Puţin spus! Alaltăieri râdea de el tot senatul.

Discuţie între un doctor și o pacientă: - Domnule doctor, zise femeia disperată, cât mai stau așa? Aţi uitat că de trei minute stau cu limba scoasă? - N-am uitat, dar vreau să scriu reţeta în liniște. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

GRAFICE CU TÅLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE