amcmjanuari2010

j a n u a r i 2 010

|

nummer 1

Levenskwaliteit

de genetica van gevoel Acute buikpijn: beter beeld door geluid Oordelen met een blinddoek Paniek zaaien met een prik

COLLECTANTEN GEVRAAGD! 7 T|m 13 fEbRuARi 2010 www.amnesty.nl/collecte of bel (020) 626 44 36

18 Vaccin tegen tuberculose

paniek zaaien met een prik

4 Acute buikpijn

beter beeld door geluid

6

20

Levenskwaliteit

de genetica van gevoel

Fascinaties

sport als morele vluchtheuvel

24 H1N1 in de media

nog meer paniek zaaien met een prik

8 Verzekeringsgeneeskunde

oordelen met een blinddoek

11

28

Wetenschapskalender

AMC Collectie

showmodellen voor hem en haar

12 Meningitis

sterven langs de meet

14 Anticonceptie

een bloedhekel aan verrassingen

30 De Stelling

Geef vrouwen meer krediet

31 Colofon/Berichten

16 Klinische genetica

lekkende lymfevaten

Foto omslag: AGE Fotostock/ANP

inhoud

AMC magazine

ac u t e b u i k p i j n

Echo verslaat röntgenfoto De röntgenfoto die vrijwel standaard wordt gemaakt als iemand met acute buikpijn bij de spoedeisende hulp komt, kan achterwege gelaten worden. Hij geeft namelijk geen extra informatie over wat er aan de hand is. Een echo levert meer duidelijkheid op. Dat blijkt uit de in het AMC uitgevoerde OPTIMA-studie. ZonMW riep het onderzoek uit tot Parelproject 2009.

4

AMC Maga zine januari 2010

Acute buikpijn komt veel voor. Van de mensen die zich melden bij de spoedeisende hulp (SEH) heeft vier tot vijf procent er last van. De vraag is dan natuurlijk waar die acute buikpijn door wordt veroorzaakt: een blindedarmontsteking, een ontsteking van de galblaas of waarschijnlijk toch een darmobstructie?

‘In een dergelijke situatie wil je zonder onnodig onderzoek zo snel mogelijk de juiste diagnose stellen’, zegt chirurg Marja Boermeester. ‘Maar daar bestond geen heldere richtlijn voor. Elk ziekenhuis hanteerde eigen “regels” en ook binnen een ziekenhuis zag je grote variaties.’ Voor Boermeester en Jaap Stoker, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder de abdominale beeldvormende diagnostiek, voldoende aanleiding om evidence based uit te zoeken hoe het beter kan. Met klinisch epidemioloog prof. Patrick Bossuyt ontwierpen ze de OPTIMA-studie, die door ZonMw werd gesubsidieerd

in het kader van het doelmatigheidsonderzoek.

Wanneer een patiënt met acute buikpijn zich meldt, stelt de dienstdoende arts vragen (de anamnese), doet hij lichamelijk onderzoek en laat hij als dat nodig is ook enkele zaken onderzoeken in het lab. Stoker: ‘Dit traject, de klinische diagnose, wordt door vrijwel iedereen gevolgd, daarna begint de variatie. Sommige artsen stoppen hier, anderen kiezen voor een echo, maar de meesten laten nog een röntgenfoto maken van buik en borstkas. In de VS staat bijna standaard een CT-scan op het programma. We wilden meer duidelijkheid creëren in die wirwar.’

Samen met Bossuyt werd gekozen voor een unieke opzet. Boermeester: ‘De patiënten doorliepen het hele en overcomplete onderzoekstraject, dus zowel anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek als het maken van een röntgenfoto, echo en CT-scan.

En na elke fase werd er opnieuw een diagnose gesteld.

Zo kun je zien hoeveel elke nieuwe stap bijdraagt aan wat je al weet.’

De studie leverde interessante conclusies op. Stoker: ‘Er zijn artsen op de SEH die menen dat ze uitsluitend op basis van de klinische diagnose – dus zonder beeldvormend onderzoek – een goede diagnose kunnen stellen.

Wij laten zien dat ze dan twaalf procent van de urgente gevallen missen, wat redelijk betrouwbaar is. Aan de andere kant beschouwen ze de situatie van veel te veel mensen onterecht als urgent. Dat zou leiden tot teveel ziekenhuisopnames en overbodige kosten.’

Conclusie: vul de klinische diagnose op de spoedeisende hulp altijd aan met beeldvorming. Vrijwel iedereen koos tot dusver voor een röntgenfoto van buik en borst. Wat blijkt? Boermeester: ‘Die kan beter worden weggelaten, want die heeft geen enkele toegevoegde waarde. Het is veel beter om na de klinische diagnose een echo van de buik te maken. Geeft de echo geen diagnose die de klachten kan verklaren, dan heeft een CT-scan een duidelijk toegevoegde waarde. Daarmee hebben we nu een helder en duidelijk ander traject in beeld gebracht. Géén conventionele röntgenfoto’s meer!’

Waarom wordt er – als het gaat om beeldvorming – niet meteen een CT-scan gemaakt, zoals in de VS gebruikelijk is? Boermeester: ‘Omdat uit onze gegevens blijkt dat je dan meer urgente diagnoses mist dan met de door ons voorgestelde strategie. Leg je de patiënt meteen onder de CT-scanner, dan mis je elf procent van de urgente diagnoses. Maak je eerst een echo en daarna bij een beperkt aantal mensen een CT-scan, dan mis je slechts zes procent van de urgente diagnoses. Duidelijker kun je het niet maken.’ geen str aling

straling gebruikt voor de beeldvorming, maar dat levert bij een CT-scan heel gedetailleerde beelden op die je in drie dimensies kunt bekijken. De “mist” op een röntgenfoto verdwijnt voor een groot deel op een CT-scan.’

De echo, die beelden maakt met ultrageluid, heeft als belangrijk voordeel dat er geen straling mee gemoeid is. Boermeester: ‘Voorop staat een snelle, accurate diagnose, maar zaken als stralingsbelasting, mogelijke nierschade door contrastvloeistof, en kosten spelen in een doelmatigheidsonderzoek natuurlijk eveneens mee.

Maar ook daar scoort de nieuwe aanpak goed. De “standaard” röntgenfoto kan achterwege blijven, waardoor de bijbehorende stralingsbelasting vervalt en de kosten van ongeveer honderd euro per patiënt worden uitgespaard. In onze setting heeft daarna nog 45 procent van de patiënten een CT-scan nodig, 55 procent minder dan bij de Amerikaanse aanpak.’ parelproject

ZonMw vond de resultaten van de OPTIMA-studie zo belangrijk dat het onderzoek werd uitgeroepen tot Parelproject 2009. Een Parelproject wordt volgens ZonMw gekenmerkt door bijzonder vernieuwende resultaten die zich lenen voor landelijke invoering, tot stand zijn gekomen via uitstekende samenwerking, of extra oog hebben voor aspecten als diversiteit, patiëntgerichtheid of innovatie.’

De resultaten zijn belangrijk genoeg om ook daadwerkelijk veranderingen van de huidige diagnostische praktijk tot stand te brengen. Boermeester: ‘Binnenkort beginnen we met de ontwikkeling van een landelijke richtlijn, die we in de zomer van 2011 hopen te presenteren. Met zo’n richtlijn is het makkelijker om deze nieuwe kennis daadwerkelijk in te voeren. Artsen mogen dan nog wel van die richtlijn afwijken, maar alleen op basis van goede argumenten.’

Inmiddels is er een nieuwe studie gepland die in februari 2010 van start gaat. Stoker: ‘Een CT-scan heeft een aantal nadelen. De stralingsbelasting is al genoemd, maar patiënten krijgen ook een contrastmiddel geïnjecteerd. Sommigen zijn daar allergisch voor en bij mensen met een verminderde nierfunctie veroorzaakt het soms schade aan de nieren. Dit laatste blijkt vaker voor te komen dan werd gedacht. Daarom willen we de toegevoegde waarde van MRI gaan onderzoeken bij patiënten met een verdenking op blindedarmontsteking. Dat doen we in een studie die vergelijkbaar is met de OPTIMA-studie. Iedere patiënt wordt volgens de door ons voorgestelde strategie gediagnostiseerd, maar als extra maken we nu bij iedereen een aanvullende MRI-scan. Daarna kunnen we evidence based bepalen of er op dit punt misschien nog een aanpassing nodig is in het beeldvormend onderzoek.’

Röntgenfoto’s hebben volgens Stoker weinig zin vanwege de ‘platte’ af beeldingen die bovendien weinig contrastverschillen opleveren. ‘In beide gevallen wordt

AMC Maga zine januari 2010

5

CT-scan.

Foto: Xander Remkes

Pieter L omans

l e v e n s k wa l i t e i t

Graven naar het DNA van de belevingswereld De kennis over de genetische achtergrond van chronische spierziekten, tumoren en longkwalen groeit met de dag.

Inmiddels komen er steeds meer aanwijzingen dat ook ‘subjectieve’ persoonskenmerken zoals levensgeluk en zelf-ervaren gezondheid een fikse erfelijke component hebben. Hoe fiks en aan welke DNA-spelingen moeten we dan denken? Dat bestudeert een groep wetenschappers van uiteenlopende signatuur in een nieuw, internationaal samenwerkingsverband: GENEQOL Consortium.

studie onder ogen waaruit bleek dat er nauwelijks verband is tussen aangetoonde kortademigheid en klachten over die kortademigheid. We wisten al dat factoren als omgeving, sekse en leeftijd de ervaren levenskwaliteit kunnen beïnvloeden, maar persoonlijkheid en de manier van omgaan met een ziekte wegen niet minder zwaar. En de uitkomsten van onder meer tweelingonderzoek suggereren dat het genetisch profiel daar een flink aandeel in heeft.’

AMC-collega Frank Baas, hoogleraar Moleculaire Genetica, vindt zo’n genetische basis ook op andere gronden aannemelijk. ‘De afgelopen jaren hebben onderzoekers uit alle macht geprobeerd veelvoorkomende aandoeningen, zoals diabetes en hart- en vaatziekten, in verband te brengen met een aantal veelvoorkomende genetische variaties in de bevolking’, stelt Baas. ‘Maar eigenlijk is daar heel weinig uit gekomen, er zijn overwegend varianten geïdentificeerd met maar een heel klein effect op de aandoening. Achteraf valt dat misschien ook wel te verklaren: als die varianten echt verantwoordelijk waren, ligt het meer voor de hand dat ze zichzelf hadden weggeselecteerd in plaats van voortdurend op te blijven duiken. Misschien moeten we ze eerder associëren met eigenschappen die niét worden weggeselecteerd. Dan kun je denken aan uiterlijke kenmerken, maar zeker ook aan kwaliteit van leven-aspecten.’ sneeuwbaleffect

Een lekker in de mond liggend Nederlands equivalent mag dan nog steeds ontbreken, quality of life is de status van softe, niet geheel serieus te nemen beoordelingsmaat nu wel voorbij. Wie durft nog te betwijfelen dat de doelmatigheid van een medische behandeling meer is dan een zaak van levensduur en klinische symptomen?

Zeker waar chronische aandoeningen in het geding zijn, verzuimt geen zichzelf respecterend onderzoeker meer ‘het perspectief van de patiënt’ in zijn beoordeling mee te nemen. ‘Daar zijn goed gevalideerde methoden voor ontwikkeld,’ zegt AMC-hoogleraar Medische Psychologie Mirjam Sprangers, ‘waaraan we inzichten danken die het belang van de subjectieve beleving ook op andere manieren onderstrepen. Bij mensen met kanker, bijvoorbeeld, is de zelf ervaren levenskwaliteit vaak een betere voorspeller van de levensduur dan criteria als massa en omvang van een tumor.’

Wat al dat voortschrijdend inzicht óók heeft opgeleverd, is de overtuiging dat kwaliteit van leven deels genetisch bepaald moet zijn. Sprangers: ‘In bijna elk onderzoek zie je een discrepantie tussen klinische variabelen en wat de patiënt zelf ervaart. Recent kreeg ik nog een

6

AMC Maga zine januari 2010

Des te betreurenswaardiger is het dat de stapel genetische associatiestudies in de kwaliteit-van-levenhoek zo klein blijft. Genetisch onderzoek bij lichamelijke aandoeningen richt zich zelden op levenskwaliteit, en kwaliteit van leven-onderzoekers die genetische factoren meenemen, zijn al helemaal zeldzaam. Het begin dit jaar opgerichte GENEQOL Consortium moet daar verandering in brengen. GENEQOL (Gene Quality Of Life) is een gezamenlijk initiatief van Sprangers en de Amerikaan Jeff Sloan, hoogleraar Oncologie en Gezondheidszorgwetenschappen aan de Mayo Clinic in Rochester. Hun krap tien maanden oude samenwerkingsverband beijvert zich voor interdisciplinaire studies naar de samenhang tussen genetische make-up en kwaliteit van leven. Deelnemers zijn tot dusverre zo’n dertig onderzoekers, verbonden aan vijftien medischwetenschappelijke instellingen in een zestal Europese landen, de VS en Australië. ‘En dat zal nog wel uitdijen’, veronderstelt Sprangers. ‘Nu zijn het merendeels mensen uit ons eigen netwerk. Niet de minsten overigens, op het gebied van gedragsgenetica en pijn zelfs een paar van ‘s werelds meest vooraanstaande onder-

zoekers. Maar we rekenen op een sneeuwbaleffect.’

In het AMC lopen naast Frank Baas ook wetenschappers als Ron van Noorden (celbiologie) Dick Swaab (neurobiologie) en Koos Zwinderman (genetische statistiek) warm voor het baanbrekende project. Afgesproken is dat GENEQOL zich in eerste instantie richt op vijf kwaliteit-van-levenaspecten: negatieve versus positieve gevoelens, zelf gerapporteerde gezondheid, pijn en moeheid. Stuk voor stuk factoren die door zowel gezonde als zieke mensen zwaar worden meegewogen bij de beoordeling van het eigen welzijn. Op basis van relevante onderzoeksliteratuur hebben de Geneqollers inmiddels een lijst samengesteld van alle biologisch pathways, genen en genvarianten die bij de vijf speerpunten betrokken lijken te zijn. Een eerste inventarisatie van beschikbare datasets die mogelijk meer licht op de samenhang kunnen werpen, ligt ook al klaar.

In de praktijk wordt het Geneqol-onderzoek vooral een kwestie van meeliften, veronderstelt Baas. ‘We zullen veel te rade gaan bij lopende studies, en dan moet je denken aan zowel klinische trials als aan tweelingstudies en cohortonderzoek. Wat we sowieso doen is de kwaliteit-van-levendata opvragen van cohorten waarbij al veel DNA-analyses zijn gedaan. Die willen we in verband brengen met genetische variaties. Als er geen data over de levenskwaliteit voorhanden zijn, proberen we mee te liften door zelf relevante vragenlijsten op zo’n cohort los te laten.’ Recente onderzoeksinitiatieven als het Parelsnoerproject zouden ook in dat opzicht veel kunnen betekenen. In het Parelsnoerproject bundelen de acht universitair medische centra hun krachten door het opzetten van ‘biodatabanken’, die beschikbaar komen voor wetenschappers in heel Nederland. Ook de bestudering van al beschikbare DNA-samples is een denkbare ingang. ‘Dick Swaab heeft ons al samples toegezegd van patiënten met een extreem slechte kwaliteit van leven, daar ben ik heel nieuwsgierig naar.

Uitgangspunt bij zulk onderzoek is dat er bepaalde pathways bestaan die meer dan andere bij die levenskwaliteit betrokken zijn. Je hoopt genen te vinden die coderen voor een eiwit dat in zulke kettingreacties een rol speelt.’ opperste geluk zaligheid

De kracht van het consortium lijkt te schuilen in het discipline-overstijgende karakter. Ook DNA-onderzoek naar wijdvertakte kwaliteit-van-levengebieden als geluk en depressie komt daardoor binnen handbereik. Baas: ‘We weten bijvoorbeeld nog helemaal niet of kwaliteit van leven een glijdende schaal is, met aan het ene

uiteinde zware depressie en aan het andere opperste gelukzaligheid. Misschien hebben die uitersten wel een compleet verschillende genetische achtergrond.’

Wat GENEQOL uiteindelijk beoogt, is niet zozeer het veranderen van die achtergrond, met alle ethische en technische complicaties van dien, als wel de mogelijkheid om uiteenlopende patiënten gerichter te behandelen. Sprangers: ‘Voorlopig hopen we de kennis over DNA-profielen en levenskwaliteit zo ver op te kunnen krikken, dat we bij allerhande aandoeningen ook in dat opzicht therapie op maat kunnen aanbieden. Er wordt al druk gewerkt aan genprofielen op grond waarvan je kunt voorspellen hoe bijvoorbeeld een bepaald kankertype zich gaat ontwikkelen en hoe verschillende soorten medicijnen aanslaan. Mijn droom is dat zulke profielen standaard worden aangevuld met een kwaliteit-van-levenonderdeel, zodat je de therapie óók kunt afstemmen op de meest waarschijnlijke subjectieve reacties.’

Daarvoor is nog een lange weg te gaan, de onderzoekers maken zich geen illusies. Baas: ‘Zelfs als het menselijk genoom specifieke kwaliteit van leven-gebieden kent, kun je op je vingers natellen dat het om heel complexe vormen van samenspel zal gaan.’ Evengoed duikt hij er gretig in. ‘Aanvankelijk was ik wat sceptisch. Maar hoe meer ik me erin verdiep, hoe optimistischer ik word dat we hier relevante kennis uit gaan halen.’

AMC Maga zine januari 2010

7

Simon K nepper

v e r z e k e r in g s ge ne e s k unde

arbeidsgeschiktheid en een bijbehorende gedeeltelijke arbeidsongeschiktheidsuitkering. Als de verdiencapaciteit onder de 20 procent komt, beschouwt men iemand als volledig arbeidsongeschikt. grote drie

In Nederland ligt de knip bij twee jaar. Is een zieke werk­nemer dan nog niet (gedeeltelijk) teruggekeerd in het arbeidsproces, dan volgt keuring door een verzekeringsarts. Maar wat keurt die arts precies?

En hoe staat het met kwaliteit en objectiviteit van de beoordeling?

Het zal duidelijk zijn: van het oordeel van de verzekeringsarts hangt veel af. Maar hoe komt dat tot stand?

Die vraag staat centraal in twee recente proefschriften. Verzekeringsarts en TNO-onderzoeker Wout de Boer, die in januari hoopt te promoveren, keek met name naar de kwaliteit van keuringen. Wat kunnen we daaronder verstaan, en hoe waarborg je die? Het proefschrift van verzekeringsarts Frans Slebus – op 16 december gepromoveerd – concentreert zich grotendeels op de objectiviteit bij het vaststellen van het werkvermogen. Komen verschillende verzekeringsartsen tot eenzelfde oordeel?

Keuren op dun ijs Werknemers die langdurig ziek zijn, krijgen te maken met de WIA (Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen). Eind dit jaar viert de wet zijn eerste lustrum. De belangrijkste punten nog even op een rijtje: de eerste twee ziektejaren blijft de werknemer in dienst en krijgt hij zijn loon doorbetaald. Wel moet de baas er ondertussen alles aan doen, net als trouwens de zieke medewerker zelf, om terugkeer naar werk mogelijk te maken.

Lukt dat ondanks alle inspanningen niet, dan volgt na een kleine twee jaar een keuring door een verzekeringsarts. Belangrijkste doel: vaststellen wat iemand nog kan.

Een arbeidsdeskundige vertaalt die functionele mogelijkheden vervolgens naar concrete functies die iemand, al dan niet met de nodige aanpassingen, nog zou kunnen uitoefenen. Daarbij hoort een salaris, in jargon: een resterende verdiencapaciteit (ten opzichte van het oude loon). Die is bepalend voor de toekomst. Iemand met een verdiencapaciteit van ten minste 65 procent wordt geacht in financieel opzicht voor zichzelf te kunnen zorgen, en krijgt géén arbeidsongeschiktheidsuitkering. Bij een verdiencapaciteit tussen de 20 en de 64 procent is sprake van (verschillende gradaties van)

8

AMC Maga zine januari 2010

Om maar even met dat laatste te beginnen: nee, dat komen ze niet. Toegegeven, Slebus kan alleen iets zeggen over ‘de grote drie’, de aandoeningen waarvoor frequent WIA-uitkeringen worden toegekend: depressie, chronische lage rugpijn, en de gevolgen van een hartinfarct. Maar daarbij maakt het wel degelijk uit welke verzekeringsarts je treft als patiënt. Voor depressie geldt in elk geval: geconfronteerd met papieren casussen (geconstrueerd op basis van werkelijke gevallen), vellen verschillende artsen een verschillend oordeel.

Terwijl er gewerkt wordt met richtlijnen en protocollen.

De Boer: ‘Lijsten waarin we op een schaal aangeven hoe lang iemand kan zitten, staan, lopen, zich concentreren etcetera, kortom wat iemands functionele mogelijkheden zijn.’ Slebus legt het uit aan de hand van een voorbeeld. ‘Stel, er komt een man bij de dokter met, laten we zeggen, een depressie. Die arts gaat na of deze aandoening juist is vastgesteld, goed is behandeld, of er alles aan is gedaan om de patiënt beter te maken.

Hij kijkt naar ziekteverloop, energiereserves, dagindeling. Vraagt naar slaapproblemen, hoe iemand de dag doorkomt, probeert diens behoefte aan structuur en

ondersteuning in te schatten. En uiteindelijk leiden al die vragen tot een oordeel over wat zo iemand nog kan.’

In principe is de werkwijze uniform. Bovendien blijken verzekeringsartsen het in hoge mate eens over waar ze naar moeten kijken bij bepaalde ziektebeelden. Waarom dan toch die onderlinge verschillen? Judith Sluiter, verbonden aan het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid en co-promotor van Slebus: ‘We hebben zo’n zestig verzekeringsartsen ondervraagd, en tachtig procent verschilt niet van mening over wat relevante beoordelingscriteria zijn. Bij een depressie onderzoek je bijvoorbeeld concentratie en aandachtsspanne. Maar hoe kijk je daarnaar? Welke vragen stel je? Wat concludeer je uit het antwoord? Wanneer vraag je door?

En hoe vraag je door? Pas als je dáár meer lijn in weet te brengen, heb je kans dat die onderlinge verschillen afnemen.’ achilleshiel

Wat behelzen die verschillen eigenlijk? ‘Je zou kunnen zeggen: er zijn softies en hardliners’, legt Slebus uit.

‘De eerste groep houdt meer rekening met sociale en/ of persoonlijke factoren, hardliners kijken, enigszins

gechargeerd, puur naar medische zaken. Of het één beter is dan het ander? Is een patiënt die steun krijgt van familie en vrienden en optimistisch is gestemd, tot meer in staat dan een vergelijkbare patiënt zonder sociaal netwerk en met een zwartgallige kijk op de wereld?

Of maakt dat niet uit? Nog zoiets: motivatie. Patiënten zelf noemen het gebrek daaraan vaak als belangrijkste belemmering voor werkhervatting. Herkenbaar - je bent tegen de zestig, zit al twee jaar thuis, vindt dat eigenlijk wel best... . Heeft reïntegratie dan nog zin? Daarover verschillen verzekeringsartsen dus van mening.’

Maar keuren die zelfverklaarde hardliners ook meer mensen goed dan hun softere collega’s? Ook Slebus kan daarover niet echt uitsluitsel geven – zijn onderzoek is immers gebaseerd op de beoordeling van papieren gevallen, geeft informatie over een fictieve werkelijkheid. De Boer beaamt: ‘Die hoeft niet volledig overeen te komen met wat er echt in de spreekkamer gebeurt.

Misschien zijn de onderlinge verschillen tussen verzekeringsartsen dus kleiner dan we denken, misschien juist groter.’

Over de objectiviteit van keuringen weten we, kortom, nog steeds weinig. Hoe erg is dat? En, meer in het

AMC Maga zine januari 2010

9

Foto: Vincent Jannink/ANP

Foto: Ton Borsboom/ANP

A ndrea Hijmans

algemeen, wat moet er anders, beter bij de beoordeling?

Slebus: ‘Voorlopig blijft de belangrijkste taak waarvoor we ons gesteld zien het verzamelen van wetenschappelijk bewijs. Binnen de bestaande richtlijnen ligt de focus op de eerste twee jaar. Voorkómen dat iemand uiteindelijk voor die WIA-keuring komt – daar draait het om. Wat moet je doen en wat moet je laten? Welke behandeling biedt perspectieven, met welke therapie zijn goede resultaten geboekt? Daar weten we het één en ander van. Maar biedt dat allemaal geen soelaas en moet iemand uiteindelijk toch beoordeeld worden, dan begeven we ons vervolgens op dun ijs. Want wat zegt nu werkelijk iets over wat iemand na zo’n lange ziekteperiode nog kan? Welke factoren voorspellen echt hoe hij straks, eenmaal weer aan het werk, zal functioneren?

We hebben veel meer onderzoek nodig om ons handelen goed te kunnen onderbouwen.’ De Boer: ‘Momenteel ligt de nadruk sterk op wat iemand kan in het hier en nu. Maar waarom niet wat meer diens voorgeschiedenis in ons oordeel betrekken, of kijken naar de toekomst: hoe zal het hem vermoedelijk verder vergaan?

Wat mij betreft krijgt terugkijken en vooruitblikken een explicietere rol in de keuring.’

10

AMC Maga zine januari 2010

Maar maakt dat de beoordeling niet subjectiever, in plaats van objectiever? De Boer: ‘Objectiviteit is de achilleshiel van ons beroep. Maar eigenlijk is dat ook een verkeerde term. Ons vak is in zekere zin heel goed te vergelijken met een ander beroep: dat van rechter. Ook die velt een eigen, onafhankelijk oordeel. Tegelijkertijd wil je niet dat een rechter uit Goes tot totaal andere conclusies komt dan zijn vakgenoot uit Assen.’ Natuurlijk is consistentie belangrijk, erkent De Boer, maar in feite gaat het vooral om kwaliteit. Dat betekent, wat hem betreft, dat een verzekeringsarts (of een rechter) altijd goed moet kunnen onderbouwen hoe en waarom hij tot een bepaalde conclusie komt. In het kader daarvan werkt De Boer aan een nieuw hulpmiddel: voorbeeldcasuïstiek. ‘Afgekeken van de rechtspraak, waar iedereen voortdurend bestudeert wat collega-rechters of advocaten hebben gedaan in vergelijkbare zaken, en welke commentaren of aanvullingen daar vervolgens op zijn gekomen. Iets vergelijkbaars proberen we nu van de grond te krijgen voor ons eigen vak. Inderdaad, een soort jurisprudentie voor verzekeringsartsen.’

w e t e n s c h ap s k al e n d e r ja n ua r i

8 Gr and Rounds

Dr. Judd Hollander (professor of Emergency Medicine & Clinical Research Director, University of Pennsylvania, VS) spreekt over ‘Risk stratification of the patient with potential acute coronary syndrome’ tijdens de ‘Grand Rounds in de Spoedeisende Geneeskunde’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 17.00 – 19.00 uur Inlichtingen: mw. C. Houser, 020 566 7385, c.m.houser@amc.nl

11-13 Na scholing

De afdeling Anatomie, Embryologie en Fysiologie organiseert een driedaagse internationale cursus voor (kinder)cardiologen (in opleiding), thoraxchirurgen en onderzoekers op het gebied van de ontwikkeling van het hart. Naast state of the art lezingen door clinici en basale onderzoekers zijn er hands-on sessies, waarin aangeboren hartafwijkingen worden gedemonstreerd.

Plaats: Theatrum Anatomicum, L2-242 Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: prof.dr. A. Moorman, 020 566 4928, a.f.moorman@amc.nl en CVOI, cvoi@cvoi.org

12 Promotie

Andy Ramsay: ‘Making the most of poor diagnostics: increasing access to tuberculosis treatment through optimized smear microscopy services’. Promotores zijn prof.dr. M.W. Borgdorff, hoogleraar Internationale Gezondheidszorg in het bijzonder tuberculose, en prof.dr. P.R. Klatser, hoogleraar Biomedical Research for Development (VU).

In veel ontwikkelingslanden wordt tuberculose opgespoord met DSSM (Direct Sputum Smear Microscopy), waarbij men sputum (opgehoest slijm) bekijkt onder de microscoop. De huidige praktijk heeft veel nadelen. DSSM is arbeidsintensief, dient uitgevoerd te worden door geschoold personeel, en patiënten moeten niet één- maar driemaal een slijmmonster geven, vaak op verschillende dagen. Ramsay onderzocht hoe diagnostiek beter en makkelijker kan. Belangrijke aanbevelingen: het aantal sputumspecimens reduceren tot twee, die bij voorkeur op dezelfde dag worden afgenomen. De kwaliteit van de test zelf verbetert door een andere chemische voorbewerking van het sputum. De aanbevelingen van Ramsay zijn ondertussen overgenomen door de WHO. Tijd: 10.00 uur

12 Promotie

Igor van Laere: ‘Social medical care before and during homelessness in Amsterdam’. Promotor is prof.dr.

N.S. Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde. Copromotor is dr. M. de Wit (GGD).

Tijdens sociaal-medisch werk in de straten en armen-

huizen van Amsterdam verzamelde de promovendus de afgelopen tien jaar gegevens over daklozen en hun kwalen, en over hun contacten met de hulpverlening.

Hij ontwikkelde een model met subgroepen van mensen die zich in een progressieve staat van sociaalmedisch verval bevinden. In de verschillende fasen gaat het om huishoudens met een hoog risico op huisuitzetting, recent daklozen, langdurig daklozen, daklozen in een ziekenboeg en sterfte onder daklozen.

Naast het vergroten van de sociaal-medische kennis over dakloosheid doet het proefschrift aanbevelingen ter verbetering van de preventie van sociaal-medisch verval.

Tijd: 12.00 uur

12 Na scholing

In het nascholingsprogramma Jeugdgezondheidszorg spreekt drs. M.C.E. Jansweijer over ‘Kijken naar kinderen: dysmorfologie voor de jeugdarts’. Dr. V.T. Holland praat er over ‘De impact van een chronische aandoening op het gezin’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: De Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585, jgz@amc.nl

14

15 Promotie

Angelic van der Aar: ‘Functional specialization of human skin dendritic cell subsets in immunity to different classes of pathogens’. Promotores zijn prof. dr. J.D. Bos, hoogleraar Dermatologie en prof.dr. M.I. Kapsenberg, hoogleraar Immunobiologie. Co-promotores zijn dr. M.B.M. Teunissen en dr. E.C. de Jong.

In de huid bevinden zich twee verschillende soorten dendritische cellen die ziekteverwekkers herkennen en vervolgens het afweersysteem aanzetten tot activiteit. Van der Aar laat zien dat Langerhanscellen, de dendritische cellen in de opperhuid, het immuunsysteem niet activeren in reactie op bacteriën, in tegenstelling tot de dendritische cellen in de diepere huidlaag. Hieruit kan geconcludeerd worden dat Langerhanscellen zijn aangepast om te voorkomen dat het afweersysteem constant actief is onder invloed van onschuldige bacteriën die permanent op de normale opperhuid zitten. Langerhanscellen zijn juist wel goed in staat om virussen te herkennen en daartegen afweer op gang te brengen. Van der Aar laat verder zien dat de twee typen dendritische cellen verschillende effecten hebben op de vorming van regulerende T-cellen onder invloed van vitamine D, dat onder meer gebruikt wordt als therapie bij psoriasis.

Tijd: 14.00 uur

15

Promotie

Wout de Boer: ‘Quality of evaluation of work disability’. Promotores zijn prof.dr. J.H.B.M. Willems, hoogleraar Sociale Verzekeringsgeneeskunde, en prof.dr. P. Donceel, hoogleraar Arbeids-, Milieu- en Verzekeringsgeneeskunde (KU Leuven). Co-promotor is prof.dr. F.J.H. van Dijk.

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

Or atie

Ter gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar Metabole Ziekten, in het bijzonder de erfelijke stofwisselingsziekten, houdt prof.dr. C.E.M. Hollak haar oratie getiteld ‘Dr. Pangloss en de geneeskunde’.

Tijd: 14.30 uur

15 Symposium

15 Promotie

Martijn Bos: ‘Genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy’. Promotor is prof.dr. A.A.M. Wilde hoogleraar Cardiologie. Co-promotor is prof.dr. M.J. Ackerman (Mayo Clinic, Rochester, VS).

Kenmerkend voor de hartziekte hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is hypertrofie (vergroting) van de linkerhartkamer zonder dat daarvoor een oorzaak kan worden gevonden. Het is de belangrijkste oorzaak van plotselinge hartdood in jongvolwassenen, voornamelijk in atleten. Op genetisch vlak werden al eerder diverse mutaties gevonden in genen die betrokken zijn bij het samentrekken van de hartspier. Die mutaties kunnen leiden tot verschillende fenotypen (verschijningsvormen) van de ziekte. Bos onderzocht de genetische basis van HCM in patiënten die geen afwijkingen hebben in de tot nu toe bekende genen, en keek naar de relatie tussen fenotype en genotype van nieuw ontdekte genen.

Tijd: 12.00 uur

AMC Maga zine januari 2010

11

Ter gelegenheid van het afscheid van prof.dr.ir.

A.P.M. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde, organiseert de afdeling Klinische Informatiekunde een afscheidssymposium.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 13.00 – 17.30 uur Inlichtingen: mw. M. Jaspers 020 566 5178 of kik@amc.nl

Zie verder pagina 26

me nin gi t i s

Gesneuveld bij de uitgang AMC-neurologen leverden het bewijs dat de ontstekings­ remmer dexamethason levensreddend kan zijn voor mensen met bacteriële meningitis. Nu moeten ze ook een opvallende bijwerking wereldkundig maken: in een heel enkel geval lijkt dexamethason na meningitis samen te gaan met een plotseling infarct. ‘Toch is dit absoluut geen reden om met dat middel te stoppen’, zegt neuroloog Diederik van de Beek.

Foto: Marc de Haan/Hollandse Hoogte

‘Gefeliciteerd! U hebt een levensbedreigende bacteriële meningitis onder de duim gekregen. Eén op de drie patiënten had deze pneumokok niet overleefd, maar u bent er gelukkig goed doorheen gekomen. Wel thuis!’

En dan, met de ontslagbrief van het ziekenhuis nog in de hand, krijg je ineens een knallende hoofdpijn, koorts en uitvalsverschijnselen.

‘Eén meneer kan ik mij nog extra goed herinneren’, vertelt Diederik van de Beek. ‘Daar ging het bijna letterlijk zo. Iedereen was het erover eens dat deze man er geweldig was doorgekomen. Op de dag van ontslag uit het ziekenhuis kreeg hij een infarct, raakte in coma, en overleed een week of twee later. Het is vooral dat

12

AMC Maga zine januari 2010

enorme contrast. Je denkt dat iemand er bovenop is, en dan op de drempel gaat het toch nog mis.’

De betreffende man is één van de zes patiënten die worden beschreven in een publicatie van neurologen en pathologen uit het Groningse Martiniziekenhuis en het AMC, in het jongste nummer van Neurology. ‘Het is een opvallend en nieuw klinisch beeld. Infarcten in relatie met bacteriële meningitis worden wel vaker beschreven in de literatuur. Maar niet eerder in combinatie met een aanvankelijk gunstig beloop van de ziekte’, aldus medeauteur Mathijs Brouwer, AMC-neuroloog in opleiding. opvallend verschil

De richting waarin de oorzaak moet worden gezocht, is minstens zo opvallend: alle beschreven patiënten hadden de ontstekingsremmer dexamethason gekregen naast de gebruikelijke behandeling met antibiotica.

Samen met AMC-neuroloog Jan de Gans pleitte Van de Beek in 2006 in het New England Journal of Medicine voor het veranderen van de standaarden: dexamethason zou de sterfte onder patiënten met bacteriële meningitis met niet minder dan eenderde kunnen verlagen.

Ontstekingsremming zou volgens hen dan ook in de standaarden moeten worden opgenomen. ‘Sinds die publicatie is er inderdaad het nodige veranderd’, stelt Van de Beek. ‘In veel landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en de Verenigde Staten, is dat advies inmiddels geïmplementeerd. Bij ons wordt er aan gewerkt. In ons eigen AMC is het in ieder geval al de norm om bij de minste verdenking van bacteriële meningitis ook ontstekingsremming te geven.’

Die veranderde praktijk bood een unieke onderzoeksgelegenheid. In de databestanden van alle meningitispatiënten kon een strikte scheiding worden aangebracht: vóór en ná de introductie van ontstekingsremming.

Met de plotselinge infarcten als een opvallend verschil.

‘Maar je moet dat wel in perspectief blijven zien’, waarschuwt Brouwer, die de bestanden voor zijn aanstaande proefschrift analyseerde. ‘De sterfte onder patiënten met bacteriële meningitis daalt van dertig procent naar twintig procent, dankzij de introductie van ontstekingsremming als standaardtherapie, en dus ondanks deze “sterfte op de drempel”. Met driehonderd patiënten per jaar in Nederland, scheelt dat jaarlijks dertig doden.

Op een bestand van in totaal vierhonderd mensen met pneumokokken meningitis hebben we nu tien patiënten gevonden die dit opvallende beeld van een plotseling infarct laten zien. Daarvan zijn er uiteindelijk zeven overleden. Dat is dus aanzienlijk minder dan de winst die per saldo is geboekt dankzij ontstekingsremming.’ uitstel

Als de plotselinge infarcten geen reden zijn om de behandeling met dexamethason te staken, dan vormen ze op zijn minst wel een reden om extra alert te zijn,

stellen de neurologen. En naast die klinische consequentie, is ook het ‘waarom’ van deze bijwerking belangrijk om te onderzoeken. In het redactioneel van Neurology wordt vooral opgeroepen om ook de oude databestanden nog eens goed door te spitten. Van de Beek: ’Het zou inderdaad kunnen dat deze “uitgestelde infarcten” vroeger ook wel voorkwamen, maar dat ze nu meer opvallen, bijvoorbeeld omdat mensen in een vroeger stadium lijken op te knappen door de ontstekingsremming.’ Toch acht Van de Beek het goed mogelijk dat er wel degelijk iets nieuws aan de hand is.

‘Er is altijd enige mate van stollingsactivatie bij bacteriële meningitis. Mogelijk wordt die door de behandeling met de ontstekingsremmer uitgesteld tot de periode waarin je denkt dat het beter gaat. Tegelijk moet je niet uitsluiten dat het echt een specifiek effect van dexamethason kan zijn. Uit proefdieronderzoek is al gebleken dat het middel een versterkend effect kan hebben op de stolling.’

De komende jaren willen de onderzoekers zich dan ook onder andere richten op pathologisch onderzoek aan de hersenen van mensen die na bacteriële meningitis zijn overleden. ‘In onze hersenbank hebben we nu veertig patiënten die aan pneumokokken meningitis

zijn overleden’, vertelt Van de Beek. ‘Bij twee van de zes personen die in ons artikel zijn beschreven, hebben we post-mortem onderzoek mogen doen. Daaruit bleek dat er helemaal geen infectie meer was te vinden in de hersenen, laat staan pus, of een andere grootschalige ontsteking van de bloedvaten. We zagen wel plaatselijke stollingsactivatie, vooral in de vaatjes die de achterste hersendelen van bloed voorzien.’ Brouwer: ‘Bovendien lijken er verschillen te bestaan in de genetische achtergrond van stollingsactivatie. De een stolt veel sterker dan de ander. Ons toekomstig onderzoek zal zich ook op dat aspect richten.’

Van de zes patiënten waarvan in het Neurology-artikel melding is gemaakt, hebben er slechts twee het verrassingsinfarct overleefd. Toevallig of niet kregen zij beiden kort na hun terugval een hoge dosis steroïden om de afweer te remmen. Maar volgens Van de Beek is het nog veel te vroeg om dat als dé oplossing van dit nieuwe probleem te benoemen. ‘Het belangrijkste is dat we met onze publicatie collega’s attent willen maken op deze mogelijke bijwerking. Patiënten met bacteriële meningitis zijn mogelijk minder snel genezen dan je in eerste instantie zou denken.’

AMC Maga zine januari 2010

13

Rob Buiter

a n t ic o nce p t ie

Er is een nieuwe richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) die dokters adviseert hoe ze vrouwen moeten begeleiden die een koper- of hormoonspiraaltje willen gebruiken als anticonceptiemethode. De voorlichting die de vrouwen moet helpen bij het kiezen tussen beide spiraaltjes, gaat vooral over betrouwbaarheid en het te verwachten bloedverlies. Een te eenzijdige benadering, vindt arts-seksuoloog Rik van Lunsen.

‘Richtlijn spiraaltje te eenzijdig’ Het gebruik van het hormoonspiraaltje is gestaag toegenomen sinds 2000, toen het in Nederland op de markt kwam. In 2007 werd het bijna vijf maal zo vaak voorgeschreven als het koperspiraaltje, al moet gezegd worden dat het hormoonspiraaltje ook wordt aangeraden bij andere indicaties dan anticonceptie, zoals overmatig menstrueel bloedverlies.

