amcmapril2009

april 2009

|

nummer 4

Streptococcus suis

Nieuwe bacterie op reis in Zuidoost-AziĂŤ Bevolkingsonderzoek darmkanker: screening is zinvol Nieuwe rol hypothalamus Netwerken beslecht digitale wedloop

w e t e ns c h a p s k a l e n d e r a p r i l

1

8

15

Ruysch Lezing

Promotie

Promotie

Voordracht door professor Nora Volkow (directeur van het National Institute on Drug Abuse, NIDA), vooral bekend vanwege haar neuroimagingonderzoek naar verslaving en obesitas. Daarmee wist de psychiater de verbinding te leggen tussen genetische kwetsbaarheid voor verslaving en de rol van neurotransmitters bij verslavingsgedrag. Haar bevindingen blijken ook van belang voor een beter begrip van overeten en obesitas. Voorafgaand aan de Ruysch Lezing zal prof.

Volkow een masterclass verzorgen. Voor meer informatie over de masterclass kunt u contact opnemen met prof.dr. W. van den Brink, w.vandenbrink@amc.nl.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

Annemiek Groen: ‘The molecular mechanism of Atp8b1-deficiency’. Promotor is prof.dr. R.P.J. Oude Elferink, hoogleraar Experimentele Hepatologie. Copromotor is dr. C.C. Paulusma.

Mutaties in het gen Atp8b1 veroorzaken progressieve familiaire intrahepatische cholestase type 1 (PFIC1), een erfelijke leverziekte die voor het eerst ontdekt is in de Amish-populatie. Patiënten met deze ziekte hebben onder meer cholestase, groeiachterstand, jeuk en geelzucht. Als zij geen transplantatie krijgen, kunnen ze op jonge leeftijd overlijden als gevolg van leverfalen. De promovenda bestudeerde de werking van het eiwit Atp8b1 in een muizenmodel voor PFIC1. Zij concludeert dat het eiwit een belangrijke rol speelt in het onderhouden van de membraanstructuur van cellen in de galgangen. Als het eiwit afwezig is, raakt het membraan uit evenwicht, waardoor membraancomponenten in gal oplossen. De membraaneiwitten kunnen niet meer functioneren en normale gal­vorming vindt niet meer plaats.

Tijd: 12.00 uur

Liesbeth van Leeuwen: ‘Male reproduction and HIV-1 infection’. Promotores zijn prof.dr. F. van der Veen, hoogleraar Verloskunde en gynaecologie in het bijzonder de voortplanting, en prof.dr. P. Reiss, hoogleraar Inwendige geneeskunde in het bijzonder de complicaties van de behandeling van HIV-infecties. Co-promotores zijn prof.dr. J.M. Prins en dr. S. Repping.

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

1 Promotie

Anne van Rijn: ’Screening for Colorectal cancer in the Netherlands’. Promotores zijn prof.dr. P. Fockens, hoogleraar Gastrointestinale Endoscopie en prof.dr.

P.P.M. Bossuyt, hoogleraar Klinische Epidemiologie.

Co-promotores zijn dr. E. Dekker en dr. M. Deutekom.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

2 en 3 Symposium

Tijdens het congres ‘Back to business’ van de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie komen medisch specialisten, paramedici, industrie en inspectie samen om alle aspecten van de minimaal invasieve chirugie te bespreken. Aan bod komen onderwerpen als: toepassingen binnen de urologie, thoraxchirurgie, gynaecologische oncologie, patiëntveiligheid, wetgeving, technologische innovaties en het verpleegkundig instrumentarium.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 en 5 Tijd: 13.00 – 18.30 uur (2/4) en 9.00 – 17.00 uur (3/4) Inlichtingen: EPGS, mw. J. Goedkoop, 020 566 3926, epgs@amc.nl, www.epgs.nl

3-6 Symposium

Tweejaarlijkse ‘International workshop on humanized mice’, georganiseerd door de GC4-group of the Grand Challenges in Global Health program van de Bill and Melinda Gates Foundation. Met als één van de sprekers Nobelprijswinnaar David Baltimore.

Plaats: Amsterdam, Sint Olofskapel Tijd: hele dag Inlichtingen: het Congresbureau van het AMC, mw. A. Mommers, 020 566 8646, iwhm2009@amc.nl, www.iwhm2009.com

8 Nascholing

Jaarlijkse nascholingsavond ‘Nieuwe ontwikkelingen in de endoscopie 2009/ Complicaties van diagnostische en therapeutische procedures’. Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk besteden diverse sprekers aandacht aan de complicaties van endoscopische procedures en hoe die te behandelen en voorkomen.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 17.30 – 22.15 uur Inlichtingen: EPGS, mw. J. Goedkoop of mw. A. Lei, 020 566 3926, epgs@amc.nl, www.epgs.nl

9 Promotie

Panthea Taghavi: ‘From LPA signaling to polycomb.

Oncogenic cooperations revealed by genetic screens and dynamics and recruitment of polycomb group proteins’. Promotor is prof.dr. M.M.S. van Lohuizen, hoogleraar Biologie en epigenetische regulatie van normale en kankerstamcellen.

De groeifactor lypophosphatidic acid receptor (LPA) speelt een rol in de beginfase van het ontstaan van kanker. Dat blijkt uit onderzoek van Taghavi naar de samenwerking tussen verschillende kankerverwekkende genmutaties die ieder op zich niet, maar samen wél in staat zijn om gezonde cellen om te zetten in kankercellen. LPA werkt samen met c-Myc en Tbx2, twee bekende oncogenen. Ook laat de promovenda zien welke eiwitten betrokken zijn bij de binding van Bmi1, een andere oncogene partner van c-Myc, op specifieke plaatsen op chromosomen.

Tijd: 10.00 uur

15 Promotie

Kees-Jan Ponsen: ‘Experimental and clinical studies on pelvic ring injury’. Promotores zijn prof.dr. D.J. Gouma, hoogleraar Heelkunde en prof.dr.ir. C.J. Snijders, hoogleraar Medische Technologie (EUR).

Bij patiënten die bij een ongeval een bekkenbreuk hebben opgelopen, moet vaak het bekken gefixeerd worden. Onderzoek van Ponsen op een replica van het bekken wees uit dat de mechanische eigenschappen van de beschikbare systemen voor externe fixatie niet optimaal zijn. Aanpassing van het materiaal (bijvoorbeeld een grotere diameter van de gebruikte pennen) vergroot de stijfheid. Het toevoegen van één of twee (interne) platen op de symphysis pubis (de verbinding tussen de twee schaambenen) verbetert de werking van een externe fixateur significant. Voor de overleving van patiënten is het vooral van belang om eventuele interne bloedingen – waarmee het bekkenletsel vaak gepaard gaat - te stoppen.

Tijd: 12.00 uur

15 Promotie

Inge Huibregtse: ‘Antigen-specific oral tolerance for the treatment of inflammatory and allergic diseases’. Promotor is prof.drs. J.F.W.M. Bartelsman, hoogleraar Maag-, Darm- en Leverziekten. Co-promotor is dr. E.C. de Jong.

Uit proefdieronderzoek blijkt dat melkzuurbacteriën (Lactococcus lactis) die genetisch gemodificeerd zijn zodat ze kleine doses eiwit uitscheiden in het slijmvlies van de darm, een rol kunnen gaan spelen in de behandeling van patiënten met chronische darmontsteking zoals coeliakie – overgevoeligheid voor gluten uit granen – en IBD (inflammatory bowel disease). Huibregtse toont aan dat bij muizen die overgevoelig zijn voor het eiwit ovalbumine, het afweersysteem onderdrukt kan worden na aanmaak en afgifte van het eiwit in de darmen door de genetisch gemodificeerde melkzuurbacteriën. Ook bij muizen met een menselijk gen dat ze gevoelig maakt voor gluten, werkt deze aanpak.

Inname van genetisch gemodificeerde melkzuurbacteriën die in staat zijn een bestanddeel van gluten uit te scheiden waar coeliakiepatiënten overgevoelig voor zijn, onderdrukt de eiwitspecifieke immuunrespons.

Tijd: 14.00 uur Zie verder pagina 15

2 Wetenschapskalender

18 Fascinaties

de moeizame verdwijning van de psychologie

4 Bevolkingsonderzoek darmkanker

screening is zinvol

7 Spermakwaliteit en HIV

minder soepel naar een kind

22

8

Interventiecardiologie

op zoek naar de beste stents

AllergieĂŤn

een bedrijvig vliesje

10 Endocrinologie

nieuwe rol hypothalamus

24 Streptococcus suis

nieuwe bacterie op reis in Zuidoost-AziĂŤ

28 AMC Collectie

een ongewoon doorsneemannetje

12 Endocrinologie

nieuwe rol hypothalamus

16

30

Cholesterol

verborgen transport

De Stelling

ongelovigen zijn meest succesvol

31 Colofon/Berichten Foto omslag: AGE Fotostock/ANP

inhoud

AMC magazine

be v ol k in g s onde r zoe k d a r mk a nk e r

Met een mascaraborstel het toilet in Het landelijk screenen van vijftigplussers op darmkanker is zinvol. Dat concludeert promovenda Anne van Rijn na een proef-bevolkingsonderzoek onder twintigduizend mensen.

Meer dan de helft van de opgeroepenen deed mee, ondanks de ‘jakkie-factor’ van de gebruikte test.

4

AMC Maga zine april 2009

Vijftigplussers die bloed in hun ontlasting vinden, sterk afvallen in combinatie met buikpijn of langdurig last hebben van diarree of obstipatie kunnen het beste een afspraak met hun huisarts maken. ‘Die symptomen kunnen namelijk het gevolg zijn van darmkanker’, zegt Anne van Rijn, maag-, darm- en leverarts in opleiding in het AMC. ‘Onderzoek door een huisarts met eventuele doorverwijzing is dan de beste optie.’

Een probleem bij darmkanker is het late optreden van deze ziektesymptomen. Vaak heeft de tumor zich al zo ver ontwikkeld dat genezing niet meer mogelijk is.

Daarom staat bevolkingsonderzoek om de ziekte eerder op te sporen hoog op de agenda. Van Rijn: ‘Een vroegere diagnose maakt een vroegere behandeling mogelijk en dat geeft weer een betere prognose. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat het uitvoeren van controles onder delen van de bevolking met een ontlastingstest de

sterfte aan darmkanker met vijftien tot twintig procent kan verminderen.’

Ook Nederland is geïnteresseerd in screening op darmkanker. Waarschijnlijk presenteert de Gezondheidsraad dit jaar nog een advies, waarna minister Klink een besluit zal nemen over de invoering. Ongetwijfeld zal de commissie van de Gezondheidsraad kennis hebben genomen van het promotieonderzoek dat Anne van Rijn onlangs afrondde.

Van Rijn: ‘In een groep van ongeveer twintigduizend mensen tussen de vijftig en vijfenzeventig jaar hebben we onderzocht of zo’n bevolkingsonderzoek in Nederland werkelijk haalbaar is. De studie werd uitgevoerd in de regio Amsterdam door het AMC en in de regio Nijmegen door het UMC St Radboud. Zonder een grote begeleidende campagne stuurde drieënvijftig procent van de mensen de screeningstest terug. Dat is een heel behoorlijk resultaat en geeft aan dat een landelijk bevolkingsonderzoek mogelijk en zinvol is.’ ‘jakkie-factor’

Met de screeningstest wordt in ontlasting gespeurd naar bloed dat niet met het blote oog zichtbaar is. Van Rijn vergeleek twee verschillende testen met elkaar: ‘Bij de guaiactest smeer je op drie verschillende dagen een deel van je ontlasting met een spateltje op een kaart met twee afzonderlijke vakjes. Bij de nieuwere immunochemische test verzamel je ontlasting met een soort mascaraborsteltje. Dit hoef je maar één keer te doen en is dus gemakkelijker in het gebruik. Dat effect was goed te zien. Na een fifty-fifty verdeling van de testen over de onderzoeksgroep, kregen we zestig procent van de ‘mascaratest’ terug, terwijl de guaiactest op veertig procent bleef steken. De immunochemische mascara­ test kan bovendien geautomatiseerd worden bepaald en afgelezen, in tegenstelling tot de guaiactest.’

Om te achterhalen waarom iets minder dan de helft van de benaderde personen niet meedeed, ondervroeg Van Rijn vijf honderd mensen naar de motivatie van hun weigering. ‘De meesten geven aan dat meedoen voor hen een lage prioriteit heeft. Ze zijn er gewoonweg niet aan toegekomen, door vakantie, drukte op het werk, enzovoort. Een deel van de weigeringen is terug te voeren op de ‘jakkie-factor’; dat mensen het meewerken aan de test vies vinden. Van Rijn: ‘Daar liggen nog duidelijk mogelijkheden voor verbetering. Misschien moeten we

bijvoorbeeld een setje handschoenen meegeven.’

De toegestuurde test - evenals een reminder die twee weken later volgde – was voorzien van uitgebreide informatie over darmkanker en de bedoeling van de screening. Van Rijn onderzocht ook of die gegevens duidelijk waren en of er genoeg werd verteld. Vrijwel iedereen gaf aan de inhoud goed te kunnen volgen. Maar uit de beantwoording van een aantal stellingen blijkt dat veel mensen toch essentiële informatie hebben gemist.

Van Rijn: ‘Informatie dat de kans op darmkanker boven de vijftig jaar duidelijk toeneemt, heeft vrijwel iedereen opgepikt. Maar dat een negatieve test - waarbij er dus geen bloed in de ontlasting is gevonden - niet betekent dat je absoluut zeker geen darmkanker heb, is voor veel mensen onduidelijk. Dat heeft te maken met de aard van de test, die kennelijk niet altijd goed overkomt.’

Zoeken naar bloed in de ontlasting is gebaseerd op het feit dat darmkanker en ook darmpoliepen – de goedaardige voorlopers van darmkanker – vaak bloed afgeven in de darmen. Maar dat gebeurt niet standaard, dus bestaat de kans dat een test net plaatsvindt op een dag dat een tumor of poliep geen bloed heeft afgegeven.

Dan zegt de test: geen poliep of kanker, terwijl dat in de praktijk niet zo is. Van Rijn: ‘Naast deze fout-negatieve uitslagen zijn er ook fout-positieve uitslagen. Dan vinden we bloed, maar dat blijkt later bijvoorbeeld af komstig van aambeien of een miniem scheurtje in de anus. Wel bloed dus, maar geen kanker.’ kennis bijspijkeren

Ondanks deze gebreken is de test op bloed in de ontlasting (FOBT-test) op dit moment de meest geschikte test om screening in de bevolking uit te voeren, stelt Van Rijn. In haar onderzoek bij twintigduizend mensen hadden uiteindelijk 456 personen een positieve test.

Van hen ondergingen er 383 een coloscopie, waarbij de darmen van binnenuit visueel worden geïnspecteerd.

Dat gebeurt via een slang met een klein cameraatje. Bij 202 mensen werden diverse stadia van poliepvorming vastgesteld, en 35 mensen hadden darmkanker.

Maag-, darm- en leverarts Evelien Dekker, de co-promotor van Van Rijn, is tevreden met de resultaten. ‘We hebben nu meer zicht op de bereidheid en motieven om aan deze screening mee te doen’, zegt ze. ‘Dat percentage hangt sterk af van de gekozen test en de cultuur van een land. In de VS en Duitsland is het bijvoorbeeld

AMC Maga zine april 2009

5

Foto: Jurriaan Brobbel/ANP

mogelijk om in plaats van de ontlastingstest direct voor een coloscopie te kiezen. In de VS doen veel mensen dat, terwijl in Duitsland aanvankelijk slechts twee procent van de bevolking kwam opdagen.’

Ze benadrukt dat de Nederlander nog altijd minder weet over darmkanker dan iedere andere Europeaan.

‘In een onderzoek van de Europese Federatie voor Gastroenterologie staat Nederland overtuigend op de laatste plaats. De gemiddelde Pool, Let of Sloveen is veel beter geïnformeerd dan de Nederlander. De Nederlander moet zijn kennis dus hoognodig bijspijkeren en zijn awareness voor de ziekte vergroten.’

CT-scan

Pieter L omans

Dekker wijst nog op twee interessante onderzoeken die alweer zijn gestart. Op de eerste plaats wordt het onderzoek van Van Rijn herhaald, omdat screening op bloed in de ontlasting regelmatig moet gebeuren, bijvoorbeeld tweejaarlijks. De vraag is echter, of mensen openstaan voor zo’n repeterend onderzoek of dat ze na enkele keren zullen af haken. ‘In dat opzicht lijkt een coloscopie weer betere papieren te hebben’, vertelt Dekker,

Virtuele coloscopie van een darmpoliep. Deze is gemaakt aan de hand van driedimensionale CTscans.

Foto: Science Photo Library/ANP

6

AMC Maga zine april 2009

‘want na een darminspectie zonder poliep is de kans op een tumor binnen tien jaar erg klein. Misschien zijn vijftigplussers na zo’n inspectie zelfs wel klaar voor de rest van hun leven.’

Verder wijst Dekker op de mogelijkheden van een nieuwere techniek: de CT-colonografie: ‘Een CT-scan maakt opnames van de darmen, waarna ze van alle kanten virtueel zijn te onderzoeken. Het nadeel? Heeft iemand een poliep, dan moet die alsnog via een coloscopie worden weggehaald. Komende zomer starten we, in samenwerking met het Erasmus MC, met een proef-bevolkingsonderzoek waarbij we de opkomst en opbrengst van screening met coloscopie gaan vergelijken met CT-colografie. Het zoeken naar de beste screeningsmethode is dus nog in volle gang. Maar dat is geen beletsel voor het introduceren van de screening in Nederland.

Integendeel.’

s p e r ma k w a l i t e i t e n HIV

Wat doen HIV en HAART (combinatietherapie) met sperma?

Actuele vragen sinds ook seropositieve mannen veilig biologisch eigen nageslacht kunnen krijgen via sperma­ wassen. Medicatie tegen HIV maakt zaadcellen minder beweeglijk. En dat beïnvloedt mogelijk de kans op een kind.

Schoon maar sloom Zo’n twintig jaar geleden was een HIV-infectie nog een doodvonnis. Toen kwamen de aidsremmers en de combinatietherapieën. Aids veranderde van een dodelijke in een chronische ziekte. Sommige zaken kwamen daarmee in een ander licht te staan. ‘Een kinderwens bijvoorbeeld’, zegt gynaecoloog in opleiding Liesbeth van Leeuwen. ‘Ook voor stellen waarvan de man seropositief is, plotseling een optie.’

Maar hoe realiseer je die? Van veilig vrijen word je niet zwanger. Onbeschermde seks leek lange tijd de enige mogelijkheid. Een vorm van Russische roulette waarbij je slechts kon hopen dat wel een bevruchting maar geen besmetting zou plaatsvinden. Een aantal jaren geleden bood het AMC, als enige ziekenhuis in Nederland, een veilig alternatief: spermawassen. Daarbij wordt het zaad van seropositieve mannen intensief ‘gewassen’ en daarna getest op aanwezigheid van viraal RNA. Vervolgens kan men schone spermacellen direct inbrengen in de baarmoeder van de vrouw (IUI, intra-uteriene inseminatie), of gebruiken voor IVF (in –vitrofertilisatie).

Voorwaarde, vertelt Van Leeuwen, ‘is dat de man over ruim voldoende zaadcellen beschikt. Bij het wassen en testen gaan er namelijk nogal wat verloren.’ Of ook de HIV-besmetting zelf of de behandeling daarvan met HAART (highly active antiretroviral therapy) effect heeft op het sperma, was niet bekend. Die vraag staat centraal in het proefschrift waarop Van Leeuwen deze maand hoopt te promoveren. Het voortschrijden van de infectie lijkt geen nadelige effecten te hebben op de spermakwaliteit. Een twee jaar durende studie onder 55 mannen met onbehandelde HIV toonde in elk geval geen achteruitgang. ‘Bij voorkeur wil je echter vergelijken – sperma van vóór en ná de infectie’, stelt Van Leeuwen. Dat lukte bij één man – een toevalstreffer. ‘Op basis van oude en nieuwe spermamonsters konden we niet alleen vrij nauwkeurig het moment van besmetting

vaststellen, maar ook de invloed van het virus op het zaad.’ De spermakwaliteit daalde licht. ‘Maar uit dit ene geval, benadrukt Van Leeuwen, ‘kunnen we beslist nog geen conclusies trekken.’

De invloed van HAART op spermakwaliteit onderzocht Van Leeuwen onder 35 patiënten van de HIV-poli van het AMC. Allemaal seropositief, en allemaal in de loop van het onderzoek gestart met de behandeling. ‘De meesten zonder kinderwens. Dat was ook niet hun drijfveer. We hebben het hier gewoon over een gemotiveerde en betrokken groep die zeer onderzoeksminded is.‘ HAART bleek de beweeglijkheid van spermacellen te verminderen. Het waarom is niet duidelijk. Heeft dat implicaties voor het spermawassen? Van Leeuwen: ‘We passen de methode nu ruim zes jaar toe. Een derde van de mannen blijkt niet over genoeg bewegende zaadcellen te beschikken om de procedure succesvol te doorlopen. Dat zou mede het gevolg kunnen zijn van HAART.’ Nee, de behandeling hoeft niet meteen anders, denkt ze. ‘Maar idealiter zouden we naast IUI en IVF ook ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) willen aanbieden. Bij die behandeling wordt een zaadcel rechtstreeks ingebracht in een eicel, waardoor je dus veel minder beweeglijke spermacellen nodig hebt.‘ In het buitenland al redelijk gebruikelijk in combinatie met spermawassen. ‘Maar wij zijn nu eenmaal roomser dan de paus’, lacht Van Leeuwen. ‘Het laatste wat we willen is via een vruchtbaarheidsbehandeling een virusdeeltje in de eicel injecteren. Met andere woorden: eerst moeten we absoluut zeker weten dat de methode veilig is.’ Een onderzoek daarnaar startte twee jaar geleden, de eerste resultaten worden binnenkort verwacht.

AMC Maga zine april 2009

7

Spermacellen.

Foto: Science Photo Library/ANP

A ndrea Hijmans

a l l e r gie ë n

De buitenste laag van het neusslijmvlies is niet de passieve barrière waarvoor hij wordt gehouden, ontdekte Aram Vroling. Het blijkt een geharnast alarmsysteem dat het achterland geregeld met signalen bestookt. Bij patiënten die allergisch zijn voor de huisstofmijt zelfs aan de lopende band. Tijd voor de eerste generatie neusepitheelsprays?

Chinese muur bakkeleit zelf mee In de VS is volgens recente tellingen al één op de vijf burgers behept met deze of gene allergie, en ook elders in de westelijke wereld zet de aandoening zijn opmars voort. De afgelopen tien jaar nog wel eens iemand ontmoet zónder luchtweg- of voedselallergieën in de kennissenkring? ‘Ergens rond de industriële revolutie moet het fout gegaan zijn’, zegt immunologisch onderzoeker Aram Vroling. ‘Over de oorzaken wordt verschillend gedacht, maar de meeste deskundigen zien wel iets in de hygiënehypothese. Die stelt dat kinderen tegenwoordig te weinig aan ziekteverwekkers worden blootgesteld, als gevolg van de verbeterde hygiëne en de overgang naar een leven dat zich overwegend binnenshuis afspeelt. Daardoor zou het adaptieve immuunsysteem zich onvoldoende kunnen ontwikkelen.’ Alweer een reden dus om de gameverslaafde zoon wat vaker naar het buurtvoetbalveldje te jagen.

Waar hapert dat adaptieve of ‘bijlerende’ immuunsysteem bij allergie? Eigenlijk nergens, maar ooit heeft het zich laten misleiden en daarvoor betaalt het blijvend de tol. Neem huisstofallergie. Een normaal neusslijmvlies maalt er niet om als er celmateriaal van de huisstofmijt in de neus verzeild raakt. Maar het kan gebeuren dat bepaalde eiwitten abusievelijk worden opgenomen door zogeheten antigeen-presenterende cellen in dat slijmvlies. Vanaf dat moment zal het immuunsysteem ze voor ziekteverwekkers houden. Bepaalde witte bloedcellen haasten zich specifieke antilichamen te produceren, die geladen op mestcellen in het slijmvlies terechtkomen.

Waarna er geen redden meer aan is. Vroling: ‘Elke keer als die eiwitten weer worden opgesnoven, nemen de mestcellen ze onder vuur door ontstekingsbevorderende stofjes te produceren. Het beruchte histamine bijvoorbeeld. En dat leidt weer tot de bekende hooikoortssymptomen: jeuk, loopneus, tranende ogen.’

8

AMC Maga zine april 2009

Wetenschappelijk allergieonderzoek concentreert zich gewoonlijk op de verschillende typen cellen van het adaptieve immuunsysteem, ook die in het neusslijmvlies.

De meeste behandelingen, stuk voor stuk symptoombestrijders overigens, zitten ook in die hoek. Neussprays bijvoorbeeld zorgen ervoor dat de mestcellen hun ontstekingsbevorderende mediatoren niet kunnen vrijgeven. Vroling zocht het in een andere richting. Hij richtte zich op de buitenste cellaag van het neusslijmvlies, het epitheel, dat meestal wordt beschouwd als niet meer dan een beschermend vliesje. Ten onrechte. druk te van belang

Geheel volgens de regelen der kunst ging Vroling allereerst het laboratorium in, om na te gaan hoe een cellijn van normaal luchtweg-epitheel reageert op blootstelling aan de huisstofmijt. Tot zijn verassing registreerde hij een drukte van belang. ‘Je ziet allerlei genen in zo’n cel actiever worden’, licht de onderzoeker toe, ‘met als voornaamste gevolg dat hij meer cytokine TNF-alfa produceert, een boodschappereiwit dat ook omliggende cellen activeert. Die activering zal de ontstekingsreactie in de oorspronkelijke cel weer versterken, waardoor het hele gebied in een loop terecht kan komen, een zichzelf versterkende spiraal.’

Omdat aan zo’n cellijn toch de geur van het laboratorium blijft kleven, experimenteerde Vroling ook met cellen die kakelvers waren verwijderd uit echt, levend neusepitheel. Met een speciale tang nam hij zowel bij gezonde vrijwilligers als bij allergiepatiënten minieme hapjes uit de neusschelp, en stelde die bloot aan de huisstofmijt. De uitkomst wekte opnieuw verbazing.

‘Bij gezonde mensen zagen we ongeveer hetzelfde als in die cellijn, een duidelijke verhoging van de genexpressie, terwijl bij allergiepatiënten de activiteit niet

noemenswaardig toenam.’ Gek, want je zou eerder het omgekeerde verwachten: geen reactie bij gezonde epitheelcellen, wel een reactie bij allergie. Nadere bestudering leverde een aannemelijke verklaring op: de epitheelgenen van allergiepatiënten zijn continu geactiveerd. ‘Misschien valt de genexpressie in die cellen nauwelijks meer te verhogen’, veronderstelt Vroling. opgestapelde stenen

Kennelijk heeft het neusepitheel dus bij niemand de passieve rol die er graag aan wordt toegeschreven.

Zoals de Chinese muur naast een massa opgestapelde stenen ook een grens is met alerte wachters, zo is dat epitheel behalve een barrière die schadelijke stoffen tegenhoudt een bedrijvig waarschuwer van het slijmvlies – bij allergiepatiënten zelfs onophoudelijk. Leuke ontdekking, maar wat schieten we ermee op? Nog niets, erkent de onderzoeker grif. Maar in de verte wenken nieuwe perspectieven voor behandeling en diagnostiek.

‘Vervolgonderzoek zal duidelijk moeten maken waardoor die geactiveerde status bij allergie precies wordt veroorzaakt, en hoe sterk de immuunreactie erdoor wordt beïnvloed’, verklaart Vroling. ‘Stel dat die invloed aanzienlijk is, dan zouden we kunnen nadenken over

een neusspray die de reactie al in het epitheel te lijf gaat.’

