amcmagazine_november2010

n o v e m b e r 2 010

|

nummer 9

Nieuwe zegetocht vaccins Dikke nek in de baarmoeder Cardiologie in het brein Sappelen voor HIV

WETENSCHAPSK ALENDER NOVEMBER

3

4

PROMOTIE

PROMOTIE

P. Saeed: ‘Orbital meningiomas’. Promotores zijn prof. dr. M.P. Mourits, hoogleraar Algemene Oogheelkunde, en prof. dr. J. Rootman (University of Britisch Columbia te Vancouver, Canada). Co-promotor is prof. dr. J.J. van Overbeeke (Universiteit Maastricht).

Tijd:12.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

Ulrich Braunschweig: ‘Reading the maps: organization and function of chromatin types in Drosophila’.

Promotor is prof. dr. M.M.S. van Lohuizen, bijzonder hoogleraar Biologie en Epigenetische regulatie van normale en kankerstamcellen. Co-promotor is dr. B. van Steensel (NKI-AVL).

Chromosomen, de dragers van de genetische informatie in de celkern, zijn gemaakt van DNA dat zit ingepakt in verschillende eiwitten. De combinatie van DNA en daaraan gebonden eiwitten wordt chromatine genoemd. De samenstelling van eiwitten is niet overal in het genoom hetzelfde. Welke eiwitten waar aan het DNA binden, heeft gevolgen voor genexpressie (welke genen aan- en uitstaan), DNA-replicatie, en DNAreparatie. Braunschweig keek bij drosophila (fruitvliegjes) waar in het genoom bepaalde chromatine-eiwitten gebonden zijn. Er blijken vijf kenmerkende combinaties van chromatine-eiwitten voor te komen, die ieder gevolgen voor genexpressie hebben.

Tijd: 14.00 uur

3 PROMOTIE

Elsbeth Bloem: ‘Understanding changes in quality of life in cancer patients: a cognitive interview approach’. Promotores zijn prof. dr. M.A.G. Sprangers, hoogleraar Medische Psychologie, in het bijzonder onderzoek naar kwaliteit van leven, en prof. dr. C.C.E. Koning, hoogleraar Radiotherapie. Co-promotores zijn dr. M.R.M. Visser en dr. F.J. van Zuuren (Klinische Psychologie, UvA).

In evaluatieonderzoek naar het effect van behandelingen worden tegenwoordig niet alleen effectiviteit en veiligheid meegewogen, maar ook het oordeel van patiënten over de verandering in hun kwaliteit van leven (KvL). Bloem probeerde meer inzicht te krijgen in de manier waarop kankerpatiënten tot een oordeel komen over (verandering in) hun KvL. Ze concludeert dat die manier niet noodzakelijkerwijs is gebaseerd op cognitieve processen zoals verondersteld wordt door onderzoekers. Patiënten komen tot een voor henzelf betekenisvol oordeel over hun KvL gebaseerd op persoonlijke evaring en de inhoud van de cognitieve processen.

Tijd: 14.00 uur

4 PROMOTIE

Louis Vermeulen: ‘Cancer stem cells – a numbers game?’ Promotores zijn prof. dr. J.P. Medema, hoogleraar Experimentele Oncologie en Radiobiologie en prof. dr. D.J. Richel, hoogleraar Medische Oncologie.

Lange tijd zijn tumoren gezien als massa’s van sneldelende cellen. Deze visie op kanker is niet langer correct. Tumoren blijken veel gemeen te hebben met normale organen. Net als bij gezond weefsel houdt een klein deel van de kankercellen langdurig de groei in stand. Dit zijn de kankerstamcellen. Deze vondst heeft grote gevolgen voor de manier waarop tegen tumoren wordt aangekeken, en hoe therapieën tegen kanker kunnen worden verbeterd. Vermeulen beschrijft het onderzoek naar de verschillende aspecten van het kankerstamcel-model in dikkedarmkanker.

Zoals de manier waarop één enkele kankerstamcel in staat is om een tumor te vormen, de relatie van de kankerstamcel met zijn omgeving en de manier waarop het kankerstamcel-model tumor-evolutie beïnvloedt.

Tijd: 12.00 uur

5 PROMOTIE

Felix Wensveen: ‘Survival of the fittest clone. Proapoptotic protein Noxa controls selection of lymphocytes under competitive conditions’. Promotor is prof. dr. R.A.W. van Lier, hoogleraar Experimentele Immunologie. Co-promotor is dr. E.F. Eldering.

Het immuunsysteem bestaat uit cellen die over dodelijke biologische wapens beschikken en die als enige functie hebben het vinden en vernietigen van ziekteverwekkers en geïnfecteerde cellen. Toch gaat tijdens een infectie niet ons hele lichaam ten onder aan deze massavernietigingswapens, omdat immuuncellen zeer specifiek opereren. Wensveen ging na hoe die specificiteit wordt bereikt. Tijdens infectie worden in beginsel zowel hoog- als laag-specifieke cellen geactiveerd, die zich beginnen te delen. Daarbij moeten cellen met elkaar concurreren om de beschikbare voedingsstoffen. Slechts de fitste overleven. Fit zijn in dit geval hoog-specifieke cellen die meer van het overlevingseiwit Mcl-1 houden. In ‘zwakke’, laag-specifieke cellen heeft de Mcl-1 remmer Noxa de overhand. Zo zorgt evolutie op microschaal ervoor dat ons immuunsysteem dodelijk effectief, maar niet dodelijk is.

Tijd: 13.00 uur

9 CURSUS

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Prof. dr. J. Mesman (Centrum voor Gezinsstudies, Universiteit Leiden) belicht ‘De rol van ouders in de cognitieve ontwikkeling van jonge kinderen’. Orthopedagoog drs.

L. Jongerden (UvA) bespreekt ‘Angststoornissen bij kinderen en adolescenten’.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur

2

AMC MAGA ZINE november 2010

Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. H.J.Th. van der Wal, 020 566 8585, jgz@amc.nl

10 PROMOTIE

Marlies Valstar: ‘Sanfilippo Syndrome: mucopolysaccharidosis type III’. Promotor is prof. dr. F.A. Wijburg, hoogleraar Klinische Metabole Ziekten. Co-promotoren zijn dr. D.J.J. Halley (Erasmus MC) en dr. B.J.H.M. Poorthuis.

Het Sanfilippo syndroom (ook wel MPS III genoemd) is een zeldzame stapelingsziekte. MPS III wordt veroorzaakt door een fout in de afbraak van heparansulfaat. Dit veroorzaakt een progressieve mentale retardatie vanaf de kinderleeftijd, leidend tot dementie. De meeste patiënten overlijden op jonge leeftijd. Momenteel wordt een aantal veelbelovende behandelingen onderzocht. Om het effect hiervan goed te kunnen beoordelen, is extra kennis noodzakelijk over het natuurlijk beloop van MPS III en de vier verschillende subtypen. Valstar onderzocht alle ruim tweehonderd ooit in Nederland gediagnosticeerde MPS III patiënten, waarbij ze het klinisch beloop, de mentale ontwikkeling en het genotype bekeek. Er werd een opvallend breed spectrum van ernst van de ziekte gevonden, die voor een deel goed correleerde met bepaalde mutaties. Deze gegevens zijn essentieel voor verder onderzoek naar een behandeling.

Tijd: 13.00 uur

11 PROMOTIE

Intan Kümmerlin: ‘Renal tumours in the Netherlands.

A decade of pathology and a plea for biopsy’. Promotores zijn prof. dr. J.J.M.C.H. de la Rosette, hoogleraar Urologie en prof. dr. F.J.W. ten Kate, emeritus-hoogleraar Pathologie. Co-promotores zijn dr. M.P. Laguna Pes en dr. ir. H. Wijkstra.

Door het toenemend gebruik van echo, CT- en MRIscans worden meer kleine niertumoren (per toeval) ontdekt en geopereerd. Eerdere studies toonden aan dat een kwart van deze kleine niertumoren goedaardig is en dus niet geopereerd had hoeven worden. Op basis van gegevens uit PALGA (Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief ) concludeert Kümmerlin dat er in de periode 1995-2005 ook in Nederland werd overbehandeld, zij het in mindere mate. Daarnaast onderzocht zij of het nemen van preoperatieve hapjes van de tumor (via een biopsie of een punctie) kan bijdragen aan het voorkomen van overbehandeling. Verfijningen van beide technieken lijken veelbelovend.

Tijd: 12.00 uur

Zie verder pagina 18

2 Wetenschapskalender

19 Neuroblastoom

OP HERHALING

20

4

Gebroken Rijm ZWEVEN IN HOOP

Aangeboren hartafwijkingen

DIKKE NEK IN DE BA ARMOEDER

22

6

Optische Coherentie Tomografie TOVEREN MET LICHT

Antistoffen uit menselijke B-cellen

UIT HET LAB NA AR DE MARKT

8 Aids

SAPPELEN VOOR HIV

25 Berichten THUISHAVEN VOOR GULLE GEVERS

27 Tumoren van de orbita DIAGNOSE ZONDER BOREN IN DE SCHEDEL

10

28

De Anatomische Les

NIEUWE ZEGETOCHT VACCINS

14 Herseninfarct

CARDIOLOGIE IN HET BREIN

AMC Collectie STROOIGOED VOOR HET OOG

30 De Stelling DE MENS EVOLUEERT NOG STEEDS

31 Colofon/Berichten

16 Microcirculatie

GROOT IS NIET KLEIN

Foto omslag: Tjaden/laif/Hollandse Hoogte

INHOUD

AMC MAGAZINE

A A N GE B O R E N H A R TA F W I JK IN GE N

Nekplooimeting voor iedere zwangere Aangeboren hartafwijkingen kunnen in een vroeger stadium van de zwangerschap herkend worden, stelt promovenda en kindercardiologe Sally-Ann Clur. Zij toont aan dat een eenvoudige echoscopische meting een groot deel van de hart­ afwijkingen al na de derde maand kan voorspellen. Deze prenatale screening wordt nu maar voor een selecte groep vergoed. Clur pleit ervoor om elke zwangere vrouw een gratis nekplooimeting aan te bieden.

Foto: Chad Ehlers - Stock Connection/ Science Faction/Corbis

Stel je voor dat je langverwachte baby, die zo lekker voetbalt in de buik, toch een afwijking blijkt te hebben.

Geen lichte ‘constructiefout’, maar een serieuze hartafwijking, waarmee hij niet oud zal worden. En stel je voor dat je daar pas achter komt na een echo in de twintigste week van de zwangerschap. Dan moet je in een hoog tempo een heleboel informatie verwerken, aanvullende onderzoeken laten doen, en de moeilijke beslissing nemen of je met de zwangerschap door wilt gaan.

Sally-Ann Clur stelt in haar proefschrift dat het tegen-

4

AMC MAGA ZINE november 2010

woordig mogelijk is om aangeboren hartafwijkingen al tussen de elf en veertien weken te onderscheppen met een echoscopische meting. Dat heeft behoorlijke voordelen: ‘Als je ervoor kiest de zwangerschap af te breken, is dat na de derde maand fysiek en emotioneel minder zwaar dan na de vijfde. Wanneer je de baby wilt houden, kun je therapieën plannen die al voor de geboorte mogelijk zijn, zoals de behandeling van hartritmestoornissen of (chirurgische) interventies in de baarmoeder waarmee je de verslechtering van het hart probeert te beperken. Als het bekend is dat een baby

een afwijking heeft, kan de prenatale zorg, het moment en de plaats van de bevalling daarop ingesteld worden, zodat het kind de beste kansen heeft. Door toediening van medicijnen kan ook het schadelijk effect van sommige hartafwijkingen na de geboorte beperkt blijven,’ zegt Clur.

SCHILLETJE VOCHT

De echoscopische meting die de hartafwijkingen al vanaf de elfde week kan voorspellen, heet de ‘nuchal translucency (NT)’- ofwel nekplooimeting. Hierbij wordt de dikte bepaald van het kleine schilletje vocht onder de huid in de nek van een foetus. Dit kan tot op een tiende van een millimeter nauwkeurig. Elke foetus heeft deze zogenaamde ‘nekplooi’ tussen de elfde en veertiende week, maar deze is normaal gesproken niet meer dan 2,5 millimeter dik.

Is deze dikker, dan is de kans groter dat het kind een chromosoomafwijking heeft, zoals het Syndroom van Down. De test kan echter ook andere aangeboren afwijkingen opsporen. ‘Hoe dikker de nekplooi, hoe groter de kans dat er iets mis is. Bij een baby met normale chromosomen gaat het in verreweg de meeste gevallen om een hartafwijking. Bij een normale nekplooimeting, onder de 2,5 millimeter, is de kans op een hartafwijking slechts één procent. Dit risico loopt op tot wel twintig procent voor een nekplooidikte van meer dan 5,5 millimeter,’ vertelt Clur. ‘De kans dat je op een hartafwijking stuit, wordt nog groter als er naast deze verdikte nekplooi een lekkende klep in het rechterdeel van het hart gevonden wordt of een abnormaal bloedstroompatroon in de ductus venosus, het bloedvat dat zuurstofrijk bloed naar het foetale hart brengt.

VEEL MEER HARTAF WIJKINGEN

De nekplooimeting wordt echter alleen door de verzekeraar vergoed als er een verhoogd risico is op het Syndroom van Down, bijvoorbeeld als de zwangere vrouw ouder is dan 36 jaar. Clur vindt dat de meting onderdeel moet worden van de reguliere prenatale zorg. ‘Het publiek denkt dat de nekplooi alleen het Syndroom van Down aan het licht brengt,’ zegt ze. ‘Het zou nadrukkelijk met de aanstaande moeders besproken moeten worden dat hij ook andere aangeboren afwijkingen kan voorspellen. De meeste vrouwen kiezen juist voor een twintig weken echo omdat ze willen weten of hun kind gezond is. Op dit moment wordt verzwegen dat de foetus al in het eerste trimester kan worden getest, en dat doet geen recht aan de kwaliteit van zorg in de zwangerschap.’

Wanneer de nekplooi dikker is dan normaal, dient volgens Clur een vroeg echo-onderzoek van het hart plaats te vinden, met een herhaling bij twintig weken zwangerschapsduur. ‘Dit is ook fijn als er niets aan de hand blijkt te zijn. Als de echo een normaal hart laat

zien, kunnen de ouders gerustgesteld worden in een vroeger stadium.’

Clur verwacht dat de nekplooimeting in de reguliere zorg veel meer hartafwijkingen zal opsporen. ‘Wel moeten we dan zorgen dat er genoeg ervaren echoscopisten zijn die dergelijke metingen en echo-onderzoek van het foetale hart kunnen uitvoeren. Ook moet de informatie over het verband tussen een verdikte nekplooi en hartafwijkingen aan zorgverleners en aan het publiek bekend worden gemaakt.’ Een bijkomend voordeel van een standaard screening is dat ook aanstaande moeders buiten de risicogroep voor het Syndroom van Down geattendeerd worden op chromosomale afwijkingen bij hun baby.

NEKPLOOI

Een bovengemiddelde nekplooi is in veel gevallen een waarschuwingssignaal voor artsen. Maar hoe ontstaat de plooi precies, en wat bepaalt de dikte? Onderzoekers buigen zich al jaren over het probleem. ‘Een veelgehoorde hypothese is dat de verdikking veroorzaakt wordt door een slechtere werking van het hart,’ zegt Clur. ‘Het hart zou er niet in slagen het overtollige vocht weg te pompen. Dit zou verklaren waarom de nekplooi zowel hartafwijkingen als het Syndroom van Down voorspelt. Patiënten met het Syndroom van Down hebben namelijk vaak ook ernstige hartproblemen.’

Clur kon deze hypothese echter weerleggen. ‘We hebben op verschillende momenten in de zwangerschap de hartfunctie van foetussen gemeten, en deze vergeleken met de dikte die hun nekplooi had tussen de elf en veertien weken. Het ging hierbij om foetussen met een normaal hart en normale chromosomen.

Daar kwam uit dat hartfalen geen verband heeft met deze vochtophoping in de nek. Vreemd genoeg lijkt de ontspanning van de rechterkamer juist beter te zijn bij foetussen met een dikkere nekplooi, althans in de eerste helft van de zwangerschap.’

Clur komt met een nieuwe hypothese. ‘In de eerste helft van de zwangerschap bleek dat de rechterhelft van het hart van een foetus met een dikkere nekplooi meer weerstand tegenkomt, en de linkerhelft juist minder. Ik denk dat het lichaam daarmee reageert op een probleem, bijvoorbeeld een zuurstoftekort. Deze veranderingen in de weerstand zorgen ervoor dat er meer bloed naar de belangrijke kransslagaders en de hersenen wordt geduwd, zodat daar genoeg zuurstof is.

De nekplooi zou een secundair effect daarvan kunnen zijn. In de tweede helft van de zwangerschap zijn de weerstanden omgedraaid, waardoor de nekplooi, net als bij een gezonde foetus, weer verdwijnt.’ Dat is allemaal nog giswerk, aldus Clur. ‘We moeten nu uitzoeken wat dit precies betekent. Ik ben dus nog lang niet klaar!’

AMC MAGA ZINE november 2010

5

A nne Koeleman

A N T I S T O F F E N UI T ME N S E L I JK E B- CE L L E N

Hergen Spits is terug op het honk. Na een aantal jaren in de VS koos de onderzoeker toch weer voor Amsterdam.

Om sociale redenen, maar ook om dichter bij zijn bedrijf AIMM te kunnen zijn. Het bedrijf dat antistoffen uit menselijke B-cellen ontwikkelt, en dat voortkwam uit research in het AMC.

Wetenschappelijk ondernemer of ondernemende wetenschapper? Hergen Spits is een man met meerdere petten op. Hij is als onderzoeker verbonden aan het AMC en hij is tevens wetenschappelijk directeur van AIMM Therapeutics, een van de succesvolle spinoffbedrijven op het AMC-terrein. De carrière van Spits heeft hem langs labs en instellingen aan beide zijden van de oceaan gevoerd. Na Nederland (Nederlands Kanker Instituut ) en Frankrijk vertrok hij naar de VS.

dit jaar zijn twaalfde medewerker in dienst genomen.

Binnenkort verhuist AIMM naar een plek met meer ruimte, het bedrijvengebouw R-Noord op het AMCterrein.

Het bedrijf ontwikkelde een technologie om antistoffen te maken op basis van menselijke B-cellen. Begin dit jaar publiceerde Spits de gepatenteerde technologie in Nature Medicine. De eerste stappen werden al in 2004 gezet. ‘We hadden een bepaalde vorm van genetische manipulatie in gedachten, gebaseerd op mijn academische research. Dat werkte wel een beetje, maar de B-cellen die we zo behandelden, veranderden genetisch zodanig dat ze voor ons doel niet meer bruikbaar waren.’

B-cellen in een kweek gaan zich vermenigvuldigen, maar tegelijk differentiëren ze ook naar plasmacellen. Deze cellen stoppen met delen en gaan dood. Om antistoffen uit B-cellen te kunnen produceren, was het nodig dit proces van terminale differentiatie te blokkeren. Als dat zou lukken, kunnen de cellen – met de

Ondernemende wetenschap Hij kwam terug bij het NKI en daarna bij het AMC. Hij vertrok in 2006 weer naar de VS om een onderzoeksafdeling van farmaceut Genentech te gaan leiden. Sinds 2009 is hij opnieuw ‘terug op honk’: bij het Tytgat Instituut van het AMC en als directeur van AIMM. Deze keer is hij teruggekomen om te blijven, vertelt hij.

‘Nu is het mooi geweest. Mij werd indertijd gevraagd om naar Genentech te komen, een zeer gerenommeerd onderzoeksbedrijf. Dat verzoek kwam op het goede moment, omdat onze jongste zoon toen net uit huis ging. Ik heb een mooie tijd gehad in San Francisco, maar ik heb geen moment spijt van mijn terugkeer in Amsterdam. Het AMC is een bijzonder plezierige plek om te werken. Het was een keuze tussen goed en beter.’

juiste groeifactoren - eindeloos blijven doorgroeien.

Dan kunnen er van een enkele cel met een bepaalde eigenschap klonen gemaakt worden. Door daar de immunoglobuline-genen - de genen die de antistoffen produceren – uit te halen en die in een productiecellijn te plaatsen, wordt het mogelijk op grote schaal specifieke antistoffen te maken. Door bepaalde transcriptiefactoren te manipuleren lukte het Spits en zijn medewerkers de B-cellen aan te zetten tot deling en tegelijk het proces van terminale differentiatie te stuiten. ‘In 2005 hebben we de techniek om antistoffen te maken, veranderd. Vanaf het eind van dat jaar is het gaan lopen.’

COMMERCIEEL INTERESSANTE VINDING

ANTISTOFFEN

Spits kwam terug om sociale redenen – kinderen, familie en vrienden wonen hier – maar ook omdat AIMM het boven verwachting goed doet. AIMM is een joint venture van het AMC en het bedrijf Immpact, dat Spits oprichtte in zijn NKI-periode. Later kreeg het startende bedrijf ook ondersteuning van het Life Science Fund Amsterdam als mede-investeerder. Het bedrijfje heeft

6

AMC MAGA ZINE november 2010

Het principe van de technologie staat nu. Het werkt vlot en robuust, zegt Spits, hoewel AIMM nog steeds bezig is met het vervolmaken van de techniek. Als eerste ging AIMM aan de slag met het maken van een antistof tegen het respiratoir syncytiaal virus (RSV), een soort verkoudheidsvirus. De meeste mensen merken weinig van zo’n infectie, maar kleine kinderen, vooral te vroeg geboren baby’s, kunnen er veel last van krijgen. Soms

Hergen Spits.

FOTO: XANDER REMKES

moeten ze in het ziekenhuis worden opgenomen en enkelen overlijden zelfs. Er is een monoklonale antistof op de markt, die op de gebruikelijke manier in muizen is gemaakt en vervolgens is gehumaniseerd. Dat middel wordt in de VS preventief voorgeschreven. ‘Het heeft een omzet van meer dan een miljard dollar’, weet Spits.

‘Wij kunnen een hele reeks antistoffen maken die het RS-virus neutraliseren op basis van één menselijke B-cel. Die zijn vele malen beter dan de antistof die op de markt is.’

Een potentieel interessante vinding dus, ook commercieel gezien. ‘Wij wilden eerst aantonen dat je met onze technologie menselijke B-cellen onsterfelijk kunt maken. Daarmee wilden we investeerders aantrekken. Met het RSV wilden we laten zien dat we zoiets kunnen.’ Inmiddels is er een farmaceutisch bedrijf dat een aantal RSV-antistoffen van AIMM gelicenseerd heeft. Dat bedrijf heeft daarmee de patenten op deze antistoffen om ze verder te onderzoeken. Er is een groot aantal studies en trials nodig om te onderzoeken of het middel uiteindelijk een klinische toepassing kan krijgen. ‘Voor het zo ver is, duurt het zeker nog enkele jaren’, zegt Spits. ‘Eerst worden er toxiciteitsstudies gedaan, proefdieronderzoek, en klinische trials in verschillende fasen. Die moeten aantonen dat de antistof de voorspelde werking heeft en dat deze beter is dan de standaardbehandeling.’

Naast de antistoffen tegen RSV heeft AIMM nog een aantal andere antistoffen uitgelicenseerd aan farmaceutische bedrijven. Dat zijn bijvoorbeeld antistoffen

tegen influenza en meticilline resistente staphylococcus aureus (MRSA). De gepatenteerde technologie van AIMM is in principe toepasbaar op tal van infectieziekten. Daarvoor zijn wel menselijke B-cellen nodig die antistoffen maken. Dat is een van de voordelen van de inbedding van AIMM in het AMC: er is nauw contact met klinici, die patiënten kunnen aandragen die zijn blootgesteld aan een virus en dus specifieke antistoffen maken. ‘Een voorbeeld van een mooie symbiose’, zegt Spits. ‘De actieve samenwerking brengt ons op het spoor van patiënten, en het AMC is gebaat bij de ontwikkeling en de verbetering van therapieën.’

AUTO-IMMUUNZIEK TEN

Na zijn terugkomst uit de VS heeft Spits zich gestort op een nieuw onderzoeksterrein. Zijn oude onderzoeksprogramma, dat zich bezighield met de ontwikkeling van het afweersysteem, liet hij over aan zijn vroegere medewerkers. ‘In mijn academische werk ben ik een andere weg ingeslagen en mijn actieve interesse ligt tegenwoordig op een ander gebied.’ Bij het Tytgat Instituut verdiept hij zich nu in de immunologie van de darm. ‘In mijn tijd bij Genentech was ik al bezig met auto-immuunziekten als de ziekte van Crohn, een ontstekingsziekte van het darmkanaal. Daar heb ik veel geleerd en ben ik geboeid geraakt door dit onderwerp.

Ik heb er vrij succesvol onderzoek gedaan. Daar borduur ik nu op voort.’

AMC MAGA ZINE november 2010

7

Jasper Enkl aar

A ID S

Eiwitten tegen slinkse goochelaar Het aidsvirus werkt als een slinkse goochelaar die het afweersysteem om de tuin leidt. Sommige mensen blijken echter beschermd: hun afweer houdt de trukendoos van het virus op slot. De sleutel lijkt te liggen bij bepaalde eiwitten in moedermelk, sperma en andere lichaamssappen. Moleculair bioloog Martijn Stax beschrijft in zijn proefschrift twee nieuwe beschermende eiwitten, die wellicht bruikbaar zijn in de strijd tegen hiv.

Amper vijftien jaar geleden was aids een big issue: je kon geen krant openslaan of er stond wel een angstaanjagend verhaal in over de immuunziekte. Hoe anders is dat nu. De media hebben tegenwoordig veel minder aandacht voor de aandoening en bij het publiek lijkt de angst voor aids zelfs grotendeels verdwenen. Sinds de komst van betere combinatiebehandelingen (met name HAART ofwel Highly Active AntiRetroviral Therapy) is het voor veel mensen verworden tot een chronische ziekte. Aids wordt door hen beschouwd als een ‘gewone’ kwaal die je met pillen onder de duim kunt houden.

Toch blijft enig doemdenken op zijn plaats, want HAART is vooral weggelegd voor rijke westerlingen.

Bijna zestig procent van de ruim 33 miljoen mensen die wereldwijd besmet zijn met hiv heeft helemaal geen toegang tot die moderne medicijnen, waardoor aids

8

AMC MAGA ZINE november 2010

vooral in zuidelijk Afrika een probleem zonder weerga is geworden. Bovendien: voor degenen die zich de middelen wél kunnen veroorloven, blijft het toch levenslang dansen op de vulkaan. Hiv wordt er alleen maar mee onderdrukt. Na een infectie verstopt het virus zich in het DNA van zijn slachtoffer en daaruit verdwijnt het nooit meer. Dus eens besmet, altijd besmet – en dat betekent de rest van je leven pillen slikken.

Vandaar dat aids bij het Laboratorium voor Experimentele Virologie van het AMC nog steeds hoog op de agenda prijkt. ‘We onderzoeken hier manieren om besmetting met hiv te voorkomen, zodat het probleem bij de bron wordt aangepakt’, vertelt onderzoeker Bill Paxton. ‘De magic bullet waar iedereen naar zoekt is een vaccin tegen hiv, maar dat is nog steeds niet gevonden. Die speurtocht blijft ook problematisch doordat het virus zich heel snel kan aanpassen aan zijn gastheer, waardoor de klassieke vaccinatie-aanpak niet goed werkt.’

BLOKKEREN

De AMC’ers kijken daarom ook naar andere zaken, zoals de routes die hiv gebruikt om binnen te dringen in het lichaam en het afweersysteem. ‘Het idee daarachter was eigenlijk heel eenvoudig’, vertelt Paxton. ‘Wanneer we die wegen blokkeren, zouden we een infectie met het virus tegen kunnen gaan. De uitwerking bleek helaas minder eenvoudig, want er zijn talloze factoren betrokken bij een hiv-infectie. Gelukkig hadden we wel aanknopingspunten: waarom raken sommige mensen niet geïnfecteerd als ze in contact komen met hiv? Of waarom verloopt bij bepaalde patiënten het ziekteproces veel trager? Blijkbaar beschikt hun lichaam over factoren die de virusoverdacht belemmeren.’

Eén van die factoren werd enkele jaren geleden al gevonden door promovenda Marloes Naarding. Samen met Paxton ontdekte zij in moedermelk de suikerverbinding Lewis X, een factor die kan voorkomen dat hiv via de borstvoeding overspringt van moeder naar kind.

Naardings opvolger Martijn Stax zette dit onderzoek voort en hij identificeerde samen met haar BSSL (BileSalt Stimulated Lipase), een eiwit dat verschillende van die Lewis X-suikers bevat. Vervolgens zocht Stax naar andere beschermende eiwitten, zowel in moedermelk als in sperma. Begin oktober promoveerde de moleculair bioloog op deze studie.

ACHILLESHIEL

Voor een goed begrip van Stax’ onderzoekswerk is het belangrijk iets te weten van de bijzondere manier waarop hiv zijn gang gaat. Het virus heeft het namelijk gemunt op de cellen van het afweersysteem zélf.

Normaal gesproken wordt elke vreemde binnendrin-

is dan ontoereikend en zelfs een simpele infectie kan iemand fataal worden.

‘Gelukkig heeft hiv een achilleshiel’, vertelt Stax. ‘Het virus kan zijn werk pas doen als het de beschermende slijmvlieslaag in de mond, vagina of anus is gepasseerd.

Al eerder was ontdekt dat het virus daarbij gebruik maakt van de dendritische cellen: hiv bindt aan de zogeheten DC-SIGN-receptor op deze cellen en wordt vervolgens meegenomen naar het lymfesysteem. BSSL voorkomt die binding, en dat verklaart de beschermende werking ervan in moedermelk. Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik van bijna driehonderd moeders uit verschillende landen de melk geanalyseerd. De genetische variatie in het BSSL-eiwit bleek vrij groot, en dat verklaarde deels de verschillen in antivirale activiteit van de moedermelk. Uit deze studie bleek bovendien dat de sterkte waarmee het eiwit bindt aan de receptor op de dendritische cellen, mede af hangt van een specifieke volgorde van enkele aminozuren.’

PRE VENTIE VE CRÈMES

ger door onze afweer opgemerkt – in eerste instantie door macrofagen en door dendritische cellen, die zo’n ongewenste gast af breken. De eiwitfragmenten worden naar de lymfeknopen gebracht, die er vervolgens en masse afweercellen tegen gaan maken: de T-lymfocyten die de indringer uit het lichaam moeten verwijderen.

Hiv heeft daar echter enkele slinkse strategieën op gevonden om te overleven. In de eerste plaats worden niet alle virusdeeltjes afgebroken door de dendritische cellen, waardoor het ‘gevangen’ hiv kan ontsnappen.

Verder veranderen de virusdeeltjes telkens hun buitenkant, waardoor ze niet meer goed worden herkend door T-lymfocyten. En tot slot nestelt het virus zich uitgerekend in dit type afweercellen, die daardoor worden uitgeschakeld. Wanneer er op een gegeven moment te weinig lymfocyten overblijven, ontstaat aids: de afweer

Omdat bekend was dat het eiwit ook in bloed zit, onderzocht Stax vervolgens de aanwezigheid van BSSL bij een groep hiv-positieve en hiv-negatieve homoseksuele mannen uit Amsterdam. ‘Daarbij ontdekten we een bijzonder verband’, vertelt de promovendus. ‘Hiv-patiënten met een bepaalde genetische variant van het BSSL-gen werden minder snel ziek dan patiënten die deze variant niet hadden. Bovendien bleken de mannen zónder hiv dezelfde genetische variant te hebben als de mensen die minder snel ziek werden. Dit suggereert dat BSSL ook bescherming biedt tegen aids, maar of dat inderdaad zo is, moeten we nog verder onderzoeken.’

Daarmee is het verhaal overigens nog niet ten einde.

Verder onderzoek van Stax en Paxton in sperma bracht nog een ander beschermend eiwit aan het licht, Mucine-6 genaamd. ‘Net als BSSL blijkt dat te binden aan dezelfde receptor en op die manier te verhinderen dat hiv kan binden en wordt overgebracht naar T-lymfocyten’, vertelt Paxton. ‘Grote vraag is natuurlijk wat we nu met al deze kennis kunnen doen. Zelf hopen we dat het uiteindelijk leidt tot een nieuwe generatie vaginale en anale crèmes, die men preventief kan smeren om een hiv-infectie tijdens seksueel contact te voorkomen. Al verwacht ik dat het nog vele jaren kan duren voordat er microbiciden met dit soort eiwitten op de markt komen, want we zullen eerst het moleculaire mechanisme verder moeten doorgronden. In de tussentijd kunnen we dit bindingsfenomeen gebruiken als researchtool, om meer kennis te vergaren over de manier waarop dendritische cellen het immuunsysteem helpen.’

AMC MAGA ZINE november 2010

9

A r thur v an Zu y len

DE A N AT O MI S CHE L E S

Gezondheidsschade door

Het ontwikkelen van een vaccin gaat tegenwoordig met veel technologische hoogstandjes gepaard. Niets lijkt meer onmogelijk. Rino Rappuoli, hoofd Vaccinonderzoek bij Novartis Vaccines and Diagnostics in Siena, leverde daar een belangrijke bijdrage aan. Tijdens de zeventiende Anatomische Les, op 18 november in het Amsterdamse Concertgebouw, uit de Italiaan echter ook zijn bezorgdheid. Er circuleert veel onzin over de gevaren van inentingen. Daardoor daalt het aantal gevaccineerden en kunnen kinderziekten met ernstige complicaties weer de kop opsteken.

10

AMC MAGA ZINE november 2010

YouTube ‘Er is niets mooier dan een vaccin ontwikkelen dat een ziekte van de aardbol doet verdwijnen. Daar kan het maken van een goede Chianti niet tegenop’, zegt Rino Rappuoli, verwijzend naar de jaren voordat hij onderzoeker werd, en zijn vader hielp bij de productie van de beroemde Italiaanse wijn.

Hij zit in zijn open kantoorruimte in een van de gebouwen in oude Sienese stijl op het grondgebied van farmaceut Novartis. Al wandelend over het terrein waan je je in een Italiaans dorp, omgeven door de mooie heuvels van Toscane, met om iedere hoek een verrassend uitkijkje op de omgeving. Geen straf om je laboratorium hier te hebben, en een goede verklaring waarom Rino Rappuoli zijn geboortestreek altijd weigerde te verlaten, ook al lonkte een succesvolle carrière in de Verenigde Staten.

Hij koos ervoor om – letterlijk – op één plek te blijven, en daar de kennisachterstand op de VS te verkleinen.

Sinds 1978 is zijn standplaats Siena, toen hij aan de slag ging in het Sclavo Research Center, een instituut opgericht door Achille Sclavo, die begin vorige eeuw het eerste serum tegen anthrax ontwikkelde. Het SRC was gevestigd in het buitenhuis van Sclavo, dat nog steeds op het Novartisterrein staat. Later nam Chiron de vaccinontwikkelaar over, en dat is weer opgeslokt door Novartis, waar Rappuoli wereldwijd hoofd Vaccinonderzoek werd.

MENINGOKOKKEN B

Zijn lijst met wapenfeiten is lang. Hij ontwikkelde adjuvanten die aan vaccins toegevoegd worden om de afweer attent te maken op de geïnjecteerde stoffen, zodat verschillende immuuncellen een kijkje komen nemen. Vandaag de dag is een van die toevoegingen in zeker vier van de vaccins te vinden die kinderen krijgen toegediend. De andere is adjuvant MF59, die voor het eerst samen met het H5N1-vaccin, tegen de vogelgriep, werd gebruikt. Alleen door deze toevoeging biedt de inenting voldoende bescherming, ook als het virus verandert.

Daarnaast ontwikkelde de Italiaan met zijn groep inentingen tegen kinkhoest, de maagzweerbacterie Helicobacter pylori (die wegens gebrek aan commerciële interesse nooit op de markt is gekomen) en de H5N1griepprik. Zijn meest recente succes is een vaccin tegen meningokokken B, de bacterie die verantwoordelijk is voor het grootste deel van de gevallen van hersenvlies-

ontsteking (meningitis). Het is de enige belangrijke veroorzaker van meningitis waartegen nog geen inenting bestaat. Rappuoli verwacht dat het vaccin in 2012 op de markt komt.

‘Het maken ervan stelde ons voor grote problemen’, legt de onderzoeker de voorgeschiedenis van de prik uit.

Normaal gezien gebruik je hiervoor de suikerketens uit het kapsel van de bacterie. Deze roepen vervolgens de gewenste afweerreactie op, en voilà, je bent beschermd.

Maar het kapsel van de meningokokken B bacterie lijkt erg veel op weefselstructuren in het menselijk lichaam.

Ga je daarmee inenten, dan zal de afweer de suikerketens niet als lichaamsvreemd beschouwen en er ook geen antistoffen tegen produceren. Ook loop je kans dat de afweer zich tegen het lichaam zelf gaat richten. Rappuoli bedacht een strategie die dit probleem omzeilt: reverse vaccinology. In plaats van naar de ziekteverwekker in zijn geheel te kijken, bestudeert hij de functie van diens genen. Zo probeert hij de eiwitten te vinden waartegen een vaccin zich zou kunnen richten.

Rino Rappuoli op het nooit afgebouwde deel van de Cathedraal van Siena, een gevolg van de pestepide-

STRUCTUR AL VACCINOLOGY

mie in 1348. De besmettelijke ziekte

‘Hoe ik op het idee voor reverse vaccinology gekomen ben? Uit pure frustratie’, glimlacht Rappuoli. ‘De medische noodzaak voor een meningokokken B vaccin was groot. In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn er vele pogingen gedaan om er een te ontwikkelen. En dat mislukte steeds. Mijn conclusie was dat we met de toen beschikbare technologieën nooit daarin zouden slagen.’

Niet lang daarna ontrafelde bioloog en zakenman Craig Venter, bekend van het humane genoom project, het hele genoom van een andere bacterie die hersenvliesontsteking veroorzaakt: Haemophilus influenzae.

Rappuoli: ‘Plotseling was er een nieuwe technologie die de mogelijkheid bood om het probleem met meningokokken B aan te pakken.’ De Italiaan toog in 1996 naar Venter om hem te vragen of hij hetzelfde kon doen met de bacterie die hem al zo lang hoofdbrekens bezorgde.

Het kostte hem enige overredingskracht, maar niet lang daarna kreeg hij het hele genoom van de B meningokok in handen. ‘Dat was een prachtige ervaring. Iedere dag ontdekten we nieuwe dingen. Stel je het genoom voor als een dik boek waarvan ieder gen een pagina in beslag neemt. Tot dan toe hadden onderzoekers zo’n twaalf tot vijftien bladzijden van dat boek gelezen, terwijl het wel 2.158 pagina’s heeft.’

De Italiaan en zijn collega’s hadden al snel een lijst van

reduceerde het aantal inwoners van

AMC MAGA ZINE november 2010

11

de Italiaanse stad van 100.000 naar 30.000.

FOTO: GUUS DUBBELMAN/DE VOLKSKRANT

In het midden (de twee personen rechts) Jim Carrey en Jennifer McCarthy tijdens een demonstratie voor het verwijderen van bepaalde stoffen die aan vaccins toegevoegd worden. Ze houden een foto omhoog van McCarthy’s zoon, die aan autisme lijdt.

FOTO: CHRISTY BOWE/CORBIS

zeshonderd genen, en de bijbehorende eiwitten, die zich leenden voor het maken van een vaccin. De eerste klinische trials startten in 2002.

‘Deze techniek heeft het onmogelijke mogelijk gemaakt. Tegenwoordig beginnen we de zoektocht naar een vaccin op deze manier. De technologie is zelfs verfijnder geworden. We weten tegenwoordig al meteen welke antigenen, de moleculen die de afweerreactie moeten uitlokken, de meeste kans op succes hebben.

Het mooie is dat deze manier van werken geen enkele keer heeft gefaald bij de acht bacteriën waarvoor we hem tot nu toe gebruikt hebben.’

Volgende op het lijstje te ontwikkelen inentingen is de prik tegen het verkoudheidsvirus RSV, dat iedereen wel eens tegen zal komen in zijn leven, maar dat bij zuigelingen tot longontsteking en opname in het ziekenhuis kan leiden.

Daarvoor zal een gloednieuwe techniek worden ingezet: structural vaccinology. ‘Een enorm verschil met de manier waarop we vroeger vaccins maakten. Toen namen we een deel van de ziekteverwekker en keken we of dat voldoende bescherming bood. Was dat niet zo, dan konden we geen vaccin maken. Nu zijn we in staat om te zien waarom een inenting niet werkt en kunnen we er op moleculair niveau veranderingen in aanbrengen, zodat deze maximaal werkt.’

VACCINS TEGEN ARMOEDE

Er is nog een groep vaccins die Rappuoli graag zou willen maken. Sterker nog, ze kunnen met de huidige technologieën ontwikkeld worden. Inentingen tegen verwoestende ziekten veroorzaakt door wormen of parasieten, tegen diarree: ze liggen allemaal binnen handbereik. Helaas houden deze ziekten, waaraan miljoenen mensen sterven, vooral huis in ontwikkelingslanden.

En daarom is het voor de vaccinproducerende bedrijven niet interessant om zich eraan te wagen. Met name het produceren en verspreiden van de inentingen kost bakken met geld.

‘Infectieziekten maken mensen arm, zeg ik altijd.

Bijvoorbeeld: in Afrika spendeert de familie soms een heel jaarinkomen aan de behandeling van een zieke.

Uiteindelijk komt deze toch te overlijden en zit de familie financieel aan de grond. Als je mensen gezond kunt houden, blijft de economie draaien en voorkom je de spiraal van armoede waarin de bevolking belandt.’

Daarom richtte Rappuoli een onderzoekscentrum op, het Novartis Vaccine Institute for Global Health (NVGH), dat in samenwerking met publieke en private instellingen vaccins ontwikkelt waar commerciële bedrijven niet in geïnteresseerd zijn. Novartis stelde daarvoor een gebouw en de bestaande infrastructuur ter beschikking. Op kosten van de farmaceut wordt

12

AMC MAGA ZINE november 2010

het vaccin doorontwikkeld tot en met de fase I studie, waarin de veiligheid bij gezonde proefpersonen wordt onderzocht. Vervolgens gaat Rappuoli op zoek naar derden die de rest van het traject willen financieren.

Het NVGH startte twee jaar geleden. Eerste vaccin in de pijplijn (de klinische trials lopen al) is dat tegen buiktyfus, een via besmet water en voedsel verspreide ziekte die tot hoge koorts, ernstige diarree en uitdroging leidt.

TOENEMENDE WEERZIN

Over de mogelijkheden om vaccins te ontwikkelen tegen de meest uiteenlopende aandoeningen, is Rappuoli positief. ‘We staan voor een nieuw tijdperk waarin in technisch opzicht veel mogelijk is. De adjuvanten waaraan we momenteel werken, vertellen het immuunsysteem zelfs hóe het moet reageren, welke kant de afweerreactie op moet gaan. De komende tien, twintig jaar zullen we daar steeds beter in worden, en zo nieuwe mogelijkheden scheppen. Een dergelijke ontwikkeling zal ons in de toekomst in staat stellen om vaccins te ontwikkelen tegen chronische infectieziekten en kanker.’

Maar er is ook een ontwikkeling die Rappuoli ernstig zorgen baart: de toenemende weerzin tegen inentingen.

Zo bereikte de griepprik tegen H1N1 slechts twee tot vijf procent van de Europeanen. In Nederland riep de vaccinatiecampagne tegen baarmoederhalskanker voor jonge meisjes veel weerstand op, en was de opkomst lager dan verwacht.

Daarnaast daalt het aantal Europese en Amerikaanse kinderen dat combinatieprikken krijgt tegen de bof, mazelen en rode hond (BMR), en tegen difterie, polio, kinkhoest en tetanus (DKTP). En dat heeft gevolgen voor de groepsimmuniteit: als voldoende mensen een prik krijgen - bij mazelen spreek je dan over zo’n 95 procent van de bevolking - zijn ook degenen bij wie het vaccin onvoldoende werkt, goed beschermd. Omdat de kans erg klein is dat zij in aanraking komen met de ziekteverwekker. In Nederland is het aantal kinderen dat de tweede prik voor de mazelen komt halen, onder de vereiste 95 procent gezakt. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) liet weten dat een uitbraak van de ziekte niet uitgesloten is. Mazelen kan leiden tot ernstige complicaties, zoals oor-, long- en hersenontsteking, en het is enorm besmettelijk. De VS, waar de vaccinatiegraad ook dalende is, streed al tegen enkele mazelenepidemieën.

AUTISME

Vaccins zijn het slachtoffer van hun eigen succes geworden, meent Rappuoli. Miljoenen kinderen in Europa en de VS krijgen in hun jonge leven prikken tegen zo’n

tien tot twaalf ziektes. Daardoor zijn deze aandoeningen praktisch verdwenen en is de kindersterfte flink gedaald.

‘Artsen zien ziektes als polio en difterie niet meer, ouders maken de vreselijke gevolgen ervan niet meer mee bij hun kinderen. Daardoor denken veel mensen dat het allemaal wel meevalt en vragen ze zich af of al die inentingen nodig zijn.’ Ook maken ouders zich zorgen over de bijwerkingen van de prikken die hun kinderen al heel jong krijgen.

‘Deze angst komt niet zomaar uit de lucht vallen. In de vorige eeuw werden vaccins met behulp van vrij groffe technologieën gemaakt. Neem bijvoorbeeld de inenting tegen de pokken, die tegenwoordig niet meer gegeven wordt omdat de ziekte helemaal verdwenen is. Die werkte goed, maar hij had ook serieuze bijwerkingen voor een aanzienlijk deel van de gevaccineerden: koorts, hersenontsteking, een ontsteking van de hartspier.

Dus mensen groeiden op in de wetenschap dat vaccins goede dingen deden, maar dat er behoorlijk grote risico’s aan kleefden.’

Met de nieuwe technologieën waar de wetenschap tegenwoordig over beschikt, kunnen er inentingen ontwikkeld worden met veel minder bijwerkingen.

Daardoor hoeven vaccins met net zulke grote risico’s als de pokkenprik niet meer te worden gebruikt.

Het is echter moeilijk om het publiek van die veiligheid te overtuigen, weet Rappuoli. ‘Steeds als er iets ergs en onverklaarbaars gebeurt nadat iemand ingeënt is, krijgt de prik de schuld. Autisme is daar een mooi voorbeeld van.’ In 1998 publiceerde de Britse onderzoeker Andrew Wakefield een artikel in The Lancet waarin hij een verband legde tussen het BMR-vaccin en autisme. Wereldwijd daalde het aantal inentingen met de combinatieprik, en waren er uitbraken van de mazelen. Andere onderzoekers bleken echter niet in staat om Wakefields studie te herhalen, en ook epidemiologen vonden geen link tussen autisme en de BMR-inenting.

Begin dit jaar heeft The Lancet de publicatie ingetrokken omdat Wakefield bewust onjuiste informatie bleek te hebben verstrekt.

In de VS waren er echter ouders, verenigd in een door filmsterren Jennifer McCarthy en Jim Carrey gesteunde organisatie, die een andere link zagen met autisme. Zij richtten hun verdachtmakingen op de stof thimerasol, een kwikderivaat dat als conserveermiddel aan vaccins wordt toegevoegd. Inmiddels wordt deze stof niet meer gebruikt, maar het aantal kinderen dat autisme krijgt, is daardoor niet gedaald. Vervolgens werd beschuldigend gewezen naar de vele combinatieprikken voor kinderen.

‘Erg rationeel is het allemaal niet’, verzucht Rappuoli.

‘Het geeft een beeld van wat mensen allemaal geloven.

Helaas zijn er ook charismatische en bekende persoonlijkheden die actief deze ideeën verkondigen. Zij richten grote gezondheidsschade aan. De wetenschappelijke wereld doet te weinig om deze aanvallen te pareren.

Maar het is ook ontzettend moeilijk. Filmpjes op YouTube worden net zo serieus genomen als een interview met een onderzoeker.’

Rappuoli staat op en pakt een dvd met daarop een in april uitgezonden documentaire van het Amerikaanse programma Frontline, getiteld ‘De vaccin-oorlog’. ‘In deze documentaire krijgen leken – in dit geval Jennifer McCarthy en verontruste ouders – die ongefundeerde en irrationele uitspraken doen over de gevaren van vaccins, net zo veel ruimte als de wetenschappers die er jarenlang onderzoek naar hebben gedaan. Ik heb in juli met verschillende experts besproken hoe we hiermee om moeten gaan. We waren het erover eens dat het aan de wetenschappers is om tegengas te geven en het publiek goed te informeren. De mindset van mensen op het gebied van vaccins is een eeuw oud, en de enige manier om dat te veranderen is door educatie. Zo is mijn komst naar Amsterdam een geweldige mogelijkheid om daaraan bij te dragen.’

De Anatomische Les is een jaarlijkse publiekslezing, georganiseerd door het AMC en de Volkskrant.

AMC MAGA ZINE november 2010

13

Irene v an El z akker

HE R S E NINFA R C T

Stolsels opruimen met een Na de goede ervaringen in de cardiologie, zoeken ook neurologen en radiologen steeds vaker hun heil in catheters voor het openen van verstopte vaten in de hersenen. Met steun van de Hartstichting wil een groep onderzoekers van het AMC, het Erasmus MC en het Academisch Ziekenhuis Maastricht proberen om daar – alsnog – goede wetenschappelijke onderbouwing bij te leveren.

trum en het Academisch Ziekenhuis Maastricht, realiseerden Roos en Majoie zich dat het nu of nooit was.

‘Er komt een moment dat deze techniek zo ingeburgerd raakt dat “niets doen” ook hier niet meer wordt geaccepteerd. Dan is de kans dus definitief verkeken om gerandomiseerd te onderzoeken voor welke patiënten en in welke situaties de catheterisatie wel zinvol is en voor welke niet’, aldus Roos. Vandaar dat vanuit drie academische centra de studie MR CLEAN in gang is gezet: de Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands, een nationale studie waaraan dertien centra in Nederland meedoen.

OP ONZE HANDEN ZIT TEN

Rob Buiter

FOTO: CRAIG ZUCKERMAN/ VISUALS UNLIMITED/CORBIS

‘Moet je kijken: dit is een CT-scan van de hersenen van een jonge vrouw die bij ons werd binnengebracht met een halfzijdige verlamming en afasie, een taalstoornis. Hier zie je duidelijk een vat dat verstopt zit. Op dit angiografie-beeld van de behandeling zie je de catheter door de slagader gaan; hier gaat vervolgens een soort kurkentrekkertje door het stolsel, het vat wordt voor de veiligheid even afgesloten, het stolsel wordt de catheter ingetrokken, en kijk: het bloed stroomt weer! Deze vrouw is daarna zelfstandig de deur van het ziekenhuis uitgelopen.’ AMC-radioloog Charles Majoie is enthousiast over het gebruik van de catheter om stolsels te verwijderen uit de hersenvaten van een patiënt met een herseninfarct, zoveel is duidelijk. ‘Maar strikt genomen is dit een ingreep waarvan de effectiviteit en de risico’s nooit goed zijn onderzocht.’

AMC-neuroloog Yvo Roos deelt het enthousiasme van Majoie. ‘Omdat het een onbewezen techniek is, wordt de behandeling in ons land nog niet veel toegepast.’ In onder andere de Verenigde Staten is dat anders, weet Roos. ‘De Food and Drug Administration (FDA) heeft de catheters en ook het bijbehorende “kurkentrekkertje” goedgekeurd voor gebruik bij mensen. Een patiënt kan daar een advocaat inhuren als de dokter de nieuwe catheter-techniek niet heeft gebruikt. “Het apparaat is toch FDA-approved?”, zouden de artsen dan te horen kunnen krijgen. “Hiermee had u dat stolsel kunnen verwijderen, zodat mijn cliënt niet halfzijdig verlamd was geraakt!” Daar wordt de techniek nu dus al in veel van de grotere centra toegepast, maar nogmaals: zonder goed bewijs van effectiviteit.’

Samen met collega’s van het Erasmus Medisch Cen-

14

AMC MAGA ZINE november 2010

Wanneer een patiënt wordt binnengebracht met tekenen van een herseninfarct – verlammingsverschijnselen aan één helft van het lichaam, of een afasie – wordt normaal gesproken geprobeerd om binnen viereneenhalf uur na de eerste verschijnselen via een infuus medicijnen toe te dienen die het stolsel zouden moeten oplossen. Er zijn patiënten die daarvoor niet in aanmerking komen, zoals mensen die al anti-stollingsmedicijnen gebruiken, of patiënten die net een grote operatie hebben ondergaan. Roos: ‘Bij hen is het risico op bloedingen veel te groot. Daarnaast is er een aanzienlijke groep patiënten waarbij de intraveneuze behandeling niet aanslaat. In al die gevallen kunnen we volgens de evidence based richtlijnen het best op onze handen gaan zitten en zonder interventie kijken in hoeverre het lichaam zelf een oplossing vindt voor het infarct. Met die groep willen we nu de MR CLEANstudie gaan uitvoeren.’

De patiënten die niet (meer) voor intraveneuze behandeling in aanmerking komen, worden via kop-of-munt verdeeld over twee groepen: wel of niet met een catheter behandelen die het verstopte vat opent. Voor die intraarteriële aanpak hebben de onderzoekers diverse opties.

Majoie: ‘De eerste mogelijkheid stamt alweer uit de jaren negentig. Toen werd een studie gepubliceerd waaruit bleek dat je een stolseloplossend medicijn ook via een catheter, vlakbij het stolsel kon inspuiten.

Je hebt dan veel minder medicijn nodig, je kunt het bovendien langer na het eigenlijke infarct toedienen en het middel werkt veel directer, alleen op de plek waar het stolsel zit. Later zijn daar verschillende technische hulpmiddelen bij gekomen. We hebben dus dat kurken-

catheter trekkertje, de zogenoemde MERCI, en sinds kort ook een soort stent die je in het stolsel kunt plaatsen. Dat is een veertje dat het vat meteen opendrukt, waardoor de doorbloeding herstelt. Vervolgens kun je in relatieve rust proberen de stent met het stolsel door je catheter uit het vat te halen. Heeft iemand de intra-arteriële behandeling geloot, dan handelen we naar bevind van zaken. Op basis van wat we op de scan en de angiografie zien, besluiten we of we lokaal antistolling toedienen of op een mechanische manier het stolsel proberen te verwijderen dan wel met een combinatie van technieken.’

De behandeling is niet zonder risico, benadrukt radioloog Majoie. ‘Bij een deel van de patiënten met een infarct zal het bloed na enige tijd een omweg vinden om alsnog het hersengebied achter het verstopte vat van bloed te voorzien. In die gevallen zijn de risico’s van de behandeling dus misschien wel groter dan de voordelen. Het kan immers altijd gebeuren dat je met de catheter een stukje van het stolsel losmaakt, dat dan vervolgens op een nog lastiger plek vast komt te zitten.

Of je kunt vaatjes kapot maken, waardoor je een hersenbloeding veroorzaakt.’

TOP DRIE DOODSOORZ AKEN

Herseninfarcten zijn op dit moment de belangrijkste oorzaak van invaliditeit in de Westerse wereld en staat daar ook in de top drie van doodsoorzaken. Alle reden dus om te zoeken naar betere manieren van behandeling. De dertien centra die aan de studie meedoen, hopen dat ze de komende vier jaar in beide groepen 250 patiënten kunnen opnemen. ‘Maar het zou best kunnen dat dit na verloop van tijd niet haalbaar blijkt’, zegt neuroloog Roos.

‘Wellicht wordt in de praktijk al duidelijk dat een bepaalde categorie patiënten zonder twijfel goed te behandelen zal zijn met bijvoorbeeld een stent of met intra-arteriële antistolling. Als dat echt duidelijk is, moet je hen natuurlijk geen zinvolle behandeling onthouden, alleen omdat ze in de controlegroep zijn geloot.

Maar dat zal een goede vergelijking natuurlijk wel moeilijker maken. Mochten we onvoldoende patiënten in de studie kunnen opnemen voor een solide statistische analyse, dan zullen we aansluiting zoeken bij andere Europese onderzoeksgroepen die met vergelijkbare studies bezig zijn.’

AMC MAGA ZINE november 2010

15

MICR O CIR C UL AT IE

De microcirculatie, de gang van het bloed door de allerkleinste bloedvaten in ons lichaam, is een belangrijk orgaan, vindt promovendus Paul Elbers. Een orgaan dat dankzij AMC-uitvindingen tegenwoordig in beeld kan worden gebracht. En dat blijkt soms erg handig. Zoals bij reanimaties en bij het beslechten van wetenschappelijke discussies, zo blijkt uit Elbers’ onderzoek.

vaak gezien als een soort passief buizenstelsel waar het bloed doorheen gepompt wordt, maar ik vind het beter om de microcirculatie te beschouwen als een compleet orgaan, met bloedcellen, gladde spiercellen, endotheel enzovoort. En als een vitaal orgaan: als de microcirculatie niet functioneert, zullen ook andere organen gaan haperen en dat kan fataal zijn.’

Dat artsen genoegen namen met macrocirculatie als maat voor microcirculatie is niet zo verwonderlijk, omdat er tot voor kort geen goede manier was om die microcirculatie in de gaten te houden. De afgelopen tien jaar zijn er in het laboratorium voor Translationele Fysiologie in het AMC echter twee nieuwe beeldvormende technieken ontwikkeld die daarin verandering hebben gebracht. De modernste is de Sidestream Dark Field imaging. Hierbij kan de bloedstroom inderdaad tot in de haarvaten worden gevolgd. Het idee is eigenlijk vrij simpel: het apparaat zendt groen licht uit met

Speuren in de haarvaten ‘Het is toch de bedoeling dat alles het blijft doen, dat is het belangrijkste werk van de dokter’, begint anesthesioloog en intensivist Paul Elbers droogjes. ‘Dat betekent voor ons dat tijdens een operatie, bij sepsis, of meer in het algemeen bij patiënten in kritieke toestand, de zuurstof alle cellen en weefsels kan bereiken - als daar wat hapert, gaat het al snel mis. Vandaar dat we allerlei apparaten hebben om die circulatie te bewaken, allerlei parameters om te bepalen of alles nog goed gaat: bloeddruk, hartfrequentie, hartminuutvolume en eventueel nog een paar ingewikkelder zaken. Maar dat zijn in feite slechts afgeleide maten. We nemen aan dat als die “macro”circulatie goed gaat, ook de “micro”circulatie wel in orde zal zijn, dus dat het bloed via de haarvaten ook de weefsels zal bereiken. Die haarvaten worden

Het apparaat waarmee de doorbloeding van de haarvaten onder de tong wordt bekeken.

FOTO’S: JARNO VERHOEF

16

AMC MAGA ZINE november 2010

een golflengte van 530 nanometer, dat door hemoglobine wordt geabsorbeerd. De rode bloedlichaampjes in de haarvaten worden zo zichtbaar op de filmpjes die worden gegenereerd. Je ziet ze stromen, en als het misgaat, zie je ze vertragen of stilstaan.

ONDER DE TONG

‘Het is een hot topic,’ zegt Elbers, ‘als je het afmeet aan het aantal wetenschappelijke artikelen dat erover verschijnt.’ Want hoe mooi ook de beelden, er moet natuurlijk wel worden uitgezocht wat het apparaat en daarmee microcirculatie betekenen voor de kliniek.

Daar ging Elbers’ proefschrift over: hij promoveert 23 november bij professor Can Ince, hoogleraar Klinische Fysiologie.

‘Mijn these luidde dat macrocirculatie niet een-op-een samenhangt met de microcirculatie. Tenminste, dat was al wel bekend bij mensen met sepsis - daar staat nu wel redelijk vast dat er een verband is tussen de doorstroming van de kleinste bloedvaten en de prognose. Blijvend slechte doorbloeding van de haarvaten is duidelijk geassocieerd met orgaanfalen en dood. Maar ik heb het ook onderzocht bij niet-septische patiënten op de operatietafel en op de intensive care.’

‘De doorbloeding van de haarvaten wordt trouwens gemeten onder de tong, daar leggen we de “probe”, een buisje van ongeveer een vinger dik. Die plaats is gekozen omdat de temperatuur daar constant is, en omdat de tong een soort uitloper is van het maagdarmstelsel, vaak de zwakste plek bij orgaanfalen. Er is nog discus-

sie gaande over de vraag of dit werkelijk de beste plaats is, maar het is in ieder geval een makkelijk bereikbare plek, en bovendien is de methode-onder-de-tong inmiddels goed gevalideerd en geprotocolliseerd. ‘Ik wilde aantonen dat ook in andere situaties de macrocirculatie niet alles zegt over de microcirculatie. Zonder macrocirculatie is er uiteraard geen microcirculatie, maar een goede macrocirculatie betekent bijvoorbeeld nog geen goede microcirculatie.’

verder zien dat microcirculatie in de haarvaten snel stopt, maar dat die in de iets grotere vaten van de microcirculatie nog lang doorgaat. En hij toonde aan dat het voor de microcirculatie weinig uitmaakt of mensen aan de hartlongmachine constant bloed krijgen toegevoerd, of dat ze dat in horten en stoten krijgen om de hartslag na te bootsen. Daarmee kan een al decennia durende discussie in de hartchirurgie wellicht nog eens beslist worden.

RE ANIMATIE

L A STIG

Elbers zette tijdens zijn opleiding tot anesthesioloog in het Sint-Antoniusziekenhuis in Nieuwegein een aantal studies op om zijn hypothese te onderbouwen.

In zijn proefschrift bundelt hij een aantal casuïstische mededelingen en klinische onderzoeken. Hij kon fraai in beeld brengen hoe bij een patiënt met leukemie de doorgang van de rode bloedlichaampjes in de haarvaten geblokkeerd werd door de witte, en hoe de microcirculatie weer was genormaliseerd na chemotherapie. Hij liet zien dat ketanserine, een middel tegen hoge bloeddruk na een hartoperatie, de bloeddruk doet dalen zonder dat dit ten koste gaat van de microcirculatie.

Hij bekeek de microcirculatie tijdens reanimatie, en ook hier bleek het verband tussen macro- en microcirculatie niet zo eenduidig als wordt aangenomen: ‘Het bewaken van de microcirculatie zou nuttig kunnen zijn om de effectiviteit van reanimaties in de gaten te kunnen houden,’ noemt Elbers het in zijn proefschrift.

Bij circulatiestilstand tijdens aortachirurgie liet hij

Iets heel anders is natuurlijk, of het bewaken van de microcirculatie een plaats moet krijgen aan de operatietafel of op de intensive care. Daarover is Elbers realistisch. ‘Het zal heel erg lastig zijn om aan te tonen dat mensen van wie de microcirculatie in de gaten wordt gehouden, uiteindelijk beter af zijn dan mensen bij wie naar de macrocirculatie wordt gekeken. Niet alleen zijn daarvoor behoorlijk grote trials nodig, maar ik voorzie ook dat die onderzoeken moeilijk van de grond zullen komen. Het zou betekenen dat anesthesisten en intensivisten de parameters waar ze nu op vertrouwen, moeten loslaten en opeens op heel andere zaken moeten gaan letten. Zonder dat ze weten of die betere resultaten geven. Ze weten nu ook al dat bloeddruk niet altijd zo belangrijk is, maar ondertussen durven ze die niet te negeren. En misschien terecht: soms is het goed om te vertrouwen op dingen die goed gaan in plaats van de routine te veel te verstoren. Dat is niet altijd evidencebased, maar misschien wel goed voor de patiënt.’

AMC MAGA ZINE november 2010

17

Hans v an Maanen

WETENSCHAPSK ALENDER NOVEMBER

11 CONGRES

‘Stapsgewijs goed gestemd’ is een bijeenkomst georganiseerd door de Zorglijn Stemmingsstoornissen AMC over stapsgewijze behandeling onder de titel ‘Depressie: stepped care in de dagelijkse praktijk’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.30 – 16.45 uur Inlichtingen: goedgestemd@amc.nl

11 & 12 SYMPOSIUM

‘5th Scientific Congress on delirium. Moving forward in research and practice’ is een tweedaags congres over de stand van zaken in onderzoek en behandeling van delier, georganiseerd door de European Delirium Association.

Plaats: Amsterdam, Hotel Mercure Tijd: beide dagen van 9.00 – 17.30 uur Inlichtingen: mw. M. Splinter, 020 566 5991, m.splinter@amc.nl, eda@amc.nl

16 RUYSCHLEZING

De Ruyschlezing door prof. dr. Coen Stehouwer, hoogleraar Interne Geneeskunde (Academisch Ziekenhuis Maastricht) en een vooraanstaand onderzoeker op het gebied van vasculaire complicaties van metabole ziekten, in het bijzonder diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd homocysteïnegehalte in het bloed.

Stehouwer deed onderzoek naar arteriële verstijving als één van de mechanismen die bij diabetes en het metabool syndroom leiden tot hart- en vaatziekten, en de rol van disfunctie van de microcirculatie in het ontstaan van insulineresistentie en hoge bloeddruk.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl

16 CONGRES

Post-ASA Meeting (bijeenkomst van de American Society of Anesthesiologists) met lezingen over diverse onderwerpen op het gebied van de anesthesiologie.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 18.45 – 20.35 uur Inlichtingen: secretariaat Anesthesiologie, mw. E. Halman, 020 566 3633

16 PROMOTIE

Georges-Pascal Haber: ‘Application of emerging technologies to urologic oncology’. Promotor is prof. dr. J.J.M.C.H. de la Rosette, hoogleraar Urologie. Copromotoren zijn dr. M.P. Laguna Pes en dr. J.H. Kaouk (associate professor Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, VS).

Haber onderzocht de toepassing van nieuwe ope-

ratietechnieken, in het bijzonder de laparoscopie (kijkoperatie), in de urologische oncologie. Toepassing in de behandeling van nier-, prostaat- en blaaskanker resulteerde in minder complicaties en morbiditeit en goede resultaten. Andere innovatieve operatietechnieken zoals NOTES (operatie via natuurlijke toegangsweg) en LESS (toegang via een opening bij laparoscopie) stimuleren verdere verfijning van het chirurgische instrumentarium en de toegepaste operatieve behandeling.

Tijd: 10.00 uur

18 PROMOTIE

Richard Groen: ‘Microenvironmental regulation of Multiple Myeloma and Malignant Lymphoma. The role of HGF, Wnts, heparan sulfate proteoglycans, and N-cadherin’. Promotor is prof. dr. S.T. Pals, hoogleraar Immuno- en Haematopathologie. Co-promotor is dr.

M. Spaargaren.

Groen deed onderzoek naar non Hodgkin lymfomen en de ziekte van Kahler. Kanker ontstaat bij fouten in het genetisch materiaal, maar ook de micro-omgeving van de tumor is bepalend voor de groei. Groen bekeek hoe groeifactoren en membraammoleculen bijdragen aan de ontwikkeling van de twee vormen van kanker.

De micro-omgeving is een reële target voor therapeutische interventie.

Tijd: 14.00 uur

in acute myocardial infarction and high risk percutaneous coronary interventions’. Promotores zijn prof. dr. J.J. Piek, hoogleraar Klinische Cardiologie in het bijzonder interventiecardiologie, en prof. dr. J.G.P. Tijssen, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Biostatistiek. Co-promotor is dr. J.P.S. Henriques.

Een acuut hartinfarct dat gepaard gaat met het acuut falen van de pompfunctie van het hart, waardoor de organen niet meer van voldoende bloed en zuurstof worden voorzien en er vocht uittreedt in de longen, heeft nog altijd een hoge morbiditeit en sterfte. De huidige klinische richtlijnen bevelen in deze situatie ondersteuning aan van het hart met de intra-aortale ballonpomp in aanvulling op de standaard dotterbehandeling. Sjauw toonde in een meta-analyse aan dat deze aanbeveling niet door afdoende wetenschappelijk bewijs wordt gesteund. Percutane linker ventrikel assist devices (LVADs) lijken een veelbelovend alternatief voor de ballonpomp. In tegenstelling tot de passieve ondersteuning van de ballonpomp, geven deze LVADs actieve hartondersteuning: een schroef- of centrifugaalpomp verpompt het bloed vanuit de linkerhartkamer naar de bloedsomploop. Sjauw onderzocht de veiligheid, uitvoerbaarheid en werkzaamheid van een nieuwe LVAD, de zogenaamde Impella hartpomp.

Eerst bij patiënten die een geplande hoogrisico dotterprocedure ondergingen, daarna ook bij patiënten met een acuut hartinfarct. De Impella-hartpomp bleek toepasbaar en veilig.

Tijd: 10:00 uur

18

19

DE ANATOMISCHE LES

SYMPOSIUM

Voor de zeventiende keer organiseren het AMC en de Volkskrant de jaarlijkse publiekslezing De Anatomische Les, die dit jaar wordt gegeven door prof. dr. Rino Rappuoli, als Global Head of Vaccines Research werkzaam bij Novartis Vaccines and Diagnostics in het Italiaanse Siena. De lezing wordt muzikaal opgeluisterd door Klára Würtz (piano), die zeven korte werken van de Hongaarse componist Béla Bartók vertolkt. Bartóks muzikale ontwikkeling werd sterk gestimuleerd door een onfortuinlijk uitpakkende pokkenvaccinatie, die hem als kind aan huis kluisterde. Het Bodurov Trio onder leiding van de Bulgaarse pianist en componist Dimitar Boduruv speelt jazz in de schaduw van Béla Bartók. Tevens vindt de presentatie plaats van ‘Fascinaties’, de gebundelde essays van publicist Jaap van Heerden die eerder in AMC Magazine verschenen, en onthult de Kunststichting AMC het meest recente kunstwerk in de serie ‘De menselijke gedaante’.

Plaats: Amsterdam, Concertgebouw Tijd: 14.00 - 17.30 uur Zie ook het interview met prof. Rappuoli elders in dit nummer

Najaarssymposium van de Nederlandse Vereniging voor Humane Genetica (NVHG).

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 10.00 – 16.50 uur Inlichtingen: mw. C. Sijmons, 020 566 3846, of www.nvhg.nl

19 OPENING

Symposium ter gelegenheid van de opening van het nieuwe Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde AMC. Sprekers uit binnen- en buitenland geven hun visie op de toekomst van de fertiliteitskliniek. Tevens presentatie van het boek ‘De Amsterdamse Vrouwenkliniek en de voortplantingsgeneeskunde’, over de geschiedenis van de Amsterdamse Vrouwenkliniek.

Om 17.00 uur is er een rondleiding door het nieuwe centrum.

Tijd: 13.30 Plaats: AMC, collegezaal 1.

Inlichtingen: t.j.vaningen@amc.nl

19 PROMOTIE

Krischan Sjauw: ‘Mechanical cardiac assist devices

18

AMC MAGA ZINE november 2010

Zie verder pagina 24

NE UR O BL A S T O O M

De KWF-studiebeurs is natuurlijk geen Nobelprijs, maar toch zijn AMC’ers Lieve Tytgat en Jan Molenaar er erg trots op dat ze de komende jaren elk maar liefst een half miljoen euro krijgen voor hun onderzoek.

Ze willen een belangrijke stap voorwaarts zetten bij de behandeling van neuroblastomen. Deze vorm van kanker die vooral kinderen treft onder de zes jaar, is in veel opzichten nog een onbekende ziekte. In zijn ernstige vorm zijn de vooruitzichten slecht.

Comeback van een kindertumor Marc v an den Broek

FOTO: ZORGINBEELD/FRANK MULLER

de tumor. Bij sommige kinderen lijkt de behandeling goed aan te slaan, maar is dat ook zo? Belangrijk in dit verband is het beenmerg. Is dat schoon? ‘Wij hebben een nieuwe methode ontwikkeld om dat te bekijken.

Daarmee kunnen we beter beoordelen hoe de patiënten reageren op de therapie.’ Verder wil Tytgat weten waarom sommigen echt genezen en waarom anderen de ziekte terugkrijgen.

Neuroblastomen komen niet zo veel voor. Jaarlijks krijgen in Nederland twintig tot dertig kinderen deze ziekte. ‘Het is terecht dat er zoveel geld gaat naar een kanker die ogenschijnlijk weinig voorkomt’, zegt Tytgat.

‘Neuroblastomen hebben een heel slechte prognose en vormen daardoor de op een na belangrijkste oorzaak van sterfte bij kinderen door kanker.’

Voor de twee onderzoekers is de KWF-beurs ook een persoonlijke erkenning van hun vakmanschap. Het salaris van Molenaar zal de komende zes jaar uit dit fonds worden betaald, zodat hij zich voor honderd procent aan het project kan wijden. Ook wordt de persoonsgebonden subsidie gebruikt voor de onkosten in het laboratorium. Tytgat gaat als deeltijdarts verder op het AMC en gebruikt de rest van haar tijd als KWFonderzoeker. Beiden gaan hun eigen onderzoeksgroep oprichten en mogen van het AMC een assistent-inopleiding aantrekken.

Neuroblastomen ontstaan vanuit het perifere zenuwstelsel, de zenuwen die de hersenen en de ruggengraat met de rest van het lichaam verbinden. In de helft van de gevallen komen de patiëntjes bij de dokter als de kanker is uitgezaaid. ‘We geven ze dan de zwaarste behandeling die mogelijk is’, zegt geneticus Molenaar.

‘En van die patiënten overlijdt bijna zeventig procent’, vult Tytgat aan. Zij is arts/oncoloog bij de afdeling Kindergeneeskunde. De prognose bij een mildere variant is veel beter.

Opmerkelijk bij de aandoening is dat sommige kinderen veelal ogenschijnlijk genezen het ziekenhuis verlaten, maar dat de ziekte een paar jaar later weer opduikt. Molenaar gaat de komende zes jaar proberen dit fenomeen te ontrafelen. ‘Het komt erop neer dat ik het DNA van gezonde cellen, cellen van de primaire tumor én cellen van de teruggekeerde tumor van één patiënt met elkaar ga vergelijken’, legt Molenaar uit.

Sinds kort is het mogelijk om dat tegen acceptabele kosten te doen. Elke vergelijking levert een terabyte (1000 gigabyte) aan gegevens op, een forse harde schijf vol. Het werk van Molenaar richt zich erop hoe hij uit die massa cijfers conclusies kan trekken. ‘Het doel is te kijken welk genetisch verschil de oorzaak is van de terugkeer van de kanker en hoe we de eerste behandeling kunnen aanpassen om die terugval te voorkomen.’

Het werk van Tytgat richt zich op de behandeling van

AMC MAGA ZINE november 2010

19

GE BR O K E N R I JM

Hoop is iets met veertjes Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed­ plaatsen van emoties. Dichters gelden

Als het lang niet regenen wil, verliest een regenworm alle hoop en raakt al piekerend in de knoop. Dan komt de verlossende regenbui in De regenworm van Hans Andreus en de dichter geeft de regenworm deze slotwoorden mee: ‘Al zit je nog zo in de knopen, / blijf steeds op de ontknoping hopen.’ Geef de moed nooit op, is de boodschap van Andreus. Mensen zijn net regenwormen, ze zitten voortdurend in de knoop met zichzelf of met anderen én… ze koesteren hoop.

Hoop is een mooie emotie met alledaagse trekjes als we tegen iemand zeggen: ‘Ik hoop dat je een mooie dag hebt’. Hoop ontstaat vooral bij twijfel en onzekerheid.

Mensen hebben hoop nodig om tegenslagen te overwinnen en te stijgen tot groter hoogten. Hoop zet aan tot verbetering. Zonder hoop lijken mensen stuurloos, overgeleverd als ze dan zouden zijn aan het lot. Hopen kan zelfs een overlevingsstrategie zijn. ‘Hoop kent geen Horizon’, schreef Emily Dickinson in 1883 aan haar zuster Susan. Anders gezegd: hoop wijkt nooit, het wordt voortdurend ververst. De raadselachtige Dickinson – ze overleed jong en publiceerde bij leven maar zeven van in totaal ruim 1800 intrigerende gedichten – geeft een geheel eigen perspectief op ‘hoop’. Waar de wetenschap dat fenomeen in vivo bestudeert, doet Dickinson het in vitro. Dichten als proeve van laboratoriumonderzoek. Gedicht nr. 254: ‘Hoop’ is het ding met veren – Dat in de ziel neerstrijkt – Het lied zonder de woorden zingt – En ’t zingen – nooit meer staakt –

verkenningstochten langs de grenzen

En ’t Zoetst – klinkt – in de stijve Bries – En zwaar moet het zijn de storm – Die ’t Vogeltje zo beschaamde dat Zovelen heeft verwarmd – Ik hoorde het in ’t kilste land – En op de vreemdste Zee – Toch vroeg het – nooit – in Bangste uur, Een kruimeltje – van mij.

van emoties, poëzie en zorg onder het

(vertaling: Peter Verstegen)

als meesters van de gecomprimeerde emotie. Voegen ze naast schoonheid ook iets toe aan ons weten? Een serie

aan Lucebert ontleende adagium: ‘Een goed woord vindt steeds een goede plaats.’

20

AMC MAGA ZINE november 2010

Hoop in de gedaante van een vogeltje dat weliswaar kán wegfladderen, maar dat niet doet. Zijn zingen verwarmt de mens, zonder zelfs maar een kruimel als tegenprestatie te eisen. Hopen maakt lichter. Maar hoop heeft meer gedaanten.

In zijn postuum verschenen Ethica (1677) beschrijft Baruch Spinoza de ‘aard en oorsprong van de aandoe-

ningen’, zoals hij emoties en passies noemt. Hij stelt dat ieder ding de oorsprong van hoop en vrees kan zijn, waarmee hij de lotsverbondenheid van deze emoties benadrukt. Zijn definitie luidt: ‘Hoop is een onstandvastige Blijheid, ontsproten uit de voorstelling van iets toekomstigs of verledens, omtrent het verloop waarvan wij in enige opzicht twijfelen.’ Spinoza’s omschrijving van vrees is identiek, alleen is het woord ‘Blijheid’ vervangen door ‘Droef heid’. Wie in hoop zweeft, zegt Spinoza, twijfelt tevens over de goede afloop. Er bestaat volgens hem geen hoop zonder vrees, geen vrees zonder hoop. Dat sluit aan bij de woorden van Shakespeare in sonnet CXIX: ‘Bij ’t hopen bang, bij angsten hopend steeds, / En steeds verliezend, als ik dacht te winnen!’

Angst doet krimpen, hoop doet opbloeien. Ligt hoop echter werkelijk aan de overkant van angst? Nee, het lijken eerder bekvechtende buren die tot elkaar veroordeeld zijn. Want hoop is soms het ergste vrezen maar hunkeren naar het betere.

Bestaan er plaatsen zonder hoop? Beslist! Neem bijvoorbeeld de hel. Niet zonder reden plaatste Dante in zijn De Goddelijke Komedie als opschrift op de poort van de hel: ‘Gij die hier binnentreedt, laat alle hoop varen’.

Leven doet weliswaar hopen, maar er zullen ook in het hiervoormaals plekken zijn waar ‘de hoop zieltoogt’ (Vasalis). Het ziekenhuis is zo’n oord omdat men daar ‘in de trog der kennis alle hoop en verwachting brandschatten kan’, in de hyperbole verwoording van Lucebert.

Maar zelfs terminale patiënten weten de sombere woorden van hun arts om te smeden in termen van hoop en optimisme, zo weten we uit ‘Palliatieve behandeling en communicatie - Een onderzoek naar het optimisme op herstel van longkankerpatiënten’, het proefschrift waarop Anne-Mei The in 1999 promoveerde aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Hoe ontstaat ruimte voor die opvallende hoop op volledige genezing? Het begint bij het eerste slechtnieuwsgesprek. Er treedt een ‘koerswijziging’ op van fatale diagnose naar behandeling. De specialist noemt weliswaar de fatale afloop van de ziekte, maar hij geeft zelden een indicatie van een termijn: ‘We weten nooit hoe een patiënt op de therapie reageert.’ Op die manier wordt een prognose geïndividualiseerd en ontstaat bij de patiënt hoop dat het hem beter zal vergaan dan al die andere patiënten.

Het optimisme van patiënten veert niet alleen op door de communicatie met artsen, maar tevens doordat de patiënt zijn eigen ‘herstelverhalen’ borduurt. Dat zijn positieve verhalen waarin plaats is voor een plotselinge, onbegrepen genezing en, wie weet, wonderen. Een dergelijk herstelverhaal is voor behandelaars moeilijk te

doorbreken, onvatbaar voor logica als de patiënt-auteur is. Hopen lijkt hier een vorm van zelf bedrog.

Waar Emily Dickinson eerder schreef over hoop als iets liefs en luchtigs, schetst ze twintig jaar later in nr. 1547 een veel grimmiger beeld: Hoop is subtiel Vraatzuchtig Leeft op het Schoon geslacht Maar neemt toch - van nabij gezien Onthouding zo in acht Hij zit aan de Serene Dis Die Één maar plaats bereidt Waarna wat ook verorberd is Evenveel overblijft (vertaling: Peter Verstegen) Dickinson ziet nog steeds de schoonheid van hoop maar doorgrondt deze nu vooral als misleidend en vraatzuchtig: het eist dus wel degelijk een tegenprestatie. Namelijk: geloof in hoop. Via dit gedicht toont ze aan dat hoop een hoogst individuele emotie is, niet te delen, en uiteindelijk leeg van inhoud.

Toch kan zelfs een overwegend mooie emotie als hoop uitdoven. Wanneer hoop een opdracht wordt, bijvoorbeeld vanuit een levensbeschouwelijke overtuiging.

Of als een patiënt net iets te vaak te horen krijgt dat hij of zij ‘de zonzijde moet houden’. Een voorbeeld van uitdovende hoop bevat De dokter van Jantje van Rutger Kopland: De dokter ziet hoe de moeder haar zakdoekje in haar handen knelt.

Hij kijkt naar haar handen, naar het schort waar de mantel open valt, dan weg naar de briefopener, papieren.

Ze zegt: ik heb liever dat u het vertelt.

Dit lijkt het appèl van een moeder die vraagt om verlossing van de hoop. De moeder wéét het slechte nieuws allang, maar ze wil de gevreesde woorden uiteindelijk hardop horen. Het willen weten schuift dan voor alle hoop, twijfel en angst.

‘Mag ik gaan rouwen?

Mag ik de hoop laten varen?

Eindelijk.’

AMC MAGA ZINE november 2010

21

Fr ans Meulenber g

O P T I S CHE C O HE R E N T IE T O M O GR A F IE

Uit licht halen wat erin zit Met licht kun je niet diep, maar wel zeer gedetailleerd in weefsel kijken. De techniek - Optische Coherentie Tomografie (OCT) - wordt vooral in de oogheelkunde gebruikt. Onderzoeker Jeroen Kalkman en oogarts Frank Verbraak proberen meer informatie uit de teruggekaatste lichtgolven te halen, waardoor OCT nog aantrekkelijker wordt. Ook voor toepassingen buiten de oogheelkunde.

Voor medici was de mens lange tijd een gesloten boek.

Diagnoses werden gesteld op basis van signalen aan de buitenkant van het lichaam. Wie de binnenkant wilde zien, kon dat pas doen na het overlijden van een patiënt, want voor een inwendige inspectie moest het lichaam worden opengesneden. Pas met de introductie van allerlei nieuwe af beeldingstechnieken, zoals de röntgenfoto, de CT- of MRI-scan en de ultrasoon echografie, kregen medici zicht op de verborgen lagen in de levende mens.

‘Elke techniek waarmee je het binnenste van het menselijk lichaam zichtbaar maakt, heeft zijn eigen mogelijkheden en beperkingen’, vertelt Jeroen Kalkman, onderzoeker van de afdeling Biomedical Engineering & Physics. ‘Voor controle van de zwangerschap gebruik je bij voorkeur een echo, omdat geluidsgolven niet schadelijk zijn en in dit geval voldoende informatie geven.

Terwijl je voor de opsporing van specifieke tumoren bijvoorbeeld weer eerder een MRI gebruikt.’

Kalkman houdt zich bezig met Optische Coherentie Tomografie (OCT), een relatief nieuwe techniek die gebruikt wordt om af beeldingen van het netvlies te maken door middel van (bijna) zichtbaar licht met een grote bandbreedte, dat wil zeggen licht dat uit veel kleuren bestaat. Kalkman: ‘Je kunt het vergelijken met een echo, maar wij gebruiken lichtgolven in plaats van geluidsgolven. We richten een lichtbundel met een

22

AMC MAGA ZINE november 2010

bepaalde bandbreedte op een stukje weefsel en vangen de weerkaatsing van dat licht weer op.’

Omdat lichtgolven een snelheid hebben van ongeveer 300.000 kilometer per seconde is het tijdsverschil tussen uitzending en ontvangst van het lichtsignaal eigenlijk niet goed te meten. Met een slim trucje, dat is gebaseerd op interferentie waarbij lichtgolven elkaar kunnen versterken of juist uitdoven, is toch heel nauwkeurig in kaart te brengen waar het weerkaatste licht vandaan komt. Op die manier zijn prachtige plaatjes te maken met een enorm hoge resolutie. Kalkman: ‘MRIen CT-scans hebben een oplossend vermogen van ongeveer een millimeter. Met OCT zien we structuren die duizend keer kleiner zijn, tot aan afzonderlijke kegeltjes in het netvlies aan toe.’

OPNAMES VAN HET NET VLIES

Het is geen toeval dat Kalkman het netvlies als voorbeeld noemt. In de oogheelkunde wordt OCT al standaard toegepast. ‘Licht wordt in menselijk weefsel snel verstrooid en geabsorbeerd’, zegt oogarts Frank Verbraak, die bij de verdere ontwikkeling van OCT nauw samenwerkt met Kalkman. ‘Veel dieper dan een millimeter of twee kom je niet in de huid, maar van die twee millimeter krijg je dan wel bijzonder scherpe en gedetailleerde beelden. Omdat het oog tot aan het netvlies transparant is, kun je dus prachtige opnames van het netvlies maken.’

De verschillende cellaagjes van het netvlies zijn in minder dan een tel heel nauwkeurig in kaart te brengen. Dat is niet alleen voor de diagnostiek van grote waarde, maar ook voor de behandeling. Er zijn bijvoorbeeld bepaalde vormen van maculadegeneratie die gepaard gaan met de vorming van nieuwe bloedvaatjes en lekkage. De vaatlekkages, die je met injecties kunt bestrijden, belemmeren de verwerking van het licht door het netvlies. Juist met OCT kun je die moeilijk waarneembare microlekkages goed in beeld brengen.

OCT leidt hier de hele behandelstrategie. In de oogheelkundige praktijk is deze techniek niet meer weg te denken bij aandoeningen als leeftijdsgebonden maculadegeneratie, diabetische retinopathie of glaucoom.’

DOPPLER-EFFECT

Kalkman en Verbraak denken dat de mogelijkheden van OCT nog lang niet zijn uitgeput. Kalkman: ‘Tot dusver maken we van het teruggekaatste licht alleen maar structurele plaatjes waarop zichtbaar is hoe het biologische weefsel eruit ziet. Is er een laagje in het netvlies verdwenen, zijn er gedeeltes aangetast; dat soort zaken. Maar in licht zit nog meer informatie verborgen.

Wij onderzoeken of we die extra functionele informatie er ook kunnen uithalen, zodat medici die eveneens kunnen gebruiken.’

Interessante informatie is bijvoorbeeld te halen uit het Doppler-effect, dat niet alleen voorkomt bij geluid maar ook bij licht. Kalkman: ‘Zoals je aan de toonhoogte van de sirene van een politieauto kunt horen of hij nadert of juist van je weg rijdt, zo kun je aan de weerkaatsing van de lichtgolven aflezen in welke richting bloed in een bloedvat stroomt. Vooral de doorstroming van het bloed in weefsel, in heel kleine vaatbedjes is erg belangrijk.’

Verbraak: ‘Er zijn aandoeningen, zoals diabetes, waarbij de doorstroming en perfusie (doorbloeding) lokaal geblokkeerd kunnen raken, met ernstige consequenties voor het netvlies. Als we dat stromings- en perfusieproces zichtbaar kunnen maken, is het mogelijk om eerder en wellicht ook preventief in te grijpen.’

ALZHEIMER

In een recente publicatie in Physical Review Letters heeft Kalkman met enkele Nederlandse collega’s laten zien dat dergelijke informatie wellicht ook voor kleine vaatbedjes uit lichtgolven is te destilleren. ‘Het gaat om fundamenteel onderzoek dat nog ver afstaat van de kliniek’, zegt hij, ‘maar waarmee we wel aantonen dat die informatie beschikbaar is.’

Verbraak wijst op de mogelijkheden om informatie te halen uit een spectraalanalyse: ‘Wit licht bestaat uit alle kleuren van de regenboog. Weefsel dat wordt aangestraald, weerkaatst niet altijd alle kleuren terug. We weten dat de ‘vingerafdruk’ van geabsorbeerde kleuren kan aangeven of er zuurstofarm of zuurstofrijk bloed in het netvlies zit. In principe kunnen we met OCT de zuurstofverdeling in een stukje netvlies van zes bij zes millimeter perfect in beeld brengen.’

Naast de uitbreiding van de analyse- en toepassingsmogelijkheden van de OCT-techniek zelf, is er ook aandacht voor uitbreiding naar andere medische vakgebieden. De gebruikte golflengte van het licht voor het zichtbaar maken van biologisch materiaal heeft een belangrijke beperking: het licht dringt door absorptie en verstrooiing niet diep door in het weefsel. Dat betekent dat dieper liggende weefsels óf een transparant voorland moeten hebben (zoals het hoornvlies, de lens en het oogvocht voor het netvlies) óf de OCT-meting

zeer dicht tegen het te scannen weefsel moet worden gedaan.

Verbraak: ‘Ondanks die beperking zijn er toch nog veel toepassingsmogelijkheden. Een aantal daarvan wordt nu al voorzichtig verkend. Bij blaastumoren onderzoekt men of OCT aanvullende informatie oplevert naast een biopt, een uitname van een stukje tumorweefsel.

Artsen zijn dan toch al met een katheter in de blaas, dan kan makkelijk ook een OCT-opname gemaakt worden. Bovendien bevat de blaas transparante vloeistof.’

Na een lokale spoeling van de darm of een bloedvat kan OCT ook stukjes van de wanden in beeld brengen, bijvoorbeeld om de structuur van plaques in de vaatwand te onderzoeken. In de toekomst is stadiëring van huidtumoren of het vaststellen van Alzheimer via de ogen misschien zelfs mogelijk. Kalkman: ‘Ook al staat de functionele OCT nog in de kinderschoenen, de techniek heeft zeer goede perspectieven voor de toekomst.’

AMC MAGA ZINE november 2010

23

Oogarts Frank Verbraak maakt een OCT-opname van het oog.

FOTO: HANS VAN DEN BOGAARD

Een OCT-scan van de retina van een gezond oog.

FOTO: FRANK VERBRAAK

Pieter L omans

WETENSCHAPSK ALENDER NOVEMBER

19 PROMOTIE

M.S. Vlug: ‘Optimizing strategies in gastrointestinal surgery’. Promotor is prof. dr. W.A. Bemelman, hoogleraar Minimaal-invasieve en Colorectale Chirurgie.

Co-promotores zijn prof. dr. M.W. Hollmann en dr.

J.F.M. Slors†.

In 1991 werden de eerste laparoscopische darmoperaties (kijkoperaties) uitgevoerd. Halverwege de jaren negentig is een ‘fast track’ ontwikkeld om herstel na de operatie te versnellen. Bij ongeveer een kwart van de patiënten met colitis ulcerosa (chronische ontsteking van de dikke darm) en familiare adenomateuze polyposis (FAP, een erfelijke vorm van darmkanker) wordt de hele dikke darm verwijderd en een ‘pouch’ aangelegd, een anaal reservoir dat direct op de anus aansluit. Vlug bestudeerde de gevolgen. De kans op het ontstaan van kwaadaardige cellen in de pouch bleek laag en daarom is onduidelijk of die routinematig moet worden gecontroleerd. Na de operatie is vaak sprake van seksueel disfunctioneren, waarschijnlijk veroorzaakt door schade aan zenuwen in het kleine bekken.

Tijd: 14.00 uur

22 CONGRES

NWO-symposium ‘Connecting Biobanks’, over (grootschalige) samenwerking tussen biobanken en de voordelen die dat oplevert voor bijvoorbeeld biomedisch onderzoek.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 16.00 uur Inlichtingen: Centraal Projectbureau, mw. N. Klein, 020 566 8260

23 PROMOTIE

Paul Elbers: ‘Focus on flow: imaging the human microcirculations in perioperative and intensive care medicine’. Promotor is prof. dr. C. Ince, hoogleraar Klinische Fysiologie. Co-promotor is dr. H.P.A. van Dongen.

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

23 PROMOTIE

Bart-Jan Verhoeff: ‘Simultaneous pressure and flow velocity measurements in diagnosis and treatment of coronary artery disease’. Promotores zijn prof. dr. J.J. Piek, hoogleraar Klinische Cardiologie in het bijzonder interventiecardiologie, en prof. dr. ir. A.E. Spaan, hoogleraar Medische Fysica. Co-promotor is dr. ir. M. Siebes.

Kransslagadervernauwingen door aderverkalking kunnen worden behandeld door middel van revascularisatietherapie zoals hartchirurgie of dotteren. Met behulp van diagnostische tests kan de ernst van indi-

viduele vernauwingen worden vastgesteld. De meest gevoelige tests maken gebruik van voerdraden die zijn uitgerust met sensoren voor meting van bloeddruk of –stroomsnelheid in de kransslagaders. Verhoeff onderzocht hiermee de hemodynamiek van vernauwde kransslagaders voor en na een dotterbehandeling.

Tijd: 10.00 uur

24 PROMOTIE

Nyika Dalitso Kruyt: ‘Glycemic control in acute stroke; balancing the risks’. Promotores zijn prof. dr. M. Vermeulen, hoogleraar Neurologie in het bijzonder klinisch wetenschappelijk onderzoek, en prof. dr. L.J. Kapelle, hoogleraar Neurologie, in het bijzonder de ischemische hersenziekten (UMC Utrecht). Co-promotores zijn dr. Y.B.W.E.M. Roos en dr. G.J. Biessels (UMCU).

Kruyt onderzocht hyperglycemie (verhoogde bloedsuiker) bij twee typen beroerten: het herseninfarct en de aneurysmatische subarachnoïdale hersenbloeding (SAB). Hyperglycemie komt veel voor en heeft een negatieve invloed op het herstel. Het AMC en het UMC Utrecht nemen deel aan de Glucose Lowering in Acute Stroke Study (GLASS), die nagaat of patiënten met een beroerte gebaat zijn bij actieve verlaging van bloedglucose. Het blijkt dat eerst de behandeling die leidt tot de verlaging moet worden verbeterd. Zowel de effectiviteit als de veiligheid van de huidige glucoseregulatie is niet goed genoeg om de behandeling te testen in een grote klinische studie, stelt Kruyt.

Tijd: 14.00 uur

24 PROMOTIE

Jeanin van Hooft: ‘Endoscopic treatment of gastrointestinal strictures’. Promotor is prof. dr. P. Fockens, hoogleraar Gastrointestinale Endoscopie. Co-promotor is dr. M.G.W. Dijkgraaf.

Van Hooft beschrijft nieuwe behandelingen van goeden kwaadaardige vernauwingen in het spijsverteringskanaal. Tot voor kort werden de meeste patiënten met zo’n vernauwing geopereerd. Tegenwoordig kunnen ze met behulp van een flexibel buisje waar een camera in zit (endoscoop) worden behandeld. Het proefschrift laat zien dat er meerdere, veelbelovende, nieuwe technieken zijn om vernauwingen aan te pakken. Maar op dit moment is er nog geen een bewezen beter dan de huidige therapie.

Tijd: 15.00 uur

24 SYMPOSIUM

Bijeenkomst ter gelegenheid van de promotie van Sally-Ann Clur (zie hieronder) met als gastspreker professor Lindsey Allen, hoogleraar aan de Columbia University in New York.

Inlichtingen: dr. K. Bilardo, c.m.bilardo@og.umcg.nl

25 PROMOTIE

Sally-Ann Clur: ‘Fetal heart and increased nuchal translucency: anatomical, pathophysiological, diagnostic and clinical aspects’. Promotores zijn prof. dr.

J.A.M. van der Post, hoogleraar Verloskunde in het bijzonder de hypertensieve zwangerschapsaandoeningen, en prof. dr. J. Ottenkamp, hoogleraar Kindercardiologie (LUMC). Co-promotor is dr. C.M. Bilardo.

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

26 PROMOTIE

Uzor Ogbu: ‘Spokes in the wheel: structure, process, and outcomes of healthcare. An examination of quality of the relationships among indicators of hospital and general practitioner performance’. Promotores zijn prof. dr. K. Stronks, hoogleraar Sociale Geneeskunde, en prof. dr. G.P. Westert, hoogleraar Kwaliteit van Zorg, met accent op de huisartsen- en ziekenhuiszorg (UT). Co-promotor is dr. Onyebuchi A. Arah (University of California, Los Angeles).

Ogbu onderzocht het verband tussen prestatieindicatoren voor ziekenhuizen en voor huisartsen aan de hand van een aantal casussen. Daarbij keek hij specifiek naar de invloed van het moment van opname en het aantal opnames in een ziekenhuis op de uitkomsten na een CVA (beroerte) of een heupfractuur.

Ook onderzocht hij de interpretatie en toepassing van prestatie-indicatoren in de acute hulpverlening in ziekenhuizen en de huisartsenzorg. Ogbu benadrukt onder andere de noodzaak van empirische toetsing van veronderstelde verbanden. Hij vraagt zich af of prestatie-indicatoren inderdaad meten wat ze pretenderen te meten en welke implicaties dat heeft voor het beleid.

Tijd: 10.00 uur

26 PROMOTIE

Michiel Winter: ‘The systemic right ventricle’. Promotor is prof. dr. B.J.M. Mulder, hoogleraar Congenitale Cardiologie bij volwassenen. Co-promotor is dr. B.J. Bouma.

De rechterkamer van het hart zorgt voor de bloedvoorziening van de longen. Bij veel mensen met een aangeboren hartafwijking is deze hartkamer verantwoordelijk voor de gehele bloedvoorziening. In jargon spreekt men dan van een systemische rechterhartkamer. Patiënten met deze aandoening hebben een transpositie van de grote vaten: de aorta en de longslagader zijn verkeerd om op het hart aangesloten. Tijdens een operatie op kinderleeftijd wordt deze transpositie opgeheven, met als belangrijkste gevolg het ontstaan van een systemische rechterhartkamer.

De middellange termijnoverleving van patiënten met Zie verder pagina 26

24

AMC MAGA ZINE november 2010

BE R ICH T E N

D O N AT I E S O N D E R É É N DAK

Gulle gevers kunnen voortaan op één plek terecht met hun donaties: bij de AMC Foundation. De stichting zorgt ervoor, in overleg met de donateur, dat de bijdrage terechtkomt bij een kansrijk project in het AMC. Onlangs zijn de eerste vijf projecten bekendgemaakt, maar er zullen er nog meer volgen.

Donaties aan een ziekenhuis zijn van alle tijden. Een dankbare patiënt die zo tevreden is over zijn behandeling dat hij graag wat terug wil doen, een vermogend persoon die een bepaalde ziekte in de familie van nabij heeft meegemaakt en de behandeling daarvoor wil stimuleren, een bedrijf op zoek naar een goed doel. Vroeger vonden zij hun weg via een arts of de ziekenhuisdirectie. Maar vanaf nu is het de bedoeling dat de AMC Foundation grote en kleine giften van particulieren en bedrijven gaat afhandelen. Speciaal opgerichte fondsen, nieuwe en bestaande, vallen eveneens onder het beheer van de stichting. Deze middelen worden steeds belangrijker voor het AMC om er iets extra’s in onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg mee te financieren.

Al een tijdje timmerde de AMC Foundation in stilte aan de weg. Maar nu is het tijd om naar buiten te treden. Met een nieuwe directeur, Mireille van der Meij, een kersverse brochure die door het ziekenhuis en in de wachtkamers verspreid wordt, en een pas gelanceerde website, waarop de onderzoekers in een filmpje zelf over hun project vertellen.

Inmiddels zijn de eerste vijf

projecten geselecteerd waaraan donateurs kunnen bijdragen.

Zo is er de ABCD-studie, een groot bevolkingsonderzoek dat probeert te achterhalen hoe het komt dat er zulke grote verschillen in gezondheid zijn tussen kinderen met diverse culturele achtergronden, en hoe deze verschillen kleiner gemaakt kunnen worden. Daarnaast is er het Sikkelcel Kenniscentrum, met expertise op het gebied van sikkelcelziekte, een erfelijke vorm van bloedarmoede die vooral voorkomt bij mensen uit Afrikaanse landen, Suriname en de Nederlandse Antillen. Het centrum behandelt en begeleidt ongeveer de helft van alle Nederlandse sikkelcelpatiënten.

Derde project is het erfelijkheidsonderzoek naar plotse hartdood als gevolg van hartritmestoornissen. Het is gericht op het opsporen van de

erfelijke risicofactoren, zodat er in de toekomst preventieve behandelingen mogelijk zijn.

Ook kan het onderzoek naar leeftijdsgebonden maculadegeneratie (ouderdomsblindheid) gesteund worden.

Laatste project in de rij is het expertisecentrum GIOCA (het Gastro-Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam), waar mensen met een tumor in het spijsverteringskanaal worden behandeld.

‘Je kunt een algemene donatie doen of je kiest zelf uit een van de projecten’, legt directeur Mireille van der Meij uit. ‘De bijdrage die je doet, komt voor de volle honderd procent daar terecht. Er gaan geen overheadkosten of heffingen vanaf.’

Naast het belastingvoordeel dat de gift kan opleveren, stelt de Foundation er ook wat tegenover. Iedereen krijgt sowieso een bedankbrief en

AMC MAGA ZINE november 2010

wordt via een nieuwsbrief op de hoogte gehouden van de voortgang van de projecten. Bij de wat grotere donaties – vanaf vijfduizend euro – volgen uitnodigingen voor diverse evenementen en bijeenkomsten. Wie dat meerdere jaren doet, wordt lid van het Gasthuys Genootschap. Schenkers van meer dan vijftigduizend euro kunnen bovendien hun naam op een blokje zien prijken dat deel uitmaakt van een kunstwerk op een openbare, prominente plek in het AMC, in de gang tussen het F- en het G/H-plein op de begane grond. Dit kunstwerk is zodanig opgezet, dat het steeds met namen kan worden uitgebreid, met in het midden de grootste gevers. Voor giften boven de half miljoen euro wacht ook nog een eregalerij.

‘Het gaat om puur charitatieve schenkingen, waar geen voorwaarden aan zijn verbonden’,

25

benadrukt Sean Heukels van de AMC Foundation. De vijf projecten zullen volgend jaar met nog eens twaalf onderzoeksdoelen worden uitgebreid, zet Van der Meij de toekomstplannen uiteen. ‘Het moet een keur aan onderwerpen worden waaruit de schenkers zelf kunnen kiezen. Kansrijke projecten die iets nieuws bieden en die bijdragen aan de strategische speerpunten van het AMC.’

Voor meer informatie kunt u terecht op www.amcfoundation.nl . U kunt ook mailen naar amcfoundation@amc.nl .

WETENSCHAPSK ALENDER NOVEMBER zo’n systemische rechterhartkamer is redelijk goed, maar vaak zijn er complicaties zoals verminderde inspanningstolerantie, ritmestoornissen en hartfalen.

Winter onderzocht de stand van zaken in onderzoek, diagnostiek en behandelmogelijkheden.

Tijd: 12.00 uur

26 PROMOTIE

Alexander Vlaar: ‘Transfusion-related acute lung injury in the critically ill. A translational approach’. Promotores zijn prof. dr. M.B. Vroom, hoogleraar Intensive Care Geneeskunde, en prof. dr. M.J. Schultz, hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde.

Co-promotor is dr. N.P. Juffermans.

Sommige patiënten krijgen na een bloedtransfusie acute longschade. Op de intensive care brengt dit ernstige gevolgen met zich mee, soms zelfs het overlijden van de patiënt. Vlaar verklaart hoe bij IC-

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

patiënten de longschade ontstaat, hoe de diagnose kan worden gesteld en wat de beste behandeling is.

Hij constateert dat het in 2006 ingevoerde beleid goed uitpakt om alleen plasma te geven aan patiënten afkomstig van mannen die nooit een bloedtransfusie hebben ontvangen.

Tijd: 13.00 uur

26

30 SPINOZ ALEZING

Spreker is prof. dr. A.W. Griffioen, hoogleraar Experimentele Oncologie en Angiogenese aan de Universiteit Maastricht.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 16.30 - 17.30 uur Inlichtingen: prof. dr. R. Schlingemann, r.schlingemann@amc.nl.

CONGRES

37e najaarssymposium van de Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN) over ‘Erfelijke en metabole aandoeningen van het zenuwstelsel’ Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: Secretariaat Kindergeneeskunde EKZ AMC, mw. H. Heidinga, 020 566 8844, h.a.heidinga@amc.nl

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

26

AMC MAGA ZINE november 2010

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma en Andrea Hijmans, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

T UM O R E N VA N DE O R BI TA

Meningeomen heten ze, naar de vliezen of meninges waarin hersenen en ruggemerg verpakt zijn. In de regel zaaien ze niet uit. Maar als zo’n meningeoom je oogkas (orbita) binnendringt en langzaam de oogzenuw begint weg te drukken, biedt die wetenschap niet zo gek veel troost. ‘Onbehandeld kunnen meningeomen tot blindheid leiden’, zegt orbitachirurg Peerooz Saeed. ‘Ze duwen het oog naar voren en meningeomen die van het hersenvlies uitgaan, brengen vaak ook nog eens overmatige botvorming teweeg. Daardoor kunnen meningeoompatiënten er afschuwelijk uit gaan zien.’

De geneeskunde had zulke patiënten vanouds niet zo gek veel te bieden. ‘Om aan de weet te komen of het echt om een meningeoom ging, konden we vaak niet anders dan de schedel openen en een stukje weefsel wegnemen’, verklaart de chirurg. ‘Altijd riskant. En de enig mogelijke behandeling, operatieve verwijdering van de tumor, leidde meestal tot blindheid.’

Alle reden om nieuwe wegen in te slaan. Maar welke?

Saeed, verbonden aan het Orbitacentrum van het AMC, besloot zijn promotieonderzoek eraan te wijden.

Allereerst via een aantal klinische studies - waardoor hij al direct op een obstakel stuitte. Meningeomen van de oogkas zijn namelijk vrij zeldzaam. Het aan de afdeling Oogheelkunde verbonden Orbitacentrum, dat samen met het Londense Moorfields Eye Hospital geldt als toonaangevend oogkasbehandelaar in Europa, ziet hooguit vijftien nieuwe meningeoompatiënten per jaar.

Saeed vond de oplossing in een omvangrijke, tien jaar durende multicenterstudie waarbij het AMC (Orbitacentrum en afdeling Neurochirurgie) samenwerkte met zowel het UMC Utrecht als met universitaire ziekenhuizen in Vancouver en Adelaide. Samen leverden die zo’n slordige 180 proefpersonen: voldoende voor een serie onderzoeken die de oogkasexpertise nieuwe aanknopingspunten moesten aanreiken.

En dat deden ze ook. Zo kon hij hard maken dat oogkasmeningeomen bij volwassenen uiterst traag groeien - en soms jarenlang helemaal niet. ‘Dat bevestigt de noodzaak van terughoudendheid’, aldus Saeed. ‘Zolang de gezichtsscherpte op peil blijft en van misvorming geen sprake is, hoef je een meningeoom niet aan te pakken. Liever niet zelfs.’ Nog zo’n welkome ontdekking: de groeisnelheid van meningeomen die vanuit de oogzenuwschede ontstaan, blijkt mede af te lezen aan het kalkgehalte. Diezelfde meningeomen van de oogzenuwschede, stelde hij vast, zijn met bestraling zo goed te behandelen dat het gezichtsvermogen er tot negentig procent op vooruit kan gaan.

Maar de patiëntengroep als geheel zou wel eens het meest gebaat kunnen zijn bij de nieuwe diagnostische test die Saeed ontwikkelde. Aan de basis daarvan lag een simpele bevinding: net als veel andere tumoren nemen meningeomen een relatief hoge hoeveelheid van

Ook goedaardige tumoren kunnen zich boosaardig gedragen. Vanwege hun ligging waren meningeomen van de oogkas tot voor kort moeilijk te identificeren. Orbitachirurg Peerooz Saeed stak tien jaar onderzoek in de aandoening, kwam tot heilzame inzichten en ontwikkelde een slimme diagnostische test die de patiëntenschedel ongemoeid laat.

Kraakvrij kijkje in de oogkas het hormoon somostatine op. Saeed kwam op het idee die nauwkeurig te bepalen dosis als marker te gebruiken. Test klaar. ‘Op de afdeling Nucleaire Geneeskunde worden patiënten nu geïnjecteerd met radioactief gemaakt somostatine,’ legt hij uit. ‘Aan de hand van een geavanceerde beeldvormende techniek, scintigrafie, wordt vervolgens de opname in het verdachte weefsel gemeten. Dan heeft de patiënt meteen uitsluitsel.’

Zonder geboor in de schedel, en dat moet toch weer wat ongemakkelijke ogenblikken schelen.

Simon K nepper

FOTO: SCIENCE PHOTO LIBRARY/ANP

AMC MAGA ZINE november 2010

27

A M C C O L L EC T IE

Zoek de verschillen T ineke Reijnder s

Van Uta Eisenreich is pas een boek verschenen met de titel ‘A Not B’.

De vier aanwinsten van het AMC maken er deel van uit. Het zijn vier losse parels uit een snoer van foto’s die ieder voor zich ronduit het oog behagen terwijl ze intussen de waarneming tarten. Het boek dat is uitgegeven door Roma Publications valt te benoemen als kunstenaarsboek en is meer een installatie op papier. Neem het ter hand op een kalm moment, want wie maar enigszins behept is met visuele nieuwsgierigheid, zin voor natuurkundige proefjes, intelligentietests, oefeningen als ‘zoek de verschillen’ en smaak voor fotografie, blijft heen en weer bladeren door de bekoorlijke bladzijden. En reken daarbij niet op verklarende teksten; de literaire citaten die na enig zoeken aan een bepaalde foto verbonden blijken, zijn multi-interpretabel.

Iedere foto begint met een verpletterende eenvoud. Een kopje thee, een paperclip, een peer, een kam, een voetbal, het zijn allemaal dingen uit het dagelijks leven - zo gewoon dat ze overal, in elk milieu en in elke cultuur voorkomen. Een klein kind brengt ze moeiteloos thuis. Deze voorwerpen zijn onbeschrijflijk scherp en helder gefotografeerd en met zoveel tussenruimte en ordeningslust in het licht gezet, dat het unieke, universele objecten zijn geworden. Zonder het aspect van rommelmarktachtige gewoonheid te verliezen, stralen de dingen iets abstracts uit, alsof het symbolen zijn van een geheime leer. Een idee moet er niet dik bovenop liggen, vindt Uta Eisenreich.

Dat is ook nergens het geval. Als je betekenis wilt hechten aan de betrekking tussen een appel en een voetbal, dan sta je oog in oog met raadsels en dubbelzinnigheden.

Daar is het Uta Eisenreich precies om te doen: om betekenissen die eenvoudig en vanzelfsprekend lijken, maar zich lastig prijsgeven. De dobbelsteen komt regelmatig in haar werk voor, alsof ze wil zeggen dat het maar toeval is, die eenduidige betekenis waarnaar we ons gemakshalve richten.

Opgeleid als documentair fotograaf in Dortmund, besloot Uta Eisenreich (geboren in 1971 te Friedberg) dat ze zich meer artistieke vrijheid wilde permitteren en schreef zich in aan de Gerrit Rietveld Academie in Amsterdam, de stad waar ze nog steeds woont. Ze begon helemaal opnieuw, bij het basisjaar, en koos als hoofdrichting grafisch ontwerpen. De kern van dat vak - informatie ordenen en helder presenteren sprak haar aan en bovendien kon ze op die afdeling ook andere zaken onderzoeken, waaronder de relatie tussen beeld en taal.

Ordenen doet ze soms op grote schaal: op het parkeerterrein van AKZO in Sassenheim werden op een goede dag in 2000 alle auto’s op

28

kleur gesorteerd. Vanuit de lucht bleek het palet waaraan het geparkeerde ‘blik’ ondergeschikt was gemaakt van een schitterende poëzie.

Een andere keer past ze haar structurerende principes toe op zoiets intiems als de beginnende dementie van haar grootvader. Hij was een exacte wetenschapper en nummerde de dingen die hij niet moest vergeten. Zijn kleindochter gebruikte in 2003 zulke gegevens voor haar installatie ‘ABCD, Installation with my grandfather Theodor Mucker’ in de toenmalige Amsterdamse kunstenaarsruimte Consortium.

Nummeringen, in logische of absurdistische zin, komen nog steeds voor in haar werk. Voordat ze drie jaar geleden terugkeerde tot de fotografie, initieerde Uta Eisenreich performances en theateroptredens. Men kan zich voorstellen dat de optredens nu gemuteerd zijn in ensceneringen met voorwerpen in de rol van karakters, en dat fotografie de lijm is die alles op zijn plaats houdt. Daar komt geen computer aan te pas, een eerlijk, ongemanipuleerd gebruik van de camera is het parool. Hoogstens worden ter wille van de theatrale spanning binnen de opstelling foefjes uitgehaald, zoals in de foto ‘But it is at the same moment…’. Een appel en een voetbal zijn niet van dezelfde grootte en als ze dat op de foto wel worden, moet de bal heel ver achter de appel liggen. Die afstand, het perspectivische effect, wordt nergens verraden, behalve wellicht door het vergelijkende mikadostokje dat vast en zeker tot doel heeft om de kijker op het verkeerde been te zetten.

Intussen vormt de meetlat op de grond een afleidingsmanoeuvre. Met behulp van een speciale lens op een gewone camera weet Eisenreich zodanig geroutineerd te ‘tilten’ en te ‘shiften’ dat beide volumes scherp zijn.

Een onoplosbaar raadsel is voor mij de verticale draad aan het theekopje. Turen op de foto brengt geen onzichtbare verbinding in beeld.

De paperclip kan zich moeilijk aan de zwaartekracht onttrekken en los in de lucht zweven, ook staat de foto niet op de kop gezien de thee in het kopje. Bevat de titel soms de clou? Ik heb het gevraagd en inderdaad speelt in ‘North Pole, South Pole’ het magnetische noorden de magische rol.

Af en toe maakt de kunstenares gebruik van rare voorwerpen die echt bestaan, zoals de zigzagkam. Ze verzint er met haar soepele camera dan wel weer een rechte schaduw bij. Haar keukentafel beschikt over peilloze dimensies.

Alles is echt gebeurd, maar ten tonele gevoerd als bizarre goocheltrucs op een superstrakke speelvloer. Aantrekkelijk als strooigoed voor het oog, voldoen de foto’s ten lange leste als de spreekwoordelijke slijpsteen voor de geest.

AMC MAGA ZINE november 2010

Uta Eisenreich Wassily Kandinsky balancement 2010, 59 x 42 cm North Pole, South Pole 2010, 59 x 42 cm

Pear and two combes 2010, 21 x 30 cm But it is at the same moment 2009, 59 x 42 cm

digitale print op barietpapier

AMC MAGA ZINE november 2010

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Evolutie slaat toe in Framingham ‘Ondanks de voortschrijdende inzichten in de medische wetenschap is de natuurlijke selectie nog niet buiten spel gezet.’ Negende stelling bij het proefschrift van Robert van Beek over langetermijneffecten van leukemie en de ziekte van Hodgkin op kinderleeftijd.

Is de homo sapiens nog steeds aan evolutie onderhevig? De vraag kwam recentelijk aan de orde in PNAS, huisblad van de Amerikaanse Academy of Science. Dat liet er geen twijfel over bestaan: reken maar. Zij het dat de hedendaagse natuurlijke selectie niet zozeer wordt voortgestuwd door overlevingskansen als wel door de duur van de vrouwelijke vruchtbaarheid. ‘Ik keek er ook van op’, zegt Van Beek. ‘Je bent geneigd te denken dat de combinatie van een hoge levensstandaard en hoogwaardige geneeskunde iedereen ongeveer dezelfde voortplantingskansen biedt.’

PNAS doet verslag van een onderzoek in Framingham, Massachusetts, waar sinds 1948 de Framingham Heart Study loopt. Dankzij die studie kon het team van evolutiebioloog Stephen Stearns de medische dossiers van 2238 vrouwen uit verschillende generaties doorvlooien, met als hamvraag: is er een verband tussen de vrouwelijke fysieke kenmerken en het aantal gebaarde kinderen?

Het antwoord bleek positief. Stevige, gezette - maar niet overmatig dikke vrouwen in Framingham zijn gemiddeld kinderrijker, evenals vrouwen met een relatief lage bloeddruk en een lage cholesterolspiegel. Aardiger nog: door de uitkomsten te corrigeren voor sociale en culturele factoren kon Stearns vaststellen dat al die kenmerken genetisch worden overgedragen.

‘Het is een vorm van selectie die zich volledig aan onze controle onttrekt’, merkt de promovendus niet zonder voldoening op. ‘En hij gaat ook nog een duidelijke richting op.’ Want dat verzuimt Stearns evenmin te melden: mochten de trends zich de komende tien generaties voortzetten, dan is de modale Framinghamse in 2410 twee centimeter korter en één kilo zwaarder dan haar hedendaagse oermoeder.

Bovendien krijgt ze haar eerste kind vijf maanden eerder en haar menopauze tien maanden later. Van Beek: ‘We evolueren echt nog steeds door. Voor mij was het nieuws.’ [SK]

30

AMC MAGA ZINE november 2010

BE R ICH T E N

VERDERE KR ACHTENBUNDELING HERSENONDERZOEK

Het Spinozacentrum voor Neuroimaging van de KNAW (Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen), waar het AMC ook in zit, werkt sinds september samen met het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) op het gebied van hersenonderzoek. Daartoe gaat het Spinozacentrum ook een hoogwaardige 7 Tesla MRI-scanner aanschaffen.

de werking van de hersenen.

De ervaring in het LUMC met deze apparatuur leidde tot nieuwe mogelijkheden voor hersenonderzoek. Een krachtenbundeling met het Spinozacentrum, zelf een samenwerkingsverband tussen AMC, VUmc, UvA, VU en het NIN, lag dan ook voor de hand. Het Spinozacentrum richt zich in brede zin op de relatie tussen hersenen en gedrag. MR-fysici uit Amsterdam krijgen een deelaanstelling in Leiden, zodat zij straks ook overweg kunnen met de nieuwe mogelijkheden van de 7 Tesla MRI-scanner.

7 Tesla MRI-scanners hebben een zeer sterk magneetveld en leveren unieke informatie over

UVA

PROMOTIE OK TOBER

In de wetenschapskalender van oktober 2010 is per abuis een promotie onvermeld gebleven.

Het gaat om de promotie van Niels Verouden op 19 oktober, bij prof. dr. R.J. de Winter, hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder acute coronaire syndromen en prof. dr. J.G.P. Tijssen, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Biostatistiek.

Veroudens proefschrift is getiteld: ‘Diagnostic and prognostic properties of the 12-lead electrocardiogram in the setting of primary percutaneous coronary intervention’.

Het elektrocardiogram (ecg) is meer dan een eeuw geleden geïntroduceerd, maar dit instrument blijft een essentieel onderdeel in de diagnostiek en behandeling van patiënten die zich presenteren met acute pijn op de borst. Verouden beschrijft in zijn proefschrift de waarde van het 12-kanaals elektrocardiogram in de diagnostiek en de prognose van patiënten met een acuut hartinfarct die een acute dotterbehandeling ondergaan.

Belangrijke bevinding is een nieuw patroon zonder de gangbare veranderingen op het ecg, dat aanwezig is bij twee procent van de patiënten met een groot voorwandinfarct. Verder blijkt uit een analyse van ruim

tweeduizend patiënten dat met behulp van het elektrocardiogram op de catheterisatiekamer patiënten kunnen worden geïdentificeerd met een hoog risico op vroegtijdig overlijden.

Deze patiënten zouden kunnen profiteren van een agressievere behandeling.

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM

De 2-jarige universitaire deeltijd opleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Evidence Based Practice MSc/Drs

Locatie: Faculteit der Geneeskunde (AMC) Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding

start het 10e academisch jaar per september 2011.

Niet makkelijk, wel meesterlijk - een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau - modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering - (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO geaccrediteerd.

COLOFON AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

REDACTIE Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

MEDE WERKERS Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

DAM

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

REDACTIE-ADRES AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC MAGA ZINE november 2010

31

www.amc.nl/masterebp

ABONNEMENTEN Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

ADVERTENTIE - E XPLOITATIE Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 ONT WERP Grob|enzo, www.grobenzo.nl DRUK Drukkerij Mart. Spruijt bv COPYRIGHT © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2010 c/o Pictoright Amsterdam.

Beter onderwijs, betere artsen Weten wat de studentenraad doet? www.destudentenraad.nl