Прокурору м. Шостки ___________________________________ Копія: Прокурору Сумської області _______________________________________________________ Генеральному прокурору України _______________________________________________________ ПРІЗВИЩЕ ІМЯ ПО-БАТЬКОВІ АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ, КОНТАКТИЙ ТЕЛЕФОН Заява про вчинений злочин (в порядку ст.. 97 Кримінально-процесуального Кодексу України) 11 березня 2010 року у приміщенні _______________(назва медичного закладу) за адресою _________________________________, на сайті замісної підтримуючої терапії після 12 години дня працівники ___________________________(название райотдела милици) ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Вважаю, що вищевказаними діями працівники міліції використовують владу та своє службове становище всупереч інтересам служби, перевищують владу та службове становище із застосуванням насильства та дій, що ображають мою гідність, примушують мене до дачі показів, обмежують моє право передбачене ст.. 63 Конституції України. Зважаючи на вищевикладене, керуючись ч. 3 ст..364, яка передбачає відповідальність працівників правоохоронних органів за використання влади або службового становища всупереч інтересам служби, якщо воно спричинило тяжкі наслідки охоронюваним законом правам, свободам та інтересам окремих громадян або державним чи громадським інтересам, або інтересам юридичних осіб, Відповідно до ст.. 97 Кримінально-процесуального кодексу України, Просимо: 1. Провести перевірку в порядку передбаченому ст.. 97 КПК України на наявність ознак злочину в діях працівників міліції передбачених ч. 3 ст. 364, ч. 2 ст. 365, ч. 2 ст. 373 Кримінального Кодексу України та у випадку наявності таких порушити кримінальну справу. 2. Для перевірки даної заяви викликати для дачі пояснень осіб – заявника, під час відібрання пояснень прослухати диктофонний запис зроблений мною _____________, занести зміст відповідного запису до протоколу. 3. Перевірити законність та підстави перебування працівників міліції на території сайту __________________________________________________(адреса, час,дата, прізвища, назва підрозділу). 4. Окремою постановою вирішити питання про забезпечення заходів безпеки В зв’язку з погрозами працівників міліції щодо вчинення незаконних дій щодо мене та моїх рідних, вжити необхідних заходів для забезпечення моєї безпеки в порядку ст.. 52-1, 52-2 КПК України, про що повідомити мене протягом трьох днів телефоном або рекомендованою кореспонденцією. 5. Повідомити про результати розгляду даної скарги в строки встановлені ст..97 КПК України. Дата
підпис(прізвище, ініціали)