amcmseptember2009

s e p te m b e r 2 0 0 9

|

nummer 7

Schizofrenie

Out of Africa

Geheimzinnige witte vlekken Lessen van Jehova’s getuigen Ontmaskerd door hersenfoto’s

Ik maak me zorgen…

“Ik herken mijn eigen man niet meer. Hij gedraagt zich zo anders en raakt steeds meer kwijt. Ik wist niet dat Alzheimer zó erg was.”

Bestel de gratis brochure op www.zorgenoveralzheimer.nl of bel 030 659 69 00.

20 Stemmingsstoornissen

ontmaskerd door hersenfoto’s

4 Huidziekten

geheimzinnige witte vlekken

6

22

Schizofrenie

Fascinaties

out of Africa

het ideaal van iedere schooljongen

28

9

AMC Collectie

gekleurde balletjes in een kudde

Verminderde vruchtbaarheid

tweede k ans na miskraam

10

30

Slokdarmkanker

snijden en branden

13 Wetenschapskalender

14

De Stelling

de bruschetta van Paole De Castro

31 Colofon/Berichten

Bloedtransfusie

lessen van Jehova’s getuigen

16 Dwangstoornissen bij kinderen

tweehonderd likjes aan de bedrand

Foto omslag: Daryl Balfour/Foto Natura

inhoud

AMC magazine

huidz ie k t e n

Witte vlek in dermatologie Het ziet er lelijk uit, maar kwaad kan het niet. Misschien dat er daarom al jaren nauwelijks onderzoek gedaan werd naar de geheimzinnige witte-vlekken-ziekte Progressieve Maculaire Hypomelanose (PMH). Germaine Relyveld, dermatoloog in opleiding, promoveert erop. Ze bestudeerde de oorzaak én ontdekte een werkzame behandeling.

Microscoop-beeld van de Propioni-

bacterium acnes bacterie.

Foto: Dennis Kunkel Microscopy, Inc./ Visuals Unlimited/Corbis

4

AMC Maga zine september 2009

Niet veel mensen krijgen van de dokter te horen dat ze Progressieve Maculaire Hypomelanose (PMH) hebben.

Zelfs niet als hun rug, borst, buik of ledematen - en soms hun gezicht - vol zitten met grote witte vlekken die niet weggaan onder de zonnebank of na smeren met anti-schimmelcrème.

Is dat erg? Germaine Relyveld, bijna-huidarts en bijnadoctor, haalt haar schouders op. Misschien niet, betekent dat. Wat is er erg aan witte vlekken die niet jeuken, geen pijn doen en niet besmettelijk zijn? Je kunt ze lelijk vinden, ja, dat kan. Vooral vrouwen vinden dat, met name vrouwen met een donkere of getinte huid, want op een blanke huid zie je de vlekken niet of nauwelijks. Relyveld: ‘Je kunt er last van hebben, maar je gaat er niet dood aan. In tropische landen zijn patiënten soms bang dat het lepra is.’

Kwaad kunnen de vlekken dus niet, maar je zult ze maar hebben. Of je zult maar huidarts zijn en patiënten met zulke vlekken hebben. Want dat vinden dokters niet leuk, patiënten op het spreekuur die ze niet kunnen helpen. En PMH was een aandoening waar geen kruid tegen gewassen bleek. Erger nog: de vlekken breiden zich langzaam maar zeker steeds verder uit.

Meer gebeurde er echter niet, het zou zelfs kunnen dat ze op den duur vanzelf verdwijnen. ‘Uit onze gegevens en uit de literatuur blijkt dat deze aandoening niet voor-

komt bij personen boven de 45 jaar’, zegt Relyveld. De literatuur, dat waren ongeveer zeven wetenschappelijke artikelen, waarvan het oudste uit 1987 dateert. Over een ziekte die niet herkend wordt als aparte entiteit, wordt weinig gepubliceerd. rest verschijnsel

Er was niets aan PMH te doen omdat niemand wist wat PMH was. Het was een aantal dingen niet. Geen schimmelinfectie bijvoorbeeld: anti-schimmelmedicijnen hielpen niet en het klinische beeld was anders.

Het was ook geen eczeem, want ontstekingsremmende crèmes hadden evenmin effect. Bij gebrek aan een betere verklaring besloot men min of meer dat deze witte-vlekken-ziekte waarschijnlijk een restverschijnsel was van iets anders. Mogelijk van een schimmelinfectie die al voorbij was, misschien van een ontsteking. Dat niet iedereen de aandoening PMH noemde, maakte het er ook niet makkelijker op. Behalve Progressieve Maculaire Hypomelanose, werd hij ook wel cutis trunci variata, creole dyschromia, extensive pityriasis alba, of idiopathische multipele grote maculaire hypomelanose genoemd.

Die onzekere situatie is dankzij het promotie-onderzoek van Germaine Relyveld voorgoed voorbij. Zelf ziet ze dat veel bescheidener. Zij promoveert er weliswaar op, maar ze heeft het onderzoek natuurlijk niet in haar eentje gedaan. ‘Mijn co-promotoren hadden al enkele studies verricht waaruit ideeën voortkwamen over nieuwe onderzoeken. Ik heb mij er verder in verdiept, protocollen opgezet en de onderzoeken afgerond.’ bl auwe l amp

Dermatologen herkennen huidaandoeningen soms aan hun fluorescerende eigenschappen. Ze gebruiken daarvoor een Woods lamp, een lamp die blauw licht tussen de 330 en 365 nanometer uitzendt. Gezonde huid fluoresceert niet, huid zonder pigment (bijvoorbeeld vitiligo) licht melkwit op, schimmels hebben soms een groene of gele fluorescentie onder dit blauwe licht, en sommige bacteriële infecties kunnen oranje-rode fluorescentie vertonen.

Bij PMH zijn in de aangedane huid, bij de haarzakjes, rode fluorescerende puntjes te zien wanneer de huid bestraald wordt met deze lamp. Kijk je naar de aangrenzende, normaal getinte huid dan zie je deze fluorescentie niet. Relyveld: ‘Bij de haarzakjes bevinden zich dieper in de huid gelegen kliertjes die talg produceren.

Daar zitten vaak bacteriën.’

Bij acht patiënten werden stukjes huid weggesneden, zowel uit de lichte vlekken als uit het aangrenzende normale deel. In de aangetaste huid van zeven van de acht patiënten werd de bacterie Propionibacterium acnes gevonden. Deze bleek niet in de normale huid te zitten. Een opvallende bevinding, omdat de bacterie nauw verwant is met een van de veroorzakers van acne, terwijl patiënten met PMH over het algemeen geen

De witte-vlekken-ziekte PMH. Foto: Germaine Relyveld

puistjes hebben. Waarschijnlijk gaat het om een ander subtype, zo redeneerde Relyveld. Deze hypothese werd ook bevestigd door het DNA van de PMH-veroorzaker te vergelijken met dat van een acne-veroorzakende referentie-bacterie. behandeling

Nu de oorzaak van de witte vlekken bekend was, werd het vinden van een werkzame behandeling een stuk makkelijker. Tegen een acne-achtige bacterie probeer je natuurlijk antibacteriële acne-medicatie: Benzoylperoxide hydrogel in combinatie met Clindamycine lotion. En om het wetenschappelijk nog interessanter en betrouwbaarder te maken, vergelijk je het effect daarvan met het effect van een ontstekingsremmende hormooncrème, die bijvoorbeeld bij de behandeling van eczeem wordt gebruikt. Bij de meeste medische studies worden de behandelingen verdeeld over twee groepen patiënten, die allebei een ander middel krijgen.

Maar bij het bestuderen van huidaandoeningen kan dat soms veel handiger. Relyveld gaf aan 45 PMH-patiënten twee verschillende medicijnen mee en vroeg ze het ene middel op de linkerkant van hun romp te smeren en het andere middel op de rechterzijde. Daarnaast gingen ze driemaal per week twintig minuten onder de zonnebank, om de huid wat sneller te laten bijkleuren.

Na drie maanden bleek de met Benzoylperoxide/Clindamicyne ingesmeerde lichaamshelft veel beter hersteld te zijn dan de helft met de hormooncrème. En drie maanden later was dat nog steeds zo.

Maar de nieuwsgierigheid van Relyveld is niet helemaal bevredigd. ‘We weten nu dat deze aanpak werkt, maar we weten nog niet of het de beste behandeling is. En we weten niet of de vlekken langer dan drie maanden na de behandeling wegblijven. Voor veel huidziektes geldt dat zij over zijn voor zolang als het duurt. Regelmatig komen ze terug. Waarom mensen met PMH zelden acne hebben en hoe de witte vlekken precies ontstaan, is ook nog een raadsel. Wij hebben wel ideeën hierover, maar daarvoor is nog meer onderzoek nodig.’

Dat onderzoek gaat Relyveld niet zelf doen. ‘Ik heb net een baan gevonden. Eerst maar eens aan het werk als allround dermatoloog.’

AMC Maga zine september 2009

5

L ie sbeth Jongkind

s chi zo f r e nie

Een gebeurtenis van honderdduizend jaar geleden zou wel eens waardevolle informatie kunnen opleveren over een hedendaags vraagstuk. Schizofreniedeskundige Don Linszen en neurogeneticus Frank Baas speuren naar de Afrikaanse roots van schizofrenie. Dat doen ze in Tanzania, bij de Bantu’s, die nog over ‘oer’-DNA beschikken.

Gokken met oude genen De moderne mens stamt, volgens de gelijknamige theorie, ‘out of Africa’. Daar woonden onze vroegste voorouders. Maar zo’n 100.000 jaar geleden werd het continent getroffen door een grote natuurramp. Een groep homo sapiens besloot zijn heil elders te zoeken en trok via Turkije oost- en westwaarts: de stamvaders van de moderne Aziaten en Europeanen. In de loop van de volgende duizend eeuwen ontwikkelde hun erfelijk materiaal zich anders dan dat van hun Afrikaanse verwanten. In genetisch opzicht ontstonden twee aparte populaties: de één Kaukasisch, de ander Afrikaans. De overeenkomsten tussen die twee bieden aanknopingspunten voor de wetenschap, realiseerden AMC-hoogleraren Don Linszen (Psychiatrie) en Frank Baas (Neurogenetica) zich. In de nachttrein naar Davos bedachten zij een wild plan: ze zouden op zoek gaan naar de Afrikaanse roots van schizofrenie. z wakke rel atie

Sommige erfelijke aandoeningen worden veroorzaakt door één fout in één gen. Heb je de betreffende mutatie dan word je ziek, heb je hem niet dan blijf je gezond.

Dat maakt het zoeken naar een oorzaak relatief eenvoudig. Baas: ‘DNA van een paar grote families waarin de ziekte veel voorkomt, biedt vaak al voldoende aanknopingspunten om het gen in kwestie te vinden. Maar helaas is de situatie doorgaans een stuk complexer. Bij de meeste aandoeningen zijn immers meerdere genen betrokken, is de omgeving van invloed, of allebei.’

Dat laatste geldt onder andere voor schizofrenie.

Oorzaak: onbekend. Linszen: ‘Omgevingsfactoren als

6

AMC Maga zine september 2009

migratie en het roken van cannabis spelen zeker een rol. Maar daarnaast moet er een sterke erfelijke component zijn. Als mijn eeneiige tweelingbroer aan schizofrenie lijdt, heb ik bijvoorbeeld zo’n vijftig procent kans de ziekte ook te krijgen.’ Geen wonder dus dat wetenschappers de afgelopen decennia naarstig op zoek gingen naar schizofreniegenen. En met succes – regelmatig wordt bericht over de vondst van weer een nieuw stukje DNA dat verband lijkt te houden met de ziekte.

Daarmee is het raadsel echter nog lang niet opgelost.

Niet alleen zijn er ondertussen erg veel van die schizofreniegenen gevonden, ook is de relatie met de ziekte in het algemeen zwak: verreweg de meeste afwijkingen geven hooguit een iets verhoogde kans op schizofrenie, meer niet.

Maar er speelt nóg een probleem. Baas: ‘Sommige stukjes erfelijk materiaal lijken met de aandoening geassocieerd. Tenminste, in de tot nu toe onderzochte groepen. Allemaal patiënten en controles van westerse of Aziatische origine, uit bijvoorbeeld China, Scandinavië, West-Europa of Amerika. Genetisch gezien zijn ze nauw verwant. Terwijl schizofrenie in die andere genetische populatie - de Afrikaanse - net zo goed voorkomt. Vind je bij Afrikanen met de ziekte dezelfde afwijkingen? Dat weten we eigenlijk niet.’ Voilà het wilde plan van Linszen en Baas: DNA-onderzoek bij schizofreniepatiënten en gezonde controles in Tanzania. Geen uitgebreide scan van hun complete genoom, maar een analyse van verdachte gebieden. Een gerichte zoektocht dus naar plekken in het erfelijk materiaal die, weten we uit de Kaukasische studies, misschien een

relatie hebben met schizofrenie. ‘Gokken op basis van een hypothese’, noemt Baas het. De eerste resultaten worden eind dit jaar verwacht. oermutaties

Waarom Tanzania? Linszen: ‘Schizofrenie komt overal ter wereld voor en ook ongeveer even vaak, namelijk bij circa één procent van de bevolking. Dat wijst op een biologische basis. De verantwoordelijke genetische veranderingen zijn waarschijnlijk heel oud. Oermutaties van Afrikaanse origine. Honderdduizend jaar geleden meegereisd naar Europa en Azië, en daar recentelijk ontdekt door wetenschappers. Maar als ze inderdaad zo oud zijn, zouden we ze ook nu nog moeten kunnen terugvinden in Afrika.’

Makkelijk is dat zeker niet: de variatie in het DNA is bij Afrikanen vele malen groter dan bij westerlingen en Aziaten (die immers allemaal afstammen van hetzelfde, relatief kleine groepje voorouders dat ooit noordwaarts trok). Dat geldt echter niet voor zogeheten isolaten: Bantu-stammen uit de buurt van de Kilimanjaro die zich in de loop der tijd nauwelijks vermengden met andere volkeren. Eeuwenlang leefden zij min of meer in afzondering op dezelfde plek. ‘Homogene groepen in

een poel van genetische heterogeniteit’, aldus Linszen, ‘én met heel oud DNA’.

Naast deze wetenschappelijke reden was er nog een puur praktisch motief om voor Tanzania te kiezen. ‘Tot het reisgezelschap in die reeds genoemde nachttrein op weg naar een Zwitsers congres, behoorde ook de Nederlandse psychiater Rolf Schwarz. Hij werkte jarenlang in de regio, was nauw betrokken bij het opzetten van de lokale geestelijke gezondheidszorg, kent de juiste mensen en weet hoe je dingen voor elkaar krijgt. Een onmisbare schakel in het project. Gelukkig was ook hij meteen enthousiast.’

Op naar Afrika dus, op zoek naar mogelijke vooroudergenen van schizofrenie. Stel dat in Tanzania inderdaad dezelfde mutaties worden aangetroffen als in Europa of Azië? Weten we dan eindelijk zeker dat we te maken hebben met de genen die schizofrenie veroorzaken?

