JMF 2 / 2011 by AMF-B

Filă de jurnal

Ziua în care mi-am adus aminte să trăiesc | Dr. Dan Mircea Popa

Evenimente AMF-B/ SNMF

După Conferinţa Naţională | Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

VOLUMUL 4, NUMĂRUL 2

IUNIE 2011

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Project Manager Monica Roman Redactor şef Dr. Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Ileana Penea Mihaela Greşiţă Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro

2nd EURIPA Rural Health Invitational Conference | Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Newsletter

Evenimente interne şi internaţionale pentru medicii de familie | Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Cronica web-icarilor

Dr. Liana Gospodinov, Dr. Cătălina Panaitescu

Abordarea clinică a...

PCR şi ateroscleroza | Dr. Cristian Sever Oană

Abstracte URGEMED 3

Rezumate URGEMED - spicuiri

Praxis la superlativ

BPOC-între practică şi recomandările ghidurilor | Dr. Daciana Toma

Copilul preţios

Şocul anafilactic | Dr. Daniela Ştefănescu

ABC-ul rezidentului

Despre lideri | Dr. rezident Raluca Zoiţanu

Dura Lex, Sed Lex

Noutăţi legislative | Dr. Dan Mircea Popa

Să ne întoarcem în trecut

„Un om pentru o naţiune - General doctor Carol Davila” | Dr. Daniela Ştefănescu

Pastila pentru suflet

Feodor Mihailovici Doistoievski – cugetări | Dr. Dan Mircea Popa

Medicina de altădată

Higiena sarcinei | Dr. Liana Gospodinov

De ce sunt optimist?

Pentru că alegerea ştirilor este proastă | Dr. Cristian Sever Oană

Prin lupa psihologului

Publicitate office@mediamed.ro

Numerele magice în medicină | Psih. Melinda Boroş

Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro

De vorbă cu...

©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Dr. rezident Raluca Zoiţanu

72 73

Dr. Richard Roberts, preşedinte al WONCA World |

Cu gândul la... ...ce mai vizităm „Muzeul Naţional George Enescu” | Dr. Dan Mircea Popa ...ce mai citim „ Virgil Enătescu sau despre generozitatea pionierului” | Dr. Cristian Sever Oană

Fil` de j urnal

Ziua în care mi-am adus aminte s` tr`iesc… ...nu a fost ziua în care am aflat că noul Contract Cadru (dezastruos de altfel) nu va intra în vigoare începând din luna aprilie... și nici cea în care a expirat cel vechi... ... nu a fost ziua în care un șef de instituţie publică spunea zeflemitor și (aparent) grav că noi, medicii de familie, suntem o categorie de medici hoţi și santajiști... ... nu a fost ziua când unii politicieni ne anunţau că am ieșit din criză (uitând să ne spună că va urma sa intrăm în colaps).... Astfel de zile mi-au adus doar aminte că ceilalţi (vremelnicii din scaunele vremelnice) vor doar să supravieţuiesc, să mă simt parcă vinovat și nedemn că-s medic (chiar și medic de familie). Astfel de zile mi-au adus aminte că în calculele și proiectele lor sunt doar un furnizor de servicii medicale și nimic mai mult .... Ziua în care mi-am adus aminte să trăiesc… ... a fost ziua în care, dintre sutele de persoane care mi-au trecut pragul cabinetului luna trecută am fost întrebat doar o singură dată: “Ce mai faci, domn’ doctor?” ... și cel care m-a întrebat asta era un băieţel de doar 3 ani ... ... a fost ziua în care, după o furtună, am văzut aruncat undeva în colţul cerului un curcubeu din care lipsea (ca de altfel din toate curcubeele) negrul și griul... … a fost ziua în care, aflat în preajma unor muribunzi mi-am dat seama că de fapt rosturile vieţii sunt altele decât cele pe care le considerăm noi, cei în putere ... și că de fapt rosturile date de noi lucrurilor, la sfârșitul vieţii devin nerosturi.... și invers... ... a fost ziua în care, pe undeva la munte fiind, am văzut că o căruţă goală face mai mult zgomot decât una plină....și că florile iși dau parfumul și culoarea în tăcere... .... a fost ziua în care am mirosit pentru prima dată anul acesta teiul înflorit … Astfel de zile, în care m-am lăsat surpins de lucrurile mărunte ale vieţii, au fost de fapt zilele în care mi-am adus aminte să trăiesc, nu doar să supravieţuiesc... Ţi-am vorbit despre ele, pentru că și tu ai avut și sigur vei mai avea zile în care Dumnezeu (sau viaţa) te va surprinde cu lucruri mărunte dar valoroase, scoase din negrul și griul din jurul tău... Trebuie doar să le vezi și să te bucuri de ele, pentru că prin ele trăiești. Contractul Cadru va trece și îl vei uita cu timpul... vremelnicii din scaunele vremelnice vor trece și îi vei uita și pe ei... dar cu siguranţă îţi vei aminti odată de zilele în care ţi-ai adus aminte să trăiești. Dr. Dan Mircea Popa, Redactor Șef

EVENIMENTE AMF-B/ SNMF

După Conferinţa Naţională Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF, Secretar AMFB

şa cum ne-am obişnuit, în prag de primăvară, ne-am întâlnit pentru Conferinţa noastră Naţională. Avem, după șapte ediții, mândria de a crea tradiţii în medicină de familie, ambiţia de a desena un contur tot mai european pentru specialitatea noastră, cu speranţa că îi vom face pe cei din jurul nostru să ne înţeleagă şi să ne respecte meseria. Mai mult decât atât, certificăm astăzi, în cazul în care nu este încă evident pentru toți, o unitate de idei imposibil de ignorat între AMFB – cea mai mare filială - și SNMF. Colegii noștri înţeleg astăzi foarte bine care ne este șansa, aceea a unei pregătiri profesionale în permanentă evoluţie. Conferinţa noastră a adunat iarăși 2000 de colegi, medici și asistente medicale care au avut ocazia să asculte prelegeri pe subiecte extrem de variate, să participe la mese rotunde interactive și cu teme rar abordate, să ia parte la ateliere practice atrăgătoare. Avem lansat deja primul portal de e-learning special dedicat medicilor de familie unde au și început primele cursuri. După lansarea platformei și dezbaterea din prima zi asupra primului portal de e-learning gratuit pentru medicii de familie, peste 400 de medici au cont pe platforma și au deja primele lecții parcurse.

Am avut de această dată și bucuria de a avea printre noi vârfuri europene ale specialităţii. Trei personalităţi marcante ale medicinii de familie din Europa ne-au onorat cu prezența lor: Dr. Rosalind Simpson, BM DRCOG DFFP Dip Med Educ MRCGP, trainer în cadrul PRIME, membru al Colegiului Regal de Medicină Familiei al Marii Britanii (RCGP), dr. Tony Mathie, Președinte Wonca Europe, Dr. Mihaela Cârmaciu, vicepreședinte SMR-UK. Participarea celor trei personalităţi ale medicinii de familie este rezultatul semnării de către SNMF în iunie 2010, la Croydon, a unui memorandum tripartit cu SMRUK și RCGP dar și a preocupării pe care conducerea Wonca Europe o manifestă pentru situaţia îngrijorătoare a specialităţii de medicină familiei în România. Cei trei invitaţi au acordat interviuri presei pe parcursul celor patru zile ale Conferinței. Domnul Tony Mathie s-a întâlnit cu participanții la Conferință miercuri, 23 martie, într-o sesiune open-meeting, cu Ministrul Sănătăţii într-o întâlnire oficială vineri, 25 martie, precum și cu membrii Senatului Societăţii Naţionale de Medicină Familiei reuniţi în ședinţă ordinară vineri, 25 martie 2011. În întâlnirea cu medicii de familie din toată țara, președintele Wonca Europe a subliniat câteva elemente foarte importante: - Medicina de familie este o specialitate de sine stătătoare în Europa, cu pregătire academică prin JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

EVENIMENTE AMF-B/ SNMF

rezidențiat, cu o vastă experiență in unele țări (Marea Britanie, Olanda) sau abia la debut în altele. Peste tot în Europa, medicina de familie este în impas, dar motivele sunt diferite. În România – de pilda, ca și în alte țări din estul Europei, finanțarea este o mare problemă, pregătirea academică are de suferit din cauza unor catedre insuficient dezvoltate sau a unui curricullum de pregătire insuficient adaptat. În alte țări europene, media de vârsta a medicilor de familie este foarte ridicată și exista un fenomen acut de migrație. - În România, medicii de familie sunt membrii unei familii mai mari, familia Wonca. „Gândim foarte asemănător, avem aceleași valori și credem în aceleași lucruri. Dar toți avem probleme ușor diferite și ma bucur că pot să sprijin SNMF și medicii români în general. Și dacă eu nu pot, am în spate Organizația Mondială a Medicilor de Familie (WONCA World), Colegiul Regal și alte organizații și persoane care vor fi bucuroase să ajute”. Doamna Rosalind Simpson a moderat o dezbatere privind relaţiile medic - pacient, compasiunea în medicină. Co-moderatorii, Mihaela Carmaciu și Tony Mathie, medici de 4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

familie in Marea Britanie, Cristian Sever Oană, medic de familie român, au vorbit pe rând într-o dezbatere cu traducere simultană, despre ideea de compasiune în cabinetul medicului de familie, despre relația unică medic-pacient și despre relația interumană creată în spatele relației profesionale, despre alegerea pe baze vocaționale a profesiei. Conferința Națională a beneficiat și în acest an de aportul unor spekeri deosebiți, care au subliniat rolul specialității de medicina familiei ca gate-keeper al sistemului de sănătate și ca integrator al stării de sănătate și de boală a fiecărui pacient. În fiecare zi au foste expuse noutăți în diverse domenii, rezultate de ultimă oră ale unor studii clinice, situații clinice de excepție. Au fost atinse domenii de mare impact pentru medicii de familie care explică nevoia unui echilibru între știință, artă și comunicare. Și în acest an medicii de familie au prezentat lucrări extrem de interesante, rodul cercetării cantitative sau calitative, expresia muncii în echipa de îngrijire. Rolul comitetului științific, de a selecționa cele mai bune trei lucrări pentru tradiționala premiere a fost foarte dificil, cu toate acestea, în cele din urmă trei

dintre colegii noștri au fost premiați cu premii substanțiale. Lucrările premiate se vor regăsi – sperăm – în paginile acestui ziar în lunile care urmează: 1. Importanța cercetării științifice și implicațiile acesteia în practica medicului de familie - Dr. Anca Alexandra Matusz 2. Semnul SINAR (sinous artery), semnificaţie clinică - Dr. Grigore Bușoi 3. Rezultatele urmăririi parametrilor clinico-biologici pentru un lot de copii născuţi prin fertilizare in vitro versus lot martor. Studiu clinic 2001-2011 - Dr. Valeria Herdea, Dr. Lidia Herdea, Dr. Laura Herdea, Alexandru Dan Herdea, Teodor Herdea Un premiu de suflet a fost acordat în premieră în acest an unei lucrări care a impresionat audiența prin mesajul deosebit transmis tuturor, despre nevoia de echilibru, expus cu mare delicatețe de colega noastră Dr. Loredana Piloff.

EVENIMENTE AMF-B/ SNMF

În paralel cu lucrările Conferinței din sala mare a Palatului Copiilor au avut loc și în acest an, numeroase ateliere de lucru pe teme diverse a căror audiență a facut sala Europa deseori neîncăpătoare. Ne face o deosebită plăcere să constatăm apetitul deosebit al colegilor pentru modalitatea de lucru interactivă, metodă de lucru cu care – dealtfel – formatorii din medicina familiei sunt obișnuiți. Deasemenea constatăm că în acest an, o pondere deosebită au avut-o dezbaterile pe probleme de comunicare, ceea ce arată dorința tuturor de a îmbunătăți acest aspect particular al specialității noastre. Din punct de vedere al comunicării, în acest an la Conferință am dezbătut relațiile medic – pacient în ateliere de lucru, dezbateri, lucrări în plen: - atelier: Cum dezvolt o bună relație cu pacientul - Dr. Cristian Sever Oană, Psih. Melinda Boros; - dezbateri: Mesajul inteligent, arta comunicării eficiente Aurora Liiceanu (psiholog),

Mircea Diaconu (actor), Dr. Cristian Sever Oană, Dr. Marina Pîrcălabu, Mihai Pîrcălabu (student), Psih. Mugur Ciumăgeanu, Dr. Raluca Zoiţanu (medic rezident MF); Dezbatere SNMF - PRIME - SMRUK – relația medic – pacient. Compassion… The magic Ingredient? - Dr. Rosalind Simpson, Dr. Mihaela Carmaciu, Dr. Cristian Sever Oană - lucrări în plen: O nouă relație medic pacient, posibilă printrun nou stil de comunicare - Dr. Val Vâlcu, Arta bunelor relații – Feedbackul - Dr. Florentina Rechițeanu; Pledoarie pentru valoarea consilierii în practica medicului de familie - știința și arta de a vindeca prin cuvinte - Dr. Dogaru A, Dumitrescu M, Pavel L; Comunicarea medic – pacient în Europa, noul turn Babel - Dr. Cristian Sever Oană., psih. Melinda Boros, Atie van den Brink-Muinen Ca în fiecare din ultimii trei ani, Conferința noastră s-a dorit și un moment important de polarizare a

atenției asupra problemelor medicinii de familie în general. Am accentuat – sperăm - și de aceasta dată, importanța parcurgerii lungului traseu către normalitate, umăr la umăr, reprezentanții Societății Naționale de Medicina Familiei, reprezentanții Federației Naționale a Patronatelor din Medicina Familiei precum si reprezentanții Comisiei de Medicina Familiei din Colegiul Medicilor din România: trei organisme distincte, menite să poarte mesajul de unitate în ciuda faptului că statutar, ating laturi diferite ale activității medicului de familie. Din păcate devine o tradiţie faptul că în pragul fiecărei primăveri, în pragul fiecărei Conferinţe, suntem nevoiţi să ducem un adevărat război pentru a ne apăra cabinetele, pentru a ne proteja pacienţii, pentru a face cât de cât funcţional acest sistem din ce în ce mai haotic. Am araătat și de această dată că refuzăm să semnăm un contract care distruge medicina de familie, ne forţează să devenim funcţionari și ne aruncă în imposibilitatea de a ne mai trata pacienţii - la rândul lor profund dezavantajaţi din mai multe motive - datorită contractului – cadru bianual și a normelor aflate încă în stadiul de proiect. Am insistat din nou să avem un dialog constructiv cu decidenții din sănătate, conform protocoalelor deja semnate, deoarece rămânem deciși să aducem relaţia dintre medici, ca furnizori de servicii medicale și decidenţii din sănătate la un nivel de respect și de colaborare care să ne permită exercitarea firească a unei meserii liberale. În ciuda vremurilor, medicina este, în același timp, o artă și o știinţă nemuritoare, cu accente de sacralitate, de empatie și devotament cum puţine meserii au. Suntem creatori de sănătate și în ciuda vremurilor, mergem mai departe! JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

EVENIMENTE AMF-B/ SNMF

2nd EURIPA Rural Health Invitational Forum Sinaia, Romania - 12-15 May 2011 Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Medic primar MF, Secretar AMFB

edicina familiei este baza oricărui sistem sanitar organizat iar practicarea acestei specialităţi trebuie să rămână una vocaţională. Cu atât mai mult, exercitarea acestei specialităţi în mediul rural şi zone izolate constituie o provocare pentru profesionişti. De aceea, alcătuirea unor documente de bază pentru o serie de teme cu aplicabilitate directă în acest domeniu este de strictă necesitate şi vine firesc în structurarea practicii unitare, în spiritul definiţiei Wonca a medicinii de familie. A doua ediţie a Forumului Euripa și-a propus tocmai structurarea acestor documente de o importanţă covâritoare pentru practica profesioniștilor din rural și zone izolate, ca o continuare firească a demersurilor iniţiate de organizatorii primei ediţii, anul trecut la Mallorca. Împreună, practicieni, reprezentanţi ai mediului academic, am încercat să construim împreună baza teoretică pe care trebuie să se sprijine practica medicinii de familie în mediu rural și zone izolate, astfel încât, în cele din urmă calitatea actului medical sa fie influenţată pozitiv, iar pacienţii noștri să beneficieze de îngrijiri la cele mai înalte standarde de calitate. Având în vedere importanţa acestui demers era extrem de im-

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

portant să participe reprezentanţi din toate ţările unde astăzi există zone rurale unde se practică această specialitate, pentru a găsi atât punctele comune cât și situaţiile speciale cărora trebuie să li se acorde o importanţă deosebită. Societatea naţională de medicina familiei (SNMF), departamentul de medicină rurală, împreună cu EURIPA (European Rural and Isolated Practitioners Association) a organizat în perioada 12-15 mai, la Sinaia, a doua ediţie a Forumului Internaţional EURIPA, beneficiind de sprijinul coordonatorilor primei ediţii a Forumului (2010 - Palma de Mallorca). Această manifestare unică în peisajul știinţific și organizaţional al medicinii de familie din România a reprezentat un moment extrem de important, din mai multe motive: 1. A reunit într-un peisaj mirific două conferinţe gemene, una știinţifică, organizată de Filiala Prahova a SNMF, coordonată de Dr. Simona Schnelbach, cu participanţi îndeosebi din medicii de familie cu practica în mediul rural românesc și una organizaţională, internaţională, coordonată de Dr. Sandra Alexiu, coordonator al Departamentului de medicina familiei în mediul rural și zone izolate al SNMF. Scopul organizării concomitente a celor două evenimente a fost de a permite medicilor de familie din ţările Europei să facă schimburi de experienţă în ceea ce privește practica acestei specialităţi în

EVENIMENTE AMF-B/ SNMF

diverse regiuni rurale europene, cu dificultăţi și particularităţi, asemenări și deosebiri. Locaţia comună, programele sociale și sesiunile știinţifice intricate au avut un impact deosebit asupra participanţilor pentru că au așezat alături, medici români și medici străini, în ateliere de lucru interactive și extrem de creative. 2. A adus în premieră în România personalităţi marcante ale medicinii de familie mondiale, coordonatori de proiecte, directori de institute, cercetători experimentaţi, reprezentanţi naţionali. Președintele World Wonca, Prof. Richard Roberts (SUA), Președintele Euripa, John Wynn-Jones (UK), Tina Eriksson (EQuiP), Prof. Aneez Esmail (Coordonator proiect Linneaus - UK), Victor Olsavszky (reprezentant OMS – Romania), Raquel Gomez Bravo (VdG – ES), Prof. Christos Lionis (GR) 3. A arătat că nu există diferenţe marcante nici între medici nici între situaţiile cu care se con-

Președintele World WONCA Prof. Richard Roberts (SUA)

fruntă aceștia în medii rurale diverse din Europa. Forumul Euripa a fost structurat pe două zile pline, identice ca format. Obiectivul principal a fost elaborarea unor documente programatice, a unor teze (position papers) care să definească elemente de bază în practica acestei specialităţi cu punerea accentului pe calitatea actului medical adresat pacientului. De aceea, subtemele întâlnirii, extrem de generoase, au atins în egală măsura pacientul cât și medicul, în relaţia lor unică în mediul rural. Sesiunile de lucru (workshops) au fost structurate pe 8 subteme, fiecare dintre ele fiind coordonate de doi comoderatori: unul făcând parte din comitetul executiv EURIPA, cel de-al doilea fiind un medic de familie român, practician în rural și membru al departamentului de Medicină rurală al SNMF. 2nd EURIPA Rural Health Forum, Sinaia, Romania, 12-15th May 2011 „Establishing and Maintaining Quality in Rural Family Practice”

Workshop themes & moderators - Reflective Practice Jaume Banque Vidiella (ES), Gabriela Cristina Luchian (RO) - Setting Professional Standards Zsuzsanna Farkas-Pall (RO), Andrea Neculau (RO) - Education and Training John-Wynn Jones (UK), Zsuzsanna Farkas Pall (RO) - Clinical Governance Oleg Kravtchenko (NO), Raluca Zoițanu (RO) - Environment for Working Ágnes Simek (HU), Mihaela Năstasă (RO) - Patient Safety Jose Lopez-Abuin (ES), Paul Șerban (RO) - The Patient Experience Jane Randall-Smith (UK), Adrian Grom (RO) - Research in Rural Practice Christos Lionis (GR), Gindrovel Dumitra (RO)

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

Manifest`ri ale organiza]iilor medicilor de familie în perioada iunie-decembrie 2011* Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

Manifestare Conferinţă naţională

Locaţie București

Forum medical Constanţa

Curs local

Horezu

Conferinţă naţională

Iasi

Curs local

Horezu

Conferinţă regională Simpozion local

Constanţa

Conferinţă regională

București

Forum medical

Pitesti

Conferinţă regională

Bacău

Perioada 16-17.06.2011

Organizator Contact Academia medicală română Rodica Tănăsescu și Asociaţia medicilor de familie București 14-15.06.2011 SNMF și Pharmabusiness Rodica Tănăsescu, Silvia Ion 17-19.06.2011 Școala de Vară Horezu ( I ) Asociaţia profesională a Cristiana medicilor de familie/medici Bărăgănescu generaliști - Vâlcea Anca Deleanu 30.06-02.07.2011 Ziua Medicului de Familie SNMF/MG - Filiala Iasi și Societatea naţională de medicina familiei/medicină generală Cristiana 15-17.07.2011 Școala de Vară Horezu ( II ) Asociaţia profesională a medicilor de familie/medici Bărăgănescu generaliști - Vâlcea 1-3.09.2011 Zilele medicale Asociaţia medicilor de Laura Condur constănţene familie Tomis-Constanţa 08.09.2011 Top 10 patologie în Asociaţia medicilor de Daniela Ștefănescu MF - îngrijiri la domiciliu familie București și paliatie (pacienţi nedeplasabili sau în stadii terminale), medicina alternativă 16-17.09.2011 Pediatrie pentru medicii Asociaţia medicilor de Daniela de familie familie București Ștefănescu, Sandra Alexiu 20-21.09.2011 SNMF și Pharmabusiness Rodica Tănăsescu, Silvia Ion septembrie 2011 Probleme de diagnostic și Asociaţia medicilor de Marilena Căliman tratament în medicina de familie din judeţul Bacău familie

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Temă

URGEMED

NEWSLETTER

Conferinţă regională

Cluj

22-24.09.2011

Conferinţă naţională

Arad

6-8.10.2011

Conferinţă regională Conferinţă regională

Satu Mare

13-15.10.2011

Brăila

13-15.10.2011

Oradea

25-26.10.2011

Forum medical

Conferinţă București regională Forum medical Baia Mare

Simpozion local

11-12.11.2011 8-9.11.2011

București

10.11.2011

Sibiu

22-23.11.2011

Simpozion local

București

8.12.2011

Simpozion local Simpozion local Simpozion local Simpozion local

Sibiu

Lunar, a treia miercuri lunar, ultima joi

Forum medical

Constanţa

Slatina

Covasna

Neuropsihiatrie pentru MF Asociaţia medicilor de familie București SNMF și Pharmabusiness

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Boli infecţioase

Simpozion local

Arad

Simpozion local

Timișoara

Top 10 patologie în Asociaţia medicilor de MF (copii și adulţi): familie București Cardiologie, inima și vase tema se comunică lunar SNMF/MG - Filiala Sibiu tema se comunică lunar

Simpozion local Simpozion local

Suceava

tema se comunică periodic

lunar, ultima vineri tema se comunică lunar

lunar, a treia joi

Asociaţia medicilor de familie București SNMF și Pharmabusiness

lunar, ultima vineri tema se comunică lunar

la 2 luni

Asociaţia medicilor de familie Cluj

Societatea de Medicină de Familie - Medicina Generală Arad Zilele Medicale Sătmărene, Asociaţia medicilor de ediţia a VIII-a familie Satu-Mare Medicina de familie Societatea medicilor prima linie în asistenţa de medicină generală/ medicina familiei Brăila medicală SNMF și Pharmabusiness

Tg. Mureș lunar, ultima vineri tema se comunică lunar

Simpozion local

Simpozioane umbrela

A doua Conferinţă regională a regiunii de Nord VEST - Cluj „Medicina de familie, prezent și perspective”

tema se comunică lunar

Lunar, a doua tema se comunică lunar miercuri din lună Targoviste Lunar, la începutul tema se comunică lunar lunii, în perioada de raportare, de regula vineri Bucuresti trimestrial temele se comunică pe parcurs

Asociaţia medicilor de familie Tomis-Constanţa AMMG/MF Mureș Asociaţia medicilor de medicina familiei/medicină generală Olt Asociaţia medicilor de medicină generală/medici de familie jud. Covasna Societatea medicilor de medicină a familiei/ medicină generală a judeţului Arad SNFA Adrian Maghera Departamentul Profesional Stiintific al Patronatului Medicilor de Familie Timiș AJMG.MF Suceava

Cornel Pop

Adrian Darabanţiu, Adrian Maghera Călin Bumbuluţ Viorica Naumov

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Cristian Sever Oană Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Ștefanescu Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Ștefănescu Loredana Piloff Laura Condur Ileana Mihăescu Viorel Rădulescu

Lucia Seres

PMFA Adrian Dărăbanţiu

Iftode Claudia.

