Revista Científica Odontológica. VOL. 2, No. 1. by Universidad del Sur

VOL. 02, No. 1, Enero - Junio 2014 (61- 159)

ISSN 2310-2594

REVISTA

CIENTÍFICA ODONTOLÓGICA

www.cientifica.edu.pe

Revista Científica Odontológica - UCSUR

Lima - Perú

REVISTA CIENTÍFICA ODONTOLÓGICA ISSN 2310-2594 Revista Científica Odontológica Vol. 2 N° 1 Enero-Junio 2014 Lima-Perú DIRECTOR:

o Dr. Luis Ernesto Arriola Guillén (UCSUR)

COMITÉ EDITORIAL: o o o o o o

Dr. Guido Perona Miguel de Priego Dr. Gustavo Huertas Mogollón Dra. Carol Cárdenas Flores Dra. Deisy Quispe Damián Dr. Erick Valdivia Frías Dr. Rodolfo Quezada Mogrovejo

COMITÉ CONSULTIVO: o o o o o o o o o o o o o o

Dr. Rodolfo Valdivia Maibach (UCSUR) Dr. Elmer Salinas Prieto (UCSUR) Dr. Leslie Belmont Reátegui (UCSUR) Dr. Abraham Menéses López (UCSUR) Dra. Denisse Aguilar Gálvez (UCSUR) Dr. Gustavo Watanabe Oshiro (UCSUR) Dra. María Eugenia Guerrero Acevedo (UCSUR) Dra. Marisol Castilla Camacho (UCSUR) Dr. Gerardo Mendoza Azpur (UCSUR) Dra. Carmen Rosa García Rupaya (UCSUR) Dr. Juan Manuel Farah Hayn (UCSUR) Dra. Patricia Vidal Manyari (UCSUR) Dra. Ana María Carlos Erazo (UCSUR) Dr. Juan Price Rivera (UCSUR)

COMITÉ CONSULTIVO INTERNACIONAL:

o Dr. José Roberto Cortelli Periodoncia - Universidad de Taubaté (Brasil) o Dr. Sigmar de Mello Rode Facultad de Odontología - Universidad de San José de los Campos / UNESP - Presidente de la Asociación Brasilera de Editores Científicos - ABEC (Brasil) - Editor Científico de la “Brazilian Oral Research” o Dr. Rui V. Oppermann Periodoncia - Facultad de Odontología - Universidad de Río Grande del Sur (Brasil) o Dr. Manuel De la Rosa Periodoncia e Implantología - Universidad de Monterrey (México) o Dr. José Carlos Curvelo Prótesis - Universidad Paulista de Odontología (Brasil) - Máster en Implantología, SL Mandic o Dr. Valter Castro Alves Máster en Implantología - Universidad Unicastelo (Brasil) o Dr. Claudio Mendes Pannuti (Brasil) o Dr. Manuel de la Rosa Garza Periodoncia e Implantes (México)

ARTÍCULO ORIGINAL Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2013-15942 ISSN 2310-2594 Revista Científica Odontológica Dirección: Av. Paseo de la República Nº 5544 Miraflores, Lima-Perú, Sudamérica Frecuencia: Semestral Tiraje: 1000 ejemplares Distribución: Gratuita El contenido de cada artículo es responsabilidad de su autor(es) y no compromete la opinión de la revista. Prohibida su reproducción total o parcial Contacto: revistacientificaodontologica@gmail.com, luchoarriola@gmail.com 62

CONTENIDO

Revista Científica Odontológica Vol. 2 Nº 1, ENERO - JUNIO 2014

ARTÍCULOS ORIGINALES Evaluación de la microdureza de cementos resinosos de uso odontológico: Estudio in vitro. Microhardness assessment of dental resin cements: In vitro study. López-Flores AI, Castilla-Camacho M, Correa-Medina A.

Prevalencia y severidad del síndrome de hipomineralización incisivo molar en niños de 6 a 13 años de edad que asisten a la institución educativa Lee de Forest, Lima 2012. Prevalence and severity of molar incisor hypomineralization syndrome in children 6-13 years of age attending Lee de Forest school, Lima 2012. Vásquez-Muñoz E, Aguilar-Gálvez D.

Análisis de tensiones compresivas en modelos de elementos finitos de dos prótesis fijas con pilar intermedio y diferentes conectores. Compressive stresses analysis on finite element models of two fixed prosthesis with intermediate abutment and different connectors. Velarde-Muñoz LV, Ángeles-Maslucán RJ.

Prevalencia del síndrome de Burnout en estudiantes de pregrado de la Facultad de Estomatología de la UCSUR, Lima 2013. Prevalence of Burnout syndrome in undergraduate students of the Faculty of Stomatology UCSUR, Lima 2013. García-Castro LS, Espino-Cumpa LC.

Manifestaciones orales en niños sometidos a tratamiento antineoplásico en el INEN de enero a marzo del 2013. Oral manifestations in children under going treatment in INEN antineoplastic of january to march 2013. Mungi - Castañeda S, Aguilar - Gálvez D.

102

Evaluación del triángulo cefalométrico de Tweed en pacientes peruanos con biotipo facial armónico. Assessment of the cephalometric triangle Tweed in peruvian patients with facial harmonic biotype.

ARTÍCULO ORIGINAL Pallaroso - Romero SL, Arriola - Guillén LE.

111

Resistencia de unión de una resina autoadhesiva usando diferentes protocolos de adhesión sobre esmalte bovino. Bonding strength of a flowable adhesive using different protocols on bovine enamel adherence. Ulloa-Cueva TV, Jiménez-Prado CA, Saravia-Rojas MA.

117

Análisis de tensiones con el método de elemento finito a nivel de la interfase hueso - implante de un nuevo diseño de conexión interna: Octodecágono. Stress analysis at bone and implant level of a new internal slotted connection design implant, with finite element method. Franco-Silva BM, Ángeles-Maslucán RJ.

127

Crecimiento de la base craneal, mandibular y maxilar en sujetos con diferente relación esquelética. Growth of the cranial base, mandible and maxilla in subjects with different relationship skeleton. Escalante-Villafuerte HM, Arriola-Guillén LE.

136

REPORTES DE CASO Colocación de implantes dentales cortos en defectos maxilofaciales para el anclaje de prótesis somática. Short dental implants placement in maxillofacial defects for fixing with prosthetic somatic. Zavala-Fernández D, Pinazo-Salinas M, Asurza J, Mendoza-Azpur G, Salinas-Prieto E.

149

ARTÍCULO DE OPINIÓN Nanotecnología y DENTAID technology nanorepair®. Calvo X.

155

PRESENTACIÓN La experiencia clínica de un odontólogo es la consecuencia de muchos años dedicados enteramente al tratamiento de pacientes, una forma de trascendencia en la vida es compartir los conocimientos adquiridos con los profesionales más jóvenes; para esto, los que tenemos la ventaja de trabajar como docentes universitarios, sin duda tenemos una gran ventaja que permite transmitir lo aprendido a los estudiantes de pre y posgrado, enseñanza que es muy apreciada por los alumnos. Desafortunadamente el poder de transmisión de estos conocimientos es muy circunscrito y la forma de cómo transmitirlo sólo queda reflejada en los estudiantes que tuvieron la posibilidad de escuchar estas clases. Afortunadamente la aparición de revistas científicas serias, con gran evaluación del rigor metodológico en sus artículos y con una buena difusión gracias a las plataformas virtuales, le permiten al odontólogo poder tener trascendencia, ya que uno puede reportar un trabajo de investigación o su experiencia clínica en base a reportes de casos a todo el mundo. De esta manera realmente se produce un efecto multiplicador de los conocimientos, recordando la frase que “el conocimiento científico no me pertenece, ni te pertenece, le pertenece a quien quiere aprender”. Para mí es muy grato presentar este nuevo número de la Revista Científica Odontológica, de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur, que cada vez genera mayor difusión científica y gana mayor prestigio internacional realzando el nombre del Perú.

Dr. Leslie Belmont Reátegui Docente principal de la Escuela de Estomatología Universidad Científica del Sur

ARTÍCULO ORIGINAL

EDITORIAL Los artículos originales son la fuente de la mayoría de los conceptos brindados en todas las especialidades de la odontología, su análisis en conjunto o la lectura de revisiones sistemáticas con o sin metanálisis, hace posible tener consensos en los conocimientos de las diferentes especialidades odontológicas; por consiguiente, los procedimientos clínicos se manejan en base a los resultados brindados por estas publicaciones. No obstante, hay que tener claro que “la verdad de hoy puede ser la mentira de mañana”, por lo tanto un buen análisis de la lectura puede ser lo distintivo para convertirse en un clínico basado en la evidencia científica, esto significa conocer la diferencia entre creer todo lo que está escrito o tener la capacidad de identificar los sesgos y fortalezas de los trabajos de investigación. La permanente lectura de trabajos científicos mantiene actualizado al odontólogo, y éste aprendizaje tienen mayor valor si lo corrobora con su práctica clínica. El tratamiento continuo de los pacientes le permite al profesional tener mayor experiencia, la misma que puede ser corroborada por la experiencia de otros profesionales cuando reportan sus casos clínicos en las fuentes de información. Estos reportes o series de casos alcanzan al lector detalles clínicos, alternativas de tratamiento, seguimientos que frecuentemente no son realizados y sobre todo la posibilidad de confrontar el manejo del caso reportado con los puntos de vista del clínico lector en base a su experiencia. La Revista Científica Odontológica alcanza en este número una gran variedad de artículos originales y reportes de casos de las diferentes especialidades de la odontología, permitiéndole al profesional tener una lectura interesante y actualizada en la que evalúe el rigor metodológico de estos trabajos científicos y finalmente los tenga en cuenta en su práctica clínica.

Dr. Luis Ernesto Arriola Guillén

Director de la Revista Científica Odontológica Universidad Científica del Sur

ARTÍCULO ORIGINAL

López-Flores AI 1 Castilla-Camacho M 2 Correa-Medina A 3 1

Especialidad en Rehabilitación Oral. Docente de pregrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR. PhD. Mg. Rehabilitación Oral. Docente de pre y posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR. PhD. Materiales Dentales. Mg. Clínica Odontológica. Esp. Odontología Restauradora y Estética. Docente de posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

EVALUACIÓN DE LA MICRODUREZA DE CEMENTOS RESINOSOS DE USO ODONTOLÓGICO: ESTUDIO IN VITRO. RESUMEN OBJETIVO: Es importante conocer las propiedades mecánicas de los materiales dentales para poder determinar críticamente su comportamiento y no limitarnos únicamente a la evaluación clínica. Por esa razón, el objetivo de este estudio fue comparar la microdureza de cuatro cementos resinosos de uso odontológico teniendo en cuenta que existe correlación entre esta propiedad mecánica y el comportamiento clínico del material. MATERIALES Y MÉTODOS: Se confeccionaron seis cuerpos de prueba para cada cemento evaluado: RelyXTM ARC (3M ESPE) = G1, Multilink® (IVOCLAR VIVADENT) = G2, MaxCem EliteTM (KERR CORPORATION) = G3 y RelyXTM U200 (3M ESPE) = G4, los que fueron almacenados durante 48 horas a temperatura ambiente y sometidos al ensayo de Microdureza Vickers (VMH) con 200 g-f durante 10 segundos. RESULTADOS: Para el cemento resinoso dual convencional (grupo control) G1 el valor promedio de microdureza fue 47.08 ± 4.52 VMH. El cemento resinoso dual de autograbado (G2) tuvo un valor promedio de 43.88 ± 2.35 VMH. El valor promedio de microdureza del cemento resinoso autoadhesivo G3 fue de 37.41 ± 3.10 VMH mientras que para el cemento resinoso autoadhesivo G4 se obtuvo un valor promedio de 50.58 ± 1.10 VMH. CONCLUSIÓN: Se concluye que el cemento resinoso autoadhesivo dual RelyXTM U200 presentaría un mejor comportamiento clínico ya que los valores de microdureza encontrados fueron los más altos, encontrando diferencias estadísticamente significativas con Multilink® y MaxCem EliteTM. PALABRAS CLAVES: Dureza, pruebas de dureza, cementos de resina, cementación. SUPERFICIAL MICROHARDNESS ASSESSMENT OF DENTAL RESIN CEMENTS: IN VITRO STUDY. ABSTRACT OBJECTIVE: Knowledge the mechanical properties of dental materials is important for determine their behavior, not only clinical assessment. For this reason the aim of this study was to compare the microhardness of four dental resin cements considering the correlation between this mechanical property and the material clinical behavior´s. MATERIALS AND METHODS: Six discs were prepared for each cement evaluated RelyXTM ARC (3M ESPE) = G1, Multilink® (IVOCLAR VIVADENT) = G2, MaxCem EliteTM (KERR CORPORATION) = G3 y RelyXTM U200 (3M ESPE) = G4, which were stored for 48 hours at room temperature previously to Vickers Microhardness (VMH) test with 200 g-f for 10 seconds. RESULTS: For conventional dual resin cement G1 the average value of microhardness was 47.08 ± 4.52 VMH. The selft-etch dual resin G2 showed a mean value of 43.88 ± 2.35 VMH. The average value of microhardness for the selft-adhesive resin cement G3 was 37.41 ± 3.10 VMH while the selft-adhesive resin cement G4 had an average value of 50.58 ± 1.10 VMH. CONCLUSION: In conclusion, dual self-adhesive resin cement RelyxTM U200 showed better clinical behavior with the highest microhardeness values, establishing significant statistics differences between Multilink® and MaxCem EliteTM. KEYWORDS: Hardness, hardness tests, resin cements, cementation.

ARTÍCULO ORIGINAL

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INTRODUCCIÓN Los materiales restauradores utilizados en odontología tienen diversas propiedades que pueden ser físicas, mecánicas, químicas y biológicas1,2 y es importante conocer dichas propiedades para poder evaluar críticamente su comportamiento y no limitarnos únicamente a la evaluación clínica.3,4 Diversos estudios se han realizado en cuanto a las propiedades de los materiales odontológicos, principalmente en lo referente a materiales resinosos cuyas propiedades mecánicas así como su comportamiento clínico dependen de la estructura del material en cuanto a la composición de su matriz, tipo de relleno, el agente de unión entre ambos, grado de conversión y tipo de polimerización.4-7 De estas propiedades, la dureza de un material se define como la resistencia a la deformación plástica o la resistencia a la indentación.1,3,4 La microdureza de un material de cementación está íntimamente relacionada con su resistencia a la tracción, que influye en la descementación de las restauraciones protésicas8 pero no está muy clara la relación de estos fracasos con las propiedades mecánicas de los materiales9 por lo que sería recomendable seguir haciendo estudios al respecto. Por otro lado, se ha encontrado una correlación alta entre la microdureza y el grado de conversión de los materiales resinosos.4,7,10 Se podría decir entonces que a mayor valor de microdureza de un cemento resinoso, el comportamiento clínico del material es mejor. Esto se traduciría en una mejor compatibilidad biológica con el complejo dentinopulpar porque el porcentaje de monómeros convertidos es mayor y además un mejor sellado marginal contra la nano y microfiltración.10-12 Diversas investigaciones se han realizado sobre esta propiedad mecánica en los cementos resinosos, es así que en el 2010, Erazo y col.13 compararon la microdureza superficial Vickers del cemento auto-adhesivo autograbador RelyXTM Unicem (3M ESPE) y el cemento dual RelyXTM ARC (3M ESPE). Su muestra consistió en diez cuerpos de prueba, cinco para cada cemento, elaborados en moldes de acero inoxidable según la normas ISO 68

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4049 con dimensiones de 5mm de diámetro x 3mm de altura. Las muestras fueron polimerizadas con una lámpara de fotocurado de luz led Radii Plus (SDI) y fueron sometidos a la prueba de microdureza superficial Vickers utilizando el microdurómetro INDENTEC ZHV, realizando 4 indentaciones en la superficie superior y 4 en la inferior por cada muestra. Se concluyó según el análisis estadístico que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los tipos de cemento evaluados. Por otro lado, en el mismo año, Mendes y col.14 evaluaron el grado de conversión (GC) y microdureza Vickers (VMH) de del cemento resinoso autoadhesivo autograbante RelyXTM Unicem. La muestra se distribuyó en cuatro grupos diferenciándose en la distancia y tiempo de curado, la interposición de un disco de cerámica y utilización sólo del modo químico del curado del cemento. El GC y VMH se midieron inmediatamente después el tiempo de irradiación y después de 24 horas. La polimerización dual mostró mayor GC y VMH que la polimerización química. La presencia de un disco de cerámica no afectó el GC, pero reduce la VMH. Al aumento de la exposición a la luz, el GC se mantuvo casi constante, mientras que la VMH se elevó, lo que indica que la VMH es muy dependiente de la energía incidente. Este estudio concluyó que factores como la densidad de energía, tamaño y distribución de partículas de relleno inorgánico y la baja eficacia del curado químico contribuyó a los bajos valores de la GC y VMH. La influencia de esta propiedad mecánica en el comportamiento clínico de los cementos resinosos aún no está muy clara, por esa razón, el objetivo de este estudio fue comparar la microdureza de cuatro cementos resinosos de uso odontológico teniendo en cuenta que existe correlación entre esta propiedad mecánica y el comportamiento clínico del material.

MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio fue aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur,

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obteniendo el código de aprobación nro. 000048. Para este estudio experimental, ensayo de laboratorio in vitro, se contó con un grupo de estudio conformado por 6 cuerpos de prueba por grupo (siendo en total cuatro grupos: Control = G1: RelyXTM ARC (3M ESPE), G2: Multilink® (IVOCLAR VIVADENT), G3: Maxcem EliteTM (KERR CORPORATION) y G4: RelyXTM U200 (3M ESPE) de acuerdo a la fórmula de tamaño muestral para comparar dos medias. El tamaño de muestra fue obtenido a través del programa estadístico FISTERRA.15 Los criterios de inclusión que debían cumplir los cuerpos de prueba fueron: Bloques de cemento resinoso polimerizados químicamente, con optimización de la polimerización mediante luz visible,

según la indicación del fabricante, con las medidas de 7mm de diámetro y 2mm de espesor según la matriz, bordes regulares, sin fracturas y lisos, elaborados de material con fecha de vencimiento de diciembre de 2013. Se obtuvo una matriz de acero inoxidable de 2mm grosor, con un orificio central de 7mm diámetro y 2mm de altura que sirvió de patrón para la fabricación de los cuerpos de prueba para el estudio de acuerdo a las normas ISO 4049.13,16,17 Luego de la capacitación para la confección de los cuerpos de prueba, se realizó un ensayo piloto con tres muestras por cada cemento evaluado. Se confeccionaron 24 cuerpos de prueba en total, 6 para cada grupo, con cada uno de los cementos resinosos a estudiar, tal como se muestra en la tabla 1.

TABLA 1 COMPOSICIÓN, MANIPULACIÓN Y LOTE DE LOS MATERIALES UTILIZADOS Marca de Cemento

RelyXTM ARC (3M ESPE)

Multilink® (IVOCLAR VIVADENT)

Maxcem EliteTM (KERR CORPORATION)

RelyXTM U200 (3M ESPE)

Composición Pasta A: Bis-GMA, TEGDMA, sílice silanizado, polímero dimetacrilato funcionalizado, 2 benzotriazolil-4-metilfenol y 4-(Dimetilamino)-Benzeneetanol. Pasta B: Cerámica silanizada, TEGDMA, bis-GMA, sílice silanizado, polímero dimetacrilato funcionalizado, 2 benzotriazolil-4-metilfenol y peróxido de benzoilo. 72% de relleno en peso. Dimetacrilatos y HEMA, rellenos de vidrio de bario, Trifluoruro de iterbio, cargas de dióxido de silicio, catalizadores y estabilizadores, pigmentos, bis-GMA, TEGDMA y peróxido de benzoilo. 70% de relleno en peso, 40% en volumen HEMA, MEHQ (4 Metoxifenol), CHPO (Hidroperóxido de Cumeno), TiO2 (Dióxido de Titanio), monómeros de éster metacrilato y pigmentos, UDMA y vidrio de fluoraluminiosilicato en la base y bis-GMA, TEGDMA, GPDM (glicerofosfato-dimetacrilato) y vidrio de barioaluminosilicato en el catalizador. 67% de relleno en peso y 46% en volumen Pasta base: Monómeros de metacrilato, grupos de ácido fosfórico, rellenos silanizados, componentes iniciadores, estabilizadores y aditivos reológicos. Pasta catalizadora:monómeros de metacrilato, rellenos alcalinos, rellenos silanizados, componentes iniciadores, estabilizadores, pigmentos y aditivos reológicos.

Manipulación

Nro. de Lote

Mezcla manual uniforme x 10seg

352609

Automix

SO3306

Automix

4809598

Mezcla manual uniforme x 10seg

518174

70% de relleno en peso, 43% volumen

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Para la confección se colocó la matriz metálica sobre una cinta de celuloide apoyada en una platina de vidrio y se insertó el cemento resinoso para su polimerización. Se esperó 5 minutos para la polimerización química de los cementos y luego a la complementación de la polimerización con luz visible con la lámpara LED VALO ® Ultradent Products LOT 5919B4ZL9; Nro de Serie V08249 Köln-Porz Germany Inc. Durante 40 ó 20 segundos según la indicación del fabricante del cemento.18-21 Luego de su preparación, los cuerpos de prueba fueron removidos de la matriz y previa codificación, fueron conservados individualmente en medio húmedo a 24 grados centígrados (temperatura ambiente)11,13,22 por 48 horas, en una caja a prueba de luz, en recipientes herméticamente cerrados, antes del ensayo de microdureza que se realizó con el microdurómetro marca ZWICK ROELL ZHV con un indentador del tipo Vickers en la Facultad de Ingeniería Mecánica de la Universidad Católica del Perú. Se aplicó una carga de 200 gramos fuerza durante 10 segundos para cada indentación. Plan de análisis: Comenzó el análisis con la estadística descriptiva que incluyó medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar, mínimo, máximo, rango y varianza) para la variable microdureza en cada grupo de estudio, luego se evaluó si hay distribución normal o no mediante la prueba de Shapiro - Wilk. Al encontrarse normalidad, se utilizó la prueba ANOVA y la de comparaciones múltiples

de Tukey. Todo se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 20.00.

RESULTADOS Los resultados promedio de las indentaciones así como la estadística descriptiva se muestran en la tabla 2 y gráficos 1 y 2. Para el grupo control el valor promedio para la variable microdureza fue 47.08 ± 4.52 VMH. G2 presentó un valor promedio de 43.88 ± 2.35 VMH. El valor promedio de microdureza para G3 fue de 37.41 ± 3.10 VMH mientras que para G4 se obtuvo un valor promedio de 50.58 ± 1.10 VMH. Al encontrarse normalidad (test de Shapiro Wilk) se realizó la prueba ANOVA para muestras independientes. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) entre todos los grupos estudiados, realizándose entonces el test de comparaciones múltiples de Tukey (tabla 3). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre G1 y G3, mientras que al comparar G1 con G2 y G1 con G4, existieron diferencias, pero no fueron estadísticamente significativas. Las diferencias encontradas entre G2 y G3 así como entre G2 y G4 fueron estadísticamente significativas. Los mayores valores de microdureza superficial se encontraron en las muestras hechas con el cemento RelyXTM U200 (3M ESPE) cuyas diferencias fueron estadísticamente significativas comparadas con G2 y G3, mientras que comparadas con los resultados del grupo control, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

TABLA 2 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE MICRODUREZA MARCA DE

Min

Max

Rango

RELYX ARC

47.08

4.52

40.25

52.75

12.5

20.46

MULTILINK

43.88

2.35

41.25

47.00

5.75

5.52

MAXCEM ELITE

37.41

3.10

34.25

42.50

8.25

9.64

RELYX U200

50.58

1.10

49.50

52.25

2.75

1.21

CEMENTO

Prueba Anova de un factor

< 0.001

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GRÁFICO 1 PROMEDIO DE LOS RESULTADOS DE LA MICROINDENTACIÓN VICKERS VMH (200g-f x 10 seg.)

Microdureza Vickers g-f/mm2

60 50 40 30

47.08

50.58

43.88

37.41

10 0

RELYX ARC

MAXCEM ELITE

RELYX U200

Marca de Cemento TABLA 3 VALORES DE SIGNIFICANCIA EN LAS COMPARACIONES MÚLTIPLES SEGÚN EL TEST DE DE TUKEY GRUPO

MULTILINK

MAXCEM ELITE

RELYX U200

RELYX ARC

0.289

<0.001

0.222

0.007

0.005

MULTILINK MAXCEM ELITE

<0.001

GRÁFICO 2 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE MICRODUREZA 55.00

MICRODUREZA

50.00

45.00

40.00

35.00

30.00 RELYX ARC

MULTILINK

MAXCEM

U200

MARCA DE CEMENTO

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DISCUSIÓN Los cementos estudiados han sido parte de diversos estudios comparativos a excepción del cemento RelyXTM U200 3M ESPE que es un material relativamente nuevo ya que ha entrado a reemplazar al RelyXTM U100 por poseer mejores propiedades reológicas según sus fabricantes.21 Todos los cuerpos de prueba fueron preparados de manera estandarizada y según las indicaciones del fabricante,18-21 cumpliendo con todos los criterios de inclusión, previa capacitación del operador. Las muestras fueron evaluadas minuciosamente por un ingeniero con el microscopio para realizar la indentación en una zona libre de microburbujas. El almacenaje de éstos, previo al ensayo de microdureza se realizó a 24° C (temperatura ambiente), a diferencia de la mayoría de los estudios previos que lo realizaron a 37°C (temperatura corporal),4,14,16,17 sin embargo, existen algunos estudios que coinciden con este criterio.11,13,22 Los resultados obtenidos en esta investigación demuestran que existen diferencias entre cada uno de los cementos resinosos estudiados, aunque no todas son estadísticamente significativas. Los valores encontrados en el grupo control (G) fueron más altos con respecto a los valores de G2 y G3. Esto puede deberse a las diferencias en la composición química de cada uno de ellos, tanto en la matriz resinosa como en el relleno inorgánico. El porcentaje de relleno del cemento resinoso G1 es de aproximadamente un 72% en peso, mientras que de G2 y G3, se aproxima al 70% y al 67% respectivamente.12,22,23 Los menores valores encontrados fueron en el grupo 3. En este sentido podría decirse que el comportamiento clínico del cemento autoadhesivo - autoacondicionante MaxCem EliteTM no sería el ideal comparado los otros cementos estudiados con mayor grado de dureza y por ende, con mayor porcentaje de monómeros convertidos que como se ha mencionado, optimizan la biocompatibilidad y sellado marginal,11-13 sin embargo, los valores encontrados para MaxCem EliteTM se encuentran dentro de los valores mínimos aceptados.24 72

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Los mayores valores fueron para RelyXTM U200, cemento resinoso autoadhesivo - autoacondicionante dual, lo que podría significar un mejor comportamiento clínico de este cemento, más aún comparado con G2 y G3, donde los valores encontrados si fueron estadísticamente significativos; al ser comparado con el grupo control, ciertamente los valores no tienen significancia estadística a pesar de ser mayores y hasta podría decirse que el comportamiento clínico sería similar, pero al ser un cemento que no necesita preparación previa del sustrato para la adhesión, a diferencia de RelyXTM ARC, el tiempo clínico sería más corto y las posibilidades de fallas se verían reducidas.7,21,23 Grau Grullón y col.25 en su estudio utilizaron una metodología y tamaño muestral similar al de la presente investigación para evaluar la microdureza del cemento resinoso RelyXTM ARC 3M ESPE. Aunque la metodología fue diferente, los mayores valores de microdureza fueron muy similares a los encontrados en el presente estudio. El estudio realizado por Erazo y col.16 comparó la microdureza de los cementos resinosos RelyXTM ARC 3M ESPE y RelyXTM U100 3M ESPE encontrando diferencias pero sin significancia estadística posiblemente debido a que la composición química de ambos cementos es muy parecida, siendo los mayores valores para RelyXTM ARC. La metodología utilizada fue muy similar a la del presente estudio. Los resultados obtenidos, fueron también muy similares para el cemento RelyXTM ARC, y a diferencia de ellos, se utilizó el cemento RelyXTM U200 que obtuvo los mayores valores de microdureza. Es decir que la nueva versión del cemento autoadhesivo presentaría mejores propiedades mecánicas que su antecesor según lo encontrado en nuestro estudio. De Paula y col.22 evaluaron la dureza Knoop y la profundidad de polimerización de RelyX ARC según el grosor de la restauración y la distancia de fotocurado. La metodología empleada en este estudio fue más compleja, aunque la potencia y el tiempo de fotocurado fueron muy similares a los utilizados en el nuestro. Los resultados encontrados en cuanto a la microdureza superficial del ce-

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mento fueron los más altos dependiendo del grosor del disco de resina. A pesar de que la propiedad mecánica se analizó con un tipo de dureza diferente (Knoop), se puede decir que los resultados son muy parecidos a los encontrados en nuestra investigación. El estudio realizado por Mendes y col.14 buscó evaluar el grado de conversión y microdureza Vickers de RelyXTM Unicem teniendo como variables la distancia y el tiempo de curado, la interposición de un disco de cerámica y la polimerización química únicamente. Los valores de microdureza para cada grupo fueron diferentes, siendo los valores más altos los obtenidos en el grupo de mayor tiempo de polimerización sin interposición del disco de cerámica. Sin embargo, al compararse con los resultados obtenidos en la presente investigación, los valores que presenta este estudio son mucho más bajos. Esto podría deberse a que la metodología utilizada fue diferente. En la confección de los cuerpos de prueba para la presente investigación, se tomó en cuenta ambos modos de polimerización, tratando de obtener de esta manera grados de conversión y valores de microdureza más elevados. Finalmente se puede concluir teniendo en cuenta las limitaciones presentadas y de acuerdo a los resultados de la presente investigación, que el cemento resinoso RelyXTM U200 3M ESPE presentaría un mejor comportamiento clínico comparado con los otros cementos estudiados.

CONCLUSIONES 1. El cemento resinoso RelyXTM U200 3M ESPE presentaría un mejor comportamiento clínico comparado con los otros cementos estudiados, por presentar mayores valores de dureza, esto significa mayores valores de grado de conversión y por lo tanto mejor biocompatibilidad y sellado marginal. 2. El cemento resinoso Maxcem EliteTM KERR CORPORATION, presentaría el comportamiento clínico menos ideal ya que los valores de microdureza encontrados fueron los menores, comparados con los resultados obtenidos para los otros grupos de estudio. Sin embargo se encuentran dentro de los valores mínimos permitidos.

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AGRADECIMIENTOS Agradecemos de manera especial al Dr. Gustavo Watanabe Oshiro por su colaboración en la obtención de los cementos resinosos y al personal del Laboratorio de Materiales de la Facultad de Ingeniería Mecánica de la Pontificia Universidad Católica del Perú por su ayuda en la ejecución del ensayo de microdureza.