Baas: ‘Evolutie is een ingewikkeld proces. Vermoedelijk meer een kwestie van toeval dan van survival of the fittest. Om onduidelijke redenen verdwijnen of verschijnen voortdurend genetische varianten. Het is dus zeer wel denkbaar dat sommige van de nu bekende schizofreniegenen pas ontstonden ná de grote trek uit Afrika.

Op dat continent zullen we ze dan uiteraard niet tegen-

AMC Maga zine september 2009

7

Het hospitaal van Moshi.

s chi zo f r e nie

foto links: Samen met lokale psychiaters aan het werk. foto rechts: Don Linszen voor het kantoor van de gezondheidsdienst waar deelnemers aan het onderzoek worden ontvangen.

Foto’s: Frank Baas

komen. Misschien blijven ze wel geassocieerd met de ziekte, maar ze vormen in elk geval niet “de” oorzaak.

Aan de andere kant wordt een echt oorzakelijk verband juist veel plausibeler als Bantu-patiënten drager blijken van dezelfde mutaties als Scandinaviërs of Chinezen met de ziekte. Dan zitten we waarschijnlijk op de goede weg en weten we in welke richting we verder moeten zoeken.’ koelk a st, logboek en verpleegster

A ndrea Hijmans

De afgelopen vier jaar reisden de onderzoekers diverse malen naar het betreffende gebied. Baas: ‘We startten in het hospitaal van Moshi, van daaruit trokken we later met een lokale chauffeur verder de bush in, naar klinieken in de omgeving. Vaak niet veel meer dan een hutje met een koelkast, een logboek op tafel en een verpleegster. Die kent alle schizofrene patiënten in haar regio persoonlijk, want ze melden zich elke maand bij haar voor een depotinjectie met een anti-psychoticum. Bij de meesten slaat de behandeling aan. Ze hebben er baat bij, betalen vooruit en zijn dan ook zeer gemotiveerd om te blijven komen. Dat maakte het voor ons natuurlijk een stuk eenvoudiger om patiënten te werven.’

Speciaal voor het onderzoek werden testen en vragenlijsten vertaald in het Swahili en leerden sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen hoe ze die moesten afnemen: ‘Met de computer, terwijl sommigen van hen zelfs nog nooit een typemachine hadden gezien.’ Een jaar of twee geleden kon daadwerkelijk worden begonnen met het includeren van patiënten. ‘Ja, die hebben echt allemaal schizofrenie’, zegt Linszen. ‘Gediagnosticeerd op basis van gestandaardiseerde criteria van de WHO. Natuurlijk heeft het horen van stemmen daar een andere lading dan hier. Het is wellicht meer geaccepteerd.

Maar mensen met tijdelijke wanen of visioenen wenden zich bij voorkeur tot een lokale genezer. De echte schizofreniepatiënten, mensen met een vaak lange geschiedenis van hallucinaties, gaan juist naar de geestelijke

8

AMC Maga zine september 2009

gezondheidsdienst. Zij (en hun familieleden) weten uit ervaring dat de therapie die ze daar krijgen werkt.’ geduld en improvisatie vermogen

Dit najaar start Baas met behulp van twee next generation sequencers - ‘van die hele grote jongens’ - met de analyse van een deel van het Afrikaanse DNA. Een ander deel staat helaas voorlopig nog on hold in een koelkast op het vliegveld van Dar es Salaam. ’De praktische af handeling vergt geduld en improvisatievermogen’, verzucht Baas. ‘We hebben het natuurlijk wel over Afrika.’

Een jaar geleden al vlogen lege bloedbuisjes van Amsterdam naar Tanzania. ‘Gratis vervoerd door de KLM. Dat mogen we toch wel zeggen, hè? Ze hebben ons echt fantastisch geholpen,’vertelt Linszen, ‘want fondsen voor het onderzoek waren er nauwelijks. Nou, en toen stonden die buisjes daar. Ergens in een loods.

Weken en weken. Totdat de lokale supermarkteigenaar, een bekende van Rolf, vijftig dollar handling fee heeft voorgeschoten en ze eindelijk kon meenemen’.

Het verpakkingsmateriaal waarin volle buisjes terugreizen naar Nederland is Baas daarom zelf maar gaan brengen. ‘In een grote, balsahouten koffer, ooit door mijn ouders aangeschaft voor hun eerste vliegreis.

Tjokvol plastic - een soort luiers en een heleboel kleine etuitjes. Woog gelukkig bijna niks. Ook Rolf had ondertussen een eigen klusje: het maken van formulieren en barcodes die ervoor moeten zorgen dat we het juiste bloed koppelen aan de juiste persoon en de juiste vragenlijsten. Setjes van telkens zes identieke labels. Die hebben we hier later op het lab allemaal met de hand zitten knippen. Nee, lang niet alles is high tech aan deze studie…’

v e r m i n d e r d e v r u c h t b aa r h e i d

Wachten loont Verminderd vruchtbare stellen die zonder behandeling in verwachting raken en vervolgens een miskraam krijgen, hebben daarna weer net zulke goede vooruitzichten op een spontane zwangerschap. Binnen twee jaar is zeventig procent opnieuw in verwachting. Dat blijkt uit een grootscheepse studie in 38 Nederlandse fertiliteitscentra, waarover onlangs een artikel verscheen in Fertility and

Sterility.

Voor gynaecologen is het vaak een dilemma, vertelt gynaecoloog in opleiding Jan Willem van der Steeg.

Koppels waarvan de vrouw maar niet zwanger wordt, moeten een jaar wachten voordat ze in aanmerking komen voor een vruchtbaarheidsbehandeling. Soms raakt de vrouw tijdens deze periode toch spontaan in verwachting. Maar wat te doen als deze zwangerschap eindigt in een miskraam?

‘De meeste artsen geven dan het advies om nog een jaar te wachten, want het is immers duidelijk dat een spontane zwangerschap mogelijk is’, zegt Van der Steeg.

‘Maar die wachttijd is erg moeilijk te verkopen omdat ze niet kunnen vertellen hoe groot de kans op succes dan zou zijn.’

Besloten werd dit vraagstuk aan te pakken binnen het Nederlands onderzoeksconsortium voor Fertiliteit, Verloskunde en Gynaecologie, met het AMC als coördinator. Dit consortium is in 2003 opgericht en omvat inmiddels alle Perinatologische Centra in Nederland en de daaraan verbonden ziekenhuizen. Doel is om onderzoek te doen naar de beste behandelingen op hun vakgebied, en daarvoor gezamenlijk subsidie-aanvragen in te dienen.

Voor de miskraamstudie werden 5663 verminderd vruchtbare stellen gevolgd. Zij kregen de standaard onderzoeken om in te schatten bij wie medisch ingrijpen noodzakelijk is en bij wie er sprake is van iets verminderde vruchtbaarheid of onverklaarbare onvruchtbaarheid. Deze laatste groep kreeg het advies om zes maanden tot een jaar te wachten of mee te loten in een klinische studie die vruchtbaarheidsbehandelingen vergelijkt met een afwachtend beleid.

Bijna elf honderd stellen raakten tijdens deze periode

spontaan in verwachting. Achttien procent daarvan kreeg een miskraam. Gedurende twee jaar werd bijgehouden hoe het deze tweehonderd koppels verging.

Hun vooruitzichten bleken goed: ‘Na een jaar was 45 procent in verwachting, na anderhalf jaar 63 procent en na twee jaar 70 procent. Dat zijn erg goede cijfers’, concludeert Van der Steeg. ‘Een succespercentage van 63 haal je niet met een vruchtbaarheidsbehandeling.’

De gynaecoloog kan voortaan dus vertellen dat er een grote kans bestaat dat iemand binnen twee jaar opnieuw zwanger is. Dat het dus loont om te wachten, in plaats van een zware behandeling te ondergaan. Van der Steeg: ‘Als je vóór de miskraam een gewone, goede zwangerschap doormaakte, dan heb je 1,3 keer meer kans op een kind dan iemand die verminderd vruchtbaar is en nog niet zwanger is geweest. Nu zal twee jaar wachttijd voor veel stellen onacceptabel zijn. Daarom is het advies om één tot hooguit anderhalf jaar te wachten.’

‘We gingen ook na welke factoren ervoor zorgen dat iemand níet in verwachting raakt na twee jaar. Daar kwam slechts één oorzaak uit van betekenis: leeftijd.

Voor je eenendertigste neemt de kans om in verwachting te raken af met vier procent per jaar. Daarna is er een afname van acht procent per jaar.’ Of artsen verminderd vruchtbare vrouwen boven de 36 jaar daarom sneller zouden moeten behandelen, konden de onderzoekers echter niet zeggen. Daarvoor was de onderzochte groep oudere vrouwen te klein.

AMC Maga zine september 2009

9

Foto: Maarten Hartman/Hollandse Hoogte

Irene v an El z akker

s l o k d a r mk a nk e r

Brand in de grasmat

Mensen met een vroege vorm van slokdarmkanker hoeven tegenwoordig niet meer onder het mes om hun hele slokdarm te laten verwijderen. Met behulp van een endoscoop worden de afwijkingen weggesneden, waarna de patiënt weer naar huis mag. Deze behandeling is uitgebreid met een nieuwe techniek: het wegbranden van het bovenste laagje van de slokdarmwand. AMC-onderzoekers toonden onlangs aan dat dit beter is dan alleen maar snijden. Ze verzorgen tot in China trainingen in deze techniek.

Jaarlijks krijgen zo’n 1500 Nederlanders te horen dat ze slokdarmkanker hebben. In de meeste gevallen gaat het om adenocarcinomen bij mensen met een Barrettoesofagus: een aandoening van het onderste deel van de slokdarm waarbij het slijmvlies, zeg maar de binnenbekleding, is veranderd. Boosdoener is maagzuur dat steeds terugloopt in de slokdarm. Hierdoor wordt het parelmoerkleurige slijmvlies (het plaveiselepitheel) stilaan vervangen door een zalmkleurige bekleding. Bij zo’n vijf procent van de mensen met een Barrett-oesofagus ontstaan uiteindelijk tumoren.

Maag-, darm-, en leverarts Jacques Bergman behandelt jaarlijks ongeveer honderd patiënten in de endoscopiekamer. Zij behoren tot de minderheid bij wie de kanker op tijd werd ontdekt. ‘Veel mensen weten niet eens dat ze een Barrett-slokdarm hebben. Pas als ze slikklachten krijgen vanwege een tumor, komen ze bij een arts. Dan zijn de vooruitzichten meestal slecht. Na vijf jaar is nog maar een kwart van hen in leven’, vertelt Bergman.

Verwijdering van een kleine afwijking in een Barrett-slokdarm via de endoscoop. De afwijking wordt in een transparant kapje gezogen en ‘gevangen’ door een metalen draadje aan te trekken. Vervolgens wordt het weefsel weggesneden.

10

AMC Maga zine september 2009

Degenen bij wie de Barrett-slokdarm wel tijdig ontdekt is, hebben aanzienlijk betere kansen. Zij worden regelmatig gecontroleerd op afwijkingen. Door middel van een endoscoop - een flexibele zwarte slang met een camera - vindt een inspectie plaats van het Barrettslijmvlies. hele gr a smat

Worden er tumoren gevonden, dan was de behandeling in het verleden niet mals. Zelfs in een pril stadium van de ziekte werd de hele slokdarm verwijderd. Dat hoeft tegenwoordig niet meer bij patiënten met ondiepe tumoren die nog niet zijn uitgezaaid. ‘Door de endoscoop kunnen we kleine instrumenten leiden waarmee we de afwijkingen wegsnijden’, legt Bergman uit. ‘Dat gebeurt poliklinisch, je mag na een paar uur alweer naar huis. Vier jaar geleden zijn we als een van de eersten in de wereld begonnen met een combinatiebehandeling. Na het wegsnijden branden we het Barrettslijmvlies weg. Dus niet alleen het onkruid wordt verwijderd, maar de hele grasmat.’

Dat wegbranden gebeurt met een ballonnetje omwikkeld met ijzerdraad. In de slokdarm wordt het opgeblazen, waarna het metaal gedurende één seconde sterk verhit wordt. Hierdoor kook je als het ware een dun laagje slijmvlies weg. In twee nabehandelingen worden de restanten weggebrand met een kleiner apparaatje dat op de endoscoop is gemonteerd. Radiofrequente Ablatie (RFA) heet de techniek.

Bergman: ‘Uit een gerandomiseerde studie - waarin het wegsnijden, gevolgd door RFA is vergeleken met een behandeling waarbij alleen gesneden werd - bleek dat de combinatie met de nieuwe techniek uiterst succesvol is. Om te beginnen zijn er veel minder nabe-

handelingen nodig. Door dat snijden ontstaat namelijk littekenweefsel, dat veel stugger is dan de soepele slokdarmwand. Hierdoor kunnen vernauwingen optreden die het slikken belemmeren. Dat verhelpen we door de slokdarm op te rekken, maar daar moet je wel een paar keer voor terugkomen. De combinatie met RFA voorkomt dergelijke complicaties. Vrijwel iedereen behield de functionaliteit van de slokdarm. En na verloop van tijd komt er gezond plaveiselepitheel terug. De patiënten moeten wel levenslang zuurremmers slikken om nieuwe aantasting door maagzuur te voorkomen.’ stoeptegel s

Onlangs werd de Euro I studie afgerond, een pilotonderzoek naar RFA waaraan drie Europese centra meededen. Bij 23 van de 24 deelnemende patiënten bleken alle kankercellen en al het Barrett-epitheel te zijn verwijderd. Deze studie werd in juli gepubliceerd in Clinics in Gastroenterology and Hepatology.

En dat was niet het enige wat de onderzoekers zagen.

‘In Barrett-weefsel vind je bepaalde genetische afwijkingen, zoals cellen met een abnormaal aantal chromosomen. Of cellen die een tumor-onderdrukkend gen waren verloren. In het normale weefsel dat zich na de behandeling vormt, zie je deze genetische defecten niet meer. Onder de stoeptegels die we hebben gezet, ligt dus geen gras meer. Met andere woorden: de patiënten zijn echt genezen.’ Een publicatie hierover verscheen in juni in het American Journal of Gastroenterology.

Euro I heeft inmiddels een vervolg gekregen, dat toepasselijk Euro II is gedoopt. Daaraan doen 130 patiënten mee. Bergman: ‘Met deze studie willen we onder meer laten zien dat andere centra ook kunnen wat wij hier in Amsterdam doen. Het merendeel van de patiënten

AMC Maga zine september 2009

11

Links de Barrett-slokdarm waarop Radiofrequente Ablatie wordt toegepast. Via een met ijzerdraad omwikkeld ballonnetje wordt het bovenste laagje slijmvlies weggekookt.

Uiteindelijk keert er weer gezond slijmvlies terug (rechterbeeld).

