Vitalis Behandelgroep, vakgroep Psychologie Locatie Brunswijck (aanmeldlocatie) Fax: 040 - 215 1993 (medisch secretariaat)
Postadres: Generaal Bradleylaan 1 5623 KM Eindhoven
Datum: Cliënt
Voorletter(s) + achternaam Geboortedatum Adres Verzekering + nummer BSN
Geachte collega, Hierbij verwijs ik bovengenoemde cliënt(e) voor een GGZ-behandeling binnen de Generalistische Basis GGZ, naar aanleiding van een klachtenbeeld en/of een sterk vermoeden van een psychische (DSM-) stoornis, te weten: (aankruisen s.v.p.) Stemmingsstoornis Angststoornis Somatoforme stoornis Eetstoornis Stoornis in de impulsbeheersing Aan middelen gebonden stoornis Persoonlijkheidsstoornis Delirium, dementie, amnestische en andere cognitieve stoornis Seksuele stoornis Slaapstoornis
Zorgzwaarte inschatting: Kort/ Middel/ Intensief Omschrijving klachten Relevante medische gegevens Medicatie
Met vriendelijke groet, Verwijzer
Voorletter (s)+ achternaam Functie AGB-code Handtekening/ Stempel