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Autor principal: Ana Isabel López Flores. Correspondencia: dra.lopz@gmail.com

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Vásquez-Muñoz E 1 Aguilar-Gálvez D 2 1

Especialidad en Odontopediatría. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

Mg. Esp. en Odontopediatría. Docente de pre y posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

PREVALENCIA Y SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO MOLAR EN NIÑOS DE 6 A 13 AÑOS DE EDAD QUE ASISTIERON A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA LEE DE FOREST, LIMA 2012. RESUMEN OBJETIVO: Determinar la prevalencia y severidad del Sindrome de Hipomineralización Incisivo Molar (SHIM) en niños de 6 a 13 años de edad que asistieron a la Institución Educativa Lee de Forest, Lima 2012. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal que incluyó 970 niños cuyas edades oscilaban entre 6 a 13 años de edad inscritos en el colegio Lee de Forest, Lima Perú. Se ejecutó la calibración tanto intraoperador como interoperador que constó de 20 imágenes aleatorizadas de diferentes lesiones, en la cual se obtuvieron valores de Kappa=0.873 y 0.867 respectivamente. Se examinó, en forma independiente, los primeros molares e incisivos permanentes de cada unidad de estudio clasificando correctamente la presencia del SHIM. En el trabajo se hicieron asociaciones utilizando la prueba de chi cuadrado (α=0.05). RESULTADOS: La prevalencia total del SHIM fue de 10%. Se encontró asociación significativa en el grupo etario de 6 a 9 años de edad (p<0.001). En cuanto a la severidad el grado más severo fue encontrado en el sexo femenino con el 13% y el sexo masculino fue afectado con 7.8% (p=0.665). CONCLUSIONES: La severidad del SHIM en niños que asisten a la Institución Educativa Lee de Forest es leve y su prevalencia, fue de 10%, siendo este valor muy cercano a los presentados en otras literaturas. PALABRAS CLAVES: Sindrome Hipomineralización Incisivo Molar, Sensibilidad dental. PREVALENCE AND SEVERITY OF MOLAR INCISOR HYPOMINERALIZATION SYNDROME IN CHILDREN 6-13 YEARS OF AGE ATTENDING LEE DE FOREST SCHOOL, LIMA 2012. ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the prevalence and severity of Molar Incisor Hypomineralization Syndrome (MIHS) in children 6 to 13 years of age attending the Educational Institution Lee de Forest, Lima 2012. MATERIALS AND METHODS: We performed a cross-sectional study with 970 children counting aged between 6-13 years old in school Lee de Forest, Lima, Peru. The calibration was performed as both interobserver intraoperator which was comprised of 20 different images randomized which was obtained Kappa = 0.873 and 0.867 respectively. Was examined independently, the first permanent molars and incisors of each study unit correctly classifying the presence of MIHS. At work associations were made using the Chi-square test (α = 0.05). RESULTS: The overall prevalence of MIHS was 10%. Significant association was found in the age group of 6-9 years of age (p<0.001). As for the more severe the degree severity was found in women with 13% and males were affected with 7.8% (p = 0.665). CONCLUSIONS: The severity of MIHS in children 6 to 13 years of age attending the Educational Institution Lee de Forest is slight and the prevalence is 10% and this value very close to those reported in other literatures. KEY WORDS: Molar Incisor Hypomineralization Syndrome, Tooth sensitivity.

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INTRODUCCIÓN El SHIM es una anomalía del desarrollo dentario que está asociado a causas de origen sistémico y afecta de uno a cuatro primeros molares permanentes, estando comprometidos también los incisivos. Esta alteración ampliamente difundida en Europa, ya había sido descrita desde los años ochenta con diferentes denominaciones como “primeros molares permanentes hipomineralizados”, “molares de queso”, hasta el año 2002, cuando fue denominado como Sindrome Hipomineralización Incisivo Molar, nombre sugerido por Weerheijm et al.1 Clínicamente se observa como una anormalidad en la translucidez en áreas demarcadas del esmalte.2-4 Estas opacidades se presentan principalmente en el tercio cuspídeo o incisal de la corona de los dientes afectados. La severidad de estos defectos depende del tamaño de la lesión y el grado de hipomineralización puede variar de leve, hasta grado severo.1,2,5 La concentración mineral del esmalte de las piezas afectadas disminuye desde el límite amelodentinario hacia la zona subsuperficial del esmalte, situación opuesta a la que se presenta en el esmalte normal.6 De tal modo que las partes hipomineralizadas de los dientes son más débiles y el esmalte puede cariarse con mayor facilidad, debido a la pérdida del esmalte en el periodo post – eruptivo.7 Debido a esto es que los niños con SHIM requieren tratamiento inmediato después de la erupción de sus primeros molares por sensibilidad, fracturas post eruptivas, rápida progresión de caries, y la necesidad de extensas restauraciones que inevitablemente incrementa el riesgo de fallas.4,8,9 Histológicamente los cristales parecen menos compactados y organizados en las áreas porosas lo que revelaría una alteración en la fase de maduración, infiriéndose que el problema sucedería durante los dos primeros años de vida.10 Se sabe que la formación del esmalte de las coronas de los primeros molares permanentes se inicia alrededor de la vigésima semana de vida intrauterina; la de los incisivos centrales y laterales inferiores entre el tercer y cuarto mes de vida y la de los incisivos laterales superiores de entre los 10 y 12 meses de 76

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vida. La formación de la corona se termina aproximadamente a los tres años.11 Por lo tanto, la etiología de esta enfermedad se centra en los percances ambientales que ocurren en los primeros años de vida del niño.12 La prevalencia de SHIM varía considerablemente en todo el mundo, con resultados que van desde 2.5% en China al 37.3% en Dinamarca.13 Soiero et al.14 encontraron una prevalencia del 40.2% de SHIM en un rango de 7 a 13 años de edad en Río de Janeiro. La naturaleza de esta patología así como del tratamiento dental adecuado y sus costos, indican claramente la urgente necesidad de más investigaciones al respecto.4,9,15 Sin embargo la mayoría de los estudios realizados a la fecha corresponden a Europa, hay poca información de lo que sucede con esta patología en América, salvo algunas investigaciones en Brasil. No existen trabajos de investigación hechos en el Perú, por lo tanto se necesita un dato actual. Por esto el propósito de la investigación fue determinar la prevalencia y grado de severidad del SHIM en niños de 6 a 13 años de edad que asisten a la Institución Educativa Lee de Forest.

MATERIALES Y MÉTODOS La población de estudio estuvo conformada por 970 niños de 6 a 13 años de edad que cursan sus estudios en la Institución Educativa Lee de Forest, Lima, Perú; entre Agosto a Marzo 2013 y que cumplan los criterios de selección. El método de la investigación fue observacional a través de la ficha de recolección de datos estructurada. El trabajo de investigación fue enviado y aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Escuela de Odontología de la Universidad Científica del Sur para su revisión completa. Todos los padres / tutores y alumnos recibieron información sobre los objetivos del estudio y firmaron un consentimiento informado y asentimiento informado respectivamente. Criterios de Inclusión: Pacientes con consenti-

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miento informado firmado por los padres, pacientes con asentimiento informado firmado por ellos, pacientes que presenten erupcionados a lo menos la mitad de la corona de los cuatro primeros molares, pacientes que presentaron erupcionados a lo menos la mitad de la corona de los ocho incisivos permanentes. Calibración La fase teórica involucrada se basó sobre la capacitación acerca de los criterios de diagnóstico para el SHIM y análisis sobre diagnósticos diferenciales con patología similares por medio de artículos, imágenes y casos. Esta etapa se trabajó con una Gold Standar sobre el tema. La segunda parte consistió en un examen contando con 20 imágenes aleatorizadas sobre diferentes patologías. El análisis de datos incluyó el cálculo de Kappa donde se obtuvo (K= 0.873 y 0.867) intraoperador e interoperador respectivamente. (Figura 1).

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A los padres de familia se les informó sobre el trabajo de investigación y su finalidad, a la vez se pidió permiso a través de un consentimiento informado. Recolección de datos clínicos Se acudió a la Institución Educativa donde se evaluó a niños con edades entre 6 a 13 años de edad. Con el uso de espejo bucal, pinza y explorador cuyas marcas fueron Maillefer, retractor bucal (Rocky Mountain Orthodontics)®. Se examinaron, en forma independiente, los primeros molares e incisivos permanentes de cada paciente clasificando correctamente a los pacientes. En cada paciente se evaluó la presencia de SHIM, (presencia de opacidades, fracturas de esmalte, restauraciones atípicas); dientes afectados y su severidad. (Figura 2,3).

Figura 2: Realizando el examen clínico

Figura 1: Calibración acerca del SHIM

Estudio Piloto El estudio piloto se llevó a cabo para poner a prueba la metodología del examen clínico con 97 unidades de estudio que fueron incluidas en la muestra principal. Los resultados no revelaron cambios en la metodología. Recolección de datos no clínicos Se realizó un documento con la información necesaria sobre el propósito de la investigación, procedimiento a seguir, requerimientos y cronograma de trabajo; el cual fue presentado a la directora de la Institución Educativa Lee de Forest.

Figura 3: Presencia de SHIM moderado

Análisis estadístico El análisis univariado consistió en describir la variable prevalencia y severidad del SHIM que por ser de naturaleza cualitativa se informó acerca de los porcentajes, prevalencia y proporción de acuerdo al sexo y grupo etario. 77

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Seguidamente se realizó el análisis bivariado que por ser variables de origen cualitativo se asociaron con la prueba estadística de Chi cuadrado según la cantidad de datos. El análisis de datos estadísticos se realizó utilizando el programa estadístico SPSS 20.0 Chicago (Ill).

RESULTADOS La prevalencia del SHIM en el sexo masculino fue de 12.3% y en el femenino de 8.3%, donde se encontró asociación significativa entre sexo y la prevalencia. p = 0.04 (chi-cuadrado) (Tabla 1).

Se analizó la severidad del SHIM según sexo, siendo la severidad leve en el sexo masculino de 68.6% y en el sexo femenino de 67.4%, severidad moderada del sexo masculino fue 23.5% y en el sexo femenino 19.6% y la severidad severa del sexo masculino fue 7.8% y en el femenino 13%, pero no se apreció asociación significativa entre sexo y severidad. p = 0.665 (Chi-cuadrado) (Tabla 3).

TABLA 3 SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO MOLAR SEGÚN SEXO SEXO

SHIM LEVE

TABLA 1 PREVALENCIA DEL SINDROME DE HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO MOLAR SEGÚN SEXO SEXO

SHIM PRESENTE

AUSENTE

FEMENINO

8.3

509

91.7

MASCULINO

12.3

364

87.7

TOTAL

873

0.040

Prueba Chi-cuadrado SHIM: Sindrome Hipomineralización Incisivo Molar

La prevalencia del SHIM entre 6 a 9 años de 14.1% y para la edad que oscila de 10-13 años del 6.3%, encontrándose asociación significativa entre edad agrupada y prevalencia. p<0.001 (chi-cuadrado) (Tabla 2).

TABLA 2 PREVALENCIA DEL SINDROME DE HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO MOLAR SEGÚN EDAD AGRUPADA EDAD AGRUPADA

SHIM PRESENTE AUSENTE n

6 A 9 AÑOS

14.1

395

85.9

10 A 13 AÑOS

6.3

478

93.7

TOTAL

873

Prueba Chi-cuadrado SHIM: Sindrome Hipomineralización Incisivo Molar

p < 0.001

MODERADO

SEVERO

FEMENINO

67.4

19.6

MASCULINO

68.6

23.5

7.8

TOTAL

21.6

10.3

p 0.665

Prueba Chi-cuadrado SHIM: Sindrome Hipomineralización Incisivo Molar

En cuanto a la severidad del SHIM según edad agrupada, fue leve de 6-9 años en 73.8% entre 1013 años fue 56.3%, la severidad moderada de 6-9 años corresponde al 20% y para la edad entre 1013 años 25%, la mayor severidad de 6-9 años corresponde a 6.2% y para la edad entre 10-13 años fue 18.8%, donde no se apreció asociación significativa p = 0.104 (chi-cuadrado) (Tabla 4).

TABLA 4 SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO MOLAR SEGÚN EDAD AGRUPADA EDAD AGRUPADA

SHIM LEVE

MODERADO SEVERO

6 A 9 AÑOS

73.8

6.2

10 A 13 AÑOS

56.3

18.8

TOTAL

21.6

10.3

Prueba Chi-cuadrado SHIM: Sindrome Hipomineralización Incisivo Molar

p 0.104

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DISCUSIÓN El SHIM es una patología incluida en el año 2001 por Weerheijm16, en esta patología se encuentran afectados los incisivos y primeras molares permanentes, en los antecedentes se encontró una moderada prevalencia de lesiones severas6,17,18 en países como Argentina, Suecia, Finlandia; por lo tanto, los estudios de prevalencia del SHIM son de gran importancia para la salud pública, debido a esto es que la presente investigación buscó obtener información sobre la prevalencia y severidad del SHIM en una muestra peruana. La capacidad de generación del trabajo tiene limitaciones debido a que se realizó en un lugar específico, a pesar de ello se halló una prevalencia leve en la presencia del SHIM; el trabajo tiene confiabilidad de los datos debido a que el investigador fue capacitado y calibrado satisfactoriamente antes de recolectar la muestra, realizando primero una prueba piloto que constó de 97 unidades de estudio y luego la muestra total para la ejecución del presente trabajo fue acorde a los antecedentes6,19,20,21,22,23. En la población evaluada la mayoría fueron varones, esta es una explicación de por que se encontró mayor prevalencia en este sexo, es muy probable que ocurra lo mismo con otros colegios que tengan criterios de selección parecidos. Los defectos más graves del SHIM estuvieron presentes en los primeros molares permanentes. Los incisivos permanentes sólo mostraron opacidades demarcadas en sus superficies vestibulares, defectos que probablemente no están relacionados con la pérdida estructural debido a la ausencia de fuerzas masticatorias sobre estas superficies.19 También se puede atribuir esta mayor severidad en los primeros molares permanentes debido a que hay diferencia en la calcificación entre los incisivos centrales, incisivos laterales inferiores, incisivos laterales superiores y primeros molares permanentes. De acuerdo a este estudio la severidad del SHIM aumentó proporcionalmente a la edad siendo el rango de edad de 10 a 13 años fue el más afectado, lo que podría sugerir que las lesiones hipominera-

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lizadas son defectos dinámicos. Para determinar el diagnóstico del SHIM se incluyeron opacidades demarcadas mayores de 1mm de diámetro, lo cual ocurrió en el 10% de las unidades de estudio, comparando con otros estudios donde usaron el mismo criterio para diagnosticar, se encontró en Grecia una prevalencia del 10.2%, Lituania 9.7%, Bosnia 12.3% y Turquía 9.2%.24 Sin embargo en otros países se encontró una gran variación en cuanto a la prevalencia de este síndrome como Brasil 40.2%.25 Según Parikh, Ganesh16 la prevalencia de este sindrome en la población estudiada, comparando entre el sexo masculino y femenino comenta que ambos fueron afectados de igual manera, al contrario del presente estudio donde fue el sexo masculino con 12.3% el más afectado; y las piezas 46, 36,16,11,42,32; (22.7%) presentaron una severidad mayor16, coincidiendo con Biondi y Cortese6 que registraron la mayor frecuencia de lesiones en las piezas inferiores, al contrario de Lygidakis y col.22 en un trabajo realizado en Grecia, que hallaron la mayor prevalencia en los molares superiores coincidiendo en ambos estudios los resultados observados en incisivos. Brogardh-Roth y cols.26 indican que el grado de severidad del SHIM depende de la duración de la alteración etiológica; además Suckling13 indica que el 75% de infantes han sido reportados de tener hipocalcemia durante los primeros días de vida, debido a que ellos no han acumulado suficiente calcio y fósforo durante el último trimestre de embarazo. Los tipos de opacidades demarcadas que se encontraron con mayor frecuencia en este estudio fueron las más ligeras (blanco y amarillo) del SHIM al igual que Jalevik.10 Crombie y Koch4,27 reportan menores hallazgos de lesiones moderadas y severas, tanto en molares como en incisivos. Se observó que las opacidades más oscuras del SHIM demostraron mayor porosidad que las opacidades más claras (blancas, amarillas) y la mayor porosidad del tejido hipomineralizado contribuye a una menor resistencia mecánica, lo que facilita la pérdida estructural. De acuerdo a Da Costa-Silva14 el SHIM está aso79

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ciado con muchos problemas dentales, tales como hipersensibilidad, desarrollo rápido de lesiones de caries, y recurrente necesidad de tratamiento dental. Debido a las características del síndrome, como son la presencia de una mayor porosidad y menor resistencia mecánica, este defecto se conoce como factor de riesgo de caries dental en poblaciones con baja prevalencia de dental caries. El estudio de Whatkling12 coincidió con Da Costa-Silva demostrando que el sindrome mencionado está asociado con una mayor prevalencia a la enfermedad de caries dental. Según Alaluusua y col.28 en su reciente investigación apoya la suposición de que el SHIM es un problema generalizado en Europa Occidental. En nuestro estudio se observó que uno de cada diez niños sufrían de este sindrome y parece que esta condición está convirtiendo en un referente en el desarrollo de la alteración dental también en nuestra región. Después de los resultados del presente estudio, definitivamente hay una necesidad de determinar la ocurrencia del SHIM en el país. Hasta el presente las causas son múltiples y la prevención de estas podría ser una opción, los niños con este síndrome requieren con frecuencia de un amplio tratamiento poco después de la erupción dentaria. Un programa de cuidado administrado para los niños afectados es esencial y esto sin duda ayudará al desarrollo de mejores medidas preventivas y terapéuticas para el tratamiento de este sindrome en el desarrollo de los dientes permanentes. El SHIM es también un tema muy importante para las autoridades de salud pública debido a la importancia del diagnóstico precoz y la difusión de información necesaria.

CONCLUSIONES 1.- La severidad del SHIM en niños que asistieron a la Institución Educativa Lee de Forest es leve y su prevalencia es de 10% siendo este valor muy cercano a los presentados en otras literaturas. 2.- La prevalencia del SHIM según la edad fue 80

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mayor en la dentición mixta primera fase, de igual manera ocurrió en cuanto al sexo siendo mayor en varones. 3.- La severidad del SHIM no se vio afectada por el sexo, sin embargo si por la edad que es directamente proporcional a esta.

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Velarde-Muñoz LV 1 Ángeles-Maslucán RJ 2 1

Especialidad en Rehabilitación Oral. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

Mg. Esp. en Rehabilitación Oral. Docente de pregrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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ANÁLISIS DE TENSIONES COMPRESIVAS EN MODELOS DE ELEMENTOS FINITOS DE DOS PRÓTESIS FIJAS CON PILAR INTERMEDIO Y DIFERENTES CONECTORES. RESUMEN OBJETIVO: Comparar la tensión compresiva entre tramos protésicos rígidos y no rígidos de una prótesis fija de cinco unidades con pilar intermedio a través del análisis de modelos en elementos finitos 3D. MATERIALES Y MÉTODOS: Se llevaron a cabo dos simulaciones de prótesis parcial fija (PPF) de cinco unidades utilizando los Softwares SolidWorks®2013 y CosmoWorks 2013. El primer diseño con conector rígido con 54357 nodos y 34433 elementos y el segundo con conector no rígido con 88013 nodos y 57900 elementos, conformados por estructura metálica, porcelana, conector no rígido Omega M (CNG soluções protéticas) y ligamento periodontal. El tramo protésico comprendió un incisivo central, un incisivo lateral, un canino, un primer premolar y un segundo premolar superior. Se aplicó una fuerza de 200 N con dirección oblicua y vertical. Las variables incluidas en el modelado fueron módulo de elasticidad y coeficiente de Poisson. Calculando las máximas tensiones de Von Mises para cada grupo. RESULTADOS: El modelo no rígido presentó menor tensión (44.5 MPa) en comparación al modelo rígido (51.8 MPa) ante una carga vertical distribuida en todas las piezas, similares resultados se obtuvieron al aplicar las cargas oblicuas. CONCLUSIÓN: El análisis del comportamiento mecánico indicó que el tramo protésico no rígido tuvo mejor distribución de las tensiones en relación con el modelo rígido. Por lo cual su uso estaría más indicado en la actividad clínica. PALABRAS CLAVE: Análisis de elementos finitos, pilar intermedio, conectores no rígidos, conectores rígidos, prótesis parcial fija. COMPRESSIVE STRESSES ANALYSIS ON FINITE ELEMENT MODELS OF TWO FIXED PROSTHESIS WITH INTERMEDIATE ABUTMENT AND DIFFERENT CONNECTORS. ABSTRACT OBJETIVE: This study aimed to compare the compressive stress between rigid and non-rigid connections of a fixed prosthesis with intermediate pillar through analysis of 3D finite element models. MATERIALS AND METHODS: Were performed two simulations of fixed partial dentures (FPD) five units using SolidWorks ® 2013 and Cosmoworks 2013. The first design with rigid connector with 54357 nodes and 34433 elements and the second non-rigid connector with 88013 nodes and 57900 elements. It consisted of periodontal ligament, metal ceramic crowns and Omega M attachment (CNG soluções protéticas). The fixed dental prosthesis included a central incisor, lateral incisor, canine, first and second upper premolars. A force of 200 N was applied with an oblique and vertical direction. The variables included in the model were modulus of elasticity and Poisson’s ratio. Von Mises stresses maximum were calculated for each group. RESULTS: The non-rigid model showed less stress (44.5 MPa) compared to the rigid model (51.8 MPa) showed higher stress to a vertical load distributed in all parts, similar results were obtained by applying loads oblique. CONCLUSIONS: The analysis of the mechanical behavior indicated that the non-rigid fixed dental prosthesis showed a better distribution of the stresses in comparison with the rigid model. For this use would be more appropriate in clinical activity. KEY WORDS: Finite element analysis, abutment, non-rigid connectors, rigid-connectors, fixed partial denture.

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INTRODUCCIÓN La prótesis fija dentosoportada es una alternativa de rehabilitación protésica ante la ausencia de piezas dentarias que involucran segmentos anteriores y posteriores. Esta alternativa protésica genera mayor dificultad cuando queda un pilar intermedio como en el caso de una estructura que se extiende desde un incisivo central hasta un segundo premolar.1-3 Actualmente la literatura sobre el tema es limitada en cuanto a los estudios sobre el comportamiento biomecánico en específico de la tensión compresiva de los conectores rígidos y no rígidos en tramos protésicos fijos de cinco unidades con pilar intermedio bajo fuerzas compresivas. Debido a esta gran controversia se realizó la presente investigación para contribuir con los conocimientos científicos en esta área y en la correcta elección del tipo de estructuras protésicas a elegir en caso de pilares intermedios, ya que un retenedor en estos tramos protésicos está sujeto a una amplia gama de fuerzas, transmitidas a través de los pónticos y conectores.4 Estas fuerzas son de diferentes magnitudes y direcciones desarrolladas durante la función por los músculos masticatorios, labios, lengua, consistencia y adherencia de los alimentos y el propio movimiento del diente dentro del alveolo, fuerzas a las cuales la prótesis deben resistir.5 Al aplicar una fuerza externa sobre un objeto (material restaurador o tejido óseo) este trata de moverse, pero quizás por su ubicación el movimiento puede estar restringido por otros cuerpos, por lo tanto el material está sometido a unas fuerzas internas o estrés.6 Por tal razón, la complejidad de las fuerzas que un puente fijo necesita resistir, aumenta según su extensión, número y distribución de los dientes de soporte. La intensidad de estas fuerzas genera una deformación, que viene a ser el cambio de las dimensiones de un objeto causado por un esfuerzo.6 Existen varios tipos de tensiones que se desarrollan de acuerdo con la naturaleza de las fuerzas aplicadas y de la forma del objeto, entre ellas se incluye la fuerza de tracción, la fuerza de compresión y la fuerza de cizallamiento.7 Se denomina fuerza compresiva a la resistencia interna que se presenta cuando se sitúa un cuerpo bajo una car-

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ga que tiende a comprimirlo o acortarlo.6,7 Simultáneamente se produce una deformación compresiva y si se estudia la tensión máxima que se puede llegar a inducir, se hablará de resistencia compresiva o a la compresión.8 Estudiar estos esfuerzos dentales que se producen es muy complicado, debido tanto a la falta de homogeneidad y a la multiplicidad de propiedades de los elementos integrantes, como la irregularidad en sus contornos9, por lo que uno de los métodos que se dispone para dicho estudio es el método de elementos finitos que fue desarrollado hace varios años para resolver problemas estructurales en áreas como la ingeniería y hace tiempo se utiliza en áreas de la salud para la simulación de sistemas biológicos complejos.10 En estos casos de prótesis fijas con pilar intermedio los conectores pueden ser rígidos y no rígidos, los no rígidos constan de dos partes, las cuales se ensamblan formando una unidad funcional. Estas partes son un matrix o hembra ubicado hacia distal del pilar y un patrix o macho en mesial del póntico para facilitar la vía de inserción de la llave con el receptor y asentar el ajuste sólidamente con un movimiento mesial. Un tipo de conector no rígido es el Omega M (CNG soluções protéticas), y se define como un ajuste intracoronario, resiliente y de semiprecisión, permite que las fuerzas oclusales se apliquen a lo largo del eje longitudinal del diente, con el macho y la hembra hechos de resina calcinable con un posicionador acoplado al macho. Su uso está indicado para compensar las vías de inserción en pilares divergentes para prótesis parcial fija y en tramos de cinco unidades con pilar intermedio para minimizar el efecto de palanca.11 La literatura no es clara sobre la alternativa recomendada en estos casos; autores como Shillingburg y cols.12 y Oruc y cols.13 prefieren el uso de conectores no rígidos para reducir el riesgo de desplazamiento por fuerzas, neutralizar o minimizar el efecto de palanca, evitar la descementación de los pilares terminales y reducir la posibilidad de fulcro sobre el pilar intermedio. Según Moulding y cols.14 y Oruc y cols.13 el movimiento de estos conectores es suficiente para disipar las tensiones en 83

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las PPF. Estos conectores no rígidos o rompefuerzas son ubicados generalmente en distal del pilar intermedio. Algunos autores omiten este principio al argumentar que el conector no rígido crea mayor tensión al pilar intermedio, generándole mayor sobrecarga de acuerdo con los resultados obtenidos de los estudios fotoelásticos y en elementos finitos. Savion y cols.17 encontraron resultados similares a través de un modelo matemático, confirmando lo planteado anteriormente y sugiriendo que el pilar intermedio no actúa como fulcro. 15,16

La literatura sobre el tema es limitada en cuanto a los estudios sobre la distribución de los esfuerzos y el comportamiento biomecánico de los conectores no rígidos en tramos protésicos fijos de cinco unidades con pilar intermedio, razón por la cual el propósito del presente estudio fue analizar la máxima tensión compresiva en estructuras protésicas de cinco unidades con pilar intermedio con conector rígido y no rígido en modelos de elementos finitos.

MATERIALES Y MÉTODOS El trabajo de investigación fue enviado y aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur con el número 000061. Este estudio fue de tipo experimental, un ensayo virtual a través del método de elemento finito. El grupo de estudio estuvo conformado por simulaciones virtuales, siendo en total dos diseños de PPF de cinco unidades con pilar intermedio, una con conector rígido y otra con conector no rígido. El tramo protésico comprendió un incisivo central, un incisivo lateral, un canino, un primer premolar y un segundo premolar superior. En los modelos se incluyeron: Raíz, estructura metálica, conector no rígido, cerámica feldespática y ligamento periodontal. Los diseños fueron realizados en el programa SolidWorks® versión 2013 con un mallado completo ensamblado, cuya estructura fue realizada en base a parámetros y propiedades mecánicas establecidas por los antecedentes, como módulo de elasticidad 84

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y coeficiente de Poisson de todas las estructuras diseñadas. El objetivo del método de elementos finitos es encontrar una solución a un problema complejo, convirtiéndolo en varios problemas sencillos. Esto se logra dividiendo la estructura en un número finito de elementos, que se conectan entre sí por medio de nodos. El comportamiento mecánico de cada nodo se puede describir en función del desplazamiento de los nodos sometidos a ciertas condiciones de cargas. Los grados de libertad de cada nodo se definen como la posibilidad de movimiento en seis direcciones diferentes, tres de translación y tres de rotación asociadas a cada uno de los ejes coordenados.18 Para este estudio se modeló, a través del método de elementos finitos, una PPF de cinco unidades con pilar intermedio con conector rígido y una PPF de cinco unidades con pilar intermedio con conector no rígido. Se emplearon 54357 nodos y 34433 elementos en el modelo rígido y el modelo no rígido con 88013 nodos y 57900 elementos, conformados por estructura metálica, porcelana, conector no rígido Omega M (CNG soluções protéticas) y ligamento periodontal. A estos dos modelos de PPF se les aplicaron fuerzas de 200 N de la siguiente manera1: 1. Aplicación de 200 N con dirección oblicua sobre la superficie palatina en el primer pilar (incisivo central). 2. Aplicación de 200 N en el pilar intermedio (canino) con dirección oblicua. 3. Aplicación de 200 N con dirección oblicua sobre el tercer pilar (segundo premolar). 4. Aplicación de 200 N distribuida entre todos los dientes, tanto en pónticos como en pilares. Se modelaron de forma individual, el incisivo central, el canino y el premolar con un muñón que cumplió con los principios de tallado como retención, resistencia y solidez estructural, con ángulo de convergencia de 6.°.19 Para el estudio se tuvo una consideración especial en la superficie distal del canino donde se ubicó la hembra o matrix del conector no rígido.20 La raíz se diseñó de forma cónica para todos los pilares.21

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La configuración del muñón guardó las proporciones de la preparación para una corona completa metal-cerámica de un incisivo central superior, un canino y un segundo premolar.19 El ligamento periodontal se diseñó teniendo en cuenta las propiedades isotrópicas; este tuvo un espesor en la periferia de la raíz de 0.2 mm y se ubicó a 1.5 mm de la unión cementoamélica.1 El incisivo central tuvo una longitud total de 25 mm, la corona midió 9 x 7.5 mm y la raíz 16 x 5 mm. En el incisivo lateral (póntico) la corona fue de 8 x 6 mm. En el canino la longitud fue de 27 mm, la corona 9 x 7.5 mm y la raíz 18 x 5 mm en sentido mesio distal y x 6 mm en sentido buco lingual. En el primer premolar (póntico) la corona fue de 8.5 mm cérvico-incisal x7 mm mesiodistal x 9 mm vestíbulo palatino. En el segundo premolar la longitud fue de 22.5 mm, la corona fue de 8.5 mm cérvico-incisal x 7 mm mesiodistal x 9 mm vestíbulo palatino y la raíz de14 mm de longitud x 5 mm mesiodistal x 8 mm vestíbulo palatino.19 Para las dimensiones del conector no rígido Omega M se tomaron como medidas un radio externo para el macho de 0.65 mm y para la hembra un radio interno de 0.80 mm, se obtuvo un espacio entre macho y hembra de 0.15 mm (0.3 mm en forma diametral), la altura del conector no rígido tuvo una medida de 6 mm.20 Para la creación de los modelos tridimensionales de los dos tipos de conectores se empleó el software SolidWorks® versión 2013 y se hicieron a partir de la anatomía dental expuesta por Woelfel21 de la cual se tomaron las geometrías características de las superficies de los dientes y se crearon como superficies en el software. Estas superficies se convirtieron a elementos sólidos para su posterior utilización en el estudio de elementos finitos; los demás elementos como la estructura metálica y la cerámica feldespática se modelaron tomando como base elementos protésicos existentes. Finalmente se utilizó el programa COSMOWORKS 2013 ® para interpretar los resultados que se obtuvieron y el análisis comenzó con la estadística descriptiva que incluyó medidas de dispersión (básicamente mínimo y máximo) para la variable

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estrés compresivo en cada grupo evaluado, posteriormente se realizó el análisis gráfico mediante la escala de valores de Von Misses para determinar zonas de mayor tensión.

RESULTADOS Fueron generados los modelos 1 y 2 de elementos finitos, cada modelo fue referido por la abreviatura MEF, seguido del número correspondiente a cada situación simulada. Para calcular la máxima tensión de Von Mises en los dos modelos de estudio se usó el programa COSMOWORKS 2013 ®. Son dos diseños conformados por una PPF superior de cinco unidades con tres pilares (incisivo central, canino y segundo premolar), se aplicaron cargas de 200 N de la siguiente manera: Oblicuas en los pilares mencionados y verticales en todas las piezas a nivel oclusal. El MEF 1 y MEF 2 se diferencian en que el primero corresponde al diseño con conector rígido y el segundo corresponde al diseño con conector no rígido donde el macho está ubicado en mesial del primer premolar (póntico) y la hembra ubicada en distal del canino (pilar intermedio). En la tabla 1 al aplicar una carga vertical de 200 N distribuida en todas las piezas de ambos diseños se encontró mayor tensión en el MEF 1 que corresponde al modelo rígido (51.8 MPa), en comparación a la menor tensión que presentó el MEF 2 correspondiente al modelo no rígido (44.5 MPa). En la tabla 2 se analizan las máximas tensiones luego de aplicar una carga oblicua de 200 N en la porcelana que recubre la estructura con diseño rígido y no rígido, y se observa que al aplicar la carga en el incisivo central el MEF 1 presentó mayor tensión (39.9 MPa) mientras que la menor tensión la presentó el MEF 2 (20.8MPa). Al aplicar la carga oblicua en el canino, se observó menor tensión en el MEF 1 (43.6 MPa) en comparación a la mayor tensión que presentó el MEF 2 (63.5MPa). Al aplicar la carga oblicua en el premolar, la mayor tensión se observó en el MEF 1(50.6 MPa), mientras que la menor tensión la presentó el MEF 2 (34.22 MPa). En la tabla 3 se analizan las máximas tensiones en la cofia de una estructura de cinco unidades con co85

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nector rígido y no rígido luego de aplicar una carga oblicua de 200 N, y se observa que al aplicar la carga en el incisivo central, el MEF 1 presentó mayor tensión (39.9 MPa) mientras que la menor tensión la presentó el MEF 2 (18.4MPa). Al aplicar la carga en el canino, observamos que a nivel de cofias la mayor tensión se presentó en el MEF 1 (16.8 MPa) en comparación a la menor tensión

que presentó el MEF 2 (0.01 MPa). Al aplicar la carga en el premolar, observamos que a nivel de cofias la mayor tensión se presentó en el premolar del MEF 1 (32.5 MPa), mientras que la menor tensión la presentó el MEF 2 (0.01 MPa). Los resultados obtenidos en esta investigación se observan en los gráficos 1 al 14.

TABLA 1 COMPARACIÓN DE MÁXIMAS TENSIONES VON MISES (MPA) EN UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO Y NO RÍGIDO ANTE UNA CARGA VERTICAL DE 200 N TENSIONES COMPRESIVAS MEF 1 Carga en todas piezas

51.8

MEF 2 44.5

las

MEF 1: PPF de cinco unidades con pilar intermedio y conector rígido. MEF 2: PPF de cinco unidades con pilar intermedio y conector no rígido.

GRÁFICO 1: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) EN UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR NO RÍGIDO ANTE UNA CARGA VERTICAL DE 200 N.

TABLA 2 COMPARACIÓN DE MÁXIMAS TENSIONES VON MISES (MPA) ANTE CARGAS OBLICUAS DE 200N APLICADAS EN LA PORCELANA QUE RECUBRE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO Y NO RÍGIDO TENSIONES COMPRESIVAS MEF 1

MEF2

Central

39.9

20.8

Canino

43.6

63.5

Premolar

50.6

34.22

MEF 1: PPF de cinco unidades con pilar intermedio y conector rígido. MEF 2: PPF de cinco unidades con pilar intermedio y conector no rígido.

GRÁFICO 2: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) EN UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO ANTE UNA CARGA VERTICAL DE 200 N.

TABLA 3 COMPARACIÓN DE MÁXIMAS TENSIONES VON MISES (MPA) EN LA COFIA DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO Y NO RÍGIDO ANTE CARGAS OBLICUAS DE 200 N. TENSIONES COMPRESIVAS MEF 1

MEF2

Central

39.9

18.4

Canino

16.8

0.01

Premolar

32.5

0.01

MEF 1: PPF de cinco unidades con pilar intermedio y conector rígido. MEF 2: PPF de cinco unidades con pilar intermedio y conector no rígido.

GRÁFICO 3: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) AL APLICAR UNA CARGA OBLICUA DE 200N EN EL INCISIVO CENTRAL DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO.

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GRÁFICO 4: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) AL APLICAR UNA CARGA OBLICUA DE 200N EN EL INCISIVO CENTRAL DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR NO RÍGIDO.

GRÁFICO 5: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) AL APLICAR UNA CARGA OBLICUA DE 200N EN EL CANINO DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO.

GRÁFICO 6: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) AL APLICAR UNA CARGA OBLICUA DE 200N EN EL CANINO DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR NO RÍGIDO.

GRÁFICO 7: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) AL APLICAR UNA CARGA OBLICUA DE 200N EN EL PREMOLAR DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO.

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GRÁFICO 8: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) AL APLICAR UNA CARGA OBLICUA DE 200N EN EL PREMOLAR DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR NO RÍGIDO.

GRÁFICO 9: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) EN LAS COFIAS DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO AL APLICAR UNA CARGA DE 200N EN EL INCISIVO.

GRÁFICO 10: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) EN LAS COFIAS DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR NO RÍGIDO AL APLICAR UNA CARGA DE 200N EN EL INCISIVO.

GRÁFICO 11: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) EN LAS COFIAS DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR RÍGIDO AL APLICAR UNA CARGA DE 200N EN EL CANINO.

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Se realizó una prueba piloto para evaluar el correcto ensamblado y mallado según las propiedades mecánicas halladas en la literatura y para verificar la facilidad de aplicación del MEF, así como su extrapolación de todos los resultados al proyecto de estudio. GRÁFICO 12: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) EN LAS COFIAS DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR NO RÍGIDO AL APLICAR UNA CARGA DE 200N EN EL CANINO.

GRÁFICO 13: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) EN LAS COFIAS DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR NO RÍGIDO AL APLICAR UNA CARGA DE 200N EN EL PREMOLAR.

GRÁFICO 14: MÁXIMA TENSIÓN VON MISES (MPA) EN LAS COFIAS DE UNA ESTRUCTURA DE CINCO UNIDADES CON CONECTOR NO RÍGIDO AL APLICAR UNA CARGA DE 200N EN EL PREMOLAR.

DISCUSIÓN Se realizó una simulación tridimensional (3D) de dos diseños realizados en el programa SolidWorks® que es un programa de diseño asistido por computadora para modelado mecánico desarrollado en la actualidad por SolidWorks Corp. similar a otros programas validados como Pro/Engineer, Nx, Solid Edge, CATIA, Autocad.22 88

Cada diseño es una prótesis parcial fija superior de cinco unidades, con pilares en incisivo central, canino y segundo premolar, diferenciándose únicamente en el tipo de conector, que es rígido para el primer diseño y no rígido (Omega M de CNG soluções protéticas) para el segundo diseño. En otras investigaciones se utilizan solamente cargas verticales, que serían las menos preocupantes para un sistema dinámico, por ello en este estudio se aplicaron cargas oblicuas de 200N tanto al incisivo central, canino y segundo premolar y cargas verticales. En esta investigación, al hacer el análisis de tensiones se encontró que el diseño que presentó la menor tensión compresiva fue el MEF 2 que corresponde al diseño no rígido esto se debe, probablemente, a que el diseño cuenta con un conector no rígido que logra una mejor distribución de la carga reduciendo las tensiones en la estructura diseñada. Es decir, la explicación de por qué disminuyó el esfuerzo en la estructura del MEF 2 se debería a que al tener un conector no rígido en el pilar intermedio, se comportaría como dos tramos independientes que pueden disipar más fácilmente las cargas aplicadas. Este modelo presenta un comportamiento lógico de acuerdo con las propiedades mecánicas de los materiales, ya que las restauraciones, debido a su módulo de elasticidad más alto, absorben mayor estrés si tienen una unión rígida, pero si se les coloca una unión no rígida actúa como rompefuerza disminuyendo el nivel de estrés en la restauración, resultado también encontrado en los estudios de Oruc y cols.13 En los resultados presentados en esta investigación, las tensiones máximas mostradas en el MEF 1 y MEF 2 luego de aplicar cargas oblicuas las presenta la superficie más externa del diseño que es la porcelana, siendo menor la cantidad de carga que llega a la cofia. Este resultado se debería a que la

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porcelana es el elemento que recibe directamente la carga y además es el elemento cuyo material tiene la menor capacidad de deformación comparada con los demás componentes, por lo que permite que la estructura metálica absorba mejor las deformaciones sufridas por los efectos de flexión ocasionados por las cargas. Los resultados encontrados pueden replicarse en situaciones clínicas similares sin dejar de lado que también puede presentarse cierta variabilidad de resultados dentro de un escenario clínico similar, ya que los estudios en elemento finito ayudan a evaluar y analizar los esfuerzos generados en estructuras simulando el área biológica de interés, difíciles de investigar in vivo.3 Esta investigación puede ser totalmente comparada solo con algunos estudios, ya que la literatura sobre el tema es escasa y la mayoría son investigaciones con metodología fotoelástica. La investigación de Oruc y cols.13 hecha con elementos finitos en un tramo inferior de canino a segundo molar, comparando tramos rígidos con no rígidos bajo diferentes alternativas de ubicación, plantea que los mayores esfuerzos se dan en los conectores y en el área cervical y argumenta mayor esfuerzo en el pilar intermedio del tramo rígido; por lo tanto recomienda el uso de tramos no rígidos, resultados comparables con los de este estudio. Las zonas donde Oruc y cols.13 encuentran los mayores esfuerzos concuerdan con la presente investigación, ya que los conectores no rígidos son zonas concentradoras de esfuerzos que ayudan a disipar las tensiones sobre la estructura. Los resultados que se presentan en este estudio son coherentes también con los encontrados en la literatura existente como en las publicaciones de Marckley 23, Gill 24, Shillingburg y Fisher 14, Botelho y Dyson25, Sutherland y cols.26 Contrario a lo planteado por Moulding14, Standlee y Caputo16, Savion y cols.17, Carbajal y cols.3 y Marquez1. Resultados diferentes que podrían deberse a que Moulding realizó una simulación con el método fotoelástico que presenta limitaciones a comparación del método de elementos finitos1 y también

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hizo una diferente aplicación de cargas, por lo cual otros estudios1,3 recomiendan utilizar el valor más común reportado para la carga en piezas posteriores el cual es de 200 N. En la actual investigación se encontró que el pilar intermedio sí actúa como fulcro ya que es el que concentra la máxima tensión luego de la aplicación de una carga de 200 N actuando como punto de apoyo de una palanca, y en caso del MEF 1 este fulcro en el pilar intermedio permite que haya mayor cantidad de tensión sobre los pilares terminales; mientras que en el MEF 2 que corresponde al diseño no rígido, se disipa la carga que llega a los pilares terminales de la estructura diseñada. En concordancia con Shillingburg12 que postuló que el uso de conectores rígidos en tal situación clínica lleva al establecimiento de una palanca tipo I donde el pilar intermedio es el fulcro, generando movimientos de intrusión y tracción de los pilares terminales, durante la función este movimiento resultaría en la descementación del pilar terminal de menor retención, llevando al fracaso de la restauración. Es decir, de darse una situación clínica con pilar intermedio, probablemente el diseño rígido mostraría mayor riesgo de descementación de la estructura, de filtración marginal y de fractura de los pilares, resultados también encontrados en otros estudios.12, 23-25 Los resultados observados pueden ser una herramienta de información en la toma de decisiones a la hora de evaluar el tipo de conector en un tramo protésico con pilar intermedio, no obstante, se recomienda un estudio in vitro para una comparación de resultados. En esta investigación la fuerza aplicada fue la misma para el pilar distal como para el mesial, por lo tanto sería interesante plantear otros estudios donde se haga una distribución diferente de las fuerzas aplicadas.

CONCLUSIÓN El diseño con conector no rígido, distribuye mejor las cargas minimizando la tensión en la estructura protésica, por lo que su uso daría buenos resultados en la actividad clínica.

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AGRADECIMIENTOS Un agradecimiento especial a la PhD Esp. Marisol Castilla y al Ing. Luiz Buratto representante de CNG soluções protéticas, por su invalorable apoyo para la realización de la presente investigación.

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Autor principal: Lida Vanessa Velarde Muñoz Correspondencia: vanevm007@hotmail.com

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García-Castro LS 1 Espino-Cumpa LC 2 1

Cirujano Dentista. Universidad Científica del Sur - UCSUR. Cirujano Dentista. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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PREVALENCIA DEL SÍNDROME DE BURNOUT EN ESTUDIANTES DE PREGRADO DE LA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA DE LA UCSUR, LIMA 2013. RESUMEN El Síndrome de Burnout (SBO) es una entidad patológica compuesta por tres esferas: Agotamiento Emocional (AE), Despersonalización (DP) y falta de Realización Personal (RP), que es común entre profesionales sanitarios y que podría originarse durante su formación académica. OBJETIVO: Determinar la prevalencia del Síndrome de Burnout en estudiantes del quinto al décimo ciclo de estudio de la Facultad de Estomatología de la Universidad Científica del Sur (UCSUR), Lima 2013-I. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo con los estudiantes del pregrado de la UCSUR que cursaban de quinto a décimo ciclo (n=46) durante el semestre 2013-I. Se empleó dos encuestas autoadministradas anónimas, una sobre características sociodemográficas y otra, la escala de Maslach Burnout Inventory en su versión Human Services Survey validada en español. RESULTADOS: La prevalencia de SBO fue de 22.5% (n=9). Los niveles de Burnout encontrados fueron: Nivel alto de agotamiento emocional (70%), nivel medio de realización personal (55%) y nivel bajo de despersonalización (52.5%). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las variables sociodemográficas y el SBO. Sin embargo, si hubo diferencia estadísticamente significativa (p=0.027) entre la dimensión realización personal y la covariable ciclo de estudio. CONCLUSIÓN: El SBO estuvo presente en menos de la tercera parte de los estudiantes evaluados. PALABRAS CLAVE: Síndrome de Burnout, agotamiento emocional, despersonalización, realización personal. PREVALENCE OF BURNOUT SYNDROME IN UNDERGRADUATE STUDENTS OF THE FACULTY OF STOMATOLOGY UCSUR, LIMA 2013. ABSTRACT Burnout Syndrome is a pathological entity composed of three areas: Emotional exhaustion, depersonalization and lack of personal accomplishment, which is common among healthcare professionals and that may begin during their education. OBJECTIVE: To establish the prevalence of burnout syndrome among the undergraduate students of the Dentistry Program at the Universidad Cientifica del Sur (UCSUR), Lima 2013-I. MATERIALS AND METHODS: An observational , descriptive , cross-sectional and prospective study was performed with undergraduate dental students from UCSUR (n=46) during the semester 2013-I. Two anonymous self-administered surveys were assessed, one of them included sociodemographic characteristics and the other included the Maslach Burnout Inventory Human Services Survey version validated in Spanish. RESULTS: The prevalence of SBO was established at 22.5 % (n=9). Levels of Burnout in these students are: High level of emotional exhaustion (70%), average level of personal accomplishment (55%) and low level of depersonalization (52.5%). No statistical significance difference was found between sociodemographic variables studied and the burnout syndrome. However, there was a statistically significant difference (p = 0.027) between the dimension personal accomplishment and study cycle. CONCLUSION: The SBO was present in less than one-third of the dental students tested. KEY WORDS: Burnout syndrome, emotional exhaustion, depersonalization, personal accomplishment.

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INTRODUCCIÓN Desde hace muchos años se dice que las profesiones de la salud generan en sus estudiantes y profesionales estrés laboral, siendo la carrera odontológica, una de las cuales más estrés genera. Si bien existen diferencias entre el estrés del ambiente académico y el profesional, los estudiantes y profesionales se encuentran expuestos a muchas circunstancias de alto estrés por diferentes causas como: La sobrecarga de trabajo, cumplimiento de requisitos académicos, falta de descanso, incumplimiento de los pacientes, cumplimiento de turnos clínicos, ansiedad y dolor de los pacientes, etc.1 Todos estos factores producen en los estudiantes agotamiento físico, psicológico, actitud fría y despersonalizada en relación con los demás, y un sentimiento de inadecuación en las tareas a realizar. Estas características son los principales rasgos de lo que se denomina “Síndrome de Burnout”, una respuesta al estrés emocional.2 Se atribuye al SBO o de agotamiento profesional, como el responsable de la desmotivación que sufren los profesionales sanitarios,3,4 es una de las consecuencias del estrés laboral, es un concepto tridimensional que describe el deterioro mental de los profesionales que ofrecen servicios asistenciales.5 Este síndrome se presenta como un trastorno adaptativo crónico, asociado a las demandas psicosociales del trabajo directo con personas a través de una relación de interdependencia mutua, como consecuencia de un desbalance prolongado de más de seis meses, entre demandas y recursos de afrontamiento.6-8 La presencia del SBO es una medida de pobre salud mental atribuida al estrés relacionado con el trabajo y es un fenómeno común entre los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, dentistas, etc.).9,10 Es una respuesta al estrés laboral crónico integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas con las que se trabajan y hacia el propio rol profesional, así como por la vivencia de encontrarse emocionalmente agotado. Esta respuesta ocurre con mayor frecuencia en los trabajadores de salud producida por la relación profesional-paciente y por la relación profesional-organización.

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Sin embargo, no sería completa la descripción del síndrome si no se describe el contexto económico, social y laboral en el cual surge.11-13 Actualmente se define al SBO como una entidad patológica compuesta por tres esferas: AE, DP y falta de RP.15 El AE se refiere a la sensación de cansancio relacionada con el trabajo; la DP, a una respuesta impersonal, insensible, deshumanizada, poco empática o negativa hacia quienes se atiende o se brinda los servicios; y la RP, a la visión de competencia, logros o éxito en el trabajo. Estas dimensiones pueden coexistir en diferentes grados lo cual hace que el SBO sea una entidad heterogénea y continua.15-17 Existen muchas investigaciones a nivel internacional sobre este síndrome, pero en el Perú existen muy pocos estudios y están vinculados al campo de la medicina humana, es por eso que el objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia del SBO en estudiantes del pregrado de la Facultad de Estomatología de la Universidad Científica del Sur, Lima 2013.

MATERIALES Y MÉTODOS Se obtuvo la autorización de la la Comisión de Ética e Investigación de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur. El estudio fue descriptivo, transversal, de prevalencia y prospectivo. La población estuvo formada por 46 estudiantes de Estomatología de la UCSUR, del quinto al decimo ciclo de estudios y matriculados durante el semestre 2013-I. Se excluyeron del estudio a los estudiantes que no desearon participar del mismo. Se les explicó brevemente en qué consistía el estudio y cuál era su propósito. Los estudiantes que aceptaron participar firmaron el consentimiento informado respectivo. Posteriormente recibieron dos encuestas, una incluyendo un cuestionario referente a características sociodemográficas que constaba de 13 preguntas; y en la otra el Maslach Burnout Inventory en su versión Human Services Survey (MBIHSS) validada en español. El MBI-HSS es un instrumento de 22 ítems que es considerado el Gold Standard para medir el SBO. En este instrumento se plantea al sujeto una serie 93

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de enunciados sobre los sentimientos y pensamientos con relación a su interacción en el trabajo. Cada ítem es valorado con una escala tipo Likert, en la que se indica con qué frecuencia han experimentado en el último año la situación descrita por el ítem. La escala de frecuencia recorre siete grados que van de 0 (nunca) a 6 (diariamente). Estos 22 items corresponden a las tres dimensiones del síndrome, AE, DP y RP. Los scores para cada subescala son definidos como nivel bajo, medio y alto usando puntos de corte establecidos. En este estudio, se consideró que los estudiantes de Estomatología presentaban SBO si alcanzaban niveles altos en DP (puntaje mayor o igual a 10) o AE (puntaje mayor o igual a 27). TABLA 1 PUNTAJES POR SUBESCALA DEL SÍNDROME DE BURNOUT, PARA CATEGORIZAR CADA SUBESCALA Y DETERMINAR PRESENCIA DE SBO Nivel

Agotamiento Emocional

Despersonalización Realizacion Personal

Alto

27-54

10-30

40-48

Medio

19-26

6-9

34-39

Bajo

0-18

0-15

33-0

Los cuestionarios fueron auto administrados, el tiempo aproximado para completarlos fue de 15 minutos. Para garantizar la confidencialidad de los participantes los cuestionarios se respondieron de manera anónima. Al terminar el llenado de las encuestas, éstas se colocaron en un sobre cerrado hasta el momento de su digitación. Una vez recolectada la totalidad de encuestas, éstas se digitaron en el paquete estadístico SPSS Chicago (Ill) versión 20.0 para Windows. Para el análisis cualitativo se evaluó la frecuencia y porcentaje para cada dimensión del síndrome DP, AE, RP y covariables. Para el análisis cuantitativo se realizó el análisis univariado describiendo medidas de tendencia y dispersión en cada una de las dimensiones estudiadas según las covariables. Seguidamente se realizó el análisis bivariado determinando si hay asociación entre el SBO y las covariables de estudio mediante la prueba de Chi cuadrado. Y para el análisis bivariado de forma cuantitativa se de94

terminó si hubo normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk, también se utilizó la prueba de T de Student para comparar 2 medias y la prueba de ANOVA para comparar más de 3 medias en el caso de la covariable ciclo de estudio. En las pruebas de inferencia se trabajo con un nivel de significancia de 0.05.

RESULTADOS La población total estuvo conformada por 46 estudiantes. Se excluyeron a 6 estudiantes que no entregaron las encuestas completas. Finalmente, se contaron con 40 participantes que firmaron el consentimiento informado y cumplieron los criterios de selección. En la tabla 2 se muestra que 60% (n=24) de los estudiantes evaluados fueron mujeres y el 40% (n=16) fueron varones, y la distribución de las características sociodemográficas. En la tabla 3 se muestra la prevalencia del SBO, encontrándose que el 22.5% (n=9) de los estudiantes presentan el síndrome y el 77.5% (n=31) no. Al analizar las dimensiones del SBO, se evidenció que más de la mitad de la población presento niveles altos en AE (70% [n=28]) y medio en RP (55% [n=22]) y bajo en DP. En la tabla 4 se muestra el promedio de los resultados obtenidos en las tres subescalas que miden las dimensiones del SBO según las covariables. Al evaluar las tres subescalas del SBO, se observa que en la dimensión AE se encuentran más comprometidos aquellos estudiantes que cursan los ciclos quinto y décimo pero no existe diferencia significativa. En la dimensión DP los más afectados son los estudiantes del noveno y décimo ciclo, y en la dimensión RP los que más bajo puntaje tienen son los estudiantes de quinto y décimo ciclo encontrándose diferencia significativa entre los grupos. En la única covariable que se encontró diferencia significativa fue el ciclo de estudio p=0.027 (ANOVA). En la tabla 5 observamos la asociación del SBO y las distintas variables sociodemográficas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con ninguna de ellas.

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TABLA 2

TABLA 3

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIANTES DEL QUINTO A DÉCIMO CICLO DEL PREGRADO DE LA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA - UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR; 2013

Frecuencia (n = 40)

Sexo Masculino 16 Femenino 24 Ciclo de estudio Quinto 6 Sexto 9 Sétimo 6 Octavo 6 Noveno 8 Décimo 5 Estado civil Soltero 38 Casado 2 Relación sentimental Si 23 No 17 Tiene Hijos Si 5 No 35 Vive con Padres/otros 38 Sólo 2 Actividad Recreativa Si 23 No 17 Consume Alcohol Nunca o 1 al mes 37 1 x semana a más 3 Fuma Si 11 No 29 Curso Desaprobado Si 35 No 5 Horas de estudio Semanales Menos de 10h 35 Más de 10h 5 Horas de sueño Diario Menos de 6h 28 Más de 6h 12

Porcentaje (%) 40% 60% 15% 22.5% 15% 15% 20% 12.5% 95% 5% 57.5% 42.5% 12.5% 87.5% 95% 5% 57.5% 42.5% 92.5% 7.5% 27.5% 79.5% 87.5% 12.5% 87.5% 12.5% 70% 30%

DISCUSIÓN Los resultados de este estudio reflejan la prevalencia del SBO y el nivel que existe en cada una de sus tres dimensiones: AE, DP y RP. Menos de la tercera parte de los estudiantes evaluados en este estudio padecen del síndrome, esto es contradictorio con lo que muestran Estela-Villa

PREVALENCIA DEL SÍNDROME DE BURNOUT Y DISTRIBUCIÓN DE RESULTADOS DE SUS TRES DIMENSIONES, EN ALUMNOS DEL QUINTO A DECIMO CICLO DE LA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA - UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR; 2013 Frecuencia (n = 40) Agotamiento Emocional Alto Medio Bajo Despersonalización Alto Medio Bajo Realización Personal Alto Medio Bajo Síndrome de Burnout Sí No

Porcentaje (%)

28 7 5

70.0% 17.5% 12.5%

10 9 21

25.0% 22.5% 52.5%

9 22 9

22.5% 55.0% 22.5%

9 31

22.5% 77.5%

et al.36 donde más de la mitad de los internos de medicina de la UPCH evaluados si presentaron el síndrome, esto puede deberse a la mayor cantidad de muestra evaluada y también al tipo de población que fue estudiantes de medicina en su último año; al igual que los estudios de Pando et al.29 y Campos et al.37. Sin embargo se debe tener en cuenta que una cantidad de estudiantes pequeña genera una enseñanza personalizada y buen trato al alumno, por lo que los niveles de estrés de los mismos pueden estar disminuidos a comparación de instituciones que poseen mayor número de estudiantes. Para la dimensión agotamiento emocional se encontró que más de la mitad de los estudiantes evaluados en este estudio presentaron valores altos (70%), al igual que los estudios de Estela-Villa et al.36, Gil Monte y Marruco30, siendo contradictorio con los estudios realizados por Preciado-Serrano y Vazquez-Goñi34, donde se obtuvo como resultado que solo un 27% de los estudiantes evaluados tienen niveles altos para agotamiento emocional, esto puede deberse a que ellos solo evaluaron estudiantes que cursaban el quinto ciclo a diferencia de este estudio que evaluó estudiantes de quinto a décimo ciclo en donde los últimos ciclos suelen ser más fuertes en exigencia de requisitos acadé95

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TABLA 4 COMPARACIÓN DE LOS PROMEDIOS DE LAS DIMENSIONES DEL SÍNDROME DE BURNOUT CON LAS COVARIABLES Valor Despersonalización Covariable

Ẋ DE

Valor Agotamiento Emocional Ẋ

Valor Realización Personal Ẋ

Sexo Masculino 7.56 6.12 0.257* 30.25 7.26 0.376* 34.13 7.02 0.821* Femenino 5.46 5.34 27.96 8.32 35.00 5.61 Edad 18-22ª 6.38 4.92 0.920* 29.25 7.33 0.718* 34.83 7.01 0.665* 23-27ª 6.19 6.84 28.31 8.89 34.38 4.75 Ciclo Quinto 6.50 6.28 30.50 5.24 30.33 6.56 Sexto 6.78 6.54 26.22 9.43 35.44 4.77 Sétimo 3.17 4.53 0.769** 26.50 9.29 0.781** 40.50 2.81 0.027** Octavo 5.67 8.09 30.33 9.58 37.00 3.40 Noveno 7.88 4.94 29.75 8.15 33.12 5.86 Decimo 7.20 5.89 31.40 4.03 31.00 8.60 Estado Civil Soltero 6.18 5.54 0.581* 28.76 7.97 0.702* 34.82 6.25 0.464* Casado 8.50 10.60 31.00 8.48 31.50 2.12 Relación Sentimental Si 6.65 6.40 0.655* 29.43 9.08 0.609* 35.00 5.95 0.681* No 5.82 4.69 28.12 6.14 34.18 6.55 Tiene Hijos Si 6.00 6.12 0.902* 33.60 5.89 0.155* 35.80 5.16 0.661* No 6.34 5.71 28.20 7.98 34.49 6.32 Vive con Padres /otros 6.32 5.79 0.940* 28.58 7.97 0.308* 34.50 6.18 0.508* Solo 6.00 4.24 34.50 3.53 37.50 6.36 Actividad Recreativa Si 6.57 6.39 0.736* 28.78 8.71 0.933* 35.26 5.77 0.472* No 5.94 4.72 29.00 6.91 33.82 6.71 Consume Alcohol Nunca o 1 al mes 5.86 5.25 0.089* 28.51 7.77 0.316* 34.41 6.25 0.384* 1 x semana a más 11.67 9.29 33.33 10.59 37.67 4.16 Fuma Si 7.55 7.29 0.400* 32.18 7.60 0.104* 36.18 6.22 0.338* No 5.83 5.01 27.62 7.77 34.07 6.12 Curso Desaprobado Si 5.91 5.27 0.262* 29.00 5.56 0.795* 34.89 6.35 0.528* No 9.00 8.24 28.00 11.00 33.00 4.63 Horas de estudio Semanales Menos de 10h 6.94 5.77 0.057* 29.31 8.27 0.359* 34.20 6.31 0.225* Más de 10h 1.80 1.64 25.80 3.56 37.80 3.96 Horas de sueño Diario Menos de 6h 6.79 4.95 0.416* 29.54 7.08 0.426* 34.21 6.39 0.501* Más de 6h 5.17 7.23 27.33 9.71 35.67 5.64 *Prueba T de Student ** Prueba de ANOVA

micos y por ende provocan un mayor agotamiento emocional. En la dimensión despersonalización los resultados mostraron que más de la mitad de 96

los estudiantes evaluados obtuvieron niveles bajos de puntuación, al igual que los estudios realizados por Pando et al.29 y siendo contradictorio con lo

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TABLA 5 PREVALENCIA DEL SÍNDROME DE BURNOUT SEGÚN FACTORES SOCIO DEMOGRÁFICOS