In een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) stelde het NHG afgelopen september dat de betrouwbaarheid van de twee verschillende spiraaltjes weinig uiteenloopt: bij gebruik van een koperspiraaltje worden jaarlijks tussen de één en tien op de duizend vrouwen toch nog zwanger en bij een hormoonspiraaltje zijn dat er één à twee. Wel is er een verschil qua bloedverlies tijdens de menstruatie. Bij een koperspiraaltje duurt de menstruatie meestal wat langer: gemiddeld zes in plaats van de vijf dagen die vrouwen menstrueren als ze geen spiraaltje of anticonceptiepil gebruiken. Er is ook meer bloedverlies: gemiddeld negentig in plaats van zestig milliliter. Bij een hormoonspiraaltje neemt het bloedverlies juist af.

In haar nieuwe standaard adviseert het NHG huisartsen voorlichting te geven over deze verschillen, en informatie te verstrekken over de plaatsing als een vrouw kiest voor een spiraaltje als anticonceptie. Te kort door de bocht, vindt Rik van Lunsen, arts-seksuoloog van de divisie Verloskunde/Gynaecologie. ‘Niet de consument staat centraal, maar het “medisch probleem” van anticonceptie is het uitgangspunt van deze nieuwe huisartsenstandaard. Vrouwen kiezen niet alleen een anticonceptiemiddel ter voorkoming van zwangerschap,

14

AMC Maga zine januari 2010

maar wegen ook alle voor- en nadelen tegen elkaar af om zo plezierig mogelijk seks te beleven. Huisartsen moeten niet puur met een medische bril naar dit onderwerp kijken, maar anticonceptie op maat leveren.

Elke vrouw moet een vorm van anticonceptie kunnen kiezen die het best past bij haar wensen, verwachtingen, levensfase en levensomstandigheden.’ Volgens Van Lunsen zal een zestienjarig meisje dus meestal op andere gronden een keuze maken dan een vrouw van dertig of vijftig. voorspelbaar

En die keuze zal lang niet altijd gebaseerd zijn op de hoeveelheid bloedverlies, terwijl daar nogal de nadruk op ligt in de NHG-standaard. Van Lunsen: ‘Het aantal milliliters bloedverlies zegt de meeste vrouwen weinig.

Niet alleen de hoeveelheid telt. Veel vrouwen willen graag weten of dit bloedverlies voorspelbaar is en planbaar zodat ze zelf kunnen bepalen op welke momenten ze menstrueren. Voor hen is de pil of een andere combinatiemethode (een hormoonpleister of vaginale ring) dan vaak een uitkomst. Juist onverwacht bloedverlies - vooral een nadeel van het hormoonhoudend spiraaltje, de prikpil en het implantaat - ervaren veel vrouwen als vervelend, evenals het onverwachts maandenlang wegblijven van de menstruatie.’

Volgens Van Lunsen zijn er ook vrouwen die liever helemaal geen bloedverlies meer hebben, maar er is geen enkele methode die daarop garantie biedt. Het hormoonspiraaltje komt daar nog het dichtste bij, met na een jaar gering bloedverlies – zij het onvoorspelbaar

– en bij 35 procent van de gebruiksters een amenorroe (langer dan zes maanden wegblijven van de menstruatie). stemk a stjes

Van Lunsen heeft afgelopen jaar ruim duizend psychologie- en geneeskundestudenten een aantal vragen voorgelegd die ze tijdens het college via stemkastjes konden beantwoorden. Daar zat ook een vraag over bloedverlies tussen: wat is de belangrijkste overweging bij de keuze voor een anticonceptiemiddel als je zou kunnen kiezen voor een van de vier volgende mogelijkheden? a) Minder bloedverlies, b) minder vaak bloedverlies, c) geen bloedverlies, d) voorspelbaar en planbaar bloedverlies. Ruim tachtig procent koos voor de laatste mogelijkheid.

‘Voorspelbaarheid en reguleerbaarheid zijn voor jonge vrouwen dus belangrijke aspecten als het gaat om bloedverlies en anticonceptie. Alleen door met de pil of vaginale ring je “eigen” cyclus te maken, kan je aan die wens voldoen.’

Uit ander onderzoek blijkt dat bij driekwart van de jongeren tot twintig jaar hun wens om de menstruatieklachten te verminderen hun keuze voor een anticonceptivum mede bepaalt. Voor vrouwen tussen de 25 en 35 jaar speelt dit veel minder en bij vrouwen in de premenopauze juist weer meer. ‘De meest opvallende uitkomst vond ik toch wel dat ruim 95 procent van de vrouwen elk onverwacht bloedverlies als negatief beoordeelt. Dit is de meest voorkomende reden om met een anticonceptiemethode te stoppen’, aldus de arts-seksuoloog.

Kortom, Van Lunsen pleit ervoor om een nieuwe standaard ‘Anticonceptie’ vast te stellen. Daarin moeten alle anticonceptiemethoden - de verschillende soorten orale anticonceptie, de vaginale ring, de pilpleister, de prikpil, de minipil, een implantaat of het hormoon- of koperspiraaltje - aan bod komen. Evenals de voor- en nadelen van de verschillende methoden, zodat de huisarts iedere individuele vrouw kan helpen bij haar keuzeproces.

In zijn reactie in het NTvG op de nieuwe NHG-standaard maakt Van Lunsen alvast een eerste aanzet daartoe met een tabel waarin de bloedingskarakteristieken van verschillende anticonceptiemethoden na één jaar gebruik staan opgenomen. Hij benadrukt nogmaals dat een huisarts of gynaecoloog eigenlijk nooit moet adviseren om voor een bepaald anticonceptiemiddel te kiezen.

‘Dat moet een vrouw zelf doen. Nederlandse vrouwen weten heel goed wat ze willen. Een medicus kan ze wel begeleiden met goede voorlichting om tot een bepaalde keuze te komen.’

Zo’n standaard ‘Anticonceptie’ zou ook korte metten

kunnen maken met de vooroordelen en onjuiste opvattingen die zowel onder vrouwen als huisartsen leven.

Om maar eens een voorbeeld te noemen: ‘Alle soorten anticonceptiepillen die er op de markt zijn, worden nog te veel op één hoop gegooid. Zo schrijven artsen vaak een zwaardere pil voor als vrouwen na pilgebruik tussentijds bloedverlies hebben. Onderzoek wijst uit dat bij de helft van de vrouwen dit niet leidt tot een oplossing.

Juist een lichtere pil biedt dan uitkomst.’

Nog een voorbeeld. ‘Het is een grote gotspe hoe vaak de Dianepil nog steeds wordt voorgeschreven, vooral aan meisjes die last hebben van een paar pukkeltjes. Veel huisartsen weten niet dat deze pil ook een negatieve invloed kan hebben op de seksuele gevoelens.’ En wat te denken van al die vrouwen die nog steeds geloven dat een spiraaltje de kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap sterk vergroot, evenals de kans op onvruchtbaarheid? Mythes, aldus de arts-seksuoloog.

Juist voor die huisartsen die niet op de hoogte zijn van de nieuwste inzichten over anticonceptie, organiseert de Stichting Anticonceptie Nederland in mei 2010 een internationaal congres in Den Haag. Van Lunsen: ‘Ik hoop op een massale opkomst.’

De volledige tekst van de standaard ‘Het spiraaltje’ is gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap en te vinden op de NHG-website www.nhg.org Info over het congres in mei 2010 zie http://contraception-esc.com

AMC Maga zine januari 2010

15

Rik van Lunsen: ‘Alle soorten anticonceptiepillen worden nog te veel op één hoop gegooid.’

Foto: Edith Gerritsma

Edith Ger r it sma

k l i n i s c h e g e n e t i ca

Tien jaar. Zo lang heeft het geduurd voordat AMConder­zoekers er achter kwamen welk gen betrokken is bij het Hennekam-syndroom, een aandoening waarbij lekkende lymfevaten zorgen voor grote vochtophopingen in het lichaam. Het gen blijkt een essentiële rol te spelen in de aanmaak van het lymfestelsel, een proces dat nog verrassend onbegrepen is. Het leverde de afdeling Klinische Genetica een mooie publicatie op in Nature Genetics.

Het Hennekam-syndroom heeft een speciale plaats in de annalen van het Academisch Medisch Centrum. In 1989 beschreef AMC-hoogleraar Raoul Hennekam de aandoening voor het eerst en prompt droeg het syndroom zijn naam. Ondertussen is Hennekam grotendeels verhuisd naar het Institute of Child Health in Londen, maar via een deelaanstelling is hij nog steeds nauw betrokken bij het onderzoek waarvoor hij destijds de aanzet gaf.

In het oorspronkelijke artikel beschrijft Hennekam vooral de symptomen. Die variëren van ernstige vochtophopingen die vooral de ledematen aandoen, tot typische gezichtskenmerken als ver uit elkaar staande ogen, extra huidplooitjes rond de ogen en een platte neus. Nederlandse patiënten lijken daardoor wel van Oosterse af komst. Bovendien hebben ze vaak een mentale ontwikkelingsachterstand. Patiënten hebben over het algemeen - uitzonderingen daargelaten - zeer veel

Zebravis werpt licht op AMC-syndroom

16

AMC Maga zine januari 2010

last van het syndroom, dat zich vooralsnog moeilijk laat behandelen.

‘De ziekte is uiterst zeldzaam, er zijn wereldwijd maar zo’n zestig gevallen bekend’, vertelt Marcel Mannens, universitair hoofddocent op de afdeling Klinische Genetica en naast hoofdauteur Mariëlle Alders (postdoc) mede-auteur van het Nature Genetics-artikel. ‘De aandoening is niet gemakkelijk te diagnosticeren, dus het daadwerkelijke cijfer zal iets hoger liggen.’ Het kleine aantal is gelijk een van de belangrijkste redenen waarom het onderzoek zo moeizaam verliep. ‘Met zo weinig patiënten is het erg moeilijk om een goede genetische analyse te doen’, legt hij uit.

‘In Nederland vonden we echter drie personen met het Hennekam-syndroom die uit hetzelfde kleine vissersdorp kwamen. Door stamboomonderzoek kwamen we erachter dat ze een verre bloedband deelden’, vertelt Mannens. ‘Dit bood perspectief voor genetische analyse. Immers: het valt te verwachten dat bij deze patiënten eenzelfde mutatie de afwijking veroorzaakt.’ markers

Alders en Hennekam begonnen daarom aan een genetisch markeronderzoek. Markers zijn stukken genoom die tussen mensen kunnen variëren. Ieder persoon heeft daardoor zijn eigen markerprofiel. Bij de drie gerelateerde patiënten zochten de onderzoekers naar een serie markers die identiek waren en die bovendien dicht bij elkaar liggen. ‘Het is onwaarschijnlijk om per toeval bij drie verschillende, ver verwante personen een grote reeks identieke aangrenzende markers te vinden.

Zo’n stuk DNA rond die markers moet dan bijna wel betrokken zijn bij de aandoening’, legt Mannens de techniek uit.

Na stug volhouden vonden de onderzoekers uiteindelijk een stuk genoom waarin hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van het Hennekam-syndroom ligt. ‘Het was aanvankelijk echter nog een behoorlijk groot deel’, vertelt Mannens. ‘Het bevatte 29 genen, en er zat niet meteen een gen tussen dat direct een kandidaat was om het syndroom te verklaren.’ Door een aantal patiënten uit andere landen te onderzoeken, kon het stuk genoom sterk verkleind worden, met nog maar vier genen erin.

Precies of dat moment kwam er onverwachts hulp van het Hubrecht laboratorium in Utrecht. De groep van Stefan Schulte-Merker publiceerde een artikel waarin zebravissen met het ‘full-of-fluid’ (fof) fenotype worden beschreven. De buik van die proefdieren zat helemaal vol met vloeistof. Mannens: ‘Dat leek verdacht veel op een symptoom van het Hennekam-syndroom.’ De Utrechtse onderzoekers ontdekten dat in die fof-zebravissen het ccbe1-gen was uitgeschakeld. En laat nu de

menselijke variant van dat gen precies op het eerder gevonden stuk DNA van Alders liggen.

‘We bepaalden vervolgens de DNA-volgorde van dat gen bij drie patiënten, en het bleek inderdaad dat daarin een mutatie had plaatsgevonden’, vertelt Mannens enthousiast. ‘We gingen toen bij anderen met het Hennekamsyndroom kijken, en zagen dat een kwart van hen ook mutaties had in het ccbe1-gen, zij het op een andere plaats.’

Om meer inzicht te krijgen in de rol van het ccbe1-gen, introduceerden de Amsterdamse en Utrechtse wetenschappers vervolgens indirect dezelfde fouten in het zebravisgen als die in de genen van de patiënten waren gevonden. En wat bleek? Bij deze dieren ontbraken alle lymfevaten: de aanmaak was volledig ontregeld. gids

Wat exact de rol is van ccbe1 is nog niet helemaal duidelijk. Verrassend genoeg bleek het gen in de lymfevaten niet aan te staan. Waarschijnlijk ligt zijn rol dus eerder in het proces van lymfestelselvorming. ‘We denken nu dat het ccbe1-eiwit een soort gids is, die helemaal in het begin tijdens de aanleg van het embryo aangeeft waar het lymfevat moet komen.’

Een verstoorde functie van ccbe1 heeft niet alleen verregaande consequenties voor patiënten met het Hennekam-syndroom. Het eiwit lijkt ook een rol te spelen bij de verhoogde kans op lymfoedeem - een ophoping van lymfevocht in het lichaam - bij vrouwen met borstkanker. Recent Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat de regulatie van het ccbe1-gen niet optimaal is bij borstkankerpatiënten. ‘Het is nog niet helemaal duidelijk, maar het zou goed kunnen dat er een correlatie is tussen deze twee zaken,’ stelt Mannens.