Irina Franciuc

AMMF-MG Damboviţa

Ileana Dumitrescu

Asociaţia medicilor de familie București

Daniela Ștefănescu

*Eventuale corecturi vor fi anunţate în ziarul MF. Pentru date de contact accesaţi secretariatul SNMF

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

Manifest`ri medicale interna]ionale în perioada iuniedecembrie 2011 Medic specialist MF

 11-15 Iunie 14th International Congress of European Society for Child and Adolescent Psychiatry Helsinki, Finlanda http://www.escap2011.fi/

 12-16 Iunie 20th World Congress for Sexual Health Glasgow, Scotia http://www2.kenes.com/was2011/Pages/ Home.aspx

 18-22 Iunie 21st European Meeting Hypertension Milano, Italia

http://www.econference.com.au/ Europaediatrics-2011.html

IULIE  11-22 Iulie Health District Management: Priority Setting and Resource Alocation Basel, Elveţia http://www.swisstph.ch/

 23-26 Iulie International Academy of Cardiology, 16th Word Congress on Heart Disease, Annual Scientific Session 2011 Vancouver, Canada

AUGUST

 23-26 Iunie Europediatrics 2011 Viena, Austria

 10-22 August Pediatric Emergency Medicine: Review for Primary Care

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

 27-31 August ESC 2011 Congress of the European Society of Cardiology Paris, Franţa http://www.escardio.org/congresses

SEPTEMBRIE

http://www.continuingeducation.net/ coursedetails.php?program_number=878

 21-24 Septembrie 17th WONCA Europe Conference „Family Medicine – Practice, Science and Art” Varsovia, Polonia http://www.woncaeurope2011.org/

OCTOMBRIE  5-8 Octombrie 10th European Federation of Internal Medicine Congress (EFIM 2011) Atena, Grecia http://www.efim2011.org/

NOIEMBRIE

http://www.eshonline.org/education/ related_upcoming_meetings.htm

http://www.congress-info.ch/sfd2011/ p1.html?l=1

 4-11 Septembrie Primary Care: Mental Health Issues with a focus on Drugs and Behavior Barcelona, Spania

Dr. Dan Mircea Popa

IUNIE

Roma, Italia  25-26 August The SwissFamilyDocs Conference Basel, Elveţia

 3-5 Noiembrie Family Medicine Forum Montreal, Canada

CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov

Medic primar MF, Formator MF

Un studiu pilot, controlat randomizat, de limitare a prescrierii de medicamente Autorii studiului (Christopher Bere, MBBS; Poh-Kooi Loh, MB BS, dr; Yan Gee Peng, BPharm, MPharm; Kathleen Potter, BMed Sci, MBChB, dr; și Alasdair Millar, BSc, MBChB, dr.) au avut ca obiectiv studierea polipragmaziei la persoanele în vârstă, reacţiile adverse fiind frecvente și importante în rândul acestei categorii. Căderile și stările confuzionale determinate de medicamente sunt cauze repetate de internare, morbiditate și mortalitate la aceste persoane. De asemenea,

apar erori de administrare și erori prin omisiunea medicaţiei. Folosirea concomitentă a suplimentelor alimentare sau a medicamentelor eliberate fără reţetă, direct din farmacie, pot crește și mai mult riscul de interacţiuni adverse cu medicamentele prescrise. Unii autori au încercat să definească noţiunea de „risc ridicat”, prin identificarea de combinaţii medicamentoase discutabile, durata tratamentului excesiv și medicamente care sunt relativ contraindicate la persoanele în vârstă [Tamblyn et al 1994.]. Criterii pentru identificarea medicamentelor potenţial inadecvate la persoanele în vârstă au fost, de asemenea, propuse [Fick et al. 2003]. Aceste abordări se bazează

pe consensul unor experţi și nu abordează problema fundamentală, că medicamentele sunt ușor de prescris dar, se pare, greu de oprit. Multe linii directoare descriu indicaţiile pentru iniţierea tratamentului, dar puţine orientări consiliază cu privire la oprirea tratamentului. Reducerea polipragmaziei este dificilă (Pitkala et al., 2001.) În prezent există puţine studii clinice care au evaluat retragerea sistematică de medicamente în rândul persoanelor în vârstă. Deși medicamentele pot fi oprite în condiţii de siguranţă la mulţi pacienţi, există un risc de recurenţă sau reactivarea bolii de bază [Nelson et al., 2002. Graves et al., 1997]. Acest echilibru clinic necesar indică nevoia de a studia procesul de întrerupere a medicaţiei, în condiţii controlate. O ţintă a studiului a fost retragerea treptată de medicamente, urmărindu-se numărul de participanţi la care această intervenţie ar putea fi atinsă. Alte informaţii urmărite au fost cele legate de calitatea vieţii, aderenţa la medicaţie, calitatea somnului și tulburările cognitive. Studiul a cuprins în final 35 de participanţi, în vârstă de 80 ± 11 ani care luau 9 ± 2 medicamente și s-a desfășurat în iulie 2007, cu voluntari și vârstnici internaţi în facilităţi de îngrijire rezidenţiale în zona Perth. Acest studiu este prima etapă de lucru pentru a testa ipoteza potrivit căreia reducerea treptată a dozei sau retragerea de medicamente în condiţii de siguranţă, îmbunătăţește rezultatele la persoanele în vârstă și reduce mortalitatea în această populaţie. Criteriile de includere au fost: (I) participantul ia cel puţin un medicament inclus în lista ţintă; (II) participantul are o boală cronică stabilă tratată cu medicamentele vizate pentru retragere; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

(III) pacientul relatează cel puţin un simptom negativ imputabil terapiei medicamentoase (efecte specifice pentru clasa de droguri, sau posibile efecte adverse, cum ar fi căderi, confuzie, stare de rău și greaţă), sau ia mai mult de cinci medicamente concomitent) (IV) vârsta mai mare de 60 de ani; (V) medicul curant este de acord cu randomizarea. Criteriile de excludere au fost: pacient pe anticoagulant. A fost definită o listă de medicamente ţintă care cuprinde terapie antihipertensivă, terapie antianginoasă, diuretice, antiinflamatoare nesteroidiene și inhibitori (COX-2). Au fost elaborate fișele de informaţii pentru fiecare clasă de medicamente, oferind justificare pentru retragerea din terapie și sfaturi generale pentru participanţi. Dacă un participant lua mai multe medicamente ţintă, a fost identificat un singur medicament pentru retragere. În plus participanţii au fost rugaţi să înregistreze orice simptome negative percepute pe foaia de înregistrare. Reducerile dozelor au fost efectuate la intervale de 2 săptămâni. Condiţia de retragere a unui antihipertensiv a fost aceea că TA <150/100 mmHg și existenţa unor efecte secundare legate de medicaţie, cum ar fi căderile sau hipotensiunea posturală. Efecte pozitive au fost considerate ameliorarea simptomatică, creșterea calităţii vieţii si absenţa creșterii TA. Criterii de scoatere a unui medicament antianginos: utilizarea a unuia sau mai multor antianginoase și crize rare, sub 1/săptămână. Criterii pentru scoaterea diureticului: administrarea acestuia numai pentru edeme periferice, în lipsa indicaţiei pentru HTA sau IC. Criterii pentru excluderea AINS: recomandarea acestora doar pen12

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

tru durere, fără fenomene inflamatorii, cu simptome stabile de 3 luni și cu efecte secundare. Următoarele rezultate au fost evaluate la momentul iniţial și la fiecare vizită, odată la două săptămâni: calitatea vieţii, măsurată cu ajutorul SF-36 [Ware și Sherbourne, 1992] și EQ5D scală vizuală analogă [Rabin și de Charro, 2001]; aderenţa la medicaţie, evaluată cu Scala de Aderare la Medicaţie [Morisky et al 1986.]; calitatea somnului, evaluată prin Indexul de calitatea somnului Pittsburgh (PSQI) [Carpenter și Andrykowski, 1998]; și funcţia cognitivă, evaluată cu ajutorul MMSE [Folstein et Al. 1975]. Limitările studiului au constat în dimensiunea mică a lotului studiat dar, pe de altă parte, a oferit informaţii valoroase pentru proiectarea studiilor definitive, iar designul randomizat este un punct forte major al acestui studiu pilot. Studii ulterioare ar trebui să pună accent pe statine, medicamente ce influenţează prognosticul. Medscape Family Medicine –18. 05.2011

O serie de noi studii sugerează că aceiași factori care sunt benefici pentru cord și oase pot, de asemenea, să prevină litiaza renală La reuniunea anuală a Asociaţiei Americane de Urologie din Washington, DC, cercetătorii au susţinut că aspecte legate de stilul de viaţă, cum ar fi dieta, greutatea, numărul de calorii și aportul de calciu, ca și utilizarea medicamentelor pot influenţa apariţia litiazei renale. De departe cel mai important factor de risc pentru această afecţiune este deshidratarea, potrivit US National Institutes of Health, predispoziţia pentru aceasta putând fi ereditară

sau determinată de mulţi alţi factori. „Litiaza renală a existat dintotdeauna” a declarat Dr. Marshall L. Stoller, co-autorul unui studiu care arată că femeile cu aport de calciu crescut au avut un risc mai mic de litiază renală. „Numai o boală este menţionată în jurământul lui Hipocrate –litiaza renală.” „Femeile nu ar trebui să diminueze aportul lor de calciu, în speranţa de a diminua riscul de litiază”, a adăugat Stoller, vice-președinte al departamentului de urologie la Universitatea din California, San Francisco. În plus faţă de studiul lui Stoller, alte studii prezentate la reuniune au sugerat:  Reducerea aportului caloric zilnic poate reduce semnificativ riscul litiazei renale la persoanele supraponderale și obeze. Oamenii de știinţă de la Universitatea din California, San Francisco, au utilizat date de la 78551 de participanţi din studiul Women’s Health Initiative pentru a corela dieta, indicele de masă corporală și prezenţa litiazei renale.  Dieta bogată în carne poate fi de asemenea un factor de risc. Cercetătorii de la Universitatea din Oxford, Anglia, au studiat 50617 de persoane și au constatat că fructele proaspete, fibrele și anumite minerale pot reduce riscul. Nicio asociere nu a fost găsită cu un consum de legume, calciu sau vitamina C.  Nivelurile mai ridicate de antioxidanţi pot reduce riscul. Cercetătorii de la Universitatea din Iowa au descoperit că alfa-carotenul, beta-carotenul și beta-criptoxantina - antioxidanţi găsiţi în legume, nuci și seminţe - erau corelaţi cu o incidenţă mai mică de litiază renală, printre 17695 participanţi la un sondaj într-un studiu Na-

CRONICA WEB-icarilor

ţional de Sănătate și Nutriţie (NHANES III).  Statinele au fost corelate cu o reducere de 50% a litiazei la bărbaţi și o reducere de 70% în rândul femeilor. Oamenii de știinţă de la Universitatea din California, San Francisco, au analizat 57320 fișe de pacienţi, pe 10 ani, folosind baza de date a Forţelor Armate. Un nivel crescut al colesterolului a putut fi corelat cu un risc crescut al litiazei renale, iar administrarea statinelor a determinat scăderea acestui risc. “Acest lucru nu a fost demonstrat înainte - este complet nou”, a spus Dr. Roger Sur, autor al studiului și director al Renal Stone Center de la Universitatea din California, San Diego. “Este un studiu retrospectiv și are nevoie de studii prospective riguroase.” Stoller este de părere că, având asemenea evidenţe între factorii de stil de viaţă, boală cardiacă și litiază renală, s-ar putea ridica suspiciunea ca pacienţii cu li-

tiază renală să aibă sau să dezvolte în timp si boli cardiovasculare. Studiile prezentate la reuniune au demonstrat o asociere între factorii legaţi de stilul de viaţă și litiaza renală, dar nu au dovedit o legătură cauză - efect. MedicineNet (HealthDay News)17.05.2011

Vit. E, Seleniul, soia și cancerul de prostată Un nou studiu, publicat online în 2.05.2011 în Jurnal of Clinical Oncology reduce speranţele cu privire la beneficiul suplimentelor alimentare în prevenirea cancerului de prostată. Cercetătorii canadieni au stabilit că vit. E, Se și soia, luate zilnic timp de 3 ani, nu au oferit niciun beneficiu bărbaţilor care erau la risc de a dezvolta un cancer de prostată. Acest studiu a fost precedat de altul, mult mai amplu, efectuat pe bărbaţi care nu aveau un risc crescut (2008). La baza cercetării au stat observaţiile care sugerau că administrarea vit. E, Se sau soia în

Cronica web-icarilor Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, Formator MF

Sarea: prieten sau dușman? Publicat sub semnatura unui grup de experţi în hipertensiune, un studiu european recent (StolarzSkrzypek K., Kuznetsova T. s.a.: Fatal

and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes in Relation to Urinary Sodium Excretion) pune din nou în discuţie tema clasică a beneficiului dietelor hiposodate în reducerea mortalităţii cardiovasculare. De tip

cadrul dietelor sau ca supliment ar putea scădea riscul de cancer de prostată. Aceleași observaţii au fost constatate și pe cercetări efectuate pe animale de laborator. Pornind de la aceste premize au fost încadraţi în studiu 303 bărbaţi cărora li s-au administrat fie 400 g soia ( 1/3 ceașcă), cu 800 u vit. E (de 35 ori mai mult decât doza zilnică recomandată) și 0,2 g Se (de 4x > DZR), fie placebo. Toţi subiecţii aveau neoplazie intraepitelială cu grad înalt de diferenţiere. La sfârșitul studiului a fost comparat numărul de bărbaţi care au făcut cancer prostatic din fiecare grup. Procentul acestora a fost identic de 26%. Autorii studiului au conchis că în prezent sunt date suficiente pentru a abandona cercetările cu vit. E, Se și soia și în ceea ce privește potenţialului lor beneficiu asupra prevenţiei cancerului de prostată, recomandând orientarea cercetărilor asupra altor agenţi nutriţionali posibili eficienţi. Medscape 07.05.2011

prospectiv, studiul a urmărit o cohortă de 3681 de persoane fără boli cardiovasculare, pe o durată medie de 7,9 ani. Aportul zilnic de sare a fost apreciat prin măsurarea excreţiei urinare de sodiu în 24 de ore. Contrar așteptărilor, mortalitatea de cauză cardiovasculară s-a dovedit a fi invers proporţională cu acest indice, depășind 50 de decese în rândul persoanelor cu o excreţie urinară de sodiu de 107 mmol/24 de ore, comparativ cu 24 de decese în rândul celor cu o excreţie medie (168 mmol/24 de ore), respectiv numai 10 decese printre cei cu excreţia cea mai mare, de 260 mmol/24 de ore. Datele studiului nu infirmă însă influenţa aportului de sodiu asupra apariţiei hipertensiunii (HTA), ceea ce JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

înseamnă că vom continua să recomandăm dieta hiposodată pacienţilor cu HTA. Sursa: jama.ama-assn.org

Cistita interstiţială sau sindromul vezicii urinare dureroase Afectând mai mult femeile și caracterizat prin durere suprapubiană și/sau în regiunea genitală, dispareunie, micţiuni frecvente și imperiozitate urinară, precum și prin nicturie, sindromul vezicii urinare dureroase afectează, conform celor publicate de French L. M. și Bhambore N. în American Family Physician (May 15 2011, vol. 83 no.10), mai mult de un million de persoane in Statele Unite ale Americii. Odată eliminată etiologia infecţioasă, diagnosticul se pune cu ajutorul unor chestionare specifice, probei de sensibilitate la potasiu, testelor de provocare și cistoscopiei cu hidrodilatare. Opţiunile terapeutice includ administrarea orală de pentosan polisulfat sodic (cu efect protector pe peretele vezical), antihistaminice, antidepresive triciclice și imunomodulatori, instilaţii intravezicale cu sulfoxid dimetil, pentosan polisulfat sodic și heparină. Nu lipsite de importanţă sunt și schimbările de dietă, precum și unele suplimente alimentare. În prezent, datele privind tratamentele combinate lipsesc. Sursa: aafp.org

Un pas înainte spre medicina personalizată Un interviu publicat pe 20 aprilie a.c. în Nature, cu prof. StanislavDusko Ehrlich, coordonatorul proiectului european MetaHit (Metagenomics of Human Intestinal Tract), face publice informaţii despre descoperirea a trei tipuri de floră microbiană în populaţia generală. 14

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Aceste enterotipuri nu depind de vârstă, indicele de masă corporală sau de starea de sănătate, fiind vorba mai degrabă de o repartiţie fundamentală în specia umană, la fel cum sunt grupele sangvine. Fiecare din cele trei enterotipuri are o specie bacteriană dominantă: Bacteroides, Prevotella sau Ruminococcus. Datele sunt deocamdată insuficiente, numărul subiecţilor investigaţi în cadrul proiectului fiind de numai 250. Cercetările însă continuă, în ideea de a descoperi poate și alte enterotipuri, mai rare, dar și pentru a urmări cum profilul florei intestinale poate fi influenţat prin intervenţii asupra dietei. Interesante sunt rezultatele studiului efectuat cu 200 de pacienţi obezi, care au arătat o corelaţie importantă a obezităţii cu anumite specii bacteriene. Sunt vizaţi și pacienţii cu rectocolită hemoragică (corelaţie, de asemenea pozitivă) și în perspectivă, cei cu boala Crohn. Speranţele se leagă de posibilitatea identificării persoanelor cu risc de a face boala și prevenirea acesteia prin intervenţii și la nivelul florei microbiene intestinale. Sursa: egora.fr

Tablete sau aerosoli ? Un studiu publicat de curând în The New England Journal of Medicine (Price D., Musgrave S. s.a – Leukotriene Antagonists as First-Line or Add-on Asthma-Controller Therapy), sugerează că antileucotrienele (montelukast, zafirlukast) sunt la fel de eficiente ca și glucocorticoizii inhalatori în controlul simptomelor de astm și mult mai ușor de folosit de către pacienţi. Rezultatele studiului demonstrează, într-adevăr, creșterea aderenţei la tratament cu 60%, în condiţiile administrării zilnice a unei tablete. Antileucotrienele ar putea deveni, astfel, o opţiune interesantă în cazul pacienţilor cu probleme în însușirea

tehnicii inhalatorii sau la cei cu efecte secundare adverse și o medicaţie de primă intenţie la cei care nu doresc administrarea de steroizi. Studiul nu dovedește însă echivalenţa la doi ani, iar rezultatele ar fi putut fi influenţate de absenţa unui grup placebo. Sursa: nejm.org

Ciorapii salvatori Tromboza venoasă profundă și tromboembolismul pulmonar sunt complicaţii frecvente ale imobilizării ce urmează accidentelor vasculare cerebrale (AVC), fără profilaxie survenind în proporţii egale cu 40% pentru tromboza venoasă profundă asimptomatică și 5% pentru tromboza venoasă profundă simptomatică și embolismul pulmonar. Profilaxia se face cu doze mici de heparină nefracţionată sau cu heparină cu greutate moleculară mică, care reduc incidenţa tromboembolismului venos în aceste circumstanţe cu aproximativ două treimi. Din păcate, folosirea lor se poate asocia cu risc crescut de hemoragie intracerebrală la pacienţii cu AVC ischemice și este contraindicată la cei cu hemoragie intracerebrală acută primară (cca. 20% dintre pacienţii cu AVC). În aceste condiţii, mijloacele mecanice de reducere a stazei venoase fără creșterea riscului de hemoragie devin soluţia cheie a tromboprofilaxiei după AVC. Dintre acestea, compresia graduală realizată cu ajutorul ciorapilor medicinali are avantajul de a fi metoda cea mai ieftină și mai la îndemână. O dovedesc și studiile trecute în revistă de către Kearon C. și O’Donnell M. într-un editorial publicat recent în Annals of Internal Medicine: Should Patients With Stroke Wear Compression Stockings to Prevent Venous Thromboembolism ? Sursa: annals.org

ABORDAREA CLINIC~ A ...

PCR [i ateroscleroza (Cauzalitate sau simpl` asociere?) Dr. Sever Cristian Oană Medic primar MF

n lucrarea „Summa Theologiae”, scrisă pe la 1260, Toma d’Aquino identifică cinci căi de a deduce existenţa lui Dumnezeu din fapte naturale foarte generale privitoare la Univers. Cea de-a doua dintre cele cinci căi are ca premiză faptul că „în lumea observabilă descoperim o ordine de cauze eficiente, în timp ce nu se găseşte şi nici nu s-ar putea găsi niciun caz în care ceva şi-ar fi sieşi cauză eficientă”. Argumentul cauzei eficiente, de esenţă aristotelică, stă la baza ştiinţei şi tehnologiei moderne. Obsesia cauzei bolilor străbate medicina de la începuturi datorită argumentului raţional conform căruia înlăturarea cauzei duce la dispariţia bolii. Medicina bazată pe dovezi, prin studii analitice, experimentale, comparative, cu lot martor şi reprezentare aleatoare, randomizat dublu orb, încearcă să găsească „cauza eficientă” a patologiei umane, dar şi a vindecării. Una dintre cele mai dezbătute probleme în medicina cardiovasculară contemporană este dacă proteina C reactivă (PCR) este un factor cauzal în patogeneza aterosclerozei. Dacă este aşa, implicaţiile pentru prevenţia şi tratamentul infarctului de miocard şi a accidentului vascular cerebral sunt importante.

PCR este o proteină de fază acută, alături de viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și de amiloidul seric A (ASA). Ea se măsoară prin nefelometrie sau turbidimetrie. Clinicienii, de obicei, confundă informaţia dată de PCR cu cea dată de VSH. Ele dau informaţii diferite, și dacă ar fi să le comparăm, PCR seamănă cu glicemia, iar VSH cu hemoglobina glicozilată HbA1c. PCR crește în câteva ore de la declanșarea inflamaţiei și scade rapid după inţierea terapiei eficiente, în timp ce VSH crește lent și scade la fel de greu deoarece depinde în mare măsură de fibrinogen care este o proteină cu viaţă lungă. Deci PCR este mult mai utilă pentru diagnosticul rapid și monitorizarea terapiei. Ideea rolului PCR în patogeneza aterosclerozei provine din studiile epidemiologice care au observat o asociere între nivelele crescute ale PCR în plasmă și evenimentele cardiovasculare. Puterea statistică a acestei asocieri nu este prea solidă, cum este de exemplu cea pentru hipertensiune (HTA), diabet zaharat (DZ) și hipercolesterolemie. Totuși să nu uităm că puterea statistică nu implică automat o relaţie de cauzalitate, deoarece există factori de confuzie și cauzalitate inversă care

pot la fel de bine explica asocierea. Asocierea dintre un biomarker (PCR) și o boală (ateroscleroza) poate fi cauzală când creșterea biomarkerului este consecinţa bolii sau a tratamentului (cauzalitate inversă), sau poate fi o asociere falsă atunci când atât biomarkerul cât și boala sunt afectate independent de un alt factor cunoscut sau necunoscut (factor de confuzie). Cea mai modernă abordare a relaţiei de cauzalitate dintre un biomarker și o boală este cea genetică (mendeliană). Ea pleacă de la dovada că biomarkerul este asociat cu boala și se măsoară mărimea cantitativă a acestei asocieri. Se caută apoi variante genetice ce afectează nivelul biomarkerului și se determină mărimea acestei influenţe. Combinând aceste două informaţii se poate prezice efectul variantei genetice asupra riscului de boală dacă asocierea biomarkerului cu boala este cauzală. Predicţia este apoi testată și dacă se observă asocierea variantei genetice cu boala, aceasta înseamnă că există o relaţie cauzală între biomarker și boală. Observaţi că relaţia merge în sensul de la variantă genetică la boală și niciodată invers. Dacă nu se observă vreo asociere între varianta genetică și boală, înseamnă că asocierea dintre biomarker și boală este sau inversă sau supusă factorilor de confuzie. Pentru factorii de risc cardiovascular consacraţi cauzalitatea a fost dovedită prin studii terapeutice randomizate care au demonstrat beneficiile scăderii tensiunii arteriale, nivelului colesterolului și al glicemiei. Abordare genetică pentru testarea cauzalităţii PCR în patogeneza aterosclerozei a fost folosită de J.Zacho, A.TybjaergHansen și J.S.Jensen (N Engl J Med 2008;359:1897-1908). Ei au profitat de faptul că oamenii sunt distribuiţi aleator de la naștere, cu nivele crescute sau scăzute de PCR, JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABORDAREA CLINIC~ A ...

în funcţie de varianta genetică pe care au moștenit-o de la părinţi. Conform legilor lui Mendel de alocare independentă a genelor, nici factorii endogeni, nici cei exogeni nu perturbă această randomizare, care se numește „randomizare mendeliană”. Cercetătorii au investigat și au măsurat efectul genotipului PCR asupra nivelului din plasmă al PCR. Apoi au cercetat magnitudinea asocierii dintre nivelul PCR în plasmă și evenimentele ischemice (deci nu cauzalitatea). În final, folosind rezultatul celor două analize, au făcut o predicţie referitoare la efectul variantei genetice asupra evenimentelor ischemice. Dacă efectul prevăzut și cel observat concordă se poate susţine că relaţia dintre nivelul plasmatic al PCR și ateroscleroză este

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

cauzală. Pe lotul de 50816 subiecţi studiaţi, ei au găsit că varianta genetică de PCR explică diferenţe ale nivelurilor plasmatice a PCR de până la 64%. În plus au observat asocierea prevăzută dintre nivelul PCR din plasmă și boala cardiovasculară. În ciuda confirmării acestor două asocieri, niciuna dintre cele două variante genetice de PCR nu se asociază individual sau în diverse combinaţii cu riscul de eveniment ischemic. Efectul observat a fost complet diferit de efectul prevăzut. Pentru validarea suplimentară a metodei ei au studiat și relaţia dintre variantele genei apolipoproteinei E, care influenţează nivelul colesterolului, și riscul cardiovascular. În acest caz asocierea prezisă a fost concordantă cu cea observată.

Ce implicaţii au aceste descoperiri? În primul rând că PCR nu este implicată cauzal în patogeneza aterosclerozei. Deci alegerea PCR ca ţintă terapeutică nu este benefică în reducerea riscului cardiovascular. Totuși asta nu înseamnă că inflamaţia nu are un rol cauzal în ateroscleroză. Probabil că factori de confuzie afectează în paralel nivelul PCR și riscul de boală cardiacă ischemică. În plus studiul nu contestă valoarea PCR ca marker al riscului de ateroscleroză. Pur și simplu creșterea nivelului PCR în plasmă nu cauzează creșterea riscului ischemic. Acest studiu cred că inaugurează epoca analizei genomice moderne care va identifica noi gene purtătoare de risc cardiovascular, noi mecanisme de boală, precum și valoarea biomarkerilor circulanţi.

