Sygdomme i øjets glaslegeme og nethinde I denne artikel kan du læse om Behandling af sygdomme i øjets glaslegeme og øjets nethinde har i det sidste årtier fået større betydning i takt med en udvidet teknologisk, kirurgisk udvikling indenfor mikrokirurgi og herved et stigende antal tilbud til behandling af sygdomme, som ikke tidligere kunne behandles. I denne oversigt fokuseres på glaslegemekirurgi ved følgende tilstande: • Aldersbetinget degeneration af glaslegemet med generende glaslegemeuklarheder (mouches volantes etc.). • Blødninger i glaslegemet betinget af sukkersygekomplikationer i nethinden, forkalkning i nethinden, blødninger fra nethinderift og blødning opstået på traumatisk basis. • Glaslegemeuklarheder efter kataraktoperation. • Glaslegemeuklarheder opstået efter operation for nethindeløsning. Figur 1
6 | Vesti Nielsen
• Arvævsmembraner med træk på nethindens gule plet, synscenter (macula lutea). • Makula hul Figur 1: Tværsnit af øjets struktur. Øjets hornhinde (fortil), øjets forreste del til regnbuehinde og øjets linse, hvor lysbrydning til øjets indre finder sted. Bag øjets linse ind til nethinden bagtil er det normale, klare glaslegeme beliggende. Lysstråler trænger normalt uhindret klart igennem disse strukturer til nethindens synsceller. Figur 2: Glaslegeme uklarheder ved sammenfald (kollaps) af corpus vitreum (pil). Glaslegemeuklarhederne er ofte beliggende centralt og bevægelige som genererende “fluer” centralt i synet (mouches volantes). Figur 3: Glaslegemeblødning på grund af sukkersygekomplikationer i nethinden. Denne tilstand opleves oftests som et tæt rødligt/ mørkt diffust slør i hele synsfeltet. Blødningen Figur 2
Figur 3
Figur 4
kan indenfor 1-2 mdr. forsvinde uden operation. Til venstre i figuren ses abnorme karnydannelse og arvæv formationer som årsag til glaslegeme blødninger.
er glaslegemet struktureret således, at det er gennemskinneligt for lys dvs. at lyset frit passerer indtil nethinden, hvorved det klare synsbillede kan dannes.
Figur 4: Skematisk illustration af glaslegemekirurgi vitrektomi. Tre kirurgiske åbninger på ca. 1 mm udføres til indførsel af saltvand, lyskilde og forskellige kirurgiske instrumenter (vitrektor, automatisk saks til membranfjernelse). Operationen finder sted under mikroskop under så stor forstørrelse, at man kan operere væv med en opløselighed på 0,2 mm.
Symptomer på sygdomme i glaslegemet erfares oftest, som bevægelige uklarheder som pludselig optræder i form af talrige punktformede til spindel-vævsformet uklarheder i synsfeltet. Ikke sjældent opleves disse uklarheder som flyvende fluer (mouches volantes), som gradvist tiltager som et gråligt slør eller større klatter i den centrale del af synet. Det er karakteristisk, at disse uklarheder er bevægelige dvs. de følger øjenbevægelser og er mere tydelige mod klare lysflader såsom læsning på lyst papir med god belysning eller ved at rette blikket mod klart lys udendørs.
Hvilken funktion har glaslegemet (corpus vitreum)? Glaslegemet (corpus vitreum) er en geleagtig klar, blodkarløs substans beliggende i øjets indre bag øjets linse og foran/på nethinden. Glaslegemet består overvejende af vand (99%) og har ved et finmasket gitterværk bestående af æggehvidestoffer og salte, som bindes af vand, en støttende funktion for øjets indre væv overvejende net-hinden. Opstår der sygelige ændringer i den fine glasklare glaslegemestruktur, kan der indtræde varierende synsgener/synssvækkelse. Normalt
Glaslegemeuklarheder er i sig selv er ikke synstruende, men generer ikke sjældent synskomforten eller synskvaliteten så meget, at man er hæmmet i de daglige funktioner. I disse tilfælde kan glaslegemeoperation (vitrektomi) komme på tale. Årsager til glaslegemeuklarheder Aldersrelateret glaslegemenedbrydning Vesti Nielsen | 7
(degeneration). Med alderen optræder der allerede fra 30 års alderen en nedbrydningsproces (degeneration) af glaslegemet med bevægelige uklarheder, visende sig som »fluer, myg, orme«. Denne aldringsproces har allerede fundet sted hos ca. 50% af alle individer over 50 år. Tilstanden optræder hyppigere hos personer med nærsynethed (myopia). Uklarhederne kan opstå i glaslegemets indre ganske gradvist over en årrække eller mere dramatisk pga. sammenfald af glaslegeme (kollaps af glaslegeme). Disse symptomer er ikke nødvendigvis ildevarslende for nedsat synsevne. Det tilrådes dog i alle tilfælde, at man snarest bliver undersøgt af øjenlæge, især ved samtidig opståen af lysglimt. Dette, for i tide, at undersøge for evt. forstadier til nethindeløsning dvs. opståen af rifter perifert på nethinden, som kan behandles med laser. Blødninger i glaslegemet Opstår oftest fra utætte skrøbelige blodkar i nethinden. Synet kan i udtalte tilfælde være så stærkt nedsat, at man kun skimter lys. Den hyppigeste årsag til glaslegeme blødning i den vestlige verden er sukkersygekomplikationer i nethinden. Ved rettidig intensiv laserbehandling af denne tilstand kan man dog opnå markant reduktion af antal tilfælde med glaslegeme blødning. Andre årsager Figur 5
til glaslegeme blødning er gennembrudsblødning fra forkalkningsproces(AMD) i øjets synscenter (makula), og nethinderift - spontant eller efter traume. Er blødningen ikke forsvundet spontant indenfor 1-2 mdr. tilrådes vitrektomi i alle tilfælde oftest med betydlig synsforbedring som genvinst efter operation. Makula hul (figur 5), kirurgisk fjernelse af arvævsmembran med træk på nethindens synscenter (makula). Membranen (lyseblå) suges med et fleksibelt silikonerør bort fra nethinden og kan herefter med en fin tang fjernes. Efter denne manøvre indgives en luftart til at holde hullet lukket. Succesrate ved denne form for kirurgi er 80-90%. Hos 1-5% opstår der som komplikation perifere nethinderifter og risiko for nethindeløsning. Endvidere tidligt optrædende grå stær hos alle, hvorfor operationen kan kombineres med grå stær operation. Glaslegemeuklarheder efter grå stær operation og operation for nethindeløsning. Det er ikke sjældent, at patienter, der har gennemgået operation for grå stær og specielt efter laser-behandling for efterstær, har generende corpus opaciteter. Det samme gør sig gældende for personer, der er blevet opereret for nethindeløsning. Er generne ved begge tilstande udtalt synshæmmende´kan vitrektomi tilbydes. Glaslegemekirurgi (vitrektomi) Ved vitrektomi fjerner man det uklare glaslegeme ved under mikroskop at bortklippe og samtidig suge det uklare glaslegeme væk. Kort skitseret finder operationen sted ved indførelse af saltvand igennem en kanyle ind i glaslegemet, en kraftig lyskilde til overblik over øjets indre struktur og operationsinstrumenter
8 | Vesti Nielsen
igennem 3 små åbninger (sklerotomier) på en størrelse af 1 mm. Disse kirurgiske åbninger placeres ca. 3,5 mm bag den ydre grænsen af den klare cornea . Den teknologiske videreudvikling af denne operation har inden for de sidste år tilvejebragt banebrydende muligheder for behandling af tilgrundliggende lidelser i nethinde og årehinde. Man kan således i dag med avancerede mikrokirurgiske indgreb fjerne sygdomsramt nethindevæv, bortklippe tætte glaslegememembraner med træk på nethinden fjerne blødninger foran/ under nethinden , lukke huldannelse i nethindens gule plet (makula) og udføre laserterapi i øjets indre under operationen. Succesraten ved vitrektomi ved ovenstående sygdomstilstande i glaslegeme og nethinde ligger mellem 70-100% afhængig af tilgrundliggende sygdom. Operationen kan finde sted i lokal anæstesi og ved større længerevarende, komplicerede indgreb i universel anæstesi. En såkaldt simpel vitrektomi varer under 1 time og en kompliceret vitrektomi med samtidig nethindekirurgi 1-2 timer. Vitrektomi kan selvsagt ikke udføres uden risici. Den væsentligste risiko er opståelse af rift i nethinden og herved nethindeløsning(< 5%). Hos personer, som er særlig disponeret for nethindeløsning vil man ofte, forud for vitrektomien, give laserbehandling til forstærkning af den perifere nethinde og herved modvirke risikoen for nethindeløsning. Vitrektomi medfører indenfor ca. 1 år, udvikling af grå stær. Infektioner med risiko for synsforringelse er heldigvis ekstremt sjældent forekommende(mindre end 1 af 1500 operationer).Kraftige blødninger kan i meget
sjældne tilfælde opstå med synstab(mindre end 1 af 1000 operationer).Man kan først efter ca. 2 måneder efter teknisk vellykket vitrek-tomi vurdere den endelige synsevne. Indtræder der uheldigvis nethindeløsning, foretager man oftest fornyet vitrektomi med indgift af en gasart(C3F8) eller silikoneolie til støtte af nethinden.Herved kan forløbet af en “simpel” vitrektomi i sjældne tilfælde strække sig over 1/2 år. Figur 6: Operativ teknik ved fjernelse af blødning under nethinden pga. karnydannelse ved forkalkning i nethinden hos yngre patienter. Først vitrektomi jf. fig. 4. Herefter diatermeres evt. hul (retinotomi) ved siden af det sygdomsramte område i relation til den gule plet (macula lutea). En tynd vinklet tang (A) føres ind under nethinden, som er løftet væske. Der gribes om roden af det patologiske Figur 6
Vesti Nielsen | 9
Figur 6a
Figur 6b
Figur 7a
Figur 7b
(B). Membranen fjernes gennem hullet (C), som lukkes med laserstråler (endolaser). I figur 6a og 6b vises resultatet af en sådan operation. Denne patient opnår en synsgevinst fra håndbevægelser i 30 cm’s afstand til at kunne færdes frit.
kontrastfoto (figur 7b) før vitrektomi og jf. figur 5. I figur 7a ses centralt hul med omkringliggende løft af nethinden. Hullet synliggøres tydeligt ved fluorescein angiografi (figur 7b), hvor den underliggende årehinde ses som et hvidt cirkulært hul. Efter operation (figur 7c) er hullet lukket og årehinden kan ikke fremstilles ved fluorescein angiografi som bevis på operativ vellykket procedure. Patienten genvinder læsesynet.
Figur 7a: Makula hul, eksempel på hul i synscenteret (makula) uden kontrastfoto (fluorescein angiografi ) (figur 7a) og ved
10 | Vesti Nielsen