amcmmaart2010

m a a r t 2 010

|

nummer 3

Niet in staat om te genieten Vruchtbaarder door stollingsafwijking Parel voor genetisch precisiewerk Genekt door een helikopter

wetenschapsk alender ma art

1 Na scholing

Nascholing voor bedrijfsartsen over ‘Herstructurering als nieuwe norm; de betekenis voor de bedrijfsarts’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 16.00 – 19.30 uur Inlichtingen: opleidingssecretariaat NSPOH, 020 4097 000, info@nspoh.nl of www.nspoh.nl

2 Ruyschlezing

Ruyschlezing door professor Andreas Kispert (Medizinische Hochschule Hannover) over T-boxgenen, betrokken bij patroonvorming en differentiatie van weefsels, en de embryonale ontwikkeling van organen.

Kispert identificeerde T-boxgenen en onderzocht hun biochemische en embryonale functie. Op termijn kan dit wellicht meer inzicht geven in aangeboren afwijkingen en aanknopingspunten bieden voor nieuwe therapieën. Op 3 maart geeft professor Kispert een masterclass. Voor meer informatie daarover kunt u contact opnemen met prof.dr. Antoon Moorman (A.F.Moorman@amc.nl).

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 17.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 5667806, s.a.vanvliet@amc.nl

3 Promotie

Wencke de Wildt: ‘Alcohol dependence: treatment effectiveness and the concept of craving’. Promotores zijn prof.dr. G.M. Schippers, hoogleraar Verslavingsgedrag en zorgevaluatie en prof.dr. W. van den Brink, hoogleraar Klinische epidemiologie op het gebied van de verslavingszorg. Co-promotor is prof.dr. P. Lehert (Universiteit van Melbourne, Australië).

Patiënten die van hun alcoholverslaving af proberen te komen met hulp van acamprosaat zijn niet extra geholpen met een korte psychosociale behandeling. Dat blijkt uit een gerandomiseerde studie van promovenda De Wildt, die het toegevoegde effect van een minimale motiverende interventie en cognitieve gedragstherapie testte. Acamprosaat remt de hunkering (craving) naar alcohol. De Wildt laat zien dat de mate van craving van een patiënt te bepalen is aan de hand van vijf punten op een vragenlijst: de Obsessive Compulsive Drinking Scale. Deze subjectieve craving voorspelt de terugval in drinkgedrag echter slechts in beperkte mate.

Tijd: 12.00 uur

3 Promotie

Jiri Wagenaar: ‘Studies on leptospirosis – clinical aspects and pathophysiology’. Promotor is prof.dr.

T. van der Poll, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de afweer tegen infectieziekten.

Co-promotores zijn dr. E.M. van Gorp (Slotervaart­

6 ziekenhuis), dr. R.A. Hartskeerl (Koninklijk Instituut voor de Tropen) en dr. M.H. Gasem (dr. Kariadi Hospital Diponegoro University, Semarang, Indonesië).

Patiënten met leptospirose, een bacteriële infectieziekte die wereldwijd voorkomt, hebben een over­matig actieve bloedstolling, wat juist leidt tot bloedingen. Dat blijkt uit het promotie-onderzoek van Wagenaar naar het ontstaan van sepsis (bloedvergiftiging), bloedingen en multi-orgaanfalen bij deze infectie, die met name in ontwikkelingslanden voor een hoge sterfte zorgt. Ook constateert Wagenaar afwijkingen in de vaatwand en in de bloedplaatjes bij deze patiënten. Om de ernst van de ziekte te bepalen, kan het beste gekeken worden naar de ontstekingsstof pentraxine PTX3: het gehalte PTX3 in het bloed hangt sterk samen met de ernst van de sepsis en met de kans op sterfte. Als eerste toonde de onderzoeker aan dat de eiwitten TLR2 en TLR4 betrokken zijn bij de afweer tegen de Leptospira-bacterie.

Tijd: 14.00 uur

5 Promotie

Evelien Bunnik: ‘HIV-1 neutralizing humoral immunity, viral evolution and disease progression’. Promotor is prof.dr. H. Schuitemaker, hoogleraar Virologie in het bijzonder de viro-pathogenese van aids.

De replicatie van HIV-1 kan worden geremd of zelfs volledig geblokkeerd door de binding van neutraliserende antistoffen aan het envelop-eiwit op het oppervlak van het virusdeeltje. De envelop van HIV is echter zeer variabel, waardoor in HIV-geïnfecteerde patiënten al snel virusvarianten verschijnen die minder gevoelig zijn voor de circulerende neutraliserende antistoffen.

Het proefschrift beschrijft hoe HIV zelfs in staat is om te ontsnappen aan neutraliserende antistoffen die gericht zijn tegen de minder veranderlijke delen van de virale envelop. Sinds het begin van de wereldwijde aidsepidemie in de jaren tachtig is het virus minder gevoelig geworden voor neutraliserende antistoffen: de respons van neutraliserende antistoffen bij mensen die recentelijk geïnfecteerd raakten, is minder goed dan die van HIV-geïnfecteerden uit het begin van de epidemie. Toch blijft het aannemelijk dat een goede neutraliserende antistofrespons, opgewekt door een vaccin, een gezond persoon zou moeten kunnen beschermen tegen infectie.

Tijd: 14.00 uur

5 Symposium

‘One day on advanced liver resection’, georganiseerd door de European Postgraduate Gastro-surgical School (EPGS).

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: EPGS, mw J. Goedkoop, 020 566 3926, j.goedkoop@amc.nl of www.epgs.nl

2

AMC Maga zine maar t 2010

Symposium

Alumnibijeenkomst onder het motto ‘AMC Magazine Live’, met lezingen van topsprekers over nieuwe ontwikkelingen in onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg.

Het programma omvat voordrachten over anatomieonderwijs in vivo gekoppeld aan radiologie, diepe hersenstimulatie bij dwangstoornissen, endoscopische operaties via maag of rectum en diverse rondleidingen.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 10.30 – 15.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. S.B. Beeke, 020 566 8586, AML@amc.nl

9 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Prof.dr. C.M.A.M. van der Horst, hoogleraar Plastische en reconstructieve chirurgie in het AMC, belicht veelvoorkomende problemen uit haar praktijk. Aan de orde komen onder andere voeding bij kinderen met schisis, adviezen aan ouders van kinderen met een hemangioom, wat moeten en kunnen we doen met scheve hoofdjes en (zwarte) kinderen met littekens.

Drs. C. Herbert, psychiater bij de crisisdienst van Dijk en Duin, bespreekt ‘Het omgaan met moeilijke situaties en conflicten’. Centraal staan onderwerpen als agressie in de spreekkamer, de-escalerende technieken en steun van en aan collega’s die tijdens hun werk in aanraking kwamen met kinderen en/of hun ouders die traumatische gebeurtenissen hebben doorgemaakt.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585, jgz@amc.nl

10 Promotie

Jelger van der Meer: ‘The role of inflammation and infection in the pathogenesis of atherosclerosis’.

Promotor is prof.dr. S. Florquin, hoogleraar Experimentele Pathologie in het bijzonder niercelonderzoek.

Co-promotores zijn dr. A.C. van der Wal en dr. O.J. de Boer.

Atherosclerose, of aderverkalking, wordt beschouwd als een chronische ontsteking van de vaatwand. In dit ontstekingsproces spelen T-cellen een belangrijke rol.

Er zijn aanwijzingen dat infecties bijdragen aan de activatie van T-cellen in de atherosclerotische plaque. Van der Meer toont aan dat verschillende soorten bacteriën en virussen tot deze activatie in staat zijn, bijvoorbeeld het influenza A virus en de N. meningitidis bacterie.

Tijd: 14.00 uur

Zie verder pagina 11

2 Wetenschapskalender

18 De kinderen van Tsjernobyl

gezond met klachten

22 Fascinaties

oplossingen zijn altijd bespreekba ar

4 Trombose

vruchtba arder door stollingsafwijking

6

26

Maculadegeneratie

parel voor genetisch precisiewerk

Castraatzangers

zonder ballen in de moederkerk

28 AMC Collectie

postmodern erfgoed

8 Dioxines en gezondheid

puberen met verkeerde chemie

30

12

De Stelling

Diepe hersenstimulatie

dorpsfeesten zijn verdacht

niet in sta at om te genieten

14 Hartritmestoornissen

wereldwijde jacht op genetisch profiel

31 Colofon/Berichten

16 Beroepsziekten

genekt door een helikopter

Foto omslag: Marie Cecile Thijs/Hollandse Hoogte

inhoud

AMC magazine

t r omb o s e

Een voordelig nadeel Factor V Leiden, een mutatie in het gen voor bloedstollings­ factor V, lijkt nadelig, want hij geeft een verhoogde kans op trombose. Toch heeft deze mutatie zich genesteld in circa vijf procent van de Kaukasische bevolking. Dat lijkt alleen mogelijk als factor V Leiden ook evolutionaire voordelen met zich meebrengt. Promovendus Danny Cohn lijkt dat mysterie nu ontrafeld te hebben.

Pieter L omans

Ongeveer 25.000 jaar geleden ontstond bij een van onze voorouders een foutje in het gen voor stollingsfactor V. Die genetische mutatie ondermijnde de functie van factor V. Was dat een probleem? Eh,.... ja eigenlijk wel. Want factor V speelt een actieve rol in de bloedstolling. Die bloedstolling is erg nuttig, bijvoorbeeld om een bloedende wond te stelpen. Zodra het probleem is opgelost, wordt het stollingssysteem weer uitgeschakeld.

‘Het uitschakelen van factor V gebeurt door geactiveerd proteïne C’, zegt arts-onderzoeker Danny Cohn. ‘Maar het gemuteerde fVL is ongevoelig voor dat eiwit, waardoor de stolling minder goed wordt geremd. Mensen met fVL hebben dan ook een verhoogde kans op trom-

Antistolling voor zwangere vrouwen Danny Cohn deed voor zijn proefschrift ook onderzoek naar de veiligheid van het gebruik van hoge doses laagmoleculaire gewichtsheparine (antistolling) door zwangere vrouwen. Dit medicijn wordt vaak gebruikt door zwangere vrouwen met een verhoogde kans op trombose. Cohn: ‘Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat een lage dosis mogelijk onvoldoende bescherming biedt, dus lijken hogere doses aangewezen. Vervolgens is de vraag of daardoor de kans toeneemt op bloedingen en andere nadelige effecten.’

Laagmoleculaire gewichtsheparine kan de placenta niet passeren, dus is het niet gevaarlijk voor de ongeboren vrucht, zo was al aangetoond. En ook het risico op bloedingen tijdens de zwangerschap was niet verhoogd. Cohn: ‘Maar over het bloedingsrisico rondom de bevalling – toch een delicaat moment – was nog niets bekend.’ Cohn vergeleek de gegevens van ruim tachtig bevallingen van vrouwen die tot kort voor de bevalling het medicijn in hoge doses gebruikten, met die van een grote controlegroep. ‘Zowel bij vaginale bevallingen als bij geboortes door een keizersnede zagen we geen verschillen. Alleen bij een onverwachte spoedkeizersnede lijkt de kans op een bloeding iets hoger. Dat gaan we binnenkort nog nader onderzoeken.’

4

AMC Maga zine maar t 2010

bose en longembolie (een bloedprop in de longen) en bij zwangere vrouwen komt een miskraam iets vaker voor.’

De kenmerken van fVL lijken dus niet bepaald gunstig in de strijd om het bestaan. Toch heeft fVL een indrukwekkende opmars doorgemaakt, want inmiddels is één op de twintig mensen van het Kaukasische ras drager van factor V Leiden. Toen een Leidse onderzoeksgroep in 1994 in Nature de ontdekking van de genmutatie beschreef, werd in een begeleidend commentaar dan ook gesuggereerd dat er eveneens een evolutionair voordeel aan vast moest zitten. Zonder positieve selectiedruk had zo’n ‘negatieve mutatie’ het immers nooit zover geschopt.

‘Voor dat verborgen voordeel zijn in het verleden twee mogelijkheden geopperd en onderzocht’, vertelt Cohn. ‘Een van de theorieën luidde, dat de verhoogde stollingsneiging vrouwen beschermt tegen te veel bloedverlies bij de bevalling en tijdens de menstruatie.

Een andere theorie wees op een mogelijk overlevingsvoordeel na doorgemaakte bloedvergiftiging. Maar de resultaten van deze onderzoeken waren niet overtuigend genoeg om hiermee het evolutionaire voordeel te kunnen verklaren.’ sperma doneren

Een onderzoek dat al enkele jaren geleden werd gepubliceerd, zette Cohn op een nieuw spoor. Het ging om de Leiden85plus-studie, waarvoor allerlei gegevens van getrouwde 85-plussers uit de omgeving van Leiden werden opgevraagd, zoals trouwdatum, geboortedatum van het eerste kind, enzovoort. Ook werd met toestemming DNA afgenomen. Cohn: ‘Uit deze studie kwam naar voren dat vrouwen een 3,5 grotere kans hadden om binnen drie maanden na hun huwelijk zwanger te raken als ze een man hadden met factor V Leiden.

Deze zwangerschappen vonden bijna een eeuw geleden plaats, dus ver vóórdat de anticonceptiemiddelen breed beschikbaar kwamen. Ook over een periode van zes en twaalf maanden lag de kans op zwangerschap duidelijk hoger wanneer de man drager was van factor V Leiden.

Factor V Leiden bij de vrouw bleek de kans op zwangerschap echter helemaal niet te beïnvloeden.’

Zou een grotere vruchtbaarheid het verborgen voordeel van fVL zijn? De aanwijzingen waren interessant genoeg voor vervolgonderzoek, dat werd opgezet in samenwerking met arts Saskia Middeldorp en AMChoogleraren Joost Meijers, Harry Büller en Sjoerd Repping. Cohn: ‘Aan een bestaand bestand van fVL-dragers

Het proces van bloedstolling: fibrinedraden houden de samenklonterende bloedplaatjes bij elkaar en zo ontstaat een prop.

Foto: Science Photo Library/ANP

hebben we gevraagd om tweemaal sperma te doneren.

Opmerkelijk – en een vingerwijzing dat we in de goede richting zaten – was het feit dat ongeveer veertig procent van de mannen in deze groep gesteriliseerd was.

Uiteindelijk hebben we een groep van bijna twintig fVL-mannen vergeleken met verscheidene controlegroepen zonder fVL, die we in de literatuur vonden.

