Magazinejanuari2011

j a n u a r i 2 011

nummer 1

Orthopedie

Boren met water

Spectaculaire trial bleef onopgemerkt Kijken naar grote stukken taart Thermostaat voor de darm

w e t e n s c h a p sk a l e n d e r ja n ua r i

10 Eredoctor a at

Uitreiking eredoctoraat aan prof. dr. Nadia Rosenthal (Zie hieronder bij Ruyschlezing) tijdens de 379e Dies Natalis.

Plaats: Aula Universiteit Tijd: 15.00 - 17.00 uur Zie ook het interview met dr. Rosenthal elders in dit nummer

11 Ruyschlezing en symposium

Ruyschlezing over ‘Heart development related research’ door prof. dr. Nadia Rosenthal (European Molecular Biology Laboratory, Monterotondo, Italië).

Rosenthal onderzocht de mogelijkheden tot herstel van de hartspier met behulp van stamceltherapie bij veroudering en ziekten als spierdystrofie en hartfalen. Voorafgaand aan de Ruyschlezing is er een symposium over ‘Cardiac development, evolution and regeneration’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.30 - 16.30 uur (symposium), ` 17.00 - 18.00 uur (lezing) Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl of prof. dr. A. Moorman, a.f.moorman@amc.nl Inlichtingen over het symposium: prof. dr.

V. Christoffels, 020 566 7821 of prof. dr. R.J. Oostra, 020 566 5406. Aanmelden via info@hfrc.nl.

11 Promotie

Gianfranco Carlomagno: ‘Factors driving spermato­ gonial stem cell fate’. Promotor is prof. dr. S. Repping, hoogleraar Humane Voortplantingsbiologie. Copromotor is dr. A.M.M. van Pelt.

Spermatogoniale stamcellen staan aan de basis van de productie van mannelijke zaadcellen. Het is essentieel dat deze stamcellen een goede balans vinden tussen zelfvernieuwing en differentiatie; een verstoring hierin kan leiden tot onvruchtbaarheid of testiskanker. Carlomagno onderzocht welke groei- en omgevingsfactoren die balans beïnvloeden en ontdekte dat de groeifactoren BMP4 en Activine A spermatogoniale stamcellen tot differentiatie aanzetten, net als verhoging van de kweektemperatuur.

Tijd: 12.00 uur

11 Promotie

Hans Wouters: ‘Towards adaptive cognitive testing in dementia’. Promotores zijn prof. dr. A.H. Zwinderman, hoogleraar Biostatistiek en prof. dr. B.A. Schmand, hoogleraar Klinische Neuropsychologie. Co-promotores zijn dr. R. Lindeboom en prof. dr. W.A. van Gool.

Cognitieve tests zoals de Mini Mental State Examination (de MMSE), worden gebruikt voor de diagnostiek van beginnende dementie. De totaalscore vormt

daarbij een maat voor cognitieve achteruitgang. Veel artsen kiezen ervoor korte tests zoals de MMSE af te nemen, terwijl andere tests preciezer zijn. Wouters onderzocht of adaptief testen een oplossing kan zijn.

Daarbij wordt cognitieve achteruitgang geschat door alleen maar vragen en opdrachten te kiezen die niet te moeilijk of te gemakkelijk zijn. Dit gebeurt met behulp van een algoritme, dat een moeilijkere vraag kiest na een goed antwoord en een makkelijkere vraag na een fout antwoord. Dat maakt het testen flexibeler.

Tijd: 14.00 uur

13 Promotie

Rogier Thurlings: ‘B cells and B cell directed therapies in Rheumatoid Arthritis: towards personalized medicine’. Promotor is prof. dr. P.P. Tak, hoogleraar Klinische Immunologie & Reumatologie. Co-promotores zijn dr. K. Vos en dr. D.M. Gerlag.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

14 Promotie

11 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. R.I. van Gelderen (arts verstandelijk gehandicapten, Amsta) spreekt over ‘Gezondheidszorg voor mensen met een verstandelijke handicap’. Daarna een bijdrage waarin mr R.A. Otter (vice-president van de rechtbank Haarlem) het werk van de kinderrechter en o.a. de relatie met de jeugdgezondheidszorg belicht.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. H.J.Th. van der Wal, 020 566 8585, jgz@amc.nl

12 Promotie

Charlène Oduber: ‘Clinical aspects of vascular malformations and deregulated growth’. Promotores zijn prof. dr. C.M.A.M. van der Horst, hoogleraar Plastische en reconstructieve chirurgie en prof. dr. R.C.M. Hennekam, hoogleraar Erfelijke en/of aangeboren afwijkingen op de kinderleeftijd.

Het proefschrift behandelt de gevolgen van slecht aangelegde vaten, gecombineerd met een verstoorde groei (VM-DG). Oduber stelt een indeling van VM-DG in zes groepen voor. De indicatie voor screening op chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie bij patiënten met vaatmalformaties is beperkt, concludeert de promovenda. Gezien de ernst van eerder gemelde gevallen en de hoge prevalentie van (klachtenloze) veneuze trombo-embolieën bij ogenschijnlijke gezonde patiënten, adviseert ze echter laagdrempelig screeningsonderzoek voor veneuze trombose en/of longembolie.

Tijd: 14.00 uur

Lelio Baldeschi: ‘Orbital decompression. State of art and new perspectives’. Promotores zijn prof. dr. W.M. Wiersinga, emeritus-hoogleraar Endocrinologie en prof. dr. J.M.D. de Smet, hoogleraar Oogheelkunde.

Tijd: 10.00 uur

14 Promotie

Micha Nethe: ‘Rac1 meets ubiquitin; new insights in Rac1 signalling’. Promotor is prof. dr. D. Roos, hoogleraar Immunologie in het bijzonder de niet-specifieke afweer. Co-promotor is dr. P.L. Hordijk.

Het cytoskelet bestaat uit eiwitketens (polymeren), waarvan de lengte fluctueert. Het functioneert onder andere als ‘wegennet’ en reguleert het transport van eiwitten naar specifieke plaatsen binnen de cel.

Een aantal eiwitten is van belang voor celbeweging, waaronder Rac1. Nethe beschrijft signalering van Rac1 en moleculaire aansturingsmechanismen die Rac1 gebruikt om celbeweging en –hechting te beïnvloeden. Signalering is van belang voor migratie van witte bloedcellen naar de plek van een ontsteking.

Endotheelcellen zorgen ervoor dat deze cellen via de bloedvatwand de plaats van de ontsteking kunnen bereiken. Na het verlenen van doorgang moet het contact tussen de endotheelcellen onmiddellijk worden hersteld, zodat er geen ‘lek’ ontstaat dat het achterliggende weefsel alsnog kan beschadigen. Verloopt dit niet goed, dan kunnen ontstekingsziektes ontstaan als astma, Crohn en reuma. Ook kan zo’n lek zorgen voor het uitzaaien van kankercellen. Nethe onderzocht nieuwe eiwitten die aan Rac1 binden.

Tijd: 12.00 uur

14 Dubbelor atie

12 Afscheidsymposium

Chirurg Maarten Lubbers neemt na een dienstverband van 36 jaar afscheid met een symposium over wondgenezing en wondinfectie.

Plaats: collegezaal 1 Tijd: 13.00 - 17.00 uur Inlichtingen: secretariaat Chirurgisch Laboratorium 020 566 5570, a.deleeuw@amc.nl

Ter gelegenheid van hun benoeming tot resp. hoogleraar Anatomie en Embryologie in het bijzonder de klinische en vergelijkende morfologie, en hoogleraar Ontwikkelingsbiologie, in het bijzonder de moleculaire ontwikkelingsbiologie van het hart, houden prof. dr. Roelof Jan Oostra en prof. dr. Vincent Christoffels hun oratie.

Oostra spreekt over ‘Snijtafels en leunstoelen’. De laatste decennia vindt in toenemende mate kruis­ Zie verder pagina 13

2

AMC Maga zine januari 2011

2 Wetenschapskalender

21 Etniciteit en gezondheid

dertig ja ar kleurrijk Amsterdam

22

4

Gebroken Rijm

scha amte is ook Hollandse kost

Malaria

spectaculaire trial bleef onopgemerkt

6 Orthopedie

boren met water

24

8

Rituximab

leren van een schot hagel

Stamcelonderzoek

thermosta at voor de darm

27 Berichten

Hartelijke samenwerkingen

10

28

Eredoctor Nadia Rosenthal

de doodskus van een smal blik veld

AMC Collectie

fotograferen met een dun penseel

14 MRI-onderzoek

kijken na ar grote stukken ta art

30 De Stelling

water heeft betere voetafdruk dan CO2

31

16

Berichten

Hersenonderzoek

de stille fase van alzheimer

18 Beslissingen rond het levenseinde

checklist voor IC Kinderen

inhoud

Foto omslag: Sprint/Corbis

AMC magazine

ma l a r i a

Artesunaat kan honderdduizenden kinderen redden Kinine, het aloude middel tegen malaria, heeft afgedaan.

Een nieuw medicijn, artesunaat, kent veel minder bijwerkingen en zorgt bovendien voor een forse afname van de kindersterfte in Afrika. Een studie toonde onlangs aan dat het honderdduizenden levens scheelt. De WHO gaat de richtlijnen aanpassen.

de honderdduizenden. En dat is niet overdreven.’ Een indrukwekkende uitkomst, maar de media pikten het bericht niet op. Een enkele Nederlandse krant had een éénkoloms bericht van een regel of tien. ‘Onbegrijpelijk’, vindt Dondorp. ‘Want het is de belangrijkste malariatrial van het laatste decennium.’ Misschien zijn het de grote aantallen die moeilijk voorstelbaar zijn – we hebben het echt over vele duizenden – of ligt het onderwerp te ver van de westerse leefwereld om relevant gevonden te worden.

Veel voordelen

Het is cynisch, maar het onderzoek waarmee Arjen Dondorp definitief aantoonde dat het anti-malariamiddel artesunaat duizenden levens spaart, kreeg maar mondjesmaat aandacht. In november publiceerde hij in The Lancet de resultaten van de Aquamat-studie, een grootschalige trial met meer dan vijfduizend kinderen verspreid over elf ziekenhuizen in negen Afrikaanse landen. Het onderzoeksresultaat komt, kort gezegd, hier op neer: ‘Het aantal kinderen dat je kunt redden door om te schakelen naar artesunaat loopt in

4

AMC Maga zine januari 2011

Dondorp, in het AMC opgeleid als infectioloog en intensivist, werkt in Bangkok als hoofd malariaonderzoek van de Mahidol Oxford Clinical Research Unit. Hoewel hij al bijna tien jaar in Thailand zit, zijn de banden met het AMC nog steeds hecht. Jaarlijks komt hij een maand naar Amsterdam om zijn vaardigheden als intensivist op peil te houden. Daarnaast heeft hij een aantal projecten op het gebied van tropengeneeskunde en IC-zorg, waarbij hij samenwerkt met het AMC. Er valt volgens Dondorp veel te bereiken met het verbe-

teren van de intensive care-zorg voor patiënten met ernstige malaria. ‘Het aantal eenvoudige intensive care units neemt snel toe in tropische landen, met name in Azië. Maar de kennis van intensive care-geneeskunde ontbreekt vaak. Samen met Marcus Schultz en dokters en verpleegkundigen van de Intensive Care in het AMC hebben we een intensief trainingsprogramma georganiseerd voor ziekenhuizen in Bangladesh, Nepal en India.’

Het malariaonderzoek in Bangkok vindt plaats onder de hoede van professor Nick White, wereldwijd een autoriteit op het gebied van infectieziekten. White kreeg vorig jaar een eredoctoraat van de Universiteit van Amsterdam.

Dondorp deed in Zuidoost-Azië eerder onderzoek naar de toepassing van artesunaat bij volwassenen met ernstige malaria. Daar bleek al snel dat het middel veel voordelen had boven kinine, het traditionele malariamedicijn. De studie werd zelfs voortijdig stopgezet door de data safety monitoring committee, omdat er zo’n groot verschil was in sterfte ten gunste van artesunaat.

Deze studie (in 2005) was aanleiding voor de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om haar richtlijn voor de behandeling van ernstige malaria te herschrijven.

Vanwege de verschillen met de situatie in Afrika golden de nieuwe regels alleen voor de therapie bij volwassenen in Azië. ‘Maar onder kinderen in Afrika vind je de hoogste sterfte’, zegt Dondorp. ‘Dat was de reden om met Aquamat te beginnen.’

Uit deze grote studie onder 5.500 kinderen bleek dat ook bij hen artesunaat betere resultaten gaf. Er was enige discussie of het ziekteverloop bij kinderen met ernstige malaria hetzelfde is als bij volwassenen. Dondorp: ‘In essentie is dat zo, aangezien artesunaat ook bij kinderen heel goed werkt.’

Beschermvrouw van de jeugd

Aan de basis van de remedie staat een eenvoudig plantje, de zomeralsem. Het bevat de werkzame stof artemisinine. De Latijnse naam van de zomeralsem is artemisia annua, afgeleid van de Griekse godin Artemis – een mooie bijkomstigheid, want Artemis is behalve godin van de jacht ook beschermvrouw van de jeugd.

Artesunaat is krachtiger dan kinine, omdat het in een ander deel van de levenscyclus van de malariaparasiet ingrijpt. De parasiet leeft in de rode bloedcel en doet er 48 uur over om te rijpen en te delen. In de eerste helft van die cyclus is het een klein ringetje. Daarna wordt de parasiet gevaarlijk, omdat hij ervoor zorgt dat rode bloedcellen gaan kleven in de bloedvaatjes van alle vitale organen, inclusief het brein. Omdat artesunaat de vroege ringvorm al aanpakt, kan de parasiet zich niet ontwikkelen tot de rijpe vorm. Kinine is alleen werkzaam tegen die rijpe vorm. Verder heeft kinine veel

bijwerkingen. Het leidt tot een lage bloedsuikerspiegel, omdat het de alvleesklier stimuleert om insuline te maken, dat de suiker in het bloed af breekt. Andere bijwerkingen zijn oorsuizen, doof heid, misselijkheid en een sombere stemming.

Ondubbelzinnig resultaat

De eerdere studie in Zuidoost-Azië en de Aquamatstudie in Afrika tonen nu definitief en ondubbelzinnig aan dat artesunaat het aangewezen middel is tegen ernstige malaria. Zowel kinine als artemeter, een aanverwante stof, zijn niet geschikt. Dondorp verwacht dat de Wereldgezondheidsorganisatie snel de richtlijnen voor de behandeling van malaria zal aanpassen. ‘We staan in nauw contact met de richtlijnencommissie van de WHO. Begin 2011 zal deze de richtlijnen veranderen, zodat artesunaat in de hele wereld het eerste middel is voor de behandeling van ernstige malaria, voor jong en oud.’

Tot nu toe is er één producent van artesunaat: het farmaceutisch bedrijf Guilin in China. De WHO staat garant voor de kwaliteit van hun product; wat vergelijkbaar is met goedkeuring door bijvoorbeeld de Food and Drug Administration. ‘Dat is heel belangrijk’, zegt Dondorp, ‘want daarmee kan het middel veel makkelijker worden geregistreerd in de meeste landen. Het betekent ook dat het nu aangeschaft kan worden met geld uit het Global Fund to fight Aids, Tuberculosis and Malaria.’

Binnenkort publiceert Dondorp de resultaten van een economische analyse, waarbij artesunaat en kinine vergeleken worden. ‘Daaruit blijkt dat artesunaat ook qua kosteneffectiviteit een heel goed middel is. Uiteindelijk is het voor een ziekenhuis duurder, maar vooral omdat je meer patiënten in leven houdt. De kosten van elk gewonnen leven bedragen zo’n 120 dollar. Dat is extreem gunstig in vergelijking met allerlei andere interventies.’

Artesunaat lijkt louter een succesverhaal: het heeft een veel betere werkzaamheid, zonder de lastige bijwerkingen van kinine, het is ook financieel aantrekkelijk, en bovendien makkelijker toe te dienen. ‘Het is op alle fronten beter’, bevestigt Dondorp. Toch is er niet alleen maar een juichverhaal te vertellen. In het westen van Cambodja zijn onlangs de eerste gevallen van artesunaat-resistentie opgedoken. ‘Dat is alarmerend. Er is een containmentprogramma opgezet om de resistente parasieten in West-Cambodja te houden en te voorkomen dat ze zich verspreiden over de rest van de regio en vervolgens naar Afrika. Want dat is wel gebeurd met andere malaria-middelen als chloroquine en fansidar.

Het is extreem belangrijk dat dit progamma succesvol is.’

AMC Maga zine januari 2011

5

Foto: Barry Lewis/In Pictures/Corbis

Jasper Enkl aar

Or t h o p e die

Geneeskrachtig water – die term zal bij veel wetenschappers een ongemakkelijk gevoel oproepen. Ten onrechte, want er bestaat wel degelijk een evidence based-variant. Delftse ingenieurs bedachten een manier om met waterstralen in botten te boren. AMC’er Aimée Kok onderzoekt of de methode zich leent voor behandeling van kraakbeenbeschadigingen. Healing water uit Holland, dat in elk geval één ding gemeen heeft met de flesjes uit Lourdes: het moet patiënten helpen om weer zonder pijn te lopen.

De kracht van water Een stuk bot waarin met water onder hoge druk gaatjes zijn geboord.

Foto: Gabriëlle Tuijthof, TU Delft

De botten van een gewricht dienen soepel te scharnieren, weet arts-onderzoeker Aimée Kok van de afdeling Orthopedie. Kraakbeen aan het uiteinde van die botten is daarbij heel belangrijk; het moet klappen en schokken opvangen. Maar in de loop der tijd wil er nogal eens een stukje kraakbeen losraken, door een trauma bijvoorbeeld of door slijtage. Het leidt tot zwelling, pijn,

minder goed kunnen bewegen en, op de wat langere termijn, meer kans op (verdere) slijtage. ‘Eerst kun je het proberen met beter schoeisel of minder sporten. Als dat geen soelaas biedt, geven we injecties met hyaluronzuur om de kwaliteit van de gewrichtsvloeistof te verbeteren’, zegt Kok, ‘zodat die botten beter langs elkaar heen schuiven. Maar levert dat toch nog onvoldoende resultaat op, dan besluiten we vaak tot een atroscopie: een kijkoperatie waarbij loszittende botfragmentjes worden weggehaald. Daarna moet ook het kraakbeen goed herstellen, anders houdt de patiënt klachten.’

Helaas zorgt het lichaam niet zelf voor dat herstel.

‘Het bot wordt ter plekke hooguit harder - scleroseert, in jargon - maar wat blijft, is een onregelmatig oppervlak dat pijn geeft bij bepaalde bewegingen.’ Wat dan?

De meest gebruikte methode om kraakbeenherstel te bevorderen, en ook één van de goedkoopste, werd precies dertig jaar geleden ontwikkeld door orthopeed Richard Steadman en heet beenmergstimulatie. Daarbij wordt een aantal minuscule gaatjes in het onderliggende bot geboord. Dit vanuit de gedachte dat er dan bloed en beenmergcellen naar buiten stromen die de vorming stimuleren van een nieuw laagje kraakbeen.

Bij veel patiënten werkt het, hoewel er ook mensen zijn bij wie de behandeling niet aanslaat of waarbij de resultaten om nog onbekende redenen na een paar jaar sterk teruglopen.

Optimale dimensies

Het prikken van gaatjes gebeurt met een pinnetje of een miniboortje. Dat heeft nadelen. Kok: ‘Het instrumentarium is star. Zit het kraakbeendefect bijvoorbeeld

6

AMC Maga zine januari 2011

achter in de enkel, dan komen we er niet goed bij.

Eigenlijk moet je dan een stukje bot aan de voorkant van het gewricht weghalen om ruimte te maken. Of de chirurg leunt te zwaar op ander bot, waardoor daar schade kan ontstaan. Ander groot nadeel: boren genereert warmte, en dat kan weer leiden tot thermische schade.’

De oplossing? Boren met water. Bio-engineers van de TU Delft bedachten de HydroChipper, een flexibel instrument dat waterstralen onder hoge druk gebruikt om met grote precisie heel kleine gaatjes te maken.

Flexibel, en zonder schade door warmte. Met subsidie van technologiestichting STW gaan promovendi Steven den Dunnen (TU Delft) en Aimée Kok onder leiding van Gabriëlle Tuijthof van de TUD en Gino Kerkhoffs van het AMC de nieuwe boor de komende jaren testen en perfectioneren.

Kok concentreert zich in haar deel van het onderzoek om te beginnen op de gaatjes. ‘We gebruiken nu een (conventionele) standaardboor met een standaarddiameter die tot een standaarddiepte boort. Maar zijn dat wel de optimale dimensies? Als we kleinere maar diepere gaten maken, zou dat best kunnen resulteren in betere heling.’

We weten het gewoon niet, erkent de promovenda.

Daarom start ze in februari een studie bij zestien geiten, een diersoort die qua botstructuur behoorlijk op de mens lijkt. ‘We maken een kunstmatig enkeldefect in twee van de vier geitenenkels. De ene enkel behandelen we op de normale manier (maar uiteraard wel teruggeschaald naar geitenniveau), in de andere enkel boren we kleinere en diepere gaatjes. Vervolgens gaan die geitjes 24 weken de wei in: lekker rennen, springen en de enkels belasten. Daarna bekijken we onder een microscoop hoe het kraakbeen zich heeft hersteld en wat de kwaliteit ervan is.’ Dat laatste hoopt ze daarna met micro-CT nader te kunnen bekijken. ‘We zijn nog op zoek naar een instelling die deze techniek in huis heeft. Want uiteindelijk willen we natuurlijk in vivo, dus in levende dieren, kijken naar kraakbeenherstel. De opmaat voor onderzoek in mensen.’

je met het boorwater? Onder hoge druk gewoon in het lichaam spuiten is natuurlijk geen optie. We zullen dus een goed afvoersysteem moeten bedenken. Misschien is het beter om niet continu te boren maar te pulsen.

Kortom: een lastige klus. ‘Pas als die klus geklaard is, begint het onderzoek waar het allemaal om begonnen is: het vergelijken van de HydroChipper met de huidige, conventionele manier van boren.’

Het gemak waarmee Kok praat over boren en pulsen doet vermoeden dat we met een doorgewinterde doe-hetzelver van doen hebben. Houdt ze van klussen? ‘Ja, op de middelbare school haalde ik voortdurend de brommer van mijn vriendje uit elkaar - tegenwoordig heb ik daar trouwens mijn eigen racemotor voor. En na school ging ik niet voor niets bouwkunde studeren in Delft.

Maar die studie was me niet sociaal genoeg, ik miste de mensen waar ik het allemaal voor deed. En dus stapte ik over op geneeskunde. Na een tijdje sloeg de twijfel echter opnieuw toe: is dit wel creatief, wel praktisch genoeg voor me? Totdat ik tijdens mijn co-schappen de orthopedische chirurgie ontdekte. Een aanpakvak: there’s a fracture, we need to fix it. Met je handen werken én met mensen, én lekker technisch. Ideaal.’

A ndrea Hijmans

De HydroChipper.

Foto: Steven den Dunnen, TU Delft

Niet boren, maar pul sen

Met de informatie van Kok moet collega Den Dunnen aan de slag. ‘Hij deed deze zomer al een pilot met menselijke en dierlijke botten. Vastgezet in een zelf ontworpen mal en dan maar kijken hoe nauwkeurig je kunt boren. Heel nauwkeurig, weten we nu. Maar lukt het ons ook om gecontroleerd te boren? En hoe zorg je ervoor dat de boor op de juiste diepte stopt? En dat deze niet per ongeluk doorschiet als er bijvoorbeeld precies op die plek een kleine cyste, een holte, zit? En wat doe

AMC Maga zine januari 2011

7

s t amc e l o n d e r z o e k

Darmen met centrale AMC-onderzoekers hebben de signalen ontrafeld die stamcellen in de darmen vertellen dat ze actief moeten worden of juist rustig aan moeten doen. Het gaat om een soort thermostaat die aanslaat als de binnenbekleding van de darm vernieuwd moet worden en afslaat als het werk gedaan is. Muizen waarbij de rem op de stamcellen onklaar werd gemaakt, kregen ontstekingen in de darmen.

Een cel in de darmwand is geen lang leven beschoren: na drie tot zeven dagen wordt hij vervangen. Op die manier worden er dagelijks vele miljarden cellen aangemaakt en ook weer afgedankt. Zo blijft de darmwand gezond en onbeschadigd. Stamcellen spelen hierin een cruciale rol. Zij hebben nog geen functie en dat blijft zo totdat ze het signaal krijgen om zich te specialiseren tot één van de vier soorten epitheelcellen die de binnenbekleding – het slijmvlies – van de darm vormen. Zoals cellen die vocht opnemen uit de darmen of cellen die hormonen afgeven, bijvoorbeeld.

Stamcellen hebben de bijzondere aandacht van maag-, darm- en leverarts Gijs van den Brink, die niet alleen patiënten ziet, maar ook fundamenteel onderzoek doet.

‘De meeste researchgroepen willen weten wat een stamcel maakt. Wij stellen onszelf de vraag: wat controleert of “ontmaakt” een stamcel?’

Om dat tot in detail uit te kunnen zoeken, richt Van den Brink zich op de stamcellen in de darmen. Daar zijn ze, net als in de huid, het meest actief. Er moeten immers constant cellen vernieuwd worden. ‘Wij kijken naar de balans tussen stamcellen en gespecialiseerde cellen in de darmwand. Als er genoeg epitheelcellen zijn, dan geven ze een bepaald signaal af waardoor de stamcellen rustig worden en zich niet meer delen en specialiseren. Ontstaat er een wond, waardoor cellen

8

AMC Maga zine januari 2011

in het darmslijmvlies wegvallen, dan verdwijnt ook het signaal en gaan de stamcellen zich delen en nieuwe epitheelcellen maken. Wij willen weten welke signalen ervoor zorgen dat er niet te veel delende cellen zijn in het slijmvlies van de darm.’

Darmontstekingen

‘We hadden al een vermoeden welk eiwit de signalen doorgeeft’, vertelt onderzoeker Willemijn van Dop. ‘Dus schakelden we bij muizen het gen uit dat zorgt voor de aanmaak van dit Indian Hedgehog-eiwit.’ De onderzoekers zagen meer effecten optreden dan ze verwacht hadden. Stamcellen in de darmen gingen zich gedragen alsof er ergens een wond zat. Ze bleven zich maar delen en specialiseren tot epitheelcellen. En dat niet alleen.

Ook andere cellen die betrokken zijn bij het genezen van een wond bleken in groten getale naar het slijmvlies te komen. Zo zagen de onderzoekers macrofagen (afweercellen) en fibroblasten, die voor stevigheid van het weefsel zorgen. Na vier maanden kregen de muizen darmontstekingen. Van den Brink: ‘Ze hadden darmzweren en ze vielen af. Net als patiënten met chronische ontstekingsziekten van de darm, zoals de ziekte van Crohn, IBD en colitis ulcerosa.’ Van Dop en Van den Brink publiceerden hierover in het wetenschappelijke tijdschrift Gastroenterology van november, samen

verwarming

met collega’s uit Leiden, Utrecht, Rotterdam, GrootBrittannië en de VS. Centr ale verwarming

‘Wat we hebben ontdekt, is een soort thermostaatfunctie van de epitheelcellen in de darmen’, legt Van den Brink uit. ‘Je moet Indian Hedgehog zien als een signaal dat door de thermostaat uitgezonden wordt en de stamcellen als de centrale verwarming. Zijn er weinig gespecialiseerde cellen, dus is de temperatuur laag, dan springt de thermostaat aan en gaan de stamcellen zich delen en specialiseren. Bij de gewenste temperatuur slaat de thermostaat af en komen de stamcellen tot rust.’

Er zijn meer van dit soort thermostaatfuncties in ons lichaam die de boel in evenwicht moeten houden door de vorming van nieuwe cellen te remmen of te activeren. De onderzoekers wisten de eerste en waarschijnlijk ook de belangrijkste te beschrijven voor de stamcellen

in de darm. Al is het beeld van alle regulerende processen in de thermostaat nog niet compleet, ze vonden wel een cruciale stap in de signalering naar de stamcellen, die vervolgens wel of niet tot activiteit worden aangezet.

‘Wat we hebben ontdekt, is ook een mooi model voor wondheling’, meent Van den Brink. ‘Het laat zien wat er mis kan gaan bij wonden die niet genezen, zoals bij een chronische ontstekingsziekte aan de lever waardoor verbindweefseling ontstaat. Dit soort langdurige ontstekingsprocessen leidt vaak tot kanker. Daar richten we ons op in vervolgonderzoek. Ik hoop dat we door naar die thermostaatfunctie te kijken, de allereerste processen kunnen vinden die leiden tot tumoren. Kanker begint namelijk met ontregelde stamcellen, waarbij de controlerende mechanismen niet meer werken door genetische foutjes. Zoiets kan bijvoorbeeld leiden tot poliepen in de darm, een voorstadium van darmkanker.’

AMC Maga zine januari 2011

9

Irene v an El z akker

E r e d o c t o r Na d i a R o s e n t h a l

Stamcelexpert en ontwikkelingsbioloog Nadia Rosenthal ontvangt in januari op voordracht van het AMC een eredoctoraat van de Universiteit van Amsterdam. Een gesprek over muizen en salamanders, Mighty Mouse en het repareren van harten, stamcelcowboys, kunst, openbaringen tijdens eenzame nachten op het lab en het geheim van een succesvolle wetenschapper.

Verslaafd aan de wetenschap

Schilderkunst van Nadia Rosenthal op porselein.

Wat heeft een muis met een hartaanval gemeen met een salamander die een pootje verliest? Niets, denkt de gemiddelde onderzoeker. Alles, denkt bioloog Nadia Rosenthal (1953). Ze heeft talent voor het maken van onverwachte combinaties van onderzoeksideeën: ‘Begrijp je hoe de salamander zijn pootje opnieuw laat aangroeien, dan kun je ook het muizenhart repareren.’

Rosenthal krijgt in januari een eredoctoraat voor haar onderzoek naar de moleculaire basis van de embryonale ontwikkeling van organen, hun veroudering en regeneratie. ‘Bij regeneratieve geneeskunde – het weer als nieuw maken van kapot weefsel of zelfs opnieuw laten aangroeien van complete organen – denken de meeste mensen aan het inspuiten van stamcellen’, vertelt Rosenthal vanuit Rome. ‘Wij zetten het lichaam van het dier zélf aan het werk, met bijvoorbeeld groeifactoren.’

Rosenthal groeide op in New York. Ze promoveerde

10

AMC Maga zine januari 2011

aan Harvard Medical School (VS) en werkte er jaren als moleculair geneticus, ontwikkelingsbioloog en stamcelexpert. Tussendoor was ze onder andere viroloog bij de National Institutes of Health (VS). In 2001 verhuisde ze naar Rome, waar ze hoofd werd van het European Molecular Biology Lab (EMBL) Monterotondo. Daar repareert ze oude, zieke en beschadigde spieren en harten van muizen.

Wie is Mighty Mouse?

‘Dat is de muis die we genetisch manipuleerden om veel insulinegelijkende groeifactor 1 (IGF-1) te maken.

Zijn spieren worden ongelooflijk groot en sterk. Ze verzwakken niet als de muis ouder wordt, en weerstaan spierziekten. Sterker nog: als we zijn spieren beschadigen, herstellen die vanzelf. Hij is vernoemd naar de tekenfilmheld Mighty Mouse.

Regeneratie is een beknopte herhaling van de embryonale ontwikkeling van een dier: er vormen zich nieuwe weefsels. Sommige dieren, zoals de zebravis en de salamander, kunnen die embryonale fase probleemloos herstarten om zo respectievelijk een beschadigd hart of verloren pootje te regenereren. Mensen kunnen dat maar beperkt. Ze kunnen een vingertopje of stuk lever laten aangroeien. Maar beschadigen bijvoorbeeld hartcellen, dan veranderen die in onbruikbaar littekenweefsel. We bekijken in detail hoe muizen reageren op spier- en hartbeschadiging, hoe de embryonale fase herstart, welke biochemische signalen hun lichamen gebruiken en of we die signalen kunnen manipuleren.

Bij Mighty Mouse blijkt het overschot aan IGF-1 stamcellen te activeren. Geen embryonale stamcellen, maar volwassen exemplaren die in het beenmerg van volwassen dieren zitten. Zij verplaatsen zich naar de beschadigde spier en groeien daar uit tot spiercellen. De spier ziet er dan bijna als nieuw uit. Veel IGF blijkt er ook voor te zorgen dat er na een hartaanval minder littekenweefsel ontstaat en het hart beter herstelt.’

Tien jaar geleden beweerden onderzoekers dat ze beschadigde muizenharten hadden gerepareerd door er stamcellen in te spuiten. Hun claim hield geen stand.

Heeft stamceltherapie ons niet al te vaak teleurgesteld?

‘Inderdaad, ons onderzoeksveld lijdt sterk onder wat ik cowboymentaliteit noem. We hebben nog geen idee hoe stamcellen precies werken in hun natuurlijke omgeving, welke combinaties van groeifactoren ze nodig hebben of hoe ze communiceren met de rest van het lichaam. En dan injecteren onderzoekers ze zomaar in het hart, een vreemde omgeving zonder groeifactoren, zonder goede plek om te nestelen, zonder wat dan ook.

Het is een ruwe aanpak, pure geluk beproeverij. Maar: mijn beste vrienden zijn cowboy-onderzoekers. Het zijn artsen die patiënten zien sterven. Zij kunnen het zich niet veroorloven om te wachten op de resultaten van het

basale, moleculaire werk zoals we dat hier in het EMBL doen.

Bovendien is de druk om wetenschappelijk te presteren enorm. Dat merkte ik op Harvard: briljante onderzoekers snijden elkaar de keel af en doen alles behalve samenwerken, zo’n rivaliteit heerst er. Stamcelonderzoek heeft een enorme potentie, die verleiding is voor veel onderzoekers te groot.’

Heeft u wel eens toegegeven aan die verleiding?

‘Natuurlijk! Laatst hebben we zonder pardon een stof in het muizenhart gedumpt die een specifieke signaalroute prikkelt – dat is een biomoleculaire route voor communicatie in en tussen cellen en hun omgeving.

Het werkte: na een hartaanval ontstond minder littekenweefsel. Maar we hadden niet genoeg van de stof om de therapeutische waarde te bekijken. Het spul is peperduur. Zonder onderzoeksgeld houdt het op.’

Wat kunnen we dan wel verwachten van stamcel­ therapie?

‘Uiteindelijk zullen er doorbraken komen, maar hoe of

wat, daar doe ik geen uitspraken over. Er zijn al zoveel loze beloften gedaan. Onze volgende stap is onderzoek naar dieren die erg goed zijn in regeneratie, zoals salamanders en zebravissen. En ik heb in 2007 het Australian Regenerative Medicine Institute (ARMI) in Melbourne opgericht, onder andere om onze vindingen bij apen te onderzoeken.’

Worden uw vindingen al gebruikt voor de behandeling van patiënten?

‘Nee, ik heb vooral basale mechanismes onderzocht.

Pas sinds een jaar of tien doe ik werk dat de potentie heeft om uit te groeien tot iets met therapeutisch nut.

Maar daar zit de beloning voor mij niet in: het ene onderzoek roept de volgende vraag op. Dát is wat wetenschap zo verslavend maakt.’

Wanneer bent u verslingerd geraakt aan wetenschap?

‘Ik schilderde veel toen ik jong was en wilde grafisch ontwerper worden. Op mijn vijftiende deed ik een universitaire cursus biochemie voor scholieren.

Toen was ik verloren. Ik kwam thuis en vertelde dat

AMC Maga zine januari 2011

11

Nadia Rosenthal in het Australian Regenerative Medicine Institute (ARMI) in Melbourne.

Foto: ARMI

ik wetenschapper werd. Mijn vader is componist van filmmuziek, mijn moeder concertpianist. Ze keken me aan alsof ik een buitenaards wezen was. Maar ik koos helemaal niet tussen kunst of wetenschap, ik verhuisde de kunst alleen naar het zijpodium. Ik maak nog steeds posters en illustraties.’

U beschilderde ook porselein met het thema hartontwik­ keling. Helpen uw artistieke bezigheden u met weten­ schappelijk werk?

‘Als ik kunst maak, denk ik aan wetenschap en andersom. Mijn gedachten op een visuele manier tot uiting brengen, helpt mij gericht na te denken. Ik laat mijn studenten zich bijvoorbeeld inbeelden dat ze in een cel rondlopen. Wat zien ze? Welke vragen komen bij ze op?

Wetenschap en kunst zijn beide intuïtieve processen én manieren om je aandacht te richten. Kunst maken is niet ontspannen rondhangen voor een wit doek en hopen dat er inspiratie opborrelt. Het is zwoegen en ploeteren. Je hebt tijd, techniek, ratio, toewijding, aandacht en discipline nodig. Net als bij wetenschap.

Omgekeerd is wetenschap helemaal niet zo exact.

Biologie in ieder geval niet, dat is een vieze, rommelige en onvoorspelbare tak van sport. Veel succesvolle experimenten blijken later niet reproduceerbaar. Ik hou daarvan, laat mij maar rondwroeten.’

Ber ber Rou wé

U heeft door de decennia heen vele grote wetenschap­ pelijke bladen gehaald met uw onderzoek. Welke vinding is u het dierbaarst?

‘Mijn moment van openbaring had ik om drie uur ‘s nachts, alleen op het lab. Het was 1983, ik was postdoctoraal onderzoeker bij de National Institutes of Health.

Ik was celbioloog, maar volgde mijn neus naar een vakgebied waar ik weinig van wist: virologie. Virussen injecteren hun DNA in de cellen van een gastheer, bijvoorbeeld een dier. Dat virus-DNA wordt ingebouwd in het DNA van het dier. Kleine stukken virus-DNA, enhancers, zetten vervolgens genen in het dierlijk DNA aan om heel actief te worden. Ik dacht: dit proces bij virussen móet op een of andere manier gerelateerd zijn aan hoe gezonde menselijke cellen hun genen reguleren. Maar niemand vond mijn onderwerp belangrijk.

Mijn begeleider zei: “Je krijgt een jaar om je idee te bewijzen, daarna doe je het onderzoek dat ik wil.” Het was een eenzaam jaar.

Tot die ene nacht. Ik tikte de DNA-volgorde van mijn menselijke cellen uit op een typemachine. En daar verscheen de DNA-volgorde van mijn virus-enhancer – die kende ik inmiddels uit mijn hoofd. De menselijke cellen bezaten net zo’n enhancer als mijn virus! Dat je éven de enige persoon ter wereld bent die dit feit over

12

AMC Maga zine januari 2011

de natuur kent, dat gevoel is zo groots, krachtig en verslavend. Iedere beginnend wetenschapper heeft zo’n openbaring nodig. Het is de beste motivator om méér onderzoek te doen. Je kunt er jaren op teren.’

Uw erepromotor Antoon Moorman - hoogleraar in het AMC - roemt uw talent om ideeën én onderzoekers uit verschillende disciplines te koppelen. Hij noemt u speels, slim en inspirerend - een rolmodel voor vrouwe­ lijke wetenschappers. Wat is het geheim van een succes­ volle wetenschapper?

‘Ik lees tijdschriften uit allerlei vakgebieden en bezoek congressen over onderwerpen waar ik niks van weet.

Een smal blikveld is de doodskus voor je carrière. Kort geleden bleek dat de groeifactoren die onze muizenhartspiercellen aanzetten tot regeneratie, af komstig zijn uit het bloed. Ik weet niets van bloed! Moet ik mij weer helemaal omscholen, heerlijk!

Verder pas ik vaak technieken uit het ene vakgebied toe in het andere. Zo heb ik uiterst geavanceerde moleculaire technologie die dagelijkse kost is voor virologen, losgelaten op spiercellen. Voor celbiologen waren die technieken onbekend. Zo’n stap opzij versnelt het wetenschappelijke proces enorm.’

U runt het EMBL in Rome, maar leidt ook het ARMI in Melbourne en u bent professor bij een groot cardiovas­ culair centrum aan het Imperial College London. Hoe kan één persoon zoveel mensen aansturen?

‘Ik vertel nieuwe onderzoekers meteen dat ze me weinig zullen zien. Ik mail vaak en laat veel aan de researchers zelf over. Dat kun je goedaardige verwaarlozing noemen. Liever zeg ik: ik laat ze ervaren hoe leuk het is om je eigen ideeën te ontwikkelen en zelf te bepalen wat je wilt onderzoeken. Pas als resultaat uitblijft en ze somber dreigen te worden, ga ik met ze praten en vorm ik hun ideeën zo dat ze maximaal kans hebben op succes. Verder heb ik geen leven naast mijn werk. Ik heb geen kinderen, geen huisdieren en slechts een enkel plantje op het balkon. Wel heb ik een man – ook werkzaam bij het EMBL – die begrip heeft voor mijn werklust.’

Uw erepromotor beweert dat u nooit lijkt te slapen en zelfs in het vliegtuig nog bezig bent.

‘Weet je, briljante ideeën verzinnen is niet moeilijk. Het probleem is: je hebt nooit genoeg tijd om ze allemaal uit te werken.’

w e t e n s c h a p sk a l e n d e r ja n ua r i bestuiving plaats tussen humane anatomie en tal van medische en biomedische discip lines. Daaruit zijn diverse nieuwe interessegebieden ontsproten, zoals de klinische en vergelijkende morfologie, waarin anatomen, biologen, genetici en artsen elkaars onderzoeksresultaten en bevindingen gebruiken en aanvullen om daarmee gezamenlijk de wetenschap en de gezondheidszorg vooruit te helpen. Kennis over de bouw en ontwikkeling van het menselijk lichaam is daarbij onontbeerlijk, maar de relevantie ervan komt pas aan het licht als deze kennis in nauwe samenhang met haar klinische en wetenschappelijke toepassingen wordt gedoceerd.

De rede van Christoffels is getiteld ‘Ontwikkelingsbiologie: het zien van orde in de chaos’. De ontwikkelingsbioloog bestudeert de regelmechanismen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van een klompje voorlopercellen tot een structuur met een functie, zoals een hart. De wisselwerking tussen de ontwikkelingsbiologie en de moleculaire en klinische genetica heeft ertoe geleid dat de kennis over het ontstaan van talloze aangeboren afwijkingen de laatste jaren exponentieel is toegenomen.

Tijd: 16.00 uur (oratie Oostra) en 16.30 uur (oratie Christoffels).

19 t/m 21 Na scholing

Herhalingscursus Kindergeneeskunde over ‘Acute kindergeneeskundige problemen: een evidence based aanpak’. Centraal staat de ontwikkeling van vijf Nederlandse evidence based richtlijnen voor klinisch handelen bij acute pediatrische problemen.

Plaats: Grand Hotel Opduin, Texel Tijd: 10.30 – 17.45 uur (19/1), 8.45 – 17.15 uur (20/1) en 8.45 – 13.00 uur (21/1) Inlichtingen: Emma Kinderziekenhuis AMC, mw. L. Osterop, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl of www.amc.nl/herhalingscursuskindergeneeskunde

20 Promotie

György Surján: ‘Barriers and challenges of using medical coding systems’. Promotor is prof. dr. ir A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde.

Co-promotor is dr. A. Abu-Hanna.

Gegevens uit medische dossiers zijn voor een groot deel gecodeerd. Surján hield zich bezig met het coderen van ziekten en meer specifiek met de toepassing van de wereldwijd in gebruik zijnde Internationale Classificatie van ziekten (ICD). Het coderingsproces gaat uit van een samenvatting van een medisch dossier, zoals een ontslagbrief of slechts de in het dossier vermelde diagnoses. Vaak ontstaan fouten, daarom moet het gebruik van de gecodeerde gegevens ten behoeve van het factureren, onderzoek en beleidsvorming omzichtig gebeuren. Het doel van dit onderzoek is de productie en het gebruik van gecodeerde medische gegevens beter te begrijpen en om methoden te

vinden waarmee computers beide aspecten kunnen verbeteren.

Tijd: 10.00 uur 21 Promotie

Lenka Vermeeren: ‘Sentinel nodes in complex areas: innovating radioguided surgery’. Promotores zijn prof. dr. A.J.M. Balm, hoogleraar Hoofd/halsoncologie en –chirurgie, en prof. dr. S. Horenblas, hoogleraar Oncologische Urologie (VUmc). Co-promotores zijn dr.

R.A. Valdès Olmos (AVL/NKI) en dr. O.E. Nieweg (AVL/ NKI).

De eerste lymfeklier die in contact staat met een tumor noemt men de schildwachtklier. Door middel van een biopsie onderzoekt men deze klier om te kijken of sprake is van uitzaaiingen. Vermeeren beschrijft beeldvormende technieken om identificatie van schildwachtklieren te optimaliseren. SPECT/CT toont de exacte locatie en blijkt daarnaast bruikbaar om meer klieren in beeld te brengen dan conventionele pre-operatieve beeldvorming. Met een mini-gammacamera kunnen meer schildwachtklieren worden opgespoord. Door de deeltjesconcentratie van de gebruikte radioactieve speurstof aan te passen, zijn de klieren beter zichtbaar.

Tijd: 10.00 uur

21 Promotie

Peter Bot: ‘Vascular inflammation. Signaling pathways in atherosclerosis and arteriogenesis’. Promotores zijn prof. dr. J.J. Piek, hoogleraar Klinische Cardiologie en prof. dr. G. Pasterkamp, hoogleraar Experimentele Cardiologie (UMC Utrecht).

Het proefschrift beschrijft het ontstaan van atherosclerose (aderverkalking) en arteriogenese (de groei van overbruggingsbloedvaten). Arteriogenese zorgt voor alternatieve bloedstroomroutes waarmee een obstructie in de bloedbaan wordt omzeild. Bij een deel van de patiënten gebeurt dit onvoldoende. Zij hebben belang bij het stimuleren van de groei van overbruggingsbloedvaten. Dat mag natuurlijk geen negatieve uitwerking hebben op aderverkalking en de stabiliteit van de plaques die hierbij ontstaan. Instabiele plaques kunnen scheuren en leiden tot hersen- en hartinfarcten. Bot toonde aan dat een veelbelovende groeifactor een positieve invloed heeft op de stabiliteit van aderverkalkingsplaques: dit maakt het molecuul een potentiële kandidaat voor toekomstige therapieën.

Tijd: 11.00 uur

21 Promotie

Wieneke Michels: ‘Peritoneal dialysis modalities and GFR estimation’. Promotor is prof. dr. R.T. Krediet, emeritus-hoogleraar Nefrologie, in het bijzonder de nierfunctievervangende behandeling. Co-promotores zijn dr.

E.W. Boeschoten (Hans Makinstituut, Naarden), dr. D.C. Grootendorst (LUMC) en dr. M. Verduijn (LUMC).

AMC Maga zine januari 2011

13

Michels vergeleek niervervangende therapie met conventionele buikvliesdialyse (continu ambulante peritoneale dialyse: CAPD), en met buikvliesdialyse met behulp van een machine (automatische peritoneale dialyse: APD). Er bleken geen verschillen in overleving, kwaliteit van leven en buikvliestransport. Wel ging de restnierfunctie sneller verloren in de patiënten die waren begonnen met APD. Michels onderzocht ook verschillende methoden om de nierfunctie te meten en te schatten. Het meest nauwkeurig bleek radioactief iothalamaat en hippuran waarbij wordt gecorrigeerd voor inaccurate urineverzameling. Bij patiënten in het laatste stadium van nierfalen is het raadzaam de 24-uurs uitscheiding van creatinine en ureum te gebruiken om de nierfunctie te meten.

Tijd: 13.00 uur

21 Promotie

Diana Edo Mathas: ‘Within-host HIV-1 evolution in relation to viral coreceptor use and host environment’.

Promotor is prof. dr. H. Schuitemaker, hoogleraar Virologie in het bijzonder de viro-pathogenese van aids. Co-promotor is dr. A.B. van ‘t Wout.

HIV-1 dringt de cel binnen doordat envelopeiwitten op het oppervlak van het virus binden aan CD4-cellen en aan een co-receptor (CCR5 of CXCR4) op het oppervlak van de gastheercel. In de vroege fase van de infectie overheersen virussen die CCR5-gebruiken (R5-varianten). Bij ten minste de helft van de patiënten evolueren die gedurende de infectie in X4-varianten, die CXCR4gebruiken en die virulenter zijn. Het vermogen van een R5-variant om co-receptor CXCR4 te gaan gebruiken, blijkt afhankelijk van bepaalde karakteristieken van de virale envelop. Veranderingen door aanpassing aan de afweerreactie van de gastheer kunnen dit proces ondersteunen. Na het verschijnen van X4-varianten blijven ook de R5-varianten aanwezig en evolueren beide viruspopulaties verder. Dit leidt tot een efficiënter gebruik van co-receptoren. Hierdoor wordt HIV-1 voortdurend ongevoeliger voor antivirale middelen.

Tijd: 14.00 uur

25 Symposium

Ter gelegenheid van de inauguratie van prof. dr. M.P. Grobusch (zie hieronder) organiseren het Center for Infection and Immunity Amsterdam (CINIMA) en het Amsterdam Institute for Global Health & Development (AIGHD) een bijeenkomst over ‘Malaria: where are we today, where are we going?’

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 12.00 – 17.15 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. M. Ensel, 020 566 8585, sympaigdh.malaria@amc.nl of www.amc.nl/congres

Zie verder pagina 26

M RI - o n d e r z o e k

Dikke hersenen Dik worden is niet alleen een ontsporing van genen, darmen, maag en bloed, ook de hersenen hebben van alles te maken met het ontstaan van omvangrijke buiken en volle heupen. Op de donkere avonden van de herfst probeert promovendus Elsmarieke van de Giessen met een MRI-scan te ontrafelen wat die rol dan is. Ze ziet alvast overeenkomsten met bepaalde vormen van verslaving.

klein deel slaagt daar werkelijk in.’ Met andere woorden, te dik zijn heeft kenmerken van verslaving. Van de Giessens centrale vraag luidt dan ook: lijkt het verlangen naar dikmakend eten op het verlangen naar drugs?

De promovendus wil voor haar promotieonderzoek zestig personen in de scanner krijgen, gelijk verdeeld tussen mannen en vrouwen en personen met of zonder overgewicht (met een Body Mass Index hoger dan 30).

Met de vrouwen is Van de Giessen zo goed als klaar, ze heeft nog mannen nodig die in de scanner willen. Niet ouder dan 45 jaar, voegt ze daar aan toe.

Korte termijnbeslissingen

Onderzoeker Elsmarieke van de Giessen met een van de proefpersonen voor het onderzoek met de MRI-scanner. Na de scan bekijkt ze de beelden.

Foto’s: Xander Remkes

In de Z-vleugel van het AMC staat een krachtige MRIscanner, die met magneetgolven de fijnste details van het menselijk lichaam in kaart kan brengen. Als de gewone medische onderzoeken erop zitten, wordt de scanner ingezet voor wetenschappelijke studies. Om kwart over vijf meldt zich de eerste van twee proefpersonen van de vrijdagavond.

Monika Hiller is geen onbekende in het ziekenhuis. De medewerker op de afdeling Experimentele Cardiologie van het AMC heeft zich aangemeld om één uur zo goed als stil in de MRI-scanner te gaan liggen. Hiller heeft overgewicht en Van de Giessen probeert in haar hersenen te kijken of ze daar oorzaken van kan vinden. Ze spreekt van een paradox: ‘Veel obese mensen hebben een dieet geprobeerd om af te vallen, maar alleen een

14

AMC Maga zine januari 2011

Bij aanvang van het onderzoek vult Hiller kort wat vragen in en wordt ze gewogen. Daarna kleedt ze zich om in een metaalvrije pantalon, zeg maar een pyjamabroek, en moet ze haar sieraden in de kleedkamer achterlaten. Metaal verstoort de metingen. Ook krijgt Hiller een korte instructie over de opdrachten die ze in de scanner moet uitvoeren.

Dan mag ze de ruimte betreden waar de MRI-scanner staat en op het bed gaan liggen. Om haar hoofd schuift Van de Giessen een open kap. Ook krijgt ze een koptelefoon zodat ze de instructies kan horen. De onderzoeker blijft niet in de MRI-ruimte, maar bedient de machine vanuit een controlekamer ernaast waar de sterke magneetvelden niet kunnen doordringen. Ze houdt haar proefpersoon door een ruit in de gaten.

‘Ligt het goed?’, vraagt Van de Giessen. Ze werkt snel en zakelijk, maar verliest niet uit het oog hoe het haar proefpersonen vergaat. ‘Ja’, klinkt het uit de luidspreker.

‘We beginnen met een scan van vier minuten van je hoofd. Denk maar aan niets. Ogen mogen open.’ Als de meting begint, weerklinkt een gebrom, het lawaai lijkt op dat van een pomp. Ondertussen flitsen op het computerscherm de beelden binnen.

De MRI-scan is in staat om de activiteit in de hersenen te meten. Als een deel van het brein wordt geactiveerd, gaat daar zuurstofrijk bloed naartoe, legt Van de Giessen uit. De scan is in staat om het verschil in ijzerverbindingen op te pikken tussen het zuurstofrijke en het zuurstofarme bloed. Het deel van de hersenen waar enige activiteit plaatsvindt licht dan op, overigens niet meteen op het scherm, maar na een bewerking van de gegevens achteraf.

‘We beginnen met de eerste opdracht’, zegt Van de Giessen door de microfoon. ‘Ben je klaar?’ Als het ja klinkt, begint de proef. In deze eerste fase zijn het vragen die te maken hebben met korte- en langetermijn beslissingen. ‘Je krijgt 10 euro nu of 120 euro over een

jaar. Wat kies je? Of je krijgt 300 euro over een week en 1000 euro over tien jaar.’ Steeds moet Hiller een keuze maken. De hersenen worden voortdurend gescand om te kijken welk deel wordt geactiveerd.

De keuze hangt af van hoe impulsief iemand is. Een bedachtzaam type zal eerder geneigd zijn langer op een geldbedrag te wachten. Tien euro levert uiteindelijk minder op dan 120 euro over een jaar, maar 300 euro nu is mogelijk beter dan 1000 euro over tien jaar.

‘Bij een deel van de mensen met overgewicht is sprake van verslavingsgedrag’, legt Van de Giessen uit. ‘De vraag is of impulsiviteit ook een rol speelt.’ Immers hoe impulsiever iemand is, hoe moeilijker die persoon weerstand kan bieden aan iets lekkers dat langs komt.

Maar zo simpel is het niet. ‘Niet elke obese persoon heeft die impulsiviteit. Een deel wel en dat versterkt dan de eetverslaving.’

A ardbeien met sl agroom

De proefpersoon is ruim een half uur bezig als de hoofdmoot begint: het laten zien van foto’s van eten afgewisseld met beelden van stenen muren. Hiller hoeft niets te doen, alleen te kijken. Haar is gevraagd drie uur voor de sessie in de scanner niets te eten.

Op foto’s floepen de grote stukken taart voorbij, een vol bord met patat, aardbeien met slagroom en daartussen lichten steeds kille stenen muren op die niets aan emoties oproepen. De scanner registreert welke hersendelen oplichten bij het zien van eten en vergelijken dat met het zien van de muren. Daaruit blijkt dat bepaalde delen van de hersenen oplichten bij het zien van eten, die donker blijven bij het kijken naar de muur. ‘We

richten ons op de overeenkomst tussen overgewicht en de verslaving aan alcohol en cocaïne. We zien bij dikke mensen bijvoorbeeld hersendelen oplichten die belangrijk zijn bij emoties. Hetzelfde gebeurt bij alcohol- en cocaïneverslaafden als je ze plaatjes toont van alcohol of cocaïne. Bij mensen met een gezond gewicht zien we dit niet. Er is dus een overeenkomst tussen beide vormen van verslaving.’ Een nieuwtje dat Van de Giessen heeft gevonden: hoe zwaarder de proefpersoon, hoe groter de hersenactiviteit bij het laten zien van foto’s met dikmakend eten.

Bij de proefpersonen is ook bloed afgenomen om te kijken of er genen te vinden zijn die een mogelijke rol spelen bij overgewicht. Uiteraard zijn meerdere factoren van belang, het is een doolhof waarin Van de Giessen haar weg moet zien te vinden. ‘Een deel van de dikke mensen is verslavingsgevoelig voor eten, maar weer niet impulsief.’

Hiller is klaar met haar onderzoek. Ze hoopt dat haar resultaten bij kunnen dragen aan een remedie voor overgewicht. Van de Giessen spreekt aarzelend over de oplossing. ‘Misschien is met gedragstherapie iets te winnen, zo wordt een drugs- of alcoholverslaving ook aangepakt.’ Maar dat is wat lastiger met voedsel. Eten, vooral het verkeerde, is overal. Er moet dus volgens de onderzoeker ook iets gebeuren met het aanbod van ongezond voedsel, zoals beperking van reclame en accijns op vet eten. Het is een soort hunkering naar verkeerd voedsel die dik maakt. ‘Ik heb nog nooit iemand gezien die verslaafd is aan worteltjes.’

AMC Maga zine januari 2011

15

Marc v an den Broek

He r s e n o nde r zo e k

Ruim voordat de eerste symptomen van de ziekte van Alzheimer zich aandienen, wordt een deel van de hersenen extra actief. Hiermee probeert het brein de beginnende schade te compenseren. Neemt de activiteit af, dan beginnen de geheugenproblemen. Onderzoekers van het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen publiceren deze nieuwe kennis in het wetenschappelijke tijdschrift Brain.

meteen de nodige aandacht. Dat heeft niet alleen te maken met de uitkomsten van het onderzoek, maar ook met de opzet ervan. Verhaagen: ‘We hebben gebruik gemaakt van de hersenbank, een initiatief van Dick Swaab, voormalig directeur van het NIN en AMChoogleraar, inmiddels met emeritaat én laatste auteur van het artikel in Brain. We selecteerden de prefrontale cortex van 49 hersenen, waarvan zeven als controle. De overige 42 hebben we uitgekozen aan de hand van de zes Braakstadia. Braak is een Duitse wetenschapper die op basis van anatomische veranderingen in het hersenweefsel zes verschillende stadia van Alzheimer heeft beschreven. We namen steeds zeven hersenen uit elk stadium.’

Brein probeert dementie te compenseren Tweederde van de mensen met een neurodegeneratieve aandoening heeft de ziekte van Alzheimer. In Nederland gaat het om ongeveer een kwart miljoen patiënten.

Alzheimer begint met stoornissen in het geheugen, maar daarna raken alle psychische functies, die vooral in de prefrontale hersenschors zetelen, steeds verder aangetast. Dat komt door de eiwitklonteringen in het brein. De ophopingen, die seniele plaques worden genoemd, ontstaan buiten de zenuwcellen. Binnen de zenuwcellen ontstaan klonteringen van het eiwit tau, die neurofibrillen worden genoemd. Die kluwens zijn tijdens het leven niet gemakkelijk aan te tonen, maar met een MRI-scan zijn de gevolgen vaak wel zichtbaar in de vorm van een verschrompeling van de hersenen.

‘Over de oorzaak van de ziekte van Alzheimer is nog vrijwel niets bekend’, zegt Joost Verhaagen, als neurobioloog verbonden aan het op het AMC-terrein gevestigde Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN). ‘Wat we weten is voornamelijk gebaseerd op de erfelijke vorm van Alzheimer, waarbij de ziekte ontstaat door een genetische mutatie. Maar die variant zien we slechts bij vijf procent van de patiënten. Hoe ontstaat de ziekte bij die andere vijfennegentig procent? Welke biomoleculaire processen spelen bij hen een rol? Om daar meer zicht op te krijgen, zijn we een nieuw onderzoekspoor ingeslagen.’

Br aakstadia

Het resultaat van dat onderzoek is onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Brain en het trok

16

AMC Maga zine januari 2011

‘In Braakstadia I en II zie je nog maar heel weinig eiwitklontering in het brein’, zegt Koen Bossers, neurobioloog en eerste auteur van het Brainartikel. ‘In die fase hebben mensen nog nergens last van. Pas in Braak III en IV ontstaan lichte cognitieve problemen en zien we de eerste eiwitklonteringen in de prefrontale cortex. In Braak V en VI neemt de eiwitklontering in de prefrontale cortex en de rest van de hersenen nóg verder toe en in die fase wordt meestal de diagnose Alzheimer gesteld.’ Bossers wijst op het grote belang van de eerste twee stadia: de ontwikkeling van de ziekte van Alzheimer is dan al in gang gezet, maar mensen hebben er nog geen last van. Het begin van Alzheimer vindt dus bijna in het geniep plaats. Dankzij de hersenbank konden die voorstadia nu goed worden onderzocht.

Vinger afdruk

De beschikbaarheid van nieuwe technieken speelt in het onderzoek ook een belangrijke rol. Voor de genexpressie in de prefrontale cortex werden microarrays gebruikt die in één klap al het boodschapper-RNA in kaart konden brengen. Bossers: ‘Zo ontstaat voor elk Braakstadium een “vingerafdruk” van de genexpressie.

Vergelijk je die vingerafdrukken, dan zie je hoe deze veranderen gedurende de ontwikkeling van Alzheimer.

Zo konden we ook in die hele vroege stadia al wijzigingen in genexpressie aantonen, nog vóórdat mensen geheugenstoornissen krijgen.’

De veranderingen in die ‘stille fase’ van Alzheimer – in Braakstadium I en vooral in II – zijn opmerkelijk.

Een gezond brein (links) en hersenen aangetast door de ziekte van Alzheimer.

Foto: Xander Remkes

Verhaagen: ‘We zien dat een groep van ongeveer driehonderd genen ineens veel actiever wordt. Die genen hebben bijna allemaal te maken met de activiteit van neuronen (zenuwcellen), met het in stand houden van cognitieve processen in het brein. Het ligt voor de hand dat hier een compensatiemechanisme wordt opgestart; dat groepen genen alsmaar harder gaan werken om de communicatie tussen neuronen op peil te houden.

Juist omdat we weten dat de meeste van deze genen te maken hebben met de manier waarop zenuwcellen signalen doorgeven, moet die activiteit daar wel op gericht zijn.’

Na Braak II stort die extra activiteit ineens helemaal in.

Het compensatiemechanisme functioneert niet meer.

‘Dit moment valt samen met de eerste eiwitklontjes in de prefrontale cortex én de eerste klinische verschijnselen, de opkomst van de geheugenstoornissen’, zegt Verhaagen. ‘De onderliggende biomoleculaire processen die Alzheimer veroorzaken, moeten dus al veel langer aan de gang zijn.’

Ruggenmergvocht

De onderzoekers zagen dat in die hele vroege stadia ook al stapeling van eiwitten plaatsvindt. Niet buiten de neuronen, zoals in de latere stadia, maar ín de zenuwcellen in een oplosbare vorm. Bossers: ‘Die stapeling in de neuronen loopt gelijk op met de verhoogde activiteit van de zenuwcellen. Dat is een interessante, nieuwe bevinding die mogelijk meer licht werpt op die eerste ontstaansfase. Blokkeert de oplosbare eiwitstapeling de

normale werking van de cel, waardoor die driehonderd genen moeten bijspringen? Of ontstaat de oplosbare eiwitstapeling als gevolg van die extra activiteit? De bekende kip-of-ei-vraag.’

Het onderzoek heeft tot een stevige boost aan vervolgonderzoek geleid. Op allerlei niveaus waaiert het uit.

Verhaagen: ‘De beginfase van Alzheimer is nog altijd moeilijk vast te stellen, laat staan de fase waarin er nog geen klinische symptomen zijn. Nu we weten welke genen in de vroege Braakstadia worden geactiveerd, is het mogelijk om bijvoorbeeld in ruggenmergvocht te kijken of we daar kenmerkende af braakproducten van die genactiviteit vinden. Lukt dat, dan hebben we belangrijke merkers in handen waarmee we het begin van Alzheimer betrouwbaar kunnen vaststellen.’

Bossers houdt zich in het vervolgonderzoek vooral bezig met het genexpressieprofiel dat ervoor zorgt dat de neuronen in die eerste stadia extra actief worden.

‘Zeer waarschijnlijk worden die driehonderd genen door enkele regisseurs geactiveerd. Met bioinformaticaprogramma’s zoek ik nu naar zogeheten transcriptiefactoren die daartoe in staat zijn. Mogelijk spelen ook microRNA’s een belangrijke rol. Op dit laatste gebied werken we nu nauw samen met het laboratorium van Bart de Strooper, een vooraanstaand Alzheimeronderzoeker in Leuven. De studie die we in Brain publiceerden, heeft geleid tot veel nieuw onderzoek waar we veel van verwachten.’

AMC Maga zine januari 2011

17

Pieter L omans

Be s l i s s in ge n r o nd he t l e v e n s e inde

Wikken en wegen zonder Een beslissing om de behandeling van een ernstig ziek kind te beperken of te staken, vergt altijd instemming van de ouders. Dat heeft de wetgever bepaald, maar zonder te vermelden wanneer en in welke mate die ouders bij het besluitvormingsproces betrokken moeten worden. Hoe ziet de alledaagse klinische werkelijkheid eruit? Mirjam de Vos onderzocht welke factoren de ouderlijke speelruimte bepalen.

Vijftienjarige Kim lijdt aan de ziekte van Sanfilippo, een voortschrijdende, niet te genezen aandoening van de stofwisseling. De afgelopen jaren is haar toestand gestaag verslechterd, zodat ze inmiddels functioneert op het niveau van een negen maanden oude baby. Ze kan niet meer lopen en niet meer praten, krijgt infuusvoeding en kampt met longproblemen. Binnen een jaar heeft Kim driemaal op de intensive care gelegen, en sinds de laatste opname is ze vaak benauwd en onrustig. Op een longfoto is te zien dat ze blijvende schade heeft opgelopen door de combinatie van longontstekingen en veelvuldige beademing.

Daarom hebben de leden van het medisch team onlangs de koppen multidisciplinair bij elkaar gestoken. De long-, en kinderartsen en de specialisten op het gebied van metabole ziekten en intensive care kwamen eenparig tot de conclusie dat het niet in Kims belang zou zijn haar te reanimeren, mocht het opnieuw tot een crisis komen. Ook een volgende opname op de intensive care vinden ze niet meer te verantwoorden.

Maar als ze die overtuiging behoedzaam aan de ouders voorleggen, stuiten ze op onverwachte weerstand. Kim mag het dan vaak zwaar hebben, stellen haar vader en moeder, er zijn nog genoeg momenten die haar leven de moeite waard maken. Die intensive care moet zeker niet worden geblokkeerd. En even voor de duidelijkheid:

18

AMC Maga zine januari 2011

de opvatting van de ouders is in dit soort kwesties toch nog steeds doorslaggevend?

Bij ongeneeslijk zieke kinderen zijn zulke meningsverschillen minder zeldzaam dan je zou veronderstellen.

‘In ongeveer eenvijfde van de gevallen komt de opvatting van ouders en behandelteam niet overeen’, zegt Mirjam de Vos. ‘Bijna altijd gaat het dan om ouders die een behandeling willen voortzetten en dokters die dat niet langer in het belang van het kind vinden.’ In opdracht van ZonMw is De Vos, orthopedagoog bij het Emma Kinderziekenhuis AMC, bezig met een omvangrijk onderzoek naar de rol van de ouders bij beslissingen rond het levenseinde van nul- tot zestienjarige kinderen. Daarbij werkt ze samen met de afdelingen Medische Ethiek en Medische Psychologie. Pasgeborenen vallen buiten haar studie, tekent De Vos aan, ‘want daar is al vrij veel over bekend’.

Zinloze medische behandelingen

Wettelijk is het aandeel van de ouders in dit soort zwaarwegende beslissingen vrij summier vastgelegd.

‘De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bepaalt dat aan ouders instemming gevraagd moet worden voor het starten, voortzetten of staken van een behandeling’, aldus De Vos. ‘Maar ook dat medici niet verplicht zijn tot in hun ogen zinloze medische behandelingen, die het lijden alleen maar zouden vergroten.’ De wetgever streeft naar dialoog en onderlinge overeenstemming, zou je met recht kunnen zeggen. Maar als het gaat om de eindverantwoordelijkheid helt de schaal toch over naar de medische kant.

Dat is niet overal zo. De Vos: ‘In de VS adviseren de artsen en hebben de ouders de beslissende stem. Frankrijk en Italië staan een meer beschermende geneeskunde voor. Daar hebben de artsen alleen de plicht tot informeren, vanuit het idee dat je ouders niet moet belasten met ondraaglijke verantwoordelijkheden. Wij zitten tussen die uitersten in.’

Maar wetten willen nog wel eens botsen met de alledaagse werkelijkheid. Hoe worden Nederlandse ouders in de praktijk betrokken bij besluiten rond het levenseinde? Om die vraag draaide het in de onlangs afgesloten eerste onderzoeksfase. De Vos vroeg 185 kinderartsen uit de universitair medische centra over

protocol

foto: Lonnie Duka/AGE fotostock/ Corbis

AMC Maga zine januari 2011

19

het meeste recente proces van besluitvorming waarbij ze betrokken waren. Driekwart van de artsen ging daarop in, samen goed voor 120 uitvoerig gedocumenteerde casussen. Meest opvallende conclusie: van uniformiteit is geen sprake en artsen hebben daar ook weinig behoefte aan. ‘Elke situatie, elk kind, elke ouder is anders’, verklaart De Vos. ‘Het is altijd een kwestie van tasten en zoeken, wikken en wegen. Een voorlopige beslissing nemen, nog eens overleggen, er soms toch weer op terugkomen. Dat vraagt om maatwerk, zulke processen laten zich niet vangen in een model of protocol.’

Vrijwel zonder uitzondering blijken artsen beslissingen rond het levenseinde eerst binnen het behandelteam te bespreken, alvorens zich tot de ouders te wenden.

‘Omdat het gaat om individuele en vaak complexe besluitvorming’, stelt De Vos. In de helft van de gevallen werd ouders de uitkomst vervolgens voorgelegd als een beslissing waarvoor het team om instemming vroeg. In een kwart van de gevallen kregen ze zo’n uitkomst als advies gepresenteerd. Een kwestie van toonzetting, volgens De Vos, maar in hoge mate bepalend voor de ervaren ruimte om mee te beslissen. In het overblijvende kwart van de gevallen werden de ouders uitsluitend over de beslissing geïnformeerd.

Staat dat laatste niet op gespannen voet met de wettelijke verordeningen? Wel naar de letter, bevestigt De Vos. ‘Maar in heel acute situaties is het verdedigbaar en juist dan zie je het meestal gebeuren. Een streptokokkeninfectie of zwaar hersenletsel door een verkeersongeluk betekent voor ouders een verschrikkelijke overval.

Als dan na één of twee dagen intensive care duidelijk wordt dat er voor het kind geen reëel perspectief is, kan het goed zijn ze niet nog eens extra te belasten met een loodzware keuzemogelijkheid.’ In alle andere gevallen geldt wat De Vos betreft dat de wensen van de ouders terdege gepeild moeten zijn. Hebben ze echt behoefte aan die goed bedoelde bevoogding?

Voldongen besluit

Simon K nepper

Algemene regel lijkt: hoe minder acuut de aandoening van het kind, hoe groter de geboden ruimte om mee te beslissen. De Vos: ‘Kinderen met neurologische aandoeningen of met kanker zijn vaak al jaren in behandeling, de artsen kennen zo’n kind en de ouders goed. Dan is het vanzelfsprekender om in nauwe samenspraak te bepalen wat nog wel moet en wat niet meer.’ Ook de aard van de beslissing is van invloed.

Naarmate de voorgestelde handeling actiever is, zullen artsen meer geneigd zijn ouders uit de wind te houden.

En het staken van een behandeling wordt in dit verband beleefd als bij uitstek actief.

20

AMC Maga zine januari 2011

Neem opnieuw elfjarige Kim, die door herhaalde perioden van beademing op de intensive care steeds meer longschade heeft opgelopen. De Vos: ‘De beslissing om zo’n thuiswonend meisje een nieuwe IC-opname te besparen, zal zoveel mogelijk in dialoog met de ouders worden genomen. Maar als Kim aan de beademing ligt, en het intensive care-team ziet geen heil meer in verdere beademing, wordt het een ander verhaal. In de gevallen die ik onder ogen heb gehad, kreeg de teamvisie dan sneller de vorm van een voldongen besluit.’

Bij ouders die al jaren gewend zijn mee te beslissen, kan dat ongelukkig overkomen, stelt De Vos vast. Mede ter voorkoming van zulke pijnlijke situaties pleit ze voor invoering van een checklist. ‘Een lijst waarop je precies moet kunnen zien wat er tot dusverre met de ouders besproken is, welke overwegingen de revue zijn gepasseerd en met welke uitkomsten.’ Omdat veertig procent van de geraadpleegde artsen te kennen geeft behoefte aan zo’n lijst te hebben, heeft De Vos zelf de hand vast aan de ploeg geslagen. Samen met Bert Bos, hoogleraar Acute Geneeskunde en Intensive Care en Jan Wijnia, verpleegkundige annex ICT-expert, werkt ze inmiddels aan een landelijk te gebruiken checklist - allereerst eentje voor op de afdelingen Kinder Intensive Care.

Neiging tot optimisme

Juist bij zwaarwegende beslissingen als die over het levenseinde zijn artsen er natuurlijk op gespitst met de ouders op één lijn te blijven. Toch komen de partijen in één op de vijf gevallen met elkaar in conflict, zoals bij Kim. En dan?

In alle aan De Vos voorgelegde casussen waren het de artsen die vervolgens met verdubbelde inspanning aan de slag gingen. De beslissingen werden uitgesteld, de overleggen geïntensiveerd. ‘Vaak wordt bij zo’n conflict ook nog een second opinion gevraagd en wordt er aanvullend onderzoek gedaan om de onzekerheden te verminderen’, weet De Vos. ’Hoe concreter de feiten die je boven tafel krijgt over benauwdheid, pijn etcetera, hoe beter de ouders begrijpen waarom een beslissing onvermijdelijk is.’

Vroeg of laat, zo laat haar onderzoek zien, biedt zo’n mengeling van strategieën altijd soelaas. ‘Uiteindelijk komen de partijen er samen uit, ja. Conflicten die uitliepen op een juridische procedure ben ik niet tegengekomen.’ Misschien ook niet zo verbazingwekkend.

Want hoeveel pijn kan een ouder verdragen?

E t nici t e i t e n ge zo ndhe id

Het AMC is begonnen aan een uniek onderzoek naar verschillen in gezondheid bij zes verschillende etnische bevolkingsgroepen. De ambitie is om 60.000 Amsterdammers, verdeeld over twee generaties, jarenlang te volgen.

60.000 Amsterdammers onder de loep Het is al lang bekend dat er aanzienlijke gezondheidsverschillen bestaan tussen etnische groepen in Nederland. Over de oorzaak daarvan weten we echter weinig.

Diverse onderzoeksgroepen binnen het AMC vonden het tijd om dat te veranderen. ‘Je kunt pas gerichte zorg geven als je weet hoe autochtone Nederlanders verschillen van allochtone landgenoten wat betreft het risico op een ziekte’, zegt Karien Stronks, hoogleraar Sociale Geneeskunde. Stronks is één van de initiatiefnemers van het ambitieuze project Helius, Healthy Life in an Urban Setting. Deze maand zijn de eerste uitnodigingen voor het onderzoek verstuurd.

Helius is een gezamenlijk initiatief van het AMC en de GGD Amsterdam. In het onderzoek zullen uiteindelijk 60.000 Amsterdammers tussen 18 en 70 jaar gevolgd worden. Zij komen uit een zestal etnische groepen: autochtone Nederlanders, mensen met een Surinaams Creoolse en Hindoestaanse achtergrond, en Nederlanders van Turkse, Marokkaanse en Ghanese herkomst.

De gezondheid van deze etnische Amsterdammers wijkt op een aantal punten af van die van de autochtone Nederlanders. ‘Mensen met een Surinaams-Hindoestaanse achtergrond ontwikkelen bijvoorbeeld vier keer zo vaak diabetes in vergelijking met de autochtone bevolking, mensen van Turkse en Marokkaanse af komst krijgen het twee keer zo vaak.’ Het zou kunnen dat dit verschil voortkomt uit een bepaalde genetische gevoeligheid voor diabetes, maar dat kun je niet zomaar aannemen. ‘Het kan ook zijn dat mensen met deze achtergrond andere voedingspatronen hebben. Of het ligt aan de sociaal-economische positie waarin deze bevolkingsgroepen zitten. We weten dat er een verband is tussen een lage opleiding en laag inkomen en gezondheidsproblemen.’

Om erachter te komen welke aspecten het verschil bepalen, worden de 60.000 Amsterdammers in de Helius-studie zorgvuldig ondervraagd en onderzocht.

‘We kijken aan het begin van het onderzoek naar factoren die te maken hebben met gezondheid, zoals voedingsgedrag, overgewicht, rookgedrag, woonomstandigheden en de arbeidssituatie. Daarna volgen we ze gedurende de jaren om te zien hoe het met ze gaat.

We onderzoeken hen op drie hoofdthema’s: cardiovasculaire gezondheid, mentale gezondheid - met name depressie - en infectieziekten. Voor elk van die drie thema’s zijn onderzoeksafdelingen binnen het AMC aangeschoven.’

De Amsterdammers van verschillende etnische herkomst worden gevonden door een steekproef te nemen uit het bevolkingsregister. ‘Tijdens eerder onderzoek is gebleken dat deze methode succesvol is. Toen kregen we een respons van tussen de 55 en 70 procent. We vragen de mensen die reageren of ze ook familieleden willen aandragen. Waarschijnlijk zijn we vijf jaar bezig om die 60.000 mensen bij elkaar te krijgen. Daarna hopen we de Amsterdammers nog 10, 20, 30 jaar te kunnen volgen.’

Helius is uniek omdat er in Nederland en zelfs in Europa nog geen grootschalig onderzoek loopt naar allochtone bevolkingsgroepen. ‘Er zijn wel meerdere omvangrijke epidemiologische studies in Nederland, maar daarin zijn geen mensen van allochtone herkomst opgenomen. In de Verenigde Staten is het gebruikelijker om bij dergelijke grote onderzoeken ook de etnische achtergrond van de bevolking mee te nemen. Maar daar heeft de migratiegeschiedenis een heel ander karakter.’ Vergelijkingen met landen met een andere migratiegeschiedenis kunnen volgens Stronks wel veel opleveren. ‘Uit eigen onderzoek weten we dat diabetes veel meer voorkomt bij Hindoestanen in Nederland dan in vergelijkbare groepen in Engeland. Dat geeft al aan dat de gevoeligheid voor diabetes niet alleen genetisch is, maar ook te maken heeft met de omgeving waarin mensen terechtkomen.’

AMC Maga zine januari 2011

21

Foto: Malek Olssen, Nationale Beeldbank

A nne Koeleman

Ge br o k e n R i jm

Aardappelen van schaamte Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed­ plaatsen van emoties. Dichters gelden als meesters van de gecomprimeerde emotie. Voegen ze naast schoonheid ook iets toe aan ons weten? Een serie verkenningstochten langs de grenzen van emoties, poëzie en zorg onder het aan Lucebert ontleende adagium: ‘Een goed woord vindt steeds een goede plaats.’

22

AMC Maga zine januari 2011

‘Please God, do not let me wet my bed!’ Ervaring als bedplasser is niet nodig om deze verzuchting van de jonge George Orwell te begrijpen, verteld in ‘Such, such were the Joys’. Het bedwateren volgt onvermijdelijk en George moet bij de bovenmeester van de kostschool verschijnen. Deze voltrekt de lijfstraf met een rijzweep totdat de zweep knapt, terwijl hij alsmaar het jambisch metrum herhaalt: ‘you dir‑ty lit‑tle boy’. Decennia later haalt Orwell twee dingen moeiteloos voor zijn geestesoog: de ontzetting dat zijn diepste geheim is uitgelekt en vooral… de schofferende schaamte.

Stiekem schamen is niet altijd mogelijk, het blozen verraadt meestal de emotie. Dit blozen lijkt een exclusief menselijke eigenschap, met vooral verlegenheid en schaamte als aandrijfmotor. Blozen is kleurenspel waarbij het rood – laaiend als vuur – contrasteert met het bijna ivoren wit, in de krachtige beelden van Joost van den Vondel in Eneas uit 1660: z’Ontsteeckt zoo root als vier, en ‘t aenschijn gloeit van schaemt: Als spierwitte Indiaensche yvooren, overwreven Met bloetroot purper Blozen is een opvallend maar nog slecht begrepen reactiepatroon. Daarbij komt dat blozen niet alleen optreedt als iemand met iets naars wordt geconfronteerd, maar ook als iemand geprezen wordt of verliefd is. Zelfs Charles Darwin kon er weinig mee, maar hij wees erop dat in al deze situaties een oordeel in het spel is. De schaamtevolle mens wil zich klein maken, liefst ter plekke door de grond zakken en bij voorkeur helemaal verdwijnen. Zoals Mark Boog het verlangen naar afwezigheid beschrijft: Zak door de grond. Verken het voorland.

Besef eindelijk dat aanwezigheid onacceptabel is.

Schaamte is echter een mislukte oefening in verdwijnen. Het verlangen naar onzichtbaarheid resulteert namelijk paradoxaal genoeg in een blozende aanwezigheid. Juist door de schaamtereactie maakt een mens zichzelf extra zichtbaar.

Aan de basis van deze verschijningsvormen van schaamte ligt een negatief oordeel, betrapt worden, het gevoel of het weten te kort te schieten, met daaraan verbonden de angst niet te worden geaccepteerd door anderen, het buitengesloten zijn. Schaamte is een sociale pijn die zich uit in een lichaamstaal – klein maken, het gebogen hoofd met de blik omlaag – met trekjes van onderwerpingsgedrag. Daarbij wenst iemand soms het oordeel van de ander niet eens af te wachten, door meteen te kiezen voor de vlucht naar binnen, naar het

isolement. Zo stelt Jan Arends in ‘Nagelaten gedichten’ kernachtig: Een mens kan uit zijn woorden komen niet uit zijn schaamte.

Als psychiatrisch patiënt wist Arends uit eigen ervaring hoe veelvuldig schaamte in de zorg aan de orde is, omdat lichamelijkheid, intimiteit en seksualiteit bloot komen te liggen. De roep om privacy zou wel eens in veel gevallen niet meer kunnen zijn dan een smeekbede om schaamtevrij te blijven. De zieke wordt immers geacht alle intimiteit op te geven en te delen met vreemden. Een ziek mens gaat voorbij de schaamte, aldus de scherpe observator Zbigniew Herbert, wetende dat vernedering wacht: Toen ik heel ziek was verliet de schaamte me zonder protest onthulde ik aan vreemde handen verried ik vreemde ogen de armzalige geheimen van mijn lichaam Ze drongen in me en mijn vernedering werd nog groter Schaamte is een onvergetelijke ervaring. Letterlijk. De herinnering daaraan dimt nauwelijks en dooft nooit.

De halfwaardetijd is extreem lang, zo zagen we in de kinderherinnering van George Orwell. Poëtische bronnen bevestigen dat beeld, zoals ‘Levensloop’ van Menno Wigman: Voor bijna alles heb ik mij geschaamd.

Mijn nek, mijn haar, mijn handschrift en mijn naam, de schooltas die ik van mijn moeder kreeg, mijn vader die zich in een blazer hees, het huis waar ik voor vriendschap heb bedankt.

Maar nu mijn vader aan vijf slangen hangt, zijn mond steeds heser over afscheid spreekt, nu hurkt mijn schaamte in een hoek. Hij stierf

In dit gedicht vervlecht een man de eigen schaamteervaringen uit het verleden met de veel grotere schaamte én het schuldgevoel jegens de vader. Het is de schaamte van een ondankbare zoon die schaamteloos herkenbaar is. Goede poëzie geeft in woorden terug wat men ongemerkt aan werelden verloren heeft. Zo ook in ‘Fanfare’ van Tjitske Jansen over een ervaring uit haar vaders kinderjaren:

Foto’s: Corbis

Er was mijn vader die als kind een keer met zijn trommel achter de fanfare aanliep. Hij marcheerde en trommelde vol overgave mee.

Opeens zag hij zichzelf lopen, zag dat mensen hem zagen, schaamde zich, en bleef in schaamte staan terwijl de fanfare verder liep.

Een afschuwelijke ervaring. De vader voelt zich te schande gemaakt, weerloos en geminacht. Dit leidt tot roerloosheid: hij blijft stokstijf stilstaan en laat het gevoel van vernedering – want dat is het – over zich heen komen. Op dat moment gaat de schaamtelijder vol verachting naar zichzelf kijken. Schaamte is uiteindelijk een breuk in de empathie met jezelf.

Elke emotie is de optelsom van haar complicaties.

Schaamte is een camouflage-act die per definitie ontoereikend is. Om schaamte te voorkomen, wil de mens soms tot elke prijs behagen en preventief een negatief oordeel van de ander ontwijken, door zich aan te passen. Hij kiest voor dat gedrag dat hem behoedt voor schaamte. Maar dat aanpassen is problematisch.

‘Wees wat je wilt lijken’, zegt de Hertogin doodleuk in Lewis Carrolls ‘Alice in Wonderland’, om vervolgens sardonisch te stellen: ‘Of als je het simpeler geformuleerd wilt zien: stel je nooit voor dat je niet anders bent dan het anderen zou kunnen lijken dat wat je was of had kunnen zijn niet anders was dan wat je geweest was hun anders zou hebben geleken.’ Het nuchtere antwoord van Alice is invoelbaar: ‘Ik geloof dat ik dit beter zou begrijpen als ik het op schrift had’.

Schaamte is iets wat mensen elkaar en zichzelf aandoen. Een veel voorkomend verschijnsel bovendien zoals blijkt uit de uitnodiging van Leo Herberghs:

zoals hij in zijn Opel reed: beheerst, correct, zijn ogen dapper op de weg.

zit aan mijn tafel: brood van tranen, aardappelen van schaamte, schaduw van vlees

Geen zin in dom geworstel met de dood.

Hoe alles wat ik nog te zeggen had

Schaamte komt daarmee als Hollandse kost dagelijks op tafel: als bintjes in blozende schil.

onder de wielen van de tijd wegstoof.

AMC Maga zine januari 2011

23

Fr ans Meulenber g

R i t u x i mab

Naar reumatherapie op maat Een deel van de patiënten met reumatoïde artritis (RA) heeft baat bij het middel rituximab. Dat is al zo’n tien jaar bekend. Wat al die tijd onduidelijk was, is waarom niet álle RA-patiënten opknappen van de biological.

Promovendus Rogier Thurlings licht een tipje van de sluier op. ‘Uiteindelijk hoop ik te kunnen voorspellen wie dit dure middel zou moeten krijgen en wie

Foto: John Lund/Blend Images/Corbis

niet.’

De wetenschap heeft soms dwarse geesten nodig. John Edwards van het University College in Londen is zo’n nuttige dwarse geest, vindt Rogier Thurlings, promovendus en arts-assistent in opleiding tot reumatoloog in het AMC. ‘Tot eind jaren negentig ging zo’n beetje iedereen ervan uit dat de auto-immuunziekte reumatoïde artritis zijn oorsprong moest hebben in een probleem met de T-cellen. Edwards had maling aan die heersende mening. Hij was ervan overtuigd dat het niet de T-cellen waren die RA veroorzaakten, maar juist de B-cellen, die net als T-cellen deel uitmaken van het afweersysteem. Om dat te testen, gaf hij het middel rituximab aan een groep patiënten. Het monoklonale antilichaam rituximab was kort daarvoor ontwikkeld om de B-cellen uit te schakelen bij mensen met nonHodgkin lymfomen. En wat bleek: een aanzienlijk deel

24

AMC Maga zine januari 2011

van Edwards’ reumapatiënten knapte ervan op, en soms nog langdurig ook!’

Edwards deed zijn vondst in een periode waarin onderzoekers uitvoerig zochten naar alle cellen en ontstekingsfactoren die een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van RA. Die zoektocht werd geholpen door de uitvinding van monoklonale antilichamen. ‘Monoklonalen zijn antilichamen die heel gericht één type cel of eiwit uitschakelen’, vertelt Thurlings. ‘In totaal zijn er wel vijf honderd monoklonale antilichamen getest op hun effectiviteit tegen RA. Daarvan zijn er uiteindelijk vier goedgekeurd voor de behandeling van reumatoïde artritis, waaronder dus rituximab, waarvan Edwards aantoonde dat het bij een deel van de patiënten werkt.’

Vlokken en slierten

Dat de stof niet bij iedereen succes boekt, werd het startpunt van het promotieonderzoek van Thurlings.

‘Op het moment dat mijn research startte, was het niet bekend waarom rituximab maar bij een gedeelte van de patiënten met RA aanslaat. Aan de ene kant was er de mogelijkheid dat B-cellen geen rol spelen bij de patiënten die niet reageren. Aan de andere kant slaagt rituximab er wellicht bij sommigen niet in om de B-cellen uit te schakelen. Ik ben daarom letterlijk in de gewrichten van patiënten poolshoogte gaan nemen. Door middel van artroscopie kun je in een knie of een enkel kijken en daar een beetje van het synovium wegnemen. Dat is het weefsel aan de binnenkant van het gewricht dat de gewrichtsvloeistof produceert. Bij RA gaat dit weefsel woekeren. Als je in zo’n gewricht kijkt, zie je letterlijk een enorm woud van vlokken en slierten waar je zonder problemen wat hapjes van weg kunt nemen.’

Thurlings onderzocht het synovium van veertig patiënten, bij wie het vlak vóór, enkele weken na, en ook enkele maanden na een kuur met rituximab was verwijderd. Op de weefsels en het bloed van deze patiënten liet hij vervolgens immunologische en genetische analyses los: welke genen staan ‘aan’ en welke staan ‘uit’? Daaruit bleek dat de B-cellen in het gewricht, in tegenstelling tot die in het bloed, niet bij alle patiënten verdwenen. Met name het verdwijnen van plasmacellen - dit zijn B-cellen in hun eindstadium, wanneer ze antistoffen maken - bleek te voorspellen of patiënten wel of niet reageren op de behandeling. Uit het bloedonderzoek, dat in samenwerking met de Universiteit Utrecht werd uitgevoerd, bleek dat de reactie op de behandeling ook samenhangt met het al dan niet verdwijnen van specifieke B-cel producten. Thurlings: ‘Rituximab lijkt dus in sommige gevallen zijn werk niet goed te doen.’

Thurlings zag ook dat patiënten bij wie rituximab onvoldoende deed, witte bloedcellen hebben die sterk

zijn geactiveerd door de ontstekingsfactor type I interferon. ‘Type I interferon is een stof waarvan bekend is dat hij de overleving van B-cellen kan stimuleren. Waren de witte bloedcellen door type I interferon geactiveerd, dan sloeg de therapie veel minder vaak aan.’

Bijwerkingen

Van een middel dat een complete categorie afweercellen langdurig platlegt, zou je kunnen verwachten dat het ook veel bijwerkingen kent, maar dat valt mee, legt Thurlings uit. ‘Rituximab is gericht tegen het eiwit CD20 op het oppervlak van B-cellen. In het beenmerg zitten ook plasmacellen. Die plasmacellen produceren de specifieke antilichamen tegen lichaamsvreemde stoffen waar het lichaam al kennis mee heeft gemaakt.

Op die plasmacellen heeft rituximab geen vat, dus de verworven afweer van het lichaam tegen verkoudheid of andere ziekteverwekkers blijft grotendeels in stand.’

Rituximab is - net als alle andere biologicals - een prijzig geneesmiddel. Een kuur van twee infusen kost ongeveer vierduizend euro. Als het bij eenderde van de patiënten met RA geen enkel effect heeft, is dat dus veel weggegooid geld. Thurlings: ‘Er is nu een leidraad waarmee een klein deel van de “kansarme” RA-patiënten van een behandeling met rituximab wordt uitgesloten. Je zou zeggen dat je eerst de B-cellen op type I interferon-activatie zou kunnen testen om die kans van slagen echt goed in te schatten, maar die samenhang is helaas nog niet hard genoeg om de patiënten daar betrouwbaar op in te delen. We werken uiteraard wel hard door om ‘therapie-op-maat’ mogelijk te maken.

Daarnaast zou je de patiënten bij wie het niet dreigt aan te slaan dankzij de “bescherming” van type I interferon ook een extra medicijn kunnen geven dat de overleving van de B-cellen vermindert. Een eerste onderzoek met zo’n middel – atacicept - biedt al wat hoop.’

Naast al deze therapeutische toepassingen denkt Thurlings dat verder onderzoek met de opgedane kennis ertoe kan leiden dat we veel beter begrijpen wat er nu precies aan de hand is bij reumatoïde artritis. ‘In de afgelopen decennia is RA al veranderd van een bijzonder destructieve ziekte in een kwaal die we in principe vroegtijdig kunnen opsporen en waarbij we blijvende schade aan gewrichten in veel gevallen kunnen voorkómen. Maar er zijn overduidelijk veel vormen van RA. Dit soort onderzoek met rituximab en andere monoklonale antilichamen kan helpen om die verschillende varianten te karakteriseren, en daar therapie op maat voor te ontwerpen.’

AMC Maga zine januari 2011

25

Rob Buiter

w e t e n s c h a p sk a l e n d e r ja n ua r i

26 Or atie

Prof. dr. Martin Grobusch, hoogleraar Tropische Geneeskunde, houdt zijn oratie getiteld ‘What does Tropical Medicine stand for today?’ In zijn rede gaat hij in op het ontstaan en de evolutie van de tropische geneeskunde. Tevens geeft hij een persoonlijke kijk op de huidige stand van zaken binnen het vakgebied en de positie van het AMC Tropencentrum daarin.

Tijd: 13.30 uur

26 Symposium

Mr. T. Verdam treedt terug als juridisch adviseur van de Raad van Bestuur. Naar aanleiding van zijn afscheid wordt het symposium ‘Grenzen aan het beroepsgeheim’ georganiseerd.

Plaats: collegezaal 1 Tijd: 14.30 - 16.30 uur Inlichtingen: ICP, beroepsgeheim@amc.nl

26 Promotie

Marcel Raspe: ‘Peptidases in antigen processing and neurodegenerative diseases’. Promotores zijn prof. dr.

C.J.F. van Noorden, hoogleraar Celbiologie en Histologie en prof. dr. J.J. Neefjes, hoogleraar Biologie van antigen processing en presentatie (UL). Co-promotor is dr. E.A. Reits.

Het proteasoom zorgt voor afbraak van eiwitten. Dat gebeurt in stappen – eerst genereert het proteasoom kleine peptiden die peptidases vervolgens verder afbreken tot individuele aminozuren. Een deel wordt gepresenteerd aan het immuunsysteem. Een subgroep daarvan is niet - zoals werd aangenomen - gemaakt door tripeptidyl peptidase II (TPPII) maar door metallopeptidases. Deze bevinding kan implicaties hebben voor het detecteren van kankercellen en cellen die door virussen geïnfecteerd zijn. Raspe onderzocht ook de functie van peptidases bij neurodegeneratieve ziekten als Alzheimer en Huntington die gepaard gaan met ophoping van moeilijk afbreekbare eiwitfragmenten. Bij Huntington bemoeilijkt een lange herhaling van hetzelfde aminozuur de afbraak van die eiwitfragmenten. Raspe vond twee peptidases (PSA en TPPII) die dergelijke ophopingen verminderen. PSA doet dat niet op de gebruikelijke wijze maar door het activeren van een ander opruimmechanisme, autofagie (waarbij de cel zichzelf als het ware opeet).

Tijd: 12.00 uur

26 Promotie

Leila Ahmadian: ‘Data interchange standards in healthcare: semantic interoperability in preoperative assessment’. Promotor is prof. dr. ir. A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde. Co-pomotores zijn dr. N.F. de Keizer, dr. ir. R. Cornet.

Om risico’s van een operatie in te schatten wordt

vooraf een assessment gedaan, maar een standaard ontbreekt. Ahmadian ontwikkelde op basis van expertconsensus en literatuur een gestandaardiseerde kerndataset. Het gebruik van gestandaardiseerde data moet miscommunicatie verminderen en dubbele assessments voorkomen.

Tijd: 14.00 uur

hielprikscreening de diagnose SCADD werd gesteld, evenmin symptomen ontwikkelden. Van Maldegem concludeert daarom dat SCADD waarschijnlijk geen stofwisselingsziekte is, maar een veel voorkomende variant in de stofwisseling. SCADD hoeft dus niet meer in hielprikscreeningprogramma’s.

Tijd: 11.00 uur

26 t/m 28

28

Cursus

Symposium

Evidence based-medicine bedoeld voor (huis)artsen, specialisten, sociaal geneeskundigen, paramedici en verpleegkundigen.

Tijd: 9.00– 17.00 uur Plaats: L0-217 en L0-218 Inlichtingen: cochrane@amc.nl

‘Gevaarlijke geesten. Agressie bij kinderen, volwassenen en ouderen’ is het thema van ‘De Amsterdamse School’, de jaarlijkse studiedag van de afdelingen Volwassenenpsychiatrie en Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het AMC en de Bascule. De sprekers op het symposium gaan onder andere in op de biologie van agresssie, het agressieve brein en agressieve gedragspatronen bij kinderen en jongeren.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 8.30 - 17.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585, amsterdamseschool@amc.nl

27 Promotie

Tit Albreht: ‘Slovenian health care in transition; studies on the changes in the period 1985 until 2010’.

Promotor is prof. dr. N.S. Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde.

Het proefschrift onderzoekt ontwikkelingen in de gezondheidszorg in Slovenië in de afgelopen 25 jaar.

Albreht behandelt in afzonderlijke studies de beroepskrachtenvoorziening, veranderingen in de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorg, veranderingen in de organisatie van de openbare gezondheidszorg, privatisering, capaciteit en prestaties van ziekenhuizen en het streven naar solidariteit en doelmatigheid in het gezondheidsbeleid van de overheid. Hij concludeert dat er veel is veranderd maar dat dit, zeker in vergelijking met andere landen in Centraal- en OostEuropa, geleidelijk is gegaan.

Tijd: 12.00 uur

28

28 Promotie

Gijs Baaten: ‘Infectious souvenirs: the toll of travel?’

Promotor is prof. dr. R.A. Coutinho, hoogleraar Epidemiologie en preventie van infectieziekten. Co-promotores zijn dr. J.A.R. van den Hoek en dr. G.J.B. Sonder.

Reizen naar ontwikkelingslanden brengt gezondheidsrisico’s met zich mee. Het meeste last hebben reizigers die al een ziekte onder de leden hebben.

Om gezondheidsrisico’s van verre reizen te beperken en ziektes zo goed mogelijk te behandelen, is gefundeerde informatie onontbeerlijk. Helaas blijken oorspronkelijke studies naar reisgerelateerde gezondheidsproblemen relatief schaars.

Tijd: 14.00 uur

Promotie

Bianca van Maldegem: ‘Short-chain acyl-CoA dehydrogenase defiency’. Promotores zijn prof. dr. F.A. Wijburg, hoogleraar Klinische Metabole Ziekten en prof. dr. R.J.A. Wanders, hoogleraar Klinische Enzymologie van stofwisselingsziekten. Co-promotor is dr. H.R. Waterham.

SCADD (Short-chain acyl-CoA Dehydrogenase Deficiëntie), een aangeboren defect in de afbraak van korte-keten vetzuren, komt bij minstens 1100 Nederlandse pasgeborenen voor. Slechts een klein deel krijgt de diagnose SCADD, meestal nadat stofwisselingsonderzoek is gedaan op basis van symptomen als ontwikkelingsachterstand, epilepsie, gedragsstoornissen en lage bloedsuikers. Die met SCADD geassocieerde symptomen blijken echter nogal eens van voorbijgaande aard en kunnen soms op een andere manier worden verklaard. Familieleden van patiënten bij wie ook SCADD is geconstateerd, hebben meestal geen symptomen. Bovendien kwam in studies uit de VS en Australië naar voren dat kinderen bij wie na

26

AMC Maga zine januari 2011

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

be r ich t e n

Hartelijk huwelijk i n AMC

De afdelingen Cardiologie en Cardiothoracale Chirurgie vor­ men voortaan één geheel: het AMC Hartcentrum. Dat levert meer gemak en betere zorg op voor patiënten met hartpro­ blemen, want zij hoeven niet langer twee afdelingen te be­ zoeken. Verwijzers zijn via een brochure op de hoogte gesteld van de samensmelting.

‘Kortere lijnen, betere zorg’, kopt de brochure over het AMC Hartcentrum. En daarmee zijn de grootste voordelen van de fusie samengevat.

‘Voorheen kwam de patiënt bij de cardioloog, en daar bleef hij ook onder behandeling.

A m st e r d a m e n L e i d e n samen in Rembr andt I n st i t u u t

Het AMC en het Leids Universi­ tair Medisch Centrum (LUMC) gaan hun expertise bundelen op het gebied van fundamen­ teel en klinisch wetenschap­ pelijk onderzoek naar hart- en vaatziekten. Hiervoor is begin december het Rembrandt Insti­ tute of Cardiovascular Science (RICS) opgericht.

‘In Nederland is al jaren een ontwikkeling gaande om op verschillende onderzoeksgebieden meer kritische massa te ontwikkelen. Dat moet ook wel, want zowel apparatuur als toponderzoek worden steeds duurder. Tegelijkertijd zie je dat centra die zich op één thema richten, heel succesvol zijn’, licht AMC-cardioloog professor Yigal Pinto de ontstaansgeschiedenis van het Rembrandt Institute toe. ‘Een goed en sterk Nederlands hartinstituut

Moest hij geopereerd worden aan zijn hart, dan volgde een doorverwijzing naar de afdeling Cardiothoracale Chirurgie. Niet zelden werd hij vervolgens weer terugverwezen naar Cardiologie’, legt professor Arthur Wilde de oude situatie uit.

Cardioloog Wilde vormt samen met interventiecardioloog professor Jan Piek en cardiothoracaal chirurg professor Bas de Mol het dagelijks bestuur van het AMC Hartcentrum.

De oude gang van zaken, nogal omslachtig voor de patiënt, is inmiddels ingehaald door de moderne medische techniek.

Hierdoor zijn de twee vakgebieden naar elkaar toegegroeid.

Cardiologen en hartchirurgen betreden steeds meer elkaars terrein en staan tegenwoordig vaak zij aan zij in de behandelof operatiekamer. Een mooi

voorbeeld daarvan is de vervanging van de aortaklep. Gebeurt deze ingreep via de lies, dan treedt de cardioloog op de voorgrond, met naast zich de chirurg. Is een incisie bij de ribbenkast nodig, dan gaat het andersom. En de behandeling van ritmestoornissen die vroeger het domein was van de cardioloog, vergt tegenwoordig soms ook operatief ingrijpen van de chirurg.

‘Vakinhoudelijk zijn de gescheiden winkels van chirurgen en cardiologen feitelijk allang gefuseerd. De zakelijke en logistieke consequenties waren dan ook niet meer dan logisch’, stelt Piek in de brochure.

‘Teambesprekingen waarin bijvoorbeeld besloten moet worden over dotteren of een openhartoperatie, gebeurden al gezamenlijk’, vult Wilde aan.

‘Het is daarom beter om al die mensen bij elkaar te zetten met één secretariaat. Voor verwijzers betekent dit dat ze slechts naar één loket hoeven te verwijzen, en wij zijn van een hoop administratieve rompslomp af. Dossiers verhuizen niet langer van de ene naar de andere afdeling, met het risico dat ze zoekraken. En de lijnen zijn nu korter.’ Deze eenheid van zorg is belangrijk, want ze komt de betrouwbaarheid en de veiligheid van de medische zorg ten goede, aldus De Mol.

ontbrak nog.’

Amsterdam en Leiden werken al veel samen op het gebied van hart- en vaatonderzoek.

Dat wordt nu nog intensiever.

‘Onze expertisegebieden vullen elkaar prima aan’, zegt Pinto, die samen met LUMC-moleculair bioloog professor Pieter Reitsma de leiding heeft over het RICS. Zo komen er in het AMC van oudsher patiënten met zeldzame, vaak erfelijke, hartproblemen, waardoor er veel informatie en genetisch materiaal voorhanden is, en beschikt het LUMC bijvoorbeeld over hoogwaardige apparatuur om het genetisch materiaal te analyseren.

Pinto: ‘Deze bundeling van krachten biedt meer faciliteiten en uitgebreidere mogelijkheden voor onderzoek. Je creëert een betere omgeving voor aio’s en je haalt grotere geldbedragen binnen voor de basale research.’ In het AMC mag iedere Principal Investigator die aantoonbaar op goed niveau aan cardiovasculair onderzoek doet, meedoen in het RICS.

Jaarlijks stellen de twee universitair medische centra vier aio-plaatsen beschikbaar voor het Rembrandt Instituut. Hiermee beginnen ieder jaar vier jonge onderzoekers aan een promotietraject. Ze zullen in tweetallen samenwerken: één vanuit het AMC en één vanuit het LUMC.

een stamcel in het hart gaat veranderen: een kamercel, een boezemcel, een geleiding- of pacemakercel. Daarom willen wij door het inbouwen van een gen ieder type cel een aparte kleur geven. Rood voor de kamercel, groen voor de boezemcel, etcetera. Als stamcellen zich dan gaan specialiseren tot een bepaald type, zien we wat ze gaan worden.’ Op die wijze wil Christoffels het proces van stamcel tot gespecialiseerde cel volgen. Zo hoopt hij te achterhalen wat bepaalt of een cel bijvoorbeeld een pacemaker- of een kamercel wordt.

Middeldorp en Rosendaal gaan op zoek naar nieuwe erfelijke risicofactoren voor veneuze trombose en longembolie.

Hierbij maken zij gebruik van het materiaal dat het AMC in de loop der jaren verzamelde bij families met een onbegrepen grote kans op trombose. Met behulp van de klassieke én de nieuwste genetische technieken hopen zij nieuwe risicofactoren te vinden. Het LUMC beschikt over een cohort van vijfdui-

Op een symposium waar bijna tweehonderd onderzoekers de start van het RICS bijwoonden, werden de twee projecten bekendgemaakt die de Rembrandt Grant 2010 hebben gekregen. Hiervoor was een wedstrijd uitgeschreven. De winnaars waren het duo Vincent Christoffels (hoogleraar in het AMC) en Robert Passier (LUMC) en het duo hoogleraren Saskia Middeldorp (AMC) en Frits Rosendaal (LUMC).

Christoffels concentreert zich op stamcellen in het hart. Dit zijn cellen (bijvoorbeeld in een embryo) die zich nog moeten specialiseren en allerlei kanten op kunnen. ‘Niemand kan voorspellen of beïnvloeden waarin

AMC Maga zine januari 2011

In de brochure voor verwijzers komen de speerpunten van het AMC Hartcentrum aan bod: van aangeboren hartafwijkingen en hartklep-, aortaen aortaklepchirurgie, tot cardiovasculaire beeldvorming met MRI en CT, cardioge-

27

netica, complexe hartritmestoornissen, mechanische ondersteuning van het hart bij acuut hartfalen, minimaal invasieve chirurgie en dotterbehandelingen. Binnen het AMC Hartcentrum bevindt zich ook een deel van het Hartfalen Research Centrum (HFRC), waar onderzoek wordt gedaan naar alle aspecten van het falende hart. Het HFRC is een van de grootste centra in Europa op het gebied van experimenteel onderzoek aan de hartspier.

Achterin de brochure zit een losse kaart met de kerncijfers van het AMC over behandelingen en diagnostiek die in het Hartcentrum plaatsvinden: openhartoperaties, dotterprocedures, ECG’s, etc.

Op dezelfde kaart zijn de contactgegevens te vinden van de verschillende specialisten.

zend patiënten met trombose en evenveel controles, waarin het effect van de gevonden risicofactoren onderzocht kan worden. Naast dit alles wordt uitgezocht aan de hand van welke gegevens een terugkerende trombose te voorspellen is.

‘Met de bestaande testen is dat niet goed mogelijk, en daar is wel grote behoefte aan’, aldus Middeldorp.

Foto: Marieke de Lorijn

amc c o l l e c t i e

Een overstelpende staat van beweeglijkheid

T ineke Reijnder s

Een unieke prestatie komt nooit als een dief in de nacht. Prestaties gedijen in een optimale omgeving. Tot bloei komt een plant die in de juiste grond wortelt en opgroeit in een geschikt klimaat. Het geldt voor de natuur, maar ook voor sport, wetenschap en kunst. Kunstwerken uit perioden waarin alles klopte, waarbij alles elkaar positief beïnvloedde - talent, economie, het niveau van beschaving en de gunstige wil van de macht - blijven drukbezochte hoogtepunten. Denk aan de Gothische kerken, de schilderijen van de Renaissance, de zeventiende-eeuwse Hollandse meesters, de groten van het modernisme.

Het mag wat overmoedig klinken, maar zeggen dat we ook nu en hier getuige kunnen zijn van zo’n gelukkig hoogtepunt is niet helemaal overdreven. Niet dat dit geldt voor alle terreinen en uitingen van de kunst, maar binnen recente ontwikkelingen van de video en fotografie wordt in verschillende richtingen verbluffend pionierswerk verricht.

Sinds een jaar of vijftien, twintig heeft een hele generatie van voornamelijk jonge Nederlandse vrouwen een eigen signatuur geplaatst.

Musea voor fotografie als Foam en Huis Marseille onderstrepen met regelmaat de internationale uitstraling van hun werk. Binnen de daarmee gecreëerde context van vertrouwensvolle verwachting ontmoette het werk van Kim Boske dan ook een natuurlijke bedding. Sinds ze vijf jaar geleden haar studie aan de Koninklijke Academie in Den Haag afsloot, en dat direct al succesvol, heeft ze een aantal boeiende fotoseries tot stand gebracht, zoals te zien is op haar website.

Het is niet de eerste keer dat het AMC een opvallend talent al vroeg in de carrière voor de collectie weet te interesseren. De aankoop betreft vooral de bomenreeks ‘Mapping’. In totaal zijn er maar liefst zeventien werken verworven voor de nieuwbouw van het Q-gebouw, de gloednieuwe behuizing van enkele poliklinieken. Het geeft blijk van een scherpzinnige visie op de hedendaagse kunst dat er per etage een solotentoonstelling staat gepland.

De kortgeleden in gebruik genomen poli Inwendige Geneeskunde is een wonder van natuurlijk licht, blonde materialen en ruimtelijke beleving. De groene tonen van de foto’s vormen er toepasselijke aandachtspunten, bescheiden in eerste aanzicht en indringend qua kijkgenoegen. Het meeste werk is te zien in de centrale wacht- en balieruimte, maar ook op de behandelkamers hangen excellente foto’s. Het onderwerp is de boom. Soms staat die solitair in het landschap, soms zie je een deel.

Een afgetekend, precies omlijnd of scherp weergegeven object is de

28

boom echter niet. Dat aspect van fotografie, de loepzuivere weergave, is hier allerminst het doel. De foto vertelt geen particulier, maar juist een universeel verhaal, het gaat niet over die ene boom, maar over een boom: de boom uit onze herinnering of de boom die onze dagdroom stoffeert. Hier en daar zie je nabeelden en schaduwen.

De boom lijkt geschetst met ontelbare halen en streken van een dun penseel. Kim Boske bereikt dat effect door talloze opnamen met elkaar te laten versmelten in de computer. Het is een bewerkelijk procédé. Eerst wandelt ze om de boom heen en fotografeert hem van alle kanten en vanuit verschillende standpunten. Al deze beelden legt ze op het computerscherm over elkaar heen, een kwestie van kiezen en componeren. De foto is dus een samenvattend totaalbeeld, een verlijming waaruit tijd en verplaatsing zijn weggeperst.

Zo onttrekt Kim Boske haar werk aan dat beroemde éne beslissende fotografische moment. Tijd is hier een abstract gegeven. Ook wanneer een foto over een jaargetijde gaat, neem je Boske’s boom waar als een boven het tijdsverloop verheven vorm van zijn.

Landschapsschilders haalden vroeger van alles uit de kast om aan een vergezicht diepte te verlenen. Een boom op de voorgrond maakte het perspectief nog dieper. Jacob van Ruisdael schiep wijdse panorama’s, zijn schilderijen werden het voorbeeld voor latere landschapsschilders en ook voor sommige fotografen.

Kim Boske doet dat anders. Zij heeft de diepte als iets terloops opgevat. Ze maakt er geen op zichzelf staand doel van en verdicht de diepte tot een los, diffuus weefsel, vergelijkbaar met vallende sneeuw.

Achter- en voorgrond raken als het ware elkaar. Voor de diepte is een geraffineerd soort ruimtelijkheid in de plaats gekomen. De structuur van de boom lijkt door de talloze over elkaar heen gelegde opnamen te ontploffen in een exuberante, pluriforme golf van bladeren en takken.

De lucht warrelt, trilt en zucht tussen de blaadjes door. Alles ademt.

Hier en daar piept de blauwe lucht door het groen. Het is wonderlijk hoe de stille boom zo’n overstelpende staat van beweeglijkheid kan vertonen. Het oog verveelt zich geen moment als het langs de takken glijdt en door het gebladerte zigzagt.

De veelvouden van richtingen verwarren en bedwelmen. Ze streeft, zegt Kim Boske, naar ‘harmonie waarin je disharmonie kunt ontdekken’. Opdat de kijker de subtiliteit gewaar wordt. Wat geen probleem kan zijn, binnen het rustige beeld van een boom, sprankelt de subtiliteit in honderden nuances van groen. Alsof het geschilderd is. Het is echter puur wat een fotograaf uit de werkelijkheid haalt. Een fotograaf met talent dan.

AMC Maga zine januari 2011

Kim Boske mapping 7 2008-2009 foto, 78 x 53 cm

AMC Maga zine januari 2011

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Voetstap door de spoelbak ‘Het gebruik van de C02-footprint als handvat voor het veranderen van consumentengedrag is een gevaarlijke vorm van kennisoverschatting’. Negende stelling bij het proefschrift van Joukje Siebenga (Erasmus MC) over de epidemiologie van norovirussen.

De CO2-voetafdruk, voor wie het mocht zijn ontgaan, is een gestaag aan populariteit winnende maat voor de uitstoot van broeikasgassen die een individu, product of bedrijf jaarlijks mag worden aangerekend. Met die footprint onder de arm proberen overheidsinstanties en milieuorganisaties ons consumptieniveau terug te schroeven naar wat bescheidener proporties. Onverstandig, meent Siebenga. Wat de bijgeleverde berekenmethoden gemeen hebben, is niet veel meer dan hun gebrek aan transparantie. Bovendien: de wetenschappelijke kennis over de CO2-kringloop schiet nog danig tekort. Neem alleen al de vermeende sources en sinks.

Siebenga: ‘Welke processen hoeveel CO2 opleveren en waar dat hoe snel weer in verdwijnt, daar wordt onder natuurkundigen, meteorologen en biologen nog volop over gediscussieerd. Wat maakt de oceaan tot een sink? Niemand die het met zekerheid kan zeggen.’

Goede kans daarom dat die CO2-footprint vroeg of laat wordt ontmaskerd als een onhoudbaar criterium voor ons aandeel in de opwarming en het verdwijnen van natuurlijke hulpbronnen. En dan zijn de rapen natuurlijk gaar. ‘Wie jarenlang zijn best heeft gedaan om zijn voetafdruk te verkleinen, voelt zich straks zwaar genept’, voorziet de promovendus. ‘Probeer al die mensen dan nog maar eens gemotiveerd te houden voor een soberder levensstijl.’

Want de noodzaak van versobering staat ook voor Siebenga buiten kijf. Maar waarom dan niet meteen evidence-based instrumentarium gehanteerd? ‘Mij bevalt bijvoorbeeld die water-voetafdruk veel meer. Hoeveel water iemand verbruikt, waar dat vandaan komt en waarheen het stroomt, dat is allemaal goed na te gaan. Het klinkt wat banaler dan CO2-footprint, de ecologische footprint of hoe ze allemaal mogen heten, maar van zo’n tastbare norm weet je in elk geval zeker dat hij zich de komende tien jaar staande houdt.’

En hadden we het niet over duurzaamheid? [SK]

30

AMC Maga zine januari 2011

be r ich t e n

T w e e v i d i ’ s v oo r AMC

Diederik van de Beek (Neu­ rologie) en Rogier Sanders (Medische Microbiologie) ontvingen een Vidi-subsidie van de Nederlandse Organi­ satie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Elk krijgen zij maximaal 800.000 euro voor het ontwikkelen van een eigen onderzoekslijn en het opbouwen van een eigen onderzoeksgroep.

Van de Beek doet onderzoek naar meningitis (hersenvliesontsteking), een dodelijke ziekte die wordt veroorzaakt door een bacterie. Erfelijke kenmerken bepalen of je de ziekte krijgt en of je eraan doodgaat, maar hoe dit werkt is een mysterie. Met de subsidie gaat neuroloog Van de Beek een landelijk onderzoek starten waarbij erfelijk materiaal van mens en bacterie bestudeerd zal worden.

Vaccins zijn het onderwerp van onderzoek van Rogier Sanders.

De interactie tussen vaccins en het afweersysteem kent nog veel onbekende aspecten.

Sanders wil deze beter in kaart brengen zodat betere vaccins ontworpen kunnen worden die het immuunsysteem optimaal stimuleren.

In totaal kende NWO 88 onderzoekers een Vidi-subsidie toe. Er waren 556 aanvragen.

Met vijftien procent is het honoreringspercentage dit jaar het laagste ooit binnen de Vernieuwingsimpuls waar de Vidi’s deel van uitmaken.

AMC s p i n o f f s c oo r t o p G 2 0

Het Medical Credit Fund (MCF), opgericht en aange­ stuurd door PharmAccess, ontving op 12 november jl. een onderscheiding uit handen van de Amerikaanse president Barack Obama. Dat gebeurde tijdens de G20-top in Seoul.

Samen met een Duitse en een Amerikaanse organisatie won het MCF de publieksprijs voor meest innovatieve ontwikke­ lingsorganisatie.

sche assistentie. Daarmee wil de organisatie de effectiviteit en kwaliteit van de private gezondheidssector verbeteren.

Uit meer dan 350 inzendingen uit 75 landen koos een jury van prominente deskundigen 14 organisaties die kleine bedrijven in ontwikkelingslanden helpen om toegang tot kapitaal te krijgen. Het publiek mocht op internet bepalen welke drie bedrijven de People’s Choice Award verdienen.

Door de Verenigde Staten, Canada, Korea en de InterAmerican Development Bank is 528 miljoen euro ter beschikking gesteld. De winnaars van het SME Finance Challenge en vergelijkbare initiatieven kunnen hiervoor een subsidieaanvraag indienen.

Op 14 oktober 2010 is prof. dr.

P. Klatser benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde.

Straatpsychiater dr. J. Tielens heeft op 11 december jl. de Ereprijs 2010 gekregen van het Fonds Psychische Gezondheid.

Dit vanwege de bijzondere manier waarop hij zich inzet voor mensen met psychotische stoornissen. Tielens houdt zich als psychiater van het VIP-team van het AMC – dat mensen na een eerste psychose regelmatig opzoekt – al twaalf jaar intensief bezig met dak- en thuislozen met psychotische stoornissen. Hij probeert ze niet alleen te doorgronden en te helpen door dokter te zijn, maar ook door muziek met ze te maken. Hij treedt op met de Electric Space Cowboys in psychiatrische klinieken in heel Nederland.

Het Genootschap ter Bevordering van Natuur-, Genees- en

Dr. G. Hamer is op 2 november benoemd tot AMC fellow.

p e r so n a l i a De prijs is het resultaat van deelname aan de G20 SME Financial Challenge, een door de economische grootmachten in het leven geroepen competitie gericht op het midden- en kleinbedrijf in ontwikkelingslanden. Juist dergelijke ondernemingen kunnen volgens de G20 de armoede in de wereld verminderen en werkgelegenheid en welvaart creëren. Het MCF helpt Afrikaanse private zorgverleners, zoals kleine klinieken, artsen, vroedvrouwen en laboratoria, aan betaalbare leningen en geeft hen techni-

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

Heelkunde heeft op 26 november 2010 de Tilanusmedaille uitgereikt aan prof. dr. T.M. van Gulik, hoogleraar Experimentele Heelkunde. Deze onderscheiding wordt één keer in de tien jaar toegekend aan een onderzoeker die excellent werk verricht op het terrein van de heelkunde. Van Gulik kreeg de medaille vanwege zijn belangrijke bijdrage aan de experimentele chirurgie, met name de gastro-intestinale chirurgie en de operatieve behandeling van pancreas, galwegen en lever.

Op 30 september 2010 is prof. dr. J.A. Romijn benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde.

Prof. dr. J. Legemaate is op 7 oktober jl. benoemd tot hoogleraar Gezondheidsrecht.

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC Maga zine januari 2011

31

Hamer, verbonden aan het Institute of Biomedicine van de Universiteit van Helsinki (Finland), komt naar het AMC om onderzoek te doen naar de vorming van sperma uit sperma-stamcellen. Door twee recent uitgevonden technieken kan hij deze cellen levend bestuderen in het laboratorium.

Zo hoopt hij meer te weten te komen over de oorzaken van mannelijke onvruchtbaarheid.

Dr. L.E.C.M. Blank, tot aan zijn pensioen in mei 2009 radiotherapeut op de afdeling Radiotherapie, heeft op 26 november jl. een oeuvreprijs ontvangen van de Stichting ODAS. Deze stichting ondersteunt wetenschappers, artsen en organisaties bij wetenschappelijke projecten op het gebied van kanker en visuele stoornissen bij kinderen en jonge mensen. Blank kreeg de prijs vanwege zijn verdiensten in de brachytherapie, een behandeling waarbij tumoren aangepakt worden door middel van verhitting.

In november kreeg dr. M. Heger een prijs uitgereikt van het Izaak Korteweg en Anna Ida Overwaterfonds. Deze vijfjaarlijkse onderscheiding voor veelbelovende studenten of promovendi is voor onderzoek met een innoverend karakter en/of een grote maatschappelijke betekenis.

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Co p y r i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

Beter onderwijs, betere artsen Weten wat de studentenraad doet? www.destudentenraad.nl