JMF 2 / 2009 by AMF-B

File de jurnal

Mica mea aniversare | Sandra Adalgiza Alexiu

AMF-B mania VOLUMUL 2, NUMĂRUL 2

IUNIE 2009

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Junior Project Manager Monica Roman Redactor şef Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Victor Ionescu Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Adina Ştefănescu Ileana Penea Mihaela Greşiţă Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro Publicitate office@mediamed.ro

Avem treabă! | Rodica Tănăsescu

Newsletter

Cronica web-icarilor

Liana Gospodinov, Dan Mircea Popa

Abordarea clinică a...

Afecţiuni digestive funcţionale | Daciana Toma, Ioan Mihai Greceanu

Praxis la superlativ

Reproducerea asistată | Rodica Tănăsescu Algoritmi de diagnostic | Rodica Tănăsescu Algoritm pentru evaluarea clinică a pacienţilor cu simptomatologie de tip anginos | Sandra Adalgiza Alexiu

Copilul preţios

Convulsiile febrile la copil | Daniela Ştefănescu

Util pacientului Copil

Elemente de nutriţie pediatrică | Sandra Adalgiza Alexiu

Dura Lex, Sed Lex

Noutăţi legislative | Victor Daniel Ionescu

Să ne întoarcem în trecut...

Epidemii - pandemii. Gripa spaniolă | Daniela Ştefănescu

Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro

Cu gândul la...

©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Rodica Tănăsescu, Adina Ştefănescu

Grafice cu tâlc Caricatură | Cristian Covătaru

44 48

File de jurnal

Mica mea aniversare A

r trebui să sărbătorim un an de când un cuvânt magic a pătruns cu hotărâre în viaţa noastră şi s-a lipit iremediabil - cel puţin aşa sper - de cartea de căpătâi a sistemului sanitar, Legea 95. Cuvântul cu pricina a avut nevoie de mai bine de câteva generaţii de gestaţii ca să-şi facă loc pe hârtia de ziar de la Monitorului Oficial. Dar cel mai greu lucru din toate este ca acest cuvânt să intre adânc, iremediabil, definitiv în conștiinţa noastră. Pe măsură ce trec anii și se schimbă oamenii, pe măsură ce călătoresc și împrumută de ici - de colo cuvinte și expresii, unele dintre acestea reușesc să își facă loc în dicţionare și în frazele meșteșugite ale vorbitorilor și dăinuitorilor în pagini, dar asta ia uneori zeci de ani. Tot așa și cuvântului nostru de care scriam la început, i-au trebuit ani să intre-n tiparniţă și îi vor trebui poate zeci de ani să ne intre în reflexe… Nu numai nouă, ci și celor care efemer ne guvernează! Datorită acestui cuvânt atât de scurt și totuși atât de cuprinzător, viaţa și activitatea noastră trebuie să se schimbe. Nu stiu dacă în bine sau în rău, ori cum îl percepe fiecare. Știu doar că ar trebui ca în fiecare dimineaţă să stăm în faţa oglinzii și să facem exerciţii de dicţie spunându-l în gura mare, cu convingere, cu tărie, cu o îndârjire demnă de demolarea ultimilor cincizeci de ani de comunism (ori să fie mai mulţi ??) și să ne închipuim că oamenii care au ales să strângă din dinţi, să rabde, să strige ori să moară pentru ca noi să-l putem zice azi, ne zâmbesc fericiţi și împliniţi de acolo unde au ajuns între timp! Nu vă temeţi de el, rostiţi-l, e al vostru, e puternic și totuși fragil, e scurt și totuși atotcuprinzător, ne îmbracă și ne definește, ne întărește și ne împinge înainte, ne dă forţă și ne poate face învingători, ne împuternicește să ne unim în patronate și ne dă temeiul unei negocieri reale cu orice partener. Nu vă gândiţi că suntem mici, David l-a învins pe Goliat cu șiretenie, deși era mic, Odiseu a învins Troienii iar croitorașul a decimat uriașul cu toate că abia de-i putea atinge glezna. Acum poate că nu e încă bine înţeles, poate că încă nu știm să îl apreciem, să îl folosim și să ni-l punem drept scut în faţa imposturii, a superficialităţii, a sfertodogmei și a ipocriziei, dar va veni o zi, pentru noi poate nu curând, dar sigur pentru copiii noștri, în care micul cuvânt va fi platoșa pentru întoarcerea în timp și-n praf. Să-i spunem “La mulţi ani!” așadar, și viaţă lungă, micuţului cuvânt care astăzi stă hotărât lângă “cabinetul de medicină de familie”, cuvânt născut pe 24 iunie 2008, din mamă - ordonanţă, și tată liberal, pe care ursitorile l-au numit PRIVAT! Datorită lui, în Legea 95, titlul III - Asistenţa medicală primară, art. 60, litera f ) scrie astăzi: “f) cabinet de medicină de familie - unitatea sanitară PRIVATĂ specializată în furnizarea de servicii medicale în asistenţa medicală primară...” Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Senior editor

AMF-B mania

Avem treab`! Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, formator MF

Iată că ne întâlnim iar… Nu suntem entuziaști, dar supravieţuim. le Se zice că în vremuri grele se văd caracterele adevărate. În ce privește medicii de familie, vremurile grele au fost regula. Caracterul de breaslă adevarată ni-l conturăm abia de curând însă. După un intermezzo plăcut și dătător de speranţe, în care începeam să ne regăsim demnitatea și nu mai studiam atent etichetele din supermarket, suntem iar în situaţia, întrezărită de altfel, de„codași, repetenţi sau purtători de 3 neuroni“... Sigur că e criză economică în România și în alte zări. Sigur că o societate în criză nu poate ocoli criza în finanţarea sănătăţii. Dar, unde e tratarea ca parteneri de dialog a medicilor de familie? Dar umilinţa de a fi consideraţi iarăși executanţi a „muncii de jos“, de triaj, de „medic mobilizator“ ?? Dar păcăleala cu prescrierea pe DCI impusă de FMI (nu e vorba de generic, ci de DCI !) ?? Dar PROCENTUL acordat asistenţei medicale primare? Am încercat de multe ori să conving administratorii sistemului că procentul nu este afectat de criză, că ni-l asumăm, dar noi scădem vertiginos și ca procent de finanţare. Dacă „tortul sănătăţii“ este mare, felia, procentul nostru va însemna mult, dacă tortul este mic, colecta este mică, procentul de 9% va însemna puţin. Dar măcar să se acorde asistenţei primare procentul de anul trecut ! Care oricum, trebuia să crească. Acum suntem la 5,4% de la 9%!

răspuns, după Conferinţă, în două ore, am fost chemaţi să discutăm ! Nu s-a obţinut nici pe departe tot ce am dorit. Dar am scos ambulanţele și permanenta din Co-Ca. Am obligat să se garanteze finanţarea pe trimestrul 4. Sincer, parcă nu am fi cedat numai cu atât, am fi mers mai departe (aveam argumente, aveam tone de adrenalină în noi, somn nu mai aveam de mult...), dar ne-a fost teamă de atitudinea unora dintre colegi... Ne-am întrebat: dacă refuzăm să semnăm dacă nu obţinem măcar aproape de ce aveam anul trecut,

“Avem acum o altă prioritate absolută!!! INIŢIATIVĂ LEGISLATIVĂ!!”

Minunea este însă alta ! În sfârșit, ca medici de familie începem să înţelegem cine suntem, ce vrem, încotro ne îndreptăm. Pentru prima dată, toate asociaţiile locale din ţară au acţionat coerent. În februarie și la sfârșitul lui martie, la Conferinţa Naţională, am început să sperăm în coeziunea noastră. După ce vreme de aproape 2 luni am cerut repetat întâlnire cu diriguitorii sănătăţii și nici măcar nu am primit vreun

ce facem dacă unii din colegi, din teamă, din inconștienţă, se așează la coadă să semneze contractul oricum ?? Compromiteam tot. Și totuși am progresat enorm. Acum știm că putem impune un minim (!?) pentru medicina de familie, știm că nu mai putem fi călcaţi în picioare. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AMF-B mania

În sfârșit avem asociaţii profesionale în toată ţara, avem și o mulţime de patronate, pe cale să înfiinţeze o federaţie. Asociaţiile profesionale au parteneriat cu patronatele și merg mână în mână. E bine!! Avem acum o altă prioritate absolută!!! INITIAŢIVĂ LEGISLATIVĂ!! Este pentru intaia data cand cetatenii si medicii incearca sa obtina ceea ce politicienii au promis mereu, unii au și încercat, alţii nici atât, dar niciodată nu s-a realizat: finanţare decentă pentru sănătate! Intitulată „SĂNĂTATE PENTRU TOŢI“,

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

initiaţiva nostră dorește legiferarea prin parlament a finanţării cu minim 6% din PIB pentru sănătate, din care, minim 12% să fie acordaţi asistenţei medicale primare. Nu sunt cifre inventate, nici exagerate, sunt un minim pe care ţările europene îl acordă sănătăţii oamenilor. Dreptul la sanatate, garantat de Constitutie ramane o vorba goala in absenta finantarii. Initiativa noastra a fost acceptata de Parlament, a fost publicată în MO, iar etapa care urmeaza este strângerea de semnături. Avem treabă !!! Cu efort și voinţă, legal și răbdători, vom strânge cu toţii semnături ale pacienţilor, privind finanţarea sănătăţii. E vorba de

tot ce înseamnă sănătate, e vorba și de noi, de finanţarea asistenţei primare, din nou o prioritate doar pe hartie.. Nu e un vis ca fiecare dintre noi sa stranga 500-600 de semnaturi valabile. O vom face, caci altfel ne facem de ras. Dacă reusim, si putem sa o facem, in toamna trimitem initiativa la votare in Parlament . Chiar sunt curioasa daca politicienii care declarativ doresc cu totii sanatatea populatiei, vor putea vota impotriva acestei legi! Dragii mei colegi, avem treabă! Ca profesioniști, ca breaslă, ca prieteni....

NEWSLETTER

Newsletter Dragi pacienţi, Întotdeauna medicul de familie ţi-a fost aproape, și întotdeauna ai avut încredere în el! Noi, medicii de familie, iţi multumim pentru asta și încercam să-ţi fim de folos! Îţi cunoaștem nevoile și durerile, îţi suntem aproape în suferinţa ta! Te simţi incapabil să lupţi cu sistemul, te simţi înșelat în fiecare an când ţi se promite că vor fi mai mulţi bani pentru sănătatea ta? Simţi că viaţa ta, viata copilului tău ar putea fi puse oricând în pericol? Nu îţi ajung niciodata banii din buzunar pentru medicamentele tale, pentru analize, te-ai săturat să auzi mereu că “fondul s-a terminat”?

Îţi este frică să te internezi în spital, și amâni mereu momentul, pentru că spitalul arată ca un ghetou? Ai fost obligat să-ţi plătești medicamentele în timpul spitalizării, pentru că nu au mai ajuns banii pentru a le primi gratuit? Este momentul să preiei initiativa! Dacă până acum ai lăsat conducătorii aleși să îţi hotărască starea de sănătate, s-au găsit mereu motive ca felia sănătăţii să fie tot mai mică pentru asta, căci cererile sunt multe... Este momentul sa demonstrezi că VREI și că POŢI să fii ascultat, pentru că, de fapt, TU ești cel ce decizi ce se întâmplă cu banii tăi! Este momentul ca pentru sănătatea ta TU să decizi cât vrei să investești! Mergi la medicul tău de familie și semnează pentru sănătatea ta !

Declaraţie WHO A 62-A ADUNARE MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII Ordine de zi nr. 12.4

WHA62.12 22 Mai 2009

Asistenţa medicală primară, inclusiv consolidarea sistemului de sănătate A șaizeci și doua Adunare Mondială a Sănătăţii, Salutând eforturile Directorului-General și recunoscând rolul central pe care îl joacă OMS în promovarea medicinei primare la nivel global; Luând în considerare raportul pe medicina primară, inclusiv întărirea sistemului de sănătate;1 Reafirmând Declaraţia Alma-Ata (1978) și Declaraţia Millennium a Naţiunilor Unite (2000); Reamintind Carta Ottawa pentru Promovarea Sănătăţii (1986), precum și alte rezoluţii importante ale Comisiilor Regionale ale OMS și Adunărilor Sănătăţii, rezultate din aceasta;2 Reamintind, de asemenea, discuţiile de la numeroasele reuniuni și conferinţe globale, regionale și naţionale, care au reafirmat angajamentul statelor membre faţă de medicina primară și întărirea sistemului de sănătate;3 Observând consensul în creștere din comunitatea mondială de sănătate în privinţa faptului că abordarările verticale, ca ale programelor specifice pe boli, precum și abordările integrate ale sistemelor de sănătate, se ajută reciproc și contribuie la atingerea Scopurilor de Dezvoltare Millennium; Recunoscând nevoia de evaluare pe baza experienţelor, și pozitive și negative, a medicinii primare din anii de după Declaratia Alma-Ata și Declaraţia Millennium; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

Întâmpinând Raportul Mondial pe Sănătate din 20084, publicat la a treizecea aniversare a conferintei internaţionale de la Alma-Ata, care identifică patru direcţii politice largi pentru reducerea inegalităţilor și îmbunătăţirea sănătatăţii pentru toţi: anihilarea inegalităţilor legate de sănătate prin acoperire universală, plasarea omului în centrul sistemului de îngrijire, integrarea sănătatăţii într-o politică publică mai largă și pregătirea de conducători pentru sănătate; de asemenea întâmpinând ultimul raport al Comisiei pe Factorii Sociali Determinanţi Pentru Sănătate.5 Reafirmând nevoia de a construi sisteme naţionale de sănătate durabile, de a întări capacităţile naţionale, și de onorare a tuturor angajamentelor financiare făcute de guvernele naţionale și, după caz, de partenerii lor de dezvoltare, pentru a acoperi cât mai bine lipsa de resurse în domeniul sănătăţii; Reafirmând de asemenea nevoia de a adopta acţiuni concrete, eficiente și la timp, pentru aplicarea tuturor angajamentelor făcute în ceea ce privește eficacitatea ajutorului și mărirea predictibilităţii ajutorului, odată cu respectarea dreptului ţărilor destinatare de control și de proprietate asupra întăririi sistemului propriu de sănătate, mai ales în situaţia efectelor posibile asupra sănătăţii date de actuala criză internaţională financiară și alimentară și a schimbărilor climatice; Reafirmând puternic valorile și principiile asistenţei primare, inclusiv echitatea, solidaritatea, dreptatea socială, accesul universal la servicii, acţiunea multi sectorială, descentralizarea și participarea comunităţii ca bază pentru întărirea sistemului sanitar;

1. CERE statelor membre: (1) să asigure angajamentul politic la toate nivelele faţă de valorile și principiile Declaraţiei de la Alma-Ata, să menţină abordarea subiectului îmbunătăţirii sistemelor sanitare, pornind de la asistenţa primară, ca o prioritate pe agenda politică internaţională și să beneficieze, după caz, de parteneriatele legate de sănătate și de iniţiativele legate de acest subiect, în special pentru a sprijini realizarea Scopurilor de Dezvoltare Millennium privind sănătatea; (2) să accelereze acţiunile care vizează accesul universal la asistenţa sanitară primară, prin dezvoltarea de servicii de sănătate cuprinzătoare și prin dezvolatera mecanismelor de finanţare naţionale echitabile, eficiente și durabile, cu atenţie faţă de nevoia de a asigura bugete pentru protecţie socială și sănătate, în contextul actualei crize financiare internaţionale; (3) să pună omul în centrul îngrijirii medicale prin adoptarea, după caz, a modelelor de furnizare de servicii în special de nivel local și zonal, care să asigure asistenţă primară și servicii cuprinzătoare, incluzând promovarea sănătăţii, prevenirea bolilor, îngrijirea curativă și paliativă, care să fie integrate și coordonate conform nevoilor, asigurând în același timp un sistem de supraveghere eficient; (4) să promoveze participarea activă a tuturor persoanelor, și să re-accentueze autoritatea membrilor comunităţilor, în special a femeilor, în procesele de dezvoltare și de implementare a politicilor și a îmbunătăţirii sistemului sanitar, pentru a sprijini reînnoirea asistenţei medicale primare; (5) să instruiască și să păstreze un număr adecvat de lucrători în sănătate, cu abilităţi corespunzătoare, incluzând aici asistente medicale de medicină primară, moașe, personal medical asociat, medici de familie, capabili să lucreze într-un context multidisciplinar, cooperând cu lucrători din comunitatea nemedicală pentru a răspunde eficient cerinţelor de sănătate ale cetăţenilor; (6) să încurajeze dezvoltarea, integrarea și aplicarea programelor verticale, inclusiv a programelor specifice pe boli, în contextul sistemului integrat de asistenţă medicală primară; (7) să îmbunătăţească accesul la medicamente adecvate, la produse și tehnologii de sănătate, toate cele necesare pentru a susţine asistenţa medicală primară; (8) să dezvolte și să întărească sisteme de informaţii și de supraveghere a sănătăţii, legate de asistenţa primară, pentru a ușura politicile și programele bazate pe probe, precum și evaluarea acestora; (9) să întărească ministerele sănătăţii, permiţîndu-le acestora să asigure o conducere totală, transparentă și responsabilă a sectorului sanitar, precum și să faciliteze acţiunile multisectoriale, ca parte a sistemului de asistenţă medicală primară;

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

2. SOLICITĂ Directorului General: (1) să se asigure ca OMS reflectă în munca sa valorile si principiile declaraţiei de la Alma-Ata, și că eforturile globale ale organizaţiei la toate nivelurile contribuie la reînnoirea și întărirea asistenţei sanitare primare, în concordanţă cu constatările Comisiei pe Factorii Sociali Determinanţi Pentru Sănătate; (2) să consolideze capacităţile Secretariatului, inclusiv capacităţile birourilor regionale și naţionale, să sprijine Statele Membre în eforturile lor de a lucra pe cele patru direcţii de politici largi de reînnoire și consolidare a asistenţei primare, așa cum au fost ele identificate în Raportul Mondial pe Sănătate din 2008; (3) să alăture și să analizeze experienţele trecute și prezente ale Statelor Membre în aplicarea asistenţei medicale primare și să faciliteze schimbul de experienţă, de dovezi și informaţii de bună practică pentru obţinerea unei acoperiri universale, acces și îmbunătăţirea sistemului sanitar; (4) să se ocupe de alinierea și coordonarea intervenţiilor globale pentru întărirea sistemului de sănătate bazânduse pe abordarea medicinei primare, în colaborare cu Statele Membre, organizaţiile internaţionale relevante, iniţiativele sanitare internaţionale, și alte părţi interesate, în vederea creșterii sinergiilor dintre priorităţile naţionale și internaţionale; (5) să asigure finanţarea adecvată pentru întărirea și revitalizarea asistenţei medicale primare, prin Programul de buget pe 2010-2011; (6) să pregătească planuri de aplicare pentru cele patru direcţii politice largi: (1) gestionarea inegalităţilor prin tranziţia către o acoperire globală; (2) așezarea omului în centrul furnizării de servicii; (3) acţiuni multisectoriale și privitoare la sănătate în toate politicile; (4) o conducere totală și conducători eficienţi pentru sănătate; să se asigure că aceste planuri acoperă activitatea întregii Organizaţii, și să raporteze pe aceste direcţii prin intermediul Comitetului Executiv, la cea de a 63-a Adunare Mondială a Sănătăţii și, ulterior, din doi în doi ani. A opta ședinţă în plen, 22 mai 2009 A62/VR/8 Traducere: Mihai Pârcălabu BIBLIOGRAFIE 1 Documentul A62/8. 2 Rezoluţiile WHA54.13, WHA56.6, WHA57.19, WHA58.17, WHA58.33, WHA60.22, WHA60.24, WHA60.27, WHA61.17 and WHA61.18. 3 Inclusiv întâlniri pe tema imbunătăţirii sistemului de sănătate, cum ar fi Summitul G8 Hokkaido Toyako (2008), International Conference on Global Action for Health System Strengthening (Tokyo, 2008), International Conference dedicated to the 30th Anniversary of the Alma-Ata Declaration of WHO/UNICEF on primary health care (Almaty, 2008), and G15 Summit (2004); întâlniri regionale ale OMS pe tema medicinii primare, precum cele de la Buenos Aires (2007), Beijing (2007), Bangkok (2008), Tallinn (2008), Ouagadougou (2008), Jakarta (2008) and Doha (2008); și conferinţe pe tema promovării sănătăţii, precum cele de la Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundsvall (1991), Jakarta (1997), Mexico City (2000), Bangkok (2005) și Forţa de Intervenţie pentru Sănătate a MERCOSUR (din 1995). 4 The World Health Report 2008: Primary health care – now more than ever. Geneva, World Health Organisation, 2008 5 Commision on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva, World Health Organisation, 2008

Expunerea de motive

ănătatea a fost declarată prioritate natională de către toti guvernantii postdecembristi. Cu toate acestea finantarea acestui sector a avut permanent de suferit, procentul alocat sănătătii din produsul intern brut fiind mult sub nivelul alocat de statele membre ale Uniunii Europene, chiar tări din vecinătatea României având procente mai mari decât la noi. Toate segmentele sistemului sanitar au avut de suferit, atât la nivelul infrastructurii, care de cele mai multe ori este degradată si necesită investitii majore sau nu mai corespunde standardelor, cât si la nivelul dotărilor cu aparatură performantă si cu medicamente si materiale sanitare, dar mai ales subfinantarea nu a permis atingerea unor venituri corespunzătoare pentru personalul de specialitate la toate nivelurile de asistentă. Medicina de familie este considerată în toată Europa cel mai important segment al asistentei medicale. Pentru a sublinia acest aspect sistemul de asigurări de sănătate britanic o denumeste „perla coroanei sistemului de asigurări“. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

Medicina de familie este gestionarul stării de sănătate a întregii populatii. În cabinetele medicilor de familie se acordă minimum 50.000.000 de consultatii pe an si se rezolvă peste 80% din solicitările de asistentă medicală. Medicina de familie este o specialitate extrem de vastă, care implică în afara serviciilor medicale curative si medicina omului sănătos, promovarea sănătătii, medicina comunitară, profilaxia bolilor cu impact major asupra sănătătii populatiei, aplicarea programelor nationale de sănătate, precum si o relatie specială, de lungă durată cu pacientii. De aceea trebuie ca finantarea pe acest segment, cel mai ieftin de altfel, să aibă un nivel corespunzător, pentru a-si putea realiza menirea, recunoscută de altfel la nivel declarativ de toti guvernantii de după revolutie. În acest moment, după aderarea României la Uniunea Europeană, s-a liberalizat piata muncii specifică sistemului sanitar. Diplomele sunt recunoscute în toată Uniunea Europeană si astfel personalul medical a început să emigreze, tentat atât de veniturile mult mai consistente, de zece ori mai mari decât în România, dar si de conditiile generale de muncă si respect social mai bune. Stabilirea prin lege a procentului alocat asistentei medicale si respectiv asistentei medicale primare în România ar crea premizele unei stabilităti pe termen mediu si lung în ceea ce priveste finantarea sistemului sanitar. Asigurarea stabilitătii finantării va avea ca efect cresterea calitătii serviciilor medicale furnizate, demararea unor activităti de modernizare si dotare a unitătilor medicale, precum si diversificarea serviciilor asigurate populatiei. Considerând că adoptarea unei legi care să garanteze o finantare corectă si sigură a sistemului de sănătate reprezintă un pas important în reforma sistemului sanitar românesc, vă înaintăm propunerea legislativă alăturată, cu rugămintea de a o dezbate si a o adopta.

Proiect lege PARLAMENTUL ROMÂNIEI CAMERA DEPUTATILOR SENATUL LEGE privind nivelul fondurilor anuale minime obligatorii destinate finantarii sanatatii Parlamentul României adopta prezenta lege. Art. 1. (1) Totalul fondurilor anuale destinate finantarii sanatatii reprezinta cel putin 6% din produsul intern brut anual, iar fondul anual destinat asistentei medicale primare reprezinta minimum 12% din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate. (2) Legea bugetului de stat va contine prevederi conforme cu prevederile alin. (1). (3) Orice act normativ care reglementeaza finantarea asistentei medicale primare trebuie sa respecte cu strictete prevederile alin. (1). Art. 2. – Articolul 81 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, se modifica si va avea urmatorul cuprins: „Art. 81. – Sumele alocate pentru finantarea asistentei medicale primare se stabilesc pe baza obiectivelor politicii nationale de sanatate publica si nu pot fi mai mici de 12% din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.” Art. 3. – Prezenta lege intra în vigoare la data de 1 ianuarie 2010. NOTA: Prezentul proiect de lege a fost elaborat tinând cont si de Avizul Consiliului Legislativ nr. 352 din 15 aprilie 2009. 8

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

Reguli de lucru pentru stangerea de semnaturi

Listele de semnături se colectează de către toţi medicii de familie, ÎN DUBLU EXEMPLAR original

În formularul electronic în word, se înlocuieşte localitatea “Reghin” şi judeţul “Mureş” cu localitatea şi domiciliul PACIENTULUI, nu al cabinetului medical

Se deschid atâtea liste distincte încât să corespundă cu domiciliile pacienţilor (ex., dacă aveţi pacienţi din 6 localităţi se deschid 6 liste). Aveţi grijă ca pacientul din altă localitate să nu semneze decât pe lista cu localitatea de domiciliu, altfel se invalidează

Datele se culeg din buletinul sau cartea de identitate (trebuie să corespundă exact)

În rubrica nume şi prenume se trece numele şi prenumele (toate) din buletin

În rubrica Adresa, se trece doar strada, blocul (cu scară, număr, apart. etc.) sau numărul casei. NU se trece localitatea, întrucât lista este PE ACEA localitate. La fel şi judeţul.

10.

NU se semnează paginile.

Aceste numerotări și semnături se vor face în altă etapă.

11.

Pentru Bucureşti, la localitate se trece Bucureşti, iar la judeţ se trece SECTORUL. Se colectează semnături de la persoane majore cu drept de vot.

NU se numerotează numărul curent al semnăturilor

În funcţie de numărul de pacienţi de pe listă, ţinta este de a aduna semnături de la minim 60% din nr. total de pacienţi înscriși pe listă (indiferent de statutul de asigurat!)

NU se numerotează paginile

Spor la colectare !!

7. 8. 9.

Se verifică de asemenea CNP şi seria şi nr. actului de identitate

Calendarul evenimentelor medicale Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, medic primar MF 18 Iunie 2009 - 20 Iunie 2009 URGEMED - Curs Urgenţe medico-chirurgicale: între medicul de familie și spital organizat de: Asociaţia Medicilor de Familie București (AMF-B), Societatea Naţională a Medicinei de Familie (SNMF) 18 - 20 iunie The 9th Congress of the Romanian Aesthetic Surgery Society, International Course of MiniInvasive Aesthetic Surgery, Lasers and New Technologies București Romanian Aesthetic Surgery Society www.srce.ro 18 Iunie 2009 - 20 Iunie 2009 - Simpozion Naţional de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă - Ediţia a XXIX-a, Organizat de: Societatea Română de Endoscopie Digestivă (SRED), Societatea Română de Gastroenterologie si Hepatologie (SRGH), 25 Iunie 2009 - 28 Iunie 2009 “Neurogenetica in Neurologia pediatrica” Organizat de: Societatea Europeana de Neurologie Pediatrica, Brasov, Cheile Gradistei, Romania 25 - 26 iunie 2009 A 3-a Conferinţă Naţională de Tabacologie cu participare internaţională Iași Societatea Română de Oneumologie - Secţiunea Tabacologie, UMF “Gr.T.Popa”, Iași, Spitalul Clinic de Pneumologie Iași www.srp.ro 26 iunie 2009 Curs CULTURA (Cum evaluăm, cum tratăm hipertensiunea arterială) Tg. Jiu Societatea Română de Cardiologie www.cardioportal.ro 26 Jun 2009 - Strategii actualizate pentru informatizarea sănătăţii în România-Sistemul Informatic Integrat al Sănătăţii - Hotel Crowne Plaza, București. 26 - 27 iunie 2009 Expert Meeting CARDIO-DIAB (Patologia cardiometabolică la graniţa dintre specialităţi) Sinaia Societatea Română de Cardiologie www.cardioportal.ro Joint EC, ECDC, WHO EURO meeting on tuberculosis (30 June - 1 July 2009) - This meeting is the first followup meeting of the implementation of the Berlin Declaration on TB adopted in 2007. This declaration resets health agendas across the WHO European Region to ensure that urgent and necessary commitment and JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

funds are put in place to halt the spread of TB and forestall the threat of extensively drug-resistant TB gaining a foothold. Balkan Congress for Rare Diseases (26 - 27 June 2009) - This conference will address issues in diagnosing and managing rare diseases in this region and will explore ways to increase European collaboration. 1 - 2 iulie 2009 The 3rd Romanian IAN DONALD Course Cluj-Napoca IAN DONALD Inter-University School of Medical Ultrasound Tel/Fax.:0264.450.115 E-mail: congress_armp@rnadr.ro www.rnadr.ro www.sogr.ro 3 - 4 iulie 2009 Al-VIII-lea Congres Naţional de Medicină Perinatală Cluj-Napoca Asociaţia Română de Medicină Perinatală Tel/Fax.:0264.450.115 E-mail: congress_armp@rnadr.ro www.rnadr.ro www.sogr.ro Conferinta Nationala Interdisciplinara de Antibioterapie, Bucuresti, 2 - 4 Iulie 2009 2 - 5 iulie 2009 Ziua medicului de familie, Conferinţă Naţională organizată de AMF Valcea și SNMF, Calimănești International Conference on Alzheimer’s Disease (11-16 July 2009) 17 - 19 iulie 2009 - Școala de vara Horezu, al doilea modul, organizator AMF Vâlcea 10 septembrie 2009 - simpozion AMFB - Sănătatea elevului - o abordare holistică EuroHeart Conference 2009: Combating heart disease & stroke - Planning for a Healthier Europe (10 September 2009) 16 SEPTEMBRIE 2009 În a treia săptămână din luna septembrie se va da examen pentru obţinerea de atestate 16–19 September 2009 - The Fascination of Complexity, Dealing with Individuals in a Field of Uncertainty 15th Wonca Europe Conference, Basel, Switzerland European healthy stadia conference (21 September 2009) 24 - 26 septembrie 2009, Bacău, Conferinţa regională “Prevenţia primară, secundară și terţiară în medicina de familie”, organizator AMF Bacău 1 - 2 octombrie 2009 - Zilele medicale sătmărene. Organizator AMF Satu-Mare International Congress of the International Society Organ Donation (4 - 7 October 2009) 8 octombrie 2009 - Simpozion AMFB, Sănătatea vieţii sexuale: anticoncepţie, BTS, psiholologie, Palatul Copiilor București 8 - 10 octombrie 2009 - Conferinţa regională Brăila, organizator AMF Brăila 14 OCTOMBRIE 2009 În a treia săptămâna din luna octombrie se va derula un nou examen pentru obţinerea titlului de medic, medic dentist respectiv farmacist specialist 23 - 24 octombrie 2009 - Conferinţa de neuropsihiatrie pentru medicii de familie, organizatori: AMFB și Media Med Publicis 15 NOIEMBRIE 2009 În a treia duminică din luna noiembrie a fost programat concursul de intrare în rezidenţiat de medicină, medicina dentară și farmacie.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov

Dr. Dan Mircea Popa

Medic primar MF, Formator MF

Contaminarea telefonelor mobile ale cadrelor medicale

n studiu al cercetătorilor Universităţii de Medicină Samsun (Turcia), publicat în Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2009, şi efectuat pe un număr de 200 de cadre medicale (medici, asistente şi infirmiere) a arătat că telefoanele mobile ale acestora sunt purtătoare de germeni patogeni, unii dintre ei foarte rezistenţi la antibiotice, constituind astfel o sursă importantă în producerea infecţiilor intraspitaliceşti. 12

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Medic specialist MF

Rata contaminării telefoanelor mobile a fost de 95%. S-au obţinut rezultate aproximativ egale între colonizarea mâinilor personalului medical și a aparatelor de telefonie mobilă. De pe 50% din aparate au fost izolate tulpini de Stafilococul auriu, iar germeni Gram negativ, au fost izolaţi de pe 30% din astfel de aparate. Au mai fost izolaţi: E. Colli (21,4%), enterococi (7%). Cum renunţarea la acest mijloc de comunicare indispensabil și în cadrul unui spital (nu numai în viaţa privată a individului) este imposibilă, se recomandă fie curăţarea periodică cu soluţii antibacteriene a acestor aparate, fie utilizarea unor materiale protectoare antibacteriene atașabile telefoanelor mobile. Sursa: Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials

Modificări ale creieruluicauze ale anorexiei?

a această întrebare a încercat să răspundă Dr. Ian Frampton de la London’s Great Ormond Street hospital, consultant în psihologie pediatrică. Cercetătorul a încercat să demonstreze că anorexia nu este cauzată doar de factorii sociali (presiunea asupra fetelor şi femeilor de încadrare în anumite standarde de frumuseţe), ci este determinată

şi de o anumită predispoziţie a persoanei în cauză, care apare încă din perioada de viaţă intrauterină, având legături strânse cu modul de dezvoltare a creierului. Studiul a fost realizat pe 200 de femei din Marea Britanie, SUA și Norvegia suferind de anorexie, cu vârste cuprinse între 12 și 25 de ani. Rezultatele au indicat faptul că aproximativ 70% dintre acestea aveau modificări ale neurotransmiţătorilor sau aveau anumite modificări subtile în structura creierului. Modul de afectare al neurotransmiţătorilor la persoanele suferind de anorexie este similar cu cel al persoanelor care suferă de dislexie, depresie sau hiperactivitate Sursa: http://www.dailymail.co.uk

0% dintre pacienţi supuşi procedurii de bypass coronarian, suferă ulterior de depresie. Aceasta generează la rândul ei o scădere a calităţii vieţii, dar şi o morbiditate şi mortalitate crescută. În studiu au fost înrolaţi 123 de pacienţi, cu depresie minoră sau majoră care au suferit în ultimul an un bypass coronarian. Au fost supuse testării două tratamente nefarmacologice de reducere a stresului. Acestea au constat în ședinţe săptămânale, pe durata a 12 săptămâni, cu un psiholog sau un asistent social, având drept scop dezvoltarea cognitivă, în sensul depășirii evenimentelor stresante de viaţă (cognitive behavior terapie), respectiv managementul evenimentelor stresante de viaţă (tehnici de relaxare, controlul respiraţiei etc.). Rezultatele cele mai bune privitoare la înlăturarea depresiei au fost obţinute prin terapia cognitiv comportamentală, urmată de managementul stresului, amândouă grupurile având rezultate mai bune decât rezultatele grupului cu suport tradiţional (medicină primară). Sursa: Medscape aprilie 2009

CRONICA WEB-icarilor

n studiu recent şi-a propus evaluarea eficienţei clopidogrelului la pacienţii care au suferit un infarct miocardic. Este cunoscut faptul că acest antiagregant plachetar previne evenimentele negative cardiovasculare, la pacienţii cu sindroame acute coronariene. În studiu au fost înrolaţi 3500 de pacienţi cu infarct miocardic recent, cărora li s-a administrat clopidogrel vs placebo, urmând ca aceștia să fie evaluaţi angiografic după 30 de zile. Concluzia surprinzătoare a studiului a fost demonstrarea beneficiului mai mare al clopidogrelului, privind scăderea ratei decesului cardiovascular și a infarctului miocardic sau a necesarului de revascularizare de urgenţă, la pacienţii care fumau mai mult de 10 ţigări /zi, faţă de nefumători. Explicaţia constă în faptul că fumatul stimulează o anumită enzimă a citocromului P450 care convertește clopidogrelul în metabolitul său activ. Autorii studiului atrag atenţia asupra necesităţii stabilirii pe viitor a unui test de monitorizare a acţiunii antiagregante plachetare a clopidogrelului și implicit de modificare a dozelor, având în vedere atâţia factori care influenţează efectul terapeutic al acestuia (determinismul genetic, fumatul etc,). Sursa: Medscape aprilie 2009

aradoxul obezităţii este sintagma introdusă de Prof. Dr. George Grifling de la Universitatea

de Medicină din St. Louis, USA. Aceasta se referă la faptul că, deşi obezitatea este recunoscută ca un important factor de risc în HTA, DZ, AVC şi alte boli cardiovasculare şi renale, persoanele obeze suferind de aceste afecţiuni par să trăiască mai mult decât pacienţii cu aceleaşi boli dar normoponderali. Paradoxul obezităţii a fost cel mai bine studiat în insuficienţa cardiacă, unde s-a constatat un prognostic mai bun în cazul obezilor. Există câteva explicaţii posibile pentru acest fenomen: este posibil ca pacienţii obezi să se prezinte mai devreme la consultaţie, fiind preluaţi întrun stadiu precoce al bolii; posibil ca pacienţii obezi să fie trataţi mai agresiv de către medicii lor; ţesutul adipos ar putea secreta citokine protective sau alte substanţe cu acţiune de tip hormonal. Sursa: Medscape aprilie 2009

n studiu recent efectuat in SUA a demonstrat că antidepresivul Desvenlafaxin, inhibitor al recaptării serotoninei şi noradrenalinei, este util pentru reducerea simptomelor vasomotorii din menopauză. Doza utilizată a fost de 100-150mg/zi, iar efectele pozitive s-au observat după cca 12 săptămâni de tratament. 28,5% dintre paciente au fost nevoite să părăsească studiul datorită efectului advers cel mai frecvent – greaţa. Totuşi, concluzia studiului este aceea că, Desvenlafaxin (metabolitul activ al venlafaxinei) este o alternativă a tratamentului de substituţie hormonală utilă şi sigură, în general bine tolerată, care a demonstrat reducerea frecvenţei şi severităţii bufeurilor şi a trezirilor nocturne. Sursa: Medscape aprilie 2009 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABORDAREA CLINIC~ A ...

Afec]iuni digestive func]ionale Dr. Daciana Toma Medic primar MF

Dr. Ioan Mihai Greceanu Medic primar gastroenterologie

n condiţiile socio-economice actuale, în care costurile şi consumul de timp sunt repere importante, creşterea eficienţei în paralel cu creşterea calităţii actului medical sunt deziderate pentru care merită să depunem orice efort. Afecţiunile digestive funcţionale reprezintă o realitate și o provocare în practica de zi cu zi a medicului de familie. Criteriile Roma reprezintă standardul de aur în clasificarea și diagnosticarea tulburărilor funcţionale digestive, apărute din nevoia de a realiza o “unitate” în descrierea clinică a acestor tulburări.

Tulburările funcţionale digestive, conform clasificării Roma III (2006): Tulburări funcţionale esofagiene: Pirozis funcţional Durerea toracică de cauză esofagiană funcţională Disfagia funcţională Globusul (“nod în gât”) Tulburări funcţionale gastroduodenale Dispepsia funcţională Tulburări postprandiale Durere epigastrică Eructaţiile exagerate Aerofagia Eructaţiile nespecifice Greaţa și vărsăturile Greaţa cronică idiopatică Vărsăturile funcţionale Sd. vărsăturilor ciclice Ruminaţia (rumegarea) 14

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Tulburări funcţionale intestinale Sd. intestinului iritabil Balonarea funcţională Constipaţia funcţională Diareea funcţională Boala intestinală funcţională nespecifică Sindromul durerii abdominale funcţionale Boala funcţională a colecistului și sfincterului Oddi Boala funcţională colecistică Boala funcţională a colecistului și sfincterului Oddi Boli funcţionale anorectale Incontinenta fecală funcţională Durerea anorectală funcţională Tulburări de defecatie funcţională Tulburari functionale la varsta neonatala Regurgitare infantilă Sindrom de ruminaţie infantilă Sindrom de vomă ciclică Colică infantilă Diareea funcţională

Dischezia infantilă Constipaţia funcţională Tulburări funcţională la copii și adolescenţi Voma și aerofagia Tulburări funcţionale gastrointestinale abdominale dureroase Constipaţia și incontinenţa

Factorii care ar sta la baza apariţiei acestor afecţiuni sunt: -

factori genetici factori psiho-sociali tulburările de motilitate hipersensibilitatea viscerală

Managementul tulburărilor funcţionale: Diagnostic clinic pe baza simptomelor și probabilităţii diagnostice Probabilitate mică de afecţiune organică (lipsa semnalelor de alarmă) Investigaţii minime de screening Tratament empiric, inclusiv psihoterapie

ABORDAREA CLINIC~ A ...

Urmărire pentru a surprinde ineficienţa tratamentului sau apariţia simptomelor de alarmă Investigaţii mai amănunţite și invazive în aceste ultime condiţii

Durere sau disconfort episodice sau persistente, localizate în epigastru sau abdomenul superior, asociate frecvent cu alte simptome ca: - balonare - saţietate precoce - distensie abdominală greaţă și uneori vărsături. lipsa evidenţierii unei afecţiuni organice (inclusive prin EDS)

Pirozis funcţional (Roma III) Criterii diagnostice* (toate de mai jos) Disconfort sau durere cu caracter de arsură retrosternală Absenţa dovezilor că refluxul acid gastroesofagian este cauza simptomelor Absenţa dovezilor histopatologice de tulburare de motilitate esofagiană * Criteriile trebuie îndeplinite în ultimile 3 luni, cu debutul simptomelor de cel puţin 6 luni

Management -

Anamneză și examen clinic Tratament empiric cu inhibitori de pompă de protoni (IPP) (fără prokinetice) Durata Æ 2-3 luni (uneori mai mult) Evaluarea tratamenului la o lună Endoscopie digestiva superioară (EDS) în cazul prezenţei semnalelor de alarmă sau dacă nu apare ameliorare la o lună

Semnale de alarmă Disfagia și odinofagia Scăderea involuntară în greutate Sângerări sau anemie feriprivă Lipsa de răspuns la tratament

Dispepsia Criterii diagnostice* (toate de mai jos)

* Criteriile trebuie îndeplinite în ultimile 3 luni, cu debutul simptomelor de cel puţin 6 luni

zile pe lună în ultimile 3 luni, asociată cu cel puţin 2 din următoarele*: - dispare la defecaţie - debutează în legătură cu modificarea frecvenţei scaunelor - debutează în legătură cu modificarea formei (aspectului) scaunelor * Criteriile trebuie îndeplinite în ultimile 3 luni, cu debutul simptomelor de cel puţin 6 luni

Management Management -

anamneză și examen clinic investigaţii paraclinice: HLG, glicemie, creatinină, ALT, VSH, ecografie abdominala, anticorpi anti Helicobacter pylori tratament empiric cu IPP reevaluare la o lună EDS în cazul prezenţei semnalelor de alarma sau eșecul tratamentului la o lună

Semnale de alarmă Vârsta peste 50 de ani – risc de cancer Hematemeză sau/și melenă Anemie hipocromă – ulcer, cancer Inapetenţă, saţietate precoce și scădere ponderală involuntară Vărsături repetate – stenoză dd., gastrică Disfagie, odinofagie – carcinom esofagian, achalazie Istoric de ulcer peptic – complicaţii Istoric familial de cancer gastric sau esofagian

anamneză și examen clinic investigaţii paraclinice: HLG, VSH tratament – regim igieno-dietetic medicamentos(antispastice, antidiareice sau laxative, antiflatulente, anxiolitice) reevaluare după o lună colonoscopie și alte investigatii detaliate – în prezenţa semnalelor de alarma sau eșecul tratamentului după o lună.

Semnale de alarmă Anemie Scădere ponderală Sânge în scaun Istoric familial de cancer de colon Vârstă peste 50 de ani Examen clinic anormal Febră

Sindromul de intestin iritabil Criterii diagnostice* (toate de mai jos) - Durere (sau disconfort) abdominală recurentă cel puţin 3 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

Reproducerea asistat` adaptare dup` “Esentialul in obstetrica”, 2008, D. Nanu, B. Marinescu)

Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Formator MF

eproducerea asistata reprezinta o implicare medicala in actul reproducerii umane, care incearca sa corecteze cazuri de sterilitate. Reproducerea asistata implica investigatii, formalitati, discutii, aspecte etice, psihologice. Există două mari categorii de tehnici de RA: inseminarea artificială și fertilizarea in vitro. 1. Inseminarea artificială ( IA) Procedură relativ simplă, de crestere a sanselor de a obţine o sarcină prin introducerea spermei direct în uter în perioada ovulaţiei. a. Indicaţii: - modificări minore ale parametrilor spermei - modificari de mucus cervical care împiedică pptrunderea spermei - constituţie anatomică atipică - disfuncţii ale actului sexual - folosirea de spermă congelată de la partener sau donator b. Tehnica IA - simplă, nedureroasă - se efectuează în condiţii de ambulator 16

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

se stabilește perioada fertilă (ecografic transvaginal, sau cu teste de ovulaţie) - se poate stimula ovulaţia la nevoie, dar crește riscul sarcinilor multiple - se folosește stimulare ovariană simpla, blanda - în ziua stabilită sperma partenerului său din banca de sperma se prelucrează în laborator, pentru concentrarea spermatozoizilor. - se încarcă într-un cateter special, subţire și flexibil - se introduce cateterul în colul uterin c. Șanse de succes ale IA - similare concepţiei naturale - in general, dupa 5-6 cicluri de IA, 50% din cupluri obtin o sarcina - pentru cazurile de infertilitate de cauza necunoscuta, se încearca 46 de IA sau direct fertilizare in vitro d. Avantaje, dezavantaje – metodă simplă, ieftină, repetabilă lunar - cazurile de obstrucţie tubara, patologie masculina

severa, unele infertilitati de cauze necunoscute nu au beneficiu prin IA. 2. Fertilizarea in vitro ( FIV) Tehnica in care fecundarea are loc in afara organismului uman. Principii si etape: - stimulare ovariana pentru obtinerea de ovocite - recoltarea de ovocite prin punctie vaginala - ovocitele se pun in contact, in laborator, cu sperma partenerului - uneori, mai nou (cand exista putine ovule sau spermatozoizi), se injecteaza spermatozoizii intracitoplasmatic (ICSI), deci fecundarea nu se produce spontan - se formeaza embrioni care se cultiva 2-5 zile in laborator - se introduc embrionii in uter pentru a se dezvolta Indicatii: - absenta sau obstructia ambelor trompe - rezerve ovariene reduse - infertilitate masculina grava - infertilitate neexplicata - femei la menopauza cu fertilizarea unor ovule de la donatoare cu sperma partenerului (!?) - femei fara uter sau cu boli grave, ce nu permit sarcina, prin mama purtatoare Avantaje, dezavantaje - nu sunt diferenţe între copiii “concepuţi în eprubeta” și ceilalţi copii, ca inteligenţa și procent de malformaţii - mai nou, în cazul unor boli genetice ale părinţilor, se aleg embrionii care nu prezintă anomalia genetica - rezolva de multe ori cazuri grave de infertilitate, care nu mai aveau speranţe - uneori este nevoie de 3-4 cicluri de tratament

PRAXIS LA SUPERLATIV

Algoritmi de diagnostic adaptare dup` Griffit’s, Mark Dambro Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Formator MF

Formatiuni testiculare

Formatiuni tiroidiene

A. Formatiune nereductibila a. diafanoscopie pozitiva, ecografie = hidrocel, spermatocel b. diafanoscopie negativa b.1. Formatiune dureroasa b.2.1. daca tractiunea sau ridicarea amplifica durerea = torsiune testiculara b.1.2. daca tractiunea nu amplifica durerea = hernie inghinala incarcerata = orhita, epididimita b.2. Formatiune nedureroasa = tumora testiculara, sifilis B. Formatiune reductibila - hernie inghinala - varicocel

A. Formatiuni difuze a. tremor, tahicardie, +/- exoftalmie = hipertiroidism subacut, tiroidita b. fara tremor, tahicardie, exoftalmie b.1. Mixedem Boala Hashimoto b.2. Fara mixedem (dercat tardiv) - gusa endemica - carcinom - sarcom - gusa Riedel B. Formatiuni focale a. cu tremor, tahicardie, exoftalmie – adenom toxic b. fara tremor, tahicardie, exoftalmie – chist coloidal - adenom in stadiile initiale - carcinom - chist de canal tireoglos

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

Algoritm pentru evaluarea clinic` a pacien]ilor cu simptomatologie de tip anginos Sursa: Guidelines on the management of stable angina pectoris, Eur Heart J. 2006 27:1341-1381 Traducere: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

Convulsiile febrile la copil Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Definiţie

onvulsiile sunt crize paroxistice, caracterizate prin contracţii involuntare ale musculaturii striate, datorate unor descărcări anormale ale sistemului nervos central. Contracţiile musculare involuntare pot fi clonice, tonice, tonico-clonice, generalizate sau localizate (interesează doar un grup de muşchi) şi pot fi însoţite sau nu de tulburări vegetative, senzoriale sau ale stării de conştienţă.

Convulsiile generate de febră ’’convulsiile febrile’’ reprezintă cea mai frecventă cauză de convulsii la copii mici. Sunt prototipul de convulsii ocazionale (accidentale), 2-5% din copii sub 5 ani prezintă una sau mai multe crize convulsive asociate cu febră. Convulsiile febrile caracterisice sugarului și copilului mic apar în general la copii cu vârste cuprinse între 6 luni și 5 ani, sub forma unor convulsii tonico-clonice generalizate, apărute în context febril (febră este egală sau peste 38ºC), de scurtă durată (totdeauna sub 15 minute) și în absenţa unei infecţii sau anomalii la nivelul SNC. Nu sunt incluse în această categorie convulsiile însoţite de febră, apărute la copii care au avut anterior convulsii afebrile.

frecvenţa maximă în jurul vârstei de 2 ani. mai frecvente la băieţi. copiii sunt normali din punct de vedere neurologic în afara crizei.

Fiziopatologie Creșterea bruscă a temperaturii induce accelerarea ratei metabolis-

mului neuronilor cerebrali, cu scăderea pragului convulsivant, declanșând convulsii febrile. Convulsiile sunt frecvente între 3 luni și 5 ani, când cortexul este mai excitabil, deci mai susceptibil. Această susceptibilitate este scăzută înainte de 5-6 luni (natura inhibitorie a cortexului) și după 5 ani (datorită maturării cerebrale). Există și o predispoziţie genetică transmisă poligenic sau autozomal dominant cu penetranţă incompletă, la ¼ din cazuri regăsindu-se convulsii febrile în antecedentele familiale.

Etiologie Convulsiile febrile survin precoce în: cursul unor boli infecţioase acute (otite, amigdalite, rinofaringite, pneumonii, viroze, gastroenterite, infecţii urinare, boli eruptive). perioada creșterii rapide a temperaturii și pot fi primul semn al bolii. după unele imunizari (antipoliomielitică, antirujeoloasă, DTP), în special la copiii cu convulsii febrile în antecedentele personale sau familiale. orice altă infecţie febrilă.

Epidemiologie cea mai comună afecţiune neurologică întâlnită în pediatrie. apar la 2-5% din totalul copiilor sub 5 ani. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

Manifestări clinice Pe baza datelor clinico-anamnestice și evolutive se descriu două tipuri de crize convulsive febrile: Convulsiile simple reprezintă 95% din totalul convulsiilor febrile. de obicei unice. apar în primele 24 ore ale unei afecţiuni acute febrile. sunt convulsii tonico-clonice generalizate sau clonice, rar hipotonice. de durată scurtă (de obicei 5-6 minute, întotdeauna sub 15 minute). traseul EEG este normal la 2 săptămâni de la criza convulsivă. apărute la copii cu dezvoltare psihomotorie normală, anterior crizei. revenirea la starea neurologică normală se face rapid, fără a lăsa sechele. riscul recidivelor este crescut. riscul de epilepsie este redus. în 20-25% din cazuri există antecedente heredo-colaterale de convulsii febrile. Convulsiile complexe reprezintă 5% din totalul convulsiilor apărute în context febril, la copii cu antecedente patologice neurologice (pre-, intra- sau posnatale). vârstele la care survin aceste crize – sub 9 luni, peste 4 ani. durata peste 15 minute. pot avea caracter subintrant și pot evolua spre stare de rău convulsivant. aparute la copii cu dezvoltare psihomotorie anormală anterioară crizei. examenul neurologic arată modificări, atât înainte, cât și postcritic. traseul EEG este modificat atât imediat cât și în perioada intercritică. 22

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

prezintă risc crescut de sechele neurologice și de epilepsie. necesită instituirea tratamentului anticonvulsivant cronic.

Diagnostic pozitiv Diagnosticul se bazează pe: anamneză, examen clinic, investigaţii paraclinice. Anamneza – recomandări pentru culegerea anamnezei: debutul bolii cu febră (acut sau insidios, când anume). semne ale bolii cu febră la care s-a asociat criza convulsivă (congestie nazală, rinoree, otalgie, cefalee, dureri în gît, polipnee, dureri abdominale, vomă, diaree cu scaune mucopurulente, cu striuri de sînge). debutul/durata crizei convulsive. descrierea crizei convulsive (tip, localizare, asociată sau nu cu pierderea conștienţei). prezenţa/absenţa fenomenului de urinare spontană. mușcarea limbii. durata perioadei postcritice. deficit motor tranzitor sau permanent (paralizia Todd) în perioada postcritică. manifestările neurologice postcritice (copilul este mai “moale”, nereceptiv la joacă). repetarea crizei convulsive în aceeași zi. evidenţierea factorilor de risc pentru recurenţa crizei convulsive. vîrstă mică de debut. istoric de convulsii febrile la rudele de prim grad. durată scurtă a febrei înainte de prima criză convulsivă. febră relativ joasă la momentul crizei convulsive iniţiale. posibil istoric familial de convulsii afebrile. boli cronice în antecedente.

infecţii recurente în antecedente. crize convulsive anterioare. antecedente de suferinţă pre, intra și postnatală (hipoxie, traumatism obstetrical etc.).

Examenul fizic: 1. Examen fizic complet. 2. Examen neurologic: semne de focar; semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje); starea de conștiinţă. Tabloul clinic al convulsiilor febrile este foarte variat în funcţie de etiologie, vârstă, boli concomitente, reactivitatea organismului gazdă.

Investigaţii paraclinice: hemoleucogramă, ionogramă, glicemie, calcemie, magnezemie, Astrup, uree, creatinină; sumar de urină, urocultură; examen al fundului de ochi (pentru eventuala evidenţiere a unui edem papilar); examen ORL (pentru stabilirea cauzei febrei); screening toxicologic în cazurile neclare; puncţia lombară și examenul LCR cu urmatoarele indicaţii: copiii sub 18 luni (este obligatorie la copiii sub 6 luni), întârzierea însănătoșirii, suspiciune de meningită, convulsii febrile complexe sau apariţia crizelor în a doua zi de boală. EEG post-critic, efectuat la 10 – 14 zile de la criza convulsivă; metode imagistice (CT, IRM cerebral) nu se fac de rutină (indicaţii: convulsii febrile complexe, hipertensiune intracraniană, traumatism în antecedente, anomalii neurologice).

COPILUL PRE}IOS

epilepsia caracterizată convulsii; recurente afebrile.

prin

Tratament

Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial al convulsiilor febrile se face cu: afecţiuni ale SNC (meningită, encefalită, tumori etc.); traumatisme cerebrale asociate cu febră; spasmul hohotului de plâns cu apnee de scurtă durată, cianoză înaintea pierderii conștienţei și cu opistotonus, declanșat de intenţia de a plânge sau nu; delirul febril, uneori asociat cu agitaţie; frisoane febrile, neacompaniate de pierderea conștienţei; sincopa convulsivă (anoxia cerebrală declanșată de febră); intoxicaţii medicamentoase (fenotiazine, organo-fosforice, teofilină, antidepresive, alcool, antihistaminice, vitamina A, HIN, stricnină etc.); tulburari metabolice (hipocalcemie, hipoglicemie, hipo-hipernatremie, hipoxie, hiperoxie);

Tratamentul în criza acută este cel comun tuturor convulsiilor. Măsuri generale: asigurarea unui climat de liniște, poziţie declivă laterală, permeabilizarea căilor respiratorii, administrare de oxigen dacă există. Criza poate ceda spontan. Administrarea unui anticonvulsivant, Diazepam intrarectal, 5 mg (copii <15 kg), respectiv 10 mg (copii >15 kg). În lipsa diazepamului se administrază Fenobarbital 10 mg/kg i.m., cu menţionarea expres pe biletul de trimitere, în cazul internării deoarece, există riscul de stop respirator sau hipotensiune arterială, dacă la spital i se administrează Diazepam (apar frecvent incompatibilităţi între diazepam și alte medicamente). Combaterea febrei – măsură esenţială – cu acetaminofen în doză de 15-20 mg/kg/priză, la intervale de 6 ore p.o. sau i.rect., sau metamizol sodic p.o. 50 mg/kg/zi (1 ml = 500 mg = 30 pic). Împachetări/ băi hipotermizante după încetarea crizei pentru a preveni recidivele. Trebuie evitată administrarea acidului acetilsalicilic în cazul în care febra se datorează gripei sau varicelei pentru a scădea riscul de apariţie a sindromului Reye. Tratamentul profilactic al crizei recurente se face cu medicamente anticonvulsivante în două variante: regim continuu sau discontinuu. Tratamentul profilactic discontinuu este prescris numai în caz de febră și constă în administrarea de anticonvulsivante pe toată durata bolii febrile (Diazepam în doză de 0,5-1 mg/kg/zi repartizat în 3-4 prize/zi). Tratamentul profilactic continuu constă în administrarea zilni-

că a unui anticonvulsivant (fenobarbital – 3,5 mg/kg/zi p.o. în una, două prize, acid valproic – 30-40 mg/kg/zi, divizat în 2-3 prize, cu monitorizare periodică datorită hepatotoxicităţii crescute la copil, primidon – 20 mg/kg/zi) până aproximativ în jurul vârstei de 5 ani. Profilaxia continuă micșorează riscul recurenţelor, dar nu le elimină. Reacţiile adverse (instabilitate, agitaţie, deprimarea funcţiilor cognitive în cazul fenobarbitalului, insuficienţa hepatică și pancreatică, în special la copiii sub 2 ani, pentru acidul valproic) și durata mare a tratamentului îi determină pe mulţi părinţi să abandoneze acest tip de profilaxie. Profilaxia continuă nu este necesară după o primă criză febrilă simplă.

Prognostic și evoluţie Prognosticul este în general bun, convulsiile febrile lasând rareori sechele. Riscul cel mai mare este dat de recurenţe; acestea apar la o treime din cazuri, adesea în primul an după primul episod, dar dispar după vârsta de 5 ani. Epilepsia poate fi considerată o complicaţie a convulsiilor febrile; factorii de risc pentru dezvoltarea ulterioară a acesteia sunt: durata convulsiilor peste 15 minute, mai multe crize în 24 de ore, afecţiuni neurologice, antecedente familiale cu epilepsie. BIBLIOGRAFIE 1. Algoritm Diagnostic și Terapeutic în Pediatrie sub redacţia Prof. Dr. Valeriu Popescu Editura Medicală Amaltea 1999 2. Ghid Clinic de Pediatrie Stephan Illing, Stephanie Spranger Editura ALL 1998 3. Compendiu de Pediatrie sub redacţia Prof. Dr. Adrian Georgescu Editura BIC ALL 2001 4. Esenţialul în Pediatrie Eugen Ciofu, Carmen Ciofu Editura Medicală Amaltea 1997 5. Pediatrie vol II Conf. Dr. Florin Iordăchescu Editura Naţional 1998 6. Vademecum de Pediatrie sub redacţia Prof. Dr. Ioan Muntean – Tg. Mureș Editura Medicală București 2007 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

UTIL PACIENTULUI COPIL

Elemente de nutri]ie pediatric` Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

1. Alimentaţia sugarului în primele 6 luni de viaţă Alimentaţia naturală În cazul ideal, se face exclusiv la sân. - se administrează la cerere. - se evită suplimentarea lichidiană (ceaiuri, siropuri de colici etc.) Dacă este necesar, se administrează preparate-picături pentru a reduce aportul lichidian din afara laptelui matern (picături pentru colici, picături-vitamina D etc.). - se admite suplimentarea lichidiană cu linguriţa, constând în apă plată, atunci când temperatura mediului crește peste 32° C. - se va ţine cont de faptul ca laptele mamei se poate refrigera 24 de ore sau congela până la 6 luni (în cazul frigiderelor cu ușă separată), astfel încât mamele care au lapte în exces să poată păstra - prin mulgere – rezerve de lapte. Laptele congelat se poate administra ca atare după încălzire la bain-marie sau înglobat în produse cu cereale după vârsta de 6 luni. 24

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Argumente în favoarea promovării alimentaţiei la sân: - calităţile nutriţionale ale laptelui matern: - proporţia optimă a nutrienţilor; - specificitatea umană a principiilor nutritive; - păstrarea procentului de proteine indiferent de alimentaţia sau starea de nutriţie a mamei; - biodisponibilitatea mare a tuturor componentelor laptelui matern, inclusiv a vitaminelor și a sărurilor minerale; - prezenţa anticorpilor împotriva diferitelor infecţii mai vechi sau foarte recente prin care a trecut mama co pilului; - prezenţa factorilor de creștere. - legătura afectivă între mamă și copil; - ritm optim al creșterii și dezvoltării; - îmbolnăviri acute mai rare (infecţii pulmonare, ale urechii, gastro-intestinale); - echilibru psiho-afectiv, repere familiale și sociale mai clare.

Idei de combătut de către medicul de familie: - contraindicaţiile alăptării (de fapt sunt foarte rare: fenilcetonuria, intoleranţa ereditară la lactoză, galactozemia congenitală, boli grave ale mamei, care necesită o atentă verificare medicală); - orice infecţie acută a mamei, chiar tratată cu unele antibiotice NU constituie motiv de oprire a alăptării. Se vor prefera în general, antibiotice care se pot prescrie și copilului. - orice infecţie acută a copilului alăptat, inclusiv enterocolita, se vindecă mai repede dacă se continuă alăptarea; - „diareea la sân”/”diareea postprandială” este o particularitate biologică, NU o boală; - hipogalactia se apreciază corect numai urmărind curba ponderală (se va cântări sugarul săptămânal).

Alimentaţia cu substitute de lapte matern Se utilizează în cazul în care nu este posibilă sau nu este suficientă alimentaţia la sân - copiii adoptaţi sau aflaţi în plasament; - copiii mamelor cu TBC activă, neoplasm, tratamente de lunga durata cu medicamente toxice pentru sugar; - copiii femeilor infectate cu HIV sau cu virusurile hepatitelor B sau C; Notă: Puteţi detașa și multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

UTIL PACIENTULUI COPIL

copiii mamelor cu hipogalacţie. Se utilizează lapte formulă pentru sugari. - compoziţie asemănătoare cu cea a laptelui matern; - conţinut acceptabil, la limita inferioară a nevoilor zilnice, în vitamina D și, în unele formule, fier; - prepararea ușoară (instant); - folosirea comodă (pot fi oferite copilului la cerere, pot fi date copilului schimbându-le brusc între ele, nefiind nevoie de o perioadă de adaptare); - diversificarea alimentatiei începe – optim - tot la vârsta de 6 luni, ca și în cazul alăptării exclusive; - există formule de lapte care se administrează la toate vârstele (de la naștere până la 12 luni și peste), sau formule de lapte diferenţiate pe vârste (formula de tip 1, 2, Junior etc.); - laptele praf formulă pentru sugari se poate introduce brusc, fără tatonarea toleranţei; - când se adaugă formula de lapte pentru completarea alimentaţiei la sân, se vor utiliza linguriţa, seringa, lingura, cana nu biberonul, pentru a evita așa numita

“confuzie a mamelonului”, precum și ablactarea. În situaţii extreme poate fi luat în consideraţie laptele de vacă (nu se vor recomanda laptele de capră, oaie, măgăriţă) cu următoarele amendamente: - compoziţia se impune a fi modificată prin mijloace casnice; - se va face corespunzător recoltarea laptelui (vacă sănătoasă, bine hrănită, nemuncită, mulgător sănătos și curat, loc de muls curat, vase foarte curate, transport în recipiente curate, rapid răcit, fără transvazări); - se va face corespunzător prepararea termică a laptelui (fierbere rapid după mulgere, minimum 5 minute după primul clocot, preferabil în oală înaltă, îngustă și acoperită (pentru a evita oxidarea vitaminelor), la foc puternic, se agită în timpul fierberii (pentru omogenizare), se adaugă apă scăzută sub formă de apă clocotită, se răcește rapid, se păstrează maximum 24 de ore la frigider; - diluare (2/3 până la vârsta de 2 luni, apoi ¾ până la 4-5 luni, după care – integral, în paralel cu diversificarea), zaharare cu 5g la suta de ml, sub formă de sirop de zahăr, adăugare de făină de orez instant în concentraţie de 2g la 100 ml; - orar controlat al meselor; - diversificarea alimentaţiei după 4 luni, astfel încât copilul să nu bea mai mult de 900 ml de lapte pe zi. Se vor păstra reguli stricte de igienă, încercând, pe cât po-

sibil, să se respecte principiul laptelui steril. Biberoanele, tetinele, flacoanele de păstrare ale laptelui se vor spăla bine cu detergenţi neutri și perii speciale și se vor steriliza, prin fierbere sau în sterilizatoare.

2. Diversificarea alimentaţiei Principii: La 6 luni – pentru un sugar alimentat la sân sau cu o formulă de lapte; La 4 - 4 luni și jumătate – pentru un sugar alimentat cu lapte praf convenţional sau lapte de vacă; Sugarul trebuie sa fie perfect sănătos; Noile alimente se vor introduce progresiv, înlocuind mesele de lapte; Alimentele noi vor fi date cu linguriţa, în stare semisolidă, complet pasate câtă vreme sugarul nu are dinţi. Ulterior se vor strivi cu furculiţa; Nu se introduc două alimente noi în aceeași zi, pentru a evita, astfel, apariţia semnelor de alergie sau de intoleranţă; Se vor evita compromisurile pentru modificarea gustului (adăugarea de zahar); Este interzis adaosul de sare până la 2 ani; Până la vârsta de 7-8 luni vor fi oferite sugarului cereale fără gluten (orez, porumb, tapioca) Făinurile care conţin gluten (grâu, orz, ovăz, secara) se vor introduce după această vârsta; Alimentul nou va fi propus, și nu impus, evitându-se anorexia psihogenă; Se vor păstra aceleași reguli stricte de igienă ca și în cazul biberoanelor. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Nout`]i legislative Dr. Victor Daniel Ionescu Medic primar MF

Contractul-cadru 2009 Art. 2. (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme. (2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare. Art. 5. (1) În cazul în care contractul dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate și, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au existat contestaţii, sau de către instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi. (2) În cazul în care furnizorii intră în relaţii contractuale cu aceeași casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1) se aplică în mod corespunzător pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele de lucru. Art. 14. În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii: e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfășurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; u) să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; Art. 15. În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi: a) să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate și raportate, validate conform normelor, în limita valorii de contract încheiat cu casele de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract; Art. 16. În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii: a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi și evaluaţi și să facă publice în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractelor, prin afișare pe pagina web și la sediul casei 26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

de asigurări de sănătate, lista acestora, pentru informarea asiguraţilor, precum și valoarea de contract în cazul contractelor care au prevăzută o sumă ca valoare de contract; Art. 18. Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii: k) dacă se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract prin lipsa nejustificată a medicului timp de 3 zile consecutive, în cazul cabinetelor medicale individuale; în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modifică în mod corespunzător prin excluderea medicului/medicilor la care s-a constatat nerespectarea nejustificată a programului de lucru timp de 3 zile consecutive. Art. 22 (3) Necesarul de medici de familie cu liste proprii de asiguraţi și persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, atât pentru mediul urban, cât și pentru mediul rural, precum și numărul minim de asiguraţi și persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară între furnizori și casele de asigurări de sănătate, se stabilesc pe localităţi, avându-se în vedere populaţia aferentă acestora, de către o comisie paritară, formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate și ai direcţiilor de sănătate publică, împreună cu reprezentanţii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor și instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie. Art. 28 (1) ... În cabinetele medicale și/sau în localităţile unde își desfășoară activitatea cel puţin 2 medici de familie cu listă proprie de asiguraţi și persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât și după-amiaza. 11) Asistenţa medicală în afara programului de lucru este asigurată, după caz, de: a) medicii de familie asociaţi în centre de permanenţă care acordă asistenţă medicală în baza unui contract distinct încheiat între medic și casa de asigurări de sănătate, conform prevederilor legale în vigoare; b) unităţi medicale specializate care asigură serviciile medicale de urgenţă prespitalicească, transport medical și consultaţii de urgenţă la domiciliu. (12) Centrele de permanenţă prevăzute la alin. (11) lit. a) funcţionează în regim de gardă care se instituie între orele 15,00-8,00 în zilele lucrătoare și permanent în zilele nelucrătoare, conform prevederilor legale în vigoare. 3) Modalitatea de decontare a serviciilor medicale acordate în condiţiile prevăzute la alin. (11) lit. a) este stabilită prin Normele metodologice cu privire la asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 1.024/496/2008.” Art. 31. Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie existent, în condiţiile legii, preia drepturile și obligaţiile contractuale în aceleași condiţii ca și deţinătorul anterior de praxis, la data preluării acestuia. Art. 35. Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin: a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabilește în raport cu numărul de puncte, calculat în funcţie de numărul asiguraţilor înscriși pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă, ajustat în funcţie de gradul profesional și de condiţiile în care se desfășoară activitatea și cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfășoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă și a unor activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita și condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numărul de asiguraţi înscriși pe lista proprie se JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

ajustează gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevăzute în norme. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară și se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct. Valoarea minimă garantată se calculează trimestrial, în funcţie de fondurile aprobate cu această destinaţie, și va fi prevăzută în norme; b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale și de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct și nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct este unică pe ţară și se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct. Valoarea minimă garantată se calculează trimestrial, în funcţie de fondurile aprobate cu această destinaţie, și va fi prevăzută în norme. Art. 38. (1) În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru prevăzut în contract, precum și prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu și fără contribuţie personală din partea asiguratului și ale unor materiale sanitare și/sau recomandări de investigaţii paraclinice, precum și transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului și pentru unele materiale sanitare, precum și de investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează: a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%.

Norme 2009 În anexa 2, la articolul 1, punctul e) se precizează: Serviciile cuprinse la cap. I lit. A pct. 2 lit. f), pct. 3, pct. 4, pct. 6, pct. 7 lit. b) și pct. 9, lit. B pct. 1, 2, 3, 4, 5, 7 și 8, lit. C pct. 1) și lit. D din anexa nr. 1 sunt incluse în plata “per capita”. Care sunt aceste servicii: - lit. A pct. 2 lit. f): consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide - pct. 3: examen de bilanţ anual al copiilor de la 2 la 18 ani - pct. 4: control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate și mortalitate - pct. 6: educaţie medico-sanitară și consiliere pentru prevenirea și combaterea factorilor de risc, precum și consilierea antidrog - pct. 7 lit. b): controale periodice - epicriză de etapă pentru afecţiunile care necesită dispensarizare conform prevederilor legale în vigoare, altele decât cele menţionate la lit. a) (adică, se punctează în continuare controalele periodice - epicriză de etapă pentru insuficienţă cardiacă cronică clasa III și IV – NYHA, diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale, HTA cu AVC) - pct. 9: servicii de planificare familială - lit. B pct.1: consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic) în caz de boală sau accident - pct. 2: manevre de mică chirurgie și tratament injectabil, după caz - pct. 3: prescriere de tratament medical și igienico-dietetic - pct. 4: recomandare de investigaţii paraclinice pentru stabilirea diagnosticului și monitorizare, prin bilet de trimitere, ca o consecinţă a actului medical propriu - pct. 5: eliberare de bilet de trimitere pentru cazurile care depășesc competenţa medicului de familie, cu scurt istoric medical al asiguratului, către alte specialităţi sau în vederea internării - pct. 7: asistenţă medicală la domiciliu în cadrul programului de lucru stabilit pentru aceasta, pentru situaţiile în care medicul de familie consideră necesară această deplasare 28

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

pct. 8: monitorizarea tratamentului și a evoluţiei stării de sănătate a bolnavilor cronici lit. C pct. 1): asistenţă medicală în urgenţe medico-chirurgicale (anamneză, examen clinic și tratament), în limita competenţei medicului de familie și a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia își desfășoară activitatea; - lit. D: eliberare de acte medicale: certificat de concediu medical, certificat de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, certificat medical pentru îngrijirea copilului bolnav, conform prevederilor legale; adeverinţe medicale pentru copii necesare înscrierii în colectivităţi; scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri; adeverinţe medicale solicitate de personalul sanitar pentru exercitarea profesiei, precum și de celălalt personal angajat în sistemul sanitar și al asigurărilor sociale de sănătate. Art. 7 din anexa 2 prevede: „fondul aferent asistenţei medicale primare la nivel naţional are următoarea structură: 90% pentru plata “per capita” și 10% pentru plata pe serviciu” Art. 9 din anexa 2 prevede: (1) Valoarea minimă garantată a punctului “per capita” este unică pe ţară; pentru trim. II și III ale anului 2009 valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata „per capita” este în valoare de 4,10 lei; pentru trim. IV 2009 valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata „per capita” va fi calculată în funcţie de fondurile aprobate cu această destinaţie, va fi prevăzută în norme și nu va putea fi mai mică decât valoarea minim garantată din trim. II și III. (2) Valoarea unui punct “per capita” se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcţie de fondul aferent pentru trimestrul respectiv, destinat pentru plata “per capita” a medicilor de familie și de numărul de puncte “per capita” efectiv realizat, conform art. 1 alin. (2) și reprezintă valoarea definitivă a unui punct “per capita” unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. (3) Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu este unică pe ţară; pentru trim. II și III ale anului 2009 valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu este în valoare de 1,50 lei; pentru trim. IV 2009 valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu va fi calculată în funcţie de fondurile aprobate cu această destinaţie, va fi prevăzută în norme și nu va putea fi mai mică decât valoarea minim garantată din trim. II și III. (4) Valoarea unui punct pentru plata pe serviciu medical se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcţie de fondul aferent pentru trimestrul respectiv, destinat pentru plata pe serviciu medical a medicilor de familie, și de numărul de puncte pe serviciu medical efectiv realizate cu respectarea condiţiilor prevăzute la art. 1 alin. (3), și reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct pentru plata pe serviciu nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu.” Art. 16 din anexa 2 prevede: „casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară, care au competenţa și dotarea necesară, EKG și ecografii generale (abdomen și pelvis), la tarife negociate care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale decontate de casele de asigurări de sănătate prevăzute în anexa 7 la ordin. Medicii de familie pot efectua aceste servicii numai ca o consecinţă a actului medical propriu, pentru asiguraţii din lista proprie de asiguraţi pentru care este necesar a se efectua aceste investigaţii în vederea stabilirii diagnosticului, dacă în cabinetele medicale în care aceștia își desfășoară activitatea există aparatura medicală necesară; medicii de familie pot efectua ecografii generale numai dacă au obţinut competenţă confirmată prin ordin al ministrului sănătăţii. Numărul de investigaţii paraclinice contractat este orientativ, cu obligaţia încadrării în valoarea contractată.”

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Ce știm despre sancţiunile prevăzute în relaţia cu CJAS Sancţiuni prevăzute în Contractul-cadru Art. 18. Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii: g) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum și constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate că serviciile raportate conform contractului, în vederea decontării acestora, nu au fost efectuate; art. 14 a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 și 239 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, referitoare la diagnostic și tratament c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor și informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum și intimitatea și demnitatea acestora; j) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 5 zile lucrătoare de la data producerii modificării, și să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor; l) să utilizeze formularul de prescripţie medicală pentru medicamente cu și fără contribuţie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară, să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, conform specializării, în concordanţă cu diagnosticul, cu respectarea următoarelor condiţii: (i) la iniţierea tratamentului se prescriu medicamente generice, cu excepţia cazurilor de intoleranţă la acestea, justificate medical, când se pot prescrie medicamente originale corespunzătoare aceleiași denumiri comune internaţionale; (ii) în cazul bolnavilor cronici, cu schemă de tratament stabilă care cuprinde medicamente originale, de comun acord cu aceștia, medicul curant face evaluarea bolnavului și, în funcţie de rezultatele evaluării medicale, poate înlocui medicamentele originale din schema de tratament cu medicamentele generice corespunzătoare aceleiași denumiri comune internaţionale; m) să recomande investigaţii paraclinice în concordanţă cu diagnosticul și să utilizeze biletele de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe ţară; n) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită; r) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme; t) să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate conform dispoziţiilor legale; v) să acorde asistenţă medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, în aceleași condiţii ca și persoanelor asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România; să acorde asistenţă medicală pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale; x) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor; 30

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

y) să acorde serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale și pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ. h) la a patra constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situaţiile prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u); art. 14 e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfășurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; f ) să utilizeze formularul de prescripţie medicală pentru medicamente cu și fără contribuţie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară, să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele sub forma denumirilor comune internaţionale (DCI), astfel cum acestea sunt prevăzute în Lista denumirilor comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu și fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, cu excepţia cazurilor justificate medical în fișa medicală a pacientului, situaţie în care medicul prescrie medicamentele necesare pe denumire comercială, în concordanţă cu diagnosticul; h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului și a furnizorului; pentru asiguraţii incluși în Programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare; k) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; o) să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament; p) să acorde cu prioritate asistenţă medicală femeii gravide și sugarilor; q) să afișeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum și datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web; u) să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii. i) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) și s); art. 14 b) să informeze asiguraţii cu privire la obligaţiile furnizorului de servicii medicale și ale asiguratului referitoare la actul medical; g) să completeze corect și la zi formularele privind evidenţele obligatorii cu datele corespunzătoare activităţii desfășurate, conform prevederilor legale în vigoare; s) să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în prezentul contract-cadru și în norme; j) la prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor pentru nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 14 lit. i). art. 14 i) să respecte programul de lucru, pe care să îl afișeze la loc vizibil și să îl comunice caselor de asigurări de sănătate și autorităţilor de sănătate publică; k) dacă se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract prin lipsa nejustificată a medicului timp de 3 zile consecutive, în cazul cabinetelor medicale individuale; în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modifică în mod corespunzător prin excluderea medicului/ medicilor la care s-a constatat nerespectarea nejustificată a programului de lucru timp de 3 zile consecutive. Art. 38. (1) În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru prevăzut în contract, precum și prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu și fără contribuţie personală din partea asiguratului și ale unor materiale sanitare și/sau recomandări de investigaţii paraclinice, precum și transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului și pentru unele materiale sanitare, precum și de investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minimă garantată a punctului JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

per capita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează: a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%. (2) În cazul în care se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 14 lit. b), g), s) art. 14 b) să informeze asiguraţii cu privire la obligaţiile furnizorului de servicii medicale și ale asiguratului referitoare la actul medical; g) să completeze corect și la zi formularele privind evidenţele obligatorii cu datele corespunzătoare activităţii desfășurate, conform prevederilor legale în vigoare; s) să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în prezentul contract-cadru și în norme; și art. 32 lit. a) și g) art. 32 a) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile necesare, în limita domeniului de competenţă al asistenţei medicale primare. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului; g) să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale in vigoare; precum și nerespectarea termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea situaţiilor prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u) art. 14 e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfășurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; f ) să utilizeze formularul de prescripţie medicală pentru medicamente cu și fără contribuţie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară, să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele sub forma denumirilor comune internaţionale (DCI), astfel cum acestea sunt prevăzute în Lista denumirilor comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu și fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, cu excepţia cazurilor justificate medical în fișa medicală a pacientului, situaţie în care medicul prescrie medicamentele necesare pe denumire comercială, în concordanţă cu diagnosticul; h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului și a furnizorului; pentru asiguraţii incluși în Programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare; k) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; o) să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament; p) să acorde cu prioritate asistenţă medicală femeii gravide și sugarilor; q) să afișeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum și datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web; u) să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii și art. 32 lit. b), c), d) și e), art. 32 b) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii și persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mișcarea lunară a asiguraţilor și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, și să 32

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Sancţiuni prevăzute în norme Art. 9 (3) Valoarea minimă garantată a punctului “per capita” se diminuează în cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu sau fără contribuţie personală din partea asiguratului și/sau recomandări de investigaţii paraclinice, precum și transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului și investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 7 pct. 10 din prezentul contract, pentru fiecare situaţie, pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, după cum urmează: a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%. În cazul în care se constată nerespectarea obligatiilor prevăzute la art. 7 pct. 1, 8, 17, 18 art. 7 1. să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile necesare, în limita domeniului de competenţă a asistenţei medicale primare. De asemenea, are obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului 8. să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat conform prevederilor legale în vigoare; 17. să completeze corect și la zi formularele privind evidenţele obligatorii cu datele corespunzătoare activităţii desfășurate, conform prevederilor legale în vigoare; 18. să respecte programul de lucru prevăzut în contract pe care să-l afișeze la loc vizibil și să-l comunice caselor de asigurări de sănătate și direcţiilor de sănătate publică și să organizeze preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie pentru perioadele de absenţă; și a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare de remediere a situaţiilor prevazute la art. 7 pct. 2, 3, 4, 5, 6, 15, 16, 20, 22, 23, 24, 28 art. 7 2. să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii și persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mișcarea lunară a asiguraţilor și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, și să JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate - această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale; medicul de familie are obligaţia să anunţe în scris, în momentul înscrierii pe lista proprie a unui asigurat plecat de la un alt medic de familie, atât medicul de familie de la care a plecat asiguratul, cât și casa de asigurări de sănătate, în maximum 15 zile lucrătoare; medicul de familie de la care a plecat asiguratul are obligaţia să transfere fișa medicală a asiguratului, prin poștă, medicului primitor, în termen de 15 zile lucrătoare de la solicitare și să păstreze minimum 1 an o copie după fișa medicală a acestuia; 3. să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscriși pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris, imediat după nașterea copilului; 4. să înscrie pe lista proprie gravidele și lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședinţă a acestora ori la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară; 5. să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de către primărie, precum și la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive; 6. să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului și a furnizorului; pentru asiguraţii incluși în Programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare; 15. să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfășurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare; începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; 16. să întocmească, prin medicii pe care îi reprezintă, formularul de bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, care este formular cu regim special, unic pe ţară, atunci când este cazul și să consemneze în acest bilet sau să atașeze la bilet în copie rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum și data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situaţia atașării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor paraclinice medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice și va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze; 20. să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; 22. să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul; 23. să acorde cu prioritate asistenţă medicală femeii gravide și sugarilor; 24. să afișeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum și datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web; 28. să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale; începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează: a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%. Art. 13. Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept, printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii: 34

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 7 pct. 7, 9, 10, 11, 13, 19, 21, 25, 27, 29, 30, 31, 32, 33 art. 7 7. să respecte dreptul asiguratului de a-și schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul dorește să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă; 9. să prescrie investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu; să recomande numai investigaţiile medicale paraclinice care sunt în concordanţă cu diagnosticul; să utilizeze pentru recomandarea investigaţiilor medicale paraclinice numai biletele de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe ţară; să refuze, prin medicii de familie pe care îi reprezintă transcrierea de investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici. 10. să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele sub forma denumirii comune internaţionale (DCI), astfel cum acestea sunt prevăzute în Lista denumirilor comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu și fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, cu excepţia cazurilor justificate medical în fișa medicală a pacientului, situaţie în care medicul prescrie medicamentele necesare pe denumire comercială, și după caz, unele materiale sanitare, în concordanţă cu diagnosticul, numai ca o consecinţă a actului medical propriu; să utilizeze pentru prescrierea medicamentelor și a unor materiale sanitare numai formularul de prescripţie medicală pentru medicamente cu și fără contribuţie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară; să refuze, prin medicii de familie pe care îi reprezintă, transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor și după caz, pentru unele materiale sanitare, care sunt consecinţe a unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală și, după caz, pentru unele materiale sanitare de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, folosind exclusiv formularul tipizat aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate precum și situaţiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu și fără contribuţie personală la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală; să completeze prescripţie medicală distinctă pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală prescrise în baza scrisorii medicale primite de la medicul de medicina muncii; să prescrie inclusiv medicamente, ca o consecinţă a actului medical prestat de alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pe baza scrisorii medicale, în cadrul „Programului pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 600 de lei pe lună”. 11. să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate în conformitate cu prevederile art. 238 și 239 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, referitoare la diagnostic și tratament; 13. să respecte confidenţialitatea tuturor datelor și informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum și intimitatea și demnitatea acestora; 19. să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 5 zile lucrătoare de la data producerii modificării, și să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor; 21. să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico-chirurgicală, în limita competenţei, ori de câte ori se solicită; 25. să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în normele metodologice de aplicare a Contractuluicadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008; și să refuze, prin medicii de familie JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

pe care îi reprezintă, transcrierea oricăror acte medicale cum ar fi concedii medicale, bilete de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice, bilete de trimitere pentru consultaţii de specialitate sau internare, și altele asemenea. 27. să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate conform dispoziţiilor legale; 29. să acorde asistenţa medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor fomularelor europeane emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, în aceleași condiţii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România; să acorde asistenţă medicală pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale; 30. să utilizeze “sistemul informatic unic integrat”. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic acesta trebuie să fie compatibil cu “sistemul informatic unic integrat”, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor; 31. să recomande dispozitive medicale de protezare stomii și incontinenţă urinară ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate; 32. să acorde serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale și pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ. 33. să întocmească prin medicii pe care îi reprezintă, bilet de trimitere, care este formular cu regim special unic pe ţară, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare acordate de către societăţi de turism balnear și de recuperare, atunci când este cazul, și să consemneze în acest bilet sau să atașeze la bilet, în copie, rezultatele investigaţiilor efectuate în regim ambulatoriu, precum și data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se face trimiterea; în situaţia atașării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor, medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor și va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze; la constatarea în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate, precum și dacă se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut in contract prin lipsa nejustificata a medicului timp de 3 zile consecutive in cazul cabinetelor medicale individuale, iar in cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, contractul se modifica în mod corespunzator prin excluderea medicului/medicilor la care s-a constatat nerespectarea nejustificată a programului de lucru timp de 3 zile consecutive; g) la a patra constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situaţiile prevăzute la art. 7 pct. 2, 3, 4, 5, 6, 15, 16, 20, 22, 23, 24, 28; art. 7 2. să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii și persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mișcarea lunară a asiguraţilor și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, și să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate - această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale; medicul de familie are obligaţia să anunţe în scris, în momentul înscrierii pe lista proprie a unui asigurat plecat de la un alt medic de familie, atât medicul de familie de la care a plecat asiguratul, cât și casa de asigurări de sănătate, în maximum 15 zile lucrătoare; medicul de familie de la care a plecat asiguratul are obligaţia să transfere fișa medicală a asiguratului, prin poștă, medicului primitor, în termen de 15 zile lucrătoare de la solicitare și să păstreze minimum 1 an o copie după fișa medicală a acestuia; 3. să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscriși pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședinţă a acestuia. Nou-născutul va fi 36

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris, imediat după nașterea copilului; 4. să înscrie pe lista proprie gravidele și lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședinţă a acestora ori la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară; 5. să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de către primărie, precum și la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive; 6. să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului și a furnizorului; pentru asiguraţii incluși în Programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare; 15. să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfășurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare; începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; 16. să întocmească, prin medicii pe care îi reprezintă, formularul de bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, care este formular cu regim special, unic pe ţară, atunci când este cazul și să consemneze în acest bilet sau să atașeze la bilet în copie rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum și data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situaţia atașării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor paraclinice medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice și va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze; 20. să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; 22. să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul; 23. să acorde cu prioritate asistenţă medicală femeii gravide și sugarilor; 24. să afișeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum și datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web; 28. să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale; începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; h) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 7 pct. 1, 8, 12, 17; 1. să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile necesare, în limita domeniului de competenţă a asistenţei medicale primare. De asemenea, are obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului; 8. să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat conform prevederilor legale în vigoare; 12. să informeze asiguraţii cu privire la obligaţiile furnizorului de servicii medicale și ale asiguratului, referitoare la actul medical; 17. să completeze corect și la zi formularele privind evidenţele obligatorii cu datele corespunzătoare activităţii desfășurate, conform prevederilor legale în vigoare; j) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurii de diminuare a valorii minime garantate a punctului “per capita” pentru nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente și/sau recomandări de investigaţii paraclinice, precum și transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului și investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 7 pct. 10 din prezentul contract, pentru fiecare situaţie;

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Ce servicii cuprinde raportarea din formularul 1-k? Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea de Guvern nr. 1714/2008, Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii și al președintelui CNAS nr. 416/428/2009 și Ordinul președintelui CNAS nr. 563/2009 au mai adus o noutate: formularul 1-k. Formularul de raportare a serviciilor incluse în plata „per capita” (1-k) cuprinde serviciile medicale nominalizate la art. 1, alin. (2), lit. e) din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile asistentei medicale in cadrul asigurarilor sociale de sanatate in anul 2009. Iată la ce se referă formularul 1-k. Art. 1 alin. (2) e) Serviciile cuprinse la cap. I lit. A pct. 2 lit. f ), pct. 3, pct. 4, pct. 6, pct. 7 lit. b) și pct. 9, lit. B pct. 1, 2, 3, 4, 5, 7 și 8, lit. C pct. 1) și lit. D din anexa nr. 1 sunt incluse în plata “per capita”. Concret, aceste servicii sunt:

A. Servicii profilactice: 2. Monitorizarea evoluţiei sarcinii și lăuziei conform prevederilor legale în vigoare f ) consiliere pre și post testare pentru HIV și lues a femeii gravide 3. Examen de bilanţ anual al copiilor de la 2 la 18 ani. 4. Control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate și mortalitate Controlul medical cuprinde: - consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic); - recomandare pentru examene paraclinice atunci când există argumente clinice de suspiciune a unei stări patologice consemnate în foaia de observaţie. - încadrarea medicală a asiguratului într-o grupă de risc 6. Educaţie medico-sanitară și consiliere pentru prevenirea și combaterea factorilor de risc, precum și consilierea antidrog 7. b) Controale periodice - epicriză de etapă pentru afecţiunile care necesită dispensarizare conform prevederilor legale în vigoare, altele decât cele menţionate la lit. a) (n.red.: lit.a se referă la controalele periodice-epicriză de etapă pentru afecţiunile care necesită dispensarizare conform prevederilor legale în vigoare: insuficienţă cardiacă cronică clasa III și IV – NYHA, diabet zaharat tip II (pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale) și HTA cu AVC) 9. Servicii de planificare familială - consiliere de planificare familială - indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

B. Servicii medicale curative: 1. 2. 3. 4.

Consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic) în caz de boală sau accident. Manevre de mică chirurgie și tratament injectabil, după caz. Prescriere de tratament medical și igienico-dietetic. Recomandare de investigaţii paraclinice pentru stabilirea diagnosticului și monitorizare, prin bilet de trimitere, ca o consecinţă a actului medical propriu. 5. Eliberare de bilet de trimitere pentru cazurile care depășesc competenţa medicului de familie cu scurt istoric medical al asiguratului, către alte specialităţi sau în vederea internării. Medicul de familie consemnează în biletul de trimitere sau va atașa la acesta rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine și/sau confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere în vederea internării și data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea. 7. Asistenţă medicală la domiciliu în cadrul programului de lucru stabilit pentru aceasta pentru situaţiile în care medicul de familie consideră necesară această deplasare. Vizitele la domiciliu se efectuează la solicitarea 38

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

persoanei sau aparţinatorului și medicul le consemnează în caietul de deplasare care va conţine: numele și prenumele persoanei căreia i s-au acordat serviciile medicale, motivul solicitării, data și ora acordării serviciilor medicale. Pentru bolnavii imobilizaţi (paraplegici, tetraplegici, și alte situaţii de deficienţă a trenului inferior) medicul de familie efectuează cel puţin un control periodic pe an la domiciliul acestora. 8. Monitorizarea tratamentului și a evoluţiei stării de sănătate a bolnavilor cronici

C. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă: a) asistenţă medicală în urgenţe medico-chirurgicale (anamneză, examen clinic și tratament), în limita competenţei medicului de familie și a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia își desfășoară activitatea; b) trimitere, pentru cazurile care depășesc competenţa medicului de familie, către alte specialităţi sau în vederea internării, după caz.

D. Activităţi de suport: Eliberare de acte medicale: certificat de concediu medical, certificat de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, certificat medical pentru îngrijirea copilului bolnav, conform prevederilor legale; adeverinţe medicale pentru copii necesare înscrierii în colectivităţi; scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri; adeverinţe medicale solicitate de personalul sanitar pentru exercitarea profesiei, precum și de celălalt personal angajat în sistemul sanitar și al asigurărilor sociale de sănătate. Raportarea se face pe tipuri de servici medicale. La fiecare tip de servicii medicale trebuie trecut numărul de servicii medicale efectuate și numărul de CNP-uri beneficiare. Atenţie! Numărul de servicii efectuate poate fi diferit de numărul de CNP-uri beneficiare pentru fiecare tip de serviciu efectuat și raportat (de exemplu, același CNP poate beneficia de o consultatie pentru afecţiuni cronice și de una sau mai multe consultaţii pentru afecţiuni acute – cu toate serviciile aferente - în cursul aceleiași luni).

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Epidemii - pandemii Gripa spaniol` Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

efinim gripa ca: infecţie acută virală a aparatului respirator, cu debut brusc cu febră, cefalee, curbatură, disfagie, coriză, tuse chinuitoare şi afectare generală importantă. Gripa cea mai semnificativă dintre toate bolile transmisibile ale aparatului respirator, este gravă atât la nivel individual cât și populaţional, îmbrăcând atât forme epidemice (apariţii la intervale de 4–5 ani), dar și pandemice (apariţii la intervale de zeci de ani). Gripa nu este un fenomen nou. Epidemiile de gripă au ucis de-a lungul timpului, poate la fel de mulţi oameni ca și celelalte epidemii cunoscute, cum ar fi ciuma și holera. În timp ce acele boli au fost eradicate în mare parte, azi „bătrâna gripă“, încă mai constituie o ame1918

ninţare, prin capacitatea tulpinilor virale de a se schimba și de a se adapta la condiţiile de mediu cât și la tratamente. Putem spune că avem de-a face cu o pandemie, dacă virușii dezvoltă tulpini noi, sau dacă anumite tulpini care n-au fost întilnite vreme de mai mulţi ani, reapar și dacă gripa se răspândește de la persoană, la persoană, cu rapiditate și provoacă îmbolnăviri grave sau moartea mai multor milioane de oameni. Hipocrate, face descrierea unei boli cu simptomatologia gripei în anul 412 i.Chr. În 1173, au fost consemnate de asemenea, accese epidemice caracteristice gripei. Prima pandemie de gripă înregistrată, se pare că ar fi avut loc în anul 1580.

Între 1889 și 1891 a avut loc o pandemie de severitate medie. În anul 1918, conform arhivelor păstrate, a fost prima înregistrare la nivel mondial, a unei pandemii de gripă. Practic toate pandemiile care au urmat sunt raportate la aceasta. A fost cea mai mare pandemie cunoscută de omenire. Peste 20 de milioane de oameni au murit pe toată planeta. Boala s-a observat prima dată în Fort Riley, Kansas, Statele Unite pe 11 martie 1918. Aliaţii din Primul război mondial au numit-o ’’Gripă spaniolă’’, pentru că a primit mai multă atenţie în ziarele spaniole decît în restul Europei (ziarele nu erau cenzurate, Spania nefiind prinsă în conflict). Gripa spaniolă este, se pare, aceeași boală cu gripa aviară de astăzi. A ajuns în multe ţări odată cu întoarcerea soldaţilor, din Primul război mondial, afectând în principal tinerii și având o rată de mortalitate extrem de ridicată. Mișcările masive de trupe din timpul Primului razboi mondial au ajutat la extinderea gripei. Probabil că sistemele imunitare ale soldaţilor au fost debilitate datorită tensiunii luptelor, atacurilor chimice, mărind probabilitatea de receptivitate la boală. Cantitatea de călători soldaţi și modernizarea sistemelor de transport a făcut posibilă propagarea pandemiei într-un număr foarte mare de comunităţi. Pandemia de gripă a avut trei valuri, primul în primăvară (martie – aprilie), al doilea în toamnă (octombrie-noiembrie), iar al treilea în iarnă (ianuarie 1919). A omorât între 50 și 100 milioane de persoane în toată lumea. Se crede că a fost una dintre cele mai letale pandemii din istoria umanităţii. Mortalitatea cea mai ridicată s-a înregistrat la persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani, total JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Spital improvizat în Kansas

diferită de celelalte pandemii care au afectat copiii, bătrânii și persoanele cu sănătatea slăbită. O posibilă explicaţie ar fi aceea că, persoanele adulte ar fi putut fi expuse unui virus similar în deceniile dinaintea anilor 1890, în tip ce copiii au fost protejaţi pe cale ereditară, conferindu-le astfel protecţie parţială, dar de lungă durată. Cei născuţi după 1890 erau tineri în 1918. Nu aveau imunitate din naștere și nu au fost expuși previrusului din 1890, având imunitate slabă sau chiar deloc. Nu se poate demostra teoria, dar este o explicaţie posibilă. Autopsiile efectuate au arătat că majoritatea victimelor (deși erau persoane tinere și cu o stare generală bună) au murit pentru că au dezvoltat forme severe de pneumonie. Cauza mortalităţii, un grup de trei gene care permitea virusului să invadeze plămânii, provocând o pneumonie gravă. Rata mortalităţii pandemiei din 1918-1919 nu se cunoaște, dar se estimează între 2,5-5% din populaţia de pe Tera din acel moment și că aproximativ 20% au manifestat boala. Gripa a ucis 25 milioane de oameni, în primele 25 de săptămâni. În comparaţie, SIDA a ucis 25 de mi42

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

lioane în primii 25 de ani. În India au murit 17 milioane de persoane, aproximativ 5% din populaţia din acea epocă, atingând o rată a mortalităţii de 20% în unele zone. În armata indiană, cel puţin 22% dintre soldaţii care s-au îmbolnăvit au murit. În Statele Unite, aproape 28% din populaţie a suferit gripă și 500.000 – 675.000 de persoane, au murit. În Statele Unite, speranţa de viaţă a scăzut brusc cu 10 ani. Jumătate din soldaţii americani care au murit în Europa, în timpul Primului Război Mondial, au fost uciși de gripă, nu de combatanţii inamici. În Marea Britanie au murit 200.000, în Franţa peste 400.000, în Alaska și Africa de Sud au murit comunităţi întregi, în Australia au murit 10.000 de persoane. În insulele Fiji a murit 14% din populatie în doar două săptămâni, iar în Samoa Occidentală 22%. Spania a fost una dintre ţările cele mai afectate, cu 8 milioane de infectaţi și aproximativ 300.000 morţi. În Mexic regiunea cea mai afectată a fost statul Nuevo Leon, în care de la 1 octombrie până la 15 decembrie au murit 5.015 persoane din 336.000 locuitori.

