Färgstarka pionjärer

JUBILEUMS E S S Ä E R

Färgstarka pionjärer

Nina Einhorn Essäist

Färgstarka pionjärer

Vi var på en flygresa till USA när min make Jerzy frågade om jag ville läsa några sidor från hans planerade bok som skulle handla om Radiumhemmet och sjukvården i Sverige. Han gav mig ett kapitel som hette ”Striden om Radiumhemmet”. Jag läste det och trots att jag kände till händelseförloppet så väl kunde jag inte låta bli att fråga ”vad hände sedan”.

Det är märkligt att Radiumhemmets historia rymmer så många fascinerande berättelser. Det är ingen tvekan om att inom KI:s 200-åriga historia har det funnits många oerhört starka gestalter som präglat forskning och undervisning inom den medicinska fakulteten. Men frågan är om någon annan universitetsklinik har ett så färgstarkt förflutet med så många

ovanliga episoder och också framsynta gestalter som påverkat dess utveckling.

Nyligen hittades av nuvarande kanslichef, Vivi Jacobson på Cancerföreningen i Stockholm, ett handskrivet dokument från ”Cancerforskningskommitténs” stiftande sammanträde den 17 mars 1908. Initiativet togs av kirurgen prof. John Berg. Han blev dess ordförande och deltog som representant för Sverige i den internationella föreningens för kräftforskning möte i Berlin i maj 1908. Drottning Victoria bekostade resan. John Berg var också den som initierade bildandet av Svenska Cancerföreningen. Den 7 maj 1910 hölls konstituerande sammanträde och den 2 juni 1910 bildades den Svenska Cancerföreningens Stockholmsavdelning. John Berg blev ordförande och Gösta Forssell sekreterare. Cancerföreningens avdelning i Stockholm övertog efter några år alla aktiviteter och den riksomfattande Svenska Cancerföreningen upplöstes.

Nordens första cancerklinik Bildandet av Cancerföreningen i Stockholm var avgörande för utvecklingen av Radiumhemmet - Nordens första cancerklinik.

Som en starkt lysande pionjär framstår i första hand Gösta Forssell. Som han själv uttryckte det så ”fångades han tidigt av strålarnas magi”.

Han vikarierade redan som medicine kandidat hos Tor Stenbeck som tillsammans med Tage Sjögren var de första i världen som rapporterade om cancerpatienter som botats med hjälp av röntgenstrålning. Gösta Forssell startade 1908 med hjälp av kirurgprofessorn John Berg ett eget röntgeninstitut på Serafimerlasarettet. Institutet var inrymt i en källarlokal på 42 m2. Tack vare Cancerföreningens insamlade medel kunde man 1910 flytta till en 8-rumslägenhet på Scheelegatan - Radiumhemmet kom till. Namnet skulle symbolisera hemmiljö och ge patienterna trygghet.

Den lilla kliniken på Scheelegatan kunde ta emot tio inneliggande patienter, hade en röntgenapparat och 120 mg radium.

Radiumhemmet var då helt privat och den finansiella situationen var osäker.

1913 ansökte man hos Stadsfullmäktige i Stockholm om medel från den s.k.

Forsgrenska fonden. Efter ett besök av Stockholms Stadsfullmäktige beviljades 500.000 kr från denna fond vilket räddade den ekonomiska situationen.

Flytt till Fjällgatan När verksamheten växte och lokalen på Scheelegatan blivit alltför trång flyttade man med stöd av Stockholms Stad till Fjällgatan 23. Året var 1916. I de nya lokalerna kunde man nu ha både poliklinisk verksamhet, vårdavdelningar med 34 sängar och rum för strålbehandling, både med röntgenapparatur och med radium.

Dessutom inrättades bostäder för läkare, sjuksköterskor och annan personal. År 1917 delades kliniken i två delar, en allmän klinik med Elis Berven som ledare och en gynekologisk klinik under ledning av James Heyman samt Gösta Forssell som gemensam chef. Den första publikationen skriven av Gösta Forssell kom ut 1909 och man presenterade resultaten internationellt i Paris 1910.

Gösta Forssell förblev Radiumhemmet chef fram till 1927.

Rolf Sievert blev den pionjär inom radiofysik som Gösta Forsell övertalade på ett hotellrum i U.S.A. år 1920 att ställa sina kunskaper till Radiumhemmets förfogande. Han var kanske den främste forskaren av alla de pionjärer som byggde upp Radiumhemmet.

Han använde sin egen förmögenhet för forskning om joniserande strålning men det var också han som omvandlade strålterapi från konst till vetenskap.

Var och en av dessa fyra gestalter, Gösta Forssell, Elis Berven, James Heyman och Rolf Sievert och även senare patologen Olle Reuterwall bidrog till den position som Radiumhemmet intog internationellt.

Internationellt genomslag Redan 1920 skapades arkiv- och statistikavdelningen och grunden lades till den i sitt slag exceptionellt väl genomförda follow-up av patienterna.

Till denna fullständiga follow-up bidrog det faktum att patienterna fick helt fria resor till och från Radiumhemmet oberoende av var de bodde i landet. Detta hände 1917 när Gösta Forssell blev tillfrågad av Konung Gustaf V, som hört om hans framgångar på kräftbekämpningens område, vad han önskade sig som kunde befrämja hans arbete. Monarken förväntade sig troligen att få höra något om ny apparatur, mera radium, bättre lokaler. Istället så fick han från Gösta Forsell ett förslag att alla patienter inom Sverige skulle få fria resor till och från Radiumhemmet. Så blev det, och så har det förblivit även om det idag är sjukkassan som träder in och avstånden till Radiumhemmet inte längre är så stora.

Tack vare denna framsynta begäran blev en noggrann uppföljning av patienterna och strålbehandlingens sena effekter möjlig. Man kunde 1928 på den internationella radiologkongressen i Stockholm för första gången inom den kliniska forskningens historia presentera ett oselekterat totalmaterial av flera hundra patienter, alla behandlade vid samma klinik och noggrant uppföljda under flera år.

Riksomfattande insamling Från 1911 till 1937 var Cancerföreningen i Stockholm ansvarig för driften av Radiumhemmet och även för forskningsenheterna, radiofysik och radiopatologi, som utvecklades. År 1925 var ett betydelsefullt år i Radiumhemmets historia. Den medicinska fakulteten i Stockholm började då ge bidrag både för klinisk verksamhet och för forskning på Radiumhemmet. 60.000 kr donerades för upphandling av radium och ytterligare 22.000 kr donerades till avdelningen för radiofysik. 1926 donerades 17.000 kr för att upprusta en tumörpatologisk avdelning.

Nästa stora händelse kom 1928 när Kon-

ung Gustaf V bestämde att den landsomfattande insamlingen till hans 70-årsdag skulle ha som ändamål, bekämpning av kräftsjukdomar. Cancerföreningen i Stockholm blev ombedd att föreslå på vilket sätt insamlade medel som kallades Jubileumsfonden kunde användas på bästa sätt.

Den grupp som utarbetade ett förslag bestod av Forssell, Berven, Heyman, Reuterwall, Sievert och kassören Falkman.

Det förslag som gruppen lade fram innebar att medel skulle avsättas till byggande av tre Jubileumskliniker; i Stockholm, Göteborg och Lund och medel skulle reserveras för framtida klinik i Norrland. Dessutom skulle fonden stödja forskning för kräftsjukdomarnas bekämpande.

Man beslöt att i Stockholm undersöka möjligheten att bygga en Jubileumsklinik som skulle innefatta Radiumhemmet och två forskningsavdelningar: radiofysik och radiopatologi inom den planerade nya universitetskliniken - Karolinska sjukhuset. Efter många diskussioner mellan Jubileumsfonden, Cancerföreningen i Stockholm och sjukhusets planeringskommission anmälde man 1928 ett förslag till regeringen om byggande av en Jubileumsklinik inom det nya universitetssjukhuset Karolinska.

Planeringen var färdig 1929, totalkostnaden var beräknad till 3.127.054 kr av vilken summa Karolinska sjukhuset skulle ansvara för 1.326.857 kr. Förhandlingarna tog lång tid. Först den 7 oktober 1933 undertecknades överenskommelsen mellan Cancerföreningen i Stockholm, Jubileumsfonden och staten. Den radioterapeutiska kliniken skulle bli den centrala institutionen för radioterapi inom Karolinska Institutet. Byggnad och apparatur vid Radiumhemmet skulle ägas av svenska staten som skulle ha det övergripande ansvaret för Radiumhemmet. Staten skulle ansvara finansiellt för kliniskt sjukvårdsar-

bete, däremot skulle forskningsavdelningarna för radiofysik och radioterapi ägas av Jubileumsfonden som också skulle ha fullt ansvar för forskarnas löner.

Jubileumsfonden fick dock ej helt ansvar för anställning av forskare, Karolinska Institutets fakultet hade rätt att yttra sig när det gällde sökandes meriter och lämplighet att anställas inom det aktuella forskningsområdet. Dessa förmyndarorganisationer över Jubileumsklinikens verksamhet, å den ena sidan fonderna Cancerföreningen och Jubileumsfonden och å den andra sidan Karolinska Institutet - bäddade för problem - problem blev det också som tog många år att lösa.

Speciella svårigheter uppstod med institutionen för radiopatologi där Karolinska Institutet inte kunde acceptera den självständighet som en sådan institution skulle ha inom ramen för Jubileumskliniken. Man var missnöjd med det mesta och speciellt med att materialet inte skulle vara tillgängligt för undervisning och forskning om radiopatologi inte införlivades med Karolinska Institutets patologiavdelning.

Man grälade länge och rådfrågade även fakulteterna i Uppsala och Lund om deras åsikter. Slutligen i april 1934 träffades en överenskommelse mellan Karolinska Institutet och avdelningen för radiopatologi där huvudpunkten var att professorerna i patologi vid Karolinska Institutet hade rätt att följa utvecklingen inom radiopatologi och också använda avdelningens material för undervisning och forskning.

Den 8 oktober 1934 lade Konung Gustaf V den första stenen till Radiumhemmets byggnad, vilken var färdigställd den 1 oktober 1937 och forskningsavdelningarna i april 1938. Återigen uppstod gräl när det gällde forskningsavdelningarnas status.

Osämjan bestod främst i att Karolinska Institutet med professor Henschen i spetsen ville att all personal på Radiumhemmet

och dithörande forskningsavdelningar det vill säga hela Jubileumskliniken skulle bli anställd av Karolinska Institutet.

Cancerföreningen och Jubileumsfonden diskuterade problemet på nytt med Karolinska sjukhuset och slutligen i november 1939 skickade båda fonderna samt cheferna för forskningsavdelningarna för radiofysik och radiopatologi ett förslag där man föreslog att forskningsavdelningarna skulle vara inkorporerade med Karolinska Institutet men förbli en del av Jubileumskliniken.

Dessa forskningsavdelningar skulle kallas institutionen för radiopatologi respektive institutionen för radiofysik men skulle stå till Jubileumsklinikens förfogande både när det gällde undervisning och forskning.

Deras chefer skulle dock ingå i Karolinska Institutets personal och professorerna i radiopatologi och radiofysik skulle ha säte i fakulteten. Detta nya förslag lämnades till riksdagen efter godkännande dessförinnan av Karolinska Institutet, universitetets kansler, Karolinska sjukhusets direktion och Socialstyrelsen. Från och med den 28 juni 1941 tillhörde institutionerna för radiofysik och radiopatologi Karolinska Institutet men för undervisning och forskning var de inkorporerade i Jubileumskliniken.

Samtidigt skulle institutionen för radiofysik enligt den nya strålskyddslagen under direkt ansvar för dåvarande Medicinalsocialstyrelsen ansvara för säkerheten i radiologiskt arbete i hela landet. Den gällde såväl de radioaktiva källornas användning, säkerhet och förvaring. Med denna överenskommelse överlämnade Cancerföreningen och Jubileumsfonden 1.120.000 kr till svenska staten. I det sammanhanget förklarades att från och med 1941 omfattade Jubileumskliniken både en allmän och en gynekologisk avdelning samt institutionerna för radiofysik och radiopatologi.

Senare avskiljdes från radiofysiska institutionen en radiobiologisk institution med Arne Forsberg som chef. 1950 öppnades inom Jubileumskliniken en ny grundforskningsenhet under ledning av Bengt Sylvén.

Strålskyddet återfördes 1965 till en separat myndighet, det nuvarande Statens Strålskyddsinstitut.

Under 1950- och 1960-talen gjordes omfattande om- och tillbyggnader av Radiumhemmet bl.a. med hänsyn till personalens strålskydd. Antal platser utökades särskilt på den gyn.onkologiska kliniken och 1968 uppfördes en ny byggnad för högmodern strålbehandling. Efter Elis Bervens och James Heymans pensionering blev först Hugo Ahlbom och sedan Sven Hultberg chef för den allmänna kliniken och Hans Ludwig Kottmeier för den gynekologiska kliniken.

Efter Rolf Sieverts pensionering tillsattes Rune Walstam som chef för den radiofysiska institutionen och på den radiopatologiska institutionen blev Lars Santesson chef efter Ole Reuterwall.

Jerzy Einhorn tillträdde som chef för Radiumhemmet i maj 1967. I november 1968 fullföljde han det tidigare åtagandet att tillsammans med Rune Walstam starta en radioterapiavdelning i Kenyatta National Hospital i Kenya, som sedan sköttes i KI:s och SIDA:s regi fram till 1980 då kenyanska myndigheter övertog ansvaret för avdelningen.

Efter hemkomsten från Kenya i mars 1969 kom Jerzy Einhorn att ställas inför Karolinska sjukhusets beslut om omorganisation av Radiumhemmet där alla vårdavdelningar skulle flyttas och fördelas på de organspecialiserade kirurgiska disciplinerna. På samma sätt skulle också öppenvårdsmottagningen splittras. De enda avdelningar som skulle vara kvar på Radiumhemmet

var strålbehandlings- och statistikavdelningarna.

Striden om Radiumhemmet hade börjat.

Jerzy Einhorn protesterade och fick stöd av Socialstyrelsen vilket resulterade i att Socialstyrelsen den 19 december 1968 sammankallade företrädare för olika medicinska och kirurgiska specialiteter från hela landet. Utöver Jerzy Einhorn deltog alla ledamöter av Socialstyrelsens vetenskapliga råd. Man beslutade att tillsätta en utredning med en arbetsgrupp bestående av Jan Waldenström, Gustaf Giertz, LarsGunnar Larsson och Jerzy Einhorn samt avdelningschef Sven Alsén.

Detta arbete resulterade i att man 1974 framlade nya riktlinjer för cancervårdens organisation i Sverige där man sammanförde strålbehandling med medikamentella behandlingsmetoder. Radiumhemmet delades i organspecialiserade autonomt fungerande sektioner med egna vårdplatser, och detta skapade en bättre möjlighet till kommunikation och en remissinstans för andra specialiteter.

Istället för att utplåna, som planerats, hade man istället konsoliderat cancerklinikerna. Man organiserade regionala samordningscentra, man förstärkte den invärtesmedicinska kompetensen och man gav riktlinjer för samarbetet med de kirurgiska specialiteterna. Den blå boken Råd och Anvisningar 32/1974 ”Planering av onkologisk sjukvård” lade grunden till den moderna svenska cancervårdens utveckling och initierade en ny epok i Radiumhemmets uppbyggnad. År 1975 omvandlades Radiumhemmets kliniker från radioterapeutiska till onkologiska med ansvar för sjukvård, forskning och undervisning inom alla aspekter av icke kirurgisk cancervård. I detta skede var antalet vårdplatser 124 och man tog dagligen emot 450-500 patienter i öppenvård.

Man organiserade ett onkologiskt centrum med det regionala cancerregistret och ansvar för samordningen av cancervården i regionen. Inom Onkologiskt centrum utvecklades konsultverksamheten, cancerpreventiva enheten samt enheten för samordning av hälsoundersökning för tidig diagnostik av cancer. Dessutom skapades en särskild avdelning för psykosomatisk vård under ledning av Loma Feigenberg och en professur i cancerepidemiologi inrättadesmed som förste innehavare professor Gunnar Eklund.

Stockholm och Jubileumsfonden nya lokaler vilka helt bekostades av fonderna.

Under alla tillbyggnadsprocesser som ägt rum på Radiumhemmet sedan det byggdes på Karolinska sjukhusets område har Cancerföreningen i Stockholm och Jubileumsfonden bidragit med stora summor för att utrusta och förbättra olika enheter, bl.a. har också bostadsenheter för gästforskare inrättats.

År 1982 beslutade riksdagen att överföra det statliga Karolinska sjukhuset till Stockholms läns landsting. Fonderna bevakade att Radiumhemmets ställning bibehölls i enlighet med avtalet från 1929.

År 1982 beslutade Sveriges riksdag om den första indragningen av medel från landsting och kommun som kom att få stor inverkan på hälsovården i Sverige.

Tre månader senare beslutade man i riksdagen att anta den nya hälso- och sjukvårdslagen om ”bra vård till alla på lika villkor”. Neddragningar till landsting och kommun fortsatte flera år framåt och avgrunden mellan de två riksdagsbesluten har blivit större och större.

År 1984 genomfördes en total ombyggnad av Radiumhemmet som återinvigdes 1985 av Drottning Silvia. 1988 gjordes ytterligare en tillbyggnad av Radiumhemmet avsedd för i första hand strålbehandlingsapparatur och i samband med denna tillbyggnad fick också den epidemiologiska avdelningen samt Cancerföreningen i

Onkologiskt centrum utvecklades snabbt och upprättade riktlinjer för att samordna cancervården inom hela regionen för att tillförsäkra alla cancerpatienter likvärdig bra vård. Men samtidigt, redan tidigt på 1980-talet, fick vi uppleva de första effekterna av nedskärningarna av sjukvårdens resurser.

Intensiv forskning har pågått och sedan 1970 försvarades på Jubileumskliniken 180 avhandlingar.

Dessa resulterade i att man på Radiumhemmet var underdimensionerade när det gällde apparatur för strålbehandling, man måste stänga vårdavdelningar, joursystemet försämrades, läkemedelskostnader inskränktes, och man minskade uppföljningen av patienter på mottagningarna.

Det var då som Jerzy Einhorn började skriva tidningsartiklar för att väcka opinion. 1986 publicerade Expressen en artikel med titeln ”Sämre vård? - visst, men säg det öppet”. Tyvärr hade inget riksdagsparti på sitt program att öka det statliga bidraget till landsting och kommuner, men däremot hade man flera förslag till åtgärder som skulle minska deras resurser.

I slutet av 1987 var antalet nya cancerfall i Stockholm 7429. Antalet patienter som krävde strålbehandling hade ökat och väntetiden blev mycket lång, den hade ökat upp till 6 veckor. Klinikrådet vid Radiumhemmet kom fram till att man måste minska tillflödet av patienter till strålbehandlingsavdelningen. Man bestämde att vissa patientgrupper inte skulle strålbehandlas i fortsättningen om de kunde behandlas med alternativa metoder t.ex. hormonbehandling. Protokollet från mötet skickades till sjukhusledningen.

Detta beslut väckte en massmedial storm, även påven i Vatikanen reagerade. Ny kris på Radiumhemmet var i full gång. Denna kris fick dock även denna gång ett gynn-

samt slut eftersom nya resurser tillfördes Radiumhemmet men endast under kort tid. Faktum är att Jerzy Einhorn kämpade mot nedskärningar ända fram till sin pensionering i december 1991 och att dessa nedskärningar och den annalkande sjukvårdskrisen, som han så tidigt förutsåg, föranledde att han ställde upp för riksdagsval för Kristdemokraternas Samlingsparti.

Den enda anledningen till att han ställde upp var sjukvårdspolitiken. När han själv fick vara med om ytterligare nedskärningar i sjukvården 1993 bestämde han sig för att inte ställa upp vid nästa val 1994.

Nedskärningarna har inte bara berört Radiumhemmet utan hela sjukvården i Sverige. Radiumhemmet försöker anpassa sig till de nya realiteterna men som på alla andra kliniker är situationen svår på det sjukvårdande området.

Däremot har forskningen inom cancerområdet fått nya möjligheter då ett nytt forskningscentrum, Cancer Centrum Karolinska har byggts i anslutning till kliniken under ledning av den nya chefen på Radiumhemmet Ulrik Ringborg. Dess ändamål är att befrämja ”translational” forskning.

All cancerforskning har samlats i en byggnad och flera forskargrupper har flyttat från KI till CCK i syfte att bygga broar mellan grundforskning och klinisk tillämpning. Även denna gång har Radiumhemmets fonder bidragit med stort finansiellt stöd för uppbyggnad och utrustning av CCK. När man studerar Radiumhemmets historia och dess utveckling så frapperas man av den framsynthet som präglade pionjärerna på cancervårdens område. De förstod tidigt att inte endast metoder för behandling borde utvecklas, man måste också utöka kunskapen om tumörernas biologi och applicera på den kliniska verksamheten.

Dessa idéer betonades redan på 1910-talet av Gösta Forssell. De som bidrog till

utvecklingen av Radiumhemmet förstod tidigt att cancerläkarna inte fick begränsa sin verksamhet till kliniken utan måste påverka sjukvården och samhället i stort. De förstod också att cancerklinikerna borde vara en integrerad del av en stor undervisningsenhet. Det är också därför som Radiumhemmet blev den äldsta delen av Karolinska Institutet på Karolinska sjukhusets område.

Nina Einhorn, Essäist Nina Einhorn är en av våra främsta cancerforskare genom tiderna. När hon här berättar om Radiumhemmet frapperas hon ständigt av den framsynthet som präglade pionjärerna på cancervårdens område.

Nina Einhorn (1925-2002), överläkare och tidigare chef för gynekologiska cancerkliniken vid Karolinska Sjukhuset.

Gift med Jerzy Einhorn (1925-1999), professor och chefen för Radiumhemmet i Stockholm. Nina och Jerzy Einhorn kom från Polen till Sverige 1946 och läste medicin i Uppsala.

Nina Einhorn är en av våra främsta cancerforskare genom tiderna.