ECN 2010 Bay Toubibe by Dr-Vocs Dr-Vocs

INSTITUT

CONFÉRENCE

HIPPOCRATE

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Epreuves Classantes Nationales du 2e cycle des études médicales

Annales 2010 Corrigées et commentées par l’équipe pédagogique de l’

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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ÉDITORIAL La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du 2e cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'un engagement professionnel. C’est une étape cruciale, dont l’influence sur la carrière médicale est considérable. Au terme de ces longues années d’études, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne s’agit pas seulement de bachoter une fois de plus. L’esprit de ces épreuves est en effet d’évaluer la capacité de chacun à mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les décisions nécessaires face aux problèmes cliniques posés dans les dossiers, et bientôt par les malades. C’est pourquoi il faut profiter de la préparation à ces épreuves pour restructurer ses connaissances, reconnaître ses lacunes, et les combler avec l’aide de conférenciers maîtrisant leur spécialité et rompus aux pièges des dossiers. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces éléments que " l'Institut la Conférence Hippocrate " apporte chaque année à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélection rigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et d’Epreuves Classantes Nationales blanches, répliques exactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisément son niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipes pédagogiques de l’Institut la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année les épreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le site de la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves Classantes Nationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nous espérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Maurice LAVILLE Professeur de Thérapeutique, Service de Néphrologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon.

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Dossier n° 1

Annales officielles corrigés et commentaires épreuves classantes nationales 2010 La correction des annales officielles des Epreuves Classantes Nationales 2010 a été réalisée par l’équipe pédagogique et le comité de rédaction de l’Institut La Conférence Hippocrate : l Walid Amara l François Auclin l Pierre Blanchard l Sarah Burseaux-Gonnard l Pierre Charles l Alain Combes l Hassan Hosseini l Charles-Edouard Luyt l Jacky Nizard l Fabien Vinckier Avec pour coordinateurs François AUCLIN et Alain COMBES

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Dossier n° 1

L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010 © 2003-2007 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1

DOSSIER 1 Une femme âgée de 24 ans, célibataire, est amenée en consultation par ses parents, suite à son renvoi d'un stage. Son employeur lui reproche son comportement (des colères explosives, des cris, des injures, et même des ébauches d'agressions envers ses collègues). Dans son long monologue, débité d'une voix monocorde, elle se dit trahie par son employeur. Elle aurait perçu des regards accusateurs de la part des autres employés et entendu leurs rires moqueurs. Elle évoque pêlemêle : - "L'intrusion intolérable" et les commentaires de ses collègues qui l'auraient "obligée à être inconsciente", "rendue nerveuse" et l'"inciteraient au suicide". - des "douleurs aux veines" : "c'est toujours les veines qui m'attaquent en premier" ; elle éprouve aussi la sensation de "tuyaux dans sa tête prêts à éclater" signant l'imminence d'une "démantibulation". D'après elle, ses intestins ont cessé de fonctionner depuis plusieurs mois. - des sensations étranges, d'être "habitée", ou « ensorcelée ». - une lutte incessante contre l'idée de suicide qui lui apparaît tantôt comme imposée par une force extérieure, tantôt comme un choix volontaire, seule issue "à la guerre froide" qui l'oppose à son environnement. Elle déclare : "lorsque je vais m'endormir, je sens que je vais mourir définitivement, de toute façon, ça ne changera rien, je n'ai jamais su si j'étais à moitié morte ou à moitié vivante. La vie m'oblige à vivre, je suis un peu vide, je suis programmée comme un ordinateur ». Les parents de la patiente rapportent qu'à la fin de l'adolescence, elle a commencé à s'isoler, à se montrer irritable sans raison. Depuis qu'elle a obtenu son baccalauréat, elle a échoué dans ses tentatives d'insertion professionnelle et s'est coupée de ses relations sociales. Elle restait de plus en plus souvent sur son lit, à écouter de la musique, son baladeur sur les oreilles.

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Dossier n° 1

QUESTION N° 1 Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? Argumentez votre réponse.

QUESTION N° 2 Quelles informations complémentaires sont à rechercher auprès de la patiente ou de ses proches ?

QUESTION N° 3 Quel(s) autre(s) diagnostic(s) pourriez-vous évoquer et sur quels arguments ?

QUESTION N° 4 Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous dans l'immédiat ?

QUESTION N° 5 Si elle refuse le traitement qui lui est proposé, prétextant qu'elle n'est pas malade et que ses difficultés proviennent de son employeur, quelle décision doit être prise? Préciser les modalités de la mise en oeuvre de cette décision.

QUESTION N° 6 Quel projet thérapeutique envisagez-vous à plus long terme ?

QUESTION N° 7 Un an plus tard, au cours d'une consultation de suivi, vous revoyez la patiente. Son état clinique est satisfaisant mais vous constatez qu'elle a pris quinze kilos. Quelles mesures envisagez-vous ?

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1 Dossier n° 2

DOSSIER 2 Un homme de 48 ans est hospitalisé pour dyspnée. Il a une hypertension artérielle connue depuis environ 10 ans. Les examens effectués par la médecine du travail ont montré à plusieurs reprises la présence de sang et de protéines dans les urines. A l'âge de 20 ans, il a eu un épisode d'hématurie macroscopique. Il n'a jamais été régulièrement suivi. Deux ans plus tôt, il a consulté une fois dans le service. On notait alors un poids à 70 kg, une HTA (170/98 mm Hg). La créatininémie était à 200 µmol/l avec une protéinurie à 3,1 g/24 h et 75 hématies/mm3 au sédiment urinaire. Il est ensuite perdu de vue. Lors de l’hospitalisation actuelle, le poids est de 74 kg, la tension artérielle à 188/105 mm Hg et la fréquence cardiaque à 100/min. Il existe des œdèmes des membres inférieurs. L'auscultation cardio-pulmonaire met en évidence un frottement péricardique et des crépitants bilatéraux. Les résultats des examens complémentaires sont les suivants : – NFS : GB : 4500/mm3, VGM : 90 fl, Hb : 9 g/dL, Plaquettes : 280.000/mm3, créatininémie : 860 µmol/L, urée : 57 mmol/L, – Ionogramme : Na : 124 mmol/L, K : 6,8 mmol/L, Cl : 90 mmol/L, calcémie : 1,90 mmol/L, phosphorémie : 2,50 mmol/L (N : 0,8 à 1,2 mmol/L), albuminémie : 30 g/L. – Gaz du sang : pH : 7,32, PCO2 : 31 mm Hg, HCO3- : 16 mmol/L, PO2 : 70 mm Hg. – La diurèse est de 400 mL en 12 H. – Ionogramme urinaire : Na : 20 mmol/L, K : 50 mmol/L. – Protéinurie : 2 g/L, Sang : +++ à la bandelette. – Echographie rénale : reins de taille mesurée à 8,5cm, sans dilatation pyélocalicielle.

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1 Dossier n° 2

QUESTION N° 1 Quel est l'état d'hydratation de ce patient ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 2 Quel est le trouble hydroélectrolytique menaçant le pronostic vital ? Comment appréciez-vous sa gravité ? Quel(s) traitement(s) discutez-vous en fonction de la gravité ?

QUESTION N° 3 Comment caractérisez-vous l'atteinte rénale du patient ? Justifiez votre réponse. Quelle est la cause la plus probable de l'atteinte rénale actuelle ? Justifiez.

QUESTION N° 4 En utilisant les données recueillies 2 ans plus tôt, calculez la clairance de la créatinine selon la méthode de Cockroft. Interprétez le résultat.

QUESTION N° 5 Deux ans plus tôt, quelles mesures thérapeutiques auriez-vous prescrit pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale?

QUESTION N° 6 Expliquez les anomalies phosphocalciques. Indiquez les modalités de traitement (en dehors de l'épuration extra-rénale) que vous allez prescrire.

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3 Dossier n° 1

DOSSIER 3 Une femme de 28 ans, enceinte à 35 semaines d'aménorrhée (SA), est hospitalisée en urgence le 2 février pour « dyspnée d'apparition rapide ». Il s'agit d'une femme primigeste nullipare. La grossesse a été obtenue lors d'une première insémination artificielle avec donneur. Elle s'est déroulée normalement jusqu'à 31 SA, où ont été constatées une TA à 145/95 mm Hg et une protéinurie à 0,8 g/24 h. Depuis, elle est suivie toutes les semaines en consultation. La TA est mesurée en moyenne à 140/85 mm Hg au repos et traitée par alpha-méthyl-dopa (Aldomet®) 250 mg x 2/j. La protéinurie mesurée à la bandelette est restée stable. L'échographie morphologique réalisée à 22 SA était normale. Une échographie réalisée à 31 SA a montré une croissance fœtale harmonieuse, avec des mensurations au 15ème percentile. Les sérologies toxoplasmose et rubéole étaient positives lors de la déclaration de grossesse. Le 1er février au soir, elle se plaint d’asthénie et de toux quinteuse. Au cours de la nuit apparaît une dyspnée. Un médecin est appelé le 2 au matin et décide l'hospitalisation. Dans ses antécédents, on note une stérilité primaire de couple ayant abouti au diagnostic d'azoospermie chez le conjoint, un surpoids (80 kg pour 1,65 m avant la grossesse). A l’examen clinique il est noté un score de Glasgow 15, une TA 180/110 mm Hg, FC 105/min, 37,9°C, SpO2 90 % en air ambiant, des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, 95 kg dont 3 kg pris depuis la dernière consultation il y a une semaine. Pas de céphalée ni de douleur épigastrique. Mouvements actifs fœtaux présents. L’auscultation trouve des râles crépitants jusqu'à mi-hauteur des deux champs pulmonaires, un souffle pleurétique de la base droite et un souffle systolique 1 à 2/6 maximal au 3ème espace intercostal gauche. L’examen obstétrical est en rapport avec le terme, les réflexes ostéo-tendineux sont vifs avec extension de la zone réflexogène des rotuliens. La radio thoracique montre un aspect évocateur de pleurésie de faible abondance de la base droite, lignes de Kerley et quelques opacités alvéolaires confluentes. A l’ECG, il existe une tachycardie sinusale à 105/min, sans anomalie de la repolarisation. Les gaz du sang artériel en air ambiant trouvent : pH 7,55, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 56 mmH g, HCO3- 29 mmol/L, SaO2 89 %. Sous O2 3 L/min : PaO2 77 mm Hg, SaO2 94 %. Dans les urines : absence de leucocytes, d’hématies ou de nitrites, protides +++, cétonurie +, glycosurie négative. Dans le sang : Na 136 mmol/L, K 3,9 mmol/L, Cl 98 mmol/L, bicarbonates 28 mmol/L, glucose 4,5 mmol/L, créatinine 80 µmol/L, protides 64 g/L, Ca 2,25 mmol/L, acide urique 360 µmol/L. - Hémogramme : Hb 105 g/L, GR 4,67 T/L, Ht 36 %, réticulocytes 80 G/L, GB 12,5 G/L, plaquettes 110 G/L. - Echographie fœtale : bonne vitalité, mensurations au 15ème percentile.