De spermaconcentratie van fVL-mannen lag een stuk hoger dan in de controlegroepen. Het totaal aantal spermacellen van fVL-mannen was 200 miljoen tegenover 130 miljoen bij de rest.’ fertiliteitskliniek

Omdat het om een relatief kleine groep mannen ging, in combinatie met gegevens uit de literatuur, werd besloten tot een groter onderzoek. ‘Zouden we daaruit vergelijkbare cijfers halen, dan hadden we werkelijk wat in handen’, aldus Cohn. Voor deze studie werd gekeken naar paren die zich meldden bij de fertiliteitskliniek in het AMC vanwege vruchtbaarheidsproblemen en die toen ook hadden ingestemd met deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Van de 958 mannen die zo werden gerekruteerd, hadden er slechts 37 fVL. Cohn: ‘Dat zijn er iets minder dan je op basis van de statistiek - zo’n vijf procent van de Kaukasische bevolking - zou verwachten. Nog geen hard bewijs natuurlijk, maar dat konden we daarna alsnog leveren. We zagen namelijk bij de 37 fVL-mannen gemiddeld 236 miljoen spermacellen, tegenover 163 miljoen bij de niet-fVLmannen. Vergeleken we het aantal beweeglijke zaadcellen, dan lag die verhouding op 81 miljoen tegenover 52 miljoen. Op basis van dit onderzoek kunnen we concluderen dat mannen met factor V Leiden kennelijk meer dan gemiddeld vruchtbaar zijn. En dat dit naar alle waarschijnlijkheid de verborgen factor is die zorgt voor het evolutionaire voordeel achter de verhoogde kans op trombose en/of miskramen.’

Daarmee is het hele vraagstuk nog niet opgelost. Want wat heeft een mutatie in een stollingsfactor nou te maken met een verhoogde aanmaak van spermacellen? Cohn: ‘We weten het niet precies, maar denken nu dat de factor V Leiden mutatie héél dicht in de buurt ligt van een gen dat de aanmaak van spermacellen reguleert. Er zijn enkele sporadische berichten die op zo’n verband wijzen, maar dat moet nog verder worden onderzocht. Als daar inderdaad een gen ligt voor de spermaproductie wordt die speurtocht ook nog interessant voor het fertiliteitsonderzoek.’

AMC Maga zine maar t 2010

5

mac u l a d e g e n e r a t i e

Door gericht genetisch onderzoek vonden professor Arthur Bergen en zijn collega’s 75 genen die betrokken zijn bij de belangrijkste vorm van blindheid in de westerse wereld.

De nationale onderzoeksfinancier ZonMw onderscheidde dit werk onlangs als een ‘parel van wetenschappelijke effectiviteit’.

een OMD-cohort van het AMC/NIN en een aantal internationale cohorten, hebben we daarbij met name gebruik gemaakt van de Rotterdamse ERGO-studie.

Dat is een langlopend onderzoek onder 15.000 Rotterdammers van 45 jaar en ouder. In al deze cohorten hebben wij patiënten en controles vergeleken op grond van SNP’s, uitgesproken als “snips”. Dat zijn kleine variaties – Single Nucleotide Polymorfisms – die in bepaalde genen kunnen voorkomen. We vroegen ons af of er misschien snips zijn die specifiek met OMD samenhangen.’

Scherpschutter in genetica ‘Dat gaat je nooit lukken!’ Veel vakbroeders van Arthur Bergen, hoogleraar Moleculaire Genetica van Multifactoriële Oogaandoeningen, hadden niet veel op met zijn drieste plan. Bergen wilde met collega’s van het AMC, het Rotterdamse Erasmus MC en het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN-KNAW), het netvlies laagje voor laagje onderzoeken op genetische eigenschappen. Zij hoopten op die manier verschillen te ontdekken tussen de ogen van mensen met ouderdoms maculadegeneratie (OMD) en die van gezonde mensen. ‘Het was de precisie van onze aanpak waar veel collega’s sceptisch over waren’, vertelt Bergen. ‘Stel je het netvlies voor als een stapel pannenkoekjes. Met een laser wilden wij de bovenste drie pannenkoeken van elkaar scheiden om vervolgens heel gericht, per laag naar specifieke genetische eigenschappen, de expressieprofielen, te zoeken. De trend van de afgelopen jaren – om niet te zeggen: de hype – was een meer ongerichte aanpak. Als je meerdere weefsels tegelijk isoleerde en je zocht breed naar genetische verschillen tussen zieke weefsels en gezonde controles, dan vond je al gauw wat genen die met die ziekte samen leken te hangen. Voor je het wist, stond je dan ook in Nature of Science. Je kunt misschien wel zeggen dat we met onze precieze en vooral tijdrovende aanpak al heel wat mooie publicaties aan onze neus voorbij hebben laten gaan’, grapt Bergen.

Ondanks de scepsis in zijn metier, werd het precisieonderzoek toch uitgevoerd. Overleden donoren leverden dertig geschikte ogen: een deel met gezonde netvliezen, een deel met een beginnende vorm van OMD. Daarnaast werden ook levende patiënten en controlepersonen genetisch onderzocht. Bergen: ‘Naast

6

AMC Maga zine maar t 2010

zuurstofr adicalen

Het complexe onderzoek werd een van de eerste afgeronde projecten onder de vlag van een ‘virtueel onderzoeksinstituut’ van gezondheidsonderzoeksfinancier ZonMw: het Research Institute of Diseases in the Elderly. En al kozen de Amsterdamse en Rotterdamse onderzoekers niet voor de gemakkelijkste weg, bijna zeven jaar na de eerste stappen bewijzen zij wel hun gelijk. In totaal vonden zij 75 genen die direct betrokken zijn bij het ontstaan van de diverse stadia van OMD. Daarvan zaten er 25 reeds in de verdachtenbank, de 50 andere zijn nagelnieuwe aanknopingspunten voor onderzoek.

‘Ouderdoms Maculadegeneratie komt in twee vormen voor’, verduidelijkt Bergen. ‘Bij de droge vorm verdwijnen de lichtgevoelige cellen langzaam uit de gele vlek, de macula. Dat is het meest gevoelige en kegelrijke deel van het netvlies. Naarmate de patiënten ouder worden, zie je geel-witte plekjes in de gele vlek ontstaan. Tegen deze vorm van OMD bestaat nog geen behandeling. Bij de natte variant dringen bloedvaatjes door in de bovenste laag van het netvlies, waar ze niet horen te komen.

Deze bloedvaten gaan soms lekken en veroorzaken vaak littekens zodat stukje bij beetje blindheid ontstaat.’

Met de 75 ontmaskerde genen zijn de onderzoekers gaan puzzelen: wat is hun plek in de gezonde biologie en in de mogelijke pathologie van OMD? Bergen: ‘Bij een gen hoort een eiwit met een bepaalde functie. Dat eiwit heeft weer een plek in een keten van biologische processen in het onderzochte weefsel. Van alle gevonden genen zijn we die ketens op en neer gaan aflopen, op zoek naar eventuele verbanden tussen de 75 genen.

Op die manier krijg je een enorm ingewikkeld netwerk

Foto: AFP/ANP

van genen en biologische processen. Maar zo beginnen we wel een beeld te krijgen van het ziekteproces achter OMD.’ Volgens de onderzoekers zijn er nu tenminste drie belangrijke principes achter OMD bekend. Een cruciale rol lijkt weggelegd voor oxidatieve stress, die onder andere wordt veroorzaakt door het licht dat op het netvlies valt. Daardoor ontstaan zuurstofradicalen, die met het vorderen van de jaren steeds meer schade aan het weefsel toebrengen. Een tweede principe berust op de afweer, die het door zuurstofradicalen beschadigde weefsel aanvalt. Als die afweer ontspoort, kan dat weer extra schade aan het netvlies veroorzaken. Het derde belangrijke mechanisme is de al te opdringerige bloedvatvorming, die door de barrières van het netvlies heen dringt. gl aucoom en Alzheimer

Ook al wordt de biologie achter OMD nu stukje bij beetje duidelijk, en liggen er 75 potentiële aanknopingspunten voor vroege diagnose of therapie klaar, toch ziet Bergen zichzelf niet zo gauw een revolutionair medicijn tegen OMD ontwikkelen. ‘Dat is onze primaire taak niet. Je ziet dat in de loop van het onderzoek de industrie al een aantal concrete aanknopingspunten heeft opgepikt. Prachtig natuurlijk, want tegen de droge vorm van OMD bestaat nog helemaal geen behandeling.

De behandeling van de natte vorm, met behulp van maandelijkse injecties in het oog is erg belastend. Zelf ben ik nu vooral gericht op het vinden van een geschikt proefdiermodel voor het onderzoek naar deze ziekte. Je

kunt tegenwoordig ik weet niet hoeveel verschillende muizen bestellen waar dit of dat gen is uitgeschakeld of juist harder is gezet. Maar er is nog steeds geen proefdiermodel waar je bijvoorbeeld mogelijke nieuwe medicijnen tegen OMD op kunt uittesten. Zo’n nieuwe “OMD-muis” zou ik graag ontwikkelen.’

De ambities van Bergen gaan ook verder dan het onderzoek naar OMD alleen. ‘We hebben nu laten zien dat het de moeite loont om te investeren in genetisch precisieonderzoek. Drie jaar zijn we bezig geweest om het instrumentarium te ontwikkelen, en vervolgens vier jaar voor de eigenlijke research. Ik heb in die zeven jaar moeten praten als Brugman om de benodigde – relatief bescheiden! – financiering op gang te houden en ook om onderzoekers gemotiveerd te houden. Nu het succes er eenmaal ligt, denk ik dat we dit principe op veel meer aandoeningen kunnen toepassen. Per slot van rekening is de biologie vooral een constante variatie op een thema. Na maculadegeneratie willen we ook een andere belangrijke oogaandoening, glaucoom, op deze manier gaan ontrafelen. En we hebben zelfs al concrete ideeën om de ziekte van Alzheimer op vergelijkbare wijze genetisch te ontleden.’

ZonMw bleek ook zeer geporteerd van deze aanpak. De samenwerking, de urgentie van het onderzoek en vooral de praktische toepasbaarheid van de resultaten waren aanleiding tot het toekennen van een speciale prijs die sinds vorig jaar in het leven is geroepen. De bijbehorende parel werd op 31 januari door minister Ronald Plasterk aan Bergen uitgereikt.

AMC Maga zine maar t 2010

7

Rob Buiter

Diox ine s e n ge zo ndhe id

Groot worden met verbrandingsovens Sinds eind jaren tachtig volgen AMC-onderzoekers moeders en baby’s die in de buurt van verbrandingsovens woonden waar veel dioxine werd uitgestoten. Zelfs twintig jaar later zijn de gevolgen van deze blootstelling nog steeds meetbaar in de kinderen. Promovenda Marike Leijs noteerde onder meer verstoringen in de suikerhuishouding, het afweersysteem, de longfunctie en de schildklierwerking. De meisjes hadden een vertraagde borstontwikkeling.

Foto: George Mollering/ANP

Dioxines worden gerekend tot de gevaarlijkste synthetische verbindingen op aarde. Zulke stoffen wil je niet binnen krijgen en zeker niet aantreffen in het bloed van kinderen. Sinds een aantal schandalen rond dioxines, zoals de uitstoot ervan door vuilverbrandingsovens, is eind jaren tachtig strenge wetgeving ingevoerd. In die periode begon ook een studie naar borstvoedende moeders en hun baby’s die onder de rook van de afvalverbranders woonden in de omgeving van Amsterdam en Zaandam.

61 paren van moeders en hun kinderen namen in de periode 1987-1990 deel aan de eerste studie van het Emma Kinderziekenhuis AMC en het Zaans Medisch Centrum in Zaandam. Op grond van de hoeveelheid dioxines in de moedermelk, bepaalden de onderzoekers de blootstelling van de baby’s aan dioxine. Het onderzoek werd − in uitgebreidere vorm − herhaald op peu-

8

AMC Maga zine maar t 2010

terleeftijd (3 tot 5 jaar), toen ze 7 tot 12 jaar oud waren en in de puberteit (14 tot 19 jaar). Op de resultaten van de laatste meting, waaraan nog 33 van de oorspronkelijke 61 paren deelnamen, promoveerde arts-assistent in opleiding dr. Marike Leijs op 17 maart.

Aanvankelijk werd alleen naar dioxines gekeken, later ook naar de verwante PCB’s en PBDE’s (zie kader).

Bij de baby’s werden de dioxines in de moedermelk gemeten om daaruit hun blootstelling af te leiden.

Toen de kinderen ouder waren, werd bloed afgenomen en werden longfunctie, cognitieve vaardigheden en lichaamsontwikkeling van de kinderen gemeten. Op elk meetmoment vonden de onderzoekers duidelijke afwijkingen in longfunctie, motoriek, schildklierhormoon, hersenontwikkeling en het immuunsysteem.

Ook zagen ze vaker gedragsproblemen.

‘De veranderingen zijn duidelijk zichtbaar, maar blijven binnen de klinisch gebruikelijke waarden’, licht Leijs toe. ‘Overigens werden de afwijkingen niet altijd bij een vervolgmeting gevonden. Na de laatste meting bij pubers, die in 2009 is afgerond, waren de meest opvallende resultaten een vertraging in de ontwikkeling van de borsten bij meisjes en, voor zover we dat betrouwbaar konden meten, een uitstel van de eerste zaadlozing bij jongens. Ook vonden we verstoringen in de insuline- en glucosehuishouding, het immuunsysteem, het schildklierhormoon en de longfunctie.’ borstk anker

‘Wat de vertraagde zaadlozing betreft, moeten we voorzichtig zijn met het trekken van conclusies’, zegt Leijs.

‘Het aantal jongens in het onderzoek is klein, bovendien is het niet een onderwerp waarover pubers gemakkelijk praten. Over de borstontwikkeling, die ongeveer met een jaar vertraagd is, zijn we zekerder. De klinische betekenis van de relatie tussen borstontwikkeling en dioxines is niet duidelijk. Wij vragen ons af of dit soort

Over dioxines, PCB’s en PBDE’s

verstoringen op de langere termijn een grotere kans op borstkanker betekent.’

Overigens zijn er ook wetenschappelijke studies waaruit zou blijken dat de borstontwikkeling juist sneller gaat. Een paar jaar geleden bleek dat de relatie tussen dioxine en borstgroei complexer is dan aanvankelijk werd gedacht. Een belangrijke rol is weggelegd voor de Ah-receptor (de aromatische hydrocarbonreceptor).

Deze receptor, die ook te vinden is in borstweefselcellen, bindt dioxines en beïnvloedt vervolgens de ontwikkeling van de cel. Af hankelijk van de (stress)toestand waarin de cellen zich bevinden, kan dit leiden tot het blokkeren van de celdeling, maar ook tot het ontstaan van tumoren. Leijs: ‘Vooralsnog zal alleen de tijd leren wat de eventuele relatie tussen een lagere blootstelling aan dioxines en borstkanker is. Uit andere studies blijkt dat in bevolkingsgroepen die meer aan dioxines waren blootgesteld, meer borstkanker voorkomt.’ Een extra vinger aan de pols bij vrouwen die in hun vroege

Er is een aantal chloor- en broomhoudende aromatische verbindingen die uiterst schadelijk zijn.

Dioxines (polychloor-dibenzodioxine) en furanen behoren ertoe, evenals PCB’s (polychloor-bifenyl) en PBDE’s (polybroom-difenylether). Vooral de verbindingen met meer dan drie chloor- of broomatomen zijn toxisch, dat geldt ook voor de ondercategorie van dl-PCB’s – de op dioxine lijkende PCB’s. Dioxines ontstaan bij hoge temperaturen, zoals bij het verbranden van afval en verduurzaamd hout, en bepaalde processen in de metaalindustrie. Ze werden ook in pesticiden en bestrijdingsmiddelen toegepast en zaten in het in Vietnam gebruikte ontbladeringsmiddel Agent Orange.

PCB’s zijn gebruikt als isolatievloeistof in transformatoren, koelvloeistoffen en brandvertragers.

PBDE’s worden toegevoegd als brandvertragers in tapijten, kleding en elektrische apparaten. Het zijn alle moleculen die moeilijk in water oplossen en gemakkelijk in vet (lipofiel).

Mensen krijgen dioxines en dioxine-achtige stoffen vooral binnen via voedsel − doordat ze ophopen in dierlijk vet (vlees, eieren, melk). Hoewel dioxines ook in uitlaatgassen en sigarettenrook zitten, is inademing geen belangrijke blootstellingsroute. Kinderen die over een tapijt met vlamvertragers kruipen, kunnen wel PBDE’s via de longen binnenkrijgen. Net als PCB’s kunnen dioxines schade aanrichten aan de lever, het afweersysteem, de hormoonhuishouding en de ongeboren vrucht.

Naar de schadelijke gevolgen van PBDE’s is nog niet veel onderzoek gedaan. Ze lijken schadelijk voor de lever, de schildklier en de ontwikkeling van het zenuwstelsel.

Het gebruik van PCB’s is in Nederland verboden sinds 1985 en de uitstoot van dioxines is in Nederland sterk afgenomen door wetgeving; sinds begin jaren negentig met ongeveer 90 procent. De blootstelling aan dioxines via voeding is sindsdien met ongeveer de helft gedaald en die van PCB’s met 60 procent.

ontwikkeling zijn blootgesteld aan dioxines lijkt dus gewenst. vl amvertr agende PBDE’s

Doordat Leijs en haar collega’s bij de laatste meting ook PCB’s en PBDE’s in het bloed hebben gemeten, konden ze eveneens kijken naar een verband tussen deze waarden en fysiologische veranderingen in de kinderen.

PBDE’s werden aan de meting toegevoegd omdat dit een nieuwe categorie van verbindingen is. Ze worden toegepast als vlamvertragers in kleding en tapijt. Het niveau van PBDE’s in het bloed van de kinderen bleek relatief hoog.

De hoeveelheid dioxine in het bloedserum was bij de laatste meting echter aanzienlijk lager dan de blootstelling die indertijd werd bepaald aan de hand van de dioxine-gehalten in moedermelk. Dat heeft alles te maken met de afname van dioxine in het milieu sinds de jaren tachtig door strenge wetgeving en het plaatsen van filters op vuilverbrandingsinstallaties, zegt Leijs.

‘De reeds opgenomen en in het vet opgeslagen dioxines zijn sinds de babytijd verdund doordat de kinderen aanzienlijk zijn gegroeid en ze de stoffen in de loop der tijd hebben afgebroken. Maar de huidige blootstelling is niet nul, kinderen krijgen nog steeds dioxines binnen via hun voedsel – vooral via dierlijk vet.’ Leijs vond

AMC Maga zine maar t 2010

9

Foto: Luuk van der Lee/Hollandse Hoogte

overigens geen verband tussen de huidige waarden in het bloed van de pubers en de berekende waarden toen ze baby waren. Vergeleken met andere Europese landen hebben de Nederlandse pubers relatief weinig dioxines en relatief veel PBDE’s in hun bloed.

van het AMC. ‘Want dat kan een verhoogde kans op diabetes op latere leeftijd betekenen.’

Leijs vond ook een verband tussen de dioxines in het bloed en een verhoogde schildklierfunctie, een licht verminderde longfunctie, een geringe verhoging van het haemoglobine in het bloed en een lichte afname van de werking van het immuunsysteem. Van eerder op tienjarige leeftijd gevonden gedragsproblemen was bij de pubers niets meer te vinden, en een eventuele achterstand in de ontwikkeling van de hersenen is niet verder onderzocht, doordat voor dit dure onderzoek geen financiering is gekomen.’

Leijs concludeert daarom dat ook bij zeer lage blootstelling aan dioxines en geringe waarden in het bloed lichamelijke effecten zijn te vinden. ‘De waarneming van zulke effecten op lange termijn is nieuw. We zullen de mogelijke ontwikkeling van borstkanker en diabetes bij deze kinderen zeker gaan volgen. De richtlijnen voor PBDE’s moeten strenger worden en met dioxines zijn we er ook nog niet. De blootstelling is laag, maar er zijn duidelijk effecten.’ baby tijd

glucose, insuline en diabetes

Maar ten Evenblij

Opvallend is de invloed van dioxines op het glucose- en insulinegehalte van de pubers. Hun suikerspiegel is relatief hoog en die van insuline, dat de stofwisseling van glucose reguleert, is relatief laag. ‘Daarbij zien we een verband met zowel de blootstelling rond de geboorte als met de latere blootstelling van de kinderen aan dioxine-achtige verbindingen’, zegt Leijs. Ze vermoedt dat de veranderingen iets te maken hebben met de invloed van dioxine op de hypofyse of met een direct schadelijke invloed ervan op de bètacellen in de alvleesklier die insuline produceren. ‘Ook dat is geen goed nieuws voor deze pubers’, stelt Leijs, die haar onderzoek gedeeltelijk uitvoerde bij de afdeling Kinderlongziekten

10

AMC Maga zine maar t 2010

Blootstelling in de babytijd lijkt de grootste gezondheidseffecten te hebben, vertelt Leijs. ‘Dat geldt zeker voor PBDE’s die als vlamvertragers in tapijten worden gebruikt en waaraan de blootstelling relatief hoog is als de zuigelingen over de grond kruipen. In Nederland is toepassing van PBDE’s nu verboden, maar het is nog lang niet uit alle producten verdwenen. Wat betreft dioxines heeft een groot aantal landen wetgeving, maar in veel ontwikkelingslanden is die onvoldoende. Ik heb stage gelopen in Tanzania. Daar werd het huisvuil gewoon op straat verbrand en is de blootstelling van de bevolking ongetwijfeld hoog.’

wetenschapsk alender ma art

10 Bijeenkomst

‘First European Dysmorphology Club’, bijeenkomst waarop klinisch genetici en kinderartsen uit diverse Europese landen in korte demonstraties (gevolgd door discussie) aan elkaar patiënten presenteren met zeldzame aandoeningen of met zeldzame manifestaties van veelvoorkomende aandoeningen.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 10.00 – 17.30 uur Inlichtingen: mw. H. Heidinga, tel 020 566 7508, h.a.heidinga@amc.nl

11 Promotie

Martijn Kikkert: ‘Medication adherence in patients with schizophrenia: a means to an end’. Promotor is prof.dr. A.H. Schene, hoogleraar Psychiatrie in het bijzonder sociale psychiatrie. Co-promotor is dr. M.W. Koeter.

Patiënten met schizofrenie moeten over het algemeen langdurig medicatie gebruiken. Ongeveer de helft van alle patiënten doet dat echter niet volgens voorschrift, met als gevolg een verhoogd risico op terugval en psychiatrische opname. Kikkert toont aan dat adherence therapie, gebaseerd op motiverende gesprekstechnieken, geen effect heeft op medicatietrouw. Mogelijk moeten interventies meer worden afgestemd op de patiënt om succesvol te zijn. Kwalitatief onderzoek laat zien dat medicatietrouw wordt beïnvloed door vijf thema’s: werkzaamheid, externe factoren, ziekteinzicht, bijwerkingen en houding ten opzichte van medicatie. Patiënten geven aan dat de effectiviteit van medicatie het zwaarst weegt. De kwaliteit van beschikbare meetinstrumenten om therapietrouw te meten, blijkt doorgaans vrij laag.

Tijd: 12.00 uur

11 Promotie

Daphne de Launaij: ‘Ras family GTPase signaling contributions to inflammation and joint destruction in rheumatoid arthritis’. Promotor is prof.dr. P.P. Tak, hoogleraar Reumatologie. Co-promotor is dr. K.A. Reedquist.

De signaaleiwitten RasGTPases zijn mogelijk een goed aangrijpingspunt voor de ontwikkeling van medicijnen tegen reumatoïde artritis. De promovenda beschrijft de rol die deze eiwitten spelen in het ontstekingsproces en in de gewrichtsbeschadiging bij reuma. Ze laat onder meer zien dat H-Ras, één van de drie vormen van RasGTPase, de grootste bijdrage levert aan het beschadigen van de gewrichten. Het remmen van RasGTPase beschermt tegen ontsteking.

Tijd: 14.00 uur

11 Symposium en opening

Symposium ‘Emma zorgt voor de toekomst’, ter

gelegenheid van de officiële opening van de nieuwe verpleegafdeling Zuigelingen van het Emma Kinderziekenhuis AMC. Het ochtendprogramma van het symposium bevat lezingen over onder andere ontwikkelingsgerichte zorg, ademhalingsstoornissen bij zuigelingen en nieuwe trends en inzichten in groei en voeding voor prematuren, dysmaturen en zuigelingen.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 9.30 – 17.00 uur Inlichtingen: PR-bureau Emma Kinderziekenhuis AMC, Carla van Burik, 020 566 3121, c.a.vanburik@amc.nl

11 en 12 Cursus

7th International course in advanced sinus surgery techniques. Speciale gast is Herbert Riechelmann (Universitätsklinik für Hals-, Nasen- Ohrenheilkunde, Innsbruck), die een lezing zal geven over ‘CRS with and without nasal polyps: pathophysiology and consequences for surgery’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 8.30 – 17.30 uur Inlichtingen: mw. M.B. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

12

(KNOV) het symposium ‘De Nederlandse verloskunde in internationaal perspectief’. Centraal staat de vraag: ‘Heeft het Nederlandse systeem nog toekomst?’

Plaats: Muziektheater Amsterdam Tijd: 9.30 – 13.30 uur Inlichtingen: mw. J. Anthonissen, 071 518 1671

12 Or atie

Bij het aanvaarden van de leerstoel ‘Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg’ spreekt prof.dr. Simone Buitendijk haar oratie uit met als titel: ‘De stem van vroede vrouwen’. In haar rede gaat zij in op het unieke Nederlandse systeem van verloskundige zorg, met als typische kenmerk de thuisbevalling. Discussies hierover moeten volgens Buitendijk verder reiken dan de veiligheid van het systeem en het reduceren van perinatale sterfte. Zwangerschap en bevalling zijn geen technisch proces, maar een ingrijpende gebeurtenis in het leven van een vrouw. Zij pleit er daarom voor dat verloskundigen en gynaecologen meer oog krijgen voor wat aanstaande moeders belangrijk vinden.

Tijd: 14.30 uur

16 Ruyschlezing

Promotie

Sanne Swinnen: ‘A tale of two insulins. Understanding basal insulin therapy in type 2 diabetes’. Hoogleraar is prof.dr. J.B.L. Hoekstra, hoogleraar Algemene In­ wendige Geneeskunde. Co-promotores zijn dr. F. Holleman en dr. J.H. de Vries.

Op dit moment zijn er twee basale of langwerkende insulineanalogen op de markt: insuline detemir en insuline glargine. Swinnen vergeleek in een gerandomiseerde studie beide middelen. Voorafgaand heeft ze de beste definitie van te lage bloedsuikerspiegel (hypoglykemie) en het belang van de frequentie van studiebezoeken onderzocht. De belangrijkste conclusies waren dat de hypoglykemiedefinitie lager zou moeten zijn dan de 3.9 mmol/l grenswaarde die de American Diabetes Association heeft voorgesteld en dat de contactfrequentie met het behandelteam een goede voorspeller is van verbetering in glykemische instelling: hoe vaker patiënten op controle kwamen hoe beter de uitkomsten. Behandeling met insuline detemir en insuline glargine resulteerde in vergelijkbare verbetering van de bloedsuikerspiegel en ook de frequentie van hypoglykemieën verschilde niet.

De kwaliteit van leven van de patiënten verbeterde in beide behandelgroepen.

Tijd: 14.00 uur

12

Spreker is Catherine High van het Howard Hughes Medical Institute. Het onderwerp van de lezing is nog niet bekend. Gastheer is dr. Piter Bosma (AMC, Tytgat Instituut).

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

17 Promotie

Marike Leijs: ‘Toxic effects of dioxins, PCBs and PBDEs in adolescents’. Promotor is prof.dr. W.M.C. van Aalderen, hoogleraar Kindergeneeskunde. Copromotores zijn dr. K. Olie (VUMC) en dr. G.W. ten Tusscher (Westfries Gasthuis, Hoorn).

Tijd: 12.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

17 Promotie

Danny Cohn: ‘Thrombophilia Ad Dies Vitae’. Promotor is prof.dr. H.R. Büller, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de vasculaire geneeskunde.

Co-promotores zijn dr. S. Middeldorp (LUMC) en dr. P.W. Kamphuisen.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

Symposium

Ter gelegenheid van de oratie van prof.dr. Simone Buitendijk, bijzonder hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg (zie hieronder), organiseert de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

AMC Maga zine maar t 2010

11

Zie verder pagina 21

die p e he r s e n s t imul at ie

Patiënten die voor hun dwangstoornis worden behandeld met diepe hersenstimulatie, zien vaak tegelijkertijd hun stemming verbeteren. Misschien kan deze behandeling dus ook helpen bij stemmingsstoornissen. Deze maand starten de afdelingen Psychiatrie en Neurochirurgie van het AMC met een onderzoek naar het toepassen van de techniek bij ernstig depressieve patiënten, die tot voor kort niets anders restte dan elektroshocks – of zelfs dat niet meer.

Elektroden in het brein bij ernstige depressie

Chirurg Rick Schuurman brengt elektroden aan voor diepe hersenstimulatie bij een patiënt met een dwangstoornis.

Foto’s: afdeling Neurochirurgie

Het is een somber beeld, dat van de groep uitbehandelde depressieve patiënten. Ze zitten op de bank, kijken wat voor zich uit, slapen wat. Eigenlijk willen ze nog maar één ding: dood. Ooit leidden ze een relatief normaal leven, met werk, partner en kinderen. Na een periode van depressie krabbelen ze weer op. Om vervolgens weer terug te vallen. Keer op keer op keer.

Medicijnen, gedragstherapie, niets helpt. Elektroconvulsietherapie (ECT) – het toedienen van elektroshocks – is vaak hun laatst mogelijke optie, al verdraagt niet iedereen deze zware behandeling. ‘Er zijn patiënten die ECT nodig hebben, maar die te veel last hebben van bijwerkingen’, zegt Damiaan Denys, hoogleraar Psychiatrie.

‘Anderen durven het niet. Bovendien heeft ECT geen blijvend effect: patiënten moeten de therapie voortdurend herhalen. Ook dat kan niet iedereen opbrengen.’

Juist deze groep patiënten komt in aanmerking voor een experimentele behandeling die het AMC vanaf maart – in onderzoeksverband – gaat aanbieden: diepe hersenstimulatie of DBS, naar het Engelse Deep Brain Stimulation. Via twee elektroden die in de hersenen zijn geïmplanteerd, wordt een klein hersengebiedje continu met stroomstootjes geprikkeld. De operatie wordt uitgevoerd door neurochirurgen Rick Schuurman en Pepijn van de Munckhof, die de ingreep ook bij Parkinsonpatiënten verrichten. spoornet werk

‘In april zijn we precies vijf jaar bezig met DBS bij

12

AMC Maga zine maar t 2010

patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis (OCS),’ vertelt Denys. ‘Inmiddels hebben we dertig patiënten op deze manier behandeld, de grootste groep ter wereld.’ De eerste – nog ongepubliceerde – resultaten, laten zien dat de symptomen – het uitvoeren van dwangmatige handelingen (compulsies) om steeds terugkerende hinderlijke gedachten (obsessies) de baas te blijven – gemiddeld met ongeveer zestig procent afnamen. Patiënten die soms uren van de dag kwijt waren met schoonmaken of ordenen van hun omgeving, konden zich nu beperken tot een uurtje of minder. ‘Het effect varieert’, zegt de psychiater.

‘Bij sommige patiënten verminderden de dwanghandelingen met tachtig tot negentig procent. Maar ook als de klachten niet zo sterk afnamen, verbeterde de stemming van de behandelde patiënten enorm.’ Dat betekent dat de therapie hoogstwaarschijnlijk eveneens zinvol is bij depressies. Ook proefdieronderzoek, onder andere uitgevoerd bij het op het AMC-terrein gevestigde Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN), wijst daar op.

Verschillende internationale onderzoeksgroepen hebben depressie al op deze manier behandeld. Canadese wetenschappers van de universiteit van Toronto publiceerden als eerste in 2005 de resultaten van DBS bij zes patiënten die duidelijk opknapten. Ook in Duitsland en de Verenigde Staten zijn intussen elektroden geïmplanteerd bij personen met een depressie. In de medische literatuur staan ongeveer vijftig behandelde patiënten beschreven. ‘De elektroden worden steeds in een iets ander gebied in de hersenen geïmplanteerd’, zegt Denys. Het AMC plaatst ze, net als bij de patiënten met een dwangstoornis, in de nucleus accumbens.

‘Ik vergelijk het brein vaak met het Nederlandse spoornetwerk’, legt hij uit. ‘Als er op één station een stremming is, heeft dat gevolgen in het hele land. Ofwel: als je een bepaald hersengebied stimuleert met een elektrode, beïnvloedt dat vervolgens het hele netwerk en daarmee ook alle emoties en gedragingen die daaraan gecorreleerd zijn.’ Het werkingsmechanisme achter die beïnvloeding is nog onduidelijk. Mogelijk veroorzaakt de stimulatie een verandering in de balans van verschillende neurotransmitters, die bij depressie verstoord is.

Het NIN gaat achterhalen of dat zo is. Een puur elektrisch effect behoort ook tot de mogelijkheden. geen beloning ervaren

Van oudsher wordt bij een depressie de sombere stemming als kern van de aandoening gezien. Denys formuleert dat anders: ‘De kern van een depressie is de onmogelijkheid om te genieten: anhedonie. Depressieve patiënten kunnen geen beloning en plezier ervaren.’

Diezelfde anhedonie speelt een rol bij dwangstoornissen en verslaving. Dat zou verklaren waarom eenzelfde hersenstimulatie zinvol kan zijn bij verschillende ziektebeelden. In het tijdschrift Neurosurgery van augustus 2009 publiceerden Denys en zijn collega’s het verhaal

van één van de OCS-patiënten die zij succesvol met hersenstimulatie behandelden. Enige maanden nadat haar dwanghandelingen waren gereduceerd, lukte het de vrouw ook om snel en simpel van haar jarenlange rookverslaving af te komen. Daarnaast verloor de zwaarlijvige vrouw veel gewicht. Dit ondersteunt de gedachte dat een verstoring in het hersencircuit dat beloningen verwerkt, ten grondslag ligt aan zowel verslaving, stemmingsstoornissen als OCS. De behandeling van psychiatrische patiënten met DBS is de laatste jaren in een stroomversnelling gekomen.

Denys: ‘Er is duidelijk een trend om alternatieven voor medicijnen te vinden. Al ruim vijftig jaar hebben we ervaring met psychofarmaca voor depressie, maar de laatste tien jaar is er geen nieuw type of nieuwe klasse bijgekomen. Pogingen om betere medicijnen te ontwikkelen, zijn mislukt. En in de media duiken steeds vaker negatieve berichten op over psychofarmaca.’

Wat die alternatieven betreft, kun je ruwweg twee kanten op. De eerste is de psychotherapeutische kant.

Dat verklaart de populariteit van zaken als mindfulness, een meditatietechniek en levensvisie die je leert bewuster in het leven te staan. De andere is de meer technische kant. Naast het toedienen van elektroshocks en diepe hersenstimulatie wordt er ook onderzoek gedaan naar TMS (Transcranial Magnetic Stimulation), een vorm van neuromodulatie waarbij oppervlakkige hersenstructuren via een magneet aan de buitenkant van het hoofd worden geremd of gestimuleerd. Ook zijn er experimenten met het stimuleren van de nervus vagus, een belangrijke lichaamszenuw. Maar, haast Denys zich

te zeggen: ‘Medicijnen zijn nog wel de meest courante behandeling voor een depressie.’ al doende vorm ge ven

De AMC-studie bij depressieve patiënten wordt uitgevoerd in samenwerking met Eric Ruhé van de zorglijn stemmingsstoornissen en met psychiaters en neurochirurgen van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg.

Het is de bedoeling om uiteindelijk 25 tot 30 patiënten te opereren. Net als patiënten met dwangstoornissen, krijgen deelnemers na de ingreep enige tijd cognitieve gedragstherapie om met de nieuwe situatie te leren omgaan. ‘We moeten deze therapie al doende vorm geven’, zegt Denys. ‘We weten nu nog niet hoe snel mensen zich beter gaan voelen, wat er precies verandert en hoe sterk de afname van symptomen is. Daar hangt de behandeling mee samen.’

‘Binnen twintig jaar zal depressie ziekte nummer één zijn in de westerse wereld’, vervolgt Denys. ‘Zo’n vijftien tot twintig procent van de bevolking krijgt ooit een depressie. Meestal gaat het om een lichte vorm, maar bij zo’n vijf tot tien procent van hen blijkt de aandoening uiteindelijk onbehandelbaar. DBS is natuurlijk een fantastische mogelijkheid om deze kleine, maar ernstig zieke groep patiënten te helpen.’

Patiënten die in aanmerking denken te komen voor deelname aan het onderzoek kunnen zich aanmelden via www.amcpsychiatrie. nl, of telefonisch op 020 8913602 (Isidoor Bergfeld, coördinator van de studie).

AMC Maga zine maar t 2010

13

C onnie Engelber t s

h a r t r i t me s t o o r ni s s e n

Minieme wijziging in de bouwtekening Na een hartinfarct loert het gevaar van een ritmestoornis om de hoek, en daarmee de kans op plotse hartdood.

Het is helaas niet te voorspellen bij wie dat zal gebeuren.

Onderzoekers van het AMC en hun Britse collega’s stuitten op een kleine wijziging in een gen die lijkt te beschermen tegen een hartritmestoornis.

14

AMC Maga zine maar t 2010

Normaal gesproken merken we er niet zoveel van, maar er is een wereldwijde jacht gaande op genetische achtergronden van hart- en vaatziekten. Dat er gejaagd wordt, is niet zo vreemd: cardiovasculaire aandoeningen eisen wereldwijd zeven miljoen levens per jaar.

Plotse hartdood is verantwoordelijk voor twintig procent van alle natuurlijke doodsoorzaken, en zeker de helft van alle hartsterfte. De meeste sterfgevallen hebben te maken met hartinfarcten, en plotse hartdood ten gevolge van ritmestoornissen is vaak het eerste teken van een hartziekte.

Het probleem is, dat het moeilijk te zeggen is wie van de patiĂŤnten na een hartinfarct een ritmestoornis zal ontwikkelen met kans op plotse hartdood. De grootte en de plaats van het infarct zijn niet echt voorspellend, evenmin als allerlei kenmerken op het elektrocardio-

gram (ECG). Als het mogelijk zou zijn om op grond van een genetisch profiel het risico op ritmestoornissen in te schatten, zouden we al een flink stuk verder zijn.

Begin dit jaar verschenen maar liefst drie artikelen tegelijk in Nature Genetics waarin verschillende groepen verslag uitbrachten van hun zoektocht. Aan een van die publicaties werkten ook onderzoekers van het AMC mee. Connie Bezzina, een van de eerste auteurs van dat artikel en werkzaam op de afdeling Experimentele Cardiologie van het Hartfaalcentrum, licht toe: ‘Ons onderzoek was een klassieke genome-wide association study. Daarbij wordt in een grote groep mensen gekeken of er verbanden kunnen worden gevonden tussen een bepaalde eigenschap — hier dus prikkelgeleiding in het hart — en minieme verschillen in het DNA. In dit geval ging het om een groep van 6543 Indiase mannen en vrouwen die aan een studie in Londen meedoen. Wij verifieerden de verbanden die in dat onderzoek werden gevonden met onze eigen Nederlandse onderzoekspopulatie, de deelnemers aan de AGNES-studie.’ instructie ver andert

Bij de studie onder de Indiase deelnemers kwam één gen naar voren dat verband leek te houden met de prikkelgeleiding zoals die te zien is op het ECG. Dat was het gen SCN10A, dat codeert voor natriumionkanalen in celmembranen. Ionkanalen zijn de poorten waardoor elektrisch geladen deeltjes (hier dus natriumionen) de cel in en uit kunnen stromen. Een minieme verandering in dat gen — ergens een A in plaats van een G — leidt tot een verminderde geleiding. Zo’n minieme verandering wordt in het huidige jargon een SNP genoemd, een ‘single nucleotide polymorphism’, want dat is het ook: een enkele nucleotide is gewijzigd.

Doordat die G in een A is veranderd, wordt de instructie voor het bouwen van een aminozuur net iets anders, en daardoor wijzigt de doorlaatbaarheid van het ionkanaal ook iets — al is nog onduidelijk hoe of wat.

‘Het meest verrassende is eigenlijk,’ aldus Bezzina, ‘dat er een SNP in SCN10A is gevonden, en niet in SCN5A. Van dat laatste gen is al langer bekend dat het een grote rol speelt in de elektrische geleiding in de hartspier.

SCN10A codeert, dachten we, eigenlijk voor een ionkanaal in pijnzenuwen. We zitten dus meteen met een nieuw raadsel. Al weten we wel dat SCN5A pal naast SCN10 op het chromosoom ligt. Het zou dus kunnen dat die SNP in SCN10A op de een of andere manier de activiteit of de expressie van SCN5A beïnvloedt. Een andere mogelijkheid is dat SCN10A vooral actief is in de hartzenuw en SCN5A vooral in de hartspier. Dat moet allemaal nog opgehelderd worden.’ uniek gege vensbestand

Een genoombrede associatiestudie loopt tegen allerlei ingewikkelde statistische problemen op — wie tussen miljoenen SNP’s gaat zoeken, vindt allicht wat. Vandaar

dat de vondst van zo’n SNP bevestigd moet worden in flink wat andere, onaf hankelijke groepen patiënten. Dat is overigens een van de grote uitdagingen van dit soort studies, zegt Bezzina: redacties van de toptijdschriften zoals Nature Genetics willen voortdurend meer replicaties, en het is niet altijd eenvoudig om zomaar aan de patiënten te komen die daarvoor nodig zijn.

In dit geval viel het mee. De onderzoekers in Londen hadden van tevoren hun patiëntengroep al opgedeeld zodat ze de SNP in een tweede groep van 6243 Aziaten en nog eens 5370 Europeanen konden bevestigen. Vervolgens kwamen ze bij Bezzina uit om de rol van SCN10A bij plotse hartdood te onderzoeken. Het AMC beschikt over een uniek gegevensbestand uit de AGNES-studie, waarin zo’n duizend mensen met een eerste hartinfarct worden gevolgd. De studie, in 2001 gestart onder leiding van cardiologen Arthur Wilde en Lukas Dekker (inmiddels werkzaam in het Catharinaziekenhuis in Eindhoven), onderzoekt welke van deze mensen vervolgens hartritmestoornissen krijgen, en waarom.

‘In onze groep van 976 patiënten, gerekruteerd in het AMC en zes andere Nederlandse hartcentra, vonden wij inderdaad een verband tussen de SNP in SCN10A en het optreden van ritmestoornissen tijdens een infarct.

Hoewel algemeen gedacht wordt dat vertraging van de elektrische prikkelgeleiding in het hart ritmestoornissen in de hand werkt, vonden we hier dat de SNP (het A-nucleotide) samengaat met een slechtere geleiding en juist minder kans op ritmestoornissen lijkt te geven.

Het bevestigt dat SCN10A een rol speelt, maar het is nog lang niet duidelijk welke rol dat dan is. Temeer,’ voegt Bezzina eraan toe, ‘omdat ook bij muizen waarbij het SCN10A helemaal was uitgeschakeld, eveneens een betere geleiding werd gevonden, dus ook het tegenovergestelde van wat je zou verwachten. Daar gaan we in het artikel in Nature Genetics verder niet zo op in, maar het beeld is dus nog lang niet compleet. Dat is ons beeld van ritmestoornissen overigens ook niet, dus het is allemaal misschien minder strijdig dan het lijkt.’ risicok a art

‘We moeten ook niet denken dat we nu ritmestoornissen kunnen gaan voorspellen op basis van die ene SNP. Misschien kunnen we, als we twintig of dertig van dit soort SNP’s hebben, komen tot een soort risicokaart, maar zelfs daarover is nog veel discussie. Het is ook niet het enige doel van zo’n genoombrede associatiestudie. Die is eveneens “hypothese-genererend”: er worden mechanismen en kandidaat-genen gevonden waaraan soms niemand nog gedacht heeft. Maar zelfs als die genen zijn opgehelderd en het verband duidelijk is, kan het jaren duren voordat we begrijpen wat er aan de hand is. Pas als dat lukt, kan dat op den duur leiden tot nieuwe therapieën.’

AMC Maga zine maar t 2010

15

Hans v an Maanen

be r o e p s z ie k t e n

Met nekpijn in de helikopter Nekpijn vormt een beroepsrisico voor militaire helikopter­ piloten: één op de vijf heeft er vaak last van. De klachten hebben te maken met de houding waarin ze werken, de zware uitrusting op het hoofd, de trillingen van het toestel en het aantal vlieguren dat op hun conto staat.

