Muziektherapie bij Korsakovpatiënten by Pim Nederstigt

Indicatiestelling Muziektherapie voor Korsakov, in het bijzonder ter vermindering van probleemgedrag

Inleiding:

De muziektherapeut is de professional die bepalen kan of muziektherapie kan bijdragen tot de gezondheidswinst van de cliënt. Hij moet kunnen aangeven waarom muziektherapie binnen de gestelde grenzen tot de behandeling kan bijdragen en of de gestelde doelen behaald kunnen worden. Hij moet aangeven waarom naar zijn inzicht een bepaalde vorm van muziektherapie ingezet kan worden. Om deze vraag te kunnen beantwoorden zal de muziektherapeut een indicatie voor muziektherapie moeten opstellen. Om een dergelijke indicatie te stellen moet hij de volgende 5 vragen beantwoorden: -

Wat is het probleem van de cliënt (diagnose, observatie, doelen) Welke werkwijzen, methodes, werkvormen, technieken etc. kunnen ingezet worden teneinde de doelen te behalen? Welke effecten treden op? Hoe kunnen deze effecten verklaard worden? Wat zijn de randvoorwaarden voor muziektherapeutische behandeling?

De indicatiestelling die voor u ligt richt zich op het verminderen van probleemgedrag bij cliënten die lijden aan het Korsakov-syndroom en gaat in op de 5 hierboven genoemde vragen.

Januari 2009 © Monique van Bruggen-Rufi (M.van.Bruggen@atlant.nl) Muziektherapeute, Atlant Zorggroep Apeldoorn e.o.

Het syndroom van Korsakov: de stoornis Het syndroom van Korsakov, voor het eerst beschreven in 1887 door de Russische arts Sergei S. Korsakov, is een chronische aandoening die gekenmerkt wordt door geheugenstoornissen en centraal executieve stoornissen (Arts, 2004). Dit wordt veroorzaakt door een gebrek aan vitamine B1 (thiamine). De combinatie van veelvuldig alcoholmisbruik en slechte eetgewoonten liggen hieraan ten grondslag. Vitamine B1 wordt gebruikt bij de omzetting van koolhydraten en vetten in energie. Tevens heeft het een stimulerend effect op ons zenuwstelsel, het is namelijk belangrijk voor de stofwisseling van de grote hersenen en de centrale zenuwknopen en de hartspier. Het gebrek aan thiamine veroorzaakt stoornissen in belangrijke fysiologische processen met als gevolg stoornissen in het geheugen en andere cognitieve beperkingen (Lange e.a., 2001). De intelligentie en een deel van de cognitieve functies blijven meestal onaangetast. In minstens de helft van de gevallen begint het Korsakov-syndroom met een acuut en levensbedreigend ziektebeeld: de Wernicke encefalopathie. De hoeveelheid vitamine B1 bereikt dan een minimale ondergrens. De stofwisselingsprocessen in de hersenen raken dusdanig verstoord waardoor er weefselbeschadiging optreedt. De Wernicke encefalopathie is te herkennen aan oogbewegingsstoornissen, loopstoornissen en psychische stoornissen. De cliënt is meestal suf en verward (delirium)(Noppen e.a., 2007). Wanneer de acute fase voorbij is kan er een restbeeld ontstaan. Deze chronische fase, waarbij m.n. de geheugen- en de executieve stoornissen blijven bestaan ook na volledige onthouding van alcohol, staat bekend onder de naam “Korsakov-syndroom”. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) wordt het Korsakov Syndroom als zodanig niet omschreven. Wel wordt hierin het Alcoholic Amnestic Syndrome (code 291.10) omschreven als “stoornissen in het korte- en lange termijn geheugen volgend op het langdurige gebruik van grote hoeveelheden alcohol” (APA, 2001). Patiënten vertonen met name verlies van geheugenfuncties voor recente gebeurtenissen, leerstoornissen en gebrekkig inzicht in het ziektebeeld, maar hebben voor het overige een helder bewustzijn. Er zijn doorgaans geen perceptiestoornissen (illusies, hallucinaties) of slaapstoornissen zoals bij delirium. Ook zijn er geen tekortkomingen in het abstract denken, het oordeelsvermogen of persoonlijkheids-veranderingen zoals bij dementie. In de DSM-IV (2004) wordt in dit verband ook gesproken over een “persisterende amnestische stoornis veroorzaakt door een middel” (290-10).

Epidemiologische gegevens In Nederland hadden in 2004 ruim 800.000 mensen een alcoholprobleem, in de zin dat er sprake was van alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid. Daaronder zaten 260.000 zware drinkers: 200.000 mannen die meer dan 50 glazen per week drinken en 60.000 vrouwen die meer dan 35 glazen per week drinken. Van deze zware drinkers ontwikkelt ongeveer 3% uiteindelijk het syndroom van Korsakov. Nederland telde in 2004 ongeveer 8.000 cliënten met dit syndroom. Dit aantal lijkt de laatste jaren toe te nemen, en de leeftijd lijkt steeds jonger te worden. Waren het tot ongeveer 10 jaar geleden voornamelijk mannen die het syndroom ontwikkelden, de laatste jaren zijn vrouwen een inhaalslag aan het maken.

Probleemgebieden De voornaamste probleemgebieden bij een Korsakov-cliënt zijn: -

geheugenstoornissen executieve stoornissen psychische stoornissen lichamelijke stoornissen

In de tabellen op pag. 5 en 6 worden deze stoornissen nog verder gespecificeerd. Met name de geheugen- en executieve stoornissen veroorzaken elk een duidelijke achteruitgang in het sociaal en/of beroepsmatig functioneren en betekenen een significante beperking t.o.v. het vroegere niveau van functioneren. Wanneer gekeken wordt naar de “reden van verwijzing naar muziektherapie” valt op dat het merendeel van de Korsakov-cliënten dat naar muziektherapie wordt verwezen niet als doelstelling heeft om de hiervoor genoemde probleemgebieden als zodanig gunstig te beïnvloeden. De reden van verwijzing richt zich in het algemeen meer op de gevolgen die deze problemen met zich meedragen. Uit gesprekken met verpleeghuisartsen, psychologen en verpleegkundigen in de eigen praktijk van de auteur blijkt dat men het er unaniem over eens is dat de Korsakov-cliënt m.n. door de executieve stoornissen en de geheugenstoornissen in een “vacuüm” lijkt te zijn terecht gekomen waar hij 1 moeilijk uit kan komen. Een gevoel van onzekerheid, onveiligheid, faalangst en schuldgevoelens zijn hier meestal het gevolg van. De Korsakov-cliënt heeft in het algemeen te kampen met veel frustratie: hij wil nog een heleboel, maar kan nagenoeg niets meer. Het “niet-kunnen ” uit zich in een houding van “niet-willen ”, maar eigenlijk is hier sprake van “niet kunnen willen ”. De cliënt zit doorgaans vol met irreële gedachten (“met mij is niets aan de hand ”), omdat hij domweg vergeten is dat hij bijna niets meer kan. Hij zit gevangen in een web dat hij om zichzelf gespannen heeft. Hij lijkt hier niet meer uit te kunnen komen, waardoor probleemgedrag (agressie, agitatie, angst, achterdocht, manipulatief gedrag, ontremming, depressie) kunnen ontstaan. Door de hiaten in zijn geheugen is de wereld om hem heen één en al verwarring. De Korsakov-cliënt voelt zich onveilig en onzeker, behalve wanneer hij in een omgeving verblijft waar hij de weg kent, de mensen (her)kent, de dagelijkse gang van zaken kent. Kortom: hij heeft grote behoefte aan structuur! Probeer je hem uit deze veiligheid weg te halen, dan voelt hij zich bedreigd en kan hij een reactie laten zien die al snel bestempeld wordt als “probleemgedrag”. Vaak grijpen de verschillende stoornissen in elkaar. Zij beïnvloeden elkaar negatief waardoor het probleemgedrag nog groter worden.

Omwille van de leesbaarheid wordt in de gehele tekst voor de mannelijke vorm gekozen wanneer er over een cliënt of een therapeut wordt gesproken. Het moge duidelijk zijn dat het hier eveneens vrouwelijke cliënten of therapeuten kan betreffen.

Geheugenproblemen

Executieve stoornissen

Lichamelijke en psychische problemen

onzekerheid, onveiligheid, faalangst, schuld

Probleemgedrag

Het lijkt er op dat de meeste gezondheidswinst valt te behalen door niet zozeer het probleemgedrag te willen beïnvloeden, maar de directe aanleiding ervan, te weten het gevoel van onzekerheid, onveiligheid, faalangst en schuld. Daarom richt deze indicatiestelling Muziektherapie zich met name hierop. De gedachte hierachter is, dat wanneer de Korsakov-cliënt meer zelfvertrouwen ontwikkelt, zich beter in zijn vel voelt, het probleemgedrag zal verminderen, zij het secundair (immers, iemand die meer zelfvertrouwen heeft zal zich doorgaans in de groep socialer opstellen, meer gericht zijn op de ander, enzovoorts). Aan de overige hieronder genoemde doelstellingen wordt dan eveneens gewerkt. Naast de praktijkervaring van de auteur (er werd gekeken naar de verwijzing door de verpleeghuisarts bij ± 15 cliënten) werden de uitkomsten van een viertal interviews met muziektherapeuten die met Korsakov-cliënten werken (Barendrecht, 2007) verwerkt. Hieruit blijkt dat de onderstaande doelen bij alle 5 muziektherapeuten (in meer of mindere mate) gesteld worden: 1. opheffen van passiviteit 2. vergroten van gerichtheid op de ander 3. verbeteren sociale vaardigheden 4. emotioneel evenwicht bereiken 5. zelfactualisatie (mogelijkheden jezelf te ontwikkelen) 6. het verwerken van een verlies (van een persoon of van een vaardigheid) 7. verbeteren van sociale interactie 8. versterken van het zelfvertrouwen 9. wijzigen en uitbreiden van het zelfbeeld 10. verminderen van de faalangst

Observatie: In zijn algemeenheid kan muziektherapie zinvol ingezet worden als er een analogie bestaat tussen de problematiek van de cliënt en muzikale processen, zodat de problematiek beïnvloed kan worden door sturing van het muzikale proces (Beroepsprofiel van de Muziektherapeut, 1999). De vraag is dus hoe de hiervoor genoemde problemen in, met of buiten de muziek 2 tot uitdrukking komen: wat hoor je en zie je gebeuren tijdens de muziektherapie-sessies. Hieronder volgt een schema:

Geheugenstoornissen Probleem anterograde amnesie problemen met opslaan, vasthouden en terughalen van informatie: geheugenverlies voor gebeurtenissen die na de Korsakov plaatsvonden retrograde amnesie moeite met het herinneren van gebeurtenissen. Eerder verworven vaardigheden blijven vaak wel bestaan. Geheugenverlies voor gebeurtenissen die voor de Korsakov plaatsvonden Achrogenesis desoriëntatie in tijd en plaats Confabuleren

IN de muziek -zingt bekende tekst wel mee, nieuw gemaakte tekst niet.

MET de muziek -weet niet waar de tekst van een lied over gaat -kan tijdens groepsimprovisatie instructies niet terughalen

BUITEN de muziek -weet niet meer welke muziek zojuist werd beluisterd.

- lied wordt wel herkend, maar kan niet in tijd geplaatst worden

-weet niet waar muziekthepieruimte is, weet niet waar eigen afdeling is -naar aanleiding van muziek beluisteren of na een muzikale activiteit

-liedjes die gaan over drankgebruik worden niet gekoppeld aan eigen levenservaring

- naar aanleiding van muziek beluisteren of na een muzikale activiteit Cliënt denkt vaak dat hij onterecht is opgenomen, denkt het normale leven zelfstandig te kunnen leiden.

-kan tekst van een lied niet koppelen aan eigen herinnering - bespelen van instrument lukt nog (fysieke beperkingen daar gelaten) -harmonieën en cadensen worden niet “aangevoeld ”

onbewust verhalen aanpassen om gaten in geheugen op te vullen slecht ziekte-inzicht

IN de muziek wil zeggen dat er gebruik gemaakt wordt van de specifieke eigenschappen van de muziek, die kenmerkend zijn voor de muziek (bijv. tempo, ritme, dynamiek). MET de muziek is algemener, de specifieke eigenschappen van de muziek doen er minder toe. BUITEN de muziek: wat zie je gebeuren zonder dat er muziek klinkt, bijv. in welke hoedanigheid komt de cliënt binnen.

Executieve stoornissen Probleem niet kunnen starten

niet kunnen stoppen

niet kunnen reguleren

IN de muziek Pikt nieuw ritme , tempo, toonsoort met moeite op.

Eenmaal nieuw ritme, tempo, toonsoort opgepikt, blijft hier dan ongecontroleerd in hangen Tijdens improvisaties en samenspel: rigide spel, monotoon, weinig dynamiek. Volhouden, overzien, bijstellen lukt niet.

MET de muziek Tijdens improvisaties en samenspel: niet weten wanneer te beginnen, ondanks aftellen. Weinig initiatief tonen Tijdens improvisaties en samenspel: niet weten wanneer te stoppen, ondanks afgesproken teken

BUITEN de muziek Weinig therapie-trouw, initiatiefloos.

Psychische stoornissen Probleem Depressie ADHD

IN de muziek Cl3. speelt zacht, weinig dynamiek, laag tempo, laag register, mineur Zie ook executieve stoornissen. Cl. speelt snel, ongecontroleerd, weet van geen ophouden. Gebruikt hele toetsenbord, springt van ene instrument naar ander

persoonlijkheidsstoornissen angststoornissen laag zelfbeeld

Cl. speelt zacht, weinig dynamiek. Stopt voortdurend Cl. speelt zacht, weinig dynamiek, laag tempo. Stopt voortdurend

drank/nicotinezucht

Cl. = cliĂŤnt, Th. = Muziektherapeut

MET de muziek

BUITEN de muziek Blijkend uit gesprekken voor, tijdens of na de sessie

Tijdens groepsimprovisatie weinig tot geen contact met groepsgenoten Tijdens groepsimprovisatie weinig tot geen contact met groepsgenoten Tijdens groepsimprovisatie weinig tot geen contact met groepsgenoten Cl. kan zich amper concentreren, wil alleen maar roken

Blijkend uit gesprekken voor, tijdens of na de sessie Blijkend uit gesprekken voor, tijdens of na de sessie Blijkend uit gesprekken voor, tijdens of na de sessie Continu willen roken

Lichamelijke stoornissen Probleem

IN de muziek

MET de muziek Met muziek meebewegen/dansen lukt vaak niet meer. Kortademigheid komt duidelijk naar voren bij bespelen van blaasinstrumenten Met muziek meebewegen/dansen lukt vaak niet meer Met muziek meebewegen/dansen lukt vaak niet meer. Instrumentkeuze erg belangrijk: cliënt bespeelt alleen dat instrument dat hij kan bespelen Met muziek meebewegen/dansen lukt vaak niet meer . Instrumentkeuze erg belangrijk: cliënt bespeelt alleen dat instrument dat hij kan bespelen Met muziek meebewegen/dansen lukt vaak niet meer . Instrumentkeuze erg belangrijk: cliënt bespeelt alleen dat instrument dat hij kan bespelen

hart- en vaatziekten,

aandoeningen interne organen poly-neuropathie

evenwichtsstoornissen

Ataxie

slecht functionerend afweersysteem

BUITEN de muziek Slechte algemene conditie

Slechte algemene conditie Slechte algemene conditie, snel moe, loopstoornis

Loopstoornis

Slechte algemene conditie

Nadat de diagnose, de probleemgebieden en de doelstellingen duidelijk zijn en de muziektherapeut e.e.a. heeft kunnen bevestigen omdat hij tijdens de muziektherapiesessies (die bij aanvang om deze reden altijd moet bestaan uit een aantal observatie-sessies) analogie heeft geconstateerd, zal de muziektherapeut de meest geschikte (voor de doelen de meest effectieve) behandeling moeten aanbieden. Hiertoe zal hij zich moeten afvragen welke werkwijzen, methode en technieken het meest passend zijn teneinde de eindtermen van de doelen te behalen. Met andere woorden: met welke werkwijze, werkvormen en technieken denkt de muziektherapeut de doelstellingen te kunnen realiseren?

Werkwijzen

Een werkwijze is een categorie van bij elkaar horende en op elkaar lijkende doelstellingen die in algemene zin richting geeft aan de behandeling en die de keuze van methode, werkvormen en therapeutische technieken bepaalt (Smeijsters, 2008) De 10 doelstellingen die op pagina 4 worden genoemd zijn onder te brengen in de volgende werkwijzen:

Ortho(ped)agogisch (doelstelling 1,2,3): deze werkwijze heeft als algemene doelstelling het ondersteunen van de ontwikkeling bij mensen met beperkingen. De activiteiten zijn gericht op de ontwikkeling van psychomotorische en sensorimotorische vaardigheden, spraak- en taalvaardigheden en perceptuele , cognitieve, sociale en emotionele vaardigheden. Supportief (4,5): deze werkwijze biedt ondersteuning in het leren omgaan met problemen. De doelstellingen hebben een ondersteunend, stabiliserend of ontwikkelingsgericht karakter. Palliatief (6): deze werkwijze biedt eveneens ondersteuning in het leren omgaan met problemen, maar heeft een ander karakter dan de supportieve werkwijze omdat bij deze werkwijze het verzachten, ondersteunen en valideren bij psychische problematiek op de voorgrond staan. Re-educatief (7,8,9,10): deze werkwijze richt zich op het beïnvloeden en doorwerken van problemen. Bij deze werkwijze staan het eigen gedrag en beleven in het hier en nu en de directe oorzaken hiervan centraal. Het gaat hierbij om datgene wat de cliënt hier en nu in de relatie met de therapeut en de mede-cliënten beleeft.

Methodiek: De hierna volgende beschrijving van de verschillende methodes kunnen samengevat worden als “ Methodiek Muziektherapie bij cliënten die lijden aan het syndroom van Korsakov ”.

Methode:

Uit de praktijk is gebleken dat de “empathisch directieve benadering ” (EDB) het beste resultaat oplevert bij het werken met Korsakov-cliënten (Arts,2005). Deze benadering, die werd ontwikkeld door en uitvoerig wordt beschreven in het boekje van Noppen e.a. (2007), heeft als uitgangspunt het aanbieden van structuur in de vorm van directieven, werkend vanuit een empathische grondhouding. Empathisch en directief: invoelend en sturend. Dit klinkt paradoxaal, toch lijkt juist deze combinatie een gouden greep te zijn. De lichamelijke, sociale en een psychische zorgvraag vormen het startpunt voor de begeleiding van Korsakov-cliënten (Noppen e.a., 2007). Door de specifieke stoornissen hebben de cliënten veel behoefte aan structuur. De EDB biedt die structuur in de vorm van directieven: gerichte aanwijzingen en sturingen. Dit kunnen verbale aanwijzingen zijn maar vooral ook non-verbale aanwijzingen. De directieve component zal pas worden geaccepteerd als de hulpverlener empathie toont. Je geeft deze directieven dus vanuit een empathische grondhouding. De basis voor de empathisch-directieve benadering is het 5-K-model. Het model gaat uit van een vijftal principes: Kort, Konkreet, Konsequent, Kontinu en Kreatief4. De directieven horen navenant te zijn. Hiervoor werden de probleemgebieden bij Korsakov uitvoerig beschreven. Met het oog op de empathisch directieve benadering waarbij het invoelende karakter jegens de cliënt duidelijk naar voren dient te komen, wordt in dit licht bezien liever gesproken over de zorgvraag of hulpvraag i.p.v. over het probleem : waar heeft de cliënt het meest behoefte aan? 4

In het eerste overzicht van het 5-K-model worden de principes met een K geschreven. In de rest van de tekst wordt de spelling, zoals het hoort, met een C aangehouden (behalve het woord “Kort”)

Korsakov-cliënten definiëren hun hulpvraag vaak anders dan de hulpverleners en de verzorgenden om hen heen, dus hierin speelt het directieve, het sturende karakter van de benadering een grote rol. De cliënt behoudt echter het gevoel zelf een belangrijk aandeel te hebben in zijn behandelplan: de cliënt lijkt weer wat grip op zijn eigen leven te krijgen, hetgeen zijn welzijn positief beïnvloedt. Deze algemene visie laat zich goed vertalen in een muziektherapeutische methode: de empathisch directieve muziektherapie methode (EDMM). Deze methode is nog niet als zodanig beschreven, dit zou wellicht a.d.h.v. deze indicatiestelling kunnen gebeuren. Binnen de muziektherapie zijn er verschillende stromingen die raakvlakken vertonen met de EDMM. De benadering komt het dichtst in de buurt van een combinatie van de clientcentered benadering van Carl Rogers en de behavioristische of gedragsmatige benadering. De muziektherapeut die handelt vanuit een client-centered benadering gaat uit van wat de cliënt zelf aangeeft en past zich daar muzikaal, verbaal en non-verbaal (in houding, mimiek en gedrag) op aan. De cliënt staat centraal en geeft aan wat hij prettig vindt, de therapeut probeert de omgeving of omstandigheden zodanig in te zetten dat de cliënt de mogelijkheden krijgt om het eigen zelf te ontdekken, zichzelf te zijn, het beste uit zichzelf te halen en zichzelf te uiten. De gedragstherapeutische houding is een directieve benadering waarbij de therapeut veel meer sturend optreedt. Deze benaderingswijze richt zich op het gedrag van de cliënt en gebruikt conditionering om gewenst gedrag te belonen (door bijvoorbeeld een favoriet muziekstuk te spelen voor de cliënt) en ongewenst gedrag te bestraffen (door bijvoorbeeld te stoppen met muziek maken). Deze benaderingen lijken in eerste oogopslag tegenovergesteld, maar in het werken met Korsakov-cliënten vullen ze elkaar juist aan. Gedragstherapeutische aspecten zijn terug te vinden in het bieden van de structuur waarbinnen de cliënt zich kan bewegen, de directieve houding die de cliënten stuurt om aan de muziek-activiteiten deel te nemen. De client-centered aspecten zitten in de respectvolle manier waarop cliënten benaderd worden en het muzikale aanbod dat speciaal gericht is op de voorkeuren van de cliënt. Op die manier kan de therapeut via de muziek contact, veiligheid en vertrouwen creëren (ten Hoedt, 2007). Vanuit deze veiligheid en dit vertrouwen kan vervolgens gewerkt worden aan alle doelen om zodoende het probleemgedrag te verminderen.

Werkvormen De “reflective practitioner” zal zichzelf continu de vraag moeten stellen welke werkvormen en muziektherapeutische technieken hij kan inzetten om de doelstellingen te kunnen realiseren. Naast het doelgericht handelen zal hij ook bewust, systematisch en procesmatig handelen. Een goed bruikbaar “methodisch model” werd ontwikkeld door Asmus en Perkins Gilbert (1981) en bestaat uit de volgende onderdelen: -

Identificeren van het probleem Formuleren van de doelen Kiezen van de werkvormen, technieken, interventies Deze daadwerkelijk uitvoeren Registreren van de resultaten Evalueren Beslissingen nemen: op dezelfde voet doorgaan, behandeling of doelen bijstellen, aanpassen, of stoppen met de therapie

Hij moet zich dus voortdurend bezighouden met de vraag: past de door mij aangeboden werkvorm/techniek/interventie nog wel bij mijn doelstelling? Wederom werd de eigen praktijkervaring van de auteur (±15 eigen cliënten) en de uitkomsten van een viertal interviews met muziektherapeuten die met Korsakov-cliënten werken (Barendrecht, 2007) verwerkt. Hieruit blijkt dat de onderstaande werkvormen het meest frequent worden gehanteerd. Een koppeling wordt gemaakt naar de doelstellingen die daarbij het meest bediend worden.

1.    

Openings-en slotlied (vocaal of instrumentaal) (individueel en groep) vergroten van gerichtheid op de ander verbeteren sociale vaardigheden verbeteren van sociale interactie opheffen van passiviteit

2.    

Het kiezen (beluisteren, zingen) van voorkeursmuziek (individueel en groep) verbeteren sociale vaardigheden zelfactualisatie (mogelijkheden jezelf te ontwikkelen) verbeteren van sociale interactie opheffen van passiviteit

3.     

Meespelen/meezingen met een lied (individueel en groep) zelfactualisatie (mogelijkheden jezelf te ontwikkelen) versterken van het zelfvertrouwen wijzigen en uitbreiden van het zelfbeeld verminderen van de faalangst opheffen van passiviteit

4.         

Vrije muzikale improvisatie (groep) vergroten van gerichtheid op de ander verbeteren sociale vaardigheden zelfactualisatie (mogelijkheden jezelf te ontwikkelen) het verwerken van een verlies (van een persoon of van een vaardigheid) verbeteren van sociale interactie versterken van het zelfvertrouwen wijzigen en uitbreiden van het zelfbeeld verminderen van de faalangst opheffen van passiviteit

5.         

Improvisatie met opdrachten (groep) vergroten van gerichtheid op de ander verbeteren sociale vaardigheden zelfactualisatie (mogelijkheden jezelf te ontwikkelen) het verwerken van een verlies (van een persoon of van een vaardigheid) verbeteren van sociale interactie versterken van het zelfvertrouwen wijzigen en uitbreiden van het zelfbeeld verminderen van de faalangst opheffen van passiviteit

6.       

Het muzikale gesprek (individueel) emotioneel evenwicht bereiken zelfactualisatie (mogelijkheden jezelf te ontwikkelen) het verwerken van een verlies (van een persoon of van een vaardigheid) versterken van het zelfvertrouwen wijzigen en uitbreiden van het zelfbeeld verminderen van de faalangst opheffen van passiviteit

7.       

Lied zingen (bestaand of geïmproviseerd) over cliënt (individueel of groep) emotioneel evenwicht bereiken zelfactualisatie (mogelijkheden jezelf te ontwikkelen) het verwerken van een verlies (van een persoon of van een vaardigheid) versterken van het zelfvertrouwen wijzigen en uitbreiden van het zelfbeeld verminderen van de faalangst opheffen van passiviteit

8.       

Het schrijven van eigen tekst op bestaande melodie (individueel en groep) verbeteren sociale vaardigheden emotioneel evenwicht bereiken zelfactualisatie (mogelijkheden jezelf te ontwikkelen) het verwerken van een verlies (van een persoon of van een vaardigheid) versterken van het zelfvertrouwen wijzigen en uitbreiden van het zelfbeeld verminderen van de faalangst opheffen van passiviteit



Werkvorm Doelstelling

opheffen van passiviteit

vergroten van gerichtheid op de ander

verbeteren sociale vaardigheden

emotioneel evenwicht bereiken zelfactualisatie

het verwerken van een verlies verbeteren van sociale interactie

X X

versterken van het zelfvertrouwen

wijzigen en uitbreiden van het zelfbeeld

verminderen van de faalangst

In alle muzikale werkvormen zullen de non-verbale directieven (lichaamstaal, muzikale aanwijzingen) zo veel mogelijk volgens het 5 K-principe gegeven moeten worden. De 5 K’s moeten in de verschillende werkvormen tot uiting komen. Verbale uitleg van de opdrachten zullen kort en bondig moeten zijn, en vaak herhaald moeten worden, ook tijdens de werkvorm. Ter illustratie een voorbeeld: De improvisatie met opdrachten begint met de opdracht dat één van de deelnemers mag beginnen. Op het moment dat hij oogcontact maakt met zijn buurman, mag de buurman muzikaal aansluiten. Deze buurman maakt vervolgens weer oogcontact met zijn buurman die mee mag spelen, enzovoorts, net zo lang totdat de hele groep meespeelt. Bij andere cliënten dan Korsakov-cliënten is het wellicht mogelijk deze werkvorm als zodanig uit te leggen. Bij de Korsakov-cliënten zul je anders te werk moeten gaan in je uitleg:

”Kees, jij mag beginnen met trommelen” Na enige tijd: “Kees, als je wilt dat Jan meedoet, kijk hem dan aan…….”. (vaak enige malen herhalen voordat Kees het begrijpt). Als Kees Jan daadwerkelijk aankijkt: “Ja, Jan, doe maar mee………” (“Goed gedaan, Kees”) Na enige tijd: “Jan, als je wilt dat Piet meedoet, kijk hem dan aan…….”. Enzovoorts. In bovenstaande voorbeeld zijn verbale instructies kort. Je bent concreet (je zegt niet alleen maar “je mag beginnen”, maar je zegt “je mag beginnen met trommelen…..” en je bekrachtigt het nog eens extra door bijvoorbeeld een handgebaar of een knikje te geven. Ook ben je consequent, je herhaalt exact dezelfde opdracht bij alle deelnemers. Hetzelfde geldt voor de continuïteit. Je bent continu bezig de opdracht te herhalen, waardoor de opdracht op den duur bij de cliënt beklijft.

Muziektherapeutische technieken De Amerikaanse muziektherapeut Bruscia (1987) heeft een module ontwikkeld waarin 64 muziektherapeutische improvisatietechnieken worden beschreven. Van deze 64 technieken worden de hierna volgende technieken veelvuldig ingezet tijdens de beschreven werkvormen. Empathische technieken van Bruscia (Bruscia, 1987): met name deze technieken zijn geheel en al in de stijl van de empathisch directieve benadering, bij de Korsakov-cliënt uiterst doeltreffend.  Synchronisatie: op hetzelfde moment doen wat de cliënt aan het doen is.  Incorporatie: een muzikaal motief of het gedrag van de cliënt gebruiken als thema voor een eigen improvisatie of compositie en deze dan verder uitwerken.  Pacing: met het energieniveau van de cliënt overeenstemmen, in de pas gaan lopen met bijvoorbeeld intensiteit en snelheid.  Reflecting: de therapeut drukt dezelfde stemming of gevoelens uit als de cliënt. Bij reflectie via teksten zingt de therapeut teksten die beschrijven wat de cliënt doet of welk gevoel hij uitstraalt in zijn muziek, zijn lichaamstaal, zijn motoriek of spel. Naast de empathische technieken zijn de structurerende technieken van Bruscia ook goed bruikbaar. Immers, zoals hiervoor al geschetst, heeft de Korsakov-cliënt grote behoefte aan structuur.

Structurerende technieken van Bruscia:   

Ritmische basis: de therapeut houdt een basis-beat aan of verschaft een ritmische ostinato voor improvisatie door de cliënt. Tonaal centreren: de therapeut verschaft een tonaal centrum, toonladder of harmonische basis voor de improvisatie van de cliënt. Shaping (het vormen): in een muzikale context helpt de therapeut de cliënt de lengte en de vorm van een compleet muzikaal idee te bepalen.

Het opbouwen van een vertrouwensrelatie (rapport) tussen cliënt en therapeut is een voorwaarde. Daarom dient op deze plaats de technieken betreffende intimiteit van Bruscia ook genoemd te worden als bruikbare technieken om in te zetten bij het werken met Korsakov-cliënten: Technieken betreffende intimiteit:  Het bespelen van hetzelfde instrument: de therapeut en de cliënt bespelen hetzelfde instrument, afhankelijk of onafhankelijk van elkaar.  Het aanbieden van een geschenk: de therapeut biedt de cliënt een muzikaal geschenk aan in de vorm van bijvoorbeeld een zelf geschreven muziekstuk of lied.  Bonding: door improviserende activiteiten ontwikkelen de therapeut en de cliënt een muzikaal thema dat hun verhouding symboliseert of ermee verbonden raakt.  Alleenspraak: de therapeut improviseert een lied alsof hij tegen zichzelf praat over de cliënt. Naast de Empathische, Structurerende en Intimiteit-technieken heeft Bruscia ook nog technieken beschreven die Uitlokken en Leiding terugnemen beogen. Ook deze technieken worden regelmatig gebruikt in de verschillende werkvormen. Bij uitlokkende technieken wordt de cliënt gestimuleerd zichzelf te laten horen (dus: zelfontplooiing), de technieken om Leiding terug te nemen sluiten nauw aan bij de directieve component van de EDB.

Effecten Behalve dat de therapeut zichzelf voortdurend de vraag moet stellen of bij het aanbieden van de verschillende werkvormen (en de daarbij gebruikte technieken) de doelen bediend worden, zal hij zich ook te allen tijde moeten afvragen in hoeverre de verschillende werkvorm effectief zijn, oftewel, of de gestelde doelen behaald worden door het inzetten van de verschillende werkvormen en technieken. Met andere woorden: treedt er effect op, en zo ja, hoe komt dit tijdens de muziektherapiesessies tot uiting (IN, MET en BUITEN de muziek)? Ook zal hij benieuwd zijn naar de feedback van het verpleegkundig personeel op de afdeling, die antwoord kunnen geven op de vraag of het effect ook merkbaar is als de cliënt weer terug is op de afdeling. Ook: merken de medebewoners iets van de effecten? Er zijn geen (wetenschappelijk verantwoorde) onderzoeken bekend die over muziektherapie bij deze doelgroep gaan. Er zijn dus geen harde feiten, evidence based feiten bekend die aangeven dat de behandeling tot iets leidt. Om deze reden werden de effecten op basis van verschillende case-studies, de eigen praktijkervaring en interviews met muziektherapie-collega’s beschreven. De effectiviteit van de 8 werkvormen die hiervoor werden genoemd (pag. 10 en 11) worden als volgt in kaart gebracht:

Effecten die optreden per aangeboden werkvorm

Werkvorm IN de muziek 1

Cl6. zingt de bekende tekst mee. Herkenning.

MET de muziek

BUITEN de muziek

Cl. herkent muziek. Gaat meer ontspannen zitten. Begin en eind van de sessie wordt afgebakend, Cl. weet waar hij aan toe is

Herkent de therapeut en de ruimte en weet wat “zijn” stoel is

Cl. komt tot keuzes, hoewel het keuze-aanbod wel klein gehouden moet worden (max. 3). Cl. voelt zich in zijn keuze gerespecteerd en geaccepteerd

Cl. wordt gesteund door de muziek die klinkt en durft steeds meer mee te spelen, heeft hier plezier in. Gerichtheid op medecliënten wordt groter

BUITEN5 de sessie

Cl. kan gedurende enige tijd na de sessie nog het fijne gevoel houden van “toen”…. Als muziek stopt duidelijk meer “verbroedering” zichtbaar

De verbroedering met mede-cliënten blijft vaak langere tijd bestaan. Ze delen samen iets, nl. samen naar muziek

Tempo, dynamiek, ritme wordt steeds “gedurfder”.

Naarmate werkvorm frequenter wordt aangeboden zie je de cl. steeds vrijer worden in zijn improvisatie. Durft steeds meer.

Door succeservaringen tijdens de MTh lijkt de cliënt zelfverzekerder te worden, durft meer

Naarmate werkvorm frequenter wordt aangeboden zie je dat de opdrachten beginnen “in te slijten”, cl. kan ritme, tempo, dynamiek etc. vasthouden, aangeven, veranderen, volgen. Opdrachten worden begrepen.

Naarmate werkvorm frequenter wordt aangeboden zie je de cl. steeds vrijer worden in zijn improvisatie. Durft steeds meer.

Door succeservaringen tijdens de MTh lijkt de cliënt zelfverzekerder te worden, durft meer

Th. En Cl. gaan muzikaal gesprek met elkaar aan. Vraag/antwoordspel, cl. participeert goed. Tempo, ritme, dynamiek worden van elkaar overgenomen.

Als muziek stopt duidelijk meer “verbroedering” zichtbaar

Cl. hoort dat tekst over hem gaat: is verrast, blij, soms wat ongemakkelijk.

Als muziek stopt duidelijk meer “verbroedering” zichtbaar

Th. spreekt met cl. af waar de tekst over moet gaan. Emoties en gevoelens worden door de tekst met elkaar gedeeld.

Gesprek gaat soms na de sessie door met verpl.k. of psycholoog

Zijn de effecten ook merkbaar als de cliënt weer terug is op de afdeling: wat merken de zorg en de medebewoners hiervan? Hoe lang blijft het (residu)effect bestaan? 6 Cl. = cliënt, Th. = muziektherapeut

Rationale Het werkveld waarin de muziektherapeut zich anno 2009 begeeft wordt steeds ruimer. Er wordt steeds meer terrein gewonnen, mede doordat er steeds meer (wetenschappelijk) onderzoek wordt gedaan. Met het verruimen van het werkterrein zal de muziektherapeut ook steeds professioneler moeten worden om zichzelf staande te houden. Er zullen steeds meer disciplines om hem heen kritische vragen stellen omtrent de effectiviteit van muziektherapie. De muziektherapeut moet daarom antwoord kunnen geven op de vraag: Waarom muziektherapie? Wat zijn nu de specifieke eigenschappen van muziek die er voor zorgen dat muziektherapie effectief ingezet kan worden? Om de effecten te kunnen verklaren is een theoretische onderbouwing dus noodzakelijk. Kwaliteit van leven en empowerment: Zoals hiervoor in de paragraaf over “Methode” al werd genoemd is client-centered muziektherapie de meest aangewezen methode voor de doelgroep (zie pag. 9). Aldridge (in Smeijsters, 2008) wijst erop dat humanistische therapieën, waaronder de clientcentered therapie valt, niet klachtgericht werken maar ingaan op in de persoon verankerde oorzaken van de klacht en op de subjectieve beleving van en omgang met de klacht. Begrippen als empowerment en kwaliteit van leven zijn hierbij van groot belang. Empowerment geeft cliënten meer zelfcontrole, maakt ze zelfredzaam en tot regisseur van de eigen behandeling. Dit verklaart waarom m.n. de doelstellingen 5,8,9 en 10 behaald worden (zie pag. 4). In de medische setting verschijnen van de hand van muziektherapeuten de laatste jaren regelmatig publicaties die benadrukken dat het verminderen van pijn en angst, het zich comfortabel voelen, gevoelens kunnen uitdrukken, hoop en zingeving belangrijk zijn. Ook dit zijn allemaal aspecten die onder de noemer “kwaliteit van leven” geschaard kunnen worden. Aasgaard (in Smeijsters, 2006) beschrijft bijvoorbeeld welke bijdrage liedcompositie (zie werkvorm 8) levert aan de kwaliteit van leven voor kinderen op een afdeling voor kanker van een ziekenhuis. Ook zingen en improviseren in de gemeenschap verbeteren het medische milieu (vooral doelstellingen 1,2,3 en 7). Van Bruggen-Rufi en Kluck-Walpot beschrijven in het boek “Kunsten van het leven” (Smeijsters, 2008) hoe een Korsakov-cliënt door de muziektherapiesessies de kwaliteit van leven en welzijn ziet verbeteren en hoe hij versterkt wordt in zijn identiteit door de empathisch directieve muziektherapie methode toe te passen. Analogie en Vitality Affects: De term “analogie” werd al regelmatig aangehaald. Analogie heeft te maken met het ervaren van jezelf “in” de muziek. Muzikale parameters (o.m. tempo, ritme, dynamiek, klank, melodie, vorm) vertonen overeenkomsten met de parameters die ten grondslag liggen aan de psychische processen. Er is sprake van analogie indien je tijdens het musiceren met de cliënt hoort hoe hij denkt, voelt en handelt in het hier en nu, in de “present moment ”. De client-centered therapeut richt zich juist op het hier en nu, zoals op pagina 9 al werd geschreven. De door de ontwikkelingspsycholoog Stern (in Smeijsters, 2008) beschreven parameters van de waarneming (vorm, intensiteit, beweging, aantal, ritme) vinden we bijna letterlijk terug in de muzikale parameters vorm, dynamiek, tempo en ritme. Muziek is door deze parameters in staat de vitality affects (dynamische processen die ten grondslag liggen aan psychische processen) te laten weerklinken. De muziektherapeut is degene die in staat is het muzikale

proces als een psychisch proces te horen en een psychisch proces in een muzikaal proces om te zetten. Hij luistert naar de muziek van de cliënt, reageert door middel van muzikale empathie (zie empathische technieken van Bruscia, pag. 12 en 13) en biedt muzikale mogelijkheden aan die een verandering in de vitality affects denken, voelen en handelen van de cliënt kunnen bewerkstelligen. Kortom: door het veranderen van de parameters helpt de muziektherapeut de cliënt met het veranderen van de vitality affects van het gevoel waardoor faalangstige, onzekere of onveilige gevoelens kunnen worden weggenomen. De kern van het analoge procesmodel is dat psychische processen die zich in de cliënt afspelen (zowel cognitief, emotioneel als communicatief) weerklinken in de wijze waarop hij zich in de muziek uitdrukt en met anderen muziek maakt (Smeijsters, 2008). Tijdens de muziektherapiesessies is er sprake van een onmiddellijke, directe ervaring, niet het praten over en analyseren van ervaringen, maar het op dit moment, actueel, tegenwoordig ervaren. De muziektherapeutische handeling maakt in het hier en nu gevoelens, gedachten en handelingen los die laten horen hoe de cliënt op dit moment, de present moment, is. Empathie: Empathie ontstaat doordat communicatie tussen twee personen plaatsvindt via de waarnemingsmodaliteiten( bijv. verbaal, non-verbaal, visueel). Anders gezegd: iemand drukt op analoge wijzen zijn gevoel in één of meerdere waarnemingsmodaliteiten uit, waardoor een ander het gevoel kan herkennen. De ander kan op zijn beurt via bepaalde waarnemingsmodaliteiten empathie kenbaar maken. Met name de empathische technieken van Bruscia (zie pag. 12) die in nagenoeg alle werkvormen in meer of mindere mate worden gebruikt zijn hiervoor aangewezen. Emotie: Dat muziek emoties kan oproepen houdt nauw verband met analogie. De muzikale parameters vertonen samenhang met verschillende gemoedstoestanden. Een sterke of zwakke dynamiek, een snel of langzaam tempo kunnen een afspiegeling zijn van kenmerken van bepaalde gemoedstoestanden. Aangezien deze kwalificaties vrijwel allemaal van muzikale aard zijn, is het mogelijk het verdriet in een muzikale activiteit of een muzikale keuze tot expressie te brengen. Hierin schuilt het expressieve vermogen van muziek. Muziek wordt gebruikt om de stemming te veranderen of juist te versterken. Met name in de werkvormen 4,5,6,7 en 8 krijgt de cliënt volop gelegenheid zijn emoties uit te drukken. Naast de technieken die al eerder genoemd zijn (pag. 12 en 13) heeft Bruscia ook technieken beschreven die het onderzoeken van emoties mogelijk maakt (zoals holding, doubling, contrasting). Structuur: Muziek is geen losse opeenstapeling van elementen, maar bezit een bepaalde opbouw en samenhang van onderdelen. Deze muzikale structuur heeft veel weg van de manier waarop wij mensen onder normale omstandigheden waarnemen en bewegen. Zo vinden we in de muziek ritmische en melodische motieven, afwisselingen in tempo en dynamiek, verschillende cadensen, verschillende instrumenten. Door muziek in te zetten kunnen mensen opnieuw in contact komen met hun structureringsvermogen, zowel op het gebied van informatie- en emotieverwerking als motorische processen. Omdat de Korsakov-cliënt dit structurerende vermogen niet (meer) bezit terwijl hij hier wel veel behoefte aan heeft kan muziek dus ingezet worden om hem te helpen dit structurerende vermogen te hervinden en zodoende de wereld om hem heen minder “verwarrend” en veiliger te laten ervaren.

Met name de werkvormen 1,4 en 5 bieden structuur en tijdsbesef, waarbij m.n. de structurerende technieken van Bruscia (zie pag. 13) een grote rol spelen.

Oriëntatie in tijd: Het verstandelijk verwerken van informatie heeft met het kunnen plaatsen in de tijd te maken. Gezonde mensen zijn in staat verbindingen te maken tussen verleden, heden en toekomst. Iemand die lijdt aan Korsakov kan dit niet. Zijn tijdsbesef is volledig verstoord. De cognitieve tijdsfunctie vindt een weerspiegeling in de muziek. Muziek speelt zich af in de tijd en spreekt het ordenen van informatie in de tijd aan. Zij stimuleert het opslaan van informatie in het geheugen, het vooruitlopen op toekomstige informatie en het vergelijken van verleden, heden en toekomst (werkvormen 1,2,3,7 en 8). Het hiervoor reeds genoemde verhaal van “De rocker die eens was ” (Van Bruggen-Rufi in Smeijsters, 2008) bevestigt het vermogen van muziek om tijd te structureren. Overige muzikale functies: Naast de hiervoor genoemde eigenschappen heeft muziek nog ander functies die een direct appèl doen op mensen en daardoor gebruikt kunnen worden voor bepaalde doelen (Smeijsters, 2006). -

Non-verbaal: muziek is in basis een non-verbaal medium, niet gebonden aan een (woordelijke) taal. Muziek verklankt niet de (verbale) inhoud, maar onderliggende interactie- en denkprocessen en emoties, zo kan muziek emoties bespreekbaar maken zonder woorden (m.n. doelstellingen 4,6). Herinnering: een melodie, klank of lied kan een herinnering oproepen aan een situatie uit het verleden, doordat die muziek tijdens de gebeurtenis of periode gehoord werd (Pavlicevic, 2003). Ook kan bepaalde muziek zorgen voor een betere “verankering” van bepaalde kennis, ervaringen of belevingen waardoor de oriëntatie in tijd weer versterkt wordt (m.n. doelstelling 4 en 6, werkvormen 2 en 3). Associatie: anders dan bij herinneringen zijn associaties opgeroepen beelden, gevoelens en gedachten die niet bij voorbaat vastliggen, maar die op dat moment door de muziek naar boven komen (Pavlicevic, 2003) (werkvormen 4 en 6, doelstelling 4,5,8 en 10). Interactie: door actief met twee of meer personen muziek te maken, is er ruimte om in de muziek met elkaar “in gesprek” te gaan. Muziek biedt een “intermediaire ruimte”, waarbinnen personen zich niet direct tot elkaar hoeven te richten om toch samen muziek te maken. Doordat de muziek als “medium” fungeert is het veiliger voor personen om op andere manieren contact met elkaar te maken, en verschillende stadia van contact te doorlopen. Ook heeft de muziek een verbindende functie: door samen met muziek bezig te zijn (zowel receptief als actief), ontstaat er een band tussen mensen (doelstelling 2,3 en 7, werkvormen 4,5,6). Waardegebied: waardegebieden zijn thema’s die in het leven van iemand een belangrijke rol spelen. Dit kunnen thema;s zijn als geweld, schoonheid, ontspanning en energie. Muziek is in staat om deze waardegebieden bij mensen op te roepen, door bijvoorbeeld te luisteren naar specifieke muziekstukken (doelstelling 4,5,6,9, alle werkvormen).

Randvoorwaarden Deze indicatie richt zich op de probleemgebieden waar Korsakov-cliënten mee bekend zijn. Echter, het moge duidelijk zijn dat niet één Korsakov-cliënt hetzelfde is. In een poging deze indicatiestelling voor een zo breed mogelijk Korsakov-cliëntèle van toepassing te laten zijn volgen hieronder tenslotte nog een aantal randvoorwaarden waaraan cliënten dienen te voldoen alvorens ze naar muziektherapie verwezen kunnen worden: -

Cliënt heeft affiniteit met muziek: dit hoeft bij aanvang van de therapie nog niet duidelijk te zijn, de therapeut zal in zijn observatie-periode affiniteit constateren of cliënt voor muziek kunnen enthousiasmeren.

Er moet een duidelijke vertrouwensband tussen cliënt en therapeut bestaan (in ieder geval na een aantal sessies).

Muziektherapie vindt bij voorkeur plaats in de muziektherapieruimte. In enkele gevallen is het aanbieden van muziektherapie op de eigen kamer of in een ruimte op de afdeling geïndiceerd.

Cliënt moet in staat zijn minimaal een half uur in de muziekruimte te kunnen blijven. Dit houdt in de praktijk in dat hij minimaal een half uur zonder te roken moet kunnen volhouden.

Rekening houdend met de (motorische) beperkingen van cliënt dient het beschikbare instrumentarium navenant te zijn.

Cliënt mag niet in een verwarde toestand verkeren en geen alcohol hebben genuttigd.

De muziektherapie dient altijd volgens hetzelfde stramien aangeboden te worden.

Cliënt mag geen gevaar voor zichzelf of voor groepsgenoten vormen.

Groepsgenoten moeten zorgvuldig bij elkaar worden uitgekozen, er mag geen onderlinge spanning tussen de cliënten bestaan.

Literatuurlijst American Psychiatric Association (2001). Diagnostische criteria van de DSM-IV TR. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers Arts, N.J.M. (2004). Het syndroom van Korsakov (I): ontstaan en geheugenstoornissen. In: Patient Care/Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie, augustus 2004 Arts, N.J.M. (2004) Het syndroom van Korsakov (II): centraal executieve stoornissen en behandeling. In: Patient Care/Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie, oktober 2004 Arts, N.J.M. (2005). Het syndroom van Korsakov (III): blijvende schade door alcoholmisbruik. In: Patient Care/Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie, juni 2005 Arts, N.J.M. (2005). Het syndroom van Korsakov. Bunnik: Landelijk Platvorm Korsakov Asmus, E.P., Perkins Gilbert, J. (1981). A client-centered model of therapeutic intervention. Journal of Music Therapy, 18 (1), 41-51 Barendrecht, M.J. (2007). Kansen in klanken – een onderzoek naar de mogelijkheden van muziektherapie bij Korsakovcliënten. Afstudeerscriptie Hogeschool Zuyd Borsutsky, S. e.a. (2008). Confabulations in alcoholic Korsakov patients. In: Neuropsychologia, 46, 3133 – 3143. Bruggen – Rufi van, C.H.M., Kluck-Walpot, E. (2008). “De rocker die eens was”. In: De Kunsten van het leven – voorbeelden uit de creatieve therapie. Smeijsters (red.), Diemen, Veen Magazines. Bruscia, K. (1987). Improvisational models of Music therapy. Springfield-Illinois Eilander, H., Belle-Kusse, van P., Vrancken, P. (2006). Hersenletsel: achtergronden en aanpak. Den Haag: Lemma Hoedt, ten L. (2007). Muziektherapie bij cliënten met het Korsakov syndroom. Verslag praktijkproject ArtEZ Conservatorium Enschede Lange, de J., Meertens, R., Smits, C. (2001). Zorgprogramma Korsakovsyndroom. Utrecht: Trimbos instituut Noppen van, M., Nieboer, J., Ficken, M., Weide van der, W. en Etten van, N. (red). (2007). De empatisch-directieve benadering: zorg voor cliënten met het syndroom van Korsakov. ’s Gravenhage, Stichting Saffier Smeijsters, H. (red). (2006). Handboek Muziek Therapie. Houten, Bohn, Stafleu, van Loghum Smeijsters, H. (2008). Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Uitgeverij Coutinho Pavlicevic, M. (2003). Groups in Music. London/New York: Jessica Kingsley Publishers www.korsakovkenniscentrum.nl www.korsakovsyndroom.nl