Foto’s: Afdeling Maag-, Darm-, en Leverziekten

s l o k d a r mk a nk e r

uit de Euro I studie kwam namelijk van ons. Dat moet veranderen.’ pre ventief

Overigens zijn nog niet alle endoscopisten overtuigd van het nut van RFA. Een jaar of twee na de behandeling lijkt het epitheel gezond, maar hoe is dat na vijf jaar? Bergman: ‘Dat zullen we de komende tijd moeten gaan bewijzen. Wij hebben onze eerste patiënt in 2005 met Radiofrequente Ablatie behandeld, dus de vijfjaarsgrens komt er snel aan. Tot nu toe is er bij niemand Barrett-epitheel teruggekeerd.’

De maag-, darm-, en leverarts heeft zich ondertussen op een andere onderzoeksvraag gericht. Zou je RFA preventief kunnen inzetten, dus nog voordat er kankercellen ontstaan? Afgelopen mei publiceerden Amerikaanse onderzoekers in de New England Journal of Medicine over Radiofrequente Ablatie bij mensen met onrustig Barrett-slijmvlies, een voorstadium van slokdarmkanker. ‘Als er licht onrustige cellen worden gevonden, spreken we van laaggradige dysplasie. Deze mensen worden extra gecontroleerd. Is er sprake van hooggradige dysplasie, zeer onrustige cellen, dan wordt ingegrepen’, legt Bergman uit. In het Amerikaanse onderzoek kwamen zowel patiënten met hooggradige als met laaggradige dysplasie in aanmerking voor RFA. Ook hier liet de nieuwe techniek goede resultaten zien, maar de groep patiënten met licht onrustige cellen was te klein om iets te kunnen zeggen over het nut van de behandeling. Daarom is het AMC met zeven Europese centra een omvangrijk gerandomiseerd onderzoek in Europa gestart.

Maar je zou nog verder kunnen gaan door álle mensen met een Barrett-slokdarm te behandelen. Dus ook degenen die geen onrustige cellen hebben en misschien nooit kanker zullen krijgen. ‘Dat is een grootschalige studie die we samen met Amerikaanse onderzoekers willen gaan doen. We hopen hiervoor de nodige financiering te krijgen van de National Institutes of Health.’ schoonmaker

Irene v an El z akker

Inmiddels hebben de AMC-tentakels zich ook naar China uitgestrekt. Daar komen Barrett-slokdarmen nauwelijks voor. Wel zijn er enorme aantallen Chinezen met plaveiselcelcarcinomen in de slokdarm, een vorm van kanker die je in westerse contreien vooral ziet bij verstokte rokers en alcoholisten. ‘Slokdarmkanker is in sommige regio’s de meest voorkomende kanker.

Daar sterft één op de vijf Chinezen aan plaveiselcelcarcinoom. Ter vergelijking: in heel Nederland worden jaarlijks duizend slokdarmen verwijderd. In China zijn er steden waarin dat aantal operaties per ziekenhuis wordt verricht.’

12

AMC Maga zine september 2009

Bergman vatte het idee op om ook deze vorm van slokdarmkanker met een combinatie van wegsnijden en RFA aan te pakken. Een eerste poging daartoe bij een AMC-patiënt pakte goed uit. Vervolgens is een samenwerking opgezet met een ziekenhuis in Beijing, waar Bergman en zijn collega’s endoscopie-trainingen geven voor de behandeling van plaveiselcelcarcinomen en wetenschappelijk onderzoek doen. ‘De samenwerking levert beide partijen voordeel. China heeft geen structurele opleiding in de endoscopie. Eén van de endoscopisten die meewerkt aan het onderzoek, was oorspronkelijk schoonmaker van de endoscopiekamer. Hij mocht meekijken en gaandeweg steeds meer meehelpen met de scopieën. Zo heeft hij al doende het vak geleerd. Dat is niet te vergelijken met hier. Wij leren weer meer over het plaveiselcelcarcinoom, dat in Nederland relatief zeldzaam is’, vervolgt Bergman. ‘In Amsterdam zie ik tien van dit soort patiënten per jaar, in China maar liefst vijftien per dag.’

‘In de regio waar wij onderzoek doen, gaan de Chinese artsen naar dorpen in risicogebieden, waar alle veertigplussers worden opgeroepen om zich ter plekke te laten screenen. Dagelijks zien de artsen, die vanuit een grote vrachtwagen werken, zo’n vijftig personen. Slokdarmkanker komt daar zo veel voor, dat iedereen wel een familielid heeft dat eraan overleden is. Het is niet prettig om iemand daaraan te zien sterven, niet meer in staat om eten of speeksel weg te slikken. Ze zijn dus erg gemotiveerd om aan de screening mee te doen. Bij één op de acht deelnemers vinden de artsen afwijkingen die behandeld moeten worden.’

Zijn de Chinezen dan zulke zuiplappen en zware rokers? ‘Nee’, antwoordt Bergman. ‘Roken en drinken leveren in Nederland een risicofactor van 7 of 8 op het krijgen van slokdarmkanker. In China vormen zij een risicofactor van 1,3. Er moet dus een oorzaak zijn die deze factoren dempt. Het vermoeden bestaat dat die vele gevallen verband houden met de voeding en de leefgewoontes. Gezinnen zonder centrale verwarming maken in de winter gebruik van briketten die ze op een schaaltje aansteken en onder het bed schuiven. Ook koken ze binnenshuis op een open vuur, vaak zonder ventilatie of schoorsteen. We denken dat de roetdeeltjes die daarbij vrijkomen, een rol spelen bij het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom. Heeft een huis een schoorsteen, waardoor de roetdeeltjes naar buiten kunnen, dan is het risico op slokdarmkanker zes keer kleiner.’

w e t e n s c h aps k al e n d e r s e p t e m b e r

1 Thijs van Montfort: ‘Interaction of HIV-1 with dendritic cells; implications for pathogenesis’. Promotor is prof. dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie.

Co-promotor is dr. W.A. Paxton.

Dendritische cellen kunnen het HIV-virus opnemen en vervolgens doorgeven aan T-cellen, die daardoor besmet raken. Het is echter mogelijk om het virus te neutraliseren met een antilichaam. Zo’n geneutraliseerd virus kan een T-cel normaal gesproken niet binnendringen. Uit het onderzoek van Van Montfort blijkt echter dat dendritische cellen het antilichaam weer van het virus afhalen, en HIV vervolgens dus ongeneutraliseerd doorgeven aan de T-cel. Bij een aantal antilichamen gebeurde dat echter niet, en het lijkt erop dat de sterkte van de binding van het antilichaam daarvoor bepalend is. Nader onderzoek moet uitwijzen of dendritische cellen zodanig bewerkt kunnen worden dat dit mechanisme buiten werking wordt gesteld, zodat blijvende virusneutralisatie ontstaat.

Tijd: 10.00 uur

Legrand.

De T-cel, een bepaald type witte bloedcel, kan virusgeïnfecteerde cellen of kankercellen herkennen en vernietigen. Er bestaan in ons lichaam naar schatting 25 tot 100 miljoen verschillende T-cellen, die allemaal iets anders herkennen. Daartoe beschikken zij over een uniek herkenningsmechanisme, de T-cel receptor.

Patiënten met onvoldoende eigen afweer kunnen geholpen worden door toediening van specifieke T-cellen.

Van Lent laat zien dat de cellen via genetische modificatie herkend kunnen worden door de gedwongen expressie van een T-cel receptor in bloedstamcellen. Mogelijk is daarmee in de toekomst een rol weggelegd voor het gebruik van eigen stamcellen van patiënten in hun gevecht tegen kanker. Daarnaast onderzocht Van Lent hoe en wanneer een bloedstamcel zich differentieert tot verschillende bloedlichaampjes. Ze nam verschillende factoren onder de loep en maakte daarbij gebruik van de HIS-muis, een muis die door transplantatie van humane bloedstamcellen een afweersysteem heeft gekregen dat sterk lijkt op dat van de mens.

Tijd: 12.00 uur

1

3

Promotie

Promotie

Wilco Zijlmans: ‘Infectious disease-related differences in the adaptation of glucose metabolism to fasting in children and the effect of age’. Promotores zijn prof. dr. H.P. Sauerwein, emeritus hoogleraar Energiestofwisseling en prof.dr. P.A. Kager, emeritus hoogleraar Tropische Geneeskunde. Co-promotores zijn dr.

A.A.M.W. van Kempen en dr. M.J.M. Serlie.

Bij kinderen met malaria of longontsteking daalt de hoeveelheid glucose in het bloed na acht uur vasten sneller wanneer ze 1 tot 3 jaar oud zijn dan wanneer ze tussen de 3 en 5 jaar oud zijn. Dat concludeert Zijlmans in zijn onderzoek bij zieke kinderen in Suriname. Bij langer vasten (tot zestien uur) is die daling gelijk: het glucosemetabolisme van kinderen jonger dan 3 jaar past zich dus adequaat maar minder snel aan. De daling kan leiden tot een tekort aan glucose (hypoglycemie), een veel voorkomende en ernstige complicatie bij kinderen met een infectieziekte.

Patiëntjes met deze complicatie hebben een vijf maal hogere kans om te overlijden. Zijlmans laat ook zien dat de glucoseconcentratie bij kinderen met ernstige malaria langzamer daalt dan bij kinderen met nieternstige malaria, dit in tegenstelling tot wat tot nu toe altijd werd gedacht. Volgens de promovendus is het belangrijk dat moeders/verzorgers hun jonge kinderen blijven voeden als deze ziek zijn. Wanneer dit niet lukt, moeten ze medische hulp zoeken.

Tijd: 14.00 uur

Daniela Bezemer: ‘Impact of antiretroviral therapy on HIV-1 transmission dynamics’. Promotores zijn prof.dr. R.A. Coutinho, hoogleraar Epidemiologie en preventie van infectieziekten, en prof.dr. M. Sabelis, hoogleraar Populatiebiologie (UvA). Co-promotores zijn dr. M. Prins (GGD Amsterdam) en dr. F. de Wolf (Stichting HIV-monitoring).

Antiretrovirale combinatietherapie tegen HIV-1 (cART) reduceert de viral load van patiënten en daarmee ook hun besmettelijkheid. Toch steeg het aantal HIV-1diagnoses bij homo- en biseksuele mannen het laatste decennium. Bezemer onderzocht de impact van cART op de transmissie van HIV-1 in deze groep. De stijging komt vooral door een toename van onveilig vrijen onder de ongediagnosticeerde populatie. Vroegere diagnose zou mogelijk zijn, concludeert ze, door partners te waarschuwen en door beter, vaker en makkelijker te testen.

Tijd: 10.00 uur

Promotie

2 Promotie

Anja van Lent: ‘Lymphoid development; a dynamic interplay of timing and dosing’. Promotor is prof.dr. H. Spits, hoogleraar Celbiologie. Co-promotor is dr. N.

Promotor is prof.dr. J.D. Bos, hoogleraar Dermatologie. Co-promotores zijn dr. W. Westerhof en dr. H.E. Menke (St. Franciscus Ziekenhuis, Rotterdam).

Tijd: 12.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

4 Promotie

Thelma Schilt: ‘Thinking of Ecstasy. Neuropsychological aspects of Ecstacy use’. Promotores zijn prof.dr.

B. Schmand, hoogleraar Klinische Neuropsychologie, en prof.dr. W. van den Brink, hoogleraar Klinische Epidemiologie op het gebied van de verslavingszorg.

Co-promotores zijn dr. M.W.J. Koeter en dr. M.M.L. de Win. De promotie van Schilt maakt deel uit van het onderzoeksproject NeXT (Netherlands XTC Toxicity), dat zich richt op de schadelijke effecten van ecstasy op de hersenen. Schilt richtte zich specifiek op het neuropsychologische functioneren. Zij vond langdurige, maar geen dramatische effecten van ecstasy op met name het verbale geheugen, ook bij lage doseringen tijdens het eerste gebruik. Ook vond zij aanwijzingen voor het bestaan van een genetische kwetsbaarheid voor de negatieve cognitieve effecten van ecstasy.

Tijd: 14.00 uur

7, 8, 28 en 29 Tr aining

De training Adviesvaardigheden vergroot de praktische vaardigheden op het gebied van adviseren en interveniëren. Hoe zorgen zorgprofessionals ervoor dat hun (beleids)adviezen worden opgevolgd?

Plaats: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl/oac, 020 409 7000, info@nspoh.nl

8 Nascholingscursus

Promotie

Tijdens de nascholingscursus Jeugdgezondheidszorg gaat kinderchirurg C. F. Kuijper (UMC Utrecht/AMC) in op de problematiek van incontinentie bij kinderen.

Dankzij een nieuwe richtlijn hebben artsen een instrument in handen om kinderen die niet zindelijk worden te screenen en te behandelen. Hoe valt er onderscheid te maken tussen anatomische en functionele oorzaken, welke adviezen kunnen gegeven worden en wanneer is het raadzaam om door te verwijzen? Daarnaast spreekt urotherapeut A.J. Nieuwhof-Leppink (UMC Utrecht) over urotherapie die kinderen moet afhelpen van dysfunctional voiding – een verkeerd aangeleerde manier van plassen die leidt tot incontinentie en urineweginfecties.

Plaats: AMC Tijd: 19.30 - 22.00 uur Inlichtingen: mevr. H. van der Wal, 020 566 8585, jgz@amc.uva.nl

Germaine Relyveld: ’Progressive Macular Hypomelanosis (PMH): treatable but often misdiagnosed’.

Zie verder pagina 19

3-5 Congres

De European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) organiseert samen met de Decubitus Stichting het 12e jaarlijkse Europese Decubitus-congres. Thema van de bijeenkomst luidt: ‘Decubitus – niet alleen een ziekte van ouderen. Zijn uw patiënten in gevaar?’.

Plaats: AMC, collegezaal 4 en 5 Inlichtingen: www.epuap.org

4

AMC Maga zine september 2009

13

bl o e d t r a n s f u s ie

Jehova’s getuigen hebben een aanzienlijk grotere kans om te overlijden tijdens een bevalling. Hun weigering om

interpretatie van de bijbeltekst ‘Gij zult u onthouden van bloed’. Zij weigeren iedere bloedtransfusie, ook als die levensreddend kan zijn.

bloedproducten te accepteren kan voor artsen dan ook

Bloodless Clinic

knap frustrerend zijn, zegt gynaecologe Maria Pel. Tegelijk zijn de jehova’s voor anesthesist Pieter Henny een bron van wetenschappelijke inspiratie.

Het woord ‘Jehova’s getuige’ roept bij veel artsen een mix op van boosheid, frustratie en onbegrip. Bij AMCanesthesist Pieter Henny komt daar evenwel nog iets bij: wetenschappelijke nieuwsgierigheid. ‘Laat het duidelijk zijn’, benadrukt Henny, ‘net als voor collega Pel is de starre houding van jehova’s voor mij totaal niet invoelbaar. Ook ik ken helaas de immense frustratie

Leren van Jehova’s getuigen

Rob Buiter

Het is al meer dan twintig jaar geleden, maar nog kan gynaecologe Maria Pel er boos en geëmotioneerd door raken. ‘Het was een vrouw met een relatief groot kind en een niet-vorderende bevalling. Een keizersnede lag voor de hand. Toen ik dat ter sprake bracht, vertelde ze mij dat ze uit principe geen bloedproducten accepteerde, omdat ze Jehova’s getuige was. Ik antwoordde dat ik uit principe geen mensen onnodig liet sterven, omdat ik dokter ben. Ze reageerde daar niet op, dus ik veronderstelde dat het wel goed zou komen. Maar dat kwam het niet. Bij de operatie verloor ze erg veel bloed.