Covariable

Presente n %

Sexo Masculino 3 Femenino 6 Edad 18-22ª 5 23-27ª 4 Ciclo Quinto 2 Sexto 3 Sétimo 0 Octavo 1 Noveno 2 Decimo 1 Estado Civil Soltero 8 Casado 1 Relación Sentimental Si 5 No 4 Tiene Hijos Si 1 No 8 Vive con Padres /otros 9 Sólo 0 Actividad Recreativa Si 6 No 3 Consume Alcohol Nunca o 1 al mes 8 1 x semana a más 1 Fuma Si 4 No 5 Curso Desaprobado Si 6 No 3 Horas de estudio semanales Menos de 10h 9 Más de 10h 0 Horas de sueño diario Menos de 6h 7 Más de 6h 2

SBO Ausente n %

18.8% 25.0%

13 18

81.3% 75.0%

20.8% 25.0%

19 12

79.2% 75.0%

0.717

1.000

33.3% 4 66.7% 33.3% 6 66.7% 00.0% 6 100 % 0.713 16.7% 5 83.3% 25.0% 6 75.0% 20.0% 4 80.0% 21.1% 50.0%

30 1

78.9% 50.0%

0.404

21.7% 23.5%

18 13

78.3% 76.5%

1.000

20.0% 22.9%

4 27

80.0% 77.1%

1.000

23.7% 00.0%

29 2

76.3 % 100%

1.000

26.1% 17.6%

17 14

73.9% 82.4%

0.707

21.6% 33.3%

29 2

78.4% 66.7%

0.545

36.4% 17.2%

7 24

63.6% 82.8%

0.227

17.1% 60.0%

29 2

82.9% 40.0%

0.065

25.7% 00.0%

26 5

74.3% 100%

0.570

25.0% 16.7%

21 10

75.0% 83.3%

0.697

*Prueba Chi2

que muestran los estudios de Estela-Villa et al.36 en donde despersonalización presenta niveles altos (46.6%), esto es debido a que estos autores incluyeron en su muestra estudiantes de medicina que padecían de enfermedades mentales y esto predispone a estos estudiantes a ser más vulnerables a cualquier fuente de estrés41, encontrando en su

estudio una asociación significativa entre presencia de enfermedad mental y niveles altos de despersonalización. Para la dimensión realización personal los resultados de este estudio mostraron que el 55% de los estudiantes evaluados presentaron niveles medios de puntuación, al igual que lo mostrado en el estudio de Estela-Villa et al.36, 97

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siendo contradictorio con los estudios de Pando et al.29 donde se muestra que el 61% de los docentes evaluados mostraron baja realización personal; y los estudios de Preciado-Serrano y Vazquez-Goni34 donde muestran que el 50% de los evaluados muestran niveles bajos de realización personal, debido al bajo bienestar psicológico percibido en sus estudiantes. Identificar los factores de riesgo para desarrollar el SBO supone la oportunidad de realizar intervenciones para prevenir los resultados negativos de esta patología. Dyrbye et al.39 reportaron que 26% de los estudiantes que estuvieron desgastados al inicio de su estudio fueron recuperados dentro del siguiente año, lo que indica que el SBO es reversible. En este estudio, se observó mayor presencia de SBO en mujeres, en estudiantes de quinto y sexto ciclo, en casados, en los que realizaban actividades extracurriculares, en los que consumen más de una vez a la semana alcohol, en los que fuman y en los que dormían menos de seis horas. Sin embargo, ninguna de estas asociaciones fue estadísticamente significativa, lo que difiere con lo encontrado por Dyrbye et al.40 quienes refieren que las características personales, eventos negativos en la vida y el ambiente de trabajo/estudio se relacionan independientemente con mayor presencia de SBO. Se requerirían estudios con mayor número de participantes en nuestra población para confirmar o refutar estas posibilidades. El sexo masculino presentó nivel alto de agotamiento emocional, nivel bajo de realización personal y nivel medio de despersonalización, siendo contradictorio con el estudio de Estela-Villa et al.36 que hallaron que los estudiantes de sexo masculino presentaron nivel medio para esta dimensión; esto puede deberse a que evaluaron solo a estudiantes de sétimo año de medicina humana y este estudio evaluó a estudiantes de Estomatología de tercero a quinto año. En cuanto al ciclo de estudio, los estudiantes de noveno ciclo son los que presentaron un promedio más elevado para despersonalización, encontrándose en un nivel medio en esta dimensión; los estudiantes de décimo ciclo presentaron un promedio más elevado para agotamiento emocional, siendo este un nivel alto; y los estudiantes de quinto ciclo presentaron un promedio más bajo para rea98

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lización personal lo que significa un nivel bajo, encontrándose además una asociación estadísticamente significativa (p=0.027). En ninguno de los antecedentes mencionados en este estudio se utilizó la covariable ciclo de estudio por lo cual los resultados no se puede comparar. Los estudiantes que manifestaron estar en una relación sentimental tuvieron nivel alto de agotamiento emocional, nivel medio en despersonalización y realización personal. Esto es contradictorio a lo que hayo Estela-Villa et al.36 quienes encontraron que los estudiantes de medicina que estaban en una relación sentimental presentaron un nivel medio de agotamiento emocional. La mayoría de los estudiantes encuestados en el estudio manifestaron vivir con sus padres o familiares, ellos tuvieron nivel alto de agotamiento emocional, y nivel medio de realización personal y despersonalización. Esto es contradictorio con nuestros resultados, donde los estudiantes que vivían con sus padres o familiares resultaron con nivel medio en esta dimensión. Los estudiantes que manifestaron realizar actividades recreativas presentaron nivel alto de AE, y medios de RP y DP. Esto es contradictorio con lo que presenta el estudio de Estela-Villa et al.36 donde todos los estudiantes que realizan actividades extracurriculares tenían niveles medios para las tres dimensiones AE, RP Y DP. Los estudiantes que manifestaron consumir bebidas alcohólicas una vez a la semana o más presentaron nivel medio para RP, y niveles altos para AE y DP. Los estudiantes que fuman presentaron niveles medios para RP y DP, y alto para AE. Esto es contradictorio con lo que muestran los estudios de Estela-Villa et al.36, donde los estudiantes de medicina presentan niveles medios para las tres dimensiones. Esto puede deberse al diferente tipo de población, nuestro estudio evaluó estudiantes de Estomatología de quinto a décimo ciclo a quienes se les exige el cumplimiento de requisitos académicos en todos sus cursos lo que provoca gran agotamiento en ellos, a comparación de los estudiantes de medicina humana de sétimo año que se encontraban realizando su internado. Los estudiantes que manifestaron estudiar menos de 10 horas semanales presentaron niveles medios

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para RP y DP, y alto para AE. Esto es contradictorio a lo que presenta el estudio de Estela-Villa et al.36 donde los estudiantes de medicina presentan nivel alto en DP y niveles medios en AE y RP, esto se podría deber a que incluyó en su muestra estudiantes con enfermedad mental, siendo estos estudiantes más susceptibles a cualquier fuente de estrés y por lo tanto presentar un mayor nivel de despersonalización. Los estudiantes que manifestaron dormir menos de seis horas diarias presentaron niveles medios para RP y DP, y alto para AE. Teniendo en cuenta que las actividades que realizan los estudiantes de Estomatología son completamente diferentes a la de un estudiante de medicina humana, el estudiante de medicina se centra en las habilidades de almacenar, asociar y aplicar una gran cantidad de conocimientos, en cambio, el estudiante de Estomatología, aparte de eso, necesita una gran destreza manual y el sentido de la estética. Esta puede ser la razón de que un estudiante de Estomatología que duerme pocas horas diarias presente mayor agotamiento. Finalmente se puede concluir que el Síndrome de Burnout en los estudiantes evaluados está presente en un 22.5%, y aunque no es un porcentaje muy elevado como lo encontrado en otros estudios presentados en los antecedentes, es necesario brindarle importancia ya que esta entidad patológica puede generar complicaciones en el transcurso de la formación de los estudiantes del pregrado y repercutir también en los pacientes tratados por estos estudiantes a lo largo de su práctica clínica.

CONCLUSIONES 1. La prevalencia del SBO en los estudiantes del pregrado de la Facultad de Estomatología de la Universidad Científica del Sur fue del 22.5%. 2. La prevalencia del SBO según las covariables estudiadas no presentan diferencia significativa en ninguna de ellas. Sim embargo se puede decir que las estudiantes de sexo femenino, los estudiantes de quinto y sexto ciclo, y los estudiantes que fuman tienen mayor prevalencia del síndrome.

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3. El nivel encontrado para las tres dimensiones del Síndrome en la población estudiada fue nivel alto de Agotamiento emocional, nivel medio de Realización personal y nivel bajo de Despersonalización. 4. Comparando los promedios de las tres dimensiones del síndrome según las covariables se puede concluir que el ciclo de estudio es una de las covariables que presenta mayor diferencia, ya que los promedios de las dimensiones varían de manera considerable entre los ciclos. Encontrándose diferencia significativa entre la dimensión RP y ciclo de estudio.

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Mungi - Castañeda S 1 Aguilar - Gálvez D 2 1

Especialidad en Odontopediatría. Universidad Científica del Sur - UCSUR. Mg. Esp. en Odontopediatría. Docente de pre y posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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MANIFESTACIONES ORALES EN NIÑOS SOMETIDOS A TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO EN EL INEN DE ENERO A MARZO DEL 2013. RESUMEN La mayoría de las neoplasias malignas en niños requieren de un tratamiento de quimioterapia, esta terapia con frecuencia produce efectos colaterales que pueden afectar a la mucosa oral, estas lesiones son en la mayoría de los casos efectos adversos a la terapia oncológica. OBJETIVO: Determinar la asociación entre las manifestaciones orales y el tipo de neoplasia en niños con tratamiento antineoplásico que acudieron al el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) de Enero a Marzo del 2013. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, transversal de prevalencia en el INEN Lima- Perú. La muestra incluyó 298 niños que fueron evaluados clínicamente entre las edades de 0 a 14 años. Se evaluó el tipo de neoplasia y las manifestaciones orales mediante la observación estructurada. El procesamiento de datos utilizó la prueba estadística de Chi cuadrado. RESULTADOS: Se observó que la palidez de mucosa fue la variable más prevalente (19.8%), seguido de xerostomía (19.1%) y mucositis oral (12.8%). No hubo asociación significativa entre el tipo de cáncer y las manifestaciones orales según sexo y grupo etario. CONCLUSIÓN: Las manifestaciones orales más comunes en pacientes pediátricos con neoplasias son la palidez de mucosa, xerostomía y mucositis oral. No existe asociación entre las manifestaciones orales y algún tipo de neoplasia. PALABRAS CLAVES: Manifestaciones orales, palidez de mucosas, xerostomia, mucositis oral. ORAL MANIFESTATIONS IN CHILDREN UNDER GOING TREATMENT IN INEN ANTINEOPLASTIC OF JANUARY TO MARCH 2013. ABSTRACT Most neoplasias in children require chemotherapy treatment, this therapy often produce side effects that may affect the oral mucosa, these lesions are in most cases adverse effects of cancer therapy. OBJECTIVE: To determine the relationship of oral manifestations and type of neoplasia in children with oncology therapy who presented to the Institute of Neoplastic Diseases (INEN) from January to March 2013. MATERIALS AND METHODS: A descriptive cross-sectional prevalence study was conducted at the INEN Lima- Perú. The sample included 298 children who were evaluated clinically between the ages of 0-14 years. The type of neoplasia and oral manifestations was evaluated through structured observation method. Data processing was evaluated by the Chi-square statistic test. RESULTS: It was observed that the pale mucosa was the most prevalent variable (19.8 %) followed by Xerostomia (19.1%) and oral mucositis (12.8 %). There was no significant association between cancer and oral manifestations by sex and age group. CONCLUSION: The most common oral manifestations in pediatric patients with neoplasias are pale mucosa, xerostomia and oral mucositis. No association between oral manifestations with a specific type of neoplasia. KEY WORDS: Oral Manifestation, pale mucous, xerostomia, oral mucositis.

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INTRODUCCIÓN En la actualidad se trabaja mucho en el manejo médico de los pacientes niños con neoplasias; el desarrollo de un tratamiento eficaz contra el cáncer sigue siendo uno de los objetivos determinantes en la investigación científica actual.1 A pesar de los avances existentes en diversos campos de la oncología, el tratamiento del cáncer sigue basándose fundamentalmente en la administración de quimioterapia asociada o no a radioterapia y a cirugía.2 Obtener los beneficios de estos tratamientos tiene un alto costo para el paciente, que no sólo es económico, sino que incluye una serie de reacciones secundarias indeseables ya que estas drogas y la radiación no discriminan entre células sanas y cancerosas. Dado que las células normales en el recubrimiento de la boca se multiplican rápidamente, el tratamiento contra el cáncer evita la proliferación de estas células, con lo cual se dificulta la reparación del tejido oral.3 Estas modificaciones dan lugar a heridas e infecciones bucales. Por cada millón de niños con cáncer hasta 400.000 pueden presentar complicaciones bucales con una frecuencia del 100% cuando se aplica radioterapia, en el 80% de los pacientes trasplantados, y en el 40% de los tratados con quimioterapia.4 Es por ello que el propósito de la presente investigación fue determinar la asociación entre las manifestaciones orales y el tipo de neoplasia en niños con tratamiento antineoplásico que acudieron al el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) de Enero a Marzo del 2013.

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diagnóstico de Leucemia o Linfoma y Tumores sólidos que se encontraban hospitalizados o que eran atendidos en forma ambulatoria. Se excluyó aquellos que presentaban enfermedad sistémica alguna o malformaciones congénitas y síndromes. El método de la investigación fue la observación estructurada. Se solicitó autorización al INEN para la realización de la investigación, se informó tanto a los padres o encargados como a los pacientes que iban a ser parte del estudio. El operador se capacitó y calibró con un Gold Standar, usando la prueba de kappa, la capacitación consistió en una evaluación clínica en dos oportunidades diferentes.Se tomó los datos de 5 pacientes y se evaluó la concordancia intraobservador e interobservadorque fue mayor a 0.7. El examen clínico consistió en observar los tejidos blandos de los pacientes con ayuda de una luz que se asemejó la luz del día, utilizando espejos bucales. Para diagnosticar la mucositis se observó el color, sangrado y la presencia de inflamación en las mucosas. (Figura 1) Para diagnosticar herpes se observó la presencia de vesículas en forma de racimo (Figura 2) y para el diagnóstico de candidiasis, con ayuda de una pinza y un algodón se realizó un raspado a cualquier placa blanca presente en las mucosas, observando si era de fácil remoción o no, también se buscó zonas eritematosas dolorosas o zonas Hiperplásicas para diferenciar la candidiasis. Para la xerostomía se usó un baja lengua el cual fue colocado sobre la lengua; si este se quedaba pegado indicaba xerostomía. Para las ulceras se observó la presencia de cualquier zona de discontinuidad de mucosa con un halo amarillo

MATERIALES Y MÉTODOS Se obtuvo la autorización de la Comisión de Ética e Investigación de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur. Esta investigación es de tipo descriptiva, transversal y de prevalencia. La población estuvo conformada por todos los pacientes de 0-14 años atendidos en el INEN entre Enero a Marzo del 2013 y que cumplieron con los criterios de selección: Pacientes de 0 a 15 años,de ambos sexos; que accedieron a firmar la hoja de consentimiento y/o asentimiento y que se encontraban en tratamiento antineoplásico con

FIGURA 1. Niña de 8 años con lesión de mucositis grado 4 sometida a tratamiento antineoplásico con diagnóstico de linfoma de Hodking.

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FIGURA 2. Niño de 4 años con lesión de queilitis angular sometido a tratamiento antineoplásico con diagnóstico de leucemia mieloide aguda.

FIGURA 4. Niño de 11 años con ulcera en carrillo derecho sometida a tratamiento antineoplásico con diagnóstico de leucemia linfocítica aguda.

FIGURA 5. Niña de 12 años con Lesión de herpes en labio inferior sometida a tratamiento antineoplásico con diagnóstico de leucemia linfática aguda. FIGURA 3. Niña de 6 años con xerostomía sometida a tratamiento antineoplásico con diagnóstico de Osteosarcoma.

grisáceo y presencia de dolor. Para la queilitis angular se observó la presencia de inflamación en el área de las comisuras labiales. Toda la información se anotó en la ficha de valoración clínica. El plan de análisis consistió en la estadística descriptiva para las manifestaciones orales con sus dimensiones mucositis, candidiasis, herpes, ulceras, palidez de mucosa, xerostomía, queilitis angular y petequias mostrando las frecuencias y porcentajes en cada tipo de neoplasia (leucemia, linfomas y tumores sólidos) según sexo y grupo etario; seguidamente se realizó el análisis bivariado con la prueba estadística de Chi cuadrado. Se trabajó a un nivel de significancia de 0.05. 104

RESULTADOS La mucositis oral grado I se presentó en 30 niños (10.1%), grado II en 7 niños (2.3%), grado IV en 1 niño (0.4%), no se encontró mucositis grado III. El herpes simple se presentó en 11 niños (3.7%). La candidiasis oral se presentó en 15 niños (5%); siendo la candidiasis pseudomenbranosa la más común con 9 niños (3%), la candidiasis hiperplasica 5 niños (1.7%) y candidiasis eritematosa 1 niño (0.3%). Las ulceras se presentaron en 12 niños (4%). La xerostomía se presentó en 57 niños (19.1%). La palidez de mucosa se encontró en 59 niños (19.8%). La queilitis angular se observó en 13 niños (4.4%) y las petequias en 4 niños (1.3%). (Tabla 1-7).No hubo asociación significativa entre manifestaciones y tipo de neoplasia según sexo y grupo etario.

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TABLA 1 PREVALENCIA DE MANIFESTACIONES ORALES EN NIÑOS CON CÁNCER DEL INEN, ENERO-MARZO 2013 MANIFESTACIONES ORALES

Ausente

260

87.2

Grado I

10.1

Grado II

2.3

Grado III

0.0

Grado IV

0.4

298

100

Ausente

287

96.3

Presente

3.7

298

100

Ausente

283

C. hiperplásica

1.7

C. eritematosa

0.3

C.pseudomenbranosa

TOTAL

298

100

Ausente

286

Presente

TOTAL

298

100

Ausente

241

80.9

Presente

19.1

298

100

Ausente

222

74.5

Palidez de mucosas

19.8

Queilitis angular

4.4

Petequias

1.3

TOTAL

298

100

MUCOSITIS

TOTAL HERPES

TOTAL CANDIDIASIS

ÚLCERAS

XEROSTOMÍA

TOTAL OTROS

El cáncer infantil se presenta en una frecuencia baja tanto entre las enfermedades pediátricas, como entre las enfermedades neoplásicas de la población en general, pero constituye una de las tres causas más frecuentes de muerte en niños mayores de un año, seguida por los accidentes infantiles.5 Holmes31 mediante un metanálisis dice que la incidencia anual oscila en el mundo entre 120 a 150 casos nuevos por millón de personas menores de 15 años, variando según la edad, sexo, raza y localización geográfica. Según Rivas9 en el INEN se atienden anualmente un promedio de 635 casos nuevos en el área de pediatría. En las últimas décadas se ha observado tanto un aumento de la incidencia como una disminución global en su morbilidad, debido a los importantes avances diagnósticos y terapéuticos. Rivas9 que realizó un estudio en el INEN en el año 2000 señaló que de todas las neoplasias infantiles, las más frecuentes son las leucemias en sus distintas presentaciones, que constituyen un tercio del total (entre ellas, más del 80% son leucemias linfoblásticas agudas). El resto de las neoplasias infantiles son el neuroblastoma (8%), tumor de Wilms (7%), sarcomas de partes blandas (6%), tumores óseos (5%), retinoblastomas (8%), hepatoblastomas (2-3%) o tumores de células germinales, que aún siendo menos frecuentes son característicos, porque prácticamente sólo se encuentran en la infancia.

DISCUSIÓN

En el estudio de Gordon-Núñez19 hubo predominancia de las leucemias con un 62.5 %, contra 37.5% de casos de tumores sólidos. Éste hecho también fue constatado por Sonis y Kunz36 que identificaron una predominancia de leucemias en 495 pacientes con diversos tipos de canceres.

Las manifestaciones orales en niños con cáncer han sido estudiadas a través de los años sin embargo en los últimos 5 años no existe información sobre la salud oral de los niños que acuden al INEN Lima - Perú, es por esta razón que el propósito de este estudio fue determinar la frecuencia de las manifestaciones orales presentes en niños sometidos a terapia antineoplásica.

Rivas 9, Diaz32 y Fajardo28 coinciden en que el diagnóstico precoz va a ser decisivo en cuanto al pronóstico. Sin embargo, el tratamiento antineoplásico puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. El recubrimiento mucoso del tracto digestivo, incluyendo la mucosa bucal, es el blanco principal de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento a causa de su alta 105

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TABLA 2 PREVALENCIA DE MUCOSITIS SEGÚN TIPO DE CÁNCER EN NIÑOS DEL INEN ENERO - MARZO 2013 Tipo de cáncer

MUCOSITIS Ausente

GRADO I

GRADO II

GRADO III

Grado IV

Total

Leucemias

85.8%(182)

10.4%(22)

3.3%(7)

0%(0)

0.5%(1)

100%(212)

Linfomas

85.7%(12)

14.3%(2)

0%(0)

100%(14)

T. Sólidos

91.7%(66)

8.3%(6)

0%(0)

100%(72)

Total

87.2%(260)

10.1(30)

2.3%(7)

0%(0)

0.3(1)

100%(298)

p=0.685. Prueba de Chi cuadrado TABLA 3 PREVALENCIA DE HERPES SEGÚN TIPO DE CÁNCER EN NIÑOS DEL INEN ENERO - MARZO 2013 Tipo de cáncer

HERPES Ausente

Presente

Total

Leucemias

97.2%(206)

2.8%(6)

100%(212)

Linfomas

92.9%(13)

7.1%(1)

100%(14)

T. Sólidos

94.4%(68)

5.6%(4)

100%(72)

Total

96.3%(287)

3.7%(11)

100%(298)

p=0.446. Prueba de Chi cuadrado TABLA 4 PREVALENCIA DE CANDIDIASIS SEGÚN TIPO DE CÁNCER EN NIÑOS DEL INEN ENERO - MARZO 2013

Tipo de cáncer

CANDIDIASIS Ausente

C. hiperplásica

C. Eritematosa

C. Pseudomenbranosa

Total

Leucemias

94.8%(201)

1.4%(3)

0.5%(1)

3.3%(7)

100%(212)

Linfomas

100%(14)

0%(0)

100%(14)

T. Sólidos

94.4%(66)

2.8%(2)

100%(72)

Total

94.9%(281)

1.7%(5)

1.7%(3)

3.0%(9)

100%(298)

p=0.939. Prueba de Chi cuadrado TABLA 5 PREVALENCIA DE ÚLCERAS SEGÚN TIPO DE CÁNCER EN NIÑOS DEL INEN ENERO - MARZO 2013 Tipo de cáncer

ULCERAS Ausente

Presente

Total

Leucemias

96.2%(204)

3.8%(8)

100%(212)

Linfomas

92.9%(13)

7.1%(1)

100%(14)

T. Sólidos

95.8%(69)

4.2%(3)

100%(72)

Total

96%(286)

4%(12)

100%(298)

p=0.823. Prueba de Chi cuadrado

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TABLA 6 PREVALENCIA DE XEROSTOMÍA SEGÚN TIPO DE CÁNCER EN NIÑOS DEL INEN ENERO - MARZO 2013 Tipo de cáncer

XEROSTOMIA Ausente

Presente

Total

% (n)

Leucemias

81.1%(172)

18.9%(40)

100%(212)

Linfomas

71.4%(10)

28.6%(4)

100%(14)

T. Sólidos

81.9%(59)

18.1%(13)

100%(72)

Total

80.9%(241)

19.1%(57)

100%(298)

p=0.647. Prueba de Chi cuadrado TABLA 7 PREVALENCIA DE OTRAS MANIFESTACIONES ORALES SEGÚN TIPO DE CÁNCER EN NIÑOS DEL INEN ENERO- MARZO 2013 Tipo de cáncer

OTROS Ausente

Palidez de mucosas Queilitis angular

Petequias

Total

% (n)

Leucemias

74.5%(158)

20.3%(43)

4.2%(9)

0.9%(2)

100%(212)

Linfomas

64.3%(9)

35.7%(5)

0%(0)

100%(14)

T. Sólidos

76.4%(55)

15.3%(11)

5.6%(4)

2.8%(2)

100%(72)

Total

74.5%(222)

19.8%(59)

4.4%(13)

1.3%(4)

100%(298)

p=0.520. Prueba de Chi cuadrado

tasa de proliferación celular, es así, que los cambios en la estructura de los tejidos blandos de la cavidad oral se van a ver reflejados en todo el tracto gastrointestinal. Housseiny36 refiere que los efectos tóxicos en la cavidad oral, secundarios a los tratamientos requieren de programas odontológicos preventivos para evitar y tratar en forma temprana las lesiones. Estas complicaciones orales ocurren en la mayoría de los pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia; entre los tratamientos antineoplásicos usados en niños tenemos la quimioterapia y radioterapia según el caso, así como tratamientos quirúrgicos complementarios. La radioterapia para el sistema nervioso central en leucemias linfáticas ha sido sustituida por la quimioterapia de tipo intratecal, sin embargo, para los casos con más de 100.000 leucocitos al diagnóstico se recomienda el uso de radioterapia profiláctica. Debido a que la radioterapia, sobre todo a nivel de cabeza y cuello, va a provocar no sólo cambios específicos histo-

lógicos y fisiológicos de la mucosa oral, sino que también puede dar lugar a alteraciones estructurales y funcionales de los tejidos subyacentes de apoyo, incluyendo a las glándulas salivales, huesos y dientes. A nivel dental, si la irradiación fue generada al momento de la odontogénesis. Según los resultados obtenidos se puede decir que los niños que presentan algún tipo de cáncer y que reciben quimioterapia y/o radioterapia son más susceptibles a adquirir lesiones orales que cualquier niño en condiciones normales esto se debe a la inmunosupresión causada por la terapia antineoplásica. Según el estudio realizado por Díaz y col.14 el herpes labial recurrente aparecía como una de las lesiones orales frecuentes halladas en niños con neoplasias, observándose en un 5% de los niños estudiados, Bascones y col.39 detectó que el 40% de los pacientes estudiados con leucemia presentaron infección por herpes simple, en el presente estudio 107

ARTÍCULO ORIGINAL

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se observó un 3.7% de herpes labial, comparado con el estudio Miller33 en el que su muestra eran niños sin enfermedad sistémica donde presentaban un 2% de herpes labial. El presente estudio, en el que un gran número de pacientes con leucemia, linfomas y tumores sólidos se han incluido, mostró que la Mucositis es un problema clínico importante en el cáncer en pacientes jóvenes. La Mucositis fue experimentada por 12.7 % de nuestros pacientes y 10.1 % de ellos se encontraron con Mucositis leve. Esta incidencia fue similar a la referido por Herlofsony col.20 pero fue menor que la reportada por Bonnaure, Mallet y col.12 y Fayle y Curzon21 donde la incidencia se aproxima al 50%. De acuerdo con los estudios de Chengy col.12 y Thompson17 no hay asociación entre los grados de Mucositis y la edad o el sexo de los pacientes pediátricos; mientras que los estudios en adultos han encontrado que pacientes de sexo femenino son más susceptibles al desarrollo de mucositis23 Según Aguirre38 la mayor presencia de candidiasis oral se asocia a una serie de factores que inciden con más intensidad o mayor frecuencia en periodos de deficiencia inmunológica. La inmadurez del sistema inmunitario, la aparición de infecciones que conllevan el uso de antibióticos de amplio espectro, la existencia de terapias antineoplásicas, favorecen el contagio en la infancia. En los pacientes ancianos, son la xerostomía junto a los tratamientos con antibióticos y corticoides y la presencia de prótesis dentales desajustadas, los factores que permiten la incidencia de candidiasis. En el estudio de Moran40 del 2010, se evaluó la palidez de mucosa en un grupo de pacientes con leucemias, encontrando un 50% de esta manifestación, en el presente estudio se observó un 19.8%. Zuninoy col.42 registraron las manifestaciones orales más frecuentes en niños leucémicos, que se encontraban o no bajo tratamiento quimioterápico. Se realizó un estudio prospectivo de las lesiones orales en pacientes hospitalizados y ambulatorios del Servicio de Oncología del Hospital de Niños Roberto del Río, durante un período de 7 meses. El 70% presentó algún tipo de manifestación, con 108

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ligero predominio de los portadores de leucemia mieloide aguda. Las complicaciones más frecuentes fueron la palidez de las mucosas. En los estudios de Sepet y col.37 sobre la salud oral de 41 niños con leucemia linfocítica aguda y 20 sanos, fue posible observar que, a pesar de que la frecuencia de visitas al dentista y los cuidados de cepillado fueron similares en los dos grupos por ellos evaluados, el patrón de higiene oral fue deficiente en los pacientes con leucemia. Finalmente se puede decir que la prevalencia de manifestaciones orales en el Perú está alrededor de un 19% a 29% y que ha disminuido con el pasar de los años, encontrándose con la palidez de mucosa como la manifestación oral más frecuente, coincidiendo con estudios anteriores.

CONCLUSIONES 1. La manifestación oral más frecuente en niños con terapia antineoplásica fue la palidez de mucosas con un 19.8%, seguido de la xerostomía con un 19.1% y la mucositis con un 12.8% donde el grupo de neoplasia más afectado fue la leucemia. 2. No hubo asociación significativa entre el tipo de cáncer y las manifestaciones orales según sexo y grupo etario.

