Il lattobacillo Reuteri non ha effetto sulla colica del lattante: i risultati di un RCT Sung V, Hiscock H, Tang ML, Mensah FK, Nation ML, Satzke C, Heine RG, Stock A, Barr RG, Wake M. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ. 2014 Apr 1;348:g2107
Background Il pianto è una caratteristica del comportamento del lattante e solitamente non supera la durata complessiva di tre ore al giorno nei primi tre mesi di vita. Un pianto prolungato del lattante, o almeno così vissuto dal genitore, è associato a episodi di maltrattamento fisico anche molto grave. Recentemente è stata riscontrata la presenza di una diversa flora microbica intestinale tra bambini con e senza coliche. Scopi Determinare se il probiotico Lactobacillus reuteri DSM 17938 riduce il pianto o l’irritabilità in lattanti di età inferiore ai tre mesi, nutriti con latte materno o latte artificiale. L’esito primario era la quantità di pianto o l’irritabilità a un mese; gli esiti secondari erano la quantità di pianto misurata a ogni settimana e a sei mesi, gli episodi di pianto giornaliero, la salute mentale della madre, la qualità di vita della famiglia e del lattante, la misurazione del microbiota intestinale e la calpoprotectina fecale. Metodi Trial Controllato Randomizzato in doppio cieco contro placebo. Sono stati arruolati 167 bambini a Melbourne (Australia) con coliche definite dai criteri di Wessel modificati (pianto per almeno tre ore al giorno per almeno tre giorni alla settimana). I bambini sono stati selezionati in ambulatori delle Cure Primarie o in un ambulatorio di Pronto Soccorso Pediatrico dall’agosto 2011 all’agosto 2012. 85 lattanti hanno assunto Lattobacillo Reuteri (100 milioni di colonie/die) mentre 82 bambini hanno assunto un placebo. La randomizzazione, il nascondimento, l’allocazione e la cecità erano den descritte. Risultati 127 bambini (76%) hanno raggiunto il follow up a un mese per la valutazione dell’esito primario. Il gruppo trattato con probiotici piangeva 49 minuti di più rispetto al gruppo di controllo (95% IC 8-90 minuti, p=0.02). Non sono stati evidenziate differenze tra i due gruppi per tutti gli esiti secondari. Non sono stati riscontrati effetti avversi alla terapia (fig. 1).
Figura 1 Durata giornaliera di pianto o agitazione durante il periodo di studio (28gg) e a sei mesi di follow up
Conclusione Il lattobacillo Reuteri DSM 17938 non offre benefici in un gruppo di lattanti allattati al seno o artificialmente. I risultati di questo trial differiscono da altri precedenti trial e non sostengono la raccomandazione di usare i probiotici per trattare le coliche del lattante. Commento Ancora un articolo del mese sull’utilizzo del probiotico, farmaco molto utilizzato nelle cure primarie da parte del pediatra per la terapia e la profilassi di molte malattie o disturbi del bambino. Questo di Valerie Sung è l’RCT di cui vi avevamo presentato il disegno del trial, pubblicato su BCM Pediatrics, in occasione di un altro articolo del mese (vedi) su questo eterno tormento dell’Evidence Based Medicine. Mentre scriviamo, sono comparsi altri due studi sulla profilassi del probiotico per le coliche, il rigurgito, la costipazione del lattante (Indrio F et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014 Mar;168(3):228-33) e per la prevenzione delle malattie respiratorie e gastrointestinali nei bambini che frequentano l’asilo nido (Gutierrez-Castrellon P et al. Diarrhea in Preschool Children and Lactobacillus reuteri: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2014 Apr;133(4):e904-9): una irresistibile epidemia di efficacia. La ricerca australiana, invece, va in controtendenza. Alcuni limiti dello studio sono da sottolineare: perdita alla fine del periodo di studio di oltre il 20% della popolazione, la maggior parte dei bambini reclutata in un setting ospedaliero, la presenza di bambini trattati con inibitori di pompa protonica (succede ancora, e anche in Australia!), elevate percentuali di atopia familiare, dieta materna per la prevenzione delle coliche. Da apprezzare il disegno della randomizzazione, cecità, allocamento, la scelta di un diario di misurazione del pianto/agitazione del lattante validato così come lo studio del microbiota fecale e la calprotectina su un campione di lattanti. Una metanalisi eseguita per l’occasione sugli studi riguardanti l’efficacia del L.Reuteri sulla colica del lattante mostra non solo una spiccata eterogeneità ma anche una riduzione dell’efficacia del probiotico alla riduzione dei bias dello studio (Savino 2007 vs Sung 2014) (fig. 2).
Figura 2: metanalisi di RCT sull’utilizzo del L. Reuteri per la cura della colica del lattante (Da: Sung v. BMJ 2014)
Il dibattito scientifico sull’argomento è infuocato; la lettura dei commenti in relazione all’articolo di Valerie Sung sul sito web del BMJ è molto interessante, leggetelo: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2107?tab=responses . Alla fine, cosa mettere nella borsa, considerando la contraddittorietà dei risultati sull’efficacia di questo intervento terapeutico? Ancora non ci sono prove sufficienti a garantire l’efficacia del probiotico. Inoltre non sappiamo il meccanismo di azione supposto alla base di questo intervento. Di più, non sappiamo che cosa significa la colica del lattante, da dove origina e quali sono i meccanismi fisiologici (o fisiopatologici) alla base di questo comportamento naturale infantile. È probabile che alcuni lattanti possano trovare beneficio da un approccio terapeutico con probiotici, ma a tutt’oggi e, anche i ricercatori lo confermano, non sappiamo quale sia questa sottopopolazione di bambini, le loro caratteristiche, il loro specifico disturbo. Lo studio del microbiota (ossia l’insieme dei microorganismi simbiotici presenti nel tubo digerente) è ancora agli inizi. La valutazione dei ceppi batterici misurati come indicatori di una modificazione del microbiota è oggetto di una continua ridefinizione, e non è presente una correlazione univoca tra calprotectina, indicatore di un processo infiammatorio intestinale, e la somministrazione di probiotico. Non si conoscono gli esiti a lungo termine di questi interventi, da non trascurare se si pensa alla possibile azione del microbiota sul metabolismo [Luoto R et al. Reshaping the gut microbiota at an early age: functional impact on obesity risk? Ann Nutr Metab. 2013;63 Suppl 2:17-26] o sull’attività cerebrale [Cryan JF, Dinan TG. Mind-altering microorganisms: the impact of the gut microbiota on brain and behaviour. Nat Rev Neurosci. 2012 Oct;13(10):701-12]. Non ultimo, l’utilizzo dei probiotici a tutte le età muove interessi economici elevatissimi: un altro fattore da non dimenticare [Caselli M et al. Actual concept of "probiotics": is it more functional to science or business? World J Gastroenterol. 2013 Mar 14;19(10):1527-40]. I clinici più vecchi ricordano il bambino linfatico, quel bambino che si ammalava spesso e aveva bisogno di un frequente supporto terapeutico. C’era anche il lattante che soffriva di quello che veniva definito lo stato timico-linfatico (Status thymico lymphaticus). Una radiografia - se ne eseguivano tante in quel periodo - visualizzava un enorme timo che invadeva il mediastino. Era buona pratica ridurre questa eccessiva massa con una radioterapia ad hoc: il rimedio funzionava! Siamo andati avanti così per decine di anni in cui questa routine era considerata ragionevole, efficace e non invasiva. Oggi ridiamo amaramente di questa pratica clinica. Tra cinquant’anni di cosa si riderà di noi? È ragionevole utilizzare il probiotico oppure è ragionevole non utilizzarlo fino a che efficacia e sicurezza nei lattanti e bambini siano comprovate e sia riconosciuto l’intimo meccanismo fisiologico della colica del lattante?