URGEMED

Curs de urgen]e medico-chirurgicale: între medicul de familie [i spital

...spicuiri din rezumatele lucr`rilor

Vărsăturile la copil – chei clinice de orientare diagnostică și decizie terapeutică – Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar medicina de familie, Medic instructor formator, S.C.M. Sf. Mina

Vărsăturile sunt unul din simptomele frecvent întâlnite la copii. Etiologia lor este, cel mai adesea, gastrointestinală, dar pot fi provocate și de alte cauze, cum ar fi boli renale, endocrine, metabolice, neurologice, pulmonare, intoxicaţii s.a. Riscul vital al unora din aceste patologii face ca stabilirea promptă a diagnosticului diferenţial să fie foarte importantă, lucru adesea dificil în practica medicului de familie, unde diagnosticul este eminamente clinic. Scopul prezentării îl constituie oferirea unor chei clinice de orientare a diagnosticului diferenţial în asistenţa primară, pe baza anamnezei și a examenului obiectiv. Vor fi trecute în revistă câteva dintre circumstantele patologice cel mai frecvent întâlnite în practică și, prin metode interactive, cei prezenţi vor fi invitaţi să participe la validarea elementelor clinice considerate relevante și justificarea deciziei terapeutice.

Fără pretenţia de a fi exhaustiv, dialogul își propune crearea premiselor alcătuirii unui algoritm care să ajute medicul de familie în stabilirea unui diagnostic diferenţial cât mai exact, astfel încât decizia de a trata în cabinet sau a trimite pacientul mai departe, către spital, să fie adecvată.

Statinele: de la tratamentul dislipidemiilor, la prevenţia evenimentelor cardiovasculare Profesor Dr. Nicolae Hâncu Dr. Cristina Niţă Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj Napoca

Controlul lipidic a fost recunoscut de mult ca una din cele mai importante metode de reducere a riscului cardiovascular și, prin aceasta, de ameliorare a morbidităţii și mortalităţii cardiovasculare. Obiectivele lipidice sunt: LDL colesterol <100 mg/dl (<70 mg/dl dacă există deja boală cardiovasculară), trigliceride <150 mg/dl și HDL colesterol >40 mg/dl la bărbaţi, >50 mg/dl la femei. Metodele recomandate sunt: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, educaţie

terapeutică specifică, monitorizare lipidică, optimizarea condiţiilor psiho-sociale și evaluarea rezultatelor pe termen mediu și lung. Statinele reprezintă medicaţia de primă intenţie în tratamentul majorităţii dislipidemiilor, cu deosebire la persoanele cu hipercolesterolemie, hiperlipidemie mixtă, precum și la cei cu diabet zaharat cu vârsta peste 45 de ani. Recunoscându-se acţiunea lor pleiotropă, se recomandă în evenimentele coronariene acute, indiferent de nivelul lipidelor. Statinele pot fi asociate cu fenofibratul în cazul dislipidemiilor aterogene din diabetul zaharat tip 2 și sindromul metabolic. Controlul lipidic este un component important al controlului multifactorial al riscului cardiovascular, împreună cu controlul tensional, glicemic, ponderal și plachetar. Această acţiune complexă este orientată pe pacient, ceea ce presupune o individualizare atât a obiectivelor, cât și a întregului management clinic. Este bine să se știe că trebuie să tratăm persoana, și nu colesterolul. Numeroase trialuri clinice au dovedit eficienţa controlului lipidic, atât în reducerea riscului cardiovascular, cât și în ameliorarea morbidităţii și a mortalităţii în profilaxia cardiovasculară primară și secundară.

Neuropatia diabetică – o provocare pentru medicul de familie Dr. Daciana Toma

Medic primar MF, instructor-formator MF

Neuropatia diabetică (ND) reprezintă una dintre cele mai frecvente complicaţii ale diabetului. Prezenţa ND reprezintă o povară în plus pentru pacientul cu diabet, care afectează în mod semnificativ calitatea vieţii acestuia. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

URGEMED

Riscul de apariţie al ND depinde de vechimea DZ (incidenţa cea mai mare este la pacienţii care au DZ de mai mult de 25 de ani) și de nivelul de control al glicemiei ( un control glicemic slab crește riscul de apariţie al ND). Se consideră că 25% dintre pacienţii cu DZ prezintă simptome caracteristice ND. În urma examinării clinice, 50% dintre pacienţii cu DZ vor fi identificaţi ca având modificări caracteristice ND. În urma examinărilor paraclinice supraspecializate, incidenţa pacienţilor diagnosticaţi cu ND poate crește pâna la 95%. Multitudinea formelor de manifestare a ND (asimptomatice sau cu semne și simptome polimorfe), multitudinea factorilor de risc ai ND (și faptul că acești factori de risc sunt în mare parte controlabili), gradul înalt de afectare al calităţii vieţii pacientului (costurile pe care le implică) fac ca ND să reprezinte o provocare în activitatea de zi cu zi a medicului de familie.

EPISTAXIS Ghid de diagnostic și tratament

Viorel Zainea

Profesor universitar, medic primar ORL

Rezumat Epistaxisul definește sângerarea cu origine în fosele nazale. Constituie una din cele mai frecvente urgenţe medico-chirurgicale în specialitatea ORL și o complicaţie posibilă și frecventă a puseelor paroxistice de hipertensiune arterială sau al altor boli sistemice. Are un caracter benign în 90% din cazuri, dar poate constitui și cauză de deces în formele incoercibile sau incorect abordate. În practică trebuie impusă o abordare diagnostică adecvată gra18

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

vităţii, etiologiei și topografiei sângerărilor nazale. Lucrarea prezentă are drept scop expunerea unor consideraţii utile în formularea diagnostică și comentarea unor erori și dificultăţi în conduita terapeutică în caz de epistaxis. Este prezentat, de asemeni, un sinoptic de conduită terapeutică în funcţie de unitatea medicală primară care formulează diagnosticul iniţial și de parcursul cazului în etape (prim ajutor calificat, transport, unitatea medicală de urgenţă).

1. etapa primului ajutor medical calificat; 2. etapa de transport medicalizat; 3. etapa “Centru de permanenţă și urgenţe” sau/și spital cu secţie de specialitate ORL/ATI.

Epistaxisul: problemă medicală obișnuită sau urgenţă? Dr. Răzvan Florentin Miftode Medic primar MF, formator

Dispneea laringiană Conduita diagnostică și terapeutică

Viorel Zainea

Profesor universitar, medic primar ORL

Rezumat Disfuncţia ventilatorie acută prin obstrucţie laringiană constituie o urgenţă de prim ordin în patologia ORL a copilului și adultului. Dipneea de tip laringian reprezintă expresia clinică a acestei situaţii critice cu risc vital. Dispneea laringiană a adultului se traduce prin bradipnee inspiratorie asociată cu tiraj și cornaj. Nou-născutul și sugarul prezintă, în loc de bradipnee, o polipnee inspiratorie asociată cu tiraj și cornaj. Dipneea laringiană poate avea un aspect clinic “acut”, fără antecedente, sau “cronic” cu evoluţie acutizată, sau “progresiv agravată”. Scopul materialului prezentat este, în primul rând de a induce un comportament diagnostic corect constand în: 1. recunoașterea dispneei de tip laringian; 2. evaluarea gravităţii dispneei; 3. identificarea cauzei dispneei. Din cele de mai sus rezultă o conduită terapeutică adecvată pentru:

Rezumat: Epistaxisul este o situaţie medicală relativ frecvent întâlnită în practică. Aproximativ 60 milioane de americani prezintă anual sângerări nazale, și se apreciază că 60% din populaţia globului a avut sau va avea cel puţin o astfel de experienţă de-a lungul vieţii. Deși HTA ar constitui principala cauză, datele din literatură sunt controversate; în abordarea etiologică trebuie luate în considerare boli sistemice severe (hepatopatii, anomalii sanguine) sau locale, consum de medicamente, factori ereditari, malformaţii anatomice sau traumatisme. Adesea nu se decelează o cauză evidentă. Este necesară abordarea holistică a pacientului, în special dacă hemoragia se repetă. Deși în majoritatea cazurilor epistaxisul poate fi tratat in siguranţă la cabinetul medicului de familie, sunt împrejurări cu potenţial ameninţător de viaţă care necesită o abordare diagnostică și terapeutică mai largă. Dirijarea pacientului la specialistul ORL este de recomandat în cazul repetării în timp a episoadelor hemoragice nazale, lipsa unei cauze decelabile și în situaţia hemoragiei masive.

URGEMED

Aspecte ale patologiei vasculare periferice în practica medicului de familie Dr. Anca Balan

eficiente de profilaxie și depistare precoce.

Ghiduri și algoritme în oftalmologie

Medic primar MF/MG, doctor în medicină, şef de lucrări asociat UMF Cluj, instructor formator în medicina familiei

Opinia medicului de familie

Tulburările circulatorii periferice au o pondere însemnată în activitatea medicului de familie, și pot avea o evoluţie greu de controlat. De cele mai multe ori pacientul se prezintă din motive “cosmetice”, pentru simptome, sau chiar complicaţii. Top trei al motivelor de prezentare cu acuze la nivelul membrelor inferioare în cabinetul medicul de familie (date ICPC-colectate în Olanda) sunt: simptome la nivelul coapsei și gambei 27%; simptome la nivelul piciorului și călcâiului 11%; durere atribuită circulaţiei 10%. Medicul de familie are dificila sarcină să decidă dacă problema de care se plânge pacientul este de natură vasculară, care anume (arterială, venoasă), sau de altă cauză, conduita de urmat pe termen scurt, mediu și lung. Abordarea pacientului trebuie nuanţată în funcţie de patologia suspectată: boala tromboembolică venoasă, boala arterială periferică, boala varicoasă, ulcere de gambă. Posibilităţile de investigaţie a acuzelor vasculare periferice în medicina de familie sunt din păcate limitate. Pentru o parte din patologie, cele mai multe informaţii le poate da indicele gleznă braţ măsurat cu un sonometru Doppler portabil. Posibilităţile de tratament sunt în marea lor majoritate dezamăgior de puţine. De aceea este foarte important să aplicam metode cât mai

În practica sa clinică medicul de familie este confruntat cu interpreparea a diferitelor simptome și semne din sfera oftalmologică a căror încadrare într-o entitate clinică întâmpină adesea dificultăţi deosebite în diagnosticul diferenţial. Ochiul roșu, ochiul dureros și ochiul roșu și dureros sunt principalele sindroame clinice din această sfera de patologie care necesită o abordare standardizată. Cauzele care pot genera ochiul roșu sunt numeroase și implică un dignostic diferenţial complex în funcţie de asocierea cu alte simptome și semne locale și generale. Se pot identifica următoarele cauze: 1. inflamaţii (episclerite, sclerite, uveite), 2. infecţii (conjunctivite, keratite, irite, dacriocistite), 3. hemoragii suconjunctivale, 4. alergiile oculare și ale anexelor, 5. traumatisme, 6. medicamente (administrate local și/sau general), 7. glaucomul, 8. leziuni mecanice, 9. malpoziţii palpebrale, 10. tumori, 11. boli sistemice (autoimune, tegumentare, colagenoze, boli tiroidiene, policitemia ș.a), 12. boli de vecinătate (sinuzite, etmoidite, otite, mastoidite, faringo-amigdalite, dentare). Ochiul dureros poate fi determinat de cauze oculare (infecţii, inflamaţii, tulburări de refracţie și acomodare, glaucom, neuropatia optică) și extra oculare (sinuzite, arterta temporală, nevralgii, migrenă) Ochiul roșu și dureros are drept cauze mai frecvente: criza

Dr. Loredana Piloff

Medic primar MF, doctor în ştiinţe medicale

de glaucom, sclerita, irita, iridociclita, keratite, keratoconjunctivite, orgeletul. Un obiectiv important în atitudinea medicului de familie în faţa unui caz cu ochi roșu este identificarea unor situaţii cu risc crescut. Acestea sunt indicate de: asocierea durerii oculare, afectarea acuităţii vizuale, modificarea reflexului fotomotor, iritaţia corneană. Încadrarea cazului în nivelul de competenţă al medicului de familie este de asemenea un punct important într-un algoritm de diagnostic și tratament a patologiei oftalmologice. În acest sens befaritele, conjunctivitele, orgeletul pot fi tratate de catre medicul de familie, iar iridociclitele, keratitele, criza de glaucom constituie urgenţe medicale care necesită intervenţia promtă a medicului specialist oftalmolog.

Rolul medicului de familie pentru un control optim al HBP Prof. Dr. Nicolae Calomfirescu

Profesor universitar, medic primar urolog

Hiperplazia benignă a prostatei (HBP) este una din bolile cele mai răspândite, cu importanţă socială printre bărbaţii în vârstă, afectează aproximativ 1/3 dintre bărbaţii de peste 50 ani, iar la peste 75% din aceștia se manifestă și simptome ale căilor urinare inferioare (LUTS). În fiecare an numărul de bărbaţi care acuză simptome de HBP crește corelat cu procesul de îmbătranire a populaţiei și cu creșterea speranţei de viaţă. În scopul optimizării tratamentului diagnosticul trebuie stabilit cu mare acurateţe folosind următoaJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

URGEMED

rele teste conform Ghidului HBP elaborat de ARU: anamneza, scorul simptomelor, examenul fizic, antigenul specific prostatic (PSA) etc., recomandări utile și medicul de familie. Tratamentul medicamentos conform Ghidului ARU și Ghidului EAU este reprezentat de α - blocanţi pentru pacienţii cu LUTS moderat/ sever, cu volumul prostatei ≤ 30 ml și de inhibitori de 5 α – reductază pentru pacienţii cu LUTS moderat/ sever având volumul prostatei ≥ 30 ml. Tratamentul combinat și-a demonstrat superioritatea comparativ cu monoterapia mai ales la pacienţii cu risc crescut de progresie. Conform ghidurilor europene și a celor naţionale durata minimă a tratamentului combinat nu poate fi mai mică de 1 an de zile. Toţi pacienţii, indiferent de abordare sunt supuși monitorizării obligatorii prin efectuarea vizitelor de control și analizelor la medicul de familie urmate de consultaţii de validare la medicul urolog la începutul tratamentului, la 6 și la 12 luni. Cuvinte cheie: HBP, diagnostic, terapie, control.

Managementul urgenţelor respiratorii la adult în practica medicului de familie Dragoş Bumbăcea

MD, PhD, MPH, FCCP, Clinica de Pneumologie, Institutul de Pneumologie Marius Nasta & UMF Carol Davila, Bucureşti

Urgenţele respiratorii constituie o componentă semnificativă a activităţii medicului de familie. 20

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Atitudinea iniţială (i.e. până la sosirea ambulanţei de urgenţă) orientată în funcţie de tabloul clinic, poate fi crucială pentru prognosticul pacientului și presupune o dotare corespunzătoare (trusa de urgenţă), o instruire a personalului (asistentă) și o conlucrare rapidă și eficientă între medic și asistentă. Principalele urgenţe respiratorii sunt: exacerbarea astmatică și BPOC și infecţii de căi respiratorii inferioare (inclusiv pneumonia). Alte situaţii mai rare sunt: insuficienţa cardiacă acută, tromboembolismul pulmonar, pleurezia masivă și pneumotoraxul masiv, obstrucţia acută de căi respiratorii superioare.

luarea pacientului cu exacerbare BPOC la 48-72 de ore este necesară pentru certificarea evoluţiei favorabile. Frecvenţa și severitatea exacerbărilor este un element esenţial al ajustării managementului pe termen lung al pacientului cu BPOC.

Managementul exacerbării BPOC în ambulator

Studiile referitoare la frecvența și natura urgențelor care se prezintă la cabinetul de medicina familiei indică, pe de o parte, incidența relativ mică a acestor evenimente, pe de altă parte lipsa de pregătire corespunzătoare pentru a face față acestor situații. Urgențele respiratorii sunt de obicei, după cele cardiovasculare, cele mai frecvente dintre cele amenințătoare de viață. O bună pregătire în anticiparea celor mai frecvente sau grave tipuri de urgențe, ținînd cont de structura pe vârste/sex/încărcătura de boli cronice a celor înscriși, distanța până la cea mai apropiată unitate de primiri urgențe, eventual de anotimp, oferă posibilitatea unor intervenții salvatoare de viață, reduce stresul medicului de familie și posibilitatea comiterii unor erori. O bună pregătire presupune existența echipamentelor și mijloacelor de intervenție adecvate (Geanta de urgență completă și “în termen”), instruirea și reinstruirea medicului și asistentei în vederea menținerii abilităților de intervenție, existența la îndemână a algoritmilor și protocoalelor pentru situațiile de urgență.

Prof. Miron Alexandru BOGDAN

Clinica de Pneumologie, Institutul de Pneumologie Marius Nasta & UMF Carol Davila, Bucureşti

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este una din cele mai frecvente boli respiratorii cronice a adultului. Exacerbarea bronhopneumopatiei obstructive cronice – BPOC – (i.e. agravare simptomatică ce necesită schimbarea tratamentului) este o situaţie frecvent întâlnită și potenţial urgentă în practica medicului de familie. Evaluarea severităţii și alegerea locului de îngrijire (ambulator sau spital) este elementul cel mai important în managementul iniţial al exacerbării BPOC. Managementul în ambulator (inclusiv de către medicul de familie) presupune administrarea de doze mari de bronhodilatator cu acţiune rapidă, precum și a unui antibiotic și/sau corticosteroid oral în cazuri selecţionate. Eva-

Geanta de urgență a medicului de familie și urgențele respiratorii Cristina Isar

Medic primar de medicina familiei, Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei

URGEMED

Ghiduri si algoritme in diabetul zaharat Prof. Dr. Nicolae Hâncu

Univeristatea de medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca

Farmacoterapia controlului glicemic în diabetul zaharat tip 2 este extrem de complexă, motiv pentru care a apărut necesitatea ordonării acţiunilor prin algoritmuri. Deși există numeroase algoritmuri pentru diabetul zaharat tip 2, ele nu sunt consemnate decât pentru societăţi știinţifice oarecum delimitate. Un consens general cu privire la acest aspect nu există. Pentru înţelegerea și aplicarea algoritmurilor este utilă cunoașterea aspectelor referitoare la obiectivele glicemice.

Clasificarea tradiţională a medicamentelor antihiperglicemiante este depășită datorită apariţiei de noi clase. Acesta este motivul pentru care noi propunem o nouă sitematizare, respectiv medicamente non-insulinice (orale și injectabile) și insulina. Deși numeroase studii epidemiologice și meta-analize au demonstrat existenţa unei relaţii directe între controlul glicemic, exprimat prin valoarea A1c, și riscul de boală cardiovasculară, potenţialul controlului glicemic intensiv de a reduce acest risc este mai puţin bine validat. Rezultatele incerte ale unor studii publicate în anul 2008 (ACCORD, ADVANCE și VADT) în ceea ce privește reducerea riscului

de boală cardiovasculară prin controlul glicemic intensiv, au aruncat însă o umbră de îndoială asupra oportunităţii unui control glicemic foarte strâns. Aceste evidenţe, întrun fel contrariante, au determinat re-evaluarea obiectivelor controlului glicemic, mai multe foruri internaţionale și experţi din diabetologia mondială publicând în cursul anului 2009 recomandări referitoare la necesitatea individualizării ţintelor controlului glicemic. Aplicarea în practică a oricărui algoritm bazat pe evidenţe trebuie să se facă prin judecata clinică, aceasta fiind suverană în individualizarea obiectivelor și selectarea metodelor terapiei antihiperglicemiante.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

BPOC – între practic` [i recomand`rile ghidurilor Dr. Daciana Toma

Medic primar medicina de familie, instructor formator MF

D-nul NC, în vârstă de 52 de ani, de etnie rromă, pensionar medical, nefumător, se prezintă la cabinetul MF pentru transcrierea reţetei după ieșirea din spital. Pacientul fusese internat în secţia Medicală pentru o perioadă de 8 zile. Internarea a fost la solicitare, în vederea pregătirii documentaţiei pt Comisia de Expertiză a Capacităţii de Muncă.

1. 2. 3. 4. 5.

Pacientul este în evidenţa MF cu următoarele diagnostice: DZ tip 2 HTAE std 2, clasa de risc cv adiţional foarte înalt CIC Dislipidemie Obezitate cls II

Motivele internării: persistenţa dispneei edeme gambiere înţepături precordiale greaţă

Examen clinic: G – 91,5 kg, H – 160 cm (IMC – 35,74 kg/m2) Hiperpigmentare constituţională discrete edeme periferice durere la presiunea sternului raluri sibilante diseminate TA – 140/80 mmHg

Investigaţii paraclinice: EKG – RS, HBAS Rg. pulmonară – cord mărit, interstiţiu accentuat Eco abd – steatoza hepatică

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Glicemie – 135 mg/dl (valori normale 70-100 mg/dl) Trigliceride – 108 mg/dl (valori normale < 150 mg/dl) Colesterol – 316 mg/dl (valori normale <200 mg/dl)

Evoluţia pe parcursul internării: dispneea s-a ameliorat sub tratament cu HHC și Miofilin. Diagnostic externare: 1. BPOC acutizat 2. CICD. AP de efort. Hemibloc sting anterior. Bradicardie sinusală în observaţie. 3. HTAE formă severă, clasă de risc foarte înalt 4. Dislipidemie 5. DZ tip 2 echilibrat cu dietă și ADO. 6. Obezitate

Recomandări: evită expunerea la frig, contactul cu persoane cu infecţii respiratorii efectuează activitate fizică ușoară zilnică regim alimentar hipoglucidic, hiposodat, hipolipidic reevaluare peste 3 luni. tratament conf Rp

Tratament: 1. Symbicort 320/9 μg 2x1 puf/zi 2. Teotard 350mg 2x1 tb/zi 3. Lipanthyl Supra 160 mg 1x1 tb/ zi 4. Simvor 40 mg 1 tb/zi 5. Norvasc 5mg 2x1 tb/zi 6. Lisinopril 20 mg 2x1 tb/zi 7. Furosemid 1 tb/zi – luni, miercuri, vineri - tratamentul va fi urmat 6 luni Comentarii: Din scrisoarea medicală și biletul de ieșire din spital nu am înţeles modul în care a fost gândit diagnosticul și tratamentul BPOC.

PRAXIS LA SUPERLATIV

Am încercat să pun faţă-în-faţă argumentele celor din spital versus recomandările din ghiduri. 1. Suspiciune BPOC? În spital În ghiduri Vârsta: >40 ani Vârsta: >40 de ani Dispnee

Simpome BPOC: dispnee, tuse, expectoraţie (dispnee progresivă, agravată de efort, persistentă)

Raluri sibilante Factori de risc: fumat, expunere profesională la pulberi Anomalii la ex. fizic: - semne de obstrucţie, - semne de hiperinflaţie, - semne de CPC, - semne de IRpC CPC - cord pulmonar cronic IRpC - insuficienţă respiratorie cronică

Practic, sunt întrunite 3 criterii care ar putea sugera existenţa BPOC. 2. Diagnosticul de BPOC În spital - Tablou clinic

În ghiduri SPIROMETRIE= standard de aur pentru diagnosticul de BPOC

- Rx pulmonar (disfuncţie ventilatorie obstructivă incomplet reversibil – VEMS/CV < 70 % Comentariu: în spital nu s-a efectuat spirometrie, folosindu-se ca argumente pentru diagnosticul de BPOC doar tabloul clinic și radiografia pulmonară (care nu releva o imagine sugestivă pentru BPOC – hiperinflaţie, hipertransparenţă pulmonară etc.). 3. Tratamentul BPOC Tratamentul BPOC se face în funcţie de stadiul bolii și de prezenţa exacerbărilor. VEMS/CVF Stadiul BPOC VEMS (FEV1) ( FEV1/FVC) Stadiul I > 80% din prezis BPOC ușoară Stadiul II 50% < VEMS < 80% BPOC moderată < 70% Stadiul III 30% < VEMS < 50% BPOC severă Stadiul IV VEMS < 30% BPOC foarte severă Sau VEMS <50% + IRpC VEMS - Volumul expirator maxim pe secundă CVF - Capacitatea vitală forţată IRpC- insuficienţă respiratorie cronică

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

Tratamentul în trepte al BPOC: Stadiu I Stadiu II Stadiu III Stadiu IV - educaţia pacientului - evitarea fact. de risc - vacc antigrip - bronhodilat cu durată scurtă de acţiune: - b2 agonist cu acţiune rapidă: salbutamol, terbutalina, fenoterol - anticolinergic inhal cu acţ. rapidă: bromură de ipratropium - Unul sau mai multe brohodilat cu durată lungă de act: - b2 agonist cu durată lungă de act: salmeterol, formoterol - anticolinergic inhal cu durată lungă de act: tiotropium - teofilina retard - Reabilitare respiratorie Corticosteroizi inhalatori dacă prezintă exacerbări repetate - oxigenoterapie - chirurgie Conform tratamentului (Symbicort – combinaţie de b2 agonist cu durată lungă de acţiune cu corticoid și Teotard), mai probabil cazul a fost interpretat ca fiind BPOC stadiul III sau IV, fără a exista o argumentaţie în acest sens. * Miofilinul nu se regăsește în recomandările din ghiduri privind tratamentul BPOC.

5. Exacerbarea BPOC Definiţie: “…un eveniment în evoluţia naturală a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniţială a dispneei, a tusei și/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaţiile zilnice normale, cu debut acut și care poate necesita o schimbare a medicaţiei obișnuite a pacientului cu BPOC”

4. Diagnostic diferenţial  AB – spirometrie (testul de reversibilitate la bronhodilatator)  ICC (ecografie cardiacă)  Bronsiectazii (radiografie pulmonară)  Tbc pulm (radiografie pulmonară)  Pneumonia (afecţiune acută, cu modificări radiologice pulmonare specifice)  Dispneea datorată obezităţii.