Volgens Mannens geven deze resultaten weer eens duidelijk aan waarom onderzoek naar zeldzame ziektes zo belangrijk is. ‘Over de vorming van het lymfestelstel is bar weinig bekend, tot dusver waren er slechts drie genen gevonden die erbij betrokken zijn’, weet Mannens. ‘Zonder onderzoek naar een zeldzame aandoening als het Hennekam-syndroom hadden we de rol van ccbe1 in de mens nog lang niet onderkend.’

En wie weet komen er binnenkort wel meer genen bij.

‘Sommige Hennekam-patiënten hadden een volledig intact ccbe1-gen; daar spelen dus mutaties in andere genen een rol. We zijn daarom op zoek naar eiwitten die een interactie hebben met ccbe1. Als daar fouten in zitten, heeft dat hoogstwaarschijnlijk hetzelfde effect.’

De AMC’ers hebben al enkele kandidaten op het oog. Ze hopen dan ook binnenkort nog meer inzicht te krijgen in de genetica achter het ontstaan van het lymfestelsel.

AMC Maga zine januari 2010

17

Patiënt met het Hennekamsyndroom.

Foto: AMC

links: Zebravissenonderzoek in het Hubrecht laboratorium.

Foto: Bert Verhoeff/Hollandse Hoogte

Hidde Boer sma

v acc i n t e g e n t u b e r c u l o s e

Fop de verkenners Er is grote behoefte aan een beter vaccin tegen tuberculose omdat de huidige BCG-prik onvoldoende bescherming biedt.

Moleculair bioloog Adriaan Bins wil met de allernieuwste technieken een DNA-vaccin ontwikkelen, en kreeg een Veni-subsidie van NWO voor het opzetten van een eigen onderzoekslijn.

18

AMC Maga zine januari 2010

‘Tegen bacteriën die in je cellen gaan zitten, kunnen we door de bank genomen slechter vaccineren dan tegen bacteriën die dat trucje niet beheersen. Vooral tegen de tuberculosebacterie lukt dat erg slecht’, vertelt Adriaan Bins in het Almeerse Flevoziekenhuis, waar hij stage loopt voor zijn opleiding tot internist. De Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-prik werd in 1921 ontwikkeld door de Franse bacterioloog Albert Calmette en diens collega, de dierenarts Camille Guérin. Zij gebruikten daarvoor een verzwakt broertje van de tuberkelbacil, die bij runderen tuberculose veroorzaakt.

Inenting hiermee biedt kleine kinderen in lichte mate bescherming en ouderen vrijwel niet. En dat terwijl tuberculose een groot probleem vormt, vooral in ontwikkelingslanden. Patiënten moeten langdurig met verschillende soorten antibiotica behandeld worden, en dat is lastig in de Derde Wereld. Bovendien is er een reëel gevaar dat de bacterie resistent wordt tegen de medicijnen omdat mensen hun kuur vaak niet afmaken.

Het zou dus veel beter zijn als je de ziekte kunt voorkómen. Maar dat is nog niet zo gemakkelijk. Vaccins hebben zo weinig succes tegen tuberculose omdat ze

niet in staat zijn om het afweersysteem in de allerhoogste staat van paraatheid te brengen. ‘Bij veel virussen kun je volstaan met het opwekken van antilichamen’, legt Bins uit. ‘Maar bij de tuberculosebacterie moet het immuunsysteem alles uit de kast halen: je hebt cellulaire afweer nodig, wat betekent dat je T-cellen moet activeren. Dat is al tien jaar een grote uitdaging in het vaccinonderzoek.’

Er wordt inmiddels volop geëxperimenteerd met methoden om T-cellen op te wekken. Zo is er veel aandacht voor het oude pokkenvaccin, dat hiertoe wel in staat is.

Verschillende onderzoeksgroepen proberen dat vaccin zodanig aan te passen, dat het ingezet kan worden tegen ziekten als malaria en kanker, maar ook tegen tuberculose. Bins: ‘Deze aanpak heeft echter zijn nadelen. Daarom heb ik mijn zinnen gezet op een DNAvaccin. Daarin stop je genen van de bacterie die coderen voor eiwitten die een goede afweerreactie uitlokken. In muizen en apen is aangetoond dat het veel beter is om op deze manier T-cellen op te wekken. Waarom dat zo goed gaat, begrijpen we echter nog niet helemaal.’

‘We moeten het immuunsysteem dus een rad voor ogen draaien’, legt Bins uit. Maar dan heb je informatie nodig over het tot stand komen van cellulaire afweer.

‘Vergelijk het lichaam met een land en de afweer met het leger van dat land. Wat wij willen doen, is via zo’n vaccin flarden van de vijand in het land gooien: een arm, een bajonet en daartussen een stuk uniform.

We hopen dat verkenners – de antigeen-presenterende cellen (APC’s) – dat uniform oppakken, ermee naar de kazerne (de lymfeklier) gaan en het presenteren aan de officieren, de T-cellen. Zodat die officieren de soldaten vertellen hoe de vijand eruit ziet, en dat ze op hem mogen schieten zodra ze hem tegenkomen.’

‘Mijn onderzoek draait om de vraag: hoe maken die verkenners de officieren paraat, zodat het leger de vijand te lijf gaat? De laatste jaren is steeds duidelijker geworden dat de verkenner die het uniform vindt, ontzettend belangrijk is. Hoe betreedt hij de kazerne? Komt ie naar binnen stormen, moord en brand schreeuwend, of wandelt hij nonchalant door de deur, en zegt hij: “O ja, en dit heb ik toevallig ook nog gevonden”?’

tatoeageappar aat

Bloedbad

Een DNA-vaccin heeft nog meer voordelen. Het is goed in Afrika te gebruiken omdat het niet koud bewaard hoeft te worden, zoals bij een levende, verzwakte ziekteverwekker wel het geval is. Bovendien is het gemakkelijk toe te dienen. Het moet in de huid gespoten worden, en dat zou heel eenvoudig kunnen met behulp van een eerdere vinding die Bins deed: een tatoeageapparaat. Deze methode ontwikkelde hij vijf jaar geleden in het NKI/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. In plaats van één injectienaald ponsen meerdere naaldjes in luttele seconden zo’n twintigduizend gaatjes in de huid. Het vaccineren in de huid leidt heel snel tot een cellulaire afweerreactie. Veel sneller dan wanneer je in de spier prikt. Reden hiervoor is dat de huid een natuurlijke barrièrefunctie heeft en daardoor veel afweercellen bevat.

De manier van toedienen is er dus al, nu nog een goed DNA-vaccin ontwerpen. Daarvoor is basaal onderzoek nodig. Bins doet dat samen met researchers van het het AMC (prof. Tom van der Poll), het LUMC (prof. Tom Ottenhoff) en het NKI (dr. Ton Schumacher). ‘De truc is om een paar eiwitten te laten zien die zo gevaarlijk lijken dat het afweersysteem het onthoudt. Zodat het bij een bezoek van de echte bacterie snel kan reageren.

Als de eiwitten onschuldig lijken, krijg je geen goed effect. Dan denken de T-cellen bij de tuberkelbacil: “Die kunnen we met rust laten, want die doet toch niks”.

Je moet het bont maken voordat het lichaam de T-cellen uit de kast haalt; dat gebeurt pas als het gelooft dat het écht ernst is. Want de T-cellen zijn grof geschut, die zorgen vaak ook voor collateral damage tijdens het gevecht tegen de vreemde indringer.

‘Het liefst willen we een vaccin dat ervoor zorgt dat hij binnenstormt. Daarvoor zou je in het land een bloedbad kunnen aanrichten en er een uniformpje tussen gooien, maar een bloedbad is niet wenselijk. We willen dat hij alleen dat uniform vindt, en dan toch in paniek die kazerne inrent. Dus zullen we de verkenner voor de gek moeten houden.’

Met behulp van een soort super-fluorescentiemicroscoop – 2-photon intervital imaging – die twee millimeter diep in weefsels kan kijken, gaat Bins het gedrag van de verkenner uitvoerig bestuderen. Dat doet hij bij muizen, want in een petrischaaltje zou dat nooit lukken, vertelt hij. ‘Dan raken de antigeen-presenterende cellen de weg kwijt. Het is sowieso moeilijk om ze voor dat soort doeleinden te kweken.’

Dankzij de supermicroscoop kan de onderzoeker van alles over de verkenner te weten komen: in welke broekzak hij het gevonden uniform stopt, of hij rennend naar de kazerne gaat, of hij de officier eerst een hand geeft, enzovoort. Vervolgens zal Bins gaan proberen om paniek te zaaien bij de verkenners om te zien hoe de hoofdrolspelers zich gedragen.

Voordat daar een nieuw, bruikbaar DNA-vaccin uit komt, zullen er al gauw een jaar of tien voorbij zijn.

Maar als het dan zo ver is, zal een goede inenting waarschijnlijk de nodige bijwerkingen hebben. ‘Je krijgt er vast wat koorts van of een grieperig gevoel. Dat komt omdat verkenners die in paniek zijn - ook al zijn ze voor de gek gehouden - altijd stofjes maken die koorts opwekken. Maar dat is altijd nog veel beter dan tuberculose krijgen.’

AMC Maga zine januari 2010

19

Foto: Xander Remkes

Irene v an El z akker

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering acht: sportverbazing.

Denkend aan de slag bij Beverwijk Toen ik voor het eerst kennismaakte met de wedstrijdsport was ik een jaar of twaalf. Elke zaterdagmiddag speelde ik met mijn team een volleybalwedstrijd in de Haagse competitie voor junioren. Het moet tevens het laatste jaar geweest zijn waarin ik op zondagochtend gewillig meeging naar de kerk, waar mijn vader preekte. Niet uit balorigheid of protest, maar louter door de dominantie van de herinnering speelde ik tijdens de kerkdienst de wedstrijd van de dag tevoren in gedachten geheel over. Mijn vader en ik waren meestal tegelijkertijd met onze geestelijke werkzaamheden klaar. Juist op het moment waarop hij ter afsluiting van de dienst de zegen uitsprak, sloeg ik de laatste bal onhoudbaar binnen. Daarna wandelden wij weer gezamenlijk naar huis.

Het kan zijn dat ik door mijn zondagse herbeleving van mijn zaterdagse prestatie ontvankelijk geworden ben voor de suggestie dat sport een minder profaan karakter heeft dan men op grond van de inspanning zou aannemen. Sport is bijzonder en misschien wel van hoger orde, zegt men wel. Sport is niet zomaar een methode om je te ontspannen of je vrije tijd te benutten. Het is altijd meer dan een manier om fit te blijven. Er wordt

20

AMC Maga zine januari 2010

in de sport een gedachte tot uitdrukking gebracht, al bestaat er verschil van mening over de vraag welke gedachte dat is. Genoemd worden vaderlandsliefde, zuiverheid, belangeloosheid, rivaliteit, superioriteit, toewijding, kameraadschap.

Er heersen mystieke krachten in de sport. In de sport wordt een mens boven zichzelf uitgetild. Naast het Huis van Oranje heerst Koning Voetbal. Een wielrenner die kampioen wordt, is een ridder van de weg. Vergelijk sport met toerisme en je ziet meteen welk van de twee allure heeft, hoewel beide in gelijke mate gerekend worden tot het domein van de recreatie. Alle trainers beschikken over een filosofie, al laten zij daarin niet gemakkelijk het achterste van hun tong zien. Dat wordt toch nooit van reisleiders gezegd. Een trainer krijgt na afloop geen fooi van zijn spelers, een reisleider toont een zekere geoefendheid in het achteloos ophouden van zijn hand aan het einde van een rondleiding. Daarin openbaart zich een standsverschil. ambivalente ge voelens

In de meeste landen valt sport onder het ministerie van Cultuur, in sommige landen zelfs onder het ministerie

van Godsdienstzaken. Sport is onmiskenbaar een maatschappelijke institutie waar men zeer aan hecht. Toch roept sport ambivalente gevoelens op; op vele punten is het oordeel erover belast met dubbelzinnigheden.

Zelf heb ik vrijwel uitsluitend prettige herinneringen aan de sportbeoefening. Een enkele nederlaag staat in mijn geheugen gegrift als onnodig indien wij ons een beetje anders op de wedstrijd hadden ingesteld. Maar dat is niet meer dan een gemoedelijke reconstructie van de menselijke ijdelheid. Afgaande op wat de media berichten, is echter duidelijk dat de waardering, ondersteuning en beoefening van sport in steeds heftiger mate inzet geworden zijn van tegenstrijdige gevoelens.

De sport neemt in dat opzicht een unieke plaats in. Terwijl elke politicus zich haast ongenuanceerde uitingen van nationalisme en chauvinisme te temperen, worden die uitingen in de sport niet alleen getolereerd, maar ook krachtig aangemoedigd. Hetgeen er misschien op wijst dat wij deze gevoelens in ons leven niet kunnen ontberen, ook al leiden zij periodiek tot gêne. Niemand kan geheel zonder een beetje identificatie met een groter geheel, een club, een gemeenschap, een land.

Maar daarin hoef je je niet vast te bijten. Je zou daarin

grillig en beweeglijk kunnen zijn en er soms ook helemaal geen zin in hoeven te hebben.

Verbeten supporters vormen een hoofdstuk apart.

In hun enthousiasme lijkt alles gepermitteerd. De autoriteiten moeten speciaal voor hen allerlei stringente maatregelen nemen en ook die voorzorg zijn wij gewoon gaan vinden. Het is gangbaar geworden dat de harde kern de burgemeesterswoning belegert als een onontbeerlijke subsidie ter aanvulling van de spelerssalarissen uitblijft. Ook daarin is de sportbeoefening uniek. Geen andere culturele manifestatie roept deze reacties op. Er hoeft geen extra spoorwegpolitie ingezet te worden in de treinen naar Rotterdam, als daar Poetry International plaatsvindt. Muziekcritici roepen ons niet op om als één man achter het Concertgebouw te staan.

Natuurlijk zouden wij in onze nationale trots gesterkt worden als een Nederlandse schrijver of geleerde de Nobelprijs krijgt, maar er breken geen rellen uit als Mulisch hem ook dit jaar misloopt. getier en ge vloek

In dat opzicht is de sport binnen onze cultuur geïsoleerd geraakt. Het dubbelzinnige zit hierin, dat wij

AMC Maga zine januari 2010

21

Foto: Olaf Kraak/ANP

fa s cin at ie s

sport gemakkelijk en terecht erkennen als een onvervreemdbaar onderdeel van de beschaving, maar tegelijk beseffen dat veel aanhangers van sportevenementen het als hun recht beschouwen zich periodiek van elke beschaving te ontdoen. Niemand kijkt daar meer van op, want het hoort erbij. Het is zelfs een deel van de opvoeding geworden. Al bij de wedstrijden van de pupillen is het getier en gevloek van de elftalleider een gerespecteerde vorm van engagement. En als die elftalleider niet vloekt en tiert, kan hij van een van de aanwezige ouders een pak slaag verwachten. Zo terughoudend ga je niet met kinderen om. Je moet ze een wedstrijdmentaliteit bijbrengen door het goede voorbeeld te geven en dat is: onvoorwaardelijk kankeren in de verwachting dat zij dat overnemen.

De geschiedenis leert dat clubliefde de dekmantel is geworden voor een onbekommerd potje vechten tussen supporters, die daarvoor via internet een geschikte locatie afspreken, bij voorkeur slecht bereikbaar voor de mobiele eenheid. Denk aan de slag bij Beverwijk op 23 maart 1993, tussen aanhangers van Feyenoord en Ajax.

Het is voor een buitenstaander onmogelijk zich met één van beide partijen te identificeren, omdat hun onderlinge verstandhouding altijd hechter is en misschien het beste tot uitdrukking komt in het adagium ‘Laat ons toch’.

En toch vinden wij clubliefde een groot goed. Maar ook dat is dubbelzinnig. Ik durf er wat onder te verwedden dat menig voetballer in de eredivisie wel op de loonlijst staat van zijn club, maar niet op de ledenlijst. Hij betaalt geen contributie om mee te mogen doen. Hij wordt ingehuurd. Daar moet dus geld bij. verlangen naar zuiverheid

Er zijn meer verbazingwekkende aspecten aan de huidige sportbeoefening. Eén daarvan is het hardnekkige verlangen naar zuiverheid, wat dat ook moge zijn.

Een sportheld moet zijn zoals hij van nature is. Ik heb mij daar vaak over verbaasd. Enerzijds omdat de sport in deze eis uniek is: geen andere tak van cultuur houdt zich met deze vraag naar natuurlijke zuiverheid bezig.

Anderzijds omdat de eis tot natuurlijkheid vragen oproept naar het blijvende karakter van iemands aard.

En dan is er natuurlijk ook nog de overkoepelende vraag waarom wij allen met deze eis instemmen. Waar duidt dat op?

Ik doel natuurlijk op de bestrijding van doping, het gebruik van verboden middelen die de sportprestatie verhogen. Als de middelen niet verboden zijn, mogen

22

AMC Maga zine januari 2010

ze in principe worden gebruikt. Maar daarin is de toekomst onzeker want aan de lijst van verboden middelen worden steeds nieuwe stimulantia toegevoegd, zodat ook retrospectief een erkende en geleverde topprestatie kan worden gedevalueerd als oneigenlijk. De winnaar van de Tour de France in 1988, Pedro Delgado, is daarvan een voorbeeld. Hij had middelen gebruikt die pas later werden verboden. De zege is hem natuurlijk nooit afgepakt, maar zijn reputatie is toch beschadigd.

Je kunt zeggen dat het gebruik van bepaalde middelen in de sport verboden is omdat die middelen evident de gezondheid bedreigen, maar dan moet men beseffen dat veel van die middelen in het gewone leven niet verboden zijn, al wordt een zekere terughoudendheid aanbevolen, en dat er bovendien middelen op de verbodslijst staan die wel effectief zijn maar niet schadelijk. Op dit punt is de argumentatie dus niet sluitend.

Gebruikt een sporter toch één van die verboden middelen, dan maakt hij zich schuldig aan een misdrijf en kan door de politie worden opgepakt. Vooral de Franse justitie laat op dit punt graag van zich horen. Bovendien wordt die sporter gediskwalificeerd en voor een paar jaar uitgesloten. Om te achterhalen of een sporter zich niet aan verboden middelen vergrijpt, moet hij permanent op sporen getest worden, zich altijd voor onverwachte controles waar ook ter wereld beschikbaar houden en bereid zijn urine of een bloedmonster af te staan. Dat is een dwingend voorschrift. te gortig

Dat geldt zoals onlangs bekend werd ook voor een meisje van dertien dat aan schaatswedstrijden deelneemt. Vierentwintig uur per dag moet bekend zijn waar zij zich bevindt, om haar eventueel geheel onaangekondigd te kunnen testen op het gebruik van middelen. Anders wordt zij van deelname uitgesloten.

Haar vader vindt dat te gortig. Zo is er geen aardigheid meer aan.

Die controles leiden tot mensonterende situaties. Atleten proberen urinemonsters te vervalsen, het gebruik van middelen te maskeren door weer andere middelen erbij te slikken, contra-expertises af te dwingen of in het openbaar schuld te bekennen. De gedachte achter het verbod is, naast de gezondheid, de instandhouding van de zuiverheid, van de eerlijke wedstrijdmentaliteit.

Het is onsportief om met oneigenlijke middelen de sterkste te zijn. Maar daarin openbaart zich onmiddellijk een willekeur. Het is voor een zwemmer niet verboden zich langs anale weg te laten volpompen met

lucht omdat hij dan beter in het water ligt, al kan hij daar beter geen ruchtbaarheid aan geven.

In een competitie is het heel moeilijk om iedereen een gelijke uitgangspositie te garanderen, want mensen verschillen al van nature. De fysieke conditie zal altijd per deelnemer variëren. De beginsituatie kan nooit identiek zijn. En als iedereen slikt, blijft de uitgangspositie zoals die was.

Waarom weegt dit in de sport zo zwaar, terwijl wij er bij de beoordeling van andere culturele prestaties geen punt van maken dat onze favoriet drogerende middelen heeft gebruikt? Sartre slikte amfetamine en kreeg de Nobelprijs voor Literatuur. Dat hij die weigerde, had niets met zijn drugsgebruik te maken. Talrijke kunstenaars gebruiken bewustzijnsverruimende middelen en worden zeer gewaardeerd. Niemand brengt dat gebruik in mindering op hun artistieke prestatie. Geen muziekcriticus maakt er een punt van als solisten bètablokkers hebben geslikt om niet te falen. Gerard Reve dronk als een grenadier. Zijn poëzie en proza hebben de laconieke onthechtheid die kenmerkend is voor een kater.

Niemand wees daarop toen hij de P. C. Hooft-prijs kreeg. Was dat wel eerlijk tegenover al die schrijvers die geheelonthouder zijn of proberen te blijven?

Sommige schrijvers worden juist geëerd omdat zij zo mooi en verhelderend kunnen schrijven over hun verslaving. Simon Vestdijk prijst in zijn studie ‘De zieke mens in de romanliteratuur’ de Engelse auteur De Quincey voor zijn meesterlijke verslag van zijn opiumgebruik. Dankzij dat verslag weten wij hoe het is om verslaafd te zijn.

gen te bewaken als buitenlandse geleerden op tournee komen. Waarom dus zo streng tegen de sport? Waarom die arme wielrenners arresteren als zij Frankrijk binnen rijden? Waarom hardlopers na jaren nog hun medaille afnemen, terwijl iedere intellectueel een spierversterker mag gebruiken als hij zijn manuscript overtikt?

Het meest bevredigende antwoord op deze vraag is toch dat in de sport fysieke prestaties worden geleverd terwijl daar eigenlijk geen noodzaak meer toe is. Het is een restant uit een primitief stadium. Daarop projecteren wij onze hoge morele eisen, om van die eisen minder hinder te hebben bij onze andere besognes. De strengheid voor het lichaam schept vrijheid voor de geest.

stuk in hun kr aag

Het verschil in waardering van verboden middelen in de verschillende takken van cultuur kan niet gelegen zijn in het feit dat uitsluitend in de sport mensen zich meten op dezelfde prestatie, want dat doen uitvoerende kunstenaars ook. Ik heb er wel eens op gewezen dat eertijds sollicitanten naar een baantje als universitair docent allemaal een proefcollege moesten geven. Wie garandeert mij dat de uitverkorenen geen kalmerende middelen hadden geslikt?

Het is bekend dat studenten zich aan de vooravond van een tentamen soms een stuk in hun kraag drinken om een verontschuldiging achter de hand te hebben wanneer zij gezakt blijken. Je kunt dus ook een intellectueel voordeel halen uit een moedwillig geïnduceerde fysieke handicap. En niemand die dit mensonterend vindt, of de cultuur onwaardig, of er voor pleit de grensovergan-

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

AMC Maga zine januari 2010

23

H1N1 in de me di a

Prikken in gezag De onrust rond de griepvaccinatie leek de overheid nogal te overrompelen. Allemaal de schuld van internet, oordeelde minister Ab Klink (VWS) nog voordat de stofwolken waren neergedwarreld. Maar volgens mediasocioloog Peter Vasterman is dat slechts de helft van het verhaal. De andere helft wordt gevormd door chronisch wantrouwen, gebrekkige tv-journalistiek en het groeiende onvermogen om deugdelijke en ondeugdelijke informatie te onderscheiden.

Je zou kunnen zeggen dat het publiek zich door de media op sleeptouw heeft laten nemen. Maar wat moet je als publiek? Bovendien: het waren de deskundigen die als eersten groot alarm afgaven. ‘In april is het beeld al heel sterk neergezet’, zegt mediasocioloog Peter Vasterman, verbonden aan de afdeling Mediastudies van de Universiteit van Amsterdam. ‘Het RIVM voorzag duizenden doden, talloze zieken en een ongekende maatschappelijke ontwrichting. Dat beeld hebben de media naar buiten gebracht en vanaf dat moment was de Mexicaanse griep een Groot Onderwerp. Alles wat ermee in verband te brengen was, werd nieuws. De eerste dode, de tweede, de vraag of de Vierdaagse wel door kon gaan. Als mediaconsument kon je alleen maar concluderen: dit is werkelijk ernstig.’

Maar gedurende de daaropvolgende maanden werd het dreigingsbeeld geleidelijk afgezwakt. Half september gaven de media zelfs blijk van onversneden scepsis: waar bleef de voorzegde rampspoed? ‘De kwestie-Osterhaus paste naadloos in het nieuwe plaatje’, constateert Vasterman. ‘De beeldvorming was “die Osterhaus had gewoon belangen in de vaccinindustrie, logisch dat hij de boel heeft overdreven”. Maar nauwelijks twee weken later, na het overlijden van die veertienjarige grieppatiënte, zag je de stemming opnieuw omslaan. Ook gezonde mensen konden dus aan de Mexicaanse griep doodgaan.’

Waar bleef Klink met zijn vaccin? Daar kwam hij eind oktober mee, keurig volgens planning. Maar met de vaccinatiegolf verspreidden zich, tot lichte verbijstering van de gezondheidsautoriteiten, ook de geruchten en

24

AMC Maga zine januari 2010

angstverhalen over inentingsrisico’s. Die verbijstering was deels wel te begrijpen. Nog geen vijftien jaar geleden zou iedere Nederlander een door ‘s lands overheid aanbevolen vaccinatie dankbaar hebben aanvaard, een enkele zwartkous op de Bible Belt daargelaten. Wat is er sindsdien in ons volk gevaren? k wade genius

Voor minister Klink lijkt er weinig twijfel te bestaan over de kwade genius. Internet natuurlijk, de vrijplaats voor medicus en leek, voor geleerde en waangeleerde.

Correct, maar niet het hele verhaal, meent Vasterman.

Want daarachter ligt het toegenomen wantrouwen tegenover gezag en autoriteit, het wantrouwen waardoor we ons sowieso niets meer laten opleggen. Vasterman: ‘De laatste jaren zie je vooral het gezag van de professional af brokkelen. Professionals staan met hun rug naar de samenleving, is het algemene beeld. Ze zeggen wel in ons belang te handelen, maar zij maken uit wat de dienstverlening inhoudt. Dat maakte de Gezondheidsraad en griepdeskundigen als Osterhaus bij voorbaat verdacht.’ Bovendien lag de hoogst ongelukkige HPVvaccinatiecampagne tegen baarmoederhalskanker nog vers in het geheugen. Het falen daarvan is volgens Vasterman moeilijk los te zien van de verdeeldheid die onder deskundigen heerste over het nut van zo’n vaccin.

‘Daarmee werd het publiek nog eens met de neus gedrukt op de voorlopigheid van wetenschappelijke beweringen. Voor sommige mensen is dat onzekerheidselement onverteerbaar, die constateren monter dat wetenschappers dús niet te vertrouwen zijn.’

Internet was een belangrijke aanjager van de onrust, zeker. De websites vol quasiwetenschappelijke horrorverhalen, de fora waarop jan en alleman zijn opinie ventileert, Twitter dat razendsnel onrust kan stoken…

Vasterman: ‘Ook als weldenkend surfer zit je voor je het weet midden in de tendentieuze suggesties. Wie op Google vaccinatie en Mexicaanse griep intypt, stuit al op de eerste de beste zoekpagina op dubieuze resultaten. Sommige sites maken een niet onredelijke indruk, die van de Nederlandse Vereniging voor Kritisch Prikken bijvoorbeeld, maar dat heeft dan toch weer links naar pagina’s vol verdachtmakingen. De moeilijkheid blijft: uiterlijk verschillen veel van die flauwekulsites niet van sites die proberen objectieve voorlichting te geven. Ze maken een wetenschappelijke indruk, je moet al behoorlijk in de materie zitten om de informatie op zijn waarde te kunnen schatten.’

Het ministeriële advies om ook kinderen tussen de

vier maanden en zes jaar te vaccineren, half november, voerde de onrust tot een hoogtepunt. Niet in de laatste plaats doordat rabiate anticlubs in menige krant en tv-uitzending aan het woord werden gelaten, vaak met een minimum aan contextuele informatie. Typerend was de prominente aanwezigheid van Anneke Bleeker, boegbeeld van de Verontruste Moeders, die zich in haar anti-vaccinatiecampagne laat bijstaan door ‘medisch onderzoeksjournaliste’ Désiree Rövers. Mevrouw Rövers’ argwaan tegen vaccinatie is gegrond in de overtuiging van een wereldwijde medische samenzwering, ingegeven door het perfide Jodendom. Niet direct een aanbeveling, zo’n compagnon, maar zeker op tv kreeg Bleeker zo weinig contouren dat bijna niemand daar wakker van kon liggen.

toekomstige campagnes. Vasterman: ‘Bij die HPV-vaccinatie - daar had de minister lering uit kunnen trekken - werden de opvattingen in de doelgroep gestuurd door digitale discussieplatforms en meidenchatsites zoals NuJij, Hyves en Girlzforum. Het is dus zaak niet alleen een goede overheidswebsite paraat te hebben, maar ook actief op die platforms aanwezig te zijn.’

Dat gaat tijd en menskracht kosten. Maar Vasterman ziet geen alternatief. ‘De oude media bereiken slechts een beperkt aantal doelgroepen, en de tijd dat overheidsadviezen blindelings werden opgevolgd, ligt definitief achter ons. Het vertrouwen zal zich wel weer enigszins settelen, denk ik, maar zoals vroeger wordt het niet meer.’ En al te rouwig hoeven we daar ook weer niet om te zijn.

Feitenverificatie

Hoor en wederhoor? Daar had het allemaal weinig mee te maken. ‘Als je niet heel duidelijk maakt welke achtergrond een opponent heeft en welke status, kan geen kijker er iets mee’, oordeelt Vasterman. ‘Is zo’n mevrouw qua deskundigheid wel gelijkwaardig aan de tegenpartij? En als het om professionals gaat: in welke verhouding staan ze dan tot de main stream? Voor tv-makers is het een heel verleidelijk format: we slepen er even iemand bij met een andere opvatting, en klaar is Kees. Maar het principe van hoor en wederhoor moet in dienst staan van feitenverificatie, met het domweg tegenover elkaar stellen van twee meningen ben je er niet.’

De ontwarring van zin en onzin wordt door de tijdgeest niet echt bevorderd, dat is een extra complicatie. Vooral onder jongeren heeft het postmodernistische relativisme flink toegeslagen. Dat er hiërarchieën bestaan van meer en minder vaststaande kennis, geldt volgens Vasterman al bijna als een verwerpelijke opvatting.

‘Voor elk verhaal is een ander verhaal te vinden, hoor ik van mijn studenten. Op basis van zijn persoonlijke belangen construeert iedereen zijn eigen waarheid.

Maar daarmee is de kous natuurlijk niet af: sommige beweringen over de werkelijkheid zijn wel degelijk objectief betrouwbaarder dan andere. In het dagelijks leven gaan diezelfde studenten daar ook voetstoots van uit, een heel merkwaardige ambivalentie.’

Werk aan de winkel voor de middelbare scholen, of liever nog voor het basisonderwijs. Het vereiste onderscheidingsvermogen kan de jeugd immers niet vroeg genoeg worden bijgebracht. Tezelfdertijd zal de overheid zich moeten bezinnen op haar strategie voor

AMC Maga zine januari 2010

25

Mediasocioloog Peter Vasterman.

Foto: Merlijn Doomernik/Hollandse Hoogte

Simon K nepper

w e t e n s c h ap s k al e n d e r ja n ua r i

15 Symposium

Bijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van Arno Vyth, die 35 jaar verbonden is geweest aan de apotheek van eerst het WG en daarna het AMC. Onderwerpen die aan de orde komen zijn onder andere: ontwikkelingen in de nucleaire geneeskunde, stand van zaken in het klinisch geneesmiddelenonderzoek, opleidingen in de ziekenhuisfarmacie en algemeen leiderschap.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 13.30 – 16.30 uur Inlichtingen: mw. M. Kemper 020 566 6660, trial.apotheek@amc.nl

19 Ruysch Lezing

Prof.dr. Hans Clevers, hoogleraar Moleculaire Genetica en directeur van het Hubrecht Instituut, verzorgt de Ruyschlezing over ‘Wnt, Lgr5 stem cells and colon cancer’. Clevers ontdekte een marker voor kankerstamcellen in de darm, waarmee men de rol van stamcellen in darmkanker beter kan bestuderen. Tevens onderzocht hij de link tussen kanker van de dikke darm en veranderingen in het Wnt-gen. Voorafgaand aan de lezing zal prof. Clevers een masterclass verzorgen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met dr. Sheila Krishnadath (k.k.krishnadath@amc.nl).

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl

20 Promotie

John Hughes: ‘Endothelial dysfunction in experimental models of preclinical diabetic retinopathy’. Promotores zijn prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoogleraar Celbiologie en Histologie en prof.dr. R.O. Schlingemann, hoogleraar Oculaire Angiogenese. Co-promotores zijn dr. I. Klaassen en prof.dr. M.P. Mourits.

Diabetische retinopathie (DR) is een oogaandoening die vaak voorkomt bij suikerziekte. De afwijkingen in het netvlies die het eerst zichtbaar zijn, doen zich voor in de bloedvaatjes, daarom wordt DR van oudsher als een vasculaire ziekte beschouwd. Echter, voordat de oogarts afwijkingen ziet of de patiënt klachten heeft is al sprake van symptomen zoals vermeerdering van endotheelcellen (de binnenbekleding van bloedvaten) en verdikking van de lamina basalis (LB), een laag van suikers en eiwitten die de buitenste laag van de bloedvaten vormt. Hughes onderzocht de rol van endotheelceldisfunctie in de ontwikkeling van DR. Hij keek voornamelijk naar het effect op AGEs (versuikerde eiwitten) en twee groeifactoren: connective tissue growth factor (CTGF) en VEGF. Bij verminderde doorgankelijkheid van kleine bloedvaatjes speelt verhoogde plakkerigheid van de endotheelcel (door een verhoogde aanwezigheid van adhesie-eiwitten)

waarschijnlijk geen rol. Wel zijn endotheelcellen - via de productie van groeifactor CTGF - betrokken bij de verdikking van de LB. Remming van de versuikering van de LB met medicijnen kan dit wellicht voorkomen.

Tijd: 12.00 uur

21 Symposium

10e EKZ Wetenschapssymposium over ‘Maatschappij als medicijn. De rol van de kindergeneeskunde in de preventie van welvaartsziekten’. Risicofactoren op de kinderleeftijd, en vooral overgewicht, zijn belangrijke voorspellers voor welvaartsziekten op oudere leeftijd.

Primaire preventie en/of het vinden van effectieve behandelingen is daarom van groot belang. De kindergeneeskunde zal hierin een grote rol gaan spelen.

Plaats: Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amsterdam Tijd: 9.00 – 17.30 uur Inlichtingen: ekzsymposium@amc.nl

21 Symposium

Bijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van Hans Wendte, verbonden aan de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC, met voordrachten over onder andere ‘Diversiteit en Gezondheid’ en ‘Internationaal gezondheidsonderzoek’. Wendte zelf sluit de bijeenkomst af met een laatste college over ‘De dokter, de onderzoeker en het klootjesvolk’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 15.30 – 17.00 uur Inlichtingen: secretariaat Sociale Geneeskunde, mw. H. van Dijk – van de Kooi, 020 566 4892, h.e.vandekooi@amc.nl

22 Promotie

Marleen van Dijk: ‘Balancing clinical outcomes and quality of life aspects in the treatment of LUTS/BHP’.

Promotores zijn prof.dr. J.J.M.C.H. de la Rosette, hoogleraar Urologie, en prof.dr. M.C. Michel, hoogleraar Farmacologie. Co-promotores zijn dr.ir. H. Wijkstra, en dr. M.P. Laguna.

Bij patiënten met plasklachten door een goedaardige vergroting van de prostaat (Benigne Prostaat Hyperplasie of BPH) kan een prostaatstent worden geplaatst. Vanwege de vele complicaties werd dat nooit een standaardbehandeling. Recentelijk zijn daarom drie nieuwe stents ontwikkeld, die Van Dijk onderzocht bij patiënten met BPH. Geen daarvan blijkt klinisch goed toepasbaar: bij twee stents verbeterden weliswaar de klachten, maar was er sprake van migratie, het verschuiven van de stent in de richting van de blaas. De derde stent leidde slechts tot een tijdelijke vermindering van symptomen. Uit het onderzoek van Van Dijk komt tevens naar voren dat plasklachten een risicofactor zijn voor seksuele disfunctie.

Tijd: 10.00 uur

26

AMC Maga zine januari 2010

22 Promotie

Lidian Lecluse: ‘Psoriasis. Implications of biologics’.

Promotor is prof.dr. J.D. Bos, hoogleraar Dermatologie. Co-promotores zijn dr. Ph.I. Spuls en dr. M.A. de Rie. Sinds 2004 zijn voor de behandeling van psoriasis biologics beschikbaar, medicijnen die inwerken op het immuunsysteem, zoals etanercept, infliximab en adalimumab. Lecluse onderzocht de gevolgen van de introductie van deze middelen voor psoriasis. Ze beschrijft onder andere welke dermatologische bijwerkingen etanercept kan hebben en geeft een richtlijn ter voorkoming en behandeling van infusiereacties bij het gebruik van infliximab. Ze constateert dat sommige patiënten antilichamen ontwikkelen tegen adalimumab en dat dit kan leiden tot verlies van effect. Als één van de biologics niet naar tevredenheid werkt, kan het zinvol zijn over te stappen naar een tweede of zelfs een derde middel.

Tijd: 12.00 uur

22 Symposium

‘Anders maar ook apart. Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) in de levensloop’ is het thema van ‘De Amsterdamse School’, de jaarlijkse studiedag van de afdelingen Volwassenenpsychiatrie en Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het AMC en de Bascule. De sprekers op het symposium gaan onder andere in op het ontwikkelingsperspectief, het neurobiologisch functioneren en de origine van ASS, beeldvormend onderzoek in de hersenen en ASS op volwassen leeftijd.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 8.30 - 17.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585, amsterdamseschool@amc.nl

26 Na scholing

Refereeravond Urologie over ‘Challenges in prostate carcinoma’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 19.00 – 21.00 uur Inlichtingen: mw. M. Lanting, 020 566 6030, m.h.lanting@amc.nl

27-29 Cursus

Tijdens de intensieve driedaagse cursus ‘Evidencebased medicine in de klinische praktijk’ krijgen artsen, paramedici en verpleegkundigen de belangrijkst aspecten bijgebracht van evidence based medicine. Aan de orde komen het formuleren van een beantwoordbare klinische vraag, het zoeken van de beste literatuur, het kritisch beoordelen daarvan, het interpreteren van de resultaten en het toepassen in de praktijk.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17. 00 uur

w e t e n s c h ap s k al e n d e r ja n ua r i Inlichtingen: Dutch Cochrane Center, mw. H. Spitteler, 020 566 5602, cochrane@amc.nl

28 Promotie

Chun-Xia Yi: ’Hypothalamic neural networks in control of glucose homeostasis’. Promotores zijn prof.dr. E. Fliers, hoogleraar Endocrinologie, in het bijzonder neuro-endocrinologie en prof.dr. R.M. Buijs, hoogleraar Neuro-endocrinologie. Co-promotores zijn dr. A. Kalsbeek en dr. M.J.M. Serlie.

Het onderzoek van promovenda Yi toont aan dat naast de lever, pancreas en spieren, ook de hersenen een belangrijke rol spelen bij de regulatie van de glucosestofwisseling. Een centrale rol hierbij is weggelegd voor de hypothalamus. Via neuronen in de paraventriculaire kern (PVN) en het autonome zenuwstelsel kan de hypothalamus de glucoseproductie door de lever reguleren. Deze neuronen in de PVN worden onder andere aangestuurd door de biologische klok, maar bijvoorbeeld ook door de nucleus arcuatus. Het hypothalame neuropeptide orexine bleek niet alleen waakzaamheid te vergroten, maar ook de glucoseproductie in de lever te verhogen, beide van belang bij de overgang van slapen naar waken.

Tijd: 10.00 uur

28 Promotie

Martine Vrolijk: ’Structure and function of the repeat region in the HIV-1 RNA genome’. Promotor is prof. dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie.

Co-promotor is dr. A.T. Das. De TAR-haarspeld is een stukje RNA dat zich aan het begin en aan het uiteinde van het genetisch materiaal Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

van HIV-1 bevindt. Vrolijk bestudeerde de rol van dit stukje RNA tijdens de levenscyclus van het virus door het te muteren. Haar onderzoek biedt een dieper inzicht in de verschillende functies van het TARelement. Tevens toont Vrolijk aan dat het muteren van een klein RNA-element de structuur van belangrijke omliggende RNA-signalen kan aantasten.

Tijd: 14.00 uur

29 Promotie

Frank van den Broek: ‘The role of endoscopic imaging for an improved diagnosis of colorectal neoplasia’.

Promotor is prof.dr. P. Fockens, hoogleraar Gastrointestinale Endoscopie. Co-promotores zijn dr. E. Dekker en dr. J.B. Reitsma.

Het proefschrift beschrijft voor- en nadelen van een drietal relatief nieuwe beeldvormende technieken in de dikke darm: autofluorescentie imaging (AFI), narrow-band imaging (NBI) en probe-based confocal laser endomicroscopy (pCLE). De nieuwe technieken zijn toepasbaar voor opsporing van adenomen (goedaardige gezwellen die zich kunnen ontwikkelen tot kanker) en premaligne darmbeschadigingen bij Colitis Ulcerosa (chronische darmontsteking). Vooral het gecombineerd gebruik van AFI en NBI lijkt veelbelovend, maar behoeft wel nader onderzoek in grotere studies.

