TopMedica Medical Magazine 2012/1

Брой 1/2012 Година III

ISSN 1314 - 0434

Фокус на броя:

Инфекциозни болести Нова рубрика:

Метаболитен синдром и артериална хипертония Тема с продължение:

Гастроентерология

Съдържание 3

32

ГРИП (GRIPPE) Д. Страшимиров, И. Иванов, Т. Червенякова

5

ОКЛЮШ – ЗАБОЛЯВАНЕ НА ВСЯКА ВЪЗРАСТ И ПРОБЛЕМ НА К ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В МНОГО СТРАНИ д-р Любена Андонова

8

17

37

Хроничен панкреатит - Pancreatitis chronica

41

оследователност в действията ни срещу П ротавирусните гастроентерити Зорница Младенова-Димитрова

13

СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ НА ПЕРОРАЛНАТА ТЕРАПИЯТА ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 д-р Грета Грозева

икробиология и антибактериална терапия на М хроничния риносинуит (XРС) проф. Румен Бенчев

45

Респираторни хинолони: действие и резистентност доц. д-р Жоржета Бочева

EART RATE VARIABILITY AND SYSTOLIC BLOOD PRESSURE H CONTRIBUTION IN THE PRESENCE OF CARDIAC AUTONOMIC NEUROPATHY IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS Zorica Rasic-Milutinovic, Branislav Milovanovic, Gordana Perunicic-Pekovic

мбулаторното мониториране на артериалното А налягане има прогностична стойност по отношение на сърдечно- съдовия риск д-р Красимира Христова

21

48

роучването MAESTRAL П (moxifloxacin in acute exacerbations trial)

26

специалист на броя: проф. д-р т. червенякова

Метаболитен синдром при пациенти със солидни тумори д-р Марчела Колева

51

КЛУБ ЛИК: ПРЕДСТАВЯМЕ ВИ КРИСТИНА БЕЛЧЕВА

52

АВИАТА ПЪТУВА

28

АРИЦЕЛА И ХЕРПЕС ЗОСТЕР - КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ, В УСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ д-р Любена Андонова

ISSN 1314 - 0434 Издателство Медицинска медиа София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Под редакцията на проф. д-р Златимир Коларов Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Списанието излиза на всеки два месеца Рубрика Метаболитен синдром и артериална хипертония: доц. д-р Мария Орбецова, д-р Красимира Христова, д-р Людмила Владимирова-Китова, д-р Марчела Колева

01/2012

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Димитър Младенов, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Малина Петкова, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дм Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Красимира Христова Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Светлана Бояджиева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

1

Разпространие и логистика Р. Петров Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

разделена на три приема дневно на всеки 8 часа. Суспензията се приготвя непосредствено преди употреба, флаконът се допълва с вода до отбелязаната черта и добре се разклаща. Приготвеният разтвор е годен за употреба 7 дни. Лечението с Medoclav не трябва да продължава повече от 14 дни без повторно медицинско изследване. Противопоказания: Свръхчувствителност към пеницилиновите антибиотици или към клавулановата киселина.

Състав Medoclav е комбинация на амоксицилин, бактерициден пеницилинов антибиотик с широк спектър на действие, и на клавуланова киселина, необратим инхибитор на β-лактамази, която създава с ензимите стабилни, неактивни комплекси и така предотвратява разграждането на амоксицилина.

1 таблетка от 375 mg съдържа 250 mg амоксицилин под формата на трихидрат и 125 mg калиева сол на клавулановата киселина.

1 таблетка от 625 mg съдържа 500 mg амоксицилин под формата па трихидрат и 125 mg калиева сол на клавулановата киселина.

1 чаена лъжичка (5 ml) Medoclav - орална суспензия съдържа 125 mg амоксицилин под формата на трихидрат и 31,25 mg калиева сол на клавулановата киселина. 1 чаена лъжичка (5 ml) Medoclav форте - орална суспензия съдържа 250 mg амоксицилин под формата на трихидрат и 62,5 mg калиева сол на клавулановата киселина.

Нежелани лекарствени реакции Medoclav се понася добре. Обикновено неблагоприятните странични ефекти са слаби и редки, временни и изчезват след приключване на лечението. По-често се наблюдават промени по кожата (обрив, сърбеж, уртикария), диария, гадене, повръщане, много рядко анемия, тромбоцитопения, тромбоцитопеничен пурпур, еозинофилия, левкопения и агранулоцитоза. Приложението на Medoclav при болни свръхчувствителни на пеницилини (както и на други препарати съдържащи пеницилини) може да предизвика ангионевротичен оток и анафилактичен шок. Дозировка MEDOCLAV SYRUP 156,25 mg/5ml

Показания Прилага се при инфекции, причинени от микроорганизми, чувствителни към действието на Medoclav: - инфекции на горните и долните дихателни пътища, остър и хроничен бронхит, бронхопневмония - инфекции на урогениталните пътища (цистит, уретрит, активен и хроничен пиелонефрит, бактериурия по време на бременност, септичен аборт, гонорея) - перитонит, интраабдоминален сепсис, септицемия, бактериален ендокардит, тифоидна и паратифоидна треска - инфекции в хирургията и отоларингологията - инфекции на кожата и меките тькани (абсцеси, цeлулит, ранни инфекции) - инфекции в стоматологията (подготовка за хирургични интервенции) - лаймска болест.

MEDOCLAV SYRUP 312,5 mg/5ml

MEDOCLAV 375mg таблетки

MEDOCLAV 625mg таблетки

6 месеца 2 години*

2-6 години**

2-12 години**

Деца над 12 г. (>40 кг), юноши и възрастни Леки и умерено тежки инфекции

Деца над 12 г. (>40 кг), юноши и възрастни Тежки инфекции

3 х ½ до 1 мерителна лъжичка

3 x 1 до 2 мерителни лъжички

3 x 1 до 2 мерителни лъжички

3 x 1 таблетки

3 x 1 до 2 таблетки

Деца: * 37,5-50 mg Medoclav (= 30-40 mg amoxicillin + 7,5-10 mg clavulanic acid)/ kg тегло/дневно ** 37,5-75 mg Medoclav (= 30-60 mg amoxicillin + 7,5-10 mg clavulanic acid)/ kg тегло/дневно Общата дневна доза трябва да бъде разделена на 3 приема и зависи от тежестта на инфекцията! 2 таблетки Medoclav от 375 mg не трябва да се дават вместо 1 таблетка Medoclav от 625 mg, тъй като не са идентични.

Начин на приложение Възрастни и деца над 14 години: обикновената доза е една таблетка от 375 mg три пъти дневно на всеки 8 часа. При тежки инфекции - 1 таблетка от 625 mg три пъти днсвно. Деца от 7 до 14 години: 1 чаена лъжичка (5 ml) от Medoclav форте суспензия или 2 чаени лъжички (10 ml) Medoclav суспензия на всеки 8 часа. Деца от 1 до 7 години: 1/2 чаена лъжичка ( 2,5 ml) от Medoclav форте суспензия или 1 чаена лъжичка ( 5 ml ) Medoclav суспензия на всеки 8 часа. Деца до 1 година: Точната детска доза се определя на kg телесно тегло. Препоръчителната дневна доза е между 20 и 40 mg/kg тегло,

Антибактериален спектър

2

Gr +

Gr -

Анаероби

S. pneumonia S. pyogenes S. viridans S. bovis S. aureus S. epidermidis Listeria sp.

Enterococcus sp.

H. infuenzae M. catarrhalis E. coli Proteus sp.

Klebsiella sp.

N. gonorrhoeae N. meningitidis Pasteurella multocida

Peptococcus sp.

Peptostreptococcus sp.

Clostridium sp.

Bacteroides sp.

Actinomyces israelii

01/2012

ГРИП (GRIPPE) Грипът е остро вирусно самоограничаващо се заболяване, причинено от грипните вируси А, В и С. Протича с общ токсоинфекциозен синдром и подчертана склонност към епидемично протичане и пандемии.

Д. Страшимиров, И. Иванов, Т. Червенякова, Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести «Проф. Иван Киров» ЕАД, София Вирусът на грипа принадлежи към семейство Orthomyxoviridae. Това е РНК-съдържащ вирус със сложен строеж, включващ нуклеопротеин и външна обвивка, в която се отграничават няколко белтъка - вътрешен матриксен протеин М1 и външен матриксен протеин М2, както и „шипчета” – пеломери, изградени от невраминидаза N и хемаглутинин Н. Известни са три грипни вируса - А, В, С. Схематично различията между тях са представени на таблица 1: Табл. 1 РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ГРИПНИТЕ ВИРУСИ: РАЗЛИЧИЯ

ГРИП А

ГРИП В

ГРИП С

Генетични

8 геномни сегмента

8 геномни сегмента

7 геномни сегмента

Структурни

10 вирусни белтъка

11 вирусни белтъка

9 вирусни белтъка

Гостоприемници

Човек, млекопитаещи – свиня, кон, птици, китове

Само човек

Човек, свиня

Изменчивост

Антигенен дрифт и шифт

Антигенен дрифт

Антигенен дрифт

Епидмиология

Склонност към епидемии, пандемии

Спорадични случаи, малки епидемии

Спорадични случаи

Клинично протичане

Умерено тежко и тежко протичане, включително при млади хора

Умерено тежко и възможно тежко протичане предимно при възрастни

Леко заболяване

Епидемиология Източник на заразата при грипа са хората. Механизъм на предаване на инфекцията е въздушно-капков. Сезонността е целогодишна с пик декември – март. Болните са максимално заразни 1-2 дни преди до 4-5 дни след началото на заболяването. Тип А грипни вируси причиняват умерено тежки и тежки заболявания, засягащи хора и животни. Тип В се характеризира с по-леко протичане, боледуват само хората, предизвиква ограничени епидемии. Тип С предизвиква леки спорадични заболявания. Боледуват животните и хората. Патогенеза Входната врата е лигавицата на горните дихателни пътища, по-рядко – конюнктивите. Вирусът адхерира към клетките на респираторния епител посредством вирусните хемаглутинини и специфични клетъчни рецептори и пенетрира в клетките посредством невраминидазата, която лизира вирусните мукопротеини. В тях започва вирусна репликация, от която те загиват. Процесът десцендира в долните дихателни пътища. Следва виремия, която е задължителна и е причина за интоксикацията при грипа. При заболяване от грип настъпва необичайна за другите заболявания на дихателните пътища имуносупресия.

Характерна за грипните вируси е изключителната им изменчивост. В междупандемичните периоди се извършват 2 вида промени : • относително бързи и малки в НА, довеждащи до нови грипни вируси, причинители на ежегодните епидемии, т.н. "Антигенен дрифт"; • относително бавни, драматични в НА с или без промени в NА (много характерни за тип А), т.н. "Антигенен шифт".

Клинична картина Инкубационният период: от 1 до 3 дни. Налице се два основни синдрома – катар на горните дихателни пътища, най-често това е трахеит (мъчителна суха кашлица и ретростернална болка) на фона на изразен токсоинфекциозен синдром. Наблюдават се и ринит, фарингит, тонзилофарингит и др. Подчертана е адинамията, болки по цялото тяло, особено по мускулите и ставите, парене в очите. Понякога общият интоксикационен синдром е единствената клинична проява на грипа. Обективно се установява едемна, хиперемирана орофарингеална лигавица, особен симптом е появата на червени гранулации по мекото небце и увулата – симптом на Морозкин.

01/2012

3

Литература

Усложнения на грипа От страна на дихателната система може да се наблюдава първична вирусна пневмония. Това е характерно особено при епидемични и пандемични ситуации, при поява на нови грипни щамове. Вторичните бактериални инфекции са най-често под формата на бактериални пневмонии и отити. При сърдечносъдовата система може да се засегнат коронарните артерии – артериит. Засягането на мускулите (миозит) се обуславя с генерализирана миалгия, мускулна слабост и повишено ниво на СРК. Сериозно усложнение от страна на централната нервна система са менингоенцефалитът, може също така да се наблюдават фебрилни гърчове, енцефалопатия.

1. Ampofo K, Herbener A, Blaschke AJ, et al: Association of 2009 pandemic influenza A (H1N1) infection and increased hospitalization with parapneumonic empyema in children in Utah. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(10):905-909.

2. Baden LR, Drazen JM, Kritek PA: H1N1 Influenza A disease—information for health professionals.

N Engl J Med 2009; 360:2666-2667.

3. Beigel JH, Farrar J, Han AM, et al: Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Eng J Med 2005; 353:1374-1385.(erratum in N Engl J Med 354:884, 2006) 4. Belshe RB, Edwards KM, Vesikari T, et al: Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. N Engl J Med 2007; 356:685-696.

5. Bhat N, Wright JG, Broder KR, et al: Influenza-associated deaths among children in the United States, 2003–2004. N Engl J Med 2005; 353:2559-2567.

6. Bratincsak A: Fulminant myocarditis associated with pandemic H1N1 influenza A virus in children.

J Am Coll Cardiol 2010; 55(9):928-929.

7. Centers for Disease Control and Prevention : Prevention and control of seasonal influenza with vaccines recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2009; 58(RR08):1-52.

8. Centers for Disease Control and Prevention : Oseltamivir-resistant novel influenza A (H1N1) virus infection in two immunosuppressed patients—Seattle, Washington, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 58:893-896.

9. Centers for Disease Control and Prevention : Deaths related to 2009 pandemic influenza A (H1N1) among American Indian/Alaska natives—12 states, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:1341-1344.

10. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al: Seasonal influenza in adults and children—diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:1003-1032.

11. Lee VJ, Yap J, Cook AR, et al: Oseltamivir ring prophylaxis for containment of 2009 H1N1 influenza outbreaks. N Engl J Med 2010; 362:2166-2174.

12. Mangtani P, Mak TK, Pfeifer D: Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA. Lancet 2009; 374:429-430.

13. Monsalvo AC, Batalle JP, Lopez MF, et al: Severe pandemic 2009 H1N1 influenza disease due to pathogenic immune complexes. Nat Med 2011; 17(2):195-199.

14. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS: The persistent legacy of the 1918 influenza virus. N Engl J Med 2009; 361:225-229.

15. Moscona A: Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353:1363-1373.

16. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, et al: The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med 2001; 343:225-231.

17. Newland JG, Laurich M, Rosenquist AW, et al: Neurologic complications in children hospitalized with influenza: characteristics, Incidence, and risk factors. J Pediatr 2007; 150:306-310.

18. Ng S, Cowling BJ, Fang VJ, et al: Effects of oseltamivir treatment on duration of clinical illness and viral shedding and household transmission of influenza virus. Clin Infect Dis 2010; 50:707-714.

19. Dawood FS, Jain S, Finelli LNovel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team, et al: Emergence of a novel swine-origin influenza (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009; 360:2605-2614.

20. Ohmit SE, Monto AS: Symptomatic predictors of influenza virus positivity in children during the influenza season. Clin Infect Dis 2006; 43:564-568.

21. Shinde V, Bridges CB, Uyeki TM, et al: Triple-reassortment swine influenza A (H1) in humans in the United States, 2005–2008. N Engl J Med 2009; 360:2616-2624.

22. Swine influenza: how much of a global threat?. Lancet 2009; 373:1495.

Диагнозата на грипа е лесна в епидемиологична обстановка Затруднения представляват единичните извънепидемични случаи. Обичайно са достатъчни епидемиологични данни и клинични симптоми за токсикоинфекциозен с-м и остър катар на горните дихателни пътища. В подкрепа на диагнозата се провеждат PCR, вирусологични и серологични изследвания. Диференциална диагноза на грипа В диференциално-диагностично отношение трябва да се мисли за други ОРЗ, лептоспирози, някои рикетсиози, вирусни екзантемни болести. Контролът върху грипа се осъществява чрез ваксини и вирусни инхибитори. Ваксините съдържат различни комбинации от H и N протеините. Те са ефективни в 70 – 80% от ваксинираните. Съвременно средство са вирозомните ваксини. Лечението е симптоматично и/или етиологично с противовирусни средства. При неусложнен грип антибиотиците не са показани. Те се приемат само при усложнения, при които предполагаме бактериална етиология. Основните противовирусни средства, използвани за лечение на грипа и техните характеристики са представени на са представени на табл. 2

Табл. 2 Противоввирусни средства за лечение на грипа Amantadine (Viregit K caps 100 mg)

Rimantadine (tab 50 mg)

Zanamivir (Relenza – diskhaler)

Oseltamivir (Tamiflu tab. 75 mg,flac 12 mg/ml )

Насочен срещу протеини

M2

M2

Neuraminidase

Neuraminidase

Aктивност срещу грипен вирус

A

A

A и B

A и B

Странични действия

ЦНС (13%)

стомашночревни (6%)

?Бронхоспазъм

стомчашночревни (9%)

стомашночревни (3%)

стомашночревни (3%)

Meтаболизъм

не

множествен (чернодробен)

не

Чернодробен

Eкскреция

бъбречна

Бъбречна + други

бъбречна

Бъбречна

Лекарствени взаимодействия

Антихистамини, антихолинергични медикаменти

не

не

Пробенецид (при високи дози)

Необходима е корекцция на дозаата при

≥65 год

≥65 год

не

CrCl < 30 mL/min

CrCl < 50 mL/min

CrCl < 10 mL/min

Контраиндикации

Тесноъгълна глаукома

Тежка чернодробна дисфункция

Подлежащи заболяваниоя на дихателните пътища

Тежка чернодробна дисфункция

Индикации, одобрени от FDA (USA) Лечение

Възрастни и деца > 1 год

Само възрастни

Деца и възрастни ≥ 7 год.

Деца и възрастни ≥ 1 год.

Профилактика

да

да

не

Деца и възрастни ≥ 13 год

Дозировка

200 мг 10 дни за профилактика

Първи ден – 100 мг/8 часа; 2-ри и 3-ти ден 100 мг/ 12 часа, пети ден – 100 мг еднократно

5 мг 2 х дневно

4

75 мг/12 часа 5 дни

01/2012

Коклюш заболяване на всяка възраст и проблем в общественото здравеопазване в много страни Коклюшът (Pertussis) е остро, високо контагиозно заболяване, причинявано от Bordetella pertussis. Заболяването е известно от дълбока древност, но първите епидемии са описани през 16 век. Разпространено е в целия свят. Причинителят е изолиран през 1906г. от Bordet и Gengou. През първата половина на 20 век е било едно от най-разпространените и с най-висок леталитет заболявания в детската възраст в САЩ. Всяка година са били регистрирани 5 до 10 000 смъртни случая. След въвеждането на имунизация срещу коклюша заболелите са намаляли с 99% и през 1976г. са регистрирани само 1010 случая, без нито един смъртен изход. През втората половина на 50-те години след въвеждането на противококлюшната инактивирана клетъчна ваксина в почти всички европейски страни, настъпва рязко намаляване на броя на заболелите, на тежките усложнения и на смъртните случаи.

Д-р Любена Андонова, СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров”, София 01/2012

5

КОЙ И КАК БОЛЕДУВА ОТ КОКЛЮШ

В резултат на появилите се антиваксинални течения в края на 70 години на 20 век в Западна Европа, приложението на ваксината е отменено в Англия, Швеция, Япония и в следващите години са регистрирани няколко големи епидемии. След 1990г. антиваксиналните настроения се разпространяват и в страните от източна Европа, а през последните години и в САЩ. Увеличаването на неимунното население доведе до увеличение на заболяаемостта от коклюш, увеличаване на броя на заболелите подрастващи и възрастни, тежко протичащи заболявания в кърмачета с непълен имунизационен статус и поява на епидемични взривове (1,2). Ежегодно СЗО регистрира 30-60 милиона случая на коклюш, от които 50 000 - 300 000 завършват летално(3). Честотата на заболяването варира значително в различните страни - от <0.1/100,000 в Япония до 180/100,000 в Швейцария. По данни на водещите експерти (Cherry, 1999,Miller, 2000. Strebel, 2001) регистрираните случаи са между 1-36% от реално боледуващите от коклюш. Причините които те посочват са: A. Недобро познаване на заболяването от лекарите; B. Противоречиви стандартни дефиниции; C. Неосъществяване на консултации при неясни случаи; D. =A+B+C (по-малко диагностицирани случаи); E. Разнообразие в клиничното протичане; F. Атипични случаи; G. Не съобщаване на случаи към системите за епидемиологичен надзор.

От коклюш боледуват неимунни лица от всички възрасти. Най-висока е заболяемостта във възрастта до 1 година - 40 до 60% от заболелите. Тежестта на заболяването и леталитетът са възрастово свързани и най-засегната e ранната кърмаческата възраст. Развива се в три стадия:

08

07

20

06

20

05

20

04

20

03

20

02

22

01

20

20

99

00

20

98

19

97

19

96

19

95

19

19

19

94

• Катарален - при запазено общо състояние и афебрилитет, се появява постепенно засилваща се кашлица. Кашлицата е непродуктивна, по-честа нощем. Същата не се влияе от обичайните противокашлични средства. В част от болните може да се наблюдава хрема и субфебрилна температура. Продължава 1 до 2 седмици.

• Конвулсивен (пароксизмален) - кашлицата е специфична, с пристъпен характер (пароксизмален). Болният кашля с бързи, къси, следващи един след друг, подобно на оръдейни залпове кашлични пристъпи, без вдишване между тях. По време на пристъпа видът на болното дете е много характерен - то е уплашено, лицето е оточно, конюнктивите са зачервени, езикът е изплезен, шийните вени са набъбнали. При по-продължителен пристъп се появява цианоза. След преустановяване на кашлицата следва шумно, дълбоко вдишване, с издаване на характерен звук-реприз. Обикновено след кашличния пристъп от устата на детето изтича гъста, лепкава, трудно отделяща КОКЛЮШЪТ В БЪЛГАРИЯ – ФАКТИ И ПРОБЛЕМИ се храчка и следва повръщане. Кашличните пристъпи могат да бъдат от няколко до 20-30 и повече в денонощие, по-чести и  Начало на регистрацията му – 1897 г. тежки през нощта. Този стадий продължава 2-4 седмици. Майчините антитела нямат протективно действие за ново Най- висока заболяемост - 1930г. - 123/100 000 роденото. Възможно е заболяването да се развие в неонатал Въвеждане на противо коклюшна ваксина през 1957г. ния период. При новородени и деца в ранна кърмаческа възраст  Намаляване на заболяемостта до 0,3/100 000 през 1990 г. кашличните пристъпи не са така типични и техен еквивалент  Липса на смъртни случаи от коклюш в периода на ниска са апноични паузи. Най-малкият пациент, които сме наблюдазаболяемост. вали беше кърмаче на 7 дни, заразено по време на раждането  Увеличаване на възрастта на заболелите през последни- от болната си майка. При него се регистрираха по няколко апноични паузи за 24 часа. те години.

