a p r i l 2 010
|
nummer 4
Europa tegen suiker
Minder dik door donorpoep Hangplek voor defibrillatoren Leven zonder milt
w e t e n s c h a p s k a le n d e r a p r i l
1 Promotie
Rianne van der Windt: âThe role of CD44 and osteopontin in infection and inflammationâ. Promotor is prof.dr. T. van der Poll, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de afweer tegen infectieziekten. Co-promotor is dr. A.F. de Vos. Van der Windt onderzocht de rol van CD44 en osteopontine tijdens bacteriĂ«le longinfecties. Doel was meer inzicht te krijgen in de functie die deze eiwitten vervullen, zoals het uitscheiden van ontstekingsstoffen en het rekruteren van gespecialiseerde cellen die de bacterie kunnen doden. Ook keek ze naar hun rol bij het herstelproces van de longen nadat de ziekteverwekker effectief was bestreden. Het effect van CD44 en osteopontine blijkt afhankelijk van het soort bacterie, de hoeveelheid en de duur van de infectie. CD44 blijkt minder gunstig voor het bestrijden van Streptococcus en Klebsiella pneumoniae, maar het eiwit bevordert wel het herstel van de long. Osteopontine is zeer belangrijk voor snelle rekrutering van ontstekingscellen tijdens infectie met Klebsiella pneumoniae, terwijl het minder gunstig is voor de afweer tegen Streptococcus pneumoniae en Burkholderia pseudomallei. Tijd: 10.00 uur
1 Promotie
Jaap Kloek: âExperimental and clinical studies on the management of bile duct cancerâ. Promotores zijn prof.dr. T.M. van Gulik, hoogleraar Experimentele Heelkunde in het bijzonder fundamenteel chirurgisch onderzoek, en prof.dr. D.J. Gouma, hoogleraar Heelkunde. Co-promotor is dr. M. Heger. Het cholangiocarcinoom (CCA) ontstaat vanuit epitheelcellen (de binnenbekleding) van de galwegen; dit type kanker heeft een zeer slechte prognose. De meeste patiĂ«nten met een CCA krijgen klachten op het moment dat de tumor de galweg dreigt af te sluiten. Mensen bij wie dat is gebeurd, lijden aan geelzucht. Gal en andere afbraakproducten van de lever komen dan direct in de bloedbaan terecht (cholestase). Leverfuncties raken verstoord en de afweer werkt minder goed. Kloek ontdekte dat patiĂ«nten met obstructieve cholestase eerder een verhoogde stollingsneiging hebben dan een bloedingsneiging. Galwegdrainage verbetert de functie van de lever. Uitgebreide en zorgvuldige diagnostiek, gevolgd door pre- en postoperatieve therapie op maat en chirurgie in gespecialiseerde centra zoals het AMC geven de beste resultaten. Tijd: 12.00 uur
1 Symposium
Bijeenkomst over âChallenges in obstetrical careâ, met medewerking van onder andere prof.dr. K. Nicolaides (hoogleraar Foetale geneeskunde, Kingâs College, Londen). Prof. Nicolaides bekleedt van 30 maart t/m 1 april de Spinoza Leerstoel ingesteld door de Amsterdamse Universiteitsvereniging (AUV) ten behoeve van
de faculteit Geneeskunde van de UvA. Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 â 13.00 uur Inlichtingen: mevr. A.N. Hartman, 020 566 2357, a.n. hartman@amc.nl
1 Promotie
Chantal Verkleij: âThe role of Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor in diabetes mellitusâ. Promotor is prof.dr. J.C.M. Meijers, hoogleraar Experimentele Vasculaire Geneeskunde. Diabetes mellitus (suikerziekte) is wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken en gaat gepaard met ernstige complicaties waaronder hart- en vaatziekten en wondgenezingsproblemen. Een verstoorde balans tussen het vormen en oplossen van bloedstolsels is een risicofactor voor deze complicaties. Verkleij bestudeerde de rol van Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor - een eiwit dat bloedstolsels beschermt tegen een vroegtijdige afbraak - in het ontstaan van hart- en vaatziekten en tijdens de wondgenezing. Hierdoor zijn het mechanisme van de bloedstolling, het oplossen van een bloedstolsel in patiĂ«nten met type 2 diabetes en de bijbehorende complicaties beter in kaart gebracht. Tijd: 14.00 uur
6 Promotie
Joan Kwakkel: âUnderstanding the non-thyroidal illness syndrome from in vivo and in vitro studiesâ. Promotores zijn prof.dr. W.M. Wiersinga, emeritus-hoogleraar Endocrinologie en prof.dr. E. Fliers, hoogleraar Endocrinologie, in het bijzonder neuro-endocrinologie. Co-promotor is dr. A. Boelen. Tijdens ziekte verandert het schildklierhormoonmetabolisme, leidend tot het Laag T3 syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door verlaagde schildklierhormoonconcentraties in het bloed, terwijl de TSH-afgifte door de hypofyse en de TRH-expressie in de hypothalamus gelijk blijven. Er wordt gedacht dat het Laag T3 syndroom een gunstig aanpassingsmechanisme is, maar tijdens langdurige ziekte zoals sepsis zou het ook nadelig kunnen werken. Kwakkel bestudeerde de rol van enzymen die schildklierhormoon kunnen activeren en inactiveren (dejodase type 1, 2 en 3) en van de schildklierhormoonreceptoren (TRαen TRÎČ). Tijdens de normale schildklierhormoonregulatie speelt TRÎČ een cruciale rol. Kwakkel ontdekte echter dat TRα juist belangrijk is in de veranderingen die optreden tijdens ziekte. Daarnaast zag zij dat de ziektegeĂŻnduceerde veranderingen in dejodase-expressie in de spier afhankelijk zijn van de ernst van de ziekte. Al met al lijkt het zeer aannemelijk dat de veranderingen in dejodase-expressie in de spier tijdens ziekte kunnen leiden tot lokale veranderingen in mitochondriĂ«le activiteit, die mogelijk mede bepalend zijn voor het ziektebeloop en de complicaties van sepsis. Tijd: 14.00 uur
2
AMC Maga zine april 2010
6 Na scholing
Refereeravond Urologie over âDevelopments in uro-technologyâ. Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 19.00 â 21.00 uur Inlichtingen: mevr. M. Lanting, 020 566 6030, m.h.lanting@amc.nl
6 Lezing
Twaalfde H.J. Docterlezing, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfs geneeskunde (NVAB) over âPrivacyâ. Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 20.00 uur Inlichtingen: o.huiberts@hetnet.nl
8 Promotie
Richard Bende: âB cell biology and the development of mature B cell lymphomasâ. Promotor is prof.dr. C.J.M. van Noesel, hoogleraar Moleculaire Pathologie. B-cellen (witte bloedcellen) spelen een belangrijke rol in de afweer tegen ziekteverwekkers. De ontwikkeling van deze cellen verloopt in twee fasen. In het beenmerg worden antistofgenen samengesteld. Daarna, tijdens de zogenaamde kiemcentrumreactie, veranderen deze antistofgenen zodanig dat de B-cel zich beter aan bepaalde ziekteverwekkers kan binden. In beide fasen bestaat de kans dat delen van een chromosoom na celdeling op een verkeerde plek worden ingevoegd. Dat kan leiden tot activatie van oncogenen en de ontwikkeling van kwaadaardige B-cellymfomen (een vorm van bloedkanker). In tegenstelling tot wat aangenomen werd, bleek dat B-cellen meerdere malen een kiemcentrumreactie kunnen ondergaan en dus in de loop van een mensenleven herhaaldelijk blootstaan aan potentieel kwaadaardige DNA-veranderingen. Dat zou kunnen verklaren waarom B-cellymfomen vooral bij ouderen voorkomen. Tijd: 12.00 uur
9 Symposium
Mastersymposium Midwifery Research over de resultaten van onderzoek op verloskundig gebied door recent afgestudeerde Masters of Science Verloskunde. Het symposium staat mede in het teken van het afscheid van Marian van Huis als hoofdverloskundige van het AMC en als hoofd van de MSc opleiding Verloskunde waarvan zij een van de grondleggers was. Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.30 â 17.10 uur Inlichtingen: mevr. K. Koers, 020 566 7191, k.koers@amc.nl
Zie verder pagina 20
2 Wetenschapskalender
17 Evidence based practice
geen geloof a an het bed
4
18
Fecesdonatie
minder dik door donorpoep
Richtlijn
leven zonder milt
6 Kunstmatige alvleesklier
europa tegen suiker
22 Fascinaties
de bela agde universiteit
8 Afweer tegen aidsvirus
speciale cellen kunnen HIV vernietigen
28 AMC Collectie
bedrieglijke verschijningsvormen
10
30
Screenen op darmkanker
Nederland achterop
De Stelling
k afk a doolt op de spoedeisende hulp
12 Hartstilstand
hangplek voor defibrillatoren
31 Colofon/Berichten
14 Diverticulitis
meer wetenschap voor 14.000 patiÄĆ€nten per ja ar
inhoud
Foto omslag: Xander Remkes
AMC magazine
f ece s d o n at ie
Afslanken met donorpoep
op kregen. Nadat haar darmen waren schoongespoeld, kreeg ze ontlasting van haar zoon ingebracht. Binnen twee dagen was het probleem verholpen. Inmiddels heeft het AMC deze ingreep al tientallen keren met succes bij deze infectieziekte toegepast. Unieke darmflor a
Zwaarlijvigen hebben een andere darmflora dan slanke mensen. Het vermoeden bestaat dat dit verschil bijdraagt aan het ontstaan van overgewicht. Zou het dan lukken om af te vallen door de darmflora te veranderen via transplantatie van poep van slanke personen? Studies bij muizen laten positieve resultaten zien. Anne Vrieze, artsonderzoeker in het AMC, kijkt nu naar het effect van zoân transplantatie bij mensen. Anne Vrieze was blij verrast dat er zo veel mensen met overgewicht bereid zijn om als proefpersoon mee te doen aan haar onderzoek. Want die studie houdt nogal wat in. Bij de deelnemers wordt een slang via de neus tot in de dunne darm geschoven, en door die slang wordt gefiltreerde poep van een slanke donor geĂŻnjecteerd. De vraag is of de nieuwe darmflora effect heeft op het gewicht en op de suikerhuishouding. Vrieze: âVia zoân neussonde bereik je het complete darmkanaal. Uiteraard steekt de slang vanuit de neus nog een stuk naar buiten uit, zodat de proefpersonen niets ruiken. Het idee is inderdaad niet fris, maar de deelnemers vinden het ontzettend belangrijk dat er meer bekend wordt over het ontstaan van overgewicht. Ze hadden alles al geprobeerd om af te vallen, maar met weinig succes. Daarom zetten zij zich graag in voor onderzoek naar alternatieven.â Hoewel deze studie uniek is, is het transplanteren van poep â met een mooi woord fecesdonatie â niet nieuw. Uit de literatuur blijkt dat er in 1955 al een poging werd gewaagd bij een patiĂ«nt met een ernstige darminfectie. Dit bracht vijftig jaar later Joep Bartelsman, AMC-hoogleraar Maag-, Darm- en Leverziekten, op het idee om een vrouw die al een half jaar ernstig ziek was eveneens zo te behandelen. Zij had een darminfectie met de bacterie Clostridium difficile, waar antibiotica geen vat
4
AMC Maga zine april 2010
Ieder mens wordt met een steriele darm geboren. Tijdens de eerste maanden ontwikkelt zich de darmflora, die daarna het hele leven constant blijft. Hij bestaat uit ongeveer vijf honderd tot duizend verschillende soorten bacteriĂ«n en de samenstelling daarvan is per individu net zo uniek als een vingerafdruk. Waarom dat zo is, weet men niet. Wel zeker is dat genetische factoren een rol spelen. Opvallend is bovendien dat mensen met overgewicht een andere darmflora hebben dan slanke mensen. Bepaalde groepen bacteriĂ«n - de Firmicutes en de Bacteroidetes - zijn bij hen in een andere samenstelling aanwezig. Vrieze: âHet idee is dat dikke mensen meer efficiĂ«nte bacteriĂ«n in hun darmen hebben. Daardoor wordt de voeding beter omgezet in vetzuren
en andere producten die het lichaam kan opnemen. Bij slanke mensen gebeurt dat minder, waardoor ze een deel van die stoffen uitpoepen.â Voortbordurend op deze gedachte kwam Max Nieuwdorp, arts-assistent en collega van Vrieze, op het idee om in de darmen van zwaarlijvigen poep te injecteren van slanke personen. Deze aanpak kwam overigens niet uit de lucht vallen. Studies bij muizen hadden al laten zien dat zoiets effect kan hebben. Daarbij kregen steriele muizen zonder darmflora poep van dikke of van magere muizen in hun darmen ingebracht. Alleen de muizen die poep van de dikke muizen ontvingen, werden dikker. De andere muizen bleven op normaal gewicht en hun uitwerpselen bevatten ook meer calorieĂ«n dan die van de dikker geworden soortgenoten. Vrieze besloot een soortgelijk onderzoek bij mensen te doen. Ze plaatste advertenties in regionale bladen van Amsterdam en omgeving waarin ze kandidaten opriep. Strenge selectie
Vrieze koos ervoor om alleen mannen in het onderzoek
op te nemen. âWe weten namelijk niet welke invloed de wisselende hormoonspiegels bij vrouwen hebben op de darmflora.â Verder mochten het alleen mannen zijn met overgewicht en een BMI van hoger dan 30. De 22 mannen die nu meedoen, variĂ«ren in gewicht van 100 tot 150 kilo. Alle deelnemers kregen een darmspoeling met Klean-Prep. Daarna volgde de transplantatie waarbij dubbelblind de helft van de proefpersonen donorpoep kreeg en de andere helft eigen ontlasting. Vrieze: âNatuurlijk hebben we de donoren nauwkeurig geselecteerd en onderzocht. Dat onderzoek kun je vergelijken met de strenge controle bij bloeddonoren. Je wilt uiteraard voorkomen dat er ziekten worden overgedragen.â Wat de resultaten zijn van het onderzoek, kan Vrieze nog niet vertellen. De blindering van de studie wordt binnenkort opgeheven, waarna ze kan beginnen met de analyse. Ze heeft alle deelnemers twaalf weken gevolgd. Daarbij keek ze niet alleen naar hun gewicht, maar ook naar monsters van de ontlasting en naar darmbiopten voor en na de transplantatie om te zien hoe de bacteriĂ«n zich nestelen. Het is nog even afwachten of de nieuwe darmflora blijft bestaan of dat deze terugkeert naar de eigen samenstelling. Als het om een tijdelijk effect gaat, betekent dit dat mensen met overgewicht iedere maand opnieuw een transplantatie moeten ondergaan. Vrieze begrijpt dat zoiets praktisch onhaalbaar is. Ze beschouwt dit onderzoek dan ook als een eerste aanzet, die uiteindelijk moet leiden tot de opsporing van de âslankmakendeâ bacteriĂ«n. âDie zou je eventueel in een capsule kunnen doen. Toch zullen goede voeding en beweging de belangrijkste wapens blijven tegen overgewicht.â LPS-productie
Naast de gevolgen voor het gewicht bestudeert Vrieze ook de invloed van de darmflora op de insulinegevoeligheid. Ze onderzoekt onder andere of de samenstelling van de darmflora invloed heeft op de productie van lipopolysaccharide (LPS) in de darm. Deze stof komt vrij tijdens het fermentatieproces. LPS, dat via cytokines ontstekingsreacties stimuleert, draagt bij aan insulineresistentie. Daardoor reageert het lichaam minder goed op insuline, wat leidt tot diabetes type 2. Vrieze: âIk ben benieuwd of de nieuwe darmflora na de transplantatie van poep van slanke mannen ook effect heeft op de LPS-productie en dus op de suikerspiegel. Mocht dat zo zijn, dan hebben we misschien een nieuw aangrijpingspunt om die productie te remmen en diabetes type 2 aan te pakken.â
AMC Maga zine april 2010
5
John Ekkelboom
k u n s t ma t i g e a l v l e e s k l i e r
Insuline op bestelling Naast de kunstnier, de kunstlever en het kunsthart, wordt er nu ook gewerkt aan een kunstmatige alvleesklier. Een Europees consortium gaat onder wetenschappelijke leiding van het AMC zoân apparaat ontwikkelen voor mensen met diabetes type 1. De grootste uitdaging is dat het op het juiste moment een gepaste hoeveelheid insuline afgeeft. Dat vergt software met complexe wiskundige algoritmes.
