TIP s Tratameintos Acortados en Pediatría by RICARDO VICENTINO

Tratamientos acortados y secuenciales parenteral-oral de infecciones en Pediatría Dr. Enrique V. Casanueva Coordinador del Comité de Infecciones del Hospital Municipal del Niño de San Justo. Jefe de Infectología Infantil del Hospital Universitario Austral. Miembro del Comité de Infectología de la SAP.

Dr. Alejandro Cane Pediatra Infectólogo del Hospital Municipal del Niño de San Justo y del Hospital Universitario Austral. Miembro del Comité de Infectología de la SAP.

La duración del tratamiento de una enfermedad infecciosa depende de la inmunocompetencia del paciente, del agente infeccioso, del antimicrobiano utilizado y de la localización de la infección. El uso racional de antibióticos beneficia al paciente, reduce los gastos económicos y limita el desarrollo de microorganismos resistentes. Los beneficios del acortamiento de los tratamientos parenterales y de la terapia ambulatoria incluyen: seguridad del paciente, terapia más económica, bienestar psicológico del paciente y su familia. La base del éxito del tratamiento acortado es la adecuada selección de pacientes, lo cual requiere una relación médico-paciente-familia más estrecha.

Es tan importante saber indicar el antibiótico adecuado como interrumpirlo cuando se establece que la etiología no es bacteriana y cuando el tiempo ha sido suficiente en las de etiología bacteriana. Los factores a analizar antes de indicar un antibiótico son: el paciente, el microorganismo y el antibiótico.

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Autoevaluación Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados V

1. La faringitis streptocóccica necesita siempre un tratamiento antibiótico de 10 días. 2. Frente a un paciente con faringitis siempre se debe realizar un estudio rápido. 3. Una prueba rápida para Streptocccus pyogenes puede dar positiva por Estreptococcus C o G. 4. El tratamiento de OMA siempre necesita antibióticos. 5. En infección urinaria baja 3 a 5 días de antibióticos son suficientes. 6. La duración mínima del tratamiento de osteomielitis es 6 semanas. 7. La osteomielitis por SAMR-co necesita 6 semanas o más de tratamiento. 8. Las meningitis producidas por Streptococcus pneumoniae necesitan siempre un mínimo de 10 días de tratamiento con antibióticos. 9. Un tratamiento de 7 días con antibióticos es el mínimo necesario en el tratamiento de las neumonías. 10. Se puede realizar un tratamiento ambulatorio en pacientes con neutropenia y fiebre.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas: 1. Un paciente de 16 años recibió un tratamiento de 10 días con penicilina por una faringitis con test rápido para SBHGA positivo. A los 5 días de terminar el tratamiento presenta hipertermia 38,7 ºC, tos, faringe congestiva y sin adenopatías cervicales. a. ¿Debería realizarle un estudio microbiológico?

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b. Si Usted realiza el estudio microbiológico y la prueba para detección de antígenos para SBHGA da positivo, ¿considera que es siempre una infección aguda?

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c. ¿Deberíamos utilizar antibióticos nuevamente en esta situación?

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Autoevaluación 2. Una niña de 6 años comienza con disuria, está afebril. Se le realiza un sedimento urinario que muestra leucocituria y abundantes piocitos. Se toma una muestra para urocultivo e inicia tratamiento con cefalexina a 50 mg/kg/día. A las 48 h recibe resultado del urocultivo con aislamiento de E. coli >100.000 colonias, resistente a cefalosporinas de 1ra generación y TMS y sensible a ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina. Cuando Ud. recibe el resultado la niña se encuentra sintomática. 2.1 ¿Cuál de las siguientes conductas le parece más correcta? a) Como la E. coli es resistente a cefalexina cambiar por ceftazidima y hacer 7 días de tratamiento con este ATB. b) Dado que mejoró completar cinco días de tratamiento con cefalexina. c) Repetir urocultivo luego de 48 horas de suspendida la cefalexina y comenzar tratamiento con ceftriaxona IM hasta tener resultado de cultivo. 3. Lo consultan en el departamento de emergencias para asistir a un niño de 4 años, previamente sano y con vacunas contra HIB completas, que presenta fiebre de 3 días de evolución asociado a tos y signos progresivos de dificultad respiratoria, empeorado en las últimas 12 horas. En la radiología de tórax se observan opacidad en lóbulo inferior derecho con leve despegamiento pleural homolateral. Con diagnóstico de neumonía, usted decide hospitalizar al paciente. 3.1. ¿Cuál es la conducta terapéutica inicial? a) Indica amoxicilina por vía oral. b) Indica macrólidos por vía oral. c) Indica ampicilina por vía EV. d) Indica ceftriaxona por vía EV. 3.2. Luego de 72 h el niño persiste febril, con requerimientos de oxígeno y sin mejoría clínica. En una nueva Rx de tórax se observa velamiento de hemitórax derecho. ¿Cuál es la mejor conducta recomendada en este caso? a) Mantener igual esquema ATB y eventual consulta con cirugía. b) Rotar esquema ATB para cubrir MRSA-co y evaluación quirúrgica para eventual drenaje. c) Evaluación quirúrgica para eventual drenaje. d) Mantener igual esquema ATB. 74

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3.3. Se somete al niño a toracoscopía y luego de 48 horas se presenta afebril. Se observa mejoría de parámetros clínicos y de laboratorio. El cultivo del líquido pleural es negativo. No hay antecedentes familiares de epidemiología para SAMR-co. ¿Cuál es la conducta que usted recomienda en este caso? a) Completar 10 días de tratamiento con ATB EV para cubrir MRSA-co. b) Completar 14-21 días de tratamiento con ATB EV para cubrir MRSA-co. c) Rotar a vía oral con amoxicilina y completar 7-10 días de ATB totales. d) Rotar a vía oral con amoxicilina y completar 14-21 días de ATB totales. e) Realizar IC con Infectología para evaluar la conducta a seguir

Al finalizar la lectura del capítulo revise sus respuestas y compare con las que se presentan en Clave de Respuestas. TIPs

Introducción La duración del tratamiento de una enfermedad infecciosa depende de: • La inmunocompetencia o no del paciente. Los tratamientos antiinfecciosos colaboran con nuestro sistema inmune a controlar las infecciones, por ende cuando existen déficits inmunitarios es recomendable utilizar antibióticos bactericidas y por periodos más largos que en pacientes inmunocompetentes. • El agente infeccioso. El tiempo de tratamiento difiere de acuerdo al microorganismo involucrado (por ejemplo: los estafilococos aureus de comienzo comunitario tienden a producir infecciones que tardan más tiempo para su resolución especialmente cuando afectan músculo o hueso. Los tiempos de tratamiento también varían en meningitis producidas por meningococo o por enterobacterias. • El antimicrobiano utilizado. Se debe considerar si el ATB es bactericida o bacteriostático, concentración en el sitio de infección, vía de administración, intervalos y tiempo de tratamiento. • La localización de la infección. Es un factor que influye en el antimicrobiano utilizado. En este capítulo se abordará el tratamiento de algunas de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría, evaluando el tiempo mínimo del mismo de acuerdo a indicadores definidos previamente y su posibilidad de realizarlas con el paciente internado o ambulatorio. Dado que los antibióticos no solo actúan contra el microorganismo sino también sobre el paciente y el medio ambiente, su uso racional beneficia al paciente, minimiza los gastos económicos y limita el desarrollo de microorganismos multirresistentes.

Los objetivos de este capítulo son: • Analizar la evidencia actual y los criterios de selección necesarios para implementar programas de tratamientos cortos en niños. • Establecer criterios para que no se utilicen los antibióticos más allá de los tiempos necesarios para el tratamiento de la enfermedad diagnosticada. • Dar pautas para evitar el uso innecesario de antibióticos cuando no están indicados.

Factores a considerar en los tratamientos acortados Un beneficio del acortamiento de tratamientos parenterales y de la terapia ambulatoria, a igual eficacia terapéutica, es la seguridad para el paciente, constituyendo una alternativa con menor tasa de complicaciones relacionadas a la hospitalización, como son las infecciones intrahospitalarias. Además esta terapia debería ser más económica y por supuesto, de mayor beneficio psicológico para el paciente y su familia, especialmente en pediatría. Para obtener estos resultados, es fundamental realizar una adecuada selección de los pacientes. Dicha selección es la base del éxito de este tipo de tratamiento. La rigurosa selección de los pacientes contempla: un tipo particular de relación médico-paciente, la definición de grupos de riesgo y disponer de una infraestructura mínima que permita acceder a este tipo de terapia. La terapia acortada y ambulatoria, ya sea intravenosa u oral, no significa un ahorro de tiempo médico, sino que exige una relación médico-paciente más estrecha y un mayor conocimiento del entorno familiar, debido a que implica una mayor responsabilidad de la familia. El pediatra debe evaluar a la familia para poder incluirla en un programa de tratamiento acortado ambulatorio. Debe ser una familia continente y asegurar que haya comprendido la situación clínica y las pautas de alarma transmitidas por el equipo tratante.

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Otro tema importante para el manejo ambulatorio de infecciones severas es que la familia tenga accesibilidad al sistema de salud y, ante cualquier complicación, asegurar la consulta rápida a dicho sistema. Lo expresado será beneficioso para el paciente y también para los sistemas sanitarios, que habitualmente tienen alta demanda de camas. Sin embargo, esta terapia ambulatoria tiene también algunas debilidades en nuestro medio, como son: • El temor tanto de la familia como del equipo de salud para tratar un paciente con una patología severa en su domicilio. Este sistema no está inserto en nuestra cultura y puede provocar rechazo. • De tipo médico, hay evidentemente menor control sobre las complicaciones. • De tipo médico legal, como es definir la responsabilidad médica en caso de que ocurra una complicación en el domicilio. Además de la consideración de beneficios y debilidades, resulta fundamental considerar que no en todas las patologías es sencillo establecer el tiempo exacto de tratamiento antibiótico pero sí es posible acortar los tiempos de tratamiento y el uso innecesario de antibióticos. Es tan importante saber indicar el antibiótico adecuado como interrumpirlo cuando se establece que la etiología no es bacteriana y cuando el tiempo ha sido suficiente en las de etiologías bacterianas. El tiempo de tratamiento se basa en estudios clínicos y de experimentación en animales y es diferente para los distintos microorganismos, la localización de la infección y el antibiótico utilizado. Antes de indicar un antibiótico puede utilizarse distintos indicadores clínicos y/o de laboratorio que permiten evaluar la necesidad de su administración inmediata, retrasarla o su no indicación.

Más de la mitad de las prescripciones de antibiótico en pacientes pediátricos ambulatorios son en otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, faringitis y pacientes con síntomas inespecíficos de infecciones respiratorias. La mayoría de estas afecciones son producidas por virus y el uso de antimicrobianos es inapropiado.

Factores a analizar antes de indicar un antibiótico Factores

Descripción

• El paciente es inmunocompetente o tiene distintos grados de deficiencia de su Factores a tomar en cuenta inmunidad • Localización de la infección en el paciente • Gravedad de la infección Factores a • Patogenicidad tomar en cuenta en el • Susceptibilidad antibiótica microorganismo • Vida media • Concentración en el sitio de la infección Factores a tomar en cuenta • Características farmacocinética y en el antibiótico farmacodinámica (PK/PD)* • Ajuste por insuficiencia renal * El conocimiento y la aplicación de los parámetros PK/PD es de vital importancia para poder asegurar la eficacia del tratamiento oral, en algunas infecciones severas debido a la alta concentración en el sitio de infección de algunos antibióticos que aseguran éxito en el tratamiento de esta infección y el posible pasaje precoz del tratamiento parenteral al oral. De esta manera, la elección del antibiótico se basa al de espectro más dirigido, mayor eficacia, menor toxicidad y más costo-efectividad según el tipo de infección que corresponda.

Indicadores para establecer que la infección NO es bacteriana ¿Cuándo NO usar antibióticos? ¿Cuándo suspender los antibióticos? Indicadores clínicos. Ciertas manifestaciones clínicas son características de enfermedades virales pero frecuentemente reciben diferentes cursos de antibióticos. Un ejemplo es en la infección por virus Epstein-Barr cuando solo se toma en cuenta la faringitis exudativa TIPs

y no otras manifestaciones de esta enfermedad a distintas edades (edema orbital, adenopatías generalizadas, infiltrados difusos pulmonares, esplenomegalia entre otras, que se presentaran en forma progresiva). Otro ejemplo es la infección por Bartonella henselae (enfermedad por arañazo de gato) donde el antecedente de contacto con gatos sumado a las características clínicas de la adenitis con eritema importante pero en general sin fiebre y con el paciente en buen estado general nos hace sospechar el diagnóstico. En una reciente revisión en el Hospital Austral sobre 61 pacientes diagnosticados con infección por Bartonella henselae, el 100 % concurría con tratamiento antibiótico previo, pero solo en el 20% era adecuado. Examen clínico completo y epidemiología: son fundamentales para establecer el diagnóstico presuntivo. Cultivos. La toma de muestra para cultivos y el aislamiento del agente patógeno son fundamentales para el tratamiento específico y el tiempo del mismo. Como se verá, el tratamiento de un Estafilococo aureus resistente a meticilina de comienzo comunitario que produce osteomielitis o miositis, necesitará más tiempo de tratamiento que si fuese meticilino sensible. Además el aislamiento del germen nos permite realizar pruebas de susceptibilidad antibiótica pudiendo determinar si hay un equivalente para continuar con terapia oral. Hemograma. La presencia de linfomonocitosis, neutrofilia o eosinofilia pueden sugerir, sumada a la clínica y la epidemiología, infecciones virales, bacterianas o parasitarias. Procalcitonina. Los valores <0,5 ng/ml están relacionados con bajo riesgo de infecciones bacterianas. En las infecciones virales y bacterianas localizadas encontramos valores entre 0,5-2 ng/ml, en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de origen no infeccioso entre 5-20 ng/ml y en las infecciones bacterianas sistémicas (10 - 1.000 ng/ml).

infección bacteriana, y valores de 90 mg/L se relacionan con infección bacteriana invasora. En estos pacientes, si los valores son menores de 40 mg/l, con recuperación de neutrófilos, cultivos negativos y ausencia de foco clínico, se puede suspender los antibióticos con mayor seguridad. Reacción en cadena de polimerasa (PCR). En pacientes con más de 14 días de tos, permite el diagnostico de Bordetella pertussis evitando la utilización de antibióticos inadecuados y en forma reiterada. Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Para virus respiratorios. Permite suspender precozmente antibióticos o no indicarlos cuando el resultado es positivo para virus y la clínica no es compatible con infección bacteriana asociada.

Tratamientos acortados en enfermedades seleccionadas • Faringoamigdalitis aguda • Otitis media aguda • Sinusitis aguda • Infecciones del tracto urinario • Infecciones de piel y partes blandas • Osteomielitis • Artritis • Infecciones del sistema nervioso central • Neumonía adquirida en la comunidad • Empiema y derrame pleural • Neutropenia febril de bajo riesgo

Proteína C reactiva. Por ejemplo, en pacientes neutropénicos febriles, valores séricos de >40 mg/L se relacionan con presencia de 78

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Faringoamigdalitis aguda

Tabla 1. Criterios de McIsaac

La etiología viral es prevalente en todas las edades, especialmente en menores de 3 años y mayores de 18 años.

Criterios

El streptococcus pyogenes B hemolítico grupo A (EBHGA) es al agente bacteriano más frecuente, variando la prevalencia entre <10% en menores de 3 años a 20% en niños y adolescentes. El cultivo para detección de SBHGA tiene una sensibilidad y especificidad > 95% si la toma fue realizada correctamente, pero tiene la limitación de que los resultados estarán entre 24 a 72 horas dependiendo de los laboratorios. La prueba para detección de antígenos es el método rápido utilizado con frecuencia para hacer el diagnóstico de SBHGA e instituir tratamiento ATB. Tiene una especificidad > 95% pero la sensibilidad varía entre el 65 y el 90% de acuerdo a las marcas comerciales. Tiene falsos negativos (obtención inadecuada de la muestra, sensibilidad del método) y falsos positivos (portadores de SBHGA con faringitis de otra etiología). Tanto el test rápido como el cultivo no pueden diferenciar entre colonizante o causa de la faringitis. El test rápido no detecta infecciones por Streptococcus grupo C o G, pero el cultivo sí. Frente a resultados negativos del test rápido, se debe realizar cultivo o solicitar ambas pruebas juntas y, si el rápido da positivo, no se procesa el cultivo. Una forma de prevenir el uso innecesario de ATB en faringitis es plantearse primero en qué casos realizar un test rápido y, de acuerdo al resultado, utilizar o no ATB. Para ayudar en la indicación del estudio microbiológico y uso de ATB, se pueden utilizar los criterios de Mclsaas y el puntaje evaluar. (Ver tabla 1 y 2).

Puntos

1. Fiebre (> 38 ºC)

2. Hipertrofia o exudado amigdalar

3. Adenopatía latero cervical anterior dolorosa

4. Ausencia de tos

5. Edad • 3 -14 años

• > 15 años

Conducta según el puntaje obtenido 0-1 puntos: no estudio microbiológico (riesgo de infección por EBHGA: 2---6%). 2-3 puntos: estudio microbiológico y tratar sólo si es positivo (riesgo: 10---28%). 4-5 puntos: estudio microbiológico e iniciar tratamiento antibiótico. Con test rápido o cultivo negativo suspender antibiótico (riesgo: 38---63%). EBHGA: Streptococcus beta hemolítico grupo A.

Tabla 2. Criterios para iniciar tratamiento antibiótico en la faringoamigdalitis aguda Criterios

Descripción

Casos confirmados

Casos confirmados mediante Test rápido o cultivo positivos.

Faringitis con alta sospecha de origen bacteriano

Sospecha: 4-5 puntos de los criterios de McIsaac, en caso de Prueba de Test rápido negativa o no disponibilidad de la prueba y a la espera de los resultados del cultivo.

Faringoamigdalitis aguda en el contexto familiar

Presencia de un cuadro de faringoamigdalitis aguda en el contexto familiar cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno de los convivientes, con independencia de los resultados de las pruebas microbiológicas.

Antecedentes de fiebre reumática en el niño o en algún familiar conviviente

Aunque es poco frecuente actualmente en nuestro país, si existen antecedentes de fiebre reumática en el niño o en algún familiar conviviente, se debe iniciar tratamiento hasta los resultados de test rápido o cultivo, suspendiéndolo en caso de que sean negativos.

TIPs

Tratamiento de la faringoamigdalitis aguda Penicilina V (fenoximetilpenicilina) es la droga de elección y la amoxicilina también es efectiva para el tratamiento de faringoamigdalitis por SBHGA. Penicilina V dos a tres veces por día durante 10 días, a una dosis de 400.000 U en niños con peso < 27 kg o 800.000 U en niños con mayor peso, adolescentes y adultos. La dosis por kg es 50.000 u/kg/día. En caso de usar amoxicilina puede administrarse una vez al día a una dosis de 50 mg/ kg/día (máximo 1.200 mg) durante 10 días. En pacientes con alergia a la penicilina o betalactámicos o cuando se sospecha poca adherencia al tratamiento puede utilizarse azitromicina durante 5 días: día 1 a 12 mg/ kg/día (máximo 500 mg) y día 2 a 5 a 6 mg/ kg/día (máximo 250 mg). Si bien en nuestro país la resistencia a macrólidos de SBHGA es menor a 12%, en países como Japón que han utilizado frecuentemente macrólidos la resistencia llegó al 60%.

Otitis media aguda

Se debe considerar el tratamiento antibiótico inmediato en niños: • < 6 meses. • < 2 años con OMA bilateral. • Con otorrea no producida por otitis externa. • Con síntomas o signos de enfermedad invasiva bacteriana o de complicaciones (mastoiditis, abscesos, etc.), referir a internación. • Con enfermedades preexistentes (cardiacas, renales, pulmonares, etc.) , prematuros, inmunodeficiencias.

Con otitis media recurrente No se recomienda el uso rutinario de antibióticos como tratamiento inicial en los niños mayores de 2 años salvo que estén considerados algunos de los ítems anteriores.

La otitis media es una de las causas más frecuentes de prescripción de antibióticos en niños. El pico de incidencia de otitis media aguda (OMA) ocurre entre los 6 y los 24 meses de edad y disminuye después de los cinco años.

En niños mayores de 2 años con cuadro leve a moderado, otitis unilateral y sin perforación se sugiere iniciar tratamiento sintomático con analgésicos y diferir el tratamiento antibiótico a las 72 horas si no presenta mejoría clínica.

La edad es un factor condicionante para la curación clínica espontánea de OMA. En mayores de 2 años es del 30% y alcanza al 80% en edades mayores.

Tratamiento de la otitis media aguda

Una estrategia para utilizar menos antibióticos (ATB), en mayores de 6 meses con OMA no grave, es comenzar con tratamiento sintomático con analgésico como ibuprofeno o paracetamol. No se recomienda el uso de corticoides, descongestivos ni antihistamínicos en forma rutinaria. 80

Difiriendo del tratamiento antibiótico, se decide el tratamiento citando al paciente en 24 a 72 horas, con una nueva evaluación clínica, otoscopía y la fiebre. Esta estrategia reduce el consumo de antibióticos en un 63% respecto al tratamiento inmediato.

El antibiótico de elección para el tratamiento empírico inicial de la mayoría de los casos de OMA es la amoxicilina a 80-100 mg/kg/ día, vía oral administrada en dos dosis diarias por 10 días en niños < 2 años y 5 días en > 2 años. En pacientes alérgicos a la penicilina puede utilizarse acetil-cefuroxima, claritromicina o azitromicina, aunque estas opciones pueden ser de menor efectividad.

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En los lactantes y niños pequeños con compromiso del estado general o intolerancia oral, la ceftriaxona intramuscular a 50 mg/kg/día es una alternativa de tratamiento 1 a 3 días. Si los signos y síntomas de infección no mejoran a las 72 h o progresan durante el tratamiento, se sugiere reevaluar para descartar complicaciones supurativas. Amoxicilina- clavulánico (90 mg/kg/día de amoxicilina, y 6,4 mg/kg/día de clavulanato), en dos dosis diarias debe considerarse ante el fallo del tratamiento con amoxicilina. En estos casos es más probable la etiología por cepas productoras de betalactamasas de H. influenzae no tipable o M. catarrhalis. También amoxicilina clavulánico puede considerarse de primera elección en pacientes con OMA recurrente, entendiéndose como recurrente a 3 o más episodios en 6 meses o más de 4 en un año.

Sinusitis aguda En general, la mayoría de las rinosinusitis agudas se resuelven sin necesidad de utilizar antibióticos ya que la etiología viral es 20 a 200 veces más frecuente que la bacteriana. Una revisión sistemática sobre resultados de 57 estudios mostró que la tasa de curación o de mejoría fue alta tanto en el grupo tratado con placebo (80%) como en el grupo tratado con antibióticos. Es por esta razón que los antibióticos no deberían indicarse precozmente ante la sospecha clínica de sinusitis; si se utilizan : un metaanálisis reciente mostró que 5 días es igualmente efectivo que 7 a 10 días.

Tratamiento de la sinusitis aguda • De elección: amoxicilina 500-1000 mg c/8 - 12 h. Nivel de evidencia I (AI). En niños menores de 30 kilos 50 mg/kg/día. • Alternativo: amoxicilina-clavulánico a 500 mg c/8 h u 875 mg c/12 h (de amoxicilina) (AI). Dosis pediátrica 50 mg-kg-

dia de amoxicilina, maximo 1.500 gmg/ día. Azitromicina 500 mg/día. Nivel de evidenciaI (BI). Dosis pediátrica 10 mg/ kg/día maximo 500 mg/día. Claritromicina 500 mg c/12 h. (BI). Dosis pediátrica 15 mg/kg/día, máximo 500 mg/día.

Infecciones del tracto urinario Las infecciones del tracto urinario tienen manifestaciones clínicas de acuerdo a la edad y a la localización. En muchas ocasiones es la primera manifestación que pone en evidencia malformaciones congénitas del riñón y las vías urinarias. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, el análisis de orina y el urocultivo. La correcta toma del urocultivo permite un adecuado tratamiento y evitarlo en casos de falsos positivos por contaminación. Los hemocultivos están indicados en pacientes neonatos y lactantes y cuando se sospecha pielonefritis. En esta última la leucocitosis, la ESD y la Proteína C reactiva están frecuentemente elevadas. El tiempo de tratamiento y la vía de administración en las infecciones urinarias depende de varios factores: localización, edad, tolerancia al tratamiento oral.

Tratamiento de las infecciones del tracto urinario Siempre se debe ingresar en laboratorio el cultivo de orina antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico y evaluar el resultado del urocultivo con la clínica y el sedimento de orina. El tratamiento empírico inicial debe ser adaptado de acuerdo a los resultados del germen aislado y la susceptibilidad antibiótica.

TIPs

En el recién nacido se recomienda internación y comienzo de tratamiento empírico si la madre recibió tratamiento antibiótico con cefalosporinas de tercera generación un mes previo al parto, con piperacilina/tazobactam + amicacina. De no ser así se recomienda una asociación ampicilina/gentamicina. La duración mínima del tratamiento es de 7 días, en caso de hemocultivos negativos y sin clínica de sepsis, extendiéndose a 10 días cuando presento bacteriemia documentada. En lactantes con vómitos y clínica de bacteriemia, se recomienda siempre internación y comenzar con ceftriaxona. La terapia endovenosa puede mantenerse durante tres días; si el paciente está afebril, con hemocultivos negativos y en buen estado general se continúa con la vía oral durante 7 días en pielonefritis no complicadas y durante 14 días o más en pacientes que a las 72 horas persistieron febriles o con hemocultivos positivos y se sospechan abscesos intrarrenales o perirrenales. En los casos de urocultivos con bacterias resistentes al antibiótico utilizado, pero con buena respuesta clínica y urocultivo de control negativo, se recomienda no cambiar el antibiótico. En lactantes en buen estado general y familias continentes y pacientes seleccionados adecuadamente por la comprensión de la familia y acceso rápido al sistema de salud, se puede utilizar ceftriaxona IM como tratamiento empírico ambulatorio evitando la internación. En infecciones urinarias bajas, especialmente en niñas mayores de 5 años, se recomienda tres días de tratamiento antibiótico. Para el tratamiento por vía oral pueden utilizarse cefalosporinas de 1era generación (cefalexina, cefadroxilo), 2da generacion (cefuroxima) o 3ra generacion (Cefixima) y otra opción es TMP/SMZ. En niñas con infecciones urinarias altas en mayores de 5 años el tratamiento es igual.

Tabla 3. Antibióticos parenterales en infecciones del tracto urinario Agente

Dosis

Ceftriaxone

75 mg/kg, c/ 24 h

Cefotaxime

150 mg/kg/día,dividido cada 6-8 h

Ceftazidime

100-150 mg/kg/día,dividido cada 8 h

Gentamicina

5 a 7, 5 mg/kg/día, cada 24 h

Tobramycina

5 mg/kg/día dividido cada 8 h (gérmenes multirresistentes)

Piperacillina

300 mg/kg/día dividido cada 6-8 h (gérmenes multirresistentes)

Tabla 4. Antibióticos orales en infecciones del tracto urinario Agente

Dosis

Amoxicillinaclavulánico

20-40 mg/kg/día c/8hs

TMP- SMZ

6-12 mg/kg/día deTMP y 30-60 mg/kg/día de SMZ , 2 dosis

Cefixime

8 mg/kg/día 1 dosis

Cefpodoxime

10 mg/kg/día en 2 dosis

Cefprozil

30 mg/kg/día en 2 dosis

Cefuroxime axetil

20-30 mg/kg/día 2 dosis

Cefalexina

50-100 mg/kg/día 4 dosis

Infección de piel y partes blandas El tiempo de tratamiento dependerá de la localización de la infección y de los microorganismos involucrados. A continuación se presenta un desarrollo de las siguientes patologías: • Impétigo • Foliculitis • Forunculosis • Erisipela • Celulitis • Ectima

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El impétigo no bulloso y las foliculitis mejoran generalmente con tratamiento antibiótico tópico y no es necesario el uso de antibiótico por vía sistémica. Cuando son afectadas capas más profundas de la piel (erisipela, celulitis, etc.), se utilizan sistémicos.

Impétigo En el impétigo está afectada la epidermis y las lesiones curan sin dejar cicatriz y puede ser: • No bulloso (S. aureus solo o en combinación con el SbhGA y se lo relaciona ocasionalmente con estreptococos del grupo C y G). • Bulloso (S. aureus fagotipo II tipo 71, 3 A, 3 C y 55) donde la toxina epidermolítica produce el desprendimiento de la capa superficial de la epidermis. El tratamiento con cremas con antibióticos, como la mupirocina (ungüento 2%, tres veces al día durante 5 días) o el ácido fusídico (2%, ungüento o crema, tres veces por día durante 5 días), ha mostrado ser más efectivo en comparación con placebo para la cura o mejoría clínica de las lesiones por impétigo no bulloso, que involucra sólo a un área limitada del cuerpo. Solamente cuando la infección ocupa una superficie corporal mayor o si se acompaña de síntomas sistémicos, se recomienda prescribir antibióticos por vía oral como los siguientes: Agente

Dosis

Cefalexina

Es la droga de elección a 50-100 mg/kg/día 3 o 4 veces al día o de 250 a 500 mg 3 o 4 veces al día durante 10 días

Amoxicilinaclavulánico

Es una alternativa a 40 mg/kg/día 3 veces al día o de 250 mg a 500 mg 3 veces al día durante 7-10 días

Eritromicina

50 mg/kg/día 4 veces al día o de 250 a 500 mg 4 veces al día durante 7-10 días. Es una opción en pacientes alérgicos a Β-lactámicos

Foliculitis Es una infección superficial del folículo piloso que se manifiesta por discretas pápulas o pústulas con base eritematosa. El principal agente etiológico es el S. aureus, y menos frecuentemente los bacilos gram negativos. En general, las foliculitis se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas. Ante la falta de resolución, el tratamiento local con cremas con antibióticos, como la mupirocina y el ácido fusídico son suficientes. En formas muy extensas o falla al tratamiento tópico, se indican antibióticos por vía oral, como cefalexina, amoxicilina-ácido clavulánico o eritromicina. En las formas recurrentes, se debe buscar el estado de portador de S. aureus a través de una toma de muestra por hisopado nasal, axilar o inguinal. Si el cultivo es positivo, se recomienda la descolonización del paciente y sus contactos utilizando mupirocina nasal por 5 días (dos veces al día) y baños diarios con clorhexidina durante 10 a 14 días.

Forunculosis Cuando la infección del folículo piloso se extiende a la profundidad de la dermis se denomina forúnculo y carbunclo o ántrax a la placa caliente dolorosa que compromete varios folículos pilosos con múltiples bocas de drenaje y cambios inflamatorios a nivel del tejido conectivo circundante El agente etiológico es el S. aureus. Los forúnculos grandes y los carbunclos suelen necesitar drenaje quirúrgico. Cuando se acompañan de celulitis y fiebre o en pacientes inmunodeprimidos, está indicada la administración de antibióticos orales con cobertura sobre el S. aureus durante 10 días como: Agente

Dosis

Cefalexina

Vía oral 500 mg c/6 u 8 horas (100 mg/kg/día cada 6 horas)

Amoxicilinaclavulánico

40 mg/kg/día cada 8 horas

Clindamicina

Vía oral a 30 mg/kg/día cada 8 horas. (Sospecha de SAMR-co por forunculosis a repetición o familiar)

TIPs

El drenaje quirúrgico o espontáneo acorta el tiempo de tratamiento a 7 días.

En casos de alergia a la penicilina, los macrólidos son la alternativa al tratamiento.

El calor y las compresas calientes favorecen el drenaje de la lesión. Ante el primer episodio de forunculosis y en presentaciones clínicas no extensas, cefalexina es el antibiótico de elección. Como tratamiento alternativo, podría utilizarse amoxicilina/ clavulánico.

El inicio del tratamiento es siempre parenteral pudiendo pasar a la vía oral a las 72 horas en aquellos pacientes que están afebriles y que presentan mejoría clínica de la lesión. En lactantes y pacientes con infección grave o con inmunodeficiencias, se recomienda internación y continuar con la vía parenteral. El tiempo de tratamiento mínimo es de 10 días.

En aquellas formas recurrentes, rebeldes al tratamiento, extensas o que no respondan al tratamiento con cefalexina, se recomienda realizar una toma de muestra para cultivo de la lesión y se indicará tratamiento con clindamicina hasta obtener el resultado de los cultivos. Siempre se debe recordar adecuar el esquema antibiótico al obtener a las 48 horas la identificación del germen y el antibiograma. La prevención incluye medidas de higiene general, tales como aseo corporal diario, lavado frecuente de manos, cepillado y cuidado de las uñas. Además, se deben evitar los traumatismos locales y el uso de desodorantes. En las formas recurrentes, indicar descolonización como se explicó previamente.