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Recibido: 03-12-13 Aceptado: 14-01-14

Autor principal: Sabina Mungi Castañeda Correspondencia: saby1000@hotmail.com

110

Pallaroso - Romero SL 1 Arriola - Guillén LE 2

Cirujano Dentista. Universidad Científica del Sur UCSUR. Mg. Esp. en Ortodoncia. Docente de pre y posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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EVALUACIÓN DEL TRIÁNGULO CEFALOMÉTRICO DE TWEED EN PACIENTES PERUANOS CON BIOTIPO FACIAL ARMÓNICO. RESUMEN El triángulo cefalométrico de Tweed es bastante utilizado en la planificación de un tratamiento de ortodoncia, y ha sido reconocido como una de las claves para el diagnóstico, siendo muy importante para conocer el desarrollo de la maloclusión y el patrón facial. OBJETIVO: Evaluar el triángulo cefalométrico de Tweed en pacientes peruanos con biotipo facial armónico, de Clase I esquelética por medio de radiografías laterales de cabeza. MATERIALES Y MÉTODOS: La muestra estuvo conformada por 112 cefalogramas de adultos de 18 a 40 años de edad, (83 mujeres y 29 varones) que cumplieron los criterios de selección del archivo de un Centro de Diagnóstico por Imágenes. Se analizaron las radiografías de forma digitalizada y en ellas se evaluó el triángulo de Tweed a través de las mediciones de los ángulos IMPA, FMA y FMIA. También se evaluó la relación esquelética según Arnett, Steiner y Proyección USP para seleccionar los casos armónicos. Las pruebas de T de Student, ANCOVA y Regresión Lineal Múltiple fueron empleadas. RESULTADOS: Los valores cefalométricos del triángulo de Tweed fueron (FMA= 27.26°, FMIA= 60.05° e IMPA= 92.77°) y muestran diferencias significativas con los valores de la norma caucásica (p<0.001). En el análisis multivariante se observa que el ángulo IMPA, está modificado significativamente por las variaciones en el ángulo FMA y FMIA, y el modelo de regresión demuestra que este ángulo puede ser altamente predecible por estas variables. CONCLUSIÓN: Los valores cefalométricos del triángulo de Tweed difieren al de las normas caucásicas estando el ángulo IMPA más vestibularizado y los ángulos FMA y FMIA son los mejores predictores para el ángulo IMPA. PALABRAS CLAVES: Análisis de Tweed, biotipo facial, clase I, cefalometría. ASSESSMENT OF THE CEPHALOMETRIC TRIANGLE TWEED IN PERUVIAN PATIENTS WITH FACIAL HARMONIC BIOTYPE. ABSTRACT The Tweed´s cephalometric triangle is widely used in the treatment planning for orthodontic approach, after being recognized as one key factor for the diagnosis, and for the development of maloclusions and facial patterns. OBJECTIVE: To assess the Tweed´s cephalometric triangle in peruvians patients with harmonic facial biotype, with skeletal Class I trough head lateral x-rays. MATERIALS AND METHODS: The sample was formed by 112 cephalometric x-rays of 18 to 40-year-old adults (83 females and 29 males) that fulfilled the inclusion criteria from the clinical records of an Imagenology Diagnostic Center. The films were analyzed digitally to assess the Tweed´s triangle trough the angles IMPA, FMA and FMIA. The skeletal relation was also assessed according to Arnett, Steiner and the USP Projection to select the most harmonic cases. The t-student, ANCOVA and Lineal Multiple Regression tests were used. RESULTS: The cephalometric values of the Tweed triangle were (FMA= 27.26°, FMIA= 60.05° e IMPA= 92.77°) and showed significant differences with the Caucasic normal values (p<0.001). In the multivariable analysis, the IMPA angle was observed which was significantly modified by the variations of the FMA and FMIA angles, and the regression model showed that the angles could be highly predictable for this variables. CONCLUSION: The Cephalometric values of the Tweed value differs from the Caucasic norms being the IMPA angle more vestibularized and the FMA and FMIA angles were the best predictors for the IMPA angle value. KEY WORDS: Tweed analysis, facial biotype, class I, cephalometry.

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INTRODUCCIÓN El Triángulo Facial de Tweed es un método contribuyente en el diagnóstico y el pronóstico utilizado durante el plan de tratamiento. Tweed ha vinculado la inclinación del incisivo inferior al plano horizontal de Frankfurt. Si el FMA tiene un valor de 30º o más, el valor del FMIA debe medir 65º; si el FMA mide 25º + / - 4º, el FMIA debe tener 68º, y si el FMA es inferior a 20º, el IMPA no debe ser superior a 94º. 1-2 La posición del incisivo inferior en su arcada dentaria es de gran importancia a la hora de planificar un tratamiento de ortodoncia, siendo reconocida como una de las claves en el diagnóstico ortodóncico. Esta posición es importante para la ortodoncia y está relacionada con la estética y la estabilidad.3 La variabilidad de las características craneofaciales de los diferentes grupos étnicos y raciales fue descrita en muchos estudios que mencionan los valores promedios normales para cada grupo étnico específico como referencia. 4-9 Por lo tanto, cada grupo debe ser evaluado por separado, teniendo en cuenta sus características individuales. Se han reportado características propias de cada raza respecto a las bases maxilares y al perfil blando.4,10-12 Estudios en individuos brasileños también han señalado distintas características craneofaciales a los norteamericanos, estando los incisivos más protruídos con inclinación labial, y el perfil de la cara fue más convexo. 6, 9, 13 A lo largo de la historia de la ortodoncia, se han propuesto muchos métodos cefalométricos para determinar la posición más adecuada y estable de los incisivos inferiores en la sínfisis mandibular y así lograr resultados satisfactorios, por lo tanto se han intentado poner normas de valores ideales provenientes de pacientes armónicos, pero casi todos fueron hechos en pacientes caucásicos. En el Perú hay poca información al respecto y sobre todo teniendo en cuenta las variables que 112

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involucran la selección de pacientes armónicos. Por esto el propósito de esta investigación fue evaluar el análisis cefalométrico del triángulo de Tweed en pacientes peruanos con biotipo facial armónico de Clase I esquelética por medio de radiografías laterales de cabeza.

MATERIALES Y MÉTODOS: El trabajo fue aprobado por la Comisión de Investigación y Ética de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur. Esta investigación fue de tipo descriptivo, transversal. La muestra estuvo constituida por 112 radiografías cefalométricas de pacientes armónicos adultos entre 18 y 40años de edad, que cumplieron los criterios de selección e incluyeron relación esquelética de Clase I que debió estar en concordancia entre los métodos de Proyección USP (-3.5mm a -5.5mm)14 y el ángulo ANB (entre 0° y 4°).15 Al mismo tiempo, el grupo debió tener el patrón facial de Clase I, que se analizó a través del ángulo de la convexidad de Arnett (estándares clínicos 165°- 175°)16, relaciones molares de Clase I, ángulo SNA (82° ±2°), SNB (80°±2°), SNF (8°±2°) y debieron ser normodivergentes FMA(25°±2°). Los pacientes debieron tener apellidos hispano americanos y ser peruanos de nacimiento. Se excluyeron aquellas radiografías de pacientes que habían recibido tratamiento ortodóncico, con deformidad facial y asimetrías severas. Se realizó un estudio piloto en 50 pacientes con relación esquelética de Clase I, en donde los investigadores se capacitaron y calibraron, usando la prueba de Coeficiente de Correlación Intraclase CCI. La capacitación consistió en la evaluación cefalométrica de radiografías laterales de cabeza las que fueron evaluadas en dos oportunidades, hasta obtener un valor de CCI superior a 0.9 en todas las mediciones. Se analizaron las radiografías utilizando el software MicroDicom Viewer 0.8.1 (Simeaon Antonov Stoykov), para obtener mediciones angulares y lineales en los diferentes análisis cefalométricos, y

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comparar los resultados obtenidos con las normas correspondientes para dichas mediciones.

muestra de adultos con maloclusión de Clase I se encontró un FMA de 27.26° ± 4.60°, FMIA de 60.05° ± 6.96° y un IMPA de 92.77° ± 6.43° (tabla 2). Los parámetros analizados, de acuerdo con la prueba de T Student, muestran valores estadísticamente significativos entre el análisis cefalométrico de Tweed de nuestro estudio y la muestra caucásica, todos ellos con una significancia de p < 0.001 (tabla 3).

Plan de análisis Se utilizó el programa estadístico SPSS ® versión 21.0 (Chicago Ill). Se describieron los valores cefalométricos de Tweed y se compararon con los de la norma caucásica empleando la prueba estadística de T de Student. Además se realizaron las pruebas de regresión lineal múltiple y análisis multivariante ANCOVA.

En el análisis multivariante se observa que el ángulo IMPA, está modificado significativamente por las variaciones en los ángulos FMA y FMIA, y el modelo de regresión demuestra que este ángulo puede ser altamente predecible por estas variables (tablas 4 y 5).

RESULTADOS Las características iniciales de la muestra se observan en la tabla 1. En lo que respecta a la

TABLA 1 CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LA MUESTRA EVALUADA GRUPO

D.E

Min

Max

Ángulo de la Convexidad

112

168.67

3.90

157.48

179.20

Ángulo ANB

112

3.13

1.80

-1.84

7.88

3.25

Proyección USP

112

-5.33

14.07

-150.00

4.41

15.19

197.96

TABLA 2 EVALUACIÓN DEL TRIÁNGULO CEFALOMÉTRICO DE TWEED EN LA MUESTRA DE ESTUDIO GRUPO

D.E

Min

Max

Ángulo FMA

112

27.26

4.60

16.08

39.69

4.60

Ángulo FMIA

112

60.05

6.96

38.53

77.54

6.96

Ángulo IMPA

112

92.77

6.43

78.21

107.09

6.43

TABLA 3 COMPARACIÓN DE LOS VALORES CEFALOMÉTRICOS DEL TRIÁNGULO DE TWEED Y LOS VALORES DE LA MUESTRA DE ESTUDIO MEDIDA

D.E

Norma

Diferencia de Medias

Ángulo FMA

27.26

4.60

24.57

2.69

<0.001

Ángulo FMIA

60.05

4.60199

68.2

-8.15

<0.001

Ángulo IMPA

92.77

6.43086

86.93

5.84

<0.001

Prueba de T de Student para comparar una muestra

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TABLA 4 ANÁLISIS MULTIVARIANTE DEL ÁNGULO IMPA SEGÚN VARIABLES DE ESTUDIO Variables

Modelo corregido

445.625

<0.001

Intersección

654.627

<0.001

Convexidad facial

0.011

0.918

ANB

0.062

0.804

Proyección USP

0.031

0.860

SNA

0.019

0.891

SNB

0.013

0.910

SNF

1.104

0.296

FMA

1323.147

<0.001*

FMIA

2667.345

<0.001*

Sexo

0.217

0.642

*Significativo Prueba de ANCOVA

TABLA 5 ECUACIÓN DE REGRESIÓN PARA PREDECIR EL ÁNGULO IMPA SEGÚN LOS ÁNGULOS FMA Y FMIA Modelo

Coeficientes no estandarizados

Coeficientes tipificados

Error típico

178.373

1.348

Ángulo FMA

-1.007

0.024

-0.720

-42.648

Ángulo FMIA

-0.968

0.016

-0.047

-62.021

Constante

Beta 132.368

<0.001 0.975

<0.001 <0.001

Variable dependiente: Ángulo IMPA IMPA= 176.687 + (FMIA) (-0.930) + (FMA) (-1.018)

GRÁFICO 1 DIAGRAMA DE CAJA Y BIGOTE DE LOS VALORES CEFALOMÉTRICOS DEL TRIÁNGULO DE TWEED 40

110

100

25 80

15 ÁNGULO FMA

114

30 ÁNGULO IMPA

ÁNGULO FMIA

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DISCUSIÓN El presente estudio analiza el comportamiento de las mediciones angulares del triángulo cefalométrico de Tweed y determina los valores más adecuados para pacientes peruanos con biotipo facial armónico. Por tal razón, se discuten los valores cefalométricos obtenidos en este estudio en una muestra peruana con los valores de muestras caucásicas. Dada la variabilidad del ángulo ANB, durante la determinación de la maloclusión esquelética, causada por la rotación maxilar y mandibular y debido a la variación en la posición del punto Nasion, el presente estudio clasificó adicionalmente la relación esquelética de los sujetos evaluados con la proyección USP. El FMA se considera un ángulo muy importante del triángulo de Tweed, porque representa el patrón esquelético de la cara. El valor ideal del FMA, según Tweed, debe ser de 25° y varía entre 22° a 28°.2 En nuestro estudio, se observó una diferencia significativa entre los valores del FMA respecto a la norma caucásica; sin embargo, esta diferencia no es clínicamente significativa ya que la diferencia la constituyen sólo dos grados. El valor medio en el grupo de pacientes con biotipo facial armónico obtenido fue 27.26° (rango de 16.08° a 39.69°). El ángulo FMIA es también parte del triángulo de Tweed, que representa la posición del incisivo inferior respecto al plano de Frankfurt y también al concepto de tener una cara más equilibrada cuando el valor es cercano a 68°.16 El presente estudio mostró un valor medio de 60.05° (variando entre de 38.53° a 77.54°) encontrándose variación significativa y clínica estando el incisivo inferior en nuestra muestra más vestibularizado que la norma caucásica. Los valores que se obtuvieron para este estudio difieren de los establecidos por Tweed, quien señaló que la estética y balance facial sólo se logran cuando los incisivos inferiores están colocados verticalmente en el hueso basal con un valor del ángulo IMPA de 87 º + / - 5 º 1,2, habiendo

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diferencia significativa con nuestros resultados, en los que el IMPA muestra un valor medio de 92.77º es decir se encuentran más vestibularizados. Al respecto Schulhof et al.17 observaron que existe correlación significativa entre la inclinación de los incisivos inferiores y el ángulo ANB, teniendo por lo tanto, una clara relación entre la base del hueso maxilar y la inclinación de los incisivos inferiores. De acuerdo con los resultados obtenidos, se puede decir que en la muestra evaluada el IMPA está más pro-inclinado y en el FMA existe una ligera tendencia hacia la hiperdivergencia, comparando con los valores cefalométricos del triángulo de la muestra evaluada con la muestra caucásica, por lo que se recomienda tener en cuenta estos resultados como normas del triángulo cefalométrico de Tweed al momento de diagnosticar y tratar a pacientes peruanos.

CONCLUSIONES 1. Los valores cefalométricos del triángulo de Tweed difieren al de las normas caucásicas y los ángulos FMA y FMIA son los mejores predictores para el ángulo IMPA. 2. La diferencia clínicamente relevante del triángulo cefalométrico de Tweed radica en el ángulo IMPA que se encuentra más vestibularizado que la norma caucásica.

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Recibido: 01-12-13 Aceptado: 03-01-14

Autor principal: Sheila Pallaroso Romero Correspondencia: sheilaodont@gmail.com

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Ulloa-Cueva TV 1 Almeida-Ruiz C 2 Jiménez-Prado CA 3 Saravia-Rojas MA 4 Uribe-Echevarría J 5 1

Especialidad en Estética y Odontología Restauradora, Universidad Científica del Sur - UCSUR. Mg. en Estomatología, Universidad Nacional de Trujillo. Especialidad en Estética y Odontología Restauradora, Universidad Científica del Sur - UCSUR. Dr. Esp. Carielogía y Endodoncia, Universidad Alas Peruanas. Docente de pre y postgrado, Universidad Nacional de Trujillo. Mg. Docente de la Especialidad de Estética y Odontología Restauradora, Universidad Científica del Sur - UCSUR. Dr. Estomatología. Docente de la Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

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RESISTENCIA DE UNIÓN DE UNA RESINA AUTOADHESIVA USANDO DIFERENTES PROTOCOLOS DE ADHESIÓN SOBRE ESMALTE BOVINO. RESUMEN OBJETIVO: Evaluar la resistencia de unión de una resina fluida autoadhesiva Dyad Flow (DF, Kerr) usando diferentes protocolos de adhesión sobre esmalte bovino al cabo de 24 horas. MATERIALES Y MÉTODOS: Se utilizaron quince incisivos inferiores bovinos sanos, 5 por cada grupo. Se aplicó DF sobre el esmalte, utilizando un molde de teflón de 8 mm de diámetro interno y 4 mm de alto, usando tres diferentes protocolos: (I) DF (control); (II) ácido fosfórico 37.5% (Gel Etchant, GE, Kerr)+DF y (III) GE/adhesivo (Optibond S, OB, Kerr)+DF. Los especímenes de 1 mm2 de área transversal (n = 30 por grupo) se obtuvieron con una máquina de cortes tipo IsoMet y se almacenaron en agua destilada por 24 horas a 37 °C. La prueba de microtensión se realizó haciendo uso del Microtensile Tester (Bisco). Para el análisis estadístico se utilizó ANOVA y Tukey (p=0.05). RESULTADOS: La resina Dyad Flow siguiendo las indicaciones del fabricante presentó una resistencia de unión de 23.20 ± 5.97 MPa, no encontrándose diferencias significativas al compararlo con la aplicación previa de ácido fosfórico (26.26 ± 5.5 MPa) y ácido fosfórico más adhesivo (22.70 ± 5.40 MPa). Sin embargo, el protocolo II fue significativamente mayor que el protocolo III (p = 0.043). CONCLUSIÓN: La resistencia de unión de la resina fluida autoadhesiva Dyad Flow sobre esmalte bovino presentó una conducta adhesiva similar al ser comparada con previo grabado ácido y grabado ácido más adhesivo. PALABRAS CLAVES: Resistencia de unión, resina, autoadhesiva, esmalte. MICROTENSILE BOND STRENGTH OF A NEW SELF-ADHERING COMPOSITE IN DIFFERENT ADHESIVE PROTOCOLS ON BOVINE ENAMEL. ABSTRACT OBJECTIVE: Evaluate the microtensile bond strength of a new self-adhering flowable composite Dyad Flow (DF, Kerr) in different adhesive protocols on bovine enamel after 24 hours. MATERIALS AND METHODS: Fifteen sound bovine lower incisors, 5 per group were used. DF was applied on the enamel using a 8 mm-inner diameter and 4 mm-height teflon mold, in three different protocols: (I) DF (control), (II) phosphoric acid 37.5 % (Gel Etchant, GE, Kerr)/DF and (III) GE/ adhesive (Optibond S, OB, Kerr)/DF. Specimens of 1.0 mm2 cross-sectional area (n = 30 per group) were sectioned by a type IsoMet machine and stored in distilled water for 24 hours at 37 °C. Microtensile bond strength was scored by Microtensile Tester (Bisco). For statistical analysis, ANOVA and Tukey (p = 0.05) were used. RESULTS: The microtensile bond strength of Dyad Flow following the manufacturer´s instructions was 23.20 ± 5.97 MPa, no significant differences compared to the preliminary phosphoric acid etching (26.26 ± 5.5 MPa) and the preliminary phosphoric acid etching and adhesive (22.70 ± 5.40 MPa). However, the protocol II was significantly higher than protocol III (p=0.043). CONCLUSION: The micotensile bond strength of the new self-adhering flowable composite Dyad Flow on bovine enamel provided a similar adhesive behavior when compared with prior acid etching and acid etching more adhesive. KEY WORDS: Microtensile bond strength, composite, self-adhering, enamel.

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INTRODUCCIÓN Uno de los principales objetivos de la odontología restauradora es lograr una adecuada adhesión de la restauración al diente,1 la que es evaluada mediante la resistencia de unión a nivel de la estructura dentaria.2 A través del tiempo se han presentado avances en el desarrollo tecnológico de los sistemas adhesivos, pasando de aquellos que requieren de múltiples etapas a sistemas de una sola aplicación; involucrando en esta evolución a las resinas compuestas; que con el fin de optimizar los tiempos operatorios y limitar los errores de manipulación, desarrollaron una nueva categoría de material restaurador; denominada resina compuesta fluida autoadhesiva, que prescinde de ácido y adhesivo.3 Vertise Flow, (Kerr; Orange, CA, USA) y Fusio Liquid Dentin (Pentron Clinical, Orange, CA, USA) son las dos únicas resinas autoadhesivas en el mercado, sin embargo, a nivel nacional sólo se comercializa la resina Dyad Flow, Kerr (versión latinoamericana de Vertise Flow). Dyad Flow (DF) está basada en la reconocida tecnología adhesiva de Optibond, Kerr. Su adhesión es de dos formas; principalmente mediante una unión química entre los grupos de fosfatos del monómero GPDM (Glycerol Phosphate Dimethacrylate) y los iones de calcio de diente; y mediante la adhesión micromecánica, que resulta de la penetración de las ramificaciones del monómero polimerizado de DF y las fibras de colágeno, así como el “smear layer” de la dentina.3-6 Los sistemas de grabado total se han usado por décadas, con excelentes y comprobados resultados clínicos. Los sistemas autoadhesivos se han popularizado debido a su pretendida simplicidad técnica.7 La eliminación del paso de grabado y lavado puede disminuir el riesgo de sobreacondicionamiento de la dentina, minimizando el problema de la inadecuada penetración de los monómeros adhesivos y reduciendo el riesgo de sensibilidad postoperatoria. Sin embargo, debido a que la capa de barrillo dentinario se disuelve e incorpora a la capa híbrida de adhesivo, se ha 118

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cuestionado la estabilidad hidrolítica de estos sistemas.8 Así mismo, por su limitada capacidad de grabar adecuadamente el esmalte, se ha encontrado beneficiosa la aplicación previa de ácido fosfórico con el fin de mejorar los niveles de adhesión en esmalte.9, 10-12 No existe suficiente evidencia de estas modificaciones en la aplicación de la nueva resina fluida autoadhesiva, sobretodo en ensayos de microtensión. Bui y col.13 en el 2009 concluyeron en su estudio que la resina Vertise Flow (VF) presenta similar resistencia al cizallamiento sobre esmalte bovino y dentina humana, que sistemas autoadhesivos, sin embargo presentó mayores valores que los ionómeros modificados con resina. Rengo y col.14 en el 2012 evaluaron la influencia del grabado previo con ácido fosfórico en la microfiltración del VF, comparado con un sistema autoadhesivo usado en combinación con una resina fluida convencional en restauraciones clase V de molares humanos extraídos, concluyendo que la capacidad de sellado de ambos materiales no se benefician significativamente con el grabado selectivo de esmalte. Vicchi y col.15 en el 2013 evaluaron la microfiltración y la resistencia al cizallamiento de la resina VF, en comparación con cuatro sistemas adhesivos de un paso, obteniendo que el VF tiene el menor valor de resistencia de unión, y la mejor capacidad de sellado marginal comparado con los otros sistemas. Poitevin y col.16 en el 2013 realizaron el único estudio hasta la actualidad que ha evaluado la resistencia a la microtensión a nivel de esmalte y dentina de las dos resinas fluidas autoadhesivas (VF y Fusio Liquid Dentin). Se compararon con cuatro combinaciones de sistema autoadhesivo/resina fluida convencional y con un adhesivo de grabado total de 3 pasos (OptiBond FL, Kerr) combinado con Premise Flowable (Kerr), encontrando que la resistencia de las resinas autoadhesivas es significativamente menor que todas las combinaciones estudiadas, de las cuales Fusio Liquid Dentin fue significativamente mejor que

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VF. Además, evaluaron el efecto del pre-grabado ácido del VF en dentina y esmalte, mostrando un incremento significativo en la efectividad adhesiva. A pesar de que los ensayos clínicos producen la evidencia más relevante y el traslado de los hallazgos in vitro a las condiciones orales tiene sus limitaciones, las pruebas de laboratorio son aún útiles como información de primera mano;17 especialmente las pruebas de resistencia de unión, que han sido consideradas para proporcionar datos cuantitativos de la adhesión de materiales basadas en el concepto de que a mayor fuerza de unión, mejor resistirá la contracción y el estrés funcional.18 El propósito del presente estudio fue comparar mediante la prueba de microtensión, la resistencia de unión de la nueva resina fluida autoadhesiva Dyad Flow sobre esmalte bovino, sin modificar las indicaciones del fabricante y modificando su protocolo de adhesión previo grabado ácido y grabado ácido más adhesivo.

cureta de dentina; se lavó con abundante suero fisiológico, se secó y se introdujo ionómero de vidrio restaurador Ketac N100 (3M, Lote # 59852) dentro de ella. La superficie vestibular del esmalte se desgastó para obtener una superficie plana, evitando llegar a dentina, con papel abrasivo SiC de diferente granulometría 180, 320, 600 y agua destilada para no sobrecalentar la pieza dentaria. Se lavó la superficie del esmalte con chorro de agua por 5 segundos, se secó y con la ayuda de un molde de teflón de forma de rueda con un centro libre de diámetro de 8 mm y un alto de 4 mm, se aplicó la resina usando tres diferentes protocolos: (I) (II) (III)

Dyad Flow (DF) - Grupo control Gel Etchant (GE) + Dyad Flow (DF) Optibond S (OB) + Gel Etchant (GE) + Dyad Flow (DF)

Los materiales utilizados en el presente estudio se presentan en la Tabla 1. (Figura 1). La resina Dyad Flow (Kerr, Orange, CA, USA, Lote # 4616475, color A1) se aplicó con la punta dispensadora y con MATERIALES Y MÉTODOS el pincel (que forma parte del equipo del material), El presente estudio fue aprobado por la Comisión y se frotó con moderada presión por 15 a 20 de Ética e Investigación de la Escuela de segundos obteniendo una fina capa (< 0.5 mm). Se Estomatología de la Universidad Científica del polimerizó por 20 segundos con lámpara halógena 501 (Kerr, Orange, CA, USA) en 600 mW/ Sur, con el N° de aprobación: 000050. Esta Optilux 2 cm y luego se aplicó dos incrementos de 2 mm de investigación es de tipo experimental, ensayo en laboratorio, in vitro. Fueron utilizados quince resina, polimerizando cada uno por 20 segundos incisivos inferiores sanos de bovino menor de 3 (Figura 2). En el protocolo I se aplicó la resina años, los cuales fueron divididos aleatoriamente sobre el esmalte sin acondicionamiento previo, tal en tres grupos correspondientes a cada protocolo como indica el fabricante. En el protocolo II, se de adhesión de la resina fluida autoadhesiva Dyad aplicó previamente ácido fosfórico al 37.5% Gel Flow (DF, Kerr). Se obtuvieron 30 especímenes Etchant (Kerr, Orange, CA, USA, Lote # 4750376) por grupo, tamaño muestral obtenido a través de por 15 segundos; se enjuagó con agua destilada por una prueba piloto y el programa estadístico STATA 15 segundos y se secó con aire seco y limpio, sin versión 11, mediante la fórmula para comparar dos desecar. En el protocolo III se aplicó previamente ácido fosfórico y el sistema adhesivo de grabado medias. total Optibond S (Kerr, Orange, CA, USA, Lote # 4724510), haciendo una ligera frotación con un Preparación las piezas dentarias Los dientes fueron desinfectados, limpiados microbrush por 15 segundos, chorro de aire por 3 retirando todo el detritus y cálculo, y almacenados segundos y se polimerizó por 20 segundos. Todos en agua destilada por 48 horas. Las raíces fueron los procedimientos de adhesión fueron realizados cortadas 2 mm debajo de la unión cemento-esmalte por un solo operador en un ambiente a 24°C. utilizando discos diamantados biactivos (KG Sorensen, Brasil) a baja velocidad y refrigeración. Después de un almacenamiento en agua Se eliminó el contenido de la cámara pulpar con destilada (37°C/24 horas) se realizaron los cortes 119

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milimétricos utilizando una máquina de cortes tipo IsoMet, que consiste en una pieza de mano de baja velocidad con un porta espécimen; un juego de arandelas de 1 mm de espesor y el disco diamantado biactivo. Los dientes se fijaron con cera vidriosa sobre una placa de acrílico, quedando la cara vestibular expuesta y paralela a la placa. Se colocó la placa de acrílico con el diente preparado fijado en ella, en el porta espécimen mirando hacia el disco. Se realizaron los cortes de manera perpendicular a la superficie adherida para obtener especímenes en forma de barras de área transversal de 1mm x 1mm aproximadamente, siendo constantemente irrigados con agua destilada para evitar alteraciones. (Figura 3). Los especímenes se almacenaron en agua destilada a 37°C por 24 horas para la posterior prueba de microtensión.

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FIGURA 2. Aplicación de Dyad Flow. Una fina capa (< 0.5 mm) y dos incrementos de 2 mm (fotocurado 20 segundos cada uno).

FIGURA 3. Obtención de especímenes en máquina de cortes tipo IsoMet .

FIGURA 1. Materiales utilizados en el estudio: Dyad Flow, Gel Etchant y Optibond S (Kerr, Orange, CA, USA).

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Prueba de microtensión Se utilizó el microtensiómetro (Bisco, Schaumburg, IL) colocando una gota de agente adhesivo cianocrilato en ambos bloques de la superficie de prueba. Se colocó el espécimen sobre el cianocrilato, de tal manera que la interfase adhesiva quede en la parte media. Se activó el cianocrilato, con activador ZAPIT (Dental Ventures of America, Corona, CA.). Se midió la fuerza de adhesión a una velocidad de 0.5 mm/min, registrada en Newton (N), (Figura 4), valor que fue dividido entre el área transversal de la interfase adhesiva (mm2), la misma que se midió con un calibrador digital (Absolute Digimatic Model CD 6” CS, Mitutoyo Corp, Kanagawa, Japan), obteniendo así la resistencia de

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unión en Megapascales (MPa). (Figura 5).

sustrato para su posterior visualización, haciendo uso del Láser verde de 543nm de longitud de onda de esta aparatología. Análisis estadístico El análisis estadístico de los datos fue realizado por medio del programa estadístico SPSS versión 20.00, con la estadística descriptiva y posterior evaluación de la normalidad mediante la Prueba de Shapiro Wilk. Al existir normalidad, se utilizó la Prueba de ANOVA y la Prueba de Comparaciones Múltiples de Tukey (p=0.05).

FIGURA 4. Microtensile Tester (Bisco, Schaumburg, IL).

RESULTADOS

FIGURA 5. Fractura del espécimen (velocidad de 0.5 mm/min).

Microscopía Láser Confocal Se realizó en la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. Se utilizó el Confocal Láser Scanning Microscope LSM 5 Pascal (Zeiss, Germany) para el análisis de la interfase esmalte/resina autoadhesiva. Se eligió al azar un espécimen por cada grupo y fueron sumergidos por 6 horas en Rhodamina B al 1.0% (Sigma Inc. USA), colorante específico, que tiene como objetivo producir la excitación del

Para el protocolo I: sin modificar las indicaciones del fabricante, se obtuvo una resistencia promedio de 23.20 (± 5.97) MPa; para el protocolo II: previo grabado ácido, se obtuvo 26.26 (± 5.54) MPa y para el protocolo III: previo grabado ácido más adhesivo, se obtuvo 22.70 (± 5.40) MPa, encontrando diferencia significativa entre ellos (p = 0.034), a través del análisis de ANOVA. (Tabla 2). El gráfico 1 de caja y bigote muestra los valores de la resistencia de unión en los diferentes protocolos, siendo el más alto el protocolo II, seguido del I y III. Las cajas de dispersión se muestran muy similares entre sí, pero la mediana para el protocolo II es más alta que los demás, y son muy similares entre el I y III, siendo éste último el menor.

TABLA 1 COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS MATERIALES UTILIZADOS Material

Tipo

Composición

Fabricante

Gel Etchant

Ácido fosfórico 37.5%

37.5 % ácido orto-fosfórico, espesante de sílice.

Kerr, Orange, CA, USA

Optibond S

Adhesivo monocomponente de grabado total fotocurable

15% vidrio de bario, etanol, HEMA, Bis-GMA, GPDM, sílice, agua,hexafluorosilicato de sodio.

Kerr, Orange, CA, USA

Dyad Flow

Resina fluida autoadhesiva fotocurable

GPDM, relleno pre-polimerizado, Kerr, Orange, CA, USA relleno de vidrio de bario1-micron, nanopartículas de sílice coloidal y de fluoruro de iterbio.

Composición obtenida del fabricante: Bis-GMA, bisphenol-glycidyl methacrylate; GPDM, glycerol phosphate dimethacrylate; HEMA, hydroxyethylmethacrylate.

