amcmoktober2009

o k to b e r 2 0 0 9

|

nummer 8

Posttraumatische stressstoornis

Nederland PTSS-land

Amsterdam wil geen postzegels meer verzamelen Schrikken in IndonesiĂŤ Wat hebben we over voor het ontkennen van de dood?

w e t e ns c h aps k a l e n d e r o k t o b e r

2

7

9

Promotie

Symposium

Or atie

Susanne de Kort: ‘Aims and reasons. Ethical questions about palliative systemic anticancer therapy’. Promotores zijn prof.dr. D.L. Willems, hoogleraar Medische Ethiek, en prof.dr. D.J. Richel, hoogleraar Medische Oncologie. Co-promotor is dr. A.J. Pols.

Tijd: 12.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

Openingssymposium AIGDH (Amsterdam Institute for Global Health and Development), met lezingen van onder andere prof.dr. Joep Lange, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het AMC en wetenschappelijk directeur van het nieuwe instituut, Arjen Dondorp (Tropische Geneeskunde, Mahidol University), Jacques van der Gaag (hoogleraar Ontwikkelingseconomie UvA) en Elly Katabira (Makarere University, Kampala en voorzitter van de International AIDS Society).

Plaats: AMC, Collegezaal 1 (’s ochtends), en Lutherse Kerk (’s middags).

Tijd: 8.30 uur – 19.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, mw. S.B. Beeke, 020 566 2999, s.b.beeke@amc.nl Zie ook artikel elders in dit nummer

Ter gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar Medische Celbiochemie houdt prof.dr. Carlie de Vries haar oratie ‘Vaatwerk’. Hart- en herseninfarcten worden veroorzaakt door atherosclerose, een ziekteproces dat plaatsvindt in onze slagaders, waarbij de normale doorstroming van de vaten wordt verstoord. Deze vaatziekte is een multifactorieel proces dat zowel door omgevingsfactoren als genetische aanleg wordt beïnvloed. De Vries legt uit hoe celbiochemische kennis over de functie van specifieke factoren in verschillende vasculaire cellen kan leiden tot nieuwe inzichten in het verloop van de ziekte. In samenwerking met cardiologen kan deze kennis worden vertaald tot een klinische toepassing. Als voorbeeld worden de plannen besproken voor de ontwikkeling van een veiliger stent die toegepast kan worden bij de dotterbehandeling van atherosclerotische verstoppingen in de kransslagaders.

Tijd: 14.30 uur

2 Promotie

Annemieke Videler: ‘The hand in Charcot-Marie-Tooth disease 1A’. Promotores zijn prof.dr. F. Nollet, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, en prof.dr. M. de Visser, hoogleraar Neuromusculaire Ziekten. Co-promotores zijn dr. J.A.J.M. Beelen en dr. I.N. van Schaik.

De ziekte van Charcot-Marie-Tooth type 1A (CMT), één van de meest voorkomende erfelijke neuromusculaire aandoeningen, uit zich in spierzwakte en een verminderd gevoel – vooral in de voeten en handen. Videler onderzocht de handfunctie (kracht, beweeglijkheid en gevoel) en handvaardigheid van CMT1A-patiënten. Via een vragenlijst probeerde zij tevens inzicht te krijgen in de manier waarop patiënten zelf hun ziekte ervaren.

Ook analyseerde zij via meerkanaals oppervlakte-elektromyografie de relatie tussen het aantal motorunits in de spier, de handfunctie en de handvaardigheid. Die laatste twee zijn vaak aangedaan. Verminderde handvaardigheid wordt vooral bepaald door een verstoorde fijne motoriek.

Tijd: 14.00 uur

6 Promotie

Maxim Hardziyenka: ‘Heart failure secondary to chronic pulmonary arterial hypertension: cardiac imaging and electrophysiologic characteristics’. Promotor is prof.dr.ir. J.M.T. de Bakker, hoogleraar Experimentele Cardiale Elektrofysiologie. Co-promotor is dr. H.L. Tan. Bij chronische pulmonale hypertensie stijgt de bloeddruk in de longen, waardoor het hart steeds meer moeite krijgt om bloed door de longen te pompen en de rechter hartkamer zich vergroot. Hardziyenka onderzocht in diermodellen de elektro- en pathofysiologie van hartfalen door chronische pulmonale hypertensie. Daarnaast voerde hij een proof-of-principle studie uit met een nieuwe behandeling, ‘interventriculaire synchronisatie’ van de hartspier. Het slagvolume van de hartkamer verbeterde , toch kon Hardziyenka niet aantonen dat deze aanpak langdurig voordeel heeft voor patiënten. Een nieuwe marker voorspelt overlevingskansen en hemodynamische verbetering bij geopereerde patiënten met chronische tromboembolische pulmonale hypertensie.

Tijd: 12.00 uur

8 Promotie

Kimberley Benschop: ‘Clinical and molecular insights into human parechovirus infection’. Promotores zijn prof.dr. M.D. de Jong, hoogleraar Klinische Virologie, en prof.dr. C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls, hoogleraar Medische Bacteriologie (VUmc). Co-promotor is dr.

K.C. Wolthers.

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

9 Promotie

Robert Minnee: ‘Surgical aspects of renal transplantation’. Promotores zijn prof.dr. D.A. Legemate, hoogleraar Chirurgie in het bijzonder de vaatchirurgie, en prof.dr. R.J.M. ten Berge, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de klinische immunologie. Co-promotores zijn dr. M.M. Idu en dr. F.J. Bemelman.

Tijd: 10.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

9 Promotie

Rogier Determann: ‘Biomarkers for infection and pulmonary inflammation in critically ill patients’. Promotores zijn prof.dr. M.B. Vroom, hoogleraar Intensive Care Geneeskunde, en prof.dr. M.J. Schultz, hoog­ leraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde.

IC-patiënten die worden beademd, lopen een grote kans op longschade. Tot nu toe wordt die schade vooral gemeten via subjectieve klinische parameters zoals een longfoto. Determann zocht naar objectievere diagnostiek: het meten van biomarkers in het bloed. Hij bestudeerde surfactant-eiwitten die in de longen worden aangemaakt en die bij longschade in het bloed terechtkomen. Deze diagnostiek blijkt te werken, maar is nog wel duur en tijdrovend doordat er nog geen commerciële testkits op de markt zijn.

Tijd: 12.00 uur

14 Promotie

M. Kat: ‘The neuropsychiatry of dementia. Psychometrics, clinical implications and outcome’. Promotores zijn prof.dr. P. Eikelenboom, hoogleraar Neuropsychiatrie, en prof.dr. W.A. van Gool, hoogleraar Neurologie in het bijzonder van de dementieën. Co-promotores zijn dr. J.F.M. de Jonghe en dr. C.J. Kalisvaart (beiden verbonden aan Medisch Centrum Alkmaar).

Ouderenpsychiater Kat ontwikkelde en valideerde de Nederlandse versie van de Amerikaanse Neuropsychiatric Inventory (NPI), een schaal die psychiatrische symptomen meet bij dementie-patiënten. Kat beschouwt dementie niet als louter een geheugenstoornis; het ziektebeeld is breder, met vaak ook symptomen als depressie, angst, apathie en prikkelbaarheid.

Herkening daarvan is belangrijk voor adequate behandeling. Uit twee NPI-studies (bij thuiswonende dementiepatiënten en verpleeghuisbewoners) bleek dat deze neuropsychiatrische symptomen veel voorkomen.

De omgeving ervaart ze vaak verschillend: apathische patiënten lijken in het verpleeghuis niet herkend te worden of geen reden van zorg te zijn, terwijl een partner in de thuissituatie hier ernstig onder kan lijden. Kat onderzocht tevens delier. Bij ouderen die een heupoperatie ondergingen en daarbij een delier ontwikkelden, bleek het langetermijnrisico op dementie bijna verdubbeld. Delier is soms een aanwijzing voor een onderliggende degeneratieve hersenaandoening zoals dementie. Kat denkt dan ook dat delier en dementie niet als twee gescheiden ziektebeelden beschouwd moeten worden.

Tijd: 12.00 uur

Zie verder pagina 13

2

AMC Maga zine oktober 2009

2

Wetenschapsk alender

4

18

Dotteren

dichtslibben door één letter

Aidsonderzoek

k apen op afstand

20 Fascinaties

het verongelijkte occultisme

6

24

Gezondheidszorg in ontwikkelingslanden

Amsterdam wil geen postzegels meer verzamelen

Levende donoren

links of rechts

8 Latah

schrikken in Indonesië

10

26

De laatste strijd tegen kanker

wat hebben we over voor het ontkennen van de dood?

Het immuunsysteem

spioneren met suiker

28 AMC Collectie

pigment in een sloppenwijk

14 Posttraumatische stressstoornis

Nederland PTSS-land

16

30

Virologie

nieuw type virus aan het front

De Stelling

verwend door goede gezondheidszorg

31 Foto omslag: Bert Spiertz/Hollandse Hoogte

inhoud

Colofon/Berichten

AMC magazine

d o t t e r e n

C&A

maken het verschil in de stent Onderzoek van de afdeling Medische Biochemie laat zien dat de kans op het dichtslibben van een stent in een kransslagader deels genetisch te voorspellen is. Cardioloog professor Rob de Winter verwacht dat de stentindustrie niet staat te juichen bij dit nieuws.

Ieder jaar plaatsen cardiologen in het AMC enkele duizenden stents. Het zijn een soort kleine metalen ‘penneveertjes’ die zich in een dichtgeslibde kransslagader van een hartpatiënt ontvouwen. Daardoor wordt dat vat weer beter doorlaatbaar voor het bloed dat de hartspier voedt. De techniek is indrukwekkend, maar niet honderd procent afdoende. Ongeveer tien tot vijftien procent van de mensen die een stent geplaatst krijgen, kampt na verloop van tijd met een ‘in-stent restenose’: binnen de stent groeit het vat gewoon weer dicht. Sinds vier jaar bestaat er ook een variant die gecoat is met medicijnen. Die medicijnen moeten littekenvorming rond de lichaamsvreemde, metalen stent voorkómen. Het aantal restenoses neemt door gebruik van die gecoate stents weliswaar af, maar afdoende is de oplossing nog allerminst.

‘Uit de praktijk blijkt een duidelijke persoonlijke aanleg van mensen voor het al dan niet dichtgroeien van een stent’, zegt cardioloog professor Rob de Winter. ‘Zo zien we bij mensen die twee stents geplaatst krijgen meestal óf op beide, óf op geen van beide plaatsen problemen ontstaan. Al meer dan tien jaar wordt er in de cardiologie dan ook gespeculeerd over een genetische basis achter het probleem van de in-stent restenose.’ Op de afdeling Medische Biochemie van het AMC wordt die

4

AMC Maga zine oktober 2009

discussie eveneens al jaren gevoerd, vertelt professor Carlie de Vries. ‘De focus lag daarbij traditioneel op genen die betrokken zijn bij ontstekingsprocessen.

Atherosclerose – het dichtslibben van de ader – is voor een belangrijk deel immers een soort ontstekingsproces. Maar ondanks de enorme hoeveelheid gegevens over patiënten met en zonder in-stent restenose, en hun genetische profiel, is er maar heel weinig relatie gevonden tussen de restenose en ontstekingsgenen.’

Vanuit haar eigen onderzoekservaring gooide De Vries het dan ook over een andere boeg. Samen met post-doc onderzoekster Claudia van Tiel, bekeek zij een handjevol genen waarvan bekend is dat die betrokken zijn bij de aanmaak van gladde spiercellen. ‘Die keus is eenvoudig te verklaren’, zegt De Vries. ‘Het weefsel dat cardiologen uit een stent halen na een restenose, bestaat voor een belangrijk deel uit gladde spiercellen, met daar doorheen een intercellulaire matrix van littekenweefsel.’ Die keuze bleek goed, vertelt onderzoekster Van Tiel. ‘In ieder geval één en mogelijk twee van de vijf door ons onderzochte genen bevatten een belangrijke ‘snip’: een Single Nucleotide Polymorphism. Een verwisseling van slechts één letter uit de genetische code voor het betreffende gen blijkt geassocieerd met een grotere of een kleinere kans op restenose.’ me t bubbel s

De biochemici kunnen met een verbluffende precisie aangeven waar het verschil zit. Van Tiel: ‘Precies 838 “letters” vóór het gen p27, dat codeert voor een eiwit dat de groei van glad spierweefsel remt, kun je een C of een A hebben. Een A betekent dat er meer van het betreffende eiwit wordt aangemaakt en dat er dus minder glad spierweefsel wordt gevormd. Heb je op die plek een C, dan heb je minder van het remmende eiwit, en dus meer glad spierweefsel. Mensen met een in-stent restenose blijken dan ook vaak een C op plek 838 te hebben.’

Dat de letterverwisseling in de code vóór het p27-gen een remmende of een stimulerende werking heeft, konden de biochemici bewijzen door het betreffende stukje uit het DNA te knippen, en het vóór een veelgebruikt testgen te plakken. Van Tiel: ‘Luciferase is een eiwit dat licht geeft. Plakten we de genetische code met de betreffende C voor een luciferase gen, dan zagen we weinig licht, een A gaf veel licht.’ Waarschijnlijk mede door dit elegante sluitende bewijs, publiceerde het toonaangevende tijdschrift Circulation onlangs het artikel van Van Tiel en collega’s uit het AMC en het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘En dat hebben we inder-

daad met bubbels gevierd’, lacht de onderzoekster.

Wie het nieuws niet per se met bubbels zal ontvangen is de stent-industrie, verwacht cardioloog De Winter.

‘Op deze vondst is inmiddels een patent aangevraagd.

Je mag ook verwachten dat er in de nabije toekomst testen zullen worden ontworpen op dit gegeven. Een van de eerste consequenties zal mogelijk zijn dat mensen met een “A”, die weinig kans hebben op een instent restenose, een relatief eenvoudige stent geplaatst krijgen en geen gecoate versie. Terwijl de trend in de medische technologie onmiskenbaar richting high tech gaat. De industrie, de verwijzers, de specialisten en zeker ook de patiënten willen liever een Rolls Royce dan een Trabantje. Maar die Rolls, dus de gecoate stent, bestaat nog maar vier jaar. Er zijn nog steeds enkele belangrijke vraagtekens bij de mogelijke bijwerkingen van gecoate stents. De stent zelf blijft langer vrij van ingroeiend littekenweefsel. Maar er zijn ook aanwijzingen dat de kans op een acuut infarct, dus de kans dat het schone metaal ineens een grote bloedprop veroorzaakt, juist groter wordt. Die aanwijzingen zijn nog zeker niet hard. Maar als je een grote groep cardiologen op een congres vraagt welke stent ze bij zichzelf zouden plaatsen, dan is er toch een aanzienlijk deel dat voorlopig voor het Trabantje kiest. De veiligheid op de lange termijn is immers nog onzeker. Door middel van een relatief eenvoudig testje - dat zoekt naar een C of een A op plaats 838 - kunnen we straks objectief bepalen of een eenvoudig Trabantje afdoende is.’ hoger risico

De biochemici verwachten dat er over niet al te lange tijd een gecombineerde test gemaakt kan worden met nog enkele andere ‘snips’ die voor hartpatiënten relevant zijn. Maar zo simpel als zij het verschil kunnen laten zien tussen het ene of het andere lettertje op een specifieke plek in het DNA-woud, zo zwartwit is de interpretatie van zo’n test nooit, waarschuwt onderzoekster De Vries. ‘In het geval van de in-stent restenose blijkt een spierweefselremmend “A” te beschermen.

Maar bij andere problemen geeft diezelfde A juist een hoger risico. Mensen met meer glad spierweefsel in hun vaatwand hebben bijvoorbeeld een kleinere kans dat een prop ontstekingsweefsel in die wand “uitbreekt” en infarcten kan veroorzaken. Het hangt er dus maar helemaal van af of je beter een C of een A kunt hebben.’

AMC Maga zine oktober 2009

5

Rob Buiter

ge zo ndhe id s zo r g in o n t w ik k e l in g s l a nde n

Nieuwe grote speler Op 7 oktober gaat met een groot openingssymposium het nieuwe Amsterdam Institute for Global Health and Development van start. Doel is de gehele gezondheidszorg in arme landen te stimuleren en daarbij in de gaten te houden of de bevolking daadwerkelijk profijt heeft van diverse projecten. Het instituut is een samenwerkingsverband tussen afdelingen van een aantal universiteiten en organisaties op het gebied van ontwikkelingssamenwerking.

Directeur is professor Joep Lange, aidsexpert en AMChoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder virale infecties.

Onder de paraplu van het Amsterdam Institute for Global Health and Development werken verschillende afdelingen van het AMC en de stichting Pharmaccess, het Health Insurance Fund, het Investment Fund for Health in Africa, de Health(e) Foundation en het Medical Credit Fund (verschillende aan het AMC gelieerde instellingen). Andere deelnemers zijn het Amsterdam Institute for International Development (VU en UvA), het Koninklijk Instituut voor de Tropen, HealthNet TPO, het KNCV Tuberculosefonds, de stichting HIV Monitoring, het Centre for Global Health and Inequity (UvA) en het Athena Instituut (VU).

De focus van het AIGHD ligt op landen in Afrika en Azië. Er zullen formele banden worden aangegaan met een aantal academische instellingen daar, als ook in Europa en de VS, die een uitwisseling van studenten, artsen in opleiding en staf mogelijk maken. Het openingssymposium op 7 oktober wordt gehouden in Collegezaal 1 in het AMC.

Postzegels verzamelen. Zo omschrijft Joep Lange het aanéénrijgen van allerlei kleine en grotere projecten in ontwikkelingslanden om de gezondheidszorg te verbeteren. Stuk voor stuk vol goede bedoelingen, maar te vaak zag Lange zinvolle bijdragen verzanden: ‘Tot nu toe gaat veel geld voor ontwikkelingshulp naar verticale programma’s, waarbij onderzoek of preventieve maatregelen zich specifiek op één ziekte richten, zoals malaria, aids of tuberculose. De modes wisselen elkaar steeds af.

Bij wetenschappelijk onderzoek wordt vaak niet verder gedacht dan één promotietraject. En als een hoogleraar met pensioen gaat, verdwijnt dikwijls veel kennis.’

Vrijwel nooit wordt het gezondheidszorgsysteem in zijn geheel onder de loep genomen, zo is zijn ervaring. ‘Wat ontbreekt, is een goede evaluatie van ontwikkelingshulp. Terwijl het belangrijk is om steeds te monitoren wat zinvol is en wat niet.’ Het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD) moet daar verandering in brengen, door een bundeling van bestaande activiteiten en nieuwe initiatieven (zie kader).

Lange: ’Wat ons onderscheidt van andere instellingen die zich richten op global health – vooral in Amerika heeft elke zichzelf respecterende universiteit iets dergelijks opgezet – is dat wij onderzoek aan de praktijk koppelen. De meeste global health instituten werken alleen vanuit de academische optiek. Wij pionieren ook op grote schaal in het veld. We voeren projecten uit waarin daadwerkelijk op grote schaal zorg geleverd wordt en combineren dat met een multidisciplinair apparaat dat de effecten op zowel medisch als sociaal-economisch gebied kan evalueren.’ Het doel is te komen tot duurzame levering van kwalitatief goede gezondheidszorg. depressie

De oprichting van het instituut komt eveneens voort uit de globalisering: ook ziekten verspreiden zich wereldwijd. ‘Chronische aandoeningen als diabetes en hoge bloeddruk vormen een groeiend probleem in zuidelijk Afrika’, zegt Lange. ‘De voormalige president van Zambia, Mwanawasa, stierf vorig jaar aan een hersenbloeding als gevolg van een hoge bloeddruk. In Nigeria komen cardiovasculaire ziekten veel voor. Psychiatrische aandoeningen zijn ook in Afrika een gigantisch probleem. Depressie is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van ziekteverzuim op het werk. Toch zijn er in een land als Tanzania maar twee of drie psychiaters. Dergelijke

6

AMC Maga zine oktober 2009

in grote wereld

aandoeningen vallen buiten het bereik van de traditionele ontwikkelingssamenwerking. Die richt zich vooral op infectieziekten. In het AIGHD werken we ook samen met disciplines als cardiologie en de geestelijke gezondheidzorg.’

Andersom brengt het toegenomen reisverkeer ziekten uit ontwikkelingslanden mee naar het Westen. ‘Ook het onderwijs zal mee moeten gaan’, meent Lange. ‘Het is niet meer van deze tijd om studenten alleen de geneeskunde uit Amsterdam Zuid te onderwijzen. En in het onderwijs aan tropenartsen zal meer aandacht naar chronische ziekten moeten uitgaan. Door de uitwisseling van studenten, arts-assistenten en staf verder te structureren, wil het AIGHD daaraan werken.’

‘Er valt over en weer veel te leren’, vervolgt Lange. Om een voorbeeld te geven: één van de spreeksters tijdens het openingssymposium op 7 oktober is Helen Rees, directeur van de Reproductive Health and HIV Research Unit van de Universiteit van Witwatersrand in Johannesburg, Zuidafrika. Rees is specialist op het gebied van het gedrag van adolescenten. ‘Zij weet als geen ander hoe je jongeren kunt benaderen om de verspreiding van aids tegen te gaan. Haar kennis over gedragsbeïnvloeding is ook hier van wezenlijk belang’, aldus Lange.

belangrijk. ‘Hoe armer het land, hoe meer de bewoners uit eigen zak moeten betalen voor gezondheidszorg. En hoe rijker, hoe minder’, zegt Lange. ‘Veel geld van ontwikkelingshulp gaat naar overheden, en dat is niet altijd even efficiënt. Een andere manier van financiering van het systeem kan de gezondheidszorg in zijn geheel naar een hoger plan tillen.’ Zo’n nieuwe manier wordt bijvoorbeeld geïntroduceerd door de stichting Pharmaccess, één van de partners van het AIGHD, die in Nigeria en Tanzania een ziektekostenverzekering opzet, met geld uit het Health Insurance Fund. Daarnaast gaat het AIGHD investeerders aantrekken die hun geld willen steken in klinieken en is er een Medical Credit Fund dat leningen verstrekt aan ziekenhuizen, artsen en laboratoria.

Ook dergelijke projecten gaat het AIGHD evalueren.

‘In Nigeria bekijken we samen met het Emma Kinderziekenhuis AMC het effect van de verzekering op de sterfte van kinderen onder de vijf jaar. Daarnaast controleren we of de cardiovasculaire sterfte omlaag gaat.’

Joep Lange: ‘Er wordt nog altijd veel te veel geld aan onzin uitgegeven.’

Foto: Xander Remkes

luis

Het AIGHD is meer dan een bundeling van al bestaande activiteiten, zegt Lange. Het katalyseert en faciliteert samenwerking tussen disciplines. Maar de schaalvergroting op zich is ook belangrijk: ‘Door alles onder één noemer samen te brengen, voorkom je dat je een kleine speler blijft.’ Die zichtbaarheid is van groot belang voor het binnenhalen van financiering van bijvoorbeeld de Europese Unie, de Bill and Melinda Gates Foundation, de Wellcome Trust en de Nederlandse overheid. En het maakt het mogelijk om een krachtiger geluid te laten horen bij misstanden. ‘Er wordt nog altijd veel te veel geld aan onzin uitgegeven’, zegt Lange. ‘In het verleden heeft de World Health Organisation heel lang inefficiënte malariamedicijnen aangeprezen, omdat de nieuwe middelen duurder waren. Ze zouden goed genoeg zijn voor ontwikkelingslanden, was de mythe.

En aan dat beeld werkte de hele wereld mee, totdat iemand het aan de kaak durfde te stellen. Ik zie mezelf als een soort luis in de pels van de WHO. De invloed die wij hebben als AIGHD, hebben we voor een deel zelf in de hand: door zelf goed onderzoek te doen en onze projecten goed te evalueren.’

leningen aan ziekenhuizen

Het AIGHD beperkt zich niet alleen tot de medische kant.

Financiële en economische aspecten zijn minstens even

AMC Maga zine oktober 2009

7

C onnie Engelber t s

l ata h

Schriksyndroom omgeven met raadsels Het zal de verwevenheid met de landscultuur zijn die serieus medisch onderzoek zo lang heeft tegengehouden.

In Indonesië hebben sommige mensen een lange neus en andere latah, klaar. Maar met een lange neus valt te leven, terwijl de mysterieuze schrikaandoening levens verziekt.

Een latah-offensief vanuit de driehoek AMC-LUMCUniversiteit van Jogjakarta moet de weg plaveien voor effectieve behandeling.

Marina de Koning-Tijssen en een lokale collega aan het werk in Jakarta.

Foto: AMC

Een modeziekte is het niet, zoveel staat vast. De vroegst bekende beschrijvingen dateren uit de veertiende eeuw, en bij sommige ooggetuigeverslagen uit de negentiende eeuw likken hedendaagse onderzoekers zich nog steeds de vingers af. Befaamd werd het relaas van de Britse koloniale ambtenaar Hugh Clifford, die ruim een eeuw geleden twee latah’s trof in zijn woning op het Maleisische platteland. Cliffords inlandse kok en een bezoeker zaten op een mat tegenover elkaar toen ‘een plaagzuchtige jongen’, die wist dat ze latah waren, een van beiden onverhoeds een tik gaf. Onmiddellijk, noteert Clifford, sprongen beide mannen op en begonnen obscene taal uit te slaan, waarbij ze elkaars woorden na-echoden en elkaars gedrag nauwkeurig imiteerden. Dat ging een half uur zo door tot beiden uitgeput neervielen, ‘terwijl ze vreselijk uit hun mond schuimden’.

Vertrouwde symptomen voor wie met latah bekend is, afgezien misschien van dat schuimen. ‘Latah-patiënten hebben gemeen dat ze bij onverwachte stimuli een vreemde, ontremde schrikreactie vertonen’, zegt AMCneuroloog Marina de Koning-Tijssen. ‘Ze stoten vunzige woorden uit, ze kopiëren de bewegingen en verbale uitingen van omstanders. En tijdens zo’n schrikaanval zie je ze vaak klakkeloos gehoorzamen aan de wildste bevelen.’ De verspreiding van de aandoening, ook al zoiets vreemds, blijft beperkt tot Indonesië en Maleisië.

‘Epidemische vormen heeft latah door de jaren heen nooit aangenomen, voor zover bekend is minder dan één procent van de bevolking patiënt. Maar op een eiland als Java kan iedereen in zijn omgeving wel een latah aanwijzen.’

Een latah van het vrouwelijk geslacht gewoonlijk, want

8

AMC Maga zine oktober 2009

anders dan Cliffords relaas suggereert is het overgrote merendeel vrouw. Mannelijke latah’s blijken vooral te vinden onder homoseksuelen en travestieten. Allemaal gegevens die een flinke culturele component doen vermoeden, maar hoe cultuur en psyche hier verstrengeld zijn is nog een raadsel. Te meer omdat er ook berichten zijn die de veronderstelde uniciteit van de ziekte op losse schroeven zetten. jumping frenchmen

Zo rapporteerde George Miller Beard in de jaren zeventig van de vorige eeuw over de Jumping Frenchmen of Maine, een geïsoleerde groep Frans-Canadese houthakkers die na een onverhoedse prikkel imitaties ten beste gaven en net als latah’s gehoorzaamden aan willekeurige opdrachten, ‘zelfs als ze bijvoorbeeld hun vrienden moesten slaan’. Beards bevindingen inspireerden Georges Gilles de la Tourette tot de ontdekking van het syndroom dat zijn eigen naam zou krijgen. Maar in tegenstelling tot de naamgever zien hedendaagse deskundigen noch in de Jumping Frenchmen, noch in latah varianten van het Gilles de la Tourette-syndroom. ‘Daar verschillen ze toch te veel van’, stelt De Koning-Tijssen. ‘Gilles de la Tourette begint al op jonge leeftijd, latah zelden eerder dan rond het dertigste levensjaar. Van de symptomen komen eigenlijk alleen het verbale gedrag en de ontremming overeen, en een verband met schrikken kennen we bij Gilles de la Tourette nauwelijks.’

Minder duidelijk is in welke hoek latah dan wél gesitueerd dient te worden. En bij welke wetenschappelijke discipline moeten we eigenlijk te rade gaan om daar meer zicht op te krijgen? De psychiatrie? De culturele antropologie? De neurologie?

‘Dat ontremde imitatiegedrag zou weleens kunnen wijzen op een probleem van de frontale hersenkwab’, filosofeert psycholoog Mirte Bakker, die de aandoening samen met De Koning-Thijssen bestudeert. ‘De moeilijkheid is: wat er precies bij zo’n eruptie gebeurt weten we nog niet. In de literatuur vind je alleen symptoombeschrijvingen. Wil je daar de vinger achter krijgen, dan moet je eigenlijk beginnen bij de schrikreflex. Hoe ziet die er bij latah-patiënten uit? Is het een normale schrikreactie die heel andere mechanismen in werking zet, of hapert er al iets aan de basis?’ koptelefoon

Precies om die vragen draait het in de latah-studie die het duo recentelijk naar Indonesië voerde. Nauwkeu-

Foto: Bettmann/Corbis

riger: naar Java, waar hoogleraar Klinische Fysiologie Gert van Dijk (LUMC) en onderzoekers van de Gadjah Madah-universiteit in Jogjakarta zich bij hen voegden.

In een ziekenhuis nabij Jakarta onderwierp het team twaalf chronische latah-patiënten en een even grote controlegroep aan grondig onderzoek. Na een algemene neurologische screening kregen de deelnemers een koptelefoon op, waaruit op ongeregelde momenten een harde piep weerklonk. De aansluitende reacties werden niet alleen gefilmd, maar ook in kaart gebracht met spierspanningsonderzoek en door meting van de zweetreflex, een deugdelijke maat voor lichamelijke opwinding.

‘Wie schrikt knijpt heel even zijn ogen dicht, het gezicht maakt een grimas, nek en armen buigen zich een fractie van een seconde en ook de benen krommen’, verduidelijkt De Koning-Tijssen. ‘Die motorische respons wordt direct gevolgd door autonome responsen.

Bloeddruk, hartslag en zweetreflex schieten omhoog en de waarneming spitst zich toe op de vraag: waar komt het gevaar vandaan? We weten dat bij typisch psychiatrische syndromen de tijd tussen de prikkel en de motorische reactie vaak langer is dan normaal. En dat bij neurologische schriksyndromen zowel de autonome responsen als de oriënteringsrespons ongewoon heftig zijn. Bij latah-patiënten verwachten we van al die eigenaardigheden iets terug te zien, we zijn natuurlijk vooral benieuwd waar het accent ligt.’

in volle gang. Maar over hun eigen observaties willen ze wel iets kwijt. ‘Patiënten die we expliciet verboden het klappen en zingen van omstanders na te doen, leken zich alleen met de grootste moeite te kunnen bedwingen’, vertelt Bakker. ‘Veelzeggend vond ik ook dat de controlegroep zulk imitatiegedrag vrij goed kon nabootsen, terwijl de latah’s hopeloos slecht waren in het nadoen van hun eigen reacties.’ Nog een opvallende bevinding: in interviews met de onderzoekers verwezen sommige patiënten spontaan naar een seksueel getinte droom als het beginpunt van hun aandoening. Bakker: ‘Het ging om een nachtmerrie met beelden van grote penissen, veel duidelijker konden de meesten er niet over zijn. Maar het is frappant dat eerdere waarnemers soortgelijke verhalen te horen hebben gekregen.’

Voldoende stof tot overpeinzing, kortom, en reden te meer om aan te nemen dat meetresultaten alléén het raadsel niet zullen oplossen. Evengoed hopen de AMC’ers die resultaten op z’n minst te kunnen gebruiken om hun Indonesische collega’s te kunnen adviseren over goede behandelstudies. Want voor menig waarnemer mag latah dan een bron van vermaak zijn, de slachtoffers zelf hebben er ernstig onder te lijden. ‘Geen patiënt die er niet zo snel mogelijk vanaf wil’, aldus De Koning-Tijssen. ‘Met als positieve keerzijde dat het ons weinig moeite kostte om latah’s te rekruteren. Iedereen wilde meedoen.’

nachtmerrie

Over meetresultaten valt in dit stadium weinig te zeggen, melden de onderzoekers, de analyse is nog

AMC Maga zine oktober 2009

9

Simon K nepper

D e l aa t s t e s t r i j d t e g e n k a n k e r

Kankerpatiënten die niet meer te genezen zijn, hebben soms baat bij palliatieve systemische antikanker-therapie (PST). Maar wegen de geringe voordelen – soms niet meer dan enkele weken levensverlenging en een geringe verbetering van de kwaliteit van leven – wel op tegen de nare bijwerkingen en de hoge kosten? Susanne Joëlle de Kort, arts-onderzoeker en filosoof, onderzocht wanneer er sprake is van ‘goed gebruik’ van PST.

Rituele dans rond het levenseinde Artsen staan al lang niet meer met lege handen bij patiënten met uitgezaaide, ongeneeslijke kanker. De afgelopen decennia zijn er diverse therapieën ontwikkeld die het leven kunnen verlengen of de kwaliteit van leven dienen te verbeteren. Chemotherapie wordt het meest toegepast, gevolgd door targeted therapie, hormoon- en immuuntherapie. Deze therapieën bestaan in de regel uit belastende behandelingen en gaan vergezeld van de nodige bijwerkingen. Dan rijst de vraag: zijn doel en middel wel in balans? En: wat is eigenlijk het doel van PST, palliatieve systemische antikankertherapie? Susanne Joëlle de Kort verdiepte zich in de materie en verdedigt op 2 oktober haar proefschrift getiteld ‘Aims and reasons. Ethical questions about palliative systemic anticancer therapy’.

Om te achterhalen hoe en waarom er in de oncologiepraktijk van PST gebruik wordt gemaakt, was een explorerende, kwalitatieve onderzoeksopzet vereist. Dertien ongeneeslijke kankerpatiënten werden meerdere malen geïnterviewd. Ook hun behandelaars, van medisch oncoloog tot en met huisarts, werden ondervraagd.

Observaties van arts-patiëntcontacten en teambesprekingen toonden hoe er in de praktijk met dergelijke therapieën werd omgesprongen en welke dilemma’s dit opleverde.’

‘In eerste instantie probeerde ik te achterhalen op basis van welke waarden er door patiënt en arts gekozen werd voor een behandeling. Een naïeve vraagstelling bleek achteraf. In werkelijkheid kan er helemaal niet gesproken worden van een beslissing of een duidelijk keuzemoment; een behandeltraject komt op een meer grillige manier tot stand. Vergelijk het met off-piste skieën. Je glijdt naar beneden, zonder te weten welke obstakels of mooie vergezichten je zult tegenkomen. Onderweg denk je: daar ziet het er fraai uit, daar ga ik naartoe. Of:

10

AMC Maga zine oktober 2009

die helling is me te steil, die mijd ik. Of: het zonnetje schijnt zo heerlijk, ik pauzeer hier even. Kankerpatiënten die te horen hebben gekregen dat het einde in zicht is, storten zich in een ongewis avontuur. Er komt van alles op hun pad, ze overzien de keuzes niet en grijpen op een gegeven moment maar iets aan.’

‘Er wordt de laatste tijd sterk gehamerd op het belang van informed consent. Dat suggereert dat keuzes overzichtelijk zijn, maar dat is allesbehalve het geval.

Elk beslismoment wordt gekarakteriseerd door onvolledige en onzekere informatie. Daar zou een arts een patiënt op kunnen wijzen. Die patiënt is ontredderd, palliatief systemische antikanker therapieën bieden houvast, een structuur van opeenvolgende kuren en onderzoekingen. Medische professionals zeggen: “De patiënt wil toch iets doen. Hij hangt aan het leven.” Een dokter zei tegen mij: “Een potje met niets erin verkoopt niet lekker. Dan zeg je eigenlijk: ga maar thuis op de bank zitten afwachten.” Maar je kunt ook zeggen: “Ik zie u eens in de maand terug en dan bespreken we uw klachten.” Zo geef je die optie van niet-behandelen toch inhoud. Het was voor mij een eyeopener dat “iets doen” op alle fronten zo belangrijk wordt gevonden. Ook in oncologie-richtlijncommissies speelt die behoefte om te handelen. Observaties tijdens de zittingen plus interviews met commissieleden bevestigden het vermoeden dat het effect van bepaalde behandelingen die als wenselijk in de richtlijnen zijn opgenomen, dubieus is. Die zijn louter toegevoegd omdat we het met zijn allen zo moeilijk vinden om met lege handen te staan.’ bos bloemen

Onschuldig zijn aanbevelingen om toch maar ‘iets’ te doen allerminst. Het motto ‘baat het niet, het schaadt ook niet’ gaat in deze context niet op. De Kort: ‘PST kent

Foto: Todd Davidson/Illustration Works/Corbis

AMC Maga zine oktober 2009

11

r u b r i e k s n aam

in de regel veel bijwerkingen. Ook kan de behandeling belastend zijn door veelvuldig ziekenhuisbezoek. Soms leiden bijwerkingen zelfs tot een vroegtijdige dood.

Een dokter vertelde mij dat ze ooit onder druk van een patiënt en diens familie had ingestemd met een behandeling en daar achteraf spijt van kreeg, omdat de patiënt zonder therapie wellicht langer zou hebben geleefd.

Zo’n arts tobt met een schuldgevoel, maar krijgt van de familie een bos bloemen. Die verwanten redeneren: “We hebben deze laatste kans benut, het is mislukt, dat is heel jammer, maar we hadden niet anders gewild”.’

Ethisch echt ingewikkeld wordt het als artsen WIPST voorschrijven: waarschijnlijk ineffectieve palliatieve systemische therapie. Een op het eerste gezicht nutteloze behandeling die indruist tegen alle medische codes en louter gehoor geeft aan de vurige wens van een patiënt. Toch kan zo’n ineffectieve therapie in uitzonderingsgevallen wel degelijk een functie vervullen bij het op passende wijze afronden van een leven, meent de promovenda. ‘Een patiënt kijkt de dood in de ogen, dat is iets heel heftigs. Aan zo’n behandeling wordt een betekenis toegekend waardoor deze in het levensverhaal past in de trant van “Ik ben altijd tot het uiterste gegaan en ditmaal is het niet anders”. Als arts heb je de plicht om met de patiënt na te gaan of diens verwachtingen omtrent de therapie hout snijden. Ik interviewde een jonge vader die zo’n allerlaatste behandeling wilde ondergaan om nog met zijn zoontje te kunnen voetballen. Dat is geen realistisch beeld. Een behandelend arts moet hem dat duidelijk maken. Laten zien dat je ook op andere manieren kunt tonen een vechter te zijn. Een doodenkele keer valt WIPST te rechtvaardigen als het naadloos past bij een stijl van leven, aansluit bij een gewenst levenseinde of bij een specifieke situatie van een patiënt. Maar het spanningsveld tussen de wensen van een patiënt en het oordeel van een behandelend arts is hiermee niet van tafel.’ le vensl ang op he t ne t vlies

A nnet Muijen

Palliatieve antikanker-therapie voor terminale patiënten is een kostbare aangelegenheid. Dat wringt temeer omdat deze behandeling geen genezing brengt, maar voornamelijk gericht is op levensverlenging. En zelfs op dit terrein is de winst marginaal. Artsen blijken zich niet al te druk te maken over de torenhoge kosten, ontdekte de onderzoekster. ‘Dat is heel nobel en veelal bevorderlijk voor de vertrouwensrelatie. Anders ligt dat op het niveau van de nationale oncologierichtlijnen; in dat verband hebben artsen tot taak om ook naar de kosten te kijken.’

‘Met zijn allen voeren we een rituele dans uit, omdat we steeds moeilijker kunnen accepteren dat het leven eindig is. Dat levert een steeds hoger kostenplaatje op.

Willen we dat, of kunnen we het geld beter besteden door iemand in te schakelen die met een patiënt praat over het naderende einde? Die samen met zo iemand nagaat hoe de resterende tijd zo zinvol mogelijk kan worden ingevuld? Zonder belastende kuur komt het

12

AMC Maga zine oktober 2009

levenseinde misschien iets eerder, maar is het verloop ervan kalmer en prettiger.’

Hoe iemand komt te overlijden, laat bij nabestaanden duidelijk sporen na. De herinnering aan een vredig sterf bed staat levenslang op het netvlies gekerfd.

Hetzelfde geldt voor een dramatisch einde. De Kort: ‘Omdat dat levenseinde zo’n wezenlijk onderdeel uitmaakt van hoe wij ons de overledene herinneren, moet daar veel meer aandacht naar uitgaan. Door langer te behandelen, beïnvloed je dat levenseinde soms negatief. Ik heb mensen gezien die, doordat ze iets langer leefden, last kregen van uitzaaiingen naar de hersenen.

Niemand heeft het daarover, maar ik vind het zaak om dat aspect mee te nemen in je overweging.’ geen actuele aanleiding

Een doorwrochte ethische theorie, een blauwdruk voor goed gebruik van PST heeft het onderzoek van De Kort niet opgeleverd. Wel biedt haar speurtocht aanknopingspunten, die helpen bij het systematisch nadenken over de inhoud van ‘goed gebruik’. Zo dient de vraag naar zowel de algemene als persoonlijke behandeldoelen expliciet te worden beantwoord. De Kort: ‘Ik wil die behandeldoelen op de voorgrond hebben. Gaat het om levensverlenging of om symptoomreductie? Of gaat het erom toch nog iets geprobeerd te hebben? Behandeldoelen moeten in onderzoeks- en richtlijnenverband maar zeker ook in de klinische praktijk veel duidelijker verwoord worden. Daarbij vind ik het ook belangrijk dat de behandeling vorm krijgt in een traject, dus al doende.

Kijk, als het om genezing gaat, hanteer je andere normen. Bij PST gaat het erom hoe je zo prettig mogelijk je laatste levensdagen doorbrengt. Je moet flexibel zijn, na elke kuur kunnen uitstappen als die te belastend wordt, tussentijds kunnen overstappen op een lagere dosering. In mijn ogen dient centraal te staan wat de patiënt er op dat moment voor over heeft. Dat staat op gespannen voet met onderzoeksprotocollen, die erbij gebaat zijn dat geïncludeerde mensen zo lang mogelijk met de behandeling doorgaan. Een arts zei letterlijk: “Ik ben nu lief voor mijn patiënt, maar minder voor het trialprotocol”.’

‘Ik pleit voor een maatschappelijk debat. Dat moet gaan over de vraag wat we over hebben voor het verlengen van het leven van mensen met terminale kanker. Wat we over hebben voor het ontkennen van de dood, kun je bijna zeggen. Het is vreemd dat we wel discussiëren over euthanasie, abortus en allerlei vraagstukken die te maken hebben met het begin van menselijk leven, maar dat niemand de vingers wil branden aan dit ethisch geladen onderwerp. Probleem is dat er geen actuele aanleiding is voor zo’n debat. Mijn proefschrift zal daar geen verandering in brengen. Ik ben zes jaar met dit onderwerp bezig geweest, maar wat is nou mijn boodschap? Ik kan daar geen oneliner van maken.’

w e t e ns c h aps k a l e n d e r s e pt e m b e r

15 Promotie

Barry Nannings: ‘Clinical decision support – Distancebased, and subgroup-discovery methods in Intensive Care’. Promotor is prof.dr.ir. A.P.M. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde. Co-promotor is dr. A. Abu-Hanna.

Nannings beschrijft het Patient Rule Induction Method-algoritme (PRIM), een slim computerprogramma dat binnen een cluster patiënten bepaalde (risico)groepen kan herkennen door al hun klinische gegevens te groeperen en te interpreteren. Nannings beproefde PRIM in een landelijke database met de gegevens van ruim 6600 IC-patiënten van 80 jaar en ouder, waarbij het systeem de patiënten met het grootste sterfterisico identificeerde. Daarnaast gebruikte hij PRIM om bij IC-patiënten subgroepen te achterhalen die ondanks intensieve insulinetherapie een hoog glucosegehalte in het bloed hadden.

Vervolgonderzoek zou kunnen leiden tot een betere monitoring van de bloedsuikerspiegels op de IC en zo tot een lagere sterfte.

Tijd: 12.00 uur

15 Promotie

Karin Boer: ‘Molecular alterations in epilepsy-associated malformations of cortical development’. Promotor is prof.dr. D. Troost, hoogleraar Neuropathologie.

Co-promotor is dr. E. Aronica.

Een bekende oorzaak van epilepsie bij kinderen en jonge volwassenen zijn corticale glioneurale ontwikkelingsstoornissen. Boer deed onderzoek naar de onderliggende moleculaire biologie van zowel ontwikkelingsstoornissen als de epilepsie die hierdoor wordt veroorzaakt. Met behulp van DNA-arrays keek zij naar de genexpressie: welke genen zijn betrokken bij de verstoorde processen in de hersenen? Daarnaast onderzocht ze expressie en locatie van verschillende eiwitten, onder meer de Pi3K-mTOR signaleringsroute en signaleringsmoleculen (cytokines) die ontstekingsreacties reguleren. Tevens bestudeerde zij de expressie van receptoren die in hersencellen de werking van neurotransmitters beïnvloeden. Mogelijk kan dit leiden tot het bijsturen van de verstoorde processen in epileptische breinen.

Tijd: 14.00 uur

15 Dubbelor atie

Vanwege zijn benoeming tot hoogleraar Klinische Virologie houdt prof.dr. Menno de Jong zijn oratie met als titel ‘Onbegrensde invloeden’. Aansluitend spreekt prof.dr. Jan Prins zijn inaugurele rede uit, bij de aanvaarding van de leerstoel Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de behandeling van infectieziekten.

Onder de titel ‘A tale of two cities’ spreekt hij over de grootste uitdagingen die behandelaars van infectieziekten de komende jaren te wachten staan.

20

Tijd: 14.00 uur (M.D. de Jong) en 15.45 uur (J.M. Prins)

Lezing

16 Promotie

Sebastiaan Jensch: ‘CT Colonography as surveillance technique for patients at increased risk for colorectal cancer’. Promotor is prof.dr. J. Stoker, hoogleraar Radiologie in het bijzonder abdominale beeldvormende diagnostiek. Co-promotores zijn dr. A.D. Montauban van Swijndregt (OLVG) en dr. S. Bipat.

De gouden standaard voor de diagnostiek van dikke darmkanker is colonoscopie. Het onderzoek is echter onprettig voor patiënten; vooral het geven van laxeermiddelen voorafgaand aan de colonoscopie wordt als zeer belastend ervaren. Jensch onderzocht de (meer) waarde van een nieuwe methode: CT-colonografie met een milde darmvoorbereiding. Daarbij slikt de patiënt een contrastmiddel en een mild laxeermiddel, waarna men met een CT-scanner opnamen van de darm maakt die vervolgens door een radioloog worden beoordeeld. De methode blijkt nauwkeurig, niet-invasief en patiëntvriendelijk bij mensen met een verhoogd risico op dikke darmkanker. Belangrijkste knelpunt: niet alle ongerijmdheden in de darm worden herkend, zoals de ‘vlakke’ laesies die in de darmplooien kunnen ontstaan na verwijdering van een poliep. Ook de eenduidige beoordeling van de scans – door mensen of computers – vormt nog een bottleneck.

Tijd: 10.00 uur

16 Promotie

Ayso de Vries: ‘Clinical evaluation of technical developments in CT colonography’. Promotor is prof.dr. J. Stoker, hoogleraar Radiologie in het bijzonder abdominale beeldvormende diagnostiek. Co-promotoren zijn dr. H.W.Venema en dr. E. Dekker.

Het proefschrift evalueert enkele technische aspecten van CT-colonografie. Ter voorbereiding daarop vindt een laxerende darmvoorbereiding plaats. Het beperken van de hoeveelheid laxerende middelen heeft geen negatief effect op de diagnostische kwaliteit van het onderzoek. Voor relatief onervaren beoordelaars van CT-colonografie kan electronic cleansing (het virtueel verwijderen van ontlasting vermengd met contrastmateriaal) helpen om patiënten te beoordelen die een beperkte darmvoorbereiding hebben ondergaan. Voor ervaren beoordelaars heeft het geen toegevoegde waarde. Men moet voorzichtig zijn met het reduceren van de stralingsdosis in een patiëntenpopulatie die een beperkte darmvoorbereiding onderging.

Het verminderde contrast tussen de darmwand en de darminhoud leidt bij een lage dosis tot een verminderde zichtbaarheid van poliepen.

Tijd: 12.00 uur

Ruysch lezing verzorgd door prof.dr. Antoon Moorman, onder andere hoofd van de afdeling Anatomie, Embryologie & Fysiologie en het Onderzoekscentrum Hartfalen. In zijn lezing getiteld ‘The making of a heart’ gaat professor Moorman nader in op het ontstaan van het hart uit voorlopercellen en de verdere specialisatie van hartcellen.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

22 Promotie

Anneluuk Lindenhovius: ‘Posttraumatic elbow stiffness’. Promotores zijn prof.dr. C.N. van Dijk, hoogleraar Orthopedie, in het bijzonder de arthroscopische chirurgie en prof.dr. J.B. Jupiter, hoogleraar Orthopedische Chirurgie (Harvard Medical School, Boston, VS). Co-promotores zijn dr. P. Kloen en dr. D.C. Ring (Harvard Medical School, Boston, VS).

Drie-dimensionale reconstructies van conventionele CT-scans brengen complexe elleboogbreuken beter in beeld en helpen de chirurg zo bij de behandeling.

Als patiënten na een trauma of operatie last blijven houden van stijfheid van de elleboog, kan die met een dynamische of statische spalk (splinting) worden opgerekt. Een behandeling die in Nederland nog niet veel wordt toegepast, maar waarmee vervolgoperaties voorkomen kunnen worden. Lindenhovius beschrijft ook enkele andere factoren die de behandeling van posttraumatische elleboogstijfheid verbeteren.

Tijd: 12.00 uur

23 Promotie

Janneke Hatzmann: ‘The Care-project: consequences of care. Parents of children with a chronic disease’.

Promotores zijn prof.dr. H.S.A. Heymans, hoogleraar Algemene Kindergeneeskunde, en prof.dr. B.M.S. van Praag, emeritus-hoogleraar Toegepaste Economie.

Co-promotor is dr. M.A.Grootenhuis.

Het aantal kinderen met een chronische aandoening is de afgelopen decennia sterk gestegen. Hun ziekte raakt vaak het hele gezin. Volgens Hatzmann is er tot nu toe relatief weinig aandacht geweest voor de psychosociale gevolgen voor ouders. Met een speciaal ontwikkelde vragenlijst (de ‘Care’-lijst) deed zij vergelijkend onderzoek onder ruim duizend ouders van gezonde en chronisch zieke kinderen. Ouders uit die laatste groep kampen vaker met psychosociale problemen en hebben een verminderde kwaliteit van leven.

Gezinnen met een chronisch ziek kind moeten vaak terugvallen op een ‘klassieke’ rolverdeling: de man is kostwinner en de vrouw neemt thuis de zorg op zich.

Tijd: 10.00 uur Zie verder pagina 27

AMC Maga zine oktober 2009

13

p o s t t r a u ma t i s c h e s t r e s s s t o o r n i s

Nederland scoort hoog Vier op de vijf Nederlanders hebben in hun leven één of meer buitengewoon schokkende dingen meegemaakt — een familielid dat volslagen onverwachts overleed, een gewapende overval, een verkrachting, een zware brand of een andere ramp. Van die mensen ontwikkelt ongeveer tien procent een posttraumatische stressstoornis. Anders gezegd: 900.000 Nederlanders hebben ooit met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) gekampt, en een deel van hen zal er nog steeds mee rondlopen.

‘Dat is veel meer dan wij verwachtten’, zegt Miranda Olff, hoofd van het onderzoeksprogramma Psychotrauma van het AMC. Met haar promovendus Giel-Jan de Vries wilde zij eindelijk eens een betrouwbare schatting hebben van de prevalentie van PTSS in Nederland.

Daarover bestonden, merkwaardig genoeg, weinig specifieke cijfers. Een Europese studie kwam uit op een jaarlijkse prevalentie van 2,6 procent, maar dat was wel erg veel hoger dan het Europese cijfer van 0,9 procent.

Enig idee van lifetime prevalence – hoeveel mensen in hun leven met PTSS kampten – ontbrak.

Om in die leemte te voorzien, zetten Olff en De Vries een uitgebreid telefonisch onderzoek op, waarin zij meer dan duizend mensen van 18 tot 80 jaar bereid vonden om over hun meest schokkende ervaringen, en hun posttraumatische stressstoornis, te vertellen. ‘Dat was niet makkelijk’, zegt Olff meteen. ‘Niet voor de interviewers, maar uiteraard zeker niet voor de geïnterviewden. Die gesprekken duurden soms wel anderhalf

Het koninginnedag-drama in Apeldoorn.

Foto: Vincent Jannink/ANP

14

AMC Maga zine oktober 2009

uur, dat is voor een telefonisch onderzoek behoorlijk lang. We hebben de mensen goed voorbereid op het gesprek, en aan het eind aangeboden dat ze langs konden komen voor nazorg — hoeveel daarvan gebruik gemaakt hebben, weet ik nog niet precies. De respons lag iets boven de vijftig procent, dat is best hoog voor zo’n gevoelig onderwerp.’ mond- en kl auw zeer-epidemie

Posttraumatische stressstoornis, PTSS, ontstaat kortweg door acute overbelasting van het angstsysteem. Het kan met de hevige emoties niet overweg, de normale vluchtof vechtreacties voldoen niet meer en het systeem raakt ontregeld. Een drietal symptoomgroepen beheersen PTSS — of beter, de PTSS-patiënt, legt Olff uit. ‘Ten eerste de herbeleving: mensen hebben nachtmerries, krijgen plotseling flashbacks. Ten tweede vermijding: ze willen niet terug naar de plek waar het gebeurde, waar ze werden overvallen of verkracht. Ze willen er niet over praten, ze willen er niet over voelen, en daar horen dus ook somberheid en depressie-achtige verschijnselen bij.

En ten derde is er hyperactivatie: mensen met PTSS zijn schrikachtig, achter elke hoek kan het weer gebeuren.

Ze kunnen zich daardoor niet goed meer concentreren op andere dingen. PTSS beperkt mensen ernstig in hun functioneren.’

‘Opmerkelijk genoeg constateerden wij een verschil tussen zeg maar de theorie van PTSS en wat mensen ervaren als traumatisch. Om van PTSS te mogen spreken, moet de aanleiding duidelijk plotseling en onverwachts zijn — een zelfmoord, een plotse hartdood.

Maar als we mensen vroegen naar het vreselijkste wat ze hadden meegemaakt, was dat toch vaak de dood van een familielid, ook al zagen ze dat overlijden al lang van tevoren aankomen. Het gekke is dan, dat zoiets officieel niet telt als PTSS. Er wordt dan ook in de psychiatrie flink gedebatteerd over uitbreiding of juist beperking van de definities van PTSS. Bij de mond- en klauwzeerepidemie ontwikkelden sommige boeren echt PTSS toen zij hun koeien massaal naar de slacht zagen gaan — daar werd wat lacherig over gedaan, en het paste ook niet in de officiële diagnose.’ nie t elke week l a stigvallen

Even de wetenschappelijke bevindingen van het onderzoek, inmiddels gepubliceerd in de Journal of Traumatic Stress — het topblad op dit terrein. De lifetime prevalence kwam meer exact uit op 80,7 procent voor potentieel traumatische gebeurtenissen, en op 7,4 procent voor gerapporteerde PTSS. Daarmee zou de aandoening heel wat vaker voorkomen dan bijvoorbeeld schizofrenie. Het meest gemelde trauma was, zoals gezegd, de dood van een familielid (53,9 procent). Daarna volgden medische oorzaken (40,8 procent) en een ongeval of een ramp (13,6 procent). Vaak gemeld werd ook dreiging met of gebruik van geweld (22,0 procent door mannen, 12,5 procent door vrouwen) of een wapen (13,2 respectie-

velijk 8,6 procent). Van de vrouwen meldde 5,4 procent als volwassene te zijn verkracht, 5,2 procent als kind.

‘Het risico om na een trauma PTSS te ontwikkelen, is voor vrouwen twee tot drie keer zo hoog als voor mannen’, vervolgt Olff. ‘Dat lijkt opmerkelijk: vrouwen praten over het algemeen makkelijker over hun ervaringen dan mannen. Zij drijven veel meer op sociale steun. Maar wij denken dat bij ernstige trauma’s die sociale steun juist tekortschiet — de allergruwelijkste details hou je toch maar voor je, en je kunt zelfs je beste vriendin niet elke week lastig vallen met je verhaal — waardoor de PTSS alsnog op de loer ligt. Ook jongeren melden vaker PTSS, dus het kan net zo goed dat herinneringen van jongeren en vrouwen verser blijven. Bij ouderen heelt de tijd misschien veel wonden.’

Dat soort factoren, waarschuwt Olff tussendoor, maakt internationale vergelijkingen lastig. Vergeleken met de rest van Europa zit Nederland erg hoog, op het peil zelfs van de Verenigde Staten. ‘Je zou verwachten dat in een goed georganiseerd land als het onze, met hulpverleners overal binnen handbereik, het risico op PTSS wel wat kleiner zou zijn. Maar aan de andere kant kan meespelen dat we in Nederland vrij open praten over rampen die ons overkomen en over onze worsteling daarmee, dus dat we eerder toegeven dat er een probleem is. In andere landen is dat volstrekt taboe — denk maar aan Japan. Daar hoor je niet over dit soort dingen te spreken.’ politie agenten

‘De kans op PTSS blijkt overigens ook beduidend groter als mensen het gevoel hebben dat hen vreselijk onrecht is aangedaan. Een ernstig ongeluk, of een doodgeboren kind, kan bij wijze van spreken iedereen treffen, maar bij geweld heeft iemand het echt op jou persoonlijk gemunt. Iemand wil jou beschadigen, en daarmee blijkt veel moeilijker om te gaan.’

Wat ook niet vergeten moet worden, is dat eerdere trauma’s het risico sterk verhogen. Het is het al te bekende patroon: lagere sociaal-economische status, weinig sociale steun, psychiatrische comorbiditeit —allemaal factoren die een schokkende ervaring kunnen laten ontaarden in een posttraumatische stressstoornis.

‘We hebben hier ook een speciale PTSS-poli voor politieagenten. Die maken uiteraard een hoop mee dat traumatiserend kan werken. Maar zij zijn sterk, en er heerst inmiddels ook wel een cultuur bij de politie dat je in therapie kunt, dus bij hen halen we een genezingspercentage van bijna honderd. Bij andere mensen zijn de vooruitzichten iets minder goed, zeg tussen de 60 en 70 procent.

‘De behandeling is standaard twaalf tot zestien weken.

Intensieve psychotherapie met soms antidepressiva.

We zijn nu bezig met een onderzoek of medicatie net zo goed werkt als psychotherapie: daarover is nog veel discussie in het vak.’

AMC Maga zine oktober 2009

15

Hans v an Maanen

v ir o l o gie

Onbeduidend virus schadelijker dan gedacht Lange tijd leidden de parechovirussen een teruggetrokken bestaan in de schaduw van de enterovirussen. Parecho’s veroorzaakten immers niet veel infecties, en een eventuele infectie verliep meestal mild. In haar promotieonderzoek kegelt Kimberley Benschop die opvattingen omver. Na de enterovirussen zijn de parechovirussen het meest geassocieerd met virale hersenvliesontstekingen. Vooral type 3 is de boosdoener. Screening op parechovirus is daarom geboden.

Wetenschappelijk onderzoek leest soms als een detective. Dat geldt bijvoorbeeld voor het promotieonderzoek dat Kimberley Benschop uitvoerde op het laboratorium Klinische Virologie van de afdeling Medische Microbiologie. Als stagiaire hield ze zich bezig met de moleculaire typering van enterovirussen in kweek en patiëntenmateriaal. Enterovirussen zijn de belangrijkste verwekkers van virale hersenvliesontsteking en er zijn meer dan honderd verschillende typen van. Ook het poliovirus behoort tot deze groep.

Benschop: ‘Enterovirussen worden door middel van een kweek opgespoord. Daarbij ontstonden echter problemen. Van de virussen die in kweek goed groeiden, bleek een behoorlijk deel toch geen enterovirus te zijn.

Precies in die periode ontdekten Japanse onderzoekers een nieuwe variant van het parechovirus bij een kindje met ernstige verlammingsverschijnselen. Wat later signaleerde een andere onderzoeksgroep dit nieuwe humane parechovirus type 3 (HPeV3) bij drie Canadese baby’s met neonatale sepsis. Al bij de Japanse publicatie dachten we dat de “negatieve” enterovirussen wel eens parechovirussen konden zijn.’

Dat bleek een schot in de roos. Alle kweken die toch geen enterovirus waren, werden bij verdere moleculaire typering herkend als parechovirussen, waarna Benschop helemaal op de verdere typering van deze vrij onbekende ziekteverwekkers dook. Benschop: ‘Van de parechovirussen waren al langer twee typen bekend,

16

AMC Maga zine oktober 2009

HPeV1 en HPeV2. Maar beide virusvarianten werden vooral geassocieerd met milde ziekteverschijnselen, zoals maag-, darm- en luchtweginfecties. Slechts af en toe waren ze in verband gebracht met verlammingsverschijnselen, sepsis of infecties van het centraal zenuwstelsel. Daarom werd er ook weinig aandacht aan parechovirussen besteed.’ opmerkelijk gene tisch verschil

Met de ontdekking van type 3 veranderde dat. ‘In onze eerste screening van de “negatieve enterovirussen” vonden we alleen type 1 en 3’, vertelt Benschop. ‘‘Opvallend was dat beide typen uitsluitend geïsoleerd waren uit de ontlasting van heel jonge kinderen. Omdat we over vrij veel goed gekarakteriseerd materiaal beschikken, konden we beide virustypen ook in verband brengen met de klinische symptomen. Toen zagen we dat infectie met type 3 aanzienlijk vaker gepaard gaat met ernstige symptomen zoals hersenvliesontsteking , sepsis en verlammingsverschijnselen. Bij type 1 – maar ook type 2 – zien we vrijwel altijd heel milde verschijnselen.’

Daarmee was een nieuw aanknopingspunt gevonden.

Want waarom veroorzaakt type 3 veel vaker dergelijke ernstige ziektebeelden? Benschop vermoedt dat het te maken heeft met een opmerkelijk genetisch verschil.

‘Type 3 mist in het genoom een belangrijk stukje voor de receptor waarmee 1 en 2 contact maken met menselijke cellen waarna ze die cellen infecteren. Type 3 zal dus een andere receptor moeten gebruiken – die we overigens nog niet kennen. Onze hypothese is, dat type 3 met die nog onbekende receptor andere celtypen infecteert en dat dit de oorzaak is voor de duidelijk ernstigere ziekteverschijnselen. Klopt deze redenering, dan hangt het verschil in ziektebeeld sterk samen met het genetisch verschil tussen de virustypen.’

Typering van het in het AMC opgeslagen materiaal bracht nog meer opmerkelijke zaken aan het licht.

Benschop: ‘Infecties van type 3 treden op in een tweejaarlijkse cyclus. Het ene jaar piekt het aantal infecties, het jaar erop zien we nauwelijks een patiënt. Waarna we weer een piek zien en het aantal infecties vervolgens weer helemaal inzakt. Die cyclus wordt bevestigd door een Schotse onderzoeksgroep die in longvocht precies hetzelfde verschijnsel vond.’ Naast de tweejaarlijkse cyclus zag Benschop ook een seizoensaf hankelijke

besmetting: in het jaar dat type 3 actief is, veroorzaakt type 3 vooral in de zomer infecties, terwijl type 1 vooral in de winter actief is. Het gevolg? Parecho-infecties met ernstige symptomen treden vooral op in de zomer, de relatief milde infecties zien we voornamelijk in de winter. ‘Het hoe en waarom van die golf beweging kunnen we op dit moment niet verklaren’, aldus Benschop. klit tenband

Uit de gegevens kon nóg een andere karakteristiek worden gedestilleerd. Infecties met type 3 – en dus met de ernstige ziekteverschijnselen – komen vooral voor bij baby’s jonger dan anderhalve maand, terwijl type 1 met name actief is bij baby’s ouder dan een half jaar. Mogelijk speelt hier de moederlijke afweer een rol. Pasgeborenen gebruiken in de eerste maanden van hun leven de afweer die ze van hun moeder meekrijgen. In die beschermde maanden werken de baby’s aan de opbouw van hun eigen afweer waarop ze na het verdwijnen van de moederlijke bescherming moeten terugvallen.

Benschop: ‘Kennelijk beschermt de moederlijke afweer goed tegen type 1, want dat type slaat meestal toe als de baby het moet rooien met de eigen afweer. Type 3 slaat bij voorkeur wél toe in die anderhalve maand. Dat komt niet omdat de moeder geen antilichamen heeft aangemaakt tegen type 3 – dat hebben ze wel degelijk, zo blijkt bijvoorbeeld uit een Japanse studie. Waarschijnlijk geven genetische factoren hier de doorslag. Bij pasgeborenen zijn heel andere genen en eiwitten actief dan bij volwassenen. Misschien hebben pasgeborenen juist heel veel cellen die gemakkelijk geïnfecteerd kunnen worden via de “afwijkende” receptor van het parechovirus type 3. Alsof die cellen vol zitten met klittenband

waaraan type 3 makkelijk blijft hangen. Met het ouder worden neemt de hoeveelheid klittenband sterk af en wordt ook het risico op een infectie snel minder. Die hypothese gaan we verder onderzoeken.’

Links gezonde cellen, rechts cellen geïnfecteerd door een parechovirus.

De cellen worden afgerond en de kern wordt weggedrukt.

Foto: G. Koen en H. van Eijck

diagnostische test

Mede door het AMC-onderzoek – Benschop ontdekte de afgelopen jaren en passant ook nog de virustypen 4 en 14 – staat het parecho-onderzoek nu stevig op de kaart.

‘De enterovirussen veroorzaken nog altijd de meeste virale hersenvliesontstekingen’, zegt Benschop, ‘maar we hebben met ons onderzoek inmiddels aangetoond dat de parechovirussen een duidelijke tweede plaats innemen. Bovendien komen parecho’s ook vaak voor: bij de zieke kinderen in het AMC vinden we naast achttien procent enterovirussen namelijk zestien procent parechovirussen.

Ook voor de directe patiëntenzorg heeft het onderzoek gevolgen. Benschop: ‘Doordat we een diagnostische test hebben ontwikkeld, kunnen we een infectie met het parechovirus nu snel vaststellen. Voorheen werd bij ernstig zieke kinderen alleen naar het enterovirus gezocht. Geen enterovirus? Dan werd de standaardbehandeling met een antibioticum gewoon voortgezet.

Terwijl, zo blijkt achteraf, veel van deze kinderen door een parechovirus waren geïnfecteerd waartegen een antibioticum niet helpt.’

De resultaten van het promotieonderzoek ziet Benschop inmiddels op veel plaatsen terug: ‘In diverse ziekenhuizen in Nederland wordt nu al op parechovirussen gescreend. En terecht. Die screening moet standaard aan het arsenaal worden toegevoegd.’

AMC Maga zine oktober 2009

17

P ieter L omans

a id s o nde r zo e k

Goocheltrucs van HIV ontmaskerd Een kwaadwillige bende kaapt op afstand de beveiligings­ systemen, dringt stiekem binnen en neemt de macht over.

Ogenschijnlijk de ingrediënten van een spannende thriller.

Maar nee: het is de synopsis van een publicatie in Nature

Immunology. Begin augustus beschreef AMC-viroloog Rogier Sanders daarin samen met Amerikaanse, Italiaanse en Chinese collega’s een nieuwe moleculaire route waarmee het aidsvirus onze afweer deels lamlegt.

18

AMC Maga zine oktober 2009

Raar maar waar: evolutionair gezien stelt het aidsvirus eigenlijk bitter weinig voor. Een mix van wat genetisch materiaal plus een paar enzymen, omgeven door een dun schilletje van vetzuren, eiwitten en suikers. Veel meer is HIV niet. Desondanks zijn die kleine virusdeeltjes de veel complexer gebouwde mens te slim af. En bovendien blijkt HIV iets te kunnen wat de gemiddelde mens niet kan: goochelen.

Dat laatste behoeft enige uitleg. Na een infectie heeft het aidsvirus het gemunt op allerlei cellen van ons afweersysteem – vooral op T-cellen, dendritische cellen en macrofagen. HIV dringt zo’n cel binnen en misbruikt de moleculaire celmachinerie om zich te vermenigvuldigen. Dit leidt tot een kettingreactie, want zodra die nieuwe virusdeeltjes uitbreken, gaan ze ook andere cellen infecteren. Het aantal actieve afweercellen daalt daardoor schrikbarend en zonder behandeling met virusremmers kunnen patiënten overlijden aan een longontsteking of een andere infectieziekte. Tot zover

weinig nieuws. Maar nu de goocheltruc: HIV schakelt ook B-cellen uit en soms gebeurt dit zelfs zonder dat het virus deze afweercellen hoeft binnen te dringen.

Hoe is dat mogelijk? minuscule buisjes

In de aidswereld werd lang gezocht naar de oplossing van dit raadsel. Het antwoord lijkt onlangs gevonden door een groep wetenschappers onder leiding van Andrea Cerutti, een Italiaanse immunoloog die werkt aan de Cornell University in New York. In augustus haalde zijn internationale onderzoeksteam er Nature Immunology mee, een zusterblad van het Britse tijdschrift Nature. Dit succes heeft ook een Nederlands tintje, want één van Cerutti’s onderzoekers is de Amsterdamse moleculair viroloog Rogier Sanders. Hij is zowel verbonden aan Cornell University als aan de AMC-afdeling Medische Microbiologie. Bijna maandelijks pendelt Sanders op en neer tussen Amerika en Nederland.

Samen met zijn collega’s in de VS ontdekte de AMConderzoeker hoe B-cellen op afstand uitgeschakeld kunnen worden door HIV. ‘Dat gebeurt indirect via macrofagen, afweercellen die normaal gesproken als een soort pacman indringers kunnen opruimen’, legt de viroloog uit. ‘Macrofagen maken uitstulpingen waarmee ze vreemd materiaal omsluiten en vervolgens af breken. Maar als ze geïnfecteerd zijn met HIV krijgen ze ook heel andere uitstulpingen, zo constateerden wij in ons lab. Dan blijken ze minuscule naaldvormige buisjes te ontwikkelen, waarmee ze contact maken met de B-cellen in hun omgeving. Die lange nanobuizen blijken te functioneren als een snelweg voor moleculair transport. De overdracht van signalen tussen cellen verloopt via zo’n kanaal veel sneller dan via het normale proces, waarbij trage diffusie van moleculen plaatsvindt. HIV kan zelf weliswaar niet door de dunne buisjes heen, maar sommige virale eiwitten lukt dat wél.’ k wade genius

De kwade genius is volgens Sanders het HIV-eiwit Nef (Negative factor), dat als een paard van Troje zijn werk doet voor het aidsvirus. ‘Wij hebben met onze experimenten aangetoond dat dit eiwit via de buisjes de oversteek maakt naar de B-cellen en zich daar vervolgens aan vastklampt. Die afweercellen raken daardoor helemaal van slag. Nef werkt namelijk immunosuppressief: het onderdrukt normale afweerreacties. Vergeleken met gezonde B-cellen zagen wij in B-cellen mét Nef een sterk verminderde aanmaak van bepaalde antilichamen, zoals IgG2 en IgA. Daarmee denken we niet alleen het raadsel rond de geïnactiveerde afweercellen te hebben opgelost, maar hebben we tegelijk een mooi aanknopingspunt gevonden voor vervolgonderzoek.’

Ook dat behoeft nadere uitleg. De studie laat zien dat HIV er blijkbaar baat bij heeft om de productie van

IgG2- en IgA-antilichamen in te dammen. Anders zou het virus waarschijnlijk niet al die moeite doen om via de moleculaire buisjes B-cellen uit te schakelen.

Sanders: ‘Waarom HIV de productie van IgG2 wil beïnvloeden, begrijpen we nog niet. Maar dat IgA wordt onderdrukt is logisch, omdat dit antilichaam virussen aanvalt in slijmvliezen. In onze publicatie suggereren we dat je de bescherming van het lichaam tegen HIV zou kunnen verbeteren met middelen die de vorming van de nanobuisjes tegengaan, of die het Nef-eiwit inactiveren. Want dan blijven de B-cellen gewoon hun antilichamen produceren.’ vaccins

Overigens is de Nature Immunology-studie onderdeel van een veel groter onderzoek: de speurtocht naar goede vaccins tegen aids. ‘Daar wordt al jaren naar gezocht. In de VS, maar ook in het AMC’, aldus Sanders.

‘Een jaar of tien geleden dacht men beet te hebben met een vaccin tegen bepaalde envelop-eiwitten die deel uitmaken van de buitenste mantel van HIV. Dat is helaas op een mislukking uitgelopen, want klinische trials hebben de afgelopen jaren aangetoond dat zulke vaccins niet effectief zijn. Andere groepen hebben onderzoek gedaan naar vaccins op basis van T-killercellen, maar ook die blijken niet te werken. Eerlijk gezegd was dat geen grote verrassing, want er bestaat nog geen enkel vaccin op basis van T-cellen alleen.’

Zelf bewandelt Sanders daarom een heel andere weg. Hij heeft zijn zinnen gezet op het ontwikkelen van slimmere antilichamen tegen de virale envelopeiwitten. ‘Die eiwitten bestaan uit zes subunits met een soort suikercoating’, vertelt de viroloog. ‘Het manco van de eerste vaccins was dat ze gericht waren op slechts één van die subunits, terwijl antistoffen die na zo’n vaccinatie worden aangemaakt niet kunnen binden aan het envelopcomplex met alle zes subunits. Al eerder hebben we een stabiele versie van dit complex weten te maken. Vorig jaar hebben we patent aangevraagd op een nieuwe methode om de vaccins tegen de envelopeiwitten te verbeteren. Daarbij halen we beschermende domeinen en suikergroepen van het envelopeiwit weg, zodat antilichamen makkelijker kunnen binden aan de cruciale onderdelen van het eiwit.’

Een deel van dit onderzoek, dat gefinancierd wordt door subsidies van het Aids Fonds en de American Foundation for Aids Research (amFAR), is begin dit jaar gepubliceerd in het Journal of Virology. Waar dit precies toe zal leiden, is nu nog de vraag. Sanders: ‘Waar we uiteindelijk naartoe willen is sterilising immunity, een aanpak waarbij het aidsvirus meteen bij binnenkomst in het lichaam onschadelijk wordt gemaakt door antilichamen. Daardoor kan het virus zijn immunosuppressieve trucs niet uithalen, maar helaas is dat nu nog een utopie.’

AMC Maga zine oktober 2009

19

Macrofaag.

Foto: Science Photo Library/ANP

A r thur v an Zu y len

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering vijf: Omgaan met het occulte.

Nooit eens een gebaar van ruimhartigheid De Vlaamse wetenschapsfilosoof en logicus Jean Paul van Bendegem zegt in zijn verhandeling over de pseudowetenschap de gedachte af te wijzen dat ‘mensen die geloven in het bestaan van spoken, van aura’s, van hoogontwikkelde maar helaas verloren beschavingen… enzovoorts, het beste gekarakteriseerd kunnen worden als weinig wetenschappelijk, als weinig rationeel, als weinig ontwikkeld, kortom als (een beetje of niet) simpel’. Daarvoor zit te veel systematiek in hun occult wereldbeeld. Dat rechtvaardigt de vraag waarin die systematiek is gefundeerd. Zijn antwoord is even eenvoudig als overtuigend: die systematiek vindt zijn oorsprong in het menselijk kenvermogen dat er op ingesteld is overal in de wereld om ons heen snel en onvermijdelijk verbanden te zien.

Dat vloeit voort uit de noodzaak te overleven. De mens probeert rusteloos greep te krijgen op de wereld om de dreigende chaos te bestrijden. Liever een gebrekkig wereldbeeld dan helemaal geen. De ontoereikendheid van ons kenvermogen is al in duizenden experimenten aangetoond en de systematische fouten die zich bij de beoordeling van nieuwe situaties voordoen, kunnen met grote zekerheid worden voorspeld. De wetenschap kent de beperkingen van het menselijk verstand. De menselijke rationaliteit blijkt in de praktijk voor irrationele verlokkingen vatbaar.

20

AMC Maga zine oktober 2009

Het is dus nog niet zo makkelijk occultisme en obscurantisme vanwege irrationele wendingen te verwerpen, want ook de wetenschap is daarin kwetsbaar. Als er toch een verschil tussen de rationele benadering van de wetenschap en de irrationele van de pseudowetenschap geconstrueerd moet worden, dan ligt dat verschil eerder in de bereidheid tot herziening en kritische weging van verworven inzichten. De pseudowetenschap is ook in de ervaring van Jean Paul van Bendegem vooral defensief, halsstarrig en snel verongelijkt. Die houding maakt het bestrijden zo uitzichtloos. Het is vooral een kwestie van mentaliteit. Ik heb in de loop der jaren confrontaties met de pseudowetenschap, of het nu ging om reïncarnatie, kosmische bewustzijnsverruiming, esoterische kennis, of telepathie eerder ervaren als een psychisch dan als een intellectueel conflict. En waarschijnlijk geldt dat voor beide kanten. Ook vertegenwoordigers van alternatieve benaderingen zien de gevestigde wetenschap als een bolwerk van starre rechtlijnigheid waar de rigide persoonlijkheid domineert, die je in het normale menselijke verkeer probeert te vermijden. aanspr aak op waarheid

Iedereen weet dat onzin bestaat, maar het blijkt nog niet zo makkelijk zin van onzin te scheiden. Er is geen betrouwbaar en beslissend criterium. Dat geldt met

name voor onzin die de gedaante aanneemt van een wetenschappelijke bewering. Een groot deel van de geschiedenis van de wetenschapsfilosofie bestaat uit pogingen zo’n criterium te ontwerpen, soms om de wetenschap veilig te stellen, soms vooral om metafysica en theologie buiten de deur te houden, die ook aanspraak op waarheid wensten te doen.

Het verlossende woord leek gesproken door het logisch positivisme, nu bijna een eeuw geleden courant, dat uitspraken zinvol achtte als je in principe wist hoe je ze zou kunnen verifiëren. Als je metafysica omschrijft als het aanhangen van een stelling waarvoor eigenlijk geen empirische steun gevonden kan worden, omdat die stelling zich aan elke denkbare empirische toetsing onttrekt, terwijl hij toch een onmiskenbare plausibiliteit geniet voor degene die hem aanhangt, dan blijken tal van gemoedelijke aannames die ons dagelijks leven beheersbaar en overzichtelijk maken van onvervalst

metafysisch kaliber. Het heeft echt een tijdje geduurd voor ik besefte dat ook een schijnbare vanzelfsprekendheid als ‘wij leven maar eens’ een metafysische uitspraak is, die bij uitbanning van alle metafysica regelrecht in de prullenbak verdwijnt, terwijl ik er toch aan hechtte als een verworven blijk van nuchterheid. Je weet even niet meer wat je houding tegenover zo’n stelling moet zijn. Kan je hem als betekenisloos, want niet toetsbaar, karakteriseren en tegelijk beschouwen als een uitspraak die op triviale wijze waar is?

Enig nadenken leert je dat ook de wetenschap niet zonder een beetje metafysica kan. Het is misschien de kunst de inbreng van de metafysica zo klein mogelijk te houden, maar dat is iets anders dan een geslaagde uitbanning. Zo geredeneerd bevat ook de wetenschap een paar elementaire uitspraken die ontoetsbaar zijn en dus betekenisloos bij een scherp criterium als verifieerbaar-

AMC Maga zine oktober 2009

21

Foto: William Radcliffe/Science Faction/Corbis

fa s cin at ie s

heid. Het is in dit verband goed te beseffen dat geen van de historische varianten van de norm onder welke voorwaarden een uitspraak betekenis heeft, geheel van metafysische smetten vrij is. Of je nu verificatie of falsificatie prefereert, louter empirisch bewezen is ons kennisbestand nooit. Popper maakte zich daar trouwens niet zo druk om. Die laatste restjes metafysica worden bij consensus gelokaliseerd als perifere bijkomstigheid.

Maar dat maakt de bestrijding van onwetenschappelijkheid er niet gemakkelijker op. grootste fanta st

Omgekeerd is er een heleboel onzin die zeer goed toetsbaar lijkt, soms zelfs een scherpe toetsing overleeft en toch verworpen moet worden als waardeloze kennis.

De geschiedenis, met name van de geneeskunde, geeft voorbeelden te over. Paracelsus (1493–1541), die magister in de geneeskunde was en misschien wel de grootste fantast die de heelkunde heeft voortgebracht, opperde ooit dat men gewonden van het slagveld niet langer moest behandelen met een mengsel van geneeskrachtige kruiden, metallurgische elementen en uitwerpselen, maar in plaats daarvan het wapen dat die verwondingen had toegebracht daarmee moest insmeren. Dat zou pas helpen. En natuurlijk hielp dat. Dit krankzinnige idee - smeer niet de wond met dat smerige mengsel in maar het wapen - voorkwam een fatale verergering door infectie. Het was bij wijze van spreken op basis van empirische evidentie dat de ingreep van Paracelsus heilzaam was.

Een ander voorbeeld is de reïncarnatietherapie. Als men de wetenschappelijke waarde van een therapie laat af hangen van haar effect, wat de meeste onderzoekers stilzwijgend doen, dan moet de reïncarnatietherapie als een robuuste bijdrage aan ons kennisbestand beschouwd worden. Er zijn momenten geweest waarop juist deze therapie het meeste succes had, binnen de kortste tijd, tot volle tevredenheid van alle betrokkenen. Het standpunt van de meeste therapeuten,die deze kuur toepasten, was dat het onwetenschappelijk karakter van de theorie je niet moet verleiden om de heilzame toepassing ervan achterwege te laten. Dat zou onverantwoord zijn. De bestrijding van onzin vraagt dan om een geheel andere strategie. Er moeten drogredenen opgespoord worden, of inconsistenties, of consequenties voortvloeiend uit de theorie die zelfs voor aanhangers onaanvaardbaar zijn. Veel meer werk dus dan het simpel toepassen van een demarcatiecriterium, als dat al bestaat. nie t gek genoeg

Het is bekend dat Niels Bohr tegen jonge fysici die hem hun revolutionaire ideeën kwamen voorleggen zei:

22

AMC Maga zine oktober 2009

‘Het is wel gek, maar niet gek genoeg’. Een duidelijker uitnodiging tot vrijmoedig fantaseren is toch haast niet mogelijk. Als Niels Bohr dit tegen jonge fysici zegt, waarom wordt deze aansporing dan geen algemeen geldig adagium in de wetenschap, zodat ook esoterische inzichten aan bod kunnen komen?

Het antwoord luidt natuurlijk dat in de wetenschap helemaal geen verbod op fantasie geldt. Je zou kunnen zeggen dat een hypothese per definitie uit de duim van de onderzoeker wordt gezogen. Er is immers geen algoritme dat hypotheses genereert. De aansporing van Niels Bohr is echter geen invitatie tot een irrationele af handeling van ideeën en invallen; voor de bewijsvoering gelden strikte normen. Bijkomend probleem is dat een idee nooit in zijn eentje komt. Er zijn altijd implicaties, verborgen en minder verborgen vooronderstellingen, onvermijdelijke herzieningen van bestaande kennis als het idee wordt aanvaard, eliminaties van rivaliserende gedachten en aanpassingen van het vigerende wereldbeeld.

Dat klinkt dramatisch, maar in principe is uitbreiding van kennis altijd een aantasting van het vorige stadium van ons kennisbestand en niemand kan van te voren zeggen op welke punten herziening noodzakelijk is.

Daarom worden aan innovatieve kennis ook zulke hoge eisen gesteld. Binnen de pseudowetenschap wordt vaak niet beseft dat aanvaarding van haar suggesties tot radicale herziening dwingt als de suggesties kritiekloos zouden worden aanvaard. Naast eisen van bewijsvoering bestaat er dus ook een soort kosten-batenanalyse, waaraan esoterische suggesties net als alle andere suggesties worden onderworpen. Mij is wel eens gevraagd waarom ik zo afwijzend sta tegenover de reïncarnatietherapie, terwijl het toch om een relatief onschuldig idee gaat met een bescheiden pretentie. De psychologie zou daar haar voordeel mee kunnen doen. Die therapie is wel eens omschreven als de psychoanalyse van de arme man en dat klinkt aandoenlijk. Waarom zo hardvochtig in de afwijzing? onaanvaardbaar verlies

Afgezien van de bewijsvoering, die natuurlijk op geen enkele wijze te leveren is, kan men van de reïncarnatiehypothese zeggen dat aanvaarding ons te veel intellectueel onaanvaardbaar verlies oplevert. Wij zouden als implicatie moeten aanvaarden dat het geheugen en het identiteitsbesef als enige de dood overleven en voor onbeperkte tijd voortbestaan op zoek naar een andere materiële manifestatie. Tevens moeten wij aanvaarden dat restanten van de oude persoonlijkheid interfereren met elementen van de nieuwe persoonlijkheid, soms zelfs zo heftig dat een therapeut moet bemiddelen.

Op televisie zag ik ooit een jongeman, ver na de oorlog

geboren, die beweerde dat hij in een vorig leven bij de SS zat. In zijn gezelschap zat ook een meisje dat met hetzelfde air van particuliere zekerheid vertelde dat zij in een vorig leven in een concentratiekamp om het leven gekomen was. Psychologisch is dit niets anders dan de ordinaire toeĂŤigening van andermans leed. Erkenning van de reĂŻncarnatiehypothese maakt aanvaarding van deze implicaties onvermijdelijk. Wat kunnen hiervan de baten zijn? Voorstanders van de reĂŻncarnatiehypothese kunnen maar niet begrijpen waarom je hun idee, dat zij zo belangeloos de wetenschap ter beschikking stellen, zo hooghartig afwijst.

Er is een enorm verschil in waardering van wat in deze gedachtewisseling redelijk is.

Daarom geloof ik dat het conflict tussen wetenschap en pseudowetenschap vaak eerder psychologisch is dan iets anders. Argumenten hebben geen enkele overtuigingskracht en kunnen door de jaren heen ook eindeloos herhaald worden. De mate van verongelijkt zijn is door de jaren heen een constante. Aanvankelijk is er van de kant van de pseudowetenschap een bereidheid tot overleg, een pose van nederigheid zelfs, een bescheiden vraag om erkenning, maar al snel wint de irritatie over zoveel kille arrogantie en minachtende afwijzing.

Zo wordt het gevoeld. De wetenschap is zo verkrampt en verstijfd dat het haar niet meer zal lukken te erkennen dat zij tot een fossiel is geworden. Het is zoals Simon Vinkenoog, die graag optrad als woordvoerder van kosmische identificaties, heeft gezegd definitief afgelopen met materialistische denkwijzen nu alles in beweging is.

Rationaliteit en irrationaliteit vormen geen zakelijk verschil meer. Het zijn gescheiden culturen met een eigen mentaliteitsontwikkeling, zoals alleen al blijkt uit het verschil in appreciatie van het toeval. In de esoterische wereld bestaat het toeval eigenlijk niet, omdat alles verdwijnt in een diepere samenhang. Binnen de wetenschap wordt systematisch rekening gehouden met de mogelijkheid dat een uitkomst op toeval berust. Dit kleine verschil is al genoeg om de kloof onoverbrugbaar te maken. In de wereld van de irrationaliteit heerst ook een ander idee van het redelijk debat. Dat maakt de omgang vaak deprimerend, beklemmend en naargeestig, omdat je op geen enkel moment enige intellectuele verwantschap herkent.

hautaine af wijzing

Er is een dubbel verwijt: de wetenschap kan en durft niet buiten het kader van de rationaliteit te treden en zij volhardt in een hautaine afwijzing van het occulte en esoterische, die in principe een verrijking kunnen zijn.

De gevestigde wetenschap is een eng clubje van belangenbehartiging en serviele toewijding aan het heersende paradigma. Zij kan de zon niet in het water zien schijnen en zal nooit eens een royaal gebaar maken door de kracht van het paranormale te erkennen. De wetenschap komt nooit eens over de brug met een gebaar van ruimhartigheid. In de omgang met vertegenwoordigers van de pseudowetenschap, of het nu paragnosten zijn of gebedsgenezers of homeopathische artsen, voel je het verwijt groeien dat je het recht niet hebt hen door het stellen van steeds strengere eisen tot de rand van de radeloosheid te brengen. Wie denk je wel dat je bent? Bovendien laad je de verdenking op je de mensen geheel nodeloos op te zadelen met een verschraald wereldbeeld, een onbarmhartige logica en een onverschillig universum.

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

AMC Maga zine oktober 2009

23

L e v e nde d o n o r e n

De ideale operatie is snel achter de rug, veilig en pijnloos voor de patiënt. Het litteken is klein en zit op een onopvallende plaats. Promovendus Robert Minnee onderzocht hoe niertransplantaties idealer kunnen, met name bij levende donoren. Dat is belangrijk, want overleden donoren zijn er niet genoeg, dus moet je zuinig zijn op de levende.

Ook 55-plussers kunnen nier afstaan Meer dan de helft van de gedoneerde nieren in Nederland is af komstig van een donor die nog leeft. Zulke transplantaties zijn veel vaker succesvol dan die met nieren van overleden (hersendode) donoren. Maar het levend afstaan van een nier is een zware operatie en dat kan potentiële donoren ontmoedigen. Chirurg in opleiding Robert Minnee onderzocht hoe het verwijderen van een nier bij een levende donor beter kan.

Zelf heeft hij nog nooit een nier getransplanteerd.

‘Ik ben eerstejaars chirurg in opleiding en het is best een lastige ingreep, waarvoor je bovenop de reguliere chirurgie-opleiding ook nog een speciale training nodig hebt. Maar hij weet wel precies uit te leggen waar je moet snijden in het lichaam van de donor om bij de nier te komen. Vroeger gebeurde dat hoog in de flank, ter hoogte van de twaalfde rib. Maar sinds 1995 kan het laparoscopisch, met een kijkbuis: de camera gaat naar binnen door de navel en via drie of vier ‘werkgaten’ volgen de instrumenten waarmee de chirurg de nier losmaakt van het omliggende weefsel. Die gaten zijn natuurlijk te klein om de nier door naar buiten te halen.

Daarvoor wordt een bikini-incisie gemaakt: een snee onderin de buik, zodat het litteken veel minder opvalt.

Dat losmaken van de donornier gebeurt heel nauwkeurig. Het bindweefsel, het vet en de bijnier moeten allemaal netjes in de buik achterblijven, de urineleider en de aan- en afvoerende bloedvaten moeten doorgesneden worden zonder dat ze gaan lekken en ze moeten lang genoeg zijn om weer aangesloten te kunnen worden op de bloedvaten en de blaas van de ontvanger van de nier.

24

AMC Maga zine oktober 2009

En alsof het al niet ingewikkeld genoeg is, ligt de dikke darm tijdens deze operatie nog danig in de weg ook.

Om dat allemaal laparoscopisch te doen is dan ook best moeilijk. Maar de voordelen voor de donor zijn te groot om weg te wuiven: minder pijn, korter ziekenhuisverblijf, sneller herstel en een kleiner litteken dan bij de ouderwetse methode. Alleen duurt de laparoscopische operatie langer. Er is echter nog een middenweg: handassisted laparoscopisch opereren, dus zowel met de laparoscopische hulpmiddelen als met één hand in de buikholte. ‘Dan voel je beter wat je aan het doen bent en je kunt met je hand de darm opzij houden zodat je meer ziet door de laparoscoop’, legt Minnee uit. Bovendien duurt de operatie nog een half uur tot een uur korter ook. De snee waardoor de hand naar binnen en de nier uiteindelijk naar buiten gaat, zit onder de bikinilijn. links of rechts

Sinds januari 2000 voert het AMC bij levende donoren alleen nog de hand-assisted operatieprocedure uit.

Minnee onderzocht bij 202 levende donoren of deze methode inderdaad dichter bij de ideale operatie komt dan het niet-laparoscopisch verwijderen van een nier. In één opzicht is deze manier van opereren namelijk duidelijk minder ideaal. Minnee: ‘De chirurg staat anderhalf uur lang met één hand in de buik en de andere aan de laparoscopische instrumenten. Dat is wel een uitdaging.’

Maar de mensen bij wie op deze manier een nier was uitgenomen, lagen gemiddeld slechts vijf dagen in het ziekenhuis in plaats van tien. De ontvanger van de nier

had minder complicaties en diens nieuwe nier deed het wat vaker één jaar na de transplantatie nog steeds.

Maar Minnee zocht verder en kwam erachter dat de ideale operatie nog dichter benaderd kon worden door rekening te houden met het verschil tussen de linkeren de rechter-donornier. Dat gebeurde trouwens al, maar vaak genoot precies de verkeerde nier de voorkeur.

Minnee: ‘Welke nier je beter kunt uitnemen, dat is een heel simpele vraag, ja. Maar grappig genoeg was het verschil nog nooit systematisch onderzocht.’ Voor allebei de nieren valt wel wat te zeggen. In het buitenland nemen ze meestal de linkernier, omdat daar langere bloedvaten aan zitten, zodat het bevestigen aan de vaten van de ontvanger makkelijker is. Soms nemen ze de rechternier omdat de operatie aan die kant makkelijker is en een half uur korter duurt.

Minnee volgde zestig patiënten in het AMC: 29 van hen kregen een linkernier, 31 een rechternier. ‘Die kortere operatietijd bleek het enige statistisch significante verschil tussen beide groepen. En we weten al dat korter opereren beter is voor de kwaliteit van de nier. Maar om het verschil in transplantatiesucces tussen links en rechts aan te kunnen tonen, moet je een grotere groep patiënten nemen.’ Ook de donorleeftijd bleek omhoog te kunnen. Ouder zijn dan 55 jaar was tot voor kort een bezwaar voor levende donatie. Men vermoedde dat de operatie voor 55-plussers te zwaar zou zijn en ook werd de kwaliteit van hun nieren onvoldoende geacht. Beide ideeën blijken na onderzoek door Minnee onterecht.

‘Hun nierfunctie is goed genoeg en ze kunnen zelfs beter omgaan met pijn na de operatie dan jongeren.’ cur açao

De promovendus onderzocht ook nog hoe effectief het speciale transplantatieprogramma is dat het AMC al tien jaar heeft voor patiënten op Curaçao en Aruba. Deels door hun erfelijke aanleg dialyseren daar tweemaal zoveel mensen per 100.000 inwoners als in Nederland, maar er is geen ziekenhuis op de Antillen dat niertransplantaties kan uitvoeren. Zodra er via Eurotransplant een passende nier van een overleden donor beschikbaar komt, krijgt de patiënt een stoel in het eerstvolgende vliegtuig van de KLM naar Amsterdam. Zo snel als mogelijk na aankomst op Schiphol wordt de nieuwe nier geplaatst. Minnee: ‘Het is geweldig dat dit kan, maar de resultaten moeten een stuk beter. Een op de drie van deze nieren gaat na een jaar ten gronde, in plaats van de normale tien procent. Dat komt mede doordat de patiënt nog negen uur moet vliegen als de nier al beschikbaar is.’ Ook de in- en uitcheck procedure en de controle op bolletjesslikkers kunnen nog voor vertraging zorgen.

In oktober vertrekt daarom een delegatie chirurgen en nefrologen van het AMC naar Curaçao om te kijken hoe de voor- en de nazorg verbeterd kunnen worden.

Minnee: ‘Nee, daar ben ik jammer genoeg niet bij.’

L ie sbeth Jongkind

Een donornier wordt klaargemaakt voor het vervoer naar de ontvanger.

Foto: Flip Franssen/Hollandse Hoogte

AMC Maga zine oktober 2009

25

h e t i mm u u n s y s t e e m

Foto: Truus van Gog/Hollandse Hoogte

Met suiker ten strijde U dacht dat spionnen uitsluitend spioneren? Fout. De spionnen van het afweersysteem doen in elk geval meer. Zij beslissen mee over de beste aanvalsstrategie, zo blijkt uit onderzoek van Theo Geijtenbeek en Sonja Gringhuis. De AMC’ers ontdekten de cruciale rol van suiker in de strijd tegen ziekteverwekkers.

Voortdurend wordt ons lichaam belaagd door bacteriën, virussen en parasieten. Het is de taak van de afweer om elke aanval te pareren. Niet eenvoudig, want iedere ziekteverwekker heeft zo zijn eigen kenmerken, vereist dus ook een tegenaanval-op-maat. Eén celtype speelt daarbij een sleutelrol: de dendritische cel. Die produceert specifieke eiwitten, cytokines, die het immuunsysteem in de juiste richting sturen.

Het bovenstaande staat in alle leerboekjes en klinkt velen van ons ongetwijfeld bekend in de oren. Maar in feite worden we hier geconfronteerd met een raadsel.

Want hoe kan één celtype al die verschillende afweerreacties op gang brengen? Die vraag intrigeert ook Theo Geijtenbeek, hoogleraar Moleculaire Immunologie bij het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde (CEMM). Onlangs maakte hij, samen met Sonja Gringhuis en andere leden van zijn onderzoeksgroep de overstap van VUmc naar AMC. In september publiceerden de kersverse AMC’ers een artikel in Nature Immunology waarin zij een klein stukje van het raadsel ophelderden.

Dendritische cellen - ‘van die cellen met pootjes’ zijn de poortwachters van het immuunsysteem, legt Geijtenbeek uit. ’Hun taak is niet zozeer vernietiging van ziekteverwekkers als wel intelligence: het verzamelen van informatie. Inderdaad: spionnen van de afweer, die uiteindelijk via T-cellen rapporteren aan de frontsoldaten, de T-helpercellen.’ Daarbij maken ze dankbaar gebruik van de diensten van andere informanten binnen het spionagenetwerk. De elf verschillende Toll Like Receptors (TLRs) bijvoorbeeld waarover het lichaam beschikt: eiwitten op het celmembraan die binden aan specifieke ziekteverwekkers. En niet te vergeten de C-type lectines: receptoren die aan suikers

26

kunnen binden. ‘Eén daarvan, DC-SIGN, blijkt - waarschijnlijk niet geheel toevallig - in grote hoeveelheid aanwezig op dendritische cellen. De receptor herkent ziekteverwekkers via één van twee suikers, mannose of fucose, op hun celoppervlak en kan ze op basis daarvan als het ware meteen karakteriseren.’ Vaak is door andere biochemische informatie tegelijkertijd ook al een TLR geactiveerd, en dan ontstaat cross talk: intern overleg over de te volgen strategie. De geheim agenten TLR en DC-SIGN gaan als het ware in overleg over de optimale signaleringspathway, de route naar de immuunrespons. En ja, dat draagt weer bij aan die afweerreactie-op-maat.

Geijtenbeek en Gringhuis ontdekten dat ziekteverwekkers met mannose vaak een ontstekingsreactie opwekken via inflammatoire cytokines. Bevat het celoppervlak daarentegen fucose dan leidt dat, uiteraard via een ander signaalpad, veelal juist tot onderdrukking van de immuunrespons. Die kennis biedt op termijn wellicht de mogelijkheid om afweerstrategieën gericht te manipuleren. En dat kan weer handig zijn voor vaccinontwikkeling, bijvoorbeeld tegen bepaalde vormen van kanker. Geijtenbeek: ‘Sommige tumorcellen hebben, net als onder andere de heliobacter pylori (de bacterie die maagzweren veroorzaakt), fucose op het celoppervlak.

Als dat bij andere “fucose-pathogenen” tot onderdrukking van de afweer leidt, waarom dan niet ook bij deze tumoren? Begrijpen we eenmaal hoe die immuunsuppressie in z’n werk gaat, dan kunnen we de afweer misschien ook wel in een andere richting dwingen.’ Suiker als wapen in de strijd tegen infecties en kanker? ‘Het is wel de achterliggende gedachte bij dit onderzoek.’

A ndrea Hijmans

AMC Maga zine oktober 2009

w e t e ns c h aps k a l e n d e r s e pt e m b e r

26-27

29

Symposium

Promotie

‘Reaching for the stars’. Onder die vlag vindt in het AMC de eerste wereldtop plaats over klinische trials bij kinderen. De tweedaagse bijeenkomst wordt georganiseerd door StaR Child Health, een internationaal initiatief van methodologen, artsen en beleidsmakers die ijveren voor degelijk en verantwoord klinisch onderzoek bij kinderen.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: www.starchildhealth.org Zie ook bericht op pag. 31

Melanie Schmidt: ‘Tackling health inequalities in The Hague. A process evaluation of a municipal programme for improving health in deprived neighbourhoods’.

Promotores zijn prof.dr. K. Stronks, hoogleraar Sociale Geneeskunde, en prof.dr. N.S. Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde.

Bewoners van achterstandswijken en lokale gezondheidsorganisaties zouden meer betrokken moeten worden bij de wijkgerichte aanpak om gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen te verminderen.

Dat concludeert Schmidt in haar evaluatie van het Haagse programma: ‘Gezondheidsachterstand moet wijken’ tussen 2003 en 2006. Zij onderzocht wat belangrijk is voor het slagen van een dergelijke aanpak.

Politieke prioriteit, het betrekken van lokale organisaties en het inspelen op behoeftes van de wijkbewoners lijken belangrijke factoren.

Tijd: 14.00 uur

27 Promotie

Maurice Remmelink: ‘Cardiac hemodynamics in PCI. Effects of ischemia, reperfusion and mechanical support’. Promotores zijn prof.dr. J.J. Piek, hoogleraar Klinische Cardiologie in het bijzonder interventiecardiologie, en prof.dr. J.G.P. Tijssen, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Biostatistiek. Co-promotor is dr. J. Baan.

Het proefschrift richt zich op de functie van de linkerhartkamer en bloeddoorstroming van de kransslagaders tijdens het dotteren, en op ondersteuning van het hart met behulp van een nieuwe, via de lies ingebrachte pomp. Remmelink beschrijft onder andere de effecten van herhaalde perioden van zuurstofgebrek, de directe effecten op de hartfunctie van een dotterbehandeling bij patiënten met een acuut hartinfarct en de veiligheid en effectiviteit van de nieuwe hartpomp tijdens onder meer het uitvoeren van risicovolle dotterbehandelingen. Tevens keek hij naar het herstel van de linkerkamerfunctie en de invloed op de bloeddoorstroming van de kransslagaders gedurende follow-up na dotteren bij een acuut hartinfarct.

Tijd: 14.00 uur

28 Promotie

Tineke Vos: ‘Denial and quality of life in lung cancer patients’. Promotores zijn prof.dr. J.C.J.M. de Haes, hoogleraar Medische Psychologie, en prof.dr. J.C. van Houwelingen, hoogleraar Medische Statistiek (LUMC). Co-promotor is dr. H. Putter.

Het proefschrift beschrijft de relatie tussen ontkenning en kwaliteit van leven bij patiënten met longkanker. Mannen ontkenden sterker dan vrouwen, jongere patiënten minder dan oudere. Een zekere mate van ontkenning lijkt normaal en kan gezien worden als onderdeel van het ziekteproces. Patiënten met een matig niveau van ontkenning rapporteerden minder klachten dan patiënten met een laag ontkenningsniveau. Ook het sociaal en emotioneel functioneren van patiënten verbeterde bij een bepaalde mate van ontkenning.

Ontkenning lijkt dus een gunstig effect te hebben en dient gerespecteerd te worden.

Tijd: 14.00 uur

29-30 Symposium

Ter gelegenheid van het tienjarig bestaan van de EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy) wordt een symposium georganiseerd over een variant van de ziekte van Graves, Graves orbitopathie. Bij deze auto-immuunziekte krijgen patiënten oogklachten als gevolg van een te snel werkende schildklier.

Het symposium is bedoeld voor oogartsen, internisten, endocrinologen en immunologen.

Plaats: Trippenhuis KNAW, Amsterdam Tijd: 9.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. C. van der Poel, 020 566 5907, c.m.vanderpoel@amc.nl

30 Promotie

Nadja Nijenhuis: ‘Microrheology of the pericellular matrix: gels, cells and organ. An optical tweezers study’. Promotores zijn prof.dr.ir. J.A.E. Spaan, hoogleraar Medische Fysica, en prof.dr. C.F. Schmidt, hoogleraar Fysica (Georg-August-Universität, Göttingen, Duitsland).

Met behulp van een optisch pincet deed Nijenhuis mechanische metingen aan de pericellulaire matrix, een laag moleculen die verscheidene type cellen omgeeft. De nadruk lag op de pericellulaire matrix van endotheelcellen: de endothele glycocalyx. In eerste instantie bepaalde zij de viscoelastische eigenschappen van verschillende oplossingen van hyaluronan, één van de belangrijkste componenten van de glycocalyx.

De toevoeging van andere bestanddelen van de glycocalyx had weinig invloed op de viscoelasticiteit van de hyaluronanoplossingen, wat er op wijst dat hyaluronan de mechanische eigenschappen van de endothele glycocalyx domineert. Omdat endotheelcellen in kweek geen mechanische endothele glycocalyx produceren, gebruikte de promovenda prostaatkankercellen als

AMC Maga zine oktober 2009

27

een model voor een hyaluronanproducerende cel. Zij bepaalde voor het eerst de mechanische eigenschappen van deze zachte pericellulaire matrix.

Tijd: 10.00 uur

30 Promotie

Mariëlle Duffels: ‘Pulmonary arterial hypertension in adult patients with congenital heart disease’.

Promotores zijn prof.dr. R.M.F. Berger, hoogleraar Kindergeneeskunde in het bijzonder kindercardiologie (UMCG), en prof.dr. B.J.M. Mulder, hoogleraar Cardiologie in het bijzonder de congenitale cardiologie bij volwassenen. Co-promotor is dr. P. Bresser.

Het proefschrift is een spin-off van het landelijke CONCOR-project, gecoördineerd vanuit het AMC. Via dit project proberen cardiologen alle Nederlandse patiënten in kaart te brengen met een aangeboren hartafwijking. Duffels keek specifiek naar patiënten met een te hoge druk in de longslagaders die leidt tot inspanningsproblemen, hartfalen en een vroegtijdige dood. De ernstigste variant is het syndroom van Eisenmenger, waarbij de bloedstroom in het hart verstoord raakt en cyanose optreedt (een blauwkleuring van de huid). Duffels analyseerde de werking van het middel Bosentan, dat de weerstand van de bloedvaten vermindert en zo de hoeveelheid bloed vergroot die per minuut wordt rondgepompt, bij onder andere patiënten met het Downsyndroom. In deze groep blijkt Bosentan effectief voor de behandeling van het Eisenmengersyndroom.

Tijd: 14.00 uur

31 Afscheidssymposium

Ter gelegenheid van het afscheid van KNO-arts dr.

G.J. Nolst Trenité vindt een symposium plaats getiteld ‘Neuschirurgie: verleden, heden en toekomst’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 13.30 – 17.30 uur Inlichtingen: mw. M.B. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

amc c o l l e c t i e

De kleuren van het echte leven Janneke We s s eling

In het mistige landschap aan de rafelranden van Mumbai springen de kleuren eruit: ultramarijn, feloranje, lichtgevend geel. Twee grijze pijpleidingen lijken de kleurenschittering te weerspiegelen in zachtoranje, geel en paars. Tussen de waterleidingbuizen zien we de vlakken kleur van dichterbij, het is poeder uitgespreid op lappen textiel.

Dit is het werk van een groepje mannen dat in de schaduw onder een buis zit, hun knieën omklemmen vaten die tot de rand gevuld zijn met het poeder. Hun handen wrijven het fijn, hun armen zijn tot aan de ellebogen gedompeld in giftig geel. Gekleurde handafdrukken staan op de buis boven hun hoofd.

De vierdelige fotoserie ‘At the Dharavi Pipeline’ van Roy Villevoye (Maastricht, 1960) is grotendeels ontstaan in 2006, één foto dateert van drie jaar later. Op deze laatste foto zijn mannen en kleuren verdwenen, de ruimte tussen de pijpen is leeg. Er is alleen nog een vage rode vlek op de grond. Het wijdse panorama, waarin de twee buizen aan de horizon samenkomen, is in schemerlicht gedompeld. In de sequentie van de vier foto’s zit tijd opgesloten, een verhaal dat ook in de titels tot uitdrukking komt.

Dharavi is de grootste sloppenwijk van Mumbai, misschien zelfs van heel Azië. Hier, in een eindeloos labyrinth van steegjes, plekjes en modderpoelen, wonen de allerarmsten in geïmproviseerde tenten en hutjes. Ze proberen te overleven met het recyclen van afval. Ze leven in clans die ieder hun specialisme hebben, sommigen halen nietjes van papier, anderen deuken blikken uit, deze mannen verwerken verfrestanten uit industriële verftrommels. Ze kloppen, stampen de verf tot korrels en wrijven de korrels tot stof, tot een nieuw pigment dat ze verkopen. Ze zijn af komstig van de deelstaat Utar-Pradesh, ver van Mumbai. Er is voor hen geen weg terug, en ze hebben elkaar nodig om zich te beschermen. Toen Villevoye in de lente van dit jaar terugkwam om hen weer op te zoeken, waren ze verdwenen. Mensen verderop vertelden dat kinderen verf hadden gestolen en over elkaar hadden gestrooid, ze waren ziek geworden en de politie had het zaakje opgedoekt.

De foto’s herinneren aan eerder werk van Villevoye, fotowerken die hij maakte in Papua, Nieuw-Guinea. Zoals de driedelige serie ‘Kó (Showing Primary Colours in Kombai)’ uit 1995, waar steeds twee Asmat-Papoea’s een groot vel papier omhoog hielden in een primaire kleur. Niet de primaire kleuren van Mondriaan en het Modernisme, maar het cyaan, magenta en geel van de industriële druktechniek.

Het contrast tussen de felle kleuren en de modder en het groen van de jungle kan nauwelijks groter zijn. De kleuren van het papier zijn, in de taal van de Asmat, kó, wat een verzamelnaam is voor kleur in het algemeen en die zoveel betekent als: de mate waarin dingen

28

glimmen, glanzen, schitteren, gloeien, blozen of bloeien, en zich dus onderscheiden van de omgeving. De verfpigmenten van de mannen in Dharavi zijn heel erg kó.

Villevoye begon zijn loopbaan als schilder. Zijn vroege werk is te omschrijven als een onderzoek naar fundamentele eigenschappen van de schilderkunst. Maar het kunstdiscours, dat grotendeels gericht was op de erfenis van het Modernisme, benauwde hem. Op zoek naar een herbepaling van zijn kunstenaarschap trok hij de wereld in. Hij maakte onder andere schilderijen met huidskleuren, make-up, camouflagekleuren en rituele Hindoekleuren. Hierop volgden foto- en videowerken, en films die veelal totstandkomen in samenwerking met de schrijver en filmer Jan Dietvorst. De Dharavi-fotoserie houdt verband met de film ‘Pressure’, die volgende maand in première gaat. Overigens behoort Villevoye tot de kunstenaars die door het AMC worden gevolgd. Er werden eerder werken van hem aangekocht, en ook maakte hij in 2001 het monumentale werk ‘The way to go’ voor het G/H-plein (het ‘Voetenplein’) van het AMC. De werkwijze van Villevoye doet denken aan die van een antropoloog.

Hij verblijft lang op de plekken die hij bezoekt, houdt interviews, ontwikkelt vriendschappen, keert meermalen terug. Hij heeft een grote belangstelling voor rituelen. Ook ensceneert Villevoye soms situaties waarin hij de protagonisten vraagt om iets te doen, zoals bijvoorbeeld het tonen van de gekleurde vellen papier, precies zoals ooit antropologen de ‘primitieve mens’ vastlegden terwijl ze hun wapens of gereedschap toonden. Maar zijn blik op de wereld is die van de kunstenaar, niet die van de antropoloog of socioloog. Hij kijkt, zegt hij, naar plekken als naar een toneel of een filmset waarop het leven zich afspeelt. De blik van de schilder die hij was, bepaalt nog steeds de wijze waarop hij naar de wereld kijkt, evenals de wijze waarop hij zijn beelden opbouwt.

De Asmat-werken verwijzen naar een koloniaal verleden en ze brengen twee culturen samen, de alternatieve cultuur van de Asmat en onze dominante westerse cultuur. Ook de Mumbai-foto’s brengen twee culturen samen, die van de wereldstad tegenover een plattelandscultuur. En op een microniveau toont de serie in één blik het begin en einde van de cultuur van de pigmentmalers.

Hoe langer we kijken naar deze foto’s, hoe moeilijker het wordt. Het gaat er niet om daders en slachtoffers aan te wijzen. Het kunstenaarschap als zodanig is, zegt Villevoye, een vorm van moraliteit. Het kunstwerk is daarvan geen illustratie, een manifeste boodschap bevat het niet. We zien hoe mensen hier leven in de marge van onze kapitalistische wereld, ze leven van (ons) afval, we zien hun meest intieme handelingen. Villevoye nam eind jaren tachtig afstand van een kunst die geen relatie had met het echte leven. ‘At the Dharavi Pipeline’ maakt de band met het echte leven op een bijna pijnlijke manier zichtbaar, van de grootste schoonheid tot de diepste tragiek.

AMC Maga zine oktober 2009

Roy Villevoye At the Dharavi Pipeline, nummer 1 en nummer 3, 2006 foto, 90 x 120 cm locatie: gang bij Stiltecentrum

AMC Maga zine oktober 2009

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Lachen in een verwend land 'De Mexicaanse griep is geen gewoon griepje.' Negende stelling van Frederiek van Doormaal (AMC) bij een proefschrift over kanker en veneuze trombose.

Het begon al in het voorjaar, toen de ene na de andere epidemioloog waarschuwde dat ons land op een drama afstevende. Van de gezondheidsautoriteiten werden rigoureuze maatregelen geëist om de schade te beperken, want de gevolgen van een Mexicaanse griepgolf konden niet pessimistisch genoeg worden ingeschat.

Nu zijn we een half jaar verder. Werkgevers, scholen, kerken en bibliotheken grossieren in voorschriften en aanbevelingen om besmetting met het H1N1virus te voorkomen. De tamiflu staat hoog opgetast en er wordt met man en macht gewerkt om een vaccin op de markt te brengen. Tegelijkertijd wijst alles erop dat de nieuwe griep even mild verloopt als de meeste van zijn jaarlijkse voorgangers. Wie is hier eigenlijk gek?

Niemand, vindt arts-onderzoeker Frederiek van Doormaal, die er haar deskundige schoonvader – hoogleraar Virologie in Groningen – nog even voor aan zijn jasje heeft getrokken. Want het leeuwendeel van de patiënten mag de ziekte dan goed doorstaan, de Mexicaanse griep moet zeer serieus genomen worden. 'Alleen al met het oog op de overdraagbaarheid', betoogt de promovendus. 'Het H1N1-virus is zeker vijf keer zo besmettelijk als de jaarlijkse seizoensgriep! Een gemiddelde griepgolf eist in Nederland gemiddeld duizend levens, dus reken maar uit. Bovendien gaat het om een nieuw virustype, verwant aan de beruchte Spaanse griep. Varianten van die griep hebben hier tot 1957 rondgewaard, de meeste Nederlanders van ná 1957 hebben dus geen immuunstoffen kunnen opbouwen. Wat dat aangaat, is de oudere generatie nu eens in het voordeel. Daar staat tegenover: hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans op ernstige complicaties.'

Weinig reden om lacherig te doen over het ingezette massa-offensief, luidt de onvermijdelijke conclusie. Van Doormaal: 'Het cynisme dat je nu de kop op ziet steken, kan alleen bestaan bij de gratie van onze goede gezondheidszorg. Eigenlijk heeft het iets heel verwends.' [SK ]

30

AMC Maga zine oktober 2009

be r ich t e n

I nt e r nati o naa l congres over onderz o e k b i j k in d e r e n

Op 26 en 27 oktober vindt in het AMC de eerste StaR Child Health Summit plaats. Deze conferentie is bedoeld voor alle klinische onderzoekers die geïnteresseerd zijn in de opzet, uitvoering en rapportage van klinisch onderzoek met kinderen. Te gast zijn inter­nationaal vermaarde wetenschappers zoals Sir Iain Chalmers (grondlegger van de Cochrane Collaboration), Richard Horton (hoofdredacteur van The Lancet), Sue Hill (WHO) en Doug Altman (auteur van tientallen methodologische en statistische artikelen en leerboeken).

Meer dan de helft van de

geneesmiddelen die bij de behandeling van zieke kinderen worden gebruikt, is niet geregistreerd voor toepassing bij kinderen. Met andere woorden: er is niet onderzocht wat voor kinderen de optimale dosering is. Inmiddels is internationaal bekend dat de optimale hoeveelheid per leeftijdsgroep kan verschillen. Daarom kent Europa sinds 2007 een nieuwe wet die stelt dat onderzoek bij kinderen een voorwaarde is voor registratie van een nieuw geneesmiddel.

Maar hoe zet je op een verantwoorde en goede manier studies op waaraan kinderen deelnemen? Wereldwijd hebben methodologen, kinderartsen en beleidsmakers zich verenigd in Star Child Health. Zij willen klinisch onderzoek bij kinderen bevorderen door het maken van standaarden voor de opzet, de uitvoering en de rapportage van

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

dergelijke studies. Deze standaarden dienen als richtlijnen voor iedereen die klinisch onderzoek met kinderen doet. Het internationale bestuur van Star Child Health wordt voorgezeten door prof. Martin Offringa van de afdeling Klinische Epidemiologie in de Kindergeneeskunde (KEK) van het AMC. Voorbeelden van zaken waarvoor standaarden gemaakt zullen worden, zijn: hoeveel kinderen moeten minimaal aan een bepaald onderzoek deelnemen om voldoende bewijsmateriaal te verkrijgen voor het nemen van klinische beslissingen? Moet een nieuw medicijn vergeleken worden met een placebo of een bestaand middel (waarvan in veel gevallen de werkzaamheid in kinderen nooit in placebo-gecontroleerd onderzoek is vastgesteld)?

Welke uitkomstmaten in trials zijn klinisch relevant voor

kinderen en hoe meet je die op een valide manier?

Internationale teams van experts (Standard Development Groups) maken de standaarden, die zo veel mogelijk gebaseerd zullen zijn op beschikbaar wetenschappelijk bewijs. Voorafgaande aan definitieve vaststellingen, bespreken zij de voorstellen voor de potentiële standaarden op een internationale bijeenkomst.

Deze ‘Summit’ wordt nu voor het eerst gehouden in het AMC. Kinderarts-onderzoekers, Europese en Amerikaanse regulators (EMEA, FDA), hoofdredacteuren van medische tijdschriften en vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie zullen zich over de voorstellen buigen. Met de WHO wordt bekeken hoe de Star Child Health-standaarden in het kindergeneeskundig onderzoek in ontwikkelingslanden kunnen

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

worden toegepast.

Meer informatie over het congres is te vinden op www. starchildhealth.org. Daar kunt u zich ook inschrijven voor de bijeenkomst.

p e r s o na l ia

Prof.dr. B.P.R. Gersons, emeritus-hoogleraar Psychiatrie, ontving op 15 juni in Oslo de Loos Award for Distinguished Contribution to Psychotraumatology in Europe. De prijs is in het leven geroepen door de European Society for Traumatic Stress Studies.

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ontwerp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2009 c/o Pictoright Amsterdam.

EN G N NI v.o.n.

O E W .000,G I 50 HT AC R € 2 R P 10 MAA : ING OOR D E BI m2 V N AA 146 N VA

Is dit ook Zuidoost?

advertentie Bouwfonds

OP

DREEF

in Amsterdam Zuidoost

Laat je verrassen!

Verrassend mooi wonen op een van de mooiste plekjes van Amsterdam Zuidoost. Dat kan in Karspelhof, een project van ‘Op Dreef’. Alle woningen zijn stuk voor stuk heel ruim en praktisch ingedeeld. Combineer dit met de groene omgeving, volop parkeerplaatsen en alle voorzieningen binnen handbereik, en je bent aardig ‘Op Dreef’!

Kom vast sfeer proeven in de modelwoning!

Bezoek de open dagen op zaterdag 26 september, 3, 10, 17 of 24 oktober.

Loop binnen tussen 12.00 en 14.00 uur. Of maak een afspraak met de makelaar.

Kijk voor meer informatie op de website.

Zo wonen in Karspelhof

www.opdreefwonen.nl