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1 Dossier n° 3

QUESTION N° 1 Les résultats de deux sérologies obligatoires pendant la grossesse ne sont pas connus. Lesquelles ?

QUESTION N° 2 Quels étaient chez cette patiente les facteurs de risque de pré éclampsie ?

QUESTION N° 3 Que signifient des mensurations au 15ème percentile ? Quelle en est la signification pronostique chez ce fœtus ?

QUESTION N° 4 Quel est le mécanisme physiopathologique principal de l'hypoxémie ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 5 Discutez le ou les mécanisme(s) possible(s) de l'anémie. Quels examens sont utiles pour le ou les confirmer ?

QUESTION N° 6 Vous instituez un traitement antihypertenseur en perfusion. Quel est votre objectif tensionnel ?

QUESTION N° 7 Quel traitement à visée maternelle, doit-on administrer ? Quel traitement à visée fœtale doiton administrer ? Justifiez vos réponses.

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4 Dossier n° 1

DOSSIER 4 De garde, vous êtes appelé aux urgences de votre hôpital pour un homme de 35 ans, amené par le SMUR à la suite d'une crise convulsive qui avait cédée avant l'arrivée des secours. Quelques minutes plus tard, deux nouvelles crises consécutives sont survenues puis une 4ème malgré l'injection de 1 mg intraveineux direct de Rivotril®. Quand vous prenez en charge le malade, trois quarts d'heure après, vous constatez qu'il ne répond pas aux questions et qu'il existe un déficit de l'hémicorps gauche. La température est de 38,3°C et il existe une polypnée à 30 cycles/min. Son frère vous indique qu'il a été toxicomane intraveineux mais qu'il est sevré depuis 2 ans, et que son amie est suivie depuis plusieurs années à l'hôpital. Il n'a aucun suivi médical. A l'examen clinique, vous constatez des lésions blanches buccales évocatrices du muguet et une dermite séborrhéique.

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1 Dossier n° 4

QUESTION N° 1 Quel diagnostic syndromique concernant le tableau neurologique portez-vous ?

QUESTION N° 2 Quels signes de gravité autres que neurologiques recherchez-vous ? Quels sont les risques immédiats encourus ?

QUESTION N° 3 Environ 10 minutes après l'arrivée, survient une nouvelle crise convulsive. Donner les grands principes de la prise en charge thérapeutique dans la première heure.

QUESTION N° 4 Une IRM cérébrale est effectuée. Voici une coupe en séquence T1 avec injection intraveineuse de gadolinium. Décrivez les anomalies constatées sur la coupe d'IRM. Quel est le risque neurologique majeur lié à ces lésions ? Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer ces lésions ?

QUESTION N° 5 Rédigez précisément les prescriptions des examens biologiques indispensables des 24 premières heures.

QUESTION N° 6 Prescrivez-vous en urgence un traitement anti-infectieux pour les lésions cérébrales observées et si oui, lequel ?

QUESTION N° 7 Dans les jours qui suivent, sous traitement, l'état du malade s'est amélioré. Il y a un retour à une conscience normale et une nette régression du déficit de l'hémicorps gauche. Comment allez-vous annoncer le diagnostic au malade et quelle procédure administrative devez-vous effectuer ?

QUESTION N° 8 Quels sont les principes thérapeutiques vis-à-vis de la maladie causale ? Quels sont les éléments de surveillance © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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5 Dossier n° 1

DOSSIER 5 Un garçon de 2 mois et 3 semaines est amené par sa mère aux urgences au début du mois de décembre pour une toux et une gêne respiratoire. Il s'agit d'un enfant issu d'une première grossesse gémellaire, né au terme de 36 semaines avec un poids de naissance de 2,400 kg (son jumeau pesait 2,290 kg). Il a bénéficié du dépistage néonatal habituel. Les premières semaines se sont bien passées sous allaitement maternel exclusif (prise de 800 grammes à l'âge d'un mois par rapport au poids de naissance). Un allaitement mixte a été mis en place au début du deuxième mois, suivi d'un arrêt de l'allaitement maternel il y a quelques jours, en prévision de l'entrée en crèche. L'enfant a reçu la première injection du vaccin hexavalent et du vaccin antipneumococcique il y a 3 semaines. Depuis quelques jours, ses parents ont une rhinite. Une rhinorrhée est apparue la veille chez l'enfant. Sa mère le décrit comme apathique, avec une gène respiratoire et une toux sèche entraînant des difficultés à l'alimentation : il boit moins bien et ne finit pas ses biberons. Il a vomi ses deux derniers biberons au cours d'efforts de toux. Il n'a pas de trouble du transit. A l'examen clinique, il est geignard, la température est à 38°C, le poids est de 3,600 kg, la fréquence respiratoire est à 60/min ; il n'y a pas de cyanose ; la fréquence cardiaque à 190/min au repos. La saturation à l'oxymètre de pouls est à 90%. Il a une détresse respiratoire avec des signes de lutte: balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal. A la palpation abdominale le ventre est souple, les orifices herniaires sont libres, le foie déborde de trois travers de doigt sous le rebord costal, il n'y a pas de splénomégalie. A l'auscultation pulmonaire il existe des sibilants bilatéraux et des ronchus. L'auscultation cardiaque, rendue difficile par les bruits respiratoires, trouve des bruits du cœur réguliers, rapides. Plusieurs lésions érythémateuses sont présentes sur le tronc depuis 2 semaines.

QUESTION N° 1 À partir des données cliniques, quelles sont les 2 causes à évoquer en priorité pour expliquer cette détresse respiratoire ? Justifiez.

QUESTION N° 2 Comment caractérisez-vous et interprétez-vous la croissance pondérale de cet enfant dans ce contexte ?

QUESTION N° 3 Une radiographie de thorax est faite : Quelles sont les anomalies visibles et quelle interprétation en faites-vous ?

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1 Dossier n° 5

QUESTION N° 4 Pour préciser la cause de la détresse respiratoire, quels éléments cliniques cherchez-vous et quel est l'examen complémentaire indispensable, à demander rapidement ?

QUESTION N° 5 Un nouvel examen attentif trouve un souffle continu sous-claviculaire gauche. Quelle interprétation en faites-vous dans ce contexte ?

QUESTION N° 6 Vous revoyez l'enfant à l’âge de 4 mois après correction de l'anomalie responsable de ce souffle. Les selles sont de plus en plus souvent liquides et il existe des régurgitations de plus en plus fréquentes. Le nourrisson est eupnéique, avec une auscultation cardio-pulmonaire normale. Le reste de l'examen est sans particularité. Le poids est de 3,750 kg. Quelle interprétation en faites-vous ?

QUESTION N° 7 Quelle hypothèse diagnostique jugez-vous alors la plus probable et quelle mesure thérapeutique prenez-vous dans l'immédiat ? Quel est le seul moyen de confirmer définitivement cette hypothèse ?

QUESTION N° 8 Le programme vaccinal a été interrompu depuis la primo-vaccination à l'âge de 2 mois. Quelles vaccinations proposez-vous dans les 3 mois à venir ?

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6 Dossier n° 1

DOSSIER 6 Un homme de 31 ans, manutentionnaire, consulte pour une douleur aiguë de l’œil droit, d'apparition spontanée. Il se plaint de moins bien voir de cet œil et d'être très ébloui par la lumière. C'est le premier épisode de ce type. Par ailleurs, depuis quelques mois, il a souffert à plusieurs reprises de douleurs lombo-fessières, insomniantes non améliorées par le repos, irradiant jusqu'aux genoux, tantôt à droite tantôt à gauche, pour lesquelles il prenait du paracétamol sans efficacité notable. Le patient n’a aucun autre antécédent pathologique, aucun autre traitement médicamenteux, ni habitude toxique. Taille : 1,78 m ; Poids : 70 kg. L’état général est bon par ailleurs.

QUESTION N° 1 Décrivez l'iconographie N°1, que suspectez-vous ?

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1 Dossier n° 6

QUESTION N° 2 Complétez l'examen ophtalmologique, que doit comprendre cet examen et qu’en attendez-vous dans ce contexte ?

QUESTION N° 3 Votre diagnostic ophtalmologique est confirmé, quelle maladie sous-jacente suspectez-vous, justifiez.

QUESTION N° 4 La distance main-sol est de 30 cm et l'indice de Schöbert est à 10 + 3 cm. Il n'y a pas d'autre atteinte articulaire. Que signifient ces données cliniques ?

QUESTION N° 5 Quelles explorations biologiques et radiologiques indispensables de première intention demandez-vous pour confirmer votre hypothèse principale ? Argumentez.

QUESTION N° 6 Vous avez prescrit l'examen suivant :

Décrivez-le. Avez-vous besoin d'un autre examen morphologique ?

QUESTION N° 7 Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé. Quelle doit être la prise en charge?

QUESTION N° 8 La maladie générale évolue défavorablement avec ankylose rachidienne sévère. Le patient a de plus en plus de difficultés dans son travail. Quelles mesures sociales sont envisageables ?

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7 Dossier n° 1

DOSSIER 7 Une femme de 70 ans est adressée pour une dyspnée d'apparition progressive depuis 4 semaines. Elle est valide et autonome, mariée, mère de 9 enfants. Dans ses antécédents, on note un tabagisme à 10 paquets-années. Elle a présenté une réaction allergique à la pénicilline lors d'une bronchite il y a 10 ans; elle n'en a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'une cholécystectomie et il y a 35 ans d'une hystérectomie avec annexectomie. Elle est suivie pour une hypertension artérielle traitée par Fludex® (indapamide) depuis 10 ans et pour une intolérance au glucose dans un contexte de léger surpoids, traitée par Glucophage® (metformine). Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose à raison de 1 à 2 g/j depuis plusieurs années. A l'entrée, la dyspnée est de stade II ; la pression artérielle est à 120/75 mm Hg, la température à 37°8 C, la fréquence cardiaque à 110/min, la SpO2 en air ambiant à 95 %. Il y a un souffle systolique maximal au quatrième espace intercostal gauche irradiant dans l’aisselle. L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans organomégalie. Il n'y a pas de signe de thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. La palpation de la thyroïde, des aires ganglionnaires, et des seins est normale. Il n’y a pas de déficit sensitivomoteur. Elle a une pâleur cutanéomuqueuse. Biologie : – Hémogramme : Hémoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes = 458 G/L ; leucocytes = 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 74 %. – Ionogramme sanguin : urée = 5 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ; Na+ = 136 mmol/L. Glycémie = 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive = 56 mg/L ; fibrinogène = 5 g/L ; la bandelette urinaire est normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux. Ferritinémie = 60 µg/L (N : 50 – 150 µg/L). L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. La radiographie pulmonaire est normale.

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1 Dossier n° 7

QUESTION N° 1 Interprétez les anomalies du bilan biologique.

QUESTION N° 2 Devant les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous l’interrogatoire? Comment complétez-vous l'examen clinique ?

QUESTION N° 3 Quels examens complémentaires non biologiques à visée étiologique faites-vous ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 4 La patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences montrent des cocci Gram+ en chaînettes. Quels diagnostics évoquez-vous devant ce résultat ? Comment intégrez-vous ce résultat dans l'ensemble du tableau présenté par cette patiente ?

QUESTION N° 5 Quel examen paraclinique non biologique permettrait d'étayer ce diagnostic et qu'attendezvous comme résultat ?

QUESTION N° 6 Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat pour l’infection ? Détaillez (molécule(s), voie d'administration, surveillance).

QUESTION N° 7 Vous constatez au 8ème jour une urée sanguine à 13 mmol/L et une créatininémie à 250 µmol/L. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu concourir à cette situation ?

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8 Dossier n° 1

DOSSIER 8 Une femme de 65 ans, ex-fumeuse (40 paquets-années) consulte pour des douleurs thoraciques droites et une dyspnée d'effort progressivement croissante évoluant depuis 4 mois. Elle a une toux sèche depuis 2 mois. Elle a comme antécédent particulier un cancer du sein droit opéré à l'âge de 60 ans (tumorectomie + curage axillaire). L'étude anatomopathologique montrait un adénocarcinome canalaire infiltrant de 0,8 cm de grand axe sans envahissement tumoral des ganglions. Le traitement chirurgical a été suivi d'une irradiation du sein, puis d'un traitement par tamoxifène (Nolvadex®). Elle a travaillé comme ouvrière dans un établissement de fabrication de tresses et cordons isolants en amiante de 25 à 45 ans, puis comme femme de ménage dans un hôtel jusqu'à sa retraite. A l'examen, la patiente est apyrétique. Elle a perdu 5 kg au cours des deux derniers mois. L'auscultation trouve une abolition du murmure vésiculaire à la base droite. Le reste de l'examen est normal. Une radiographie thoracique est effectuée.

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1 Dossier n° 8

QUESTION N° 1 Décrivez les anomalies et interprétez la radiographie thoracique.

QUESTION N° 2 Quel suivi gynécologique aurait-elle dû avoir depuis 5 ans, dans le cadre de son cancer ?

QUESTION N° 3 Argumentez les éléments en faveur de vos trois hypothèses diagnostiques les plus probables ?

QUESTION N° 4 Une ponction pleurale est effectuée. Le liquide est citrin. Le taux de protides est à 40 g/L. L'examen cytologique trouve 2000 éléments/ml. La formule note 50 % de lymphocytes, 10 % de polynucléaires neutrophiles non altérés et 40 % de cellules mésothéliales. Interprétez les résultats de la ponction pleurale.

QUESTION N° 5 Quelle est l'hypothèse à évoquer en premier par argument de fréquence ? © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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8 Dossier n° 1

QUESTION N° 6 Un examen TDM du thorax est réalisé.

Décrivez les anomalies de ces coupes tomodensitométriques.

QUESTION N° 7 Quels sont les quatre examens que vous proposez en première intention à visée étiologique ? Quelles sont les explications précises que vous donnez à la patiente sur les modalités de réalisation de chacun de ces examens et ce que vous en attendez ?

QUESTION N° 8 La patiente vous demande si son affection peut être d'origine professionnelle. Quel(s) diagnostic(s) précis est(sont) compatible(s) avec cette hypothèse et peut(peuvent) faire l'objet d'une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez.

QUESTION N° 9 Le diagnostic retenu est celui d’une pathologie professionnelle. Quelle(s) démarche(s) médicoadministrative(s) est(sont) à entreprendre dans ce cas ? Qui peut effectuer ces démarches © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 9

DOSSIER 9 Un homme de 55 ans vous consulte pour l'aggravation récente d'une dyspnée évoluant depuis plusieurs semaines. Il est essoufflé au moindre effort mais pas au repos. Il n'a pas de douleur thoracique, ni de fièvre mais ressent depuis quelques jours des palpitations. Dans ses antécédents, on retient une consommation de vin de 1,5 L/jour et un tabagisme de 5 à 10 cigarettes/jour depuis une vingtaine d'années. L'examen clinique met en évidence des crépitants bilatéraux, une turgescence jugulaire, un débord hépatique sensible, un reflux hépato-jugulaire et un souffle systolique en jet de vapeur modéré au quatrième espace intercostal gauche. La tension artérielle est à 120/60 mm Hg, la température à 37,2°C, la taille à 1,70 m et le poids à 85 kg. L'électrocardiogramme est joint. A la biologie sanguine : ASAT = 200 UI/L, ALAT = 250 UI/L, gamma GT = 90 UI/L (N < 30 UI/L), bilirubinémie totale = 15 µmol/L (N < 20 µmol/L), créatininémie = 100 µmol/L, natrémie = 138 mmol/L, kaliémie = 4 mmol/L.

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9 Dossier n° 1

QUESTION N° 1 Quel est le diagnostic clinique ?

QUESTION N° 2 Quelle est la physiopathologie la plus probable des râles crépitants chez ce patient ?

QUESTION N° 3 Interprétez la biologie sanguine. Comment l'expliquez-vous ?

QUESTION N° 4 Analysez l'électrocardiogramme

QUESTION N° 5 L'échocardiographie trouve un ventricule gauche dilaté (diamètre télédiastolique 68 mm), et globalement hypokinétique avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 20 %, une fuite mitrale modérée centrale sans épaississement ni dysplasie des feuillets valvulaires, une fuite tricuspidienne minime permettant d'estimer la pression artérielle pulmonaire systolique à 50 mm Hg (N < 35 mm Hg). Quelles sont les deux causes principales à envisager pour expliquer les anomalies du ventricule gauche ? Quelle est l'explication la plus vraisemblable de l'insuffisance mitrale ? Quel autre examen d'imagerie doit être réalisé dans ce cadre et pourquoi ?

QUESTION N° 6 Donnez les principes de la prise en charge médicamenteuse dans les 24 premières heures ?

QUESTION N° 7 Discuter l'intérêt des bêtabloquants chez ce patient.

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Dossier LCA n° 1

BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE : ESSAI RANDOMISE CIBIS II Introduction Des études expérimentales et des essais cliniques ont montré un bénéfice du traitement bêtabloquant dans l’insuffisance cardiaque (1,2). Cependant il existe des réticences à utiliser le traitement bêtabloquant et il est nécessaire de disposer d’un essai contrôlé randomisé contre placebo pour convaincre la communauté médicale de sa sécurité d’emploi et de son efficacité. Les méta-analyses des essais contrôlés contre placebo des bêtabloquants ont suggéré qu’ils diminuent la mortalité d’environ 32 % (2-6). L’étude du bisoprolol dans l’insuffisance cardiaque (CIBIS) a évalué le bisoprolol, un antagoniste sélectif des récepteurs bêta-adrénergiques qui sont retrouvés principalement dans le cœur et particulièrement dans le tissu ventriculaire (7). Cet essai n’a montré qu’une tendance non significative en faveur d’une diminution de 20 % de la mortalité dans le groupe bisoprolol et une diminution de 30 % du nombre d’admissions à l’hôpital pour aggravation de l’insuffisance cardiaque (8). Nous avons donc conçu l’essai CIBIS II pour confirmer les résultats de l’étude CIBIS. Méthode Le schéma de l’étude et le protocole de CIBIS ont déjà été publiés (9). Nous avons réalisé un essai en double aveugle contre placebo randomisé avec analyse en intention de traiter. Patients Les patients éligibles étaient des sujets âgés de 18 à 80 ans, ambulatoires qui avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à 35% dans les 6 semaines précédant la randomisation. Les symptômes devaient inclure une dyspnée d’effort, une orthopnée ou une dyspnée nocturne avec ou sans œdème et une asthénie correspondant à la classe III ou IV de la New York Heart Association (NYHA). Nous avons recruté des patients de 274 hôpitaux dans 18 pays de l’Europe de l’Est et de l’Ouest. Les patients devaient avoir un diagnostic d’insuffisance cardiaque chronique fait au moins 3 mois avant, avec une stabilité clinique durant les 6

semaines précédentes pour l’insuffisance cardiaque ou les 3 mois pour l’infarctus du myocarde ou l’angor instable. Le traitement cardiovasculaire devait ne pas avoir été modifié pendant les 2 semaines précédant la randomisation. Le traitement devait inclure un diurétique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) quoique nous ayons autorisé l’usage des vasodilatateurs si les patients étaient intolérants aux IEC. L’utilisation de la Digoxine était possible. Nous avons mesuré la fraction d’éjection ventriculaire gauche par échocardiographie avec la formule de Teicholz en utilisant des enregistrements en mode M ou la formule de Simpson modifiée pour les mesures des volumes télédiastoliques et télésystoliques sur des vues apicales en 2 dimensions. Quand des coupes adéquates ne pouvaient être obtenues par échocardiographie, nous avons utilisé la ventriculographie de contraste ou la ventriculographie isotopique. Les critères d’exclusion principaux étaient une hypertension artérielle non contrôlée, un infarctus du myocarde ou un angor instable datant de moins de 3 mois, une angioplastie coronaire percutanée ou un pontage aortocoronaire au cours des 6 mois précédents, un antécédent de transplantation cardiaque ou une transplantation cardiaque programmée, un bloc atrioventriculaire de degré supérieur au premier degré sans stimulateur permanent, une fréquence cardiaque de repos de moins de 60 par minute, une pression artérielle systolique de repos de moins de 100 mmHg, une insuffisance rénale (créatinine sérique supérieure ou égale à 300 µmol/L), une maladie pulmonaire obstructive ou un traitement bêtabloquant préexistant ou programmé. Nous n’avons pas autorisé les traitements par bêtabloquant (incluant les collyres), les antagonistes calciques, les agents inotropes à l’exception des digitaliques et les antiarythmiques autres que la Cordarone pendant cet essai. Nous avons identifié 3 groupes étiologiques qui s’excluaient : les patients avec une maladie cardiaque ischémique comportant au moins une sténose coronaire supérieure ou égale à 70 % à l’angiographie ou un antécédent d’infarctus du myocarde ; les patients

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Dossier LCAn° 1 avec une cardiopathie dilatée s’ils avaient des artères coronaires normales sur la coronarographie ; les patients avec une maladie valvulaire ou une hypertension ou une suspicion de maladie ischémique cardiaque sans confirmation ou une suspicion de cardiomyopathie sans confirmation.

les morts survenues pendant le sommeil. Nous avons, d’une manière générale, classé les morts sans témoin comme d’origine inconnue. Nous avons classé comme défaillance de la fonction contractile, les morts consécutives à une détérioration progressive de l’insuffisance cardiaque, à un œdème pulmonaire aigu ou à un choc cardiogénique. Nous Méthode avons classé comme morts d’origine non cardiovasLa randomisation a été réalisée à partir de nombres culaire les morts pour lesquels on pouvait exclure un au hasard générés par ordinateur dans le centre de événement cardiovasculaire comme une cause de la statistiques indépendant et envoyée au centre par- mort. La mort était classée d’origine inconnue quand ticipant à l’étude par fax. Le code était conservé dans il n’y avait pas assez de preuve pour confirmer une le centre d’études statistiques et n’était pas ouvert origine cardiovasculaire ou non. Nous avons consiavant l’arrêt de l’étude. déré qu’il y avait un arrêt permanent du traitement Les formes galleniques de l’étude avaient le même à l’étude dans les cas suivants : nécessité d’un traiaspect. Les patients ont commencé sous bisoprolol tement bêtabloquant, intolérance au traitement à 1,25 mg/j (N = 1327) ou sous placebo (N = 1320), l’étude, diminution de la dose du médicament à la dose du médicament étant augmentée à 2,5 mg, l’étude, arrêt temporaire du médicament à l’étude, 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg en fonction de la tolé- intolérance à la première dose et toutes les autres rance. La dose était augmentée par paliers d’une circonstances où le traitement à l’étude était arrêté semaine pour les 3 doses les plus basses et par paliers de manière permanente. de 4 semaines pour les doses plus élevées. Les investigateurs devaient s’assurer que la dose la plus élevée Analyse statistique tolérée était atteinte et maintenue si possible pendant D’après les courbes de survie de l’étude CIBIS, nous toute la durée de l’essai. Chez les patients avec aggra- avons estimé que le taux de mortalité annuel était de vation de l’insuffisance cardiaque, nous avons recom- l’ordre de 11,2 % dans le groupe placebo. Pour obtemandé d’augmenter dans un premier temps le trai- nir une diminution d’au moins 25% de la mortalité tement de base de l’insuffisance cardiaque avant de dans le groupe bisoprolol sur un suivi minimal de un diminuer la dose du médicament à l’étude. Nous an et maximal de deux ans, nous avons calculé que avons suivi tous les 3 mois jusqu’à la fin de l’étude pour un risque alpha de 5% et une puissance de 95 %, tous les patients chez lesquels on avait arrêté le trai- nous avions besoin de recruter 2500 patients. tement de l’étude. Il n’y a pas eu de période d’observation préalable (« run in »). Le critère primaire était la mortalité toutes causes. Les critères d’évaluation secondaires étaient les admissions à l’hôpital pour toutes causes, la mortalité cardiovasculaire, la mortalité cardiovasculaire associée aux hospitalisations pour raisons cardiovasculaires et l’arrêt prématuré et permanent du traitement. Tous les évènements importants ont été analysés par le Comité des évènements critiques dans l’ignorance des traitements attribués. Ils ont classé tous les évènements selon des définitions strictes dont les plus importantes sont données dans les lignes suivantes. La mort subite était définie comme une mort survenant dans un délai d’une heure sans aggravation préalable des symptômes de l’insuffisance cardiaque. Nous avons aussi compté parmi les morts subites © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier LCA n° 1

2647 patients randomisés

1320 patients traités par placebo

•

372 patients décédés ou ayant interrompu le traitement • 28 traitements interrompus précocement • 1 perdu de vue

920 patients traités à la fin De l’étude

1327 patients traités par bisoprolol

•

305 patients décédés ou ayant interrompu le traitement • 41 traitements interrompus précocement • 5 perdus de vue

981 patients traités à la fin De l’étude

Figure 1 : Schéma de l’étude Nous avons programmé deux analyses intermédiaires à 2500 patients-années et à 5000 patientsannées. L’étude pouvait être arrêtée si on observait une différence significative dans la mortalité toutes causes confondues entre les deux groupes, pour un seuil de p < 0,001 (test de log-rank bilatéral) (10). Nous avons réalisé des analyses en intention de traiter. Nous avons effectué des courbes de Kaplan-Meïer pour la mortalité totale, et mesuré les différences entre les deux groupes avec le test du log-rank (délai du premier événement). Un modèle de Cox a permis de calculer les hazard ratio et les intervalles de confiance à 95 %. Nous avons utilisé le test de Breslow-Day pour déterminer l’homogénéité des rapports de cotes (odds ratio) entre les deux groupes, en fonction de la classe NYHA et de la cause d’insuffisance cardiaque. Nous avons comparé les caractéristiques initiales des deux groupes en utilisant le test t de Student ou le test des rangs de Wilcoxon pour les variables continues, et un test exact de Fisher ou un chi-2 pour les variables dichotomiques. Résultats : Deux mille six cent quarante sept patients ont été inclus dans l’étude, et suivis sur une période moyenne de 1,3 ans. Les caractéristiques initiales étaient similaires dans les deux groupes (Tableau 1). L’essai a été arrêté prématurément parce que la mortalité toutes causes confondues était significativement plus basse dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (fig. 2). Dans le groupe bisoprolol, 156 (11,8%) patients sont morts, contre 228 (17,3%) dans le groupe placebo (p < 0,0001). Le taux de mortalité annuel estimé était de 8,8 % dans le groupe bisoprolol, contre 13,2 % dans le

groupe placebo (hazard ratio : 0,66, IC à 95% : 0,540,81) (fig. 2). Il y avait significativement moins de morts cardiovasculaires parmi les patients sous bisoprolol que chez ceux sous placebo (p = 0,0049). Le nombre de patients hospitalisés pour toutes causes confondues était significativement moins important dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (p = 0,0006). De même, le critère composite ‘morts cardio-vasculaires et hospitalisations pour cause cardio-vasculaire’ était significativement diminué sous bisoprolol (p = 0,0004). Le nombre d’arrêts permanents du traitement était similaire dans les deux groupes (tableau 2). Nous avons réalisé des analyses en sous-groupes par cause d’insuffisance cardiaque et en fonction du degré de sévérité initiale de la maladie (fig. 3). La mortalité et les hospitalisations ne différaient pas significativement entre les deux groupes pour aucun des sous-groupes étiologique d’insuffisance cardiaque ou de classe de sévérité. Les circonstances et les causes des décès sont montrées dans le tableau 2. Il y avait 48 morts subites dans le groupe bisoprolol comparées à 83 dans le groupe placebo (différence de 42 %, p = 0,0011). Le taux d’hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque a été réduit de 32 % dans le groupe bisoprolol (p < 0,0001, tableau 2). Il y avait cependant plus d’hospitalisations pour accident vasculaire cérébral dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (31 cas contre 16 cas, p = 0,04). Les hospitalisations pour tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire étaient significativement moins nombreuses dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (6 contre 20, p = 0,006). Les hospitalisations pour hypotension étaient significativement moins nombreuses dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (3 contre 11, p = 0,03). Les hospitalisations pour bradycardie étaient plus fréquentes dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (14 contre 2, p < 0,004). Le taux de transplantations cardiaques était bas et similaire dans les deux groupes. Le nombre d’hospitalisations ne différait pas significativement pour l’angor, l’infarctus du myocarde et les tachycardies supra-ventriculaires, le choc cardiogénique, ou la revascularisation coronaire. La dose la plus fréquemment prescrite pendant la

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Dossier LCAn° 1

Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients

Caractéristiques Démographie Age moyen (extrêmes) (ans) Sexe (H/F) Classe NYHA III IV Insuffisance cardiaque Cardiopathie ischémique documentée Cardiomyopathie dilatée Autres* Durée de l’insuf.cardiaque (médiane/moyenne) PAS moyenne (DS) (mm Hg) PAD moyenne (DS) (mm Hg) Fréquence cardiaque moyenne (DS) (/min) Fraction d’éjection VG moyenne (DS) Diamètre télédiastolique ventriculaire gauche moyen (DS) (cm) Diamètre télésystolique ventriculaire gauche moyen (DS) (cm) Fraction de raccourcissement VG moyenne (DS) Fibrillation auriculaire Traitements concomitants Diurétiques IEC Anticalciques dihydropyridines Nitrés Digoxine Amiodarone Anticoagulants Antiplaquettaires

Placebo (n=1320)

Bisoprolol (n=1327)

61(22-80) 1062(80%) /258 (20%)

61 (26-80) 1070(81%) /257 (19%)

1096 (83%) 224 (17%)

1106 (93%) 221 (17%)

654 (50%) 157 (12%) 509 (40%) 2,31/3,60 130,2 (19,5) 80,0 (10,9) 81,0 (15,5) 27,6 (5,5) 6,7 (0,9)

662 (50%) 160 (12%) 505 (38%) 2,25/3,49 129,2 (19,2) 79,4 (11,2) 79,9 (14,5) 27,5 (6,0) 6,7 (0,9)

5,7 (0,9)

5,7 (1,0)

15,5 (5,7) 264 (20%)

15,5 (5,7) 257 (20%)

1310 (99%) 1274 (96%) 23 (2%) 762 (58%) 670 (51%) 206 (16%) 413 (31%) 558 (42%)

1305 (98%) 1273 (96%) 23 (2%) 773 (58%) 697 (53%) 185 (14%) 399 (30%) 537 (40%)

*Coronarographie non disponible ou pas d’antécédent d’infarctus du myocarde ; pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique.

phase de maintenance était de 10 mg et avait été atteinte chez 564 patients. Cent cinquante deux ont atteint 7,5 mg et 176 ont atteint 5 mg. L’effet du traitement n’a pas été significativement différent selon les pays participants.

Figure 2 : Courbes de survie © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Tableau 2 : Critère principal et critères secondaires d’évaluation – survenue des principaux événements

Critère principal d’évaluation Mortalité toutes causes confondues Critères secondaires d’évaluation • Toutes causes d’hospitalisation • Toutes morts d’origine cardiovasculaire • Critère composite •

Placebo (n=1320)

Bisoprolol (n=1327)

Risque relatif (Hazard Ratio) (IC 95%)

228 (17%)

156 (12%)

0,66 (0,54-0,81)

<0,0001

513 (39%)

440 (33%)

0,80 (0,71-0,91)

0,0006

161 (12%)

119 (9%)

0,71 (0,56-0,90)

0,0049

463 (35%)

388 (29%)

0,79 (0,69-0,90)

0,0004

192 (15%)

194 (15%)

1,00 (0,82-1,22)

0,98

83 (6%) 47 (4%) 8 (1%) 23 (2%)

48 (4%) 36 (3%) 7 (1%) 28 (2%)

0,56 (0,39-0,80) 0,74 (0,48-1,14) 0,85 (0,31-2,34) 1,17 (0,67-2,03)

0,0011 0,17 0,75 0,58

18 (1%)

14 (1%)

0,75 (0,37-1,50)

0,41

49 (4%)

23 (2%)

0,45 (0,27-0,74)

0,0012

232 (18%)

159 (12%)

0,64 (0,53-0,79)

0,0001

Arrêt prématuré du traitement

Principaux événements • Mort subite • Défaillance cardiaque • Infarctus du myocarde • Autres événements cardiovasculaires • Mort d’origine non cardiovasculaire • Mort de cause inconnue • Hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque

Figure 3 : Risque relatif de l’effet du traitement sur la mortalité par cause et classe fonctionnelle à l’état basal. CMD : cardiomyopathie dilatée primitive.

Discussion Le traitement par bêtabloquant s’est révélé bénéfique sur la mortalité toutes causes chez les patients avec insuffisance cardiaque chronique. Un bénéfice a été également constaté pour la morbidité évaluée par les hospitalisations toutes causes et en particulier pour aggravation de l’insuffisance cardiaque.