Gripa spaniolă a fost virusul care și-a ucis victimele cu cea mai mare rapiditate. De atunci încoace și până acum lumea n-a mai avut de-a face cu un virus atât de radical ca acesta. Printre mulţi alţii, victime celebre ale gripei spaniole au fost și: Guillaume Apollinaire - Poet francez († 9 noiembrie 1918) Sophie Halberstadt-Freud Fata psihanalistului austriac Sigmund Freud († 1920) Edmond Rostand - Dramaturg francez, cunoscut prin lucrarea sa Cyrano de Bergerac († 2 decembrie 1918) Max Weber - Economist politic și sociolog german († 14 iunie 1920) Principe Erik - Duce de Västmanland (Erik Gustav Ludvig Albert Bernadotte Principe de Suedia și Norvegia, Duce de Västmanland, † 20 septembrie 1918) Vera Kholodnaya - Prima stea cinematografică al filmului mut rus († 16 februarie 1919) Alte pandemii - Gripa asiatică a ucis sute de mii de oameni în Hong Kong, în anii 1957 și 1968, invadând și Statele Unite. Chiar dacă a fost o pandemie care a semănat panică în rândurile oamenilor, ea nu a fost la fel de „ucigașă” ca și gripa spaniolă. În 1976, Statele Unite s-au confruntat cu ’’gripa ucigașă’’, un virus care a fost identificat pentru prima oară în Fort Dix, în New Jersey. Specialiștii de atunci s-au temut că va afecta populaţia lumii, însă ea nu a părăsit niciodată aria orașului în care a fost depistată. În 1977, lumea s-a temut din nou că va fi confruntată cu o pandemie de gripă. În 1977-1978 a avut loc o pandemie relativ ușoară, denumită „gripă rusească”. Gripa este provocată de virusuri gripale, virusuri ce fac parte din clasa Orthomixoviridae, care sunt virusuri ARN și pot fi de trei tipuri,

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Imagine la microscop electronic a virusului din 1918 (recreat în laborator)

A, B, sau C. Aceste virusuri exprimă la suprafaţa lor niște glicoproteine, hemaglutinina (H) și neuraminidaza (N). Există 16 tipuri de hemaglutinină (H1-H16) și 9 tipuri de neuraminidază (N1-N9), iar cum fiecare

combinaţie este posibilă (fiecare tip de H cu fiecare tip de N) , rezultă un număr de peste 100 de virusuri diferite. Răspunzător de pandemia din 1918 a fost virusul H1N1, aproape exclusiv de origine aviară, care a reușit să migreze la om. Un alt exemplu este virusul H5N1, care acum câţiva ani ne-a dat bătăi de cap și nouă în România.) De regulă, virusul trece de la găini la porci și apoi la oameni. Virusul H5N1, a trecut pentru prima oară de la galinacee direct la om, în 1977. Atunci autoritatile din Hong Kong au ordonat sacrificarea oricărei galinacee vii, aproximativ 1,5 milioane de păsăris în numai 3 zile, pentru a opri răspândirea bolii la oameni. În 2003, H5N1 a atacat din nou în China. În 29 noiembrie 2005, gripa aviară a îmbolnăvit 133 de persoane, iar 68 dintre ele au murit (Thailanda, Vietnam, Indonezia, Cambodgia și China). Va fi aceasta pandemia viitorului? Specialiștii susţin că este doar o chestiune de timp până când teribilul H5N1 va suferi mutaţii care să-l facă transmisibil de la om la om. Dacă în urma mutaţiilor, un virus aviar devine infectant pentru om, se poate “conta” pe înregistrarea

primei pandemii a secolului XXI cu îmbolnăvirea a 20% din populaţia lumii. Aproximativ 30 de milioane de oameni ar avea nevoie de spitalizare, iar un sfert dintre aceștia riscă decesul. De aceea departamentele de cercetare ale institutiilor din întreaga lume cooperează pentru a determina diferitele tipuri și tulpini de viruși, analizând inclusiv cauzele acestora. Cercetătorii americani au reușit să reconstituie și să readucă la viaţă virusul gripei „spaniole” din 1918, pentru a-i descoperi și analiza virulenţa, în speranţa că vor contribui, astfel, la combaterea unei potenţiale pandemii de gripă aviară. Pentru reanimarea virusului, cercetătorii dintr-un laborator ultrasecret au mers în Alaska pentru a exhuma trupul congelat al unei femei îngropate în permafrost, în 1918. De asemenea, ţesuturi pulmonare provenind de la alte victime ale gripei spaniole și conservate în formol au contribuit la reconstituirea codului genetic al virusului, în 2005. Conform statisticilor făcute de institute de cercetare din Statele Unite și Marea Britanie, apariţia unei pandemii acum, ar putea afecta cel puţin 30 de ţări, iar cei mai afectaţi vor fi cei săraci, cu un număr de morţi pe care cercetătorii nu-l pot estima. Potrivit acestora, singura soluţie ar fi ca oamenii din toate categoriile sociale să aibă acces la antibiotice, vaccinuri și medicamente antivirale. BIBLIOGRAFIE: 1. ro.wikipedia.org 2. ro.wordpress.com 3. www.dw-world.de 4. www.postamedicala.ro 5. www.emedic.ro JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la …

ºi … cafea cafenea

Licoarea de culoare neagră, care ne îmbie b simţurile l și ne trezește dimineaţa, se obţine din boabe de cafea prăjite și măcinate conţinând vitamina PP (acid nicotinic sau niaDr. Rodica Tănăsescu Adina Ştefănescu cina) și cafeină. Calitatea cafelei e Medic primar MF influenţată și de locul de cultivare, depozitare și prăjire a boabelor de cafea. Cel mai mare producător de cafea este Brazilia. Cu 32.46 millioane de saci pe recoltă în anii 2005 – 2006, Brazilia acoperea 28% din producţia mondială, este urmată de Vietnam, Indonezia și Columbia. Deoarece veni vorba de producători să aflăm și care sunt cei mai pofticioși consumatori. Nimeni alţii decât vecinii lor Statele Unite ale Americii urmaţi de Germania, Franţa, Japonia și nu îţi vine să crezi dar pe ultimul loc în acest mic clasament sunt italieni, vestiţi pentru inconfundabilul „caffe espresso”. Prima referinţă la cafea datează din secolul al IX-lea, dar cu multe secole înainte, existau multe legende arabe despre băutura misterioasă și amară cu puteri stimulatoare. Cafeaua fiind considerată iniţial aliment și nu băutură. Triburile est-africane măcinau boabele crude de cafea și prin amestecarea cu grăsime animală obţineau o pastă pe care o modelau sub formă de bile. Acestea erau consumate de razboinicii tribului pentru a avea mai multă energie în timpul luptelor. În zilele noastre s-a demonstart, după lungi cercetări, că persoanele care consumă cafea sunt protejate de radicalii de oxigen cancerigen prin intermediul substanţelor antioxidante conţinute de aceasta. Ba chiar, ceaiul verde renumit pentru conţinutul ridicat de antioxidanţi nu are același efect. Însă, cafeaua are și efectele ei negative. Acestea ar fi, la un consum abuziv, exagerat de cafea, tahicardie, neliniște, tremor, nervozitate, stări de panică, insomnie etc. Astăzi, când ne gândim la cafea ne vin în minte cafenelele. Acele locuri confortabile, cu lumini calde și muzică în surdină care încearcă să creeze atmosfera camerei de relaxare pe care nu o avem acasă. Este locul ideal în care se poate citi ziarul, se poate vorbi cu prietenii, se pot pune la cale planuri importante, se pot lansa zvonuri sau se pot lega sau rupe prietenii. Cafenele au fost prima oară deschise în Viena secolului 16, ca urmare a atacurilor otomane asupra Europei. Turcii aveau cafenele de un secol și consumul cafelei era atât de important încât era reglementat de legi. Mai târziu în secolele 18, 19 cafenelele aveau să devină localuri aglomerate și pline de fum în care se întâlneau intelectualii vremii pentru dezbateri aprinse pe teme de cultură și politică. Prima cafenea cunoscută în București, apare documentar în 1667, în vremea domnitorului Radu Leon (1664-1669). Ea era proprietatea lui Kara Hamie, fost oștean în garda palatului împărătesc din Constantinopol și se afla în plin centrul orașului, în apropiere de Hanul Șerban Vodă de mai târziu, în locul căruia s-a construit, în 1881-1883, palatul Băncii Naţionale. Într-o vreme în care timpul a devenit din ce în ce mai preţios, iar orice clipă trebuie preţuită, cafeneaua, la fel ca ceainăria, s-a transformat și în loc de lectură, loc în care poţi scăpa de haosul care domină orașul de cele mai multe ori și te poţi retrage în lumea ta, în lumea cărţilor sau cea a prietenilor. Sursa : www.cafea.home.ro, www.cafeprint.co.za 44

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

Exotism. Istorie. Ospitalitate. Într-un cuvânt TUNISIA. Această ţară a culo culorilor și contrastelor, a parfumurilor și aromelor, te invită să te bucuri de o ffrumuseţe naturală. Tunisia oferă mult mai multe atracţii decât orice altă destinaţie, în mod special partea nordică a ţării, care deţine o colecţie de de situri antice impresionante ce numără până în prezent peste 26.000, multe situr excavate. Cireașa de pe tort, pentru turiștii care aleg această destinaţie încă așteptând să fie ex exotică, a tunisienilor. Sunt veseli, încântători un amestec uimitor de culturi în ti ă este t prietenia i t i caldă ldă șii sinceră i care ospitalitatea este un rafinament. Cele mai căutate staţiuni de către turiști întocmesc lejer un top al primelor 4 preferinţe fără nicio contestaţie. Yasmine Hammamet este cea mai nouă staţiune tunisiană și prima în topul recomandărilor. Este situată la o distanţă de o oră faţă de aeroportul din Tunis. Oferă o paletă bogată de hoteluri de top, 45 la număr, cele mai bune restaurante, grădini imense de iasomie, trandafiri și portocali și străzi largi umbrite de palmieri. O staţiune completă, unde distracţia și relaxarea sunt în toi. Sporturile de apă, călăritul sau golful te vor menţine în formă iar băile cu ape minerale te vor înviora și hidrata pe tot parcursul șederii. Port El Kantaoui. Numărul 2 în top este un complex-staţiune, cu un farmec și un lux aparte, construit în jurul unui port modern care adăpostește peste 300 de yachturi. Hotelurile se întind de-a lungul unei străzi pavate cu piatră. O stradă plină, în timpul zilei, de amatori de suveniruri care seara se mută în barurile și cafenelele din zona portului sau în restaurantele sofisticate ce au în meniu diverse specialităţi tradiţionale. Sousse. Este locul 3 în topul nostru. Este o staţiune aleasă mai degrabă de localnici. Acesta este însă farmecul ei. Să întâlnești cei mai prietenoși oameni, să vizitezi cel mai frumos oraș vechi iar, dacă se întâmplă să nimerești în timpul unuia din numeroasele festivaluri, vei fi bine primit, sfârșind prin a te alătura dansului lor sau bând o ceașcă de ceai împreună. Oamenii sunt cea mai de preţ valoare a Tunisiei. Monastir. Este un vechi fort arab care încântă cu zidurile și turnul lui vechi. Ultimul loc din topul preferinţelor este astăzi un oraș-port pe ale cărui străzi se întind hoteluri extravagante, adevărate bijuterii arhitectonice. O staţiune care abundă în cafenele, restaurante, pizzerii sau baruri și care în plus se bucură de renumele celor mai limpezi ape din intreaga Tunisie. După ce te-ai cazat și te-ai săturat de atâta plajă este bine să nu ratezi 5 locuri de vis în plimbarea ta prin Tunisia. Deșertul Sahara oferă aventură și magie, toate fără a fi nevoit să renunţi la confort. Încearcă un safari de trei zile cu jeep-ul printre dunele imprevizibile ale Saharei, oazele și așezarile berbere și îţi vei pune cu siguranţă adrenalina în mișcare. Cartagina. Situat în suburbiile capitalei Tunis, vechiul oraș fenician și apoi roman își dezvăluie și astăzi o parte din istoria lui tulburătoare – o poveste a succesului și a decăderii, a distrugerii și a reconstrucţiei. Merită văzut Muzeul Naţional din Cartagina – colecţie impresionantă de vase, statuete sau înscrisuri punice; Catedrala St. Louis și Teatrul Roman. Dougga și Bulla Regia. Cele două localităţi evidenţiază, diferit, o civilizaţie avansată pe care lumea contemporană cu greu și-o poate închipui pentru acea vreme. Orașul Dougga, extrem de bine păstrat, este tot ce ai putea visa când te gândești la un sit antic. Pădurile de plută din Tabarka sunt o priveliște rară cu care doar cinci ţări în lume se pot mândri. Puţini știu, dar colosseumul din Roma nu este unic, la El Jem poţi admira o variantă mult mai completă și mai bine păstrată. Construit între ani 230 și 238 d.Hr., sub egida Imperiului Roman, colosseumul este lung de 148 metri și lat de 122 cu o deschidere de 35 metri și putea primi aproximativ 30.000 de spectatori. Tunisia ţară spectaculoasă, în care vechiul și noul se îmbină și se alătură în cea mai firească armonie, precum culorile unui covor tunisian ţesut de mână.

þã … vavan

Sursa: http://ro.wikipedia.org/wiki/Tunisia , olteniatour.ro/sejur-tunisia.htm JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

B’ESTEFEST. După succesul de anul anu trecut organizatorii le-au făcut o surpriză fanilor mărind cu încă o zi festivalul. „Ziua Zero”, 1 iulie, va oferi festiv publicului șansa de a vedea vede pentru prima dată în România una dintre cele mai în vogă trupe ale momentului, The Killers. Trupa s-a înfiinţat în 2002, componenţa actualăă fiind Brandon Flowers (voce, clape), Davee Keuning (chitara, voce), Mark Stoermerr (chitara bas, voce) și Ronnie Vannucci Jr.. (percutie, tobe). Soundul lor, un amestecc captivant de muzica electronică modernăă și influenţe rock din anii ‘80 și ‘90, a cuceritt multă lume. Ne vor încânta cu albumull Day & Age plus hituri mai vechi caa „When you were young”, „Mr. Brightside”,”, „Somebody Told Me”. „Ziua Zero” va continua cu celelaltee trei zile de B’ESTFEST, pe 2, 3, 4 iulie, șii B’ESTFEST Aftershock pe 5 iulie. Zile care e vor aduce nume ca Moby, Ayo, Santana,, The Ting Tings, Manowar și HollyHell. Un bilet costă 130 lei până pe 30 iunie și 150 lei pe durata festivalului. Biletele s-au pus în vânzare pe myticket.ro sau din reţeaua magazinelor Diverta.

… muzicã

21 iunie 26 iunie 28 iunie 1-5 iulie 16 iulie 16-19 iulie 23-26 iulie 20-23 august 26 august 2 septembrie 4 septembrie

Placebo la Romexpo, București Duffy pe plaja H2O din Mamaia, Constanţa Limp Bizkit la Arenele Romane, București Michael Bolton la Sala Palatului, București BestFest, București Suzanne Vega, Sala Palatului, București John Abercrombie Trio, Terje Rypdal, Nils Petter Molvaer la Garana Jazz Festival, Poiana Lupului Limp Bizkit, Prodigy, Tiesto la Coke Live, Peninsula, Târgu Mureș Lake Of Tears, Primal Fear la Rock City Open Air, Fetești Madonna la Parcul Izvor, București Coco Montoya la Hard Rock Cafe, București Leonard Cohen în Piaţa Constituţiei, București

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

GRAFICE CU TÅLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE