Topmedica 2013 3

Брой 3/2013 Година IV

ISSN 1314 - 0434

Ендокринология Гинекология Тема с продължение:

Увреждане на черния дроб от алкохол

Съдържание 2

36

СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ДИАГНОЗА НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ проф. д-р Цветалина Танкова

6

8

14

43

тора линия перорални антидиабетни препарати В кой е най-подходящият избор след метформин? Интервю с проф. д-р Михаил Боянов

48

ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 – ПАЦИЕНТ-ЦЕНТРАЛИЗИРАН ПОДХОД доц. д-р Малина Петкова

50

Диетологичното проучване PREVIEW д-р Т. Ханджиева-Дърленска, проф. д-р Н. Бояджиева,

Остеопороза – състояние на проблема 2013

54

д-р Георги Коларов

ЗА БОЛКАТА И ОБЕЗБОЛЯВАЩИТЕ ЛЕКАРСТВА проф. д-р Златимир Коларов Острата дълбока венозна тромбоза А. Тонев, С. Димитров, Т. Захариев, Г. Начев

Медикаментозна терапия на исхемичната болест на сърцето (I част)

Jentadueto®

Приключи 3-годишно клинично проучване на

58

натурален Витамин К2 – нови положителни резултати

НОВОСТИ В ОРАЛНАТА ХОРМОНАЛНА КОНТРАЦЕПЦИЯ

в клиничната практика

Михаил Боянов, Ваня Грозева

25 28

д-р Николай Генов

И СТАРИ СТРАХОВЕ

ст.н.с. Св. Ханджиев

20

„РАНИЧКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА” – БЕЗОБИДНО СЪСТОЯНИЕ ИЛИ ЖИВОТОЗАСТРАШАВАЩО ЗАБОЛЯВАНЕ !?

д-р Нина Дончева

30

Нарушения на съня – синдром на

62

обструктивна сънна апнея доц. д-р Иван Стайков

32

Специалист на броя - Проф. д-р цветалина танкова

65

ISSN 1314 - 0434 Издателство Медицинска медиа http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главен редактор проф. д-р Надка Бояджиева доц. д-р Валентин Иванов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова - 0879 349 501 д-р Боряна Сарафова - 0879 349 503 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Списанието излиза на всеки два месеца

03/2013

д-р Елена Богушева

Увреждане на черния дроб от алкохол д-р Веселин Колчаков

ВОДА И ХРАНИ КАТО СРЕДСТВО ЗА ПРИЧИНЯВАНЕ НА ВИРУСНА ЧРЕВНА ИНФЕКЦИЯ Зорница Младенова-Димитрова

КЛУБ ЛИК: Представяме ви ивинела самуилова

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Красимир Антонов доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Тодор Попов доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

1

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Съвременни възможности за диагноза на захарен диабет Захарният диабет е хронично социално-значимо заболяване, което се превърна в световна епидемия. Понастоящем има данни за 366 милиона души със захарен диабет по света, като ежегодно броят им се увеличава с около 7 милиона. Тревожна статистика показва, че около 40% от хората с диабет са недиагностицирани, т.е. те не знаят, че имат заболяването. 25% от пациентите с новодиагностициран диабет имат вече усложнения - диабетна ретинопатия, микроалбуминурия или диабетна невропатия, което е изчислено, че отговаря на период от около 7 години между изявата на захарен диабет тип 2 и поставянето на диагнозата му. Ето защо своевременното диагностициране на захарен диабет е от изключителна важност.

проф. д-р Цветалина Танкова, д.м.н. Клиничен център по ендокринология, Медицински университет, София ната. Глюкозата трябва да се измерва непосредствено след вземане на кръвта. Оралният глюкозо-толерансен тест (ОГТТ) е въведен през 1920г. и представлява основен метод за определяне на степента на глюкозен толеранс. Провежда се сутрин на гладно, след 10-12 часа гладуване (позволен е само прием на вода) и след поне 3 дни без ограничения в диетата (прием на поне 150 грама въглехидрати на ден) и нормална физическа активност. 75 грама глюкоза (при деца 1.75 грама/кг телесно тегло – до максимално 75 грама) се разтварят в 250-300мл вода и се изпиват от пациента в продължение на 5 минути. Венозна кръв за изследване на плазмена глюкоза се взема изходно на гладно и 120 минути след изпиване на глюкозата. По време на провеждането на теста се препоръчва пациентът да е в седнало положение, да не се движи, да не пуши, да не приема храна и медикаменти. Не е необходимо задължително да са налице и двата критерия за диабет при ОГТТ – отнасящи се до плазмена глюкоза на гладно и на 2-я час. Само единият критерий е достатъчен за поставяне на диагноза захарен диабет. Редица проучвания са установили, че чрез плазмена глюкоза на гладно и чрез плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ не се идентифицират едни и същи лица със захарен диабет. Поради това, с използването само на плазмена глюкоза на гладно ще се пропусне диагнозата при около 30% от хората с диабет. Има доказателства, че лицата, диагностицирани на базата на плазмена глюкоза на 2-я час в хода на ОГТТ, са с по-лоша прогноза в сравнение с лицата, диагностицирани на базата само на плазмена глюкоза на гладно. Установено е, че рискът от смъртност при тях е 2.7 пъти по-висок при мъже и 2 пъти по-висок при жени спрямо лица, при които диагнозата е поставена само на базата на плазмена глюкоза на гладно. Приложението на критериите, отнасящи се до плазмена глюкоза, обаче, често създава проблеми в практиката, като

Световната Здравна Организация (СЗО) е публикувала неколкократно досега Технически доклади с препоръки за диагноза на захарния диабет, като последните са от 2006г. В тях диагнозата на захарния диабет се поставя на базата на стойностите на плазмената глюкоза на гладно ≥ 7.0 mmol/l или плазмена глюкоза на 2-и час в хода на ОГТТ ≥ 11.1 mmol/l. В началото на 2011г. СЗО добави към утвърдените критерии, базиращи се на стойностите на плазмената глюкоза, и ниво на HbA1c ≥ 6.5% като тест за поставяне на диагноза захарен диабет. Понастоящем има четири начина за поставяне на диагноза захарен диабет:

1. Плазмена глюкоза на гладно ≥ 7.0 mmol/l, т.е. да е спазен интервал от последния прием на храна поне 8 часа; 2. Плазмена глюкоза на 2-я час в хода на орален глюкозотолерансен тест (ОГТТ), проведен съгласно изискванията на СЗО със 75г глюкоза ≥ 11.1 mmol/l; 3. Наличие на клинични признаци, характерни за диабет (полиурия, полидипсия, необяснима редукция на тегло) и случайна плазмена глюкоза ≥ 11.1 mmol/l, т.е. проба, взета по всяко време на денонощието, без оглед на времето от последното хранене; 4. Ниво на HbA1c ≥ 6.5%. Посочените стойности се отнасят за венозна плазмена глюкоза, която трябва да е стандартният метод за измерване и означаване на концентрацията на глюкоза в кръвта. При използване на капилярна кръв трябва да се има предвид, че стойностите на гладно за капилярна и венозна плазмена глюкоза са идентични, докато при състояния, които не са на гладно, капилярната кръв дава по-високи резултати от веноз-

2

03/2013

например изискването пациентът да проведе изследване на гладно след поне 8-часово гладуване. Освен в случаите, когато пациентът е с изразена хипергликемия или с наличие на симптоми, диагноза не може да му бъде поставена, ако той се яви за консултация след прием на храна. Необходимостта от вземане на кръв на гладно може да се окаже сериозна пречка за откриване на недиагностициран диабет, с което се отлага установяването на заболяването. Без съмнение, определянето на нивото на плазмената глюкоза е най-широко достъпното изследване, но през последните години се търсят по-удобни и практични методи, като например гликиран хемоглобин (HbA1c) като диагностични средства при диабет.

HbA1с дава информация за средното ниво на плазмена глюкоза през предшестващите три месеца (продължителността на живот на еритроцитите). Нормалните стойности за лица с нормален глюкозен толеранс са 4.0-6.2%. Той се използва като показател за степента на гликемичен контрол при пациенти със захарен диабет.

HbA1c има предимства пред плазмената глюкоза на гладно – по-голямо удобство, тъй като: - може да бъде изследван по всяко време на деня и не налага специална подготовка, т.е. не се изисква пациентът да се яви на гладно; - отразява дългосрочното ниво на гликемията, докато еднократното измерване на плазмената глюкоза не дава такава информация; - има по-голяма преданалитична стабилност; - по-малки са вариациите в нивото му през различни дни, например по време на стрес или заболяване. Изследването на HbA1c, обаче, е с по-висока цена и е по-малко достъпно в по-отдалечени и с ограничени ресурси страни на света. Като основен недостатък за използване на HbA1c за диагноза на захарен диабет се посочва фактът, че методите не са стандартизирани в световен мащаб. В тази насока са предприети сериозни мерки в много страни по света. В допълнение, трябва да се има предвид, че редица фактори оказват влияние върху нивото на HbA1c – хемоглобинопатии, анемии, възраст, индивидуални вариации в скоростта на гликиране на протеините, прием на медикаменти (аспирин, витамин С), уремия, алкохолизъм, повишени нива на триглицериди, хипербилирубинемия, бременност. В препоръките на СЗО е посочено, че за да се използва за диагноза, изследването на HbA1c трябва да е проведено с лабораторен метод, който е сертифициран от Националната програма за стандартизиране на гликиран хемоглобин (National Glycohemoglobin Standardization Program - NGSP) и стандартизиран съобразно метода на проучването DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Диагноза захарен диабет, поставена на базата на плазмена глюкоза или HbA1c, трябва да бъде потвърдена с повторно изследване, освен в случаите, когато са налице явни симптоми на хипергликемия. През 1999г. Световната Здравна Организация (СЗО) утвърждава четири основни степени на глюкозен толеранс - нормален глюкозен толеранс; - нарушена гликемия на гладно (НГГ); - нарушен глюкозен толеранс (НГТ); - захарен диабет, които са обстойно анализирани и в препоръките от 2006г. Предиабетните състояния (НГГ и НГТ) са категории, свързани с неколкократно повишен риск за прогресия в захарен диабет, а както все повече се обръща внимание и със значимо по-висок сърдечно-съдов риск. Независимо, че предиабет не е заболяване, според препоръките на СЗО от 2006 година, към

лицата с това състояние е необходим комплексен подход за оценка на гликемията в рамките на цялостния сърдечно-съдов риск. Американската Диабетна Асоциация препоръчва ниво на HbA1c 5.7%-6.4% да се приема като фактор за повишен риск за бъдещо развитие на захарен диабет. Наши резултати от проведено срезово проучване при 2231 лица с повишен риск за развитие на захарен диабет от Българска популация показаха, че HbA1c ≥ 6.1% съчетава висока специфичност и чувствителност и може да се използва за диагноза захарен диабет. Препоръчваме провеждане на скрининг за захарен диабет при лица с HbA1c ≥ 5.5% с оглед установяване на недиагностициран предиабет. Трябва да се има предвид потвърждение на диагнозата с допълнително изследване на плазмена глюкоза. Основни критерии за диагноза на различни степени на глюкозен толеранс (СЗО, 2006)

• Нормален глюкозен толеранс плазмена глюкоза на гладно

< 6.1 mmol/l

и плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ

< 7.8 mmol/l

• Нарушена гликемия на гладно – НГГ плазмена глюкоза на гладно

6.1 до 6.9 mmol/l

и (ако е изследвана) плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ

< 7.8 mmol/l

• Нарушен глюкозен толеранс – НГТ плазмена глюкоза на гладно

< 7.0 mmol/l

и плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ • Захарен диабет плазмена глюкоза на гладно

≥ 7.8 и < 11.1 mmol/l ≥ 7.0 mmol/l

или плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ

≥ 11.1 mmol/l

Литература 1. AACE/ACE. A1C Position Statement. Endocr Pract, 2010;16(2):155-156.

2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2013;36( Suppl.1):S67–S74.

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2013. Diabetes Care, 2013; 36(Suppl.1):S11-S61.

4. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement: The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and laboratory medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care, 2007; 30:2399-2400.

5. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N. Approved IFCC Recommendation on Reporting Results for Blood Glucose (Abbreviated).

Clinical Chemistry, 2005; 51:1573-1576.

6. Harris MI, Klein R, Welborn T et al. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care, 1992; 15:815-819.

7. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2011.

8. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes.

Diabetes Care, 2009;32:1327-1334.

9. Kilpatrick ES, Winocour PH, on behalf of the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD). ABCD position statement on haemoglobin A1c for the diagnosis of diabetes. Pract Diab Int, 2010;27(7):306-310.

10. Luijf YM, Hermanides J, Serlie MJ et al. The added value of oral glucose tolerance testing in pre-diabetes. Curr Diabetes Rev, 2011;7(1):56-60.

11. Perry RC, Shankar RR, Fineberg N et al. Early Diabetes Intervention Program (EDIP). HbA1c measurement improves the detection of type 2 diabetes in high-risk individuals with nondiagnostic levels of fasting plasma glucose: The Early Diabetes Intervention Program (EDIP). Diabetes Care, 2001;24(11):465-471.

12. Sacks DB. A1C versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care, 2011;34(2):518-523.

13. Saudek CD, Herman WH, Sacks DB et al. A New Look at Screening and Diagnosing Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol, 2008;93(7):2447-2453.

14. Tamborlane WV, Kollman C, Steffes MW et al. Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. Comparison of fingerstick hemoglobin A1c levels assayed by DCA 2000 with the DCCT/EDIC central laboratory assay: Results of a diabetes research in children network (DirecNet) study. Pediatr Diabetes, 2005;6(1):13-16.

15. World Health Organization: Expert Committee on Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., Technical Report Series 646.

Geneva: World Health Organization, 1980.

16. World Health Organization Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. Technical Report Series 727. Geneva: World Health Organization, 1985.

17. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of a WHO consultation. Geneva: World Health Organization, 1999.

18. World Health Organization. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva, World Health Organization, 2006.

19. World Health Organization. Report of a WHO Expert Consultation. Geneva, World Health Org., 2011. http://www.who. int/chp/ media/news/releases/ 2011_1_ diabetes /en/index.html.

4

03/2013

Интервю с проф. д-р Михаил Боянов

Втора линия перорални антидиабетни препарати - кой е най-подходящият избор след метформин?

Проф. Боянов,

диабетна асоциация се обръща внимание на един подход, който е строго индивидуализиран, т.е. индивидуален подход към всеки пациент, така че се търсят сигурни и безопасни средства на лечение и се предпочита ранното включване на съчетание от медикаменти, които имат комплементарен (допълващ се) механизъм на действие. Това е и причината в широката палитра на антидиабетните средства да навлизат нови медикаменти. Обикновено тяхната ефективност е съпоставима с тази на по-старите, но техните нежелани странични действия са значително по-малко. По този начин антидиабетната терапия става по-безопасна и физиологично по-добре мотивирана, с възможността да използваме повече на брой групи медикаменти и по-доброто индивидуализиране на терапията. От старите средства най-добре е познат метформинът, който е първата стъпка за лечение на ЗД , но възниква въпросът: Каква би била втората стъпка, тъй като твърде рано, средно 2-3 години след откриването на захарния диабет, се налага към метформина да се добави и второ средство. Между другото, около половината от новооткритите диабетици от самото начало имат нужда от комбинирана терапия с две средства! И ако в миналото препарат на втори избор бяха СУП, то днес настоящето и бъдещето принадлежат на инкретините.

Каква е честотата на ЗД? По отношение на честотата на ЗД данните показват, че имаме работа с една разширяваща се епидемия. В края на 90-те години у нас се знаеше, че около 2% от възрастното населениe има захарен диабет тип 2 (ЗД Тип2). През 2006 година голямо проучване на Българското дружество по ендокринология показа средно 6,5% ЗД, а подобно проучване от 2012 год. – разпространение на ЗД между 8-9% сред възрастното население. Как бихте коментирали състоянието на метаболитния контрол у нас? Захарният диабет се явява един основен рисков фактор за развитие на сърдечно-съдова и мозъчно-съдова заболеваемост и смъртност. Оказва се, че независимо от по-голямото и пошироко осъзнаване на проблема „захарен диабет” и прилаганите нови терапевтични средства и у нас, както и в другите европейски страни и САЩ, метаболитният контрол на диабетиците в повече от половината случаи е недостатъчен. Проучване от 2003 - 2004 г. у нас показа, че само 1/3 от диабетиците имат задоволителен или добър контрол, т.е. ние имаме пред нас една трудна задача – да подобрим контрола на захарния диабет.

Какво представляват инкретините?

Какви са съвременните изискванията към терапия?

Инкретините са вещества, които се отделят от тънкото черво и които имат множество действия. Разработени са 2 класа медикаменти. Първата голяма група имитират директно инкретините и по-точно глюкагон-подобния пептид-1 (GLP-1) и се прилагат парентерално. Втората голяма група (на DPP-4 инхибиторите) се прилагат перорално и потискат разграждането на собствения GLP-1 в организма.

Проблемът ЗД стои както в Европа, така и в САЩ, затова големите диабетни дружества изработват и издават свои специфични препоръки, консенсусни становища и ръководства. В последния документ, който е едновременно издание на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската

6

03/2013

Какви предимства осигуряват пред класическите инсулинови секретагози? Фактически, голямото предимство на инкретин-базираната терапия от гледна точка на физиологичните съображения е, че ако метформин и СУП повлияват сравнително малко от прицелните органи, които участват в патогенезата на ЗД, инкретините в най-голяма степен повлияват някои от тях. Ако приемем една от теориите за т.н. „опасен октет”, в който се включват мускулите, черния дроб, панкреасната β-клетка, мастната тъкан, като класически участници, и новите участници – мозък, бъбрек, α-клетка и стомашно-чревна система, то се оказва, че инкретините освен на класическите ефекторни органи, въздействат и на α-клетката, на чувството за ситост в мозъка, както и на изпразването на стомаха, което осигурява голямото им предимство – неутралност по отношение на телесното им тегло или дори възможност за неговото намаляване. Докато класическите медикаменти, напр. СУП, водят до повишаване на телесното тегло.

!

Другото голямо предимство на този клас медикаменти е из-

Оказва се, че независимо от поголямото и по-широко осъзнаване на проблема „захарен диабет” и прилаганите нови терапевтични средства и у нас, както и в другите европейски страни и САЩ, метаболитният контрол на диабетиците в повече от половината случаи е недостатъчен.

бягването на хипогликемиите. В повечето проучвания пероралните форми са с профил на безопасност близък до плацебо. Честотата на хипогликемиите се повишава само когато те се комбинират със СУП. Тези, които се прилагат парентерално, дават по-голяма честота на хипогликемиите, но тя е благоприятна, когато се направи пряко сравнение със СУП. И най-сетне големите надежди на този вид терапия са свързани с намаляване на сърдечно-съдовия риск. Защото има предварителни данни, че повлиявайки различни ефекторни механизми в развитието на субклиничната и клиничната атеросклероза, ние очакваме намалена смъртност, т.е. не само подобрен метаболитен контрол, но и намалена смъртност сред нашите диабетици. Има ли смисъл от ранното им включване? Много важно е да се осъзнае, че инкретин-базираните терапии са най-ефективни, когато ● се включат рано в развитието на диабета ● когато имаме съхранена α- и β-клетка. Защото инкретин-базираната терапия съхранява, пази β-клетката, увеличава нейната функция и потиска глюкагоно-

03/2013

вата секреция от α-клетката. Ако нашият пациент е лекуван дълго време със СУП и е настъпила вторична резистентност, т.е. един напреднал β-клетъчен дефект, инкретин-базираната терапия не му носи вече такава полза. Затова инкретин-базираната терапия се явява съвременното средство на втори избор за лечение на ЗД след метформин. Каква е ползата от съчетанието DPP-IV-инхибитори + метформин? В много случаи се прави комбинация между двете, тъй като метформинът също повлиява някои от ефекторните органи като мускули, черен дроб, мастна тъкан и съответно двата вида медикаменти имат допълващи се механизми на действие, т.е. крайният ефект не е само комплементарен, а той е адитивен – прилагани заедно, се постигат по-големи ефекти, отколкото като се съберат поотделно ефектите на двете лекарства, давани като монотерапия. Затова и инкретин-базираните терапии, които са перорални и потискат разграждането на GLP-1, днес се комбинират най-често с метформин. Тези медикаменти, наричани DPP-4 инхибитори, вече са представлявани от няколко вида молекули – 5 на брой, като 4 от тях вече имат регистрация и в България. Линаглиптин е най-скоро навлезлият в България DPP-4 инхибитор. От месец юли тази година ще разполагаме и с комбиниран препарат линаглиптин плюс метформин в една таблетка. Тогава възниква важният въпрос: Има ли разлики между отделните представители на DPP-4 инхибиторите? Има ли особености на Linagliptin, които обуславят един по-широк кръг подходящи пациенти? Да, има разлики, те обаче касаят по-скоро маловажни техни свойства като: бързина на абсорбция, фармакокинетика, селективност, метаболизъм и излъчване от организма. Но в основното – намаляване на кръвната захар, неутралност по отношение на телесното тегло, избягване на хипогликемиите, тези медикаменти си приличат. Все пак разликите между DPPIV-инхибиторите обуславят някои особености когато те се прилагат при възрастни хора, при хора с ограничена бъбречна функция и при хора с ограничена чернодробна функция. И в тази връзка може да се каже, че един от представителите – линаглиптин, е препарат, който може да се използва без промяна в дозата, т.е. без включване на допълнителни съображения при пациенти на възраст до 80 години, като може да се употребява и при по-възрастни пациенти, но клиничният опит при тях е доста по-ограничен. Може да се употребява без страх при пациенти с ограничена бъбречна функция, като единствено за пациентите на хрониодиализа клиничните данни на този етап са относително оскъдни. Освен това може да се прилага и при болни с лека и умерена чернодробна недостатъчност. По този начин линаглиптин се явява един удобен избор за пациента и за лекаря, който няма нужда да взема в съображение огромен брой фактори. Благодаря за интервюто

Интервюто е публикувано със съдействието на Eli Lilly и Boehringer Ingelhеim.

7

Захарен диабет тип 2: пациентцентрализиран подход В ерата на постоянно усъвършенстване и разширяване на фармакологичния спектър на антидиабетните лекарствени средства гликемичният контрол става все по-сложна задача. Пред лекаря възникват нови въпроси, свързани с несигурността му относно последиците от стриктния гликемичен контрол. Множество проучвания документират повишена честота на макроваскуларните усложнения. Сляпото следване на препоръките за справяне със захарния диабет (ЗД), макар и утвърдени от водещи международни организации, заличава мисълта за индивидуалните нужди на всеки конкретен пациент, замаскира различията между хората, които на практика обаче не могат да бъдат пренебрегвани. Прилагането на един подход при всички пациенти със ЗД тип 2 без съблюдаване на патогенетичните взаимовръзки с придружаващите заболявания, без отчитане на абсолютния, добавения и остатъчния риск, както и на субективните фактори, които понякога са водеща причина за влошения гликемичен контрол, вероятно е една от причините за все още незадоволителните резултати при лечението на ЗД тип 2.

доц. д-р Малина Петкова Новото консенсусно становище на Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изучаване на захарния диабет (EASD) за справяне с хипергликемията при ЗД тип 2 от месец април 2012 г. отчита тези особености. Авторите подчертават, че новите препоръки трябва да бъдат прилагани в контекста на нуждите, предпочитанията и толерантността на всеки отделен индивид. В тях няма задължителни алгоритми на поведение, което ги отличава от всички предходни препоръки. За прилагането им в рутинната практика е необходимо спазването на едно важно условие – да бъдат изпълнени от опитен специалист, който благодарение на дългогодишната си практика, може да вземе самостоятелно решение във всеки индивидуален случай, познавайки променливия и прогресивен ход на ЗД тип 2, различните патогенетични модели, механизмът на действие на всеки медикамент,

факторите от страна на пациента, които могат да насочат решението за промяна на терапията в различна посока. Пациент-централизираният подход се дефинира като „осигуряване на лечение, което уважава и съответства на индивидуалните предпочитания, нужди и ценности на пациента и подсигурява именно ценностите на пациента да напътстват клинициста във вземането на всяко едно решение”. Това би трябвало да бъде основен принцип в оказването на здравна помощ на пациентите с всяко хронично заболяване, но имайки предвид надигащата се вълна от несигурност в концепцията за постигане на гликемичен контрол при ЗД 2 (избор и последователност на въвеждане на медикаментите), този принцип с пълна сила трябва да се прилага именно при тях. В крайна сметка пациентът е този, който определя какви иска да бъдат начинът и качеството му на живот, и до известна

8

03/2013

Metfodiab

®

Metformin hydrochloride 500; 850, 1000 mg

Рецепта за успех!

Отпуска се по лекарско предписание. КХП: 20148-50/19.11.2012 За повече информация Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29 тел.: (+359 2) 9321 615 Вх. № – 15433/27.03.2013

месеца, могат да се обсъждат по-сложни инсулинови схеми, към които обикновено се добавят и един или два перорални медикамента с различен механизъм на действие. При тежка

степен това рефлектира върху Таблица 1. Общоприети препоръки за глюкозопонижаващо лечение при ЗД тип 2 ЗД тип 2 Таблица 1. Общоприети препоръки за глюкозопонижаващо лечение при избора на терапия. Участието на пациента във вземането на Стъпка 1 – Диета, физически упражнения, контрол на телесното тегло + крайното решение е един от ключовите принципи на медиМетформин – средство от първи ред (висока ефективност, нисък риск от хипогликемия, цината на доказателствата. неутрален/понижаващ телесното тегло; странични ефекти: от ГИТ (диария) и лактатацидоза; ниска цена) Златната среда се намира някъде между доказателствата от големите клинични проучПри неуспех след около 3 месеца – стъпка 2: метформин + втори ред вания, клиничния опит на специалиста и склонността на СУП TZD DPP-4-I GLP-1 RA Инсулин пациента да се вслуша в него. По време на повторните срещи лекарят трябва да прецени до При неуспех след 3 месеца – стъпка 3: метформин + втори ред + трети ред каква степен пациентът желае да съдейства и според това да TZD СУП СУП СУП TZD бъдат обсъдени терапевтичните опции, като знанията и опитът на лекаря спомагат за праИли DPP-4 Или DPP-4 Или TZD Или TZD Или DPP-4 вилното насочване на пациента във вземането на крайното решение. Това е т. нар. модел Или GLP-1 Или GLP-1 Или инсулин Или инсулин Или GLP-1 RA на партньорство във взаимоотношението лекар-пациент. Или инсулин Или инсулин Този модел има доказана ефективност и освен всичко друго При неуспех от тройната комбинация след 3-6 месеца – стъпка 4 – комплексен може да амбицира пациента да инсулинов режим в комбинация с един или два неинсулинови медикамента. се придържа към терапията. Съкращения: СУП – сулфанилурейни препарати; TZD – тиазолидиндиони; Препоръките за добра клиDPP-4-i – DPP-4–инхибитори; GLP-1 RA – GLP-1-рецепторни агонисти нична практика са базирани на резултатите от мултицентрови проспективни рандомиЗа избягване на хипогликемии при избор на някои от непосочените в табл. 1А медикаменти имат препрандиално – < 7,2 mmol/l, постпрандиална кръвна зазирани проучвания, които се значение нивото на обучение на пациента, изходната стойност на HbA1c и зададената цел на хар – < 10 на mmol/l; правят върху подбрани пациенти. Те не могат контрол. да дадат отгликемичния За избягване на наддаването тегло при избор на непосочен в табл. 1 Б • при скорошно начало на диабета, очаквана значителна медикамент, биха помогнали и по-стриктното изпълнение на диетата при говор на въпроса, кой медикамент/терапевтичен подход е далточното лекарствено дозиране продължителност на живота и липса на ССЗ – HbA1c 6,06,5% (без това да е за сметка на тежки хипогликемии); • при пациенти с продължителна давност на диабета, значими ССЗ и други тежки придружаващи заболявания, кратка очаквана продължителност на живота, анамнеза за тежки хипогликемии, прогресирали усложнения на диабета, както и при пациенти, при които различните подходи за понижение на гликирания хемоглобин не дават резултат – HbA1c 7,5-8,0% или дори малко по-висок. Отправни точки в препоръките са: • Целите на гликемичния контрол и изборът на глюкозопонижаваща терапия трябва да бъдат индивидуализирани.

• Диетата, физическите упражнения и обучението са в основата на всяка терапевтична стратегия за лечение на ЗД тип 2.

• Освен в случаите с контраиндикации метформин е медикамент от първа линия за лечение на ЗД тип 2.

• Относно втория медикамент, който да бъде включен след метформин, данните са противоречиви. положителен резултат при кой пациент и защо този пациент се е повлиял благоприятно точно от този медикамент/терапевтичен подход. Според консенсусното решение на ADA/EASD от 2012 г. целите на гликемичния контрол са: • за повечето пациенти – гликиран хемоглобин HbA1c < 7% (който съответства на средна плазмена концентрация на кръвната захар 8,3-8,9 mmol/l), кръвна захар на гладно и

Комбинираната терапия с едно или две перорални или инжекционни лекарствени средства цели намаляване на свързаните с монотерапията по-изразени странични ефекти.

• Впоследствие много пациенти ще се нуждаят от инсулин като монотерапия или комбиниран с други медикаменти.

• Клиницистът трябва да взема всички решения, когато е възможно, съгласно предпочитанията, нуждите и ценностите на пациента.

• Важна част от цялостния терапевтичен подход е редуцирането на сърдечно-съдовия риск.

10

03/2013

BG/22/04/2013

ЗА ВАШИТЕ ПАЦИЕНТИ СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 ЗА ВАШИТЕ ПАЦИЕНТИ СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2

Контролът и грижата имат значение Контролът и грижата имат значение Значима ефикасност и дълготрайна ефективност 1,2

Ефективна редукция на HbA1c с до -1,2% при пациенти с 1,2 Значима ефикасност иконтрол дълготрайна ефективност незадоволителен на захарен диабет тип 21 Ефективна редукция на HbA1c с до -1,2% при пациенти с Благоприятен профилконтрол на безопасност поносимост незадоволителен на захаренидиабет тип 21 3 Профил на безопасност сходен с плацебо3

Благоприятен профил на безопасност и поносимост3 на една безопасност сходен с дневно плацебо33 ЛесноПрофил лечение: доза, веднъж Независимо от бъбречната функция на пациента3

(linagliptin)

5 mg tablets

Независимо от бъбречната функция на пациента3

(linagliptin)

5 mg tablets

Лесно лечение: една доза, веднъж дневно

3

КХП: Trajenta 5 mg филмирани таблетки. Всяка таблетка съдържа 5 mg линаглиптин. Trajenta е показан при лечението на захарен диабет тип 2 за подобряване на гликемичния контрол при възрастни, като монотерапия и като комбинирано лечение. Дозата на линаглиптин е 5 mg веднъж дневно. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Бременност: Употребата на линаглиптин при бременни жени не е изследвана. Като предпазна мярка се препоръчва Trajenta да не се използва по време на бременност. Кърмене: От наличните данни за фармакокинетиката при животни е видно, че линаглиптин или метаболитите му се отделят в млякото. Нежелани лекарствени реакции: Най-често съобщаваната нежелана лекарствена реакция е хипогликемия, наблюдавана след приложение на тройната комбинация линаглиптин плюс метформин плюс сулфанилурейно производно – 14,7% спрямо 7,6% плацебо. За пълния списък на нежеланите лекарствени реакции вижте кратката характеристика на продукта. Срок на годност: 3 години. КХП: Преди Trajenta, моля прочетете кратката характеристика на лекарствения продукт:при http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20121024124561/anx_124561_bg.pdf. КХП 24.10.2012г.

Trajentaда5предпишете mg филмирани таблетки. Всяка таблетка съдържа 5 mg линаглиптин.

Trajenta е показан лечението на захарен диабет тип 2 за подобряване на гликемичния контрол при възрастни, като монотерапия и като комбинирано лечение. Дозата на линаглиптин е 5 mg веднъж дневно. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Бременност: Употребата на линаглиптин при бременни жени1неOwens е изследвана. предпазна се препоръчва Trajenta да не2 се използва по времеcontrolled на бременност. Кърмене:ofОт наличните за фармакокинетиката при животни е видно, линаглиптин или метаболитите РефеРеНции: DR, et al: Като Efficacy and safetyмярка of linagliptin in persons with Type diabetes inadequately by a combination metformin andданни sulphonylurea: a 24-week randomized study. Diabet.

Med.че2011, 28, 1352–1361 2 Schlosser, A: му се отделят в млякото. реакции: нежелана хипогликемия, наблюдавана приложение на тройната линаглиптинTrajenta. плюс метформин плюс Long-term safety and efficacy ofНежелани the DPP-4лекарствени inhibitor linagliptin: data Най-често from a large съобщаваната 2-year study in subjects withлекарствена type 2 diabetesреакция mellitus.е Diabetologia, 2011, 54, Abstractслед 242 Suppl 1, S1-S542.

3 Summaryкомбинация of product characteristic http://ec.europa.eu сулфанилурейно производно – 14,7% спрямо 7,6% плацебо. За пълния списък на нежеланите лекарствени реакции вижте кратката характеристика на продукта. Срок на годност: 3 години. Преди да предпишете Trajenta, моля прочетете кратката характеристика на лекарствения продукт: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20121024124561/anx_124561_bg.pdf. КХП 24.10.2012г. РефеРеНции: 1 Owens DR, et al: Efficacy and safety of linagliptin in persons with Type 2 diabetes inadequately controlled by a combination of metformin and sulphonylurea: a 24-week randomized study. Diabet. Med. 2011, 28, 1352–1361 2 Schlosser, A: Long-term safety and efficacy of the DPP-4 inhibitor linagliptin: data from a large 2-year study in subjects with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia, 2011, 54, Abstract 242 Suppl 1, S1-S542. 3 Summary of product characteristic Trajenta. http://ec.europa.eu Адрес: гр.София 1505 бул.Ситняково 48, ет.8 Сердика Офиси тел.02б 958 79 98 Адрес: гр.София 1505 бул.Ситняково 48, ет.8

Адрес: ТП Ели Лили Суис АД България София 1680, бул.България 102 БЦ Белисимо етаж 2, офис 27 тел 02б 49 14 141 Адрес: ТП Ели Лили Суис АД България София 1680, бул.България 102

редовна физическа физическа активност. активност. Най-ниска Най-ниска цена цена на на лечението лечението може може да да се се постигне постигне сс метформин, метформин, СУП СУП и и редовна човешки човешки инсулин. инсулин. Таблица на Таблица 11 А. А. Цел Цел –– избягване избягване на хипогликемии хипогликемии Таблица 1 А. Цел – избягване на хипогликемии Стъпка 11 –– Диета, Диета, физически физически упражнения, упражнения, контрол контрол на на телесното телесното тегло тегло + + Стъпка Метформин –– средство средство от от първи първи ред ред Метформин При неуспех неуспех след след около около 33 месеца месеца –– стъпка стъпка 2: 2: метформин метформин + + втори втори ред ред При TZD TZD

DPP-4-i DPP-4-i

GLP-1 RA RA GLP-1

+ трети трети ред ред + Или DPP-4 DPP-4 Или

Или TZD TZD Или

Или TZD TZD Или

Или GLP-1 GLP-1 Или

Таблица 11 Б. Б. Цел ЦелТаблица избягване на повишаването на теглото 1 Б.на Цел – избягванена натеглото повишаването на теглото Таблица –– избягване повишаването Стъпка Стъпка 11 –– Диета, Диета, физически физически упражнения, упражнения, контрол контрол на на телесното телесното тегло тегло + + Метформин Метформин –– средство средство от от първи първи ред ред При При неуспех неуспех след след около около 33 месеца месеца –– стъпка стъпка 2: 2: метформин метформин + + втори втори ред ред DPP-4-i DPP-4-i

GLP-1 GLP-1 RA RA

Литература: Литература:

Антихипергликемична терапия при ЗД тип 2 – II nn zz uu cc cc hh ii ,, E. E. S. S. et et al. al. Management Management of of hyperglycemia hyperglycemia in in type type 22 diabetes: diabetes: aa общи препоръки patient-centered approach. patient-centered approach. –– Position Position statement statement of of the the American American Diabetes Diabetes Association Association (ADA) (ADA) and and the the European European Association Association for for the the Study Study of of Diabetes Diabetes (EASD).

(EASD). –– Diabetes Diabetes Care Care Publish Publish Ahead Ahead of of Print, Print, April April 2012.

2012.

При лечението на ЗД тип 2 се спазва следната последователност:

Започва се с промяна в начина на живот, добавя се монотерапия с метформин (при липса на контраиндикации) веднага или скоро след поставяне на диагнозата. Пациентите с високи нива на HbA1с (около 9.0%) е малко вероятно да постигнат адекватен гликемичен контрол само с метформин. Ако прицелната стойност на HbA1c не е постигната до 3 месеца, се добавя следващият медикамент – СУП, TZD, DPP4-инхибитор, GLP-1 рецепторен агонист или базисен инсулин. Изборът на медикамента от втора линия зависи от отговора на спектър от въпроси, част от които трябва да се зададат на пациента. Бързодействащите секретагози (меглитиниди) могат да се използват вместо СУП. Някои лекарства, които не фигурират в препоръчваните като средства от втори ред, като допаминови агонисти, α-глюкозидни инхибитори, Pramlintide, Colesevelam, също могат да бъдат използвани, където са достъпни, но те се характеризират с умерено действие и ограничаващи приложението странични ефекти. При контраиндикации или интолерантност към метформин някое от лекарствата от втори ред се включва като първо средство и се следва същата последователност нататък. В тези случаи ефективна би била тройната лекарствена комбинация. Инсулинът е много ефективно средство от трети ред и е особено показан при много високи стойности на HbA1c ≥ 9%. Той понижава по-значително гликирания хемоглобин в сравнение с всички останали лекарствени препарати от трета ли-

!

ния. Добавя се базисен инсулин (NPH, Glargine, Detemir). Едва след това, ако и тройната комбинация не даде задоволителен резултат в продължение на 3-6 месеца, могат да се обсъждат по-сложни инсулинови схеми, към които обикновено се добавят и един или два перорални медикамента с различен механизъм на действие. При тежка хипергликемия – HbA1c ≥ 10-12%, е показано по-бързото преминаване от двойна терапия директно към комплексна инсулинова терапия с множество инсулинови инжекции. В случаите на новооткрит диабет, представящ се с тежкостепенна хипергликемия – кръвна захар ≥ 16,719,4 mmol/l, HbA1c ≥ 10-12%, със или без признаци на ускорен катаболизъм (отслабване на тегло, кетоацидоза), е показано започването на комплексен инсулинов режим (стъпка 4 от табл. 1) от началото. При

За избягване на хипогликемии при избор на някои от непосочените в табл. 1А медикаменти имат значение нивото на обучение на пациента, изходната стойност на HbA1c и зададената цел на гликемичния контрол. За избягване на наддаването на тегло при избор на непосочен в табл. 1 Б медикамент, биха помогнали точното лекарствено дозиране и по-стриктното изпълнение на диетата при редовна физическа активност. Най-ниска цена на лечението може да се постигне с метформин, СУП и човешки инсулин.

значително повишен HbA1c ≥ 9% лечението може да започне с двойна лекарствена терапия. Пациентите с нередовно/ непредвидимо хранене са по-подходящи за лечение с меглитиниди, отколкото със СУП, особено при наличие на късни постпрандиални хипогликемии при прием на СУП. Литература: I n z u c c h i , E. S. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patientcentered approach. – Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). – Diabetes Care Publish Ahead of Print, April 2012.

12

03/2013

Диетологичното проучване PREVIEW за превенция на захарен диабет тип 2 при хора с предиабет и наднормено тегло или затлъстяване Захарният диабет е признат за един от най-значимите здравни проблеми в световен мащаб. Данните показват, че заболяването обхваща 3-10% от населението в различните държави, като честотата му прогресивно нараства. Понастоящем в света има 366 милиона души със захарен диабет, като се очаква до 2030г. броят им да достигне 522 милиона. Захарният диабет е глобален проблем, който засяга и нашата страна. Понастоящем броят на хората с диабет в България е 577 124 (9.6% от населението ≥ 20-годишна възраст) – 337 980 мъже и 239 144 жени. Приблизително 426 831 (73.9%) са с диагностицирано заболяване, а около 150 293 (26.1%) остават недиагностицирани. В България около 222 433 души (3.7% от населението ≥ 20-годишна възраст) са с предиабет, състояние което може да прогресира до захарен диабет, ако не бъде диагностицирано и лекувано своевременно. Общо около 13.3% от населението ≥ 20-годишна възраст или 799 557 души са с отклонения в глюкозния толеранс у нас.

д-р Теодора Ханджиева-Дърленска, д.м., проф. д-р Надка Бояджиева, д.м.н., ст.н.с. Светослав Ханджиев, д.м. Катедра по фармакология и токсикология, Медицински Факултет, Медицински Университет, София Настоящият проект PREVIEW е иницииран с цел да се открият най-ефективните елементи на начина на живот (начин на хранене и физическа активност) за превенция на захарния диабет от втори тип. Целият проект се състои от изследвания, провеждани върху набор от участници, и рандомизирани

интервенции, свързани с начина на живот. Целта на проучването е да се определи превентивното въздействие на два различни вида диети в комбинация с умерена или висока интензивност на физическа активност върху ЗДТ2 при хора с висок риск (с предиабет). Това ще се реализира чрез провеждането

14

03/2013

на проучване с интервенции сред участници, при които съществува риск от развитие на диабет (това се нарича предиабетно състояние = наднормено тегло с индекс на телесната маса ИТМ > 25 кг/м2 и повишени рискови фактори на диабет). Проучването ще се осъществи в шест страни членки на Европейския съюз (България, Дания, Финландия, Испания, Холандия, Великобритания), Австралия и Нова Зеландия. За България институционален партньор е Катедрата по фармакология и токсикология, Медицински Факултет, Медицински Университет, София. Проектът е финансиран от 7-ма Рамкова Програма на Европейския съюз и стартира през 2013 г. до 2018 г.

на участници чрез изследвания – бел. пр.).

11. Психическо заболяване или хранително разстройство.

12. Бременност, кърмене, или планиране на бременност в рамките на следващите 36 месеца.

13. Лица, които нямат достъп до (мобилен) телефон или интернет (това е необходимо, когато инструкторът трябва да се свърже с тях в периода на поддържане).

14. Не добра комуникация на езика, който се говори в държавата или на английски език.

15. Непостигането на 8% намаление на теглото по време на етапа на намаляване на теглото води до изключване от интервенцията.

Ще бъдат ангажирани общо 310 души от двата пола в българския център. При всички участници първо ще бъде приложена нискоенергийна диета в продължение на 8 седмици, целта при която е да се постигне намаление на теглото >8%. След етапа на нискоенергийната диета участниците ще бъдат разпределени произволно в две различни хранителни интервенции и две интервенции с физически упражнения с обща продължителност 148 седмици.

Двете хранителни интервенции са следните (таблица 1): MP = умеренобелтъчна - приемане на белтъчини 15% от общото количество приета енергия (E%), въглехидрати 55 E%, гликемичен индекс на храната >56; HP = високобелтъчна - белтъчини 25 E%, въглехидрати 45 E%, гликемичен индекс ≤ 50. И при двете диети е предвидено да се ползват здравословни храни. Двете интервенции с физически упражнения са следните: MI = умереноинтензивна - 60-75% от максималната стойност на сърдечната честота, т.е. бързо ходене за възрастни; HI = високоинтензивна - 76-90% HRmax, т.е. бягане за възрастни. Тъй като всички участници ще бъдат групирани произволно в една диета, както и в една група за упражнения, общият брой комбинации (интервенции-групи) е четири (MP-MI, MP-HI, HP-MI и HP-HI). Рандомизацията взема под внимание пола и възрастовата група.

Критерии за участие в диетологичното проучване Критерии за включване (за възрастни) 1. Подписване на формуляра за Информирано съгласие.

2. Индекс на телесната маса >25 кг/м2.

3. Наличие на предиабетно състояние. Това ще се прецени в етапа на вземане на изследвания с цел да се изберат участници чрез резултатите от плазмена глюкоза на гладно („кръвна захар”) и чрез двучасов орален тест за глюкозна толеранстност (наблюдава се плазмената глюкоза в продължение на 2 часа след прием на 300 мл с 75 г глюкоза).

4. Мотивация и желание за участие в рандомизираната група (диета и различен интензитет на физическа активност) и стремеж за полагане на усилия за следване на даден протокол.

5. Възможност за участие в дните за клинично проучване.

Таблица 1: Принципи на хранителните интервенции

Критерии, непозволяващи включването 1. Предишен случай на ЗДТ2 2. Някои хронични заболявания и лечение. Това ще бъде проверено по време на подбора на участници. Забележете, че се допуска употребата на перорални контрацептиви например.

3. Неспособност за участие в дадена програма с упражнения.

4. Трениране на състезателни спортове.

5. Специални хранителни режими (например вегани, Аткинс) в рамките на 2 месеца преди началото на изследването.

6. О стра хранителна непоносимост, която се очаква да попречи на диетите, предвидени в изследването.

7. Редовен прием на > 21 алкохолни единици /седмица (при мъже), или > 14 алкохолни единици /седмица (жени).

8. Употреба на наркотици.

9. Кръводаряване в рамките на последния месец преди включване в изследването.

10. С амодокладвана промяна на теглото >5% в рамките на 2 месеца преди скрининговото оценяване (етапа на подбор

16

Диета с висок прием на белтъчини (25 E%), умерен прием на въглехидрати (45 E%), нисък гликемичен индекс (≤50)

Диета с умерен прием на белтъчини (15 E%), висок прием на въглехидрати (55 E%), умерен гликемичен индекс (≥56)

Сравнение между групите

По-висок прием на белтъчини, по-нисък прием на въглехидрати, понисък гликемичен индекс

По-нисък прием на белтъчини, по-висок прием на въглехидрати, повисок гликемичен индекс

Храни, употребявани по-често (по отношение на друга група)

• пълнозърнести зърнени храни с нисък гликемичен индекс • паста, спагети • нискомаслени млечни продукти • птиче месо • риба • варива

• пълнозърнести зърнени храни с умерен/висок гликемичен индекс, например хляб • картофи, сладки картофи, кускус, ориз

Общо употребявани

• • • • и

повечето плодове и зеленчуци растителни мазнини, маргарин червено месо (намалени и при двете) напитки, съдържащи захар (намалени при двете)

03/2013

Ендокринолозите предпочитат Дио-Ренал заради неговия мек диуретичен ефект.

Двете интервенции с физическа активност са следните (таблица 2): 1) УИ = умерена интензивност: 150 мин. седмично, например бързо ходене (= упражнения без забележимо потене или задъхване); 2) ВИ = 75 мин. седмично, висока интензивност, например джогинг (= упражнения, от които се изпотявате или задъхвате поне малко). Таблица 2: Основни принципи на двете интервенциите за физическа активност ВИ: Физическа активност с висока интензивност

УИ: Физическа активност с умерена интензивност

Сърдечен ритъм

• 76-90% HRmax

• 60-75% HRmax

Примерни дейности (могат да се различават, тъй като упражненията са приспособени към нивото на физическа подготвеност на участника)

• Колоездене, енергично • Енергични игри с топка • Аеробика с енергични движения, например с допълнителни тежести • Бягане, измятане • Много бързо ходене • Плуване, енергични движения, обиколки • Ски бягане

• Колоездене, спокойно • По-спокойни игри с топка • Повечето упражнения за кондициониране (аеробика, силова йога, и т.н.)

• Бързо ходене (4-6 км/ч.)

• Плуване, спортове за забавление • Ски спускане

Седмична продъл- 75 мин. жителност (общо)

150 мин.

Седмична честота

2-3 пъти

3-5 пъти

Дневна продължителност (ръководен принцип)

25-40 мин.

30-50 мин. (може да се раздели на по-кратки сесии)

Допълнителни упражнения

• Упражнения за подготовка на мускулите, чрез използване на собственото тегло (например лицеви опори, коремни преси): два пъти седмично вкъщи, 15-20 мин на сесия; • Разтягане: два пъти седмично, 1520 мин. на сесия

• Упражнения за подготовка на мускулите чрез използване на собственото тегло (например лицеви опори, коремни преси): два пъти седмично вкъщи, 15-20 мин. на сесия; • Разтягане: два пъти седмично, 1520 мин. на сесия

теглото. Те обаче никога не са били сравнявани в едно и също изследване, ето защо не знаем дали някоя от тях ще бъде поефективна. Участниците ще бъдат наблюдавани по време на етапа на прием на нискоенергийни храни (4 пъти) и през целия период на поддържане на теглото. Към края на изпитването честотата на срещите намалява: през първите 10 месеца от интервенцията за поддържане на теглото има осем срещи (месеци на изпитване 2-12), три през втората година на изпитване и две през последната година на изпитване. Наблюденията върху начина на хранене и физическата активност са базирани на психологически теории за промяна на поведението. Основната крайна цел на изследването е честотата на случаите на ЗДТ2 по време на цялото изследване (156 седмици) според диетата (високобелтъчна/нискогликемична срещу умеренобелтъчна/умереногликемична, съобразена с физическата активност), на основата на орален тест за глюкозна толерантност (OGTT). Случаите на диабет ще се оценяват годишно посредством самостоятелни доклади на участниците, отнасящи се за диабет, изискващ лечение, диагноза диабет, съобщена (и потвърдена) от лекар, или диабет, открит чрез измерване на плазмената глюкоза на гладно. OGTT и/или HbA1c, съгласно насоките на Международната федерация за борба с диабета. Второстепенната цел е честотата на случаите на ЗДТ2 по време на цялото изследване според физическата активност (физическа активност с висока интензивност срещу физическа активност с ниска интензивност, приспособена към диетата). Другите цели от второстепенен характер са: определяне на нивата на HbA1c, мярка за средните нива на кръвната захар, промяна на телесното тегло и обиколката на талията, промяна в масата на телесните мазнини (кг, пропорционална на телесното тегло), съотношение на броя на хората, поддържащи загуба на теглото >0, 5 и 10% (относимо към телесното тегло преди загубата на килограми), чувствителност към инсулин (Индекс на Мацуда, базиран на OGTT), индекс на разпространение на бета-клетките, рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (например кръвно налягане, липиди, C-реактивен протеин, чернодробни ензими, адипоцитокини, метаболитен профил и др.), промени във възприеманото качество на живот и удовлетвореност от работата, обичайно състояние и стрес, продължителност на съня и проблеми, вкусови усещания, и обичайна физическа дейност. В допълнение към горепосочените отклонения от предвижданите резултати, събираме данни от всички участници или в подгрупи относно хранителния прием (хранителни дневници, екскреция на азот с урината), действителна физическа активност (дневник на упражненията, акселерометър), гени, чревна микрофлора (фекални проби), фактори, смекчаващи и спомагащи промяната на поведението, ефективност на разходите, въздействие върху общественото здраве, стрес и сън.

Контакт за връзка: Катедра по фармакология и токсикология Медицински Факултет, София ул. „Здраве” №2 Тел.: 02/ 952 05 39 GSM: 0887944115

Очаква се и двете диети да бъдат здравословни и да намалят риска от бъдеща поява на ЗДТ2 и/или увеличаване на

18

03/2013

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране.

Медицинският персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други).

1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители!

В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар.

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

03/2013

Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

19

Остеопороза – състояние на проблема 2013 Остеопорозата е костно увреждане, характеризиращо се с нарушена здравина на костите, предразполагащо индивида към повишен риск от фрактури. Здравината на костите отразява съчетанието на две основни характеристики: костна плътност и качество на костната тъкан. (National Institutes of Health 2001) През 2000 г. остеопорозата бе определена като третото социално-значимо заболяване в света (след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания), с прогноза да заеме второ място през 2020 г. Днес тя вече е изпреварила онкологичните болести в редица страни.

Михаил Боянов, Ваня Грозева Клиника по ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ “Александровска” София, Катедра Вътрешни болести, Медицински университет – София Съвременни епидемиологични данни През 2008-2009 г. в рамките на Националната програма за ограничаване на остеопорозата бе проведено Национално проучване за честотата на остеопорозата в България върху представителна извадка на женската популация над 50-годишна възраст (1). То показа, че: 1. 26.6% от жените над 50 години у нас са с остеопороза на гръбнак или бедрена шийка; 2. 45.5% от жените на възраст над 50 години са с намалена костна плътност на бедрената шийка – остеопения; От всички тях 1.9% имат известни вече фрактури на бедрена шийка, 2.3% - на прешленни тела и 9.1% - на китка. Посочените данни недвусмислено сочат голямото хуманно, здравно, икономическо значение на остеопорозата. Рискови фактори Остеопорозата бива първична и вторична. Вторичната остеопороза е свързана с определени заболявания, най-често: хронични бъбречни заболявания, тиреотоксикоза, хиперкортицизъм, първичен хиперпаратиреоидизъм, хипогонадизъм, захарен диабет, хронична чернодробна недостатъчност, малабсорбция, бъбречна хиперкалциурия и други. Прием на някои медикаменти също могат да повлияят костната маса – глюкокортикоиди, антиконвулсанти, хипнотици, щитовидни хормони (в нефизиологични високи дози) и други.

Оказва се, че сред българките най-често асоциираните с остеопорозата рискови фактори са (2): • • • • • •

промяна в ръста над 3 см спрямо младата възраст - 33.1% от жените; предшестващи фрактури при участничките – 23.3% от жените; тютюнопушене - 11%; фамилна анамнеза за фрактура на бедрена шийка - 4.1% от жените. снижение на ръст (> 3 см).

Съвременна новост са въведените номограми, които определят 10-годишния абсолютен фрактурен риск в %. През февруари 2008 г. СЗО представи диагностичен инструмент, наречен FRAX, който може да бъде намерен онлайн и представлява най-успешния досега опит за обединяване на различните рискови фактори за фрактури. FRAX е по-ефективен предиктор в комбинация с измерването на КМП. Може да се използва и при двата пола, валидиран е за целия свят, може да се адаптира за разлчини популации и според различни регионални/национални стандарти. У нас той е прилаган, но засега липсват специфични за страната данни, които да позволяват разработването на оригинална българска формула за изчисления. FRAX има важно приложение в случаите на колебание относно нуждата от фармакологично лечение – повишеният над 20% фрактурен риск за големи фрактури и над 3% за бедрени фрактури означава, че е необходима намеса, независимо от стойностите на КМП.

20

03/2013

Клинична картина и усложнения на остеопорозата Основната клинична проява на остеопорзата са спонтанните фрактури или тези, предизвикани от минимална травма. Фрактура при минимална травма е „фрактура, причинена от травма, която не би била достатъчно силна да счупи нормална кост; тя е резултат от намалена издръжливост на костта на усукване или натиск”. Клинично такава фрактура може да се приеме, когато е вследствие на минимална травма, като падане от малка височина (от легнало, седнало или право положение или височина по-малка от човешки ръст) или при травма, която не е забелязана от пациента (по СЗО). Все по-голямо внимание в клиничното поведение се обръща на факторите, свързани с повишен риск от падане и фрактури: неврологични заболявания, преживян инсулт, деменция, нарушена походка и/ или равновесие, автономна дисфункция с ортостатична хипотония, нарушено зрение, нарушен слух, отслабване и загуба на физическа сила, медикаменти (седативни и сънотворни средства, антихипертензивни средства, наркотични аналгетици), фактори от околната среда. Основните усложнения и последици от остеопоротичните фрактури са: болка, смаляване на ръста, деформитети, инвалидизация, повишена честота на тромбо-емболичните инциденти, застойни пневмонити, намаляване на физическия капацитет във връзка с намалена физическа активност, промени в самооценката, социална изолация, депресия, суицидизъм, повишена смъртност. Диагностичен процес Остеодензитометрия. Диагностицирането на остеопорозата се основава на измерването на КМП. Класификацията на СЗО според стойностите на КМП и Т-скора се прилага при постменопаузални жени и мъже след 50-годишна възраст от бялата раса и важи само за двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) на лумбални прешлени, проксимален фемур и предмишница. При постменопаузални жени и мъже на възраст над 50 години диагноза „остеопороза” се поставя при наличие на едно от двете: • костна минерална плътност (КМП) на лумбални прешлени, общо бедро (total hip) или бедрена шийка (femoral neck) с Т-скор ≤ -2.5 стандартни отклонения (измерена с двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия, DXA) или • налични счупвания при нискоенергийна травма на прешлени, проксимален фемур, дистален радиус или проксимален хумерус, независимо от КМП. При пременопаузални жени над 18-годишна възраст и мъже на възраст между 18 и 50 год. диагноза „остеопороза” се поставя при едновременното наличие на двете условия (ниска КМП и счупвания при нискоенергийни травми), главно в присъствието на големи рискови фактори за вторична остеопороза. При деца и подрастващи от двата пола до 20-годишна възраст се препоръчва приложението на Z-score, а не на Т-score. Zscore ≤-2.0 SD се обозначава като „ниска за възрастта КМП” и в съчетание с клинични, рентгенови или лабораторни критерии, представлява еквивалент на диагнозата остеопороза при постменопаузалните жени. При постменопаузалните жени и мъжете над 50-годишна възраст Z-score ≤-2.0 SD е показание да се търси и изключи евентуална вторична причина за остеопороза. Костни маркери. Диагнозата остеопороза се подкрепя и от някои биохимични маркери на костния обмен. У нас се из-

следват рутинно серумен остеокалцин и серумен beta-Cross Laps. Те нямат роля при поставянето на диагнозата „остеопороза”, но са определящ фактор при взимане на решение за лечение. В редица проучвания е установено, че повишените им стойности имат прогностична стойност за определяне на фрактурния риск. Маркерите на костния обмен намират приложение при мониториране на провежданото антирезорбтивно лечение при постменопаузални жени. Понижаване с над 50% спрямо изходните стойности на бета-крослапс между 3 и 6-и месец от началото на лечението или с над 35% на остеокалцина на 6-ия месец е предиктор на положителен терапевтичен ефект. Лабораторен минимум. Веднъж поставена диагнозата остеопения или остеопороза налага изключване на първично заболяване, което да я обуславя. Лабораторният минимум за изключване на някои чести причини включва пълна кръвна картина и СУЕ, серумни калций и фосфати, креатинин, чернодробни ензими (вкл. алкална фосфатаза), кръвна глюкоза, албумин и уринна калциева екскреция. При наличие на показания в скрининга се включват и измерване на тиреотропния хормон (TSH) в серума - за изключване на тиреотоксикоза, паращитовиден хормон (PTH) и серумно ниво на 25(0Н)D - за изключване на хиперпаратиреоидизъм и недостиг на витамин D. Рентгенова диагностика. Всички пациенти с болки в гърба или рискови фактори за прешленни фрактури следва да бъдат оценявани активно. Полуколичественото визуално степенуване на вертебралните фрактури по Н.К.Genant ги разделя на: 1) по вид - клиновидна, биконкавна, компресионна; 2) по степен – лека (20-25%), средна (25-40%) и тежка (40%) според процента загуба от височината на прешлена. Оценка на прешленните фрактури може да се направи и с DXA (Vertebral Fracture Assessment, VFA), но това има смисъл да се прилага само ако резултатите биха повлияли клиничното поведение. Лечение на остеопорозата. Цели на лечението: 1. Намаляване честотата на новите фрактури; 2. Намаляване на свързаната с фрактуриte болестност; 3. Повлияване на рисковите фактори – основно КМП и падания; Лечението на остеопорозата е насочено в три направления: 1. Съобразен начин на живот с основна цел намаляване на паданията.

2. Здравословно хранене – достатъчен прием с храната на калций и витамин D; при недостатъчен прием – добавяне на медикаменти, съдържащи калций и витамин D. 3. Медикаментозно лечение – антирезорбтивни, кост-изграждащи и медикаменти с двойно действие. Калций и витамин D. За всички пациенти с остеопороза се препоръчва минимален дневен прием на 1000 mg калций, 800 UI витамин D и 1 g/kg телесно тегло белтък (съчетано от храната и с добавки). При определени подгрупи дневната доза на витамин D може да се увеличи – до 2000-3000 UI дневно за определен период от време. Издадено е и българско методично ръководство за поведение при дефицит на витамин D. Антирезорбтивни средства.

1. От групата на бифосфонатите в България се прилагат Alendronate (табл. 70 mg 1 път седмично), Risedronate (табл.

22

03/2013

35 mg 1 път седмично), Ibandronate (табл. 150 mg 1 път месечно или 1 ампула 3 mg интравенозно на всеки 3 месеца), Zolendronate (1 ампула 5 mg интравенозно 1 път годишно). Те подтискат костната резорбция чрез влиянието си върху остеокластите и понижават вертебрални и невертебралния фрактурен риск. Всички те (без Ibandronate) понижават и риска от счупвания на бедрената шийка. Основните им нежелани странични действия са стомашно-чревни (чести), грипоподобни симптоми, болки по костите, изостряне на евентуален дефицит на калций и витамин D (нечести), атипични костни фрактури и остеонекроза на челюстта (редки).

2. Моноклонално антитяло срещу RANK-лиганда Denosumab се прилага в доза 60 mg подкожно на всеки 6 месеца. Понижава фрактурния риск на всички места, понижава честотата на паданията. Най-важни нежелани странични

4. Mедикаменти с двойно действие - стронциев ранелат. Прилага се като саше (2 g) за ежедневна употреба. Понижава фрактурния риск на всички места. Основни нежелани странични действия – стомашно-чревен дискомфорт (често), венозни тромбози (много рядко) и еозинофилия със системни симптоми (много рядко). Поради спорадични съобщения за повишаване на риска от съдов инцидент не се препоръчва при възраст над 80 години, както и при пациенти с повишен риск от венозни тромбози или емболии, както и при такива с повишен сърдечно-съдов и мозъчно-съдов риск.

5. Кост-изграждащи средства – аналози на паратиреоидния хормон. Прилагат се подкожно. Понижава вертебралния и невертебралния фрактурен риск. У нас липсват на пазара заради високата им цена. Проследяване на ефекта от лечението става чрез повтор-

Антифрактурна ефективност на медикаментите за лечение на остеопороза (според Европейските препоръки за диагноза и лечение на остеопорозата 2012) Върху вертебрални фрактури

Върху невертебрални фрактури

Остеопороза

Остеопороза

Остеопороза +

прешленни

Остеопороза + прешленни

фрактури

фрактури

Alendronate

+

+

Няма данни

+ (и бедро)

Risedronate

+

+

Няма данни

+ (и бедро)

Ibandronate

Няма данни

+

Няма данни

+*

Zolendronat

+

+

Няма данни

+ (и бедро)

ХЗТ

+

+

+

+ (и бедро)

Raloxifene

+

+

Няма данни

Няма данни

PTH

Няма данни

+

Няма данни

+**

Strontium

+

+

+ (и бедро)*

+ (и бедро)*

Denosumab

+

+

+ (и бедро)

+

e

* само в post hoc анализ ** само за препарата teriparatidе действия са незначимо увеличена честота на дихателните но измрване на КМП и то само на същия апарат, на който е Проследяване на ефекта от лечението става чрез повторно измрване на КМП и то само на същия инфекции и целулит, екзема (много редки). Мехaнизмът на извършено изходното изследване. Умесстно е това да става действие на Denosumab е намаляване нивата изходното на RANK-лиганна първата година от започване на лечението. Мониторираапарат, на който е извършено изследване. Умесстно е това да става на първата година от да в костната микросреда, потискане на диференциацията на нето се основава на измерване на КМП на прешленни тела, а започване Мониторирането се основава иизмерване на КМП на прешленни тела, а в прекурсорните клетки на къмлечението. зрели остеокласти и намаляване в отделнина случаи – и на бедрена шийка. Като неотговарящи на функционалната активност и преживяемостта на активи- на лечението се обозначават тези лекувани пациенти, които отделни случаи – и на бедрена шийка. Като неотговарящи на лечението се обозначават тези лекувани раните остеокласти. имат намаление на КМП за 1 година с ≥ 7 % на едно от двете ≥ 3 %оти двете на двете. Липсата на отговор пациенти, които имат намаление на КМП за 1 измервани година с места ≥ 7 % или на седно измервани места или с 3. Селективните модулатори на естрогеновия рецеп- на КМП налага проверка на комплайънса, както и изключване ≥ 3 %сеиRaloxifene на двете. Липсата отговорприем) на КМП на остеопороза. комплайънса, както и изключване тор. Прилагат (табл.

60 mg, на ежедневен и наналага причинипроверка за вторична Bazedoxifene 20 mg, Понижават риска на(табл. причини заежедневен вторичнаприем). остеопороза. от прешленни фрактури, както и от инвазивен карцином на По отношение на маркерите на костен обмен – измерване гърдата. Нежелани странични действия – топли вълни (чести), на beta cross laps сена препоръчва между от започване По отношение на маркерите на костен обмен – измерване beta cross laps3-6 семесец препоръчва между венозни тромбози (много редки). на лечението.

3-6 месец от започване на лечението.

24

03/2013

Jentadueto®

(linagliptin/metformin hydrochloride)

таблетки за лечение при възрастни пациенти с диабет тип 2 беше включен в Позитивния лекарствен списък в България и ще се реимбурсира от НЗОК Ингелхайм, Германия - Boehringer Ingelheim и Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) получиха разрешение за употреба от Европейската здравна комисия за Jentadueto® миналата година. Лекарството комбинира DPP-4 (дипептидил пептидаза-4) инхибитора linagliptin и metformin в една таблетка.1 Linagliptin/metformin hydrochloride (HCl) в една таблетка, приемана два пъти дневно ще осигури нова възможност за лечение при възрастни пациенти с диабет тип 21.

Нова възможност за лечение с една таблетка при възрастни пациенти, които се нуждаят от намаляване на кръвната захар.

03/2013

25

От 15 юли тази година лечението с Jentadueto® се реимбурсира от Националната здравноосигурителна каса, която поема 50% от цената на лекарството. Това дава възможност на все повече хора да се възползват от терапията и в България. „Щастливи сме, че linagliptin/metformin hydrochloride (HCl) е вече достъпен в Европа, за да помогне на хората с диабет тип 2,” заяви проф. Клаус Дуги, старши вицепрезидент „Медицински дейности”на Boehringer Ingelheim. „Много от пациентите с диабет тип 2 се нуждаят от повече от един медикамент, включен в терапията им, за да контролират успешно заболяването си. Linagliptin/metformin hydrochloride (HCl) предлага улеснение за пациентите, така че с една таблетка да се подобри гликемичния контрол, при по-добър профил по отношение на нежелани лекарствени реакции.” Европейската комисия одобри употребата на linagliptin/ metformin hydrochloride (HCl) заедно с диета и упражнения за подобряване на гликемичния контрол при възрастни с диабет тип 2, които не са постигнали задоволителен контрол с максимално допустимата доза само metformin или metformin и СУП (сулфанилурейно производно), или такива, които вече са били лекувани комбинирано с linagliptin и metformin.1 Linagliptin/ metformin hydrochloride (HCl) може също да се приема със СУП. В клинични изпитвания се наблюдават статистически значими, плацебо коригирани средни понижения на нивата на хемоглобин A1c (HbA1c или A1C) с -1.7% при пациенти с незадоволителен гликемичен контрол, при които максималната доза 2.5 mg linagliptin/1,000 mg metformin HCI е прилагана два пъти дневно.1.2 HbA1c се измерва при хората с диабет, за да се осигури индекс на контрола на кръвната глюкоза за предходните 2 до 3 месеца. В клиничните проучвания, linagliptin/metformin HCl не предизвиква значителна промяна в телесното тегло и може да си прилага самостоятелно или в комбинация със СУП - често предписвано лекарство за диабет тип 2.1 Клинични проучвания на Linagliptin/Metformin HCl В рандомизирано, двойно-сляпо плацебо контролирано клинично изпитване, продължило 24 седмици, оценяващо 791 пациенти с диабет тип 2 с незадоволителен гликемичен контрол с диета и упражнения, прилагането на 2.5 mg linagliptin/1,000 mg metformin HCl таблетки два пъти дневно, показа следното:1 • •

Статистически значимо, плацебо коригирано средно намаляване на HbA1c от -1.7%; Статистически значимо намаляване на плазмената глюкоза на гладно (FPG) от -60 mg/dL. Плазмената глюкоза на гладно се използва за определяне на нивата на кръвната захар на гладно (обикновено след събуждане сутрин).

Одобрението на таблетките linagliptin/metformin HCl се основава на клинични проучвания, които оценяват linagliptin и metformin като отделни таблетки. Биоеквивалентността на linagliptin/metformin HCl е показана от предходно проучване, в сравнение с таблетки, приети едновременно linagliptin и metformin при здрави индивиди с диабет тип 2.1,2 В клиничните проучвания, нежеланите лекарствени реакции са наблюдавани рядко. Стомашно-чревни смущения са били най-честите прояви, при започване на лечението с linagliptin/ metformin HCl или metformin HCl и са отзвучавали спонтанно. Аналогична честота на диария се наблюдава при лечение с

linagliptin/metformin HCl спрямо употребата на metformin плюс плацебо.2 Поради влиянието на съпътстващата терапия, хипогликемия се наблюдава по-често при пациенти, лекувани с комбинация от linagliptin/metformin HCl и СУП, в сравнение с тези, лекувани с комбинация от плацебо, metformin и СУП.1 За Linagliptin/Metformin HCl Linagliptin/metformin HCl не е предназначен да се прилага при пациенти с диабет тип 1 или за лечението на диабетна кетоацидоза (увеличени кетони в кръвта или урината).1,3 Употребата на linagliptin/metformin HCl в комбинация с инсулин, не е достатъчно проучена.1,3 Linagliptin/metformin HCl е достъпен в Европа за приложение два пъти дневно, под формата на таблетки: 2.5 mg linagliptin/850 mg metformin таблетки и 2.5 mg linagliptin/1,000 mg metformin таблетки.1 За Linagliptin Linagliptin е инхибитор на ензима DPP-4, който участва в инактивирането на инкретиновите хормони GLP-1 и GIP (глюкагон-подобен пептид-1, и глюкозо-зависим инсулинотропен полипептид). Linagliptin глюкозо-зависимо повишава секрецията на инсулин и намалява секрецията на глюкагон, което води до общо подобрение на глюкозната хомеостаза.1 Linagliptin (5 mg, веднъж дневно) се предлага на пазара като Trajenta® в Европа и Канада, като Tradjenta® в САЩ, и Trazenta® в Япония и на други международни пазари.4,5 Linagliptin е лекарство по лекарско предписание, което се прилага едновременно с диета и упражнения, за да се намали глюкозата в кръвта при възрастни пациенти с диабет тип 2.4,5 Linagliptin не е предназначен за хора с диабет тип 1 или хора, страдащи от диабетна кетоацидоза (увеличени кетони в кръвта или урината).4,5 За диабета Около 366 млн. души по света страдат от диабет тип 1 и диабет тип 2.6 Диабет тип 2 е най-често срещаната форма на диабет, която е изчислено, че представлява от 85% до 95% от случаите на тази болест.7 Диабетът е хронично заболяване, което възниква, когато тялото или не произвежда или не използва правилно хормона инсулин.8 За Boehringer Ingelheim и Eli Lilly and Company През януари 2011 г. Boehringer Ingelheim и Eli Lilly and Company обявиха партньорство в областта на диабета, което се съсредоточава върху четири препарата, които са в процес на разработване и представляват няколко от най-големите терапевтични класове. Това партньорство има преимуществото да използва силните страни на двете организации като две от водещите световни фармацевтични компании като съчетава богатия опит на Boehringer Ingelheim в областта на иновацията на базата на проучвания и новаторската изследователска дейност, опит и история на лидери в областта

26

03/2013

на диабета като „Ели Лили”. Обединявайки сили, компаниите показват ангажимент за грижата за пациентите с диабет и внимание към нуждите на пациентите. Можете да научите повече за партньорството на: www.boehringer-ingelheim.com или www.lilly.com.

продължава да се развива като за целта тя прилага резултатите от последните изследвания от собствените си лаборатории по цял свят както и тези от сътрудничеството си с изтъкнати научни организации. Със седалище в Индианаполис, щата Индиана, Lilly дава решения на някои от най-належащите медицински нужди в световен мащаб чрез медикаменти и информация.

За Boehringer Ingelheim За повече информация: www.lilly.com Групата Boehringer Ingelheim е една от 20-те водещи световни фармацевтични компании. Със седалище в гр. Ингелхайм, Германия тя работи на глобално ниво със своите 140 представителства и повече от 4000 служители. От основаването си през 1885 г., компанията, която е фамилна собственост, проучва, разработва, произвежда и предлага на пазара продукти с висока терапевтична стойност за хуманната и ветеринарна медицина. За Boehringer Ingelheim социалната отговорност е важна част от корпоративната й култура. В тази насока Boehringer Ingelheim е поела ангажимент за участие в общественозначими проекти, пълноценна грижа за служителите и техните семейства и осигуряването на равни възможности – всичко това

За дейността на „Лили” в областта на диабета (или Lilly Diabetes) Lilly е световен лидер в грижата за диабета от 1923г., когато въвежда първия инсулин за пазара. Днес Lilly работи, за да посрещне различните нужди на хората с диабет чрез изследователска дейност и сътрудничество с разнообразно и развиващо се портфолио от продукти и продължаващ ангажимент да предоставя реални решения – от лекарствата до подкрепящи програми и нещо повече – да подобрява живота. За повече информация: www.lillydiabetes.com

Това прессъобщение съдържа прогнозни изявления относно таблетките linagliptin за лечение на диабет тип 2. То отразява настоящите виждания на „Ели Лили”. Обаче, както с всяко подобно начинание, съществуват значителни рискове и несигурност в процеса на разработване на лекарството и комерсиализирането му. Няма гаранция, че резултатите от бъдещи проучвания и опита на пациентите ще отговарят на съществуващите към момента или, че linagliptin и linagliptin/metformin HCl ще има комерсиален успех. За повече подробности относно тези и други рискове и несигурност, моля вижте най-скорошните формуляри на „Ели Лили” 10-Q и 10-K, подадени в Комисията за сигурност и обмен на САЩ. „Ели Лили” не поема задължението да актуализира прогнозни изявления. Литература:

лежи в основата на дейностите на компанията на международно ниво. Сътрудничеството и уважението, както и опазването на околната страна, и устойчивото развитие са съществени фактори във всяко начинание на Boehringer Ingelheim През 2012, Boehringer Ingelheim реализира близо 14,7 милиарда евро нетни продажби, като инвестира близо 22,5% процента от тях в проучвания и развитие на най-големия си бизнес сегмент – лекарствата с рецепта. Това е доказателство за ангажимента на компанията да осигурява подобро здраве. За повече информация, моля посетете: www.boehringer-ingelheim.com За Eli Lilly and Company Lilly е водеща корпорация, която залага на иновациите. Портфолиото от фармацевтични продукти на компанията

03/2013

1. Jentadueto™ (linagliptin/metformin HCI) tablets. EMA Summary of Product Characteristics. 25.10.2012 2. Haak T, Meinicke T, Jones R, Weber S, Eynatten M von, Woerle HJ Initial combination of linagliptin and metformin improves glycaemic control in type 2 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Diabetes Obesity and Metabolism, Accepted manuscript online: 22 FEB 2012, doi: 10.1111/j.14631326.2012.01590.x Diabetes Obes Metab 14 (6) , 565-574 (2012) 3. Jentadueto™ (linagliptin/metformin HCI) tablets. Highlights of Prescribing Information. Initial US Approval: 2012 4. Trajenta™ (linagliptin) tablets. EMA Summary of Product Characteristics.

24.10.2012. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_ Information/human/002110/WC500115745.pdf 5. Tradjenta™ (linagliptin) tablets. Highlights of Prescribing Information. Initial U.S. Approval: 2011.

6. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th Edition: The Global Burden http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-global-burden. Accessed on: June 21, 2012.

7. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th Edition: Diabetes http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/diabetes. Accessed on: June 21, 2012.

8. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th Edition: What is Diabetes? http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/what-is-diabetes. Accessed on: June 21, 2012.

27

Приключи 3-годишно клинично проучване на натурален Витамин К2 – нови положителни резултати Ново клинично проучване публикувано в Osteoporosis International (Март, 2013) потвърждава виждането за ролята на Витамин К2 за поддържане на костното здраве. Дълготрайният прием на ниски дози съдейства за значително забавяне на спада на костната плътност, свързано с възрастта.

д-р Нина Дончева, асистент в катедра Фармакология и Токсикология, Медицински Университет - Пловдив През 2007 година в ЕС стартира мащабно 3 годишно клинично проучване, което има за цел да проследи ефекта от приема на ниски дози натурален Витамин К2 върху нормалната функция на костната и съдовата системи при жени след менопауза. В изследването са включени 244 здрави пациентки в постменопауза, разпределни в две групи — контролна група приемаща плацебо и група с ежедневен прием на 180 мкг натурален Витамин К2. Изследваните параметри са костно здраве, съдов статус и телесно тегло. Тези показатели са измерени в началото на изследването и в края на първата, втората и третата година. Резултатите от изследването по отношение на ефекта върху здравето на костите бяха наскоро публикувани в Osteoporosis International (март, 2013) от Кнапен и сътрудници.

двете изследвани групи се наблюдава загуба на костна маса, изразена в спад на КМС и КМП (фиг. 1 и 2). След първата година линиите се разделят и при групата, приемаща Витамин К2 се наблюдава забавяне на снижението на КМС и КМП. В края на 3-годишния период на изследването приемът на Витамин К2 довежда до значително по-добро костно здраве в сравнение с плацебо групата. Спадът на КМС и КМП при групата с Витамин К2 е с около 1% по-малко и статистически се отличава от плацебо групата (р=0,023 за КМС и р=0,014 за КМП). Фигура 1. Изменение на КМС в областта на шийката на бедрената кост. КМС , FeNe 0

За измерване здравината на костите се използва DEXA (двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия) на лумбалните прешлени (L1-L4) и бедрената шийка, като се определят следните параметри: костна минерална плътност (КМП), костно минерално съдържание (КМС), компактен индекс на якост на костта (CSI), индекс на якост на костта при удар (ISI). Това е първото изследване, което демонстрира ефекта от дъготраен прием на натурален Витамин К2 върху здравето на костната и съдовата системи.

Промяна на КМС, %

0

10

20

30

40

-1

Витамин К2

-2

Плацебо -3 -4

Месец

При замерванията в областта на бедрената шийка и при

28

03/2013

Фигура 2. Изменение на КМП в областта на шийката на бедрената кост. КМП , FeNe 0 10

20

30

40

Фигура 4. Изменение на КМС в областта на лумбалните прешлени.

-1 -2

Витамин К2 -3

1

-4 -5

Месец

Фигура 3. Изменение на КМС в областта на лумбалните прешлени. КМС , LS

0 0

10

20

30

40 Витамин К2

-1

Плацебо -2 -3

0 0

Месец

Подобни резултати, но с още по-значим положителен ефект, се наблюдават при замерванията в областта на лумбалните прешлени L1-L4 на гръбначния стълб. Още през първата година

10

20

30

40 Витамин К2

-1

Плацебо

-2 -3

1

Промяна на КМС, %

КМП , LS

Плацебо

Промяна на КМП, %

Промяна на КМП, %

0

се установява статистически значима разлика между двете групи (фиг. 3 и 4). При групата, приемаща Витамин К2, намалението на КМС и КМП в края на 3-годишния период е по-малко от 1% в сравнение с началото на изследването (р=0,001 за КМС и р=0,111 за КМП).

Месец

В същото време, статистически значима разлика още през първата година се установява и в здравината на костите изразена чрез индексите CSI и ISI, като положителният ефект се запазва и засилва през следващите две години на изследването. За първи път такъв ефект се наблюдава при прием на Витамин К2 в ниски дози (от порядъка на микрограми), които на практика не повлияват факторите на кръвосъсирване и не увеличават риска от тромбози, което прави Витамин К2 изключително подходящ за превенция на загубата на костно вещество при жени след менопауза. Литература: M. H. J. Knapen, et al. Three-year low-dose menaquinone-7 supplementation helps decrease bone loss in healthy postmenopausal women, Osteoporosis Int., March 2013

Нарушения на съня – синдром на обструктивна сънна апнея Синдромът на обструктивна сънна апнея е най-честото нарушение на дишането, настъпващо по време на сън, както и най-често срещаната хиперсомния. Среща се около 2.5 пъти по-често при мъжете. Характеризира се с повтарящи се и продължаващи повече от 10 секунди прекъсвания (апнеи) или намалявания (хипопнеи) на дихателния поток по време на сън. Обструктивната сънна апнея има прогресиращ характер и значително повишава риска от мозъчно- и сърдечно-съдови заболявания. Основното лечение е подаването на постоянно позитивно налягане в дихателните пътища - СРАР чрез апарат снабден с назална маска. Това води до намаляване и пълно изчезване на апнеите и хипопнеите, до подобряване на съня и ефективността на работа, до снижаване на риска от мозъчен инсулт и сърдечно заболяване, както и до подобряване качеството на живот.

доц. д-р Ив. Стайков, д.м., Началник клиника по неврология, „Токуда Болница София” Адрес за кореспонденция: доц. д-р Иван Стайков, Началник Клиника по Неврология, МБАЛ “Токуда Болница София”, бул. Н. Вапцаров 51 Б, гр. София, е-mail: ivanstaikov@hotmail.com Нарушенията на съня и бодърстването са едни от най-честите проблеми в ежедневието. Засегнати са около 20%-30% от населението. В анатомичен аспект в основата на будното състояние стои асцендиращата ретикуларна активираща система, както и група неврони намиращи се в задния хипоталамус, които изпълняват тонично-активиращо действие. Фронтобазални структури, мозъчният ствол, като и ядрата в предният отдел на хипоталамуса упражняват тонично деактивиращо влияние и са в основата на настъпването и поддържането на съня (8). Физиологично се различават два вида сън: сън с небързи очни движения - не-РЕМ-сън (non-rapid-eye-movement, NREM-sleep) и сън с бързи очни движения - РЕМ-сън (rapid-eye-movement, REMsleep). Първият вид се състои от три стадия, които имат определена последователност и продължителност в настъпването си и заедно с РЕМ-съня формират един пълен цикъл на съня, който при нормален сън продължава около 90 минути. По време на нормалния нощен сън се регистрират 3-5 цикъла. Сънят започва с NREM - повърхностен сън (първи и втори стадий) и продължава с NREM - дълбок сън (трети стадий). След третия стадий следва REM - сън. Обикновенно дълбокия сън присъства в първите два цикъла, а периодите с REM-сън увеличават своята продължителност и интензивност в течение на нощта. Втори стадий е най-често срещания сънен стадий и обикновенно заема около 50% от нормалния сън при възрастни (3). Според интернационалната класификация на сънните разстройства публикувана през 2005 г. - ICSD-2 (International

Classification of Sleep Disorder - 2) нарушенията на съня са разделени в 8 основни групи и наброяват 85 вида (1,9). Основните групи нарушения на съня са: • Инсомнии • Нарушения на дишането по време на сън • Хиперсомнии без дихателни нарушения • Нарушения на циркадианния ритъм • Парасомнии • Двигателни нарушения свързани със съня • Изолирани симптоми • Други нарушения на съня Синдромът на обструктивна сънна апнея (ОСА) е най-честото нарушение на дишането, настъпващо първично по време на сън, както и най-често срещаната хиперсомния и принадлежи към втората основна група в класификацията на сънните разстройства. ОСА се засилва с течение на възрастта и доминира между четвъртата и шестата декада от живота. Среща се около 2.5 пъти по-често при мъжете, като обикновенно обхваща индивиди с хабитуално хъркане и обезитас (3). Епидемиологични проучвания показват, че 2% до 5% от общата популация е засегната от ОСА, като това се отнася основно до бялата раса (4). Характеризира се с повтарящи се и продължаващи повече от 10 секунди прекъсвания (апнеи) или намалявания (хипопнеи) на дихателния поток. Обикновенно дихателните паузи са с продължителност – 20 до 30 секунди (4). Причина за дихателните паузи са обструкция или колабиране на горните дихателни пътища. При клинично значимите форми, обикновено се

30

03/2013

установяват повече от 20 апнeи или хипопнеи на час. Апнеите и хипопнеите са съпроводени със снижаване на кислорода в кръвта - десатурация и водят почти винаги до събуждане, с последващо възстановаване на дихателния поток. Тези повтарящи се събуждания фрагментират съня и нарушават неговото качество. Обикновенно хората не усещат тези дихателни паузи, но се чувстват уморени на сутринта. Главните симптоми на ОСА са хъркане, апнеични паузи (обикновено се отбелязват от партньорa в леглото), изразена дневна сънливост, събуждане със сърцебиене и/или главоболие, неотморяващ сън, събуждане с чувство на задушаване и паника, събуждане с чувство на умора. Хъркането може да бъде много силно, като неговата интензивност се увеличава с повишаване на теглото и употребата на алкохол вечерно време (4). Последствията от нелекуваната ОСА са краткосрочни и дългосрочни. Към краткосрочните последствия спадат изразена дневна сънливост, раздразнителност, депресия и тревожност, главоболие, инциденти на работното място и по време на шофиране, нарушения в концентрацията и вниманието, сексуална дисфункция, проблеми в брака, нарушено качество на живот. Хъркането може да доведе до разединение на брачните партньори, като едно проучване сочи, че 46% от пациентите спят с техните партньори в отделни стаи (4). Всяка година в САЩ се регистрират около 40 000 смъртни случая и 6 милиона случая на травми в резултат от автомобилни катастрофи. 15-20% от всички автомобилни катастрофи се дължат на заспиване на волана, част от което е в следствие на ОСА (10). Сънната апнея повишава риска от внезапна смърт по време на сън (3). Дългосрочните последствия от нелекуваната обструктивна сънна апнея са артериална хипертония, сърдечни заболявания, нарушен глюкозен толеранс, когнитивен дефицит, исхемичен мозъчен инсулт. ОСА повишава значително риска от сърдечносъдови заболявания (3). Над 40% от пациентите с ОСА страдат от артериална хипертония. Около 50% от пациентите с артериална хипертония развиват обструктивна сънна апнея. Дори лека форма на обструктивна сънна апнея е рисков фактор за артериална хипертония. Пациентите с нелекувана обструктивна сънна апнея могат да станат резистентни към медикаментите за артериална хипертония. Настъпващата по време на дихателните паузи десатурация може да доведе до късни сърдечно-съдови усложнения. 40-50% от пациентите със застойна сърдечна недостатъчност имат дихателни нарушения по време на сън. Много от механизмите при ОСА играят роля и при застойната сърдечна недостатъчност. Захарния диабет е честа причина за смъртност в САЩ, като част от пациентите със захарен диабет умират от мозъчни инсулти или сърдечни инфаркти. Ефективното лечение на ОСА подобрява кръвно-захарния профил при пациенти със захарен диабет тип 2 (2). Установено е, че ОСА е независим рисков фактор за мозъчен инсулт и повишава 2-2.5 пъти риска от него. Предполагаемите механизми са системно повишаване на кръвното налягане, хронично нощно снижаване на мозъчния кръвен ток, увреждане на кръвоносните съдове, засилване на атеросклеротичния процес. Обикновенно пациентите с ОСА имат и други рискови фактори за мозъчен инсулт, като повишено кръвно налягане и затлъстяване. Около половината от болните с мозъчен инсулт имат дихателно нарушение по време на сън. ОСА се среща също и при деца, като доминира около четвъртата година на детето и често е свързана с хипертрофия на тонзилите. Като следствие от нея се отбелязват поведенчески проблеми, ниска училищна успеваемост, нарушение в растежа (3). Диагностичният метод на избор е нощната полисомногра-

03/2013

фия, но при анамнестични и клинични подозрения за ОСА може да се извърши и само нощна респираторна полиграфия, проведена със специална апаратура и под контрол на специалисти в лаборатория за изследване на съня. По време на съня се отчитат параметри като кислородна сатурация, въздушен поток, сърдечна честота, торако-абдоминални усилия, позиция на тялото. Терапията на ОСА се състои от общи мерки, лечение на придружаващите заболявания, както и от прилагане на специфични апаратни и хирургични методи (5,6,7). Общите мерки включват спазване на хигиена на съня, намаляване на теглото, сън в странично положение, прекъсване употребата на алкохол и на сънотворни средства вечерно време, спиране на тютюнопушенито и др. Употребата на алкохол и сънотворни медикаменти, преди всичко от групата на бензодиазепините, води до намаляване на мускулния тонус и до увеличаване честотата и продължителността на дихателните паузи, тоест до влошаване на сънната апнея. Основното лечение при ОСА е подаването на постоянно позитивно налягане в дихателните пътища (СРАР) чрез апарат, снабден с назална маска. Наличието на изразена дневна сънливост е индикация за приложение на СРАР. По време на СРАРлечението пациентът диша спонтанно и получава постоянно въздух под леко повишено налягане през назална маска. Това води до намаляване и пълно изчезване на апнеите и хипопнеите. Налягането, необходимо за всеки пациент, се определя с автоматични СРАР-устройства чрез титриране в лаборатории за изследване на сънни нарушения. Около 80% от пациентите, лекуващи се за обструктивна сънна апнея – използват CPAP терапия с назална маска. Индикациите за хирургична корекция са ексцесивна дневна сънливост, кислородна сатурация под 90%, аритмия или артериална хипертония, невъзможност за повлияване на ОСА чрез общи мерки, лечение на придружаващите заболявания и др. Провеждат се назална реконструкция, фарингеална реконструкция като увулопалатофарингопластика, асистирана с лазер увулопалатопластика и др. (6). ОСА има прогресиращ характер. Под въздействие на СРАР терапията, хиперсомнията намалява и изчезва, поради което приспособяването към СРАР е най-доброто лечение при средно до тежко изразена ОСА. СРАР терапията води до понижаване на кръвното налягане, подобряване на съня и ефективността на работа, снижаване на риска от мозъчен ивсулт и сърдечно заболяване, подобряване качеството на живот. Литература: 1. American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed. Westchester, III, American Academy of Sleep Medicine, 2005.

2. Babu AR, Herdegen J. et al. Type 2 diabetes, glycemic control, and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 2005:165:447-452.

3. Fry JM, Vaughn BV. Sleep disorders. In Merritt’s neurology 11-th ed./edited by Rowland LP., Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2005, 1022-1031.

4. Guilleminault C, Bassiri A. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and the upper airway resistance syndrome. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 1043-1052.

5. Grunstein R. Continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apneahypopnea syndrome. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine.

4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 1066-1080.

6. Powell NB, Riley RW. Et al. Surgical management of sleep-disordered breathing. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 1081-1097.

7. Strollo PJ, Atwood CW et al. Medical therapy for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome.

In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 1053-1065.

8. Sturm A, Clarenbach P. Checkliste Schlafstoerungen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York, 1997.

9. Thorpy M.J. Classification of sleep disorders. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 615-625.

10. Young, T., Blustein, J. et al. Sleep Apnea, Sleepiness, and Driving Risk. Am J Respir Crit Care Med 1994:150:1463-73.

31

Захарният диабет е хронично заболяване, което остава с хората до края на живота им Проф. Танкова, Бихте ли разказали за клиниката, която ръководите. Клиниката по диабетология e част от Университетската специализирана болница за активно лечение по ендокринология (УСБАЛЕ) и Клиничния център по ендокринология към Медицински университет, София. Това е единствената специализирана клиника по захарен диабет в страната. В нея работят добре подготвени лекари и медицински сестри, част от които са специализирали във водещи международни диабетни центрове. В клиниката по диабетология е разкрит център за обучение на пациенти със захарен диабет, който е създаден на базата на Центъра на СЗО за обучение по захарен диабет в Женева, Швейцария, и след специализация на лекари и медицински сестри в Женева и Дюселдорф. В Клиниката по диабетология се провеждат редица специализирани дейности - профилактика, лечение и обучение на пациенти с диабетно стъпало; скрининг за захарен диабет сред лица с повишен риск; неинвазивно изследване на гликирани продукти с апарат AGE READER; изследване на автономна сърдечна функция с апарат ANSAR ANX 3.0, което позволява неивназивна, количествена оценка на симпатикусовата и парасимпатикусова активност и симпато-вагалния баланс; продължително мониториране на кръвната захар; лечение на пациенти със захарен диабет с инсулинови помпи; проследяване на бременни жени със захарен диабет; определяне на телесен състав с разпределение на телесна мастна маса и площ на висцерална мастна маса с професионалeн анализатор на базата на осемточков мултичестотен биоимпедансен метод; определяне на индивидуална базална обмяна и окисление на различните хранителни вещества с апарат за индиректна калориметрия.

Бихте ли казали няколко думи за същността на захарния диабет и кратка характеристика на захарен диабет тип 1 и тип 2. Захарният диабет е метаболитно заболяване, характеризиращо се с хипергликемия, която е резултат от нарушение в инсулиновата секреция, в инсулиновото действие или в двете заедно. Според съвременната класификация съществуват четири основни типа захарен диабет – тип 1, тип 2, симптоматичен диабет при други заболявания и състояния, и гестационен захарен диабет, изявил се за първи път по време на бременност. Захарен диабет тип 1 е хронично заболяване, при което се наблюдава деструкция на бета-клетките на панкреаса с постепенно отпадане на инсулиновата секреция. В 80-85% от случаите на захарен диабет тип 1 се касае за автоимунен диабет, при който се установяват антитела насочени към антигени в бета-клетките на панкреаса; в останалите случаи захарният диабет се определя като идиопатичен. При изявата на заболяването е загубена около 90% от бета-клетъчната маса на панкреаса. Поради това тези пациенти се нуждаят от заместително лечение с инсулин и в предишни класификации този тип се означаваше като инсулино-зависим захарен диабет (ИЗЗД). Терминът ИЗЗД, обаче, не се употребява понастоящем, тъй като се базира на фармакологични, а не на етиологични съображения. Захарен диабет тип 1 по-рано се определяше и като младежки диабет, но това понятие също отпадна с времето, тъй като се установи, че заболяването може да се изяви във всяка възраст. Захарен диабет тип 2, по-рано означаван като неинсулино-

32

03/2013

зависим захарен диабет (НИЗЗД), е хронично заболяване, при което се наблюдава инсулинова резистентност и прогресивно отпадане на бета-клетъчната функция. В патогенезата на заболяването участва също глюкагонът, а през последните години се обсъжда и участието на чревни хормони (инкретини). Захарен диабет тип 2 по-рано се означаваше като диабет при възрастни - „старчески диабет”, но това понятие отпадна, тъй като се установи, че заболяването може да се изяви във всяка възраст, включително и при деца. Със захарен диабет тип 2 са около 90% от всички хора с диабет. Захарен диабет тип 2 се дължи на комбинация от генетични фактори и фактори на околната среда. Ролята на факторите на околната среда несъмнено е голяма за изявата на заболяването на фона на определена генетична предиспозиция. Западният начин на живот с прием на калорични готови храни и ограничена физическа активност вече е проблем не само за развитите, но и за развиващите се страни. Ето защо със съвременната глобализация, модернизация, миграция на населението, както и с въвеждането на този начин на живот в редица страни, честотата на наднорменото тегло и затлъстяването, както и на захарен диабет тип 2 прогресивно се увеличава. При захарен диабет тип 2 се провежда терапия, насочена към различните патофизиологични отклонения, която обичайно включва перорални или инжекционни неинсулинови медикаменти. С развитието на заболяването, обаче, се наблюдава прогресивно отпадане на бета-клетъчната функция на панкреаса, което налага включване на лечение с инсулин при немалка част от пациентите. Кои са рисковите пациенти, разболяващи се най-често от диабет?

ходимо провеждане на лабораторни изследвания за уточняване на глюкозния толеранс. Препоръчва се използването на кратки въпросници, които да помогнат на здравните специалисти (общопрактикуващи лекари, медицински сестри, фармацевти) да открият бързо лицата с повишен риск от захарен диабет. Налични са няколко готови въпросници, които се използват в различните страни, като в България е въведен въпросник за оценка на индивиидуалния рисков индекс FINDRISС. Той е разработен във Финландия през 2001г. и включва 8 въпроса, отнасящи се до възраст, индекс на телесна маса, обиколка на талия, употреба на антихипертензивни средства, физическа активност, хранителен режим, фамилна анамнеза за диабет, анамнеза за установявана по-рано повишена кръвна захар. Максималният брой точки е 26. На базата на изчисления брой точки се определя рискът от захарен диабет тип 2 за следващите 10 години - нисък, леко повишен, умерен, висок и много висок. В българска популация е установено, че FINDRISC > 10 е свързан с риск от предииабет, а > 12 – с риск от изява на захарен диабет. Ако на първа стъпка се прецени, че индивидът е с повишен риск от развитие на захарен диабет тип 2, той трябва да премине към втора стъпка – измерване на риска от здравен специалист. Ключовото изследване на този етап е измерването на нивото на плазмената глюкоза, което идентифицира лицата с нарушена гликемия на гладно (НГГ) и нарушен глюкозен толеранс (НГТ), както и тези с недиагностициран захарен диабет. При плазмена глюкоза на гладно между 6.1 и 6.9 mmol/l се препоръчва провеждане на орален глюкозо-толерансен тест (ОГТТ). На този етап трябва да се направи оценка и на други рискови фактори за диабет – обиколка на талия, високо артериално налягане, фамилна анамнеза за захарен диабет, повишено ниво на триглицериди, предшестващо сърдечно-съдово заболяване. Наличието на някой от тези фактори увеличава риска от развитие на захарен диабет при дадения индивид. Необходима е оценка и на допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори – ниво на HDL-холестерол, LDL-холестерол и тютюнопушене, наличието на които налага провеждане на съответна терапия.

Рискови фактори за развитие на захарен диабет тип 2 са: наднормено телесно тегло - индекс на телесна маса (ИТМ) > 25 кг/м2; наличие на първостепенни родственици, страдащи от захарен диабет; раждане на дете с тегло > 4 кг, или диагностициран по време на бременност гестационен диабет; артериална хипертония (>140/90 mmHg); ниво на HDL-холестерол Можем ли да говорим за профилактика на <0.9 mmol/l и/или ниво на триглицеридите >2.2 mmol/; наличие диабета и каква е тя? на предиабет – нарушена гликемия на гладно или нарушен глюкозен толеранс при предишни изследвания; анамнеза за сърдечносъдово заболяване; синдром на поликистозни яйчници или други За профилактика може да се говори реално по отношение заболявания или състояния, свързани с инсулинова резистент- на захарен диабет тип 2. Има достатъчно доказателства, че ност. С оглед на безсимптомното протичане на захарен диабет ранното установяване на хората с повишен риск от захарен тип 2 и на нарастващадиабет тип 2, последвано от та му честота, се преинтервенция за забавяне или поръчва задължително отлагане на развитието на запровеждане на скрининг боляването, може да доведе до Захарният диабет сред лица с наличие на клинично значимо снижение на е признат за един рискови фактори за разчестотата на захарен диабет витие на заболяването. тип 2 и неговите усложнения. от най-значимите Като първа стъпка се Изучаването на рисковите факздравни проблеми препоръчва идентифитори за развитие на захарен в световен мащаб. циране на лицата, коидиабет тип 2 е от изключителто са с по-висок риск на важност, тъй като те са в Тенденцията за за захарен диабет тип основата на разработваните увеличаване на 2 от средния за цялата стратегии за оценка на риска популация. Те трябва своеи превенция на заболяването. С честотата на заболяването се временно да бъдат откриособено повишен риск са хораотнася основно за захарен диабет ти чрез прости, практични, та, при които е установено натип 2, който доби измеренията неинвазивни и нескъпи меличие на предиабет – нарушена тоди. Това се налага с цел гликемия на гладно или нарушен на епидемия. да се ограничи броят на глюкозен толеранс. хората, при които е необСлед идентифициране на ли-

03/2013

!

33

цата с повишен риск за захарен диабет е необходимо да се предприемат съответни мерки с цел превенция на развитието на заболяването. Има доказателства от редица проучвания, че промяната в начина на живот, насочена към постигане и поддържане на нормално телесно тегло, чрез съчетаване на хранителен режим и физическа активност, може да помогне за превенция на захарен диабет тип 2 и трябва да е начален подход при всички лица с повишен риск. Целта е постепенно снижаване на теглото - с 0.5-1.0 кг седмично или 2 кг за един месец или с 5% за 6 месеца, чрез умерено намаляване на калорийния внос и увеличаване на физическата активност. Много нискокалорийните диети могат да доведат до значими резултати в кратки срокове, но те са с ограничени възможности по отношение на дългосрочни резултати. Необходима е промяна на хранителните навици - намаляване приема на мазнини (особено наситените животински мазнини), контрол на приема на въглехидрати, особено простите захари (с висок гликемичен индекс), прием на храни, богати на фибри (напр. пълнозърнести продукти). Препоръчват се 30-45 минути умерена физическа активност (бързо ходене, плуване, каране на колело, танци) поне 5 дни в седмицата. Установено е, че редовно ходене поне 30 минути дневно снижава риска от диабет с 35-40%. Тъй като не всички лица с повишен риск от захарен диабет могат да променят начина си на живот в достатъчна степен и да постигнат тези резултати, те се нуждаят от фармакотерапия, но трябва да бъдат насърчавани да поддържат промяната в начина си на живот, тъй като това е свързано с дългосрочни ползи по отношение на здравето им. Има доказателства, че редица медикаменти (метформин, акарбоза, орлистат, тиазолидиндиони) могат значимо да снижат риска от развитие на захарен диабет тип 2 при лица с повишен риск. А каква е причината все повече млади хора да се разболяват от диабет тип 1 и тип 2? Захарният диабет е признат за един от най-значимите здравни проблеми в световен мащаб. Тенденцията за увеличаване на честотата на заболяването се отнася основно за захарен диабет тип 2, който доби измеренията на епидемия. Понастоящем по данни на Международната Диабетна Федерация в света има 366 милиона души със захарен диабет, като се очаква до 2030г. броят им да достигне 522 милиона. Около 90% от пациентите страдат от захарен диабет тип 2, като техният брой нараства драматично и добива размерите на пандемия. Всяка година 7 милиона души заболяват от диабет, като 78 000 от тях са деца. На всеки 10 секунди трима души се разболяват и един умира от диабет. Децата и подрастващте водят изключително нездравословен начин на живот - хранят се с богати на калории храни, не спортуват; 40% от тях са с наднормено телесно тегло и затлъстяване, които са важни рискови фактори за развитие на захарен диабет. Ето защо дори и в тази възраст се набюдава изява на захарен диабет тип 2. Какви са новостите в медикаментозното лечение на диабет тип 2 от Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD)? През м. април 2012г. Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD) публикуваха становище за контрол на хипергликемията при захарен

диабет тип 2. Целта е да се постави акцент върху разнообразния и прогресивен ход на захарния диабет, специфичната роля на всеки отделен медикамент, както и факторите, свързани с пациента и болестта, които са в основата на вземането на клинични решения. Най-важно е поставянето на пациента в центъра на терапевтичния подход и съобразяване на лечението с неговите предпочитания, нужди и ценности. Представена е системна стратегия за медикаментозна терапия при захарен диабет тип 2, в която са включени всички налични терапевтични възможности – от начална към комбинирана двойна и тройна терапия, и към преминаване на инсулин. Отбелязано е, че метформин е оптималното средство на първи избор, освен в случаите с налични противопоказания. Комбинирана терапия с добавяне на 1-2 перорални или неинсулинови инжекционни средства (сулфонилуреен препарат, DPP-4 инхибитор, GLP-1 рецепторен агонист, тиазолидиндион) е оправдана, като целта е да се сведат до минимум страничните ефекти, където е възможно. В крайна сметка, много пациенти имат нужда от инсулинова терапия, самостоятелно или в комбинация с други средства, за да поддържат добър гликемичен контрол. Препоръчва се индивидуализиране на целите на гликемичния контрол при отделниите пациенти. При болшинството от пациентите е посочено прицелно ниво на HbA1c под 7.0% с цел редуциране на риска от микросъдови усложнения. По-ниско ниво на HbA1c (6.0–6.5%) се препоръчва при определени пациенти - с малка давност на заболяването, с голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечно-съдово заболяване, и ако това ниво може да бъде постигнато без значим риск от хипогликемия или други странични ефекти на терапията. Повисоки прицелни стойности на HbA1c (7.5–8.0%) са подходящи за пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, авансирали усложнения, множество съпътстващи заболявания, и пациенти, при които трудно се постигат прицелните стойности въпреки интензивно обучение и приложение на ефективни дози на различни глюкозо-понижаващи препарати, включително и инсулин. Какво е мнението Ви за ранната инсулинова терапия при двата типа захарен диабет? При захарен диабет тип 1, имайки предвид, че той се дължи на инсулинов дефицит, включването на инсулиново терапия максимално скоро след установяване на заболяването, е задължително. Препоръчва се провеждане на интензифицирана схема на лечение с бързодействащ инсулин преди хранене и дългодействащ инсулин преди сън, като схемите с приложение на инсулинови аналози позволяват по-физиологично инсулиново заместване и по-голяма гъвкавост в ежедневието на пациентите. При захарен диабет тип 2 се наблюдава прогресивна загуба на бета-клетъчна функция с времето, която при голяма част от пациентите води до необходимост от включване на лечение с инсулин. При захарен диабет тип 2, обаче, по-скоро се говори за навременно включване на инсулин в терапевтичния план, а не за ранна инсулинова терапия. Обичайно в ежедневната клинична практика се наблюдава забавяне по отношение на тази терапия, което трябва да се преодолее, и когато се изчерпи ефектът на пероралните или неинсулиновите инжекционни средства, да се добави инсулин в съответна схема и доза. Основният принцип на инсулинова терапия е постигане на максимално близък до нормалния гликемичен профил без неприемливо увеличаване на теглото или риска от хипогликемия. Инсулиновата терапия трябва да е съобразена с конкретния пациент и да отговаря на неговите хранителни навици, физическа активност, преоблада-

34

03/2013

ващите отклонения на кръвната захар, отчетени при провеждания самоконтрол. При пациенти с изразена хипергликемия при откриване на захарен диабет тип 2 - кръвна захар > 16.7 mmol/l или HbA1c ≥ 10.0%, или с признаци на хипергликемия, може да се включи инсулин още от самото начало. След овладяване на симптомите, преодоляване на глюкозната токсичност и стабилизиране на метаболитното състояние, е възможно редуциране на дозата или напълно преустановяване на инсулина и преминаване към неинсулинови хипогликемизиращи средства, най-често в комбинация. Диабетът променя ли коренно качеството на живота на пациентите? Захарният диабет е хронично заболяване, което остава с хората до края на живота им. Така хората с диабет трябва да спазват хранителен режим, да приемат таблетки, да си инжектират инсулин, да измерват нивото на кръвната захар с глюкомер, да провеждат системен контрол и самоконтрол на заболяването. Има достатъчно доказателства, че поддържането на близки до нормалните стойности на кръвната захар, гарантира много сериозно намаляване на риска от усложнения и осигурява пълноценен живот. По никакъв начин човек не трябва да се превръща в роб на заболяването си. Целта е да се адаптира лечението към начина на живот на пациента, а не начина на живот към диабета. Основен принцип в комплексния подход

Проф. Цветалина Танкова, дмн Проф. Цветалина Танкова е началник на клиниката по диабетология, УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев”, Клиничен център по ендокринология, Медицински университет, София. През 1990г. защитава дисертация на тема „Инсулинови рецептори при захарен диабет и затлъстяване” и придобива научна степен „доктор по медицина”. През 2012г. защитава дисертационен труд на тема „Оценка на общ индивидуален риск за захарен диабет” и придобива научната и образователна степен „доктор на медицинските науки”. Има специалности по вътрешни болести и по ендокринология и болести на обмяната. От 2011г. е магистър по Обществено здраве и здравен мениджмънт от ФОЗ, МУ, София. Специализирала е по проблемите на захарния диабет във водещи европейски клиники - Център на СЗО по захарен диабет към Универ-

03/2013

при захарен диабет е да се направи така, че хората да живеят нормален живот с диабета и въпреки него. Бихте ли споделили нещо, което не знаем за Вас? Възможно е и да го знаете – изключително много обичам цветята. Човекът, пред когото се прекланяте? Трудно мога да определя конкретно човек, пред когото се прекланям, тъй като много хора в моето обкръжение – моите родители, близки, приятели, заслужават преклонение. Това се отнася и за редица хора с големи приноси в професионален план, които също будят моето възхищение. Какво Ви вдъхновява в забързаното ежедневие? Ежедневието наистина е забързано и като че ли все по-малко време ни остава за обичайните и създаващи радост неща около нас. Вдъхновява ме красотата, добротата, успехите на моите близки и приятели, постигнатото професионалното удовлетворение, добре свършената работа, цветята, природата, хубавата музика. Благодаря за интервюто

ситетската болница в гр. Женева, Швейцария; Кингс Колидж и Куин Мери в Лондон, Център по захарен диабет в Оксфорд, Кембридж, Великобритания; Диабетен център Стено, Копенхаген, Дания. Има 130 публикации в български и международни научни списания, 258 участия в национални и международни научни симпозиуми и конгреси. Ръководи множество национални и международни научни проекти в областта на захарния диабет. Член е на Съвета по медицинска наука, МУ, София. Член е на Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD), Генералния комитет на Група за обучение по захарен диабет към EASD, Европейска група по инсулинова резистентност (EGIR) към EASD, Генерален Комитет на Международна Диабетна Федерация (IDF), Международна Федерация по Диабет (FID), Българска асоциация по затлъстяване и съпътстващи заболявания. Секретар е на Българското дружество по ендокринология от 2003г. Член е на редакционната колегия на национални и международни научни списания; рецензент е във водещи международни списания. Основни области на научни интереси са захарен диабет – профилактика, лечение, усложнения, предиабет, затлъстяване, метаболитен синдром.

35

“Раничка на маточната шийка” - безобидно състояние или животозастрашаващо заболяване? ◆ Ваксини срещу рак на маточната шийка - нова ера в борбата с рака! ◆ Понятието „раничка” на маточната шийка е популярно название за всички морфологични проблеми на шийката на матката у жените, въпреки че това е лаическо унифициране на разнообразните патологични промени. Обикновено не става въпрос за рана в буквалния смисъл на думата, а за различни структурни промени, които се описват след колпоскопско (микроскопско) изследване на маточната шийка.

д-р Николай Генов, МЦ “Панацея”, София При изследване на маточната шийка обикновено се използват термини като: - истинско и псевдоерозио - деепителизиран участък или такъв, който прилича на раничка при изследване без колпоскоп (микроскоп), - ектопия - патологична тъкан на типично място, - дисплазия (dysplasia) - патологична промяна в структурата на лигавицата и клетките, която се дели на 1, 2, 3 степен или лека, умерена и тежка дисплазия, - CIN (cervical intraepithel neoplasia – цервикална интраепителна неоплазия) – 1, 2, 3, съответно лека, умерена и тежка дисплазия, карцинома ин ситу (Ca in situ - карцином на място). При CIN 1 долната 1/3 от епитела е патологична, при CIN 2 долната половина на епитела е патологична, при CIN 3 долните 2/3 са атипични или целия епител е от патологични клетки, но не е премината базалната мембрана (мембраната, която разделя епителния слой от подлежащите тъкани), което е Cа in situ. Всъщност CIN 3 включва и Cа in situ.

36

03/2013

- микроинвазивен карцином - епителен рак, който е навлязъл до 3 мм под базалната мембрана и заема площ не повече от 1 кв. см., при този случай вече е възможно да има метастази по лимфен и/или кръвен път.

- инвазивен карцином на маточната шийка (Ca colli uteri) - епителен рак, който има три стадия: • I ст. – карциномът е само в маточната шийка, • II ст. – карциномът се разпростира извън шийката, като инфилтрира маточното тяло, вагината или тъканите около матката, но не е достигнал до тазовата стена, • III ст. – карциномът инфилтрира тазовите стени, • IV ст. – карциномът инфилтрира пикочния махур и/или ректума или има далечни метастази.

Изследвания Основен метод за изследване на маточната шийка е колпоскопията (оглеждане на шийката и влагалището с микроскоп, обикновено след „оцветяване” на тъканите с разтвор на оцетна киселина или луголов разтвор). Съществува специална колпоскопска терминология за описване на разнообразните морфологични промени по маточната шийка, която е доста сложна, но удобна и систематична за гинеколога-колпоскопист. Друг много важен метод е цитологичното изследване (онкопрофилактична цитонамазка - PAP smear test) на цервикса и цервикалния канал – микроскопско изследване на клетките от патолог и опредяляне на степента на патологични промени в тях. Това е скринингов метод, което означава, че при наличие на патологичен резултат от цитологичното изследване трябва да се направят допълнителни изследвания като: биопсия и хистологично (тъканно) изследване от съмнителен участък, изследване за HPV (Human papilloma virus – човешки папиломен вирус), микробиологични изследния и др. Хистологичното изследване се извършва от лекар-патолог и поставя най-точна диагноза, както за вида, така и за степента на цервикалната лезия. Вече съществуват методи, приложими в клиничната практика за установяване наличието или липсата на високорискови HPV (Hibrid capture 2 технология) и ДНК типизиране на HPV (ДНК генотипиране - PCR), като по този начин може да се определи вероятността от развитие на заболяване, риска от карцином на маточната шийка, ефекта от лечението, а така също и да се докаже самоочистване или персистиране на този коварен вирус.

03/2013

Факти За първи път при рака на маточната шийка е доказана вирусната теория за възникването на рак. Вече е доказано, че ракът на маточната шийка, както и редица други генитални и извън генитални лезии се причиняват от определени типове на HPV. Всеки следващ партньор повишава вероятността от заразяване с някой от типовете HPV с 15%. Счита се, че няма полово активен човек над 50 години, който поне веднъж да не се е заразявал с този вирус. Друга статистика показва, че при повече от 18 партньора в живота човек 100% се е заразявал с HPV поне веднъж. В САЩ приблизително 20 милиона жени са заразени с HPV. В САЩ свъзразните с HPV заболявания, включително скрининга, проследяването и лечението струват около 5 милиарда долара годишно.

Човешкият папиломен вирус HPV е ДНК-вирус, който е много издържлив на външни условия и различни химични и физични въздействия Заразяването с този коварен вирус става по полов път (вагинален, анален коитус, но е възможно и при орално-генитален и мануално-генитален контакт) и е почти неминуемо за хора, които имат или са имали полов живот. Той влиза лесно и многократно в тъканите при полов контакт през т. н. микротравма и в повечето случаи (80-98%) спонтанно се самоочиства след известно време.

Вирусът не навлиза в кръвта, а остава в епителните клетки и затова организмът на човек не развива имунитет след никоя от срещите с него. Инфекцията с този вирус може да бъде безсимптомна и в повечето случаи хората не знаят, че са заразени и че заразяват партньора си. Три седмици след срещата

37

с този вирус (колкото е периода за физиологично излющване на епитела) заразеният партньор вече може да заразява други партньори и да реинфектира своя партньор. Понякога вирусът остава в епителните клетки и не се самоочиства и тогава говорим за персистираща HPV инфекция. Случаите на персистиране на ифекцията се повишават с възрастта, а вероятността от самоочистване е по-голяма при по-младите. Персистиращата инфекция след различно дълъг период (от 1 до 10-15 години), по неизяснени напълно причини и механизми (предполага се имунологичен дефицит или дефект) предизвиква деструктивни промени в клетките и започва процес на израждане на клетките (от CIN 1 до карцином на маточната шийка). За персистиране на инфекцията се счита, когато вирусът остава в епителната тъкан повече от 6 мес. Рискови фактори за персистиране на HPV инфекцията са: промискуитет (множество полови партньори), ранен сексуален дебют, тютюнопушене, орални контрацептиви, сексуланото поведение на партньора, възраст, нисък социално-икономически статус, генетична предиспозиция, подтисната имунна система, хранене.

Ракът на маточната шийка е второто по честота и смъртност онкологично заболяване в света (след рака на млечната жлеза), от което всяка година заболяват повече от половин милион жени и повече от четвърт милион умират. На всеки две минути в света (на всеки 18 минути в Европа) умира една жена от карцином на маточната шийка. Това са около 240 000 жени всяка година, 650 жени всеки ден или около 57 жени на час. В България, според статистиката годишно заболяват повече от 1 000 жени и повече от 650 умират. Според СЗО всяка година се установяват около 30 милиона нови случаи на генитални кондиломи. В САЩ годишно се регистрират около 1 милион генитални брадавици и има около 4,7 милиона патологични цитонамазки. Лечение

Различните типове HPV предизвикват различни заболявания: например тип 1-4 и 7 предизвикват брадавици по ръце и крака, 3 и 10 – по лицето и гърба на дланите, 6, 11, 13, 30, 32, 40 – ларинкса и устата. Най-честите последствия на 6 и 11-ти тип HPV са кондиломите (полови брадавици), както и нискостепенните генитални лезии, докато 16 и 18-ти типове HPV и другите високорискови HPV (31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66) водят до развитие на високостепенни генитални лезии (дисплазия и цервикален карцином). Персистирането на инфекция с 16-ти, 18-ти, 31 и 45-ти типове HPV повишава вероятността от карцином на маточната шийка с около 40 пъти, а на останалите високо рискови HPV с около 17 пъти. Повече от 70% от случаите на карцином на маточната шийка са предизвикани от 16 и 18-ти тип HPV, а повече от 90% от кондиломите на външните полови органи и/или влагалището са причинени от 6 и 11-ти типове на човешкия папиломен вирус.

HPV 6,11,16, и 18 причиняват 35-50% от случаите с нискостепенни цервикални лезии. Данните показват, че вероятността от рецидив на генитални кондиломи е около 50-60%. Най-висока онкогенност има HPV 18, следван от 45, 16 и 31 типове. Между 18 и 45 тип и между 16 и 31 тип съществува кръстосана имуногенност, което означава инфекция или ваксиниране с единия тип повишава имунитета и срещу другия тип. Приблизителна вероятност за обратно развитие на CIN 1 е 57%, на CIN 2 в CIN 1 - 43%, на CIN 3 в CIN 2 - 32%.

Лечението зависи от вида, степента и локализацията на патологичните промени и включва няколко аспекта: • деструктивна терапия - премахване на брадавиците или промените по маточната шийка с високочестотен ток (диатермокоагулция), лазер (лазеркоагулация), замразяване с течен азот (криотерапия), деструкция с различни медикаменти (подофилин, солкожин, кондилин, 5-флуорурацил и др. - химическа деструкция). Деструктивна терапия е възможна само при CIN 1 и 2 и то когато патологичният участък е разположен извън цервикалния канал. Когато колпоскопски се установи, че патологичният участък навлиза в цервикалния канал е необходимо да се направи ендоцервикален кюретаж с хистологично изследване на материала, за да се прецени правилиня подход на лечение.

• противовирусни препарати (локално, перорално и инжекционно).

• имуностимулатори (лекарствени средства повишаващи имунитета).

• при наличие на карцином на маточната шийка – оперативно лечение – от конизация (оперативно отстраняване на конус от маточната шийка и прецизно хистологично изследване) до радикално отстраняване на матката, яйчниците и лимфните възли в малкия таз. Конизацията се предприема при CIN 3 и преследва диагностична и лечебна цел.

• лъчетерапия – с добър ефект при по-напредналите случаи на карцином на маточната шийка.

• химиотерапия – не дава добър ефект, но понякога се използва като палиативно лечение (което временно подобрява състоянието на пациента). Най-доброто лечение на рака на маточната шийка е профи-

38

03/2013

лактиката, своевременното откриване на предраковите промени и адекватно поведение на лекарите и пациентите.

ВАКСИНИ СРЕЩУ РАК НА МАТОЧНАТА ШИЙКА – НОВА ЕРА В БОРБАТА С РАКА Вече на пазара има ваксини, които предпазват от заразяване с HPV и съответно от развитието на тези заболявания. Засега има две ваксини: Gardasil (MSD - USA), регистриран в България като Silgard (Силгард) и Cervarix (Glaxo-Wellcome – UK). На ХI Нацинален контрес по акушерство и гинекология в гр. Пловдив през октомври 2007 г. се постигна консенсус на Бъгарското дружество по акушерство и гинекология (БДАГ) и на Българската асоциация по онкогинекология (БАОГ). Въвеждането на ваксини срещу HPV отвори нова страница в профилактиката на рака на маточната шийка. Може да се каже, че тези васкини представляват исторически пробив в медицината като цяло, защото за първи път в историята на човечеството се въввежда първична профилактика на рака чрез приложение на специфична ваксина. Не подлежи на съмнение, че бъдещето в борбата срещу рака на маточната шийка принадлежи на масовото ваксиниране срещу високорискови типове HPV. Засега е безспорно, че основен бенефициент от такова ваксиниране са момичетата, които не са започнали полов живот. БДАГ и БАОГ препоръчват изследване за наличие или липса на високорискови HPV при всички жени, които желаят да се ваксинират след започване на полов живот, въпреки че решението за ваксинация не зависи от това дали има или няма носителство на вируса. БДАГ и БАОГ препоръчват успоредното провеждане на цитологичен и вирусологичен скрининг при всяка жена. Всяка жена, която има възможност да се изследва за HPV носителство е желателно да го направи. За съжаление НЗОК не покрива разходите за вирусологичните изследвания. Положителния тест за HPV не означава непременно наличието на преканцероза. Данните от съвременната литература показват изключително висок процент на „самооочистване” на инфектирани жени 80 – 98%. Все пак положителния тест за високорискови HPV налага внимателна оценка на състоянието на пациентката, задължителна колпоскопия, повторен цитологичен (РАР тест) и вирусологичен контрол в рамките на 6 до 12 месеца. Повторният позитивен тест налага допълнително клинично изясняване, евентуално прицелна биопсия под колпоскопски контрол и хистологично изследване. Наличието на положителен HPV тест и съмнителна цитонамазка налага биопсия или конизация с прецизно хистологично изследване. Ваксинирането с HPV вакасина не отменя редовния цитологичен

03/2013

и колпоскопски контрол на пациентките. В много стани от Европа, като Англия, Франция и Германия е въвведена практиката за масова имунизация. За съжаление в България все още нямаме такава практика.

Silgard (Силгард) Силгард е първата ваксина срещу рак на маточната шийка. Тя е насочена срещу четири типа от най-честите причинители на цервикален рак и генитални и извънгенитални лезии (6, 11, 16 и 18-ти типове на човешкия папилома вирус - HPV). HPV е отговорен за болшинството от ниско и високостепенните генитални лезии и цервикалния рак, както и кондиломите при човек. След 5 години проучвания и разработки през юни 2006 г. е регистрирана в USA под името "Гардазил" (Gardasil), а след това в над 85 страни по света. В световен мащаб до момента са направени повече от 18 милиона ваксинации. От м. март 2007 година ваксината е официално регистрирана в България под името "Силгард" и до края на 2007 г. са направени повече от 2000 ваксинации. Силгард е предназначена за момичета и момчета от 9-15 години, както и за жени от 16-26 години. Според последните проучвания ваксината може да бъде прилагана и при по-голяма възраст – до 46 години. Силгард се прилага трикратно – изходна, на 2-ри и 6-ти месец, с мускулна инжекция в областта на рамото (делтоидния мускул). Всяка от тези три дози е еднаква, като цената с доставката и поставянето на една доза е 190 лв. Силгард е профилактична, а не лечебна ваксина! Това означава, че тя не лекува пациента от вирусната инфекция, а изгражда продължителен имунитет срещу четирите типа HPV (6, 11, 16 и 18) като не позволява развитието на заболяване при среща с този коварен вирус. Силгард няма защитен ефект по отношение на заболявания причинени от други HPV типове. Най-подходящото време за прилагане на ваксината е преди започване на полов живот, когато организмът не е заразен с човешки папилома вирус. За съжаление при инфектиране и евентуалното самоочистване от човешки папилома вирус в организма на човек не се създава имунитет и при следващи контакти може да се зарази отново и отново. Ваксината не трябва да се прилага на бременни, но може да се прилага на кърмачки.

Cervarix (Церварикс) е профилактична ваксина срещу 16 и 18-ти типове HPV Ваксината съдържа капсиден L1 протеин от HPV - 16, и 18ти типове под формата на неинфекциозни вирусоподобни частици, произведени по рекомбинантна ДНК технология. Съществената разлика в състава на ваксините е вида на използвания адювант - стандартен алуминий-съдържащ адювант е използван във ваксината на Merck (Silgard), докато адювантната система 04 (АS04) в състава на Cervarix е с доказан мощен потенциращ ефект, водещ до по-силно изразен и траен имунен отговор. Установено е, че HPV ваксините са ефикасни и безопасни. Широки международни клинични проучвания показват, че ваксинирането с 3 дози на HPV ваксина осигурява над 90% протекция от развитие на CIN2 и CIN3, предизвикани от инфекция с високорисковите HPV 16 и 18. Същевременно, неотдавна публикуваните заключителни анализи на резултатите от контролирани проучвания (вкл. от директни сравнителни изследвания) показват определени разлики в двете HPV ваксини.На първо място, с особено голямо значение, е осигуряването на ефикасна защита срещу всякакви предракови промени и РМШ при основната целева група – момичетата преди започване на полов живот:

39

Имунизацията с Cervarix (GSK) на момичета и жени без данни за предхождаща онкогенна HPV инфекция (т.е. групата, която е представителна за момичетата преди началото на сексуалната активност) осигурява 93.2% ефикасност срещу Са in situ (CIN 3+) независимо от причинителя; за сравнение, нивото на протекция срещу CIN 2/3 при аналогична група ваксинирани със Silgard/Gardasil (MSD) е значително по-ниско. Установеното предимство на Cervarix (GSK) по отношение на специфичния В-клетъчен отговор отразява стабилността на изградената в отговор на ваксината имунна памет, като гаранция за дълготрайна защита. В подкрепа на този извод са публикуваните само за Cervarix (GSK) резултати от клинични проучвания, които потвърждават трайността на постваксиналния имунен отговор в продължение на над 9 години, като наблюденията продължават. Ваксината се прилага трикратно – изходна, на 1-я мес. и на 6-я мес. с мускулна инжекция в областта на рамото /делтоидния мускул/. Цената с доставката и поставянето на една доза е 150 лв.

P. S. В момента се разработва лечебна ваксина срещу HPV инфекция и промените провокирани от нея (от CIN 1 до CIN 3, но не и карцином на маточната шийка). Проучването е в трета фаза на клинични изпитания и се очаква до няколко години да бъде регистрирана и пусната за масова употреба. ЧЕСТО ЗАДАВАНИ ВЪПРОСИ 1. Има ли имунитет след прекарване на инфекция с HPV? HPV влиза лесно и многократно в тъканите и след това (в 80-98% от случаите) спонтанно се самоочиства (т. н. "клирънс"), като организмът на човек не развива имунитет след никоя от срещите.

2. Вярно ли е, че васкината влошава вече налични лезии (ранички, дисплазии, CIN) на маточната шийка? Официални резултати от проучванията за Церварикс показват, че ваксинацията категорично не влошава състоянието на жени, при които са налични съответни начални лезии.

3. Необходимо ли е преди ваксинацията да се прави изследване за HPV? Преди ваксинация не е необходимо вирусологично тестуване, защото то не дава значима информация по отношение на предстояща Церварикс-ваксинация. Това е така, тъй като дори вирусологичното тестуване да е положително - моменталната ваксинация дава гаранция за близо 100% защита още от първия момент на самоочистване. По този начин рискът за пациента е сведен до минимум. Ако пацентът желае да проследи процесът на самоочистване или евентуално персистиране и съответно риска от усложнения е желателно да се типизира HPV. 4. Трябва ли да се чака самоочистване от HPV за да се започне ваксинацията? Трябва ли да се ваксинира носител на вируса? Не трябва да се чака "самоочистване" след евентуален положителен тест, защото може да бъде пропуснато. Търсенето на този момент може да продължи вечно. Дори най-специфичните тестове не могат да различат две последователни инфекции с един тип ЧПВ. На практика днес може да се "самоочистиш", а утре отново да се заразиш – каква е гаранцията, че ще направиш теста точно в момента на липса на вируса? А и да го улучиш – каква е гаранцията, че не си се заразил вчера или пък ще се заразиш утре. По този начин излишно се отлага момента на пълна защита за пациента и се увеличава многократно риска.

5. Може ли да се прилага васкината след 26 г. възраст? На последните големи международни гинекологични форуми официално бяха изнесени данни за ефикасността на ваксината

от 26 до 46 годишна възраст.

6. Кога е най добре да се приложи ваксината? Най-добре е ваксинацията да бъде направена преди началото на половия живот, защото таргетните тъкани никога досега не са се срещали и няма да се заразят с HPV 6, 11, 16 или 18 тип и следователно - никога няма да се развие съответно заболяване, свързано с тези четири типа HPV. 7. Защо ваксинацията трябва да бъде правена и след началото на половия живот? Защото, както вече беше отбелязано HPV влиза лесно и многократно в тъканите и най-често (в 80-98%) спонтанно се "самоочиства" след известно време, като организмът на човек не развива имунитет след никоя от срещите. От момента на ваксинация, обаче организмът развива изключително напрегнат и активен имунитет и следователно (още от момента на първото "самоочистване") пациентът няма да се зарази при срещата си с ЧПВ - 6, 11, 16 или 18 тип и да развие съответно заболяване.

8. Прилагането на ваксината освобождава ли жената от ежегодните профилактични прегледи по отношение на маточната шийка? Категорично не! Профилактиката на заболяванията на маточната шийка е свързана с ранното откриване и лечението не само на свързаните с 6, 11, 16 и 18 тип HPV изменения, а и на останалите високо рискови типове, както и редица лезии и инфекции, които не се предизвикват от ЧПВ.

9. Може ли да се ваксинират мъже? Въпреки, че проучванията с мъже над 16 години все още не са приключили официално се смята, че ваксината действа по същия начин и при мъжете.

10. Може ли да се ваксинират бременни? А кърмачки? Бременността е противопоказание за ваксинация. Ако ваксинацията е започната и се установи бременност последващите ваксинации се отлагат за след раждането. Кърменето не е противопоказание за ваксиниране.

11. Може ли да се ваксинира серопозитивен за AIDS? Да. Серопозитивните и хора с имунологичен дефицит не са противопоказани за ваксинация. Следователно кой е най-правилният подход за лекаря и защо!? Ваксинирайте веднага! Има само три възможности: А. Най-често – ваксинирате незаразена жена: - девствена; - в одеща полов живот, която никога досега не се е срещала с вируса; - в одеща полов живот, която е срещала вируса, но в момента не е носител. От този момент нататък тя развива изключително напрегнат и активен имунитет и следователно повече няма да се зарази при срещата си с HPV - 6, 11, 16 или 18 тип и да развие съответно заболяване. Б. По-рядко – ваксинирате носителка на някой от 4-те типа HPV без да е развила съответно заболяване. От този момент нататък тя развива изключително напрегнат и активен имунитет, тъй че още от момента на първото "самоочистване" тя повече няма да развие инфекция и съответно усложнения свързани с HPV - 6, 11, 16 или 18 тип! В. Най-рядко - ваксинирате жена, заразена с HPV 6, 11, 16 или 18 тип и развила съответно заболяване. От този момент нататък тя развива изключително напрегнат и активен имунитет и следователно от този момент нататък тя повече няма да се зарази при срещата си с HPV - 6, 11, 16 или 18 тип и да развие повторно заболяване.

40

03/2013

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболява-

ния и състояния. От помощ се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

болни пациенти, която принуждава близките им да превръщат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за тежко

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 42

03/2013

Новости в оралната хормонална контрацепция и стари страхове Създаването и използването на средства, реализиращи контрацептивен ефект в резултат на съдържащите се в тях синтетични стероидни хормони, е интелектуална заслуга на ХХ век. През 1921 г. Ludwig Haberlandt публикува идеята, че екстракт от яйчник може да се използва с контрацептивна цел. По-късно работите на Carl Djerassi, Gregory Pincus, Min Chang, John Rock създават практическа основа за появата на съвременната орална хормонална контрацепция в началния й вариант.

д-р Георги Коларов, МЦ “Майчин дом”, София През 1954 г. е проведено първото научно проучване с използване на синтетичен прогестаген – норетинодрел. Резултатите от него са съобщени на международната среща по семейно планиране, проведена в Токио през октомври 1955 г., с което официално е обявено „раждането” на контрацептивното хапче. На 11.05.1960 г. FDA дава разрешение за употреба на първия комбиниран орален хормонален препарат, който се появява на пазара през юни същата година и е съдържал 150 мкг местранол и 10 мг норетинодрел (1). От съвременна гледна точка това са огромни стероидни дози, които за времето си са били оправдани поради разбирането, че сигурно потискане на овулацията може да се получи само с използването на високи хормонални дози. Много скоро става ясно, че потискане на овулацията може да се осъществи и със значително по-ниски дози, поради което появилият се една година по-късно първи европейски контрацептивен препарат е съдържал три пъти по-малко естроген и два и половина пъти по-малко прогестаген.

03/2013

През 1973 г. се появява първият ниско дозиран орален хормонален препарат, който поставя началото на ерата на ниските хормонални дози – 30 и по-малко микрограма етинилестрадиол (ЕЕ). Редуцирането на стероидната доза постепенно се превръща в първата основна тенденция в развитието на оралната хормонална контрацепция, съпътстваща еволюцията от създаването и до наши дни. Съвременните препарати съдържат 20 – 30 мкг ЕЕ – минимална доза, необходима за потискане на овулацията и осигуряване на стабилност на ендометриума. Намаляването на дозата на ЕЕ води до значително намаляване на страничните ефекти – главоболие, гадене, напрежение в гърдите, отоци, нервност, напрегнатост и др. Подобни оплаквания са били много чести при използването на първите високодозирани препарати в началото на 60-те и 70-те години на миналия век. При съвременните ниско и свръхниско дозирани контрацептиви, те се срещат рядко, като са проявени слабо и са бързопреходни, поради което и поносимостта на тези препарати е много добра.

43

Освен количествените промени, настъпват и сериозни промени в качеството на оралните хормонални контрацептиви. Тези промени са по-силно изразени при прогестагенната компонента. Естрогенната – етинилестрадиолът се запази непроменена до 2010 г., когато на пазара се появи препарат, съдържащ естрадиол валерат, а една година по- късно и препарат с 17–бета-естрадиол. Той е естествен естроген с много по-малко странични ефекти в сравнение с ЕЕ и респективно с много по-добра поносимост. Появата му на нашия пазар се очаква в най-скоро време. Като прогестаген в първите контрацептивни препарати е използван норетистерон - прогестаген от т. нар. „първо” поколение. Той е синтезиран от стероиди с растителен произход и е със сравнително висок афинитет към прогестероновия рецептор. Търсенето на мощен антиовулаторен и още по-изразен прогестагенен ефект е довело до създаването на основното съединение от „второ” поколение прогестагени – левоноргестрела (LNG), получен изцяло по синтетичен път. LNG се налага много бързо в практиката и става един от най-широко използваните прогестагени в оралните контрацептиви. За съжаление се оказва, че освен по-високия афинитет към прогестероновия рецептор, при него е налице и три пъти повисок афинитет към андрогенния рецептор. Изследванията по-нататък са били насочени към синтезиране на съединения с висок афинитет към прогестероновия рецептор, нисък към андрогенния и SHBG и липса на нежелани метаболитни въздействия. През 1973 г. е създаден дезогестрела, през 1975 г. е синтезиран гестодена а през 1977 г. - норгестимейта. По

този начин се оформя „третото” поколение прогестагени, наречени високоселективни. Афинитетът на прогестагените към двата вида рецептори се изразява чрез индекса на селективност, който представлява съотношението на афинитета към прогестероновия и андрогенния рецептор. С навлизането на високоселективните прогестагени в практиката се постигна значителен напредък в търсенето на оптимално съотношение между прогестагенен и андрогенен ефект. Търсенето на прогестагени със свойства максимално близки до тези на естествения прогестерон и без андрогенна активност доведе до синтезирането на прогестагените от

„четвърто” поколение – диеногест, дроспиренон, номегестрол ацетат, тримегестон, несторон. Те са изключително разнородни както по своя произход, така и по клиничните си ефекти, като найголямо практическо приложение имат първите три. От тях най-широко прилагания в момента е дроспиренона. Той е синтетичен прогестаген производен на 17-алфаспиролактона с прогестагенен, антиандрогенен и антиминералкортикоиден ефект. Екзогенните естрогени, в това число и ЕЕ, увеличават чернодробната продукция на редица глобулини, фактори на кръвосъсирването и ангиотензиноген, като ефекта е дозозависим. Приемът на ЕЕ увеличава чернодробната продукция на ангиотензиноген и чрез активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон може да доведе до задръжка на натрий и вода, което при предразположени жени може да се прояви с леко покачване на артериалното кръвно налягане и поява на симптоми свързани със задръжка на течности като отоци, чувство за подпухналост и покачване на тегло. При прием на нискодозирани препарати (EE ≤ 30 μg) тези ефекти са сравнително редки и слабо изразени, но могат да доведат до дискомфорт и прекъсване на приема на комбинирания контрацептив. Във физиологични условия, прогестеронът секретиран в лутеалната фаза, действа като алдостеронов рецепторен антагонист и по този начин противодейства на минералкортикоидния ефект на ендогенните естрогени. Дроспиренонът, точно както естествения прогестерон, действа като алдостеронов рецепторен антагонист и противодейства на минералкортикоидния ефект на етинилестрадиола. Поради това при употреба на препарати, съдържащи дроспиренон не се наблюдава задръжка на течностти, отоци и чувство за подпухналост. Налице е леко намаляване на теглото през първите 24 месеца от употребата и тенденция към минимално понижаване на кръвното налягане (3). От всичко казано по-горе става видно, че съвременните контрацептивни препарати приличат на първите само по кръглата форма на таблетката. Независимо от това все още много от старите страхове продължават да битуват сред жените. Притесненията, свързани с опасност от покачване на теглото и повишено окосмяване при прием на хормони, са едни от най-често срещаните причини за въздържане от употреба на орални хормонални контрацептиви. Съвременните препарати, поради високоселективния характер на прогестагените от „трето” и „четвърто” поколение не само, че не повишават окосмяването, а напротив водят до неговото намаляване, поради което се използват като основно терапевтично средство в лечението на заболявания, протичащи с повишено окосмяване. По отношение на опасността от повишаване на теглото, трябва да се отбележи, че етинилестрадиолът може да доведе до минимално задържане на течностти, проявяващо се с увеличение на теглото до един кг. След спиране на употребата тези течностти се отделят и

44

03/2013

теглото се възстановява. При използването на препарати, съдържащи дроспиренон (поради описаните му по-горе свойства) не се наблюдава покачване, а леко намаляване на теглото (3).

кутиран въпроса за употребата на комбинацията 35 мкг ЕЕ / 2 мг Cyproterone acetate и риска от венозен тромбемболизъм (ВТЕ).

Един важен „страх” при употребата на орална хормонална контрацерция е този свързан с онкогенния риск. „Хапчето” има протективен ефект по отношение на ендометриалния карцином, който е свързан с продължителността на употребата, като нараства от 20% редукция на риска след едногодишна употреба на 40% след двегодишна и на 60% след четиригодишна употреба. Важно е да се подчертае, че намаленият риск персистира 15-20 години след прекратяване на употребата (6). Оралната хормонална контрацепция има протективен ефект и по отношение на овариалния карцином. Намаляването на риска е свързано с продължителността на употребата като нараства от 40% редукция на риска при четири годишна употреба на 60% редукция при дванадестгодишна. Намаляването на риска персистира повече от 30 години след спиране на употребата (2).

През февруари 2013 г. генералният директор на френската Национална агенция за безопасност на лекарствата (ANSM) заяви, че комбинацията 35мкг ЕЕ/2 мг Cyproterone acetate вече не трябва да се използва като противозачатъчно средство заради рискове от тромбози и белодробна емболия, свързани с приемането му. ANSM съобщи за четири смъртни случая от 1987 г. до момента във Франция, свързани с въпросния медикамент. По повод на това изявление, комитетът за оценка на риска в проследяването на лекарствената безопасност (PRAC) към Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) направи препоръки във връзка с риска от тромбо-емболизъм и употребата на комбинацията 35 мкг ЕЕ/2 мг Cyproterone acetate на заседанието си на 13-16.05.2013 г. След оценката на цялата събрана информация PRAC потвърди наличието на вече известния риск от ВТЕ при употреба на комбинацията 35 мкгЕЕ/2 мг Cyproterone acetate. Рискът от ВТЕ с тази комбинация е нисък и добре известен. Заключението на Комитета е, че този риск е 1.5 до 2 пъти по-висок от съществуващия риск от ВТЕ при употреба на КОК, съдържащи LNG и EE (второ поколение КОК) и същевременно той може би е равен на този, свързан с КОК от трето и четвърто поколение.

Смята се, че приемът на „хапчето” води до избягване на 1000-3000 смъртни случая от ендометриален и 3000-5000 смъртни случая от овариален карцином в Европа. При карцинома на маточната шийка, употребата на комбинирани орални хормонални контрацептиви води до минимално увеличаване на риска, главно при по-продължителен прием. В мета-анализ на 28 проучвания, включващи 12 531 жени с цервикален карцином, пет годишната употреба е свързана с RR – 1.1, употреба 5-10 години -1.6, а над 10 години – 2.2 (4). Резултатите в различни мета анализи варират в зависимост от наличието на HPV-инфекция. В едно от най-продължителните кохортни проучвания (5) обхващащо периода 1968-2004 се определя риска от развитие на карцином на гениталиите при продължителна употреба на „хапчето”. Релативния риск е 0.7, което показва, че като цяло приемът на орална хорманална контрацепция намалява риска от развитие на генитален карцином. По отношение на екстрагениталната локализация, в същото проучване се отбелязва, че не се установява връзка между риска от развитие на карцином на нерепродуктивните органи (вкл. рак на млечната жлеза) и продължителността на приема на ОХК. През последните няколко месеца в доста медии беше дис-

PRAC подчерта, че комбинацията 35 мкгЕЕ/2мг Cyproterone acetate е показана само при лечение на средно до тежко по сила акне, свързано с андрогенна чувствителност с или без хирзутизъм при жени в репродуктивна възраст и не е предназначена за контрацепция. Като средства за минимизиране на риска. Комитетът препоръча включване на нови противопоказания и предупреждения в продуктовата информация за медицинските специалисти и пациентите и повишено внимание по отношение на рисковете от тромбоемболии, както и към белезите и симптомите на тези състояния, за да се осигури навременно диагностициране и подходящо лечение. В България, за разлика от Франция комбинацията 35мкгЕЕ/2мг Cyproterone acetate се използва само като терапевтично средство, а не като контрацептивно, и поради това не се налагат сериозни промени при използването й. Нужно е обаче да се обръща по-голямо внимание при селекцията на пациенти и да се осъществява по-задълбочено мониториране по време на употребата. Литература: 1. Каменов, З., Г. Коларов, А. Гатева –Неконтрацептивни ефекти на оралните контрацептиви. Студио ДАДА ЕООД, 2011, 14-24.

2. Hanna, L., M. Adams – Prevention of ovarian cancer.

Best Pract Res. Obstet Gynaecol. 2006, 20, 2, 339-627.

3. Oelkers, W. - Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review. Mol Cell Endocrinol. 217, 2004, 1-2, 255-61.

4. Smith, J.S., J. Green, A. B. de Gonzalez et al. – Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet, 2003, 361, 1159-1167.

5. Vessey, Painter - Oral contraceptive use and cancer.

Findings in a large cohort study 1968-2004.BJC, 2006,95, 385 - 389 6. Voigt, L.F., Q. Deng, N.S. Weiss – Recency, duration and progestin content of oral contraceptives in relation to the incidence of endometrial cancer. Cancer Causes Control.

1994, 3, 227-233.

46

03/2013

За болката и обезболяващите лекарства Въпросът за болката и начините за нейното лечение е един от основните въпроси в медицината. Това е и въпросът, който най-често вълнува болните и най-често задавания въпрос на лекарите. Поради това ще си позволя да направя кратко разяснение на проблема за болката, като най-честия болестен симптом, и най-лесния начин за нейното овладяване от болния преди да отиде на преглед при своя лекар.

проф. д-р Златимир Коларов, Клиника по ревматология на МУ-София Относно характера на болката ще цитирам едно свое определение: "Болката е биологичен феномен с негативен знак, но с позитивен смисъл." Биологичен, защото е характерна за живите същества, феномен, защото не се среща при нормални състояния, негативен знак, защото причинява неприятни усещания и позитивен смисъл, защото предупреждава болния, че нещо не е наред. В последната част на това определение се крие "ползата" от появата на болката. Тя е "червената лампа", която светва, когато нещо в организма се промени, когато нещо нарушава нормалното равновесие на жизнените процеси. Тя ни предупреждава да спрем навреме с натоварването, за да съхраним целостта на страдащия орган. И не трябва на всяка цена да се стремим да я премахнем напълно, с всички възможни средства - остатъчната болка ни напомня, че нещо в организма продължава да не е наред, че трябва да се съобразяваме с променените условия в нашето тяло. Затова не трябва да гледаме на болката само като на враг, който ни измъчва, а много често и като на приятел, който иска да ни помогне. Болните трябва да знаят, че силата на болката се дължи от една страна на силата на болковите дразнители и от друга на тяхната индивидуална чувствителност към съответните болкови въздействия. Поради това болката е изявена в различна степен при различните болни, страдащи от една и съща болест. Овладяването на болката е основна цел на лечението на всяка болест. Преди да се пристъпи към адекватното й лечение трябва да се изяснят причините, които я предизвикват, т.е. да се диагностицира болестта. Болните трябва да знаят, че всяко забавяне на правилното диагностициране носи риска от напредване на болестта с всички нежелани последствия. Поради това при поява на непозната нова или обостряне на позната стара болка се налага незабавна консултация с лекуващия лекар. И в никакъв случай не е желателно болните да забавят прегледа с презумцията, че болката ще премине без лечение или да пристъпват към самодиагноза и самолечение. Във всички случаи това крие огромен риск с непредсказуем резултат. И не трябва без съвета на своя лекар да посягат към който и да е от огромното количество обезболяващи лекар-

ства, с които разполага съвременната медицина. Това, което могат да направят, за да овладеят болката, преди да отидат на преглед при лекаря, е да приемат една или две таблетки от т. нар. "обикновени или чисти аналгетици", при положение, че нямат алергия към съответния препарат. Тези лекарства поначало са с нисък риск от странични ефекти и се продават в аптеките без рецепти. Водещи лекарства в тази група са аналгетиците, които се разделят на две групи: наркотични и ненаркотични. Ненаркотичните аналгетици подтискат болката, включително от ставен, мускулен и костен произход. Ненаркотичните аналгетици имат и изразено противовъзпалително действие, което е свързано с обезболяващото им действие. Те подтискат синтеза на веществата, участващи във възпалителната реакция и водещи до появата на болка. Тези аналгетици имат и антипиретичен ефект, който се дължи на подтискане синтеза на простагландини и блокиране на пирогенното им действие върху центъра на топлопродукцията в мозъка (хипоталамуса). В медицинската практика ненаркотичните аналгетици се прилагат за лечение на ставни и мускулни болки, главоболие, зъбобол и невралгия (често използвани в практиката са Ацефеин, Беналгин и др.). Широко приложение те намират в лекарственото лечение на ревматизма, полиартрити и ревматоидни заболявания. Ненаркотичните аналгетици се разделят на: 1. Производни на салициловата киселина (аспирин, ацетизал); 2. Производин пиразолона (бутадион, кетазон, тандерил); 3. Производни на анилина (фенацетин, парацетамол); 4. Производни на индола (индометацин). Всички тези производни се прилагат главно при ревматични и ревматоидни заболявания, включително ревматоиден артрит и болестта на Бехтерев. Бих могъл да обобщя, че посочените препарати са средства за самопомощ при появата на нова или обостряне на стара болка, независимо от болестта, която ги предизвиква. Повлияването на болката от тях не трябва да бъде основание да не се осъществи своевремено консултацията с лекар.

48

03/2013

Острата дълбока венозна тромбоза в клиничната практика Венозният тромбоемболизъм, включващ дълбока венозна тромбоза и белодробен тромбоемболизъм, е често рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с висока честота на заболеваемост и смъртност. Ранните и късни усложнения са свързани с продължителна инвалидизация на населението в трудоспособна възраст и носят множество социално икономически негативи. Адекватната диагностика и поведение при остра венозна тромбоза са определящи за ефективността на лечението и повишаване качеството на живот на пациентите в дългосрочен план. Познаването на епидемиологията и патофизиологията позволява точна оценка на фона на клиничната картина, с която пациента се представя пред лекаря. Усилията на медицинските специалисти трябва да са насочени към усъвършенстване на модела на поведение при пациенти с остра венозна тромбоза.

А. Тонев, С. Димитров, Т. Захариев, Г. Начев, Клиника по съдова хирургия и ангиология, СБАЛССЗ “Св. Екатерина” – София Адрес за кореспонденция: д-р Андриан Тонев, дм, УСБАЛССЗ “Св. Екатерина”, София 1431, бул. Пенчо Славейков 52 А, тел: 02/ 9214970, факс: 02/9214971 e-mail: andi.tonev@abv.bg Венозният тромбоемболизъм (ВТЕ), включващ дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробен емболизъм (БТЕ), е третата по честота причина за смъртност сред хоспитализирани и нехоспитализирани пациенти, след острия коронарен синдром и инсулта.7 То е често срещано рецидивиращо заболяване, което се свързва с реална дългосрочна заболеваемост.3,6,16Разбирането на подлежащата епидемиология, патофизиология и естественото развитие на ВТЕ е важно за провеждането на адекватна профилактика, диагностика и лечение. Разпознаването на рисковите фактори и правилната оценка на мултифокалната природа на ВТЕ, позволява да се оценят реално както високорисковите пациенти, така и тези с „идиопатичен” ВТЕ. Познаването на естествения ход на ВТЕ е важно за определяне на относителния риск и полза от антикоагулантната терапия и продължителност при всеки пациент.17

Епидемиология Около 1 милион годишно са случаите на пациенти с ВТЕ само в САЩ, като голяма част от тях са рецидиви.1 Макар че венозната тромбоза засяга и млади, и по-възрастни пациенти, засега превес имат тези в по-напреднала възраст17. Повишен е рискът от развитие на венозна тромбоза след продължителна имобилизация, пътуване, травма, поставяне на венозен път. Като параклиника в резултат на малигнен процес (паранеопластичен синдром), след голяма хирургична интервенция, при пациенти с възпалителни заболявания на червата, ревматологични заболявания, затлъстяване. Бременните и пациентките приемащи орални контрацептиви и хормонални препарати също влизат в групата на пациентите с повишен риск от развитие на ВТЕ. Пациенти с венозна недостатъчност на крайниците, варикозни вени, посттромбозен синдром

50

03/2013

са безспорно по-застрашени от развитие на ДВТ. Аномалии в развитието вена кава инфериор, венозни аневризми, ентрапмент на вена поплитея и/или Мей-Търнер синдром многократно повишават риска от развитие на ДВТ. Тромбофилията или вродената, или придобита предразположеност към повишено кръвосъсирване е друг рисков фактор за развитие на ДВТ. Доказани са също географски и етнически различия в честотата на развитие на ВТЕ – напр. честотата на следоперативната ДВТ в Европейските страни е почти двойно по-голяма от тази в Северна Америка.8,9 Кръвната група също оказва се е от значение – най-често ВТЕ се наблюдава сред хора от кръвна група А и съответно най-рядко сред такива с кръвна група 0.17 Патофизиология и усложнения Както първоначално Вирхов постулирал, три фактора са от основно значение за развитието на венозната тромбоза: 1. Нарушения в кръвния ток – завихряне, стаза; 2. Промени в състава и свойствата на кръвта; 3. Увреда на съдовата стена.18 Венозните тромби, състоящи се предимно от червени кръвни клетки, но и от тромбоцити и левкоцити, свързани заедно чрез фибрин, се формират в местата на увреда на венозната стена и зоните със застой на кръвния ток, каквито са венозните клапи на подбедрицата или бедрото. Тромбите или остават в периферните вени и в крайна сметка претърпяват ендогенна фибринолиза и реканализация, или емболизират в пулмоналните артерии и причиняват БТЕ12. БТЕ с придружаващата я смъртност е най-опасното усложнение на острата ДВТ. Често когато са свързани с остра ДВТ епизодът на БТЕ, може да е клинично неизявен. Обратното – при пациенти със симптоматична БТЕ, ДВТ често остава асимптоматична.5 Симптоматичната манифестация зависи от една страна от обема на засегнатите белодробни артерии, а от друга от подлежащия кардио-респираторен резерв на пациента. Освен клиничната картина, златен стандарт за доказване на БТЕ е СТ пулмоангиография. При пациентите със симптоматична БТЕ смъртността е около 18% по-висока отколкото при пациенти само с ДВТ.11 При почти 25% от пациентите с БТЕ първоначалната изява на заболяването е внезапната смърт.10 В около 3,8% от пациентите с остра БТЕ се развива хронична тромбоемболична белодробна хипертония, изявяваща се клинично с прогресираща диспнея, влошаване на десностранната сърдечна недостатъчност, оток, болка в гърдите, замаяност и синкопи с прогресиране на заболяването.14,15 Макар и не толкова драматичен като БТЕ, посттромбозният синдром е най-важното късно усложнение на острата ДВТ, свързан с отрицателен социалноикономически ефект върху населението. Клиничната му изява са болка, тежест, оток, хиперпигментация, които са резултат от повишеното венозно налягане, причинено от клапен рефлукс, продължаваща венозна тромбоза и анатомичното им разположение. Клинична изява Най-честите симптоми на острата ДВТ включват болка, дискомфорт, напрегнатост и оток. Може да се наблюдава също повишена локална и/или телесна температура и зачервяване. Крайник-застрашаващата проява на ДВТ, флегмазия церулея доленс, се появява най-често при наличие на хепарин

03/2013

индуцирана тромбоцитопения (ХИТ), или друго протромботично състояние, при което тромб напълно оклудира венозния ток. Това причинява масивен оток на крайниците, хипертония в капилярното ложе и в крайна сметка исхемия и гангрена. Диагностика и проследяване Основна роля в диагностиката на острата ДВТ заема анамнезата и оценката на рисковите фактори при пациентите. Друг достатъчно сензитивен метод с негативна предиктивна стойност е изследването на D-димер, който се характеризира с висока чувствителност и ниска специфичност. Положителен D димер, обаче, не постява категорично диагнозата ДВТ. Фалшиви положителни нива се наблюдават при пациенти със злокачествено заболяване, травма, скорошна операция, инфекция, бременност и активно кървене. Цветнокодираната дуплекссонорафия е диагностично средство на избор, почти напълно изместило контрастната венография, заради липсата на облъчване, неинвазивността, възможността да се отдиференцира съдовата от несъдова патология, като лимфни възли, хематом, Бекерови кисти, абсцес. Той е икономически изгоден метод с висока чувствителност и специфичност. Недостатъците му се проявяват при двойна вена, неправилна диагностика на вените, системно заболяване, като хиповолемия, резултат на което е намаленото разшиение на вената, както и участъци от венозната система, където компресията е невъзможна. Пациенти със затлъстяване и силно изразен оток не са оптимални за изследване. Както при повечето ултразвукови изследвания, качеството на получените резултати зависи от подготвеността на изследващия. Венографията, която има предимно историческа стойност е била златен стандарт за диагностиката на острата ДВТ, преди появата на неинвазивните методи. Тя е неудобна и скъпа, свързана с известен дискомфорт за пациентите, рискова за развитие на флебити, алергични реакции и нефротоксична, заради използвания контраст. Други по-рядко използвани методи за диагностика на венозната тромбоза са магнитнорезонансна венография и компютърна аксиална томографска венография, изотопна сцинтиграфия, импедансна плетизмография. Лечение Една от основните цели в лечението на острата ДВТ е насочено към превенция на разпространението на тромба, намаляване на риска от ранни рецидиви и смърт от БТЕ. В допълнение, лечението трябва да профилактира късните усложнения като постромбозен синдром и хронична пулмонална хипертония. Покоят и декливното положение на крайника могат да подсигурят известно облекчение на болката и чувствителността при пациенти с остро появил се оток на крайника в резултат на ДВТ. Препоръчва се строг постелен режим в комбинация с антикоагулант за превенция на БТЕ. Често обаче това поведение е подлагано на съмнение, още повече че болката и отокът се подобряват много по-бързо при пациентите започнали ранно раздвижване и еластокомпресия, сравнено с тези в покой.2,13 Веднъж диагностицирана ДВТ е необходимо незабавното

51

включване на антикоагулант, освен ако няма абсолютни противопоказания за това. Има две линии на започване на антикоагулантната терапия за лечението на острата ДВТ: 1. Интравенозно или подкожно нефракциониран хепарин (НФХ) 2. Подкожно нискомолекулярен хепарин (НМХ). Препоръката е да се започне НМХ и антагонисти на витамин К едновременно по време на диагностицирането на острата ДВТ в продължение на 5 до 10 дни и преустновяване на терапията с НФХ и НМХ, когато протромбиновото време (INR) достигне стойности от 2,0 до 3,0 в два последователни дни.4 В последно време като трета линия на антикоагулантна терапия се използват инхибиторите на фактор Xа за парентерално или перорално приложение, започнати веднага след диагностицирането на ДВТ. Фибринолитичната терапия при остра ДВТ е свързана с повисок риск от хеморагии, в сравнение с антикоагулантната терапия. При пациенти, при които поради локализацията на венозната тромбоза, тежестта или очакваните усложнения антикоагулантната терапия е недостатъчно ефективна, употребата на системна или директна селективна катетърна фибринолиза влиза в съображение. Макар и не толкова често прилагани, средство на избор могат да бъдат също така ендоваскуларната механична тромбектомия, имплантирането на кава филтър - временен или постоянен, имплантиране на стент при външна компресия или остатъчен стенотичен дефект след приложена фибринолитична или антикоагулантна терапия. Венотоничните медикаменти се прилагат като част от комплексното лечение на венозната трмбоза. В тази група влизат диосминовите медикаменти, калциев добезилат, процианидоловите олигомери, чиито ефект е насочен към подобряване на еластичността на венозната стена, намаляване на отока, подобрение в микроциркулацията и лимфния дренаж, редукция на субективните оплаквания свързани с повишеното венозно налягане. Еластокомпресията до 35 мм жив подпомага работата на мускулната помпа и води до намаляване на венозният рефлукс и едем, като по този начин се редуцират и късните усложнения на острата ДВТ. Заключение

ВТЕ е значим медикосоциален проблем, свързан с висока честота на заболеваемост и смъртност. Адекватната диагностика и поведение при остра венозна тромбоза могат не само да гарантират по-добро качество на живот на пациентите, но и нерядко са животоспасяващи. В този смисъл доброто познаване на ВТЕ и в частност на острата венозна тромбоза като нозологична единица е стъпка към по-качествена грижа за пациента. Литература 1. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al: A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151(5):933-938.

2. Aschwanden M, Labs KH, Engel H, et al: Acute deep vein thrombosis: early

mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001; 85:42-46.

3. Biland L, Widmer LK: Varicose veins (VV) and chronic venous insufficiency (CVI).

Medical and socio-economic aspects, Basle study. Acta Chir Scand 1988; 544:9-11.

4. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, etal: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:401-428.

5. Buller HR, Sohne M, Middledrop S: Treatment of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2005; 3:1554-1560.

6. Coon WW, Willis 3rd PW, Keller JB: Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh community health study. Circulation 1973; 48:839-846.

7. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism thrombolysis: A clarion call for international collaboration. J Am Coll Cardiol 1992;19(2):246-247.

8. Clagett GP, Reisch JS: Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis. Ann Surg 1988; 208:227-240.

9. Clagg GP, Anderson Jr FA, Heit J, et al: Prevention of venous thromboembolism.

!

На българския пазар единственият регистриран лекарствен продукт, съдържащ процианидолови олигомери, е Endotelon. Регистриран като лекарствен продукт без лекарско предписание, Endotelon е показан за симптоматично лечение на венозно-лимфна недостатъчност, свързана с оплаквания като умора, тежест, подуване и болки в краката, крампи, „непочиващи крака”, начален декубитус. За подобрение на симптомите, свързани с венозна и лимфна недостатъчност, се препоръчва прием сутрин и вечер по една таблетка в продължение на 20 дни в месеца.

Chest 1995; 108(4 Suppl):312S-334S. 10. Heit JA: The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28:370-372 11. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al: Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med 1999; 159:445-453.

12. Ozaki A, John R. Bartholomew: Pulmonary Embolism. pub Dec 2012 in Clevelandclinicmeded.com 13. Partsch H, Blattler W: Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000; 32:861-869.

14. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al: Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350:2257-2264.

15. Piovella F, D’Armini AM, Barone M, et al: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Thromb Hemost 2006; 32:848-855.

16. Silva Mde C: Chronic venous insufficiency of the lower limbs and its socioeconomic significance. Int Angiol 1991; 10:152-157.

17. Vandy FC and Wakefield ТW: Acute Deep Venous Thrombosis: Pathophysiology and Natural History; Rutherford”s Vascular Surgery Seventh Edition; Vol 1; Chapter 48; 736.

18. Virchow RLK. “Thrombose und Embolie Gefässentzündung und septische infection” Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. Frankfort am Main: Von Meidinger and John, 1856;219–732. Translation in Matzdorff AC, Bell WR (1998). Thrombosis and embolie (1846-1856). Canton, MA: Science History Publications

52

03/2013

Медикаментозна терапия на исхемичната болест на сърцето (I част) Съвременната терапевтична стратегия на исхемичната болест на сърцето (ИБС) представлява калейдоскоп от методи, чийто център в наши дни все повече се отмества към високотехнологичните инвазивни и хирургични методи. Възприемането на един или друг подход на даден етап е процес, базиран на детайлна оценка на състоянието на пациента, придружаващите заболявания, рисковите фактори, фамилната анамнеза, начина на живот, включително плановете му за бъдещето. Чрез т.нар. стратификация на риска пациентът получава насока, а не присъда, тъй като различните методи се допълват и в различни моменти един или друг излиза на преден план. Медикаментозната терапия, която допреди няколко десетилетия беше единствена възможност при пациентите както с хронична, така и с остра форма на ИБС, е условие sine qua non на всеки един етап.

Д-р Елена Богушева Основните цели на лечението са удължаване живота на пациента и подобряване на качеството му чрез облекчаване на симптомите, забавяне прогресията на заболяването, профилактика и лечение на усложненията - миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, животозастрашаващи аритмии, в т.ч. внезапна сърдечна смърт. В актуалното ръководство за диагностика и лечение на стабилната исхемична болест на сърцето (1) бета блокерите, дългодействащите нитрати самостоятелно или в комбинация са с препоръка Клас I за повлияване на симптомите. Бета блокерите се препоръчват като първо средство за облекчаване на симптомите при повечето пациенти със стабилна ИБС (СИБС). Освен известните си свойства за намаляване на кислородната консумация чрез отрицателния си хронотропен и инотропен ефект, при дългосрочно приложение те допринасят за намаляване на левокамерното ремоделиране, намалявайки стреса върху левокамерната стена. Забавянето на сърдечната честота има и допълнителен благоприятен ефект върху кислородното снабдяване чрез подобряване на коронарната перфузия по време на удължената диастола. Освен самостоятелно приложение като антиисхемичен агент бета-блокерите имат място и при придружаваща хипертонична болест и/или сърдечна недостатъчност (карведилол, метопролол сукцинат и бизопролол) в комбинация с АСЕинхибитори /АРБ и диуретици (Таблица 1.) Легендата за страничните ефекти на бета-блокерите в го-

ляма степен намалява комплайанса на пациентите и ограничава приложението им. В действителност общоизвестните странични ефекти (умора, сънливост, еректилна дисфункция, кошмари, косопад, кожни ефекти - влошаване на псориазис) не са по-чести от страничните ефекти на други групи медикаменти. Още през 1999 год. мета-анализ сравнява антиангинозния ефект на бета-блокери, калциеви блокери и дълго-действащи нитрати при лечението на стабилна ангина и установява, че ефектът им е еднакъв, а спрямо калциевите блокери страничните им ефекти са по-малко (2). Наличието на допълнителен алфа-блокиращ ефект (лабеталол, карведилол) или директен вазодилатиращ ефект (небиволол) дава възможност за приложение при пациенти с периферно-съдова болест, еректилна дисфункция и дори при запазената територия на калциевите блокери-вазоспастичната ангина на Prinzmetal. Калциевите блокери са не само алтернатива на бетаблокерите при ограничения за приложението им като придружаващи заболявания и/или странични ефекти, а и ефективен медикамент за комбинирано лечение при незадоволителен ефект от монотерапията. Групата е нееднородна - съществуват 3 вида калциеви блокери – дихидропиридинови (нифедипин и др.) и 2 типа недихидропиридинови – фенилалкиламини (верапамил) и бензодиазепини (дилтиазем). Всички подобряват кислородната доставка чрез намаляване на съдовата резистентност на коронарните артерии, на епикардните съдове и на системната циркулация, но рисковете от ритъмни и проводни нарушения, както и негативния инотропен ефект при

54

03/2013

Нитратите всъщност са ветераните на антиангинозната терапия. Първото описание на ефекта на сублингвалния нитроглицерин принадлежи на William Murelli - през 1879 г (6). За времето оттогава ефектът и ролята на кратко-действащите форми остават безспорни, но продължителната употреба проблеми: ендотелна вследствие натрупване свободни радикали, фенилалкиламиновата и в поставя по-малкасъществени степен в бензодиазепинова дадисфункция е поне 24 часа, а за тадалафил 48 на часа. Относително вата група ограничават приложението им. (3, 4) противопоказани нитратен толеранс, лекарствени взаимодействия (7,8). са при обструктивна хипертрофична кардиомиопатия порадичувствителността риска от увеличаване на обструкцията на Натрупването на свободни радикали повишава на артериалната стена към Въпреки това тази хетерогенна група предлага изходящия тракт и при тежка аортна стеноза. Рязкото им на съдосвиващия ефект на възможносангиотензин ІІ, което може да бъде преодоляно чрез паралелно приложение ти за моно- или комбинирана терапия при много терапевтич-(9-11). спиране може да доведепрепарати до обостряне на симптоматиката, АСЕ-инхибитори или хидралазин Дълго-действащите (нитроглицерин, изосорбид ни проблеми - синдром надинитрат, болния синусов възел, брадикардни поради което дозата трябва да се намали постепенно. изосорбид-5-мононитрат), независимо от формата на приложение, трябва да се назначават с състояния в резултат на10-14 ритъмни проводни нарушения,

интервал, обикновено през нощта, за да се предотврати развитието на нитратен часовили свободен вазоспастична ангина натолеранс.

Prinzmetal, хипертонична болест. Търсенето на нови механизми на повлияване доведе и до съз- Изключително опасен е паралелният прием на нитрати с фосфодиестеразни инхибитори Популярността им е толкова голяма, че по-скоро или трябва да даването на нови класове (ранолазин, никорансилденафил, тадалафил варденафил - той може да доведе до медикаменти фатално спадане на систолното се подчертаят ограниченията и противопоказанията, най-ве-между дил,дълго-действащ триметазидин, ивабрадин). Някои от тях са преминали артериално налягане. Интервалът нитрат и силденафил трябва да е понепо 24 че за кратко-действащите форми от дихидропиридиновата няколко клинични проучвания са събрали доказателства часа, а за тадалафил 48 часа. Относително противопоказани са прииобструктивна хипертрофичназа група: внимание при приложението им при пациенти с тежка включването им в препоръките. Включването самостоякардиомиопатия поради риска от увеличаване на обструкцията на изходящия тракт иимпри тежка аортна аортна стеноза, при които могат да влошат ангината веротелно или в комбинация с досегашните дава възможност за стеноза. Рязкото им спиране може да доведе до обостряне на симптоматиката, поради което дозата ятно чрез ексцесивно понижаване на артериалното налягане разширяване на възможностите на медикаментозното лечетрябва да се намали постепенно.

и включване на компенсаторна тахикардия. (Лошите новини ние. за кратко-действащите форми включват и увеличаване на Търсенето на нови механизми на повлияване доведе и до създаването на нови класове медикаменти смъртността при пациенти с хипертонична болест (5), но те Симптоматичното лечение на исхемичната болест на сър(ранолазин, никорандил, триметазидин, ивабрадин). Някои от тях са преминали по няколко клинични някакси не могат да сринат репутацията на нифедипина като цето е само видимата част на айсберга. Комплексното повлипроучвания и са събрали доказателства за включването им в препоръките. Включването им незаменимо средство при хипертонична криза ;)) яване на патогенетичния процес (атеросклероза, тромбоза), самостоятелно или в комбинация с досегашните дава възможност за разширяване на възможностите на рисковите фактори (вредни навици, придружаващи заболявамедикаментозното лечение. Проблем може да възникне и следствие лекарствени взаимо- ния) и профилактиката на усложненията формират сложния Симптоматичното лечение болестнананай-значимата сърцето е само видимата част на айсберга. действия чрез Р450- CYP3A4 системата - циклоспорин, кар-на исхемичната процес на лечение болест на съвремието. Комплексното повлияване на патогенетичния процес (атеросклероза, тромбоза), рисковите фактори бамазепин, литиев карбонат, амиодарон, дигоксин, алискирен. (вредни навици, придружаващи заболявания) и профилактиката на усложненията формират сложния Страничните ефекпроцес на лечение на най-значимата болест на съвремието. ти най-често са резултат от вазоТаблица 1. Комбинирано лечение при пациенти със СИБС и придружаващи заболявания /1/ дилатацията (главоПоказания Диуретик БетаАСЕАРБ Калциев Алдостеронов болие, световъртеж, блокер инхибитор блокер антагонист зачервяване, периСърдечна √ √ √ √ √ ферни отоци), както недостатъчност и специфично при верапамил обстипация Левокамерна √ √ и гингивална хипердисфункция трофия. Преживян √ √ √ √

миокарден

Нитратите всъщинфаркт ност са ветераните Ангина √ на антиангинозната пекторис терапия. Първото Захарен диабет √ описание на ефекХронично та на сублингвалния бъбречно нитроглицерин призаболяване надлежи на William Murelli - през 1879 г (6). За времето оттогава ефектът и ролята на кратко-действащите форми остават безспорни, но продължителната употреба поставя съществени проблеми: ендотелна дисфункция вследствие натрупване на свободни радикали, нитратен толеранс, лекарствени взаимодействия (7,8). Натрупването на свободни радикали повишава чувствителността на артериалната стена към съдосвиващия ефект на ангиотензин II, което може да бъде преодоляно чрез паралелно приложение на АСЕ-инхибитори или хидралазин (9-11). Дълго-действащите препарати (нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид-5-мононитрат), независимо от формата на приложение, трябва да се назначават с 10-14 часов свободен интервал, обикновено през нощта, за да се предотврати развитието на нитратен толеранс. Изключително опасен е паралелният прием на нитрати с фосфодиестеразни инхибитори - силденафил, тадалафил или варденафил - той може да доведе до фатално спадане на систолното артериално налягане. Интервалът между дълго-действащ нитрат и силденафил тряб-

√ √ √

√ √

Литература: 1. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease- A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation.2012; 126: e354-e471 2. Heidenreich PA et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina= JAMA. 1999;281(20):1927.

3. Frishman WH, Sica DA. Calcium Channel Blockers. In: Frishman WH, Sonnenblick EH, Sica DA, editors. Cardiovascular Pharmacoherapeutics. New York: McGraw-Hill; 2003.

4. Abernethy DR, Schwartz JB. Calcium-antagonist drugs. N Engl J Med., 1999;341:1447–57.

5. Alderman MH, Cohen H, Roque R, et al. Effect of long-acting and short-acting calcium antagonists on cardiovascular outcomes in hypertensive patients. Lancet. 1997;349:594–8.

6. Murrell, W. Nitro-glycerine as a remedy for angina pectoris. Lancet 1879; 1:80.

7. Munzel T, Daiber A, Mulsch A. Explaining the phenomenon of nitrate tolerance. Circ Res. 2005;97:618 –28.

8. Gori T, Parker JD. The puzzle of nitrate tolerance: pieces smaller than we thought? Circulation.

2002;106:2404–8.

9. Azevedo ER, Schofield AM, Kelly S, et al. Nitroglycerin withdrawal increases endotheliumdependent vasomotor response to acetylcholine. J Am Coll Cardiol. 2001;37:505–9.

10. Heitzer T, Just H, Brockhoff C, et al. Long-term nitroglycerin treatment is associated with supersensitivity to vasoconstrictors in men with stable coronary artery disease: prevention by concomitant treatment with captopril. J Am Coll Cardiol. 1998;31:83– 8.

11. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 2004;351:2049 –57.

56

03/2013

Увреждане на черния дроб от алкохол Най-общо чернодробните заболявания, свързани с алкохолната злоупотреба са три – чернодробна стеатоза, хепатит/стеатохепатит и цироза. Тези заболявания може да се разглеждат и като трите етапа на една болест. Не всички пациенти достигат до крайната, трудно лечима фаза – цироза на черния дроб. Но всяко едно от тези състояния или заболявания крие своите рискове.

Не алкохолът, а неговата консумация е причина за увреждането на черния дроб д-р Веселин Колчаков, Клиника по гастроентерология, УМБАЛ “Св. Иван Рилски”, София Причини Естествено, алкохолът е основна причина за развитието на алкохолната чернодробна болест. В ежедневната практика проблемът с тези болни е оценката на количеството алкохол, което дава или може да даде увреда. Има една обща норма, която се приема за критична. Това са около 60-80 гр. чист алкохол дневно за мъжете и 20-25 гр. чист алкохол за жените. За улеснение при изчисляването на алкохолната консумация са въведени т.нар. „алкохолни единици”. Те се определят според западните мерки за питиетата. Една „алкохолна единица” е равна на една бира (~400 мл.), на една чаша вино (~150 мл.) или на една чашка твърд алкохол (~33 мл.). В южните страни, където алкохолата консумация е поприемлива за обществото, мерките съответно са 500-200-50. Боравенето с алкохолни единици бързо и лесно сравнимо дава представа за общата алкохолна консумация, т.е. няма значение дали пациентът пие само бира или само вино, в малки чашки или на бутилки. Важно е да се знае, че освен алкохолът, за развитието на алкохолна чернодробна болест имат значение и други фактори. Това са генетични фактори (раса, пол, родител с алкохолна болест) и фактори на околната среда (достъп до алкохол, социална толерантност към алкохолизма, придружаващ прием на хепатотоксични вещества).

Най-общо рискът от алкохолно чернодробно увреждане зависи право пропорционално от количеството и продължителността на алкохолната злоупотреба. Въпреки това, само един от пет човека, които напълно „задминават” всички норми на алкохолна консумация развиват алкохолен хепатит и само един от четири, развива цироза. Защо това е така – още не е ясно, но също така не може и да се предскаже кой ще развие болест и кой не. Алкохолно съдържание на някои напитки Напитка

Количество (мл)

Абсолютен алкохол (g)

Бира

355

12

Вино

148

12

Концентрат

44

12

Явни и „скрити” симптоми Винаги когато пред нас се представи пациент с алкохолно засягане на черния дроб, могат да бъдат „разпознати” „явни” и „скрити” симптоми. „Явни” са тези симптоми, които са директно свързани с болестта. Те варират от пълно „благополучие” и липса на оплаквания до болка в дясно подребрие, увеличен черен дроб, „съдови звезди”, раздут корем от асцит, жълтеница, чернодробна енцефалопатия. Могат да бъдат намерени лабораторни изследвания, ехографски и КТ данни, които да потвърдят диагнозата. Това, което е интересно са „скри-

58

03/2013

тите” белези. Това са онези малки знаци, които подсказват истината за количеството на алкохолна консумация. Такива са общият изглед на пациента – немърливо отношение към облеклото, захабени, нечисти ръце, небръснато лице; „особености” в поведението – безпричинна веселост или подтиснатост, апатия, адистантност и фамилиарничене по време на снемане на анамнезата; редуцираната мастна тъкан или прекалената охраненост също могат да говорята за проблеми – неправилно, недоимъчно хранене или обременяване с калории (от алкохола) и въглехидрати. Психичният статус също е от значение – пълната демотивация, апатичност, пристъпна свръхактивност са характерни за заболяването. Диагностика Както винаги, анамнезата е съществената част от пътя към диагнозата. Всичко от написаното по-горе също трябва да се съобрази. Не бива обаче да се забравя групата на добре облечените, интелигентни, с добра работа и добра заплата пациенти. При тях алкохолната злоупотреба често се съчетава с прекомерна употреба на рафинирани храни и ниска, до липсваща на практика двигателна активност. Тези хора по принцип декларират, че искат да се погрижат за здравето си, но когато трябва реално да направят нещо, винаги намират „интелигентно” извинение. Когато нещата опрат до лабораторни и инструментални методи на диагностика, всичко става ясно с един наистина малък и прост набор от изследвания. Нивата на трансаминазите (ASAT, ALAT и GGTP) са повишени. Първите два говорят за по-сериозно увреждане, докато изолираното или в съчетание повишение на GGTP за по-умерена алкохолна употреба. Разбира се, колкото са по-високи стойностите, толкова и увреждането е по-голямо. Няма лабораторен тест, който да може да определи мастното претоварване на дроба. Тук на помощ идва ехографското изследване, което е просто, неинвазивно и популярно. Ехографският образ е типичен и много достоверен. Най-достоверното изследване, обаче е хистологичното. Това е взимането на много малко парче тъкан от черния дроб, която се изследва хистологично. Така може да се направи изключително достоверна преценка на степента на засягане на чернодробната клетка и структурите около нея. Вижда се обемът на поражение, активността на процеса, развитието на фиброза и цироза. Това понякога е много важно, защото дава правилната посока за разрешаване на проблема. Също така елиминира много от болестите, които могат да се припокрият с алкохолната увреда на черния дроб. От практическа гледна точка е важно да се оцени, освен наличието на алкохолно увреждане на черния дроб и неговият стадий. Както стана дума в началото най-общо стадиите са три: стеатоза, стеатохепатит и цироза. Сумирайки находките при прегледа и от изследванията можем да поставим диагнозата така: I. Стеатоза – тук пациентът изглежда „прилично”, социалният му статус е напълно запазен, храни се добре, даже в повече, алкохолът е в умерени количества (3-4-5 алкохолни единици дневно). От лабораторните изследвания GGTP е увеличен 2 до 3 пъти нормата и понякога има повишени ASAT и ALAT. От ехографията най-често има стеатоза в различна степен. Ако се направи чернодробна биопсия (това става много рядко) промените биха били минимални – без или с минимална фибро-

03/2013

за, малко възпаление и големи мастни включвания в хепатоцитите.

II. Стеатохапатит – пациентите изглеждат „занемарени”, социалната им функция е запазена, но има и проблеми – развод, неудовлетвореност от работата, липса на мотивация за промяна. Храненето е еднотипно, обикновено въглехидрати. Алкохолната консумация е висока. Тук са „рекордите”, като консумацията на 10-15 алкохолни единици дневно е нещо обичайно. От лабораторните изследвания GGTP може да е увеличен от 2-3 пъти до 10-15-20 пъти нормата. Стойностите на ASAT и ALAT по правило са завишени – 2-3 до 10 пъти над нормата. Разбира се, това са общи данни. Може да има както нормални показатели, така и екстремно високи стойности. Ехографията, освен стеатоза, намира и хепатомегалия. Черният дроб може да е „чувствителен” при палпация. При чернодробна биопсия се намират блези на интензивно възпаление, фиброза, която е пръсната и неорганизирана и разбира се мастни включвания в хепатоцитите.

III. Чернодробната цироза е крайната фаза на алкохолната болест. Тук нещата са в една необратима или трудно обратима фаза. Личносттта на пациентът е в голяма степен дезорганизирана. Подтиците са сведени до минимум, контактите с околните са на елементарно ниво и обичайно свързани с алкохол, интелектуална деградация. От соматичния статус налице са понижен имунитет, чести инфекции - предимно белодробни, повечето белези на чернодробна недостатъчност, коморбидност – панкреатит, гастрит, диабет, туберкулоза. Консумацията на алкохол не е висока – малки количества са досатъчни, за да бъде напълно подтисната остатъчната чернодробна функция. От лабораторните изследвания стойностите на ASAT, ALAT и GGTP са завишени, но могат да бъдат и нормални. Това е израз на намаления чернодробен паренхим, който просто не „произвежда” ензими. Също така чести са анемията и левкоцитозата. Ехографията установява чернодробна трансформация по посока на цироза. Чернодробната биопсия намира фиброза, която е организирана и нарушава архитектониката на чернодробната тъкан, известни белези на възпалениеи и мастни включвания в хепатоцитите. Тук първа изява на болестта може да бъдат нейните усложнения – асцит, кървене от варици на хранопровода, жълтеница, портална енцефалопатия. Лечение По същество всяко лечение на алкохолната болест започва с въздържание от алкохол. Лекарят трабва да прецени дали пациентът може да се справи сам или има нужда от професионална помощ за това. Ако не се спре алкохолната злоупотреба, лечението би било крайно неуспешно и обезокуражително. Хоспитализацията и поставянето на „страшна” дагноза понякога са от полза и трябва да бъдат подкрепени от цялото обкръжение на пациента – роднини, приятели, здравни спецалисти, институциите като цяло. Такива пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани от лекар и окуражавани ако се „движат” в правилната посока и покрепяни ако болестта прогресира и декомпенсира. Хранене Храненето при такива пациенти от съществено значеие. Ролята на специалиста по хранене е основополагаща. За съжаление в България малко са специалистите компетентни в тази област. В първите етапи на заболяванено е важно да

59

се намали калорийния внос. Така се подобрява метаболизмът и процесите на елиминация на отпадните вешества. Трябва да се пие много вода. Повишеният внос на белтъци доставя незаменими аминокиселини, важни за регенераторните процеси в черния дроб. В по-късните етапи е налице малнутриция, която понякога е и определяща за развитието на болестта и смъртността. Разклонените късоверижни мастни киселини протектират мозъка от „фалшивите” невротрансмитери, произвеждани в червата. Пациентите има тнужда от големи количства витамини, антиоксиданти, макро- и микроелементи. Всички усилия в тази насока довеждат до подобряване на чернодробнат функция и съответно забавяне на болестта. Медикаментозно лечение Всеки етап от алкохолното засягане на черният дроб има своите особености на медикаментозно лечение. Те произтичат от различната изява на отделните патофизиологични елементи на болестта. В началото на преден план е обременяването с мазнини на чернодробната клетка. Тук от полза биха били лекарства, свързани с подобряване на клетъчния метаболизъм. Такива са мастноразтворимите витамини А и Е; препарати, съдържащи фосфолипиди като екстракт от соеви зърна или екстракт от бял трън (подпомагат изграждането на клетъчната стена), витамини от групата В, холин (подобряващи метаболизма на клетката). Целта е чернодробната клетка да бъде с по-укрепена стена и по-неподдатлива цитолитичният ефект на мастните включвания или алкохолните деривати. Лечението през втората фаза е свързано повече с намаляване на възпалението в клетката. Тук към по-горе изброените медикаменти се добавят протововъзпалителни агенти. На практика това единствено са кортикостероидите, които имат достатъчно бърз и мощен ефект. Опитът с тяхната употреба е голям, но лечението винаги следва да бъде в болнична обстановка под непрекъснат лабораторен контрол. При неуспех е удачно да се използват високи дози Пентоксифилин. В този етап се включват и медикаменти, донатори на сулфхидрилни групи, което е свързано трансметилирането. Това е основен процес за чернодробната клетка и изключително важен за нейното „оздравяване”. Благотворен ефект има компенсирането на витаминните дефицити (най-вече водно-разтворимите), свързани с антиоксидативния капацитет на организма. Лечението на третата фаза на алкохолната чернодробна болест е свързано най-вече с лечение на усложненията. Тук е трудно да се преустанови процесът на фиброобразуване. Целта е черният дроб възможно най-дълго да работи, без да декомпенсира. Всички медикаменти изброени до сега (с изключение на кортикостероидите) се употребяват. Дозите са максимално допустимите. Използват се медикаменти, подобряващи елиминирането на вода от организма, такива, свързани с кръвоснабдяването на черния дроб и бъбреците, намаляване налягането в порталната система, елиминиране на „фалшивите” невротрансмитери. Важно е компенсирането на всички витаминни и елементни (макро- и микро-) дефицити. Чернодробна трансплантация Това е възможност, която за съжаление в България не съществува. Принципите на трансплатационната програма у нас са, че на първо място трябва да се трансплантират пациентите с вродени чернодробни заболявания – автоимунни, холестатични, доброкачествени тумори и вродена фиброза. Следват вирусните и злокачествените туморни заболявания и

накрая заболяванията, свързани със съзнателната злоупотреба с хепатотоксични вещества. При малкия брой трансплантации у нас, на практика пациенти с алкохолно чернодробно засягане не могат да бъдат класирани. Превенция и Скрининг Превенцията на алкохолното увреждане на черния дроб е свързана с въздържание от консумация на алкохол. Има различни подходи за това. Религиозният е свързан с митологизирането на алкохола. В християнството виното е „кръв божия” и естествено консумацията му е толерирана и дори стимулирата, което и довежда до масовата употреба на алкохол в христианските страни. В мюсюлманството алкохолът е „създание на

!

На

дявола, който ни прави по-слаби” и е напълно забранен. Такава рестрикция, разбира се прави алкохолната консумация силно желаният „забранент плод”. Светското разбиране за приемливото количество алкохол в Европа се променя от север на юг, като то е в обратна зависимост с количествата изпиван алкохол. Колкото по-на юг се движим, толкова по-толерантно е обществото към алкохолната консумация. Това обаче я „канализира” в едни приемливи рамки. Докато на север държавите налагат сериозни икономически санкции на пиячите, което съответно предизвиква ответна „свръхактивност” и това ганерира сериозен социо-медицински проблем. Медицинското разбиране за алкохолната консумация е ясен. Въведен е стандартът „алкохолна единица” и се допуска безопасна консумация на една „алкохолна единица” дневно или седем за една седмица (все едно дали наведнъж или на порции). На ниво медицински специалисти е важно в стандартните въпрос на всеки лекар да залегне и този за „Рискови фактори” – тютюнопушене, алкохол, вредни условия на труд. Така се

60

03/2013

изгражда по-пълна представа за пациентът срещу нас, без значение дали лекуваме черен дроб, очи или психични проблеми. Ако споделените количества алкохол са над допустимите е удачно да се „разрови” този въпрос. Има набори от прости въпросници за оценка и самооценка на проблема. Не всички пациенти с алкохолна злоупотреба са зависими от алкохола. Ето защо при един мотивиран разговор може да се препоръчат едни по-здравословни количества. Лабораторният скрининг е свързан най-вече с изследването на GGTP и в по-малка степен на ASAT и ALAT. Ехографията правена при всякакви случаи, винаги може да открие ранни промени в черния дроб по посока на стеатоза. Заключение • •

• •

•

•

•

Всички пациенти трябва да бъдат скринирани за количеството на алкохолна консумация. Въздържанието от алкохол е найважият елемент в лечението на алкохолното увреждане на черния дроб. Алкохолното увреждане на черния дроб е хетерогенно заболяване. Диагностиката на алкохолното чернодробно заболяване изисква детайлна анамнеза, подкрепена от лабораторни и визуализиращи методи. Чернодробната биопсия доказва болестта, решава проблема с диференциалната диагноза и общо взето дава прогнозата. Кортикостероидите за основният медикамент при лечението на активният алкохолен хепатит. При стеатохепатита въздържанието вероятно е достатъчно, а при цирозата е важно поддържането на чернодробната функция възможно най-дълго. Пациентите с алкохолна цироза са кандидати за чернодробна трансплантация.

Baillieres Clin Gastroenterol 1993;7(3):627-640.

12. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ: Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010;51(1):307-328.

13. Schenker S, Halff GA: Nutritional therapy in alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 1993;13(2):196-209.

14. Carithers RL, Herlong HF, Diehl AM, et al: Methylprednisolone therapy in patients with severe alcoholic hepatitis. Ann Intern Med 1989;110:685-690.

15. Ramond MJ, Poynard T, Rueff B, et al: A randomized trial of prednisolone in patients with severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 1992;326:507-512.

16. Christensen E, Gluud C: Glucocorticoids are ineffective in alcoholic hepatitis: A meta-analysis adjusting for confounding variables. Gut 1995;37(1):113-118.

17. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL, et al: Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): Individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatology 2002;36:480-487.

18. Hallé P, Paré P, Kaptein E, et al: Double-blind, controlled trial of propylthiouracil in patients with severe acute alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1982;82:925-931.

19. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, et al: Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000;119:1637-1648.

20. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S, et al: A double-blind randomized controlled trial of infliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis. Hepatology 2004;39:1390-1397.

21. Trinchet JC, Balkau B, Poupon RE, et al: Treatment of severe alcoholic hepatitis by infusion of insulin and glucagon: A multicenter sequential trial. Hepatology 1992;15(1):76-81.

22. Bird GLA, Prach AT, McMahon AD, et al: Randomised controlled double-blind trial of the calcium channel antagonist amlodipine in the treatment of acute alcoholic hepatitis. J Hepatol 1998;28:194-198.

23. Mezey E, Potter JJ, Rennie-Tankersley L, et al: A randomized placebo controlled trial of vitamin E for alcoholic hepatitis. J Hepatol 2004;40(1):40-46.

24. Rambaldi A, Gluud C: S-adenosyl-L-methionine for alcoholic liver diseases. Cochrane Database Syst Rev2006;CD002235.

25. Tome S, Lucey MR: Timing of liver transplantation in alcoholic cirrhosis. J Hepatol 2003;39:302-307.

Литература 1. Savolainen VT, Liesto K. Männikkö A, et al: Alcohol consumption and alcoholic liver disease: Evidence of a threshold level of effects of ethanol. Alcohol Clin Exp Res 1993;17(5):1112-1117.

2. Stewart S, Jones D, Day CP: Alcoholic liver disease: New insights into mechanisms and preventative strategies. Trends Mol Med 2001;7(9):408-413.

3. Zhou Z, Wang L, Song Z, et al: A critical involvement of oxidative stress in acute alcohol-induced hepatic TNF-alpha production. Am J Pathol 2003;163(3):1137-1146.

4. Teli MR, Day CP, Burt AD, et al: Determinants of progression to cirrhosis and fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet 1995;356:987-990.

5. Sheth M, Riggs M, Patel T: Utility of the Mayo End-Stage Liver Disease (MELD) score in assessing prognosis of patients with alcoholic hepatitis. BMC Gastroenterology 2002;2:2.

6. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al: The Lille Model: A New Tool for Therapeutic Strategy in Patients with Severe Alcoholic Hepatitis Treated with Steroids. Hepatology 2007;45:1348-1354.

7. Bonis PA, Friedman SL, Kaplan MM: Is liver fibrosis reversible? N Engl J Med 2001;344:452-454.

8. Romano DR, Jimenez C, Rodriguez F, et al: Orthotopic liver transplantation in alcoholic liver cirrhosis.Transplant Proc 1999;31:2491-2493.

9. Maddrey WC: Alcoholic hepatitis: Clinicopathologic features and therapy. Semin Liv Dis 1998;8(1):91-102.

10. International Group: Alcoholic liver diseases: morphological manifestations. Lancet 1981;1(8222):707-711.

11. Finlayson ND: Clinical features of alcoholic liver disease.

03/2013

61

Вода и храни като средство за причиняване на вирусна чревна инфекция Съществуват различни механизми за инфектиране на човешкия организъм с вирусни агенти – респираторен, фекално-орален, трансмисивен, чрез кожните покривки. Статистически първите два механизма, със своите основни пътища на заразяване - въздушно-капков, воден и хранителен водят до най-масовите инфекции – респираторни и чревни, засягащи ежедневно хиляди хора по света.

Зорница Младенова-Димитрова Чревните инфекции при човека могат да се предизвикат от антигенно и генетично различни по произход микроорганизми – вируси, бактерии и паразити. Редица вирусни агенти засягат стомашно-чревния тракт, в т.ч. ентеровирусите, хепатит А и хепатит Е вирусите, ротавирусите, норо- и саповирусите, астровирусите, чревните аденовируси и в по-малка степен Aichi-вируса и човешките пикобирнавируси и торовируси. Условно тези вирусни патогени могат да се разделят на три основни групи в зависимост от своя органен и клетъчен тропизъм и от клиничната картина и заболяванията, които предизвикват.

1) причинители на остър гастроентерит - част от вирусите между които рота-, норо-, сапо-, астро- и ентералните аденовируси се размножават в зрелите ентероцити, разположени по върха на микровилите от ресничестия епител на гастроинтестиналния тракт. Намножаването на вирусите в тези клетки води до необратими структурни и функционални промени, като инфекцията завършва литично, т.е с разрушаване на клетките. Атрофията на ентероцитите (отговорни за абсорбцията на течности и електролити) е съпроводена с пролиферация на разположените в тяхно съседство криптни секреторни клетки, при което временно се нарушава водно-солевия баланс на организма. В резултат се развива водниста диария, често съпроводена с коремни болки, гадене и повръщане, общо неразположение и втрисане, леко-повишена температура. Опасност тук представлява дехидратацията на инфектирания, поради активната загуба на течности и електролити по време на многократните епизоди на повръ-

щане и дефекация. Острият гастроентерит е относително леко, самоограничаващо се заболяване, при което болният се възстановява за 3-5 дни. Терапията включва рехидратация чрез водно-солеви разтвори (стандартен разтвор на СЗО или Rehydrin®), симптоматични средства и диетичен режим.

2) причинители на ентерално-преносим хепатит – в тази група попадат двата хепатитни вируса А и Е. Подобно на останалите причинители на чревни инфекции, тези вируси попадат в тънките черва, но без да се възпроизвеждат в тях и достигат до клетките на черния дроб, където се осъществява активната им репродукция. В инфектираните клетки настъпват драстични смущения в окислителното фосфорелиране и обмяната на веществата, намаляват се клетъчните енергийни запаси, повишава се пропускливостта на клетъчните мембрани и др. Инфекцията на ниво клетка е нетипична и завършва с освобождаване на новите вирусни частици без разрушаване на заразените хепатоцити. Увреждането на хепатоцитите се съпровожда с развитие на жълтеница – след симптоми на общо неразположение, гадене, липса на апетит и понякога повръщане, урината потъмнява, изпражненията се обезцветяват, повишават се нивата на чернодробните трансаминази, пожълтяват склерите и кожата на заболелия. Хепатит А и Е са остри самоограничаващи се заболявания, които протичат като асимптомни инфекции или иктерични форми, в много редки случаи като фулминантен хепатит. Лечението е комбинация от диетичен режим с ограничаване на мазнините, прием на вода и хепатопротектори и др.

62

03/2013

3) вируси, реплициращи се в тънките черва, но предизвикващи заболяване след мигриране и засягане на други вътрешни органи. Такива са ентеровирусите, които се намножават в епитела на тънките черва, а впоследствие, след кратка виремия, могат да достигнат кардиоцитите, предизвиквайки миокардит или перикардит; да атакуват централната нервна система или преминават през хематоенцефалната бариера, водейки до развитие на парези на група нерви, менингити, енцефалити и други неврологични състояния, или да засегнат кожата с поява на специфичен обрив. В големия си процент от случаите ентеровирусните инфекции са безсимптомни, като в едва 10-25% се развива клинична картина. По правило след преболедуване настъпва напълно оздравяване, изключая след инфекция с див полиомиелитен вирус, където са възможни остатъчни парези и парализи вследствие на ненавременно и непълно лечение.

б) при използване на контаминирана вода за миене на съдове, прибори, кухненско обзавеждане при приготвяне на храни (при готвене, кетъринг, съхранение и транспорт на млечни продукти) или при използването й за направата на храни като десерти, кубчета лед, сладолед и др. Контаминираната бутилирана вода също може да предизвика чревно разтройство. в) най-често хранителните продукти се контаминират с чревни вируси от инфектиран индивид (асимптомен, болен или оздравял, но в етап на възстановяване). Това се осъществява чрез недобре измити ръце след дефекация и чрез аерозолни частици, формирани по време на повръщане или кихане/кашляне. Така всяка храна или хранителен продукт, обработван ръчно и неподложен на достатъчна топлинна обработка представлява средство за инфектиране с чревни вируси. Масови хранителни или водни епидемии се предизвикват найчесто от норовирусите и хепатит А вируса. Те са заподозрени и нерядко доказвани като причинител на широкообхватни епидемии, засягащи населени места и дори обширни географски области. Останалите представители са свързани с малък на брой огнища и не се считат за епидемични. Норовирусите са разпространени по целия свят и засягат всички възрастови групи, независимо от стандарта на живот на засегнатите. Кратката имунологична протекция след преболедуване и липсата на специфична профилактика води до възможност за многократно инфектиране на човека през живота му. Лечението е симптоматично и включва рехидратираща терапия (стандартен разтвор на СЗО или препарата Rehydrin®), прием на антиеметични и антидиарийни средства (Degan, Enterol, Смекта, Hidrasec®), спазмолитици, антипиретици и други лекарства и хомеопатични средства, съпътствано с диетичен

Общото между всички посочени вирусни представители е техният относително прост строеж (геном и белтъчен капсид, без присъствие на външна гликопротеинова обвивка), изключителната им стабилност в околната среда и поглъщането им през устата като входна врата на инфекцията. Попадането им в организма става най-често чрез контаминирани вода и хранителни продукти. Споменатите вирусни агенти се излъчват от организма в околната среда основно чрез изпражненията и урината. Концентрацията на вирусните частици във фецеса например надхвърля 1012, а отделянето им продължава с дни и седмици. Чревните вируси издържат на високи температури (до 25-30°С с дни), стабилни са при замразяване, не се инактивират значително при хлориране, УВ-облъчване и озониране. Това способства за замърсяване на източници на питейна вода при пробив в канализационната система и нерядко е причина за избухване Независимо от вирусния причинител правилата за на мащабни водни епидемии при директна консумация на вода добра лична хигиена остават в сила, ако искаме да не от контаминиран източник. В „опитаме” вирусна чревна инфекция. Не забравяйте да допълнение, вирусите могат да достигнат до други повърхмиете ръцете си обилно с вода и сапун след посещение в ностни водни източници като тоалетна или при смяна на памперси. Подхождайте с езера и малки водни басейни, повишено внимание къде и какво ядете и пиете, особено или да навлязат в дълбочина, замърсявайки кладенци, подводни през лятото, когато топлината ни предразполага към и морски крайбрежни води, дори консумация на сурови храни. В случай че заболеете, не почвите наоколо. Хранителните продукти също представляват се включвайте в приготвяне на храни, като така ще реална опасност за развитие предпазите здравето на десетки хора около вас. на вирусна чревна инфекция. Не бива да се забравя, че вирусите, за разлика от бактериите и паразитите, са облигатни вътреклетъчни паразити и не се режим. Хепатит А вирусът е свързан главно с лоши битови и размножават в храна и вода, т.е извън жива клетка. Така „за- санитарно-хигиенни условия на живот и преимуществено заразяването” на храните не нараства по време на техните сяга детската възрастова група, основно в развиващите се преработка, транспорт и съхранение, като „инфектираните” страни. В развитите страни използването на противохепапродукти не променят своя нормален външен вид, мириз и вкус. тит А вирусни ваксини значително понижи заболеваемостта Контаминирането им става по няколко основни начина: от епидемичен хепатит в последните години. Наличните на българския фармацевтичен пазар ваксини срещу хепатит А са а) вследствие употребата на заразена вода, пестициди и инактивирани (убити), като така няма риск от развитие на хербициди или при отглеждане върху „заразена” почва, реди- инфекция и заболяване. Прилагат се инжекционно в делтоидния ца селскостопански продукти като свежи плодове и зеленчуци мускул в две дози през 6-месечен интервал. Макар и рядко е могат да бъдат „инфектирани” по време на поливане или кул- възможно развитие на леки странични реакции като зачервятивиране. Ягоди, спанак, салати и най-вече морски продукти ване и подуване на мястото на поставяне, умора, загуба на като миди, стриди и скариди често се съобщават като източ- апетит, главоболие, и в еденични случаи по-тежки компликации ник на норовирусни и хепатит А епидемии. като алергичен шок.

!

64

03/2013

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

"Жената, която търсеше любовта" от Ивинела Самуилова: една книга, която ще ви провокира да тръгнете към сърцето си "Трябва не да търсиш любовта, а просто да откриеш преградите в себе си, които си издигнал срещу нея." Руми Това е мотото на третата книга на Ивинела Самуилова – българската писателка, която с оригиналните си идеи и неподражаем стил в последните две години се превърна в един от най-предпочитаните автори за читателите с интерес към литературата за себепознание. "Жената, която търсеше любовта" е третият роман на авторката, който за 2 седмици след излизането му на книжния пазар зае второ място в класацията ТОП 10 на книжарници „Хеликон”. След пътя на чудесата Ади, любимката на хиляди читатели героиня от книгите на Ивинела Самуилова "Животът може да е чудо" и "Ако животът не е чудо", сега поема по път, който вълнува всеки от нас. Пътят на любовта. За да открие любовта, Ади ще трябва да прозре отвъд мита за "идеалния" партньор – онзи нереален, но непременно "някой по-добър", който ни чака зад ъгъла. Да мине отвъд издигнатата в култ роля на секса като основен фактор за щастието в отношенията. Да надскочи лозунгите на съвременното по-

требителско общество от типа на „защото го заслужавате”, с които автентичното чувство се подменя с дребни удобства. Да потърси любовта отвъд навика и сигурността. В характерния си стил, със забележителна лекота, Ивинела ни провокира да погледнем дълбоко в себе си, за да открием вътрешните бариери, които сме издигнали срещу любовта. С помощта на "Горния", който й праща странни сънища, на психолога Алексей, който й дава необикновени задачи, на възрастен градинар, последовател на учителя Дънов и на откровенията на една монахиня, Ади ще успее да извърви пътя до сърцето си и да открие там любимата и любещата. И да разбере, че понякога истинското чувство не идва с фойерверки и топовни залпове, а тихичко се промъква в сърцето ни, в очакване да узреем за тайнството на любовта. Издател на книгата на Ивинела Самуилова отново е ИК "Хермес". Романът може да бъде намерен в книжарниците в страната от 14 юни.

Ивинела Самуилова е автор на романите „Животът може да е чудо” и „Ако животът не е чудо”, които бързо се наредиха сред най-търсените заглавия на българския книжен пазар. По думите на читатели, книгите на Ивинела Самуилова са „завладяващи и провокиращи”,”жизнени, побуждащи и мотивиращи”, „не робуват на клишета”, „действат като терапия”, „променят отношението към живота”, „зареждат, учат и вдъхновяват”. Семинарите, които авторката организира съвместно с прототипа на главния герой на романите – психологът Алексей Бъчев, в момента са едни от най-популярните живи форуми за себепознание. Ивинела Самуилова е родена през 1971 г. в гр. Севлиево. Завършва езикова гимназия в град Враца с испански и английски език, а след това – магистратура по богословие във Великотърновския университет. Има и редица допълнителни квалификации и обучения, сред които журналистика и психология. Ивинела е и учредител на фондация „Кларитас”. Една от основните дейности на организацията е свързана със съхраняване и популяризиране на българския музикален фолклор. В момента авторката работи по литературен проект с участие на млади хора, с цел да провокира и подпомогне творческото осмисляне на житейските им избори, отвъд условностите на матрицата. Творческите търсения на Ивинела Самуилова са насочени към вътрешния свят на човека и отношенията му с Бог, света и ближните.

03/2013

65

Откъс от романа

"Жената, която търсеше любовта" от Ивинела Самуилова Някога обичах, без да мисля... Вече само мисля – аналитично. Любовта си съм свела до две колони на един бял лист - симетрично: отляво – какво в теб не мога да трая, отдясно – с какво ме привличаш. Превръщам те в списък и те попълвам със счетоводно старание, а ти не спираш да казваш, че ме обичаш...

- Стига повтаря! Няма отново да го записвам – ще ми се наруши балансът... Погледни! – вляво остана празно... Направи пак нещо да ме издразниш! Събуй си чорапите насред стаята, гледай цял ден телевизия, започни някакво дребнаво заяждане ТРЯБВА да си запълня графата с липсите! Искам с този отчет да приключа, да обява ликвидация, да бракувам всички останали чувства, да начисля на връзката ни амортизация... Да остана само с идея абстрактна за една любов немислима и безразсъдно да се затичам към най-неразумното си обичане...

Беше написала стихотворението предишната вечер, във внезапен порив на позаспалата й напоследък муза, докато любимият й се вживяваше пред телевизора в някакъв „много важен” мач. Сега, докато чакаше автобуса, го прочете отново. Всичко, уви, бе казано много точно, но задоволството й на творец потъна в горчилката от тъжната истина! Ади въздъхна и мушна листа в джоба си. В този момент автобусът й пристигна, спря със скърцане и вратите се отвориха с трясък. „Тези от „градска мобилност” да не провеждат парад на таралясниците днес?” - саркастично изкоментира Ади наум, докато се качваше. Тази сутрин, както между впрочем вече много други, тя бе мрачна и потисната. Беше се събудила по никое време от поредния си еротичен сън. Много ги мразеше, а напоследък те я нападаха едва ли не всяка вечер, като някои от тях я караха да се чувства като най-долна развратница. Най-много се ядосваше, когато мърсуваше – при това с кеф - с мъже, които наяве не можеше да понася. „Писна ми да спя със сульо и пульо!” – негодуваше Ади срещу себе си. Вероятно като компенсация от страна на Вселената и опит да оправи поне малко настроението й, автобусът се оказа почти празен: явно преди минутки бе минал друг, който бе обрал от спирките обичайната тълпа от хора по това време. Вместо обаче да се зарадва, че няма да пътува права и че никой няма да й диша във врата, Ади се затрудни – не можеше да реши къде да седне. Изборът напоследък много я объркваше. Дори и за най-дребни неща започваше да разсъждава, да осмисля концептуално, докато се оплетеше съвсем и накрая, ако изобщо вземеше някакво решение, то често беше странно – нито решение, нито компромис, а по-скоро измъкване. След като се повъртя малко, спря до една седалка, но видя нещо черно, което й заприлича на размазана дъвка, и се отказа да сяда. После тръгна към друга, но подмина и нея, защото реши, че ще й духа от увисналата врата. В този момент автобусът силно се лашна и тя инстинктивно вдигна глава. Не видя нищо обезпокоително през предното стъкло, но й се стори, че в огледалото шофьорът я наблюдава презрително как обикаля седалките като цветарка. Ади се почувства неудобно и побърза да се настани, сядайки на най-близкото - и както се оказа - единственото място в целия автобус, което бе обратно на движението. Отпусна се, изпъна крака и се загледа в отминаващия наобратно свят навън. „Все такива ги върша – помисли си тя. - Заставам с гръб и очаквам животът да ме потупа по рамото, за да се обърна към него. А той пък защо ли да го прави?... Има толкова други, които са се втурнали насреща му с възторг, без колебание... Няма да ги разбута с лакти, я, за да се занимава с мен...” Ади се ядосваше на себе си. От няколко месеца не може-

66

03/2013

ше да вземе решение, което бе далеч поважно от това на коя седалка да седне. Ставаше въпрос за това дали да се раздели с любимия си. От една страна, много го ценеше, той беше интелигентен и по принцип я подкрепяше, което беше най-важното в една връзка, казваха всички. Уважаваше я, бе грижовен и се опитваше да й угоди. Трябваше също да признае, че съвместното им съжителство й осигуряваше известен комфорт и жизнен стандарт, които щеше доста по-трудно да поддържа, ако беше сама. От друга страна обаче, бе някак властен и се сърдеше, когато тя не бе съгласна с него. Беше домошар и много рядко ходеха някъде, въпреки че Ади обожаваше да излиза, и очевидно не му бе приятно, когато тя закъснява вечер, макар че нищо не й казваше. „В любовта най-важни са малките неща” - повтаряше си понякога Ади и внимаваше да не пропусне да забележи някой дребен жест на внимание. Например как, ако прозорецът беше отворен и тя кихнеше, той ставаше да го затвори. Или пък как винаги, за разлика от нея, се сещаше да й купи любимите бисквитки за сутрешното й кафе, когато свършваха. По едно време обаче Ади започна да забелязва други едни малки неща и да негодува. Например как никога не й купува цветя. Не че искаше да й носи скъпи букети през ден, но все можеше да й купи от бабичките на ъгъла няколко стръка от любимите й бели нарциси, поне за рождения й ден. В един момент Ади започна да се пита как точно трябва да си направи настройките, та хем да забелязва едните дребни неща, които, според теориите, бяха тухлите за изграждане на големите (ерго щастливият им съвместен живот), хем да не бъде дребнава и да не вижда другите малки неща, които, според същите теории, бяха камъчетата, способни да обърнат каруцата. Хем трябваше да си дава сметка, че никога не забравя да й набавя бисквитки, хем не трябваше да забелязва, че за цялото време, през което бяха заедно, не й беше подарил нито едно цвете. Тя беше разсъждавала и върху важността на малките неща – както хубавите, така и лошите, чудейки се дали има някаква скала, по която да ги оценява, за да остане реалист, без да раздува излишно едните или да омаловажава другите. Питаше се как например да престане да забелязва постоянно разхвърляните му по пода чорапи (и да не обелва дума за тях, за да не се превръща в „мрънкало”) и как да продължава да приема бисквитките (които между впрочем й бяха втръснали - все едни и същи от толкова години) като доказателство за загрижеността и обичта му към нея. Изобщо – явно нещо в теориите, върху които се градеше нейната представа за любовта, куцаше, защото иначе нямаше обяснение как, въпреки всичките му качества, й се струваше, че любимият й може и да не е „нейният човек”. Единственият,

03/2013

любовта на живота й, мъжът, с когото иска да остарее и с когото никога няма да се зачуди дали някой по-добър не я чака зад ъгъла. В същото време обаче се страхуваше, че може и да греши, че не го оценява достатъчно и ако го напусне, изведнъж ще прозре, че заради много умуване е изгубила истинската любов. А най-гадното бе, че нямаше как да разбере дали зад ъгъла въобще има друг... Освен това, като за капак, от няколко месеца не бяха правили секс. Нещо се беше случило, но Ади не беше наясно какво. Със сигурност не бе свързано с нея, в смисъл да я отхвърля по някакви причини като жена, защото продължаваше да е все така мил, да я прегръща, гали, целува и държи за ръката, но отбиваше опитите й да преминат отвъд това отношение на стопанин към любимата му домашна котка. Ади се опита веднъж да повдигне въпроса, но той реагира остро. Каза само: „Сексът не е най-важното”, при това с толкова категоричен тон, че тя се отказа да води този разговор. Прие, че темата навярно засяга най-мъжкото у него, и като разбра, че той не е готов да говори за това, реши да не настоява. Понеже той продължаваше да бъде безкрайно мил и нежен с нея, тя си каза, че в крайна сметка сигурно е прав - има и по-важни неща от секса, и въпреки че започна често да има еротични сънища при това доста възмутителни понякога, - тя остави въпроса нерешен. Ади въздъхна, намести се по-удобно на седалката, извади от чантата си книга, отвори я и се зачете. Беше я купила предишната вечер, но нямаше как да я започне вкъщи, защото любимият й не биваше да я вижда. Книгата се казваше „Да си тръгна или да остана” и според анотацията трябваше да бъде „безценен помощник” за тези, които бяха изправени пред едно от най-трудните решения в живота: дали да прекратят връзката си със своя партньор, или да се опитат да я подобрят. Твърде добър е, за да си тръгнете, и твърде лош, за да останете: вероятно това е дилемата, с която не можете да се справите сами. Онова опияняващо чувство на влюбеност отдавна е само носталгичен спомен, който упорито се противопоставя на също толкова упоритото - и растящо – негодувание към човека, с когото споделяте живота си. „Точно за това става въпрос!” – възкликна Ади наум и про-

67

дължи да чете с предусещането, че най-после е открила точното ръководство за справяне с проблема си. Докато пишех тази книга, разговарях с много хора – консултанти по брачни отношения, социолози, експерти по междуличностна комуникация и други специалисти, както и с много „обикновени” хора: някои в дългогодишни щастливи връзки, други – преминали през различни партньорства и преживели тежки раздели, трети – избрали да останат сами... Най-ценното мнение обаче получих от собствената ми баба една сутрин, докато седях в слънчевата й кухня, хапвах от вълшебния й сладкиш със сладко от череши и й разказвах за книгата ми. „Не знам защо си губиш времето с този въпрос, миличка – то е ясно като бял ден” – заяви баба, след като търпеливо слуша обясненията ми почти час. Засмя се, като видя объркването ми, целуна ме по челото, отряза ми още едно парче от сладкиша, сложи го в чинията пред мен, допълни чашата ми с чай и като ме погледна с любящия си благ поглед, каза: „Миличка, ако някоя сутрин нямаш желание да станеш преди мъжа си, за да му направиш закуска, просто си вземи куфара и затвори вратата след себе си”. Дълго останах смълчана, неспособна след толкова седмици работа, срещи, разговори, теории и умувания да поема простичката истина от бабиния съвет. Когато в онзи ден си тръгнах от дома на баба, сериозно се замислих дали да не се откажа от проекта си. В крайна сметка прецених, че трябва да довърша започнатото. Реших обаче да сложа съвета на баба в началото на книгата и така да ви дам възможност, ако ви послужи, да приключите с четенето и с вашия проблем още сега – и завинаги. Ади рязко вдигна глава и зарея невиждащ поглед навън. И тя, като авторката, се почувства неспособна да поеме съвета на баба й. Точно в този момент, след цялото й умуване и философстване по темата, правилото на старата жена й прозвуча като коан от Дзен – твърдение, което напълно блокира разума и логиката й. Някъде на подсъзнателно ниво Ади разпозна, че наближава нейната спирка. Затвори книгата, прибра я в чантата си и се приготви да слиза. Усети как я завладява едно кофти усещане от детството, което отдавна не я бе спохождало. Тя стисна очи, за да го потисне, но не успя и след миг отново бе малката Ади в детската градина, наобиколена от другите деца, които я сочеха с пръст и се смееха, задето е напълнила гащите.

въпроса на бабата, който я бе заварил напълно неподготвена. Беше й обаче много трудно да си го представи, защото на практика любимият й беше този, който се грижеше тя винаги да има бисквитки за сутрешното си кафе. Все пак, да - струваше й се, че би ставала, за да му прави закуска, но някак не успяваше да отдели чувството си за дълг и реципрочност в отношенията от това, което би правила от любов. На някакво ниво нещата страшно се смесваха и границите между това, което иска, и онова, което трябва, се размиваха и тя съвсем се объркваше. Потънала в мисли, Ади се осъзна чак пред вратата на офиса си. Влезе, поздрави колегите си, пусна компютъра и се скри зад монитора му. Изобщо нямаше настроение за разговори. Докато чакаше екрана да светне, се запита дали всъщност не е прекалено незряла и претенциозна, или наистина все попада на мъже, които не успяват да удовлетворят всичките й потребности – и в емоционален, и в интелектуален, и във физически аспект. Още когато бе младо момиче, все имаше усещането, че няма мъж, който да й стига – никой не предлагаше накуп всички онези черти и качества, които тя смяташе, че любимият й човек трябва да притежава. Поради това по едно време ходеше с няколко младежи едновременно, защото всеки от тях, поотделно, имаше по нещо, което тя смяташе за важно у един мъж. Единият приличаше на Робърт Редфорд, но пък беше прост, другият беше умен, но пък грозен, третият беше романтичен, но му липсваше чувство за хумор, четвъртият я разсмиваше, но миришеше на пот... Изобщо, винаги имаше едно „но”. Така и не можа да избере нито един и продължи почти цяла година да ходи с четиримата. Беше си създала от тях някакъв комбиниран образ, с който живееше във въображението си, без да осъзнава, че в същността си той нямаше нищо общо с никого от тези момчета – просто ги бе използвала, за да придаде някаква реална форма на абстрактната си представа за любовта. В действителност обаче дълбоко в себе си Ади не търсеше определени качества у любимия си, а нещо повече. Нещо, което стои над личните характеристики и достойнства – чувство, което да я плени по мистичен начин, някаква аура, която да я обгърне, да се слее с нейната и двамата да се издигнат над условностите, зависимостите и категориите на земното битие... ...

Докато вървеше по алеята към работата си, чувствайки се почти „като насрана”, Ади се опитваше да отговори на

Романът вече е наличен в книжарниците в цялата страна.

68

03/2013

По Полекарско лекарскопредписание. предписание. ЗаЗапълна пълналекарствена лекарственаинформация информациявиж вижGalvus GalvusКХП, КХП, ЕМА ЕМА29.10.2012 29.10.2012 ЗаЗапълна пълналекарствена лекарственаинформация информациявиж вижEucreas EucreasКХП, КХП, ЕМА ЕМА05.02.2013 05.02.2013

IAL-8700/20.02.2013 IAL-8700/20.02.2013

5050mgmg/ 850 / 850mgmgфилмирани филмиранитаблетки таблетки 5050mgmg/ 1000 / 1000mgmgфилмирани филмиранитаблетки таблетки

GAL & EUC ADV 02/13 BG GAL & EUC ADV 02/13 BG

5050mg mgтаблетки таблетки