• Реконвалесцентен - постепенно разреждане на кашлич Инсуфициентност на етиологичната диагностика. ните пристъпи до пълното им преустановяване. Не се приема  Съществуване на "скрита заболяемост”. от много автори, а се приема по-дълъг пароксизмален стадий  Неоправдано самоволно разширяване на показанията за 6-8 седмици. отлагане или освобождаване от имунизация след 2000 г. Усложнения  Въвеждане на безклетъчна ваксина от 2010 г.  Голям брой неимунизирани или с незавършена имунизация Кръвоизливи в склерите, разязвяване на френулума при деца Фиг.1 деца. с поникнали зъби, развитие на белодробни ателектази, супер Увеличавене броя на регистрираните от коклюш случаи. понирани бактериални пневмонии, пневмоторакс, гърчове, хипо Увеличавене броя на пациенти с пертусисоподбна кашли- ксемична енцефалопатия. По данни на Центъра за контрол на ца и неуточнена етиологична диагноза. заболяванията за периода 1997-2000г. при 5,2 % от случаите с коклюш е била диагностицирана пневмония, но при кърмачетаФиг.1 Регистрирани случаи на заболели от коклюш в България та ≤6м. тя е установена в 11,8% (4). 3-5 % от случаите на Регистрирани случаи на годишен заболели от коклюш в България за за 15 период Синдрома на внезапна детска смърт се дължат на заболяване 15 годишен период от коклюш (5,6). През последните години зачестяват съобщенията за уве400 335 личаване на броя на заболелите всред подрастващи (7,8) и 350 269 300 възрастни, включително над 50 г.възраст (9, 10,11). Усложне242 222 250 193 нията при юноши достигат до 16% , а при възрастни до 28%.

180 200 брой случаи Пневмония при коклюш е установена при 2% oт пациентите 123 106 150 81 82 77 100 <30 години и 5% дo 9% при по-възрастни(7). При тези болни се 40 44 40 50 22 срещат усложнения като уринарна инконтиненция, фрактури 0 на ребра, унилатерална загуба на слуха, поява на хернии(9). В част от случаите при възрастни, въпреки типичната клинична картина, предвид възрастта не се мисли за това забо-

6

01/2012

лекувани за коклюш. 18 от заболелите (41,8%) са хоспитализирани до десетия ден от началото на заболяването, а останалите 25 в значително по-късни срокове. 35% са хоспитализирани в инфекциозна болница след 20 ден на заболяването, Повишената заболяемост в групи, различни от обичайната повечето от тях след хоспитализация в детски отделения. ФИГ.3 е провеждано амбулаторно имунизационна възраст представлява важен източник за ин- При 72% от хоспитализираните антибиотично лечение минимум с един антибиотик, като найфекция при кърмачета, който често се подценява. ПРОВЕДЕНО АНТИБИОТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДИ ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА Неимунизираните и не напълно имунизирани кърмачета са малко са използвани макролиди, които са антибиотик на избор изложени на риск от тежко заболяване, усложнения и смърт- за лечение на коклюш ност. Фиг. 3 Проведено антибиотично лечение преди Във връзка с тези факти СЗО и Глобалната инициатива за хоспитализацията коклюш (експертен научен форум) предложиха нови имунизационни стратегии, които вече с успех се прилагат в различни страни - реимунизация на 6 годишна възраст, следваща реимунизация в юношеска възраст, при възрастни, провеждане 3(7%) 12(28%) на селективна имунизация - на родители непосредствено след 1(2)% раждането на детето, на медицински персонал, който е в директен контакт с кърмачета. За периода 2007-2009г. в СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров” са ле12(28%) кувани 43 болни, с диагноза коклюш на възраст от 30 дни до 15 години. Диагнозата е поставена като са използвани клинико15(35%) епидемиологични критерии и етиологични методи – доказване на нуклеинови киселини на Bordetella pertussis чрез PCR изследване на назофарингеален секрет и серологични методи. От тях 51% са кърмачета ˂6 ФИГ.2 месеца. 45% от тази група са деца без с един с два АБ с три АБ повече от 3АБ в предимунизационна възраст - под 2 м. Само при две от всичИМУНИЗАЦИОНЕН СТАТУС НА ДЕЦАТА, БОЛНИ ОТ КОКЛЮШ, ките 43 деца имаше данни за завършен имунизационен курс. ляване. Възможна е и липсата на типични коклюшни пристъпи, а само продължителна няколко седмична кашлица с или без пароксизмален характер.

ЛЕКУВАНИ В СБАЛИПБ”ПРОФ. ИВАН КИРОВ ЗА ПЕРИОДА 2007-2009Г.

Изложените факти от извършеното проучване – всеобща възприемчивост при неимунни лица, възможност за много ранно заразяване и боледуване след раждането, преобладаване на болните в ранна кърмаческа възраст, увеличаване на възрастовата граница, забавено и трудно диагностициране на заболяването, потвърждават, че коклюшът е заболяване, което поставя много проблеми за решаване. И както при всяко ваксинопредотвратимо заболяване първа стъпка към тяхното преодоляване е специфимчната ваксинопрофилактика .

Фиг. 2 Имунизационен статус на децата, болни от коклюш, лекувани в СБАЛИПБ ”Проф. Иван Киров" за периода 2007-2009 г.

2 (4,65)

2 (4,65%)

7 (16,3%) 32 (74,4%)

неимунизирани

незавършен/ с І прием/

имунизирани

без данни

Нито едно от посочените заболявания не е включено като Медицински противопоказания за имунизация в Приложение №10 на Наредбата за имунизации. Известен контакт с болни от коклюш имаше при 3 деца. При 10 се установи тесен контакт с лица с продължителна пертусисоподобна кашлица - майка, баща, баба, братя и сестри, братовчеди, при които не е мислено, не са изследвани и не са

ЛИТЕРАТУРА 1. Cherry JD The Epidemiology of Pertussis: Comparison of the Epidemiology of the Disease Pertussis With the Epidemiology of Bordetella pertussis Infection Pediatrics 2005;115;1422 2. Black S. Epidemiology of pertussis. Ped Infect Dis J. 1999;7:S85-9.

3. WHO-recommended surveillance standard of pertussis 4. CDC Pertussis; United States, 1997–2000. MMWR 2002;51:73–6 5. Lindgren C, Milerad J, Lagercrantz H. Sudden infant death and prevalence of whooping cough in the Swedish and Norwegian communities. Eur J Pediatr 1997; 156: 405–9.

6. Heininger U, Kleemann WJ, Cherry JD, et al. A controlled study of the relationship between bordetella pertussis infections and sudden unexpected deaths among German infants. Pediatrics 2004; 114: 9–15.

7. De Serres G, Shadami R, Duval B, et al. Morbidity of pertussis in adolescents and adults. J Infect Dis 2000; 182: 174–9.J Infect Dis. 2000;182:174–9 8. CDC School-Associated Pertussis Outbreak --- Yavapai County, Arizona, September 2002--February 2003, MMWR 2004 / 53(10);216-219 9. Dennis A. Brooks, Richard Clover Pertussis Infection in the United States: Role forVaccination of Adolescents and Adults JABFM November–December 2006 Vol. 19 No. 6 10. Pertussis outbreak among adults at an oil refinery-Illinois, August-October 2002. MMWR 2003;52:1-4.

11. Cherry JD. Pertussis in adults [editorial]. Ann Intern Med. 1998; 128(1): 64-6.

12. Андонова Л., Найденова Н., Мангъров А., Томов Т. Клиничен анализ на 43 случая с пертусис, лекувани в СБАЛИПБ ” Проф. Иван Киров” за периода 2007-2009г VІІ НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ град Пазарджик 06-08 октомври 2011 г.

01/2012

7

При освободените от имунизации 9 деца (20, 9%) бяха декларирани следните причини:    

бронхиална астма - 2 алергия към белтъка на кравето мляко - 4 чести респираторни инфекции - 2 аплазия на бъбрек - 1

Последователност в действията ни срещу ротавирусните гастроентерити

Първата стъпка в борбата с ротавирусните инфекции се поставя през 1972 г., когато в Австралия екипът на Dr. Ruth Bishop наблюдава особени вирусни частици в срезове от чревна лигавица на деца с остро чревно разстройство. Под електронен микроскоп вирусите наподобяват „колело със спици" и поради тази причина биват назовани ротавируси. Откриването им поставя началото на усилени и интензивни проучвания на самия вирус, на причинените от него инфекция и заболяване, на тяхната епидемиологична характеристика, социална и медицинска значимост. Натрупаните в 20-годишен период от време данни показват, че ротавирусите всяка година предизвикват над 140 млн. диарийни епизода в световен мащаб, без значение географското положение и социално-икономическите условия на живот на инфектираните. Наред с това над 611 хиляди деца умират ежегодно поради тежко протичане на чревното разтройство и липсата на достъпни здравни грижи. Това означава, че проблемът „ротавирусна диария" е сериозен, а част от решението е обединяване на усилията на редица научни и медицински колективи, здравни органи/ организации и фармацевтични компании и постигане на консенсус и напредък в борбата с ротавирусните гастроентерити чрез последователни действия.

Зорница Младенова-Димитрова – вирусолог, доктор, ръководител на Национална референтна лаборатория по ентеровируси Национален център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) „Проблемът е проблем, когато бива осъзнат"

организма през устата, ротавирусите достигат до тънките черва, в чиято лигавица се намножават. В резултат на увреждането й се нарушава водно-солевия баланс на организма и се развиват характерните симптоми от повръщане и диария.

1. Клинична диагноза и вирусологична диагностика Клиничното протичане на ротавирусните заболявания по нищо не се отличава от останалите вирусни чревни инфекции. Ротавирусите се разпространяват по фекално-орален механизъм, като контактно-битовият път (чрез директен контакт с инфектираното лице или индиректно чрез негови екскрети и предмети от обкръжението) е най-застъпен. Навлизайки в

Това, което частично отличава ротавирусната от друг вид вирусна диария са няколко момента: 1) при ротавирусните заболявания най-често се разгръща триадата симтоми – лека до умерена температура и малък брой епизоди на повръщане

8

01/2012

(2-4 на ден) в началото на заболяването (1-3 дни), последвани от интензивна диария (до 15 епизода дневно) с изпражнения с течна консистенция, неприятен мирис, без наличие на слуз и кръв в тях; 2) обективното състояние при болничен прием или визита при GP показва отпадналост, безапетитие, развитие на изотонична дехидратация и метаболитна ацидоза, малабсорпция на въглехидрати и мазнини, липса на левкоцити в изпражненията; 3) ротавирусните гастроентерити се разпространяват основно спорадично, по-рядко епидемично, и засягат най-тежко децата до 5 г. възраст. Всички тези факти могат да насочат инфекционистите към вероятната диагноза, но потвърждението й изисква провеждане на вирусологична диагностика. Диагностичните техники от миналото до днес търпят многократно подобрение по отношение на специфичността и чувствителността си и на бързината си на изпълнение. Днес най-широко разпространените тестове за експресно доказване на ротавируси в изпражнение са имунохроматографските китове. Те притежават относително висока чувствителност и специфичност и могат да се изпълняват непосредствено при посещението при лекаря. Имуноензимните техники са по-висок клас диагностични тестове, препоръчани от СЗО за доказване на ротавирусен антиген в клинична проба. Молекулярно-генетичните методи, прилагани в референтните центрове, имат за цел да разшифроват съмнителни резултати, получени чрез другите тестове, както и да определят генотипа на ротавирусния щам, причинил заболяването.

2. Регистриране на ротавирусните епизоди и техните конкретни причинители Въвеждането на задължителна вирусологична диагностика на ротавирусните заболявания в България бе оъществено чрез клиничната пътека №227 (код А08.0 по МКБ-10). Чрез нея всеки случай на дете до 18 г., постъпило за болнично лечение с остър диаричен синдром подлежи на тестуване на ротавируси. Тази стъпка води до потвърждаване на случаите ротавирусен гастроентерит и отделянето им от всички останали вирусни чревни инфекции. Официалното регистриране на ротавирусните диарийни епизоди бе въведено от месец юни 2011 г., като по този начин Здравното министерство ще оцени реалната тежест на ротавирусните заболявания върху българското здравеопазване.

над 60-70% от заболяванията се причиняват от пет основни генотипа – G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] и G9P[8]. Ротавирусите атакуват децата в ранна възраст, предизвиквайки при тях най-тежката форма на заболяване, не рядко дори и смърт. След преболедуване организмът е временно защитен от последващо заболяване и с претърпяване на втора или трета ротавирусна инфекция, имунитета на организма нараства, а възникналия диариен епизод е все по-слаб. Тези няколко наблюдения прерастват в консенсус за борба с ротавирусната диария чрез активна профилактика. Живите, орално-прилагани ваксини днес се смятат за найдобрия подход за контрол над ротавирусните инфекции. Разработени са различни стратегии за ротавирусна имунизация с вариации по отношение на типа вирус (използване на живи човешки или животински ротавирусни щамове или човешко-животински реасортанти), брой щамове, включени във ваксината (моновалентна или многовалентна), брой дози за ваксиниране (две или три), начин на прилагане (орална или инжекционна формула). Независимо от всички тези различия, ротавирусните ваксини представляват живи ротавирусни щамове дадени в няколко дози, които са създадени да „заместят" първата среща на детето вместо с див ротавирус, с отслабен, който няма да предизвика клинично проявено заболяване, но ще генерира протективен имунен отговор. Решението бе официално обявено през 2006 г. когато две ротавирусни ваксини Rotarix (GlaxoSmithKline Biol.) и Rotateq (Merck&MSD Pasteur) получиха одобрение за масово приложение и бяха включени в задължителни или препоръчителни имунизационни програми в редица страни по света. „Проучване на последствията от взетите решения" Проследяването на ефекта от ротавирусната имунизационна програма не може да има успех без участието (отново и на този етап) на инфекционисти и вирусолози. Ролята на клиницистите е значителна при оценяване на взаимодействието „ротавирусна ваксина-организъм". За целта е нужна:  о тчетност за наличието на ротавирусна имунизация;  броя приложени ваксинални дози;  появата на усложнения или странични реакции, непосредствено след ваксинирането;  време на развитие на последващо ротавирусно заболяване;  разграничаване на ротавирусна инфекция от други вирусни заболявания на стомашно-чревния тракт, особено в случаите на чревна инвагинация, тежки клинични състояния със засягане на централната нервна система и други вътрешни органи или смърт.

Наистина, на регистрация подлежат само тежкопротичащите ротавирусни разтройства, които не могат да бъдат овладяни в домашни условия. По официални данни тези случаи са едва 2-3% от всички епизоди на ротавирусна диария (Parashar U. et al., 2006), но въпреки това са достатъчни за получаване на адекватна оценка за медицинската значимост на ротавирусните инфекции у нас. „Осъзнатият проблем намира лесно решение" През 80-те-90-те години на ХХ век се натрупва достатъчно информация за ротавирусната инфекция и създадения след нея имунен отговор. Оказва се, че ротавирусите са генетически и антигенно разнородна група вируси, но въпреки това в света

Основната роля на вирусолозите пък е при оценката на двупосочните взаимодействия „ротавирусната ваксина-популация-диви ротавируси". Вирусолозите от референтните центрове през последните 5 г. са натоварени със задачата да проследяват типовете ротавируси, които циркулират в съответните страни и техните вариации под влияние на фактори от страна на ваксината (селективно действие и имунологичен натиск) или от

10

01/2012

За лечение на остра диария при деца . . . и възрастни1

За лечение на диария при деца... и възрастни

Хидрасек е антихиперсекреторен агент за лечение на диария2,3,4 Препоръчан в консенсуса за лечение на диария от Българското дружество по инфекциозни болести5

A 288 / 16.06.2011

Референции: 1. КХП Hidrasec® 10 mg, 30 mg, 100 mg. 2. Lecomte JM. An overview of clinical studies with racecadotril in adults. International Jurnal of Antimicrobial Agents 2000. 14:81-87. 3. Primi MR et al. Racecadottril demonstrates intestinal antisecretory activity in vivo. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1999, 13(Suppl.6):3-7.

4. Baumer Ph, et al. Effects of acetorphan, an enkephalinase inhibitor, on experimental and acute diarrhoea. Gut 1992, 33:753-758 5. Консенсус на българското дружество по инфекциозни болести за лечение на остри чревни инфекциозни заболявания при възрастни и деца, ревизия от 31.10.2007г.

По лекарско предписание: КХП: Hidrasec® 10mg, 30mg с РУ № II-12465-6/ 14.03.2011; Рег. № 20050195/96 и Hidrasec® 100mg с РУ № II-12464/14.03.2011; Рег. № 20050197 За пълна информация: Абот Продъктс ЕООД, София 1303, бул. Ал. Стамболийски 103, ет.5, оф.52, тел. 02/ 4455 400, BG-HID-05 (05/2011)

страна на естествената екология на ротавирусите - времеви (сезонни или годишни), географски, възрастови и др. промени. Съпоставката на данните от страни с и без включена ротавирусна ваксина в масовата имунизационна програма ще улесни компетентните органи за реално оценяване на ползите от имунизацията, ще съдейства на фармацевтичните компании за осъвременяване на състава и начина на разработване на ваксината, ще допринесе за обогатяване на знанията ни за биологичните особености и еволюцията на самите причинители с една единствена цел - успешна борба с ротавирусната диария. Терапия при ротавирусен гастроентерит Специфична терапия при ротавирусните гастроентерити не е разработена. Лечението е патогенетично и включва три части – рехидратираща, симптоматична и диетична терапия. За възстановяване и поддържане на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния метаболизъм се прилага перорална рехидратираща терапия, включваща разтвори като стандартен разтвор на СЗО (съдържание: 15% KCl, 8.4% NaHCO3, 5% или 10 % глюкоза), изотонични електролитни разтвори, въглехидратни разтвори, колоидални разтвори и средства, коригиращи алкално-киселинното равновесие. При по-тежки случаи се прибягва към парентерална рехидратация.

Симтпоматичната терапия включва антидиарийни средства, спазмолитици, антипиретици и лекарствени средства, регулиращи равновесието на чревната микрофлора. От антиперисталтичните средства ефективен е препаратът Degan®, който подтиска или премахва стомашно-чревните смущения като гадене, повръщане и чувство на тежест в стомаха чрез усилване на моториката на гастро-интестиналния тракт. От противодиаричните средства ефикасен е препаратът Ентерол, който съдържа лиофилизирани, живи бактерии Saccharomyces boulardii. Пробиотиците (Lactobacillus caseii GG) подобряват баланса на чревната флора и способстват за намаляване на тежестта и продължителността на диарията. От антидиарийните средства се препоръчва Hidrasec®. Препаратът е базиран на енкефалиназния инхибитор рацекадотрил и активно потиска острата диария. Съществува във форма подходяща за кърмачета и за деца/възрастни и се прилага по схема, предписана от специалиста-педиатър или GP. Диетичният режим при кърмачетата се запазва при естествено хранените с кърма или се заменя със специалните диетични храни като Хумана HN, Милупа HN 25 и AL-110 при кърмачетата, хранени с изкуствени млека. При по-големите деца и възрастните се ограничават мазните и сладки храни и се препоръчва разтоварваща диета, включваща сухар, обикновени бисквити, солети, ориз, печени ябълки.

Фондация - Национална Академия „ГЛАУКОМА” 12 май 2012 г. „Кемпински хотел Зографски” Имаме честта да Ви поканим на II-ри симпозиум на Фондация Национална Aкадемия „Глаукома”, който ще се състои в гр. София на 12 май 2012 г. в „Кемпински хотел Зографски”. За контакти, регистрация и информация: E-mail: nat_acad_gl@abv.bg Доц. д-р Б. Ангелов д.м., Учредител на Фондация - Национална Академия „ГЛАУКОМА” 12

01/2012

Микробиология и антибактериална терапия на хроничния риносинуит (XРС) Проф. Румен Бенчев, д.м.н. – председател на Българско национално сдружение по оториноларингология, хирургия на глава и шия В светлината на съвременните концепции ХРС се приема като съчетание от инфекция и възпаление едновременно. Инфекцията се дефинира като инвазия и размножаване на микроорганизми в стерилните тъкани на организмa. Възпалението представлява серия от клетъчни и молекулярни отговори на организма за елиминиране на чужди агенти и подпомагане възстановяването на увредените тъкани. В допълнение на инфекцията, имунологичните възпалителни отговори играят важна роля в патогенезата на риносинуита, дотолкова, че в повечето случаи те се считат водещи пред бактериалния причинител (1).

Ролята на бактериалните причинители при ХРС не е добре изяснена. Счита се, че при здрави синуси мукоцилиарния клиърънс на лигавицата бързо премахва попадналите в околоносните кухини микроорганизми и така подържа стерилността им при нормални условия (1,2,3). Предполага се, че ХРС е заболяване, при което увредената лигавица на синусите е загубила нормалното си състояние на стерилност, поради което редица изследователи приемат, че бактериите играят роля само

01/2012

при острите екзацербации на синуита (1, 2, 3). При интактен синус (преди операция) за инфекция се приема бактериален титър от > 103 CFU/ml, както при ОБРС (1, 4). Допълнително се установяват различия в микрофлората на оперираните и неоперирани синуси. Следоперативно, поради широката комуникация на синусите с носа и увредения мукоцилиарен транспорт, се установява лекостепенна колонизация на синусите с микроорганизми (5).

13

За разлика от консенсусното становище за бактериалните причинители на острия бактериален синуит, изследванията, насочени към определяне на микрофлората при ХРС остават противоречиви. За това има значение няколко фактора: различни методи за вземане на материал за микробиологично изследване, трудности със стерилизирането на областите, през които се минава за вземане на материал, изследване на секрет от различни групи синуси, липса на количествен анализ на бактериите, използване на антибиотици, подбор на пациенти, неизследване за анаероби и др. (6, 7, 8, 9, 10). Според направени изследвания на болни с ХРС от 1991 г. насам се установява полимикробна флора. Преобладаващите аеробни бактерии са CNS, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, Грам отрицателните P. aeruginosa, K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterobacter, E. colli. Анаеробните бактерии са Preveola, Fusobacterium, Peptostreptococcus (11, 12, 13, 14).

Brook (7) счита, че при риносинуита микрофлората се променя при преминаването му от остър към хроничен и аеробните бактерии като S. pneumoniae, H. influenzae постепенно се заместват от анаероби. Причина за това са персистиращият оток на лигавицата, който редуцира кръвоснабдяването, повишаването на киселинността в синусите и консумацията на кислород от аеробните бактерии. При сравнителни изследвания на пациенти с ХРС без остра екзацербация и с остра екзацербация е установено, че в 25% от случаите се изолират само аероби, при 34% само анаероби и смесена инфекция от аероби и анаероби при 41% отслучаите с ХРС без екзацербация и 27% само аероби, 37% само анаероби и 37% смесена инфекция. Доминиращите аероби при ХРС без екзацербация са Enterobacteriaceae и S. aureus, а анаеробите са Peptostreptococcus, Fusobacterium P. acnes. При ХРС с остра екзацербация аеробите са S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, S. aureus и същите анаеробни бактерии (6, 7, 8, 9, 10). Изследването илюстрира, че микроорганизмите изолирани при остра екзацербация на ХРС са предимно анаероби и са сходни с тези, изолирани при ХРС без екзацербация. Много от изброените аеробни и анаеробни бактерии произвеждат бета-лактамаза. Идеално, изборът на антибиотик трябва да се базира на предварително микробиологично изследване. В ежедневната практика обаче антибиотичното лечение е емпирично. Антибактериалният препарат трябва да е по-широкоспектърен и да покрива както аероби, така и анаероби, като едновременно с това да е устойчив на бета-лактамаза (15). Обичайните бета лактамни антибиотици от пеницилиновия и цефалоспориновия ред се използват често за лечение на ОБРС, където те са ефикасни срещу пневмококите. При ХРС пеницилиновите производни трябва да са с инхибитор на бета-лактамазата (15). Цефалоспорините от втора и трета генерация са с ограничена употреба при ХРС поради липса на въздействие срещу анаеробни Грам-отрицателни микроорганизми (15). Макролидите също имат ограничена роля при ХРС, тъй като нямат активност срещу Грам-отрицателните аероби и анаеробните бактерии. Напоследък редица изследвания показват, че макролидите биха могли да имат своето място при лечението на възпалителните аспекти на ХРС главно като имуномодулатори (15, 16). От флуорхинолоните, новите агенти като moxifloxacin, levofloxacin са активни както към Грам (+) и Грам (-) бактерии, така и към някои анаероби в устната кухина, поради което намират място в антибактериалното лечение на ХРС (15).

Clindamicyn e ефективен срещу полимикробната флора с изключение на Грам (-) аероби, поради което той обикновено се прилага при наличие на остеит (добро отлагане в костите)

и в повечето случаи в комбинация с трето поколение цефалоспорин (15).

Изводи:  Антибактериалната терапия при ХРС е труден и отговорен проблем.  Липсва единство и консенсусни решения за АБ лечение на ХРС поради голямата хетерогенност и все още неясни моменти в патогенезата на риносинуита.  Препоръчително е лечението да се започне след предварително взет материал за микробиологично изследване. В случаите когато терапията е емпирична се прилагат широкоспектърни антибиотици с възможности за покриване на полимикробна Грам (+) и Грам (-) аеробна и анаеробна флора и бета-лактамазна активност.  От прегледа на основни групи антибиотици могат да се направят следните препоръки: - Самостоятелно емпирично приложение:  Amoxicillin с инхибитор на беталактамазата;  новото поколение респираторни флуорхинолони; - Комбинирана терапия: Clindamycin + цефалоспорин трета генерация.

Библиография: 1. Melzer E et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care.J. Allergy and clinical immunology 2004; 114:S-155-209.

2. BjoЁrkwall T. Bacteriological examination in maxillary sinusitis: bacterial flora of the nasal meatus. Acta Otolaryngol Suppl 1950; 83:1–32.

3. Sobin J, Engquist S, Nord CE. Bacteriology of the maxillary sinus in healthy volunteers. Scand J Infect Dis 1992; 24:633–635.

4. Winther B, Vicery CL, Gross CW, Hendley O. Microbiology of the maxillary sinus in adults with chronic sinus disease. Am J Rhinol 1996; 10:347–350.

5. Sakkara Y et al. 1992 Arch ORL 118: 1234-37 6. Brook I, Frazier EH, Foote PA. Microbiology of the transition from acute to chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol 1996; 45:372–375.

7. Brook I. Infectious Causes of Sinusitis in Sinuitis from microbiology to management 2004; 173 Ed. I. Brook 8. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37:253–266.

9. Brook I, Thompson D, Frazier E. Microbiology and management of chronic maxillary sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 1317–1320.

10. Brook I. Bacteriologic features of chronic sinusitis in children. JAMA 1981; 246:967–969.

11. Nord CE. The role of anaerobic bacteria in recurrent episodes of sinusitis and tonsillitis. Clin Infect Dis 1995; 20:1512–1524.

12. Finegold SM, Flynn MJ, Rose FV, Jousimies-Somer H, Jakielaszek C, McTeague M, Wexler HM, Berkowitz E, Wynne B. Bacteriologic findings associated with chronic bacterial maxillary sinusitis in adults. Clin Infect Dis 2002; 35:428–433.

13. Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults.

Am J Med Sci 1998; 316:13–20.

14 Biel MA, Brown CA, Levinson RM, Gravis GE, Paisner HM, Siegil ME, Tedford TM. Evaluation of the microbiology of chronic maxillary sinusitis.

Ann Otol Laryngol Rhinol 1998; 107:942–945.

15. Chiu A. Backer D. Medical management of chronic rhinosinuitis. In Sinuitis from microbiology to management 2004; 219. Ed. I. Brook15.

16. Cervin A, Wallwork B, Rhinology, 2007

14

01/2012

Състав Всяка капсула от Medoclor съдържа 250/500 mg cefaclor. След разтваряне всеки 5 ml от суспензията Medoclor/Medoclor Forte съдържа 125/250 mg cefaclor. Показания Показан е за лечение на следните бактериални инфекции, причинени от чувствителни микроорганизми: - Otitis media; - Инфекции на дихателните пътища, включително бронхит, обострен хроничен бронхит, фарингит, пневмония; - Лечение на синуит (заедно с другите мерки) и тонзилит; - Инфекции на кожата и меките тъкани; - Инфекции на отделителната система, остри и хронични, включително цистит и пиелонефрит.

- Cefaclor е ефективен за отстраняване на стрептококи от назофаринкса. Дозировка и начин на приложение Капсулите и пероралната суспензия са за перорално приложение. Да се приемат поне един час преди или два часа след нахранване. Възрастни: 250 mg приети на всеки 8 часа, но при по-тежки инфекции или при инфекции, причинени от по-малко чувствителни микроорганизми, дозата може да бъде увеличена до 500 mg, приети на всеки 8 часа. Общата дневна доза не трябва да надвишава 4 g. Пациенти в напреднала възраст: не е необходима промяна на дозата. Бъбречна недостатъчност: обикновено не е необходимо приспособяване на дозата при умерена до тежка бъбречна недостатъчност. Хемодиализа: серумният полуживот се намалява с около 2530% от хемодиализа. Деца: не е установена безопастността и ефективността на cefaclor при деца под 1-месечна възраст.Обичайната обща дневна доза е 20 mg/kg m.m./дневно, на всеки 8 часа, в равни дози.

- При бронхит и пневмония дозата от 20 mg/kg m.m./дневно трябва да се разпредели и прилага на всеки 8 часа.

- При отит на средното ухо дозата от 20 mg/kg m.m./дневно трябва да се разпредели и прилага на всеки 12 часа.

- За инфекции, причинени от по-малко чувствителни микроорганизми или по-тежки инфекции и синуит, дозата може да бъде увеличена до 40 mg/kg m.m./дневно в равно разделени приеми. Максималната дневна доза не трябва да надвишава 1g. Препоръчително е при деца да се употребява суспензията, за да се осигури точно дозиране. Общи указания са дадени в

01/2012

таблицата, всички дози трябва да бъдат прилагани три пъти дневно. Когато инфекцията е причинена от бета-хемолитични Streptococcus sp., лечението трябва да продължи поне десет (10) дни. Противопоказания Свръхчувствителност към цефалоспорини. При пациенти, които получават диария, във връзка с лечението с cefaclor, трябва да се има предвид възможността от псевдомембранозен колит. При леките случаи може да е достатъчно спиране на лечението, по-тежките случаи може да наложат други подходящи мерки. Псевдомембранозният колит може да бъде животозастрашаващ и е съобщаван с почти всички широкоспектърни антибиотици. Приложението на cefaclor при пациенти с анамнеза за стомашно-чревно заболяване, особено колит, трябва да става с внимание. Може да бъде получен фалшиво положителен тест на Coomb, под влияние на продукта. Глюкоза в урината: могат да се получат фалшиво положителни резултати, cefaclor, приложен с храна се резорбира в същата степен, както когато е приложен на гладно, но се намаляват максималните серумни нива и/или времето за достигане на върховите нива.

Cefaclor се отделя в кърмата в малки количества, няма информация за действието върху кърмачето. Необходимо е внимание и се препоръчва кърменето да бъде преустановено. След приготвяне на суспензията, същата е стабилна 14 дни при хладилни условия (2-8ºС) или 7 дни при температура под 25ºС. След изготвяне на суспензията трябва да се съхранява в хладилник (2-8ºС). Ако се съхранява при температура под 25ºС, срокът на годност се намалява до 7 дни. Възраст и тегло

125mg/ 5 ml

Под 1 година (9кг)

2.5 ml

1 – 5 години (9-18кг)

5 ml

Над 5 години

250 mg/ 5 ml

5 ml

Възрастни: 250 mg приети на всеки 8 часа, но при по-тежки инфекции или при инфекции, причинени от по-малко чувствителни микроорганизми, дозата може да бъде увеличена до 500 mg, приети на всеки 8 часа.

15

Респираторни хинолони: действие и резистентност След създаването на хинолоните през 60-те години на миналия век, те попадат в центъра на силен научен и клиничен интерес. Това се дължи на потенциалните им качества на идеални синтетични химиотерапевтични средства за лечение на умерени до тежки инфекции. Те комбинират силна потентност, широк спектър на действие, високи серумни нива и добра бионаличност след орално и венозно приложение. Притежават голям обем на разпределение с високи концентрации в тъканите и сравнително рядко проявени нежелани лекарствени реакции. Налидиксовата киселина е първия създаден хинолон (табл. 1), а едва десетилетие по-късно в клиничната практика навлизат Norfloxacin и Enoxacin. Основното показание за приложение на хинолоните първоначално е било лечение на уро-генитални инфекции. В края на 80-те години на миналия век се създават системно прилагани активни хинолони Ciprofloxacin и Ofloxacin.

Доц. д-р Жоржета Стоянова Бочева, Катедра по фармакология, МУ София През последните години значително се увеличава броят на новосинтезирани молекули, като до днес над 10 000 са патентовани. Новите хинолони намират голямо приложение не само за лечение на инфекции на пикочните пътища, но и в терапията на респираторни инфекции. Приемането на флуорохинолони се асоциира с добър терапевтичен успех при тежко протичащи пневмонии. Година/и

Хинолони

1960–1969 1970–1975 1975–1985 1985–1990 1995–2000 2000–2005 След 2003

Налидиксова киселина Cinoxacin Norfloxacin Ciprofloxacin, Ofloxacin Grepafloxacin, Levofloxacin, Trovafloxacin Moxifloxacin Gemifloxacin, Garenoxacin

Табл. 1 Хронология на въвеждане на различните хинолони в клиничната практика във Великобритания и други европейски страни

01/2012

Препарати

Активност

Клинично приложение

Препарати за лечение на уринарния тракт (1960–1985) Nalidixic acid Cinoxacin Enoxacin Norfloxacin

Активност спрямо най-честите Enterobacteriaceae; кратък t1/2; бъбречна екскреция

Основно за инфекции на пикочните пътища

Системни препарати за лечение на Грам-отрицателни инфекции (1985–1995) Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin

Голяма активност спрямо Гр (-) патогени, вкл. P. аeruginosa; гранична активност към Гр (+) бактерии; дълъг t1/2

Широко използвани при тъканни и пикочни инфекции

Широкоспекърни системни препарати (1990–2000) Temafloxacin Clinafloxacin Trovafloxacin

Широка активност спрямо Гр (-) патогени (вкл.

P. aeruginosa от някои хинолони) и Гр (+); някои от тях с дълъг t1/2; частична активност спрямо анаероби

Широко използвани срещу голям брой тъканно-свързани инфекции

17

Препарати за респираторни инфекции (след 1995 г.)

Levofloxacin Sparfloxacin Grepafloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin Gemifloxacin Garenoxacin

Широка активност към Enterobacteriaceae; активни спрямо Гр (+), особено S. pneumoniae; активни срещу атипични бактерии; вариабилна активност към анаероби; дълъг t1/2

Основно при респираторни инфекции

Табл. 2 Хронологична класификация на хинолоновите препарати, с тяхната активност и клинично приложение Новите флуорохинолони, като Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin and Gemifloxacin притежават някои качества, които ги правят отличен избор за лечение на инфекции на долните дихателни пътища. Те имат отлична вътрешна активност срещу Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и някои атипични респираторни патогени. Флуорохинолоните могат да бъдат използвани като монотерапия за лечение на високо-рискови пациенти с екзацербация на хроничен бронхит, и за пациенти с придобита в обществото пневмония, налагащи хоспитализация. Най-общо, новите флуорохинолони често достигат 90 или повече процента на клинично излекуване на тези пациенти. Ефективността им може да бъде по-ниска при вътреболничните пневмонии, които трябва да се лекуват съобразно причинителите, като се отчитат рисковите фактори за участие на специфични патогени, например Pseudomonas aeruginosa. Антипсевдомонасните флуорохинолони биха могли да се комбинират с антипсевдомонасните бета-лактами. Активност и резистентност на новите хинолони при лечение на респираторни инфекции Лечението на инфекциите на дихателните пътища с противомикробни средства е много динамично поради увеличаващата се резистентност към повечето налични антибактериални препарати. Голяма част от бактериалните инфекции, особено вътреболничните, стават все по-трудни за лечение. Сред Грам-положителните патогени голям проблем за лечение са: methicillin-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin интермедиерния Staphylococcus aureus (VISA), daptomycin-нечувствителен MRSA (DNS-MRSA), Vancomycin - резистентни ентерококи (VRE) и Levofloxacin-резистентен Streptococcus pneumoniae. Бактериална резистентност е съобщавана към почти всички налични противомикробни средства. Най-общо, новите хинолони притежават подобрена активност по отношение на Mycoplasma pneumoniae и други атипични бактерии, а някои от тях имат увеличено действие и спрямо Грам-отрицателни анаероби, като Bacteroides fragilis. Въпреки това, много от тях (Gatifloxacin, Gemifloxacin, Garenoxacin и Moxifloxacin) не са толкова мощни, какъвто е например Ciprofloxacin спрямо Pseudomonas aeruginosa. Интерес представлява анти-Грам-позитивната активност на новите препарати. Въпреки че, не се очаква никой от флуорохинолоните да притежава активност спрямо Ciprofloxacinрезистентните Staphylococcus aureus, фокусът за създаване на нови препарати е насочен към активни хинолони по отношение на Ciprofloxacin-чувствителни Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и стрептококи от група А. Изследвания върху активността на новосинтезирания нефлуориран хинолон – Nemonoxacin, действащ чрез инхибиране на бактериалната ДНК гираза, показват по-висока ефективност

спрямо Грам-положителни коки. По-чувствителни към него, в сравнение с Levofloxacin и Moxifloxacin са: MRSA, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae и Enterococcus faecalis. Ефектът на Nemonoxacin върху бактериална пнемония причинена от Streptococcus pneumoniae е доказан с експериментални миши модели. Той няма ефект обаче върху VISA, Vancomycin – чувствителен E. faecium и VRE. По отношение на Грам-отрицателните бактерии е установена подобна на Levofloxacin и Moxifloxacin активност. Увеличението през последните години на резистентността към Грам-положителните патогени, участващи като причинители на респираторни заболявания, стимулира фармацевтичната индустрия за създаване на флуорохинолони с увеличена активност към тези бързопроменящи се патогени. Структурни модификации на основното флуорохинолоново ядро даде възможност за множество нови генерации от медикаменти. Със всяка нова генерация се подобрява мощността спрямо много Грам-положителни патогени, включително и Streptococcus pneumoniae. Резистентността на Грам-положителните бактерии към флуорохинолони възниква в резултат най-малко на два механизма. Хромозомно медиираната резистентност може да настъпи при точкови мутации в гените кодиращи ДНК-гиразата (gyrA и gyrB) и/или топоизомераза IV (parC and parE). Това са мутации причиняващи намалена експресия на външно-мембранните протеини, алтерации в липополизахаридния компонент на клетъчната мембрана, и увеличен ефлукс чрез AcrAB. Установените точкови мутации в ДНК-гиразата причиняват намаляване на афинитета на ензима към флуорохинолони, като по този начин намаляват и чувствителността на бактериите към тези молекули. Топоизомераза IV е второто прицелно място на флуорохинолоните при отсъствие на чувствителна гираза. Флуорохинолонова резистентност към респираторния патоген Streptococcus pneumoniae Проучвания в САЩ установяват висока резистентност на Streptococcus pneumoniae към Penicillin and Azithromycin (от 15% до 44% в зависимост от възрастта на изследваните пациенти). По-малка резистентност на този причиняващ пневмония патоген е описана към Ceftriaxone и Amoxicillin/клавуланова киселина (1%–10%), и минимална към Levofloxacin (0%–1.3%). От друга страна, резултати от много проучвания установяват различна активност на четирите основни респираторни флуорохинолони (Gemifloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, и Levofloxacin) към Streptococcus pneumoniae. С оптимална мощност са: Gemifloxacin = Moxifloxacin > Gatifloxacin > Levofloxacin > Ciprofloxacin. Това може да се дължи на по-голямата потентност на новата генерация флуорохинолони и увеличената стабилност на гираза-топоизомераза IV комплекса. Различията в резистентността вероятно са свързани с вариации сред различните хинолони в съответния клас. Използвайки такъв режим на прилагане на флуорохинолони, който надхвърля фармакодинамичната точка на прекъсване на възникването на резистентност, би могло да намали настъпването на резистентност при пациенти с респираторни инфекции, дължащи се на Streptococcus pneumoniae. Характеристика и начин на приложение на регистрираните у нас респираторни флуорохинолони 1. Moxifloxacin – 400 мг филм-табл. и 400 мг/250 мл раз-

18

01/2012

Победи бързо инфекцията!

Тазова възпалителна болест

Rp./ Avelox 400 mg 1 таблетка дневно за 14 дни

А 250/24.06.2010 г.

Широк спектър на действие + Много добро разпределение в тъканите + Висока концентрация на мястото на инфекцията = МНОГО ДОБЪР КЛИНИЧЕН УСПЕХ* * Expert Reviews Ltd., ISSN 1478-7210 Лекарствен продукт по лекарско предписание. За възрастни и лица над 18 години. Съдържа моксифлоксацин. Дата на КХП: 7.04.2010

Адрес за контакти: Байер България ЕООД, София 1510, ул. Резбарска 5, тел. (02) 814 01 01

твор за инфузия Moxifloxacin е четвърто поколение широкоспектърен флуорохинолон, който се прилага главно за лечение на респираторни инфекции. Антибактериалният му спектър включва всички патогени на горния и долния респираторен тракт. Той е активен срещу повечето аеробни Gram (+) патогени като Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Gram (-) като Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis и други. Ефективен е и срещу Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.Той е един от най-активните флуорохинолони спрямо пневмококи, включително пеницилин- и макролиди-резистентни щамове. Клиничната ефикастност на този медикамент е проучвана в контролирани изследвания на придобита в обществото пневмония, екзацербация на хроничн бронхит и остър бактериален риносинузит. Установено е добро клинично повлияване на придобита в обществото пневномия, включително и при пациенти в напреднала възраст, в сравнение с използваната преди стандартна терапия.

Moxifloxacin инхибира топоизомераза II (ДНК гираза) и топоизомераза IV, които са необходими за репликацията, транскрипцията и рекомбинирането на бактериалната ДНК. Приет перорално, той има добра чревна резорбция, която не се влияе от наличието на храна. Бионаличността му е около 90%.

Moxifloxacin притежава много добри фармакокинетични характеристики. Има оптимална бионаличност след еднократна орална доза от 400 мг, осигуряваща му потенциален бактерициден ефект. Отличава се с добро тъканно разпределение, достигащо високи концентрации в алвеоларните макрофаги (56.7 μg/mL) в сравнение със серума (3.2 μg/mL). След интавенозно и орално приложение, Moxifloxacin показва висока пенетрация в белодробната тъкан с максимални концентрации от 12.37 μg/g и 16.21 μg/g при венозно и орално приложение, респективно. Тъканните му концентрации често надвишават плазмените – препаратът се открива в слюнката, назалната и бронхиалната секреция, мукозата на синусите, в течността на кожни були, подкожната тъкан и скелетната мускулатура. Метаболизира се в черния дроб чрез глюкоруниране до два метаболита, първият от които се отделя основно с фецеса (38%), а вторият – с урината (14%). Останалото количество се екскретира непроменено с урината и фецеса в равни части.

може да се прилага в комбинация. Използанено на високи дози Levofloxacin (750 мг), еднократно дневно за 5 дни при придобита в обществото пневмония, увеличава бактерицидната активност на медикамента (която е дозо-зависима) и може да намали риска от развитие на резистентност към него. Дозовият режим на Moxifloxacin и Levofloxacin осигурява добър комплаянс за пациентите поради еднократния дневен прием (дължащ се на дългия им плазмен полуживот) и краткия курс на прилагане. Те са ценни антимикробни медикаменти, активни срещу голям брой респираторни патогени, които трябва обаче да се назначават само в необходимите случаи (тежки инфекции и пеницилин- и макролид-резистентни бактерии), за да се минимизира възможността за развитие на резистентност към тях.

!

Повечето от международните ръководства препоръчват монотерапия с Moxifloxacin в еднократна дневна доза от 400 мг (орално или венозно) за период от 7 до 14 дни. При пациенти с остър бактериален синузит, медикаментът се прилага 7 дни, а при нозокомиална или придобита в обществото пневмония 10 до 14 дни.

2. Levofloxacin Levofloxacin e лявовъртящ изомер на Ofloxacin. Като респираторен хинолон при възрастни е одобрен у нас за емпирично лечение на придобита в обществото и нозокомиална (вътреболнична) пневмонии; инхалационен антракс (пост-експозиционно); остър бактериален синузит, и остра бактериална екзацербация на хроничен бронхит. При деца Levofloxacin може да се прилага за терапия на инхалационен антракс (пост-експозиционно). Широкият антибактериален спектър му позволява да се прилага като монотерапия при умерена до тежка придобита в обществото пнемония, за разлика от комбинираната терапия при други антибактериални средства (напр.

Azithromycin + Ceftriaxone). При необходимост Levofloxacin също

В заключение, респираторните хинолони имат добра поносимост и са първи избор за лечение на придобита в обществото пневмония при пациенти с ко-морбидност или предшестваща антибиотична терапия.

Литература 1. Ambrose PG, Grasela DM, Grasela T H, et al. Pharmacodynamics of fluoroquinolones against Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired respiratory tract infections.

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2001, 45, 2793–7.

2. Andersson MI, MacGowan AP. Development of the quinolones. J Antimicrob Chemother. 2003, 51 Suppl 1:1-11.

3. Ball, P. Quinolone generations: natural history or natural selection? Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2000, 46, Suppl. T1, 17–24.

4. Burkhardt O, Welte T. 10 years' experience with the pneumococcal quinolone moxifloxacin. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009, 7(6):645-68.

5. Chang TM, Lu PL, Li HH, et al. Characterization of fluoroquinolone resistance mechanisms and their correlation with the degree of resistance to clinically used fluoroquinolones among Escherichia coli isolates. J Chemother. 2007, 19:488–94.

6. Chang KC, Leung CC, Yew WW, et al. Newer fluoroquinolones for treating respiratory infection: do they mask tuberculosis? Eur Respir J. 2010; 35(3):606-13.

7. Chen YH, Liu CY, Lu JJ, King CH, Hsueh PR. In vitro activity of nemonoxacin (TG-873870), a novel non-fluorinated quinolone, against clinical isolates of Staphylococcus aureus, enterococci and Streptococcus pneumoniae with various resistance phenotypes in Taiwan. J Antimicrob Chemother.

2009, 64(6):1226-9.

8. Coyle EA, Kaatz GW, and Rybak MJ. Activities of newer fluoroquinolones against ciprofloxacinresistant Streptococcus pneumoniae. Antimicrob. Agents Chemother. 2001, 45:1654–1659.

9. Drlica K, Hiasa H, Kerns R, Malik M, Mustaev A, Zhao X. Quinolones: action and resistance updated.

Curr Top Med Chem. 2009; 9(11):981-98.

10. Garrison MW, JA. Schimmels, and KJ. Madaras-Kelly. In vitro pharmacodynamic activity of gatifloxacin, gemifloxacin, moxifloxacin and levofloxacin against Streptococcus pneumoniae containing specific mutations in DNA gyrase and topoisomerase IV. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003, 47:587–593.

11. Ferrara AM. New fluoroquinolones in lower respiratory tract infections and emerging patterns of pneumococcal resistance. Infection. 2005, 33(3):106-14.

12. Langtry HD, Lamb HM. Levofloxacin. Its use in infections of the respiratory tract, skin, soft tissues and urinary tract. Drugs 1998, 56:487–515.

13. LaPlante KL, Rybak MJ, Tsuji B, Lodise TP, Kaatz GW. Fluoroquinolone resistance in Streptococcus pneumoniae: area under the concentration-time curve/MIC ratio and resistance development with gatifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin, and moxifloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2007, 51(4):1315-20.

14. Li CR, Li Y, Li GQ, et al. In vivo antibacterial activity of nemonoxacin, a novel non-fluorinated quinolone. J Antimicrob Chemother. 2010, 65(11):2411-5.

15. Miravitlles M, Anzueto A. Moxifloxacin: a respiratory fluoroquinolone. Expert Opin Pharmacother.

2008, 9(10):1755-72.

16. Noreddin AM, Elkhatib WF. Levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia. Expert Rev Anti Infect Ther 2010, 8(5):505-14.

17. Ruiz J: Mechanisms of resistance to quinolones: target alterations, decreased accumulation and DNA gyrase protection. J Antimicrob Chemother 2003, 51:1109-1117.

18. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, et al. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2008, 179(12):1269-77.

19. Welte T, Petermann W, Schürmann D, Bauer TT, Reimnitz P; MOXIRAPID Study Group. Treatment with sequential intravenous or oral moxifloxacin was associated with faster clinical improvement than was standard therapy for hospitalized patients with community-acquired pneumonia who received initial parenteral therapy. Clin Infect Dis 2005, 41(12):1697-705.

20. Wispelwey B, Schafer KR. Fluoroquinolones in the management of community-acquired pneumonia in primary care. Expert Rev Anti Infect Ther 2010, 8(11):1259-71.

20

01/2012

Вятър на промяната при ОЕХОББ

(moxifloxacin in acute exacerbations trial)

Проучването MAESTRAL (moxifloxacin in acute exacerbations trial) Проспективно, международно, мултицентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, двойно заслепено, MAESTRAL (moxifloxacin inконтролирано acute exacerbations trial) епроучване, проспективно, международно, мултицентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, двойно заслепено (double dummy) контролирано сравняващо ефективността проучване, сравняващо ефективността на Avelox® (moxifloxacin HCl) и amoxicillin/clavulanic acid при пациенти с остри екзацербации на хронична обструктивна белодробна болест на Мoxifloxacin и amoxicillin/ (ОЕХОББ). Около 50-70% от екзацербациите на ХОББ се причиняват от бактериални инфекции и налагат антибактериално лечение. clavulanic acid при пациенти с Дизайнът на проучването MAESTRAL включва няколко иновативни характеристики, целящи установяване на разликите между двете мощни терапевтични средства, препоръчвани остри екзацербации на хронична за лечение на ОЕХОББ. обструктивна белодробна 01/2012 21 болест (ОЕХОББ).

1

2

3,4

Първична крайна цел за клиничен неуспех, оценявана на седмица осем след лечението Няколко седмици след началното обостряне пациентите са изложени на риск от рецидив. Дизайнът на проучването MAESTRAL дава възможност за идентифициране на тези случаи на късен клиничен неуспех, което не е възможно при обичайните краткосрочни крайни цели. Независима комисия за преглед на данните Данните за пациентите са били преглеждани на сляпо от международни експерти по дихателни заболявания с цел коректно идентифициране на истинските случаи на клиничен неуспех. Този стриктен подход към набирането на данните осигурява точност в оценката на степента на клиничен неуспех, предмет на анализа. Добре дефинирана популация пациенти с риск от клиничен неуспех Популациите пациенти в редица предишни клинични проучвания са били хетерогенни по отношение на възраст, белодробна функция и коморбидитет. Популацията пациенти в проучването MAESTRAL е добре дефинирана и с висок риск от клиничен неуспех. Включването само на пациенти с висок риск за клиничен неуспех на терапията е повишило възможността за разграничаване на ефективността на двете терапии.

clavulanic acid 875/125 mg перорално, веднъж дневно (Фигура 1). В проучването са включени амбулаторни пациенти с хроничен бронхит и умерена до тежка форма на ХОББ с екзацербация тип 1 по Anthonisen. Пациентите са били на поне 60-годишна възраст с анамнеза за две или повече екзацербации в рамките на предходната година, изискващи терапевтичен курс със системни антибиотици и/или системни кортикостероиди. Също така, те са били активни или бивши пушачи (≥20 години история на тютюнопушене). При включването всички пациенти са имали ≤60% очакван форсиран експираторен обем за 1 секунда [FEV1] след прилагане на бронходилататор, при FEV1/форсиран витален капацитет <70%. Преди рандомизацията пациентите са били стратифицирани в зависимост от използването на перорални кортикостероиди с цел контрол на потенциалния адитивен ефект в терапевтичните рамена с антибиотично лечение. Популацията с намерение за лечение (ITT) е включвала 1372 пациенти (n=677 в рамото с Avelox® и n=675 в рамото с референтния медикамент), докато популацията по протокол се е състояла от 1056 пациенти (n=538 в рамото с Avelox® и n=518 в рамото с референтния медикамент). Първичната крайна цел за ефективност е била клиничен неуспех към визитата осем седмици след лечението. Вторичните крайни цели са включвали клинични и бактериологични резултати при пациентите с доказана бактериална екзацербация. Фигура 1. Дизайн на проучването MAESTRAL

Обзор на проучването Проучването MAESTRAL е планирано с цел оценка на ефективността на Avelox® при пациенти с остри екзацербации на хронична белодробна болест и включва популация пациенти с висок риск от терапевтичен неуспех. С 1492 участници от 30 страни, MAESTRAL е най-голямото провеждано досега проучване с прилагане на антибиотична терапия при пациенти с хроничен бронхит с умерена до тежка форма на ХОББ и екзацербация тип 1 по Anthonisen. Използвайки иновативна първична крайна цел (клиничен неуспех в рамките на осем седмици след лечението), проучването MAESTRAL демонстрира, че Avelox® е толкова ефективен, колкото и amoxicillin/clavulanic acid за лечение на пациенти с екзацербация на ХБ и умерена до тежка ХОББ. Нещо повече, в предварително планиран анализ на пациенти с доказана бактериална екзацербация е демонстрирано превъзходство на Avelox® спрямо amoxicillin/clavulanic acid по отношение на първичната крайна цел на клиничен неуспех и намаляване на цялостния риск от рецидив или повторна екзацербация. Бактериалната ерадикация като цяло е била по-висока при пациентите, лекувани с Avelox®, основно отдавана на по-високата му ефект-ивност срещу Н. Influenzaе. Също така за първи път е демонстрирана ясна корелация между ранна (в края на терапията) бактериална ерадикация и късно (осем седмици след лечението) клинично излекуване – като цяло и за групата с Avelox®. Дизайн на проучването1 Първичната цел на проучването MAESTRAL е била сравнение на ефективността на 5-дневен курс с перорално прилагане на Avelox® 400 mg веднъж дневно със 7-дневен курс на amoxicillin/

Резултати 5,6 Клинична ефективност Резултатите на седмица 8 след лечението сочат ефективност на Avelox® не по-лоша от тази на amoxicillin/clavulanic acid (PP популация: 111/538, 20.6% vs 114/518, 22.0%; 95% CI –5.89, 3.83; ITT популация: 138/677, 20.4% vs 146/675, 21.6%; 95% CI –5.50, 3.03). Данните от предварително планираните анализи показват превъзходство на Avelox® в сравнение с amoxicillin/ clavulanic acid при пациенти с доказана бактериална екзацербация, при сигнификантно по-ниска честота на клиничен неуспех (Фигури 2а и 2б).

22

01/2012

Сред ITT популацията пациенти с патогени, вероятността от избягване на релапси или терапевтичен неуспех е била сигнификантно по-висока при Avelox® в сравнение с amoxicillin/ clavulanic acid. Бактериологична ефективност В края на терапевтичния курс лечението с Avelox® се свързва с по-висока степен на бактериална ерадикация в сравнение с amoxicillin/clavulanic acid. Превъзходството на Avelox® в ITT популацията с патогени (Avelox® 66.1% vs амоксицилин/клавуланова киселина 58.8%; P=0.026) се потвърждава от ясно изразена тенденция към сигнификантност в PP популацията с патогени (Avelox® 70.4% vs. amoxicillin/clavulanic acid 64.4%; P=0.078). В хода на лечението степента на бактериална ерадикация също е била по-висока при Avelox® в сравнение с amoxicillin/ clavulanic acid в ITT популацията с патогени Avelox® 70.6% vs. amoxicillin/clavulanic acid 58.5% (P=0.0004). Сред тази популация, степента на ерадикация на седмица 8 след лечението е била 59.3% за Avelox® и 54.6% за amoxicillin/clavulanic acid (P=0.088).

Avelox® е демонстрирал постоянно превъзходство спрямо amoxicillin/clavulanic acid срещу H. influenzae (най-често откривания патоген) при 22.5% терапевтична разлика в степента на ерадикация в полза на Avelox® в края на терапията (Avelox® 89.2% vs. amoxicillin/clavulanic acid 66.7%).

Avelox® е по-ефективен от amoxicillin/clavulanic acid при пациенти с доказана бактериална екзацербация на седмица 8 от лечението. a) PP популация с патогени: Avelox 50/260, 19.2% vs amoxicillin/ clavulanic acid 68/261, 26.1%; терапевтична разлика=6.9%, P=0.030 b) ITT популация с патогени: Avelox 62/327, 19.0% vs amoxicillin/ clavulanic acid 85/335, 25.4%, терапевтична разлика =6.4%, P=0.016.

Avelox® е намалил сигнификантно риска от клиничен неуспех или рецидив в рамките на осем седмици в сравнение с amoxicillin/clavulanic acid при пациенти с доказана бактериална екзацербация (ITT популация с патогени; р= 0.015 (Фигура 3). Фигура 3. Вероятност за избягване на клиничен неуспех или рецидив: ITT популация с патогени

01/2012

Сравнението на данните за ранна бактериологична ефективност (края на терапията) с резултатите за дългосрочна клинична ефективност разкрива сигнификантна и ненаблюдавана до момента корелация. Като цяло, ранната бактериална ерадикация води до сигнификантно по-висока степен на клинично излекуване (р=0.0014). Анализът по терапевтични групи сочи същия ефект в рамото с Avelox® (р=0.003), но не и в рамото с amoxicillin/clavulanic acid (р=0.149) Литература Wilson et al: A novel study design for antibiotic trials in acute exacerbations of COPD: 1. MAESTRAL methodology. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2011; 6: 373–83.

Ball P2. : Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations.

CHEST 1995, 108: 43S–52S. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,3.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org, last accessed on 22 Aug, 2011.

O’Donnell, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of 4. chronic obstructive pulmonary disease - 2008 update - highlights for primary care.

Can Respir J 2008; 15 (Suppl A): 1A–8A. Sethi 5. et al. 51st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Sept 17–20, 2011, Chicago, USA. Moxifloxacin (MXF) vs amoxicillin/ clavulanic acid (AMC) in acute exacerbations of COPD (AECOPD): bacteriologic results of the MAESTRAL study. Poster L1-269.

Wilson 6. et al. Annual Meeting of the European Respiratory Society. Sept 24–28, 2011, Amsterdam, The Netherlands. Moxifloxacin (MXF) vs amoxicillin/clavulanic acid (AMC) in acute exacerbations of COPD (AECOPD): results of a large clinical trial with a novel endpoint. Oral presentation 195.

23

Експекторанс №5

класическа алтернатива в лечението на кашлицата 24

01/2012

Неотдавна Американската асоциация на пулмолозите даде гласност на отдавна известна на лекарското съсловие тайна: ползата от лечението на кашлицата с експекторанти или супресанти е доста ограничена. Специалистите отвъд океана твърдят, че резултатите от прилагането на противокашлични средства са не само преувеличени, но на практика липсват сериозни доказателства за терапевтичната им ефикасност. Мнението на американските специалисти се подкрепя и от други източници. Според Британския национален рецептурен сборник (БНРС) "няма доказателства, че което и да е активно лекарствено вещество може да улесни експекторацията”. Според БНРС "ползата от използването на супресантите в лечението на кашлицата, е също доста ограничена. Тъй като супресантите биха могли да причинят задържане на секрети, това може да е вредно за пациенти с хроничен бронхит”. Употребата на супресанти е съпътствана и с други проблеми като токсичност и ефект на привикване, за което официално предупреждават и от Световната здравна организация.

В научната литература има данни, че кашлицата се повлиява значително добре от лекарствени препарати, съдържащи вещества с демулциращ ефект, които просто успокояват дразненето на мукозните мембрани. Основно това са екстракти от растителни продукти, богати на слузни вещества. Althaea Officinalis (Медицинска ружа) е считана за изпитано лекарство от древността при лечение на кашлица. Традиционната употреба на алтеа (от гръцки altho – "лекувам”) датира още от времето на Хипократ. В момента, алтеа е фармакопейно описана в близо 30 страни. В наши дни се смята, че антитусивният ефект на алтеа се дължи на съдържанието на високомолекулни кисели полизахариди, които покриват мукозните мембрани в устата и гърлото със слой, който протектира срещу дразнене, намалява кашлицата и спомага за по-бързото възстановяване на мукозната повърхност. Основната съставка на алтеа е муцилаго, което обяснява демулциращото действие (Ayurvedic Pharmacopoeia, Karnick 1994; Franz, 1989; Classen & Blaschek 1998; Schmidgall et al, 2000; Fugh-Berman, 2003). В един от авторитетните документи за лечебните растителни препарати (Botanic Pharmacopoeia, John G. Hatfield, 1886, UK) се казва: "Корените от медицинска ружа имат силно антимикробно действие и са един от най-предпочитаните агенти, които се прилагат при раздразнено и възпалено състояние на мукозните мембрани, кашлица и заболявания на белите дробове. При белодробни оплаквания, независимо дали са скорошни или хронични по произход, те са изпитан агент, успокояват и лекуват белите дробове, подпомагат експекторацията, облекчават затрудненията в дишането и спазмите на кашлицата. За тези заболявания най-често се приемат под формата на сироп.” У нас течният екстракт от корените на алтеа е активно вещество в сиропа Експекторанс №5. Експекторанс №5 е подобрена, стабилизирана комбинация на една класическа рецепта, проверена в практиката на поколения лекари за повече от 40 години.

100.0 g сироп Експекторанс №5 съдържат следните лекарствени вещества: Rad. Althaeae extratum fluidum – 6.41 g, Sodium benzoate – 1.92 g, Potassium bromide – 0.08 g, Ammonim chloride – 0.09 g. Фармакологични свойства Althaeae Rad. Extr. fl. е богат на муцилагинозни (слузни) вещества, които намаляват повишената дразнимост на възпалената лигавица на горните дихателни пътища, потискат мукоцилиарната активност и отслабват кашличния рефлекс.

01/2012

Облекчава експекторацията при комбиниране с други отхрачващи средства (натриев бензоат), стимулира фагоцитозата.

Potasium bromide – потиска централната нервна система – бромните йони се конкурират с хлорните и това води до понишаване на възбудимостта, използва се като седативно средство, има противогърчова активност.

Ammonium chloride – приет орално се екскретира през бронхиалната лигавица като амониев карбонат, засилва бронхиалната секреция, втечнява храчките и е ефикасно отхрачващо средство. Фармакокинетични свойства Althaeae Rad. Extr. Fl – стомашно-чревна резорбция, елеминира се през бъбреците.

Sodium benzoate – резорбира се от гастро-интестиналния тракт. В черния дроб се конюгира с глицин до хипурова киселина и бързо се излъчва с урината.

Potassium bromide – резорбира се бързо и пълно в стомашночревния тракт и много бързо се разпределя в екстрацелуларната течност, плазмен полуживот – около 12 дни. Може да се излъчи с кърмата, преминава плацентата. Елиминира се чрез бъбреците.

Ammonim chloride – резорбира се от гастро-интестиналния тракт. Амониевият йон се метаболизира в черния дроб, след това анионът се освобождава в екстрацелуларната течност и води до метаболитна ацидоза и понижаване на pH на урината. Предклинични данни за безопасност Активно-действащите съставки притежават ниска токсичност и са добре поносими при орално приложение. За течния екстракт от ружа в литературата не се срещат данни за токсичност. Продължителното третиране на животни не показва данни за канцерогенност, тератогенност и ембриотоксичност. Терапевтично приложение Експекторанс № 5 е подходящ за лечение на остри катари на горните дихателни пътища в началния стадии на острия бронхит при наличие на гъста трахеална и бронхиална секреция. Той е предназначен за симптоматично лечение на спастична кашлица при спастичен бронхит, астма, хроничен бронхит, остри вирусни инфекции на горните дихателни пътища. Продуктът може да бъде намерен в аптеките в цялата страна на цена до 2 лв.

25

Преподаването и науката са моите призвания

Проф. Червенякова,

Вие сте директор на Университетската специализирана болница за активно лечение по инфекциозни болести "Проф. Иван Киров", по-известна като Инфекциозна болница. Бихте ли разказали повече за нея. СБАЛИПБ ”Проф.Ив.Киров” е болница с близо 70-годишна история, претърпяла много структурни и кадрови промени в своето развитие, но запазила през годините водещата си роля на единственото в страната специализирано лечебно заведение за диагностика и лечение на заразните болести. Особено важни структурни звена са разкривани в годините – първото в страната отделение за невроинфекции, първото в страната отделение за лечение на болни от СПИН и др. По този начин са създадени кадри и школа при лечението на редица инфекциозни заболявания. И днес тази приемственост между поколенията лекари е съхранена и тя е уникална за страната. Със самочувствие мога да кажа, че поведението и лечението на острите възпалителни заболявания на централна нервна система, острите вирусни хепатити и хепатални коми, паразитози, тропически заболявания и др. се осъществява от най-подготвения и с опит медицински персонал. Болницата е база на Катедрата по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина. Тук се обучават студенти по медицина и стоматология, специализанти и общопрактикуващи лекари. Има добри взаимоотношения с инфекциозните болници в страните от Европа. Разработват се съвместно научни проекти, извършва се обмен на специалисти и ежегодно лекарите от лечебното заведение участват в специализирани научни конференции и конгреси. Кои са най-спешните проблеми на болницата? Най-спешният проблем на ЛЗ е реконструкцията и ремонта на Централния копрус. За последните 4 години се обновиха пет клиники и отделения. Към настоящия момент се инсталира нов рентгенов апарат в новоремонтирано рентгеново отделение, но предстои подмяна на остаряла апаратура. Има ли текучество на специалисти при Вас? Как ще коментирате положението на здравеопазването в момента?

Първо навсякъде в Европа има отлив от лекарската професия по обясними причини – много труд, непрекъснато четене, много изпити, професия, свързана със страданието на хората и неадекватното заплащане за безсънните дни и нощи. И в съня си виждаме проблемните болни, лутанията в диагностичните проблеми и вечните въпроси всичко необходимо ли бе направено. В България има текучество на кадри както във всяка една област. Инфекциозните болести са някъде по-накрая в реформата на здравеопазването и структурно и кадрово. Инфекционистите са стратегически стълб в опазване на общественото здравеопазване, това се разбира, но трябва и финансиране, както за дейност така и за капацитет. Ето напр. един приоритет на Изпълнителния директор през тази година. Реформата в здравеопазването няма да е успешна без достатъчно финансиране. Има достатъчно проблеми за решаване, но най-важното е да има приемственост между всеки следващ екип и надграждане в системата на здравеопазване. Трудно ми е да приема отрицанието, но различните виждания, макар и двигател, да са обединени в консенсуси. Кои са най-странните случаи, които сте лекували във Вашата болница? Не знам дали ще пиша някога мемоари и ще се връщам към всичките отминали дни и нощи на странности, или ще чета непрочетени книги, но за сега ще споделя с Вас: имала съм пациент, който е консумирал язовец, имала съм пациент, който съм демонстрирала пред студентите си с липса на корнеален рефлекс, т.е. малко преди смъртта, след което той оживява и ми разказва дословно изречените от мен думи, имала съм като всеки лекар и сълзи, и заплашвания, срещала съм се с редки болести, нехарактерни за нашия регион. И разбира се, съм изпитвала и огромно удовлетворение, че съм помогнала и пациентът е оздравял. Какво е положението в момента в България по отношение на инфекциозната патология и инфекциозните болести? Към настоящия момент най-често се хоспитализират пациенти с остри респираторни вирусни заболявания и от тях това е грип. В Инфекциозна болница попадат усложнените

26

01/2012

форми на грип, но обикновено тези усложнения, особено възпалителни заболявания на ЦНС са под 1% от общата заболяемост за страната. Друга разпространена инфекциозна болест е варицелата. Усложнените форми, налагащи хоспитализация са вирусни и бактериални пневмонии и церебелит. Зимните месеци са времето и на ротавирусните диарийни заболявания и в детските отделения това е най-честата диагноза. Има пациенти с вирусни хепатити, особено вирусен хепатит А и др. Не смятам, че има нещо, което да е нетипично в този сезон за инфекциозната заболяемост и да води до екстремни ситуации. Като Национален консултант по инфекциозни болести бихте ли разказали кои са най-често срещаните инфекциозни болести? Понятието Национален консултант според мен е понятие с изчерпано съдържание. Във всяка медицинска специалност има висококомпетентни специалисти и само един Експертен съвет, било то и национален може да следи, коментира и решава всяка една извънредна ситуация. Партнирането на различни специалисти е решението при ограничаването на епидемични ситуации и съответно профилактика на заразните болести. Ако все пак трябва да отговоря на въпроса Ви като човек, познаващ болничната леглова база по инфекциозни болести в страната, най-честите проблеми са острите вирусни хепатити, детските обривни инфекции, острите респираторни вирусни заболявания, възпалителните заболявания на ЦНС. Каква е грипната обстановка в страната? Винаги втората вълна протича по-тежко, тъй като е в края на зимния сезон, когато организмите ни са вече поизтощени. Какви предпазни мерки могат да се вземат? През изминалата седмица са регистрирани около 8 000 случая на остри заразни заболявания срещу 7 818 за предходната. От тях 6 741 са случаите на грип и остри респираторни заболявания срещу 6 468 за предходната седмица. Общата заболяемост от грип и ОРЗ за страната е 177.28 на 10 000 лица срещу 170.10. Грипна епидемия е обявена в Софийска област, областите Монтана, Стара Загора и общините Бургас, Шумен, Пазарджик, Пещера и Луковит. В Националната референтна лаборатория по „Грип и ОРЗ” към

НЦЗПБ от изследваните клинични проби на пациенти с клинична симптоматика на грип 63 са положителни за грипни вируси тип А /Н3N2/ Пърт. Най-засегната продължава да е детската възраст. Единични са случаите с усложнения от страна на ЦНС, по-чести в тази възраст са пневмониите и отити. Диагностицира се и наличието на два грипни вируса А и В в някои от пациентите. Тогава клиничното протичане е по-тежко. Предпазните мерки при боледуване от грип и недопускане на усложнения са общоприетите. Когато сме болни трябва да се спрем в къщи и за 3-4 дни при постоянен температурен режим на тялото; симптоматичните средства и приемането на течности е важно средство за преодоляване на интоксикацията. Много модерно е да се говори за препарати, усилващи имунната система. Не бих Ви посъветвала за прием на такива. Най-доброто средство за възстановяване и адекватна имунна система е добрия сън и пълноценното хранене. В петте приема на храна през деня трябва задължително да фигурира плод или зеленчук. Какво ще препоръчате на ОПЛ? ОПЛ са хората, които трябва да следят пациентите в динамика. Те са тези, които могат и трябва да назначат противовирусните препарати при грип, варицела и др. заболявания още през първите 1-2 дни от началото на болестта. Това, което пропускат при вирусните инфекциозни заболявания е в комплексното лечение да присъстват и антиалергични препарати, съвместно с антипиретици, антитусива и специфичните медикаменти. Само динамичното проследяване може да отчете ефекта и необходимостта от промяна в терапията. Винаги е трудно на предния фронт, но ограничаването в изписването на антибиотици ще доведе до намаляване на резистентността спрямо тях. Една гореща препоръка: не използвайте широко в практиката противотуберкулозните антибиотици. Те са стратегически. Как успявате да си починете и да се заредите? Какво Ви вдъхновява днес? Обичам планината, морето, децата и цветята. Всяко едно от тези неща ме зарежда с радост и сили. Работя с удоволствие с докторантите си и смятам, че преподаването и науката са ми призвания. Благодаря за интервюто

Татяна Червенякова завършва Математическа гимназия в гр. Русе през 1972 год., а през 1978 год. медицина в Медицинска академия — София. През следващите пет години работи като участъков педиатър и ординатор в детско отделение в ПОБ „Хр. Ботев", гр. Враца. В периода 1983 до 1986 г. е редовен аспирант в Клиничната база на Института по вирусология в Москва. През 1986 г. защитава дисертационен труд, след което се връща в Катедрата по инфекциозни болести на МУ-София. Следват специализации във Великобритания, Чехословакия и др. В Катедрата по инфекциозни болести работи последователно като гл. асистент, доцент, а понастоящем професор. През 2007 г. защитава успешно докторска дисертация на тема вирусен хепатит С. Нейните научни интереси са в областта на вирусните хепатити и острите респираторни вирусни заболявания. Има над 100 научни публикации и е научен ръководител на докторанти от Катедрата по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина.

Председател е на Българското дружество по инфекциозни болести. Понастоящем е изпълнителен директор на Специализираната болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров" ЕАД – София, в която работи повече от 25 години.

01/2012

27

Варицела и херпес зостер клинични прояви, усложнения и лечение В края на 20 век групата на ваксино-предотвратимите заболявания прие още един свой член - инфекциите причинявани от VZV. Първите страни в света, въвели в рутинна употреба противо-варицелната ваксина са Япония и Южна Корея през 1988г. През 1995 г. в американския имунизационен календар е включена моновалентна противоварицелна ваксина, а от 2005г в рутинна употреба е и четиривалентна ваксина срещу морбили, паротит, рубеола и варицела. В резултат на тяхното приложение заболяемостта от варицела в следващите години е намаляла в различните щати с 53-91% (1, 2, 3).

Д-р Любена Андонова, СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров”, София 28

01/2012

Рязко е спаднал и броят на хоспитализираните болни с усложнения. В предимунизационната ера 89% от хоспитализираните с усложнения пациенти са били предварително здрави, имунокомпетентни лица. От тях най-голям е бил делът на децата под 4 години – 43-44% (4). Висок е бил процентът на хоспитализираните и след 20 годишна възраст – 32-33% (4,5). След въвеждането на рутинната имунизация срещу варицела броят на хоспитализираните е намалял с около 90%, като това се дължи изключително на детската възраст, а е увеличен броят на хоспитализираните над 20 години - до 40% (6). Успоредно с намаляването на броя на заболелите и хоспитализираните е спаднал рязко и леталитетът. Той е най-нисък във възрастта между 12 месеца и 4 години (7) и почти не се е променил във възрастта над 50 години и при имуно супресирани пациенти. Ваксината срещу варицела вече е включена и в имунизационните календари на някои европейски страни. В страните, в които тя не се прилага, заболяването има епидемичен характер и основна причина за хоспитализация са развилите се усложнения. През 2011г. в България са регистрирани 27112 случая, а през месец януари 2012г. – 3295 случая. В различните региони на страната са хоспитализирани 4-8% от заболелите. ЕТИОЛОГИЯ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО Причинител на заболяването е Varicella – Zoster Virus (VZV), Alpha herpesvirus от семейство Herpesviridae. Съдържа ДНК. Размножава се вътреядрено При първа среща на неимунен организъм обикновено се развива варицела с генерализиран везикулозен обрив. Заболяването е с много висок контагиозен индекс – над 90% и с всеобща възприемчивост. Протича тежко при възрастни и имуносупресирани индивиди. Водещ е въздушно-капковия механизъм на предаване на заразата, но е възможно това да стане и при директен контакт с обривни елементи, както от болни с варицела, така и с херпес зостер. При заболяване на неимунни бременни се осъществява вертикална трансмисия на вируса и заразяване на фетуса или новороденото. Вроден варицелен синдром, манифестиращ се с ниска телесна маса при раждането, белези по кожата, аномалии на ЦНС и зрителния анализатор е описан за първи път през 1947г. (8). Най-висок риск (2%) за неговото развитие съществува, когато заразяването на бременната стане в периода 13-20 гестационна седмица (9). При заболяване на майката няколко дни преди раждането до 30% от новородените боледуват от варицела, която протича тежко. ПАТОГЕНЕЗА Входна врата са лигавиците на горните дихателни пътища и конюнктивите. Осъществява се вирусна репликация на мястото на проникването и първична виремия, която завършва с вторична вирусна репликация в органите на РЕС - лимфни възли, черен дроб и слезка. Следват няколко нови виремични вълни с дифузна вирусна инвазия в капилярните ендотелни клетки и епидермиса. Вирусите достигат до кожата, лигавиците на храносмилателния тракт, половите органи, конюнктивите. По-рядко има висцерална дисеминация на вируса - основно в имунокомпрометирани пациенти - в белия дроб, сърцето, бъбреците и други органи.

01/2012

При първа среща с VZV човешкият организмът отговаря с продукция на IgM, IgG и IgA антитела.

IgG антителата персистират пожизнено и осигуряват траен имунитет. Клетъчно-медиирания имунен отговор има отношение към тежестта и продължителността на първичната варицелна инфекция. Вирусът може да се придвижи от лигавичните и дермални лезии по локалните сетивни нерви и да остане в латентно състояние в клетките на дорзалните ганглии. При определени условия (имуносупресия, стрес, травма) може да се реактивира, което води до клиничната изява на Herpes zoster. В резултат на прякото действие на вируса в епидермиса, той предизвиква възпалителен процес, изразяващ се в хиперемия, оток, некроза и балонна дегенерация на епителните клетки. Кориумът не се засяга. Това води до образуването на еднокамерни мехурчета, изпълнени със серозна течност и вируси, към които се прибавят левкоцити, дегенерирали епителни и гигантски клетки. Вирусната инвазия в белия дроб причинява оток, пролифереция на алвеоларни епителни клетки II тип, десквамация на алвеоларни септални клетки и мононуклеарна инфилтрация на алвеоларните стени. Фибринозният ексудат се организира в хиалинни мембрани. Често се срещат фокални хеморгични некрози (10). При засягане на ЦНС се наблюдават периваскуларни лимфоцитни инфилтрати, частична перивенозна демиелинизация. Процесът е локализиран предимно в церебелума. КЛИНИЧНА КАРТИНА Инкубационен период - 11-21 дни. Началните прояви са общо неразположение, повишена температура, главоболие, анорексия. Те са по-чести при възрастните, докато при децата заболяването може да започне направо с появата на обрива. Обикновено той започва от главата и тялото и се разпространява центропетално. Много характерна е появата му в окосмената част на главата. Може да има обрив и по дланите и стъпалата, като тази локализация започва да се наблюдава все по-често през последните 10-15 години. Първоначално обривните единици са макули с големина – 2-4мм, които бързо еволюират в папули, а след това във везикули. Везикулите са еднокамерни, изпъстрени с бистро съдържимо. След 2-3 дни те се изпълват с полиморфни нуклеари, епителни клетки и помътняват. От центъра им към периферията започва да се образува коричка - ”варицелно пъпче”, след което цялата везикула се покрива с круста. След няколко дни крустата пада, без да остава белег. Всички обривни единици преминават през описаните стадии. Поради това, че кожните ефлоресценции са резултат на няколко последователни виремични вълни, в ограничен кожен участък едновременно могат да се наблюдават различни обривни единици - макули, папули, везикули, крусти (псевдополиморфизъм). Обривът е силно сърбящ и води до изразено неспокойство. Едновременно с варицелния екзантем се появява и енантем по лигавиците на устната кухина, конюнктивите и половите органи. Везикулите по лигавиците се разкъсват лесно и се превръщат в ерозии и улцерации.

29

УСЛОЖНЕНИЯ

Случай на СБАЛИПБ „Проф.Иван Киров”

Първична варицелна пневмония. Тежко, животозастрашаващо усложнение, много по-често при възрастни и имуносупресирани болни. Тя е ранна, клиничните прояви започват още в първите дни на заболяването, често едновременно с появата на първите обривни единици. Обикновено се предшества от изразен токсоинфекциозен синдром. Появява се кашлица, бодежи в гърдите, задух, цианоза. Обикновено физикалната находка е оскъдна (11). При рентгенография се установяват двустранно разширени хилуси и дифузно засягане на двата бели дроба. Рентгеновата находка много наподобява на тази при милиарна туберкулоза или при карциноматоза на белите дробове. Бързо се развива остра дихателна недостатъчност (ОДН), в част от случаите налагаща апаратна вентилация. Случай на СБАЛИПБ „Проф.Иван Киров”

През последните години зачестиха съобщенията за ролята на инвазивните стрептококи от група А (iGAS) като причинители на тежки, понякога животозастрашаващи състояния при болни с варицела: некротизиращи инфекции на меките тъкани, стрептококов токсичен шок синдром, дисеминирана вътресъдова коагулопотия(12, 13). Наблюдавани са случаи на септичен артрит и остеомиелит (14). Вторичните бактериални превмонии се срещат също по-често в детката възраст. Началото им обикновено е след 4-5 ден от появата на обрива. Обичайните патогени са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, и Staphylococcus aureus. Засягане на ЦНС. Церебелит – най-честото неврологично усложнение при варицела Най-често началото е в края на екзантемния период с развитие на атаксия, координационни смущения, нистагъм, повръщане. Ликворната находка е оскъдна. Обикновено настъпва пълно възстановяване в рамките на 2 до 4 седмици. Варицелни церебелити се наблюдават 1 на 4000 случая, предимно във възрастта до 15 години. Енцефалит - развива се в 0,1 – 0,2 % болните с варицела. Наблюдават се промени в съзнанието, главоболие, повръщане, гърчове. Редки неврологични усложнения са: Развитие на демиелинизиращ процес (Guillian-Barré syndrome), периферна парализа на N. facialis, неврит на N. opticus, трансверзален миелит и други (15). В част от случаите на Reye,s Syndrome етиологичен агент е VZV в асоциация с употреба на аспирин при деца под 5 годишна възраст(16). Клиничните прояви на синдрома започват в края на екзантемния период. Бързо настъпват количествени промени в съзнанието, успоредно с развитието на тежък мозъчен оток. Неврологичните промени се съпътстват от тежка чернодробна дисфункция. Леталитетът е изключително висок.

Бактериални инфекции В ежедневната практика, особено в детската възраст най-чести са вторичните бактериални инфекции на кожата и подкожната тъкан със стрептококова и/или стафилококова етиология. Наблюдава се импетигинизация или пустулизация на отделни обривни единици, поява на абсцеси и флегмони с развитие на целулит, разположени в различни участъци от тялото. В тези случаи често остават белези. Кожните бактериални инфекции са по-чести в ранната детска и предучилищна възраст.

Варицела у имунокомпрометирани пациенти - Заболяването протича тежко, с хиперпирексия, с изразен токсоинфекциозен синдром, с много обилен обрив, често хеморагичен или хеморагично-некротичен. Чести са първичните варицелни пневмонии с развитие на ОДН. Може да има засягане на надбъбреците с развитие на хемодинамичен срив . Леталитетът е много висок. ХЕРПЕС ЗОСТЕР В над 90% от случаите заболяването се развива след реактивиране на вирус, намиращ се в латентно състояние в

30

01/2012

дорзалните нервни ганглии Възможно е заболяване от Херпес зостер и при първа среща VZV. Предразполагащи фактори за реактивиране наVZV – намаляване на клетъчния имунитет, HIV/СПИН, онкологични и хематологични заболявания, захарен диабет, стрес. При имунокомпрометирани лица са възможни многократни рецидинви. Опортюнистична инфекция при болни от СПИН. При реактивиране на вируса той се разпространява периферно към кожата и централно към задните рога на гръбначния мозък. Причинява възпалителни изменения в инервираните от засегнатите ганглии дерматоми, като уврежда и кориума. Вирусни частици се доказват както в кожните лезии, така и в цитоплазмата и ядрата на невроните и в миелиновите обвивки на клетките. Патоанатомичните изменения са сходни с тези при варицела. КЛИНИЧНА КАРТИНА Продромален период – може да продължи няколко дни преди появата на обрива. Характеризира се с болка и парастезии в областта на засегнатия кожен участък, субфебрилна температура. Болката може да бъде много силна и да имитира инфаркт, интеркостална невралгия, плеврит холелитиаза, нефролитиаза, апендицит, дискова херния. В този период диагностицирането на заболяването е затруднено. Обривен период – Няколко дни по-късно се появява обривът. Обикновено той е везикулозен, разположен по хода на нерв, инервиращ определен дерматом. Може да бъде булозен, везикулите и булите да се разкъсат и улцерират. Обикновено до 2 седмици кожните ефлоресценции се покриват с крусти (17).

на N. facialis. Честа е постхерпесна невралгия, която се развива в 25 до 50% от болните над 50 години. Болката може да продължи 1-6 месеца след началото на заболяването Лечение При имунокомпетентни пациенти в детска възраст, болни от варицела не се прилага етиологично лечение. Особено важно е спазването на висока лична хигиена – на устната кухина, кожата и половите органи. Препоръчва се вземането на душ без използването на твърди миещи средства и внимателно подсушаване. Разчесването и разкъсването на везикулите създава входна врата за вторични бактериални инфекции. За намаляване на сърбежа се прилагат пудри, съдържащи ментол и анестезин. Прилагат се и антихистаминови препарати. Антибиотична терапия се назначава само при наличие на бактериална инфекция. Не е необходимо спазването на диета по отношение качествения състав на храната Препоръчва се тя да бъде течно-кашава, с подходяща температура. Стига да имат апетит, болните могат да консумират всичко, което им създава приятни вкусови усещания и не им причинява болка. При повишена температура се прилагат антипиретици, като в детската възраст категорично се забранява употребата на аспирин. При възрастни болни, при болни с първична варицелна пневмония и при имунокомпрометирани пациенти се започва лечение с Aciclovir. В зависимост от клиничната форма и тежестта на заболяването лечението се провежда перорално или парентерално. При херпес зостер етиологично лечение с ацикловир се започва веднага, независимо от възрастта и локализацията. Прилагат се витамини от група В и обезболяващи, включително и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). ЛИТЕРАТУРА

Тежки клинични форми Синдром на Ramsay-Hunt (Herpes zoster oticus) при засягане на ganglion geniculatus. Характеризира се с болки в ухото, унилатерална парализа на лицевия нерв и поява на херпесни везикули във външния слухов проход. Херпес зостер офталмикус при засягане на на N.trigeminus (V черепно-мозъчен нерв). УСЛОЖНЕНИЯ Офталмологични - конюнктивит, кератит, склерит, иридоциклит, ретинит, глаукома, ретро-булбарен неврит, атрофия на очния нерв. Дисеминиран херпес зостер - по-често при имунокомпрометирани пациенти. Засягане на ЦНС: енцефалит, миелит, периферна парализа

01/2012

1. CDC. Decline in annual incidens of varicella – selected states 1990- 2001. MMWR 2003; 52:884 –5 2. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995--2000. JAMA 2002;287:606--11.

3. Guris D, Jumaan AO, Mascola L, et al. Changing varicella epidemiology in active surveillance sites---United States, 1995--2005. J Infect Dis (Suppl). 2007.

4. Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for varicella in the United States, 1988 to 1999.

Pediatr Infect Dis J 2002;21:931--5.

5. Davis MM, Patel MS, Gebremariam A. Decline in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States.

Pediatrics 2004;114:786--92.

6. Zhou F, Harpaz R, Jumaan AO, Winston CA, Shefer A. Impact of varicela vaccination on health care utilization. JAMA 2005;294: 797--802.

7. Nguyen HQ, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States. N Engl J Med 2005;352:450— 8. Laforet EG, Lynch C. Multiple congenital defects following maternal varicella. N Engl J Med 1947;236:534--7.

9. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994;343:1548--51.

10. Sargent NE, Carson MJ, Reilly ED. Roentgenographic manifestations of varicella pneumonia with postmortem correlation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1966;98:305–317.

11. Webber DM, Pellecchia JA. Varicella pneumonia: a study of prevalence in adult men. JAMA 1965;192:228–229 12. MMWR Outbreak of Invasive Group A Streptococcus Associated with Varicella in a Childcare Center -- Boston, Massachusetts, 1997 October 10,1997 /46 (40); 13. Imöhl M, van der Linden M, Reinert RR, Ritter K. Invasive group A streptococcal disease and association with varicella in Germany, 1996-2009. FEMS Immunol Med Microbiol. 2011 Jun;62(1):101-9.

14. Christine Ziebold, MD, PhD, Rüdiger von Kries, MD Robert Lang, MD,,Josef Weigl, MD, Heinz J. Schmitt, MD Severe Complications of Varicella in Previously Healthy Children in Germany: A 1-Year Survey Pediatrics Vol. 108 No. 5 November 1, 2001 pp. e79 15. Cahide Yılmaz, Hüseyin Çaksen Severe Neurological Complcations of Chickenpox Report of four cases Eur J Gen Med 2005; 2(4):177-179 16. Whitley, R. J. (2000). Varicella zoster virus. In G. C. Mandell J. E. Bennett, & R. Dolin (Eds.).

Principles and practice of infectious diseases (5th ed, pp. 1580-1585). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone 17. Morgan R, King D. Characteristics of patients with shingles admitted to a district general hospital.

Postgrad Med J. Feb 1998;74(868):101-3. [Medline].

31

Съвременни възможности на пероралната терапия при захарен диабет тип 2 Захарният диабет тип 2 е социално - значимо заболяване, което бележи все по-нарастваща честота. През 2025 година по данни на Международната диабетна федерация се очаква заболеваемостта да достигне 340 милиона души или очакваното увеличение ще бъде 50-70% през следващите 25 години. Захарният диабет тип 2 (ЗД-2) често се асоциира със затлъстяване, артериална хипертония, дислипидемия, повишен съдов вискозитет и повишена сърдечно - съдова смъртност.

Д-р Грета Грозева дм, главен асистент, Клиника по Диабетология, УСБАЛЕ „Акад.Иван Пенчев”, София Превенция Лечението на всяко социално - значимо заболяване би трябвало да започне с профилактика, целяща редуциране на рисковите фактори. Днес в САЩ има над 21 милиона души със захарен диабет тип 2 като два пъти по-висока е честотата на лицата с нарушен глюкозен толеранс (2). Над 10% от децата в училищна възраст са с наднормено тегло, което предствавлява важен рисков фактор за бъдещо развитие на ЗД-2 като все по-често се ангажира младата и детска възраст. Приблизително 40-50% от пациентите с нарушен глюкозен толеранс развиват ЗД-2 през следващите години от живота си. Лечението на високо-рисковите лица има важно медицинско, икономическо и социално значение. Основна роля за превенция-

та на ЗД-2 имат редукцията на телесното тегло, промяната в стила на живот с повишаване на физическата активност, което трудно се постига и поддържа. Поради това, редица медикаменти, които биха могли да забавят прогресията на нарушения глюкозен толеранс в ЗД-2, влизат в съображение. Метформин се препоръчва като основен медикамент, който може да редуцира развитието на ЗД-2 в до 31% от случаите с нарушен глюкозен толеранс (Diabetes Prevention Program). Алфа-глюкозидазните инхибитори - Glucobay (STOP-NIDDM) и тиазолидиндионите - pioglitazone (Pioglitazone in Prevention of Diabetes) също имат своето място при високо-рискови пациенти за превенция на захарния диабет тип 2. Надежди се възлагат на нови групи медикаменти, каквито са GLP-1 агонистите (Glucagon - like peptide - 1 analogs), които чрез подобрявване

32

01/2012

на инсулиновата секреция, чрез съхраняване на бета-клетката и значителна редукцията на тегло, биха били ефективни в превенцията на ЗД-2 (1,2).