La taille de l’effet (diminution de 32 % du risque de mort et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque) est en accord avec les résultats des métaanalyses des précédents essais randomisés contre placebo (4). Nos résultats ont été obtenus chez des patients déjà sous diurétiques et IEC, et chez des patients non sélectionnés pour leur tolérance au bisoprolol, puisque nous n’avions pas de période d’observation préalable. Les bénéfices ont été observés quelle que fût la cause de l’insuffisance cardiaque ou la classe NYHA. L’effet le plus important était cependant observé chez des patients initialement en classe III NYHA, avec une cardiopathie ischémique. En incluant les résultats de cette étude, l’expérience cumulée concernant les bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque chronique (plus de 6000 patients dans les essais randomisés) approche celle des IEC dans l’insuffisance cardiaque symptomatique (11). Des analyses post-hoc ont également suggéré l’intérêt d’ajouter un bêtabloquant aux IEC après un infarctus du myocarde, mais cette stratégie n’a pas été étayée par des essais randomisés de puissance suffi-

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LCA sante pour une évaluation chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche avec ou sans insuffisance cardiaque (12). Le bénéfice thérapeutique peut être expliqué par l’inhibition des effets potentiellement délétères des mécanismes d’adaptation : le système rénineangiotensine-aldostérone pour les IEC et l’hyperactivité sympathique pour les bêtabloquants. Le travail cardiaque et la consommation d’énergie sont diminués par la diminution de la charge par les IEC et par la diminution de la fréquence cardiaque sous bêtabloquant et la diminution de la pression artérielle avec les deux classes. Dans cette explication neuro-endocrine, les IEC inhibent également l’effet toxique direct de l’angiotensine II et de l’aldostérone et les bêta-bloquants préviennent les effets toxiques directs des catécholamines. L’effet le plus marqué sur la mortalité est la diminution de 42% des morts subites sous bisoprolol associée à la diminution non significative de morts par défaillance de la fonction pompe. Ce résultat suggère que le bisoprolol agissait principalement comme antiarythmique plutôt qu’en agissant sur la fonction myocardique. Etant donné ce qui est déjà connu sur les effets favorables des bêtabloquants sur la fonction et la structure cardiaques, la manière dont nous avons classé les causes de mort devrait être prise en compte. Les morts subites ou celles associées à la défaillance de la fonction pompe avaient une définition stricte. En conséquence, de nombreux décès ont dû être classés de cause inconnue pour les besoins de l’étude. Les décès sans témoin ou sans documentation suffisante et classés de cause inconnue étaient probablement subits et parmi eux certains pouvaient être dus à une défaillance de la pompe. De plus, le bisoprolol était responsable d’un nombre de morts significativement plus bas dans le groupe de décès d’origine inconnue, ce qui plaide en faveur de ce que la plupart des morts de cette catégorie étaient d’origine cardiaque. Ces difficultés de classification étayent la valeur du critère « mortalité de toutes causes » comme le critère de jugement principal dans des études similaires. La fréquence considérablement plus basse de morts subites chez les patients sous bisoprolol dans notre étude suggère un effet antiarythmique

important. Bien qu’une telle différence n’ait pas été observée dans l’étude CIBIS, une tendance semblable a été observée dans les études américaines sur le carvédilol (13). Dans CIBIS, la variabilité de la fréquence cardiaque dépendant du système vagal était plus élevée dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo, un effet qui a été corrélé à l’amélioration du pronostic après infarctus du myocarde et dans l’insuffisance cardiaque (14-17) . Cette constatation ainsi que le taux significativement plus bas d’hospitalisation pour tachycardie ou fibrillation ventriculaires dans le groupe bisoprolol de CIBIS 2 est en faveur d’un effet potentiellement antiarythmique du médicament. L’amélioration ou la préservation de la fonction ventriculaire gauche a pu aussi améliorer le pronostic à long terme (4,18). Une augmentation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche qui peut être dépendante de la dose a été observée avec d’autres bêta-bloquants. Nous n’avons pas mesuré la fonction ventriculaire gauche de façon répétée, mais dans l’étude CIBIS, l’amélioration du pronostic était significativement liée à l’augmentation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (19). Une méta-analyse des études randomisées a montré une tendance à une meilleure survie avec les agents non sélectifs (4). Ce résultat était essentiellement la conséquence de la mortalité remarquablement plus basse observée dans les essais américains avec le carvédilol (8). En théorie le blocage des récepteurs adrénergiques bêta 1 et bêta 2 devrait conférer une protection plus complète contre les effets délétères des catécholamines mais nos résultats montrent que l’inhibition sélective des récepteurs bêta 1 est suffisante pour diminuer la fréquence des morts subites possiblement associées aux arythmies. Les différences d’effet en fonction des propriétés pharmacologiques des bêtabloquants sont néanmoins importantes et les essais en cours de médicaments comme le bucindolol, le carvédilol et le métoprolol apporteront des renseignements essentiels (20). Nous avons observé un bénéfice du bisoprolol chez certains patients en classe IV de la NYHA. Néanmoins nous n’avons inclus que des patients stables et l’usage des bêta-bloquants chez des patients non ambulatoires ayant des symptômes de classe IV doit être étudié. L’adjonction d’un bêtabloquant au traitement habituel avec un diurétique et un IEC peut

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LCA être recommandée chez des patients ambulatoires stables correctement sélectionnés et qui ont une insuffisance cardiaque due à une altération de la fonction systolique ventriculaire gauche. L’utilisation restreinte d’un traitement bêtabloquant après infarctus du myocarde, malgré la somme de preuves fournies par les essais contrôlés randomisés en double aveugle, suggère que l’inquiétude à propos de son innocuité ainsi que la méconnaissance des populations cibles sont fréquentes. La poursuite de l’accumulation d’informations sur les bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque est donc importante puisque la population de patients insuffisants cardiaques est beaucoup moins bien définie que celle des patients avec infarctus du myocarde. Le traitement bêtabloquant de tous les patients en insuffisance cardiaque devrait être administré de façon progressive en commençant par de petites doses. La dose maximale et la vitesse à laquelle on y parvient doivent être définies de façon plus précise. Il paraît justifié d’utiliser la dose maximale tolérée mais, à présent, les recommandations sur la rapidité d’augmentation des doses ne peuvent être fondées que sur les essais cliniques réalisés. Les patients avec une insuffisance cardiaque sévère de classe IV, ceux avec une insuffisance cardiaque aiguë au décours d’un infarctus du myocarde et ceux avec une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique sont l’objet d’études en cours avec le carvédilol. Dans notre étude, la moyenne d’âge était de 61 ans soit une dizaine d’années de moins que chez les patients vus en pratique clinique. De même, la plupart des essais cliniques menés au cours de l’insuffisance cardiaque apportent une information inadéquate sur les effets du traitement chez des patients plus âgés et il y a un besoin fort de données supplémentaires chez ces patients.

Bibliographie

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BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE : ESSAI RANDOMISE CIBIS II 1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille fournie. (Objectifs – Méthode – Résultats – Conclusion) 2°) Répondre aux questions suivantes :

QUESTION N° 1 Quel est le type de l’étude ?

QUESTION N° 2 Quels sont les éléments qui permettent de juger de la qualité de la randomisation ?

QUESTION N° 3 Quel est l’intérêt d’avoir exclu de l’étude les patients avec HTA non contrôlée, infarctus du myocarde ou angor instable récent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6 mois précédents ?

QUESTION N° 4 Quel est le critère de jugement principal ? Quels sont les éléments qui vous permettent de juger de sa validité ?

QUESTION N° 5 L’arrêt prématuré de cette étude était-il licite ? Justifiez cet arrêt .

QUESTION N° 6 Commentez le résultat de l’essai présenté dans la figure 3 concernant le sous-groupe NYHA IV.

QUESTION N° 7 Quelles conséquences pratiques thérapeutiques tirez-vous de cette étude pour les insuffisants cardiaques ?

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Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 1 QUESTION N° 1 Recrudescence délirante et dissociative dans un contexte de schizophrénie indifférenciée ou paranoïde. l Femme jeune. l Evolution chronique (depuis la fin de l’adolescence soit › 6 mois). l Majoration récente des troubles. l Délire paranoïde : – Polymorphe dans ses thèmes : * persécution, syndrome d’influence, hypocondriaque, idées de références. – Et dans ses mécanismes : * intuitif, interprétatif, automatisme mental, hallucinations intra-psychiques, sensorielles (accoustico-verbales et possiblement cénesthésiques). – Non systématisé. – Adhésion totale. – Retentissement comportemental et participation affective importants. l Syndrome dissociatif avec dissociation intellectuelle, affective et comportementale : – Discordance. – Discours diffluent, désorganisé, hermétique. – Troubles du langage : néologismes, paralogismes. – Voix monocorde, froideur affective. – Déréalisation, dépersonnalisation. l Syndrome déficitaire (repli autistique) : – Isolement, désinsertion sociale. – Clinophilie, claustromanie. – Echec scolaire et professionnel l Labilité émotionnelle l Troubles du comportement avec hétéro-aggressivité l Risque suicidaire important l Argument de fréquence. l Absence d’argument pour un diagnostic différentiel (pas d’épisode thymique caractérisé, pas d’argument pour une organicité). l Tableau typique de schizophrénie laissant assez peu de doute sur le diagnostic. Les troubles du comportement récents ne doivent pas faire oublier que les troubles (et la rupture dans le comportement) ont manifestement débuté à la fin de l’adolescence et non dans les 6 mois précédents, ce qui élimine un diagnostic de BDA sur personnalité schizoïde. L’idéation suicidaire et les idées de dysfonctionnement d’organe ne peuvent à eux seuls faire porter un diagnostic de mélancolie délirante : le syndrome dissociatif, l’évolution chronique et surtout l’absence de syndrome dépressif au premier plan éliminent ce diagnostic. l

QUESTION N° 2 Informations à rechercher à l’interrogatoire (patiente + proches) Antécédents psychiatriques familiaux (schizophrénie, bipolarité). l Antécédents personnels : – Psychiatriques (hospitalisations, traitements). – Somatiques (traumatismes, infection du SNC, troubles endocriniens). l

Consommation de toxiques (cannabis, opiacés, cocaïne, alcool). Antécédent de TS. l Mode d’évolution des troubles : mode d’entrée (progressif ou BDA), antécédent de recrudescences délirantes. l Recherche d’un facteur déclenchant à l’épisode actuel. l l

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Dossier n° 1 Consentement aux soins. l Domiciliation (quel secteur ?). l Recherche d'antécédents somatiques pouvant contre-indiquer ou limiter la prescription de certains psychotropes (insuffisance hépatocellulaire, respiratoire, troubles cardiaques (QT long),…) l Risque de grossesse ? (date des dernières règles, rapports sexuels non protégés -risques d’IST) car patiente de 24 ans célibataire. l Traitement à domicile ? (interactions médicamenteuses avec les psychotropes à prescrire) l

NB : La question posée semble être orientée vers les informations à rechercher au cours de l’interrogatoire mais par précautions précisons quelques éléments de l’examen clinique : – Afin d’évaluer le retentissement somatique [état d’hydratation, constantes (T°C,TA, Fc…)] – Eliminer une organicité (examen neurologique, dextro, traces d’injections…) – Recherche de contre-indication à la prise en charge thérapeutique (examen cardiovasculaire, ECG…)

QUESTION N° 3 Eliminer l’organicité, de principe : – Pharmacopsychose : recherche d’une consommation de toxiques. – Cause neurologique (processus expansif occupant de l’espace, maladie inflammatoire du SNC, encéphalopathie métabolique). l Mélancolie délirante : – Eléments pouvant s'intégrer dans un syndrome dépressif : * voix monocorde, * clinophilie/claustromanie, * aboulie, * apragmastisme, * autodépréciation, pessimisme, * idéation mortifère et suicidaire. – Thématique délirante congruente à l'humeur : * persécution, idée de référence, injures, dysfonctionnement d'organe (on recherchera d'autres éléments en faveur d'un syndrome de Cottard) l BDA sur personnalité schizoïde : – Fonctionnement social partiellement préservé. – 1er épisode délirant. l Trouble schizoaffectif : – Idéation suicidaire. – Idée de dysfonction d’organe. – Tonalité dépressive. l

QUESTION N° 4 Hospitalisation en urgence, libre ou sous contrainte (HDT). l Sur son établissement de secteur. l Au calme, chambre seule. l Prévention du passage à l’acte auto ou hétéro agressif (risque suicidaire), contentions si besoin. l Inventaire d’entrée. l Sauvegarde de justice si besoin. l Prise en charge médicamenteuse après bilan pré-thérapeutique (ECG, bHCG, BHC, poids/IMC, recherche de facteurs de risque cardiovasculaire, d’antécédents personnels ou l

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Dossier n° 1 familiaux cardiovasculaires) : – Symptomatique : * traitement anxiolytique et sédatif : neuroleptique sédatif (par exemple : loxapine) et/ou benzodiazépine (par exemple : clonazépam), PO si possible, IM sinon, * traitement hypnotique si besoin : par exemple : alimémazine. – Traitement de fond : * traitement antipsychotique : neuroleptique atypique, antiproductif et antidéficitaire : par exemple olanzapine ou rispéridone. l Prise en charge psychothérapeutique : – Psychothérapie de soutien, cognitivo-comportementale, remédiation cognitive. l Information de la famille. l ALD30/100 %. l Prise en charge sociale : dossier MDPH/AAH. l Surveillance de l’efficacité (critique du délire, cohérence du discours) et de la tolérance (T°C, signes extrapyramidaux, sédation, métabolique) du traitement. NB : l Question légèrement ambiguë puisque d’une part redondante avec les questions 5 et 6 et que, d’autre part, la majorité des éléments de réponses probablement attendus ne relève pas de la prise en charge immédiate. l L’hospitalisation semble nécessaire d’emblée devant ce tableau, il faut donc l’évoquer mais sans nécessairement développer puisque la question 5 est dédiée. On préfère l’utilisation d’antipsychotiques atypiques en première intention. Les derniers éléments de la réponse relèvent sans doute plus de la question 6 mais sont en pratique à initier le plus tôt possible.

QUESTION N° 5 Hospitalisation sous contrainte. A la demande d’un tiers (ici l’un des parents). l Au titre de la loi du 27 juin 1990 révisée 4 février 2002. l l

Nécessite : – Demande du tiers (datée, signée, nom, prénom, date de naissance, nature du lien, numéro de carte d’identité/photocopie de la carte d’identité) : l Certificat médical initial : – Par un médecin indépendant de l’établissement de soins dans lequel le patient sera hospitalisé. – Description clinique (sans diagnostic). – Ces troubles sont de nature à altérer la capacité de Monsieur M. à consentir une hospitalisation et imposent des soins en urgence et une surveillance dans un établissement de soins régi par la loi du 27 juin 1990. – L’état de Monsieur M. nécessite donc l’hospitalisation à la demande d’un tiers selon la loi L3212.1 du CSP (ou L3212.3 si péril imminent). – Date, signature. l Un deuxième certificat pouvant être effectué par un médecin appartenant à l’établissement de soins. l Les 2 certificats médicaux circonstanciés devant datés de moins de 15 jours l Pas de lien de parenté au 4ème degré entre médecins, patiente, tiers et directeur de l’établissement. l Ces deux certificats sont suivis d’un certificat après 24h puis après 15 jours. l Hospitalisation dans l’établissement de secteur correspondant à la domiciliation du patient. l Milieu calme, chambre seule, unité fermée. l

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2 Dossier n° 1

QUESTION N° 6 Prise en charge au long cours, sur son secteur. Ambulatoire avec HDJ si besoin. Poursuite du traitement de fond (antipsychotique atypique). l Prise en charge multidisciplinaire (psychiatre, psychomotricien, assistante sociale, psychologue, infirmière). l Objectif du traitement : – Diminution de la morbidité et de la mortalité. – Prévention des exacerbations (rupture de traitement, toxiques). – Prévention du risque suicidaire et du passage à l’acte hétéroagressif. l Règles hygiéno-diététiques et nutritionnelles sous antipsychotiques./ correction et prévention de tous les éventuels facteurs de risques cardiovasculaires (éducation : pas de tabac , …) l Consultations régulières. l Education thérapeutique structurée. l Conduite à tenir en cas d’urgence (information des proches). l Traitement à vie, prévention des ruptures thérapeutiques. l Arrêt des toxiques (cannabis, alcool, tabac). l Pas d’automédication. l Prévention des IST : rapports sexuels protégés. l Prise en charge contraceptive, grossesse désirée à programmer. l Information sur la maladie et les traitements, de la famille et du patient. l Lettre au médecin traitant. l Psychothérapie de soutien (patient et ses proches), remédiation cognitive, TCC. l Prise en charge : – Sociale et financière : * 100 % / ALD30, * dossier MDPH/CDAPH en vue des différentes aides possibles (AAH, APL, MVA, PCH, autres), (= prise en charge du handicap mental) * curatelle ou tutelle à discuter selon la clinique, * appartement thérapeutique. – Professionnelle (selon la clinique : milieu ordinaire, ESAT, foyer occupationnel, CATTP, HDJ). l Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement (poids, glycémie, PA, bilan lipidique, sédation). l l

QUESTION N° 7 Prise de poids probablement liée au traitement. Eliminer de principe une autre étiologique (TSH, bHCG). l Recherche si non fait d’antécédents cardiovasculaires personnels ou familiaux. l Bilan du syndrome métabolique (TA, tour de taille, poids/IMC, glycémie à jeun, bilan lipidique) et traitement si nécessaire. l Grille de surveillance du poids. l Consultation diététicienne. l Enquête alimentaire. l Régime équilibré, hypocalorique, conseils personnalisés : – Eviter l’alcool et les sucres rapides. – Arrêt du tabac. – 55 % glucides. – 30 % lipides (10% polyinsaturés, 10 % mono insaturés, 10 % saturés), préférer les graisses végétales. – 15 % protéines – Favoriser les fruits et légumes l Pratique sportive régulière. l Discuter un relais vers un antipsychotique moins générateur de prise de poids (aripiprazole). l l

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1 Dossier n° 2

CORRIGÉ DOSSIER N° 2 QUESTION N° 1 Hyperhydratation globale : – Associant une hyperhydratation extracellulaire. – Et une hyperhydratation intracellulaire. l Hyperhydratation extracellulaire car, sur le plan clinique : – Prise de poids. – Œdèmes des membres inférieurs. – Hypertension artérielle. – Surcharge pulmonaire (dyspnée, crépitants). l Hyperhydratation intracellulaire car : – Prise de poids. – Hyponatrémie. l

QUESTION N° 2 Hyperkaliémie menaçante. l La gravité est appréciée sur l’électrocardiogramme, en particulier sur l’existence de signes d’hyperkaliémie : augmentation d’amplitude des ondes T, élargissement des complexes QRS traduisant un trouble de la conduction intraventriculaire, apparition de troubles de la conduction (bloc sino-auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire). l En cas de signes électrocardiographiques d’hyperkaliémie l Ou si l’hyperkaliémie s’aggrave malgré le traitement médical, dépassant 7mmol/L, il s’agit d’une urgence thérapeutique ; il faut : – Pratiquer une injection intraveineuse directe de gluconate de calcium (ou chlorure de calcium) sous surveillance ECG continue. – Transférer le patient en réanimation sous surveillance ECG continue. – Pour épuration extra-rénale par hémodialyse en urgence. l

En attendant l’hémodialyse : – Ou seul en première intention si kaliémie < 7 mmol/L et absence de signe électrocardiographique de gravité, traitement médicamenteux à visée hypokaliémiante : * diurétique de l’anse, type furosémide, 500 mg en intraveineux sur 30 minutes, pour augmenter la kaliurèse, * administration de l’insuline glucose (500 ml de G30 % avec 30 UI d’insuline d’action rapide), qui permet un transfert de potassium du milieu extracellulaire vers le milieu intracellulaire, * l’administration de bicarbonate de sodium est contre-indiquée en raison de la surcharge hydrosodée, * à moyen terme, on instituera un traitement par résine échangeuse d’ions type Kayexalate (à instaurer après l’épisode actuel),

Surveillance ECG et biologique (kaliémie) de l’efficacité et de la tolérance. Si l’hyperkaliémie est corrigée, la mise en route d’une épuration extra-rénale pourra être décalée (cependant, la mise du patient sur un programme d’hémodialyse chronique à court terme est inéluctable). l Surveillance de l’efficacité et de la tolérance (ECG et kaliémie). l l

NB : pour certains, une kaliémie > 6,5 mmol/L, même sans signe ECG, peut être une indication à une injection immédiate de gluconate de calcium, en raison du risque de collapsus brutal. Cela est surtout vrai pour les hyperkaliémies aiguës. Ici, comme il s’agit d’une hyperkaliémie sur insuffisance rénale chronique, l’installation est probablement progressive et ne justifie pas cette mesure thérapeutique en l’absence de signes de gravité ECG. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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2 Dossier n° 1

QUESTION N° 3 Insuffisance rénale chronique organique par néphropathie glomérulaire chronique. Insuffisance rénale car : – Augmentation des chiffres d’urée et de créatinine plasmatique. l Chronique car : – Critère anamnestique : insuffisance rénale existant déjà deux ans auparavant (créatininémie 200 µmol/l il y a 2 ans), soit évolution depuis plus de 3 mois. – Critères morphologiques : * reins de petite taille (moins de 10 cm de grand axe) à l’échographie rénale, * épanchement péricardique, témoignant d’un stade avancé de l’insuffisance rénale. – Critères biologiques : * anémie normochrome, * hypocalcémie et hypocalcémie corrigée, * hyperphosphatémie l D’origine glomérulaire car : – Protéinurie glomérulaire devant : * caractère abondant, * positivant la bandelette urinaire (seule l’albumine positive la BU). – Associée à une hypoalbuminémie. – Avec hématurie macroscopique. – Associés à une hypertension artérielle avec surcharge hydrosodée. l La cause la plus probable de l’atteinte rénale actuelle est une maladie de Berger. l Car : – Néphropathie glomérulaire chronique avec insuffisance rénale. – Avec épisode d’hématurie macroscopique 28 ans auparavant = Syndrome hématurique récidivant. – L’existence d’un épisode d’hématurie avant la découverte d’une hypertension artérielle est un argument contre une autre étiologie dans ce contexte, notamment une néphroangiosclérose. – Argument de fréquence (néphropathie glomérulaire primitive la plus fréquente). – Absence d’autre cause évidente (en particulier, pas de symptômes évoquant un purpura rhumatoïde de l’adulte ni une maladie de système, pas d’atteinte d’autres organes). – Pas d’argument pour un syndrome néphrotique car protéinurie < 3g/24h et albuminémie = 30 g/dl l l

QUESTION N° 4 Formule de Cockcroft et Gault : – [(140-age)x poids x 1.23] /créatinine plasmatique. – Soit ici : [(140-46) x 70 x 1.23]/200. – Ce qui fait une clairance de 40, 467 ml/min (40,5 ml/min). l Cela traduit une insuffisance rénale modérée stade 3 (Classification KDIGO 2009). l

NB : Il y a une faute d’orthographe dans l’énoncé : « Cockcroft » et non « Cockroft ». Attention à prendre le poids à l’époque (70 kg). La classification de la sévérité de la maladie rénale chronique l’est par discrétisation de la valeur de DFG estimé normalisée à 1.73 m². En théorie, il faudrait connaître la SC pour pouvoir classer correctement ce malade. En 2009, un collège d’expert pour la société de néphrologie et l’HAS a retenu la formule MDRD comme estimateur pour classer la maladie rénale chronique. La formule de Cockcroft ne devrait plus être utilisée car moins précise.

QUESTION N° 5 l

Les mesures à prendre auraient été un traitement néphroprotecteur : – Eviter les médicaments néphrotoxiques. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 2 – Contrôler la pression artérielle, avec un objectif de pression <130/80 mm Hg : * par un régime pauvre en sel (6 g NaCl), * par la prescription d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (en l’absence d’hyperK+) : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et/ou antagoniste des récepteurs de type 1 de l’angiotensine 2 ou inhibiteur de la rénine. – Diminuer le débit de protéinurie pour un objectif de protéinurie < 0,5 g/j. – Education du patient sur sa maladie, les éventuels facteurs aggravants (infection, déshydratation) à rechercher et à traiter – Surveillance régulière de l’observance thérapeutique et de l’efficacité du traitement. – Diététique : limiter les apports protéiques à 0,8 g de protéine par kilo de poids et par jour.

QUESTION N° 6 Il existe une hypocalcémie et une hyperphosphatémie. l L’hypocalcémie est liée à une hypovitaminose D (hypocalcémie par diminution de l’absorption intestinale de calcium) : – Secondaire à un défaut de 1α -hydroxylation de la 25-OH vitamine D3. – Liée à un défaut d’activité de la 1αhydroxylase, enzyme présente au niveau du tube contourné proximal. l L’hyperphosphatémie est secondaire à défaut d’excrétion rénale du phosphore. l L’hypocalcémie et l’hyperphosphatémie entraînent une hyperparathyroïdie secondaire. l Traitement des anomalies phosphocalciques : – Contrôle de l’apport alimentaire de phosphore. – Augmentation des apports calciques (1 g Ca élément quotidien). – Traitement chélateur du phosphore par le carbonate de calcium pendant les repas ou par des chélateurs non calciques (Renagel, Fosrenol). – Pas d’apport vitaminique D compte tenu de l’hyperphosphatémie. – Après correction de l’hyperphosphatémie : apports en vitamine D3 naturelle (Uvedose®) en cas de carence documentée, et éventuellement en calcidiol (1-αOH-vitamine D3 - UnAlfa®) ou en calcitriol (1,25-(OH)2-vitamine D3 -Rocaltrol®). l Avec pour objectif : – Nomocalcémie. – Phosphatémie < 1,5 mmol/L. – PTH entre 2 et 3 fois la normale . l Autres modalités de traitements de cette insuffisance rénale chronique : – Règles hygiéno-diététiques : régime pauvre en sel, restriction hydrique modérée, régime hypoprotidique, pauvre en potassium. – Contrôle de la kaliémie : résine échangeuse d’ion type Kayexalate®. – Contrôle de l’hypertension artérielle par blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone, en première intention par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. – Contrôle de l’hypervolémie par diurétiques de l’anse, par exemple furosémide 500 mg/j. – Alcalinisation contre-indiquée car surcharge hydrosodée. – Correction de l’anémie : recherche et traitement d’une carence martiale. Si persistance d’une anémie malgré la correction d’une carence martiale, prescription d’érythropoïétine. – Vaccination contre l’hépatite B. – Mettre en route d’une demande d’affection de longue durée (prise en charge à 100 %). – Préparation à une technique de suppléance : préservation du capital veineux, envisager la création d’une fistule artério-veineuse. – Education du patient. l

NB : la question est très vaste («Indiquez les modalités de traitement »), et ne permet pas de savoir si le correcteur veut uniquement les modalités de traitement des anomalies phosphocalciques, ou les modalités de traitement chez ce patient. Le correcteur ne veut probablement que le traitement des anomalies phosphocalciques. Dans le doute, il vaut mieux « élargir » la réponse. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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3 Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 3 QUESTION N° 1 l l

TPHA-VDRL (syphilis) Antigène HBs au 6ème mois (Hépatite B)

NB : la sérologie VIH n’est pas obligatoire, mais il faut obligatoirement la proposer. Elle est fortement recommandée. La recherche d’antigène HBs n’est pas à proprement parler une sérologie, mais elle est obligatoire.

QUESTION N° 2 Primiparité Insémination intra-utérine avec sperme de donneur l Obésité maternelle. l l

NB : il manque toutes les informations sur les risques personnels et familiaux génétiques ou acquis comme la thrombophilie et les antécédents familiaux. L’âge maternel a également un rôle à jouer mais cette femme est considérée comme « jeune ».

QUESTION N° 3 Fœtus eutrophe. Aucune signification pronostique. l 2 méthodes utilisées pour les mensurations : soit l’estimation du poids fœtal (périmètre céphalique, bi-pariétal, la longueur fémorale et le périmètre abdominale), soit le périmètre abdominal seul. l

NB : un fœtus eutrophe est entre le 10ème et le 90ème percentile. Le 15ème est donc considéré comme normal. Il est tentant de considérer ce fœtus comme « un peu petit » compte tenu du contexte mais les seuils sont stricts.

QUESTION N° 4 L’œdème aigu du poumon est responsable de l’hypoxémie par inondation et collapsus alvéolaire. l L’œdème aigu du poumon est d’origine cardiogénique ici, par augmentation de la post-charge liée à l’HTA et de la pré-charge par augmentation du volume plasmatique liée à la grossesse. l Mécanisme d’effet shunt avec PaO2 + PaCO2 = 56 + 28 = 84 mmHg soit < 120 mmHg. l

NB : l’hypocapnie est habituelle au début. L’hypercapnie est un signe de gravité.

QUESTION N° 5 l

Les principaux mécanismes à évoquer ici sont : – Anémie par carence martiale : * fréquente au cours de la grossesse par épuisement des stocks en fer. * diagnostic le plus probable. – Anémie par dilution : * augmentation plus importante du volume plasmatique que du nombre de globules rouges. – Anémie par hémolyse dans le cadre d’un HELLP syndrome : * peu probable ici mais à évoquer de principe.

Confirmation : – Anémie par carence martiale : VGM < 80µ3et ferritinémie basse. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 3 – Anémie par dilution : protidémie (mais diagnostic d’élimination). – Hémolyse : chute de l’haptoglobine et présence de schizocytes. Il y a déjà une thrombopénie, et il manque pour compléter le diagnostic éventuel de HELLP, un dosage des transaminases. NB : l’anémie par dilution est rare en cas de prééclampsie où l’on observe plutôt une hémoconcentration par extravasation de fluides et apparition d’œdèmes. Une hémodilution est responsable d’une chute également des protides plasmatiques, sauf en cas de protéinurie massive et prolongée, ce qui n’est pas le cas ici. La douleur épigastrique n’est pas obligatoire pour faire le diagnostic de HELLP syndrome car celui-ci a une définition strictement biologique.

QUESTION N° 6 l

Les objectifs tensionnels sont les suivants : – Soit une PAS entre 140 et 160 mm Hg – Soit une PAM entre 105 et 120 mm Hg – Soit une PAD entre 90 et 105 mm Hg

NB : tous ces objectifs reviennent quasiment aux mêmes chiffres tensionnels. Les plus récents sont ceux ciblant la PAS car les accidents graves, et notamment les AVC, étaient associés à des PAS trop élevées.

QUESTION N° 7 C’est une prééclampsie sévère > 34 SA. Il y a donc une indication de naissance. A visée maternelle : – Proposer une césarienne en urgence pour sauvetage maternel car insuffisance cardiaque et hypoxémie. – Proposer un traitement par sulfate de magnésium compte-tenu des ROT pathologiques et de la PE sévère. (prévention primaire de l’éclampsie) – Poursuivre l’oxygénothérapie – Envisager un traitement diurétique de l’anse dans le cadre du traitement de l’OAP. – Adapter le traitement anti-hypertenseur afin de rester dans les objectifs. l A visée fœtale : pas de traitement spécifique. Prise en charge de la prématurité et de ses éventuelles complications à la naissance. Pas de corticothérapie anténatale car >34SA et urgence car césarienne. Pas de transfert in utero car urgence maternelle. l l

NB : les diurétiques de l’anse sont contre-indiqués comme anti-hypertenseur au cours de la grossesse. Ils sont néanmoins utilisés dans d’autres indications comme par exemple ici le traitement de l’OAP. Le transfert in utero est également non indiqué car il y a urgence à faire naitre l’enfant pour sauvetage maternel. Le type de maternité le plus adapté ici est un type II avec une capacité de réanimation maternelle. Attention : le type de maternité n’est déterminé que par la capacité à prendre en charge des prématurés.

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4 Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 4 NB : Dossier neuro-infectieux. Epilepsie classique, traité en conférence de Neurologie D3/D4 et au tour de printemps. l Homme de 35 ans, crise comitiale révélant une toxoplasmose cérébrale chez un patient atteint de SIDA + déficit gauche ; fébrile. l Terrain : toxicomane IV, sevré depuis 2 ans. l Son amie suivie depuis des années à l’hôpital. l Lui-même sans suivi médical. l

QUESTION N° 1 l

Etat de mal épileptique : – Crises comitiales à répétition. – Sans retour à un état de vigilance normal. – Résistant aux benzodiazépines Rivotril IV. – Avec déficit hémicorporel gauche = signe de focalisation – Avec syndrome infectieux (T° = 38,3 ° C) – Faisant suspecter une atteinte hémisphérique corticale droite (syndrome encéphalitique).

QUESTION N° 2 l

Constantes vitales et hémodynamiques : – Pouls ; pression artérielle ; SaO2. – Marbrures ; oligo-anurie. – Etat de choc.

Respiratoires : – Détresse respiratoire ; SaO2. – Polypnée ; tirage. – Foyer pulmonaire.

Signes cutanés et muqueux : – Purpura. – Marbrures. – Morsure de langue.

Signes traumatiques : – Blessure. – Fracture. – Rhabdomyolyse. – Hématomes.

Risques immédiats : – Etat de mal épileptique. – Pneumopathie d’inhalation. – Engagement cérébral. – Rhabdomyolyse. – Insuffisance rénale. – Acidose.