Tijd: 10.00 uur

29 Promotie

Alexander Hirsch: ‘Clinical and functional outcomes after revascularization strategies in acute coronary syndromes’. Promotores zijn prof.dr. J.J. Piek, hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

AMC Maga zine januari 2010

de interventiecardiologie en prof.dr. R.J. de Winter, hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder de acute coronaire syndromen. Co-promotor is prof.dr.

J.G.P. Tijssen.

Patiënten met een dreigend hartinfarct zijn net zo goed af met medicijnen als met dotteren of een bypassoperatie, blijkt uit het onderzoek van Hirsch.

De promovendus toont ook aan dat MRI-onderzoek na een acuut hartinfarct waardevolle informatie levert over het herstel van het hart en de kans op het ontwikkelen van hartfalen. Daarnaast heeft hij laten zien dat stamceltherapie met beenmergcellen afkomstig van de patiënt zelf de pompfunctie van het hart niet verbetert, hoewel dierexperimentele studies eerder wel veelbelovende resultaten opleverden.

Tijd: 12.00 uur

29 Promotie

Annemieke Coester: ‘Early diagnosis of peritoneal membrane alterations’. Promotor is prof.dr. R.T. Krediet, hoogleraar Nefrologie, in het bijzonder de nierfunctievervangende behandeling. Co-promotores zijn dr. W. Smit en dr. F.W. Dekker (LUMC).

Peritoneale dialyse of buikvliesdialyse leidt vroeg of laat tot structurele en functionele schade van het buikvlies. De functie van het buikvlies kan makkelijk worden gemeten. Coester laat zien dat een snel transport van deeltjes over het buikvlies een indicatie kan zijn voor het falen van deze techniek. De resultaten van het onderzoek wijzen er op dat het gebruik van een meer biocompatibele dialysevloeistof zorgt voor een beter behoud van het buikvlies.

Tijd: 14.00 uur

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

27

amc c o l l e c t i e

Imponeren met meisjes en auto’s Boom. Het boek was onmiddellijk uitverkocht. Daarnaast is een zogenaamde reiseditie uitgegeven, hetzelfde boek in klein formaat.

T ineke Reijnder s

De medewerkers van de onlangs ingerichte Human Resource Service Desk zijn er blij mee. Vijf Car Girls sieren de wanden van hun kantoor. De foto’s trekken de aandacht. ‘Mannen komen naar de auto’s kijken en vrouwen hebben belangstelling voor de kleding van de meisjes.’ Je ziet dan ook een optelsom van schoonheid: glanzende carosserieën met superstrakke belijning plus mooie modellen wier nabijheid het glamourgehalte krachtig omhoog stuwt. Conceptueel kunstenaar Jacqueline Hassink heeft het aangedurfd om deze altijdprijs-esthetiek tot onderwerp van een van haar deeloeuvres te maken.

De frivoliteit ervan verrast; doorgaans zijn haar series soberder.

Hassink brak internationaal door met het fotoboek (en gelijknamige fototentoonstellingen) The Table of Power (1996), waarvoor ze de bestuurstafels van grote ondernemingen had gefotografeerd. Ze deed dit op momenten dat er niemand aanwezig was en legde de ruimbemeten tafel omkransd met lege stoelen op uiterst objectieve wijze vast. Dergelijke tafels vormen het platform van belangrijke economische beslissingen en zijn daardoor een metafoor van macht. In 1999 volgde een reeks over door vrouwen geleide bedrijven, Female Power Stations: Queen Bees. Voor deze reeks had ze aan Europa niet genoeg en reisde ze de hele wereld over.

Om zulke machtscentra in beeld te kunnen brengen, overwint Hassink alle mogelijke obstakels. Gedreven door een streven naar compleetheid weet ze zich te verzekeren van een entree tot de binnenkamers van de economische invloed, daar waar afspraken met mondiale effecten worden gemaakt. Ze tracht vaste structuren te achterhalen en tegelijk iets te zeggen over de identiteit van zo’n organisatie. Het is vanuit eenzelfde interesse voor de hogere echelons van de economie dat ze op de autosalon is gestuit.

Het begon toevallig, met een filmopdracht voor een automerk. De eerste autosalon die ze bezocht was die van Tokio, in 2000. En terwijl de autoindustrie het onderwerp was, viel haar oog op de mooie meisjes die de aantrekkelijkheid van een merk moeten verhogen. De meisjes bleken er niet alleen bij te horen op de Tokyo Motor Show, ze zijn er altíjd bij, op alle autosalons in de wereld. Het lanceren van nieuwe automodellen en het aanprijzen van grote merken gaat steevast gepaard met de glamour van fraai geschapen en in fancy couture gehulde car girls.

Al snel werkte Hassink haar nieuwsgierigheid uit in een wereldwijd onderzoek. Ze bezocht door de jaren heen autobeurzen in onder meer Parijs, Genève, Frankfurt, Detroit. Samen met die van Tokio behoren deze tot de A-categorie. Dat is in de autowereld de top. Dan zijn er nog tal van autoshows die in de B-categorie vallen, waaronder die van Shanghai en New York. Van het overvloedige materiaal dat ze heeft geschoten, bestempelde de fotografe zeventig foto’s uit de A-categorie tot individuele kunstwerken. Een negentigtal bijkomende foto’s zijn geselecteerd om het concept te verhelderen. Beide reeksen vormen samen het fotoboek Car Girls dat dit jaar door het gerenommeerde New Yorkse fotoinstituut Aperture is uitgebracht in een vormgeving van de al even gerenommeerde Nederlandse grafisch ontwerper Irma

28

Hoezeer ook ondergeschikt aan een verbindend thema, de foto’s hebben ieder op zich een bijzondere zeggingskracht. Dat geldt voor alle reeksen. De compositie steekt miraculeus in elkaar en oogt nergens te rigoreus. Ook de lege powertables blijken bij langer kijken een goudmijn van informatieve details. De beelden tonen altijd een open perspectief, ondanks de besloten ruimte. Tal van internationale musea hebben het werk van de Nederlandse Jacqueline Hassink, die in 1966 geboren is en als beeldhouwer is opgeleid in Den Haag en in Trondheim, getoond en verzameld. Ook het AMC bezit een aantal van haar foto’s, ze zijn door een vroege aankoop of door middel van een opdracht in de collectie gekomen. Hassink is een ‘volgkunstenaar’, wat betekent dat haar ontwikkeling over langere tijd wordt gevolgd.

Ditmaal heeft ze voor het AMC een speciale editie gemaakt van een vijftal foto’s uit de A-afdeling van de Car Girls. Deze foto’s zijn kleiner dan het gebruikelijke museale formaat en sluiten goed aan op de plek waar ze zijn opgehangen.

De vijf werken zinderen van leven, kleur en reflecties. Alles staat in het teken van spetterende imponeerlust en sexy uitstraling. De auto’s met hun zachte curven en juweelachtige aanblik komen op het tweede plan, het zijn de modellen om wie het gaat. Ze hebben een functie die varieert tussen die van een elegante dame met de opdracht om per microfoon technische details te verstrekken, tot zakentypes en schaarsgeklede dartelmeisjes.

Opvallend zijn de lokale of merkgerelateerde verschillen. Een jeep in Shanghai wordt gesecondeerd door een car girl wier kleding refereert aan het cowboybestaan. En Mazda is er in Tokio in geslaagd om de Aziatische modellen in adembenemende futuristische kledij te steken, met lange zilveren laklaarzen, hoog op de dij afgebiesd met een gele band. De benen krijgen in alle gevallen veel nadruk, niet alleen doordat de auto’s vaak op een hoger platform staan en de foto vanaf de begane grond is genomen, ook omdat het toch al langbenige model extreem hoge stilettohakken draagt. Lange benen staan blijkbaar voor snelle auto’s, een tamelijk tegenstrijdige symboliek omdat het meisje haar benen moet opvouwen, wil ze naast de bestuurder plaatsnemen.

Het lijdt geen twijfel: autobeurzen spelen eenzijdig in op de droom van de man. De man jaagt - blijkens de mores van de autoindustrie jaloersmakende snelheidsmachines na met bijbehorende beeldschone en gedweeë meisjes. Genderexperts zeggen dat het een oerdrift is, het verlangen naar een blinkend ding dat de fysieke capaciteit vergroot en vertoon van macht impliceert. Hedendaagse vrouwen zouden dat onderschatten. Het mooie van deze car girls is dat Hassink niets afdoet aan de functionele glamour, maar de modellen tegelijk presenteert als eigenzinnige vrouwen die hun rol met verve spelen. Het is hun beroep. Goedgeefs delen ze de aandacht die hen ten deel valt met het vehikel van masculien verlangen. Soms strijken ze even met hun hand langs de fictie.

AMC Maga zine januari 2010

Jacqueline Hassink ‘SEAT girl 1, Paris’

‘Abarth girl, Frankfurt’

‘Jeep girl, Shanghai’ ‘Mazda girl 1, Tokyo’

‘Maserati girl, Detroit’

2002-2008 , 60 x 49 cm, locatie: HR servicedesk

AMC Maga zine januari 2010

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Investeer in een vrouw ‘Microkredieten zijn een effectief wapen tegen armoede, omdat ze hoofdzakelijk aan vrouwen worden verstrekt.’

Negende stelling bij het proefschrift van Thomas de Weert (AMC) over CT-angiografie bij aderverkalking in de halsslagader.

Microcredieten, hoe zat het daar ook alweer mee? Iets met de Nobelprijs ofzo? Warm, zeer warm. In 2006 ging de prize of prizes naar de man die het microkrediet in de jaren zeventig heeft bedacht, econoom Muhammad Yunus. Yunus had vastgesteld dat arme bevolkingsgroepen in zijn geboorteland Bangladesh nooit voor leningen in aanmerking kwamen, omdat ze geen onderpanden konden overleggen. ‘Om ze te helpen begon hij uit eigen zak kleine leningen te verstrekken voor de aanschaf van bijvoorbeeld een koe of een naaimachine’, zegt De Weert. ‘Daaruit is de Grammeen Bank gegroeid, een heel succesvolle instelling voor microfinanciering die in tientallen landen navolgers heeft gekregen.’

Inmiddels heeft de Grammeen Bank meer dan vijf miljard dollar uitgeleend aan meer dan vijf miljoen kleine investeerders. Ten onzent is het Netherlands Platform for Microfinance de grootste microfinancier in ontwikkelingslanden. En inderdaad, net als de bank van Yunus begunstigen de Nederlandse kredietverstrekkers overwegend vrouwen. Noem het calculatie. ’De ervaring leert dat vrouwen doelgerichter met zo’n lening omgaan en veel trouwer zijn in het terugbetalen’, verklaart de promovendus. ‘Mannen laten zich gemakkelijk van hun à propos brengen zodra ze wat geld in handen hebben.’ Tsja, andere culturen nietwaar. Al komt daar waarschijnlijk nog een typisch seksekenmerk bij. De Weert: ‘Mannen zijn geneigd grotere risico’s te nemen, ook als investeerder. Als je dan maar tachtig of honderd euro te besteden hebt, ben je met een beetje pech al gauw weer platzak.’ [SK]

30

AMC Maga zine januari 2010

be r ich t e n

V i d i v oo r c h ol e s t e r ol­ onderzoek

In november kende de nationale wetenschapsfinancier NWO 89 jonge onderzoekers een Vidi-subsidie toe. Een daarvan ging naar een AMC’er, dr. Noam Zelcer van de afdeling Medische Biochemie. Hij krijgt in totaal 800.000 euro om vijf jaar lang een eigen onderzoekslijn te ontwikkelen.

Zelcer gaat de mechanismen bestuderen die ervoor zorgen dat cholesterolniveaus in het lichaam binnen de juiste

bandbreedte blijven. Hij kijkt met name naar IDOL, een eiwit dat essentieel is gebleken voor dit proces.

De Vidi-subsidie is gericht op excellente researchers die na het promoveren al een aantal jaren succesvol onderzoek hebben gedaan. Zij behoren tot de beste tien à twintig procent van hun vakgebied.

Het aantal aanvragen voor een Vidi was dit jaar erg groot. In totaal dienden 508 onderzoekers een voorstel in. Nieuw is dat researchers uit alle wetenschapsgebieden mogen ingaan op de impact of de relevantie van hun onderzoek voor de samenleving en de industrie. Dit was tot nu toe alleen mogelijk

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

in de technische wetenschappen. Zo’n tachtig procent van de onderzoekers die een aanvraag voor een Vidi indienden, vulde deze paragraaf in.

Naa m s v e r w i s s e l i n g

In het novembernummer van AMC Magazine is in de vaste rubriek AMC Collectie per abuis de verkeerde auteursnaam boven het verhaal gekomen. Het artikel over het werk van Koos Breukel is niet geschreven door Janneke Wesseling, maar door Tineke Reijnders.

p e r s o n al i a

Neurologen dr. D. van de Beek en dr. P.J. Nederkoorn kregen in november een subsidie van de Hartstichting voor de ‘Preventive Antibiotics In Stroke Study (PASS)’. ZonMW heeft eveneens geld beschikbaar gesteld. Aan de studie werken zo’n twintig Nederlandse centra mee, naast de AMC-afdelingen Inwendige Geneeskunde, de KEB en Medische Microbiologie.

Promotieprijs uitgereikt aan dr. W.J. Wiersinga, verbonden aan de afdeling Inwendige Geneeskunde en het CEMM. Deze onderscheiding wordt toegekend aan wetenschappers die het beste proefschrift op het gebied van infectieziekten hebben geschreven. Aan de prijs is een geldbedrag verbonden van € 2.500.

De Vereniging voor Infectieziekten heeft op 24 november haar tweejaarlijkse O’Callaghan

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Cop y r i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2010 c/o Pictoright Amsterdam.