понижение на кръвната захар (фиг.2)

Лечение на захарен диабет тип 2 Основна цел на лечението на ЗД-2 е да се постигнат и поддържат нормални нива на кръвните захари, близки до тези на здравите лица, да се осигури качество на живот и да се профилактират късните усложнения. Основен показател за контрол ефекта на терапията е гликираният хемоглобин (HbA1c). Критерий за добър гликемичен контрол е достигане на HbA1c ≤ 7% според Американската Диабетна Асоциация (ADA) и Европейската Асоциация за изучаване на Диабета (EASD) и дори HbA1c ≤ 6,5% според критериите на Международната диабетна федерация (IDF) - (фиг. 1). Показател

ADA (US)

EASD (Europe)

AACE (US)

HbA1c

<7.0%

≤6.5%

≤6.5%

RR (mmHg)

<130/80

<130/80 при увредена бъбречна функция: <125/75

<130/80

Телесно тегло

Препоръчва се редукция на телесно тегло при всички пациенти с наднормено телесно тегло или затлъстяване.

Препоръчва се: BMI (kg/m2) <25 При наднормено телесно тегло: редукция с 10%

Редукция на телесното тегло поне 5%-10%; да се избягва наддаването на телесно тегло

Липиди

LDL <2.6 mmol/L

TC <4.5 mmol/L LDL ≤1.8 mmol/L HDL (Men) >1.0 mmol/L HDL (Women) >1.2 mmol/L Trigs <1.7 mmol/L TC/HDL <3

NonHDL <2,6 mmol/l <3,4 mmol/l LDL ≤1,8 mmol/l <2,6 mmol/l HDL >1,3 mmol/l жени >1 mmol/l мъже Trigs <2,3 mmol/l

ESC and EASD (2007)

AACE (2011)

Източник

ADA (2009)

Фиг. 2 Ползи от понижението на телесното тегло В комплексния подход при лечението на захарния диабет съществен е контролът на липидните нарушения. Те често съпътстват пациентите с метаболитен синдром и са показател за увеличен сърдечно-съдов риск. Характерни са повишението на общия холестерол, повишение на LDL-холестерола, понижение на HDL-холестерола, повишение на триглицеридите. При лош гликемичен контрол, промените в липидните показатели са още по-манифестни. Средство на първи избор в терапията на дислипидемиите при ЗД трябва да бъдат статините като съществен е приносът и на фибратите за нормализиране на липидните параметри Основни медикаменти в терапевтичната схема на лечение на ЗД-2 Според съвременните консенсуси (фиг.3) основна стъпка в лечението на захарния диабет тип 2 е промяната в стила на живот като още от самото начало се започва и терапия с метформин.

Фиг.1. Препоръки за контрол на основни показатели при ЗД Легенда: ADA (Американска Диабетна Асоциация), EASD (Европейска Асоцияция за изучаване на захарния диабет), AACE (Американска Асоциация на Клиничните Ендокринолози); TC общ холестерол; Trig - триглицериди; BMI - индекс на телесна маса Целите, които си поставяме трябва да бъдат строго индивидуализирани и съобразени с придружаващите заболявания, възрастта и конкретния пациент. Понижението на HbA1c дори само с 1% понижава риска от инсулт с 12%, от миокарден инфаркт с 14%, от прогресия на диабетната ретинопатия с 21%, намалява микроалбуминурията с 33% и риска от ампутации с 43%. Важен момент в комплексия подход при лечението на ЗД-2 е редукцията на телесното тегло до нормални стойности. Понижението дори само на 1кг телесно тегло е асоциирано с намаление риска от сърдечно-съдови инциденти, с понижение на артериалното налягане, подобрение на липидния профил и

01/2012

Фиг. 3 Алгоритъм за лечение на захарен диабет тип 2 (Diabetes Care, 2009) Легенда: Met - метформин; GLP-1 агонистии; ИИЛ- интензифициран инсулинов режим; Пио - пиоглитазон

33

Промяната в стила на живот трябва да включва спиране на тютюнопушенето, повишаване на физическата активност поне 30-45 мин/дневно, поддържане на ИТМ ≤ 25 кг/м2, обиколка на талия ≤ 80см за жените и ≤ 94 см за мъжете, изграждане на диетични навици с намаляване приема на сол ≤ 6 г/дн, фибри ≥ 30 г/дн, мазнини ≤ 30% от енергийния внос (10% за сметка на наситените мастни киселини) и с ограничаване на моно и дизахаридите.

кемии. Заедно с това се потиска глюкагоновата секрация и се повлиява чернодробната глюкозна продукция. Дозировката на медикаментите трябва да се съобразява с бъбречната функция, т.к. те имат основно бъбречна екскреция. Очаква се скоро в клиничната практика да влезе линаглиптин, който ще може да се дава и при пациенти с бъбречна недостатъчност, което е значимо предимство.

GLP-1 агонистите са медикаменти, които стимулират инсулиновата секрация чрез активиране на GLP-1 рецептори и едновременно с това потискат глюкагоновата секреция. Чрез ефекти върху централната нервна система те потискат апетита, водят до чувство за ситост, последвано от намален хранителен внос и по този начин обуславят значителна редукция на тегло. Именно затова те са много ефективни при пациенти с екстремно затлъстяване. Имат капацитет да понижат нивата на HbA1c с 0.5 - 1%. В практиката в момента е наличен медикементът Byetta, който се инжектира подкожно, двукратно дневно към терапията със СУП и метформин. Съвсем скоро се очаква да влезе в реална употреба и Liraglutide (Victoza), за който предварителните данни сочат, че освен положителни ефекти върху телесното тегло, върху нивата на кръвната захар, ще има и значими ползи като понижава систолното артериално налягане. Основно предимство на този нов клас медикаменти, че те не носят риск от хипогликемии, което е особено ценно. GLP-1 агонистите чудесно се вписват в комплексия подход при лечение на ЗД-2, поради факта, че не само имат значим потенциал да понижата нивата на кръвните захари и HbA1c, но спомагат за понижение на телесното тегло и за понижение на сърдечно-съдовия риск. Те би трябвало да бъдат предпочетени като втора стъпка в терапията на ЗД-2, когато не са достигнати таргетните цели на HbA1c на фона на монотерапия с метформин.

Средство на първи избор в терапията на всеки пациент с новоткрит захарен диабет тип 2 трябва да бъде метформин (5). Той потиска чернодробната глюкозна продукция, понижава кръвните захари на гладно и постпрандиално, има отношение към понижението на телесното тегло, т.е. има сърдечно-съдово протективно действие. Метформин, назначен като монотерапия има потенциал да понижи нивата на HbA1c с до 1.5%. Чрез механизма си да намалява инсулиновата резистентност, да влияе върху проинфламаторните цитокини, метформин има допълнително позитивен антиканцерогенен потенциал. Лечението е необходимо да започне с постепенно повишаване на дозировките с цел по-добра поносимост и комплайънс от страна на пациента (например 2х500 мг по време на храна) до максимална дозировка 3 грама дневно. Основните странични явления са от страна на стомашно-чревния тракт, но при постепенно титриране на дозировките, те рядко се изявяват. Метформин е противопоказан при пациенти със сърдечна недостатъчност, тежка анемия, дихателна недостатъчност и бъбречна недостатъчност, поради риск от лактатна ацидоза. При креатининов клирънс ≤ 300 мл/мин трябва да се преустанови приема на медикамента. Основно предимство на метформин е, че не води до хипогликемии и наддаване на тегло. Може да се комбинира с всички останали антидиабетни средства, включително и с инсулин. В комплексния

!

подход при лечението на захарния диабет съществен е контролът на липидните нарушения. Те често съпътстват пациентите с метаболитен синдром и са показател за увеличен сърдечно-съдов риск.

След като на пациента се назначи терапия с метформин е необходимо да се проконтролира нивото на HbA1c след 3 месеца. Ако не е достигната таргетната цел (HbA1c ≤ 7%) се повишава дозировката на медикамента или се добавя втори медикамент. Средство на втори избор могат да бъдат сулфанилурейни препарати (СУП), базален инсулин, пиоглитазон (няма наличен медикамент в България) или медикамент от групата на т.нар. инкретин базирана терапия. Най-масова практика до скоро беше добавяне на СУП към метформин. С оглед обаче постигането на по-добър дългосрочен ефект от терапията и съхраняване на бета-клетъчната секреция, по-уместно е като втори медикамент да се избере медикамент от групата на инкретин базирана терапия. Към групата на инкретините отнасяме две подгрупи лекарствени средства: GLP-1 агонисти (GLP-1 - глюкагоно - подобен пептид 1) - (Exenatide, Liraglutide) и DPP - 4 инхибитори (sitagliptin; vildagliptin; linagliptin).

Алфа – глюкозидазните инхибитори (акарбоза - Glucobay) са група медикаменти, които потискат разграждането на полизахаридите до монозахариди в тънките черва чрез инхибиране активността на ензима алфа-глюкозидаза. Така те понижават основно постпрандиалните гликемии без да водят до хипогликемии. Имат капацитет да понижат нивата на HbA1c с 0.5-0.8%, когато се използват като монотерапия. Могат да се дават в комбинация с всички останали перорални антидиабетни средства, а също така успешно се комбинират с инсулиново лечение, с цел по-добро повлияване на постпрандиалните хипергликемии. Основно странично действие на тази група медикаменти са гастро-интестиналните явления, поради които се преустановява употребата на медикамента в 25-40% от случаите. Ако обаче се започне с постепенно титриране и бавно повишаване на дозировката, се отчита добра поносимост.

DPP – 4 инхибиторите действат чрез потискане активността на ензима дипептидил пептидаза 4 (DPP - 4) и по този начин повишават нивата на ендогенния GLP-1 и GIP (гастроинхибиторен полипептид). Така по глюкозо - зависим начин се стимулира инсулиновата секреция като няма риск от хипогли-

Много пациенти приемат едновременно метформин и глюкобай (при постепенно титриране на медикаментите) без изява на странични ефекти и с много добър ефект върху нивата на кръвните захари. Глюкобай може да се дава и във фаза на нарушен глюкозен толеранс с оглед превенция развитието на

34

01/2012

захарен диабет тип 2. Следваща група медикаменти, които могат да влязат в съображение като втора стъпка в терапията на захарен диабет тип 2, когато не са постигнати таргетните цели, са сулфанилурейните препарати (гликлазид, глибенкламид, глипизид, глимепирид). Те имат мощен хипогликемизиращ ефект и капацитет да понижат нивата на HbA1c 1-2%. Уместно е те да се имат предвид при по-високи изходни нива на HbA1c между 7,5-9% (4). Сулфанилурейните препарати стимулират инсулиновата секреция, поради което, основните им странични ефекти са хипогликемиите и наддаване на тегло (средно около 2 кг). Днес с появата на нови медикеманти (инкретини), които имат нисък хипогликемизиращ потенциал и протективно действие по отношение на бета клетката, СУП заемат сравнително по-задно място в лечението на захарния диабет тип 2.

жаващи заболявания, наличните рискови фактори. Целта е да се достигне и поддържа добър гликемичен контрол, което да осигури добро качество на живот, превенция на късните инвалидизиращи усложения на заболяването. Лечението на захарния диабет тип 2 изисква лечение и на всички съпътстващи заболявания (артериална хипертония, дислипидемия, хиперкоагулация) с оглед глобално понижение на сърдечно – съдовия риск. И не на последно място, основна е ролята на профилактиката на захарния диабет, включваща откриване и ранно третиране на всички рискови групи лица.

Към групата на инсулиновите секретагози се отнасят и глинидите (репаглинид - Ново Норм). Те имат по-кратък плазмен полуживот от СУП, по-добре понижават постпрандиалните нива на кръвните захари, водят по-рядко до хипогликемии, по-малко е наддаването на тегло при тяхната употриба. Имат капацитет да понижат нивата на HbA1c с около 1.5%. Втора стъпка в терапията на захарния диабет тип 2, биха могли да бъдат тиазолидиндионите (пиоглитазон), особено при пациенти с изразена инсулинова резистентност. Това са медикаменти от групата на инсулиновите очувствители, подобряващи периферното инсулиново действие, особено на ниво мускули, черен дроб и мастна тъкан. Понижават нивата на HbA1c с около 0.5 - 1.4%. Основните им странични действия са свързани с повишение на теглото, задръжка на течности (поява на отоци), развитие на анемия (от хемодилуционен тип). За пиоглитазон е доказано, че подобрява липидния профил. На нашия пазар липсват представилети на тази група медикаменти. Приложим в клиничата практика е алгоритъмът, предложен от Американската Асоциация на Клиничните Ендокринолози (AACE) и Американския Колеж по Ендокринология (ACE), при който изборът на терапията зависи от изходните нива на HbA1c (фиг.4). При липса на ефект от пероралната терапия се започва инсулиново лечение. Особено важно е да се подчертае, че въпреки започването на инсулиново лечение е уместно да се запази терапията с метформин, особено при пациенти със затлъстяване и инсулинова резистентност. В процес на разработване са редица нови медикаменти. Като нова терапевтична група се оформят фруктозо-1,6 бифосфатазните инхибитори (ензимът фруктозо-1,6 фосфатаза е ключов в глюконеогенезата), които биха редуцирали ексцесивната ендогенна глюкозна продукция при ЗД-2. Друга нова група медикаменти са инхибиторите на бъбречната глюкозната абсорбция (дапаглифлозин). Те селективно инхибират натрий-глююкозния ко-транспортер 2 като крайният резултат е намалена реабсорбция на глюкоза в бъбреците и повишена екскреция с урината. Така новите препарати намаляват гликемията без да повлияват инсулин-зависимите системи. Лечението на захарния диабет тип 2 поставя редица предизвикателства пред лекаря и пациента. Терапията трябва да бъде съобразена с конкретния пациент, неговите придру-

Фиг. 4 AACE/ACE АЛГОРИТЪМ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗД-2 СПОРЕД ИЗХОДНИТЕ НИВА НА НвА1с (Endocr Pract 2009; 15 (No.6) Легенда: ААСЕ - Американска Асоциация на клиничните Ендокринолози; АСЕ - Американски Колеж по Ендокринилогия; Мет - метформин; DPP-4 инхибитори, GLP-1 агонисти, TZD - тиазолидиндиони, AGI - алфа-глюкозидазни инхибитори, СУП сулфанилурейни препарати

Литература: 1. Bourdel-Marchasson, schweizerA, Dejager S. Incretin therapies in the management of elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Hosp Practice 2011 Feb; 39(1):7-21 2. De Fronzo RA, Abdul-Ghani M. Type 2 diabetes can be prevented with early pharmacological intervention. Diabetes Care 2011, May; 34 Suppl 2: S202-9 3. Gallwitz B. GLP-1 agonists and dipeptidil-peptidase IV inhibitors. Handb Exp Pharmacol 2011,(203): 53-74 4. Helena W.Rodbard et al. Statement by an AACE/ACE Consensus panel of type 2 diabetes mellitus: An algorithm for glycemic control. Endocrine Practice 2009 vol.15,No 6 5. Krentz AJ, Bailey CJ. Oral antidiabetic agents: current role in type 2 diabetes mellitus. Drugs 2005; 65(3):385-411

36

01/2012

Хроничен панкреатит Pancreatitis chronica Хроничният панкреатит се характеризира с прогресираща фиброза, деструкция и загуба на предимно екзокринен паренхим. Развива се екзокринна и по-рядко ендокринна панкреасна недостатъчност.

Класификация Може да се извърши по различни признаци: I По клинично протичане: 1. Първичен хроничен панкреатит - не се предшества от остър панкреатит, развива се бавно, с прогресираща деструкция на паренхима.

2. Хроничен рецидивиращ панкреатит - протича с периодични изостряния, след които фиброзирането и загубата на екзокринен паренхим се увеличават.

II По хистоморфологични критерии се различават: 1. Хроничен калцифициращ панкреатит; 2. Хроничен обструктивен панкреатит. Етиология При хроничен калцифициращ панкреатит са: 1. Хронична злоупотреба с алкохол - жлезата се уврежда при ежедневна консумация на над 50 g чист алкохол за мъжете и над 30 g при жените в продължение на 10-12 години. Счита се, че роля играят и някои генетични фактори, тъй като само 8-10% от хроничните алкохолици развиват този панкреатит. Алкохолът има директно токсично действие върху паренхима на задстомашната жлеза. Предизвиква освобождаване на активен трипсин, на лизозомни протеази и свободни кислородни радикали, които увреждат паренхима на жлезата. Алкохолът повишава секрецията на високомолекулярни белтъци в панкреасния сок, които преципитират, свързват се с калциевите йони и образуват калцификати. Те запушват малките каналчета, при което настъпва атрофия на ацините. Алкохолът причинява и спазъм на сфинктера на Oddi, при което се затруднява отделянето на панкреасен сок, развива се хипертензия в панкреасните протоци.

2. Метаболитни фактори - хиперлипемия, хемохроматоза, хиперкалциемия – повишаването на калциевите йони в панкреасния сок води до образуване на калцификати. У 10-12% от болните с хиперпаратиреоидизъм (има хиперкалциемия) се развива и хроничен калцифициращ панкреатит.

3. Хронично недоимъчно хранене – намален внос на белтъци от животински произход, на мед, цинк и селен с храната. Дефицитът на есенциални аминокиселини нарушава метаболизма на панкреасните клетки, при което се развива атрофия на паренхима.

01/2012

4. Генетични фактори. Хроничният наследствен панкреатит се предава по автозомно-доминантен път. Дължи се на липса на литостатин в секрецията на панкреаса. Това е белтък, който поддържа разтворимостта на калциевите йони в панкреасния сок.

5. Панкреатит при муковисцидоза – унаследява се по автозомно-рецесивен път. Налице е фиброзно-кистична дегенерация в панкреаса, а в белите дробове – хроничен бронхит и бронхиектазии.

6. Други причини са медикаменти, инфекции, травми.

7. В 5-15% от случаите причината е неизвестна. В този случай се говори за идиопатичен панкреатит. Причините при хроничен обструктивен панкреатит са: холедохолитиаза, вродена стеноза на папилата, стенозиращ папилоодиит, кисти, парапапиларен дивертикул, карцином на папилата или на панкреаса. Тези заболявания на жлъчните пътища водят до обтурация на главния панкреасен канал. Нарушава се нормалния дренаж на панкреасния сок, повишава се пропускливостта на каналчетата. В интерстициума се освобождават ензими, настъпва възпаление, исхемия и некроза на паренхима. Клиника Наблюдават се следните симптоми и синдроми: 1. Рецидивираща болка без спастичен характер. Локализира се в епигастриума, разпространява се в дясното и лявото подребрие и към гърба (опасваща болка). Засилва се след обилно нахранване с мазна и пикантна храна и след прием на алкохол. Болката продължава с часове и дни, найчесто 3-5 дни. Тя е силна, дълбаеща, не се повлиява съществено от спазмолитици и аналгетици. Облекчава се в коленно-лакътно положение. Болката се дължи на увеличението на жлезата и разтягането на капсулата, на притискането на нервни плексуси. В напреднал стадий болката намалява по интензитет. В 1-5% от случаите заболяването протича безсимптомно.

2. Диспептични оплаквания – горчив вкус, гадене, повръщане, метеоризъм, тежест след нахранване. Тези оплаквания се засилват след прием на мазнини.

3. Диариен синдром. Той е израз на екзокринна панкреасна

37

недостатъчност. Настъпва късно – когато 80-90% от паренхима на жлезата се замести с фиброзна тъкан. Панкреасът отделя намалено количество ензими, които не са в състояние да разграждат в достатъчна степен белтъците и мазнините в храната. Нарушено е предимно смилането на мазнините. Настъпва диария. Изпражненията са обемисти, мазни, светли, шуплести, с много неприятна миризма. Установяват се стеаторея, креаторея и дефицит на мастноразтворими витамини (А, Д, Е, К).

4. Обтурационна жълтеница. Дължи се на притискане на ductus choledochus от кисти, от оток и уголемяване на главата на панкреаса. Има рецидивиращ характер.

5. Редукция на тегло. Отначало отслабването се дължи на въздържанието на болните да се хранят, защото след хранене болките се засилват. В по-късния стадий отслабването се дължи на нарушеното смилане и резорбция на хранителните съставки.

6. Астено-адинамичен синдром – има отпадналост, обща слабост, лесна умора.

7. Ендокринна панкреасна недостатъчност. Захарен диабет възниква поради унищожаване на Лангерхансовите острови. Най-често това става 5-10 г. след началото на заболяването. Лабораторни изследвания При тласък на заболяването са повишени специфичните за панкреаса ензими - серумната липаза и амилаза. Диагноза За доказване на екзокринна панкреасна недостатъчност се използват следните методи: I . Директни методи: Секретин-панкреоземинов тест. Поставя се двуканална сонда в дванадесетопръстника и се събира дуоденален сок. След това се инжектира секретин и се събират три порции дуоденално съдържимо през 20 min. Следва стимулация на панкреаса с панкреоземин (холецистокинин) и отново се събират три порции дуоденално съдържимо. Всички порции се изследват за обем, концентрация и количество на секретираните бикарбонати и ензими. Хроничният панкреатит се характеризира с понижена концентрация и количество на бикарбонати и ензими при нормален обем на секрецията.

II. Индиректни методи: 1. Проба на Lundh. Ензимната секреция на панкреаса се стимулира косвено чрез прием на храна, която активира ендогенното освобождаване на секретин и панкреоземин. През 30 min се събират 4 порции дуоденален сок и се изследва концентрацията на трипсин или амилаза в тях.

2. Bz - Ty - PABA тест. Извършва се с бензоил-тирозил-парааминобензоена киселина. Той се приема сутрин с подходяща закуска. В тънките черва под действието на химотрипсина се разгражда да бензоил-тирозил и парааминобензоена киселина, която се резорбира, преминава през черния дроб и се отделя с урината. Концентрацията на парааминобензоената киселина в урината отразява косвено секрецията на химотрипсин. Тя е понижена ако за 6 часа с урината се отделят под 50% от приетата парааминобензоена киселина. Често се получават фалшиво положителни резултати, поради заболявания на червата, черния дроб, бъбреците.

Копрологични изследвания При изследване на изпражненията се установява: стеаторея (неразградени триглицериди под формата на мастни капки), креаторея (несмлени мускулни влакна), амилорея (несмлени скорбелни зърна), повишена загуба на мазнини, намалена концентрация на химотрипсин. Образни методи 1. Ехографско изследване – панкреасът е с намален обем, неравни граници, хетерогенна структура.

2. Рентгенологично изследване. На обзорна снимка могат да се установят калцификати в паренхима на панкреаса. Чрез холангиохолецистография се доказват конкременти, стеснения или разширения на жлъчните канали.

3. КАТ. В напреднал стадий жлезата е с намалени размери, усилена плътност, зърниста структура. Доказват се вкалцявания в панкреаса.

