AMC magazine maart 2011 by Amsterdam UMC

m a a r t 2 011

nummer 3

De ziekte van Lyme

geen vaccin zonder teek De zwangere als embryo Speeksel heelt Slimme schaatsers beschermen hun polsen

4 Vroeggeboortes

de z wangere als embryo

6 Wetenschapskalender

20 Cardiovasculaire imaging

rekenen met pl a atjes

22 Gebroken Rijm

in luttele seconden geen zorgen

Bloedstolling

speeksel heelt

Endocarditis

goed tanden poetsen

8 De ziekte van Lyme

geen vaccin zonder teek

26 De ziekte van Crohn de darm per pixel

Embryologie

het hart in de steigers

Orthopedie

Slimme scha atsers beschermen hun polsen

AMC Collectie

dertig bij dertig centimeter bespiegeling

16 Klinische genetica

als pappa niet matcht

30 De Stelling

formule 1 is groen

31 Berichten

18 Aids in Afrika

heineken tapt uit ander va atje

Foto omslag: De tekensoort Ixodes scapularis, die de ziekte van Lyme kan overdragen. David Scharf/Science Faction/Corbis

inhoud

AMC magazine

v r o e g g e b o o r t e s

Elk jaar komen bijna dertien miljoen baby’s te vroeg ter wereld. Toch weet niemand waarom dat gebeurt. Gynaecologen, cardiologen en moleculair biologen proberen die oorzaak op een ongebruikelijke manier te achterhalen, met behulp van een onlangs verkregen ZonMw-TOP-subsidie van 675.000 euro.

hoor. Laatst vertelde een co-assistent me dat hij hier in ons eigen ziekenhuis geboren was met 30 weken – ik bleek er zelf nog bij te zijn geweest.’ Wereldwijd wordt 9,6 procent van alle baby’s te vroeg geboren. In Nederland komen per jaar 14.000 kinderen ter wereld na minder dan 37 weken zwangerschap, waarvan 2800 zelfs vóór de 32 weken. Een klein deel van die vroeggeboorten wordt – noodgedwongen – kunstmatig opgewekt, maar de meeste komen spontaan op gang. Van der Post: ‘We geven twee dagen lang weeënremmers om de bevalling uit te stellen, maar die werken vaak tijdelijk. In de tussentijd geven we medicijnen om de longrijping van het kind te versnellen.’ A angeboren hartaf wijking

De oorzaak van vroeggeboorten is onbekend. ‘We kennen alleen de risicofactoren’, zegt Van der Post.

Op zoek naar de dominosteen Ber ber Rou wé

Veel te vroeg en totaal onverwacht. Zo bevalt bijna een op de tien vrouwen in Nederland. De zwangerschap lijkt normaal te verlopen tot uit het niets de vliezen breken of de weeën beginnen, lang voor de baby er klaar voor is. ‘Waarschijnlijk wordt de vroeggeboorte al dagen of weken vóór de weeën in gang gezet’, zegt Carrie Ris-Stalpers, onderzoeker bij Moleculaire Verloskunde. ‘Maar hoe dat werkt, is onbekend.’ Vroeg geborenen hebben grote kans op een boel ellende, zoals onrijpe hersenen en longen, en een nog niet voltooide afweer of spijsvertering. Joris van der Post, hoofd van de afdeling Verloskunde: ‘Vanaf 24 weken zwangerschap behandelen we de pasgeborene actief. Zo’n baby brengt gemiddeld zeventig dagen op de intensive care door. Het kindje heeft ongeveer vijftig procent kans om te overlijden of een handicap te ontwikkelen en bijvoorbeeld spastisch te worden. Dat geeft enorme stress bij kind en ouders en levert veel kosten op voor de maatschappij.’ Met elke week zwangerschap neemt de kans op ernstige problemen af. Met 30 weken zwangerschap is die kans nog maar een paar procent. Van der Post: ‘Zulke kinderen krijgen wel vaak mildere problemen met bijvoorbeeld gedrag, leren, horen en zien. Ze komen relatief vaak in het bijzonder onderwijs terecht. Al zijn er net zo goed kinderen die universitaire studies afronden,

AMC M aga zine maar t 2011

‘Vrouwen die roken, hebben meer kans op een vroeggeboorte, net als vrouwen die zwanger zijn van een tweeling of die een bepaalde infectie hebben. Zoals listeria, bekend van de Franse kaasjes. Ook bijvoorbeeld de etnische af komst van de moeder, de lengte van de baarmoeder en aangeboren afwijkingen bij het kind spelen mee.’ Het op gang komen van een baring is een complex samenspel tussen kind, moeder en placenta, vertelt Van der Post. Centraal staat de omslag in de balans van twee hormonen: zodra die balans verschuift, begint de baarmoeder samen te trekken. Daaraan gaan allerlei biochemische veranderingen vooraf. Ris-Stalpers: ‘Maar hoe dát precies werkt, weten we niet – ook niet bij normale bevallingen. Wij willen achterhalen welke dominosteen de keten van veranderingen in gang zet. Probleem is dat vrouwen die spontaan te vroeg bevallen, pas naar het ziekenhuis komen als ze al weeën hebben, of op zijn minst gebroken vliezen. Dan zijn alle processen die nodig zijn om het kind eruit te krijgen, al flink aangejaagd. Als de storm van alle kanten komt, is het onmogelijk om te herleiden wat de vroege bevalling oorspronkelijk in gang zette.’ Daar hebben Van der Post en Ris-Stalpers iets op verzonnen, samen met cardioloog Barbara Mulder en een team van gynaecologen, moleculair biologen

en cardiologen uit het AMC, het UMC Groningen en het UMC Utrecht. Ze onderzoeken vrouwen met een aangeboren hartafwijking. Die staan namelijk al vanaf het begin van hun zwangerschap onder controle bij de gynaecoloog én hebben een fikse kans op een vroeggeboorte. Ris-Stalpers: ‘Gemiddeld bevalt zestien procent te vroeg. Bij sommige hartafwijkingen stijgt dat percentage zelfs tot dertig procent.’ Dit jaar werd een nationaal onderzoek afgerond dat de zwangerschap van vrouwen met een aangeboren hartafwijking in kaart bracht, de in Groningen opgezette ZAHARA II-studie. Van der Post: ‘Meestal verloopt zo’n zwangerschap, met de nodige extra begeleiding, naar tevredenheid. Maar de moeders hebben wel meer kans op bijvoorbeeld hartritmestoornissen of hoge bloeddruk.’ Dat kan echter niet verklaren waarom deze vrouwen vaker te vroeg bevallen. Ris-Stalpers: ‘Opvallend is bijvoorbeeld dat vrouwen die als kind geopereerd zijn aan hun hart en in het dagelijks leven geen last meer hebben van hun hartaandoening, tóch meer kans hebben op een vroeggeboorte.’ Dat geeft te denken. Zijn er bij schijnbaar gezonde vrouwen die spontaan te vroeg bevallen, misschien óók hartafwijkingen te vinden? Afwijkingen die zo klein zijn dat ze eerder onopgemerkt bleven? De wetenschappers onderzoeken vanaf deze zomer 150 gezonde, spontaan te vroeg bevallen vrouwen. Mochten ze anatomische afwijkingen aan het hart vinden, dan is de volgende vraag: heeft het zin om het hart van zwangere vrouwen standaard te controleren? Spiercellen

Verder wordt de infrastructuur van de ZAHARA II-studie gebruikt om 150 zwangere vrouwen met een aangeboren hartaandoening uitgebreider te onderzoeken. Ris-Stalpers: ‘We maken onder andere echo’s rond de 11 tot 14 weken zwangerschap en tussen de 20 en 24 weken, om bijvoorbeeld de bloedstroom tussen placenta en kind te meten. We willen weten of die echo’s kunnen voorspellen hoeveel kans een specifieke zwangere heeft op een vroeggeboorte.’ Maar daarmee is de oorzaak van de vroeggeboortes nog niet gevonden. De onderzoekers denken dat er toen de zwangere zelf een embryo was, iets veranderd is in haar genetische make-up. Dat kan een mutatie zijn in het DNA van de zwangere-als-embryo. Van der Post: ‘Spiercellen in de baarmoeder lijken sterk op de spiercellen van het hart: ze trekken allebei op een gecoördineerde manier kort en krachtig samen. Ook moleculair lijken ze op elkaar. Wellicht dat er een DNA-mutatie bestaat die zowel de aanleg van het hart in de war stuurt, als de aanleg van de baarmoeder.’ Een tweede mogelijkheid is een indirecte vorm van genetische afwijkingen:

epigenetische afwijkingen. Dat zijn blijvende veranderingen die niet ontstaan in de genetische codering van het DNA, maar in de ruimtelijke structuur ervan. Zulke ruimtelijke veranderingen zetten bepaalde genen aan en andere uit. Ris-Stalpers: ‘We denken dat een verstoorde hartaanleg bij het embryo zou kunnen leiden tot licht zuurstoftekort in andere, in ontwikkeling zijnde organen van het embryo – bijvoorbeeld de baarmoeder. Dat zuurstoftekort zou kunnen leiden tot epigenetische afwijkingen in die baarmoeder, wat weer de verhoogde kans op vroeggeboorte geeft.’ Deze twee theorieën zullen eerst worden onderzocht bij genetisch gemanipuleerde muizen. ‘Samen met de afdeling Anatomie, Embryologie en Fysiologie bekijken we van een hele rits genen, eiwitten en andere stoffen hoe actief ze in de verschillende stadia van de muizenzwangerschap zijn’, legt Ris-Stalpers uit. ‘Daar komen onherroepelijk patronen uit naar voren. Die proberen we dan weer terug te vinden bij stukjes baarmoeder en placenta die we afnemen bij vroeg bevallen moeders met of zonder een aangeboren hartafwijking.’ De onderzoekers hopen dat dit uiteindelijk zal leiden tot de heilige graal: dé dominosteen die de oorzaak is van vroeggeboortes. Ris-Stalpers: ‘En dan willen we natuurlijk kijken of we kunnen voorkomen dat die dominosteen omvalt.’

AMC M aga zine maar t 2011

Foto: Tom Stewart/Corbis

wetenschapsk alender ma art

1 Promotie

Egbert Mik: ‘Measuring microvascular and mitochondrial oxygen tension. Novel techniques for studying tissue oxygenation’. Promotor is prof. dr. ir. C. Ince, hoogleraar Klinische Fysiologie. Co-promotor is dr. C.J. Zuurbier. Zuurstof is onmisbaar bij de energiestofwisseling in de mitochondria (de energiefabrieken van onze cellen). Technieken die inzicht kunnen geven in zuurstoftransport en -metabolisme zijn van belang voor de opvang van traumapatiënten. Mik beschrijft manieren om zuurstof te meten op basis van optische eigenschappen van organische verbindingen in het lichaam, de porfyrines. Hij was betrokken bij de ontwikkeling van een techniek voor het nagaan van mitochondriale zuurstofspanning in levende cellen, weefsels en organen. Die aanpak leent zich op termijn waarschijnlijk ook voor toepassing in de kliniek. Tijd: 12.00 uur

mw. V. de Bos, 030 6055881, www.darmdialogen.nl en pers@mlds.nl. Aanmeldingen voor de voorstellingen via reserveren@mlds.nl

3 Afscheidsrede

Prof. dr. Nico J. Leschot, hoogleraar Klinische Genetica en hoofd van de afdeling Klinische Genetica, houdt zijn afscheidsrede getiteld ‘Aan de wieg van de klinische genetica’. Hij kreeg in 1990 als eerste in Nederland de bevoegdheid om arts-assistenten op te leiden tot klinisch geneticus. Tijdens zijn afscheidsrede gaat Leschot in op de genetische diagnostiek en hoe er geworsteld wordt met de zogenoemde niet-gezochte afwijkingen. Daarnaast schetst hij een aantal situaties uit de patiëntenzorg die veel indruk op hem hebben gemaakt. Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 15.00 uur Inlichtingen: mw. M. Stam, 020 566 5111, m.a.stam@amc.nl

Promotie

Minisymposium

Tanja Johannes: ‘Experimental strategies in the treatment of acute renal failure in sepsis’. Promotor is prof. dr. ir. C. Ince, hoogleraar Klinische Fysiologie. Bij bloedvergiftiging (sepsis) kunnen nieren acuut falen. Waarschijnlijk omdat ze dan te weinig zuurstof krijgen. Johannes ging na of de nierfunctie behouden blijft als hypoxie (tekort aan zuurstof ) en het haperen van de circulatie in de nieren worden voorkomen. In een rattenmodel waarbij nierfalen in gang werd gezet, herstelde de nierfunctie zich weer. Hoewel de gemiddelde zuurstofvoorziening in het nierweefsel slechts weinig was gedaald, ontstonden tijdens het experiment plaatselijk gebieden met een tekort. De promovenda toont aan dat er een verband is tussen het verminderde zuurstofgehalte in het weefsel en de nierfunctie. Meer onderzoek is nodig om het bewijs te leveren van een causale relatie. Tijd: 14.00 uur

‘Teach the AIOS symposium’ is een jaarlijks terugkerende bijeenkomst van de landelijke vereniging voor medisch specialisten in opleiding, de LVAG. Dit jaar bestaat de vereniging 50 jaar en ze vieren dit door in elk umc een mini-symposium te organiseren. Onderwerpen die aan bod komen, zijn onder meer het profijtbeginsel, afschaffing van de numerus fixus en de politieke actualiteit. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 18.00 – 22.00 uur Inlichtingen: www.lvag.nl

2 en 3 Toneelvoorstelling

In het kader van de internationale darmkankermaand heeft de Maag Lever Darm Stichting een toneelvoorstelling ontwikkeld in samenwerking met artsen- en patiëntenorganisaties: ‘De Darmdialogen’. Het is een humoristisch drama over de darmen vol lach, zang en dans. Doel daarvan is om het openlijk praten over darmklachten gemakkelijker te maken en te stimuleren dat mensen met klachten tijdig naar de dokter gaan. Haye van der Heyden heeft de voorstelling geschreven en geregisseerd. Dr. Evelien Dekker, maag-, darmen leverarts in het AMC, houdt vooraf een korte voordracht. Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: try-out 2 maart 13.30 – 14.30 uur; première 3 maart 20.00 – 21.30 uur Inlichtingen: Maag Lever Darm Stichting,

4 Promotie

Piet Hinoul: ‘The introduction of innovative techniques in urogynaecology’. Promotor is prof. dr. M.P.M. Burger, hoogleraar Verloskunde/Gynaecologie in het bijzonder de Gynaecologie. Co-promotor is dr. J. Roovers. Hinoul keek naar zes innovaties in de urogynaecologie en constateert dat deze goed uitpakten voor patiënten die kampen met urine-incontinentie en/of bekkenbodemverzakking. Anderzijds stelt hij dat niet iedere innovatie tot verbetering heeft geleid en dat nieuwe technieken ook nieuwe vormen van ziektelast met zich meebrengen. Desondanks is de algemene trend dat de behandeling van bekkenbodemproblemen verbetert. Hinoul benadrukt dat elke innovatie kritisch dient te worden bekeken tot meerdere centra goede resultaten melden. Tijd: 14.00 uur

8 Na scholing Jeugdgezondheidszorg.

4 Promotie

Karlijn Vollebregt: ‘Hemodynamics and maternal characteristics prior to hypertensive disorders of pregnancy’. Promotor is prof. dr. J.A.M. van der Post, hoogleraar Verloskunde, in het bijzonder de hypertensieve zwangerschapsaandoeningen. Co-promotores zijn dr. K. Boer en dr. H. Wolf. Preëclampsie treedt op tijdens de zwangerschap en kan ernstige gevolgen hebben voor zowel moeder als kind. De symptomen zijn hoge bloeddruk en eiwitverlies in de urine. Al vroeg in de zwangerschap zijn er verschillen tussen vrouwen die later preëclampsie krijgen en vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap. Een verhoogde Mean Arterial Pressure (MAP) is het meest geassocieerd met het krijgen van de aandoening, maar de MAP is in de dagelijkse praktijk niet geschikt als test, omdat het voorspellend vermogen ervan onvoldoende is. Vrouwen met veel stress krijgen net zo vaak preëclampsie als vrouwen zonder stress. Ook lichaamsbeweging heeft geen invloed op het voorkomen daarvan. Tijd: 12.00 uur

Dr. B. Straver, kindercardioloog in het Emma Kinderziekenhuis AMC, belicht ‘Symptomen en kliniek aangeboren hartafwijkingen: wat zijn alarmsymptomen? Ook wordt aandacht besteed aan ‘Afwijkend hartritme bij kinderen: ritmestoornis of variatie normaal’. Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585, jgz@amc.nl

8 Promotie

Christopher Duncombe: ‘Outcomes of antiretroviral therapy in Thai adults’. Promotores zijn prof. dr. J.M.A. Lange, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder virale infecties en prof. dr. D. Cooper, University of New South Wales, Sydney, Australië. Duncombe deed een groot aantal studies naar de effectiviteit van hiv-remmers bij seropositieve mannen en vrouwen in Thailand. Hij ging na of er anti-virus therapieën zijn die uniek zijn voor Thailand, waar het gemiddeld lichaamsgewicht lager is dan in Westerse landen. Zo kon de dosering worden verlaagd voor patiënten die minder wegen dan zestig kilo. De bijwerkingen werden minder en de effectiviteit bleef voldoende. Tijd: 10.00 uur

9 Promotie

Tran Ngoc Buu: ‘Tuberculosis epidemiology in Vietnam: The Role of HIV, drug resistance and genotype’. Promotor is prof. dr. M.W. Borgdorff, hoogleraar Internationale Gezondheidszorg, in het bijzonder tuberculose. Zie verder pagina 11

AMC M aga zine maar t 2011

b l o e d s t o l l i n g

Wonden likken zo gek nog niet Waarom steken we onze bebloede vinger in de mond als we ons snijden? En waarom likken dieren hun wonden? AMC-onderzoekers denken een antwoord op beide vragen te hebben gevonden: omdat speeksel de bloedstolling razendsnel op gang brengt, en daarmee de genezing van de wond bevordert.

Irene v an El z akker

Foto: Sergio Pitamitz/Robert Harding World Imagery/Corbis

De bevolking van Papoea Nieuw Guinea gelooft al eeuwenlang dat een wond sneller en beter heelt als je een hond eraan laat likken. En ook de Fransen weten het, getuige de uitdrukking langue de chien, langue de médecin: een hondentong is een dokterstong. Menselijk speeksel kent eveneens helende eigenschappen. Rienk Nieuwland, hoofd van het laboratorium voor Experimentele Klinische Chemie, en René Berckmans, onderzoeker bij hetzelfde lab, bogen zich over dit verschijnsel. Hun bevindingen verschenen onlangs in het wetenschappelijke tijdschrift Blood, en deden stollingsexperts versteld staan. Het tweetal doet al jaren onderzoek naar blaasjes die afgegeven worden door cellen. ‘Welke lichaamsvloeistof je ook neemt – bloed, moedermelk, urine – alles zit vol celblaasjes’, vertelt Nieuwland. De laatste jaren wordt steeds duidelijker welke functies ze vervullen. Zo wisselen blaasjes informatie uit tussen cellen, beschermen ze cellen tegen het ophopen van afval en gevaarlijke stoffen, en bevorderen ze de stolling. Nieuwland: ‘We hebben altijd alleen naar het stollingsproces in het bloed gekeken. Maar een belangrijke stof die nodig is om het proces te starten, weefselfactor, bevindt zich daarbuiten. Pas als je je bezeert, komt het bloed in contact met weefselfactor. Er ontstaat een stolsel dat de wond afdicht.’ Waarom steek je dan je verwonde vinger in de mond?, vroeg Berckmans zich af. Er is al literatuur uit de jaren

AMC M aga zine maar t 2011

dertig van de vorige eeuw waaruit blijkt dat bloed sneller gaat stollen zodra het in contact komt met speeksel. Berckmans toonde aan hoe dat komt: ons speeksel bevat weefselfactor dat op de celblaasjes zit. ‘Als je in de centrifuge de blaasjes scheidt van de speekselvloeistof, en je brengt de vloeistof vervolgens in contact met bloed, dan gebeurt er helemaal niets. Het is dus duidelijk dat de celblaasjes ervoor zorgen dat het speeksel de stolling stimuleert. Voeg je ze toe aan bloed, dan versnelt het proces enorm.’ Dat bleek ook uit een proef waarbij wondbloed van een openhartoperatie in contact werd gebracht met speeksel of alleen met de celblaasjes daaruit. Hoe goed het werkt, zagen de AMC’ers toen ze de werking van het speeksel met een slangengif vergeleken. Beide vloeistoffen deden het bloed net zo snel stollen. ‘Een extreem potent mechanisme’, stelt Berckmans. En bijzonder nuttig, legt Nieuwland uit. In de mond bevinden zich namelijk veel bacteriën. Als je daar een wondje krijgt, moet je lichaam dat zo snel mogelijk repareren, anders komen al die microben in het bloed. Daarom denken de onderzoekers dat de grote hoeveelheden celblaasjes en weefselfactor die je in verschillende lichaamsvloeistoffen vindt, een aanvullend beschermingsmechanisme vormen. Nieuwland: ‘Wie weet zit er toch een kern van waarheid in al die volksverhalen over de wondherstellende eigenschappen van speeksel en urine.’

d e

z i e k t e

va n

Ly m e

Schatgraven in speeksel De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door teken die zijn geïnfecteerd met de Borrelia-bacterie. Het wordt steeds duidelijker dat de teek geen passief doorgeefluik is, maar juist een actieve rol speelt bij die infectie. Uit onderzoek van Tim Schuijt blijkt dat we daarmee terdege rekening moeten houden bij de ontwikkeling van een vaccin.

Pieter L omans

Het is bijzonder indrukwekkend om een teek, stevig uitvergroot, aan het werk te zien. Zijn steeksnuit, die uit twee forse zaagbladen bestaat, snijdt soepeltjes door de mensenhuid. Met diezelfde getande zaagbladen zet hij zich vervolgens vast. Sommige teken vinden dat niet genoeg. Ze produceren ook nog een soort cement waarmee ze de koppeling verder verankeren. Wie ooit een teek heeft verwijderd, weet hoe moeilijk dat gaat. Ook Tim Schuijt van het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde heeft daar ervaring mee. Als kind speelde hij vaak in de bossen van de Soesterduinen, waar hij bij het plukken van bessen regelmatig door teken werd gebeten. ‘In groep zes van de basisschool kreeg ik ineens last van artritis, ontstoken knieën’, zegt hij. ‘Omdat de huisarts de oorzaak niet kende, volgde symptoombestrijding. Dat leek succesvol, totdat de verschijnselen weer terugkwamen op de middelbare school. Na bezoek aan een specialist werd de oorzaak duidelijk. Ik had de ziekte van Lyme. Door een van de tekenbeten was ik besmet geraakt met de bacterie Borrelia burgdorferi.’ Schuijt wilde meer over deze ziekte weten en begon zich te verdiepen in het (samen)leven van de teek en de

AMC M aga zine maar t 2011

bacterie, die vanwege zijn kurkentrekkervorm ook wel spirocheet wordt genoemd. Hoe de ziekte van Lyme werd veroorzaakt, was toen nog niet zo lang bekend. In 1977 had reumatoloog Allen Steere ontdekt dat opvallend veel kinderen in het Amerikaanse dorpje Old Lyme reuma-achtige klachten hadden en dat die klachten samenhingen met een tekenbeet. Pas in 1981 beschreef de Zwitserse entomoloog Willy Burgdorfer dat de ziekte wordt veroorzaakt door een spirocheet, die door een tekenbeet wordt overgebracht. Sindsdien draagt die spirocheet zijn naam. ‘Hoe meer ik over het onderwerp las, hoe groter mijn fascinatie werd’, vertelt Schuijt. ‘Nog tijdens mijn middelbare-schooltijd besloot ik dat ik daar later zelf ook onderzoek naar wilde gaan doen.’ Dat voornemen is geslaagd. Later dit jaar promoveert de AMC’er op de ziekte van Lyme. Voor zijn promotieonderzoek verbleef hij de afgelopen jaren geruime tijd in Yale University, dat vanaf de ontdekking van de ziekte een grote rol heeft gespeeld bij het bestuderen van Lyme. Geen wonder, want Old Lyme – het kleine dorpje waar het allemaal begon – ligt vlakbij. Of Schuijt daar ook is geweest? ‘Natuurlijk!’, klinkt het.

Deze teek heeft zichzelf volgezogen met bloed en is daardoor helemaal opgezwollen. Foto: ANP/Science Photo Library

De afgelopen maanden publiceerde Schuijt artikelen in PLoS One en Trends in Parasitology. Tijdens zijn speurtocht naar een mogelijk vaccin ontdekte hij dat de rol van de teek veel belangrijker is dan tot dusver wordt aangenomen. ‘Meestal wordt er over de teek gesproken als een neutrale naald, als een vrachtwagen die tijdens een bloedmaaltijd de Borrelia-bacterie oppikt en het beestje bij een volgende bloedmaaltijd weer uitspuugt. Maar het is inmiddels duidelijk dat er sprake is van een uitgekiende samenwerking, een twee-eenheid. Want de teek helpt de bacterie actief bij het binnendringen en het zich vestigen in de gastheer. Daarom is het belangrijk – óók voor de ontwikkeling van een vaccin – dat we de rol van de teek bij een infectie goed in beeld krijgen.’ Onderhuids sl agveld

De levensloop van een teek omvat drie fases: van larf via nimf naar de volwassen teek. Voor elke tussenfase heeft de teek een bloedmaaltijd nodig. Schuijt: ‘Meestal halen de larfjes en nimfjes die bij kleine dieren, zoals muizen, konijnen en vogels; de normale gastheren voor de Borrelia-bacterie. Een tekenlarf komt zonder Borrelia-besmetting uit het ei, maar kan bij zijn eerste bloedmaaltijd om nimf te worden geïnfecteerd raken. In Nederland is dat bij ongeveer dertig procent van de nimfen gebeurd. Juist die enkele millimeters grote nimfen veroorzaken vaak Lyme bij de mens.’ Om de verwevenheid van teek en Borrelia te begrijpen, is meer inzicht in het teekgedrag van belang. Want wat doet een teek eigenlijk wanneer hij zich met zijn steeksnuit door de huid heeft geboord en zich heeft ‘ingemetseld’? Schuijt: ‘Dan moet er in korte tijd van alles gebeuren. Het gebied in de huid is een war zone en de “inbraak” van de teek activeert bij de mens onmiddellijk allerlei afweerprocessen. De teek moet die processen heel kundig ombuigen of lam leggen. Hij moet ook voorkomen dat het gaat jeuken. Want jeuk wekt krabben in de hand, waardoor de kans op ontdekking en verwijdering enorm stijgt.’ Spuiten en slikken

Het duurt ongeveer een week voordat de teek voldoende bloed naar binnen heeft gezogen en weer loslaat. Dat hele proces vereist speciale vaardigheden. Schuijt: ‘De teek steekt zijn snuit niet rechtstreeks in een ader, zoals de mug bijvoorbeeld doet, maar in de huidlagen. Daar

legt hij een soort vijvertje met bloed aan, een bloedpoel, door een beetje weefsel kapot te knippen en op te lossen. En misschien wel het meest belangrijke: ongeveer om het kwartier zuigt de teek wat bloed op, dat hij daarna weer terugspuugt. Zeven dagen lang. Dus moet de teek er ook voor zorgen dat het bloed niet stolt. Want bij stolling is spuiten en slikken niet meer mogelijk en dat betekent voor de teek einde oefening.’ Al die werkzaamheden voert de teek uit via eiwitten die hij via zijn speeksel in steeds andere samenstellingen naar binnen spuit. Eiwitten waarmee hij meteen in het begin de bloedpoel aanlegt, eiwitten die de afweer moduleren, eiwitten die de bloedstolling misleiden. Schuijt: ‘Daar profiteert de teek zelf natuurlijk van, maar óók de Borrelia-bacterie die Lyme veroorzaakt. Want Borrelia kan makkelijker binnendringen en zich vestigen wanneer de teek de afweer misleidt.’ Maar de teek doet meer. Daarvoor moeten we ook even naar het gedrag van de Borrelia-bacterie kijken. Schuijt: ‘Als de teek zich vasthecht, hangen de Borreliabacteriën nog in zijn darm. Stromen daar de eerste bloedslokjes binnen, dan gaat bij Borrelia de wekker af. Tijd voor actie! De bacterie ontmantelt onmiddellijk het eiwithaakje (OspA) waarmee hij aan de darm vastzit en maakt een ander eiwit (OspC) dat ervoor zorgt dat hij na ongeveer een dag in de speekselklier van de teek arriveert. Tot die tijd is de kans op een Borrelia-infectie dus nog erg klein.’ Teekimmuniteit

Vervolgens vindt in die speekselklier een interessante verkleedpartij plaats. Een van de speekseleiwitten van de teek (Salp15) bindt namelijk aan Borrelia. Daardoor wordt Borrelia ‘onzichtbaar’ voor de menselijke afweerradar en kan de vermomde bacterie vrijwel ongemerkt de bloedpoel worden ingespoten. ‘Het maakt opnieuw duidelijk dat we voor de ontwikkeling van een vaccin niet alleen naar de eiwitten van Borrelia moeten kijken, maar óók naar het uitgebreide eiwitarsenaal van de teek’, stelt Schuijt. Dat is precies het onderzoek waarmee hij zich de afgelopen jaren heeft beziggehouden. Een interessant vertrekpunt daarvoor is de teekimmuniteit, die bij sommige dieren ontstaat na een of meer tekenbeten. Schuijt: ‘Het is een heel agressieve en snelle afweerreactie tegen speekseleiwitten van de teek, waardoor

AMC M aga zine maar t 2011

De Borrelia burgdorferi. Foto: ANP/Science Photo Library

de teek razendsnel wordt uitgeschakeld en hij ook geen bloedpoel kan maken of Borrelia kan overdragen. De vraag is dan, welke antistoffen voor die immuniteit verantwoordelijk zijn. En tegen welke speekseleiwitten die antilichamen gericht zijn.’ Om daarop een antwoord te formuleren, isoleerde Schuijt serum van konijnen die al teekimmuniteit hadden ontwikkeld. Daarin zitten ook de antilichamen die de resistentie veroorzaken. Daarnaast isoleerde hij de speekselklieren van teken en analyseerde hij welke eiwitten daar actief zijn. De erfelijke codes van al die eiwitten stopte hij in afzonderlijke gistcellen. Zo creëerde Schuijt miljoenen gistcellen met een speekseleiwit van de teek aan de buitenkant. Schuijt: ‘Daar giet je dan het serum met antistoffen over uit. Die antistoffen blijven uitsluitend hangen aan de speekseleiwitten waartegen ze gericht zijn. Als je dat allemaal netjes

AMC M aga zine maar t 2011

opzuivert, krijg je een mooi overzicht van een aantal speekseleiwitten die een belangrijke rol kunnen spelen bij de teekimmuniteit. Eiwitten die aanknopingspunten vormen voor een toekomstig vaccin.’ Schuijt publiceerde het resultaat in PLoS One en is alweer bezig om de functie van enkele van de gevonden teekeiwitten verder in kaart te brengen. Dat is niet alleen belangrijk voor de ontwikkeling van een vaccin; de speurtocht kan nog veel meer opleveren. ‘De teek is eigenlijk een miniatuur medicijnkast, want de speekseleiwitten waarmee hij bijvoorbeeld de afweer en de bloedstolling naar zijn hand zet, zijn ook voor de immunologie en hematologie van belang. Mogelijk brengen ze nieuwe aspecten aan het licht. Misschien zijn sommige eiwitten zelf als medicijnen te gebruiken. Er valt op dit gebied nog zoveel te ontdekken. Het is echt een beetje schatgraven in speeksel.’

wetenschapsk alender ma art Dit proefschrift vat een aantal onderzoeken samen die recente trends in de epidemiologie van tuberculose (tbc) in Vietnam trachten te verklaren. Ondanks goede bestrijding neemt het aantal patiënten in dat land niet af, er is een stijging onder jongvolwassenen. Dat is voor een deel te verklaren door de opkomende hivepidemie, toont de promovendus aan. Daarnaast lijkt er een rol weggelegd voor het Beijing genotype, het belangrijkste subtype van de tuberkelbacil Mycobacterium tuberculosis in Zuidoost-Azië en de voormalige Sovjet-Unie. Dit Beijing genotype komt vaker voor onder jonge patiënten. De promovendus laat zien dat patiënten met tbc door het Beijing genotype minder goed reageren op de standaard tbc-behandeling die wereldwijd wordt gegeven. Ook lijkt resistentie tegen streptomycine, een van de oudere tbc-middelen, invloed te hebben op de mate waarin het Beijing genotype wordt verspreid. Tijd: 14.00 uur

10 Symposium

Derde symposium van de werkgroep Landelijke Neonatale follow up. Dr. P. Ancel geeft een gastpresentatie over de folllow-up resultaten van de Franse EPIPAGE studie. Ook zijn er presentaties over followup onderzoek na vroeggeboorte en risicobevallingen in Nederland. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 10.00 – 16.30 uur Inlichtingen: secretariaat EKZ events, mw. S.E. Wolking, 020 566 4054, ekzevents@amc.nl

10 Voorlichtingsbijeenkomst

In september begint de tweejarige opleiding tot klinisch epidemioloog voor (para)medici, verpleegkundigen en verloskundigen Evidence Based Practice MSc/Drs. De andere voorlichtingsdata zijn: 20 april en 26 mei 2011. Plaats: AMC Tijd: 16.00 – 18.00 uur Inlichtingen: Onderwijsbureau, 020 566 6944, www.amc.nl/masterebp

11 Symposium (volgeboek t)

‘Het begint in de baarmoeder’. Symposium ter gelegenheid van het afscheid van gynaecoloog dr. Kees Boer. Gerenommeerde wetenschappers van verschillende pluimage geven een voordracht, waaronder neurobioloog Dick Swaab en bioloog Midas Dekkers. Om 16.30 uur spreekt Kees Boer zijn afscheidsrede ‘Een verslavende omgeving’ uit. Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. T.W. Nanninga of mw. Van de Broek-Belderok, 020 566 3754, www.moeder-om-kind.nl, divesymposium@amc.nl

14 Na scholing

De Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH) organiseert samen met het Coronel Instituut een ‘Topclass Occupational Health’ getiteld ‘Klinische arbeidsgeneeskunde bij kankerpatiënten’. Het is een nascholing voor bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 16.00 – 20.30 uur Inlichtingen: NSPOH, opleidingssecretariaat, 020 409 7000, info@nspoh.nl, www.nspoh.nl

14 Na scholing

Eerste landelijke bijscholing Intensive Care Kinderverpleegkunde. Onderwerpen die onder meer aan bod komen zijn: (Onder)voeding, Thuisbeademing en Leverfalen. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 10.00 – 15.30 uur Inlichtingen: secretariaat Intensive Care Kinderen, 020 566 5769

sprekers onderwerpen die Speelman na aan het hart liggen zoals ‘de ziekte van Lyme’, ‘Outbreaks’ en ‘Malaria’. ‘s Middags is er een informeel gedeelte en geeft Speelman een afscheidscollege onder de titel: ‘Interne geneeskunde en infectieziekten, het is mooi geweest!’ Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.30 - 17.00 uur Inlichtingen: mw. J.A. Tuijp, 020 566 4380, j.a.tuijp@amc.nl

19 Open Dag

Tijdens de Landelijke Open Dag van de Zorg is er een informatiemarkt over werken in het AMC, over de opleiding tot verpleegkundige (MBO en HBO) en over de bij- en nascholingsmogelijkheden. Daarnaast worden er rondleidingen georganiseerd naar diverse afdelingen. Plaats: AMC Tijd: 11.00 – 15.00 uur Inlichtingen: www.amc.nl/opendag

23 Symposium

Tiende symposium over ‘Trends in medical technology’. Onderwerp is ‘Cardiovascular imaging’. In vier sessies worden verschillende aspecten van cardiovasculaire beeldvorming gepresenteerd. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 8.30 – 17.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. M. Beunk-Timmers, 020 566 8585, www.trendsinmt.nl

Afscheidssymposium van prof. dr. Hugo Heymans, hoogleraar Kindergeneeskunde. Verschillende sprekers, onder wie de locoburgemeester van Amsterdam, dr. L.F. Asscher, voeren het woord. In zijn afscheidsrede ‘Een klinische blik op de toekomst’ schetst Heymans hoe de kindergeneeskunde er 35 jaar geleden uit zag. Wat waren de mogelijkheden en onmogelijkheden. Wat heeft de ongelooflijke vooruitgang in pathofysiologisch inzicht en in diagnostische- en therapeutische mogelijkheden ons opgeleverd en wat zijn de individuele en meer collectief maatschappelijke consequenties? Heymans licht deze ontwikkelingen toe aan de hand van patiënten en docenten uit het verleden en extrapoleert de ontwikkelingen naar de toekomst. Wat zal de rol van de kindergeneeskunde daarin zijn? Hoe zijn we bezig daarop te anticiperen? Kunnen we met een snel vergrijzende patiëntenpopulatie iets leren van de kindergeneeskunde en kunnen we een ziekenhuis vorm geven waarin de verschillende levensfasen van onze patiënten ook een rol kunnen spelen? Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 9.00 – 12.30 uur Aanvang afscheidscollege in de Lutherse Kerk: 14.00 uur Inlichtingen: mw. L. Osterop of mw. C. van Burik, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl

17 Tentoonstelling

Ter nagedachtenis aan Pim Brummelkamp, de oprichter van de AMC-kunstcollectie, is de tentoonstelling ‘Eindelijk de vrijheid tegemoet’ ingericht in de naar hem vernoemde AMC-galerie. De opening wordt verricht door prof. dr. Marcel Levi, voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC. Vanaf 18 maart tot 17 mei is de tentoonstelling voor iedereen toegankelijk. Plaats: AMC, Brummelkamp Galerie (D0) Tijd: 17.00 uur Inlichtingen: afdeling Kunstzaken AMC, 020 566 3332, kunstzaken@amc.nl

17 Symposium

Symposium

Or atie

Ter gelegenheid van het afscheid van prof. dr. Peter Speelman, hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde in het bijzonder bacteriële infecties, wordt een afscheidssymposium georganiseerd. Hij is sinds 1993 hoofd van de afdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde & Aids en sinds 2001 opleider Interne Geneeskunde. ‘s Ochtends behandelen verschillende

Direct na het afscheidscollege van prof. dr. Hugo Heymans spreekt zijn opvolger prof. dr. Hans van Goudoever, hoogleraar Kindergeneeskunde, zijn oratie uit getiteld ‘Tijd om te kiezen’. De academische kindergeneeskunde bevindt zich

AMC M aga zine maar t 2011

Zie verder pagina 20

e m b r y o l o g i e

Een kloppende puzzel Twee boezems, twee kamers en een reeks ingenieuze kleppen – ziedaar de basale opbouw van ons hart. Vrijwel iedereen kent dit bouwplan, maar hoe het precies ontstaat is nog steeds onduidelijk. Onderzoekers van de afdeling Anatomie, Embryologie & Fysiologie hebben deze puzzel als eersten ter wereld opgelost bij menselijke embryo’s, zo schrijven ze deze maand in Circulation.

A r thur v an Zu y len

Wereldwijd was er de laatste tijd veel te doen om The Daily, de begin februari gelanceerde internetkrant van mediamagnaat Rupert Murdoch. Een tabloid voor de tabletcomputer van Apple, met grappige gimmicks zoals interactieve grafieken en bewegend beeld. De eerste kritieken waren niet mals: de krant zag er prachtig uit, maar bleek inhoudelijk nogal dun. Misschien kunnen de makers van The Daily nog iets leren van de wetenschappelijke wereld, waar inhoud en verpakking wél hand-in-hand lijken te gaan. Ze zouden deze maand eens moeten kijken naar een bijzondere publicatie in het vakblad Circulation, geschreven door Aleksander Sizarov onder leiding van hoogleraar Antoon Moorman en collega’s van de AMCafdeling Anatomie, Embryologie & Fysiologie. Hun artikel over de vorming van het menselijke hart verwijst naar een geavanceerd PDF-document met driedimensionale modellen van embryonale harten*. Als lezer kun je daarin naar believen in- en uitzoomen, het beeld roteren en kantelen, of virtueel laagje voor laagje van het hart afpellen, zo laat Moorman zien op zijn computer. Op het beeldscherm ziet dat er indrukwekkend uit, zeker als je bedenkt dat het hart waar je naar kijkt in werkelijkheid amper een paar millimeter meet. De hoogleraar Anatomie en Embryologie is zichtbaar trots op de beelden. ‘We zijn de eersten die de embryonale vorming van het hart op deze manier zichtbaar hebben gemaakt’, vertelt Moorman. ‘En let wel: het gaat hier om menselijke harten, terwijl al onze moleculaire kennis tot nu toe vooral berustte op onderzoek in muizen- en kippenharten. Deze publicatie beschouw

AMC M aga zine maar t 2011

ik dan ook als een doorbraak. Deels vanwege al die mooie plaatjes met moleculaire kleuringen, maar vooral omdat het een belangrijk bewijs vormt voor een model dat wij in het AMC hebben ontwikkeld voor het ontstaan van het hart.’ Strijd

Dit op proefdieronderzoek gebaseerde AMC-model veroorzaakt al bijna tien jaar een wetenschappelijke strijd tussen embryologen. Cruciale vraag in dit dispuut blijft hoe de vorming van het hart precies verloopt. Al langer is bekend dat dit bij menselijke embryo’s gebeurt tussen de derde en de zevende week van de zwangerschap. Wat begint als een eenvoudig buisje dat een peristaltische pompbeweging maakt, groeit binnen een maand uit tot een complex hart met vier afzonderlijke compartimenten, beweegbare kleppen en allerlei aanen afvoerende vaten. ‘Heel lang dachten onderzoekers dat het hart simpelweg wordt gevormd door kronkeling en segmentering van die buis – in leerboeken staat dat nog steeds zo beschreven. Helaas wringt dit segment-model, want het verklaart de ingewikkelde anatomie van het orgaan niet goed’, doceert Moorman. ‘Het embryonale hartbuisje wordt uiteindelijk nauwelijks meer dan de linkerhartkamer, de rest moet er nog aan worden toegevoegd. Via dierexperimenten hebben wij een logischer proces bedacht voor de vorming van de kamers en boezems: het ballooning-model. Volgens dit model ontstaan de kamers en boezems als uitstulpingen van de wand van de embryonale hartbuis; er worden een soort ballonnen gevormd, waarna het hart uiteindelijk zijn definitieve vorm krijgt. In de loop der jaren hebben we steeds meer bewijzen gevonden voor dit proces. Mijn collegahoogleraar Vincent Christoffels heeft op onze afdeling de verschillende transcriptiefactoren achterhaald, eiwitten die in de muizenembryo’s gericht genen aanen uitzetten. Op die manier sturen de factoren het proces en zorgen ze ervoor dat de boezems, kamers en kleppen van het hart op het juiste moment – én op de juiste plek – worden gevormd.’ Monnikenwerk

Maar hoe zit dat nu bij de mens? Op die hamvraag moesten Moorman en zijn collega’s tot voor kort het antwoord schuldig blijven, doordat ze geen onderzoek konden doen aan menselijke embryo’s. Dat veranderde twee jaar geleden met de komst van arts-onderzoeker

Aleksander Sizarov uit Estland, die sindsdien in het AMC werkt aan een proefschrift over de embryogenese van het humane hart. Dankzij samenwerking met de Universiteit van Tartu (Estland) en de Shanxi Medical University (China) kreeg het AMC de beschikking over een unieke verzameling van ruim 110 zeer prille embryo’s. ‘Ik heb het hart geanalyseerd bij tientallen van die embryo’s, allemaal in een verschillend stadium van hun ontwikkeling’, vertelt Sizarov. ‘Dat was monnikenwerk: het gaat om minuscule structuren, waarvan ik een groot aantal coupes heb gemaakt. Daarin heb ik vervolgens de verschillende transcriptiefactoren aangekleurd. Op die manier kon ik in beeld brengen welke factoren op welk moment actief zijn, en dus zichtbaar maken waar in de hartbuis de groei en ontwikkeling plaatsvindt. Vervolgens heb ik van alle coupes onder een microscoop opnamen gemaakt, waarna de beelden van de verschillende ontwikkelingsstadia door een compu-

ter aan elkaar zijn geknoopt. Dat leverde de driedimensionale af beeldingen op van het embryonale hart, die centraal staan in onze Circulation-publicatie.’ Volgens Sizarov geven de bijzondere beelden een nieuw inzicht in het ontstaan van het menselijke hart. ‘Als je naar de embryonale hartplaatjes kijkt, zie je dat de groei van het orgaan volledig plaatsvindt vanuit de randen. Wanneer we een embryo kleuren voor een celdelingsmarker dan licht het hele embryo op, behalve het hart. Dat blijft een soort zwart gat op de plaatjes. Volgens onze experimenten wordt het hart groter door toevoeging van cellen van buitenaf.’ Fascinerend

‘Misschien bevinden de stamcellen voor het hart zich dus buiten het orgaan’, filosofeert Moorman. ‘We weten nog niet of dat alleen in het embryonale stadium zo is, of ook bij volwassenen. Het zou fascinerend zijn om dat te achterhalen, maar zulke basale vragen zijn helaas niet gemakkelijk in te passen in een klinisch onderzoeksproject.’ Volgens de hoogleraar zou de studie van Sizarov wel eens gevolgen kunnen hebben voor het onderzoek naar stamcellen. ‘Waarom zou je nog met veel geweld en geld naar stamcellen in het volwassen hart gaan speuren, zoals veel researchers nu doen? Die cardiale voorlopercellen zijn er in ieder geval nooit geweest tijdens de ontwikkeling. Studies naar stamcellen om het hart te repareren, moeten zich volgens mij dan ook richten op de vraag hoe je ze zo ver kunt krijgen om een specifieke cel van het hart te worden, bijvoorbeeld van een boezem of kamer. Want geen enkele patiënt zit te wachten op pacemakercellen in zijn hartkamer, waardoor dodelijke ritmestoornissen kunnen ontstaan. Maar als we niet eens weten hoe een embryo de verschillende soorten hartspiercellen maakt, waar zijn stamcelonderzoekers dan mee bezig?’ Wat Moorman betreft, moeten de lessen van het embryo gebruikt worden om aan de benodigde hartspiercellen te komen die een beschadigd hart kunnen repareren. Niet toevallig is dat ook de doelstelling van het HeartRepair-consortium, een onlangs beëindigd Europees onderzoeksprogramma dat de AMC-hoogleraar de afgelopen jaren coördineerde. *Om de driedimensionale plaatjes te zien, ga naar: www.hartfaalcentrum.nl (kies voor ‘downloads’ en kijk onder ‘3D-pdf’)

AMC M aga zine maar t 2011

Coupe van een menselijk embryo op de 20e dag van zijn ontwikkeling. De rode kleur laat zien dat het hele embryo deelt, terwijl de hartbuis (blauw) niet deelt. Foto: Aleksander Sizarov

wetenschapsk alender ma art meer dan ooit tevoren in een overgangsfase. Concentratie van kindergeneeskundige zorg biedt veel mogelijkheden om onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg op een hoger niveau te brengen. Partners in dit proces zijn ouder- en patiëntverenigingen, de overheid, andere umc’s en zorgverzekeraars. Dat is nieuw en vraagt om een andere manier van denken en werken. Niet nieuw in de samenleving is de aandacht voor kinderen. Meer dan ooit zijn we ons bewust van de gevolgen van ons handelen in het vroege leven op de kwaliteit van het leven later. Het gevolg van ons medisch handelen is dat steeds meer kinderen in leven blijven, maar helaas soms met ernstige gevolgen van hun ziekte. Zorg voor de zwaksten van onze samenleving laat de kracht van diezelfde samenleving zien. Ook kunnen we groeien in de samenwerking met de jeudgezondheidszorg. Indien we gezamenlijk de stem van het kind vertolken, zal ons geluid veel sterker worden gehoord, met duidelijke voordelen voor het kind zowel vanuit de preventieve als de curatieve sector. Tijd: 15.30 uur Lutherse Kerk

24 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Klinische Epidemiologie, in het bijzonder de evidencebased medicine, houdt prof. dr. R.J.P.M. Scholten zijn oratie getiteld ‘Hoe sterk is het eenzame bewijs’. Evidence-based medicine (EBM) is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Met evidence bedoelen we resultaten afkomstig van wetenschappelijk onderzoek. Die kunnen gezien worden als bewijsmateriaal ter ondersteuning van een beslissing over bijvoorbeeld het toepassen van een medische behandeling of het uitvoeren van een diagnostische test. Een beetje bewijs is echter doorgaans niet genoeg en genoeg bewijs blijkt al te vaak nog steeds maar een beetje te zijn. In zijn rede gaat Scholten uitgebreid in op deze grilligheden van het wetenschappelijke bewijs. Tijd: 16.00 uur

24 en 25 Cursus

8th International course in advanced sinus surgery techniques. Speciale gast is prof. dr. Heinz Stammberger. Hij is hoofd van het Department of General ENT – Head en Neck surgery University ENT Hospital, University Medical School Graz te Oostenrijk. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 8.30 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. M.B. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

25 Symposium

‘One day on techniques of liver resection’, georganiseerd door de European Postgraduate Gastro-surgical School (EPGS). Plaats: AMC, collegezaal 2 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: EPGS, mw. J. Goedkoop, 020 566 3926, j.goedkoop@amc.nl of www.epgs.nl

ontwikkelingen van nu en morgen. Onderwerpen: vernieuwend onderwijs (prof. dr. R.J.G. Peters), nieuwe patiëntenzorg (prof. dr. B.J.M. Mulder) en nieuwe wetenschap (prof. dr. S. Repping). Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 10.30 – 15.30 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. S. Beeke, 020 566 8585, s.b.Beeke@amc.nl

26 Na scholing

Promotie

Annemiek Doeksen: ‘Colorectal surgery. Optimization of functional results and management of complications’. Promotor is prof. dr. J.J.B. van Lanschot, hoogleraar Heelkunde (Erasmus Medisch Centrum Rotterdam). Co-promotores zijn dr. W.F. van Tets (Sint Lucas Andreas Ziekenhuis) en dr. P.J. Tanis. Darmkanker is na borst- en longkanker de meest voorkomende vorm van kanker, en komt in toenemende mate voor in Nederland. Daarnaast stijgt het aantal goedaardige darmaandoeningen waarvoor veel patiënten een operatie moeten ondergaan. De chirurg heeft een leidende rol in de behandeling van kwaadaardige en goedaardige darmtumoren. Deel I van het proefschrift handelt over het uitvoeren van de technische procedure met het beste resultaat, zodat patiënten na de behandeling van de ziekte een betere kwaliteit van leven hebben. Deel II gaat over de vroege herkenning en behandeling van complicaties, zodat de postoperatieve morbiditeit en sterfte verlaagd kunnen worden. Omdat de chirurg het directe resultaat ziet van zijn handelen op ziekte, kan hij een inschatting maken van de voor- en nadelen. De rol van de chirurg betreft daarom bij uitstek het kritisch beoordelen van bestaande behandelingen en protocollen (deel III). Tijd: 10.00 uur

26 Ma stercl a ss

De afdeling Anesthesiologie organiseert in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM) een masterclass ‘Traumaopvang’. Diverse sprekers houden een voordracht, waaronder de Britse traumachirurg prof. dr. K. Brohi. Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 9.30 – 17.00 uur Inlichtingen: afdeling Anesthesiologie, dhr. Van Loo, b.d.vanloo@amc.nl

AMC Capita Selecta Duikgeneeskunde: ‘Cardiologie en Duiken’. Voor artsen die duikkeuringen verrichten en in duiken geïnteresseerde artsen. Plaats: AMC, G4-123 Tijd: 9.30 – 16.15 uur Inlichtingen: n.a.schellart@amc.nl of www.duikgeneeskunde.nl en www.duikresearch.org

30 Promotie

Stefaan van der Borght: ‘Making HIV programmes work. The Heineken workplace programme to prevent and treat HIV infection 2001-2010’. Promotores zijn prof. dr. T.F. Rinke de Wit, hoogleraar Implementatie van duurzame gezondheidszorg in ontwikkelingslanden en prof. dr. J.M.A. Lange, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder virale infecties. Copromotor is dr. M.F. Schim van der Loeff. Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

31 Symposium en lezing

Jaarlijks door de afdeling Keel-, Neus-, Oorheelkunde georganiseerd symposium over actuele onderwerpen. Sprekers zijn o.a.: dr. P. Mirck, KNO-arts AMC, over ‘Zeer late complicaties na radiotherapie in het hoofd-halsgebied’ en dr. C. Renckens, voorzitter van de Vereniging tegen Kwakzalverij, over ‘Kwakzalverij in de KNO’. Traditiegetrouw wordt het symposium afgesloten met het uitspreken van de Jongkees Lecture 2011 door prof. dr. Thomas Linder (Luzerner Kantonsspital Luzern, Zwitserland). Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 14.00 – 17.00 uur (Aanvang Jongkees Lecture: 16.15 uur) Inlichtingen: mw. M.B. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

Alumnidag

Alumnibijeenkomst onder het motto ‘AMC Magazine Live’ met lezingen van topsprekers over spectaculaire Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam. Oraties vinden ook plaats in deze aula.

AMC M aga zine maar t 2011

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29. Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

O r t h o p e d i e

Achterover op natuurijs Natuurijs! Tijdens de vorstperiode van januari 2009 werden

Foto: ANP

de schaatsen massaal aangetrokken. Die ijspret had zijn keerzijde: honderden, zo niet duizenden schaatsenthousiasten belandden met een spaakbeenfractuur op spoedeisende hulpposten. Simpele polsbeschermers hadden veel narigheid en een fiks bedrag aan zorgkosten kunnen voorkomen.

Simon K nepper

Het was echt koud, begin 2009. Met een gemiddelde temperatuur van min 2,8 graden beleefde Nederland zijn koudste januariweken sinds twaalf jaar. Tot genot van de schaatslief hebbers, die de vele inderhaast uit de grond gestampte toertochten in drommen uitschaatsten. Als ze niet voortijdig tegen het ijs waren gesmakt tenminste. Want niet alleen de koek-en-zopie-tenten moesten alle zeilen bijzetten, ook de spoedeisendehulpposten van de ziekenhuizen kwamen handen tekort. Bij het AMC, het Slotervaartziekenhuis en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, drie samenwerkende Amsterdamse ziekenhuizen, meldden zich tussen 3 en 12 januari vijfeneenhalf maal zoveel mensen met polsbreuken als het jaar daarvoor in diezelfde periode. Dat blijkt uit onderzoek van Arno van Lieshout en Christiaan van Manen. ‘De naam polsbreuk dekt de lading niet helemaal’, zegt hoofdonderzoeker Van Lieshout. ’Het gaat om een breuk aan het uiteinde van het spaakbeen. Vallende schaatsers steken instinctief hun armen uit en komen met hun hele of gedeeltelijke gewicht op de platte hand terecht. Door overstrekking van de pols kan het spaakbeen het dan begeven.’ Ten tijde van zijn onderzoek werkte Van Lieshout, inmiddels orthopedisch chirurg, als arts-assistent Orthopedie in het AMC. Samen met AMC-collega Van Manen nam hij direct na de negendaagse ijsperiode de logboeken door van de drie spoedeisende-hulpposten. In totaal zagen die 97 schaatsers met een spaakbeenfractuur. Zeven patiënten werden via kinderchirurgische afdelingen verder geholpen. Van de overige negentig konden de wederwaardigheden vrij nauwkeurig in kaart worden gebracht. Anders dan verwacht waren maar vijftien slachtof-

fers blijven haken in een scheur, dan wel gestruikeld over enigerlei oneffenheid. Tachtig schaatsers bleken achterover gevallen en van alle vallers waren er 65 onderuit gegaan bij stilstand of zeer lage snelheid. ‘Dat suggereert balansproblemen’, constateert Van Lieshout met gevoel voor understatement. Geen wonder ook: 68 procent van de slachtoffers had tenminste tien jaar niet geschaatst en 6 procent helemaal nooit eerder. Velen omschreven hun schaatstechniek zelf als ‘gebrekkig’ of ronduit ‘slecht’. Onder de negentig volwassen slachtoffers waren 66 vrouwen en 24 mannen. Voor de mannen, in bijna alle leeftijdsklassen ruim vertegenwoordigd, gold een gemiddelde leeftijd van 48 jaar. Een opmerkelijk verschil met de vrouwen, van wie bijna tachtig procent vijftigplusser was. ‘Kwestie van relatief broze botten’, verklaart de orthopeed. ‘Na de menopauze treedt bij vrouwen versnelde ontkalking op, waardoor het botweefsel een stuk kwetsbaarder wordt. Dan hoeft er maar weinig te gebeuren voor een breuk.’ Met enige verbazing stelden de onderzoekers vast dat geen van de slachtoffers aan preventieve polsbescherming had gedacht. Van Lieshout: ‘Elke goede buitensportwinkel kan je voor een paar tientjes helpen aan polsbraces, beschermers met aan de binnenzijde een metalen of kunststof versteviging. We weten dat die bij skeelers enorm veel fracturen voorkomen, volgens sommige onderzoeken meer dan 85 procent.’ Naar schaatsers mag je die resultaten niet zomaar doortrekken, erkent hij onmiddellijk. Evengoed kunnen zeker de meest kwetsbare groepen er hun voordeel mee doen. Van Lieshout: ‘In de groep van postmenopauzale vrouwen moet een breukdaling van dertig tot veertig procent haalbaar zijn. Als ik zelf in die categorie viel, zou ik het bij de volgende toertocht wel weten.’

AMC M aga zine maar t 2011

k l i n i s c h e

g e n e t i ca

Twee tot drie procent van de Nederlandse kinderen heeft een andere biologische vader dan de man die denkt of zegt de vader te zijn. In de praktijk van de klinisch geneticus kan dat soms vervelende of zelfs gevaarlijke dilemma’s veroorzaken, waarschuwen Cora Aalfs en Merel van Maarle in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde.

Van de slager of de melkboer? Rob Buiter

So, she said, have I got a little story for you. What you thought was your daddy … De populaire Amerikaanse rockband Pearl Jam wist er in hun hit Alive wel raad mee. Net als Kid Creole and the Coconuts overigens Oh, Annie, I’m not your daddy - of Karel Glastra van Loon, schrijver van het boek ‘De Passievrucht’. Allemaal wisten ze het zogenoemde discrepante vaderschap tot hogere kunst te verheffen. Voor klinisch genetici is er evenwel weinig ‘hogers’ aan een kind dat ineens een andere vader blijkt te hebben dan altijd gedacht. Sterker nog: het kan lastige dilemma’s veroorzaken in de spreekkamer of zelfs onnodige medische risico’s met zich meebrengen. Dat schrijven AMC’ers Cora Aalfs en Merel van Maarle, beiden klinisch geneticus, in een recent stuk in het NTvG (2010:154). Ook de borreltafel buigt zich overigens met enige regelmaat over dat discrepant vaderschap, al wordt het daar waarschijnlijk niet zo genoemd. Niet minder dan tien procent van de kinderen zou het product zijn van een vreemdgang, zo heet het dan. ‘Dat getal is niet zozeer een broodje aap’, zegt Van Maarle, ‘als wel een stevige overschatting van de werkelijkheid. Die veel genoemde tien procent komt bijvoorbeeld uit een Londense studie waar bovengemiddeld veel achterstandswijken in de populatie bleken te zitten, met veel eenoudergezinnen. Als wij de betrouwbare studies, bijvoorbeeld uit donoronderzoek, op een rijtje zetten, dan komen we tot een op de veertig kinderen.’ Twee tot drie procent bastaarden is nog steeds niet weinig. Toch struikelen de klinisch genetici er bepaald niet over in hun praktijk. ‘In het meeste onderzoek dat wij doen, komt zoiets natuurlijk ook helemaal niet aan de orde’, verduidelijkt Van Maarle. ‘Wij gaan bijvoor-

AMC M aga zine maar t 2011

beeld na van welke ouder iemand het borstkankergen BRCA1 heeft gekregen. Als de vader dat gen niet blijkt te hebben, is dat natuurlijk niet meteen een reden om aan het vaderschap te twijfelen.’ Vreemde l abuitsl ag

In de acht jaar dat Van Maarle bij de afdeling Klinische Genetica werkt, is ze zelf nog maar één keer een aantoonbaar geval van discrepant vaderschap tegengekomen. ‘Het ging om een Pakistaanse vrouw die thalassemie in de familie had, een chronische vorm van bloedarmoede. Haar man bleek na onderzoek geen drager, en omdat het een recessieve aandoening is, kon ik het paar vertellen dat er voor een eventueel kind geen verhoogd risico was. Toen hun eerste kind later toch thalassemie bleek te hebben stonden ze natuurlijk weer op de stoep. Hoe kon dat nou ?! Bovendien was de vrouw opnieuw zwanger, dus met name de man maakte zich grote zorgen over de gezondheid van zijn ongeboren tweede kind. Toen ik later de kans kreeg om de vrouw even alleen te spreken, bracht ik de mogelijkheid van discrepant vaderschap ter sprake. De vrouw erkende dat dit waarschijnlijk het geval was en ze schrok heel erg toen ze hoorde dat dit bij nader genetisch onderzoek waarschijnlijk aan het licht zou komen. Ze vreesde letterlijk voor haar leven. Omdat ze zeker wist dat het tweede kind wel van haar man was, hebben we besloten geen verder onderzoek te doen. Medisch gesproken was daar immers geen noodzaak meer toe.’ Collega Cora Aalfs ziet jaarlijks wel een keer of vijf aantoonbaar discrepant vaderschap voorbij komen. ‘Soms gaat het om een vreemde labuitslag, zoals bij die Pakistaanse mevrouw. In eerste instantie twijfelen we

dan aan onszelf. Hebben we geen buizen verwisseld in het lab, of andere rare procedurefouten gemaakt? Als genetici realiseren we ons natuurlijk vrij snel dat discrepant vaderschap een mogelijke verklaring is. We proberen dat dan in alle discretie, meestal met een moeder, te bespreken. Maar dat doen we alleen als daar een medische noodzaak toe is, bijvoorbeeld vanwege een invasief onderzoek. In ons artikel schrijven we over een man die vermoedt dat hij niet de vader is van zijn twee zoons. Hij wilde geen belastend onderzoek naar hartritmestoornissen ondergaan dat zou uitwijzen of hij leed aan het Brugadasyndroom. Want als hij dat potentieel levensbedreigende, erfelijke syndroom zou blijken te hebben, dan zouden zijn zoons wellicht onnodig hetzelfde onderzoek moeten ondergaan. Tenzij hij openheid van zaken zou geven natuurlijk, maar dat wilde hij per se niet. Uiteindelijk bleek hij geen Brugada te hebben en hoefde hij zijn zoons dus ook op geen enkele manier te belasten.’

die zo’n test laten doen, komen dan ook vaak met veel vragen bij ons aan het bureau. Bovendien kun je er dankzij de moderne DNA-techniek ook per ongeluk achter komen dat je vader je vader niet is. Dat is niet alleen informatie waar je als consument niet op zit te wachten. Ook wij als genetische counselors willen zoiets helemaal niet weten als dat niet relevant is. Het belast het privéleven van een patiënt, maar het belast ook ons praktische werk in hoge mate als wij dingen weten die we niet door mogen of kunnen vertellen.’

Nuttig onderzoek onthouden

Met het artikel in het NTvG willen Aalfs en Van Maarle onder andere duidelijk maken welke risico’s er verbonden kunnen zijn aan discrepant vaderschap. Zo kan er onnodig, vervelend onderzoek worden gedaan met medische risico’s, en kunnen er onterecht hoge kosten worden gemaakt voor aanvullend onderzoek. Omgekeerd zou een echte biologische vader en zijn familie nuttig onderzoek worden onthouden, wanneer bijvoorbeeld duidelijk wordt dat een buitenechtelijk kind een erfelijke aandoening heeft. ‘Dat speelt in het derde voorbeeld uit ons artikel’, zegt Aalfs. ‘Dat betreft een vrouw met een erfelijke vorm van darmkanker. Zij weet dat ze een buitenechtelijk kind is en het liefst zou je willen dat zij haar biologische vader en zijn familie inlicht, om hen mogelijk leed te besparen. Maar uiteindelijk kunnen we haar daar natuurlijk niet toe dwingen.’ De auteurs willen andere artsen ook een goede raad meegeven: wees je bewust van de mogelijkheid van discrepant vaderschap wanneer een patiënt zich ineens niet meer meldt nadat de mogelijkheid van genetisch onderzoek ter sprake is gebracht. ‘Iemand die zo’n geheim al zijn of haar hele leven met zich meedraagt, is zich over het algemeen terdege bewust van het risico dat het ‘uitkomt’ wanneer er genetisch onderzoek moet worden gedaan’, licht Aalfs toe. ‘Zo’n patiënt kan zich dan voor de zekerheid aan de zorg onttrekken.’ Van Maarle voegt daar nog een waarschuwing aan toe voor de consument. ‘Denk niet te licht over genetisch onderzoek. Je kunt je tegenwoordig voor relatief weinig geld op van alles en nog wat laten testen. In de meeste gevallen kom je met een hoop irrelevante informatie te zitten waar je alleen maar onzeker van wordt. Mensen

AMC M aga zine maar t 2011

Foto: Xander Remkes

a i d s

i n

A f r i k a

Heineken begon in 2001 als één van de eerste multinationals met een gratis hiv-behandeling voor werknemers en hun familieleden in Afrika. Een groot succes, blijkt uit onderzoek van promovendus Stefaan Van der Borght. Het gaat zelfs zo goed, dat de aandacht van het Afrikaanse gezondheidsprogramma van de biergigant begint te verschuiven naar chronische aandoeningen als hypertensie en diabetes.

Jasper Enkl aar

Voor alle Afrikaanse Heineken-medewerkers (en hun familie) een epidemiologisch gezondheidsprofiel bereiken dat gelijk is aan dat van de West-Europese werknemers. Dat klinkt ambitieus, maar volgens Stefaan Van der Borght is het helemaal niet zo hoog gegrepen. ‘Met genoeg financiële mogelijkheden, voldoende toegankelijkheid van de zorg en bekwaamheid van de gezond-

AMC M aga zine maar t 2011

heidswerkers, kun je die ambitie halen.’ Heineken slaagde daarin, volgens Van der Borght. ‘Vier jaar na de diagnose is 89 procent van onze seropositieve patiënten nog steeds in leven en onder behandeling. Dat zijn heel goede cijfers.’ In maart promoveert hij op zijn onderzoek naar bijna tien jaar Heineken Workplace Programme (HWPP), een programma dat de bierbrouwer opzette om de gezondheid van werknemers en hun naasten te waarborgen. De Belg Van der Borght, af komstig van Artsen zonder Grenzen, zette dat programma op voor de Afrikaanse vestigingen van Heineken. ‘Toen we in 2001 begonnen met het aids-behandelprogramma was er nog nooit zoiets gedaan. We moesten alles zelf ontdekken: de keuze van de medicijnen, het volgen van patiënten, de behandelprotocollen, de training van de behandelaars.’ Voor het opzetten van het HWPP werkte Van der Borght daarom nauw samen met PharmAccess, de stichting die AMC-hoogleraar Joep Lange heeft opgezet om de strijd tegen aids en hiv in Afrika te ondersteunen. PharmAccess leverde kennis en advies, en de eerste drie jaar zelfs een programmamanager. En nog steeds is PharmAccess bij de kwaliteitsbewaking van het HWPP betrokken.

De eerste contacten met Heineken waren er toen Van der Borght na de genocide in Rwanda in Goma (Democratische Republiek Congo) was gedetacheerd. Later benaderde de brouwerij hem: ze zochten een medisch directeur in de Congolese hoofdstad Kinshasa. Hij maakte de stap van non-gouvernementele organisatie (NGO) naar commercieel bedrijf. ‘Wat ik daar ging doen, leek veel op wat ik bij Artsen zonder Grenzen deed. Ik hoefde alleen maar de protocollen van mijn oude werkgever te pakken, en die ben ik bij Heineken gaan neerzetten. Veel van de AzG- richtlijnen gebruiken we nog steeds als referentie.’ Doodvonnis

Voor het HWPP werden in het bedrijf werknemers en hun familieleden vrijwillig getest. Degenen die seropositief bleken, kregen een gratis behandelprogramma aangeboden. Een bepalende factor voor het welslagen van het HWPP was de beschikbaarheid van betaalbare geneesmiddelen. Dat gebeurde vanaf 2000 dankzij het Accelerating Access Initiative. In dit project werken farmaceuten en verschillende organisaties van de Verenigde Naties samen om gepatenteerde hiv-remmers tegen een aanzienlijk lagere prijs beschikbaar te stellen. ‘Dat was de aanleiding. Maar de echte reden om ermee te beginnen, was dat er mensen dood gingen. We hadden een goed medisch programma, we bestreden malaria en longinfecties, en toch gingen onze mensen dood aan aids. Toen hebben we gezegd dat we binnen de Heineken-vestigingen in Afrika net zo’n epidemiologisch gezondheidsprofiel wilden krijgen als in Nederland.’ De eerste groep van Heineken-artsen ging op cursus in het AMC. ‘Voor hen was hiv een doodvonnis, daar praatten ze niet graag over. Maar hier in Amsterdam zagen ze dat die patiënten gewoon in leven bleven.’ De kennis werd op peil gehouden door middel van teleconferenties. Deze vorm van coaching en mentoring door ervaren clinici is nog steeds een belangrijk onderdeel van het programma. Maandelijks worden op die manier patiënten besproken, nieuwe ontwikkelingen gemeld en veranderingen rond behandelingsprotocollen gedeeld. Ook de financiële positie van Heineken speelde een belangrijke rol. ‘Heineken kan zeggen: we gaan voor het duurdere protocol. Dat geeft ons een enorme voorsprong op publieke programma’s die vaak ervoor kiezen om zoveel mogelijk mensen te behandelen.’

een senior manager, nog net positief voor een manager, maar negatief voor een schoonmaker. ‘Met zo’n redenering om een programma te rechtvaardigen, ben je fout bezig. Wij hebben altijd gezegd: we doen het voor iedereen of we doen het voor niemand. Uitgangspunt is de affordability: kunnen we het ons met de huidige winst veroorloven om zoveel uit te geven aan aidsprogramma’s? Het antwoord was positief. Nu, tien jaar later, weten we dat we al die mensen in leven hebben gehouden. Maar hoe onze cost-benefit-ratio is, geen idee.’ En bovendien: ‘Als je een gezondheidsprogramma aanbiedt, stimuleer je het moreel van de mensen en krijgt je bedrijf een betere reputatie. Bereken daar maar eens de waarde van.’ Inmiddels heeft de zorg voor de Afrikaanse werknemers zich zodanig ontwikkeld, dat hun epidemiologisch profiel inderdaad het profiel van hun Europese collega’s nadert. Nu liggen de uitdagingen op een ander vlak. Van der Borght en zijn medewerkers moeten zich steeds meer bezighouden met zwaarlijvigheid, hoge bloeddruk en diabetes. ‘We hebben min of meer afgerekend met de infectieziekten en acute ziekten. Nu moeten we meer gaan investeren in gezondheidsbevordering. Dat is moeilijker dan het behandelen van hiv: daar zag je direct resultaat. Maar bij de preventie van cardiovasculaire ziekten ben je zo tien, vijftien jaar verder. Toch gaan we dat doen. Dat is de volgende grens die we willen verleggen.’ Van der Borght, inmiddels director health affairs van Heineken International, hoopt dat andere bedrijven iets van de aanpak van het HWPP kunnen overnemen. De dag na zijn promotie staat een intern symposium bij Heineken gepland over dit onderwerp. ‘We hebben een goede oplossing, een goed programma, maar het gaat slechts om weinig mensen. Dat is mijn frustratie. Ik heb voor Artsen zonder Grenzen in Darfur, Sudan, gezeten. Daar ging het om de zorg voor meer dan een miljoen mensen, nu gaat het om dertigduizend werknemers. Ook dat is goed, maar misschien ben ik iets ambitieuzer. Dat is mijn NGO-bloed dat zich blijft roeren.’

Foto: Joost van den Broek

Diabetes

Collega’s bij andere bedrijven vragen Van der Borght regelmatig naar een kosten-baten-analyse van het Heinekenprogramma. Er wordt verbaasd gereageerd als hij zegt dat zijn werkgever die niet maakt. Dat gebeurt niet zozeer uit nobele overwegingen, maar ook omdat aannames bij dat soort berekeningen nogal wankel zijn. Van der Borgt noemt voorbeelden van artikelen over de cost-benefit-ratio waarin de analyse positief uitvalt voor

Een van de Heinekenfabrieken in Congo (Pointe Noire), waar het bier onder de naam Primus wordt gebrouwen. Foto: Patrick Robert/Corbis

AMC M aga zine maar t 2011

C a r d i o va s c u l a i r e

Van beeld naar getal Steeds geavanceerdere apparatuur en meer gedetailleerde beelden geven harten vaatspecialisten een bijzonder inkijkje in hun patiënten. Maar kun je daarmee ook vragen beantwoorden als: hoe groot is de kans op een infarct of welke maat hartklep heb ik nodig voor deze persoon? Dat kan, met de juiste software die de beelden analyseert. Vier AMC-projecten op het gebied van cardiovasculaire beeldvorming en analyse kregen hiervoor samen ruim 2,5 miljoen euro subsidie van de Stichting voor Technische Wetenschappen (STW).

i ma g i n g

Irene v an El z akker

Interventiecardioloog Jan Baan wacht op het juiste moment. Zonet heeft hij via de lies van zijn patiënt een catheterballon tot in de aorta geschoven. Op het moment dat haar lekkende aortaklep zich opent, moet Baan de catheter erdoorheen schuiven. Daarvoor heeft hij een fractie van een seconde de tijd. Na een paar pogingen lukt het, waarna de ballon wordt opgeblazen en de klep opzij duwt. Volgende stap is de plaatsing van een nieuwe klep, die het versleten exemplaar gaat vervangen, zodat de patiënt weer door het leven kan zonder klachten als kortademigheid en pijn op de borst. Een speciale catheter met daarin een opgevouwen kunstklep wordt tot op de plek van de opzij geduwde klep geleid. Voorzichtig trekt Baan de catheter terug. De nieuwe aortaklep schuift naar buiten en ontvouwt zich. Nu is het afwachten of het hart weer in zijn gewone ritme vervalt en of de kunstklep werkt en op de juiste plek zit. Dat is allemaal goed: ingreep geslaagd. De percutane aortaklepvervanging (via de lies) wordt sinds 2007 toegepast in het AMC, dat samen met nog vier centra in Nederland deze procedure mag uitvoeren. Het is een ingreep voor patiënten die door een ernstige vernauwing of slijtage aan de hartklep een lage levensverwachting hebben. Vanwege hun gezondheid of een kwetsbare kransslagader lopen zij bovendien een te groot risico op complicaties tijdens een openhartoperatie, de gebruikelijke procedure om aan een nieuwe hartklep te komen. Omdat de borstkas niet geopend hoeft te worden en er doorgaans slechts plaatselijke verdoving nodig is, hebben ze aanzienlijk minder tijd nodig om te herstellen. In totaal zijn er in het AMC zo’n 160 aortakleppen vervangen – waarvan de meeste via de lies – en daar komen er wekelijks enkele bij. Beeldanalyse blijf t achter

Tijdens de ingreep zijn interventiecardiologen volledig af hankelijk van beeldvormende apparatuur. Er worden voortdurend röntgenopnamen gemaakt met een röntgenbuis die langs het plafond over de borstkas van de patiënt heen beweegt. Dat levert regelmatig korte filmpjes op van de aortaklep en de precieze positie van de catheter, inclusief de bewegingen veroorzaakt door het kloppende hart. De aorta van de patiënt die op de operatietafel ligt, vertoont witte plekken op de röntgenbeelden. Het zijn verkalkingen waar Baan liever niet met de catheters tegenaan stoot, want dan kunnen ze loskomen en bloedvaten gaan verstoppen. In het ergste geval zijn dat de vaten naar het brein; de patiënt kan dan een herseninfarct krijgen.

AMC M aga zine maar t 2011

De andere projecten waarbij het AMC betrokken is, zijn:

De beelden waar de interventiecardioloog op af moet gaan, zijn tweedimensionaal. Daardoor is de precieze lokatie van de verkalkingen niet helemaal duidelijk. Ook is het moeilijk om exact te bepalen welke maat hartklep er gebruikt moet worden. Daarom is het PAPAVER-project gestart, een van de initiatieven die eind vorig jaar STW-geld kregen. PAPAVER staat voor Progression in image Analysis for Percutaneous Aortic ValvE Replacement. ‘De techniek gaat snel, maar de beeldanalyse blijft daarbij achter’, constateren Aart Nederveen (afdeling Radiologie) en Henk Marquering (afdelingen Biomedical Engineering & Physics en Radiologie), die drie van de vier gehonoreerde STW-projecten leiden. Betere beeldinformatie zou de risico’s van de percutane aortaklepvervanging kunnen verminderen. Verkalkingen kunnen bijvoorbeeld niet alleen krans- of andere bloedvaten verstoppen, maar ook zodanig in de weg zitten dat een klep niet goed aansluit tegen de vaatwand en gaat lekken. Ook kan het plaatsen van een verkeerde maat kunstklep ertoe leiden dat deze niet goed op zijn plaats blijft of een kransslagader blokkeert. Daarnaast kunnen er geleidingsproblemen in het hart ontstaan, waardoor de patiënt permanent een pacemaker nodig heeft. Samen met de cardiologen en cardiothoracaalchirurgen van het AMC, met de TU Eindhoven en vier industriële partners gaan Marquering en Baan een nieuw analyse-middel ontwikkelen waarmee je bij een patiënt uitrekent hoe groot de kunstklep moet zijn. Daarnaast willen zij methoden bedenken die, met de gemaakte beelden als leidraad, voorspellen of een patiënt voldoende baat zal hebben bij de ingreep. Tot slot wordt gewerkt aan middelen waarmee de arts kan bepalen hoeveel verkalkingen er in de bloedvaten zijn en waar afgebroken stukjes terecht zullen komen. Hartfantoom

Net als bij PAPAVER draaien ook de drie andere projecten om beeldanalyse (zie kader). Nederveen: ‘Het komt er in al die studies op neer dat we uit de complexe beelden getallen willen halen waar artsen wat mee kunnen. Uiteraard moeten we die cijfers valideren, want je moet wel weten of je metingen kloppen. Daarvoor bouwen we opstellingen, bijvoorbeeld een hartfantoom, die de situatie in het lichaam nabootsen. Naar mijn smaak gebeurt dit soort onderzoek nog veel te weinig. Enigszins wel te begrijpen, want zoiets is tijdrovend en duur. Maar de STW-subsidie maakt het nu mogelijk.’ Op basis van de beelden kun je ook nagaan welke behandeling het meest optimaal is voor een patiënt.

Automated carotid plaque analysis. Beroertes ontstaan vaak door het loslaten van een atherosclerotische plaque (verkalking) in de halsslagader. Op basis van MRI-scans willen de onderzoekers een nauwkeurige inschatting maken van de grootte van de plaque, waar op de vaatwand hij precies zit en hoe groot het risico is dat deze los komt. Image based wall shear stress measurement. Bestudeerd worden patronen in bloedstromen om te kunnen bepalen hoe groot de kracht is die het bloed uitoefent op de vaatwand. MRI kan al 3D-beelden maken daarvan, maar nu moet nog een methode ontwikkeld worden hoe je aan de hand van de beelden de kracht kunt berekenen. AIRSPACE: Advanced Imaging for Risk stratification of Stroke Patients using Ct Examinations. Aan de hand van CT-beelden moet snel besloten worden welke behandeling het best is voor een patiënt met een beroerte. Hiervoor wordt analyse-software gemaakt en gevalideerd. Bij dit project is het AMC geen hoofdaanvrager, maar het UMCU. Voor iedere studie wordt samengewerkt met clinici van verschillende UMC’s en met het bedrijfsleven.

Het is zelfs mogelijk om individuele risico’s te berekenen, voegt Marquering toe. ‘Nu zie je dat de waarden die daaruit komen, af hangen van de persoon die de beeldanalyse doet. Dat willen we veranderen. De computer kan daarbij helpen.’ Dat geldt ook voor het inzichtelijk maken van MRI- of CT-scans, die tegenwoordig mooie 3D-plaatjes met veel details kunnen opleveren. ‘De overgang van plat naar driedimensionaal beeld is voor veel artsen moeilijk omdat ze tweedimensionaal gewend zijn’, vertelt Marquering. ‘Daarom probeer ik met beeldbewerking achteraf zodanige 3D-beelden te genereren dat je de structuren afzonderlijk kunt zien. Tegelijkertijd blijft het duidelijk waar ze precies zitten ten opzichte van andere structuren.’ ‘Met dergelijke initiatieven krijgt de cardiovasculaire beeldvorming meer gestalte’, vervolgt Marquering. ‘Wat medische beeldvorming betreft, doet Nederland het wereldwijd heel goed. Dat komt door bedrijven als Philips. Daarom is de samenwerking met de industrie ook zo belangrijk bij deze projecten.’

Driedimensionaal beeld van een CT-scan van het hart. Met behulp van segmentatie-technieken wordt alleen de structuur waarin de arts geïnteresseerd is duidelijk weerge-

Tijdens het congres ‘Trends in Cardiovasculaire Imaging’ op 17 maart in het AMC, zullen onder andere presentaties worden gehouden over de vier projecten. Zie ook de wetenschapskalender.

geven, in dit geval het eerste deel van de aorta. Andere structuren worden transparant (bijvoorbeeld de longen) of semitransparant afgebeeld (zoals de ribben). Foto: Henk Marquering

AMC M aga zine maar t 2011

G e b r o k e n

R i j m

Niets aan de hand. Het is een normale dag, het zonnetje schijnt en de stad gonst van bedrijvigheid. Dan slaat op deze wrijvingsloze dag uit het niets het noodlot toe, meedogenloos en onafwendbaar. Geen vluchtweg denkbaar:

Het ventiel van opluchting Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed plaatsen van emoties. Dichters gelden als meesters van de gecomprimeerde emotie. Voegen ze naast schoonheid ook iets toe aan ons weten? Een serie verkenningstochten langs de grenzen van emoties, poëzie en zorg onder het aan Lucebert ontleende adagium: ‘Een goed woord vindt steeds een goede plaats.’

AMC M aga zine maar t 2011

Plotseling als een schot valt de stilte. Een zwerm projectielen trekt over, geruisloos ontploffend. Askleurig licht daalt neer, dringt dodelijk de huizen binnen. Niemand probeert te vluchten: geen kans op ontsnapping Schetst Hanny Michaelis in ‘De rots van Gibraltar’ een allesverzengende oorlog of zelfs het einde der tijden? De mensen staan machteloos en overgeleverd, het angstzweet kleeft hun aan. Gelukkig biedt Michaelis in de daaropvolgende witregel de lezer even een adempauze. Dan volgt een verrassend ontwaken: Bezweet wakker geworden hoor ik dichtbij het koeren van een duif. De zon schijnt op de gonzende stad. Het is een gewone dag. Het was maar een droom. Een angstaanjagende droom, dat wel, en de opluchting is er wel degelijk: kortdurend én verkwikkend. Verlicht kan men even diep doorademen en het leven gaat, op deze o zo gewone en zonnige dag, verder zijn alledaagse gangetje, alsof er niets is gebeurd. Ademhalen, we doen het al te achteloos. Deze vanzelfsprekendheid van in- en uitademen is niet iedereen gegeven. Zo zijn er mensen die langdurig moeten strijden voor opluchting in de meest letterlijke zin. Astmapatiënten voeren bij elke aanval een gevecht om lucht. De beleving van zo’n aanval is op een eenvoudige manier bij benadering te imiteren. Knijp de neus dicht en adem drie minuten lang door een rietje. Wie dat doet, ervaart wat Raymond Queneau beschrijft in de roman ‘De droomheld’: ‘… het moment na het bewust worden van het moeilijke ademen, geteisterd door een samentrekking van de longen, de longspieren, de longzenuwen, de longbuizen, de longvaten. (…) Het is niet een stikken dat je bij de keel grijpt alsof genoemde hals met twee stevige vuisten beetgehouden werd, nee het is een stikken dat opstijgt uit de duisternis van het mid-

denrif, zich verspreidt vanaf de lies, en verder… is het ook een stikken van verdriet, een mentaal ineenstorten, een bewustzijnscrisis.’ Bij een aanval is de concentratie volledig gericht op het heroveren van lucht – al het andere is ondergeschikt aan die bijna-verdrinking in het luchtledige. De opluchting die men vervolgens ondergaat, is groots en vol allure, als overlevende van ‘een fysiologische afgrond, een anatomische nachtmerrie, een metafysische paniek’. De opluchting is hier, naast verkwikkend, vooral louterend. Wat resteert, is de nimmer wijkende vrees voor een nieuwe aanval. Angst, verdriet en opluchting spelen eindeloos haasjeover. Niet zonder reden gebruikte Shakespeare in sonnet xxxiv als rijmpaar de woorden ‘grief’ en ‘relief’. John Keats deed hem dit na in ‘Fill for me a brimming bowl’ waarbij de opluchting nagenoeg samenvalt met een ‘plezierig verdriet’: I should have felt a sweet relief, I should have felt ‘the joy of grief.’ In de zorg is opluchting een regelmatig terugkerend fenomeen. Op het horen van een gunstige uitslag, reageert een patiënt opgelucht, in stilte of uitbundig. Maar opluchting kan ook opdoemen als een ongunstige diagnose een einde maakt aan een periode van kwellende onzekerheid, over niet te duiden symptomen bijvoorbeeld. De last van het weten weegt dan minder zwaar dan het woelen van alle twijfel. Spanning is de voorganger van opluchting. Vergelijkbaar met de spanning van een topsporter voor de beslissende strafschop of de mogelijk winnende slagbeurt. De daaropvolgende ontlading lijkt een waar vreugdeorgasme. Alsof iemand vliegensvlug het ventiel losrukt waardoor alle spanning snel wegstroomt en de overdosis adrenaline nog lang naijlt. Na opluchting volgt in de regel een mengeling van blijdschap, moeheid en leegte, vaak vervat in een gestamelde dankzegging. Aan het toeval, aan de artsen of aan een mogelijk opperwezen in een milde bui. Maar ‘dank’ is ‘een lastig woord’, aldus de Rotterdamse stadsdichter Ester Naomi Perquin, in haar dankwoord bij de toekenning van de Anna Blaman Prijs in 2010: ‘Dank. Dat klinkt toch als een bevroren biefstuk die in een badkuip valt - hoe oprecht je het ook uitspreekt. Dank is een klein woord. In dank past bijna niets. Het is een krappe broodtrommel waar je een flinke slagroomtaart in probeert te krijgen: alle feestelijkheid samengebald.’ Bovendien: wie te bedanken? Degenen die ons nabij stonden, zou je denken. De zachtmoedig filosofische

Wisława Szymborska ventileert een verrassende visie in haar gedicht ‘Dankwoord’, geschreven in het van haar bekende sprankelend sprezzatura:

Foto’s: Corbis

Veel heb ik te danken aan hen van wie ik niet houd. De opluchting waarmee ik akkoord ga dat ze iemand anders’ naasten zijn. De vreugde dat niet ik de wolf ben van hun schaapjes. (Vertaling: Gerard Rasch) Poëzie die in haar ogenschijnlijk achteloze precisie naar adem doet happen en tot nadenken stemt. Szymborska bewijst dat dichters bij uitstek de zaakgelastigden van emoties zijn in al hun schakeringen. Opluchting werkt ontlastend en bevrijdend. Onrust, wanhoop en zorgen vallen weg in luttele seconden. Alle zorgen? Zou het? Levi Weemoedt toont in ‘Een hele opluchting’ niet alleen aan hoe verlossend opluchting werkt, maar evenzeer hoe dit een ander probleem, in ieder geval tijdelijk, aan het zicht onttrekt: Ik belde eens, na een wanhoopsnacht vol angst en liefdespijn, mijn beste vriend: waar of die dacht dat mijn Jeanette kon zijn. Ach! ik had me weer eens op hol gebracht om niks. Om mijn ziek brein. Want dáár klonk, slaperig, héél zacht, Jeanette over de lijn. In essentie is opluchting een bewustwordingsproces, een herijking van verwachtingen en verhoudingen. De maatvoering van opluchting is veranderlijk. Het kan klein zijn, soms groot. De ene keer geniet men er in stilte van, een andere keer gebeurt dat in een extatische jubelzang. Van een pietluttige bijkomstigheid – het ontwaken uit een nare droom – tot bittere hoofdzaak, zich afspelend op het grensvlak van leven en dood. Zelfs die dood kan voor opluchting zorgen. Die maakt aan alle zorgen een eind, als een heus contrapunt: het is volbracht.

AMC M aga zine maar t 2011

Fr ans Meulenber g

E n d o ca r d i t i s

Mensen met een aangeboren hartafwijking hebben een verhoogde kans op een ontstoken hartklep (endocarditis). Dit risico is echter niet voor al deze patiënten even groot. Hoogleraar Cardiologie Barbara Mulder heeft samen met collega’s uitgezocht welke factoren de kans op endocarditis doen toenemen. Voortaan kunnen zij individuele adviezen geven ter voorkoming of bestrijding van de infectie.

Strafpunten voor een ontstoken John Ekkelboom

Ongeveer veertig jaar geleden was de situatie voor veel kinderen met een aangeboren hartafwijking uitzichtloos. De meesten van hen stierven vroegtijdig. Maar dat veranderde drastisch door de komst van de hart-longmachine. Hierdoor werd het mogelijk deze patiënten te opereren. Inmiddels is dat al bij velen van hen met succes gebeurd. Onbekend is alleen wat op termijn de gevolgen zijn van die ingrepen en wat de levensverwachting is. Om dat te achterhalen, is op initiatief van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN) en de Nederlandse Hartstichting in 2001 CONCOR opgericht, een landelijke registratie en DNA-bank van patiënten met een aangeboren hartafwijking. CONCOR staat voor congenitale corvitia ofwel aangeboren hartgebreken. Een van de pioniers en stimulerende krachten achter CONCOR is professor Barbara Mulder, die gespecialiseerd is in aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Zij vertelt dat er inmiddels 102 ziekenhuizen in Nederland meedoen aan CONCOR en dat van ongeveer dertienduizend mensen van achttien jaar en ouder de klinische gegevens en DNA-monsters in de database zijn opgenomen. ‘De afwijkingen variëren van bijvoorbeeld een gaatje in het boezem- of kamertussen-

AMC M aga zine maar t 2011

schot, een omgekeerde aansluiting van de lichaam- en longslagaders en te kleine hartkleppen tot vernauwde lichaamsslagaders. Als zo’n aandoening levensbedreigend is, zijn de patiënten op kinderleeftijd geopereerd. Bij sommigen is het defect pas later ontdekt en is een dergelijke ingreep niet of nog niet nodig.’ Restaf wijkingen

Het behandelen van een aangeboren hartafwijking brengt extra risico’s met zich mee, restafwijkingen noemt Mulder ze. Zo kunnen bloedverdunners na het inbrengen van een metalen hartklep sneller bloedingen geven, gaat een bioklep slechts tien tot vijftien jaar mee waarna een nieuwe operatie nodig is en geeft het sluiten van een gaatje in een tussenschot een litteken dat kan leiden tot ritmestoornissen. Een ander mogelijk risico is het ontstaan van endocarditis. Dit is een ontsteking van de hartklep die levensbedreigend kan zijn. Van de patiënten met endocarditis overlijdt zes procent. Volgens Mulder ontstaat de ontsteking vaak als gevolg van een infectie in de mond of op de huid. ‘De bacteriën komen dan in de bloedbaan terecht en nestelen zich op plekken waar de bloedstroom afwijkend is. Een vertraagde of versnelde bloedstroom zie je vaker op de

hartklep plekken waar restafwijkingen zijn als gevolg van een in het verleden uitgevoerde operatie.’ Omdat het om verschillende soorten aangeboren hartproblemen gaat en uiteenlopende typen operaties, hoeft niet iedere patiënt bang te zijn voor endocarditis. Mulder en haar Nederlandse collega’s wilden weten wie wel risico loopt en hoe groot dat is. Hiervoor maakten ze gebruik van CONCOR. Bij de start van deze studie zaten daar de gegevens in van tienduizend personen. De onderzoekers turfden het aantal patiënten dat ooit een endocarditis had gehad en keken naar voorspellende risicofactoren voor zo’n ontsteking. Daarover publiceerden zij in het januarinummer van de European Heart Journal, het wetenschappelijke blad van de European Society of Cardiology.

op latere leeftijd endocarditis krijgt.’ Mulder somt enkele van die factoren op. Een man heeft bijvoorbeeld meer kans op endocarditis dan een vrouw. Een patiënt met meerdere hartafwijkingen loopt ook extra gevaar. Het soort afwijking heeft tevens een voorspellende waarde. Een gat in het boezemtussenschot geeft geen enkel probleem, maar zit dat gat in het kamertussenschot dan heeft iemand een verhoogd risico. En de kans op een ontsteking is zeer groot als die patiënt ook nog eens een volledig afgesloten longslagaderklep heeft. Daarnaast hebben de onderzoekers gekeken naar de voorgeschiedenis. Patiënten die in het verleden al een endocarditis en/of een hersenbloeding hebben gehad, krijgen extra ‘strafpunten’. Door alle ‘strafpunten’ die een patiënt krijgt toebedeeld bij elkaar op te tellen, ontstaat er een individueel risicoprofiel. De vraag is alleen wat een patiënt aan die informatie heeft. Geeft zo’n profiel niet onnodige onrust? Mulder denkt juist dat het belangrijk is voor het gericht geven van adviezen. ‘Soms is endocarditis te voorkomen. Mannen lopen bijvoorbeeld meer risico doordat ze hun gebit minder goed verzorgen. Daarop kun je ze wijzen. Ook drugsverslaafden en dragers van tatoeages zou je moeten waarschuwen. Door verwondingen aan de huid kunnen bacteriën in de bloedbaan komen. Verder kun je risicopatiënten voorlichting geven. Waarschuwen dat ze bij koorts direct aan de bel moeten trekken om meteen bloed te laten afnemen voor een kweek. Blijft de koorts langer dan twee weken aanhouden, dan kun je direct gericht antibiotica toedienen om een eventuele endocarditis in de kiem te smoren.’

Strafpunten

Van de tienduizend patiënten bleek 2,5 procent op volwassen leeftijd een endocarditis te hebben gehad. Mulder: ‘We hebben vervolgens de laag- en hoogrisicopatiënten eruit gehaald. Dat gaf ons inzicht in de risicofactoren. Die kunnen we gebruiken om te voorspellen hoe groot de kans is dat iemand van achttien jaar – die voor het eerst op de polikliniek voor volwassenen komt –

Genetisch onderzoek

Naast het endocarditis-onderzoek lopen er nog andere studies die risicoprofielen in kaart proberen te brengen op basis van de CONCOR-gegevens. Een daarvan betreft de kans op hartfalen en een ander op heroperaties. Verder wordt ook het DNA van CONCOR, dat in het AMC is geïsoleerd en opgeslagen, gebruikt voor onderzoek. Zo heeft Mulder samen met het Hubrechtlaboratorium in Utrecht gekeken naar gemuteerde genen die wellicht verantwoordelijk zijn voor een afwijkende hartklep tussen kamer en boezem. Van zebravisjes met deze ziekte van Ebstein werden gemuteerde genen naast het genoom gelegd van patiënten met dezelfde hartafwijking. Eén gen kwam als mogelijke veroorzaker tevoorschijn. Verder bleek dat bij deze patiëntengroep de spier van de linkerhartkamer een lossere structuur heeft. Mulder: ‘Dankzij CONCOR krijgen we meer inzicht in de ontwikkeling en het verloop van aangeboren hartafwijkingen. Het zou interessant zijn als de kindercardiologen zich ook aansluiten. Pas dan kunnen we die afwijkingen vanaf de wieg tot het graf nauwkeurig volgen.’

AMC M aga zine maar t 2011

d e

z i e k t e

va n

c r o h n

Met een MRI-scan is het knap lastig om in de darmen te kijken. Daarom zijn patiënten met de ziekte van Crohn (een chronische darmontsteking) veroordeeld tot het ondergaan van belastende coloscopieën via de anus. Het AMC en de TU Delft kregen een subsidie van drie miljoen euro om een methode te ontwikkelen waarmee het ziektebeloop bij deze patiënten wel goed met de MRI kan worden gevolgd.

Beter beeld van zieke darmen Marc v an den Broek

De ziekte van Crohn manifesteert zich vaak al op jonge leeftijd en gaat gepaard met een ontstoken darmwand, wat weer leidt tot chronische diarree, ernstige buikpijn, koorts en gewichtsverlies. Naar schatting lijden ongeveer 700.000 Europeanen aan de ziekte, waarvan de oorzaak onbekend is. Genezen kan niet, artsen kunnen alleen medicijnen geven of een dieet voorschrijven om de symptomen te verminderen. Het is daarom noodzakelijk deze patiënten geregeld te onderzoeken om het beloop van de ziekte te volgen. Soms speelt de ontsteking ernstig op; de maag-, darmen leverarts moet dan intensief behandelen om de aandoening onder de duim te houden. Soms leidt de ziekte een meer slapend bestaan en kunnen medicijnen in de verpakking blijven. De behandelend arts moet dus goed op de hoogte zijn van de conditie van de darmen. Dat kan met een coloscopie waarbij een kijkbuis door de anus in de darmen wordt geschoven. Voor de patiënt is dat erg belastend, zeker als dit soort onderzoek met enige regelmaat moet worden gedaan. Er is dus behoefte aan een nietinvasieve methode en dan komen de beeldvormende technieken om de hoek kijken. De CT-scan valt buiten de boot, vanwege de belasting met ioniserende straling. Dat is niet wenselijk als de patiënt geregeld moet worden onderzocht. De MRI, waarbij het lichaam in kaart wordt gebracht met magnetische golven, lijkt de beste papieren te hebben.

AMC M aga zine maar t 2011

‘We zien wekelijks patiënten met de ziekte van Crohn bij wie we moeten beoordelen hoe de ziekte zich ontwikkelt’, vertelt AMC’er Jaap Stoker, hoogleraar Radiologie gespecialiseerd in de buikholte. Maar de darmen laten zich moeilijk vangen in een MRI. ‘De darmen zijn ingewikkeld, ze bewegen. Alles ligt dicht bij elkaar, soms over elkaar heen. En de MRI heeft ook moeite met de overgang van lucht naar weke delen. Er wordt dus technisch nogal wat gevraagd van het apparaat.’ Het gevolg is dat de beoordeling van de conditie van de darmen niet altijd eenduidig is, zegt Stoker. ‘Als je de MRI-scans van dezelfde patiënt aan tien verschillende ziekenhuizen zou voorleggen, dan zul je niet altijd dezelfde uitslag krijgen.’ Muntje opgooien

Vooral de monitoring van de ziekte in een sluimerende fase is lastig voor de radiologen, weet Stoker. ‘Als de ziekte ernstig is, doen we het best goed. Maar bij mildere gevallen kunnen wij het onderscheid met “geen ziekteactiviteit” slecht maken. Je kunt dan bijna net zo goed een muntje opgooien. We willen dus graag beter worden bij de subtielere uiting van de ziekte.’ Het AMC heeft samen met de sectie Quantitative Imaging van de TU-Delft een forse Europese subsidie in de wacht gesleept om de beoordeling van Crohnpatiënten door middel van MRI te objectiveren. Coör-

Foto: Xander Remkes

dinator van het project is universitair hoofddocent Frans Vos, deels verbonden aan de TU Delft en deels bij de radiologie-afdeling van het AMC. ‘Je kunt op de MRI een groot aantal dingen zien die met de ziekte te maken hebben, zoals een dikkere darmwand, een darmwand die er iets anders uitziet, de aankleuring van de darmwand, maar dat zijn subjectieve visuele bevindingen. Het is niet duidelijk wat zij betekenen voor de ziekte. Met het project willen we bereiken dat de beelden altijd hetzelfde worden beoordeeld. We gaan software ontwikkelen waarmee kwantitatieve metingen gedaan kunnen worden aan de darmwand, zodat je een objectieve indicator krijgt van de ziekteintensiteit.’ Voor het ontwikkelen hiervan heeft de EU drie miljoen euro subsidie beschikbaar gesteld. Het MRI-project is als eerste gekozen uit een lijst van 482 voorstellen. De deelnemende instituten (behalve het AMC en de TU Delft ook topinstituten buiten Nederland) leggen een miljoen euro bij. ‘Als het goed verloopt, liggen er over drie jaar resultaten’, voorspelt Vos. Kleurtjes

De grote vraag bij de interpretatie van de beelden is welke verschijnselen in de ontstoken darm van belang zijn bij het bepalen van de activiteit van de ziekte. ‘Over de dikte van de darmwand zijn we het eens’, zegt Stoker, ‘maar er zijn nog een aantal andere zaken, zoals

de aankleuring van de darm na toediening van een contrastvloeistof, de doorbloeding van de darmwand of de toename van vocht in de darmwand. Daarover moeten we nog meer duidelijkheid krijgen.’ Elk van de verschijnselen krijgt een wegingsfactor en de bedoeling is dat er dan op het beeld per pixel een uitspraak wordt gedaan over de ziekte. Het is niet de bedoeling dat de radioloog met een simpel getal aan de maag-, darmen leverarts rapporteert, in de trant van ‘de ziekte scoort 60 op een schaal van 100’. De radiologen willen een preciezere omschrijving geven van de toestand van de darm. ‘Dat kan bijvoorbeeld met kleurtjes’, laat Stoker zijn gedachten de vrije loop. ‘Het deel van de darm met veel activiteit kleuren we rood, een ander deel is groen. De mogelijkheid is er, maar zo ver zijn we nog niet.’ Het belang van een goede beoordeling van de staat van de darmen is groot; het geld voor het onderzoek is goed besteed, vinden Stoker en Vos. ‘De behandeling van de ziekte van Crohn is belastend voor de patiënt en duur in gebruik van medicijnen. Als je weet dat je met minder toe kunt, is dat voor iedereen goed. Wellicht moet je in een bepaalde fase van de ziekte juist intensiever behandelen, waardoor de ziekte langer wegblijft. Dat kan dan op termijn geld besparen.’

AMC M aga zine maar t 2011

amc

c o l l e c t i e

Opbouw en verval T ineke Reijnder s

Het komt nog maar sporadisch voor dat een kunstenaar een ets maakt. Er zijn voor grafiek zoveel makkelijkere technieken beschikbaar, zoals de zeefdruk of de inkjetprint. Etsen vond zijn oorsprong in de middeleeuwen en is tot op heden een uiterst bewerkelijk proces gebleven. Het tekenen zelf is al niet makkelijk. Het ondervindt weerstand omdat het neerkomt op krassen in een vernis- of asfaltlaag, aangebracht op een metalen plaat. Dan volgt een hele trits van chemische en handmatige handelingen: het zuurbad, het ininkten, het afslaan van de inktresten met de blote hand en uiteindelijk het inpersen van de inktnerven in het vochtige papier, vervolgens de proefdruk, de tweede, de derde staat enzovoort. Dat Rob Voerman kiest voor een oude methode die grote handvaardigheid vereist, is niet vreemd. Kunstlief hebbers kennen zijn naam vooral van zijn bouwsels: geïmproviseerde huisjes en uitgewerkte, soms betoverende boomhutachtige onderkomens die het stempel eigen makelij op afstand uitdragen. Bij grote tentoonstellingen zoals vorig jaar in het Cobramuseum in Amstelveen presenteert Voerman de onderkomens in een verbluffende variëteit. In feite zijn het sculpturen, complexe assemblages waarin je wilt wegschuilen, iets wat soms ook kan. Dan kun je erin zitten, vind je een aangetimmerd tafeltje, zelfs een min of meer functionerende bar waarin gedronken en gerookt ‘mag’ worden. Opgetrokken uit materialen als karton, splinterende planken, een halve auto, gebruikt aluminium, sloophout en gekleurd glas voeden de bouwsels onze verbeeldingskracht over soorten beschutting voor de mens. Rob Voerman schakelt opbouw en verval, inrichting en aftakeling gelijk tot een permanente cyclus. Met de blik op een vernield of gebombardeerd landschap overheerst echter niet de verslagenheid, maar de drift om te overleven - de lust om verder te gaan en te spelen met bruikbare restanten. Het spel is als een getimmerde fuga: meerstemmig, met verrassende ritmes en onverwachte samenhang. Zelfs binnen de bescheiden afmetingen van dertig bij dertig centimeter weet Voerman in deze door het AMC verworven etsen zijn bespiegelingen helder over te brengen. In ‘Annex #3’ ligt de voorgrond bezaaid met planken, alsof er een orkaan raasde of een oorlog woedde. De reusachtige bol in aanbouw leunt geknakt tegen de optimistische ‘plattenbau’ van wat voormalig Oost-Berlijn zou kunnen zijn, de Rundfunk Turm steekt er ongebroken bovenuit. De kunstenaar heeft ongetwijfeld zo zijn gedachten bij de kwetsbaarheid van door overmoed gedicteerde architectuur. Hij hoopte in 2001 op een kunstenaarsverblijf in de toenmalige Twin Towers. Juist in de maand waarin ze door de fatale aanslag ineenstortten, zou over zijn aanvraag worden beslist. De bol komt ook voor in de andere ets. Buckminster Fuller was de visionaire ingenieur van deze geodesische koepel, een zelfdragende

structuur waarmee tijdelijke en permanente overkappingen kunnen worden gerealiseerd. Hij hield van gerecyclede materialen. Voerman verbindt in het mooie overzichtsboek ‘Aftermath installations, sculptures, works on paper’ (Valiz, 2010) aan deze koepels associaties met de paddestoelwolken na atoomexperimenten bij het eiland Atol in 1946. Dat hij deze dodelijke suggestie boven op een ander architectonisch icoon zet, kan niet anders dan een snoeiharde overweging betekenen van een geëngageerd kunstenaar. ‘Falling water’ heet de beroemde schepping van Frank Lloyd Wright. Eind jaren dertig ontwierp de Amerikaanse architect dit modernistische huis dat met zijn overstekende platforms lijkt te zweven boven de rots. Het vormt een geheel met de bestaande waterval in de bossen van Bear Run in Pennsylvanië en is een ode aan de natuurliefde van de eigenaren. Maar in onze tijd is het ook een vorm van toe-eigening die als twijfelachtig kan gelden. Voerman stelt het niet in uitgesproken bewoordingen. Daarvoor heeft hij teveel humor en relativeringsvermogen. Zonder zijn verwijzingen zou je door de manier waarop de stenen gestapeld zijn ook aan ruïnes van ridderburchten kunnen denken. De koepel draagt een paar accenten van groene aquarelverf. Ze geven een ietwat giftig tegenwicht aan de zwarte en grijze tonen van struiken en bomen. In ‘Annex #3’ heeft Voerman de ets met potlood aangevuld. Die ongedwongen omgang met verschillende technieken legt hij ook in zeefdrukken aan de dag, hij combineert ze met linodrukken en ook weer met aquarel. Gelukkig hoeft een beeldhouwer zich al die technieken niet zelf meester te maken. Er zijn in Nederland een aantal uitstekende werkplaatsen, vaak door kunstenaars gerund. Het Grafisch Atelier dat het meest één op één meegaat in de denkwereld van kunstenaars is Plaatsmaken in Arnhem, de stad waar Voerman woont en werkt. Arnhem is altijd een epicentrum geweest voor grafiek. Gelderland is ook de enige provincie die grafiek stimuleert met een prijs. Het hoeft niet te verbazen dat Voerman de Gelderland Grafiekprijs won in 2007. Hij heeft met regelmaat deelgenomen aan grafiektentoonstellingen en zijn werk is vertegenwoordigd in uiteenlopende museale collecties, waaronder het MOMA in New York. Doorgaans exposeert hij zijn grafiek samen met sculpturen, wat erop wijst dat hij de prenten geen bijproduct vindt, iets wat in de hedendaagse kritiek wel zo wordt ervaren. Rob Voerman (1966, opgeleid in Kampen) is een eigenzinnig mens. Hij mag dan een dichter zijn die zijn dagdromen tot onderkomens timmert, zonodig ontpopt hij zich tot rebel. Als de samenleving onder aanvoering van het huidige kabinet dedain uitstort over kunst en kunstenaars, komt zijn pen doelgericht in beroering en brengt hij collega’s tot actie. Het is mooi als een kunstenaar met een wereldvisie boven wraakzuchtige kortzichtigheid uittorent. Op zijn beurt zou het publiek goede kunstenaars demonstratiever op handen moeten dragen.

AMC M aga zine maar t 2011

Rob Voerman

Falling water 2006, ets, 30 x 30 cm

Annex # 3 2006, ets, 30 x 40 cm

AMC M aga zine maar t 2011

telling de stelling de stelling de stelling de st

Vaillant ziet het groene licht ‘In tegenstelling tot wat de meeste mensen denken is Formule 1 niet slecht voor het milieu.’ Zesde stelling van David Teguh (Erasmus MC) bij een proefschrift over late bijwerkingen van radiotherapie bij hoofd- en halskanker. Waar de leek hooguit een vage associatie heeft met stripcoureur Michel Vaillant (VROOAW!), is Formule 1 voor autosportlief hebbers wat de Mount Everest is voor bergbeklimmers en biefstuk voor minvermogenden. Niet voor niets trekken de spectaculaire Grand Prix-wedstrijden jaarlijks enkele honderdduizenden toeschouwers. Van die publieksaantallen moeten de teams het natuurlijk ook hebben, want daardoor blijven de sponsors graag naar hun binnenzak reiken voor wat geldt als ‘s werelds duurste sport. Maar je hoeft geen linkse activist te zijn om te vermoeden dat Formule 1 naast duur en spectaculair ook een aanslag op het milieu is. Toch valt er op die veronderstelling wel iets af te dingen. ‘Formule 1-auto’s zijn gebonden aan allerlei regels’, legt de promovendus uit, ‘ook uit milieuoverwegingen. De toegestane hoeveelheid brandstof wordt steeds verder beperkt. Sinds vorig seizoen moet één volle tank per Grand Prix toereikend zijn. Daarom bedenken de grote merken aan de lopende band manieren om hun auto’s lichter en zuiniger te maken, en veel van die technische verbeteringen dringen ook door in de gewone autoindustrie.’ Zo ontwikkelde BMW voor de racerij het Valvetronicsysteem, een noviteit waarbij brandstof wordt bespaard dankzij het verdwijnen van de gasklep. ‘Vind je tegenwoordig in bijna alle BMW’s’, zegt Teguh. ‘En in het seizoen 2009 is KERS geïntroduceerd, een systeem dat energie opslaat die bij het remmen vrijkomt. Daarmee kunnen dan weer extra paardenkrachten worden gegenereerd.’ Nog niet overtuigd? Vraag bij de volgende servicebeurt eens om lage-weerstandbanden en noteer het verschil in benzineconsumptie. Óók Formule 1. Als klap op de vuurpijl lanceerde Formule 1-topman Martin Witmarsh vorig jaar een programma om de totale CO2 -uitstoot in 2012 met 12,4 procent terug te dringen ten opzichte van 2009. Onder druk van de almachtige sponsors, werd onmiddellijk gefluisterd. Nou en? [SK]

AMC M aga zine maar t 2011

b e r i c h t e n

personalia

Op 2 februari ontvingen twee oud-honoursstudenten van het AMC de Studentenprijs 20102011 van de Nijbakker-Morra Stichting, die zich inzet voor het bevorderen van kankeronderzoek. M. Lauw kreeg de onderscheiding voor haar research naar een genmutatie die bij een aantal hematologische maligniteiten hoort. Zij keek onder andere hoe vaak deze voorkomt bij patiënten met diep veneuze trombose.

De mutatie bleek maar bij weinigen aanwezig en bleek uiteindelijk niet relevant in die patiëntengroep. Lauw is nu arts-onderzoeker bij de afdelingen Hematologie en Vasculaire Geneeskunde. Co-assistent N. Ottenhof viel in de prijzen vanwege haar onderzoek bij de afdeling Pathologie van de Johns Hopkins University te Baltimore. Daar bestudeerde zij alvleesklierkanker, met name de verschillen tussen de tumoren van patiënten die lange tijd overleven en die van patiënten die op korte

termijn sterven. Ottenhof zag dat de Smad4-expressie iets vaker ongestoord is bij de langst levenden, maar dit verklaart nog lang niet het grote verschil in overlevingstijd. Prof. dr. G.G. Kenter, hoogleraar Gynaecologische Oncologie, krijgt op 26 maart de Corrie Hermann Prijs van de Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen. De onderscheiding werd haar toegekend vanwege haar prominente rol in de oncologische gynaecologie, als clinicus, als wetenschapper en hoogleraar en als opleider.

Correcties

In het AMC Magazine van januari 2011 staat vermeld dat prof. dr. P. Klatser is benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde. Zijn leerstoel luidt echter: Ontwikkeling en evaluatie van diagnostische tests in ontwikkelingslanden.

proefschrift getiteld ‘Shortchain acyl-CoA dehydrogenase deficiency’, gaat over SCADD, een aangeboren defect in de afbraak van korte-keten vetzuren. De aandoening komt niet bij 1100 Nederlandse pasgeborenen voor, maar bij minstens 1 op de 1000.

In de wetenschapskalender van januari 2011 is een verkeerd cijfer genoemd bij de promotie van Bianca van Maldegem. Zij promoveert op 28 januari. Haar

Evidence Based Practice MSc/Drs START 10E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2011

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren. AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven. Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie). Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s. Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s. Redactie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC M aga zine maar t 2011

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres. Jaarabonnement € 22,00. Adv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

Beter onderwijs, betere artsen Weten wat de studentenraad doet? www.destudentenraad.nl