Cauze: bacterii, virusuri sau factori poluanţi din mediu Simptomele - accentuare semnificativă a simpt specifice: - accentuarea dispneei +/wheezing - accentuarea tusei și creșterea cantităţii și purulenţei expectoraţiei - alte simptome: febra, stare generală alterată, astenie

Radiografia pulmonară nu a relevat imagini sugestive pentru diagnosticele de mai sus. Spirometrie s cu testarea reversibilităţii la bronhodilatator nu s-a făcut. Ecografie cardiacă nu s-a făcut.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

6. Tratamentul exacerbării a) Bronhodilatator cu acţiune de scurtă durată (intensificarea tratamentului) b) Antibiotic: - pacient fără factori de risc pt germeni rezistenţi: Amoxi, Claritro, Azitro, Amoxi+Ac.clav - pacient cu factori de risc pt germeni rezistenţi:

Amoxi+Ac.clav, Cefuroxim, fluorochinolone respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina) c) Evaluarea răspunsului la tratament la 24-48 h d) În lipsa unui răspuns terapeutic favorabil - Corticosteroid oral Atitudinea MF: I s-a explicat pacientului faptul că înainte de iniţierea tratamentului recomandat pentru BPOC, MF are nevoie de o argumentare a diagnosticului. MF a solicitat o a doua opinie, din partea serviciului de pneumoftiziologie teritorial. În urma efectuării spirometriei s-a infirmat diagnosticul de BPOC. Concluzie: Pornind de la premiza că ne cunoaștem pacienţii din punct de vedere medical, este de dorit ca atunci când pacienţilor noștri li se pune un nou diagnostic să urmărim modul în care s-a derulat demersul clinic in stabilirea respectivului diagnostic. În caz contrar, riscăm să contribuim la iatrogenizarea pacientului. BIBLIOGRAFIE GOLD guidelines. www.goldcopd.com

COPILUL PRE}IOS

Taboul clinic

{ocul anafilactic Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Definiţie: șocul anafilactic = sindrom clinic reprezentat de o reacţie alergică severă, brutală, acută, mediată IgE sau nu, declanșată de factori etiologici multipli.

Este cea mai gravă expresie clinică a reacţiei alergice. Apare imediat, în minute după administrarea antigenului specific şi se manifestă printr-o mare varietate de simptome care pot pune în pericol viaţa. Este o urgenţă medicală extremă, prognosticul vital depinzând de rapiditatea evaluării şi a intervenţiei terapeutice. Factorii declanşatori – teoretic, orice alergen poate declanşa reacţia indiferent de originea lui, animală, vegetală, medicamentoasă etc. Calea de pătrundere poate fi parenterelă, inhalatorie sau orală. Sunt afectaţi mai mult copiii cu teren atopic şi care au avut în antecedente manifestări alergice (eczeme, urticarie, astm, edem Quinke, prurigo). Cauze frecvente de şoc anafilactic: înţepături de insecte (albină, viespe, musca galbenă, gărgăuni, unele furnici); medicamente (penicilină, cefalosporine, novocaină, aspirină, codeină, desensibilizante, pentru astm şi febra de fân); serurile imune, gamaglobulinele şi vaccinurile; agenţii folosiţi în investigaţiile imagistice; alergeni inhalatori (praf, polen, bălegar de cal etc.);

alimentele alergogene (ouă, nuci, lapte, diverse fructe şi legume). Mecanismul de apariţie:  Reacţii IgE–mediate = reacţiile anafilactice sunt mediate de anticorpi de tipul imunoglobulinelor E (IgE), sintetizaţi ca răspuns la agresiunea unor alergeni sau a unor haptene. Histamina și alţi mediatori eliberaţi din mastocite sunt responsabili de manifestările clinice imediate. Citokinele accentuează și prelungesc răspunsul alergic.  Răspunsul mediat prin complexe imune = formarea complexelor imune antigen (IgA și IgG) – anticorp poate să mimeze reacţia anafilactică IgE–mediată.  Efectul asupra mastocitelor = reacţiile anafilactoide apar ca urmare a eliberării mediatorilor chimici din mastocite și bazofile, fără participarea antigenelor și anticorpilor.  Anomalii ale metabolismului acidului arahidonic = acidul acetilsalicilic poate produce astm, angioedem și șoc anafilactic. Aceste reacţii nu implică sinteza de anticorpi.

Simptomatologia apare în general la câteva minute după expunerea la alergen. Rapiditatea instalării reacţiei este direct proporţionlă cu gravitatea simptomatologiei. Clinic, anafilaxia manifestă simptomatologie variabilă funcţie de individ, implicând diverse aparate şi sisteme: 1. respirator – strănut, rinoree, până la detresă respiratorie severă, tahipnee, tiraj, stridor, edem epiglotic și laringian, wheezing, dispnee și cianoză. 2. cardiovascular – precordialgii generate de ischemie, tahicardie, disritmii, hipotensiune arterială, colaps. 3. digestive – greţuri, vărsături, colici, diaree. 4. cutanate – prurit generalizat, urticarie, edem, transpiraţii profuze, edem Quincke. 5. SNC – anxietate, sincopă, convulsii. Decesul poate surveni rapid în lipsa intervenţiei, prin colaps, edem larigian, emfizem pulmonar acut.

Tratament Trebuie început imediat, fiind o urgenţă medicală extremă Conduita terapeutică implică: 1. măsuri generale:  oprirea expunerii la agentul declanșator  asigurarea unei linii venose  monitorizarea TA și puls  poziţie culcată cu membrele inferioare ridicate  menţinerea permeabilităţii căilor aeriene, eventual intubaţie sau traheostomie  oxigenoterapie 2. tratament medicamentos de urgenţă, imediat:  adrenalină = se diluează 1 ml în 9 ml ser fiziologic. Se administrează 1 ml din JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

această diluţie intramuscular (s-a renunţat la calea subcutanată). Doza raportată la soluţia mamă = 0,01 – 0,3 ml/kgc.  Se poate repeta în funcţie de valoarea TA, de 2-3 ori la intervale de 15 -20 min.  dacă reacţia a apărut după o injecţie sau o inţepătură de insectă, se va aplica un garou proximal faţă de locul înţepăturii care se va desface la fiecare 10- 15 min. Dacă administrarea s-a făcut i.d. sau s.c., infiltrarea locală s.c. cu 0,1 ml aderenalină 1‰, diluată cu 2 ml ser fiziologic, întârzie absorbţia. 3. PEV cu soluţii cristaloide (20-30 ml/kgc în prima oră), ser fiziologic i.v., administrat rapid sau substituenţi de plasmă (Dextran, albumină umană, plasmă expandată), până la restabilirea TA. 4. antihistaminice cu administrare parenterală:  blocante Hı - Romergan = 0,5 mg/kg/doză, i.m., se poate repeta o dată în 24 ore (după 5-6 ore)  - Feniramin = 0,5-1ml i.m., se poate repeta o dată în 24 ore (după 4-6 ore)  Benadryl = 1 mg 7 kg 7doză i.v. lent în 5-10 min., dizolvat în soluţie clorurosodică. Se poate repeta la nevoie, i.v. sau i.m., la 4-6 ore  Blocante H2 - Ranitidină = 1 mg/kgc, maxim 50 mg  - Cimetidină = 4 mg/kgc, maxim 300mg 5. corticosteroizi administraţi în doze mari, pentru contracararea reaţiilor tardive. Pot preveni evoluţia bifazică sau prelungită a anafilaxiei.  Prednisolon = 250-1000 mg, putându-se repeta la nevoie 26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

 Dexametazonă = 0,3 mg/ kg/doză, putându-se repeta la nevoie  HHC = 10-20 mg/kgc/doză, se repetă la 4-6 ore  Metilprednisolon = 1 – 2 mg/kgc/doză  Hidrocortizon = 5 mg/kgc 6. măsuri ulterioare:  bronhodilatatoare în obstrucţia căilor aeriene inferioare (nebulizări cu ß2-agoniști)  vasopresoare în hipotensiunea arterială refractară (dopamină)  respiraţie artificială, administrare de calciu, la nevoie

Profilaxie  anamneza minuţioasă, înaintea unei terapii, în special în cazul administrării de penicilină, substanţe iodate, novocaină etc.  testare prealabilă la penicilină, iar prima administrare ar fi bine să se administreze în coapsă, pentru a putea permite aplicarea unui garou

 supravegherea bolnavului în sala de tratamente timp de 30 minute, după injecţii cu risc alergizant  medicamentele cu risc alergic ridicat se vor adminstra doar în situaţii de absolută necesitate  imunoterapie specifică în anfilaxia la intepături de insecte  toate cabinetele medicale trebuie să fie dotate cu trusa de urgenţă  pacienţii cu teren anafilactic dovedit, trebuie să aibă în permanenţă asupra lor auto-injectoare cu adrenalină (Epipen, Anapen = uz pediatric - 0,15 mg; adulţi - 0,3 mg soluţie 1‰). Injecţia se poate face și prin haine, de obicei, pe faţa anterioară a coapsei. BIBLIOGRAFIE 1. „Compendiu de Pediatrie” sub redacţia Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu Ed. ALL 2001 2. „Vademecum de Pediatrie” sub redacţia Ioan Muntean Ed. Medicală București 2007 3. „Urgenţe în Pediatrie” sub redacţia Ion Anca Ed. Medicală București 1991

ABC-ul REZIDENTULUI

Despre lideri Dr. Raluca Dana Zoiţanu

Medic rezident anul II, medicină de familie

m cunoscut în ultimul an mai mulţi lideri locali, naţionali şi internaţionali ai organizaţiilor medicilor de familie şi am ajuns la concluzia că se poate vorbi, ca timp alocat, despre o meserie cu normă întregă în multe cazuri. Ceea ce se vede la şedinţele locale, la conferinţe sau la televizor este doar o mică parte din munca deloc uşoară depusă de cei care au ales să se implice şi în dezvoltarea şi apărarea profesiei. Spun “ales” însă de multe ori nu a fost vorba despre o alegere conştientă, ci doar de acceptarea unei propuneri sau de ideea “cineva trebuie să se ocupe şi de asta şi cum nu vrea nimeni altcineva...”. Apoi, odată implicat şi la curent cu toate problemele, dar şi cu felul în care lucrurile se pot schimba sau îmbunătăţi, renunţarea reprezintă rareori o opţiune.

În spatele inevitabilelor ședinţe și discuţii cu instituţiile statului (unde liderii trebuie obligatoriu să participe, indiferent că au loc în timpul programului de la cabinet, de sărbători sau când familia are nevoie de ei) stau ore întregi în documentare, în redactare a hârtiilor oficiale, în discuţii cu colegii pentru a reprezenta opinia majorităţii, zilnic și adesea până târziu în noapte. Este o meserie fără timp liber, stresantă, cu un consum foarte mare de

ţiei mondiale a medicilor de familie vizitează 40-50 de ţări pe an. Nu știu programul din alte ţări, dar am văzut cât s-a “plimbat” în România: de la aeroport la hotel să-și lase bagajul, apoi direct la ministru – la ora 18:30, după un zbor de 15 ore! A doua zi a vizitat două cabinete, a dat interviuri presei, a mai avut câteva întâlniri apoi a plecat la Sinaia, unde a continuat pentru 3 zile șirul întâlnirilor și interviurilor și a participat și la lucrările conferinţei europene. Pentru câteva ore a reușit să se bucure de frumuseţea Peleșului, însă nu și de casa lui George Enescu, întrucât avea o altă întâlnire în folosul medicinei de familie. Printre toate acestea, atunci când a găsit câteva clipe de liniște și acces la internet, a comunicat cu pacienţii săi din Statele Unite și a participat la o teleconferinţă. În ultima mea plimbare prin străinătate m-am bucurat de faptul că n-am avut niciun program și am răspuns la e-mail-uri abia când m-am întors acasă... Nu cred că ceea ce am auzit în facultate despre lideri a fost chiar adevărat, sau poate acest lider nu a înţeles ce de beneficii are de fapt?

energie și cu un nivel de satisfacţie mai degrabă redus, pe care cei mai mulţi nu și-o doresc. Mă refer încă la meseria de lider, nu doar la cea de medic de familie ! Încă din facultate am auzit frecvent, când se vorbea despre liderii societăţilor studenţești, că există multe beneficii. Plimbări în străinătate, în ţară, pe la conferinţe și ședinţe, bani din sponsorizări. Cum spuneam, în ultimul an am cunoscut mulţi lideri. Președintele organizaJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABC-ul REZIDENTULUI

Am cunoscut și lideri români, cu un program la fel de încărcat și la fel de dedicaţi. Lideri care se urcă în primul tren care pleacă spre București sau conduc foarte multe ore, ca să fie prezenţi la o discuţie anunţată în ultimul moment de ministru sau de vreun alt factor de decizie. Prezenţa lor este deosebit de necesară, pentru că tabăra adversă are mereu o componenţă numeroasă și este greu să îţi faci auzite argumentele când ești singur sau când ţi se contestă reprezentativitatea naţională. Aceeași lideri care sunt sunaţi la orice oră de presă pentru declaraţii, de pacienţi pentru programări sau consultaţii sau de colegi prea grăbiţi să aștepte informaţiile sau să citească mailurile. În scurtele perioade de liniște din relaţia cu instituţiile statului român, liderii trebuie să fie

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

prezenţi la evenimentele dedicate medicilor de familie – conferinţe, forumuri, ședinţe locale, dar mai adesea naţionale – și chiar și la cele pe alte teme, organizate de parteneri cu care trebuie păstrate bune relaţii în folosul medicinei de familie. Alte ore nedormite pe drum, poate și în plus dacă participarea implică și o prezentare care trebuie pregătită din timp. Uneori, cheltuielile de deplasare în ţară în folosul organizaţiei sunt decontate, însă nu întotdeauna. Organizaţiile au cheltuieli cu ședinţele, cu conferinţele de presă și banii din cotizaţii sunt insuficienţi iar sponsorizările care să acopere cheltuielile se obţin greu. Printre ședinţe și conferinţe, chiar și liderii trebuie să își respecte programul de la cabinet și să își vadă pacienţii, uneori plătind un medic angajat.

Îmi este greu să văd beneficiile. Chiar și relaţiile și cunoștinţele dobândite în urma tuturor evenimentelor sunt, până la urmă, tot în folosul medicinei de familie și nu într-unul personal. Unele prezentări din cadrul evenimentelor sau implicarea în unele proiecte sunt plătite de firme, însă și în spatele acestora stau foarte multe ore de muncă și sunt tot în folosul colegilor sau al specialităţii – prezentări și proiecte făcute de medici de familie pentru medici de familie. Cred ca liderii pot și trebuie să fie ajutaţi, nu doar sprijiniţi moral cu laude și bătăi pe spate. Să nu mai fie nevoiţi să facă totul singuri, pentru că riscul de burn-out este foarte mare. Cel mai simplu mod de a ajuta este să devenim fiecare un lider în propriul grup de colegi – să fim informaţi și să-i informăm și pe ceilalţi. Să ne gândim la soluţii pentru probleme, la proiecte noi și la modul cum se pot realiza. Un singur om nu le poate face pe toate și nici nu are cum să vină cu cele mai bune idei sau soluţii, pentru că nu îl ajută decât experienţa personală. Din fericire, încă avem mai mulţi lideri, iar deciziile se iau în urma unor ședinţe naţionale. Dar cât mai rezistă fără un ajutor, oricât de mic? Președintele organizaţiei mondiale a medicilor de familie a spus după vizita sa că este mulţumit de liderii organizaţiilor românești, de felul cum reprezintă interesele colegilor și ale specialităţii. Apoi a sfătuit pe restul medicilor de familie români să se implice și ei, să preia o parte din volumul imens de muncă necesar pentru a pune medicina de familie în locul meritat. A spus că în Statele Unite procesul a durat 50 de ani, însă în România putem merge mai repede pentru că putem să vedem experienţa altor ţări și să nu repetăm greșelile lor. Trebuie doar să lucrăm împreună.

DURA LEX, SED LEX

Hot`râre nr. 557 din 31/05/2011 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 381 din 31/05/2011 Intrare in vigoare: 01/06/2011 pentru modificarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, Guvernul României adoptă prezenta hotărâre. Art. I. - Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 895 din 30 decembrie 2010, cu modificările ulterioare, se modifică după cum urmează: 1. La articolul 15, litera y) va avea următorul cuprins: „y) să recomande asiguraţilor tratamentul adecvat și eficient, cu respectarea condiţiilor privind modalităţile de prescriere a medicamentelor, conform prevederilor legale în vigoare;”. 2. La articolul 36 alineatul (1), litera b) va avea următorul cuprins: „b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale și de valoarea minimă garantată a unui punct per serviciu. Numărul de puncte aferent serviciului medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct per serviciu și nivelul valorii minime garantate pentru un punct per serviciu se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct per serviciu este unică pe ţară și se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme și asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.” 3. La articolul 39, alineatele (1)-(3) vor avea următorul cuprins: „Art. 39. - (1) În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract, precum și prescrieri de medicamente cu și fără contribuţie personală din partea asiguratului și ale unor materiale sanitare și/sau recomandări de investigaţii paraclinice, care nu sunt în conformitate cu reglementările legale în vigoare aplicabile în domeniul sănătăţii, inclusiv prescriere de medicamente cu și fără contribuţie personală din partea asiguratului fără aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, acolo unde este cazul, precum și transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului și pentru unele materiale sanitare, precum și de investigaţii paraclinice, care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, în alte condiţii decât cele prevăzute la art. 33 lit. g), se aplică următoarele sancţiuni: a) la prima constatare, avertisment scris; b) la a doua constatare se diminuează valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care acestea au fost înregistrate, cu 10%. (2) În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 15 lit. a)-c), e)-h), j)-v) și la art. 33 lit. a)-e), j), l), n), o) și p), se aplică următoarele sancţiuni: a) la prima constatare, avertisment scris; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

b) la a doua constatare se diminuează valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, cu 10%. (3) În cazul în care în derularea contractului se constată în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate, cu recuperarea contravalorii acestor servicii, la prima constatare se diminuează cu 10% valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii.” 4. Articolul 40 va avea următorul cuprins: „Art. 40. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data aprobării acestei măsuri, ca urmare a constatării situaţiilor prevăzute la art. 19 lit. a)-f ) și i), precum și în următoarele situaţii: a) odată cu prima constatare, după aplicarea în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 39 alin. (1) și (2) pentru oricare situaţie, precum și odată cu prima constatare, după aplicarea măsurii prevăzute la art. 39 alin. (3); b) în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 33 lit. f ) și h).” 5. La articolul 96, alineatul (2) va avea următorul cuprins: „(2) Toate farmaciile care deţin autorizaţie de funcţionare (distribuţie cu amănuntul) în vigoare sunt eligibile în ceea ce privește încheierea contractului de furnizare de medicamente cu casele de asigurări de sănătate. Dovada respectării regulilor de bună practică farmaceutică este îndeplinită prin deţinerea autorizaţiei de funcţionare în vigoare emise de Ministerul Sănătăţii. În cazul sancţiunii de suspendare a autorizaţiei de funcţionare pentru nerespectarea regulilor de bună practică farmaceutică, Colegiul Farmaciștilor din România are obligaţia de a notifica în scris casele de asigurări de sănătate despre această sancţiune.” 6. La articolul 98 alineatul (1), litera j) se abrogă. 7. La articolul 98, alineatul (4) va avea următorul cuprins: „(4) Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societăţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află sediul social al societăţii respective și/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului. În situaţia în care în cadrul aceleiași societăţi comerciale farmaceutice funcţionează mai multe farmacii, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societăţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului București, în a căror rază teritorială se află amplasate farmaciile respective și/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului. În situaţia în care o societate comercială farmaceutică are deschise oficine locale de distribuţie, înfiinţate conform prevederilor legale în vigoare, în alte judeţe, aceasta va încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativteritorială se află oficina locală de distribuţie, în condiţiile stabilite prin norme. Un farmacist își poate desfășura activitatea la cel mult 2 furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa/casele de asigurări de sănătate.” 8. La articolul 98, alineatul (6) se abrogă. 9. La articolul 101, litera a) va avea următorul cuprins: „a) să încheie contracte de furnizare de medicamente cu și fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de medicamente autorizaţi și evaluaţi conform reglementărilor legale în vigoare și să facă publice, în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractelor, prin afișare pe pagina web, lista acestora, pentru informarea asiguraţilor; să actualizeze pe perioada derulării contractelor, prin afișare pe pagina web și la sediul casei de asigurări de sănătate, modificările intervenite în lista acestora, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data încheierii actelor adiţionale;”. 10. La articolul 105, litera h) se abrogă. 11. La articolul 105, litera i) va avea următorul cuprins: „i) la a patra constatare a nerespectării în cursul unui an a oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 99 lit. a), b), c), e), f ), g), h), j), k), l), m), n), o), p), q), r), s), ș), t), ţ), u), v), w), x) și z); pentru nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 99 lit. b) nu se reziliază contractul în situaţia în care vina nu este exclusiv a farmaciei, fapt adus la cunoștinţa 32

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

casei de asigurări de sănătate de către aceasta printr-o declaraţie scrisă;”. 12. La articolul 108, alineatul (1) va avea următorul cuprins: „Art. 108. - (1) Pentru societăţile comerciale farmaceutice în cadrul cărora funcţionează mai multe farmacii/ oficine locale de distribuţie, condiţiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 105 lit. f ), g) și i) - pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. f ), g), r), ţ) și v) - se aplică la nivel de societate; restul condiţiilor de reziliere prevăzute la art. 105 se aplică corespunzător pentru fiecare dintre farmaciile/oficinele locale de distribuţie la care se înregistrează aceste situaţii, prin excluderea lor din contract și modificarea contractului în mod corespunzător. Prevederile art. 106 și 107 referitoare la condiţiile de suspendare, respectiv încetare se aplică societăţii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv oficinelor locale de distribuţie, după caz.” 13. La articolul 109, alineatele (1), (2) și (4)-(6) vor avea următorul cuprins: „Art. 109. - (1) În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru comunicat casei de asigurări de sănătate și prevăzut în contract, se aplică următoarele măsuri: a) avertisment, la prima constatare; b) la a doua constatare, diminuarea cu 10% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii; c) la a treia constatare, diminuarea cu 16% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii. (2) În cazul în care se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 99 lit. a), b), c), e), f ), g), h), j), k), l), m), n), o), p), q), r), s), ș), t), ţ), u), v), w) și z), se aplică următoarele măsuri: a) avertisment, la prima constatare; b) la a doua constatare, diminuarea cu 10% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii; c) la a treia constatare, diminuarea cu 16% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii. Pentru nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 99 lit. b) nu se aplică diminuări ale sumei cuvenite pentru luna în care s-a înregistrat această situaţie, dacă vina nu este exclusiv a farmaciei, fapt adus la cunoștinţa casei de asigurări de sănătate printr-o declaraţie scrisă. .................................................................................................. (4) Reţinerea sumei conform alin. (1) și (2) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. (5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) și (2) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate. (6) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) și (2) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.” 14. La articolul 109, alineatul (3) se abrogă. 15. La articolul 135, litera o) se abrogă. 16. Articolul 140 se abrogă. 17. Articolul 141 se abrogă. Art. II. - Prezenta hotărâre intră în vigoare la data de 1 iunie 2011. PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemnează: Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duţă București, 31 mai 2011. Nr. 557.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Ordin nr. 380 din 04/05/2011 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 376 din 30/05/2011 Intrare in vigoare: 30/05/2011 privind modificarea art. 1 din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii și al ministrului administraţiei și internelor nr. 267/1.253/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, care nu beneficiază de lapte matern

Văzând Referatul comun de aprobare nr. Cs.A. 4.694/2011 și nr. 19.600SG/2011, având în vedere prevederile art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 alin. (4) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 30/2007 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Administraţiei și Internelor, aprobată cu modificări prin Legea nr. 15/2008, cu modificările și completările ulterioare, în temeiul prevederilor art. 3 din Legea nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, ministrul sănătăţii și ministrul administraţiei și internelor emit următorul ordin: Art. I. - Articolul 1 din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii și al ministrului administraţiei și internelor nr. 267/1.253/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 321/2001 privind acordarea gratuită de lapte praf pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni, care nu beneficiază de lapte matern, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 312 din 6 aprilie 2006, se modifică așa cum urmează: „Art. 1. - Laptele praf formulă pentru sugari se acordă gratuit, pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicul de familie, numai pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 12 luni, care nu beneficiază de lapte matern și care se încadrează în următoarele criterii: a) cu mame care prezintă contraindicaţii ale alăptării (boli grave: TBC pulmonar activ, neoplazii, cașexie, septicemie, boli psihice grave, epilepsie, eclampsie, scleroză în plăci, insuficienţă renală, hepatică sau cardiacă, diabet zaharat decompensat, tireotoxicoză, mamă infectată cu HIV, tratamente cu citostatice, diazepine, anticonvulsivante, anticoagulante, radioizotopi, consum de droguri sau dependenţă de alcool, tutun care determină intoxicaţii ale copilului); b) copii sănătoși la care se constată o creștere nesatisfăcătoare (sub limita inferioară a normalului vârstei), datorită absenţei laptelui matern. Creșterea nesatisfăcătoare a copilului va fi consemnată în fișa de consultaţie medicală a acestuia, după evaluarea, de către medicul de familie/medicul specialist pediatru sau neonatolog, a tehnicii de alăptare și a curbei ponderale. Decizia privind acordarea laptelui praf se ia numai dacă este îndeplinită una dintre următoarele condiţii: b.1) copilul nu a recuperat greutatea de la naștere după două săptămâni de viaţă; b.2) copilul cu vârsta cuprinsă între 0-8 luni crește în greutate cu mai puţin de 500 g/lună; b.3) copilul cu vârsta mai mare de 8 luni crește în greutate cu mai puţin de 250 g/lună; c) copil adoptat sau aflat în familie de plasament; d) cu mamă decedată.” Art. II. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Ordin nr. 867 din 31/05/2011 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 385 din 01/06/2011 Intrare in vigoare: 01/06/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și a Instrucţiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate Nr. 867/541 Ministerul Sănătăţii Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Având în vedere: - Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. Cs.A. 6.290 din 31 mai 2011 și al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2062 din 31 mai 2011; - Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare, în temeiul dispoziţiilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, ale art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătăţii și președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Art. 1. - Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă specialitatea clinică din ambulatoriu sau din unitatea sanitară cu paturi ori din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, căreia urmează să i se adreseze pacientul pentru a primi servicii medicale decontate de către casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1. Art. 2. - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea și numerotarea formularelor biletelor de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletelor de internare, formulare ce conţin elemente de protecţie împotriva falsificării și contrafacerii, conform tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1. Art. 3. - (1) Se aprobă Instrucţiunile privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2. (2) Aplicarea prevederilor instrucţiunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru toţi furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. (3) Anexa nr. 3 cuprinde Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii și cele membre ale Uniunii Europene și ale Spaţiului Economic European, conform prevederilor respectivelor documente. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Art. 4. - Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin. Art. 5. - (1) Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, și intră în vigoare începând cu 1 iunie 2011, dată la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și a Instrucţiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 214 din 2 aprilie 2009, cu modificările ulterioare. (2) Formularele pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011. Ministrul sănătăţii, Cseke Attila

Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duţă ANEXA Nr. 1*) Bilet de trimitere pentru servicii medicale clinice/Bilet de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Ordin nr. 870 din 31/05/2011 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 385 din 01/06/2011 Intrare in vigoare: 01/06/2011 pentru modificarea Ordinului ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 832/302/2008 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu și fără contribuţie personală și a Normelor metodologice privind utilizarea și modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu și fără contribuţie personală Nr. 870/544 Ministerul Sănătăţii Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Având în vedere: - Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. Cs.A. 6.291 din 31 mai 2011 și al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2.064 din 31 mai 2011; - Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare, în temeiul dispoziţiilor: - art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătăţii și președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Art. I. - Ordinul ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 832/302/2008 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu și fără contribuţie personală și a Normelor metodologice privind utilizarea și modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu și fără contribuţie personală, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 361 din 12 mai 2008, cu modificările și completările ulterioare, se modifică așa cum urmează: 1. La articolul 1, alineatul (2) va avea următorul cuprins: „(2) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea și numerotarea formularelor de prescripţie medicală pentru medicamente cu și fără contribuţie personală, formulare ce conţin elemente de protecţie împotriva falsificării și contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1.” 2. Anexa nr. 1 se modifică și se înlocuiește cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

3. În anexa nr. 2, la capitolul II, partea introductivă va avea următorul cuprins: „Formularele de prescripţii medicale se completează în succesiunea numerelor și în ordinea cronologică a consultaţiilor. Formularele cu regim special - prescripţii medicale vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei și numărului formularelor respective.” 4. În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 1, literele a), b) și e) vor avea următorul cuprins: „a) se completează cu denumirea cabinetului medical sau a unităţii medicale, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care medicul a încheiat contractul/convenţia, numărul contractului de furnizare de servicii medicale sau al convenţiei. Medicii pot aplica și codul de bare aferent numărului contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale; b) se alege prin bifare cu «x» categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează: - «MF» - medicină de familie; - «Amb. Spec.» - ambulatoriul de specialitate (inclusiv cabinetele de medicină dentară); medicii angajaţi ai unui spital care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital și casa de asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsuţa «Amb. Spec.» atunci când eliberează prescripţii medicale pacienţilor consultaţi în ambulatoriul de specialitate al spitalului; - «Spital» - pentru unităţile sanitare cu paturi care furnizează servicii medicale spitalicești, inclusiv cele autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi; - «Altele» - conform prevederilor contractului-cadru și normelor metodologice de aplicare a acestuia, ale hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate și ale normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; - «MF-MM» - se bifează atunci când medicul de familie prescrie medicamente pe baza scrisorii medicale comunicate de medicul de medicina muncii; reţeta eliberată de medicul de familie pe baza scrisorii medicale comunicate de medicul de medicina muncii va constitui o reţetă distinctă; ............................................................................................... e) «Aprobat comisie» - în cazul în care se prescriu medicamente pentru care tratamentul se efectuează cu aprobarea comisiilor constituite în acest sens la nivelul caselor de asigurări de sănătate sau la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz, se notează: grupa de boală cronică aferentă afecţiunii care a fost aprobată de comisie (GX)/numărul programului (PX), numărul și data emiterii deciziei de aprobare. În cazul prescrierii acestor medicamente, medicul prescriptor trebuie să păstreze anexat la foaia de observaţie a pacientului/fișa pacientului (FO/RC) o copie a referatului/deciziei de aprobare, emis/emisă de comisii. «Semnătură medic» - se execută semnătura medicului care a emis prescripţia și se aplică parafa acestuia.” 5. În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 2 litera e), subpunctul (i) va avea următorul cuprins: „(i) pentru cetăţenii români se completează codul numeric personal al asiguratului, format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuţe; se poate aplica și codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar;”. 6. În anexa nr. 2, la capitolul II, punctul 5 va avea următorul cuprins: „5. «Semnătură medic» (parafă/cod) - se execută semnătura medicului care a emis prescripţia și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia; medicii pot aplica și codul de bare aferent codului de parafă.” 7. În anexa nr. 2, la capitolul II, punctul 11 va avea următorul cuprins: „11. «Taxare» - farmacistul va menţiona în rubrica «Denumire comercială» și în faţa persoanei care ridică medicamentele (asigurat sau împuternicitul acestuia) medicamentele pe care le eliberează. În cazul testelor de automonitorizare, farmacia va specifica în cadrul acestei rubrici sintagma «teste de automonitorizare», iar la rubrica «Valoare compensare» va înscrie suma rezultată ca urmare a înmulţirii numărului de teste de automonitorizare eliberate cu preţul de decontare stabilit pentru un test de automonitorizare. În situaţia în care primitorul renunţă la anumite DCI-uri/medicamente și/sau materiale sanitare cuprinse în prescripţia medicală, farmacistul le anulează în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale, prin tăiere cu o linie sau prin înscrierea menţiunii «anulat», nefiind permisă eliberarea altor medicamente/ materiale sanitare din farmacie în cadrul sumei respective. În cazul DCI-urilor din sublista B prescrise pensionarilor care realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună, la rubrica «Valoare compensare» se vor trece pentru fiecare medicament valoarea de compensare corespunzătoare aplicării cotei de 50% din preţul de referinţă, notându-se în paranteză «CNAS», 38

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

și valoarea de compensare de 40% din preţul de referinţă, notându-se în paranteză «MS», pentru prescripţiile a căror contravaloare la nivelul preţului de referinţă este de până la nivelul prevăzut în contractul-cadru. În rubrica «Total» din secţiunea «Taxare» se vor trece totalurile: A, B, C1, C2, C3.” 8. În anexa nr. 3, titlul va avea următorul cuprins: „LISTA abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii și cele membre ale Uniunii Europene și ale Spaţiului Economic European, conform prevederilor respectivelor documente” 9. În anexa nr. 3, la codurile ţărilor „IL” și „NO”, în căsuţa „Acord internaţional”, sintagma „DA” se înlocuiește cu sintagma „NU”. Art. II. - (1) Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, și intră în vigoare începând cu 1 iunie 2011. (2) Până la epuizarea stocurilor formularelor de prescripţii medicale elaborate conform modelului prevăzut în anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 832/302/2008 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu și fără contribuţie personală și a Normelor metodologice privind utilizarea și modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu și fără contribuţie personală, cu modificările și completările ulterioare, acestea pot fi utilizate în paralel cu formularul de prescripţii medicale elaborat conform modelului prevăzut în anexa nr. 1 la același ordin, modificată conform prezentului ordin, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011. Ministrul sănătăţii, Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Cseke Attila Nicolae-Lucian Duţă

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

ANEXĂ*) (Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 832/302/2008)

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Ordin nr. 868 din 31/05/2011 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 385 din 01/06/2011 Intrare in vigoare: 01/06/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și a Instrucţiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate Nr. 868/542 Ministerul Sănătăţii Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Având în vedere: - Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. Cs.A. 6.289 din 31 mai 2011 și al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2.063 din 31 mai 2011; - Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare, în temeiul dispoziţiilor: - art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, și al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătăţii și președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Art. 1. - (1) Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă investigaţii medicale paraclinice decontate de casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1. (2) Pentru serviciile de înaltă performanţă decontate de casele de asigurări de sănătate: RMN, CT, scintigrafie și angiografie, se utilizează biletul de trimitere pentru investigaţii paraclinice - formular cu regim special, al cărui model este prevăzut în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d, după caz. Art. 2. - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea și numerotarea formularelor de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice, formulare care conţin elemente de protecţie împotriva falsificării și contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1, respectiv în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d. Art. 3. - (1) Se aprobă Instrucţiunile privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2. (2) Aplicarea prevederilor instrucţiunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru toţi furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. (3) Se aprobă Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii și cele membre ale Uniunii Europene și ale Spaţiului Economic European, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Art. 4. - Anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c, 1d, 2 și 3 fac parte integrantă din prezentul ordin. Art. 5. - (1) Prezentul ordin intră în vigoare începând cu data de 1 iunie 2011, dată de la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.288/489/2006 pentru aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, și a Instrucţiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 939 din 21 noiembrie 2006, cu modificările ulterioare. (2) Formularele biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.288/489/2006, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011. Dacă până la data de 1 septembrie 2011 se utilizează formularele biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice în formatul aprobat prin ordinul menţionat mai sus pentru recomandarea de investigaţii paraclinice de înaltă performanţă: RMN, CT, angiografie și scintigrafie, acestea vor fi însoţite de fișele de solicitare prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru. Art. 6. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Cseke Attila

Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duţă

ANEXA Nr. 1*) BILET DE TRIMITERE pentru investigaţii paraclinice decontate de CAS

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

ORDIN Nr. 864/538 din 31 mai 2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII - Nr. 864 CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE - Nr. 538 PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 384 din 1 iunie 2011 Având în vedere Referatul de aprobare nr. Cs.A. 6.292 din 31 mai 2011 al Ministerului Sănătăţii și nr. DG 2.065 din 31 mai 2011 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în temeiul prevederilor: - art. 217 alin. (5) din titlul VIII „Asigurări sociale de sănătate” din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârii Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, cu modificările ulterioare; - Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătăţii și președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: ART. 1 Se aprobă Normele metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, prevăzute în anexele nr. 1 - 40*), care fac parte integrantă din prezentul ordin. -----------*) Anexele nr. 1 - 40 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 384 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome „Monitorul Oficial”, București, șos. Panduri nr. 1. ART. 2 Prevederile prezentului ordin intră în vigoare la data de 1 iunie 2011. De la această dată își încetează aplicabilitatea Ordinul ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 207 și 207 bis din 1 aprilie 2010, cu modificările și completările ulterioare. ART. 3 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duţă JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Anexa 1

PACHETUL DE SERVICII MEDICALE în asisten]a medical` primar`

CAPITOLUL I Pachetul minimal de servicii medicale A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală de urgenţă (anamneză, examen clinic și tratament) se acordă în limita competenţei și a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia își desfășoară activitatea medicul de familie. Asistenţa medicală de urgenţă se referă la cazurile prevăzute la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21, pentru care medicul de familie acordă primul ajutor și asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate sau solicită serviciile de ambulanţă, precum și la cazurile prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa 21 la ordin, ce pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical. NOTA 1: Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa medicală de urgenţă, organizată conform legii. NOTA 2: Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru. NOTA 3: Cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate ca „urgenţă” de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale cap. I din Anexa nr. 21 la ordin, în documentele de evidenţă primară de la nivelul cabinetului, inclusiv medicaţia și procedurile medicale administrate la nivelul cabinetului, după caz. NOTA 4: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată, pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical. B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) și depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). NOTĂ: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată și confirmată. C. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii și lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: a) luarea în evidenţă în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. În situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a, pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidenţă a gravidei, nu și supravegherea; c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere; NOTA 1: În conformitate cu programul de monitorizare, investigaţiile paraclinice și tratamentele specifice 44

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie, numai pentru intervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta și până la 4 săptămâni de la naștere. NOTA 2: În cadrul supravegherii gravidei se face și promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni și continuarea acesteia până la minim 12 luni, precum și consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide. NOTA 3: Consultaţia cuprinde și inocularea pentru imunizările prevăzute la lit. D, specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca și monitorizare a evoluţiei sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la ordin - caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea. D. Imunizări (consultaţie, inclusiv inoculare): I. conform programului naţional de imunizări: a) antituberculoasă - vaccin BCG, în cazul copiilor nevaccinaţi în maternitate; b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatită B; d) antipoliomielitică; e) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive; f ) împotriva rujeolei, rubeolei și parotiditei epidemice; g) împotriva infecţiei cu Haemophilus influenzae tip B. II. a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut; b) testarea PPD. NOTĂ: În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca și consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului. E. Activităţi de suport. Eliberare de acte medicale: certificat constatator de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale. NOTĂ: Se raportează un serviciu, dacă s-a eliberat certificatul constatator de deces. F. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

CAPITOLUL II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală de urgenţă (anamneză, examen clinic și tratament) care se acordă în limita competenţei și a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia își desfășoară activitatea medicul de familie. Asistenţa medicală de urgenţă se referă la cazurile prevăzute la lit. A, B, C ale cap. I din Anexa nr. 21 la ordin, pentru care medicul de familie acordă primul ajutor și asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate sau solicită serviciile de ambulanţă precum și la cazurile prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa 21 la ordin ce pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical. NOTA 1: Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa medicală de urgenţă, organizată conform legii. NOTA 2: Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru. NOTA 3: Cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate ca „urgenţă” de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B și C ale cap. I din Anexa nr. 21 la ordin în documentele de evidenţă primară de la nivelul cabinetului, inclusiv medicaţia și procedurile medicale administrate la nivelul JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

cabinetului, după caz. NOTA 4: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical. B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) și depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumptiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienicosanitare specifice, după caz). NOTĂ: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată și confirmată. C. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii și lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: a) luarea în evidenţă în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. În situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a, pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidenţă a gravidei, nu și supravegherea; c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. NOTA 1: În conformitate cu programul de monitorizare, investigaţiile paraclinice și tratamentele specifice sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie numai pentru intervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta și până la 4 săptămâni de la naștere. NOTA 2: În cadrul supravegherii gravidei se face și promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni și continuarea acesteia până la minim 12 luni, precum și consilierea pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide. NOTA 3: Consultaţia cuprinde și inocularea pentru imunizările prevăzute la lit D specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca și monitorizare a evoluţiei sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lit. C – cap.I din Anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea. D. Imunizări (consultaţie, inclusiv inoculare): I. conform programului naţional de imunizări: a) antituberculoasă - vaccin BCG, în cazul copiilor nevaccinaţi în maternitate; b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatită B; d) antipoliomielitică; e) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive; f ) împotriva rujeolei, rubeolei și parotiditei epidemice; g) împotriva infecţiei cu Haemophilus influenzae tip B. II. a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut; b) testarea PPD NOTĂ: În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca și consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului. E. Activităţi de suport. Eliberare de acte medicale: certificat constatator de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale. NOTĂ: Se raportează un serviciu, dacă s-a eliberat certificatul constatator de deces 46

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

F. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. G. Servicii medicale curative: Consultaţie pentru afecţiuni acute, subacute (anamneză, examen clinic, diagnostic și tratament). NOTA 1: Pentru fiecare caz, casa de asigurări de sănătate decontează maximum 3 consultaţii pentru același episod de boală acută/subacută, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului și a evoluţiei cazului. Numărul maxim de 3 consultaţii se poate acorda cumulat atât la nivelul medicului de familie, cât și la nivelul medicului/medicilor de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice. Pentru același episod de boală acută/ subacută, în situaţia în care au fost acordate de către medicul de familie una sau două consultaţii, pentru celelalte consultaţii până la nivelul maxim de 3 medicul de familie poate elibera bilet de trimitere către medicul/medicii de specialitate din ambulatoriul clinic, pe care va menţiona obligatoriu numărul de consultaţii acordate. NOTA 2: Circuitul privind modalităţile în care pot fi acordate cele 3 consultaţii se referă numai la un singur episod de boală acută/ subacută. NOTA 3: În situaţiile în care la o consultaţie se diagnostichează două sau mai multe afecţiuni acute/ subacute, numărul consultaţiilor decontate de casa de asigurări de sănătate este maximum 3 consultaţii. NOTA 4: În situaţia în care în derularea unui episod de boală acută/ subacută după prima sau a doua consultaţie apare o altă afecţiune acută/ subacută, numărul consultaţiilor este maximum 4, respectiv 5. NOTA 5: În situaţia în care există prezumţia privind existenţa unei alte afecţiuni asociate, medicul care suspicionează va consemna distinct pe biletul de trimitere numărul de consultaţii pentru afecţiunile acute/ subacute pentru care pacientul s-a prezentat iniţial.

CAPITOLUL III Pachetul de servicii medicale de bază A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală de urgenţă (anamneză, examen clinic și tratament) care se acordă în limita competenţei și a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia își desfășoară activitatea medicul de familie. Asistenţa medicală de urgenţă se referă la cazurile prevăzute la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin, pentru care medicul de familie acordă primul ajutor și asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate sau solicită serviciile de ambulanţă, precum și la cazurile prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa 21 la ordin ce pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical. NOTA 1: Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa medicală de urgenţă, organizată conform legii. NOTA 2: Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru. NOTA 3: Cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate ca „urgenţă” de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B și C ale cap.I din Anexa nr. 21 la ordin, în documentele de evidenţă primară de la nivelul cabinetului, inclusiv medicaţia și procedurile medicale administrate la nivelul cabinetului, după caz. NOTA 4): Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical. B. Servicii medicale profilactice /de prevenţie: 1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ: a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului; b) la 1 lună - la domiciliul copilului; c) la 2 luni; d) la 4 luni; e) la 6 luni; f ) la 9 luni; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

g) la 12 luni; h) la 15 luni; i) la 18 luni. j) la 24 luni; k) la 36 luni. NOTĂ 1: Consultaţia cuprinde și inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4, specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca și examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului. NOTĂ 2: În cazul imunizărilor făcute în unitățile de învațământ preșcolar și școlar, medicul de familie desemnat de direcțiile de sănătate publică, va raporta doar serviciul de inoculare a vaccinului, fără consultație, în cazul în care persoanele imunizate nu sunt inscrise în lista proprie. 2. Consultaţii pentru servicii medicale de prevenţie: a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate și mortalitate; Controlul medical cuprinde: - consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic); - recomandare pentru examene paraclinice atunci când există argumente clinice de suspiciune a unei stări patologice consemnate în foaia de observaţie; - încadrarea medicală a asiguratului într-o grupă de risc. Controlul medical se poate efectua la solicitarea asiguratului sau la solicitarea medicului de familie în luna în care este născut. c) supravegherea periodică clinică a evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor, si cuprinde: sfat medical, recomandări regim igieno-dietetic și alte activităţi care nu se finalizează cu eliberarea de prescripţii medicale sau prescriere de investigaţii medicale paraclinice. NOTĂ: Consultaţia pentru serviciile medicale prevăzute la lit. a) și b) cuprinde și inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4, specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca și examen de bilanţ/ control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la ordin - caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea. 3. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii și lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: a) luarea în evidenţă în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. În situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a, pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidenţă a gravidei, nu și supravegherea; c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. NOTA 1: În conformitate cu programul de monitorizare, investigaţiile paraclinice și tratamentele specifice sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie numai pentru intervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta și până la 4 săptămâni de la naștere. NOTA 2: În cadrul supravegherii gravidei se face și promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni și continuarea acesteia până la minim 12 luni, precum și consilierea pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide. NOTA 3: Consultaţia cuprinde și inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4 specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea ,se poate raporta doar consultaţia ca și monitorizare a 48

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

evoluţiei sarcinii și lăuziei, atat pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap.I din Anexa nr. 21 la ordin - caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea. 4. Imunizări (consultaţie, inclusiv inoculare): 4.1. conform programului naţional de imunizări: a) antituberculoasă - vaccin BCG, în cazul copiilor nevaccinaţi în maternitate b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatită B; d) antipoliomielitică; e) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive; f ) împotriva rujeolei, rubeolei și parotiditei epidemice; g) împotriva infecţiei cu Haemophilus influenzae tip B. 4.2. a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut; b) testarea PPD. 4.3. Vaccinări recomandate și reglementate de Ministerul Sănătăţii ca acţiuni prioritare de sănătate publică, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naţionale de sănătate, altele decât cele prevăzute la pct. 4.1 și 4.2. Nota: Consultaţia, inclusiv inocularea se raportează și decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 și Nota 3 de la pct. 3. 5. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) și depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). NOTĂ: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată și confirmată. 6. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. 7. Servicii de promovare a sănătăţii Educaţie medico-sanitară și consiliere pentru prevenirea și combaterea factorilor de risc, precum și consilierea antidrog. C. Servicii medicale curative: Consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute sau cronice programabile, care cuprinde: - anamneza, examenul clinic general; - unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare; - recomandare pentru investigaţii paraclinice în vederea stabilirii diagnosticului și pentru monitorizare; - manevre de mică chirurgie, după caz; - stabilirea conduitei terapeutice și/sau prescrierea tratamentului medical și igienodietetic, precum și instruirea asiguratului în legătură cu măsurile terapeutice și profilactice; - bilet de trimitere pentru consultaţie la medicul de specialitate din ambulator sau pentru internare în spital pentru cazurile care necesită aceasta sau care depășesc competenţa medicului de familie; - recomandare pentru tratament de recuperare, medicină fizică și balneologie după caz; - recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii și incontinenţă urinară, după caz; - recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, după caz; - evaluare clinică și paraclinică, prescrierea tratamentului și urmărirea evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor, trimestrial sau lunar. NOTA 1: Medicul de familie consemnează în biletul de trimitere sau atașează la acesta, în copie, rezultatele JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

investigaţiilor paraclinice efectuate atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine și/sau confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere și data la care au fost efectuate. NOTA 2: Pentru fiecare caz, casa de asigurări de sănătate decontează maximum 3 consultaţii pentru același episod de boală acută/ subacută, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului și a evoluţiei cazului. Numărul maxim de 3 consultaţii se poate acorda cumulat atât la nivelul medicului de familie, cât și la nivelul medicului/medicilor de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice. Pentru același episod de boală acută/ subacută, în situaţia în care au fost acordate de către medicul de familie una sau două consultaţii, pentru celelalte consultaţii până la nivelul maxim de 3 medicul de familie poate elibera bilet de trimitere către medicul/medicii de specialitate din ambulatoriul clinic, pe care va menţiona obligatoriu numărul de consultaţii acordate.” NOTA 3: Circuitul privind modalităţile în care pot fi acordate cele 3 consultaţii se referă numai la un singur episod de boală acută/ subacută. NOTA 4: În situaţiile în care la o consultaţie se diagnostichează două sau mai multe afecţiuni acute/ subacute, numărul consultaţiilor decontate de casa de asigurări de sănătate este maximum 3. NOTA 5: În situaţia în care în derularea unui episod de boală acută/ subacută după prima sau a doua consultaţie apare o altă afecţiune acută/ subacută, numărul consultaţiilor este maximum 4, respectiv 5. NOTA 6: În situaţia în care există prezumţia privind existenţa unei alte afecţiuni asociate, medicul care suspicionează va consemna distinct pe biletul de trimitere numărul de consultaţii pentru afecţiunile acute/ subacute pentru care pacientul s-a prezentat iniţial. Nota 7: 1. Pentru evaluarea clinică și paraclinică, prescrierea tratamentului și urmărirea evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează pentru un bolnav cu una sau mai multe afecţiuni cronice, o consultaţie și prescripţia/prescripţiile medicale aferente, trimestrial sau lunar. 2. Pentru evaluarea clinică și paraclinică a bolnavilor cu afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie / trimestru pentru un bolnav cu una sau mai multe afecţiuni cronice și prescripţia/prescripţiile medicale aferente consultaţiei, dacă acesta, în trimestrul respectiv, nu a beneficiat de nicio consultaţie în condiţiile prevăzute la pct. 1. D. Monitorizarea stării de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni cronice. Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, prevăzute în Anexa nr.39 A la ordin, acesta va organiza evidenţa specifică, utilizând formularele de raportare aprobate prin ordin al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Evidenţa acestor bolnavi cuprinde: - întocmirea listei și depunerea acesteia la contractare - raportarea lunară a modificărilor intervenite/mișcarea lunară/intrări/ieșiri E. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor - maximum 5 consultaţii/săptămână/medic. NOTA 1: Vizitele la domiciliu se consemnează în „Registrul de consultații” al cabinetului care va conţine: data și ora vizitei, numele, prenumele și CNP-ul asiguratului căruia i s-au acordat serviciile medicale, motivul solicitării, diagnosticul prezumat, tratamente administrate, bilet de trimitere (seria și numărul), după caz. NOTA 2: Pentru bolnavii cronici nedeplasabili (insuficienţă cardiacă clasa NYHA IV, paraplegie, tetraplegie, fază terminală etc.) medicul de familie efectuează controlul periodic la domiciliul acestora. NOTA 3: Pentru bolnavii cu afectiuni acute/subacute consultaţia la domiciliu se poate acorda asiguraţilor nedeplasabili și copii 0 - 3 ani. F. Servicii medicale paraclinice - ecografie generală (abdomen + pelvis) - în limita competenţei și a dotărilor necesare; NOTĂ: Pentru aceste servicii se încheie acte adiţionale la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Decontarea acestor servicii se realizează din fondul aferent investigaţiilor medicale paraclinice, în limita sumelor rezultate conform criteriilor cuprinse în Anexa nr. 11.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

G. Activităţi de suport. Eliberare de acte medicale: certificat de concediu medical, bilete de trimitere, prescripţii medicale, certificat constatator de deces (cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medicolegală, conform prevederilor legale), scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri, acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială și protecţia copilului. NOTĂ: Se raportează un serviciu, dacă s-a eliberat certificatul constatator de deces. Celelalte activităţi de suport sunt, după caz, consecinţă a actului medical acordat pentru serviciile prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază.

