Magazineoktober2010

o k to b e r 2 010

|

nummer 8

Preventie

Allemaal met de trap

Hersengymnastiek met chemo Organisaties hebben ook een bioritme De gemedicaliseerde bevalling

wetenschapsk alender ok tober

1 Promotie

Pieter Postema: ‘Further insights into inheritable arrhythmia syndromes. Focus on electrocardiograms’.

Promotores zijn prof. dr. A.A.M. Wilde, hoogleraar Cardiologie, en prof. dr. ir. J.M.T. de Bakker, hoogleraar Experimentele Cardiologie. Co-promotores zijn dr. P.F.H.M. van Dessel en dr. H.L.Tan. Postema bestudeerde drie erfelijke hartritmestoornissen: QTU-syndromen, Brugada-syndroom en idiopathisch ventrikelfibrilleren. De focus lag op afwijkingen in het ECG (elektrocardiogram of hartfilm). Hij vond methoden die gebruikt kunnen worden voor een betere herkenning van erfelijke hartritmestoornissen op basis van het ECG. In het kader van het onderzoek werd een website opgericht over Brugadasyndroom (www. brugadadrugs.org) waarop zowel artsen als patiënten informatie kunnen vinden over veilig medicijngebruik.

Tijd: 10.00 uur

1 Promotie

Martijn Stax: ‘Characterization of DC-sign binding glycoproteins and the role in hiv-1 infection’. Promotor is prof. dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie. Co-promotor is dr. W.A. Paxton. Zowel moedermelk als sperma bevat eiwitten die mogelijk bescherming bieden tegen een hiv-1 infectie. Daarin bestaan echter grote individuele verschillen. Vooral moedermelk van moeders met een specifieke variant in het BSSL-gen biedt bescherming. hiv-1-patiënten met een specifieke combinatie van BSSL-genen worden minder snel ziek. Stax ontdekte twee nieuwe moleculen die hiv-1-besmetting en de ontwikkeling van aids kunnen beïnvloeden. Op termijn kan deze kennis wellicht worden gebruikt voor preventie en behandeling van hiv-1-infecties.

Tijd: 14.00 uur

1 Symposium

Op het symposium ‘hiv en comorbiditeit bij zwangeren en kinderen’ spreken verschillende binnenlandse en buitenlandse experts over co-infecties die interfereren met het behandelplan, of bijwerkingen die samenhangen met de antiretrovirale behandeling.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 - 17.30 uur Inlichtingen: mw. T.W. Nanninga of mw. M. van de Broek-Belderok, 020 566 3754, hivsymposium@amc.nl, www.zwangerenhiv.nl

3 Open Huis AMC

Het AMC doet mee aan het jaarlijkse evenement Oktober Kennismaand en houdt open huis. Het publiek kan een kijkje nemen achter de schermen. Er zijn rondleidingen, lezingen en er is een wetenschapsmarkt. Kinderen kunnen naar een college en een spe-

ciaal practicum. Thema dit jaar is ‘Leve(n) de variatie’.

Plaats: AMC Tijd: 12.00 – 17.00 uur Inlichtingen: wetenschapsvoorlichters AMC, 020 566 2929, wetenschapsvoorlichting@amc.nl, www.amc.nl/openhuis Zie ook bericht elders in dit nummer

5 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Lezingen over ‘EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing: indicatie, verwijzing en beschrijving’ en ‘Epilepsie, sociale en psychische aspecten’.

Plaats: AMC Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. H.J.Th. van der Wal, 020 566 8585, jgz@amc.nl

5 Na scholing

Nascholing Reizigersgeneeskunde. Prof. dr. P. Speelman, internist-infectioloog, geeft een lezing getiteld ‘Een lekker hapje? Cook it, boil it, peel it, or forget it!’

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 – 16.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, reizigers@amc.nl

6

Inlichtingen: dhr. J.R. van de Fliert, j.r.vandefliert@amc.nl, 06 10334589, 020 891 3619

7 Promotie

Anniek Vlijm: ‘Encapsulating peritoneal sclerosis and other aspects of long-term peritoneal dialysis.’ Promotor is prof. dr. R.T. Krediet, hoogleraar Nefrologie in het bijzonder de nierfunctievervangende behandeling.

Co-promotor is dr. D.G. Struijk. Bij peritoneale dialyse (PD) wordt het peritoneum (buikvlies) gebruikt als dialyse-membraan. Langdurige PD kan leiden tot afwijkingen in het buikvlies. Encapsulerende peritoneale sclerose (EPS) is de ernstigste complicatie van PD. Bij deze aandoening zijn de darmen ingekapseld in verhard weefsel. Dit verhoogt het sterfterisico aanzienlijk. Met behulp van een CT-scan kan de diagnose betrouwbaar worden gesteld.

Tijd: 12.00 uur

7 Promotie

Bradley Pieters: ‘Pulsed-dose rate brachytherapie in prostate cancer’. Promotor is prof. dr. C.C.E. Koning, hoogleraar Radiotherapie.

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

7 Symposium

Promotie

Mark van Heijl: ‘Oesophageal cancer: preoperative diagnostic strategies, prognostication and treatment outcome’. Promotor is prof. dr. J.J.B. van Lanschot, hoogleraar Heelkunde (Erasmus MC). Co-promotores zijn dr. M.I. van Berge Henegouwen en dr. G.W. Sloof.

Van Heijl onderzocht diagnostiek en behandeling van slokdarmkanker. In een vroeg stadium kan op basis van PET- en CT-scans niet worden voorspeld welke patiënten zullen reageren op chemoradiotherapie.

Bij iedere nieuwe patiënt met slokdarmkanker dient voorafgaand aan de operatie een echo van de hals te worden gemaakt. Het percentage patiënten dat na de ingreep een vernauwing ontwikkelt, is relatief hoog (42%). In het AMC bleef het sterftecijfer na een slokdarmverwijdering de afgelopen zestien jaar laag: tussen 3,2 en 3,4 procent. De langetermijnoverleving nam significant toe, tot een driejaarsoverleving van 53 procent in de meest recente periode.

Tijd: 14.00 uur

Het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde en de afdeling Verloskunde & Gynaecologie van het AMC organiseren het symposium ‘Jonge Zwangerschap’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. K. Koers of mw. C.S. Vink, 020 566 7191 0f 566 3654, k.koers@amc.nl, c.s.vink@amc.nl

7 Symposium

Het academisch kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum De Bascule organiseert het symposium ‘Van Angst naar Beter! Inzichten in succesvolle behandelmethodes voor kinderen en jongeren’.

Plaats: Congrescentrum Amstelveen Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. C. Vollaard, 020 890 1725, c.vollaard@debascule, www.zonderzorg.nl/vanangstnaarbeter

6

8

Werkconferentie

Promotie

De werkconferentie ‘Multi-disciplinair Netwerk Vroege Psychose (MNVP)’ is bedoeld voor alle disciplines die werken met jonge mensen met een eerste psychose in de vroege fase. Het thema is ‘meten en diagnostiek’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur

Adriënne van Randen: ‘Imaging in acute abdominal pain at the emergency department’. Promotores zijn prof. dr. J. Stoker, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder de abdominale beeldvormende diagnostiek en prof.

2

AMC Maga zine oktober 2010

Zie verder pagina 18

2 Wetenschapskalender

16 Coilen

spira altje houdt dapper stand onder schedeldak

4 Neuroradiologie

hersengymnastiek met chemo

19 Oktober Kennismaand

variatie in het AMC

20 ABCD-studie

etniciteit in de ba armoeder

6

22

Zorg in het ziekenhuis

organisaties hebben ook een bioritme

Fascinaties

Het busreisje van Nabokov

8 Sterfte rondom de geboorte

de gemedicaliseerde bevalling

28 AMC Collectie

rijk a an verhalen

10

30

Preventie

allema al met de trap

De Stelling

geen nieuwe Franse cultuurgolf

13 Bestraling

internationale belangstelling voor AMC-vinding

31 Colofon/Berichten

14 Multiresistente tuberculose

zorgwekkende opmars van een ongevoelige bacterie

inhoud

Foto omslag: Xander Remkes

AMC magazine

ne ur o r a dio l o gie

Het chemobrein in beeld Borstkankerpatiënten die chemotherapie hebben gekregen, rapporteren regelmatig geheugen- en concentratieproblemen. Dat blijkt ook in het brein zichtbaar: als ze een cognitieve taak uitvoeren, zijn de betrokken hersengebieden minder actief. Bovendien tonen scans afwijkingen in de witte stof, die de hersengebieden met elkaar verbindt. De verschijnselen werden waargenomen bij patiënten die al tien jaar ziektevrij zijn.

Beelden van de hersenactiviteit (rood) bij het inprenten van plaatjes tijdens een geheugentaak. Boven het brein van vrouwen die chemotherapie en bestraling ondergingen, onder de vrouwen die alleen bestraling kregen. De pariëtaalkwab (het deel waar het blauwe kruis op staat) is duidelijk minder actief bij de chemogroep.

Foto: Michiel de Ruiter

‘I have chemo brain! What’s your excuse?’ T-shirts met deze tekst worden al sinds enige jaren te koop aangeboden op internet. Chemo brain, zoals het in de VS in de volksmond heet, is echter meer dan een slogan op een t-shirt; het is een bekend verschijnsel bij kankerpatiënten die chemotherapie hebben gekregen. Sommigen merken dat ze na de behandeling mentaal minder goed functioneren. Ze hebben last van geheugenproblemen en hebben moeite om ergens de aandacht bij te houden.

Dergelijke klachten kunnen lange tijd aanhouden, zelfs tot jaren na afloop van de behandeling.

‘In het Nederlands Kanker Instituut krijgen we dat regelmatig te horen. Daarom begonnen we tien jaar geleden met neurocognitief onderzoek bij kankerpatiënten die geen ziekte van het centraal zenuwstelsel hebben, maar toch met cognitieve problemen kampen’, vertelt neuropsycholoog Sanne Schagen van het NKIAvL. ‘Inmiddels is wijd en zijd bekend dat bepaalde systemische therapieën – dat zijn behandelingen die het hele lichaam bereiken – bij een aantal patiënten tot cognitieve achteruitgang kunnen leiden. Welk mechanisme hieraan ten grondslag ligt, is nog onvoldoende duidelijk. We weten evenmin waarom de een gevoeliger lijkt voor dit verschijnsel dan de ander.’

Met behulp van neuropsychologisch onderzoek, experimentele studies met dieren en beeldvorming bij patiënten probeert Schagen dergelijke vragen op te helderen. Zo kwam ze terecht bij cognitief wetenschapper Michiel de Ruiter (AMC en NKI-AvL) en bij neuroradioloog Liesbeth Reneman van het AMC, die met behulp van nieuwe beeldvormende technieken de invloed van onder meer xtc, alcohol, organische oplosmiddelen en geneesmiddelen op de (zich ontwikkelende) hersenen zichtbaar maakt. Vaak zijn de veranderingen die deze middelen in het brein veroorzaken niet met het oog

4

AMC Maga zine oktober 2010

waarneembaar, maar wel met nieuwe MRI-technieken.

Hetzelfde geldt voor chemotherapie.

Mentale inspanning

De drie onderzoekers deden een studie bij borstkankerpatiënten die tien jaar eerder succesvol waren behandeld. Ze werkten met twee kleine groepen: de ene groep kreeg na een operatie aanvullend chemotherapie en bestraling, de andere groep alleen bestraling. ‘We wisten al dat de borstkankerpatiënten die chemokuren ondergingen minder goed presteren op cognitieve tests’, legt De Ruiter uit. ‘Om te zien wat er dan in de hersenen gebeurt, legden we ze in de MRI-scanner terwijl ze bepaalde taken uitvoerden. Ze kregen een geheugentest en een opdracht waarbij ze moesten plannen en moesten onthouden welke stappen ze gezet hadden om tot een oplossing te komen, een zogenaamde executieve taak. Op de MRI-beelden volgden we de activiteit in de hersengebieden die worden aangesproken tijdens deze testjes.’

Van de zomer verschenen de onderzoeksresultaten in het wetenschappelijke blad Human Brain Mapping. Bij vrouwen die geen chemotherapie hadden gekregen, zag De Ruiter meer activiteit in de prefrontale cortex, die betrokken is bij cognitieve functies als beslissingen nemen, plannen en impulsbeheersing. Ook het deel van de hersenen dat de pariëtaalkwab wordt genoemd, was actiever. Dit hersengebied is onder meer verantwoordelijk voor het ruimtelijk denken.

De groep zonder chemotherapie presteerde beter op de tests dan de vrouwen die wel chemotherapie hadden gekregen. ‘Het ging om subtiele verschillen, maar statistisch wel significant’, aldus De Ruiter. ‘Wat dat voor het functioneren in het dagelijks leven betekent, verschilt van persoon tot persoon’, zegt Schagen. ‘Het

hangt er bijvoorbeeld van af hoe vaak je in het dagelijks leven een beroep doet op je cognitief functioneren. We zien soms dat bij hoogopgeleide mensen een kleine verandering grote consequenties kan hebben in het dagelijks leven. Vaak komen zij nog wel tot hetzelfde resultaat, maar de mentale inspanning die ze ervoor moeten leveren is veel groter, waardoor ze soms hun werk niet meer op hun oude niveau kunnen uitvoeren.’

Wit te stof

Wat de onderzoekers verbaasde, was dat de klachten en de meetbare effecten op de hersenen zo lang aanhouden. Schagen: ‘De bloed-hersenbarrière beschermt het brein tot op zekere hoogte tegen dergelijke kankerbehandelingen. Toch begint het in toenemende mate duidelijk te worden dat vele chemotherapeutica via directe of indirecte mechanismen het brein beïnvloeden.’

‘Hersencellen zijn veel gevoeliger dan andere lichaamscellen, dus de gedachte is dat zelfs minieme hoeveelheden van een medicijn die door de bloed-hersenbarrière sijpelen, schade kunnen aanrichten’, vult De Ruiter aan. Hij keek daarom met behulp van een relatief nieuwe MRI-techniek – Diffusion Tensor Imaging – naar de kwaliteit van de witte stof, die de verbinding vormt tussen de verschillende hersengebieden. Die was bij de patiënten die chemotherapie kregen duidelijk minder. Hoe slechter zij scoorden op de testjes, hoe meer de kwaliteit van de witte stof op sommige plekken was aangetast. ‘Niet dat er gaten in vallen, maar je ziet toch afwijkingen’, verduidelijkt De Ruiter. Reneman: ‘Dezelfde afwijkingen zie je bij mensen met het Organo-Psycho Syndroom (OPS), een ziekte die veel bij schilders voorkomt.’ Omdat zij vaak aan organische oplosmiddelen zijn blootgesteld, hebben ze schade opgelopen aan het zenuwstelsel – reden waarom dergelijke oplosmiddelen tegenwoordig verboden zijn.

kenmerken bijdragen aan het ontstaan van schadelijke effecten van de chemotherapie.’

‘Op dit moment kunnen we weinig doen om de achteruitgang van de cognitieve vaardigheden te beperken’, stelt Schagen. ‘We weten nog niet precies welke middelen voor de schadelijke effecten zorgen. Evenmin weten we hoe we de functies kunnen herstellen. Wat we wel kunnen, is trainingen geven die mensen beter met de klachten leren omgaan.’

Schagen merkt dat steeds meer patiënten zich zorgen maken om dit soort bijwerkingen van chemotherapie, zelfs al voordat de behandeling is begonnen. Gelukkig kunnen artsen bij bijvoorbeeld borstkanker steeds beter voorspellen voor wie aanvullende chemotherapie noodzakelijk is, en wie deze minder hard nodig heeft. Zo kun je onnodige chemokuren voorkomen, en dat verhoogt dan weer de kwaliteit van leven van de patiënt.’

Stress

Inmiddels zijn het NKI en het AMC gestart met een vervolg op de studie, die nog maar een kleine groep vrouwen betrof. Deze vrouwen hadden bovendien een zeer zware chemokuur gekregen. Tegenwoordig worden zulke zware behandelingen nog maar zelden toegepast.

De Ruiter: ‘Toch kozen we juist voor die vrouwen omdat de kans dan heel groot was dat we een effect zouden meten.’ De volgende studie zal nagaan of de standaard chemotherapie-kuren die nu gegeven worden een zelfde invloed hebben op de hersenen. Bovendien worden er metingen gedaan voordat de behandeling met medicijnen begonnen is. Aan de studie zal ook een groep borstkankerpatiënten meedoen die alleen bestraald wordt, en er komt een controlegroep die uit gezonde mensen bestaat.

‘We gaan zowel de directe als de indirecte effecten op de hersenen bekijken’, vertelt De Ruiter. ‘Ook willen we uitzoeken of factoren als stress en bepaalde genetische

AMC Maga zine oktober 2010

5

Irene v an El z akker

Zo r g in he t z ie k e nhui s

Beroerte beter niet buiten kantoortijd In het weekend opgenomen patiënten met een beroerte (CVA) hebben zo’n dertig procent meer kans om snel te overlijden dan lotgenoten die op een doordeweekse dag in het ziekenhuis belanden. ‘s Nachts kan het extra risico zelfs oplopen tot 77 procent, becijferde basisarts Uzor Ogbu voor zijn promotieonderzoek. Een gevolg van de verminderde personeelsbezetting buiten kantooruren? Vast. Maar het hele verhaal kan dat niet zijn.

Foto: Hans van den Bogaard

Echt onverwacht kwamen de bevindingen niet. Vooral in de VS zijn het afgelopen decennium tal van studies gedaan waaruit blijkt dat ook ziekenhuizen zo hun eigen bioritme hebben. In het AMC was dat vorig jaar reden voor de lancering van AMC by night: een instellingsbrede mix van projecten om de zorgkwaliteit buiten kantooruren meer op te trekken naar het dagniveau. Het CVA-onderzoek van Uzor Ogbu en consorten, recent gepubliceerd in het Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, springt er vooral uit door zijn fijnmazigheid. ‘De af bakening tussen de verschillende week- en dagdelen in dit soort studies is niet altijd even helder’, zegt Ogbu. ‘Daar komt bij dat veel onderzoekers zich beperken tot óf nacht- contra dagzorg óf weekendzorg contra doordeweekse zorg. Wij hebben de kwaliteit van zorg gerelateerd aan alle weekdagen, dagdelen en typen diensten.’

Ogbu’s door het RIVM gesubsidieerde studie richt zich op de samenhang tussen het moment van opname en het overlijdensrisico van mensen met een Cerebro Vasculair Accident (CVA), een patiëntengroep waarbij de kwaliteit van de eerste opvang cruciaal is. Loopt een buiten kantoortijd opgenomen CVA-patiënt meer kans om binnen een week te overlijden dan een lotgenoot die op een regulier tijdstip in het ziekenhuis belandt? En verschillen nacht-, avond- en weekenddiensten in dat opzicht nog van elkaar? Om daar opheldering over te krijgen, bogen Ogbu en de zijnen zich over de gegevens van 82.000 patiënten uit 115 ziekenhuizen. Via

6

AMC Maga zine oktober 2010

het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hadden ze die informatie verkregen uit de Landelijke Medische Registratie (LMR), een databank met geanonimiseerde patiënteninformatie van vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen. Voor de gelegenheid werden de LMR-data gekoppeld aan sterftegegevens uit gemeenteregisters en de CBS-doodsoorzakenstatistiek.

Gunstigste opnamedag

Na correctie voor factoren als leeftijd, sekse, bijkomende aandoeningen en ernst van het CVA leverde die exercitie een aantal opvallende constateringen op.

Wie in Nederland wordt getroffen door een hersenbloeding of – infarct, is door de bank genomen het beste af bij opname op een doorsnee werkdag tussen 15.00 en 18.00 uur. En al zijn de verschillen niet al te groot, de maandag springt eruit als gunstigste opnamedag.

Opgenomen worden in het weekend lijkt minder aan te bevelen. Bij opname overdag is het risico op spoedig overlijden 33 procent hoger dan op doorsnee weekdagen. Nog minder gunstig blijkt opname tijdens doordeweekse nachtdiensten (van 23.00 tot 8.00 uur): dan kan het ‘extra’ overlijdensrisico zelfs oplopen tot 77 procent.

Ook de nachtdiensten in het weekend blinken verhoudingsgewijs niet uit in veiligheid. Met een extra risico van 54 procent lijken ze weliswaar meer garanties te bieden dan doordeweekse nachtdiensten, maar hier bedriegt de schijn. ‘In het weekend lopen de nachtdiensten vanaf 20.00 uur’, verheldert Ogbu. ‘Dus ze omvatten ook een belangrijk deel van de avond, dat vertekent het eindcijfer.’

Nachten en weekenden zijn dus met voorsprong de meest riskante periodes. Waar ligt dat aan? Karien Stronks, AMC-hoogleraar Sociale Geneeskunde en als Ogbu’s promotor nauw betrokken bij het CVAonderzoek, vermoedt een combinatie van oorzaken. ‘De organisatie van de diensten zal zeker een rol spelen. In de nachten en weekenden is de bezetting altijd kleiner. Dan zijn er minder stafmedewerkers aanwezig en minder senioren, dus minder professionals met ruime ervaring.’ Ook het gegeven dat het extra risico terugvalt gedurende overdrachtsperiodes, als er tijdelijk meer personeel in huis is, suggereert dat de beschikbare menskracht een cruciale factor is. Maar ’s nachts moet er nog meer aan de hand zijn, denken Ogbu en Stronks.

In het Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry

spreken ze het vermoeden uit van een baseline nachtrisico, waaraan zelfs bij zorg-op-dagsterkte moeilijk te ontsnappen zou zijn. ‘Extra vermoeidheid is ‘s nachts niet te vermijden’, stelt Ogbu. ‘Ook aan nachtdiensten kunnen mensen weliswaar wennen, maar niet als je zoals artsen en verpleegkundigen van het ene naar het andere rooster blijft switchen. Daar komt bij dat ons vierentwintiguursritme zich niet zomaar laat uitschakelen. Bij afwezigheid van daglicht verminderen de cognitieve prestaties, ook ziekenhuispersoneel is dan sneller geneigd tot onnauwkeurigheden.’

Acute Hersenhulp

Risicoverschillen tussen de ziekenhuizen onderling bleven in dit onderzoek buiten beschouwing. ‘Dát zulke verschillen er zijn staat wel vast’, aldus Ogbu. ‘Uit ander onderzoek is bekend dat met name ziekenhuizen met een Acute Hersenhulp er gunstig uitspringen.’ Wat overigens niet wil zeggen dat de aanwezigheid van zo’n unit keiharde garanties biedt. Op de Eerste Hersenhulp van het AMC staat 24 uur per dag en zeven dagen per week een zorgteam klaar met een vaste samenstelling

en vaste faciliteiten, maar de organisatie van Eerste Hersenhulp-afdelingen verschilt per ziekenhuis. ‘Daarmee kunnen het dag/nachtritme en de bijbehorende zorgkwaliteit ook uiteenlopen.’

Eens te meer maakt Ogbu’s studie in elk geval duidelijk dat de consequenties van dag/nachtritmes in de zorg serieus onderzoek verdienen, ook bij andere patiëntgroepen. Maar met alle respect – mondt zulk onderzoek eigenlijk niet altijd uit in het advies de zorg zeven maal 24 uur op dagsterkte te houden? Ogbu weerspreekt dat. ‘We hebben de invloed van het opnametijdstip ook onderzocht bij mensen met een gebroken heup.

Dan blijken nachtelijke opnames juist voordelig uit te pakken: ‘s nachts zijn er altijd direct operatiekamers beschikbaar.’ Stronks: ‘En misschien komt die beschikbaarheid wel weer in het gedrang als de zorg voor andere patiëntgroepen ‘s nachts op dagsterkte gaat functioneren. Adviezen verbinden we daarom nooit aan dit soort onderzoek, daar zijn ziekenhuizen veel te complexe organisaties voor. We signaleren en maken inzichtelijk, de keuzes zijn aan anderen.’

AMC Maga zine oktober 2010

7

Simon K nepper

s t e r f t e r o nd o m de ge b o o r t e

De thuisbevalling…

Foto: Rob Huibers/Hollandse Hoogte

Vertrouwenscrisis in de kraamkamer Goed nieuws voor zwangere vrouwen zonder medische indicatie: bevallen in het ziekenhuis is even veilig als een thuisbevalling. Toch dreigt de thuisbevalling in het verdomhoekje te raken. De laatste tijd wordt, ook internationaal en in de vakpers, weer volop gebakkeleid over de gevaren van thuis baren. Meest opvallende feit: de eenzijdige interpretatie van wetenschappelijk bewijs.

Intrigerend, vinden arts-onderzoeker Simone Buitendijk en gynaecoloog Joris van der Post. Een gesprek over schijnveiligheid, medicalisering en gegoochel met cijfers.

8

AMC Maga zine oktober 2010

Feit nummer één: in 2009 verschenen de resultaten van een grote Nederlandse studie naar thuisbevallingen – de grootste tot nu toe in de wereld, met niet minder dan een half miljoen deelnemers. Allemaal laag risicozwangeren, vrouwen die konden kiezen tussen thuis bevallen of (poliklinisch) in het ziekenhuis. De conclusie: even veilig. De babysterfte thuis is niet groter dan in het ziekenhuis.

Feit nummer twee: steeds meer Nederlandse vrouwen willen in het ziekenhuis bevallen. Het zou veiliger zijn voor het kind. Ze voelen zich in hun keuze gesterkt, vooral door de gewone media, maar ook door de wetenschappelijke pers. Zo publiceerde The Lancet deze zomer een editorial onder de veelzeggende kop ‘Home birth – proceed with caution’. Thuisbevallers werden daarin indirect maar keihard weggezet als ontaarde moeders: ‘Women have the right to choose how and where to give birth, but they do not have the right to put their baby at risk’. Simone Buitendijk, hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg, ergert zich. ‘Zwangeren moeten kiezen tussen een goede bevalling of een gezonde baby in het ziekenhuis. Onzin! De schijnveiligheid van de gemedicaliseerde geboorte! Bovendien gaat het niet alleen om veiligheid maar ook om vertrouwen.

Vertrouwen van vrouwen dat ze in staat zijn dat kind te baren. En vertrouwen van hulpverleners in de wetenschappelijke feiten: gemedicaliseerd baren is niet per definitie veiliger.’

Risico’s

Waarom huiveren we dan toch zo graag over de horror van de thuisbevalling?

Buitendijk: ‘Zwangere vrouwen zijn verantwoordelijkheid voor zichzelf én voor hun ongeboren kind. Dat maakt ze kwetsbaar. Maar al te graag leveren ze zich uit aan een ieder die zegt gevaren te kunnen afwenden.

Natuurlijk hebben sommige vrouwen meer kans op problemen. In Nederland moeten die vrouwen in het ziekenhuis bevallen. Als het nodig is, kan daar worden ingegrepen, met een kunstverlossing bijvoorbeeld, of een keizersnede. Dat wil niet zeggen dat álle zwangere vrouwen beter af zijn in een ziekenhuis. Voor hulpverleners kan die gedachte verleidelijk zijn. Medicalisering, ongetwijfeld met de beste bedoelingen. Maar aan elke interventie of ingreep kleeft een risico, hoe klein soms ook.’

Joris van der Post, hoogleraar Verloskunde: ‘Een kunstverlossing die een verwonding veroorzaakt bij moeder of kind – het gebeurt. Een pasgeboren baby die in het ziekenhuis een infectie oploopt – het kan. Nee, ik ga niet zeggen dat de ziekenhuisbevalling onveiliger is dan thuis bevallen. Straks denken mensen: het is nergens meer veilig. Maar feit blijft dat een ziekenhuis geen risicoloze omgeving is. Gezonde mensen horen niet in een ziekenhuis, dat blijft een goed uitgangspunt. Gevaren kun je nooit helemaal uitsluiten en risico’s niet tot nul

reduceren. Doorgaans is dat geen probleem. We nemen ook niet standaard een dokter mee in de auto voor het geval er iets gebeurt onderweg. Maar bij zwangerschap en geboorte verandert die houding. En het rare is: een paar maanden na die bevalling stappen we rustig het vliegtuig in om met de kleine naar Indonesië op vakantie te gaan. De risico’s die daaraan kleven, vinden we blijkbaar wél acceptabel. Heel intrigerend.’

Pijnbestrijding

Van der Post: ‘Veiligheid domineert tegenwoordig de discussie, maar voorheen ging die vooral over pijn. Niet meer van deze tijd, oordeelde men. En voor pijnbestrijding moest je nu eenmaal naar het ziekenhuis. Inderdaad, thuis zijn de mogelijkheden beperkt. Jammer.

Anderzijds bieden wij in het ziekenhuis vrouwen altijd pijnbestrijding aan. Toch kiest nog geen tien procent voor een epiduraal (ruggenprik). De beste vorm van pijnbestrijding? Intensieve begeleiding tijdens de bevalling.’

Buitendijk: ‘Wat is je doel? Een paar uur geen pijn - zo’n epiduraalkatheter zit er echt niet de hele bevalling in.

Of een vrouw die tevreden terugkijkt op de bevalling?

Pijn heeft te maken met vertrouwen, ligt dicht bij paniek. Geen zwart-wit-emotie dus. “Heel veel pijn” laat zich dan ook niet altijd gelijkstellen met “heel erg”. Veel vrouwen kunnen er goed mee omgaan. En naderhand zijn ze trots op wat ze hebben doorstaan, wat ze zelf voor elkaar hebben gekregen. Een belangrijke emotie, die we veel te gemakkelijk onder het tapijt vegen – alsof het gevoel niet relevant is.’

circa dertig baby’s na een bevalling die thuis begon.

De thuisbevalling – zelfs als die inderdaad onveilig is – draagt dus nauwelijks bij aan de totale sterfte.’

Van der Post: ‘Iedere baby die overlijdt is er één te veel.

Maar om nu alle dode baby’s aan ons verloskundig systeem te wijten?’

Buitendijk: ‘Waaraan dan wel? Laat ik benadrukken dat we dat eigenlijk niet goed weten. Allochtone vrouwen lopen een hoger risico, net als vrouwen die roken en drinken. Armoede is van invloed. Waarschijnlijk moeten we ons dus meer richten op public health. En misschien moeten we ook hardop durven zeggen dat landelijke sterftecijfers zich nog altijd slecht laten vergelijken. Uit een groot vergelijkend Europees onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat Frankrijk op nummer 1 staat. Hoe komt dat? Ze screenen pas laat op aangeboren afwijkingen. De eventuele abortus die daarop kan volgen, komt ook laat. Dat beïnvloedt de statistieken. Zouden ze eerder screenen, dan daalt automatisch het sterftecijfer.

Let wel: zonder dat er iets wezenlijks verandert aan de zorg rondom de geboorte.

Willen we echt dat de perinatale sterfte naar beneden gaat? Wat meer wetenschappelijke distantie zou beslist helpen.’

Goede be valling

Buitendijk: ‘Vrouwen ervaren hun bevalling als prettig als ze controle hadden. Belangrijk, óók voor de baby.

Onderzoek wijst uit dat vrouwen zich beter hechten aan het kind na een positieve baringservaring en minder vaak een posttraumatische stress-stoornis ontwikkelen. Het effect kan lang doorwerken – de bevalling is immers slechts het begin van een langdurige opvoedingsrelatie.

De thuissituatie scoort in dit opzicht veel beter dan ziekenhuis of kraamcentrum. Nee, het gaat niet om die schemerlamp in de hoek, de zachte muziek of de gezellige aankleding. Thuis is de vrouw de baas. Het is háár huis. Zelfs al wil ze op de vloer in de bijkeuken bevallen: zij bepaalt.’

Perinatale sterf te

Buitendijk: ‘Sterfte rondom de geboorte is hier relatief hoog. Het percentage thuisbevallingen eveneens.

Bingo, we hebben een oorzaak! Nee dus. In Nederland overlijden jaarlijks ongeveer 1700 Nederlandse baby’s.

Ruim 85 procent wordt te vroeg geboren, had een aangeboren afwijking, groeivertraging of er was sprake van een combinatie van die factoren. In totaal overlijden

Of de ziekenhuisbevalling?

Foto: ANP

AMC Maga zine oktober 2010

9

A ndrea Hijmans

P r e v e n t ie

eerder stadium meer worden gedaan om te voorkomen dat patiënten bij Peters komen, bepleit hij.

Winst en geen winst

Als het aan cardiologiehoogleraar Ron Peters ligt, verdwijnen straks de roltrappen en stoppen fabrikanten minder zout in ons voedsel. Soms moet de medemens een klein duwtje in de richting van gezond gedrag krijgen.

Zeker nu blijkt dat de leefwijze van patiënten na een (bijna) hartinfarct maar moeilijk te veranderen is, ook niet door extra gesprekken met een verpleegkundige.

‘De acute behandeling van een hartinfarct is erg goed’, zegt de cardioloog. ‘In Nederland is de sterfte aan hart- en vaatziekten de afgelopen decennia met vijftig procent gedaald, deels door preventie, maar we zijn teleurgesteld over wat er na ontslag met de patiënt gebeurt. De behandeling moet worden voortgezet om het risico te verlagen dat de patiënt weer een infarct krijgt. Elke Nederlander weet wat goed is. De bloeddruk omlaag, het cholesterolgehalte naar beneden, het gewicht moet goed zijn, niet roken en trouw je medicijnen slikken. Maar we weten dat er een kloof zit tussen richtlijn en praktijk.’

Die heeft Peters, met een onderzoek in elf ziekenhuizen, in kaart gebracht. Voor het onderzoek is patiënten die met een hartinfarct of een dreigend infarct werden

Geen roltrappen en minder zout Twee foto’s laat Ron Peters graag zien in lezingen. Een is van publiek bij het legendarische Woodstockfestival, de ander is vorig jaar genomen tijdens een concert in Sydney. De overeenkomst is duidelijk: veelal spaarzaam geklede jongeren genieten van muziek. Het verschil is subtieler: het postuur van de muzieklief hebbers toen en nu. ‘Zie je hoeveel dikke mensen op de recente foto staan?’, wijst de hoogleraar Cardiologie. ‘Die is te zwaar en die en die. Kijk naar de oude foto. Niemand is dik.’

De cardioloog verontschuldigt zich bij het verhaal dat hij wil vertellen. ‘Kijk’, zegt hij, ‘ik begeef me een beetje buiten mijn vak, ik heb er weinig verstand van, maar ik vind het belangrijk om te vertellen. Wij artsen krijgen te maken met de gevolgen als mensen te dik zijn en dan is het eigenlijk te laat. We zien ook hoe moeilijk het is om de patiënt na de behandeling gezonder te laten leven. Ik spreek over “we”. Dezelfde emoties die je bij mij ziet, vind je bij vaatchirurgen, internisten, hartchirurgen en neurologen.’

Peters is bezorgd over de dikker wordende samenleving.

Want overgewicht leidt tot hoge bloeddruk, diabetes en uiteindelijk tot ziekte en sterfte. En zijn zorgen worden groter met de resultaten in zijn achterhoofd die hij eind vorige maand op een congres in Stockholm heeft gepresenteerd. Mensen die een hartinfarct hebben gehad, nemen wel hun medicijnen, maar zijn alleen met veel moeite te bewegen hun leefstijl te veranderen, zelfs niet met intensieve begeleiding. Daarom moet er in een

10

AMC Maga zine oktober 2010

opgenomen, gevraagd mee te doen. Van de meer dan 750 patiënten kreeg de helft gewone nazorg: twee of drie bezoeken aan de cardioloog waarna de huisarts het overneemt. De andere helft moest daarnaast vier keer binnen een half jaar naar de polikliniek komen, waar ze werden begeleid door een speciaal opgeleide verpleegkundige.

Tijdens die extra bezoeken werd gesproken over het gewicht, roken, bewegen en het medicijngebruik. ‘Het bijzondere was dat de verpleegkundige de medicatie kon aanpassen net zolang tot de streefwaarden waren bereikt.’

De extra aandacht had effect. Bloeddruk en cholesterolgehalte waren beter, parameters die je met pillen kunt beïnvloeden. Peters: ‘Veel artsen zijn al tevreden als de patiënt zijn medicijnen gebruikt. De verpleegkundigen zijn beter in het behalen van de streefwaarden. Ze gaan door tot het doel is bereikt.’

Dus kon de hoogleraar het publiek in Stockholm deels mooie resultaten laten zien. De patiënten die verpleegkundige aandacht kregen, hadden na zes maanden begeleiding een lager (berekend) risico op sterfte in de komende tien jaar. En na twaalf maanden was van deze winst niets verloren gegaan. Een significant verschil van 17 procent. Het AMC zoekt nu naar manieren om de verpleegkundigen structureel in te zetten.

Maar de extra nazorg boekt niet overal winst en dat is de tegenvallende boodschap. Op het gebied van roken

Foto boven: Ton Koene/ANP Foto onder: Paul J. Richards/AFP/ANP

AMC Maga zine oktober 2010

11

en lichaamsgewicht was er geen effect te zien van de inzet van verpleegkundigen. ‘We zijn aan het denken hoe we dat kunnen verbeteren. Het is heel moeilijk voor een patiënt om als enige in zijn leefomgeving iets te veranderen. Hoe moet je stoppen met roken als je partner rookt? Misschien moet de partner van de patiënt in de begeleiding worden betrokken, of het hele gezin.

Degene die de boodschappen doet en kookt, moet begrijpen wat verstandig is.’

Peters heeft het gevoel met de nazorg goed bezig te zijn, maar optimaal is het niet. Uiteindelijk moet het doel zijn dat mensen helemaal geen hart- of vaatziekte krijgen. Primaire preventie zoals dat heet, in plaats van secundaire, zeg maar de nazorg.

Finl and

‘Ik vind dat we niet voortvarend genoeg zijn met preventie’, zegt Peters. Er is nu sprake van achteruitgang en dan vooral wat het gewicht betreft, zoals hij op de foto’s van popconcerten liet zien. ‘Je ziet dat bij jongeren het gewicht toeneemt. Er zijn meer gevallen van suikerziekte, zelfs bij heel jonge mensen. Er zijn aanwijzingen dat de daling van het aantal hart- en vaatziekten die we al jaren zien, stopt. We denken dat het komt doordat een aantal leefgewoonten de verkeerde kant op gaat.’

Peters, goed afgetraind lichaam, vindt het zonde.

Mensen zitten de hele dag te eten, in plaats van drie maaltijden in een etmaal. Dat wordt grazen genoemd.

De gemiddelde Nederlander zit uren per dag aan het beeldscherm en is daarbij de hele tijd aan het kauwen.

Bewegen is verleden tijd. Wat daaraan moet veranderen, ligt buiten de macht van artsen, dat begrijpt Peters als geen ander. Hij wil alleen aandacht voor het vraagstuk en erop wijzen dat er veel winst te boeken is.

Neem Finland. Daar is dertig jaar geleden een drastische stap gezet omdat het land de hoogste sterfte aan hart- en vaatziekten had in Europa. Overheid, scholen en industrie hebben gemeenschappelijk actie ondernomen en alles wat ze konden bedenken, is uitgevoerd.

Ministeries in Finland zijn gaan praten met de voedingsmiddelenindustrie. Daar kwam onder andere uit dat de industrie het zoutgehalte in voeding naar beneden heeft gebracht.

Als gevolg daarvan is de bloeddruk van de Finnen gedaald. Peters: ‘Parallel daaraan zie je dat er driekwart minder hart- en vaatziekten zijn. Finland kende de grootste daling in Europa en ik ben ervan overtuigd dat dit met primaire preventie te maken heeft.’

Marc v an den Broek

X XL hamburger

Nederland is aarzelend, vindt Peters. Er lopen wat gesprekken met Unilever en het roken in openbare

12

AMC Maga zine oktober 2010

ruimtes wordt tegengegaan. Maar er moet meer gebeuren. ‘Je kunt wat mij betreft vrij ver gaan. Schaf roltrappen af. Je houdt in de Bijenkorf één lift over voor mensen met een beperking. Het bizarre is dat we de roltrappen gebruiken als we winkelen en dan betalen we ’s avonds de sportschool om ons te mogen inspannen.’

Verbieden werkt niet. ‘Wie zijn wij om te zeggen dat je niet naar de Kentucky Fried Chicken zou mogen? Je zou het aanbod kunnen beperken. Ik ken een prachtig voorbeeld in Spanje waar de minister van Volksgezondheid, Elena Salgado, met succes een grote XXL hamburger van de keten Burger King heeft bestreden. Zo’n burger bevat de dagelijkse zoutbehoefte, 65 gram vet en telt ongeveer 1000 calorieën. Bizar product. Die stap was spannend, want de minister kan zo’n product helemaal niet verbieden. Als Burger King een rechtszaak had aangespannen, had het bedrijf vast en zeker gewonnen. Maar dat heeft het niet gedaan, omdat het bang was voor de negatieve publiciteit. Dat heeft de minister mooi voor elkaar gekregen.’

Peters wil graag stimuleren dat mensen zich inspannen, bijvoorbeeld door fietsend naar het werk of school te gaan. De gebouwen anders maken. ‘In sommige hotels gaat het alarm af als je de trap neemt. De cultuur dat de trap de norm is, daar moeten we heen. Dat moet je stimuleren met een mooie trap, die goed zichtbaar is vanaf de entree. Ook het AMC deugt niet in dat opzicht.

De trappenhuizen zijn onaangename betonnen doorgangen.’

Hij pakt weer een foto erbij. Van een grote hal in Amerika met een mooie brede trap in het midden en roltrappen aan de zijkant. Die roltrappen worden gebruikt.

Niemand loopt op de trap. ‘En dat op een congres van diabetologen.’

De hoop is gering dat geneesmiddelen iets blijvends gaan doen tegen overgewicht. Peters schreef samen met collega Matthijs Boekholdt een commentaar in het gerenommeerde Britse tijdschrift The Lancet (14 augustus) over het voortijdig beëindigen van een onderzoek met de afslankpil rimonabant. ‘Medicijnen kunnen helpen om mensen een tijdje bij te staan. Maar je kunt die pillen niet je hele leven blijven slikken of aan iedereen geven.’ Rimonabant had als bijwerking dat sommige gebruikers depressief werden en dat de kans op zelfmoord toenam. ‘Dat kan dus niet, en het is juist dat het middel van de markt is gehaald.’ Het onderstreept volgens Peters hoe belangrijk preventie is. ‘Niet gemakkelijk, maar deze benadering is wel helemaal veilig’, besluiten Peters en Boekholdt hun commentaar in The Lancet.

be s t r a l in g

Het AMC past een unieke behandeling toe bij patiënten met prostaatkanker die in aanmerking komen voor inwendige bestraling. Hiervoor is een speciale catheter ontwikkeld.

Radiotherapeut Bradley Pieters promoveert binnenkort op onderzoek naar de behandeling. Zijn conclusie: de aanpak is op korte termijn zeker niet slechter dan andere therapieën.

Een paraplu in de prostaat Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen. Jaarlijks krijgen zo’n negenduizend patiënten deze diagnose. Vaak is de tumor goed te behandelen en is de kans groot dat hij niet meer terugkeert. Bij zo’n 65 procent is sprake van gemenere kankercellen – die soms ook al buiten de prostaat zitten – en dat is de groep die centraal staat in het proefschrift van Bradley Pieters.

‘Voor deze groep kiezen radiotherapeuten wereldwijd vaak voor een combinatie van uitwendige bestraling met brachytherapie ofwel inwendige bestraling. Toch is het officieel geen standaardbehandeling, omdat de waarde ervan nog niet goed is aangetoond.’

Brachytherapie is populair vanwege de onmiskenbare voordelen: artsen kunnen een veel hogere dosis straling gebruiken. Daardoor is de kans groter dat álle kankercellen vernietigd worden. Bovendien blijven omliggende organen zoals de blaas en de endeldarm buiten het bereik van de straling. Daardoor is er minder risico op late complicaties, zoals bloedingen in de endeldarm, incontinentie, bloedplassen, een vernauwing van de plasbuis of impotentie.

Er zijn drie vormen van inwendige bestraling. De langst gebruikte methode is het permanent plaatsen van radioactieve staafjes in de prostaat, die na verloop van tijd steeds minder radioactief worden. Een andere methode is via in de prostaat geplaatste catheters.

Deze dunne slangetjes worden via het perineum (de huid tussen balzak en anus) in de prostaat geschoven.

Vervolgens worden ze aangesloten op een bestralingstoestel. De meeste ziekenhuizen kiezen ervoor om via de slangetjes in korte tijd een heel hoge dosis straling toe te dienen (High-Dose Rate bestraling).

Het AMC biedt als enige ziekenhuis PDR (Pulsed-Dose Rate)-brachytherapie aan voor patiënten met prostaatkanker. Via dezelfde catheters worden zeer lage doses

straling gegeven, om het uur, twee dagen lang. Gedurende die tijd moet de patiënt in het ziekenhuis blijven.

De techniek is bekend bij de behandeling van borstkanker, maar voor toepassing op de prostaat was een aanpassing nodig. Pieters: ‘Als je slangetjes inbrengt, gaan ze door de beweging van de prostaat schuiven. Daarom is een plastic plaatje met gaatjes erin ontwikkeld dat je aan de huid vastnaait en waardoor je vervolgens de catheters in de prostaat leidt. Onderzoeken lieten echter zien dat de slangetjes ook dan kunnen verschuiven. En dan kloppen je berekeningen over de benodigde hoeveelheid straling niet meer.’

Omdat het ondoenlijk is ieder uur een foto te maken om te zien of de slangetjes nog op de goede plek zitten, werd op de afdeling Radiotherapie de paraplucatheter bedacht. Pieters demonstreert hem: als hij het slangetje naar boven duwt, verschijnt een soort paraplu van kleine haakjes. Zo wordt de catheter in de prostaat verankerd. Uit het onderzoek van de promovendus blijkt dat het werkt; de slangetjes blijven op hun plek.

Inmiddels is er veel internationale belangstelling voor de vinding.

Daarnaast onderzocht Pieters in een groep van 106 patiënten de effectiviteit van de PDR-behandeling. ‘De resultaten op de korte termijn laten zien dat de therapie hoog scoort. We zitten aan de bovengrens van wat andere behandelingen – alleen uitwendige bestraling en een combinatie van uitwendige met HDR-bestraling – rapporteren. Ook de stijging van het eiwit PSA – dat een marker is voor prostaattumoren – en het aantal bijwerkingen zijn niet hoger dan bij de overige therapieën.

Maar is de AMC-behandeling beter? Dat mag ik nog niet zeggen. Dan moeten we meer patiënten over een langere periode volgen. Is de therapie gelijkwaardig aan de andere? Daar lijkt het wel op.’

AMC Maga zine oktober 2010

13

De in het AMC uitgevonden paraplucatheter.

Foto: afdeling Radiotherapie

Irene v an El z akker

me e r mult ir e s i s t e n t e t ube r c ul o s e

China moet aan de bak Tuberculosestammen die ongevoelig zijn voor verschillende soorten medicijnen rukken op, onder andere in delen van China. Als de diagnose van (multiresistente) patiënten én hun behandeling niet worden verbeterd, dan neemt het probleem alleen maar toe. Een meerjarig onderzoek van hoogleraar Epidemiologie Martien Borgdorff laat zien waar het misgaat.

14

AMC Maga zine oktober 2010

Tuberculose was een eeuw geleden in Nederland nog de voornaamste doodsoorzaak. Een op de tien mensen stierf aan de infectie met de tuberculosebacterie, waartegen op dat moment nog geen geneesmiddelen bestonden. Pas met de grootschalige introductie van antibiotica in de jaren veertig van de vorige eeuw daalde de infectie- en sterftekans spectaculair.

‘Op dit moment zien we in Nederland nog maar zo’n duizend tbc-patiënten per jaar’, zegt Martien Borgdorff, hoofd van de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica in het AMC. ‘Tweederde van deze gevallen is bovendien af komstig uit het buitenland. Soms nemen immigranten de bacterie mee vanuit hun geboorteland, maar ook Nederlandse vakantiegangers pikken hem met enige regelmaat op in risicogebieden. In de overige gevallen gaat het meestal om oudere patiënten die tientallen jaren geleden geïnfecteerd zijn geraakt, en bij wie de bacterie nu pas opspeelt vanwege een verzwakte afweer.’

Dat Nederland tegenwoordig nauwelijks nog tuberculose kent, komt door het gebruik van effectieve medicijnen, met name de antibiotica rifampicine en isoniazide.

Naast deze eerstelijnsmiddelen is óók de juiste behandeling, die al gauw een half jaar duurt, essentieel. Borgdorff: ‘Omdat veel patiënten zich na enkele maanden weer beter voelen, ontstaat de neiging om eerder met de medicatie te stoppen. Dat voortijdig stoppen gebeurt vooral in landen waar een goede gezondheidszorg en begeleiding ontbreken. Maar het ontstaan van resistentie, multiresistentie en zelfs extensieve resistentie tegen de beschikbare medicijnen wordt door die te vroeg afgebroken behandelingen juist in de hand gewerkt.’

Geen effectie ve medicijnen meer

Resistentievorming is een normaal mechanisme. In de genen van de tuberculosebacterie ontstaan voortdurend kleine veranderingen. Gemiddeld genomen krijgt één op de tien tot honderd miljoen bacteriën een mutatie waardoor resistentie tegen een antibioticum ontstaat.

Borgdorff: ‘Een behoorlijk zieke TB-patiënt heeft al gauw honderd miljoen TB-bacteriën in zijn lichaam.

Het is dus niet ondenkbaar dat hij al een exemplaar bij zich draagt dat resistent is tegen een antibioticum.

Daarom behandelen we een patiënt altijd met minstens drie tot vier middelen tegelijk. Dat maakt de kans op resistentievorming bijzonder klein, omdat je daarmee ook het overleven van die eerste resistente bacterie de kop indrukt.’

Hoewel de meeste westerse landen tuberculose prima onder controle hebben, zijn het afgelopen decennium met name in voormalige Oostbloklanden en delen van India en China veel multiresistente tuberculosestammen ontstaan. Borgdorff: ‘Tegen die stammen werken de standaardmedicijnen niet meer en moeten we tweedelijnsantibiotica gebruiken. Die hebben meer bijwerkingen en zo’n behandeling duurt al gauw anderhalf jaar in plaats van de gebruikelijke zes maanden.

Daarnaast duiken steeds vaker extensief resistente stammen op, waartegen we op dit moment weinig of geen effectieve medicijnen meer kunnen inzetten.’

Tegen die achtergrond vond het onderzoek plaats dat Borgdorff met Nederlandse en Chinese collega’s onlangs publiceerde in PLoS One. In 2004 werd in de Chinese provincie Heilongjiang een onderzoek naar (multi)resistentie uitgevoerd bij tweeduizend tuberculosepatiënten. Bijna 1600 personen hadden de ziekte voor het eerst en bij ruim vierhonderd patiënten had de ziekte voor de tweede keer toegeslagen. In de eerste groep droeg ruim zeven procent een multiresistente stam bij zich, in de tweede groep lag dat percentage op zo’n dertig procent. Alle 241 multiresistente patiënten werden destijds met standaard eerstelijnsmedicijnen behandeld.

Borgdorff: ‘Het gerapporteerde genezingspercentage van de multiresistente(MR)-patiënten was vrij hoog: 83 procent van degenen die voor het eerst geïnfecteerd waren en 66 procent van degenen die al eerder tuberculose hadden gehad. In 2008 hebben we in een follow-up bekeken hoe die resultaten er na een aantal jaren uit

zien. Dat plaatselijke onderzoek is vooral het werk van Guang Xue He, verbonden aan het China Center for Disease Control and Prevention, die op termijn in het AMC onder meer op dit onderzoek hoopt te promoveren.’

Van de 241 patiënten uit 2004 konden er in 2008 nog 129 worden opgespoord. Borgdorff: ‘111 van die 129 patiënten waren in 2004 volgens de tuberculoseregistratie succesvol met eerstelijnsmedicijnen behandeld.

Wij zagen echter dat 63 van hen binnen vier jaar weer tuberculose hadden gekregen. Tussen 2004 en 2008 waren 27 patiënten uit deze groep aan tuberculose overleden en hadden 23 anderen aantoonbaar tuberculose op het moment van het vervolgonderzoek.’

Zorgwekkende resultaten

De studie van Borgdorff en collega’s is het grootste follow-up onderzoek waarin is gekeken naar het meerjarig effect van eerstelijnsmedicijnen voor de behandeling van multiresistente tuberculosepatiënten. De resultaten ervan zijn zorgwekkend. Borgdorff: ‘Vier jaar na behandeling met eerstelijnsmedicijnen zien we niet alleen dat bij veel multiresistente patiënten de ziekte is teruggekeerd, maar ook dat de sterftecijfers in deze groep veel te hoog liggen. De genezing van patiënten werd destijds bepaald door te kijken naar de afwezigheid van de bacterie in het sputum, het slijm dat mensen ophoesten vanuit de longen. Kennelijk is dat geen goede, betrouwbare indicator. Bovendien bevestigt het onderzoek ook dat multiresistentie niet met eerstelijnsmedicijnen moet worden aangepakt. Die medicijnen lijken te werken, maar doen dat niet. Onbedoeld draagt de therapie zo bij aan de verdere selectie van de multiresistentie die je nu juist wilt aanpakken en voorkomen.’

Ook uit andere onderzoeken blijkt dat landen met multiresistentie de problematiek nu voortvarend moeten aanpakken. De basis daarvan is nog altijd een snelle, goede behandeling van de gevoelige tuberculosestammen. Daar is de Chinese overheid inmiddels al een tijdje mee bezig. Borgdorff: ‘Controleer vervolgens bij mensen die opnieuw tuberculose krijgen op multiresistentie, want dat is een hoogrisicogroep. En behandel ze met tweedelijnsmedicijnen. In regio’s waar multiresistentie nu al veel voorkomt, zoals in Heilongjiang, zou je zelfs moeten overwegen om ook de nieuwe patiënten meteen op multiresistente bacteriën te testen.’

Inmiddels zijn snelle tests ontwikkeld, die dergelijk onderzoek mogelijk maken. Wordt daardoor de aanpak van tuberculose echter niet duurder? ‘Zeker’, zegt Borgdorff, ‘maar niets doen maakt bestrijding op termijn nog veel kostbaarder. Voor de gezondheid van de individuele patiënt, voor het besmettingsrisico van de mensen in zijn omgeving én voor de maatschappij als geheel – óók sociaal-economisch gezien – is een voortvarende aanpak veruit de beste optie.’

AMC Maga zine oktober 2010

15

Kennelijk is kijken naar het sputum om te bepalen of een tuberculosepatiënt genezen is, geen goede methode.

Foto: Science Photo Library/ANP

P ieter L omans

c o il e n

Aneurysma in de hersenen blijft uitgeschakeld Uitstulpingen van hersenvaten worden sinds een aantal jaren bij voorkeur met platinum draadjes behandeld. Deze coils sluiten zo’n aneurysma af maar laten de slagader open. De patiënten blijven daarna doorgaans langdurig onder controle. Volgens promovenda Sandra Ferns van het AMC is dat niet voor iedereen nodig. De controle kan meestal beperkt blijven tot een half jaar na de behandeling.

In haar woonkamer in het centrum van Amsterdam laat Sandra Ferns een MR (magnetische resonantie)opname zien van de hersenen van een patiënt. In de boomstructuur van de slagaders wijst ze een aneurysma aan. ‘Als zo’n zwakke plek in het bloedvat barst, heb je een hersenbloeding. Maar liefst twee procent van de bevolking heeft een aneurysma in het hoofd. Slechts één op de honderd van hen krijgt een bloeding. De oorzaak van dat barsten is nog steeds onduidelijk, maar roken en een hoge bloeddruk spelen een belangrijke rol.’

Van de ongeveer 1200 Nederlanders per jaar bij wie zo’n aneurysma barst, overlijdt een kwart direct. Van de overigen die in het ziekenhuis belanden, krijgt dertig procent binnen enkele dagen een tweede bloeding die meestal fataal is. Om dit te voorkomen, is het van groot belang dat de patiënten zo snel mogelijk worden geholpen. Voorheen gebeurde dat uitsluitend operatief.

De neurochirurg maakt dan een luikje in de schedel om vervolgens de hals van het aneurysma met een clip af te klemmen. Een dergelijke ingreep is niet bij alle aneurysma’s mogelijk. Sommige zijn te groot of zitten op een plaats waar de chirurg niet bij kan komen.

Bovendien zijn veel patiënten te zwak om een operatie te ondergaan.

Pl atina spir a al

Sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw kent ons land een elegantere manier om een aneurysma te behandelen. Toen introduceerde Ferns promotor, professor Willem Jan van Rooij van het St Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, samen met zijn collega’s de zogenaamde Guglielmi Detachable Coil (GDC) in Nederland. Dit is een ultradun platina spiraaltje dat met een katheter via de lies naar het aneurysma in de hersenen wordt opgevoerd. Als de coil eenmaal de uitstulping heeft bereikt, is het mogelijk deze met een elektrisch stroompje te ontkoppelen van de opvoerdraad. De handeling moet enkele keren worden herhaald om een aneurysma geheel te vullen. Vanaf 2001 wordt deze behandeling ook in het AMC uitgevoerd.

Dat coilen een efficiënte en veilige methode is, bleek in 2002 uit de grote internationale ISAT-studie. Hierbij werden 2143 patiënten met een gebarsten aneurysma via loting gecoild of geopereerd. De onderzoekers vergeleken na zes maanden de resultaten. Na coiling was

16

AMC Maga zine oktober 2010

de uitkomst van de patiënten gemiddeld beter dan na de operatie. Vanaf dat moment kreeg coilen de voorkeur boven opereren als beide behandelmethoden mogelijk zijn. Dit beleid geldt ook bij de behandeling van nog niet gebarsten aneurysma’s om een hersenbloeding te voorkomen. Intacte aneurysma’s kunnen namelijk bij toeval worden ontdekt tijdens een hersenscan, familieonderzoek of wanneer iemand bepaalde neurologische symptomen heeft, zoals dubbelzien.

Heropening

Nu coilen de voorkeursbehandeling is en inmiddels tien centra in Nederland zich daarmee bezighouden, is de vraag hoelang een behandelde patiënt gevolgd moet worden. Ferns heeft dit onderzocht, en hoopt dinsdag 12 oktober hierop te promoveren aan de Universiteit van Amsterdam. ‘Na de behandeling kunnen de coils geleidelijk dichter op elkaar gaan zitten, met als risico dat het aneurysma opnieuw opengaat en weer kan gaan bloeden. Zo’n heropening wil je soms bijbehandelen door extra coils toe te voegen.’ De arts-onderzoeker dook in de literatuur om te kijken hoe groot de kans op heropening is. Ze vond 42 studies met in totaal 8000 gecoilde aneurysma’s. Het aantal heropeningen liep per studie flink uiteen. Gemiddeld kwam het uit op twintig procent, waarvan de helft was bijbehandeld.

Het probleem kwam vooral voor in de circulatie in het achterhoofd, bij aneurysma’s groter dan tien millimeter en in de eerste zes maanden na de behandeling. Ferns: ‘Dat je tien procent van de patiënten opnieuw moet behandelen, is best veel. Bij clippen is een hersteloperatie vrijwel nooit nodig.’

MR-angiogr afie

Tot enkele jaren geleden werden gecoilde aneurysma’s vervolgd met angiografie, een voor de patiënt belastend onderzoek met een klein risico op complicaties zoals een herseninfarct. Patiënten kregen zo’n onderzoek 6 en 18 maanden na de behandeling. Als het aneurysma dan nog goed dicht was, volgden geen nieuwe controles, hoewel de lange termijnresultaten nog niet bekend waren. Inmiddels heeft de onderzoeksgroep van AMCneuroradioloog Charles Majoie aangetoond dat zo’n controle ook mogelijk is met MR-angiografie, waarbij de belasting voor de patiënt minimaal is. Om inzicht te krijgen in de langetermijnresultaten van coilen

besloten de researchers deze beeldvormende techniek in te zetten. Ferns volgde vierhonderd patiënten uit zeven centra. Zij hadden in totaal 440 aneurysma’s die gemiddeld zes jaar geleden waren behandeld met coils. Voorwaarde voor inclusie was dat de behandelde aneurysma’s na een half jaar nog goed dicht zaten. ‘De MR-beelden lieten zien dat maar elf van die 440 aneurysma’s in de loop der jaren waren opengegaan. Drie daarvan werden bijbehandeld en bij de overige was dat niet nodig of niet mogelijk. Na heropening is de kans op een bloeding overigens erg klein.’

Gezien de bevindingen van deze LOTUS-studie vindt Ferns het onnodig om patiënten die na een half jaar een goed afgesloten aneurysma hebben, naar het ziekenhuis te laten komen voor controle. Maar naast het opnieuw opengaan van al behandelde aneurysma’s, kunnen patiënten ook nieuwe krijgen of kunnen al aanwezige aneurysma’s groter worden. Dat risico heeft de promovenda bij 276 patiënten uit de LOTUS-studie onderzocht. ‘Ook uit deze resultaten blijkt dat het meestal niet nodig is om de patiënten te blijven volgen gedurende de eerste vijf jaar na behandeling. Na die vijf jaar gaan we alle mensen uit ons onderzoek opnieuw controleren. We zijn benieuwd of de risico’s ook dan nog zeer gering blijven.’

AMC Maga zine oktober 2010

17

Een aneurysma (de donkerblauwe vlek) twee jaar nadat er coils zijn ingebracht.

Foto: Science Photo Library/ANP

John Ekkelboom

wetenschapsk alender ok tober dr. P.M.M. Bossuyt, hoogleraar Klinische Epidemiologie. Co-promotor is dr. M.A. Boermeester. Van Randen onderzocht de waarde van beeldvormende technieken bij patiënten die met acute buikpijn op de Spoedeisende Hulp komen. Alle patiënten zouden een echo van de buik moeten krijgen. Als daarmee geen diagnose kan worden gesteld, dient een aanvullende CT–scan van de buik gemaakt te worden. Op die manier worden zo min mogelijk urgente diagnoses, zoals blindedarmontsteking, gemist. Bovendien is nog maar bij de helft van de patiënten een aanvullende CT-scan van de buik nodig.

Tijd: 10.00 uur

8 Promotie

Dimitry Nuyten: Hypothesis driven gene expression profiling in breast cancer’. Promotores zijn prof. dr.

M.J. van de Vijver, hoogleraar Pathologie en prof. dr.

G.M.M. Bartelink, emeritus-hoogleraar Klinisch-experimentele Radiotherapie (NKI/AvL). Met microarrays kan het gehele erfelijk materiaal van een (kanker)cel in kaart worden gebracht. Nuyten analyseerde de eigenschappen die een borsttumor nodig heeft om zich uit te zaaien en probeerde deze tumoren te onderscheiden van niet-metastaserende gezwellen. Daarvoor onderzocht hij onder andere processen die ten grondslag liggen aan wondgenezing. Een geactiveerd wondgenezingsprofiel verlaagt de kans op (metastasevrije) overleving bij patiënten met een vroeg stadium van borstkanker. Nuyten gebruikte ook microarrays om te kijken welke tumoren lokaal (in de borst) terugkomen.

Hij ontwikkelde een genexpressieprofiel dat lokaal recidief na een borstsparende behandeling voorspelt.

Tijd: 12.00 uur

8 Promotie

Ronald de Vreeze: ‘Liposarcoma from biology to therapy’. Promotor is prof. dr. B.B.R. Kroon, hoogleraar Chirurgische Oncologie. Co-promotores zijn dr.

F. van Coevorden (NKI/AvL), dr. D. de Jong (NKI/AvL) en dr. R.L. Haas (NKI/AvL). Liposarcomen (vetceltumoren) vormen de grootste subgroep binnen de groep van tumoren in de weke delen, weefsels die zich onder de huid, rondom de organen en botten of in de ruimtes daartussen bevinden. De differentiatie tussen lipomen (goedaardige vetbulten) en liposarcomen en de verdere classificatie van liposarcomen in subtypes is belangrijk voor het kiezen van de juiste therapie en voor de verdere prognose. Tussen de diverse soorten liposarcomen bestaan grote verschillen. De Vreezes onderzoek richtte zich onder andere op moleculaire achtergrond en uitzaaiingspatronen.

Tijd: 14.00 uur

11 Congres

Symposium ‘Fietshelmen voor kinderen’, georganiseerd door TraumaNet AMC. Per jaar moeten

ongeveer 26.000 kinderen en jongeren na een fietsongeval behandeld worden op een Spoedeisende Hulp-afdeling. Vaak is sprake van hoofdletsel. Tijdens het symposium is er aandacht voor onder andere de medische gevolgen van hoofdletsel, preventie en de kwaliteit van helmen.

Plaats: AMC Tijd: 15.30 – 20.00 uur Inlichtingen: TraumaNet AMC, mw. M. Klooster, 020 5663188, m.klooster@amc.nl of www.TraumaNetAMC.nl

11 Na scholing voor bedrijfsartsen

De Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH) organiseert een vaardighedenavond met als titel ‘Duurzame arbeidsparticipatie van chronisch zieken: een bedrijfsgeneeskundige uitdaging!’

Plaats: AMC Tijd: 16.00 - 19.30 uur Inlichtingen: www.nspoh.nl, of het opleidings­ secretariaat, 020 409 7000, info@nspoh.nl

12 Promotie

Monique Smitsmans: ‘Towards image-guided radiotherapy of prostate cancer’. Promotor is prof. dr. M.B. van Herk, hoogleraar Medische Fysica. Co-promotor is dr. J.V. Lebesque. Veel patiënten met prostaatkanker worden bestraald. Doordat de prostaatpositie van dag tot dag varieert, kan de bestralingsbundel de prostaat soms ‘missen’. Smitsmans onderzocht de toepassing van een nieuw bestralingstoestel dat gebruik maakt van een scanner, cone-beam CT (CBCT), die op het apparaat gemonteerd is. Zij ontwikkelde een methode om de beelden automatisch te analyseren. De beeldkwaliteit van de CBCT-scans wordt beïnvloed door bewegend gas in de darmen. Als patiënten tijdens de behandeling een dieet volgen, reduceert dit de prostaatbeweging, ook wanneer geen CBCT-scans gebruikt worden.

Tijd: 12.00 uur

12 Promotie

Sandra Ferns: ‘Durability of endovascular treatment for intracranial aneurysms’. Promotor is prof. dr. W.J.J. van Rooij, hoogleraar Neurovasculaire Interventieradiologie (St. Elizabeth Ziekenhuis, Tilburg). Co-promotores zijn dr. C.B.L.M. Majoie, dr. R. van den Berg en dr. M.E.S. Sprengers.

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

12 Mini-symposium

Het mini-symposium ‘Patiëntveiligheid in de chirurgie’ heeft tot doel de visie op patiëntveiligheid te verbreden. Zo wordt ingegaan op de SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist door promoven-

18

AMC Maga zine oktober 2010

dus Eefje de Vries (zie item hieronder).

Plaats: AMC, G4-123 Tijd: 16.00 – 21.00 uur Inlichtingen: mw. J. Goedkoop, 020 566 3926 of 566 6468, epgs@amc.nl, www.epgs.nl

13 Promotie

Eefje de Vries: ‘Surgical patient safety: analysis and interventions’. Promotor is prof. dr. D.J. Gouma, hoogleraar Heelkunde. Co-promotores zijn dr. M.A. Boermeester en dr. S.M. Smorenburg. Schade ontstaan in het ziekenhuis heeft grote lichamelijke, emotionele en financiële gevolgen. Meer dan de helft van de zogenaamde ‘adverse events’ (onbedoelde schade ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of zorgsysteem) is gerelateerd aan een snijdend specialisme. Daarom werd een uitgebreide veiligheidschecklist ontwikkeld, SURPASS: SURgical PAtient Safety System (SURPASS). De promovendus deed verschillende studies naar het effect van de checklist. Daarnaast onderzocht ze het RADiological PAtient Safety System (RADPASS), een checklist voor interventieradiologische procedures.

Tijd: 14.00 uur

14 Promotie

Epco Hasker: ‘Control of chronic infectious diseases in low resource settings’. Promotores zijn prof. dr.

M.W. Borgdorff, hoogleraar Epidemiologie, en prof. dr.

M. Boelaert, hoogleraar Epidemiologie (Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen). Co-promotor is dr. M.J. van der Werf (KNCV Tuberculosefonds en AMC). Hasker onderzocht de bestrijding van tuberculose in Oezbekistan, leishmaniasis in India en WestAfrikaanse slaapziekte in de Democratische Republiek Congo. Het tuberculosebestrijdingsprogramma in Oezbekistan is gebaat bij verbetering van de communicatie tussen arts en patiënt. Zowel de slaapziektebestrijding in Congo als de leishmaniasisbestrijding in India kan leren van ervaringen van de tuberculosebestrijdingsprogramma’s wereldwijd, vooral wat betreft het volgen van patiënten.

Tijd: 14.00 uur

15 Promotie

Edwin Heeregrave: ‘Influence of CD4+ cell types on hiv-1 infection’. Promotor is prof. dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie. Co-promotor is dr.

W.A. Paxton. Hiv, het virus dat aids veroorzaakt, infecteert een cel door binding aan receptoren als CD4 en CCR5, die zich bevinden op het oppervlak van T-cellen.

Er zijn meerdere types, waaronder ‘maagdelijke’ en ‘ervaren’ T-cellen. Maagdelijke T-cellen zijn nog niet aan ziekteverwekkers blootgesteld, zijn minder geacZie verder pagina 26

O k t o b e r K e n n i s maa n d

Open Huis AMC Leve(n) de variatie: het klinkt in deze roerige tijden bijna als een politiek statement. Maar nee, we hebben het over het thema van de Oktober Kennismaand van 2010.

Gedurende de hele maand oktober organiseren tal van wetenschappelijke en technische instellingen in Nederland activiteiten voor een breed publiek. Eén daarvan is het AMC. Op zondag 3 oktober kunnen bezoekers tussen 12.00 en 17.00 uur een kijkje nemen achter de schermen van het ziekenhuis. Iedereen is uiteraard van harte welkom.

Het programma bestaat uit rondleidingen, bijvoorbeeld naar het dit voorjaar geheel vernieuwde lab van Medische Microbiologie, de poliklinische apotheek in de splinternieuwe Rode Luifel of de afdeling Medische Fysica waar lasers worden gebruikt voor forensisch onderzoek.

Rondwandelen over de Wetenschapsmarkt kan ook.

Daar presenteren onderzoekers en afdelingen zich met nieuwe vindingen en interessant onderzoek - onder andere de Symbol-test, een taalonaf hankelijke geheugentest die gebruikt kan worden voor het vaststellen van

geheugenproblemen bij ouderen die het Nederlands niet voldoende beheersen, een game voor tieners en jong-volwassenen over omgaan met kanker en demonstraties reanimeren door de reanimatiecoördinatoren.

In het college voor volwassenen gaat hoogleraar Sociale Geneeskunde Karien Stronks in op etnische en sociaaleconomische verschillen en variatie in gezondheid, en natuurlijk is er een kinderprogramma. De televisiestudio van Emma TV zet de deuren open voor de jongste generatie televisiemakers, hoogleraar Celbiologie Ron van Noorden neemt het publiek in zijn kindercollege mee naar de allerkleinste bouwstenen van het lichaam: de cellen. Hoe doen ze dat – samenwerken met z’n miljarden tegelijk? Ook is er een kinderpracticum Radiologie: ‘Het doorzichtige lichaam – gluren onder de huid’.

Voor meer informatie, kijk op www.amc.nl/openhuis.

AMC Maga zine oktober 2010

19

Foto: Edith Gerritsma

A B CD -s t udie

Etniciteit legt gewicht in Het verschil tussen gezond en ongezond begint al in de baarmoeder. Maar wat maakt nu dat pasgeborenen van sommige etnische groepen er gemiddeld slechter aan toe zijn? Gezondheidswetenschapper Geertje Goedhart-de Wolf wist aan de hand van data van de Amsterdam Born Children and their Development studie enkele tipjes van de sluier op te lichten. Bovendien ontdekte ze iets totaal nieuws over huilbaby’s.

‘Ik rook niet, dus ik hoefde daar niet mee te stoppen. Ik dronk geen alcohol. Verder had ik tijdens mijn zwangerschap geen zin om overal bovenop te zitten.’ Geertje Goedhart-de Wolf (28) beviel tijdens haar promotieonderzoek van dochter Anna (2), halverwege de analyse van gegevens van duizenden zwangeren en hun pasgeboren baby’s. Alle risicofactoren voor haar ongeboren kind kende ze op haar duimpje. Niettemin stond ze er tijdens haar eigen zwangerschap weinig bij stil. ‘Je kunt niet alles controleren’, zegt ze nuchter.

Goedhart is inmiddels postdoc bij het Institute for Risk Assessment Sciences van de Universiteit Utrecht.

Snel na haar studie in Maastricht vond ze in 2005 een promotieplaats bij de Amsterdam Born Children and their Development studie (ABCD). Die was enkele

jaren eerder opgezet door de GGD Amsterdam, het VU Medisch Centrum en de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC. ABCD volgt jarenlang duizenden tussen 2003 en 2004 geboren Amsterdammertjes. Het onderzoeksteam, waarvan ook Goedharts promotor Gouke Bonsel deel uitmaakte, wil gezondheidsverschillen tussen kinderen van verschillende etnische achtergronden opsporen. Die zijn er. Zwarte pasgeborenen in de VS bijvoorbeeld, hebben tweemaal zoveel risico om te overlijden als witte baby’s. Volgens Nederlandse geboortestatistieken zouden sterftecijfers hoger en het geboortegewicht lager zijn onder Surinaamse, Turkse en Marokkaanse baby’s.

Vermoedelijk zijn zwangere vrouwen van bepaalde etnische achtergronden door maatschappelijke omstandigheden en fysieke aanleg soms extra gevoelig voor risicofactoren die hun kinderen een valse start geven.

Het ABCD-team wil meer weten over die omstandigheden en aanleg. Kennis daarvan zou aangrijpingspunten kunnen bieden voor preventie. Immers, de gezondheid van een mens wordt deels al in de baarmoeder bepaald.

Zo toonde het Amsterdamse Hongerwinteronderzoek aan dat kinderen van wie de moeders tijdens de zwangerschap honger leden, daar levenslang gevolgen van kunnen ondervinden. Ze hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico op diabetes, omdat hun stofwisseling is ingesteld op gebrek. Om dergelijke verbanden op te sporen, strikte het ABCD-team duizenden zwangeren in Amsterdam die lichamelijke gegevens en bloed afstonden, vragenlijsten beantwoordden en bereid waren na de geboorte hun kinderen te laten volgen.

Kwestie van a anleg

Geertje Goedhart haalde uit de verzamelde ABCD-data een beeld over de perinatale gezondheid onder etnische groepen dat anders was dan de eerdergenoemde Nederlandse geboortestatistieken. ‘Pasgeborenen van Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese af komst komen er slecht uit’, zegt ze, zittend naast een doos pasgedrukte proefschriften. ‘Ten opzichte van autochtone kinderen is hun sterftecijfer gemiddeld hoger, het geboortegewicht lager, worden ze vaker vroeg geboren, met een lagere Apgar score – een maat voor de algemene gezondheidstoestand van de baby.’

Marokkaanse en Turkse kinderen kwamen juist ‘goed’ voor de dag: hun geboortegewicht is zelfs hoger dan dat van autochtone Amsterdamse pasgeborenen. Al zet de promovenda daar een kanttekening bij. ‘Het ideale 20

AMC Maga zine oktober 2010

de schaal geboortegewicht is niet het hoogst mogelijke gewicht.

Zware pasgeborenen hebben meer kans om dik te worden.’

Waarom de Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese baby’s het slecht doen, heeft de gezondheidswetenschapper/epidemioloog niet kunnen ophelderen. ‘De moeders hadden relatief vaak een hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap en rapporteerden meer symptomen van depressie. Toch is het statistisch verband daarvan met de geboorteuitkomsten te zwak om een verklaring te kunnen bieden. We denken dat het relatief hogere aantal vroeggeboortes onder deze groepen te maken heeft met een combinatie van risicofactoren: moeders hebben vaak een hoge bloeddruk, én stress én overgewicht. De bevalling wordt bij hen vaker ingeleid, of via een keizersnede gedaan. Misschien hangt het samen – maar dat hebben we niet onderzocht – met het feit dat ze vaker in het ziekenhuis bevallen dan autochtone vrouwen. In het ziekenhuis wordt eerder ingegrepen.’

Het lagere geboortegewicht lijkt vooral een kwestie van aanleg. Goedhart: ‘Binnen alle etnische groepen met een lager geboortegewicht was dat grotendeels verklaarbaar door de lengte van de moeder. Je kunt je daarom afvragen of het gewicht dan nog problematisch is. En wie zegt dat de referentiegroep, autochtone pasgeborenen, model kan staan voor het juiste gewicht? De Stichting Perinatale Registratie Nederland heeft onlangs nieuwe geboortegewichtcurves gemaakt met speciaal voor de Surinaams-Hindoestaanse bevolking een aparte curve. Die pasgeborenen horen blijkbaar lichter te zijn vanwege de bouw van hun moeder. Het lijkt mij goed als onderzoekers en statistici cijfers als geboortegewicht gaan relateren aan de lengte van de moeder, het geslacht van de pasgeborene en aan de vraag of het een eerstgeborene is of niet. Dergelijke factoren beïnvloeden de uitkomst sterk.’

depressieve symptomen hadden gemeld. Goedhart: ‘Er bestaat een link tussen vitamine B12-gebrek en depressie. Tegelijkertijd speelt vitamine B12 een rol bij de rijping van het slaap-waakritme in de hersenen. Die rijping begint in de baarmoeder en duurt na de geboorte nog enkele maanden voort.’

‘We konden voor dit deelonderzoek data van drieduizend vrouwen gebruiken. Van hen had 3,4 procent aangegeven dat hun baby meer dan drie uur per dag huilde. Van vrouwen met een hoog vitamine B12gehalte tijdens de zwangerschap had 1,4 procent een huilbaby ten opzichte van 5,2 procent van de vrouwen met een laag vitamine B12-gehalte. Het is voor het eerst dat zo’n verband uit onderzoek blijkt. Ik durf er geen consequenties aan te verbinden: er is veel meer onderzoek nodig om dit verder uit te zoeken. Maar wellicht kunnen zwangeren in de toekomst gescreend worden op vitamine B12-gebrek.’

Hoewel Goedhart zwangeren nooit op alles wil controleren, zou zo’n screening passen in een betere begeleiding. ‘Het viel mij tijdens mijn zwangerschap tegen hoe weinig aandacht er is voor hoe je in je vel zit. Zo is mij nooit gevraagd of ik rookte. Ik zou willen dat verloskundigen meer tijd kregen om zwangeren te vragen: hoe gaat het in je leven, zijn er dingen waar we iets aan kunnen doen? Want we krijgen steeds méér aanwijzingen dat de periode in de baarmoeder heel belangrijk is.’

Screenen op vitamine B12

Totaal nieuw is Goedhart’s bevinding dat moeders van een huilbaby tijdens de zwangerschap relatief vaak een laag vitamine B12-gehalte hadden. Het idee om daarnaar te kijken kwam van co-promotor Marcel van der Wal, epidemioloog bij de GGD Amsterdam, Goedharts voormalige werkplek. Het viel hem in 2006 op in de ABCD-cijfers dat vrouwen met een extreem huilende baby tijdens hun zwangerschap gemiddeld vaker

AMC Maga zine oktober 2010

21

A ngel a Rijnen

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering vijftien: Antifascinaties.

22

AMC Maga zine oktober 2010

Sla elke dag iemand zijn kop in Tegenover fascinaties staan zaken waaraan je een grondige hekel hebt of die je mateloos vervelen. Er zijn personen en dingen die behoren tot je waakzame leven omdat je er niets mee te maken wilt hebben. Je moet er voortdurend op bedacht zijn dat ze je leven niet binnendringen, want ze zijn door hun aanmatigend karakter moeilijk te verwijderen.

Het is niet zo dat je onbewust of heimelijk door deze zaken wordt aangetrokken, omdat ze een verboden verlangen uitbeelden. Zulke zaken bestaan waarschijnlijk ook, maar die heb ik niet op het oog. Ik kan daar trouwens de vereiste tolerantie voor op brengen. Het gaat om zaken die je als bedreigend ervaart omdat ze in strijd zijn met de goede smaak. Eén moment van onoplettendheid kan maken dat men eeuwig schreit.

Herkenning vindt plaats op basis van kleine uiterlijkheden die direct het commando wegwezen oproepen. En dan maar hopen dat dat nog kan. Zo’n af keer is sterk individueel bepaald en kan dus van persoon tot persoon verschillen, hoewel je soms bij vrienden dezelfde weerzin opmerkt als jijzelf ondervindt.

Lang geleden was ik eens beroepshalve aanwezig bij een samenkomst van het Nederlands Gesprekscentrum. Je kunt daar lid van worden en dan word je een paar maal per jaar uitgenodigd een gespreksavond bij te wonen met al die andere leden die een gespreksavond willen bijwonen. Meestal op een lommerrijk gelegen conferentieoord, waar je ook kunt blijven overnachten. Waarom is niet ieder beschaafd mens lid van dit gesprekscentrum? Dat komt waarschijnlijk omdat er geheel terloops een strenge zelfselectie plaatsvindt. Je moet je kunnen vinden in het ideaal dat het gesprekscentrum als doelstelling formuleert.

Dat ideaal vereist een bepaalde mentaliteit, waarin de kandidaat zich dient te herkennen en waaraan hij zich conformeert. In een wervende brochure zegt het Nederlands Gesprekscentrum het zo: ‘Het gaat om de existentiële erkenning, dat wil zeggen een speurtocht in het hart van de ander die voor ons vreemd was maar ons door middel van het gesprek nabij komt.’ Daar dient het gesprek toe. Ik herinner mij dat op die bijeenkomst de voorzitter zijn waardering ervoor uitsprak dat zovelen gekomen waren om het avontuur van de dialoog te beleven.

Dikke dames

Het is natuurlijk in de eerste plaats het jargon dat je tegenstaat. Zo zou je niet willen praten. Maar daarnaast is de blijmoedige verwachting van het positieve resultaat van het gesprek beklemmend. Ik stelde mij meteen voor wat er zou gebeuren als je op zo’n avond ineens niet meer zoveel zin had in het gesprek en zeker de ambitie niet voelde het hart van de ander nabij te komen, omdat je die hele speurtocht wel geloofde. Ik stelde mij voor dat je dan klemgezet zou worden tussen twee dikke dames, waarna het gesprek alsnog je door de strot geduwd zou worden.

In het ideaal ligt ook een vreemde pervertering besloten. Het is een historisch gegeven dat een gesprek soms nuttig en informatief kan zijn, maar dat is dan omdat een bepaalde zaak je ter harte gaat die toevallig met een zeker overleg gediend bleek. Maar het gesprek als hoogste doel prefereren is het heilig verklaren van een middel dat soms wel en soms niet vruchten afwerpt.

Het dwangmatig willen leren kennen van de ander, wie het ook is, door een gesprek behoort ook helemaal niet

AMC Maga zine oktober 2010

23

Frank Siteman/AGE fotostock/ANP

fa s cin at ie s

tot mijn ambities. De obstinate opgewektheid waarmee je tot een gesprek omwille van het gesprek wordt uitgenodigd is voor mij een schrikbeeld.

Het Nederlands Gesprekscentrum bestaat nog steeds.

Veel van mijn kennissen zijn in de loop der jaren er voorzitter, gastspreker of bestuurslid van geweest.

Mogelijk is het een eminent gezelschap. Maar het accent ligt verkeerd. Je kunt discussiëren over een probleem, maar dan gaat het om het probleem, niet om de verheven status van de dialoog. Je bent daarbij geïnteresseerd in de uitkomst en niet in de existentiële ontmoeting met de ander. Ik ben bang dat die laatste ambitie een nietszeggendheid is.

Er bestaat een aangrijpend verhaal van Nabokov over een man die een busreisje wint met een aantal onbekende anderen die aan dezelfde loterij hebben deelgenomen. De stemming in de bus is uitgelaten. Eén en al joligheid en getier. De man probeert zich daaraan te onttrekken. Er bestaat voor hem geen enkele behoefte daaraan mee te doen, maar dat wordt als vijandig erva-

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

24

AMC Maga zine oktober 2010

ren. Hij brengt het er uiteindelijk niet levend van af. De mens is een kuddedier, maar dat wil niet zeggen dat elk samenzijn een groot goed is.

Bodemloze afgrond

In onze cultuur bestaat een verstoorde relatie tot de beeldspraak. Beeldspraak lijkt literair het mooiste wat er is, want grote dichters tonen daarin juist hun meesterschap. Maar beeldspraak speelt in de opbouw van kennis of de interpretatie van de werkelijkheid vaak een ongelukkige, misleidende en verhullende rol. Het lijkt niet onverstandig daar een soort natuurlijke allergie voor te ontwikkelen. Het is daarbij eerder van belang de vraag te behandelen wat de beeldspraak verhult, dan waar de beeldspraak voor staat.

Een paar voorbeelden kunnen dit punt verhelderen. Het is een klassiek conceptueel probleem in de ideeëngeschiedenis dat de menselijke vrijheid voor het nemen en toekennen van verantwoordelijkheid onmisbaar is, terwijl tegelijkertijd de wetenschap lijkt te bewijzen dat de vrije wil niet bestaat en het zelfs onoverkomelijk acht haar als oorzakelijke factor te schrappen. Dit dilemma is zakelijk geformuleerd al lastig genoeg. Maar nu voegt men in antropologische discussies ter karakterisering van dit probleem graag de beeldspraak toe dat de menselijke vrijheid een bodemloze afgrond is, waar wij huiverend voor staan. Misschien worden wij er wel naar toe gezogen om er voorgoed in te verdwijnen.

Deze metafoor is aansprekend. Maar er is geen enkele reden hem tot uitgangspunt te nemen van welke beschouwing dan ook. Je zou met hetzelfde recht de menselijke vrijheid kunnen beschrijven als een zacht glooiende en met azaleabedden bedekte vallei. Maar niemand doet dat. De uitgesproken voorkeur voor de beeldspraak van de afgrond duidt er op dat het intellectuele probleem welke status de menselijke vrijheid heeft in de uitleg van menselijk gedrag, aan gewicht verliest ten gunste van een dramatisering. Liever drama dan een probleem. Uit de reeks denkbare metaforen is de metafoor met de grootste theatrale potentie gekozen om aan het intellectuele probleem te ontsnappen.

Hetzelfde geldt voor een ander probleem, dat mogelijk zijn oorsprong vindt in de klinische psychologie, al kan het ook los daarvan geformuleerd worden, namelijk de beperkte kracht van de empathie. Wij zijn in staat en er ook toe bereid ons in de situatie van een ander in te leven. Maar ieder individu blijft meester over zijn eigen subjectiviteit, eigenlijk per definitie. Aan dit natuurlijke gegeven wordt echter als dramatisering de metafoor

toegevoegd dat de ander voor ons principieel onbereikbaar is, als ware hij of zij een geografisch aan te duiden ontoegankelijke witte plek. Ook die onbereikbaarheid is een drama.

Spelbreker

Hoe zeer wij aan die metafoor hechten, wordt onmiddellijk duidelijk als wij ons voorstellen dat iemand zegt die ontoegankelijkheid eigenlijk een zegen te vinden, want waarom moet de empathie zo ver gaan dat het verschil tussen mij en de ander geheel wegvalt? Ik heb al genoeg zorgen aan mijn eigen kop. Zo iemand wordt ervaren als spelbreker of als cynicus, die het menselijk tekort niet ervaart. Het leven moet altijd zorgelijk zijn. De geldigheid van inleving is een intellectueel probleem, waar in het dagelijks leven heel gemakkelijk en probleemloos mee te leven valt, maar dan mis je de dramatisering die emotioneel aantrekkelijk is.

Hier wordt ook meteen duidelijk waarop mijn wantrouwen jegens het Nederlands Gesprekscentrum berust.

Ze laten daar geen spelbrekers toe. Je kunt niet naar de bijeenkomsten gaan met het voornemen het gesprek af te breken zodra je er genoeg van hebt. Dat staat ook niet in de statuten als legitieme uitkomst: wij voeren het gesprek met de ander tot wij het wel weer geloven en liever een boek gaan lezen. In de praktijk zal het zo werken, maar niemand wil dat voornemen voor zijn rekening nemen, want dat verstoort de stemming.

Hierin herkennen wij ook het lot van de ongelukkige winnaar van het busreisje bij Nabokov. Hij is een spelbreker, die de algehele stemming ondermijnt.

Een groot probleem in de huidige cultuur is het gegeven dat er naast betwijfelbare wetenschappelijke waarheden ook geopenbaarde onbetwistbare waarheden bestaan. Dat is bijzonder lastig. Voorlopig denken wij aan dit probleem het hoofd te kunnen bieden door ons opnieuw te wenden tot de metafoor. Als je de ontwikkeling van de theologie in de West-Europese cultuur nader beschouwt, stuit je op een merkwaardig advies, dat in de loop der eeuwen steeds vanzelfsprekender is geworden. Dat advies luidt: neem niet alles wat geopenbaard is letterlijk. Die instructie heeft de status van een modern dogma. De systematische Bijbelkritiek heeft sinds de negentiende eeuw het fundamentalisme van zijn bindend gezag beroofd. Velen beschouwen deze wending als een groot goed en als een opening voor tolerantie. Het lijkt mij niet gemakkelijk te leven met verklaringen die weliswaar gelden, maar niet letterlijk.

Bovendien bestaan de courante openbaringen niet

alleen uit verhalen maar ook uit geboden. Wat wordt daarvan de status?

Minder agressie ve trek jes

Ondanks die onzekerheden wordt de gestage liberalisering algemeen aanvaard als een groot goed. Door menige waarnemer wordt opgemerkt dat in deze liberalisering het christendom de islam is voorgegaan.

We moeten hopen dat het christendom als voorbeeld werkt. Bas Heijne schreef daarover: ‘Lang voordat ‘The Origin of Species’ het licht zag, twijfelde een beetje intelligente christen allang aan de letterlijkheid van het scheppingsverhaal. In het Victoriaanse Engeland was men voor Darwin al bereid om grote delen van de Bijbel als symbolisch op te vatten. Nu de Koran nog.’ Wat moslims moeten inleveren is kennelijk de letterlijkheid van hun geloof. De wereld zou er mee gebaat zijn, als wat zij zeggen slechts symbolisch is. Deze aanbeveling hoor je wel vaker. Maar kan je van die omslag verwachten wat wordt gesuggereerd: een zachtere ideologie met minder agressieve trekjes en daarmee een vreedzamer samenleving?

Dat volgt volgens de wetten der logica absoluut niet uit het verlaten der letterlijkheid en het opteren voor symbolisering. Die restrictie is van toepassing op alle geopenbaarde waarheden; de metafoor kan ons niet redden. Want de metafoor vereist interpretatie en het ligt er dus maar aan wat voor de oorspronkelijke letterlijkheid in de plaats komt. Zelfs allerlei christelijke stelligheden kunnen opgevat worden als symbolisering van veel krassere standpunten dan heden gangbaar is.

Als symbool kennelijk tot nog toe fout geïnterpreteerd.

Als een redelijk advies als Eet elke dag een appel om wat voor maatschappelijke reden niet langer letterlijk genomen moet worden, wat symboliseert die uitspraak dan? Misschien wel Sla elke dag iemand zijn kop in.

Wij laten ons met het pleidooi voor een symbolische opvatting van geopenbaarde teksten willens en wetens bij de neus nemen, want zoals gezegd garandeert het verlies aan letterlijkheid logisch gezien op geen enkele wijze een beter te verteren goddelijk inzicht. Dat wij toch veel verwachten van een symbolische interpretatie van geopenbaarde teksten, komt voort uit de bangelijke onwil gewoon te zeggen dat er natuurlijk helemaal geen geopenbaarde waarheden bestaan. Dat inzicht wordt door het pleidooi voor symbolisering voortdurend versluierd.

AMC Maga zine oktober 2010

25

wetenschapsk alender ok tober tiveerd en hebben minder CCR5 op het celoppervlak dan ervaren T-cellen. Dit leidde tot de hypothese dat maagdelijke cellen een meer bescheiden rol spelen bij een hiv-infectie dan ervaren T-cellen. Heeregrave isoleerde hiv-geïnfecteerde maagdelijke en ervaren T-cellen uit bloed van patiënten en karakteriseerde de virusdeeltjes in beide celpopulaties. Hieruit bleek dat ook maagdelijke T-cellen een belangrijke rol spelen bij verspreiding van hiv in het lichaam.

Tijd: 10.00 uur

15 Promotie

Leontien van der Aa: ‘The effects of a synbiotic in infants with atopic dermatitis’. Promotores zijn prof. dr.

H.S.A. Heymans, hoogleraar Algemene Kindergeneeskunde, en prof. dr. W.M.C. van Aalderen, hoogleraar Kindergeneeskunde. Co-promotor is dr. A.B. Sprikkelman. Van de schoolgaande kinderen heeft vijf tot twintig procent last van atopisch eczeem. Kinderen met atopisch eczeem (een allergische reactie) hebben een andere darmflora dan kinderen die er geen last van hebben, zelfs al voor de klachten ontstaan. De promovendus onderzocht een combinatie van probiotica - voedingssupplementen met bacteriën die een positief effect hebben op het afweersysteem - en prebiotica, onverteerbare voedingsingrediënten die de groei van bacteriën in de darm stimuleren. Ze bestudeerde negentig zuigelingen met eczeem: de helft kreeg voedingssupplementen, de andere helft gewone voeding. Na twaalf weken was er geen verschil in ernst van het eczeem. Na een jaar bleken de kinderen die probiotica en prebiotica kregen minder astma te hebben.

Tijd: 11.00 uur

19 Promotie

Denise Sampimon: ‘Encapsulating peritoneal sclerosis: early diagnosis and risk factors’. Promotor is prof. dr. R.T. Krediet, hoogleraar Nefrologie in het bijzonder de nierfunctievervangende behandeling. Co-promotor is dr. D.G. Strijk.

Enkapsulerende peritoneale sclerose (EPS) is een ernstige complicatie van langdurige buikspoeling of peritoneale dialyse (PD). Sampimon onderzocht de vroege stadia van deze complicatie. Zij keek naar peritoneale functietesten, effluent markers en zette een multicenter studie op om risicofactoren te onderzoeken. Op basis daarvan concludeert ze dat jaarlijks peritoneale functietesten zouden moeten worden uitgevoerd. Zodra een patiënt na meer dan twee jaar PD ultrafiltratiefalen ontwikkelt, dient men PD binnen twee jaar te staken.

Tijd: 10.00 uur

19 Promotie

Joost Haeck: ‘Proximal embolic protection and biomarkers of reperfusion in ST segment elevation myocardial infarction’. Promotores zijn prof. dr. R.J.

de Winter, hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder acute coronaire syndromen, en prof. dr.

J.G.P. Tijssen, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Biostatistiek. Co-promotores zijn dr. K.T. Koch (AMC) en prof. dr. M.W. Krucoff (Duke University Medical Center, Durham, NC, USA). Het eerste deel van het proefschrift richt zich op de effectiviteit van een nieuwe katheter (Proxissysteem: een combinatie van ‘proximal embolic protection’ en thrombus aspiratie katheter) als aanvullende therapie voor patiënten die na een acuut hartinfarct een dotter-behandeling krijgen. Hij vond geen significante verschillen tussen patiënten die wel en niet met Proxis waren behandeld.

In het tweede deel van het proefschrift beschrijft hij merkers die het herstel van de bloedstroom in hartinfarctpatiënten meten.

Tijd: 12.00 uur

19 Na scholing

Refereeravond Urologie over ‘State-of-the-art in testis tumor treatment’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 17.30 – 21.30 uur Inlichtingen: mw. M. Lanting, 020 566 6030, m.h.lanting@amc.nl

doen na twee jaar ziekte. Die beoordeling richt zich niet op de vraag of de patiënt daadwerkelijk aan het werk komt. Wind vindt dat de nadruk moet liggen op participatie en minder op compensatie, en dat de beoordeling niet per definitie na twee jaar hoeft plaats te vinden. Bovendien is reïntegratie geen zaak van alleen bedrijfs- en verzekeringsartsen. De scheiding tussen behandeling en controle heeft wat hem betreft zijn langste tijd gehad.

Tijd: 16.00 uur

21 Symposium

In de geneeskunde speelt kennis een grote rol. Maar soms stelt iemand in één oogopslag de juiste diagnose. Is dat intuïtie? Ervaring? Tijdens dit symposium ‘Kennis en intuïtie in de geneeskunde’ geven kinderarts prof. H. Heymans, filosoof prof. L. de Rijk en hersenonderzoeker prof. D. Swaab hun visie op dit thema.

Plaats: AMC, Vrijzaal (H-plein) Tijd: 13.00 – 16.30 uur Inlichtingen: mw. F. Jonjer en mw. C. Tacke, 020 566 8974 of 566 2968, c.e.tacke@amc.nl

22 Promotie

20 Promotie

Marc van der Zee: ‘Biomarkers in ischemic cardiac syndromes’. Promotores zijn prof. dr. R.J. de Winter, hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder acute coronaire syndromen, en prof. dr. A. Sturk, hoogleraar Klinische Chemie. Co-promotores zijn dr. R. Nieuwland en dr. H.J. Verberne. Het is soms moeilijk om een hartinfarct te voorspellen zonder belastend onderzoek zoals een hartfilmpje of een inspanningstest. Het proefschrift behandelt de mogelijkheid om mensen met zuurstoftekort in de hartspier op te sporen met een bloedbepaling van biochemische merkers. Sommige spelen een rol in de bloedstolling, die de bloedtoevoer naar de hartspier kan bedreigen, waardoor een hartinfarct ontstaat.

Bij zuurstoftekort in de hartspier wordt een bepaald hormoon (NTproBNP) aangemaakt. Hiermee konden patiënten met klachten worden geïdentificeerd die geen afwijkend hartfilmpje hadden, maar op langere termijn problemen van hart en vaten ondervonden.

Tijd: 14.00 uur

21 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Sociale Verzekeringsgeneeskunde, houdt prof. dr. H. Wind zijn oratie getiteld ‘Compensatie en participatie; het zoeken naar een balans in de verzekeringsgeneeskunde’. De afgelopen jaren wijzigden de regels rond arbeidsongeschiktheid. Verzekeringsartsen moeten vaststellen wat voor werk iemand nog zou kunnen

26

AMC Maga zine oktober 2010

Henrike Veninga: ‘In vivo studies on the role of Adhesion-GPCR CD97 in immunity’. Promotor is prof. dr. R.A.W. van Lier, hoogleraar Experimentele Immunologie. Co-promotor is dr. J. Hamann. Hoewel G-eiwit-gekoppelde receptoren van het Adhesietype (Adhesion-GPCR) op bijna elke cel aanwezig zijn, behoren ze tot de minst begrepen moleculen op het celoppervlak. Veninga laat zien dat de hoeveelheid van de Adhesie-GPCR CD97 op circulerende bloedcellen voortdurend gereguleerd wordt door interactie met één van zijn liganden (verbindingsmoleculen), celoppervlakmolecuul CD55. Migratie van bloedcellen bleek niet afhankelijk van CD97. Wel werd in CD97- en CD55-knock-out muizen als gevolg van meer aanmaak in het beenmerg een verhoogd aantal circulerende granulocyten (een type bloedcel) gevonden. AdhesieGPCRs zijn waarschijnlijk betrokken bij positionering van cellen in weefsels.

Tijd: 10.00 uur

26 Promotie

Remco Franssen: ‘Abnormalities in lipoprotein metabolism: from dysfunctional HDL to abnormal processing of triglyceride rich lipoproteins’. Promotor is prof. dr. J.J.P. Kastelein, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de genetische aspecten van vasculaire aandoeningen. Co-promotores zijn dr.

E.S.G. Stroes en mw. dr. G.M. Dallinga-Thie. Franssen beschrijft de rol van HDL, van nature gezien als het Zie verder pagina 32

Klaar voor dé date van je professionele leven?

Meer dan 50 specialisten van het AMC staan te popelen om met JOU kennis te maken. Dé kans om al je vragen te stellen over promoveren, carrière maken, balans werk-privé, in opleiging komen, etc.

Kortom: alles wat je eigenlijk altijd al wilde weten, maar nooit goed durfde te vragen!

Voor alle coassistenten van de UvA 4 november 2010, 16.00 u - 18.00 u Kijk voor meer informatie op www.coraaduva.nl.

WWW.CORAADUVA.NL

amc c o l l e c t i e

Diversiteit in hoog tempo Janneke We s s eling

As time goes by, staat er in het ene gele kader, en in het andere: Als tijd verstrijkt. De vertaling is, zoals het geval is bij al zijn ‘tekstwerken’, van Lawrence Weiner zelf. De Amerikaanse kunstenaar (the Bronx, New York, 1942) woont sinds de jaren zestig behalve in New York ook op een woonboot in Amsterdam. Strikt genomen klopt de vertaling niet helemaal. As time goes by betekent immers terwijl de tijd verstrijkt, en ‘als’ is eerder if, ‘indien’. Maar Weiner koos voor het ritme van de kortere zin. In zijn opvatting is tekst beeld, en zo zet hij zijn teksten dan ook in.

De prent is in 1993 in een oplage van dertig exemplaren gemaakt op uitnodiging van de Amsterdamse galerie Vous êtes ici. De eigenaren, Frances Boeske en Hans Gieles, produceerden tussen 1990 en 2000 in samenwerking met kunstenaars uit binnen- en buitenland ruim zeventig edities in kleine oplagen. Deze edities vormen thematische reeksen, zoals bijvoorbeeld de reeks Grote Zeefdrukken en de ‘The Blind Faith Series’ ofwel de ‘Onzichtbare Inkt Serie’ waartoe de prent van Weiner behoort.

De Onzichtbare Inkt-prenten zijn gedrukt met witte inkt op wit papier. Het wit van het papier is gladder dan de inkt die een structuur of textuur nalaat. Als je met potlood, kleurpigment of grafietpoeder over deze structuur heen gaat, hecht het pigment beter aan de inkt dan aan het papier. Hierdoor komt de onzichtbare voorstelling tevoorschijn. Boeske en Gieles lieten zich tot deze frottagetechniek inspireren door de kinderkrasboeken waarbij een velletje papier op een blokje gelegd wordt en bekrast met potlood, zodat bijvoorbeeld een kabouter verschijnt.

Weiner ging met een zacht potlood over de tekst zodat deze zichtbaar werd. Het door hemzelf ontworpen lettertype, door hem Margaret Seaworthy Gothic genoemd, is inmiddels wereldberoemd. De kunstenaar gebruikt het sinds de jaren negentig voor al zijn werk.

Witte inkt alleen was Weiner niet genoeg. De blauwrode kruisjes langs de randen, in de kleuren van de Nederlandse vlag, ontleende hij aan een oude Hollandse merklap die op zijn woonboot aan de wand hangt. Deze borduursteek werd ‘Zeemansvrouwenverdriet’ genoemd omdat hij speciaal door zeemansvrouwen als randdecoratie van hun borduurwerken werd gebruikt. Naast dit blauw en rood kwam het geel van de kaders. De kleuren samen herinneren aan het primaire rood, geel en blauw van Mondriaan en De Stijl.

28

As time goes by kan zodoende op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. De tekst roept de weemoed op van de zeemansvrouwen die al bordurend op de terugkeer van hun mannen wachtten. En er is de verwijzing naar de Nederlandse kunstgeschiedenis. Maar ook, en niet in de laatste plaats, verwijzen de woorden naar de handeling van het wrijven met grafiet over het papier. Immers terwijl dit gebeurt en de tijd verstrijkt komt het beeld te voorschijn. Het is een terugverwijzen naar het ontstaan van het kunstwerk, en naar het moment van het tevoorschijn toveren van wat eerst verborgen was. Normaal gesproken doet een kunstwerk zich in één keer aan ons voor, we nemen het in één oogopslag waar, anders dan het geval is bij andere kunstvormen als muziek, theater of literatuur. Weiner introduceert hier een tijdselement in het werk, dat ons betrekt bij de handeling van het maken en daarmee ook het kijken en denken bij de beschouwer activeert.

Weiner staat te boek als een grondlegger van de Conceptuele Kunst.

Zelf neemt hij hier afstand van en stelt hij nadrukkelijk dat hij een beeldhouwer is. Het is hem te doen, zegt hij, om de wisselwerking tussen de dingen en onze waarneming daarvan. Ook teksten zijn voor hem concrete dingen, en ze gaan altijd over de omstandigheden waaronder of de plek waarvoor het kunstwerk oorspronkelijk is gemaakt.

Een werk van Weiner kan louter als tekst bestaan, maar de tekst kan ook uitgevoerd of vormgegeven worden, waarmee een beeldhouwwerk ontstaat – maar dit hoeft niet. Neem de regel: ‘Door erosie voldoende afgesleten om alles behalve dat wat door het afdammen is afgesloten te laten wegvloeien’. Deze regel stond in 1979 op een bulletin van de Amsterdamse galerie Art & Project. Een oerhollands werk dat gaat over zeespiegel, polder, puddingklei en de huizen van Amsterdam die zijn gebouwd op palen. Het werk werd vervolgens aangekocht door Museum Boijmans. Daar is het, in Engelse vertaling, in bronzen letters ongeveer op straathoogte aangebracht in de rand van een trap die in het oude Van der Steurgebouw naar het souterrain leidt. Het maakt je bewust van maaiveld, zeespiegel, druk van het water, bemaling, en alles wat we doen om het water te beheersen.

Soms lijkt het werk van Lawrence Weiner ingewikkeld en hermetisch, maar dat is het niet. Het is juist zó direct en concreet dat de pointe en ook de schoonheid ervan je gemakkelijk ontgaan. Zoals bij As time goes by, dat in al zijn eenvoud rijk is aan betekenislagen en verhalen.

AMC Maga zine oktober 2010

Lawrence Weiner As time goes by/ Als tijd verstrijkt 1993, zeefdruk met potlood, 58 x 47 cm

AMC Maga zine oktober 2010

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Où sont les neiges d’antan ‘De beschrijving van de wind door François Villon klinkt als een wals, die door Paul Verlaine als een slag op een grote trom.’ Negende stelling van Noortje Regensburg (AMC) bij een proefschrift over volumemetingen bij de oogziekte van Graves.

Wie leest ze nog, Villon en Verlaine, afgezien van een enkele knarsetandende scholier? Mevrouw Regensburg dus. ‘Een knipoog naar mijn jeugd’, licht de promovendus haar literaire uitstapje toe. ‘Tegenwoordig is het allemaal Amerika wat de klok slaat, maar toen ik jong was oriënteerden we ons op Frankrijk. Brassens, Aznavour, Juliette Gréco, dat waren onze helden. Na de middelbare school ben ik zelfs een tijdje in Zwitserland op kostschool geweest om nog beter Frans te leren.’

En dan wordt zo’n Chanson d’Automne natuurlijk een fluitje van een cent.

Je me souviens, des jours anciens et je pleure/ Et je m’en vais au vent mauvais qui m’emporte/ deçà, delà, pareil à la feuille morte. Over de boze wind, die in de slotregels met de ik-figuur stoeit als met een dwarrelend blad.

‘Deçà, delà, pareil à… het zijn echte windstoten’, constateert de promovendus. ‘Maar je krijgt ook een beetje het gevoel dat Verlaine geen zin meer had, dat hij er – ták, ták, ták – met een paar steken een eind aan wilde breien.’

Hoe anders treft ons Villons Ballade des pendus. Opnieuw met een hoofdrol voor de wind, maar nu in een navranter decor: spelend met de gehangenen. ‘Jamais nul temps nous ne sommes assis/ Puis çà, puis là, comme le vent varie/ À son plaisir sans cesser nous charie’, citeert de promovendus.

‘Je ziet ze ritmisch heen en weer zwaaien, die stijve lichamen.’

Dat is te zeggen, als je eind jaren vijftig bent opgegroeid. Buiten het moederland is het Frans immers hard op weg een dode taal te worden. Of mogen we nog hopen op een nieuwe Franse cultuurgolf (vague de culture)? Mevrouw Regensburg: ‘Welnee, het tij valt niet meer te keren.’ Realistische promovendus. Maar jammer is het wel. [SK]

30

AMC Maga zine oktober 2010

be r ich t e n

Onderzoek in het buitenl and

Drie fellows voor Inwendige Geneeskunde

De nationale wetenschapsfinancier NWO kende in juli 31 jonge wetenschappers een subsidie toe uit het Rubiconprogramma. Twee daarvan promoveerden onlangs bij het AMC. Met het geld kunnen zij onderzoekservaring opdoen in het buitenland.

Drie onderzoekers van de afdeling Inwendige Geneeskunde hebben elk een klinische fellow binnengehaald van ZonMw. Klinische Fellowships zijn persoonsgebonden subsidies die verleend worden aan medisch specialisten, sociaal geneeskundigen en huisartsen die nog aan het begin van hun wetenschappelijke carrière staan.

Dr. C.J.J. Boogerd gaat aan de slag bij de Universiteit van California in San Diego. Daar zal hij de rol gaan bestuderen die het eiwit TBX20 speelt bij de aanleg van de hartkleppen en de hartspier. Het vermoeden bestaat dat het eiwit betrokken is bij aangeboren hartafwijkingen. Het zal in een muizenhart worden uitgeschakeld om inzicht te krijgen in aangeboren hartafwijkingen.

Aan het University College London wil dr. M.T.M. Mommersteeg uitzoeken hoe het hart wordt bestuurd. Het ritme en de kracht van het hart worden via zenuwen vanuit de hersenen beïnvloed. Mommersteeg wil achterhalen hoe de verbindingen tussen hart en hersenen tot stand komen en welk mechanisme daaraan ten grondslag ligt.

Beide promovendi zijn verbonden aan de afdeling Anatomie, Embryologie en Fysiologie van het AMC. Zij gaan twee jaar naar het buitenland.

Dr. P.H.L.T. Bisschop gaat de rol van het sympathisch zenuwstelsel bij de regulatie van botdichtheid bestuderen (zie ook het artikel in het vorige nummer). Dr. B.J.H. van den Born richt zich op de rol van de glycocalix (een laag van complexe suikerverbindingen op de vaatwand) bij zwangerschapsvergiftiging, een aandoening die gepaard gaat met een verhoogde bloeddruk en doorlaatbaarheid van de vaatwand.

Dr. M.D. Hazenberg richt zich op het bevorderen van het herstel van het afweersysteem, dat ernstig beschadigd wordt door chemotherapie of bestraling voorafgaand aan de transplantatie van beenmergcellen bij patiënten met een vorm van bloedkanker. Deze patiënten hebben gedurende maanden tot jaren een verhoogd risico op infecties. Hazenberg richt zich op de factoren die een

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

rol spelen bij het herstel van de afweer en wil middelen ontwikkelen om dat proces te bevorderen.

afdeling Kindergeneeskunde als aan Jan Molenaar van Humane Genetica een persoonsgebonden subsidie toegekend van 500.000 euro. Hiermee gaan zij onderzoek doen naar neuroblastomen.

personalia

Per 1 september is prof. dr.

R.C.M. Hennekam, hoogleraar Kindergeneeskunde en Translationele Genetica, benoemd tot honorary professor of Clinical Genetics and Dysmorphology aan het University College London (UCL). Dit is vanwege zijn samenwerking met het Institute of Neurology van het UCL, waar hij onderzoek doet naar de oorzaken van epilepsie.

Verpleegkundig bestuurder R. Simons kreeg op 14 september, op voordracht van de International Council of Nurses, in het Finse Turku een prijs van het International Centre for Nursing Ethics van de Universiteit van Surrey. Hij ontving de onderscheiding voor zijn inspanningen om het ‘recht op gezondheid’ te promoten.

Neuroblastomen ontstaan uit het perifere zenuwstelsel en komen meestal voor bij zeer jonge kinderen. De vooruitzichten van deze vorm van kanker zijn bijzonder slecht.

De onderzoekers proberen op verschillende manieren de kans op genezing van neuroblastoom te verbeteren. Tytgat richt zich op nieuwe technieken waarmee beter kan worden nagegaan hoe de tumor op de behandeling reageert, en waarmee een terugkeer (recidief ) van de kanker heel vroeg kan worden opgespoord.

Molenaar probeert de oorzaak te achterhalen van het ontstaan van recidieven door de tumoren en de kankercellen die na de behandeling terugkeren, moleculair genetisch volledig in kaart te brengen.

Geld voor biobanken Een mil joen voor onderzoek na ar neurobl a stoom

KWF Kankerbestrijding heeft zowel aan Lieve Tytgat van de

Begin juni kregen drie onderzoeken in het AMC een subsidie van ten hoogste 50.000 euro van BBMRI-NL, het samenwerkingsverband tussen biobanken in Nederland. De

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC Maga zine oktober 2010

31

projecten op het gebied van hepatitis C, hiv en genetica zijn onlangs gestart en lopen uiterlijk een jaar.

De gehonoreerde onderzoeken zijn ‘Measurement of longitudinal HCV loads in HCV seroconverters from the Amsterdam Cohort Studies on HIV and AIDS among drug users’ (dr. Janke Schinkel), ‘Pumpup the number: generation of additional GWA data for the Amsterdam Cohort Studies on HIV infection and AIDS’ (prof. dr. Hanneke Schuitemaker) en ‘Genetic factors predisposing to cognitive deficits’ (prof. dr.

Frank Baas).

BBMRI staat voor Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure. Het is een Europese organisatie die de onderlinge samenwerking tussen biobanken wil stimuleren. BBMRI-NL is de Nederlandse poot daarvan. Deze wil de infrastructuur aanleggen waardoor materialen uit biobanken beschikbaar komen voor veel meer onderzoekers, zodat snellere en betere research gedaan kan worden naar de oorzaak van ziekten. In juni honoreerde de Nederlandse organisatie 42 complementatieprojecten van de acht umc’s met een onderzoekssubsidie.

Alle projecten zijn erop gericht de ruim 140 biobanken die Nederland telt klaar te stomen voor nationale en Europese samenwerking.

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2010 c/o Pictoright Amsterdam.

wetenschapsk alender ok tober goede cholesterol, in ontstekingsprocessen en in het ‘reverse cholesterol transport’. Het kunstmatige rHDL is in staat de gevolgen van een stijging van het ontstekingseiwit CRP te voorkomen. Een chronische ontsteking als reuma of de ziekte van Crohn is niet van invloed op de opnamecapaciteit van cholesterol door HDL. Bij families met een erfelijk laag HDL is de cholesteroluitscheiding in de ontlasting verminderd.

Tijd: 14.00 uur

Modern Rhinoplasty Techniques, wordt op vrijdag 29 oktober het Symposium ‘Surgical management of grafts in the nose’ gehouden met als gastspreker emeritus-hoogleraar Keel-, Neus-, Oorheelkunde G.J. Nolst Trenite (Universiteit van Gent).

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 8.30 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. M.B. van Huiden, 020 566 8586, fax 020 5669573, m.b.vanhuiden@amc.nl

26

28

Ruyschlezing

Promotie

Ruyschlezing door prof. dr. Paul-Peter Tak, hoofd van de afdeling Klinische Immunologie, onder de titel ‘Rheumatoid arthritis: towards prevention of immune-mediated inflammatory disease’. Hij is een vooraanstaand onderzoeker op het gebied van reumatoide artritis (RA). De behandeling van RA is in de afgelopen tien jaar sterk verbeterd maar genezing is nog niet mogelijk.

Tak gaat in op de heterogeniteit van de ziekte. Inzicht in de verschillende mechanismen die ten grondslag liggen aan de verschillende uitingen van RA zou kunnen leiden tot een therapie-op-maat (personalized medicine).

De volgende stap is het ontwikkelen van preventieve interventies in de vroegste fase van de ziekte.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl

Anouk van der Graaf: ‘Familial Hypercholesterolemia.

Cardiovascular disease prevention from childhood into adolescence’. Promotores zijn prof. dr. J.J. Kastelein, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de genetische aspecten van vasculaire aandoeningen en prof. dr. F.A. Wijburg, hoogleraar Klinische Metabole Ziekten. Co-promotores zijn dr. M.N. Vissers en dr. B.A. Hutten. Familiaire hypercholesterolemie (FH) wordt gekenmerkt door sterk verhoogde concentraties low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) vanaf de geboorte. Patiënten lopen verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Bij kinderen met FH zijn de klinische symptomen niet of nauwelijks zichtbaar, maar de verhoogde LDL-C waarden en het bijbehorende verhoogde risico zijn al aanwezig. Daarom is het belangrijk om tijdig te starten met behandeling.

De Graaf belicht de consequenties van FH, risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, en effectiviteit en veiligheid van cholesterolverlagende medicijnen bij kinderen met FH. Tijd: 14.00 uur

27 Promotie

Nora Regensburg: ‘Volumetric measurements in Graves’ Orbitopathy’. Promotor is prof. dr. M.P.Mourits, hoogleraar Algemene Oogheelkunde en prof. dr.

W.M.Wiersinga, emeritus hoogleraar Endocrinologie.

De ziekte van Graves wordt veroorzaakt door een toename van vet en spieren in de oogkas. Hoe dat komt, is niet bekend. Regensburg ontwikkelde een methode om op de juiste manier het vet- en oogspiervolume vast te stellen met commercieel verkrijgbare software.

Daarna stelde ze referentiewaarden vast voor vet- en spiervolume door metingen aan 160 gezonde mensen.

Bij gezonde mensen neemt het vetvolume toe met de leeftijd. Bij Graves-patiënten neemt het vetvolume minder en het oogspiervolume meer toe. Bij patiënten bij wie het spiervolume het meest was toegenomen, bleek dat de structuur van het vetweefsel anders is dan in de controlegroep. Roken, en niet de hoeveelheid vet in de oogkas, heeft het meeste invloed op het spiervolume.

Tijd: 12.00 uur

27-29 Cursus en Symposium

In het kader van de 17th International Course in Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

29 Promotie

Jacobien Hoogerwerf: ‘Immunotolerance during bacterial pneumonia and sepsis’. Promotor is prof. dr.

T. van der Poll, hoogleraar Experimentele Inwendige Geneeskunde. Co-promotores zijn dr. A.F. Vos en dr. C. van ’t Veer. Door toenemende resistentie van bacteriën tegen antibiotica wordt het ontwikkelen van nieuwe therapieën tegen infectieziekten steeds urgenter. Hoogerwerf onderzocht verschillende aspecten van de afweerreactie van het lichaam tegen (onderdelen van) bacteriën, zowel in de longen als in de bloedsomloop. Centraal stonden de Toll-like receptoren, die bacteriën herkennen en een immuunreactie op gang brengen. Zowel in muizen als in patiënten met sepsis keek de promovendus naar de rol van bepaalde remmers van Toll-like receptoren. Voor het eerst onderzocht zij de immuunreactie in de longen van vrijwilligers na stimulatie met een onderdeel van het membraan van bepaalde bacteriën.

Tijd: 10.00 uur Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

29 Promotie

Jocelyn Berdowski: ‘ARREST - Optimizing out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation’. Promotores zijn prof. dr. A.A.M. Wilde, hoogleraar Cardiologie en prof. dr. J.P.G. Tijssen, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Biostatistiek. Co-promotor is dr. R.W. Koster. Berdowski onderzocht de hulpverlening bij een plotselinge hartstilstand buiten het ziekenhuis. De overleving is laag: tussen de tien en twintig procent, onder andere afhankelijk van hoe snel 112 wordt gebeld en hoe snel hulpverleners een Automatische Externe Defibrillator (AED) kunnen inzetten. Herkenning van een hartstilstand vergroot de overlevingskansen: 14 tegen 5 procent als de hartstilstand niet wordt herkend. Tijdens het onderzoek veranderden de richtlijnen voor reanimatie.

Hulpverleners beginnen nu sneller met hartmassage en gaan langer door. Het beginnen met hartmassage na een defibrillatieschok versnelt het terugkeren van ventrikelfibrilleren (ritmestoornis). Dit heeft een negatief effect op de overleving.

Tijd: 12.00 uur

29 Promotie

Floor Frederiks: ‘Function and regulation of the histone methyltransferase Dot1’. Promotor is prof. dr. M.M.S. van Lohuizen, hoogleraar Biologie en Epigenetische regulatie van normale en kankerstamcellen. Co-promotor is dr. F. van Leeuwen (NKI). Het DNA in de kern van een cel is ingepakt met behulp van histoneiwitten. Het enzym Dot1, dat betrokken is bij bepaalde vormen van leukemie in mensen, kan deze histoneiwitten chemisch wijzigen en heeft hiermee invloed op processen als genexpressie en DNA-reparatie. Om meer over Dot1 te weten te komen, bestudeerde Frederiks de werking van dit enzym in gistcellen. Zij ontdekte onder andere dat katalyse anders verloopt bij alle bekende soortgelijke enzymen.

Tijd: 14.00 uur

29 Afscheidssymposium

Symposium ‘Ray Krediet: 30 jaar PD in Amsterdam’ ter gelegenheid van het afscheid van Ray Krediet als hoofd van de afdeling Nierziekten. Aan bod komen onderwerpen als competitie in wetenschappelijk onderzoek, de wisselwerking tussen universiteit en industrie, verschillen tussen academie en periferie en de meerwaarde van nationaal gecoördineerd wetenschappelijk onderzoek.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 10.00 - 16.30 uur (15.15 afscheidscollege Krediet) Inlichtingen: mw. N. de Boer, 020 566 5990, c.n.deboer@amc.nl

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma en Andrea Hijmans, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.