Ook de verschillen tussen gezond en allergisch epitheel lijken bruikbaar, met name voor het diagnosticeren van allergie bij jonge kinderen. Vroling: ‘Nu krijgen kinderen een priktest waarbij verschillende allergenen in de huid worden gebracht, en een bloedtestje om de aanwezigheid van antilichamen vast te stellen. De moeilijkheid is: bij heel jonge allergiepatiëntjes zijn vaak nog weinig antilichamen te vinden. En zo’n huidtest is geen pretje, dat kan gaan jeuken als een gek.’ Om beide redenen leunt de doorsnee diagnose zwaar op de symptomen.

Riskant, want juist jonge kinderen hebben vaak virale infecties die zich gemakkelijk met symptomen van luchtwegallergie laten verwarren.

‘De verwarring zou misschien uit te sluiten zijn door een neusepitheeltestje: paar celletjes afnemen, allergeen erop loslaten en de genetische activiteit meten’, oppert Vroling. ‘Maar dan moeten we wel eerst nagaan of de gen-expressie bij allergie zich onderscheidt van die bij verkoudheid en griep.’

AMC Maga zine april 2009

9

Foto: Ilona Kamps/ANP

Simon K nepper

e nd o cr in ol o gie

Schildklierhormoon werkt ook Schildklierhormoon heeft niet alleen een direct effect op de productie van glucose door de

bevestigen we nu pas voor het eerst iets dat artsen

opgeleid met kennis over de hypothalamus en de regulatie van schildklierhormoonconcentraties in het bloed.

Maar een endocrinoloog denkt in hormonen, die een orgaan via het bloed beïnvloeden. Met deze experimenten tonen we aan dat er meer is, namelijk een neurale component in de werking van het schildklierhormoon.’

honderd jaar geleden al intuïtief gebruikten’, zegt

ziek te van Graves

lever. Het hormoon blijkt zijn boodschap ook af te geven via de hersenen. ‘Met deze bevinding

promovendus Lars Klieverik.

Er zijn van die experimenten die je nooit, maar dan ook nooit op mensen zult kunnen doen. Het doorsnijden van een gezonde zenuwverbinding tussen de hersenen en de lever is zo’n experiment. De laboratoriumrat is in zo’n geval een aanvaard alternatief. ‘Met dit experiment wilden we onderzoeken of het schildklierhormoon T3 de stofwisseling in de lever kan reguleren via de hypothalamus’, vertelt arts-onderzoeker Lars Klieverik. ‘Maar dat was al met al nog een hele onderneming. Want de hersenen van een rat zijn natuurlijk fors kleiner dan die van een mens, en zijn hypothalamus is dus helemaal minuscuul: slechts enkele kubieke millimeters. En dan ging het ons ook nog eens om maar een klein deelgebiedje van die hypothalamus: de paraventriculaire kern of PVN. Die is belangrijk voor het aansturen van de sympatische zenuwen die we wilden onderzoeken.

Met verfijnde technieken die onder andere door mijn co-promotor Dries Kalsbeek zijn ontwikkeld, konden we schildklierhormoon héél precies in die paraventriculaire kern toedienen. We zagen dan een razendsnelle verhoging van de glucoseproductie door de lever. Maar sneden we vervolgens de sympathische zenuw door die de hypothalamus met de lever verbindt, dan bleef die reactie uit.’

Dit nieuwe inzicht – een hormoon stuurt de hersenkern, die op zijn beurt sympatische zenuwen stimuleert – zal het metier van de endocrinologen nou niet meteen aan het wankelen brengen. ‘Maar we gaan met de publicatie van dit nieuws in PNAS, het prestigieuze blad van de Amerikaanse Academie van Wetenschappen, wel degelijk de nodige aandacht trekken’, verwacht professor Eric Fliers, hoogleraar Endocrinologie en promotor van Klieverik. ‘Natuurlijk, alle artsen zijn

10

AMC Maga zine april 2009

Klieverik heeft niet bepaald een marginaal probleem gekozen als onderwerp voor zijn promotieonderzoek.

Hyperthyreoïdie, een over-actieve schildklier, is een vrij veel voorkomende aandoening. ‘Hyper’ in de spreekwoordelijke zin van het woord is de meest eenvoudige omschrijving van de klinische symptomen. ‘De autoimmuun ziekte van Graves is de meest voorkomende en bekendste oorzaak van hyperthyreoïdie’, vertelt Klieverik. ‘Je ziet bij patiënten een breed scala aan symptomen zoals een versnelde stofwisseling, een verhoogde hartslag, overmatig zweten en ook nerveus gedrag.

Het is precies het beeld dat ook past bij activiteiten die samenhangen met het sympathische zenuwstelsel: de spreekwoordelijke vecht-, vlucht- en angstreacties.’

‘Vroeger werd in de ergste gevallen - de thyreotoxische storm - de schildklier weggenomen. Maar als dat niet kon, bijvoorbeeld bij professionele zangers wier hals en strottenhoofd absoluut niet beschadigd mochten raken, was er een alternatieve behandeling: het doorsnijden van een cruciale sympathische zenuw. Dat werkte op zichzelf uitstekend. Tot het moment dat in 1924 het schildklierhormoon werd geïsoleerd en er geleidelijk verschillende schildklierhormoon-remmende medicijnen konden worden ontwikkeld. Vanaf dat moment werd een overactieve schildklier medicamenteus behandeld en de even drastische als intuïtieve neurochirurgische oplossing verdween van het toneel.’

Toch is de sympathicus nooit helemaal uit beeld verdwenen bij de behandeling van schildklierproblemen.

Hyperthyreoïdie wordt nu doorgaans behandeld volgens het principe ‘blokkeren-en-vervangen’: de eigen (over) productie van schildklierhormoon wordt platgelegd, en op gecontroleerde wijze wordt precies genoeg schildklierhormoon teruggegeven. Maar tot het moment dat er weer een stabiel niveau van stofwisseling is ingesteld – meestal na één of twee maanden – krijgen patiënten ook een bèta-blocker om het sympathisch systeem snel te remmen.

tussen de oren ‘Het besef dat er naast de bekende en directe endocrinologische effecten van hormonen, ook indirecte, neurale effecten een rol spelen, is pas een paar jaar geleden ontstaan’, vertelt Fliers. ‘Het eerste hormoon waarvoor dit recent werd aangetoond, is insuline. Lars laat met zijn publicatie nu voor het eerst overtuigend zien dat het ook voor schildklierhormoon geldt.’ nieuw stuk je biologie

Deze nieuwe rol voor de hypothalamus in het schildklierhormoonsysteem is allereerst een logische verklaring voor wat artsen blijkbaar al meer dan een eeuw in de praktijk brengen. Maar daarbij is het vooral ook een ‘nieuwe laag’ in het begrip van de endocrinologie in het algemeen, denkt Fliers. ‘We leggen hier een nieuw stukje biologie bloot. Het is nog te vroeg om daar meteen al klinische consequenties aan te verbinden. Maar we snappen nu al wel bepaalde symptomen beter. Zo zijn er veel patiënten met hyper- of hypothyreoïdie, die wat betreft hun hormoonspiegels goed ingesteld lijken, maar toch bijvoorbeeld last hebben van nachtelijk zweten of hartkloppingen. Nu we weten hoe belangrijk de effecten van schildklierhormoon via de sympatische zenuwen zijn, zou het ook wel eens kunnen, dat een minuscule verhoging of verlaging van het schildklierhormoon ter plaatse, in de hersenen, een veel groter effect heeft dan we tot nu toe voor mogelijk hielden.’

Wat klinici vervolgens met die kennis kunnen, dat zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen. ‘Hier liggen vooral nog heel veel vragen open’, benadrukt Fliers.

‘Zo zullen we deze mechanismen in de toekomst ook bij mensen willen onderzoeken. Uiteraard niet door zenuwen door te snijden en hormonen in de hersenen te injecteren, maar door gebruik te maken van steeds betere beeldvormende technieken. Als de resolutie van bijvoorbeeld functionele MRI of andere functionele imaging technieken zoals SPECT of PET over een aantal jaren hoog genoeg is, kunnen we wellicht op een niet-invasieve manier de activiteit van de paraventriculaire kern in de hypothalamus bij schildklierpatiënten zichtbaar maken.’

Voor Lars Klieverik markeert de PNAS-publicatie ook zijn start als internist in opleiding in het AMC. ‘Een droomstart’, beaamt hij. ‘Het is natuurlijk prachtig om met zo’n endocrinologische piketpaal je promotie-

periode af te sluiten en je opleiding te beginnen. De neuro-endocrinologie, en het concept dat hormonen direct via het brein werken, maken een stormachtige ontwikkeling door. Het is fantastisch om daar een steentje aan bij te dragen’, aldus Klieverik. Toch laat de promovendus tussen de regels door merken dat hij er wel weer naar uitziet om zich na al die jaren tussen de ratten weer op ‘echte patiënten’ te richten.

Voor volgende promovendi heeft professor Fliers al de nodige nieuwe projecten klaarliggen. ‘We gaan in de komende jaren ook kijken wat de precieze rol is van de neurale verbindingen van de hypothalamus in andere hormonale systemen. Zo heeft oestrogeen een effect op de verdeling van vet in het lichaam, wat weer een rol speelt in cardiovasculaire risico’s. Het Laboratorium voor Experimentele Endocrinologie heeft inmiddels drie onderzoeksbeurzen van NWO binnen – VENI, VIDI en TOP – voor onderzoek dat zich concentreert op de hypothalamus. Dus de komende jaren wordt het wat ons betreft volle kracht vooruit in dit onderzoeksveld!’

AMC Maga zine april 2009

11

Lars Klieverik: ‘Een droomstart.’

Foto: Henny Allis

Rob Buiter

b i o i n f o r ma t i ca

E-health en e-learning zijn al gevleugelde begrippen, maar hoe anders ligt dat voor e-science. Electronic science, zegt u? Nee, enhanced science: het gebruik van bijzondere computernetwerken voor complex wetenschappelijk onderzoek.

Onmisbaar in een tijd dat moderne scanners en andere high-tech apparaten zó veel gegevens genereren dat het voor een mens niet meer te behappen valt.

Evenmin voor een PC trouwens. Maar gelukkig wel voor een cluster van slim aan elkaar geknoopte computers. Als eerste ziekenhuis in Nederland heeft het AMC hiervoor sinds kort een eigen onderzoeksgroep.

Als een komeet door de rijstebrijberg Waar zouden artsen en biomedische wetenschappers tegenwoordig zijn zonder computers? Het antwoord is een inkoppertje: helemaal nergens. Denk alleen maar aan alledaagse zaken als e-mailen, patiëntendossiers bijhouden, bijscholing, literatuur napluizen, subsidies aanvragen, enzovoorts. Gebeurt allemaal per PC. En dat geldt al evenzeer voor diagnostiek en onderzoek in ziekenhuis- of researchlabs. Gaat anno 2009 ook allemaal met PC’s.

Maar zelfs computers kennen hun grenzen. Elke digitale handeling van de chips in de apparaten kost tijd – ‘rekentijd’ zouden technologen zeggen. En hoewel de rekenkracht van PC’s pakweg elke twee jaar verdubbelt, kunnen computers een andere trend niet zomaar bijbenen: de hoeveelheid gegevens die ze ontvangen van de moderne analyse-machines groeit in een nóg hoger tempo dan de snelheid van de processors.

Om deze digitale wedloop te beslechten, focust het Bioinformatica Laboratorium (een onderdeel van de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica) van het AMC op enhanced science ofwel e-science. ‘Eenvoudig gezegd zijn we bezig met het opzetten van een infrastructuur waarmee je computers die op verschillende plekken staan kunt gebruiken voor biomedisch onderzoek’, legt afdelingshoofd Antoine van Kampen uit. ‘Het gaat om een netwerk van aan

12

AMC Maga zine april 2009

elkaar gekoppelde computers, die dankzij slimme programma’s gezamenlijk de datastroom van wetenschappelijke experimenten kunnen verwerken. In het AMC gebruiken we e-science al enkele jaren, tot nu toe vooral bij de afdeling Radiologie. Voor een bredere implementatie hier in huis beschikken we sinds begin dit jaar over een aparte e-bioscience groep onder leiding van informaticus Silvia Olabarriaga. Daarmee hebben we een primeur voor de medische centra in Nederland.’ ongrijpbaar

Zelf verdeelt bioinformaticus Van Kampen als hoogleraar Biologische en Biomedische Informatiewetenschappen zijn tijd tussen het AMC, het Swammerdam Instituut van de UvA-faculteit Natuurwetenschappen en het Netherlands Bioinformatics Centre (NBIC), waarvan hij wetenschappelijk directeur is. Dit centrum fungeert als nationaal platform voor het stimuleren van bioinformatica in Nederland en mag daarom een grote pot met overheidsgeld verdelen, af komstig uit de aardgasbaten. Van Kampen: ‘De afgelopen jaren ging het om ruim 33 miljoen euro en eind 2008 kregen we als NBIC nog eens 13,7 miljoen euro toegekend voor de komende vier jaar. Ongeveer de helft van dat bedrag is bestemd voor e-scienceprojecten in Nederland.’

Enorme bedragen, maar dat neemt niet weg dat

e-science tot nu toe een nogal vaag begrip is voor de meeste mensen. ‘Dat klopt’, geeft Van Kampen toe.

‘Het heeft iets ongrijpbaars, zelfs voor wetenschappers.

Maar e-science zal de komende jaren steeds belangrijker worden, want de noodzaak om grote hoeveelheden gegevens te verwerken wordt steeds groter. Het kost echter tijd voordat iedereen het nut van nieuwe ITtechnologieën goed op waarde kan schatten. Vergelijk het met e-mail en internet: amper vijftien jaar geleden was dat alleen nog iets voor techneuten, tegenwoordig is het bij wijze van spreken doorgedrongen tot in ieders huiskamer. Ik verwacht dat e-science de komende jaren breed omarmd wordt door de wetenschappelijke wereld.

Dat is ook één van de doelstellingen van het NBIC, dat een faciliterende rol heeft bij het uitrollen van e-science in Nederland. Op een kleinere schaal heeft Olabarriaga’s nieuwe groep een faciliterende rol binnen het AMC, waarbij we aansluiten bij nationale en internationale inititiatieven.’

Volgens Van Kampen kan e-science wetenschappelijke problemen oplossen waarop klassieke (computer) technologie het antwoord schuldig moet blijven. ‘De meerwaarde ligt in het koppelen van rekenkracht én het koppelen van de data en expertise van verschillende onderzoekers. Zij kunnen via een netwerk immers elkaars faciliteiten en databanken benutten’, aldus de

hoogleraar. ‘Doordat je bestaande computerplatforms met elkaar verbindt, ben je bovendien niet af hankelijk van dure supercomputers op één centrale plek.

E-science maakt namelijk gebruik van zogeheten Gridtechnologie, die alle taken verdeelt over de aangesloten computers in het netwerk. Zo’n Grid is heel flexibel: het netwerk valt uit te breiden en de computerplatforms die erop zijn aangesloten kunnen ook taken van elkaar overnemen.’ vierdimensionale MRI

The Grid – dat klinkt voor de leek bijna als sciencefiction. Maar het is inmiddels gewoon alledaagse praktijk, verzekert Silvia Olabarriaga. Samen met collega’s van het Virtual Laboratory for e-Science (een landelijk consortium waaraan ook het AMC deelneemt) implementeerde zij de afgelopen jaren de Grid-technologie bij de afdeling Radiologie. Daar staat sinds 2003 een 3 Tesla MRI-scanner, die dankzij een zeer sterke magneet (zo’n 60.000 keer het magneetveld van de aarde) bijzonder gedetailleerde driedimensionale MRI-af beeldingen kan maken. Of eigenlijk vaak ‘vierdimensionale’ scans, want dit apparaat wordt veel gebruikt voor functionele fMRI. Daarbij wordt een reeks opnamen na elkaar gemaakt, zodat fysiologische processen in het lichaam gevisualiseerd kunnen worden.

AMC Maga zine april 2009

13

‘Het apparaat heeft wel een keerzijde’, vertelt Olabarriaga. ‘De scans bevatten zó veel informatie dat elke opname een digitaal bestand oplevert van vele honderden megabytes – dat is tot duizend keer zo groot als een foto uit een doorsnee digitale camera. Elk beeld moet vervolgens nauwkeurig worden geanalyseerd en verwerkt door de computer. Eén losse PC is daar al gauw anderhalf uur rekenwerk aan kwijt. Als je weet dat er per keer honderden opnames worden gemaakt, begrijp je dat dit in de praktijk onwerkbaar zou worden. Er zou veel te veel tijd zitten tussen het scannen zelf en het bekijken van het resultaat van het onderzoek. De dataanalyse is dus de achilleshiel van zo’n hoogwaardige MRI-scanner.’

Vandaar dat speciale software werd ontwikkeld die de MRI-beelden verwerkt via de Grid. ‘Dit was een groot project, dat we hebben gedaan met MRI-fysicus Aart Nederveen van de afdeling Radiologie en informaticaspecialisten van de UvA, het NIKHEF (Nationaal instituut voor subatomaire fysica, red.) en het rekencentrum SARA’, aldus Olabarriaga. ‘Wat de onderzoekers bij Radiologie daarvan zien, is een gebruiksvriendelijke user-interface, die als een soort schil om de onderliggende Grid-technologie ligt. Wij hebben ervoor gezorgd dat allerlei programma’s op afzonderlijke computerplatforms als het ware aan elkaar geplakt zijn en goed kunnen samenwerken.’

De Grid zelf blijft hierbij een soort black box die de bewerkte data weer terugstuurt naar de gebruiker.

Deze aanpak mag misschien weinig tastbaar zijn voor onderzoekers, de snelheidswinst die het oplevert is dat volgens Olabarriaga wel degelijk. ‘Wij hebben samen met de afdelingen Radiologie en Psychiatrie bijvoorbeeld een grote fMRI-studie gedaan op het 3 Tesla-apparaat, waarbij al na twee weken alle scans geanalyseerd waren. Zonder Grid had dat naar schatting meer dan een jaar geduurd, zo hebben we uitgerekend. Overigens gaat het hierbij om een onderzoeksproject. De Grid wordt door Radiologie nog niet gebruikt voor reguliere MRI-diagnostiek bij patiënten.’

A r thur v an Zu y len

a stronomische hoe veelheden DNA-data

De afdeling Neurogenetica van het AMC werkt eveneens samen met Van Kampen en Olabarriaga. En ook

14

AMC Maga zine april 2009

in dit geval vanwege nieuwe apparatuur die een stortvloed aan gegevens produceert: twee DNA-sequencers, apparaten die de volgorde bepalen van de bouwstenen in onze genen. Ons totale DNA telt zo’n drie miljard basenparen verdeeld over 46 chromosomen. Zelfs als maar een klein stukje van zo’n chromosoom – of nog kleiner: van een gen – wordt onderzocht, levert dat al snel astronomische hoeveelheden aan DNA-data op.

Dit komt door de efficiënte technologie waarop de nieuwe high-throughput sequencers zijn gebaseerd, legt hoogleraar Neurogenetica Frank Baas uit. ‘Ze werken met speciale plaatjes waarin een miljoen of meer minuscule reageerbuisjes zitten. Daarmee kun je miljoenen reacties tegelijk uitvoeren met stukjes DNA, die parallel worden geanalyseerd. Om de oorspronkelijke volgorde van het DNA te achterhalen, moet je al die stukjes met elkaar vergelijken en vervolgens weer als een gigantische puzzel in elkaar leggen. Daarbij schieten de bioinformatici ons te hulp. Stel nu dat wij na een nacht meten een half miljoen DNA-sequenties in handen hebben – wat al méér is dan een promovendus in vier jaar kan verwerken. Via Bioinformatica gaan die data naar de Grid en wij krijgen ze vervolgens terug als behapbare resultaten. Het klinkt misschien raar, maar de software die bij de sequencers zelf wordt geleverd, kan grote metingen niet goed aan. Die is alleen geschikt voor relatief eenvoudige DNA-experimenten.

Veel van onze sequencing-studies zijn zo omvangrijk dat wij voor de dataverwerking echt de Grid nodig hebben. Dat levert uiteindelijk veel tijdwinst op.’

Baas heeft verschillende sequencing-projecten in petto.

‘We zijn vooral op zoek naar variaties in DNA-sequenties. Die afwijkingen vertellen ons mogelijk meer over de kans op bepaalde aandoeningen. Daarbij kun je denken aan neurodegeneratieve ziekten, of aan harten vaatziekten’, aldus de hoogleraar. ‘Het probleem is dat dergelijke aandoeningen niet zomaar zijn terug te voeren op één enkel gen – daarvoor zijn ze veel te complex. Samen met de afdeling Klinische Genetica en de bioinformatici proberen we dit met onze sequencers verder te ontrafelen.’

w e t e ns c h a p s k a l e n d e r a p r i l

15 – 17

17

23

Nascholing

Promotie

Or atie

De 61e herhalingscursus van het Emma Kinderziekenhuis AMC gaat aan de hand van casuïstiek in op de valkuilen in diagnostiek en behandeling van vaak voorkomende metabole ontregelingen.

Plaats: De Koog (Texel), Grand Hotel Opduin Tijd: hele dag Inlichtingen: mw. L. Osterop, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl

Arnout van Hattem: ‘Juvenile polyposis. Aspects of molecular genetics and histology on the pathogenesis of a precancerous syndrome’. Promotores zijn prof.dr.

G.J.A. Offerhaus, hoogleraar Pathologie van tumoren van de tractus digestivus (UMCU), en prof.dr. F.J.W. ten Kate, hoogleraar Klinische Pathologie. Co-promotor is dr. W.W.J. de Leng ( UMCU).

Mensen met juveniele polyposis syndroom (JPS) hebben een verhoogde kans op (erfelijke) darmkanker op relatief jonge leeftijd. Bij ongeveer de helft is sprake van een defect in de tumorsuppressorgenen SMAD4 of BMPR1A. Bij de andere helft werd (nog) geen onderliggend gendefect gevonden. Histologische verschillen in juveniele poliepen (de voorlopers van een darmkankergezwel) lijken gerelateerd aan het onderliggende gendefect. Bij familiaire adenomateuze polyposis of FAP), een andere vorm van erfelijke darmkanker, stimuleert het enzym COX-2 de tumorgroei. Ook bij JPS-patiënten met een mutatie in het BMPR1A-gen blijkt de concentratie COX-2 verhoogd.

Wellicht hebben deze patiënten dus baat bij remming van het enzym met behulp van ontstekingsremmers.

Tijd: 14.00 uur

Bij de aanvaarding van de leerstoel Chirurgie, in het bijzonder de traumatologie, spreekt prof.dr. J.C. Goslings zijn oratie uit met de titel ‘Traumatologie: logisch na trauma’. Hij gaat daarin onder meer in op de ontwikkelingen in de organisatie van de traumazorg in Nederland en op de voortgeschreden klinische en wetenschappelijke inzichten in de opvang en behandeling van multi-traumapatiënten.

Tijd: 14.30 uur

16 Elian Brenninkmeyer: ‘Atopic and atopiform dermatitis’. Promotor is prof.dr. J.D. Bos, hoogleraar Dermatologie. Co-promotores zijn dr. Ph.I. Spuls en dr. J.H. Sillevis Smitt.

Brenninkmeyer beschreef en onderzocht de huidige definities, diagnose en diagnostische criteria van atopisch eczeem. Aan de hand van diagnostische criteria waarbij de rol van allergeenspecifiek IgE centraal staat, kon zij de nieuwe definitie ‘atopiform eczeem’ bevestigen. Daarnaast laat zij zien dat behandeling met een XeCl excimer laser een effectieve en veilige behandeloptie is voor patiënten met een specifieke vorm van eczeem (de chronische prurigo vorm). Naar aanleiding van een onderzoek naar de impact van atopisch eczeem op de levensloop, pleit de promovenda ervoor dat artsen meer aandacht geven aan de ontwikkeling en begeleiding van kinderen met een ernstige vorm van atopisch eczeem.

Tijd: 12.00 uur

16 Symposium

De afgelopen jaren zijn verschillende vormen van arbeidsbegeleiding ontwikkeld voor mensen met chronische aandoeningen als reuma, diabetes, de ziekte van Parkinson of aanhoudende vermoeidheid. Deze zijn erop gericht om langdurig verzuim te voorkomen en ervoor te zorgen dat mensen hun werk behouden.

Tijdens het symposium ‘Grenzen verkennen!’ bespreken onderzoekers de resultaten van wetenschappelijke studies naar deze programma’s. Daarna discussiëren de deelnemers – waaronder bedrijfsartsen, arbeidsdeskundigen en vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen – over de toepasbaarheid ervan.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 12.30 – 17.30 uur Inlichtingen: mw. I. Varekamp, 020 566 5319, i.varekamp@amc.nl, of mw. M. Joossen, 020 566 5341, m.c.joossen@amc.nl

22 Promotie

Jet Bliek: ‘Aberrant genomic imprinting in chromosome 11p15-associated congenital growth disorders: consequences for DNA-diagnostics’. Promotores zijn prof.dr. N.J. Leschot, hoogleraar Klinische Genetica en prof.dr. A. Westerveld, emeritus-hoogleraar Antropogenetica. Co-promotor is dr. M.M.A.M. Mannens.

Kinderen met het Beckwith-Wiedemann Syndroom (BWS) hebben een sterk verhoogd risico op kindertumoren. Zij worden daarom vanaf hun geboorte tot hun achtste jaar regelmatig gescreend. Sommige BWSpatiënten hebben een afwijking op chromosoom 11p15, die altijd is overgeërfd via de moeder, anderen krijgen beide kopieën van dit gebied van chromosoom 11 via hun vader. Blijkbaar wordt het tot expressie komen van BWS-genen bepaald door imprinting (het proces waardoor een bepaald allel van een gen alleen actief is, wanneer het van één specifieke ouder afkomstig is). Bliek onderzocht methyleringsverschillen in twee geïmprinte regio’s op chromosoom 11p15, die de basis kunnen vormen voor een diagnostische test voor BWS en een aantal verwante syndromen. Meer dan de helft van de BWS-patiënten heeft een methyleringsafwijking met een laag tumorrisico. De strenge screening is voor hen niet nodig. Bij patiënten met een verhoogd tumorrisico geeft de methyleringsafwijking informatie over het type tumor dat zich kan ontwikkelen.

Tijd: 14.00 uur

23 Voorlichtingsmiddag

Voorlichtingsmiddag over de Masterstudie Evidence Based Practice.

Plaats: AMC, De Costerzaal G90-209 Tijd: 16.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. K. de Bock, 020 566 6944, k.debock@amc.nl, www.amc.nl/masterebp

23 Symposium

‘One day on benign liver tumors’, georganiseerd door de European Postgraduate Gastro-surgical School.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 8.00 – 16.30 uur Inlichtingen: EPGS, mw. J. Goedkoop, 020 566 3926, epgs@amc.nl, www.epgs.nl

24 Promotie

Astrid van der Velde: ’Novel insights in cholesterol excretion’. Promotores zijn prof.dr. Oude Elferink, hoogleraar Experimentele Hepatologie en prof.dr. F. Kuipers, hoogleraar Kinderimmunologie.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

24 Or atie

Prof. dr. P. Portegies, bijzonder hoogleraar Neurologie in het bijzonder de consultatieve neurologie, houdt zijn inaugurele rede getiteld: ‘De grenzen van het vak’.

Consulten spelen zich af op de grenzen tussen de vakgebieden. Zeker bij complexe patiëntenzorg, zoals bijvoorbeeld bij de HIV-infectie, is het belangrijk dat de interactie tussen de verschillende specialismen goed verloopt. De hoofdbehandelaar moet het overzicht behouden en bewaken. Deze hoofdbehandelaar moet een generalist zijn, bij voorkeur met een aandachtsgebied. Meer dan ooit, in tijden van superspecialisatie en een grote informatiestroom, is er behoefte aan generalisten.

Tijd: 14.30 uur

Zie verder pagina 27

AMC Maga zine april 2009

15

ch ol e s t e r ol

Nieuwe afvoerroute gevonden

Overtollig cholesterol raakt het lichaam kwijt via de lever. Daar komt het via de gal en de darmen terecht in de ontlasting. Al sinds 1927 werd vermoed dat het lichaam nog een weg kent om cholesterol uit te scheiden. Promovenda Astrid van der Velde ontrafelde deze route, die direct via de dunne darm loopt.

Foto: Science Photo Library/ANP

16

AMC Maga zine april 2009

Teveel cholesterol in het bloed is slecht voor bijvoorbeeld hart en bloedvaten. Het veroorzaakt onder meer atherosclerose. Daarom is het goed dat het lichaam overtollig cholesterol afvoert via de ontlasting. Met behulp van de inmiddels uit de reclame bekende ‘goede’ vetdeeltjes in het bloed, de HDL-lipoproteĂŻnen, wordt het cholesterol naar de lever getransporteerd en daar via de gal als cholesterol en galzouten in de dunne darm uitgescheiden. Een deel van dat cholesterol wordt in de rest van de darm weer opgenomen, maar een belangrijk deel belandt in de ontlasting.

Wereldwijd speuren onderzoekers naar manieren om die uitscheiding te versnellen, zodat mensen met een gestoorde cholesterolstofwisseling (hypercholesterolemie) en daardoor een hoge kans op dichtslibbende

bloedvaten, geholpen zouden kunnen worden. Om dergelijke research te kunnen doen, hebben biotechnologen laboratoriummuizen gemaakt waarin de cholesterolroute via lever en gal is uitgeschakeld. Dit betekende echter niet dat er helemaal geen cholesterol meer in de ontlasting van de muizen voorkwam, zoals de verwachting was. ‘Sterker’, zegt ir. Astrid van der Velde, ‘hoewel in de gal nauwelijks meer cholesterol was te vinden, was de totale uitscheiding van cholesterol in de feces nauwelijks verminderd.’ Van der Velde onderzocht bij het Levercentrum van het AMC een mogelijk alternatieve route waarlangs cholesterol wordt uitgescheiden. Op 24 april 2009 promoveert ze op die studie. t wee keer zo efficiënt

Van der Velde ontdekte dat niet alleen de lever cholesterol uit het lichaam kan verwijderen, maar dat ook de dunne darm een mechanisme bezit waarmee cholesterol actief kan worden uitgescheiden. Een mechanisme dat naar schatting twee keer zo veel cholesterol afvoert als de route via de lever en de gal. Althans bij muizen.

Al in 1927 hadden onderzoekers een dergelijke route bij honden waarvan de galwegen waren geblokkeerd, voorgesteld. Maar hij was niet eerder onderzocht. ‘Ik heb alleen experimenten gedaan in muizen en niet met menselijk materiaal. Dus ik kan niet met zekerheid zeggen dat het systeem dat we in muizen hebben gevonden op dezelfde wijze in mensen bestaat. Wel is aangetoond, bijvoorbeeld in patiënten met een galwegblokkade, dat er bij mensen ook een alternatieve route voor de uitscheiding van cholesterol moet bestaan.

Maar hoe deze er precies uitziet, is nog onbekend.’

Met haar onderzoek heeft Van der Velde in elk geval aangetoond dat de directe route via de darm bestaat in muizen en waar deze precies te vinden is. ‘Het leek ons waarschijnlijk dat de alternatieve route via de darm zou gaan. De darm zit vol receptoren die betrokken zijn bij het transport en het metabolisme van cholesterol en andere vetten, maar hun exacte rol is voor een groot deel onduidelijk. Ik deed eerst experimenten met darmweefsel in de reageerbuis, maar dat lukte niet. Toen keek ik in de muizen zelf naar het functioneren van hun darm.’ westers dieet

Door steeds een afzonderlijk stuk van de darm te bestuderen, ontdekte Van der Velde dat de hele dunne darm van de muis, maar niet de dikke darm, in staat is om cholesterol uit te scheiden. Het bovenste deel van de dunne darm is echter het meest actief bij het transport ervan. Samen met onderzoekers van het UMC Groningen voerde Van der Velde diverse experimenten uit om vast te stellen dat het uitgescheiden cholesterol inderdaad uit het bloed komt en niet nieuw in darmcellen is gemaakt of af komstig is van afgestorven darmcellen,

die immers met grote snelheid worden ververst. Ook toonde ze aan dat het een actief proces is.

Van der Velde: ‘Het cholesterol wordt echt in de darmcellen, de enterocyten, opgenomen en door die cellen in de darm uitgescheiden. We weten echter nog niet welke eiwitten in de cel verantwoordelijk zijn voor dat transport. Wel kunnen we de snelheid van de uitscheiding beïnvloeden. We kunnen de uitscheiding van cholesterol via de darm versnellen door de muizen een vetrijk, zeg maar Westers, dieet te geven. Maar als we dan kijken welke genen in de darmcellen actiever zijn geworden, moeten we constateren dat er geen verband is met genen die verantwoordelijk zijn voor bekende receptoren in de cel.’ De cholesteroluitscheiding in de ontlasting kan ook worden gestimuleerd door een bekende farmaceutische stof: een agonist van het PPARδ eiwit. Dit eiwit zit in de kern van de cel en heeft daar de rol van transcriptiefactor, een factor die een hele set van genen aan- en uitschakelt en reguleert.

PPARδ is betrokken bij de vetstofwisseling en ook bij het metabolisme van cholesterol.

Onderzoekers speuren naar nieuwe middelen om een erfelijk verhoogd cholesterolgehalte aan te pakken.

Foto: Tannen Maury/EPA/ANP

nieuwe aangrijpingspunten

‘Geven we deze stof, die de werking van PPARδ activeert, aan muizen, dan neemt de hoeveelheid cholesterol in de ontlasting toe. In de gal gebeurt er echter niets en ook vermindert deze stof de absorptie van cholesterol door de darm niet voldoende om de toename van cholesterol in de ontlasting te verklaren. Onze voorlopige conclusie is dan ook dat PPARδ waarschijnlijk is betrokken bij de uitscheiding van cholesterol via de darm. Helaas hebben we ook nu geen relatie kunnen vinden tussen het stimuleren van de cholesteroluitscheiding via de darm door de PPARδ-agonist en een veranderde activiteit van een aantal standaardgenen die bij het cholesterolmetabolisme betrokken zijn. Wel hebben we gezien dat de hoeveelheid van een bepaald eiwitje in de cel sterk is verhoogd. Dat onderzoeken we nu verder.’

Over de klinische betekenis van haar bevindingen kan Van der Velde geen uitspraak doen. Het belang van haar onderzoek is dat het bestaan van de in 1927 vermoedde, maar nooit gevonden route voor de uitscheiding van cholesterol via de darm voor een belangrijk deel is opgehelderd. Een route die ook bij mensen aanwezig is. ‘Het enige dat ik kan zeggen is dat zo’n nieuwe route perspectief biedt om de cholesteroluitscheiding in de ontlasting te stimuleren. Daarmee kunnen nieuwe aangrijpingspunten worden ontdekt voor medicijnen tegen hypercholesterolemie.’

AMC Maga zine april 2009

17

Maar ten Evenblij

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering één: lichaam en geest.

Zeker niet alle dagen naar de tandarts Wie zich inlaat met de psychologie als wetenschap, komt vroeg of laat voor een merkwaardig dilemma te staan, dat zich passend laat omschrijven in de vraag of het niet het beste zou zijn als de psychologie zou werken aan haar eigen verdwijning. Die verdwijning moet dan opgevat worden als een glorieus moment waarop de psychologie geheel opgaat in de hersenwetenschap. Eliminatie van de psychologie kan dus een uitdagende ambitie zijn.

In een geslaagde reductie kan elk psychisch verschijnsel uiteindelijk beschreven worden als het typische gedrag van neuronen. Professor Verbeke, die een vorm van bedrijfskunde doceert aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam, zei een paar weken geleden op de televisie dat je bij de selectie Jaap van Heerden is wetenschapsfilosoof en emeritus hoogleraar van personeel voor de Algemene Psychologie aan de Universiteit van Maastricht. Veel functie van verkoper de van zijn essays bewegen zich op het grensvlak van psychologie kandidaten het beste en filosofie, maar excursies naar de neurologie, gedragsbiologie kon aansluiten op een en letterkunde gaan hem even gemakkelijk af. Tot zijn bekendste apparaat dat de hersenbundels behoort ‘Wees blij dat het leven geen zin heeft’, waaractiviteit meet, want voor de Maatschappij der Nederlandse Letterkunde hem in 1991 zo kon je zien of hun de Dr. Wijnandts Francken-prijs toekende. ‘Het zit zo’, noteerde betrokkenheid oprecht Volkskrantcolumnist Martin Bril vorig jaar, ‘Jaap van Heerden is dan wel geveinsd was. de beste schrijver van Nederland.’

Een MRI-scan als een soort leugendetector.

Foto: Tim Teebken/Images.com/Corbis

18

AMC Maga zine april 2009

Voor de klassieke psychologische personeelsselectie is geen plaats meer, want je kunt met een hersenscan volstaan.

Daarbij moet men echter wel bedenken dat voornoemde betrokkenheid af hangt van de beantwoording van een vraag die in onze gewone, dagelijkse taal aan de sollicitanten wordt voorgelegd, terwijl zij in die hersenscan liggen. Dat simpele gegeven vertegenwoordigt de andere kant van het dilemma: kan men met een hersenscan volstaan zonder een beroep op de alledaagse psychologie te doen, waarin het probleem moet worden geformuleerd dat men neurologisch interessant acht. Als dat nog niet kan is de psychologie nog niet elimineerbaar, zou je zeggen. Het dilemma kent natuurlijk een lange voorgeschiedenis en staat bekend als het lichaamgeestprobleem. Zijn het lichamelijke en het geestelijke twee gescheiden werelden, of zal een van de twee uiteindelijk het veld moeten ruimen? Geconfronteerd met die vraag is menig psycholoog bereid het geestelijke als autonome eenheid op te geven. Die bereidwilligheid geeft ook een zekere wetenschappelijke status.

Niet iedere psycholoog is daar echter toe genegen. De dissident behoort weliswaar tot een minderheid, maar hij weet zich te roeren. Het opgeven van de gewone omgangstaal en daarmee het opgeven van de normale

verklaring van menselijk gedrag in termen van motieven, verlangens, bedoelingen en zorgen is in zijn ogen een dwaze ambitie, het zou zelfs beschreven kunnen worden als een onverantwoordelijke vernietiging van onze menselijke beschaving. Iemand die solliciteert op de functie van verkoper kan, ongeacht de kwaliteit van zijn bedoelingen, het meest efficiënt beschreven worden als iemand die een baan wil. Het is een dwaze omweg hem te beschrijven als een typisch conglomeraat van zenuwcellen. En ook professor Verbeke wil als professor iets beweren met een heel gewone alledaagse zorg om zijn wetenschappelijke reputatie. Zorgen, wensen en ideeën verklaren zijn gedrag, ook al kan men daar desgewenst het neurologisch substraat van geven. onge vraagde toelichting

Je zou op goede gronden kunnen betogen, dat de psychologie voor dit probleem een beetje te klein is. Haar positie is des te beklagenswaardiger omdat zij er als wetenschap geheel alleen voor staat. Geen andere wetenschap wordt zo belast door het lichaamgeestprobleem. Het ligt als een molensteen om de nek van de psycholoog. Je kunt moeilijk kiezen. De wetenschapsfilosofie begunstigt een materialistische kijk op de menselijke psyche, omdat bij aanname van een tweedeling het onmogelijk is sluitend te verklaren hoe geest en lichaam op elkaar inwerken. Maar een louter materialistische visie sluit veel interessante psychologische vragen uit. Het beste is misschien een soort methodische verwaarlozing van het dilemma: erkennen dat het vraagstuk bestaat, maar je er niet door laten intimideren. Of je gedrag als psychologisch onderzoeker modelleren naar het bezoek aan de tandarts. Eens in de zes maanden maak je er tijd voor vrij om te kijken hoe de zaken er op dat moment voor staan, daarna ben je er weer even van af. Zeker niet alle dagen naar de tandarts gaan.

Het is natuurlijk ook waar dat de omgangstaal waarin wij ons alledaags gedrag beschrijven vele manco’s bevat, maar dat wil natuurlijk nog niet zeggen dat zij onbruikbaar is. Veel raadselachtig gedrag zou onopgemerkt blijven als wij het in zijn simpelste beschrijving niet zouden opmerken. Maar een verklaring van dat gedrag voert ons onvermijdelijk tot een psychologische theorie, die van het dagelijks taalgebruik abstraheert. Ook hiertussen bestaat onvermijdelijk spanning.

Laat ik een voorbeeld geven uit het leven van alledag.

Het is binnen de geschiedenis van het vak een voorbeeld van niks, maar toch, toen ik het voor het eerst opmerkte, was ik verrast door het vanzelfsprekende gemak waarmee wij het als oninteressant laten passeren. Het verschijnsel droeg als camouflage dat het niet de moeite van het opmerken waard was. Het gebeurde op een novemberavond vele jaren geleden. Ik was de enige passagier in de bus van Hoorn naar Amsterdam,

AMC Maga zine april 2009

19

fa s cin at ie s

totdat ergens halverwege nog een dame instapte. Ik zat achterin, zij voorin. Plotseling stond zij op en ging een paar banken verzitten. Daarbij wendde zij zich tot mij en zei: ‘Het tocht daar zo’.

Dit is een spontane ongevraagde toelichting op gedrag.

Je ziet het overal en het is eigenlijk raar. Het komt ook pregnant tot uitdrukking in het gebruik van de lift.

Je staat met wildvreemde mensen in de lift. Er stapt iemand uit en meteen weer in, want hij vergist zich in de verdieping. Kan gebeuren. Maar het vreemde is, dat net als in de bus van Hoorn naar Amsterdam, de neiging het gedrag ongevraagd toe te lichten bij de betroffene onweerstaanbaar is. Hij wendt zich tot de andere gebruikers van de lift en zegt ik dacht dat ik er al was, of die verdiepingen lijken tegenwoordig allemaal op elkaar, of woorden van gelijke strekking. Waarom doet iemand dat? Niemand vraagt hem iets, hij is niemand een verklaring schuldig, het zijn allemaal vreemden die hij waarschijnlijk nooit meer zal zien. En toch, hij kan de opwelling om zijn gedrag te verontschuldigen niet weerstaan. Die opwelling is er meteen en onttrekt zich aan zijn bewuste controle. Ik heb een keer gevraagd, waarom vertelt u mij dat? Maar dat wordt als ongepast ervaren. De aangesprokene keek mij aan alsof hij het in Keulen hoorde donderen. Het is conventie dat je de toelichting aanhoort en verder negeert. hardnekkig en triviaal

Je kunt de neiging iets ter verontschuldiging te zeggen ook bij jezelf opmerken. Het kost moeite hem te onderdrukken. Het verstrekken van ongevraagde toelichting is een interessant psychologisch verschijnsel. Het kan zich overal voordoen, is alledaags, hardnekkig en triviaal. Waarom bestaat het en hoe kan de psychologie het verklaren? Er is geen enkele reden waarom je hierbij niet je fantasie de vrije loop zou laten, want er bestaan nauwelijks methodologische restricties voor het ontwerpen van een verklaring of hypothese waarom iets geschiedt zoals het geschiedt. Je merkt wel meteen dat de psychologie niet over een unificerende theorie beschikt, want er is geen voorschrift in welke richting je het moet zoeken. Brokstukjes van verschillende theorieën leveren in wisselende mate een bijdrage en ook het gezond verstand laat zich kennen.

Vereist lijkt dat andere mensen je kunnen waarnemen en daarmee een oordeel uitspreken over je gedrag. Dat oordeel kan als elk oordeel positief of negatief zijn. De kans dat het negatief is, is betrekkelijk groot, aangezien

20

AMC Maga zine april 2009

je een vergissing begaat (op de verkeerde verdieping uitstappen) of een oorspronkelijke beslissing (een plek in de bus kiezen) herroept. Uit psychologisch onderzoek is bekend dat mensen andermans fout of misstap bij voorkeur toeschrijven aan zijn karakter, persoonlijkheid of natuurlijke capaciteit en zijn succes bij voorkeur aan de gunstige externe omstandigheden. Bij de beoordeling van eigen succes en falen is de tendens tegengesteld: eigen succes is niet van toeval af hankelijk maar berust op talent. Jane Austen wist dat al toen zij Emma in de gelijknamige roman laat zeggen a lucky guess is never merely luck, there is always some talent in it, wanneer Emma een gokspelletje wint.

Het zou heel goed kunnen dat iemand die ongevraagd zijn vergissing in het openbaar toelicht, die vergissing eigenlijk verontschuldigt, omdat hij vreest dat die misstap toegeschreven wordt aan zijn karakter of grillige persoonlijkheid of gebrek aan verstandelijke vermogens. Hij wil met zijn toelichting veilig stellen dat de vergissing toegeschreven wordt aan de omstandigheden en niet aan zijn aard. Vandaar de opmerking die verdiepingen lijken tegenwoordig allemaal op elkaar.

Het ligt niet aan hem, maar aan de omstandigheden.

De toelichting heeft het karakter van reputatiebescherming. De omstanders moeten weten dat zij niet met een wispelturige gek of een gestoorde persoonlijkheid van doen hebben.

Maar waarom zou iemand daarom malen? Hiervoor kan de evolutionaire psychologie mogelijk een verklaring geven. Een reputatie van grilligheid maakt je als partner minder aantrekkelijk. Standvastigheid en betrouwbaarheid hebben adaptieve waarde en zijn eigenschappen waarop geselecteerd wordt. Als je ook nog zou willen verklaren waarom de opwelling om je gedrag nader toe te lichten zo onweerstaanbaar is, en direct aanwezig en zeker niet de uitkomst van uitvoerige deliberaties, kun je wijzen op het recent verworven inzicht in de psychologie dat het onbewuste eerder en beter weet wat goed voor je is dan het bewustzijn. Dat is bewezen in talrijke elegante en vernuftige experimenten. samenraapsel

De incidentele ervaring dat mensen er toe neigen hun afwijkend gedrag ongevraagd en nogal impulsief toe te lichten, lijkt te leiden tot een omvangrijke psychologische verklaring. Dat zou je de rijkdom van de psychologie kunnen noemen. De armoede van de psychologie bestaat dan hierin, dat die verklaring een samenraapsel

is van lokale theorieën en sterk doortrokken van de alledaagse mensenkennis waarin zorgen, bedoelingen en wensen een dominante rol spelen. En daar wil je als psycholoog juist van af.

Zorgen, wensen en bedoelingen verkleinen de afstand tot de hersenwetenschap niet. Dan zou je veel radicaler moeten zijn, maar kan dat altijd zonder problemen?

Bedenk wat Francis Crick betoogde in zijn boek The Astonishing Hypothesis uit 1990. Dus alweer enige tijd geleden, maar de tijd werkt in zijn voordeel. Hij zei: ‘The astonishing hypothesis is that you, your joys and your sorrows, your memories and your ambitions, your sense of personal identity and free will, are in fact no more than the behavior of a vast assembly of nerve cells and their associated molecules’.

Ik geloof graag dat daar geen ontkomen aan is, maar hoe werkt dat dan? Welke weg moet ik bewandelen om te begrijpen waarop mijn wens berust perfect Frans te leren spreken, hoe identificeer ik mijn waardering voor het Wetboek van Strafrecht en waar plaats ik mijn matige belangstelling voor de voetbalsport? Dat zijn toch allemaal geesteshoudingen, om dat ouderwetse woord maar eens te gebruiken. Wat Crick daarvan vindt, kan het beste geïllustreerd worden met zijn analyse van de visuele waarneming: ‘What you see is not what is really there, it is what your brain believes is there. Your brain makes the best interpretation it can according to its previous experience and the limited and ambiguous information provided by your eyes… what the brain has to build up is a many-leveled interpretation… Filling in allows the brain to guess a complete picture of the visual scene. A very useful ability.’

Dit is een merkwaardige analyse wanneer je bedenkt dat Crick alle mentale activiteiten gereduceerd wil zien tot gedrag van zenuwcellen. Bij de beschrijving van wat die zenuwcellen (verenigd in het brein) dan doen, maakt hij immers vrijelijk gebruikt van de geesteshoudingen die hij bestrijdt. Hij schrijft die geesteshoudingen dan alleen toe aan de zenuwcellen. Je hersenen geloven, interpreteren en raden. Je kunt dat bezwaarlijk een eliminatie of reductie noemen van ons geestelijk leven. Het is een verplaatsing met behoud van de mentale karakteristieken, alleen worden de zenuwcellen daar nu vrijmoedig mee opgezadeld.

Die verplaatsing is een ongewilde huldeblijk aan de robuustheid van de alledaagse psychologie. Zelfs het neurologisch substraat kan niet zonder haar terminologie beschreven worden. Ook voor neuronen bestaat het

alledaagse leven kennelijk uit raden, gissen, interpreteren en geloven, althans in de beschrijving van Crick. De inspanningen om de psychologie te laten verdwijnen zijn indrukwekkend en spectaculair, maar nog niet met succes bekroond. Het is overigens wel de vraag of wij rond die tijd nog kunnen begrijpen – in psychologische zin - waar dat succes uit bestaat.

AMC Maga zine april 2009

21

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

i n t e r v e n t i e ca r d i o l o g i e

Dotteren met onzekerheden Een wereldwijde klinische studie die dotterbehandelingen met twee verschillende soorten stents met elkaar vergelijkt, leidde halverwege tot een verrassend resultaat.

Eén van de stents bleek het tegen de verwachting in beter te doen dan de ander. Daarom worden nu geen nieuwe patiënten meer geïncludeerd.

22

AMC Maga zine april 2009

‘Een ingewikkeld verhaal, eenvoudig verteld’. Deze titel van een speelfilm is zeker van toepassing op een studie die in 2007 startte in 24 Europese en Aziatische ziekenhuizen. In dit door het AMC gecoördineerde onderzoek vergelijken interventiecardiologen de werking van twee typen stents voor patiënten met een vernauwing in een van de bloedvaten rondom het hart: de medicijnafgevende stent (drug eluting-stent) en de Genous stent, die bekleed is met antistoffen die actief een laagje dekweefselcellen aantrekken.

Voor een goed begrip eerst de feiten op een rij. Patiënten met een vernauwing in een van de bloedvaten rondom het hart ondergaan een dotterbehandeling. Het vat wordt dan met een ballon wijder gemaakt waarna een stent, een klein metalen, opengewerkt buisje, wordt achtergelaten om het bloedvat open te houden.

Inmiddels zijn er verschillende soorten stents op de markt, elk met voor- en nadelen. Zo wijst de praktijk uit dat ongeveer tien à vijftien procent van de patiënten met een bare metal stent, het traditionele metalen buisje, binnen een jaar opnieuw last heeft van een vernauwd bloedvat. Deze restenose wordt veroorzaakt door een te snelle groei van de gladde spiercellen binnenin de stent.

Om deze terugkerende vernauwing door littekenvorming te voorkomen, zijn nieuwe stents ontwikkeld, zoals de drug eluting stent. Aan de oppervlakte van het buisje is een geneesmiddel aangebracht dat de harde groei van de gladde spiercellen moet afremmen.

Deze medicijnafgevende stent vermindert de kans op restenose met vijftig procent, maar doet niet bij iedere patiënt zijn werk. Vooral bij diabetici of bij personen met een vernauwing die zich over een lang stuk ader uitstrekt, slibt het bloedvat soms weer dicht en krijgt de patiënt opnieuw klachten zoals pijn op de borst. Door de remmende werking van het geneesmiddel op de celdeling wordt bovendien zo’n medicijnstent niet volledig bedekt door lichaamseigen cellen. In zeldzame gevallen treedt daardoor een bloedstolsel op (stenttrombose) met soms fatale gevolgen.

Naast de medicijnafgevende stent is er sinds een paar jaar een nieuwe speler op de markt, de Genous stent.

Deze bevat een actief laagje cellen, CD34-antilichamen, die ervoor zorgen dat het metaal van de stent binnen vierentwintig uur wordt voorzien van dekweefselcellen

uit het bloed. Daardoor vermindert de kans op stenttrombose. Bovendien moeten de gezonde dekweefselcellen een te snelle groei van gladde spiercellen in de vaatwand voorkomen. verra st door de uitslag

Weer terug naar de praktijk van alledag. Hoe bepaalt de interventiecardioloog welke stent hij moet gebruiken bij een dotterbehandeling? Neemt hij de bare metal, de medicijnafgevende of de Genous stent? Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden en objectieve criteria vast te stellen voor het gebruik van de verschillende stents is in 2007 de TRIAS- (TRI-stent Adjudication Study) studie opgezet, onder leiding van professor Rob de Winter, AMC-hoogleraar Klinische Cardiologie.

De Winter: ‘Bij dit onderzoek maken we onderscheid tussen patiënten met een grote kans op restenose en degenen die een laag risico lopen dat de ader nogmaals vernauwd raakt. Ook analyseren we zowel de korte- als de langetermijngevolgen: evaluatie vindt plaats na één maand, zes maanden en daarna jaarlijks tot vijf jaar na de ingreep.’

In de hoog-risicogroep (TRIAS HR) was het de bedoeling dat er 1300 patiënten geïncludeerd zouden worden.

Zij werden geselecteerd op basis van vier criteria. Zo moeten ze diabeet zijn of last hebben van een volledig afgesloten bloedvat, van lange vernauwingen of nauwe vaten. Loting bepaalt welke stent ze krijgen om het vernauwde bloedvat te behandelen: een medicijn afgevende of de Genous. De keuze voor de stents is gebaseerd op resultaten van eerdere studies die uitwijzen dat hoog-risicopatiënten het meeste baat hebben bij deze twee soorten. De verwachting was dat beide typen het binnen een jaar even goed zouden doen wat betreft het voorkomen van restenose, maar dat de Genous stent op de lange termijn veiliger zou zijn. Zo zou er bij zowel de Genous als de medicijn afgevende stent in ongeveer tien procent van de gevallen een restenose optreden, waardoor patiënten opnieuw gedotterd moeten worden.

Maar deze hypothese kwam niet uit. Arts-onderzoeker Margo Klomp, coördinator van de TRIAS-studie: ‘In de onderzoeksopzet was vastgelegd dat we een tussentijdse evaluatie zouden uitvoeren als we de helft van het totaal aantal deelnemers hadden gedotterd. Deze veiligheidsanalyse is een standaardprocedure die je uitvoert om te kijken of er geen gekke dingen gebeuren.

Liggen de resultaten in de lijn der verwachting, dan zet je de studie onveranderd voort. Maar dit keer werden we verrast door de uitslag. Bij patiënten met een Genous stent vonden we inderdaad in iets meer dan tien procent van de gevallen zodanige littekenweefselgroei dat er opnieuw gedotterd moest worden. Maar tegen de verwachting in bleek de medicijnafgevende stent het beter te doen. In deze groep was het aantal patiënten met een

restenose lager en hoefden er minder tweede dotterbehandelingen uitgevoerd te worden.’

‘Welk risico loopt u lie ver?’

Volgens De Winter zijn de cijfers zo overduidelijk, dat niet te verwachten valt dat het includeren van een volgende groep van 650 hoog-risicopatiënten een ander beeld zou laten zien. ‘Dus is het voor ons een logische stap geen nieuwe patiënten meer aan te nemen. De studie loopt voor de al behandelde patiënten echter wel gewoon door omdat er nog niets te zeggen valt over de effecten op de lange termijn. Mogelijke complicaties die pas na een jaar of nog later optreden, moeten natuurlijk worden meegewogen voor je een eindoordeel velt. Zeker de acute complicatie, een infarct waaraan de patiënt kan overlijden. Het kan best zo zijn dat de Genous stent op de korte termijn meer restenoses veroorzaakt, maar op de langere termijn minder stenttrombose en dus acute infarcten. Stel dat blijkt dat je eigenlijk aan de patiënt moet vragen: “Welk risico loopt u liever? Tien procent kans op een nieuwe dotterbehandeling binnen een jaar, of maar vijf procent kans met daarbij een half procent kans per jaar op een acute stenttrombose?”’

De Winter hoopt dat zijn onderzoek over een paar jaar zal leiden tot een specifieker en meer weloverwogen advies aan patiënten. Klomp vult aan: ‘We maken nu ook al bepaalde afwegingen. Bijna alle patiënten die gedotterd zijn, krijgen levenslang aspirine voorgeschreven. Patiënten met een medicijnafgevende stent slikken echter vaak langer dan een jaar na de implantatie nog een tweede bloedverdunner: clopidogrel. Bij patiënten met een Genous stent kan het gebruik van dit middel meestal na één maand gestaakt worden. Of misschien zelfs al na twee weken, dat wordt nu ook onderzocht in een andere studie. Als je weet dat een patiënt die gedotterd wordt binnenkort een andere operatie moet ondergaan, brengen we dus liever geen medicijnafgevende stent in omdat je het risico op een bloeding tijdens de operatie zo klein mogelijk wilt houden. Hopelijk draagt de TRIAS-studie er toe bij om in de toekomst nog beter in te kunnen schatten welke stent het best is voor de patiënt.’

Dat geldt eveneens voor de patiënt met een laag risico op restenose. Ook onderzoek bij deze TRIAS LR-groep is tussentijds geëvalueerd, toen eenderde van de 1260 patiënten in de studie was opgenomen. Alleen werd in deze groep de Genous stent vergeleken met een bare metal stent. Hier lijkt de verwachting dat de Genous het beter zou doen, wel uit te komen. Reden voor de onderzoekers om dit deel van de studie ongewijzigd voort te zetten en door te gaan met het toelaten van nieuwe patiënten.

AMC Maga zine april 2009

23

De stent, met daarachter het opgeblazen ballonnetje waarmee hij in het opengemaakte bloedvat wordt aangebracht.

Foto: Edith Gerritsma

Edith Ger r it sma

S t r e p t o c o cc u s s u i s

Zo bekend als de veroorzakers van SARS en de vogel­ griep is ie nog niet, maar in Zuidoost-Azië is de bacterie

Streptococcus suis hard op weg om dat te worden.

Via varkens komt deze veroorzaker van meningitis en sepsis (bloedvergiftiging) bij de mens terecht. Dat leidt tot uitbraken in Azië, maar ook in Nederland en andere Europese landen treden besmettingen op. In het AMC wordt S. suis op de voet gevolgd.

Sluipend door Zuidoost-Azië De reistassen staan alweer klaar bij Constance Schultsz voor een reis naar Vietnam, waar ze als staflid verbonden is aan de Oxford University Clinical Research Unit. Vorig jaar verruilde ze haar vaste werk in Ho Chi Minh City voor een aanstelling bij het Center for Poverty-Related Communicable Diseases (CPCD) in het AMC. Een paar keer per jaar keert de medisch microbioloog terug naar haar oude werkplek om er een vinger aan de pols te houden.

In Vietnam kwam Schultsz in aanraking met Streptococcus suis. ‘Dat gebeurde tijdens onderzoek naar de behandeling van meningitis met dexamethason. We kwamen steeds een onbekende bacterie tegen in de hersenvloeistof die we bestudeerden. Dat was S. suis.

Vervolgens zochten we met behulp van moleculaire technieken in opgeslagen materiaal dat we standaard afnemen van patiënten die in het ziekenhuis belanden omdat vermoed wordt dat ze meningitis hebben.’ En zo werd duidelijk dat de belangrijkste verwekker van hersenvliesontsteking bij volwassenen in Vietnam niet de gebruikelijke Streptococcus pneumoniae of de Neisseria meningitidis is, maar Streptococcus suis.

Deze bacterie werd in 1954 voor het eerst door dierenartsen beschreven nadat hij in Engeland flink wat biggen had ziekgemaakt. Veertien jaar later bleek in Denemarken dat ook mensen gevoelig waren voor S. suis. Inmiddels is de bacterie geen onbekende meer in Noord-Europa en Hong Kong. De laatste jaren is het aantal beschreven infecties bij de mens aanzienlijk gestegen; Nederland staat in Europa aan kop met tot

24

AMC Maga zine april 2009

nu toe 41 gevallen, gemiddeld twee patiënten per jaar.

En dat zijn nog maar de in publicaties gerapporteerde besmettingen. Die zouden het topje van een ijsberg kunnen vormen, want artsen zijn niet verplicht een infectie met de bacterie te melden, dit in tegenstelling tot meningitis door pneumokokken en meningokokken.

Volgens de laatste berichten raakten wereldwijd meer dan zevenhonderd mensen besmet met de bacterie, voor het overgrote deel in Zuidoost-Azië. De vraag is nu hoe je die toename kunt verklaren. Is S. suis tegenwoordig beter in staat om mensen te infecteren of heeft de stijging te maken met een grotere alertheid onder artsen en verbeterde diagnostiek? varkensbloed

‘Allereerst moet je zien te achterhalen hoe de bacterie van varkens naar mensen overgaat. We willen weten wat de risicofactoren zijn’, legt Schultsz uit. ‘Varkens kunnen de bacterie meedragen in hun keel zonder daar zelf last van te hebben. Het zijn de biggen die het voor het eerst zonder de beschermende afweer van hun moeder moeten doen, die ziek worden. Zij zijn veel besmettelijker omdat ze grotere hoeveelheden bacteriën bij zich hebben dan gezonde varkens.‘ ‘We zagen dat alleen volwassenen geïnfecteerd raken, geen kinderen. Dat zegt al wat over de manier waarop mensen de infectie oplopen: het moet om meer gaan dan om een sporadische ontmoeting met een varken. In Nederland zie je dat geïnfecteerden vrijwel altijd werk-

Varkensdelicatessen in Azië.

Foto: Steve Vidler/ANP

zaam zijn in de intensieve veehouderij. Dan gaat het niet om de boeren zelf, maar om degenen die het vlees verwerken, zoals personeel in slachthuizen, slagers of de chauffeurs die de varkens vervoeren.’

In Vietnam ligt dat anders. Slechts eenderde van de patiënten daar verkeerde duidelijk in de nabijheid van varkens. Bijvoorbeeld omdat ze in een slachterij werken, vlees verkopen of – wat in dat land heel gebruikelijk is – thuis varkens houden. Als er ziektes onder deze dieren uitbreken, noopt geldgebrek de eigenaren ertoe om ze te slachten en op te eten. Boeren die varkens voor de verkoop houden en enkele zieke exemplaren ontdekken, verkopen de gezonde dieren snel op de markt voordat deze ook ziekteverschijnselen gaan vertonen. Aangezien het in Vietnam gebruikelijk is om rauw varkensbloed te drinken en zowat alle organen van het varken te verorberen, lijkt het er sterk op dat een deel van de patiënten op de een of andere manier via de darmen besmet raakt.

Schultsz: ‘Dat moeten we nog aantonen, maar als het zo is, zou het heel opmerkelijk zijn. Bacteriën die via voedsel een hersenziekte veroorzaken, moeten op een of andere manier eerst de darmwand passeren en dan de bloedhersenbarrière doorbreken. De listeriabacterie is een van de weinige bacteriën die dat kunnen. Aan de andere kant, als het eten van varkensproducten de oorzaak blijkt, is de ziekte gemakkelijk te voorkomen.‘ Zelfs als duidelijk zou worden dat de consumptie van delen van het varken in bepaalde gevallen de boosdoener is, dan nog blijft een aanzienlijk aantal van de

besmettingen onverklaard. De Oxford University Clinical Research Unit zoekt uit hoe de bacterie dan toch in deze patiënten kon belanden.

Tot nu toe hebben onderzoekers nog geen gevallen kunnen aantonen waarin mensen elkaar besmetten.

Schultsz: ‘In Duitsland wees een studie uit dat vijf procent van de slagers, slachthuismedewerkers en mensen in de vleesverwerkingsindustrie de bacterie bij zich draagt in de keel. Gezonde controlepersonen die geen hoog risico lopen om met S. suis in contact te komen, waren geen van allen drager. Dragerschap komt dus voor in mensen die langdurig met varkens werken, maar of dat bijdraagt aan de verspreiding van de bacterie is onbekend.’ doofheid

Mensen (en varkens) die besmet raken met S. suis krijgen vooral meningitis of sepsis. Bloedvergiftiging heeft vaker de dood tot gevolg, terwijl meningitis weer blijvende schade met zich kan meebrengen. Een opmerkelijke complicatie is in een heel vroeg stadium optredende doof heid. Bij sommige patiënten verdwijnt deze weer, maar de meesten blijven er last van houden.

Samen met Wout Dreschler, AMC-hoogleraar Klinische en Experimentele Audiologie, wil Schultsz gaan onderzoeken om wat voor soort doof heid het precies gaat en of de aantasting van het gehoor anders verloopt dan bij andere meningitispatiënten.

Daarnaast is zij geïnteresseerd in de verschillende

AMC Maga zine april 2009

25

Dierenartsen in Vietnam leren hoe ze een kweekje bij een varken moeten nemen voor het onderzoek naar S. suis.

Foto: Constance Schultsz

manifestaties van de ziekte. ‘In Vietnam overlijdt zo’n drie procent van de S. suis-geïnfecteerden. Maar China kende in 2005 een uitbraak met 215 besmette mensen en 38 doden, terwijl er tegelijkertijd ook veel varkens stierven. We hebben geen idee waar hem dat verschil in zit. De stammen van de Chinese uitbraak zijn met Vietnamese en Europese stammen vergeleken, hun hele genoom is naast elkaar gelegd. Dat deden we samen met het Britse Wellcome Trust Sanger Institute, een gerenommeerd genomicscentrum. De vergelijking leverde geen duidelijke aanknopingspunten op. Het leek erop dat de infecties agressiever verliepen, wellicht omdat het door de grote afstanden in China langer duurde voordat mensen een ziekenhuis bereikten en behandeld werden.’ vaccin

Irene v an El z akker

S. suis vormt een groot probleem in Zuidoost-Azië, een veel groter probleem dan men zich realiseert, zegt Schultsz. De meeste haarden zijn te vinden in Vietnam, het noorden van Thailand, Zuid-China en Hong Kong, waar enorme hoeveelheden varkensvlees geconsumeerd worden. ‘Medici en dierenartsen herkennen de bacterie niet, want ze beschikken niet over de dure kweektesten die hem aantonen’, vertelt de medisch microbioloog, die in Vietnam trainingen organiseert over diagnostiek van S. suis infecties bij mens en dier.

‘Daardoor is het moeilijk om erachter te komen welke

26

AMC Maga zine april 2009

stammen het meest agressief zijn. Er zijn 35 verschillende serotypes bekend. Bij de mens wordt 99 procent van alle besmettingen door serotype 2 veroorzaakt.

Zieke varkens raken door meer verschillende serotypen geïnfecteerd. Welke soort bij deze dieren het meest van belang is, wordt onderzocht door het Centraal Veterinair Instituut te Lelystad en de Utrechtse faculteit Diergeneeskunde, met wie, evenals met de afdeling Medische Microbiologie van het AMC, samengewerkt wordt.

Schultsz: ‘Als blijkt dat zieke varkens vooral serotype 9 bij zich hebben, terwijl mensen juist door type 2 besmet raken, dan zegt dat wat over het gemak waarmee type 2 zich onder mensen verspreidt. Het toont aan dat wij een zekere vatbaarheid hebben voor die stammen. Een andere reden om de belangrijkste serotypes te achterhalen, is dat je bij een uitbraak onder varkens een vaccin zou kunnen ontwikkelen tegen de boosdoener. Zo voorkom je bij een uitbraak dat de gezonde dieren ook ziek worden. Voor een vaccin voor mensen is onvoldoende belangstelling. Er worden geen kinderen ziek en S. suis lijkt slechts een klein probleem te vormen voor de mens. Tenminste, in het westen.

In Azië moet nog blijken hoeveel ellende de bacterie precies veroorzaakt.’

w e t e ns c h a p s k a l e n d e r a p r i l

24

28

29 en 30

Symposium

Promotie

Workshop

Bij het afscheid van radiotherapeut Leo Blank organiseert de afdeling Radiotherapie het symposium ‘Brachytherapie: kunde en kunst’. Blank bracht samen met zijn collega en vriend Dionisio Gonzalez Gonzalez de brachytherapie in het AMC tot bloei. Hij maakte onder meer faam met de transperineale jodiumimplantaties bij patiënten met prostaatkanker en met de behandeling van kinderen met een rhabdomyosarcoom in het hoofd-hals gebied.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 13.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. J. Dubbeld, 020 566 3750, j.c.dubbeld@amc.nl

Karin Strijbis: ‘Compartimentalization of metabolic pathways in Candida albicans: a matter of transport’.

Promotor is prof.dr. J.M.F.G. Aerts, hoogleraar Medische Biochemie. Co-promotor is dr. B. Distel.

De ziekteverwekker Candida albicans kan bij patiënten met een slecht functionerend immuunsysteem levensbedreigende infecties veroorzaken. C. albicans heeft twee verschijningsvormen: de gistvorm waarin de cellen ovaal van vorm zijn en de hyfale vorm, waarin langgerekte aaneengeschakelde cellen een draad vormen. Het vermogen hiertussen te switchen speelt een belangrijke rol in de virulentie van dit organisme.

Strijbis richt zich met name op de moleculaire en biochemische reactie van C. albicans op aanvallen door macrophagen en neutrofielen (cellen van het immuunsysteem). In de macrofaag schakelt C. Albicans genen uit die een rol spelen in suikermetabolisme en zet het genen aan die een rol spelen bij vetmeta­ bolisme. De promovenda beschrijft de biosynthese en functie van het transportmolecuul carnitine, dat een essentiële rol speelt in dat vetmetabolisme. Daarnaast onderzocht Strijbis eiwitten die een bijdrage leveren aan de verdediging tegen schadelijke, door neutro­ fielen geproduceerde, zuurstofmoleculen.

Tijd: 14.00 uur

Een tweedaagse workshop over de Europese versie van de LIPOchip, een DNA-microarray voor de detectie van een erfelijke vorm van een verhoogd cholesterolgehalte. Lezingen worden afgewisseld met demonstraties van dit diagnostische platform in het Laboratorium voor Experimentele Vasculaire Geneeskunde.

Plaats: AMC, De Costerzaal G0-209 Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: dhr. J. Defesche, 020 566 4855, j.defesche@amc.nl

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel, Oudezijds Voorburgwal 231, en bij grote belangstelling in de aula van de universiteit, Lutherse Kerk, Singel 411 te Amsterdam. Oraties vinden plaats in de aula. Voor meer informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws kunt u contact opnemen met de AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29; voor inlichtingen over congressen, symposia en nascholingscursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

AMC Maga zine april 2009

27

amc c o l l e c t i e

Een icoon voor deze tijd Janneke We s seling

Wie denkt er nu niet aan de kredietcrisis bij dit beeld? Een man ligt te slapen in een tentje gemaakt van kartonnen dozen. Hij is keurig in het pak, met wit overhemd. De wekker naast zijn hoofd staat op 7.20 uur, normaal gesproken zou deze bankmedewerker al op moeten zijn.

De wereld rondom is leeg en verlaten. Aan de horizon staat een rijtje troosteloze flatgebouwen waarvan de contouren precies overeenkomen met die van de kartonnen dozen. De man slaapt met een vredige glimlach op het gezicht. Misschien voelt hij zich verlost van werkdruk en carrièredrang.

Toch dacht Teun Hocks (Leiden, 1947) niet, althans niet bewust, aan financiële rampen en dreigende armoede toen hij dit werk in augustus 2008 maakte. Hij tekende een slapende figuur, ‘en ineens lag ie in een doosje’, zoals hij zegt. En toen verschenen die flats erboven. Bovendien, Hocks heeft altijd al ‘iets’ met zwervers en slapende figuren.

Hocks begon zijn loopbaan, begin jaren zeventig, als performancekunstenaar. Al snel daarna ging hij fotowerken maken waarin hij zelf optreedt als protagonist. Vaak gekleed in een blauwe streepjespyama, een kostuum van C & A of een grijze regenjas. Een ambtenaar of autoverkoper, anoniem en door en door burgerlijk. De hedendaagse Elckerlyc, iedereen kan zich er in herkennen.

Maar helemaal doorsnee is hij niet. Dit mannetje heeft het grote verlangen om ‘erbij te horen’ en zich aan te passen. Dat lukt niet. Hij is tegelijk alledaags én ongewoon, een dromer die steeds in merkwaardige, surrealistisch aandoende situaties belandt.

De totstandkoming van de fotowerken is een arbeidsintensief proces, waar veel handwerk bij komt kijken. Het begint met een schets of tekening. Al tekenend vormt zich een beeld dat Hocks besluit uit te voeren.

Dan verzamelt hij spullen voor een enscenering in het atelier. En hij schildert levensgrote decors. De foto’s zijn dus niet gephotoshopped, het zijn opnamen van een daadwerkelijke situatie in het atelier. Zelfs wanneer er, zoals het geval is bij een ander werk van Hocks dat in het AMC in een gang bij plein F hangt, vruchten door de lucht vliegen die samen een gezicht vormen. De vruchten hingen aan een nylondraadje aan het plafond.

De decors bedekken niet alleen de wand van het atelier maar vaak ook de vloer, zodat de gebeurtenis ‘in’ het landschap plaatsvindt. Dit vereist nogal wat kennis van de regels van het perspectief. Tijdens het schilderen maakt Hocks vaak digitale foto’s om hem te helpen bij de juiste

28

weergave van de verhoudingen. Tenslotte arrangeert hij de props voor het decor, en neemt hij plaats.

Hocks maakt van het tableau vivant een zwartwit foto die hij vervolgens in een chemisch bad een sepiatoon geeft en daarna met transparante olieverf inkleurt. De sepiatinten zorgen voor een warme ondertoon. Ook scheppen ze een sfeer van melancholie en berusting die kenmerkend is voor het werk van Hocks. Hij houdt van al dit handwerk, en de trage werkwijze beantwoordt aan zijn hang naar perfectie.

Hocks wil iedere fase van de totstandkoming, ieder detail van het beeld, beheersen.

Zijn werk is in zekere zin anti-modern. De kleine anekdotes, het verhalende, de aandacht voor het alledaagse, het kolderieke, dit alles doet vooral denken aan de schilderkunst van Pieter Bruegel. En aan de zeventiende-eeuwse Nederlandse schilderkunst. We zien Hollandse landschappen met lage horizonnen en Hollandse interieurs.

De aandacht en precisie waarmee voorwerpen zijn gearrangeerd, doen denken aan zeventiende-eeuwse stillevens. Er spreekt eenzelfde gehechtheid aan de dingen uit, een gehechtheid die tegenwicht biedt aan het besef van de tijdelijkheid van ons bestaan. Zoals ook de roze wekker en het boek naast de slapende zwerver troostrijk en geruststellend zijn. Zolang hij wekker en boek nog maar heeft kan hij de chaos en de immense leegte rondom hem het hoofd bieden.

Hocks zegt dat het veel voordelen heeft dat hij zelf de protagonist is in zijn verhalen. Hij hoeft de ander niet te regisseren en houdt het hele maakproces strak in de hand. Toch is dit niet het enige. Het feit dat Hocks poseert als doorsneemannetje, is bepaald niet zonder betekenis.

Hij is de kunstenaar die zich aan wil passen aan de maatschappelijke orde, maar daar niet in slaagt. Die ogenschijnlijk een doodnormaal leven leidt, maar ondertussen met zijn dromen en ambities heel ergens anders is. Het gaat over hedendaags kunstenaarschap, over de positie van buitenstaander, waarnemer, clown. Het maken van kunst is een ontsnappingspoging, het is een daad van irrationaliteit in een volkomen gerationaliseerde wereld.

Het Financieele Dagblad plaatste met kerst een foto van het werk van de slapende man in zijn kartonnen dozen op de cover. Het beeld vatte treffend de gebeurtenissen van het afgelopen jaar samen. Ook toen het onlangs in een galerie in New York was te zien, werd het op die manier geïnterpreteerd. Het werk is een icoon, een embleem geworden. Af en toe overkomt hem dat, zegt Hocks, en het is geweldig als dat gebeurt.

AMC Maga zine april 2009

Teun Hocks Untitled/Zonder Titel, 2008 olieverf op getinte zwartwit foto, 128 x 181,5 cm, locatie: plein G/H

AMC Maga zine april 2009

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Christelijke memen zijn ook zelfzuchtig

‘Ook religie is aan natuurlijke selectie onderhevig’. Negende stelling van Bram van Raam (AMC) bij een proefschrift over de rol van mitochondriën bij de af braak van neutrofielen, de meest voorkomende cellen in het immuunsysteem.

Tikje op de neus van de creationisten, die stelling, zou je denken. Klein plaagstootje in het Darwinjaar. Moleculair bioloog Van Raam, intercontinentaal bellend vanuit San Diego, houdt het op ‘een observatie’. ‘Gelovigen zijn er meestal niet zo mee bezig’, zegt de helder doorkomende promovendus, ‘maar geen enkele godsdienst overleeft zonder zich voortdurend aan te passen. Hoeveel verkalkte religies zijn er de afgelopen millennia niet uitgestorven? De joods-christelijke traditie en de islam doen het beter. Die hebben altijd kans gezien aantrekkelijke elementen van concurrerende religies over te nemen als de samenleving daarom vroeg, en onbruikbare noties af te stoten. Je ziet het al aan de oudste bijbelpassages, veel van die verhalen gaan rechtstreeks terug op mythen uit Egyptische en Babylonische tradities. Daar werden gewoon de vreemde goden uit geschrapt en vervangen door de eigen god.’

Ogenblikje. Juist religies zitten toch boordevol hardnekkig persisterende ideeën, de ‘memen’ van neodarwinist Richard Dawkins, waarvan de bijdrage aan de menselijke overleving op z’n minst twijfelachtig is? Helemaal waar, bevestigt de promovendus, want die overleving zal ze een zorg zijn. ‘Volgens Dawkins zijn memen enkel en alleen uit op hun éigen overleving, net als genen. Vanuit dat oogpunt doen noties als zonde en eeuwige verdoemenis het prima.’

Zelf belijdt Van Raam geen enkele religie, mocht daar twijfel over bestaan. Nog niet, moeten we misschien zeggen. Want zijn atheïsme en agnosticisme niet evengoed onderworpen aan de Darwiniaanse selectiemechanismen? ‘Ik houd het erop dat de ongelovigen op de lange termijn het meest succesvol zijn’, oppert hij. ‘Al was het maar omdat ze zichzelf geen wetenschappelijke belemmeringen opleggen.’ [SK ]

30

AMC Maga zine april 2009

be r ich t e n

Veertien mil joen v o o r o n d e r z o e k naa r sepsis In maart heeft het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) honderd miljoen euro beschikbaar gesteld voor acht onderzoeksprojecten.

Een daarvan is het MARSonderzoek onder leiding van professor Tom van der Poll. De AMC-hoogleraar krijgt veertien miljoen euro voor het ontwikkelen van middelen die snel en accuraat weergeven hoe een patiënt met sepsis (bloedvergiftiging) eraan toe is.

Sepsis is een van de belangrijkste oorzaken van sterfte op de intensive care. Twintig procent van de IC-patiënten met sepsis overlijdt. Van degenen die in septische shock raken (de bloeddruk is dan gevaarlijk laag), sterft zelfs 45 procent.

Het is dus zaak om sepsis op tijd te herkennen en met de behandeling snel te reageren op veranderingen in de toestand van de patiënt. Dat kan door apparatuur te ontwikkelen die al waarschuwingssignalen geeft nog voordat er duidelijke klinische verschijnselen zijn. Ook

moeten er middelen komen waarmee snel vastgesteld kan worden welk micro-organisme verantwoordelijk is voor de infectie en in welk stadium de afweerreactie van de patiënt zich bevindt. Dergelijke middelen moeten gemakkelijk te gebruiken zijn, zich vlakbij het bed van de patiënt bevinden en moeten de arts snel informeren hoe hij zijn patiënt het best kan behandelen. Hierop gaat het MARS (Molecular diagnosis And Risk stratification of Sepsis)-project zich richten.

Het AMC werkt hierin samen met het UMC Utrecht, het UMC St. Radboud te Nijmegen en vier Nederlandse bedrijven. Bij drie andere onderzoeksconsortia die in maart een subsidie kregen van het CTMM is het AMC eveneens betrokken. TRACER is een studie naar goed getimede behandelingen van reumatoïde artritis. Het project EMINENCE is gericht op de ontwikkeling van diagnostische technologieën om al heel vroeg de vorming van nieuwe bloedvaatjes (neovascularisatie) op te sporen, een proces dat optreedt als organen verstoken raken van zuurstof door een slechte doorbloeding. INCOAG tenslotte, staat voor Innova-

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth

tive Coagulation Diagnostics.

Doel is om met tests te komen die gemakkelijker en met een grotere gevoeligheid dan de huidige tests het risico kunnen inschatten op veneuze of arteriële trombose. Met dezelfde tests kan eveneens gecontroleerd worden of de medicijnen ter voorkoming of genezing van trombose goed werken.

Het CTMM is een publiekprivaat samenwerkingsverband dat zich richt op het onderzoeken en ontwikkelen van nieuwe technieken voor de diagnose en behandeling van de belangrijkste chronische aandoeningen.

Het gaat om translationeel onderzoek, dat snel tot toepassingen in de praktijk leidt.

Vijftig procent van de subsidie voor de onderzoeksprojecten is afkomstig van de Nederlandse overheid. De andere helft wordt bijgepast door het bedrijfsleven en de universitaire instellingen.

Beschermen tegen nierschade

Postdoc Mark Dessing van de afdeling Pathologie kreeg van de Nierstichting 250.000 euro voor onderzoek naar de rol van bepaalde receptoren bij acute nierschade. Hij startte op 1 januari met een drie jaar durende studie.

Meer dan tienduizend Nederlanders kampen met een ernstig verminderde nierfunctie. Jaarlijks overlijden er bijna duizend aan ziekten die gerelateerd zijn aan dit nierfalen. De behandeling is vooral gebaseerd op het onderdrukken van de afweer. Nierfalen ontstaat namelijk door ontstekingen die optreden als de bloedvoorziening naar dit orgaan tijdelijk geblokkeerd raakt en vervolgens weer op gang komt. Dit wordt IR (ischemia-reperfusie)geïnduceerde schade genoemd.

IR kan optreden bij een niertransplantatie, na een shock, een trauma of het dichtslibben van de nierader. De ontstekingen die hierdoor uitgelokt worden, veroorzaken de nodige schade. Onderzoek moet uitwij-

Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

zen hoe een ontsteking precies ontstaat en verloopt. Dessing richt zich op de rol die TREM (triggering receptor expressed on myeloid cells), recentelijk ontdekte receptoren, daarbij spelen.

Uit een recent onderzoek is gebleken dat het beïnvloeden van de TREM-1 signaleringsroute door middel van een synthetisch, blokkerend eiwit een beschermend effect heeft tijdens IR-geïnduceerde schade van het darmstelsel. Dessing gaat nu een TREM-1 blokkerend eiwit testen bij dieren met acute nierschade. Daarnaast wil hij uitzoeken welke bijdrage TREM-1 en TREM-2 leveren aan het ontstaan van acute schade aan de nier.

Verkeerd fotobijschrift

In het maartnummer van AMC Magazine is op blz. 16 een fout geslopen in het bijschrift onder de foto van professor Gevers.

Zijn voornaam is niet Jan Karel, maar Sjef.

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2009 c/o Pictoright Amsterdam.