CAPITOLUL IV Dispoziţii finale 1. Organizarea la nivelul cabinetului medicului de familie a evidenţei bolnavilor cu afecţiuni cronice se realizează conform listei de afecţiuni cuprinsă în Anexa nr. 39 A. 2. Pentru serviciile medicale din pachetul de servicii medicale de bază, pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ și din pachetul minimal de servicii medicale, furnizate în cabinetul medical, inclusiv pentru asistenţă medicală la domiciliu, medicamentele și materialele sanitare necesare, se asigură de către cabinetele medicale, cu excepţia celor asigurate de către alte instituţii în condiţiile legii. 3. Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulari de card european de asigurări de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului, beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la Cap. I lit. A și B și la Cap. II lit. G. . Pentru situaţiile care se încadrează la cap. II litera G, costurile investigaţiilor paraclinice recomandate și al tratamentelor prescrise sunt suportate din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, în aceleași condiţii ca pentru asiguraţi. 4. Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, după caz beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la cap. III lit. A - E sau numai de unele dintre acestea, după caz. 5. Pacienţii din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, pot beneficia de serviciile medicale prevăzute la Cap. I în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale. 6. Persoanele care beneficiază numai de pachetul minimal de servicii medicale, respectiv numai de pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, suportă integral costurile pentru investigaţiile paraclinice recomandate și tratamentul prescris de medicii de familie.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Anexa 2

MODALIT~}ILE DE PLAT~

în asisten]a medical` primar` pentru furnizarea de servicii medicale prev`zute în pachetele de servicii medicale

ART. 1 (1) Modalităţile de plată în asistenţa medicală primară sunt: plata “per capita” prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de persoane înscrise asigurate și plata prin tarif pe serviciu medical pentru unele servicii medicale prevăzute Anexa nr. 1 la ordin, precum și pentru serviciile medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, după caz precum și din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii . (2) Suma cuvenită prin plata “per capita” pentru serviciile menţionate la lit. e) se calculează prin înmulţirea numărului de puncte rezultat în raport cu numărul și structura pe grupe de vârstă a persoanelor asigurate înscrise în lista medicului de familie, conform lit. a), b) sau c), ajustat în funcţie de condiţiile prevăzute la lit. d), cu valoarea stabilită pentru un punct. a) Numărul de puncte acordat în raport cu numărul și structura pe grupe de vârstă a persoanelor înscrise asigurate se stabilește astfel: 1. numărul de puncte, acordat pe o persoană asigurată înscrisă în listă, în raport cu vârsta persoanei asigurate înscrise: Grupa de vârstă 0 - 3 ani 4 - 59 ani 60 ani și peste Număr de puncte/ 11,2 7,2 11,2 persoană/an NOTA 1*): Încadrarea persoanei asigurate, respectiv trecerea dintr-o grupă de vârstă în alta, se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani). NOTA 2*): În situaţia în care în lista medicului de familie sunt înscrise persoane instituţionalizate (copii încredinţaţi sau daţi în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat, persoane din centre de îngrijire și asistenţă) potrivit legii, numărul de puncte aferent acestora se majorează cu 5% faţă de punctajul acordat grupei de vârstă în care se încadrează. În acest sens, medicii de familie atașează la fișa medicală actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament și de persoană instituţionalizată; NOTA 3*): Pentru persoanele încadrate ca și persoane pensionate pentru cazuri de invaliditate, numărul de puncte aferent acestora este cel corespunzător grupei de vârstă „60 ani și peste”. 2. La calculul numărului lunar de puncte „per capita”, conform art. 1 alin. (2), se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. 3. Numărul optim de persoane înscrise pe lista medicului de familie, din punct de vedere al asigurării unor servicii de calitate la nivelul asistenţei medicale primare, care se ia în calcul pentru stabilirea necesarului de 52

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

medici pe unitate administrativ-teritorială/zonă, este de 1.800. 4. Numărul maxim de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie pentru care se acorda punctaj per capita în vederea decontării prin tarif pe persoana asigurată este de 2.200. Excepţie fac situaţiile în care medicul cu listă proprie desfășoară activitate într-o localitate în care numărul de medici este mai mic decât cel stabilit de comisia constituită conform art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anii 2011 – 2012, aprobat prin H.G. nr.1389/2010, cu modificările și completările ulterioare. 5. Pentru un număr de 2.200 de persoane înscrise pe lista medicului de familie, programul săptămânal de activitate al cabinetului medical individual, precum și al fiecărui medic de familie cu listă proprie, care se contractează cu casa de asigurări de sănătate în vederea acordării serviciilor medicale în asistenţa medicală primară este de 35 de ore pe săptămână. În situaţia în care numărul persoanelor înscrise pe lista proprie a medicului de familie este mai mare de 2.200, programul de 35 de ore pe săptămână se poate prelungi sau se poate modifica, în sensul schimbării raportului prevăzut la alin. (3) lit. b), cu asigurarea minimului de consultaţii la domiciliu necesare conform prevederilor cuprinse în nota 2 a lit. E din cap. III din Anexa nr. 1 la ordin. În cazul prelungirii programului de lucru, pentru o listă cuprinsă între 2.200 și 3.000 de persoane înscrise, programul se majorează cu 1 oră, iar pentru o listă de înscriși mai mare de 3.000 programul se majorează cu 2 ore. 6. În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează: 6.1 numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă și structura pe grupe de vârstă se înmulţește cu raportul dintre 2.200 și numărul de asiguraţi de pe listă, astfel: 2.200 Nr. puncte de decontat = număr de puncte realizate x ---------------------------------------------------Număr persoane asigurate înscrise 6.2 pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: 2.200 Nr. puncte de decontat = număr de puncte realizate x ---------------------------------------------------Număr persoane asigurate înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr înscriși - 2.200) Nr. puncte de = număr de puncte x ---------------------------------------------------- x 0,5 decontat realizate Număr persoane asigurate înscrise 6.3 pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depășește 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: 2.200 Nr. puncte de decontat = număr de puncte realizate x ---------------------------------------------------Număr persoane asigurate înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (4.000 - 2.200) Nr. puncte de = număr de puncte x ---------------------------------------------------- x 0,5 decontat realizate Număr persoane asigurate înscrise 6.4 În situaţia în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ-teritorială / zonă cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractulcadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: 2.200 Nr. puncte de decontat = număr de puncte realizate x ---------------------------------------------------Număr persoane asigurate înscrise JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr înscriși - 2.200) Nr. puncte de = număr de puncte x ---------------------------------------------------- x 0,5 decontat realizate Număr persoane asigurate înscrise b) Medicii nou-veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă (oras, comună) - în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011- 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, încheie contract cu casa de asigurări de sănătate în aceleași condiţii ca și medicii de familie care nu fac parte din categoria medicilor nou-veniţi, cu respectarea prevederilor art. 23 alin. (3) și (5) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, privind numărul minim de persoane înscrise pe listele medicilor de familie. Venitul medicilor de familie nou-veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă (oras, comuna) - în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, se stabilește conform lit. a). c) Medicii nou-veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă (oraș, comuna) - în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, chiar dacă la sfârșitul celor 3 luni pentru care au avut încheiată convenţie de furnizare de servicii medicale nu au înscris numărul de persoane prevăzut la art. 23 alin. (3) și alin. (5) din Contractulcadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, încheie contract cu casa de asigurări de sănătate pentru lista pe care și-au constituit-o până la data încheierii contractului; medicii nou-veniţi au obligaţia ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de persoane. În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit și casa de asigurări de sănătate poate înceta la expirarea celor 3 luni în condiţiile art. 23 alin. (6). Pentru cele 3 luni de contract în care medicul nou-venit are obligaţia de a înscrie numărul minim de persoane prevăzut la art. 23 alin. (3) și alin. (5) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, venitul se stabilește conform lit. a). d) Numărul total de puncte rezultat potrivit lit. a), lit. b) sau lit. c), după caz, se recalculează în următoarele situaţii: 1. în raport cu condiţiile în care se desfășoară activitatea, majorarea este cu până la 100%, pe baza criteriilor aprobate prin Ordinul al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 163/93/2008. Pentru cabinetele medicale din mediul rural din aria Rezervaţiei biosferei Delta Dunării, se aplică un procent de majorare de 100%, indiferent de punctajul obţinut potrivit Ordinului nr. 163/93/2008. Pentru cabinetele medicale care au punct/puncte de lucru și un spor de zonă diferit pentru localitatea unde se află cabinetul și pentru localitatea/localităţile unde se află punctul/punctele de lucru, numărul total de puncte rezultat potrivit lit. a), lit. b) sau lit. c) va fi împărţit proporţional cu programul de lucru - exprimat în ore desfășurat la cabinet, respectiv la punctul/punctele de lucru, stabilit în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 5, iar numărul de puncte rezultat pentru fiecare dintre acestea se va ajusta în funcţie de sporul de zonă aferent localităţii unde se află cabinetul, respectiv punctul/punctele de lucru. Lista cuprinzând cabinetele medicale din asistenţa medicală primară la care se aplică majorările de mai sus și procentul de majorare corespunzător se stabilesc anual conform prevederilor ordinului ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate mai sus menţionat; 2. în raport cu gradul profesional, valoarea de referinţă a prestaţiei medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestaţia medicului primar numărul total de puncte rezultat potrivit lit. a), lit. b) sau lit. c), se majorează cu 20%, iar pentru prestaţia medicului care nu a promovat un examen de specialitate se diminuează cu 10%. Ajustarea numărului total de puncte se aplică din luna imediat următoare celei în care sa depus și înregistrat la casa de asigurări de sănătate documentul privind confirmarea gradului profesional. 54

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

În situaţiile de înlocuire a unui medic, când se încheie convenţie de înlocuire între medicul înlocuitor și casa de asigurări de sănătate, se va lua în calcul pentru punctajul „per capita” gradul profesional al medicului înlocuitor pentru perioada de valabilitate a convenţiei. Pentru cabinetele medicale individuale, în situaţia de înlocuire a medicului titular de către medicul angajat, se va lua în calcul pentru punctajul „per capita” gradul profesional al medicului titular. e) Serviciile cuprinse la cap. III lit. B pct. 2 lit. c), lit. B pct. 7, lit. D și lit. G (cu excepţia consultaţiei pentru care s-a eliberat certificatul constatator de deces) din Anexa nr. 1 la ordin sunt incluse în plata „per capita”. (3) Suma cuvenită pentru serviciile medicale a căror plată se realizează prin plata per serviciu medical se calculează prin înmulţirea numărului de puncte pe serviciu medical cu valoarea stabilită pentru un punct. a) Numărul de puncte aferent serviciilor medicale acordate prin plata pe serviciu medical este: - consultaţie la domiciliu - 15 puncte; - consultaţie la cabinet - 5,5 puncte. b) Numărul total de puncte raportat pentru serviciile medicale acordate de medicii de familie cu liste proprii, corespunzător unui program de 35 ore/săptămână, nu poate depăși pentru activitatea desfășurată, numărul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare următoarele: - timpul mediu/consultaţie este de 15 minute; - un program de lucru în medie de 5 ore/zi pentru consultaţii la cabinet, stabilit în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 5; - în medie, o consultaţie la domiciliu/zi. c) Serviciile cuprinse la cap.I, cap. II și cap. III lit. A, lit. B pct. 1, pct. 2 lit. a) și b) și pct. 3 - 6, lit. C, lit. E și lit. G numai consultaţia pentru care s-a eliberat certificatul constatator de deces, din anexa nr. 1 la ordin sunt incluse în plata pe serviciu medical . ART. 2 Acordarea serviciilor medicale se face în următoarele condiţii: a) medicamentele și după caz, unele materiale sanitare prescrise, trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul stabilit. Pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală și, după caz, pentru unele materiale sanitare, prescripţia medicală se completează, folosind exclusiv formularul cu regim special aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în 3 exemplare, dintre care un exemplar rămâne în carnet la medicul de familie și celelalte două se înmânează asiguratului în vederea prezentării acestuia la o farmacie aflată în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, pentru eliberarea medicamentelor, respectiv a materialelor sanitare prescrise; pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală prescrise în baza scrisorii medicale primite de la medicul de medicina muncii, se va completa prescripţie medicală distinctă; b) investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul, care se consemnează în fișa de consultaţie, în registrul de consultaţie și în biletul de trimitere; c) în cazul în care există suspiciune privind bolile cu potenţial endemo-epidemic, medicul de familie ia măsurile necesare pentru preîntâmpinarea sau restrângerea unor endemii/epidemii, respectiv pentru a izola și raporta cazurile, conform prevederilor legale în vigoare. Pentru cazul în care măsurile necesare se refuză de către pacient, medicii vor apela la sprijinul organelor de poliţie și al autorităţilor publice locale. d) În unităţile de învăţământ în care nu există medic școlar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale imunizările se efectuează de medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică și comunicaţi caselor de asigurări de sănătate, care răspund atât de efectuarea inoculărilor, cât și de verificarea stării de sănătate a persoanelor care trebuie imunizate. Medicii care au efectuat imunizările sunt obligaţi să raporteze nominal și pe cod numeric personal (CNP) caselor de asigurări de sănătate și direcţiilor de sănătate publică vaccinările efectuate. Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să informeze medicii de familie pe a căror listă se regăsesc persoanele imunizate despre efectuarea acestor servicii medicale, pentru a fi trecute în registrul propriu de vaccinări și în carnetul de vaccinări, dar fără a fi raportate ca activitate proprie. e) medicii de familie au dreptul să încaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate; În aceste situaţii, medicii de familie pot elibera bilete de trimitere sau prescripţii medicale utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate si decontate de casele de asigurări de sănătate,în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în cazul în care pacientul face dovada de asigurat. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

ART. 3 (1) Pentru perioadele de absenţă mai mari de 30 de zile lucrătoare, medicul de familie organizează preluarea activităţii sale medicale de către un alt medic de familie; în cazurile în care acesta este în imposibilitate de a organiza preluarea activităţii, casele de asigurări de sănătate numesc un înlocuitor, cu avizul direcţiilor de sănătate publică. În ambele situaţii medicul înlocuitor trebuie să aibă licenţă de înlocuire temporară, iar preluarea activităţii se face pe bază de convenţie de înlocuire. Licenţa de înlocuire temporară se acordă de consiliile colegiilor teritoriale ale medicilor, cu înștiinţarea în scris a casei de asigurări de sănătate și a direcţiei de sănătate publică. Pentru asigurarea condiţiilor în vederea preluării activităţii unui medic de familie de către alt medic, consiliile colegiilor teritoriale ale medicilor pun la dispoziţie medicilor de familie listele cu medicii de familie fără obligaţii contractuale aflaţi în evidenţa acestora, cum este și cazul medicilor pensionari, care pot prelua activitatea în condiţiile legii. În situaţia în care nu este disponibil un medic fără obligaţii contractuale confirmate de către consiliile colegiilor teritoriale ale medicilor, se poate prelua activitatea și de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, cu prelungirea corespunzătoare a programului de activitate. (2) Perioadele de absenţă motivată a medicului de familie se referă la: incapacitate temporară de muncă, concediu de sarcină/lehuzie, concediu pentru creșterea și îngrijirea copilului până la 2 ani, respectiv a copilului cu handicap până la împlinirea de către acesta a vârstei de 3 ani, vacanţă pentru o perioadă de maximum 30 de zile lucrătoare pe an, studii medicale de specialitate și rezidenţiat în specialitatea medicina de familie, perioadă cât ocupă funcţii de demnitate publică alese sau numite, perioadă în care unul dintre soţi îl urmează pe celălalt trimis în misiune permanentă în străinătate sau să lucreze într-o organizaţie internaţională în străinătate. Medicul este obligat ca în cazul în care se află în una din situaţiile menţionate mai sus, cu excepţia perioadei de vacanţă, să depună la sediul casei de asigurări de sănătate, documentul justificativ care atestă motivul absenţei. (3) Pentru perioade de absenţă mai mici de 30 de zile lucrătoare, înlocuirea medicului absent se poate face și pe bază de reciprocitate între medici, în acest caz medicul înlocuitor prelungindu-și programul de lucru în mod corespunzător, în funcţie de numărul de servicii medicale solicitate de persoanele înscrise din lista proprie și cele din lista medicului înlocuit. Pentru situaţiile de înlocuire pe bază de reciprocitate, medicul de familie înlocuit va depune anterior perioadei de absenţă, la casa de asigurări de sănătate, un exemplar al convenţiei de reciprocitate și va afișa la cabinetul medical numele și programul medicului înlocuitor, precum și adresa cabinetului unde își desfășoară activitatea. Înlocuirea medicului absent pe bază de reciprocitate între medici se face pentru o perioadă cumulată de maximum 60 de zile calendaristice pe an. (4) În cazul în care medicul titular al unui cabinet medical individual are angajat medic/medici de familie, pentru perioadele de absenţă prevăzute la alin. (1) - (3), acesta poate fi înlocuit de medicul/medicii de familie angajat/angajaţi, cu prelungirea corespunzătoare a programului de lucru al medicului/medicilor angajat/angajaţi. În desfășurarea activităţii, medicul angajat utilizează parafa proprie, registrul de consultaţii al cabinetului în care medicul angajat își desfășoară activitatea, numărul de contract și ștampila cabinetului medical. (5) Suma cuvenită prin plata „per capita” și pe serviciu medical aferentă perioadei de absenţă se virează de către casa de asigurări de sănătate în contul titularului contractului urmând ca în convenţia de înlocuire să se stipuleze în mod obligatoriu condiţiile de plată a medicului înlocuitor sau în contul medicului înlocuitor, după caz. (6) Medicul înlocuitor va îndeplini toate obligaţiile ce revin medicului înlocuit conform contractului de furnizare de servicii medicale încheiat de acesta cu casa de asigurări de sănătate. ART. 4 (1) Reprezentantul legal al cabinetului medical încheie o convenţie de înlocuire cu medicul înlocuitor pentru perioade de absenţă mai mici de două luni/an, conform Anexei nr. 4 la ordin, avizată de casa de asigurări de sănătate, prin care se stabilesc condiţiile de înlocuire. (2) Convenţia de înlocuire se încheie între casele de asigurări de sănătate și medicul înlocuitor agreat de medicul înlocuit, pentru perioade de absenţă mai mari de 2 luni/an sau când medicul înlocuit se află în imposibilitate de a încheia convenţie cu medicul înlocuitor, conform Anexei nr. 5 la ordin. (3) Convenţia de înlocuire devine anexă la contractul de furnizare de servicii medicale al reprezentantului legal al cabinetului medical. (4) În desfășurarea activităţii, medicul înlocuitor utilizează parafa proprie, registrul de consultaţii al cabinetului în care medicul înlocuitor își desfășoară activitatea, formularele cu regim special ale medicului înlocuit, numărul de contract și ștampila cabinetului medical al medicului înlocuit. 56

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

ART. 5 (1) Medicul de familie poate angaja în cabinetul medical individual, organizat conform prevederilor legale în vigoare, medici care au dreptul să desfășoare activitate ca medici de familie potrivit Legii nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare. Medicii angajaţi nu au listă de persoane înscrise proprie și nu raportează activitate medicală proprie; prescrierea medicamentelor cu sau fără contribuţie personală și, după caz, a unor materiale sanitare se face folosindu-se formularul-tip cu ștampila cabinetului și parafa medicului angajat. Întreaga activitate a cabinetului medical se desfășoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate. (2) În cazul cabinetelor medicale individuale care au medic angajat/medici angajaţi, programul de lucru al medicului angajat/medicilor angajaţi se poate desfășura în afara programului de lucru al medicului titular sau concomitent cu acesta. Activitatea medicilor angajaţi în cabinetul medical individual organizat conform prevederilor legale în vigoare referitoare la serviciile cuprinse în plata de serviciu se raportează la casa de asigurări de sănătate, prin reprezentantul legal al cabinetului medical individual, conform programului de activitate declarat pentru medicul angajat. ART. 6 (1) Medicii de familie nou-veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă (oras, comuna) - încheie cu casa de asigurări de sănătate o convenţie de furnizare de servicii medicale pe o perioadă de maximum 3 luni - perioadă considerată necesară pentru înscrierea persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii în lista proprie, în care se prevăd obligaţiile și drepturile furnizorului de servicii medicale, potrivit Anexei nr. 6 la ordin. (2) În situaţia în care înainte de încheierea perioadei de 3 luni, prevăzută la alin. (1), numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise în lista proprie ajunge la nivelul minim necesar pentru încheierea unui contract de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, medicii respectivi pot încheia contract conform Anexei nr. 3 la ordin și înainte de data de expirare a convenţiei. (3) În cazul în care medicul care a încheiat o convenţie potrivit alin. (1) nu reușește să înscrie pe lista proprie, în termenul prevăzut, numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii prevăzut la art. 23 alin. (3) și (5) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta, conform anexei nr. 3 la ordin, pentru lista pe care acesta și-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii prevăzut la art. 23 alin. (3) și (5) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, în caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit și casa de asigurări de sănătate poate înceta la expirarea celor 3 luni, în condiţiile art. 23 alin. (6) din Contractulcadru. (4) Medicul de familie nou-venit într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/ zonă (oras, comună) într-un cabinet medical deja existent, conform art. 32 din Contractulcadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, încheie cu casa de asigurări de sănătate contract de furnizare de servicii medicale, conform Anexei nr. 3 la ordin. ART. 7 Pentru stabilirea valorii unui punct „per capita” și a valorii minime garantate pentru un punct pe serviciu medical, fondul aferent asistenţei medicale primare la nivel naţional pentru anul 2011 are următoarea structură: 1. 50% pentru plata „per capita” și 50% pentru plata pe serviciu, după ce s-au reţinut sumele ce rezultă potrivit pct. 2; 2. Venitul cabinetelor medicale în care își desfășoară activitatea medicii de familie nouveniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă (oraș, comuna), pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listei și pentru care medicul de familie are încheiată o convenţie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate este format din: a) suma echivalentă cu media dintre salariul maxim și cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din prezentul ordin; b) suma pentru cheltuielile de administrare și funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuielile de personal aferente personalului angajat, cheltuielile cu medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgenţă, egală cu venitul medicului respectiv stabilit potrivit lit. a) înmulţit cu 1,5. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

ART. 8 Pentru calculul trimestrial al valorii definitive a unui punct pe serviciu, fondul anual aferent asistenţei medicale primare se defalchează pe trimestre. ART. 9 (1) Valoarea punctului „per capita”, unică pe ţară, este în valoare de 3 lei, valabilă pentru luna iunie și trimestrul III 2011. Pentru trimestrul IV 2011 valoarea punctului „per capita” va fi prevăzută în norme și se calculează în funcţie de fondurile aprobate cu această destinaţie care să asigure valoarea punctului „per capita” din trimestrul III 2011. (2) Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu medical este unică pe ţară, pentru luna iunie și trimestrul III 2011 este în valoare de 1,8 lei; pentru trimestrul IV 2011, valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu medical va fi prevăzută în norme și se calculează în funcţie de fondurile aprobate cu această destinaţie care să asigure valoarea minimă garantată din trimestrul III 2011. (3) Valoarea definitivă a unui punct pentru plata pe serviciu medical se stabilește trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, ca raport între fondul aferent trimestrului respectiv pentru plata pe serviciu a medicilor de familie și numărul de puncte pe serviciu medical efectiv realizate cu respectarea condiţiilor prevăzute la art. 1 alin. (3), și reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu, unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct pentru plata pe serviciu nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu. (4) Fondul trimestrial luat în calcul la stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu medical se determină astfel: Fondul aferent asistenţei medicale primare pentru trimestrul respectiv, din care se scade suma pentru plata per capita precum și venitul cabinetelor medicale în care își desfășoară activitatea medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă pentru care medicul de familie are încheiată o convenţie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate. ART. 10 (1) Suma cuvenită lunar medicilor de familie se calculează prin totalizarea sumelor rezultate ca urmare a înmulţirii numărului de puncte „per capita” efectiv realizate și a numărului de puncte pe serviciu efectiv realizate cu valoarea pentru un punct „per capita”, respectiv cu valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical. (2) Suma cuvenită medicilor de familie pentru un trimestru se calculează prin totalizarea sumelor rezultate prin înmulţirea numărului de puncte „per capita” și a numărului de puncte pe serviciu medical efectiv realizate în trimestrul respectiv cu valoarea punctului „per capita”, respectiv cu valoarea definitivă a punctului pe serviciu medical. ART. 11 Lunar, medicul de familie transmite caselor de asigurări de sănătate, până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate, prin reprezentantul legal, întreaga activitate efectiv realizată în luna anterioară, care se verifică de către casele de asigurări de sănătate în vederea decontării și se validează conform prevederilor contractului-cadru și a prezentelor norme. Nerespectarea termenului de raportare atrage după sine nedecontarea la termenele stabilite a sumelor cuvenite pentru activitatea desfășurată de medicul respectiv pentru perioada aferentă. ART. 12 Persoanele înscrise care doresc să își schimbe medicul de familie vor adresa o cerere de transfer, al cărei model este prevăzut în Anexa nr. 2 A, medicului de familie la care doresc să se înscrie, precizând numele medicului de la care pleacă. Medicul de familie primitor are obligaţia să anunţe în scris (prin poștă), în maximum 15 zile lucrătoare, medicul de familie de la care a plecat persoana, precum și casa de asigurări de sănătate. Medicul de familie de la care pleacă persoana are obligaţia să transmită fișa medicală (originalul), prin poștă, medicului primitor, în termen de 15 zile lucrătoare de la solicitare. Cabinetul medical de la care pleacă persoana păstrează o copie conform cu originalul a fișei medicală a acesteia, conform legii. ART. 13 (1) Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru se corectează la sfârșitul trimestrului, o dată cu recalcularea drepturilor bănești cuvenite medicului de familie. (2) Erorile de calcul constatate după expirarea unui trimestru se corectează până la sfârșitul anului, astfel: suma corespunzătoare numărului de puncte plătit eronat, în plus sau în minus faţă de cel efectiv realizat, întrun trimestru anterior, se calculează în trimestrul în care s-a constatat eroarea, la valoarea punctului „per capita” și la valoarea definitivă a punctului pe serviciu, stabilită pentru trimestrul în care s-a produs eroarea, sumele respective afectând fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul în care s-a constatat 58

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

eroarea și implicit valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv. În situaţia în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii. (3) Eventualele erori de validare se regularizează trimestrial la nivelul caselor de asigurări de sănătate. ART. 14 Casele de asigurări de sănătate și direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial și ori de câte ori este nevoie, întâlniri cu medicii de familie pentru a analiza aspecte privind calitatea furnizării serviciilor medicale în asistenţa medicală primară, precum și respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative și vor stabili împreună cu medicii de familie măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor de familie la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej. ART. 15 (1) În aplicarea art. 39 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, prin nerespectarea programului de lucru stabilit se înţelege absenţa nemotivată de la programul de lucru afișat pentru activitatea desfășurată în cabinetul medical. (2) Absenţa motivată se ia în considerare pentru situaţiile prevăzute la art. 3 alin. (2), precum și pentru următoarele situaţii: citaţii de la instanţele judecătorești sau alte organe care au dreptul, potrivit legii, de a solicita prezenţa la instituţiile respective, cu condiţia numirii unui înlocuitor pe bază de convenţie de reciprocitate sau convenţie de înlocuire, ale cărui număr de telefon și adresă vor fi afișate la cabinetul medical, precum și în cazul participării la manifestări organizate pentru obținerea de credite EMC, în scopul realizării punctajului necesar acreditării de către CMR. Pentru aceste situaţii medicii de familie trebuie să depună la casa de asigurări de sănătate copia documentelor justificative. În cazul în care medicul titular al unui cabinet medical individual are angajat medic/medici de familie, pentru perioadele de absenţă prevăzute anterior poate fi înlocuit de medicul/ medicii de familie angajat/angajaţi. ART. 16 Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară, care au competenţa și dotarea necesară, ecografii generale (abdomen și pelvis), la tarifele și în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile paraclinice. Medicii de familie pot efectua aceste servicii numai ca o consecinţă a actului medical propriu, pentru persoanele asigurate din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, în cazul medicilor de familie nou-veniţi într-o localitate care încheie cu casa de asigurări de sănătate convenţie de furnizare de servicii medicale, pentru care este necesar a se efectua aceste investigaţii în vederea stabilirii diagnosticului, dacă în cabinetele medicale în care aceștia își desfășoară activitatea există aparatura medicală necesară; medicii de familie pot efectua ecografii generale numai dacă au obţinut competenţă confirmată prin ordin al ministrului sănătăţii. Numărul de investigaţii paraclinice contractat este orientativ, cu obligaţia încadrării în valoarea contractată. Efectuarea serviciilor medicale paraclinice se desfășoară în cadrul unui program suplimentar, stabilit în afara programului de lucru contractat pentru serviciile medicale din asistenţa medicală primară. Art. 17 (1) Modificările ce pot interveni în activitatea unui cabinet medical din mediul urban, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a înfiinţării unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis nu pot face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate. (2) Modificările ce pot interveni în activitatea unui cabinet medical din mediul rural, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a înfiinţării unui punct de lucru în mediul urban rezultat prin preluarea unui praxis, nu pot face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate. ART. 18 Medicii de familie aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate acordă servicii medicale pe baza unei programări, în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 44/53/2010 privind aprobarea unor măsuri de eficientizare a activităţii la nivelul asistenţei medicale ambulatorii în vederea creșterii calităţii actului medical în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Anexa 2A CERERE DE TRANSFER - model Nr. înregistrare ______________/____________

VIZAT*), Unitatea sanitară…………………………… CUI…………………………………………. Sediu (localitate, str., nr.) …………………… ………………………………………………. Casa de Asigurări……………………………. Nr. contract / convenţie……………………… Medic de familie…………………………… (semnătură și parafă)

Domnule / Doamnă Doctor, Subsemnatul (a) _________________________________, cetăţenie_________________________________ , C.N.P. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I , data nașterii_______________________________, domiciliat(ă) în ____________________________________ str.____________________________, nr._____, bl.______, sc.____, ap._____, jud./sector __________, act de identitate ____________________, seria__________________, nr_________________, eliberat de _________________________________, la data________________, telefon ___________________________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de familie_______________________________ din unitatea sanitară____________________________________ str_____________________________________________ nr:__________ jud./ sector____________________ Declar pe propria răspundere că nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere. Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de către persoanele asigurate). Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez. Data: / / Semnătura: Domnului/Doamnei Doctor ____________________________________________________ *) Se completează cu datele unităţii sanitare în care își desfășoară activitatea medicul de familie pe lista căruia se solicită transferul, respectiv semnătura și parafa acestuia.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Anexa 38 - model Denumire Furnizor .............................. Medic .......................................... Contract/convenţie nr. ........ CAS ........................... SCRISOARE MEDICALĂ*) Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că ....................................., născut la data de ............., CNP ......................................, a fost consultat în serviciul nostru la data de ..........&........nr. F.O. / nr. din Registrul de consultaţii............................................................................................................................................................................................................................. Motivele prezentării ......................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Diagnosticul: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Anamneza: ......................................................................................................................................................................................................................................................... - factori de risc ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Examen clinic: - general ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... - local ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Examene de laborator: - cu valori normale ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... - cu valori patologice ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Examene paraclinice: EKG ......................................................................................................................................................................................................................................................... ECO ......................................................................................................................................................................................................................................................... Rx ......................................................................................................................................................................................................................................................... Altele ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Tratament efectuat: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Tratament recomandat (în situaţia în care la externarea din spital se eliberează prescripţie medicală se va înscrie seria și numărul acesteia): .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (cu viza Unităţii judeţene de implementare a programului, pentru diabet) ________________________________________________________________________ | Unitate judeţeană de diabet zaharat: | | |______________________________________|_________________________________| | Nr. înregistrare a asiguratului: | | |______________________________________|_________________________________| Data .......................... Semnătura și parafa medicului ............................................................. Calea de transmitere: - prin asigurat - prin poștă .................. -----------*) Scrisoarea medicală se întocmește în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul care a efectuat consultaţia/serviciul, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Anexa 39A LISTA AFECŢIUNILOR CRONICE* PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢA DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE,** MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU*** A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate: 1. Afecţiunile oncologice 2. Diabetul zaharat 3. Starea posttransplant 4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică, sindrom Prader-Willi) 5. Insuficienţa renală cronică - dializă B. Afecţiuni cronice pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS 1. Proceduri intervenţionale percutane numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3) 2. Hepatita cronică de etiologie virală B, C și D (G4) 3. Ciroza hepatică (G7) 4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) 5. Epilepsie (G11) 6. Boala Parkinson (G12) 7. Scleroza multiplă (G14) 8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16) 9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori neuroendocrine) (G22) 10. Boala Gaucher (G29) 11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a) 12. Poliartrita reumatoidă (G31b) 13. Artropatia psoriazică (G31c) 14. Spondilita ankilozantă (G31d) 15. Artrita juvenilă (G31e) 16. Psoriazisul cronic sever (G31f ) C. Alte afectiuni cronice 1. Boală cronică de rinichi – fază de predializă (G25) NOTĂ: * În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte; ** Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate; *** Evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Anexa 40

DISPOZI}II GENERALE 1. Medicii de familie au obligaţia să editeze datele medicale minime ale asiguraţilor înscriși pe lista proprie în cardul naţional de asigurări sociale de sănătate al acestora, la prima prezentare a asiguratului si ulterior sa actualizeze aceste date, odată cu implementarea cardului naţional. 2. Formularele cu regim special care se întocmesc în 3 exemplare – bilete de trimitere pentru ambulatoriul de specialitate clinic, biletele de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice, biletele de internare, prescripţiile medicale vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei și numărului formularelor respective. 3. Medicii care eliberează bilete de trimitere pentru ambulatoriul de specialitate clinic, bilete de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice, bilete de internare, prescripţii medicale – formulare cu regim special pot să aplice pe aceste formulare cod de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar, codului de parafa al medicului si numarul contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate. 4. Toţi furnizorii care încheie contract cu casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deţină contract de service pentru aparatura din dotare, conform prevederilor legale în vigoare. 5. Documentele interne ale furnizorilor care atestă prezenţa la program pentru personalul de specialitate care își desfășoară activitatea la aceștia, trebuie să fie în concordanţă cu programul de activitate depus la casele de asigurări de sănătate la momentul contractării. 6. În situaţia în care furnizorii utilizează un alt program informatic, acesta trebuie să fie compatibil Sistemul informatic unic integrat și trebuie să fie avizat de Comisia de specialitate a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 7. Modelul de bilet de trimitere pentru specialităţile clinice, paraclinice și pentru internare se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 8. Formularele utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, respectiv cele privind evidenţele obligatorii, cele cu regim special și cele tipizate, pe care furnizorii au obligaţia să le completeze corect și la zi includ și evidenţele electronice ale bolnavilor cronici.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

„Un om pentru o na]iune” General Doctor Carol Davila Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

S-a născut pe 8 aprilie 1828 la Avila (Italia), lângă Parma. Diverse surse spun că a fost fiul muzicianului Franz Liszt și al Contesei d’Agoult, cunoscută în literatura franceză sub pseudonimul Daniel Stern. Altele, spun că a fost fiul muzicianului și al doamnei Crig (d’Krick). Chiar și numele său este controversat, fiind considerat a fi, de către unii Charles Antoine Francois, iar alţii cred că numele lui a fost Carlos Antonio Francesco d’Avila, după Mănăstirea d’Avila unde și-a petrecut copilăria.

rimii 10 de ani de viaţă i-a trăit în Frankfurt-Main (Germania). A plecat apoi la Limoges, unde a urmat cursurile liceale. La vârsta de 15 ani la Nantes, începe să studieze tehnicile farmaceutice, în farmacia lui Le Saut şi ulterior la Angers, în farmacia lui Ollivier. Studiază medicina la Angers (1847-1851) și Paris (1851-1853), unde obţine titlul de doctor în 1853, cu teza „De la prophylaxie de la syphilis” . În calitate de intern la Spitalul l’Hôtel-Dieu din Angers, în campania contra holerei din Franţa(1849), realizează medicamentul care l-a făcut celebru, cunoscut sub numele de „Picăturile lui Davila”. Picăturile conţineau ulei de mentă, rubarbă, extract alcoolic de scorţișoară și

tinctură de opiu, cu efect benefic în reducerea vărsăturilor în holeră. În 1852 obţine gradul de doctor. Așezaţi „la răscruce de vânturi” în calea marilor puteri cuceritoare, având nevoie de o armată organizată, Domnitorul Ţării Românești, Barbu Dimitrie Știrbei(1849-1856), cere guvernului francez un medic pentru Serviciul Sanitar al Armatei Române. Cererea a fost afișată în anul 1853 la avizierul Facultăţii de Medicină din Paris, iar destinul a făcut ca anunţul să fie citit și însușit de tânărul medic în vârstă de 25 de ani, Carol Davila. „Niciodată dice D-l Dr. Constantin Istrati, alegerea nu a fost mai fericită, căci niciodată un om, nu

va putea să producă mai mult și să iubească mai mult ţara în care a fost trimis.” Sosit la București la 13 martie 1853, doctorul cere Domnitorului Barbu Știrbei un răgaz de câteva zile, pentru a se putea informa despre starea sanitară a ţării și de organizarea existentă. Îl impresionează pe Vodă când îi prezintă rezultatele primei inspecţii sanitare, și cu proiecte de reformă. Domnitorul îl numește medic-șef al Spitalului Militar, îi dă gradul de Oberstabdoktor (maior), și mână liberă să pregătească reformele propuse. Cu toate că angajamentul iniţial era pe 3 ani, Davila va rămâne în România până la moartea sa, identificându-se cu năzuinţele poporului român. Câţiva ani mai târziu (1858) este numit șef al Serviciului Sanitar al oștirii și protomedic al Ţării Românești (1859). Modelează viaţa medicală românească sub patru domnitori, dintre care trei îi devin prieteni: Vodă Barbu Știrbei, Alexandru Ioan Cuza și regele Carol I. Sub protecţia regelului Carol I își desăvârșește în cea mai mare măsură opera. Construiește un sistem medical funcţional, organizând serviciul sanitar civil, militar, și serviciul de ambulanţe. Contribuie la organizarea învăţământului medical românesc. Astfel, înfiinţează o școală de felceri (1855), iar un an mai târziu, o școală secundară de chirurgie cu program școlar teoretic-liceal și sanitar-militar, pe care Davila alături de Nicolae Kretzulescu, o transformă în1857 în „Școala Naţională de Medicină și Farmacie”. După 10 ani, în 1869 înfiinţează Facultatea de Medicină. Școala de Medicină din București sub supravegherea doctorului Davila realizează progrese însemnate, așa încât JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

guvernul francez o recunoaște egală cu celelalte școli de medicină și farmacie din Europa. Elevii săi, trimiși să studieze la marile facultăţi din Europa: Paris, Roma, Berlin și Viena, se întorc profesori la Facultatea de Medicină înfiinţată la București. Înzestrat cu un caracter puternic, formează același caracter elevilor săi: „Ne recomandă să fim cinstiţi și să nu ne lăsăm mituiţi”. Iniţiază organizarea Facultăţii de Medicină din Iași în 1879. A creat Școala Veterinară, cel dintâi Laborator de Anatomie Patologică și primele laboratoare moderne de chimie, în cadrul unor spitale și școli superioare. Fondează numeroase societăţi și reviste de specialitate: „Societatea medicală” (1857), „Societatea de cruce roșie” (1876), „Societatea știinţelor naturale” (1876), precum și două reviste medicale: „Monitorul medical” (1862) și „Gazeta medicală” (1865). În 13 septembrie 1831, pune bazele „Lazaretului din București al Regimentului l”, nucleul formativ al viitorului Spital Militar Central. În 1859, spitalul Oștirei din Michail Vodă se mută în localul din strada Știrbei Vodă și ia denumirea de Spitalul Militar Central. Din 1883, Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” funcţionează în actuala locaţie. Lângă Facultatea de Medicină, împreună cu horticultorul austriac Ulrich Hoffmann înfiinţează Grădina Botanică din Bucurest (1860). Scopul înfiinţării acestei grădini, a fost atât didactic - instruirea elevilor Școlii Naţionale de Medicină și Farmacie, cât și economic - aprovizionarea cu plante proaspete a farmaciilor. După doi ani de studiu și modificări, introduce concursurile medicale și stagiile obligatorii în spitale. Regulamentul întocmit de Davila 66

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

pentru selecţionarea prin concurs a cadrelor medicale spitalicești: extern, intern, secundar, și medic primar, apare în Monitorul Medical al României, nr. 9 din 1 aprilie 1862. Înfiinţează primul azil de orfane (1861), la scurt timp un orfelinat de băieţi și prima școală de surdo-muţi din România, cu atelier de tâmplărie și sculptură. Editează culegerea de poezii populare a lui Alecsandri, din venituri proprii, cu care își premiază elevii. Împreună cu farmacistul Const. C. Hepites iniţiază cea mai importantă lucrare “Farmacopeea română”, și pune bazele știinţelor farmaceutice românești. Introduce consultaţiile gratuite în spitale, pentru bolnavii săraci. Stinge în diferite regiuni ale ţării epidemii grave. Este ridicat la rangul de general în 1860. Participă la Expoziţia Universală de la Viena din 1873 cu un compartiment medical românesc. Sub domnia lui Cuza Vodă, i se acordă „naturalizarea excepţională de onoare“, altfel spus, cetăţenia și naţionalitatea română. În realitate, cetăţenia română o obţine abia la 31 mai 1868, printr-un decret-lege semnat de regele Carol. Organizează serviciul românesc de ambulanţe, serviciul care se distinge în timpul Razboiului de Independenţă, prin salvarea a mii de vieţi omenești. Conducător al Serviciului Sanitar al Armatei, își avea cartierul general chiar lângă linia frontului. Adesea era văzut în tranșee alături de brancardieri, culegând răniţii și dându-le primul ajutor. După război, a primit cele mai înalte decoraţii atât românești și rusești, cât și... otomane, pentru ajutorul dat răniţilor, inclusiv prizonierilor turci.

În telegramele trimise de pe câmpul de luptă reginei Elisabeta, principele Carol, scria: „Davila e pretutindeni unde ai nevoie de el”. „Colegii îl invidiază și îi iartă cu greu extrema distincţie, eleganţa și naturalul manierelor, farmecul conversaţiei, felul spiritual, vesel si plin de duh, ca și bogăţia instrucţiei” spunea și doctorul Zaharia Petrescu, fost elev al Școlii de Medicină. A avut grijă de toţi, dar de propria sănătate mai puţin. Afectată încă de la sosirea în ţară, din cauza primei locuinţe întunecoasă și umedă, de pe cheiul Dâmboviţei, face reumatism, complicat cu pareza unui braţ pe care-l va ţine adesea îndoit la spate. În 1865 face tifos iar în timpul Razboiului de Independenţă din 1877 face antrax infecţios în regiunea cefii (necesitând intervenţie chirurgicală), furunculoza și crize de sciatică, care-l fac sa umble în baston. Se căsătorește cu Maria Marsille, fiică de medic francez (Alphonse Constant Marsille) și de boieroaică româncă, care a trăit doar un an după căsătorie. S-a stins din viaţă la doar 24 de ani, în martie 1860, la nașterea unui copil. În 30 aprilie 1861 se recăsătorește cu Ana Racoviţă, din neamul Goleștilor, o frumuseţe brunetă, suplă, cu trăsături nobile. Dragostea faţă de viitoarea sa soţie și o viitură de primăvară, probează caracterul tânărului francez, care se comportă ca într-un „romanţ” despre cavaleri fără frică și prihană. De Bunăvestire, în primăvara lui 1861 doctorul Davila trebuia să ajungă din Moldova la Golești, unde îl așteapta Ana. Puhoaiele de primăvară și râurile revărsate nu au putut să-l oprească să-și onoreze promisiunea, cu toate că întălnirea era aproape imposibilă. „La Golești, în ajun, logodnica și unchiul ei Nicolae, dezbat pro-

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

blema: «Anico, să aibi grijă să te deștepţi de dimineaţă mâine, că să știi că Davila o să sosească, zice unchiul». «Ia lasă, nene Niculae, spune fata, ce vrei să vie în zbor?». «De, nu se știe cu franţuzu acela, știu eu ce-o să născocească?». Piedica din drumul doctorului a apărut la râul Buzău, ieșit din albie, pe care nicio diligenţă nu risca să-l treacă. Davila convinge surugii să încerce totuși. Povestea spune că, intraţi în șuvoi, surugii au văzut că hăţurile stânjenesc mișcările cailor, astfel că sunt cu toţii pe punctul de a fi luaţi de ape. Surugii taie hăţurile, se agaţă de coamele și de cozile cailor și ajung cu chiu cu vai pe partea cealaltă. Davila, bun înotător, ajunge și el la ţărmul opus și dă acolo peste niște ţigani care se încălzesc la foc. Episcopul Buzăului, Melchisedec, l-a găsit pe doctor gol goluţ printre ţigani, căci își usca hainele la foc. L-a luat în trăsură, i-a dat șuba lui și l-a dus la Buzău. Fără să-și permită un minut de odihnă, doctorul și-a procurat haine și tră-

sură și a pornit, în goană, mai departe. La 8 dimineaţa, la soroc, bate la ușa logodnicei spunîndu-i: «Bună ziua, ești gata?» De pe terasă, vocea experienţei unuia dintre fraţii Golești îi strigă nepoatei neîncrezătoare: «De, nu ţi-am spus io c-o să vie?»”. În februarie 1862, i se naște primul copil, Alexandru, urmat două fete, Elena și Zoe, apoi înca un băiat, Pia. În 13 ianuarie 1874, Ana moare după ce în loc de chinină i se dă stricnină, printr-o eroare medicală. Văduv, cu patru copii, doctorul Carol Davila continuă să muncească cu îndârjire, până la moarte. “În noaptea de 23 spre 24 august, Davila înconjurat de cei apropiaţi, își dicta cu seninătate și hotărâre medicaţia: «Sirop de eter... injecţie de morfină.... întoarceţi pendula către mine... S-a sfârșit... Plec pentru marea călătorie!.. » Au fost ultimele cuvinte ale lui Davila, la ora 4.30 în dimineaţa zilei de 24 august 1884. Personalitate complexă, pe car-

tea sa de vizită nu era scris decât un singur cuvânt: DAVILA. Era suficient pentru toată lumea. A fost medic internist, epidemiolog, ortoped, chirurg, a introdus în spitale atât tratamente moderne vremii, cât și analiza sistematică, de laborator. Davila, Esculapul nostru, rămâne săpat în slove aurite: „Francez prin obârșie, italian prin nașcere, el a fost român în toată viaţa sa.” BIBLIOGRAFIE 1. “Dicţionar biografic de istorie a României” - Stoica Stan Ed. Meronia-București, 2008 2. „ Misterul otrăvirilor celebre” – paul Ștefănescu- Ed. Vestala-București 1996 3. „ Enciclopedia Medicală Românească” – Sub red. Nicolae Ursea- Ed. Universitarp Carol Davila, 2009 4. ”Carol Davila și Medicina Românească” - Milosescu P. - Ed. Universitară “Carol. Davila”, București 2007. 5. „Spitalul Clinic Central Militar din București (1831-1997)” - Sanda Gh. - „Loja Demnităţii Românești” Fundaţia 1998. 6. „Carol Davila și timpul său” - Barbu G. - Ed. Știinţifică 1958. 7. „În intimitatea secolului 19” - Ioana Pârvulescu - Ed. Humanitas- București, 2005

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PASTILA PENTRU SUFLET

Feodor Mihailovici Dostoievski (1821-1881) Cuget`ri Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

Puterea nu se dă decât aceluia care îndrăznește să se Dar omul e în așa fel atașat de sistem și de concluzia logică încât e gata să deformeze cu bună știinţă adevăaplece s-o ridice. rul, e gata să se prefacă a fi orb și surd, numai ca să-și Dacă Dumnezeu nu există, înseamnă că totul este perjustifice logica. mis și dacă totul este permis, înseamnă că suntem pierDragostea abstractă pentru umanitate ascunde aproaduţi. pe întotdeauna o iubire egoistă faţă de tine însuţi. Suferinţa și durerea sunt întotdeauna obligatorii pentru o conștiinţă largă și o inimă profundă. După mine, oa- Dragostea îi face pe oameni să se simtă egali. menii cu adevărat mari încearcă o mare tristeţe pe pă- Dragostea trece și nepotrivirea rămâne. mânt... O iubire pe care ești nevoit să o păzești cu atâta strășniCând omul, în integritatea lui, va atinge fericirea, timpul cie nu reprezintă nimic. Dar tocmai asta n-au să înţeleava înceta să mai existe, pentru că nu va mai fi nevoie gă niciodată oamenii cu adevărat geloși. de el. După insucces, planurile cele mai bine întocmite par Atunci când te afli printre nebuni, devii și tu un nebun, absurde. ba mai mult, găsești că nebunia asta are puţin farmec. Dacă vrei să învingi lumea toată, învinge-te pe tine înCel care merge călare nu-i bun tovăraș de drum pentru suţi. cel care umblă pe jos. Frica e blestemul omului. Cel mai ușor este să denunţi un criminal, cel mai greu În nemărginirea propriei tale dureri găsești uneori o este să încerci să-l înţelegi. plăcere tăioasă. Dacă mi s-ar dărui din nou viaţa, nicio clipă nu aș mai Iubește animalele: Dumnezeu le-a dat gândire rudiirosi-o în zadar. mentară și bucurie netulburată. Nu le deranja bucuria, Dacă vrei să arunci o privire în interiorul sufletului uman nu le hărţui, nu le priva de fericirea lor, nu lucra împoși să ajungi să cunoști un om, nu te obosi să analizezi triva intenţiei lui Dumnezeu. Omule, nu te mândri cu felul în care tace, în care vorbește, în care plânge, să superioritatea faţă de animale; ele nu au păcat, dar tu, vezi cât de mult îl mișcă ideile nobile. Vei avea rezultate cu mareţia ta, pângărești pământul prin existenţa ta și mult mai bune dacă îl privești râzând. Un om care râde îţi lași urmele prostiei după tine - aceasta, e adevarată din suflet e un om bun. pentru aproape fiecare dintre noi! 68

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PASTILA PENTRU SUFLET

Omul neînsufleţit de niciun ţel, de nicio speranţă, se preschimbă adesea într-un monstru. Nimic nu e mai îngrozitor decât să trăiești într-o lume străină de tine. Nu credinţa este aceea care se naște din minune, ci minunea ia naștere din credinţă. O fiinţă care se obișnuiește cu toate este, cred, cea mai bună definiţie a omului. Omul nu se va schimba datorită factorilor externi, ci datorită mutaţiilor morale. Să ne minţim pe noi înșine ne este mai adânc înrădăcinat decât să-i minţim pe ceilalţi! Sunt oameni care n-au omorât niciodată și cu toate acestea sunt mai cruzi decât asasinii. Lipsa entuziasmului este semnul sigur al pierzării.

Un gentleman adevărat, chiar dacă și-ar pierde toată Mai curând pacea, o pace prea lungă, îl face pe om fe- averea, n-are voie să se tulbure. roce și dur, și nu războiul. Respectându-te pe tine însuţi, impui respectul celorlalţi. Munca purifică mintea, formează omul, iar pălăvrăgeala Nu piroanele l-au răstignit pe Hristos, ci Iubirea! îl descompune. Omul nu există decât dacă există Dumnezeu și nemuNiciun om nu poate trăi fără un ţel oarecare și toţi râv- rirea. nesc să-și ajungă ţelul. Marea taină a existenţei noastre nu constă în a trăi, ci în a ști pentru ce trăiești.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

MEDICINA DE ALT~DAT~

Higiena sarcinei Dr. Liana Gospodinov Medic primar MF

În „Gazeta medicală” publicaţie de profil medical din aprilie 1932, este abordată problematica urmăririi gravidei. Nu putem să nu remarcăm progresele deosebite pe care le-a realizat medicina, în special în ceea ce privește tehnologia investigaţională și de laborator, în zilele noastre. Totuși multe dintre recomandările care se făceau în perioada antebelică sunt și acum de actualitate. „ Higiena sarcinei Firește că, în cuprinsul unui articol, nu se pot da asupra acestei chesiuni decât noţiuni foarte generale. În primul rând, pentru persoanele interesate, se pune întotdeauna problema raporturilor sexuale în timpul sarcinei. Poate că abţinerea complectă, preconizată de profesorul Pinard, ar fi preferabilă pentru evoluţia desăvârșită a procesului sarcinei. Dar că nu e lipsită de neajunsuri: abţinerea completă ar fi pentru unii soţi un chin nesuferit. Iar bărbatul nu va avea întotdeuna tăria să reziste inspitelor din juru-i. Așa dar, abstinenţa complectă riscă să favorizeze adulterul și să strice în unele cazuri armonia unui menaj. De fapt majoritatea soţilor continuă să aibă raporturi sexulae cel puţin în primele luni ale sarcinei. Practicate cu moderaţie și cu prevedere, - bărbatul căutând să procedeze cu cea mai mare blândeţe pentru a nu-și obosi tovarășa,- ele nu pricinuiesc în genere nicio complicaţie. Dar raporturile trebuesc interzise în ultimele luni ale sarcinei; ca70

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

pul copilului începe să iasă din cavitatea abdominală, intră în micul bazin, iar gâtul uterului e expus să primească lovituri în timpul actului. Din această cauză pot rezulta hemoragii grave. Pe dealtă parte abţinerea complectă este recomandată femeilor ale căror sarcini anterioare nu au fost duse până la capăt, fără să se fi găsit motive precise pentru aceste accidente. Cu atât mai categorică este obligaţia abţinerii când nu vor fi suferit avort sau o sarcină prematură. Din punct de vedere al higienei generale, femeea însărcinată e datoare să urmeze toate îngrijirile de curăţenie corporală cu cari este obișnuită: dușuri reci sau calde, băi generale de 10 minute și la o temperatură sub 35 de grade, -în primele luni de sarcină. La cea mai mică indispoziţie, ameţeală , băile și dușurile vor fi suprimate. Deși va evita mișcările violente, femeea va trebui să facă zilnic putin exerciţiu la aer. Automobilul nu prezintă neajunsuri mari, cu condiţia ca plimbările să nu fie prea prelungite și prea repezi.La fel și călătoriile cu trenul, cu condiţia să nu fie repetate prea des iar femeea să

nu fie silită a sta mult timp într-un compartiment supra-încălzit și neaerisit. Firește îmbrăcămintea nu trebue s-o jeneze deloc. Corsetul obișnuit va fi înlocuit cu o centură specială, elastică. Încălţămintea va avea tocuri joase pentruca mersul să fie sigur. Dacă sănătatea femeei este bună, va putea să continue regimul obișnuit, suprimând bucatele cari o pot constipa. Se va feri deasemeni de alcooluri. În ce privește higiena genitală, femeea va face, dimineaţa și seara, spălături cu apă cu mult săpun în regiunea organelor genitale externe. Asupra spălaturilor vaginale, părerile diferă: e sigur că multe femei nasc fără să fi făcut în timpul sarcinei spălături vaginale, fără ca această abţinere să aibe pentru ea sau pentru copil cel mai mic neajuns. Totuși unele femei însărcinate suferă de vaginite cari au nevoe de spălături dacă vrem să evităm complicaţiile locale. În orice caz, și atunci când medicul le va socoti utile, spălăturile vor fi făcute cu anumite precauţiuni. Este absolut necesar ca femeea să se pună din primele luni ale sarcinei sub supravegherea unui medic. Cele cu o situaţie mai modestă se vor duce la spitale și la dispensarii unde consultaţiile sunt gratuite. Deasemenea e necesar să se facă de doua-trei ori în timpul sarcinei un examen pentru a vedea starea de sănătate a inimei și plămânilor.”

DE CE SUNT OPTIMIST?

Pentru c` alegerea [tirilor este proast` Dr. Sever Cristian Oană Medic primar MF

Fluxul neîntrerupt de vești proaste este un motiv paradoxal de optimism. Acest optimism se bazează pe modul profund greșit de selectare a știrilor de către presă. De exemplu, dezastrele naturale sau tehnologice, atacurile teroriste sunt supra-relatate, iar progresele știinţifice sau statisticile relevante privind starea lumii sunt semnificativ sub-relatate. Acest mod de relatare induce perturbări ale politicilor publice raţionale și induce o perpetuă teamă de apocalipsă. Odată însă ce realizezi că ţi se spală creierul ca să crezi că lucrurile stau mai rău decât în realitate, cu puţin curaj poţi să faci pasul spre lumină.

roblema se reduce la răspunsul psihologic uman fundamental. Oamenii reacţionează mult mai puternic la o poveste dramatică decât la nişte fapte abstracte. Ţine de evoluţia noastră să reacţionăm imediat la vestea că satul nostru este ars de invadatori. Dacă am fi avut doar gene care să exprime liniştea sufletească probabil că acestea ar fi ars de mult împreună cu coliba noastră. Deşi satul nostru a devenit între timp global noi continuăm să reacţionăm la fel. Spectacol, moarte şi sânge este reţeta ca să ajungi pe primul loc la ştiri. Dacă la asta mai adăugăm şi competiţia acerbă pentru audienţă a televiziunilor comerciale problema devine groasă. De-a lungul anilor proprietarii de presă au descoperit, spre bucuria şi profitul lor, că poveştile care atrag largi audienţe sunt dramele umane obişnuite. „UN ROTTWEILER A SFÂŞIAT UN BEBELUŞ” este o ştire mult mai importantă decât „PROCENTUL SĂRĂCIEI MONDIALE SCA-

DE” deşi această a doua ştire este o poveste despre viaţa mai bună a milioane de oameni. În zilele noastre presa poate culege știri din 190 de ţări și de la peste 6 miliarde de oameni. Deci cu siguranţă în fiecare zi se întâmplă undeva, ceva oribil. Și dacă cumva te plictisești să citești despre bombe, incendii sau războaie, nu-i nimic, ai să le primești pe televiziunea prin cablu ca „breaking news live” 24 de ore din 24, 7 zile din 7. Și bineînţeles că imaginile sunt mult mai explicite și trezesc un răspuns emoţional mult mai puternic. Din păcate analizele făcute de televiziuni nu duc decât rareori la o mai bună înţelegere a știrii. De exemplu, Human Security Center de la Universitate British Columbia a publicat un raport ignorat în mare măsură de presă. Raportul demonstrează că numărul conflictelor armate din lume a scăzut cu 40% în ultimii 15 ani, iar numărul de victime per conflict a scăzut de ase-

menea. Ia gândiţi-vă! Tot ce aţi văzut la TV în ultimii 10 ani, războaie, masacre, atentate cu bombe, de fapt nu reprezintă adevărata realitate. Lucrurile merg spre bine. Robert Wright a demonstrat în cartea sa Nonzero: The Logic of Human Destiny, că ameliorarea condiţiei umane este o tendinţă de lungă durată prin care cooperarea va înlocui conflictul. În societăţile primitive de vânători-culegători 30% dintre bărbaţi mureau în mod violent. În secolul 20, care a avut două războaie mondiale și două bombe nucleare, acest procent a fost de numai 1%! Tendinţa pentru secolul 21 este de continuare a scăderii. Toate analizele ne arată că lumea merge spre bine: trăim mai mult într-un mediu mai curat, suntem mai sănătoși, avem acces la bunuri la care regii de altădată nici nu visau. Dacă toate astea nu ne fac mai fericiţi nu mai putem da vina pe altcineva, poate doar pe lacheii din presă care ne alimentează cu știrile catastrofale după care tânjim în mod subconștient.

http://www.sxc.hu/photo/115094 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRIN LUPA PSIHOLOGULUI

Numerele magice în medicin` Psiholog Melinda Boroş

ecent am fost cu fiica mea la camera de gardă pentru ceea ce credeam noi că este o urgență: durere în gât cu răgușeală. După ce a examinat-o medicul rezident ORL i-a recomandat un antibiotic și i-a atras atenția să respecte cura completă de o săptămână. Am înțeles pentru ce trebuie făcută o cură completă dar nu am înțeles de ce durează fix 7 zile. De ce nu 6 sau 8 și jumătate? Cifra 7 corespunde ciclului de viață al bacteriilor, sau unor caracteristici ale metabolismului corpului nostru? Am întrebat mai mulți medici și niciunul nu a reușit să dea un răspuns convingător. De aceea, în calitate de psiholog, eu cred că în acest caz fiica mea a fost tratată cu un pic de magie. Unele numere au proprietăți magice. Dacă întrebi un matematician îți va spune imediat de pi, E, 72

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

sau seria lui Fibonacci. Pentru noi ceilalți sunt mai familiare numerele care ne ajută la măsurarea timpului (7, 24, 12) sau cele care țin de sistemul de numărare zecimal (cele 10 degete). Viața noastră este profund marcată de aceste numere. La testele psihologice, dacă le cerem subiecților să aleagă un număr între 1 și 100, majoritatea opțiunilor se grupează în jurul a câteva numere care se termină în 0 sau 5. Cu ocazia unui studiu psihologic la care am colaborat cu mai mulți medici de familie, am constatat întâmplător că valorile tensiunii arteriale comunicate pacienților se terminau în 5 sau 0. Mă întreb ce validitate ar avea un studiu asupra hipertensiunii în aceste condiții? În conversațiile curente suntem ghidați de aceleași numere: întârziem 5 sau 10 minute și niciodată 6 sau 11. Majoritatea te-

leviziunilor transmit un promo care ne recomandă să mâncăm de 3 ori pe zi. Dar dacă eu mă simt bine cu numai 2 mese pe zi, ce ar trebui să fac? Numerele magice ne domină gândurile, ne dictează cuvintele și ne influențează deciziile. Un studiu recent privind tratamentul cu antibiotice începe cu următoarea frază: “recomandările uzuale de tratament cu antibiotice timp de 7-10 zile pentru pneumonia necomplicată nu se bazează pe dovezi științifice“. Studiul demonstrează că un tratament de 3 zile este la fel de eficient ca cel de 8 zile (din vina pacienților care abandonează înainte de 10). De unde ni se trage? De la împăratul roman Constantin cel Mare. În anul 321 el a emis un decret prin care reducea săptămâna romană tradițională de la 8 la 7 zile. Problema nu este că cifra e aleasă arbitrar, sovieticii adoptaseră săptămâna de 5 zile, apoi au trecut la cea de 6 zile. Chiar și în Vechiul Testament alegerea celei de a șaptea zi ca zi de odihnă este tot arbitrară. Problema este că împăratul Constantin nu știa nimic despre bacterii. Dacă pacienților li se spune să ia un antibiotic de trei ori pe zi timp de 7 zile, dar ei se pot vindeca doar în 3 zile avem o problemă. Una este să cumperi și să înghiți 21 de pastile și alta este să cumperi și să îngiți doar 9, cu același efect. Costurile sunt duble și fără doar și poate șansa apariției rezistenței la antibiotice este mai mare. De asemenea, recomandarea de a lua un medicament de 3 ori pe zi se bazează mai rar decât ați crede pe studii de farmacocinetică. Cifra 3 este magică pentru că reprezintă Sfânta Treime și nu datorită celor trei grații. Respectul față de tradiția romană sau ecleziastică s-ar putea să ne coste mult prea mult, iar medicii ar trebui să fie conștienți de fascinația exercitată de aceste numere „magice”.

DE VORB~ CU ...

Prof. Dr. Richard Roberts Pre[edinte al WONCA World Raluca Zoiţanu

Medic rezident anul II, medicina de familie

Prof. Dr. Richard Roberts    

practică medicina în Belville, Wisconsin, SUA profesor de medicina familiei la Facultatea de Medicină și Sănătate Publică, Universitatea Wisconsin fost președinte al Academiei Americane de Medicina Familiei Președinte al WONCA World – Organizaţia Internaţională a Medicilor de Familie

Dr. Raluca Zoiţanu: Cum v-aţi început activitatea ca medic de familie ? Prof. Dr. Richard Roberts: Am studiat economia, filozofia, sunt licenţiat în Drept și în Medicină. Pe perioada când studiam medicina în Washington DC am fost analist de politici de sănătate în guvernul președintelui Jimmy Carter, apoi am urmat rezidenţiatul în medicina de familie, care durează tot trei ani, în Los Angeles. M-am întors apoi în Wisconsin și am lucrat într-o comunitate foarte izolată, de 2000 de oameni. Eram doar 4 medici de familie care îngrijeam 17000 oameni în toată regiunea. Eram foarte ocupat, făceam cezariene, apendicectomii, asistam nașteri, lucram și în spital și într-una din după-amieze mergeam și la facultate, la o oră distanţă, unde predam. Am tot fost rugat să vin să predau cu normă întreagă la facultate, astfel încât după 4 ani am acceptat, însă pentru că mi-a plăcut atât de mult ceea ce făceam, am cerut să găsim o soluţie să predau la facultate dar să continui să lucrez într-o comunitate mică, să pot să pregătesc medici rezidenţi în cabinet. Așa am ajuns în localitatea unde profesez și acum, care are 3000 de locuitori și deservim în total 10000 locuitori. Avem 6 rezidenţi, câte 2 pe an de pregătire, și 7 medici care sunt și cadre universitare. Dr. Raluca Zoiţanu: Cum este organizată pregătirea în rezidenţiat în medicina de familie în ţara dvs. ? Prof. Dr. Richard Roberts: În Statele Unite, din prima zi de rezidenţiat ai în îngrijire proprii tăi pacienţi, pentru care ești responabil, tu ești medicul lor. Ești supravegheat de un cadru universitar, un medic care este mereu disponibil, dimineaţă, la prânz și seara pentru întrebări, dacă ţi se pare că ai nevoie de ajutor. Însă primești doar atât ajutor cât consideri tu necesar. Știi ceea ce trebuie să faci, îi spui supraveghetorului și de cele mai multe

ori va fi de acord cu tine. Atunci când îi spui că nu știi ce să faci, va discuta cu tine, ca să găsiţi o soluţie împreună, și să îţi dezvolţi capacitatea de judecată medicală. Jumătate din cei trei ani sunt petrecuţi în spital și jumătate în cabinete, unde rezidenţii sunt văzuţi ca asociaţi secundari (junior partner). În primul an petreci doar 3-4 ore pe săptămână în cabinet iar în ultimul an aproximativ 24-28 ore pe săptămână. Dr. Raluca Zoiţanu: Cum își desfășoară activitatea un medic de familie american ? Prof. Dr. Richard Roberts: Activitatea medicului de familie în Statele Unite se desfășoară și în spital. La 7:30 dimineaţa medicul de familie se duce în spital să își vadă pacienţii, apoi la ora 9 ajunge la caJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DE VORB~ CU ...

binet, unde vede pacienţi până la 5-5:30 după-amiază. Nu facem așa multe vizite la domiciliu pentru că am avea nevoie de aparatură pe care nu o putem transporta cu noi. În clinica unde este cabinetul meu avem 9 săli de examinare, radiologie, laborator și tocmai construim o clinică nouă, care va fi gata în septembrie și în care vom avea 24 de săli de examinare, 2 săli de tratamente, o sală pentru urgenţe minore asistate în clinică după orele de program, ecografie, radiologie, mamografie, analize rapide. Astfel pacienţii pot fi îngrijiţi mai eficient, nu trebuie să aștepte rezultatele investigaţiilor efectuate în altă parte. Dr. Raluca Zoiţanu: Cum se împacă informatizarea cu practica medicală în Statele Unite ? Prof. Dr. Richard Roberts: Avem un sistem de fișe electronice ale pacienţilor, numit EPIC, în cadrul căruia pacienţii își pot accesa și singuri rezultatele analizelor de laborator. Comunicăm cu pacienţii și prin e-mail, mai ales atunci când suntem plecaţi, de exemplu eu m-am trezit astăzi la ora 4 dimineaţa și am răspuns câtorva pacienţi prin e-mail, sau îi pot suna prin Skype, pe internet sau de pe telefon, în funcţie de care metodă este mai avantajoasă. Sistemul este diferit în Statele Unite faţă de România, care are un sistem similar celui din Europa. Însă cred că în viitor veţi dori să fiţi mai conectaţi la ceea ce se întamplă cu pacienţii voștri în spital. Să vă dau un exemplu: în septembrie anul trecut eram la o întâlnire OMS în Uzbekistan și ultima pacientă pe care am văzut-o înainte să plec din Statele Unite a fost o pacientă foarte bătrână cu pneumonie, fără rude, care nu putea fi îngrijită acasă și a trebuit s-o internăm, deși internăm foarte rar pacienţi în Statele Unite, costurile fiind prea mari. Pe drumul spre aeroport mi-am sunat rezidentul 74

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

care era în orele de program la spital și l-am rugat să ducă laptopul în salonul pacientei noastre ca să pot să o văd și să vorbesc cu ea cu ajutorul camerei video și al internetului, după ce ajungeam în camera de hotel din Uzbekistan peste 35 ore. M-am uitat, tot cu ajutorul internetului și a fișei electronice, la radiografia ei facută în spital, și i-am spus că arată mult mai bine decât cea făcută la cabinet cu 2 zile înainte și sunt mulţumit de cum evoluează. Și pacienta mi-a spus că se simte mult mai bine. Supriza a fost ca rezidentul să mă roage să-i arăt și lui radiografia, pentru că el, aflat în același spital cu pacienta, încă nu reușise să o vadă ! Așa cred că va arăta viitorul medicinei de familie, vom putea să fim conectaţi cu pacienţii indiferent unde ne aflăm, și asta își vor dori și pacienţii de la medicul lor. Dr. Raluca Zoiţanu: În România aceste lucruri par să aparţină unui viitor oarecum îndepărtat, accesul populaţiei la tehnologie nefiind uniform... Prof. Dr. Richard Roberts: Vizitez unele dintre cele mai sărace ţări din lume. În Tadjikistan 3 din 4 persoane au un telefon mobil. În India peste un miliard de persoane au telefoane mobile. Peste tot în lume, indiferent de gradul de sărăcie, toţi oamenii încearcă să aibă telefon

mobil și televizor. Și în România sunt mai multe telefoane decât locuitori, am date concrete despre asta. Tehnologia devine foarte disponibilă și accesibilă. Dr. Raluca Zoiţanu: Ce priorităţi sunt acum la nivelul organismelor internaţionale? Prof. Dr. Richard Roberts: Acum patru ani, OMS a descoperit că bolile netransmisibile, cele cronice, au devenit prima cauză de mortalitate la nivel mondial, inclusiv în ţările în curs de dezvoltare. Chiar și în Africa, cele mai mari probleme acum sunt reprezentate de diabet, insuficienţă cardiacă, neoplasme, în număr mai mare decât malarie, HIV/SIDA, boli diareice. Această descoperire ridică niște probleme, pentru că OMS s-a concentrat până acum pe bolile transmisibile și chiar și modelul de educaţie medicală și cel de îngrijiri medicale se bazează pe bolile infecţioase. Nu suntem pregătiţi să ne ocupăm de bolile cronice, trebuie să ne concentrăm pe comunităţi și să ne ocupăm de ceea ce se întâmplă la nivel de comunitate. Trebuie să convingem oamenii să meargă mai mult pe jos, cu bicicleta, să nu mai fumeze, să mănânce sănătos, să reducă stresul. Acestea sunt elementele care ne afectează starea de sănătate și reprezintă o provocare foarte mare la nivel global, pentru care OMS nu e pregătită. Dr. Raluca Zoiţanu: Ce soluţii credeţi că am putea aplica în România pentru a îmbunătăţi sistemul medical ? Prof. Dr. Richard Roberts: Puteţi să dezvoltaţi părţile bune, cele pe care le faceţi bine, și pentru restul, de care nu sunteţi mulţumiţi, puteţi să vă uitaţi la alte ţări și să adaptaţi din alte sisteme părţile care s-ar potrivi în situaţia și în cultura românească. Astfel obţineţi un sistem românesc funcţional, nu unul copiat din afară.

CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la … i) … ce (ma vizitãm MUZEUL NAŢIONAL „GEORGE ENESCU” Muzeul Naţional „GEORGE ENESCU” se află în Palatul Cantacuzino, una dintre cele mai frumoase clădiri din București. Somptuoasa intrare, umbrită de imensa copertină în cel mai autentic stil Art Nouveau, anunţă că aici luxul și rafinamentul de epocă s-au întâlnit pentru a ridica pe Podul Mogoșoaiei de ieri, astăzi Calea Victoriei, la numărul 141, unul dintre cele mai strălucite și impunătoare palate bucureștene. Palatul Cantacuzino, situat pe unul dintre cele mai vechi bulevarde ale Capitalei - Calea Victoriei, începe sa fie construit între anii 1901-1903 de către Gheorghe Grigore Cantacuzino, denumit Nababul (fost primar al Capitalei, prim ministru, șef al Partidului Conserva-

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

tor) după proiectele remarcabilului arhitect Ioan D. Berindei, într-un stil ce imbină academismul francez cu amintiri ale rococo-ului și accente decorative de Art Nouveau. Pentru decorarea clădirii, acesta și-a asigurat colaborarea unor renumiţi artiști ai vremii – G. D. Mirea, Nicolae Vermont și Costin Petrescu pentru picturile murale, arhitectul Emil Wilhelm Becker pentru sculpturi și ornamentaţia sculpturală, Casa Krieger din Paris pentru decoraţia interioară (tapiserii, candelabre, lămpi, vitralii etc.). După moartea Nababului, în 1913, palatul a trecut în posesia fiului său Mihail G. Cantacuzino și a soţiei acestuia, Maria (Maruca, născută Rosetti-Tescanu), care după decesul prematur al soţului, se va recăsători în 1937 cu George Enescu. Cuplul Enescu a locuit, între 1945-1946, în casa din spatele palatului, destinată iniţial administraţiei clădirii. După moartea lui George Enescu în 1955, soţia sa a lăsat

prin testament palatul și clădirile anexe muzeului dedicat memoriei compozitorului. Din anul 1956, aici funcţionează MUZEUL NAŢIONAL „GEORGE ENESCU” și Uniunea Compozitorilor și Muzicologilor din România. În trei săli ale Palatului Cantacuzino se desfășoară cronologic expoziţia permanentă, ce cuprinde, între altele, fotografii, manuscrise, documente diverse, diplome, decoraţii, desene, busturi, instrumente muzicale, fracul și costumul de academician al Academiei Române, masca mortuară și mulajul mâinilor artistului. Atmosfera de odinioară se regăsește în intimitatea casei din spatele palatului, auster amenajată, devenită Casa Memorială „George Enescu”. Amplasat într-un spaţiu de excepţie, MUZEUL NAŢIONAL „GEORGE ENESCU” este investit deopotrivă cu valoare istorică, culturală, artistică și turistică. Patrimoniul său permite recompunerea istoriei unei vieţi și cariere de excepţie, puse în slujba muzicii românești și a afirmării sale în context universal. Sursa: http://www.georgeenescu.ro http://www.muzeul-enescu.ro/

Casa Memorială “George Enescu” JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

i) citim a m ( e c … Virgil Enătescu, sau despre generozitatea pionierului Am aflat de doctorul Virgil Enătescu în timp ce mă documentam pentru un proiect de cercetare privind comunicarea medic-pacient. Doctorul Adrian Restian mi-a recomandat să citesc două cărţi: Comunicarea extraverbală și Dialogul medicbolnav de Virgil Enătescu. Mărturisesc că am fost surprins să constat că existau astfel de cărţi în medicina românească elaborate și publicate înainte de Revoluţie. Ambele cărţi sunt complexe, chiar dificile pentru un medic fără pregătire matematică adecvată și se situau mult peste cercetările curente din domeniu. Aceasta a fost a doua mare surpriză din cursul documentării mele după ce descoperisem cercetările asu-

Dr. Sever Cristian Oană Medic primar MF

pra empatiei făcute la București de Stroinel Marcus cu 30 de ani înaintea celor la modă în America anilor 1990. Cum se face că atât de puţini oameni știau de aceste lucrări de pionierat? Nu discut de ecoul internaţional pentru că știm cu toţii în ce societate închisă am trăit pe vremea comunismului. De ce nu erau ele cunoscute și dezbătute pe larg în ţară? De ce a trebuit Virgil Enătescu să aștepte Revoluţia ca să poată face o carieră academică (este doar profesor asociat deși are două doctorate, premiul Academiei Române și numeroase brevete de invenţie)? Cred că răspunsul stă în valoarea sub-mediocră a numeroșilor șefi de catedre din medicină și în structura feudală închistată a Universităţilor de medicină și farmacie. Cheia unei cariere universitare de succes în medicină este supușenia faţă de șeful în funcţie.

Creativitatea este descurajată deoarece tulbură ierarhiile și arată că împăratul este gol. Lucrările lui Virgil Enătescu nu erau discutate și promovate în lumea medicală pentru că stârneau invidii și dovedeau incompetenţa șefilor vremelnici. Din fericire au existat și oameni luminaţi ca profesorul Eduard Pamfil, la Timișoara, în jurul cărora au putut înflori idei novatoare și s-au putut afirma oameni valoroși. Ce l-a făcut pe Virgil Enătescu să persevereze în ciuda obstacolelor de tot felul și a izolării mediatice în care trăia la Satu Mare? În primul rând o mare curiozitate intelectuală și apoi o mare generozitate. Inteligenţa și generozitatea sunt trăsături esenţiale ale elitelor intelectuale. Aceste trăsături nu le ai de la naștere decât sub formă de dispoziţii. Ele se educă apoi în lungi ani de ucenicie în familie și mai apoi în școli bune cu maeștri luminaţi. De aceea invadatorii străini ca și revoluţionarii autohtoni au ţintit întotdeauna distrugerea elitelor intelectuale. E nevoie de cel puţin două generaţii de stabilitate și prosperitate ca să creezi generaţia următoare de elite. Virgil Enătescu a supravieţuit și este cred de datoria noastră să profităm de experienţa lui pentru a reclădi tradiţia cercetării medicale românești iniţiată de Babeș, Marinescu și Paulescu. Virgil Enătescu este un adevărat maestru care mai poate deschide gustul pentru cercetare a generaţii de tineri medici. Citiţi-i deci cărţile și vă veţi îmbogăţi intelectual. PS: Mulţumesc prietenului Călin Bumbuluţ care mi-a oferit prilejul să cunosc omul absolut fabulos care este Virgil Enătescu, la Conferinţa de la Satu Mare. Sursa: 1. Dialogul medic-bolnav, ed 2, Editura Dacia 2007 2. Între realitate și dorinţe, Editura Dacia, 2010 3. Dialog cu Ovidiu, Editura Dacia, 2010 4. Debut întârziat, ed 2, Editura Dacia, 2010 5. Oglindiri subiective, Editura Dacia, 2011

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE