JMF 3 / 2010 by AMF-B

Filă de jurnal “Adevăratele înfrângeri... sunt renunţările la vis” | Dr. Dan Mircea Popa

AMF-B mania Dr. Rodica Tănăsescu

VOLUMUL 3, NUMĂRUL 3

NOIEMBRIE 2010

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Project Manager Monica Roman

Evenimente AMF-B Urgemed 2010 | Dr. Rodica Tănăsescu

Newsletter Manifestări ale organizaţiilor medicilor de familie în anul 2011 | Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Manifestări medicale internaţionale 2011 | Dr. Dan Mircea Popa

Cronica web-icarilor Dr. Cătălina Panaitescu, Dr. Liana Gospodinov Mic glosar de somnologie | Dr. Cătălina Panaitescu

Abordarea clinică a... Diagnosticul diferenţial al tulburărilor cognitive la vârstnici | Dr. Daciana Toma

Praxis la superlativ Algoritm de diagnostic – Pierderea memoriei | Dr. Rodica Tănăsescu Algoritm de diagnostic – Insomnii | Dr. Rodica Tănăsescu Algoritm de diagnostic - Tinitus | Dr. Rodica Tănăsescu

Redactor şef Dr. Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Ileana Penea Mihaela Greşiţă

Rezumate conferinţa Neuro

Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro

Avicenna | Dr. Daniela Ştefănescu

Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro Publicitate office@mediamed.ro

Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru medicii de familie ... spicuiri din rezumatele lucrărilor – ediţia a III-a

Copilul preţios Examenul neurologic al copilului | Dr. Daniela Ştefănescu

Util pacientului Diagnosticul diferenţial al tulburărilor cognitive la vârstnici | Dr. Daciana Toma

ABC-ul rezidentului Medicul rezident MF – între cabinet şi spital | Dr. Raluca Zoiţanu

Dura Lex, Sed Lex Cerinţe esenţiale ale FNPMF şi SNMF privind Contractul - Cadru pe 2011

Să ne întoarcem în trecut... Medicina de altădată „Ce să facem cu cazurile de hipertensiune arterială“ | Dr. Liana Gospodinov

De ce sunt optimist? De ce sunt optimist | Dr. Sever Cristian Oană

De vorbă cu... Diana Vasile | Dr. Ileana Anca Efrim

Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro ©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Pastila pentru suflet „Despre anatomia inimii triste la români sau Infarctul sufletesc” | Dan Puric

Cu gândul la... Ce mai citim | Dr. Ileana Anca Efrim

Grafice cu tâlc Caricatură | Cristian Covătaru

2 3 4 7 13 17 22 26 33 37 39 42 45 47 48 50 52 55 56

Fil` de j urnal

”Adev`ratele înfrângeri... Sunt renun]`rile la vis”

mai trecut o vară... și împreună cu ea au mai trecut (încă o dată) vacanţele multora dintre noi... mai mult sau mai puţin visate, mai mult sau mai puţin reușite... Și a venit toamna... toamna neliniștilor noastre... În septembrie au început discuţiile pe marginea noului Contract Cadru, cel pentru anul 2011. Reprezentanţii CNAS, în stilul lor caracteristic de acum, au ignorat propunerile venite din rândul nostru și i-au sfidat pe reprezentanţii noștri. Nu-i de mirare... Au devenit previzibili cu această atitudine... parcă nu mai au nimic nou să aducă... decât sfidare și nepăsare... Dar cu certitudine au rămas uimiţi în faţa retragerii spontane de la discuţii a reprezentanţilor celor 3 organizaţii ale noastre (SNMF, CMR și FNPMF) datorită atitudinii CNAS prin reprezentaţii ei. Una din marile înfrângeri ale CNAS din ultima vreme stă în unirea celor 3 organizaţii ale noastre. La acest lucru CNAS nu s-a gândit, dar a reușit... Unirea noastră s-a produs nu doar datorită atitudinii celor aflaţi în scaunele vremelnice ale CNAS, ci datorită faptului că medicii de familie au început încetîncet să viseze toţi același vis... Nu avem iluziile unui paradis al medicinei de familie, dar avem visul de a fi respectaţi și de a ne fi respectată munca... și am început să înţelegem că atâta vreme cât începem să visăm toţi același vis nu mai putem fi nici ignoraţi... și nici înfrânţi. Discuţii pe marginea Contractului Cadru sunt și vor mai fi... poate cu același rezultat ca până acum, sau poate nu... dar un lucru e cert: sistemul are nevoie de noi, medicii de familie... bolnavii au nevoie de noi... dar să nu uităm că și noi avem nevoie de noi... de fiecare coleg în parte... cu același vis ca și noiacela de a fi respectaţi și de a ni se respecta munca. S-a reușit unirea noastră.... rămâne să rămânem uniţi... Înfrângerea noastră nu va veni din sfidarea celorlalţi, ci din renunţarea la visele noastre. „Înfrânt nu ești atunci când sângeri, Nici ochii când în lacrimi ţi-s... Adevăratele înfrângeri Sunt renunţările la vis” (Radu Gyr)

Dr. Dan Mircea Popa, Redactor Șef

AMF-B mania

AMFB-mania... Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF Preşedinte SNMF, Preşedinte AMF-B

Nu ne lăsăm… în ciuda vremii, în ciuda vremurilor, mergem înainte. Ne străduim să ducem steagul profesiei mai departe. Ne străduim să atragem breasla într-o necesară și benefică solidaritate. Ne străduim să facem medicină la nivel de secol XXI, cu mijloace de secol XIX… Ne străduim să oprim prăbușirea, ne străduim să facem mici pași înainte. Nu uităm că avem susţinerea asociaţiei noastre, a AMFB-ului.. De ani de zile, în perioade bune sau rele mergem înainte. AMFB ne este și ne va fi aproape, ca un reper al breslei. Avem manifestări frumoase, avem Agenda noastra, avem jurnalul nostru, avem ziarul mf, avem simpozioanele noastre. Împlinim profesia, învăţăm management, ne cunoaștem, cunoaștem legi, cunoaștem piedici, căutăm soluţii împreună. Până la urmă, în pofida piedicilor, ne cunoaștem mai bine astăzi, unii pe alţii și pe noi înșine. Ne cunoaștem posibilităţile și limitele, cunoaștem căile de împli-

nire. Sau, ar trebui să le cunoaștem. Dacă încă nu am realizat nevoia de a fi împreună, e cazul să o facem macar acum. AMFB pornește și continuă pe drumul său. Am avut alegeri și voi aţi decis echipa care va merge mai departe. Avem forţe proaspete și sperăm că mersul nostru va fi și mai convingător. Avem atâtea de făcut… Suntem, firesc, (prin număr măcar), cea mai importantă asociaţie profesională locală din ţară. Avem privilegiul (sau ghinionul) de a trăi în capitala ţării. Avem șansa de a putea avea mai ușor evenimente de calitate. Suntem destui și putem găsi suficienţi inimoși care să se implice, să scrie articole, să organizeze, să reacţioneze pentru noi toţi.

Avem oportunităţi dar avem și așteptări mai mari de la noi înșine, de la voi toţi. Avem speranţa că înnoita echipă de la AMFB nu va dezamăgi. Ne vom strădui să fim la înălţime, pentru noi toţi. Avem speranţa că eforturile echipei vor fi răsplătite de implicarea voastră, de alăturarea a cât mai mulţi colegi în munca noastră. Avem nevoie de voi, colegii noștri, ca să putem merge înainte, ca să putem crește medicina de familie, atât ca nivel al practicii profesionale, cât și ca poziţionare în sistemul medical și societate.

Nu ne lăsăm, în ciuda vremii și a vremurilor… JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

EVENIMENTE AMF-B

Urgemed 2010 Urgemed îşi face, încet şi sigur, drum către tradiţie...

Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF Preşedinte SNMF, Preşedinte AMF-B

cum aproape doi ani ne-am gândit, împreună cu profesorul Dragoş Vinereanu şi partenerii de la Mediamed la o manifestare deosebită pentru medicii de familie. O manifestare dedicată urgenţelor din cabinetul medicului de familie. O manifestare-curs, de înalt nivel profesional, într-un mediu elegant, demn de o manifestare medicală înaltă. Asta am dorit şi cu Urgemed 1 şi cu Urgemed 2. Mi-a fost iniţial teamă de noianul de informaţii distorsionate legate de urgenţe familie. genţe și medicul de familie fam Mi-era teamă că veţi crede că ne pregătim să înlocuim ambulanţele !! Nici vorbă, dar suntem profesioniști în medicină de familie. Poate că iată, avem ocazia să înţelegem și să ne facem înţeleși... Orice medic, indiferent de specialitate, în cabinetul său sau aiurea, trebuie să știe să intervină într-o urgenţă. Inclusiv medicii de familie. Și, spre deosebire de colegii din alte specialităţi trebuie să ne descurcăm în orice situaţie, orice urgenţă din orice domeniu.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

EVENIMENTE AMF-B

Urgemed s-a dovedit a fi exact ceea ce ne doream: o manifestare “altfel”, extrem de profesionistă, centrată pe nevoile din cabinetele noastre. S-a dovedit încă o dată ce specialitate aparte avem și ce nevoi de pregătire deosebite avem. Neurologie, diabet, cardio, urologie, ginecologie, gastro, cardio, infecţioase și atâtea altele.. În toate domeniile trebuie să știm să ne ajutăm pacienţii. Rezolvăm urgenţe minore în fiecare zi. Pentru cele majore, care totuși pot apărea în cabinet, trebuie să acordăm corect primele îngrijiri până la sosirea urgentiștilor. Urgenţele pun în pericol sănătatea sau viaţa bolnavului, uneori în timp de minute... Orice medic are situaţii de urgenţe în activitatea sa, DAR, având în vedere caracterul interdisciplinar special al medicinei de familie, noi putem avea urgenţe din orice domeniu.. Iată că a trecut și a doua ediţie. A trecut și recunosc că a fost așa cum ne doream. Un curs serios și consistent, axat pe ceea ce putem întâlni în cabinet. Cu cei mai prestigioși specialiști din diferite domenii, dar și cu medici formatori cu experienţa deosebită ca practicieni și ca

traineri în medicina de familie. O manifestare în care a fost pustiu în zona standurilor, și în jurul Marriott-ului, dar cu sala veșnic plină. O manifestare de la care seara plecăm obosiţi de atâta informaţie, dar fericiţi că am avut privilegiul să o primim. Credem că este mare nevoie să fim profesioniști de înaltă competenţă, cu o înnoire permanentă a cunoștinţele noastre. Credem că munca noastră permanentă de a crea imagine pentru medicina de familie înseamnă în primul rând

capacitatea de a ne face meseria la un nivel de un profesionalism incontestabil. Urgemed este o cale de a ajunge acolo unde ne dorim. Evenimentele de ţinută și practica medicală de înalt nivel sunt un drum de la care nu ne putem abate. Urgemed 2 a fost o manifestare pentru care orice coleg, din orice ţară, din orice specialitate, ne-ar putea invidia. Așa vom reuși să ne impunem poziţionarea corectă în sistemul medical, faţă de noi înșine și faţă de pacienţii noștri.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

Manifest`ri ale organiza]iilor medicilor de familie în anul 2011* Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

MANIFESTARE

CARACTER

DATA/ PERIOADA

simpozion

local

13.01.2011

simpozion

local

conferinţă

regională

forum medical

local

23.02.2011 Timișoara

simpozion

local

10.03.2011

forum medical

local

16.03.2011 Târgu-Mureș

conferinţă

naţională

forum medical

local

conferinţă

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Boli respiratorii Top 10 patologie în MF (copii și 10.02.2011 adulţi): Bolile rinichiului 02.2011

local

conferinţă

regională

Maramedica

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Patologia reproducerii

23Conferinţa Naţională 26.03.2011 13.04.2011 Iași Actualităţi în medicina de familieabordări multidisciplinare Top 10 patologie în MF - Activitate preventivă în medicina familie 14.04.2011 (vaccinuri, îngrijirea gravidei, medicina omului sănătos, prevenţie pe mai multe paliere) 22Rolul Asistentei Medicale Primare 23.04.2011 într-un sistem normal de sănătate

regională 7-8.04.2011

simpozion

TEMĂ

ORGANIZATOR

CONTACT

Daniela Ștefănescu, Daniela Asociaţia medicilor de familie București Ștefănescu Societatea judeţeană de medicina Gheorghe Lascu familiei/medicină generală Maramureș Rodica SNMF și Pharmabusiness Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Asociaţia medicilor de familie București Ștefănescu Rodica SNMF și Pharmabusiness Tănăsescu, Silvia Ion Asociaţia medicilor de familie București și Societatea naţională de medicina Sandra Alexiu familiei/medicină generală Rodica SNMF și Pharmabusiness Tănăsescu, Silvia Ion Asociaţia medicilor de familie MEDFAM Eva Monica Vajda Bihor

Asociaţia medicilor de familie București

Daniela Ștefănescu

Asociaţia Medicilor de Familie/ medicina generală Alba

George Haber

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

MANIFESTARE

CARACTER

DATA/ PERIOADA

forum medical

local

5-6.05.2011 București

simpozion

local

19.05.2011

conferinţă

regională

conferinţă

regională

forum medical

local

conferinţă

naţională

forum medical

local

curs

local

conferinţă

naţională

curs

local

simpozion

local

forum medical

local

conferinţă

regională

09.2011

conferinţă

regională

1 - 3.09. 2011

conferinţă

europeană

811.09.2011

conferinţă

regională

conferinţă

naţională

conferinţă

regională

conferinţă

regională

simpozion

local

forum medical

local

conferinţă

regională

TEMĂ

CONTACT

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Asociaţia medicilor de familie București Ștefănescu Societatea de medicina familiei/ Simona medicină generală a judeţului Prahova Schnelbach și SNMF + departamentul de medicina Sandra Alexiu de familie in rural și în zone izolate Carmen Adriana SNMF/MG - Filiala Dolj Dogaru Rodica SNMF și Pharmabusiness Tănăsescu, Silvia Ion Academia română și Asociaţia Rodica Tănăsescu medicilor de familie București Rodica SNMF și Pharmabusiness Tănăsescu, Silvia Ion Asociaţia profesională a medicilor de Cristiana familie/medici generaliști - Vâlcea Bărăgănescu

SNMF și Pharmabusiness

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Boli neuro-psihiatrice Conferinţa Regională - Probleme 12- 15.05 ale practicii medicale de familie 2011 în mediul Rural + Forumul Internaţional Euripa (ed. a doua) 27 „Zilele medicinii de familie 29.05.2011 craiovene” - ediţia II-a 18.05.2011 Bacău 06.2011

ORGANIZATOR

URGEMED

15.06.2011 Constanţa 17Școala de Vară Horezu I 19.06.2011 30.06 Ziua Medicului de Familie 2.07.2011 15Școala de Vară Horezu II 17.07.2011 Top 10 patologie în MF - Îngrijiri la domiciliu și paliatie (pacienti 08.09.2011 nedeplasabili sau in stadii terminale), medicina alternativa 21.09.2011 Pitești

SNMF/MG - Filiala Iasi

Anca Deleanu

Asociaţia profesională a medicilor de familie/medici generaliști - Vâlcea

Cristiana Bărăgănescu

Asociaţia medicilor de familie București

Daniela Ștefănescu

SNMF și Pharmabusiness

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion

Probleme de diagnostic și tratament Asociaţia medicilor de familie din în medicina de familie judeţul Bacău Asociaţia medicilor de familie TomisZilele medicale constănţene Constanţa

WONCA

Marilena Căliman Laura Condur

Varșovia - Polonia

WONCA

22a doua Conferinţă regională a 24.09.2011 regiunii de Nord VEST - Cluj

Asociaţia medicilor de familie Cluj

Cornel Pop

68.10.2011

Societatea de Medicina de Familie Medicina Generală Arad

Adrian Darabanţiu Adrian Maghera

„Medicina de familie, prezent și perspective”

1315.10.2011 1315.10.2011

Zilele Medicale Sătmărene, ediţia a VIII-a Medicina de familie - prima linie în asistenţa medicală Top 10 patologie în MF (copii și 13.10.2011 adulţi): Afectiunile pielii și fanerelor 26.10.2011 Oradea 11.2011

Neuropsihiatrie pentru MF

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Asociaţia medicilor de familie SatuMare Societatea medicilor de medicină generală/medicina familiei Brăila

Călin Bumbuluţ Viorica Naumov

Daniela Ștefănescu Rodica SNMF și Pharmabusiness Tănăsescu, Silvia Ion Cristian Sever Asociaţia medicilor de familie București Oană

Asociaţia medicilor de familie București

NEWSLETTER

MANIFESTARE

CARACTER

DATA/ PERIOADA

forum medical

local

9.11.2011

Baia Mare

simpozion

local

10.11.2011

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Boli infecţioase

forum medical

local

23.11.2011 Sibiu

simpozion

local

08.12.2011

simpozion

local

simpozion

local

simpozion

local

simpozion

local

simpozion

local

la 2 luni

simpozion

local

lunar, ultima vineri

simpozion

local

simpozion

local

simpozion

local

Simpozioane - umbrelă

local

Lunar, a treia miercuri lunar, ultima joi lunar, ultima vineri lunar, ultima vineri

TEMĂ

CONTACT

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Cardiologie, inimă și vase

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion, Daniela Asociaţia medicilor de familie București Ștefănescu Rodica SNMF și Pharmabusiness Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Asociaţia medicilor de familie București Ștefănescu

tema se comunică lunar

SNMF/MG - Filiala Sibiu

Loredana Piloff

tema se comunică lunar

Asociaţia medicilor de familie TomisConstanţa

Laura Condur

tema se comunică lunar

AMMG/MF Mureș

Ileana Mihăescu

tema se comunică lunar

Asociaţia medicilor de medicina familiei/medicină generală Olt

Viorel Rădulescu

tema se comunică periodic

Asociaţia medicilor de medicină generală/medici de familie jud. Covasna

Lucia Seres

tema se comunică lunar

Societatea medicilor de medicină a familiei/medicină generală a judeţului Arad

SMFA - Adrian Maghera; PMFA Adrian Dărăbanţiu

Departamentul Profesional Stiintific al Patronatului Medicilor de Familie Timiș

Iftode Claudia.

AJMG.MF Suceava

Irina Franciuc

AMMF-MG Dambovita

Ileana Dumitrescu

Asociaţia medicilor de familie București

Daniela Ștefănescu

lunar, a tema se comunică lunar treia joi Lunar, a doua tema se comunică lunar miercuri din lună Lunar, la începutul lunii, în perioada de tema se comunică lunar raportare, de regula vineri trimestrial

ORGANIZATOR

temele se comunică pe parcurs

SNMF și Pharmabusiness

*Eventuale corecturi vor fi anunţate în ziarul MF. Pentru date de contact accesaţi secretariatul SNMF.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

Noul Consiliu Director al Asociaţiei Medicilor de Familie București Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Nume și prenume Dr. Mircea Iorga Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ștefănescu Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Dr. Marina Pîrcălabu Dr. Ileana Anca Efrim Dr. Nicoleta Roma Dr. Daciana Toma Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Dr. Cristina Isar Dr. Valeria Herdea

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Funcţie Președinte de onoare Președinte Vicepreședinte Secretar Membru Membru Membru Membru Membru Membru Membru supleant Membru supleant

NEWSLETTER

MAI

Manifest`ri medicale interna]ionale 2011 Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

 9-14 Mai Family Medicine Barcelona, Spania http://www.continuingeducation.net/ coursedetails.php?program_number=855

 12- 15 Mai EURIPA 2nd Rural Health Forum, Establishing and maintaining quality in rural family practice Sinaia, România  19-21 Mai 12th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC) Lisabona, Portugalia http://www.eapcnet.org/Lisbon2011/ index.html

IANUARIE

MARTIE

 6-9 ianuarie 2011 Annual Congress of the International Master Course on Aging Skin Paris, Franţa

 9-13 Martie 10th International Conference on Alzheimer’s & Parkinson’s Disease Barcelona, Spania

http://www.imcasweb.com/en/ eventimcas-imcas2011-general-infos/ general-information.html

 20-21 ianuarie 6th Medical Update for the General Practitioner Londra, Marea Britanie http://www.infomedltd.co.uk/ events/11_01_gp6/about.htm

 26-29 Ianuarie 4th International Conference on Health Informatics (HEALTHINF Roma, Italia http://www.conferencealerts.com/seeconf. mv?q=ca16a80i

FEBRUARIE  17-19 Februarie Excellence in Rheumatology Istanbul, Turcia http://www.excellence-in-rheumatology. org/

 17-20 Februarie 1st Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child Health Paris, Franţa http://www.cipediatrics.org/

http://www2.kenes.com/adpd/Pages/ Home.aspx

 11-12 Martie 12th European Congress Perspectives in Lung Cancer Torino, Italia http://perspectivesinlungcancer. com/2011/index.html

 31 Martie- 3 Aprilie International Course on Pain Medicine Porto, Portugalia http://www.icpm.net/

APRILIE  5-8 Aprilie International Forum for Quality and Safety in Healthcare 2011 Amsterdam, Olanda http://internationalforum.bmj.com/

 7-9 Aprilie British Geriatrics Society Spring Meeting Liverpool, Marea Britanie http://www.bgs.org.uk/

 25-28 Mai 18th European Congress on Obesity Istanbul, Turcia http://www.eco2011.org/contact.htm

IUNIE  11-15 Iunie 14th International Congress of European Society for Child and Adolescent Psychiatry Helsinki, Finlanda http://www.escap2011.fi/

 12-16 Iunie 20th World Congress for Sexual Health Glasgow, Scoţia http://www2.kenes.com/was2011/Pages/ Home.aspx

 18-22 Iunie 21st European Meeting Hypertension Milano, Italia http://www.eshonline.org/education/ related_upcoming_meetings.htm

 23-26 Iunie Europediatrics 2011 Viena, Austria http://www.econference.com.au/ Europaediatrics-2011.html

IULIE  11-22 Iulie Health District Management: Priority Setting and Resource Alocation JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

Basel, Elveţia http://www.swisstph.ch/

http://www.congress-info.ch/sfd2011/ p1.html?l=1

 23-26 Iulie International Academy of Cardiology, 16th Word Congress on Heart Disease, Annual Scientific Session 2011 Vancouver, Canada

 27-31 August ESC 2011 Congress of the European Society of Cardiology Paris, Franţa

AUGUST

4-11 Septembrie Primary Care: Mental Health Issues with a focus on Drugs and Behavior Barcelona, Spania

 10-22 August Pediatric Emergency Medicine: Review for Primary Care Roma, Italia  25-26 August The SwissFamilyDocs Conference Basel, Elveţia

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

http://www.escardio.org/congresses

SEPTEMBRIE

http://www.continuingeducation.net/ coursedetails.php?program_number=878

 21-24 Septembrie 17th WONCA Europe Conference

„Family Medicine – Practice, Science and Art” Varsovia, Polonia http://www.woncaeurope2011.org/

OCTOMBRIE  5-8 Octombrie 10th European Federation of Internal Medicine Congress (EFIM 2011) Atena, Grecia http://www.efim2011.org/

NOIEMBRIE  3-5 Noiembrie Family Medicine Forum Montreal, Canada

CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, Formator MF

Tulburările de somn, o realitate deloc virtuală Adolescenţii sunt frecvent deprivaţi de somn, iar acest lucru are un impact negativ asupra performanţelor lor școlare, arată multe din studiile efectuate până în prezent. Deși modificările fiziologice specifice vârstei “împing” ora de culcare spre mai târziu, necesarul de somn rămâne de 9 ore. În studiul publicat de Owens J.A. et al în Archiv. Pediatr. Adolesc. Med., Jul 2010;164:608-614, 278 de elevi cu vârsta medie de 16,4 ani au fost monitorizaţi înainte și după ce ora de începere a orelor la școală a fost decalată cu 30 de minute, de la opt, la opt și jumătate. S-a constatat astfel că ulterior acestei modificări, durata medie de somn a crescut cu 45 de minute, timpul de trezire dimineaţa fiind cu cca. 30 de minute mai târziu, iar cel de culcare cu aprox. 18 minute mai devreme. Procentul elevilor cu mai puţin de 7 ore de somn pe noapte a scăzut cu 79,4%, iar al celor care au declarat cel puţin 8 ore de somn pe noapte a crescut de la 16,4% la 54,7%. Toţi s-au declarat mulţumiţi de programul de somn și au afirmat reducerea somnolenţei diurne, a oboselii și îmbunătăţirea dispoziţiei. S-a redus, de asemenea, numărul vizitelor la cabinetul medical

Dr. Liana Gospodinov

Medic primar MF, Formator MF

al școlii (de la 15,3% înainte de modificarea orarului, la 4,6% după aceasta), al întârzierilor și absenţelor la prima oră. Rezultatele acestui studiu se alătură celor care recomandă potenţialul beneficiu al adaptării orarelor școlare la nevoile de somn, ritmul circadian și specificul etapei de dezvoltare ale adolescenţilor. Sursa: archpedi.ama-assn.org

Tulburările de somn asociate obezităţii nu sunt apanajul adulţilor, reprezintă concluzia unui studiu efectuat în sudul Italiei asupra unui număr de 1207 de copii de vârstă școlară și preșcolară, cu vârsta medie de 7,3 ani (Brunetti L. et al, 08/26/2010; CHEST 2010;137(5): 1085-1090). Aceștia au fost împărţiţi în trei grupuri: cei care nu sforăiau, cei care sforăiau ocazional și cei care sforăiau (aceștia din urmă investigaţi prin metoda polisomnografiei și cu determinarea oximetriei). Rezultatele au fost apoi corelate în funcţie de indexul de masă corporală, iar concluzia cercetătorilor a fost că subiecţii obezi sunt de șase ori mai expuși riscului de a sforăi și a avea și alte simptome legate de obstrucţia respiratorie din timpul somnului. Dacă la aceasta se adăugă faptul că obezitatea în copilărie și adolescenţă predispune la obezitatea

adultului, înseamnă că subiecţii aceștia au un risc mai mare de a dezvolta în timp comorbidităţi. Soluţia: prevenirea obezităţii la copii și o mai mare atenţie acordată de pediatrii tulburărilor de somn întâlnite la această vârstă. Sursa: chestjournal.chestpubs.org

Medicamentele împotriva insomniei și anxietăţii par a fi corelate cu un risc de mortaliate crescut. Datele de până acum sunt disparate și controversate, iar studiul publicat recent în Canadian Journal of Psychiatry de către Belleville G. (2010;55:137-146), interesant prin amploarea sa, întărește necesitatea continuării observaţiilor în acest domeniu. Urmărind 14117 subiecţi cu vârste între 18 și 102 ani (!) pe o perioadă de 13 ani, acesta a comparat rata mortalităţii celor care folosiseră medicamente anxiolitice sau hipnotice în luna premergătoare decesului cu cea a subiecţilor care nu luaseră acest gen de tratament. Diferenţa constatată a fost mică dar semnificativă. Mecanismele prin care medicaţia amintită a contribuit la creșterea mortalităţii nu sunt clare, probabil ele au mărit riscul de căderi și JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

accidente prin modificarea timpului de reacţie și afectarea stării de vigilenţă sau au accentuat depresia respiratorie preexistentă la o serie de pacienţi cu tulburări de somn. Elementele socio-demografice, stilul de viaţă și existenţa unei depresii sau a unor alţi factori de risc trebuie luate și ele în calcul. Părerea autoarei este că, date fiind rezultatele bune obţinute prin terapie cognitiv-comportamentală în tratatrea insomniei și anxietăţii, medicii ar trebui să comunice mai frecvent pe această temă cu pacienţii și să reducă tratamentul farmacologic la o durată cât mai scurtă. Sursa: publications.cpa-apc.org

Sindromul obstructiv de apnee în somn (SOAS) afectează diferit femeile și bărbaţii și este mai frecvent la populaţia vârstnică. Diferenţele clinice, antropometrice și poligrafice au fost studiate într-un grup populaţional de 641 de pacienţi în vârstă de 68 de ani și publicate la 3 septembrie a.c. în ediţia on-line a European Respiratory Journal de către Sforza et al. În rândul femeilor diagnosticate cu SOAS, diferenţele faţă de bărbaţi au constat într-un indice apnee+hipopnee mai mic, hipoxemie mai puţin severă, ţesut adipos mai bine reprezentat (măsurat prin DEXA) și incidenţa mai mare a anxietăţii și depresiei. De asemenea, s-a constatat o asociere semnificativă a HTA cu SOAS. În concluzie, screening-ul pentru SOAS trebuie extins de către medic la toate femeile cu depresie, anxietate și obezitate, chiar dacă acestea nu se plâng de tulburări de somn sau alte simptome sugestive pentru SOAS. Sursa: erj.ersjournals.com

Reducerea timpului de somn scade eficienţa dietelor hipocalorice. Un ministudiu publicat în Ann. Intern. Med. de către Nedeltcheva A.V. et al (Oct. 2010;153:435-441, 14

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

475-476) a urmărit în cadrul unui lot de 10 adulţi sănătoși, nefumători, influenţa unor durate diferite de somn asupra greutăţii și metabolismului acestora. Subîmpărţiţi în două grupe dar supuși cu toţii unui regim hipocaloric, subiecţii au fost lăsaţi să doarmă 5,5, respectiv 8,5 ore de somn pe noapte. Reducerea procentului de grăsime al organismului a fost mai mică în cazul primilor (cu 55%), care s-au trezit și cu un apetit mai mare decât cei lăsaţi să doarmă mai mult (probabil prin creșterea nivelului de grelină, hormon responsabil de reducerea cheltuielilor energetice, stimularea senzaţiei de foame și aportului alimentar). Sursa: annals.org

Existenţa unei gene determină răspunsul la tratamentul cu Tamoxifen Cercetătorii au identificat o genă care ar putea ajuta stabilirea răspunsului la Tamoxifen. Studiul, publicat în luna octombrie 2010 în British Journal of Cancer, a arătat o posibilă legătură între activitatea genei BCAR4 și riscul ca pacienta să nu răspundă la Tamoxifen. Acest medicament este utilizat de mai bine de 30 ani la pacientele supuse tratamentului chirurgical. Tamoxifenul are rolul de a contracara efectul estrogenilor asupra creșterii tumorale dar, în unele cazuri, tumorile devin rezistente la tratament. Din studiu reiese și faptul că se poate face o corelaţie între nivelul cantitativ al genei BCAR4 și lipsa răspunsului la terapie. Studii preliminare au demonstrat că gena BCAR4 este activă doar în celulele tumorale, nu și în ţesuturile sănătoase. Astfel, se deschide o cale nouă de tratament prin blo-

carea BCAR4, cu efecte secundare minime pe celulele sănătoase. Cercetările ulterioare au drept ţintă stabilirea cu precizie a pacientelor care pot beneficia de tratamentul cu Tamoxifen și limitarea acestuia acolo unde el nu va fi eficient. Se deschide de asemenea calea pentru găsirea unor medicamente adaptate pe structura genetică particulară a tumorii respective. (Medicine Net, oct. 2010)

Exerciţiul fizic poate îmbunătăţi memoria Studii recente arată că plimbările săptămânale de 6 mile (9.66 km) sunt favorabile nu numai inimii, ci și creierului, prevenind atrofia cerebrală și apariţia demenţei. Prof. Erickson, de la Universitatea din Pittsburgh a urmărit 299 seniori, cu vârsta medie de 78 ani, care efectuau plimbări monitorizate săptămânal. Aceștia au fost verificaţi iniţial prin imagistică și teste neuro-psihologice și, ulterior, după 9 ani. Rezultatul studiului a fost acela că vârstnicii care mergeau între 6-9 mile (9,6-14,5 km) aveau mai puţină atrofie cerebrală decât cei care nu făceau mișcare. La finalul celor 9 ani

CRONICA WEB-icarilor

de urmărire 40% dintre participanţi au prezentat tulburări cognitive sau demenţă, însă cei care au mers cel mai mult și-au scăzut acest risc la jumătate. Studiul, publicat în luna octombrie a.c în revistă Neurology, demonstrează existenţa legăturii între volumul cerebral și exerciţiul fizic și influenţa direct proporţională a acestuia asupra întârzierii apariţiei tulburărilor cognitive.

liza și într-o avertizare inclusă în prospectul medicamentelor. Caracteristic pentru fractură atipică femurală este că aceasta apare în cazul unor traumatisme foarte mici sau chiar în absenţa acestora. Pacienţii care prezintă o astfel de fractură sunt de obicei mai tineri decât cei ce prezintă fracturi osteoporotice și sunt în tratament cu bifosfonaţi de 5 ani sau mai mult. În unele cazuri au fost descrise și fracturi femurale bilaterale. 50% dintre pacienţii studiaţi au prezentat dureri la nivelul coapsei sau în regiunea inghinală cu săptămâni sau luni înaintea apariţiei fracturii propriu-zise. Prin urmare FDA atrage atenţia medicilor asupra acestui risc și a reevaluării tratamentului cu bifosfonaţi pe o perioadă mai lungă de 5 ani. Apariţia unei fracturi femurale impune bineînţeles întreruperea tratamentului. De asemenea se atrage atenţia asupra posibilelor dureri la nivelul coapsei sau în regiunea inghinală care ar putea sugera debutul unei fracturi atipice femurale.

(Medicine Net, oct.2010)

Fractură atipică femurală corelată cu administrarea bifosfonaţilor

Suplimentele de acid folicnici un beneficiu asupra bolii cardiovasculare

Începând cu lună martie a.c, FDA atrage atenţia asupra riscului posibil de apariţie a unei forme de fractură femurală atipică la pacienţii care iau bifosfonaţi pentru tratamentul osteoporozei. Atenţionarea a fost impusă de informaţiile referitoare la 310 cazuri de fracturi atipice femurale, dintre care 94% apărute la pacienţi care erau în tratament cu bifosfonaţi de peste 5 ani. Sunt vizaţi toţi bifosfonaţii și toate formele de prezentare, atât cele orale cât și cele injectabile. Atenţionarea se va materia-

Un studiu publicat în luna octombrie în Archives of Internal Medicine se referă la administrarea acidului folic cu scopul de a reduce riscul de boala cardiacă, AVC sau cancer. Acidul folic, aparţinând vitaminelor B, previne apariţia defectelor de tub neural (spina bifidă) și scade nivelul homocisteinei din sânge. Nivelul acesteia este corelat cu boala cardiacă ischemică, AVC și cancer. Astfel, unii oameni de știinţă au sperat că, administrând suplimente de ac. folic, ar putea obţine o scădere a homocisteinei și implicit o

scădere a incidenţei sau gravitaţii acestor afecţiuni. O metaanaliză recentă a arătat însă că, administrarea chiar a unor doze mari de acid folic, nu a avut acest efect. Cercetarea a fost efectuată pe un număr de 37.485 de persoane, făcând parte din 8 studii. Dintre aceștia, pe parcursul a 5 ani, s-au înregistrat 1326 evenimente cardiovasculare majore, 3010 cazuri de cancer și 5125 decese. Persoanele care luau suplimente cu acid folic au înregistat o scădere cu 25% a nivelului homocisteinei. Cu toate acestea, procentul celor care au făcut accidente coronariene sau vasculare cerebrale a fost același cu a celor care luau placebo (24,9% faţă de 24,8%). De asemenea, nu au existat diferenţe semnificative între cei care au făcut cancer sau au decedat, în funcţie de administrarea sau nu a suplimentelor de acid folic. Cercetătorii consideră că ar fi posibil un eventual beneficiu pe o durată a administrării mai mare de 5 ani (perioadă luată în studiu)dar, cel mai probabil, acest beneficiu nu va exista. O altă concluzie utilă a fost aceea că administrarea ac. folic nu a fost însoţită de efecte secundare adverse. Acest lucru este important deoarece în SUA 30% dintre locuitori afirmă că își administrează zilnic preparate cu multivitamine, conţinând și acid folic. Și în Anglia situaţia este asemănătoare dar într-un procent de 25%. Cu toate acestea, având în vedere concluzia studiului, cercetătorii sunt de părere că ar trebui reanalizată decizia autorităţilor de a fortifia alimentele (cerealele etc.) pe scară largă cu acid folic. Rămâne în continuare valabilă indicaţia administrării la gravidă, pentru prevenţia defectelor de tub neural. (Medicine Net oct. 2010) JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

Mic glosar de somnologie

• •

Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, Formator MF

•

• 16

Somn REM: perioadă a somnului în care se produc mișcări rapide ale ochilor (Rapid Eye Movement). Somn NREM: perioadă a somnului fără mișcări rapide ale ochilor (Non-Rapid Eye Movement). Tulburări de somn primare: tulburări ale somnului produse de perturbarea endogenă a mecanismelor implicate în generarea ritmului somn – veghe, frecvent complicate prin tulburări de comportament. Tulburări de somn secundare: tulburări ale somnului produse de patologii fizice / psihiatrice sau induse de consumul anumitor substanţe. Parasomnii: tulburări de somn caracterizate prin fenomene JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

•

verbale, motorii sau senzitive nedorite care apar în timpul sau între diferitele faze ale somnului. Pavor nocturn: tulburare de somn care apare la trezirea din perioada NREM și se caracterizează prin manifestări autonome și comportamentale de panică. Somnambulism: tulburare de somn care apare în timpul perioadei NREM și se caracterizează prin comportamente automatice complexe cum ar fi mersul sau transportarea unor obiecte. Coșmaruri: tulburări de somn din perioada REM care nu implică activitate motorie. Se deosebesc de pavorul nocturn prin rapiditatea trecerii la sta-

•

rea de trezie și capacitatea de rememorare a celor visate. Disomnii: tulburări ale duratei, calităţii sau orarului somnului. Insomnia primară: tulburare de somn caracterizată prin dificultăţi în iniţierea / menţinerea acestuia sau printr-un somn neodihnitor, modificări ce durează cel puţin o lună și nu pot fi atribuite unei cauze medicale, psihiatrice sau de mediu; Narcolepsia: tulburare de somn caracterizată prin somnolenţa diurnă, cataplexie, halucinaţii hipnagogice și pierderea bruscă, temporară, a tonusului muscular în timpul somnului; cele patru elemente se întâlnesc rar împreună la același pacient. Hipnagog: referitor la stările care conduc la somn, care sunt intermediare între veghe și somn. Sindrom obstructiv de apnee în somn: episoade recurente de colaps al căilor respiratorii superioare și obstrucţie, care survin în timpul somnului; Sindrom al picioarelor neliniștite: tulburare neurologică caracterizată prin nevoia imperioasă a pacienţilor de a-și mișca picioarele, frecvent asociată cu tulburări de somn. Ritm circadian: ciclul de 24 de ore parcurs de sistemele fiziologice ale organismelor.

Referinte bibliografice 1) Benca RM, Ancoli-Israel S, Moldofsky H. Special considerations in insomnia diagnosis and management: depressed, elderly, and chronic pain populations. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 8:26-35. 2) American Psychiatric Association. Sleep Disorders. American Psychiatric Association DSM5 Development (http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/ SleepDisorders.aspx, accesat 15.10.2010); 3) Lubit RH et al, Sleep Disorders, (http://emedicne. medscape.com/article/287104-overview, accesat 16.10.2010); 4) DEX, 1988.

ABORDAREA CLINIC~ A ...

Diagnosticul diferen]ial al tulbur`rilor cognitive la vârstnici Dr. Daciana Toma

Medic primar MF, Instructor-formator MF

ulburările cognitive sunt mai degrabă apanajul vârstei înaintate, cauzele implicate fiind multiple. Atitudinea și tipul intervenţiei medicale vor depinde de cauzele care au determinat apariţia acestui tip de tulburări. Odată cu înaintarea în vârstă, putem vorbi despre o îmbătrânire fiziologică (senescenţă normală) în cadrul căreia pot să apară tulburări de memorie însoţite de tulburări de afectivitate, tulburări formale de gândire, tendinţa de egocentrism, etc (în paralel cu involuţia senilă a tuturor organelor)

Boli psihice legate de vârsta înaintată: -

sindroame confuzionale sindroame afective sindroame paranoide tulburări de personalitate și comportament (demenţă)

Nu orice tulburare de memorie este demenţă!

Definiţia sindromului de demenţă: Pierderea capacităţilor intelectuale de intensitate suficient de mare și persistenţă pentru a interfera cu performanţele cotidiene:  Sociale  Ocupaţionale ale persoanei După DSM IV caracterul de “deteriorare mentală globală” al demenţei este reflectat de dezvoltarea unor deficite cognitive multiple. - în această definiţie deficitele trebuie să includă afectarea memoriei și trebuie să fie suficient de severe pentru a genera afectarea funcţionalităţii ocupaţionale (profesionale) sau sociale și trebuie să reprezinte un declin faţă de un nivel anterior înalt de funcţionare Au fost dezvoltate o varietate de măsurători ale statusului mental neuropsihologice funcţionale și de altă natură pentru a ajuta la dg, demenţelor. Este important de remarcat faptul că toate aceste măsurători trebuie aplicate concomitent cu o

anamneză atentă care să documenteze apariţia declinului de la o capacitate cognitivă și funcţională premorbidă înaltă.

Definiţia operaţională a demenţei Apariţia unor multiple deficite cognitive incluzând: - afectarea memoriei – însoţită de una sau mai multe din următoarele modificări: afazie, apraxie, agnozie sau tulburarea funcţiei executive - instalare gradată (progresivă) și continuă a declinului cognitiv în absenţa afectării nivelului de conștientă - imposibilitatea de a explica afectarea cognitivă pe baza unor tulburări psihiatrice primare, medicaţiei sau unor boli sistemice - afectarea funcţionalităţii sociale sau ocupaţionale - imposibilitatea de a explica afectarea cognitivă pe baza unor tulburări psihiatrice primare, medicaţiei sau unor boli sistemice

Etiologie               

Afecţiuni degenerative cerebrale Factori cerebrovasculari Factori infecţioși Anomalii hormonale Afecţiuni imunitare Tulburări electrolitice Toxine Medicamente Afecţiuni ereditare Afecţiuni neoplazice Traumatisme Afecţiuni metabolice Deficienţe nutriţionale Hidrocefalia cu presiune normală Boala Parkinson

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABORDAREA CLINIC~ A ...

Diagnostic diferenţial al demenţei necesită: -

o anamneză privitoare la debut și evoluţie un istoric medical – inclusiv anamneza psihiatrică și neurologică un istoric social și profesional un istoric familial relevant

Evaluări relevante pentru dg de demenţă includ: - examenul fizic - examinarea psihiatrică și a statusului mental (MMSE, testul desenării ceasului, etc) - examinarea neurologică - examene de laborator: - evaluare metabolică, inclusiv: electroliţi, uree, glucoză, teste funcţionale hepatice - hemograma completă - vitamina B12 serică - folatul seric - teste funcţionale tiroidiene - serologie pentru lues, pentru HIV - evaluarea anticorpilor serici pentru boala Lyme (borelioză) - evaluarea Neuroimagistică: TC, RMN, SPECT, PET, EEG N.B. Toate aceste evaluări servesc DOAR pentru: – a susţine un diagnostic de demenţă care este în special un diagnostic CLINIC, sau – a stabili tipul de demenţă

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Demenţe primare și secundare - Demenţa - manifestarea - Boala Alzheimer, clinică primordială - demenţa fronto-temporală - Boli neuro-degenerative caracterizate prin: - Pierdere inexorabilă de 1. Demenţe neuroni Primare + sinapse - Declin cognitiv progresiv - Tulburări comportamentale - Demenţa - doar parte a 1. Demenţe Vasculare unui spectru mai larg de 2. Demenţa în Hidrocefalia tulburări clinice cu presiune normală - Legată de altă afecţiune 3. Demenţa în B.Parkinson 4. Demenţa cu corpi Lewy 5. Demenţa în B. Huntington 2. Demenţe 6. Demenţa în tulburările Secundare metabolice 7. Demenţa indusă de medicamente 8. Tulburări cognitive în depresie Cauze de afectare cognitivă - boala Alzheimer frecvent - demenţa vasculară Demenţe ireversibile alte cauze

frecvent Demenţe reversibile alte cauze

- demenţa cu corpi Lewy - boala Pick - boala Parkinson cu demenţă - depresia - delirul - toxicitatea medicamentoasă - hematomul subdural - neoplazii - tulb. metabolice - asoc. medicamentoase - infecţii - alcoolism

ABORDAREA CLINIC~ A ...

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Diagnostic diferenţial între Boala Alzheimer și Demenţa vasculară Scor ischemic Hachinski modificat Simptome brusc agravate Deteriorare cognitivă rapidă Evoluţie fluctuantă Confuzie nocturnă Personalitate relativ păstrată Depresie Manifestări somatice Labilitate emoţională Antecedente de HTA Antecedente de AVC Asocierea ateroslerozei Simptome neurologice de focar Semne neurologice de focar

SCOR < 4 - b. Alzheimer 4 –7 - etiologie mixtă (Alzheimer și vasculară) > 7 - demenţa vasculară

2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2

Diagnostic diferenţial între Demenţă și Depresie  Adesea co-există: depresia majoră apare în 20% din cazurile de boală Alzheimer  20-50% din cazuri de pseudodemenţă evoluează spre demenţa clinică.

Diagnostic diferenţial între Demenţă și Depresie Demenţa Depresie Debut insidios Debut brusc Fără antecedente psihiatrice Antecedente de depresie Ascunde boala Scoate în evidenţă boala Răspunsuri aproape corecte Răspunde “nu știu” Fluctuaţii de la zi la zi a dispoziţiei Variaţii diurne ale stării de spirit Pierdere cognitivă stabilă Pierdere cognitivă fluctuantă Se străduiește să efectueze sarcinile, dar nu e Se străduiește să efectueze sarcinile, dar e deranjat de deranjat de nereușite nereușite Pierderea memoriei de scurtă durată Pierderea memoriei de scurtă și lungă durată Pierderea de memorie apare prima Starea depresivă coincide cu pierderea de memoriei Asociată cu un declin în funcţionarea socială Asociată cu anxietatea Diagnostic diferenţial între Demenţă și Delir Delir Debut insidios Debut brusc, precis, cu dată știută Declin încet, gradat, progresiv Boala acută, cu durată de zile sau săptămâni Ireversibilă, de obicei Reversibil, de obicei Dezorientarea apare târziu în cursul bolii Dezorientarea precoce în cursul bolii Variaţie ușoară de la o zi la alta Variabil, de la oră la oră Modificări fiziologice reduse Modificări fiziologice profunde Afectarea conștientei doar în stadii târzii Nivel de conștienţă fluctuant Atenţie normală Scăderea atenţiei Perturbarea ciclului veghe-somn cu inversarea Perturbarea ciclului veghe-somn cu variaţie de la o oră la alta noapte-zi Modificări psihomotorii târziu în cursul bolii Modificări psihomotorii precoce intense Demenţă

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ADVERTORIAL

Compania farmaceutică daneză Lundbeck se ocupă cu cercetarea, dezvoltarea, producerea și distribuţia medicamentelor pentru tratarea bolilor Sistemului Nervos Central (CNS). În ultimii 10-15 ani s-a transformat dintr-o obișnuită afacere scandinavă, într-o companie internaţională, cu filiale în 56 de ţări. În România sunt prezenţi de peste zece ani. având deja în portofoliu câteva produse care au devenit lideri de piață.

Maladia depresiv` la vârsta a treia Depresia la vârsta a treia trebuie considerată o entitate clinică individuală în ciudă diverstății manifestărilor sale, cu atât mai mult cu cât ONU estimează de exemplu că numărul persoanelor cu vârste între 80 și 89 de ani va crește de 5 ori până în anul 2050.

Manifestările clinice ale depresiei la vârsta a treia sunt deseori atipice. Manifestările somatice îngreunează frecvent diagnosticul depresiei și adesea considerându-se în mod eronat că depresia este un aspect normal al procesului de îmbătrânire. Se estimează că aproximativ 50% dintre cazurile de afecțiuni psihice rămân nediagnosticate. Mai mult, scalele de diagnostic elaborate pentru indivizii sănătoși din punct de vedere somatic nu sunt valabile și în cazul persoanelor vârstnice, care pot prezenta numeroase afecțiuni somatice colaterale.

Tratarea depresiei la vârsta a treia

Tratamentul depresiei la bătrâni urmează fazele clasice, de la progresul lent, până la conștientizarea bolii și gândirea pozitivă, care menţin starea de remisie.

88.2% dintre pacienți rămân în remisie după 24 de săptămâni

Escitalopram este eficient și în tratamentele pe termen lung

Escitalopram

Placebo

Scor mediu MADRS

1.0

Scala Kalan-Meier

o bună toleranță la Escitalopram în cazul populației vulnerabile (studiul a inclus pacienți de 75 de ani și peste cu episoade depresive recurente). Kasper et al. Neuropsychobiology arată într-un studiu din 2006 că Escitalopram este medicație de primă opțiune în tratamentul de lungă durată. Scorurile MADRS și CGI-S, cât și ratele de răspuns și remisie au fost mai bune la finalul tratamentului prelungit (77% rată de răspuns la finalul studiului față de 57% inițial). Möller et al. confirmă eficiența și tolerabilitatea Escitalopram și arată că începerea din timp a tratamentului îmbunătățește semnificativ rata de raspuns. În concluzie, pe lângă dificultățile legate de diagnostic, planul de tratament în cazuri de depresie severă sau moderată la vârstnici trebuie să țină cont de particularitățile psihosomatice ale vârstei a treia.

Studiile clinice pun accentul pe câteva criterii clare de selecție a tratamentului: eficiență, tolerabilitate, potențial de interacțiune și costuri de tratament. Rezultatele studiilor clinice recente relevă unele dintre avantajele medicamentului Cipralex (Escitalopram) în cazul depresiilor și afecțiunii anxioase la vârsta a treia. Astfel, un studiu care vizează eficienţa tratamentului cu Escitalopram demonstrează eficiența în prevenirea recidivei în cazul de depresii majore - de 4 ori mai multi pacienți vârstnici aflați în remisie după 12 săptămâni de tratament au rămas în remisie și după 6 luni față de pacienții cărora li s-a administrat placebo. Deasemenea Escitalopram a fost foarte bine tolerat ca tratament de lungă durată. Același studiu (Gorwood et al. Am J Geriatr Psychiatry) demonstrează

0.9 0.8 0.7

12 10

LOCF

8 6 4 2

0.6

Săptămâni 20

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Săptămâni

PRAXIS LA SUPERLATIV

Algoritm de diagnostic Pierderea memoriei Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF

1. Istoric de traumatism - comoţie cerebrală - hematom epidural - hematom subdural 2. Fără istoric de traumatism 2.1 Istoric de uz sau abuz de alcool, medicamente - alcoolism - encefalopatie Wernicke - dependenţa farmacologică 2.2 Fără istoric de uz sau abuz de substanţe, alcool, medicamente a. Fără edem papilar sau semne neurologice de focar a.1. cu paloare - anemie pernicioasă a.2. fără paloare - cu istoric de comportament sexual la risc - sifilis terţiar - SIDA - fără istoric de comportament sexual cu risc înalt a.2.1. cu edeme - mixedem a.2.2. fără edeme - cu tremor, coree, rigiditate - B. Parkinson - Coree Huntington - fără tremor, coree, rigiditate - anxietate și depresie - simulare - B. Alzheimer - ateroscleroza cerebrală - encefalopatie metabolică b. Cu edem papilar sau semne neurologice de focar b.1. tumori cerebrale b.2. afecţiuni cerebrale degenerative sau demielinizante b.3. boli cerebrovasculare BIBLIOGRAFIE Adaptare după Griffit’s Consultul Medical în 5 minute - 2006 22

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

Algoritm de diagnostic – Insomnii Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF

ulburările de somn sunt extrem de frecvente în populaţie, aproape jumătate din populaţia adultă a SUA raportează probleme de somn. Cele mai frecvente probleme de somn sunt insomniile şi somnolenţa diurnă excesivă. Pot determina tulburări emoţionale, tulburări cognitive, eficienţa scăzută în muncă, risc de accidente, boli cardiovasculare. Insomnia constă în dificultatea de a adormi sau de a menţine somnul, precum și prezenţa unui somn neodihnitor. Insomnia nu este o

boală ca atare, ci este un simptom ale diferitelor tulburări de somn. Să ne reamintim că există două tipuri majore de somn: 1. somnul nonREM ( fără mișcări oculare rapide), care are 4 faze de profunzime a somnului și acoperă 80% din perioada de somn. Fazele 3 și 4 sunt percepute ca somn profund, de bună calitate. 2. somnul cu mișcări oculare rapide(REM). Urmează fiecărei perioade de somn nonREM. Se apreciază cantitatea și calitatea somnului prin: ora de culcare și de trezire, latenţa până la adormire, numărul trezirilor nocturne, perioadele de somn de peste zi. Se mai notează alimentele de la masa de seară, ora mesei, alcool, cofeină, nicotină. Se recomandă un “jurnal de somn” pe durata a câteva săptămâni. A. Insomnie fără istoric de uz sau abuz de medicamente sau alcool A.1. Cu pierderea apetitului și/sau a libidoului - depresie - infecţie trenantă A.2. Fără pierderea apetitului și/sau libidoului a. dispnee, fatigabilitate, raluri crepitante, sibilante, ronflante - ICC - emfizem pulmonar - astm bronșic b. fără dispnee sau raluri b.1. HTA- insomnie asociată cu HTA esenţială sau secundară b.2. fără HTA b.2.1. cu erupţie cutanată - eczema - dermita de contact - dermatita exfoliativă b.2.2. fără erupţie cutanată - cu durere cronică - artrită, artroze - hernie de disc - angor pectoris - boala de reflux gastro esofagian - fără durere cronică 1. cu disfuncţie cognitivă - B. Alzheimer - demenţa vasculară 2. fără disfuncţie cognitivă - neoplazii oculte - simulare B. Insomnie cu istoric de uz sau abuz de alcool, substanţe sau medicamente Narcotice, amfetamine, cofeină, nicotină, sevraj alcoolic BIBLIOGRAFIE: Manualul Merck 2006 Griffit’s – Consultul medical în 5 minute - 2006 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

Algoritm de diagnostic Tinitus

initusul este un zgomot în ureche, oarecum frecvent întâlnit în populaţie (10-15%). Tinitusul subiectiv reprezintă percepţia unui sunet în absenţa stimulului acustic, ce este auzit numai de pacient. Tinitusul obiectiv reprezintă zgomotul generat de vasele urechii, uneori auzit şi de examinator. Se descrie ca un zbarnâit, sonerie, şuierat. Poate fi permanent, intermitent sau pulsatil.

Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF

1. După administrarea recentă a unor medicamente - aspirină, gentamicină, streptomicină etc. 2. Fără administrare recentă de medicamente noi. 2.a. Examen ORL ureche externă cu modificări - dop cerumen - corp străin intraauricular - otită medie - colesteatom - perforaţie timpan 2.b. Examen ORL ureche externă normal 2.b.1. Tinitus cu vertij sau surditate A. cu semne neurologice de focar - TBC - neurinom de acustic avansat - scleroză multiplă - AVC ischemic sechelar - insuficienţa a. vertbrobazilară - sifilis tertiar - tumoră de trunchi cerebral B. Fără semne neurologice de focar - B. Meniere - otoscleroza - pierdere acută a auzului - sifilis - neurinom acustic faza iniţială 2.b.2. Tinitus fără surzitate sau vertij - cu suflu carotidian - stenoză carotidiană - tromboză carotidiană - fără suflu carotidian - asociate locului de muncă - migrenă - anemie - unele boli psihice - uremie BIBLIOGRAFIE Manualul Merck - ediţia XVIII 2006 Griffit’s Consultul medical în 5 minute - 2006 24

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

REZUMATE CONFERIN}A NEURO

Conferin]a de Neuropsihiatrie pentru medicii de familie – edi]ia a III-a ... spicuiri din rezumatele lucr`rilor Violenţa – o realitate din ce în ce mai complicată Psiholog Aurora Liiceanu Istoria se scrie cu cerneală roșie. Shimon Peres iolenţa umană este o temă a prezentului cam peste tot în lume, cu care ne confruntăm zilnic. Lideri de opinie, jurnalişti, politicieni, cercetători, activişti ONG au pe agenda lor problema violenţei, considerând că este evidentă nu numai o creştere a criminalităţii, dar şi o dezvoltare a formelor ei de manifestare. Astfel, scade vârsta infractorilor, creşte incivilitatea, femeile participă mai mult la criminalitatea în grup, criminalitatea capătă forme sofisticate de manifestare, contagiunea socială a criminalităţii pare că se exprimă prin modele preluate de tineri, adesea promovate de mass media. Programele de prevenire, ca şi cele educaţionale nu dau rezultate optimiste. Tipologia violenţei capătă forme de manifestare din ce în ce mai rafinate și cât mai puţin vizibile ca cea prin internet (violenţă online și violenţă în realitate). Erodarea miturilor - mama, familia, altruismul etc. – se face constant prin nevoia de transparenţă și de punere în gardă a societăţii civile. Relaţia între morală sau morale și adoptarea unui stil de viaţă în care violenţa este strategie de relaţionare pare din ce în ce mai supusă dilemelor prezentului. Violenţa nu mai poate fi abordată decât printr-un efort combinat al biologiei, știinţelor sociale și știinţelor umaniste, acceptând cu realism că specia umană are un potenţial nativ de violenţă care nu poate fi „eradicat”, ci doar controlat. Există o cultură a violenţei cu vechi rădăcini istorice și cu un fundament complex.

Violenţa școlară Doina Ştefana Săucan, Psiholog Aurora Liiceanu Institutul de Filosofie [i Psihologie „C. R`dulescu Motru”, Academia Român`

iolenţa şcolară se impune din ce în ce mai mult în atenţia societăţii contemporane şi mai ales în cea a unor instituţii specializate şi a unor organizaţii neguvernamentale, sensibilizate de amploarea de necontestat pe care acest fenomen o capătă, chiar în absenţa unor statistici riguroase şi comparabile. O diversitate de forme de violenţă uşoară sau moderată, dar şi de evenimente tragice, aduse la cunoştinţa ăublicului, reprezintă expresia vizibilă a unui stil de relaţionare şi a unui comportament social care valorizează pozitiv violenţa, în detrimentul unor strategii de gestionare şi rezolvare a conflictelor. Societatea, în ansamblul ei, dar în mod diferenţiat, percepe cu nelinişte creşterea acestui fenomen, incluzându-l în problematica deosebit de complexă a violenţei tinerilor, considerându-l ca un factor ce fragilizează o societate care se doreşte democratică.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

REZUMATE CONFERIN}A NEURO

Școala, ca microcosmos al societăţii, „este un mediu viu, ea nu trebuie să fie nici sanctuar, nici fortăreaţă, ci un loc al emancipării în contact cu viaţa reală. Astăzi, lumea școlii a căpătat o permebilitate crescută, asimilând tensiunile și disfuncţionalităţile societăţii. Violenţa în școală nu este decât o formă a violenţei cotidiene, astfel încât ea nu poate fi abordată doar ca exprimând o realitate separată de viaţă. Menţionată în România mai ales ca un fenomen izolat, violenţa școlară are o influenţă mare asupra percepţiei sociale și a valorilor prezentului, contribuind la erodarea imaginii tradiţionale pozitive a școlii ca instituţie sigură și securizantă. Educatorii controlează din ce în ce mai greu impactul pe care violenţa școlară îl are asupra climatului școlar, iar praxisul educativ tradiţional nu mai este suficient pentru practicarea rolului profesional al cadrelor didactice, constrânse din ce în ce mai mult să asimileze informaţii privind gestionarea conflictelor și utilizarea strategiilor de rezolvare de probleme manifestate în spaţiul școlar.

Neurobiologia comportamentului agresiv Prof. Dr. Lidia Nica Udangiu - Spitalul de Psihiatrie Pr. Dr. Al. Obregia Dr. Roventa Costin Emilian - medic rezident Spitalul de Psihiatrie Pr. Dr. Al Obregia Dr. Dr. Dan Teodorescu - medic rezident Spitalul de Psihiatrie Pr. Dr. Al Obregia Cuvinte cheie: agresivitate, serotonin`, dopamin`, cortex prefrontal Keywords: aggression, serotonin, dopamine, prefrontal cortex

Abstract Comportamentul agresiv are deopotrivă substrat neurobiologic cât și factori psihosociali. Studierea la nivel de receptori a permis identificarea principalilor neuromodulatori responsabili de acest tip de comportament (serotonină, catecolamine, acidul gamaaminobutiric GABA, neuropeptide) și asocierea cu diferite arii corticale sau subcorticale. De asemenea rolul genetic trebuie luat în consideraţie, studiile efectuate fiind elocvente în acest sens. Studiile prezentate au fost de două tipuri: pe animale de laborator și pe pacienţi supuși tratamentului psihiatric. Întelegerea neurobiologiei comportamentului agresiv permite corelaţii cu tratamentul specific fiecarei patologii în parte.

ABSTRACT Aggressive behaviour has both neurobiological basis and psychosocial factors. Studies on the receptors allowed the identification of the main neuromodulators involved in this pathology (serotonine, dopamine, acid gamaaminobutiric GABA, neuropeptide) and the main brain regions responsible for the control of these manifestations. We also have to take into consideration the genetic role, demonstrated by many studies. Understanding of the neurobiology of the aggressive behaviour help us to establish better correlations between the effectiveness of the treatment and the neuromodulators.

Abordări terapeutice actuale ale sindromului discomportamental violent Prof Univ. Dr. Lidia Nica Udangiu, Conf Dr. Minerva Ghinescu, Dr. Costin Roventa Rezumat Comportamentul agresiv reprezintă un sindrom predominant clinic, un simptom care se poate asocia cu agitaţie psihomotorie. În evaluarea clinică a comportamentului violent se acordă o atenţie deosebită factorilor care afectează situaţia actuală sau istoricul anterior, precum ideile agresive, planuri, acte de violenţă, acte de vandalism, istoric familial de violenţă. Administrarea terapiei în cazurile violente sau agresive necesită uneori contenţie. Cuvinte cheie: comportament agresiv, risc de violenţă, management farmacologic

Abstract Aggressive behavior represents a symptom, a clinical predominant syndrome and in many cases it may be associated with psychomotor agitation. In the clinical assessment of violent behavior, particular attention will JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

REZUMATE CONFERIN}A NEURO

be paid to matters affecting the patient’s past or present situation, such as aggressive ideas, plans and acts of violence careless driving, acts of vandalism, family history of violence. In order to administer therapy in aggressive or violent cases, infringement and seclusion techniques are sometimes necessary. Keywords: aggressive behavior, violence risk, pharmacological management

Rolul echipei de asistenţă medicală primară (medic de familie și psiholog) în prevenirea suicidului și a auto-mutilării Dr. Cristian S. Oană, medic primar de MF, oanacristian@yahoo.com Melinda Boros, psiholog, borosmelinda@yahoo.com Obiectivul cercetării Putem face prevenţia secundară a suicidului? Prevenţia secundară a suicidului urmărește să scadă probabilitatea de suicid la pacienţii cu risc crescut.

Obiectivul secundar  Există un test sau mai multe cu care să putem identifica prin screening populaţional persoanele vulnerabile la afecţiuni psihice cu potenţial de evoluţie spre suicid?  Modelul biologic avut în minte este testul Papanicolau pentru depistarea leziunilor precanceroase de col uterin.

Ce se știe despre subiect?  

Un studiu american a găsit că ideile suicidare au fost exprimate de mai mult de două treimi dintre sinucigași, iar intenţia clară de sinucidere de o treime dintre ei. Un studiu britanic asemănător a descoperit că două treime dintre sinucigași și-au vizitat medicul de familie în luna precedentă comiterii actului, iar 40% în săptămâna precedentă. Un sfert dintre ei își vizitau regulat psihiatrul sau psihologul, iar jumătate dintre aceștia l-au vizitat cu o săptămână înainte de sinucidere.

Metoda Am optat pentru interviul TRIPS-2 pentru recunoașterea rapidă a tulburărilor de depresie, alcoolism și anxietate în contexte non-psihiatrice, în conformitate cu ICD-10. 12 diagnostice în 12 minute: F41.0, F41.1, F40.0, F40.1, F40.2, F31, F32, F33, F43.20, F34.1, F10.1, F10.2  Am folosit chestionarul celor 16 factori de personalitate (16PF) Cattell pentru a filtra lotul iniţial de 700 de pacienţi succesivi.  Cei cu modificări ai factorilor A, C, G, H, I, O, Q3 și Q4 au fost selectaţi pentru interviul TRIPS.

Participanţi    

700 de angajaţi ai unei firme multinaţionale de retail din București supuși unui control periodic anual. Femei – 403 (57,5%) Bărbaţi – 297 (42,5%) Vârsta 19 -55 ani

Consecinţe      28

Toţi au fost sfătuiţi de medicul de familie să se adreseze unui medic psihiatru sau psiholog. 7 au solicitat bilet de trimitere la psihiatru. 18 au solicitat să discute cu un psiholog. Nu știm dacă intenţiile au fost puse în practică. Din cei 700 de subiecţi investigaţi, 52 (depresivi sau alcoolici) ar putea fi candidaţi la o tentativă de suicid. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

REZUMATE CONFERIN}A NEURO

  

Nu suntem încă în situaţia de a estima corect NNT (number needed to treat) pentru a preveni o tentativă de suicid. Tehnic, aplicarea chestionarului 16PF consumă mult timp. Chestionarul Eysenck este practic de patru ori mai scurt. Argumentul în favoarea 16PF este că oferă un tablou complet al personalităţii (nu doar predispoziţiile morbide) si pe baza trăsăturilor pozitive se poate clădi strategia de recuperare.

Ce poate face echipa îngrijiri primare (medic – psiholog)?    

Medicul de familie, cu ocazia examenului de bilanţ de la terminarea gimnaziului, să invite psihologul să facă un test de personalitate elevului (16PF, Costa&McRae, sau altul din clasa Big Five). Testul și interpretarea psihologului să rămână la fișa pacientului toată viaţa. “Vulnerabilii” să participe periodic la interviul TRIPS sau un echivalent al acestuia. Când este depistată o problemă, pacientul să fie trimis la psihiatru sau psiholog pentru precizarea diagnosticului și tratament.

BIBLIOGRAFIE Barraclough et al. (1974) A hundred cases of suicide: clinical aspects. British Journal of Psychiatry 125, 355-73 Lennqvist, J.K. (2000). Epidemiology and causes of suicide. The new Oxford textbook of psychiatry, Chapter 4.15.1. Cattell, R.B. (1973). Personality and mood by questionnaire. Jossey-Bass, N.Y

Evaluarea aspectelor violenţei în familie în practica medicală Studiu analitic prin metode calitative ( chestionar) privind violenţa în familie asupra unui lot reprezentativ de femei şi copii din oraşul Buftea judeţul Ilfov

Conf. Univ. Dr. Ghinescu Minerva Universitatea Titu Maiorescu, Bucuresti

Introducere Violenţa domestică (violenţa în familie) nu este un fenomen al modernităţii, agresivitatea ca mijloc de structurare a relaţiilor de putere în spaţiul extra și intradomestic există de când lumea.Ceea ce s-a schimbat în istoria modernă, printre atâtea alte mutaţii este și schimbarea raportului dintre public și privat în sensul aducerii în conștiinţa și politica publică a unor situaţii și relaţii care erau ţinute “în spatele ușilor inchise”. Trăită ca o realitate, violenţa domestică provoacă traume; trăită în imaginar ,ea surpă fiinţa umană ,făcând-o incapabilă de performanţele unei vieţi normale integrate în societate.Consecinţele apar nu numai în plan individual dar și social prin fracturarea relaţiilor și erodarea solidăritaţii și coeziunii sciale. Pâna de curând violenţa domestică și sexuală (VDS) a fost privită ca o problemă de familie. A avut loc însă o schimbare de gândire acum fiind privită ca o problemă a sănătaţii publice și a drepturilor omului. În numeroase studii au fost publicate date care relevă că VDS are un efect sever asupra femeilor. Femeile sunt de doua ori victime atât din cauza bătăilor încasate de la agresori cât și din cauza mentalităţilor arhaice prin prisma cărora este blamată mai degrabă femeia independentă decât soţul violent. Renunţarea la condiţia și statutul de victimă a VDS este un act de curaj și voinţă. Cercetarea și dezvoltarea unor modele integrate de diagnostic și prevenţie a fenomenului de victimizare intrafamilială este importantă datorită implicaţiilor psiho-sociale grave ale acestui proces. Menţinerea lui în anonimatul cunoașterii echivalează cu perpetuarea și chiar cu proliferarea acestuia. Conform definiţiei O.N.U. violenţa intrafamilială reprezintă ansamblul actelor comise de unul dintre membrii săi care atentează la viaţa fizică, psihică și libertăţilor celuilalt. Acest cuantum al violenţei intrafamiliale, mergând până la violenţa în atitudine și verbală care precede de obicei violenţa fizică propriu-zisă și până la omucidere (pragul criminal) cunoaște o exacerbare în contextul social actual. Aceleași aprecieri sunt valabile și pentru delincvenţa juvenilă.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

REZUMATE CONFERIN}A NEURO

VDS-ul nedecelat și netratat poate reduce eficacitatea tratamentului în cadrul programelor de sănătate. Chiar dacă furnizorii de servicii de sănătate minimalizează efectele VDS-ului o mare parte a pacientelor sunt victimele acestuia; zilnic la medic se prezintă femei cu probleme nediagnosticabile, care acuză dureri, anxietate, boli cu transmitere sexuala, sarcini nedorite. Dintre acestea unele dintre ele ar putea fi victimele VDS. Furnizorii de servicii medicale chiar daca realizează că acestea ar putea fi efectele VDS ei de obicei subestimează serviciile pe care le pot oferi în acest sens, nu știu dacă alte organisme furnizează aceste servicii sau chiar le ignoră. În ţarile dezvoltate o vizită la medicul de familie sau la medicul de planificare familială poate fi singura consultaţie pe care femeile o fac. În cadrul acestei vizite medicii ar trebui să explice pacienţilor efectele și pericolul VDS. Pentru ca victimele VDS să vorbeasca despre violenţa din viaţa lor mai întâi trebuie să aibă încredere într-un personal medical care să îl inteleagă și să-i raspundă așteptarilor lui. Instruirea personalului medical în domeniul VDS este cheia adresabilităţii victimelor la serviciile de sănătate.

Metodologie Studiul a fost proiectat pentru a colecta informaţii dintr-un eșantion reprezentativ de femei din orasul Buftea (1% din populaţia feminină a orașului Buftea); mărimea eșantionului a fost de 260 femei cu vârstă cuprinsă între 18-60 ani

Analiza rezultatelor studiului Abuzul fizic recent sau sau abuzul în timpul vieţii: 56,4% dintre femei au fost agresate în ultimele 12 luni, iar restul 43,6% au suferit abuzuri mai vechi de 1 an. Abuzul verbal recent a fost menţionat de către 33,3% dintre femei. Dintre aceștea numai 14,9% au raportat și agresiune fizică asociată.Actele de violenţă cel mai des menţionate de femei au fost pălmuirea (17,2%) împingere (11,4%)- violenţă moderată. Între 2,2% și 9,1% au suferit forme de violenţă severă ( lovire cu pumnul, ameninţare cu cuţit, lovire cu piciorul, încercare de strangulare. Abuzurile severe au fost întălnite mai des la femeile căsătorite (45,4%). Toate tipurile de violenţă au avut o prevalenţă mai mare în rândul femeilor cu nivel mai scăzut de educaţie (59,9%) 8-10 clase, faţă de 18,9 respectiv 0% în rândul femeilor cu studii medii sau superioare.Dintre cele 56,4 % care au suferit recent (ultimele 12 luni) abuz fizic, 20,5 % au suferit leziuni fizice. Mai mult, pentru 10,2% dintre acestea, leziunile au fost destul de severe pentru a necesita tratament medical, și pentru 10,2% au necesitat spitalizare. Raportările cu privire la leziunile care au necesitat tratament asociate violenţei domestice recente au avut o prevalenţă mai mare în rândul femeilor căsătorite (50%) și cu nivel educaţional scăzut (37,5%) În ciuda severităţii actelor de violenţă femeile sunt refractare la a se adresa unei unităţi medicale sau unei autorităţi legislative. Deși 56,4% dintre femeile care au fost abuzate fizic în ultimul an, au discutat în proporţie de 76,3% cu rudele sau prietenii, doar 5,4% au reclamat episodul de violenţă domestică la poliţie și 9,1% au discutat cu un cadru medical. Numai 3,6% au solicitat consultanţă juridică. Este dificil de estimat frecvenţa relaţiilor sexuale abuzive, spre deosebire de celelalte agresiuni, raportarea acestora a fost scăzută (2.2%). În ţara noastră cu valori tradiţionale puternice un motiv ar putea fi rușinea sau teama de stigmatizare socială. Cele mai obișnuite motive pentru care o femeie care a fost agresată de pertener sunt: consumul de alcool: 20%; gelozia: 20%; problemele financiare: 20% Având în vedere faptul că foarte puţine femei au dorit să discute cu un cadru medical (9.1%) în cazul celor care au suferit leziuni în urma abuzului, a solicitat servicii de îngrijire, sistemul de sănătate ar trebui să adopte măsuri active de depistare a femeilor abuzate și de prevenire a abuzurilor ulterioare. REFERIN}E/ BIBLIOBRAFIE 1. Corsi.J (1999). Treatment for Men Who Batter Women in Latin America. deLahunta E.&Tulsky A (1996) Personal Exposure of Faculty and Medical studens to Family Violence. 2. Family Violence Prevention Fund (2000) 3. Eby K , Campbell J,Sullivan C,&Devidson W (1995) Health eﬀects of Experiences of Sexual violence for Women with Abusive Partners 4. Heise L.,Ellsberg m, 7 Gottemoeller M (1999) Ending Violence Agaist Women Population reports Series No.11

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

5. United Nations Population Fund (1998) Arogramme Advisory Note. Reproductive Health Eﬀects of Gender –Based Violence .Policy and Programme Inplications. New York 6. United Nations Population Fund A Practical Approach to Gender-Based Violence.a Programme guide for Health Care Providers and Managers 7. Florina Serbanescu,Leo Moris,Mona Marin (2001) ,Studiul Sanatatii Reproducerii Romania 1999-Raport Final 8. Web sites to Use Information and/or Material on GBV Victim services –www.vicitmservices.org Women Watch : www.un.org. United Nations Development Fund for Women (UNIFEM) www.undp.org/unifem

REZUMATE CONFERIN}A NEURO

Sindromul burnout la medici Lect. univ. Dr. Ovidiu Popa – Velea Catedra de Psihologie Medical`, UMF Carol Davila – Bucure[ti

edicina centrată pe client (MCC) reprezintă o tendinţă care a dobândit în ultimii ani o legitimitate din ce în ce mai mare şi care s-a dovedit a avea şi o sumă remarcabilă de beneficii în evoluţia pacienţilor cu boli acute şi cronice. Implementarea MCC are însă şi costuri legate de consumul psihologic al medicului care o practică, mai ales dacă acesta nu beneficiază de asistenţă psihologică. Unul dintre acestea este şi sindromul burnout, definit ca „o stare de epuizare constantă rezultată din expunerea repetată la diferite episoade neplăcute, fără o reală posibilitate de evitare a acestora” (Maslach & Jackson, 1986). El cuprinde 3 componente esenţiale: - epuizarea emoţională (senzaţia de „irosire” mentală și fizică, cu sentimentul de neputinţă în adunarea resurselor necesare depășirii unei situaţii problematice sau de “forţare a unei limite”); - depersonalizarea (alterarea abilităţii profesionale a medicului de comunicare cu pacientul sau aparţinătorii săi); - tendinţa de diminuare a perceperii realizărilor personale (scăderea sentimentelor de împlinire (fulfillment), existenţa sentimentelor de inutilitate, scăderea încrederii în sine, eșec profesional și demotivare). Prevalenţa la medici a sindromului burnout este destul de ridicată, fiind estimată între 43% pentru componenta de epuizare emoţională, 35% pentru depersonalizare și 32% pentru componenta de derealizare profesională, cu un procent mediu de 12% dintre medici afectaţi pe toate cele 3 componente (Soler et al., 2008). Există o serie întreagă de specialităţi medicale cu o expunere crescută la burnout, fie din cauza încărcăturii mari de pacienţi cu patologii ameninţătoare de viaţă (ex. UPU), fie a confruntării frecvente cu moartea (ex. secţiile de Medicină Paleativă) sau invaliditatea (ex. secţiile de Neurologie). În aceeași măsură, există însă și o serie de factori generali predispozanţi pentru sindromul burnout: - individuali: perfecţionismul, antecedentele bogate de confruntare urmată de epuizare, vulnerabilitatea la eșec sau pierdere, antecedentele heredo-colaterale (cultivarea, în cadrul familiei, a mitului datoriei îndeplinite cu orice preţ); - socio-culturali: climatul de muncă stressant, conflictul viaţă profesională/familială-recunoaștere socială, considerarea stressului ca inevitabil în specialitatea respectivă. Sindromul burnout poate avea consecinţe psihologice directe și importante nu numai asupra medicului care îl prezintă, ci și asupra pacienţilor săi. Exemple frecvent invocate sunt anxietatea crescută, atacurile de panică, tulburările de somn și abuzul de tranchilizante (Benett et al., 1991). Nevoia de suport psihologic suplimentar a acestor pacienţi este adesea nesatisfăcută. Frecvent starea obiectivă a pacienţilor victime ale acestor tratamente se deteriorează. În vederea prevenirii și / sau atenuării consecinţelor sindromului burnout sunt folosite atât strategii personale (ad-hoc, spontane), cât și strategii profesioniste (forme de suport psihologic instituţionalizat). Strategiile spontane (personale) includ, printre altele, autoconștientizarea / reflecţia asupra stării afective de moment, cu încercarea de a o remedia, dacă este negativă; prioritizarea / selectarea sarcinilor, cu neasumarea unor responsabilităţi excesive, potenţial inductoare de culpabilitate; acceptarea propriilor limite, cu ieșirea din clișeul „eroului salvator” și tratarea în echipă a cazurilor dificile; cultivarea oportunităţilor de socializare generatoare de satisfacţie și dincolo de planul profesional; desfășurarea periodică a unor activităţi fizice relaxante și necompetitive. Strategiile profesioniste includ elemente precum: - asistenţa psihoterapeutică individuală a celor afectaţi, cu însușirea unor metode simple de contracarare a stresului (ex. tehnici de relaxare fizică, muzicoterapie) sau aplicarea de psihoterapii clasice, precum psihoterapia cognitiv-comportamentală; - psihoterapia de grup: spre exemplu, în cadrul așa-numitelor grupuri Balint o parte dintre factorii care produc și întreţin sindromul burnout pot fi înlăturaţi, în baza experimentării constante de către participanţii la grup a sentimentului de solidaritate, precum și a deschiderii unor posibilităţi reale de catharsis emoţional și de exercitare a empatiei; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

REZUMATE CONFERIN}A NEURO

screeningul periodic pentru burnout: urmărește depistarea precoce a persoanelor expuse și prevenirea instalării burnout; - ameliorarea climatului de muncă: vizează atât aspectele de ordin ambiental, cât mai ales organizarea internă a muncii în cadrul echipei medicale și prevenirea conflictelor, a suprapunerilor de rol sau a inechităţilor. Conjugarea strategiilor enumerate mai sus poate avea rezultate remarcabile în prevenirea și tratamentul sindromului burnout, chiar în condiţiile unui flux masiv de pacienţi și a unei cazuistici solicitante fizic și psihic. Esenţiale sunt, la nivel instituţional, aplicarea lor sistematică, nu ocazională, iar la nivel individual, conștientizarea, de către fiecare medic, a riscurilor de burnout, precum și a consecinţelor deosebit de importante ale acestuia asupra lui înșiși și a pacienţilor pe care îi are în îngrijire.

Gestiunea emoţiilor în medicina de familie Mugur Ciumăgeanu, psihoterapeut Mirela Tirlie, psihoterapeut Asocia]ia Românâ de Terapie Comportamental` [i Cognitiv`

Rezumat Activitatea medicului de familie implică, de multe ori, necesitatea gestiunii emoţiilor diverșilor pacienţi. Prezentarea, într-o primă instanţă, aduce în discuţie principalele emoţii negative cu care se confruntă medicii de familie, precum și modalităţi de abordare a acestora. Abordarea problemelor de anxietate, furie și descurajare a pacienţilor vor fi discutate în paralel cu datele din literatura de specialitate. Într-o a doua parte a prezentării, vor fi trecute în revistă posibilităţi practice de îmbogăţire a paletei de competenţe a medicilor de familie prin participare la programe de training specializat sau prin constituirea unor grupuri de suport profesional.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

Examenul neurologic al copilului Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Examinarea neurologică a nou născutului, sugarului și copilului mic necesită o tehnică deosebită faţă de adult. Scopul acestei examinări nu se rezumă la depistarea și localizarea unor tulburări neurologice, ci și la aprecierea stării de maturare a SNC.

upă vârsta de 4-5 ani este identic cu examenul adultului. Maturizarea progresivă a sistemului nervos central poate fi aprecită prin urmărirea dezvoltării neuromotorii, a limbajulului, a activităţii adaptative şi a dezvoltării intelectuale. Fibrele nervoase au capaciatea de a conduce impulsuri încă de la naştere, chiar şi pentru fibrele nemielinizate, însă cu o viteză de conducere scăzută. După naştere neuronii nu se mai divid, evoluţia lor se face prin creşterea dimensională, modificarea raportului nucleu citoplasmă şi prin dezvoltarea dendritelor şi sinapselor. La nou născutul la termen creierul are o greutate de 300 g, reprezentând 10% din greutatea normală a unui nou-născut, faţă de adult unde creierul nu depăşeşte 2% din greutatea corpului. Aspectul creie-

rului este gelatinos, moale la palpare şi de culoare deschisă. La vârsta de 3 luni, aspectul gelatinos al creierului nu se mai observă, creşterea în greutate şi volum făcându-se cu preferinţă pentru lobii frontal şi temporal. La 6 luni creierul are o greutate dublă faţă de naştere, coloraţie griroz şi dezvoltarea lobilor temporali şi frontali este mai apropiată de cea a adultului. La 9 luni, culoarea creierului este cenuşie cu delimitare netă a scoarţei faţă de substanţa albă, lobii temporali sunt de proporţie asemănătoare cu adultul. La 12 luni, greutatea creierului este triplă faţă de cea de la naştere, circumvoluţiile cerebrale având o dezvoltare considerabilă. La 2 ani greutatea creierului depăşeşte 1000 g, culoarea este mai închisă şi la palpare consistenţa este mai fermă.

Pentru examinarea neurologică trebuie să respectăm 3 regului:  Regula 1: “STAI, UITĂ-TE ȘI ASCULTĂ” - pentru că sugarul nu are capacitatea de a colabora la efectuarea unui examen neurologic. Urmărind activitatea spontană a sugarului se poate aprecia statusul mental al copilului, se pot evalua nervii cranieni, coordonarea și statusul motor.  Regula 2: “FĂ DIN EXAMINARE O JOACĂ” - copilul este mult mai cooperant dacă examenul neurologic este efectuat ca un joc pentru că stârnește curiozitatea copilului, îi captează atenţia.  Regula 3: “ LASĂ PENTRU FINAL CE E NEPLĂCUT” - examinarea fundului de ochi sau măsurarea perimetrului cranian etc. Observăm: motilitatea, mişcările involuntare, interesul faţă de mediu, modul în care manipulează jucăriile, interesul faţă de jucării şi faţă de persoanele din jur, modul de reacţie faţă de mediu. Pasul doi: dezbrăcăm copilul cu mişcări blânde, într-o cameră cu lumină şi căldură corespunzatoare. Ne adresăm acestuia cu o voce caldă şi blândă iar mişcările noastre nu trebuie să fie bruşte. Urmărim: modificări structurale (malformaţii), modificări pigmentare (pete hiperpigmentate în axilă - neurofibromatoza von Recklinghausen, angioame), dismorfism, activitatea nervilor cranieni la nivelul feţei (strabism, paralizii, atrofii, asimetrii), postură (poziţia adoptată într-un anumit moment).

Examenul obiectiv Extremitatea cefalică:  circumferinţa craniană (centimetrul plasat deasupra sprâncenelor și în zona occipitală, se JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS



  

fac mai multe măsurători și se notează valoarea cea mai mare găsită).  crește cu 2 cm/lună în primele 3 luni; cu 1 cm/lună în lunile 4-6; cu 0.5 cm/lună în lunile 6-12  există tabele de corespondenţă între circumferinţa craniană, vârsta copilului și alţi parametri antropometrici.  o deviaţie cu peste 2 cm faţă de medie este considerată patologică (macro/microcranie). forma craniului - dezvoltarea anormală în sens transversal și vertical. palparea craniului:  deformări (gropiţe, tumefacţii, colecţii), fontanela anterioară, 3/3 cm, ușor deprimată, pulsează sincron cu pulsul, bombează la plâns și defecaţie.  fontanela posterioară, 1/1 cm, se închide în prima lună de viaţă (peste această vârstă semn de HTIC).  suturile se pot palpa până la vârsta de 6 luni (semn de HTIC). Examenul tonusului muscular: hipertonie hipotonie distonie (alternanţă de hipotonie - în inactivitate și hipertonie - când realizează mișcări).

Denumirea reflexului Moro Apucare forţată Tonice cervicale Aptitudine statică Păşire Supt Fixare pt. supt Landau 34

0 ++ ++ ++ ++

1 ++ ++ ++ ++

++ ++

Se examinează postura, motilitatea activă, tonusul activ şi tonusul pasiv. 1) tonus pasiv – copilul trebuie să fie treaz, liniștit, întru-un mediu ambiant cald și plăcut. Se palpează grupele musculare simetric urmărind zonele cu hiper/ hipotonie.  proba de balotare  proba de scuturare  extensibilitatea musculotendinoasă  reflexul rotulian și tricipital  proba fularului  proba călcâi-ureche  unghiul popliteu  unghiul de dorsiflexie a piciorului 2) tonus activ - punem sugarul în diferite poziţii și urmărim miș-

2 ++ ++ ++ + ++ ++ ++

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

3 + + +

4 ± ± ±

5 ±

++ ++ ++

Luni de viaţă 6 7 8

+ ++ ++

± ++ ++

+± ±

cările pe care acesta le poate face:  2 luni - poziţia capului în plan sagital - hiper/hipotonie cervicală.  3 luni - din decubit dorsal prindem sugarul de mâini și-l ridicăm în poziţia sezândă urmărind direcţia capului care trebuie să vină pe direcţia ridicării trunchiului.  în decubit ventral trebuie să se sprijine pe coate, să-și ridice capul și să-l miște în jurul axului (“poziţia păpușii”).  6 luni - copilul poate păstra poziţia șezândă.  7 luni - se poate sprijini pe membrele inferioare (de la

+ ±

± ± ++

± ++

COPILUL PRE}IOS

   

naștere și până la 6 săptămâni se poate sprijini pe picioare, ulterior până la 7 luni acest lucru nu mai este posibil). 9 luni - se sprijină de pătuţ și merge în picioare. 10 luni - merge sprijinit de două mâini. 11 luni - merge sprijinit de o mână. între 1 an și 1 an și 2 luni copilul poate merge singur.

Examinarea reflexelor  ROT - în primele 3 luni, reflexe vii fiziologice, mai putin ample.  Reflexul cutanat - posibil ca răspunsul la stimul să nu fie localizat la copilul foarte mic.  Reflexul Babinski - poate fi prezent în stare de normalitate până la vârsta de 2 ani (constant prezent unilateral este patologic).  Reflexele tranzitorii

Examinarea sensibilităţii  Sensibilitatea dureroasă – facem mici presiuni tegumentare la nivelul membrelor inferioare, apar reacţii reflexe de apărare.  Este util comportamentul copilului care se retrage, preferă patul, luând poziţii antalgice.



nere pentru a-și menţine echilibrul. merge cu pas lateral crescut.

Examinarea coloanei vertebrale Se urmăreşte:  instalarea curburilor fiziologice:  2 luni - lordoza cervicală (își ţine capul)  6 luni - cifoza dorsală (poate sta în poziţie sezândă)  9 luni - lordoza lombară (începe să se ridice și să se sprijine pe membrele inferiore)  existenţa malformaţiilor coloanei vertebrale sau a semnelor indirecte ale acestor modificări:  pete pigmentare,  smoc de păr/ hiperpilozitate locală,  angiom,  lipom,  circulaţie locală accentuată.  se testează motilitatea coloanei prin diverse mișcări de flexie, extensie, rotaţie, lateralitate.

Examinarea sfincterelor și a controlului sfincterian Iniţial pentru ambele sfinctere, controlul este asigurat de automatisme medulare. Controlul voluntar se instalează diurn pentru ambele şi nocturn pentru cel anal între 1 şi 1,5 ani. Controlul nocturn urinar se instalează la fetiţe la 5 ani şi la 6 ani la băieţi. Pierderea controlului sfincterian urinar o dată la 1 sau 2 luni, poate să apară şi la 10 ani.

Examinarea nervilor cranieni  nervul olfactiv - la sugarul mare și la copil testul se efectuează utilizând ciocolata sau vanilia. Copilul trebuie să recunoască schimbarea substanţei. Semnificativă este anosmia unilaterală.  nervul optic:  reacţia Paipel - se proiectează o lumină în faţa copilului, acesta închide brusc ochii și extinde capul.  6 săptămâni/2 luni - privește faţa și urmărește cu privirea.

Examinarea coordonării mișcărilor  copilul prezintă tulburări de coordonare în limite fiziologice.  semne de suferinţă cerebeloasă:  instabilitate poziţională la nivelul trunchiului.  apucă obiectul căutându-l (hipo/hipermetrie), cu tremuratură finală.  își măreaște baza de susţiJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS





după 2 luni urmărește și cu capul  copiii cu modificări psihice nu răspund la niciun fel de stimuli ca și cum ar fi orbi (este de fapt o tulburare de atenţie, nu îi interesează lumea din exterior).  nervii oculomotori (III,IV,VI)  se testează în mod identic cu adultul.  în paralizia nervilor oculomotori pot apare, diplopia, poziţia compensatorie a capului, greaţa și vărsătura.  nervul trigemen  stimularea periorală determină suptul prin declanșarea reflexelor arhaice.  reflexul conjunctival poate fi abolit.  reflexul maseterin.  nervul facial  se testează identic cu adultul  la nou-născut pot apare paralizii faciale, prin trauma36

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

tismul obstetrical.  nervul acustic  auzul este funcţional încă de la naștere.  la 1 lună copilul reacţionează la zgomot întorcând ochii.  la 3 luni întoarce capul după zgomot.  la 1 an ar trebui să aibă dezvoltat limbajul (lipsa acestuia poate fi determinată de tulburări de auz).  în cazul tulburărilor psihice datorită lipsei de atenţie și interes, putem avea senzaţia că este surd.  nervul vestibular  se mielinizează cel mai repede, încă din luna a 2-a intrauterină și este responsabil de echilibrul în uter.  la 2 luni apare reflexul otolitic de redresare a extremitatii cefalice.  la 6 luni apar reflexe protective (copilul în poziţie



șezândă se împinge într-o parte, acesta întinde mâinile și se apară să nu se răstoarne). nervul glosofaringian  se examinează la fel ca la adulţi  reflexul faringian - atingerea cu spatula a faringelui posterior determină contracţia musculaturii locale și greaţă.  pentru testarea efortului de deglutiţie se folosește apa.  funcţia senzitivă nu poate fi testată. nervul vag  inspecţia vălului palatin.  reflexul vălului palatin - la excitare apare contracţia musculaturii locale și senzaţia de greată.  tulburări de deglutiţie/ voce.  dereglări ale funcţiilor vitale (bronhoplegie, tahicardie, paralizii digestive). nervul accesor  inervează mușchii sternocleidomastoidian și trapez.  în paralizia lui apar tulburări trofice la acest nivel. nervul hipoglos  se urmăresc motilitatea și troficitatea limbii.  se observă dacă limba participă la actul suptului.  se testează propulsia limbii și motilitatea limbii din cavitatea bucală.

BIBLIGRAFIE: 1. Neurologie Pediatrică A. Mareș, P. Nisipeanu, S. Vîlciu, A. Câmpeanu Ed. Didactică și Pedagogică București 1976 2. Examenul clinic în pediatrie Carmen Ciofu, Eugen Ciofu Ed. Știinţifică și Enciclopedică București 1986 3. Tratat de Pediatrie vol. 6, sub redacţia Prof. Dr. Pătru Meilă, Conf. Dr. Ștefan Milea Ed. Medicală București 1988 4. Algoritm Diagnostic și Terapeutic în Pediatrie sub redacţia Prof. Dr. Valeriu Popescu Ed. Medicală Amaltea 1999

UTIL PACIENTULUI

Diagnosticul diferen]ial al tulbur`rilor cognitive la vârstnici Dr. Daciana Toma

Medic primar MF, Medic formator MF

Tulburările cognitive (de gândire) sunt mai degrabă apanajul vârstei înaintate, cauzele implicate fiind multiple.

rognosticul acestor modificări diferă în funcţie de momentul recunoaşterii lor şi a intervenţiei specializate. Atitudinea şi tipul intervenţiei medicale vor depinde de cauzele care au determinat apariţia acestui tip de tulburări. O data cu înaintarea în vârstă, putem vorbi despre o îmbătrânire fiziologică (senescenţa normală) în cadrul căreia pot să apară tulburări de memorie însoţite de tulburări de afectivitate, tulburări formale de gândire, tendinţa de egocentrism, etc. (în paralel cu involuţia senilă a tuturor organelor). Boli psihice legate de vârsta înaintată:

Cauzele demenţelor sunt multiple. Boala Alzheimer reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de demenţă, dar nu singura! Pierderea de memorie/ tulburările de gândire apărute brusc pot sugera: - accident vascular cerebral - depresie, psihoze (delir) - intoxicaţii medicamentoase sau alte toxice - intoxicaţie cu alcool - infecţii - tulburări metabolice (de exemplu, diabet) - boli endocrine - traumatism

Definiţia sindromului de demenţă: Pierderea capacităţilor intelectuale de intensitate suficient de mare și persistenţa pentru a interfera cu performanţele cotidiene:  Sociale  Ocupaţionale ale persoanei

sindroame confuzionale sindroame afective sindroame paranoide tulburări de personalitate și comportament (demenţă)

Nu orice tulburare de memorie este demenţă !

Definiţia demenţei Apariţia unor multiple deficite cognitive incluzând: - afectarea memoriei – însoţită de una sau mai multe din următoarele modificări: afazie, apraxie, agnozie sau tulburarea funcţiei executive*** - să reprezinte un declin faţă de un nivel anterior înalt de funcţionare - instalare gradată (progresivă) și continuă a declinului cognitiv în absenţa afectării nivelului de constienţă - imposibilitatea de a explica afectarea cognitivă pe baza unor tulburări psihiatrice primare, medicaţiei sau unor boli sistemice - afectarea functionalităţii sociale sau ocupaţionale - imposibilitatea de a explica afectarea cognitivă pe baza unor tulburări psihiatrice priNotă: Puteţi detașa și multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

UTIL PACIENTULUI

mare, medicaţiei sau unor boli sistemice ***  Afazia - tulburare de limbaj  Apraxia - inabilitatea de a îndeplini activităţi motorii (mișcări), deși funcţiile motorii sunt intacte  Agnosia -eșecul în a recunoaște sau identifica obiecte, deși funcţiile senzoriale sunt normale  Perturbarea funcţiilor executive - ex. planificare, organizare, executare acivităţi în secvenţă Semnale de alaramă pentru demenţă: 1. Pierderi de memorie apărute treptat

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

2. Dificultăţi în îndeplinirea unor îndeletniciri uzuale 3. Probleme de limbaj și comunicare 4. Dezorientare în timp și spaţiu 5. Afectarea judecăţii 6. Probleme cu gândirea abstractă 7. Rătăcirea lucrurilor 8. Schimbări de comportament 9. Schimbări de personalitate 10. Pierderea motivaţiei sau iniţiativei 11. Apelări frecvente la telefon 12. Relatează cu dificultate, vag, pare “în afară”. 13. Complianţa redusă la medicaţie și recomandări 14. Schimbări de aspect, dispoziţie, personalitate

15. Dificultate în găsirea cuvintelor / interacţionează slab 16. Uită de întâlniri prestabilite/ greșeste ziua. 17. Confuzie 18. Scădere în greutate 19. Șofat: accidente/ probleme. 20. Întoarce capul spre aparţinător, căutând răspunsul, când este întrebat Adresaţi-vă medicului de familie de la apariţia primelor semnale de alarmă!

ABC-ul REZIDENTULUI

Medicul rezident MF – între cabinet [i spital Dr. Raluca Zoiţanu

Medic rezident anul I MF

edicul rezident în medicina familiei este atipic. Are cel mai scurt rezidenţiat, în care trebuie să înveţe cea mai vastă patologie. Nu „puţin din toate”, cum adesea se spune, pentru că toţi medicii ştiu câte puţin din toate la finalul facultăţii. În cabinetul său, medicul de familie este mult mai mult decât un dispecer şi face mai mult decât un simplu triaj în urma căruia pacienţii să fie trimişi spre specialitatea de care au nevoie. 80% din pacienţii care se prezintă la medicul de familie sunt diagnosticaţi şi trataţi în cabinet. De la sugar la vârstnic, medicul de familie trebuie să ştie să hotărască diagnosticul şi să trateze boli specifice fiecărei şi tuturor specialităţilor şi trebuie să poată colabora cu ceilalţi specialişti pentru un management cât mai bun al patologiei şi tratamentului pacientului său. Din acest motiv, rezidentul de medicina familiei are cele mai multe stagii de pregatire în cele mai diverse specialităţi, atât chirurgicale cât şi medicale. Majoritatea stagiilor sunt scurte, de 1-2 luni, cele mai lungi stagii fiind cel de medicină internă şi cel de pediatrie, cu o durată de 4 luni, respectiv 4 luni şi jumătate. Suficient?

În opinia mea, nu este suficient, sau cel puţin nu este eficient folosit acest timp de pregătire. Chiar dacă există disponibilitate din partea medicului îndrumător din spital, de multe ori simt că pregatirea mea, ca rezident de medicina familiei, nu este centrată pe specialitatea mea. Activitatea în spital este mult diferită de cea din cabinet, și este normal să fie așa. Însă mă găsesc de multe ori prinsă în mijlocul acestei activităţi, învăţând în primele săptămâni mai degrabă părţile administrative ale secţiei, circuitul pacientului în secţie și în spital, al analizelor de laborator, al programărilor. De cele mai multe ori, cursurile pentru rezidenţi sunt aceleași și pentru rezidenţii din specialitatea respectivă, și pentru cei de medicina familiei sau alte specialităţi, uneori și pentru studenţi. La finalul stagiului de spital, adesea constat că știu foarte bine cum se ajunge la diagnostic și ce opţiuni terapeutice există în spital, toate aspectele administrative ale secţiei, însă prea puţine detalii despre prevenţie, despre comunicarea dintre medicul de familie și medicul din specialitatea respectivă din spital sau despre managementul pa-

cientului în afara spitalului. Sigur că aceste lucruri le-am putut discuta cu medicul îndrumător, însă nu apar distinct în curricula de pregătire a medicului de familie și din acest motiv pot fi foarte ușor ignorate atât de rezident cât și de îndrumător. O altă problemă pe care am observat-o în acest prim an de rezidenţiat este conţinutul curriculei pentru stagiile de chirurgie generală și de medicină internă. În stagiul de chirurgie generală de două luni, rezidentul de medicina familiei ar trebui să înveţe, conform curriculei, chirurgie generală, ORL, ortopedie, oftalmologie și urologie. În cel de medicină internă – cardiologie, pneumologie, nefrologie, reumatologie, gastroenterologie, toxicologie și chiar și un pic de oncologie și diabet, deși există stagii distincte pentru acestea. În condiţiile în care, ca rezidenţi, suntem repartizaţi de către Ministerul Sănătăţii pentru aceste stagii, în baza opţiunii personale, în clinici de chirurgie generală și medicină internă, în care rămânem până la finalul stagiului, cum ar putea rezidentul de medicina familiei să respecte curricula de pregătire ? Dacă în cazul medicinei interne este posibil să găsim pacienţi internaţi cu patologii din toate specialităţile menţionate, în cazul chirurgiei generale este aproape imposibil să apară pacienţi cu probleme oftalmologice sau din sfera ORL. O soluţie este greu de găsit, pentru că împărţirea stagiului de 2 luni de chirurgie generală în patru stagii de câte două săptămâni pentru fiecare specialitate din curricula, ar duce la o durată prea scurtă a acestor stagii. Și dacă revenim la prima problemă semnalată, cea a primelor săptămâni în care se învaţă mai mult partea administrativă a secţiei, reiese clar ineficienţa acestei soluţii. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABC-ul REZIDENTULUI

Poate toate aceste probleme apar din cauza atenţiei deosebite acordate spitalului și a stagiilor de pregătire efectuate în spital, chiar și pentru rezidenţiatul într-o specialitate de cabinet. Oare ar fi mai potrivit ca pregătirea în medicina de familie să se realizeze în cabinetele medicale din ambulatoriul de specialitate ? Fără a exclude complet spitalul, desigur, pentru că viitorul medic de familie trebuie să știe ce se petrece în spital cu pacientul, mai în amănunt decât a învăţat în timpul facultaţii. Acest mod de desfășurare a stagiului există în cadrul pregătirii din alte specialităţi – medicul rezident cardiolog petrece, conform curriculei, 3 luni din cele 18 luni de medicină internă în ambulatoriul de specialitate. Am încercat această abordare în timpul stagiului de psihiatrie, unde am petrecut mai multe ore în cabinet, în timpul programului de consultaţii, și am participat la consulturile interdisciplinare acordate pacienţilor internaţi în alte secţii. La finalul stagiului, am fost mai mulţumită de ceea ce am învăţat și de numărul mai mare de pacienţi și de patologii pe care l-am

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

studiat. Însă în lipsa unor prevederi specifice în curricula de pregătire prin rezidenţiat a medicului de familie, eventualele detașări la cabinetul din ambulatoriul de specialitate pot fi obţinute doar la indicaţia medicului îndrumător sau a șefului de catedră, iar atenţia acordată mai mult consultaţiilor decât internărilor rămâne la latitudinea medicului îndrumător. Poate pe viitor Ministerul Sănătăţii va reanaliza curricula de pregătire în medicina de familie și va

acorda mai multă atenţie specificului acestei specialităţi. O primă ocazie ar fi anul acesta, deoarece în urma scurtării duratei de pregătire pentru 39 de specialităţi este necesară modificarea curriculelor de pregătire, iar data limita anunţată de Minister este 1 decembrie 2010. Deși medicina de familie a rămas cu aceeași durată de 3 ani și nu necesită modificarea curriculei din acest motiv, cred că o actualizare ar aduce numai beneficii viitorilor rezidenţi în medicina de familie.

Structura actuală a rezidenţiatului de Medicina familiei Denumirea stagiului Durata Medicină de familie (1) 6 luni Medicină internă 4 luni Pediatrie 4 ½ luni Chirurgie generală 2 luni Obstetrică-ginecologie 2 luni Oncologie medicală 2 luni Boli infecţioase 1 luna Psihiatrie 1 luna Dermato-venerologie 1 luna Neurologie 1 luna Diabet 1 luna Epidemiologie și management sanitar 1 luna Bioetică ½ luna Medicină de familie (2) 9 luni

DURA LEX, SED LEX

Cerin]e esen]iale ale FNPMF [i SNMF privind Contractul - Cadru pe 2011

1. FNPMF și SNMF consideră imperios necesară negocierea Co-Ca și a Normelor de Aplicare a Co-Ca, precum și a tuturor actelor normative care privesc activitatea medicilor de familie, cu reprezentanţii acestora (asociaţii profesionale și patronale). 2. Respectarea termenelor legale (în spiritul transparenţei decizionale) de publicare a Co-Ca și mai ales a Normelor de aplicare ale acestora. Publicarea și menţinerea acestor documente pe site-ul CNAS pe parcursul celor 30 de zile legale, astfel încât să se poată face în timp util amendamentele necesare. 3. Finanţarea asistenţei medicale primare nu poate fi inferioară procentului de 9% din capitolul “cheltuieli materiale și prestări servicii cu caracter medical” din bugetul FNUASS; 4. Valorile punctelor per capita și per serviciu nu pot scădea sub valorile anului precedent, indexate cu inflaţia. 5. Valoarea definitivă a punctului nu poate fi mai mică decât cea minim garantată nici la capitaţie și nici la servicii. 6. Regularizarea trimestrială, atât la capitaţie cât și la servicii, trebuie însoţită de afișarea pe site-ul CNAS a explicaţiilor privind cheltuirea banilor în trimestrul respectiv. În 2010, deși cam 25% din cabinete (cele care au pe lista mai mult de 2200 de pacienţi) au fost depunctate la capitaţie, iar pentru perioada 1-7 aprilie foarte multe cabinete un au primit niciun leu nici la capitaţie și nici la servicii, sumele aferente nu se regăsesc în regularizarea trimestrului II. 7. Ajustarea punctului per serviciu în funcţie de gradul profesional. 8. Solicităm evitarea blocajelor și a disfuncţionalităţilor în activitatea noastră, generate de deciziile grăbite sau rapid implementate, fără a studia atent consecinţele acestora asupra activităţii noastre. 42

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

9. Contractul-Cadru si Normele de aplicare ale Contractului-Cadru trebuie să fie formulate în mod explicit, simplu și clar, pentru a nu permite interpretări ulterioare sau aplicări diferite după decizia caselor locale. 10. Diferenţierea clară a activităţilor preventive, de urgenţă sau curative ale medicilor de familie. Aceste activităţi trebuie plătite din surse diferite. 11. Politica de sănătate publică se face prin contracte separate cu MS: statistici, vaccinări, programe de sănătate. Exemplu: vaccinările din 2009-2010 au “furat” bani din cei aprobaţi pentru activităţile finanţate de FNUASS către asistenţa primară. Similar pentru activităţile de medicină școlară în rural. 12. Posibilitatea vaccinării copiilor cu vaccinuri cumpărate de familie precum și raportarea acestor vaccinări.

DURA LEX, SED LEX

13. Eliminarea de la articolul 16, lit f a limitării eliberării documentelor necesare pacienţilor asiguraţi. Posibilitatea consultării pacienţilor cu taxă în cazul consultaţiilor la cerere. Consultaţia trebuie urmată, în mod firesc, de eliberarea de documente medicale – reţete, trimiteri, conform cu statutul de asigurat sau nu al celui consultat. Înţelegem că CNAS nu poate deconta serviciul – consultaţia – dar asiguratul are dreptul la servicii asigurate, reţete, trimiteri, ori de câte ori este nevoie. 14. Eliminarea noţiunii de “prezentare”, deoarece aceasta nu există în lege ca serviciu medical. Conform curriculei sale, prezentarea la medicul de familie, indiferent dacă este vorba de un aspect profilactic, curativ sau de consiliere, înseamnă consultaţie. “Prezentarea” nu absolvă medicul de consultaţie, nici de responsabilitate medicală. 15. Eliminarea cerinţei de certificare ISO, costisitoare și inutilă la nivelul asistenţei medicale primare și în totală contradicţie cu finanţarea precară a cabinetelor. Reamintim de asemenea valoarea cu totul exagerată a taxei propuse pentru evaluarea cabinetelor, lucru de altfel discutat și acceptat de CNAS, încă de anul trecut. 16. Limitarea birocraţiei și a numărului imens de documente solicitate de CNAS. Posibilitatea de a avea evidenţe pe hârtie sau în sistem informatic. 17. Actualul sistem (SIUI) este ineficient, inexact, generator de erori și incidente serioase; această aplicaţie, în loc să evidenţieze “furturile” din sistem a reușit performanţa să ne “fure” pe noi (implicit pe pacienţi noștri) în mod sistematic. Noul sistem trebuie să fie discutat cu toţi beneficiarii lui (începând cu medicii de familie si terminând cu asiguratorii privaţi) și implementat după ce protocoalele cu partenerii din sistem funcţionează. 18. Rezolvarea disfuncţionalităţilor privind evidenţa calităţii de asigurat, mai ales în cadrul aplicaţiei SIUI. 19. Respectarea de către toate casele de asigurări de sănătate a obligaţiilor privind comunicarea în scris și sub semnatură a listei de înscriși, validate pe categorii de asiguraţi, fiecărui medic cu care are contract semnat. 20. CNAS, respectiv CJAS-urile vor respecta termenele contractuale pentru plata facturilor lunare către cabinete; în caz contrar întârzierile vor fi însoţite de penalităţile legale. 21. Raportul per capita /per servicii nu poate scădea în niciun caz sub 90 capita/10 servicii. Medicina de familie este un serviciu ”în așteptare” oferind pacienţilor disponibilitatea unor servicii medicale de prim contact. Această disponibilitate se acoperă din per capita. În plus, un cabinet medical are nevoie de predictibilitate (care-i asigură stabilitate) în managementul financiar, pentru a putea asigura continuitatea în acordarea de servicii medicale în asistenţa primară. Predictibilitatea pe termen mediu și lung se obţine prin existenţa unei capitaţii în procent de 90% din finanţarea prin CoCa. 22. Modificarea grupelor de vârstă și creșterea punctajelor la grupele de vârstă cu risc și solicitări mari de servicii medicale. În acest fel, va crește atenţia acordată grupelor cu probleme, prin capitaţie. Propunem înfiinţarea grupelor de vârstă 0-1 an și peste 75 de ani. 23. Penalizare graduală pentru cabinetele care au în evidenţă mai mult de 2200 de pacienţi. Trebuie respectat dreptul legal al pacientului de a-și alege medicul de familie și este firesc ca munca medicului să fie plătită. Propunere de penalizare graduală: 50% între 2201-3000; 75% între 3001-3500; 100% pentru ceea ce depășește 3500 de pacienţi. 24. Elaborarea unui pachet de bază de servicii realist, care să poată fi acordat tuturor pacienţilor, ori de câte ori au nevoie. Existând acesta, se vor putea introduce asigurările prívate de sănătate, care ar aduce un plus de finanţare sistemului medical. 25. Comisiile paritare trebuie să fie funcţionale. Componenţa actuală (2 reprezentanţi ai DSP, 2 ai CJAS, 1 al asociaţiilor profesionale, 1 al asociaţiilor patronale, 1 al Colegiului Medicilor) face funcţionalitatea cel puţin discutabilă. Este evident faptul că pot fi luate hotărâri fără acceptul reprezentanţilor medicilor de familie (votul fiind mereu de 4 la 3), ceea ce nu este echitabil și este, evident, total nedemocratic. 26. FNPMF și SNMF nu concep ideea de buget la medic, indiferent de denumirea acestuia. Este obligaţia CNAS de a corela lista de medicamente compensate și gratuite cu posibilităţile reale ale sistemului. 27. Sancţiunile prevăzute în Co-Ca pentru medicii de familie sunt exagerate și creează posibilitatea unor abuzuri la nivelul caselor locale. 28. Dreptul de a prescrie tratamentul pe 3 luni pentru cronicul stabil trebuie să îl aibă orice medic prescriptor, nu numai MF, pentru a reduce timpul de așteptare la cabinet, drumurile inutile ale pacienţilor. Insistăm pentru obligativitatea finalizării actului medical la nivelul fiecărui furnizor de servicii medicale și renunţării la sistemul de “transcriere a reţetelor, eliberare de concedii sau efectuare de investigaţii”, prin cheia de control de la nivelul spitalelor (prin bifa la raportarea DRG, sau la raportarea consultaţiei în ambulator). JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

29. Investigaţii. Solicităm introducerea posibilităţii de a recomanda hemoglobina glicozilată măcar bianual, având în vedere incidenţa foarte mare a diabetului și a faptului că este o investigaţie cu preţ rezonabil. Limpezirea posibilităţii de a trimite direct pentru efectuarea de EKG, examen Papa-Nicolau, mamografie. 30. Stabilirea unui set minimal de investigaţii pe care MF să-l poată efectua pacienţilor așa zis sănătoși, în vederea depistării afecţiunilor latente dar cu impact major pe morbiditatea și mortalitatea populaţiei, precum și efectuării unui examen de bilanţ apropiat de ceea ce presupune această noţiune. 31. Transparenţă decizională și financiară – afișarea permanentă pe site-ul CNAS a valorilor raportărilor, sumelor încasate și cheltuite, șamd. Orice instituţie publică are obligaţia de a afișa execuţiile bugetare, în virtutea legii privind accesul la informaţiile publice. CNAS nu respectă această obligaţie, ultima execuţie bugetară publicată fiind cea a anului 2007. 32. Plata corectă a serviciilor medicale (în per capita și per serviciu) a furnizorilor de asistenţă medicală primară cu medic angajat (indiferent de forma lor de organizare). 33. Aplicarea clară și uniformă a criteriilor de acordare a sporurilor de rural precum și a criteriilor de stabilire a localităţilor cu deficit de medici.

Doina Ileana Mihăila Președinte FNPMF

Rodica Narcisa Tănăsescu Președinte SNMF București 02.09.2010

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Avicenna Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

bu Ali Sina a fost cel mai renumit medic arab al Evului Mediu. În Occident era cunoscut sub numele de Avicenna. S-a născut în 980, la Afshéna - Persia (azi Uzbekistan) și a murit la Hamadan (Iran), în august 1037. Reprezentant de seamă al culturii islamice medievale, filosof, scriitor, și cercetător al știinţelor naturii, era denumit de arabi “al treilea Aristotel”. A studiat astronomia, chimia, alchimia, psihologia, știinţele medicale fiind cunoscut ca părintele medicinei moderne. A scris numeroase lucrări, care din păcate mare parte din ele, s-au pierdut de-a lungul timpului. Se

pare că au fost scrise 99 de cărţi, din care 16 de medicină, 68 de teologie și metafizică, 11 de astronomie și 4 de poezie. În contradicţie cu teologii, legat de geneză și divinitate, susţinea apariţia lumii ca o emanaţie și nu ca o creaţie. Fin observator, afirmă existenţa unor legi naturale universale și a unei legături inseparabile între materie și mișcare. Contribuie la începuturile știinţei experimentale moderne, prin studiile în domeniul mecanicii, mineralogiei, botanicii și zoologiei. În domeniul medicinii, a scris o enciclopedie în 14 volume, „Canonul medicinei practice”, care a devenit cartea de căpătâi a multor înțelepți din perioada medievală, atât în Orient cît și în Occident. Gândirea și teoriile medicale ale vechilor greci, persani și indieni le-a combinat cu teoriile contemporane lui din secolul XI și astfel a fondat știinţa medicală modernă. Descoperirea farmacologiei, studiile de fiziologie, descoperirea naturii infecţioase a unor boli, fondează medicina bazată pe cercetări. Opera sa medicală a stat timp de cinci secole la baza studiului medicinii. În lucrările de medicină Avicenna, descrie cele 25 de semne care indică faza terminală a bolilor, preceptele referitoare la igienă,

remediile testate și memoriile de anatomie. Qanun – “Canonul medicinei practice”, este de departe cea mai complexă, mai renumită și mai importantă lucrare a lui Avicenna și din care British Museum are în posesia sa câteva manuscrise. Lucrarea este împărţită în principal în 5 cărţi. Prima tratează principiile medicale generale, cea de-a doua medicamentele simple aranjate după alfabet, a treia bolile diferitelor organe și părţi ale trupului de la cap până la picioare, a patra bolile care au un punct de plecare într-un loc din organism și care se răspândesc în alte părţi ale corpului, cum ar fi febrele, și a cincea despre combinaţiile de medicamente. Qanun face deosebirea între mediastinită și pleurezie recunoscând natura contagioasă a ftiziei cât și modul de transmitere. Capitolul medicamente din materia medica are în vedere 760 de produse, cu comentarii asupra eficacităţii și a modului de administrare. Recomandă ca testarea unui medicament nou să fie efectuată pe animale și oameni, înainte de a fi folosit pe cale largă. Qanun-ul a fost publicat la Roma în 1593 și a ajuns în vârful literaturii medicale din epocă, devenind manualul școlilor medicale din Europa, din secolul al-XII-lea, până în secolul al XVII-lea. Dr. William Osler afirma: “Qanun-ul a rămas o biblie medicală pentru o perioada mai lungă de timp decât oricare altă lucrare”. Acum 1000 de ani, Avicenna spunea că „Un medic trebuie sa aibă trei lucruri în arsenalul său: cuvinte, medicamente și o lamă”. Prin cuvinte, le explicăm pacienţilor greșelile existente în stilul lor de viaţă și legătura care există între ele și originea bolilor de care JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

ei suferă. El recomanda prevenţia, prin vizitele timpurii la medic înainte ca boala să apară și nu solicitările medicale în ultimul stadiu de boală. Medicamentele urmează a fi folosite atunci când cuvintele, cunoștinţele și logica doctorului nu mai pot găsi o soluţie preventivă și o explicaţie asupra cauzei bolii. Medicamentele pot vindeca un organ, însă dăunează altuia în același timp, înlătură simptomele bolii dar nu și sursa acesteia. Lama va fi folosită atunci când doctorul nu poate identifica sursa bolii și nu mai poate influenţa sănătatea pacientului prin cuvinte sau nu mai poate găsi un medicament care să îi reducă durerea. Operaţia ar trebui să fie ultima variantă în tratarea vreunei boli. Abu Ali Sina recomanda mumio (rășina munţilor) în combinaţie cu suc de măghiran pentru vindecarea unor boli precum migrenele, otita, fracturile oaselor, luxaţii, contuzii și răni. În doze mari recomanda mumio în combinaţie cu siropuri pentru vindecarea bolilor organelor digestive, pentru inflamaţii ale căilor respiratorii superioare, pentru bolile vezicii urinare, pentru impotenţă și ca antidot împotriva intoxi46

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

caţiei cu alcool și a înţepăturii de scorpion. Pe lângă folosirea internă Avicenna îl folosea foarte mult extern, în amestec cu uleiuri pentru frecţii, contuzii, luxaţii, înţepături de scorpion, preparatul având însușirea de a resorbi umflăturile. Extrem de precoce la zece ani cunoștea deja la un nivel înalt Coranul și limba arabă. Ulterior în următorii ani, studiază jurisprudenţa islamică, filozofia, știinţele naturii, logica, geometria euclidiana, matematica și astronomia. Studiile de medicină le începe la vârsta de 17 ani, știinţă pe care o consideră ușoară. Având creată o reputaţie de doctor la doar 18 ani, conducatorul samanit Nuh ibn Mansur (976-997 E.N.), îi permite să folosească biblioteca regală, care conţinea foarte multe cărţi rare sau chiar unice, din recunoștinţă pentru serviciile medicale aduse. Reușește să citească întreaga bibliotecă până la vârsta de 21 de ani, ulterior fiind capabil să scrie prima lui carte. La vărsta de 21 de ani părăsește Bukhara și călărorește spre Vest. După multe pribegii ajunge la Jurjan, langă Marea Caspică, unde predă cursuri de logică și astronomie. Aici scrie prima parte din cartea sa Qanun (Canonul medicinei practice). Se mută apoi la Ray (lângă Teheranul de astazi), unde se dedică practicii medicale. După asediul Ray-ului, Abu Ali Sina fuge la Hamadan. Aici este făcut primministru de către Amir ShamsudDawala pe care l-a vindecat de colici. În această perioadă lucrează intens, ziua aducând servicii emirului, iar noaptea predând și dictând notiţe studenţilor pentru cărţile sale. Ultimii ani din viaţă îi petrece în serviciile guvernatorului orasului, Ala al-Daula, sfătuindu-l în probleme știinţifice, literare și însoţindu-l în campaniile militare.

Deși sfatuit să ducă o viaţă mai moderată, acest lucru nu-i stătea în fire. „Prefer o viaţă scurtă și cuprinzătoare, decât una lungă, dar mărginită”. La vârsta timpurie de 58 de ani, copleșit de muncă și de viaţă grea, Avicenna moare în anul 1036. A fost înmormântat în Hamadan (Iran), unde mormântul încă i se mai vede. În ciuda omagilor glorioase aduse lucrărilor sale, Abu Ali Sina este rar amintit astăzi. Expuneri ale scrierilor sale se pot vedea în muzeul din Bukhara, alături de instrumente chirurgicale din acea perioadă și picturi în care sunt înfăţișaţi pacienţi supuși tratamentului. În curtea muzeului se află un monument impunător al celui ce a fost “doctorul doctorilor”, iar în holul Facultăţii de Medicină din cadrul Universităţii din Paris, atârnă portretul său. BIBLIOGRAFIE: 1. 2. 3. 4.

www.istoriaislamului.ro ro.wikipedia.org www.didactic.ro Dicţionar de filosofie și logică, Ed. Humanitas, 1996 5. Dicţionar Enciclopedic Român, Ed. Politică, 19621966

MEDICINA DE ALT~DAT~

„Ce s` facem cu cazurile de hiper-tensiune arterial`?“ Dr. Liana Gospodinov Medic primar MF

Articolul de mai jos a apărut in “Gazeta medicală” din 5 ianuarie 1932, editată în București sub redacţia dr. G. D Ionășescu. După Sărbători, confraţii noștri de acum aproape 80 de ani erau interesaţi să-și ajute semenii cu informaţii de mare actualitate.

„ Ce să facem în cazurile de hiper-tensiune arterială? Hiper-tensiunea arterială nu este o boală propriu-zisă: ea este un ansamblu de simpotime care traduce o stare de dezechilibru organic ale cărui cauze pot fi multiple dar dintre cari cea mai importantă e stare de auto-intocsicaţie. Dacă luăm cu un aparat special tensiunea arterială a unei persoane sănătoase constantăm că tensiunea care corespunde presiunii sângelui în arteră se exprimă printr’o cifră fiziologică de 14-15 cm cubi de mercur în ce privește tensiunea maximă și de 8-9 în ce privește tensiunea minimă. Deci, când constatăm la un individ o tensiune de 16-17 și mai mult, putem considera că el suferă de tulburări organice cu atât mai grave cu cât cifra este ridicată. Dealtminteri, acest semn al hipertensiunii are din punct de vedere clinic o valoare primordia-

lă: ea permite să avertizăm pe bolnav că este în pericol și că riscă, neîngrijindu-se, o hemoragie cerebrală, fenomene de congestiune și chiar accidente mortale. Hiper-tertensiunea se traduce mai întotdeauna printr’o durere de cap în direcţia cefei care apare dimineaţa, se risipește ceva mai târziu, și a cărei intensitate îl obligă uneori pe bolnav să stea în pat. Această durere este însoţită deseori de vertijuri în ureche, ameţeli, svâcniri la tâmple și câteodată de eclipse ale memoriei cu imposibilitatea de a scrie sau citi timp de câteva minute. Scurgerile de sânge din nas, hemoragiile plămânului și ale tubului digestiv, tulburările inimei sunt simptome obișnuite care întovărășesc hipertensiunea arterială. Cauzele acestui dezechilibru circulatoriu sunt multiple: printre cele mai frecvente notăm artritismul cu toate consecinţele lui (gută, obezitate,intoxicaţie generală) și deasemeni excesele de nutriţiune.

Totuși, surmenajul intelectual și fizic, tulburările glandelor cu secreţiune internă, bolile de inimă (scleroza vaselor, dilataţia aortei) bolile de rinichi etc, produc de multe ori hipertensiune arterială care devine atunci factorul secundar în ansamblul boalei. Tratamentul și regimul trebuie să varieze după fiecare caz: dar în mod general e totdeauna bine să facem o cură de dezintoxicaţie. Trei zile consecutive de purgaţie cu 40, 30 și 20 de grame de sulfat de sodiu și, ca aliment, bulion de legume fără sare. Apoi, timp de câteva săptămâni, un regim mai mult lactovegetarian. Pe urmă vom reveni treptat, treptat la un regim normal care în orice caz nu va trebui să cuprindă carne mai mult de 3 ori pe săptămână. Se recomandă pâine puţină și, cât mai mult posibil, legume verzi. Alimentele vor fi foarte puţin sărate, iar ca băutură se va lua dimineaţa pe stomacul gol, un pahar de apă în care vom pune o linguriţă de citrat de sodiu. E necesar să surpimăm complect ceaiul, cafeaua, acloolul, aperitivele. Nu vom reveni la regimul obișnuit decât când tensiunea va redeveni și ea normală.” JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DE CE SUNT OPTIMIST?

De ce sunt optimist? Dr. Sever Cristian Oană Medic primar MF

a activitate şi ca stare mentală, ştiinţa şi medicina sunt fundamental optimiste. Ştiinţa descoperă cum funcţionează lucrurile şi astfel poate să le facă să funcţioneze mai bine. Majoritatea veştilor din acest domeniu sunt fie bune, fie veşti care pot fi făcute bune graţie adâncirii cunoaşterii şi instrumentelor şi tehnicilor din ce în ce mai mai puternice. La frontierele sale ştiinţa şi medicina pun din ce în ce mai multe şi din ce în ce mai bune întrebări, şi le pun din ce în ce mai bine. În această rubrică vom aduce mărturiile celor mai luminate minţi contemporane privind motivele pentru care sunt optimste.

Fundamentarea pe dovezi La școală învăţăm că deși diferitele corpuri au greutăţi diferite, ele cad pe pământ cu aceeași viteză. Această observaţie ușor de dovedit a fost prima oară publicată de Galileo și a dezminţit afirmaţia lui Aristotel că un corp mai greu cade cu viteză mai mare. Profesorul de sociologie și reţele tehnologice, Clay Shirky de la Universitatea New york, se întreabă cum au putut oamenii să creadă timp de două mii de ani ceea ce li s-a spus fără să verifice. Noi credem că puterea dovezilor este mai mare decât putera autorităţii. Se pare că nu este așa! Un alt exemplu: timp de sute de ani medicii au recomandat pacienţilor cu dureri de spate odihna la pat. De-abia la jumătatea secolului al douăzecilea am descoperit că activitatea moderată este mai bună decât repausul la pat în tratarea durerilor de spate. Cum s-a ajuns la această desco48

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

perire? Un cercetător curios a evaluat toate studiile accesibile privind tratamentul durerilor dorsale. Așa s-a născut medicina bazată pe dovezi. De ce a durat atât ca să apară? Deoarece, ca în cazul lui Aristotel, majoritate medicilor nu s-au ostenit să pună la îndoială dogma medicală. În facultate, medicina bazată pe dovezi este predată ca și cum ar fi o revoluţie câștigată cu mult timp în urmă și bine internalizată de societate. Majoritatea profesorilor nu încurajează studenţii să testeze dogmele curente, iar contestarea autorităţii nu scapă, în general, nepedepsită. Cu toate acestea dovezile vor continua să facă mai bună societatea, chiar dacă lent, motiv pentru care un optimism pe termen lung este justificat. Folosirea dovezilor a dus minţile curioase de la confuzia alchimiei la claritatea chimiei și de la elucubraţiile astrologiei la precizia astronomiei. Dar dacă această

evoluţie a fost rapidă la nivelul oamenilor de știinţă, ea a fost mult mai lentă la nivelul societăţii. Ideea că dovezile ar trebui să ne modeleze perspectiva asupra oricărui lucru nu prea se vede în comportamentul majorităţii oamenilor. Dacă cineva descoperă și înţelege dovezile, poate răsturna dogme milenare și ierarhii arbitrare bazate pe putere și ascunderea dovezilor. Abia în ultima sută de ani atitudinea bazată pe dovezi a început să se răspândească de la știinele experimentale la întreaga societate. Platitudinile despre imprevizibilitatea sau plasticitatea comportamentului uman au început să facă loc unor domenii de cercetare numite sociologie, psihologie evoluţionistă, economie comportamentală. Dovezile știinţifice pătrund în cele mai intime aspecte ale vieţii noastre: pe cine iubim și de ce, de ce și când minţim, cum trăim. În ţările civilizate au apă-

DE CE SUNT OPTIMIST?

rut legiferarea și politica bazate pe dovezi. Ce dovezi există că această lege sau această cheltuială bugetară va produce rezultatul scontat? Așteptarea socială că dovezile pot răspunde întrebărilor privind politicile sociale va tulbura multe guverne care se bazează pe credinţe sacrosancte sau pe obstrucţionarea dreptului de a pune la îndoială. Teocraţia și comunismul diferă sub multe aspecte, dar au în comun o slăbiciune fundamentală: ambele se bazează pe un set de aserţiuni ce nu poate fi pus la îndoială. În ambele cazuri dogma nu poate fi cercetată și contestată. Apologeţii

credinţei se simt întăriţi de afirmaţia că existenţa unei fiinţe supranaturale nu poate fi infirmată. Ei nu înţeleg însă cum funcţionează dovezile știinţifice: are sens să crezi în lucruri ce pot fi dovedite și nu are sens să crezi în lucruri ce nu pot fi dovedite. Pe măsură ce dovezile ies din laboratoare și pătrund în societate, retorica religiei va avea din ce în ce mai puţini adepţi. Desigur vor continua să existe fundamentaliști care vor încerca să încuie minţile mai slabe în propriul lor interes. Probabil însă că oximoronul „religie raţională” va dispărea din dezbaterile serioase.

Știinţele sociale sunt în ascensiune pentru că suntem mai buni în a strânge și interpreta date. În ultima generaţie am învăţat mai multe despre condiţia umană decât în ultima mie de ani, iar aplicaţiile nu încetează să apară, de la medicina bazată pe dovezi la educaţia bazată pe dovezi. Desigur vor exista întotdeauna întrebări la care nu putem răspunde, dar la unele probabil nici nu are sens să căutăm răspuns. Există mii de alte întrebări pe care nici nu îndrăzneam să le formulăm și la care avem mari șanse să găsim un răspuns bun în anii ce vin.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DE VORB~ CU ...

Diana Vasile Pre[edinte Institutul pentru Studiul [i Tratarea Traumei Dr. Ileana Anca Efrim

Medic primar Medicina de Familie, Psihoterapuet în supervizare

e 9 octombrie ac. a avut loc lansarea Institutului pentru Studiul şi Tratarea Traumei, la Bucureşti. Am fost foarte bucuroasă sa fiu acolo la lansare; m-am gandit că medicii de familie sunt interesaţi de acest subiect, ca profesionişti de primă linie în îngrijirea pacienţilor lor. Diana Vasile, președintele acestui Institut este un psihoterapeut cunoscut și respectat, preocupată de mult timp de traumă. Am întrebat-o și a fost foarte bucuroasă să ne vorbească despre acest proiect de suflet al domniei sale. “Ileana Anca Efrim – Cine este ISTT și cum s-a născut el? Diana Vasile – Ideea exista mai demult, ea a venit ca urmare a experienţelor directe pe care le-am avut acum 10 ani în Australia, unde am început studiul și formarea mea în terapia traumei. Atunci am văzut cum funcţionează Institutul lor și, plăcându-mi foarte mult idea, cum era organizat și cum funcţiona el răspunzând foarte bine nevoilor oamenilor, m-am gândit atunci că la un moment dat, și în România se poate crea așa ceva. În acest fel pot să strâng mai mulţi oameni interesaţi de acest subiect, decât aș fi reușit de una singură. Am vorbit cu colegii din domeniu care au mai multă experienţă în această zonă, a lucrului cu personae traumatizate. Suntem un nucleu și am organizat această structură interdisciplinară profesional. Institutul prin ceea ce și-a propus, vrea să vină în întâmpinarea nevoilor oamenilor de a înţelege câte ceva despre modul în care își duc viaţa, și ca efect al unor evenimente traumatizante prin care au trecut și a consecinţelor pe care le-au lăsat acestea în sufletul lor. Pentru că multe din putinţele și neputinţele noatre se găsesc ca un înveliș al acestor “răni interioare”, cum le numesc eu.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

IAE – Ce determină trauma în individ, în noi? DV – Practic, în urma unor experienţe traumatizante, noi dezvoltăm niște capacităţi și ne limităm alte capacităţi. Ideea este că dacă reușim să le vedem și să le determinăm dimensiunile acestora, putem să eliberăm mai multă energie sănătoasă pentru noi, adică să ne ducem viaţa mai liniștit, mai în acord cu nevoile noastre profunde, și în același timp să avem relaţii mai bune cu cei din jurul nostru. De aceea am creat acest Institut, ca oamenii să vină mai direct să afle despre ei. IAE – Ce pregătire are un specialist în traumă? DV – Specialiștii în traumă pot să vină din orice domeniu umanist:

DE VORB~ CU ...

medicină, psihologie, filozofie, psihopedagogie, teologie, asistenţă socială, să se iniţiaze în problematica psihotraumatologiei, care înseamnă: studiul evoluţiei rănilor psihice ca urmare a unor evenimente și experienţe traumatizante, fie psihice, fie fizice. IAE – Ce ar trebui să știe un medic de familie despre psihotraumă? Există anumite simptome sau semne care ne pot atrage atenţia, mai ales acolo unde nu aflăm direct despre asta? DV – Cred că un medic de familie poate să înveţe care sunt primele reacţii la traumă; să înveţe să recunoască unele dintre efectele fizice, somatice, pe termen scurt și pe termen lung; în felul acesta ar putea să ghideze mai rapid pacientul spre un psihoterapeut și/sau psihiatru. Cred că e necesar să știm să îmbinăm medicaţia cu intervenţia terapeutică, iar un medic de familie avizat poate să îndrume mult mai repede pacientul către terapie. IAE – Cum vedeţi în viitor colaborarea cu medicii de familie? V-aţi gândit să faceţi module de pregătire în diagnosticul și evoluţia traumei? DV – Da, ne-am gândit! Unul din obiectivele Institutului nostru este organizarea de seminarii formative

și informative pentru diferitele grupuri de specialiști care doresc să obţină o astfel de cunoaștere mai profundă a rănilor sufletești. Și în acest sens ne-am gândit la seminarii dedicate medicilor de familie și celorlalţi medici care tratează pacienţi cu traume. Am susţinut în ultimii ani seminarii în cadrul Asociaţiei de Medicină a Sexualităţii din România, seminarii la care au fost prezenţi medici de familie, ginecologi, urologi, endocrinologi; ei au luat un prim contact cu ceea ce înseamnă psihotrauma și care sunt urmările ei. Cum ei au fost foarte încântaţi de ceea ce au primit, ne-am gândit să organizăm în continuare seminarii dedicate medicilor. IAE – V-aţi gândit să faceţi module pentru pacienţi, pentru informarea acestora? DV – Da, acesta este unul din obiectivele de bază: de a face cursuri publice în care oamenii să afle, să înţeleagă ce se întâmplă cu ei, să își recunoască propriile traume. Mulţi oameni rămân “legaţi” în prima fază a traumei, în negare; nu recunosc că au o rană, încercând să creadă că le este bine și așa, dezvoltând în timp neputinţe și nefericiri cornice, din ce în ce mai multe, fără să poată să facă ceva în raport cu ele; și încep să creadă că așa trebuie să

fie lucrurile: dificile, grele, urâte, dureroase. De aceea din 2011 vom demara și aceste seminarii de informare pentru pacienţi. IAE – Există resurse de vindecare într-un pacient care a suferit o traumă? DV – Întotdeauna există resurse. Întotdeauna există o parte care rămâne sănătoasă, funcţională, naturală și este exact partea pe care ne sprijinim pentru a aduce alinarea părţii rănite, rupte, traumatizate. IAE – Practic, acesta este mesajul dumneavoastră? DV – Da, acesta este mesajul: întotdeauna există speranţă, întotdeauna se poate face ceva. Poate că nu exista vindecare totală, ca și când rana nu s-a produs niciodată, dar există posibilitatea pentru pacientul traumatizat de a funcţiona mult mai eficient și mult mai liniștit după procesul terapeutic decât înaintea lui. IAE – De unde ne putem lua mai multe informaţii despre Institut și evenimentele din 2011? DV – Direct de pe www. psihotrauma.wordpress.com. IAE – Vă mulţumesc și vă dorim succes! IAE – Cu drag! Îi așteptăm pe medicii de familie și pe pacienţii lor la seminariile noastre!

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PASTILA PENTRU SUFLET

„Despre anatomia inimii triste la români sau Infarctul sufletesc” Dan Puric

n anul 1621, Robert Burton, un student ataşat al colegiului numit Biserica lui Cristos din Oxford, scria o lucrare intitulată „Anatomia melancoliei”. Acest tratat curios avea o ilustraţie făcută de Albrecht Dürer, în care un om stătea îngândurat, cu capul sprijinit pe-o mână, iar lângă el toate instrumentele de măsurat: rigla, compasul, cântarul, clepsidra stăteau aruncate, vădindu-şi clar inutilitatea. Era pentru prima oară când omul Renașterii cunoștea parcă o sincopă în demersul noii cunoașteri, cea știinţifică, care tocmai își începuse marșul triumfal. Vinovate pentru melancolia omului ca boală, erau religia și dragostea. Terapia era căutată printre multe altele și în distracţiile poporului englez. Inspirat fiind de acest titlu atât de paradoxal, m-am gândit să scriu despre o „anatomie a inimii triste la român” cu un subtitlu – „infarctul sufletesc”. În chirurgia inimii de astăzi ce încearcă să rezolve o paletă cât mai largă de boli cardiace, un loc important îl are acea afecţiune care 52

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

îmbolnăvește arterele inimii – arterele coronare, și anume boala coronariană. Nimeni nu știe deocamdată cu siguranţă cine este vinovatul principal al mecanismului de formare a aterosclerozei, această îmbâcsire progresivă a arterelor, care ajung în timp să stânjenească circulaţia sângelui prin constituirea uneia sau mai multor „îngustări” numite în termeni medicali „stenoze”. În patogenia infarctului au intrat, rând pe rând, la concurenţă, diferite teorii. Cea lipidică care explică formarea plăcii de aterom printr-o supraîncărcare a pereţilor arteriali cu grăsimi. Apoi teoria trombotică care acordă un rol important fenomenului de tromboză, adică a unui cheag format pe peretele aortei. Alţi medici se gândesc la rolul inflamării sau la o eventuală origine microbiană sau virală a bolii aterosclerotice. În cazul „infarctului sufletesc la român” cauza este demult știută. Depuneri nesfârșite de tristeţi au creat pe peretele aortei ce transportă sânge sufletesc la inimă o

îngustare inoperabilă numită „necazul fiinţial”. Datorită acestui necaz ce crește în depuneri latente, pacientul simte o neliniște permanentă, o frică, chiar și un junghi în piept ce-l face să stea tot timpul aplecat cu capul în jos. Astfel, nemaivăzând stelele, sufletul nu se mai oxigenează și, cu timpul, cunoaște un proces de înnegrire. Această blocare permanentă a sângelui sufletesc de a ajunge la inimă creează în timp ceea ce numim „infarctul sufletesc” în care, paradoxal, cordul funcţionează perfect, dar inima încetează să mai pompeze suflet. Oamenii cu infarct sufletesc sunt perfecţi din punct de vedere organic, merg pe stradă, sunt chiar de o vitalitate superioară celor cu inimă și, mai ales, n-au conștiinţa decesului lor sufletesc. Îi puteţi recunoaște prin ușurinţa cu care fac răul fără să le pese. Fură firesc, mint firesc și, la o adică, își ucid semenii cu ceea ce numim „sânge rece”. Da, am uitat să vă spun că sângele lor își pierde total căldura în

PASTILA PENTRU SUFLET

urma infarctului sufletesc. „Sângele sufletesc” este cald, deoarece, la rândul lui, este format din milioane de inimi care se iubesc între ele. Această iubire produce căldura sufletului. Numai la această „căldură” sufletul există cu adevărat. De aceea „teroarea istoriei” a fost tot timpul preocupată să îngheţe inima adevărată și apoi s-o dubleze cu una mecanică – „inima-ideologică”. Această „inimă-ideologică” este o pompă artificială asemănătoare celei pe care o face chirurgul în intervenţia de pontaj-coronarian, atunci când procedura chirurgicală presupune o „scurtcircuitare” a inimii în întregime, o oprire a ei și o înlocuire a pompei cardiace cu o pompă cu galeţi, procedură care, alături de existenţa unui plămân artificial ce asigură oxigenarea sângelui, creează un adevărat „sistem circulator extracorporal”. Pentru a opri inima, chirurgul blochează aorta mare ascendentă cu o pensă și, ca inima să nu fie privată de oxigen, adică, în termeni medicali, să devină „ischemică”, este răcită la 4°C. Astfel inima prin răcire este protejată.

Dar imediat după efectuarea intervenţiei de pontaj, pensa care bloca circulaţia coronară este înlăturată, iar mușchiul cardiac fiind irigat din nou face ca inima să reînceapă să bată și să-și reia funcţia normală. Dar dacă toate acestea chirurgia cardiacă le-a inventat pentru a salva viaţa omului, nu la fel procedează chirurgia-ideologică. Căci, în timp ce medicul repune în funcţiune inima adevărată așezând-o în drepturile sale fiziologice și divine, chirurgul-ideologic cu mână criminală oprește definitiv inima-naturală a omului, declarând inima-pompă ca „inimă-izbăvitoare”. Ce bucurie a fost apoi pe filosofii-ideologici care ne spuneau nouă, celor din ghetoul experimental, nouă, celor cu inima-bună smulsă din piept, ce fericire mondială va aduce inima-pompă. S-au creat chiar manifestaţii de bucurie în care milioane de operaţi cu inimăpompă în piept își dădeau mâna în imense hore de bucurie. Dar ce ciudat, deși se ţineau de mână unii pe alţii, nu se simţeau și astfel, pentru prima oară, cel de lângă tine

devenea străin: tatăl de fiu, soţul de soţie, iubitul de iubită… toţi se uitau cu ochi ideologic unul la altul. O altă privire îi stăpânea, priveau unul la altul dar nu-și mai vedeau sufletul. Mai mult chiar, au fost cazuri când copii cu inimă-pompă se duceau la chirurgii-ideologici săși pârască părinţii în al căror piept se mai auzeau vag și bătăile inimii vechi, adică a inimii bune. Atunci chirurgii-ideologici felicitau pe cei mici pentru atitudinea „sanitară” și de urgenţă interveneau să le smulgă din piept celor pârâţi și ultimele bătăi de inimă adevărată. Și astfel, lucruri care înainte se făceau cu „strângere de inimă” sau împotriva inimii s-au putut face acum firesc. Ne-iubirea firească între oameni, însoţită de o briză de ură, au creat valurile marelui ocean de suspiciune reciprocă ce avea să vină. Omenirea stătea pentru prima dată în bătaia unui vânt-necunoscut. Oamenii nu mai erau stânci ci valuri care se orientau instantaneu după bătaia vântului cel nou. Apoi valurile mici erau înecate de valurile mari și om ucidea pe om într-o mare necunoscută. Dar iată că, pe neașteptate, chirurgii-ideologici au intrat în panică. Inimapompă instalată în pieptul pacienţilor, nemaifiind oxigenată de sânge-suflet și de aer-adevăr, a dat semne de înnegrire. Atunci, de urgenţă s-a luat o măsură disperată: … să se vopsească cu roșu-aprins toate inimile-pompă în așa fel încât măcar la suprafaţă să arate ca inimile-adevăr smulse și să nu existe cumva un pericol de revoltă. Furie mare pe chirurgii-ideologici când au aflat că undeva în lume, într-un loc frumos, mai există o ţară în care oamenii ţineau la inima lor cinstită și, mai mult chiar, prin murmure-rugăciuni aceștia o dăruiau zilnic unei inimi mai mari, JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PASTILA PENTRU SUFLET

Atotiubitoare, pe care o numeau Dumnezeu. În ţara asta așa crescuseră inimile, să se privească una pe alta și apoi toate să privească la inima Lui, inima cea mare care-i învăţase să se iubească între ei așa cum i-a iubit El. Mare deci fu furia, așa că operaţia se făcu de urgenţă. Mii, zeci de mii, sute de mii, milioane de inimi cinstite au fost smulse din pieptul acelor bieţi oameni. Și de atâtea inimi smulse plângea pământul și ca să nu mai plângă, el însuși, pământul, a fost operat în inima lui făcută peste noapte groapă comună pentru milioanele de inimi curate. Astfel închis în strigătul lui de durere, pământul s-a apucat să plângă. Numai că Inima din Cer, Inima-Atotiubitoare, Inima cea care vedea tot, pe neașteptate a botezat fiecare lacrimă ca să nu se piardă cumva în oceanul necunoscut de suferinţă. Și astfel a apărut pe obrazul chinuit al lumii o lacrimă numită Aiud, alta Pitești, alta Gherla, alta Sighet, alta Tg.-Ocna sau Râmnicu-Sărat. Și toate lacri54

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

mile astea adunate au creat o mare a suferinţei numită România. - „Lasă-l să plângă!...”, ziceau chirurgii-ideologici despre pământ, „că și așa nu-l aude nimeni!” Și totuși s-a-ntâmplat o minune: lacrimile au început să vorbească cu glas tainic către noi. - „Am fost inimi-vii, adevărate”, strigau ele, „am iubit, am avut copii, părinţi!” - „Și atunci de ce v-au smuls din piepturi?”, am întrebat eu. - „Pentru că n-am vrut să ne despărţim de inima Lui, de inima cea Adevărată!... cea care mereu sângerează.” - „Unde-i inima cea Adevărată, cea care mereu sângerează?...” Pământul a tăcut… peste mormintele inimilor cinstite s-a lăsat o liniște de veac ucis. De undeva din blocuri se auzea o muzică stridentă, lumea cu inima-pompă se distra. - „O amăgire!”, mi-am spus… „ce bine că trăiesc… Cât pe-aici să cred!...” - „Mergi după mine!”, am auzit dintr-o dată o voce. Am tresărit. De data aceasta nu mai vorbea pământul, ci ceva din pieptul meu. - „TU cine ești?”… am întrebat speriat. - „Sunt inima ta, cea adevărată”,

îmi șopti vocea, „dar vorbește încet, te rog, să nu te audă inimile-pompă”… continuă ea. Și-atunci fiecare pas al meu deveni o inimă. Nu știam unde merg. Cu faţa-n jos, atent să nu strivesc pașii-inimi, am ajuns pe nesimţite într-o încăpere întunecată. Undeva, în colţ, pâlpâia o lumânare, iar la lumina ei se vedea parcă o cruce cu un om răstignit pe ea. Nu-l cunoșteam, nu știam cine e și de ce a ajuns acolo. Brusc parcă cineva mi-a suflat în lumânare și am rămas într-un întuneric cumplit. Nemișcat am fost. Când, deodată, ceva tainic mă făcea să văd în plin întuneric. Ceva ce venea din mine… parcă o altă vedere. - „Sunt aici!”… am auzit din nou vocea… „Acum ai ochi-inimi… cu ei poţi să vezi în întunericul lumii.” - „TU, cine ești?”… am întrebat. - „Eu sunt Inima-Adevăr, ce pururi sângerează!… Stropii mei de sânge sunt lumânările pe care vi le-am lăsat ca să nu vă pierdeţi în bezna lumii ce a venit!” - „Aș vrea să te ajut!”, i-am spus. - „M-ai ajutat”, mi-a răspuns vocea, cu un suspin. - „Prin ce?”, am întrebat surprins. - „Prin credinţa ta!”

CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la … i) citim a m ( e c … “Venit pe lume” de Margaret Mazzantini

femeie tânară, Gemma, ajunge în Iugoslavia să se documenteze despre poetul Andríc. Acolo este în desfăşurare Olimpiada de la Sarajevo, 1984. Gojko, un poet bosniac, dar și mic afacerist supravieţuitor devine ghidul ei într-o lume aparte, Sarajevo. Gemma îl întâlnește aici pe Diego, un fotograf talentat, pasionat de transpunerea pe hârtie a detaliilor banale ale vieţii cotidiene. Gemma și Diego ajung să trăiască împreună, într-o relaţie ciudată, deseori boemă și de invidiat, alteori bolnavicioasă. Apoi între cei doi apare necesitatea nașterii unui copil. O poveste lungă și plină de amăraciune a unei femei pe care trupul nu o ajută să devină mamă. Și, pentru că ea își trăiește neputinţa în trup, hotărăște să îl înlocuiască cu cel al altei femei. Iluzie sau disperare? Punerea în fapt a obţinerii unui copil de la soţul ei și cealaltă femeie se face pe fundalul razboiului din Bosnia. Drama interioară a Gemei este amplificată de ura de neînţeles a unui razboi fraticid. De aici incolo vă las vouă lectura…

Dr. Ileana Anca Efrim Medic primar MF

Sunt pasaje pe care le-am citit de mai multe ori. Uneori am lăsat cartea din mână și am încercat să recompun din imaginaţie tranșeele și șuieratul obuzelor în lungul drum către ţinta lor, zgomotul sec al mitralierelor și zgomotul înfundat al trupurilor în cădere; spaima mută a celor ce scapă de moarte; am chemat din memorie sentimente ascunse de frică, angoasă; mi-am adus aminte de gustul acru al neputinţei; iar frigul și umezeala m-au însoţit în timp ce citeam, nu de puţine ori. Adaugaţi la toate acestea disperarea ca ultima resursă de supravieţuire… Copilul a venit pe lume. Cum schimbă universul pentru cei de lângă el lui venirea pe lume a unui copil? Războiul din Bosnia s-a terminat. Ce schimbă un razboi? Margaret Mazzantini, actriţă de teatru, film și televiziune a renunţat la o cariera de succes și a început să scrie. Un noroc, aș putea spune. Un destin asumat și împlinit în fiecare carte care vede lumina tiparului, sau vine pe lume. Cărţile ei sunt pline de forţă dramatică, abundă în detalii de miș-

care, ca indicaţii de regie preţioase. Aceste detalii dau senzaţia de film în derulare atunci când citești textul, și împing cititorul să iasă dintr-o contemplaţie leneșă și să participe la crearea scenelor și la trăirea lor la nivel sensorial, cu intensitate sporită, chemând din memoria fiecăruia amintirile personale. Amintiri personale care ajung să se contopească cu poveștile din carte. O dramă care nu mai este doar a Gemmei; neputinţa dublată de acţiune a unui Diego strivit de marea lui nevoie de dragoste pentru Gemma. Un Gojko sentimental și supravieţuitor descurcăreţ. Un copil venit pe lume, trăindu-și vârsta în realitatea pazită cu strașnicie de ceilalţi, inocent de trecutul său antenatal, trecut care nu se lasă ignorat, ci incearcă pe alocuri subtil, pe alocuri mai perfid să își facă loc în prezentul celui venit pe lume. Un război care a încetat sau doar s-a sleit o vreme. Sper să vă placa textul și tot ceea ce va naște el în imaginaţia voastră. Va doresc lectură placută! Pe data viitoare! “Venit pe lume” de Margaret Mazzantini, Ed. Polirom JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

GRAFICE CU TÅLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE