Neuropsychologische revalidatie van patiënten met NAH: een holistische benadering by Sig vzw

Neuropsychologische revalidatie van patiënten met NAH: een holistische benadering Kurt Beeckmans, Rudi Jans en Patrick Vancoillie

Inleiding Volwassen personen met een niet-aangeboren hersenletsel (NAH) als gevolg van een hersentrauma, een cerebrovasculair accident, een resectie van een hersentumor of een postanoxische encefalopathie na bijvoorbeeld een cardiaal arrest, worden meer en meer doorverwezen voor neuropsychologische revalidatie en resocialisatie in gespecialiseerde centra. Steeds vaker wordt erkend dat ze een specifieke behandeling en begeleiding nodig hebben omwille van de gevolgen van NAH voor diverse gebieden van het neuropsychologisch functioneren. Omwille van die reden lijkt de neuropsychologische revalidatie, naast de fysische revalidatie, langzaam een evenwaardige plaats te bekleden in de totaalbehandeling van de NAH-patiënt (Beeckmans & Michiels, 1995). Het door ons gebruikte neuropsychologisch revalidatiemodel is gestoeld op eigen klinische ervaring en in grote lijnen gebaseerd op de holistische revalidatiebenadering (Ben-Yishay, 1996; Prigatano, 1999). De benadering legt de nadruk op de cognitieve stoornissen, de emotionele problemen, de gedragsveranderingen en de sociale problemen van de NAH-patiënt. Bijgevolg kan worden gesteld dat de patiënt vanuit een dergelijke invalshoek in zijn totaliteit wordt benaderd. Belangrijke thema’s die tijdens de revalidatie aan bod komen, zijn onder meer de bewustwording en aanvaarding van de neuropsychologische problemen, het trainen en optimaliseren van cognitieve stoornissen, het aanleren van compensatiestrategieën om cognitieve beperkingen in het dagelijks leven het hoofd te bieden, gedragsmodificatie en sociale reïntegratie. De therapieën worden gegeven door een multidisciplinair team en vinden plaats in een therapeutisch milieu (milieu concept approach), waarbij zowel individuele als groepstherapieën worden voorzien. Daarnaast is ook van essentieel belang de familie van de patiënt bij het revalidatieproces te betrekken. De behandeling is zeer intensief, maar ook effectief als blijkt dat de NAH-patiënt na revalidatie weer op de arbeidsmarkt terechtkomt en in mindere mate een beroep moet doen op professionele hulpverleners. In wat volgt zal de invloed van de holistische revalidatiebenadering op onze therapeutische aanpak duidelijker worden. We lichten achtereenvolgens de multidisciplinaire werking, de behandelingsstructuur en de methodologie van de neuropsychologische revalidatie in het Centrum voor Epilepsie en Psycho-

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Organische Stoornissen (CEPOS) toe.

Multidisciplinaire werking Neuropsychologische revalidatie is een complex gebeuren. Een multidisciplinaire benadering is dan ook vereist. De neuropsychologie als wetenschap biedt daarbij het noodzakelijk referentiekader. Het CEPOS werkt al meer dan tien jaar op basis van de neuropsychologische inzichten over het diagnosticeren en revalideren van neuropsychologische problemen van NAH-patiënten. Het centrum bouwde een speciale eenheid uit voor neuropsychologische revalidatie met een multidisciplinair karakter. Tot het team behoren naast een neuropsycholoog onder meer artsen, klinisch psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, psychomotorisch therapeuten, een maatschappelijk assistent en verpleegkundigen. Elk van de disciplines heeft een specifieke taak in het neuropsychologisch revalidatiegebeuren. Ieder lid van het team werkt aan een gemeenschappelijke doelstelling en blijft verantwoordelijk voor zijn eigen vakgebied. Het is de taak van de neuropsycholoog om het interdisciplinair werk te coördineren. Teamvergaderingen en interdisciplinair overleg zijn dan ook onmisbare werkinstrumenten. Een goede samenwerking, enerzijds tussen de verschillende disciplines die in de revalidatie werkzaam zijn en anderzijds tussen het revalidatieteam en de betrokkenen (o.a. patiënt, familieleden en verwijzer), is van groot belang voor het uiteindelijk welslagen van de behandeling (Beeckmans & Michiels, 1995; 2000).

Behandelingsstructuur De behandelingsstructuur kan in het centrum worden ingedeeld in drie chronologische fasen: de diagnostische fase, de therapeutische fase en de vervolgfase.

Diagnostische fase Alvorens met de neuropsychologische revalidatie te beginnen, wordt aan de hand van een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek (met inbegrip van diagnostische methoden zoals auto- en heteroanamnese, gedragsobservatie en het afnemen van vragenlijsten en een flexibele standaard testbatterij) een zo ruim mogelijke inventarisatie gemaakt van de cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld aandachts- of geheugenstoornis), de emotionele problemen (bijvoorbeeld depressieve gevoelens, angstklachten of verwerkings- en aanvaardingsproblemen) en/of de persoonlijkheidsveranderingen (bijvoorbeeld apathie, initiatiefen interesseverlies, agressief gedrag of ontremd gedrag) van de NAH-patiënt.

Neuropsychologische revalidatie van patiënten met NAH: een holistische benadering

De bevindingen worden vervolgens met behulp van beeldvorming (onder meer EEG-mapping, SPECT-scan en NMR) in relatie gebracht met een disfunctioneren van specifieke hersenstructuren. Uitgaande van het neuropsychologisch onderzoek wordt daarna een baseline profiel opgesteld van de neuropsychologische problemen van de patiënt. Het profiel wordt met de patiënt en de direct betrokkenen besproken en vormt nadien de basis voor doelgerichte interventies (Beeckmans & Michiels, 1998; 2000).

Therapeutische fase De therapeutische fase start met het formuleren van de doelen van de behandeling en het opstellen van een specifiek revalidatieprogramma, afhankelijk van de neuropsychologische problemen van de individuele patiënt. In het behandelingsprogramma worden de al eerder beschreven basisprincipes van de holistische revalidatiebenadering (Ben-Yishay, 1996; Prigatano, 1999) geïntegreerd. Bij de door ons toegepaste behandeling wordt een variabel tijdsschema gehanteerd. De revalidatie vindt plaats in een therapeutisch milieu en dit a ratio van meerdere sessies per dag gedurende drie of meer maanden, afhankelijk van onder andere de aard en ernst van de problematiek van de patiënt, de doelstellingen van de revalidatie en de vorderingen die de patiënt tijdens de revalidatie boekt. Het revalidatieprogramma is vrij intensief en gestructureerd. Het bestaat uit dagelijks terugkerende onderdelen zoals computertraining, geheugentraining en ergotherapie. De patiënt en de direct betrokkenen krijgen bij aanvang van en vervolgens doorheen het therapeutisch proces op regelmatige tijdstippen uitleg en informatie over de weerhouden neuropsychologische problemen en over de vorderingen die de patiënt maakt. We proberen de patiënt en direct betrokkenen op die manier niet alleen inzicht te geven in de cognitieve stoornissen, emotionele problemen en/of persoonlijkheidsveranderingen, maar ook in de diagnostiek, revalidatie, progressie en prognose van de neuropsychologische problemen (Beeckmans & Michiels, 1995; 2000).

Vervolgfase Na de therapeutische fase, die in ons centrum ongeveer drie maanden duurt, vindt een neuropsychologisch controleonderzoek plaats om de progressie van de patiënt te evalueren voor de verschillende deelgebieden van het neuropsychologisch functioneren. Op basis van dit neuropsychologisch bilan moet blijken of de patiënt al dan niet nood heeft aan een tweede periode van neuropsychologische revalidatie (van gemiddeld drie maanden). Na elke therapeutische fase vindt een herevaluatie plaats. De revalidatie wordt beëindigd wanneer er geen duidelijke vooruitgang meer wordt vastgesteld (Beeckmans & Michiels, 1995).

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Behandelingsmethodologie In het kader van de neuropsychologische revalidatie van NAH-patiënten onderscheiden we vier behandelingsmethoden: (1) cognitieve revalidatie (waarbij de behandeling van cognitieve stoornissen centraal staat), (2) psychologische begeleiding (waarbij de klemtoon ligt op de aanpak van de emotionele problemen van de patiënt en/of direct betrokkenen), (3) gedragsmodificatie (waarbij we proberen ongewenst gedrag te reduceren en gewenst gedrag te laten toenemen) en (4) resocialisatie (waarbij we de patiënt begeleiden bij de reïntegratie in de thuissituatie, de professionele en/of schoolse setting). Om gebruik te kunnen maken van die behandelingsmethoden is, zoals eerder beklemtoond, multidisciplinaire samenwerking een essentiële voorwaarde (Beeckmans & Michiels, 2000).

Cognitieve revalidatie Cognitieve revalidatie behoort tot het werkveld van verschillende disciplines, zoals onder meer de neuropsychologie, ergotherapie, logopedie en psychomotorische therapie. Het is de belangrijkste behandelingsmethode van de neuropsychologische revalidatie, omdat de geobjectiveerde cognitieve stoornissen worden aangepakt. Cognitieve revalidatie wordt in ons centrum opgespitst in twee therapievormen: functietraining en strategietraining (Beeckmans & Michiels, 1995; 2000). Functietraining (ook wel eens drill-and-practice of de cognitieve hertraining genoemd) kan worden omschreven als een intensieve oefentherapie waarbij een minder goed functionerende cognitieve functie (bijvoorbeeld een gestoord audioverbaal geheugen) herhaaldelijk wordt geoefend met behulp van papier-en-potloodoefeningen en speciaal hiervoor ontwikkelde computerprogramma’s (Sohlberg & Mateer, 2001). Functietraining vindt vooral plaats in de postacute fase of de fase van spontaan herstel. In die fase is er meestal sprake van een significante verbetering van het cognitief functioneren. Functietraining kan daarom het spontaan herstel stimuleren en ondersteunen (Wilson, 1997). De functietraining houdt als therapievorm ook rekening met theoretische modellen vanuit de cognitieve psychologie (Seron & Deloche, 1989). Met strategietraining bedoelen we het aanleren van strategieën of hulpmethoden om de cognitieve beperkingen van de individuele patiënt in het dagelijks leven te compenseren. Strategieën (bijvoorbeeld een agenda leren gebruiken om afspraken te onthouden) kunnen al worden aangeleerd in de fase van het spontaan herstel (als de patiënt over voldoende leervermogen beschikt), maar worden vooral aangewend in de chronische fase of de fase na het spontaan herstel. In die fase is functietraining weinig zinvol, omdat er geen significante verbetering van het cognitief functioneren meer kan worden verwacht. Het geheugen-als-spier-model is in die fase namelijk niet van toepassing. Men gaat

Neuropsychologische revalidatie van patiënten met NAH: een holistische benadering

ervan uit dat cognitieve functies (bijvoorbeeld het geheugen) niet werken zoals een spier die je sterker kunt maken door veel training. Het herstel voltrekt zich in de chronische fase steeds langzamer en in kleinere stappen tot er uiteindelijk een plafond wordt bereikt (Wilson, 1997).

Psychologische begeleiding De psychologische begeleiding behoort tot het takenpakket van de klinische psycholoog. We maken een onderscheid tussen individuele steuntherapie en gezinsbegeleiding. Individuele steuntherapie vindt plaats wanneer de patiënt over voldoende cognitieve mogelijkheden beschikt. We proberen de patiënt bewust te maken van zijn stoornissen en beperkingen en leren hem deze te aanvaarden en te compenseren, zodat onrealistische verwachtingen omtrent de gezinssituatie, de professionele en/of schoolse setting uitgesloten zijn. Verder leren we de patiënt een nieuwe levenshouding aan die hem in staat stelt om zijn manier van leven anders te organiseren en zijn zelfvertrouwen op te bouwen. Tijdens gezinsbegeleiding gaan we in op thema’s zoals het uitstippelen van de meest adequate houding van direct betrokkenen tegenover de patiënt en zijn stoornissen en beperkingen, de emotionele verwerking van de gebeurtenissen, het begeleiden van de rolveranderingen in het gezin, het ontwikkelen van een realistische visie op de stoornissen en beperkingen van de patiënt evenals zijn reële toekomstmogelijkheden en het komen tot een emotionele aanvaarding van zijn toestand (Beeckmans & Michiels, 1995; 2000).

Gedragsmodificatie De gedragsmodificatie is een vorm van psychotherapie die in de eerste plaats aandacht besteedt aan het gedrag van de NAH-patiënt op zich. Gedragsmodificatie heeft tot doel gewenst gedrag te laten toenemen en ongewenst gedrag te reduceren door middel van een proces van respectievelijk ‘herleren’ of ‘afleren’. De klinische psycholoog stelt een individueel gedragstherapeutisch behandelingsplan op. Voor de uitvoering hiervan krijgt hij hulp van andere disciplines zoals de neurologie, psychiatrie, neuropsychologie, ergotherapie en verpleegkunde. Bij toenemen van gewenst gedrag wordt gedacht aan vaardigheden met betrekking tot de Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL-vaardigheden zoals bijvoorbeeld zelfverzorging). Het gaat hier dus over het ‘herleren’ van vaardigheden die de patiënt voordien al beheerste. Eventueel kunnen we hiervoor gebruik maken van hulpmiddelen. Bij het reduceren van ongewenst gedrag denken we aan persoonlijkheidsveranderingen (bijvoorbeeld agressief gedrag, aandachtvragend gedrag of ontremd gedrag) als gevolg van bijvoorbeeld een frontaal hersenletsel, die het revalidatieproces kunnen belemmeren. Om persoonlijkheidsveranderingen te behandelen kunnen we een beroep doen op psychofarmaca of technieken uit de gedragsmodificatie (onder meer token eco-

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

nomy, relaxatietherapie en sociale vaardigheidstraining) (Beeckmans & Michiels, 1995; 2000).

Resocialisatie Tijdens het verloop van de neuropsychologische revalidatie (en vooral in de eindfase ervan) werken we aan een adequate resocialisatie. Hiermee bedoelen we het begeleiden van de patiënt bij zijn reïntegratie in de gezinssituatie, de professionele en/of schoolse setting. De begeleiding gebeurt door een multidisciplinair team dat bestaat uit de maatschappelijk werker, de neuropsychiater, de neuropsycholoog, de klinische psycholoog, verpleegkundigen en ergotherapeuten. De volgende doelstellingen worden nagestreefd: het verruimen van interesses en actief vorm leren geven aan de vrijetijdsbesteding door het zoeken van bijvoorbeeld een dagcentrum, het aanleren van huishoudelijke vaardigheden met behulp van huishoudtraining en het streven naar een maatschappelijke reïntegratie. De reïntegratie kan op verschillende niveaus plaatsvinden. Voorbeelden zijn opnieuw autorijden, het openbaar vervoer leren gebruiken, lid worden van een zelfhulpgroep en het zoeken van een geschikte woonsituatie, een geschikte studie of een geschikt werk (Beeckmans & Michiels, 1995; 2000). Bij studie- en werkhervatting is het belangrijk dat het multidisciplinair team regelmatig contacten onderhoudt met de schooldirectie en de werkgever over de reïntegratie van de patiënt in de school- en werkomgeving. Wat het zoeken van een geschikte woonsituatie betreft, wordt vaak een beroep gedaan op het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap. Op het vlak van beroeps(her)oriëntering wordt eveneens samengewerkt met het Vlaams Fonds en hieruit voortvloeiende instanties zoals arbeidstrajectbegeleiding (ATB). Verder worden NAH-patiënten in ons centrum voor een onderzoek van de rijgeschiktheid verwezen naar het Centrum voor Aanpassing aan het Rijden van gehandicapte Automobilisten (CARA) van het Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid. In 1998 werd in het CEPOS tevens de vzw Moedig Verder opgericht, een zelfhulpgroep voor personen met een verworven hersenletsel en hun familieleden.

Besluit Op grond van een revalidatiemodel, in grote lijnen gebaseerd op de holistische revalidatiebenadering, werd een specifieke therapeutische werkwijze geschetst voor de neuropsychologische revalidatie van NAH-patiënten. Het

Neuropsychologische revalidatie van patiënten met NAH: een holistische benadering

CEPOS-model mag niet als ‘het’ werkinstrument worden beschouwd. Het geeft alleen een houvast dat kan dienen om de neuropsychologische revalidatie op een theoretisch gefundeerde manier op te bouwen en te structureren. Naast het diagnosticeren en behandelen van cognitieve stoornissen, emotionele problemen en/of persoonlijkheidsveranderingen wordt er ook rekening gehouden met de resocialisatie van de NAH-patiënt. Tot slot kan worden gesteld dat op basis van onze klinische ervaring blijkt dat de neuropsychologische revalidatie, uitgaande van het voorgestelde revalidatiemodel, bij veel NAH-patiënten tot bevredigende resultaten leidt.

Referenties Beeckmans, K., & Michiels, K. (1995). Enkele beschouwingen over neuropsychologische revalidatie bij volwassenen met een traumatisch hersenletsel. Tijdschrift voor Klinische Psychologie, 25, 101-122. Beeckmans, K., & Michiels, K. (1998). Neuropsychologisch onderzoek bij patiënten met een verworven hersenletsel. Diagnostiek-wijzer, 3, 125-141. Beeckmans, K., & Michiels, K. (2000). Kopzorgen na een hersentrauma. De psychologische gevolgen van een traumatisch hersenletsel. Leuven: Garant. Ben-Yishay, Y. (1996). Reflections on the evolution of the therapeutic milieu concept. Neuropsychological Rehabilitation, 6, 327-343. Prigatano, G. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. New York: Oxford University Press. Seron, X., & Deloche, G. (Red.) (1989). Cognitive approaches in neuropsychological rehabilitation. London: Lawrence Erlbaum Associates. Sohlberg, M.M., & Mateer, C.A. (2001). Cognitive rehabilitation: An integrative neuropsychological approach. New York: The Guilford Press. Wilson, B. (1997). Cognitive rehabilitation: How it is and how it might be. Journal of the International Neuropsychological Society, 3, 487-496.