Op het cruciale moment, op de Intensive Care, bleek ze niet alleen een schriftelijke verklaring te hebben waarin stond dat ze geen bloed wilde. Ze bevestigde dat ook nog eens twee maal nadrukkelijk. Toen ze later aan de beademing lag, hebben we haar nog bij kennis gebracht en haar verteld dat ze een gezonde zoon had.

We hebben haar nóg een keer gevraagd of ze echt geen bloed wilde accepteren. In de wetenschap dat ze snel zou overlijden, bleef ze weigeren. Eén simpele zak bloed had haar waarschijnlijk kunnen redden.’

De ervaring van Pel is geen incident, zo blijkt uit een recent artikel van de Leidse onderzoekster Van Wolfswinkel en collega’s in het British Journal of Obstetrics and Gynaecology (BJOG 2009; 116), waaraan de AMCgynaecologe meewerkte. Alle maternale sterfte in Nederland tussen 1983 en 2006 werd in kaart gebracht.

Daaruit bleek dat onder jehova’s 68 moeders per 100.000 bevallingen overlijden. Dat is maar liefst zes keer zo veel als normaal. Werd alleen de sterfte door bloedverlies tijdens de bevalling bekeken, dan was het risico zelfs 130 keer zo hoog. Uit de registraties van ernstige maternale morbiditeit, het LEMMoN-register, bleek bovendien dat jehova’s ruim drie keer zoveel kans hebben op ernstig, maar niet dodelijk bloedverlies. De reden: jehova’s hanteren een honderd procent strikte

14

AMC Maga zine september 2009

van een patiënt die onnodig onder je handen overlijdt.

Maar als je eerlijk bent, moet je erkennen dat we in ons vak een hoop hebben geleerd van deze mensen. Zo waren we geneigd om patiënten bij bloedverlies veel bloed toe te dienen. Door de jehova’s hebben we geleerd dat we de hemoglobine-waarde tot een veel lager niveau kunnen laten dalen dan we voorheen dachten, met name tijdens anesthesie.’

In de Verenigde Staten is een tijdje geleden een medisch technologische stroming ontstaan naar aanleiding van de overtuiging van de jehova’s: de Bloodless Clinic. Henny: ‘Op alle mogelijke manieren wordt in die ziekenhuizen voorkomen dat een patiënt bloed verliest. Er wordt daar gebruik gemaakt van verschillende bloedbesparende technieken en medicijnen die het bloedverlies kunnen minimaliseren. Die klinieken laten zien dat je het gebruik van bloed drastisch kunt terugbrengen. Dat is niet alleen voor jehova’s relevant, het is voor ieder ziekenhuis financieel aantrekkelijk.

Bloed kost namelijk tweehonderd euro per zak. Bovendien hebben we in de loop van de tijd ook objectieve nadelen van het gebruik van bloedproducten leren kennen, zoals risico’s op de verspreiding van verborgen ziekten. Dat neemt niet weg’, benadrukt Henny meteen, ‘dat het bloed van de bloedbank in Nederland uitermate veilig is.’ wel EPO

Anesthesist Henny is in het AMC een centraal aanspreekpunt als het gaat om de behandeling van Jehova’s getuigen. ‘Eigenlijk vind ik dat je in iedere regio een team moet hebben van anesthesisten, verpleegkundigen, chirurgen en andere specialisten die de problematiek van de jehova’s door en door kennen. Want uiteindelijk is er nog veel te doen wanneer deze mensen in de problemen komen. Zo is er een categorie die iets

minder recht in de leer is, die wel EPO accepteert – een stof die de vorming van rode bloedcellen stimuleert – of fracties uit bloed, zoals stollingsfactoren. Het komt erop neer dat je de behandeling van jehova’s goed moet voorbereiden. Bloedverlies moet je zo veel mogelijk voorkomen. En wanneer er na een operatie ook maar enige verdenking is op een nabloeding moet je het niet nog even aankijken, maar zo’n patiënt onmiddellijk terugsturen naar de O.K. Eén van de twee jehova’s die onder mijn verantwoordelijkheid zijn overleden, bleek een nabloeding te hebben die niet tijdig is onderkend.

Dat is voor deze mensen onherroepelijk fataal.’

Op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie wordt inmiddels gewerkt met een strikt ‘Jehova’s Protocol’, dat mede door Pel en Henny werd geschreven. Een opvallend onderdeel is de nadruk die wordt gelegd op de vertrouwelijkheid van de één op één relatie tussen arts en patiënt. Henny drukt zich politiek uit over dit onderdeel van het protocol, omdat het niet naleven van de geloofsregels kan leiden tot uitsluiting door de geloofsgemeenschap. ‘Het is belangrijk om het onbegrip dat vaak bestaat over bepaalde medicijnen, bloedbesparende technieken en stollingsfactoren duidelijk te maken’, aldus Henny. zelfbeschikkingsrecht

Gynaecologe Pel had na haar dramatische ervaring met de bewust stervende moeder even haar buik vol van de jehova’s. ‘In mijn boosheid, kort na het voorval, heb ik zelfs onderzocht of ik hun geloofsgemeenschap aansprakelijk kon stellen voor de zinloze dood van deze jonge moeder. Maar als je daar strikt juridisch over gaat filosoferen, dan is het zelf beschikkingsrecht een net iets hoger recht. Je kunt ouders nog wel uit de ouderlijke macht ontzetten wanneer je een kind op de operatietafel hebt liggen. Maar iemand ontoerekeningsvatbaar verklaren, dat is toch echt een brug te ver.’

Inmiddels behandelt Pel weer ‘gewoon’ jehova’s, dat wil zeggen volgens het geldende protocol. ‘Op een gegeven moment kon ik er toch niet omheen. Ons protocol schrijft voor dat de meest ervaren obstetricus de bevalling bij Jehova’s Getuigen moet begeleiden. Op een dag was ik dat en heb ik mij vermand. In voorkomende gevallen doe ik deze bevallingen dus gewoon, zoals we hebben afgesproken. Maar het blijft voor mij totaal niet invoelbaar hoe deze mensen bewust de dood kunnen kiezen. Een negentigjarige vrouw die niet meer aan kanker geopereerd wil worden, dat snap ik. Maar hoe een jonge moeder de dood verkiest, terwijl ze net een zoon heeft gekregen … en hoe de rest van hun geloofsgemeenschap dan ook nog een vorm van erkenning van hun overtuiging ziet in het feit dat wij met het mes op de keel niet anders kunnen … Nee, het went nooit.’

Foto: Frank Muller/Zorginbeeld

15

d wa n g s t o o r ni s s e n bi j k inde r e n

Daan wilde geen seks met zijn Tweehonderd likjes aan de bedrand voor je kunt inslapen.

Dagelijks urenlang douchen omdat je anders niet schoon wordt. Ernstige dwangstoornissen (OCS) mogen dan maar bij één à twee op de honderd kinderen voorkomen, ze verdienen een gespecialiseerd behandelinstituut. Omdat patiënten anders van de ene in de andere therapie blijven rollen, zegt OCS-expert Else de Haan. Of ‘er maar mee moeten leren leven’.

‘Intrusies’ heten ze in vakjargon. Irrationele oprispingen van het brein, de plaagstootjes die iedereen kent, en die geen ander doel lijken te hebben dan de gemoedsrust heel even te ondermijnen. ‘Zo meteen zeg ik iets verschrikkelijk stoms’, tijdens een doodnormale werkvergadering. Of bij het naderen van de intercity gedurende een fractie van een seconde het beeld dat je ervóór springt. Bij gezonde mensen zijn zulke gedachteflitsen bijna onmiddellijk weer verdwenen. Maar patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis, kortweg OCS, wijzen ze nogal eens aan als de oorzaak van de dwanghandelingen waarmee ze behept zijn.

‘Dwanghandelingen zijn dan nodig om de angst die intrusies teweegbrengen eronder te krijgen’, zegt Else

de Haan, gespecialiseerd in de OCS-behandeling van kinderen. ‘Als ik dit of dat doe, niet op de strepen loop, vijf keer de tv aan en uit zet, is het onheil afgewend.

Dan krijgt mijn vader geen ongeluk, dan word ik niet dom.’ Bizar natuurlijk, maar dat hoef je OCS’ers niet te vertellen. Bijna alle patiënten, ook de kinderen, onderkennen de irrationaliteit van hun dwangvoorstellingen.

‘Recent had ik hier een jongen die per se zijn bril moest schoonpoetsen voor hij met me kon praten, anders zou hij me vuil maken als hij naar me keek. Ik weet ook wel dat dat nergens op slaat, zei hij. Maar met die wetenschap alleen komen dit soort kinderen geen stap verder.’ heel a arzelend

OCS in het brein

Beeldvormende technieken vormen het instrumentarium bij uitstek voor het ontrafelen van de neurobiologie achter OCS, meldt Chaim Huyser, kinder- en jeugdpsychiater in de Bascule. ‘De onderzoeksliteratuur suggereert dat bij OCS-patiëntjes de omvang van verschillende hersendelen licht afwijkt’, zegt Huyser, ‘en dat bepaalde stofjes, met name glutamaat, in de afwijkende delen sterker aanwezig zijn. Je krijgt de indruk dat er bij deze kinderen een mismatch is in de ontwikkelingssnelheid van de voorkwab en de basale kernen. Maar de precieze relatie met de symptomen, dat is een ander verhaal. Onder kinderen is nog maar weinig van dit soort research verricht en jammer genoeg alleen bij kleine patiëntgroepen. Leuk is wel dat de bewezen effectieve OCS-behandeling aantoonbare hersenveranderingen lijkt op te leveren; in die richting wijst ons eigen recente onderzoek ook.’

16

AMC Maga zine september 2009

De functies van De Haan (1948) weerspiegelen de ingewikkelde betrekkingen tussen de academische en de psychotherapeutische wereld. Universitair hoofddocent Kinder- en Jeugdpsychiatrie in het AMC. Pyscholoog annex psychotherapeut bij het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie de Bascule. En sinds mei 2009, als bekroning van een rijkgeschakeerde loopbaan waarin de patiënt nooit verder dan een armlengte verwijderd was: bijzonder hoogleraar Cognitieve Gedragstherapie bij kinderen en adolescenten aan de faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam.

In het AMC, haar dagelijkse werkomgeving, doet Else de Haan onderzoek naar effectieve OCS-behandelwijzen en de werkingsmechanismen daarvan. Want wat de

moeder behandelwijzen en de stoornis gemeen hebben, is dat ze hun geheimen maar heel aarzelend prijsgeven.

Wat weten we inmiddels wèl van dwangstoornissen? Zijn ze erfelijk, familiair?

De Haan: ‘Erfelijkheid speelt een rol, maar niet zo’n grote. Pogingen om de verantwoordelijke genen of gencombinaties op te sporen leveren nog weinig op, en een toereikende verklaring is erfelijkheid nooit. Je hoort ouders vaak zeggen: “Ik herken het wel, maar bij mij ging het lang niet zo ver”. Naar karakterologische factoren is alleen bij volwassenen onderzoek gedaan, maar ook daar komt weinig uit. OCS-patiënten met dwangstoornissen zijn angstiger dan gemiddeld - tsja, wat dacht je. De veronderstelling dat het overwegend neurotisch precieze types zouden zijn, is in elk geval onjuist. Dat zie ik ook in mijn eigen praktijk.’

Volgens uw collega, psychiatriehoogleraar Damiaan Denys, speelt opvoeding evenmin een rol.

‘Niet als oorzaak, nee. Maar de manier waarop ouders op dwangmatig gedrag reageren, kan wel bijdragen aan de instandhouding. Ik weet van een meisje dat een eindeloze reeks rituelen moest uitvoeren voor ze ging slapen. Lamp zoveel keer aan en uit, spullen op haar kamer op een bepaalde manier gerangschikt, eindeloze series vragen die altijd hetzelfde en ook nog op een bepaalde toon beantwoord moesten worden… haar ouders werden er doodziek van. Vooral niet in meegaan, denk je dan. Maar als ze er niet in meegingen, kwamen ze zelf ook niet aan slapen toe.’

In het AMC worden jaarlijks zo’n twintig kinderen voor een dwangstoornis behandeld. Dat het aantal verwijzingen een voorzichtige groei vertoont, suggereert dat de aandoening geleidelijk aan beter wordt herkend.

Wat die AMC-patiënten gemeen hebben is de extreme mate waarin ze door hun kwaal worden gehinderd. Aan dwanggedachten en –rituelen zijn ze niet zelden uren per dag kwijt.

grofweg drie patiëntcategorieën: de wassers, de controleerders en de hoarders, dwangmatige verzamelaars.

Maar bij kinderen zie je vooral ook veel ritueel gedrag, dikwijls zonder duidelijke dwanggedachten. Ze kunnen bijvoorbeeld eindeloos vragen stellen. Heb ik dat goed gedaan? Komt er geen oorlog? Waarom is de lucht blauw? Niet uit belangstelling, louter om de ritus van vraag en antwoord. Bij kinderen is OCS daarnaast vaker gecombineerd met tics en bij volwassenen met depressie.’

Waarin verschillen kinderen met OCS van hun volwassen lotgenoten?

‘Vooropgesteld: de overeenkomsten springen veel meer in het oog dan de verschillen. In beide groepen tref je

Wat gaat er in die kinderhersenen precies mis?

‘Ook daar zijn legio theorieën over. Mogelijk wringt de schoen bij een verkeerde interpretatie van intrusies. Maar het zou ook een breder aandachtsprobleem

ritueel gedr ag

AMC Maga zine september 2009

17

Else de Haan: ‘Wat is onbehandelbaar?’

Foto: Jeroen Oerlemans

d wa n g s t o o r ni s s e n bi j k inde r e n

kunnen zijn, de neiging om juist de angstaanjagende prikkels uit het totale aanbod te selecteren. Of een kwestie van verminderde inhibitie, een defect in de automatische onderdrukking van intrusies. We zijn er nog niet uit.’

Iris Loonen/Hollandse Hoogte

De Bascule is de eerste en tot dusver enige kliniek met een specifieke, bewezen effectieve behandeling voor kinderen met OCS. Waaruit bestaat die?

‘De hoeksteen is exposure en responsepreventie. Je stelt de patiënt bloot aan de situatie die angst oproept, terwijl de gebruikelijke dwanghandeling wordt verhinderd. In geval van dwanggedachten combineren we dat met cognitieve therapie. Als ik thuiskom moet ik me helemaal wassen, anders besmet ik het huis met de vieze school.

Van zo’n gedachte wil je af en dat kan door hem samen met de patiënt grondig te analyseren. Stap voor stap, systematisch. Tot de rationele overtuiging dat er niets van klopt is aangevuld met emotionele zekerheid. Wat houdt dat in, besmetten? En wanneer is iets eigenlijk vies? Of je leert het kind andere gedachten voorrang te geven, en intrusies te beschouwen als een onschuldig hikje in de hersenen. Met medicijnen, in casu selectieve serotonine-heropnameremmers, zijn we in de Bascule heel terughoudend. Over de langetermijneffecten van SSRI’s staat weinig vast en de bijwerkingen kunnen riskant zijn, we geven ze hier alleen als gedragstherapie niets oplevert.’ e xcentriek

Simon K nepper

Omdat OCS zo weinig voorkomt, krijgen psychotherapeuten in den lande volgens De Haan zelden kans een gedegen behandelervaring op te bouwen. Ook de soms excentrieke verschijningsvormen kunnen een geëigende therapie in de weg staan. ‘Ik denk nu aan een patiënt, ik noem hem maar even Daan, die zijn moeder meed omdat hij bang was seksueel opgewonden van haar te raken. Het is natuurlijk heel verleidelijk daar in te gaan spitten en de vermeende oorzaken te behandelen. Een jongen die zo duidelijk seks wil met zijn moeder! Maar Daan wilde helemaal geen seks met zijn moeder, hij was báng om dat te willen. En die irrationele angst bleek goed aan te pakken.’

Uw collega Damiaan Denys experimenteert met diepe hersenstimulatie bij volwassenen met heel ernstige en hardnekkige OCS. Kunt u zich elektroden voorstellen in de hersenen van een onbehandelbaar kind?

‘Nee, zeg. In onvolgroeide hersenen ga je niet interveniëren, en nadenken over zo’n rigoureuze ingreep vereist een volwassen oordeelsvermogen. Bovendien: wat is

18

AMC Maga zine september 2009

onbehandelbaar? Er zijn aanwijzingen dat de bewezen effectieve behandeling geregeld te vroeg wordt gestopt.

In wetenschappelijk effectiviteitsonderzoek blijft het aantal zittingen vaak beperkt tot hooguit zestien. Geen wonder dat de literatuur een slagingspercentage meldt van niet meer dan vijftig tot zestig procent. Bij ernstige OCS moet je bereid zijn het aantal zittingen op te voeren tot veertig of desnoods zestig, zeventig. Dan zie je het aantal onbehandelbare kinderen opeens sterk afnemen, want er is een flinke OCS-groep waarbij de verbetering pas na enkele tientallen zittingen inzet.

Bij ons ligt het uiteindelijke slagingspercentage op dit moment tussen de tachtig en negentig procent. Ik denk dat we het nog verder kunnen opkrikken.’

In het AMC wordt het OCS-onderzoek aangevuld met dure neurobiologische research. Is dat geen weggegooid geld, als de behandeling nu al zo effectief is?

‘Vind ik niet, want het blijft evengoed een beetje een schot hagel. We hebben reden om aan te nemen dat er subklassen zijn waarbij je met een deel van de behandeling kunt volstaan en weer andere, zoals de groep met tics, die een meer gerichte begeleiding vragen. Alleen al bij die categorisering kan neurobiologisch onderzoek goede diensten bewijzen. Betere medicijnen zijn zonder de neurobiologie ook nauwelijks denkbaar, maar het zal een zaak van lange adem worden. Dit deel van het avontuur is nog maar net van start gegaan.’

w e t e n s c h aps k al e n d e r s e p t e m b e r

10 Promotie

Hilde Krol: ‘Dynamics of ataxin1 in spinocerebellarataxia type 1’. Promotor is prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoogleraar Celbiologie en Histologie. Co-promotores zijn dr. E.A. Reits en dr. E.M. Hol. Krol deed onderzoek naar spinocerebellaire ataxie type 1 ofwel SCA1, een neurodegeneratieve ziekte waarbij een deel van het cerebellum (de kleine hersenen) wordt aangetast. Specifiek voor SCA1 – dat deel uitmaakt van een familie van bijna dertig vergelijkbare aandoeningen – is het verlies van Purkinje-cellen, een bepaald type zenuwcellen in de buitenste laag van het cerebellum. Dit verlies wordt veroorzaakt door een mutatie in het gen dat codeert voor het eiwit ataxine-1. Voor een beter begrip van de biologische achtergronden van SCA1 is meer kennis noodzakelijk over de biologische rol van ataxine-1. De promovenda gebruikte zowel biochemische methoden als visualisatietechnieken om dit eiwit te analyseren. Zij ontdekte dat ataxine-1 zich anders gedraagt dan vergelijkbare ‘polyglutamine’-eiwitten en dat aggeregatie (samenklontering) niet de hoofdoorzaak lijkt van SCA1.

Volgens Krol is het gemuteerde eiwit betrokken bij meerdere biologische pathways.

Tijd: 12.00 uur

10 Promotie

Jolien Bueno de Mesquita: ‘Who needs adjuvant systemic treatment? Predicting prognosis in node-negative breast cancer; from bench to bedside’. Promotores zijn prof.dr. M.J. van de Vijver, hoogleraar Pathologie, en prof.dr. S. Rodenhuis, hoogleraar Klinische Oncologie. Co-promotor is dr. S.C. Linn (NKI/AvL).

Er bestaan verschillende prognostische tests om te bepalen of borstkankerpatiënten zonder uitzaaiingen naar de lymfeklieren adjuvante therapie (zoals chemoof hormoontherapie) nodig hebben. Eén daarvan is het 70-genen prognoseprofiel, gebaseerd op het expressieprofiel van 70 bij borstkanker betrokken genen. De test lijkt beter te voorspellen welke patiënten een groot risico lopen op uitzaaiingen dan andere veelgebruikte tests en kan goed worden toegepast in algemene ziekenhuizen. Momenteel wordt de prognostische waarde ervan geëvalueerd in een grote prospectieve studie.

Tijd: 14.00 uur

11 Promotie

Mathilda Mommersteeg: ‘The development of the venous pole of the heart’. Promotor is prof.dr. A.F.M. Moorman, hoogleraar Embryologie en moleculaire biologie van hart- en vaatziekten. Co-promotor is dr.

V.C. Christoffels.

Het proefschrift richt zich op de ontwikkeling van het hartspierweefsel (myocard) aan de veneuze instroomzijde van het hart. Mommersteeg onderzocht welke

mechanismen betrokken zijn bij de normale ontwikkeling van de veneuze pool van het hart en ging na hoe fouten in de ontwikkeling van dit gebied aangeboren hartafwijkingen en hartritmestoornissen kunnen veroorzaken.

Tijd: 14.00 uur

15 Promotie

Frederiek van Doormaal: ’Venous thromboembolism, coagulation and cancer’. Promotores zijn prof.dr. H.R. Büller, hoogleraar Vasculaire Geneeskunde en prof. dr. D.J. Richel, hoogleraar Medische Oncologie. Copromotor is dr. H.M. Otten (Slotervaartziekenhuis, Amsterdam).

Patiënten met kanker hebben een verhoogde neiging tot bloedstolling, terwijl mensen met trombose vaker kanker krijgen. Blijkbaar bestaat er een relatie tussen kanker en het stollingssysteem. Van Doormaal onderzocht dit verband. Drie aspecten stonden centraal: de effecten van bloedverdunners op kankerpatiënten, het nut van zoeken naar kanker bij patiënten met een spontane veneuze trombose (VTE) en de aanwezigheid en betekenis van micropartikels in kankerpatiënten. Laag-moleculairgewichts heparine (een bloedverdunner) is niet alleen een effectieve behandeling van VTE in kankerpatiënten, maar lijkt ook een gunstig effect op hun overleving te hebben. Uitgebreid zoeken naar kanker bij mensen met VTE is weinig zinvol. Micropartikel-geassocieerde stollingsactiviteit kan wellicht gebruikt worden om kankerpatiënten met een hoog risico op VTE te identificeren.

Tijd: 16.00 uur

15 Ruysch Lezing en masterclass

Spreker is professor Sir John Walker, directeur van de MRC Mitochondrial Biology Unit (Cambridge, Engeland) en winnaar van de Nobelprijs voor Scheikunde (1997). Hij heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan het ophelderen van fundamentele processen in mitochondriën. Mitochondriën spelen een rol in de energiehuishouding en zijn van cruciaal belang voor het functioneren van cellen.

Voorafgaand aan de lezing zal prof. Walker een masterclass verzorgen.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Inlichtingen: mevr. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl Inlichtingen masterclass: dhr. R. Lutter, r.lutter@amc.nl Tijd: 17.00 uur

16 Promotie

Sarit Lesnik Oberstein: ‘Epiretinal membranes and neural plasticity of the retina’. Promotores zijn prof. dr. M.D. de Smet, hoogleraar Oogheelkunde, en prof. dr. S.K. Fisher (University of California Santa Barbara).

AMC Maga zine september 2009

19

Co-promotores zijn dr. G.P. Lewis (University of California Santa Barbara) en prof.dr. M.P. Mourits.

Sarit onderzocht vliesjes die kunnen ontstaan op het netvlies (epiretinale membranen), soms spontaan maar meestal na een oogziekte of bij bijvoorbeeld diabetes. Soms leveren deze een visusbeperking op.

Ze ontstaan door prikkeling van steuncellen in het netvlies. Daardoor groeien zenuwen uit en vormen ze een vliesje. Uit het onderzoek blijkt dat zenuwen van het centrale zenuwstelsel kunnen blijven uitgroeien.

Dit mechanisme zou op termijn misschien gebruikt kunnen worden om zenuwgroei te stimuleren na bijvoorbeeld ernstig rugletsel.

Tijd: 12.00 uur

17 Promotie

Lars Klieverik: ’Thyroid hormone, metabolism and the brain’. Promotores zijn prof.dr. E. Fliers, hoogleraar Endocrinologie in het bijzonder neuro-endocrinologie en prof.dr. H.P. Sauerwein, emeritus-hoogleraar Energiestofwisseling. Co-promotores zijn dr. A. Kalsbeek en dr.ir. M.T. Ackermans.

Klieverik deed onderzoek naar hyperthyreoïdie, beter bekend als een overactieve schildklier. Via studies bij ratten ontdekte hij dat het schildklierhormoon T3 de stofwisseling niet alleen reguleert via het bloed, maar ook indirect via het zenuwstelsel. Het hormoon grijpt in de hersenen in op de paraventriculaire nucleus, een onderdeel van de hypothalamus dat op zijn beurt het sympatische zenuwstelsel aanstuurt. Het gevolg is een snelle toename van de glucoseproductie. Deze toename is onafhankelijk van de al bekende regelsystemen die in het lichaam verantwoordelijk zijn voor de glucosestofwisseling. Iets dergelijks was al bekend van het hormoon insuline, maar Klieverik was de eerste die aantoonde dat ook schildklierhormoon gebruik maakt van zo’n neurale route.

Tijd: 10.00

17 Promotie

Stefan Vaessen: ‘Apolipoproteins A-I and A-V as gene therapeutic targets to intervene in lipid metabolism’.

Promotor is prof.dr. J.J.P. Kastelein, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de genetische aspecten van vasculaire aandoeningen’. Co-promotores zijn dr. J.A. Kuivenhoven en dr. F.G. Schaap.

Het proefschrift van Vaessen legt een fundament voor het gebruik van gentherapie bij patiënten met een verstoorde vetzuurstofwisseling. De promovendus deed onderzoek naar apolipoproteïnen, eiwitten die de bouwstenen vormen van lipoproteïnen – de bolvormige deeltjes die zorgen voor het transport van vetten in ons bloed. Apolipoproteïnen zijn onmisbaar voor de stofwisseling. Een gebrek aan deze eiwitten kan dan ook leiden tot ernstige complicaties zoals hart- en Zie verder pagina 26

s t e mm i n g s s t o o r n i s s e n

Liefst tien procent van de manisch depressieve mensen krijgt een onjuiste diagnose. Ze worden ten onrechte als depressief bestempeld en ondergaan daardoor een verkeerde behandeling. Een oplossing voor dit probleem zou liggen in geavanceerde MRI-scans van de hersenen.

Verbeteren dergelijke hersenfoto’s inderdaad de diagnostiek van depressies? Om dat te achterhalen startte de AMCafdeling Psychiatrie onlangs een studie.

Ontregeld in de scanner Slechts één woord verschil zit er tussen depressie en manische depressie, maar het gaat om twee heel verschillende psychiatrische aandoeningen. Bij een manische depressie worden sombere periodes afgewisseld door periodes waarin patiënten ontremd en heel actief zijn en denken dat ze de hele wereld aankunnen. Vandaar dat deze ziekte ook wel te boek staat als bipolaire stoornis. Een gewone depressie is daarentegen unipolair: patiënten hebben vaak korte of langere tijd last van somberheidsklachten en verschillende andere karakteristieke symptomen van depressiviteit, zoals slapeloosheid, lethargie en eetstoornissen. In de periodes dat deze patiënten niet depressief zijn functioneren ze echter normaal.

‘Hoe moeilijk kan dat zijn om die twee soorten depressie van elkaar te onderscheiden?’, dacht Maaike Rive toen ze een jaar geleden begon aan haar opleiding tot psychiater. Maar inmiddels weet ze wel beter. ‘Er bestaat een groot grijs gebied binnen de diagnostiek.

De depressieve fases van beide aandoeningen lijken sterk op elkaar. Patiënten die op het spreekuur komen met de klinische verschijnselen van een gewone depressie kunnen manisch depressief zijn, maar worden dan niet herkend doordat ze nog geen manische fase hebben doorgemaakt. Uit eerder onderzoek blijkt dat bij tien procent van de depressieve patiënten een “vals-negatieve” diagnose wordt gesteld: een unipolaire patiënt die later toch bipolair blijkt te zijn.’

Zo’n verkeerde conclusie van de huisarts of psychiater leidt tot een verkeerde therapie. ‘De behandeling van beide depressies verloopt namelijk anders’, vertelt ze.

‘Zo worden er andere medicijnen voorgeschreven. Bij

20

AMC Maga zine september 2009

een bipolaire stoornis krijgt iemand vooral lithium, anti-epileptica en moderne antipsychotica, terwijl een unipolaire depressie meestal wordt behandeld met antidepressiva zoals Prozac en soortgelijke middelen.

Wanneer manisch depressieve patiënten alléén met antidepressiva worden behandeld ontstaat soms juist een manie. Dat maakt het stellen van de juiste diagnose cruciaal.’ harde data

Bottleneck blijft dat een bipolaire depressie zich niet altijd makkelijk laat herkennen. De bestaande vragenlijsten en interviewmethoden volstaan volgens Rive helaas niet, omdat ze vooral ontwikkeld zijn voor wetenschappelijke studies en niet zozeer voor diagnostiek in de kliniek. ‘Daar zijn die lijsten veel te uitgebreid en te tijdrovend voor’, aldus de psychiater-in-opleiding. ‘Om de diagnostiek te verbeteren, zocht ik samen met Aart Schene, hoogleraar Stemmingsstoornissen, en mijn co-promotor Eric Ruhé naar hardere biologische maten die je bij patiënten met een depressie kunt bepalen. In de literatuur zijn we op een kansrijk alternatief gestuit: het bepalen van de hersenactiviteit via functionele MRI. Dat is een variant van magnetic resonance imaging waarbij je lichaamsprocessen in de tijd kunt volgen terwijl iemand in de scanner ligt.’

Deze aanpak werd bedacht door onderzoekers van het Institute of Psychiatry in Londen. Het Britse team onder leiding van Natalia Lawrence en Mary Phillips deed een bijzonder experiment. Zij lieten patiënten en gezonde vrijwilligers psychologische testjes doen terwijl ze in de scanner lagen en keken vervolgens hoe

hun hersenen reageerden op emotionele prikkels als angst of vreugde. Wat bleek? Bij zo’n fMRI-scan geeft een depressief brein zich wel degelijk bloot. Rive: ‘In Londen ontdekten ze dat de hersenen van patiënten met een gewone depressie gemiddeld minder activiteit vertoonden bij emoties, behalve wanneer het om verdrietige situaties ging. Manisch depressieve patiënten lieten juist een verhoogde respons zien op allerlei soorten emoties – zowel positieve als negatieve. Dat verschil lijkt overeen te komen met wat eerder werd vastgesteld bij mensen met een unipolaire depressie. Maar bij bipolaire patiënten was dit nog niet goed onderzocht.’ ontregelde systemen

Als onderdeel van haar promotietraject is Rive onlangs gestart met een verbeterde variant van de Britse studie.

Volgens de arts-onderzoeker schortte daar namelijk iets belangrijks aan: de deelnemende patiënten gebruikten medicijnen tegen hun (manische) depressie, waardoor niet duidelijk was of de gevonden verschillen een gevolg waren van die medicijnen of van de ziekte zélf.

De meeste van dit soort geneesmiddelen sturen de hersenen bij. Daarop berust bijvoorbeeld de werking van antidepressiva, die ingrijpen op neurotransmitters – moleculen die signalen overdragen tussen onze zenuwen. Rive doet tijdens haar studie echter onderzoek bij patiënten die geen medicijnen gebruiken.

Net als Lawrence en Phillips richt zij zich specifiek op bepaalde delen van de hersenen: het ventrale en dorsale systeem. ‘Dat eerste systeem bevat onder meer de basale hersenkernen en zorgt voor de primaire verwerking van emotionele prikkels’, legt zij uit. ‘Die veroor-

zaken onbewuste en automatische reacties. Het tweede systeem zit met name in de hersenschors en zorgt voor de bewuste verwerking van emoties en voor het gedrag dat daarop volgt. De precieze oorzaken van depressiviteit zijn nog steeds niet bekend, maar wat we wél weten is dat bij patiënten juist deze twee delen van de hersenen en de onderlinge samenwerking ontregeld zijn.’ voorspellen

Tijdens de studie, die mede door ZonMW wordt gefinancierd, hoopt de AMC’er de komende tweeëneenhalf jaar zeker tachtig mensen te gaan scannen: twintig patiënten met een depressie, twintig met een manische depressie en ter vergelijking veertig gezonde proefpersonen. Dat is volgens Rive voldoende voor de vereiste statistische betrouwbaarheid van haar resultaten. ‘Bovendien zullen we intensief moeten zoeken naar deze patiënten, omdat mensen met een depressie alleen kunnen meedoen vóórdat ze medicijnen gaan gebruiken.’

De psychiater-in-spe hoopt dat haar onderzoek niet alleen een betere diagnostiek van depressies oplevert, maar dat de fMRI-scans ook gebruikt kunnen worden om het ontstaan en beloop van uni- en bipolaire depressies beter te voorspellen. Daartoe worden de deelnemers na de scan nog eens tweeëneenhalf jaar gevolgd.

Rive’s promotie staat dan ook pas in 2014 op de rol.

AMC Maga zine september 2009

21

A r thur v an Zu y len

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering vier: het bovennatuurlijke.

Aangenaam blasfemisch De fysicus Paul Davies heeft de vraag opgeworpen of de goddelijke genade zich ook uitstrekt tot buitenaardse wezens. Het is niet ondenkbaar dat zich elders in het heelal leven bevindt en de vraag is dan vanzelfsprekend of ook dat leven voor verlossing in aanmerking komt.

Naar alle waarschijnlijkheid zien die buitenaardse wezens er heel anders uit dan wij en als God zijn zoon wil sturen om hun zonden op zich te nemen, dan zal deze volgens Robbert Dijkgraaf, die de vraag van Davies eens wat gedetailleerder besprak, de gestalte moeten aannemen van die buitenaardse wezens, net zoals hij de menselijke gestalte aannam. Een vorm van vereenzelviging met hun lot.

Maar dat is niet zonder problemen, want die buitenaardse wezens kunnen per planeet of gaswolk nog zeer van elkaar verschillen, zodat het nog een heel karwei is steeds de juiste lokale verschijningsvorm in acht te nemen en daarbij geen vergissingen te begaan.

Bovendien moeten wij ons bange vermoeden even opzij zetten dat die buitenaardse wezens er heel onappetijtelijk uit kunnen zien. Dit is een heel interessante vraagstelling, die echter bij mijn weten door geen enkele theoloog is opgepikt.

Rudy Kousbroek heeft naar aanleiding van de historisch geregistreerde verschijningen van de maagd Maria eens

22

AMC Maga zine september 2009

de vraag opgeworpen waarom zij nooit eens verschijnt in Mekka. Dat zou ook voor de moslims een verrassende confrontatie zijn. Arthur Schopenhauer was zo verrukt van bepaalde passages in zijn meesterwerk ‘Die Welt als Wille und Vorstellung’ dat hij veronderstelde dat de Heilige Geest er aan had meegeschreven. Hij was bereid de Heilige Geest als medeauteur te erkennen. En waarom niet? Waarop berust de zekerheid dat de Heilige Geest na afsluiting van de bijbelboeken geen verdere literaire aspiraties had?

Binnen de letterkunde kunnen wij met de Heilige Geest nog wat beleven. Als wij ons toch een voorstelling willen maken van de historische Jezus, kunnen wij er dan vrede mee hebben dat hij waarschijnlijk niet veel groter is geweest dan Danny de Vito of professor Max Rood, ooit nog minister van Binnenlandse Zaken?

Moeten wij in alle redelijkheid niet aannemen dat Jozef zich zorgen maakte over zijn zoon, die leefde in de waan de Messias te zijn? En hoe maak je aannemelijk dat Jozef zich daarin vergiste? Hoe zou jij zelf reageren als je Jozef was? vrolijke wetenschap

Vragen als deze kunnen zich bij elke gelegenheid voordoen en vormen nog maar een fractie van de verzame-

ling vragen waartoe de godsdienst inspireert. Wat mij altijd heeft verbaasd is dat er geen bloeiende debatcultuur bestaat waarin zulke vragen aan de orde worden gesteld. Een soort vrolijke wetenschap waaraan iedereen onbekommerd kan meedoen. Het misverstand is ontstaan dat zulks niet gepast is, terwijl de behandeling naar mijn verwachting leerzaam en ook vermakelijk is. Het is alsof er een vloek op rust terwijl het toch niet meer is dan wat Karel van het Reve eens omschreef als aangenaam blasfemisch. Dat is iets wat wij ons in alle bescheidenheid toch wel kunnen permitteren, dacht ik.

Wat mij nog meer verbaast is dat de grote godsdiensten, waarmee wij in deze multiculturele samenleving kennismaken, geen zorg dragen voor flitsende debatten waar de televisie dagelijks verslag van doet. Een intellectueel spektakel waarbij rare dogma’s bij bosjes sneuvelen. Zo’n onbevangen gedachtenwisseling bestaat niet. Er heeft zich een grote matheid van ons meester gemaakt en wij hebben daar vrede mee. Wij hebben de vanzelfsprekende intellectuele navraag, die bij het poneren van stelligheden past, ingeruild voor respect.

Ik heb daar op mijn manier altijd tegen geprotesteerd omdat zo ook de meest wrede nonsens uit respect tegen kritiek worden beschermd. Het zijn maar al te vaak mensen met aanmatigende ideeën en kluisterende

geloofsartikelen die respect vragen, want zo ontkomen zij aan de discussie. Het kan toch niet zo zijn dat we geïntimideerd door behoeftige godsdienstwaan voor elk bedenkelijk idee respect moeten gaan opbrengen?

In werkelijkheid is het een culturele verworvenheid van formaat om te beseffen dat geen enkel idee boven kritiek verheven is. Alles kan ter discussie gesteld worden, ook al zal de discussie over sommige zaken kort zijn omdat al snel unanimiteit heerst. Maar niets is heilig of sacrosanct. Vroeger was het twijfelen aan het bestaan van God een halsmisdrijf en in sommige culturen is dat nog steeds zo. We mogen blij zijn dat in de Westerse cultuur daarin een zekere matiging bereikt is.

Maar niet in alle opzichten. Ik weet wel zeker dat je in Amerika niet gemakkelijk een universitaire aanstelling krijgt als je een uitgesproken atheïst bent. overbodig

Er is een zekere detente tussen godloochenaars en gelovigen gerealiseerd door het geruststellende idee dat het bestaan van God noch te bewijzen noch te ontkrachten is. Mij spreekt dat idee niet zo aan, want de onbewijsbaarheid van het bestaan of niet bestaan geldt in principe voor zo veel zaken. Redelijker is om te zeggen dat het veronderstelde bestaan nergens voor nodig is,

AMC Maga zine september 2009

23

Foto: RUT/ANP

fa s cin at ie s

dat het tot niets leidt en dus overbodig is. Wat je moet laten zien is dat je er niets aan hebt.

Als iemand zegt dat een elektron behalve een lading ook een innerlijk leven heeft, kan hij waarschijnlijk niet bewijzen dat dit innerlijk leven bestaat en ik slaag er niet in om te bewijzen dat het niet bestaat, tenzij wij afspreken dat dit bestaan ergens uit moet blijken, tot iets dient, iets verklaart. Anders is de aanname overbodig en een uitnodiging tot een krankzinnige bevolkingsexplosie van duistere existenties. En mocht het veronderstelde innerlijk leven iets verklaren, dan moet die verklaring het opnemen tegen verklaringen die de aanname niet bevatten en toch in zeggingskracht niet voor haar onderdoen. Ik zou ook de discussie over het bestaan van een opperwezen liever langs deze lijn voeren. Maar erg belangrijk vind ik de kwestie niet.

Belangrijker vind ik de vraag hoe iemand tot het godsgeloof komt, waar dat geloof in voorziet en welke prijs de gelovige daarvoor betaalt.

De grootste belemmering voor een vrijmoedige omgang met gelovigen, is het bestaan van heilige teksten. Niet omdat die teksten bestaan, maar omdat ze heilig zijn.

Dit lijkt mij ook voor de gelovige geen pretje. Het is eveneens op dit punt dat het vaakst respect gevraagd wordt en dat is bijzonder lastig. Ik vermoed dat zelfs bij een oprechte belangstelling de conclusie dat een heilige tekst saai is niet als respectvol ervaren wordt. Liever doe je er dan het zwijgen toe en vervolg je je weg.

De heiligheid van teksten is een handicap in de uitwisseling van gedachten. Ik heb al eens geschreven dat die uitwisseling eerder lijkt op de uitruil van krijgsgevangenen zoals bij gelegenheid gerealiseerd door het Rode Kruis. Alle betrokkenen willen zo snel mogelijk en liefst ongeschonden hun eigen gedachten terug. Het merkwaardige feit doet zich voor dat een betrekkelijk willekeurige verzameling zinnetjes en geboden uit een ver verleden als influisteringen van hogerhand worden beschouwd. In een vrij grillig proces van canonisering hebben ze tenslotte de status verkregen van Gods woord. En dan zijn ze onaantastbaar, wat een onbevangen bespreking belemmert en elke vorm van kritiek hachelijk maakt. popul ariteitsonderzoek

Voor een ongelovige is dit een bevreemdend proces: er bestaat geen equivalent van een heilige tekst onder

24

AMC Maga zine september 2009

atheïsten. Als gelovige committeer je je aan het gedateerde gedachtegoed van een omstreden traditie. Uit de geschiedenis van het christendom weten wij dat de straffen voor eigenzinnigheid, kritiek of twijfel onmenselijk hardvochtig waren. Binnen de huidige islamitische wereld kunnen de straffen voor dezelfde vergrijpen uitzonderlijk wreed zijn. Je kunt niet tegelijk voorstander van het redelijk debat zijn en gelovige, want geloofszaken moeten tegen het redelijk debat beschermd worden. Dat geldt zelfs al voor aantasting van de reputatie. Nog niet zolang geleden werd een hoofdredacteur van een Indonesisch dagblad tot vijf jaar gevangenisstraf veroordeeld omdat hij had gepubliceerd dat uit een populariteitsonderzoek onder abonnees was gebleken dat Mohammed op de vijfde plaats geëindigd was. Een godslasterlijke uitslag. En ook de Beatles hebben het geweten, toen zij in een moment van onachtzaamheid dachten populairder te zijn dan Jezus.

Waarom gaat het geloof altijd gepaard met lichtgeraaktheid? Het antwoord is: er zit niets anders op. Er is eigenlijk geen ander verweer. Elke bijstelling van een geloofsartikel moet ervaren worden als een moedwillige ontluistering, omdat menselijke bemoeienis met het bovennatuurlijke karakter per definitie uitgesloten is. Ik heb mij altijd goed kunnen vinden in de God die Franco Ferrucci in zijn autobiografie van God ten tonele voert (De Schepping,1989). God komt daarin naar voren als een aardige, een beetje aarzelende en verbaasde intellectueel, die graag wat wil opsteken van grote denkers. Zelf zou hij het liefst onbekommerd vrijen en steniging wegens overspel gaat hem veel te ver. Straffen heeft zeker niet zijn wettische belangstelling. Hij heeft bovendien een gezonde af keer van elk geloof.

De God van Ferrucci zou de bevrijder der gelovigen kunnen zijn. Het leven kan zoveel aantrekkelijker zijn zonder dogma’s. Maar deze God is kansloos. Hij is te bescheiden en niet geïnteresseerd in macht. En daar wringt de schoen. Godsdienst is een maatschappelijke institutie, die ter regulering van het maatschappelijk verkeer een zekere discipline oplegt. Het is een geniale vondst, een politieke trouvaille van de eerste orde geweest om aan die discipline een bovennatuurlijke oorsprong toe te kennen. Men vermijdt verantwoording en dwingt tot kritiekloze navolging. Daar kan verder geen mens meer wat aan doen. Er is meer over religie op te merken, maar dit aspect van usurpatie namens

een hogere instantie mag zeker niet ongenoemd blijven. hogere influisteringen

Ik heb eens een lezing gegeven voor de werkgeversvereniging van Noord Brabant. Als je ooit iets gezegd hebt over de zin van het leven kom je op de vreemdste plekken en ik had net een boekje gepubliceerd onder de titel ‘Wees blij dat het leven geen zin heeft’ (1990), vandaar. Ik betoogde in deze lezing dat al die religieuze en levensbeschouwelijke tradities niet tot de menselijke natuur kunnen behoren. Ze behoren tot de cultuur.

Het zijn scheppingen van de menselijke geest. Net als wetenschap, kunst, industrie, wapentuig en staatsinrichting draagt religie het kenmerk van de menselijke inventiviteit. Men gaf een religie soms meer allure door er bij te zeggen dat zij berustte op hogere influisteringen, maar dat maakt die wereldbeschouwing niet minder het product van de menselijke geest. Iets om verbaasd, geïmponeerd en trots op te zijn. Dat vermag het menselijk voorstellingsvermogen toch maar.

Tot mijn verbazing schoot dit de Brabantse ondernemers in het verkeerde keelgat. Als religie niet geopenbaard is maar door ons bedacht, is zij waardeloos.

Religie als verzinsel getuigt naar mijn idee juist van ons groot probleemoplossend vermogen, maar voor gelovigen is dat onaanvaardbaar, want het zou de mogelijkheid open laten dat religie als oplossing zijn tijd heeft gehad. Er zijn nieuwe problemen die om andere oplossingen vragen. En die gedachte werpt een gelovige verre van zich.

Je zou het ook anders kunnen beredeneren, langs lijnen van een andere waardering van kennis en hoe je die verwerft. Het verschil tussen wetenschap en godsdienst is dat in de wetenschap de vraag en in de godsdienst het antwoord domineert. Naar mijn smaak onthult het een verschil in mentaliteit. Gegeven de permanente onzekerheid waarin de mens leeft, kan de vraag waarom dit of dat het geval is of waarom de zaken gaan zoals ze gaan een ware obsessie vormen. Daarbij kan men verslingerd raken aan de ononderbroken reeks problemen die de waaromvraag met zich meebrengt. Geen antwoord blijkt definitief en steeds doemen nieuwe vragen op. Alle denkbare antwoorden moeten op hun verklarende kracht onderzocht worden en er is eigenlijk nooit een moment waarop het onderzoek kan worden

afgesloten omdat de gesuggereerde oplossing geen nieuwe vragen meer oproept.

In deze situatie verkeert de wetenschap: de vraag dicteert het leven. Bij godsdienst ligt het zwaartepunt bij de oplossing. Die staat voor eens en altijd vast en elke nieuwe vraag waarmee het leven de gelovigen opzadelt moet zo herschreven worden, dat ze binnen de gegeven oplossing een passend antwoord vindt. Dit kan enige moeite kosten maar het leidt nooit tot een herziening of verwerping van het antwoord, want dat was als tijdloos, definitief en eeuwig betrouwbaar gegeven. De vragen moeten zich bij wijze van spreken maar aanpassen.

In de godsdienst openbaart zich kennis waar je geen moeite voor hoeft te doen. Het ideaal van iedere schooljongen.

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

AMC Maga zine september 2009

25

w e t e n s c h aps k al e n d e r s e p t e m b e r vaatziekten, ontstekingsreacties in de alvleesklier of ontwikkelingsstoornissen. Vaessen onderzocht of zo’n deficiëntie kan worden aangevuld door apolipoproteïnen aan te laten maken via gentherapie. Via studies bij muizen ontdekte hij dat het apolipoproteïne A-I op deze manier langdurig tot expressie komt in levercellen. Hierbij gebruikte de onderzoeker een veilige virale vector, het adeno-geassocieerd virus ofwel AAV, om genetisch materiaal in de levercellen te brengen. Een volgende stap op weg naar gentherapie wordt het testen van deze aanpak in geschikte diermodellen, waarbij de onderzoekers willen achterhalen of de verhoogde expressie van apo-eiwitten inderdaad leidt tot verminderde atherosclerose (aderverkalking).

Tijd: 12.00 uur

18 Promotie

Jan Molenaar: ‘The cell cycle in neuroblastoma.

From genomic aberrations to targeted intervention’.

Promotores zijn prof.dr. H.M. Caron, hoogleraar Kinderoncologie, en prof.dr. R. Versteeg, hoogleraar Antropogenetica.

In Nederland krijgen jaarlijks circa dertig jonge patiëntjes neuroblastoom, een zeldzame maar agressieve vorm van kanker in het sympatische (‘onwillekeurige’) zenuwstelsel. Hun prognose is vaak slecht doordat voor verschillende vormen van neuroblastoom nog geen goede behandeling bestaat. Molenaar werkte aan een potentiële nieuwe behandeling van kinderen met neuroblastoom. Hij richtte zich daarbij op twee genen: het regelgen CDK2 en het oncogen NMyc. Dit laatste gen verstoort de celdeling in tumorcellen, maar blijkt dit alleen te doen wanneer ook het CDK2-gen staat aangeschakeld. Door dit regelgen te remmen met medicijnen, wist Molenaar de kankercellen te doden. Althans, in een reageerbuis.

Tijd: 14.00 uur

18 Afscheidssymposium

Naar aanleiding van het afscheid van dhr. P. van Groeningen, milieucoördinator van de Arbodienst, organiseert de Arbodienst een symposium met als thema ‘Positionering van het AMC in 2025 voor milieu- en ruimtelijke ontwikkelingsvraagstukken’.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 14.00 – 17.30 uur Inlichtingen en aanmelding: Arbodienst AMC, 020 566 3438, arbosecr@amc.nl

18 Nascholingscursus

De European Postgraduate Gastro-surgical School (EPGS) organiseert samen met de United European Gastroenterology Federation (EUGF) de nascholingscursus ‘Management of Biliary Diseases’. De EUGF is een non-profit organisatie waarbij alle grote Europese beroepsverenigingen zijn aangesloten die zich richten

op aandoeningen van het spijsverteringsstelsel. In totaal vertegenwoordigt de organisatie meer dan 22.000 Europese specialisten.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Inlichtingen: EPGS, mevr. J. Goedkoop, 020 566 3926, epgs@amc.nl

verstoorde communicatie tussen de hersenen en darmen van patiënten met het prikkelbare darmsyndroom.

Tijd: 14.00 uur

24 Symposium

21 Promotie

Mariëlle Balk: ‘Regulation of cardiovascular GPCR signaling’. Promotor is prof.dr. M.C. Michel, hoogleraar Farmacologie. Co-promotores zijn dr. A.E. Alewijnse en dr. S.L.M. Peters.

G-eiwit-gekoppelde receptoren (GPCRs) zijn essentieel in veel fysiologische processen. Je zou ze kunnen beschouwen als voelsprieten van een cel die signalen in hun omgeving omzetten in intracellulaire signalen om bepaalde processen te starten of te stoppen. De cel beschikt over verschillende manieren om hun functie nauwgezet te controleren zodat het GPCR-signaal weer op tijd stopt. Balk bestudeerde een aantal receptoren die belangrijk zijn in het cardiovasculaire systeem, en een familie van eiwitten die een grote rol speelt in de regulatie van GPCR-signalering. GPCR-signalering start meestal met de binding van een ligand aan een receptor. Veranderingen in de beschikbaarheid van het ligand, van de receptor of van onderdelen van intracellulaire signalering vormen voor de cel een belangrijk mechanisme bij het controleren van de GPCR-functie. Balk laat zien dat GPCR-signalering gereguleerd wordt door verschillende mechanismen.

Ook onder gecontroleerde, experimentele omstandigheden blijkt een aantal regulatiemechanismen plaats te vinden, wat het resultaat van receptorstimulatie sterk kan beïnvloeden.

Tijd: 14.00 uur

24 Promotie

Tamira Klooker: ‘Visceral hypersensitivity in the irritable bowel syndrome. Exploring the stress-mast cellinflammation hypothesis’. Promotor is prof.dr. G.E.E. Boeckxstaens, hoogleraar Neurogastroenterologie.

Co-promotor is dr. R.M.J.G.J van den Wijngaard.

Het prikkelbare darmsyndroom is een aandoening die gepaard gaat met chronische buikklachten en die bij tien tot twintig procent van de westerse bevolking voorkomt. De exacte oorzaken van het syndroom zijn grotendeels onbekend. Mede daardoor bestaat er nog geen goede behandeling. Wél bekend is dat de darmwand bij deze patiënten veel gevoeliger is voor normale prikkels, waardoor patiënten een normale uitzetting van de darm als pijnlijk ervaren. Klooker probeerde de moleculaire mechanismen van deze overgevoeligheid te achterhalen. Zij bekeek met name de rol van een bepaald type ontstekingscellen (mestcellen) bij de uit de hand gelopen stress- en pijnreacties in de darm. Volgens Klooker vormen deze mestcellen mogelijk de missing link in de

26

AMC Maga zine september 2009

De AIOS-symposiumcommissie van het AMC organi­ seert een symposium getiteld ‘Crosstalk between inflammation and coagulation in the pathogenesis of cardiovascular disease’. Tijdens de bijeenkomst wordt in verschillende lezingen ingegaan op de interactie tussen de stollings- en ontstekingsprocessen die zich voordoen bij cardiovasculaire aandoeningen en bepaalde auto-immuunziekten.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 17.30 uur Inlichtingen: AIOSsymposium@amc.uva.nl

25 Promotie

Mathilde Ubbink: ’Long-term excess mortality and morbidity following treatment of childhood cancer’.

Promotores zijn prof.dr. H.N. Caron, hoogleraar Kinderoncologie, en prof.dr.ir. F.E. van Leeuwen, hoogleraar Epidemiologie van kanker (VUmc). Copromotores zijn prof.dr. P.J.M. Bakker en dr. L.C.M. Kremer.

Steeds meer kinderen met kanker overleven, maar op latere leeftijd kunnen bij hen gezondheidsproblemen optreden. Ubbink bracht deze late effecten in kaart en onderzocht mogelijke risicofactoren. Een groot deel van de overlevenden ontwikkelde al op jonge leeftijd één of meer ernstige aandoeningen zoals een nieuwe tumor, verminderde vruchtbaarheid, psychosociale en cognitieve aandoeningen en neurologische en/of hormonale stoornissen. Zij lopen ook 25 jaar na diagnose van de primaire tumor nog steeds een sterk verhoogd risico om te overlijden.

Tijd: 10.00 uur

27- 30 Symposium

De International Society of Oncology and Biomarkers (ISOBM) organiseert het congres ‘Biomarkers and new treatment strategies in oncology’. Een groot aantal sprekers uit binnen- en buitenland gaat in op het gebruik van biomarkers bij de behandeling van patiënten met kanker.

Plaats: De Meervaart, Amsterdam Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen en aanmelding: www.isobm2009.nl

29 Promotie

Robert Kikkert: ’Toll-like receptors. Tools, assays and implications for in vitro pyrogen tests’. Promotor is prof.dr. L.A. Aarden, hoogleraar Moleculaire Immunologie.

be r ich t e n

tien onderzoeksinstituten. p e r so n al i a

Prof. dr. M.M. Levi is één van de 28 nieuwe leden die de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) in mei benoemde.

Levi is hoogleraar Inwendige Geneeskunde, hoofd van de afdeling Inwendige Geneeskunde en voorzitter van de divisie Inwendige Specialismen.

De internist doet onderzoek op het gebied van vaatziekten, bloedstolling en trombose.

De KNAW, die zo’n tweehonderd leden telt, adviseert de regering over ontwikkelingen in de wetenschap, bevordert de nationale en internationale samenwerking op wetenschappelijk gebied, is actief bij de kwaliteitsbeoordeling van wetenschappelijk onderzoek en is verantwoordelijk voor negen-

Dr. S.E. Buitendijk is op 28 mei benoemd tot bijzonder hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg. De leerstoel is ingesteld door de Koninklijke Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Buitendijk zal ook werkzaam blijven als bijzonder hoogleraar Integrale Preventieve Gezondheidszorg voor kinderen aan het LUMC. CSL Behring heeft op 1 juni de prof. Heimburger Award toegekend aan A.T.A. Mairuhu.

Deze prijs, waaraan een bedrag van 20.000 euro is verbonden, is bedoeld voor jonge clinici die (pre)klinisch onderzoek verrichten op het gebied van bloedstolling. Mairuhu is in opleiding tot internist in het AMC. Hij kreeg de Award voor zijn promotieonderzoek naar micropartikels.

U ziet obstakels Wij zien mogelijkheden

Op 11 juni is prof.dr. E. de Haan benoemd tot bijzonder hoogleraar Cognitieve Gedragstherapie bij kinderen en adolescenten aan de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam. De leerstoel is ingesteld vanwege de Mary Cover Jones Stichting, een samenwerkingsverband van het AMC, de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie en het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie de Bascule. De Haan is universitair hoofddocent bij de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het AMC en psycholoog en psychotherapeut bij de Bascule.

aan de afdeling Experimentele Immunologie.

Ook op 11 juni is dr. R.J. Oostra benoemd tot hoogleraar Anatomie en Embryologie in het bijzonder de klinische en vergelijkende morfologie. Hij was al werkzaam op de afdeling Anatomie & Embryologie.

Half juni is prof.dr. P.A. van Zwieten, emeritus hoogleraar en voormalig hoofd van de afdeling Farmacologie en Farmacotherapie, benoemd tot erelid van de European Society of Hypertension. Deze eer viel hem te beurt omdat hij onder meer heeft bijgedragen aan het beter begrijpen van de werking van medicijnen tegen hoge bloeddruk.

Dr. R. van Ree is op 11 juni benoemd tot hoogleraar Moleculaire en Translationele Allergologie. Hij was al verbonden

Dr. T. Geijtenbeek is per 1 juli benoemd tot hoogleraar Moleculaire Immunologie bij het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde (CEMM). Hij is afkomstig van het VUmc. Emeritus-hoogleraar prof. dr. G.N.J. Tytgat krijgt de Lifetime Achievement Award 2009 van de Europese gastroenterologenvereniging UEGF. De onderscheiding wordt in november aan hem uitgereikt tijdens hun jaarlijkse congres.

Tytgat, tot aan zijn emeritaat verbonden aan de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, krijgt de Award vanwege zijn ‘klinisch en wetenschappelijk leiderschap’, zijn rol als pionier en zijn vernieuwende bijdragen aan de gastro-enterologie.

Blinde en slechtziende mensen kunnen heel veel, ondanks hun beperking. Spelen. Leren.

Werken. Daartoe financiert de Vereniging Bartiméus Sonneheerdt diverse projecten. Help mee, geef via rekeningnummer 400 40 40. Kijk ook op steunbartimeus.nl.

Postbus 60 3940 AB Doorn Tel. (0343) 52 68 52

www.steunbartimeus.nl

w e t e n s c h aps k al e n d e r s e p t e m b e r

Toll-like receptoren (TLRs) zijn eiwitten op het celoppervlak die betrokken zijn bij de herkenning van potentiële ziekteverwekkers en het op gang brengen van de immuunrespons, onder andere door de productie van cytokines. Kikkert richtte zich aanvankelijk op het recombinant tot expressie brengen van TLRs en het maken van monoklonale antistoffen daartegen. Uiteindelijk onderzocht en beschrijft hij hoe de productie van cytokines in diverse cellulaire systemen na stimulatie met TLR-liganden (TLR-specifieke liganden, orale bacteriën, en bepaalde verontreinigingen) gereguleerd wordt.