Het plan voor een kunstmatige alvleesklier voor suikerpatiĂ«nten is volgens internist Hans de Vries niet nieuw. Al in de jaren zestig leefde het idee om een insulinepomp te maken gecombineerd met een sensor die de glucosewaarde in het bloed meet. Als de glucosespiegel te hoog was, zou het apparaatje automatisch insuline moeten toedienen. âEen mooi concept, maar zowel zoân pomp als zoân sensor bestonden toen nog niet. Toch lijkt die fantasie steeds meer werkelijkheid te wordenâ, vertelt De Vries. In 1978 werd namelijk de eerste insulinepomp ontwikkeld en ruim twintig jaar later kwam de eerste continue glucosesensor op de markt. Beide systemen zijn inmiddels verder ontwikkeld en geperfectioneerd. Sinds 2005 worden er her en der zelfs al klinische experimenten gedaan door beide onderdelen te combineren en in te zetten als een kunstmatige alvleesklier. Toch valt er nog het een en ander aan te verbeteren voordat patiĂ«nten met diabetes type 1 op grote schaal een dergelijk hulpmiddel thuis kunnen gaan gebruiken. Om die vooruitgang te realiseren, hebben veertien Europese ziekenhuizen, universiteiten en bedrijven besloten gezamenlijk als consortium deze taak op zich te nemen, onder wetenschappelijke leiding van het AMC. Voor het project AP@home â Artificial Pancreas at home â heeft de Europese Unie onlangs tien miljoen euro subsidie uitgetrokken in het kader van het Framework Programme 7. psychologische bel asting
Bij patiĂ«nten met diabetes type 1 â in Nederland zijn dat er ongeveer 85.000 â valt het afweersysteem de cellen aan die insuline produceren. Die cellen in de alvleesklier raken door deze auto-immuunreactie zo
6
AMC Maga zine april 2010
beschadigd, dat ze het hormoon niet meer kunnen maken. De bloedsuikerspiegel stijgt dan ongecontroleerd, wat levensbedreigend kan zijn. Om normaal te functioneren, moeten de diabetici enkele keren per dag hun bloedsuikerspiegel via een vingerprik controleren, om vervolgens de gewenste hoeveelheid insuline in te spuiten. Dat klinkt eenvoudiger dan het is, weet De Vries. Bij ongeveer tien tot twintig procent van de patiĂ«nten gaat het prima, bij vijftig tot zestig procent redelijk, maar bij de overigen loopt het regelmatig uit de hand. Door een te weinig aan insuline stijgt de hoeveelheid glucose, maar door een teveel aan insuline nemen de glucosewaarden in het bloed soms zo sterk af, dat die patiĂ«nten epileptische aanvallen kunnen krijgen of in coma kunnen raken. De Vries: âWaarom het precies bij deze groep regelmatig spaakloopt, weten we nog niet goed. Misschien is de diabetes bij hen moeilijker te behandelen, hebben ze een beroep met minder regelmatige eettijden en/of kunnen ze moeilijk overweg met het viermaal daags glucose meten en insuline spuiten. De psychologische belasting van deze ziekte moet je niet onderschatten.â moeilijk voorspelbaar
Vooral voor de groep die zichzelf moeilijk kan behandelen, zou de kunstmatige alvleesklier een mooie oplossing zijn. De belangrijkste opgave voor het consortium is dat het apparaat straks op het juiste moment de juiste hoeveelheid insuline toedient. Die aansturing is vreselijk moeilijk, legt De Vries uit. Het is te simpel om te denken dat zoân apparaat meer of minder insuline moet toedienen af hankelijk van de gemeten glucosewaarde op een bepaald moment. âEr zijn veel factoren
die de glucosewaarde beĂŻnvloeden, zoals het eetpatroon, de aanmaak van glucose door het lichaam zelf, stress, de menstruele cyclus en lichamelijke inspanning. Ook houdt de invloed van sport niet direct op na het stoppen van de activiteit, maar ijlt het effect ervan nog enkele uren na. Dit alles maakt het heel complex. Bio-wiskundigen uit ItaliĂ« en Engeland proberen het probleem via algoritmes op te lossen, zodat de software zoveel mogelijk rekening kan houden met al die factoren. Ook zal de kunstmatige alvleesklier wellicht hulp krijgen van een acceleratormeter die driedimensionaal de bewegingen registreert. En de patiĂ«nt zal bijvoorbeeld via een knopje moeten aangeven wanneer hij gaat eten.â
zijn voor de doelgroep die nu de glucosespiegel niet onder controle kan houden. Uiteraard is genezing van de ziekte de beste oplossing, maar zo ver zijn we nog lang niet. Transplantatie van de eilandjes van Langerhans, waarin de insulineproducerende cellen zitten, heeft tot nu toe weinig opgeleverd. Ook stamceltherapie is nog toekomstmuziek. Bij al deze behandelingen zal het lichaam bovendien die nieuwe cellen weer gaan aanvallen. En het levenslang onderdrukken van de afweer is geen aantrekkelijke optie. De kunstmatige alvleesklier heeft wat dat betreft voorlopig de beste kansen.â
opzienbarend
De nieuwe kunstmatige alvleesklier zal een zogenaamd single-port-systeem worden. Hierbij vinden de afgifte van de insuline en de meting van de glucose plaats via een en dezelfde katheter die met een naaldje onder de huid wordt ingebracht. De glucosesensor meet een tot drie keer per vijf minuten het glucosegehalte in het vocht tussen de vetcellen van de buikhuid. Deze meetgegevens bepalen de activiteit van de insulinepomp, die bijvoorbeeld aan een buikriem is bevestigd. Dat zoân single-port-systeem mogelijk is, toont recent onderzoek aan van het academisch ziekenhuis in het Oostenrijkse Graz, dat ook deelneemt aan het consortium. Deze uitkomst was opzienbarend, omdat iedereen altijd dacht dat twee aparte katheters nodig zouden zijn op twee verschillende plekken in het lichaam. De insuline zou immers de lokale suikerconcentratie verstoren, waardoor de gemeten waarden niet meer representatief zijn voor de rest van het lichaam. Dat blijkt erg mee te vallen. Het lokale evenwicht herstelt zich snel. De kunstmatige alvleesklier wordt niet geĂŻmplanteerd. Daar zijn volgens De Vries verschillende redenen voor. Implanteerbare sensoren geven een âvreemde lichaamsreactieâ, waardoor ze na verloop van tijd worden ingekapseld en niet meer functioneren. Bovendien zijn implanteerbare pompen ontzettend duur, raakt de katheter ervan vaak verstopt en moeten ze regelmatig worden bijgevuld met een injectienaald, wat steriel dient te gebeuren en een tijdrovende procedure is. De komende jaren zal het AMC klinische studies doen om vooral te kijken of de telkens verbeterde algoritmen leiden tot betere resultaten. De Vries hoopt dat over vier jaar het prototype klaar is, zodat het enkele jaren later commercieel verkrijgbaar kan zijn. âDat zou geweldig
AMC Maga zine april 2010
7
Foto: Zorginbeeld/Frank Muller
John Ekkelboom
a f w e e r t ege n
a id s v ir u s
Nieuwe invalshoek voor vaccin
Speciale cellen in de slijmvlieslaag van de vagina en onder de huid kunnen een HIV-infectie weerstaan. Sterker nog, deze Langerhans-cellen zorgen er voor dat het virus vernietigd wordt. Hoe dat precies werkt, wil Theo Geijtenbeek nagaan in een nieuw project waarvoor hij een prestigieuze NWO Vici-beurs heeft binnengehaald. Ăą€˜Op termijn kan dit een nieuwe invalshoek zijn voor vaccinonderzoek.Ăą€™
8
AMC Maga zine april 2010
Weinig virussen zijn zo frustrerend als HIV. Het virus dat de oorzaak is van aids, is zo goed in het omzeilen van het immuunsysteem en past zich zo snel aan, dat drie decennia onderzoek nog steeds geen vaccin of goed medicijn heeft opgeleverd. Verschillende veelbelovende behandelingen zijn gestrand in het zicht van de haven: in de laatste klinische trials bleken ze vaak toch niet het gewenste effect te hebben. Toch zijn er cellen in het menselijk lichaam die een aanval van het HIV-virus kunnen weerstaan: de Langerhans-cellen. Ze binden het virus, kapselen het in, en vernietigen de ziekteverwekker nog voordat hij in aanraking kan komen met de T-cellen, de immuuncellen waarin hij zich het liefste schuilhoudt en van waaruit hij zijn verwoestende werk doet. Hoogleraar Moleculaire en Cellulaire Immunologie Theo Geijtenbeek gaat met een zojuist binnengehaalde Vici-beurs van NWO onderzoeken hoe deze cellen precies werken en of ze
eventueel ingezet kunnen worden bij de ontwikkeling van vaccins. walhall a
âLangerhans-cellen zijn de eerste cellen van de afweer die het virus tegenkomt nadat het de slijmlaag in de vagina is gepasseerd,â vertelt Geijtenbeek. âVroeger dachten we dat deze cellen dezelfde functie hadden als de cellen daaronder, de dendritische cellen. Zij binden HIV en transporteren het naar de lymfeklier.â Daar wordt het normaliter gepresenteerd aan T-cellen, wiens taak het is om het virus via een immuunreactie ten gronde te richten. âHIV infecteert echter die cellenâ, weet Geijtenbeek. âMeegenomen worden door dendritische cellen is precies wat het virus wil, want het komt terecht in een walhalla van te infecteren cellen. De dendritische cellen zijn dus grotendeels verantwoordelijk voor HIV-transmissie.â Uit recent onderzoek bleek echter dat Langerhanscellen de kans op een infectie juist verminderen. âToen we in een reageerbuis T-cellen bedekten met een laag Langerhans-cellen, bleek een infectie met HIV nauwelijks voor te komenâ, vertelt Geijtenbeek. âIn plaats van dat ze het complete virus overgeven aan de T-cellen, maken de Langerhans-cellen het virus gelijk kapot, zo ontdekten we. Infectie vindt dan dus niet plaats.â Dat kan best een van de redenen zijn waarom HIV maar zo matig efficiĂ«nt is. Geijtenbeek: âSlechts Ă©Ă©n op de honderd tot tienduizend keer vindt er daadwerkelijk overdracht van het virus plaats, zo blijkt uit epidemiologische studies. Alleen de virussen die uiteindelijk de dendritische cellen bereiken, kunnen hun verwoestende werk doen.â Het versterken van de Langerhans-cellen zou de kans op een HIV-infectie wellicht drastisch kunnen verlagen, denkt Geijtenbeek. âDaarvoor moeten we echter wel precies weten hoe ze werken, en die kennis ontbreekt nog. Langerhans-cellen zijn namelijk, in tegenstelling tot dendritische cellen, moeilijk te kweken in het lab. We zijn voor het verkrijgen ervan af hankelijk van stukken huid die chirurgen overhouden van operaties. Ook de huid bevat namelijk van die Langerhans-cellen onder de bovenste huidlaag.â Er worden op dit moment wel pogingen gedaan om Langerhans-cellen te kweken, maar die leverden hoogstens gelijkende exemplaren op. âAls je daarmee werkt, weet je nog steeds niet of het model te extrapoleren is naar de daadwerkelijke situatie in het lichaam. Aangezien onze voorraad Langerhans-cellen eindig is, moeten we dus heel goed nadenken voor we een experiment starten.â bl aasjes
Geijtenbeek wil precies weten waarom juist Langerhans-cellen zo efficiënt zijn in het vernietigen van het
aidsvirus. Een typische receptor op het oppervlak van de cellen is er in ieder geval bij betrokken, zoveel is duidelijk. âHIV bestaat uit genetisch materiaal, met daaromheen een envelop van eiwitten, waarop zich aan de buitenkant weer suikermoleculen bevindenâ, legt de hoogleraar uit. âImmuuncellen herkennen die suikermoleculen door middel van receptoren die ze aan de buitenkant van hun cellen tentoonspreiden. Wat volgt is binding en inkapseling.â Geijtenbeek zag tijdens een vorige studie dat Langerhans-cellen een specifieke receptor voor HIV hebben, die ontbreekt in de dendritische cellen: de langerinreceptoren. Als die het aidsvirus binden, dan volgt opname en transport naar zogenaamde Birbeck blaasjes. Ook die zijn specifiek voor Langerhans-cellen en zorgen ervoor dat het virus wordt afgebroken. De hoeveelheid Birbeck blaasjes en het aantal langerinreceptoren zijn aan elkaar gekoppeld. âEr vindt een cascade van signalen plaats bij de eerste binding, die zorgt voor verhoging van het aantal blaasjes. Hoe dat in zijn werk gaat, is een van de dingen die we willen onderzoekenâ, zegt Geijtenbeek. âBovendien weten we niet wat er gebeurt met de in stukken gehakte HIVvirussen. Het zou kunnen dat ze gepresenteerd worden aan het immuunsysteem. Als dat zo is, dan zouden er geheugencellen kunnen ontstaan die HIV goed herkennen en die het kunnen opruimen. Een vaccin dat de Langerhans-cellen activeert en daarmee de aanmaak van geheugencellen stimuleert, ligt dan misschien in het verschiet.â
Een dendritische cel in zijn normale vorm (links) en op het moment dat hij een T-cel attendeert op een ziekteverwekker (onder). Fotoâs: David Scharf/Science Faction/ Corbis
Herpes
De Langerhans-cellen doen echter niet altijd hun uitmuntende werk. âEr zijn nogal wat risicofactoren die zorgen dat de cellen hun efficiĂ«ntie verliezen, of dat ze zelf geĂŻnfecteerd worden met HIV. Zo blijkt een infectie met ziekteverwekkers als herpes of Candida funest te zijn. Het aantal HIV-besmettingen stijgt enorm. Hoe dat komt en welke factoren nog meer hierbij betrokken zijn, is ook iets wat we graag willen weten.â Bovendien blijken er mensen te zijn bij wie Langerhans-cellen sowieso niet goed hun werk doen. Epidemiologische studies lieten zien dat zij een bepaalde mutatie hebben in het Langerin-gen, weet Geijtenbeek. In Nederland heeft ongeveer vier procent van de populatie deze genetische afwijking. âZoân gemankeerde Langerhans-cel kan veel informatie verschaffen over de werking van zijn antivirale mechanisme. Door de cellen naast elkaar te leggen, kunnen we leren hoe het systeem precies functioneert.â Behoorlijk fundamenteel onderzoek dus. âWe weten nog zo weinig van Langerhans-cellen. Pas als we begrijpen hoe het geheel in zijn werk gaat, kunnen we de volgende stap nemen, bijvoorbeeld naar vaccinontwerp.â
AMC Maga zine april 2010
9
Hidde Boer sma
S C REENEN O P D A R M K A NKER
De grote boodschap van Ab Klink Het leek een gelopen race, de invoering van een landelijke screening op dikke darmkanker. Er lag immers een positief advies van de Gezondheidsraad en er bestaat een prima poeptest die jaarlijks 1.400 sterfgevallen kan voorkomen. Toch liep het allemaal anders. Want in februari kwam minister Klink met een onverwachte boodschap: de screening is voorlopig van de baan. Hoe nu verder?
ââBelachelijk!â âEcht onbegrijpelijk!â âVolkomen onverwacht!â U ziet het, we komen uitroeptekens te kort om alle sentimenten weer te geven onder de Nederlandse maag-, darm- en leverartsen (MDL). Binnen de beroepsgroep heerst teleurstelling, onbegrip en zelfs boosheid over een beslissing die Ab Klink half februari nam. De minister van VWS liet toen weten dat er in ons land geen bevolkingsonderzoek komt naar dikke darmkanker. Volgens hem kan zoân landelijke screening weliswaar heel nuttig zijn, maar vergt de invoering een zorgvuldig besluit. En omdat Klink naast financiĂ«le krapte ook capaciteitsproblemen voorziet â Nederland kent een nijpend tekort aan gespecialiseerde MDL-artsen â wordt een beslissing over screening pas volgend voorjaar genomen, zo schreef hij aan de Tweede Kamer. Dat gebeurde uitgerekend drie dagen voordat Balkenende-4 viel, dus het blijft koffiedik kijken of deze termijn inderdaad wordt gehaald. âHoe dan ook betekent dit uitstel voor het landelijk screenen naar dikke darmkanker. En daar hadden we eigenlijk niet op gerekendâ, vertelt MDL-arts Evelien Dekker op haar werkkamer in het AMC. âEcht ontzettend jammer, zeker als je naar de argumenten van de minister kijkt. De invoering van dit bevolkingsonderzoek brengt aanvankelijk inderdaad hoge kosten met zich mee, maar die worden op de lange termijn ruimschoots terugverdiend. De kosten-batenanalyse is zelfs gunstiger dan bij andere Nederlandse screeningsprogrammaâs voor kanker. Daarnaast werpt hij ons nu voor de voeten dat er te weinig MDL-specialisten zijn. Maar dat roepen wij als beroepsgroep al meer dan vijf jaar! Er is gewoon te weinig geld vrijgemaakt om voldoende
10
AMC Maga zine april 2010
nieuwe specialisten op te leiden. Dat is een politiek probleem, maar nu voelt het een beetje alsof we worden geslagen met de stok die we zelf hebben aangereikt.â Vroeg opsporen
Terug naar de feiten en de historie, want dikke darmkanker is veel meer dan een politiek issue. Het is een groot medisch probleem. Alleen al in Nederland krijgen elk jaar bijna 12.000 mensen de aandoening, waarmee het na borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker is. Jaarlijks overlijden er ruim 4.800 patiĂ«nten aan. Deze hoge sterfte komt doordat dikke darmkanker meestal pas wordt ontdekt als het al te laat is. PatiĂ«nten komen dan met krampende buikpijn, bloed in hun ontlasting en andere problemen (zoals diarree of verstopping) bij de dokter. Helaas is de tumor dan vaak in een te vergevorderd stadium om hem nog te kunnen overwinnen. Daar staat tegenover dat dikke darmkanker goed te genezen valt wanneer het in een vroeg stadium wordt ontdekt. Of liever nog in een voorloperstadium. Er worden in dat geval kleine goedaardige uitstulpsels in de darmwand (adenomateuze poliepen) verwijderd, zodat de darmen weer âschoonâ zijn. Een patiĂ«nt heeft dan gunstige vooruitzichten. âVroege opsporing van de aandoening is dus cruciaalâ, aldus Dekker. âLanden als Groot-BrittanniĂ«, Duitsland en Finland screenen daarom al vele jaren op dikke darmkanker, maar Nederland loopt wat dat betreft achterop. Wel hebben wij vanuit het AMC samen met het Nijmeegse Radboudziekenhuis de afgelopen jaren een groot proef bevolkingsonderzoek gedaan. Deels een haalbaarheidsstudie, deels een onderzoek naar wat de beste diagnostische ontlastingstest zou zijn voor brede
landelijke screening naar dikke darmkanker. In totaal hebben daar meer dan 20.000 mensen aan meegedaan.â Bel angrijke pijler
De conclusies van die proefstudie spraken boekdelen. Dekker: âAllereerst lieten we zien dat er een goede en betaalbare test bestaat, de iFOBT ofwel immunochemische Fecaal Occult Bloed Test. Deze zoekt naar onzichtbare bloedsporen in de ontlasting die een signaal kunnen zijn van dikke darmkanker of van poliepen. De test bleek in de praktijk goed bruikbaar. Belangrijk, want mensen moeten hem zĂ©lf thuis eenmalig doen door een klein stickje door hun ontlasting te halen. Dat is natuurlijk niet echt een pretje, maar de respons tijdens onze studie was hoog: 60 procent. Beduidend meer ook dan de 47 procent deelname bij een oudere test, die lastiger uitvoerbaar is en drie keer moet worden herhaald.â Deze gunstige uitkomsten vormden een belangrijke pijler van een positief advies dat de Gezondheidsraad vorig jaar november uitbracht aan minister Klink. Een commissie van deskundigen becijferde dat landelijke screening met de iFOBT-methode jaarlijks 1.400 sterfgevallen zou voorkomen wanneer alle Nederlanders van 55 tot 75 jaar elke twee jaar zouden worden opgeroepen. Kosten van deze gezondheidswinst: 23 miljoen euro per jaar. De Gezondheidsraad wees daarbij wel op een adder onder het gras: de capaciteit voor vervolgonderzoek. âMet allĂ©Ă©n die test ben je er namelijk nietâ, legt Dekker uit. âWanneer er bloedsporen worden gevonden, moet de oorzaak achterhaald worden via een coloscopie. Daarbij inspecteert een maag-, darm- en leverarts met een flexibele kijkbuis de darmen op kanker of poliepen, die zo mogelijk meteen worden weggehaald tijdens dit onderzoek. Naar schatting zijn er bij landelijke screening straks ongeveer tachtigduizend coloscopieĂ«n per jaar nodig. Vandaar dat de raad vorig jaar een gefaseerde invoering had aanbevolen van het bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker.â
en onze eigen beroepsvereniging van MDL-artsen. We dringen bij de minister aan op snellere actie. Het is immers ongelofelijk zonde wat er nu gebeurt. Zeker als je je realiseert hoeveel sterfgevallen, zware behandelingen en leed bij familieleden van patiĂ«nten het bevolkingsonderzoek kan voorkomen. We moeten nu de reactie van de minister afwachten.â Inmiddels gaat het onderzoek gewoon verder. âEr lopen momenteel twee grote projectenâ, vertelt Dekker. âZo zijn we bezig met een vervolg op het eerdere proefbevolkingsonderzoek. Daarnaast doe ik samen met mijn AMC-collega Jaap Stoker een studie naar een heel andere screeningsmethode, waarbij we samenwerken met het Erasmus MC. In dit onderzoek vergelijken we het effect van coloscopie en CT-colografie (een speciale CT-scan van de dikke darm, red.). Daartoe nodigen we in Amsterdam en Rotterdam bijna tienduizend mensen uit voor een screening met een van beide technieken. Op zich zijn die belastender en duurder dan zoân eenvoudige test met een stickje. Maar ze zijn wel nauwkeuriger. En zeker met coloscopie kun je twee vliegen in Ă©Ă©n klap slaan: screenen Ă©n zonodig meteen behandelen. Duitsland heeft voor deze screeningsaanpak gekozen en daar ligt de opkomst nu rond de twintig procent. Wij willen achterhalen of dat in Nederland haalbaar zou zijn, zowel medisch-technisch als logistiek. Net als de iFOBT-screening lijkt het kosten-effectief, al vergt het zeker nĂłg meer coloscopie-capaciteit. Maar of de minister zich daar wat van aantrekt?â
Snellere actie
Afijn, drie maanden later zette minister Klink dus een streep door de rekening. Dekker en haar collegaâs zien echter niet in waarom niet dit jaar al begonnen kan worden met het uitbreiden van de opleidingscapaciteit en het gefaseerd starten van screening. Vandaar dat een brief werd gestuurd naar het ministerie van VWS. âDat is een gezamenlijk initiatief, onder andere van KWF Kankerbestrijding, de MaagLeverDarm Stichting
AMC Maga zine april 2010
11
Begin maart was deze opblaasbare darm (met poliepen) te zien in het AMC, waar het startschot werd gegeven voor de internationale Darmkankermaand. De meer dan menshoge darm reist de komende maanden nog langs andere Nederlandse ziekenhuizen â zie ook www. darmkanker.info. Foto: Edith Gerritsma
A r thur v an Zu y len
h a r t s t il s ta nd
Terwijl de verzamelde internationale cardiologie broedt op het al dan niet aanpassen van de Richtlijn Reanimatie, later dit jaar, probeert AMC-cardioloog Ruud Koster juist in doodgewone woonwijken defibrillatoren op te hangen. âWant de grootste potentiĂ«le winst na een hartstilstand boek je vóór er een medische professional ter plaatse komt.â
Defibrillator moet de wijk in Het kan verkeren. Tien jaar geleden vierden AMCcardioloog Ruud Koster en collegaâs met trots de introductie van de eerste Automatische Externe Defibrillator, kortweg AED, in een politieauto. Er was het nodige aan voorafgegaan. Zo zag de Inspectie voor de Gezondheidszorg het eerst helemaal niet zitten, die âdokterende politiemensenâ. Toenmalig minister van Volksgezondheid Els Borst moest dan ook officieel de wet veranderen om het defibrilleren â tot dat moment een âvoorbehouden handelingâ â officieel aan een nietmedicus over te laten. Ook de politieagenten zelf stonden niet te trappelen. âDaar zijn wij niet voorâ, kreeg Koster meer dan eens te horen. âMaar kijk nou eens wat er op jullie autoâs staatâ, riep hij dan, â1-1-2, daar red je levens mee! Nou als je ergens ook levens mee redt dan is het dit apparaat wel.â Om de laatste weifelende agenten over de streep te trekken, werd ook op dit punt de wet aangepast. De politiek besloot dat alle politieautoâs een AED aan boord moeten hebben. Tot slot moesten de pleitbezorgers voor de defibrillator ook de nodige weerstand overwinnen bij de medische professionals, bijvoorbeeld op de ambulance. Die vonden dat hun expertise en opleiding te grabbel werden gegooid wanneer leken nu ineens hetzelfde werk konden doen als zij.
âDe gezondheidswinst is dan ook evidentâ, zegt Koster. âWaar vroeger ongeveer negen procent van de mensen een hartstilstand overleefde, is dat nu bijna twintig procent. Als je de resultaten van ons onderzoeksgebied in Noord-Holland naar heel Nederland vertaalt, redt de AED ruim duizend levens per jaar.â Koster blijkt op dit punt een rasoptimist. Het glas is nog niet eens half vol, het is gewoon nog voor tachtig procent leeg! Maar ook voor de tachtig procent van de mensen die een hartstilstand niet kunnen navertellen, liggen er grootse plannen. De AEDâs zitten nu in politie- en brandweerautoâs, ze hangen in openbare gebouwen zoals NS-stations en ook bij verschillende bedrijven, zoals de supermarkten van Dirk van den Broek. Maar een belangrijke beperking zag Koster laatst heel treffend geĂŻllustreerd toen hij naar het gemeentehuis van Hoorn ging, om daar over een nieuw onderzoek te praten. âOp de glazen schuifdeuren bij de ingang zaten twee stickers. Naar links schoof het groene symbooltje met het hart en de bliksemschicht er doorheen: âAED aanwezigâ. Naar rechts schoven de openingstijden: âvan 08.30 tot 17.00 uurâ. Daar sta je dan als je buiten kantooruren iemand met een hartstilstand wilt helpen.â Vandaar dat Koster c.s. hun pleidooi voor verspreiding van de AED onverminderd voortzetten: de defibrillator moet de woonwijken in.
Buiten k antooruren
Foto: Marieke de Lorijn
âAl die weerstanden zijn in tien jaar tijd gelukkig stuk voor stuk overwonnenâ, stelt Koster tevreden vast. De AED heeft zich bewezen als een absoluut veilig apparaat. Na het aanbrengen van de elektroden op de borst van een slachtoffer kan de AED geheel zelfstandig beslissen of er wel of geen stroomstoot moet volgen.
12
AMC Maga zine april 2010
Binnen zes minuten
Koster: âDriekwart van de hartstilstanden vindt plaats in de woonomgeving. Als we nu eens de bekende zes minuten uit de spotjes van de Hartstichting als norm nemen, dan komt de ambulance maar in twee procent van de gevallen op tijd. De politie is iets eerder, die redt
het in negen procent van de gevallen. Dus als je niet naast een station of een âDirkâ met AED woont, of het is al sluitingstijd, dan moet er iets anders voorhanden zijn: een kastje met een AED op de hoek van de straat!â En dat is dus precies het onderzoek waarvoor Koster op bezoek was in het gemeentehuis van Hoorn. âStel het je zo voor: als de meldkamer een telefoontje krijgt over een mogelijke hartstilstand, dan treedt er een sms-systeem in werking. De computer heeft de mobiele nummers van een aantal geregistreerde vrijwilligers binnen een bepaalde straal rond het slachtoffer. Zij krijgen een bericht: ga naar dit adres om te reanimeren. Een tweede bestand van vrijwilligers is opgeleid om de AED te bedienen. Die mensen krijgen een sms met een code waarmee ze de kast met de defibrillator kunnen openen, waarna ze ook naar het betreffende adres worden gestuurd. Volgens onze berekeningen zou je dan in een kwart van de gevallen binnen zes minuten bij een slachtoffer kunnen zijn. Anders gezegd: de overleving van krap twintig procent zouden we dan kunnen optrekken tot misschien wel de helft. Want ook na die zes minuten kun je mensen nog wel degelijk redden.â Inmiddels is een dergelijk experiment in Noord-Holland Noord en in Twente gaande. Toch vreest Koster dat er nog het nodige water door de Amstel zal gaan voor de AED in de wijk net zo gewoon zal zijn als de AED in de politieauto. âEr is een aantal belangrijke beslissingen nodig voor dit systeem. Ik kan wel zeggen dat we hier zoveel duizend levens mee gaan redden, maar dat moet
ik wel door middel van onderzoek aantonen. Tot nu toe is het onderzoek rond de AED vooral vanuit de industrie betaald. Het valt niet mee om voor een broodnodig grootschalig epidemiologisch onderzoek overheidsfinanciering te vinden.â Even slikken
Volgens cardioloog Koster zit er ook een fundamentele omslag in het medisch denken achter de lopende experimenten. âVoor het eerst wordt erkend dat ook gewone burgers een structurele rol kunnen hebben in de organisatie van de gezondheidszorg, en dat is voor sommige medici en beleidsmakers misschien even slikken. Maar als je even heel nuchter kijkt, dan wordt de grootste potentiĂ«le gezondheidswinst niet in het ziekenhuis geboekt, maar op het moment dat er nog geen dokter of ambulance aanwezig is. En die winst boek je voor relatief geringe kosten. De kosten voor een AED zijn, grofweg, nog geen duizend euro per jaar voor aanschaf en onderhoud. Wie dat gaat betalen, dat wordt ook nog een discussie op zich. Misschien is dit wel een ultieme vorm van burgerzin, die juist op een laag bestuurlijk niveau van gemeente of deelraad moet worden gedragen.â
AMC Maga zine april 2010
13
Rob Buiter
di v e r t ic ul i t i s
Bobbels op de darmen Haast iedere westerling op leeftijd heeft ze: divertikels ofwel uitstulpingen van de darmwand. Jaarlijks belanden er zoân 14.000 Nederlanders in het ziekenhuis omdat de divertikels gaan ontsteken, wat gepaard gaat met flinke pijn in de linkeronderbuik. Het is onduidelijk wat de optimale behandeling is voor zowel milde als ernstige gevallen. Onlangs startten drie studies die daarin helderheid moeten scheppen.
Vergelijk de dikke darm met de binnenband van een fiets. Op de plaatsen waar de band begint te slijten, ontstaan bobbels tijdens het oppompen. Zo gaat het ook bij de darm. In de spierlaag kunnen op den duur zwakke plekken ontstaan â door te weinig vezelrijke voeding, hard persen en een vertraagde darmwerking. De binnenwand van de darm stulpt daardoor uit. Achter die uitstulpingen, divertikels genaamd, kan ontlasting blijven hangen, en dat kan weer de opmaat vormen voor ontstekingen ofwel diverticulitis. Een fikse pijn in de linkeronderbuik is het gevolg, eventueel samen met misselijkheid, koorts en een veranderd ontlastingpatroon. Jaarlijks moeten daardoor bijna veertienduizend Nederlanders met spoed naar het ziekenhuis. âDe meeste mensen hebben milde diverticulitis en zijn daar Ă©Ă©n tot twee weken zoet mee. Zij brengen een dag of twee door in het ziekenhuisâ, vertelt chirurg Marja Boermeester. âVan oudsher behandelen we milde gevallen met pijnstilling. Ook mag de patiĂ«nt een tijdje niet eten. We zijn erg terughoudend met het geven van antibiotica, volgens de Nederlandse richtlijn zouden we ze initieel niet moeten voorschrijven.â Hoe anders is dat elders in de wereld. De Britten zijn juist zeer scheutig met intraveneuze antibiotica (via een infuus). En in de VS is het zelfs verplicht om ze te geven. âOf de patiĂ«nt met antibiotica beter af is, weten we niet. Goede data ontbrekenâ, zegt Boermeester. âEn dat is raar bij een veel voorkomende ziekte.â Met andere collegaâs schreef de chirurg vorig jaar een review, waarvoor de weinige studies die het nut van antibiotica evalueerden, bij elkaar werden geveegd. Maar die bleken niet goed opgezet.
14
AMC Maga zine april 2010
Kortom, het nut van antibiotica bij milde diverticulitis moest beter onderzocht worden. Thuis
Toevallig waren er nog meer ziekenhuizen met plannen voor een onderzoek naar de beste behandeling van de verschillende uitingen van diverticulitis. En zo werd de Dutch Diverticular Disease (3D) Collaborative Study Group geboren. Binnen deze studiegroep vallen drie klinische trials die binnenkort starten of net begonnen zijn. De eerste, het antibiotica-onderzoek van AMCâers Boermeester (principal investigator) en Lidewiene DaniĂ«ls (coördinator), is de DIABOLO-studie, waaraan ongeveer veertien ziekenhuizen meedoen. Zij willen 533 patiĂ«nten includeren met milde diverticulitis. Deze worden door middel van loting in twee groepen verdeeld. De eerste groep wordt opgenomen en krijgt pijnstilling en intraveneuze antibiotica. Na twee dagen kunnen de antibiotica eventueel als pillen worden ingenomen. De andere groep ondergaat een zogenaamde liberale behandeling: ze krijgen pijnstilling, mogen naar huis als ze dat willen, hoeven geen antibiotica en hoeven geen dieetvoorschriften te volgen. âHet idee is dat milde diverticulitis vanzelf overgaat. Daarbij willen we het de patiĂ«nt zo comfortabel mogelijk maken, en dat kan waarschijnlijk gewoon thuisâ, licht Boermeester toe. Af wachtend beleid
Bij twintig tot vijfentwintig procent van de mensen die de standaard behandeling ondergaan, keert de ontste-
Röntgenfoto van de darmen, met daarop de vele uitstekende divertikels (de oranje bolletjes), die het geheel een bobbelig uiterlijk geven. Foto: Science Photo Library/ANP
king na verloop van tijd terug. Al decennialang is het de vraag of je dan het stuk darm met de divertikels moet verwijderen. Zoân zware ingreep is risicovol, niet in de laatste plaats omdat de patiĂ«nt in kwestie doorgaans een hoge leeftijd heeft en soms ook met andere aandoeningen kampt. Bovendien, vragen artsen zich af, is het wel echt nodig om te opereren? Een tweede episode is zelden ernstiger dan de eerste. âVroeger was het heel normaal om iemand na twee episodes van diverticulitis te opererenâ, vertelt chirurg Willem Bemelman, hoogleraar Minimaal Invasieve Chirurgie. âMaar dat vinden we niet langer acceptabel. Bij ons stonden dergelijke patiĂ«nten al gauw anderhalf
jaar op de wachtlijst omdat mensen met darmkanker voorrang hebben. Vaak gebeurde het dat iemand die eindelijk aan de beurt was niet meer wilde omdat de klachten volledig verdwenen waren. Vandaar dat nu wordt nagegaan of het zinvol is om na drie episodes te opereren.â Deze vraagstelling wordt onderzocht in de DIRECTtrial, die vanuit het Meander Medisch Centrum in Amersfoort geleid wordt. Binnen deze studie is eveneens aandacht voor de veertig tot tachtig procent van de patiĂ«nten die lang nadat de ontsteking verdwenen is klachten blijven houden, zoals een zeurende buikpijn en een veranderd ontlastingpatroon. Ook bij hen
AMC Maga zine april 2010
15
Divertikels vanuit het binnenste van de darm gezien. In de ontstane
zal een afwachtend beleid vergeleken worden met een chirurgische ingreep.
zakjes kan ontlasting achterblijven. Foto: Science Photo Library/ANP
Irene v an El z akker
Ernstige ge vallen
Zelf zal Bemelman zich bezighouden met de LADIEStrial. De studie, gecoördineerd door AMCâer Hilko Swank, is een samenvoeging van onderzoek van het AMC (de LOLA-trial) en het Rotterdamse Erasmus MC (de DIVA-studie). Kort gezegd moet LADIES de vraag beantwoorden welke chirurgische technieken het best kunnen worden toegepast bij patiĂ«nten met ernstige diverticulitis. Van ernstige gevallen is sprake als de ontsteking leidt tot een abces, een perforatie (gat in de darm) of een fistel, een kanaalvormige zweer waarlangs ontlasting in de vagina of de blaas terechtkomt. Bij een perforatie of het openbarsten van een abces komen poep of pus in de buikholte terecht. Vanwege het gevaar van een buikvliesontsteking moet er daarom onmiddellijk geopereerd worden. âHet AMC gaat twee ingrepen met elkaar vergelijken: resectie - het verwijderen van een deel van de darm - en laparoscopische lavageâ, vertelt Bemelman. Bij lavage wordt de buikholte via een buis met camera, de laparoscoop, met een fysiologische zoutoplossing gespoeld. Het onderzoek zal zich toespitsen op patiĂ«nten bij wie artsen een perforatie vermoeden en bij wie tijdens de
16
AMC Maga zine april 2010
laparoscopie blijkt dat er pus in de buikholte is terechtgekomen. Laparoscopische lavage is een vrij nieuwe behandeling voor buikvliesontsteking ten gevolge van een perforatie waarbij pus vrijkomt. De ingreep wordt sinds 2008 mondjesmaat in Nederland toegepast. Studies wijzen uit dat zoân buikholtespoeling, waarvoor slechts een klein sneetje gemaakt hoeft te worden, veel minder risicoâs met zich meebrengt dan darmchirurgie. Het verwijderen van een deel van de darm kan de nodige complicaties opleveren, zoals lekkage op het punt waar de darmuiteinden weer aan elkaar zijn vastgemaakt (de naad), of een wondinfectie. Gemiddeld overlijdt zoân vijftien procent van de geopereerde patiĂ«nten. Bij laparoscopische lavage ligt de sterfte onder de vijf procent. Ook zijn er veel minder complicaties. In het Rotterdamse deel van de LADIES studie nemen de chirurgen twee verschillende operatietechnieken onder de loep die gebruikt worden na een resectie: een waarbij de patiĂ«nt een stoma ter hoogte van de dunne darm krijgt om de naad te beschermen, en een waarbij een dikke-darmstoma wordt aangebracht. Gekeken wordt hoeveel patiĂ«nten na een jaar nog een stoma hebben. Rond de dertig ziekenhuizen doen mee aan de LADIEStrial. Samen moeten zij ongeveer vierhonderd patiĂ«nten opnemen in de studie. Aangezien ernstige diverticulitis zeldzaam is - in het AMC komt jaarlijks slechts een handvol patiĂ«nten en streekziekenhuizen zien er misschien zoân 25 per jaar â zal ook over de landsgrenzen heen gekeken worden. In Ierland, Lapland en de Scandinavische landen lopen op dit moment gelijksoortige onderzoeken. Elk van de drie klinische trials ontving een ZonMw Doelmatigheidsubsidie. Daarnaast wordt DIABOLO ondersteund door de Maag Lever Darm Stichting. âHopelijk kunnen we straks de keuze voor een behandeling onderbouwen met wetenschappelijk bewijsâ, zegt Boermeester. âWe zijn nogal geneigd om in casuĂŻstiek te denken. Bij een nieuwe patiĂ«nt wordt de behandeling soms ingegeven door een succesvolle aanpak bij de vorige patiĂ«nt. Zo werkt het natuurlijk niet.â
e v i d e n c e b a s e d p r ac t i c e
Geen illusies bij babymassage Op veel zuigelingenafdelingen is het goed gebruik om babymassage aan te bieden. Vooral kinderen met een te laag geboortegewicht zouden er baat bij hebben â ze komen sneller op gewicht. Of toch niet? Twee AMCâers zochten het uit. Hun missie: alle verpleegkundigen aan de wetenschap. Klinische onzekerheden heten ze in jargon, ofwel vragen van het type: âWat kan ik in deze situatie het beste doen (of laten)?â Het AMC-antwoord luidt: âKijk naar het wetenschappelijk bewijs. Klinkt logisch, maar in de praktijk blijkt Evidence Based Practice (EBP) vooral onder verpleegkundigen nog steeds niet volledig ingeburgerd. Daarom startte het AMC twee jaar geleden het project âDe dossierbesprekingâ. Hester Vermeulen van de afdeling Kwaliteit en Procesinnovatie (KPI): âEBP begint met het formuleren van een onderzoeksvraag. Liefst eentje waar mensen op de werkvloer daadwerkelijk mee worstelen. In de dossierbesprekingen gaan we daarom uit van problemen uit de alledaagse klinische praktijk, aangedragen door medewerkers zelf. Onze database bevat al meer dan 150 vragen over zeer uiteenlopende onderwerpen zoals infectiepreventie, pijn en voeding. Niet altijd even heroĂŻsch of wereldschokkend, wel allemaal relevant voor de dagelijkse gang van zaken.â EĂ©n van die praktijkvragen ging over babymassage. Jolanda Maaskant, stafmedewerker Kwaliteit & Zorg bij Kindergeneeskunde: âBabymassage zou een positief effect hebben op kinderen met een te laag geboortege-
wicht. Ze zouden sneller aankomen, en dus ook sneller naar huis kunnen. Tenminste, dat beweren de voorstanders. Zij blijken zich allemaal te baseren op Ă©Ă©n en hetzelfde Amerikaanse onderzoek. Maar klopt dat wel?â Op basis van literatuuronderzoek concluderen Vermeulen en Maaskant dat er hooguit sprake is van een kleine extra gewichtstoename. Klinisch niet relevant. Exit babymassage? Maaskant: âHet werkt niet groeibevorderend, maar slecht is het evenmin. Integendeel, dat babymassage prettig is voor ouders en kind staat buiten kijf. We blijven het dus gewoon aanbieden, maar willen niet de illusie wekken dat er een groei-impuls vanuit gaat.â Vermeulen: âMassage bevordert het welbevinden. Mooi, maar is dat genoeg? Eigenlijk zijn we op zoek naar hardere uitkomstmaten. Leidt het tot meer gewicht, een kortere opname of een langer of gezonder leven? Toch een beetje vanuit de gedachte: doen we geen onnodige dingen? En mogen we in deze krappe tijden geld besteden aan puur welbevinden?â Dat EBP vruchten afwerpt, blijkt onder andere uit de recente ontmaskeringen van verpleegkundige rituelen. Vermeulen: âSommige handelingen behoren tot het standaardrepertoire terwijl het effect nul is. Die kun je rustig schrappen.â Maaskant geeft een voorbeeld uit haar eigen divisie: âAl die zalfjes en crĂšmetjes om luieruitslag tegen te gaan â de werkzaamheid ervan is niet bewezen, dus waarom zou je ze blijven gebruiken? Dat kost alleen maar tijd en geld.â Ernstiger is het als blijkt dat geaccepteerde procedures schade kunnen veroorzaken. Het inbakeren van babyâs bijvoorbeeld. Vaak toegepast, vooral bij huilbabyâs. Iedereen voelt zich er goed bij. Het lijkt ook logisch dat lekker inbakeren een veilig gevoel geeft. Maar het positieve effect is niet bewezen. Sterker nog, zegt Maaskant, âals je kindjes niet goed of te lang inbakert, kan dat een nadelige invloed hebben op de stand van de heupen. Baat het niet dan schaadt het ook niet? Dat gaat in dit geval niet op.â Hoe reageert de werkvloer op deze vorm van debunking? Vermeulen: âDat verschilt per onderwerp. Een zalfje uit het voorraadkastje verwijderen is geen punt. Maar onderwerpen als babymassage of inbakeren liggen gevoeliger â dat is toch meer een kwestie van geloof. Maar wij blijven erop hameren: eerst bewijs zien.â
AMC Maga zine april 2010
17
Foto: Caro Bonink/Hollandse Hoogte
A ndrea Hijmans
r ich t l i jn
Het imagoprobleem van de milt De milt staat bij veel artsen bekend als een soort blindedarm: een orgaan dat zonder veel problemen gemist kan worden. Dat is niet terecht. Jolanda Lammers strijdt voor betere nazorg na miltverwijdering en voor een Nederlandse richtlijn.
Illustratie uit The Atlas of Human Anatomy and Surgery van J. M. Bourgery and N. H. Jacob. De milt is het paarse orgaan aan de rechterkant. Foto: Science Photo Library/ANP
âWe zien regelmatig jonge mensen zonder milt, die doodziek op de intensive care liggen omdat iemand vergeten is ze een prikje te gevenâ, zegt arts, medisch bioloog en internist in opleiding Jolanda Lammers. Dat âprikjeâ is de vaccinatie tegen pneumokokken, die iedereen zonder normale miltfunctie elke vijf jaar hoort te krijgen. Lammers kan zich er flink over opwinden dat dat niet altijd gebeurt. En ze wilde weten hoe vaak het niet gebeurde. Ze onderzocht de medische dossiers van 609 patiĂ«nten in 28 Nederlandse ziekenhuizen bij wie de milt verwijderd was, en wat bleek: 15 procent had geen pneumokokkenvaccin gekregen. Maar liefst 60 procent werd vlak voor of na de verwijdering van de milt niet ingeĂ«nt tegen de Haemophilus-bacterie, en 67 procent was noch voor noch na de operatie gevaccineerd tegen meningokokken. Dat is niet alleen slordig, maar ook letterlijk bloedlink, want het orgaan heeft een belangrijke rol bij de bestrijding van bacteriĂ«le infecties in het bloed. De milt kan als enige orgaan intacte bacteriĂ«n die in het bloed zitten herkennen, eruit vissen en onschadelijk maken. Ook alarmeert de milt het immuunsysteem. Wie geen milt heeft, loopt dan ook een zeshonderd keer groter risico op een massale bloedvergiftiging (sepsis) dan mensen die wel een milt hebben. Bij zoân sepsis-aanval houden alle organen er Ă©Ă©n voor Ă©Ă©n mee op. Tachtig procent van de sepsisgevallen na een miltverwijdering (PSS of post splenectomy sepsis) wordt veroorzaakt door pneumokokken en 70 procent van de sepsis-patiĂ«nten zonder milt overlijdt binnen 24 uur. Dagelijks antibiotica
Vaccineren is dus hard nodig, maar het is niet genoeg.
18
AMC Maga zine april 2010
De kans op infecties is de eerste twee jaar na de operatie het grootst: dan vindt de helft van het totale aantal infecties plaats. Wie zijn milt kwijt is, moet dan ook twee jaar lang dagelijks antibiotica slikken, en daarna levenslang een noodvoorraad bij de hand hebben om direct te kunnen starten met innemen bij koorts boven de 38,5 graden Celsius. Lammers ontdekte dat maar Ă©Ă©n op de acht patiĂ«nten na hun miltverwijdering antibiotica voorgeschreven kreeg. En driekwart van de huisartsen van deze patiĂ«nten ontving van het ziekenhuis dat de milt verwijderd had gĂ©Ă©n adequate aanbevelingen over de levenslange nazorg aan hun patiĂ«nten. Dat is gek, want hoewel er geen officiĂ«le Nederlandse richtlijn is voor de nazorg aan mensen zonder milt, zijn er wel degelijk gefundeerde internationale aanbevelingen hoe er in zoân geval gehandeld moet worden. Lammers: âEen groepje oude, wijze, Engelse mannen heeft op basis van wetenschappelijk onderzoek een lijst opgesteld met expert recommendations. Maar de Nederlandse ziekenhuizen hebben elk hun eigen behandelrichtlijn. Die zijn niet allemaal hetzelfde en sommige schieten helaas te kort.â Gedeeltelijke verwijdering
Nu uit het onderzoek van Lammers gebleken is dat mensen zonder milt structureel en onnodig veel risico lopen, is er een landelijke werkgroep bezig met het maken van een Nederlandse richtlijn. Daar komt weinig verrassends in te staan, verwacht Lammers die zelf ook in de werkgroep zit. âWij maken een goede richtlijn op basis van nationale en internationale literatuur, die lijkt op de Britse aanbevelingen. Iedereen moet die vaccins en antibiotica krijgen. Daar is geen discussie over.â Hoewel leven zonder milt gevaarlijk is, besluiten artsen
soms dat het toch noodzakelijk is de milt te verwijderen. Bij een ernstig auto-ongeluk bijvoorbeeld of een ongelukkige val met de fiets, waarbij het stuur in de buik terecht komt ,kan het zachte, goed doorbloede weefsel van de milt scheuren. Hechten van dit sponsachtige orgaan, dat als een kleine aubergine achter de maag ligt en goed beschermd wordt door de ribben, is bijna niet mogelijk. Daardoor kan een beschadigde milt tot een ernstige inwendige bloeding leiden. Verwijdering voorkomt dan dat de patiĂ«nt doodbloedt. In Nederland gebeurt dat tussen de vijf honderd en duizend keer per jaar. Toch hoopt Lammers dat bewustwording onder artsen van de risicoâs van het leven zonder milt leidt tot een grotere terughoudendheid bij het volledig verwijderen ervan. Lammers: âJe kunt minder milten eruit halen, een miltbloeding stelpen door de bloedvaten op te vullen (embolisatie) of een stukje milt laten zitten.â Dat laatste, gedeeltelijke verwijdering, betekent vaak dat ook een deel van de functie van het orgaan behouden
blijft. Wat ook kan, is de miltfragmenten tegen elkaar aanduwen door een soort netje eromheen te doen. De kans bestaat dan dat de stukken weer aan elkaar groeien. Zolang de risicoâs van het leven zonder milt echter onderbelicht zijn, krijgt totale verwijdering nog te vaak de voorkeur. Lammers zou ook graag zien dat de nieuwe richtlijn straks wordt toegepast bij mensen die wel een milt hebben, maar bij wie deze niet, of niet goed, werkt. Zoals bijvoorbeeld bij personen met sikkelcel-anemie, of met darmaandoeningen als de ziekte van Crohn of coeliakie. Ook hier wreekt zich de onbekendheid van het orgaan, er is namelijk nog geen goede methode om de activiteit van de milt te meten. Al werkt Lammers er hard aan om daarin verandering te brengen. Ondertussen doet ze haar best voor degenen die al een milt missen. âAls ik in mijn onderzoek patiĂ«nten tegenkom die niet gevaccineerd zijn, bel ik meteen even hun huisarts.â
AMC Maga zine april 2010
19
L ie sbeth Jongkind
w e t e n s c h a p s k a le n d e r a p r i l
12 Net werkbijeenkomst
Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en TNO Kwaliteit van Leven brengen bedrijven met elkaar in contact om onderling kennis uit te wisselen op de â3e netwerkbijeenkomst arbeidsveiligheidâ. Thema is âKetenveiligheid â een gezamenlijke zorg!â. Het AMC treedt op als gastheer en Bert Wiegman, medisch directeur van het AMC, geeft een lezing. Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 10.30 â 16.30 uur Inlichtingen: Zo geregeld, 033 4658637, info@zo-geregeld.nl
13 Promotie
Bernike Kalverda: âGenome function and organization in relation to the nuclear envelopeâ. Promotor is prof. dr. M.M.S. van Lohuizen, hoogleraar Biologie en epigenetische regulatie van normale en kankerstamcellen. Co-promotor is dr. M. Fornerod (NKI). Kalverda onderzocht of de ruimtelijke positie en organisatie van het DNA in de celkern een rol speelt bij genregulatie, en welke rol eiwitten aan de rand van de celkern daarbij spelen. Centrale vraag: maakt het uit wĂĄĂĄr het DNA in de celkern zit voor het functioneren ervan? De promovenda concentreerde zich op de kernenvelop, die zorgt dat de inhoud van de celkern gescheiden blijft van de rest van de cel (het cytoplasma). Ze ontdekte dat lamine-eiwitten interacties aangaan met âjunk-DNAâ, lange stukken DNA zonder genen. Dit zou een rol kunnen spelen in de ruimtelijke organisatie van het genoom. In de kernenvelop bevinden zich grote eiwitcomplexen die openingen vormen door de kernenvelop. Sommige kernporie-eiwitten zijn mobiel, ze bewegen zich vrij rond in de celkern. Kalverda ontdekte dat juist deze vrije kernporie-eiwitten genen kunnen activeren, onder andere genen die betrok-
UVA
ken zijn bij celdeling. Vrije kernporie-eiwitten spelen daarom wellicht een rol in het ontstaan van kanker. Conclusie: het maakt inderdaad uit waar DNA in de celkern zit. De kernenvelop blijkt ook betrokken bij het functioneren en de organisatie van het genoom. Tijd: 12.00 uur
13 Na scholing
Bijeenkomst voor bedrijfsartsen georganiseerd door de Netherlands School of Public & Occupational ÂHealth (NSPOH) over âOmgaan met valkuilen bij privacy. De aesculaap en de slangenkuil?â. Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 16.00 â 19.30 uur Inlichtingen: wwwnspoh.nl of 020 4097000 (opleidingssecretariaat), info@nspoh.nl
14 Ga sthuislezing
In de serie historische lunchlezingen over de geschiedenis van de geneeskunde spreekt prof.dr. Mart van Lieburg, hoogleraar Medische Geschiedenis te Rotterdam (Erasmus MC) en Groningen (UMCG) over âDe Amsterdamse Medische Faculteit tijdens de bezettingsjarenâ. Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 13.00 â 13.30 uur Inlichtingen: mevr. M. Stouthard, 020 5667469, m.e.stouthard@amc.nl
14 Cursus
Nascholingsavond georganiseerd door de European Postgraduate Gastro-surgical School (EPGS) over âNieuwe ontwikkelingen in de endoscopie 2010â. Plaats: AMC, Collegezaal 4 en 5 Tijd: 19.00 â 22.15 uur
Inlichtingen: mevr. J. Goedkoop of mevr. A. Lei, 020 566 3926 of 020 566 6468, epgs@amc.nl of www.epgs.nl
14 Promotie
Ron Hoebe: âControlled light exposure microscopy (CLEM)â. Promotores zijn prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoogleraar Celbiologie & Histologie, en prof.dr. T.W.J. Gadella, hoogleraar Moleculaire Cytologie (UvA). Copromotores zijn dr. E.M.M. Manders (UvA) en dr. J.A. Aten. Hoebe ontwikkelde een nieuwe techniek om levende cellen te kunnen bestuderen via een microscoop, de controlled light exposure microscopy (CLEM). Dit apparaat bepaalt pixel voor pixel de juiste belichting, waardoor informatie-arme achtergrond niet belicht wordt en gebieden met veel informatie wel, maar kort. Hierdoor wordt schade aan levende cellen tot een minimum beperkt. Met CLEM is het mogelijk om levende cellen 24 uur te volgen zonder dat ze afsterven, in plaats van Ă©Ă©n uur, zoals met de traditionele fluorescentiemicroscopie. Hoebe paste de nieuwe techniek onder meer toe voor het bestuderen van de ruimtelijke verdeling en beweging van telomeren (uiteinden van chromosomen). Tijd: 14.00 uur
14 t/m 16 Cursus
63ste Herhalingscursus Kindergeneeskunde 2010 rond het thema âGlobal child healthâ. De organiserende Global Child Health Group is onderdeel van het Emma Kinderziekenhuis AMC. De groep bestaat uit kinderartsen die een bijdrage leveren aan de verbetering van de gezondheid van kinderen wereldwijd d.m.v. het ontwikkelen van een kenniscentrum dat advies, training en begeleiding kan bieden, het stimuleren van
UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
De 2-jarige universitaire deeltijd opleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor (para)medici, verpleegkundigen en verloskundigen
Evidence Based Practice MSc/Drs start het 9e academisch jaar per september 2010.
Locatie: Faculteit der Geneeskunde (AMC) Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding
Niet makkelijk, wel meesterlijk - een eersteklas carriĂšrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau - modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering - (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO geaccrediteerd.
20
AMC Maga zine april 2010
www.amc.nl/masterebp
w e t e n s c h a p s k a le n d e r a p r i l wetenschappelijk onderzoek en onderwijs en training. Plaats: Grand Hotel Opduin, Texel Tijd: 10.30 - 20.00 uur (14/4), 8.00 â 18.00 uur (15/4) en 8.00 â 13.30 uur (16/4). Inlichtingen: Emma Kinderziekenhuis AMC, mevr. L. Osterop, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl
ook seksuele technieken, condoomgebruik en de aanÂwezigheid van andere overdraagbare seksuele aan doeningen daarop van invloed kunnen zijn. Tijd: 12.00 uur
16 Promotie
16 Promotie
Andrea Rachinger: âHIV-1 superinfection in homo sexual menâ. Promotor is prof.dr. H. Schuitemaker, hoogleraar Virologie in het bijzonder de viro-patho genese van aids. Co-promotor is dr. A.B. van ât Wout. Artsen spreken van een HIV-1-superinfectie als iemand na een eerste besmetting met HIV-1 (gevolgd door een afweerreactie) voor de tweede maal door een andere HIV-1-variant wordt geĂŻnfecteerd. Al in een vroege fase van de HIV-1-epidemie in Nederland werd voorlichting gegeven over risicogedrag. Dit kan hebben bijgedragen aan de preventie van superinfecties in het Amsterdamse cohort van homoseksuele mannen die langdurig worden gevolgd voor onderzoek naar HIV en aids. Maar naast risicogedrag spelen wellicht andere factoren een rol in het wel of niet krijgen van een superinfectie. Er zijn aanwijzingen dat infectie met HIV-1 mogelijk bescherming biedt tegen infectie met een ander, verwant virus, en dat misschien
Alphons Windhausen: âTreatment strategies and risk stratification in non ST elevation acute coronary syndromesâ. Promotores zijn prof.dr. R.J. de Winter, hoogleraar Klinische Cardiologie in het bijzonder acute coronaire systemen, en prof.dr. J.G.P. Tijssen, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Biostatistiek. Co-promotores zijn prof.dr. F.W.A. Verheugt (Radboud Universiteit, Nijmegen) en dr. J.H. Cornel (MCA). Bij patiĂ«nten met acute pijn op de borst en een volledig afgesloten kransslagvat worden op het electrocardiogram afwijkingen zichtbaar die ST-elevaties worden genoemd. Uit onderzoek is gebleken dat deze patiĂ«nten veel meer baat hebben bij een acute dotterprocedure dan bij een medicijn dat stolsels oplost. Bij patiĂ«nten met acute pijn op de borst zonder STelevaties op het ECG is de kransslagader niet volledig afgesloten, maar vaak ernstig vernauwd door een stolsel bovenop een reeds bestaande vernauwing. Tijd: 14.00 uur
16 Or atie
Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar ÂE xperimentele Nucleaire Geneeskunde in het bijzonder onderzoek naar neuropsychiatrische aandoeningen, houdt prof.dr. J. Booij zijn oratie getiteld âPlooibare hersenenâ. De hersenen zijn aan voortÂdurende verandering onderhevig tot op het niveau van de individuele hersencellen en hun onderlinge verbindingen. Omgevingsfactoren kunnen veranderingen in de hersenen induceren. Ook gerichte oefeningen, bijvoorbeeld ter verbetering van het werkgeheugen, kunnen leiden tot veranderingen in de hersenen. Het vakgebied Nucleaire Geneeskunde richt zich op het afbeelden en kwantificeren van moleculen en maakt een sterke ontwikkeling door. Hierdoor zijn heden ten dage veranderingen van de hersenen op moleculair nivo te meten met beeldvormende technieken zoals PET. Tijd: 14.30 uur
Zie verder pagina 27
Symposium on translational oncology Tales, tools & teamwork De ReeHorst, Ede
27 - 09 - 10 This symposium provides a platform for young translational researchers to present their ongoing research and to share their ideas.
The Dutch Cancer Society looks forward to welcoming you and your colleagues for what promises to be an outstanding educational and social event on translational oncology.
For information and registration:
www.dutch-cancersociety.org
AMC Maga zine april 2010
21
fa s cin at ie s
In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering elf: universiteiten onder vuur.
22
AMC Maga zine april 2010
Langs de lat van Ton Regtien Eind jaren zestig, begin jaren zeventig van de vorige eeuw kwam de universiteit betrekkelijk onverwacht in een penibele positie terecht. Op haar viel de verdenking dat zij een verraderlijke handlangster was van het grootkapitaal, het imperialisme, het militair-industrieel complex en het neokolonialisme. Aan die verwerpelijke instituties verleende de wetenschap op hoerige wijze hand- en spandiensten. Aan die verdenking in het algemeen en aan die verachtelijke dienstbaarheid in het bijzonder ontbrak eigenlijk elke grond. Het uitblijven van een betere wereld is een ongenoegen van alle tijden, maar er zijn momenten in de wereldgeschiedenis waarop dat ongenoegen niet meer voor lief genomen wordt en inspireert tot actie. Misschien zijn dat wel momenten van grote welvaart, waarop je de luxe ervaart je persoonlijke dagelijkse beslommeringen even achter je te kunnen laten om je te wijden aan het wereldleed. Waarom de universiteit het moest ontgelden, is terug te voeren op een eenvoudige redenering. Als je niet kunt verhinderen dat wetenschappelijke kennis wordt misbruikt (en natuurlijk wordt die bij gelegenheid misbruikt), is er iets mis met het verwerven van wetenschappelijke kennis. Voor de tijd waarin dit inzicht baan brak, leefde de universiteit naar het principe van de academische vrijheid, die feitelijk vooral tot uitdrukking kwam in belangeloze toewijding aan het oplossen van problemen. Die belangeloze fascinatie verhult bij nadere inspectie een lamlendig gebrek aan maatschappelijke betrokkenheid. De wetenschap heeft er bij wijze van spreken vrede mee, dat de ellende in de wereld voortduurt door de tot niets verplichtende belijdenis van distantie en objectiviteit. Dat moet veranderen. De universiteit dient haar studenten onverwijld en desnoods met harde hand te scholen tot ideologisch gemotiveerde onderzoekers, die bij kunnen dragen tot de emancipatie van alle onderdrukten, waar ook ter wereld, en moet hen de middelen aanreiken om zich te verheffen. In Nederland ging de belangstelling van geradicali-
seerde studenten merkwaardig genoeg vooral uit naar de arbeiders in de strokartonindustrie in Oost-Groningen. Misschien omdat in die streek de communisten indertijd sterk vertegenwoordigd waren. Hoe dan ook, was de overtuiging, je zou onderzoek moeten doen naar de arbeidsomstandigheden op zoĂą€™n manier dat er meteen revolutie uitbrak. Om deze werkwijze ingang te doen vinden, moest de universiteit eerst tot de grond toe afgebroken worden. We spreken over de tijd van de eindeloze vergaderingen over de invoering van one man one vote, van democratisering, van bezettingen van universiteitsgebouwen, van protestmarsen, van gijzeling van docenten, van personeelsadvertenties waarin marxistisch geschoolde medewerkers gezocht werden, van verzet tegen de autoriteiten en van dagelijks protest tegen heersende structuren. Voor velen was het een romantische tijd.
Volkscommissarissen
Deze onrustige periode duurde een jaar of vier, die ik aanvankelijk heb meegemaakt als verslaggever van het Algemeen Handelsblad en later als medewerker van de Universiteit van Amsterdam. Ik heb mij er nooit helemaal in thuis gevoeld en achteraf geloof ik dat ik intuÄĆ»tief de betrokkenheid en mentaliteit wantrouwde van partijbonzen en volkscommissarissen binnen de studentenbeweging. Bovendien werd om ideologische redenen met het misbruik van de wetenschap ook het aardige van de wetenschap over boord gezet. Maar door de permanente presentatie van uitdagende dilemmaĂą€™s kon je je er ook niet volledig aan onttrekken. Alom werd de noodzaak gevoeld verantwoording af te leggen voor de machtspositie - hoe bescheiden op zichzelf ook - die een onderzoeker door zijn deskundigheid vanzelf kreeg. Ik herinner me nog het voorstel van professor J. Groen, de grondlegger van de psychosomatiek in Nederland, om voor alle afgestudeerden een academische eed in te voeren, zoals al gewoon was
AMC Maga zine april 2010
23
Mei 1969: de bezetting van het Maagdenhuis door studenten van de Universiteit van Amsterdam. Foto: Paul van Riel/Hollandse Hoogte
fa s cin at ie s
onder medici. De nood moet toch als hoog gevoeld zijn, wil je zulke drastische maatregelen aanbevelenswaard vinden. Eigen wetenschapsmor aal
Wat was er dan mis met de Nederlandse academici? Zou het normale burgerlijke fatsoen om je positie niet te misbruiken onvoldoende zijn? Waarschijnlijk liet de universitaire gemeenschap zich toch te gemakkelijk schuld aanpraten voor de opeenstapeling van het wereldleed. Die eed van Groen is er nooit gekomen, er waren al direct een paar bezwaren tegen. Veel academici beschikken niet over kennis die tot misbruik leidt. In welk opzicht kan een Neerlandicus over de schreef gaan met zijn bescheiden inzicht in de grammaticale status van meewerkend en lijdend voorwerp? Een eed ter versterking van een humane aanwending van deze kennis wordt toch snel een farce. En waarom uitsluitend een eed voor academici? Je kunt zoân eed met meer recht afnemen bij diegenen die het middelbaar of hoger technisch onderwijs hebben voltooid. Hun kennis kan eerder gemakkelijk misbruikt worden bij de uitvoering van het simpelste project. Of waarom niet een eed voor
Jaap van Heerden. Illustratie: Siegfried Woldhek
24
AMC Maga zine april 2010
iedereen op de dag dat hij of zij achttien wordt? Het merkwaardige effect van zulke voorstellen is dat enerzijds een grotere maatschappelijke betrokkenheid en verantwoordelijkheid van wetenschappelijke onderzoekers wordt bepleit, terwijl dezelfde onderzoekers anderzijds juist meer dan voorheen in een uitzonderingspositie worden geplaatst, die een eigen verantwoordelijkheid met zich meebrengt waaraan andere burgers geen deel hebben. Een aparte ethiek voor academici, een eigen wetenschapsmoraal. Een meritocratische wending die in het democratiseringsverlangen niet werd beoogd. Dat is ook het bezwaar tegen een voorstel van de filosoof Frits Staal, die aparte colleges binnen de faculteiten bepleitte over de uiteenlopende wijzen waarop onderzoek kan worden misbruikt. Hij schreef in een veelgeroemd artikel in De Gids van 1970: âWaar dit relevant is dienen studenten, stafleden en docenten gezamenlijk te bepalen wie wordt aangewezen om verplichte aanvullende colleges te geven over het gebruik van de toepassingen van de wetenschap en de daarmee samenhangende vormen van verantwoordelijkheid van de onderzoekers.â Dat zou moeten leiden tot een overzicht van het gebruik en het misbruik dat van ontdekkingen kan worden gemaakt. Ik geloof graag dat zulks zeer informatief en verhelderend kan zijn, maar wat heb je er in de praktijk aan? Kun je op voorhand weten wat de ethische gevolgen van je onderzoek zullen zijn, kun je misbruik voorkomen? Veel kennis is zo lokaal relevant, dat pas in combinatie met tientallen andere uitkomsten van onderzoek waar je geen enkel idee van hebt en waarover je ook niets hebt te zeggen een ethisch dilemma gecreĂ«erd wordt. Bovendien kan elk onderzoek misbruikt worden, zelfs of juist het onderzoek dat met de beste bedoelingen is geĂ«ntameerd. Ontdekkingen over de verbetering van voedsel levert direct kennis over de verslechtering als je daar belangstelling voor hebt. Het zal duidelijk zijn dat het vooral gaat om de beslissingsbevoegdheid en die zouden we toch niet graag exclusief aan de wetenschap overlaten. Beslissingen over de toepassing van wetenschap zijn politieke beslissingen en als een onderzoeker zich toch van een ethische opdracht wil kwijten, is dat in de eerste plaats zijn verplichting de maatschappij over mĂłgelijke gevolgen in te lichten. Hij heeft een plicht tot opheldering en voorlichting en idealiter beslist daarna de politiek. Dan moet die politiek dat wel kunnen, of in ieder geval moet de politiek gedragen worden door vertrouwen bij de kiezers in de oprechte bedoelingen van de politici. In dezelfde jaren waarin deze discussie speelde, werd in analyses gedebiteerd dat wij door de machthebbers op ongenadige wijze gemanipuleerd en bedrogen worden.
Dat verklaart misschien waarom de universiteiten zich de maatschappelijke gewetensrol zo gemakkelijk lieten aanleunen. Andere instanties, met name de politiek en de kerk, faalden immers jammerlijk.
wij gemanipuleerd worden door de werkelijk machtigen volgens het principe van verdeel en heers. De solidariteit wordt verbroken en iedereen probeert met zijn eigen talent te woekeren. Daarom, weg ermee.
Berekenend
Iets moois ontnomen
Hier moet de naam van Herbert Marcuse genoemd worden. Hij is de uitvinder van de repressieve desublimatie en de repressieve tolerantie, zaken waar je nooit meer van hoort, maar die toentertijd intensief bediscussieerd werden. Wat de overheid ons gunt, is volgens Marcuse niet oprecht maar berekenend. Het is een schijntolerantie, die ons aan het lijntje houdt in de hoop dat wij niet echt lastig worden. Dat is de repressieve tolerantie. Hetzelfde geldt voor seksuele vrijheid en vrijmoedigheid. Die lijken enorm toegenomen, maar zijn in feite handig gedoseerd en van hun explosief en ondermijnend karakter ontdaan. Dat is de repressieve desublimatie, die lijkt te suggereren dat wij onze erotische verlangens niet langer hoeven te sublimeren terwijl ze in hun volledigheid niet worden toegestaan. En dan hadden wij nog Ton Regtien, de onverbiddelijke studentenleider. Van zijn hand verscheen in 1969 het boek Universiteit in Opstand. Er verschenen veel revolutionaire boeken en pamfletten in die tijd, alle gastvrij ondergebracht in de Kritische Bibliotheek van Rob van Gennep, een verzameling strijdlectuur en instructiemateriaal voor de beginnende revolutionair. Zoân potentiĂ«le revolutionair moest overgehaald worden zijn vage ongenoegen om te zetten in verzet tegen maatschappelijke structuren en permanent actie te voeren tegen de verderfelijke heersende macht. Dat vereiste een ideologische scholing, die er vooral op gericht was het perfide karakter te leren doorzien van de bestaande machthebbers, die je onder het mom van redelijkheid en beschaving probeerden een oor aan te naaien. Een van de belangrijkste punten waartegen volgens Regtien geageerd moest worden, was de erkenning en honorering van de individuele prestatie. Iemand waarderen om wat hij op eigen kracht tot stand gebracht lijkt te hebben, is een doortrapte manipulatie van het establishment, dat op deze wijze de natuurlijke lotsverbondenheid tussen mensen probeert te breken. Regtien zegt in Universiteit in Opstand: âEr zijn de besten van de klas, de gewonen en degenen die maar slecht meekunnen. Op school al wordt geleerd dat niet iedereen de beste kan zijn.â En dat is fout. Het onderwijs waarbinnen het geschetste principe geldt, is daarmee tot Ă©Ă©n van de belangrijkste steunpilaren van de politieke en economische machthebbers geworden. Want wat in het onderwijs ontwikkeld wordt, zet zich voort in de maatschappij: de stormloop op de betere banen, waarbij
Het is nu haast niet meer voorstelbaar, maar menig intellectueel schaarde zich achter deze analyse. De gedachte dat alles in principe berust op collectief denkwerk en collectieve inzet moest omgezet worden in de erkenning dat geen enkele prestatie individueel gehonoreerd kan worden. Wij zijn van nature maatschappelijk en door misleiding geĂŻndividualiseerd. Er is ons door opvoeding en scholing iets moois ontnomen. Wij laten toe dat wij - maar ook onze kinderen - veroordeeld worden tot prestatiedwang. Dat heeft ook effect op de wijze van wetenschapsbeoefening zoals aan de universiteit onderwezen. âOok de kennisverwerving en de productie van kennis en inzicht in de leerfabriek, zijn in zichzelf een collectief procesâ, leerde ons Ton Regtien. In diezelfde geest werd door hervormers van het onderwijs voorgesteld om individuele beoordelingen af te schaffen. Alleen de klas als collectief kan beoordelen of zij een geslaagd jaar achter de rug heeft. Dus ook de leraar moet zich er niet mee bemoeien. Om dezelfde redenen mag voor Regtien het individuele schrijverschap worden afgeschaft: ook het schrijven is een collectief proces. Zoiets als de allercollectiefste expressie van de allercollectiefste emotie, naar ik aanneem. Of deze radicalisering van individu tot collectief enige psychologische realiteit bezit, is een tweede. Een persoonlijke prestatie willen leveren lijkt een onvermijdelijk menselijk tekort. Een kleuter die nog niets van concurrentie weet, is er al trots op dat hij een berg zand over kan klauteren en stelt zich dat ook als opgave. Ik geloof niet dat die kleuter het slachtoffer is van dubieuze indoctrinatie door kapitalisten. Maar met dit soort simpele argumenten kreeg je natuurlijk een tierende collegezaal niet stil. Achteraf is het verbijsterend dat de universiteit en de wetenschap zo werden belaagd. Ze hebben ternauwernood het revolutionaire pathos overleefd. Je kunt je afvragen waaraan wetenschap en universiteit het te danken hebben dat ze niet ten onder zijn gegaan. Waarschijnlijk komt dat in de eerste plaats omdat de kritiek toch niet goed genoeg was. Maar ook de deconfiture van het communisme heeft er toe bijgedragen dat de vrije wetenschapsbeoefening niet langer gestigmatiseerd wordt als het grootste gevaar van onze samenleving.
AMC Maga zine april 2010
25
April 9th 2010 Time: 17h30 â 00h30
Location: De Hoop
(Weesperzijde)
SCIENTIST come out of your lab
1st APROVE Symposium for PhD students
NERDENBAL from 22.00 DJ Phil Horneman (Wicked Jazz Sounds)
Berenice van Leer
(Vocals Wicked Jazz Sounds Band)
Laurens Priem
(Guitar Wicked Jazz Sounds Band)
Nobel Laureate and AAAS President Peter Agreâs messages for the NEXT GENERATION of scientists. AND: What does the President of KNAW Robbert Dijkgraaf expect of PhD students?
Louise Vet (NIOO-KNAW): from evolutionair ecology to circular economy.
Controversies: Debate on the role of SCIENTISTS in MEDIA, with Roel Coutinho (vaccination), Simone SCIENTISTS in SOCIETY: Jaap Goudsmit Buitendijk (home births), Stephen (UvA, Crucell), Rutger Vrijen (McKinsey) Schneider (âMr. Climatechangeâ). and Philip Campbell (Editor-in-Chief Moderator: Maurits Martijn (VN). Nature) on carreer perspective, value of PhDs and innovation. ANDâŠ: start of Amsterdam Human Phenome Project, DINER for free, Ig-NOBEL Laureaute Kees Moeliker 200-and-1 euro for best research (De âEendemanâ) sits in his cabinet with PITCH, the Beauty of Science, LIVE ART, oddities, will tell stories and will present his PhD-students teach highschool students, drinks research.
APROVE AMC Promovendivereniging
20 euro (Pre-sale fee, at door: 25 euro) âą Max 200 attendees âą Registration: scientist@amc.nl More information (also for research prize) wwwaprovenl
w e t e n s c h a p s k a le n d e r a p r i l
20 Promotie
Marjolein Liedenbaum: âCT Colonography in faecal occult blood test positivesâ. Promotores zijn prof.dr. J. Stoker, hoogleraar Radiologie in het bijzonder de abdominale beeldvormende diagnostiek, en prof.dr. P.M.M. Bossuyt, hoogleraar Klinische Epidemiologie. Bij CT-colografie maakt men met behulp van een CT-scan een driedimensionaal beeld van de dikke darm. Daarmee kan een radioloog darmpoliepen of darmkanker opsporen. CT-colografie is voor patiĂ«nten minder vervelend dan een coloscopie van de dikke darm, waarbij men een kijkslang in de darm brengt. Het is belangrijk om darmpoliepen op te sporen omdat deze kunnen leiden tot dikkedarmkanker. Als in Nederland screening op dikkedarmkanker wordt ingevoerd, zal dit waarschijnlijk gebeuren met de Fecaal Occult Bloed Test (FOBT), die bloed in de ontlasting opspoort. De test is eenvoudig en goedkoop maar heeft als nadeel dat het veel fout-positieven oplevert (mensen zonder poliep of darmkanker die toch een afwijkende uitslag hebben). Liedenbaum ging na of het zinvol is alle FOBT-positieven uit een screeningspopulatie een CT-colografie te laten ondergaan om daarmee mensen te selecteren voor coloscopie. Daarnaast keek ze naar verschillende darmvoorbereidingen voor CT-colografie (het drinken van een contrastmiddel voor het onderzoek), naar de hoeveelheid straling die bij CT-colografie onderzoeken wordt gebruikt, en naar manieren om de CT-colografie te leren beoordelen. Tijd: 14.00 uur
20 Ruysch Lezing
De Ruysch lezing wordt verzorgd door professor Fiona Powrie (Sir Wiliam Dunn School of Pathology, Oxford University). Powrie is expert op het gebied van de immunologie van de darm. Zij is de grondlegger van experimentele modellen die een belangrijke bijdrage hebben geleverd in het begrip van het ontstaan van chronische darmontstekingen. Zo hebben Powrie en haar team ontdekt dat het cytokine IL-23 een cruciale rol speelt in ontstekingsreacties in de darm. Het onderzoek leidde tot nieuwe behandelingen bij chronische darmziekten. Professor Powrie zal een masterclass verzorgen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met dr. W. de Jonge (w.j.dejonge@amc.uva.nl). Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mevr. S. van Vliet, 020 5667806, s.a.vanvliet@amc.nl
21 Promotie
Hans Daniels: âDiagnosis, mechanisms and treatment of acute exacerbations of COPDâ. Promotor is prof.dr. H.M. Jansen, emeritus-hoogleraar Longziekten. Co-
promotores zijn dr. W.G. Boersma (MCA) en dr. R. Lutter. De klachten van patiënten met de longziekte COPD verergeren door ontstekingen in de luchtwegen, exacerbaties genoemd. Zowel virussen als bacteriën kunnen luchtweginfecties veroorzaken. De rol van bacteriën is echter omstreden, omdat de beschadigde luchtwegen van COPD-patiënten sowieso al veel bacteriën bevatten. In opgehoest slijm van patiënten zonder exacerbatie worden dus vaak ook bacteriën gevonden. Patiënten met een exacerbatie krijgen vaak antibiotica voorgeschreven. Daniels probeerde onder andere vast te stellen welke patiënten baat hebben bij antibiotica en hoe de afweer zich gedraagt bij ontstekingsreacties tijdens exacerbatie. Het toevoegen van antibiotica aan corticosteroïden heeft een klein en kortdurend effect op klinisch herstel. Tijd: 12.00 uur
Tijd: 14.00 â 18.30 uur Inlichtingen: Secretariaat TraumaNet AMC, 020 566 3285, www.TraumaNetAMC.nl (aanmelding)
23 Congres
Voorjaarssymposium van de Nederlandse Vereniging voor Humane Genetica (NVHG) over âTherapie van genetische ziektenâ, met sessies over âGenetic disorders: therapy, treatment and preventionâ, ÂâReplacement therapy and gene therapyâ en âGenetic risk factors and treatmentâ. Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 â 17.25 uur Inlichtingen: www.nvhg-nav.nl of nhvgsecretariaat@umcutrecht.nl
27 Promotie
22 Or atie
Ter gelegenheid van zijn benoeming als hoogleraar Medische Biochemie in het bijzonder celmetabolisme, houdt prof.dr. A.J. Verhoeven zijn oratie getiteld âAlles onder controle?â De alledaagse vraag âAlles onder controle?â reflecteert de wens van veel mensen om controle uit te oefenen op de factoren die van invloed zijn op hun bestaan. Maar deze vraag is ook relevant voor de stofwisseling in ons lichaam. Controle is van essentieel belang om alle metabole processen die zich in ons lichaam afspelen goed op elkaar af te stemmen en niet te laten ontsporen. Een aantal mechanismen die bijdragen aan deze controle, zal in deze oratie aan de orde komen. Tijd: 14.30 uur
22 Congres
Vierde editie van het kindermaag-, darm- en levercongres âDe meest gestelde vragen aan de kinderarts MDL: een culinair hoogstandjeâ, georganiseerd door de European Postgraduate Gastro-surgical School (EPGS). De nadruk ligt ditmaal op patiĂ«ntjes met onbegrepen buikpijn en voedingsproblemen. Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 10.30 â 17.45 uur Inlichtingen: mevr. J. Goedkoop of mevr. A. Lei, 020 566 3926 of 020 566 6468, epgs@amc.nl, www.epgs.nl.
22 Symposium
TraumaNet AMC organiseert voor haar partners in de regio - negen ziekenhuizen en diverse instanties - een symposium met als onderwerp âFietshelmen voor kinderenâ. Er wordt informatie gegeven over hoofd- en hersenletsel bij kinderen en jongeren als gevolg van fietsongevallen. Plaats: AMC, Collegezaal 4
AMC Maga zine april 2010
27
Hinco Gierman: âGene expression in chromosomal ridge domains. Influence on transcription, mRNA Âstability, codon usage, and evolutionâ. Promotor is prof.dr. R. Versteeg, hoogleraar Genetica, in het bijzonder van de moleculaire kinderoncologie. Gierman onderzocht de invloed van chromosomale domeinen op genexpressie, door virussen die fluorescerende eiwitten produceren in te bouwen op willekeurige plekken in chromosomen. Domeinen met veel actieve genen (zogenaamde âRidgesâ), bleken de expressie van de ingebrachte genen tot acht keer te verhogen. Daarnaast blijken RNA-moleculen van Ridge-genen stabieler te zijn en hebben ze meer optimale codons, die de vertaling naar eiwitten kunnen versnellen. Deze onderzoeksresultaten impliceren een belangrijke functie voor Ridges. De opeenstapeling van positieve effecten in Ridges vergemakkelijkt de hoge en continue expressie van essentiĂ«le genen. Ridges vormen hierdoor mogelijk een alternatief mechanisme voor genexpressie-veranderingen in de menselijke evolutie. Tijd: 14.00 uur
28 Promotie
Trijn Israels: âAspects of the management of children with cancer in Malawiâ. Promotor is prof.dr. H.N. ÂCaron, hoogleraar Kinderoncologie. Co-promotores zijn prof.dr. E.M. Molyneux (College of Medicine, Blantyre, Malawi), dr. J. de Kraker en prof.dr. R. Reis (Medische antropologie, UvA). Israels beschrijft diverse aspecten van de behandeling van kinderen met kanker in Malawi. Een aantal conclusies: chemotherapie voorafgaand aan een operatie bij kinderen met een Wilmstumor (nier kanker) blijkt haalbaar en effectief. PatiĂ«nten zijn vaak ernstig ondervoed bij diagnose. Dit leidt bij kinderen met Burkitt-lymfoom tot significant meer bijwerkinZie verder pagina 32
amc c o l l e c t i e
Fragmenten van een dreiging
Janneke We s seling
De dingen zijn niet wat ze lijken. Alledaagse, vertrouwde beelden kunnen plotseling een vervreemdende lading krijgen. Zoals het oude internaat, vredig gelegen op een zonnige plek in een eikenbos, dat er ineens dreigend en gesloten uitziet, als in een film van Alfred Hitchcock. De klassefoto uit de jaren vijftig laat niet meer zomaar een klas van tienjarige jongens zien: je speurt naar een geheim, naar iets dat verborgen gaat achter de lachende gezichten. Fragmenten uit een zwartwit film tonen jongetjes bij een rij wasbakken. Ze wassen hun naakte bovenlichaam met een washandje en kijken vrolijk in de lens van de camera. De camera glijdt langs hals en schouders, en je kijkt met de filmer mee op een manier waarop je niet eerder naar kinderen keek. Het nieuws over seksueel misbruik binnen de katholieke kerk raakt iedereen. De jongens op de krantenfotoâs en in de oude filmbeelden die vertoond worden op het acht uur journaal, is hun onschuld ontnomen. Zonder het te willen word je medeplichtig, je verplaatst jezelf onwillekeurig in de positie van de misbruiker. Je blik verandert door met hem mee te kijken, je wordt een voyeur. Dit is de spanning waar het werk van Karin Bos (Rijswijk, 1966) over gaat. Bos, die in 1989 afstudeerde aan de Amsterdamse Hogeschool voor de Kunsten, maakt schilderijen, aquarellen en grafiek waarin het vaak gaat over misbruik, geweld en machtsverhoudingen zonder dat dit direct zichtbaar is. In haar wereld is niemand onschuldig, ook de kinderen niet. Op haar schilderijen voeren kinderen geheimzinnige rituelen uit, ze vormen kongsiâs tegen de vijandige buitenwereld. Ze belagen niet alleen volwassenen, maar ook elkaar. Een meisje met vlechtjes houdt een bijl verborgen op haar rug, ogenschijnlijk om een stuk hout te kloven voor een kampvuur, maar het stiekeme van haar houding suggereert dat ze mogelijk iets anders van plan is. Het schilderij Boyscouts uit 2007 toont een groepje padvinders, geschilderd tegen een bloedrode achtergrond. Ze staan als een groep bij elkaar, maar er is niet veel fantasie voor nodig om te begrijpen wie hier het slachtoffer is van een wrede groepsactie. Het licht speelt in de schilderijen van Bos een belangrijke rol. Vaak is
28
het een filmisch licht dat een onwerkelijke atmosfeer creĂ«ert. De grote aquarel die onlangs is aangekocht voor de collectie van het AMC is een van haar meer harmonieuze werken. De suspense of sinistere sfeer die haar schilderijen veelal bepaalt, is hier grotendeels afwezig. Het is een weelderig, exotisch beeld van hangende bladeren met zaadbollen, in transparante tinten groen, geel en roze. De plantenmotieven en de lijnvoering doen denken aan een decoratief Jugendstil-achtig textielpatroon. De vlekkerige bladeren zijn vrij scherp afgebakend door houtskoollijnen zodat een collage-effect ontstaat. Bij langer kijken valt het beeld steeds meer uiteen en raakt het gefragmenteerd. Pas dan ook zie je dat de takken geen takken maar naakte meisjes zijn, die zich schuil houden tussen de grote bladeren. Ze turen door een verrekijker. De titel, No Pasaran, verwijst naar de leus van de verzetsstrijders in de oorlog tegen Franco: âZe komen er niet doorheenâ. De motieven in het werk van Bos zijn doorgaans geschilderd met een foto als uitgangspunt. Het naakte meisje met de verrekijker is af komstig van een foto die Bos maakte van haar nichtje die naar herten staat te kijken, tijdens een vakantie in het bos, vlakbij het familiehuis. Vaak gebruikt Bos hetzelfde motief in meer dan Ă©Ă©n schilderij, maar dan steeds op een andere manier. Op de aquarel No Pasaran 2 staan naakte vrouwen tussen cactussen in een woestijn. Ze turen naar de horizon, met een hand boven de ogen tegen het felle licht. Spy-Glasses 2 toont een naakt meisje met verrekijker achter precies hetzelfde bladerenpatroon als in No Pasaran, maar nu geschilderd in een ondoorzichtig donkerblauw. Achter de donkere silhouetten van de bladeren staat het meisje in een lichte transparante ruimte. Transparantie, schetsmatigheid, en een quasi-nonchalante âonaf heidâ zijn kenmerkend voor het werk van Bos. Zij schildert de wereld als een dunne sluier van bedrieglijke verschijningsvormen waar niets is wat het lijkt en waar een vrolijk vakantietafereel evengoed de plek van een verschrikkelijke misdaad kan zijn. In haar werk is een ondertoon van tragiek, de tragiek van het menselijk tekort. Het gaat over het verlangen naar zuiverheid en puurheid, in de wetenschap dat puurheid kwetsbaar is en maar van korte duur.
AMC Maga zine april 2010
Karin Bos No Pasaran, 2008 aquarel en houtskool op papier, 190 x 150 cm, locatie: H-toren begane grond, tegenover de portier
AMC Maga zine april 2010
29
telling de stelling de stelling de stelling de sli
Het zwijgen en het beest âFysiek huiselijk geweld verraadt zich vaak door huidlesies, soms met een curieus aspect. De âappelwondâ in Kafkaâs Die Verwandlung is daarvan een tragisch voorbeeld.â Tiende stelling bij het proefschrift van Chantal MouesVink over topicale negatieve druktherapie als wondbehandeling. Het moet een van de meest geciteerde beginzinnen uit de wereldliteratuur zijn. Toen Gregor Samsa op een ochtend ontwaakte uit onrustige dromen, ontdekte hij dat hij in bed was veranderd in een reusachtig eng beest. âDie Verwandlungâ behelst het relaas van Samsaâs wederwaardigheden als manshoog insect. Zijn nieuwe uiterlijk, dat zelfs bij zijn naaste familie walging opwekt, veroordeelt hem tot een afgezonderd bestaan op zijn kamer. Als hij na een ongelukkig misverstand door zijn vader met appels wordt bekogeld, dringt een van de projectielen door in zijn rugschild. Niemand durft het daaruit te verwijderen, zodat de wond ontstoken raakt en zijn eenzame dood bespoedigt. âHet schrijnende is dat het hele gezin financieel altijd op Gregor Samsa heeft geleundâ, verklaart de promovendus, als plastisch chirurg in opleiding verbonden aan het Erasmus MC. âUiteindelijk breekt die druk hem, symbolisch uitgedrukt, in zijn gedaanteverwisseling. Waarna hij prompt wordt uitgestoten.â Al in haar schooltijd gelezen, dat wonderlijke meesterwerkje van de Praagse hypochonder. Het gekke is: op de Spoedeisende Hulp, waar ze geregeld aan de slag is, moet Moues er nog vaak aan terugdenken. âNee, appels in de rug komen we hier niet tegen. Maar dat zich uitgestoten voelen is een bekend verschijnsel, je ziet het vooral bij mensen die zichzelf hebben verwond.â Op verwaarlozing wijzende kwetsuren zijn al evenmin uitzonderlijk. âDenk maar aan doorligwonden, bijvoorbeeld bij bejaarden die thuis dagenlang op de grond liggen met een bekkenfractuur.â Maar het meest Kaf kaĂ«sk zijn de verwondingen die een mysterie blijven. âSommige patiĂ«nten houden hun mond stijf dicht over de oorzaakâ, zegt Moues. âZeker bij vrouwen vermoed je dan vaak huiselijk geweld en angst voor represailles. Maar wat moet je als nergens over gepraat kan worden?â Schrijnend, inderdaad. Daar hoeft iemand niet eens in een reusachtig eng beest voor te veranderen. [SK]
30
AMC Maga zine april 2010
be r ich t e n
Mil joenen voor ger i c h t e h a r t r e pa r at i e
De drie Nederlandse Top instituten op het gebied van life-sciences onderzoek hebben 28 miljoen euro toegekend aan zeven projecten op het gebied van personalized medicine. Aan één van deze projecten werkt ook het AMC mee. Het gaat om ICARUS, waarbij de onder zoekers hartschade proberen te repareren door middel van stamcellen. Het BioMedical Materials programme (BMM), het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) en Top Instituut Pharma (TI Pharma), alledrie publiek-private samenwerkingsverbanden, sloegen de handen ineen voor een grote investering in projecten die gericht zijn op de ontwikkeling van nieuwe routes van doelgerichte medicijnafgifte. Dergelijk onderzoek moet leiden tot een toename van de effectiviteit van medicijnen, zodat de benodigde hoeveelheden en de vaak daarmee gepaard gaande bijwerkingen, verlaagd kunnen worden. Hiervoor zullen de projecten gebruik maken van technologieën uit elk van de drie instituten. Het AMC werkt mee aan het project ICARUS: Intelligent Cardiac Repair Using Materialguided Stem Cells. Dit wordt geleid door het UMC Gronin-
gen. ICARUS richt zich op de problemen die optreden na een hartinfarct. Spierweefsel raakt beschadigd en wordt vervangen door littekenweefsel, wat tot fatale ritmestoornissen kan leiden. Stamcellen hebben de eigenschap dat ze het hart kunnen repareren en de vorming van littekenweefsel kunnen voorkomen. Maar zoân honderd klinische trials waarbij stamcellen werden toegediend na een hartinfarct, leverden weinig successen op. De ICARUSonderzoekers denken dat het beter lukt als de stamcellen op een goede manier geĂŻnstrueerd worden om hun werk te doen. Daarvoor hebben ze een speciale methode ontwikkeld die allereerst in varkens getest zal worden.
NWO - g el d v o o r grote onderzoeks voorzieningen
Twee AMCâers zagen hun NWOaanvraag voor de aanschaf van grote onderzoeksvoorzieningen beloond. Het gaat om zaken als apparatuur, software en beno digdheden voor de ontwikkeling van nieuwe technieken. Peter Hordijk van het Specieel Lab Klinische Immunologie heeft een nieuwe techniek bedacht om biochemische analyses te maken van stamcellen. Vaak zijn dergelijke analyses
Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren. AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven. Redactie Frank van den Bosch, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie). Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen,
onmogelijk omdat deze cellen in zeer beperkte hoeveelheden voorkomen. Hordijk ontwikkelde een methode waarmee hij specifieke signalen kan meten in kleine aantallen stamcellen of andere zeldzame cellen. Op de afdeling Celbiologie en Histologie ontwikkelde Przemek Krawczyk een instrument waarmee hij specifieke soorten DNA-schade kan toebrengen in delen van de celkern. Met het apparaat kunnen duizenden cellen tegelijk behandeld worden. Ook kan het de respons op de schade in individuele cellen volgen en tot in detail analyseren. Krawczyks vinding kan bijdragen aan het ontrafelen van vele moleculaire en cellulaire DNAreparatieprocessen. Daarnaast kan het fundamentele kennis leveren over reparatiefouten die leiden tot kwaadaardige cellen, een ongewenste bijwerking van kankertherapie. In totaal kende NWO in het programma Investeringenmiddelgroot 31 subsidies toe. Het gaat om een bedrag van tien miljoen euro. Hiermee wil NWO grote voorzieningen financieren die voor individuele groepen vaak te duur uitvallen, maar wel belangrijk zijn om de positie van de Nederlandse wetenschap veilig te stellen. De nationale onderzoeksfinancier betaalt maximaal 75 procent van elke subsidie, de rest wordt door de universiteit of een umc bijgelegd. Bijdragen variëren van 110.00 tot 900.000 euro. Hogere bedragen zijn
beschikbaar via het programma Investeringen NWO-groot.
de behandeling en prognose. Het project gaat vijf jaar lopen.
Re u m a v o o r s p elle n
personalia
De grote spelers op het gebied van reumaonderzoek in Nederland gaan samen een batterij aan testen ontwerpen, waarmee reuma al op te sporen is nog voordat de ziekte zich openbaart. Als je er zo vroeg bij bent, kun je eerder ingrijpen en het leven van reumapatiĂ«nten aanzienlijk verbeteren. In totaal doen zes umcâs, waaronder het AMC, mee, samen met zeventien industriĂ«le partners. Ze krijgen 12 miljoen euro via het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) en een half miljoen euro van het Reumafonds.
In maart is dr.ir. M. Siebes van de afdeling Biomedical Engineering & Physics opgenomen in het College of Fellows van AIMBE, het American Institute for Medical and Biological Engineering. Dit college spant zich in voor de vooruitgang van de technologie door te lobbyen voor regelgeving die medisch en biologisch onderzoek ondersteunt.
TRACER heet het ambitieuze project dat allerlei opsporingstechnieken omvat. Zo zal er onderzoek plaatsvinden naar moderne beeldvormende technieken en snellere en betrouwbaardere analyse van röntgenfotoâs. Daarnaast zullen immunologische en genetische technieken verder verfijnd worden, waarmee een moleculair profiel uit het bloed van patiĂ«nten kan worden vastgesteld. Al deze technieken zullen gecombineerd worden, wat weer moet leiden tot voorspellende modellen op het gebied van diagnose, effect van
Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMCâs) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMCâs. Andere UMCâs die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMCâs. Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl
NWO heeft een persoonsgebonden MEERVOUD (Meer vrouwelijke onderzoekers als UD) subsidie toegekend aan dr. C.A. Remme van de afdeling Experimentele Cardiologie van het Hartfaalcentrum. Zij krijgt de subsidie voor het project âDetrimental effects of sodium channel dysfunction on cardiomyocyte integrity and viabilityâ. Hiermee gaat zij na welke effecten natriumkanaal-dysfunctie en verstoorde elektrische geleiding in het hart hebben op het ontstaan van structurele afwijkingen in de hartspier. Prof.dr. M. de Visser is per 1 februari benoemd als bestuurslid van NWO. Zij is neuroloog en hoogleraar Neuromusculaire Ziekten.
Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres. Jaarabonnement ⏠22,00. Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45
Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2010 c/o Pictoright Amsterdam.
w e t e n s c h a p s k a le n d e r a p r i l gen van de (chemo)therapie. Het aanbieden van een eiwit- en calorierijke pasta (âpindakaasâ) blijkt een goede voedingsondersteuning. Beschikbaar stellen van reisgeld, onderdak en eten tijdens de behandeling maakt het ouders mogelijk om de behandeling af te maken. Verbetering van de medische zorg voor kinderen met kanker leidt vaak, door het beschikbaar komen van ondersteuning, tot verbetering van de zorg voor alle kinderen. Behandelingsprotocollen (chemotherapie) zijn in het algemeen minder intensief dan in het westen. Zo wordt de helft van de kinderen met Burkittlymfoom genezen met een relatief korte en goedkope behandeling. Tijd: 12.00 uur
29 Congres
Bijeenkomst naar aanleiding van het promotie-onderzoek van Trijn Israels (zie hierboven) over âPediatric oncology: academic contributions to child health care in Sub-Saharan Africaâ. EĂ©n van de sprekers is prof. dr. E.M. Molyneux, voormalig hoofd van de afdeling Kindergeneeskunde van het College of Medicine in Blantyre (Malawi). Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 13.00 â 17.15 uur Inlichtingen: Emma Kinderziekenhuis AMC, mevr. A. GobĂ©e, 020 566 5656, a.gobee@amc.nl
29 Promotie
Fatima Akdim: âLDL cholesterol lowering beyond
statinsâ. Promotor is prof.dr. J.J.P. Kastelein, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de genetische aspecten van vasculaire aandoeningen. Co-promotor is dr. E.S.G. Stroes. Het proefschrift beschrijft drie nieuwe LDL-cholesterolverlagende medicijnen die elk via een ander mechanisme hun doel bereiken: mipomersen (een antisense-remmer), ezetemibe (een cholesterolabsorbtieremmer) en implitapide (een middel dat de transfer van triglyceridetransferproteines (MTP) remt). Mipomersen blijkt te resulteren in een aanzienlijke daling van het LDL-cholesterol, maar ondanks de zeer bemoedigende resultaten dienen bijwerkingen en veiligheid verder onderzocht te worden. Het tweede middel, ezetimibe, werkt via de NPC1L1-receptor. Het remmen van NPC1L1 verlaagt het LDL-gehalte dramatisch, maar over het effect daarvan op het risico op hart- en vaatziekten op de lange termijn kan geen uitspraak worden gedaan. Uit onderzoek is niet duidelijk geworden of ezetimibe in dat opzicht vergelijkbaar is met statines. Ook de rol van MTM-remmers blijft onduidelijk, vooral vanwege bijwerkingen in de lever en het maag-darmstelsel. Tijd: 12.00 uur
29 Promotie
Paul van Koperen: âSurgical treatment of perianal and rectal fistulasâ. Promotor is prof.dr. W.A. Bemelman, hoogleraar Minimaal-invasieve Chirurgie. Co-promotor is dr. J.F.M. Slors. Een perianale fistel - een zwerende verbinding tus-
sen de endeldarm en de huid rond de anus - komt regelmatig voor. Van Koperen beschrijft de resultaten van traditionele en nieuwe chirurgische technieken voor de behandeling van deze fistels met behulp van fibrinelijm en de nieuwe anale fistelplug. Hij onderzocht ook het gebruik van de endo-spons bij een naadlekkage na endeldarmchirurgie. De spons wordt via de anus geplaatst in de holte naast de onderbroken naad en aangesloten op een zuigsysteem. Dit leidt tot snelle sluiting van de holte en herstel van de naad. Vroeg beginnen met de endo-sponsbehandeling is waarschijnlijk het meest effectief. Tijd: 14.00 uur
Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam. Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam. Oraties vinden ook plaats in deze aula. Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma en Andrea Hijmans, 020 566 29 29. Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.