Erisipela Es una infección aguda de la piel, no necrosante, que afecta la dermis superficial, con marcado compromiso de los vasos linfáticos subyacentes y, en algunos casos, rápidamente progresiva. El SbhGA es el patógeno predominante, aunque también puede ser producida por estreptococos de los grupos C y G y, en menor frecuencia, por estreptococos del grupo B o S. aureus. Se deben realizar hemocultivos y cultivo por punción de la lesión. Se recomienda el uso de la penicilina como antibiótico de primera elección ya que la mayoría de los casos está asociada a estreptococos. Algunos autores recomiendan una combinación de penicilina y clindamicina hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles.

Celulitis Es la infección aguda y progresiva de la piel que involucra la dermis y los tejidos subcutáneos y el borde de la lesión no está bien demarcado como en la erisipela. Es causada por el S. aureus y, en menor proporción, por SBHGA. En la actualidad en nuestro país, el S. aureus meticilino resistente de comienzo comunitario (SAMR-co) es el agente causal de más del 50% de las celulitis. El tratamiento de la celulitis en huéspedes inmunocompetentes con trauma precedente debería incluir un antibiótico con actividad contra SAMR-co y SBHGA. En áreas con una prevalencia de > 15% de SARM-co la recomendación de tratamiento varía según el tipo de celulitis. En celulitis no purulenta (celulitis sin drenaje purulento o exudado y sin abscesos asociados): el tratamiento empírico debe incluir infecciones por SBHGA y S. aureus. La duración del tratamiento es de 7 a 10 días dependiendo de la respuesta clínica. Se sugiere cefalosporina de 1ra generación, como la cefalexina (100 mg/kg/día, 4 veces al día) o TMP-SMZ + amoxicilina. Para los pacientes que no responden al tratamiento con beta-lactámicos a las 48 hs, se recomienda la cobertura para el SARM-co con clindamicina. En celulitis facial sin puerta de entrada en lactantes con inmunización incompleta donde el Haemophilus influenzae b pueda jugar algún rol, se comienza con ATB: EV (ceftriaxona) y luego continuar a las 72 horas por vía oral con amoxicilina/clavulánico (40

Tratamientos acortados y secuenciales parenteral-oral de infecciones en Pediatría

mg/kg/día), cefuroxime-axetil (30-40 mg/kg/ día) o cefaclor (40 mg/kg/día) por 10 días. Si el origen es la boca, debe sumarse a los cocos gram (+) la cobertura de anaerobios: • Ampicilina/sulbactam (50 a 100 mg/kg/ día, 4 veces al día) o • Amoxicilina/clavulánico (40 mg/kg/ día, 3 veces al día) por 5 días cuando se realizó drenaje quirúrgico y eliminación del tejido necrosado. Si la infección progresa hacia el espacio submandibular debe extenderse a 10 días y en los casos bilaterales (ángina de Ludwig) a 14 días. Estas últimas infecciones están relacionadas con la afectación de los molares mandibulares segundo y tercero (espacio submaxilar) y los incisivos mandibulares (espacio sublingual) siendo necesario evaluar la extracción dental y el drenaje quirúrgico). En celulitis abscedada o absceso cutáneo: el tratamiento primario con incisión y el drenaje suele ser suficiente sin necesidad de antibióticos. Se recomienda agregar antibiótico en los casos en que la celulitis abscedada o absceso cutáneo se asocia con las siguientes condiciones: • Enfermedad grave o extensa (por ejemplo, participación de múltiples sitios de infección). • Rápida progresión con signos y síntomas de enfermedad sistémica. • Supresión. • Edades extremas. • Absceso en una zona de difícil drenaje (cara, manos y genitales). • Flebitis séptica y la falta de respuesta al drenaje solamente. La selección del antibiótico dependerá del cuadro clínico y del patrón de sensibilidad existente. En regiones con alta prevalencia de SARM-co: clindamicina, TMP-SMZ, doxiciclina, minociclina o linezolid. En el paciente con mejoría clínica de la celulitis, sin fiebre y hemocultivo negativos puede continuarse el tratamiento por vía oral. La duración del tratamiento será de 10 días cuando en la

evolución se pudo drenar el absceso y de 14 días cuando no se puede drenar o el paciente presenta inmunosupresión. En celulitis purulenta (celulitis con drenaje purulento o exudado en ausencia de un absceso drenable) se recomienda tratamiento empírico del SARM-co mientras se esperan los resultados de los cultivos por punción aspiración y hemocultivos. Para ello, se utiliza: • Clindamicina (10-13 mg/kg/dosis c/6–8 horas), • TMP-SMZ en niños > 2 meses (10 mg/ kg/día de trimetroprima en dos tomas), o • Linezolid (600 mg VO 2 veces por día o 10 mg/kg/dosis VO c/8 horas; no se debe exceder 600 mg/dosis). En > de 8 años doxiciclina (> 45 kg 100 mg VO 2 veces por día y en < 45 kg: 2 mg/kg/dosis c/12 horas) y minociclina (200 mg x 1 día, luego 100 mg VO 2 veces/día o 4 mg/kg VO x 1día, luego 2 mg/kg/dosis VO c/12 horas). En estos casos no es necesaria la terapia empírica para SBHGA, Nivel de evidencia II (AII). De acuerdo a la respuesta clínica, el tratamiento es de 5 días en pacientes afebriles, con drenaje quirúrgico o espontáneo y hemocultivos negativos a 10 días en pacientes con hemocultivos positivos y/o sin drenaje de la lesión. La infección profunda de la piel de rápida progresión que afecta al tejido subcutáneo y la fascia superficial sin rebasarla se denomina celulitis necrotizante. Cuando afecta al tejido muscular, se la denomina miositis y si existen datos histológicos de necrosis a dicho nivel, se cataloga como necrosante. Celulitis

Descripción

Tipo I

Es polimicrobiana; se aísla por lo menos una especie anaerobia (Bacteroides, Peptoestreptococcus y Prevotela) combinada con una o más especies de Streptococcus (SBHGA), S. aureus y Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus). Por ejemplo, gangrena de Fournier o fascitis necrotizante perineal.

Tipo II o gangre- Se aíslan Streptococcus del grupo A solos (más na estreptocóci- frecuente en pediatría) o en combinación con ca hemolítica S. aureus.

TIPs

El desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico es la clave del tratamiento de las fascitis necrotizantes. Es frecuente que deban realizarse desbridamientos repetidos durante las siguientes 24-48 horas ante la necesidad de descompresión, drenaje, resecciones amplias y ocasionalmente amputaciones. El adecuado manejo del medio interno, el tratamiento del dolor y la administración de antibióticos sistémicos son necesarios para evitar la falla multiorgánica. Los esquemas empíricos iniciales más comúnmente recomendados son: • Penicilina G 15.000 U/kg/día o 12.000.000/día dividida en 4-6 dosis • + un antibiótico antianaeróbico: clindamicina (40 mg/kg/día dividida en 4 dosis o 900 mg cada 8 h o 600 mg cada 6 h) o metronidazol (30 mg/kg/día cada 6-8 h o 500 mg cada 6 h), • + un antibiótico con cobertura para gérmenes gram negativos: gentamicina (5 mg/kg/día) o cefalosporinas de 3ª generacion, como la ceftriaxona (80-100 mg/kg/día) o cefotaxima (150 mg/kg/día en 4 dosis). El debridamientos quirúrgico acorta el tiempo de bacteriemia y del tratamiento antibiótico. En pacientes neutropénicos se considera tratamiento para P. aeruginosa y gram negativos con ceftazidima. La duración del tratamiento mínimo es de 10 días dependiendo de la respuesta al mismo, los tejidos comprometidos y los agentes etiológicos (más corto con SBHGA y más largo con MRSA-co y BGN). En caso de sospechar infección por SAMR o alergia a penicilina, se recomienda utilizar vancomicina. Debe considerarse la gammaglobulina endovenosa como parte del tratamiento cuando se sospecha shock tóxico estreptocócico o estafilocóccico. 86

Ectima La infección profunda de la piel que compromete la dermis y se manifiesta como una úlcera necrótica recubierta de una escara negra se denomina ectima. El ectima gangrenoso se trata de una vasculitis bacteriana necrotizante de las pequeñas venas de la piel. En huéspedes inmunocompetentes, es producido frecuentemente por el SBHGA, S. aureus y Aeromona hydrophila por lo que el tratamiento debe cubrir estas posibilidades, siendo su duración de 10 días. Cuando se aísla Aeromona hydrophila debe adicionarse TMP-SMZ. La Pseudomona aeruginosa es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos generalmente neutropénicos, denominándose ectima gangrenoso y el tratamiento se realiza con un b-lactámico con actividad antipseudomónica (ceftazidima, cefepime) o un carbapenem (meropenem, imipenem) más un aminoglucósido por 10 a 14 días o más de acuerdo a respuesta clínica y recuperación de los neutrófilos. Se han aislado también bacilos gram (-) como Enterobacter, Escherichia coli, Morganella, Pseudomonas cepacia, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia para los cuales se utilizará el mismo tratamiento que para Pseudomona, y hongos, como Aspergillus, Mucor, Fusarium, C. albicans y herpes por lo que es importante la toma de muestras para cultivos bacterianos, hongos y PCR Herpes a fin de ajustar el tratamiento con antimicóticos o antivirales.