Tijd: 14.00 uur

30 Afscheidssymposium

Het Tropencentrum van het AMC organiseert een symposium ter gelegenheid van het afscheid van dr. J. Wetsteijn, die jarenlang als internist en onderzoeker verbonden was aan het Tropencentrum.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Inlichtingen: Tropencentrum AMC, 020 566 4380

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

AMC Maga zine september 2009

27

amc c o l l e c t i e

Overstekende rendieren T ineke Reijnder s

Haar besluit was snel genomen. Onmiddellijk nadat Scarlett Hooft Graafland was uitgenodigd om een kunstwerk te maken voor de gang naar de nieuwbouw Psychiatrie, stond voor haar vast dat ze rendieren zou laten zien. Ze vertrok naar Noorwegen met adressen op zak van verschillende rendierherders. Zonder nog te weten of ze met een film of met foto’s zou terugkomen, was ze vast van plan om een kudde rendieren voor haar camera te krijgen. Maar rendieren laten zich niet snel zien en toen Hooft Graafland in september arriveerde, bleek dat een verkeerd moment. Dan grazen de dieren verspreid in de bossen, op zoek naar paddestoelen en mos. Dus plande ze een tweede reis, in maart, wanneer de rendieren in een kudde bij elkaar staan en makkelijker te benaderen zijn dan in de ijskoude winter. Toch was ook de tweede reis een grimmige opgave. Maar dat is de kunstenares wel gewend.

Aan alle grote fotoreeksen die haar oeuvre inmiddels telt, liggen reizen naar afgelegen gebieden ten grondslag. Ze houdt van moeilijk toegankelijke en onbedorven streken waar de bewoners nog een directe levensband hebben met de natuur. Haar foto’s verraden haar liefde voor weidse landschappen en heldere luchten. Daarbij beschikt ze over de intuïtie om de natuur in al zijn souvereine puurheid te tonen en tegelijk als decor te benutten voor een beeldende ingreep.

Meer dan fotograaf is ze beeldhouwer. En meer dan beeldhouwer is ze een boodschapper uit de wereld van kleur en vorm. Ze bracht kleuren mee naar Igloolik aan de noordpool. Sinds ze er als student eens was geweest, herinnerde ze zich het land van de Inuits als van kleuren verstoken. Het leidde tot de opzienbarende foto van een limonadekleurige iglo. Doordat een jager in traditionele kledij tegen de berijpte rode iglo leunt, blijft de artistieke ingreep ingetogen en subtiel.

Ook naar de hooggelegen zoutvlaktes in Bolivia reisde ze een paar maal met een lading kleurige attributen. Het magnetische groen van de opblaasbootjes waarmee een man omhangen is, vormt een onvergetelijk contrapunt in de immense zoutvlakte. En ook de vrouwen, die in lokale kledij en voorzien van roze suikerspinnen op witte zoutheuvels tronen, betoveren het landschap. Deze foto’s zijn opgenomen in de collectie van het Academisch Medisch Centrum, dat ook de hand wist te leggen op haar befaamde IJsland serie – tijdig, Hooft Graaflands ster stijgt snel.

Voor mensen die in barre omstandigheden met hulp van de natuur moeten zien te overleven, is kunst een onbekend begrip. Dat hun bezoeker er ontberingen voor over heeft en zich er weken, maanden voor wegcijfert, komt ze onbegrijpelijk voor. Altijd opnieuw moet de kunstenares haar onnutte missie uitleggen. In Igloolik kreeg ze pas de medewerking van iglobouwers nadat ze met een paar lokale jagers

28

een angstig avontuur had overleefd. Ook haar verlangen om rendieren in haar zoeker te vangen, is ruimschoots op standvastigheid getest.

Een bevriende Noorse antropoloog had voor adressen van herders gezorgd. Maar toen ze begin maart vanuit Lillehammer contact zocht, kwam haar komst zelden goed uit. Het waaide te hard of de rendieren waren onbereikbaar. In afwachting verbleef ze onder meer in een huisje op een verder onbewoonde camping of in iemands tuinhuisje bij 15 graden onder nul. Na verloop van tijd kwam ze terecht bij een hartelijke familie waarvan vader en dochter elkaar afwisselen als herder. Dit was in het berggebied Jotunheimen in midden Noorwegen. De familie behoort tot het Sámi volk (vroeger sprak men van Lappen), waarvan de herders uiterst respectvol omgaan met de dieren.

Maar ook vanuit deze uitvalsbasis was het afwachten of ze oog in oog met de rendieren zou komen.

Eerst werd naar de radio geluisterd voor het weer. Dan gingen ze met de auto op pad, zo ver mogelijk de bossen in. Vervolgens op de sneeuwscooter verder. Tenslotte te voet de bergen in, speurend naar de dieren. Rendieren zijn wispelturig in hun traject en bovendien schuw. Je moet ze behoedzaam benaderen en het verwisselen van een filmrolletje kan al reden zijn voor nervositeit. Intussen groeide vanzelfsprekend het wederzijds begrip. Hooft Graafland raakte er van onder de indruk hoe liefdevol de rendierherders, uiterlijk zulke ruige kerels, met de dieren omgaan. Ze kennen hen bij naam, hoewel ze vaak wel 1500 tot meer dan 2000 dieren onder hun hoede hebben.

Elk dier onderscheidt zich door vacht en gewei. En omgekeerd moet herder Kenneth Jakobsson oog hebben gekregen voor de mate waarin de kunstenares meegaand was tegenover de condities en onbuigzaam ten opzichte van haar voornemens.

Hoewel hij alles in het werk stelde om zijn dieren te behoeden voor paniek, hielp hij met het maken van het blauwe namaak rendier. Op de foto’s verschijnt het als een surreële, dichterlijke noot temidden van de gelijkvormige kudde. Meer in het oog springend nog zijn de vele gekleurde balletjes. Deze zijn aan vrijwel onzichtbaar vissersgaren geregen dat voor de gelegenheid tussen bamboestokken was gespannen. De balletjes vormen een lichtvoetig patroon op de voorgrond, een speelse inleiding op wat we in de verte zien aan onverbiddelijk schoons.

Waarom het absoluut rendieren moesten zijn in deze gang? De plaats riep bij Hooft Graafland associaties op met een oversteekplaats. Zo’n geweiendragende kudde die zich van de ene plek naar de andere begeeft, verplaatst een fabelachtige, massale tekening. Daarvan wilde ze hier verhalen. De foto’s zijn op de binnenkant van de dubbele beglazing van de gang bevestigd. Met als speels detail dat de balletjes uitgeknipt en op het buitenste raam geplakt zijn. Wie er langs loopt ziet ze zachtjes wegstuiteren terwijl de rendieren imposant halt houden in de gang. Precies volgens het artistieke plan.

AMC Maga zine september 2009

Scarlett Hooft Graafland ‘March with many dots’, ‘Green & Yellow dot’, ‘Yellow dot on mountain’ 2009, folie op glas, 2,18 x 2,53 m en 4,36 x 2,53 m, Psychiatriegebouw AMC Maga zine september 2009

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

De ossobuco van Francesca Martini

‘Zelfs de Italiaanse keuken is een politiek issue en verdeelt Italië in Noord en Zuid.’ Achtste stelling bij het proefschrift van Fonnet Bleeker (AMC) over veranderingen van het DNA in glioblastomen.

Heerlijk land, Italië, zoals de promovendus gedurende een driejarig verblijf in Turijn kon vaststellen. Maar wel met bizarre trekken. ‘Er gebeuren voortdurend dingen waarbij de rest van de wereld zijn ogen uitwrijft’, zegt Bleeker.

‘Neem zo’n Berlusconi, die doodgemoedereerd de wet naar zijn hand zet om zijn tegenstanders monddood te maken en zelf aan rechtsvervolging te ontkomen. Het gekke is dat de Italianen daar heel gelaten op reageren. Zoals ze evenmin wakker liggen van het voornemen om vingerafdrukken te nemen van alle Roma-zigeuners. Alle Roma zijn misdadigers en alle misdadigers Roma, eigenlijk zijn ze dat wel met de ministerpresident eens.’

Want denken in stereotiepen geldt in Italië niet per se als verwerpelijk.

Ook niet waar het autochtonen betreft. ‘De Noord-Italianen identificeren Zuid-Italianen nog altijd met de Cosa Nostra, wijn drinken en lanterfanten. Zelf wonen ze in het echte Italië, vinden de noorderlingen. Daar wordt hard gewerkt, daar heerst dus voorspoed en daar gebeurt alles.’

In die opvatting wortelt ook het geschil over de Italiaanse keuken.

Paolo De Castro, voormalig minister van Landbouw, is de motor achter een recente lobby om mediterraan voedsel op Unesco’s werelderfgoedlijst te krijgen. Bleeker: ‘De traditionele Italiaanse levenswijze moet beschermd worden, is het idee. Fast food en kanten-klaargerechten mogen het niet winnen van oergezonde pasta’s, visgerechten, bruschetta en olijfolie.’ Maar hola, vertegenwoordigen die wel de ware cucina Italiana? Niet als het aan het Noord-Italiaanse parlementslid Francesca Martini ligt, die inmiddels een scherp protest heeft aangetekend. ‘Volgens Martini heeft de stevige kost van het hard werkende Noorden minstens evenveel rechten. Wat is er mis met de aloude polenta, risotto Milanese en ossobuco? Over zulke kwesties kunnen de Italianen ‘s avonds op hun dorpspleintjes eindeloos discussiëren.’ Veel liever dan over Silvio Berlusconi en de onbetrouwbaarheid van de Roma. Over het blauw van de lucht ga je toch ook niet in debat? [SK ]

30

AMC Maga zine september 2009

be r ich t e n

O p n i e u w g e l d va n B i ll e n M e l i n d a G at e s

Ondanks de kredietcrisis heeft de Bill and Melinda Gates Foundation opnieuw geld uitgetrokken voor de ontwikkeling van een muis met een menselijk afweersysteem. De groep van professor Hergen Spits krijgt 1,2 miljoen dollar om het onderzoek nog een jaar voort te zetten.

Er wordt nu al vier jaar intensief aan gewerkt: een muis met een afweersysteem dat zo veel mogelijk lijkt op dat van de mens.

Een muis waar vele onderzoekers op zitten te wachten, want er zijn geen goede proefdiermodellen voor studies naar HIV en het hepatitis C virus. In een internationaal consortium onder leiding van het Duitse Onderzoekscentrum voor Biotechnologie in Braunschweig en het Franse Pasteurinstituut te Parijs werken Spits en zijn medewerkers Kees Weijer en Nicolas Legrand aan een

geschikt model.

In 2005 kreeg het consortium negen miljoen dollar van de Bill and Melinda Gates Foundation. De AMC-onderzoekers mochten van dat bedrag zo’n negenhonderdduizend dollar gebruiken voor vier jaar research. ‘Maar we hebben meer tijd nodig’, vertelt Kees Weijer.

‘Na een bezoek van de Foundation aan ons lab, besloot de organisatie ons onderzoek nog een jaar langer te financieren.’

Het is al sinds de jaren negentig mogelijk om door middel van genetische aanpassingen muizen te kweken wiens eigen afweer zo veel mogelijk is uitgeschakeld. Vervolgens krijgen ze menselijke bloedstamcellen, zodat zij een immuunsysteem ontwikkelen dat lijkt op dat van de mens. Daardoor worden ze ook vatbaar voor HIV. Maar dit model voldoet nog niet helemaal. Weijer: ‘Het afweersysteem van de muis verweert zich nog steeds tegen menselijke cellen - met name de T-cellen, waardoor deze niet lang genoeg overleven. We zijn bezig methodes te testen

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

om de levensvatbaarheid van T-cellen in deze muizen te verbeteren en hebben daarmee het laatste jaar veel vooruitgang geboekt.’

Daarnaast werken ze aan een model voor hepatitis C. Dit virus kan zich alleen maar vermenigvuldigen in de menselijke lever, dus eventuele remedies – zoals vaccins – kunnen tot nu toe alleen maar op mensen worden getest, met alle risico’s van dien. Om dit probleem te omzeilen, wordt nu een muis ontwikkeld waarin naast een functionerend menselijk afweersysteem ook menselijk leverweefsel aanwezig is.

Het onderzoek past goed bij de doelstellingen van de Bill and Melinda Gates Foundation, die zich inzet voor een betere gezondheidszorg in derde wereldlanden, wat onder meer bereikt kan worden door het ontwikkelen van vaccins. Aan de subsidie is wel een belangrijke voorwaarde verbonden: de muis moet zonder patenten voor iedereen beschikbaar zijn.

A MC F e llo w s h i ps toegekend

Uit vijf kandidaten zijn deze zomer twee onderzoekers geselecteerd die een AMC Fellowship toegekend krijgen. Zij zullen de afdelingen Medische Biochemie en Pathologie gaan versterken. Ook is de eerste AMC Postdoc benoemd.

Noam Zelcer gaat bij Medische Biochemie onderzoek doen naar de modulering van LDLreceptoren op levercellen om het cholesterolmetabolisme te beïnvloeden. Zelcer werkte bij de University of California in Los Angeles (UCLA), waar hij en zijn collega’s een tot nu toe onbekend mechanisme ontdekten dat verder verklaart hoe de cellen het cholesterolevenwicht reguleren. Het onderzoek dat hij in het AMC gaat doen, borduurt hierop voort.

Op de afdeling Pathologie zal Jeroen Guikema zich richten op dubbelstrengsbreuken in het DNA, en de mechanismen die

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

vervolgens in gang gezet worden bij de vorming van afweerstoffen en bij het ontstaan van onder andere lymfomen. Voor zijn komst naar het AMC was Guikema postdoc Fellow aan de Universiteit van Massachusetts en bij het UMC Groningen.

Het AMC Fellowship is bedoeld voor aankomende topresearchers met een eigen onderzoekslijn. Sinds dit jaar worden er niet één maar twee fellowships toegekend.

Daarnaast heeft het AMC vanaf 2009 nog acht extra beurzen beschikbaar gesteld, die vooral onderzoekstalenten van buiten moeten aantrekken. Hieronder vallen twee AMC Postdocs. Dit jaar zal er één Postdocplaats vervuld worden, en die gaat naar Vincent de Boer. De Boer is afkomstig van de RU Wageningen en zal op de afdeling Genetisch Metabole Ziekten onderzoek gaan doen naar vetzuuroxidatie.

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Cop y r i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2009 c/o Pictoright Amsterdam.

Concor is een project van Nederlandse cardiologen om mensen met een aangeboren hartafwijking te registreren.

• Heeft u een aangeboren hartafwijking?

• Bent u tussen de 20 en 40 jaar?

• Bent u in uw jeugd geopereerd of behandeld aan de hartafwijking en nu niet meer onder controle?

Meld u aan op www.8000vermisten.nl

Een check-up kan van levensbelang zijn.