JUBILEUMS E S S Ä E R
I samhällets tjänst - tre decennier av Socialmedicin och Folkhälsovetenskap
Leif Svanström Essäist
I samhällets tjänst tre decennier av Socialmedicin och Folkhälsovetenskap Genom att Socialmedicinen inom Karolinska Institutet fick en tydlig roll inom svenskt folkhälsoarbete har vår institution under trettio år befunnit sig i fokus för WHO:s, regeringens, landstingets och flera kommuners intresse. Alla har vetat att vi står för väl underbyggda råd och att vi utvecklat i akademisk tradition evidensbaserad forskning. Behovet av akademisk utbildning inom socialmedicin och folkhälsovetenskap har t.o.m. medfört att ett program tillförts KI:s profil. I nära två decennier har vi i socialmedicin medverkat i varenda nationella reform inom folkhälsa. Stora preventiva program inom Stockholms läns landsting har sett dagens ljus. Socialmedicin som akademiskt ämne Socialmedicin som akademiskt ämne på Karolinska Institutet har nu ett halvt sekel på nacken. Dessförinnan förekom liknande delar av läkarutbildningen under rubriken statsmedicin. Genom läkarutbildningsutredningen 1948 föreslogs de nya ämnena Socialmedicin resp. Hygien och detta beslutades i Riksdagen 1954. Hygien fick ta hand om de mer omgivningsmedicinska aspekterna av medicinen, medan socialmedicinen skulle fokusera på de socialstrukturella orsakerna till sjukdom men även på de tillstånd som uppstår i samspelet mellan mänskliga grupper.
Först vid decennieskiftet 1950/60 började de socialmedicinska institutionerna vid de svenska medicinska fakulteterna komma igång med sitt arbete - mycket av denna utveckling beskrivs i Ann-Sophie Gadds artikel om Gunnar Inghe - KI:s förste innehavare av socialmedicinprofessuren. Peter Allebeck har därefter i sin artikel beskrivit socialmedicin på KI under den tid en andra institution etablerades på Huddinge sjukhus. Stora delar av P C Jersilds essä om KI som författarskola beskriver också erfarenheter från Huddingeinstitutionen. I denna artikel redogörs för utvecklingen efter att G. Inghes institution på norra sidan flyttat från Solna och etablerats vid Vårdcentralen Kronan i Sundbyberg (1980) och under tre decennier fram till i dag (Maj 2010). Socialmedicin på KI före 1980 Efter Inghes pensionering upprätthölls det mesta av socialmedicinsk akademisk verksamhet av Huddinge institutionen. Efter Inghes mer socialläkare - kliniska orientering av ämnet tog Erik Allanders grupp ett stadigt grepp om epidemiologin i Stockholm och Sverige. 1970 - talet var Huddinge institutionen storhetstid och många svenska epidemiologer fick sina första kunskaper där. Den institution som låg på Industrivägen i Solna kämpade vidare med vikarier på professuren i nära sex år och upprätthöll framförallt hälften av socialmedicinkurserna i läkarutbildningen. Det var framförallt Socionomen Maj-Britt Inghe och dåvarande docenterna Lars-Olov Bygren och Nils Bejerot men också utifrån kommande vikarier som Anders Ahlbom och Sune Nyström, som höll verksamheten vid liv.
Första generationsskiftet av professorer i ämnet påbörjades med Inghes pensionering vid mitten av 1970-talet, följt av motsvarande i Uppsala (Ragnar Berfenstam) och Lund (Gunnar Lindgren). Samtidigt hade utvecklingsverksamhet påbörjats i Skaraborgs län där många framstående kliniker rekryterades. Claes-Göran Westrin med erfarenhet av utveckling av psykiatri och primärvård fick tillträda professuren i Socialmedicin i Uppsala; SvenOlof Isaksson och Leif Svanström som arbetat med Socialmedicin i Lund och folkhälsoarbete i Skarabergs län tillträdde Socialmedicin vid Lunds Universitet respektive Karolinska Institutet. Efter sedvanliga akademiska rekryteringsprocedurer kom dessa tre ”Skaraborgare” att utnämnas. Isaksson och Svanström återuppbyggde sina respektive institutioner i Lund och vid KI med huvudsaklig koncentration på primärvård och folkhälsoarbete, medan Westrin valde en mer hälso- och sjukvårdsforskningsinriktning i Uppsala.
Mina (Svanströms) akademiska meriter grundades inom genetik och sociologi men huvudsakligen inom socialmedicin i Lund- därigenom kom jag att bli socialmedicinens första ”egna” produkt medan övriga professorer hade bakgrund också inom andra medicinska ämnen. Vid tiden för utnämningen i konselj torsdagen den 20 november 1980 tjänstgjorde jag sedan 2 ½ år som primärvårdschef och distriktsläkare i Sjöbo inom Ystads sjukvårdsdistrikt. På den nybyggda institutionen vid Vårdcentralen Kronan i Sundbyberg (med början den 1 december 1980) erbjöds utmärkta lokaler för mig och min personal - tom en mottagning i själva distriktsläkarmottagningen för min kliniska anknytning. Den 23 december 1980 presenterade jag mig för KI:s rektor Professor Bengt Pernow. Jag har i denna essä valt att koncentrera mig på vad vi faktiskt utförde för uppgifter och vilka som utförde dem - eftersom jag anser att vad som behövdes för trettio år sedan var ett kompetent lag som kunde
Svenska professorer i Socialmedicin under 1980/90--talet: (fr.vä.) Per Bjurulf Linköping, LarsOlov Bygren Umeå, Kristina Orth- Gomér KI- Huddinge, Claes-Göran Westrin Uppsala, Finn Diderichsen KI-Norr, Leif Svanström KI-Norr, Peter Allebeck Göteborg, Sven-Olof Isacsson Lund och Urban Rosenquist Uppsala)
arbeta tillsammans. Därför innehåller denna essä mindre av mina personliga upplevelser, bedömningar och funderingar och mera av lagets prestationer.
Det första årtiondet- 1980-talet. Att utveckla primärvården Primärvårdsutveckling UHÄ föreslog under tiden 1978-80 en ny läkarutbildning med inrättande av undervisning i allmänmedicin (primärvårdens innehåll), långvårdsmedicin och ”socialt innehåll i sjukvården”. I konsekvens av detta hade under 1980 den 20-21 mars Ämnesexpertgruppen i Allmänmedicin ett viktigt möte för utvecklingen av en nationell strategi (Högberga, Stockholm). Jag hade förmånen att för ämnet allmänmedicin vara expert i utredningen. Den första utredningen om folkhälsa i Sverige Utredningen HS-90 (Hälso-och sjukvård inför 90-talet) var i Sverige den först samlade folkhälsoutredningen samtidigt som den utredde den framtida hälso-och sjukvårdens struktur mm. ( bl.a. en stark prioritering av primärvården – i sig en vidareutveckling av förslag i HS.80 utredningen). Ordförande i ledningsgruppen för detta arbete var statssekreteraren i socialdepartementet -växlade beroende på politisk majoritet. Sekreterare var Gunnar Wennström och Göran Dahlgren, och dessa personer hade ett övergripande ansvar för utveckling, bedömning och samordning av de olika SoU och andra rapporter som togs fram. Medverkan från olika socialmedicinare gav HS-90 arbetet en tydlig evidensbaserad inriktning mot en folkhälsopolitik för bättre och jämlikare hälsa. Finn Diderichsen från vår institution var den som i särskilt hög grad bidrog till detta
Göran Dahlgren- ömsom Socialdepartementet, ömsom Socialstyrelsen - en gigant inom nationell och internationell folkhälsopolitik.
arbete genom att tillsammans med HS-90 sekretariatet lägga upp, medverka och/eller kommentera flertalet rapporter. Men redan under tidigt 70-tal hävdade primärvårdens och provinsial-/distriktsläkarnas nestor Gustav Haglund att primärvården hade mycket att vinna på om man anslöt till socialmedicinens redan etablerade forsknings- och utbildningsverksamhet i stället för att börja bygga upp egen verksamhet. Under det decennium jag tjänstgjorde som sekreterare resp. ordförande i Svensk Socialmedicinsk Förening gav jag tydligt uttryck för att vår förening stod för en liknande uppfattning. Med den ståndpunkten inom svensk socialmedicin var det logiskt att de avgående professorerna vid KI och i Uppsala drev frågan om en utvecklingsvårdcentral för socialmedicin och primärvård. Från början fanns planer att lägga den vid en vårdcentral i Upplands Väsby nära till både Uppsala och Stockholm. Till slut kom den att placeras i Sundbyberg- i det s.k. Kronanhuset. Dit förlades också utveckling inom apoteksverksamhet, socialtjänst, omsorgsverksamhet och ”sektoriserad” psykiatri- med stora förväntningar. Vårdcentraler var ett mycket nytt fenomen inom Stockholms läns landsting. Omkring 1980 koncen-
trerade man utvecklingen till en handfull sådana men med mycket goda resurser. Som chefer rekryterades mycket namnkunniga distriktsläkare som skulle komma att utgöra ett ”avantgarde” under mycken lång tid; t.ex. Ingvar Krakau, Göran Sjönell, Britt-Gerd Malmberg, Bengt Grundéus, Anna-Karin Furhof, Mall Kriisa, Eva Olsson, Henrik Almqvist, Agneta Wiborg och andra. Göran Sjönell sökte mycket snart sig till Kronaninstitutionen för sitt avhandlingsarbete kring vårdströmmar när primärvård etablerades. Primärvårdens utveckling i Sverige och Stockholm Gustav Haglund kom att spela en stor roll för primärvårdsutvecklingen i Sverige och Stockholm. Han hade sitt utsprung i provinsialläkarsystemet men lanserade en mer vårdlagsbaserad modell under 1970-talet. Primärvårdsverksamheten i Sundbyberg utvecklades under ledning, av Kerstin Johnsson och Bengt Grundeus. De lokaler, som ursprungligen var avsedda för socialläkarverksamhet, fördes tillbaka till vårdcentralen och kom att användas för vårdlagens ordinarie verksamhet. Detta steg var inte helt okontroversiellt bland mer kliniskt orienterade socialmedicinare. Jag hade dock erfarenhet från sådan verksamhet i Malmö sedan slutet av 1970- talet och från vårdlagsverksamhet i Sjöbo och tyckte jag kunde prestera goda argument för att vårdlagen tillsammans med sektoriserade psykiatrin, socialtjänsten och i samarbete med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen skulle vara mer lämpliga att sköta socialläkarverksamhet. Nämnas bör att Socialtjänsten i Sundbyberg under Lars Åsbergs ledning redan erbjöd socialmedicinsk läkarservice men i teamet fanns också ett par sjuksköterskor, en kurator och en läkarsekreterare och hade en betydligt bredare alkoholpoliklinisk verksamhet och uppsökande arbete med hembesök till utsatta grupper med sammansatta vårdbehov som miss-
brukare, psykiskt sjuka med flera grupper. I arbetet ingick bland annat bedömningar enligt Lagen om Sluten Psykiatrisk Vård. Ett alkohol- och drogpolitiskt program skrevs fram för implementering i kommunen. Jan Halldin som fortfarande efter sin pensionering är aktiv hos oss tillhör de socialmedicinare som hävdar ett behov av socialläkarteam med ungefärligen ovanstående sammansättning och arbetsinnehåll idag och att sådana borde etableras i utsatta områden och kommuner – kopplade till socialmedicinska institutioner för utvärderings- och forskningsverksamhet. Första gången en medicinsk akademisk institution utanför universitetscampus och sjukhus Den 21 januari 1981 invigdes officiellt Kronan. Det var första gången som en institution förlades vid en vårdcentral och därmed utanför ett teoretiskt campus eller vid en sjukhusklinik- lagen fick skrivas om - ”Lex Kronan”, som vi kallade den. Efter dessa organisatoriska uppdateringar av primärvården i Sundbyberg till ”modern” standard och pga. ökat tryck på forskning/ undervisning men framförallt på folkhälsoutveckling av landstingets verksamhet lämnade jag distriktsläkarens patientinriktning för att därefter ägna mig åt den mer förebyggande och lokalsamhällsinriktningen av distriktsläkaren roll. På institutionen behöll vi dock redaktionen för allmänmedicinens (det nya under utveckling varande ämnet för distriktsläkarna) svenska tidskrift och sedermera den engelskspråkiga vetenskapliga Scandinavian Journal for General Medicine. Vi försökte så långt möjligt att primärvårdsinrikta de två veckorna som varje läkarstudent fick i ämnet socialmedicin, vilket underlättades av de erfarenheter som distriktsläkaren Mogens Hey från Höör gjort med Lunds Universitets motsvarande undervisning- med inriktning mot ett kom-
mundiagnostiskt och praktiskt epidemiologiskt inriktad undervisning. Margareta Hedkvist, Natur o Kultur, var entusiastisk pådrivare på personal från Vårdcentralen vid Kronan för att få fram en ny typ av primärvårdsbok för bl.a. distriktssköterskor som målgrupp. Den anda av samarbete primärvård och socialmedicin (Gustav Haglunds anda) som etablerades under 1970- talet ersattes under första halvan av 1980- talet successivt av med att allmänmedicinska institutioner etablerades runt om i landet och dessa kom att bli naturliga centra för primärvårdens strävanden efter egen forsknings- och utbildningsidentitet. Vi kom emellertid att stanna kvar på Vårdcentralen Kronan i Sundbyberg till mitten av 90-talet.
Utveckling av folkhälsoarbete med landsting och kommuner som bas Omfattande resurser satsas på Kronaninstitutionen Mycket tidigt under 1981 allokerade landstinget omfattande utvecklingsresurser till oss på Kronan. KI- institutionens resurser med ett femtontal personer fanns ju redan sedan länge (bl a en professur och tre lärartjänster för läkare samt en bitr. lärartjänst avsedd för en socionom). Första initiativet togs av sjukvårdsdirektören I NVSO Gunnar Lundberg helt i överensstämmelse med den politiska ledningen under ordf. Åke Rydberg©. Dessa resurser togs i anspråk för uppbyggnaden av en socialepidemiologisk enhet (SME). Starten för början av folkhälsoarbetets uppbyggnad kan direkt anges till 6 januari 1981. Under 1970-talet hade sådan verksamhet bedrivits i landstinget under ledning av en avdelning för hälsoservice, med Lars Wellin som chef. Efter omor-
ganisation av denna och även landstingets kostrådgivande verksamhet skapade Laila Linnergren som tidigare varit politisk sekreterare åt Ruth Kärnek(S) den s.k. Hälsoavdelningen och inledde den i särklass mest framgångsrika perioden i landstinget folkhälsoverksamhet. Efter att hon i maj 1983 gick vidare till Socialstyrelsen avmattades verksamheten något och miste en del av sin riktning. Dock blev det mer aktivt igen under ledning av Elisabeth Hydén biträdd av Lars Hellman. Den 6 januari 1981 sammanträde den s.k. PRISAMGRUPPEN och diskuterade folkhälsoarbete med primärvård som bas. Något senare diskuterade vi samma frågor med Hälsoavdelningen och som resultat av detta etablerade den s.k. Hälsovårdsenheten vid Kronan (HVE) och fick goda resurser för utveckling av folkhälsoarbete. Under våren 1981 träffade vi upprepade gånger personer som betytt mycket för tillkomsten av Kronaninstitutionen och sådana med stort intresse för framtida samarbete som t ex sjukvårdsdirektörerna vid landstingets sjukvårdsförvaltning Gunnar Lundberg, Tord Bergstedt, Göran Rådö och senare Sven-Erik Bergman ; landstingspolitikerna Ruth Kärnek (s), Stig Åhs(s), Hans Åkerblad (m); professorskollegorna vid KI Ian Goldie, Jerzy Einhorn och Lennart Levi; nationella tjänstemän som Aina Daleus (Landstingsförbundet);Vanja Gavelin (SPRI); Gunnar Wennström, S Åke Lindgren, Göran Dahlgren och Ulf Nicolausen (Socialstyrelsen); samt Åke Appelgren (Apoteksbolaget och dessutom informationschef vid landstingets HSN). Samtidigt betydde 1981 framförallt en stark tillströmning av intresserade doktorander inom primärvård, epidemiologi, prevention och hälso- och sjukvårdsforskning. Institutionens statistiker Anders Lindeberg var inblandad som rådgivare för de flesta. En forskargrupp etablerades och sammanträdde ofta och regelbundet. 1984 började de första disputationerna bli klara.
I och med att Stockholmslandstinget under kort tid samlat resurser i anslutning till de resurser som redan fanns vid Institutionen för Socialmedicin vid vårdcentralen Kronan kom verksamheten som omfattade både forskning, undervisning och utvecklingsarbete att utvecklas snabbt. Bo Haglund och Finn Diderichsen rekryterades som chefer till HVE och SME. Som ett bevis på landstingets intresse av vår verksam kom vi fr.o.m. 1982 att ingå i den rådgivande församling av åtta personer som förvaltningen organiserade under ”ögonprofessorn” Björn Tengroths ordförandeskap- HUSAK-huvudsakkunniga. Mycket snart därefter etablerade HÄLSAK – en samling av experter kunniga i folkhälsoarbete och med landstingets hälsoavdelning som sekreteriat som rådgivare till landstingsledningen. Ordförande var Hälsovårdsöverläkaren- en funktion som under mycket lång tid knöts till min professur. Kronan innehöll även en enhet för sektoriserad psykiatri under ledning av Karin Stenstedt. Deras slutenvårdsplatser befann sig på Karolinska sjukhusets psykiatriklinik. Därifrån kom professor Göran Sedvall som tillsammans med andra psykiatriexperter som Johan Cullberg, Philippe Costa och Margareta Falk skulle komma att ingå i ett utvecklingsprojektdet visade sig att dessa personer stod för så olika inriktning att projektet sedermera kom att läggas ned. Vårdlagsutvecklingen blev längre fram fokus för forskning bl. a. genom Gunnel Boströms och Bengt Olssons studier. Under 1983 påbörjades det s.k. Rissneprojektet - en ny vårdcentral hade etablerats och socionomen Viveca Urwitz och sociologen Jan Ivar Ivarsson fick ansvaret för projektet, Olle Palm tillkom något senare. När det gäller den samhällsinriktade verksamheten hade vi sedan länge drivit hälsoupplysande program i Sveriges Radio
(Gun Almsäter) och under 1982 påbörjades samarbetet med ABF (Kurt Stern) kring projektet ”Varför blir vi sjuka?” och baserat på en antologi drevs en framgångsrik och välbesökt föreläsningsverksamhet. På hösten 1983 diskuterades utvecklingen mot en mer folkhälsovetenskapligt inriktad yrkesmedicin och utredaren från Hälsoavdelningen presenterades Christer Hogstedt från Örebro. I december 1981 presenterades utredningen för HUSAK och Christer kom sedermera att inneha denna professur på norra sidan och ännu senare slogs bägge avdelningarna för KI ihop till en på Norrbacka. Under speciellt de första åren visade alla landstingspolitiska grupper sitt intresse med regelbundna inspirationsbesök vid Kronan, men även rikspolitiker kom till oss. T ex besökte Karin Söder (C) oss tidigt tillsammans med partibrodern och landstingspolitikern Åke Rydberg. Socialministern Ingela Thalén (S) besökte oss vid vårt tioårsjubileum men framförallt var Hans Åkerblad (M), Stig Åhs (S) och Gunnar Ågren (V) under alla åren flitiga besökare. Gunnar blev sedermera doktorand på Kronan med sitt stora intresse för alkoholepidemiologi (disputerade i juni 1989). Från och med 1987 blev Bo Könberg (Fp) ytterst intresserad av folkhälsofrågor och sedermera orförande i den s.k. Länskommittén för Hälsoupplysning. Detta ledde bl.a. till att Kronan 1988 besöktes av Anne Wibble (Fp), sedermera finansminister. Samma år den 18 augusti besökte GD Maj Britt Sandlund, Socialstyrelsen oss. Det starkt samhällsinriktade försäkringsbolaget Folksam med Stig Åhs som social och vetenskaplig sekreterare inledde samarbete tidigt med vår institution och Leif Svanström gick in i Folksams vetenskapliga råd som vice ordförande den 10 november 1986. Folksamdirektören Hans Dahlberg var automatiskt ordförande.
Stora preventiva befolkningsprojekt Stockholms Cancerpreventiva program September 1982 diskuterade för första gången hos professor Jerzy Einhorn på Onkologen och med Laila Linnergren från Hälsoavdelningen det som sedan skulle komma att bli Stockholms Cancerpreventiva program med inriktning mot tobak (Per Tillgren- disputerade 1995), kost (Lena Kanström- disputerade 1994) och strålning bl a från sol (Cecilia Boldeman disputerade 2001). Ledningsgruppen kom under lång tid att utgöras av Jerzy Einhorn med Lars-Erik Holm (nuvarande GD för Socialstyrelsen) som ersättare, Jan-Åke Gustafsson, KI, med Eva Callmer för medicinsk näringslära och Leif Svanström med Bo Haglund för Socialmedicin. Förprojekteringen påbörjades i praktiken ett år senare (augusti 1983) och kostprojektet påbörjades februari 1984. Ett omfattande arbete inleddes för att för det första vetenskapligt kartlägga vilka samband som existerade mellan olika exponeringar och olika cancerformer och för det andra kartlägga modeller för befolkningsinriktade projekt runtom i världen. Det tredje området att kartlägga var utvärderingsmodeller för sådana projekt. Sambandet mellan tobaksbruk och cancer var välkänt sedan länge. Gruppen kom också fram att den dåvarande vetenskapen tillmätte kostinnehåll som hög nivå av animaliskt fett och lågt fiberinnehåll samt avsaknad av vissa antioxidanter betydelse för uppkomst av bröstcancer, tjocktarmcancer och prostatacancer. Genom omfattande studier av ett tiotal interventionsförsök i Europa (Ex Nordkarelen i Finland och Novi Sad i Jugoslavien), Nordamerika (Ex. Stanford three and five cities’ studies, Pawtucket Heart Intervention Study och Minnesota Heart Health Study) och andra.
Av dessa kunde man också lära sig hur lokalsamhällesinterventioner skulle kunna utvärderas. Själv ägnade jag mitt sabbatsår att med Einhorns institution som bas tillsammans med beteendevetaren Carl-Gunnar Ericsson och nutritionisten Eva Callmer samt Colin Sandersson från ’London School of Hygiene and Tropical Medicine’ utveckla ett program för utvärdering. Detta program har sedan dess varit hörnstenen i alla utvärderingar av samhällsintervention för vår institution Stockholms skadeförebyggande program I maj 1983 påbörjades under Gunilla Bjärås ledning det olycksfallsskadeförebyggande arbetet i Stockholms län- ett initiativ som senare ledde till Stockholms skadeförebyggande program. Detta gav både underlag för forskning och aktioner inom länet. En enhet med tiotalet medarbetare byggdes upp. En av tillskyndarna var professorn i Ortopedisk kirurgi - Ian Goldie, och sedermera också professorn och neurokirurgen Hans von Holst. Efter de lyckade försöken i Skaraborgs län med lokal modeller för olycksfallsprevention uppmärksammades dessa även nationellt. Guldbrand Skjönberg vid Socialstyrelsen skapade resurser nationellt för att sprida erfarenheterna; Falköpingsprojektets ledare och doktoranden hos oss Lothar Schelp anställdes. Folksams barnolycksfallskonferens 27-29 april 1987 av stor betydelse. Där lämnade nestorn i Svensk socialmedicinskt orienterad barnolycksfallsforskning Ragnar Berfenstam över stafetten till vår grupp på KI. Vi lanserade ett antal systemorienterade utvärderingsmodeller som främst bidrag till konferensen. Världens första konferens för olycksförebyggande arbete
Vår grupp tog 1988 ett initiativ till att arrangera världens första konferens i Olycksfallsförebyggande arbete. Folksam (Åke Nygren), Socialstyrelsen (Guldbrand Skjönberg) och vi på Kronaninstitutionen utgjorde nationell planeringsgrupp medan Dr Claude Romer, WHO, Geneve; Wim Rogmans Consumer Safety Institute, the Netherlands och Dr Stuart Brown, CDC, USA utgjorde den internationella organisationskommitten. Intensivt planeringsarbete pågick fram till konferensstarten på Berns den 17 september 1989. 5oo deltagare från nästan 100 länder deltog och vår institution utnämndes av WHO till s.k. Collaborating Centre on Community Safety Promotion- något vi är ännu i dag.
där sjukvårdsresurserna inte längre var obegränsade och hälso- och sjukvården skulle planeras ”efter behov”. Landstingets sjukvårdsdirektörer och hälsovårdsplanerare gjorde bl a. ett besök i Finland där professorn i primärvård Pertti Kekki visade upp sådana modeller – Finnstar bl.a. Det blev självklart att motsvarande modell för Stockholm kom att kallas Kronstar där det initiala arbetet bedrevs av Johan Hallqvist och Per Tillgren. Samhällsvetare på kronan i den s.k. genomförandegruppen som t.ex. Bengt Olsson (Sociolog), Urban Göransson (Sociolog) och Svante Pettersson (Medicinsk geograf) utvecklade modeller för sådan planering baserade på epidemiologiska och sociologiska data.
Stockholms Diabetespreventiva Program
Finn Diderichsen rekryterades till vår institution 1986, men hade redan under tiden 1977-84 varit föreståndare för forskningsenheten i Luleå som startades av professor Gunnar Inghe. Han arbetade som universitetslektor i Socialmedicin och överläkare inom socialmedicinska enheten vid vår institution/landstingsenhet fram till 1996. Efter en kortare tid vid Uppsala universitet blev han professor i Socialepidemiologi och ”Health Policy” 1997. 2004 flyttade han till Köpenhamns Universitet.
Den 19 februari 1988 sammanträdde vi på professor Suad Efendic’ initiativ för första gången för att diskutera förebyggande arbete inom det endokrinologiska områdetnågot som sedermera blev Stockholms Diabetespreventiva Program. Den 14-15 februari 1989 inleddes arbetet med ett internat för att dra upp riktlinjerna för detta världsunika program, som först kom igång på 90-talet under ledning av dåvarande docenten i endokrinologi Claes-Göran Östensson. Socialepidemiologi och hälsopolitik Bo Haglund hade etablerat begreppet ”Kommundiagnos” i Sverige och att efter att även han rekryterats till Kronan och påbörjade hösten 1981 kartläggningar av folkhälsan i AB län under beteckningen ”Hälsoprofil- Samhällsprofil”, baserat på modeller från sin avhandling. Bo arbetade parallellt med detta arbete med sin avhandling som med material från Skaraborgs län belyste samma ämne. Denna socialepidemiologiskt inriktade verksamhet svepte över västvärlden under en period
En annan ung läkare - Johan Hallqvist kom tidigt in i bilden (redan april 1982) för att arbeta med epidemiologiska planeringsunderlag. Han blev sedermera doktorand hos Finn Diderichsen och disputerade 1998 vid Karolinska Institutet och blev 2001 docent i socialmedicin. Åren 1986-97 fungerade han som expertrådgivare vid Socialdepartementet inom områdena forskningspolitik och folkhälsa. Johan Hallqvist utnämndes den 1 oktober 2005 till professor i socialmedicin, särskilt socialepidemiologi och hälsopolitik, och numera är han professor i Uppsala. Med sin långa erfarenhet från FOA kom Mårten Lagergren att införa ytterst sofistikerade systemteoretiskt baserade pla-
neringmodeller och –instrument. Han svarade för en enorm bedrift genom att med åtta ingående egenförfattade artiklar och ett decenniums forskningsarbete så småningom (maj 1994) disputera på Kronan med sitt ÄSIM- projekt som utgjorde ett system för planering av äldrevård oberoende av vårdgivare. Den 8 december 1982 påbörjades planeringen av den stora befolkningsstudie ”Befolkningens hälsa i Stockholms län” som skulle komma att genomföras 1984 med huvudsakligen Johan Hallqvist utöver Bo Haglund och jag själv som ansvariga. Planeringsarbetet var mycket intensivt under 1983, men väckte mycken opposition, kanske framförallt genom de omfattande resurser landstinget ställde till förfogande. I KI:s etiska kommitté handlade diskussionen mycket om hur många frågeformulär (ca 20 000 ursprungligen för att resultaten skulle kunna brytas ned på kommunnivå) som det var etiskt att skicka ut. Kommittén kunde inte enas och kompromissen blev 6000 studieobjekt. Sedermera utvecklades denna typ av studier med hjälp av Diderichsens erfarenheter från Norrbottens län till Folkhälsorapport AB län. Sådana Folkhälsorapporter är numera standard i alla svenska landsting, och sedermera även nationellt och används som planeringsunderlag. Den ofärdiga välfärden - rapporten som skakade Sverige I samarbete mellan Försäkringsbolaget Folksams sociala råd (Stig Åhs) och professorn i Socialmedicin Gunnar Inghe och socionomen Maj- Britt Inghe hade på 1960-talet boken ”Den ofärdiga välfärden” publicerats. Den skakade om i välfärdssamhället genom att visa hur samhälleligt utsatta grupper lämnades i stort sett utanför välfärdssamhället. Boken trycktes i mer än 100 000 exemplar och användes som lärobok av många unga socialmedicinare
men också i ABF: s studiecirklar. Två decennier senare beslöt Folksam att följa upp satsningen och en grupp bestående av Stig Åhs, journalisten Leif Stenberg och Leif Svanström träffades första gången 13 januari 1988, och skissade projektet. Varje tema skulle leda till en separat bok dock med det gemensamma att belysa välfärdssamhällets brister- det blev till sist fyra böcker ”Uteliggare i Välfärdssamhället”, ”Invandrare i välfärdssamhället” (tillsammans med Åke Daun), ”Fångarna i välfärdssamhället” och ”Handikappade i Välfärdssamhället” Ämnena uppmärksammades mycket – inte minst pga. Leif Stenbergs entimmasfilmer som nådde miljonpublik i Sveriges Television. Från helyllesvensk till Internationell profil Det kan sägas att Kronan började sin verksamhet som en ”helyllesvensk” verksamhet, helt i enlighet med tidigare inriktning i svensk socialmedicin. Denna inriktning bröts dock genom att SIDA:s Hälsoavdelningen (Bo Stenson, Lise Munck) påbörjade samarbete med oss och det första U-landsseminariet avhölls den 22 april 1982. Detta samarbete pågick under flera år men kom att ersättas när Göran Sterky inrättade en enhet för Internationell Hälsa- numera kallad Global Hälsa (först under Hans Roslings ledning och numera Vinod Diwans. Sedan Göran Sterky gått in som rådgivare åt SIDA:s Hälsoavdelning kom vi att få mer att göra internationellt. Han bad oss 1983 medverka i ett samarbete med en grupp unga socialmedicinare vid preventiva avdelningen vid medicinska fakulteten i Leon, Nicaragua- ett projekt som kom att vara nära ett decennium och som sedan ersattes av ett skadeforskningsarbete. Rodolfo Pena var projektledare i Leon, Lennart Freij och Enrique Ganuza våra kontaktpersoner på dåvarande Sarec och
Professor Åsa Laurell från fria Universitet i Mexico vår rådgivare. Pena disputerade senare vid Umeå Universitet medan Francisco Tercero 2007 disputerade hos oss. Under den första hälften av 1980- talet ingick vi efter förfrågan från London School of Hygiene and Tropical Medicine I ett europeiskt projekt (European Health Systems Study) under professor Bob Loogans ledning och med systemvetaren Colin Sanderson som drivkraft. Vi kom att lära oss mycket om hur hälso- och sjukvårdsforskning bedrivs internationellt genom detta projekt. Ett av studieområdena var Almelo i Nederländerna, ett annat utanför Porto i Portugal, ytterligare ett Colchester i Storbritannien. Sverige hade sedan 1960- talet utbyte inom yrkesmedicin och sedermera socialmedicin med republikerna i forna Jugoslavien. Socialstyrelsen arrangerade dessa besök (Elisabeth Allgulander och längre fram Barbro Jungstedt) och enveckoseminarier avhölls i Sverige och Jugoslavien vartannat år. De svenska delegationerna leddes ofta från Socialstyrelsen av S Åke Lindgren och Guldbrand Skjönberg. Det var framförallt Sarajevoinstitutionen (Professor Arif Smajkic) och Belgradinstitutionen (Professor Victoria Cucic) som höll verksamheten i gång å ena sidan och vi på Kronaninstitutionen å den andra. Vad vi framförallt lärde oss var det stora värdet av befolkningsmedverkan i primärvård och folkhälsoarbete i Jugoslavien. De materiella tillgångarna var mycket begränsade men nära 1/3 av lokalbefolkningen deltog i sjukvård, skola etc. Ett sådant engagemang såg vi som komplement till vårt nationella solidariskt finansierade välfärdsvårdsystem. Samarbetet fick ett abrupt slut i och med president Milosevic’ maktövertagande. Läkar- och folkhälsoutbildning under 1980-talet
23-24 september 1982 genomfördes KI ett internat om läkarutbildningen, och dit vi kallats för första gången. Vi hade då redan utvecklad en epidemiologiskt inriktad primärvårdsprofil med en kommun som exempel för varje kurs. 1985 inleddes ett ytterst fruktbart samarbete mellan oss på Socialmedicin; Ahlbom på MMI, Epidemiologen; Christer Hogstedt på Yrkesmedicin och Töres Theorell på Psykosocial Medicin. Bl a påbörjades med modell från Nordiska Hälsovårdshögskolan i Göteborg en successiv utbyggnad av en ’Master of Public Health’utbildning. Forskningsverksamheten under 1980-talet - vår första stormiga disputation Med anstormningen av kandidater till doktorandutbildning kom i början stora delar av Kronans forskningsverksamhet att bygga på doktoranderna och deras handledare. En gemensam forskargrupp skapades tidigt och efter fyra år kom de första avhandlingarna. Störst intresse väckte Göran Sjönell med sin studie om vårdströmmarna när en primärvårdsverksamhet etablerades - kunde verkligen sjukhus och långvård avlastas? I April 1984 lades avhandlingen ”Relationship between use of increased primary Health Care and other out-patient care in a Swedish urban area” fram. Forskningen visade att primärvårdsetablering avlastar sjukhus vård och långvård. Flera forskare disputerade vid Kronan hämtade sina material från Skaraborgs län, precis som Haglund. Flera hade arbetat för att utveckla kommunbaserat skadeförebyggande arbete i Skaraborgs län och ssk. Falköpings kommun, Bo Jacobsson,1986; Lothar Schelp, 1987; Bjarne Jansson, 1988; och Marianne De Loés, 1989.
Institutionen attraherade under 1980-talet forskare från Norrbotten till Blekinge; Jan Halldin disputerade 1984; Claes-Göran Stefansson, 1985; Anne Hammarström, 1986; Anders Romelsjö, 1987; och Björn Söderfeldt, 1988.
och sedan dess har denna typ av rapport periodiskt publicerats samtidigt som många landsting tagit fram regionala Folkhälsorapporter; sjukvårdens resurser skall fördelas efter behov och att man därvid beaktar de sociala skillnaderna i ohälsa.
Rådgivning till nationell hälso- och Sjukvårdspolitik- Folkhälsorapporter blir mode
Ett utvecklingsarbete initierades kring behovsbaserade index som senare kom att tillämpas vid resursfördelningen av sjukvårdens finansiella resurser i Stockholmsregionen, med Finn Diderichsen
I underlaget för HS-90 utredningen ingick ett stort antal folkhälsoinriktade utredningar (SoU- rapporter). Fokus i dessa SoU var dels ohälsans omfattning och fördelning dels olika riskfaktorer – ämnen ssk lämpliga för socialmedicinska underlagsrapporter. En interdepartemental högnivågrupp inom regeringskansliet med uppgift att utveckla
Efter beslut i Socialdepartementet (S 1987:04) inrättades en Hälso- och sjukvårdsberedning som skulle behandla såväl sjukvårds som folkhälsofrågor. Ordförande var dåvarande statsministern Ingvar Carlsson och medlemmar socialministern och utbildningsministern. Särskilda sak
Kronan firar tio år: Fr. vä: Jerzy Einhorn KI, Ingela Thalén(s) Socialminister, Bo Könberg (Fp) Stockholms läns landsting, Göran Dahlgren, Socialstyrelsen, Finn Diderichsen KI, Ilmar Reepalu (s) Landstingsförbundet och Leif Svanström KI.
och samordna svensk folkhälsopolitik föreslogs; Riksdagen tillstyrkte detta förslag men det tog flera år innan en tvärdepartemental grupp tillsattes. Socialstyrelsen publicerade den första Folkhälsorapporten publicerades 1987
kunniga inkallades och Leif Svanström utnämndes som sådan för folkhälsofrågor och deltog första gången 17 februari 1988. Därefter beslöt regeringen att tillkalla ett rådgivande organ – den s.k. folkhälsogruppen, vars ordinarie medlemmar var ett tiotal generaldirektörer och 6 experter.
Kronans första decennium slut Vi firade Kronanjubileum 30 november 1990 med talare som socialminister Ingela Thalen, Professor Jerzy Einhorn, Göran Dahlgren och andra som gäster.
Det andra årtiondet- 1990-talet. Att driva folkhälsopolitik på alla nivåer Inledning Primärvårdsinriktningen av vår verksamhet (Första decenniet) hade i stort upphört- allmänmedicinen och primärvården gick sin egen väg- med storsatsning på behandlingsdelen av verksamheten och samhällsinriktad verksamhet fick stryka på foten. Vi inom socialmedicinen kunde däremot glädja oss åt att ha satsat rätt – på folkhälsoarbete med landstinget som bas; på stora förebyggande program och utvärdering av dessa; på läkarutbildningens folkhälsovetenskapliga del samt att bygga upp en kader av väl utbildade forskare. Vi hade etablerat oss som rådgivare när det gällde nationell hälsopolitik (genom regeringens Hälso- och sjukvårdsberedning och Folkhälsogrupp) och vi hade gått till en mix av helylle-svensk verksamhet och internationellt engagemang och vi hade utsetts till ett WHO- centrum (”Supportive Environments for Health”). Vi tog nu första steget mot att lämna vårdcentralen Kronan i Sundbyberg och den 25 januari 1993 träffade Göran Sterky och jag Sten Grillner för att diskutera var den nya institutionen (Socialmedicin och Internationell Hälsa- sedermera Folkhälsovetenskap) skulle placeras- KI-Campus eller Karolinska Sjukhusområdet. Alla stora epidemiologiska projekt pågick fortfarande. Materialet från ”Befolkningens Hälsa i Stockholms län” analyserades för fullt och uppföljningar planerades av den Socialmedicinska Enheten under
ledning av Finn Diderichsen. De stora interventionsprojekten drevs från Hälsovårdsenheten under Bo Haglunds ledning och planeringen av Tredje Internationella Konferensen i Hälsofrämjande arbete (den s.k. Sundsvallskonferensen) pågick för fullt. Cancerpreventiva programmets ursprungliga satsning på tobaksprevention och kost-cancerprogrammet kompletterades nu efter möte med Henrik Ullén/ LarsErik Ruthqvist och Lars-Erik Holm med arbete mot maligna melanom (för första gången 22 augusti 1994). För att effektivisera folkhälsoarbetet i AB län blev det nu dags att skapa nya strukturer- Hälsoprogramenheten med Hälsoprogramdirektionen var den viktigaste- som ersatte åttiotalets HÄLSAK. Den leddes av från SPRI nyrekryterade Måns Rosén och med Lennart Ström, Gunnar Åberg, Marianne Granath och Anders Norrman i sekreteriatet. Dessa personer byggde även upp kontinuerlig kontakt med de hälsoplanerare som nu fanns i kommuner och landsting. Samma enhet inledde i mars 1990 s.k. beslutsfattar-kurser där landstingets politiker och andra i koncentrerad internatform fick lära sig om evidensbaserat folkhälsoarbete. Socialepidemiologi och hälsopolitik Finn Diderichsen och hans doktorand Anders Romelsjö, f.d. distriktsläkare från Olofström som under 1980-talet disputerat på alkoholfrågan kom framgångsrikt att leda social- och missbruksepidemiologisk forskning med ett stort antal disputerade under 1990-talet, Bl a. Urban Janlert disputerade 1991 på ämnet ”Arbetslöshet och ohälsa”; Marlene Stenbacka, 1992 ”Initiering av cannabis och intravenöst injicerade droger”. Under senare delen av 1990-talet bedrevs fältstudier rörande hemlöshet -”So-
cialt och socialmedicinskt klient- och patientorienterad verksamhet för utstötta grupper - främst bostadslösa - en modell för klinisk intervention och forskning. (KI 1998). I rapporten påpekas att huvuddelen av forskningen rörande hemlösa skall avse socialmedicinsk, klinisk och social, klientrelaterad forskning. Denna rapport låg till grund för att vårdcentralen ”Hållpunkt” startade 2001. 2001 gavs forskningsrapporten ”En klinisk pilotstudie av 35 hemlösa i Stockholm” ut av en tvärvetenskaplig grupp forskare under ledning av Jan Halldin. Resultatet av denna rapport medverkade bland annat till tillkomsten av en tandläkarmottagning vid ”Hållpunkt”. Alltsedan starten av ”Hållpunkt” har fortlöpande klinisk forskningsverksamhet bedrivits där i nära samarbete med Socialmedicin och Odontologiska Institutionen vid KI. Bland annat lade tandläkare Patricia de Palma fram en avhandling rörande hemlösas tandhälsa 2007. Utveckling av folkhälsoarbete med landsting och kommuner som bas Även det förebyggande området förde fram ett antal forskare till disputation, bl a Gunilla Bjärås, 1992 ”Om kommundiagnos, deltagande och ledarskap i skadeprevention”; och Fazlur Rahman, 2000 ”En model för skaderegistrering I Bangladesh”. Stockholm skadepreventiva program Gunilla Bjärås lämnade ansvaret för skadeprogrammet 1990 och tog över det viktiga arbetet som samordnare för hälsoplanerarna runt om i länet. Därefter påbörjades rekryteringen av en ny chef och valet föll på en av doktoranderna Ragnar Andersson. Fullt utbyggd innebar programmet att full bevakning förelåg beträffande barnens situation (Marie Klang sedermera Hasselberg och senare Helle Möllstedt sedermera Alvesson), äldres (Anita Hökby och Siv
Sadigh) samt våld (Karen Leander), samtidigt som vi täckte skaderegistrering (Anders Karlsson sedermera Tennlind , LarsGunnar Hörte och Kajsa Grönberg) samt ekonomisk analys (Aime Laur) och dessutom Ulrika Torell. Mot slutet av 1990-talet tog Anita Hökby över chefsskapet när Andersson fick andra uppdrag och uppgifter. Planen var att bygga en komplett funktion med två enheter, en som sysslade med prevention (olycksfall, våld och suicid) och en som sysslade med registrering (alla skador). Stora problem tornade upp sig när det gällde att få in heltäckande skaderegistrering från alla sjukvårdsenheter. Trots lyckad försöksverksamhet från bl a Södersjukhuset med överläkaren Sari Ponzer som pådrivare gick politikerna emot förslaget om full utbyggnad för hela länet. Stockholms kommun hade redan på 1980- talet varit mycket aktiva med skadeprevention men det var framförallt Nacka kommun som var mest framgångsrikt under Guldbrand Skjönbergs ledning- ett program som påbörjades 13 januari 1993. Stockholms diabetespreventiva Program Visserligen bedrevs viss förplanering redan under 1980- talet- 1988-89, men det var först under 1994 programmet började på allvar- då var finansieringsfrågan löst och landstinget gick in med omfattande medel både för intervention och utvärdering. Diabetesprogrammet började detaljplaneras på allvar under 1994. Under början av 1994 pågick möten både hos professor Suad Efendic och något senare hos sjukvårdsdirektören i NVSO Kaij Möllerfors. Den 1 mars blev Gunilla Bjärås ansvarig för preventionen efter att lämnat chefsskapet för hälsoplanerarna Studien kring interventionen i tre kommuner baserar sig på en etiologisk studie vid två tillfällen vid baslinjen och efter 10 års
intervention.
Utbildningsfrågor på 90-talet
Program för Barn och ungdomars hälsa
En School of Public Health på KI?
Efter ett första möte med Siv Kimbré och Lars Hellman vid Hälsoavdelningen den 10 mars 1995 påbörjade Kerstin Tode ett utrednings- och planeringsarbete- mycket baserat på hennes gedigna ämneskunskaper samt erfarenhet av liknande arbete i Skaraborgs län. Ett första underlag till en barnhälsorapport skrevs- ett arbete som sedan genomfördes av docenten i Socialmedicin Sven Bremberg. Det absolut mest synliga av programarbetet var Barn-och ungdomsmässan i Älvsjö med mer än 20000 besökare. Tode genomförde också ett flertal program under flera Vattenfestivaler och under en utställning i Kungsträdgården ’Kropp och hälsa’. Planer fanns också att etablera ett Äventyret Hälsan (efter amerikansk förebild- Health Adventure i Asheville N.C). Tode drev också delar av EU-projektet Mégapoles som hade en B&U-del lett av Bremberg. Ett program för heltäckande folkhälsoarbete för Västra Sjukvårdsområdet Den kanske mest intressanta modellen för folkhälsoarbete diskuterades med sjukvårdsdirektören Lars Block,VSO, för första gången 19 februari 1993 och med som en hälsoekonomisk modell som utgångspunkt. Hälsoekonomi hade kommit i ropet inom folkhälsoarbete och Block gav förutsättningen att 10 miljoner kronor/ år ställdes till förfogande- hur skulle vi då organisera och genomföra det mest kostnadseffektiva arbetet? Lena Kanström kom att bli chef för den enhet som etablerades i VSO och ett privat drivet Äventyret Hälsan kom också till stånd inom sjukvårdsområdet. En annan modell utvecklades i NVSO av Anders Bolin och kallades Cirkus Piggelin- en mycket framgångsrik modell för hälsoinformation.
Redan I slutet av 1992 sammanträdde prefekterna för MMI (Sten Orrhenius) och Socialmedicin o Internationell hälsa (Leif Svanström) för att senare utvidgas med Medicinsk näringslära för att diskutera en utveckling av en School of Public Health av internationellt snitt inom Karolinska Institutet. En utredning tillsattes av rektor med Kerstin Tode som huvudsekreterare och efter förankring inom landstinget 1996 överlämnades förslaget till rektor Hans Wigzell 3 mars 1997, behandlades i Medicinska Fakulteten den 16 april 1997 som slutligen beslöt att satsa på tre styrelser på KI- för grundutbildning, forskarutbildning och forskning och lägga förslaget om SPHKI på hyllan. Det kom sedan att ta nära ett decennium innan förslaget började genomföras – nu i form av en Karolinskas Folkhälsoakademi. Folkhälsovetarprogrammet En föregångare till Folkhälsovetarprogrammet – utbildning i preventiv medicin - drevs av professor Björn Ekblom vid Inst för Fysiologi III periodvis i samarbete med oss. Detta och annat som redan successivt påbörjats under 1980 talets mitt blev fullt utbyggt till en Magisterexamen i folkhälsovetenskap under 1990- talet. Socialstyrelsen och Socialdepartementet uttryckte gemensamt en önskan till KI, dåvarande Institutionen för Socialmedicin, Vårdcentralen Kronan, att utveckla en svensk utbildning i ämnet, som motsvarighet till de internationella Schools of Public Health. Utbildningsämnet Folkhälsovetenskap som startade 1985 vid KI definierades som: ” studier av miljöns, arbetslivets, sjukvårdssystemets och levnadsvanornas betydelse för befolkningens hälsa. Den första utbildningen utmyn-
nade i en licentiatexamen fördelad på 40 poäng teori och 40 poäng publikationer i form av två vetenskapliga artiklar. Utbildningen bestod av fyra huvudkurser: Epidemiologi och biostatistik, Socialmedicin och prevention, Hälso- och sjukvårdsadministration samt Miljömedicin. Flera tillvalskurser gavs i hälsofrämjande arbete, hälsoupplysning och säkerhetsfrämjande arbete/skadeprevention. I början av 90-talet återfördes utbildningen till grundutbildningsnivån med 40 poäng obligatoriska ämnen, 20 poäng valfria kurser och ett 20 poängs examensarbete. Hälsoekonomisk utbildning Ett samarbete initierades 1998 mellan KI/Socmed, Handelshögskolan Stockholm, London school of Economics, Milano School of Economics and Business Administration and Rome School of Public Health i syfte att tillsammans erbjuda en internationell masterutbildning i health economics and business administration. Anledningen till att ett samarbete inte kom stånd var problem med samordning av olika regelverk inom de medverkande universiteten i de olika länderna. Rådgivning till nationell hälso- och sjukvårdspolitik
För vår del fick 90- talet en smakstart i och med att jag deltog som sakkunnig i Socialministern Ingela Thaléns delegation vid Världshälsoförsamlingen i Geneve 6-11 maj 1991 och med Sundsvallskonferensen samma 8-15 juni samma år. Arbetet med konferensen hade pågått under flera år med förberedelser på Nordisk bas samt med starkt engagemang i Sundsvall lokalt. Mer än 100 länder var representerade i denna ”arbetande” konferens och med många ännu i dag läsvärda produkter som resultat. Bakgrunden var 1986 års ”nya Public Health” som fick sin start med ministern Lalonde i Kanada och den stora konferensen i Ottawa. Sverige fick vara en av de tre ledande länderna i denna utveckling globalt och svarade för att i Sundsvall utveckla begreppet ”Supportive Environments for Health” i teori och praktik. Socialstyrelsen, Socialdepartementet och Socialministern Ingela Thalén var de pådrivande krafterna och vår institution ansvarade för programinnehållet ur vetenskaplig synvinkel. I nationella skadeprogrammet engagerade vi oss mycket i att försöka nå fram till lagstiftning om bärande av cykelhjälm”Cykelhjälmsinitiativet våren 1991”. Till vår besvikelse tog det mer än 10 år att nå
Sveriges delegation vid Världshälsoförsamlingen i Geneve 6-11 maj 1991. Från Vä: AnnChristin Filipsson (Socialdepartementet), Birgitta Schmidt (Socialstyrelsen), Socialminister Ingela Thalén (S), Ambassadör Lars Anell (Sveriges delegation i Geneve) och Leif Svanström- regeringens expert i folkhälsofrågor.
dit - vi har nu sådan för barn under 15 år med en kraftig nedgång av huvudskador som följd. I ’Proposition 1990/91 :175 anges att det skall vara ett överordnat mål i folkhälsoarbetet att minska de sociala skillnaderna i ohälsa. ”Ökad jämlikhet skall vara ett överordnat mål vid prioriteringar i folkhälsoarbetet” ”Genom att förbättra de sämst ställdas hälsa skulle folkhälsan förbättras betydligt. Utredningens förslag att inrätta en Folkhälsofond tillstyrktes inte medan däremot förslaget om ett Folkhälsoinstitut överlevde. Vi fick förtroendet att vara med i organisationskommitténs arbete för Folkhälsoinstitut efter beslutat i riksdagen slutet våren 1991. Den 1 september 1992 sammanträder FHI:s styrelse för första gången- med Agneta Dreber som Generaldirektör och med Svanström i styrelsen. Mycket av det arbete som utförts i Folkhälsogruppen och Hälso- och Sjukvårdsberedningen utfördes under 1990- talet av Folkhälsoinstitutet- ett nationellt beredningsorgan under Socialdepartementet. Flera på vår institution ingick såväl i det arbetet som i expertgruppen till Nationella folkhälsokommittén- under ordförandeskap av politikern Margareta Persson (S). Det första betänkandet från gruppen fick signifikativt nog namnet ” Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan” (SOU 2000:91): ” Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i Sverige är stor och består av både vårdkostnader och indirekta kostnader i form av produktionsbortfall, förtidspension och sjukpenning. I kapitlet redovisas samhällsekonomiska kostnader för ohälsan samt exempel på kostnadseffektiva preventiva insatser. Under den tid Carl Tham var utbildningsminister fick man gehör för tanken om ett speciellt forskningscentrum kring ohälsans sociala etiologi, vilket förgäves fö-
reslagits tidigare. Uppslaget skrevs in direkt i en proposition ”Forskning och samhälle” utan remissomgång sedan Ingvar Carlsson godkänt formuleringen. Finn Diderichsen spelade en roll i detta bakgrundsarbete. Riksdagen godkände förslaget (1997) och den process som ledde fram till CHESS kunde starta- med ett omfattande deltagande från vår sida i den institution för analys av den ojämlika hälsan som Stockholms Universitet drev under Professor Denny Vågerös ledning. KI bidrog med av Finn samt finansiering av 2 doktorandtjänster. CHESS själva finansierade ytterligare en doktorand. De tre som först finansierades var från socialmedicin: Monica Åberg Yngwe (Bo Burström blev huvudhandledare), Maria Kölegård Stjärne (Johan Hallqvist huvudhandledare) och Gloria Macassa (Bo Burström huvudhandledare). Burström var med och bidrog till ”NEWSprojektet” (Nordic Experience of Welfare States), samordnat av Olle Lundberg, som var en underlagsrapport till rapporten från WHO Commission on Social Determinants of Health. Under den tid vi innehade prefektskapet över vår institution, som nu bytt namn till Institutionen för Folkhälsovetenskap hade vi genom Rektor Hans Wigzells stora intresse för ämnet Folkhälsovetenskap och Socialmedicin möjligheter att konsolidera Socialmedicinens plats på KI. 1998 flyttade vi till lokaler i Norrbacka. 1990 - talet var storhetstiden för vår institutions socialmedicinska engagemang för att ge kommuner, landsting, stat och internationellt underlag för olika hälsopolitiska strategier och åtgärder. Signifikativt avslutades 90 - talet med en diskussion med generaldirektören för Socialstyrelsen Kerstin Wigzell vid hennes besök på Norrbacka 2 september 1999.
Det tredje årtiondet- 2000-talet. Att konsolidera den vetenskapliga Kompetensen Inledning Socialmedicin hade onekligen under de två decennierna 80- och 90-talen varit nyttiga för ”samhället”- fullföljt sin ”tredje uppgift”. Under åttiotalet var vi primärvårdens och hälsoarbetets ”hjälpgumma” i Stockholmslandstinget. Under Nittiotalet fanns inte en statlig utredning inom folkhälsopolitiken där vi inte utgjorde experter i olika sammanhang. Men nu på 2000- talet fanns Folkhälsoinstitutet, där vi stod för flera rådgivare- andre Generaldirektören Gunnar Ågren kom t.o.m. från Socialmedicin. Sven Andreasson, Sven Bremberg och andra innehade tunga poster inom barnfolkhälsa och alkoholpolicy- bägge socialmedicinska docenter från vår institution. Vår institution hade äntligen flyttat in på Norrbacka- institutionen hade dessutom byggts ut med Yrkesmedicinska och Rehabiliteringsämnena utöver de fortsatt dominerande Socialmedicin och Internationell Hälsa. Alla stora epidemiologiska projekt pågick fortfarande. Materialet från ”Befolkningens Hälsa i Stockholms län” analyserades för fullt men nu följde den ena folkhälsoenkäten efter den andra. Socialmedicinska Enheten under ledning av Finn Diderichsen och med Johan Hallquist fick nu ytterligare en kvalificerad ledareBo Burström med starkt intresse för analys av jämlikhetfrågorna. Folkhälsoarbetet i AB län gick nu in i en ny fas- lämnade det nära samarbetet med Karolinska Institutet – vilket i brist på evidensbaserad kunskap senare skulle visa sig deletärt. Nu skulle allt förebyggande folkhälsoarbete organiseras centralt under ledning av Mora Kallner - divisionscheferna hade avskaffats. Överlevare blev
Diabetespreventiva programmet som organiserades från Endokrinologen- Cancerpreventionen blev svagare o svagare och skadeprogrammet upplöstes och de tio handläggarna spreds för vinden. Allt detta såg vi som ett tecken på landstingets bristande förmåga att driva folkhälsoprogram på ett hållbart sätt- utan vetenskaplig grund dör folkhälsoarbetet tyckte vi. Vi såg däremot en möjlighet i att sluta med ständiga brandkårsutryckningar när det gällde folkhälsopolitiska planeringsunderlag och i stället se till att medarbetarna stärkte sin akademiska kompetens. Vi blev under 2000- talets tio första år landets i särklass starkaste socialmedicinska ”institution” med sex professorer i ämnet Socialmedicin (lika många som i landet f.ö. tillsammans) och ytterligare lika många i närbelägna ämnen. Socialepidemiologi och hälsopolitik Hela 20 avhandlingar på tio år inom detta område lades fram som ett resultat av den ökande vetenskapliga aktiviteten när det gällde socioekonomiska orsaker till sjukdom såväl som socioekonomiska konsekvenser av sjukdom. Hälsoekonomiska studier börjar nu också genomföras med socialmedicin som bas, t ex Kristina Burström, 2003, “Population health and inequalities in health. Measurement of health-related quality of life and changes in QALYs over time in Sweden Sedan Diderichsen lämnat ledarskapet för Socialepidemiologin har framförallt hans elev o numera professorn i Socialmedicin Bo Burström tagit över huvudansvaret för den forskning som åskådliggör rättviseperspektivet i hälsa och vård. Där studeras sociala skillnader och trender i hälsa, hälsorelaterad livskvalitet, sjuklighet och dödlighet över tid, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelsanvändning, sociala och ekonomiska konsekvenser av
sjukdom samt hälsopolitikens betydelse för vissa utsatta grupper. Målet är utveckling av jämlikhetssträvande hälsopolitik. Den största delen gäller arbete i SLL, i Sverige som helhet men vissa medverkar även i internationella samarbetsprojekt, bl a med England och vissa andra länder. I ett samarbetsprojekt med University of Liverpool studeras sociala konsekvenser av sjukdom i fem länder (Storbritannien, Sverige, Kanada, Norge, Danmark). Gruppen medverkar och har medverkat i flera EU-projekt om ojämlikhet i hälsa i olika välfärdsstater. SLL har sedan införandet av ”Stockholmsmodellen” i mitten av 1990-talet använt en modell för behovsbaserad resursfördelning i sjukvården, baserad på geografisk omfördelning av köpkraft utifrån befolkningens sammansättning i olika områden. Verksamheten engagerar flera personer i gruppen. Utifrån analyser av sociala och demografiska bakgrundsfaktorers betydelse för vårdkonsumtion görs en modell för att predicera vårdkostnader för individer med vissa bakgrundskarakteristika. Denna modell tillämpas inte för närvarande för fördelning av resurser, men används för uppföljning av resursanvändning. Vid institutionen har professor Bjarne Jansson utvecklat program för utvärdering av injury surveillance system inom akutsjukvården med syftet att kvalitetssäkra det lokala säkerhetsarbetet. Har har också ägnat mycket arbete åt lantbrukets skadeproblem som studerats både nationellt (Skaraborg) och i Europa. Brännskador och cancer har uppmärksammats i ett avhandlingsarbete (2001) med fokus på solarieanvändning bland tonåringar. Nationellt har kopplingen mellan fysisk funktionsförmåga och skaderisk ägnats stort utrymme med risker som epilepsi, sömnstörningar, stroke och överförskrivning av läkemedel. Ett projekt pågår för att analysera en kohort av män med tidiga beteendestörningar och en hög överdödlighet i trafikolyckor.
I samarbete med hälsoekonomi vid Lunds universitet har ett avhandlingsarbete (2005) presenterat omfördelningseffekter i socialförsäkringen. En av hans grupper studerar särskilt utsatta grupper som barnarbetare i Indien och våld mot kvinnor i fattiga länder, vi lket resulterat i flera avhandlingar (2008 och 2010). Ett avhandlingsarbete om barnhälsan i Thailand kommer att presenteras 2011. Ett pågående forskningsprogram syftar till att stimulera innovationer för en ökad säkerhet inom arbetsmiljön. Projektet är ett gränsöverskridande samarbete mellan industriell ergonomi, industridesign, skadeepidemiologi och hälsoekonomi. Analyser görs av nya säkerhetsprodukters betydelse för en reducering av arbetsrelaterade skador och sjukdomar och kostnader för sjukvården och socialförsäkringen respektive företags- och samhällsekonomiska effekter av nyföretagsamhet. Inom utbildningsområdet har han tillsammans Svanström haft det operativa ansvaret för att implementera ett kandidat- och ett masterprogram vid KI i folkhälsovetenskap som av högskoleverket rankades (2006)som landets främsta program. Sedan 2002 har professor i Socialmedicin Finn Rasmussen och hans grupp studerat hur människokroppen växer under fostertiden och barndomen och hur tillväxtmönster påverkar risken för utveckling av kroppsformer senare i livet. Syftet med dessa o andra studier har varit att lista ut miljöns och genernas betydelse för övervikt, fetma och ätbeteende. I en studie kallad PITCH - ”Parental Influences on Their Children’s Health” – visar att barnens intag av livsmedel var starkt kopplat till föräldrarnas intag av samma livsmedelsgrupper. En viktig uppgift är nu att följa upp dessa familjer efter 10 år. Studien PRIMROSE, syftar till primärprevention av barnfetma genom föräldrasamtal baserade på motiverande samtal och social kognitiv teori på barnavårdscentral
Tredje internationella Safe Communitykonferensen i Harstad, Norge 1994-organiserad från vår institution i samarbete med WHO.
om goda matvanor och fysisk aktivitet. COMPASS materialet fokuserar bl a på skolmisslyckande och hur dåliga skolprestationer samvarierar med ohälsosamma levnadsvanor och långsiktiga kardiovaskulära riskfaktorer. Det finns många exempel på att långvariga sjukdomar har psykosociala och ekonomiska konsekvenser för individ och samhälle. I flera longitudinella registerstudier har sociala konsekvenser av övervikt och fetma bland män analyserats. Man fann att fetma vid 18 års ålder har betydelse för senare utbildningsnivå, inkomst och social mobilitet oberoende av socioekonomisk
position i barndomen och begåvning vid 18 års ålder. Utveckling av folkhälsoarbete med landsting och kommuner som bas Även det förebyggande området förde fram ett stort antal forskare till disputation, som t ex : Cecilia Boldemann, 2001, “Assessment of UV exposure in a young metropolitan population”; Eva Wallin, 2004, “Responsible beverage service. Effects of a community action project.” ; och Eija Viitasara, 2004, “Violence in caring Risk factors, outcomes and support.”
De stora folkhälsoprogrammens situation: Stockholm skadepreventiva program Arbetet inom Stockholms läns landsting upphörde i stort sett som ett samlat program under 1990-talet. Nacka-programmet fortsatte men nu helt under lokalt ledarskap. Institutionen engagerades därefter mest i WHO:s Safe Community program där vår uppgift blev att förmedla evidensbaserad kunskap om hur intervention och utvärdering bör gå till. Engagemanget är ännu mer omfattande vid slutet av 2009. Under 2002 tillsattes efter uppvaktning av socialministern Thalén Barnsäkerhetsdelegationen med Bodil Långberg som huvudutredare. Vår institution (Svanström & Ekman) publicerade den s.k. Barnskadeatlasen omfattande statistik för hela Sverige uppvisande incidens av skador men också trender. Press-
konferensen den 19 november 02 i Rosenbad väckte stort mediaintresse. Stockholms diabetespreventiva program (SDPP) Visserligen bedrevs viss förplanering redan under 1980- talet- men det var först under 1994 programmet började på allvar och 2 dec 2004 kunde man fira sitt 10-årsjubileum. De tre interventionskommunerna var Sigtuna, Upplands Väsby och Värmdö. Vid mitten av 2006 konstaterar programansvariga att diabetessjukdomen numera anses ha polygenetisk bakgrund; utvecklas under inverkan av olika faktorer i miljön och levnadsvanorna; och vid sjukdomen noteras minskad känslighet för insulin i lever och andra organ men också minskad frisättning av insulin från bukspottkörteln. SDPP har också visat att det är möjligt att få kommuner och landsting att samverka med arbete kring riskfaktorer
Studenter och lärare på vårt Internationella Mastersprogram.
som kost och motion. Camilla Andersson (2006) diskuterar i sin avhandling analytiska verktyg för att studera sådana interventiva program. Analys pågår huruvida detta arbete har resulterat i sänkt diabetesinsjuknande. Bl. a. visar Pia Johansson (2009) i sin avhandling att jämfört med kontrollkommunerna var de höjningar av livskvalitet (QUALY) och kostnadsökningar – som noterats i alla områden – var de mer gynnsamma i två interventionsområden och mindre i ett jämfört med kontrollområdena. Detta är ett lovande resultat som dock kräver ytterligare forskning. Folkhälsovetarprogrammet, ”mastern” och andra folkhälsoutbildningar Under de första femton åren prövades olika varianter av folkhälsovetenskaplig utbildning vid KI och år 2001 fick utbildningen status som program, men olika former prövades vidare. Ett 3-årigt kandidatprogram startade 2005 med 30 platser och var en del i arbetet med att anpassa utbildningen till europeisk modell enligt Bolognaprocessen. Antal sökande till den nya utbildningen är 4-5 per utbildningsplats. Efter utbildningen förväntades studenterna ha en kompetens att arbeta med analyser av riskfaktorer för skador och sjukdomar både lokalt och nationellt, planera och genomföra vetenskapligt underbyggda sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande åtgärder och utvärdera olika insatser för att förbättra hälsoläget i samhället och internationellt. Genom åren har framförallt tre institutioner inom KI varit engagerade i utbildningen: Folkhälsovetenskap, Miljömedicin och Biovetenskaper och Näringslära. Varje institution har avdelningar och forskargrupper som ansvarar för undervisning och handledning av programmets studenter. Genomgående för lärarkåren är en hög vetenskaplig kompetens. I stort sett alla som undervisar har lägst doktorsgradofta docent/professorskompetens.
Utbildningarna i folkhälsovetenskap blev under 2000- talets första år fokus för vår energi- utöver kandidatnivån föddes nu det tvååriga mastersprogrammet. Både programdirektörskapet och sekreteriatet för folkhälsovetenskapliga programmet innehades under större delen av 2000talet av Socialmedicin. Vi deltog också under större delen av detta årtionde i KOPFU- ett prioriteringsorgan på KI för fördelning av fristående kurser- ett intyg på att KI fäste större och större vikt vid folkhälsovetenskapliga utbildningar. Mastersprogrammet innehåller vissa gemensamma metodkurser och fyra olika ämnesinriktningar uppdelat på Applied Public Health Nutrition, Health Economics and Health Promotion, Mental Health and Suicide Prevention och Safety Promotion. Utbildningen avslutas med ett examensarbete under termin fyra. Så sent som 2007 startades en engelskspråkig internationell 2-årig masterutbildning med 40 platser fördelat på fyra inriktningar: Health Economics and Health Promotion, Safety Promotion, Applied Public Health Nutrition samt Mental Health and Suicide Prevention. En tjugoårig utveckling fick sitt naturliga slut då nu både kandidatutbildning och masterutbildning ingick i samma program. Fr.o.m. 2008/2009 överlämnades ledningen för programmet till en ny styrelse och stab (inkl programdirektor). Nya brandmannautbildningen i Sverige Under 2003 påbörjades planeringen av en utbildning på Rosersberg för en ny grupp postgymnasiala studenter för en tvåårig utbildning som skulle ersätta den gamla 15 veckors brandmannautbildningen. Vi från socialmedicin kom att svara för 10 veckor (10 poäng) kring ”Säkerhet och Samhälle”samt ”Förebyggande av skador”. Denna utbildning gav vi ca 5 år fram
till att utbildningen i Rosersberg helt lades ned. Innan dess pågick diskussioner om att lägga utbildningen på högskolenivå. Förberedande kontakter togs mellan skolchefen på Rosersberg Kennie Thörn, oss samt KI:s rektor och dekanus för grundutbildningen. Försvarsdepartementet hävdade tyvärr att utbildningen inte skulle ha högskolestatus- dock lade vi vår utbildning på den nivån. Vetenskaplig ”professorsindustri” och Karolinska Folkhälsoakademin Prefektskapet gick nu över till professor Danuta Wasserman- och vi blev en av flera avdelningar. Vi fick behålla huvudansvaret för de folkhälsovetenskapliga utbildningarna- tillsammans med Yrkesmedicin hade vi redan ansvaret för samhällsmedicinen i läkarutbildningen. Danuta lade ned stor energi på att återuppliva planeringen av en School of Public Health (SPH)- ett engagemang som ledde till överföring av landstingets personal för folkhälsoarbete till KI- anställning och etablering av en Karolinska Folkhälsoakademi. 17 december 2008 invigdes Karolinska Folkhälsoakademin- men har börjat fungera successivt under 2009- och är föremål för översyn av organisation, dec 2009. Därmed kan man säga att ansvaret för frågan om en School of Public Health slutligt övergått från Socialmedicin till KI Centralt- efter 15 års arbete.
Med vår genomgående satsning på socialmedicin att satsa på forskningen och professors/docentkarriären kan vi vid utgången av 2000-2009 perioden stoltsera med att ha producerat 9 professorer i socialmedicin- varav hälften till andra lärosäten och lika många professorer i folkhälsovetenskap huvudsakligen för vår egen avdelnings och institutions behov. Motsvarande för docenturer är 4 i socialmedicin och 10-15 i folkhälsovetenskapliga ämnen. När nu vår institution är på väg in i Karolinska Folkhälsoakademin ger detta en garanti för att inte bara folkhälsoarbetet kan upprätthålla hög nivå på 2010-talet utan framförallt forskningen och undervisningen. Årtiondet 2000-2009 avslutas med att KI-nytt publicerar ritningarna på den nya byggnad på KI- campusområdet som börjar byggas 2010 och skall vara klart för inflyttning mot slutet av 2012. Med detta blir vi på Socialmedicin en del av en omfattande KI satsning på folkhälsovetenskap. Under tre decennier har Socialmedicin med sin starka forsknings- och undervisningstradition också tjänat som hjälpgumma för först primärvården, sedan folkhälsopolitik och sist folkhälsoutbildning- vilken blir nästa decenniums hjälpfunktion?
Leif Svanström, 2010
Leif Svanström, Essäist Professor i Socialmedicin Leif Svanström utnämndes till professor 1980. Han är verksam vid Institutionen för folkhälsovetenskap, avdelningen för Socialmedicin. Leif Svanström har publicerat mer än tusen skrifter och ett tjugotal läroböcker. På KI har han varit programdirektor för folkhälsoprogrammet och dessutom varit prefekt vid Institutionerna för Socialmedicin och sedermera Folkhälsovetenskap. Fn ägnar han sig åt historieskrivande samt det av honom initierade skadepreventiva WHO-programmet Safe Communities. Hans forskargrupp beskrivs på Research group on Safety Promotion and Injury Prevention http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=18122&l=en Safety Promotion and Injury Prevention, Research, Education and Policy Development Department of Public Health Sciences, Division of Social Medicine, Stockholm, Sweden 2009. Pamplet pdf WHO-programmet beskrivs på: http://www.phs.ki.se/csp/ E-post: leif.svanstrom@ki.se
WHO-programmet beskrivs på: http://www.phs.ki.se/csp/ E-post: leif.svanstrom@ki.se Leif Svanström har bl a gett ut dessa böcker En introduktion till Folkhälsovetenskap samt Sjukdomslära Förlag: Studentlitteratur AB Utgiven: 200208 Förlag: Studentlitteratur AB Utgiven: 200310