4. ERCP – ендоскопска ретроградна холангио-панкреатикография. Изобразява се панкреасната каналчеста система. Доказват се настъпили промени – стеснени или разширени като броеница канали, понякога с псевдокистични кухини. Диференциална диагноза Хроничният панкреатит трябва да се отдиференцира от: карцином на панкреаса или на дисталната част на холедоха, от хроничен ентероколит, от заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, от заболявания протичащи с епигастрална болка, напр. стомашна язва. Лечение Диета. Ограничава се приемът на мазнини до 60-70 g дневно, въглехидратите достигат до 450 g / 24h. Трябва да се приемат достатъчно белтъчини. Не се консумират пикантни храни, подправки. Спира се приема на алкохол. Етиологично лечение. То се състои в лечение на причините довели до заболявянето. Лечение на жлъчните заболявания, на хиперпаратиреоидизма, хиперлипемията, корекция на белтъчно недохранване. Прекратяване приема на алкохол. Заместително лечение. Провежда се с ензимни препарати. Например Kreon, Cotazym-S и др. Те са силно обогатени с липаза и трипсин. За да не настъпи инактивиране на ензимите в стомаха, се прилагат допълнително алкалии ( натриев цитрат, натриев бикарбонат) и Н2-блокери (Ranitidin, Famotidin). Симптоматично лечение. Прилагат се аналгетици, спазмолитици. За укрепване на изтощен организъм се вливат глюкозни и фруктозни разтвори, плазма. При настъпил диабет се прилагат перорални антидиабетни средства или инсулин. Ендоскопски процедури. При стеноза на папилата – ендоскопска папилосфинктеротомия с протезиране на ductus pancreaticus. Оперативно лечение. Налага се при настъпили усложнения – абсцес на панкреаса, големи кисти, при съмнение за малигнена дегенерация, при неовладяващ се с други средства болков синдром. Може да се извърши панкреатикойеюностомия или т.нар. съхраняваща дуоденума резекция на главата на панкреаса. Прилагат се още частична дуоденапанкреатектомия, левостранна или тотална резекция на панкреаса.

Прогноза Когато причината за панкреатита са заболявания на жлъчната система, протичането е по-благоприятно. По-тежка е прогнозата при алкохолна етиология.

38

01/2012

Метаболитен синдром и хипертония Уважаеми колеги, Проблемът „Meтаболитен синдром” е все още проблем на лекарите и пациентите в наши дни, не защото не разполагаме с диагностика, а защото не мислим за него. Днес започва една поредица на единственото по рода си специализирано издание за проблемите на метаболитния синдром в България, насочено към широк кръг от специалисти – кардиолози, ендокринолози, нефролози, невролози, интернисти и общопрактикуващи лекари, занимаващи се с проблемите на метаболитния синдром - артериална хипертония, дислипидемия, диабет и нарушен глюкозен толеранс, сърдечно съдови усложнения, наднормено тегло, хранене и др. То ще Ви позволи един професионален и научен подход към глобалния проблем на метоболитния синдром, ще се опитаме да отразяват последните новости в лечението и диагнозата, свързаните с него усложнения, като основен рисков фактор за сърдечно- съдова заболеваемост и смъртност. Ще се опитаме чрез интересни статии, интервюта, обзори, научни разработки и рекламни материали, разискващи проблемите на метаболитния синдром у нас и в чужбина да презентираме опита на колеги в България и по цял свят. В първия брой на " Артериална хипертония и метаболитен синдром" наш гост - редактор е проф. Бранислав Милованович, ръководител на Клиника по неврокардиология към Медицински университет, Белград, Сърбия. Проф. Милованович е автор на няколко монографии в областта на неврокардиологията, член на Международната асоциация по неинвазивна кардиология и ритмология (ISHNE) и представител на ISHNE за Югоизточна Европа.

Пожелаваме Ви приятно четене! Редакционна колегия

40

01/2012

Heart Rate Variability and Systolic Blood Pressure Contribution in the Presence of Cardiac Autonomic Neuropathy in Type 2 Diabetic Patients Zorica Rasic-Milutinovic1, Branislav Milovanovic2, Gordana Perunicic-Pekovic3, 1 Department of Endorinology,University Clinical Center Zemun/Belgrade, Serbia 2 Neurocardiological Unit, University Clinical Center Be탑anijska Kosa, Belgrade, Serbia 3 Department of Nephrology, University Clinical Center Zemun/Belgrade, Serbia Running title: cardiac autonomic dysfunction in metabolic syndrome and type 2 diabetes Correspodence to Zorica Rasic-Milutinovic,MD. PhD, zoricar@eunet.rs Objectives To evaluate the presence of autonomic dysfunction by heart rate variability (HRV) indices in type 2 diabetic (T2DM) patients with metabolic syndrome (MetS), and to establish any association with systolic blood pressure (SBP) or some other components of MetS. Methods Seventy T2DM patients, with the presence of three or more components of MetS and 10 control subjects participated in the study. Anthropometric measurements, BMI and waist, had done. Serum glucose, HbA1c, triglycerides, cholesterol and HDL-holesterol were analysed. Resting ECG and beat-to-beat arterial pressure were collected for 5 minutes. Power spectral analysis of HRV was carried out by fast Fourier transformation.

Results Mean Total Power ln (total power), VLFln, (very low-frequency power) and HFln (high-frequency power) log-transformed were significantly lower in T2DM patients, when compared with controls. There was no difference for SBP and DBP between groups. There was significant correlation between glucose and/or HbA1c with LFln (low-frequency power) and HFln, as well as between trgycerides and VLFln and TPln. However, SBP did not correlate significantly with any of HRV indices. In multivariate regression analysis , after adjustment for age, duration of disease and waist, independet predictor for LFln and HFln, was only HbA1c.

Discussion This results support the hypothesis that disturbed HRV indices have been present in persons with MetS and T2DM, and improvement of metabolic parameters, glucose level at first, could reduce cardiac autonomic dysfunction, however reduction of visceral obesity could prevent increase of SBP.

01/2012

41

It is known that CAN is associated with a high risk of cardiac arrhythmias and sudden death. Longitudinal studies of subjects with CAN have shown 5-year mortality rates 16–50% in type 1 and type 2 diabetes, with a high proportion of sudden cardiac death (1). In the EURODIAB Prospective Cohort Study of 2,787 type 1 diabetic patients, CAN was the strongest predictor for mortality during a 7-year follow-up, exceeding the effect of traditional cardiovascular risk factors (2). The higher predictive value of an increased number of CAN abnormalities was confirmed in two cohorts of type 1 and type 2 diabetes showing that a combined abnormality in HRV and QT index was a strong predictor of mortality independent of conventional risk factors (3, 4). Power spectral analysis (PSA) of HRV simultaneously quantifies both cardiac sympathetic and parasympathetic activities, permitting the evaluation of the moment-to moment balance between these activities (ie, sympathovagal balance) (5,6).

The previous studies have shown that both diabetes and hypertension impaired cardiac autonomic function (7,8), suggesting that the association of these two diseases promotes cardiac autonomic dysfunction. However, the combined effects of diabetes and hypertension on cardiac autonomic control have not been fully elucidated. Lower HRV is associated with the development of coronary heart disease and MetS (9). We have shown that reduced HRV, preferably HF and LF/HF, as marker of autonomic dysfunction, has been present in persons with MetS, without T2DM (10).

Table 1. Clinical characteristics of studied participants variables

Controls

Type 2 DM

P

Female 6(10) 10(17) Age (y) 54,38(8,30) 53,67(7,05) Disease duration (y) 4(2-10) BMI (kg/m2) 26,59(1,75) 27,28(1,88) Waist (cm) 95,30(7,55) 90,40(13,0) Fasting glucose 5,02(0,54) 6,98(1,04) (mmol/L) HbA1c (%) 4,90(1,65) 7,21(1,07) Cholesterol (mmol/L) 5,94(0,74) 5,40(0,79) HDL-cholesterol 1,28(0,34) 1,12(0,37) (mmol/L) Triglycerides 1,55(0,90) 2,35(0,59) (mmol/L) TAS (mmHg) 128,43(16,35) 133,00(28,57)

0.79 0.47

TAD (mmHg) 78,47(8,42) 79,08(12,13) Hypertension,n(%) 40 60 variables Controls Type 2 DM Female 6(10) 10(17) Age (y) 54,38(8,30) 53,67(7,05) Disease duration (y) 4(2-10) BMI (kg/m2) 26,59(1,75) 27,28(1,88) Waist (cm) 95,30(7,55) 90,40(13,0) Fasting glucose 5,02(0,54) 6,98(1,04) (mmol/L) HbA1c (%) 4,90(1,65) 7,21(1,07) Cholesterol (mmol/L) 5,94(0,74) 5,40(0,79) HDL-cholesterol 1,28(0,34) 1,12(0,37) (mmol/L) Triglycerides 1,55(0,90) 2,35(0,59) (mmol/L) TAS (mmHg) 128,43(16,35) 133,00(28,57)

0.82 0.68 p 0.79 0.47

TAD (mmHg) Hypertension,n(%)

0.82 0.68

78,47(8,42) 40

79,08(12,13) 60

0.23 0.27 0.01 0.01 0.81 0.07 0.04 0.23

0.23 0.27 0.01 0.01 0.81 0.07 0.04 0.23

The aim of this study was to test whether measures of autonomic function, as HRV indices, is related with MetS components, particularly SBP, of T2DM patients.

Subjects and methods Study Population We studied 17 patients with T2DM (10 females and 7 males; mean age 53.67(7.05) years), with shorter duration of disease (median age 4 (interquartile range 2-10) years)), and with the presence of MetS components. Control group, 10 persons, consisted in sex and age matched healthy (6 females and 4 males), and normoglycemic subjects. The patients were selected carefully and referred from endocrinologist to Neurocardiologycal Unit. All patients received an optimal diet therapy, and those with dyslipidemia received hypolipemic agents, preferably statins. The diabetic patients were controlled with diet and oral hypoglycemic agents. The diagnosis of MetS was based on the Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III) criteria (11). Metabolic syndrome was defined by the presence of 3 or more of the following 5 factors: obesity (body mass index [BMI] ≥ 25.0 and/or waist circumference according to the ATP III criteria); triglyceride 1,7mmol/L or higher and/or treatment with fibrates; HDL-C lower than 1,29mmol/L for women and lower than 1,03mmol/L for men; systolic blood pressure 130mm Hg or higher, diastolic blood pressure 85mm Hg or higher, and/or on antihypertensive medication; and fasting plasma glucose (FPG) 5.6 mmol/L or higher/ or the presence of type 2 diabetes.

Methods Anthropometric measurement was determined of high and weight, calculation of BMI, and measurement waist circumference. Blood test for metabolic variables: glucose, HbA1c, triglycerides, cholesterol, HDL-cholesterol, was performed in all patients. Venous blood samples were obtained between 7 and 8 AM after an overnight fast. After that, patients completed the study at Neurocardiologycal Unit, by the same examiner. All patients gave informed consent. The study was approved by the scientific Ethical Committee of University Hospital.

Measurement of Heart Rate Variability After 20 minutes of quiet rest in the supine position, resting ECG and beat-to-beat arterial pressure were collected for 5 minutes.

Short-term HRV analysis was done from 512 consecutive RR intervals using the commercial software (Schiller AT-10, Austria) according to previously published guideline (12). From frequency domain analysis, tree different frequencies were reported in addition to total power: high-frequency power (HF) (0.15–0.4 Hz), low-frequency power (LF) (0.04–0.15 Hz), and very low-frequency power (VLF) (0.0030.04). Low-frequency power is thought to reflect both sympathetic and parasympathetic activity, whereas HF is determined solely by parasympathetic activity. Sympathetic influences are almost restricted to the very-low-frequency component of HRV. LF-to-HF ratio was calculated as a measure of sympathovagal balance that would reflect any shift toward sympathetic or parasympathetic activation.

Differences between groups were analyzed by general model ANOVA and Student T test for continual variables. For variables with skewed distribution, the values were log-transformed and a normal distribution was confirmed by the Komolgorov-Smirnov goodness of-fit test (p>0.15). By multivariate linear regression analysis we identified potential association between some component of MetS and HRV measures. All statistical analyses were done with the SPSS statistical software package (version 15.0; SPSS,Chicago, USA).

Statistical tests were all two-sided (<0.05).

Results Anthropometric characteristics and MeS features of study patients as well as control subjects are shown in Table 1. The mean levels

42

01/2012

TPln

7,23(0,55)

5,99(1,38)

0,04

Table 3. Pearson’s Correlation Coefficient (r) between HRV indices and metabol type 2 diabetic patients

of fasting glucose, HbA1c, and triglyceride were significantly higher Table 3. Pearson’s CoefficientTable (r)triglycerides between 3. Pearson’s HRVSBP Correlation indices andCoefficie metabol variables WaistCorrelation Glucose/HbA1c in T2DM patients in controls.

TheCoefficient mean values of systolic Table 3.than Pearson’s Correlation (r) between HRV indices type and metabolic components 2 diabetic syndrome patients patientsr r r of type 2 diabetic r and diastolic type blood pressure and the presence of hypertension did 2 diabetic patients LFRRIln .230 -.540*/-.689** -.273 .207 variables Glucose/HbA1c triglycerides SBP not differ between the groups (Table 1). The results of short term VLFRRIln Waist .004 -.093/-.024 variables -.542* Waist -.054 Glucose/HbA Glucose/HbA1c triglycerides SBP r r r r r .349 r HRV indices variables are presentedWaist in Table 2.

Mean VLFln, and HF ln were HFRRIln .285 -.446*/-.597** -.276 r LFRRIln .230 -.540*/-.689** -.273 .207 -.540*/-.689* .230-.301 LF/HFRRln -.217 -.253/-.155 LFRRIln -.005 significantly lower in T2DM patients, as well ras TPln, when rcompared r LFRRIln .230 -.540*/-.689** -.273 .207 VLFRRIln .004 -.093/-.024 VLFRRIln -.542* -.093/-.024 TPln .091 -.300/-.315 -.562* .004-.054 .079 with control subjects. The relationships between HRV indices, on the VLFRRIln .004 -.093/-.024 -.542* -.054 HFRRIln .285 -.446*/-.597**HFRRIln -.276 .285.349 -.446*/-.597* one hand, and anthropometric and metabolic variables, on the other, .349 LF/HFRRln HFRRIln .285 -.446*/-.597** -.276 -.217 -.253/-.155 LF/HFRRln -.005 -.301 -.253/-.155 -.217 are shown inLF/HFRRln Table 3. There between-.301 TPln -.217was significant -.253/-.155correlation -.005 .091 -.300/-.315 TPln -.562* .091.079 -.300/-.315 glucose and/or LFln and-.300/-.315 HFln, as well as between .079 TPlnHbA1c with.091 -.562* *p<0.05 trgycerides and VLFln and TPln. However, SBP did not correlate **p<0.01 significantly with any of HRV indices. Stepwise multiple regression *p<0.05 *p<0.05 analysis was performed by using HRV indices, HFln, and LFln as *p<0.05 After adjustment for age, duration of disease **p<0.01 to the increase in levels of**p<0.01 in proportion plasma insulin and insulin dependent variables. **p<0.01 resistance (18).

Obesity and insulin resistance are acknowledged as and waist, independet predictor for both variables was only HbA1c. essential factors in MeS (19,20).

Obesity is responsible for decreasing SBP participate in modeling of HFln and LFln only as confounder. adiponectin, which is produced by adipose tissue, resulting in insulin resistance(21). Insulin resistance, increase serum insulin level, which Discussion can activate the sympathetic nervous system via glucose metabolism This study found that T2DM patients with the presence of in the ventral medial hypothalamus (22,23). Therefore, an increase in MetS components was related to the presence of cardiovascular sympathetic activity may be associated with disturbed activity of the cardiac autonomic nervous system, which is reflected by the HRV and 2Hypertension.

Our T2DM patients did not deffer either to SBP Table 2. Short term Heart rate variability analysis of controls and type diabetic patients or DBP, and there were no association between SBP or DBP with s of controls and type 2 diabetic patients any of HRV indices. As we expected the level of SBP correlated with obesity, or waist circumference. So, we could concluded that variables Controls Type 2 DM p obesity potentiate the effect of SBP on the presence of autonomic Mean(SE) Mean(SE) p dysfunction in T2DM, but it is not independent predictor of it, as well as SBP. LFRRI ln 5,40(0,69) 4,59(1,05) 0,89

0,89 0,03 0,01 0,93 0,04

VLFRRI ln HFRRI ln LF/HF RRI ln TPln

6,09(0,25) 6,94(0,49) 0,77(0,05) 7,23(0,55)

4,75(1,95) 3,98(0,05) 0,70(0,38) 5,99(1,38)

0,03 0,01 0,93 0,04

6

References 1. Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. Assessment of cardiovascular effects in diabetic 6 autonomic neuropathy and prognostic implications. Ann Intern Med 1980;92:308 –311 2. Soedamah-Muthu SS, Chaturvedi N,Witte DR, Stevens LK, Porta M, Fuller JH, EURODIAB Prospective Complications Study Group. Relationship between risk factors and mortality in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB Prospective Complications Study (PCS). Diabetes Care 2008;31:1360–1366 6 3. Lykke JA, Tarnow L, Parving HH and Hilsted J. A combined abnormality in heart rate variation and QT corrected interval is a strong predictor of cardiovascular death in type 1 diabetes. Scand J Clin Lab Invest 2008;12:1–6 4. Ziegler D, Zentai CP, Perz S, Rathmann W, Haastert B, Doring A, Meisinger C, KORA Study Group.

Prediction of mortality using measures of cardiac autonomic dysfunction in the diabetic and nondiabetic population: the MONICA/KORA Augsburg Cohort Study. Diabetes Care 2008;31:556–561.

5. Pagani M, Lombardi F, Guzzetti S, Rimoldi O, Furlan R, Pizzinelli P, et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog.

Circ Res 1986;59:178 - 93.

6. Eckberg DL. Sympathovagal balance: a critical appraisal. Circulation 1997; 96:3224- 3232.

7. Liao D, Cai J, Barnes RW, et al. Association of cardiac autonomic function and the development of hypertension: the ARIC study. Am J Hypertens 1996;9:1147–1156 8. Pikkujamsa SM, Huikuri HV, Airaksinen KE, et al. Heart rate variability and baroreflex sensitivity in hypertensive subjects with and without metabolic features of insulin resistance syndrome. Am J Hypertens 1998;11:523–531.

9. Liao D, Sloan RP, Cascio WE, Folsom AR, Liese AD, Evans GW, et al. Multiple metabolic syndrome is associated with lower heart rate variability. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Diabetes Care 1998;21:2116- 2122.

10. Zorica Rasic-Milutinovic, Dusan Milicevic, Branislav Milovanovic, Gordana Perunicic-Pekovic, Biljana Pencic. Do components of metabolic syndrome independently contribute on the presence of cardiac autonomic neuropathy? Saudi Medical Journal 2010; 31:650-657.

11. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486–2497.

12. Task Force of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability, standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Eur Heart J 1996; 17: 354–81.

13. Elghozi JL, Julien C. Sympathetic control of short-term heart rate variability and its pharmacological modulation. Fundam Clin Pharmacol. 2007;21:337-347.

14. Kyoung-Bok Min, Kyoung-Bok Min, Jin-Young Min, Domyung Paek, Sung-Il Cho. The impact of the components of metabolic syndrome on heart rate variability: using the NCEP-ATP III and IDF definitions.

Pacing and Clinical Electrophysiology 2008; 31:584-591 15. Grassi G, Dell’Oro R, Quarti-Trevano F, Scopelliti F, Seravalle G, Paleari F, Gamba PL, Mancia G. Neuroadrenergic and reflex abnormalities in patients with metabolic syndrome. Diabetologia 2005; 48:1359 –1365.

16. RM, Segal TY, Lichtarowicz-Krynska E, Hindmarsh P. Prevalence of the insulin resistance syndrome in obesity. Arch Dis Child2005; 90:10–14.

17. Kahn BB, Flier JS. Obesity and insulin resistance. J Clin Invest 2000;106: 473– 481.

18. R. J. Huggett, A. J. Hogarth, A. F. Mackintosh, and D. A. S. G. Mary. Sympathetic nerve hyperactivity in non-diabetic offspring of patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2006; 49:2741–2744.

19. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1998; 37:1495–1607.

20. Carey D, Jenkins A, Campbell L, Freund J, Chisholm DJ. Abdominal fat and insulin resistance in normal and overweight women: Direct measurements reveal a strong relationship in subjects at both low and high risk of NIDDM. Diabetes 1996; 45:633–638 21. Goldfine AB, Kahn CR. Adiponectin: Linking the fat cell to insulin sensitivity. Lancet 2003; 362:1431–1432.

22. Landsberg L, Young JB. Insulin-mediated glucose metabolism in the relationship between dietary intake and sympathetic nervous system activity. Int J Obesity 9 1985; (Suppl 2):63–68.

23. Pocai, A, Obici S, Schwartz G.J, and Rossetti L. A brain–liver circuit regulates glucose homeostasis. Cell Metab 2005; 1: 53–61

autonomic dysfunction, according to impaired values of HRV indices.

Disturb sympathovagal balance with dominated parasympathetic dysfunction, according to HRV indices, was recorded. We observed Table 3. differences Pearson’s Correlation Coefficient indices and metabolic syndrome components of significant between T2DM patients (r) andbetween healthy HRV subjects type 2 diabetic patients tween HRVforindices and metabolic syndrome components of HFln, an index of vagal activity,and for VLFln, which comprises parasympathetic and sympathetic activity (13). The lower levels of variables Waist as Glucose/HbA1c triglycerides SBP both previous parameters, well as the lower value of TPln shown r r r ycerides SBP the presence of more serious cardiovascular autonomic disturbance. r .230that both -.540*/-.689** -.273 .207 r rcould speculated WeLFRRIln parasympathetic and sympathetic VLFRRIln .004 -.093/-.024 -.542* -.054 -.273 .207 activity was reduced in T2DM patients and that simpathovagal HFRRIln .285 -.446*/-.597** .349 .542* -.054 could be shift balance toward sympathetic activation.-.276 Fasting plasma LF/HFRRln -.005 predictor -.301 -.276 .349 level and/or-.217 glucose HbA1c has-.253/-.155 remained an independent .091 -.562* duration, .079 -.005 -.301 ofTPln abnormal HFln, and LFln after -.300/-.315 adjustment for age, disease -.562* .079triglycerides and SBP. These results togather with previous (10) waist, support the hypothesis that presence of autonomic dysfunction could be established in patients with MeS before the development of T2DM. SBP*p<0.05 participate only as confounder in predicting impaired HRV of our **p<0.01 T2DM patients. The limitation of our study is cross-sectional design, and we could not conclud that autonomic dysfunction precede to development of T2DM, or it is a consequence. However, in previous study we have shown the presence of autonomic dysfunction in patients with MetS only, and fasting plasma glucose level has remained an independent predictor of abnormal HFln, as well as LF/ HFln. From the other studies we can see also that increase number of MetS components is associated with gradulally decrease value of HRV indices. (14,15). There is evidence that hiperinsulinaemia activates the central sympathetic activity in healthy humans and experimental animals (16,17). Huggett at all. have shown, recently, the sympathetic hyperactivity in offspring of T2DM, and that occured

44

01/2012

Амбулаторното мониториране на артериалното налягане има прогностична стойност по отношение на сърдечно- съдовия риск Амбулаторното измерване на артериалнато налягане (АН) може да бъде добра прогностична променлива спрямо офис-измереното АН при хипертоници. Това заключение е в съответствие с резултатите на Европейското дружество по хипертония и Американската сърдечна асоциация, на Американското дружество по хипертония и Асоциацията за превенция на сърдечно-съдовите заболявания, които бяха отразени в препоръките за амбулаторен мониторинг на АН. В мета-анализ, който включва осем проучвания и 17698 участници с продължителност на наблюдението от 3,5 години до 10,9 години проучва причините за повишен сърдечно-съдов риск.

д-р Красимира Христова Университетска национална кардиологична болница 01/2012

45

В пет проучвания се съобщава за сърдечно-съдови инци- 24 ч. Holter-мониториране денти, включително и нефатален инфаркт на миокарда, не- на АН. Показани за това фатален инсулт, преходна исхемична атака, хоспитализация изследане са лица със знапо повод на нестабилна стенокардия или сърдечна недоста- чими разлики между измертъчност, перкутанна транслуминална коронарна ангиопласти- ваните стойности на АН ка или коронарен артериален байпас хирургия. Комбинираният при отделните посещения коефициент за оценка на риска въз основа на 699 инциденти в лекарския кабинет, измепри 12,669 души, е 1,14 на всеки 10 mmHg увеличаване на САН за дома и 1,10 при офисното моАмбулаторното мониториране на ниториране на АН съотАН остава едно от задължителните ветно. Интересен факт са резултатите за дирени високи стойности изследвания при пациенти с установена астолното АН, които са на АН при лица с нисък АХ за уточняване на комплаянса към подобни. общ сърдечно-съдов риск, провежданото лечение, а също така и Резултатите от тези значима разлика между анализи установяват, че измерваните в кабинепри пациенти с новооткрита АХ, след амбулаторното монитота и у дома стойности преживяни инциденти от синкоп и др. риране на АН прогнозина АН, резистентна АХ, ра значително всякаква съмнения за хипотензивпричина за смъртност и ни епизоди при възрастзаболеваемост от сърни пациенти или такива дечно-съдови заболявания, в сравнение с резултатите за оф- със захарен диабет, сънна апнея, повишени стойности на АН исното измерено АН. при бременни жени или данни за прееклампсия. Нормалните стойности на АН при 24-часово Holter-АН мониСпоред Ward и съавт. е необходимо най-малко е още едно ториране са <125-130 за САН и <80 mmHg за ДАН. проследяващото проучване, за да се осигурят допълнителни Повишено внимание изисква т.нар. „маскирана хипертония” данни и по-убедителни доказателства за прогностична стой(изолирана амбулаторна АХ), която се характеризира с норност на амбулаторното мониториране на АН. мални стойности на АН, измерени в лекарския кабинет и повиДанните от проучване, публикувано през 2011година в шени стойности от 24-часовото АН мониториране. Тези лица Journal of the American Society of Nephrology, пациентите с хроимат повишен общ сърдечно-съдов риск, който се приближава нични бъбречни заболявания постигат сигнификантно по-додо този на пациентите с установена АХ. При лицата с т.нар бър контрол на хипертонията и съответно имат по-нисък „синдром на бялата престилка” измереното АН в кабинета е сърдечно-съдов риск, ако приемат медикаментите си вечер >140/90 mmHg, но измерванията у дома и 24 ч. мониториране преди лягане. Това проспективно проучване, което включва показват стойности <135/85 mmHg. Общият сърдечно-съдов 661 пациента с хронични бъбречни заболявания, рандомизирани риск при тези пациенти е по-нисък от този при пациенти с да приемат медикаментите си само сутрин след събуждане установена АХ, но малко по-висок от нормотензивните лица. или да вземат поне един медикамент вечер преди лягане, с амбулаторно проследяване с 48-часов Holter-АН, който е осъ- Литература: ществяван поне веднъж годишно и/или на 3 месеца след всяка 1. Abergel E, G. Chatellier, C. Battaglia, J. Menard. Can echocardiography identify mildly промяна в лечението. Наблюдаваните сърдечно-съдови съби- hypertensive patients at high risk, left untreated based on current guidelines? J Hypertens. 1999; 17(6):817-24. тия включват смърт, миокарден инфаркт, ангина пекторис, 2. Alderman M. JNC 7: brief summary and critique. Clin Exp Hypertens. 2004; 26(7-8):753-61. реваскуларизация, сърдечна недостатъчност, артериална ок- 3. Bianchi S., R. Bigazzi, V. Campese. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, and therapeutic implications. Am J Kidney Dis. 1999; 34(6):973-95. лузия на долните крайници, оклузия на ретиналната артерия pathophysiology, 4. Brown M. Hypertension and ethnic group. BMJ. 2006; 332(7545):833-6. и мозъчен инсулт. Резултатите са контролирани по пол, въз- 5. Chobanian A., G. Bakris, H. Black et al. Seventh report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; раст и наличие/липса на диабет. Пациентите са проследявани Prevention, 42(6):1206-52. средно 5.4 години, през това време сърдечно-съдовият риск на 6. Dickerson J., A. Hingorani, M. Ashby et al. Optimisation of antihypertensive treatment by пациентите, които вземат поне един медикамент за лечение crossover rotation of four major classes. Lancet. 1999; 353(9169):2008-13.

7. Duprez D. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in vascular remodeling and на хипертония вечер преди лягане, е бил приблизително 1/3 в inflammation: a clinical review. J Hypertens. 2006; 24(6):983-91. сравнение с тези, които се лекуват само сутрин (0.21-0.46). 8. Epstein M., G. Bakris. Newer approaches to antihypertensive therapy. Use of fixed-dose therapy. Arch Intern Med. 2007; 156(17):1969-78. Пациентите, приемащи лекарствата си вечер, са имали зна- combination 9. ESC of Cardiology Guidelines desk reerence. ESC Committee for practical guidelines 2008. чително по-ниско АН по време на сън, както и значително Wolter Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins: 17-30 по-добър амбулаторен контрол на кръвното налягане. Изсле- 10. Grundy S., J. Cleeman, S. Daniels et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. дователите са установили, че всеки 5 мм Hg намаляване на Circulation. 2005; 112(17):2735-52. систолното артериалното налягане по време на сън водят до 11. Hansson L., T. Hedner, P. Lund-Johansen et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in 14% редукция на сърдечно-съдовите събития през периода на hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. Jul 29 2000; 356(9227):359-65. наблюдението. Предполага се, че ползите от вечерния прием 12. Khan N., F. McAlister, R. Lewanczuk et al. The 2005 Canadian Hypertension Education Program for the management of hypertension: part II - therapy. Can J Cardiol. 2005; са свързани с ефекта на антихипертензивните медикаменти recommendations 21(8):657-72. върху нивата на албуминовата екскреция, която сигнификант- 13. Materson B., D. Reda. Correction: single-drug therapy for hypertension in men. N Engl J Med. но намалява при вечерно приложение на медикаментите. Тази 2004; 330(23):1689 14. Materson B., D. Reda, W. Cushman et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A редукция е независима от 24-часовите промени в артериал- comparison of six antihypertensive agents with placebo. The Department of Veterans Affairs ното налягане, но е свързана с кръвното налягане по време Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. N Engl J Med. 1993; 328(13):914-21.

15. Yusuf S., P. Sleight, J. Pogue et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, на сън. ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation При част от пациентите с АХ е необходимо провеждане на Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342(3):145-53.

!

46

01/2012

180/2, 240/2, 240/4 mg Таблетки с изменено освобождаване

Повече от контрол на артериалното налягане

Tarka® ефективно контролира артериалното налягане без метаболитни усложнения1,2 Tarka® намалява сърдечно - съдовия риск 2 Tarka® е с доказана бъбречна протекция3 А 127/27.05.2010

Литература: 1. Bakris G. et al. Diabetes Care 29:2592-2597, 2006. 2. Pepine, CJ, et al. JAMA 2003; 290(21): 2805-2816. 3. Ruggenenti P., Fassi A., et al. N Engl J Med 2004; 351:1941-51. Лекарствен продукт по лекарско предписание! КХП към РУ II - 6341 oт 01.12.2009 За повече информация: Абот Продъктс ЕООД София 1303, бул. Александър Стамболийски 103, ет. 5 тел.: 02/ 445 54 00, факс: 02/ 445 54 01 BG-TAR-02(03/2010)

Метаболитен синдром при пациенти със солидни тумори В статията се разглежда значението на метаболитния синдром като рисков фактор за развитие на различни солидни тумори. Разгледан е метаболитния синдром като късна нежелана реакция след проведена лекарствена терапия при различни видове солидни тумори. Дадени са някои насоки за профилактика на онкологичните заболявания, при които метаболитния синдром допринася за по-висок риск. Дадени са основни насоки за активно търсене и лечение на синдрома след постигната ремисия на онкологичното зaболяване. Обичайно метаболитен синдром /МС/ се свързва с повишен сърдечен риск. За съжаление малко се знае и съответно се мисли за МС като рисков фактор за отключване и стимулиране на злокачествен процес. МС се свързва с повишен риск от развитие на карициноми на рак на черен дроб, РМЖ, КРК, овариален карцином и ендометриален карцином при жени с поликистоза на яйчниците, до 2 пъти по-висок риск за карцином на простата, до 6.7 пъти се повишава риска от рецидив на РМЖ. Пациентите, които провеждат хормонално лечение и тези които са завършили активното лечение – химиотерапия са до 2-5 пъти с по-висок риск за развитие на МС.

Д-р Марчела Колева, УМБАЛ "Царица Йоана"- ИСУЛ, Клиника по клинична онкология 48

01/2012

D oo

Î Â

Î Í

Lisinopril

ее

н та я и п ера на т о ч мон статъ о ат до ког

КХП: II-0510-II-0513/29.08.2007 КХП: II-6171-6172/12.11.2009

D Co

n o t iro

Co- D o o Lisinopril/Hydrochlorothiazide

10mg/12.5mg x 30 20mg/12.5mg x 30

Метаболитен синдром се дефинира като състояние включващо: централно затлъстяване, артериална хипертония, повишени стойности на триглицериди и холестерол, повишени стойности на кръвна захар на гладно. Тези симптоми често са пренебрегвани в периода на проследяване след край на активна химиотерапия. Обичайно се проявяват между 2-5 година от диспансерното наблюдение. Тъй като съвременното лекарствено лечение бележи все повече успехи в контрола над раковите заболявания, все повече пациенти ще преживяват над стандартните пет години и съответно все повече хора ще имат нужда от адекватно диагностициране и лечение на „незначителните” си оплаквания.

Хипертриглицеридемия се наблюдава сигнификантно по-често при пациенти на АОТ, в сравнени с тези без лечение – р=0,02. Сигнификантно по-високи са висок ВМІ (р=0,001) у пациентите на АОТ, в сравнение със здрави възрастни мъже. По отношение на хипертония, ниво на холестерол и HDL не се установява сигнификантна разлика у двете групи.

В резултат на намелени стойности на циркулиращия тестостерон, промени настъпват в: структурата на тялото (затлъстяване), явява се хиперлипидемия, инсулинова резистентност, остър коронарен синдром. След прибавяне и на хипертония МС е налице. Така че, всички мъже над средна възраст, особено тези с намалени нива на циркулиращ тестостерон в Дори при хора, които нямат фамилна анамнеза за онкологич- резултат на заболяване и/или лечение е необходимо да премини заболявания МС допринася за повишаване на риска от тях. нават тестове за следене на кръвно налягане, ниво на плазТова вероятно се дължи на стимулиращата роля на нарушени- мени липиди, глюкозен толеранс, следене на теглото. Особено те обменни процеси - доважно е това за мъже бре е забравена теорията провеждали или провежна Warburg за рака като дащи лечение за рак на При жени само затлъстяването обменно заболяване. простата и след орхиектомия, поради тумори на повишава риска от развитие на рак тестисите. Редица съвременни изна млечната жлеза с 2 пъти, а тези Отдавна е известен следователи на причините които провеждат или са провеждали факта за връзката межза онкологичните заболявания отчитат ролята на ду наличие на полипи в хормонална терапия и са развили МС като рисков фактор. дебелото черво и риска метаболитен синдром риска от от развитие на колоректален карцином.

McGlinn и сътрудници рецидив на заболяването е 6,7 пъти. отчитат сигнификантно При хора с проявен меповишен риск от хепатотаболитен синдром и целуларен карцином (оdds ratio [OR], 2.13; 95% доверителен интервал [CI], 1.96 до 2.31) наличие на омазняване на черен дроб, така наречената стеаи интрахепатален холангиокарцином (OR, 1.56; 95% CI, 1.32 до тоза, полипи в дебелото черво се развиват в 27%, за сравнение при хора без МС риска от полипоза е 15,8 %.

1.83; P < .0001) у пациенти с изявен МС. МcGlinn и сътрудници съобщават установените от тях фаНад 3 пъти се увеличава риска от рак на маточното тяло кти през април 2011 г на Американска Асоциация за изследване на рака (AACR): в това проучване е установен МС като един- (най-често срещания карцином на половата система у женаствен рисков фактор при 37.1% у пациентите развили хепато- та) у жени с висок ВМІ, хипертония и нарушен глюкозен тоцелуларен карцином и в 29.7% у тези развили интрахепатален леранс. Както се потвърждава от наблюдения, клинични изследвания холангиокарцином. При пациенти без МС, но с други рискови и научни съобщения, профилактика и лечение на метаболитен фактори, тези два изключително злокачествено протичащи синдром у пациенти с онкологични заболявания почти не се карцинома се срещат в 17,1 % (P < .0001). провежда. Като част от лечението на МС се счита намаление на теНяма разлика в общите правила за преодоляване на обезлесното тегло и снижение на стойностите на кръвната задвижването, което от своя страна води до затлъстяване. хар. Giovannucci и сътр. чрез Сох-регресивен модел изчисляват Затлъстяването води до повишение на кръвното налягане и снижението на релативния риск от онкологични заболявания влошен глюкозен метаболизъм. при намаление на ВМІ и снижение на кръвната захар с 1,1 ммол/л. В тяхното проучване се отчита снижение на релативХиперлипидемия и хипертриглицеридемия са известни нежения риск от рак на черен дроб, жлъчен мехур, респираторен лани странични реакции на съвременните препарати, използватракт, щитовидна жлеза, мултиплен миелом и ректален карни за лечение на злокачествените тумори. цином у мъжете с 1,15. В същото проучване се съобщава за Остава да се мисли за наличие на МС като рисков фактор снижение с 1,21 на релативния риск от рак на панкреас, пикоза отключване на онкологично заболяване, да се предполага чен мехур, матка, маточна шийка и стомах у жените. развитие на МС след проведено успешно лечение за раково заКато се има предвид абсолютния брой на хората засегнати боляване. Грешка на изкуството е да се допуска порочен кръг от гореописаните карциноми, само снижението на теглото в отношенията МС – рак. и оттам на кръвното налягане и кръвната захар, би довело до спасяването на огромен брой семейства от трагедията Литература: наречена рак.

!

Освен, че се свързва с два пъти повишен риск от развитие на рак на простата, МС се среща в около 50% у пациентите които са на андроген-отнемаща терапия. Андроген-отнемащата терапия (АОТ) е съвременния комплексен метод за лечение на напреднал и метастатичен рак на простатата.

1. Glode ML. Metabolic syndrome and prostate cancer [editorial]. J Clin Oncol 2008;112:2103–5Shahani S 2. Braga-Basaria M, Basaria S. Androgen deprivation therapy in prostate cancer and metabolic risk for atherosclerosis. J Clin Endocrin Metab 2008;93:2042–9.

3. Ahmed RL, Schmitz KH, Anderson KE, Rosamond WD, Folsom AR. The metabolic syndrome and risk of incident colorectal cancer. Cancer 2006; 107: 28–36.

4. Giovannucci E. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and colon cancer: a review. Am. J. Clin.

Nutr. 2007; 86 (Suppl.): 836S–42S. 5. Метаболитен синдром - проф. Орбецова

50

01/2012

Клуб ЛИК представя

Кристина Белчева

Тинейджър Джи ес ема го събужда с парче на Фифти цент, няма време за ходене по нужданещо се данлоудва и е само на един процент. А вече десет потребителки във фейса го чакат за чатене любовно, да, ама след малко тръгва рейса, а в училище е "най-върховно". Но и днес като всеки ден, пак има болен даскал, а за оправдание пред менв тетрадка няк'ви йероглифи е надраскал. Домашните се свалят от Замунда и Ю туб. Там вероятно има формули за лице на кръг и куб? Възпитава спортния си дух с игри дартс в кварталното кафене, а това възпитание се отразява само на моето портмоне.

Столица …когато бях дете градът беше по-хубав… Глутници кучета в боклуци се ровят, булеварди разбити нарушават транспортния график, изгорели газове въздуха тровят в допълнение към безумния трафик.

Днес, да си тинейджър е прекрасно, стана ли ви очевидното ясно?

Клошари въргалят се по тротоарите градски, псуват, плюят и гледат наникъде и проклинат живота си адски, раздирайки въздуха с нечленоразделни викове. Строежи съмнителни на всеки сантиметър изникват, за да натъпчат цялата градска сган, пробити тръби до тях непосредствено бликват и никой за тези деяния няма срам. Този град озверял, пренаселен и изтощен е лицето на тази държава и като европейски член едва ли този облик заслужава.

Любов след четиридесет

В очакване на пролетта Кокиченце бяло с мъка пробива преспата снежна, блед слънчев лъч следва с телцето си крехко и нежно. А там, под капчука сиво врабченце се гуши, самотно гълъбче някъде гука, бездомно кученце залъче души. Ех, тази зимна картинка как умилява, всяка малка животинка на глътка пролетен дъх се надява.

01/2012

51

Да се влюбиш в залеза на младостта, звучи лирично, възхвалявам глупостта, не е ли комично? Опитваш бръчките да скриеш с козметика луксозна и процедури тежки и няколко години да изтриеш с кола шикозна и модерни дрешки. На двадесет годишна искаш да приличаш, със младо тяло и коса небрежна, погледите мъжки да привличаш и да поглеждаш закачливо, изпод вежди. Обаче времето си казва своята дума тежка, но,... с възръстта не ни наказва и да се влюбиш късно е човешко... Любовтта е на живота кръговрата, крепи ни в радост, в тежки дни, любовтта е задължителна заплата, която безусловно той дължи.

АВИАТА пътува

Аклиматизация от зима към лято:

употреба по време на път Зимата най-после приключва. Тъй като бяхме отвикнали от тежък сняг в комбинация с много минуси, ни се видя безкрайна. Непроходима. И заразна. Между измръзналите ми уши често напоследък се гонят две мисли: догодина ще зарежа колата в огромната бяла преспа до съседа и ще хвана самолет за там, където е най-топло в момента. Или където е топло винаги. Тайланд, Египет, Коста Рика или дори южните брегове на Африка и Австралия. Поне за десет дни. Защо не и цял месец... После идва втората, по-реалистична мисъл – ето, малко остана, идват пролетните изгодни Гърции, синьото гладко море, белите скали и слънце, което дълбае в душата като в лед. Преминаването от зимата към топлината на лятото, обаче, крие риска да ни развали удоволствието с настинка или дори по-тежка болест. На всеки се е случвало – дългоочаквана ваканция, бягство към топли плажове, очаквания и нови летни дрехи и... се оказва, че вместо да се насладиш на всичко това, лежиш в хотела с гърлобол и температура. Рискът е още по-голям, когато извадиш рязко тялото си от обичайните биоритми на твоя град и климат и го пуснеш да посреща Нова Година в Рио де Жaнейро, например.

• Ако ще пътувате през зимата в далечни слънчеви страни, изберете дестинацията да е такава, че да не разбие биоритъма на организма от стреса на голямата часова разлика и смяна на три полета. Например курортите по Червено море и Арабските Емирства са подходящи маршрути за зимата.

• Храненето, както винаги, е определящо. Ако се храним здравословно, приемаме мед, плодове и витамини, се аклиматизираме много по-бързо и лесно, където и да отидем. Храните богати на фитонциди: лук, чесън, хрян, горски ягоди, ряпа, боровинки са естествените противогрипни продукти. Не забравяйте, когато пътувате, да проучвате и каква кухня ви очаква по време на почивката! Понякога евтините курортни пакети са свързани и с некачествена храна. Ако имате и дете, вероятно ще се опасявате, че с него рискът да се разболее и да провали пътуването през пролетта е още по-голям. Но това реално не е така – детската имунна система може да бъде по-съвършена и силна от нашата. Не се бойте да аклиматизирате детето в различни условия от най-ранната му възраст, по този начин по-късно здравето му ще е устойчиво години напред. Пролетното море в комбинация с проста и качествена средиземноморска храна в Гърция е живителният топъл полъх, от който се нуждаем спешно и ние, и малките след грейките, замръзналите краставици, ледените преспи и влажните задушни помещения.

Как да се подготвим по-добре за дългоочакваното лято? Особено, ако го вкарваме рязко и жадно в живота си още преди

Ваша Авиата „Авиата Травел“ е модерна туристическа

да е дошло съвсем?

• На първо място редовният спорт, особено аеробното натоварване, освен че гори калории, прави и тялото буквално да излъчва топлина. Това често естествено повишаване на температурата ще ви преведе здрави през всички сезони. По време на почивката не занемарявайте физическата активност и търсете такива места, където да можете да се движите сред природата.

„Авиата Травел“ е модерна турисагенция, чиято мисия е да предлага най‐ удобното и изгодно пътуване до Вашата мечтана тическа агенция, чиято мисия е да дестинация във всяка точка на света. предлага най-удобното и изгодно пътуване доwww.aviata.bg ; info@aviata.bg Вашата мечтана дестинация във02/ 421 95 99 ; 0888/ 80 36 19 всяка точка на света. www.aviata.bg; info@aviata.bg

София, ул. Неофит Рилски 47

52

02/ 421 95 99; 0888/ 80 36 19

01/2012

Адсорбирана ваксина срещу дифтерия, тетанус и коклюш (безклетъчна, компонентна), с намалено антигенно съдържание

ЗАЩИТА СРЕЩУ КОКЛЮШ, ТЕТАНУС И ДИФТЕРИЯ ЗА ЦЯЛОТО СЕМЕЙСТВО!!!

Реваксинацията срещу коклюш

НА ЦЯЛОТО СЕМЕЙСТВО защитава новороденото

Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция (включително бременност, неочаквана полза или липса на ефект), моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05 или с Изпълнителна агенция по лекарствата (www.bda.bg). За информация за медикаменти на ГлаксоСмитКлайн може да се свързвате с нас на горепосочените телефони. Актуална кратка характеристика на продукта можете да намерите на www.gsk.bg BOO/0004/2011, Уведомление до ИАЛ по чл.

254а(2) от ЗЛПХМ № 10792/25.10.2011