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TABLA 2 EVALUACIÓN DE LA RESISTENCIA DE UNIÓN (MPA) DE LA RESINA FLUIDA AUTOADHESIVA DYAD FLOW USANDO DIFERENTES PROTOCOLOS DE ADHESIÓN SOBRE ESMALTE BOVINO Protocolo

Ẋ

D.E. Min. Max.

(I) DF

23.20 a

(II) GE + DF

30 26,26 ab 5.54 13.40 37.88 30.79

5.97 12.44 35.65 35.66 0.034

(III) GE + OB + DF 30 22.70 ac 5.40 13.81 32.77 29.20 Medias con la misma letra no son significativamente diferentes, Prueba de ANOVA, Prueba de Comparaciones Múltiples Tukey (p<0.05).

GRÁFICO 1 GRÁFICO DE CAJA Y BIGOTE PARA EVALUAR LA RESISTENCIA DE UNIÓN DE LA RESINA AUTOADHESIVA DYAD FLOW USANDO DIFERENTES PROTOCOLOS DE ADHESIÓN SOBRE ESMALTE BOVINO

RESISTENCIA DE UNIÓN (MPa)

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GE + DF

GE + OB + DF

PROTOCOLO DE ADHESIÓN

En la Prueba de Comparaciones Múltiples de Tukey, se comparó las significancias estadísticas entre los protocolos, encontrándose que el protocolo I no es significativamente diferente a los protocolos II (p = 0.095) y III (p = 0.938); sin embargo, el protocolo II es significativamente mayor que el III (p = 0.043). 122

FIGURA 6. Protocolos I, II, II. Interfase (IF): esmalte (E) / resina Dyad Flow (R) es homogénea y continua con prolongaciones de resina en los espacios interprismáticos. (PP) Partículas de relleno pre-polimerizadas.

DISCUSIÓN La reciente aparición de los sistemas adhesivos así como materiales restauradores que prescinden del uso de ácido fosfórico, llamados autoadhesivos,

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han sabido ubicarse dentro de la amplia gama de materiales debido a la simplificación de los procedimientos clínicos y la reducción de la sensibilidad post operatoria. Pese a estos posibles beneficios, la capacidad adhesiva a esmalte de estos materiales sigue siendo aún un punto cuestionable. Diversos estudios explican esta debilidad dada la insuficiente capacidad de estos sistemas de grabar adecuadamente al sustrato en comparación a los sistemas de grabado total; aunque también existen investigaciones que no señalan diferencias importantes entre ambas familias. Debido a esta controversia y a la cuestionable adhesión al esmalte de los sistemas autoadhesivos, se ha adicionado el paso de acondicionamiento ácido previo a su aplicación para mejorar los niveles de adhesión. Por este motivo se ejecutó el presente estudio con el propósito de evaluar la resistencia de unión a nivel de esmalte bovino de una resina autoadhesiva sin modificar las indicaciones del fabricante, en comparación con dos modificaciones del protocolo; realizando sólo previo grabado ácido y grabado ácido más adhesivo. Los ensayos más comúnmente utilizados para evaluar la resistencia adhesiva son de microcizallamiento, microtensión y cizallamiento. En la presente investigación se utilizó el test de microtensión, debido a que los estudios muestran similares resultados entre las pruebas, incluso algunos refieren que la prueba de microtensión es más recomendable que la de cizallamiento porque con ésta, las diferencias entre los materiales son más pronunciadas.2,19-21 El instrumento utilizado en el presente estudio está validado por múltiples investigaciones por lo tanto; es confiable y reproducible. Esta prueba es ampliamente utilizada en odontología como herramienta de muestreo para predecir el comportamiento clínico de los sistemas adhesivos.19,22-25 Se podría afirmar que a mayores valores obtenidos, mejor adhesión del material al diente y por ende una mayor duración del tratamiento en boca. Así mismo, permite realizar comparaciones intra e inter-dientes, debido a que es posible obtener varios especímenes de una misma pieza dentaria.

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El evaluar áreas diminutas favorece la medición de la resistencia adhesiva en sustratos clínicamente relevantes, además de tener menos defectos estructurales que los de mayores dimensiones.19,26,27 Se utilizó incisivos de bovino en vez de humanos, debido a su fácil obtención; a la similitud macro y microscópica entre ambos esmaltes y a su mayor tamaño que permitió obtener mayor cantidad de especímenes; razones que convierten al esmalte bovino en un excelente sustrato para realizar este tipo de estudios.28-30 Considerando las debilidades del presente estudio, que por ser de tipo experimental in vitro, sólo brinda resultados que se aproximan a lo que sucede clínicamente, pues se obvian variables como la humedad, fuerzas masticatorias, temperatura, y cambios químicos; se evaluó la resistencia de unión de la resina fluida autoadhesiva Dyad Flow usando tres protocolos de adhesión siendo la resistencia más alta la del protocolo II, seguido del I y III; encontrándose diferencias significativas sólo entre el II y III (p = 0.043). Esto significa que la resina autoadhesiva Dyad Flow, siguiendo las indicaciones del fabricante, tiene una resistencia de unión similar sobre el esmalte bovino al ser comparado con modificaciones de su protocolo de adhesión. Estos resultados se pueden deber a la composición de esta resina, específicamente a los grupos de fosfatos del monómero de GPDM, que se adhiere químicamente con los iones de calcio del esmalte.3-6 Este monómero también es usado en el adhesivo de grabado total de 3 pasos Optibond FL (Kerr) que tanto en estudios de laboratorio y clínicos ha demostrado estar entre los mejores adhesivos de la actualidad.25,31 Es que el monómero GPDM actúa como un agente de enlace; por un lado, tiene un grupo fosfato ácidico para el grabado de la estructura dentaria y para unir químicamente a los iones de calcio del diente. Por otro lado, tiene dos grupos metacrilato funcionales para la copolimerización con otros monómeros metacrilato que proveen una mayor densidad de entrecruzamiento y una resistencia mecánica aumentada para el adhesivo polimerizado.4 Además, basados en el pH declarado por el fabricante (1.9), se asumía que esta resina interactúe con el sustrato dental similar a un adhesivo autocondicionante.15 123

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Considerando que tanto el adhesivo OB y la resina DF tienen el mismo monómero GDPM, se esperaba encontrar mejor adhesión en el grupo donde se grabó y aplicó adhesivo (III)¸ sin embargo, éste obtuvo menor resistencia de unión que los demás protocolos. A pesar de que la diferencia significativa es mínima entre los protocolos II y III (p = 0.043), ésta podría deberse también a la acidez de la resina, que estaría alterando la capa del adhesivo previamente polimerizada, produciendo una pobre adhesión entre ellos. Se necesitaría realizar un estudio ultraestructural de la interfase. Con el propósito de complementar los resultados del presente estudio, se visualizó por medio de la microscopía láser confocal, la interfase de unión de un especímen elegido al azar de cada protocolo de adhesión. (Figura 6). A pesar del poco aumento de las imágenes, en los tres grupos de estudio se observa una continua y homogénea interfase esmalte/resina con prolongaciones del material en los espacios interprismáticos, corroborando de cierta manera los similares valores de resistencia de unión obtenidos en el presente estudio. Se requiere imágenes de mayor aumento o de microscopía electrónica de barrido para identificar las características de la interfase. Además, de manera muy similar a las imágenes mostradas por el fabricante,4 se aprecia los diferentes tipos de partículas de relleno que tiene esta resina; como las partículas pre-polimerizadas, que son de mayor tamaño, las de relleno de vidrio de bario, que son más pequeñas que éstas y unas partículas de menor tamaño que podrían considerarse como las de nano-silice coloidal y nano-fluoruro de yterbio. Es muy escasa la evidencia científica sobre la resistencia de unión de una resina fluida autoadhesiva utilizando la prueba de microtensión y modificando su protocolo de adhesión con acondicionamiento ácido previo. El único estudio encontrado en la literatura es el realizado por Poitevin y col.16 quienes evaluaron la resistencia a la microtensión de las dos resinas fluidas autoadhesivas disponibles en el mercado americano (Vertise Flow, Kerr; Fusio Liquid Dentin, Pentron) comparándolas con cuatro sistemas adhesivos 124

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autocondicionantes todo en uno combinado con resina compuesta fluida así como el efecto del pregrabado ácido sobre esmalte y dentina humana. Encontraron que la resistencia adhesiva de la resina Fusio Liquid Dentin es significativamente mayor que el Vertise Flow; y, que en ambos materiales, la adhesión mejora significativamente cuando se realiza el grabado ácido previo sobre la superficie dentaria. A diferencia del presente estudio, en el que se utilizó la única resina autoadhesiva disponible en el mercado nacional, Dyad Flow (versión latinoamericana de Vertise Flow); no se encontró diferencias significativas entre ambos protocolos. Sin embargo, a pesar de no encontrar la misma significancia, los valores de resistencia promedio son similares en ambos estudios. Poitevin y col.16 obtuvieron 15.3 (± 6.0) MPa para la resina fluida Vertise Flow sobre esmalte y 22.6 (± 7.6) MPa cuando se le aplicó ácido fosfórico previamente, mientras que en el presente estudio, la resistencia para el protocolo I, Dyad Flow sin modificar fue de 23.20 (± 5.97) MPa y para el protocolo II, donde se le realizó grabado ácido fue de 26.26 (± 5.54) MPa. Rengo y col.14 evaluaron la influencia del grabado con ácido fosfórico sobre el esmalte previo a la aplicación de la resina fluida autoadhesiva Vertise Flow en la microfiltración de restauraciones clase V, comparándolo con un adhesivo autocondicionante usado en combinación con una resina fluida convencional; concluyendo que la capacidad de sellado de éstos no se benefician significativamente con el grabado selectivo del esmalte. Teniendo en cuenta que la metodología de este trabajo es diferente al presente estudio, los resultados coinciden al no encontrar diferencia significativa entre realizar grabado ácido al esmalte previo a la aplicación de la resina fluida autoadhesiva que aplicándola directamente. Vichi y col.15 evaluaron la resistencia adhesiva de la resina Vertise Flow a través de la prueba de cizallamiento y la capacidad de sellado a través del análisis de microfiltración y microscopía electrónica de barrido a nivel de esmalte y dentina en restauraciones clase I; encontrando que la resistencia al cizallamiento de esta resina fue

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estadísticamente menor que los sistemas adhesivos autocondicionantes G-Bond (GC), Adper Easy Bond (3M ESPE) y XenoV (Dentsply Detrey). La resistencia media para el Vertise Flow fue de 2.6 (±2.6) MPa, considerablemente inferior a lo encontrado en el presente estudio, 23.20 (±5.97); probablemente debido a las diferentes pruebas utilizadas y a la ya conocida efectividad de la microtensión frente al cizallamiento.2,19,24,25 Finalmente, después de analizar los resultados del presente estudio, se acepta la hipótesis nula de investigación, refiriéndose a que la resistencia de unión de la resina autoadhesiva Dyad Flow sobre esmalte bovino presentó una conducta adhesiva similar al ser comparado con el uso previo de grabado ácido y grabado ácido más adhesivo. Estos resultados nos indicarían que la resina Dyad Flow no requiere un acondicionamiento previo del esmalte para obtener una eficacia adhesiva, ofreciendo un procedimiento restaurador simplificado. Los autores no presentan ningún conflicto de intereses.

CONCLUSIÓN 1.No existe diferencia significativa en la resistencia de unión de la resina autoadhesiva cuando se aplica o no grabado ácido previo. 2.Existe disminución en la resistencia de unión de la resina autoadhesiva cuando se aplica ácido y adhesivo previamente.

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Recibido: 03 - 12 - 13 Aceptado: 05 - 01 - 14

Autor principal: Teresa Verónica Ulloa Cueva Correspondencia: tvuc@hotmail.com

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Franco-Silva BM 1 Ángeles-Maslucán RJ 2 1

Especialidad en Rehabilitación Oral. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

Mg. Esp. en Rehabilitación Oral. Docente de pregrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

ANÁLISIS DE TENSIONES CON EL MÉTODO DE ELEMENTO FINITO A NIVEL DE LA INTERFASE HUESO - IMPLANTE DE UN NUEVO DISEÑO DE CONEXIÓN INTERNA: OCTODECÁGONO. RESUMEN Los fracasos de los implantes producidos después de la carga funcional están principalmente relacionados a factores biomecánicos. Diversos análisis han demostrado que el macro diseño del implante y el tipo de conexión pueden afectar la transmisión de fuerza al hueso peri-implantar. OBJETIVO: Evaluar la distribución de tensiones en el hueso y el implante ante una fuerzas horizontales y verticales en tres diseños de implante de conexión interna: Octodecágono, hexágono interno y cono morse; por medio de análisis en elementos finitos (MEF). MATERIALES Y MÉTODOS: Los tres diseños de conexión interna tuvieron aplicación de fuerza horizontal y vertical del 150N. El modelado geométrico de los sistemas de implantes se realizó con el software Solid Works 2011. Se obtuvieron resultados mediante el análisis de Von Mises a través del programa Cosmo Works. RESULTADOS: El menor valor de máxima tensión a nivel óseo, ante fuerzas verticales y horizontales, se encontró en el (MEF 1) octodecágono y a nivel del implante en el (MEF 3) cono morse. Para el implante la tensión máxima se halló en el hexágono interno. CONCLUSIÓN: El diseño de tipo conexión octodecagonal genera menores tensiones a nivel óseo y del implante ante fuerzas horizontales y verticales, distribuyendo mejor las cargas a este nivel. También se observó que la conexión cono morse genera menor tensión a nivel cervical en el implante, ante fuerzas verticales y horizontales. PALABRAS CLAVE: Implantes dentales, biomecánica, diseño de implante dental-pilar, ingeniería de software. STRESS ANALYSIS AT BONE AND IMPLANT LEVEL OF A NEW INTERNAL SLOTTED CONNECTION DESIGN IMPLANT, WITH FINITE ELEMENT METHOD. ABSTRACT The failures of the implants produced after functional loading are mainly related to biomechanical factors. Several analyzes have shown that the macro design of the implant and the type of connection can affect the transmission of force to the periimplant bone. OBJECTIVE: To evaluate the stress distribution in bone and implant to horizontal and vertical load in three Internal Connection Implants: Octodecagon, hex and morse taper, through finite element analysis (FEM ). MATERIALS AND METHODS: The three internal connection designs were applying horizontal and vertical forces of 150N. The geometric modeling of the implant systems was performed with the software Solid Works 2011. Results were obtained by analysis of von Mises through Cosmo Works program. RESULTS: The lower value of maximum stress at the bone level, with vertical and horizontal forces , was found in the (MEF 1) internal connection implant level in (MEF 3) Morse taper . To implant the maximum stress was found in the internal hexagon. CONCLUSION: The design of octodecagon internal connection generates voltages below bone level implant and horizontal and vertical forces to better distribute loads at this level. It was also noted that internal morse taper connection generates less stress on the implant cervical level, with vertical and horizontal forces. KEY WORDS: Dental implants, dental implant abutment design, finite element analysis.

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INTRODUCCIÓN La colocación de implantes dentales ha sido un gran aporte en la rehabilitación de pacientes desdentados, es un tratamiento efectivo con resultados comprobados científicamente. La saucerización es un fenómeno ocurrido posterior a la colocación de implantes y uno de los factores que influyen en este es la resistencia a la fractura del implante y sus componentes.1 El diseño de la conexión implante-pilar tiene una influencia significativa en la capacidad de soporte y falla de los implantes. Bechelli2 señala que en la implantología oseointegrada; en donde se carece de ligamento periodontal, las cargas oclusales se transmiten al hueso esponjoso peri implantar como compresiones. Una sobreoclusión transmitiría presiones que superan el módulo de elasticidad del hueso esponjoso (0.2% de la longitud del hueso) produciendo microfracturas y reabsorción. La tensión es un término de ingeniería utilizado para relacionar la cantidad de fuerza por unidad de área. Se expresa como: Tensión = Fuerza (F) / Área (A). La tensión es una medida efectiva para conocer la intensidad de la fuerza que soporta un objeto. Otro término que se utiliza en relación con la tensión es la distribución de cargas; de forma parecida a la distribución de fuerza, esta tiene relación con las variaciones de tensión a lo largo de la estructura de un objeto.3 Estas fuerzas o cargas de tensión pueden ser clasificadas como: • Compresión: Son aquellas que tienden a mantener la integridad de la interfase entre el hueso y el implante. • Tracción: Son aquellas fuerzas que tienden a alterar o separar dicha interfase. • Cizallamiento: Son aquellas fuerzas que actúan normalmente paralelas o tangentes a la superficie (al plano de interés) y tienden a alterar la interfase hueso-implante.4 Karl y col.5 determinaron que las fuerzas potencialmente perjudiciales en la rehabilitación implanto soportadas, son las de tracción, flexión o 128

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fuerzas de compresión debido al desajuste pasivo. Las fuerzas de compresión tienden a mantener la integridad de la interfase hueso-implante, mientras que las fuerzas de tracción y cizalla tienden a separar o interrumpir esa interfase. Siendo la fuerza de cizalla la más destructiva para el hueso e implante; el hueso cortical es más fuerte ante la compresión y más débil ante las fuerzas de cizalla. El diseño del cuerpo del implante transmite la carga oclusal al hueso, los implantes dentales con aletas o roscados ejercen una combinación de 3 tipos de fuerzas sobre la interfase bajo la acción de una única fuerza, que está controlada por la geometría del implante.3 También Vasudeva y Bogra6 encontraron que las fuerzas horizontales son extremadamente dañinas, ya que generan torques. De forma parecida a la distribución de fuerzas, la distribución de la tensión tiene que ver con las variaciones de tensión a lo largo de la estructura de un objeto. Es necesario que exista una relación entre la fuerza aplicada y la tensión que actúa sobre el implante, los tejidos y la deformación resultante (elongación) que sufre el sistema. Cuanto más próximo este el módulo de elasticidad del implante al de los tejidos biológicos contiguos, menor posibilidad habrá de que haya un movimiento relativo en la interfase entre los tejidos y el implante. El hueso cortical puede ser cinco veces más flexible que el titanio. La única manera de controlar la deformación que ex-perimentan los tejidos es controlando las tensiones aplicadas o cambiando la densidad del hueso que rodea el implante. Dicha tensión puede verse influenciada por el diseño, tamaño, número de im-plantes, angulación y la restauración.7,8 Chun y cols.8 empleando un sistema de análisis de elementos finitos y modelos simulando 3 tipos de implantes (implante de una pieza, conexión interna y externa) observaron que al aplicar la fuerza en un tipo de implante u otro ésta se absorbe y distribuye de manera diferente. En los implantes de hexágono externo las fuerzas se distribuyen peor y producen una mayor sobrecarga mientras que los implantes de hexágono interno consiguen crear una mayor armonía de fuerzas.

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Diversos análisis han demostrado que tanto el macro diseño del implante como el tipo de conexión puede afectar la transmisión de fuerza al hueso peri-implantar. Estudios recientes demuestran que la conexión tipo cono morse genera menor tensión al someterlo a cargas oclusales, disminuyendo por tanto la saucerización.7,9 Se utilizan modelos de elementos finitos para determinar la respuesta de una estructura ante un conjunto de situaciones límite (de carga muscular, articular y oclusal). Su aplicación se ha llevado al campo odontológico desde hace más de una década y cada día se torna más viable. Actualmente se están aplicando en diversos aspectos de la implantología. Estas simulaciones informáticas son cada vez más reales al ser ejecutadas, mostrando elevados niveles de confiabilidad en sus resultados.1 De esta manera el objetivo de este estudio fue analizar tensiones a nivel cervical del hueso e implante utilizando tres conexiones: Hexágono interno, cono morse y octodecágono, en modelos de elementos finitos.

MATERIALES Y MÉTODOS El trabajo de investigación fue enviado y aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur. El tipo de estudio fue experimental por modelos en elementos finitos (MEF). El grupo de estudio estuvo conformado por tres simulaciones en MEF de implantes con aleación de titanio grado 5 (Ti-6Al-4V Solución tratada y envejecida SS) y aleación de titanio grado 4 en el pilar y tornillo. Los tres diseños de implantes presentaron coronas metal cerámica en premolares, con tres diferentes diseños de conexiones, siendo su distribución como sigue: Grupo control: Modelo 1: Implante dental cónico y roscado diseñado de titanio grado cinco, regular (4.5x10.5mm); con una conexión de tipo hexágono interno con plataforma switching. Se realizó en base al modelo Biohorizons®. Grupos experimentales: Modelo 2: Implante dental (4.5x10.5mm) con diseño de conexión tipo

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cono Morse con plataforma switching. Se tuvo como referencia modelo Neodent®. Modelo 3: Implante dental cónico y roscado, (4.5x10.5mm); con conexión interna octodecagonal; la cual posee “switching platform”, no se diseñó el tornillo del pilar con el fin de ponerlo en desventaja ante los otros diseños. Se tomó como referencia el implante BOLT© 2010 Unidentaldirect, LLC. All Rights Reserved.® Se consideraron las simulaciones con los siguientes criterios de inclusión: - Diseños realizados con el software Solid Works con un mallado completo ensamblado. - Diseños cuya estructura fue realizada en base a los parámetros establecidos, propiedades de los materiales obtenidos a través de los antecedentes, como: Módulo de elasticidad coeficiente de Poisson, coeficiente de estructura y tipo de hueso. Estos modelos fueron elaborados por un profesional odontólogo, capacitado y certificado en el uso de programa Solid Works 2011, en la Pontificia Universidad Católica del Perú en el Centro de Tecnología Avanzada (CETAM); además se recibió capacitación sobre dicho programa. Las estructuras a modelar tuvieron las siguientes características: Implante de titanio (Ti6Al-4V) con sus respectivas conexiones, pilar de titanio (Ti6Al4V) y hueso alveolar. Cada implante fue modelado como si fuese colocado en un bloque rectangular de hueso de 20 mm de diámetro por 12 mm de altura. Cada estructura se dividió en un número finito de elementos (discretización) interconectado por puntos (nodos o nudos), los cuales se encuentran en el sistema de coordenadas X, Y, Z; donde el conjunto resultante se denominó malla. Se generaron tres modelos de implantes cónicos de 4.5mm de diámetro por 10.5 mm de longitud. La interfase completa entre el implante, el hueso y el pilar fue modelada en elemento finito como si estuviese oseointegrada. Luego de la creación del modelo como un proceso numérico, el problema estructural es solucionado por el programa computarizado y los resultados de los campos de tensiones y deformaciones son obtenidos. Se 129

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simularon las fuerzas por medio del software de elemento finito “COSMOWORKS 2011”. Las cargas fueron de 150N, aplicadas de manera horizontal y vertical a lo largo del eje axial del implante.

0.001Mpa. (Véase en tabla 2 y gráfico 2a). Además a manera de ampliar los resultados se aplicó una fuerza a nivel del pilar cuyo valor de Von Mises fue de 39.74 Mpa, para la conexión hexagonal, mostrado en la tabla 3.

El análisis se efectuó utilizando los resultados obtenidos: Tensiones, deformaciones, cizallamiento; entre otros. El análisis de tensiones fue realizado mediante la comparación de tensiones normales, principales y equivalentes de Von Mises (tensión efectiva).

La aplicación de fuerzas horizontales consideradas las más nocivas para la estabilidad, tuvieron los siguientes resultados vistos en la tabla 4; el implante cono morse presentó el menor valor de máxima tensión 0.019 Mpa. El gráfico 4 representa la ubicación de dicha tensión a nivel cervical.

Todos los componentes de tensiones normales o tensiones compresivas, como los componentes de tensiones de cizallamiento fueron incorporados en el cálculo de la tensión de Von Mises. Este criterio afirma que cuando la energía interna de un punto o nodo específico de la estructura excede el criterio límite, la estructura cederá en este punto. La estructura fue segura cuando la tensión de Von Mises fue menor o igual al valor absoluto de la tensión de tracción o compresión.10

En la tabla 5 el resultado de la tensión a nivel óseo fue de 0.0018 Mpa para la conexión octodecagonal. Para el pilar se observa el mínimo valor máximo fue de 10.41Mpa.

El análisis comenzó con la estadística descriptiva que incluyó medidas de dispersión (máximo y mínimo) para las variables de estrés en cada uno de los diseños. Para interpretar los resultados de los análisis se usó el programa CosmoWorks, que estudia la distribución numérica de los resultados con trazados de contorno en 3D.

RESULTADOS Al analizar las tensiones mediante gráficos de Von Mises ante la aplicación de fuerzas horizontales para el hueso y el pilar la conexión interna octodecagonal presentó menor valor de máxima tensión. Ante las fuerzas verticales también presento menor valor de máxima tensión tanto para el hueso, implante y pilar, por lo que presenta mejor distribución de tensiones. El resultado para la fuerza aplicada al implante en dirección vertical, se muestra en la tabla 1 donde la tensión máxima en el MEF 2 que corresponde al implante hexágono interno, tiene un valor de 9.31 Mpa, observados en el grafico 1b. En el hueso se observó que la conexión octodecagonal tuvo un valor de 130

TABLA 1 TENSIONES DEL IMPLANTE EN Mpa ANTE LA FUERZA VERTICAL DE 150 N Tipos de implante

Valor máximo

Valor mínimo

MEF1

0.15

MEF2

9.31

MEF3

0.019

MEF 1: Diseño de implante con conexión octodecagonal MEF 2: Diseño de implante con conexión hexágono interno MEF 3: Diseño de implante con conexión interna cono morse

GRÁFICO 1 ANÁLISIS DE VON MISES CON APLICACIÓN DE FUERZA VERTICAL A NIVEL DEL IMPLANTE EN LAS TRES CONEXIONES INTERNAS

1a) Aplicación de fuerzas verticales 150 N, octodecagono.

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1b) Aplicación de fuerzas verticales 150 N, hexágono interno.

2a) Aplicación de fuerza vertical de 150 N, conexión octodecagonal.

2b) Aplicación de fuerza vertical de 150 N, hexágono interno.

1c) Aplicación de fuerza vertical 150 N, cono morse.

TABLA 2 TENSIONES A NIVEL ÓSEO LA FUERZA VERTICAL DE 150 N EN Mpa Tipos de implante

Valor máximo

Valor mínimo

MEF1

0.001

MEF2

0.74

MEF3

0.0023

MEF 1: Diseño de implante con conexión octodecagonal MEF 2: Diseño de implante con conexión hexágono interno MEF 3: Diseño de implante con conexión interna cono morse GRÁFICO 2 ANÁLISIS DE VON MISES CON APLICACIÓN DE FUERZA VERTICAL A NIVEL DEL HUESO, EN LAS TRES CONEXIONES INTERNAS

2c) Aplicación de fuerzas verticales 150 N, cono morse.

TABLA 3 TENSIONES DEL PILAR ANTE FUERZA VERTICAL DE 150 N EN Mpa Tipos de implante

Valor máximo

Valor mínimo

MEF1

5.16

MEF2

39.74

MEF3

30.2

MEF 1: Diseño de implante con conexión interna octodecagonal MEF 2: Diseño de implante con conexión hexágono interno MEF 3: Diseño de implante con conexión interna cono morse

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GRÁFICO 3 ANÁLISIS DE VON MISES CON APLICACIÓN DE FUERZA VERTICAL A NIVEL DEL PILAR

TABLA 4 TENSIONES A NIVEL ÓSEO ANTE FUERZAS HORIZONTALES DE 150N Tipos de implante

Valor máximo

Valor mínimo

MEF1

0.49

MEF2

25.98

MEF3

0.019

MEF 1: Diseño de implante con conexión octodecagonal MEF 2: Diseño de implante con conexión hexágono interno MEF 3: Diseño de implante con conexión interna cono morse

3a) Aplicación de fuerzas verticales 150 N, octodecágono.

GRÁFICO 4 ANÁLISIS DE VON MISES CON APLICACIÓN DE FUERZA HORIZONTAL A NIVEL DEL IMPLANTE

3b) Aplicación de fuerzas verticales 150 N, hexágono interno.

4a) Aplicación de fuerzas horizontales 150 N, cono morse.

3c) Aplicación de fuerzas verticales 150 N, cono morse.

4c) Aplicación de fuerzas horizontales 150 N, hexágono interno.

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conexiones internas: Hexágono, cono morse y octodecágono, siendo este último un diseño poco convencional y hasta ahora no analizado.

4c) Aplicación de fuerzas horizontales 150 N, octodecagono.