‘Militairen zijn geen watjes, je zult ze niet zo gauw horen klagen’, vertelt onderzoekster Marieke van den Oord. Toch wilde de ergonome onderzoek doen naar nekklachten bij de helikopterpiloten van de Nederlandse luchtmacht. Toen ze na haar studie Bewegingswetenschappen aan de slag ging bij het Centrum voor Mens en Luchtvaart van de Koninklijke Luchtmacht kreeg ze daar namelijk vragen over van fysiotherapeuten en van degenen die het materieel verzorgen. ‘Helikopterpiloten en loadmasters, militairen die achterin de helikopter hun werk doen, dragen zware uitrustingen op hun hoofd’, legt Van den Oord uit. ‘Om te beginnen de helmen, waaraan bij missies in het donker ook nog eens nachtkijkers bevestigd worden. Maar dan verschuift het zwaartepunt van de uitrusting naar voren, en moet je behoorlijk tegengas bieden met je nekspieren om je hoofd rechtop te houden.’ Daar hebben de piloten zelf al een oplossing voor bedacht: door het aanbrengen van contragewichten aan de achterkant van de helm hopen ze de balans weer te herstellen. Dat gebeurt echter op gevoel, en of dat goed werkt is nooit uitgebreid onderzocht.

Van den Oord: ‘Al deze facetten wilde ik meenemen in mijn onderzoek. Om zo eerlijk mogelijke antwoorden te krijgen van de militairen deed ik de research buiten hun jaarlijkse medische keuring om. Daarbij gebruikte ik anonieme vragenlijsten.’

Haar werkgever stemde erin toe dat ze van haar onderzoek een promotietraject maakte. Op zoek naar een promotor kwam Van den Oord terecht bij prof. Monique Frings-Dresen en Judith Sluiter (co-promotor) van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid in het AMC, dat zich met name richt op beroepsziekten.

Inmiddels is de ergonome halverwege haar onderzoek en publiceerde zij haar eerste bevindingen onlangs

16

AMC Maga zine maar t 2010

in bladen als Military Medicine en Aviation Space and Environmental Medicine. onhandige houding

Eerst bracht Van den Oord in kaart hoe vaak nekklachten voorkomen bij helikopterpiloten en loadmasters van de luchtmacht en de marine. Driekwart van de piloten vulde de vragenlijsten in: 103 mannen en 10 vrouwen.

43 procent van hen had in een jaar tijd wel eens nekpijn gehad en 20 procent rapporteerde regelmatig of continu pijn in de nek te hebben gehad. Bij de 44 loadmasters lagen de percentages hoger: 61 en 32 procent.

Van den Oord zette deze cijfers af tegen de gegevens uit een studie van TNO, die 22.000 Nederlanders met uiteenlopende beroepen vroeg naar bepaalde klachten, waaronder nekpijn. Dat leverde iets hogere percentages op dan bij de piloten: 55 procent meldde het afgelopen jaar een keer nekpijn te hebben gehad en 22 procent had toen regelmatig of continu klachten. ‘Hieruit moet je niet concluderen dat het wel meevalt bij piloten’, nuanceert Van den Oord. ‘De beroepsbevolking die TNO onderzocht, bestond uit alle leeftijdscategorieën, tot aan zestigplussers. Terwijl militair personeel gemiddeld vrij jong is en bovendien in een uitstekende conditie verkeert. Je wordt niet zomaar piloot bij de luchtmacht of de marine. Daarvoor moet je uitgebreide medische en fysieke keuringen doorstaan. Als je het zo bekijkt, zijn de percentages die wij vonden relatief gezien juist hoog. Zeker bij de loadmasters, die van alle onderzochte groepen het hoogst scoorden qua nekklachten.’

Maar wat veroorzaakt de nekpijn? Van den Oord somt op: ‘We zagen dat degenen met klachten significant meer vlieguren hadden gemaakt dan degenen zonder nekpijn. Helikopterpiloten zitten in een onhandige

houding, enigszins voorovergebogen. En dan heb je nog de trillingen van het toestel waarin ze vliegen.

Daarnaast dragen ze een helm die met een nachtkijker erbij behoorlijk zwaar is. Als je bedenkt dat ze tijdens missies in Afghanistan zo’n acht uur in de helikopter vliegen met een deel van de tijd hun nightvision goggles ofwel NVG’s op, dan is dat een vrij zware belasting van de nek.’

Natuurlijk zou het kunnen dat de een wat zwakkere nekwervels of -spieren heeft dan de ander en daardoor sneller nekklachten krijgt, dus dat werd ook onderzocht. Zo keek Van den Oord naar de mobiliteit (bewegingsvrijheid) van de nek, naar spierkracht en naar bewegingszin (propriocepsis), zeg maar bewegingen die je maakt zonder dat je visueel hoeft te controleren of je het goed doet. ‘Als je bewegingszin niet goed is, dan kan het bijvoorbeeld voorkomen dat je hoofd te ver naar voren helt terwijl je denkt dat je het rechtop houdt’, verklaart Van den Oord. ‘Mocht blijken dat dit soort fysieke verschillen de boosdoener zijn, dan zou je speciale trainingsprogramma’s kunnen ontwikkelen. Maar onderzoek naar zulke verschillen leverde niets op.’ tr ansporthelikopter

Uiteindelijk wil Van den Oord met adviezen komen hoe nekklachten vermeden kunnen worden. ‘Aan het aantal vlieguren is weinig te doen, want ervaring is belangrijk. Bovendien is de vliegduur tijdens missies in bijvoorbeeld Afghanistan moeilijk te reguleren. Daarom richt ik mijn aandacht op de werkplek.’ Zo wees haar onderzoek uit dat het uitmaakt in welke helikopter je zit. Het onderzochte militaire personeel vloog in drie verschillende toestellen: een maritieme helikopter, een transporthelikopter en een gevechtshelikopter van het Defensie Helikopter Commando. Piloten op de trans-

porthelikopter hadden de meeste nekklachten.

Een verklaring daarvoor is dat marinevliegers geen nachtkijkers gebruiken (al gaat dat binnenkort veranderen). Degenen die de meeste vlieguren maakten met de NVG’s op, meldden het vaakst nekpijn. Van den Oord: ‘Omdat nachtvluchten steeds belangrijker worden, is het des te belangrijker om aan preventie te doen.’

Lichter materiaal waaruit de helmen en nachtkijkers vervaardigd worden, zou een oplossing kunnen zijn.

‘Al letten de fabrikanten van de helmen daar al op. Op een gegeven moment loop je tegen de grenzen van de techniek aan. Misschien kunnen we wel iets aan de configuratie van de helm en de nachtkijker veranderen.’

Van den Oord interviewde enkele piloten over de oplossingen die ze zelf bedenken om de belasting van de helm te verminderen. Zoals het aanbrengen van contragewichten. Standaard liggen er op de luchtmachtbasis gewichtjes van 50 tot 150 gram die ze zelf op hun helm kunnen plakken. Uit vervolgonderzoek moet blijken of dat effectief is en hoe hoog dan het ideale contragewicht zou moeten zijn.

Zo’n gewicht zou in sommige gevallen overigens negatief kunnen uitpakken, vermoedt Van den Oord. Zeker bij de loadmasters, die soms liggend op hun buik of (staand) licht vooroverhangend uit de helikopter kijken om alles wat daarachter gebeurt in de gaten te houden.

Als zij hun hoofd naar buiten steken, wordt het door al die toevoegingen flink naar beneden gedrukt.

Een andere oplossing die de ergonome in haar vizier heeft, is het versterken van nek- en schouderspieren door middel van allerlei oefeningen. ‘Dat spoor heb ik nog niet helemaal verlaten. Maar eerst ga ik aan de slag met die helm.’

AMC Maga zine maar t 2010

17

links: De piloot draagt een helm met nachtkijker.

Foto: Hennie Keeris/ANP

rechts: Helikopter met loadmaster.

Foto: Arnoud Schoor, AVDD

Irene v an El z akker

de k inde r e n va n T s je r n o b y l

Chronisch bezorgd De jongvolwassenen die het ongeluk met de kerncentrale in Tsjernobyl vanuit de buik van hun moeder meemaakten, worden al jaren nauwlettend in de gaten gehouden door internationale onderzoekers. Onder hen AMC-internist Joost Bijlsma en psychiater Johan Havenaar van het Utrechtse Altrecht. Samen met Amerikaanse en Russische collega’s publiceerden zij onlangs een artikel over hun bevindingen. Belangrijkste conclusie: Tsjernobyl-kinderen zijn gezond, maar voelen zich vaak ongezond.

18

AMC Maga zine maar t 2010

Op zaterdag 26 april 1986 ontplofte een kerncentrale in de Oekraïne. De eerste melding van het ongeluk kwam niet van de – toen nog – Sovjetautoriteiten maar van Scandinavische onderzoekers. Zij signaleerden in de vroege avond van 28 april een sterke stijging van radioactiviteit in de lucht en trokken aan de bel. Onmiddellijk ging de Zweedse minister van energie Brigitta Dahl na of er sprake was van een lek in een Zweedse centrale. Toen dat niet het geval bleek, vroeg ze de buurlanden om opheldering. Die kwam pas zes uur later in de vorm van een vijfregelig berichtje van Sovjetpersbureau Tass: in de kernreactor van Tsjernobyl had een ongeval plaatsgevonden. Er was sprake van ‘slachtoffers’ en ‘schade’. Het bericht haalde het Russische tv-journaal, maar ook daar geen woord over straling of andere mogelijke gevolgen.

In de dagen die volgden, bleef de Sovjetberichtgeving op z’n zachtst gezegd summier, om niet te zeggen gewoon misleidend. Zo wist op 30 april een nieuwslezer nog opgewekt te melden dat sovchozen en kolchozen rond de getroffen plaats normaal in bedrijf waren, en werd krachtig stelling genomen tegen ‘geruchten’ die door ’westerse agentschappen’ zouden zijn verspreid. Wat er precies was gebeurd, hoeveel slachtoffers het ongeluk had geëist, hoeveel mensen in het ziekenhuis waren opgenomen en hoe het hen verging: het bleef uiterst vaag. subjectie ve gezondheid

Wel werden in de dagen na het ongeluk 135.000 mensen geëvacueerd die binnen een straal van dertig kilometer rond de centrale woonden. Hun gezondheid is al jarenlang onderwerp van (internationaal) onderzoek. De aandacht richt zich onder andere op kinderen die in april 1986 net geboren waren of op het punt stonden geboren te worden. Joost Bijlsma, tegenwoordig chef werkplek van Dianet locatie AMC en Holendrecht, was begin jaren negentig internist in opleiding in Utrecht. In 1991 reisde hij voor het eerst af naar WitRusland in het kader van een Nederlands hulpproject.

Een paar maanden verbleef hij in de stad Gomel, zo’n honderd kilometer verwijderd van Tsjernobyl. In de jaren die volgden, keerde hij diverse malen terug, en in 1993 ontmoette hij er Johan Havenaar, die werkte aan een proefschrift over psychische klachten en gezondheidsbeleving na de ramp.

Dat laatste stond ook centraal in het meest recente Tsjernobylproject (uitgevoerd in 2005 en 2006 door de

Stony Brook University in New York en de Ukrainian Psychiatric Association in Kiev) waar beide Nederlanders aan meewerkten. Belangrijkste vraag: hoe gezond of ongezond voelen de ‘Tsjernobyl-kinderen’ zich zo’n twintig jaar na het ongeluk? Evacués, hun moeders, klasgenoten en een groep willekeurig geselecteerde leeftijdgenoten werden uitgebreid geïnterviewd en de jongeren werden medisch onderzocht. ‘De evacués bleken gewone, gezonde - vaak zelfs kerngezonde negentienjarigen uit Kiev, aldus Havenaar. ‘In elk geval niet minder gezond dan controles.’ ‘We zagen wat meer schildkliervergrotingen’, nuanceert Bijlsma, ‘maar in het gebied waar we het over hebben, komen sowieso vrij veel schildklierproblemen voor - er is namelijk sprake van een jodiumtekort. Bij vier geëvacueerde kinderen en één controle was de schildklier verwijderd. Van schildkliercarcinoom weten we dat het meer voorkomt bij kinderen die de ramp meemaakten.’

Hoe het ook zij: verder week de gezondheid van de Tsjernobyl-kinderen niet af, maar dat gold niet voor hun gezondheidsbeleving. Zij rapporteerden bijvoorbeeld meer klachten en bezochten vaker een arts. Belangrijke voorspeller voor die relatief slechte subjectieve gezondheid bleek het oordeel van de moeder. Havenaar: ‘Op elfjarige leeftijd zijn de kinderen ook al uitgebreid onderzocht door dezelfde onderzoeksgroep. Daar kwam uit dat het eigenlijk prima met ze ging – ze deden het net zo goed op school als hun klasgenoten, hadden geen afwijkende cognitie of bloedwaarden, enzovoort.

Dat bespraken we uitvoerig met de ouders in de hoop ze gerust te kunnen stellen. Toch hoorden we later van veel van die moeders: “Het gaat niet goed met mijn kind, het is voortdurend ziek, heeft geheugenproblemen.”

Allemaal kommer en kwel. Veel van die kinderen zijn als het ware ziek gepraat door hun omgeving. Als je moeder telkens zegt: “Wat zie je bleek. Gaat het wel goed met je?”, dan heeft dat invloed. En het heeft wellicht ook een rol gespeeld dat ze jarenlang uitgebreid door de medische molen zijn gegaan. Vroeg of laat vind je iets.

We zien het aantal diagnoses dan ook gestaag stijgen.

Veelal vage, aspecifieke klachten, waarvoor vaak geen duidelijke fysieke oorzaak kan worden vastgesteld.’

Attributie heet dat in jargon: het toeschrijven van symptomen aan een externe oorzaak. Een bekend verschijnsel na rampen. Bijlsma: ‘Tussen 2000 en 2002 leidde ik het medisch onderzoek naar de Bijlmerramp, en ook daar kwam je het tegen. Klachten die volledig aan de ramp werden geweten, terwijl ze misschien eerder ook

AMC Maga zine maar t 2010

19

Kinderen uit Tsjernobyl, gefotografeerd in 1996.

Foto: Sake Elzinga/Hollandse Hoogte

eisen van Good Clinical Practice, toonden die vervolgens ook keurig aan in allerlei monsters die misschien wel besmet waren geraakt op hun eigen vensterbank.

Maar de verhalen bleven circuleren, en dus konden wij er eigenlijk niet onderuit om opnieuw onderzoek te doen naar de bacterie. Daar kwam niets uit. Waarop de publieke opinie prompt constateerde dat de test zeker slecht uitgevoerd was. In zo’n situatie kun je het bijna niet meer goed doen.’ Havenaar: ‘It’s easier to scare somebody then to unscare him’. nuchtere benadering De kerncentrale van Tsjernobyl tien jaar na het ongeluk. Het donkergrijze deel aan de rechterkant is de sarcofaag van beton die over de centrale is aangebracht om weglekkende radioactieve straling tegen te houden.

Foto: Sake Elzinga/Hollandse Hoogte

al bestonden.’ Sommige mensen zijn gevoeliger voor attributie dan anderen. Een kwestie van persoonlijkheid, denkt Havenaar. ‘Heb je aanleg om te tobben, dan vind je altijd wel wat om over te tobben. Die bezorgdheid kan vervolgens weer gemakkelijk van ouder op kind worden overgedragen. Ik herinner me een ouderavond in de brugklas van mijn zoon. Eén moeder maakte zich vreselijk druk: “Die zware tassen, krijgt hij daar geen rugpijn van? Is deze school wel veilig?”

Binnen een paar jaar deed die jongen niet meer mee met gym, had hij van alles en nog wat.’ wantrouwen

A ndrea Hijmans

Na een ramp zal attributie sneller de kop opsteken als de communicatie onduidelijk was. Geheimzinnigdoenerij of tegenstrijdigheden in de berichtgeving zaaien wantrouwen, met alle gevolgen van dien. Havenaar: ‘Neem het gedraai van de Sovjets. Dat werkte lang door, tot ver na de val van het communisme. Kandidaat-politici in de prille democratie benadrukten bijvoorbeeld graag dat ze héél anders waren dan hun onbetrouwbare voorgangers en de problemen van evacués dus wél serieus namen. Dat deden ze onder andere door de ramp weer in het brandpunt van de belangstelling te plaatsen.

Onbedoeld versterkte het de ongerustheid. Blijkbaar was er wel degelijk iets mis - anders was al die aandacht er toch niet geweest?’

Tsjernobyl is natuurlijk hét schoolvoorbeeld van hoe het niet moet. Maar de communicatie na de Bijlmerramp verdient evenmin de schoonheidsprijs: informatie die moest worden herroepen, documenten die verloren waren gewaand maar toch weer opdoken... Het voedde het complotdenken. Bijlsma: ‘Het Israëlische vliegtuig vervoerde volgens de geruchten biologische wapens. Mycoplasmabacteriën zouden uit de lading zijn ontsnapt. Laboratoria, niet gehinderd door de

20

AMC Maga zine maar t 2010

Meteen helder communiceren dus na een ramp.

‘Mythes ontzenuwen die de kop opsteken, aangeven wat er daadwerkelijk aan de hand is,’ zegt Bijlsma. Maar het Tsjernobyl-onderzoek leert ons nog een les. ‘De jonge evacués hebben de ramp geen van allen bewust meegemaakt; de meeste van hen waren nog niet eens geboren toen de centrale ontplofte. Toch zijn ze, net als hun moeders, bezorgd gebleven. Daarom denken we dat het goed is om de voorlichting na rampen ook expliciet te richten op het gezin als geheel. Anticiperen op de impact die een ramp of ongeluk kan hebben binnen een familie. Ouders zijn vaak bezorgd. Over zichzelf, maar misschien nog wel meer over de mogelijke gevolgen voor hun kinderen. Houd daar rekening mee.’

Daarnaast is het goed, denken de onderzoekers, om extra aandacht te geven aan de voorlichting aan gezondheidswerkers. Bijlsma: ‘In Wit-Rusland bleven ook artsen er bijvoorbeeld van overtuigd dat er iets mis moest zijn met die kinderen. Ze bevestigden de moeders als het ware in hun bezorgdheid. Constateerden hoe erg het allemaal was. Maar dat is niet de taak van een arts. Wij hebben getracht ze weer met beide benen op de grond te zetten. Als dokter moet je klachten diagnosticeren en behandelen. Of het probleem nu wel of niet door een ramp is ontstaan, doet er eigenlijk niet toe. Misschien was dat wel onze voornaamste bijdrage in Wit-Rusland: de nuchtere Nederlandse benadering introduceren.’

Evelyn J. Bromet, Gabrielle A. Carlsson et al.: ‘Subjective health legacy of the Chornobyl accident: a comparative study of 19-year olds in Kyiv.’ In : BMC Public Health, 17 november 2009

wetenschapsk alender ma art

18 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Humane Voortplantingsbiologie houdt prof.dr.

Sjoerd Repping zijn oratie ‘Humane Voortplantingsbiologie: tussen preservatie en incubatie’. Geassisteerde voortplantingstechnieken, van het invriezen en kweken van gonaden, gameten en embryo’s tot het selecteren van bepaalde embryo’s voor terugplaatsing, zijn niet meer weg te denken uit onze samenleving, hoewel ze met regelmaat leiden tot een maatschappelijk debat. Het vakgebied humane voortplantingsbiologie richt zich vanuit het laboratorium op het ontwikkelen van nieuwe en het evalueren van bestaande methoden om op de meest effectieve en veilige manier de oerwens van mensen om kinderen te krijgen te verwezenlijken.

Tijd: 14.30 uur

23 Promotie

Geerte van Sluis: ‘Cancer, haemostasis and anti­ coagulants’. Promotores zijn prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoogleraar Celbiologie en Histologie en prof.dr.

H.R.Büller, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de vasculaire geneeskunde. Co-promotores zijn dr. C.A. Spek en prof.dr. D.J. Richel.

Van Sluis bestudeerde de relatie tussen kanker en bloedstolling. Trombose en/of longembolieën zijn veelvoorkomende en ernstige complicaties van kanker en kankertherapie. Sluis ontdekte dat het risico op trombose te voorspellen is op basis van klinische karakteristieken van patiënten. Ook ging zij na hoe anticoagulantia (bloedverdunners) kankerprogressie kunnen remmen. De natuurlijke bloedverdunner proteïne C blijkt in diermodellen een remmende werking te hebben op de tumorcellen. Deze bevinding biedt mogelijk een aangrijpingspunt voor het ontwikkelen van nieuwe therapieën.

Tijd: 12.00 uur

23 Promotie

Michiel van Wijk: ’Pediatric gastroesophageal reflux and upper gastrointestinal tract motility’. Promotor is prof.dr. H.S.A. Heymans, hoogleraar Algemene Kindergeneeskunde. Co-promotores zijn dr. M.A. Benninga en dr. T.I. Omari (Women’s and Children’s Hospital, Adelaide, Australië).

De afgelopen jaren zijn nieuwe technieken ontwikkeld voor onderzoek naar refluxziekte en andere

26 motiliteitsaandoeningen van keel, slokdarm en maag bij kinderen. Zo meet multikanaals intraluminale impedantie (MII) de beweging van vloeistoffen en gassen door de keel en slokdarm. Met een andere nieuwe techniek, hoge resolutie manometrie (HRM), wordt onder andere de druk in een orgaan vastgesteld. Het onderzoek van Van Wijk richtte zich op het verbeteren van MII. Tevens gebruikte hij MII en hoge resolutie manometrie om meer inzicht te krijgen in de ontwikkeling van het slikken bij premature zuigelingen en in de fysiologie en pathofysiologie van reflux.

Tijd: 14.00 uur

Na scholing

Bijeenkomst ‘Kindercardiologie voor de algemeen kinderarts’ over onder andere de waarde van verschillende diagnostische mogelijkheden, de interpretatie van diagnostiek, syndromen en cardiogenetica en echocardiografie.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.30 – 17.00 uur Inlichtingen: secretariaat Kindercardiologie, mw. L. Sacheen of mw. T. Thuijsman, 020 566 6172, kca@amc.nl

30 Promotie

25 Symposium en Lezing

AMC-symposium over actuele onderwerpen uit de Keel-, Neus-, Oorheelkunde met daarin opgenomen de Jonkees Lecture 2010 door Matthew Yung (NHS, Ipswich Hospital) over ‘Comparing ossicular prosthesis – will a randomized controlled study give us the answer?’

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 14.00 – 17.00 uur.

Aanvang Jonkees Lecture: 16.15 uur Inlichtingen: mw. M. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

26 Promotie

Rosemarie Met: ’Diagnosis and treatment of critical limb ischemia’. Promotores zijn prof.dr. J.A. Reekers, hoogleraar Radiologie in het bijzonder de vasculaire diagnostische en interventionele radiologie, en prof. dr. D.A. Legemate, hoogleraar Chirurgie, in het bijzonder de vaatchirurgie. Co-promotores zijn dr. M.J.W. Koelemay en dr. S. Bipat.

Door aderverkalking kunnen verstoppingen in de bekken- of beenslagaders ontstaan die krampen in de benen geven bij het lopen (etalagebenen), pijn bij rust en voetwonden. De promovenda onderzocht patiënten met kritische ischemie (pijn in rust en/of wonden).

Bij hen moet vaak het been (deels) worden afgezet (geamputeerd). Behandeling is mede gericht op het verminderen van invaliditeit en het verbeteren van de levenskwaliteit. Een dotterbehandeling is minder invasief dan een operatie, en blijkt goed te werken bij patiënten bij wie anders het been (deels) geamputeerd moest worden.

Tijd: 12.00 uur

AMC Maga zine maar t 2010

21

Bas Zwart: ‘Processing of apoptotic cells in health and systemic autoimmune disease’. Promotor is prof.dr.

L.A. Aarden, hoogleraar Moleculaire Immunologie.

De promovendus onderzocht de binding van een aantal plasma-eiwitten aan apoptotische cellen in een vroege en in een late fase van hun geprogrammeerde celdood. Hij gebruikte daarvoor bloed van gezonde donoren en van patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE). Deze autoimmuunziekte wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antistoffen tegen allerlei celbestanddelen, met name de kern.

Het onderzoek suggereert dat SLE wordt veroorzaakt door een verstoorde klaring van laat apoptotische cellen. Als apoptotische cellen niet snel genoeg worden afgebroken, kunnen bestanddelen de cel uitlekken. Bij toeval is ontdekt dat in de aanwezigheid van plasma van een gezonde donor de celkern van de laat apoptotische cel oplost en de brokstukken van de celkernen, nucleosomen, vrijkomen. Deze ‘nucleosome releasing factor’-activiteit lijkt een nieuwe functie van Factor VII activating protease (FSAP) te zijn.

Tijd: 14.00 uur Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

fa s cin at ie s

Een samenhangend geheel van toevallige oplossingen In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering tien: cultuurambivalenties.

22

AMC Maga zine maar t 2010

Met een steeds kleiner wordende wereld wordt het probleem van de cultuur steeds groter. Dat geldt zowel voor de waardering van de eigen cultuur als voor die van andere culturen. Onmiskenbaar hebben zich daarin grote verschuivingen voorgedaan. Veel toonaangevende ideeën zijn verdwenen zonder dat wij hun verdwijning altijd hebben opgemerkt, waardoor het ook niet mogelijk was ze passend te vervangen. Oude idealen bleken op beschamende wijze slechts van lokaal belang en zijn vervangen door ruimere aanspraken, zonder dat wij precies weten waar die nu weer toe leiden. Verantwoordelijkheden worden anders geformuleerd en hebben soms het ondoordachte karakter van een dwangbevel met universele geldigheid. Oude schuldgevoelens hebben plaatsgemaakt voor nieuwe. Grote onzekerheid is ontstaan over wat behouden moet blijven en wat weg mag. Vanzelfsprekende identificaties zijn problematisch of gênant geworden, maar de gewenning aan nieuwe is nog onvoltooid.

Mondialisering leidt in cultureel opzicht tot onhelderheid, onzekerheid, chaos en paradoxen. Van dat proces ben ik al vele decennia getuige. Onder studenten was het vroeger min of meer verplicht de arbeiderscultuur te idealiseren, maar daar hoor je niemand meer over.

Door de macht van de televisie zijn cultuurdragers vervangen door Bekende Nederlanders. Door de commercialisering van de eetcultuur en de recreatie werd onze houding tegenover het dier en de resterende natuur een pijnlijke obsessie. Door de instroom van allochtonen is het probleem van het cultuurrelativisme een bron van intellectueel getob geworden. Door de opeenstapeling van problemen en het vermoeden van permanente stuurloosheid is voor velen het cultuurpessimisme een redelijke optie. Wat hiervan te denken?

Cordon van trots

Om te beginnen lijkt onze eigen cultuur gaandeweg een dubieus bezit geworden. De situatie is thans zo dat je enerzijds wordt aangespoord hem in te ruilen voor een kosmopolitisch standpunt en anderzijds hem tegen vreemde invloeden te beschermen met een cordon van gepaste trots. De wetenschap behoort onmiskenbaar tot de cultuur, maar je mag aan de beoefening ervan niet merken van welke nationaliteit de onderzoekers zijn.

Nederlanders kunnen zich alleen handhaven door in het Engels te publiceren en zij doen dat vanzelfsprekend, omdat ze erkenning binnen de internationale gemeenschap nastreven. Maar mocht één van hen de

Nobelprijs krijgen, dan sterkt dat onze nationale trots.

Krijgt een Nederlander hem niet, dan voelen wij ons niet direct miskend. Ons chauvinisme hoort in dat internationale circuit geen rol te spelen.

De beoefening van de wetenschap is bij uitstek een kosmopolitische onderneming. De literatuur daarentegen moet in onze eigen taal. Wij willen dat onze literatuur internationaal erkend wordt als groots Nederlands cultuurgoed. Als een Nobelprijs steeds maar uitblijft, voelen wij ons in onze nationale trots gekrenkt. Ze hebben daar in Stockholm geen gevoel voor kwaliteit.

Ze hebben geen oog voor de Nederlandse cultuur. Wij moeten die binnen ons buitenlands beleid beter aan de man brengen, en op de Frankfurter Buchmesse moeten wij krachtig propaganda maken voor het Nederlandse boek. Eens in de zoveel jaar staat een van de deelnemende landen centraal. Het zou dwaas en onbegrijpelijk zijn wanneer Nederland, als het aan de beurt is, propaganda zou maken voor een boek in het Turks of het Swahili. Onze eigen boeken hebben voorrang.

Dat is een gezonde protectionistische houding die in de wetenschap weer blamerend zou zijn. Trots is trouwens een interessant psychologisch verschijnsel, waaraan wij binnen de grenzen van het nationalisme onherroepelijk onderworpen zijn. Trots definieert onze identiteit.

Je kunt niet trots zijn op Gladstone of Adenauer. Dat is voorbehouden aan Engelsen en Duitsers. Het wordt misschien zelfs als ongepast ervaren als je blijk geeft van je trotse bewondering voor een figuur uit een andere cultuur. Je hebt met die cultuur immers geen enkele bemoeienis en jouw identiteit wordt toch niet binnen die cultuur gedefinieerd. Wij kunnen trots zijn op Willem de Zwijger, de gebroeders de Witt of Faas Wilkes hoewel we met hun prestaties ook geen enkele bemoeienis hadden. Je kunt nog zo kosmopolitisch ingesteld zijn, in je trots ontkom je niet aan een nationale bekrompenheid. Je bent er als het ware toe veroordeeld. Tegelijkertijd is het een culturele ambitie om ons tot wereldburgers op te voeden. Dat leidt tot een zekere verscheurdheid.

Sl avenhandel

Hetzelfde geldt voor collectieve schuldgevoelens.

Die zijn het sterkst binnen een historisch nationaal verband. Je kunt nog zo Europees georiënteerd zijn, je voelt je als Nederlander niet schuldig aan de verschrikkingen van de Tweede Wereldoorlog. Dat gevoel is voorbehouden aan de Duitsers. Je voelt een vaag

AMC Maga zine maar t 2010

23

Foto: Joost van den Broek/ Hollandse Hoogte

fa s cin at ie s

schuldgevoel voor de slavenhandel, maar weer niet voor de vervolging van de eerste christenen in het Romeinse Rijk. Dat moeten de Italianen maar opbrengen, als dat nog zinvol is. Maar tegelijk geldt de instructie dat je betrokkenheid bij het menselijk lot universeel moet zijn.

Om aan het benepen eigenbelang te ontkomen, hebben wij ons met instemming verenigd in de verklaring van de universele rechten van de mens. Die gaan zeker culturele verschillen te boven. Erkenning van die rechten schept ook verplichtingen om ze wereldwijd te handhaven en te propageren. Wat niet uitsluit dat die verplichtingen kunnen botsen met andere verplichtingen die wij op ons genomen hebben. Een van die verplichtingen is het behoud van andere culturen, maar universeel geldende mensenrechten leiden onvermijdelijk tot vernietiging van culturen en het onvoorwaardelijk behoud van culturen leidt soms tot vernietiging van mensenrechten.

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

24

AMC Maga zine maar t 2010

De cultureel antropoloog Napoleon Chagnon bestudeerde de YanomamĂś-indianen. Hun samenleving is in onze ogen wreed en gewelddadig. Moord, vrouwenroof, massale verkrachting, doodslag en verminking behoren tot de dagelijkse gang van zaken. Vrouwen verwachten niet anders dan bij het minste of geringste ongenoegen afgeranseld te worden. Deze indianen vormen een gesloten samenleving, nog niet gecorrumpeerd door contact met andere samenlevingen. Zou je er de mensenrechten willen introduceren, dan zou de unieke cultuur verloren gaan. Chagnon zou dat betreuren. Maar aan een keuze valt niet te ontkomen.

Hachelijke z a ak

Wij hebben ons er ook aan gewend de verantwoordelijkheid te nemen voor het behoud van de aarde. Dat is een voorname verplichting, die het lokale belang van onze cultuur overstijgt. Mondiaal milieubehoud staat hoog op de agenda. Ook die verplichting zou ons kunnen dwingen in te grijpen in andere culturen. Nog niet zo lang geleden berichtte de NRC dat het in India slecht gesteld was met de kwaliteit van het water in de heilige rivieren. Het hindoe-geloof schrijft het rituele bad voor in de Yamuna en de Ganges. De krant schrijft: ‘Met honderdduizenden tegelijk springen ze in de heilige rivieren, vertrappen daarbij alles, poepen en plassen in het water en verbranden lichamen van overledenen aan de oevers. De meeste mensen gaan ervan uit dat de rivier wel voor zichzelf kan zorgen. Maar je kunt het rivierwater niet meer drinken. Als je campagne probeert te voeren, krijg je woedende priesters op je nek. Want zeggen dat de rivier smerig is, staat gelijk aan blasfemie.’ Hebben wij, ook als wij een ruimere culturele verplichting op ons nemen, wel het recht ons hiermee te bemoeien?

Het vergelijken en rangschikken van culturen is een hachelijke en misschien ook een onmogelijke zaak. Het leidt gemakkelijk tot superioriteitswaan en etnocentrisme bij hen die in een willekeurig gekozen rangorde toevallig bovenaan staan. De meeste cultureel antropologen beschouwen culturen als gelijkwaardig en uniek.

Waarden, gewoontes, geboden en tradities kunnen alleen begrepen worden als elementen binnen een afgebakend cultureel domein. Er ontbreekt een extern objectief criterium waarnaar interne ingrepen binnen een cultuur kunnen worden beoordeeld.

Dit is natuurlijk een beschaafd standpunt, maar helemaal bevredigend is het niet. Je kunt je niet onttrekken

aan een vergelijking en daarmee aan een oordeel, tenzij je voorrang verleent aan onverschilligheid en resignatie.

Maar dat is een pervertering van het cultureel relativisme. Een stelselmatige onthouding van een oordeel lijkt een bovennatuurlijke opgave. Waarom zou je geen afwijzend oordeel mogen hebben over het idee dat de getuigenis van mannen in een rechtszaak tweemaal zoveel waard is als de getuigenis van vrouwen, of over het standpunt dat een overspelige vrouw ter dood veroordeeld moet worden, gestenigd of levend begraven?

En dit alles op basis van hogere influisteringen, die als onaantastbare genadige openbaringen gelden. Hoe kan men daar respect en ontzag voor vragen? Moet iedereen maar zuchten onder de typische geborneerdheid of het barbaarse fanatisme van zijn eigen cultuur? Zo komen wij niet verder.

Tir anniek

Om die redenen ben ik altijd voorstander geweest van de gedachte dat men een cultuur niet moet zien als een samenhangend geheel van waarden die onbespreekbaar zijn, maar als een samenhangend geheel van toevallige oplossingen voor problemen die grotendeels universeel zijn. Dat maakt het gemakkelijker om er over te praten.

Is deze of gene oplossing naar huidige maatstaven nog geldig of in het licht van recente ontwikkelingen de beste? Die oplossingen kregen om ze af te dwingen vaak het karakter van waarden. Soms is het probleem waarvoor ze in het leven werden geroepen allang verdwenen, maar de oplossingen blijven als waarden tiranniek persisteren.

Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Neem het verbod op de consumptie van varkensvlees onder joden en mohammedanen, omdat varkensvlees onrein zou zijn.

Dat verbod vertegenwoordigt een waarde, die uit respect niet ter discussie mag staan. Marvin Harris heeft aangetoond dat de invoering van dit verbod oorspronkelijk de oplossing was van een nijpend maatschappelijk probleem, dat de samenlevingen in het Midden Oosten dreigde te ontwrichten. Het idee dat het varken onrein is, kan teruggevoerd worden op de noodzaak de verleidelijkheid van varkensvlees te elimineren. Varkensvlees werd oorspronkelijk gewaardeerd als een consumptief genot. Maar het houden van varkens was een gevaar voor de voedselvoorziening op langere termijn, zowel om klimatologische redenen als om redenen die te maken hadden met bescherming van de bodemgesteldheid in het Midden Oosten. Varkens zouden de weinig

beschikbare vruchtbare grond eroderen door hun natuurlijke gewroet. Om dat gevaar te bezweren werd het taboe op varkensvlees opgelegd.

Het oorspronkelijke probleem is allang geen probleem meer. Varkensvlees zou eventueel gewoon ingevoerd kunnen worden, maar de oplossing is als onvervreemdbare waarde een eigen leven gaan leiden. Het wordt als grof ervaren navraag te doen naar de strekking, zo leert ons het cultureel relativisme. Maar daarvoor bestaat geen argument als men een cultuur beziet als een historisch gegroeide verzameling van oplossingen. Oplossingen zijn altijd bespreekbaar, omdat ze afgestemd zijn op goed te omschrijven problemen. Het zou naar mijn smaak al heel wat zijn als dit werd erkend. De problemen zijn daarmee natuurlijk nog niet de wereld uit. In de eerste plaats omdat niet alle culturele waarden zich laten terugvoeren op praktische problemen. Voor deze gegevens werkt de strategie niet. Maar dat sluit een initiatief op punten waarop de strategie wel werkt, niet uit. Het maakt in principe ook een vergelijking mogelijk tussen culturen, op sommige punten. Oplossingen laten zich rangschikken.

Gemeenschappelijke grondsl ag

Een groter probleem is natuurlijk dat men het eens zou moeten zijn over de maatstaf waarnaar de uiteenlopende oplossingen worden beoordeeld op zinvolheid. Je moet op zoek naar een gemeenschappelijke grondslag van alle culturen. Natuurlijk kun je volhouden dat die niet bestaat. Maar dat geloof ik niet. Ondanks alle culturele verschillen zijn er genoeg problemen die mensen van nature met elkaar verbinden, bijvoorbeeld de algemene wens het leven te bestendigen. Daaraan zou een principe ontleend kunnen worden, waarnaar culturele verschillen beoordeeld kunnen worden. Dan volgt het moeizame proces van discussie, gebaseerd op de bereidheid te erkennen dat alle oplossingen bespreekbaar zijn.

Is die verwachting realistisch? Soms heb ik daar een zwaar hoofd in. Maar misschien moet je gewoon meer vertrouwen hebben in de loop der geschiedenis. Waar beschavingen botsen ontstaat vanzelf een proces van verdediging en weerlegging, propaganda en twijfel, argumentatie en contra-argumentatie, toelichting en afzwakking, divergentie en overeenstemming. Alleen de geschiedenis kan ons gelijk geven.

AMC Maga zine maar t 2010

25

ca s t r aa t z a n g e r s

Castratie was in het antieke Rome een gangbare straf en China en het Ottomaanse rijk hadden natuurlijk hun eunuchen, die de harems van de vorst bewaakten. Maar castreren ter ere van God en de Muze lijkt een typisch westers verschijnsel. ‘De werkelijkheid is altijd weer maffer dan je kunt verzinnen’, vat oogarts Richard Zegers zijn jongste literatuurstudie handzaam samen.

Ontmand door een everzwijn

Beeld uit ‘Farinelli’, een film over de beroemde achttiende-eeuwse castraat Carlo Broschi.

Foto: Topfoto/ANP

‘Aaaaveeee Mariihiaaaaa’. Ai, dat valt niet mee. We luisteren naar een plaatopname uit 1904, ingezongen door de fameuze Alessandro Moreschi. Een onvaste sopraanstem, klagerig als van een padvinder met te strak aangetrokken broekriem.

‘Langer dan een halve minuut kan ik het zelf moeilijk aanhoren’, zegt Richard Zegers. ‘Maar er zijn verzachtende omstandigheden. Mogelijk voelde Moreschi zich nogal overvallen door de Engelse opnameploeg, die eigenlijk de paus op de grammofoonplaat kwam vastleggen. Hij moet hypernerveus geweest zijn en de jongste was hij inmiddels ook niet meer.’ Deels zal de verering die Moreschi en andere castraatvedettes ten deel viel ook te danken zijn geweest aan buitenmuzikale factoren, veronderstelt hij. ‘Dan moet je denken aan hun exuberante uitdossing, maar vooral aan de raadselachtigheid die ze omgaf.’

Ook Zegers werd aangelokt door die raadselachtigheid toen hij, al gravend in de ziektegeschiedenissen van

26

AMC Maga zine maar t 2010

Bach en Mozart - waarover hij een veelbesproken dissertatie schreef - op het fenomeen van de castraatzang stuitte. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gaf hij een impressie van zijn bevindingen. ‘Het gouden tijdperk van de castraatzangers begon op het breukvlak van de 16e en 17e eeuw’, vertelt de oogarts, die zijn beroepsactiviteiten verdeelt tussen het AMC en het Utrechtse Diakonessenhuis. ‘Vanaf het moment dat het Vaticaan gecastreerde jongens van een jaar of zeventien ging aanstellen voor het koor van de Sixtijnse Kapel, werd het werven van castraatzangers in alle Italiaanse kerkkoren bon ton. Later zie je ze ook steeds meer in opera’s opduiken, maar de rooms-katholieke geestelijkheid is de aanstichter geweest.’ Tikje schizofreen, want diezelfde geestelijkheid verbood castratie op straffe van excommunicatie. ‘Daarom gebeurde het in het diepste geheim, gewoonlijk nog voor het tiende levensjaar, en daarom wisten alle betrokkenen nergens van. Castraatjes hadden een trap van een paard gekregen of een

everzwijn had hun ballen afgebeten. Daar kon de kerk wel mee uit de voeten.’ badca str atie

De uitverkorenen waren gewoonlijk kinderen uit grote, armlastige gezinnen, waarvan de ouders de ingreep als een investering beschouwden. Goede castraatzangers konden schatrijk worden, theoretisch. Maar in de harde levenspraktijk viel het gewin meestal tegen. Zegers: ‘Volgens waarnemers kon niet meer dan één op de honderd ingrepen in muzikaal opzicht geslaagd heten.

In de hoogtijdagen liep het jaarlijkse aantal castraties op tot vierduizend, dus ga maar na. Van de falende castraatzangers raakten er velen gebrouilleerd met hun familie, want ze waren natuurlijk wél voor het leven verminkt.’

Hoe het castreren precies in z’n werk ging, is volgen Zegers moeilijk uit te maken. Eigentijdse belangstellenden zoals de achttiende-eeuwse musicoloog Charles Burney, die zonder veel resultaat Italië doorkruiste om zich van de hoed en de rand op de hoogte te stellen, blijven er vaag over. Maar uit de summiere overgeleverde gegevens rijst een bizar beeld op. Tot de gangbare methoden behoorde in elk geval de badcastratie. ‘Die werd gewoon thuis toegepast, vaak door een gouvernante of zelfs door de moeder. De kleine ging langdurig in een warm bad om het zaakje zacht en soepel te laten worden. Dan volgde een provisorische verdoving. Door het gedeeltelijk dichtduwen van de halsslagader werd de bloeddruk kunstmatig verlaagd, waardoor het slachtoffer in een schemertoestand raakte. Vervolgens maakte de castreur of castreuse een sneetje in de balzak en trok de testikels tevoorschijn. Na het klieven van de zaadstreng lieten die zich eenvoudig verwijderen.’

Wel eenvoudig, maar niet zonder risico. Het infectiegevaar was levensgroot, doodbloeden behoorde tot de reële mogelijkheden en ook het gehannes met de halsslagader zal niet altijd goed zijn afgelopen. Minstens zo link was het gebruik van opiaten, een populair verdovingsalternatief. Maar wie het er goed af bracht, kon met een beetje geluk regelrecht naar de koorschool voor een langdurige interne opleiding. Alleen al door hun uiterlijk namen castraten daar overigens een weinig begerenswaardige plaats in. ‘Door de sterk verlaagde aanmaak van testosteron konden ze geen masculiene kenmerken ontwikkelen. De meesten hadden een flinke bos hoofdhaar en bleven baardloos, en hun lichaam vertoonde een typisch vrouwelijke vetverdeling. Veel castraten waren daarbij nog eens opvallend lang, omdat de groeischijven in het skelet bij testosterongebrek niet verbenen.’

mannelijke stembanden in de puberteit slapper en bijna tweemaal zo lang. De typische castratenklank was te danken aan de combinatie van ongewoon korte, elastische stembanden bij een normale borst- en longontwikkeling. Dat leverde een hoog, maar tegelijk heel krachtig geluid op.’ Over de beroemde achttiende-eeuwse castraat Farinelli, pseudoniem van Carlo Broschi, ging zelfs het verhaal dat hij succesvol had geduelleerd met een vooraanstaande trompettist. ‘Farinelli zou frase voor frase hebben nagezongen wat de trompettist hem voorspeelde, tot die wegens ademnood moest opgeven.’

Een Farinelli wilde elke castraat natuurlijk wel worden, maar voor veruit de meeste gemutileerden bleef dat een zoete droom.

Mindere zangers troostten zich nogal eens door affaires te beginnen met getrouwde vrouwen of door een nevencarrière te beginnen in de prostitutie. ‘Castratie hoeft de erectiele vermogens niet aan te tasten, het maakt alleen onvruchtbaar’, verklaart Zegers. ‘Veel castraten wisten die omstandigheid handig uit te buiten - en metromannen hebben het bij vrouwen sowieso altijd goed gedaan. Andere falende zangers stapten over naar het priesterschap. Maar je moet vrezen dat menigeen ook eindigde als outcast, bespot en nagewezen.’

Zo bezien mag het nog verbazend heten dat het tijdperk van de castraatzangers bijna drie eeuwen heeft omspannen. Want pas bij het aantreden van paus Leo XIII werd het kerkelijk castratieverbod ernst. In 1878 vaardigde de heilige vader een decreet uit waarin ontmande zangers de toegang tot de pauselijke kapel werd ontzegd. Ook in de Italiaanse opera was de glans der castraten tegen die tijd verbleekt. Maar ambivalentie bij het grote publiek bleek alleen al uit de onverwoestbare status van Alessandro Moreschi, die tot zijn dood in 1922 op handen werd gedragen.

Nog eenmaal waren castraatzangers daarna wereldnieuws. In 2006 berichtten de internationale media over de opening van het graf van Farinelli door wetenschappers uit Pisa en Bologna. Al jaren bleken er in Italië twijfels te bestaan over de vraag of het stoffelijk overschot in kwestie werkelijk aan de prins der castraten had toebehoord. Tot welke conclusie kwamen de geleerde grafschenners? Tsja. ‘De resultaten worden zorgvuldig buiten de publiciteit gehouden’, bericht Zegers, die zelf nog steeds hoopt op toestemming om de vermeende restanten van J.S. Bach te onderzoeken.

‘Nou, dan weet je het eigenlijk wel.’

succesvol geduelleerd

Zeker zo opvallend was uiteraard hun stemgeluid.

Zegers: ‘Onder normale omstandigheden worden de

Meer informatie op de website van Richard Zegers: www.mozach.nl

AMC Maga zine maar t 2010

27

Alessandro Moreschi, de laatste castraatzanger.

Foto: Hulton-Deutsch Collection/ Corbis

Simon K nepper

amc c o l l e c t i e

De kooi van de vrijheid T ineke Reijnder s

Er is maar één tijd waarin het werk van Nicolas Dings tot wasdom kon komen. En dat is de onze. Alleen in deze postmoderne tijd kan een werk volkomen nieuw zijn en toch bestaan uit een stelsel van historische elementen. Dings heeft een ruime geest. Hij maakt geen onderscheid tussen kitsch en kunst. En evenmin tussen stijlen, periodes of culturen. Of tussen formaten. En al helemaal niet tussen materialen.

Toch strooit hij de onderdelen niet achteloos rond, integendeel, deze kunstenaar is een solide beeldhouwer met een enorme kennis over de kunst en de geschiedenis van de kunst. Uit een werk als het hiernaast afgebeelde, dat onlangs door het AMC voor de collectie is verworven, spreekt een encyclopedische opvatting. Geen voorwerp is zonder betekenis; het mag ergens gevonden zijn, opgediept misschien uit zo’n doos met losse voorwerpen die je wel op rommelmarkten ziet.

Voor deze kunstenaar is het een ding van culturele waarde, een door mensen gemaakt en symbolisch te duiden object. In alles wat hij gevonden heeft, gekozen, gekocht en voorlopig op de planken gerangschikt in zijn atelier, ziet hij een product van onze culturele geschiedenis.

Nicolas Dings is geboren in 1953 in Tegelen en onder meer opgeleid aan de oude Rijksakademie in Amsterdam. Dat was in de jaren zeventig nog een vrij klassieke kunstopleiding en daar plukt de kunstenaar de vruchten van sinds hij in de jaren negentig mensen en dieren natuurgetrouw is gaan af beelden. Voor zover hij dat af beelden dan zelf ter hand neemt, want regelmatig maakt hij van kant en klare voorwerpen (in de kunst objets trouvés geheten) gebruik. Daardoor zit het werk vol met ongerijmdheden en absurdistische wendingen.

In de tweede helft van de negentiende eeuw, ook een tijd met historiserende interesse, kwam de term eclectisch in zwang in de bouwkunst.

Architecten kozen een historische stijl als leidraad voor hun ontwerp.

Wie een aantal straten doorkruist in de Amsterdamse wijk de Pijp, ziet de ontleningen aan de verschillende periodes van de architectuurgeschiedenis voorbij komen. Nicolas Dings is echter geen eclecticus.

Hij pikt er niet een bepaalde stijl uit, maar, zou het woord bestaan, hij is veeleer een panopticus. Hij beziet en omvat álles, in één oogopslag.

En uit die omvattende blik vloeit dan zo’n beeld voort dat bestaat uit een wonderlijke compositie van beelden, beeldjes en siervoorwerpen.

Opvallend is dat Nicolas Dings de volle omtrek van 360 graden benut om de uitstalling van nabij te laten bekijken. Natuurlijk kan ieder beeldhouwwerk van alle kanten bekeken worden, maar meestal ziet de kijker een voor- en achterkant, een gezicht of borstpartij en een achterhoofd of rug, hetgeen wat anders is als ervoor zorgen dat er aan alle kanten iets nieuws te beleven valt.

Nu staat ook bij deze sculptuur centraal op de middenas de hoofdfiguur, in dit geval een klein vrouwentorso zonder vrouwenhoofd.

Het lichaam draagt een vogelkop, vermoedelijk een kraai. De combinatie roept de surrealistische collages van Max Ernst in herinnering. Blijkbaar wettigt de vogelkop een vogelkooi. Deze bestaat uit een gefragmenteerd buizenstelsel dat minder geschikt lijkt om een

28

vogel gevangen te houden dan om uiteenlopende voorwerpen aan te bevestigen. Want Dings is bijzonder genereus. Alsof we op een encyclopedisch overzicht aan beeldhouwkundige balans moeten worden getrakteerd, zo vestigt hij de aandacht op het staan, hangen en leunen van alle onderdelen. Tussen het bric à brac vallen de meest uiteenlopende details op, waaronder enkele onderarmen met stereotiepe handen. Hoewel het hier miniaturen ontleend aan een kitschcontext zijn, doen ze denken aan de ateliers van beroemde beeldhouwers. Dat van Auguste Rodin bijvoorbeeld, waar verschillende lichaamsdelen op ware grootte in de schappen lagen.

Wellicht verwijst de vogelkooi niet naar het vangen of samenballen van vluchtige elementen, maar juist naar vrijheid. In 1996 realiseerde de beeldhouwer voor De Marken bij Apeldoorn een ambitieuze landschapsinstallatie die uit vier omvangrijke, onderling vrijwel identieke en aan de hiernaast afgebeelde sculptuur verwante vogelkooien bestaat. De open kubussen worden daar bekroond door een eveneens uit buizen opgetrokken koepel. Bovenop het industriële roestvrij staal pronkt steeds een felblauwe, natuurgetrouw gevormde vogel.

Het is niet moeilijk om daarbij je gedachten de vrije loop te laten over verdwenen natuur of nutteloze stadsuitbreiding en het symbolisch verlangen naar onbelemmerde vlucht en het onbedorven verschiet.

Dings houdt van symbolische verwijzingen. Eind 2008 is zijn Spinoza-monument voor Amsterdam opgeleverd. Het staat ongeveer op de plek waar ooit Spinoza’s geboortehuis stond, vlak bij de ingang van het stadhuis aan de Zwaneburgwal. De beroemde zeventiende eeuwse filosoof is meer dan mansgroot afgebeeld in een alles bedekkende uniforme mantel; zijn daarentegen gedetailleerde gezicht is gemodelleerd naar het portret dat vroeger het 1000 gulden biljet sierde. Het lijkt een ironisch commentaar op onze waardering voor de schrijver van de Ethica, die noch aan status noch aan materiële welvaart gehecht was. De bronzen mantel is bezet met mussen, halsbandparkieten en rozen. De bloemen verwijzen naar Spinoza’s Portugese naam, die ‘doorn’ betekent. Zelf droeg Spinoza een ring met ingegraveerde roos. De vogelsoorten duiden in relatie met diens pleidooi voor vrijheid en tolerantie onmiskenbaar op het samengaan van in- en uitheemse identiteiten. Op het granito podium valt te lezen: ‘Het doel van de staat is de vrijheid’. Naast de beeltenis van Spinoza prijkt een stereometrisch volume, een zogenaamde icosaëder, een ruimtelijk figuur met twintig driehoekige vlakken. Wie ooit een tekst las van de jonggestorven denker, aan wiens geestelijke nalatenschap sinds enige tijd een onderwijscanon is gewijd, weet dat Spinoza ernaar streefde om zijn filosofie te schoeien op de leest van de wiskunde.

Zo hoogdravend zijn de verwijzingen in de AMC-sculptuur Harpij (nr. 5 uit de serie Calvaires) niet. Het werk staat in de nieuwe, ruim bemeten wachtkamer van de polikliniek van de afdelingen Revalidatie, Tropengeneeskunde en Dianet op A01. Een vluchtige blik baart herkenning én bevreemding. Vertraagd kijken levert meer op: betekenis zien in de postmoderne herschikking van cultuurhistorisch erfgoed bijvoorbeeld.

AMC Maga zine maar t 2010

Nicolas Dings Harpij (Calvaire nr. 5) 2009, gemengde techniek, 70 x 50 cm, locatie A01 in de centrale hal

AMC Maga zine maar t 2010

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Kanon op een dorpsmug ‘Indekgedrag bij lokale overheden leidt tot een verschraling van zelfstandige dorpsfeesten.’ Negende stelling bij het proefschrift van Richard C. van Kleef (Erasmus MC) over eigen risico’s in de ziektekostenverzekering.

Voor de achtendertigste maal vierden ze afgelopen augustus hun feestweek, de inwoners van Schipluiden (ZH). Een jaarlijkse traktatie waar al lang van tevoren naar wordt uitgezien. Voor het onbezoldigde feestweekbestuur, dat ook de promovendus binnen zijn gelederen telt, geldt de organisatie als een feestje op zich. Maar hoe lang nog? Van Kleef: ‘Geleidelijk worden we bedolven onder een stortvloed van richtlijnen. Veiligheidsregels vooral, waarvan het nut niet altijd valt in te zien. Als ongeschreven wet geldt tegenwoordig dat je per honderd bezoekers één ordehandhaver aanstelt. Een beetje rek zit daar wel in, maar op last van de lokale overheid hadden we hier afgelopen keer toch zes duurbetaalde beveiligers rondlopen. Voor een evenement waarop achtendertig jaar lang nooit één wanklank is gehoord!’

De Schipluidense feestavonden worden vrijwel uitsluitend door dorpsbewoners bezocht, verheldert hij. Sociale controle te over - en ‘s nachts om één uur gaat steevast de lichtknop om. Evengoed zijn de plaatselijke gezagsdragers onverbiddelijk.

‘De burgemeester laat zich raden door de politie’, weet Van Kleef. ‘En die is geneigd alle evenementen over één kam te scheren. Of je nou een massale houseparty organiseert, een heavymetalconcert of een dorpsfeestje, het dondert niet.’

Dat de regionale sterke arm twintig kilometer verderop is gestationeerd en zich nimmer op de feestvloer vertoont, maakt zijn begrip er al niet groter op. ‘De middelen zijn zelf doel geworden’, sombert de promovendus. ‘Die beveiligingskosten gaan van ons feestbudget af. Waarom komt de politie zich niet eens op de hoogte stellen? Al probeerden ze maar informatie in te winnen bij de vaste bezoekers. Weggegooid geld is het.’ [SK]

30

AMC Maga zine maar t 2010

be r ich t e n

Vici voor HI V- o n d e r z o e k

Prof.dr. Theo Geijtenbeek van het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde (CEMM) in het AMC kreeg in februari een Vici-subsidie toegekend voor zijn onderzoek naar de strijd die het afweersysteem levert tegen HIV. Hieraan is maximaal 1,5 miljoen euro verbonden voor het opbouwen van een eigen onderzoeksgroep.

Om iemand succesvol te besmetten, moet het aidsvirus langs de poortwachters van het immuunsysteem. Deze cellen beschermen tegen HIV en voorkomen verspreiding door het lichaam. Prof. Geijtenbeek gaat de afweermechanismen ontrafelen om manieren te vinden om HIV-infecties te voorkomen.

Daarvoor kreeg hij onlangs een Vici-subsidie van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Deze is bestemd voor zeer ervaren onderzoekers die hebben aangetoond een eigen vernieuwende onderzoekslijn tot ontwikkeling te kunnen brengen en die als coach voor jonge onderzoekers kunnen fungeren.

Dit jaar kwamen er 220 aanvragen binnen voor een Vici.

Daarvan werden uiteindelijk 31 voorstellen gehonoreerd. Het is de eerste keer dat onderzoekers uit alle wetenschapsgebieden de relevantie van hun research voor de samenleving en de industrie mogen toelichten. Tot nu toe was dit alleen mogelijk in de technische wetenschappen. Zo’n negentig procent van alle aanvragers maakte gebruik van deze mogelijkheid.

De Vici-subsidie is een van de

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

drie subsidievormen van de Vernieuwingsimpuls. Daartoe behoren ook de Veni- (voor pas gepromoveerden) en de Vidisubsidie (voor ervaren postdocs). De Vernieuwingsimpuls is opgezet in samenwerking met het ministerie van OCW, de KNAW en de universiteiten.

Eva l u at i e g e z o n d h e i d s p r o g r a m m a’ s gemeenten

ZonMw heeft een subsidie van maximaal 900.000 euro toegezegd aan professor Karien Stronks, hoogleraar Sociale Geneeskunde. Hiermee gaan zij en haar collega’s het Gezonde Slagkracht-programma evalueren. Dit ZonMw-programma is bedoeld voor gemeenten die

met innovatieve projecten de gezondheid van hun inwoners willen verbeteren.

In opdracht van het ministerie van VWS is in 2009 het Gezonde Slagkracht-programma in het leven geroepen. Hiermee wil de overheid een basis leggen voor een stevig lokaal gezondheidsbeleid. Gemeenten krijgen geld en professionele ondersteuning bij het ontwikkelen van projecten om wat aan de gezondheid van hun inwoners te doen. De nadruk ligt op het voorkomen van overgewicht (door het stimuleren van beweging en gezonde voeding), roken, alcohol- en drugsmisbruik.

Mede hierdoor hoopt VWS ervoor te zorgen dat Nederland terugkeert in de topvijf van landen waar mensen lang in goede gezondheid leven.

De groep van Stronks zal de effecten van het Gezonde

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC Maga zine maar t 2010

31

Slagkracht-programma, dat tot 2014 loopt, gaan evalueren in de LOCAL50-studie. Het onderzoek bestaat uit twee delen. Allereerst analyseren de researchers hoe het gezondheidsbeleid wordt ontwikkeld en uitgevoerd in de deelnemende gemeenten, welke concrete maatregelen zij implementeren en in hoeverre het Gezonde Slagkracht-programma hierin verandering brengt. Daarnaast gaan de onderzoekers na welke veranderingen de gemeenten verwachten in de prevalentie van overgewicht, roken, alcohol- en drugsmisbruik, en welke veranderingen daadwerkelijk optreden. Hiervoor zullen zij regelmatig enquêtes uitvoeren op lokaal en nationaal niveau.

In de studie worden 42 deelnemende gemeenten opgenomen en 42 ‘controle’-gemeenten.

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2010 c/o Pictoright Amsterdam.