Časopis inVitro - Genetika (3/2015) by časopis inVitro

časopis o laboratórnej diagnostike | 3. číslo, 3. ročník | september/2015

Lekársky genetik Sekretárka v bielom plášti? str. 70

Alpha medical Genetika 6

108

Gynekológia mi pomohla vyrovnať sa s nepriaznivými diagnózami v genetike Rozhovor s manažérom genetiky AM Jurajom Šimkom

Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame Rozhovor s herečkou Annou Šiškovou

Najčastejšie hereditárne nádorové syndrómy Až do 10 % prípadov býva s veľmi silnou genetickou predispozíciou

E DI TO R I Á L

Neznesiteľná ľahkosť bytia alebo balkánska povaha?

A na záver, ako sa prepánajána ideme vysporiadať so situáciou, keď najmenšia z poisťovní z hľadiska povolených frekvencií výrazným spôsobom obmedzila dostupnosť viac než 430 bežne používaných vyšetrení. Pričom tieto obmedzenia sú v mnohých prípadoch nielen v rozpore s odbornými odporúčaniami (napriek našej snahe sa nám nepodarilo zistiť, s kým boli tieto zmeny konzultované a naše pripomienky neboli zohľadnené), ale môžu aj vážnym spôsobom ohroziť zdravie pacienta a znemožniť jeho účinnú liečbu. Obmedzenia sú navyše iné než tie, ktoré používajú ostatné poisťovne a to nás všetkých núti k trom rozličným prístupom k pacientom, podľa toho, do ktorej poisťovne patria. Ako keby sa choroba pýtala na farbu kartičky zdravotnej poisťovne...

Obedy s bankármi bývajú neskutočne nudné. Okrem reportovania čísel a finančných ukazovateľov sú páni bankári hlavne chtiví detailov, aká nás čaká budúcnosť, ako sa budú vyvíjať zdravotné systémy a pravidlá hry v jednotlivých krajinách, kde Alpha medical pôsobí. Či neprichádzajú zmeny, zlomy, ktorých by sa mali desiť, alebo naopak ponúkajú zaujímavú príležitosť.

Vedeli by ste mi pomôcť s odpoveďami? Alebo by ste sa zmohli – podobne ako ja – iba na všeobecné vysvetlenie národných špecifík v krajine, v ktorej sa nad Tatrou podchvíľou blýska? : ) Ale poďme k niečomu, čo je predsa len uchopiteľnejšie než náš temperament.

No a zdravotnícke systémy sa veľmi často nemenia. Každý má zvyčajne zdravý rozum a nechce zbytočne zasahovať do niečoho, od čoho závisia tí najbezbrannejší, deti, chorí či starí ľudia. Takže reportovať nie je veľmi o čom. Ako som povedal, nuda. Avšak iba dovtedy, kým nepríde reč na Slovensko. U nás neexistuje nuda, nič ako uhorková sezóna. Leto či zima, stále je tu živo, stále sa tu niečo deje.

Toto číslo je venované genetike, ktorej vyšetrenia sú z hľadiska laboratórnej medicíny najnákladnejšie, ale zároveň najunikátnejšie. Genetika v sebe skrýva úžasný potenciál, ktorý postupne objavujeme. Som hrdý, že sa nám v Alphe podarilo skoncentrovať tie najšikovnejšie hlavy a dnes poskytujeme viac než 60 % všetkých genetických testov z celkového počtu testov realizovaných na Slovensku. Motivuje nás to ísť ďalej a každý deň priniesť niečo nové.

A tak som len za posledný mesiac vysvetľoval, čo budeme robiť, keď 3-tisíc slovenských lekárov nepodpíše zmluvu s druhou najväčšou zdravotnou poisťovňou a 30 % populácie Slovenska stratí prístup k svojmu lekárovi. Či je reálne, že sa čo i len 1 % z týchto poistencov dovolá do call centra tejto poisťovne, aby získalo súhlas s využitím lekárskej starostlivosti, ktorý je podmienkou na preplatenie nákladov napríklad aj za laboratórnu diagnostiku. A ako budú vyzerať ambulancie lekárov v prípade, keď sa pacient podujme vyskúšať si úlohu samoplatcu. Ako sa budú vypočítavať ceny a ako bude fungovať úhrada cez nie vždy fungujúce virtuálne registračné pokladnice.

A to je naopak dynamika, kvas, zmena, ktorá je pozitívna, pretože nikoho nepoškodzuje a posúva nás všetkých ďalej. Prajem príjemné čítanie.

Ďalej som musel vysvetľovať, ako chápať vypovedanie zmlúv troma nemocnicami v Trenčianskom kraji tej istej poisťovni, pričom tá sa len pár týždňov predtým dohodla na podmienkach zazmluvnenia s Asociáciou nemocníc Slovenska, ktorej členmi sú aj spomínané nemocnice. Trucpárty?

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical

Obsah 6 ROZHOVOR Gynekológia mi pomohla vyrovnať sa s nepriaznivými diagnózami v genetike rozhovor s doc. MUDr. RNDr. Jurajom Šimkom, PhD., manažérom Diagnostického centra lekárskej genetiky 18 UDIALO SA Čo je nové v Alpha medical 21 AM DAYS 2015 Laboratórne Vianoce 24 ČO NOVÉ VO SVETE Konferencia v Glasgowe potvrdila veľkú budúcnosť genetiky MUDr. Martin Mistrík 26

VIA DIAGNOSTICA Možnosti laboratórnej diagnostiky chlamýdiových a mykoplazmových infekcií v laboratóriách Alpha medical RNDr. Jana Hybenová

BLOG Aké je to byť matkou transsexuálneho dieťaťa na Slovensku Anna Brawne

DRG NA SLOVENSKU Príbeh DRG: III. Pohnúť sa z miesta Tomáš Szalay

ROZHOVOR Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexistujú

INÝ POHĽAD Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

ROZHOVOR Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame

44 INÝ POHĽAD Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom Rozhovor s Martinom Bandžákom 56 BLOG Sú centrioly nositeľkami informácie? Ing. Josef Pazdera, CSc. 60 BLOG Muži sú väčší idioti ako ženy Peter Szolcsányi 62 ROZHOVOR Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame Rozhovor s herečkou Annou Šiškovou Elena Akácsová 68 KOMENTÁR Orchideové deti Elena Akácsová

32 ROZHOVOR Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú Rozhovor s doc. RNDr. Vladimírom Ferákom

inVitro 3. číslo, 3. ročník, september/2015 VYDAVATEĽ: Alpha medical, s. r. o., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 ADRESA REDAKCIE: Alpha medical, s. r. o., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko ŠÉFREDAKTOR: Ing. Jana Martanovičová ODBORNÝ GARANT: MUDr. Marta Dobáková, doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. REDAKCIA: Mgr. Jozef Kaščák, MUDr. Marta Dobáková, Ing. Peter Lednický, doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD., MUDr. Eleonóra Čmelová, MPH, MUDr. Jozef Bodnár, MUDr. František Cisárik, CSc., MUDr. Lucia Copáková, MUDr. Martin Mistrík, RNDr. Angelika Vasiľová, MUDr. Iveta Mlkvá, MUDr. Adriana Šimková, MUDr. Marta Kvasnicová, CSc., RNDr. Jana Hybenová, Anna Brawne, Tomáš Szalay, Ing. Josef Pazdera, CSc., Peter Szolcsányi, Elena Akácsová, RNDr. Anna Zasadová, Mgr. Bibiana Straková FOTOGRAFIE: Peter Bánoš, Boris Németh, Martin Bandžák, Shutterstock LAYOUT A GRAFICKÝ DIZAJN: Milk Studio PERIODICITA: štvrťročník NÁKLAD: 3 700 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, s. r. o., 2015 ISSN 1339-5912 EVIDENČNÉ ČÍSLO: EV 4948/14

TÉMA ČÍSLA Genetika 70

Lekársky genetik Sekretárka v bielom plášti? doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. MUDr. Eleonóra Čmelová, MPH

76 Pohľad na úlohu patológa v diagnostike kolorektálneho karcinómu MUDr. Jozef Bodnár 81

Genetika v Slovenskej republike – aktuálny stav MUDr. František Cisárik, CSc.

Postavenie genetiky v diagnostike hematologických ochorení MUDr. Lucia Copáková

Prenatálna diagnostika pohľadom genetika – smery vývoja MUDr. Martin Mistrík

102 108

Toto je mama A tato je ktorý? Tento, tamten, alebo niekto úplne iný? Ale ani mama nemusí byť istá… RNDr. Angelika Vasiľová doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD.

PRAKTICKÁ PRÍRUČKA LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA

2 Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5 Vyplnenie žiadanky 6 Výber vyšetrení 7 Spôsoby objednávania 8 Biochémia a hematológia 13 Imunológia a alergológia 18 Mikrobiológia 27 Genetika 32 Patológia 35 2. Odber 36 Žiadanka o odberový materiál 37 3. Transport 38 Mapa pokrytia zvozovými trasami 40 4. Registrácia a príprava vzorky 42 5. Komplexná diagnostika 44 6. Kvalita a akreditácia 46 7. Analýza 49 8. Validácia a distribúcia výsledkov 50 Výsledkový list 52 9. Kontakty 53 Sieť laboratórií a pracovísk

119

Postavenie genetiky v diagnostike hematologických ochorení

Vrodená hypersenzitivita na warfarín

Najčastejšie hereditárne nádorové syndrómy MUDr. Iveta Mlkvá

119 Vrodená hypersenzitivita na warfarín MUDr. Adriana Šimková 123 Pacienti plní nepotrebného železa Hereditárna hemochromatóza doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. 128 Genetické poradenstvo MUDr. Marta Kvasnicová, CSc. doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. 133 KATALÓG VYBRANÝCH VYŠETRENÍ GENETIKY Genetika

128

Genetické poradenstvo

R OZ H OVO R

Gynekológia mi pomohla vyrovnať sa s nepriaznivými diagnózami v genetike Ako gynekológ a genetik v jednej osobe sa zaslúžil o masívne rozšírenie mnohých genetických vyšetrení na Slovensku. Založil a viedol laboratóriá Gendiagnostica v Bratislave, Banskej Bystrici a v Košiciach. Tie v minulom roku predal spoločnosti Alpha medical, kde dnes pracuje ako manažér Diagnostického centra lekárskej genetiky a odborný zástupca. Doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD.

Pán docent, pred menom máte doktorský titul z prírodných vied i medicíny. Ktorý ste získali skôr? Najskôr som vyštudoval genetiku na prírodných vedách, hoci nikdy neboli mojou prioritou. Túto oblasť som pôvodne vôbec nechcel študovať, mojou doménou bola od začiatku medicína. V tomto smere ma rozhodnou mierou ovplyvnila mama – známa krčná lekárka. Lekárom – profesorom na LFUK v Bratislave – je aj môj brat. Lekármi sú aj krstní rodičia, takže porekadlo o jablku nepadajúcom ďaleko od stromu je v mojom prípade viac než pravdivé.

Prečo potom tie prírodné vedy? Lebo na medicínu ma neprijali. Skúšal som to celkovo trikrát, na Lekárskej fakulte UK v Bratislave. Prijímačky som síce zakaždým urobil, ale vtedy to bolo iné ako dnes. Výsledky z prijímacích pohovorov prakticky nič neznamenali. Každý musel mať niekoho za sebou – niekoho, kto by ho v poradovníku „postrčil“. Žiaľ, moji rodičia v tom „nevedeli chodiť“, a tak som prijatý nebol. Toto sa už, chvalabohu, zmenilo, prijímačky sú omnoho spravodlivejšie. 7

R OZHOVOR

Východiskom z núdze bolo teda štúdium genetiky na prírodných vedách? Našťastie, vďaka prvým miestam z olympiád a ŠVOČ-iek ma zobrali na Prírodovedeckú fakultu UK. Vtedy sa tam len druhýkrát otváral nový odbor – genetika, kde som nastúpil. A štúdium ma postupne začalo baviť. Mali sme veľa laboratórnych cvičení, naši učitelia už vtedy cestovali po svete a prednášali skutočne najnovšie poznatky. Knihy z mnohých odborov genetiky prakticky ani neexistovali. Kým stihli vzniknúť, už boli zastarané. Genetika vtedy vďaka novým laboratórnym postupom urobila obrovský skok. Mullis objavil metódu polymerázovej reťazovej reakcie – PCR. Molekulárnym biológom dal do rúk fantastický nástroj – zrazu sa mohli presunúť od bádania chromozómov pod mikroskopom na úroveň génov. Samozrejme, do pozornosti vedcov sa dostali hlavne tie gény, ktorých poruchy boli príčinou ochorení. Ich odhalenie znamenalo úspech a slávu. Tak sa v krátkom čase odkryli tajomstvá genetickej podstaty cystickej fibrózy, fenylketonúrie, rozbehli sa preteky o objavenie onkogénov. Genetika začala byť medzi verejnosťou veľmi „populárna“ a v biologických vedách hrala jednoznačný prím. Napriek tomu ste sa s tým neuspokojili a vyštudovali ste aj medicínu... Po prvých troch ročníkoch genetiky som bol už takmer

Gynekológia mi pomohla vyrovnať sa s nepriaznivými diagnózami v genetike

„Gynekológiu som si vybral viac-menej náhodou. Asi aj natruc bratovi Fedorovi, ktorý za vrchol lekárskej vedy uznával len internú medicínu.“

R OZ H OVO R

rozhodnutý, že sa budem venovať len tomuto odboru. Absolventom sa núkali zahraničné študijné pobyty na Západe, čo bolo vtedy veľké lákadlo. Zasiahol však osud. Keď som išiel robiť diplomovku, moja školiteľka ma poslala na pracovisko lekárskej genetiky v jednej z bratislavských nemocníc. Tam vládol nekonečne ješitný a egocentrický pán primár. Keď som sa u neho ohlásil, najprv ma nechal 3 hodiny čakať. Potom ma blahosklonne zobral na chodbu a začal svoj prejav. „Vážený pán kolega tu vidíte dvoje dverí. Tieto vedú do laboratória. Tam bude vaše pôsobisko. A to celý život. Tieto druhé dvere vedú na oddelenia do nemocnice. Tými prejdete len s mojím výslovným súhlasom, keď vás pošlem po vzorky. Ako nelekár tam nemáte čo hľadať. To si, prosím, dobre zapamätajte.“ Pozrel sa, aký dojem vo mne zanechali tieto povzbudzujúce vety a odkráčal cez „zakázané dvere“. Ostal som ako obarený. Vtedy a tam som sa rozhodol, že ja mu – a podobným „polobohom v bielych plášťoch“ – ukážem a tú medicínu vyštudujem. Zvládol som to za 5 rokov.

konzultáciách, prvýkrát som sa dostal do naozaj perfektne vybaveného laboratória. Videl som, ako výborne tu funguje prepojenie laboratórnej medicíny s klinickou praxou. Asi vtedy vo mne skrsla myšlienka, že niečo také by som chcel robiť na Slovensku. A dá sa povedať, že sa vám to poradilo... Znovu som mal šťastie. Po návrate z Nemecka ma oslovil docent Chandoga z Fakultnej nemocnice v Bratislave. Je to výnimočný biochemik s ojedinelým klinickým myslením. Ako jeden z mála lekárov si uvedomoval obrovský pokrok molekulárnej genetiky a nevyhnutnosť vzniku moderného genetického laboratória. Písal sa rok 1995. Slovo dalo slovo a po fľaši kopaničiarskej slivovice sme si tľapli na spoluprácu. Dodnes si myslím, že keby som sa vtedy nepriopil, moja cesta by sa uberala iným smerom. Mimochodom, na druhý deň mi bolo tak zle ako málokedy. Ale docent Chandoga bol muž činu. Už ráno mi zavolal, že sa ide vybavovať. Vybrali sme sa (ja s hroznou opicou) za vtedajším riaditeľom Fakultnej nemocnice – MUDr. Jurajom Štofkom – a predostreli sme mu našu myšlienku. Na moje prekvapenie nás nevyhodil, ale presedel s nami dobré dve hodiny a prebral všetky možnosti vzniku takéhoto pracoviska. A odvtedy sme asi rok len chodili a vybavovali a vybavovali...

Prečo ste po skončení štúdia na lekárskej fakulte začali pracovať na gynekológii? Lákala vás viac klinika? Bolo to trochu zložitejšie. Vždy som vedel, že nejakou formou chcem v tomto odbore pracovať aj naďalej. Vo vtedajšom systéme postgraduálneho vzdelávania ste mohli atestáciu z genetiky robiť iba ako nadstavbu nad gynekológiou, internou medicínou alebo pediatriou. Gynekológiu som si vybral viac-menej náhodou. Asi aj natruc bratovi Fedorovi, ktorý za vrchol lekárskej vedy uznával len internú medicínu. Gynekológia je dynamický odbor, každý si v ňom nájde svoje. Veľa sa operuje, krásnou časťou je pôrodníctvo, ale môžete sa venovať aj umelému oplodneniu, prenatálnej starostlivosti... Tu som videl, ako rýchlo môže zručný lekár pacientke pomôcť, zachrániť jej život. Navždy si budem pamätať obrovskú úľavu a vďačnosť v tvári pacientky, ktorej som vypustil veľký absces.

Predtým nič podobné na Slovensku nebolo? Nie. Slovensko bolo v tomto smere asi 10 rokov za ostatným svetom. V nemocničných laboratóriách sa len počítali chromozómy, ojedinelé molekulárne vyšetrenia sa robili v zahraničí alebo z grantov na Prírodovedeckej fakulte. Pre nás to vlastne znamenalo, že sme začínali takmer na zelenej lúke. Bola to nekonečná práca pozostávajúca z tisícky maličkostí. Napríklad stretnutia v poisťovniach, ktorých zástupcovia dovtedy o genetike ani nepočuli. Pre mnohé vyšetrenia neexistovali kódy. Lekári mali iba veľmi hmlistý obraz o tom, čo sa dá molekulárne vyšetriť. Museli sme stále zháňať peniaze, prístroje, obiehať sponzorov, poisťovne, robiť prednášky, zavádzať metodiky... Ja som pritom stále pracoval na gynekológii. Málokedy som sa dostal domov pred desiatou hodinou večer. Keď som slúžil, nespal som často aj 40 hodín v kuse. A takto som to ťahal asi desať rokov. Našťastie som nebol ženatý, lebo každodenné neskoré návraty by toleroval máloktorý partner. Ale na druhej strane ma toto obdobie budovania nesmierne napĺňalo. Cítil som, že robím

A kedy ste sa vrátili ku genetike? Ja som od nej nikdy neodišiel. Zapísal som sa na atestáciu z odboru lekárskej genetiky a keď bolo na klinike menej práce, bežal som na genetickú ambulanciu. Potom sa mi podarilo dostať na niekoľkomesačný študijný pobyt do Bonnu. Tam som videl, ako funguje moderné genetické laboratórium. Bol som pri veľmi profesionálne vedených 9

R OZHOVOR

niečo úplne nové a veľmi zmysluplné. Doobeda som na klinike rodil, operoval, ambuloval a poobede som pracoval v laboratóriu, písal články, pripravoval si prednášky. Boli to veľmi pekné roky, asi najkrajšie v mojom živote. Napriek tomu ste sa rozhodli osamostatniť... Možno je pravdivé tvrdenie psychológov, že každý z nás potrebuje po určitom čase zásadnú zmenu. Niektoré veci mi začali veľmi vadiť. Napríklad to, že keď som chcel kúpiť prístroj, musel som s tým ísť za primárkou, tá išla za svojím nadriadeným a ten nám kúpu schválil, alebo aj nie. Povestnou poslednou kvapkou bolo, keď sa mi cez pacientku podarilo zohnať sponzorské peniaze a nemocnica ich použila na zakúpenie prístroja pre úplne iné oddelenie. Vtedajší námestník mi odkázal, že je len v jeho právomoci rozhodnúť, na čo nemocnica peniaze použije. Sponzorom, ktorých som asi pol roka „ofukoval“ a podliezal sa im, nikto ani nepoďakoval. Vtedy som si povedal, že ďakujem, stačilo... Takže najšťastnejšie životné obdobie vystriedalo najťažšie? Asi áno. Navyše, pán docent Chandoga sa ku mne nepridal, takže som bol na všetko sám. Začínal som od nuly. Musel som nájsť nové priestory, prestavať ich, zariadiť, nakúpiť prístroje. Požičal som si peniaze od rodiny, založil som banke byt. Celý rok som chodil v jedných a tých istých teniskách, obliekal som si takmer výlučne „erárne“ prádlo, ktoré som vyfasoval v nemocnici. Teraz sa to možno zdá, že preháňam, ale vtedy som naozaj všetky peniaze investoval do vzniknutého laboratória a na iné mi absolútne neostávalo. Košele som nosil do zodratia, na jednania s poisťovňami som nosil môj jediný promočný oblek, ktorého lakte sa už leskli ako zrkadlo. Možno aj vďaka tomu sa nado mnou zástupcovia poisťovní zľutovali a po polroku jednaní mi podpísali prvú zmluvu. Bol som šťastný ako mladoženáč. Potom sa mi dýchalo ľahšie, ale nasledovala ďalšia desaťročnica veľmi tvrdej práce, kým boli laboratóriá vybavené a fungovali tak, ako som si predstavoval. Kde je dnes miesto genetiky medzi ostatnými lekárskymi odbornosťami? Genetika sa síce dynamicky vyvíja, ale rozhodne sa teší stále väčšej vážnosti. Keď som pred rokmi nastupoval na gynekológiu na Šulekovej a poobede som chodil do ambulancie genetiky, veľa možností

„Dnes vieme takmer vždy presne určiť, o aké ochorenie ide, či sa môže vyskytnúť znova a či má liečba dobrú prognózu.“

sme nemali. Prišiel k nám postihnutý človek, ktorému bolo stále zle, zlyhávalo mu srdce, s podobnými príznakmi umrel už jeho otec aj brat a pýtal sa nás, čo za ochorenie vlastne má. A my sme často tápali. To sa vďaka novým diagnostickým možnostiam, našťastie, zmenilo. Dnes vieme takmer vždy presne určiť, o aké ochorenie ide, či sa môže vyskytnúť znova a či má liečba dobrú prognózu. Pacientov však vaše správy asi väčšinou nepotešia... Aj to je špecifikum lekára – genetika. Musí byť otrlejší, pretože pomer dobrých a zlých správ je u nás tak 50 na 50. Tých dobrých snáď bude stále viac a viac, lebo ľudia už nevyhľadávajú lekára iba vtedy, keď je úplne zle. Prispieva k tomu aj fakt, že lekári čoraz viac využívajú genetické vyšetrenia, vďaka čomu sa dá efektívne pomôcť stále väčšiemu počtu pacientov. Ktorí špecialisti dnes využívajú genetickú diagnostiku najviac? Hlavne internisti a gastroenterológovia, ale veľmi pomáhame aj endokrinológom a pediatrom. Celkom radi nás začínajú mať aj gynekológovia – veľmi im pomáhame najmä v prenatálnej diagnostike, ale aj s pacientkami po opakovaných reprodukčných stratách. Stávalo sa, že pacientka mala aj štyri-päť potratov a gynekológ nevedel, čo s tým. Až 70 % týchto pacientok má pritom genetické ochorenie, trombofilné mutácie, t. j. dedične podmienenú zvýšenú zrážanlivosť krvi. Už tehotenstvo ako také pritom prispieva k zvýšenej zrážanlivosti. Keď sa k tomu pripojí aj genetická predispozícia, stačí nepatrný mechanický podnet a vytvorí

Gynekológia mi pomohla vyrovnať sa s nepriaznivými diagnózami v genetike

R OZ H OVO R

„Stávalo sa, že pacientka mala aj štyri-päť potratov a gynekológ nevedel, čo s tým. Až 70 % týchto pacientok má pritom genetické ochorenie, trombofilné mutácie, t. j. dedične podmienenú zvýšenú zrážanlivosť krvi.“ sa trombus. Gravidná nemusí mať žiadne ťažkosti, ale u dieťaťa, ktoré si kopne do placenty, sa cievy uzatvoria na veľkých plochách a plod odumrie – prakticky zabije sám seba. Mali sme šťastie, že práve v čase objavenia trombofilných mutácií sa na trhu zároveň rozšírili lieky, nízkomolekulové heparíny, ktoré zvýšenú zrážanlivosť eliminujú a dieťaťu vôbec neškodia. Súčasné objavenie diagnostiky a široké sprístupnenie účinnej terapie bola úžasná zhoda okolností. Ako keby to zariadila vyššia moc, pretože pacientky s trombofilnými mutáciami a s nasadenou liečbou zrazu nepotrácali a ich deti sa dnes rodia veľmi vitálne a dobre prosperujú.

mamičke vytúžené zdravé bábätko. Aj preto nás majú gynekológovia radi. (Smiech.) V súvislosti s prenatálnou diagnostikou sa hovorí o nahradení odberov z plodovej vody, z čoho majú ženy často strach, odbermi z voľne cirkulujúcej DNA v krvi matky. Je už toto vyšetrenie na Slovensku dostupné? Je dostupné, ale zatiaľ nie je štandardom a je to aj pomerne nákladná záležitosť. Ale ceny klesajú a spoľahlivosť týchto vyšetrení sa blíži úrovni invazívnych odberov. Je to dobrá správa, lebo potreba prenatálnych vyšetrení bude rásť. Stúpa napríklad vek rodičiek a tým aj riziko postihnutia plodu chromozomálnou aberáciou. Určite by bolo najlepšie, keby sme každej gravidnej pacientke vedeli ponúknuť vyšetrenie, ktoré by prakticky so 100-percentnou istotou odhalilo dieťa s vrodenou anomáliou (napríklad Downovým syndrómom) a pritom by sa

Ženy, ktoré viackrát potratili a zrazu dokázali vynosiť zdravé deti, sú vám asi do smrti zaviazané... Práveže ani nie, lebo genetik je väčšinou v pozadí. Síce určí diagnózu, ale injekcie potom pacientke pichá gynekológ a práve on je ten frajer, ktorý podá

R OZHOVOR

„Angelina Jolie urobila genetike veľkú službu. O vyšetrenie dedičných foriem rakoviny sa začalo zaujímať omnoho viac ľudí. “ nevystavila riziku invazívneho odberu. Diagnostika z voľne cirkulujúcej DNA za rozumnú cenu bude asi najschodnejšou cestou. Táto možnosť pravdepodobne prinesie viacero morálnych otázok a problémov... S morálnymi problémami sa stretávame v medicíne odjakživa. Nemyslím si, že rozšírením možností prenatálnych vyšetrení sa tieto dilemy výrazne prehĺbia. Vyšetrenie poskytne len informáciu a ide o to, ako s ňou naložia ľudia, ktorým bude poskytnutá. Ak sa u dieťaťa zistí postihnutie, genetik vysvetlí partnerom perspektívy ďalšieho vývoja plodu, popíše obmedzenia, ktorým bude postihnuté dieťa pravdepodobne čeliť a možnosti liečby ochorenia. Ale rozhodnutie o tom, či si vyšetrenie vôbec dá urobiť a či chce postihnuté dieťa donosiť, je vždy len na matke. Dnes sa však veľká väčšina žien z rozličných pohnútok rozhodne, že vážnejšie postihnuté dieťa nedonosí. Osobne ich chápem. Postihnuté dieťa je obrovská záťaž, vyžaduje sebaobetovanie, prichádzajú finančné problémy, vzrastá napätie medzi partnermi, často dochádza k rozpadu takýchto rodín. Kým žena dospeje k rozhodnutiu o prerušení tehotenstva, prejde si väčšinou osobným peklom. Drží ju spravidla nádej, že ďalšie dieťa

bude zdravé. Nesmieme ju odsudzovať. Odsúdenie si ale určite zasluhujú iní „rodičia“. Hovorím o ženách, ktoré sa o pokračovaní gravidity rozhodujú na základe zisteného pohlavia plodu. Majú napríklad dve dcéry a dieťa si nechajú, iba ak to bude chlapec. Dnes je z cirkulujúcej DNA matky možné zistiť pohlavie dieťaťa už v 9. týždni, to znamená, že matka „stihne“ interrupciu ešte v zákonnej lehote. Na Slovensku pôsobia firmy, ktoré nemajú problém takéto vyšetrenie ponúknuť. Toto už skĺzava do eugenického selektovania na základe pohlavia. Viete si predstaviť, čo by to mohlo znamenať pre štát, keby sa pomer pohlaví narušil? V Číne a Indii je za včasné určenie pohlavia možný ťažký trest, vo väčšine štátov Európy prídete automaticky o licenciu a dostanete obrovskú pokutu. U nás to nikto nerieši. Slovenská legislatíva doteraz nebola upravená tak, aby toto vyšetrenie bolo umožnené až po uplynutí zákonnej lehoty na vykonanie interrupcie, teda po 12. týždni. To je zlá, veľmi zlá cesta využitia pokrokov v genetike. Ako sa vyrovnávate s prípadmi, keď pacientom i celým rodinám nedokážete pomôcť? Filtrujem to ťažko. Keď som nastúpil ako medik, praxoval som na oddelení, kde ležali aj deti s cystickou

Gynekológia mi pomohla vyrovnať sa s nepriaznivými diagnózami v genetike

R OZ H OVO R

fibrózou. Raz som ráno hľadal dievčatko, s ktorým som sa deň predtým hral. Povedali mi, že umrelo – v noci sa udusilo. A podobné prípady som zažil viackrát. Vtedy som zvažoval, že nechám medicínu, celé moje štúdium mi pripadalo zbytočné. Nemodlím sa a nechodím do kostola, ale v tých dňoch som tam niekoľkokrát zablúdil. Hľadal som niektoré odpovede. Žiaľ, dodnes som ich nenašiel. Neskôr som začal robiť aj gynekológiu, kde tie pozitíva a víťazstvá prevládajú. Čas a skúsenosti mi tiež priniesli – ako každému lekárovi – určitú otrlosť, dokázal som sa viac odosobniť, menej citovo zainteresovať. Inak by som sa asi zbláznil. Chvalabohu, dnes už mnohé prednedávnom neliečiteľné ochorenia majú lepšiu prognózu a nová terapia zabezpečí pacientom dlhšie a kvalitnejšie prežívanie.

preventívna mastektómia a ovarektómia stávajú u rizikových osôb rutinou a počty operovaných pacientok sa na Slovensku rátajú na desiatky. Keď sa z výšky pozriete na dostupnosť genetických vyšetrení u nás a – povedzme – v západnej Európe alebo USA, dá sa povedať že tu máme rovnaké možnosti? Môže sa bežný človek na Slovensku dostať ku všetkým moderným vyšetreniam? Určite áno. Za posledných 5 rokov sa to rapídne zlepšilo. Stálo to však veľmi veľa jednaní s každou zdravotnou poisťovňou. Výrazný posun nastal, keď sme si uvedomili, že počúvajú na peniaze. Vtedy sme oprášili kalkulačky s veľkými displejmi a začali v prítomnosti zástupcov poisťovní rátať priamo pred nimi. Čísla boli jednoznačné. Keď stanovíme napríklad rakovinu prsníka v presymptomatickom štádiu a žena je operovaná, celá operácia aj s plastikou stojí možno 3 až 5-tisíc eur. Terapeutický manažment pacientky s rakovinou prsníka v rozvinutom štádiu pritom stojí asi 50-tisíc eur. Je to obrovský rozdiel. A poisťovne si postupne uvedomili, že aj keď sú genetické vyšetrenia drahé, sú pre nich najvýhodnejšie zo všetkých.

Ľudia si často myslia, že keď má dané ochorenie povedzme brat a strýko, majú nejakú predispozíciu určite aj oni. Je takéto chápanie správne? Často si to myslia dokonca aj lekári, čo iba svedčí o tom, že genetici budú mať najbližšie roky určite dosť práce. Čo sa v rodine opakuje, je vždy dedičné – toto patrí k najčastejším chybným paradigmám. Stačí, ak príbuzní majú podobné návyky, životný štýl, prácu. Rodina 130-kilových mäsiarov milujúcich oškvarky, ktorí si poobede vyfajčia tú svoju krabičku cigariet a prejdú sa maximálne k chladničke a do auta, bude trpieť opakovanými infarktami, mozgovými príhodami a diabetom aj bez akejkoľvek genetickej predispozície.

Spolupracujete pri diagnostike aj so zahraničnými laboratóriami? Samozrejme. Hoci sme na Slovensku schopní realizovať všetky vyšetrenia, niektoré sa jednoducho neoplatia. Nebudeme predsa robiť diagnostiku ochorenia, ktoré sa u nás vyskytne raz za dva roky. Existujú centrá, ktoré tieto zriedkavé vyšetrenia realizujú pre celú Európu alebo celý svet. Ak je vyšetrenie odôvodnené a indikuje ho genetik, spojíme sa s nimi a vyšetrenie zabezpečíme.

Čo hovoríte na Angelinu Jolie a jej dobrovoľné odstránenie pŕs a vaječníkov? Čítala som dokonca, že to bol iba reklamný ťah. Nezmysel. Len ťažko sa vieme vžiť do pocitov niekoho, komu umreli viacerí blízki príbuzní na rakovinu a on vie, že aj v jeho organizme tiká rovnaká časovaná bomba. Nositelia týchto génov majú pravdepodobnosť hraničiacu takmer s istotou, že nádor dostanú. Nedá sa to ovplyvniť zdravou stravou, dodržiavaním životosprávy, diétami – prakticky ničím, lebo genetické pozadie je príliš silné. Otázka, či človek dostane rakovinu, sa u nich mení len na otázku kedy. Angelina Jolie urobila genetike veľkú službu. O vyšetrenie dedičných foriem rakoviny sa začalo zaujímať omnoho viac ľudí. A mení sa aj postoj k preventívnym operáciám. Donedávna ich lekári nechceli vykonávať, poisťovne ich neplatili. K zmene postojov došlo postupne, stálo to veľa presviedčania, vyčerpávajúcich diskusií, prezentovania konkrétnych prípadov. V súčasnosti sa

V diagnostike teda držíme krok so svetom. Dá sa to isté povedať aj o výskume? To bohužiaľ neplatí. Občas sa síce objaví skvelý sólista, zažiari dobrou publikáciou, ale ďalej pokračuje spravidla v zahraničí. Výskum stojí obrovské peniaze, ktoré u nás chýbajú. V USA alebo v Číne vznikli doslova mestečká, kde tisíce doktorandov 24 hodín denne kŕmia vzorkami najvýkonnejšie sekvenátory. Sú dotovaní často aj z troch zdrojov (štát, univerzita, súkromné firmy). Ak sa im podarí objaviť nový gén, nový postup diagnostiky, návratnosť investícií je veľmi rýchla. Ako nové genetické vyšetrenia vnímajú klinici? Rôzne. Zo začiatku sme sa stretávali skôr s nedôverou. Mnohí poslali skusmo jednu-dve vzorky, 13

R OZHOVOR

„Stále platí, že najdôležitejšia je neustála edukácia. Keď mám v nejakej lokalite prednášku o nových genetických vyšetreniach a podarí sa mi zaujať, v krátkej dobe sme vzorkami z danej oblasti priam zavalení.“

ale keď sme mali šťastie a výsledok im v diagnóze pomohol, mali sme vyhrané. Starší lekári zavalení rutinou spravidla nemajú záujem o nové veci, nedôverujú im. Hoci aj medzi nimi sú výnimky. A potom sú tu vyslovene nadšenci, ktorí na nové vyšetrenia čakajú, sledujú nové trendy a keď k nám pacienta pošlú s istým podozrením, väčšinou sa trafia. Teraz sa už genetika dostala aj do lekárskych učebníc a prednášok, takže končiaci medici o nej majú slušný prehľad a po nástupe na ich pôsobiská sa s nimi dobre komunikuje. Ale stále platí, že najdôležitejšia je neustála edukácia. Keď mám v nejakej lokalite prednášku o nových genetických vyšetreniach a podarí sa mi zaujať, v krátkej dobe sme vzorkami z danej oblasti priam zavalení. Myslíte si, že je možné, aby bolo v budúcnosti súčasťou bežného novorodeneckého skríningu stanovenie predispozícií k rôznym ochoreniam? Určite áno. Samozrejme, musia sa vyselektovať tie, ktoré by mali nejaký zmysel, napríklad potravinové alergie, predispozícia k celiakii, hemochromatóze, niektoré onkologické ochorenia. Na základe toho by potom mohli byť deti včas zaradené do špecifických dispenzárov. Je to len otázka nákladov. Už dnes existujú tzv. mikročipové vyšetrenia – na jednom čipe sa testuje aj 2-tisíc ochorení. Keď ten čip nebude stáť 800 eur, ale 5 eur, dostane sa aj do rutinnej diagnostiky. V laboratóriách lekárskej genetiky sa venujete aj tzv. onkogenetike. Dá sa povedať, že by mali Slováci v porovnaní s Európou alebo svetom väčšiu predispozíciu na niektorý typ rakoviny? Ani nie, ale mimo onkologických ochorení sa dá hovoriť o oblastiach na Slovensku, kde je vyšší výskyt niektorých genetických ochorení. Máme dediny okolo Trenčína, kde sa vzhľadom na vzdialené príbuzenské kríženie fixovali gény s fenylketonúriou. Aj gény pre cystickú fibrózu si nesieme častejšie

než v ostatnej Európe – nositeľom je asi každý dvadsiaty piaty Slovák. Ale génmi pre onkologické ochorenia nás naši predkovia našťastie neobdarovali o nič častejšie než ostatných Európanov. A čo farmakogenetika a jej význam? Naozaj sa stáva, že dvaja pacienti s rovnakou diagnózou dostanú po farmakogenetickom vyšetrení odlišné lieky, ktoré sú im predpísané takpovediac na mieru? Ako je to možné? Princípom farmakogenetiky je určenie mutácií zodpovedných za narušenie metabolickej dráhy, ktorou sa liek spracováva. V niektorých prípadoch mutácia naruší dráhu tak, že sa liek mení na neúčinné metabolity, metabolizuje sa menej, alebo sa nemetabolizuje vôbec. Vtedy jednoducho nemá zmysel pacientovi liek podať, lebo nebude účinný. Platí to napríklad pri viacerých onkologických terapeutikách. V ktorej oblasti lekárskej genetiky očakávate v najbližších rokoch najzásadnejší vývoj? V blízkej dobe jednoznačne dôjde k masívnemu rozšíreniu postupov využívaných pri personalizácii terapie. Podľa stanovených odchýlok vo fungovaní organizmu konkrétneho pacienta sa budú podávať lieky, ktoré budú pôsobiť čo najúčinnejšie. Poznáme už mnohé mutácie, ktoré ovplyvňujú využitie liečiv v organizme a menia prognózu liečby pacienta. Už dnes vieme stanoviť, či bude pacient senzitívny na niektoré terapeutiká – napríklad warfarín alebo tiopuríny. Vieme zistiť, či má význam podávať konkrétnemu onkologickému pacientovi biologickú liečbu. Vieme, či pacientku v gravidite saturovať nízkomolekulovými heparínmi, aby nepotratila. A to sme iba na začiatku. Určite sa masívne rozšíria mikročipy, ktorými bude možné vyšetriť celú paletu dedičných ochorení naraz. A stále viac sa bude vyšetrovať voľne cirkulujúca DNA – nielen pri prenatálnej diagnostike, ale aj pri

Gynekológia mi pomohla vyrovnať sa s nepriaznivými diagnózami v genetike

R OZ H OVO R

včasnej diagnostike onkologických ochorení. Veľká nádej sa vkladala do génovej terapie, ale tam želanie trochu predbehlo skutočnosť. A kedy sa to podľa vášho odhadu podarí? Kedy budeme môcť genetické ochorenia nielen diagnostikovať, ale aj liečiť? Opraviť porušené gény sme sa už u mnohých ochorení naučili. U jednoduchých organizmov sa opravené gény podarilo vložiť do ich buniek pomocou fágov. Žiaľ, u vyšších organizmov to tak jednoznačne nefungovalo. Hľadajú sa preto nové vektory, ktoré by boli schopné dostať opravený gén do všetkých postihnutých buniek. To by bolo fantastické. Génovou terapiou by sme mohli liečiť nielen genetické ochorenia, ale aj rakovinu. A kedy sa to podarí? Ťažko povedať, ale pokojne sa toho môže dožiť aj naša generácia. Počas svojho pôsobenia ako genetik aj gynekológ ste toho dosiahli pomerne veľa. Na ktorý zo svojich úspechov ste najviac hrdý? Asi na to, že niektoré vyšetrenia, o ktorých sa na Slovensku nevedelo skoro nič, som pomohol veľmi rýchlo uviesť do praxe. V 1993 popísal Dählbek asi najdôležitejšiu mutáciu zodpovednú za vrodenú trombofíliu – tzv. faktor V Leiden. Približne o dva roky neskôr sme ju prvýkrát stanovili v novovzniknutom laboratóriu na Slovensku. V priebehu troch rokov som mal asi 100 prednášok len na tému trombofílie. Vtedy to bola novinka, málokto týmto vyšetreniam prikladal význam, dnes sa tejto téme venujú na gynekologických seminároch samostatné sekcie. Odhadujem, že odvtedy sa na Slovensku narodilo viac než 5 000 detí vďaka tomu, že sa ich matkám včas podal nízkomolekulový heparín. A ďalším tisícom ľudí sa zmenila liečba a vyhli sa tak riziku opakovanej trombózy. K rozšíreniu týchto informácií by, samozrejme, došlo aj bez môjho pričinenia, ale pravdepodobne podstatne neskôr. Vďaka môjmu kombinovanému vzdelaniu som vedel lekárom – negenetikom jednoducho a zrozumiteľne podať informácie o zložitých genetických súvislostiach práve v tej miere, aby som v nich vzbudil záujem a neunavoval ich. Viete, nie som veriaci, ale tých 5 000 dušičiek mi dáva nádej, že ak tam hore niekto čaká, nebude na mňa príliš prísny. Dodnes mávam niekoľko telefonátov denne, keď sa ma kolegovia pýtajú, čo dať vyšetriť a ako nastaviť liečbu. Na Slovensku ste vybudovali sieť laboratórií lekárskej genetiky doslova z ničoho a mnoho vecí ste pritom robili „na kolene“. Napriek tomu ste sa ich v minulom rozhodli roku predať. Príčina? Už som nevládal. Ubíjali ma hlavne administratívne problémy – opakujúce sa jednania s poisťovňami, nájomcami priestorov, hygienou, daňovým úradom, bankou... Nekonečné cestovanie medzi Bratislavou, Banskou Bystricou a Košicami, kde som mal laboratóriá. Medzitým som sa oženil, mám dvoch synov, ktorí rastú. Vyžadujú si moju prítomnosť a nie otca na telefóne, ako ma poznali. 15

Kniha Kráľ krysa (James Clavell) z II. svetovej vojny. Presvedčuje ma, že krysy medzi nami boli, sú a budú a že dnešná doba nie je o nič horšia než iné. Vajce a ja (Betty MacDonaldová) čítam na záchode už roky stále dookola a nahlas sa smejem. Všetko od Borisa Filana – rozpráva príhody lepšie, než sa v skutočnosti stali. Dovolenková destinácia V lete pontón pri Gabčíkove a v zime Thajsko. Hudba Melodické 50. a 60. roky – v aute mi idú stále. Moji 9 a 10-roční synovia si ich – na počudovanie – nôtia so mnou. Vkus sa vracia. Dovolenková destinácia Krajná Bystrá alebo poznávací zájazd. Šport Som rád, ak bez infarktu vybehnem na 3. poschodie. Ale začal som znovu posilňovať a dúfam, že synov ešte naučím windsurfing, v ktorom som bol celkom dobrý. Obľúbený nápoj Campari s pomarančovým džúsom. Ale musí sa piť na pláži pri západe slnka. Jedlo V reštaurácii losos, pražma a tuniak. Ale aj osolený mäkučký čerstvý chlieb s maslom, mladou cibuľkou a reďkovkami ma zasiahne priamo do srdca a donúti porušiť každú diétu.

R OZHOVOR

Odkúpenie vám ponúkli viacerí investori. Iste boli zaujímavé aj iné finančné ponuky. Prečo ste si vybrali práve Alphu? Rozhodol som sa až po jednaní s generálnym riaditeľom, inžinierom Lednickým. Jeho vystupovanie mi bolo hneď sympatické, lebo vystupoval veľmi slušne. Nemôžem to nazvať inak. A dnes je slušnosť vzácnym tovarom, často cennejším než peniaze. Neváhal ma navštíviť doma, rozprávali sme sa medzi hračkami, ktoré rozhádzali moji synovia. Trpezlivo vysvetľoval, prečo by moje laboratóriá rád odkúpil a ako si predstavuje ich činnosť v rámci Alpha medical a tiež moje ďalšie pôsobenie v ich organizácii. Nenaliehal, ale veľmi rozumne dôvodil, a tak sme si tľapli. Keď sa obzriete späť, neľutujete svoje rozhodnutie? Zatiaľ vôbec nie. Aj keď už nie som majiteľ, mám paradoxne podstatne väčšiu výplatu než predtým. Celé roky som si totiž vyplácal len minimálnu mzdu. Čiže peniaze som aj mal, aj nemal, lebo som takmer všetko investoval znovu do firmy. Teraz dostávam štandardnú odmenu zodpovedajúcu mojej funkcii. Konglomerát ako Alpha má svoje pravidlá fungovania, svoju štruktúru. Ľudí, ktorí jednajú s poisťovňami, pracovníkov, ktorí majú na starosti zvoz vzoriek, ekonómov, informatikov. Každý si robí to svoje, vyzná sa v tom. Až teraz vidím, čo všetko som musel celé roky stíhať sám. Už len výpočet tých funkcií ma unavuje. Riaditeľ splnil slovo, administratívu riešim minimálne. Venujem sa odborným veciam, prednášam, chodím na kongresy, čítam literatúru z oblasti genetiky, robím teda omnoho viac to, čo ma baví. A občas sa už dostanem aj na ryby. Čomu by ste sa chceli vo vašej funkcii ako manažér pre genetiku v Alphe ďalej venovať? Ako som už viackrát naznačil, poznatky z genetiky napredujú veľmi rýchlo a nestačia sa dostávať medzi lekársku verejnosť. Lekári sú zaplavovaní informáciami z iných odborov, nemôžeme očakávať, že sa genetika zo dňa na deň dostane do centra ich pozornosti. Žiaľ, potom aj dedične podmienené ochorenia, ktoré sú ľahko liečiteľné, diagnostikujeme až v infaustnom štádiu. Typickým príkladom je hemochromatóza, ktorá pri pravidelných venepunkciách nerobí pacientovi prakticky žiadne problémy, ale neskorá diagnóza znamená nezvratné poškodenie pečene, pankreasu, srdca, pohybovej sústavy. Pritom diagnostikovaných máme asi iba 20 % postihnutých pacientov. Posunutím diagnózy dedičných ochorení do skorých štádií môžeme na Slovensku zachrániť tisíce životov. Cestou je dostať genetiku viac do centra pozornosti lekárov aj verejnosti, spopularizovať ju, urobiť ju trochu módnou. Dúfam, že k tomu prispeje aj tento časopis.

Foto: Peter Bánoš

Gynekológia mi pomohla vyrovnať sa s nepriaznivými diagnózami v genetike

doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. Rok a miesto narodenia 1964, Bratislava Stav ženatý, dvaja synovia Vzdelanie PriF UK v Bratislave, odbor humánna genetika, LF UK v Bratislave, odbor všeobecné lekárstvo, tri atestácie – dve z gynekológie a jedna z lekárskej genetiky, docentúra a PhD. v odbore gynekológia a pôrodníctvo Predchádzajúce zamestnania II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK v Bratislave (najskôr na Šulekovej, neskôr v Ružinove), založenie a vedenie laboratórií Gendiagnostica v Bratislave, Banskej Bystrici a v Košiciach Súčasná pozícia v Alpha medical manažér Diagnostického centra lekárskej genetiky a odborný zástupca

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Celiakia Všetky potrebné vyšetrenia na jednom mieste KEDY – najčastejšie príznaky • všeobecné – chronická únava, progredujúci úbytok hmotnosti, vypadávanie vlasov, bolesti kĺbov • gastrointestinálne – IBS, chronická alebo intermitentná hnačka, prípadne obstipácia, objemná stolica, nauzea a opakované zvracanie, chronická abdominálna bolesť, zvýšená plynatosť čriev • laboratórne – anémia, trombocytóza, predĺžený protrombínový čas Materiál • krv, sérum • tkanivo z biopsie

Komplexná diagnostika • štandardné biochemické a hematologické vyšetrenia • imunologické: IgA, IgG, IgM, celkové IgE a špecifické IgE, autoprotilátky ANCA, ASCA, ANA • imunologické – špecifické: • protilátky proti tkanivovej transglutamináze v triede IgA a IgG – ELISA • protilátky proti endomýziu (EMA) – imunofluorescenčne • protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG – ELISA • protilátky proti gliadínu (AGA) – imunofluorescenčne • genetické vyšetrenia: HLA typizácia DQ2 a DQ8 • histologické a histochemické vyšetrenia podľa výberu patológa

Najlepšia diagnóza je zdravie.

UDI A LO SA

Čo je nové v Alpha medical

Nové akreditované laboratórium v Bratislave

Genetika s novými žiadankami i výsledkovými listami

teľ Plati kód

ZP,

– ZR

TI KA

IE DK

sam

Dôležité poznámky

Kód

Nap

Dôl

kazu

a čas

Dg.

CCkrv K3/K2 EDTA

o niv

Tka

Lync

adan

vyži

preukaz u poisten

samopl

atcu −

TIC

KÁ

ALÝ

VE J

IÍ CYP2C9*3 A1075C) TÁC sferáza) H MU TPMT (Tiopurín-S-metyl-tran KÝC TIC RIZIKO MA KARDIOVASKULÁRNE

(TPMT)

(JAKIV617F) (GILB)

Súhlas s genetick Pacient resp. jeho ým vyšetren (HEHE) 576/200 ím a archivác 4 z.z. o zákonný zástupca (HEHERM) iou DNA Bola mu anamnéz alebo vysvetlen e, doprovo sú dôverné á podstataodbere krvi d pacienta cytogene a biologick a s navrhova, nebudú ého materiálbol poučený poskytnu tického ným postupo té inej v zmysle vyšetren u na diagnosti zákona ia a dohodnu m súhlasí. osobe bez Dátum: cké účely. jeho súhlasu. té, Pacient že výsledky testu poučeniu rozumie Podpis:

OGE NET

IKA

KONT

Oslob.

ROLN

med

od DPH áno nie

Výška

Kód krajiny

pacient a

ie muž

Podpis

a pečiatk a ordinu

4/02

€/12/201

€/12/2014/02

4/02 /201 ez €/12

LG/b

Súhlas s genetick Pacient resp. jeho ým vyšetren 576/200 ím a archivác zákonný 4 iou DNA Bola mu z.z. o anamnéz zástupca alebo vysvetlen e, doprovo sú dôverné á podstataodbere krvi d pacienta cytogene a biologick a s navrhova, nebudú ého materiálbol poučený poskytnu tického ným postupo té inej v zmysle vyšetren u na diagnosti zákona ia a dohodnu m súhlasí. osobe bez cké účely. jeho súhlasu. té, Pacient že výsledky testu poučeniu rozumie Podpis:

lphame

Dátum:

ROLN

Ý SÚČET

ORDIN

ÝCH VYŠET

RENÍ:

dical.sk

lphame

OVAN

, info@a

KONT

dical.sk

ka:

Poznám ka lekára VYŠETRENÍ: SÚČET ORDINOVANÝCH

000, www.a

reg.

)

0850 150

znač

Dg. (MKCH

call centrum

(CTGAK)

Hebd.

, info@alphamedical.sk

hod. lekára

? Volajte

Dátu

RENÍ:

či problém

)

kg ml/

júceho

žena

Dg. (MKCH

ÝCH VYŠET

otázky

a čas odberu

na le záko. testu v zmys účely dky DNA ké ený výslepoučený v zmysle zákona vyšetrením a archiváciou pouč ostic pacienta Súhlas s genetickým é, že bol boldoprovod alebo mie účely. diagn dnut zákonný zástupca nta na rozu na diagnostické materiálu Pacient resp. jeho a biologického DNA paciekrviriálu Lítium a dohodnuté, že výsledky testu a doho eniu ou odbere 576/2004 z.z. o anamnéze, ovod mate trenia nt pouč vyšetreniahepar iváci ho dopr molekulárno-genetického Pacient poučeniu ín rozumie arch podstata Bola mu vysvetlená Pacie bez jeho súhlasu. o vyše gické inej osobe m a aleboposkytnuté su. ckéh nebudúa biolo trení pca sú dôverné, súhla eneti súhlasí. zástu re krvi postupom m avyše jeho no-g navrhovaným s nný Plodo KONTROLNÝ tický vá voda , odbe kulár e bez gene jeho záko néze mole osob Podpis: Karyoty . as s inej tata p (perifér Dátum: Súhl nt resp o anam pods ytnuté sí. z.z. na krv) is: Pacie 2004 tlená posk súhla Podp 576/ mu vysvenebudú upom (CTGKK) rné, ným post Bola Karyoty p (plodov sú dôve hova navr á voda) as

OVAN

Váha

Máte

Pohlav Dátum

)

Diuréz a ical.

Dg. (MKCH

med

preukaz u poisten

atcu −

0850 150 000, www.alphamedical.sk

nia

samopl

pha

kópiu

narode

@al

info

Dátum

adresa

ORDIN

é lieky

sk,

Napr.:

priložiť

Ý SÚČET

Užívan

ical.

IČ EÚ

Volajte call centrum

Faktur ovať lekár

pacien t Meno

pha

w.al

atca,PZ

, ww

samopl

000

LEK

− CYT

Platite kód ZP,

0 150

ENI E

085

ÁM

VYŠ ETR

sko

Máte otázky či problém?

KA O

číslo

Priezvi

Dôležit é poznám

)

rum

atď

rmáci

info

A (kli

Hebd.

Poznám

cent

ŽIA DAN

Rodné

éza

mn ana POZNÁMKA LEKÁRA eň, okm e, rod

nické

ÁR

hod. lekára

Dg. (MKCH

(ATP7BHIS1) ka lekára (ATP7BSEK)

call

kg ml/ júceho

(CLK) (CF)

jte

gén:

ácia mut

Váha

a pečiatk a ordinu

(IFLA) (ILA)

(mutácie AldoB4) Intolerancia fruktózy Intolerancia laktózy Dg. (MKCH -22018A/G) (mutácie LCT: -13910T/C, a) DQ8) DQ2 Celiakia (HLA typizácia mutácií CFTR génu) Cystická fibróza (50 JAK 2 (mutácia V617F) Gilbertov syndróm enhancer T327G) (promótor A(TA)TAA,

(WAR)

? Vola

TIK

X, Y GN 21, aCGH DIA 18, – 13, cia LN A ómy idizá moz á hybr ácie – chro mov ej mut ídie genó uplo tívna ka znám

ATÁ

nosti para n Ane diag ená n Kom e: n Ciel ochoreni

é lieky

Podpis žena

lém

PR EN

Užívan

Diuréz a ie muž

a čas odberu

INÉ DEDIČNÉ OCHORENIA

prob

od DPH áno nie

Pohlav

iek: (KVRZS) bun – základný súbor Lítium KVR ých ApoB ,ApoE) orov n) βfbg, B,hepar Wilsonova choroba (KVRRS) nád (eNOS, LTA, ACE, HPA1, ivo ín nie 146 kodó11n) Mutácia HIS1069GLN rozšírený súbor a KVR –kodó úpe vé tkan GE NE PAI1, analýza génu ATP7B zast 117 a 146 Sekvenčná FVR2, PII, FXIII, zdraβfbg, (%) Plodo 61, 117 (FVLeiden, TROMBOFILNÉ MUTÁCIE ať aj ApoE) 59, vá voda álne ) MTHFR,aACE, 61, dod ApoB, entu (12, 13, 53 59, 21 exónHPA1,Karyoty (G20210A) Hereditárna hemochromatóza trebp (perifér S Perc 13, (mutácia G20210A) a S65C ta), KRA (12, (G169A) na krv) 20 Faktor II Prothrombín Mutácie C282Y, H63D, n) abili 19, G1691A) n NRAS (DISAPOB) Dyslipidémie mutácií (C677T) nest E) kodó complex Faktor V Leiden (mutácia (CTGKK) Rozšírený súbor 18 R3500Q) n EGFR (18, ová Apo 600 (DISAPOE) (172B (mutácia ium telit MTHFR (mutácia C667T) R158C) Karyoty n BRAF (p.V(A1298C) E (mutácie C112R, (DISLDLR) p (plodov rosa n), IDHApocter MTHFR (mutácia A1298C) génu LDLR kodó Mycoba á voda) n MSI (mik(PAI14G) Sekvenčná analýza – PAI-1 (mutácia 4G/5G) 1 (132 10 n IDH(FXIIIVAL34) (CTGAK) Val34Leu) (GPIAC807T) sť IS61 Faktor XIII (mutácia n Obla STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ GPIa (mutácia C807T) n (GPIIIAT393) (DELY) (FXIIC46T) GPIIIa (mutácia T393C) chromozómu Y C46T) Mikrodelécie (mutácia XII (BF4555GA) Faktor G455A) (delécie v AZF oblasti) β fibrinogén (mutácia eme

Zašl

Oslob.

pacien t Meno

pacient a

Kód krajiny

Odberový materiál Odberové médium na dôkaz DNA mikroorganizmov, ako aj skúmavku K2EDTA 3,0 ml na periférnu krv si môžu spolupracujúci lekári objednať elektronicky prostredníctvom formuláru na odberový materiál na webovej stránke Alpha medical v časti Molekulárna genetika. Objednajte si odberový materiál elektronicky: www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

Nové žiadanky na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Čo je nové v Alpha medical

adresa

Dg. (MKCH)

RO l: warfarínu DO C430T, Dávkovanieeriá NÁ Mat G-1639A,Z CYP2C9*2 (mutácie: VKORC1

Faktur ovať lekár

atca,PZ

Dátum

FARMAKOGENETIKA DD

(RN

2 ke nosti u – PMS diag pri syndróm ho hov

skú

PAX )

nia

)

(MKCH

K3/

kópiu

narode

teriál l ma materiá

ujte cifik Dg. Špe (MKCH

vka ma

A krv EDT

Iný

Dg. (MKCH)

ode nar

Dg.

Napr.:

priložiť

Dátum

(MKCH

samopl

Výška

IČ EÚ

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

)

MC kg

hod. ml/ Platite ľ ordinujúceho kód ZP, lekára

žena

(MKCH

Dg.

Podpis a pečiatka

Pohlavie muž

)

poistenca

Dátum narodenia odb

LG/bez

Dát

sko

eru

Dát

a tenc pois

priložiť kópiu preukazu

Poh

− paci

iny

kraj

u preu žiť kópi prilo nia

IČ EÚ

Priezvi

Dôležit é poznám

− pacienta

Kód krajiny

žen

IČ EÚ

e lavi ž mu

enta

tcu

opla

sa sam

r.: adre

nám

Diuréza

a peč

Napr.: adresa samoplatcu

é poz ežit

Pod

− CYT Hebd. OGE NET t. IKA

Meno

úce

inuj

a ord iatk

pis

číslo

zvis Prie

A MC RE NI IKA HO –t. RUTINNÁ DIAGNOST y a liek d. IE kg− GENETIKA É OC Váh ané O VYŠETREN Heb AV ŽIADANKA Užív Užívané lieky od DPH Oslob.ŽIA . Fakturovať DAN KA hod áno Platiteľ cm lekár Váha O VYŠ ml/ nie Výška pacient ra ETR ENI samoplatca,PZS kód ZP,leká Rodné cm ho číslo E

DPH ka b. od číslo Výš Oslo áno Rodné nie réza Diu Priezvisko

vať turo r Fak leká ient pac

PZS

tca,

opla

reg. značka:

né

Rod

IE −

reg. značka: LG/bez

TR EN

ky či

Nové žiadanky Vyšetrenia poskytované v odbore lekárskej genetiky treba objednávať prostredníctvom nových žiadaniek, ktoré boli distribuované spolupracujúcim lekárom v priebehu júla. Zároveň sú dostupné na webovej stránke Alpha medical a vo vytlačenej podobe si ich môžete bezplatne objednať prostredníctvom elektronického formuláru na odberový materiál.

ŽI AD

ŠE O VY

e otáz Mát

V súvislosti s integráciou pracovísk Gendiagnosticy do Alpha medical (k 30. 6. 2015 došlo k zrušeniu obchodných spoločností Gendiagnostica, s. r. o., a Gendiagnostica Bratislava, s. r. o., ktoré sú od 1. 7. 2015 zlúčené do Alpha medical, s. r. o.) sme pristúpili k niekoľkým zmenám.

Máme ďalší prírastok medzi našimi pracoviskami akreditovanými podľa normy ISO 15189:2012, Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Bratislave, na Šancovej ulici v budove Železničnej NsP. Okrem toho, v priebehu júna prešli dve pracoviská – Laboratórium klinickej mikrobiológie v Stropkove a Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Likavke (Ružomberok) – reakreditáciou. Sme presvedčení, že akreditácia je jediným nezávislým a objektívnym zhodnotením kvality celého diagnostického procesu realizovaného v laboratóriu. Výsledky z akreditovaného pracoviska môže lekár považovať za spoľahlivý zdroj informácií potrebný k efektívnej diagnostike a liečbe pacienta.

U D I A LO SA

§ ZP Union s novými indikačnými pravidlami S účinnosťou od 1. 7. 2015 vydala zdravotná poisťovňa Union aktualizované usmernenia k vykazovaniu laboratórnych výkonov a podobných laboratórnych výkonov. Zavedené zmeny sa týkajú predovšetkým úprav frekvencií, ktoré vo výraznej miere obmedzujú lekárov pri indikovaní vyšetrení. U pacientov ZP UNION sa obmedzenia týkajú 430 parametrov, okrem iného najmä: • enzýmov základnej biochémie (AST, ALT, GMT, ALP, LD, HBD, CK), • parametrov, ktoré sa v rámci diferenciálnej diagnózy stanovujú z rôznych biologických materiálov, • parametrov intenzívnej starostlivosti u kriticky chorého pacienta (pH), • parametrov, ktoré sa aj viackrát denne vyšetrovali pri zníženej funkcii obličiek alebo pečene, • pri definovaných frekvenciách nie je možné robiť dynamické testy v endokrinológii,

• pri uvedených frekvenciách nie je možné robiť resorpčnú krivku Fe, • troponínu a CK-MB u pacientov s podozrením na akútny infarkt myokardu, ako aj markerov srdcového zlyhávania (BNP a NT-pro BNP), • parametrov Quick, aPTT, fibrinogénu, trombínového času, antitrombínu III, • frekvencií špecifických IgE, • mimoriadne veľkého počtu parametrov v mikrobiológii, • vyšetrení v sérológii a PCR. Alpha medical nebola vopred informovaná ani vyzvaná na pripomienkovanie nových usmernení (podľa nášho poznania neboli zmeny konzultované ani s odbornými spoločnosťami a ani s hlavnými odborníkmi MZ SR). Po ich dôkladnom zanalyzovaní sme predložili naše pripomienky ZP UNION a zároveň sme sa zúčastnili osobného stretnutia vybraných zástupcov, počas ktorého sme dôrazne upozornili na negatívne dopady a obmedzenia, ktoré z takto zmenených

indikačných podmienok vyplývajú pre lekára, a teda aj pre pacienta. Zmluvní lekári ZP Union sú povinní rešpektovať tieto usmernenia, ktoré sú v plnom rozsahu zverejnené na webovej stránke ZP Union. Po prechodnom období 3 mesiacov pristúpi Alpha medical k aplikácii týchto zmien a vyšetrenia, ktoré nebudú spĺňať potrebné kritériá na indikáciu, nebudeme realizovať. Aktualizované usmernenia k vykazovaniu laboratórnych výkonov a podobných laboratórnych výkonov: http://www.union.sk/poskytovateliaaktualne-oznamy

Čo je nové v Alpha medical

UDI A LO SA

Zrekonštruované priestory laboratórií v Rimavskej Sobote a v Banskej Štiavnici

V priebehu júla sme ukončili rekonštrukčné práce a uviedli do plnej prevádzky laboratória klinickej biochémie a hematológie v Rimavskej Sobote a v Banskej Štiavnici. Obe pracoviská poskytujú nepretržitú laboratórnu diagnostiku v areáloch nemocníc Svet zdravia nielen pre lekárov v nemocnici, ale aj v spádovom okolí.

spádovej oblasti Centrálneho laboratória – STRED v Ružomberku. Laboratórium v Rimavskej Sobote funguje pod vedením Ing. Ingrid Miadokovej, PhD. (miadokova.ingrid@ alphamedical.sk) a je súčasťou satelitných prevádzok centralizovaných pod Centrálnym laboratóriom – VÝCHOD v Stropkove.

Vedúcou laboratória v Banskej Štiavnici je Mgr. Bibiana Straková (strakova.bibiana@ alphamedical.sk) a laboratórium je logisticky zaradené do

V prípade otázok týkajúcich sa prevádzky týchto laboratórií kontaktujte, prosíme, vedúce laboratórií.

Čo je nové v Alpha medical

SIEMENS víťazom tendra

V priebehu druhého kvartálu realizovala spoločnosť Alpha medical tender na hlavného dodávateľa diagnostických zariadení a reagencií do našich laboratórií. Spoločnosť SIEMENS zvíťazila medzi ponukami svetových dodávateľov a obhájila tak svoju pozíciu z predchádzajúceho obdobia. Veríme, že spoločne zabezpečíme slovenským lekárom vysoký štandard laboratórnej diagnostiky.

R E P O RTÁ Ž

AM Days 2015 – laboratórne Vianoce Alpha medical dnes reprezentuje viac než 700 zamestnancov na celom Slovensku. Každý rok pribúdajú nové pracoviská, noví ľudia, nové vyšetrenia. Veď len oproti minulému ročníku máme vo firme 6 nových pracovísk. Preto je pre nás dôležité, aby okrem formálnej komunikácie mali ľudia šancu stretnúť sa aspoň raz do roka tvárou v tvár s kolegami, s ktorými si

či už telefonujú, alebo píšu mailové správy. Je to príležitosť naladiť sa na jeden spoločný tón, žiť na chvíľu spoločnými okamihmi, vychutnávať si relax a zábavu s kolegami, dať základy novým priateľstvám. Zároveň je to šanca vrátiť sa k nedopovedanému, pochopiť dôvody či postoje a načerpať inšpirácie na zmeny a vylepšenia. Sú to také naše laboratórne Vianoce. 21

AM Days 2015 – laboratórne Vianoce

R EPORTÁ Ž

Tak ako po minulé roky, aj tento rok sme sa všetci tešili už na 9. ročník Alpha medical Days, ktoré sa tradujú ako zamestnanecké športové dni. Tento rok sme v novom prostredí hotela Hutník vo Vysokých Tatrách privítali rekordných 370 kolegýň a kolegov zo všetkých kútov Slovenska. Tri dni plné relaxu a debát otvorila krátkym privítaním v mene manažmentu spoločnosti Ing. Katka Rumanová. Bola to jediná oficialita na tomto neformálnom podujatí, potom sa už všetci – bez rozdielu veku či pozícií – vrhli do tanečného víru. Majstri Slovenska v štandardných tancoch, Adriana Dindoferová a Ľubo Mick z Tanečného centra Fortuna v Poprade, to roztočili vo veľkom štýle. V 3 tematických blokoch – klasika, latino a rock – najprv ukázali, ako má tanec vyzerať, potom urobili krátku inštruktáž základných tanečných figúr a pozorne sledovali, ako je na tom publikum s ich čo najvernejším napodobnením. Spoločne sme vyhodnotili najlepšie tanečné výkony, po ktorých nasledovali ceny pre najlepších spevákov v karaoke, ako aj pre kostýmové výtvory. Polnočná tombola priniesla kopec srandy a na svete sa objavilo 50 nových výhercov relaxačných, adrenalínových, zábavných či praktických cien. Mimochodom, výťažok spolu s trojnásobkom v celkovej výške 2 040 eur pôjde na konto humanitárnej organizácie Magna Deti v núdzi a odtiaľ rovno do Nepálu, ktorý v apríli a v máji postihli dve silné zemetrasenia. Zábava postupne gradovala až do skorých raňajších hodín, k čomu výrazne prispel aj DJ Robi – čo malo nohy, to bolo na parkete. V sobotu ráno sa poniektorým stávalo ťažšie, no napokon sa podarilo naplánované. Časť ľudí si vybrala výlet do Belianskej jaskyne, časť výlet na Hrebienok. Niekoľko zarytých turistov sa odhodlalo pokoriť Kopské sedlo, no väčšina dala prednosť nenáročnému vyvezeniu na Lomnický štít. Bohužiaľ, počasie nám veľa výhľadov nedoprialo, ľudia si však výlet užili – ohadzovať sa v lete snehom je tiež zážitok. Poobede sme sa všetci stretli pri varení guľášu, kde svoje kulinárske umenie predvádzali 4 tímy. Každý tím mal svoj recept i ingrediencie, v hrncoch bola zastúpená zverina, hovädzie i bravčové, takže si každý prišiel na svoje. Najviac hlasov získal guľáš tímu zo Stropkova, druhý v poradí skončil tím z patológie v Košiciach a tretí bol tím z Ružomberka. Kto mal záujem, ten sa mohol na sobotňajšie večerné disko upraviť podľa odporúčaní pani Kuchtovej z Mary Kay, ktorá urobila podvečer krátku prednášku s demonštráciou základov líčenia. Dámy si to mohli vyskúšať rovno na mieste, a to aj s reparátom – odborníčky poradili, čo a ako vylepšiť, aby bol vizuálny efekt nalíčenej tváre perfektný. Večernú zábavu rozbehlo gitarové duo Ďuri a Stenly z Malaciek, ktorých repertoár pokryl takmer všetky žánre. Na striedačku s DJ-om Robim dali opäť zabrať parketu, ktorý videl úžasné sólové kreácie i „vášnivé ploužáky“. Opäť sa potvrdilo, že kto nebol, môže ľutovať. AM Days sú skutočne tou najlepšou príležitosťou na neformálne zoznámenie sa, stmelenie kolektívu a spoznanie nových tvárí. Takže sa vidíme opäť o rok v Tatrách!

AM Days 2015 – laboratórne Vianoce

„Keďže bolo dostatok pohybu v plaveckom bazéne, na tanečnom parkete aj na prechádzkach Tatrami, očakávam zlepšenie hodnôt osteopénie.“ Daniela Sabáková, odborná zástupkyňa, laboratórium Rožňava

„AM Days – to je super akcia, na ktorú sa mnohí tešíme minimálne pol roka dopredu. Pre náš kolektív je to čas na uvoľnenie, zresetovanie a utužovanie medziľudských vzťahov. Mnohí, ktorí bežne komunikujú len telefonicky alebo mailom, majú možnosť zoznámiť sa osobne. Na takejto akcii sú si skoro všetci rovní, bez ohľadu na svoju pozíciu, vek a pohlavie.“ Jana Bodnárová, výkonná manažérka, patológia Košice

„V živote som nebola na takej úžasnej túre – v Kopskom sedle. A s takými úžasnými ľuďmi!“ Marcela Groskopová, administratívna pracovníčka, genetika Košice

R E P O RTÁ Ž

„Ľudia majú v prvom rade možnosť spoznať sa a stretnúť kolegov z iných pracovísk Alpha medical. Je to oddych od bežných starostí života, motivácia do ďalších pracovných dní a určitá forma odmeny za vykonanú prácu. AM Days sú dobré na upevnenie celého pracovného tímu.“ Patrícia Olbertová, administratívno-technická pracovníčka, správa Martin

„AM Days som absolvovala prvýkrát a dúfam, že nie naposledy. Páči sa mi politika spoločnosti, kde sa nerobia rozdiely medzi zamestnancami, spoznala som ľudí z vedenia, priradila som si mená k tváram reálnych ľudí, s ktorými počas roka telefonujeme... Po rokoch sme sa stretli zdravé jadro ročníka z VŠ TU TT a zatancovali sme si tak, ako už dávno nie. Ďakujem!“ Zuzana Betáková, vysokoškolská laborantka, patológia Nové Mesto nad Váhom

„Prvýkrát som bola na Lomnickom štíte, bol to úžasný pocit. Očami som sa snažila hľadať čapicu, ktorá odletela Jaroslavovi Marvanovi vo filme Anděl na horách.“ Oľga Guráňová, laboratórna diagnostička, Centrálne laboratórium – STRED

„Z AM Days si okrem stoličky : ) odnášam pár výhier v súťažiach, plné brucho, nevyspaté telo, boľavé kĺby z fantastickej diskotéky, no najmä dobrý pocit z krásne prežitých dní.“ Vierka Zboňáková, manažérka pre dane a účtovníctvo, správa Martin

„Je to príležitosť na neformálnu komunikáciu s kolegami, s ktorými sme v kontakte len na diaľku. Je to šanca posunúť si dobré nápady – pracovné i medziľudské.“ Silvia Orthová, vedúca laborantka, patológia Ružinov

AM Days 2015 – laboratórne Vianoce

ČO N OV É VO SV E TE

Konferencia v Glasgowe potvrdila veľkú budúcnosť genetiky 6. – 9. júna sa v škótskom Glasgowe uskutočnila konferencia European Human Genetics Conference (ESHG). Konferencia sa koná každý rok, vždy v niektorom z európskych miest, pričom v Glasgowe bola prvýkrát. Počet účastníkov konferencie dosiahol takmer 2 700. Okrem Európanov tam boli aj účastníci z USA, Austrálie, Číny i z Japonska.

spôsobmi. Boli tu lekári venujúci sa pacientom s genetickými ochoreniami, pracovníci genetických laboratórií – prevažne biológovia, vedeckí pracovníci, genetickí konzultanti i odborníci v príbuzných lekárskych odboroch – hlavne pediatri a gynekológovia. Prezentácia nových génov i neinvazívnej prenatálnej diagnostiky Konferencia sa začala v sobotu 6. júna prednáškami domácich – škótskych a anglických – autorov, ktorí sa venovali novým formám génovej regulácie. V ďalších prednáškach ma zaujala identifikácia nových génov, mutácie ktorých spôsobujú Moebiusov syndróm a využitie WGS (whole genome sequencing) v prostredí veľkej detskej nemocnice. V podvečernej časti programu som sa zúčastnil sekcie zameranej na NIPT (neinvazívna prenatálna diagnostika). Prednášky boli venované postaveniu NIPT ako štandardnej súčasti zdravotnej starostlivosti a využitiu NIPT v rámci prenatálnej diagnostiky monogénových ochorení. Fascinujúca bola prednáška prezentujúca využitie

Program konferencie sa odohrával v tzv. Scottish Exhibition and Conference Centre, čo je rozsiahly komplex budov, ktorý umožňuje zastrešiť aj takúto veľkú konferenciu. Program prebiehal simultánne vo viacerých sálach, a tak si musel každý účastník naplánovať účasť na prednáškach, ktoré sa mu javili ako najzaujímavejšie. Medzi účastníkmi konferencie boli ľudia, ktorí sú v styku s lekárskou genetikou rôznymi

Konferencia v Glasgowe potvrdila veľkú budúcnosť genetiky

Č O N OV É VO S V E T E

Záber na Glasgow a komplex Scottish Exhibition and Conference Centre

NIPT na presymptomatickú diagnostiku onkologických diagnóz tehotných žien.

Anna Wojcicki, spoluzakladateľka a výkonná riaditeľka spoločnosti 23andME, ktorá je americkým lídrom v oblasti genetiky. V septembri 2013 získala spoločnosť od amerického patentového úradu (USPTO) kontroverzný patent na metódu nazvanú „darcovská selekcia gamét“, ktorá umožňuje vybrať z darcovských vajíčok alebo spermií genetické znaky dieťaťa, napríklad farbu očí.

O význame neurexínov a neuroligínov aj o paleogenetike Posledný deň konferencie začal interaktívnou diskusiou na tému: „Majú mať genetici odsekvenovaný svoj vlastný genóm?“. Ako každá kontroverzná téma, aj táto priniesla množstvo názorov pre a proti, technickou zaujímavosťou bolo hlasovanie publika prostredníctvom wifi a smartfónov v online režime, čo napodiv dobre fungovalo. Vyvrcholením konferencie boli prednášky Thomasa Südhofa – nositeľa Nobelovej ceny za fyziológiu aj medicínu – o význame neurexínov a neuroligínov pre ochorenia ako autizmus, schizofrénia a Alzheimerova choroba a prednáška profesora Svante Pääbo o paleogenetike a jej využití v mapovaní genómu neandertálcov a prvých ľudí.

Diagnostika podľa fotografie tváre pacienta Ďalší deň, 7. jún, začal vzdelávacím sympóziom o využití automatických detekčných systémov používajúcich fotografie tvárí pacientov na stanovenie diagnózy. Ide o spôsob, ktorý umožňuje zúžiť diferenciálnu diagnostiku hlavne v prípade vzácnych syndrómov, po ďalšom zdokonalení bude nepochybne často používaný. O budúcom smerovaní genetiky hovorili ďalšie prednášky, pričom jedna od anglických autorov prezentovala projekt umožňujúci odsekvenovať 100-tisíc genómov pacientov so zriedkavými ochoreniami a onkologických pacientov. Anna Wojcicki, spoluzakladateľka spoločnosti 23andMe a bývalá manželka spoluzakladateľa spoločnosti Google, Sergeya Brina, vo svojej prednáške tému využitia DTC (genetické testy predávané priamo pacientom), ktorá je v súčasnosti veľmi kontroverzná.

Konferencia ESHG ukázala lekársku genetiku ako rýchle sa rozvíjajúci odbor medicíny s presahom do ďalších odborov. Bonusom pre účastníkov bolo aj krásne mesto Glasgow so svojimi pamiatkami a atrakciami.

Interaktívne riešenie kazuistík s publikom Prvou zaujímavou pondelkovou tému bola paliatívna starostlivosť pri genetických ochoreniach. Prednášky boli venované Huntingtonovej chorobe a ďalšej kontroverznej téme – umelému ukončovaniu života novorodencov. V ďalšej časti venovanej dysmorfológii prítomní prezentovali zaujímavé kazuistiky, na riešení ktorých sa podieľalo aj publikum.

MUDr. Martin Mistrík vedúci Laboratória Lekárskej genetiky, Alpha medical, Spišská Nová Ves Ambulancia lekárskej genetiky, Alpha medical, Spišská Nová Ves

Konferencia v Glasgowe potvrdila veľkú budúcnosť genetiky

VIA DI AGN OSTI CA

Možnosti laboratórnej diagnostiky chlamýdiových a mykoplazmových infekcií v laboratóriách Alpha medical V celosvetovom priemere bol zaznamenaný nárast infekcií vyvolaných chlamýdiami a mykoplazmami. Zvýšený výskyt ochorení potvrdzujú i naše laboratórne štatistiky. Sú to baktérie, ktoré žijú vo vnútri ľudských buniek, poznáme ich viac druhov, ale dôležité sú najmä dve skupiny: • jedny vyvolávajú infekcie močovo-pohlavného a reprodukčného systému, • druhé postihujú najmä horné a dolné dýchacie cesty. Infekcie vyvolané pôvodcom Chlamydia trachomatis sa považujú za najbežnejšie spomedzi všetkých sexuálne prenosných chorôb. Diagnostika a liečba chlamýdiovej infekcie je náročnejšia, pretože vo väčšine prípadov prebieha skryto, bez väčších viditeľných príznakov. Mykoplazmy a ureaplazmy sú po chlamýdiách najčas-

RNDr. Jana Hybenová vedúca konfirmačného pracoviska, Laboratórium klinickej mikrobiológie, Centrálne laboratórium – STRED, Likavka

Možnosti laboratórnej diagnostiky chlamýdiových a mykoplazmových infekcií v laboratóriách Alpha medical

V I A D I AG N O ST I CA

tejšími kolonizátormi urogenitálneho traktu človeka. Tieto patogény sa dávajú do súvislosti s akútnou uretritídou u mužov a vaginitídou a cervicitídou u žien. Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum sú často diagnostikované u žien bez príznakov ochorenia. Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae sú kauzálnymi agensami pri infekciách horných i dolných dýchacích ciest, často s asymptomatickým alebo miernym priebehom. Včasná laboratórna diagnostika týchto pôvodcov ochorení, liečba a kontrola infekcií vrátane preventívnych opatrení vyžadujú sústavný výskum a skúmanie klinických a epidemiologických súvislostí.

cificite stanovení. Vyššiu senzitivitu aj špecificitu má dôkaz DNA PCR metódou. Pri tejto metóde dosahuje špecificita 98 – 100 % a senzitivita je 96 – 100-percentná (pri koncentrácii Ch. trachomatis 5 – 10 IFU/ ml). Stanovenie antigénu je imunochromatografický rýchlotest, pri ktorom je potrebné počítať s možnosťou tak falošnej pozitivity, ako aj negativity. Uvedeným rýchlotestom nie je možné rozlíšiť jednotlivé druhy chlamýdií (Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae, Ch. psittaci), ak by boli prítomné v odobranej vzorke. Typy vzoriek vhodných na uvedené vyšetrenia: • výter z cervixu, výter z vagíny, výter z uretry – možné vyšetriť obidvoma metódami, • moč, výter zo spojivkového vaku – možné vyšetriť len metódou PCR, stanovenie antigénu Chl. trachomatis v moči bolo v našich laboratóriách zrušené, preto už nie je uvedené na nových typoch žiadaniek.

Metódy diagnostiky Metódy priamej diagnostiky sú založené na dôkaze daného mikroorganizmu vo vzorke odobranej priamo z miesta predpokladanej infekcie. Keďže ide o mikroorganizmy s náročnými kultivačnými podmienkami, kultivácia sa v bežných laboratórnych podmienkach nevyužíva. Metódy priameho dôkazu sú preto založené na dôkaze antigénu alebo DNA. Rozhodujúcim faktorom pri metódach priameho dôkazu je kvalita odobranej vzorky. Je to obzvlášť významné pri chlamýdiách, keďže ide o intracelulárne mikroorganizmy, a preto je dôležité, aby vzorka obsahovala epiteliálne bunky. Vzorky obsahujúce len sekréty a exudáty nemusia byť pre správnu diagnostiku postačujúce. Týmito metódami je možné detegovať aj mŕtve mikroorganizmy, ktoré môžu byť prítomné vo vzorke po ukončení terapie, kým nie sú eliminované imunitným systémom. Kontrolné odbery po liečbe je preto vhodné urobiť minimálne s 3-týždňovým odstupom. Nepriama diagnostika je založená na dôkaze protilátok v sére rôznymi imunologickými metódami.

Dôležité podmienky správneho odberu vzoriek: • pred výterom z cervixu zotrieť hlien z cervixu a tento tampón vyhodiť, samotný odber realizovať druhým tampónom, • pred výterom z uretry alebo odberom moču pacient nesmie minimálne 1 – 2 hodiny močiť, • najvhodnejšie je odobrať prvý prúd ranného moču, do laboratória sa nesmie zaslať 1 vzorka určená zároveň na kultiváciu (treba stredný prúd moču) a na dôkaz Ch. trachomatis (treba prvý prúd moču), • minimalizovať skladovanie natívneho moču pri laboratórnej teplote (pred jeho prenesením do transportnej skúmavky s cobas PCR médiom).

Priama diagnostika: • dôkaz antigénu Ch. trachomatis – imunochromatografickou metódou (na žiadanke Klinická mikrobiológia I), • dôkaz DNA Ch. trachomatis – PCR metódou (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov).

Nepriama diagnostika: • stanovenie protilátok proti Ch. trachomatis IgM, IgA, IgG (skríningové vyšetrenie) metódou ELISA (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov), • stanovenie protilátok proti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmačné vyšetrenie) metódou Line Blot – v jednom stanovení sa detegujú protilátky proti Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae a je možné detegovať aj protilátky proti Ch. psittaci (každý druh osobitne) (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov).

Priama diagnostika sa používa predovšetkým pri predpokladaní akútneho štádia infekcie, keď je pozitívny nález DNA Ch. trachomatis jednoznačným dôkazom infekcie. Rozdiel medzi 2 uvedenými metódami dostupnými v Alpha medical je v senzitivite aj špe-

Nepriame sérologické metódy majú obmedzenú diagnostickú hodnotu pri povrchových infekciách slizníc urogenitálneho traktu a spojivky, keďže protilátková odpoveď je v týchto prípadoch oneskorená a nemusí byť dostatočne výrazná. Významný vzostup koncentrá-

Chlamydia trachomatis

VIA DI AGN OSTI CA

cie protilátok sa dá očakávať len pri systémových chlamýdiových nákazách. Sérologická diagnostika v prvých týždňoch infekcie nie je vhodná. IgM protilátky by sa mali vytvárať po 2 – 4 týždňoch od infikovania. IgM protilátky proti Ch. trachomatis – ako známka primoinfekcie – sa spravidla nevytvoria pri reinfekcii, ale často sa nemusia vytvoriť ani pri primoinfekcii Ch. trachomatis u pacientov s prekonanou infekciou Ch. pneumoniae. IgG protilátky sa vytvárajú po 3 – 4 týždňoch od infekcie, pozitivita IgG protilátok indikuje infekciu v neznámom čase, pretože trieda IgG protilátok môže perzistovať celý život, pričom tieto protilátky nemajú protektívny charakter. Predlžovanie času diagnostiky je pre odber párových vzoriek séra (2 – 3 týždne) z hľadiska liečby pacienta nevhodné. IgA protilátky sa tvoria zvyčajne po 4 týždňoch od infikovania, po liečbe antibiotikami by mali postupne vymiznúť do 6 mesiacov. IgA protilátky bývajú zvýšené pri chronickej infekcii. Nešpecifické IgA reakcie sa môžu vyskytnúť pri akútnej EBV infekcii v dôsledku polyklonálnej stimulácie B lymfocytov. Rozdielne zloženie antigénov obsiahnutých v rôznych ELISA súpravách môže spôsobovať rozdielne výsledky, zvlášť pri nižších hladinách protilátok. Preto je v našich laboratóriách možné využiť konfirmačné stanovenie metódou Line Blot, ktorou sa zisťuje reaktivita protilátok s jednotlivými antigénmi chlamýdií. Konfirmačné stanovenie protilátok metódou Line Blot nerobíme automaticky, ale len v tom prípade, ak je na žiadanke osobitne požadované a v skríningovom vyšetrení zistíme pozitivitu protilátok proti chlamýdiám (Ch. trachomatis alebo Ch. pneumoniae) aspoň v jednej triede (IgM, IgA alebo IgG). Dominantný chlamýdiový antigén je druhovo špecifický MOMP antigén (povrchový membránový proteín). Jednotlivé druhy chlamýdií majú z 25 – 35 % rozdielne aminokyselinové zloženie MOMP antigénov, čo vytvára predpoklady na odlíšenie jednotlivých druhov chlamýdií. Je to však spoľahlivé len pri infekcii jedným chlamýdiovým druhom. Pri koinfekcii viacerými druhmi môže dochádzať ku skríženej reaktivite protilátok proti MOMP antigénu aj pri metóde Line Blot. Na blote sú preto obsiahnuté aj ďalšie antigény: OMP2 (druhovo špecifický povrchový membránový proteín), HSP60 (Heat Shock proteín) – je markerom chronického zápalu a prítomnosť protilátok tohto typu býva asociovaná s infertilitou a reaktívnou artritídou a MIP antigén (Macrophage infectivity potentiator) – povrchový faktor virulencie u intracelulárnych mikroorganizmov. Protilátky proti jednotlivým antigénom majú v rámci kvalitatívneho hodnotenia blotu rôzny význam. Vzhľadom na vysokú prevalenciu infekcie Ch. pneumoniae v populácii býva interpretácia sérologického vyšetrenia protilátok pri infekcii Ch. trachomatis často náročná. Typy vzoriek vhodných na uvedené vyšetrenia: • natívna venózna krv, • sérum.

Možnosti laboratórnej diagnostiky chlamýdiových a mykoplazmových infekcií v laboratóriách Alpha medical

V I A D I AG N O ST I CA

Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum

Chlamydia pneumoniae Priama diagnostika: • dôkaz DNA Ch. pneumoniae – PCR metódou (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov).

Priama diagnostika: • kultivačné vyšetrenie M. hominis a U. urealyticum so stanovením citlivosti na antibiotiká – identifikačný kultivačný test založený na rozdielnych metabolických vlastnostiach a prirodzenej rezistencii mykoplaziem (na žiadanke Klinická mikrobiológia I), • dôkaz DNA M. hominis – metódou PCR, • dôkaz DNA M. genitalium – metódou PCR, • dôkaz DNA U. urealyticum – metódou PCR. Vyšetrenia metódou PCR sú uvedené na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov.

Priama detekcia DNA Ch. pneumoniae by mala byť zlatým štandardom v diagnostike akútnych ochorení vzhľadom na to, že existuje „sérologické okno“ (oneskorená protilátková odpoveď) v prvých týždňoch chlamýdiovej infekcie. PCR metódou je možné detegovať DNA Ch. pneumoniae z neinfekčných retikulárnych teliesok, ako aj z neživých elementárnych teliesok. Odber vzorky z najvhodnejšieho miesta (podľa typu infekcie) a kvalita odobranej vzorky majú rozhodujúci vplyv na správnosť diagnostiky. Pozitívny výsledok je jasným dôkazom infekcie, negatívny výsledok znamená neprítomnosť chlamýdií v odobranej vzorke, ale nemôže vylúčiť chlamýdiovú infekciu v celom organizme.

Kultivačné vyšetrenie poskytuje možnosť semikvantitatívneho hodnotenia a pri pozitívnom náleze zároveň poskytuje informáciu o citlivosti na antibiotiká. Vyžaduje odber do špeciálneho transportného média, z ktorého nie je možné realizovať iné kultivačné vyšetrenia. Výsledky kultivačného vyšetrenia sú k dispozícii do 2 – 3 dní. DNA jednotlivých mykoplaziem metódou PCR je možné vyšetriť z tej istej vzorky ako DNA Ch. trachomatis. Nevýhodou PCR stanovenia v porovnaní s kultivačným vyšetrením je zbieranie série vzoriek pre 1 PCR analýzu, takže v štandardnom režime sú výsledky k dispozícii do 5 – 7 dní.

Typy vzoriek vhodných na uvedené vyšetrenie: • výter z nazofaryngu, aspirát z nazofaryngu – pri infekcii horných dýchacích ciest, • spútum, bronchoalveolárna laváž – pri infekcii dolných dýchacích ciest, • krv odobraná do EDTA môže pomôcť pri diagnostike systémovej chlamýdiovej infekcie, keď môže dochádzať k perzistencii chlamýdií v monocytoch a makrofágoch, nie je vhodná pri akútnych infekciách dýchacích ciest, • synoviálna tekutina pri dôkaze chlamýdií u pacientov s reaktívnou artritídou.

Typy vzoriek vhodných na uvedené vyšetrenia: • výter z cervixu • výter z vagíny • výter z uretry, moč – možné vyšetriť obidvoma metódami. Dôležité podmienky správneho odberu vzoriek: • podmienky sú rovnaké ako tie, ktoré sú uvedené pri priamych metódach dôkazu Ch. trachomatis.

Dôležité podmienky správneho odberu vzoriek: • pri výtere z nazofaryngu cez ústnu dutinu je dôležité zasunúť zahnutý tampón za zadný okraj mäkkého podnebia, zotrieť sliznicu v klenbe nazofaryngu vejárovitým pohybom tampónu a 5 sekúnd podržať tampón v nazofaryngu, aby sa absorboval aj sekrét, • pri výtere z nazofaryngu cez nosovú dutinu treba jemným skrutkovitým pohybom zaviesť tampón cez nosovú dutinu do nazofaryngu (až kým nezaznamenáte odpor), jemne a pomaly rotovať tampónom v nazofaryngu 5 sekúnd, aby sa absorboval aj sekrét, • na výter z nosa alebo z tonzíl sú materiály, pri ktorých je potrebné počítať s vyšším percentom faloš-

Nepriama diagnostika: • pri diagnostike urogenitálnych mykoplaziem sa nevykonáva.

VIA DI AGN OSTI CA

nej negativity, a preto ho v našom laboratóriu neodporúčame na diagnostiku Ch. pneumoniae. Nepriama diagnostika: • stanovenie protilátok proti Ch. pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríningové vyšetrenie) metódou ELISA (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov), • stanovenie protilátok proti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmačné vyšetrenie) metódou Line Blot – v jednom stanovení sa detegujú protilátky proti Ch. trachomatis a Ch. pneumoniae a je možné detegovať aj protilátky proti Ch. psittaci (každý druh osobitne) (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov). Pri infekcii Ch. pneumoniae dochádza k vzostupu IgM protilátok až po 3 – 4 týždňoch po infikovaní, pri reinfekcii sa protilátky nemusia vytvoriť vôbec. IgG protilátky sú pozitívne 6 – 8 týždňov po infikovaní, rýchlejší vzostup IgG protilátok je pri reinfekciách (1 – 3 týždne od reinfekcie). Po prekonaní infekcie Ch. pneumoniae pretrváva pozitivita IgG protilátok zvyčajne 3 – 5 rokov po prvej infekcii, pri reinfekciách dlhšie než 5 rokov. Polčas rozpadu IgA protilátok je kratší než IgG protilátok, a preto sa pozitivita IgA protilátok považuje za najlepší ukazovateľ perzistujúcej infekcie. V dospelej populácii však býva často zisťovaná vysoká prevalencia nielen IgG protilátok, ale aj IgA protilátok, čo môže byť spôsobené nielen perzistenciou infekcie, ale aj opakovanými expozíciami Ch. pneumoniae. Naopak, u malých detí mladších než 5 rokov sa pozitivita protilátok proti Ch. pneumoniae zaznamenáva zriedkavo, čo môže byť spôsobené slabou antigénnou stimuláciou alebo nezrelosťou imunitného systému. Konfirmačné stanovenie protilátok metódou Line Blot nerobíme automaticky, ale len v tom prípade, ak je na žiadanke osobitne požadované a v skríningovom vyšetrení zistíme pozitivitu protilátok proti chlamýdiám (Ch. trachomatis alebo Ch. pneumoniae) aspoň v jednej triede (IgM, IgA alebo IgG). Konfirmačné stanovenie má význam pri dlhodobej perzistencii protilátok proti chlamýdiám a môže pomôcť rozlíšiť infekciu Ch. pneumoniae a Ch. trachomatis. Aj napriek tomu, že na blote sa detegujú protilátky proti 4 proteínom vonkajšej membrány Ch. pneumoniae (MOMP, OMP2, OMP4, OMP5), môže byť rozlíšenie protilátok proti Ch. pneumoniae a Ch. trachomatis veľmi problematické. Hraničná reaktivita protilátok s antigénmi Ch. pneumoniae zvyčajne znamená

prítomnosť zvyškových protilátok z predchádzajúcej infekcie. Vzostup protilátok proti Ch. pneumoniae sa môže často pozorovať aj v prípade primoinfekcie Ch. trachomatis. Protilátky proti OMP2 antigénom sú často pôvodcami skrížených reaktivít. V prípade reaktivity obidvoch OMP2 antigénov (Ch. trachomatis aj Ch. pneumoniae) je možné rozlíšiť infekciu podľa reaktivity s MOMP antigénom. V prípade infekcie Ch. pneumoniae však môžu protilátky proti MOMP antigénu chýbať, negativita MOMP protilátok sa zvyčajne nevyskytuje pri infekcii Ch. trachomatis.

Mycoplasma pneumoniae Priama diagnostika: • dôkaz DNA M. pneumoniae – PCR metódou (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov). Kultivácia mykoplaziem je na štandardnú diagnostiku nevhodná, pretože mykoplazmy rastú veľmi pomaly a kolónie bývajú viditeľné až po 2 – 5 týždňoch kultivácie. Priamy dôkaz DNA metódou PCR je preto vhodnou alternatívou, keďže umožňuje získať výsledky rýchlo (v našom laboratóriu sú k dispozícii spravidla do 2 – 3 dní). PCR metóda je vysoko senzitívna a špecifická. Veľký vplyv na správnu diagnostiku má – rovnako ako pri chlamýdiách – typ a kvalita vzorky. Pravdepodobnosť záchytu mykoplaziem sa môže zvýšiť zaslaním 2 vzoriek rôznej lokalizácie. V štádiu infekcie, keď dôjde k vzostupu IgG protilátok, už môže byť vzorka z horných dýchacích ciest negatívna na DNA M. pneumoniae, to však nevylučuje infekciu v dolných dýchacích cestách. Typy vzoriek vhodných na uvedené vyšetrenie: • výter z nazofaryngu, výter z hrdla, aspirát z nazofaryngu, – pri infekcii horných dýchacích ciest, • spútum, bronchoalveolárna laváž, endotracheálny aspirát – pri infekcii dolných dýchacích ciest. Dôležité podmienky správneho odberu vzoriek: • výter z nazofaryngu možno urobiť cez ústnu alebo nosovú dutinu; pokyny k správnemu odberu sú uvedené vyššie pri dôkaze DNA Ch. pneumoniae, • výter z nazofaryngu je vhodné doplniť výterom z tonzíl, • pri výtere z tonzíl treba dôsledne zotrieť sliznicu tonzíl skrutkovitým otáčaním odberového tampónu, pričom treba tampón posúvať dopredu a dozadu a potom zhora nadol; u pacientov po tonzilektómii

Možnosti laboratórnej diagnostiky chlamýdiových a mykoplazmových infekcií v laboratóriách Alpha medical

V I A D I AG N O ST I CA

treba vykonať výter zo zadnej steny faryngu, • u detí sa odporúča hlavne výter z nazofaryngu a výter z tonzíl, u dospelých spútum.

je detegovaná vždy iná kombinácia protilátok proti 5 – 7 antigénom, pričom pre pozitívny výsledok je potrebné, aby boli prítomné protilátky minimálne proti 4 (pre IgM protilátky) až 5 antigénom (pre IgA protilátky). V triede IgG pretrvávajú najdlhšie protilátky proti P1EPI antigénu. Pozitivita len anti P1- EPI IgG znamená, že pacient prekonal infekciu M. pneumoniae v dávnej minulosti. V takom prípade môžu byť IgG protilátky v skríningovom vyšetrení negatívne.

Nepriama diagnostika: • stanovenie protilátok proti M. pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríningové vyšetrenie) metódou ELISA (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov), • stanovenie protilátok proti M. pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmačné vyšetrenie) metódou Line Blot (na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov).

Záver V závere je potrebné povedať, že správna diagnostika a včasná liečba chlamýdiových a mykoplazmatických infekcií je relatívne náročný proces, ktorý začína dôkladným odberom vhodného materiálu, pokračuje správnou voľbou vyšetrovacej metódy a náležitou interpretáciou výsledkov. Infekcie vyvolané popisovanými mikroorganizmami sa zaraďujú medzi takzvané atypické, ktoré môžu viesť až k poruche imunity a môžu postihnúť takmer každý orgán. Úspešná liečba vyžaduje dobrú spoluprácu nielen medzi pacientom a lekárom, ale aj diagnostikom v laboratóriu.

K vzostupu IgM protilátok dochádza už týždeň po infikovaní, ale zvyčajne len pri primoinfekcii M. pneumoniae. Stanovenie IgM má preto najvýpovednejšiu hodnotu u detí v predškolskom veku. Pri reinfekcii je pozitivita IgM zaznamenaná len zriedkavo. V prípade, že pri reinfekcii dôjde k vzostupu IgM protilátok, môže táto pozitivita pretrvávať dlhodobo, pričom takýto dlhodobý nález nekoreluje s klinickým stavom pacienta. IgG protilátky sa pri primoinfekcii objavujú 2 – 3 týždne po vzostupe IgM, pri reinfekcii je vzostup rýchlejší. Prevalencia IgG protilátok proti Mycoplasma pneumoniae je u malých detí (mladších než 5 rokov) výrazne vyššia než prevalencia IgG protilátok proti Chlamydia pneumoniae. Najlepším ukazovateľom aktívnej infekcie sú IgA protilátky – vzhľadom na rýchly vzostup a najkratší polčas rozpadu v porovnaní s IgG aj IgM. Po prekonaní infekcie pretrváva pozitivita IgA protilátok najkratšie, pozitivita IgG protilátok môže pretrvávať mesiace až roky. Protilátky proti M. pneumoniae sú namierené proti glykolipidom ich vonkajšej membrány, ktoré sú bežné aj u iných mikroorganizmov, čo môže viesť ku skríženým reakciám pri sérologickej diagnostike. Na minimalizovanie možnosti skríženej reaktivity slúži konfirmačné vyšetrenie protilátok metódou Line Blot, ktorou sa zisťuje reaktivita protilátok s jednotlivými antigénmi M. pneumoniae. Toto konfirmačné vyšetrenie nerobíme automaticky, ale len v tom prípade, ak je na žiadanke osobitne požadované a v skríningovom vyšetrení zistíme pozitivitu protilátok aspoň v jednej triede (IgM, IgA alebo IgG). V takomto prípade vyšetríme metódou Line Blot všetky triedy protilátok: IgM, IgA aj IgG. Vzhľadom na to, že Line Blot je vysokosenzitívna metóda, stáva sa, že zaznamenáme hraničný alebo aj pozitívny výsledok protilátok na blote aj v takom prípade, keď bola rovnaká trieda protilátok v skríningovom vyšetrení negatívna. V jednotlivých triedach protilátok

R OZHOVOR

Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú Genetika je veľmi širokou disciplínou s mnohými špecializovanými oblasťami, ale aj atraktívnymi zákutiami. Americké kriminálne seriály, spájanie hollywoodskych hviezd s genetickými vyšetreniami či túžba poznať svojich predkov popularizujú genetiku čoraz viac aj medzi laickou verejnosťou. Rozhodli sme sa pootvoriť dvere trinástej komnaty a porozprávať sa s odborníkom na genealógiu a forenznú genetiku – docentom Vladimírom Ferákom. Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú

R OZ H OVO R

Vznik genetickej genealógie na Slovensku Ak vás zaujíma, odkiaľ pochádzajú vaši predkovia, alebo či je nositeľ rovnakého priezviska vaším príbuzným, pomôže vám genealógia. Zjednodušene sa dá povedať, že sa zaoberá určovaním predkov celých populácií i jednotlivcov. Vo svete sa začala formovať približne pred dvadsiatimi rokmi a na Slovensku asi o päť rokov neskôr. „Keď sme videli, ako sa to rozvíja vo svete, uvážili sme, že by bolo dobré, rozbehnúť to aj na Slovensku. Keď hovorím v množnom čísle, mám na mysli svoje predchádzajúce pracovisko, čo bola Prírodovedecká fakulta UK v Bratislave, kde som v tom čase pôsobil na Katedre molekulárnej biológie. Mal som tam vtedy pár diplomantov a doktoranda, ktorý pôvodne študoval antropológiu a práve s nimi som začal pracovať v tejto oblasti. Koncom 90. rokov sme začali analyzovať vzorky DNA, ktoré sme už mali pozbierané na iné účely, keďže sme sa venovali najmä metódam identifikácie mutácií pri genetických ochoreniach. Vzorky predstavovali reprezentatívny súbor DNA z celého Slovenska,“ opisuje začiatky na Slovensku docent Ferák. Na fakulte v tom čase nemali príslušné metodické vybavenie, časť analýz bola preto realizovaná na modernejšom pracovisku v estónskom Tartu, ktoré je ešte aj dnes jedným z vedúcich pracovísk v tejto oblasti, prinajmenšom v Európe. Analýza sa robila zvlášť z nerómskej a rómskej populácie, pretože Rómovia boli v tom čase pomerne málo geneticky preskúmaní. „Z oboch skupín sme mali na začiatku asi 200 vzoriek, ale tie počty sa potom hlavne v rámci slovenskej nerómskej populácie zvyšovali na zhruba 400. Takýto počet je v prípade našej krajiny celkom postačujúci ako reprezentatívny,“ vysvetľuje Ferák.

Naše pramatky sú pramatkami 40 % Európanov Výsledkom prvých analýz bolo zastúpenie mitochondriálnej DNA a Y-chromozomálnej DNA v rámci tzv. haploskupín. „Pre laika komplikovaná záležitosť, ktorá má ale vo svojej podstate jednoduché vysvetlenie,“ rozoberá docent Ferák základné pojmy genealógie. „Mitochondriálna DNA (mtDNA) je DNA, ktorá sa nenachádza v jadre buniek ako obrovská väčšina ostatnej DNA, ale v drobných bunkových štruktúrach, ktoré sa nazývajú mitochondrie. Je to veľmi krátka molekula DNA, asi 1 dvestotisícina DNA nachádzajúcej sa v jadre, má však jednu dôležitú vlastnosť a síce takú, že sa ako celok prenáša z jednej generácie na druhú. Ďalšia dôležitá vlastnosť je, že sa dedí výlučne po matke, teda z vajíčka. Prenáša sa síce na dcéry aj synov, ale synovia ju už na ďalšie generácie neprenesú – ich deti teda zdedia mtDNA svojej matky.“ To znamená, že každý má mtDNA zdedenú od svojej matky, tá od svojej matky, tá od svojej matky... Keby sme išli akokoľvek hlboko do minulosti, do ktorejkoľvek generácie, vždy nájdeme iba jednu ženu, od ktorej daný súčasník zdedil svoju mtDNA. Mitochondriálnu DNA je pritom v európskych – ale aj iných – populáciách možné rozdeliť na charakteristické typy, ktorým sa hovorí haploskupiny. V Európe hovoríme väčšinou o 10 haploskupinách, ktoré tu majú najväčšie zastúpenie, ostatné sa vyskytujú iba sporadicky. O týchto 10 skupinách je na základe množstva predchádzajúcich celosvetových výskumov dobre známe, kedy približne vznikli, t. j. kedy nastali mutácie, ktoré sú pre danú mitochondriálnu haploskupinu charakteristické. „Na základe spomínaných analýz mtDNA sme zistili, že na Slovensku je najrozšírenejšia haploskupina H. Je to typická európska haploskupina, do ktorej patrí približne 40 % Európanov, mimo Európy sa nachádza zriedka. Samozrejme, hovoríme o pôvodných obyvateľoch, to znamená, že Američania európske33

„Ak vás zaujíma, odkiaľ pochádzajú vaši predkovia, alebo či je nositeľ rovnakého priezviska vaším príbuzným, pomôže vám genealógia.“

Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú

R OZHOVOR

ho pôvodu ju majú tiež,“ približuje pôvod Slovákov pán docent. Na otázku, do akej haploskupiny patria „praví Slováci“ odpovedá celkom jednoznačne. „Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexistujú – Slovák alebo národnosť je pojem kultúrny a s genetikou v európskom kontexte nemá nič spoločné.“

lácie odštiepi malá časť a migruje inam, kde založí novú populáciu, je vysoko pravdepodobné, prakticky isté, že nebude obsahovať celú genetickú variabilitu pôvodnej populácie – bude to len časť, lebo niektoré varianty sa do tej malej populácie, ktorá sa odsťahuje, nedostanú. To znamená, že genetická variabilita bude v odsťahovanej populácii menšia než v tej základnej. Odsťahovaná populácia sa rozrastie, zasa sa z nej niečo odštiepi a v novej subpopulácii bude zasa o niečo menšia variabilita.“ Inými slovami, čím menšia genetická variabilita, tým mladšia populácia. A práve vďaka tomu vedia genetici pomerne presne zistiť, kedy a kde daná haploskupina vznikla. Hoci je tento výklad zjednodušený, podľa slov odborníka zvykne zamotať hlavu nielen študentom, ale aj genetikom. „Je veľmi zaujímavé, že toto všetko sa dá zistiť na základe vyšetrenia DNA súčasne žijúcich ľudí a netreba DNA našich predkov. Je to dosť zarážajúce a aj samotným genetikom dlho trvalo, kým sa s touto myšlienkou stotožnili. Mimochodom, genetická variabilita je s prevahou najväčšia v Afrike a najmenšia je pochopiteľne tam, kam sa človek dostal naposledy a to je južný cíp Južnej Ameriky, prípadne Nový Zéland. Na Nový Zéland prišiel človek pred 700 rokmi, a tak sú dnešní Novozélanďania z genetického hľadiska takí, ako by ich jedna mater mala.“

Mužská línia Slovákov má pravdepodobne pôvod v západnej Ázii Ďalšou DNA, ktorá genetikov zaujíma, je DNA chromozómu Y, o ktorom pravdepodobne väčšina ľudí vie, že ho majú iba muži a prenáša sa iba z otca na syna po mužskej línii. Každý muž má teda Y-chromozomálnu DNA od svojho otca, ten od svojho otca, ten od svojho otca... Y-chromozomálnych haploskupín je tiež približne 10 – v Európe aj na Slovensku. „Z Y-chromozomálnych haploskupín má na Slovensku najväčšie zastúpenie R1a. Je vysoko pravdepodobné, že vznikla veľmi dávno v západnej Ázii a odtiaľ sa šírila do Európy aj na východ a dnes má obrovské geografické rozšírenie. Existuje všeobecne akceptovaná hypotéza, že táto haploskupina prišla do Európy spolu s indoeurópskou jazykovou skupinou, je totiž dosť charakteristická pre príslušníkov indoeurópskej jazykovej skupiny, čo je prakticky celá Európa. Na to, aké má rozšírenie, je pomerne málo preskúmaná, takže som vždy nerád, ak to nejakému klientovi vyjde, pretože je ťažké napísať o nej niečo zaujímavé. Nanešťastie, vychádza najčastejšie, má ju asi 45 % Slovákov.“ Druhá najčastejšia Y-chromozomálna haploskupina Slovákov je R1b, tá má u nás asi 20-percentné zastúpenie a je charakteristická pre západnú Európu. Na atlantickom pobreží Európy a na Britských ostrovoch má u niektorých populácií až 90-percentné zastúpenie.

Od siedmych dcér Eviných až po mitochondriálnu Evu Ako boli objavované ďalšie a ďalšie haploskupiny, začali sa označovať písmenami abecedy. Úplne prvé haploskupiny identifikoval Američan Allen Wilson a jeho doktorandka. Keďže skúmali americkú populáciu, prvé skupiny A, B, C sú najrozšírenejšie u amerických indiánov. „Kým sme prišli k Európanom, dostali sme sa až ku skupinám H, J, K, L, M a tak ďalej a práve toto sú typické európske haploskupiny. Anglický genetik Bryan Sykes napísal v roku 2004 knihu Sedem dcér Eviných, kde týmto európskym haploskupinovým písmenám priradil mená, takže namiesto H hovorí o klane Heleny, namiesto J hovorí o klane Jasmíny a tak ďalej. Samozrejme, tých Eviných dcér, teda európskych pramatiek, je síce 10 a viac, ale 7 je magické číslo. Keďže na Slovensku je najrozšírenejšou mitochondriálnou haploskupinou H, hovoríme o klane Heleny,“ objasňuje docent Ferák. O týchto európskych pramatkách sa nehovorí ako o Eviných dcérach náhodou. Ich – a teda aj náš – genetický pôvod sa dá totiž odvodiť od jednej konkrétnej Afričanky, ktorá žila pred asi 150-tisíc rokmi a dokonca je známe aj to, že žila vo východnej Afrike.

Vieme to vďaka mutáciám, ktoré na DNA nastávajú Ako je vôbec možné, že zo vzoriek DNA súčasne žijúcich ľudí vieme analyzovať ich historický a geografický pôvod až desaťtisíce rokov do minulosti? Vysvetlenie tkvie v mutáciách „Tým, že nastávajú mutácie, sa z generácie na generáciu zvyšuje genetická variabilita v populácii, ľudia sú od seba stále odlišnejší. Keby sme u nejakých experimentálnych zvierat alebo rastlín – lebo u človeka to nie je možné – teoreticky sledovali geneticky identických jedincov, z generácie na generáciu sa budú medzi sebou stále viac odlišovať v dôsledku toho, že v línii každej generácie bude dochádzať k ďalším mutáciám. A teraz si tento princíp predstavte u ľudí. Keď sa z pôvodnej popu-

Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú

R OZ H OVO R

„Náš genetický pôvod sa dá odvodiť od jednej konkrétnej Afričanky, ktorá žila pred asi 150-tisíc rokmi a dokonca je známe aj to, že žila vo východnej Afrike.“

Genealogické testy pre jednotlivcov môžu odhaliť zaujímavé súvislosti Ak chce niekto preskúmať svoju minulosť po materskej (mitochondriálna DNA) alebo otcovskej línii (Y-chromozomálna DNA), stačí prísť do špecializovaného laboratória, kde mu urobia štandardný ster z ústnej dutiny. Keďže ide o veľmi jednoduchý odber, môže si odberovú tyčinku objednať, urobiť si ster sám a vzorku do laboratória poslať. Bohužiaľ, u žien nie je možné realizovať analýzu otcovskej línie, pretože nemajú Y-chromozóm – východiskom je, ak donesú vzorku otca alebo brata. Výsledky sú obyčajne známe do 7 dní. „Na základe analýzy potom vieme klientovi povedať, do akej mitochondriálnej alebo Y-chromozomálnej haploskupiny patrí a čosi mu o tejto haploskupine povedať – kedy a v ktorej oblasti vznikla a často aj to, kedy a ako sa príslušníci tejto haploskupiny dostali sem do strednej Európy.“ Súčasťou výsledku je aj charakteristika doteraz známych poznatkov o tejto haploskupine. „Snažíme sa tiež overiť, či sa konkrétna kombinácia vyšetrených znakov – čo je 23 úsekov v prípade chromozómu Y a približne 500 bázových párov mitochondriálnej DNA – našla u niekoho v našej populácii alebo v celosvetovej databáze. Ide o tzv. haplotyp. Ak nájdeme rovnaký haplotyp, čo je unikát, znamená to, že s daným človekom máte nie veľmi vzdialeného spoločného predka,“ vysvetľuje docent Ferák.

Hovorí sa síce, že zďaleka kradni a zblízka sa žeň, ale docent Ferák súhlasí – s dávkou humoru – iba s prvou časťou porekadla. Z genetického hľadiska sa dá totiž zjednodušene povedať, že v záujme zdravého potomstva je dobré, ak sú partneri čo najodlišnejší, alebo pochádzajú z čo najvzdialenejších oblastí.

Hovorí sa jej mitochondriálna Eva. „Mitochondrie všetkých súčasne žijúcich ľudí je možné odvodiť od tejto jednej ženy. Samozrejme, pred ňou existovalo plno generácií žien, ale ich mitochondriálna DNA sa nezachovala. Keď som prednášal na fakulte, aj študenti mali problém pochopiť, že naša mitochondriálna DNA pochádza od jedinej ženy, hoci v jej generácii bolo množstvo iných žien.“ 35

Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú

R OZHOVOR

DNA art – jedinečné umelecké dielo z DNA profilu. Fialovomodrý profil patrí docentovi Ferákovi a na modrom obraze je porovnanie DNA profilov otca a syna.

Chceli by ste vedieť, či máte v žilách modrú krv?

ní. Podľa odhadov majú 25 – 40 % európskeho genofondu, takže s istotou to povedať nevieme. Vyšla mu však taká Y-chromozomálna DNA, že keby mal jeden marker odlišný, tak je to haploskupina, ktorá sa našla iba u aškenázskych Židov a mtDNA mal úplne takú, ktorá sa v Európe vyskytuje len u aškenázskych Židov, takže som celkom zvedavý, ako zareaguje.“

Boli vaši predkovia obyčajní roľníci alebo patrili k vznešenému rodu? Podľa docenta Feráka sa to z jednej vzorky zistiť nedá. „Keby chcel niekto vedieť, či je povedzme potomkom Mateja Korvína, mohli by sme to potvrdiť, alebo skôr vylúčiť, iba tak, že by sme DNA klienta porovnali s DNA z pozostatkov Mateja Korvína alebo iného človeka, o ktorom je dokázateľne známe, že je jeho potomkom. S takýmito požiadavkami sa však stretávame málokedy, keďže tá tradícia u nás nie je taká ako napríklad v Anglicku. Raz však prišiel jeden pán, ktorý chcel zistiť, či náhodou nie je príslušníkom habsburskej rodiny. Inšpiroval ho zubár, ktorý mu povedal, že má vystupujúcu čeľusť, čo je pre habsburgovcov typické. Nemohli sme s tým však nič robiť, lebo sme nemali žiadny porovnávací materiál a on by ho sotva vedel získať.“ Boli aj iné kuriózne situácie. Napríklad muž, ktorý si prišiel nechať urobiť ster osobne. Bol dosť svetlý a vyšla mu haploskupina, ktorá sa v Európe – okrem Rómov – prakticky vôbec nevyskytuje. „Do správy sme napísali, že je to indická haploskupina, ktorá sa do Európy dostala prostredníctvom Rómov. Keďže na to vôbec nevyzeral, neodvážili sme sa do správy napísať, že je pravdepodobne Róm. Keď si prišiel po výsledky a kolega mu povedal, že mu vyšlo niečo zaujímavé, opýtal sa, či je Róm, takže o tom vedel,“ usmieva sa pri spomienke na tento prípad docent Ferák. „Práve teraz sme mali jedného klienta, ktorý sa zaujímal, či náhodou nie je aškenázsky Žid. V princípe sa to dá zistiť, ale v obmedzenej miere, pretože blízkovýchodné haploskupiny sú často také isté ako európske a európski Židia sú navyše dosť premieša-

Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú

Čo ak máte s niekým rovnaké priezvisko? Poznáte niekoho s rovnakým priezviskom a chceli by ste vedieť, či náhodou nie ste vzdialení príbuzní? Genealogické testovanie vám dá odpoveď aj na to. „Keď majú dvaja muži rovnaké priezvisko, tak ho majú často preto, lebo ho zdedili od spoločného mužského predka. Nie vždy to však platí pri veľmi frekventovaných priezviskách. V prípade ojedinelých priezvisk, ktoré sa v danej oblasti vyskytujú iba dvakrát alebo trikrát, je naopak veľká pravdepodobnosť, že jeho nositelia majú rovnaký chromozóm Y. Priezvisko je takým vonkajším markerom chromozómu Y, prenáša sa spolu s ním. Priezviskový projekt má za cieľ zistiť či dvaja alebo viacerí nositelia toho istého priezviska majú rovnaký Y-chromozomálny haplotyp a ak ho majú, tak je vysoká pravdepodobnosť, prakticky istota, že mali nedávneho spoločného predka. Ak im vyjdú odlišné haploskupiny, aj tak mohli mať spoločného predka, ale ten ešte lovil srstnaté nosorožce a mamuty pred 20-tisíc rokmi.“ Takáto analýza – keď treba zistiť, či dvaja alebo viacerí jednotlivci majú alebo nemajú spoločného predka – môže mať význam aj pri zostavovaní vlastného rodostromu. Hlavne vtedy, keď o tom na matrike chýbajú záznamy.

R OZ H OVO R

Výsledok genealogického testu pre redaktora inVitro V rámci rozhovoru urobil docent Ferák výter z ústnej dutiny aj nášmu redaktorovi a doručené výsledky DNA testu Y-chromozómu nás celkom zaskočili. Vyplýva z nich, že je príslušníkom u nás pomerne zriedkavej Y-DNA haploskupiny E1b1b, ktorá má u nás početnosť okolo 4 %. Táto haploskupina je jedným z molekulárnych markerov expanzie poľnohospodárstva z Blízkeho východu do Európy asi pred 10-tisíc rokmi. Vznikla však dávno pred vynálezom poľnohospodárstva, približne pred 24 – 27-tisíc rokmi a to v severovýchodnej Afrike, kde je doteraz veľmi častá. Z priloženej mapky znázorňujúcej rozloženie haploskupiny E1b1b vyplýva skutočnosť, že táto haploskupina je najviac rozšírená mimo Európy, predovšetkým v oblasti severovýchodnej Afriky a Blízkeho východu. V Európe majú vyššie zastúpenie E1b1b príslušníci židovského etnika vetvy Aškenazim, u ktorých je to jedna z najčastejších haploskupín. Príslušníkom haploskupiny E1b1b bol napríklad aj Albert Einstein, ako vyplynulo z vyšetrenia jeho mužských príbuzných.

Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú

R OZHOVOR

„Veľmi dobre si pamätám, ako potom policajti doniesli jednu vzorku so slovami, že tento to určite nebude, ale potuloval sa v blízkosti miesta a je nejaký divný. A práve toto bol páchateľ.“ Stanovenie DNA profilu má význam hlavne v kriminalistike Okrem genealogických analýz robia v DNA Teste aj stanovenie DNA profilu. „Nerobí sa z mtDNA ani Y-chromozomálnej DNA, ale z tej ostatnej, jadrovej a väčšinou sa vyšetruje 15 až 18 úsekov DNA, ktoré sú mimoriadne variabilné. To znamená že dvaja ľudia sa takmer nikdy nezhodujú v jednom úseku a už vôbec nie vo viacerých úsekoch, s výnimkou jednovaječných dvojčiat.“ Podľa slov docenta Feráka je praktické použitie takejto DNA identifikácie pre klientov dosť obmedzené. Využíva sa však pri určovaní sporného otcovstva a v kriminalistike. Hoci pôsobí ako súdny znalec z odboru genetiky, riešením kriminalistických prípadov sa už nezaoberá, pretože existuje DNA laboratórium v Kriminalistickom a expertíznom ústave Policajného zboru v Bratislave, ktoré to má v náplni práce. Na túto prácu ma však živé spomienky a na otázku, do akej miery sa toto povolanie zhoduje s prácou súdnych znalcov, s úsmevom odpovedá: „V prvom rade nechodíme na miesto činu. Policajti iba nosia vzorky na porovnanie, ktoré sa následne analyzujú. Za mojich čias sa to robilo hlavne z krvi, prípadne iných biologických stôp, ktoré sa našli na mieste činu. Nosievali nám krvavé kusy látky, pri znásilneniach výtery z pošvy, ktoré obsahovali spermie, ale aj vlasy, tie však musia mať korienky. Väčšinou sme analýzou páchateľov vylúčili, ale mali sme aj viacero pozitívnych identifikácií.“ V začiatkoch DNA analýz však polícia nebrala pozitívne výsledky vždy dostatočne vážne. „Spomínam si, ako sme usvedčili páchateľa siedmich alebo ôsmich vrážd žien v Bratislave. Keďže jednu ženu po zabití znásilnil a zo spermií sme vyextrahovali DNA, mali sme spoľahlivý DNA profil páchateľa a stačilo už iba nájsť zhodu s podozrivým. Policajti nám nosili jednu vzorku za druhou s tým, že toto je už určite on, ale na základe DNA analýzy sme všetkých vylúčili. Veľmi dobre si pamätám, ako potom doniesli jednu vzorku so slovami, že tento to určite nebude, ale potuloval sa v blízkosti miesta a je nejaký divný. A práve toto bol páchateľ. Policajti tomu vôbec nechceli veriť a nechali ho chodiť po Bratislave, kým nezavraždil ďalšiu ženu. Až potom ho usvedčili,“ uzatvára svoje rozprávanie docent Ferák prípadom z kriminálky „CSI Bratislava“.

Foto: Peter Bánoš

Praví Slováci z genetického hľadiska vôbec neexitujú

doc. RNDr. Vladimír Ferák pôsobil na Prírodovedeckej fakulte UK v Bratislave, kde bol vedúcim Katedry molekulárnej biológie a dve funkčné obdobia aj dekanom fakulty. Je zakladateľom DNA identifikácie v bývalom Československu a nositeľom ocenenia Forensica Magna od Česko-slovenskej spoločnosti pre forenznú genetiku. Vyše 25 rokov je súdnym znalcom z odboru genetiky – odvetvie analýzy DNA a vypracoval už stovky znaleckých posudkov pre súdy, prokuratúry, políciu aj pre súkromné osoby. V súčasnosti je majiteľom súkromného genetického laboratória DNA Test v Bratislave.

Jozef Kaščák redaktor

B LO G

Aké je to byť matkou transsexuálneho dieťaťa na Slovensku

Anna Brawne človek a hrdá mama transsexuálneho dieťaťa dennikn.sk/autor/anna-brawne

Moje dieťa je trans a navštevuje základnú školu. Minulý rok som školu upovedomila o tom, že je transsexuálne dieťa. Najprv ma zaviazali k potvrdeniu od detského psychiatra. Tak som si sadla a týždne – deň za dňom – som obvolávala psychiatrov po celom Slovensku. Nikde ho neboli ochotní vyšetriť, či som prosila, či namietala. Až kým som zúfalá nenapísala poslednému z nich, ktorý nás vzal. Škole môjho syna to však nestačilo. Čo všetko sa dialo a deje by bolo na tri blogy, zo všetkého vyberám len stretnutie, na ktorom sa o mojom maloletom dieťati vyjadrili ako o „hybridovi“ a iná pedagogička s dlhoročnou praxou hodinu riešila len to, aké spodné prádlo moje dieťa používa. Skúste si to predstaviť... Ten deň si pamätám dosť presne. Večer som schúlená na schodoch, fajčiaca novú škatuľku, v 32 rokoch ošedivela.

„ Pedagogička s dlhoročnou praxou hodinu riešila len to, aké spodné prádlo moje dieťa používa. Skúste si to predstaviť. “ 39

Aké je to byť matkou transsexuálneho dieťaťa na Slovensku

BLOG

Moje dieťa počas vyučovania väčšinu dní nepije, aby nebolo nútené použiť školské WC. Na mužské predsa nepatrí a na tom dievčenskom sa mu jednostaj niekto vysmieva. Preto som od školy žiadala, aby mohol chodiť na záchody počas vyučovacej hodiny. Neprešlo. Lebo „ja som ju predsa videla piť“.

„ Moje dieťa nemôže chodiť na kúpaliská. Nemôže ísť v lete na tábor. Moje dieťa sa vyhýba MHD ako čert krížu. Lebo už aj tam na neho niekto pokrikoval.“

Na moje dieťa pred dvoma rokmi v škole deviataci uzatvárali stávky, či je chalan alebo dievča. Keď sme to o rok nato spomenuli ako šikanu, oznámili nám, že to už nemusíme hovoriť, lebo tie deti tam už nie sú. Moje dieťa je to, ktoré príde domov často s tým, že mu niekto v meste nadával. Že ten a ten naňho kričal, že je lesba. A ja tŕpnem. Tŕpnem vždy, keď domov mešká.

Moje dieťa je to, ktoré sklopí hlavu vždy až niekde k zemskému jadru, keď sa napríklad ideme ubytovať do hotela. Oslovujem ho mužským menom a rodom a v tom príde tá chvíľa, keď treba ukázať doklad so ženskými údajmi.

Moje dieťa nemôže chodiť na kúpaliská. Nemôže ísť v lete na tábor. Moje dieťa sa vyhýba MHD ako čert krížu. Lebo už aj tam naň niekto pokrikoval.

Moje dieťa nie je žiadny démon, ani satan z pekla. Nemá dve hlavy a šesť rúk... Nie je hrozbou pre „tradičnú slovenskú rodinu“. Moje dieťa predtým chodilo do kostola. Aj ja sama. Už tam nechodíme, nenávisť sa dá predsa zažiť aj inde...

Moje dieťa je to, ktoré jeho základná škola núti viesť dva životy. Jeden tak, ako ho vidia oni a druhý, keď skončí vyučovanie. Vtedy môže byť taký, aký je naozaj.

Aké je to byť matkou transsexuálneho dieťaťa na Slovensku

B LO G

90 % opýtaných zažilo obťažovanie, zneužívanie alebo diskrimináciu v práci, prípadne skrývalo svoju identitu, aby sa tomu vyhlo.

40 % z tých, ktorí museli predložiť doklad o pohlaví s nesediacim rodom, bolo bolo obťažovaných, 3 % boli napadnuté a 15 % muselo odísť.

53 % opýtaných bolo slovne napadnutých alebo znevážených na verejnosti.

40 % opýtaných muselo vzdelávať svojich doktorov o zdravotnej starostlivosti o transgender ľudí.

57 % bolo kvôli svojmu rodu odlúčených od rodiny.

Na základe dotazníkového prieskumu, ktorého sa v roku 2011 zúčastnilo 6 450 transsexuálnych Američanov.

Moje transsexuálne dieťa je v prvom rade dieťa, ktoré nechce nič iné než všetky ostatné deti v jeho veku. Ale o tom by vám povedal najlepšie sám. Ja by som ako jeho matka chcela, aby ho ľudia okolo neho nenútili žiť dva životy. Hlavne nie tí v školách. Tí, ktorým má okrem mňa dôverovať. Nie na mieste, kde trávi polovicu svojho dňa. Nie od ľudí, ktorí si hovoria špeciálni pedagógovia, školskí psychológovia, školskí poradcovia. V mojich očiach to boli vždy ľudia, za ktorými moje a každé dieťa môže prísť bez strachu z hanby a ponižovania. Ostatne, počúvam to na každom rodičovskom združení. Predtým som tam chodila roky pravidelne, teraz to nejak vynechávam. A nie preto, že by som sa o svoje dieťa nezaujímala... Chcela by som sa dožiť dňa, keď ho budú oslovovať nielen tak, ako si sám vybral, ale najmä tak, ako odporúčali viacerí odborníci aj s priloženými správami o tom, aký veľký dopad na neho môže mať to, do čoho ho núti jeho okolie. Zaujímali ste sa niekedy o to, koľko transsexuálnych detí a mladých spácha samovraždu kvôli takej banalite, ako je možnosť ísť na záchod, kvôli šikane a kvôli iným veciam, ktoré s trans statusom súvisia? Chcela by som, aby sa mohol prejsť po meste držiac za ruku svoje dievča bez toho, aby ho chcel niekto naháňať, alebo na neho kričal. Chcela by som, aby sa to nedialo ani vtedy, keď tým mestom kráča sám. Chcela by som, aby sa mohol previesť MHD tak ako iné deti. Aby sa mohol kdekoľvek ubytovať. Aby mohol letá stráviť pri vode. Aby mohol ísť bez posmeškov do divadla, do kina či do tábora. Aby ho už nikto nikdy nenazval „hybridom“. Možno si poviete, že preháňam. Ale byť matkou môjho transsexuálneho dieťaťa na Slovensku je práve takéto. Toto sú jedny z mnohých dôvodov, pre ktoré som ošedivela. Dôvody, prečo v sebe vždy nájdem silu znovu a znovu bojovať. Dôvody, prečo je také dôležité aspoň sa snažiť porozumieť a spoznať. Tých, čo nie sú takí, ako ja. Dôvody, pre ktoré mám strach. Napríklad strach z uverejnenia tohto článku pod mojím skutočným menom. Na jednej strane si je človek vedomý, že kým bude mlčať, šanca na zmenu je oveľa menšia. Na druhej strane, keď tým žije deň čo deň, naučí sa báť. Napríklad aj diskusie pod článkom. Nie preto, že iné názory neberie, nie preto, že nedokáže akceptovať, ak niekto neakceptuje jeho alebo jeho dieťa. Sloboda – aj prejavu – by však mala končiť tam, kde začína sloboda toho druhého. A hlavne jeho srdce a duša. No strach rozožiera, zväzuje a nikam neposúva. A ak aspoň jednému človeku ponúknem iný pohľad na to, čo môže pre jednu detskú ľudskú bytosť a jeho mamu znamenať odsudzovanie a posmešky z niečoho, čomu ľudia nerozumejú, potom som vyhrala. A nabudúce sa už možno budem báť menej. Aj o svoje transsexuálne dieťa. Lebo som bytostne presvedčená, že báť by sa mali tí, čo bijú, ponižujú a hania. Pohľadu do svojich duší a do zrkadla.

Aké je to byť matkou transsexuálneho dieťaťa na Slovensku

DRG N A SLOV ENSK U

Príbeh DRG: III. Pohnúť sa z miesta

Tomáš Szalay výkonný riaditeľ Health Policy Institute, autor je národný metodik DRG a odborne spôsobilá osoba pre DRG

DRG zatiaľ len pre nemocnice

Na úvod tretieho pokračovania seriálu o DRG si pripomeňme niektoré hlavné rozdiely systému „platby za diagnózu“ v porovnaní so súčasnosťou: – platba za hospitalizáciu sa bude odvíjať v závislosti od náročnosti prípadu, – preklady medzi oddeleniami sú súčasťou rovnakého hospitalizačného prípadu, – zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia bude platiť nemocnica.

Princíp DRG — zoskupovanie klinicky a nákladovo podobných prípadov do skupín odmeňovaných zodpovedajúcimi paušálmi — sa vo svete využíva nielen v nemocničnej, ale aj v ambulantnej starostlivosti. Slovenské DRG sa zatiaľ týka iba hospitalizácií. Aj to nie všetkých — nevzťahuje sa na hospitalizácie na psychiatrii. Psychiatrické oddelenia budú zdravotnú starostlivosť vykazovať rovnako ako doteraz. V predošlom diele sme spomínali, že preklady medzi oddeleniami sú súčasťou jedného hospitalizačného prípadu. Je tam jedna výnimka, a tou sú práve preklady na psychiatriu/zo psychiatrie. Z pohľadu ostatných oddelení nemocnice sa preklady na psychiatriu javia ako preklady do iného zdravotného zariadenia.

Posledne uvedený bod predstavuje ekonomickú motiváciu nemocnice využívať laboratórnu medicínu efektívnejšie v porovnaní so súčasnosťou. Dnes nemocnica nenesie zodpovednosť za náklady na indukované výkony SVLZ. V prípade, že sama je ich poskytovateľom, má dokonca motiváciu k ich veľkorysej indikácii. Pri „priškrtení“ indukovaných diagnostických výkonov jestvuje riziko poddiagnostikovania. Tlak na efektivitu by však nemal kompromitovať kvalitu. V záujme ochrany pacienta (i poskytovateľa) je preto dôležité vypracovať a dodržiavať štandardné protokoly diagnostiky a liečby.

Príbeh DRG: III. Pohnúť sa z miesta

Kódovanie prípadu Za správnosť kódovania DRG prípadu zodpovedá ošetrujúci lekár. To však neznamená, že údaje do informačného systému musí zadávať nevyhnutne lekár. Môže to byť sestra, dokumentarista či iný kodér. Dôležité je, aby ošetrujúci lekár do zdravotnej 42

D R G N A S LOV E N S KU

METODIKA KALKULÁCIE NÁKLADOV PRE DRG Pri reportovaní ekonomických dát sa náklady na hospitalizačný prípad sledujú podľa jednotlivých skupín nákladových stredísk (napr. bežné oddelenie, intenzívka, operačka) a podľa skupín nákladových druhov (napr. mzdy jednotlivých zdravotníckych pracovníkov, náklady na lieky – priame alebo rozpočítané). Metodika obsahuje alokačné kľúče, podľa ktorých sa priraďujú náklady z nepriamych na priame nákladové strediská.

dokumentácie správne zaznamenal všetky relevantné údaje, ktoré slúžia ako vstupné dáta na výpočet ceny hospitalizácie. Nevyžadujú sa pritom nové informácie, len sa viac dbá na správnosť a presnosť ich vykazovania. DRG z pohľadu kodéra na oddelení znamená popísanie hospitalizačného prípadu správnymi kódmi relevantných diagnóz, kódmi prípadných invazívnych zákrokov, dĺžkou hospitalizácie a údajmi o veku a pohlaví pacienta. Algoritmus (grouper) na základe týchto vstupných informácií zaradí prípad do príslušnej DRG skupiny s podobne náročnými prípadmi. Od relatívnej váhy tejto DRG skupiny závisí, koľko peňazí za daný hospitalizačný prípad nemocnica dostane. Prirodzenou motiváciou poskytovateľov bude také kódovanie prípadov, aby sa prípad zaradil do skupiny s čo najvyššou relatívnou váhou. Zvyšovanie náročnosti zdravotnej starostlivosti prostredníctvom „lepšieho“ kódovania sa nazýva upcoding. Kódovanie však musí mať oporu v zdravotnej dokumentácii. Čo nie je v dokumentácii, nie je možné kódovať. DRG bude vyžadovať poctivé a dôkladné vedenie zdravotnej dokumentácie.

SLOVNÍČEK DRG POJMOV Hlavná diagnóza – diagnóza, ktorá bola príčinou prijatia pacienta do nemocnice. To sa dá vyhodnotiť až retrospektívne, pri ukončení hospitalizácie. Vedľajšia diagnóza – ochorenia, ktoré sprevádzajú hlavnú diagnózu (či už s nimi pacient prišiel do nemocnice, alebo sa vyvinuli počas hospitalizácie). Vykazujú sa len tie diagnózy, ktoré mali vplyv na náklady poskytnutej zdravotnej starostlivosti, t. j. si vyžiadali dodatočné diagnostické alebo liečebné opatrenia. Signifikantné výkony – vykazujú sa len nákladovo významné zdravotné výkony (predovšetkým invazívne – operácie). Takýto výkon v sebe obsahuje všetky časti (od prípravy, polohovania cez anestézu, rez, zdravotný materiál až po šitie a bežnú pooperačnú starostlivosť), ktoré netreba osobitne kódovať.

Relatívne váhy Relatívne váhy jednotlivých DRG skupín sa odvíjajú od priemernej nákladovosti prípadov v týchto skupinách. Ako však spoznáme priemernú nákladovosť? Nemocnice často neevidujú náklady na úrovni hospitalizačných prípadov či podrobných nákladových stredísk. Ich účtovníctvo nepodlieha externému auditu, a tak môžu byť prípadné výstupy zaťažené rôznymi skresleniami. Náklady môžeme podrobne merať len v niektorých nemocniciach, ktoré by mali predstavovať reprezentatívnu vzorku nemocníc. V Nemecku reportuje ekonomické dáta pre potreby DRG len zlomok (asi šestina) nemocníc. Je to však dostatočne reprezentatívna množina viac než 260 nemocníc. Na Slovensku dáta z tucta nemocníc na objektívne čísla nestačia. Účasť nemeckých nemocníc v reportovaní je dobrovoľná a navyše za to dostávajú zaplatené. To zvyšuje kvalitu vykazovaných dát. Nepresné dáta zo slovenských nemocníc nemusia znamenať, že slovenské DRG bude od začiatku pokrivené. Kým nevieme objektívne vyčísliť slovenské váhy, použime nemecké. Tie sú zrejme odolnejšie voči chybám, manipulácii a iným nedostatkom.

Už počujem tie námietky: Nemecko nie je Slovensko. Máme síce porovnateľné ceny technológií, liekov, energií, ale zásadne odlišné mzdy zdravotníkov! Metodika kalkulácie nákladov na hospitalizačný prípad umožňuje tieto rozdiely zohľadniť. Vieme, akú časť relatívnej váhy DRG skupiny tvoria mzdy, technológie či lieky. Tieto hodnoty vieme preindexovať slovenskými cenami. Výsledné váhy síce nebudú dokonalé, ale budú použiteľné. Zavádzanie DRG by malo trvať dlhšie obdobie a len postupne by malo zvyšovať svoj podiel na financovaní. Za ten čas sa môžu relatívne váhy doladiť na naše podmienky. Lebo kým nezačneme, dovtedy nezačneme.

Príbeh DRG: III. Pohnúť sa z miesta

INÝ POHĽA D

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

V apríli a v máji zabili dve zemetrasenia v Nepále viac než 8 000 ľudí a zasiahli do životov miliónov ďalších. Priamo na mieste nešťastia pôsobí slovenská humanitárna organizácia Magna Deti v Núdzi. Organizáciu založil a vedie fotograf a humanitárny pracovník v jednej osobe, Martin Bandžák, s ktorým sme sa rozprávali nielen o situácii v Nepále, ale aj o humanitárnej práci ako takej. 44

I NRÝOZPH OOVO HĽAD R

INÝ POHĽA D

v nej humanitárni pracovníci, ktorí sú aktuálne na misiách. Keď sa stane nejaká katastrofa, ktorá sa odohrá v blízkosti už prebiehajúcej misie, obyčajne vysielame človeka, ktorý je najbližšie – je to logisticky najefektívnejšie. Platilo to aj v Nepále, keď sme bezprostredne po prvom zemetrasení vyslali na miesto nešťastia spomínaného kolegu z Indie. Popri tom sa v databáze vyhľadávajú a oslovujú ľudia, ktorí s nami v minulosti spolupracovali, alebo sú v tzv. čakajúcej databáze. Ľudí, ktorí s nami predtým nespolupracovali, však v žiadnom prípade neposielame samostatne.

Spomínate si ešte na to, ako ste sa dopočuli o zemetrasení v Nepále? Kde ste vtedy boli a kedy ste do postihnutej oblasti vycestovali? Keď 25. apríla vypuklo prvé zemetrasenie, bol som na misii v Južnom Sudáne. Hneď na druhý deň sme sa tam rozhodli zahájiť misiu. Cez našu centrálu a databázu sme sa spojili s našimi súčasnými aj bývalými pracovníkmi a zisťovali sme, kto by mohol do Nepálu odísť. Začali sme komunikovať so zahraničnými partnermi a vyhlásili sme verejnú zbierku. Ja osobne som tam vycestoval až tesne po druhom zemetrasení, ktoré prišlo po necelých troch týždňoch.

Aké kroky podnikáte v takýchto situáciách ako prvé? To záleží od toho, kde sa to stane. Konkrétne v Nepále MAGNA nikdy predtým nebola, takže sme sa zaregistrovali u medzinárodných partnerov a následne sa vyhodnotilo, kde bude kto pracovať. Samozrejme, hneď po pricestovaní prídete na ministerstvo zdravotníctva, ktoré obyčajne veľmi nefunguje a snažíte sa získať čo najviac dát. Na základe informácií od partnerov a miestnych zdrojov potom vyhodnotíte, kde je tá pomoc najviac potrebná. Čo sa týka Nepálu, MAGNA sa rozhodla zasiahnuť v horskom okrese Sindhupalčok, ktorý patrí k najviac postihnutým regiónom. Pôsobíme tam v 3 dedinách a 27 osadách. Na začiatku je to obyčajne totálny chaos. Úplne prvá pomoc spočíva v distribúcii jedla a hygienických balíčkov – podľa

Koľko a akých humanitárnych pracovníkov teda MAGNA vyslala po prvom zemetrasení? V prvej vlne sme vyslali dvoch pracovníkov – Karin zo Slovenska, ktorá s nami pôsobila päť rokov v Kambodži a v roku 2013 bola zhodou okolností na pobyte v Nepále, takže poznala prostredie a druhým vyslaným bol náš indický kolega – psychosociálny špecialista, ktorý s nami spolupracoval päť rokov na humanitárnom projekte na pomoc obetiam tsunami. Neskôr sa počet MAGNA pracovníkov priamo v Nepále ustálil na 63. Čo predchádza tomu, že vôbec niekto z MAGNY na postihnuté miesto vycestuje? Ako som spomínal, máme vlastnú databázu ľudí. Sú

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

INÝ POHĽAD

toho, kde sme. V Nepále chýbali práve hygienické potreby. To trvá zhruba týždeň a počas toho sa snažíte ešte viac zorientovať. Až potom prichádza na rad poskytovanie zdravotníckej a psychosociálnej pomoci.

Zdravotná sestra MAGNY v rozhovore s pacientkou v stanovom zdravotnom centre v dedine Bhimtar.

„Tí, čo prežili prvé zemetrasenie, sa už pomaly začínali dostávať do normálu. Konečne sa prestávali báť spať alebo hoci len sprchovať vo vnútri a práve vtedy prišlo druhé zemetrasenie, ktoré ich vrátilo späť a ešte oveľa ďalej.“

V Nepále vraj pomerne dlho trvalo, kým úrady schválili spaľovanie tiel obetí. Čo ste dovtedy s nahromadenými telami robili? Ako v takých prípadoch zabezpečujete, aby sa nešírili rôzne infekcie a nákazy? My sme s telami nerobili nič, to bolo úlohou miestnych inštitúcií. My sme – podobne ako iné zdravotnícke organizácie – monitorovali šírenie infekcií prostredníctvom zasielania denných záznamov vyskytnutých nákaz a ochorení, aby sa v prípade ich rozšírenia dalo nákazu okamžite lokalizovať a zasiahnuť. V Nepále sme sa najviac obávali prepuknutia cholery, keďže je tam s ňou historický problém. K tomu našťastie nedošlo. Zaznamenali sme len jeden prípad, ktorý sme okamžite lokalizovali. Okrem toho prebehlo preventívne očkovanie a školenie obyvateľstva, ako sa nákaze vyhnúť, prípadne zabrániť jej šíreniu. MAGNA nielen školila, ale aj distribuovala hygienické balíčky. UNICEF vtedy informovalo aj o riziku rozšírenia infekčnej hnačky... Áno, to bolo, prípady infekčnej hnačky sme liečili priamo v našich stanových zdravotných zariadeniach. V Nepále sa vyskytli aj prípady s tetanom, keďže ten bol endemický aj pred zemetrasením. Títo pacienti boli referovaní a následne hospitalizovaní na infekčnom oddelení v Káthmandu. Treba pred vycestovaním riešiť nejaké papierovačky ako vybavenie víz alebo súhlas so stanovým táborom? Majú vôbec humanitárni pracovníci nejaké výhody? No, tých papierovačiek je dosť. Keď krajina vyžaduje víza, čo väčšinou vyžaduje, obyčajne si ich viete kúpiť na letisku alebo na ambasáde. V niektorých nestabilných krajinách s neštandardnými podmienkami – ako Kongo alebo Južný Sudán – je dosť náročné dostať sa do krajiny hneď. Avšak keď tam zostávame dlhšie, podpisujeme dlhodobé zmluvy či memorandá s miestnym ministerstvom zdravotníctva alebo zahraničných vecí. Takáto zmluva nás v danej krajine oprávňuje pracovať, to znamená, že na základe tohto papiera vieme do krajiny dopraviť humanitárnu pomoc – či už pracovníka alebo materiál. Ako by ste opísali atmosféru v Nepále po druhom zemetrasení, bezprostredne po prílete na letisko v Káthmandu? Myslím si, že to tam bolo ešte horšie než po prvom zemetrasení. Tí, čo prežili prvé zemetrasenie, sa už pomaly začínali dostávať do normálu. Konečne sa prestávali báť spať alebo hoci len sprchovať vo vnútri a práve vtedy prišlo druhé zemetrasenie, ktoré ich vrátilo späť a ešte oveľa ďalej. Do dnešného dňa spia všetci vonku, dokonca aj tí, ktorým domy nespadli. Tá trauma je obrovská. Ťažko sa to opisuje a porovnáva s inými 47

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

R OZHOVOR

Psychoterapeutické cvičenia s deťmi v dedine Bhimtar.

krajinami, pretože si nepamätám, že by niekde prišli dve takto silné zemetrasenia. V modernej histórii to vraj ani nebolo. Vďaka tomu druhému zemetraseniu to tam bude ešte nadlho. Nehovoriac o tom, že okrem 2 veľkých zemetrasení tam bolo vyše 200 ďalších menších, ktoré mali skôr psychologický efekt. Na začiatku sme skoro vôbec nespali. Ako sa ľudia v takýchto situáciách správajú? Majú väčšie sklony k solidarite, alebo – naopak – hrozia násilnosti, rabovanie? To sa líši od krajiny ku krajine. Na Filipínach sme boli napríklad veľmi prekvapení solidaritou miestnych ľudí, ktorí nám dali zadarmo sklad, zadarmo nám pomáhali baliť hygienické balíčky, požičali nám auto. Je to dané aj tým, že Filipíny nie sú obzvlášť chudobná krajina a tí ľudia tam takpovediac majú z čoho dať. Opačná situácia bola na Haiti, kde je extrémna chudoba. Tam to bolo naozaj nebezpečné, nastali tam rabovania a dokonca aj zabíjanie. Čo sa týka Nepálu, to je veľmi mierumilovná krajina, takže tam k ničomu podobnému nedošlo. Tá solidarita je tam veľká, hlavne čo sa týka pomoci z hlavného mesta Káthmandu do horských oblastí. Vyplýva to aj z toho, že v minulosti kvôli nepriaznivej politickej situácii mnoho ľudí migrovalo z horských dedín pri hraniciach s Čínou do hlavného mesta a práve títo ľudia dnes majú v zasiahnutých oblastiach vzdialených príbuzných.

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

„Mali sme prípad ženy, ktorú náš tím našiel sedieť na ruinách so zakrvavenými rukami po tom, ako sa snažila vyhrabať z ruín svoje 4 deti. Nepodarilo sa jej to. Bola vo veľmi zlom psychickom stave. Nevedela povedať nič o tom, čo sa stalo, pretože to jednoducho vytesnila.“

INÝ POHĽAD

Lekár musí rátať najmä s obrovským chaosom. Na Haiti sme mali chirurgov, ktorí pôsobia v bratislavských nemocniciach – pre tých ľudí bola práca v krízovej situácii absolútnou novinkou. Hlavne ten chaos a multitasking na každej úrovni. Nikto tam nerobí iba jednu vec. Keď ide chirurg operovať, nenájde tam pripravený stôl ako v Bratislave – tu je všetko o jednom či dvoch ľudoch. Lekár je súčasťou plánovania, trénovania nových pracovníkov, logistickej prípravy, objednávania liekov a zdravotníckeho materiálu. Okrem toho musí denne komunikovať a spolupracovať s miestnymi, čo je na jednej strane obohacujúce, ale neraz veľmi stresujúce. Nečudo, že psychosociálnu pomoc potrebujú často aj naši zamestnanci. Ďalšia vec, s ktorou musí lekár počítať je bývanie v stane a spánok na jednoduchej posteli.

Medzi pacientmi ste mali určite aj takých, ktorých vytiahli z ruín. Je vôbec možné zovšeobecniť správanie takýchto ľudí bezprostredne po nešťastí? Niektorí z našich pacientov boli skutočne nájdení v ruinách, iní sa z ruín snažili dostať svojich rodinných príslušníkov, žiaľ, často neúspešne. Pacienti, ktorí prežijú také stresujúce situácie sú v prvom momente v šoku, často nerozprávajú, stratia pojem o čase a o mieste, na ktorom sa nachádzajú, prípadne úplne zabudnú, kto sú. Títo pacienti zväčša neprídu do zdravotníckeho zariadenia sami, ako je to v prípade bežných ochorení, takže ich treba vyhľadávať v teréne. Mali sme prípad ženy, ktorú náš tím našiel sedieť na ruinách so zakrvavenými rukami po tom, ako sa snažila vyhrabať z ruín svoje 4 deti. Nepodarilo sa jej to. Bola vo veľmi zlom psychickom stave. Nevedela povedať nič o tom, čo sa stalo, pretože to jednoducho vytesnila. V prvých dňoch si neuvedomovala, že jej deti už nežijú.

A čo psychická odolnosť? To určite tiež. Predstavte si nepálske dieťa, ktoré prišlo o celú rodinu alebo starého človeka, ktorý ostal úplne sám, navyše bez domova a jedla. To sú reálne ľudské príbehy. K tomu sa musíte vysporiadať s radom ďalších vecí, ktoré sa často nedajú dopredu odhadnúť. V Nepále to bol napríklad aj problém obchodovania s deťmi. Zachránili sme napríklad mladé dievča, ktoré chceli na ďalší deň uniesť cez hranice do Indie.

Ako ste – aj v tomto prípade – poskytovali psychosociálnu pomoc, keďže miestni pravdepodobne poznajú zväčša iba vlastný jazyk? To je jednoduché. Princípom našej činnosti je spolupráca s lokálnymi pracovníkmi, ktorí tvoria okolo 90 % nášho tímu. To znamená, že v rámci každého projektu sa regrutujú miestni lekári, špecialisti, zdravotníci, psychosociálni pracovníci... Z týchto ľudí sa vytrénuje lokálny personál, sú to však riadni MAGNA pracovníci s platom primeraným pracovnej pozícii v danej krajine. Lokálni zamestnanci sú teda vytrénovaní našimi špecialistami, ktorí ich potom denne supervizujú. Máme dlhoročné know-how a neustále upravujeme guideliny na tréning lokálnych pracovníkov tak, aby tú zdravotnícku, psychosociálnu a materiálnu pomoc mohli poskytovať aj po našom odchode. Bez miestnych zamestnancov si to neviem predstaviť. Už len kvôli jazykovej bariére, na ktorú ste sa pýtali.

Dá sa vopred odhadnúť, či má daný lekár na to, aby vycestoval a zvládol svoju úlohu? Samozrejme, do istej miery sa to odhadnúť dá. Ak sa nejaký lekár zo Slovenska dobrovoľne prihlási, pred vycestovaním musí prejsť výberovým konaním a špeciálnym jednodňovým brífingom, na ktorom sa naučí pohybovať v teréne a podobne. Nikdy do terénu nepošleme človeka, ktorého nepoznáme a nespĺňa isté podmienky. Nováčik je však na misii vždy s niekým, kto už v minulosti v nejakom projekte pôsobil. Aké boli v Nepále podmienky na poskytovanie zdravotníckej pomoci, keďže nemocnice boli, pravdepodobne, zničené? Zdravotné centrá sme založili pred miestnymi nemocnicami, ktoré sú nefunkčné, čo znamená, že padli úplne alebo sú ťažko poškodené. Lokalizácia pred pôvodnými nemocnicami má viacero výhod – môžu tam byť napríklad zásoby nepoužitého zdravotníckeho materiálu, nehovoriac o tom, že miestni sú v danej oblasti naučení chodiť do nemocnice na nejaké konkrétne miesto. Ak by sme zdravotné centrá zakladali na neznámych miestach, vytvorili

A ako je to s lekármi zo Slovenska, ktorí sa rozhodnú „dobrovoľníčiť“? Čo zabezpečujete im? MAGNA zabezpečuje dobrovoľníkom dopravu, stravu a ubytovanie v mieste pobytu, očkovanie a poistenie. Zväčša ide o krátkodobé vyslania v rámci humanitárnych katastrof ako v prípade Nepálu, hoci tam sme lekára zo Slovenska nemali. V čom je zdravotná starostlivosť poskytovaná v krízových oblastiach iná než napríklad na Slovensku? S čím musí lekár z bežnej ambulancie rátať pri prechode do náročnejších podmienok? 49

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

INÝ POHĽA D

by sme ešte väčší chaos. Väčšinou budujeme stanové strediská a tak to bolo aj v Nepále.

sa nám už narodilo. Vďaka pravidelným mítingom s partnerskými organizáciami presne vieme, kam máme referovať napríklad ťažký psychiatrický prípad, ktorý potrebuje farmakologickú liečbu alebo hospitalizáciu.

Čím sú stanové strediská štandardne vybavené? Zatiaľ nemáme kapacity na to, aby sme poskytovali lôžkovú časť, to znamená, že ide o akési improvizované ambulancie. Je tam nejaký stôl pre lekára, čakáreň pozostávajúca z drevených lavíc alebo diek na zemi, pitná voda, voda na hygienu a všetky základné potreby naskladané v jednom rohu. Po určitom čase vytvoríme vlastný sklad, ktorý nie je príliš veľký, keďže ambulantný materiál dopĺňame na týždennej báze. V oblastiach, kde monitorujeme podvýživu, nechýba váha na váženie detí. Tie ambulancie sú, samozrejme, mobilné, čo znamená, že z nich pešo, autom alebo na motorkách vyrážajú tímy do komunít a liečia doslova pod stromom. Ťažšie prípady z terénu presúvame práve do nášho ambulantného strediska a prípady, ktoré nevieme liečiť, referujeme na partnerské organizácie alebo miestne ministerstvo zdravotníctva. V stanoch však, samozrejme, vieme zabezpečiť pôrody, čo je v súčasnom Nepále realitou. Niekoľko detí

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

Okrem toho, že sa venujete humanitárnej činnosti, na postihnutých miestach aj fotíte a v roku 2010 ste sa stali víťazom elitnej súťaže Czech Press Photo s veľmi silnou fotografiou zraneného dievčatka z Haiti, ktoré vtedy postihlo zemetrasenie. Na čo ste mysleli, keď ste ho fotili? To dievčatko som fotil v haitskej nemocnici, takže v takom provizórnom prostredí. Pamätám si, že keď som ju fotil, bolo to pre mňa veľmi silné. Sedela v malej miestnosti s prelepeným okom a úplne opustená. Civela na jedno miesto a ani počas fotenia neuhla pohľadom. V takýchto momentoch myslím na to, že každá fotka má byť nielen dokumentárna, ale aj emocionálna. Inými slovami, mala by byť svedectvom. Pretože bez svedectva pomoc nepríde. Práve preto som sa foteniu začal venovať, aby som upozornil na utrpenie vo svete. 50

INÝ POHĽAD

Samozrejme, jedna fotografia asi svet nezmení, ale minimálne nám pomáha komunikovať to, čo robíme – to je veľmi dôležité. Haiti i Nepál mali, našťastie, mediálnej pozornosti dosť. Je to tak vždy? Bohužiaľ nie. Znie to zvláštne, ale katastrofy či konflikty musia byť pre svetové médiá niečím zaujímavé, špecifické, senzačné. Spomínaný Nepál bol síce mediálne veľmi dobre pokrytý, ale nebyť toho druhého zemetrasenia, asi by v médiách nebol takmer vôbec. Finančné prostriedky, ktoré sme vyzbierali po prvom zemetrasení, boli minimálne. Médiá a verejnosť ožili až po ďalšom silnom otrase. Sú tu však aj úplne zabudnuté konflikty. Napríklad také Kongo – nejaká pomoc a prostriedky idú iba na východ územia a zvyšných 90 % krajiny je v totálnom marazme, ale pokiaľ sa tam vyslovene nestrieľa, tak to médiá nezaujíma. Nezaujíma ich už ani Južný Sudán, pritom v decembri 2013, keď v Sudáne nastal prevrat, vznikli tam obrovské utečenecké tábory, je tam problém s bezpečnosťou, prepadávajú sa auta, ľudia žijú v hrozných podmienkach. To isté platí o štátoch Niger a Burundi. Bohužiaľ, zdá sa, že téma Afrika je už pre médiá aj ich publikum otrepaná.

Distribúcia hygienických potrieb obyvateľom dediny Sippapokare.

„Keď ide chirurg operovať, nenájde tam pripravený stôl ako v Bratislave – tu je všetko o jednom či dvoch ľudoch.“

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

IN Ý POHĽA D

Terénna pracovníčka MAGNY, Karin Slováková, s matkou a novorodencom tesne po pôrode v „pôrodníckom“ stane v dedine Bhimtar.

Prečo ste sa vlastne v roku 2001 rozhodli založiť MAGNU a čo je dnes v organizácii náplňou vašej práce? Jednoducho povedané, chcel som viac pomáhať. Uvedomil som si, že fotenie nešťastia nestačí, treba urobiť viac. A tak sme v roku 2001 spolu s Denisou Augustínovou, ktorá sa neskôr stala mojou manželkou, založili MAGNU. Naším cieľom bolo pomáhať deťom v núdzi na celom svete. Odvtedy sa tomu venujem naplno 24 hodín denne, ale ani to často nestačí. Naša prvá misia začala v roku 2002 v Kambodži, kde sme otvorili kliniku na liečbu HIV pozitívnych detí. Postupne sme sa začali venovať aj prevencii a poskytovaniu psychosociálnej pomoci HIV pozitívnym pacientom. Dnes je MAGNA lídrom v liečení HIV pozitívnych detí a adolescentov nielen v Kambodži, ale aj v iných krajinách, kde pôsobíme. Práve podľa nás sa z veľkej časti nastavujú národné guideliny, keďže sme za tie roky nazbierali obrovské množstvo dát a skúseností. Čo sa týka mojich úloh v MAGNE, od roku 2002 vediem spomínaný projekt v Kambodži. Dlhé roky sa tam venujeme aj podvýžive, to znamená, že monitorujeme stav v oblasti a cez malé zdravotné centrá poskytujeme ťažko podvyživeným deťom terapeutickú stravu, respektíve ich referujeme do veľkých nemocníc. Čo sa týka ešte Kambodže, práve teraz spúšťame na severe krajiny nový projekt na zníženie úmrtnosti novonarodených detí, keďže v danej oblasti vládnu silné tradície a rôzne povery a mnoho detí sa tam rodí mimo zdravotníckych zariadení. Okrem toho koordinujem veľké humanitárne katastrofy – či už priamo na mieste, z Kambodže alebo zo Slovenska,

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

„Keď vám donesú umierajúce podvyživené dieťa a o dva mesiace ho vidíte behať, to je úžasný pocit. Práve vďaka tomu, čo robíme – a výsledky ukazujú, že to robíme správne – sa dokážem vyrovnať s krutými osudmi detí.“

INÝ POHĽAD

V oblasti dažďov bývajú zosuvy pôdy, ktoré často blokujú cestu autom. Pomáhať musia všetci.

ale krátkodobo som prítomný na každom projekte. To znamená, že na Slovensku trávim maximálne 2 týždne v roku. Okrem toho mám na starosti MAGNU ako celok.

pretože keď zúri vojna, vidia to denne. Potom reagujú ťažkopádnejšie a spolupráca s nimi je v tomto zmysle zložitá. Samozrejme, nesmiete sa tým nechať rozhodiť a rozčuľovať sa. Tí ľudia totiž nič iné nepoznajú. Afričanov teda musíte v prvom rade motivovať. V Strednej Amerike zasa pracovníkov motivovať nemusíte, tá ľudskosť je tam veľmi živá, majú však iné problémy. Veľmi lipnú na zemi, ktorú tam skupujú nadnárodné spoločnosti. A politický systém to podporuje. Ak chcete miestnych ľudí naučiť chodiť do nemocnice, musíte tieto ich problémy poznať a chápať. Aj keď ste zdravotník, ktorý s politikou nemá nič spoločné.

Kde okrem Kambodže ešte MAGNA pôsobí dlhodobo? Dlhodobé projekty máme aktuálne v Južnom Sudáne, v Kongu, v Barme. V minulosti to boli aj Keňa, Nikaragua, Vietnam, India a už spomínané Haiti alebo Filipíny. Okrem Haiti ste pôsobili aj v Nikarague. V čom sa líšia špecifiká pomoci v Afrike a v Strednej Amerike? Tie rozdiely sú obrovské. V afrických krajinách ako Južný Sudán a Kongo v rámci nemocníc prakticky nič nefunguje a ľudia tam sú veľmi otrlí. Nevzrušuje ich, že niekto práve doniesol umierajúce dieťa,

MAGNA pomáha hlavne deťom. Ako sa vyrovnávate s často krutými osudmi tých najmenších a najbezbrannejších? Je to vôbec možné? Samozrejme, mám pred očami každý jeden osud. 53

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

INÝ POHĽA D

Keď vám umrie v náručí HIV pozitívne dieťa, na to nikdy nezabudnete. Na druhej strane, ako ten posledný distribútor pomoci každý deň vidím, ako veľmi tým ľuďom pomáhame. Keď vám donesú umierajúce podvyživené dieťa a o dva mesiace ho vidíte behať, to je úžasný pocit. Práve vďaka tomu, čo robíme – a výsledky ukazujú, že to robíme správne – sa dokážem vyrovnať s krutými osudmi detí. Keď si predstavím, že by som iba fotil a nemal by som za sebou organizáciu, bol by som zrejme depresívny. Ako to podľa vašich skúseností zvládajú ženy, ktoré bývajú emocionálne viac zainteresované? Môžem hovoriť iba o manželke Denise, ktorá to zvláda veľmi dobre. Keď sa narodili deti, bola citlivejšia, ale v zásade si myslím, že to zvláda v pohode. Samozrejme, niekto si večer poplače, ale ako humanitárny pracovníci jednoducho nemáme právo zložiť sa. A pri pacientoch už vôbec nie – to je tá najväčšia chyba. Toto je veľké riziko pri každom novom pracovníkovi a musím povedať, že to ľudia psychicky často nezvládnu. Máte množstvo aktivít na celom svete, ste neustále v pohybe a 24-hodinový deň vám nestačí. Nájdete si čas aj na rodinu? Keďže je mojou manželkou Denisa, s ktorou som kedysi Magnu zakladal, máme dosť podobný životný štýl. Žijeme spolu v Kambodži, ale aj ona ide tam, kde je to práve potrebné, či už do Nepálu, Konga alebo Južného Sudánu, kde máme dlhodobé projekty, ktoré má na starosti. Samozrejme, v Kambodži sú s nami aj deti, jedna dcéra má rok, ďalšia sedem. Tá staršia tu normálne chodí do školy. A čo, keď deti vyrastú? Neplánujete sa usadiť na Slovensku? Dlhodobé plány nemáme, ale humanitárnej činnosti sa určite chceme venovať celý náš profesionálny život. Kde budeme, to nevieme, ale na Slovensko sa asi nevrátim. Neviem si predstaviť sedieť v nejakej bratislavskej kancelárii a riadiť Magnu odtiaľ. Dívať sa na to cez nejaké čísla, bez reálnej skúsenosti. Uvidíme, kam nás osud zaveje.

Martin Bandžák Narodil sa v Bratislave a profesiou je fotograf. V roku 2001 spoluzakladal Magna Deti v núdzi. Rozbiehal MAGNA misie v Kambodži, Vietname, Keni, Nikaragui, Mjanmarsku a Južnom Sudáne. Takisto sa zúčastnil humanitárnych misií v Indii, na Haiti a Filipínach. Od roku 2002 delí svoj domov medzi Phnom Penh a Bratislavu. V roku 2008 vydal súbor fotografií o Kambodži – Stratené životy. Dlhodobo sa venuje dokumentárnej fotografii, získal niekoľko ocenení na Czech Press Photo a iných súťažiach.

Do akej miery má takýto život dopad na priority v živote? Nemáte napríklad pri návšteve Bratislavy a vašich známych pocit, že ste takpovediac inde? Neviem, možno som inde než moji známi z Bratislavy, ale na druhej strane tu nie sme úplne odtrhnutí od reality. Som v dennom styku s potenciálnymi donormi, spoločnosťami a ľuďmi, ktorí žijú

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

INÝ POHĽAD

Magna Deti v núdzi Magna Deti v núdzi (MAGNA) je slovenská humanitárna organizácia, ktorej poslaním je zabezpečovať zdravotnú a sociálnu pomoc deťom a ich rodinám postihnutých či už chudobou, chorobami, vojnou alebo ekologickou devastáciou a to bez ohľadu na etnickú, náboženskú, či rasovú príslušnosť. Organizácia vznikla v roku 2002 ako reakcia na pandémiu HIV v Kambodži, kde bola jednou z prvých medzinárodných mimovládnych organizácií, ktorá začala ARV liečbu detských pacientov s HIV/AIDS a implementovala unikátny prístup PMTCT (prevencia prenosu z matky na dieťa), ktorý bol úspešne replikovaný v iných krajinách vrátane Keni, Vietnamu a Nikaraguy. Od tej doby zasahovali na Haiti, v Mjanmarsku, Južnom Sudáne, Konžskej demokratickej republike, Keni, Indii, na Filipínach, vo Vietname, v Nikarague a na kensko-somálskej hranici počas hladomoru.

Pracovníci MAGNY počas terénnej návštevy odľahlých častí dediny Badegaun.

normálny konzumný život. Samozrejme, tie hodnoty mám asi iné. Nerozčuľujú má banálne veci, ktoré vytáčajú väčšinu ľudí na Slovensku a niektoré veci si možno viac vážim. Pre ľudí, s ktorými tu denne pracujem, totiž nie je nič automatické, oni nič len tak nedostali. Takže možno nie som inde, ale mám na veci iný pohľad. Ako nakladáte s voľným časom, ktorý je vo vašom prípade asi veľmi vzácny? Toho voľného času naozaj nie je veľa a ak sa nejaký nájde, väčšinou ho investujem do fotografovania. V zásade nemám iné hobby ako svoju prácu a fotografovanie. Ani by som ho nemohol mať.

Medzi kľúčové aktivity patrí starostlivosť o reprodukčné a detské zdravie v záujme zníženia chorobnosti a úmrtnosti žien, novorodencov a detí, liečba a pomoc obetiam násilia založeného na pohlaví, prevencia a liečba chorôb ako AIDS, očkovanie na zabezpečenie plnej imunizácie detí, liečba malárie , tuberkulózy, starostlivosť o duševné zdravie a nutričná starostlivosť a liečba akútnej a hlavne ťažko akútnej podvýživy, pokiaľ k nej dôjde. www.magna.sk

PODOPORILI SME POMOC V NEPÁLE Spoločnosť Alpha medical a jej zamestnanci podporili humanitárnu činnosť MAGNY v Nepále čiastkou v celkovej výške 2 040 eur.

+ 2 040 €

Rozhovor bol realizovaný 12. júna 2015. foto: Martin Bandžák 55

Lekár musí v misii rátať s obrovským chaosom a multitaskingom

BLOG

Sú centrioly nositeľkami informácie? centriolový pár

mikrotubulový triplet

Ak sa potvrdí to, čo teraz naznačujú výskumníci zo Švajčiarskeho federálneho technologického inštitútu v Lausanne, mohli by sme ženám na ich uštipačné poznámky, že naše ratolesti sú (kvôli mitochondriám) viac po nich než po nás, odseknúť: „A čo centrioly!“ Bunky majú jadro

Písané exkluzívne pre

zhruba 20 – 25-tisíc génov, čo nie je tak veľa, keď to porovnáme s hlístou Caenorhabditis elegans, ktorá ich má rovnaké množstvo. Informácie v jadre rozhodujú o väčšine vecí vrátane toho, či z nás bude dievča alebo chlapec.

Proces, v ktorom bunka alebo potomok získava vlastnosti alebo predispozície k vlastnostiam rodičovskej bunky alebo organizmu, nazývame dedičnosť. Môžu za to molekuly deoxyribonukleovej kyseliny (DNA). Informácie sú zakódované poradím nukleotidov a zápis je štruktúrovaný do jednotiek informácie, ktorým hovoríme gény. Ľudskú jadrovú DNA tvoria o trochu viac než tri miliardy párov báz, čo by bol pri nadviazaní vlákien chromozómov asi „meter dvadsať informácií“. Predstavuje to u nás

Sú centrioly nositeľkami informácie?

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz

Bunky majú mitochondrie Okrem spomínanej hlavnej porcie informácií, uloženej v bunkovom jadre a odovzdávanej potomstvu prostredníctvom útvarov nazývaných chromozómy, máme DNA ešte aj v semiautonómnych bunkových 56

B LO G

organelách – mitochondriách. V niektorých bunkách vyzerajú mitochondrie ako klobásy alebo sa podobajú baktériám, v iných zase tvoria bohato sa rozvetvujúce vlákna a ich sieťami sú doslova pretkané. V jednej bunke ich môže byť až stotisíc. Zámeny v jedinom písmenku genetického kódu majú na náš život veľakrát až prekvapujúco veľký vplyv. Sú varianty, ktoré pôsobia ako turbodúchadlo na bunkové motory poháňajúce spermie. Iné sú zase výhodnejšie s ohľadom na dýchanie vnútri telových buniek. A tak sa nositelia rôznych typov mitochondriálnej DNA (mtDNA) líšia náchylnosťou na horúčky a majú lepšie vyhliadky na uzdravenie v prípade ťažkej sepsy. Hoci sa s niektorými mitochondriálnymi poruchami žiť dá, sú aj smrteľné. Snemovňa Spojeného kráľovstva minulý rok hlasovala za legalizáciu revolučnej génovej terapie umožňujúcej nahrádzať mitochondrie, ktorých genóm obsahuje škodlivé mutácie, za mitochondrie od darkyne. Taký zákrok možno vykonať pri oplodnení v skúmavke a na „akte“ sa prostredníctvom svojej genetickej informácie zúčastňujú nie dve, ale hneď tri osoby. Proti tvorbe potomkov dvoch matiek a jedného otca sa ohradili duchovní anglikánskej i katolíckej cirkvi a niektoré svetské nátlakové skupiny, ktorým sú terapie GMO tiež proti srsti. Argumentovali možnosťou, že deti s tromi rodičmi by mohli trpieť fyzicky i psychicky. Podľa predstáv odporcov manipulácií s genómom je riziko vyplývajúce zo zdravých mitochondrií väčšie než následky škodlivých mutácií. Legislatívci však taký názor nezastávali a chorým ženám možnosť mať zdravé deti povolili.

Mitochondrie sú bunkové organely, ktoré majú obe pohlavia. Potomkom ich odovzdávajú len matky. Sú to útvary s priemerom približne 300 nanometrov. Ich počet v bunke kolíše od stoviek až do stotisíc, v závislosti od typu bunky a jej zaťaženia. Tento pár pochádza z pľúcneho tkaniva a snímka bola zhotovená transmisným elektrónovým mikroskopom. (Zdroj: Wikipedia)

A majú tiež centrioly Centriola je trochu menšia bunková organela než mitochondria. Je párová, tvarom trošku pripomína súdok. Pozoruhodná je tým, že sa dokáže samostatne deliť. Najznámejšia je úloha centriol v bunkovom delení. Zabezpečujú, aby sa chromozómy usporiadane presúvali do nových dcérskych buniek. Centrioly však toho vedia podstatne viac. Sú aj v tenučkých bunkových výbežkoch – bičíkoch, brvách, riasinkách. Ich zásluhou sa susedné bunky dokážu dohadovať a sú schopné synchronizovať pohyby svojich riasiniek. Celok tak pripomína to, čomu na hokeji hovoríme „mexická vlna“. Dobré to je napríklad nato, že sa naše pľúca môžu zbavovať vreca prachu alebo vdýchnutej mušky. Riasinkový epitel vo dne v noci neúnavne posúva neporiadok až tam, odkiaľ ho môžeme prehltnúť alebo vykašľať. Centrioly zatiaľ boli na okraji nášho záujmu aj preto, že vyššie rastliny a huby sa bez nich úplne zaobídu. Švajčiari si myslia, že na modelovom organizme prišli na ich ďalšiu možnú funkciu, ktorá by ich postavila do úlohy ďalšieho možného média prenášajúceho informácie. Nasvedčovať by tomu mohol ich prenos do zygoty, kde potom vo forme nedegradovaných – akoby chránených proteínov – prosperujú po celý rad bunkových cyklov. Poslíčkov s informáciami by z nich mal robiť proces, ktorý sa nazýva posttranslačná modifikácia. V podstate to znamená úpravu proteínov až po ich syntetizovanie ribozómom. 57

Deliaca sa bunka cicavca. Modrá farba zafarbila DNA. Je to zhluk chromozómov po ich zdvojení, tesne predtým, ako začnú putovať k opačným pólom bunky, aby sa mohla rozdeliť na dve s plnohodnotnou chromozomálnou súpravou. Mikrotubuly deliaceho vretienka sú sfarbené nazeleno. Centrioly sú zjavné až pri väčšom zväčšení (pozri červené útvary vo vyznačených štvorcoch). V nedeliacich sa bunkách sa nachádza len jeden pár centriol, tzv. centrosféra. Centrosféra a astrosféra predstavujú centrozóm (vretienko). Pred začiatkom delenia bunky (konkrétne vo fáze S) sa každá centriola zdvojí (replikuje) a v priebehu mitózy putujú oba páry centriol na odvrátené póly bunky. Tu zastávajú úlohu organizačných centier pre vznikajúce deliace vretienka. Snímka bola vyhotovená svetelným mikroskopom. (Zdroj: Gönczy lab.)

Sú centrioly nositeľkami informácie?

BLOG Centrioly sú valcovité štruktúry (s priemerom 0,15 µm a dĺžkou 0,3 – 0,5 µm) zložené prevažne z vysoko organizovaných mikrotubulov. Mutácie v proteínoch, ktoré ich tvoria, môžu spôsobiť širokú škálu ochorení – od vývojových porúch, porúch dýchacích ciest, samčej sterility až po rakovinu. Centrioly prichádzajú do oplodneného vajíčka len od otca. Ich správanie na samom počiatku života vedie vedcov k domnienke, že je tam ich úloha viac než žiaduca. Snímka bola urobená elektrónovým mikroskopom. (Zdroj: Pierre Gönczy/EPFL)

Pierre Gönczy, vedúci výskumného kolektívu na EPFL, Lausanne, Švajčiarsko

Mitochondrie sa dedia po materskej línii a na nového jedinca prechádzajú prostredníctvom cytoplazmy vajíčka. V hlavičkách spermíí mitochondrie nie sú a tie na krčku bičíka sú obratom skartované. Samčím mitochondriám pritom nie je dovelené zasiahnuť do deja. Centrioly v spermiách sú. Každá spermia má dve centrioly. Ich prenos na potomkov sa tak stáva mužskou záležitosťou. Pravdaže za predpokladu, že sa ovplyvňovanie vznikajúceho embrya prostredníctvom proteínov, ktoré obsahuje centriola, potvrdí a že to bude rovnaké aj u nás. Až potom bude možné s istotou vyhlásiť, že ide o nový informačný systém zabezpečovaný gamétou (spermiou), ktorý nemá nič spoločné s chromozómom Y. Nešlo by teda o dedičnosť prostredníctvom jadrovej DNA a také ovplyvňovanie zygoty (potomka) by sa zaraďovalo k tomu, na čo už máme kolónku epigenetika. S veľkou dávkou zveličovania začali výskumníci hovoriť o kompenzácii samičej genetickej nespravodlivej nadvlády docieľovanej odovzdávaním mitochondrií. Mitochondrie sú útvary vybavené DNA a génmi. V centriolách nič také nenájdeme, pretože sú to útvary, ktoré tvoria len proteíny. To, čo by mali oba systémy spoločné, by bola len účasť na sprostredkovávaní mimojadrovej genetickej informácie. V prípade mitochondrií ide o pozostatok genómu baktérií, ktoré sme si kedysi dávno skrotili a za tie milióny rokov sme si na seba zvykli tak, že už bez seba nemôžeme žiť. O pôvode centriol veľa nevieme. S mitochondriami sú si podobné asi len tým, že sú to autoreproduktívne častice vznikajúce „de novo“. Obe organely majú dlhé prsty, ktoré strkajú do bunkového metabolizmu a okrem celého radu ochorení sa montujú aj do procesov súvisiacich so starnutím. To, že by centrioly mohli byť poslíčkom jednosmerných informácií na posttranslačné úpravy vo vyvíjajúcom sa embryu, malo vyplynúť z výsledkov pokusov na modelovom červovi z rodu hlístovcov –

Sú centrioly nositeľkami informácie?

háďatku obyčajnom. Podoprieť túto fantazmagorickú predstavu má fakt, že proteíny centriol sú evolučne konzervované a že ich majú nielen červy, ale aj hlodavce a to sú už, rovnako ako my ľudia, cicavce. Ak centrioly vnesené samcom cez spermiu prostredníctvom svojich proteínov po niekoľko cyklov množenia buniek s vyvíjajúcim sa embryom skutočne nejako „cvičia“, bolo by nepravdepodobné, že by sa nám ľuďom tento mechanizmus vyhol.

Revolúcia? To, že komponenty samčích centriol pretrvávajú vo vyvíjajúcom sa embryu dlhšie, ako by tam mali byť, je veľmi zaujímavé, ale len pre odborníkov. Mnohému to nasvedčuje, ale len keby sa zistilo, že tam naozaj fungujú a ako nejakí „mentori“ školia vyvíjajúci sa zárodok a že jeho proteíny napomáhajú životu v jeho kritickom období, bola by to „bomba“. Ale zase nie taká veľká, pretože už nešlo o prvý prípad informácií odovzdávaných proteínmi. O sprostredkovaní informácie v živočíšnej ríši prostredníctvom proteínov vieme už dlhšie. Najznámejším prípadom sa stala choroba šialených kráv (BSE), t. j. spongiformná encefalopatia. Dala genetikom poriadnu facku za ich presvedčenie, že „čo nemá DNA alebo aspoň RNA, sa ani nemôže šíriť“. Zaucho uštedrila aj technológom za ich nepravdivé tvrdenie, že autoklávovanie likviduje všetky patologické zárodky. Svoje si zlízli aj infektológovia za propagovanie bludu, že skrmovanie kafilérnej múčky z oviec kravami je bezpečné. My ostatní odvtedy vieme, že sa varením hovädzieho v tlakovom hrnci prionov nezbavíme a že sa choroba prenáša aj medzi takými vzdialenými druhmi, ako sú hlodavce – prežúvavce – človek. Na klinikách sa zase poučili, že sa nákaza prenáša ako krvnou konzervou, tak aj bežne sterilizovaným skalpelom. Niektorým proteínom skrátka nie je dobré veriť 58

B LO G

ani nos medzi očami. A to napriek tomu, že žiadnu nositeľku dedičnosti v podobe molekúl DNA alebo RNA nemajú. Silnými ich robí ich odolnosť voči teplu i dezinfekčným prostriedkom. „Zlo“ sa pritom na nich môže vytvoriť už dotykom, ktorý ich molekulu nevhodne priestorovo poskladá. Zdravú molekulu kontakt s takým zloduchom zmení natoľko, že sama začne plniť funkciu matrice a stane sa pre svoje okolie hrozbou. Neuróny sa popletených proteínov nedokážu zbaviť, hromadia ich v cytoplazme, až ich to napokon zahubí, a to aj s ich hostiteľom. S prionovými chorobami je to ako s chrípkou, tiež ich je veľa typov a líšia sa mierou infekčnosti i tým, z ktorého druhu na aký sú schopné preskočiť. Nie všetky prípady nejadrového a nemendelistického šírenia informácie z rodičov na potomstvo sú zlými správami spojenými s utrpením. Príkladom tých dobrých je navesovanie značiek na vlákno DNA. To, aká značka sa na miesto s génom prilepí, funkciu čítacieho mechanizmu bunky v danom mieste uľahčí alebo zhorší. Príslušný gén sa potom buď „rozbehne na väčšie obrátky“, alebo pribrzdí na lenivého „pecivála“. Týmto mechanizmom (naväzovaním metylových skupín na DNA) sa riadi napríklad diferenciácia buniek. Metylácia, demetylácia či acetylácia sú to, čo nám dovoľuje rýchlo reagovať na zmenené podmienky prostredia, dolaďovať pevne nastavené genetické mantinely, čo robí náš život pestrým a znesiteľným. Medzi husárske kúsky epigenetiky patrí aj ovplyvňovanie dedičnosti nazývanej genomický imprinting. Pri ňom záleží na tom, či gén prišiel do zygoty „na spermii“, alebo bol vo vajíčku – teda prišiel od matky. Názorným príkladom genómového vtlačovania je rozdiel medzi mulicou a mulom. Aj keď v oboch prípadoch majú absolútne rovnaké chromozómy a jadrovú DNA, gény si pamätajú, či otecko osol bol alebo nebol. Ak sa potvrdí, čo hovorí Pierre Gönczy, že centrioly sú ďalším prostriedkom jednosmerného odovzdávania informácie, pôjde o zasahovanie do samotného počiatku života. A pochopením významu zotrvávania proteínov centriol od samčekov vo vyvíjajúcom sa zárodku by sme mali dostať do ruky nástroj, ktorým by sa dali naprávať ďalšie z dedičných porúch a neplodností. Mohlo by to tiež vziať vietor z plachiet našim drahým polovičkám a skoncovať s ich chválením, ako svojimi mitochondriami pretvárajú našich spoločných potomkov viac na obraz svoj. S pozdravom „Centriolám zdar!“

Steny centrioly sú zložené z mikrotubulov usporiadaných kruhovo. Tvorí ich tubulín. (Zdroj: Twooars, Wikipedia.org. Licencováno pod CC BY-SA 3.0)

Pľúcny riasinkový epitel. Tenké bunkové výbežky majú vo svojej základni centrioly. Umožňujú im pohyb synchronizovať, aby sa celok správal ako dopravníkový pás. Bez informácií zabezpečovaných centriolami by riasinky naháňali škodliviny len z miesta na miesto (Zdroj: Charles Daghlian, Dartmouth Univ.).

Literatúra 1. Balestra FR, von Tobel L, Gönczy P. Paternally contributed centrioles exhibit exceptional persistence in C. elegans embryos. Cell Research 24 April 2015. DOI: 10.1038/cr.2015.49, Ecole Polytechnique Federale de Lausanne

Sú centrioly nositeľkami informácie?

BLOG

Darwinova cena

Nominanti na Darwinovu cenu v roku 2013 boli napríklad dvaja fínski švagrovci, ktorí sa rozhodli rozmontovať vo svojej garáži tankový granát. Boli vášniví zberatelia starých zbraní a náloží (granáty, bazuky, strelný materiál, munícia) z lesov severného Laponska. Tankový granát vybuchol, jeden z mužov zomrel v sanitke a druhý prežil s ťažkými zraneniami.

Muži sú väčší idioti ako ženy Tak a máme ďalší presvedčivý dôkaz na podporu všeobecne rozšírenej a mimoriadne obľúbenej teórie o tom, že muži sú naozaj idioti a dokážu robiť až nepochopiteľne stupídne veci. Nové vedecké zistenia sú tentokrát založené na analýze pohlavných rozdielov v idiotskom správaní. Typickou vzorkou mužského idiotizmu je napríklad chlapík, ktorý sa rozhodol ukradnúť oceľové lano z výťahu na najvyššom poschodí tak, že stojac na kabíne ho z nej odskrutkoval. V tom momente však výťah okamžite zletel až na prízemie a idiot samozrejme na mieste zahynul. Ale pekne po poriadku. Rodové rozdiely v rizikovom správaní, frekvencii nemocničných hospitalizácií a s tým súvisiacou mortalitou sú už pomerne dobre zdokumentované. Muži sú častejšími pacientmi urgentných príjmov, častejšie prídu k športovým úrazom a častejšie sú nielen aktérmi, ale najmä obeťami fatálnych

Muži sú väčší idioti ako ženy

Peter Szolcsányi chemik blog.tyzden.sk

B LO G

nehôd ako ženy. Niektoré z týchto rozdielov je možné pripísať kultúrnym a socioekonomickým faktorom: muži častejšie holdujú adrenalínovým alebo kontaktným športom a tiež častejšie vykonávajú rizikové povolania. Na druhej strane, nie všetky rozdiely sa dajú vysvetliť spomínanými okolnosťami. Pomerne málo sa napríklad vie o súvislosti medzi pohlavím a špecificky idiotským rizikovým správaním. Vyplniť tento korelačný deficit sa rozhodli britskí výskumníci z univerzity v Newcastle a to testovaním tzv. teórie mužského idiotizmu. Pracovnou hypotézou bolo odvážne tvrdenie, že mnohé rozdiely v rizikovom správaní oboch pohlaví je možné vysvetliť tým, že muži sú jednoducho väčší idioti, nuž a idioti predsa robia stupídne veci. Autori štúdie spracovali dáta o idiotskom správaní víťazov Darwinovej ceny za posledných 20 rokov a špeciálne sa zamerali na pohlavie laureáta. (Poznámka: na základe oficiálnych propozícii Darwinovej ceny, citujem: „... jej víťaz musí zahynúť exemplárne idiotským spôsobom, ktorý zabezpečí dlhodobé prežitie ľudského rodu vďaka tomu, že bude o jedného idiota menej.“ Ide o vskutku náročnú súťaž, ocenenie nemá šancu získať nejaký babrák, ktorý sa sám strelí do hlavy pri demonštrovaní toho, že zbraň určite nemá nabitú.) Aby sa nominovaní dostali do štatistického výberu, museli zlepšiť ľudský genofond svojou vlastnou elimináciou obzvlášť stupídnym spôsobom. Pre ilustráciu – vhodným kandidátom bol napríklad terorista, ktorý odoslal listovú bombu so známkou nedostatočnej hodnoty a keď mu ju pošta z tohto dôvodu vrátila späť, bez rozmýšľania otvoril svoju vlastnú zásielku. Nuž a tu sú kľúčové zistenia štúdie: z 318 relevantných prípadov, 282 Darwinových cien bolo udelených mužom a iba 36 ocenení si odniesli ženy, čo percentuálne predstavuje masívnych 89 % pre silnejšie (a evidentne podstatne stupídnejšie) pohlavie. Autori v závere svojej práce už len lakonicky konštatujú, že získané výsledky sú plne konzistentné s „teóriou mužského idiotizmu“ a jednoznačne podporujú hypotézu o tom, že muži sú idioti a robia stupídne veci. Zároveň však poznamenávajú, že ich štúdia predsa len má svoje obmedzenia. Ženy môžu napríklad oveľa ochotnejšie (a škodoradostnejšie, pozn. autora) nominovať na Darwinovu cenu mužov, ako by to mohlo byť naopak. Pohlavné rozdiely tiež môžu reflektovať odlišnú mieru konzumácie alkoholu u mužov a žien. Napriek tomu je nepochopiteľné až fascinujúce, ako ochotne podstupujú (niektorí) muži úplne zbytočné riziko, pričom je úplne jedno, či ide o stupídnu frajerinu, iniciačný rituál alebo ukájanie ega. Žeby mužov zabíjal ich vlastný testosterón?

Zdroj The Darwin Awards: sex differences in idiotic behaviour (BMJ 2014, 349; doi: 10.1136/bmj.g7094)

„ Je nepochopiteľné až fascinujúce, ako ochotne podstupujú (niektorí) muži úplne zbytočné riziko, pričom je úplne jedno, či ide o stupídnu frajerinu, iniciačný rituál alebo ukájanie ega.“

89 % Darwinových cien bolo udelených mužom.

Charles Robert Darwin (1809 – 1882) bol britský prírodovedec, ktorý sa zapísal do dejín ako pôvodca teórie evolúcie prirodzeným výberom. Darwinova cena (angl. Darwin Award) je ironické ocenenie pre ľudí, „ktorí sa zaslúžili o zlepšenie ľudského genofondu tým, že sa z neho sami odstránili hlúpym spôsobom“. Nejde o žiadne hmotné ocenenie, udeľuje sa na internetovej stránke DarwinAwards.com iba ako určité (obvykle posmrtné) uznanie.

Muži sú väčší idioti ako ženy

Foto: Boris NĂŠmeth

R OZ H OVO R

Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame Herečka Anička Šišková vplávala do kaviarne v nádherných letných šatách, akoby si užívala bezstarostnú dovolenku pri mori. V skutočnosti od skorého rána vyvárala pre vnúčika, po rozhovore a fotení s nami utekala na Kramáre k detským pacientom s chorým srdiečkom a hneď potom na tlačovku Belasého motýľa.

Ste čestnou prezidentkou Organizácie muskulárnych dystrofikov a tvárou kampane Belasý motýľ, na ich podporu. Ako ste sa dostali práve k ľuďom s touto ťažkou dedičnou chorobou? Jednoducho. Prišli za mnou a povedali, že keď som natočila film, ktorý sa volá Musíme si pomáhať, tak by som im mala pomôcť, lebo oni to veľmi potrebujú. Tak pomáham a som rada, veľmi sme sa skamarátili. Od roku 2001, keď odštartovali prvú kampaň, sa organizácia výrazne rozšírila. Dnes pomáhajú nielen dystrofikom, ale aj všetkým, ktorí to potrebujú. To je jedno, kto má akú chorobu, fyzické alebo psychické problémy, každému pomôžu. Aj mne, keď mi bolo zle, mala som krízu, tak ma veľmi povzbudili.

Ako? Tým svojím životom! Napriek všetkému, čo sa im deje, napriek bolestiam, napriek tomu, že sa im fyzicky nedarí, dokážu si pripravovať radosti v živote. To je niečo úžasné. Stále rozmýšľajú nad tým, ako by sa radovali. To je geniálne nie? Vaše problémy boli fyzické, dlhodobo vás trápi chrbtica. Trápim sa s ňou už snáď desať rokov. Teraz už menej, som po operácii, ale boli časy, keď to boli neznesiteľné bolesti. Jeden lekár mi raz povedal, keď budete viacej ležať ako chodiť, potom choďte na operáciu. Stalo sa. Pred troma rokmi ma operovali v Prahe

Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame

R OZHOVOR

„Jeden lekár mi raz povedal, keď budete viacej ležať ako chodiť, potom choďte na operáciu. Stalo sa. “

v Motole. Dali mi do chrbtice výstuž, mám tam titánové tyče a šrauby. Po roku som mala recidívu, zase som nemohla také 3-4 mesiace chodiť, ale musím poklopať, už skoro dva roky je dobre, aj keď mám občas bolesti. Pomáha mi aj jeden slovenský výrobok, nechcem mu robiť reklamu, ale taký magnet, magnetoterapia, robia ju vo Zvolene. Keď to preženiem s prácou a pohybom a rozbolí ma to, magnet mi to trošičku stabilizuje a utíši, nemusím brať toľko liekov. Aj akupunktúra a čínske lieky mi pomohli.

seriálu Kukučka, to budem na obraze stále. Dlho so nerobila takéto niečo, denný seriál vlastne nikdy, celkom sa teším, že budem medzi ľuďmi, kolegami, bude to pekná robota a aj si zarobím, to v dnešnej dobe nie je pre herca samozrejmé. Som rada, že mám prácu, vážim si to.

Súdiac podľa vás i vašich dcér, vo vašej rodine máte krásu a mladistvý výzor v génoch. Ale čo zdravie? O genetike radšej nepremýšľam. Mladšia dcéra Terezka začala robiť náš rodostrom, ale ten nie je vôbec dobrý. Máme v rode veľa rakoviny, epilepsiu, srdcovo-cievne choroby, rodičia žili veľmi krátko, otec zomrel v päťdesiatke, mama mala 65, ich rodičia tiež zomreli skoro. Moja babka mala s chrbtom také problémy, že bola rok v sadre. Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame.

A vaše pracovné aktivity v Prahe? Teraz som tam tak dvakrát-trikrát do mesiaca, Terezka, ktorá tam študuje a býva, ma vždy čaká. Spolupracujem na scenári pre Českú televíziu, podľa mňa a mojich dvoch kamarátok sa bude v Čechách točiť seriál Trapný padesátky, má to byť vtipné a točiť sa to bude pomaly, bude čas aj na skúšanie, takže by to malo byť kvalitnejšie ako bežná seriálová produkcia. Keď sa to začne točiť, budem sa zas musieť presunúť do Prahy a dochádzať do Bratislavy. Seriál píše Irena Obermannová a bude o troch babách, ktoré odmietajú byť klasické päťdesiatky, nechcú sa správať a obliekať, ako sa patrí v staršom veku, nechcú byť elegantné solídne dámy, ktoré sa starajú o mužov, vnúčence, rady varia... Naše hrdinky budú všetko, len toto nie, budú to slobodné ženy, ktoré sa chcú ešte zabávať a niečo zažiť, ktoré sa prestali trápiť tým, čo si o nich ľudia pomyslia alebo či sa za ne hanbia ich vlastné deti. To sa mi páči, také ženy sú mi vzorom. No a ešte idem nahovoriť jednu postavu do animovaného filmu o pavúkoch. Najprv nahrajú naše hlasy a až potom podľa toho naanimujú tváre bábok. To som ešte nezažila.

Pri vašom nabitom programe asi naozaj nemáte čas myslieť na dedičné zaťaženia. Na čom všetkom okrem charitatívnych projektov momentálne pracujete? Hrám v divadle Astorka, najnovšie v hre Deravá jama, to je naše politické vyjadrenie k situácii na Slovensku. Je to veľmi odvážne aj veľmi vtipné, až je to mrazivé, v čom vlastne žijeme. Hrávam aj v Aréne v Mestskom divadle. Pokračovanie seriálu Tajné životy sa bude točiť až o rok, teraz idem do denného

Ale to stále ešte nie je všetko z vašich aktivít. Okrem toho ste napísali knižku poviedok s receptami Nič lepšie nepoznám a nahrávate audioknihu Barbory Kardošovej Anjeli nespia. To je veľmi krásna práca, s Barborkou si rozumieme, nie je to len čítanie textu, ale aj rekapitulácia našich životov. Ako ideme postupne cez dej, keď sa nás nejaká situácia dotkne, tak nahrávanie zastavíme a porozprávame sa, čo sme zažili na tú tému my. To ani nie je nahrávanie, ale psychoterapia.

A aký máte vzťah ku klasickej medicíne a lekárom? Veľmi dobrý. Môj brat bol veľmi dobrý lekár, liečil celú rodinu. Hovorím, že bol, pretože keď mal 40 rokov, zomrel na rakovinu. Bol internista, býval v Sokolove, ale keď sa mi čokoľvek dialo, nech už som bola kdekoľvek, hneď volal do nemocnice, liečil ma na diaľku. Lekárom dôverujem, veľmi ich obdivujem a vážim si ich.

Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame

R OZ H OVO R

Anna Šišková (1960) Narodila sa v Žiline. Už ako gymnazistka sa venovala ochotníckemu divadlu. Študovala na Pedagogickej fakulte v Trnave, hrala v trnavskom Divadle pre deti a mládež, potom prešla do bratislavského Divadla Astorka Korzo '90. V divadle ju objavil český režisér Jan Hřebejk, ktorý ju obsadil do filmu Musíme si pomáhat, ktorý získal nomináciu na Oscara. Za úlohu v tomto filme dostala v roku 2000 Českého leva. Na túto cenu bola nominovaná aj za účinkovanie vo filme Kruté radosti. Je dvojnásobnou držiteľkou divadelného ocenenia DOSKY. Žije v Bratislave, má dve dospelé dcéry Dorotu a Terezu Nvotové.

A ešte máte vnuka Filipka! Aká ste babička? Ako by povedal jeho otec a muž mojej staršej dcéry Dorotky, šibnutá. (Smiech.) Veľmi ho milujem, stále sa spolu smejeme a robíme šašoviny. On za mnou stále chodí a čaká, čo urobím, aby sa mohol smiať. Má rok aj osem mesiacov, málo si ho zatiaľ užijem, lebo ešte stále žijú v Moskve a aj keď sem prídu, ako teraz, často pracujem, takže už sú tu tri dni a ja som prišla až včera. Mám bohatý život! Čo najradšej robíte, keď nič z vyššie vymenovaného bohatého života robiť nemusíte? Idem von. Do kaviarne alebo do lesa? Do lesa, na bicykel. Alebo si zoberiem paličky a idem na Kolibu. Pri vašej chrbtici vám lekári športovanie nezakázali? Nie, je to len na mne, koľko toho vládzem. Sami nevedia, čo to s človekom robí, keď má v chrbte tyče. Niekedy vládzem všetko a niekedy nič. Všetko musím robiť s mierou, nie tak, ako keď som bola zdravá. Ale nerada o mojich problémoch s chrbticou rozprávam, lebo čím viac o tom rozprávam, tým viac sa tým trápim. Z tohoto sa nedá vyrozprávať. 65

Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame

R OZHOVOR

výhoda staršieho veku je, že už môžete hovoriť to, čo si myslíte, a nikto sa neurazí. Hoci on má sedemdesiat, ja som tú výhodu pocítila už v päťdesiatke. To sa mi páči. Moje baby hovoria, čo si myslia, už teraz a majú z toho dosť opletačiek.

Keď sa nedá športovať, ako ešte relaxujete? Rada sa stretávam s kamarátmi. A keď nemôžem ani športovať ani sa stretávať, tak pozerám televíziu. Prírodovedecké dokumenty ma nebavia, aj keď zvieratká mám rada, radšej sledujem, čo nové sa vyskúmalo vo vede, vesmíre, medicíne. Všetko ma zaujme, som strašne zvedavá. Myslím si, že keď sa človek zaujíma o všetko okolo, tak nestarne. Aspoň to tvrdí Květa Fialová, ona pokojne ide aj na exkurziu do fabriky, ju všetko zaujíma. Mňa tiež. Najhoršia je letargia, nerobiť nič, nudiť sa.

Kdesi som raz čítala, že vaša mladšia dcéra Terezka je z vás troch najmúdrejšia, vaša staršia dcéra Dorotka najkrajšia, ale nebolo tam dopovedané, že čo je to najlepšie na vás? (Smiech.) To nemôžem takto verejne prezradiť, čo mi moje dcéry vtedy povedali. Ani som nad tým nikdy takto neuvažovala. Ale myslím, že mojou prednosťou je, že som veľmi komunikatívna, viem zmieriť ľudí a spájať kolektívy. Cítim, že ma ľudia majú veľmi radi, sú radi v mojej prítomnosti. Stáva sa mi, že ma zastavia ľudia aj na ulici, a povedia mi to. Ale tá komunikatívnosť musí byť obojsmerná, treba vedieť najmä počúvať. V dnešnej dobe sú ľudia rýchli a zameraní na seba, málokto vie počúvať. Ak vydržíte rozprávať sa len o tom druhom, veľa to pre neho znamená.

To znie ako epitaf, to by vám mohli tesať aj na náhrobný kameň? Nad epitafom som nikdy nerozmýšľala, ale áno, je dôležité, aby sme si vedeli okamihy života vychutnať a uvedomiť. Vždy si poviem, jéj, toto si musím zapamätať a pripomenúť vo chvíli, keď mi bude ťažko. Napríklad v nemocnici, keď idem na magnetickú rezonanciu. Mám totiž klaustrofóbiu a musím si vopred pripraviť, na čo budem myslieť, aby som neotvorila oči a vydržala tú trištvrte hodinu, pokiaľ mi vyskúmajú chrbát.

Máte nejaký nesplnený detský sen? Ako dieťa som veľmi túžila skočiť s padákom a jazdiť na vodných lyžiach. A byť herečka! Len to posledné som si splnila. Tie prvé dva sny som, kvôli tomu blbému chrbtu, nezrealizovala, hoci som aj mala príležitosť. Keď som v Čechách hrala v seriáli Letisko, mali sme možnosť vyskúšať si skok s padákom. Ale lietala som pri nakrúcaní v malých lietadlách, to sa trošku počíta. A počíta sa aj to, že podobné sny má aj moja Terezka a tak si ich plní aj za mňa.

Čo konkrétne si zvyknete pripraviť? Dávam si film svojho života, okamihy, ktoré sa mi veľmi páčili. A keď to nedokážem, keď dostanem ešte väčší strach a nič mi hlave nenabieha, tak si opakujem texty, väčšinou verše. Snažím sa spomenúť si na staré predstavenia zamestnám mozog a prestanem sa báť. Je ešte niečo, okrem klaustrofóbie, s čím zápasíte? Som príliš otvorený človek, niekedy musím bojovať s tým, aby som nehovorila svoje názory. Lebo nie vždy sa to hodí. A niekedy to môže aj zle dopadnúť. To už som zistila. Niežeby som musela hovoriť opak toho, čo si myslím, ale občas by stačilo, keby som aspoň bola ticho. Stáva sa mi, že sa starám aj do niečoho, do čoho by som sa nemusela. Viem, že niekedy pomôžem, niekedy to je potrebné, aspoň mne sa tak zdá. Neviem však, či je to vždy správne. Niekedy je mlčať zlato, už si to uvedomujem.

Elena Akácsová publicistka

foto: Boris Németh

Ak sa vám mlčať nepodarí, čo potom? Väčšinou sa ospravedlňujem, ale tak v duchu si hovorím, aj tak som im to povedala! V konečnom dôsledku je to dobre. Ustojím si svoj názor a mám svoju váhu. Len to nesmie nikomu ublížiť, to je hranica. Na druhej strane, ako hovorí Milan Lasica,

Genetika je u nás zlá, ale my sa nevzdávame

Váš prípad nás zaujíma! Máte skúsenosť s nezvyčajným prípadom z oblasti pediatrie? Ochorenia neznámej etiológie, neobvyklej základnej anamnézy, klinického priebehu, náročnej diferenciálnej diagnostiky, neobvyklej komorbidity či netypickej manifestácie ochorenia s ohľadom na vek.

Vypracujte popis najzaujímavejšieho prípadu ochorenia z pediatrickej praxe a získajte možnosť jeho publikovania v časopise inVitro! V kazuistike by ste nemali zabudnúť na: • TITUL • ABSTRAKT (krátky súhrn problematiky) • ÚVOD (opis ochorenia s príčinami a klinickými nálezmi, štatistický výskyt ochorenia v Európe/SR) • POPIS PRÍPADU (chronologický priebeh ochorenia, hlavné problémy pacienta, vek a pohlavie, údaje osobnej a rodinnej anamnézy, v samostatnom odseku vyšetrenia* a ich výsledky, liečba a jej zmeny, prognóza) • DISKUSIU (náčrt diferenciálnej diagnostiky ochorení založenej na podobných nálezoch, uvedenie autorov, ktorí podporujú závery článku) • ZÁVER/ODPORÚČANIE PRE KLINICKÚ PRAX • POUŽITÚ LITERATÚRU *Pri laboratórnych vyšetreniach by mali byť použité najmä testy zo spektra Alpha medical.

KOV ET ZNA AKOV Č O P Y ZN ÁLN MAXIM ERAMI – 8 000 Z S MED

Víťaz získa:

publikovanie prípadu v časopise inVitro odmenu 200 EUR 15 SACCME kreditov

Dokument pošlite na e-mail invitro@alphamedical.sk do 16. 10. 2015 spolu s uvedením textu: „Súhlasím, aby priložená kazuistika s názvom ... bola publikovaná v časopise inVitro č. 4/2015.“

www.alphamedical.sk 67

KOMEN TÁ R

Orchideové deti

Práve s ním súvisí orchideová hypotéza, ktorú pred pár rokmi spopularizoval publicista David Dobbs. Poriadne skomplikovala rôzne diskusie o tom, čo ovplyvňuje budúcnosť dieťaťa viac, či genetické predispozície, alebo prostredie. Táto hypotéza totiž tvrdí, že ľudia sa svojou genetickou predispozíciou delia na púpavy a orchidey. Púpav je v populácii asi 80 percent. Nech už boli v detstve púpav podmienky akékoľvek, dobré alebo zlé, napokon z nich vyrastú viac-menej takí istí ľudia. Iste, ak má púpava mimoriadne skvelé podmienky, prospieva lepšie, ako keď sa uchytí niekde na skalke, ale v princípe vydrží čokoľvek a nie je oveľa krajšia a silnejšia, keď má podmienky dokonalé. No ale potom sú tu ešte orchidey. Stačí málo a hneď vädnú, opadávajú im kvety, ale vo vhodných podmienkach dokážu vyrásť na silné a nádherné rastliny. Ako tvrdí Jay Belsky, profesor psychológie a špecialista na starostlivosť o deti Londýnskej univerzity, jeden z propagátorov tejto teórie, nejde u nich o genetickú predispozíciu na riskantné správanie, ale o vysokú reaktivitu nervových systémov na podmienky pri štarte. To má za následok, že nepriazeň osudu v detstve pre ne predstavuje výraznú záťaž. Súčasne však dokážu vyťažiť z priaznivého a podnetného prostredia viac než ostatné deti – púpavy. Inak povedané, orchideové deti sú omnoho silnejšie ovplyvniteľné všetkými skúsenosťami – ako pozitívnymi, tak aj negatívnymi. V zlom prostredí a so zlými rodičmi rastie orchideové dieťa pre šibenicu, drogy a depresie, ale z toho istého dieťaťa by v dobrom prostredí a pri dobrej výchove mohol vyrásť nielen priemerný, ale aj najlepší, najkreatívnejší, najúspešnejší a čo je najdôležitejšie, aj najšťastnejší človek v okolí. Aký je ideálny rodič pre orchideové dieťa? Belsky ho popisuje ako človeka, ktorý dokáže rozpoznať záchytné body a individualitu dieťaťa, je vrúcny a pevný v kladení požiadaviek bez toho, aby bol tvrdý a nepriateľský, podporuje zvedavosť, úspechy pri štúdiu, oddiaľovanie pôžitkov a sebakontrolu, nie je príkry, ľahostajný a nedôsledný. Iste, taký ideálny rodič neexistuje, rovnako ako neexistuje ideálny učiteľ. Ani moja mama nebola ideálna učiteľka. Ale dokázala rozoznať, keď mala v triede citlivú orchideu, ktorá je ochotná podeliť sa o sladkosti Bamba.

Moja mama bola stredoškolská profesorka. Ruštiny. Veľmi neobľúbený predmet, ale moju mamu milovali tí najväčší grázli a najproblematickejší žiaci zo školy a bola to láska obojstranná. Zatiaľ čo všetci jej kolegovia nad nimi lámali palicu, ona si k nim vedela nájsť cestu. Nebazírovala príliš na azbuke a Šolochovovi, zato si s nimi dokázala pohovoriť o ich problémoch v škole i doma. Z mnohých sa stali úspešní podnikatelia, politici aj umelci a moju mamu dodnes dávajú srdečne pozdravovať. Keď jej taký pozdrav odovzdám, zaspomína si na výčiny dotyčného a povie niečo v tom zmysle, že v každom grázlovi drieme génius. Najnovšie genetické výskumy dávajú mojej mame istým spôsobom za pravdu. Minimálne v rovine hypotézy, ktorá má viacero verzií a mien, ale mne sa najviac páči tá s metaforickým názvom – orchideové a púpavové deti, alebo skrátene orchideová teória. Vo veľkom laboratóriu jeruzalemskej univerzity premenenom na herňu sa už hodinu pod vedením milej a priateľskej asistentky hrá trojročné dieťa. Keď je čas na olovrant, dieťa i asistentka dostanú balíček obľúbených izraelských sladkostí menom Bamba. Zvyčajne obsahuje 24 kúskov, ale keď asistentka otvorí ten svoj, nešťastne povie: „Ach, v mojom balíčku sú len tri!“ Samozrejme nejde o náhodu, ale o riadenú štúdiu psychológa Ariela Knafa. Vysvetľuje, že trojročné dieťa sa samé od seba, teda bez toho, aby o to bolo vyslovene požiadané, nedokáže podeliť o svoje veci. Podeliť sa z vlastnej vôle je v tomto veku zložitá úloha, vyžaduje si v prvom rade rozpoznať cudziu potrebu a potom sa rozhodnúť pre veľkorysosť. Lenže niektoré deti to predsa len urobia. Podelia sa so svojou Bambou. Sú to tie, ktoré sú nositeľmi nechvaľne známeho variantu génu DRD4, génu ktorý má vplyv na hladinu dopamínu a s tým súvisiacu zvýšenú reaktivitu na prostredie. Podľa viacerých iných štúdií sa práve ten spája s antisociálnym správaním, ovplyvňuje sklon k extrémnemu riskovaniu, schopnosť sústrediť sa a ovládať správanie u detí, ktoré mali agresívnych alebo citovo chladných rodičov. Jednoducho, má dosť zlú povesť, dostáva mená ako ADHD gén, násilnícky gén, darebácky gén, alkoholický gén, ba i horšie. No a teraz má už aj meno Bamba gén.

Orchideové deti

Elena Akácsová publicistka

Genetika

123

Postavenie genetiky v diagnostike hematologických ochorení

Prenatálna diagnostika pohľadom genetika Smery vývoja

Pacienti plní nepotrebného železa Hereditárna hemochromatóza

T ÉMA Č ÍSLA

Lekársky genetik Sekretárka v bielom plášti?

Základnou odlišnosťou dedičných ochorení od ostatných chorôb je ich viacnásobný výskyt v postihnutej rodine. Preto je hlavnou náplňou genetiky – na rozdiel od klasickej medicíny – hlavne predpovedanie možnosti prenosu patologického stavu do ďalších generácií. Snaha ovplyvniť prenos určitých znakov na potomkov je známa už z dávnej minulosti. Príslušníci panovníckych rodov Egypta a Mexika sa museli ženiť a vydávať len medzi sebou, aby sa uchovali ich nadľudské schopnosti, získané vraj od božstva, od ktorého odvodzovali svoj pôvod. Dnes sa môžeme len dohadovať o tom, kto im tieto pravidlá vštepoval.

Genetika

doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. manažér Diagnostického centra lekárskej genetiky Alpha medical v Bratislave a odborný zástupca

MUDr. Eleonóra Čmelová, MPH Klinika lekárskej genetiky SZU a UNB, Bratislava

TÉMA ČÍSLA

Skúšky sily a obratnosti, bojové a lovecké hry sa oddávna praktizovali v mnohých kultúrach, hlavne u dospievajúcich mládencov. Víťaz týchto súťaží sa stával najžiadanejším partnerom (a tým spravidla aj otcom početného potomstva) v spoločenstve. Priama likvidácia slabších a telesne postihnutých jedincov bola bežnou súčasťou života predovšetkým u kmeňov žijúcich a kočujúcich v drsných podmienkach, ale aj vo vyspelej a kultúrnej Sparte. Prvé „zmysluplné“ pravidlo, ktoré má už črty efektívneho genetického poradenstva je zachytené v Talmude, ktorý bol napísaný asi tisíc rokov pred naším letopočtom. Už v tomto náboženskom spise sa odporúča nevykonať obriezku (vtedy inak všeobecne rozšírenú a povinnú) u chlapca, ktorého bratia alebo bratranci po takomto obrade zomreli vykrvácaním. S postupom času boli presnejšie formulované myšlienky zlepšenia kvality ľudskej populácie. Žiaľ, nie vždy šťastne. V roku 1865 Francis Galton vo svojom diele „Vrodený talent a charakter“ zaviedol pojem eugenika ako „vedeckú disciplínu, ktorej náplňou a cieľom je skúmanie zákonitostí dedičnosti u človeka a ich aplikovanie takým spôsobom, aby sa zlepšili vlastnosti ľudského druhu“. Na dosiahnutie tohto cieľa odporúčal dve cesty. Prvou malo byť obmedzenie reprodukcie jedincov postihnutých genetickým ochorením, anomáliou alebo neželanou vlastnosťou (negatívna eugenika), druhou zvýšenie reprodukcie jedincov so želanými vlastnosťami (pozitívna eugenika). Argumenty zástancov eugeniky majú aspoň čiastočne reálny základ. Konštatujú, že rozvoj civilizácie – a s tým spojený rozvoj medicíny – umožňuje prežívanie jedincov, ktorí by sa inak nedožili reprodukčného veku. Selekčný tlak prestal vo vyspelých krajinách pôsobiť. Sociálne programy sú často nastavené tak, že umožňujú, alebo priam nabádajú ľudí s nižším IQ k rýchlejšej a rozsiahlejšej reprodukcii než jedincov s vyšším IQ. Znečistenie životného prostredia vedie k vyššej záťaži životného prostredia, nárastu mutácií, a tým aj k zmenám genofondu populácie. Tieto názory viedli k zákonom umožňujúcim násilnú sterilizáciu jedincov s odlišnými telesnými alebo duševnými vlastnosťami, ktoré boli platné dlhé desaťročia. Všeobecne odsudzovaným je napríklad nemecký zákon o zachovaní čistoty árijskej rasy, ktorý bol zavedený do praxe v roku 1933 a sprísnený v roku 1940 a viedol k vyvraždeniu tisícov ľudí s telesnými a duševnými anomáliami. Avšak málo sa vie o tom, že zákony umožňujúce násilnú sterilizáciu boli dlhé desaťročia bežnou súčasťou právneho systému v mnohých krajinách Európy a USA. Novodobé poznatky z populačnej genetiky ukazujú, že odhliadnuc od amorálnosti podobných právnych noriem, nemajú na zníženie frekvencie výskytu dedičných ochorení prakticky žiaden vplyv.

ALPHA MEDICAL VŽDY NABLÍZKU

24 hod.

• Až 24-hodinová dostupnosť vyšetrení v rámci nepretržitej prevádzky našich nemocničných laboratórií.

• Call centrum 0850 150 000, ktoré je počas pracovných dní k dispozícii od 6:30 do 18:00 hod. vyrieši o. i. všetky akútne zvozy materiálu na požiadanie.

• Takmer celé územie SR je pokryté pravidelnými zvozmi a sieťou laboratórií.

• Špecializované vyšetrenia sústredené v centrálnych laboratóriách umožňujú skracovať dodanie výsledkov aj veľmi zriedkavo požadovaných vyšetrení na minimum.

? • Prostredníctvom call centra máte prístup aj ku konzultačným službám buď priamo v laboratóriách, alebo na našom medicínskom úseku.

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Čím sa lekárska genetika vlastne zaoberá?

Genetici to dnes naozaj nemajú ľahké. V čase, keď sa pri operáciách snažia chirurgovia resekovať len minimálnu časť postihnutého orgánu a spolu s následnou terapiou zachraňujú stále viac životov, príde nevychovaný odvážlivec – genetik – a začne im tvrdiť, že u časti pacientok musia zvoliť postup úplne opačný. Majú rozširovať operačný rádius, ba dokonca siahnuť na vizitku ženstva v čase, keď ešte žiaden nádor nie je prítomný. Nečudo, že sa stretáva so silnou opozíciou. Práca klinického genetika je v mnohom komplikovanejšia než práca lekára iného klinického odboru. Nie sme len zdravotníci s notesom a perom, ako nás často vníma ostatná lekárska verejnosť. Navyše, existuje veľké množstvo rôznorodých, veľmi zriedkavo sa vyskytujúcich ochorení, takže veľká časť „umenia“ lekárskeho genetika je práve v rozpoznaní týchto patologických stavov. Musí mať prehľad o najnovších možnostiach, ktoré poskytujú metódy cytogenetiky a molekulovej biológie. Jeho pravou rukou sú počítačové databázy (Mc Kusik katalog, Mendelian Inheritance in Man) ktoré dnes obsahujú informácie o viac než 10-tisíc dedičných patologických stavoch a stále sa rozrastajú.

Ak trochu zjednodušujeme, klinická medicína hľadá odpoveď na tri základné otázky. 1. Čo a kde nefunguje? (Diagnóza ochorenia.) 2. Kam vývoj smeruje? (Prognóza.) 3. Čo sa s tým dá urobiť. (Liečba.) Genetik pridáva ešte dve otázky. 4. Prečo k ochoreniu došlo? 5. Môže sa to stať znovu? Klinický lekár väčšinou „hasí“ akútny stav. Onkológ sa po zistení nádoru prsníka snaží odstrániť tumor a zabrániť jeho rozšíreniu v tele. Operuje, reviduje regionálne lymfatické uzliny, nasadzuje cytostatickú liečbu. V čase, keď sa stará o terapiu pacienta, ho viac-menej nezaujíma, či je nádor zapríčinený gametickou alebo somatickou mutáciou – jeho postup práce sa tým nijako zásadne nezmení. Odporučí ďalšie kontroly a modlí sa, aby uplynulo päťročné rizikové obdobie a mohol pacienta vyradiť z prísneho dispenzáru. Iste, väčšinou má tento postup plné opodstatnenie. Karcinóm prsníka postihne približne každú desiatu ženu v európskej populácii a u 9/10 je vznik nádoru náhodný – bez genetickej predispozície. Ale zvyšných 10 % vyžaduje úplne inú starostlivosť a dispenzarizáciu. Pacientka s mutáciou v génoch BRCA1, BRCA2, CHECK a v niektorých ďalších má riziko vzniku nádoru blížiace sa k 90 %. Ak aj je tumor prsníka odstránený, šanca na vznik ďalšieho – či už v tom istom alebo druhom prsníku – zostáva obrovská. Pacientku navyše ohrozuje veľmi vysoké riziko vzniku rakoviny vaječníkov, ale aj zvýšené riziko vzniku karcinómu hrubého čreva, žalúdka, obličiek, kože. A tu nastupuje práca klinického genetika. Musí formulovať pravidlá, podľa ktorých sa vytipujú ženy „vhodné“ na onkologicko-genetické vyšetrenie. Musí edukovať ostatných lekárov, aby tieto pravidlá akceptovali a pacientky na genetickú konzultáciu poslali. V prípade pozitívneho výsledku musí informovať pacientku o povestnom „Damoklovom meči“, ktorý jej bude hroziť do konca života. Oboznamuje ju s potrebnými preventívnymi vyšetreniami, ktoré by mala v pravidelných intervaloch absolvovať. Musí pacientke jasne a zrozumiteľne vysvetliť, o koľko sa zníži jej riziko, ak si dá prsníky aj vaječníky úplne odstrániť. Zároveň jej ale musí dať nádej, že ak bude odporúčania dodržiavať, môže viesť plnohodnotný život a dožiť sa šantenia svojich vnúčat. Genetika

Dedičné choroby – rarita, či pandémia? Všeobecne rozšírený názor, že dedičné ochorenia sú veľmi zriedkavé, je mylný. Už u novorodencov sa vyskytujú anomálie, ktorých zhodnotenie patrí do rúk genetika s 2-percentnou frekvenciou. Asi 10 % ochorení u detí, ktoré vyhľadajú pediatra, má genetickú príčinu. Potravinové intolerancie, vrodené trombofilné stavy a rezistencia na niektoré druhy liečiv 10-percentnú hranicu ďaleko prekračujú. Genetické vyšetrenie by však malo byť indikované predovšetkým u tých jedincov, ktorých riziko vrodeného postihnutia signifikantne prevyšuje riziko u ostatnej populácie. Jedným z dôvodov je cena vyšetrení, ktorá spravidla prevyšuje úroveň bežných laboratórnych testov. Druhým je zbytočná záťaž zdravotného systému a tiež vysoká úroveň stresu u pacientov zaradených do testovania. Vytipovať vhodných kandidátov však často nie je jednoduché. Dedičná forma rakoviny prsníka má asi 1-percentnú frekvenciu výskytu. Aj keď sa to nezdá veľa, v absolútnych číslach ide len na Slovensku o takmer 25-tisíc žien, ktoré majú vrodené predpoklady na vznik karcinómu prsníka. Ak sa mutácia nájde u každej piatej testovanej osoby, čo je v genetike výborný výsledok, malo by sa testovaniu podrobiť asi 125-tisíc osôb (skôr viac), čo je obrovské číslo. V klinických prejavoch sa 72

TÉMA ČÍSLA

Pacientka s mutáciou v génoch BRCA1, BRCA2, CHECK a niektorých ďalších má riziko vzniku nádoru blížiace sa k

Deliaca sa bunka rakoviny prsníka

pritom karcinóm prsníka v dedičnej a nededičnej forme ničím nelíši. Suspekciou je mladší vek a viacnásobný výskyt ochorenia v rodine, ale aj veľká časť dedičných foriem nádorov sa diagnostikuje až v piatej dekáde a má solitárny výskyt. U mnohých z nich sa ale pri podrobnejšej anamnéze odhalia ďalšie vodítka k správnej diagnóze – je to hlavne častejší výskyt karcinómov iných orgánov u príbuzných.

90 %

Ach, tie výpočty! Informácie, s ktorými klinický genetik pracuje, sa líšia od iných odborov medicíny. Okrem klinického obrazu a obvyklých laboratórnych či prístrojových vyšetrení musí obvykle zhodnotiť výskyt ochorení minimálne v troch za sebou idúcich generáciách a to až do príbuzenského stupňa prvostupňových bratrancov, sesterníc a ich potomkov. Analýzou rodokmeňa získava genetik špecifické informácie. Na ich základe – a s pomocou poznatkov o pravidlách dedičnosti – modeluje možné rozšírenie patologického génu v sledovanej rodine. Také špecifické, ako aj modelové informácie, sú informácie exaktné – prvé sú zistené analýzou rodokmeňa, druhé sú odvodené od všeobecne platných pravidiel genetiky. Vo finále – pri snahe o čo najpresnejší odhad rizika – musí genetik siahnuť po tretej čaši a použiť vedomosti empirické, odvodené od skutočných klinických prípadov pre dané ochorenie. Tie sú často najdôležitejšie a do veľkej miery menia vypočítanú pravdepodobnosť výskytu fenotypického prejavu patologického génu alebo chromozómu. Uvedieme dva prípady. 73

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Ako zistiť dedičné ochorenie? Pýtajte sa! Máme diagnostikovanú len menšinu dedičných ochorení. Mnohí postihnutí zbytočne zomierajú, hoci je terapia často pomerne jednoduchá a lacná. Ako je to možné? Lekári pracujú v časovom strese, sú zahltení administratívou. Stále viac ťukajú do počítačov, vypĺňajú hlásenia, štatistiky, tabuľky, dohadujú sa s poisťovňami. Zabúdajú na propedeutiku, ktorú do nás vtĺkali učitelia v prvých ročníkoch medicíny. Stále viac sa spoliehame na prístroje, vedomosti, internet. Pacientovi „nedáme slovo“, nevypočujeme ho, často nám kolónku rodinnej a osobnej anamnézy vypĺňa sestra. Pritom by stačilo pár cielených otázok... Pani/pane, neviete o opakovanom výskyte nejakého ochorenia vo vašej rodine? Neumreli vaši príbuzní v mladom veku? Nemal niekto vo vašej rodine dlhodobé pohybové problémy, nebol pripútaný na invalidný vozík? Nie je niekto v rodine „rozumovo postihnutý"? (Nepoužívajme mentálne retardovaný. Mnoho ľudí suverénne ovláda výrazy ako iPhone, internet, lajkovať, čeknúť atď., ale medicínske výrazy sú pre väčšinu populácie španielskou dedinou!). Nechodí niekto do špeciálnej školy? Neviete o narodení mŕtvych detí v rodine, detí s vrodenou telesnou chybou, nemal niekto opakované potraty? Nie je niekto z členov rodiny dlhodobo sledovaný u lekára a ak áno, tak prečo? Neviete o opakovanom výskyte – alebo o výskyte v mladom veku – rakoviny prsníka, vaječníkov, čreva, kože, inej rakoviny, porážok, infarktov, zápalov žíl medzi vašimi príbuznými? Je to asi 10 otázok, ktoré trvajú približne 2 minúty. Kedy ste ich položili naposledy? Že vy sa pýtate? Ste dôslední? Blahoželáme! Ale... Ešte sme nestretli pacientku, ktorej by sa gynekológ opýtal na výskyt rakoviny prsníka u otca a jeho príbuzných a necielil otázky len na ženskú líniou rodiny... Neveríte?

I. prípad Na klinického genetika sa obracia 35-ročný muž, ktorého otec zomrel na karcinóm hrubého čreva. Otec trpel familiárnou adenomatopolypózou (FAP), ktorá bola u neho diagnostikovaná post mortem. Muž podstúpil nedávno kolonoskopiu s negatívnym výsledkom a žiada od genetika výpočet pravdepodobnosti vzniku FAP u neho a u jeho 10-ročného syna. Tento výpočet mu má pomôcť pri rozhodovaní o vykonaní definitívneho molekulového testu. FAP je dominantne dedičné ochorenie. Ak bol postihnutý otec probanda, je 50-percentné riziko, že sa ochorenie prenieslo na syna. Z doteraz získaných údajov – po tisíckach kolonoskopií v postihnutých rodinách – sa však vie, že ak sa polypy neobjavia do 35. roku života, je už asi iba 10-percentná pravdepodobnosť, že sa tak stane neskôr. Riziko tohto muža je preto 0,5 x 0,1 – t. j. asi 5 %. Jeho syn má riziko iba polovičné, teda asi 2,5 %.

II. prípad V rodine existuje vyvážená translokácia 21. chromozómu. Muž s touto translokáciou si berie 19-ročnú ženu z iného kraja a pýta sa na riziko pre potomkov, keďže náboženské direktívy mu sťažujú rozhodovanie o exaktnej prenatálnej diagnostike. Keďže je partnerka mladá a nie je príbuzná, riziko vzniku Downovho syndrómu – z príčin chromozomálnej aberácie – u nej môžeme zanedbať. Na druhej strane by však prítomnosť vyváženej translokácie u jedného z rodičov mala znamenať výskyt nevyváženej translokácie u tretiny potomkov, pritom by malo byť jedno, či je nositeľom vyváženej translokácie otec alebo matka. Empiricky však bolo zistené, že v skutočnosti sa narodí len asi 7 – 8 % takto postihnutých detí. Ak je nositeľom vyváženej translokácie matka, riziko je 10 %. Ak je nositeľom otec, riziko narodenia potomka s Downovým syndrómom klesá len na 2 – 5 %. Môžeme sa len domnievať, že existuje selekcia proti pohlavným bunkám nesúcim translokáciu a táto selekcia je účinnejšia proti spermiám než proti vajíčkam. Akým mechanizmom selekcia prebieha, zatiaľ nevieme. Genetika si stále stráži svoje tajomstvá.

Genetika

TÉMA ČÍSLA

A záverom... Lekárska genetika urobila za posledných 20 rokov neuveriteľný pokrok. Stala sa jasným lídrom v prinášaní nových myšlienok a postupov do klinickej medicíny. Žiaľ, ako vždy, praktické využitie jej postupov výrazne zaostáva za možnosťami. Vieme diagnostikovať tisícky ochorení ale mnohé nám „pretečú medzi prstami“ a nezachytíme ich. Robíme bazálne chyby v rodinnej anamnéze, neuvedomujeme si dôležitosť cieleného získavania dôležitých informácií. Iste, stres, finančné podhodnotenie, tlak verejnosti a nedôstojné postavenie zdravotníkov v našej spoločnosti na pohode a systematickej a profesionálnej práci nepridávajú, ale zmeniť osud pacienta a jeho rodiny často jedinou dobre podanou otázkou je veľkou výzvou. A ako hovoril slávny profesor Charvát, nielen chlebom je človek živý.

Stručný sprievodca slovníkom lekárskeho genetika. Okrem toho, že samotné dedičné poruchy sú veľmi rozmanité a je ich obrovský počet, musí brať klinický genetik do úvahy ešte niekoľko javov, ktoré jeho prácu komplikujú. Patrí sem predovšetkým pojem pleiotropizmus, ktorým označujeme rozličné klinické manifestácie tej istej mutácie daného génu. Genetická heterogenita je opačný fenomén, keď rozličné mutácie rozličných génov zapríčiňujú ten istý fenotyp. Rôznorodosť intenzity klinických prejavov u osôb nesúcich ten istý patologický gén má príčinu vo variabilnej expresivite a penetrancii danej patologickej alely. Odlišné vplyvy prostredia, v ktorom organizmus vyrastá, odchýlky v jeho embryonálnom vývoji, ale aj rozdielne genetické pozadie majú za príčinu variabilitu jednotlivých príznakov ochorenia. Ak vplyvy vonkajších faktorov imitujú podobné prejavy, aké vznikajú následkom porúch genetického materiálu, hovoríme o fenokópiách. V našich chorobopisoch sa možno stretnúť ešte s ďalšími neobvyklými pojmami. Malformácia – defekt tela, orgánu alebo orgánovej časti spôsobený zmeneným vývojovým procesom, príčina je spravidla na molekulárnej úrovni (genetické poškodenie). Dysrupcia je defekt spôsobený škodlivým vplyvom prostredia. Klasickým príkladom sú fokomegalické končatiny detí matiek užívajúcich Talidomid v šesťdesiatych rokoch alebo anomálie novorodencov po Černobyľskej katastrofe. Deformácia – poškodenie ľudského tela vplyvom mechanickej sily (amputácia končatín amniovými pruhmi v gravidite). Dyspláziou označujeme patologickú organizáciu buniek v tkanive alebo chybnú funkciu tkaniva a následné poruchy morfológie viacerých orgánov (napríklad osteogenesis imperfecta). Sekvencia predstavuje rad vrodených anomálií vznikajúcich v dôsledku jedného vyvolávajúceho faktora (napríklad Potterova sekvencia zahrňujúca poškodenie končatín, tváre, kĺbov, pohlavných orgánov, atď. v dôsledku extrémneho oligohydramnionu). Syndrómami označujeme systém vrodených anomálií, ktoré majú spoločnú vyvolávajúcu príčinu. Môže byť genetická (trizómia chromozómu 21 pri Downovom syndróm), ale môže ísť aj o vonkajší vplyv (alkoholický embryopatický syndróm). Asociáciou označujeme kombináciu anomálií, ktoré sa vyskytujú spolu štatisticky častejšie než by zodpovedalo náhodnému rozdeleniu. Príčinu týchto kombinácií patologických znakov sa doposiaľ nepodarilo odhaliť. (VATTER asociácia je označením pre súčasný výskyt najmenej 3 z uvedených porúch: vertebrálne a vaskulárne chyby, análne a aurikulárne anomálie, vrodené srdcové chyby, atrézia ezofágu a tracheoezofagiálna píšťala, dysplázia rádia, renálne poruchy.)

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Pohľad na úlohu patológa v diagnostike kolorektálneho karcinómu

Kolorektálny karcinóm (KRK) je už v súčasnosti považovaný za civilizačné ochorenie s významným socioekonomickým dopadom. Incidencia tohto novotvaru neustále stúpa a vo vyspelých krajinách predstavuje najčastejší zhubný novotvar GIT-u. Ide pravdepodobne o dôsledok moderného spôsobu života, kde sú významným negatívnym faktorom stravovacie návyky. Jeho výskyt bol opísaný vo všetkých vekových skupinách, deti nevynímajúc. Zatiaľ čo v minulosti bol KRK ochorením prevažne starších ľudí vo veku nad 50 rokov, v posledných rokoch pozorujeme zvýšenú incidenciu tohto zhubného ochorenia u pacientov pred dovŕšením 40. roku života. Na základe histomorfológie rozoznávame niekoľko subtypov kolorektálneho karcinómu, ktoré sa vzájomne líšia aj na molekulárno-genetickej úrovni.

Genetika

MUDr. Jozef Bodnár manažér Diagnostického centra patológie Alpha medical v Košiciach a odborný zástupca

Podľa histologickej stavby samotného nádoru rozdeľujeme kolorektálny karcinóm na niekoľko typov (WHO klasifikácia): • adenokarcinóm, • mucinózny adenokarcinóm, • karcinóm z prstencových buniek („Signet ring“ cells), • skvamózny (dlaždicovo-bunkový) karcinóm, • adenoskvamózny karcinóm, • nediferencovaný karcinóm, • neklasifikovateľný karcinóm. 76

TÉMA ČÍSLA

Približne 60 – 80 % KRK vzniká z morfologicky klasického adenómu prostredníctvom konvenčnej supresorovej dráhy karcinogenézy a vyznačuje sa statusom mikrosatelitovej stability (MSS), respektíve chromozómovej nestability (CIN). Veľká časť zostávajúcich karcinómov vzniká zo „serátnych“ adenómov „serátnou“ dráhou karcinogenézy a je charakterizovaná zvýšenou frekvenciou metylácie CpG ostrovčekov (CIMP), pričom časť z nich je mikrosatelitovo nestabilná (MSI-H). Makroskopicky môže byť rast kolorektálneho karcinómu polypoidný, ulcerózny a difúzny (tzv. skirhus). Pri diagnostike karcinómov treba u pacientov mladších než 40 rokov zvážiť genetickú predispozíciu aj v takých prípadoch, keď je rodinná anamnéza negatívna. Dokázať dedičnú záťaž sa darí v asi 20 % prípadov. Zvyčajne ide o pacientov s familiárnou polypózou, juvenilnou polypózou, Peutzovým-Jeghersovým syndrómom a hereditárnym nepolypoidným karcinómom. Defekty v týchto génoch môžu vznikať de novo alebo ako dôsledok čerstvej mutácie. O prekancerózu ide aj u adenómov, kde riziko malígnej transformácie stúpa úmerne so stupňom dysplázie a veľkosti polypu. Všeobecne platí, že polypy so široko nasadajúcou bázou sú rizikovejšie než stopkaté. Rovnaké riziko predstavujú aj zápalové ochorenia hrubého čreva a to predovšetkým ulcerózna kolitída a Crohnova choroba. Vo veľkej väčšine prípadov ide o sporadický karcinóm (aj keď samotný nádor môže obsahovať defektný gén, ktorý je typický pre vrodené syndrómy). Jeho vznik sa dáva do súvislosti so zlým životným štýlom, predovšetkým v dôsledku zlých stravovacích návykov a zloženia stravy (nadmerný príjem živočíšnych tukov, konzumácia tzv. červeného mäsa a údenín).

20 % pacientov s karcinómom trpí dedičnou záťažou.

Karcinogenéza kolorektálneho karcinómu Z pohľadu patogenézy môžeme KRK rozdeliť na také, ktoré vznikajú na podklade vrodenej mutácie a tvoria súčasť vrodených karcinómových syndrómov, nasledujú také, ktoré vznikajú na podklade chronického zápalového poškodzovania sliznice v rámci dlhotrvajúceho IBD („inflammatory bowel disease“) a poslednú – a najväčšiu – skupinu reprezentujú sporadické karcinómy. Pri objasňovaní procesu karcinogenézy KRK bola doteraz pozornosť upriamená predovšetkým na epitelovú zložku nádoru. Dnes sa už začína uvažovať aj o význame mikroprostredia ako o významnom prognostickom ukazovateli, ktorý ovplyvňuje nádorový rast, ako sú napríklad intratumorálne lymfocyty, ktoré sú súčasťou strómy tumoru. Pri premene adenómu na KRK sa na molekulárno-biologickej úrovni odohrávajú morfologické zmeny podmienené sériou genetických zmien vedúcich k mutácii alebo delécii kľúčových tumor supresorových génov a protoonkogénov. Prvotnou genetickou aberáciou v tejto konvenčnej dráhe je inaktivácia APC génu, ktorá je nasledovaná mutáciou génu KRAS a neskôr aj inaktiváciou Tp53 tumor supresorového génu. Pre karcinómy vznikajúce touto cestou karcinogenézy je charakteristický stav aneuplodity, respektíve strata heterozygozyty, 77

Obrázok č. 1: Makrofotografia karcinómu hrubého čreva

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Obrázok č. 2: Kolorektálny karcinóm – intestinálny typ

Obrázok č. 3: Kolorektálny karcinóm – mucinózny typ

ktorá je podmienená chromozómovou nestabilitou (CIN). Tým rozumieme závažnú genetickú alteráciu, ktorá vedie zmenám v štruktúre alebo počte chromozómov v zmysle delécie, inzercie alebo translokácie čo zohráva významnú úlohu v progresii adenómu do karcinómu. Týmto spôsobom vzniká 60 – 80 % KRK, pričom väčšina z nich je lokalizovaná v ľavom kolóne a rekte a má morfológiu konvenčného adenokarcinómu NOS.

nálov z transmembránovéhoreceptora epidermálneho rastového faktora (EGFR) do bunky a je súčasťou signálnej dráhy mitogén aktivujúcej proteínkinázy (MAPK), ktorá sa podieľa na regulácii proliferácie, diferenciácie, angiogenézy a bunkovej motility. V prípade mutovaného KRAS génu zostáva defektný proteín permanentne aktivovaný, čo vedie k nekontrolovanej bunkovej proliferácii a celkovej malígnej transformácii bunky. KRAS mutácia sa objavuje ešte pred vznikom aneuploidity, a teda chromozómovej nestability. To stavia danú genetickú zmenu do roviny akéhosi medzistupňa progresie adenómu. Raz získaná KRAS mutácia zostáva nezmenená a býva zachovaná počas celého „života“ nádoru vrátane metastáz.

Včasný konvenčný adenóm U adenómov sa za prvotnú morfologicky detegovateľnú neoplastickú zmenu považujú aberantné krypty ako istá forma mikroadenómov. Z časti týchto aberantných krýpt potom vznikajú tzv. včasné tubulárne adenómy s ľahkým stupňom dysplázie (intraepitelovej neoplázie). U týchto prekurzorov a u hyperplastických polypov, ako aj pri 70 – 80 % prípadov KRK bola detegovaná mutácia APC génu, z čoho vyplýva, že narušenie jeho funkcie zohráva významnú úlohu v iniciálnej fáze karcinogenézy. Táto mutácia však sama o sebe k malígnej transformácii nepostačuje. Tomu nasvedčuje aj fakt, že väčšina adenómov neprogreduje do karcinómu.

Pokročilý adenóm Ide o adenómy, ktoré sú väčšie než 1 cm, prevažne s vilóznou architektonikou a s vyšším stupňom dysplázie (intraepitelovej neoplázie – stredný a ťažký stupeň). Pre pokročilé adenómy je charakteristická strata heterozygozity deléciou dlhého ramienka 18. chromozómu (18q LOH), ktorá je prítomná v 60 – 70 % prípadov KRK. Za významnú genetickú zmenu odohrávajúcu sa v poslednej fáze kolorektálnej karcinogenézy je považovaná inaktivácia tumor supresorového génu Tp53, ktorý zohráva kľúčovú úlohu v regulácii bunkového cyklu a apoptózy a jeho mutácia vedie ku genómovej nestabilite a nekontrolovanej bunkovej proliferácii.

„Prechodový“ alebo tzv. intermediate adenóm Medzistupňom medzi včasným a pokročilým adenómom je tzv. prechodový adenóm. Morfologicky ide prevažne o adenómy, ktoré majú veľkosť do 1 cm a v ich architektonike sa objavuje tzv. vilózna zložka a ktoré nevykazujú viac než mierny stupeň dysplázie. Z genetického hľadiska sú tieto adenómy nositeľmi mutácií génu KRAS, ktoré sa vyskytujú pri asi 40 % KRK. KRAS proteín slúži ako prenášač externých sigGenetika

Genetické zmeny v prekurzoroch KRK Hyperplastické polypy Predstavujú skupinu pomerne častých polypov a môžu vznikať v ktorejkoľvek časti hrubého čreva, 78

TÉMA ČÍSLA

kompletnú excíziu polypu s následným sledovaním pacienta s minimálne takou frekvenciou ako pri konvenčných adenómoch. Tradičné serátne adenómy (TSA) Sú veľmi zriedkavé a predstavujú približne 1 % zo všetkých kolorektálnych polypov. Môžu vznikať v ktorejkoľvek časti hrubého čreva ale prevažne bývajú v rektosigme. Väčšina z týchto polypov je väčšia než 5 mm a je charakteristická tubulo-vilóznou architektonikou s typickou morfológiou epitelu, ktorý sa vyznačuje tzv. pilovaním. Z molekulovo-genetickej stránky môžu mať dané polypy mutovaný BRAF alebo KRAS gén. Obrázok č. 4: Kolorektálny karcinóm – mucinózny typ

Karcinómy vznikajúce serátnou dráhou karcinogenézy Na základe uvedených genetických zmien (BRAF, KRAS, CIMP, MSI) môžeme KRK vznikajúce „serátnou“ dráhou karcinogenézy rozdeliť do troch skupín: 1. BRAF mutované, CIMP-H (metylovaný hMLH1) a MSI, 2. BRAF mutované, CIMP-H (metylovaný MGMT, p16) a MSS, 3. KRAS mutované, CIMP-L a MSS.

avšak častejšie bývajú lokalizované v oblasti ľavého kolónu a rekta. Väčšina týchto polypov je menšia ako 5 mm, sú asymptomatické a sú zväčša náhodným nálezom pri kolonoskopii. Histomorfologicky rozlišujeme tri typy hyperplastických polypov: mikrovezikulárny, „goblet cell“ a „mucin poor“ hyperplastický polyp, avšak bez rutinného použitia v praxi. Z genetickej stránky bola pri týchto polypoch dokázaná mutácia BRAF a menej často mutácia KRAS génu, čo pravdepodobne poukazuje na prvotné zmeny v serátnej dráhe karcinogenézy.

Prvá skupina KRK je charakterizovaná prítomnosťou BRAF mutácie, CIMP-H (metylovaný hMLH1) a MSI-H. Tieto karcinómy vznikajú zo SSA a bývajú lokalizované v oblasti céka a kolon ascendens s častejšou incidenciou u starších žien. Tento typ karcinómu sa diagnostikuje prevažne v pokročilejšom štádiu. Vyznačuje sa však nízkou frekvenciou lokálnych metastáz a patrí k prognosticky priaznivým novotvarom. Morfologicky ide o mucinózne alebo nízko diferencované karcinómy s expanzívnym rastom a peritumorálnou a intratumorálnou zápalovou reakciou. Tieto morfologické znaky sú asociované s MSI pri sporadických formách KRK, ako aj v rámci Lynchovho syndrómu (LS). Identifikácia BRAF mutácie v tomto prípade vylúči možnosť LS. Druhá skupina má genetický profil charakterizovaný BRAF mutáciou, CIMP-H (metylovaný MGMT, p16) a MSS. Tieto karcinómy vznikajú taktiež zo SSA a rovnako bývajú častejšie lokalizované v oblasti pravého kolónu. Morfologicky ide opäť o mucinózne alebo zle diferencované konvenčné adenokarcinómy, časť karcinómov z prstencových buniek. Je pre nich typický infiltratívny rast a lymfovaskulárna invázia s častejším postihnutím lymfatických uzlín a s horšou prognózou. Do tretej skupiny patria karcinómy s KRAS mutáciou, ktorých prekurzormi sú tradičné serátne a vilózne adenómy, ktoré majú tendenciu progredovať do mucinóz-

Sesilné serátne adenómy (SSA) s a bez dysplázie Tvoria asi 10 % spomedzi všetkých kolorektálnych polypov, ktoré bývajú predilekčne lokalizované v pravom kolóne. Morfologicky ide o sesilné polypy rôznej veľkosti s typickými architektonickými zmenami krýpt v spojitosti s poruchou maturácie epitelu, avšak bez prítomnosti dysplázie. Diagnostikovanie týchto polypov je zväčša problematické a často bývajú zamieňané za mikrovezikulárne hyperplastické polypy. Pri časti SSA dochádza k vzniku konvenčnej dysplázie a tieto lézie boli ešte nedávno označované ako zmiešané polypy (SSA + konvenčný adenóm). Nová štúdia však na základe genetickej analýzy potvrdila klonalitu týchto neoplázií a vyvrátila fakt, že by malo ísť o kompozitný tumor. Označenie sesilný serátny adenóm s dyspláziou (SSA-D) sa preto v súčasnosti javí ako adekvátne. Na molekulovo-genetickej úrovni bola pri SSA dokázaná častá mutácia BRAF génu, ktorá sa zdá kľúčová v iniciálnej fáze nádorového procesu. SSA – obzvlášť SSA s dyspláziou – sú považované za biologicky agresívne prekurzory s vysokým rizikom pomerne rýchlej malígnej transformácie a vyžadujú si 79

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Záver

neho adenokarcinómu alebo tzv. serátneho adenokarcinómu. Všeobecne sa vyznačujú horšou prognózou v porovnaní s konvenčným adenokarcinómom.

Dnešná moderná onkológia si pre stanovenie správnej liečby vyžaduje stále širšiu paletu prognostických ukazovateľov a prediktívnych faktorov. Preto sa aj patológia v poslednom období čoraz viac zameriava nielen na rutinné stanovenie diagnózy a základného stagingu, ale aj na diagnostiku týchto prediktívnych faktorov v spolupráci s genetickými pracoviskami. Zatiaľ čo parametre s vysokou prognostickou hodnotou (pTNM, vaskulárna invázia) sú hodnotené klasickým histomorfologickým vyšetrením, stanovovanie prediktívnych markerov je doménou molekulárno-genetického vyšetrenia. Dnes sú v našich podmienkach do klinickej praxe štandardne zavedené dva molekulovo-genetické testy zamerané na prítomnosť KRAS a NRAS mutácie, ale s rozvojom molekulárnej genetiky sa v blízkej budúcnosti škála týchto testov určite rozšíri. Aplikácia tejto širokej škály molekulárno-genetických informácií a ich postupná aplikácia do praxe bude mať úspech len za predpokladu adekvátnej klinicko-patologickej korelácie.

Mikrosatelitová nestabilita (MSI-H) Adenokarcinómy s MSI-H predstavujú 10 – 15 % všetkých KRK a sú prevažne lokalizované v pravom kolóne. Stanovovanie MSI-H má niekoľko klinických významov. V prvom rade slúži ako skríningový marker pri pátraní po pacientoch s LS, vzhľadom na to, že viac než 90 % KRK je v rámci LS MSI. KRAS Patrí do skupiny RAS protoonkogénov (spolu s NRAS a HRAS) a je súčasťou signálnej dráhy MAPK, na začiatku ktorej stojí EGF receptor. Mutácie KRAS génu sú považované za negatívny prediktívny marker liečby monoklonálnymi anti-EGFR protilátkami (cetuximab, panitumumab). V prípade nemutovaného KRAS génu sa v súčasnosti odporúča testovanie na prítomnosť mutácie ďalšieho z rodiny RAS onkogénov, a to NRAS génu, ktorý je mutovaný pri 2 – 10 % KRK. Aktivovaný KRAS podporuje bunkovú proliferáciu a vedie k supresii diferenciácie, kým aktivovaný NRAS potláča apoptózu vo vznikajúcom tumore. Ani KRAS, ani NRAS nie sú v súčasnosti považované za prognostické markery. BRAF Mutácia génu BRAF sa objavuje pri 10 – 20 % KRK a vedie k aberantnej aktivácii signálnej dráhy MAPK. BRAF mutácia je považovaná za negatívny prognostický faktor, ktorý vedie u pacientov s mutovaným BRAF KRK k signifikantne kratšiemu prežívaniu bez progresie oproti tým, ktorí majú BRAF nemutovaný. Na podklade niektorých štúdií je však negatívny prognostický efekt BRAF mutácie zmiernený v prítomnosti mikrosatelitovej nestability. Základné imunohistochemické parametre KRK Pozitívne markery: CK20, CDX2, villin. Negatívne: CK7. Protilátky na zistenie MSI: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Pri MSI-H karcinómoch sa nemusí zistiť rekcia na CDX2 a/alebo CK20.

Genetika

TÉMA ČÍSLA

Genetika v Slovenskej republike – aktuálny stav

Genetika patrí v súčasnosti medzi najrýchlejšie sa rozvíjajúce oblasti molekulárnej biológie. Uplatnenie genetiky v medicíne podmienilo mohutný rozvoj lekárskej genetiky, ktorá sa oprávnene stala interdisciplinárnou lekárskou vedou. V súčasnosti sa metódy lekárskej genetiky uplatňujú a naďalej prenikajú do rôznych oblastí medicíny. Najvýznamnejší impulz pre rozvoj lekárskej genetiky vzišiel z metód sekvenovania a spoznania ľudského genómu na začiatku tohto storočia. Praktické uplatnenie v starostlivosti o pacientov vidíme už v celej šírke medicíny, v oblasti diagnostiky, liečby a prevencie. V príspevku prezentujem dôležité prvky v rozvoji lekárskej genetiky pre jej súčasný stav a pre ďalší pokrok na Slovensku.

MUDr. František Cisárik, CSc Hlavný odborník MZ SR pre lekársku genetiku Národný zástupca v CEGRD, EC (Commission Experts Group on Rare Diseases, European Commission) Predseda komisie MZ SR pre zriedkavé choroby vedúci lekár Oddelenia lekárskej genetiky FNsP v Žiline

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Prvá schválená koncepcia

veľmi významné napĺňanie SMERNICE EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. V tejto smernici sa v článku 12 a 13 implicitne indikuje starostlivosť o pacientov so zriedkavými chorobami. Smernica priamo vyžaduje vytváranie Centier expertízy pre zriedkavé choroby a ich spojenia v rámci Európskej referenčnej siete. Účelné využívanie možností, ktoré dáva Smernica môže podstatne prispieť k zlepšeniu nielen dostupnosti genetickej diagnostiky a expertízy, ale aj k efektívnejšiemu využívaniu limitovaných finančných zdrojov zdravotníctva v tejto oblasti.

Prvá Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore lekárskej genetiky bola schválená v roku 1972 zásluhou prof. MUDr. Viliama Izakoviča, CSc. Koncepcia vytvorila podmienky pre vybudovanie siete genetických pracovísk na celom území Slovenska. Zároveň bol vtedy vypracovaný systém pregraduálneho a postgraduálneho vzdelávania v lekárskej genetike. Na to obdobie to bol veľmi pokrokový a prínosný zdravotnícky dokument. V súčasnosti je platná čerstvo inovovaná Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore lekárskej genetiky zo dňa 14. apríla 2014 (Vestník MZ SR, čiastka 21-22, ročník 62). Koncepcia odboru definuje (1) obsah a rozsah služieb lekárskej genetiky, (2) kritéria pre financovanie siete pracovísk zo strany zdravotných poisťovní, (3) personálne a materiálne vybavenie pracovísk na zabezpečenie funkcie, (4) systém kontroly kvality, ako aj systém vzdelávania pracovníkov.

Hlavný odborník MZ SR sa priamo alebo nepriamo podieľa na vypracovaní a akceptácii odborných odporúčaní a usmernení. Podieľal sa na vypracovaní týchto odborných usmernení.

Hlavný odborník MZ SR pre lekársku genetiku

• Odborné usmernenie MZ SR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH) (OU MZSR č. 14631-3/2006-OZS zo dňa 19. 10. 2006, Vestník MZ SR 2006). Rýchly vývoj poznatkov o prenatálnom skríningu sa odráža v inováciách – Záväzné odporúčanie pre lekársku genetiku ku indikovaniu prenatálnych genetických testov na podklade výsledkov prenatálneho multimarkerového skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH) (2014). Prenatálna genetická diagnostika totiž v bežnej ambulancii lekárskej genetiky tvorí skoro polovicu jej práce. Medzi najvýznamnejšie odborné usmernenia MZ SR pre lekársku genetiku patria v poslednej dobe: • Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o štandardizácii genetickej diagnostiky syndrómu hereditárneho karcinómu prsníka a ovárií (Vestník MZ SR, čiastka 45-60, z 29. decembra 2014, ročník 62),

Hlavný odborník pre lekársku genetiku pôsobí v zmysle Štatútu hlavných a krajských odborníkov (Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo dňa 18. novembra 2011, čiastka 34-36, ročník 59). V súčasnosti zastáva túto funkciu MUDr. František Cisárik, CSc. z Oddelenia lekárskej genetiky FNsP v Žiline. V spolupráci so 6 krajskými odborníkmi (menovaní v januári 2014) a Slovenskou spoločnosťou lekárskej genetiky (SSLG) vyhodnocuje dostupnosť a kvalitu služieb v lekárskej genetike. Predkladá analytické informácie na MZ SR a navrhuje postupy k ďalšiemu rozvoju odboru. Národná stratégia rozvoja zdravotnej starostlivosti o pacientov so zriedkavými chorobami (uznesenie vlády č.578, 2012) bola prijatá vládou SR po niekoľkoročnom snažení zainteresovaných odborníkov a pacientskych organizácií a to v nadväznosti na približne 20-ročné európske aktivity. Keďže 85 % zriedkavých chorôb predstavujú choroby genetické, táto aktivita podstatne rozširuje záujem o možnosti lekárskej genetiky v širších súvislostiach starostlivosti o takýchto pacientov a ich rodiny. Rozsah problematiky si vyžiadal vypracovanie a schválenie Štatútu komisie MZ SR pre zriedkavé choroby (Rare Diseases – RD) (Vestník MZ SR zo dňa 29. decembra 2014, čiastka 45-60, ročník 62). V súčasnosti začína komisia pracovať. Jej hlavnou úlohou bude rozvíjať a podporovať aktivity na plnenie vládnej úlohy. Pre zlepšenie starostlivosti o pacientov s genetickými chorobami je

Genetika

• Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o štandardizácii postupu molekulovo-genetickej analýzy somatických mutácií génu K-RAS u pacientov s metastatickým karcinómom kolorekta (Vestník MZSR, čiastka 1-3, zo 4. februára 2011, ročník 59).

TÉMA ČÍSLA

Výbor SSLG každoročne udeľuje ceny za najlepšiu publikáciu. Internetová stránka SSLG www.sslg.sk poskytuje základné informácie o činnosti spoločnosti, výboru SSLG, najdôležitejšie dokumenty a odporúčania a informácie aj od hlavného odborníka. Výbor SSLG sa snaží transformovať internetovú stránku na aktívnejšiu a všeobecne užitočnejšiu, tak pre profesionálov, ako aj pre laickú verejnosť.

85 % zriedkavých chorôb predstavujú genetické choroby.

Izakovičov memoriál Za zakladateľa klinickej genetiky na Slovensku považujeme prof. MUDr. Viliama Izakoviča, CSc. (24. 6. 1925 – 26. 5. 1986). Na jeho pripomenutie už 26 rokov organizujú poverené genetické pracoviská v rôznych kútoch Slovenska „Izakovičov memoriál“. Výbor SSLG udeľuje zaslúžilým členom medailu Viliama Izakoviča. Doteraz udelil výbor SSLG v zmysle štatútu 22 pamätných medailí genetikom zo Slovenska a Čiech. Memoriál je v súčasnosti najvýznamnejšou medzinárodnou konferenciou genetikov pracujúcich v zdravotníctve na Slovensku. Odborne a spoločensky dosiahol Izakovičov memoriál mimoriadnu úroveň. Každoročne stúpa počet prezentácií a najmä sa zvyšuje ich kvalita. V posledných rokoch evidujeme na IM spravidla viac než 50 prednášok a viac než 50 posterov a počet účastníkov atakuje počet 200. Darí sa rozvíjať prednáškovú aktivitu mladých autorov.

Metodické usmernenie hlavného odborníka pre lekársku genetiku o štandardizácii genetickej diagnostiky Lynchovho syndrómu (2014) – ako aj ostatné spomínané usmernenia – nájdete na inovovanej internetovej stránke Slovenskej spoločnosti lekárskej genetiky.

Slovenská spoločnosť lekárskej genetiky (SSLG) SSLG má spoločnú históriu vzniku s Českou spoločnosťou lekárskej genetiky. Činnosť začínala v roku 1967 v Prahe po založení Spoločnosti lekárskej genetiky Československej lekárskej spoločnosti J. E. Purkyňe. Po vyhlásení Česko-slovenskej federácie vznikla v roku 1969 Slovenská lekárska spoločnosť (SLS) a odborné lekárske spoločnosti na Slovensku sa stali organizačnými zložkami SLS. Prvý československý celoštátny zjazd lekárskej genetiky sa uskutočnil v roku 1972 v Plzni a ďalej sa zjazdy organizovali v 3 – 4-ročných intervaloch v rôznych mestách Čiech, Moravy a Slovenska. Posledný – v poradí siedmy československý celoštátny zjazd lekárskej genetiky – sa konal 18. 9. 1991 v Prahe. Napriek rozdeleniu Československa pretrváva nadštandardná spolupráca s českými kolegami.

Organizácia zdravotnej starostlivosti v odbore lekárskej genetiky Lekárska genetika je integrálna súčasť zdravotníckeho systému. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje v troch typoch pracovísk: I. oddelenie lekárskej genetiky II. ambulancia lekárskej genetiky III. laboratórium lekárskej genetiky

Slovenská spoločnosť lekárskej genetiky Slovenskej lekárskej spoločnosti (SSLG SLS) si za svoj cieľ kladie vytváranie podmienok pre rozvoj odboru lekárskej genetiky, zvyšovanie odbornej znalosti členov, zaisťovanie vzdelávacích programov, podporu vedecko-výskumnej činnosti v odbore, ako aj vytváranie fóra na výmenu názorov a skúseností. Počet členov SSLG sa pohybuje okolo 110 – 120. Výbor SSLG spracoval – v nadväznosti na viacero európskych guidelinov – veľmi potrebný dokument pre prax, tzv. Zásady genetického testovania. Zásady sú záväzné pre súčasnú prax genetického testovania na Slovensku.

V zameraní a špecializácii pracovísk je značná variabilita. Je odôvodnená rýchlym vývojom lekárskej genetiky a najmä vývojom laboratórnych genetických metód. Evidujeme 1 kliniku lekárskej genetiky SZU a UNB v Bratislave, 1 Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky LFUK a UNB v Bratislave (súčasťou je Oddelenie klinickej genetiky a Oddelenie molekulovej a biochemickej genetiky), 8 oddelení lekárskej genetiky, 2 oddelenia onkologickej genetiky, 7 samostatných ambulancií a 2 veľké laboratóriá molekulovej genetiky s celoslovenskou pôsobnosťou. Hustá sieť ambulancií bola založená v 70. rokoch a umožňuje dobrú a rovnomernú dostupnosť genetických služieb vo všetkých regiónoch Slovenska. Pacienti sú do ambulancií posie83

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

laní tak od všeobecných lekárov, ako aj – a najmä – od špecialistov. Úlohou ambulancií je úvodný manažment pacienta vo vzťahu ku genetickej chorobe vrátane vyhodnotenia genealógie a indikácie špecifických genetických testov a genetickej konzultácie. Genetické testovanie je zabezpečované na Slovensku spoluprácou s domácimi pracoviskami s celoslovenskou pôsobnosťou. V prípadoch, keď na Slovensku nie je dostupné špecifické genetické testovanie, zabezpečuje sa v európskych laboratóriách. Je na to potrebný predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne. Genetické testovanie sa môže vykonať len po adekvátnej genetickej konzultácii klinickým genetikom a po informovanom súhlase pacienta alebo jeho právneho zástupcu. Genetické pracoviská aktívne spolupracujú so špecializovanými diagnostickými a terapeutickými centrami, ktoré boli zriadené pre starostlivosť o častejšie sa vyskytujúce genetické choroby. Sú to tri centrá pre cystickú fibrózu, dve pre fenylketonúriu a po jednom pre hemofíliu, alkaptonúriu, svalové dystrofie, neurofibromatózu a zriedkavé metabolické choroby. Pacienti s monogénovými formami rakoviny sú liečení v onkologických centrách, kde sú dostupné vyšetrenia karyotypu, FISH (fluorescence in situ hybridisation) a molekulárnej genetiky. Služby lekárskej genetiky poskytujú štátne alebo privátne zariadenia, ak spĺňajú kritériá zákona No. 578/2004 a sú ustanovené v súlade s Koncepciou odboru lekárskej genetiky. Služby sú financované z verejných zdrojov zdravotných poisťovní na základe zmlúv medzi poskytovateľmi a poisťovňami. Určitá časť genetického testovania sa poskytuje aj domácimi alebo zahraničnými spoločnosťami prostredníctvom „direct-to-consumer“ testovania, nemáme však presné údaje o ich rozsahu.

Dostupnosť genetického testovania Tradičné cytogenetické karyotypovanie a FISH cytogenetické vyšetrenie je široko dostupné v klinickej, ako aj v prenatálnej diagnostike. Molekulárne karyotypovanie je dostupné len v privátnych pracoviskách – chromozómová mikroarray analýza je ponúkaná v dvoch laboratóriách na rozdielnych platformách. Cytogenetika je pre onkológiu a onkohematológiu poskytovaná v špecializovaných onkologických cytogenetických laboratóriách. Súčasné diagnostické možnosti molekulárnej diagnostiky monogénových chorôb sa významne rozvinuli, teraz je možné využiť testovanie u viac než 300 jednotiek, čo pokrýva najfrekventovanejšie choroby a relatívne značnú časť zriedkavých monogénových chorôb. Napriek tomuto vývoju sú zdroje pre molekulárne genetické testovanie limitované, čo sa odráža na dlhých čakacích dobách týchto vyšetrení, sú to mesiace až 1 rok.

Pracovníci a vzdelávanie Pracoviská lekárskej genetiky zamestnávajú graduovaných špecialistov: (1) lekárov, (2) vysokoškolsky vzdelaných pracovníkov z odborov genetiky, biochémie, mikrobiológie a molekulárnej biológie. Národné centrum zdravotníckych informácií v roku 2012 evidovalo 39 lekárov so špecializáciou pracujúcich v 23 pracoviskách. Špecializácia v lekárskej genetike bola v SR uznaná už v roku 1972. Postgraduálne vzdelávanie lekárov v lekárskej genetike trvá 4 roky. Postgraduálne vzdelávanie vysokoškolákov – nelekárov trvá 3 roky, po ktorom získavajú špecializáciu v analytických metódach v lekárskej genetike. Pre

Genetika

Až 1 rok môže byť čakacia doba na molekulárne genetické testovanie.

TÉMA ČÍSLA

4 roky trvá postgraduálne vzdelávanie lekárov v lekárskej genetike.

3 roky trvá postgraduálne vzdelávanie vysokoškolákov – nelekárov.

laborantov a pre zdravotné sestry pracujúce v oblasti lekárskej genetiky nie je v súčasnosti vytvorený samostatný študijný program.

kej odbornej spoločnosti sa doteraz nenašla ochota urobiť relevantný upgrade. Preto je kvalita prenatálneho skríningu na Slovensku veľmi rozdielna. Lekárska genetika má snahu využívať tie najkvalitnejšie skríningové stratégie, ktoré spájajú vyšetrenia biochemických a ultrasonografických markerov, na zodpovedné indikovanie genetických testov. Spravidla ide o indikovanie vyšetrení chromozómov plodu, ale v posledných rokoch je to aj častejšie indikovanie array karyotypovania či molekulárno-genetických metód pri určitých špecifických nálezoch v skríningoch. Do tejto problematiky vstupuje aj metóda NIPD (neinvazívnej prenatálnej diagnostiky aneuploidií). V súčasnosti je už zhoda v tom, že pred jej použitím a pri jej interpretácii je genetická konzultácia nezastupiteľná. Konzultácia má definovať možnosti a limity metódy NIPD, ako to má vo všeobecnosti zabezpečiť u každého iného genetického testovania. V oblasti prenatálnej genetickej diagnostiky disponujeme unikátnou štatistikou zo Slovenska. Od roku 1991 každoročne evidujeme počet amniocentéz, typy indikácií, základné indikácie a záchytnosť chromozómových anomálií na ich základe, typy chromozómových anomálií a iných genetických chýb a najnovšie aj závažnosť zistených chromozómových anomálií. Spolu nám to dáva možnosť sledovať kvalitatívne zmeny v skríningu a ich dopad na indikácie genetického prenatálneho testovania až po výsledky prenatálnych genetických analýz. Kvalita biochemického, ako aj ultrasonografického skríningu sa zvyšuje o čom svedčí napríklad uvedená štatistika: v roku 1991 bolo 30 % prenatálnych karyoty-

Register genetických chorôb Od 1. 1. 2014 sme zaviedli povinné hlásenie genetických chorôb, chromozómových anomálií, genetických syndrómov a zriedkavých chorôb. Hlásenia budú generovať databázu pre Register genetických chorôb a Virtuálny register zriedkavých chorôb. Oba registre sú súčasťou Národného registra vývojových chýb, ktorý vzniká z povinných hlásení na Národnom centre zdravotníckych informácií. V súčasnosti máme prvý zoznam, v databáze je viac než 670 hlásených kazuistík. NCZI pripravuje pre tento účel potrebný softvér. Pod Národný register vývojových chýb je v súčasnosti zaradený aj Register vrodených anomálií srdca a Register prenatálne zistených genetických anomálií. Základným momentom je snaha vytvoriť z rôznych hlásení prichádzajúcich do NCZI tzv. Virtuálny register zriedkavých chorôb, ktorý by bol kompatibilný s registrami, ktoré sa vyvíjajú v Európe.

Prenatálny skríning a prenatálna genetická diagnostika Prenatálny skríning a nadväzujúca prenatálna genetická diagnostika sú organizované v zmysle Odborného usmernenia MZ SR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH) (OU MZSR č. 14631-3/2006-OZS zo dňa 19. 10. 2006, Vestník MZ SR 2006). Toto usmernenie je už vývojom dávno prekonané a na strane MZ SR a gynekologic-

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Výskum v lekárskej genetike

pov vykonaných z dôvodu vyššieho rizika vypočítaného biochemickým skríningom a v roku 2013 to už bolo 61 %. V roku 2002 sme na 100 amniocentéz zachytili v priemere 2,1 % chromozómových anomálií, ale v roku 2013 už 5,1 %.

Výskum v lekárskej genetike na Slovensku je primárne vykonávaný v štátnych inštitúciách, účasť privátnych spoločností je zanedbateľná. Väčšina výskumu sa koncentruje v Slovenskej akadémii vied (najmä Inštitút molekulárnej fyziológie a genetiky monogénových chorôb, Inštitút experimentálnej endokrinológie, Inštitút experimentálnej onkológie). Významná je aj účasť výskumu v univerzitných a fakultných nemocniciach. Grantové výskumné agentúry VEGA a APVV poskytujú granty všetkým inštitúciám realizujúcim výskum, štátnym aj súkromným.

Novorodenecký skríning Novorodenecký skríning bol oficiálne ustanovený v roku 1985. Posledný upgrade o rozsahu skríningu je z roku 2012 (Vestník MZ SR, čiastka 39-60, ročník 60 z 27. decembra 2012). Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o celoplošnom skríningu kongenitálnej hypotyreózy, kongenitálnej adrenálnej hyperplázie, cystickej fibrózy a vybraných dedičných metabolických porúch u novorodencov a zdravotnej starostlivosti o zachytené prípady a počet skrínovaných chorôb bol rozšírený na 14. Ku skríningu kongenitálnej hypotyreózy (1985), kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (2003), cystickej fibróze (2009) a fenylketonúrii (1972) boli pridané skríningy 10 ďalších metabolických chorôb: hyperfenylalaninémie (HPA), leucinózy (MSUD), deficitu acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom (MCAD), deficitu 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s dlhým reťazcom (LCHAD), deficitu acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s veľmi dlhým reťazcom (VLCAD), deficit karnitínpalmitoyltranferázy I (CPT I), deficitu karnitínpalmitoyltransferázy II (CPT II), deficitu karnitínacylkarnitíntranslokázy (CACT), glutárovej acidúrie typu I (GA I) a izovalérovej acidémie (IVA). Skríning zabezpečuje Národné skríningové centrum novorodencov v Banskej Bystrici, ktoré spolupracuje s tromi regionálnymi recall centrami. Skríningové centrum novorodencov je členom EUNENBS (European Union Network of Experts on Newborn Screening). Okrem toho sú všetci novorodenci skrínovaní na poruchy sluchu, luxáciu bedrového zhybu, väčšinou aj ultrasonografickým vyšetrením na somatické malformácie (CNS, kardio, obštrukčnú uropatiu a pod.).

Financovanie výkonov lekárskej genetiky zo strany zdravotných poisťovní Problémy financovania špecializovaných služieb zo strany poisťovní sú všeobecne známe. Súvisia s neschopnosťou a neochotou MZ SR riešiť problematiku zastaraného Zoznamu zdravotných výkonov, svojvoľným a často veľmi neodborným prístupom poisťovní k riešeniu špecifík lekárskej genetiky a s netransparentnou alokáciou zdrojov. Dlhodobým problémom bolo a zostáva financovanie molekulárnej genetickej diagnostiky.

Spolupráca s pacientskymi organizáciami Genetici donedávna individuálne spolupracovali s niekoľkými združeniami pacientov, ktoré sa zaoberali niektorými genetickými chorobami. Od roku 2012 však tieto organizácie vstúpili do Slovenskej aliancie zriedkavých chorôb vrátane tých najvplyvnejších – Asociácia Marfanovho syndrómu, DebRA SR, Organizácia muskulárnych dystrofikov v SR, Slovenská asociácia cystickej fibrózy, Spoločnosť pre pomoc pri Huntingtonovej chorobe a pod. Doteraz prebiehala spolupráca viac-menej na lokálnej úrovni, v súčasnosti prebieha na viacerých úrovniach celoslovenského charakteru, napríklad v Komisii MZ SR pre zriedkavé choroby. Prejavuje sa to v spoločnom organizovaní konferencií, príprave významných dokumentov a v plánovaní aktivít.

Predimplantačná genetická diagnostika Centrá asistovanej reprodukcie sú dostupné prakticky na celom území SR, niektoré ponúkajú aj predimplantačnú genetickú diagnostiku (PIGD). Tá sa najčastejšie organizuje v spolupráci s pracoviskami v ČR. Ročne pribudne asi 600 detí pomocou asistovanej reprodukcie. Na Slovensku evidujeme 8 centier asistovanej reprodukcie.

Genetika

TÉMA ČÍSLA

Záver V budúcnosti predpokladáme významné rozšírenie využívania laboratórnych metód lekárskej genetiky v medicínskej praxi. Očakávame nárasty genetických vyšetrení najmä v diagnostike monogénových chorôb, v onkológii, asistovanej reprodukcii a v prenatálnej diagnostike. Zdôrazňuje to potrebu zabezpečenia hierarchického poskytovania zdravotnej starostlivosti v odbore lekárskej genetiky, a to v požadovanej kvalite. S tým súvisí potreba kvalitného vzdelávania nielen odbornej, ale aj laickej verejnosti. Musíme výraznejšie rozvíjať vzdelávanie laickej verejnosti v otázkach lekárskej genetiky tak, aby získané poznatky umožňovali našej verejnosti porozumieť významu genetických vyšetrení a podporili ich využitie v praxi. Nové mohutné metódy sekvenovania génov prinášajú obrovské množstvá dát, ktoré treba vedieť interpretovať. Už dnes je aktuálny výrazný nárast požiadaviek na správnu a adekvátnu interpretáciu laboratórnych genetických dát. Mení to požiadavky na laboratórnych aj klinických genetikov. V tejto súvislosti podstatne narastajú požiadavky na počty a kvalitu predanalytických a postanalytických genetických konzultácií. Využitie genetických dát zo strany pacientov, ich rodín a v podstate celej laickej verejnosti je závislé od kvality a profesionality konzultujúcich a interpretujúcich lekárov, najmä klinických genetikov.

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Postavenie genetiky v diagnostike hematologických ochorení

MUDr. Lucia Copáková Národný onkologický ústav, Bratislava

Genetika

Genetika zohráva v diagnostike hematologických ochorení často veľmi dôležitú – miestami až nevyhnutnú – úlohu. Kým niektoré hematologické ochorenia nemajú prítomný špecifický genetický marker, pri vybraných onkologicko-hematologických diagnózach je postavenie genetiky nesporné. A to nielen v iniciálnej fáze stanovenia diagnózy, ale aj v prognózovaní samotného priebehu ochorenia, monitoringu liečebnej odpovede, či v sledovaní tzv. minimálnej reziduálnej choroby (MRD). Význam genetiky vieme najlepšie priblížiť práve na príklade konkrétnych frekventovaných onkologicko-hematologických ochorení, a to chronickej myeloidnej leukémie (CML) a chronickej lymfocytovej leukémie (CLL). 88

TÉMA ČÍSLA

Chronická myleoidná leukémia Odborné medzinárodné skupiny – European leukemia Net (ELN) a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – vypracovali medzinárodne akceptované odporúčania v liečbe, ale aj monitoringu CML pacientov, ktoré sú založené práve na genetickom vyšetrení. Na základe aktuálnej liečby tyrozínkinázovými inhibítormi (TKI) a potreby stanovenia jednoznačných kritérií pre definovanie 3 skupín liečebnej odpovede (optimálna, suboptimálna a nepostačujúca) bol za zlatý štandard – míľnik v hodnotení liečebnej odpovede – stanovený moment dosiahnutia kompletnej cytogenetickej odpovede (CcyR) definovanej práve na základe genetického vyšetrenia. Dosiahnutie CCyR v jednotlivých časových bodoch má podľa viacerých štúdií priamy dopad na prežívanie do progresie (PFS), ako aj celkové prežívanie (OS). V iniciálnej fáze vstupného genetického vyšetrenia je často dôležité vyšetriť viaceré materiály a to platí aj v prípade ochorenia CML. Vstupné vyšetrenie u pacienta s podozrením na CML sa realizuje z kostnej drene, ale aj z periférnej krvi. Pod pojmom genetické vyšetrenie môžeme často vidieť viaceré výstupy pochádzajúce z rôznych typov použitých genetických metód. Napríklad iniciálne genetické vyšetrenie CML je realizované pomocou vhodnej kombinácie až troch vyšetrovacích metód: • metódou klasickej cytogenetiky (CGV), • metódou molekulovej cytogenetiky (FISH), • metódou molekulovej analýzy pomocou real time PCR a nested PCR. V prípade CML je voľba vyšetrovacích metód podmienená viacerými faktormi.

48, XY, t(9,22)(q34,q11), +Ph, +8, +21

Vyšetrenie metódou klasickej cytogenetiky (CGV) Vyšetrenie metódou klasickej cytogenetiky je dôležité na posúdenie prítomnosti Ph chromozómu (Obrázok č. 2), ale aj prípadných prídavných chromozómových aberácií (-Y, +8, -7 a iné – Obrázok č. 1). Práve prídavné chromozómové aberácie v úvode môžu poukazovať na predpoklad blastovej alebo akcelerovanej fázy ochorenia. Približne 60 – 80 % pacientov s CML v blastovej kríze má prítomné prídavné genetické aberácie. Druhou významnou úlohou vyšetrenia metódou klasickej cytogenetiky je možnosť detegovania atypickej CML (aCML). Atypická CML je charakterizovaná neprítomnosťou Ph chromozómu, ako aj neprítomnou translokáciou BCR/ABL. Z klinických znakov je prítomná leukocytóza, ako aj dysplázia myeloidnej rady. Medzi pomerne časté chromozómové aberácie aCML, ktoré môžeme nájsť prostredníctvom CGV, patria delécie lokusov 5q, 13q, 17p. Podľa WHO klasifikácie vykazuje aCML myeloproliferatívne, ako aj myelodysplastické znaky. Práve na základe prítomnosti leukocytózy sa dostáva do diferenciálnej diagnostiky s klasickou Ph+ CML. Hlavným znakom, ktorý ich odlíši, je opäť samotné genetické vyšetrenie a neprítomnosť Ph chromozómu. Práve tieto skutočnosti podčiarkujú nezameniteľný význam klasickej cytogenetickej analýzy v porovnaní s cieleným vyšetrením pomocou lokus špecifických sond BCR/ABL – metódou molekulovej cytogenetiky FISH. Pri samotnom genetickom vyšetrení zohráva významnú úlohu 89

45, X, -Y, t(9,22)(q34,q11) Obrázok č. 1: Prípadné prídavné chromozómové aberácie

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

typ vyšetrovaného materiálu. Vyšetrovaným materiálom pri CGV u pacientov s CML je kostná dreň. Aby sme získali hodnotiteľné objekty – tzn. metafázy – musíme kostnú dreň pred vyšetrením kultivovať 24 hodín v kultivačnom médiu a neskôr zafarbiť Wrightovým farbivom (tzv. G-banding). Štandardne hodnotíme 20 metafáz. V prípade malého množstva metafáz alebo neprítomnosti mitotickej aktivity považujeme výsledok vyšetrenia CGV za málo informatívny, respektíve neinformatívny. Výhody vyšetrenia metódou CGV: • komplexný pohľad na karyotyp kostnej drene, • detekcia prídavných zmien (akcelerovaná, blastová fáza), • detekcia atypickej CML.

Obrázok č. 2: Posúdenie prítomnosti Ph chromozómu

interfázových jadier. Práve tieto fakty môžu spôsobovať interpretačné rozpaky vo vzťahu k definovaniu kompletnej cytogenetickej remisie metódou interfázovej FISH.

Nevýhody vyšetrenia metódou CGV: • neprítomnosť mitotickej aktivity – BMA/málo hodnotiteľných metafáz (najčastejšie v dôsledku nedodržania zásad predanalytickej fázy genetického vyšetrenia), • v prípade prítomnosti kryptickej translokácie treba overiť prítomnosť BCR/ABL translokácie metódou FISH, • nutnosť hodnotenia skúseným cytogenetikom, • v prípade kompozitného karyotypu – náročnosť stanovenia klonového vývinu.

Výhody vyšetrenia metódou FISH: • detekcia BRC/ABL fúzie v prípade CML s kryptickou translokáciou bez viditeľného Ph chromozómu na úrovni klasickej cytogenetiky, • určenie presného typu translokácie (jednoduchá, variantná, komplexná), • detekcia prídavného Ph+, • presná kvantifikácia – percentuálne stanovenie patologického klonu, • vysoká špecificita a senzitivita, • stálosť interfázových jadier – minimum nehodnotiteľných preparátov metódou FISH v prípade CML.

Vyšetrenie metódou molekulovej cytogenetiky FISH Ďalší typ potrebného vyšetrenia u pacientov s CML predstavuje vyšetrenie metódou molekulovej cytogenetiky – FISH. V iniciálnej fáze toto vyšetrenie (z kostnej drene) umožňuje konfirmáciu pozitívneho nálezu klasickej cytogenetiky, ale aj možnosť potvrdenia CML v prípade zriedkavej kryptickej translokácie. Vieme, že pokiaľ je u pacienta s CML prítomná raritná kryptická translokácia, tak sa metódou CGV nezobrazí. U pacienta s kryptickou translokáciou CML môžeme vidieť normálny karyotyp s celkovým počtom 46 chromozómov XX alebo XY, v závislosti od pohlavia pacienta, ale bez prítomnosti Ph chromozómu! Cielené FISH vyšetrenie umožňuje odhaliť prítomnosť kryptickej translokácie t(9;22)(q11,q34), ktorá by inak metódou CGV nebola detegovaná. Štandardný počet vyšetrovaných interfázových jadier je 200. Senzitivita metódy je podmienená aj šedou zónou, v závislosti od použitej lokus špecifickej sondy. Mnohí výrobcovia a mnohé laboratóriá definujú cut off level – hranicu falošnej pozitivity pre BCR/ABL sondu – v rozmedzí od 1 – 5 % BRC/ABL pozitívnych Genetika

Nevýhody vyšetrenia metódou FISH: • zložitosť interpretácie hraničných hodnôt, • finančná náročnosť, • nutnosť hodnotenia skúseným cytogenetikom.

Vyšetrenie metódou molekulovej analýzy pomocou real time PCR a nested PCR Iniciálne sa na molekulovej úrovni kombinuje vyšetrenie pomocou real time PCR a nested PCR, neskôr – v priebehu monitoringu – sa pre potreby kvantifikácie a sledovania MMR používa vyhodnocovanie pomocou kvantitatívnej PCR (Q PCR). Senzitivita použitej metodiky real time PCR predstavuje 10-4, senzitivita Q PCR predstavuje 10-4 a senzitivita nested PCR 10-6. Kombinácia metódy real time PCR a nested PCR má viacero významov. Umožňuje presné stanovenie variantu miesta scelenia, ale aj možnosť detegovania raritných produktov fúzneho génu BCR/ABL. Najčas90

TÉMA ČÍSLA

tejším produktom fúzneho génu BCR/ABL pri CML je proteín BCR/ABL p210. Vo výnimočných prípadoch sa aj u CML pacientov môže vyskytnúť produkt BCR/ABL l p190, BCR/ABL p195 alebo BCR/ABL p200, popisovaný najmä v súvislosti s ALL Ph+. Ojedinelý, ale nie vylúčený je pri CML aj produkt nadmernej veľkosti BCR/ABL p225 alebo BCR/ABL p230. Najčastejšie sa vyskytujúce varianty miesta scelenia produktu BCR/ABL p210 sú BCR3/ABL2. Menej častý je variant BCR2/ABL2. Veľmi zriedkavo sa môže objaviť variant BCR3/ABL3 a variant BCR2/ABL3, ktorý nie je detekovateľný prostredníctvom real time PCR. Práve raritné varianty miesta scelenia pri klasickom a najčastejšom produkte BCR/ABL p210 alebo veľké produkty p225, p230 odôvodňujú význam paralelnej molekulovej analýzy pomocou real time PCR a nested PCR. Význam vstupného vyšetrenia pomocou real time PCR a nested PCR: • detekcia presného variantu miesta scelenia v prípade produktu p210 (BCR3/ABL2; BCR2/ABL2; BCR3/ABL3; BCR2/ABL3), • špecifikácia veľkosti fúzneho produktu (p190 – p230), • stanovenie množstva fúzneho transkriptu a stanovenie vzorky dx- z času diagnózy, ku ktorej sa realizuje kvantifikácia v priebehu monitoringu molekulovej odpovede. Výhody vyšetrenia metódou DNA/RNA analýzy: • vyšetrovaný materiál v priebehu monitoringu ochorenia CML – periférna krv, • špecificita, • senzitivita, • presná kvantifikácia. Nevýhody vyšetrenia metódou DNA/RNA analýzy: • pri kontaminácii vzorky – nemožnosť vyšetrenia, • dostatočný počet molekúl kontrolného génu pri kvantifikácii, • skúsený vysokoškolský pracovník.

Genetický monitoring cytogenetickej remisie v priebehu liečby TKI pri CML Cytogenetická remisia (CyR) je odstupňovaná podľa počtu Ph+ metafáz vyjadrených v percentách. Tabuľka č. 1: Stupne cytogenetickej odpovede a percentuálne vyjadrenie počtov Ph+ metafáz Stupeň cytogenetickej odpovede

Počet Ph+ metafáz

kompletná

parciálna

1 – 35 %

minoritná

30 – 65 %

minimálna

66 – 95 %

žiadna

> 95 %

Cytogenetická odpoveď je považovaná za „zlatý štandard“ hodnotenia liečebnej odpovede. Pre stanovenie CyR je optimálne vyšetrenie metódou klasickej cytogenetiky zo vzorky kostnej drene (štandardný počet 20 metafáz). Rozlišujeme 5 stupňov cytogenetickej odpovede. V literatúre sa môžeme stretnúť aj s pojmom veľká cytogenetická odpoveď (MCyR). MCyR zahŕňa 91

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

prítomnosť parciálnej aj kompletnej cytogenetickej odpovede. V prípade prítomnosti menšieho počtu než 20 hodnotiteľných metafáz alebo neprítomného materiálu kostnej drene, môžeme definovať a hodnotiť cytogenetickú remisiu prostredníctvom molekulovej cytogenetiky FISH. Jej už spomínanou nevýhodou je mimo sťaženej interpretácie (v prípade hraničnej pozitivity BCR/ABL interfáz) aj nemožnosť detekcie iných prídavných chromozómových aberácií. Dosiahnutie kompletnej cytogenetickej odpovede v jednotlivých časových bodoch (6. mesiac, 12. mesiac) je dôležitým faktorom predpokladu prežívania do progresie ochorenia – PFS aj celkového prežívania – OS. Využitie jednotlivo opísaných genetických metód sa v priebehu liečby u pacienta s diagnózou CML mení. Prehľad genetických vyšetrení v priebehu monitoringu liečby TKI je nasledovný: • 0. mesiac liečby, v čase stanovenia dg.: CGV (KD), FISH (KD), DNA/RNA analýza a nested PCR (PK), • 3. mesiac: CGV (KD), ak menej než 20 metafáz, alebo je prítomný len materiál PK – FISH, Q PCR (PK), • 6. mesiac: CGV (KD), ak menej než 20 metafáz – FISH (KD), Q PCR (PK), • 12. mesiac – CGV (KD), ak menej než 20 metafáz – FISH (KD), Q PCR (PK), • 18. mesiac – CGV (KD), ak menej než 20 metafáz – FISH (KD), Q PCR (PK), • v prípade dosiahnutia kompletnej cytogenetickej odpovede sledovanie prostredníctvom Q PCR, nested PCR (PK), • všetci pacienti s kompletnou cytogenetickou odpoveďou aj s molekulovou odpoveďou (MR) ročné sledovanie metódou CGV (KD) (približne 5 % pacientov má prídavné chromozómové aberácie), kvalitatívnou real time PCR (PK) a nested PCR (PK), • u pacientov s dosiahnutou kompletnou cytogenetickou remisiou ochorenia CML zohráva naďalej dôležitú úlohu genetický monitoring molekulovej odpovede a sledovanie samotnej hĺbky molekulovej odpovede, • metóda RQ PCR nám umožňuje senzitívne monitorovanie minimálneho reziduálneho ochorenia; sledovanie priebehu ochorenia (MRD) na molekulárnej úrovni sa hodnotí ako racio BCR-ABL/ABL * CF (%); dôležitým bodom pre liečebnú odpoveď je dosiahnutie MMR čo v IS predstavuje 0,1 % (pokles o 3 log); definovanie MMR významne závisí od kvality vzorky a citlivosti použitej metodiky. Význam genetiky je v stanovení dg. CML, jej monitoringu a v sledovaní MRD nenahraditeľný. Práve Genetika

výstupy genetických vyšetrení umožňujú lekárovi optimálne personalizovať liečbu CML pacientov, ako aj zlepšovať kvalitu ich života. Význam genetiky má v diagnostike a monitoringu hematoonkologických ochorení svoje pevné miesto. Úloha genetiky je vo vysokej miere asociovaná s možnosťou prognózovania ochorenia v závislosti od výskytu špecifických genetických aberácií. Inak tomu nie je ani v prípade chronickej lymfocytovej leukémie. Aktuálny a vcelku ucelený koncept prognostických faktorov chronickej lymfocytovej leukémie prešiel svojím vývojom. Približne 40 – 50 % prípadov chronickej lymfocytovej leukémie je charakterizovaných prítomnosťou cytogenetickej aberácie. U pacientov s abnormálnym karyotypom je v 65 % prípadov detegovaná izolovaná chromozómová aberácia, v 25 % prípadov sa nachádzajú 2 abnormality súčasne a len približne 10 % prípadov má komplexné zmeny karyotypu. Medzi v praxi etablované genetické prognostické markery patrí nález delécie v oblasti 17p13 (gén TP53), delécie v oblasti 11q22-23 (gén ATM), delécie lokusu 13q14 a nález trizómie chromozómu 12. Tieto markery ochorenia sú najčastejšie vyšetrované metódou molekulovej cytogenetiky FISH. Vyšetrovaným materiálom je periférna krv a štandardne je zhodnotených opäť 200 interfázových jadier. Delécia oblasti 13q14 patrí do skupiny prognostic92

TÉMA ČÍSLA

frekventované - významné prognostické faktory predikujúce progresiu ochorenia a prežívanie pacienta

ky priaznivých chromozómových aberácií a zároveň predstavuje najčastejšie sa vyskytujúcu chromozómovú aberáciu pri CLL (40 – 65 %). Priaznivý charakter delécie sa stráca v prítomnosti ďalšej chromozómovej aberácie. Obdobne je kvantifikácia patologického klonu spájaná s predpokladom priaznivej (klon pod 80 interfázových jadier) versus nepriaznivej prognózy (klon nad 80 % interfázových jadier) pri nálezoch delécií lokusu 13q14. Treťou najčastejšie sa vyskytujúcou chromozómovou aberáciou pri B-CLL je trizómia chromozómu 12. Vyskytuje sa v 15 – 20 % prípadov a z toho v 60 % ako izolovaná aberácia bez prídavných genetických alterácií. Trizómia 12 v mnohých štúdiách signifikantne koreluje s atypickou morfológiou pri B-CLL.

nepriaznivá prognóza

del17p13 (TP53)

priaznivá prognóza

del11q22 (ATM)

del6q21

+1 2

del13q14

sporadické - prognosticky význam neznámy del9p21 (CDKN2A/B) p15,p16

+2p24 (MYCN)

+8q24 (MYC)

del10q23 (PTEN)

+19

+18q21 (BCL2)

+3q

...

Obrázok č. 3: Rozdelenie prognostických faktorov predikujúcich progresiu ochorenia a prežívanie pacienta

Do skupiny prognosticky nepriaznivých chromozómových aberácií patrí delécia génu ATM. Približne 10 – 20 % CLL pacientov má leukemické bunky s deléciou na dlhom ramienku chromozómu 11. Poškodená funkcia ATM spôsobuje dereguláciu bunkového cyklu a vedie k akumulácii malígnych B-buniek, ktoré sú náchylnejšie na vznik prídavných genetických aberácií. Rovnako je pri delécii génu ATM je popisovaný agresívnejší priebeh, lymfadenopatia, jej výskyt je prednostne u mladších pacientov. V regióne 11q22-23 je niekoľko zaujímavých kandidátnych génov ako napríklad ATM, FDX, MLL a RDX, ktoré bývajú spájané mnohými inými lymfoproliferatívnymi ochoreniami. U CLL je najčastejšie popisovaný gén ATM (ataxia-teleangiectasia mutated).

Obrázok č. 4: Trizómia chromozómu 12 (47, XX, +12)

status) a zlou (nemutovaný status) prognózou. Analýza IgVH segmentov preukázala prednostný výskyt špecifických VH segmentov v závislosti od mutačného statusu CLL. U nemutovaných CLL sa prednostne vyskytuje segment VH1-69 IgH génu, na rozdiel od prípadov s pozitívnym mutačným statusom, kde sa vyskytuje segment VH3-21, ktorý má zlú prognózu. Avšak prítomnosť segmentu VH3-21 je asociovaná so zlou prognózou ochorenia nezávisle od výsledku mutačného statusu.

Mutačný status IgVH Jedným z nezávislých prognostických markerov chronickej lymfocytovej leukémie, ktorý počas ochorenia zostáva stabilný, je mutačný stav génov kódujúcich variabilné oblasti génov pre ľahké reťazce imunoglobulínov – tzv. IgVH status. Štúdie expresie IgVH génových segmentov na podklade prezencie alebo absencie somatických mutácií poukázali na dva typy CLL. Približne 40 – 50 % pacientov produkuje leukemické klony, ktorých expresia imunoglobulínových regiónov je odlišná od zárodočnej línie vo viac než 2 % vo V segmente ťažkého imunoglobulínového reťazca. Takáto individualita – odlišnosť od zárodočnej línie – predstavuje pre pacienta priaznivú prognózu ochorenia a je hodnotená ako pozitívny mutačný status. Naopak, ≤ 98-percentná homológia IgVH je nepriaznivým prognostickým markerom ochorenia s mediánom prežívania pacientov 8 – 10 rokov. 98-percentná sekvenčná homológia predstavuje klinický „cut-off“ medzi dobrou (mutovaný

TP53 Pri potvrdení nálezu delécie génu TP53 metódou molekulovej cytogenetiky FISH je dôležitá aj kvantifikácia patologického klonu. Podľa multivariantných analýz je nález klonu s deléciou génu TP53 pod 25 % interfázových jadier spájaný s priaznivejšou prognózou (3-ročné prežívanie, 92 % pacientov). U pacientov s deléciou génu TP53 v rozmedzí od 25 – 74 % interfázových jadier je popisovaná intermediárna prognóza (3-ročné prežívanie, 67 % pacientov) a najmenej priaznivé vyhliadky sú u pacientov s deléciou TP53 nad 74 % (3-ročné prežívanie, 40 % pacientov; P – 0,01). Na druhej strane, nález izolovanej delécie génu TP53 ver93

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA Structural

organization of TP53 gene and p53 protein

5’ UTR

3’ UTR 2

1-25

33-125 26-32

N-terminálna doména Transkripčno-aktivačná doména

187-224

262-306

126-186

225-261

III

332-367 367-393

307-331

Centrálna doména

C-terminálna doména

Sekvenčne-špecifická DNA viažuca doména

Doména bohatá na prolín

Doména negatívnej regulácie Tetramerizačná doména

kódujúca oblasť génu TP53 (exóny 2 – 11) UTR oblasť 1-393 aminoacidový zvyšok (prítomný v každom exóne)

sus delécie génu TP53 s inými abnormalitami súčasne (komplexný karyotyp) nevedie k iným časom v progresii ochorenia alebo k rozdielu v celkovom prežívaní. TP53 je tumor supresorový gén lokalizovaný na krátkom ramienku chromozómu 17 oblasti 17p13. Gén pokrýva 20kb s nekódujúcim prvým exónom a veľmi dlhým prvým intrónom – 10kb. Tento gén kóduje p53 proteín, ktorý je zložený z 393 aminokyselín a je tvorený štyrmi hlavnými doménami: transkripčne aktívna doména (N-koniec), DNA-väzobná doména (centrálna časť), oligomerizačná doména (C-koniec) a regulačná doména (C-koniec) (Obrázok č. 5). Na molekulárnej úrovni je v čase stanovenia diagnózy dôležité sledovať mutačný status TP53 génu, ktorý sa môže, ale aj nemusí vyskytovať súčasne s deléciou génu TP53 (detegovaná metódou FISH). Keďže sa mutácie génu TP53 môžu vyskytnúť aj v čase liečby, je dôležité ich vyšetriť aj pri progresii ochorenia, prípadne pri plánovanej zmene liečby. Približne 80 – 90 % všetkých mutácií génu je sústredených v DNA-väzobnej doméne. Tieto mutácie významne zvyšujú nádorový potenciál buniek pre neschopnosť p53 viazať sa na cieľovú DNA. Približne 75 % všetkých mutácií predstavujú tzv. missense mutácie, pri ktorých dochádza k aminokyselinovej zámene. Značná časť mutácií je lokalizovaná v typických „hot spot“ oblastiach. Tieto mutácie potom priamo narúšajú p53-DNA interakciu (DNA-kontaktné mutácie – mutácie na aminokyselinových zvyškoch 248 a 273), alebo spôsobujú konformačnú zmenu Genetika

Obrázok č. 5: Štrukturálna organizácia génu TP53 a proteínu p53

(konformačné mutácie – mutácie na aminokyselinových zvyškoch 175, 245, 249 a 282). Veľká časť mutácií vedie k vážnym funkčným poruchám p53 proteínu, avšak nie všetky missense mutácie sprostredkovávajú úplnú stratu funkcie, niektoré z nich dokážu zachovať čiastočnú funkciu p53 proteínu. Niektoré mutácie môžu spôsobovať dominantne negatívny efekt na wild-type p53. Niektoré p53 mutácie môžu tiež spôsobovať vznik novej funkcie (gain of function), ktorá môže prispieť k rozvoju kancerogenézy. Experimentálne bolo dokázané, že mutácie s fenotypom – gain of function – sú prítomné práve pri ochorení CLL.

Strata funkcie TP53 Prítomnosť aberácií génu TP53 vedie u B-CLL pacientov k agresívnejšiemu priebehu ochorenia a k rezistencii na terapiu. Gén TP53 býva vo väčšine prípadov inaktivovaný deléciou jednej alely a mutáciou na druhej alele, ale samozrejme sa tiež vyskytujú samostatné delécie či mutácie bez poškodenia druhej alely. Použitím vhodných metód je v súčasnosti možné detegovať prítomnosť aberácií v géne TP53, ktoré nám umožnia zaradiť pacienta do „ultra high-risk“ CLL skupiny a zaujať k nemu správny postoj, čo sa týka liečby a progresie ochorenia. U každého pacienta je potrebné stanoviť mutačný status TP53 hneď v iniciálnej fáze ochorenia ešte pred podaním terapie a v prípade prítomnosti mutácie ju treba počas liečby sledovať. V prípade, že u pacienta nebola identifikovaná mutácia iniciálne, mal by byť opakovane vyšetre94

TÉMA ČÍSLA

Graf č. 1: Distribúcia mutácií v jednotlivých exónoch génu TP53 u CLL (Zenz, T. a kol., 2010) 90

Missense Nonsense Del / Ins Splice Site

počet mutácií

70 60 50 40 30 20 10

ný mutačný status TP53 až pred podávaním terapie, prípadne pri zmene terapie.

3. 4.

te Si

lic e

10 Literatúra

Záver Na príkladoch ochorení CML a CLL sme mohli vidieť samotný význam genetického vyšetrenia a jeho pevné miesto v každodennej praxi. Sledovanie ochorenia pomocou viacerých vybraných metód a ich kombinácie ukazuje na širokú škálu možností genetickej diagnostiky a sledovanie prítomnosti konkrétnych aberácií aj na samotnú možnosť bližšieho prognózovania ochorenia, ako aj samotnej stratifikácie pacienta. Genetické vyšetrenia sa stali súčasťou komplexného diagnostického algoritmu a ich význam stále vzrastá.

ex ón

Monoalelic and biallelic inactivation of TP53 gene in chronic lyphocytic leukemia: selection, impact on survival, and response to DNA damage. 2010. May, P. and May, E. (1999). Twenty years of p53 research: structural and functional aspects of the p53 protein. Oncogene, 18 (53), 7621 – 7636. Ko, L. J. & Prives, C. (1996). p53: puzzle and paradigm. Genes Dev, 10 (9), 1054 – 1072. Overholtzer, M., Rao, P. H., Favis, R., Lu, X. Y., Elowitz, M. B., Barany, F., Ladanyi, M., Gorlick, R. and Levine, A. J. (2003). The presence of p53 mutations in human osteosarcomas correlates with high levels of genomic instability. Proc Natl Acad Sci U S A, 100 (20), 11547 – 11552. Gu, Y., Turck, C. W. and Morgan, D. O. (1993). Inhibition of CDK2 activity in vivo by an associated 20K regulatory subunit. Nature, 366 (6456), 707 – 710. Momand, J., Zambetti, G. P., Olson, D. C., George, D. and Levine, A. J. (1992). The mdm-2 oncogene product forms a complex with the p53 protein and inhibits p53-mediated transactivation. Cell, 69 (7), 1237 – 1245. Pospíšilová S., Gonzalez D., Malčíková J., Trbušek M., Rossi D., Kater AP., Cymbalista F., Eichhorst B., Hallek M., Döhner H., Hiilmen P., van Oers M., Gribben J., Ghia P., Montreserrat E., Stilgenbauer S. and Zenz T. (2012). ERIC recommendations on TP53 mutation analysis in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia (2012) 1 – 4. Rosenwald, A., Alizadeh, A. A., Widhopf, G. et al. (2001). Relation of gene expression phenotype to immunoglobulin mutation genotype in B cell chronic lymphocytic leukemia. J Exp Med, 194(11):1639 – 47.

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

9. Oscier, D. G., Gardiner, A. C., Mould, S. J., Glide, S., Davis, Z. A., Ibbotson, R. E. et al. (2002). Multivariate analysis of prognostic factors in CLL: clinical stage, IGVH gene mutational status, and loss or mutation of the p53 gene are independent prognostic factors. Blood, 100(4):1177 – 84. 10. Tobin, G., Thunberg, U., Johnson, A. et al. (2002). Somatically mutated Ig V(H)3-21 genes characterize a new subset of chronic lymphocytic leukemia. Blood, 99(6):2262 – 4. 11. Thorselius, M., Krober, A., Murray, F., Thunberg, U., Tobin, G., Buhler, A. et al. (2006). Strikingly homologous immunoglobulin gene rearrangements and poor outcome in VH3-21-using chronic lymphocytic leukemia patients independent of origin and mutational status. Blood, 107(7):2889 – 94. 12. Zenz, T., Eichhorst, B., Busch, R., Denzel, T., Habe, S., Winkler, D., Buhler, A., Edelmann, J., Bergman, M., Hopfinger, G., Hensel, M., Hallek, M., Dohner, H., Stilgenbauer, S. (2010). TP53 mutation and survival in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol, 28(29):4473 – 9. 14. Calin, G. A., Dumitru, C. D., Shimizu, M., Bichi, R., Zupo, S., Noch, E. et al. (2002). Frequent deletions and down-regulation of microRNA genes miR-15 and miR-16 at 13q14 in chronic lymphocytic leukemia. Proc Natl Acad Sci USA, 99(24):15524 – 9. 15. Cimmino, A., Calin, G. A., Fabbri, M., Iorio,M.V., Ferracin,M., Shimizu, M. et al. (2005). miR-15 and miR-16 induce apoptosis by targeting BCL2. Proc Natl Acad Sci USA, 102(39):13944 – 9. 16. Cory, S., Adams, J. M. (2002). The Bcl2 family: regulators of the cellular life-or-death switch. Nat Rev Cancer, 2(9):647 – 56. 17. He, L., Hannon, G. J. (2004). MicroRNAs: small RNAs with a big role in gene regulation. Nat Rev Genet, 5(7):522 – 31. 18. Ambros, V. (2003). MicroRNA pathways in flies and worms: growth, death, fat, stress, and timing. Cell, 113(6):673 – 6. 19. Criel, A., Wlodarska, I., Meeus, P., Stul, M., Louwagie, A., van Hoof, A., Hidajat, M., Mecucci, C., van den Berghe, H. (1994). Trisomy 12 is uncommon in typical chronic lymphocytic leukemias. Br J Haematol, 87(3):523 – 8. 20. Gunnarsson, R., Isaksson, A., Mansouri, M., Goransson, H., Jansson, M., Cahill, N., Rasmussen, M., Staaf, J., Lundin, J., Norin, S., Buhl, A. M., Smedby, K. E., Hjalgrim, H., Karlsson, K., Jurlander, J., Juliusson, G., Rosenquist, R. (2010). Large but not small copynumber alterations correlate to high-risk genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia: a high-resolution genomic screening of newly diagnosed patients. Leukemia, 24(1):211 – 5. 21. Dewald, G. W., Brockman, S. R., Paternoster, S. F. et al. (2003). Chromosome abnormalies detected by fluorescence in situ hybridisation: corelation with significant biological features in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Br J Haematol, 121(2):287 – 95. 22. Roy L., Guilhot J. et al. Survival advantage from imatinib compared with combination interferon α plus cytarabine in chronic – phase myelogenous leukemia: historical comparison between 2 phase 3 trials. Blood.2006;108:1478 – 1484. 23. Hochhaus A., O´Brien S. et al. Six – year follow – up of patients receiving imatinib for the first – line treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia.2009;23:1054 – 1061. 24. Johansson, B., Fioretos, T., Mitelman, F. Cytogenetic and Molecular Genetic Evolution of Chronic Myeloid Leukemia. Acta Haematol 2002; 107: 76 – 94. 25. Hernández, J. M., del Canizo M. C. et al. Clinical, hematological and cytogenetic characteristics of atypical chronic myeloid leukemia. Ann Oncol. 2000 apr;11(4);441 – 4. 26. Fend, F., Horn T. et al. Atypical chronic myeloid leukemia as defined in the WHO classification is a JAK2 V617F negative neoplasm. Leukemia Research. 2008 dec; Vol 32, Issue 12. 27. Onida F., Ball G. et al. Characteristics and outcome of patients

Genetika

with Philadelphia chromosome negative chronic myelogenous leukemia. Cancer. 2002 oct 15; 95(8):1673 – 84. 28. Apperley, J. F., Gardembas M. et al. Response to Imatinib Mesylate in Patients with Chronic myeloproliferative diseases with rearrangements of the Platelet – Derived Growth Factor Beta. N Engl J Med 2002;347; 481 – 487/ August 15, 2002. 29. Baccarani M., Cortes J. et al. Chronic myeloid leukemia: an update of concepts and management recommendations of European LeukemiaNet. J Clin Oncol. 2009;27:6041 – 6051. 30. Kantarjian, H., Schiffer Ch. et al. Monitoring the response and course of chronic myeloid leukemia in the modern era of BCR – ABL tyrosine kinase inhibitors: practical advice on the use and interpretation of monitoring methods. Blood February 15, 2008 vol. 111 no.4 1774 – 1780. 31. Testoni N., Luatti S. et al. A prospective study in Ph+ chronic myeloid leukemia (CML) patients showing that interphase fluorescence in situ hybridization (FISH) is as effective as conventional cytogenetics for definition of cytogenetic response. Correlation with molecular response. [abstract]. Blood 2006; 108 suppl.1. Abstract 4779.

TÉMA ČÍSLA

Prenatálna diagnostika pohľadom genetika – smery vývoja Prenatálna diagnostika predstavuje multidisciplinárnu diagnostiku zameranú na stanovenie odchýlok vo vývoji plodu. Na prenatálnej diagnostike sa podieľajú gynekológovia, genetici, pracovníci špecializovaných laboratórií, špecialisti v zobrazovacích metódach (USG, MRI...), prípadne ďalší odborníci. Ciele prenatálnej diagnostiky sú viaceré: • poskytnúť párom s rizikom narodenia dieťaťa s vrodenou vývojovou chybou možnosť informovaného výberu ďalšieho postupu, • poskytnúť upokojenie a zmierniť úzkosť, hlavne v skupinách s vysokým rizikom, • umožniť párom s rizikom narodenia dieťaťa s konkrétnym postihnutím, ktoré by sa inak mohli vzdať snahy o vlastné deti, možnosť otehotnieť s vedomím, že postihnutie plodu je možné overiť už pred narodením, • poskytnúť párom pred narodením postihnutého dieťaťa optimálnu voľbu postupov z hľadiska psychologickej prípravy, starostlivosti o graviditu, vedenia pôrodu a postnatálnej starostlivosti, • umožniť prenatálnu liečbu postihnutého plodu, • v prípade závažnej vrodenej vývojovej chyby umožniť ukončenie tehotenstva.

MUDr. Martin Mistrík vedúci Laboratória Lekárskej genetiky, Alpha medical, Spišská Nová Ves Ambulancia lekárskej genetiky, Alpha medical, Spišská Nová Ves

Zmeny, ktorým čelí prenatálna diagnostika, vychádzajú jednak z vonkajších zmien, ktoré sa odohrávajú na úrovni rodičiek,

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

partnerských vzťahov a postoja spoločnosti k tehotenstvu, jednak zo samotného rozvoja jednotlivých špecializácií podieľajúcich sa na prenatálnej diagnostike. Za posledné roky dochádza k poklesu počtu detí v rodinách na hodnoty hlboko pod dve deti na jednu rodinu a k zvýšeniu veku rodičiek. Na Slovensku tieto trendy do istej miery kopírujú vývin v západnej Európe. Z hľadiska prenatálnej diagnostiky zvyšuje menší počet detí rodičiek vo vyššom veku nároky na kvalitu prenatálnej diagnostiky. Je požadovaná čo najkvalitnejšia prenatálna diagnostika s čo najmenšími rizikami. Ďalším vonkajším faktorom je zvyšujúci sa počet neplodných párov, čo čiastočne súvisí so stúpajúcim vekom partnerov, čiastočne s inými faktormi. Neplodné páry využívajú často niektorú z metód asistovanej reprodukcie a v týchto prípadoch má prenatálna diagnostika svoje špecifiká. Prenatálna diagnostika je jedna z najmladších lekárskych špecializácií. Vzhľadom na vyššie uvedené faktory, vzhľadom na možnosti, ktoré poskytujú pokroky v technickej vybavenosti ambulancií a nemocníc, ale aj vzhľadom na rozvoj nových postupov v laboratórnej diagnostike zažíva prenatálna diagnostika – prakticky od svojho vzniku – prudký rozvoj. Lekárska genetika je jej neoddeliteľnou súčasťou a vzhľadom na rozvoj v poslednom desaťročí zaujíma v systéme prenatálnej diagnostiky stále dôležitejšie miesto.

rujúci gynekológ aj morfologické vyšetrenie plodu. V prípade patologických nálezov pri multimarkerovom skríningu alebo pri USG vyšetrení plodu je tehotná odosielaná na ambulanciu lekárskej genetiky. Tam lekár – genetik poskytne tehotnej všeobecné genetické vyšetrenie pozostávajúce z genealogickej analýzy, osobnej anamnézy, prípadne vyšetrenia partnerov, anamnézy gravidity, genetickej konzultácie o možnostiach prenatálnej genetickej diagnostiky. Po informovanom súhlase tehotnej je indikované genetické laboratórne vyšetrenie. Konkrétne laboratórne vyšetrenie závisí od špecifického genetického rizika u konkrétnej tehotnej, indikáciu významne ovplyvňuje postoj tehotnej ku konkrétnemu testu.

Niektoré situácie sa vyskytujú opakovane a často Skríning v prvom alebo druhom trimestri ukáže zvýšené riziko trizómie 21. V tejto situácii môže tehotná pristúpiť k invazívnej prenatálnej diagnostike – z odobranej plodovej vody alebo choriových klkov sa stanoví karyotyp plodu a trizómia 21 sa potvrdí alebo vylúči. Ďalšou možnosťou je podstúpiť podrobné USG vyšetrenie plodu – na špecializovanom pracovisku – zamerané na USG minor markery a patologické USG nálezy plodu typické pre chromozómové anomálie. Pri rozhodovaní hrá úlohu bezpečnosť vyšetrenia (invazívne metódy sú spojené s 0,5 – 1-percentným rizikom abortu) a spoľahlivosť (USG vyšetrenie nemusí vždy signalizovať chromozómovú anomáliu plodu). USG vyšetrenie zistí minor markery chromozómových anomálií. V prípade záujmu tehotnej sa odoberie plodová voda alebo choriové klky a stanoví sa karyotyp plodu. Invazívna prenatálna diagnostika spočíva v odbere choriových klkov alebo plodovej vody. Obidve metódy vykonáva gynekológ špecializujúci sa na uvedené výkony. Odber choriových klkov môže byť realizovaný v 10. – 13. gestačnom týždni. Na Slovensku ho vykonávajú len niektoré pracoviská, nie je celoplošne dostupný. Odber plodovej vody = amniocentéza sa vykonáva od 16. gestačného týždňa a táto metóda je dostupná na celom Slovensku. V rámci štandardných postupov sa z materiálu plodu získaného invazívnym odberom stanovuje po kultivácii karyotyp plodu. Ide o zhodnotenie všetkých chromozómov plodu, ktoré umožňuje stanovenie aneuploídií a väčších štrukturálnych zmien chromozómov. V posledných rokoch sa začala používať rýchla diagnostika najčastejších aneuploídií, ktorá metódou QF-PCR umožňuje stanoviť počet chromozómov 13, 18, 21, X, Y za približne 1 – 3 dni. V porovnaní so štandardnou kultiváciou, ktorá trvá 2 – 3 týždne, ide o výrazné zrýchle-

Súčasná prax v prenatálnej diagnostike Primárnym lekárom, ktorý organizuje starostlivosť o tehotnú ženu, je jej ošetrujúci gynekológ. V prípade známeho rizikového faktora v rodine, ako je výskyt genetického ochorenia, nosičstvo chromozómovej anomálie, nejasné úmrtia a pod., je vhodné odoslať tehotnú ženu čo najskôr na ambulanciu lekárskej genetiky. Na uvedené faktory sa treba pripraviť už pred otehotnením a dohodnúť s genetikom postup pri prenatálnej diagnostike. U tehotnej bez známych rizikových faktorov bude gynekológ realizovať niektorú z dostupných verzií prenatálneho multimarkerového skríningu, ktorý spočíva v kombinácii biochemických markerov a/alebo USG markerov v 1. a/alebo 2. trimestri. Získané parametre sa softvérovo spracujú a vypočítajú riziko trizómie 21, prípadne aj trizómií 13, 18, NTD (rázštep nervovej trubice) a SLOS (Smithov-Lemliho-Opitzov syndróm). Rôzne verzie skríningu majú rôzne parametre z hľadiska záchytu patológií a falošnej pozitivity je za najúspešnejší považovaný kombinovaný skríning v 1. trimestri a integrovaný skríning v 1. a 2. trimestri. Rozhodnutie o použití niektorej z verzií skríningu závisí okrem iných faktorov aj od lokálnej dostupnosti. Okrem multimarkerového skríningu realizuje ošetGenetika

TÉMA ČÍSLA

INVAZÍVNA PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA Z odobranej plodovej vody alebo choriových klkov sa stanoví karyotyp plodu a trizómia 21 sa potvrdí alebo vylúči.

nie. Presnosť nie je totožná so štandardnou kultiváciou, ale prevažnú väčšinu aneuploídií uvedených chromozómov zachytí, a tak odpadá riziko neúspešnej kultivácie. Okrem metódy QF-PCR je možné použiť podobným spôsobom aj metódu FISH (fluorescence in situ hybridization). Okrem uvedených postupov je na Slovensku možné využiť množstvo cielených molekulovo-genetických vyšetrení plodu, ktoré sú zamerané na konkrétne mutácie konkrétnych ochorení vo vyšetrovanej rodine, keď hrozí zvýšené riziko ochorenia plodu. V týchto prípadoch je nutné mať vopred vyšetrenú rodinu a stanovené patogénne mutácie, inak nie je možné túto diagnostiku využiť. Veľmi zložité situácie predstavuje odhad monogénového ochorenia plodu na podklade USG nálezu plodu. Nachádzame tam pomerne dobre definované ochorenia s jednoduchšou molekulovou diagnostikou, ako je achondroplázia alebo thanatoforická dysplázia, ale vyskytujú sa aj komplexné patológie plodu, ktoré sa nedarí vždy úspešne dodiagnostikovať. V týchto prípadoch má šancu na úspech len kvalitná spolupráca sonografistu a genetika podporená vynikajúcim laboratórnym zázemím.

Príspevok Alpha medical k prenatálnej diagnostike Alpha medical ako spoločnosť zameraná na laboratórnu diagnostiku sa od začiatku zúčastňovala aj prenatálnej diagnostiky. Spočiatku išlo o biochemickú diagnostiku, postupy na Slovensku kopírovali trendy vo svete – od sólového stanovenia MS-AFP cez double test a triple test až k prvotrimestrovému a integrovanému skríningu. Laboratóriá spoločnosti sú schopné vyhovieť požiadavkám indikujúcich gynekológov na všetky bežne používané varianty multimarkerového skríningu, v závislosti od používaných USG markerov. Vďaka rozvoju genetickej diagnostiky je Alpha medical v súčasnosti schopná zabezpečiť po skríningu aj ďalšie kroky v prenatálnej diagnostike – od stanovenia karyotypu a rýchlej diagnostiky najčastejších aneuploídií až k cielenej molekulovej diagnostike vybraných ochorení. Tieto postupy sú v súčasnosti štandardom aj v ďalších vyspelých krajinách Európy a Severnej Ameriky.

Smer vývoja v prenatálnej diagnostike Samozrejme, súčasná prax v prenatálnej diagnostike nepredstavuje konečné riešenie problematiky. Trendy môžeme rozdeliť do dvoch oblastí. Prvou je dokonalejšia analýza vzoriek plodu získaných invazívnym odberom, druhou je snaha vyhnúť sa invazívnym odberom pri zachovaní dostatočnej presnosti vyšetrenia. Doterajší bežne používaný štandard nám umožňuje stanoviť z plodovej vody karyotyp plodu a odhalí niekoľko chromozómových anomálií, napríklad Downov syndróm, Edwardsov syndróm, Patauov syndróm. Toto cytogenetické vyšetrenie sa začína postupne nahrádzať, prípadne dopĺňať vyšetrením array CGH. Názov je skratkou z anglického comparative genomic hybridization (v preklade porovnávacia genómová hybridizácia). Princípom metódy je v tomto prípade detekcia chýbajúcich alebo nadpočetných submikroskopických úsekov DNA plodu. Metóda umožňuje odhaliť okrem chromozómových aneuploídií aj mikrodelečné a mikroduplikačné syndrómy. Jej najvhodnejším využitím sa v súčasnej dobe zdá byť analýza plodu s početnými ultrazvukovými patologickými nálezmi. Záchyt patológie a spresnenie diagnózy sú celkovo lepšie než u štandardného karyotypu. Nevýhodou metódy je to, že nevie zistiť balansované chromozómové translokácie, inverzie, triploídie, často ani mozaiky. Ďalším problémom sú tzv. nálezy nejasného významu. Ide o nálezy, keď vieme spoľahlivo detegovať mikrodeléciu alebo mikroduplikáciu konkrét99

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

neho úseku chromozómu, ale súvislosť nálezu s patológiou plodu je nejasná, prípadne nie sme schopní stanoviť, či vôbec ide o patologický nález alebo len benígny variant. V takomto prípade môže pomôcť porovnanie s medzinárodnými databázami, prípadne podrobnejšie vyšetrenie v rodine. Vyšetrenie je dostupné aj na Slovensku, ponúka ho aj Alpha medical. Predpokladáme, že v blízkej budúcnosti nahradí vyšetrenie karyotypu plodu, minimálne v niektorých indikáciách. Prekážkou širšieho rozšírenia vyšetrenia je v súčasnosti pomerne vysoká cena. Komplexnejší obraz o genóme plodu nám môžu podať niektoré ďalšie vyšetrenia, ktoré sa začínajú používať pri diagnostike nešpecifikovaných genetických syndrómov, ako sú WES (whole exome sequencing) – celoexómové sekvenovanie a WGS (whole genome sequencing) – celogenómové sekvenovanie. Tieto metódy umožňujú zhodnotenie veľkej časti genómu, ale ich klinické použitie je zatiaľ limitované – záchyt patológií je stále nedokonalý, je tam veľké množstvo nálezov nejasného významu, metódy sú časovo aj finančne náročné. Po odstránení týchto nedostatkov budú tieto metódy použiteľné asi aj v rámci prenatálnej diagnostiky. Ďalším trendom, ktorý sa ukazuje byť použiteľným v klinickej praxi, je náhrada invazívne získaného materiálu za materiál získaný bezpečnejším spôsobom. Na tento účel je možné použiť voľnú DNA plodu cirkulujúcu v krvi matky. Fetálna DNA – na rozdiel od buniek plodu – pretrváva v cirkulácii matky len počas aktuálnej gravidity, takže jej analýza je použiteľná na prenatálnu diagnostiku. V poslednom desaťročí prebehol prudký vývoj od rozpracovania postupov izolácie voľnej DNA v materskej krvi až po využitie tejto DNA na tanovenie niektorých diagnóz plodu. K prvým klinicky využiteľným postupom patrilo stanovenie pohlavia plodu a stanovenie Rh statusu plodu pri Rh- matke a Rh+ partnerovi. Využiteľnosť uvedených aplikácií v praxi bola limitovaná. Stanovenie pohlavia plodu navyše naráža na etické problémy spojené so selekciou pohlavia pri umelom prerušení gravidity. Tieto vyšetrenia sú dostupné aj na Slovensku, zatiaľ bez úhrady zo strany zdravotných poisťovní. Ďalším krokom bolo vyvinutie postupov, ktoré u plodu umožňujú stanoviť najčastejšie chromozómové aneuploídie. Existujú komerčne dostupné testy, ktoré umožňujú stanoviť riziko trizómie 21, 18 a 13 s vysokou presnosťou a postupne sa pridávajú aneuploídie pohlavných chromozómov a niektoré mikrodelečné syndrómy. Z technickej stránky tieto testy možno realizovať po 10. týždni gravidity, vyšetriť je možné len vzorky s dostatočným podielom fetálnej DNA (ten sa znižuje so stúpajúcou hmotnosťou ženy). Najčastejšie trizómie sú stanovené s vysokou presnosťou, falošná pozitivita aj falošná negativita sú na veľmi nízkej úrovni (pod 1 %). Test môže byť skreslený chromozomálnou anomáliou matky, mozaicizmom plodu a cudzou DNA (u matky transfúzia alebo transplantácia kmeňových buniek). Vzhľadom na vlastnosti týchto testov sa vynorila otázka, ako ich zaradiť do súčasne fungujúcej prenatálnej diagnostiky. Zatiaľ je jasné, že uvedené testy majú charakter skríningu, nenahrádzajú diagnostiku a každý pozitívny výsledok treba overiť odberom choriových klkov alebo plodovej vody. Zatiaľ nie je jasné, na ktorom mieste skríningu a akým spôsobom ich treba použiť. Do hry vstupujú faktory, ako sú cena vyšetrenia (a prípadná úhrada z verejného zdravotného poistenia), rozsah vyšetrenia (testovať trizómie 18, 21, prípadne ďalšie diagnózy), využitie celoplošné alebo selektívne (len pre vysokorizikovú populáciu). Prebehlo a prebieha niekoľko štúdií, ktoré tieto faktory testujú a niektoré závery sa dajú generalizovať. Plošné zavedenie testov ako doplnok súčasného skríningu pri súčasných cenách z verejného zdravotného poistenia sa javí ako ekonoGenetika

100

NEINVAZÍVNA PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA Použije sa voľná DNA plodu cirukulujúca v krvi matky.

PREIMPLANTAČNÁ DIAGNOSTIKA Vyšetrenie zvyšujúce šancu na narodenie zdravého dieťaťa po IVG.

TÉMA ČÍSLA

micky nevýhodné, istý zmysel by dávalo použitie ako kontingenčný test pri vysokorizikovej skupine žien. Ceny testov majú zatiaľ stále klesajúcu tendenciu, pri dostatočne nízkej hodnote budú možno použiteľné aj celoplošne, keďže umožňujú radikálne obmedziť invazívne odbery spojené s rizikom potratov a ako náhrada časti prenatálneho multimarkerového skríningu znížia cenu skríningu. V súčasnosti možno uvedené testy využiť aj na Slovensku, hlavne prostredníctvom centier prenatálnej diagnostiky. Vzorky sú v spolupráci s pracoviskami v Českej republike posielané do laboratórií v USA a Čine, kde sa uskutočňuje analýza. Čas od odberu po doručenie výsledku predstavuje približne 2 týždne. Ceny závisia aj od rozsahu testu, v čase písania článku sa pohybovali od 440 do 1 000 eur. Non invasive prenatal testing – NIPT využíva vzhľadom na vysokú cenu nehradenú zo zdravotného poistenia hlavne ekonomicky silnejšia časť populácie, skôr vysokoriziková (zvýšené riziko trizómií pri skríningu, vek), prípadne gravidity po IVF. Okrem chromozómových aneuploídií sa táto metóda začína využívať aj pri monogénových ochoreniach. Pokroky v tejto oblasti sú zatiaľ pomalé, v zahraničí býva NIPT dostupná pri ochoreniach, keď matka nie je nosičom mutovanej alely (achondroplázia, tanatoforická dysplázia, Apertov syndróm), prípadne ak je pri autozómovo recesívnych ochoreniach každý z rodičov nosičom inej mutácie (talasémie, cystická fibróza).

Ide prevažne o diagnostiku známych mutácií. V prípade monogénových ochorení a pri balansovaných translokáciách je u niektorého z partnerov možné využiť metódu array CGH. Preimplantačná diagnostika na Slovensku nie je t. č. hradená z verejného zdravotného poistenia, ale väčšina centier asistovanej reprodukcie ju vie poskytnúť pre samoplatcov.

Záver Ako sme v krátkosti načrtli, pokroky v genetike dramaticky menia obraz prenatálnej diagnostiky. Jednou z úloh lekárskej genetiky je vysporiadať sa s takouto situáciou v prospech pacientov a ich rodín.

Literatúra 1. Chiu, R. W. K., Myatt, L., Otaňo, L. „Current controversies in prenatal diagnosis 2: Prediction and prevention of adverse pregnancy outcomes requires a genomic rather than proteomic solution“, Prenatal Diagnosis 2015; 35:15 – 18 2. Daley, R., Hill, M., Chitty, L. S. „Non-invasive prenatal diagnosis: progress and potential“, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99:F426 – F430 3. Lith, J. M. M. V., Faas, B. H. W., Bianchi, D. W. „Current controversies in prenatal diagnosis 1: NIPT for chromosome abnormalities should be offered to women with low a priori risk“, Prenatal Diagnosis 2015; 35:8 – 14 4. Šantavý, J., Stejskal, D., Loucký, J., Šubrt, I., Všetička, J., Gregor, V., Macek, M. jr. „Indikace genetických laboratórnich vyšetření lidského zárodočného genomu“, Actual Gyn. 2014; 6:23 – 25 5. Šantavý, J., Stejskal, D., Loucký, J., Šubrt, I., Všetička, J., Gregor, V., Macek M. jr. „Provádění všeobecného prenatálniho screeningu vrozených vývojových vad“, Actual Gyn. 2014; 6:19 – 22 6. Wellesley D. G., Lucassen, A. „Prenatal diagnosis of chromosomal imbalances“, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99:F338 – F341 7. Wilson R. D., Ledbetter, D. H., Pergameni, E. „Current controversies in prenatal diagnosis 3: The ethical and counseling implications od new genomic technologies: All pregnant women should be offered prenatal diagnostic genome-wide testing for prenatally identified fetal congenital anomalies“, Prenatal Diagnosis 2015; 35:19 – 22

Preimplantačná diagnostika Ide o špecifický variant prenatálnej diagnostiky. Cieľom vyšetrenia je genetickými laboratórnymi vyšetreniami zvýšiť šancu na narodenie zdravého dieťaťa po IVF. Vyšetrenie prebieha na bunkách odobraných z kultivovaného embrya po umelom oplodnení. Tento typ vyšetrenia sa niekedy rozdeľuje na preimplantačný genetický skríning a preimplantačnú genetickú diagnostiku. Preimplantačný genetický skríning je vyšetrenie, ktoré sa snaží u embrya odhaliť genetické anomálie vedúce k spontánnemu abortu alebo narodeniu dieťaťa s VVCH. V minulosti – a čiastočne aj dnes – sa používala metóda FISH (fluorescence in situ hybridization), ktorá zisťovala aneuploídie vybraných chromozómov. Táto metóda je postupne nahrádzaná metódou array CGH, ktorá deteguje aneuploídie všetkých chromozómov a väčšie delécie a duplikácie. K indikáciám preimplantačného genetického skríningu patria vyšší vek partnerky, opakované spontánne potraty, opakované neúspešné cykly, závažná mužská neplodnosť. Preimplantačná genetická diagnostika je cielené genetické vyšetrenie, ktoré rieši u partnerov s genetickým rizikom pre plod ich konkrétnu situáciu. 101

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Toto je mama A tato je ktorý? Tento, tamten, alebo niekto úplne iný? Ale ani mama nemusí byť istá…

RNDr. Angelika Vasiľová molekulárna genetička, Laboratórium lekárskej genetiky v Košiciach, Alpha medical súdna znalkyňa v oblasti forenznej genetiky

doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. manažér Diagnostického centra lekárskej genetiky Alpha medical a odborný zástupca

Človek si už v dávnej minulosti uvedomoval svoju jedinečnosť a identitu. Jedinci v populácii sa odlišujú už svojím výzorom, morfologickými znakmi. Sú rôznorodí výškou, mohutnosťou, dĺžkou a tvarom končatín, farbou pokožky, ale najviac jedinečných znakov sa dá nájsť pri analýze tvárovej časti hlavy. Meranie morfologických parametrov, ich zakresľovanie a neskôr fotografia slúžili dlhý čas ako jediný identifikátor osôb napríklad po vojnách, nehodách alebo pri kriminalistických pátraniach. Podobnosť jedincov žiaľ pomerne často viedla k chybám s nezvratnými následkami. Sú zdokumentované početné chybné rozsudky na základe podobnosti nevinnej osoby s páchateľom...

Vývoj identifikácie osôb a preukazovania príbuznosti

určovaní príbuznosti – hlavne otcovstva – došlo v tomto období k veľkému množstvu chýb, je pochopiteľné. Rozvoj civilného práva, uvoľnenie pravidiel náboženstva a morálky, ale aj snaha o jednoznačnú identifikáciu osôb po nešťastiach a vojenských konfliktoch viedli k snahe o ďalšie zdokonaľovanie postupov identifikácie osôb a preukazovania ich biologickej príbuznosti. Stále sa však hľadal marker, ktorý je pre danú osobu absolútne jedinečný a nepodlieha zničeniu ani po rozsiahlych zásahoch (ochorenie, mechanické poškodenie tela). Objavenie HLA systému posunulo poznatky v identifikácii osôb výrazne vpred.

Veľkým pokrokom bolo objavenie jedinečnosti papilárnych línií, ktoré sa na dlhé roky stali rozhodujúcim faktorom pre nespochybniteľnú identifikáciu. Ešte zložitejšia situácia bola pri určovaní príbuznosti. Papilárne línie pokrvných príbuzných nevykazujú jednoznačne podobné znaky a v tomto smere zlyhávajú. „Znalecké“ posudky o určení príbuznosti sa ešte pred niekoľkými desiatkami rokov robili na základe aplikácie vedomostí o dedičnosti krvných skupín, merania a popisu tvaru ušníc, nosa, farby očí, vzdialenosti očníc a pod. To, že pri

Genetika

102

TÉMA ČÍSLA

mužov vychovávajú cudzie dieťa v presvedčení, že je ich vlastné.

Alecom Jeffreysom, objavené krátke repetitívne sekvencie s vysokou variabilitou (short tandem repeats, STR). Jeffreys sa zaoberal štúdiom variability génových rodín a STR polymorfizmy nazval informatívnymi genetickými markermi. STR sú krátke opakujúce sa sekvencie, ktoré sa neprepisujú do štruktúry bielkovín. Ich funkcia v genóme nie je známa. Možno ju stratili v priebehu evolučného vývinu a dnes tvoria len „mlčiacu“ časť DNA. V ľudskom genóme bolo popísaných viac než 8 000 STR polymorfizmov. Tento počet zaručuje prakticky nekonečnú variabilitu ich kombinácií. Polymorfizmy sa dedia podľa klasických Mendelových zákonov. Už vytipovanie niekoľkých desiatok STR nám umožňuje vytvoriť jedinečný „genetický profil“ pre každú osobu. Predpokladáme, že na svete neexistujú dve osoby, ktoré by mali identický profil poskladaný z variantov krátkych sekvencií.

Objavenie krátkych repetitívnych sekvencií Stanovenie krvných skupín a podskupín, imunologické a sérologické určenie aliel HLA systému poskytovali už v 70. rokoch minulého storočia také množstvo informácií, že sa začalo hovoriť o nových odboroch – forenznej biológii a genetike. Prakticky dokonalý nástroj na identifikáciu osôb a stanovenie ich biologickej príbuznosti však poskytla až možnosť analýzy DNA. Do centra pozornosti výskumných pracovníkov sa od začiatku dostávali predovšetkým neinformatívne časti DNA. Prelom nastal v roku 1984, keď boli profesorom genetiky na Univerzite v Leicesteri, sirom

Objavenie polymerázovej reťazovej reakcie O dva roky po objavení STR dostala molekulová genetika do rúk ďalší výnimočný nástroj. Mullis objavil po-

103

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Obrázok č. 1: DNA fingerprinting

lymerázovú reťazovú reakciu – PCR, ktorá umožňuje zmnožiť ľubovoľný úsek DNA a zviditeľniť ho pre ďalšie skúmanie. Prvotné analýzy PCR produktov sa robili na klasickej elektroforéze. Vzhľadom na to, že vytvárali obrazce s obrovským počtom kombinácií, podobne ako otlačky prstov, dostali názov „fingerprinting“, ktorý sa používa dodnes (Obrázok č. 1). Prvým reálnym prípadom, kde bola použitá metóda DNA fingerprintingu, bolo dokazovanie znásilnenia a vraždy dvoch dievčat v Leicestershire. Biologické stopy boli analyzované práve Alecom Jeffreysom pomocou metódy DNA fingerprinting a boli úspešne porovnané s biologickými vzorkami zadržaného muža, čo viedlo k jeho odsúdeniu. V bývalom Československu bola DNA analýza prvýkrát použitá v roku 1990 v prípade vraždy mladej študentky Masarykovej univerzity v Brne, kde boli zaistené kvapky krvi pravdepodobného vraha. Prelomový znalecký posudok, ktorý stotožnil krv z miesta činu s podozrivým mužom, vypracoval doc. RNDr. Vladimír Ferák, vedúci katedry genetiky a molekulárnej chémie PriF UK v Bratislave, s ktorým je v tomto čísle publikovaný zaujímavý rozhovor o genetickej genealógii a pátraní po predkoch na str. 32. Posudok tohto výnimočného vedca umožnil aj zadržanie najhoršieho sériového vraha v histórii Slovenska Ondreja Riga.

v priebehu života môžu medzi nimi existovať malé rozdiely. Zatiaľ čo lekárska genetika skúma predovšetkým variabilitu tzv. kódujúcej DNA, forenzná genetika sa sústredí výhradne na nekódujúce oblasti – už spomínané STR polymorfizmy. Každá repetitívna sekvencia je v genóme prítomná v páre. Jedna časť páru je od matky a druhá od otca. Ak počet opakovaní u oboch kópií získaných od rodičov a nachádzajúcich sa na tom istom mieste chromozómu nie je rovnaký, vieme spätne vypátrať, od ktorého z rodičov (prarodičov, príbuzných) sekvencia pochádza. Takéto polymorfizmy využívame pri paternitných sporoch a identifikáciách. Uveďme si niekoľko základných príkladov. Muž má tandemovú repetíciu o opakovaniach 16/16 (od otca aj od matky zdedil sekvenciu, ktorá má 16 opakovaní určitej kombinácie báz). Žena má usporiadanie danej repetície napríklad 15/15 (otec aj matka na ňu preniesli zhodne po 15 opakovaní danej kombinácie báz). Potomok musí zdediť kombináciu otca a matky, preto môže mať len kombináciu 16/15. Trochu komplikovanejšou je situácia, keď má muž napríklad kombináciu 16/18. Jeho spermie sú potom z 50 % nositeľmi 16 opakovaní a z 50 % nositeľmi 18 opakovaní. Ak je matka nositeľom kombinácie 15/15, potomkovia budú mať s 50-percentnou pravdepodobnosťou usporiadanie opakovaní 16/15 a s 50-percentnou pravdepodobnosťou 18/15. Tandemové repetície, ktorých počet opakovaní je rovnaký u otca aj u matky, sa na stanovenie paternity pochopiteľne nedajú využiť. Označujeme ich ako neinformatívne. Pri paternitnej alebo identifikačnej analýze

Ako funguje stanovenie paternity? Ako sme už uviedli, variabilita ľudského genómu je nesmierna. Doposiaľ neboli nájdení dvaja jedinci, ktorí by sa zhodovali v celej sekvencii DNA. Aj u dvojčiat môžeme predpokladať, že v dôsledku mutácií vzniknutých Genetika

104

TÉMA ČÍSLA

DNA prednostne využívame tie tandemové repetície, o ktorých zo skúsenosti vieme, že v populácii, z ktorej testovaní rodičia pochádzajú, sú najviac polymorfné (rôznorodé, rozličnej dĺžky). O takýchto sekvenciách hovoríme, že sú informatívne. Čím viac informatívnych sekvencií zaradíme do testu, tým je výsledok presnejší. Komerčné kity, ktoré umožňujú analýzu tandemových repetícií (STR) dnes pracujú s veľkou presnosťou. Štandardom je multiplex PCR, ktorým sa amplifikuje 16 STRs rozdielnych fluorescenčne značených lokusov. Prakticky jediným možným spôsobom zlyhania a chybnej interpretácie výsledku z analýzy STR je mutácia u potomka, ktorá by zmenila repetitívnu sekvenciu tak, že by sa zhodovala so sekvenciou testovaného muža, aj keby v skutočnosti nebol otcom. Pravdepodobnosť takejto zámeny je ale mizivá. STR systémy sú navrhnuté tak, že mutácie majú frekvenciu asi 1: 1 000. Možnosť, že by naraz zmutovalo všetkých 16 použitých sekvencií tak, aby imitovalo genóm testovaného muža, aj keď nie je otcom, sa preto rovná prakticky nule. Pravdepodobnosť zhody dvoch jedincov v populácii je 10-17. Ak otcovstvo označeného muža nie je vylúčené, môžeme vypočítať jeho percentuálnu pravdepodobnosť. Pri vyšetrení 16 STR lokusov je stanovená pravdepodobnosť otcovstva vyššia než 99.9999%. Genetickou analýzou teda dokážeme prisúdiť biologický materiál konkrétnej osobe s pravdepodobnosťou, ktorá hraničí s istotou. Pravdepodobnosť otcovstva vyššia než 99,75 % sa podľa medzinárodných konvencií označuje výrazom „otcovstvo prakticky dokázané“. Repetitívne sekvencie lokalizované na chromozóme Y sa dedia v nezmenenej podobe výhradne z otca na syna ako jeden celok – tzv. haplotyp Y-STR. U mužov v otcovskej línii je totožný. Potvrdenie príbuznosti v línii otec – syn je preto pomerne ľahké, nepotrebujeme ani vzorku matkinej DNA. Ženská obdoba Y chromozómu je mitochondriálna DNA. Táto kruhová molekula sa nachádza v mitochondriách a z hľadiska identifikácie osôb je takisto zaujímavá. Mitochondriálna DNA sa dedí po materálnej línii z matky na jej potomkov (dcéry aj synov). Mitochondriálna DNA môže priniesť cenné informácie o vzdialenejšom stupni príbuzenstva. Ukážkovým príkladom jej využitia je analýza kostrového nálezu v hromadnom hrobe v Jekaterinburgu, kde boli identifikované ostatky ruského cára Nikolaja II., cárovnej a jej dvoch dcér – porovnaním sekvencie mitochondriálnej DNA so živými príbuznými. Jedným z nich bol manžel súčasnej britskej kráľovnej Alžbety II, princ Filip. Vhodný biologický materiál na paternitné analýzy

Ukážkovým príkladom využitia mitochondriálnej DNA je analýza kostrového nálezu v hromadnom hrobe v Jekaterinburgu, kde boli identifikované ostatky ruského cára Nikolaja II., cárovnej a jej dvoch dcér.

Obrázok č. 2: Princíp určenia otcovstva pomocou troch informatívnych STR separovaných elektroforeticky. Prvé dve sekvencie – nachádzajúce sa na lokusoch 1 a 2 – sú informatívne, takže vieme určiť, či ich dieťa zdedilo od matky alebo od otca. STR z tretieho lokusu nie je informatívne – dieťa ho mohlo zdediť od oboch rodičov. Uvedené STR sekvencie otca nevylúčili. Na definitívne určenie otcovstva však treba analyzovať výskyt ďalších sekvencií.

105

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

MATKA

DIEŤA

OZNAČENÝ MUŽ

Obrázok č. 3: Fragmentačná analýza, vyhodnocovanie DNA profilov prostredníctvom STRs, patrí k štandardným metódam paternitnej analýzy. Na obrázku je ukážka zhody DNA profilov matky, dieťaťa a označeného muža, kde je otcovstvo prakticky dokázané.

získavame spravidla neinvazívne – sterom z bukálnej sliznice. V menšej miere sa využívajú vzorky krvi, vlasy a nechty. Vzorky sa rutinne odoberajú matke, dieťaťu a označenému mužovi, respektíve iba dieťaťu a označenému mužovi. Ak je pravdepodobný otec mŕtvy alebo nezvestný, a príbuznosť sa potvrdzuje napríklad pre preukázanie nároku na dedičstvo, odber biologického materiálu sa realizuje starým rodičom z otcovej strany. Paternitnú analýzu je možné realizovať aj pred narodením dieťaťa, z plodovej vody alebo z choriových klkov.

ky odobrať tak, aby nevznikla pochybnosť o ich jednoznačnej identifikácii. Ak odber realizuje lekár, musí zabezpečiť presnú identifikáciu odobraných vzoriek on. Okrem údajov z preukazov totožnosti sa k vzorke spravidla prikladá aj otlačok palca, aby sa jednoznačne preukázala prítomnosť testovanej osoby. Ak sa chce potenciálny otec takejto procedúre vyhnúť, môže vzorky sebe a dieťaťu (synovi) odobrať sám (pri dcére treba získať aj vzorku DNA od matky) a následne sa obrátiť priamo na laboratórium. Tieto testy síce pred súdom neobstoja, ale mužovi môžu poskytnúť informáciu o tom, či má pre neho zmysel ísť do súdneho procesu o zapretie (alebo naopak potvrdenie) otcovstva. Ak výsledok jednoznačne vylúči alebo potvrdí otcovstvo a matka tento výsledok neakceptuje, muž sa musí obrátiť na súd a testy podstúpiť ešte raz u súdneho znalca.

Pater semper incertus est Otec je – na rozdiel od istej matky – vždy neistý. Štatistiky hovoria, že približne štyri percentá mužov vychovávajú cudzie dieťa v presvedčení, že je ich vlastné. Naopak, asi päťsto mužov na Slovensku ročne požiada o zapretie otcovstva. Správne určenie otcovstva odstráni pochybnosti medzi rodičmi a zároveň je dôležité pri určovaní práv maloletého dieťaťa. Ak sa dostane prípad zapretia otcovstva až pred súd, ten na vypracovanie posudku vyžaduje súdneho znalca z oblasti forenznej genetiky. Pri takomto posudku sa – okrem iného – kladie dôraz na presnú identifikáciu vzoriek. Stery alebo krvné odbery spravidla vykonáva sám súdny znalec alebo iná osoba (sestrička) v jeho prítomnosti. Ak to nie je možné, musia sa vzorGenetika

106

TÉMA ČÍSLA

MATKA

DIEŤA

OZNAČENÝ MUŽ

Obrázok č. 4: Ukážka DNA profilov matky, dieťaťa a označeného muža, kde je otcovstvo vylúčené. Literatúra 1. Schneiderka P. Homocysteinemie a folatemie v éře fortifikace folátem,Klin. Biochem. Metab., 16 (37), 2008, No. 4, p. 228 – 231. 2. Hyánek J. Prakticky málo známé nežádoucí důsledky nedostatku vitaminu B-12, InVitro Diagnostika 12/2009, p. 5 – 9 3. MUDr. Katarína Klobučníková, doc. MUDr. Jaroslav Pancák, PhD., prof. MUDr. Pavel Traubner, PhD., Neuroanemický syndróm v neurologickej praxi, Neurol. pro praxi, 2008; 9(3): 176 – 178 4. Vávrová J. a spol. Vitamíny a stopové prvky. ČSKBČLS JEP a SEKK, 2007. 5. Joosten E., v.d. Berg A., Reizler R.: Metabolic evidence the deficiencies of vitamin B12, folate and vitamin B6 occur commonly in the elderly. Amer. J. Clin. Nutr., 1993,58, 468 – 76. 6. Marcuard S. P., Albernarz L., Khauanmie, P. G. Omeprazole therapy causes malapsorption of cyanlocobalamin. ANN. Internm.Med., 1994, 120, 211 – 15. 7. Miller J. W., Green R., Herbert V. D. et al. Holotranscobalamin II is a reliable indicator of improved vitamin B12 status in healthy elderly people with suboptimal B12 status following oral B12 supplements. Blood, 1999, 94, Suppl. 1/2, 17 – 18. 8. Rosenblatt D. S., Fenton W. A.: Inherited disorders of folate and cobalamin transport and metabolism. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Metabolic Disorders (Scriver Ch. Edit) 2001, McGrawHill, Co New York 9. Stabler S. P: Vitamin B12 deficiency in older people: improving diagnosis and preventing disability. J. Am. Geriat. Soc., 1998, 46, 1317 – 19

Záver Pri vykonávaní testov DNA sme zaznamenali aj pozoruhodné príhody. Lekárka žiadala o jednoznačnú identifikáciu otca. Postupne priniesla 6 (slovom šesť) vzoriek na analýzu. No, proti gustu žiaden dišputát, ako hovoril môj otec. Medzi kuriozity určite spadá aj požiadavka na potvrdenie príbuznosti medzi matkou a dieťaťom, ktorú nám zaslal zdravotnícky personál pôrodníckeho oddelenia. Môžeme sa iba domnievať prečo... V tomto smere nie je absolútne nezmyselná požiadavka matky, ktorá žiadala o potvrdenie príbuznosti so svojou dcérou, keďže sa jej zdalo, že sa na ňu dieťa nepodobá…

107

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Najčastejšie hereditárne nádorové syndrómy

5 – 10 % prípadov výskytu nádorového ochorenia je spôsobených genetickou predispozíciou.

MUDr. Iveta Mlkvá Oddelenie klinickej genetiky ÚLBGaKG LF UK a UNB

Genetika

Incidencia nádorových ochorení je v našej populácii značne vysoká a neustále stúpa. Absolútna väčšina takýchto ochorení je sporadická, čiže náhodná. Existujú však rodiny, v ktorých sa špecifické typy onkologických ochorení opakujú, prípadne sa vyskytujú aj v nezvyčajne mladom veku. V týchto prípadoch môže v rodine ísť o genetickú predispozíciu. Približne v 5 – 10 % prípadov je táto predispozícia obyčajne veľmi silná a je viazaná na jeden konkrétny gén. Hovoríme, že ide o hereditárne (dedičné) typy nádorových ochorení. Často sú označované termínom hereditárne nádorové syndrómy, čím je vyjadrený polytropný charakter dedičnej onkologickej predispozície, ktorá sa s rozličnou mierou rizika môže vzťahovať aj na viacero orgánov alebo orgánových systémov. V nasledujúcom prehľade uvádzame najčastejšie typy hereditárnych onkologických syndrómov, s ktorými sa lekári rôznych medicínskych odborov môžu v praxi stretnúť. 108

TÉMA ČÍSLA

Hereditárny karcinóm prsníka a ovárií (HBOC) HBOC tvorí približne 10 % všetkých prípadov zhubného ochorenia prsníka. Najčastejšie ho spôsobujú mutácie génov BRCA1 a BRCA2. Približne v 10 – 20 % prípadov ide o ďalšie asociované gény TP53, RAD51, ATM, CHEK2, BRIP1, CDH1, STK11. U nosičiek mutácií uvedených génov vzrastá celoživotné riziko vzniku karcinómu prsníka na 65 – 85 %, čo je 8 – 10-násobné navýšenie všeobecného populačného rizika. Nádorové ochorenie sa objavuje už pred 40. rokom života, pričom v 60 % prípadov sa stretávame so sekundárnym výskytom karcinómu prsníka. Karcinóm ovária je častejší u nosičiek mutácie génu BRCA1 (60 %) než u nosičiek génu BRCA2 (10 – 20 %). Významne zvýšené je riziko nádorového postihnutia vajcovodov. Riziko postihnutia maternice je vzhľadom na populačné riziko navýšené 3 – 4-krát. S karcinómom prsníka sa u HBOC syndrómu stretávame často aj u mužov. Toto riziko je u nosičov mutácie BRCA2 zvýšené – oproti bežnej populácii – až stonásobne. Ďalšími tumormi asociovanými s nosičstvom mutácií génov BRCA1 alebo BRCA2 sú zhubné nádory prostaty, zažívacieho traktu, melanóm, prípadne aj nádory iného typu – v závislosti od pôsobenia rôznych rizikových faktorov. HBOC má autozómovo dominantnú dedičnosť.

50 % prípadov výskytu karcinómu prsníka môže prichádzať zo strany otca a jeho príbuzných.

keďže výpovedná hodnota takéhoto vyšetrenia je značne obmedzená. Prediktívne testovanie sa robí až po dosiahnutí plnoletosti. Prevencia odporúčaná ženám – nosičkám mutácie génu BRCA1/2 Preventívne vyšetrenia prsníkov: • samovyšetrovanie prsníkov raz mesačne po ukončení menštruácie, • klinické vyšetrenie prsníkov odborným lekárom dvakrát ročne, • USG prsníkov raz ročne od 25 rokov, • MG raz ročne od 30 rokov, • NMR prsníkov raz ročne od 25 rokov.

Indikácie na vyšetrenie BRCA génov Familiárne formy: • ak sa ochorenie vyskytlo u troch priamych príbuzných • alebo u dvoch príbuzných, z ktorých je jeden vo veku do 50 rokov. Nesmie sa pri tom zabúdať na príbuzných v otcovskej línii, keďže až v 50 % prípadov môže riziko karcinómu prsníka prichádzať zo strany otca a jeho príbuzných.

Dôkladné pravidelné samovyšetrovanie prsníkov, fyzikálne vyšetrenie prsníkov skúseným klinickým lekárom a vyšetrenie prsníkov zobrazovacími metódami je prepojená triáda, v ktorej má každá zložka svoj nenahraditeľný význam.

Sporadické formy: • včasný výskyt ochorenia u pacientky pred 40. rokom života, • obojstranná forma karcinómu prsníka, prípadne kombinácia rakoviny prsníka a vaječníka u tej istej osoby, • výskyt karcinómu prsníka u muža, • špecifické typy karcinómov (medulárny typ, negativita hormonálnych receptorov a HER2) u osôb mladších než 50 rokov. Zdraví členovia rodiny sa testujú až po identifikácii patologickej mutácie u symptomatického príbuzného. Ako prví v rodokmeni sa testujú len veľmi zriedkavo,

Preventívne vyšetrenia vaječníkov: • gynekologické vyšetrenie a transvaginálny ultrazvuk dvakrát ročne od 21 rokov, • vyšetrenie nádorového markera CA 125 raz ročne. Preventívne vyšetrenia zamerané na iné typy nádorových ochorení: • hemokult, kolonoskopia, kožné vyšetrenie, abdominálna USG. 109

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Nositeľky patologických mutácií génov BRCA1/2 treba informovať aj o možnosti profylaktických chirurgických zákrokov, ktorými sú bilaterálna adnexektómia a bilaterálna mastektómia. Prevencia odporúčaná mužom – nosičom mutácie génu BRCA1/2: • samovyšetrovanie prsníkov a semenníkov raz mesačne, • USG prsníkov raz ročne od veku 30 rokov, • urologické vyšetrenie aj s PSA markerom raz ročne od veku 45 rokov, • ďalšie vyšetrenia ako vyšetrenie stolice na OK, kolonoskopia, abdominálna USG, kožné vyšetrenie. V prípade preukázania nosičstva patologickej mutácie iného asociovaného génu zodpovedajú preventívne opatrenia príslušným odporúčaniam pre tieto gény. Ak sa pri splnení indikačných kritérií patologická mutácia u pacientky s karcinómom prsníka nepreukáže, pre jej príbuzné je vypočítavané tzv. empirické riziko vzniku karcinómu prsníka podľa Clausových tabuliek, na základe ktorého sa vypracuje odporúčaný dispenzarizačný plán.

Hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm (HNPCC) = Lynchov syndróm (LS) Incidencia kolorektálneho karcinómu (CRC) je u nás jedna z najvyšších na svete. Asi 5 % prípadov tvorí dedičná forma CRC viazaná na poruchu činnosti jedného konkrétneho génu. Zodpovedné gény sú tzv. MMR gény – MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Dedičnosť je autozómovo dominantná. Najčastejšou formou je HNPCC, ktorá sa spája s 20 – 80-percentným rizikom vzniku karcinómu hrubého čreva a 25 – 70-percentným rizikom vzniku karcinómu endometria u žien. Kolorektálny karcinóm sa môže s vysokou pravdepodobnosťou aj zopakovať. V hrubom čreve sa niekedy vyskytuje menšie množstvo polypov. Ďalšími asociovanými tumormi s HNPCC sú karcinóm vaječníkov (3 – 13 %), žalúdka (2 – 13 %), tenkého čreva (4 – 7 %), močových ciest (1 – 12 %), hepatobiliárneho systému (2 %) a nádory mozgu (1 – 4 %). Niektoré štatistiky uvádzajú aj zvýšené riziko karcinómu prsníka v takýchto rodinách. Nádorové ochorenia sa nezriedka objavujú už v mladom veku a bývajú často viacpočetné. Oproti iným typom karcinómov hrubého čreva majú nádory špecifický biologický charakter vyznačujúci sa okrem iného rýchlym vývojom (1 – 3 roky) a relatívne lepšou prognózou. Indikácie na vyšetrenie MMR génov Pôvodné, tzv. Amsterdamské kritériá – známe aj ako 3-2-1 kritériá – zohľadňovali predovšetkým familiárny výskyt CRC a asociovaných tumorov. V súčasnosti sú najviac akceptované revidované kritériá z Bethesdy, ktoré zahŕňajú aj sporadické formy CRC: • výskyt ochorenia u troch priamych príbuzných, • alebo u dvoch priamych príbuzných, z ktorých je jeden vo veku do 50 rokov, • včasný výskyt CRC do 50. roku života, • viacpočetný výskyt CRC alebo asociovaného tumoru u jedného pacienta, • CRC s histologickým nálezom zodpovedajúcim vysokému stupňu MSI u pacienta do 60 rokov (medulárny rast, mucinózny charakter často s prítomnosťou prstencových buniek, tumor infiltrujúce lymfocyty, pseudozápalová lymfocytárna infiltrácia). HNPCC je geneticky heterogénnou klinickou jednotkou, preto má štanGenetika

110

prípadov kolorektálneho karcinómu tvorí dedičná forma CRC viazaná na poruchu činnosti jedného konkrétneho génu.

95 % pacientov s familiárnou adenomatóznou polypózou (FAP) majú polypy v hrubom čreve už vo veku 35 rokov.

TÉMA ČÍSLA

dardný vyšetrovací harmonogram určitú postupnosť. Genetická analýza sa začína skríningovým vyšetrením nádorového tkaniva na prítomnosť mikrosatelitovej instability (MSI) a imunohistochemickým vyšetrením nukleárnej expresie proteínových produktov príslušných génov (ICH). V prípade zistenia pozitívneho nálezu sa pokračuje ďalej DNA analýzou príslušného génu z krvi pacienta. Prediktívne testovanie sa pri známej patologickej mutácii v rodine robí až po dosiahnutí plnoletosti.

stretnúť aj s atenuovanou formou, pri ktorej je množstvo polypov obvykle menej než 100 a vyskytujú sa spravidla vo vyššom veku. Závažnosť polypózy a riziko vývoja extrakolonických príznakov a malignít sa dá odhadnúť aj na základe fenotypovo-genotypovej korelácie, t. z. podľa lokalizácie zistenej patologickej mutácie v rámci génu APC a jej rozsahu. MUTYH asociovaná polypóza (MAP) Miernejšia forma adenomatóznej polypózy (v počte polypov 3 – 100) a často so sporadickým výskytom v rodinách. Môže byť asociovaná s bialelickým výskytom patologických mutácií v géne MUTYH. Ide o zriedkavý autozómovo recesívny typ polypózy, na ktorú je potrebné myslieť v prípade negatívneho výsledku vyšetrenia génu APC.

Odporúčaná prevencia: • kolonoskopické vyšetrenie každé 1 – 2 roky od 20 rokov, • vyšetrenie stolice na OK v medziobdobí, • gastroskopia raz za 3 – 4 roky od 35 rokov, • gynekologické vyšetrenie vrátane TVS a onkomarkera CA 125 raz ročne od 30 rokov, • aspiračná biopsia endometria raz ročne od 30 rokov, • vyšetrenie moču a urologické vyšetrenie od 40 rokov.

Indikácie na vyšetrenie génov APC a MUTYH: • všetky formy difúznej adenomatóznej polypózy kolorekta. Prediktívne testovanie sa vzhľadom na možnosť výskytu závažných prejavov ochorenia už vo včasných vekových kategóriách robí v akomkoľvek veku.

Z ďalších vyšetrení sú to vyšetrenia prsníkov, onkodermatologické vyšetrenie a orientačné neurologické vyšetrenie. Ženy – nosičky patologických mutácií musia byť informované aj o možnosti preventívnej hysterektómie po skončení reprodukčných povinností.

Odporúčaná prevencia: Sledovanie a preventívne zákroky by u pacientov s potvrdenou patologickou mutáciou mali byť individualizované, s prihliadnutím na genotyp a fenotyp pacienta.

Hereditárne polypózne syndrómy Ide o skupinu viacerých dedičných syndrómov. Dnes už u väčšiny z nich poznáme genetický podklad a vieme vyšetriť zodpovedné gény.

Klasická forma FAP si vyžaduje: • pravidelné sigmoidoskopické alebo kolonoskopické vyšetrenie od veku 10 – 12 rokov v 1 – 2-ročných intervaloch do záchytu polypózy, • po manifestácii polypózy kolonoskopické vyšetrenie v 1-ročných intervaloch, pri zistení ťažkého stupňa polypózy alebo ťažkej dysplázie je odporúčaná totálna kolektómia s kontrolami ileo-análneho pouchu v 2-ročných intervaloch alebo proktokolektómia s kontrolami zostatku rekta v 6-mesačných intervaloch, • gastroduodenoskopia; podľa genotypu každé 1 – 3 roky od 25 rokov, • skríning hepatoblastómu v detskom veku do 5 rokov, • vyšetrenie štítnej žľazy v ročných intervaloch.

1. Familiárna adenomatózna polypóza (FAP) Klasická forma familiárnej adenomatóznej polypózy asociovaná s génom APC je charakterizovaná výskytom viac než stovky, často až tisícov, adenomatóznych polypov v hrubom čreve. Typ dedičnosti je autozómovo dominantný. Polypy sa začínajú tvoriť v 2. – 4. decéniu, pričom vo veku 35 rokov má polypy 95 % osôb. Ochorenie je spojené s vysokým rizikom vzniku kolorektálneho karcinómu, často už v mladom veku. Polypóza sa môže spájať aj s inými extrakolonickými príznakmi vrátane hypertrofie pigmentového epitelu sietnice, osteómami, poruchami dentinogenézy, desmoidmi, epidermoidnými cystami a adenómami vyšších častí GIT-u. FAP sa okrem prakticky 100-percentného rizika vývoja CRC vyznačuje aj zvýšeným rizikom vzniku meduloblastómu, papilárneho karcinómu štítnej žľazy, hepatoblastómu, karcinómu žalúdka a pankreasu. Okrem klasickej formy FAP sa môžeme

Užívanie nesteroidných antiflogistík (NSAID) podľa sledovaní napomáha regresii adenómov a redukuje ich počet hlavne u pacientov po proktokolektómii. Desmoidné tumory si vzhľadom na vysoký stupeň rekurencie vyžadujú opatrný chirurgický prístup, upred111

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

ODPORÚČANÁ PREVENCIA

pri Peutzovo-Jeghersovom syndróme sú pravidelné gastroduodenoskopické a kolonoskopické vyšetrenia

nostňuje sa nesteroidná antiinflamačná liečba, antiestrogénová terapia, chemoterapia alebo rádioterapia na špecializovaných pracoviskách. Pacienti s atenuovanou formou FAP a s MUTYH asociovanou adenomatóznou polypózou vyžadujú individuálne, menej frekventované sledovanie od veku 21 – 25 rokov.

Prediktívne testovanie sa robí u rizikových členov rodiny aj v detskom veku. Odporúčaná prevencia: • gastroduodenoskopické a kolonoskopické vyšetrenie každé 2 roky od 8 rokov, • kapsulárna endoskopia tenkého čreva každé 2 roky od 8 rokov, • abdominálna USG, endoskopický ultrazvuk a vyšetrenie onkomarkera CA 19-9 pre riziko karcinómu pankreasu každé 1 – 2 roky od 25 rokov, • prsníková prevencia a gynekologická prevencia u žien pravidelne od 18 rokov, treba zvážiť aj preventívnu hysterektómiu a adnexektómiu po 35. roku života, • kontroly testes u mužov od 20 rokov.

2. Peutzov-Jeghersov syndróm (PJS) Ide o menej častý polypózny syndróm charakteristický nápadnými mukokutánnymi pigmentáciami v okolí úst, nozdríl, na bukálnej sliznici a v perianálnej oblasti. Pigmentácie sú často pozorované už v prvom roku života a ich intenzita sa vekom stráca. Syndróm sa dedí autozómovo dominantne. Zodpovedným génom je STK11. Vedúcim symptómom u PJS sú hamartomatózne polypy, hlavne v jejune, ileu, menej v hrubom čreve, žalúdku a duodene, ktoré sú častou príčinou invaginácií a príznakov ilea už vo včasnom veku. V hrubom čreve sa môžu vyskytovať aj iné typy polypov vykazujúcich adenomatózne zmeny. Mutácie génu STK11 spôsobujú zvýšené riziko rôznych typov onkologických ochorení s kumulatívnym celoživotným rizikom do 80 %, z ktorých sú najčastejšie nádory zažívacieho traktu (66 %), karcinóm prsníka (32 %), gonadálne tumory ovárií, vajcovodov, krčka maternice a semenníkov u mužov.

3. Juvenilný polypózny syndróm (JPS) Ochorenie je charakteristické výskytom mnohopočetných juvenilných (hamartomatóznych) polypov v priebehu celého GIT-u, predovšetkým v hrubom čreve a konečníku, menej často v žalúdku a tenkom čreve. Výskyt polypov zaznamenávame už v detskom veku, pričom najťažšia generalizovaná forma JPS sa môže vyvinúť už okolo 2. roku života a má značne nepriaznivú prognózu. JPS sa spája aj so zvýšeným rizikom výskytu zhubných nádorov zažívacieho traktu a pankreasu s celoživotným kumulatívnym rizikom odhadovaným na 68 %. Dedičnosť je autozómovo dominantná. Zodpovedné gény sú SMAD4 a BMPR1A.

Indikácie na vyšetrenie génu STK11: • 2 alebo viac hamartomatóznych polypov v GIT-e, • jeden hamartomatózny polyp a mukokutánne pigmentácie, • jeden hamartomatózny polyp a pozitívna rodinná anamnéza na PJS.

Genetika

Indikácie na vyšetrenie génov SMAD4 a BMPR1A: • viac ako 5 juvenilných polypov v kolorekte alebo celom GIT-e, 112

TÉMA ČÍSLA

• akýkoľvek počet juvenilných polypov a pozitívna rodinná anamnéza JPS. Zárodočné mutácie uvedených génov sa zisťujú približne u 50 – 60 % pacientov s JPS. Prediktívne sa testujú rizikoví členovia rodiny už od včasného veku. Odporúčaná prevencia: • kolonoskopické vyšetrenie v 1 – 3-ročných intervaloch od 10 – 15 rokov, prípadne od prvých symptómov, • gastroduodenoskopia v 1 – 3-ročných intervaloch od 10 – 15 rokov, • zobrazovacie vyšetrenia zamerané na tenké črevo a pankreas, • sledovanie krvného obrazu a u patologických mutácií génu SMAD4 aj možných cievnych malformácií (RTG hrudníka, MR mozgu, USG pečene). V prípade závažnej polypózy a familiárneho výskytu CRC sa zvažuje možnosť kolektómie. Li-Fraumeniho syndróm (LFS) sa manifestuje u pacientov vznikom rôznorodých malígnych ochorení už v nezvyčajne mladom veku.

4. Cowdenov syndróm Cowdenov syndróm, najčastejší zo skupiny PTEN hamartoma tumor syndrómov (PTHS), je charakteristický výskytom mnohopočetných hamartómov vrátane hamartomatóznych polypov hrubého čreva, hamartómov prsníkov a u časti pacientov aj rôznorodých kožných a slizničných lézií. Asociovaný je aj so zvýšeným rizikom benígnych, ale aj malígnych nádorov štítnej žľazy (10 %), prsníka (25 – 50 %), endometria a iných orgánov. Príznaky sa manifestujú obyčajne v 2. – 3. dekáde života, pričom expresia príznakov môže byť značne variabilná. To ho pred manifestáciou extrakolonických znakov niekedy ťažko odlišuje od PJS alebo JPS. Zvýšené riziko CRC však u pacientov s Cowdenovým syndrómom nebolo zaznamenané. Syndróm sa dedí autozómovo dominantne, zodpovedným génom je PTEN.

Odporúčaná prevencia: • kožné vyšetrenie, vyšetrenie moču, USG brušných orgánov, USG štítnej žľazy raz ročne od 20 – 25 rokov, • kolonoskopia od 50 rokov v 5-ročných intervaloch a pravidelné vyšetrenie stolice na OK, • raz ročne prsníková a gynekologická prevencia u žien od 25 rokov, od 35 rokov raz ročne MRI prsníkov, MG a aspiračná biopsia endometria.

Li-Fraumeniho syndróm (LFS) Ide o závažnú geneticky podmienenú predispozíciu pre vznik rôznorodých onkologických ochorení, ktoré sa manifestujú už v nezvyčajne mladom veku. Celoživotné riziko vzniku onkologického ochorenia je pre nositeľov závažného typu mutácie génu TP53 73 – 100 %, v závislosti od pohlavia. 77 % všetkých malignít u pacientov s LFS tvoria karcinóm prsníka, sarkómy mäkkých tkanív, osteosarkóm, nádory kôry nadobličiek, leukémie a nádory mozgu. So zvýšenou mierou rizika sa objavujú aj ďalšie malignity ako CRC, karcinóm pankreasu, karcinóm žalúdka, germinálne nádory a malígny melanóm. 45 % nádorov sa diagnostikuje do veku 45 rokov. LFS sa dedí autozómovo dominantne, zodpovedným génom je TP53.

Indikácie na vyšetrenie génu PTEN Klinická diagnóza Cowdenovho syndrómu je postavená na prítomnosti: • typických mukokutánnych lézií (trichilemony tváre, akrálna keratóza, papilomatózne lézie, slizničné lézie), • veľkých kritérií (gangliocytóm mozočku, karcinóm prsníka, karcinóm štítnej žľazy, karcinóm endometria, prítomnosť makrocefálie), • malých kritérií (hamartomatózne intestinálne polypy, adenómy štítnej žľazy, lipómy, fibrómy, karcinóm obličky, prsníková fibróza). 113

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Indikácia na vyšetrenie TP53 génu: Klasické kritériá pre diagnózu LFS sú: • proband so sarkómom diagnostikovaným do veku 45 rokov a súčasne jeden príbuzný 1. st. s akýmkoľvek nádorom do veku 45 rokov a ďalší príbuzný 1. alebo 2. st. s akýmkoľvek nádorom do veku 45 rokov alebo sarkómom bez ohľadu na vek. Modifikované kritériá pre LFS podľa Chompretovej zahŕňajú: • proband s nádorom detského veku, sarkómom, tumorom mozgu alebo adrenálnym kortikálnym nádorom diagnostikovaný do 46. roku a zároveň príbuzný 1. alebo 2. st. s nádorom typickým pre LFS do 56. roku života, • proband s mnohopočetnými nádormi, z ktorých sú dva typické pre LFS a jeden vznikol do veku 46 rokov, • pacient s adrenokortikálnym karcinómom, • pacientka s karcinómom prsníka do 36 rokov bez známej mutácie génov BRCA1/2. Pravdepodobnosť záchytu patologickej mutácie je v rodinách spĺňajúcich klasické kritériá asi 50 %, v rodinách spĺňajúcich modifikované kritériá podľa Chompretovej asi 20 %. Prediktívne testovanie sa robí v dospelom veku, avšak vzhľadom na možnosť výskytu nádorového ochorenia treba preventívne sledovať všetky deti v rodine. Prediktívne testovanie v detskom veku je indikované po zvážení prínosu vyšetrenia v špecifických situáciách. Genetické testovanie predispozície na širokú škálu onkologických ochorení asociovaných s LFS sa robí po dôkladnej analýze osobnej a rodinnej situácie probanda, pričom sa musí brať do úvahy značná heterogenita LFS asociovaných nádorov a psychologický dopad pozitívneho výsledku testovania na pacienta a jeho rodinu. Odporúčaná prevencia: Deti majú raz ročne indikované základné fyzikálne vyšetrenie, KO, vyšetrenie moču, abdominálnu USG, neurologické vyšetrenie, očné vyšetrenie, vyžaduje sa informovanosť pediatra aj rodiny o možnosti objavenia sa nešpecifických príznakov a o potrebe kontaktovať v takýchto situáciách detského onkológa. Dospelí: • fyzikálne vyšetrenie, KO a moč raz ročne, • abdominálna USG raz ročne, • kolonoskopické vyšetrenie raz za 2 – 3 roky od 30 rokov, • a gastroduodenoskopické vyšetrenie raz za 3 roky od 35 rokov, • neurologické vyšetrenie a MRI mozgu raz ročne, • vyšetrenie prsníkov a USG dvakrát ročne, MRI prsníkov raz ročne, • gynekologické vyšetrenie s TVS dvakrát ročne, • u mužov vyšetrovanie semenníkov a prostaty. Všeobecne sa treba vyhýbať zobrazovacím vyšetreniam na báze ionizujúceho žiarenia vzhľadom na zvýšenú rádiosenzitivitu nosičov patologickej mutácie génu TP53.

Von Hippelova-Lindauova choroba (VHL) VHL sa vyznačuje tvorbou viacpočetných hemangioblastómov, najčastejšie v mozočku, mozgovom kmeni, mieche a v sietnici (60 – 80 % pacientov), Genetika

114

TÉMA ČÍSLA

pankreatických cýst a cystadenómov (20 – 50 %), epididymálnych cýst (7 – 27 %) a nádorov endolymfatického vaku vedúcich k strate sluchu. Hemangiómy a cysty sa môžu tvoriť aj na iných orgánoch a tkanivách. Zvýšené riziko vzniku nádorového ochorenia sa u VHL týka hlavne karcinómu obličky (40 %), ktorý sa môže vyskytovať v solitárnej ale aj mnohopočetnej a bilaterálnej forme. Ďalšou formou nádorového ochorenia sú neuroendokrinné tumory, najčastejšie feochromocytóm nadobličky, ale aj v iných lokalizáciách. Menej často to bývajú pankreatické neuroendokrinné tumory, ktoré sa však môžu správať ako zhubné nádory s tvorbou metastáz. VHL sa dedi autozómovo dominantne, zodpovedným génom je VHL.

štítnej žľazy produkujúcich kalcitonín a predstavuje asi 4 – 10 % všetkých nádorov štítnej žľazy. Ide o agresívnu formu nádorového ochorenia s rýchlou tvorbou metastáz. Asi 25 % MTC sa vyskytuje ako familiárna forma s dominantným typom dedičnosti. Môže sa vyskytovať ako samostatná forma familiárneho MTC (FMTC) alebo v rámci MEN2 syndrómu spolu s feochromocytómom a hyperparatyreózou. Plný rozvoj ochorenia nastáva priemerne v 3. – 4. decéniu. Forma MEN2B je agresívnejšia forma, manifestuje sa už v detskom veku. Táto forma je rozpoznateľná aj na základe typickej somatickej symptomatológie. Dedičnosť je autozómovo dominantná, zodpovedným génom je protoonkogén RET.

Indikácie na vyšetrenie génu VHL: • viacpočetné hemangioblastómy (CNS, sietnica), • hemangioblastóm (CNS, sietnica) a súčasne výskyt renálnych alebo pankreatických cýst, feochromocytómu alebo karcinómu obličky, • jeden z vyššie uvedených príznakov a pozitívna rodinná anamnéza na VHL. Prediktívne testovanie sa robí už od detského veku vzhľadom na možnosť manifestácie závažných príznakov vo včasnom veku. Ochorenie má temer kompletnú penetranciu do veku 65 rokov.

Indikácie na vyšetrenie protoonkogénu RET Na vyšetrenie sú indikovaní všetci pacienti s MTC a pacienti s feochromocytómom predovšetkým v mladom veku a s bilaterálnym alebo multifokálnym výskytom. Vyšetrenie je vzhľadom na zvýšené riziko MTC odporúčané aj pacientom s Hirschsprungovou chorobou. Prediktívne testovanie rizikových členov rodiny sa robí v každom veku, u detí je to čím skôr po narodení. U MEN2 syndrómu sú známe fenotypovo-genotypové korelácie patologických mutácií, čiže na základe lokalizácie a typu mutácie vieme odhadnúť jej fenotypový dopad a agresivitu.

Odporúčaná prevencia V závislosti od veku: • očné vyšetrenie raz ročne, • fyzikálne a neurologické vyšetrenie raz ročne, • audiologické vyšetrenie raz za 2 roky, • MRI mozgu a miechy raz za 1 – 2 roky, • abdominálna USG a MRI obličiek, nadobličiek a pankreasu raz ročne a CT brucha raz za 3 roky, • vyšetrenie plazmatických alebo močových katecholamínov raz ročne. V prípade manifestácie konkrétneho príznaku treba harmonogram vyšetrení cielene modifikovať.

Odporúčaná prevencia Profylaktická tyreoidektómia sa vykonáva už v detskom veku a to podľa zaradenia patologickej mutácie do rizikovej skupiny. U najrizikovejších foriem je odporúčaná už v prvých mesiacoch života. Pacienti aj po TTE by z dôvodu rozvoja reziduálnej formy MTC mali byť sledovaní pravidelným vyšetrením bazálnej aj stimulovanej hladiny kalcitonínu. Podľa zisteného typu mutácie sa odporúča ďalšie sledovanie krvného tlaku, hladín plazmatických alebo močových katecholamínov a kalcia, fosforu a parathormónu.

Mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 2 (MEN2 syndróm)

Syndróm familiárneho malígneho melanómu (FAMMM)

MEN2 syndróm je ochorenie sprevádzané súčasným alebo postupným výskytom medulárneho karcinómu štítnej žľazy, unilaterálneho alebo bilaterálneho feochromocytómu a primárnej hyperparatyreózy (MEN2A) alebo marfanoidným habitom, feochromocytómom a radom ďalších lézií ako neurinómy a gangliómy hlavne zažívacieho traktu (MEN2B). Ide o autozómovo dominantný typ dedičnosti. Medulárny karcinóm štítnej žľazy (MTC) je nádor vychádzajúci z parafolikulárnych buniek (C-buniek)

Asi 10 % malígnych melanómov sa vyskytuje familiárne. V niektorých takýchto rodinách sa objavujú mnohopočetné névy – hlavne na trupe a končatinách – vykazujúce väčšinou atypie melanocytov s lymfocytárnou infiltráciou a fibropláziou. V iných rodinách však takéto kožné prekanzerózne lézie nezaznamenávame. Asi 20 – 40 % familiárnych melanómov má identifikovanú patologickú mutáciu v géne CDKN2A. Nosičstvo takejto predispozície zvyšuje celoživotné 115

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

dinnej anamnézy aj ďalšie vyšetrenia na pankreas, • prsníková prevencia raz ročne, • kolonoskopické vyšetrenie od veku 45 rokov v 5 – 10-ročných ročných intervaloch. V rizikových rodinách je veľmi dôležitá primárna prevencia spočívajúca v ochrane pred UV žiarením a vo vylúčení fajčenia.

Hereditárny difúzny karcinóm žalúdka (HDGC) HDGC predstavuje závažnú genetickú predispozíciu pre vznik difúzneho karcinómu žalúdka. Ide o typ málo diferencovaného adenokarcinómu, pri ktorom nádorové bunky difúzne rastú a infiltrujú žalúdočnú stenu bez toho, aby tvorili solídnu nádorovú masu, pričom sliznica žalúdka nevykazuje makroskopické ani mikroskopické zmeny. Malígne bunky majú charakteristický vzhľad buniek pečatného prsteňa, čo je spôsobené zvýšenou akumuláciou intracelulárneho mucínu. Priemerný vek manifestácie ochorenia je 38 rokov, pričom výskyt je zaznamenaný už aj v 2. decéniu. Kumulatívne riziko vzniku difúzneho karcinómu žalúdka u nosičov patologickej mutácie je 67 – 83 %, ženy majú vyššie riziko. Včasná diagnostika je vzhľadom na difúzny podslizničný rast problematická, väčšina pacientov má pokročilý stupeň ochorenia už v dobe stanovenia diagnózy. Dedičnosť HGDC je autozómovo dominantná. Zodpovedným génom je CDH1. Nosiči mutácie CDH1 génu majú zvýšené riziko aj iných malignít, a to lobulárneho karcinómu prsníka (40 – 50 %) a kolorektálneho karcinómu s výraznou intracelulárnou mukoprodukciou (karcinóm z buniek pečatného prsteňa).

58 – 92 % je výška rizka malígneho melanómu u pacientov s mutáciou v géne CDKN2A.

riziko vzniku malígneho melanómu na 58 – 92 %, čo je 30 – 70-násobne vyššie oproti všeobecnému populačnému riziku. Okrem rizika malígneho melanómu majú nosiči patologickej mutácie zvýšené riziko karcinómu pankreasu (20 %) a karcinómu prsnej žľazy. Asociácia s inými typmi nádorových ochorení zatiaľ nebola jednoznačne preukázaná (tumory mozgu, zažívacieho traktu). Ochorenie má autozómovo dominantnú dedičnosť, zodpovedným génom je CDKN2A, ojedinele CDK4. Indikácie na vyšetrenie génu CDKN2A Familiárny výskyt: • dva malígne melanómy u príbuzných 1. alebo 2. st., z toho jeden pred 50. rokom života, • tri a viac malígnych melanómov v rodine, • dva malígne melanómy a karcinóm pankreasu alebo prsníka v rodine.

Indikácie na vyšetrenie génu CDH1: • traja príbuzní 1. alebo 2. st. s karcinómom žalúdka (aspoň jeden difúzneho typu), • dvaja príbuzní 1. alebo 2. st. s karcinómom žalúdka (z toho jeden difúzneho typu do 50 rokov), • sporadický výskyt difúzneho karcinómu žalúdka u pacienta do 40 rokov, • duplexný výskyt difúzneho karcinómu žalúdka a lobulárneho karcinómu prsníka alebo CRC z pečatných buniek (aspoň jeden do 50 rokov), • viacpočetný lobulárny karcinóm prsníka u jednej pacientky vo veku do 50 rokov.

Sporadický výskyt: • opakovaný výskyt malígneho melanómu u pacienta, prvý prípad pred 50. rokom života, • viacpočetná malignita u pacienta, t. z. malígny melanóm/pankreas/prsník, z toho prvý prípad do 50. roku života. Prediktívne testovanie sa robí aj v detstve. Odporúčaná prevencia: • mesačné samovyšetrovanie pokožky, • onkodermatologické vyšetrenie 2-krát do roka s včasným chirurgickým odstránením rizikových znamienok, • očné vyšetrenie raz ročne, • abdominálna USG raz ročne od 30 rokov, podľa roGenetika

Viac ako 50 % prípadov HDGC nemá mutáciu génu CDH1. Uvažuje sa o genetickej heterogenite ochorenia s účasťou iných – zatiaľ neznámych – génov. Vzhľadom na neúplnú penetranciu génu sa prediktívne testovanie robí aj u starších členov rodiny. 116

TÉMA ČÍSLA

Prediktívne testovanie detí a mladistvých do 18 rokov sa robí len vo výnimočných situáciách závažného familiárneho výskytu ochorenia v mladom veku. Odporúčaná prevencia Metódou voľby u pozitívne testovaných jedincov je profylaktická kompletná gastrektómia, ktorá je jediným spoľahlivým profylaktickým opatrením. Všetky ďalšie vyšetrenia vrátane gastroskopie s početnými biopsiami v polročných intervaloch – a to aj s využitím chromoendoskopie, CT žalúdka, prípadne PET scanu – nezabezpečujú dostatočne včasný záchyt ochorenia. To potvrdzujú aj pozitívne histologické nálezy u pacientov po preventívnej gastrektómii, u ktorých boli výsledky skríningových testov negatívne. Z ďalších preventívnych vyšetrení je to mamologická prevencia od veku 35 rokov v polročných intervaloch s využitím USG a MRI prsníkov a kolonoskopické vyšetrenia od veku 40 rokov v 3 – 5-ročných intervaloch.

Záver V boji proti väčšine zhubných nádorov zatiaľ nepoznáme účinnú primárnu prevenciu, ktorá by zabraňovala vzniku týchto ochorení. Preto je jednoznačnou prioritou včasný záchyt, ktorý pri neustálom zvyšovaní efektivity liečby umožňuje znížiť úmrtnosť na nádorové ochorenia a zlepšiť kvalitu života pacientov. Odkrývanie dedičných predispozícií a genetické testovanie rizikových osôb sú v tejto oblasti nespochybniteľným prínosom. V rámci rodiny je tak možné odhaliť rizikových členov a zahájiť u nich účinné preventívne opatrenia často vo veľmi mladom veku, t. j. v dobe, keď sa na takéto ochorenia väčšinou ešte nemyslí. Úlohou lekárov prvého kontaktu a príslušných lekárov – špecialistov je vytipovať v populácii rizikovú skupinu pacientov a odoslať ich na špecializované genetické vyšetrenie. Všetky genetické testy indikuje klinický genetik po dôkladnom oboznámení pacienta s možnosťami, ale aj úskaliami genetického testovania a interpretácie jeho výsledkov. Po odhalení genetickej predispozície je úlohou príslušných odborníkov zabezpečiť a dôsledne dodržiavať genetikom vypracovaný program preventívnych opatrení, ktorý dáva týmto pacientom lepšiu šancu na prežitie, a tým aj lepšie vyhliadky do budúcnosti. Molekulárno-genetická diagnostika všetkých uvedených ochorení je na Slovensku dostupná. Kontakt na príslušné ambulancie klinickej genetiky je uvedený na webovej stránke Slovenskej spoločnosti lekárskej genetiky.

117

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Literatúra 1. 2.

3. 4.

8. 9.

10.

11.

12.

13. 14. 15.

16. 17.

18.

19.

Foulkes WD. Inherited susceptibility to common cancers. N Engl J Med 2008; 359: 2143 Robson ME, Storm CD, Weitzel J, et al. American Society of Clinical Oncology policy statement update: genetic and genomic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol 2010; 28:893. Narod SA. BRCA mutation in the management of breast cancer: the state of the art. Nat Rev Clin Oncol 2010; 7:702 Burke W, Daly M, Garber J, et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BRCA1 and BRCA2. Cancer Genetics Studies Consortium. JAMA 1997; 277:997 Giardiello FM, Allen JI, Axilbund JE, et al. Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch syndrome: a consensus statement by the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer. Gastroenterology 2014; 147:502 Vasen HF, Tomlinson I, Castells A. Clinical management of hereditary colorectal cancer syndromes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12:88 Grover S, Kastrinos F, Steyerberg EW, et al. Prevalence and phenotypes of APC and MUTYH mutations in patients with multiple colorectal adenomas. JAMA 2012; 308:485. Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol 2006; 101:385. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012; 143:844. Giardiello FM, Trimbath JD. Peutz-Jeghers syndrome and management recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:408. Dunlop MG, British Society for Gastroenterology, Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditary non-polyposis colorectal cancer, familial adenomatous polypolis, juvenile polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome. Gut 2002; 51 Suppl 5:V21. Lachlan KL, Lucassen AM, Bunyan D, Temple IK. Cowden syndrome and Bannayan Riley Ruvalcaba syndrome represent one condition with variable expression and age-related penetrance: results of a clinical study of PTEN mutation carriers. J Med Genet 2007; 44:579. Malkin D. Li-fraumeni syndrome. Genes Cancer 2011; 2:475. Evans DG, Birch JM, Narod SA. Is CHEK2 a cause of the Li-Fraumeni syndrome? J Med Genet 2008; 45:63. Blansfield JA, Choyke L, Morita SY, et al. Clinical, genetic and radiographic analysis of 108 patients with von Hippel-Lindau disease (VHL) manifested by pancreatic neuroendocrine neoplasms (PNETs). Surgery 2007; 142:814. Lonser RR, Glenn GM, Walther M, et al. von Hippel-Lindau disease. Lancet 2003; 361:2059. Frank-Raue K, Rondot S, Raue F. Molecular genetics and phenomics of RET mutations: Impact on prognosis of MTC. Mol Cell Endocrinol 2010; 322:2. Raue F, Frank-Raue K, Grauer A. Multiple endocrine neoplasia type 2. Clinical features and screening. Endocrinol Metab Clin North Am 1994; 23:137. Piepkorn M. Melanoma genetics: an update with focus on the CDKN2A(p16)/ARF tumor suppressors. J Am Acad Dermatol 2000; 42:705.

Genetika

20. Borg A, Sandberg T, Nilsson K, et al. High frequency of multiple melanomas and breast and pancreas carcinomas in CDKN2A mutation-positive melanoma families. J Natl Cancer Inst 2000; 92:1260. 21. Goldstein AM, Chan M, Harland M, et al. Features associated with germline CDKN2A mutations: a GenoMEL study of melanoma-prone families from three continents. J Med Genet 2007; 44:99. 22. de Snoo FA, Bishop DT, Bergman W, et al. Increased risk of cancer other than melanoma in CDKN2A founder mutation (p16-Leiden)-positive melanoma families. Clin Cancer Res 2008; 14:7151. 23. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet 2010; 47:436. 24. Oliveira C, Senz J, Kaurah P, et al. Germline CDH1 deletions in hereditary diffuse gastric cancer families. Hum Mol Genet 2009; 18:1545.

118

TÉMA ČÍSLA

Vrodená hypersenzitivita na warfarín 20 % pacientov sa nedarí „nastaviť“ na liečbu warfarínom.

MUDr. Adriana Šimková, PhD. dr. med. PV., s. r. o., ambulancia Pezinok

Warfarín je časom overené perorálne antikoagulans, ktoré na trhu máme približne 50 rokov. Jeho indikačným kritériami sú najmä prevencia a terapia tromboembolických komplikácií. Pôvodne sa využíval ako jed na hlodavce, terapeutické účinky boli odhalené – ako u mnohých iných liečiv – viac-menej náhodou. Zabránenie výskytu embólie do pľúc, mozgu, respektíve do akejkoľvek inej cievy v tele je často esenciálne pre zaistenie života pacienta, inokedy výrazne zlepší kvalitu prežívania. Jeho nespornou výhodou je veľmi nízka cena, dobrá dostupnosť, prepracované schémy terapie a veľmi dobré tolerovanie pacientami. Jeho hlavnou nevýhodou je, že napriek dodržiavaniu odporúčaných schém terapie sa časť pacientov (až pätinu) nedarí na liečbu „nastaviť“. Napriek zvyčajnému dávkovaniu javia známky predávkovania alebo naopak poddávkovania. 119

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Warfarín reaguje s niektorými potravinami obsahujúcimi vitamín K, napríklad so zelenou a listovou zeleninou, ktoré znižujú jeho účinok.

Novovyvinuté orálne anatikoagulanciá (NOAK) eleminujú nedostatky warfafrínu, sú však dvadsaťnásobne drahšie.

Tieto nedostatky warfarínu sa snažia eliminovať nové orálne antikoagulanciá (NOAK). Počiatočné nadšenie z ich zavedenia do terapie bolo vysoké. Pacienti nemusia dodržiavať žiadne špeciálne dietetické opatrenia, nevyhnutný monitoring je minimálny, a tak je liečba skutočne komfortná. Ale každá minca má svoj rub a svoje líce. Prvou nevýhodou NOAK je ich cena, ktorá prekračuje cenu adekvátnej dávky warfarínu viac než dvadsaťnásobne. Aj keď dáme za pravdu kritikom, ktorí vravia, že pri lepšej liečbe sa na cenu hľadieť nemá, dostávame sa k ďalšej položke, ktorá favorizuje warfarín.

ca. Prítomnosť genetických polymorfizmov sa prejaví už pri zahájení antikoagulačnej liečby. Náklady na mesačnú liečbu NOAK sa pohybujú okolo 70 eur (závisí to od druhu indikovanej látky), ročné náklady pre poisťovňu sú približne 840 eur na jedného pacienta. Liečba warfarínom stojí ročne približne 40 eur (počítané na dávku 10 mg denne, čiže u nižšieho dávkovania sú náklady ešte nižšie). Cena farmakogentického testu je približne 100 eur, čo predstavuje asi jeden a pol mesačnú úhradu NOAK poisťovňou. Ak by sa podarilo nastavenie pacienta na warfarín, finančná návratnosť genetických testov je veľmi rýchla. V modelovej situácii by mali byť stanovené genetické polymorfizmy ešte pred zahájením liečby warfarínom. Určite by však mali byť vyšetrené u pacientov s kolísavým INR po tom, čo sme vylúčili výraznejšie diétne chyby pacienta. Nemalo by sa stať, že pacient dostane drahšie lieky len kvôli tomu, že je nedisciplinovaný v stravovaní.

Warfarín a antidotum

Genetické vyšetrenie

Od počiatkov terapie warfarínom je známe jeho antidotum – vitamín K dostupný v per os i vo venóznej forme. U NOAK sú antidotá zatiaľ len v štádiu výskumu, čo v preklade znamená, že liečba krvácania po predávkovaní je len symptomatická. Lekári, ktorí takéto prípady riešili, opisujú krvácanie ako silné, difúzne, prakticky nezastaviteľné. Internisti by taktiež vedeli pridať kazuistiku o útlme kostnej drene, neurológovia zas o intracerebrálnych hemorágiách. Mnohí z prvotných nadšencov NOAK sú teraz opatrnejší. V praxi sa čoraz častejšie stretávame s názorom, že aspoň do objavenia antidot pre NOAK treba radšej využívať liek, ktorého efekt sa dá kontrolovať.

Za atypickú reakciu na warfarínu zodpovedajú takmer vždy mutácie v dvoch génoch podieľajúcich sa na jeho metabolizácii. Sú to VKORC1 (gén pre warfarín K reduktázu) a CYP2C9 (gén pre cytochróm P450). Mutované gény sú na warfarín senzitívnejšie a dávku lieku treba znižovať, pričom rozdiel od odporúčanej dávky môže byť veľmi výrazný – až päťnásobný. Uvedené gény sú mutované približne u 20 % pacientov. Výsledky získané genetickým vyšetrením sú najlepšie interpretovateľné pomocou programu www.WarfarinDosing.com, ktorý je voľne prístupný na internete. Podľa údajov autorov je tento program pracujúci s relevantnými genetickými vyšetreniami schopný nastaviť až 95 % rizikových pacientov.

Tieňom antikoagulačnej liečby warfarínom je tiež jeho interakcia s potravinovými zložkami a liekmi, ktoré ovplyvňujú stabilné hodnoty INR. Preto je nevyhnutný monitoring pacienta v pravidelných intervaloch.

Nové orálne antikoagulanciá a ich plusy a mínusy

Znalosť polymorfizmov – základ efektívnej farmakogenetiky

Záver

Tretím faktorom, ktorý warfarín vracia do hry, je objavenie nových polymorfizmov, ktoré individuálne určujú citlivosť a rýchlosť metabolizmu jeho molekuly u jedin-

Ak sa stanovenie genetických polymorfizmov stane rutinou, liečba warfarínom môže ešte dlhé roky úspešne súťažiť s terapiou novými antikoagulanciami.

Genetika

120

TÉMA ČÍSLA

KRÁTKA INŠTRUKTÁŽ NA POUŽITIE PROGRAMU WARFARINDOSING www.WarfarinDosing.com Nižšie uvedené riadky vám umožnia rýchlo sa v programe zorientovať. (Kliknutím myšou na šípky sa objavia skutočné možnosti vkladania údajov.) Prvá časť programu (Initial Information) vyžaduje iba vstupnú informáciu o tom, či je už pacient nastavený na warfarín a ak áno, koľko dní liečbu podstupuje. Výzvu, aby ste sa zapojili do štúdie (Click here to go to Clinical Trial Home), ktorá zdokonalí program, netreba k dosiahnutiu výsledku akceptovať. Takisto nemusíte odkliknúť Patient Code a Clinical email. Do ďalšej časti programu sa dostaneme cez Continue. Druhá časť programu (Required Patient Information) sa vás opýta na anamnestické informácie o pacientovi: vek, pohlavie, rasu (existujú rasové rozdiely v metabolizácii warfarínu), hmotnosť, výšku, fajčenie, užívanie liečiv, prítomnosť ochorení pečene. Riadok Indication nám umožňuje definovať ochorenia, ktoré sú príčinou warfarinizácie pacienta. Nezabudnite vyplniť okamžité (Baseline 0.75 – 1.4) a požadované (Target) INR (spravidla 2.5). Program akceptuje oddeľovanie desatinných miest len bodkou, nie desatinnou čiarkou.

Tretia časť programu (Genetic Information) vyžaduje vloženie genetických výsledkov. Táto časť pozostáva zo siedmych riadkov. Praktický význam majú výsledky v riadkoch označených šípkami 1 (VKORC1), 4 (CYP2C9*2), 5 (CYP2C9*3), ktoré zodpovedajú za viac než 95 % variability v metabolizácii warfarínu. Do týchto kolóniek vložte informácie dodané laboratóriami Alpha medical (pozri Tabuľku č. 1).

4 5

121

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Výsledky dodané naším laboratóriom sa zhodujú s možnosťami uvedenými v tabuľke. V riadkoch 2, 3, 6 a 7 (mutácie, ktoré sa zatiaľ bežne nevyšetrujú), ktoré nie sú označené šípkami, ponechajte možnosť Not available/pending. Nezabudnite odkliknúť okienko vľavo pod tabuľkou (Accept Terms of Use) a potom kliknite na červený riadok Estimate warfarin dose. Otvorí sa nám ďalšia strana. Tu nám už program vypočíta počiatočnú minimálnu iniciálnu dávku, ako aj udržiavaciu dávku. Uvedie tiež „rýchlu“ iniciálnu dávku, ak chceme cieľové INR dosiahnuť expresne – do dvoch dní. Ďalšie kolónky programu, kde nás autori vyzývajú ku komunikácii so serverom a k poskytnutiu informácií o úspešnosti nášho nastavenia, môžeme, ale nemusíme akceptovať. Na ľavej strane programu sú makrá, ktoré nám pomôžu zorientovať sa v programe a poskytnú vysvetlenia ku každej vypĺňanej kolónke.

Tabuľka č. 1: Návod na prácu s genetickými výsledkami dodávanými spoločnosťou Alpha medical a programom Warfarin Dosing Označenie v programe www.WarfarinDosing.org

Výsledok Alpha medical

Vy vložíte do programu www.WarfarinDosing.org

VKORC1 – 1639/3673

mut. neprít.

heterozygot

homozygot

nevykonávame

Not available/pending

GGCX FS 11676382

nevykonávame

Not available/pending

CYP2C9*2

mut. neprít.

heterozygot

homozygot

mut. neprít.

heterozygot

homozygot

CYP2C9*5

nevykonávame

Not available/pending

CYP2C9*6

nevykonávame

Not available/pending

CYP4F2 V433M

CYP2C9*3

Genetika

122

TÉMA ČÍSLA

Pacienti plní nepotrebného železa Hereditárna hemochromatóza

doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. manažér Diagnostického centra lekárskej genetiky Alpha medical a odborný zástupca

Do ordinácie mladej lekárky vchádza pochudnutý štyridsiatnik, inžinier s utrápeným výzorom a popolavou pokožkou. Pod pazuchou si nesie objemný zväzok chorobopisov popísaných desiatkami vyšetrení, anamnéz, záznamov z hospitalizácií. Začne rozprávať príbeh svojho tajuplného ochorenia, ktorý trvá už takmer celú dekádu. Ešte v tridsiatke sa tešil pevnému zdraviu, mal veľkú chuť do života, pravidelne športoval, viedol uspokojivý sexuálny život. Zdravotný stav sa mu začal bez akejkoľvek zjavnej príčiny zhoršovať. Zo začiatku to nebolo nič dramatické. Prestávalo mu len chutiť jesť, začali ho trápiť neurčité bolesti brucha, postupne sa z neho akoby vytrácala životná energia. Nie naraz, ale nebadane, pomaly, nezvratne... 123

Navštívil svojho kamaráta – lekára. Ten mu urobil bežné vyšetrenia a laboratórne testy – krvný obraz, biochémiu... Kvôli mierne zhoršeným pečeňovým testom mu odporúčal, aby menej popíjal (inžinier je ako spoluvlastník vinohradu znalcom a vychutnávačom dobrého vína), predpísal mu nejaké hepatoprotektíva, odporučil vitamíny, poklepal inžiniera po pleciach a hahaha, mali by sme zas vybehnúť na ryby, hahaha. Všetko sa zdalo byť v poriadku, ale inžinier sa cítil stále horšie. Únava sa stupňovala, už vstávanie do práce sa menilo na utrpenie. Jeho povestná pracovná výkonnosť rapídne klesla, trápil ho pokles libida. Druhá návšteva u kamaráta – lekára ukázala ďalší nárast hodnôt pečeňových testov a tiež výrazne zvýšenú hladinu cukru. Prešiel do starostlivosti diabetológa, dostával perorálne antidiabetiká, bola mu odporúčaná diéta. Musel prestať športovať, pretože pohyb mu začal robiť ťažkosGenetika

T ÉMA Č ÍSLA

9,5 roka trvá priemerne stanovenie diagnózy hemochromatózy od objavenia prvých príznakov.

ti, boleli ho kĺby a pri námahe mu veľmi nepravidelne bilo srdce. Ťažkosti sú neskôr také rôznorodé, že postupne navštívi internistu, endokrinológa, reumatológa, ortopéda, hematológa, vyskúša aj alternatívnu medicínu, viac než 10 liekov, ale jeho stav sa nezlepší. Libido je na nule, je prakticky impotentný, topí sa v ťažkých depresiách, lekári ho považujú za simulanta. Na psychiatrii zvažujú Münchhausenov syndróm (pacient predstiera chorobu, aby sa dával liečiť), ktorým vraj možno trpí. Sťažuje sa lekárke, že mu nikto nevie stanoviť diagnózu, žiadne lieky mu doteraz výrazne nepomohli. Zdôveruje sa dokonca so svojimi stále naliehavejšími myšlienkami na samovraždu... Na ďalšiu návštevu do ambulancie sa nedostaví, lekárke sa po čase dostáva do rúk iba pitevná správa s diagnózou výraznej cirhózy pečene ako následok chronického alkoholizmu. Pravdepodobná príčina smrti je srdcové zlyhanie. Lekárka pokrčí plecami – alkohol je, žiaľ, príčinou tragického konca mnohých podobných prípadov – a pustí nešťastného pána inžiniera z hlavy. ALE! O necelý rok zaklope na dvere jej ambulancie brat zosnulého a opisuje nástup podobných ťažkostí. S tým rozdielom, že on je od mladosti úplný abstinent... Rodinná kliatba? S trochou fantázie by sme nejako podobne mohli tento príbeh nazvať. Je skutočný a opisuje osud príslušníkov jednej z prvých rodín, kde sme diagnostikovali mutáciu zapríčiňujúcu dedičné ochorenie – hemochromatózu. Podobných osudov – len so zámenou miesta a mena pacienta – by sme zozbierali Genetika

po celom svete tisíce. Štúdia z USA, ktorá zhromaždila údaje od približne 3 500 pacientov s hemochromatózou, preukázala výraznú podobnosť ich osudov. Pacienti navštevovali celý rad lekárov, nikto im nevedel stanoviť diagnózu, cítili sa zle, postupne sa u nich objavovalo množstvo rozličných klinických príznakov, považovali ich za kverulantov, končili na psychiatrii. Diagnóza sa u nich objavila priemerne po deväť a pol roku od objavenia prvých príznakov.

Dedičstvo roľníckych predkov Vznik ochorenia je podmienený nadmerným vstrebávaním železa a jeho ukladaním do všetkých tkanív. Za fyziologických podmienok sa v ľudskom organizme nachádza 4 – 5 g železa. Z toho asi 1/5 je železo zásobné, uložené hlavne v pečeni, 4/5 sú súčasťou hemoglobínu a niektorých enzýmov. Hereditárna hemochromatóza (HH) je zapríčinená prakticky vždy mutáciou v géne pre proteín HFE. Hladina funkčného HFE je v dôsledku mutácie znížená. Následkom je porušená regulácia medzi dostatočnou hladinou zásobného železa a vstrebávaním ďalšieho železa cez stenu tenkého čreva. Ako prvé podliehajú patologickým zmenám spravidla hepatocyty. Nadmerné ukladanie železa (hemosideróza) vyvoláva mohutné uvoľňovanie cytokinínov, následne aj zvýšený vznik kyslíkových radikálov, poškodenie a „väzivovatenie“ pečene. Konečným dôsledkom je cirhóza. Železo sa začína ukladať aj do 124

TÉMA ČÍSLA

tkanív ostatných orgánov – srdca, pankreasu, kĺbov, pohlavných žliaz, lymfatických uzlín, ale aj pľúc, CNS... Kde však mutácie pre vznik HH vôbec vznikli a ako sa rozšírili? Predpokladáme, že je to dedičstvo po keltských predkoch z obdobia pred 60 až 100 generáciami. Ich výbojmi sa mutácia zapríčiňujúca HH rozšírila medzi celou bielou populáciou. Aziati a negroidná populácia nie sú prakticky vôbec postihnutí. Kedysi pravdepodobne vôbec nešlo o ochorenie. Mutácia umožňujúca zvýšené vstrebávanie železa mohla byť veľmi výhodná v období, keď sa rozšírilo obrábanie pôdy a prechod z mäsovej na rastlinnú potravu. Železa je v rastlinnej potrave podstatne menej, horšie sa vstrebáva a nadmerné vstrebávanie železa mohlo chrániť pred chudokrvnosťou a poskytovať selekčnú výhodu.

Diagnóza HH je skladačkou z mnohých dielov

Hyperpigmentácia bronzovej farby sa objaví postupom času u každého chorého.

Klinika HH je rôznorodá. Pacienti sa najčastejšie sťažujú na únavu, bolesti brucha, nechutenstvo. Výrazný je pokles libida a impotencia, ktorá sa u mužov často prejavuje už vo včasnom štádiu ochorenia. Predovšetkým únava je taká výrazná, že pacientom prakticky znemožňuje normálny život a neustupuje ani po nočnom odpočinku. Pokožka nadobúda „nezdravú“ šedivú farbu. Bežné klinické vyšetrenie nám v tomto štádiu odhalí iba miernu hepatomegáliu, respektíve hepatosplenomegáliu, mierne zvýšenie transamináz a bilirubínu. Kardiálne postihnutie sa prejaví predsieňovou fibriláciou alebo chorobou sínusového uzla. Pacient začína pociťovať nepravidelné búšenie srdca už po minimálnej námahe. Zobrazovacími a funkčnými vyšetreniami zisťujeme často dilatačnú alebo dilatačno-reštriktívnu kardiomyopatiu a poruchy vedenia vzruchov. Arytmie sú u tohto ochorenia najčastejšou príčinou náhlej smrti. Hemosideróza pankreasu má za následok jeho malfunkciu a vznik diabetu 2. typu. Častá je hypotyreóza. Pomerne skoro nastupuje nezápalová osteoartritída najprv menších (metakarpofalangeálnych a interfalangeálnych) a neskôr aj väčších kĺbov. Ani jeden z týchto príznakov nie je špecifický, a preto je diagnóza v skorom štádiu vzácnou výnimkou. Prakticky u každého chorého sa postupom času objavia na koži hyperpigmentácie typickej farby. Tie dali – spolu so vznikom cukrovky – ochoreniu názov bronzový diabetes. Práve škvrny, ktoré sa vyskytujú na celom tele – ale predilekčne na veľmi viditeľných miestach ako tvár, krk, predlaktia, dorzá rúk, jazvy – spravidla znamenajú definitívnu diagnózu po dlhodobom tápaní. Žiaľ, hyperpigmentácie sa objavia až v čase nezvratného poškodenia vnútorných orgánov. Typickú návštevu pacienta s HH, ktorý sa snaží zistiť, čo mu vlastne je, mi jednou vetou veľmi dobre opísala lekárka, ktorá zachytila prvý nami potvrdený prípad HH spomínaný v úvode tohto článku. „Viete, on naozaj vyzeral byť chorý, ale vôbec som netušila, čo by mu mohlo byť.“

Definitívne potvrdenie ochorenia dnes umožňuje molekulová genetika Hemochromatóza patrí k najčastejším dedičným ochoreniam kaukazskej populácie. Jej prenos sa riadi pravidlami autozómovo recesívnej dedičnosti. Približne každý desiaty človek v Európe nesie v heterozygotnom stave mutáciu v géne HFE (6 chromozóm), ktorá predisponuje vznik tohto ochorenia. U 80 – 85 % pacientov s klinicky manifestnou HH sa vyskytuje mutácia C282Y, ktorá vedie k zámene cysteínu za tyrozín na 282. pozícii HFE prote125

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

ínu. Asi u 8 % pacientov s HH sa vyskytuje mutácia H63D. Ešte zriedkavejšia je mutácia S65C. HH môžeme zistiť aj u 5 – 7 % pacientov, ktorí sú heterozygotmi pre mutáciu C282Y a u 30 % kombinovaných heterozygotov C282Y a H63D. Nepatrná časť hemochromatikov má mutácie v iných génoch ako HFE. Asi 5 % pacientov s fenotypom HH nemá žiadnu známu genetickú poruchu. Manifestné ochorenie sa vyvinie asi u 3/4 mužov a u polovici žien, ktorí/ktoré nesú niektorú z mutácií. Rozsiahlejšiu fibrózu diagnostikujeme asi u 19 % mužov a 5 % žien, cirhózu len asi u 2 % žien, ale takmer u 6 % mužov. Predpokladáme, že takéto rozdelenie je zapríčinené viacerými faktormi. Je to variabilná penetrancia mutovaného génu, ale prítomné sú aj mnohé environmentálne faktory – užívanie alkoholu, steatóza pečene v dôsledku obezity, prekonané alebo akútne vírusové hepatitídy, dlhodobá expozícia hepatotoxínmi a pod. Hoci neochorie každý nositeľ mutácie, stále ide o nezanedbateľné čísla. Na 100 000 obyvateľov Európy pripadne približne 120 ľudí s manifestnou hemochromatózou. Pre Slovensko to znamená asi 6 000 pacientov s klinickými prejavmi. Len mizivá časť je dispenzarizovaná a adekvátne liečená. Záchyt je náročný aj vzhľadom na pomalý nástup ochorenia a rôznorodosť klinických príznakov. Na hemochromatózu by sme preto mali pamätať pri diferenciálnej diagnóze u všetkých pacientov s chronickým únavovým syndrómom spojeným s bolesťami brucha, nechutenstvom a stratou libida – tieto príznaky udáva viac než polovica postihnutých. Absolútnou indikáciu je výskyt diagnostikovanej hemochromatózy v rodine. Tri „A“ – artralgie, asténia, zvýšená hladina aminotransferáz – popisované v literatúre ako typická pomôcka pre diagnózu, nás pri diagnostike môžu naviesť na správnu cestu. Hepatosplenomegália, zvýšený pocit smädu, arytmie, dýchavičnosť, impotencia tvoria tiež skladačku včasnej HH. Hlavnou pomôckou pri správnej detekcii HH je však zachovanie si určitého odstupu a nadhľadu, nesústredenie sa na problémy jednej orgánovej sústavy a vypytovanie sa na celé spektrum pacientových príznakov. Keďže ide o dedičné ochorenie s pomerne vysokou frekvenciou, podrobná rodinná anamnéza je niekedy rozhodujúcim faktorom diagnostiky. Z laboratórnych vyšetrení používame pri pátraní po hemochromatóze vyšetrenie saturácie transferínu (ST) železom a vyšetrenie sérového feritínu. Saturácia transferínu železom nad 55 % a zvýšenie feritínu nad 500 µg/l zachytí prakticky všetkých pacientov so skrytou alebo mierne manifestujúcou HH. Genetika

V pokročilejších prípadoch stúpa hladina feritínu nad 1 000 µg/l. V minulosti sa definitívna diagnóza potvrdzovala punkciou pečene s následným stanovením železa špecifickým farbením (Pearlsova modrá). Dnes je punkcia metódou voľby a slúži skôr iba na stanovenie stupňa cirhózy – ak žiadne iné vyšetrenie (CT, MR, biochémia) cirhózu nesuponuje, punkcia pečene nie je nevyhnutná. Stanovenie obsahu železa metódou atómovej absorpčnej spektrofotometrie, ktorá sa donedávna odporúčala v každom štandardnom postupe, dnes využívajú už len niektoré pracoviská. Zlatým štandardom v diagnostike HH je v súčasnosti genetické vyšetrenie. Stanovenie troch najčastejších mutácií metódou real – time PCR je otázkou jedného dňa a niekoľkých desiatok eur. Sekvenovaním kandidátnych génov sme schopní diagnostikovať aj všetky zriedkavé mutácie, ale táto cesta je časovo aj finančne náročnejšia.

Púšťanie žilou ako najlepšia terapia Je len veľmi málo ochorení, ktoré sú takým vďačným objektom terapie ako hereditárna hemochromatóza. Liečba hlavne skorých štádií ochorenia sa dnes uskutočňuje takmer výlučne venepunkciami. Spravidla sa začína odberom okolo 500 ml. Táto krv je obvykle veľmi hustá, tmavočervenej farby, nevhodná na akékoľvek ďalšie použitie (transfúzie). Následné odbery realizujeme podľa vstupných hodnôt feritínu a saturácie transferínu – môžeme ich vykonať v krátkom časovom intervale po prvej venepunkcii. Pri odbere sledujeme hlavne hematokrit, ktorý by nemal klesnúť o viac než 20 %. Úľava pacientov je po začatí odberov obrovská. Únava rýchlo mizne, vracia sa životná vitalita, stúpa libido. Ak nedošlo k nezvratnému poškodeniu vnútorných orgánov, iná terapia nie je potrebná. Liečba môže byť vykonávaná a monitorovaná ambulantne, nevyžaduje prítomnosť špecialistu. Pacienti sa podrobujú venepunkciám spravidla 3 – 4-krát do roka. Približne v ročných intervaloch by sa im mal kontrolovať feritín a saturácia transferínom. Postihnutí môžu byť bez akýchkoľvek obáv darcami krvi (samozrejme pri splnení ostatných kritérií). Pocit vnútornej satisfakcie nosičov HH je nezanedbateľný – po viacerých rokoch sa rýchlo zbavujú svojich ťažkostí a zároveň pomáhajú iným pacientom. Chelačná liečba sa dnes indikuje len veľmi zriedka (u pacientov, ktorí netolerujú venepunkcie) a patrí do rúk hematológa. Ak je HH diagnostikovaná v štádiu pokročilej cirhózy pečene, je indikovaná jej transplantácia. Podmienkou je dobrá funkcia srdca. Ak donor nie je nositeľom mutácie pre HH, ďalšia akumulácia železa v pečeni nehrozí.

126

TÉMA ČÍSLA

Hereditárna hemochromatóza sa lieči hlavne v skorých štádiách výlučne venepunkciami 3 – 4-krát do roka.

A aké sú vyhliadky pacientov? Pacienti s neliečenou HH zomierajú najčastejšie na arytmiu, srdcové zlyhanie v dôsledku kardiomyopatie, dekompenzovaného diabetu alebo hepatálneho zlyhania. Pacientov s cirhózou ohrozuje až 200-násobne zvýšené riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu (5-percentné riziko ročne!). Ak sa liečba venepuknciami začne včas, pred vznikom cirhózy, prognóza pacientov je výborná a prežívanie nie je skrátené. Celoplošný skríning sa zatiaľ vo svete nevykonáva pre finančnú nákladnosť. Vzhľadom na obrovské náklady na terapiu HH pri jej identifikácii v neskorom štádiu a jednoduchú liečbu a výbornú prognózu pri včasnej diagnóze je HH horúcim kandidátom na zaradenie do širšieho skríningu, a to v blízkej budúcnosti. Dnes je v našich možnostiach skrínovať aspoň rizikovú populáciu. Genetický test je indikovaný u každého pacienta s dlhodobým únavovým syndrómom s neobjasneným hepatálnym ochorením, artropatiou, poruchami srdcového rytmu alebo dilatačnou či reštrikčnou kardiomyopatiou, u osôb s diabetom mellitus alebo pri poruche glukózovej tolerancie, v mladšom a strednom veku.

Záver Odhaduje sa, že z približne 100 000 slovenských nosičov niektorej z mutácií, ktoré sú zodpovedné za vznik HH, je diagnostikovaná necelá pätina. Je veľmi málo ochorení, kde vzhľadom na účinnú, všeobecne dostupnú a veľmi lacnú liečbu znamená už samotná diagnóza ochorenia zmenu osudu postihnutého a jeho rodiny. Pomerne jednoduchý genetický test sa tak stáva rozhodujúcim medzníkom medzi infaustnou prognózou a bezproblémovým prežívaním.

127

Literatúra 1. Alexander, J., Kowdley, K. V. Hereditary Hemochromatosis: Genetics, Pathogenesis and Clinical Management. Concise Review. Annals of Hepatology 2005, 4 (4): 240 – 247. 2. Bomford A. Genetics of haemochromatosis. Lancet 2002; 360(9346): 1673 – 81. 3. Gehrke, S., Pietrangelo, A., Kaščák, M. et. al.: HJV gene mutations in European patients with juvenile hemochromatosis. Clin Genet 2005, 67: 425 – 428. 4. Horák, J. Standardní diagnostický a terapeutický postup u genetické (hereditární) hemochromatózy. Doporučený postup České hepatologické společnosti. Vnitř. Lék 2006, 52 (2):173 – 175. 5. Kovács, L. Hereditární hemochromatóza v revmatologii. In: K. Pavelka, J. Rovenský a spol.: Klinická revmatologie. 1. vyd., Galén, Praha, 2003 6. Szántová, M., Jarčuška, P., Holomáň, J. Racionálna diagnostika a liečba hemochromatózy. Metodický list Ústrednej komisie racionálnej farmakoterapie a liekovej politiky MZ SR. december 2006, 40 č. 3 – 4 7. Salgia, R. J., Brown, K. Diagnosis and management of hereditary hemochromatosis. Clin. Liv. Dis. 2015, 19 (1) 187 – 198. 8. Tavill, A. S. Diagnosis and management of Hemochromatosis. AASLD Practice Guideline. Hepatology 2001, 33 (5): 1321 – 1328. 9. YEN, A. W., FANCHER, T. L., BOWLUS, CH. L. Revisiting Hereditary hemochromatosis: Current Concepts and Progress. The American Journal of Medicine 2006, 119: 391 – 399. 10. Zhou, X. Y., Tomatsu, S., Fleming, R. E., Parkkila, S., Waheed, A., Jiang, J. et al. HFE gene knockout produces mouse model of hereditary hemochromatosis. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95(5):2492 – 2497.

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

Genetické poradenstvo

MUDr. Marta Kvasnicová, CSc. ambulancia lekárskej genetiky, Lučenec

Prvá organizovaná snaha pomôcť rodinám s deťmi postihnutými genetickými ochoreniami alebo vrodenými vývojovými chybami v moderných dejinách vznikla v ústave humánnej genetiky v Minnesote už v roku 1941. Pre služby poskytované vyššie zmieneným ústavom navrhol Dr. Sheldon Reed v roku 1947 termín genetická konzultácia – „genetic counselling“. Genetická konzultácia je od tejto doby chápaná ako rozhovor medzi zdravotníckym pracovníkom (lekárom) so znalosťami z lekárskej genetiky s osobou alebo manželským párom o ich individuálnej situácii a problémoch. Je to určitý druh sociálnej práce pre indivíduum alebo rodinu bez toho, aby sa brali do úvahy záujmy, respektíve požiadavky rodiny alebo štátu. Tým sa zásadne líši od eugeniky, ktorá sa snaží uplatňovať zákony dedičnosti tak, aby sa zlepšili vlastnosti ľudského druhu a v minulosti bola – hlavne direktívnymi režimami – často zneužívaná.

Genetika

128

doc. MUDr. RNDr. Juraj Šimko, PhD. manažér Diagnostického centra lekárskej genetiky Alpha medical a odborný zástupca

TÉMA ČÍSLA

Historický vývoj genetického poradenstva

tiach prevencie pri plánovaní rodiny. Súčasne informuje o dostupných možnostiach genetického testovania, ktoré sú pre danú rodinu vhodné. Tento proces má pomôcť ľuďom s genetickým ochorením alebo s jeho rizikom adaptovať sa na medicínske, psychologické a ďalšie problémy, ktoré sú s týmto ochorením spojené. Konzultácia môže byť poskytnutá v rôznom čase a rozličným príslušníkom rodiny s výskytom vrodeného alebo dedičného ochorenia.

Úroveň genetického poradenstva môže zodpovedať len úrovni vedomostí, z ktorých čerpá. Spočiatku to boli iba vedomosti odpozorované z prírody a sformulované do všeobecne platných pravidiel (Mendelove a Morganove zákony dedičnosti). Veľkým krokom vpred bolo objavenie chromozómovej príčiny Downowho syndrómu v roku 1959 a následný rozvoj cytogenetických techník. Koncom 60. a začiatkom 70. rokov ponúkla genetika pacientom prvú vlastnú prenatálnu metodiku. Išlo o vyšetrenie plodovej vody získanej amniocentézou u rizikových gravidných žien. Táto technika umožnila detekciu chromozomálnych anomálií a niektorých metabolických ochorení už v pomerne včasnom štádiu vývoja plodu a umožnila ženám rozhodnúť sa o prerušení takejto gravidity. Rozvojom techník molekulárnej biológie v 80. a 90. rokoch minulého storočia došlo k objasneniu príčin celého radu monogénnych dedičných ochorení.

Najčastejšie sú konzultovaní: a) rodičia: • pred koncepciou, keď sa informujú o riziku v súvislosti s plánovaným potomkom, • počas gravidity – spravidla ide o konzultáciu, ktorá bezprostredne predchádza prenatálnu diagnostiku, • po pôrode alebo v prvých mesiacoch po narodení – konzultácia nasleduje po odhalení vrodenej vývojovej chyby alebo vrodeného ochorenia u dieťaťa, • v priebehu detstva a adolescencie sa rodičia informujú o prognóze a ďalšom vývoji postihnutého dieťaťa, alebo ak sa genetické ochorenie objaví neskôr,

Medzinárodný kolaboratívny výskumný projekt „The Human Genome Project“ (začal v roku 1990 a bol ukončený v roku 2001) zmapoval všetky gény ľudského genómu z fyzikálneho a funkčného aspektu. V ľudskej DNA bolo identifikovaných približne 30 000 štruktúrnych génov, z toho do 2 000 asociovaných s približne 5 000 chorobami spôsobenými genetickým defektom. Ďalej boli pozorované určité varianty, tzv. polymorfizmy v DNA, ktoré v interakcii s faktormi prostredia zohrávajú úlohu pri vzniku tzv. bežných civilizačných ochorení (kardiovaskulárne, diabetes, hypertenzia a pod.). Mapovanie ľudského genómu znamenalo výrazný pokrok v oblasti molekulárnej genetiky. Nielenže identifikovalo množstvo génov zodpovedných za genetické ochorenia, ale súčasne otvorilo veľké možnosti využívania DNA diagnostických testov, ktoré v súčasnosti zaujímajú pevné miesto v klinickej praxi. Táto explózia poznatkov vyvolala nárast potreby a významu genetickej konzultácie a genetických konzultantov, ktorí by boli schopní interpretovať nové informácie rodinám s dedičnými ochoreniami alebo s ich rizikom.

b) probandi: • pacienti s prejavmi genetického ochorenia alebo príbuzní takéhoto pacienta kedykoľvek v priebehu života. Asi najdôležitejšia vlastnosť dobrého genetického konzultanta je jeho schopnosť vysvetliť „genetickú medicínu“ v zrozumiteľných, ľahko pochopiteľných termínoch. Najčastejšími indikáciami na genetickú konzultáciu sú dnes: • pred koncepciou, keď sa informujú o riziku v súvislosti s plánovaným potomkom, • pozitívna rodinná anamnéza, t. j. výskyt vrodenej vývojovej chyby alebo genetického ochorenia medzi príbuznými v rodine alebo u prvého dieťaťa, • vyšší vek matky (otca) pri plánovaní reprodukcie, • abnormálny biochemický alebo sonografický skríning v gravidite, • reprodukčné poruchy, opakované potraty, infertilita, • opakovaný výskyt nádorového ochorenia v rodine alebo výskyt nádorového ochorenia v mladom veku u príbuzného,

Aspekty procesu genetickej konzultácie Proces genetickej konzultácie má dnes dva aspekty: diagnostický (určenie rizika) a podporný. V rámci genetickej konzultácie je jedinec – alebo rodina s výskytom genetického ochorenia – oboznámený s podstatou choroby, dôsledkami, perspektívou vývoja alebo prenosu. G;enetický konzultant vysvetlí charakter dedičnosti, určí rekurenčné riziko, informuje o možnos129

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

• vyšetrenia pacientov pred nasadením niektorých terapeutík, • potvrdenie podozrenia z potravinových intolerancií.

muž žena

S úsmevom musíme usmerniť žiadosti o konzultácie po prečítaní populárnej literatúry a surfovaní na internete, z ktorých väčšina má nereálny základ („Čítala som o genetických vyšetreniach a chcela by som si dať vyšetriť plod na tie molekulárne ochorenia“).

Princípy genetickej konzultácie Možnosť poskytnúť rodine adekvátnu informáciu a pomoc vyžaduje určité predpoklady. Základným predpokladom je určenie presnej diagnózy a získanie podrobných informácií o zdravotnom stave ďalších členov rodiny. Za týmto účelom je nevyhnutné vypracovať najmenej trojgeneračný rodokmeň. Poskytnuté informácie treba objektivizovať, napríklad vyžiadať zdravotnú dokumentáciu, respektíve pitevný nález exitovaného. V prípade vrodených vývojových chýb sú dôležité informácie o gravidite. Postihnutý jedinec musí byť dôkladne vyšetrený, u detí s vrodenými vývojovými chybami treba venovať pozornosť prípadným dysmorfologickým znakom. Vyšetrenie často vedie k potrebe vyšetrenia ďalších členov rodiny. Po stanovení presnej diagnózy vysvetľuje genetický konzultant známe a neznáme aspekty choroby. Informuje o populačnej incidencii, podstate ochorenia, prognóze pre postihnutých jedincov, možnostiach terapie. Pri dedičných ochoreniach je dôležitá diskusia o spôsobe dedičnosti a z toho vyplývajúce riziko rekurencie pre ďalších členov rodiny. Rozoberú sa možnosti primárnej a sekundárnej prevencie. Vysvetľuje riziká a výhody genetického testovania. Konzultant pomáha rodinám prekonávať rôzne pocity, ktoré vznikajú v súvislosti s genetickým ochorením: pocit viny, odmietanie, zlosť, depresiu, obavy z možnej diskriminácie.

Etické princípy genetickej konzultácie Informácie o jedincovi, o rodinnej anamnéze, o spôsobe nosičstva a o riziku genetického ochorenia môžu byť pre dotyčného a potomkov veľmi stigmatizujúce, a preto musíme rešpektovať niektoré špecifiká genetickej konzultácie. • G enetická konzultácia musí zabezpečiť dôvernosť informácií, informácie sa poskytnú ďalšej osobe len so súhlasom konzultujúceho. • Genetická konzultácia musí rešpektovať pacientovu autonómiu a individualitu každého člena rodiny. • Musí byť pre konzultujúceho prospešná. • Má byť pravdivá. • Musí mať nedirektívny charakter, musí rešpektovať právo pacienta urobiť na základe poskytnutých informácií vlastné rozhodnutie. • Genetická konzultácia nemôže byť časovo obmedzená. Vzhľadom na skutočnosť, že genetické choroby majú dlhodobý efekt vrátane psychologického, emocionálneho, ako aj sociálneho dopadu na rodinu, v prípade potreby treba rodinu odporučiť iným profesionálom (psychológ, psychiater, sociálny pracovník). Veľmi užitočné sú špecifické podporné pacientske organizácie.

Genetika

130

nešpecifikované pohlavie manželstvo

rodičia s deťmi

postihnutí 2

počet jedincov určítého pohlavia prenášači úmrtie potrat proband pokrvný zväzok dizygotné dvojčatá monozygotné dvojčatá

Obrázok č. 1: Symboly pri tvorbe rodokmeňov

TÉMA ČÍSLA

Konzultovaní prechádzajú po objavení závažného genetického ochorenia spravidla štyrmi fázami:

1. iniciatívny šok

2. odmietanie skutočnosti, následný hnev a pocit viny

3. anexia a drepresia

Konzultant sa musí snažiť sprevádzať konzultovaného cez všetky uvedené fázy čo najskôr. Genetická konzultácia by mala mať spravidla aspoň 2 časti: predtestovú a potestovú. Proband musí mať dostatok času na zváženie situácie, zodpovedanie rôznych otázok a následne na svoje rozhodnutie. Na základe anamnézy a vyšetrenia navrhuje konzultant diagnostické genetické testy. Konzultujúcemu alebo jeho rodine musí súčasne vysvetliť význam indikovaného testu, riziká a prípadné obmedzenia. Diagnostické testovanie sa robí za účelom potvrdenia alebo vylúčenia špecifickej genetickej choroby. Pri presymptomatickom testovaní sa testuje zdravá osoba v riziku ochorenia, ktoré sa manifestuje v neskoršom veku. Predispozičné testovanie dáva informáciu o tom, či má testovaný zvýšené alebo znížené riziko určitého ochorenia voči populačnému riziku (neurčuje stupeň istoty). Reprodukčné testovanie u budúcich rodičov dieťaťa zahrňuje testovanie nosičov, prenatálne testovanie a preimplantačné testovanie. Osobitnú pozornosť v rámci genetickej konzultácie treba venovať presymptomatickému testovaniu. V tomto prípade treba zvážiť dostupnosť terapie alebo prevencie testovaného ochorenia. V prípade, že kauzálna terapia nie je možná a ide o závažné ochorenie, je potrebný špecifický prístup. Typickým príkladom je Morbus Huntington (Hutingtonova chorea, tanec sv. Víta). Liečba je len symptomatická a klinické príznaky sú desivé. Postihnutí končia svoj život po úplnej strate motorických aj duševných funkcií na animálnej úrovni. Boli vypracované medzinárodné odporučenia, kde okrem podmienky, že testovanie môže podstúpiť len dospelá osoba na základe vlastnéhorozhodnutia, platia aj ďalšie pravidlá. Testovanie môže byť vykonané len po dôkladnej príprave, ktorá vyžaduje opakované genetické konzultácie pred testovaním a psychologické, respektíve psychiatrické vyšetrenie. Probandovi je tiež odporučená opakovaná konzultácia po ukončení testovania.

Keď pacient radšej nechce poznať vlastnú diagnózu 4. akceptácia a zmierenie

Napriek tomu, pri M. Huntington a podobných ochoreniach stále narážame na ťažko riešiteľné morálno-etické problémy. Keďže pacienti vedia, že je ochorenie nezvratné a neliečiteľné, mnohí nechcú o svojej diagnóze vopred vedieť. Obávajú sa života pod tlakom Damoklovho meča. Chcú žiť plnohodnotný život. Síce s obavami, ale bez tlaku z istoty a očakávania, kedy sa choroba prejaví – aspoň tie 3 až 4 dekády, ktoré im klinicko-diagnostické okno poskytuje. „Právo na nevedomosť“ je nutné plne rešpektovať. Ale čo ak žiada o diagnostiku pre svoje nenarodené dieťa partnerka suspektného nosiča? Ak zlyhá tzv. nepriama diagnostika väzbovou analýzou, musíme v plode hľadať kauzálnu mutáciu. Potvrdenie diagnózy u plodu potom automaticky znamená potvrdenie nosičstva a diagnózy u otca. Má partnerka právo takto zmeniť životné očakávania u svojho partnera? Čo je prednejšie – vyvrátiť riziko budúceho postihnutia plodu, alebo dramaticky nenarušiť duševnú rovnováhu suspektného – ale zatiaľ v nevedomosti a teda v relatívnom pokoji žijúceho – otca dieťaťa? Kto má väčšie právo – plod alebo otec? Jednotný výklad takýchto situácií neexistuje. Väčšinou sa pre vyžiadanie prenatálnej diagnostiky žiada súhlasné vyjadrenie oboch partnerov. Ak však partner diagnostiku odmietne, partnerka nemá právo žiadať o diagnostiku proti jeho vôli – mala by akceptovať rozhodnutie partnera. Má však právo 131

Genetika

T ÉMA Č ÍSLA

ambulantnom dni. Klinickí genetici nemajú ľahkú prácu, verte nám.

rozhodnúť o prerušení gravidity a tento zákrok sa berie ako zákrok z medicínskych dôvodov a je hradený z verejného zdravotného poistenia. Nie je to ideálne riešenie, ale ideálne riešenia v medicíne nie sú vždy dostupné.

Záver Pokroky v postgenómovej ére transformovali genetickú konzultáciu využívajúcu len princípy matematickej pravdepodobnosti na komunikačný proces pracujúci s vedeckou istotou, s možnosťou detegovať nosičov a tým presne určovať prognózu jedinca a rodiny už v prenatálnom období alebo v presymptomatickom štádiu. Dostupnosť aplikácie poznatkov – hlavne molekulovej genetiky – kladie na konzultanta v medicínskej praxi stále vyššie nároky. Musí viesť dialóg na primeranej odbornej úrovni zodpovedajúcej súčasným vedeckým poznatkom, v súlade s etickými princípmi a so zreteľom na psychologické, sociálne a právne aspekty konzultovaného problému.

Klinickí genetici nemajú ľahkú prácu S rozvojom a dostupnosťou diagnostiky dedičných ochorení sa mnohé etické problémy genetického poradenstva prehlbujú. Objavujú sa gény pre ochorenia, ktoré síce závažným spôsobom ovplyvňujú život postihnutého, ale pri dodržiavaní odporúčaných opatrení môže byť dĺžka i kvalita života veľmi podobná ako v ostatnej populácii. Týka sa to predovšetkým dedičných predispozícií pre onkologické ochorenia. Familiárna adenomatopolypóza (FAP) bola popísaná pred viac než 100 rokmi. Jej nosičstvo znamená prakticky 100-percentnú istotu, že v priebehu života postihnutý ochorie na karcinóm hrubého čreva so všetkými dôsledkami. Prevencia je známa. Totálna kolektómia pri objavení prvých polypov, „pouche“ operácie s vytvorením slučky a akéhosi náhradného hrubého čreva, dôsledný dispenzár zameraný na vnútorné orgány. Okrem častejších stolíc môže byť nositeľ bezproblémový. Napriek tomu je medzi nosičmi FAP génu až 6-krát vyššia frekvencia samovrážd než v ostatnej populácii. Depresie a sklony k suicidite sa vyskytujú aj u nosičiek mutácií v BRCA génoch s vrodenou predispozíciou na rakovinu prsníka a ovárií. Môžeme u matiek, ktoré sú samy postihnuté uvedenými syndrómami a poznajú ich dôsledky, zamietnuť požiadavku na prenatálnu diagnostiku týchto ochorení? Majú na ňu vôbec právo? Podobná situácia je prakticky u všetkých dedičných malignít. Je medicínsky potrat po diagnostikovaní nosičstva takýchto ochorení odôvodnený? Ich potomkovia predsa môžu žiť plnohodnotný život, aj keď vedia o rizikách, ktoré ich čakajú. Môžu ich psychicky aj fyzicky znášať bez väčších problémov. Ich generácia môže byť tou, ktorá sa dočká zásadných zvratov v liečbe týchto syndrómov. Ale tiež môžu trpieť nesmiernym strachom z očakávaného, môžu byť svedkom ťažkého priebehu onkologického ochorenia a nakoniec smrti svojich blízkych v mladom veku a sami sa môžu stať onkologickými pacientami so všetkými dôsledkami. Kto môže a má právo rozhodnúť takéto otázky? Nejeden genetik by zvažovanie všetkých alternatív a bezsenné noci zamenil za oddych po úspešnej operácii alebo za zabuchnutie dverí po bezproblémovom

Genetika

Literatúra 1. Resta G. R. Defining and Redefining the Scope and Goals of Genetic Counselling. Am. J. of Med. Gen. Part C, 2006, 269 – 275 2. Resta R. A new definition of Genetic Counselling: National Society of Genetic Counselors Task Force report. J. Genet. Couns, 2006 Apr.15(2) 77 – 83 3. Muthuswamy, V. Ethical issues in genetic counselling wuith special reference to haemoglobinopathies. Indian J. Med. Res. 2011 Oct. 134(4), 547 – 551 4. Genetic counselling: Wikipedia, the free encyclopedia 05/02/2015

132

TÉMA ČÍSLA

TABUĽKY VYŠETRENÍ str.

GENETIKA Celiakia (gluténová enteropatia, celiakálna sprue, netropická sprue) (EDTA krv)

134

Cystická fibróza (EDTA krv)

136

Gilbertov syndróm (EDTA krv)

137

Hereditárna fruktózová intolerancia (HFI) (EDTA krv)

138

Hereditárna hemochromatóza (HH) (EDTA krv)

139

Hypersenzitivita na tiopuríny (EDTA krv)

140

Vrodená laktózová intolerancia (intolerancia kravského mlieka) (EDTA krv)

141

Wilsonova choroba (EDTA krv)

142

133

Genetika

G EN ETI K A

NÁZOV VYŠETRENIA Celiakia (gluténová enteropatia, celiakálna sprue, netropická sprue) (EDTA krv)

Stanovenie alel HLA DQ2/DQ8

Význam stanovenia Celiakia je autoimúnne ochorenie spôsobené permanentnou intoleranciou lepku. Lepok, nachádzajúci sa hlavne v obilných zrnách pšenice, raži, ovsa a jačmeňa, u geneticky predisponovaných jedincov permanentne poškodzuje sliznicu tenkého čreva a alteruje imunitný systém. Frekvencia tohto ochorenia je veľmi vysoká, odhaduje sa až na 0,3 – 1-percentný výskyt v populácii. Pre Slovensko to znamená približne 50-tisíc nositeľov ochorenia. Relevancia vyšetrenia V súčasnosti je najvýznamnejším neinvazívnym vyšetrením použiteľným v diferenciálnej diagnostike prítomnosti celiakie stanovenie alel DQ2/DQ8 HLA systému. HLA-DQ2 je prítomný u 90 % pacientov s celiakiou, pričom u ostatných pacientov je prítomný HLA-DQ8. Indikácie na vyšetrenie (Štandardný diagnostický a terapeutický postup – Racionálna diagnostika a liečba celiakie, Metodický list MZ č. 46, marec 2009) Silná asociácia (podľa WHO): • pozitívna rodinná anamnéza – výskyt celiakie u prvostupňových príbuzných (10 – 15 %), u druhostupňových (2,6 – 5 %), • syndróm dráždivosti hrubého čreva, • diabetes mellitus I. typu, • autoimunitná tyreoiditída, • chronická hepatitída, • Downov syndróm, • lymfocytová kolitída, • chronický únavový syndróm – výrazná asociácia, • idiopatická hemosideróza, • Sjögrenov syndróm (znížená funkca exokrinných žliaz), • rekurentná perikarditída, • IgA deficiencia, • epilepsia (kalcifikáty mozgu), • reumatoidná artritída, • primárna biliárna cirhóza. Dlhodobé príznaky ako následky malabsorbcie: • chronické gastrointestinálne symptómy (flatulencia, hnačka, steatorea, nauzea, vomitus, rekurentná aftózna stomatitída, glositída, brušný dyskomfort, steatóza pečene), • rastová retardácia u detí, oneskorený nástup puberty, neprospievanie, • sideropenická anémia, • herpetiformná dermatitída, folikulárna keratitída, • osteoporóza neprimeraná veku, • infertilita, opakované potraty, • epilepsia, depresia, chronický únavový syndróm. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: raz za život Indikujúci lekár: 062 (v prípade iných špecializácií treba kontaktovať laboratórium)

134

G E N E T I KA

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 120 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ober 2 – 5 ml venóznej krvi do skúmavky s EDTA, tá istá skúmavka ako na krvný obraz. Interferencia Interferencie nie sú známe. Použiteľnosť pre prax Genetické vyšetrenie celiakie má vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu – neprítomnosť predispozičných alel DQ2/DQ8 vylučuje diagnózu celiakie s približne 99-percentnou istotou, čo je možné využiť v prípade diagnostických pochybností. Pri záchyte genetickej predispozície, t. j. pri pozitívnych genetických testoch, môžeme hovoriť o vysokom – približne 80-percentnom – riziku vzniku celiakie a nevyhnutnosti ďalších cielených vyšetrení. Metóda PCR Referenčné rozpätie - negatívne: vylučuje možnosť zvýšenej predispozície k celiakii s 99-percentnou istotou - pozitívne: prítomnosť nájdených znakov vyjadruje u pacienta zvýšenú predispozíciu k celiakii Pozn.: v prípade stanovenia niektorých genotypov nemožno celkom vylúčiť predispozíciu k celiakii.

135

G EN ETI K A

NÁZOV VYŠETRENIA Cystická fibróza (EDTA krv)

Stanovenie delF508 a ďalších 49 mutácií Sekvenovanie génu CFTR (celého)

Význam stanovenia Cystická fibróza (CS) je najčastejšie autozómovo recesívne ochorenie vyskytujúce sa v kaukazoidnej populácii. Incidencia CF je asi 1 : 2 500 novorodencov, frekvencia asymptomatických nosičov mutácie na Slovensku je asi 1 : 23. Ochorenie následkom chybného transportu Na+ a Cl- v epitelových bunkách zapríčiňuje vylučovanie veľmi väzkého hlienu v nadmernom množstve. Neliečená CF má spravidla infaustnú prognózu. Relevancia vyšetrenia Gén CFTR kóduje transmembránový proteínový produkt, ktorý je súčasťou chloridového kanála. Dodnes bolo publikovaných viac než 1 300 rôznych mutácií, ktoré rôznymi mechanizmami (poruchou syntézy, maturáciou, začlenením do membrány, chybnou funkciou až afunkciou CFTR) vedú k vzniku CF. Napriek obrovskej heterogenite mutácií ide v 70 % všetkých prípadov CF o deléciu aminokyseliny fenylalanín na pozícii 508 – mutácia delF508. Použitím panelu mutácií delF508 a ďalších 49 mutácií dokážeme odhaliť takmer 90 % všetkých prípadov CF v našej populácii. Ak mutáciu týmto spôsobom nezachytíme, musíme celý gén pre CFTR sekvenovať. Keďže CF je autozómovo recesívne ochorenie, u pacienta sa identifikujú 2 patologické alely (buď má 2 rovnaké mutácie – je homozygot, alebo má 2 rôzne mutácie – je zložený heterozygot). Indikácie na vyšetrenie: • chronická sinopulmonálna choroba (chronický kašeľ, kolonizácia dýchacích ciest baktériou Pseudomonas aeugonisa, bronchiektázia, fibróza pľúcneho parenchýmu), • pozitívny potný test (nad 60 mmol/l), • pankreatická insuficiencia, chronická pankreatitída, malabsorpcia, steatorea, • mekóniový ileus, prenatálne zistené hyperechogénne črevo plodu, • mužská infertilita, obštrukčná azoospermia, • vyšetrenie je určené nielen pre symptomatických jedincov, ale aj na určenie nosičstva mutácie u prvostupňových príbuzných a tiež u partnera pred plánovanou reprodukciou. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: raz za život Indikujúci lekár: 062 (v prípade iných špecializácií treba kontaktovať laboratórium) Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 400 eur (cena za stanovenie delF508 a ďalších 49 mutácií) Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ober 2 – 5 ml venóznej krvi do skúmavky s EDTA, tá istá skúmavka ako na krvný obraz. Interferencia Interferencie nie sú známe. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie umožňuje rýchlu diagnostiku CF hlavne u novorodencov a detí s prejavmi, najmä v respiračnom (chronický kašeľ, opakované infekcie dýchacích ciest, typická infekcia Pseudomonas sp., deštrukcia pľúcneho tkaniva – bronchiektázia alebo fibróza, polypóza, pansinusitída), gastrointestinálnom (pankreatická insuficiencia, malabsorpčný syndróm, prenatálne zistené hyperechogénne črevo, mekóniový ileus) a urogenitálnom trakte (kongenitálna bilaterálna absencia vas deferens, azoospermia). Len včasná diagnostika umožňuje nasadenie adekvátnej liečby, ktorá výrazne predĺži a skvalitní život pacienta. Pacienti s poruchou tvorby spermií sú väčšinou nositeľmi okrajových mutácií génu CFTR a nevyžadujú liečbu CF. Informácia o nosičstve mutácie ich vyraďuje z ďalších postupov obvyklých pri iných oligospermikoch (operačné získavanie spermií zo semenníkov, injekčné zavádzanie žijúcich spermií do oocytov a pod.). Vyšetrenie na prítomnosť mutácií zapríčiňujúcich CF má podstúpiť tiež každý darca spermií. Metóda PCR Referenčné rozpätie prítomnosť/neprítomnosť mutácie 136

G E N E T I KA

NÁZOV VYŠETRENIA Gilbertov syndróm (EDTA krv)

Stanovenie A(TA)7TAA v promótorovej oblasti a T-3279G v enhancerovej oblasti génu UGT1A1

Význam stanovenia Gilbertov syndróm je benígna dedičná porucha metabolizmu bilirubínu, ktorá sa prejavuje mierne zvýšenou hladinou nekonjugovaného bilirubínu, obzvlášť pri záťažových situáciách. Začína už v novorodeneckom období výrazným a prolongovaným ikterom. Ide o pomerne častú chorobu s frekvenciou výskytu až 10 %. Etiopatogenéza Gilbertovho syndrómu spočíva v zníženej aktivite UDP-glukuronyltransferázy (UGT1A1). Relevancia vyšetrenia Gén pre UGT1A1 leží v oblasti 2q37. V promótorovej oblasti sa nachádza sekvencia A(TA)nTAA, v ktorej sa (TA) v zdravej populácii opakuje 6-krát, respektíve 7-krát. U pacientov s Gilbertovým syndrómom boli najčastejšie prítomné 2 alely A(TA)7TAA (homozygoti). Nie u každého jedinca s týmto genotypom dôjde k manifestácii ochorenia – (TA)7 nemá úplnú penetranciu. K zníženiu aktivity UDP-glukuronyltransferázy vedie aj bodová mutácia T-3279G v enhancerovej oblasti génu. Veľká väčšina pacientov s Gilbertovým syndrómom je homozygot nielen pre (TA)7, ale aj pre T-3279G. Ďalším možným genotypom je, ak je pacient homozygot pre jednu mutáciu a heterozygot pre druhú mutáciu. Pripúšťa sa aj možnosť, že je pacient heterozygot pre obidve mutácie. Indikácie na vyšetrenie: • výrazný prolongovaný novorodenecký ikterus, • idiopatický ikterus so zvýšenou hladinou nekonjugovaného bilirubínu, • hyperbilirubinémia a ikterus spôsobený podaním farmák, • výrazné toxické prejavy počas liečby irinotekanom, • výskyt Gilbertovho syndrómu u rodičov, súrodencov alebo detí. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: raz za život Indikujúci lekár: 062 (v prípade iných špecializácií treba kontaktovať laboratórium) Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 80 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ober 2 – 5 ml venóznej krvi do skúmavky s EDTA, tá istá skúmavka ako na krvný obraz. Interferencia Interferencie nie sú známe. Použiteľnosť pre prax Stanovenie Gilbertovho syndrómu pri iktere výrazne zjednodušuje diferenciálnu diagnostiku ochorení, ktorých častým prejavom je žltnutie sklér a pokožky. Využíva sa hlavne u novorodencov, kde umožňuje rýchle vylúčenie závažných ochorení, ktorých prejavom je ikterus. Keďže vyžaduje len symptomatickú liečbu, ktorá môže prebiehať aj v domácich podmienkach, často výrazne skracuje dĺžku hospitalizácie. UDP-glukuronyltransferáza je esenciálna nielen v metabolizácii bilirubínu, ale aj iných farmák. Jedným z nich je irinotekan (CPT-11). U pacientov homozygotov pre A(TA)7TAA alebo T-3279G bola zistená výraznejšia toxicita irinotekanu počas podávania chemoterapie pri diagnóze kolorektálneho karcinómu. Po zistení vyššie uvedeného genotypu pacienta by sa malo dávkovanie irinotekanu upraviť. Metóda PCR Referenčné rozpätie prítomnosť/neprítomnosť mutácie

137

G EN ETI K A

NÁZOV VYŠETRENIA Hereditárna fruktózová intolerancia (HFI) (EDTA krv)

Stanovenie mutácií A149P, A174D, N334K, del4E4

Význam stanovenia Hereditárna fruktózová intolerancia je dedičná, potenciálne letálna porucha metabolizácie fruktózy. Tento ovocný cukor sa nachádza predovšetkým v prírodných produktoch ako med, ovocie a v niektorých druhoch zeleniny (napríklad melón). V dôsledku deficitu enzýmu aldolázy B dochádza ku kumulácii metabolitov v pečeni, obličkách, čreve a v cievach, čo vedie k zastaveniu glykogenolýzy a glukoneogenézy. Ochorenie sa manifestuje od kojeneckého veku, presnejšie, keď sa fruktóza zavedie do stravy. Typickými príznakmi sú zvracanie, kŕče a letargia s obdobiami zvýšenej dráždivosti. V závislosti od množstva fruktózy v potrave sa intolerancia prejaví dlhodobými bolesťami brucha, úpornými hnačkami, odporom k ovociu a sladkostiam a neprospievaním, symptómami od izolovanej asymptomatickej žltačky až po rýchlo progredujúce hepatálne zlyhanie, poruchu hemokoagulácie, ascites, hepatomegáliu. Ochorenie sa manifestuje asi u 30 % postihnutých postprandiálnou hypoglykémiou, ktorá môže vyústiť až do kómy. Relevancia vyšetrenia Gén pre aldolázu B (ALDOB) sa nachádza na 9. chromozóme. V tomto géne bolo nájdených viac než 30 rôznych mutácií, ale 4 z nich sú najčastejšie: A149P, A174D, N334K, del4E4. Tieto boli identifikované u viac než 90 % pacientov. Frekvencia nositeľov predispozície k vrodenej intolerancii fruktózy je pomerne vysoká, a to 1 na 70 ľudí. Indikácie na vyšetrenie: • hnačky, bolesť brucha, neprospievanie, odpor k ovociu a sladkostiam, • postprandiálna hypoglykémia, • pozitívny fruktózový tolerančný test, • hepatopatia nejasnej etiológie, • súčasné postihnutie pečene a obličiek, • ikterus v novorodeneckom/dojčeneckom období. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: raz za život Indikujúci lekár: 062 (v prípade iných špecializácií treba kontaktovať laboratórium) Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 80 eur (vyšetruje sa spolu s laktózovou intoleranciou) Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ober 2 – 5 ml venóznej krvi do skúmavky s EDTA, tá istá skúmavka ako na krvný obraz. Interferencia Interferencie nie sú známe. Použiteľnosť pre prax Genetické vyšetrenie ako jediné umožňuje určiť u asymptomatickej osoby prítomnosť, respektíve predpoklad vzniku fruktózovej intolerancie. Metóda PCR Referenčné rozpätie mutácia A149P

neprítomná

heterozygot

homozygot

mutácia A174D

neprítomná

heterozygot

homozygot

mutácia N334K

neprítomná

heterozygot

homozygot

mutácia del4E4

neprítomná

heterozygot

homozygot

klinický dopad

tolerant

intolerant

138

G E N E T I KA

NÁZOV VYŠETRENIA Hereditárna hemochromatóza (HH) (EDTA krv)

Stanovenie mutácií – základný súbor C282Y, H63D a S65C Stanovenie mutácií – rozšírený súbor V53M, V59M, H63H, Q127H, P160delC, E168Q, E168X, W169X, Q283P

Význam stanovenia Hemochromatóza je dedičné ochorenie zapríčinené zvýšenou resorbciou železa z čreva a jeho nadmerným ukladaním do orgánového parenchýmu. Koncentrácia železa v týchto lokalizáciách môže postupne dosiahnuť viac než desaťnásobok pôvodnej hodnoty. Napadnuté orgány menia svoju štruktúru, fibrotizujú, dochádza k poruche metabolizmu v bunkách, zvýšenej tvorbe voľných radikálov a k rozsiahlym poškodeniam bunkových membrán. Frekvencia tohto ochorenia je veľmi vysoká (asi 1 : 400), na Slovensku je ním postihnutých asi 10 – 12-tisíc osôb. Dedičnosť je autozómovo recesívna s neúplnou penetranciou, čo prakticky znamená, že nie u každého homozygota dôjde k manifestácii HH, či už abnormálnymi biochemickými parametrami alebo klinickými príznakmi. Závažnosť HH závisí od množstva faktorov. Abusus alkoholu, vírusové hepatitídy a ďalšie hepatopatie urýchľujú nástup ochorenia. Ženské pohlavie, časté darcovstvo krvi a celiakia dokážu oddialiť HH. Relevancia vyšetrenia HH je zapríčinená mutáciou v géne HFE nachádzajúceho sa na krátkom ramienku chromozómu 6. C282Y je najbežnejšia mutácia s najťažším priebehom ochorenia. Ďalšie dve mutácie – H63D a S65C – sú príčinou ľahšej formy hemochromatózy. Až 87 % pacientov kaukazského pôvodu je nosičom mutácie C282Y v homozygotnom stave (C282Y/C282Y). Ďalej môžu byť homozygotom pre H63D (H63D/H63D), alebo sú zloženým heterozygotom (C282Y/H63D alebo C282Y/S65C a veľmi zriedka aj H63A/S65C). Štandardne sa vyšetrujú 3 najčastejšie mutácie uvedené v základnom súbore vyššie. Ak sa nepotvrdí ani jedna z nich, avšak klinické príznaky a laboratórne nálezy jednoznačne svedčia pre HH, pokračuje sa v analýze 9 menej častých mutácií v géne HFE (V53M, V59M, H63H, Q127H, P160delC, E168Q, E168X, W169X, Q283P). Indikácie na vyšetrenie: • dlhodobá únava, slabosť, depresie, chudnutie, bolesti kĺbov, neurčité bolesti podbruška, poruchy libida, u mužov impotencia (pacient kverulant), • idiopatická hepatopatia, cirhóza, splenomegália, • glukózová intolerancia, diabetes mellitus, • príznaky poškodenia srdcového svalu – nešpecifické poruchy rytmu, neskôr závažné arytmie, srdcové zlyhanie, • bronzová progresívna kožná pigmentácia, • zvýšená saturácia transferínu železom, zvýšená hladina feritínu v krvi, • výskyt hemochromatózy u pokrvných príbuzných. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: raz za život Indikujúci lekár: 062 (v prípade iných špecializácií treba kontaktovať laboratórium) Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 120 eur (mutácie – základný súbor), 310 eur (mutácie – rozšírený súbor) Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ober 2 – 5 ml venóznej krvi do skúmavky s EDTA, tá istá skúmavka ako na krvný obraz. Interferencia Interferencie nie sú známe. Použiteľnosť pre prax Nadbytok železa sa ukladá do pečene, pankreasu, kože, myokardu, kĺbov a do semenníkov. Neliečená choroba sa manifestuje predovšetkým u mužov medzi 40 – 60 rokmi a u žien (vďaka fyziologickým stratám krvi v reprodukčnom období) po menopauze hepatálnou fibrózou, cirhózou až hepatocelulárnym karcinómom, bronzovou pigmentáciou kože, diabetom, artritídou, hypogonadizmom a arytmiou až zlyhaním srdca. Diagnostikovaných a liečených je dnes približne 20 % postihnutých. Hlavným spôsobom liečby sú pravidelné venepunkcie. Metóda PCR Referenčné rozpätie prítomnosť/neprítomnosť mutácie 139

G EN ETI K A

NÁZOV VYŠETRENIA Hypersenzitivita na tiopuríny (EDTA krv)

Stanovenie alel TPMT*2, TPMT*3A , TPMT*3B a TPMT*3C

Význam stanovenia Približne u 10 % pacientov sa po nasadení terapie purínmi (predovšetkým merkaptopurínom) prejaví atypická reakcia sprevádzaná útlmom aktivity kostnej drene, hepatotoxicitou, neurotoxicitou a zápalom slizníc s možnými – až fatálnymi – dôsledkami. Je to dôsledkom nedostatočnej metabolizácie tiopurínov a ich nadmerným hromadením v organizme. Za túto reakciu je prakticky vždy zodpovedná znížená aktivita kľúčového enzýmu tiopurínmetyltransferázy (TPMT), ktorá katalyzuje inaktiváciu tiopurínov metyláciou. Relevancia vyšetrenia U viac než 95 % pacientov s nízkou aktivitou je prítomný niektorý zo štyroch inaktivujúcich variantov génu TPMT (označované ako TPMT*2, TPMT*3A , TPMT*3B a TPMT*3C). Všetky uvedené varianty zapríčiňujú vznik nestabilných proteínov, ktoré podliehajú rýchlej degradácii, čo vyvoláva ich deficit. Následkom toho je metabolizmus tiopurínových preparátov pomalý a ich nadbytok má toxický efekt. Najčastejšie sa vyskytujúcou alelou je TPMT*3A. Nie je preukázaný odlišný klinický dopad jednotlivých alelických variantov TPMT génu – líšia sa len frekvenciou výskytu. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: raz za život (vyšetrenie je vhodné robiť pred každým podávaním tiopurínových preparátov) Indikujúci lekár: 062 (v prípade iných špecializácií treba kontaktovať laboratórium) Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 120 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ober 2 – 5 ml venóznej krvi do skúmavky s EDTA, tá istá skúmavka ako na krvný obraz. Interferencia Interferencie nie sú známe. Použiteľnosť pre prax Na základe stanovenia genetických polymorfizmov môžeme pacientov rozdeliť do troch rizikových skupín. Štandardné riziko majú pacienti s obidvoma normálnymi alelami TPMT génu bez mutácie. Títo pacienti – asi 80 – 90 % populácie – môžu byť podrobení liečbe v obvyklých dávkovacích schémach. Zvýšené riziko majú pacienti s jednou defektnou a jednou normálnou alelou – heterozygot. Heterozygotný genotyp má asi 10 – 20 % populácie. Nositelia takejto kombinácie tolerujú podľa literatúry len približne 65 % štandardnej dávky tiopurínov. Extrémne vysokému riziku toxicity sú vystavení nositelia kombinácie dvoch defektných alel – homozygoti. Homozygotný stav niektorej z mutácií alebo súčasný výskyt dvoch rozličných mutácií nesie asi 0,3 % populácie. Potrebná redukcia dávky tiopurínov sa pohybuje v rozmedzí od 1/10 až do 1/15 obvyklého množstva. Metóda PCR Referenčné rozpätie - mutácia neprítomná: normálny metabolizmus tiopurínov, štandardné riziko podávania, pacient by mal tolerovať plnú dávku - heterozygot (*1/*2 alebo *1/*3A alebo *1/*3B alebo *1/*3C): spomalený metabolizmus tiopurínov, zvýšené riziko podávania, pacient by mal podľa literárnych údajov tolerovať len zníženú dávku tiopurínov (v priemere asi 65 %) - homozygot (*2/*2 alebo *2/*3A alebo *2/*3B alebo *2/*3C alebo *3A/*3A alebo *3B/*3B alebo *3C/*3C *3A/*3B alebo *3A/*3C alebo *3B/*3C): výrazne spomalený metabolizmus tiopurínov, extrémne riziko ich podávania, pacient by mal podľa literárnych údajov tolerovať len veľmi nízku dávku (asi 1/10 až 1/15 obvyklého množstva)

140

G E N E T I KA

NÁZOV VYŠETRENIA Vrodená laktózová intolerancia (intolerancia kravského mlieka) (EDTA krv)

Stanovenie mutácií C13910T, G22018A

Význam stanovenia U približne 20 % populácie je prítomná dedične podmienená primárna laktózová intolerancia. Je zapríčinená geneticky podmienenou nedostatočnou aktivitou enzýmu laktázy v bunkách výstelky tenkého čreva. Keďže laktóza je hlavným sacharidom mlieka a niektorých mliečnych výrobkov, po požití týchto produktov nastupujú gastrointestinálne symptómy vďaka neresorbovanej laktóze. Relevancia vyšetrenia Genetický podklad tohto metabolického ochorenia tvorí neprítomnosť bodových mutácií v regulačnej oblasti génu pre laktázu (LCT). Ich označenie je C13910T, G22018A. Nefunkčnosť génu pre laktózu sa spravidla prejaví od kojeneckého veku po adolescenciu. Pozor! Vrodená laktózová intolerancie je ako jedno z veľmi mála ochorení je zapríčinená neprítomnosťou a nie prítomnosťou určitých mutácií! V minulosti nikto z ľudí netoleroval kravské mlieko, mutácie sa rozšírili len asi pred 10 000 rokmi – odvtedy prežívajú aj deti nekojacich matiek. Indikácie na vyšetrenie: • kvasné, vodnaté hnačky, • vracanie, • črevný dyskomfort, bolesti brucha, koliky, • výrazný pocit plnosti, flatulencia, prelievanie črevného obsahu po požití mlieka a mliečnych výrobkov, • malnutrícia, • neprospievanie, • osteoporóza v mladšom veku. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: raz za život Indikujúci lekár: 062 (v prípade iných špecializácií treba kontaktovať laboratórium) Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 40 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ober 2 – 5 ml venóznej krvi do skúmavky s EDTA, tá istá skúmavka ako na krvný obraz. Interferencia Interferencie nie sú známe. Použiteľnosť pre prax Neprítomnosť vyššie uvedených mutácií u jedinca jednoznačne indikuje celoživotnú intoleranciu na laktázu. Pacient netoleruje kravské mlieko vo vyšších dávkach, ani výrobky z neho, čo sa prejavuje celým spektrom klinických príznakov. Laktózová intolerancia sa niekedy zamieňa s alergiou na kravské mlieko. Hlavné rozdiely medzi laktózovou intoleranciou a alergiou na kravské mlieko Laktózová intolerancia

Alergia na kravské mlieko

je celoživotná, vekom sa zhoršuje, nemá kožné príznaky, pacienti tolerujú menšie množstvá mlieka

vyskytuje sa spravidla v detstve, vekom mizne, častým príznakom je pruritus a výsev, pacienti reagujú už na minimálne množstvá mlieka

Genetické vyšetrenie jednoznačne určí, o ktorý z variantov ide. Metóda PCR Referenčné rozpätie mutácia C13910T

neprítomná

heterozygot

homozygot

mutácia G22018A

neprítomná

heterozygot

homozygot

klinický dopad

intolerant

tolerant

141

G EN ETI K A

NÁZOV VYŠETRENIA Wilsonova choroba (EDTA krv)

Stanovenie mutácie His1069Gln Sekvenovanie génu ATP7B

Význam stanovenia Wilsonova choroba je dedičná porucha transportu medi, ktorá je spôsobená nadmerným ukladaním medi do pečene, bazálnych ganglií, buniek rohovky a ďalších parenchymatóznych orgánov. Základom Wilsonovej choroby je znížená transcelulárna transportná funkcia P-typu ATP-ázy viažuca meď. Relevancia vyšetrenia Výskyt Wilsonovej choroby je u živonarodených detí asi 1 : 30 000 živonarodených detí. Dedí sa autozómovo recesívnym spôsobom – k manifestácii príznakov sú potrebné 2 mutácie. Gén ATP7B je jediným génom, ktorý je asociovaný so vznikom Wilsonovej choroby. Bodová mutácia His1069Gln je najčastejšia mutácia v európskej populácii s frekvenciou výskytu do 70 % pacientov. Nález iba 1 patologickej alely namiesto 2 postačuje k potvrdeniu diagnózy, ak sú prítomné jednoznačné klinické príznaky a laboratórne parametre svedčiace pre Wilsonovu chorobu (predpokladá sa prítomnosť ďalšej zriedkavej patologickej mutácie). Indikácie vyšetrenia: • chronická idiopatická hepatopatia, cirhóza pečene, • znížená hladina ceruloplazmínu a medi v krvnom sére, • zvýšené množstvo medi v tkanive pečene, • zvýšené vylučovanie medi močom, • Kayser-Fleischerov prstenec na rohovke oka, • demencia, dysartria, dysfágia, tonické kŕče, poruchy správania, • extrapyramídové príznaky, tremor, svalová rigidita, • výskyt Wilsonovej choroby u rodičov, súrodencov alebo detí. Indikácia Frekvencia vyšetrenia: raz za život Indikujúci lekár: 062 (v prípade iných špecializácií treba kontaktovať laboratórium) Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 40 eur (analýza najčastejšej mutácie His1069Gln) Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Ober 2 – 5 ml venóznej krvi do skúmavky s EDTA, tá istá skúmavka ako na krvný obraz. Interferencia Interferencie nie sú známe. Použiteľnosť pre prax Klinický obraz Wilsonovej choroby je veľmi variabilný, a to aj v rámci jednej rodiny. Manifestuje sa hepatálnymi (od asymptomatickej hepatosplenomegálie, cez chronickú perzistujúcu alebo aktívnu hepatitídu, ikterus, portálnu hypertenziu, ascites, opuchy, ezofageálne krvácanie, koagulopatiu až po hepatálne zlyhanie), neurologickými (dyzartria, dysfágia, extrapyramídová symptomatológia s rigiditou, tonické kŕče, intenčný tremor, skandovaná reč, potriasanie hlavou, hypomímia tváre) a psychiatrickými príznakmi (porucha výkonnosti a správania, depresia, neuróza až demencia). Nájdenie mutácie v géne ATP7B potvrdzuje – ako jediný diagnostický prostriedok – prítomnosť Wilsonovej choroby prakticky so 100-percentnou istotou. Metóda PCR Referenčné rozpätie prítomnosť/neprítomnosť mutácie

142

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 1 700 rutinných vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfuziológia, klinická imunológia a alergológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky dodávame lekárom do 24 hodín 1.

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diagnostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú generáciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifikované Európskou úniou. Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od takmer 9 tisíc pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 70 tisíc vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiahnuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsledku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem internej a externej kontroly kvality postupne prechádza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zárukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplatne potrebný odberový materiál a transport vzoriek realizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratórnou praxou. Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného odberu vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v konečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť. Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne laboratórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami. Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v laboratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov. Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicínskych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnicami či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odborných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach. Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medical nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinickej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb. Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 4 tisíckam lekárov.

1 Výnimkou sú testy, ktoré si vyžadujú technologickú prestávku (napr. kultivácia vzoriek, patologické rozbory, genetická analýza).

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti. Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola výsledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizácie, krátke TAT

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2012

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preukázanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne. V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk. Žiadanka o základné Vyšetrenie Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Výška

Meno

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indikovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

žena

Dátum a čas odberu

PreVentíVne Prehliadky Náplň preventívnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnostiky.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Žiada nka

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

o Vyšet renie

Rodné číslo

krv na sérum

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

Sedimentácia

alERgény

zViera cie

cu − pacienta samoplat

Kód krajiny Dátum a

pečiatka

/01

ceho lekára

ordinujú

(greer)

hMyz

m8 − Helmintho sporum halodes m9 − Fusarium moniliform e m10 − stemphylim botryosum m11 − Rhizopus nigricans m12 − aureobasid ium pullulans m13 − Phoma betae m14 − Epicoccum purpurasce ns m15 − Tricoderma viride m16 − Curvularia lunata m45 − Hormoden drum hordei m70 − Pityrosporu m orbiculare m88 − stemphylli um solani m202 − Cephalosp orium acremoniu m203 − Trichospor m on pullulans m204 − Ulocladium chartarum m207 − aspergillus niger m208 − Chaetomiu m globosum m212 − Micropolys pora faeni m300 − Eurotium m304 − aspergillus oryzae m305 − Penicillium brevi − compactum m309 − aspergillus terreu m310 − aspergillus nidulans m311 − aspergillus flavus m312 − aspergillus clavatus

− Včela medonosn á (apis mellifera) − Osa (Dolichove spula maculata) − Osa (Vespula spp.) − Osík (Polistes spp.) − Osa (Dolichove spula arenaria)

i2 i3 i4 i5 i6

− šváb (Blattella germanica ) − Moľa (Tinea) i70 − Mravec (Formica spp.) i71 − Komár (aedes communis) i73 − Červené larvy pakomára i75 − sršeň (Vespa crabro) i203 − Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 − Ovad (Tabanus) i206 − šváb americký i8

rôzne o1

− Bavlna

o72 − Enterotoxín o73 − Enterotoxín

a (staphyloco

ccus aureus)

B (staphyloco

ccus aureus)

o201 − tabak

3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil

(AFP)

arkery tuMorM (FBHCG) (HCG) S − AFP beta-hCG (CEA) S − Voľný hCG S − Celkový (CA199) S − CEA (CA125) (HE4) S − CA 19-9 S − CA 125 (ROMAI) S − HE4 index (CA153) ROMA (CA724) S − CA 15-3 (CYFRA) (NSE) S − CA 72-421-1 S − CYFRA (ProGRP) i peptid (TPS) S − NSE uvoľňujúc antigén S − Progastrín polypeptidový (SCCA) (PSA) S − Tkanivový (FPSA) S − SCCA S − PSA (FPSA/PSA) PSA ) 14 S − Voľný (P2PSA) (fPSA/PSA S − Fosfor PSA ratio I € (TK) (PGLU) lity S − Horčík Metabo (S100) S − p2PSA+PHnáza (PGLUPJ) S − Zinok S − Teofylín ital P − Glukóza po jedle S − Tymidínki (AMON) S − Meď S100 ínu S − Fenobarb a séra výpočtom (FBHCG) P − Glukóza y (LAC) S − Proteín a (OSTEO) Osmolalit železa a hemoglob (FE) Marker (HCG) graVidit zmus koStné P − Amoniak (BCTX) ín (VKFE) Metaboli Voľný beta-hCG − Rodné S Fe Osteokalc hCG (P1NP) P − Laktát čísloS − sLaps (UIBC) S − Železo väzbová kapacita S − Celkovýy Fe S − Beta-Cros (TRSF) kapacita S − Celková (TSH) ancia horMón S − P1NP (MILK) štítnej žlazy Voľná väzbová (STRF) noVá intolerm (TSHT) hormóny potraVi (STR) Priezv Prie S − Transferín transferínu proti bielkoviná IgG Pla� (FT3) S − TSH IgA, visko receptor isko Protilátky mlieka IgM, (LAKT) ový Saturácia v gravidite (FER) teľ (FT4) S − TSH transferín IgA, IgG kravského S − Solubilný (HAPT) proti laktóze (CT3) S − T3 voľný kód ZP, (GLIA) Faktu Protilátky S − Feritín rovať a Dôlež ín anému samoplatca,P S − T4 voľný ôl žiité(CT4) celiakli é pozná (ALK) S − Haptoglob proti deaminov (TG) á lekár ZS S − T3 celkový Oslob mky krv na sérum (TTG) Protilátky k . od DPH iné IgA, IgG (ATG) pacie S − T4 celkovýulín j gliadínu nt áno S − Alkohol proti tkanivove S − Tyreoglob (ATPO) IgG Užíva Meno Protilátky Tg né lieky nie mináze IgA, S − Anti (TRAK) ógia transgluta tilátky TPO ia (IGA) iMunol Ab IČ EÚ 01 S − Anti imunológ autopro ia (SéruM) (ANAGS) TSH receptory (IGM) základná ógia Výška S − Anti (SHBG) á biochéM reumatol Napr.: (ENAGS) hormóny (IGG) základn (GLU) S − IgA adresa IgG skríning (AMH) Fertilné priložiť ty S − ANA (AUIDS) samop € (IGE) S − IgM Metaboli (GLUPJ) kópiu (LH) IgG skríning hormón S − SHBG Váha preuka S − ENA DNA protilátky latcu − pacien Műllerian Dátum á (C3) S − IgG S − Glukóza po jedle (UREA) (FSH) zu poisten cm S − Anti Kódochorenia Anti ds ta ný hormón narod − S (CANCA) krajin k IgE Diuré Glukóza d (C4) − renálne − enia S S ji y ca ent aa (KREATE) (PRL) S − Luteinizač za Vaskulitíd a3 (PANCA) (CIK) S − C3 komplem ent (CYSC) S − Močovina (EST) proteináz S − FSH kg plexy S − Anti oxidáza (AUIGLO) Pohla (KM) S − C4 komplem S − KreatinínC myeloper bazálnym e imunokom S − Prolaktín zápalu (PROG) vie S − Anti a markery (TP) proti (CPR) S − Cirkulujúc S − Cystatín močová Dátum Dát v Podpi (TTE) Dg. (MKC Dg S − Estradiol ón proteíny muž ml/ S − Protilátky am glomerulo s a pečiat a č čas (ALB) špecifické S − Kyselina bielkoviny (CRPHS) Progester (FEST) H) S− db u(HEPIGG) hod. membrán hepatitída odber n ka ordinu (ASLO) S − CRP (ELFO) S − Celkové itná S − Testosteró žena (BAEST) estradiol júceh hs autoimun (RF) profil (TBIL) S − CRP S − Albumín éza bielkovín FEST − voľný dost. estradiol o lekára nu (FTTE) biol. S − Hepatálny , LKM-1, SLA) S − ASLO (ACCP) (DBIL) S − Elektroforcelkový BAEST − testosteró dný faktor (BATTE) (AMA-M2 syndróm (APLAG) − konc. voľ. testoster. (PCT) (FZA) S − Reumatoi S − Bilirubín konjugovaný FTTE O�G lipidový (FTAI) CCP biol. dost. index Dg. (MKC (APLAM) Dg antifosfo IgG (IL6) (ZLK) S − Anti S − Bilirubín ín BATTE − T T ny fosfolipid nín (17OH) H) (ACAG) S − Anti IgM (A1AT) S − Prokalcito n 6 S − Fruktozam FTAI − androgén fosfolipid IgG (DHEA) kyseliny ogesterón S − Anti (ACAM) (COC) S − Interleukí trypsín S − Žlčové (PREALB) kardiolipin IgM S − 17-OH-pr át (ANDD) S − Anti (HCY) S − Alfa-1-antiín odhad gF Cockroft & Gaulta (MDRD) − DHEA-sulf dión kardiolipin S S − Anti (AZPV) GF podľa MDRD (A2M) S − Prealbum eín čný systém IgA, S − Androsten (SCHWARZ) (PREG) rovnice reproduk GF podľa (AAG) S − Homocyst kroglobulín (GFCYSC) zona pellucida Dg. (MKC Dg (ALDL) iné hormóny lón Schwartza (AOV) S − Anti GF podľa S − Alfa-2-ma lý glykoproteín (ADNS) C H) S − Pregneno n v ľahu (ALDS) IgM, IgG (ASPA) GF z cystatínu proti ováriám (CER) (AST) S − Alfa-1-kysB S − Aldosteró n v stoji (CPEP) S − Protilátky proti spermiám (ALT) S − ADNáza zmín (VRKA) enzýmy S − Aldosteró (CPEPZ) Kapil S − Protilátky (ADKG) (VRLA) S − Cerulopla (GMT) S − AST árna mellitus (IRI) − C-peptid záťaži reťazce kappa (AINZ) diabetes 06 SS − C-peptid po (RKA) (ALP) S − Voľné S − ALT Nalač krv (IRIZ) GAD protilátky inzulínu reťazce lambda S − Anti (ATYP) no (RLA) látky proti S − Voľné reťazce kappa S − GMT fat. (ALPIZO) S − Inzulín po záťaži (KORR) S − Autoproti proti tyrozínfos (B2M) S − Celkové reťazce lambda (AMS) S − ALP y S − Inzulín ranný odber (KORP) Kapil S − Protilátky (AUIPAR) (IGG1) S − Celkové kroglobulín S − ALP izoenzým (PAMS) árna (STH) S − Kortizol poobedný odber iné Po krvpariet. bunkám 06 (ASCAA) proti (IGG2) (LIPA) S − Beta-2-mi 1 S − Amyláza cká amyláza 1 hodin U�G (IGF1) S − Kortizol opín cer. IgA S − Protilátky (IGG3) T T S − Somatotr (CHE) S − IgG podtrieda 2 S − Pankreati e yces cer. IgG (ASCAG) Sacharom (IGFBP3) S − Anti yces (SSCIGG) (LD) (IGG4) S − IgG podtrieda 3 S − Lipáza eráza Sacharom S − IGF-1 (KALC) IgG prot. S − Anti Kapil (CK) á skleróza S − IgG podtrieda 4 (IELFO) S − Cholínest ydrogenáza (PTH) S − IGFBP-3 árna S − Systémov krv 06 Po 2 S − IgG podtrieda S − Laktátdeh (CKMBI) (EPO) S − Kalcitonín ón ktroforéza hodin (TNI) (ACE) S − Imunoele S − CK ách S − Parathormtín (GASTR) markery enzým kardiálne I S − CK-MB ín konvertujúci (TNTHS) (HBDH) S − Erytropoe (MYO) S − Troponín T hs S − Angiotenz S − Gastrín S − Troponín n S − HBDH (CHOL) (NTBNP) (BNP) (HDL) S − Myoglobí P lipidy ol Moč NT-proBN Cholester − (LDL) S l S− 0. 04 cholestero S − BNP (TRIG) l S − HDL S − LDL cholestero (SDLDL) eroly l€ S − Triacylglyc cholestero Moč S − Sd-LDL (LPA)

ín (a) S − Lipoprote oteín A1 S − Apolipopr oteín B l S − Apolipopr VLDL cholestero Index LDL/HDL L Index CHOL/HD prvky a stopové Minerály

(APOA1) (APOB) (VLDL) (AI1) (AI2)

(NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG) (ZN) (CU) (OSM)

S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik ionizovaný výpočtom Vápnik

2edta naF/na a) krv (glukóz

2 Alergológia Alergológia – špecifické gE

Vé

− Domáci prach

− Domáci prach (Hollister-s tier) − Domáci prach (Japan)

Dg. (MKCH)

pracho h1 h2 h6

žena

čas odberu

Dátum naroden

a-IgE/11/2013

Diuréza

Pohlavie muž

− Penicillium notatum − Cladospori um herbarum − aspergillus fumigatus − Mucor racemosus − Candida albicans − alternaria tenuis − Botrytis cinerea

edical.sk, info@alpham

poistenca

m2 m3 m4 m5 m6

edical.sk

preukazu

150 000, www.alpham

Napr.: adresa

priložiť kópiu

Hebd. hod.

ml/

Podpis a y

poznámk

IČ EÚ

detritus

e80 − Koza – epitel e81 − Ovca – epitel e82 − Králik – epitel e84 − škrečok – epitel e83 − Prasa – epitel e6 − Morča – epitel e78 − andulka – perie e201 − Kanárik – perie e91 − Papagáj – perie e86 − Kačica – perie e70 − Hus – perie e89 − Morka – perie e215 − Holub – perie e7 − Holub – trus e85 − Kura – perie e219 − Kura – sérový proteín

MC Váha

o Priezvisk Dôležité

lieky

Výška

epitel a kožný

e5 − Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 − Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 − Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 − Myš – epitel e72 − Myš – moč e76 − Myš – sérový proteín e88 − Myš – epitel a sérový proteín e73 − Potkan – epitel e74 − Potkan – moč e75 − Potkan – sérový proteín e87 − Potkan – epitel a sérový proteín e209 − tarbík

atol ógia Užívané

DPH

− Mačka –

(šupiny, chlpy) − Pes – epitel

− sKRínIng

Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, Inhalačný profil e1, e2, e3, − deti (g1, e204, m2, g3, g6, g12, Inhalačný profil m3, m6, f1, t2, t3, t4, t7, f2, f3, f4, f9, − deti, dospelí w1, w6, w9, f13, f14, f17, Inhalačný profil (g6, g12, t2, d1, d2, e1, f31, f35, f49, t3, t4, w6, − stredozemný e2, e3, m1, f75, f76, f78) w8, w9, d1, Potravinový m2, m3, m6) (g2, g6, t3, d2, e1, e2, profil − deti, t4, t9, t11, e3, e6, e82, t23, t210, dospelí (f1, atopický profil e84, m1, m2, w1, w6, w9, f2, f3, f4, f5, − deti, dospelí m3, m6) w19, d1, d2, f9, f13, f14, Profil skrížených (g6, g12, t3, d70, e1, e2, f17, f20, f23, w6, d1, e1, e3, m3, m6) reakcií peľov f25, f31, f35, e2, e3, m2, Profil jedov a potravín f45, f49, f75, m6, f1, f2, (g6, t3, w6, hmyzu (i1, f84, f85, f237) f3, f4, f9, f14, i3) f4, f5, f13, f17, f31, f35, f17, f20, f31, f49) f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, plesne f348)

krv na sérum

reg. značka:

ia a heM

Oslob. od áno nie

Meno

Dg. (MKCH)

centrum 0850

bioc héM

ať Fakturov lekár pacient

Hebd.

hod.

ho lekára

Volajte call

− klin ická

Platiteľ ca,PZS kód ZP, samoplat

MC kg

ml/ ordinujúce

žena

či problém?

tren ie

muž odberu

Máte otázky

a o Vyše

Rodné číslo

Podpis a pečiatka

Pohlavie

Dg. (MKCH)

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Žiadank

Váha

− pacienta

Dg. (MKCH) Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Výška

Diuréza samoplatcu

Kód krajiny

preukazu poistenca

Dátum a čas

Užívané lieky

nie

Meno

Napr.: adresa

IČ EÚ

Dátum narodenia

Moč ranný

cké ige

Oslob. od DPH áno

lekár pacient

PZS

priložiť kópiu

ia – špecifi

Fakturovať

kód ZP, samoplatca,

Dôležité poznámky

krv na sérum

− alerg ológ

Platiteľ Priezvisko

krv na sérum

nia e Vyšetre špeciáln anín A S − Chromogr xidáza S − Diaminoo € S − Serotonín occall CP IgG S − Pneumoctoxoid IgG S − Tetanus y VitaMín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Vitamín listová S − Kyselina D S − Vitamín A S − Vitamín E S − Vitamín liečiVá S − Lítium S − Digoxín valproová S − Kyselina

(CHRA) (DAO) (SER) (PCPG) (TTOXG)

4 Genetika Genetika – rutinná diagnostika Cytogenetika Genetika – zriedkavé ochorenia

(B12) (B12A) (FOL) (VD3) (VA) (VE)

(LI) (DIG) (KVAL) (TEO) (PHE)

ŽIA DA

NK A

O VYŠ

ETR EN

IE − GLY

KEM

ICK Ý

PRO RO FIL FI

Máte otázky

či problém?

Volajte call

centrum

Hebd

0850 150

l.sk

hamedica

sk, info@alp

amedical.

000, www.alph

013/01

5 PCR (molekulová biológia) Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov

KBaH/11/2

reg. značka:

GLY KEM

ICK Ý

Kapil

PRO

FIL

Moč

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − CYTOGENETIKA Rodné číslo

krv Kapil

árna

krv

árna

GP/11/

árna

krv

krv Kapil

krv

_OGTT

Kapil

árna

ROLN

krv

Čas odber u: T ORDI

Dg. (MKCH)

NOVA

Dg. (MKCH)

VYŠE

TREN

Hebd. hod.

6 Mikrobiológia Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

Dg. (MKCH)

Poznámka lekára

Í:

Dátum:

Karyotyp (periférna krv) 19. 11.

2013

Súhlas s genetickým vyšetrením a archiváciou DNA Pacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 z.z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnostické účely. Bola mu vysvetlená podstata cytogenetického vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú dôverné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí.

Plodová voda

Lítium heparín

NÝCH

edical.

Ý SÚČE

kg ml/

žena

alpham

KONT

Pohlavie muž

Dátum a čas odberu

sk, info@

Váha

Výška

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Kód krajiny priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

edical.

Čas odber u:

201310

Užívané lieky

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

alpham

árna

Meno

Dôležité poznámky

www.

Čas odber u:

.indd

Kapil

06 Čas odber u:

Oslob. od DPH áno nie

150 000,

Kapil

m 0850

reg. značka:

Čas odber u:

krv

call centru

2013/0

m? Volajte

árna

Priezvisko

či problé

árna

06 Čas odber u:

Kapil

kód ZP, samoplatca,PZS

otázky

Čas odber u:

06 Čas odber u:

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ

Máte

árna

Karyotyp (plodová voda)

(CTGKK)

Podpis:

(CTGAK)

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

12:25:39

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − CYTOGENETIKA Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Fakturovať lekár pacient

Dátum narodenia

Váha

Výška cm

Dg. (MKCH)

hod.

Poznámka lekára

reg. značka: LG/bez €/12/2014/02

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

Hebd Hebd. ml/

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

Hebd. hod.

žena

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Dátum á narodenia d

Pohlavie muž

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Kód kkrajiny ji

Kód krajiny priložiť kópiu preukazu poistenca

Meno

IČ EÚ

MC kg

ml/

IČ EÚ

Dg. (MKCH) Dg

Plodová voda

Lítium heparín

Dátum:

Karyotyp (periférna krv)

Karyotyp (plodová voda)

(CTGKK)

Podpis:

(CTGAK)

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka An� Inuenza A, B, IgM, IgG Iné An� Adenovirus IgM, IgG An� RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

Krv na sérum

INÉ VÍRUSY An� Rubeola IgM,IgG An� TBEV (kliešťová encefali�da) IgM, IgG An� Paro��s IgM, IgG An� Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot ac�vator 8 ml, 5 ml (de� 3,5ml)

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepa��da A An� HAV IgM An� HAV total Hepa��da C An� HCV IgG Hepa��da B HBsAg An� HBs An� HBc IgM An� HBc total HBeAg An� HBe

BORÉLIE An� Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HAVM) (HAVT) (HCV)

CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY An� Chlamydia trachoma�s IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HBSAG) (HBS) (HBCM) (HBCT) (HBEAG) (HBE)

(BWR)

AIDS An� HIV 1/2 , p24 HIV an�gén

(HIV)

INÉ BAKTÉRIE An� Bordetella pertussis, IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka Dátum očkovania: An� Bordetella parapertussis (aglu�nácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka An� Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG An� Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Yersinia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Salmonella (Widalova reakcia)

HERPETICKÉ VÍRUSY CMV (CMV) An� CMV IgM, IgG (skríning) (CMVAV) An� CMV IgG avidita An� CMV IgM, IgG (konrmácia, Western Blot) (CMVK) EBV (EBV) An� EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test (IMT) An� EBV – heterolné pro�látky: IM test (EBVMK) An� EBV IgM (konrmácia, Line Blot) (EBVAK) An� EBV IgA (konrmácia, Line Blot) (EBVGK) An� EBV IgG (konrmácia, Line Blot) Iné (HSV) An� HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) (VZV) An� VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

(ADV) (RSV)

(RUB) (KE) (PAROT) (PARVO)

(BORE)

(CHT) (CHP) (CHK) (MYP)

FUNGÁLNE PATOGÉNY Candida – mannan an�gén Candida – mannan pro�látky Aspergillus fumigatus galactomannan an�gén Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BP)

Likvor (BPP)

(HP) (YERS) (YERSK) (WIDALS)

ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii An� Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) (TOX) (TOXAV) An� Toxoplasma gondii IgG avidita

Sterilná skúmavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU* An� Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) An� Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) An� VZV IgG (intratekálna produkcia) An� HSV 1/2 IgG (CSF), (intratekálna produkcia) Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BOREL) (BORKL) (VZVL) (HSVL) (LCRYPT)

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu pro�látok v sére.

reg. značka: ISaDNA/11/2013/01

QUANTIFERON � IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA �NEPRIA IAMA DIAGNOSTIKA TBC�

Quan�feron NIL

Quan�feron ANTIGEN

Quan�feron MITOGEN

22°C (+/-5°C)

IGRA test (Quan�feron)

201310_serologia.indd 1

8 Iné Odberový materiál

(CANAG) (CAND) (ASPAG) (CRYPT)

(MYPK)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

SYFILIS RRR, an� Treponema pallidum

(INFL)

(TOXKFR) An� Toxoplasma gondii KFR (TOXOA) An� Toxoplasma gondii IgA (ELISA) (TOXE) An� Toxoplasma gondii IgE (ELISA) (TOXOK) An� Toxoplasma gondii IgM, IgA (konmácia, Line Blot) An� Toxoplasma gondii IgG (konrmácia, Line Blot) (TOXGK) Toxocara canis (TOCAG) An� Toxocara canis IgG (TOCAV) An� Toxocara canis IgG avidita Iné (BRUC) An� Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) (LIS) An� Listeria monocytogenes, an� Listeria ivanovii (aglu�nácia) (FRTU) An� Francisella tularensis (aglu�nácia) (ECHG An� Echinococcus IgG (TRICHG) An� Trichinella spiralis IgG (SCHIZG) An� Schistosoma mansoni IgG (TAENIAG) An� Taenia solium IgG (ENTAMG) An� Entamoeba histoly�ca IgG

Žiadan ka o

Vyšetr enie −

klinick á Mikrob

kód ZP, samoplatca,PZS

iológia Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ Rodné číslo

Hebd.

Diuréza

Dôležité poznámky Napr.: adresa samoplatcu

ordinujúceho lekára

− pacienta

Pohlavie muž

Kód krajiny IČ EÚ poistenca

hod.

ml/

Podpis a pečiatka

priložiť kópiu preukazu

Váha

Výška

Meno

Priezvisko

žena

Dátum a čas odberu

Dátum narodenia

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

ného infekcia respirač

Výter z tonzíl /

18. 11. 2013 17:14:33

amiesovo médium

27 Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(TAERO) (TH) (TMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

Výter z nazofaryngu

Výter a laryngu

Výter z nosa

hrdla

amiesovo médium

traktu

(NAERO) (TN) (NMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

29 Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(LAAERO) (LAR) (LAMYK)

(NAAERO) (NAZ) (NAMYK)

Žiadanka na odberový materiál

tampón

bez transportného

Dôkaz antigénu

na rsV

amiesovo médium

média

respir. vírusu

skúmavka sterilná nádobka,

Žiadank

(SPU)

Kultivácia

(DU)

Kultivácia

(NAZRSV)

amiesovo médium

skúmavka

sterilná

(BAL)

Kultivácia

(TJ)

Kultivácia

álneho infekcia urogenit

reg. značka: KM/11/2013/01

(2 − 8 °c)

39 (MOC)

amiesovo médium

tampón pre uretru s amiesovým médiom

40 (URE1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, (URGO) mykológia) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (UANAERO) Anaeróbna kultivácia (UMIKR)

41 (VAG1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, mykológia) (PGON) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (PANAERO) Anaeróbna kultivácia (PMIKR)

(CER1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, mykológia) (CGON) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (CANAERO) Anaeróbna kultivácia (CMIKR) Mikroskopia

a o Vyše

tren ie

– Bethes

– pato logi

da systém

2001

cká ana tóM ia

Priezvisk o

kód ZP, samoplat ca,PZS

pacienta

Diagnos tické centrum

Číslo vyšetren

Podpis a

Dátum odberu

pečiatka

Dátum prijatia

ordinujú

ceho lekára

typ odberovej Súpravy pre kliniCkú bioCHémiu, Hematológiu a inFekčnú Sérológiu odberový SyStém vaCuteSt – kima

Mate riál

EXOCERV

spôsob

Počet ks

spatula

vata

pošva

Mikroskopia

, staV pacie nta

počet

spatula

brush

spatula

brush

IuD

(lBC)

brush

ABSOlV

OVAnÉ

konizácia

tERAPI A, HAtK

pravideln ý

GRAVID

ItA GRAV

amenore

elný

CE CYtOlO

EnIE (opis,

Počet ks

číslo)

Máte otázky

dzajúceh

o vyšetren

diagnos Sídlo: Záborského tické centrum 2, 036 45

Martin,

ružinov,

tel: +421

ružinovs

43 422 00

ká 6, 826

06 Bratislav a

hamedica l.sk

a, s.r.o.,

sk, info@alp

patológi

Súhlasím v súlade s ustanovením osobných údajov v § 7 ods. 1 zákona platnom uvedených č. 428/2002 znení so na žiadanke spracovaním Z. z. o ochrane udeľujem za účelom svojich osobných na dobu poskytnutia neurčitú nakladania zdravotnej údajov a je možné s osobnými starostlivosti. ho odvolať údajmi. Súhlas v prípade nezákonného Podpis pacienta

amedical.

reg. značka:

000, www.alph

AMP/C/06/

2014/01

0850 150

alpha medical

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

Počet ks

Stolica

kS, rh faktor, anti-ery protilátky

BSC128p Kontajner s lopatkou (červený) – odber stolice na okultné krvácanie

odberová ihla Ihla žltá

1526502 dospelý

135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml

15201 dieťa

13510

Ihla zelená 1526504 dospelý

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – pediatrický odber

centrum

o poistenia vyšetrenie samoplatcu FakturoV ať samoplatco vi lekárovi

Skúmavka NC 1,6 ml

moč ranný/zbieraný

ko, renín, Hba1C, Hlab27, homocysteín, aCtH, Cd znaky 13510

Počet ks Počet ks

Volajte call

zdravotnéh náklady

14250

813001 Mikropipeta ped. – K3EDTA 200 ml

či problém?

tenie

zujem bez (za priamu akýchkoľvek úhradu) poskytovateľa ako samoplatca, výhrad uhradiť , s ktorým v plnej výške ktoré oboznámil podľa platného sa zaväa potvrdzujem,som sa, vrátane kalkulácie v žiadnej cenníka že náklady zdravotnej ceny a jej na tieto poisťovni. výšky, riadne vyšetrenia nebudem uplatňovať

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

Sedimentácia (FW)

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml

Číslo predchá

Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza

Počet ks

Hematológia (k3/k2 edta) GICKÉ VYŠEtR

pia

na základe

Skúmavka – bez gélu 6,0 ml Skúmavka – bez gélu 2,0 ml

glukóza 13808

Skúmavka – bez gélu 9,0 ml

11020 11002

Fa, Fi 12005

Počet ks

811011 Mikropipeta ped. – sérum 200 ml

kolposko

na vlastné

Počet ks

811020 Skúmavka – bez gélu 500 ml nález, diagnózy

Interné vyhodno

Žiadam o poskytnutie vyšetrení zdravotnej uvedených starostlivosti na výber v v rozsahu poskytovateľa tejto žiadanke, v zmysle 6 zákona práva č. 576/2004 v súlade s ustanovením Z. z. o zdravotnej bách súvisiacich § 11 starostlivosti, ods. s poskytovaním v platnom služznení: zdravotnej starostlivosti

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

Počet ks

áDZAjú

nálEZ spekulum

Skúmavka – s gélom 8,0 ml Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

HYE

PREDCH

dátum PM

klimax

ZáKRO KY

EDK

HRt

Ý CYKluS

nepravid

10178 10176

11030

dátum zákroku,

D&C

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml

MEnŠt RuAČn

AKtuá lnY

Vyšetrov ané

tekuté médium

dátum posledné

pôrody potraty uPt

AKtuá lnA

ie skiel

brush

spatula

vata vata

Označen

brush

spatula

vata

iné

ŠpeCiálna imunológia (lítium heparín)

bioCHémia (sérum, likvor, punktát)

odberu

vata

RVIX

klenba

anaM néza

Dátum

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

Ružinov

Dg. (MKCH)

Miesto odberu EnDOCE

Meno lekára

Adresa ambulancie – zariadenia

Platiteľ

odoB ratý

cal.sk

Mykológia

Výter z uretry

skúmavke

sterilná nádobka

Kultivácia (MYKOM) Kultivácia na mykoplazmy antigén (CHLAM) Chlamydia trachomatis (MMYK)

Výter z cervixu

Výter z pošvy

cal.sk, info@alphamedi

Moč v sterilnej

traktu

150 000, www.alphamedi

(ASP)

nádobka, skúmavka

materiál

Rodné číslo Meno Adresa bydliska

call centrum 0850

aspirát/sekrét sterilná nádobka,

bronchoalveolárna laváž

ster z jazyka

cytologický

problém? Volajte

Dôkaz antigénu

Máte otázky či

Výter z nazofaryngu

Výter z nosa na antigén chrípky

tampón média bez transportného (TNFLU) chrípky

spútum

ústnej Výter z dutiny

reg. značka: ŽnOM/11/2013/01

Rodné číslo

Váha cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Prie visko Priezvisko

Užívané lieky Výška

Diuréza

Dôležité poznámky

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Priezvisko

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − INFEKČNÁ SÉROLÓ ROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Počet ks

15213 dieťa

koaguláCia (citrát)

Ihla čierna 1526506 dospelý

14315

Skúmavka 9NC 3,5 ml

15225 dieťa

14020

Skúmavka 9NC 2,5 ml

HA2304CP Motýlik modrý

14010

Skúmavka 9NC 2,0 ml

HA2104CP Motýlik zelený

na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

máte otázky či problém? volajte centrálne laboratórium: bratislava 02/32 25 20 05, nové Zámky 035/691 25 04, ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

Žiadanky je potrebné vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informácií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta Rodné číslo pacienta

IČ EÚ a kód krajiny – v yplniť v prípade, že ide o poistenca, ktorý má preukaz európskeho poistenca, resp. nemá poistenie v SR (k žiadanke je potrebné priložiť kópiu preukazu poistenia) Dôležité poznámky – dôležité informácie o pacientovi, ktoré lekár považuje za potrebné pre laboratórium – fakturačná adresa samoplatcu a pod.

Platiteľ Nie je oslobodené od DPH – číselný kód poisťovne – z ačiarkne sa v prípade samoplatcu, v prípade, že sú vyšetrenia ktorého vyšetrenia nie sú realizované hradené zo ZP v rámci zdravotnej starostlivosti – – samoplatca, ak sú vyšetrenia vyšetrenia na plastické operácie, ktoré hradené na priamu platbu; nie sú robené zo zdravotných dôvodov, v tomto prípade je potrebné potvrdenia na zbrojný preukaz, vodičuviesť, komu výkony fakský preukaz, laboratórne vyšetrenia turovať (pacientovi alebo potrebné na prácu do zahraničia lekárovi) a fakturačnú adresu a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani uviesť v kolónke „dôležité vyšetrenia pre veterinárnych lekárov poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdravotnej služby v prípade, Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára že sú vyšetrenia hradené – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je cez PZS tento údaj povinný

Dátum narodenia a pohlavie – v ypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ poistenca, nie je možné určiť dátum narodenia, resp. pohlavie pacienta Diagnózy – potrebné uviesť všetky relevantné diagnózy, najmä v prípade, ak sú ordinované špeciálne vyšetrenia, ktoré poisťovňa hradí len pri konkrétnych diagnózach

Dátum a čas odberu vzorky – dôležitý údaj z hľadiska zabezpečenia predanalytickej fázy

Klinické informácie –d iuréza, výška, váha, fáza menštruačného cyklu, týždeň tehotenstva, užívané lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledok vyšetrenia; každá položka je označená piktogramom, ktorý je zobrazený pri vyšetrení, ktoré túto informáciu vyžaduje; ak je ordinované vyšetrenie označené niektorým piktogramom, je potrebné vyplniť požadovanú klinickú informáciu

Laboratórna diagnostika

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich webových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov. Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializácie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Žiadanka o základné Vyšetrenie Rodné číslo

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška cm

MC kg

Diuréza

Dôležité poznámky

ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

krv na sérum

Hebd.

základná BioChéMia (SérUM) S – Glukóza S – Glukóza po jedle S – Močovina S – Kreatinín S – Cystatín C S – Kyselina močová S – Celkové bielkoviny S – Albumín S – Bilirubín celkový S – Bilirubín konjugovaný odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C enzýmy S – AST S – ALT S – GMT

žena

Dátum a čas odberu

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

krv na sérum

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

krv na sérum

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

krv na sérum

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

Sedimentácia

10 Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Sedimentácia

(UREA) (CYSC) (KM) (TP) (ALB) (TBIL) (DBIL) (COC) (MDRD) (SCHWARZ) (GFCYSC)

(ALT)

(LIPA) (CHE) (LD) (CK) (CKMBI)

iné S – Alkohol

(HDL) (LDL) (TRIG) (AI1) (AI2) (NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG)

(UIBC)

horMÓny hormóny štítnej žľazy S – TSH S – TSH v gravidite S – T3 voľný S – T4 voľný S – Anti TPO Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG tumormarkery S – CA 125 S – HE4 ROMA index inFekČná SérolÓGia Anti HCV IgG HBsAg RRR, anti Treponema pallidum Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén

(FT4)

(FBHCG) (HCG) (CA125) (HE4) (ROMAI)

(HCV) (HBSAG) (BWR) (HIV)

základné Vyšetrenia V zBieranoM MoČi dU – Addisov sediment (ADD)

Sedimentácia

Vyšetrenia StoliCe F – Stolica na OK F – Stolica na zvyšky

14 (KSO) (NAT)

(FT3)

05 (PTR) (INR) (APTT) (FIB) (TT) (AT3) (DDI)

Stolica

krvná skupina 6 ml, deti − 3ml

(RF)

(TSH) (TSHT)

(ATPO)

Moč zbieraný

na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta

(IGG) (CPR)

(FE) (VKFE)

(ALK)

heMokoaGUláGia P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P – APTT P – Fibrinogén P – Trombínový čas P – Antitrombín III P – D-dimér

Moč ranný

(IGA) (IGM)

(ASLO)

(CHOL)

03 (KO) (KO5) (DIFM) (RTC)

základné Vyšetrenia V rannoM MoČi U – Moč chemicky (MCHE) (SU) U – Močový sediment (UDROGY) U – Multidrogový test

iMUnoheMatolÓGia Krvná skupina + RhD Antierytrocytové protilátky

iMUnolÓGia základná imunológia S – IgA S – IgM S – IgG špecifické proteíny a markery zápalu S – CRP S – ASLO S – Reumatoidný faktor

Citrát

(ALP) (AMS) (PAMS)

(AST) (GMT)

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

heMatolÓGia B – Krvný obraz B – Krvný obraz s diferenciálom B – Diferenciál mikroskopicky B – Retikulocyty Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

(GLU) (GLUPJ) (KREATE)

S – ALP S – Amyláza S – Pankreatická amyláza S – Lipáza S – Cholínesteráza S – Laktátdehydrogenáza S – CK S – CKMB lipidy S – Cholesterol S – HDL cholesterol S – LDL cholesterol S – Triacylglyceroly Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerálne a stopové prvky S – Sodík S – Draslík S – Chloridy S – Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S – Fosfor S – Horčík Metaboliz. železa a hemoglobínu S – Železo S – Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe

(OK) (SZB)

SediMentáCia erytroCytoV P – Sedimentácia erytrocytov

(FW)

naF/na2edta krv (glukóza)

MetaBolity P – Glukóza P – Glukóza po jedle

V prípade, ak ste už v rámci preventívnych prehliadok odobrali potrebný materiál a nalepili kód, nie je potrebné odber opakovať a lepiť čiarový kód – vyznačte iba ďalšie parametre.

(PGLU) (PGLUPJ)

kontrolný SúČet ordinoVanýCh Vyšetrení:

2. Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete použiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri odbere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • vyznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou. 3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď nejaví objektívne ani subjektívne žiadne znaky choroby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia. 6

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, nalepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • vyznačte navyše požadované vyšetrenie. Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v preventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný odber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky. Systém označovania Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa označia čiarovým kódom. Druhá časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré je možné vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu v 1 médiu...). Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvorčeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skúmavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať. Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dôležité údaje – množstvo vzorky, ktoré je potrebné odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, resp. teplota, pri ktorej je potrebné uchovať vzorku po odbere.

1 Laboratórna diagnostika

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného € poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu. Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení

Spôsoby objednávania STATIM vyšetrenia Pri objednávaní vyšetrení v režime STATIM, respektíve z vitálnej indikácie, je potrebné žiadanku výrazne označiť červenou farbou STATIM. Takisto materiál odobratý na vyšetrenia v režime STATIM sa označí červeným čiarovým kódom. Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiadateľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút. Elektronická žiadanka Laboratórny informačný systém Analytix podporuje elektronickú výmenu dát s ambulantnými/nemocničnými informačnými systémami. Spoločnosť Alpha medical túto elektronickú komunikáciu (EDI) umožňuje prostredníctvom zabezpečeného rozhrania cez internetové pripojenie vo formáte DASTA v3. Technické a komunikačné parametre sú uvedené v prílohe „Elektronická výmena dát (EDI)“, s ktorou sa klient oboznámi pri inicializácii elektronickej komunikácie. Klient pri vytváraní elektronickej žiadanky použije vlastný informačný systém, ktorý obsahuje prezentáciu katalógu vyšetrení Alpha medical. Vytvorený súbor s elektronickou žiadankou, v ktorom je povinne uvedená identifikácia vzorky pochádzajúca z nálepky umiestnenej na materiáli, je potom umiestnený na dohodnuté dátové rozhranie podľa príslušnej špecifikácie. Okrem elektronicky zaslaných žiadaniek klient vytlačí spravidla raz za deň zo svojho informačného systému prehľad vyžiadaných laboratórnych vyšetrení, takzvanú „hromadnú žiadanku“. Tú doplní o svoj podpis a pečiatku a následne zašle do kontaktného laboratória.

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória včaššie. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať volajúceho. Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentára k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré sú nestabilné). Naše laboratórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný. Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšetrenia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical. Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biologického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujúcich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doručenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťazec Alpha medical nepreberá zodpovednosť.

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení. S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • pečeňové testy, • obličkové testy, • hormonálne testy, • posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, • poruchy lipidového spektra, • markery zápalu a sepsy, • onkomarkery, • kostné markery, • stanovenie vitamínov. Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kompletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. trimesteri a v II. trimesteri ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu, – katecholamíny a ich metabolity,

– testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií. Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prietokovu cytometriou. Pri patologickej hodnote erytrocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Ponúkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv. Naše Laboratórium špeciálnych metód v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vyšetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Laboratórna diagnostika

ank

a oraný V yš et

č zbie é číslo Mo

ran oM Priezv05 . V zbie isko né Vyš ment t zák lad sedi

r en

Mo či

(ADD)

(HAMSED)

ie −

Platite

k li n

ic k á

b io ch

éM ia

ľ isov sedimen Mo či dU − Add burgerov U) oM (UGLkód Faktur ZP, sam Ham zbie ran (MCH ovať ité pozdU − oplatc lity V .V (UUREA) a,PZS (SU) námabo né Vyš Met lekár Oslob ky óza (UKREAT) zák lad chemicky dU − Gluk ovina (ERYTR) . od DP t pacien (UKM) U − Moč ový sedimen tov H edta krv dU − Moč tinín t áno rocy (FA) (UTP) 20 k3/k2 Meno U − Moč fológia eryt Užívan dU − Krea lina močová y nie Mo či (UALB) etr enia é liek (NTPBNP) U − Mor IČ EÚ (UGLUJ) aktivita dU − Kyse ové bielkovin iné Vyš ran noM y (IAK) cytárna lity V (UUREAJ) dU − Celk oalbuminúria tinín P − Fago roBNP Metaboóza krea EATJ) Mikr Nap − NT-p Výška mín/ či (UKR dU r.: adrMo P− S) 02 albu (KO) U − Gluk ovina pril Index (UKM ožiťJ) ran oM esa sam (UAMMS) lóg ia (KO5) V zbie U − Moč tinín opl (UPA Dátum (UTPJ)kópiu preuka atcu ýMy ) heM ato obraz álom Krea enz ová − pac (DIFM Váha enci U− ý zu Amyláza nar ienta amylázaKód (UAL lina moč y či odBJ) stenreati B − Krvn ý obraz s difer picky dU −poi eni cm kra (RTC) U − Kyse ové bielkovin ca cká oM Mo jiny(UNA) osko (IAKJ) a Diuréz B − Krvnrenciál mikr úria M) dU − Pankly V zbie ran − Celk (EOS a (UK) U umin tinín MC oalb B − Dife kulocyty Min erá k picky U − Mikr x albumín/krea (UCL) kg Pohlav B − Reti nofily mikrosko obí n Inde ) SJ) dU − Sodí lík ie Mo či (HBA1C) krv (UCA (UAM Dg ogl Dá na Eozi noM . (M tum B− dU − Dras ridy Podpis aný heM V ran KCH) (UPAMSJ) (ICK) kapilár muž a čas ml/ gly koV1c a peč odber enz ýMyláza dU − Chlo ik (IFELY) (UP) Hebd láza iatka eatinín u) hod. B − HbA á iMu nita . U − Amy reatická amy dU − Vápnx vápnik/kr ordinu žena (UMG pizácia Inde júceho Mo či bun koV U − Pank (UNAJ) (AKTLY) nofenoty noM krV i lekára U) − Fosfor V ran B − Imu ocytov (UKJ) nej ty B27) ly 06 (BGL či dU ilár (HLA ík Mo lymf (UB2M) Min erák T-lymfocy (UCLJ) enia kap dU − Horč zbie ran oM (BGLUPJ) vované R) Vyš etr U − Sodí lík lobulínDg. (M (UKO B − Akti -B27 Vyš. V (UCAJ) (CRPK) óza ikrog iné Dras KC Gluk -2-m jedle U− B− H)(IKK) B − HLA (ICKJ) ridy óza po dU − Beta zol (UKATE) U − Chlo ik B − Gluk reatinín ín (UPJ) dU − Korti x kortizol/k (UALD) J) U − Vápnx vápnik/kreatin B − CRP y IndeS − Lipo (UMG amín Inde pro moči (UHIOK) S −chol Apo n v teín or (a)doloctová (UHVA) dU − Kate sterólipo U − Fosf ík S či pro -3-in − Aldo na y − Apo drox teín A1 dU F/n noM Mo 5-hylipo (USER) U − Horč proteín ilová Dg. (M V rana2edta(UDROGY) 14 etreniakrv ovan dU − Kys.VLD L cho hom € (UELFO)(LPA) iB (gluk (UB2MJ) KCH) Index moč (APOA1 erol ovín n vlest dU − Kys. iné Vyštidrogový test lín óza) (UMEL) špeciá toní LDL ) a Sero edta krv /HDLbielk − Ind − Mul ex CHOréza dU a Sér (APOB) UMe ikroglobu S − Chr lne Vyš k3/k2 dna Min−erá tab oli (UPOR) (12KK) a Elektrofo L/HDLr. Mo ču Beta-2-m (VLD K) PU−−Glu ty zbie S − Dia omograní etr en ia skupin l SdU (DPD) zopov krv na − Sod ly ya sto . (24KL) kózanín krvná očt ík − Mel 12 a P −UGlu (AI1 A) é hod . S − Ser minooxidán A − 3mmeno S −Výp (MOR) Dra tinín klírens 24prv ky (FEXN) kózayríny hod diel (AI2) ) P − Am í byť U − Porf S − Pne otonín € za 6 ml, deti po S − Chl Kreaslík klírens Na (FEXK inksjedle (UELFO) rozpúšťa (CHRA) avke mus enta Pyril orid tinín 02 tu Mo ak P − Lak S − Tet umococca U −oni (FVLED) S − Váp ity org. ovín Krea y écia (BJB) na skúm é číslo paci (FEXCL) anus (DAO) nikčná exkr écia K a (PGLU) LA) − Metabol réza bielk ovin(PG (NA) S − AFP rM ar ker lóg ia Utát a rodn A) VitaM toxoid ll CP IgG a VápFrak (KSO) trofo (UVR 06 (FEXC exkr bielk LUP heM ato V Leiden y íny ógi (SER Elek nik čná ED) IgG S − Voľ sova S (K) U− ) Frakionizov (PRO or ) écia CI da (AMON)J) (UVRKA) S − Fosfor eMatol (FEXP) − Vitamín (NAT) ce Jone exkr (PCP B − Fakt tácia G1691A anýécia S − Cel ný beta-h Ca (CL) S − Vita G) U − Ben é reťazce lamb a B12 iMu noh ina + RhD FO)S − Hor Frakčná exkr G) výpočt (NAT) (ENZ) (TTO (mu (LAC mín B12 čík skup čná XG) S − CEAkový hCG CG (CA) (FEXMS − u ) (UIEL S − P om U − Voľn é reťazce kapp moč ) rombín Krvná rocyt. protilátky . test) Kys Zinok Frak (KRS) exkrécia ovín (AFP (CA (FEXAMS) B − Prot tácia G20210A (enz S − CA S − Vita elina listo aktívny U − Voľnnoelek. bielk Frakčná exkrécia Mg lázy ++) aS − Meď Antieryt . protilátky (FBH ) REA) (mu mín D vá (B12 (COOBP) a Sér CG) S − CA 19-9 S −M) ility ) U − Imu Frakčná exkrécia amy oviny (P) (FEXU ) Vita Antieryt Mo ču (FEXNAJ)Osm (HCG) (B12 (FEXK kompatib l. test (PAT néh o S − HE4 125 čná S − M) mín A A) moč (MG Metab J) olalitaFrak ) Skúška ovej (FEXK y z ran (CEA exkrécia kys. moč (UOSVita mín E (FOL) olizmu séra čná antiglobu (ZN) u lie S − Žele Výp očt exkrécia Na ROMA LJ) čiVá Frak výpočt Priamy écia (CA199 ) s žele moč (FEXC om (VD exkr zo ho (CU S index S − Líti začná 3) S − CelAJ) − CA ) Frakčná exkrécia K a hem zbierané Frak (CA125 ) (FEXC ková krv na (VA) S − CA 15-3 čná S − Dig um CI olalita oglobí (OSM) ) J) väz Fraksér Voľ nu (FEXP (HE4) exkrécia Ca ná väz bovOsm (VE) S − CYF 72-4 á S − Kys oxín S − Tra 01 Frakčnáum (ROMA GJ) bová kapacit exkrécia nsfe (FEXM S − NSE RA 21-1 kapacit a Fe (FE) S − Teo elina valp I) rín Frakčná exkrécia P SaturáMSJ) (CA153 roová a Fe (VKFE) S − Pro (FEXA cia ) (LI) S − Fen fylín ) zák lad Frakčná exkrécia Mg lázy S − Solubi REAJ transfer (CA citrát gas (UIBC) 724 (DIG) S − Tka trín uvo graVi obarbital S − (FEXUlný tran čná amy ínu Metab ná bio (CYFRA) ) (KVA (TRSF) ch éM Frak čná exkrécia močovinyS − Feritín (FEXKMJ) sferíno S − SCC nivový pol ľňujúci olity S − Voľ dita L) ntáS cia − Glu vý rec iaFrak ovejHaptog(UOSMJ) ypeptid peptid (NS (TEO (Sé ru exkrécia močiné S − PSA A kóza S − Cel ný beta-h Sedime S − Glu eptor (STRF) ) lobín ový anti (ProGRPE) M)exkrécia kys. Frakčná CG kovaý (PHE) (STR) S − Voľ moču ho rM gén ) hCG S − Mo kóza po Frakčná ta ranného S − Alkoho ný kapilár (TPS) ón y 03 jedle (PTR) (FER) nenáhor l ia S − Kre čovina PSA PSA mó (FBH Osmolali (SCC (HASkle agu lác (INR) CG) S − p2P ratio (fPS atinoV A) (GLU S − TSH ny štítnej PT) iM un S − Cys cyt ín ) heM okotio (PSA (HCG) žlazy (FW) (GLU 10 S − Tym SA+PHI A/PSA) (APTT) S − TSH ) základ oló gia enti) PJ) S − trotatí ery € (FPS tovn C P – PT-ra(liečení paci (ALK (UREA) (FIB) S − Pro idínkináza elin ntácia SerytKys S − T3 v gravid rocy S − IgA ná imunol (FPSA/P A) ) a − Cel ite Sed iMe (KRE P − INR T ógia SA) (TT) kov močová ko Stn teín S10 S − T4 voľný S − IgM mentáciaS − ATE) 25 0 (P2P edie Album é bielkov voľ é P − Sedi (TSH P − APT Str Ma SA) én S (CYS ný (AT3) S S − IgG − Ost ) iny − T3 inog rke S − Ele ín C) né pro (ABR) (TSH celkový P − Fibr bínový čas (TK) S − Bet eokalcín ry (DDI) S− T) (KM) S − IgE Vnú tor lity S − Bili ktroforé a (COHB) (S100) celkováh abo S T4rovn (FT3) P − Tromtrombín III (IGA rubín za bielkov S − P1Na-CrossLa (DTI) ový Met S (TP) − a ) − S ická Tyr HB) − C3 kom celk ps Bili eog bín ín (MET (FT4) (IGM− Acidobáz P − Anti mér lica potra P S −hem (ALB S − C4 Sto pleme S − Fru rubín kon ový B) Antioglolobulín ) (OSTEO (ABRBIL) (CT3 Tg (IGG − Karbonyl P − D-di igatran Protilá Vin oV (ELFO) S − Anti ) S − Cirk kompleme nt ) S − Žlčoktozamín jugovaný B) á oglobín (BCT (ABRMI) (CT4 (IGE) − MetShem etr enia (AXA) P − Dab kravsk tky proti intole X) (TBIL) špecifi ulujúce nt ) − Anti TPO odhad vé kyselin B ra imu gul. Vyš (CA++K) ubín TSH (TG) Protilá ého mliekabielkoviná nc ia (P1NP) (C3) (DBIL) y gF (FII) S − CRP cké proteín nokom ne koa tiln oiontyrecept B − BilirFermikr GF pod ple (ABRLAC) (ATG) ý ory Ab edta krv cel iaktky proti IgM, IgA m (C4) špeciál Xa aktivita S − SHBé horovan (FZA) (FV) móny B − ABR M2 SS − CRP hs lice y a markeryxy (OK) (CIK laktóze , IgG k3/ľak2Cockroľade (MILK) GF pod (ATPO) G ik ioniz Protilá lia P − Anti or II (ZLK) záp(SZB) − Anti (FVII) Sto ) IgA, IgG − ASL B − SVápn alu rovna ft & Gau GF pod ľakrv (TRA enia O gliadín tky proti S − Lutát Műller P − Fakt or V K) − Reu na OK (FVIII) ľa Sch nice MDRD lta VyšS etr B − Lakt ian (ELA) (LAK GF cama (CPR Protilá u IgA, IgGdeaminova T) (COC) S − FSH einizačný hormó CL) P − Fakt or VII (FIX) enzým z cystatí wartza (POT zvyšky P) ) F S− −Stoli Antica natoid ném (CRP (SHB hormó n € (KALHS) nu C (MD H) faktáza CCP nýelas transglutky proti S − Pro G) u P − Fakt or VIII tor (FX) S − AST y M2 n FS − Stoli Prokalc tka cká (SCH (ACTRD) (GLI (AM laktí (ASL tam niv Fakt reati WA AN) au to A) S −pot H)A) ovej SF−−Inte O) P− n ridy ináze Pank iton S − ALTVyš etr enia (FXI) Estrad (METRZ) (MOK or IX ín − Chlo (GFC rleu (LH) MS) rotektín reumaprotil átk IgA, IgG (RF) ) S − POT S −FAlfa YSC P − Fakt or X (PUA S − iné (REN (FXII) Proges iol ý kaM eň kameňa − Kalp kín 6 ) H GM tológia (TTG (ACCP) y (FSH S − Tes terón ového ) S − Pre -1-antit (PULD) P − TACT anefrín L) ) PV) S − AN P − Fakt or XI Mo čoV S − ALP (HCYP) rypsín tosteró (PRL(AFP (PCGLOBA or moč (PCT S − ENAA IgG skr (AST S − Homalbum P − Met ) P − Fakt or XII (PUC ) RP) FESRozb n á Voda ínláza hydrogenáza ) íning − Amy (PCGFV) S − ALP Renín T − voľ IgG (EST) (IL6(PUL S AC) − nzý izoe (ALT) S − PUocyLakt P − Fakt global ) plo doV BAEST ný (PRC) S − Am P U) − Anti ds skríning ocysteín V − steínátde (PRO (A1AT) (LCB) S AlfaPU (GMT) yláz− Hommy AFPestradiol DNA G) (DIGL Vas (PURF) P − ProC global/faktor − Alfa -2-m−akr FTTE PV− −bio ) kul (ANAGS (PRS) S − Pan P a (PRE l. dos oglobu (TTE) (DIKM t t. est -1-k (LLAC)S − PUyslýCRP − konlyzá ALB) (DIFPU) S − Antiitída a renprotilátky (ALP y r át S − Lipá kreatická P − ProC eín C BATTE dia (ENAGS ) ) ) AD c. voľ óza (LAS) glykoprlín ný fakto − Lakt (FEST) (ALP bielkovin (DINA (HCY) (LLD) iol S − Anti protein álne och . testosradová − bio− Gluk ) ové S − Cer NázPU atoid a B Reum ing IZO) yláza S − Cho za L − Celkam P − Prot eín S FTA oteín áza (AUIDS) orenia DI l. dos lina moč terónu (BAEST (A2M) lans skrín (LV2) S (DIK) PU − S − 17- I − androg áza (AM S − Voľ ulopla − Pro myeloper 3 ) Kyset. S − Lak líneste renciál P − Prot s antikoagu zm − Laktát hydrogen (PAM S) (FTTE) OH-proDI − énny ktestoster. oxidáza L ráza (AAG) (DILC) tilátky (LEL) né reťaPU −ínDife tátd S Lupu S átde − − Sodí − S ind me pro S) ehyLdro DH P (CANCA ges− − CK Voľné zce ) (BAT ex − Lakt mb ti baz (ADNS) P) aut(DIRF TE) (LIPA) S − AndEA-sulfátDI teró (LQS gen ad reťazce S − Cel n lík Iné:kappa S − CKoimP) ránam glo álnym − Dras (PAN ) ) ros ) kov (FTA L − Vzhľázaenty (CER CA) lam r I) S − Hep merulo (DICRuni iné (ZAC (CH tná tendióDI − Chloridy ný fakto S (LALB − Cel ) é reťazce S − Ang MB (AUIGLO hor Iné: bda C)lny hepatití v šťaVa(VR ) atá nDI kové L − Elem trofotometria (LD)E) atoid (17OH) (DILA S − Pre móny kap ) S − (LIGG da S − HBDiotenzín reťa (AM pa čná ita (VR KA) Bet údo (DHEA) − Spek DI − Reum A-MI)2, profil Žal konLver antifos(DIFD acid S − Ald gne LA) lamdočn nol S − IgG a-2-mikro zce (CK) mín lipidy H LKM bda á (SPERMI) ón Albu (ANDD) DI − CRP gloŽalú re (CKMBI) ci enz (RKA L −tujú pod S − Anti folipidový -1, SLA S − Ald osterón bulín S − IgG ) S − Cho v likvo (HEPIG t ým v ľah DI − Laktát iál (PUPH) trieda 1 L − IgG S − Anti fosfolipid syndró ) G) u S − C-p osteró (ACE) ejakulá ram (RLA) S − IgG pod renc S − HD lesterol LUK)trieda m t (PRE epti (KORdRS)n v stoji DI − Dife (PUG miog (B2M pod (HBDH) L cho S − Anti fosfolipid IgG S− G) S − IgG ) pun ktá teriálS B) da 2 Sper PS) lestero (PUCtrie (ALD (IGG ý odber S C-pepti (KOR 3 S − Anti kardiolipi IgM iný ma S −− LDL cholest L) d S − Imu podtrie 1) l − PU − pH óza Slin y (APLAG : Tria (ALD zol rann odberS Inzulín po záťaži (PUALB)da 4 erol noe (CHOL) oviny kar reprod kardiolipi n IgG S)etr ení ) 2)b. − Korti (IGG − Inzu lekt S − Sd- cylglyce bielk PU − Gluk ové (AP SA BIL) diá poo Vyš rofo (CPE n ukč LAM zol IgM S − Anti LDL cho roly ých P) réza SA − Korti (IGG3) S − Kor lín po záť (HDL) ný ) S − Tro lne (PUT marke PU − Celk mín ST) (ACAG) lestero zona systém (IGG ry ino Van (CPEPZ) S − Kor tizol ran aži (LDL)celkový S − Tro ponín(PUA 4) pelluci IgM, PU − Albuubín I LT) l€ (ACAM ný ord et (IELFO) tizo (PUA pon IgG odb (IRI) XX S da Súč (TRI Bilir S l ) S − My − Pro ín T hs − Som er IgA, lný poo PU − (SDL G) (IRIZ S − Pro tilátky pro S − IGF atotropínbedný odb S − NT- oglobín ) kon tro PU − AST DL) (LPAN) (AZP (KORR) er : (TNI) diabet tilátky pro ti ováriám V) S − IGF -1 S − BN proBNP du. Materiál PU − ALT (LGLU) (KORP) u úhra (TNTHS P S − Anties mellitu ti spermi S − Kal BP-3 ) na priam likVor yho skúška om. (LCL) ám (AOV) (MYO) (STH nať len S − Aut GAD pro s S − Par citonín laboratóri ) L − Pandóza ich objed ktným (NTBNP (ASPA) (IGF1) možné S − Pro oprotilátk tilátky s konta S − Ery athormón ) u a je L − Gluk ridy (IGFBP3 dohody y pro tilátky (BNP) poisťovňo iné S − Gas tropoetín iduálnej ti inzu ) proti otnou L − Chlo (ADKG) ej indiv (KALC) trín tyrozínf línu S − Pro ené zdrav chádzajúc sú hrad osfat. (AINZ) de pred (PTH S − Antitilátky pro olom nie ) e na zákla o symb (ATYP) (EPO S − Anti Sachar ti pariet. Realizujem ) čené týmt om bun ozna (GASTR yces kám trenia S − Sys Sachar ) (AUIPAR € Vyše témová omyce cer. IgA skleróz s cer. IgG (ASC ) AA) a IgG prot. (ASCAG)

lítium

heparín

ran noM

Mo či Dô E)lež

a h eM

ato

ló g

zky či

Máte otá

1/2013

/01

m? Vol

problé

KBaH/1

0850

, ww

150 000

cal.sk,

amedi

w.alph

(SSCIGG

)

edical.

lpham

info@a

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

Ži a d Rodn

ný Moč ran

ajte call centru m

– vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GITe, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – faktor V Leiden mutácia G1691A, protrombín mutácia G20210A, MTHFR polymorfismus C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód nie je dostatočný enzýmový test (nedetekuje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

čka:

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o:

liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

reg. zna

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a realizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA),

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerály a stopové prvky S − Sodík

S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické postvakcinačné protilátky – Anti tetanový toxoid IgG – Anti diftériový toxoid IgG –A nti pneumokokový kapsulárny polysacharid IgG – Anti Haemophilus influenzae typ b IgG Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda

S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4 Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín E Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − Anti TSH receptory Ab Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón € S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón FEST − voľný estradiol

Laboratórna diagnostika

BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín € TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 S − HE4 ROMA index S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Progastrín uvoľňujúci peptid S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA + PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG – Protilátky proti laktóze IgA, IgG CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG – Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG

AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipín IgG S − Anti kardiolipín IgM S − Anti beta-2-glykoprotín 1 skríning Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat. Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty B − Eozinofily mikroskopicky

P − Trombínový čas P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3 ml na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA – Krvná skupina + RhD – Antierytrocyt. protilátky (NAT) – Antieryt. protilátky (enz. test) – Skúška kompatibility – Priamy antiglobul. test (PAT)

10 Sedimentácia

GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c

SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade

02 K3/K2 EDTA krv, krv na DNA HEMATOLÓGIA B − Faktor V Leiden (mutácia G1691A) B − Protrombín (mutácia G20210A)

INÉ VYŠETRENIA P − Amoniak P − ACTH P − Metanefrín P − Renín P − Homocysteín

04 Moč ranný

03 Citrát

ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment U − Morfológia erytrocytov

HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P − APTT P − Fibrinogén

METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín 11

Laboratórna diagnostika

U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita ranného moču

M2 Stolica VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

05 Moč zbieraný ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V ZBIERANOM MOČI dU − Amyláza

dU − Pankreatická amyláza MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol Index kortizol/kreatinín dU − Katecholamíny dU − Aldosterón v moči dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová dU − Serotonín v moči € dU − Elektroforéza bielkovín VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA – Kreatinín klírens 12 hod. – Kreatinín klírens 24 hod. – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita zbieraného moču

25 Sklenená kapilára VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − Glukóza B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál PU − Elementy ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA – Žalúdočná acidita EJAKULÁT – Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ – Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

XX Iný materiál LIKVOR L − Pandyho skúška L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodeficiencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej. V tejto oblasti poskytujeme základné imunologické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky komplementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

sledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória. U najviac požadovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

ale rg

Ži a

da n

yš et

re n

ie −

a le

rg o

ló g

ia –

špec

ifick é ig

MC Hebd. t.

Má te otá

/201

3/01

E/11

a-Ig

ka:

blém?

znač

či pro

Volajte

call

cen trum

0 150

085

, ww

000

sk,

edical.

lpham

w.a

edical.

lpham

info

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA-B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

én

zky

• T-lymfocyty celkové (CD3), • T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), • T-lymfocyty pomocné (CD4), • T-lymfocyty cytotoxické (CD8), • NK bunky (CD16 + 56), • B-lymfocyty (CD19).

reg.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu aktivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria:

én y

Vé ) aV ino 01 D2 po tr 4, nie D7 l koreniny nské kore − Kaje n e D73, roztoče f19 ika pa 2, − Papr oV – 1, D7 c2 – Penicilloyl f218 d1 − Dermatophago V Fenikel ides−pteronyssinus str oM , D7 lokálne anestetiká c203 – ampicilín pel e d2 − Dermatophagof219 škorica 8) r − , D3 E5) ides E8 E88) f220 farinae lka − javo , C285 – Bupivakaín c204 – amoxicilín t1 avá d3 − Dermatophago E4 E87, 7, − Vani lepk , ides , E8 9) f234microceras a − jelša C232 – lidokaín 1 (D 1, E3 , E6 4, C288 – aminoglykozid t2 − rasc E8 d70 − acarus siro DP E8 y a f265 ek 1 (Eín 1, E5 2, á E86, ) − Brez 6) C233 – Mepivakaín − Klinč C309 – Cefalexín EP E8olist 5, Rod Byl t3 F3 (E d71 e 01 f268 − lepidoglyphus a lka né čísl 6, 2 palin destructor− Baza pel 1) − liesk , E8folia1,) E2 F20, EPrózia (E misi C234 – Prilokaín tová) o C308 – Cefuroxím F4 f269 t4 − amb 70 arte70 bier a neta− Tyrophagus putrescentiae 8, ievkd72 w1 , E9 F1 F40, EP ia (E − Ďum k) C284 – Prokaín − Buk 1) 78 f270 jka (bor d73 (ambros 71 (E 7, C201 – Cefalosporíny lka zy 4) t5 7, F1 chvo trva Priezv EP − glycyphagus domesticus − aníz F1 vec , F1 ) F3 rózia ý ja 0, 72 osta f271 C235 – tetrakaín − jalo isko sk 13 chya4, a), F1 F13, 4) − amb C307 – Ciprofloxacín EP t6 tymián or d74 − Euroglyphus ia psyl rpa) 4) w2 , biely 1 (F 3,iaF2trifid F1 maynei f273 − , F8 , F4 thica C231 – artikaín ým oránka (ambros FP bros − Dub 1, F1 C305 – Kyselina klavulánová Platite Maj F7seriaF3acan (am 2 (F šn − t7 Dôlež d201 − Blomia tropicalis F1 3, lo 4, rózia FP , f274 t 4) (Fran ľ or ité poz Mukolytiká a)0, − amb − Bres , F1 F2 C306 – Klindamycín − Kôp 3 (F 1, F2oide nepravá a (fa kód list t8 w3 , F1 F9 3, f277 nám FP ia(Fdelt rózia ZP, es kový ) ovník F9 F4, F2 5) sam at ky 5 C202 – sukcinylcholín − amb − Bob by Fak 4, (ambros , C310 – Kloxacilín oplatc 1, F3 5) t9 − Oliv FP w4 f278 turova − Pl truh ika čili rózia F1 1, profesné um) é ry a,PZS h 6 (F 1, F2 nthi F9 druhov) − Papr − amb nie at C322 – ambroxol 47 − Ps Orec (mix FP ia lekár ť f279 (F absi F10, 5, F3 21, la tn w36 f1 eď 2) t10 − ne kore C216 – Doxycyklín IČ EÚ rózia emis7 k8 − Chmeľ 04 − sl akre a Oslob. 8, F1 F9 n − Čier F9 pac − amb ,aris) (kos ostatné f2 á (arth FP 8 (Fia vulg f280 ient korenie C212 w209 emis (F12 F49, F84, F85)t11 − Plata od – 05 − M ľabk by a prav Me − Karí (arthFP oriešok Erytromycín , k20 − Ovčia vlna f2 ry áno DPH − Palin no ajná f281 C615 – izopropylalkoh 13a) (F33 F24, F47, 9) 06 − Šk avé kátový C213 – gentamycín priložiť w5 ntat − Vŕba a obyč ol (Isopropanol) f2 Nap , nie rický − Muš a tride FP 15um 5, Dátum Užívan F8 t12 kóp r.: adr − Palin 07 − Pr lmár f282 ľ ame k70 − zelené kávové zrná 17 misi ano iu C250 F4 f2 3, – 7) them Hyaluronan topo a (F w6 esa pre (Coffea arabica) − Oreg FP , − a (arte é liek uka 54 − Ka ric F1t14 4) sam rC222 – Makrolidy narode 24 (F10 , F1 (Chrysan f283 − Palin zu poi f2 y k71 − ricín obyčajný st americký ande ) nia FP F2 F14, 7, F8 −10 C327 – opl atcu w43 58 − U libut atropínsulfát (Ricinus Communis) jaseň 9) okráska sten − Kori C398 – Metronidazol 25 (F1, Výš , Kód f2 − pac ca f317 − sedm ica m) ka FP F4 4, F2 t152, F2 7, F8vica biela 90 − Ha ečúň čky k72 − skorocel (Plantago krajiny ient are) emu Horč potravinárske ta) w7 − f2 26 3, nská vulg aditívaa ovata) C409 – Ofloxacín f89 F9 −F4Boro Dg. leucanth gón 03 − M čovi FP eola(F lanc , F2 xacum ý éria japo f3 tago (M − Estra 27 (F10 F91, t16F35, F88) tomk74 −) Hodváb (Bombyx C703 – Kyselina benzoová sk (Plan ava (Tara 12 − an ák čny k f272 mori) FP C301 – rifampicínKCH) , Váh ý E210 f3 am im rie − Púp 1,t17 −3,Kryp 8) jovitý Diu zy album) 28 Mäta cm s 17 84 dl Dá Poh a − sl kopi g m g rska 13 réza F3 ad w8 ja k75 F8 tum lyptu , − izokyanát, TDI (F C726 – košenila/kyseli − FP k lavie odiu , ocel f405 ý leká– ý f3 6, ia n je ak 7, − gEuka C436 a čas na karmínová spiramycín − skor en 14 − Ra orsk ta k m (Chenop (salsola kali) FP50 g10 ) − šalv E120 (F25 , F2t18 5, rv w9 odb f3 a muž ora) aš 13− f344 C707 – Kyselina k biely g urea) 51 eruglutámová E620 g8, iak76 20 − M stúr l če C295 – streptomycín ) s juliflMDI , g izokyanát, nomilná − Mrlí − g riešo virga 4, −6,akác sopi (F26 gt19 f3 kg FP Pod dras pa 13 12 (Pro w10 dago la O g 37 − 99 − obyľ pis gk77 73 C312 – laktóza opis , −g izokyanát, HDI 3, ňa f3 f2 a peč C223 –esulfametoxazo − slan ajný (soli 6, FP ) (g g5, − Pros mäso žen mune) 38 − Ch lička 45 Mäso ml/ l w11 iatk g12 a ädzi 2,t20 5, g k80 byľ obyč fl exus gP1 f3 m com f3 C470 – lecitín E322 a ord −) Formaldehyd − Hov (g retro g − Čajo 6)anový) − zlato 81 − Be mäso C211 – tetracyklín g7, vník hod Dg. né kao da (Xanthiu thus f27 inu I6 k W f3 1, čové w12 P2 (pek , 5, aran at c . lá t21 júceho ovní (MKC g (g 1, 08 g k81 C704 – Chinolínová ) − Brav − Figovník tý (am − Ka ko mäso − Vošk f4 ost W (Ficus spp.) , H1hove f26 C242 –acie H) žltá E104 1, Orec lekára trimetroprim ohnu spinosus viny ch jovýw13 3 gP3 t22 7, vždy6) zelený (g − D2 avec − Čo va o − jahň f9 ra ko alE C636 – sacharín E954 aranthus 1, k826, T1us − lásk eri) − latex f88 antiflogistiká ela ná ru − H b só biw14 cie mäskrvo na Rg én 05 − Ká j ,W gP4 (D − Cypr palm 2) ač á avec (am Kura st f1 Ped g sti − T3 3) 1 thus t23 mäs na y − – Tartrazín ľa es − lásk iatr C717 , M tina) 2 21 − Ča f83 11 M 6, červ,ený sérum − Bô zu m čacie HP (g3,k84 á tr is) en f1 (amaran ad f2 Inhalač ický pro sKR C282 M−r slnečnicové – indometacín semená , I6velu form ľa w24rv ínI ng E102 − Mor o ké 1 − javo 4 6) 6) 22 − sl krov 6, , E2 inus fil (gx, − Fa zu če f284 láskavec IPt27 f1 ns ke C706 f2 Inhalač ný pro M , E5 čie mäs plex lenti − Žlť k87 (g − E1 6) ň (Frax ,W E110 ľaw82 − Fa amyláza Cu Králi re (atri t3,sy C283 5 0 fil íc 3, E3 − (Fungal) 2 – vý htii) jase naproxén da W − − − 1, ný − , zu T3 w6, ed ká rn f1 f9 Inhalač IP f213 o proC638deti t33 vica − lobo , M T3, d1, (D E1 dvojrado 2, plex wrig 82 − Fa šow15 1 (g1, (mastenec) fil − – talk k202 ajná 2) d2, E553b − M uby ie pe vova ienk ný − Bromelín M 1,vec g15 6,ec) zV C304 – Piroxikam f1 f2 Pot IP3− tiso e1, yč da (atri Dg. ravino profil deti, dos g3, g6, (D ie ra m , 87 − šo cer −oblobo pi 47 − H žd , E8 123, chov e2, M t37 − (MKC g12 ta) C725 f2 f2 ato pelí E123 ro ie é se 12 (ore2, amarant k225IP4−Hikó ria , t2, e3, e20 ľa e1C296 g , E5 ci mlieko pick vý pro stre–doz o (iva cilia 35 − Cíw37 aria) 12 − D žd Mlieko – Propyfenazón ) H) peroxidáza t3, t4, fil − − Chrenová zu − ntiva ý pro 4, m2 emný (g6, g12 f2 f2 5 (g 6, M Pro ro mov − Ma− Koziee 21 , E3 g6, W9) hia scop ko deti t41 fil , t2, fil C280 la) , 09 − Fa –,Kyselina 5 t7, w16 b Pi W (g enýE1 E5á, červ čka ské mlie k226 − IPaskorbát y − D za f409– Dexametazón ia (Koc dos (g2propionová 6, C350 a f3 f4 Pro skrížen − deti, E280w1, w6,m3, m6 acetosel – epi pelí , g6, t3, t3, t4, 1, dlov − Dub , M W9, fil jed ých 15 − Bô − Koch mín 03 − se tičok oliv IP6 (Doxidáza (šupin− Krav (f1, t42 án ex C714dos t4, t9, w6, w8, w9, , f1, f2, E1 g4, tel albu f3 f4 ov hm rea Propylparabén w17 f2 e2 antiseptiká us) f2, 7 kadi ecez(Rum í 3, 5) k210 − anhydrid kcií – pel -lakt a kož bulín d1, 6) f3, f4, 1, 00 , 0 t11 w9, IPvica ) kyseliny peľov (g6, g12 f3, f4, yzu chlpy) d2, − ar lená T2 E8Ma −y, alfa M − Boro − štiavrm − Pes ex crisp maleínovej, (D zápaE5dný f3 ný f1 f9, f13 inale (i1, e1, f5, f9, , t23, t21 d1, d2, f76 , t3, t43 (Rum 1, 5, w18 a pot -laktoglo detritu e5 C616 58 − ze ak i3) (Propylparahyd e2, –jodid tove IP8 c (E1, k213 − anhydrid , f14 r pa ecdar vý ietaria offic epi−telBeta roxybenzoát) M T1 E70, f3 0, w1, e1, e2, ravín w6, f13, E216 e3, sodný −syštiav − Pes –f77 s , f17 − Bres tetrachlorftalá 3, 0) r m1 9, tu, 9 dný ica) če kňo(Parsky 23 − M f14, , TCPa (g6, d1, e1, C711 – Dusitan sodný t44 , f31 M , T1 2)e3 (T syw23 − syr ovní f2 – kož − Kazeín f17, w6, w9, e3, e6, , m2, t3, w6, e2, E4 ar ietaria juda k301 − Múčny E250 antiuratiká vecIPzápa , f35 2, m3, pl es 7 − Múr ples či(Par 24 f20 e3, − Kôň e82 prach w19 f78ný det én jka T2 − jalo f6 f2 k IP10 (E3, 1, M aj , T8 w191 − syr ovní C712 ko t60 č a) da ne– siričitan sodný E221 f4, f5, f13 m2, m6, , f23, f25, , d1, d2, , e84, m1m6) , f49, f75, ritu šv − glut 1 T7 T14, e4T20)− C251– –kož uša biela m1 é mlie s aren f8 − −Múrsyr f1, alopurinol f76, ca dioic cie Para aran f79 f31, , f17 ný det , (šupin KP ená (M T3, d70 , 4) Kra − Mor la) 4, f78) w21 2 f35, , f20 f2, f3, , e1, m2, m3 Prev e71 − va C716 T8 − ava (Urti T1 P1 − t70 – cotu Kyselina Pen ritu y, červ f8 − Pŕhľ ovo − Pom da 1, , – f4, f9, f45, sorbová E200 , f31 , m6 m2 e2, chlpy) f231 icillium s (šutka parazity− Moruša M 1 (T T7 T8, T1 T12,− Myanxiolytiká hemelisé) 5 f49 e3, , f35 ) 4) kožný − a) w20 f170 ho f2 m3, −C700 − srvá piny, det , f44 f14, f17 , f75, 1, an (ant e (c žĺtok , e72 sová T1š – epi 1) ritu Clados – Kyselina t71 notmravčia E236 m6) 3 m3 f236 (T f84 , f48 chlpy) , T7 T11, − My − rume 2, C311 a koko TP 0) Diazepam T2 − ja blko elón atum ý p1 − škrkavka− detská f3 s (šu elok por , f49 f31, f35 , f85, s jc Palm (ascaris a TP2 6, e76 , w46 T1 š –, T1 –tel 9, − asp jc hari 4 ium piny, f237) C604 – Persíran , f85 , om lumbricoides) − Va ječn dent − ja vi T8 y) −T8, t72 ý bialis moč T1 m4 Va f4 amónny E923 − Bacc ergillu 3 (T , čiern , f89 f49) her austrálsk Barbituráty chlpy) éh ín napus) 7, , My , T7 a occi 8, p4 − Hlísta (v rybách 45 − Va 9 bar w67 , f23 − Mu ječn sicca − Ki elón ov − Pínia žijúca červ s fum ený,TPbiely f2 rolfe f4 T1 1) obilniny um C713 7, f27 anisakis ica 4 (T e882, T4− 3, T5š – sér m5 kr go t73 cor – Metylparabén larvae) − allen 5 lbum oid 4 6, ový á (Bra C417 − Va TP − M an (mix: My T1 1, f27 − )Pšen –, T1 Fenobarbital racem igatus E218 f7ka olejn va f8 uk p5 − škrkavka psia w69 − Can pro 2) f4 11 o cu n pr ac listý e73 5 (T 1, T7 š –2,epi − Dub 5, f32 7 (Toxocara rozpúšťadlá m6 teín , W − raž osu ) − O vom canis) tupo éh − M ná a dida − rep f1 t77 TP , T7– tiopental − f8 (T tel 8, f34 s T1 C243 ) , T1 uštek 15 )eň w203 ho − alt albica 32 − O a Bu rín 1 e74 6 Pot9,kan atum a žlt 8) , T4 a, sér − Ba rušk ňa T7 ovýW10f5 , W jačm − Cypr h1 f2 m7 f9 Vé C640 – terpentín TP− (T ern ns od m odor t80 epitel aria 33 áV 2 9, prof610 − , W20 Pot 7 kan 1, –T3 − Do Beta japonská dr nthiu − H osky o blokátory − Bot y f2tr ) , T4 f9 e75 s ten W teín W TP én hoxa má (o jelša ád ylon ) (T m8 liekoVé Br Ovo − va T3 12− uis rytiC643 – toluén 4 h2 na rk 6, ci pra 9, − Pot 8 – mo − ok up n dactiak t81 ík s cin f9 2, č –WMetoprolol ale rg ka voňavá (ant − He W f7, W W12 rica − Do TP govn al M odo ch (gr iak zem erata) e87 kan leni − (Cyn (TC399 5 m9 lminth − av nt m ace inhibítor máci − Man –9sér (W1, W6, W10f8 8,− Kuku) C650ere a ze f9 − tom – xylén − Pot h6 eer t ze tyliskýglom t83 W obyčajný 18 12) 1 6 prach − Fus g1 ový 2, kalciového ) osp e20 −(Dac − Ka trón frui kan TP Blokátory ľ − Do 9, ryža 7, −, W ad ak C252 f3 f9 natec P1 pro m10 oru ariu soli kovov 9 − olia) W (Ho − topo máci – Kaptopril Wf9kanála (W teín W − Prst 5 02 − Ci pe m hal m mo tarbík – epiWtel − sl snor) 11 10, ánka llist − ste rcus agrif t96 laločnatá 6, f3 f1 6, g2 ra C405 prach P2 – nifedipín er-stie ode ľa (Quee80 Ce ačka m11 W 4tuca−elati 08 − g anás ľa mphyl C617nilifor , W − WPoh (W Wa sér s aminokyseliny (Fes bunne) − Dub (Japan − rezn f5 f2 ový 1, r) 10f11 9, − Proso a) − Koza me n−í: no) kobaltnatý im bot – Dusičnan t103 lúčna g3 hM 7 09 − an arhu a pro C447W–P3Verapamil (Pice W (W teín W f55 m12ore(pšeRhizop − Ci ler ) n ) – epi rava ek e81 f4 um pere f2 yz 9, né pros 8, C099 (loli − Ov us nigC620 ryo P5 (W − Kost − smr tel – Chlorid 8 prat 10 − M rešň et − au sum meďnatý ka W − ze ense tržle–ovPolylyzín − lúpa m1 trváci ca W kadernícke g4 e82 f4 f2 chemické i1 rica reo vá t201 f56 onoh Pe ďk 5 V yš3 37 − Če ka P6 (W7, alergény šok) munis) − Krá – epitel (Phleum −analgetiká, − Vče C214ns − Mät f8 ites − Pho basidiu com iv f2 o W h láto t t208 − lipa a lúčna skymorie – Chlorid zlatitý e84 lik – re kola antipyteriká g5 m14 la 6 C613 42 − sl zn dk ša (búr i2 – P7 ýc a tejka ma lá Henna agm − á me pullula a f2 ro (Phr f8 19 W C217 −ruKyselina don Hrab − škrečo epitel − Epiolejn betae C609 − timo hyn − Osa rk ý ša pust – Chlorid −e83 55 − H čorie ajná chromitý osn orec ns g6 m15zemnica coc f1 s) − uhoa) ovacetylsalicylov f2 diuretiká k– o Va− Pod á (ap ka t209 á (Do na obyč i3 cum pratensiC300 −í zob 06 – −nifer 59 − Ču pája uja lich C605 – Tetraacetát in − trsti xový Kodeín is me Tricový f4 stolo − Vtáč Prasa styraepi − Osa f2 lávk ová a (Poa f13 m1 h−liesk tel a) pur ove olova j g7 ode (parpur t210e6 − ík– C210 – Furosemid 44 − H 88 − Pa arak aki llife spu 6 − ica lúčn (Vespu ke i4 (agrostis rma o rd f17 − Orec ascens f2 – Diklofenak f2 lávk ra) la ma Morovn epitel covitý ik C281 C635 − lipn brazílsky ns – Chlorid ortutnatý t žkatý e78 − amb 15e) − H l rča ník strap 93 − M m rínka m45 OrechCur − Osí la spp vularia viride g8 culata po halepens C381 – Hydrochlorotia f2 f2 – epi če ur − − ček výbe át at211 − an ntov k (Po Ke i5 .) ghum C286 – ibuprofén 16 f18 94 − H anda ) tel Hodle lunata C628 – Chlorid nikelnatý sú zid − Psin e ja dulka listes m70 − Man inerf2mis) − špen olice201 − Pime f2 rmode nový ka ký (sor ý − Osa g9 nský mus farbivá 17 − 01 − M et išpul –virgi − Kan vec k alps spp f20 − (BroC388 per ok e91at218 h pekandrum C649 – Chlorid f2 f3 (Do m i6 .) − Ciro o ln – Ketoprofén m88 − Pity ie sťový árik gľ Orec lich rospor − jalo 14 − Br ar cínatý E512 02 − li od m g10 ý − švá hor – per C611 –e)Fluoresceín ove án t219 f2 ale) f3 − f201− ste las bezo h kešu dn dei n tr cereC294 spu b (Bla 06 − Pl − stok m202 e86 klaž Papagá i8 tus) f260 − šp – Metamizol mphyl um orb C645 – Chlorid titánu vo − Orec agát ie la are inus moll ko ga f3 (secale g11 ttella f202 iculare ol − j – per − Mo cie cus lana ík (sch hormóny t280 − Cep Pistá 61 − Ba −rfiKač 01 − Fi elón ca siata lium nar germa a Koreňovn f4 m203 ie ia) − tý (Hol C209 − Paracetamolf2 e70 ľa (Tin − raž C648 – Chlorid zinočnatý solký i70 á 62 −−Ka kvicica –−a per f203 halosp h vlašs 02 − M usni g12 k vlna ani tixovC206 nica) − Tric ea) f2 − Mr f4 – aCTH Hu t401ik a ori sativa) ie cia mas vý m204 Medúno sativum)e89 91 − tes – pr hos− Orec um acr Vakcíny 29 − Br alin ave f256 per so g13 − y (avenaC419 – Fenylbutazón i71 Pistá f2 cum f3 por c (Fo −25Mo Pat402ie− − Ulo emoni s) on pul s siaty 41 − M ľa koko − Kom žliazkatýc70 – inzulín (prasací) m2 rmica ky) (Triti ensie21 − rka cladiu − Ovo čích f3 C810 C208 at (klíč 07 − − Pyrazolóny um– tetanus lula 5 −f2 63 – per − Pajaseň ár (ae rus prat i73 spp g14 43 − Ď vo ch m ns asp Hof2lub t404ie ica siata ovác71 – inzulín (hovädzí)m2 .) f3 re ) − Čer e7 des (alocepu ergillu charta é ži a datľ − Pšen C801 tum 08 antiastmatiká 89 − O čký – Haemophilus – com rum Palm ven per − Cha dn g15 − Ho f2 influenzae i75 s nig m nota munis c73 – inzulín (ľudský)m2 ie − é larv ček tenu t406 6 lub e85 eto er − srš 12 − é vo (Paspalu − Psin Vitamíny C257 f3 – tru y pak s) ) − teofylín/amino − Kur eň (Ve Micro mium glo fylín i203 s a in eska g16 cea) omára imunosupresíva m300 jská tráva us triticoide e21 dina a– spa polysp bos − Bahi − Vija C719 – Vitamín B1 by − Tr antibiotiká 9 per − Eur (Elym crabro um ie ab g17 laris arun − Kur ry t čka ora enica i204 c254 – Prednizón m304 otium a– ) múčna faeni vitá (Pha − Kr arná − jačm sérový C721 – Vitamín B12 − Ov − asp f3 − Penicilloyl trsťo ac1 g g70 itá m305 3 ad (Ta (Ephes stnicrn ergillu pro − g ávka mays) i206 f2 ta) teín (Zea − Chra kv C720 – Vitamín B6 − Pen ban tia kue s 4 spica − švá − sl g71 ošrica siata us) m309 niak f2 chlis icillium oryzae b am hniella s (Disti 7 − asp C702 – Vitamín C − Tu g202 jedn so − Kuku eric f3 ) m310 – kyselina askorbová ná tráva ký ergillu brevi − 0 − lo eska− slan la omil f4 com − asp rô s ca re Tr 1 m311 pac zn ý ergillu terreu −g203 ak otni f4 tum e av − asp 2 s o1 − M ob ka lenk m312 f4 ergillu nidula − Bav 0 ns − asp − Ch rdin ž ze s flav f5 lna o72 ergillu 9 us − sa strie f5 − Ent s cla ár 1 ero −O m vatus o73 f6 toxín 5 − Ent − Ho a (st f6 ero aph o20 0 toxín ylococ f8 1− B (st tab cus ak aph aur ylococ eus ) cus aur eus )

e al

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilátok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára. Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória. Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergénom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčastnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, pričom vý13

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÔGIA

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) Profil jedov hmyzu (i1, i3) ZVIERACIE e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e2 – Pes – epitel e5 – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 – Myš – epitel e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e88 – Myš – epitel a sérový proteín e73 – Potkan – epitel e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e209 – Tarbík e80 – Koza – epitel e81 – Ovca – epitel e82 – Králik – epitel e84 – Škrečok – epitel

e83 e6 e78 e201 e91 e86 e70 e89 e215 e7 e85 e219

– Prasa – epitel – Morča – epitel – Andulka – perie – Kanárik – perie – Papagáj – perie – Kačica – perie – Hus – perie – Morka – perie – Holub – perie – Holub – trus – Kura – perie – Kura – sérový proteín

PLESNE m1 – Penicillium notatum m2 – Cladosporium herbarum m3 – Aspergillus fumigatus m4 – Mucor racemosus m5 – Candida albicans m6 – Alternaria tenuis m7 – Botrytis cinerea m8 – Helminthosporum halodes m9 – Fusarium moniliforme m10 – Stemphylim botryosum m11 – Rhizopus nigricans m12 – Aureobasidium pullulans m13 – Phoma betae m14 – Epicoccum purpurascens m15 – Tricoderma viride m16 – Curvularia lunata m45 – Hormodendrum hordei m70 – Pityrosporum orbiculare m88 – Stemphyllium solani m202 – Cephalosporium acremonium m203 – Trichosporon pullulans m204 – Ulocladium chartarum m207 – Aspergillus niger m208 – Chaetomium globosum m212 – Micropolyspora faeni m300 – Eurotium m304 – Aspergillus oryzae m305 – Penicillium brevi − compactum m309 – Aspergillus terreu m310 – Aspergillus nidulans m311 – Aspergillus flavus m312 – Aspergillus clavatus PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach (Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i1 – Včela medonosná (Apis mellifera) i2 – Osa (Dolichovespula maculata) i3 – Osa (Vespula spp.) i4 – Osík (Polistes spp.) i5 – Osa (Dolichovespula arenaria) i6 – Šváb (Blattella germanica) i8 – Moľa (Tinea) i70 – Mravec (Formica spp.) i71 – Komár (Aedes communis) i73 – Červené larvy pakomára i75 – Sršeň (Vespa crabro) i203 – Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 – Ovad (Tabanus) i206 – Šváb americký RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín (Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B (Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d1 – Dermatophagoides pteronyssinus d2 – Dermatophagoides farinae d3 – Dermatophagoides microceras d70 – Acarus siro d71 – Lepidoglyphus destructor d72 – Tyrophagus putrescentiae d73 – Glycyphagus domesticus d74 – Euroglyphus maynei d201 – Blomia tropicalis PROFESNÉ k8 – Chmeľ k20 – Ovčia vlna k70 – Zelené kávové zrná (Coffea arabica) k71 – Ricín obyčajný (Ricinus communis) k72 – Skorocel (Plantago ovata) k74 – Hodváb (Bombyx mori) k75 – Izokyanát, TDI k76 – Izokyanát, MDI k77 – Izokyanát, HDI k80 – Formaldehyd k81 – Figovník (Ficus spp.)

Laboratórna diagnostika

k82 – Latex k84 – Slnečnicové semená k87 – Amyláza (Fungal) k202 – Bromelín k225 – Chrenová peroxidáza k226 – Askorbát oxidáza k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, Ma k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPa k301 – Múčny prach PARAZITY p1 – Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) p4 – Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ ACE inhibítor C252 – Kaptopril Aminokyseliny C099 – Polylyzín Analgetiká, antipyteriká C217 – Kyselina acetylsalicylová C300 – Kodeín C281 – Diklofenak C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C294 – Metamizol C209 – Paracetamol C419 – Fenylbutazón C208 – Pyrazolóny Antiastmatiká C257 – Teofylín/aminofylín Antibiotiká c1 – Penicilloyl G c2 – Penicilloyl V c203 – Ampicilín c204 – Amoxicilín C288 – Aminoglykozidy C309 – Cefalexín C308 – Cefuroxím C201 – Cefalosporíny C307 – Ciprofloxacín C305 – Kyselina klavulánová C306 – Klindamycín C310 – Kloxacilín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol C409 – Ofloxacín C301 – Rifampicín C436 – Spiramycín C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiflogistiká C282 – Indometacín C283 – Naproxén C304 – Piroxikam

C296 – Propyfenazón C350 – Dexametazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Antiuratiká C251 – Alopurinol Anxiolytiká C311 – Diazepam Barbituráty C417 – Fenobarbital C243 – Tiopental Beta blokátory C399 – Metoprolol Blokátory kalciového kanála C405 – Nifedipín C447 – Verapamil Chemické kadernícke alergény C613 – Henna Diuretiká C210 – Furosemid C381 – Hydrochlorotiazid Farbivá C611 – Fluoresceín Hormóny C206 – aCTH c70 – Inzulín (prasací) c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) Imunosupresíva c254 – Prednizón Lokálne anestetiká C285 – Bupivakaín C232 – Lidokaín C233 – Mepivakaín C234 – Prilokaín C284 – Prokaín C235 – Tetrakaín C231 – Artikaín Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín C322 – Ambroxol Ostatné C615 – Izopropylalkohol (Isopropanol) C250 – Hyaluronan C327 – Atropínsulfát Potravinárske aditíva C703 – Kyselina benzoová E210 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C707 – Kyselina glutámová E620 C312 – Laktóza C470 – Lecitín E322 C704 – Chinolínová žltá E104 C636 – Sacharín E954 C717 – Tartrazín E102 C706 − Žlť sy E110 C638 – Talk (mastenec) E553b C725 – Amarant E123 C280 – Kyselina propionová E280 C714 – Propylparabén (Propylpara hydroxybenzoát) E216 C711 – Dusitan sodný E250 C712 – Siričitan sodný E221 C716 – Kyselina sorbová E200 C700 – Kyselina mravčia E236

C604 – Persíran amónny E923 C713 – Metylparabén E218 Rozpúšťadlá C640 – Terpentín C643 – Toluén C650 – Xylén Soli kovov C617 – Dusičnan kobaltnatý C620 – Chlorid meďnatý C214 – Chlorid zlatitý C609 – Chlorid chromitý C605 – Tetraacetát olova C635 – Chlorid ortutnatý C628 – Chlorid nikelnatý C649 – Chlorid cínatý E512 C645 – Chlorid titánu C648 – Chlorid zinočnatý Vakcíny C810 – Tetanus C801 – Haemophilus influenzae Vitamíny C719 – Vitamín B1 C721 – Vitamín B12 C720 – Vitamín B6 C702 – Vitamín C – kys.askorbová PELE BYLÍN w1 – Ambrózia palinolistá Ambrosia w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w4 − Ambrózia nepravá (Franseria acanthicarpa) w36 – Ambrózia (Ambrosia deltoidea) w209 − Ambrózia (mix druhov) w5 − Palina pravá (Arthemisia absinthium) w6 − Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris) w43 − Palina (Artemisia tridentata) w7 − Sedmokráska (Chrysan thmum leucanthemum) w8 − Púpava (Taraxacum vulgare) w9 − Skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata) w10 − Mrlík biely (Chenopodium album) w11 − Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) w12 − Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) w13 − Voškovník (Xanthium commune) w14 − Láskavec ohnutý (Amaranthus retrofl exus) w24 − Láskavec (Amaranthus spinosus) w82 − Láskavec (Amaranthus palmeri) w15 − Loboda (Atriplex lentiformis) w37 − Loboda (Atriplex wrightii) w16 − Iva (Iva ciliata) w17 − Kochia (Kochia scoparia) 15

Laboratórna diagnostika

w18 − Štiavec (Rumex acetosella) w23 − Štiavec (Rumex crispus) w19 − Múrovník (Parietaria officinale) w21 − Múrovník (Parietaria judaica) w20 − Pŕhľava (Urtica dioica) w46 − Ruman (Anthemis cotula) w67 − Baccharis w69 − Allenrolfea occidentalis w203 − Repka olejná (Brasicca napus) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g1 − Tomka voňavá (Anthoxanthium odoratum) g2 − Prstnatec obyčajný (Cynodon dactylon) g3 − Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) g4 − Kostrava lúčna (Festuca elatior) g5 − Mätonoh trváci (Lolium perenne) g6 − Timotejka lúčna (Phleum pratense) g7 − Trstina obyčajná (Phragmites communis) g8 − Lipnica lúčna (Poa pratensis) g9 − Psinček výbežkatý (Agrostis stolonifera) g10 − Cirok alpský (Sorghum halepense) g11 − Stoklas bezosťový (Bromus inermis) g12 − Raž siata (Secale cereale) g13 − Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) g14 − Ovos siaty (Avena sativa) g15 − Pšenica siata (klíčky) (Triticum sativum) g16 − Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) g17 − Bahijská tráva (Paspalum notatum) g70 − Jačmenica (Elymus triticoides) g71 − Chrastnica trsťovitá (Phalaris arundinacea) g202 − Kukurica siata (Zea mays) g203 − Slanomilná tráva (Distichlis spicata) PELE STROMOV t1 − Javor t2 − Jelša lepkavá t3 − Breza t4 − Lieska t5 − Buk t6 − Jalovec chvojka (borievka netatová) t7 − Dub biely t8 − Brest t9 − Olivovník t10 − Orech 16

t11 − Platan t12 − Vŕba t14 − Topoľ americký t15 − Jaseň americký t16 − Borovica biela t17 − Kryptoméria japonská t18 − Eukalyptus t19 − Akácia t20 − Prosopis (Prosopis juliflora) t21 − Čajovník t22 − Orechovec (pekanový) t23 − Cyprus vždyzelený t27 − Javor červený t33 − Jaseň (Fraxinus velutina) t37 − Tisovec dvojradový t41 − Hikória (orechovec) t42 − Dub červený t43 − Borovica kadidlová t44 − Brestovec západný t60 − Jalovec západný t70 − Moruša biela t71 − Moruša červená t72 − Palma kokosová t73 − Pínia austrálska t77 − Dub (mix: červený, biely, čierny) t80 − Cypruštek tupolistý t81 − Jelša japonská t83 − Mangovník t96 − Topoľ t103 − Dub (Quercus agrifolia) t201 − Smrek (Picea) t208 − Lipa t209 − Hrab t210 − Vtáčí zob t211 − Ambrovník styraxový t218 − Pimentovník strapcovitý t219 − Jalovec virginský t280 − Agát t401 − Koreňovník (Schinus molle) t402 − Pistácia mastixová t404 − Pajaseň žliazkatý t406 − Palma datľová POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f19 − Kajenské korenie f218 − Paprika f219 − Fenikel f220 − Škorica f234 − Vanilka f265 − Rasca f268 − Klinček f269 − Bazalka f270 − Ďumbier f271 − Aníz f273 − Tymián f274 − Majoránka f277 − Kôpor f278 − Bobkový list f279 − Paprika čili f280 − Čierne korenie f281 − Karí korenie f282 − Muškátový oriešok f283 − Oregano f317 − Koriander

f89 − Horčica f272 − Estragón f405 − Mäta f344 − Šalvia lekárska Mäso f27 − Hovädzie mäso f26 − Bravčové mäso f88 − Jahňacie mäso f83 − Kuracie mäso f284 − Morčacie mäso f213 − Králičie mäso Mlieko f409 − Kozie mlieko f2 − Kravské mlieko f76 − Alfa-laktalbumín f77 − Beta-laktoglobulín f78 − Kazeín f79 − Glutén f231 − Prevarené mlieko f236 − Srvátka Obilniny f4 − Pšenica f5 − Raž f6 − Jačmeň f7 − Ovos f8 − Kukurica f9 − Ryža f11 − Pohánka f55 − Proso f56 − Lúpané proso (pšeno) Orechy f13 − Podzemnica olejná (búrsky oriešok) f17 − Orech lieskový f18 − Orech brazílsky (para) f20 − Mandle f201 − Orech pekanový f202 − Orech kešu f203 − Pistácie f256 − Orech vlašský f299 − Gaštan jedlý f345 − Oriešok makadamský Ostatné f93 − Kakao f105 − Čokoláda f221 − Káva f222 − Čaj f90 − Slad f21 − Cukrová trstina f247 − Med f212 − Huby f45 − Droždie pekárenské f403 − Droždie pivovarnícke f10 − Sezamové semienko f358 − Artičoky f223 − Zelená oliva f224 − Mak Ovocie f25 − Paradajka f33 − Pomaranč f44 − Jahoda f49 − Jablko f84 − Kivi f87 − Melón f91 − Mango f92 − Banán

Laboratórna diagnostika

f94 − Hruška f95 − Broskyňa f96 − Avokádo f102 − Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f208 − Citrón f209 − Grapefruit f210 − Ananás f237 − Marhuľa f242 − Čerešňa f255 − Slivka f259 − Hrozno f288 − Čučoriedka f293 − Papája f294 − Marakuja f301 − Hurmikaki f302 − Mandarínka f306 − Limetka f401 − Plod mišpule japonskej f402 − Figa f329 − Melón vodný f341 − Brusnica f343 − Malina f289 − Ďatľa f36 − Orech kokosový Ryby a iné vodné živočíchy f3 − Treska f23 − Krab f24 − Garnát f37 − Slávka f40 − Tuniak f41 − Losos f42 − Treska jednoškvrnitá f50 − Makrela f59 − Chobotnica f61 − Sardinka f65 − Ostriež zelenkavý f80 − Homár f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f204 − Pstruh f205 − Sleď f206 − Makrela f207 − Škľabka f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f258 − Kalmár f290 − Ustrica f303 − Halibut f312 − Mečúň f313 − Ančovičky f314 − Slimák f320 − Rak riečny f337 − Morský jazyk f338 − Lastúra f381 − Chňapal červený f408 − Belička Strukoviny f12 − Hrach f14 − Bôb sójový f15 − Fazuľa biela f182 − Fazuľa mesačná f287 − Fazuľa červená f235 − Šošovica f309 − Cícer f315 − Fazuľa obyčajná f300 − Bôb Pinto

Syr f67 − Syr parmezán f81 − Syr čedar f82 − Syr plesňový f170 − Syr švajčiarsky Vajce f245 − Vajce (celé) f75 − Vaječný žĺtok f1 − Vaječný bielok f232 − Ovalbumín f233 − Ovomukoid Zelenina f31 − Mrkva f35 − Zemiak f54 − Sladký zemiak f47 − Cesnak f48 − Cibuľa f85 − Zeler f86 − Petržlen f119 − Reďkovka f406 − Rukola f244 − Uhorka šalátová f215 − Hlávkový šalát f216 − Hlávková kapusta f217 − Kel f214 − Špenát f260 − Brokolica f261 − Špargľa f262 − Baklažán f291 − Karfiol f225 − Tekvica f263 − Paprika ALERGÉNY – PANEL DP1 (D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201) EP1 (E1, E3, E4, E5) EP2 (E1, E5, E6, E87, E88) EP70 (E6, E82, E84, E87, E88) EP71 (E70, E85, E86, E89) EP72 (E78, E91, E201) FP1 (F13, F17, F18, F20, F36) FP2 (F3, F24, F37, F40, F41) FP3 (F4, F7, F8, F10, F11) FP5 (F1, F2, F3, F4, F13, F14) FP6 (F4, F9, F10, F11, F14) FP7 (F1, F2, F4, F9, F13, F14) FP8 (F8, F10, F11, F23, F24) FP13 (F12, F15, F31, F35) FP15 (F33, F49, F921, F95) FP24 (F17, F24, F84, F92) FP25 (F10, F45, F47, F85) FP26 (F1, F2, F13, F89) FP27 (F3, F4, F14, F17) FP28 (F10, F24, F27, F84) FP50 (F84, F91, F92, F210) FP51 (F25, F31, F35, F47, F89) FP73 (F26, F27, F83, F88) GP1 (G3, G4, G5, G6, G8) GP2 (G2, G5, G6, G8, G10, G17) GP3 (G1, G5, G6, G12, G13) GP4 (G1, G5, G7, G12, G13) HP1 (D1, D2, H1, I6) IP1 (G3, G6, T17, W1, W6) IP2 (G6, M6, T3, W6) IP3 (D1, E1, E2, M3)

IP4 (D1, E1, E3, E5, I6, M2) IP5 (G12, G15, M3, M6) IP6 (G6, M2, M6, T3, W6) IP7 (D1, E1, E3, E5, E82) IP8 (D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6) IP9 (E1, E5, G4, M6, W9) IP10 (T9, T11, T23, W9, W21) KP1 (E3, E4, E70, E85) MP1 (M1, M2, M3, M5, M6) TP1 (T1, T3, T7, T8, T10) TP2 (T1, T7, T8, T14, T22) TP3 (T6, T7, T8, T14, T20) TP4 (T7, T8, T11, T12, T14) TP5 (T2, T4, T8, T12, T14) TP6 (T1, T73, T5, T7, T10) TP7 (T9, T12, T16, T18, T19, T21) TP8 (T1, T3, T4, T7, T11) TP9 (T2, T3, T4, T7, T12) WP1 (W1, W6, W9, W10, W11) WP2 (W2, W6, W9, W10, W15) WP3 (W6, W9, W10, W12, W20) WP5 (W1, W6, W7, W8, W12) WP6 (W9, W10, W11, W18) WP7 (W7, W8, W9, W10, W12)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, vírusových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok. Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na rovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, stolica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod. Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikrobiológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu. Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonáročných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, vírusových a parazitárnych pôvodcov infekcií imunochemickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepatitídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospelých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz. V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požiadanie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia. Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou. Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektrometriu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorpcie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V mikrobiologickej diagnostike sa môžeme oprieť o moderné plnoautomatické analyzátory VITEK 2 na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík (výsledky od 8 do 18 hodín). Hoci sú tieto analyzátory na Slovensku stále unikátom, disponujeme nimi na všetkých mikrobiologických pracoviskách. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-om sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. Za zmienku stojí aj ultramoderný systém na mikrobiologickú identifikáciu MALDI Biotyper. Tento hmotnostný spektrometer umožňuje presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov v priebehu niekoľkých minút. V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BEPIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu. Aj vďaka progesívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imunochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Moderné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérologických vyšetrení do 48 hodín. V prípade pozitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepriameho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi

Laboratórna diagnostika

konfirmačnými diagnostickými metódami alebo priamym dôkazom DNA na úrovni molekulárnej biológie potvrdiť tieto výsledky, a tak urýchliť správne zahájenie liečby pacienta. Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v intervale 24 – 72 hodín. Výsledky ostatných vyšetrení dodávame v čo najkratších lehotách, ktoré sú obmedzené výlučne typom konkrétneho vyšetrenia a metódou, akou je realizované.

5. 2015

Platný k 20.

5. 2015

Platný k 20.

Vý te

úm

útu ná

bka

, sk

St eri

cia

vá

Ku lti

stn

éd

tin yú m

so vo

Vý te

Vý

riln

)

°C

−

: KM ačka lazm . zn reg y €/12/2014/02 SaDNA/bez reg. značka: reg. značk a: SaDN A/bez €/12/201 4/02

Ku Ku ltivá

lti cia yk vá01ci4/02 o /2 a €/12lógi na

m yk op

St eri

oč

ná

vs te ln

bka

úm

av ke

cia

vá

Ku Am ýte ga ltivá r ie Ku rdn ci so z p vo go ltivá ere a (a o m šv Ku no cia lla, eró éd y ag ltivá rrho na myk bn iu m An alac ci eae Nei oló a, ss M ae tiae a na er gia) ikro ró ia St b re sk na pto op ku ia lti co vá cc cia us

cia

Ku lti

vá

kré t

úm

, sk

ÁL

St eri

Ku lti

Ku Am te ga ltivá ie r z Ku rdn ci so c vo erv go ltivá ere a (a m An no cia lla eró éd ixu M ae rrho na , myk bn iu a ikro ró ea N m o , b sk na e eisser lógi op ku ia a) ia lti vá cia

, sk

Bro

St eri

cia

vá

Ste

so z ja vo z m yka éd iu m

Ku lti

Vý te

úm

ho alv ná lav e do áž olá b rn

cia

vá

I/b

ÓN U

Quantif eron NIL 22°C feron) (+/-5°C)

(Quantife

ron)

GA MA

Quantif eron AN 22°C (+/-5

°C)

TIGEN

na sérum je nutn é odob látok v a objed sére. nať stano rať venie

MA DI AG

NO ST

IKA TB C)

Quantif eron MIT OGEN 22°C (+/-5°C)

dical.sk,

I/be z €/

: KM

ač

typu proti

(N EP RIA

000, www .alphame

IGRA test

0850 150

IGRA test (Quanti

centrum

dical.sk

jte call

lém? Vola

, info@alphame

ky či prob

Máte otáz

lphamedical.sk

150 000, www.a

Ku s A Tam ter ga ltivá zu m pó Ku rdn ci ie n go ltivá ere a (a so pre re vý tr An no cia lla, eró m ure y M ae rrho na myk bna, m tr ikro ró ea N éd u o b io sk na e eisser lógi m op ku ia a) ia lti vá cia

na V ý

an te z an bez tig r z tigé tran Ta én no sp m s nu ort pó chrí a ch né n pk ríp ho y ky m éd ia ka

centrum 0850

l.sk

edica

? Volajte call

alph

Dô

@ info

l.sk,

2×/mes

či problém

edica

pham

A ró ie ton M eró bna so yk bn ku vo zíl oló a m /h gia kulti ltivá éd vá cia iu rdla cia m am yk oló gia

Máte otázky

Hebd.

Všeobe pre do cný lekár spelýc h (020 )

w.al

Vý te

Užívané lieky Výška

od DPH áno nie

000,

A Am A eró rz ie M eró bna so la yk bn ku vo ry oló a n m gia kulti ltivá éd gu vá cia iu cia m am yk oló gia

Vý te

IR SP RE IA

Oslob.

ium

méd

150

ryng

zofa

z na

er vo IČ EÚ Výt ieso

0850

odberu

rum

O ÉH N AČ

) KC H

Dátum a čas

nia

Dátum narode

cent

. (M

ie Pohlav Dôležité poz muž

žena námky

Kód krajiny ca

preukazu poisten

Plati

teľ UNIONlekár Fakt kód cný urovať ZP, sam 27 Všeobe oplatca,P lekár ýchZS(020) pacient pre dospel Men

Priezvis ko

call

Am A ró ie rz M eró bna so yk bn ku vo no oló a m s gia kulti ltivá éd a vá cia iu cia m am yk oló gia

Vý te

TU AK

IA KC

a atcu − pacient

H) Napr.: Váha Am adresaDg. (MKC samopla cm ógia tcu − paci priložiť Diuréza ykol kópicia enta M H) vá u preu a mkazu Kód kraj kg D át Dát Dg. (MKC poistenc kulti vácia iny e 29 um naro u a otá bna den kulti ia zkAeró bna ryng Pohlavie y či ró ógia ml/ z la édium Podpis Ae ol Dg. (MKCH) 2×/mes er KFR a pečiatk hod. m proyk sma gondii muž M Dát Výt sovo a Toxopla (ELISA) ordinujú um aAnti b ie čas odb sma gondii IgA ceho leká Dg. (MK lém? Am eru gondii IgE (ELISA) Anti Toxopla žena ra CH) Vo sma U ia GIA Anti Toxopla IgM, IgA VÍRUSY la KT sma gondii ológ jte RESPIR AČNÉ Á SÉR OLÓ Anti Toxopla RA cia myk ka ca INFE KČN ácia, Line Blot) IgG Chrípka um úmav ltivá cia a IgM, IgGll OT (konfim B, 28 A, ku út za gondii vá H ce sma É Sp bka, sk Anti Influen bna kulti ntr Anti Toxopla IN FE sa Dg. ČN Line Blot) Aeró bna ia do um (MKácia, Iné KČ NÁ IgM, IgG z no ium CH) (konfirm irus lny á návírus) IR A er Aeró ológ 0iln éd Anti Adenov SÉ RO čný syncyciá 8 Toxocara canis SP Výt vo m IgG (RespiraLÓ GI Myk Ster 50 a canis IgG RE Anti RSV IgM, A 150 ieso Anti Toxocar avidita 2×/mes a canis IgG Am 00 Anti Toxocar 0 INÉ VÍRUSY ia ej IgG (ELISA) 31 itída) IgM, IgG , w Dg. (MK Iné ológ Rubeola IgM,IgGencefal w 2×/mes Anti a abortus IgM, es, anti Listeria CH) vácia ústn cia myk Krv na sérum w.a Anti Brucell (kliešťová Kulti monocytogen ltivá cia a m tinyAntiiuTBEV lp IgG 27 activator Anti Listeria dla a ku ltivá ha RES PIRA éd Parotitis IgM, Gél and clot z du mAnti i (aglutinácia) sis (aglutinácia) m 3,5ml) B19 IgM, IgG ČNÉ róbn a ku / hr ivanovi er rus vo (deti ml Chrí VÍRU 5 íl e Ae Parvovi bn ia 8 ml, pka FrancisellaSYtularen dic m Výt ieso Anti nz Anti Aeró ológ 01 IgG Am al. Anti Influ édiu z to KrvIEna Echinococcus skIné enza Anti er sovo m Myk IgG séruIgM, (skríning ELISA), A, B, IgM, BORÉL IgG spiralis , ýt lla m Gél in V ie and clot spp. i IgG IgG Anti Trichine HEPAT ITÍDY 01 Borrelia Antifo@ Am Line Blot) soma manson activácia, VÍRUSOVÉ 1×/mes Adenoviru 8Anti ml, ml(konfirm Anti Toxo ator A alp Anti Schisto Anti RSV IgM, 5IgG s IgM, solium IgG RSV IgG (Line Blot) ia (detispp plasma 1×/mes Hepatitída IgM, 30 IgG óg 3,5m Taenia Anti IgM, IgG h na Anti gond cia Toxo l) am IgG (Res eba histolytica Anti Borrelia ykol Anti HAV IgM piračný ltivá VÍRU SOV Anti Toxo plasma gond ii KFR ngu INÉ VÍRU Anti ed Entamo LAZMY vácia a m Ku syncyciál IgG 1×/mesHepatití É HEPATITÝDIE A MYKOP Anti HAV totalfary 26 kulti vácia Anti Toxo plasma gond ii IgA (ELISA) ÉNY ny vírus Anti Rube SY ical. CHLAM ÍDY atis IgM, IgA, n C édia dazo ) bna kulti sk LNE PATOGantigén dia trachom Hepatití Anti HAVda A (konfimá plasma gond ii IgE (ELISA) IgM,IgG Anti TBEV olaFUNGÁ z naIgG Tampó ého m n Anti Chlamy Aeró bna ia a – manna IgM, IgA, IgG 1×/mes Anti Anti HAV IgM Anti Toxo cia, Line Blot ii IgM, IgA a oniae IgM, IgA, IgG ýterHCVda Bnsportn Anti Paro (klieCandid šťová – mannan protilátky Aeró ológ (skríning, ELISA)pneum VHepatití n antigén ) a falití dia rn Hepatití total 1×/mes Candidence (konfirm plasma gond galactomanna Myk Anti Parv titis IgM, da) tus Anti Chlamy eolá z tra IgG illus fumiga (aglutinácia) IgM, IgGantigén 2×/m lv ovirus Asperg Anti HCVda C HBsAgbe 1×/mes ELISA) es Toxocara ácia, Line Blot ii IgG ir. B19 IgM,occus neoformans IgG 1×/mes (skríning, IgA, ) avka resp choa vá diaž spp.úm Hepatití IgG BOR ÉLIE Anti HBs 1×/mes Cryptoc IgG Anti Toxo canis 1×/mes onChlamy Anti énu da B la Line skBlot) IgM 2S Anti HBcantig 2×/mes IgG Anti Br HBsA 1×/mes Anti Toxo cara canis IgG Borr g bka, pneumoniae IgM, IgA, (konfirmácia, z total sa y cara cani doasma kaHBc Anti IgM, IgG elia spp. IgM, Anti 1×/mes Iné no 1×/m pk ná Mycopl HBs Dô s z u IgG avid Antiilná es Anti HBc er chrí IgA, IgG Anti Borr (konfirmácia, IgG (skríning ita HBeAg Anti Bruc g, ELISA) vírus er oniae IgM, (skrínin ELISA), St Line elia spp Výt tigén n média Anti HBc IgM asma pneum 1×/m Anti Liste ella abortus Anti HBe IgM, IgG Blot) pó Mycopl o es Anti IgM, tota m an Ta CHL AMÝ (Line Blotixu éh IgG HBeAg2×/tý l BL ivanovii ria monocyt ácia, Line Blot) 8×/mes na rtn cia (konfirm rv) m ogenes, (ELISA) Anti Chla DIE A MYK vá ka Anti HBe Anti Fran(aglutinácia) SYFILIS nspo anti Liste OPL AZMz ce 1×/mes iu ema pallidumjazy Kulti tra m (skríning mydia trach ky ria RIE er Y méd Likvor Anti Echi cisella tular IgG z RRR, anti Trepon oma 1×/m bez INÉ BAKTÉ , ELISA édiu is, IgA, ensi tis IgM, ) es vo Výt chríp Anti lla pertuss SYFI LIS Anti Trichnococcus IgG s (aglutinác Ster sovo m ka ieso IgA, IgG 1×/mes om 2 – 4 týždňov Chlamyd ) énu Anti Bordete 2F ia) ia pneu (skríning Am Sterilná skúmav ie vzorky s odstup RRR, anti Anti Schi inella spira antig AIDS moniae 1×/m antigén (odobrať 2 lis 10 ml 2. vzorkaes , p24 HIVAm kaz Treponem Anti Chla , ELISA) IgM, IgA, Anti Taenstosoma man IgG Dô Anti HIV 1/2 a pallidum 1. vzorka nia: IgG 09 (konfirm mydia spp. na, ia) Anti Enta ia solium IgG soni IgG AIDS očkova (aglutinácia) IgA, IgG ácia, ób Dátum rtussis VÍRUSY moeba Line 41 Anti) Myc lla parape (aer ykológ LIKVOR U* Anti HIV Blot 3 týždňov histolytic HERPE TICKÉ Anti Bordete Z mENIAeria odstupom 1/2 , p24 s 2×/tý FUN GÁL y (skríning oplasma pneu) ltivácia a IgG 33 lla, iss spp. IgM, IgG CMV t HIV antig (odobrať 2 vzorky2. vzorka pošv cia g) NE PATO , ELISA moniaeVYŠETR re (skrínin Ne Ku IgG vá Cand ré Anti neAnti IgM,Borrelia én GÉN z IgA, IgG HER PET na ida ium Mycopla ) avka Anti CMV IgM,Kulti 1. vzorka IgM, er gard cia IgA, /sek cia cia) (Line Blot) IgGproduk ICKÉ VÍRU Candida – mannan antigY avidita kálna médg,(kon acter pylori ELISA) CMV n Blot) firmácia, sma pneumon ltivá (intrate Výt so(skrínin Anti CMV IgG IgG (konfirmácia, Wester oeae kultivá irát a, skúm vo SY Anti Helicob spp. IgM, IgG Ku Aspergillu– mannan proti én cia) iae IgM, Line Blot rrh Borrelia spp. IgA, IgG ie Asp dobk Anti kálna produk Anti CMV IgM, 2×/mes U Anti CMV bna IgG ) s fumigatu látky IgM, Anti Yersinia INÉ BAK gono róIgA, AmIgG Crypcia) a (intrate ná produk spp. IgA, toco K T Anti CMV IgM, IgG (skrí ae VZVpiIgG EBV ilná Anti Bord TÉR IE Anti Yersinia AnAntiosko 1/2 IgG (intratekálna produkcia) ccus neof s galactomannaIgA, IgG ning) IgG R AIgG, VCA IgM, Line Blot) ormans Ster ikr HSV etella ,(odo) Anti EBV – O T g), IM test Anti CMV IgM, avidita (intratekálna (aglutinácia) MAnti (konfirmácia, (Widalova reakcia antigén n antigén pertussis Parotitis IgG ella EBV óbna ia)brať 2 vzor antigén H(skrínin ky: IM test IgG (kon (aglutinác EBNA-1 IgG Anti Salmon ky s odst , IgA, IgG Anti occus neoformans firmácia, IgG (aer ykológ1. vzor ia) N E heterofilné protilátAntiBlot) 40 je nutné odobraťie ia Cryptoc upom ka Western tetanový toxoid EBV Anti produkcie Anti Á LEBV – (konfirmácia, Line vácia lla, m Dátu 2 – 4 týžd 32 stanoven isser m očko s 2. vzorka Blot) intratekálnej EBN Blot) – VCA IgM, etry a objednať KultiNÓZY vyšetrenie vania: N ITAnti EBV IgM vácia *Naňov) IgG, ru ácia, Line A-1 nere na NeAnti Bord occu IgG aj krv na sérum z ur Blot) (skríer Kulti G E Anti EBV IgA (konfirm ácia,Anti ning v sére. ANTRO POZOO gard vácia ae(odo ptocetellELISA) LineEBV súčasne s likvorom uret iom a para 2×/mes ), IM protilátok O e – g, gondii typu re ýt brať hete lti test ho (konfirm pert sma Ku oe IgG Anti EBV St (skrínin V rofilnn pr méd bez 2 vzorky ussis Toxopla2×/m IgM, UR Anti EBV IgG (aglutinácrovnaké es gondii proti TBC ) IgM ) mpó é2×/mes 1. vzor s odst sma go norrh cia naavidita Anti EBV vým látky: IA s simplex(kon ia) Anti Toxopla IgG Ta firm NOS TIKA Iné vákacia 2. vzor upom 3 týžd IgG (Herpe IgA (kon ltivá Anti iesoácia, Line IM test sma gondii Helic DIAG KC lti IgM, ae A ňov) Anti 1/2 Toxopla ka Ku obac E ku firmácia, cti Anti zoster) Blot) lla EBV Anti HSV F Anti Yers ter pylo s Am Likvor IgG (kon IgG (Varice bna a inia A (NEP RIAM Iné IN agala Anti IgM,GAM ,Line Blot) firmácia, spp. IgA, ri U Anti VZV IgM, Sterilná IgA, IgG pi aeró ko Yers RÓN ia)Blot 09 óbnaLine IgG (skrí Anti HSV An (kon inia RFE skúm ke óg os er spp. INTE avka ning, ELISA 391/2 IgM,cia (a mykol ia ) ikr IgA, av firmácia, Anti VZV 10 ml DÔK AZMAnti , ) úm ) Line Blot IgG vá IgGlla(Her IgM, lti isser TEST NA Salm re OGI NepesCKÝ Ku IgGne simplex) (Var ej sk − 8 °C VYŠ ETR Anti tetan onella (Wid ) na icella NOL ový toxo alova reak 2×/mes eriln bka (2 ERO N – IMUgardltivácia ae zostevár)cia Anti BorrENIA Z LIKV cia) id IgG ORU* v stQUA Ku rrhoe a kulti ANT ROP nádo NTIF (intratek elia spp. IgM, Moč erilná gono róbn a Toxoplas OZO ONÓZY QU AN Anti Borr álna produkcia IgG St 2×/mes TIF ER Anaeikroskopi Anti Toxo ma gondii Anti VZV elia spp. IgM, ) ON M– GEN Anti Toxo plasma gond my Anti HSV IgG (intratek IgG (Line Blot IM UN ii IgM, tiferon MITO plasma álna prod ) IgG (skrí oplaz OL OG gondii Quan Anti Paro 1/2 IgG (intr 38 ) ning(+/-5°C myk IgG avid 22°C cia atekálna ukcia) EN , ELISA ICK titis IgG vá na ANTIG Cryp ) n ita Ý produkcia (intr 2×/mes tococcus Kulti vácia Quantifero TE ST ) neoformaatekálna prod ) NA DÔ *Na vyšet 1×/tý Kulti ológia ukcia 22°C (+/-5°C ns antig KA ZQFIN n NIL súčasne renie intrat én (aglu ) Myk Quantifero ekálnej s likvor tinácia) TE RF ER rovnakého produkcie om aj ) krv 22°C (+/-5°C )

KCH

g. (M

na D be zo víru ôka z tr fa z an Ta su an ry tigé sp mp ort ó ngu nu né n na re ho sp RS ir. m éd V ia

nca

ro na

priložiť kópiu

KCH

samopl Napr.: adresa

Váha

Výška

lajte

Dg.

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno

VZ nie

OR cm Hebd. DÔ KA žiadanky − Z DN A DiurézaIN FE KČ ml/ hod. M IK RO NÁ Rodné číslo OR GA SÉ RO NI ZM lekáraLÓ GI A, ka ordinujúceho OV Podpis a pečiat

pacient

Meno

)

A Am r z A eró ie na M erób bna so z yk n ku vo ofa oló a ku lti m gia lti vá éd ryn vá cia iu cia m gu am yk oló gia

pis Po d na že

) KC H . (M

)

KCH

zu uka pre

nia de

lo žiť pri

IČ EÚ

beru

s od

a ča

pir ln á ná át/ do se b

lav ie Po h eru

db so a ča m

iny kraj

tum Dá

enca poist

deni

Kód

žena

mky

Pohl

Ku lti

lie é va n

Uží Vý šk a

Diu

ré za

H k 20 ný Plat

jin y

kra Dá tu

kópi

naro

iste

euka

u pr

žiť prilo

tum Dá

sam

Priezvisko

avie Dôležité pozná muž

nta

opla

resa

− u tc

IČ EÚ

pa u−

0 S (atca,PZ h25 cnýkódVšZP samopl ZP, c obe elý Vše dosp pre is

Podp

Rodné číslo

Dá tu

ad pr.:

Dg.

piu

kó

Pla tn ýk

EÚ

ať urov Fakt lekár t en paci o Men

He hod.

ml/

IČ

znám é po ležit

Dô

cien ta

kód

už

. 5.

o zvisk Prie

ky ám po zn

IK R

te N 2tca,PZ IO opla UN , sam

Plati

a Výšk

oblé či pr

Dô

ÁM

bd.

Váha

ra OLÓ GIA , lekáSÉR ho INF EKČjúceNÁ a y − NIZ MO V dinu uréz VZ OR žiadDiAank orRGA ovať ka MIK ROO ár 0) Fakturlekár čiat Platite DÔ KAZ DN 2 a pe lekľ

b. od Oslo áno nie

cie

la op m sa

Kó d

sa dre :a pr. Na

né ezv

leži té

Pri

IC K

Osl ob . án od DP nie o

LÓ BI RO IK M KÁ

tc a,P ZS

Vš latiteľ ZP ZP , sa

slo

čí dné

kó

y− nk da žia

R O

o čísl

ázky e ot Mát

isko

Ro d

L IN

2015

Fa ktu ro le va pa kár ť cie nt o

an iad

K y−

IO OB

ap V eči atk pr šeo a e be ordinu ml/ do cn jú ce ho sp ý el lek lekára Dg ýc á . (M h r KC H) (0 20 )

Vá h

MC lieky

ané Užív

IA ÓG

info@ dical.sk

alphame

strana 23 VYŠETRENIA: ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA I., II.

strana 25 VYŠETRENIA: ŽIADANKA SÉROLÓGIA

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

rezistentný

Ampicilín

citlivý

Ampicilín

citlivý

73 %

rezistentný

27 %

rezistentný

+ sulbaktám Cefuroxim

Erytromycín

Gentamicín

Klindamycín

Oxacilín

100 %

citlivý

100 %

50 %

35 %

40 %

100 %

60 %

100 %

73 %

61 %

32 %

37 %

100 %

39 %

68 %

63 %

enes

p yo g

ac t ia

t o co

cc u s

agal cc u s

u s au co cc

t o co

100 %

33 %

27 %

100 %

83 %

47 %

78 %

52 %

58 %

17 %

53 %

22 %

48 %

42 %

100 %

citlivý

26 %

83 %

90 %

77 %

27 %

70 %

51 %

34 %

54 %

89 %

67 %

rezistentný

74 %

17 %

10 %

23 %

73 %

30 %

49 %

66 %

46 %

11 %

33 %

citlivý

60 %

42 %

82 %

rezistentný

40 %

58 %

18 %

citlivý

47 %

94 %

92 %

62 %

rezistentný

53 %

38 %

100 %

91 %

62 %

46 %

66 %

38 %

54 %

34 %

95 % 5%

citlivý

67 %

46 %

86 %

rezistentný

33 %

54 %

14 %

citlivý

67 %

95 %

25 %

72 %

75 %

28 %

1 787

986

33 %

citlivý

100 %

rezistentný Vankomycín

hy l o 67 %

rezistentný Tetracyklín

re u s

gino Pseu

30 % 100 %

St a p

dom

onas

bilis mira eus 65 %

100 %

aeru

iae Pro t

Kleb

sie lla

e rich

i a co

p neu

mon

ium cc u s r o co E n te

E n te

50 %

100 %

E sch

f ae c

alis cc u s r o co

ro b a

c te r

cl oa

f ae c

c ae

i undi e r f re bac t 100 %

70 %

100 %

rezistentný Ciprofloxacín

100 %

St re p

citlivý

+ klavulanát

St re p

Amoxicilín

E n te

Aci n

Ci t ro

e to b

a c te

r bau

man

Klinický materiál

93 % 7%

citlivý

29 % 71 %

100 %

4 398

317

75 %

74 %

25 %

26 %

100 %

rezistentný CELKOVÝ POČET

199

1 267

7 286

3 111

3 393

2 686

20 290

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobraných materiálov z obdobia prvého polroka 2015.

VANÉ O Z I L AKTUA

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

Ciprofloxacín

Erytromycín

citlivý

100 %

74 %

57 %

100 %

30 % 43 %

47 %

100 %

57 %

86 %

63 %

70 %

Penicilín

agal cc u s t o co 100 %

100 % 100 %

rezistentný

26 %

43 %

14 %

37 %

30 %

100 %

citlivý

85 %

89 %

24 %

80 %

58 %

54 %

61 %

rezistentný

15 %

11 %

76 %

20 %

42 %

46 %

39 %

94 %

citlivý

citlivý rezistentný

Klindamycín

St re p

onas dom

100 % 100 %

43 %

rezistentný Gentamicín

ac t ia

gino 70 %

38 %

Pseu

bilis mira eus

62 %

53 % 100 %

Pro t

81 % 19 %

aeru

iae mon p neu sie lla Kleb

e rich

i a co

ium f ae c cc u s r o co 100 %

E sch

alis E n te

E n te

r o co

cc u s

cl oa c te r ro b a

100 % 100 %

citlivý rezistentný

Cefuroxim

E n te

citlivý rezistentný

f ae c

c ae

i undi e r f re bac t Ci t ro Amoxicilín

Urogenitálny trakt

57 % 91 %

93 %

70 %

30 %

100 %

95 %

73 %

63 %

69 %

27 %

37 %

31 %

citlivý

47 %

rezistentný

53 %

citlivý

100 %

rezistentný Tetracyklín

Trimetroprim + sulfónamid CELKOVÝ POČET

citlivý

88 %

95 %

17 %

32 %

76 %

rezistentný

12 %

83 %

68 %

24 %

100 %

citlivý

86 %

89 %

75 %

63 %

40 %

rezistentný

14 %

11 %

25 %

37 %

60 %

100 %

638

1 850

96 658

12 977

6 105

1 330

20 327

338

19 % 100 %

81 %

35 382

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobraných materiálov z obdobia prvého polroka 2015.

É OVAN Z I L A AKTU

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Amoxicilín + klavulanát Ampicilín

Erytromycín

citlivý rezistentný

96 %

100 %

citlivý

78 %

rezistentný

22 %

citlivý

Moxifloxacín

100 %

mon

enes

iae

t iae

cc u s t o co St re p

cc u s t o co

p yo g

p neu

alac

St re p

t o co

cc u s

d ysg

re u s co cc

63 %

51 %

81 %

74 %

37 %

49 %

19 %

citlivý

67 %

34 %

80 %

68 %

85 %

rezistentný

33 %

66 %

20 %

32 %

15 %

citlivý

91 %

citlivý

100 %

9% 100 %

100 %

citlivý

73 %

97 %

100 %

27 %

100 %

91 %

100 %

63 %

68 %

71 % 29 %

citlivý

16 %

Tetracyklín

citlivý

rezistentný

100 %

84 %

100 %

98 %

38 %

32 %

12 %

citlivý

80 %

100 %

62 %

66 %

15 %

rezistentný

20 %

38 %

34 %

85 %

1 022

29 273

11 382

rezistentný

CELKOVÝ POČET

hy l o St a p 26 %

rezistentný

+ sulfónamid

u s au

re u s co cc hy l o St a p 61 %

Penicilín

Trimetroprim

100 %

39 %

rezistentný Oxacilín

100 %

rezistentný Ofloxacín

71 % 29 %

rezistentný Klindamycín

u s au

rrhal c at a xella M ora

H aem

op hi

lu s in

fluen

zae

– MR

Horné a dolné dýchacie cesty

95 % 5%

31 404

19 599

53 694

4 161

9% 88 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobraných materiálov z obdobia prvého polroka 2015.

VANÉ O Z I L AKTUA

Laboratórna diagnostika

XY Urogenitálny materiál

ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I. INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

33 Ster z jazyka Amiesovo médium – Kultivácia

27 Výter z nosa Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

28 Výter z laryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

29 Výter z nazofaryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

2F Výter z nosa na antigén chrípky Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu chrípky

2S Výter z nazofaryngu na RSV Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu respir. vírusu

30 Výter z dutiny ústnej Amiesovo médium – Kultivácia

31 Spútum Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

32 Aspirát/sekrét Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

XY Urogenitálny materiál

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Špecifikujte materiál! Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia Trachomatis – Chlamydia trachomatis antigén – uretra – Chlamydia trachomatis antigén – pošva – Chlamydia trachomatis antigén – cervix

38 Moč v sterilnej skúmavke

XY Urogenitálny materiál

BL Bronchoalveolárna laváž Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

26 Výter z tonzíl / hrdla Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

Špecifikujte materiál! Odberová súprava na Trichomonas vaginalis – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

Sterilná nádobka (2 − 8 °C) – Kultivácia – Kultivácia na mykoplazmy – Mykológia

39 Výter z uretry Tampón pre uretru s amiesovým médiom – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

40 Výter z pošvy Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

41 Výter z cervixu Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

42 Ejakulát Sterilná nádobka – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

Špecifikujte materiál! Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy – Kultivácia na mykoplazmy – uretra – Kultivácia na mykoplazmy – pošva – Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU 35 Výter z rekta Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (preventíva) – Mykológia

36 Stolica 1. Nádobka – Kultivácia – Mykológia – Clostridium difficile toxín – Adenovírus a rotavírus antigén – Norovírus antigén – Giardia intestinalis antigén – Helicobacter pylori antigén – Protozoá a helminty

2A Stolica 2. Nádobka – Protozoá a helminty

3A Stolica 3. Nádobka – Protozoá a helminty

37 Perianálny zlep 1. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia 23

Laboratórna diagnostika

2P Perianálny zlep 2. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

3P Perianálny zlep 3. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

55 Tkanivo z biopsie

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení – Kultivácia

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL DK Dekubit – Kultivácia

Sterilná nádoba – Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

KN Kanyla

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

SP Špička

46 Ster z kože Amiesovo médium – Kultivácia

47 Ster z rany Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (+ anaeróbna)

48 Punktát z abscesu/ výpotku Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

49 Hnis (lokalizácia) Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

Sterilná skúmavka – Kultivácia

KT Katéter Sterilná skúmavka – Kultivácia

51 Likvor Sterilná skúmavka – Kultivácia, mikroskopia – Voľný antigén v likvore

53 Plodová voda Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka – Kultivácia (+ anaeróbna)

UT Uterus – Kultivácia

TB Bronchoalveolárny výplach na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

TM Moč na TBC Sterilná 60 ml nádobka – Kultivácia

TP Punktát na TBC Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia, mikroskopia

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE 61 Vlasy

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

63 Šupiny Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

64 Chlpy

H2 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F – Aeróbna kultivácia

65 Iný materiál na mykológiu

H3 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Mycosis IC/F – Mykologická kultivácia

57 Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu

70 Iný klinický materiál

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

– Kultivácia – Anaeróbna kultivácia

KULTIVÁCIA MYKOBAKTÉRIÍ (TBC) TS Spútum na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia 24

– Kultivácia, mikroskopia

62 Nechty

BD BACTEC Peds lus/F – deti vBD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí – Aeróbna kultivácia

Amiesovo médium – Kultivácia

TK Iný klinický materiál na TBC

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

Amiesovo médium – Kultivácia

45 Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

– Kultivácia, mikroskopia

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

H1 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

TL Likvor na TBC

54 Materské mlieko

43 Ľavé oko (spojivkový vak)

44 Pravé oko (spojivkový vak)

TR Laryngeálny výter na TBC

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA SÉROLÓGIA

RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka – Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné – Anti Adenovirus IgM, IgG – Anti RSV IgM, IgG (respiračný syncyciálny vírus) INÉ VÍRUSY – Anti Rubeola IgM,IgG – Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG – Anti Parotitis IgM, IgG – Anti Parvovirus B19 IgM, IgG

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA 01 Krv na sérum Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5 ml) VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A – Anti HAV IgM – Anti HAV total Hepatitída C – Anti HCV IgG Hepatitída B – HBsAg – Anti HBs – Anti HBc IgM – Anti HBc total – HBeAg – Anti HBe SYFILIS – RRR, anti Treponema pallidum AIDS – Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén HERPETICKÉ VÍRUSY CMV – Anti CMV IgM, IgG (skríning) – Anti CMV IgG avidita – Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Western Blot) EBV – Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test – Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test – Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné – Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) – Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

BORÉLIE – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY – Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE – Anti Bordetella pertussis IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) – Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) – Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Salmonella (Widalova reakcia) – Anti tetanový toxoid IgG ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgG avidita – Anti Toxoplasma gondii KFR – Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) – Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot)

Toxocara canis – Anti Toxocara canis IgG – Anti Toxocara canis IgG avidita Iné – Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) – Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) – Anti Francisella tularensis (aglutinácia) – Anti Echinococcus IgG – Anti Trichinella spiralis IgG – Anti Schistosoma mansoni IgG – Anti Taenia solium IgG – Anti Entamoeba histolytica IgG FUNGÁLNE PATOGÉNY – Candida – mannan antigén – Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG – Aspergillus fumigatus galactomannan antigén – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

09 Likvor Sterilná skúmavka 10 ml VYŠETRENIA Z LIKVORU Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére. – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) – Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) – Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) – Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC) QS Quantiferon NIL 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QC Quantiferon ANTIGEN 22 °C (+/- 5 °C)

QF Quantiferon MITOGEN 22 °C (+/- 5 °C)

Laboratórna diagnostika

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV CH Výter z cervixu na HPV tampón na hlien + DNA PAP Cervical Sampler (2 – 8 ˚C) VÝTER Z CERVIXU NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (hybridizačné stanovenie)

UH Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV DNA PAP Cervical Sampler + uretrálny tampón (2 – 8 ˚C) STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z UTERY NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (hybridizačné stanovenie) €

UD Výter z uretry na DNA cobas PCR Urune Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8 °C) VÝTER Z URETRY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR)

CD Výter z cervixu na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z CERVIXU NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

VD Výter z vagíny na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z VAGÍNY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) 26

– DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

MD Sterilný moč na DNA sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit MD (2 – 8 °C) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA CMV kvantitatívne (PCR)

PD Punktát na DNA sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť) PUNKÁT NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae

LD Likvor na DNA sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť) LIKVOR NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

OP Výter z pravého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

OL Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

RD Ster z rany na dna dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8°C) STER Z RANY NA DNA – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

FD Výter z nazofaryngu na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

SD Spútum na DNA sterilný kontajner (2 – 8 °C) SPÚTUM NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

XX Iný materiál na DNA Špecifikujte materiál

ED K3/K2 EDTA krv na DNA K3/K2 EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť) KRV s EDTA NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Genetika Úsek lekárskej genetiky pozostáva z troch oblastí: ambulancie lekárskej genetiky, cytogenetického laboratória a laboratórií molekulárnej genetiky. Pri podozrení na ochorenie, pri ktorom by mohol pacient profitovať z genetickej laboratórnej diagnostiky, sú dve možnosti postupu. Len pri relatívne úzkej skupine molekulárnych vyšetrení (potravinové intolerancie, trombofílie, celiakia a niektoré iné) je možná indikácia vyšetrenia viacerými špecialistami a odobraný materiál sa odošle priamo do genetického laboratória. Pri podstatne väčšej skupine pacientov je nutné najskôr pacienta odoslať na ambulanciu lekárskej genetiky, kde mu špecialista – lekársky genetik indikuje konkrétne vyšetrenie. Okruh pacientov v lekárskej genetike je rozsiahly a rôznorodý, neustále rastie, k najbežnejším indikáciám patria: – dieťa s vrodenou vývojovou chybou, – zaostávanie dieťaťa v psychomotorickom vývine, závažné poruchy reči, správania, učenia, – partnerský pár trpiaci primárnou neplodnosťou, opakovanými potratmi, narodením mŕtveho dieťaťa, – plánovanie gravidity v rodinách s genetickým ochorením, – onkologické ochorenie u pacienta v mladom veku, – opakovaný výskyt onkologických ochorení v rodine, – tehotenstvo so zvýšeným genetickým rizikom (patologické výsledky skríningu, USG, vysoký vek rodičov), – neurodegeneratívne ochorenia, – nízky vzrast, obezita, poruchy sluchu, zraku, – pacienti s výskytom atypického tromboembolizmu (mladý vek, neobvyklá lokalizácia, rekurencia), – pacienti s poruchami trávenia, suspektnými potravinovými alergiami, vrodenou hepatopatiou, – prognóza terapie niektorými cytostatikami, warfarínom a inými liečivami. V prípade pochybností o najvhodnejšom postupe je optimálne konzultovať prípad so špecialistom v ambulancii lekárskej genetiky.

Cytogenetické laboratórium je vybavené modernými mikroskopmi Olympus a Nikon, na urýchlenie kultivácie využívame CO2 inkubátor Memmert. Na hodnotenie karyotypov používame hodnotiaci softvér LUCIA. Analýzu karyotypov realizujeme z leukocytov periférnej krvi a amniocytov plodovej vody. Karyotypy sú hodnotené podľa medzinárodného štandardu ISCN 2013, podľa slovenských a medzinárodných štandardov sa hodnotí konvenčné farbenie, Ga C-prúžkovanie chromozómov. V rámci molekulárnej genetiky využívame techniky PCR, Real Time PCR, MLPA, MS-MLPA, fragmentačnú analýzu, ďalej metódu priameho sekvenovania (Sangerova metóda, ktorá je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard v molekulárnej genetike), ako aj tzv. sekvenovanie novej generácie. Pracoviská molekulárnej genetiky disponujú týmto prístrojovým vybavením: Real Time PCR cyklermi (LightCycler 2.0, LightCycler 480, Cobas z 480 od firmy Roche, Rotor-Gene 3000 od Corbett), genetickými analyzátormi (ABI Prism 3100 a 3130xl od firmy Applied Biosystems). Ako jedno z prvých laboratórií na Slovensku poskytuje molekulárno-genetickú diagnostiku využitím najmodernejšej techniky, sekvenovaním novej generácie (GS Junior od firmy Roche). Naše pracoviská zabezpečujú analýzu aj využitím techniky aCGH (komparatívna genómová hybridizácia). Ponúkame široké spektrum molekulárno-genetických vyšetrení. V rámci rutinnej genetickej diagnostiky vyšetrujeme napríklad trombofilné mutácie, kardiovaskulárne riziko, dyslipidémie a iné. V súčasnosti ďalej ponúkame molekulárno-genetickú analýzu príčin približne 150 zriedkavých ochorení (patrí sem napr. Duchennova muskulárna dystrofia, neurofibromatóza, Marfanov syndróm a iné). Z oblasti onkogenetiky a predispozícií k onkologickým ochoreniam sa na nás lekári obracajú najčastejšie so žiadosťou o stanovenie prítomnosti mutácií zodpovedajúcich za vrodenú predispozíciu k dedičnej forme rakoviny prsníka a ovárií (analýza génov BRCA1, BRCA2 a iných), v oblasti molekulárnej patológie

Laboratórna diagnostika

robíme genetickú analýzu somatických mutácií v nádorovej DNA v génoch EGFR, KRAS, NRAS, BRAF atď. Prenatálne zabezpečujeme tzv. rýchlu diagnostiku aneuploídií, aCGH a cielenú diagnostiku známej mutácie v súvislosti s monogénovými ochoreniami. Podmienkou úhrady uvedených druhov vyšetrení zdravotnými poisťovňami je indikácia klinickým genetikom.

A IA D

ŠE VY

IE −

GE teľ

Plati

kód

ZP,

T IK NE

ežité

ám pozn

IČ EÚ

kazu

u pr

žiť prilo

Dát

kópi

sam

avie muž

nta

Pohl

cie

− pa

tcu

iny kraj Kód Dát

preukazu poisten

Dg.

priložiť kópiu

KCH

A (RN

samoplatc

Oslob. od áno nie

DPH

Užívané lieky Výška

nta

Dátum a

Podpis a

Pohlavie muž

čas odbe

NÉ OCHORENIA

V RO

ml/

Hebd.

hod.

ordinujú

ceho leká

(IFLA) (ILA)

ie AldoB4) fruktózy (mutác Intolerancia laktózy Intolerancia Dg. (MK -22018A/G) -13910T/C,CH) a DQ8) (mutácie LCT: typizácia DQ2 Celiakia (HLA (50 mutácií CFTR génu) Cystická fibróza ia V617F) (mutác 2 JAK m ) Gilbertov syndró AA, enhancer T327G A(TA)T (promótor

(WAR)

Váha kg

pečiatka

žena

INÉ DEDIČ

Diuréza

u − pacie

Kód kraji

Dg. (MKCH)

poistenca

Iný kujte m ecifi(MK Dg. Šp CH) ETIKA

D FARMADKOGEN

)

(M Dg.

preukazu

l denia eriá iál mat ater

Dg. (MKCH)

)

Napr.: adre sa

Dátum naro

Dg. (MKCH)

beru

platca,PZS

žena

odberu

Dátum a čas

enia

Dátum narod

s od

a ča

Pohlavie muž

Fakturov ať lekár pacient Meno

kód ZP, samo ka ordinu

Podpis a pečiat

ámky

IČ EÚ

MC kg

IE − CY TO Hebd. GE NE TIK t.

hod. ml/ Platiteľ júceho lekára

Diuréza

Dôležité pozn

− pacienta samoplatcu

Kód krajiny

priložiť kópiu

Rodné číslo

Meno

Priezvisko

žena

(CLK) (CF)

O iál: ínu Á D 9*2 C430T, erwarfar CYP2C Dávkovanie 1 G-1639A,Z N Mat (JAKIV617F) (mutácie: VKORC C) C IÍ (TPMT) (GILB) A1075 U TÁ áza) Dg. (MK CYP2C9*3 M etyl-transfer CH) Hrín-S-m TPMT (Tiopu ÝC IC K AT OVASKULÁRNE RIZIKO MKARDI (KVRZS) Poznámk : a lekára (ATP7BHIS1) niek a chorob bu na súbor Lítium ApoB ,ApoE) Wilsonova (ATP7BSEK) ivo –chzákladný me 9GLN KVR (KVRRS) NA rový n) ACE, HPA1, βfbg, B,heparín Mutácia HIS106 a génu ATP7B Zašle do(eNOS ivo dó LTA, Tkan ,11 ÁA ná ko K an analýz Súhlas s čná ie 146 tk Sekven dón) ný súbor genetickým 02 T IC vé PAI1, Plodová úpen 7 a KVR6 –korozšíre Pacient vyšetrením FXIII,raβfbg, NE voda tóza resp. jeho (HEHE) 14 den, FVR2, PII,ť aj zd zast , 11 a(FVLei a archiv GE zákon 576/2004 hemochroma áciou DNA (%) ApoB, ApoE) , 61 117 53 M)o anam ný zástupca alebo z.z. Hereditárna doda ) MTHFR,aACE, Bola (HEHER H63D, S65C álne 13, 59 , 61, É MUTÁCIE néze, dopro Karyo ónHPA1, mu vysve eb typ TROMBOFILN tlená podst odbere krvi a biolog vod pacienta Mutácie C282Y, 18 mutácií 590A) 21 ex entu (12, (G2021 sú dôver ), tr (periférna krv) bol pouče ata cytog a) 13, (DISAPOB) né, nebud Perc 0A)AS ný v zmysl ia G2021 ilita n) enetického ického materiálu 55 Rozšírený súbor (G169A ú posky a s navrh KR , 20 (12, 19 e zákon na diagn (CTGKK) (DISAPOE) ombín (mutác tnuté inej dó mplex Q) vyšetrenia stab idémie Dyslip ovaným a ostické ) osobe bez postupom a dohod krv ia R3500 Faktor II Prothr (mutácia G1691A) n NRAS (18, (C677T) á ne 72Bko účely. Karyo nuté, že ) jeho súhla súhlasí. m co (1 (mutác TA 600E C)litov HApo (DISLDLR) typ (plodová výsledky n EGFR (p.V(A1298 su. Pacie riu C112R, R158C Dátum: Faktor V Leiden C667T) te , ID testu voda) nt pouče E (mutácie 2 ED acte Apo niu rozum rosa dó n BRAF ik(PAI14G (mutácia génu LDLR ) n) a (CTGA ob /K MTHFR C) analýz ie 3 K) yc čná ko K ia A1298 n MSI (m(FXIIIVA Podpis: 32 L34) – M Sekven MTHFR (mutác ia 4G/5G) n IDH1 (1ť IS6107T)10 DELÉCIÍ eu) MIKRO PAI-1 (mutác KON TRO n O(GPIAC8 (DELY) STANOVENIE (mutácia Val34L blas 393) LNÝ SÚČ Faktor XIII (GPIIIAT ET ORD n Y ia C807T) A ozómu (mutác INO T) chrom GPIa VAN ÝCH (FXIIC46 ia T393C) Mikrodelécie ST IK VYŠ ETR ) Y GPIIIa (mutác AZF oblasti (BF4555GA) ENÍ: NO , X, ia C46T) (delécie v , 21 aCGH IAG Faktor XII (mutác ia G455A) Rodné číslo , 18 a – (mutác AD y 13 idizáci β fibrinogén LN óm ď.) ATÁ moz á hybr ácie EN a at chro mov ej mut Platiteľ PR néz e– genó znám oídi am Priezvisko Fakturov eupl ratívna stika , anRA ať A LEKÁ kód ZP, samo Oslo POZN ÁMKkmeň platca,PZS b. n AnKompa á diagno lekár od DPH do n Cielen renie: Užívané áno pacient , ro lieky Dôležité n ácie poznámk nie ocho Meno rm y gén:

CCkrv

K3/K2 EDTA

mav stike – PMS2 no u diag róm pri synd o hovh

skú

Lync

dani

vyžia

A LÝ Z

ázky e ot Mát

atka

peči

PAX

deni

naro

Dg.

enca poist

nu ordi

Napr.: adresa

Dôl

is a

Podp

mky

Dôležité pozná

IČ EÚ

pacien

ra latca,PZS

samop ká kód ZP, le

júce

réza Diu

Priezvisko

Men

opla

adre pr.:

Vý od Rodné číslo ob. Osl áno nie

a,PZ latc

op sam

slo

ko zvis Prie

MC OS TIK A N IA NÁ DIA GN RE KA –t. RU TIN ETI HO d. IE kg− GEN Užívané lieky Heb lieky OC Váha EN né VYŠ ETR od DPH Oslob.ŽIA VÉ žíva A O NK DA NK A Fakturovať áno d. K A ŽIA DA U O VY ŠE Váha ľ lekár Výška Platiteho nie cm TR EN t l/ ška DPH

ať urov Fakt lekár t en paci

é čí

Rodn

A–

D R IE

oblé či pr

lajte

call

Máte otázky

či problém?

GE NE TIK

000,

IE − CY TO

150

ŠE TR EN

0850

A O VY

rum

ŽIA DA NK

cent

ÁR

ké

linic

A (k

IČ EÚ

samoplatc

u − pacie

nta

muž

reg. značk a: LG/be z €/12/2014/

14/02

LG/bez €/12/20

4/02

reg. značka:

/201 €/12

Súhlas s genetickým Pacient vyšetrením resp. jeho a archiv zákon 576/2004 áciou DNA z.z. o anam ný zástupca alebo Bola mu doprovod vysvetlená néze, odbere krvi pacienta sú dôver a biolog podstata bol pouče ického né, nebud cytogenetic ný ú posky a s navrh kého vyšetr materiálu na diagn v zmysle zákon tnuté inej ovaným a enia a dohod ostické osobe bez postupom účely. nuté, že jeho súhla súhlasí. výsledky su. Pacie Dátum: testu nt pouče niu rozum ie Podpis:

LNÝ SÚČ ET

ORD INO

VAN ÝCH

VYŠ ETR

ENÍ:

ical.sk

alphamed

KON TRO

ical.sk, info@

LG/b

NOVA SÚČE T ORDI

www.alph amed

ka:

Poznámk a lekára TREN Í: NÝCH VYŠE

150 000,

znač

um 0850

jte call centr

reg.

lém? Vola

Dg. (MK CH)

Hebd.

edical.sk

hod.

ceho leká

sk, info@alpham

Dg. (MK CH) na záko stu . ysle y te v zm účely sledk zákona ý v zmysle ený tické vý ciou DNA žea boliepoučen ním a archivál pouč gn účely. odospacient kým vyšetre uté, zulumna diagnostické testu bo doprov dia a alebo Súhlas s genetic zákonný zástupc že výsledky na nta biologic hodnmateriá iu ro A jeho a dohodnuté, a u a dokého Lítiu paciekrvi mniahep učen vyšetre eriál nia Pacient resp. u DN odbere poého enetick arín iu rozumie cio ze,ovod o matlárno-g z.z. o anamné . Pacient poučen ivá podstat moleku šetre cient 576/2004 chná dopr a éh o vyosobe Pabez jeho súhlasu ROLN Ý a ar bo logickutééh inej su. Bola mu vysvetle m Plodová KONT ní , pc bio etick súhla a ale aposkytn nebudú tre o dôverné voda vi sú še m súhlasí. -gen stuaným z jeh re kr postupo ý zá be m vy navrhov lárno e be a s nn ký ku od ko Podpis: Karyo ze, mole j osob netic o zá typ (peri s ge . jeh amné tata ine férna krv) as sp o an Dátum: ds nuté sí. hl re po . Sú is: á nt skyt súhla z.z (CTGKK) Podp Pacie 2004 svetlen dú po pom Karyotyp 576/ mu vy nebu postu (plod ová voda é, ) Bola vern vaným dô ho (CTGAK) sú navr as : tum Dá

kg ml/

ordinujú

žena

Váha

y či prob

čas odbe

pečiatka

lphamedical.

Dátum a

Dg. (MK CH)

Výška

Diuréza

Podpis a

Pohlavie

Máte otázk

Kód kraji

poistenca

preukazu

150 000, www.a

denia

al.s edic

Napr.: adre sa

priložiť kópiu

Dátum naro

centrum 0850

LE K

alph

ÁM

fo@ k, in

al.s edic

ham

Volajte call

lp w.a

ácia mut

info

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA GENETIKA

CYTOGENETIKA 11 Lítium heparín – Karyotyp (periférna krv) – Karyotyp (plodová voda)

53 Plodová voda – Karyotyp (periférna krv) – Karyotyp (plodová voda)

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA 02 K3/K2 EDTA krv TROMBOFILNÉ MUTÁCIE – Faktor II Prothrombín (mutácia G20210A) – Faktor V Leiden (mutácia G1691A) – MTHFR (mutácia C667T) – MTHFR (mutácia A1298C) – PAI-1 (mutácia 4G/5G) – Faktor XIII (mutácia Val34Leu) – GPIa (mutácia C807T) – GPIIIa (mutácia T393C) – Faktor XII (mutácia C46T) – β fibrinogén (mutácia G455A) FARMAKOGENETIKA – Dávkovanie warfarínu (mutácie: VKORC1 G-1639A, CYP2C9*2 C430T, – CYP2C9*3 A1075C) – TPMT (Tiopurín-S-metyl-transferáza) KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO – K VR – základn. súbor (eNOS, LTA, ACE, HPA1, βfbg, B, ApoB ,ApoE) – K VR – rozšíren. súbor (FVLeiden, FVR2, PII, FXIII, βfbg, PAI1, HPA1, MTHFR, ACE, ApoB, ApoE) Dyslipidémie – Apo B (mutácia R3500Q) – Apo E (mutácie C112R, R158C) – Sekvenčná analýza génu LDLR STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ – Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblasti) INÉ DEDIČNÉ OCHORENIA – Intolerancia fruktózy (mutácie AldoB4)

– Intolerancia laktózy (mutácie LCT: -13910T/C, -22018A/G) – Celiakia (HLA typizácia DQ2 a DQ8) – Cystická fibróza (50 mutácií CFTR génu) – JAK 2 (mutácia V617F) – Gilbertov syndróm (promótor A(TA)TAA, enhancer T327G) Wilsonova choroba – Mutácia HIS1069GLN – Sekvenčná analýza génu ATP7B Hereditárna hemochromatóza – Mutácie C282Y, H63D, S65C – Rozšírený súbor 18 mutácií

ZRIEDKAVÉ OCHORENIA 02 K3/K2 EDTA krv 55 Tkanivo CC PAX skúmavka (RNA) pri diagnostike Lynchovho syndrómu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

DD Iný materiál Špecifikujte materiál PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA – Aneuploídie – chromozómy 13, 18, 21, X, Y – Komparatívna genómová hybridizácia – aCGH –C ielená diagnostika známej mutácie GENETICKÁ ANALÝZA SOMATICKÝCH MUTÁCIÍ Z NÁDOROVEJ DNA – KRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – NRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – EGFR (18, 19, 20 a 21 exón) – BRAF (p.V600E) – MSI (mikrosatelitová nestabilita), treba dodať aj zdravé tkanivo – IDH1 (132 kodón), IDH (172 kodón) – Oblasť IS6110 – Mycobacterium complex

GENETICKÁ ANALÝZA ZRIEDKAVÝCH OCHORENÍ A –a CGH – komparatívna genómová hybridizácia – Alfa-1-antitrypsín – deficit (A1AT) –A gamaglobulinémia, X-viazaná (BTK) – Achondroplázia, hypochondroplázia (FGFR3) – Alagilleho syndróm (JAG1) – Alfa-manozidóza (MAN2B1) – Alportov syndróm (COL4A5) –A myotrofická laterálna skleróza (SOD1, FUS, TARDBP, C9orf72, PRPH a iné) – Angelmanov syndróm (15q11.2, UBE3A) – Anirídia (PAX6) – Antleyov-Bixlerov syndróm (POR) – Apertov syndróm (FGFR2) – A xenfeldov-Riegerov syndróm (FOXC1, PITX2) B – Barthov syndróm (TAZ) – Bartterov syndróm (CLCNKB) –B eckwithov-Wiedemannov syndróm (11p15.5, CDKN1C) –B lackfanova-Diamondova anémia (RPS19) –B ulózna epidermolýza (COL7A1, ITGB4) C – CADASIL (NOTCH3) –C ockaynov syndróm (ERCC6, ERCC8) – Cohenov syndróm (VPS13B) – Cornelie de Langeovej syndróm (NIPBL, SMC1A) – Cowdenovej syndróm (PTEN) – Crouzonov syndróm (FGFR2) – Cystická fibróza, sekvenovanie (CFTR) D – Difúzny karcinóm žalúdka (CDH1) – DiGeorgeov syndróm (22q11.2) – Dravetovej syndróm (SCN1A) – Duchennova muskulárna dystrofia, MLPA, sekvenovanie (DMD) –D yzostóza kleidokraniálna (RUNX2) E – Ehlersov-Danlosov syndróm (COL3A1, COL5A1, COL5A2, PLOD1, TNX-B) – Ektodermálna dysplázia (ED1) 29

Laboratórna diagnostika

– Ellisov van Creveldov syndróm (EVC, EVC2) – Epizodická ataxia typu 1, 2 (KCNA1, CACNA1A)

– Juvenilná myoklonická epilepsia (LGI1, CLCN2, GABRA1) – Juvenilná neuronálna ceroidná lipofuscinóza (CLN3) – Juvenilná polypóza (SMAD4, BMPR1A)

F – Familiárna adenomatózna polypóza (APC) – Familiárna amyloidná polyneuropatia (TTR) – Familiárna hemofagocytová lymfohistiocytóza (UNC13D) – Familiárna hypercholesterolémia (LDLR) – Familiárna stredomorská horúčka (MEFV) – Fanconiho anémia (FANCA, FANCB) – Freemanov-Sheldonov syndróm (MYH3) – Friedreichova ataxia (FXN1)

– Kallmannov syndróm (FGFR1, KAL1, CHD7) – Klippelov-Feilov syndróm (GDF6, PAX1) – Klippelov-Trénaunayov syndróm (AGGF1) – Kongenitálna adrenálna hyperplázia (HSD3B2) – Kongenitálna dyserytropoetická anémia typu 1, 2, 3 (CDAN1,C15orf41, SEC23B, KLF1) – Kongenitálny myastenický syndróm (CHRNE)

– Obezita (MC4R, LEP) – Okulodentodigitálna dysplázia (GJA1) – Okulokutánny albinizmus typu 1, 2 (TYR, OCA2) – Osteogenesis imperfecta (COL1A1, COL1A2, LEPRE1, CRTAP) P – Parkinsonova choroba (PARK2, LRRK2) – Pelizaeusova-Merzbacherova choroba (PLP1) – Peutz-Jeghersov syndróm (STK11) – Pittov-Hopkinsov syndróm (TCF4) – Porfýria, akútna intermitentná (HMBS) – Porfýria variegata (PPOX) – Praderov-Williho syndróm (15q11.2) –P rimárna ciliárna dyskinéza (DNAI1, DNAH5) – Propionová acidúria (PCCB, PCCA) – Pseudoachondroplázia (COMP)

L –L eberova kongenitálna amauróza (GUCY2D) –L eberova atrofia optického nervu (mt DNA) – Legiusov syndróm (SPRED1) – Leucinóza (choroba javorového sirupu) (BCKDHA, BCKDHB) – Lisencefália (PAFAH1B1) – Li-Fraumeniho syndróm (TP53) – Loweov syndróm (OCRL) – Loeysov-Dietzov syndróm (TGFBR1, TGFBR2, SMAD3) – Lujanov-Frynsov syndróm (MED12, ZDHHC9) – Lynchov syndróm (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2*)

H – Hallervordenov-Spatzov syndróm (PANK2) – Hereditárna hemoragická teleangiektázia (ENG, ALK1, SMAD4) – Hereditárna pankreatitída (PRSS1, SPINK1) – Hereditárny angioedém (C1 inhibítor) – Hereditárny karcinóm prsníka a ovárií (BRCA1, BRCA2) – Hereditárny papilárny karcinóm (c-MET) – Hereditárny paraganglióm – feochromocytóm (SDHB) – Hluchota (GJB2) – Holtov-Oramov syndróm (TBX5) – Huntingtonova chorea (HTT) – Hydrocefalus, X-viazaný (L1CAM) – Hyper IgD syndróm (MVK) – Hyper IgE syndróm (STAT3) – Hypertrofická kardiomyopatia (MYH7, MyBPC3, TNNT2, TNNI3) Ch – Charcotova-Marieho-Toothova neuropatia (PMP22, MPZ, LITAF, EGR2, MFN2, LMNA, GJB1 a iné) – CHARGE syndróm (CHD7) – Chondrodysplázia punctata (ARSE, EBP) I – Incontinentia pigmenti (IKBKG)

G – Galaktozémia (GALT1, GALK1, GALE) – Generalizovaná epilepsia s febrilnými kŕčmi, GEFS+ (SCN1A, SCN1B, GABRG2) – Glanzmannova trombasténia (ITGA2B, ITGB3) – GLUT1 – deficit (GLUT1) – Glykogenóza (G6PC, SLC37A4)

– Neurofibromatóza typu 2 (NF2) –N iemannov-Pickov syndróm (NPC1, NPC2) – Noonanov syndróm (PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1) – Norrieho choroba (NDP)

R – Rachitída, hypofosfatemická, autoz. dominantná (FGF23) – Rachitída, hypofosfatemická, X-viazaná (PHEX) – Rachitída, rezistentná na vit. D (VDR) – Rachitída, dependentná na vit. D, typ 1 (CYP27B1) – Retinitis pigmentosa, autozomálne dominantná (RP1, RHO, PRPH2, PRPF31) – Retinoblastóm (RB1) – Retinoschíza, X-viazaná (RS1) – Rettov syndróm, atypický (CDKL5, FOXG1) – Rettov syndróm (MECP2) – Robinowov syndróm (ROR2)

M – Malígny melanóm (CDKN2A) –M cCuneov-Albrightov syndróm (GNAS) – Meckelov syndróm typu 1 (MKS1) – MELAS, MERRF (mt DNA) – Metachromatická leukodystrofia (ARSA, PSAP) – Metylmalónová acidúria (MMAA, – MMAB, MUT) – Mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1, 2 (MEN1, RET) – Mnohopočetné hereditárne osteochondrómy (EXT1, EXT2) – MODY typu 1, 2, 3 (HNF4a, GCK, HNF1a) – Mowatov-Wilsonov syndróm (ZEB2) – MutYh asociovaná polypóza (MutYh) – Myotonická dystrofia typu 1 (DMPK) N – Nefrotický syndróm (NPHS2) – Neuroblastóm (ALK) – Neurofibromatóza typu 1 (NF1)

S – Septooptická dysplázia (HESX1) – SHOX haploinsuficiencia (SHOX) – Schwannomatóza (SMARCB1/INI1) – Silverov-Russellov syndróm (UPD7, 11p15.5) – Simpsonov-Golabiho-Behmelov syndróm typu 1 (GPC3, GPC4) –S mithov-Lemliho-Opitzov syndróm (DHCR7) –S pastická paraplégia (SPG4, SPG3A, PLP1) –S pinocerebelárna ataxia typu 1, 2, 3, 6 (ATXN1, ATXN2, ATXN3, CACNA1A) – Stargardtova choroba (ABCA4)

Laboratórna diagnostika

– Svalová dystrofia pletencovitého typu (SGCA, SGCB, CAPN3, DYSF a iné) T – Thanatoforická dysplázia (FGFR3) – Thomsenova myotónia (CLCN1) – Tourettov syndróm (SLITRK1) – Treacherov-Collinsov syndróm (TCOF1) – Tuberózna skleróza typu 1, 2 (TSC1, TSC2) U – Usherov syndróm typu 1, 2, 3 (CDH23, MYO7A, PCDH15, CLRN1 a iné) V – Von Hippelov-Lindauov syndróm (VHL) W – Williamsov-Beurenov syndróm (7q11.23) – Wilmsov tumor, nefroblastóm (WT1) – Wilsonova choroba (ATP7B) – Wiskottov-Aldrichov syndróm (WAS) X – Xeroderma pigmentosum (XPA)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Patológia Na rozdiel od iných laboratórnych pracovísk, kde hrá významnú úlohu prístrojová diagnostika, na pracoviskách patológie sú prístroje síce významným pomocníkom, ale výsledok vyšetrenia je najmä produktom individuálneho procesu diagnostiky lekárom – kvalifikovaným patológom. Ten definuje konečnú diagnózu, na základe ktorej klinickí lekári stanovujú ďalší postup liečby pacienta. Naše pracoviská – Alpha medical, s. r. o., Alpha medical patológia, s. r. o., Histopatologia, a. s., a Patológia, s. r. o. – sú výlučne laboratórnymi pracoviskami.

proteíny regulujúce bunkové delenie (onkogény a anti-onkogény) a anti-apoptotické bielkoviny (proteíny p53, Ki-67, p16, bcl-2, receptor pre rastový faktor EGF, PCNA, survivin a iné). Cytológia Predstavuje vyšetrenie buniek získaných aktívnym odberom alebo spontánne uvoľnených z tela pacienta. Gynekologická cytológia sa zameriava na prevenciu karcinómu krčka maternice, vyšetruje sa z náterov alebo metódou LBC (liquid based cytology). Iné cytologické vyšetrenia sa robia z punkcie orgánov, dutín, vyšetrenie telových tekutín na prítomnosť buniek a ich posúdenie hlavne z hľadiska prítomnosti zápalu alebo nádoru.

ROZSAH ČINNOSTI Biopsia Vyšetrenie tkanív a častí orgánov z operácií pacientov. Peroperačná biopsia Rýchla biopsia počas operácie pacienta. Operujúcemu lekárovi oznámi lekár – patológ výsledok bioptického vyšetrenia do 10 – 15 minút a ten podľa výsledku vyšetrenia modifikuje ďalší postup operácie. Elektrónmikroskopické vyšetrenia Pomáhajú pri zisťovaní detailnejších štrukturálnych zmien. Používame ich hlavne pri vyšetrení orgánov v transplantačnom programe, pri biopsii obličiek a pri podozrení na glomerulonefritídu. Imunohistochemické vyšetrenia Sú pomocné vyšetrenia k bioptickému a cytologickému vyšetreniu a pomáhajú vizualizovať: • komponenty určujúce stupeň diferenciácie a histogenézy tkanív (svalový aktín, desmín, vimentín, epitelový-cadherín, cytokeratíny 5/6, 7, 8 a 20), • markery onkogenézy, resp. dediferenciácie tkanív (karcinoembryonálny antigén, epitelový marker EMA, melan-A, lambda a kappa reťazec imunoglobulínu, molekula CD34, antigén PSA prostaty, proteín S-100, proteín Her2), • proteohormóny a neuroendokrinné peptidy (gastrín, synaptophysín, somatostatín, chromogranín A),

Imunofluorescenčné vyšetrenia Pri diagnostike niektorých ochorení je potrebné kombinovať ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy. Imunofluorescenciu využívame najmä v prípade, ak je potrebné zvýrazniť prítomnosť a druh depozitov v štruktúrach tkanív a orgánov alebo séra pacientov. Ich prínos je teda najmä pri vyhľadávaní prítomnosti protilátok proti štruktúram buniek, tkanív a ich subštruktúr, ako aj pri stanovení druhu (auto)protilátok: • antinukleárnych protilátok (ANA), protilátok proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, hlavne pri autoimunitných (systémových) ochoreniach, kolagenózach, • protilátok proti spermiám, protilátok proti trofoblastu, proti ovariálnym štruktúram, hlavne pri vyšetrení neplodnosti, • protilátok pri ochoreniach GITu, hlavne pri podozrení na celiakiu, autoimunitné hepatitídy, na diferenciálnu diagnostiku ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a iných. Imunofluorescenciu používame – okrem tejto diagnostiky – aj na tkanivách pri punkčnom vyšetrení obličiek, pri diferenciálnej diagnostike kožných chorôb a iných orgánov. Podľa potrieb a požiadaviek klinických lekárov realizujeme aj ďalšie vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA O VYŠETRENIE ANTINUKLEÁRNYCH A INÝCH PROTILÁTOK NA KOMERČNÝCH BUNKOVÝCH A TKANIVOVÝCH SUBSTRÁTOCH ZO SÉRA PACIENTA

VÝSLEDKY A TERMÍNY Výsledky peroperačnej biopsie oznamuje lekár – patológ telefonicky alebo osobne ihneď a písomne po vyšetrení fixovaného materiálu. Výsledky vyšetrení biopsie, cytológie a imunofluorescencie sú obvykle doručené odosielateľovi materiálu do 3 – 7 dní od prijatia materiálu na pracovisku patologickej anatómie. V naliehavých prípadoch a po vzájomnej dohode sa snažíme vyjsť v ústrety požiadavkám lekárov a sme schopní skrátiť túto lehotu na minimálny čas limitovaný najmä dodržaním potrebných technologicko-diagnostických postupov. Výsledky všetkých vyšetrení vrátane stanovenia diagnózy patológom sú doručované priamo do rúk ošetrujúceho lekára alebo ním určenej osoby alebo na lekárom uvedenú adresu.

Dia

TR VY ŠE

O AT � P 001

m sté

G IC

Pla�

mop

, sa d ZP

Adresa

OD OB

H) KC . (M Dg

slo é čí

EXO Ozn

a atul AN a atul a sp atul apôrody sp atul a raty sp pot atul sp UPT

sp ru be od ob ôs ta Sp va ta va

IX OCERV č. 2 END skla ačenie Ozn

(LBC)

liska pa

č. 2

Plati teľ

Priezvis ko

cien ta

kód

Dátum

HYE

ak tu

EDK

ZP, sam

opla

odber

ál na

lie čb

tca,PZS

Číslo vy šetrenia Podpis

KCH)

Diagno

stické

Dátum

čiatka o

rdinujú

ceho le

lez,

zy nó diag

ná Y u, ok OK K R zákr É ZÁ tum A N TA dá V OV IDI GRA LVAV a , GR SO nizáci RA PIA HRT AB

ÁL NY AK TU van o� é čísl Vyšetro pis, �o

R EN

ia poskop

kol

NÁ LEZ

um spekul

po Ža

do Va

AMA

né Vy še

tr en

G IC

KÉ

V YŠ

či pro

? Vola

0 00

blém

O PM C YT dátum CE

zky

150

000,

/01

2013

ka: V AaIP /11/

znač

reg.

znač

www.al phamed

ka: HIS-

reg.

3/01

0850

/201

rum

cent

C/11

jte call

Vola

reg. značka: AMP/B/11/2013/01

lém?

prob

DG/

ky či

ical.

sk, info

ical.

@alpha med

log

yto

Mát e otáz

ical.sk

med

@alpha

info

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

ical.sk,

med

lpha

www.a

l.s

ica

000,

alph

150

info

0850

l.s

ica

centrum

alph

jte call

3/ 01

NA TE

ÁL AK TU

ll ce

ta va ta va

/2 11

IÁ

otá Máte

lajte

? Vo

TÝ

lém

ABBA protilát ky proti Y ABM protilát mitoch BU NK G ky proti ond RN E ABM protilát brush bULÁ riám T NOS ky proti� GLA ND ordky S AmzgA protilát e bun er k Číslo p bazáln análiko ALI TY rvik ky NO álny HAT redchá RMky p D& bun v ob tren e m m roti AGA S K proNO dzajúce ličky še AB endoce baz iáln ky,embrá tilátké vy RA IUD nam ky protiometrálny ho vyš CY KLU ED rea m m JÚ glome e bun Atypic ké end ho AEm pro em ru �opis� ČN Ý etrenia ABKA melárn cké OB tilátky p ZA ta a rulov zangiu be ameno HYE ynam júce plas� brá TR UA va Atypic RE NIE glandu neo ÁD za glom ax OD AICA e protilát pickéroti glia rvikáln y tubulo AMCA o od RVIX protilát ME NŠ ád ý klim C H VYŠET v Atyky p podobndínuendoce eru IX lov ch iest OCE ky proti videln lný EDGIC KÉ etriáln roti endinóm RV vde ed M pra ALK pro R om ANC protilát A LO pra žlčo ide EX CE tilátky p M pr end TOP A omm vodom nokarc inó ky proti ýziu DO NT neprav E CY roti S species IE ALM protilát Ade Číslo arc APCA pan protilát EN JÚC srdcov yces ova inf. A m NO REN nok o ba kreinó ky pAde C IE nom A� ŠET ky proti asu ÁDZA ému sv ýdi éh arc roti VY A Ac� CH am pro É klen a ARA mik protilát nokrozó dn P neu chl alu tilátky p Ade ICK Y OL ÓG PR ED trofi šv sle Stan ky proti Susp. V mom o CH EM INF. lným roti me ZM EN po po ovenie �C YT ASKMA protilát leukoc parietá TA m mbrán HPkyV ROVÉ OC YTO Sblič GA protilát S Stan tu ky p é DO UN yto lnym LÓ cia am , in IM roti reti m ovenie dá ok p ASM hep protilát bunká CIÁCIA NE NÁ / repará roti cyt A PATO protilát kulínu ZA t ASO lázia m žalúd Stan tec atocyto ky proti opl�azm če ovenie Zápal metap v ok p – CIN ie e VE R ATA protilát RKY ciu očnej s priečn NÉ po roti pro Y VZO DIAGNÓZA štrukt p 16e pu V ZÁ res ochranajoi�v vne ky proti OŽAROVANIE, e pruho TERAPIA, Stan liznice Nezrelá KLINICKÝ PRIEBEH, OSŤ rpretá exprkyň BU NKtilátok p ovenie o poz a AM úram p AVEA protilát úd las inte rpretáciu ÁTN hladké z. ový Bez GRA vaném roti VIT É pro Z. ých ch b Atro + zápal Súh ho ITA 2uje uniek ( . 1) Dife ky proti rim mu sva ADEKV ujúce pre pre inte tilátCok p u svalu a né AN 00 ntybn os� – US) ľudským s Explace ŽD ICO renciál ABM oso IB protilát Yo) a ja tliv –zákon 8/2 (M V ID tač štítnej Atro lu DLA roti štr permiá 42 67 júce na d u (AS A/IC dy jich ros neie PM Dos Stanky drám n R A RT ky proti TY � bun žľaze S ro svo mj sta res uktúra ona č.Ki de rácia ostaču ovenie významiagnosti m protilát ,G pa ím tneexp y euróno nie pô H cievne RM ALI ózne Ned celularita ia tu N 1) ého pro ka c m o prolife 1 zák van Bez avo v prí y ky proti dá v Hu-a trat mu P IA AB NO ké skvam ky Stan vyšetre nejasn 1 / VAI olitis Ul 7 ods. spraco vári zdr a ať entná ove C – H) /filu Nízka aná xác krvácanie ponent cké po �a vol CIN ANA p/ ntigén bazálny endote §cero RA / L (ASnie pro so sa a tnu odEvid hod kom zia Atypic ovité bun Syst IE lu Biop� ním ní sky S TE ATK ho Morbu Nevkopi y zápal plázia rotiláto m m ea álne čiť HSIémaová ovek (Ig zne po žné UPT dysplá kátilát A AD EN dysok p LU embrá H or os sívn Dlaždic o vylú s Crohn G) nmo ri autos ustan tnom lom ZAR skle ern lignity ocervik lpMa nam ožn SILLIné (mi vyš mes. úče a je RNP Á LN e á a ťažróza (SS C YK amen ko TIC KÉ bo ma a in /Sm, Sm 4 – 6 (sta za sú end ad imu Nem v pla nitn edn Ý ale OS etre de ax nov itú i. v terc TU súl c) pvrofi Nie (str GN N :04 gra enie nia (na ajo danke urč om elulárn lézie vať po, SS-A, ne údajm och ím úd l (Ig A K IUD :33 protilát Low pode SIL ) klim žia É DIA AČ písať po akoní p las iálnej 15 bu ými ej subs Ro-52, vyšetrenia na G): Číslo predchádzajúceho gra cinóm Opore Súh bných h R U ný 3, CIS ečene: OB ECN ý nález aepitel žad na doosobn Ro-52, PDG High CINzn tancii SS-B . 2013 ok proti ý kar oso denýcova ne áM VŠE ŠT kovky , Sc pan s AMA-M 2, el ulum gick sle intr o ochra v FR, Ku, ia yše uve eľujem niané v kre . 11 l-70, PM CIN Z. z. EN avid idelný ek tcu údajo ovobun da Z 19 Fyziolo vne v zmy ud 2, M 2002 asu PM-Scl nta tren poskop sp M ných, int s -Scl 428/ ie): pr 2-3E(B av esti a� a č. , Jo h osob s�. Súhla Dlaždic 75,POZNÁMKA LÉZIE samoplašírená kol nakla is pacie Á LE Y GRAFICKÉ ZNÁZORNENIE pr Neg stlivo onného nal gob PO) PM-Scl 1 zákon ím svojic-1, CEN dp j staro nezák ne YN nie Roz ovan 100 let AN IZM ini Po a otne -10ím § 7 ods. , Sp de P B, PC tre Dátum oven 0, Tí so sprac a zdrav , PM erle NA, dsD cells, sa še OO RG h/To, N lať v prípaL, g slav Á LN é ccharo e s ustan om znen poskytnu� pii vy odvo AŤ vi MI KR acilus Död inalis p 21 a� NA, Nu v súlad v v platn účelom TU an tera é hoORmmyce OV 0, LKM tco Br sím 90, Fibr vag možn za kleo údajo Súhla UR A K trov nke pla a je vať po Lactob onas inóza s cerev -1, LC-1 som ných na žiada illarin, R čitú KT še mo 6 06 osob neur i. y, Histo Opako FA sa isiae, p tcu vi , SLA/L Vy ených 82 P 15 Trichom álna vag opla na dobunými údajm uved áro ny, rib. ANC 5 (RNAP 6, jem P, Ro-5 äie sam t lek s osob A) udeľu zav a P-Prote tren ká Bakteri a species 2 dania -III), RP vý tes vyše sa ník vs nakla did in, A ré cen dne éno 11 (RN Can Ť kto ho nta MA-M2 ria ár žino 41 vať Estrog NIE OVA Lek ca, AP-III), is pacie 3:47 i TUR Ru 00 lat platné výšky, latňo Podp 21:2 RÚ ČA tcov FAK op CENP B, v, 422 up opla 2013 zaväsam podľa a jej dem steru OD PO sam y CEN 24. 11. ia žino 43 sa íka bu ako ke cen vanie P A, Sc en Žiada výš e ia ne u) m o p Ru +421a, ktoré cenn a rovi ist ej oskyt teni leká áci en Opako rad vyšet l-70 m samo: platc platného riadne po pois pln rení kul úh ru akon, tel podľa a jej výšky, ňovať 60 91 u na výv kaluvedeetr nutie zdrav ého ho vyš ných e votn nt u)plnej am radiť ber p uplat ar�výške ceny né u úhrad ológa oskyt zdra v tejto otnej pri uh6 záko staro tan �eto dem 55 799 ot ce stlivo v M lácie iť 01 ovate Súhlasím v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane nebu na č. vrázákl (za priam énke, (za ka pat rav e zdravotnej naadev rozsahu kalku +421 ľa v s vyšetrenie samoplatcu renia 6 nesti v r starostlivos� ady úladežiada d uhrad Žiadam o poskytnu� zd sa,nasúvisi poistenia ck zdravotného dy 576/2 základe na03 dy výhrad bách osobných údajov v platnom znení so spracovaním svojich osobných údajov ozsah 004 Z tel.: nákl r v zmysl � s ust k výhra , vráta Poznám de ie eto vyšet v platkla v acich . z. o z kla sa,anove práva zmysle žiadanke, tné s pos ice, vyšetrení na � e právau ossom koľve dravo uvedených na žiadanke za účelom poskytnu�a zdravotnej starostlivos�. Súhlas kla uvedených ná hu v ektejto som, že ná nom vlas Skríne en y 25na dy ním § náklady znení §akých kytovgnm tnej s samoplatca, ktoré sa zavä. na zá poskytovateľa rým s ustanovením v érozsachkoľvv súlade 11 ods. (za priamu úhradu) vlastné FAKTUROVAŤ ot na výber ktorý ádže nákla 01akoKoš 11 od taros udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného na zákla jem vni zujem bez: teľa, s ia anímm, na stlivos�stn leakýpráva s. s kto dn v plnej výške podľa platného cenníka D j arm , služvýhrad uhradiť bez akýchkoľvek zdravotnej zujem tlivos z. odzu ar zdrav Z. isťo starostlivos� 576/2004 č.zmys z zákonavvla otnej A, 040 ti, slu j 6staro ovni. ytova .,potvrdzuje de zdra nakladania s osobnými údajmi. be § 11ľa,ods.tvr j po ho samoplatcovi staro žotne 37/na posk starostlivos� ne poisť poskytovateľa, ceny a jej výšky, riadne vrátane kalkulácie nke, na zdravotnej s poskytovaním po súvisiacich bách votn stlivo s ktorýmosom sa, r.ol a rve em ímtovate námi veotnej e zdrav žiada oven vlast eto vyšetrenia sti kéh že náklady ého s�il,asluž- tne é vy oboz s. ej zdrav zuj nebudem ytnu� uv tejto vsplatnom oboznámil a potvrdzujem, Če s� sky pois uplatňovať ens stlivoám zdravo zujem na �né a, rn e ustan poznení: sah va posk lekárovi Podpis pacienta tenia stlivo om bez a náklady v žiadn lo: gi Kom mo súlad otnej staro ozn ených ej te roz poisťovni. zdravotnej žiadnej v staro v posky j kýchk (za o., prá ob dn uvedv Žiada ló Síd In tovat priam e teľa s.z. o zdrav zdravotne žia rení os� ytova , s.r. to eľa, oľvek výhr obozn v u ysl 11 od Z. ž- ním vyšet tliv s ktorý r posk ámil a ad uh úhradu) – DG pa zm 2004 § , slu výbe ytova v žiad m ros , č.v 576/ potv radiť ako HIS nasta posk os� nej zd ním s os� a samo rdzuje som sa, v pln ical j zákon tliv platca Ružinovská 6, 826 06 Bra�slava ej výš nke ove Ružinov, m, že cké centrum ck vráta iacichtliv Diagnos� Alpha medical patológia, s.r.o.,ravot tne6 da súvis nej po os� nákla ne kalku ke po , ktoré ed an ros í:staros dľa p 43 422 sa avo žia dy na patoló báchust om 41 00zavän, tel: +421 Mar�lácie 01 j staznenj armisťovni.25, 036 vyše enej armády Sídlo: Červenej latné tieto zdr to e s tne am tren ho ce vyšet ceny a tej adv platn avotne �e gia ie sa ph jej nníka renia Fakt mop tnu h v v súl zdravo zdr s.r.o nebu výšky, riadn Al latcu uro sky ľa o dem u ím ., dia e po denýc ate Z. z. Vať Súhla an platň o gnostic sím v ovať tov m í uve tov 004 19. 11. 2013 15:34:17 súlad osobn samo sky sky da ké cen e s us ých platc Žia etren po 6/2 s po údajo 201310_biopticky_material_BA.indd 1 tanov uvede 57 ovi er Sídlo trum v v platn ením ných vyš výb a č. cich lekár : Čer § 7 o udeľu na žia Martin d 1 ní: on isia vene ovi na ds. 1 jem danke om znení .ind zákon j arm na dobu nakla za úč , Hod -DG 6 zák ch súv m zne a č. 4 dania ády 2 elom so sprac HIS 28/20 s oso neurčitú žova ovaní posk tno 5, 03 bá gia_ 02 Z. bným m ytnuti 6 01 1, 036 ytolo v pla z. o o i údaj a je možn a zdra svojich Podp Mar 10_c chran osobn mi. is pac é ho votne tin, t 01 Ma 2013 e ých ienta odvol j staro el: + údajo 421 ať v stlivo rtin, v prípa 43 4 tel: +42 de nezáksti. Súhlas 22 0 0 41 1 onné 1 43 ho dd 321 .in 15 20 – BA 27 ia_

ru be od

centru m M

prijatia

a pe

Dg. (M

ez,

konizácroku, nál zák dátum

ob pr

tu Dá

C) č.

Tekuté

ODOBRATÝ MATERIÁL � OPIS OK Y ZÁ KR D&C VA NÉ zy LVO diagnó ia AB SO

či

ta cien a pa dlisk by

dium (MKCH) Dg.mé Dg Tekuté

pošva

m (LB A LOKALIZÁCIA VYŠETRENIA PREDMET médiu

sa re Ad

iné Dátum odberu

klenba

Adresa byd

Meno

méd

CH)ku (MK Te

iel

EN h PA CI us o br AV , ST ush poslednéh h NÉ ZA et br dátusum AM br poč

skla ačenie

Diagnos�cké centrum Ružinov

o Vy a tka renie an Dátum prija�a Číslo vyšetrenia nivov tin še ých ukleárny tr en Rod substr íslo átochch a iný ie – pa zo sér ch pro to a pa tilá lekára tok na lo gi Podpis a pečiatka ordinujúceho cienta ck kom . erčnýc á an at h bu nkovýc ó M ia h

Pla�teľ

i ik Priezvisko P

) Adresa bydliska pacienta

áz e ot át

h us br h č. 1 brus

ač

(LBC

CERVIX

Rodné číslo

M Meno

té

O IÁ L

Pod

kód ZP, samoplatca,PZS né č

M AT RATÝ

opla

ZP, sam

k i ko i zvis PPrie

Dg. Dg

eru odb

prija�

nia

vyšetre

Číslo

kód

ienta a pac bydlisk

Dátum

o ik isk i zv ie P Pr

čiat a pe

Dátum

M IA

NATÓMIA PATOLOGICKÁ ANAT �leká ŽIADANKA O VYŠETRENIE eho inujúc Ži ad a ord materiál (iný) cký materiál pečiatkcytologický biop� Vyšet an ka tca,PZS pis a

teľ Pla�

ium

Meno M

kó

a,PZ latc

né čísl

ATÓ

KÁ AN

ra leká

: AM

–B

a sy

Rod

G IC

2001

ým

ál

N IE

esd

tém a sys

KA O –trenBeia thesd ceho jú še ADAN ý materiál vy ŽIIA dinu M or Číslo ogick ka Cytol

ač

Cyt

ck logi

eri at

eth

Ó AT

žino

LO m PATO IE � tu Dá

m ru nt é ce a � �ck ija os pr

g. re

Ž IA

A NK

Š VY

KÁ

kára

artin

POŽADOVANÉ VYŠETRENIE AMA – protilátky proti mitochondriám ABBA – protilátky proti brush border kanálikov obličky ABMG – protilátky proti bazálnym membránam glomerulov ABMT – protilátky proti bazálnym membránam tubulov AmzgA – protilátky proti mezangiu glomerulov AGA – protilátky proti gliadínu AEma – protilátky proti endomýziu AICA – protilátky proti pankreasu ALKM – protilátky proti mikrozómom obličky ALMA – protilátky proti membránam hepatocytov ABKA – protilátky proti žlčovodom AMCA – protilátky proti srdcovému svalu ANCA – protilátky proti neutrofilným leukocytom APCA – protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice ARA – protilátky proti retikulínu ASKMA – protilátky proti priečne pruhovanému svalu ASMA – protilátky proti hladkému svalu ATA – protilátky proti štítnej žľaze AVEA – protilátky proti cievnemu endotelu ABMA/ICS – protilátky proti bazálnym membránam a intercelulárnej substancii – stanovenie protilátok proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo) a jadrám neurónov Hu-antigén – stanovenie protilátok proti štruktúram placenty – stanovenie protilátok proti ľudským spermiám – stanovenie protilátok proti štruktúram ovária – diferenciálna diagnostika colitis Ulcerosa a Morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, saccharommyces cerevisiae, pANCA) – stanovenie profilu ANA protilátok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nukleosomy, Histony, rib.P-Protein, AMA-M2 – stanovenie protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 33

Laboratórna diagnostika

– systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/ To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70 Stanovenie protilátok proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo) a jadrám neurónov Hu-antigén – stanovenie protilátok proti štruktúram placenty – stanovenie protilátok proti ľudským spermiám – stanovenie protilátok proti štruktúram ovária – diferenciálna diagnostika colitis Ulcerosa a Morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, saccharommyces cerevisiae, pANCA) – stanovenie profilu ANA protilátok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nukleosomy, Histony, rib.P-Protein, AMA-M2 – stanovenie protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 – systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

2. Odber Spoločnosť Alpha medical ponúka svojim klientom široké spektrum odberového materiálu najvyššej kvality celkom zdarma.

VÝHODY OD NÁS DODÁVANÝCH ODBEROVÝCH SYSTÉMOV – odberové systémy dodávame bezplatne – skúmavky so stabilizačnými činidlami – škrtidlá a FW stojany – nádoby na odpad

ZABEZPEČÍME EDUKÁCIU Z ponuky špičkového odberového materiálu si vyberie každý U praktických lekárov i špecialistov je odber biologického materiálu na dennom poriadku. Naša spoločnosť Alpha medical zabezpečuje nielen transport odobratých vzoriek, ale aj kompletný sortiment uzavretého odberového systému Vacutest. Môžete sa pritom spoľahnúť na dostatočne širokú ponuku materiálu a stabilitu vzoriek. Ďalšou prednosťou je označovanie vzoriek čiarovými kódmi a práca s moderným informačným systémom, ktorý umožňuje zasielanie laboratórnych výsledkov v elektronickej podobe. Dostatočne široká ponuka pre každého lekára V ponuke uzavretého odberového systému Vacutest nájdete: • 24 typov skúmaviek na odber krvi a moču skúmavky s objemom pre dospelých i pediatrických pacientov, • skúmavky na vyšetrenia krvného obrazu ako antikoagulačné činidlo sa používa K2-EDTA alebo K3-EDTA, • skúmavky na sérologické vyšetrenia skúmavky so separačným gélom a s aktivátorom zrážania krvi, • skúmavky na odber a vyšetrenie koagulačných parametrov skúmavka obsahuje antikoagulant citrát sodný, • odberové sústavy potrebné na vybrané imunotesty skúmavky obsahujúce heparinát lítny, • špeciálne skúmavky s uzavretým systémom, ktoré slúžia na odber vzoriek moču pre dialýzy, kde hrozí väčšie riziko nákazy, • 8 druhov ihiel vrátane pediatrických ihiel a tzv. fly-ihiel, • zelené lancety, mikropipety, skúmavky na sliny či plastové i hliníkové tyčinky, • špeciálne súpravy s technológiou quantiferon na nepriamu diagnostiku tuberkulóznej infekcie.

Lekárom a sestrám zabezpečujeme edukáciu so zameraním na postupy a metódy analýzy vzorky, spôsob realizácie správnej predanalytickej fázy a význam a interpretáciu výsledkov vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Súčasťou vzdelávania sú aj praktické ukážky odberu materiálu určeného na laboratórne použitie, informácie o spôsobe objednania odberového materiálu či podmienkach vykonávania odberu.

Pracujeme efektívnejšie a bezpečnejšie Označovanie vzoriek prešlo nedávno do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Lekár nielenže ušetrí na nakupovaní štítkov, keďže čiarové kódy dodávame zadarmo, ale tento spôsob identifikácie ešte viac eliminuje možnosť zámeny vzorky. Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding (jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden čiarový kód, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. Prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom, bežné vzorky čiernym čiarovým kódom. Spolupracujúcim lekárom navyše ponúkame likvidáciu biologického odpadu z ambulancie, a to za veľmi výhodných podmienok. Objednanie odberového materiálu Odberový materiál si môžu lekári objednať prostredníctvom: 1. online formulára na našej webovej stránke, 2. objednávkového listu, ktorý sa pribalí k vzorkám na vyšetrenie. Vďaka zavedenej centrálnej expedícii je lekárovi objednaný materiál doručený vo veľmi krátkom čase.

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA ODBEROVÝ MATERIÁL ELEKTRONICKÉ ŽIADANKY ŽIADANKA NA ODBEROVÝ MATERIÁL Meno lekára

Dátum

Adresa ambulancie – zariadenia

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

TYP ODBEROVEJ SÚPRAVY PRE KLINICKÚ BIOCHÉMIU, HEMATOLÓGIU A INFEKČNÚ SÉROLÓGIU ODBEROVÝ SYSTÉM VACUTEST – KIMA INÝ MATERIÁL

BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát) Počet ks

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

Počet ks

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml – ped.

HEMATOLÓGIA (K3/K2 EDTA)

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza Počet ks STERILNÝ TAMPÓN

Plastová tyčinka D1601 aktívne uhlie Sedimentácia (FW) Počet ks D1600 AMIES biele 14250 Skúmavka NC 1,6 ml Hliníková tyčinka D1611 AMIES

7372

Lancety zelené

169018

Klobúčik/násadec na ihlu

1526537

Luer adapter

D10001

ACTH, CD znaky 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

Sklíčko – perianálny zlep

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

Počet ks

KS, Rh faktor, Anti-ery protilátky 135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

(pre výtery z oka, ucha, utery) Moč ranný/zbieraný

6569

Odberová nádoba len pre zmluvných lekárov **

Iné odberové súpravy (po dohode s medicínskym reprezentantom Alpha medical, s. r. o.)

STERILNÝ KONTAJNER– odber stolice na okultné krvácanie D1211

Spútum – kontajner 30 ml

D1084

Odberová ihla Odber stolice – kontajner s lopatkou (biely)

Počet ks Počet ks

511534002 Skúmavka na sliny

MOČ NA KULTIVÁCIU A CITLIVOSŤ BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml (žltá) – STERILNÁ SKÚMAVKA 10.253 Močová skúmavka 10 ml/acid boric (zelená) Stolica Počet ks D1028 Moč – skúmavka 10 ml (červená) BSC128p Kontajner s lopatkou (červený)

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml – ped.

Počet ks

KO, renín, HBA1C, HLAB27, homocysteín, Počet ks

Glukóza

Počet ks

TYP ODBEROVEJ SÚPRAVY PRE KLINICKÚ 13808 Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza MIKROBIOLÓGIU, BAKTERIOLÓGIU A TBC ŠPECIÁLNE ODBEROVÉ SÚPRAVY

Ihla žltá

UROGENITÁLNE PATOGÉNY 1526502 dospelý Antigén Chlamydia trachomatis – žena 15201 dieťa D1650 Antigén Chlamydia trachomatis – muž Ihla zelená D2030 Suspenzné médium na urogenitálne mykoplazmy D1637

reg. značka: ŽnOM/03/2015/02

Počet ks

KOAGULÁCIA (Natrium Citricum) 14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

D1503

ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (Lítium heparín) Počet ks

FA, FI 12005

(kultivácia) 1526504 dospelý Trichomonas vaginalis (kultivácia) 15213 dieťa

Ihlatrachomatis čierna DNA Chlamydia (PCR) + DNA urogenitálne mykoplazmy, ureaplazmy, gonokoky (PCR) 1526506 dospelý 05170516190 Cervix, vagína 15225 dieťa 05170486190/D1631 Uretra HAN2324CP Motýlik modrý 05170486190/D1211 Moč

Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín

Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom systéme. Táto jedinečná výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v ambulancii, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s naším laboratóriom.

ŽIADANKY Počet ks

Základné vyšetrenie*

HAN2124CP Motýlik zelený 05619637190 /0030/D1672 HPV – žena

Biochémia a hematológia*

05619637190 /D1631/D1672 HPV – muž

Glykemický profil*

Biochémia – prenatálny skríning* Mikrobiológia I.*

Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

Počet ks DNA (PCR)044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, Máte otázky či problém? Volajte centrálne laboratórium: Bratislava 02/32 25 20 05, 02/32 25INÉ 20 13, NovéMIKROORGANIZMOV Zámky 035/691 25 04, Ružomberok alpha.medical@alphamedical.sk

Výter z nazofaryngu

Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganiznov*

D1211

Spútum, punktát, likvor, moč, bronchoalveolárna laváž

Alergológia – špecifické IgE*

D1631

Výter zo spojivkového vaku

VITATEST

05170486190 Počet ks

Mikrobiológia II.*

D1631

Genetika*

Stery z kože, zo slizníc (HSV1/2, VZV)

Patológia*: Biopsia AMP – Ružinov Pato – MT/BB AM – Košice

HEMOKULTÚRY

Cytológia AMP – Ružinov Pato – MT/BB AM – Košice

442192 BD – Aerobic IF

Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok

442206 BD – Mycosis IF

Molekulárna patológia

442194 BD – Peds Plus IF 442193 BD – Anaerobic IF

ČIAROVÉ KÓDY Počet ks

Počet ks

TBC D1214

Dvojkódy Kontajner – 60 ml

0590-0301 Set 3 skúmaviek na Quantiferon Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk Máte otázky či problém? Volajte centrálne laboratórium: Bratislava 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, Nové Zámky 035/691 25 04, Ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

EDI Jednokódy červené – STATIM EDI Jednokódy biele – RUTINA Vysvetlivky: * 1 bal. = 100 ks ** po dohode s medicínskym reprezentantom ped. pediatrická

S účinnosťou od 15. 4. 2015 je vám k dispozícii nová žiadanka a nový formulár na objednávanie odberového materiálu.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

VYPÍSANIE ŽIADANKY A ODBER MATERIÁLU

Vypísaná žiadanka.

2 Označenie žiadanky a skúmavky čiarovým kódom.

3 Po vypísaní a označení žiadanky sa realizuje samotný odber.

4 Umiestenenie biolo-

gického materiálu do skúmavky.

5 Uloženie skúmavky s biologickým materiálom do prepravného vrecúška (jedna časť vrecúška je na vzorku a druhá na žiadanku).

Laboratórna diagnostika

3. Transport Alpha medical zabezpečuje bezplatný zvoz biologického materiálu od svojich klientov (ambulantní lekári, špecialisti, polikliniky, nemocnice) vlastnou dopravnou službou už od svojho vzniku. Naše zvozové trasy pokrývajú vyše 90 % okresov Slovenska.

V prípade potreby akútneho vyšetrenia mimo plánovaného denného zvozu zabezpečujeme urgentný zvoz po predchádzajúcom telefonickom dohovore lekára s call centrom 0850 150 000, prípadne priamo s vodičom danej zvozovej trasy. Spoločnosť Alpha medical vyšla v ústrety požiadavkám svojich klientov a po získaní príslušných povolení začala od roku 2000 poskytovať na základe dohody s lekármi aj zvoz a likvidáciu biologického odpadu.

Logistika jednotlivých zvozových trás je plánovaná s cieľom doručenia biologického materiálu do laboratórií v čo najkratšom čase. Materiál je podľa typu vzorky prevážaný v termoboxoch, chladničkách či mrazničkách tak, aby boli zabezpečené optimálne podmienky pre transport vzoriek.

Hodinový rozpis trás ● Ružomberok → Turčianske Teplice, Martin → Martin → Ružomberok-okolie → Námestovo → Trstená → Liptovský Mikuláš → Dubnica → Bytča, Turzovka, Čadca → Dolný kubín

É OVAN Z I L A AKTU

● Stropkov 06:45 – 12:00 07:00 – 11:25 07:00 – 11:45 07:00 – 12:20 07:00 – 12:00 07:00 – 11:00 07:00 – 12:30 07:00 – 14:00 07:30 – 08:45

→ Bardejov → Svidník, Medzilaborce → Humenné, Snina → Vranov nad Topľov → Sobrance, Michalovce → Michalovce – mesto → Kežmarok, Poprad → Stropkov, Košice → Stropkov, Spišské Podhradie → Stropkov, Revúca

● Žilina → Žilina

08:15 – 11:00

→ Banská Bystrica → Brezno → Zvolen → Lučenec

06:30 – 14:10 07:30 – 13:00 07:30 –12:40 07:30 –13:00

● Žiar nad Hronom → Nová Baňa, Žarnovica, Banská Štiavnica → Handlová, Prievidza

07:00 – 15:30 07:00 –1 1:17 07:00 – 12:30 07:40 – 12:45 07:00 – 13:45 06:30 – 12:45 06:10 – 13:40 07:45 – 15:00 06:30 – 13:00 4:50 – 14:00

● Kežmarok → Kežmarok

● Banská Bystrica

● Bratislava

07:30 – 14:20

● Partizánske → Partizánske

08:00 – 11:45

07:15 – 14:15

→ Rožňava

08:00 – 13:30

07:00 – 11:30

07:00 – 13:45 07:00 – 14:00 07:50 – 14:05 07:00 – 14:10 07:00 – 14:00

● Nové Mesto nad Váhom 08:00 – 11:30

07:00 – 16:30

● Rimavská Sobota → Rimavská Sobota

● Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou, Hlohovec

● Trebišov → Trebišov

→ Nové Zámky → Nové Zámky, Nitra → Nové Zámky, Štúrovo → Nové Zámky, Šaľa → Nové Zámky, Želiezovce

06:30 – 13:00

● Spišská Nová Ves → Spišská Nová Ves

07:00 – 12:10

● Nové Zámky

→ Nové Mesto nad Váhom

● Rožňava

07:30 – 14:15 07:45 – 15:00 08:30 – 12:30 07:50 – 14:15 07:15 – 14:15 08:00 – 14:30 07:50 – 14:30 08:00 – 14:30 06:30 – 13:30

● Komárno → Komárno

06:00 – 11:15

● Košice → Košice

→ Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava (Volkswagen) → Bratislava, Sereď, Nitra → Bratislava, Komárno → Bratislava, Dunajská Streda → Bratislava, Dubnica

07:30 – 12:35 07:00 – 15:00

07:45 – 12:15

● ● ● Patológia →Bratislava →Košice

06:00 – 13:00 08:00 – 15:00

a nic

vá

čo

Či

má

l Hu vce Lo ké v ňo

še

ľ Ve

ký

elc

ín

Ne ka ížs lce ko So

úr

h Po

Št

ce ík ov bn trek ulov Du S D

u vo ita dŽ a k na ica ájs va al ňa le vn odh ada ch áb Vr Mi Ma Trá P R

ice

jat

Ko lá

m Ko

r Ký

ica d ov k na rn í m Ža Hlin ono Hr

a ká ic á ns vn Ba Štia lov nd Ha

ín

ký

ľ Ve

lča

ňa Ba

lov

rce

ihy

ár

m Ko

os éK ľk Ve

án

čn

e e lča ov ov str a O str a O ansk mi Ze

oli Ok

án

Zla

vo y ta or Ži Dv nad ny

Šu

eľ

vá No

t Ce

y an vno e ez ra c e P orav sk an té M tri Zla Br Ni

ryže do Ne

ký ľ Ve

no Vi

e ad e če á n m vic a ln no Le Tlm Ka Hro vc zo lie Že

ks k

aft

rín

nic ra

v ko us e vc ro Šá

ýR k ns

h Vá

j ba or Ca Čáp m o n.

e lic Se

ec ov Trn

tre áS

da Vo

za vid ie Pr

vo no

ro h Po

h Po á rn

ec len

y ad

lia Go

hy Ša ké vs ny ko ža Te Lu

u vo ra eb .B an tin Sla

ny ča oľ p To

ec ov oh Hl

és sk an mi Ze

jsk

na Du

o éh

tliv

re St

s Ko

a á a nt sk sk ad ince rlian pr Po Sv. V He m. Ná

er Či

ino z Pe

ov ak Di d de Ne y n ča Vl ča é o ov mo mn Ko Ze lárik nta Pa la ď Ga re Se

y ad er

. m ná

d Vo

né

ná up k Ná

jič Tro

ká ns ku a Vr

ian

lic

p Te ke

čia

r Tu

šo

e lic

ín nč e Tr

ny ťa eš Pi

ca lni te Ch

e om h Vá

tic ch Ča

ky jov Há

an rk Hô

ké vs ice slo n Ja ohu B

e oli úd

Bojnice á á á á ov ov dov insk šk ásk e aj r bu

n) ša ge á a ná wa nick ov ár Jo ks ž J. (Vol rá klen St S

va iko áš

z Re

e oli úd

íbo

Pr eP sk

ač

ice

iel

B ké

ľ Ve

ian

ce lči Je

ep eT sk ian

nč

ica bn

lči

od e p ou inc rin Bz avo e J c

Tre

y ek kr bo y Ža n a or yn Ch s ny á Ve ša v Bo No ce a ov ov nk ta v e S ho sk bla So at

nč

Tre

ica bn

á ov

é ov

mš

jav

b Vr

vá No

tri

P ké

Slo

čie

vá no Ľa

á čie Líš

sk et sv vo No

Ze m

Ilava

i dm ká va á a a s o ho é hr ov ičn nic a oň ka ská ské zn c r ino rez odn ns ob iská lkov n le mo na Hr d v odb ých ačia ajno adli Že ne Mýt ZŠ Tbil Stre Po P V R R V

j ve do en

Líš

vá ďo ra

a v ko ste Šu

a sk ier

m To

Ďu

Slo

ľa y

r Tu

Kr ny

tky

ča

Su ú Vr

je Ra

ké jec e Ra plic Te

Pú a luš Be

ne ké us Pr

v Ro ké nic

tri

áB

až

v Po

d Le

čie

. m Ná p. dlo ar ok al M

ká vs

tri

áB

tč

ká

to ra Sa

Bánovce n. Bebravou mb

vá bo

Ša

é to ck es su M Ky ové ad n N no u ás co Kr ysu K e n er

a á sk

ts pa r Ka

Veľké Uherce Lim

Nové Zámky

Či

r Ba

jov de

c tri ys áB

er nik ce né v mi ov ov ed Štia olár é R K eľk V

rsk ho Zá

va ro ne Eis

yB ist Kr

á ov en Kl

p Pa

sk ov žin Ru

á ľsk te va do

a lov Bu

ča a Kv

ka níc ad hr

Šaľa

Levice

Bratislava

Partizánske

Ča a vk rzo Tu ov oč ok Kl

a av up St

Dubnica nad Váhom Zá

Trnava

Nitra Betliarska

Nové mesto n. Váhom

Žilina a á l á iho tra zova cov ičov cest j n v en ám Ba Ša ano vská Ad re C a a ef Št úbr D oC

. á ov din Fe

Kozia

Martin ám oN ov er xn Da

Ve ľk ý

Laboratórna diagnostika

Mapa pokrytia zvozovými trasami

Laboratórna diagnostika

jov de

r Ba

ík

né

lni Ge

šo

str

ník be Ľu

lto

ok vrt Št

y ch pa om

a úc v Re

d sa vo No ľaty Ve y an aľ ch

Mi é

Če

čo ós Št

a úc v Re

ele

li Po

ľo ov op an T Vr nad

So mu

Za ká

vs p Kú

e ar

oC Pr

as -J

čo

ós Št

va lda

es áV

ce jov če Če u iná vo bš od Do .B an ná rň Sla Tu á v sk no ou mer loma Ge Po blo

ľa na r To

rsk me Ge

va lša Je

ňa

rá St

ču

ec šiv

š ňu

ad vn no blo Ja

u ňo r Tu

e vc šo ik

vo ítn

Sla Št

a pč Ľu

á ov ez br

á ck me

ká ns

ť ho

ár

ká vs ma ta Ri obo S lt Po

tva De

vá no ka

ň ká va ns ole a Zv latin s d Ra

oc Hr

j há d Po

ve Slo

d Po

ka ôr áH

á sk la Va

rsk me Ge

a mk lo Po

ec an rm Ha

Ple

Trebišov lce Se

y an ov ch

r Pa

v ipo ýŽ žn Ni

é rsk ie ho ad no hr ás Pod Kr

no ez Br á ajn ed Pr a ot eh áL a k zto Rá rn

la be

av br

e ač Sli

Dú

Ľu

ká vs to Lip plá Te a k ns zá rti a Pa upč Ľ

Michalovce

m Hu d na v lá ho Be iroc C ina

čín ak

Sn St

ov en Bz a ini Sv ka ns es nia á V mi Nov

ký išs Sp

Kr rá Mu

ňa ch bo Ľu

a ad

t Po

ná od ok ch ád Vý Hr ký vs to Lip á ov dik ňa Be iny z y re čk db Lú Po a ck lu Pa

ca lni Sie

ely Bi

ná ž Lu

Rožňava

ľo ec Top ov ab ad ke ý Hr ov n žs rá ižn ran V St N

ce or

b ina dzila Me

ov or

ce ov uš rk Ma

Košice

rn Ce

idn

b Vr

žm Ke ica

b Ľu die ra dh po ča ké evo išs L

ny iža Sm

Spišská Nová ves

aď

u vo ra dO na

Prešov

ce an br So e vc žo Be y an uš ap é K om ľk h Ve dU na ce lov

v žľo

v Pa

u Kr

Stropkov

es a s a áV Ve lá nic vň ar St Be ec bo ká om k ká ns ká olin Ľu ny áL ve išs ny nda išs rá a ľk d Ve Slo Sp Po Sta Lip Ihľa Le Sp

c a nic pore To

pr Po

há Dl

ky č Lú

p Te

lá

vň

Ľu

e ač Sli a av br Dú ča up aĽ a sk án tiz r Pa

ká vs to Lip

ec ov ez Br

vá iňo Hr

ač Sli

ina up Kr

Lučenec

Zvolen

lub Ho

k ov b Ha

ná te Trs

Banská Bystrica

a e vc nk co lia Po

á žn Ni ín oš rd Tv á ch Su ora H

n eb Ist

ý sk ok av ám Or odz P

á v zri Zá

Ružomberok

Važec Liptovský Mikuláš

n Hu ká ns

tra Ta

a Or

vo sto ín me kča ušt Ná Lo Hr

a bč elé oť né ná Ra Ves Nov en Les m ké ka vská vs a Or

Dolný Kubín

š rtí

K ký

ľ Ve

d m na no ar Hro Ži

É OVAN Z I L A AKTU

Laboratórna diagnostika

4. Registrácia a príprava vzorky

Vzorka sa hneď po príchode do laboratória eviduje v laboratórnom informačnom systéme, kde sa podľa priloženej žiadanky od lekára zaznamenávajú všetky požadované vyšetrenia k danej vzorke. Na presnú evidenciu a nastavenie procesov na vyhodnocovanie využívame tzv. barcoding – značenie čiarovými kódmi (s výnimkou patologických vyšetrení). Barcoding Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding (jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden kód, ktorý sa nalepí na materiál a naskenuje do NIS (nemocničný informačný systém), resp. AIS (ambulantný informačný systém). Bežné vyšetrenia

JEDNODUCHŠIA ELEKTRONICKÁ REGISTRÁCIA Naša spoločnosť ponúka možnosť využívať elektronické žiadanky. Táto výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v nemocniciach aj ambulanciách, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s laboratóriami. Momentálne je Alpha medical jediná spoločnosť, ktorá prostredníctvom partnerov dodávajúcich AIS ponúka možnosť využívať výhody elektronickej žiadanky.

Laboratórna diagnostika

majú čierne čiarové kódy, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom.

Značenie žiadaniek a vzoriek čiarovými kódmi má viacero výhod. Azda najväčšou z nich je zefektívnenie práce, pretože čiarový kód je sám o sebe dostačujúcim identifikačným znakom. A čo z toho vyplýva? Nielenže sa zvýši efektivita práce, ale sa aj eliminuje nebezpečenstvo zámeny vzorky. Spracovanie a príprava vzorky Po zaevidovaní vzorky a vyšetrení zo žiadanky dochádza k samotnému spracovaniu vzorky. Tá sa pripravuje na testovanie priamo v laboratóriu alebo pre transport do príslušného laboratória v sieti, kde budú realizované špeciálne vyšetrenia. Spracovanie vzorky je realizované prostredníctvom scentrifugovania a vytvorenia alikvóty tak, aby boli dodržané podmienky stability pre stanovované parametre. Každá alikvóta sa takisto značí čiarovým kódom, vďaka čomu je možné presne identifikovať, do ktorého laboratória vzorka smeruje.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

Laboratórna diagnostika

5. Komplexná diagnostika

Logistika našej spoločnosti sleduje jednoznačný cieľ – vyšetriť vzorky v čo najkratšom čase a čo najrýchlejšie poskytnúť lekárovi výsledok. Naša laboratórna sieť je postavená na: • š tyroch veľkokapacitných centrálnych laboratóriách, ktoré v sebe integrujú minimálne 2 odbory laboratórnej medicíny, • troch desiatkach satelitných laboratórií v rámci logistického zabezpečenia spádovej oblasti, • štyroch patologických centrách a ich detašovaných pracoviskách.

siete, pripravia sa zo vzorky alikvóty (spomínané vo štvrtej kapitole), ktoré sa následne vložia do prepravných vrecúšok. Na prepravných vrecúškach je nalepený štítok s označením, odkiaľ a kam daná vzorka smeruje a pri akej teplote je potrebný jej prevoz (zmrazené, chladené alebo v termoboxoch). Spracované a rozdelené vzorky sú teda podľa požiadaviek predanalytickej fázy zasielané na vyšetrenie raritnejších parametrov do centrálneho laboratória na ďalšiu analýzu. Vďaka tejto distribúcii a následnej centralizácii sme schopní realizovať takmer všetky vyšetrenia v rutinnom režime, a to aj tie, pri ktorých sa čas dodania výsledkov meral v týždňoch. Lekár tak môže bez ohľadu na lokalitu ordinovať plnú paletu vyšetrení a takmer všetky písomne vyhodnotené výsledky dostávať do 24 hodín.

Vďaka precízne stanovenému procesu spracovania vzorky už od momentu jej odberu, cez transport až po analýzu s vyhodnotením výsledkov dokážem realizovať komplexnú laboratórnu diagnostiku.

do 24 hod. Komplexná diagnostika Satelitné laboratóriá poskytujú lekárom urgentné analýzy a predanalytické spracovanie biologického materiálu pred jeho odvozom a analytickým spracovaním v centre, kde sa obyčajne realizujú špeciálne vyšetrenia (ale aj rutinné). Ak je teda potrebné špeciálne vyšetrenie, ktoré sa vyšetruje v inom laboratóriu v rámci

Písomne vyhodnotené výsledky do 24 hodín.

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA NA DOOBJEDNANIE V HODINÁCH OD ODBERU VZORKY

do 3 hod. koagulačné faktory, proteín C Doordinovanie vyšetrení Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola predtým poslaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie je možné prostredníctvom call centra na čísle 0850 150 000, resp. vo vybraných prípadoch aj priamo v laboratóriu, pričom identita volajúceho musí byť verifikovateľná (údaje o kóde poskytovateľa, RČ pacienta, č. telefónu, z ktorého sa hovor uskutočňuje sú obsiahnuté v informačnom systéme našej spoločnosti). Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentáru k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C najmenej 2 dni s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré su nestabilné. Každé laboratórium má vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok, nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

↓

do 4 hod. fibrinogén APTT, TT, D-dimér, Pro C Global ↓

do 5 hod. krvný obraz ↓

do 6 hod. antitrombín III, PT-ratio, INR

VYŠETRENIA ZO SÉRA A ZBIERANÉHO MOČU ↓ MOŽNO DOOBJEDNAŤ DO DVOCH DNÍ (48 HODÍN) OD DORUČENIA VZORKY DO LABORATÓRIA

Laboratórna diagnostika

6. Kvalita a akreditácia V garancii správnosti výsledkov sa môže spoločnosť Alpha medical oprieť o vykonávanie pravidelnej internej (IQC) a externej kontroly kvality (EQC). Povinnosť vykonávať pravidelné merania IQC a EQC vyplýva z dodržiavania pravidiel správnej laboratórnej praxe a je základným predpokladom pre udelenie osvedčenia o akreditácii pre laboratórium. Interná kontrola kvality slúži na kontinuálnu revíziu správnosti a presnosti merania. V procese externej kontroly kvality preukazuje laboratórium nadväznosť svojich výsledkov merania jednotlivých parametrov na medzinárodné štandardy.

• laboratórium má stanovené ciele kvality a je povinné sa v zmysle normy neustále zlepšovať v prospech pacienta a lekára. Akreditované pracoviská sú pravidelne kontrolované počas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne. Osvedčenie o akreditácii sa udeľuje na obdobie 4 – 5 rokov, v závislosti od toho, či ide o novoakreditovaný subjekt alebo reakreditáciu. Akreditované pracoviská sú zárukou maximálnej spoľahlivosti a presnosti, hoci si to mnohí lekári, ktorí akreditované a neakreditované laboratóriá neodlišujú, neuvedomujú. Interná kontrola V rámci systému internej kontroly kvality (IQC) sa v laboratóriách pravidelne monitorujú výsledky kalibrácii, variácia v stanovovaní kontrolných látok a správna funkciu jednotlivých analyzátorov. Denná frekvencia IQC je závislá od objemu vzoriek, ktoré laboratórium počas dňa spracováva.

Spoločnosť Alpha medical má v súčasnosti devätnásť laboratórií akreditovaných Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS). Všetky laboratóriá našej spoločnosti sú akreditované podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2012. Touto normou sú akreditované aj ďalšie tri laboratóriá lekárskej genetiky, ktoré sa nachádzajú v mestách Bratislava, Banská Bystrica a Košice.

Pri vyhodnocovaní IQC sa postupuje nasledovne: • pred spustením rutinnej prevádzky sa vykonáva kontrola kvality na každom analyzátore a pre každú metódu, ktorá bude v daný deň používaná, • po analýze kontrolných látok skontroluje zodpovedná osoba výsledky kontrolných látok v číselnej, resp. grafickej forme (LeveyhoJenningsove kontrolné grafy).

Výhody akreditovaného laboratória Rozdiel medzi akreditovanými a neakreditovanými laboratóriami, ktoré sú certifikované „iba“ systémom kvality ISO 9001, spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza). Všetky procesy v akreditovanom laboratóriu sú preto podrobne zdokumentované. Výhod je však oveľa viac:

Metódy vyhodnocovania Výsledky meraní IQC sa vyhodnocujú podľa Westgardových pravidiel. V súčasnosti zavádzame do metodiky vyhodnocovania internej kontroly Six sigma metriku. Hodnota six sigma je mierou kvality metódy a je kľúčová pre nastavenie kontrolných pravidiel. Hodnoty 6 a viac predstavujú „svetovú“ triedu kvality. Hodnoty pod 3 signalizujú nedostatočnú kvalitu a malo by sa uvažovať o výmene vyšetrovacej metódy. Všeobecne platí, že čím vyššia je six sigma, tým sú jednoduchšie pravidlá pre kontrolu kvality.

• zavedenie kvalitného systému internej a externej kontroly kvality, • prístroje validované servisnými a metrologickými autoritami, • používanie výlučne certifikovaných reagencií, kalibrátorov a kontrolných materiálov, • kvalifikovaný personál, 44

Externá kontrola kvality Externá kontrola kvality (EQC) začína doručením špeciálnej testovacej sady vzoriek do laboratória, ktorých analýza sa uskutočňuje v rutinnej prevádzke s ostatnými vzorkami štandardným spôsobom. Namerané výsledky

Laboratórna diagnostika

kontrolnej vzorky sa zadajú online na webovej stránke dodávateľa externej kontroly kvality. Údaje vypĺňa a odosiela manažér kvality príslušného laboratória. Vyhodnotenie kontrolného cyklu je zasielané e-mailom na kontaktnú adresu laboratória, a to najneskôr 2 dni po STOP termíne. Výsledky vyhodnoteného EQC skontroluje zodpovedný vysokoškolák za danú prevádzku. V prípade potreby urobí nápravné opatrenia, ktoré vyplynú z vyhodnotenia EQC a všetko zdokumentuje v pracovnom denníku pre EQC.

zastavenia akreditácie bola integrácia týchto pracovísk z Gendiagnosticy do Alpha medical.

Ďalšie plány Spoločnosť Alpha medical má ďalšie pracovisko akreditované podľa normy ISO 15189:2012, Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Bratislave, na Šancovej ulici v budove Železničnej NsP. Laboratórium klinickej mikrobiológie v Rožňave už prešlo procesom akreditácie, čakáme iba na oficiálne vydanie osvedčenia. Okrem toho, v priebehu júna prešli dve pracoviská – Laboratórium klinickej mikrobiológie v Stropkove a Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Likavke (Ružomberok) – reakreditáciou. Do konca roku 2015 vstúpia do procesu akreditácie ďalšie laboratóriá v Košiciach a Kežmarku. Navyše, do konca roka by mala byť obnovená akreditácia laboratóriám lekárskej genetiky v Bratislave, Banskej Bystrici a v Košiciach. Dôvodom po-

– tieto laboratóriá sa v júni 2006 ako prvé na Sloven-

NAŠE LABORATÓRIÁ SA AKREDITUJÚ UŽ OD ROKU 2006 – prvé akreditované laboratóriá našej spoločnosti boli Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a Laboratórium klinickej mikrobiológie v Ružomberku sku akreditovali podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007, ktorá je vytvorená práve pre klinické laboratóriá – v rokoch 2008 až 2012 boli podľa normy 15189:2007 akreditované ďalšie tri – a teda všetky – centrálne laboratóriá spoločnosti (Stropkov, Bratislava, Nové Zámky)

É OVAN Z I L A AKTU

Laboratóriá Alpha medical

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Vlčie hrdlo)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-042

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Bratislava (Vlčie hrdlo)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-034

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Nové Zámky

ČSN EN ISO 15189:2012

M-040

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Komárno

ČSN EN ISO 15189:2012

M-007

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Likavka (Ružomberok)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-047

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Likavka (Ružomberok)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-048

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bánovce nad Bebravou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-041

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-036

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-039

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ľubochňa

ČSN EN ISO 15189:2012

M-043

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Svidník

ČSN EN ISO 15189:2012

M-046

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Humenné

ČSN EN ISO 15189:2012

M-045

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Vranov nad Topľou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-044

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Spišská Nová Ves

ČSN EN ISO 15189:2012

M-049

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-050

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Partizánske

ČSN EN ISO 15189:2012

M-052

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Michalovce

ČSN EN ISO 15189:2012

M-053

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Trebišov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-054

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Šancová)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-055

Laboratórna diagnostika

7. Analýza Deväťdesiat percent zariadení v laboratóriách Alpha medical tvorí technika SIEMENS, ktorú dopĺňajú značky Roche, Beckman coulter, Sysmex, BIOMERIEUX, Brucker, Becton Dikinson a iné. Zabezpečujeme komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska. ADVIA 1800 Biochemický systém ADVIA® 1800 je automatický analyzátor pre klinickú biochémiu, ktorý analyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť mnohé parametre od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov. ADVIA Centaur XP Je automatizovaný imunoanalytický analyzátor ponúkajúci optimálnu produktívnu účinnosť. Skupiny testov zahŕňajú diagnostiku z oblasti fertility, ochorení štítnej žľazy, onkológie, kardiovaskulárnych ochorení, monitorovania liekových hladín, infekčných chorôb, alergií, funkcie nadobličiek a kostného metabolizmu. Immulite 2000XPi Vysokocitlivý plnoautomatický imunochemický analyzátor, ktorý pracuje na princípe chemiluminiscencie je určený na stanovenie hormónov, kardiomarkerov, onkomarkerov, rastových hormónov, diabetu, markerov anémie, sérologických parametrov infekcií, hladiny liekov a markerov zápalu. Je kľúčovým v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (cez 400).

CentraLink™

ADVIA 2120 Hematologický systém ADVIA 2120 je plne automatický diagnostický prístroj s kapacitou 120 vzoriek za hodinu (CBC / diff ). Analyzátor používa vzorky plnej krvi a poskytuje nasledovné druhy výsledkov: • kompletný krvný obraz (CBC ), • CBC plus rozdielové počty bielych krviniek (CBC / diff ), • absolútne, percentuálny a indexové počty retic, • CBC / diff plus retic (CBC / diff / retic), • CBC / retic.

Laborat贸rna diagnostika

Advia Centaur XP

Advia 1800 VersaCell庐

Immulite 2000XPi

Laboratórna diagnostika

Sysmex® CA-1500 Plne automatizovaný koagulačný analyzátor pre in vitro diagnostiku umožňuje rýchlo a s veľkou presnosťou spracovať veľký objem vzoriek. Je založený na koagulačnej, chromogennéj a imunologickej metóde. BN II ProSpec Umožňuje plne automatizované stanovenie plazmatických proteínov nefelometrickou analýzou séra, plazmy, moču a likvoru. CentraLink™ Systém správy údajov poskytuje výkonnú platformu pre centrálne riadenie laboratórnych dát a nástrojov, pričom automatizuje manuálne procesy a workflow. VersaCell® Je to kompaktný robotický systém, ktorý spája až 2 samostatné nástroje flexibilnej konfigurácie. TECAN EVO Clinical 200 Je pipetor pre riedenie a následne rozpipetovanie vzoriek do mikrotitračných testovacích platničiek, ktoré sú ďalej spracované pomocou analyzátora BEP III metodikou ELISA. BEP III Dokáže stanoviť vírusové hepatitídy, syfilis, herpetické vírusy, respiračne vírusy, borélie, chlamýdie a mykoplazmy. VITEK 2 BIOMERIEUX Plnoautomatické analyzátory na stanovenie kvantitatívnej citlivosti, ktoré okrem stanovenia citlivosti detegujú aj mechanizmy rezistencie testovaného bakteriálneho kmeňa. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-u sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. MALDI TOF Analyzátory umožňujúce rýchlu a presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrofotometrie.

BACTEC 9050 Umožňuje automatizované kultivačné vyšetrenie hemokultúr so signalizáciou pozitívnej hemokultúry. Sysmex UF-1000i či Sysmex UX-2000 Prietokové cytometre na bakteriologický skríning. Dnes sú už štandardnou výbavou všetkých našich laboratórií. Umožňujú efektívne využitie kultivačných vyšetrení a výrazne zrýchľujú čas diagnostiky. Beckman Coulter NAVIOS Prietokový cytometer na imunofenotypizáciu lymfocytov. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín. ROCHE Cobas e411 Plne automaticky analyzátor určený na imunochemickú analýzu založenú na ECL. Využitie má najmä v diagnostike napríklad kostných markerov. Tissue-Tek Xpressx120 Plnoutomatický tkanivový procesor, ktorý umožňuje spracovať bioptické vzorky v „zrýchlenom“ procese (do 1,5 hodiny oproti štandardným 15 hodinám) pomocou kombinácie mikrovlnovej technológie a presycovacích reagencií. Tissue-Tek AutoTEC Plnoautomatický zalievací prístroj umožňujúci zaliať spracovanú vzorku do paraformu bez manuálneho zásahu – čiže oproti štandardnému postupu s orientáciou vzorky pri zalievaní, prípadne stratou materiálu počas tohto procesu.

Laboratórna diagnostika

8. Validácia a distribúcia výsledkov Každý výsledok pacienta pred odoslaním z laboratória podlieha dvojstupňovej kontrole – technickej aj klinickej. Naše procesy sú nastavené tak, aby sme v maximálne možnej miere eliminovali pravdepodobnosť pochybenia na strane automatického spracovania alebo ľudského faktora.

Distribúcia výsledkov Výsledky sa štandardne zasielajú v tlačenej podobe (aby mohli byť evidované v karte pacienta), čo okrem iného vyplýva aj zo zákona. Popri tejto základnej forme ponúkame možnosť dostávania výsledkov aj elektronicky, prípadne telefonicky. Rozlišujeme dva výsledkové listy: 1. priebežný výsledkový list – vzťahuje sa na rutinné denné vyšetrenia – na konci výsledkového listu sa uvádzajú neukončené vyšetrenia s popisom „vyšetríme“ + text (konkrétne parametre) 2. konečný výsledkový list – vzťahuje sa na dovyšetrované parametre (označené znakom „««“) – konečný výsledkový list sa považuje za skompletizovaný prehľad zahŕňajúci všetky vyšetrenia, ktoré boli ordinované v deň prijatia žiadanky do laboratória Zasielanie písomných výsledkov Čo sa týka štandardných písomných výsledkov, tie sa okamžite po schválení oprávnenou osobou, ktorej skratkové meno je uvedené na výsledkovom liste, vytlačia a vyexpedujú ošetrujúcemu lekárovi, resp. sú k dispozícii v elektronickom režime. V každom laboratóriu sú určené kompetencie jednotlivých pracovníkov, čím je zabezpečená jednoznačná zodpovednosť za technické, respektíve klinické, uvoľnenie výsledkov vyšetrení.

Zasielanie výsledkov elektronicky Laboratóriá Alpha medical zároveň posk y tujú možnosť bezplatného prístupu k elektronickým výsledkom prostredníctvom internetu s využitím kryptovanej komunikácie bežného internetového prehliadača. Klient tak po zadaní svojich prihlasovacích údajov (meno, heslo) získava možnosť prístupu k výsledkom laboratórnych vyšetrení z ktoréhokoľvek počítača pripojeného na internet, a to v identickom vizuálnom formáte voči papierovému výsledku. Elektronický výsledok je umiestený v dispozičnej sfére klienta bezprostredne po jeho klinickej validácii v laboratóriu. Ak lekár disponuje ambulantným IS, je možné laboratórne výsledky automaticky prepojiť s kartou pacienta, čím je zabezpečený komplexný prehľad o zdravotnom stave pacienta. Telefonické hlásenie výsledku O výsledkoch vyšetrení sa možno informovať prostredníctvom call centra 0850 150 000. Môže tak urobiť iba príslušný ošetrujúci lekár alebo ním poverená zdravotná sestra. Vyšetrenia krvných skupín, Rh protilátok, antierytrocytových protilátok a výsledky z patológie nie je možné telefonicky poskytnúť. Každá telefonická informácia o výsledkoch vyšetrení je v laboratóriu zaznamenaná v LIS. Výsledky vyšetrení, ktoré sú označené ako STATIM (urgentné vyšetrenia), sa hlásia ošetrujúcemu lekárovi čo najrýchlejšie po obdržaní výsledku a jeho klinickej kontrole, a to na číslo oddelenia alebo ambulancie priamo ošetrujúcemu lekárovi alebo zdravotnej sestre. Pri hlásení je nevyhnutná presná identifikácia pacienta a odberu.

Laboratórna diagnostika

Meno a priezvisko pacienta

Rodné číslo pacienta

Meno a priezvisko ordinujúceho lekára

Adresa ordinujúceho lekára Dátum a čas príjmu materiálu

Dátum narodenia pacienta Kód diagnózy

Kód lekára

Komentár klinická informácia k prijatej vzorke

Dátum a čas odberu materiálu

Kód poisťovne

Klinická informácia k pacientovi

Realizačné laboratórium kontaktné údaje

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Výsledok vyšetrenia druh klinického materálu, záver (+ nad ref. rozsahom, -pod ref. rozsahom, OK v ref. rozsahu), výsledok (číselné vyjadrenie), jendotky, ref. rozsah, schválil (skratkové meno)

Laboratórna diagnostika

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Pečiatka laboratória, ktoré vydáva výsledok Záverečný komentár v prípade potreby je do záverečného komentára zahrnutá aj klinická interpretácia výsledkov

Laboratórna diagnostika

9. Kontakty Sídlo spoločnosti Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603

 +421 2 32 11 22 22  Digital park II, Einsteinova 23

 www.alphamedical.sk  alpha.medical@alphamedical.sk

Adresa na fakturáciu Alpha medical, s. r. o. Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603 Bankové spojenie: UniCredit Bank č. účtu: 6602253029/1111 IBAN: SK59 1111 0000 0066 0225 3029

Riaditeľstvo Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava tel: +421 2 32 11 22 22

Call Centrum

0 000

 0850 15

Spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Žilina, oddiel: Sro, vložka č. 63112/L.

Administratíva Záborského 2 036 01 Martin tel: +421 43 422 00 41

• za cenu miestneho hovoru • v pracovných dňoch od 6.30 — 18.00

Medicínski reprezentanti 5 IV.

III. I.

Bratislava

8 2

II.

Henrieta Suchová Bratislava 1, 2, 3 ——— Vlčie Hrdlo 49 821 07 Bratislava 0911 560 869 suchova.henrieta@alphamedical.sk

5 2

RNDr. Alexandra Malaníková Bratislava 4, 5 ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava 0903 160 894 malanikova.alexandra@alphamedical.sk 6 RNDr. Ľubomír Gallik Bratislava, sieť polikliník ProCare ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava 0911 363 026 gallik.lubomir@alphamedical.sk

Mgr. Mária Chotváčová ——— Priemyselná 12 965 01 Žiar nad Hronom 0911 066 515 chotvacova.maria@alphamedical.sk

7 Mgr. Iveta Varadzinová

PhDr. Silvia Pekarčíková ——— Červenej armády 25 036 01 Martin 0911 856 048 pekarcikova.silvia@alphamedical.sk

8 MVDr. Marianna Josipčuk

Mgr. Annamária Švandová ——— Horná 67 974 01 Banská Bystrica 0911 066 079 svandova.annamaria@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov 0911 820 568 varadzinova.iveta@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov 0910 888 971 josipcuk.marianna@alphamedical.sk

Laboratórna diagnostika

Sieť laboratórií a pracovísk

VANÉ O Z I L AKTUA

Bytča

Svidník Ľubochňa

Stropkov Kežmarok

Ružomberok Martin Svit

Nové Mesto nad Váhom

Prešov Humenné Vranov nad Topľov

Spišská Nová Ves

Banská Bystrica Partizánske Bánovce nad Bebravou

Michalovce Zvolen

Košice

Žiar nad Hronom

Rožňava Trebišov

Sereď

Nitra

Banská Štiavnica

Bratislava Rimavská Sobota Šaľa

Želiezovce

Nové Zámky

Komárno

centrálne laboratórium

patológia

laboratórium v rámci nemocnice

laboratórium lekárskej genetiky

laboratórium špeciálnych metód

ambulancie

centrálne veterinárne laboratórium

územie pokryté pravidelnými zvozovými trasami

laboratórium

Centrálne laboratórium − ZÁPAD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Vlčie hrdlo 49, 821 07 Bratislava Laboratórium špeciálnych metód Alpha medical, s. r. o. Záporožská 12/C, 851 01 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šancová 110, 831 04 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Nová nemocnica 511, 958 01 Partizánske Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Piešťanská 1184/24, 915 01 Nové Mesto n. Váhom

Centrálne laboratórium − JUH Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Slovenská 11, 940 02 Nové Zámky Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Fatranská 12, 949 01 Nitra Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Nemocničná 1, 927 01 Šaľa Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Pevnostný rad 18, 945 05 Komárno Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Komenského 36, 937 01 Želiezovce

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Ivana Krasku 2464/38, 926 01 Sereď Patologická anatómia – Diagnostické centrum Petržalka Histopatologia, a. s. Antolská 11, 851 07 Bratislava

VANÉ O Z I L AKTUA

Patologická anatómia − Diagnostické centrum Ružinov Alpha medical patológia, s. r. o. Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, areál FNsP Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Radlinského 9, 810 00 Bratislava 53

Laboratórna diagnostika

Centrálne laboratórium − STRED Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Centrálne veterinárne laboratórium Alpha medical, s. r. o. J. Bellu 66, 034 95 Likavka Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical s. r. o. Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Sládkovičova 11, 965 37 Žiar nad Hronom Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Horná 67, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Československej armády 3, 036 01 Martin Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. S. Sakalovej 161/16, 014 01 Bytča Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. J. Jiskru 8, 960 01 Zvolen Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Školská 153/2, 034 91 Ľubochňa Patologická anatómia – Diagnostické centrum Martin Patológia, s. r. o. Hodžova 1, 036 01 Martin Patologická anatómia – Detašované pracovisko Patológia, s. r. o. Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jegorovova 9, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Centrálne laboratórium − VÝCHOD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 37/46, 091 01 Stropkov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. MUDr. Pribulu 412/4, 089 01 Svidník Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Masarykova 9, 040 01 Košice Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Sama Chalupku 5, 071 01 Michalovce Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Špitálska 1, 048 01 Rožňava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. SNP 1079/76, 075 01 Trebišov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. 1. mája 2045, 066 01 Humenné Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. M. R. Štefánika 187/177B, 093 27 Vranov nad Topľou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šrobárova 1, 979 01 Rimavská Sobota Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Fraňa Kráľa 273/14, 059 21 Svit Patologická anatómia Alpha medical, s. r. o. Gorkého 8, 040 01 Košice Patologická anatómia – Detašované pracovisko Alpha medical, s. r. o. Nemocničná 7, 066 01 Humenné Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Hraničná 2, 040 17 Košice Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. Hollého 14, 081 81 Prešov Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o. 1. mája 21, 066 01 Humenné Ambulancia hematológie Alpha medical, s. r. o. Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

É OVAN Z I L A AKTU

Spokojný dnešok je najlepšou zárukou lepšieho zajtrajška Riešenia Siemens už celé generácie ovplyvňujú kvalitu ľudského zdravia. www.siemens.com/answers-for-life

Čím zdravší sú ľudia dnes, tým lepší bude svet zajtra. Dlhý zdravý život umožňuje ľuďom dostať zo seba to najlepšie a vybudovať tak šťastnejší svet pre súčasné a budúce generácie. Siemens dbá o zdravie človeka a ponúka riešenia, ktoré pretrvajú. Znižovaním výdavkov pomáhame odborníkom a nemocniciam rozširovať služby zdravotnej starostlivosti, aby sa mohli lepšie postarať

o rastúcu populáciu. Ponúkame inovatívne riešenia s dlhotrvajúcim účinkom, ktoré starnúcej populácii umožňujú dlhšie ostať zdravou. Veríme, že ako každý vzácny zdroj na zemi, aj ľudské zdravie si zaslúži starostlivosť a ochranu. Nie iba pre prítomný okamih, ale pre prísľub lepšieho zajtrajška.

Answers for life.

BIOCHÉMIA HEMATOLÓGIA

GENETIKA

Spojili sme sily!

MIKROBIOLÓBIA

Všetky genetické vyšetrenia, ktoré boli doteraz poskytované spoločnosťami Gendiagnostica, sú odteraz realizované v laboratóriách Alpha medical.

SÉROLÓGIA

IMUNOLÓGIA

ALERGOLÓGIA

PATOLÓGIA

LEKÁRI TAK ZÍSKAVAJÚ • všetky vyšetrenia na jednom mieste • nové žiadanky • nové výsledkové listy • objednávanie odberového materiálu cez online formulár na webovej stránke www.alphamedical.sk • nový prístup – lekári môžu v prípade záujmu o informácie: - kontaktovať medicínskeho reprezentanta - zavolať do call centra 0850 150 000 - alebo písať na info@alphamedical.sk