TABLA 5 TENSIONES A NIVEL ÓSEO ANTE FUERZA HORIZONTAL DE 150 N EN Mpa Tipos de implante

Valor máximo

MEF1

Valor mínimo

0.0018

MEF2

2.651

MEF3

0.0023

MEF 1: Diseño de implante con conexión octodecagonal MEF 2: Diseño de implante con conexión hexágono interno MEF 3: Diseño de implante con conexión interna cono morse

TABLA 6 TENSIONES DEL PILAR ANTE FUERZA HORIZONTAL DE 150 EN Mpa Tipos de implante

Valor máximo

MEF1 MEF2

10.41

Valor mínimo

126.29

MEF3

55.1

MEF 1: Diseño de implante con conexión octodecagonal MEF 2: Diseño de implante con conexión hexágono interno MEF 3: Diseño de implante con conexión interna cono morse

DISCUSIÓN El avance de la implantología ha traído consigo diversos diseños de conexión interna, con algunas variantes entre sí, los cuales ofrecen algunas ventajas y apuntan a obtener mejores resultados en su supervivencia. Existen diversos tipos de implantes de conexión interna en el mercado, cuya diferencia está en la arquitectura mecánica externa e interna del implante; es por ello que se realizó este estudio buscando comparar y analizar las tensiones a nivel del hueso y del implante utilizando tres

En el MEF 2 que corresponde al diseño de hexágono interno, se obtuvo el máximo valor de tensión vertical y horizontal en el análisis de Von Mises para el implante y hueso, durante la aplicación de las fuerzas horizontal y vertical. Este diseño con el cambio de plataforma tiene la ventaja biomecánica de cambiar la concentración de tensión fuera de la interfaz hueso-implante, lo cual es favorable para asegurar la continuidad de la oseointegración.11 Sin embargo, esto puede tener la desventaja de aumento de estrés en el pilar y el tornillo del pilar, que fue lo que sucedió en el estudio, donde se obtuvo la tensión máxima en el pilar. En los pilares, el máximo estrés de Von Mises se concentró en la superficie de aplicación de carga oclusal, siendo mayor en el MEF 2 (hexágono interno). Este resultado pude deberse a la forma y altura de la conexión y al hecho que posea plataforma modificada. La carga aplicada incide primero en la corona siendo la primera que absorbe toda la carga y conforme se va acercando a la zona apical del implante esta va disminuyendo. Quaresma y col.20 evaluaron implantes cilíndricos con conexión hexágono interno e implantes cónicos con conexión cónica interna, en donde los pilares presentaron mayor estrés bajo cargas axiales en el punto de aplicación de las fuerza; es decir el tercio superior del pilar. El MEF 3 (cono morse) tiene resultados comparados a estudios realizados por Ferreira y cols.12 quienes encontraron que asociando un implante de plataforma invertida con la conexión tipo cono Morse se produce un mejor sellado, logrando una salud óptima de los tejidos (menor interfaz implante - pilar), mejor distribución de las cargas y por ende menor resorción a nivel cervical.13-16 Estudios realizados por Cimen y Yengin17 y Maram y col.18 sobre el efecto de plataforma invertida y el estrés óseo, mostraron que el procedimiento de cambio de plataforma tiene la ventaja biomecánica de desplazar el estrés a un área de concentración 133

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lejos de la interfase hueso-implante. Los resultados fueron similares a estudios realizados por Coppedê y col.19 quienes encontraron que los implantes de diseño de conexión cónica presentan menor estrés que los de diseño de conexión hexágono interno. Balik y col.21 realizaron un estudio de elementos finitos para comprobar la distribución de las fuerzas en implantes de hexágono externo, tornillos y coronas en la región posterior. Concluyendo que los futuros implantes deberían incluir un número menor de ángulos agudos en el cuello (lugares donde queda más débil el metal por falta de grosor) así como paredes más gruesas y refuerzos a modo de arandela interna para mejorar la resistencia a las tensiones. Estas características están presentes en el implante octodecagonal MEF 1. Chun y col.22 emplearon un sistema de análisis de elementos finitos y modelos, simulando 3 tipos de implantes (implante de una pieza, conexión interna y externa) observaron que al aplicar la fuerza en un tipo de implante u otro, ésta se absorbe y se distribuye de manera diferente. En los implantes de hexágono externo las fuerzas se distribuyen peor y producen una mayor sobrecarga mientras que los implantes de hexágono interno consiguen crear una mayor armonía de fuerzas.23 De este modo, habrá mayor parte del tornillo y pilar encargado de soportar esas fuerzas pero la cantidad recibida por cada punto en concreto es menor ya que hay un área mayor absorbiendo la carga. Por otra parte, también se debe tener en cuenta que no sólo el implante, tornillo y pilar reciben fuerzas, el hueso de soporte también sirve como amortiguador. Se hayaron tensiones similares entre el octodecágono y cono morse, siendo el primero menor pero con valores que no difieren en gran proporción. Uno de los resultados obtenidos en este estudio fue la ubicación de la tensión máxima en el cuello del implante al igual que Akça y col.24 quienes observaron que el máximo stress se encontró en el cuello del implante y la interfase de conexión implante-pilar. Además, la tensión de la carga vertical se acumuló en la superficie cónica del pilar, mientras que la tensión producida durante la carga oblicua se concentra en el cuello del implante y el tornillo del pilar. También encontraron que las 134

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tensiones en el cuello del implante disminuyeron cuando se utilizó el pilar cónico. En este estudio se observó que el diseño de tipo octodecágono genera tensiones menores en sentido horizontal y vertical para el hueso y el pilar, distribuyendo mejor las cargas a este nivel, a diferencia de los diseños de conexión hexágono interno y cono morse. También se observó que la conexión cono morse genera menor tensión a nivel cervical en el implante, ante fuerzas verticales y horizontales, sin embargo sus resultados en comparación con los obtenidos para la conexión octodecagonal no tienen gran diferencia.

CONCLUSIÓN Al analizar las tensiones en el hueso, bajo las mismas condiciones de carga, el diseño de conexión octodecagonal, distribuye mejor las cargas horizontales y verticales, reduciendo el estrés en el hueso a nivel cervical y a nivel del pilar. Sin embargo en el análisis del implante los resultados demuestran un menor valor para la conexión cono morse resaltando que presentan valores muy cercanos a los hallados para la conexión de tipo octodecagonal.

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Revista Científica Odontológica. 2014;2:127 -135

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Recibido: 05 -12 -13 Aceptado: 19 -01 -14

Autor principal: Brenda Franco Silva Correspondencia: brendafs22@hotmail.com 135

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Escalante-Villafuerte HM 1 Arriola-Guillén LE 2

Especialidad en Ortodoncia. Universidad Científica del Sur - UCSUR. Mg. Esp. en Ortodoncia. Docente de pre y posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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CRECIMIENTO DE LA BASE CRANEAL, MANDIBULAR Y MAXILAR EN SUJETOS CON DIFERENTE RELACIÓN ESQUELÉTICA. RESUMEN OBJETIVO: Comparar el crecimiento de la base craneal con el crecimiento mandibular y maxilar en sujetos con diferente relación esquelética. MATERIALES Y MÉTODOS: El estudio fue descriptivo, semi-longitudinal, con una muestra de 300 radiografías laterales de cabeza calibradas 1:1 de 11 a 15 años de edad, pareadas por sexo, relación esquelética (según proyección USP y ángulo ANB) y por edad para evaluar los cambios longitudinales. Siete medidas lineales para evaluar la base craneal, mandibular y maxilar fueron usadas (S-N, S-Ar, S-Ba, Ba-N, Go-Me, Co-Gn, Co-A). RESULTADOS: Existen diferencias significativas de S-N, S-Ar, S-Ba, Ba-N, Go-Me, Co-Gn y Co-A entre los sujetos de Clase I, II y III (p< 0.05). Al evaluar el cambio dimensional de la base craneal, mandibular y maxilar según relación esquelética en diferentes grupos etarios se encontraron diferencias significativas en todas las variables excepto en S-N, S-Ar, S-Ba y Ba-N para Clase I y II, y S-Ba para Clase II. En la Clase I se encontraron correlaciones moderadas entre S-N y Ba-N y las medidas de la mandíbula Go-Me/Co-Gn/Co-A. En la Clase II se encontró sólo moderada correlación entre S-Ar/Co-Gn y Ba-N/Co-Gn y S-N/Co-A y Ba-N/Co-A; y para la Clase III hubo moderada correlación entre S-N/Co-A y Ba-N/Co-A. CONCLUSIONES: El crecimiento de las medidas S-N, S-Ar, S-Ba, Ba-N es diferente en la Clase III. La longitud mandibular y maxilar es distinta entre las clases esqueléticas en sentido sagital y hubo de moderada a baja correlación entre las medidas de la base craneal con las de la mandíbula y maxila. PALABRAS CLAVES: Cefalometría, base craneal y clase esquelética. GROWTH OF THE CRANIAL BASE, MANDIBLE AND MAXILLA IN SUBJECTS WITH DIFFERENT RELATIONSHIP SKELETON. ABSTRACT OBJECTIVE: To compare cephalometrically of the cranial base, maxillary and mandibular growth in subjects with different skeletal relationship. MATERIALS AND METHODS: A study was descriptive and cross-sectional. Sample of 300 lateral radiographs of head calibrated 1:1 of 11 to 15 years paired by sex, skeletal relationship (USP projection and angle ANB ) and by age to assess longitudinal changes. Seven linear measurements to evaluate the cranial base, mandibular and maxillary (S-N, S-Ar, S–Ba, Ba-N, Go-Me, Co-Gn, Co-A). RESULTS: There were significant differences in S - N, S - Ar, S -Ba , Ba - N, Go- Me, Co- Gn and Co -A between subjects of Class I, II and III (p < 0.05). In assessing the dimensional changes of the cranial base, maxillary and mandibular according skeletal relationship as in different age groups significant differences were found in all variables except S-N, S-Ar, S-Ba and Ba-N for Class I and II , and S-Ba for Class II. In Class I was found moderate correlations between SN and Ba -N and jaw measurements Go-Me/Co-Gn/ Co-A. In Class II was found only moderate correlation between S-Ar/Co-Gn and Ba-N/Co-Gn and SN/Co-A and Ba-N/Co-A, for Class III moderate correlation between SN/Co-A and Ba-N/Co-A. CONCLUSIONS: The growth of the S-N, S-Ar, S-Ba, Ba-N is different in Class III. The maxillary and mandibular length differs between skeletal classes in sagittal direction and there was moderate to low correlation between measures of the cranial base with the mandible and the maxilla. KEY WORDS: Cephalometry, cranial base, skeletal relationship.

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INTRODUCCIÓN Los conocimientos básicos sobre el crecimiento y desarrollo craneofacial son fundamentales para el diagnóstico, planificación, tratamiento y evaluación de los resultados de la terapia ortodóntica; las complejas modificaciones que ocurren en los diferentes segmentos del cuerpo de los individuos a lo largo de las distintas etapas de su vida, orientan para los diversos tipos de tratamiento, con aparatología ortodóntica u ortopédica adecuadas para cada caso, con la finalidad de obtener un pronóstico favorable para la corrección. Asimismo se han establecido diferencias en la morfología craneofacial entre las poblaciones humanas.1 De acuerdo al análisis de Jarabak la relación del cuerpo mandibular/base craneal anterior debería ser 1/1.2 Es necesario mencionar que otros autores no encontraron diferencias significativas en las longitudes de la base craneal posterior (S-Ba) y anterior (N-S) entre sujetos de Clase I- II- III.3 También se encontró que el tiempo promedio de inicio del pico puberal en Clase I y Clase III es a los 11 años y 5 meses, mientras que el término del pico de crecimiento en Clase III duró 5 meses más, así el incremento de la longitud mandibular está asociado con la duración del pico de crecimiento.4 Las medidas lineales de la base craneal anterior (N-S) y base craneal posterior (S-Ba) de mujeres son menores que las medidas lineales de los varones, estos estándares cefalométricos establecidos pueden ser usados como referencia en investigaciones de sujetos con alteraciones craneofaciales.5 La relación entre la flexión de la base de cráneo y el patrón esquelético parece estar establecido antes de la edad de 5 años.6 Los incrementos de la longitud mandibular son considerablemente mayores en los sujetos de Clase III que en los sujetos con crecimiento promedio, incluso durante el intervalo de edad más activo (15 a 16 años); y en la longitud maxilar los incrementos son menores que en la clase I.7 Asimismo las dimensiones cefalométricas craneofaciales varían de acuerdo a las poblaciones,8 porque el crecimiento craneofacial se da por remodelación y desplazamientos controlados por factores

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genéticos, epigenéticos y ambientales según étnia y lugar; además las normas poblacionales derivadas de una muestra determinada no son necesariamente válidas para otras muestras o grupos, menos aun cuando intervienen las variaciones étnicas. La longitud de la base craneal anterior S-N utilizada por Jarabak, La longitud del cuerpo mandibular Go-Me tomada de Wylie, las longitudes efectivas del maxilar Co-A y de la mandíbula Co-Gn de McNamara, la longitud de la base craneal posterior S-Ar de Jarabak, además la longitud de la base craneal posterior S-Ba y la longitud de la base craneal total Ba-N usadas por Thordarson et al9 son medidas reproducibles y confiables que deben ser tomadas en cuenta para el análisis de la base craneal y la mandíbula. En relación a la longitud de la base craneal anterior y posterior según Polat3 no hay diferencias significativas entre las diferentes clases esqueléticas. Varios investigadores9-13 han realizado estudios longitudinales sobre medidas lineales de base craneal y medidas mandibulares con el propósito de encontrar relaciones proporcionales entre ellos asociando los tipos de relaciones esqueléticas, pero no evaluaron además de las variables anteriores, la longitud total de la base del cráneo (Ba-N) y la base craneal posterior (S-Ba) son variables que participan en el crecimiento cráneo facial de manera activa14, y más aun teniendo en cuenta los tres tipos de relación esquelética. Las relaciones maxilo-mandibulares se determinan de acuerdo al ángulo ANB de Steiner y la Proyección USP propuesta por Interlandi & Sato15-17, asimismo Hall-Scott16 demostró la importancia de este plano de referencia para la medida anteroposterior de las bases dentales. Actualmente completar un estudio longitudinal compromete el aspecto ético por la exposición innecesaria a la radiación, una alternativa para este tipo de estudios es emparejar los sujetos por sexo, edad, relación esquelética con el fin de aproximar los resultados a lo que realmente sucede con el crecimiento de una misma población. Siendo así, el propósito de esta investigación fue comparar cefalométricamente el crecimiento de la base craneal anterior y mandibular en sujetos con diferente relación esquelética. 137

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MATERIALES Y MÉTODOS El estudio fue de tipo observacional, descriptivo, transversal y prospectivo, fue aprobado la Comisión de Ética e Investigación de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur. La muestra estuvo conformada por 300 radiografías laterales de cabeza distribuidas en 5 grupos etarios de 11 a 15 años, 60 radiografías por cada grupo (20 de Clase I, 20 de Clase II y 20 de Clase III, en cada subgrupo 10 hombres y 10 mujeres). Las radiografías fueron tomadas de sujetos que acudieron por razones de diagnóstico en ortodoncia y/o cirugía durante el año 2012 al Centro de Diagnóstico por Imágenes (CDI) Lima, Perú. El tamaño de muestra fue de acuerdo a la fórmula para comparar dos promedios, utilizando la medida lineal S-N, que tuvo mayor variabilidad entre la Clase I y Clase III de acuerdo a un estudio piloto, consignando los siguientes criterios: Test unilateral, nivel de Confianza = 95%, poder de la prueba = 80%, precisión = 2mm, varianza = 3.25mm. El valor requerido fue de 10 radiografías por cada grupo, teniendo en cuenta la relación esquelética, grupo etario y sexo. (Tabla 1). Los criterios de inclusión fueron radiografías digitales de sujetos de ambos sexos, edades de once a quince años, tomadas en un mismo centro de diagnóstico, calibradas e impresas en una impresora marca Konica Minolta modelo BIZHUB215. Los criterios de exclusión incluyen radiografías de sujetos con tratamiento de ortodoncia activo, con enfermedades sistémicas aparentes u otras alteraciones óseas. Se realizó un estudio piloto de 30 casos representativos de cada clase esquelética I, II y III con la finalidad de capacitar y calibrar a los investigadores.

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Clase II de -3.5 mm a valores positivos, clase III de -5.5 mm a valores negativos)15 y 17 y ANB (Clase I entre 0° y 4°, Clase II mayor de 4°, Clase III menor de 0°)19, en los casos que hubo diferencia para determinar dicha clasificación, se llegó a un conceso entre los investigadores para diagnosticar clínicamente la relación esquelética, esta situación se presentó en el 10% de los casos evaluados. Luego se tomó en cuenta 7 medidas lineales de la base craneal S-N, S-Ar, S-Ba, Ba-N y mandibular, Go-Me, CoGn y Co-A. Figura 1 y 2.

FIGURA 1. Medidas lineales S-N, S-Ar, S-Ba, Ba-N, Go-Me, Co-Gn, Co-A.

Las radiografías fueron calibradas en escala de 1:1 en el software Nemocepth estudio (Nemotec Dental System) 2008 y fueron medidas por tres operadores dos veces cada una, garantizando la confiabilidad de las mediciones. La clasificación de la relación esquelética debió estar en concordancia entre los métodos de Projección de USP (Clase I de -3.5 mm a -5.5 mm, 138

FIGURA 2. ANB en celeste, Proyección USP en rojo

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El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS versión 20.0 Chicago Ill, en el cuál se realizó la estadística descriptiva para las mediciones en cada una de las relaciones esqueléticas y luego se compararon las medias de los tres grupos, según edad y sexo mediante las pruebas de Anova y Kruskal Wallis, con las pruebas de comparaciones múltiples de Tuckey y Mann Whitney dependiendo de la normalidad de los datos. También se realizaron las correlaciones entre las medidas de la base de cráneo con las medidas maxilares y mandibulares mediante el Coeficiente de Correlación de Pearson y Spearman. Se trabajó a un nivel de significancia de 0.05

RESULTADOS Los investigadores fueron calibrados en todas las mediciones teniendo un rango de coeficiente de correlación intraclase intra-observador de 0.86 a1. Se registró el error de medición según el método de Dahlberg en todas las mediciones encontrándose valores de error de medición que estuvieron entre 0 y 0.80 mm. Tabla 2. Hubo correspondencia entre el ANB y la Proyección USP para determinar la relación esquelética. (Tabla 3) Al evaluar las dimensiones de la base craneal y la longitud mandibular según relación esquelética en diferentes grupos etarios se encontró diferencias significativas en las variables SN, SAr, SBa, BaN,

siendo menores en la clase III y en las medidas GoMe, CoGn y Co-A las dimensiones fueron mayores en clase III (Tabla 4). El crecimiento de la línea S-N en los diferentes grupos etarios muestra diferencias significativas sólo en clase I, respecto a S-Ar muestra diferencias en Clase II, el S-Ba en Clase I y II, el Ba-N sólo en clase I y en el Go-Me, y Co-Gn el crecimiento en el tiempo fue significativo en las tres clases esqueléticas. (Tabla 5). Las correlaciones de las medidas de la base craneal S-N, S-Ar, S-Ba y Ba-N con las medidas de la mandíbula Go-Me y Co-Gn y la maxila Co-A fueron significativas, de moderada correlación de S-N y Ba-N con Go-Me/Co-Gn/Co-A y baja correlación de S-Ar y S-Ba con Go-Me/Co-Gn/Co-A en clase I. En clase II se encontró baja correlación entre las medidas de la base craneal y las de la mandíbula y maxila excepto entre S-Ar/Co-Gn, Ba-N/Co-Gn, S-N/Co-A y Ba-N/Co-A con moderada correlación. Se halló baja correlación entre las medidas lineales de la base craneal, mandibular y maxilar para la clase III, pero de moderada correlación entre S-N/ Co-A y Ba-N/Co-A (Tabla 6). Se encontró correlación de 1:1 entre S-N/GoMe en clase I y de 1:2 S-Ba/Co-A (Tabla 7). El crecimiento de la base craneal fue menor en Clase III que en Clase I y II (Tabla 8).

TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RELACIÓN ESQUELÉTICA, SEXO Y GRUPO ETARIO Grupo Etario Relación Esquelética

Sexo

Clase I

Clase II

Clase III Total

total

Femenino

Masculino

Femenino

Masculino

Femenino

Masculino

300

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TABLA 2 CONCORDANCIA INTRA E INTER-OBSERVADOR CCI Y CONTROL DEL ERROR DAHLBERG Concordancia

Medida

CCI

I.C. Límite Inferior

I.C. Límite Superior

Control del error Dahlberg

Concordancia Intraobservador SN

0.952

0.751

0.992

0.26 mm

SAr

0.863

0.401

0.975

0.80 mm

SBa

1.000

0 mm

1.000

0 mm

GoMe

0.993

0.958

0.999

0.26 mm

CoGn

0.989

0.935

0.998

0.53 mm

CoA

0.989

0.935

0.998

0.80 mm

Concordancia Interobservador SN

0.952

0.751

0.992

SAr

0.863

0.401

0.975

SBa

GoMe

0.993

0.958

0.99

CoGn

0.989

0.935

0.998

CoA CCI= Coeficiente de Correlación Intraclase IC= Intervalo de Confianza

TABLA 3 DESCRIPCIÓN DE LOS VALORES DE LA RELACIÓN ESQUELÉTICA SEGÚN EL ÁNGULO ANB Y LA PROYECCIÓN USP DE LA MUESTRA EVALUADA Relación Esquelética

Método

Min

Max

Clase I

ANB

100

3.01

12.71

-1

1.61

USP

100

-3.56

16.47

-6

2.71

ANB

100

7.25

17.07

4.5

2.91

USP

100

1.11

23.44

-4

5.49

Clase III

ANB

100

-1.03

22.67

-8

5.14

USP

100

-9.29

33.14

-17

10.98

Clase II

140

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TABLA 4 DESCRIPCIÓN DE LAS MEDICIONES DE LA BASE CRANEAL, LONGITUD DE LA MANDÍBULA Y DE LA MAXILA SEGÚN RELACIÓN ESQUELÉTICA Relación Esquelética

Clase I

Clase II

Clase III

Medida

Min

Max

100

64.17

3.70

13.72

<0.001*** (I y III p=0.003)**** (II y III p<0.001)****

SAr

100

33.32

2.90

8.38

<0.001* (I y III p<0.001)** (II y III P<0.001)**

SBa

100

42.95

3.17

10.05

0.005***. (I y III p=0.001)**** (II y III p=0.027)****

BaN

100

97.14

5.23

112

27.35

<0.001* (I y III p<0.001)** (II y III p<0.001)**

GoMe

100

66.40

3.51

12.30

<0.001* (I y II <0.001)** (I y III p=0.002)** (II y III p<0.001)**

CoGn

100

106.01

5.47

120

29.89

<0.001* (I y II p=0.012)** (II y III p<0.001)** (I y III p<0.001)**

CoA

100

81.59

4.07

16.56

<0.001* (I y III p<001)** (II y III p<0.001)** (I y II p<0.001)**

100

65.23

3.19

10.18

SAr

100

32.94

3.20

10.24

SBa

100

42.75

3.12

9.72

BaN

100

97.71

4.77

106

22.73

GoMe

100

63.83

4.42

19.52

CoGn

100

103.70

5.90

119

34.80

CoA

100

84.25

4.10

16.87

100

62.57

3.15

9.92

SAr

100

31.12

2.62

6.87

SBa

100

41.86

2.52

6.34

BaN

100

94.32

4.80

109

23.07

GoMe

100

68.42

4.40

19.34

CoGn

100

109.74

5.71

121

32.62

CoA

100

78.41

3.48

12.12

* Prueba de Anova

** Prueba de Tuckey *** Prueba de H de Kruskal Wallis **** Prueba de U de Mann Whitney

141

142

77.85

64.50

CoGn

CoA

SAr

SBa

CoA

CoGn

SAr

SBa

GoMe

30.55

CoA

61.35

CoGn

**Prueba de H de Kruskal Wallis

76.70

105.20

64.95

93.00

41.15

82.30

100.60

60.75

96.45

GoMe

42.65

33.30

102.35

64.20

GoMe

92.15

41.20

32.10

SAr

SBa

61.85

Medida

*Prueba de Anova

Clase III

Clase II

Clase I

Relación Esquelética

2.60

4.31

2.67

4.30

2.46

2.52

3.12

2.58

4.87

3.89

5.05

2.72

2.56

3.43

2.70

4.64

2.89

4.00

4.02

3.93

1.84

76.40

107.95

68.20

93.90

42.25

30.05

62.10

82.50

100.85

62.55

96.10

41.10

31.65

64.30

80.05

105.95

65.35

97.80

43.35

32.85

63.50

3.47

5.57

4.98

5.09

2.83

2.78

2.99

2.48

4.12

2.31

3.42

2.29

2.48

1.87

2.95

6.82

4.04

5.09

2.30

2.03

4.44

65.75

96.40

42.50

33.25

63.50

64.40

98.05

43.65

34.50

64.95

81.45

69.00

95.20

41.60

31.25

62.95

84.30

79.75

20 112.00

20 105.40

20 104.80

4.35

6.01

4.60

4.38

2.41

1.80

3.82

3.74

4.88

2.87

4.35

2.43

2.37

3.35

2.68

4.20

2.65

4.48

3.49

2.57

3.56

79.90

110.95

69.60

95.45

42.20

31.80

64.00

86.30

103.00

64.60

98.65

42.40

32.00

66.35

84.25

108.05

67.45

99.55

44.50

34.25

66.05

2.15

5.47

2.98

4.77

2.33

2.75

2.68

3.89

5.41

5.45

5.43

4.44

4.29

3.34

3.77

3.87

2.56

3.50

2.56

2.79

2.68

79.30

112.60

70.35

94.05

42.10

31.95

62.45

85.85

108.65

66.85

99.30

43.95

33.25

66.05

84.35

108.90

69.25

99.80

43.20

34.15

65.95

2.90

3.70

4.51

5.43

2.61

2.86

2.68

5.62

6.29

4.58

4.97

2.65

3.34

3.44

4.03

5.12

3.06

5.24

2.44

2.50

3.85

<0.001

<0.001*

0.001*

0.484*

0.408**

0.101*

0.091**

0.002

<0.001*

0.146*

0.012**

0.034*

0.265**

<0.001

0.001*

<0.001*

0.041**

0.096*

<0.001**

2.60

7.40

5.40

1.05

0.95

1.40

1.10

3.55

8.05

6.10

2.85

1.30

-0.05

1.55

6.50

6.55

5.05

7.65

2.00

2.05

4.10

Crecimiento total de 11 a 15 años

DIMENSIONES DE LA BASE CRANEAL, MANDIBULAR Y MAXILAR SEGÚN RELACIÓN ESQUELÉTICA EN DIFERENTES GRUPOS ETARIOS EN MM

TABLA 5

ARTÍCULO ORIGINAL Universidad Científica del Sur Revista Científica Odontológica. 2014;2:136 -148

Revista Científica Odontológica. 2014;2:136 -148

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TABLA 6 CORRELACIÓN ENTRE LAS MEDIDAS DE LA BASE CRANEAL CON LONGITUD MANDIBULAR Y MAXILAR DE ACUERDO A RELACIONES ESQUELÉTICAS Relación Esquelética

Clase I

Clase II

Clase III

GoMe

Medida

CoGn

CoA

SN**

0.569

<0.001

0.623

<0.001

0.637

<0.001

SAr*

0.330

0.001

0.330

0.001

0.322

0.001

SBa**

0.298

0.003

0.362

<0.001

0.335

0.001

BaN*

0.603

<0.001

0.680

<0.001

0.710

<0.001

SN**

0.446

<0.001

0.468

<0.001

0.647

<0.001

SAr*

0.421

<0.001

0.550

<0.001

0.381

<0.001

SBa**

0.296

0.003

0.485

<0.001

0.368

<0.001

BaN*

0.483

<0.001

0.524

<0.001

0.613

<0.001

SN**

0.373

<0.001

0.410

<0.001

0.625

<0.001

SAr*

0.352

<0.001

0.451

<0.001

0.421

<0.001

SBa**

0.383

<0.001

0.474

<0.001

0.318

0.001

BaN*

0.391

<0.001

0.478

<0.001

0.527

<0.001

Correlación de Pearson* Correlación de Spearman**

TABLA 7 RAZÓN ENTRE LAS MEDIDAS DE LA BASE CRANEAL CON LA MANDÍBULA Y EL MAXILAR Relación Esquelética

Medida

GoMe

CoGn

CoA

Clase I

SN SAr SBa BaN

1.03 1.99 1.54 0.68

1.65 3.18 2.46 1.09

1.27 2.44 1.89 0.83

Clase II

SN SAr SBa BaN

0.97 1.93 1.49 0.65

1.58 3.14 2.42 1.06

1.29 2.55 1.97 0.86

Clase III

SN SAr SBa BaN

1.09 2.19 1.63 0.72

1.75 3.52 2.62 1.16

1.25 2.51 1.87 0.83 143

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Universidad Científica del Sur

ARTÍCULO ORIGINAL

TABLA 8 EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO EN MM SEGÚN CLASE ESQUELÉTICA Y GRUPO ETARIO Relación Esquelética

Medida

11 a 12

12 a 13

14 a 15

11 a 15

Diferencia

1.65

0.00

2.55

-0.10

4.10

SAr

0.75

0.39

1.00

-0.10

2.05

SBa

2.15

-0.85

2.00

-1.30

2.00

5.64

-1.40

3.15

0.25

7.65

GoMe

1.15

0.40

1.70

1.80

5.05

CoGn

3.60

-1.15

3.25

0.85

6.55

CoA

2.20

1.40

2.80

0.10

6.50

-0.20

0.65

1.40

-0.25

1.55

SAr

-1.65

2.85

-2.50

1.25

-0.05

SBa

-1.55

2.55

-1.25

1.55

1.30

-0.35

1.95

0.60

0.65

2.85

GoMe

1.80

1.85

0.20

2.25

6.10

CoGn

0.25

4.55

-2.40

5.65

8.05

CoA

0.20

1.80

2.00

-0.45

3.55

0.75

0.85

1.05

-1.55

1.10

SAr

-0.50

1.20

0.55

0.15

1.40

SBa

1.10

-0.65

0.60

-0.10

0.95

0.90

1.30

0.25

-1.40

1.05

GoMe

3.25

0.80

0.60

0.75

5.40

CoGn

2.75

4.05

-1.05

1.65

7.40

CoA

-0.30

3.35

0.15

-0.60

2.60

Clase I

Clase II

Clase III

DISCUSIÓN El análisis cefalométrico sobre imágenes 2D es un instrumento muy utilizado por los ortodoncistas en la actualidad pese a que ya se dispone de información 3D, pero que por lo general es indicada en sujetos con problemas severos y no como un procedimiento de rutina, por lo tanto la información en 2D sigue ayudando para el diagnóstico definitivo, para evaluar el crecimiento y desarrollo craneofacial y para una mejor interpretación de la morfología craneofacial. Se debe tener en cuenta que la TCCB sólo se usa para casos indicados como asimetrías y alteraciones sagitales, verticales y transversales quirúrgicas o casos de camuflaje. La interpretación de las 144

13 a 14

cefalometrías requiere de estándares poblacionales, cualquier variación morfológica significativa así como cualquier característica estructural única será enmascarada y los rasgos anatómicos y de desarrollo propio del individuo se perderían debido al cálculo de promedio que se requiere para utilizar los valores normativos, si los valores normativos de una población no se relacionan con el individuo evaluado, la comparación virtualmente carece de sentido. En este estudio se utilizaron los puntos de referencia cefalométricos (N, S, Ar, Ba, Go, Me, Co, Gn, A, B, ENA, ENP) porque son de fácil identificación y muy conocidos en la ortodoncia.15 Es de amplio conocimiento las diferencias morfológicas

Universidad Científica del Sur

y craneométricas entre los seres humanos motivo por el cual no se podría aplicar los estándares de determinados análisis en las diferentes poblaciones que podría llevar a errores diagnósticos, esto está en concordancia con Kuroe et al.1 quienes refieren que se han establecido diferencias en la morfología craneofacial entre las poblaciones humanas. Dibbets y Nolte8 refieren en su estudio que las dimensiones cefalométricas lineales varían de acuerdo a las poblaciones. También hay investigadores como Polat y Kaya3 que no encuentran diferencias significativas en la longitudes de la base craneal posterior (S-Ba) y anterior (N-S) entre sujetos de clase I - II - III, respecto de la base craneal anterior en el presente estudio si hubo diferencias significativas entre las clases I y III, II y III, esto es posiblemente porque el crecimiento de la base craneal anterior está dado según se soporte mayor o menor volumen cerebral que está determinado genéticamente. Las medidas lineales de la base craneal no difieren significativamente entre Clase I y II, pero si hay diferencia significativa para las medidas lineales de la mandíbula entre las Clases I, II y III; debido probablemente a que el crecimiento y desarrollo mandibular es independiente de los demás huesos, a que el crecimiento de la base craneal está en función del crecimiento cerebral (matriz funcional), a la deflexión craneal en su conjunto, factores genéticos y factores ambientales; a pesar que tanto la base craneal como el cóndilo mandibular son de origen conjuntivo modelo cartilaginoso. Alexander et al.18 en un estudio semi-longitudinal realizado sobre sujetos en crecimiento Clase III encontraron que la longitud de la base craneal anterior se incrementa en menos de 1 mm por año en mujeres y 1 mm en hombres. En el presente estudio el incremento de la base craneal anterior fue asimétrica cuyo resultado fue: En Clase I de 11 a 12 años se incrementó 1.65 mm, 12 a 13 años 0 mm, de 13 a 14 años 2.5 mm. En Clase II de 11 a 12 años -0.20 mm, de 12 a 13 años 0.65 mm, de 13 a 14 años 1.40 mm y de 14 a 15 años -0.30 mm y; en Clase III 11 a 12 años 0.75 mm, de 12 a 13 años 0.85 mm, de 13 a 14 años 1.05 mm y de 14 a 15 años -1.55 mm (longitud decreciente probablemente por casos extremos en las tres clases esqueléticas); el incremento de 11 a 15 años

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en Clase I fue de 4.10 mm, en Clase II fue de 1.55 y en Clase III fue de 1.10; asimismo la longitud de la base craneal anterior a los 15 años fue de 65.95 mm en Clase I, de 66.05 en Clase II y de 62.45 mm en Clase III. Respecto de la longitud del cuerpo mandibular el crecimiento de 11 a 15 años en clase I fue de 5.05 mm, en Clase II de 6.10 mm y en Clase III fue de 5.40 mm, asimismo la longitud del cuerpo mandibular a los 15 años fue de 69.25 mm en Clase I, de 66.85 en Clase II y de 70.35 mm en Clase III; en referencia a la longitud total de la mandíbula a los 15 años fue de 108.90 mm en clase I, de 108.65 mm y de 112.60 mm en Clase III; los datos a los 15 años en Clase I de la longitud de la base craneal anterior (65.95 mm) y la del cuerpo mandibular (69.25 mm) difieren de la relación de 1/1 según Jaraback.2 Un estudio semi-longitudinal es útil porque se puede determinar el ritmo de crecimiento craneal ya que puede emparejarse la edad, sexo, relación esquelética, que son variables que pueden uniformizar una muestra y esperar resultados parecidos de ritmo de crecimiento pese a los otras variables que intervienen en el crecimiento. Lo resultados obtenidos son útiles porque pueden ser una posibilidad de lo que realmente pase en un estudio longitudinal puro, en que las muestras son reducidas, toman mayor tiempo y tienen cuestionamientos éticos por la radiación innecesaria para los pacientes. Según Kuc-Michalskaa y Baccetti4 el tiempo promedio de inicio del pico puberal en Clase I y Clase III es a los 11 años y 5 meses, mientras que el término del pico de crecimiento en Clase III duró 5 meses más, así el incremento de la longitud mandibular está asociado con la duración del pico de crecimiento. En el presente estudio el mayor incremento de la base craneal anterior se dio de 13 a 14 años (2.55 mm) en Clase I, en Clase II de 13 a 14 años (1.40 mm) y en Clase III de 13 a 14 años (1.05 mm); y el mayor incremento de la longitud total mandibular en Clase I ocurrió de 13 a 14 años (máximo crecimiento) y de Clase II y III ocurrió de 12 a 13 años (máximo crecimiento); lo que podría indicar que el inicio del pico puberal en la población peruana para Clase I se daría a los 13 años y para los de Clase II y III sería a los 12 años. Reyes et al.7 encontraron resultados similares en 145

ARTÍCULO ORIGINAL

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cuanto a las dimensiones mandibulares que están aumentadas en Clase III, pero el presente estudio no concuerda respecto de que la dimensión de la longitud mandibular ocurra en promedio 1 año más tarde que los de Clase I. Axelsson et al.5 concluyeron que la longitud de la base craneal anterior y posterior en mujeres es menor que la de los varones a lo largo del periodo de observación de 6 a 21 años en Clase I, afirmación concordante con los resultados del presente estudio; lo discordante se encuentra en las dimensiones de las variables descritas ya que en el presente estudio se tiene una media de 63.50 mm a los 12 años y de 65.95 mm a los 15 años en S-N y para Axelsson et al5 corresponden a 65.8 mm y de 67.9 mm para S-N. Esta diferencia de aproximadamente 2 mm probablemente se deba a factores raciales. Las normas del presente estudio pueden ser utilizadas como una referencia para realizar diagnósticos e investigaciones de personas con diversas alteraciones sagitales. Estos resultados son similares para la base craneal posterior S-Ba. El presente estudio tiene resultados similares al de Reyes7 para la variable S-N indicando que es menor en los Clase III, pero hay diferencias muy significativas en cuanto a las dimensiones de dicha variable, quizás debido a que su estudio es longitudinal y realizado en poblaciones de ancestros caucásicos. Asimismo señalan que la variable Co-Gn es mayor en los Clase III que en los Clase I concordante con el presente estudio pero no en cuanto a las dimensiones, siendo menores en nuestro estudio. Con respecto de la longitud maxilar los resultados difieren con los de Reyes7 que estudio esta dimensión en sujetos de Clase I y III en los que las dimensiones son mayores que el presente estudio, esta diferencia puede ser debida a que la estructura craneofacial peruana sea menor que la caucásica. Yassir10 encontró que la base craneal anterior (S-N) se correlaciona positiva y significativamente con el cuerpo mandibular y longitud mandibular total en sujetos de Clase I y II, en el presente estudio en sujetos de Clase I se correlaciona moderadamente la 146

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base craneal anterior con la morfología mandibular, en Clase II ésta correlación es baja, esto puede ser explicado en que las características raciales de la población peruana la morfología mandibular es más corta determinada genéticamente, coadyuvado con los factores ambientales y, asimismo la correlación es baja para la Clase III y esto puede deberse a que el crecimiento de la mandíbula es independiente y también es influenciado por factores ambientales. Thordarson el al.9 encontraron que la longitud mandibular total en sujetos de Clase I a los 16 años fue de 113.6 mm, en el presente estudio en sujetos de Clase I a los 15 años el promedio fue de 108.90; como se explicó la morfología mandibular en más corta determinada genéticamente coadyuvado con los factores ambientales. Para las variables S-N, S-Ba, S-Ar y Ba-N es la misma tendencia. Wilhelm el al.12 concluyeron que el patrón de crecimiento de la base craneal anterior de los individuos de Clase I y II es similar, resultados análogos se encontraron en el presente trabajo de investigación pero con la tendencia de menores dimensiones. El presente estudio no encontró diferencias significativas entre las Clases I y II pero si entre Clase I y III así como entre Clase II y III respecto de la base craneal anterior siendo el de menor tamaño para los de Clase III y de mayor tamaño los de Clase I, en cuanto a las medidas de la mandíbula hay diferencias significativas entre las Clases I y II, entre las Clases I y III y entre Clases II y III, tanto para la longitud total de la mandíbula como del cuerpo mandibular; siendo el de mayor tamaño los de Clase III y de menor tamaño los de Clase II; el mayor crecimiento de la base craneal y mandibular se dio a los 13 años y el crecimiento mandibular continúa su desarrollo un año después. Estos datos proporcionan estándares normativos de referencia en las tres Clases esqueléticas para sujetos en crecimiento, información necesaria para evitar errores diagnósticos que dificultarían los planes de tratamiento. Es necesario de acuerdo a estas similitudes y diferencias en las relaciones esqueletales realizar nuevos estudios longitudinales en la medida que puedan ser aplicados.

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CONCLUSIONES 1. El crecimiento de la base craneal es similar en individuos de Clase I y Clase II pero diferente en Clase III en sentido sagital. 2. La longitud mandibular efectiva es diferente en las tres clases esqueléticas, siendo mayor en la Clase III y menor en Clase II. 3. La longitud maxilar efectiva es menor en Clase III y es parecida en Clase I y II. 4. Hay moderada a baja correlación entre las medidas lineales de la base craneal con las medidas lineales mandibulares y maxilares.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Universidad Científica del Sur

Revista Científica Odontológica. 2014;2:136 -148

brace and the modified Milwaukee brace in relation to the normal growing child. Am J Orthod. 1974;65(4):34163.

Recibido: 10 - 12 -13 Aceptado: 25 - 01- 14

148

Autor principal: Héctor Escalante Villafuerte Correspondencia: hesvifap@hotmail.com

REPORTE DE CASO

Zavala-Fernández D 1 Pinazo-Salinas M 2 Asurza J 3 Mendoza-Azpur G 4 Salinas-Prieto E 5 1

Especialidad en Implantologia Oral - Universidad Cientifica del Sur – UCSUR. Especialidad en Implantologia Oral - Universidad Cientifica del Sur – UCSUR. Esp. en Cirugía Maxilofacial - Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas – INEN. Mg. en Periodoncia – Docente principal de la Especialidad de Periodoncia - Universidad Científica del Sur UCSUR. Mg. Esp. en Periodoncia y Docente principal de la especialidad de Periodoncia - Universidad Científica del Sur – UCSUR.

COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES CORTOS EN DEFECTOS MAXILOFACIALES PARA EL ANCLAJE DE PRÓTESIS SOMÁTICA. RESUMEN El tratamiento de cáncer de cabeza y cuello por lo general incluye una gran resección quirúrgica, este abordaje quirúrgico en los pacientes los deja con grandes defectos en el área maxilofacial perdiendo la estética y función por lo que los pacientes generalmente necesitan una combinación de prótesis intra y extra oral. La prótesis intraoral será como un obturador que restaura la función masticatoria, el habla y mejora el aspecto del paciente. La prótesis facial es una tarea difícil debido a su configuración, tamaño, peso y retención. La elaboración de la prótesis intraoral y somática se considera entonces un reto. Las prótesis faciales podrían mantenerse por medio de adhesivos médicos, ataches de semi-precisión, clips e implantes dentales. El presente reporte de caso muestra a los implantes dentales cortos como una alternativa para la retención de prótesis somáticas. PALABRAS CLAVE: Prótesis faciales, implantes cortos. SHORT DENTAL IMPLANTS PLACEMENT IN MAXILLOFACIAL DEFECTS FOR FIXING WITH PROSTHETIC SOMATIC. ABSTRACT The treatment of head and neck cancer usually includes a wide surgical resection, great defects in the maxillofacial area have been reported in this surgical approach loosing aesthetics and function so patients usually need a combination of intra and extra oral prostheses. The intraoral prosthesis will be like a shutter restoring chewing function, speech and improves the appearance of the patient. The facial prosthesis is a difficult task because of its configuration, size, weight and retention. Making somatic and intraoral prosthesis is a big challenge. Facial prosthetics could be retained by medical adhesives, semi-precision attachments, clips and dental implants. This case report presents short dental implants as an alternative to somatic prosthesis retention. KEY WORDS: Facial prosthesis, short implants.

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INTRODUCCIÓN Los defectos maxilofaciales son definidos como desfiguramientos faciales que resultan de anormalidades congénitas, resección quirúrgica de tumores y/o trauma.1, 2 La estadística de las neoplasias en el área del macizo facial recoge principalmente a la de senos paranasales representados desde un 0.2 % al 1 % de los tumores malignos, el 3 % de cabeza y cuello y un 50 % a 80 % de origen naso-sinusal.3,4 Se dan con mayor frecuencia entre la quinta y séptima décadas de la vida y se encuentran representados casi totalmente por carcinoma epidermoide en un 80 % y el adenocarcinoma entre 4 % a 8 %.5 El conocimiento de la anatomía del macizo craneofacial es indispensable para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que puedan afectar esta región como son las neoplasias malignas. Sebilau en 1906 determinó tres porciones para describir la anatomía del macizo facial: Infraestructura, meso estructura y supra estructura delimitadas por dos planos horizontales, uno inferior a nivel del piso de la fosa nasal y otro por encima, paralelo al ángulo superior de la apertura piriforme que respeta el piso de órbita.7 El cáncer oral y faríngeo representan el sexto cáncer más común en el mundo.8 La etiología del cáncer oral es multifactorial. Los factores etiológicos más importantes son el tabaco, el exceso de consumo de alcohol y el hábito de masticar hoja de betel. Se estima más del 80 % de cáncer oral debido a la combinación de consumo por tabaco y alcohol. Uno de los problemas más complejos de las neoplasias en el macizo cráneo facial es la magnitud y la evaluación de la extensión de la lesión, la misma que al crecer asintomática y al no encontrar resistencia en los espacios contiguos, llega a producir sintomatología cuando ya posee un tamaño considerable y en muchos casos erosión y destrucción del hueso. El diagnóstico de estos tumores se realiza cuando se encuentran en un estadío avanzado, razón por la cual se le atribuye un 75% de mortalidad.7 150

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La evaluación preoperatoria en cirugía oral y maxilofacial generalmente se realiza mediante la tomografía axial computarizada (TAC), la cuál no es suficiente para el diagnóstico y planeamiento quirúrgico sobre todo en relación a los tejidos blandos en donde la resonancia magnética es el método más eficaz.9 El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello se realiza generalmente combinando radioterapia, quimioterapia y cirugía.10 Siendo la radioterapia el método de erradicación del tumor mediante altas dosis de radiación ionizante.11 La radioterapia se aplica frecuentemente antes o después de la cirugía para mejorar el resultado terapéutico en el tratamiento del cáncer. Los pacientes irradiados presentan cambios inducidos por la radiación en tejidos duros y blandos tales como necrosis ósea. En cuanto a la dosis de radiación, la relación entre la dosis total de radiación emitida y la supervivencia de los implantes presentan los índices más elevados de fracasos entre los pacientes que recibieron más de 55 Gy. Los pacientes que presentan desfiguramiento facial severo son los de mayor dificultad para su rehabilitación. Estos pacientes experimentan muchas frustraciones y pocos recuperan las funciones sociales que tenían antes de la cirugía. En la actualidad, la reconstrucción primaria de los defectos quirúrgicos se realiza comúnmente en el mismo acto quirúrgico de la resección, ya que el objetivo del tratamiento no sólo es la preservación de la vida sino también es brindar calidad de vida al paciente devolviéndole la estética facial y la función. La confección de las prótesis faciales tiene la finalidad de reconstruir las estructuras pérdidas en la región facial, se han utilizado materiales como madera, cera y metales. En la actualidad se confeccionan a base de elastómeros (siliconas). La retención de las prótesis se logra por varios medios como los adhesivos médicos, artificios y en la actualidad mediante implantes dentales.

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En la actualidad los implantes son usados frecuentemente para retener las prótesis maxilofaciales como las del pabellón auricular, nariz y órbita. Frecuentemente los implantes maxilofaciales son colocados en el reborde orbitario superior e inferior, en el área mastoidea y en el piso nasal, constituyéndose en la modalidad de tratamiento contemporáneo para el manejo de los defectos en la órbita, la nariz y el pabellón auricular.13, 14 Los estudios clínicos de implantes craneofaciales han llegado a la conclusión que el lugar donde se colocan los implantes tiene un efecto en la tasa de éxito. Así la región auricular es el sitio extraoral más predecible mientras que el rango de las tasas de supervivencia para los implantes en la región nasal y órbita disminuyen en el rango de 71% a 100% y 27% a 96% respectivamente.14

FIGURA 1. Prótesis facial que el paciente utiliza desde hace 12 años.

Existen una serie de condiciones sistémicas que ponen en riesgo el tratamiento con implantes como la diabetes mellitus, osteoporosis así como el tratamiento previo de radioterapia.6 Las tasas de fracaso de implantes más altas se han presentado en pacientes sometidos a radioterapia.14 Con respecto a la dosis, los fracasos de los implantes han sido reportados en pacientes que recibieron dosis mayores a 45 Gy. En la actualidad se colocan implantes dentales cortos en la cavidad oral para la reconstrucción de piezas ausentes; y en la región facial también se ha probado su uso con el fin de compensar las limitaciones del tejido óseo donde se alojarán los mismos. Por lo tanto el propósito de este reporte de caso es evaluar la eficacia y predictibilidad de la colocación de implantes dentales cortos como anclaje de prótesis somática en defectos maxilofaciales.

DESCRIPCION DEL CASO Paciente de sexo masculino de 84 años de edad con una historia de 30 años de carcinoma basocelular de la nariz presentó a la Clínica de Estomatología de la Universidad Científica del Sur.

FIGURA 2. Paciente con prótesis facial, sostenida por las gafas a modo de un artificio de retención.

La queja principal del paciente era “No puedo morder bien y la prótesis facial no se ajusta”, manifestando el cambio de la misma. El paciente indicó que desde hace 12 años utiliza la protesis facial retenida en un inicio por medio de adhesivos médicos y posteriormente mediante un artificio. En 1983 recibió radioterapia (5.000cGy/25 frac151

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ciones). El paciente fue sometido a siete intervenciones quirúrgicas a causa de recidivas en las que se perdieron la órbita derecha, el maxilar superior derecho, el labio, el tabique nasal y parte de la mejilla derecha. Fig.1, Fig.2, Fig.3

FIGURA 5. Imagen Tomográfica del Área Malar.

FIGURA 3. Defecto maxilofacial después de las siete cirugías a las que fue sometido el paciente.

El examen clínico reveló tejidos blandos y duros suficientes sobre la ceja derecha y el hueso malar, considerando en los últimos 5 años un periodo libre de cáncer, y luego se realizó la evaluación tomográfica. Fig.4, Fig.5, Fig.6

FIGURA 4. Imagen Tomográfica del Reborde Superciliar Derecho.

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FIGURA 6. Imagen Tomográfica del Maxilar Superior.

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El paciente firmó el consentimiento informado, y se planeó la cirugía de implantes colocándose 4 implantes cortos de 4x5mm hexágono externo: 2 en la ceja derecha, 1 en el hueso malar y 1 en el maxilar superior izquierdo. La rehabilitación de la

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prótesis facial se realizó mediante pilares O’Ring luego de tres meses, tiempo promedio de oseointegración para poder soportar cargas funcionales. Fig.7

FIGURA 7. Secuencia Quirúrgica.

DISCUSIÓN El uso de implantes dentales es desde hace algunas décadas un tratamiento predecible en la rehabilitación oral.15 En el presente reporte de caso se ha descrito la colocación de implantes dentales cortos para la retención de las prótesis somáticas o faciales. La evidencia revela que los implantes cortos presentan una supervivencia similar a los implantes convencionales.14, 16 Se ha reportado también que la supervivencia de los implantes extraorales dependen de su ubicación siendo el área auricular la zona más predecible con una tasa de supervivencia acumulada del 100% seguida por la nariz con 83.3% y la órbita con 77.4% .17 Se ha encontrado que la estabilidad de los implantes a nivel de la región auricular resultó ser mayor que en la órbita probablemente debido a la diferencia en la densidad ósea de ambas regiones. Además demuestran que la estabilidad de éxito para los implantes de la región auricular y órbita aumentan en el tiempo.14 Generalmente los pacientes con grandes defectos faciales fueron sometidos a grandes resecciones por lesiones tumorales malignas y como complemento recibieron radioterapia. Se ha reportado que la radioterapia completa no es una contraindicación para la cirugía implantaria,

sin embargo debemos tomar en cuenta el momento oportuno para realizarla: 6 meses a 18 meses después de la aplicación de este tratamiento complementario. Además que se debe considerar la aplicación de oxígeno hiperbárico si el caso lo amerita.15 Las estadísticas muestran que la supervivencia de los implantes extraorales colocados en zona irradiada (72.7%) es menor que aquellos colocados en zonas no irradiadas (93.4%).17 Siendo la colocación de implantes cortos una terapia predecible no es rara su aplicación en el área maxilofacial debido a las limitantes anatómicas y pobre disponibilidad ósea. Los implantes proveen a las prótesis extraorales un excelente soporte, estabilidad y retención, mejorando de esta forma la apariencia de los pacientes y su calidad de vida.

CONCLUSIÓN Este reporte de caso muestra que los implantes dentales cortos pueden dar una retención efectiva de prótesis extraoral. Por lo tanto, los implantes dentales cortos son considerados como alternativa de tratamiento especialmente en los casos en los que no hay suficiente hueso disponible en la re153

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gión facial. Por último, el paciente ha recuperado su auto - confianza y se mostró satisfecho con los resultados estéticos obtenidos.

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Recibido: 22 - 12 - 13 Aceptado: 20 - 01 - 14

Autor principal: Maria Luisa Pinazo Salinas Correspondencia: mpinazosalinas@gmail.com

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ARTÍCULO DE OPINIÓN

Calvo X 1 1

Medical Advisor, Dentaid.

NANOTECNOLOGÍA Y DENTAID TECHNOLOGY NANOREPAIR®

La nanotecnología es el estudio, diseño, creación, síntesis, manipulación y aplicación de materiales, aparatos y sistemas funcionales a través del control de la materia y de la explotación de fenómenos y propiedades de la misma, a escala nanométrica (nanoescala). Un nanómetro es la milésima parte de un micrón, lo que es lo mismo, la millonésima parte de un milímetro. Para hacerse una idea de lo pequeña que es esta unidad, sirva de ejemplo que un cabello humano tiene un grosor de 800 nanómetros y una nanopartícula se define como las partículas que tienen sus 3 dimensiones a escala nanométrica (1 100nm), no necesariamente esférica. La nanotecnología proporciona la capacidad de controlar la forma y composición de la materia a escala atómica y molecular, mediante el uso de diversas técnicas. A escala nanométrica, los materiales pueden expresar propiedades físicas, químicas y biológicas inusuales o distintivas, que difieren en aspectos importantes de los materiales en bruto y de los átomos o moléculas aislados. En la nanoescala gobiernan las leyes de la física cuántica y aparecen nuevas y fascinantes propiedades físicas, químicas, magnéticas, térmicas, luminorreflectivas, electroconductivas, etc. que permiten nuevas aplicaciones. El control ejercido por la nanotecnología permite acceder a nuevas propiedades que sólo se manifiestan a escala nanométrica.

La nanotecnología tiene gran número de aplicaciones en el campo de la medicina, la odontología, la electrónica, el medio ambiente, la energía, el espacio, la industria del automóvil, el sector textil, la fabricación de moléculas, de productos alimentarios, de cosméticos y de consumo, los sensores químicos, las baterías, etc. Por ejemplo, la medicina se está beneficiando de la aplicación de la nanotecnología en el desarrollo de mecanismos de administración de medicamentos en sitios específicos, biomarcadores que detectan células cancerosas, nanopartículas sensibles a la glucosa que se pueden inyectar subcutáneamente para medir constantemente la glucemia. En la industria textil, con la aplicación de prendas de vestir que repelen las manchas y la suciedad, los nanocompuestos ofrecen ventajas de peso, durabilidad en la fabricación de piezas para la industria automovilística. DENTAID® es una compañía pionera en investigación y desarrollo de productos para higiene bucal comprometida con la sociedad. Gracias a este espíritu innovador y a la estrecha colaboración con los mejores profesionales y universidades, DENTAID® ha desarrollado DENTAID technology nanorepair®, tecnología basada en la utilización de nanopartículas de hidroxiapatita, elemento natural del diente que garantiza una completa integración con el esmalte dental y resistente al lavado. 155

ARTÍCULO ARTÍCULO DEORIGINAL OPINIÓN

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Para el desarrollo de esta nueva tecnología, inicialmente centrándose en pastas dentífricas, se seleccionó de entre los distintos tamaños de nanopartículas disponibles en el mercado el tamaño adecuado, y de éste, se estudió la concentración óptima de las nanopartículas de hidroxiapatita y su comportamiento. Por ello DENTAID® junto al Dr. Gil Loscos y cols. (Universidad de Valencia, España) realizaron un estudio para conocer la capacidad de sellado tubular in vitro y la duración de este efecto que presentaba una pasta dentífrica a base de nanopartículas de hidroxiapatita cuando se aplicaba sobre la superficie dentinaria. Se estudió mediante dos sistemas: la perfusión dentinaria y la observación al microscopio electrónico de barrido (SEM); y se ensayaron 3 concentraciones de nanopartículas de HA diferentes (0,15%, 0,45% y 0,75%). Los resultados mostraron que la pasta que mejor se comportaba era la que presentaba una concentración de 0,45% de nanopartículas de HA, tanto en su aplicación como en el posterior lavado. Pudiéndose concluir que la nanopartículas de hidroxiapatita tienen capacidad para disminuir la permeabilidad dentinaria con la oclusión de los túbulos dentinarios mediante la formación de un depósito sobre la superficie del diente. (Fig 1)

FIGURA 1. Depósito que se obtiene a una concentración de nanopartículas de hidroxiapatita de 0,45% sobre la superficie de la dentina (3500 aumentos). Dr. Gil Loscos 2011.

Por todo lo anterior, uno de los principales beneficios de la aplicación de las nanopartículas de hidroxiapatita, es la eliminación de la hipersensibili156

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dad dentinaria aunque no es el único. También se ha observado que las nanopartículas de HA pueden promover el blanqueamiento del esmalte dental, integrándose en las superficies irregulares del esmalte y devolviendo el blanco natural a los dientes.

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA DENTAID technology nanorepair® La hipersensibilidad dentinaria ha sido definida como un dolor intenso y transitorio que surge como consecuencia de la exposición de la dentina a estímulos externos térmicos (alimentos o bebidas, fríos o calientes), químicos (alimentos o bebidas, dulces o ácidos), táctiles (presión digital, presión por cepillado, presión por instrumental odontológico, etc.) y osmóticos, que no pueden ser atribuidos claramente a ninguna otra causa (otro defecto, infección o enfermedad dental). La etiología de la hipersensibilidad dentinaria es multifactorial y está relacionada con el aumento de la permeabilidad de la dentina causada por su desmineralización o recesión gingival. De todas las teorías propuestas para explicar la hipersensibilidad dentinaria, la más ampliamente aceptada es la de Brännström (1966). Según esta teoría, el desplazamiento de fluido en los túbulos dentinarios, conocido como permeabilidad dentinaria, bien hacia dentro o bien hacia fuera, provoca cambios en la presión hidrodinámica transmitida por éstos a la pulpa, estimulando receptores nerviosos de la zona pulpar que, a su vez, generan impulsos dolorosos. Los dientes que tienen hipersensibilidad presentan un número de túbulos dentinarios abiertos ocho veces mayor y un diámetro tubular doble respecto a los dientes sanos. Antes de prescribir una terapia desensibilizante, el odontólogo realiza el diagnóstico diferencial de la hipersensibilidad dental, determina su causa y valora el grado de destrucción del diente. Los tratamientos aplicados por el odontólogo en su consulta ocluyen los túbulos expuestos, eliminando de esta manera la hipersensibilidad dentinaria. Dentro de éstos se utilizan ionómeros de vidrio, resinas adhesivas compuestas (composites bonding), oxalatos,

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cirugía de injertos o colgajos de encía (cirugía periodontal), láser e incluso endodoncias. Dentro de los tratamientos disponibles a nivel ambulatorio para el tratamiento de la hipersensibilidad dental y por los que también puede optar el odontólogo, se encuentran aquellos compuestos a base de potasio y de estroncio y flúor. Éstos se encuentran generalmente disponibles comercialmente en pastas dentales y colutorios. Actualmente DENTAID incorpora en una nueva formulación, DESENSIN repair, la DENTAID technology nanorepair®, a base de nanopartículas de hidroxiapatita. Estas nanopartículas de hidroxiapatita tienen la capacidad de depositarse sobre la superficie del esmalte, sellando los túbulos dentinarios abiertos presentes en los dientes sensibles e impidiendo así la transmisión de estímulos externos a las terminaciones nerviosas de la pulpa, de manera que evitan el dolor. Éstas forman una capa protectora resistente al lavado desde la primera aplicación. Todo esto garantiza la reparación de la superficie dentinaria y, en consecuencia, la eliminación del dolor por sensibilidad dental.

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Recibido: 20-01-14 Aceptado: 22-02-14

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Autor principal: Xavier Calvo Correspondencia: xavier.calvo@dentaid.es

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NORMAS PARA PUBLICACIÓN La Revista Científica Odontológica de la Facultad de Estomatología de la UCSUR, tiene las siguientes secciones: Artículos originales, artículos de revisión, reporte de caso, contribución clínica- docente, entrevistas al experto, artículos de opinión. Para la publicación de alguna de las secciones se debe presentar al Comité Editorial una copia impresa y formato electrónico de la redacción, el texto en Microsoft Word y las tablas en formato Excel, a continuación se describen las normas: Descripción de la presentación: • Tipo de letra Times New Roman, número 12 a espacio simple en papel blanco ISO A4. • Texto escrito en una sola cara. • Márgenes de 25mm interno y externo y 30 mm superior e inferior. • Numeración en el ángulo superior derecho de cada página. Formato para artículos originales: Deben tener las siguientes partes: Título, autores, resumen en español e inglés, palabras clave, texto, referencias, tablas, figuras con leyendas y agradecimientos. Cada uno de estos componentes debe aparecer en una página nueva. Título: Conciso e informativo (máximo 50 caracteres incluidos los espacios). Autores: Apellido paterno, primer nombre e inicial del segundo nombre, indicar el grado académico, institución a la que pertenecen, nombre completo, dirección, teléfono y correo electrónico del autor principal. Resúmenes y palabras clave: Los resúmenes deben presentarse en español e inglés y no deben contener más de 250 palabras. Las palabras clave deben ser máximo cuatro y deben ser de uso corriente en la literatura científica como los utilizados en el DeCS, Mesh, Index Medicus y Dental. Texto: Los trabajos originales se presentarán divididos en las siguientes secciones: Introducción, materiales y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Agradecimientos: Especificarlos en forma sucinta. (No es necesario) Referencias bibliográficas. Enumeradas consecutivamente en orden de aparición en el texto, señalados con números arábicos en superíndice colocados después de la puntuación. Los títulos de revista deben ser abreviados de acuerdo al estilo utilizado en el Index Medicus. Referir a todos los autores, cuando sean seis o menos, en el caso de haber siete o más autores referir sólo los tres primeros y agregar las palabras y cols. Utilizar las Normas de Vancouver. Tablas: Presentar las tablas a doble espacio en una hoja aparte en formato Excel. Enumerar las tablas consecutivamente en orden de aparición en el texto, con un breve título para cada una de ellas. Figuras: Las fotografías se presentarán en hoja aparte, numeradas en forma consecutiva y con un breve título para cada una de ellas. Se presentarán también los archivos originales, en formato TIFF o JPEG. Los artículos propuestos para su publicación en la revista serán remitidos adjuntando el curriculum vitae resumido del autor, con teléfonos, correo electrónico y dirección postal. El Comité Editor asignará el texto propuesto a uno o dos árbitros externos o internos para su evaluación. Estos árbitros remitirán su opinión dentro de los 30 días calendario siguientes. De haber controversia, el Comité Editor tendrá facultad dirimente en un plazo de 15 días más. Los reportes de caso: Deben adjuntarse al formato de un artículo original, teniendo en cuenta que el sólo varía el texto en: Introducción, reporte de caso, discusión y conclusiones. Los artículos de revisión: Constarán de una presentación concisa de la literatura más reciente sobre el tema que se revisa, deben adjuntarse al formato de un artículo original, teniendo en cuenta que el sólo varía el texto en: Introducción, principales aportes del tema (como subtítulos) y conclusiones. Contribución clínica – docente y entrevista al experto o artículos de opinión: Esta sección busca publicar temas que reflejen opiniones y alcances sobre temas clínicos y docentes que estimulen la discusión científica y contribuyan al conocimiento del área. La presentación de estas secciones incluye la descripción del texto y la incorporación de fotografías de los involucrados.

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