Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины
Р.М. Линчак
Профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Что мы можем сегодня? Хабаровск, 2013
Что Что мы мы знаем знаем оо МА? МА? в популяции – 1-2 % (в Европе ≈ 6 млн. чел.) прогнозируется удвоение МА в ближайшие 50 лет
МА встречается очень часто
МА - самая частая аритмия:
≈ 40 % аритмий в практике кардиолога ≈ 15 % аритмий в практике терапевта 1. ESC Guidelines… . Eur. Heart J. 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278 2. Безъязычная Е.Ю., 2011
Что Что мы мы знаем знаем оо МА? МА? У 1/3 пациентов МА является бессимптомной и больные не знают о ее существовании1
МА часто не диагностируется
терапевты в центральной Англии
диагностируют МА по ЭКГ лишь в 79% случаев2 1. ESC Guidelines… . Eur. Heart J. 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278 2. J. Mant, D.A. Fitzmaurits, F.D.R. Hobbs. BMJ, 2007
Риск возникновения, разы
КК чему чему приводит приводит МА? МА?
МА ухудшает прогноз больного, в основном за счет инсульта
ESC Guidelines… . Eur. Heart J. 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Исходы Исходы инсульта инсульта вв РФ РФ Летальный исход
Невозможно самообслуживание
Скворцова В.И. Ж. Неврологии и психиатрии. 2007; 25-7.
Восстанавливают проф. деятельность
г.г. Калининград. Калининград.
Население Население 420 420 тыс.чел. тыс.чел.
Тактика Тактика ведения ведения
ВНОК, ВНОА. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий, 2011
Аспирин Аспирин против против Плацебо Плацебо Мета-анализ 6 исследований (n>5400): снижение
риска инсульта
AFASAK 1, ‘89 SPAF I, ‘91
↓ 21%
EAFT, ‘93 ESPS 2, ‘96 LASAF, ‘99 JAST, ‘06
ВСЕ
Аспирин+
0,5
American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:546-592
1
0,5
Контр.+
Пероральные Пероральные антикоагулянты антикоагулянты против против Плацебо Плацебо Мета-анализ 6 исследований (n>3800): снижение
риска инсульта
AFASAK 1, ‘89 BAATAF, ‘90
↓ 68%
SPAF I, ‘91 CAFA, ‘91 SPINAF, ‘92 EAFT, ‘93
ВСЕ
0,5
ОАК +
American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:546-592
1
0,5
Контр. +
Пероральные Пероральные антикоагулянты антикоагулянты против против Аспирина Аспирина Мета-анализ 7 исследований (n>4200): снижение
риска инсульта
AFASAK 1, ‘89 SPAF II, ‘94
↓ 52%
EAFT, ‘93 AFASAK 2, ‘99 PATAF, ‘99 Hu et al., ‘06 BAFTA, ‘07
ВСЕ ПОАК +
0,5
American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:546-592
1
0,5
Аспирин +
Антагонисты Антагонисты витамина витамина КК против против Аспирин Аспирин ++ Клопидогрель Клопидогрель ACTIVE-W (n=6702): снижение
риска инсульта и эмболий
Пос ↓ ле A ВАР CTIV ФАР E-W ник ИН с АН то н ТИА е сра вни ГРЕ вае ГАН Варфарин ТАМ т И!
Connolly S.J. et al. Lancet 2006; 361: 1903-1912
31%
Поскольку Посколькутерапия терапия антагонистами антагонистамивитамина витаминаКК является являетсяккнастоящему настоящему времени временидоказано доказано наиболее наиболееэффективной эффективнойуу больных больныхссвысоким высокимриском риском развития развитияинсульта инсульта исследования исследования альтернативных альтернативныхрежимов режимов терапии терапиидолжны должныбыть быть основаны основанына насравнении сравнениисс этими этимипрепаратами, препаратами,аане не плацебо. плацебо. American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:546-592
Антикоагулянты Антикоагулянты вв клинической клинической практике практике - Без антикоагулянтов
n = 17 526 США1
- Антагонисты витамина К
n = 23 657 Европа2
1. Birman-Deych E. et al. Stroke 2006; 37: 1070-4 2. Nieuwlaat R. et al. Eur. Heart J. 2005; 26: 2422-34 3. Go AS et al. JAMA 2003; 290: 2685-92
n = 4 932 ATRIA, США3
Как часто в РФ назначается в реальной
≈ 5%
*
практике кардиолога и терапевта ВАРФАРИН? Бойцов С.А., Якушин С.С., Марцевич С.Ю. и др. Регистр фибрилляции предсердий в Рязанской области РЕКВАЗА, 2012 г.
Почему Почему варфарин варфарин не не назначается назначается вв реальной реальной клинической клинической практике? практике? требует лабораторного контроля узкое терапевтическое окно (МНО 2,0 – 3,0) трудность длительного поддержания МНО в терапевтическом диапазоне взаимодействие с десятками лекарственных препаратов и пищевых продуктов, изменяющих фармакодинамику медленное наступление эффекта (4-6 дней) и длительное выведение (5-7 дней)
Исследование Исследование Re-Ly Re-Ly Дизайн Дизайн 18 113 б-х ФП и ≥ 1 ФР
Варфарин под контролем МНО
Дабигатран 110 мг* 2 раза/сут. Средний период
Дабигатран 150 мг* 2 раза/сут.
наблюдения – 2 года
первичная точка эффективности – частота
инсульта и системной эмболии
первичная точка безопасности – частота J. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
больших кровотечений
Исследование Исследование Re-Ly Re-Ly (n=18 (n=18 113) 113) Первичная Первичная точка точка эффективности эффективности Инсульт и системная эмболия ↓ 9% Совокупный риск
Варфарин Дабигатран 110 мг
J. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
(p=ns)
↓ 34% (p<0,001)
Дабигатран 150 мг
Исследование Исследование Re-Ly Re-Ly (n=18 (n=18 113) 113) Первичная Первичная точка точка безопасности безопасности Большие кровотечения p=ns
%
p<0,01
J. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Исследование Исследование ROCKET-AF ROCKET-AF Дизайн Дизайн ФП и ≥ 2 ФР n=14 143
Варфарин под контролем МНО
Ривароксабан 20 (15*) мг/сут. * при КК 30-49 мл/мин
Средний период
наблюдения – 2,6 года
первичная точка эффективности – частота
инсульта и системной эмболии
первичная точка безопасности – частота Manesh R. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
всех кровотечений
Исследование Исследование ROCKET-AF ROCKET-AF (n=14 (n=14 264) 264) Результаты Результаты Варфарин против Ривароксабана
Процент событий
Per protocol
Все кровотечения
↓ 21%
Варфарин
Ривароксабан
ns Процент событий
Инсульт или системная эмболия
Дни Manesh R. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
Исследование Исследование ARISTOTLE ARISTOTLE Дизайн Дизайн ФП и ≥ 1 ФР n=18 201
Варфарин под контролем МНО
Апиксабан 5 (2,5*) мг 2 раза в сут. * Возраст > 80 лет, Креатинин > 1,5 мг/дл Масса тела < 60 мг
Средний период
наблюдения – 2,5 года
первичная точка эффективности – частота
инсульта и системной эмболии
первичная точка безопасности – частота C. Granger. Hot Line 1. ESC, Paris 2011
больших кровотечений
Исследование Исследование ARISTOTLE ARISTOTLE (n=18 (n=18 201) 201) Результаты Результаты Варфарин против Апиксабана Инсульт или системная эмболия
Большие кровотечения Варфарин
Апиксабан
↓ 21%
Месяцы C. Granger. Hot Line 1. ESC, Paris 2011
Процент событий
Процент событий
Варфарин
Апиксабан
↓ 31%
Месяцы
Если показана антикоагулянтная терапия рекомендовано назначение:
- Прямого ингибитора тромбина (дабигатрана) или - Ингибитора Ха (ривароксабана, апиксабана*) … этой терапии следует отдать предпочтение перед назначением Варфарина
*после регистрации препарата
IIa IIa
AA
Монополия варфарина закончилась… Но ЧТО выбрать?