Osteomielitis Varios estudios demostraron que el tratamiento oral con antibióticos luego de iniciarlo por vía parenteral y la terapia parenteral sola obtienen iguales resultados. Estudios realizados en Finlandia mostraron que el tratamiento corto con cefalosporina parenteral seguido de cefalosporina oral para osteomielitis o artritis séptica fue comparable con cefalosporina EV sola.

Tratamientos acortados y secuenciales parenteral-oral de infecciones en Pediatría

En osteomielitis no complicadas en niños causadas fundamentalmente por estafilococo meticilino sensibles, Peltola (et al.) encontraron que 20 días eran tan efectivos como 30 días de tratamiento. La negativización de la PCR o su descenso a menos de 3,0 mg/dl se asocia con resultados exitosos. El poder continuar con tratamiento oral reduce las complicaciones relacionadas con catéteres periféricos y es posible hacerlo en la mayoría de los pacientes.

La duración óptima del tratamiento en estos casos es desconocida, pero se recomienda un mínimo de 8 semanas (A-II). Con negativización de la PCR o su descenso a menos de 3,0 mg/dl y buena respuesta clínica se puede continuar el tratamiento por vía oral. En algunos pacientes, el tratamiento puede extenderse a 3 meses o más, especialmente cuando no se ha realizado desbridamiento. En estos casos de acuerdo a susceptibilidad pueden utilizarse además tetraciclinas o quinolonas (C-III).

Se recomienda que la duración del tratamiento total de osteomielitis no sea menor a tres semanas dependiendo de la respuesta clínica del paciente.

Artritis

Las infecciones por MRSA-co necesitan un tratamiento más prolongado. Con la aparición de MRSA-co como causa de osteomielitis aguda, la trombosis venosa en un sitio adyacente al hueso infectado ha sido reportada por varios grupos en todo el mundo. Esto ocurre más comúnmente con infecciones que afectan el fémur y la tibia, pero se ha informado en varias ubicaciones diferentes. En estos pacientes de segunda infancia y adolescentes puede observarse bacteriemia prolongada asociada con embolia séptica pulmonar a pesar del tratamiento antibiótico adecuado siendo necesario con frecuencia también el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento de la osteomielitis Vía

Antibiótico

Vía parenteral en casos asociados a sepsis o focos múltiples

Vancomicina 40 mg/kg/día Nivel de evidencia II (BII). Daptomicina 6 mg/kg/dosis IV una vez al día (B-II).

Vía parenteral en focos únicos y con Clindamicina 40 mg/kg/día c/8 h (máximo resistencia menor al 1.800 mg/día) en MRSA-co susceptibles. 10% en la región Vía oral (cuando se pasa de la parenteral)

TMP-SM 4 mg/kg/dosis de TMP c/12h en combinación con rifampicina 600 mg c/24 h (B-II). Linezolid 600 mg c/12 h (B-II), y clindamicina 40 mg/kg/día c/8 h (máximo 1.800 mg/día) (B-III).

El tiempo de tratamiento dependerá de la respuesta clínica, el agente etiológico u osteomielitis adyacente. Con negativización de la PCR o su descenso a menos de 3,0 mg/dl y buena respuesta clínica se puede continuar el tratamiento por vía oral de acuerdo al microorganismo aislado y antibiograma. De acuerdo al agente etiológico el tratamiento de las artritis tendrá diferentes tiempos. Kingella kingae es un agente frecuente especialmente en menores de 2 años y de diagnóstico dificultoso. Ha sido asociado con la aparición de úlceras bucales o infecciones respiratoria previas y suele ser monoarticular y afectar principalmente a las articulaciones de las extremidades inferiores (cadera, rodilla y tobillo).

Tratamiento de la artritis Se recomienda complementar la siembra en los medios habituales con la inoculación sistemática del líquido articular en frascos de hemocultivo, lo que diluiría el posible efecto inhibidor del propio líquido sinovial en el crecimiento de la bacteria. K kingae es sensible in vitro a penicilina, ampicilina, amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacina, azitromicina, sulfixosazol y cloranfenicol. Son resistentes a trimetoprima, clindamicina y vancomicina. El tiempo de tratamiento recomendado según los microorganismos es: TIPs

• S. aureus y bacilos gram negativos 3 a 4 semanas. • Haemophilus influenzae B, neumococo, meningococo, kingae, streptococcus pyogenes 2 a 3 semanas. Si la infección es en cadera 6 semanas. • En MRSA-co en artritis séptica es fundamental el debridamiento y drenaje quirúrgico. • Cuando se sospecha artritis bacteriémica por MRSA-co se recomienda vancomicina (A-II). Si el paciente está estable sin signos de bacteriemia y la resistencia es < 10% puede utilizarse clindamicina 10–13 mg/kg/dosis IV cada 6–8 h (40mg/kg/día). La duración del tratamiento mínimo es de 3 a 4 semanas.

Infecciones del sistema nervioso central El Dr. Allan Tice publicó en 1999 una recopilación de 68 pacientes con infecciones del neuroeje, como meningitis, abscesos cerebrales, encefalitis, infecciones de válvulas derivativas, atendidos entre 1986 y 1997, con un promedio de edad de 37 años (rango de 1 a 81 años). Sólo 5 de ellos pudieron ser tratados fuera del hospital, lo que confirma que en este tipo de patología no es fácil enviar al enfermo a su casa una vez hecho el diagnóstico, sino que se debe elegir otros recursos como terapias orales, tratamientos abreviados, tratamiento inicial en el hospital para continuar en forma ambulatoria, etc. En todas las infecciones del neuroeje mencionadas, el tratamiento corto sólo se podría realizar en algunas meningitis seleccionadas, como ejemplo podemos citar la experiencia en el Hospital Luis Calvo Mackenna de Chile, donde se ha adoptado un tratamiento acortado para la meningitis bacteriana aguda, basados en una publicación de I. Roine, que demostró que en meningitis causada por H. influenzae tipo b y por N. meningitidis, el tratamiento con ceftriaxona durante 4 días es igualmente efectivo y seguro que por 7 días, en pacientes que tienen una evolución clínica inicial favorable. 88

Sin embargo este concepto no es aplicable a meningitis causada por S. pneumoniae, la que requiere un manejo más cercano, y antibimicrobianos por un mínimo de 7 días. Es importante categorizar los pacientes para tener un plan personalizado; en este caso, acortamiento de la antibioterapia, hospitalización abreviada y alta precoz. Existe una experiencia local del hospital Garrahan publicada hace unos años en la revista Medicina Infantil donde se analizó el beneficio con esta modalidad terapéutica sobre costos y ahorro en pacientes cuidadosamente seleccionados.

Neutropenia febril de bajo riesgo Existen muchas experiencias en nuestro medio, tales como las pioneras del Hospital Garrahan a cargo del Dr. Hugo Paganini como en otros centros de la ciudad de Buenos Aires, el interior del país y en países vecinos como Chile, que han comparado el manejo ambulatorio versus hospitalizado, de episodios de neutropenia febril (NF) con bajo riesgo de infección bacteriana invasora. Para realizar estas experiencias clínicas, en los años previos se midieron diversas variables para establecer aquellas que señalaran que un episodio de NF es de bajo o alto riesgo para contraer una infección bacteriana invasiva. Se protocolizaron miles de episodios de NF y luego de completar los análisis estadísticos de múltiples parámetros registrados, se ha concluido que 5 variables evaluadas al ingresar el paciente al hospital son buenos predictores de desarrollo de una infección bacteriana invasiva: 1. PCR > 90 mg/l. 2. Presencia de hipotensión. 3. Recaída de leucemia. 4. Recuento de plaquetas menor de 50.000 x mm3. 5. Inicio de la fiebre antes de 7 días de finalizada la quimioterapia.

Tratamientos acortados y secuenciales parenteral-oral de infecciones en Pediatría

De esta forma pudieron validar los datos en lo que se ha llamado modelo de predicción de riesgo para IBI en niños con NF. Existe una correlación exacta entre el número de factores de riesgo al ingreso y la frecuencia de infección bacteriana invasiva (IBI). Así podemos decir que un niño cursa un episodio de alto o bajo riesgo, si tiene determinados parámetros presentes, con cifras de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo aceptables para un modelo de predicción de riesgo.

Tabla 5. Factores de riesgo y asociación con infección bacteriana invasiva Numero de factores de riesgo

% infección bacteriana invasiva

100

Tabla 6. Validación de los factores de riesgo Bajo riesgo

Alto riesgo

Sin factores de riesgo, ó

Dos o más factores de riesgo, ó

SOLO: Trombocitopenia < 50.000/mm3 o < 7 días desde la última quimioterapia.

SOLO uno de los siguientes: PCR>90, hipotensión o recaída de la leucemia.

Sensibilidad: 92%. Valor predictivo positivo: 78%. Especificidad:68%. Valor predictivo negativo: 88%.

Empleando este modelo se puede comparar cuál es la eficacia terapéutica, el costo económico y el efecto psicológico asociado a tratamiento ambulatorio u hospitalizado, en niños con episodios de NF que calificamos con bajo riesgo.

En la publicación de Santolaya y col. de Chile, se evaluaron 203 episodios de NF. Del total, 114 (56%) fueron considerados de alto riesgo, y manejados dentro del hospital con terapias intravenosas agresivas y hospitalizaciones habitualmente prolongadas. En oposición, 89 (44%) episodios de NF fueron clasificados como de bajo riesgo y se randomizaron para manejo ambulatorio (n: 40) o tratamiento intrahospitalario (n: 41); ocho pacientes no se incluyeron en este estudio. Evolucionaron en forma favorable 38 (95%) de los episodios manejados en forma ambulatoria y 38 (93%) de los hospitalizados. En el grupo que se manejó hospitalizado falleció un niño con una bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa. Al analizar este caso en forma retrospectiva, ocurrió un error en la clasificación del riesgo, habiendo correspondido a un episodio de alto riesgo; sin embargo, este episodio destaca la importancia de la selección de los casos, ya que este fallecimiento pudo haber ocurrido en un niño manejado en su domicilio. Ante la sospecha que la evolución no sea favorable, el paciente se reingresa al hospital si está siendo tratado en forma ambulatoria, o se le ajusta la antibioterapia si pertenece al grupo de los hospitalizados. En el modelo de tratamiento ambulatorio de neutropenias febriles de bajo riesgo, el niño permanece en su domicilio y acude al hospital a recibir los medicamentos, donde es evaluado por el oncólogo o infectólogo y regresa a su hogar. Alrededor del tercer o cuarto día de tratamiento, se cambia a terapia oral, continuando controles más alejados, siempre en contacto telefónico frecuente. Para ofrecer un tratamiento ambulatorio es necesario que la familia viva a una distancia razonable de los centros de salud y que tenga teléfono. El tratamiento ambulatorio de los niños con NF ha resultado de eficacia terapéutica similar al hospitalizado, además seguro y significativamente más económico. Los recursos ahorrados podrían ser reasignados a otras acciones médicas de importancia, como la adquisición de algunos medicamentos, etc. En suma, las estrategias de manejo selectivo basadas en buenos modelos de predicción de riesgo son altamente beneficiosas para el TIPs

paciente en particular y para los sistemas de salud, tanto de los países industrializados como de los países en vías de desarrollo. En instituciones donde se puede asegurar el manejo ambulatorio diario de los niños con neutropenia febril de bajo riesgo estos no se internan y el tratamiento se puede hacer directamente ambulatorio con rotación antibiótica a la vía oral con ciprofloxacina a las 24 horas con hemocultivo negativos.

Neumonía adquirida en la comunidad Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) representan la forma más frecuente y grave de infección respiratoria responsable de morbilidad y muerte en niños menores de 5 años de todo el mundo. Múltiples estrategias de mejora en el diagnóstico y el tratamiento se han puesto en marcha en los últimos años con el afán de lograr mejorar la calidad de vida de nuestros niños. Frente a un niño con diagnóstico confirmado de NAC, debe siempre administrarse antibióticos como parte del tratamiento del cuadro, ya que no disponemos de estudios diagnósticos que nos permitan descartar la participación bacteriana en el cuadro, aun en aquellos casos donde se ha identificado alguna etiología viral. Bajo el título “¿Cuál es la duración apropiada de terapia antimicrobiana para NAC?” una reciente publicación de la Sociedad Americana de Infectología evalúa cuál es el tiempo ideal para el tratamiento de las neumonías. Los cursos de tratamiento de 10 días se han estudiado mejor y los autores señalan que “estudios comparativos prospectivos de curso corto de antibioticoterapia [...] no se han realizado.” Basados en estas recomendaciones, muchos pediatras suelen prescribir 10 días de terapia; sin embargo, muchos de ellos, según la misma publicación, pueden estar dispuestos a reducir la duración del antibiótico, incluso si los síntomas se han resuelto en un niño en particular. Las guías actuales de la Sociedad de En90

fermedades infecciosas de Estados Unidos recomiendan que los pacientes adultos deben tratarse por un mínimo de 5 días. Al menos cinco ensayos controlados aleatorios en adultos han demostrado que el tratamiento antibiótico durante 5 días es tan eficaz como un largo curso de terapia. Del mismo modo dos meta análisis han demostrado diferencias en el riesgo de fracaso clínico entre los regímenes de corta duración y curso prolongado. Un ensayo controlado aleatorio incluso ha demostrado que una terapia tan corta como tres días puede obtener resultados similares a los obtenidos después de 7 días de la terapia frente a neumonía. El análisis de base de datos microbiológicos de especímenes obtenidos durante una broncoscopía con cepillo protegido muestra que, aproximadamente el 95% de los pacientes con neumonía bacteriana erradica el patógeno después de sólo 3 días de tratamiento antibiótico. Si la NAC en adultos sin complicaciones puede ser tratada adecuadamente con tan sólo 5 días de antibióticos (y tal vez tan sólo 3 días), parece razonable que los niños, que generalmente tienen menos condiciones médicas subyacentes en comparación con los adultos, también pueden ser tratados con éxito con cursos de antibióticos de menos de 10 días. Algunos pueden argumentar que en los adultos con NAC se usa con frecuencia fluoroquinolonas, que no son comúnmente prescritas para niños. Sin embargo, en 16 de los 19 estudios incluidos en los 2 metanálisis, los pacientes recibieron β-lactámicos o macrólidos. Con esa misma idea, recientemente el grupo del Dr. Ron Dagan en Israel publicó su experiencia comparando la terapia “clásica” de 10 días con tratamientos acortados de 3 y 5 días, respectivamente en niños con NAC y mostraron igual tasa de éxito terapéutico en los niños que recibieron 5 o 10 días de β-lactámicos, sugiriendo que un esquema de 5 días puede ser una opción terapéutica también en pediatría. Acortar la duración de la terapia antibiótica puede ocasionar menos eventos adversos, disminución de la resistencia antimicrobiana y disminución de los costos para los indivi-

Tratamientos acortados y secuenciales parenteral-oral de infecciones en Pediatría

duos y el sistema de salud en su conjunto. Nuestro objetivo debe ser tratar a los niños con la menor duración de la terapia posible para minimizar las consecuencias negativas de los antibióticos sin comprometer los resultados clínicos.

Empiema y derrame pleural El derrame paraneumónico se puede observar en 1% de los pacientes con NAC pero, en aquellos ingresados al hospital, los derrames pueden encontrarse en hasta un 40% de los casos, donde la persistencia de la fiebre a pesar de adecuado tratamiento antibiótico debe llevar siempre al médico a sospechar su presencia.

Como ya se ha discutido, en un paciente que está recibiendo terapia antibiótica intravenosa para el tratamiento de NAC, debe considerarse el tratamiento oral si hay pruebas claras de mejoría. No se identificaron ensayos controlados aleatorios que abordaran la cuestión de cuándo es segura y eficaz la transferencia de vía intravenosa a tratamiento antibiótico oral. Por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones rígidas referidas a momento de cambio y duración del tratamiento total. La elección individual en pacientes con buena evolución clínica, afebril y con drenaje pleural completo permitiría el uso secuencial endovenoso-oral precoz de β-lactámicos, aunque sin dudas ésta es un área para investigación posterior.

Los antibióticos administrados por vía oral son seguros y efectivos para los niños que presentan incluso neumonías severas adquiridas en la comunidad.

Todos los niños con neumonía grave, empiema y abscesos de pulmón deben seguirse después del alta hasta que se hayan recuperado totalmente y muestren la radiografía de tórax normalizada.

El uso de los diferentes métodos de drenaje pleural precoz en estos casos mejora sensiblemente los tiempos de antibioticoterapia endovenosa. Por eso resulta fundamental el trabajo conjunto con el equipo de cirugía infantil para definir e individualizar la conducta terapéutica de estos casos.

Conclusiones

Deben usarse antibióticos por vía intravenosa en el tratamiento de neumonía cuando el niño no es capaz de tolerar los fluidos orales o absorber los antibióticos orales (por ejemplo, debido al vómito), presenta signos de septicemia o neumonía complicada con derrame pleural y/o empiema. Los antibióticos por vía intravenosa para la neumonía grave incluyen ampicilina, amoxicilina-clavulánico y cefotaxima o ceftriaxona. Estos pueden ser racionalizados de acuerdo a la microbiología.

No se puede establecer el tiempo exacto del tratamiento antibiótico en cada persona pero sí podemos establecer un método que, a través de la epidemiologia, el examen físico, el laboratorio clínico y bacteriológico, nos permita un diagnóstico a fin de no extendernos más allá de lo necesario.

Aunque en estos casos el neumococo continúa siendo el agente etiológico al que se dirige la terapia antibiótica, es importante tener en cuenta en los casos de neumonía complicada y grave, la aparición en los últimos años de SAMR-AC con perfiles de sensibilidad antibiótica particulares (como ya se discutió en otra sección de este capítulo).

El conocimiento del paciente, su entorno familiar y la enfermedad que padece permite adecuar el tratamiento más efectivo y en las mejores condiciones.

Existe evidencia suficiente en pediatría respecto de los tratamientos acortados y tratamiento secuencial parenteral-oral en pacientes y familias cuidadosamente seleccionadas que cumplen con todos los criterios de inclusión, exclusión y parámetros clínicos y de laboratorios adecuados mencionados. Existe evidencia que estos tratamientos son costo-efectivos y que mejoran la calidad de vida tanto de paciente como de su entorno familiar. TIPs

Lecturas recomendadas

•

Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Children Guideline Group.

•

Outpatient parenteral antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 1998 Dic; 12 (4): 827-1034.

•

Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011;128:595.

•

Ensinck GN, Casanueva E, Sguassero Y. Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y Tratamiento. Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191 / 183 y Arch Argent Pediatr 2014;112(1):e96-e102/e96.

•

Red Book. 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases.

•

Libro Azul de Infectología Pediátrica 2012, 4ta edición. SAP.

•

Paganini H, Gomez S, Ruvinsky S, Zubizarreta P, Latella A, Fraquelli L, Santillan A, Casimir L, Debbag R. Outpatient sequential parenteral-oral antibiotic therapy for lower risk febrile neutropenia in children with malingnant disease: a single-center, randomized, controlled trial in Argentina. Cancer, 2003; 97(7):1175-80.

•

Paganini H, Santaolaya et al. Consenso SLIPE de Neutropenia febril. Revista Chilena de Infectología.

Tratamientos acortados y secuenciales parenteral-oral de infecciones en Pediatría

Clave de respuestas Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados V

1. La faringitis streptocóccica necesita siempre un tratamiento antibiótico de 10 días.

2. Frente a un paciente con faringitis siempre tengo que realizar un estudio rápido.

3. Una prueba rápida para Streptocccus pyogenes puede dar positiva por Estreptococcus C o G.

4. El tratamiento de OMA siempre necesita antibióticos.

5. En infección urinaria baja 3 a 5 días de antibióticos son suficientes.

6. La duración mínima del tratamiento de osteomielitis es 6 semanas.

7. La osteomielitis por SAMR-co necesita 6 semanas o más de tratamiento.

8. Las meningitis producidas por Streptococcus pneumoniae necesitan siempre un mínimo de 10 días de tratamiento con antibióticos.

9. Un tratamiento de 7 días con antibióticos es el mínimo necesario en el tratamiento de las neumonías.

10. Se puede realizar un tratamiento ambulatorio en pacientes con neutropenia y fiebre.

Es recomendable aplicar los Criterios de McIsaac. En este caso el puntaje es 1 por lo que no está indicado realizar estudio microbiológico.

b. Si Usted realiza el estudio microbiológico y la prueba para detección de antígenos para SBHGA da positivo, ¿considera que es siempre una infección aguda?

No, ya que la prueba para detección de antígenos puede dar positivos en los portadores. Luego del tratamiento con penicilina hasta un 25% de los pacientes pueden tener cultivos positivos para EBHGA y no indica infección aguda.

TIPs

Clave de respuestas c. ¿Deberíamos utilizar antibióticos nuevamente en esta situación?

Dado que el paciente presenta sintomatología compatible con etiología viral, sería recomendable evaluar si hay otros contactos íntimos con síntomas semejantes o si nos encontramos en la temporada de gripe y reevaluar en 24 a 48 h sin indicar antibióticos.

Es recomendable comenzar el tratamiento antibiótico si existen antecedentes de fiebre reumática en el niño o en algún familiar.

2. Una niña de 6 años comienza con disuria, está afebril. Se le realiza un sedimento urinario que muestra leucocituria y abundantes piocitos. Se toma una muestra para urocultivo e inicia tratamiento con cefalexina a 50 mg/kg/día. A las 48 h recibe resultado del urocultivo con aislamiento de E. coli >100.000 colonias, resistente a cefalosporinas de 1ra generación y TMS y sensible a ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina. Cuando Ud. recibe el resultado la niña se encuentra sintomática. 2.1 ¿Cuál de las siguientes conductas le parece más correcta? a) Como la E. coli es resistente a cefalexina cambiar por ceftazidima y hacer 7 días de tratamiento con este ATB. b) Dado que mejoró, completar cinco días de tratamiento con cefalexina. c) Repetir urocultivo luego de 48 horas de suspendida la cefalexina y comenzar tratamiento con ceftriaxona IM hasta tener resultado de cultivo. 3. Lo consultan en el departamento de emergencias para asistir a un niño de 4 años, previamente sano y con vacunas contra HIB completas, que presenta fiebre de 3 días de evolución asociado a tos y signos progresivos de dificultad respiratoria, empeorado en las últimas 12 horas. En la radiología de tórax se observan opacidad en lóbulo inferior derecho con leve despegamiento pleural homolateral. Con diagnóstico de neumonía, usted decide hospitalizar al paciente. 3.1. ¿Cuál es su conducta terapéutica inicial? a) Indica amoxicilina por vía oral. b) Indica macrolidos por vía oral. c) Indica ampicilina por vía EV. d) Indica ceftriaxona por vía EV.

Tratamientos acortados y secuenciales parenteral-oral de infecciones en Pediatría

3.2. Luego de 72 h el niño persiste febril, con requerimientos de oxígeno y sin mejoría clínica. En una nueva Rx de tórax se observa velamiento de hemitórax derecho. ¿Cuál es la mejor conducta recomendada en este caso? a) Mantener igual esquema ATB y eventual consulta con cirugía. b) Rotar esquema ATB para cubrir MRSA-co y evaluación quirúrgica para eventual drenaje. c) Evaluación quirúrgica para eventual drenaje. d) Mantener igual esquema ATB. 3.3. Se somete al niño a toracoscopía y luego de 48 h se presenta afebril. Se observa mejoría de parámetros clínicos y de laboratorio. El cultivo del líquido pleural es negativo. No hay antecedentes familiares de epidemiología para SAMR-co. ¿Cuál es la conducta que usted recomienda en este caso? a) Completar 10 días de tratamiento con ATB EV para cubrir MRSA-co. b) Completar 14-21 días de tratamiento con ATB EV para cubrir MRSA-co. c) Rotar a vía oral con amoxicilina y completar 7-10 días de ATB totales. d) Rotar a vía oral con amoxicilina y completar 14-21 días de ATB totales. e) Realizar IC con Infectología para evaluar la conducta a seguir.

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