Ingvar Krakau

JUBILEUMS E S S Ä E R

Allmän praktik i vetenskapens tjänst – kort historik om primärvården långa väg till KI

Ingvar Krakau Essäist

Allmän praktik i vetenskapens tjänst – kort historik om primärvårdens långa väg till KI Den moderna medicinens första gryningsljus tändes när man under 1700-talet senare hälft övergav den empirifria vetenskapssynen från Aristoteles tid och började studera naturens vittnesbörd om sjukdomars orsaker och resultaten av den behandling som gavs. Men var fanns svar att hämta på den kliniska medicinens eviga frågetriad: ”Varför, Hur, och Till vilken nytta”?

Tidigast var omhändertagandet av soldater i fält den huvudsakliga källan till kunskap för dåtidens fältskärer. Den katastrofala krigssjukvården under det pågående kriget i Finland var en utlösande faktor vid tillskapandet 1809 av den ”skola för fältläkares danande” som senare skulle få namnet Karolinska Institutet (KI). Som ett bakomliggande motiv fanns önskemål från ledande företrädare för kirurgi och medicin att etablera ett medicinsk universitet med tydlig akademisk förankring också av den ditills hantverksbetonade kirurgin. Man framhöll den rådande bristen på såväl provinsialläkare som läkare för krigssjukvården.

benämningen fattigläkare), samt ett fåtal allmänpraktiserande läkare. Då läkarna var få sköttes det mesta av vardagssjukvården länge av kloka gummor/gubbar och andra lekmän. En ögonblicksbild från Stockholm koleraåret 1834: I Adolf Fredrik fanns som ende läkare den åttioårige dr Nyblaeus som var församlingens fattigläkare, tillika läkare vid Stockholms allmänna barnhus och Norra korrektionsinrättningen (straff- och arbetsfängelse för kvinnor). En insändare i Aftonbladet tyckte att Vetenskapsakademins ”vittfrejdade” läkare gott kunde hjälpa till.

Det var således, vid tiden för KI: s grundande, uppenbart att klinisk erfarenhet knappast bidrog till medicinsk kunskapsutveckling, särskilt som landets medicinska fakulteter (i Lund, Uppsala och Dorpat) med få undantag saknade kontakt med praktisk sjukvård. Ett sådant undantag var att Carl von Linné under en kort tid varit allmänläkare i Stockholm innan han tillträdde medicinprofessuren i Uppsala.

Möjligheterna att utveckla kunskapsbaserad behandling för den civila hälso- och sjukvården var vid denna tid ytterst begränsade. Före 1860 fanns i Stockholm inga allmänna sjukhus utöver Serafimerlasarettet (sedan 1752), Allmänna barnbördshuset (sedan 1775) och Katarina sjukhus (sedan 1831), det senare för smittsamma sjukdomar, särskilt kolera.

Dock fanns en växande insikt om att patientvården var grunden för medicinsk kunskap. Redan 1730 hade Nils Rosén von Rosenstein, den svenska pediatrikens fader, i sin avhandling med titeln (översatt från latin) ”Rätt dokumentation om sjukdomars förlopp” dragit slutsatsen: ”Att läkekosten har till fullo dokumenterade sjukdomsförlopp att tacka för sin utveckling är så visst att tvivel därom icke kan råda”.

Även den öppna vården var rudimentär: Med anor från 1400-talet fanns bardskärare för ”lilla kirurgin”. För den allmänna sjukvården i övrigt fanns i början av 1800-talet i hela landet endast ett tjugotal provinsial- och stadsläkare (ibland med

Och i den långdragna debatt som fördes innan beslut kunde fattas om att Serafimerlasarettet skulle byggas argumenterade von Rosensteins lärjunge Abraham Bäck, Preses i Vetenskapsakademien, att en viktig fördel med sjukhuset vore att

man där skulle få tillfälle till noggrann observation och dokumentation av sjukdomars förlopp.

Tidigare utgiven historik över KI vid dess 100- och 150-årsjubiléer ger vittnesbörd om hur sambanden mellan akademin och den praktiska sjukvården så småningom utvecklades.

Undervisning Den kliniska undervisningen vid det 1810 i Stockholm inrättade ”Institutet för fältläkares danande” (från 1817 med benämningen ”Karolinska Medikokirurgiska Institutet”) bedrevs från början vid Garnisonssjukhuset och andra militära sjukhus.

När sambandet med den militära sjukvården upphörde 1822 förändrades Institutets uppdrag till att gälla utbildning av ”pålitlige och tillvande praktiske läkare”.

Därmed avsågs i första hand provinsialläkare och andra tjänsteläkare. Detta snart 200-åriga uppdrag till KI att ge blivande läkare en god allmänmedicinsk grund gäller fortfarande.

Under Institutets första årtionden var utbildningsmiljön begränsad till några få sjukhus, i första hand Serafimerlasarettet, där ett antal överläkarbefattningar, först i Medicin och Kirurgi (1835), blev förenade med professurer. Under senare hälften av 1800-talet byggdes ett stort antal sjukhus i Stockholm (varav de flesta nu är nedlagda). Delar av den kliniska undervisningen gavs vid några av dessa, särskilt S:t Eriks sjukhus, Sabbatsbergs sjukhus och Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus. Enligt tillgängliga källor förekom dock sällan eller aldrig kliniska placeringar hos provinsialläkare/stadsläkare (som ju var läkarutbildningens egentliga målgrupp), eller vid de allt fler fristående poliklinikerna.

I själva verket dröjde det ända till i slutet av 1950-talets början innan allmän praktik började diskuteras som en möjlig resurs för läkarutbildningen. Vid den tiden förekom det att provinsialläkare föreläste under kursen i medicin vid Serafimerlasarettet om diagnostik och behandling i öppen vård. År 1965 infördes auskultation hos provinsialläkare för medicine kandidater.

Denna verksamhet upphörde dock några

år senare när 6 månaders tjänstgöring vid vårdcentral kom att ingå i allmäntjänstgöringen (AT) efter läkarexamen. Mot slutet av 1980 infördes en kortare kurs i Allmänmedicin i slutet av läkarutbildningen.

Men först med det nya program för läkarutbildningen som infördes 2007 skedde ett verkligt paradigmskifte med Allmänmedicin som en mer omfattande del i ett vetenskapsbaserat curriculum.

Forskning Uppdraget att förutom undervisning även bedriva forskning, ”det dubbla uppdraget” nämndes först i KI:s stadga från 1934.

Dock rekryterades Institutets lärare redan från början främst på forskningsmeriter, oftast från prekliniska institutioner (undervisningsskicklighet som meriteringsgrund är som bekant av mycket sent datum).

I de ovan nämnda jubileumsskrifterna skildrades framsteg främst inom grundforskning, medan klinisk, patientnära forskning gavs en mer undanskymd roll.

Patienter i allmän praxis nämns överhuvudtaget inte som underlag för klinisk forskning. Annars hade det, kan man i efterhand tycka, legat nära till hands för tidigt folkhälso- och epidemiologiskt inriktade KI-forskare som Fredrik Theodor Berg, Axel Key, Magnus Huss, Isak Jundell och deras efterföljare att söka forskningssamarbete med provinsialläkarna som ju hade ett omfattande uppdrag att följa utvecklingen av befolkningens hälsa och levnadsförhållanden. Viktigt underlag från provinsiallläkarna för forskning om samband mellan miljö och hälsa blev därmed aldrig utnyttjat.

Utan stöd från KI var knappast några forskningsinitiativ från provinsialläkarna att vänta. Med gångna tiders ”provinsialläkarelände” till följd av vakanser och kronisk överbelastning var det heller inte så konstigt att de årliga provinsialläkarrapporternas rubrik om bl a vetenskapliga iakttagelser i distriktet sällan gav anledning till några upplysningar.

Men det fanns undantag. Ett sådant var Axel Höijer, senare generaldirektör för dåvarande Medicinalstyrelsen, som under sin tid som allmänläkare i Hagalund 1927 disputerade på en – visserligen preklinisk - avhandling om skörbjugg, baserad på djurexperiment som han utförde i källaren till sin läkarvilla och med teoretiska studier på egen hand vid KI:s bibliotek.

Samarbetet med landstinget regleras För att kunna bedriva en god hälso- och sjukvård måste banden mellan universitet och den samlade sjukvården vara starka. Redan i slutet av 1800-talet tillförde staten”intrångsmedel” till landstingen för undervisning och forskning. Det första moderna ALF-avtalet (Avtalet mellan Landstinget och Staten om samarbete om Läkarutbildning och Forskning) slöts 1984.

I mitten av 1990-talet anslog Stockholms Läns Landsting (SLL) lika mycket medel

till FoUU som det fick i ALF-medel - totalt över en miljard kr - och ett särskilt FoUUkansli inrättades. Särskilda medel, s.k.

PickUp-anslag, reserverades vid denna tid för forskning inom primärvård och annan verksamhet som inte omfattades av ALF-avtalet.

Primärvårdens utveckling Från 1970-talet och framåt utvecklades den fristående öppna vården, som nu kom att benämnas Primärvård, till en resurs av potentiell betydelse också för klinisk forskning, utbildning och utvecklingsarbete (FoUU). Idag görs närmare hälften av alla öppenvårdsbesök i primärvården.

Framväxten av den moderna primärvården, med Allmänmedicin som ny specialitet 1981, formades av sjukvårdspolitikens skiftande vindar: Från befolkningsansvar till fritt vårdval, från centralstyrd planering till konkurrensstyrd marknad, från offentligt drivna vårdcentraler till privata husläkarmottagningar. Provinsialläkarna blev distriktsläkare som blev husläkare (med ”familjeläkare” som alternativ benämning). Dock finns yrkesbenämningen ”distriktssköterska” fortfarande kvar trots att det inte längre finns någon distriktsindelning i primärvården.

Med nu uppnådd utbyggnad av primärvården inom SLL till i genomsnitt en husläkare på 1 500 invånare kan man, vid tiden för KI:s 200-årsjubileum, se konturerna av en fungerande akademisk vårdkedja från högspecialiserad till allmänmedicinsk vård.

En ny bas för FoUU Med primärvårdens allt större omfattning med möjligheter till långsiktig uppföljning av representativa patientklientel blev denna vårdform allt mer intressant för FoUUverksamhet. Landets första professur i öppen hälso och sjukvård inrättades 1972 i Lund/Dalby med en forskningsenhet i di-

rekt anknytning till den nyöppnade vårdcentralen. 1987 fanns beslut om professurer i Allmänmedicin vid alla medicinska högskolor (sist dock vid KI). De allmänmedicinska institutionerna (utom Lund/ Dalby) var förlagda till campusmiljö och var inte integrerade med vårdcentral. I Uppsala byggdes på 1980-talet under den dynamiske professorn i Allmänmedicin Gösta Tibblin upp ett omfattande akademiskt nätverk med primärvården i närliggande landsting. Den allmänmedicinska institutionen vid KI lokaliserades till campus i Flemingsberg med Hans Åberg som förste innehavare av professuren 1988.

Under efterträdaren Jan Sundquists tid (2001-2008), expanderade Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) kraftigt - från ett 20-tal till över 200 medarbetare. År 2005 skapades vid CeFAM ett nätverk med 15 vårdcentraler som allmänmedicinska kunskapscentra (AKC) som noder i ett primärvårdsbaserat forskningsnätverk.

Vid sidan av den rent akademiska uppbyggnaden av allmänmedicin etablerades under 1980-talet och framåt ett antal fristående utvecklingsenheter vid större vårdcentraler i landet. Med stöd från SLL etablerades sådana FoUU-enheter vid bl a vårdcentralerna Kronan i Sundbyberg, Matteus och Sollentuna. Dessa enheter hade i början av 1990-talet hög aktivitet och vid exempelvis Sollentunaenheten fanns som mest 8 disputerade läkare och beteendevetare.

Ett systemfel Dock visade det sig snart att privatiseringar och införandet av husläkarsystem vid slutet av 1990-talet omöjliggjorde dessa enheters fortsatta verksamhet och det blev generellt svårt eller omöjligt att bedriva FoUU i primärvården. Detta kom dessvärre att gälla även CeFAM:s AKCnätverk. ”Om köp- och säljmodeller införs generellt i svensk hälso- och sjukvård måste man finna system där universite-

tens och primärvårdens enheter för FoU får full täckning för sina forskningskostnader” ansåg Läkarförbundets distriktsläkarförening redan 1993.

Införandet av prestationsbaserad ekonomistyrning innebar således att det, trots att det fanns möjlighet att söka riktade FoUU-medel för primärvårdsprojekt, nu saknades reella möjligheter att praktiskt genomföra sådana projekt. Den kompletta akademiska vårdkedjans svagaste länk hade därmed brustit redan före sammanlänkningen.

Den akademiska vårdkedjan I SLL:s utvecklingplan 1996 framfördes behov av FoUU-stöd för integrerade vårdkedjor mellan akutsjukvård, primärvård och övrig närsjukvård. Efter de stora neddragningar inom akutsjukvården som inleddes redan under 1980-talet blev behovet av sådana ”akademiska vårdkedjor” uppenbart.

Universitetssjukhusen, som tidigare kunnat erbjuda ett allsidigt patientunderlag för undervisning och klinisk forskning, fick allt mer högspecialicerade uppdrag. Utbildningsmiljön blev därmed mindre lämplig för allmäntjänstgörande läkare (AT-läkare) som ju var läkarutbildningens primära målgrupp. Det blev därmed uppenbart att primärvården, med dess uppdrag som första linjens sjukvård, hade en nyckelroll också för undervisning och klinisk forskning.

Planeringen av det nya högspecialiserade universitetssjukhus (Nya Karolinska sjukhuset) som skall stå klart 2014 har satt fokus på behovet av en mer integrerad infrastruktur för sjukvård, utbildning, forskning och utveckling. I den så kallade SASSutredningen, utredningen om Stockholms akademiska sjukvårdssystem, betonas att utbildning och forskningen skall ha en tydlig koppling till vården på alla nivåer och att tiden för överföring av vetenskapliga

rön till klinisk praxis skall väsentligen kortas.

Genomförandet av denna vision förutsätter att ett tydligare samband etableras mellan högspecialiserad vård och allmänmedicinsk praktik. Primärvården är inte endast basen i sjukvården utan bör även ingå i en sammanhängande akademiska vårdkedja med såväl vård- som kunskapsproduktion i sitt uppdrag.

Detta ställer helt nya krav på att vårdens informationssystem fungerar excellent, inte bara för utbyte av klinisk information i vårdkedjan, utan också att det med precision kan hantera data som direkt kan utnyttjas för forskningsändamål. Detta är inte platsen att närmare skildra den trevande och okoordinerade utvecklingen av vårdens IT-system som pågått sedan slutet av 1980-talet. Det kan här räcka med att påpeka att utvecklingen av Medicinsk informatik är en av de strategiskt viktigaste utmaningarna vid tiden för KI:s 200-årsjubileum.

Akademisk vårdcentral – ett första försök Med stöd av bl a KI:s ledning representerad av dåvarande Dekanus Jan Lindsten, Sjukhusledningen och FoUU-kommittén vid gamla Karolinska sjukhuset (KS) utformades 1997 på initiativ från engagerade allmänmedicinare ett förslag om inrättande av en akademisk vårdcentral som startpunkt för utformning av ett mer omfattande undervisnings- och forskningsuppdrag för primärvården. Vi ville etablera en ny typ av patientnära kunskapscentrum för integrativ patientnära forskning och undervisning, där primärvårdens och sjukhusets perspektiv kunde förenas. Den akademiska vårdcentralen skulle lokaliseras i klinisk forskningsmiljö vid Campus KS-KI. Parallellt med sedvanlig patientmottagning skulle den akademiska vårdcentralen fungera som en experimentverkstad

för utveckling och implementering av nya metoder och arbetssätt som stöd för verksamhetsutveckling i primärvården. Vi lade fram en detaljerad plan för SLL. Från SLL framfördes dock invändningar, främst att man ville fördela primärvårdens resurser jämt över landstinget och att en sådan akademisk vårdcentral inte skulle bli ”representativ” för primärvårdens verksamhet i allmänhet. Då även en del allmänmedicinska företrädare och den dåvarande allmänmedicinske ämnesföreträdaren vid Campus Flemingsberg motsatte sig förslaget föll detta tidiga initiativ.

Mycket talar för att det därmed nu finns förutsättningar att etablera en klinisk universitetsmiljö också för Allmänmedicin i linje med SASS-utredningen och pågående planering av det nya Karolinska sjukhuset.

Det fanns också ideologiska orsaker till att det den gången inte blev någon akademisk vårdcentral. Vid denna tid ansåg många allmänläkare att den ännu unga specialiteten Allmänmedicin riskerade att förlora sin särart genom ett alltför nära samröre med akutsjukvården i allmänhet och ett akademiskt sjukhus i synnerhet.

Man ville utveckla ett eget allmänmedicinskt forskningsparadigm med delvis andra forskningsmetoder än som var gängse inom den naturvetenskapligt inriktade medicinska forskningen och ville tex arbeta med kvalitativt inriktad konsultationsforskning.

En, åtminstone tidigare, ibland något nedlåtande attityd från sjukhusföreträdare mot primärvården och åtföljande reaktioner från primärvården hade nog också kvarlämnat en och annan tagg hos bägge berörda parter.

Och utan tvekan överskred detta tidiga initiativ till en akademisk vårdcentral en del revirgränser…

Aktuella utmaningar

Men tiderna förändras. Det har under det senaste decenniet vuxit fram en omfattande allmänmedicinsk verksamhet vid KI. I en allt mer nätverksbaserad forskningsmiljö har samarbetet mellan forskande allmänläkare, sjukhusbundna forskare och prekliniker blivit betydligt utökat, baserat på vetenskaplig samsyn. Och gamla tvistefrön har därmed slutat gro.

En vidareutveckling av CeFAM:s AKCkoncept bör kunna vara möjligt, inkluderande akademiska vårdcentraler i anslutning till campus Nord och Syd. Detta förutsätter dock att frågan om ersättning för ”intrång” i sjukvårdsverksamheten kan lösas inom ramen för ALF-avtalet.

Den moderna sjukvården är ett drama med oviss utveckling. Å ena sidan de formidabla framstegen inom medicinsk forskning med högeffektiva behandlingsmetoder; allt fler sjuka kan ta sin säng och gå. Å andra sidan, naturen slår tillbaka: refraktära tillstånd som MRSA, globala hot som HIV, SARS och Ebola, men framför allt den sköra tillvaro vid livets slut som blivit den största utmaningen för den västliga världens sjukvård. Om vi höjer blicken över vår egen horisont – mödradödlighet, malaria, tuberkulos, plundring, svält, förgiftning, och andra globala dråpare där vården står maktlös.

Sjukvårdens dramas proscenium har definitivt flyttats från sjukhussalarna till det samhälle där befolkningen bor och verkar.

Det råder numera stor enighet politiskt och professionellt om att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården.

Primärvården utvecklas därmed till en allt viktigare bas också för undervisning och klinisk forskning. Det tar tid, men det tar sig.

I mötet mellan primärvården och patienten ställs besvär mot diagnos, behov av vård mot medicinska möjligheter och ekonomiska ramar. Vårdcentralerna, dessa hälso- och sjukvårdens fältstationer, har

nyckeln till sjukvårdens lås. Men primärvården är också den ort där den kliniska forskningens resultat prövas mot praktisk verklighet och där nya forskningens frågeställningar kan formuleras utifrån patientens perspektiv. Det är genom primärvården som kunskapsbaserad medicin kan bli praxisbaserad.

Med befolkningen och patientlistan som bas finns i Sverige unika möjligheter att bedriva klinisk forskning utan onödiga selektionsfilter. Den datoriserade patientjournalen ger - rätt utnyttjad - helt nya möjligheter att longitudinellt knyta information om samma patient från såväl generalister som andra specialister.

Bortom 2010 Under de 200 år som KI existerat har samhället, sjukdomspanoramat och vården förändrats i grunden. KI, då en omstridd läkarskola i skuggan av de etablerade universiteten, har blivit ett världsledande medicinskt universitet. Kvar finns dock målsättningen enligt Kungl Maj:ts första civila reglemente 1822 att utbilda ”pålitliga och tillvande praktiske läkare”. Och till detta kommer nu – men först nu – möjligheter att i nära samarbete med dessa ”praktiske läkare” utveckla läkekonsten genom att i en kontinuerlig vårdkedja ställa ”till fullo dokumenterade sjukdomsförlopp” mot de budskap som kodas av det mänskliga genomet. Det kommer så småningom att bli en mycket längre historik.

Ingvar Krakau, Essäist Ingvar Krakau föddes 1942 i Stockholm och studerade medicin vid Karolinska Institutet, där han tog läkarexamen 1970. Han fick specialistkompetens i allmänmedicin 1975 och disputerade 1985 i detta ämne vid Uppsala universitet, där han sedan blev docent 1991. Åren 1978-1995 var han verksamhetschef och distriktsöverläkare inom Sollentuna primärvårdsområde, där han aktivt byggde upp en forsknings- och utvecklingsverksamhet.

Han var åren 1987-1999 ledamot av linjenämnden (senare programkommittén) för läkarutbildning vid KI. Under perioden 19911996 var han ordförande i Nämnden för vårdvetenskap och åren 1995-2001 verksamhetschef för allmänmedicinska enheten i Solna, (SLL/KI). Åren 1994-2009 arbetade han som universitetslektor/distriktsläkare i allmänmedicin vid institutionen för medicin i Solna och var sedan 2001 verksam också vid Centrum för Allmänmedicin (CeFAM), där han sedan 2010 är arvodesanställd i samma funktion.

Han var programdirektor och kursledare för KIs magisterprogram i medicinsk informatik

från starten 2001 till 2008. Han är allmänme dicinsk ledamot i ledningsgruppen för Centrum för allergiforskning sedan starten 1999.

Ingvar Krakau har lång allmänmedicinsk verksamhet bakom sig. Han började som invärtesmedicinare, men fångades snart av att man inom primärvården kunde följa olika sjukdomstillstånd under längre tid. Den stora bredden intresserade också; att man arbetade med att inom det allmänna symtombruset sortera ut vad finns i gränslandet friskt-sjukt.

Han har ett stort medicinhistoriskt intresse och har skrivit flera essäer om allmänmedicinska frågor, bl a i Stockholms läkarförenings jubileumsbok, respektive om primärvården under hundra år i Svenska Läkaresällskapets hundraårsskrift. Han var under många år allmänmedicinsk redaktör för Läkartidningen.

Under hans verksamhetstid har den allmänmedicinska utvecklingen lett till att allmänmedicin numera räknas som en del av akademin, något han ser som mycket positivt.