Некоторые Некоторые данные данные исследований исследований Эффективность Эффективность (vs (vs Варфарин) Варфарин) Показатель
Апиксабан
Ривароксабан Дабигатран 110 Дабигатран 150
Исследование
ARISTOTLE1
ROCKET AF2
RE-LY3
RE-LY3
Инсульт и системная эмболия
- 21%
-21% (per protocol)
-9%
-34%
Геморрагиче ский инсульт
- 49%
- 41%
- 69%
- 74%
Большие кровотечения
- 31%
+ 4%
- 20%
- 7%
ИМ
- 12 %
- 19%
+ 29 (35)%
+ 27 (38)%
1. Lopes et al, 2010; 2. Patel et al, 2010; 3. Connolly et al, 2009, 2010;
Вывод: Вывод: Имеет Имеет место место не не значимое значимое повышение повышение частоты частоты ИМ ИМ вв группе группе дабигатрана дабигатрана по по сравнению сравнению сс группой группой варфарина. варфарина.
ВВанализ анализвключено включено77исследований исследований (n=30 (n=30514), 514),включая включая22по по профилактике профилактикеинсульта инсультаууб-х б-хссФП, ФП,11–– ссВТЭ, ВТЭ,11––ссОКС, ОКС,33––ууб-х б-хдля для профилактики профилактикитромбоза тромбозаглубоких глубокихвен. вен. Вывод: Вывод: Дабигатран Дабигатран ассоциируется ассоциируется сс увеличением увеличением риска риска ИМ ИМ ии ОКС ОКС уу различных различных групп групп б-х. б-х. Клиницисты Клиницисты д. д. знать знать оо потенциальной потенциальной опасности опасности кардиоваскулярных кардиоваскулярных событий событий при при использовании использованиидабигатрана дабигатрана
Некоторые Некоторые данные данные исследований исследований Эффективность Эффективность (vs (vs Варфарин) Варфарин) Показатель
Апиксабан
Ривароксабан Дабигатран 110 Дабигатран 150
Исследование
ARISTOTLE1
ROCKET AF2
RE-LY3
RE-LY3
Инсульт и системная эмболия
- 21%
-21% (per protocol)
-9%
-34%
Геморрагиче ский инсульт
- 49%
- 41%
- 69%
- 74%
Большие кровотечения
- 31%
+ 4%
- 20%
- 7%
ИМ
- 12 %
- 19%
+ 29 (35)%
+ 27 (38)%
1. Lopes et al, 2010; 2. Patel et al, 2010; 3. Connolly et al, 2009, 2010;
Смертность от инсультов в первые 28 дней %
Смертность от геморрагического инсульта В3
раза выше!
Скворцова В.И. и др. Регистр инсульта в России, 2001-2003
«Одного этого «This factor aloneфактора is enough достаточно, чтобы for him to choose one of the предпочесть Варфарину new drugs in preference to один из новых антикоагулянтов» warfarin». (об уменьшении риска ГИ) Dr Alexander Turpie январь 2013 г.
«Даже когда я думаю только о «Even when I think justклиники, about the 2500 пациентах моей кот. принимают 2500пожизненно patients in my clinic who are варфарин, я знаю, taking warfarin for что life, Iодин knowиз 300 нихinперенесет в have thatизone 300 of themГИwill течение года, как бы мы не a ICH per year no matter how well контролировали (МНО). Теперь с controlled they are… Now withмы новыми антикоагулянтами можем этоbe the newуменьшить drugs, this can соотношение reduced to oneдо in 1:500-600. 500 to 600.И это большое достижение» That is a big deal»
Dr Alexander Turpie январь 2013 г.