QUESTION N° 3 l

Urgence vitale. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 4 Assurer LVAS. l PLS l Oxygénation. l Voie veineuse. l Benzodiazépine : – IVL. – 1 ampoule de 1 mg de Rivotril . l

Antiépileptique : – Prodilantin IV.

Si persistance : – Réanimation. – Intubation oro-trachéale. – Thiopental, Penthotal

NB : d’après les recommandations sur la prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu) juillet 2008-

QUESTION N° 4 IRM cérébrale en T1 après injection de Gadolinium. Coupe coronale passant par les ventricules latéraux. l Lésions multiples hémisphériques droites. l Au moins 3 sur cette coupe. l Arrondies. l en isosignal T1 central. l Réhaussées par le Gadolinium en périphérie. l Images en « cocarde » l Avec œdème périlésionnel. l Une sous-corticale de la convexité l La 2ème est paraventriculaire droite : – Exerçant un effet de masse sur le ventricule latéral droit. l l

Une troisième, de petite taille, insulaire droite.

RISQUES : l

Engagement cérébral : – Diagnostic le plus probable : * Abcès cérébraux multiples. * A Toxoplasma Gondii ou toxoplasmose cérébrale. – Chez un patient atteint de VIH. – Au stade SIDA. – Chez un ancien toxicomane IV.

QUESTION N° 5 Sérologies VIH 1 et 2 (avec accord du patient). Mesure de la charge virale. l Hémogramme / plaquettes. l Typage lymphocytaire CD4/CD8. l Génotypage. l Hémocultures. l Bandelette urinaire si + ECBU. l l

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4 Dossier n° 1 Sérologies toxoplasmose ; CMV ; TPHA-VDRL. l Bilan rénal et hépatique. l Evaluation du retentissement de l’état de mal épileptique : ionogramme sanguin (désordres hydro-électrolytiques) et urinaire, gaz du sang artériel (acidose), glycémie capillaire et veineuse. l Bilan des autres IST et toxicomanie : sérologies hépatites A, B, C +/- D l

QUESTION N° 6 OUI. Traitement d’épreuve. l Antitoxoplasmique. l Si non efficace, autre diagnostic différentiel : lymphome cérébral. l Sulfadiazine : Adiazine : – 100 mg/kg/j. l l

Pyriméthamine : Malocide : – 100 mg/jour pendant 2 jours. Puis 50 mg/jour.

Supplémentation en acide folinique : – Osfolate 10 mg/jour.

QUESTION N° 7 Consultation dédiée ; cadre adapté. Information claire, loyale. l Tenant compte de ce que le patient sait, veut savoir. l Par le médecin qui le suivra. l Avec la personne de confiance de son choix. l Empathie, respecter les mécanismes de défense. l Information progressive sur la maladie : – Son histoire naturelle. – Les traitements possibles, leur efficacité, leurs effets secondaires. – Nécessité d’une bonne observance thérapeutique sinon apparition de résistance l l

Information sur le dépistage du (des) partenaire(s). l Rapports sexuels protégés. l Eviction du don du sang et dons d’organe, sperme, … l Consultation + suivi. l Soutien psychologique. l

Procédure administrative : – Déclaration obligatoire. – Anonyme. – A la DRASS. – (Du VIH et du stade SIDA)

QUESTION N° 8 l

Traitement anti-VIH : trithérapie : – 2 inhibiteurs non nucléosidique de la R.T. + 1 antiprotéase.

Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose : – Par traitement curateur de la toxoplasmose à demi dose

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1 Dossier n° 4 Qui sert de prophylaxie primaire antipneumocystose. l Traitement antiépileptique. l Rééducation motrice. l ALD30 ; prise en charge à 100 %. l Rapports sexuels protégés. l Traitement de la candidose buccale par antifongique et prise en charge de la dermite séborrhéique (consultation dermatologue). l Vaccinations indiquées (anti-hépatite A et B) et contre indiquées (vaccins vivants atténués). l Soutien psychologique, associations de patients. l Education thérapeutique : observance du traitement sinon résistance. l Correction de tous les facteurs de risques cardiovasculaires en prévention du retentissement cardiovasculaire des anti-rétroviraux. l Eviter l’automédication (interactions médicamenteuses). l Prise en charge socioprofessionnelle. l Traitement à vie. l

SURVEILLANCE : l

Efficacité : – Constantes vitales ; température – Neurologique : * Crise comitiale. * Hémiparésie gauche. – Régression des lésions sur IRM de contrôle. – Régression de la candidose buccale et contrôle des lésions de dermite séborrhéique.

Tolérance : – Cutanée.

Paraclinique : – Hémogramme. – Typage lymphocytaire. – Charge virale. – Bilan hépatique. – Bilan rénal. – Bilan lipidique et glycémie. – Dépistage annuel frottis anal. – Surveillance 1 fois/an : sérologies CMV, VHC, VHB si négative sur le bilan initial (ALD VIH HAS 2007)

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5 Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 5 QUESTION N° 1 l

Les 2 causes de la détresse respiratoire à évoquer sont : – Bronchiolite aiguë sévère – Insuffisance cardiaque aiguë

En faveur de la bronchiolite aiguë sévère: – Saison hivernale (décembre) – Age du nourrisson – Contage familial de rhinite – Fièvre à 38°C, toux et gène respiratoire – Signes de lutte respiratoire : tirage intercostal, balancement thoraco abdominal, augmentation de la fréquence respiratoire à 60/min, – Auscultation avec sibilants bilatéraux – Sévère car enfant : geignard, apathie, diminution de la prise des biberons, SaO2 = 90 %, tachycardie à 190/min l En faveur de l’insuffisance cardiaque aiguë : – Tachycardie à 190/min – Hépatomégalie à 3 travers de doigt – Dyspnée aux biberons avec diminution de la prise alimentaire – Intolérance alimentaire avec vomissements – Enfant apathique et geignard – Signes respiratoires : détresse respiratoire avec augmentation de la FR à 60/min, signes de lutte, SaO2 à 90%, sibilants et ronchus bilatéraux l

QUESTION N° 2 La croissance staturo-pondérale parait normale le premier mois puisque l’enfant prend 800 g. l En revanche, il existe une cassure ensuite qu’on ne peut pas dater exactement puisqu’on ne connaît pas le poids à 2 mois. Mais l’enfant ne prend que 400 g en 7 semaines ce qui est très insuffisant. l

NB : a-t-il cassé sa courbe en perdant du poids les derniers jours (diminution de l’alimentation et vomissements) ou est-ce plus ancien ? il n’y a pas assez d’éléments pour trancher.

QUESTION N° 3 l

Radio de thorax : – Cardiomégalie. – surcharge hilaire bilatérale (surcharge vasculaire). – opacités alvéolaires périhilaires en flocons bilatérales. – absence de distension thoracique (espaces intercostaux < 8 arcs costaux). – évocateurs d’œdème aigu du poumon sur insuffisance cardiaque de surcharge.

QUESTION N° 4 l

Autres signes cliniques à chercher – Palpation de tous les pouls périphériques, recherche de leur caractère pulsatile et bondissant. – Prise de la tension artérielle aux 2 bras – Recherche frémissement aortique. – Recherche d’autres souffles évocateurs de cardiopathies associées (CIV, CIA, insuffisance mitrale). © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 5 – Recherche d’autres signes d’insuffisance cardiaque en dehors de l’hépatomégalie : œdème membres inférieurs, turgescence des jugulaires, reflux hépato-jugulaire. – Recherche signes d’hypoperfusion périphérique : coloration et froideur des extrémités. l L’examen à demander en urgence est une échographie cardiaque avec réalisation d’un doppler couleur afin de faire le diagnostic de la cardiopathie sous jacente, évaluer la fonction ventriculaire et poser les indications du traitement.

QUESTION N° 5 l

Le souffle continu sous-claviculaire gauche dans ce contexte d’insuffisance cardiaque aiguë d’un nourrisson de 2 mois, prématuré (36 SA), sans cyanose, évoque la persistance d’un canal artériel comme étiologie de cette décompensation.

QUESTION N° 6 l

Cassure (stagnation) de la courbe pondérale malgré le traitement de l’insuffisance cardiaque évoquant un problème nutritionnel d’une autre cause.

QUESTION N° 7 L’hypothèse la plus probable est celle d’une allergie aux protéines de lait de vache car Diarrhée et vomissements chroniques. Bonne croissance sous allaitement maternel exclusif. Sevrage concomitant de la cassure de la courbe pondérale. Eruption du torse évoquant un eczéma. Absence de signes en faveur d’une autre cause : * cure du canal artériel et absence de signes d’insuffisance cardiaque, * absence de signes évocateurs de mucoviscidose : dépistage néonatal, absence de signes respiratoires. l La mesure thérapeutique immédiate est l’arrêt du lait pour nourrisson et le remplacement par un hydrolysat de protéines de lait de vache (peptijunior, nutramigène, pregestimil). l Le diagnostic définitif est posé par la reprise de la croissance staturo-pondérale après éviction des protéines de lait de vache puis par un test de provocation orale, c'est-à-dire la réintroduction du lait sous surveillance hospitalière après son arrêt temporaire et la constatation de la réapparition des signes. l

QUESTION N° 8 l

Les vaccins à proposer dans les 3 prochains mois : – Pentavalent et vaccin anti-pneumococcique dès que possible puis 1 mois après : dernière dose de vaccin hexavalent.

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6 Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 6 QUESTION N° 1 Photographie du segment antérieur de l’œil droit : examen à la lampe à fente Présence d'une hyperhémie conjonctivale : rougeur périkératique mais pas de cercle perikeratique l Présence de précipités rétrodescmétiques l Hypopion l Œdème de cornée inférieur l l

QUESTION N° 2 Examen bilatéral et comparatif. l Avec mesure de l’acuité visuelle corrigée (de loin et de près). l Examen à la lampe à fente. l Prise de la tension oculaire. l Examen du fond d’œil après dilatation. l Examen de l’angle irridocornéen en gonioscopie l Test à la fluoréscéine l

Ces examens vont montrer : – Œil gauche normal. – Œil droit : Baisse de l’acuité visuelle loin/près, présence d’une inflammation de la chambre antérieure avec présence de précipités rétrodesmétiques et synéchies iridocristalliniennes, tension oculaire normale, fond d’œil normal – Remarque : recherche systématique d’une hyalite et/ou de foyer(s) d’uvéite postérieure associé(s) mais absents en cas de spa, – pas d’ulcération cornéenne et angle irridocornéen ouvert. On élimine ainsi les principaux diagnostics différentiels que sont le glaucome aigu par fermeture de l’angle et la kératite aiguë. Mais ici l’uvéite est évidente l Conclusion : il s’agit d’une uvéite antérieure aiguë de l’œil droit. l

QUESTION N° 3 Le diagnostic suspecté est une spondylarthrite ankylosante. Il s’agit d’un sujet jeune, présentant : – Des épisodes de sciatiques tronquées à bascule. – De douleurs fessières inflammatoires (insomniantes, non calmées par le repos, non soulagées par les antalgiques simples). – Evoluant de façon chronique. – Sans altération de l’état général. l La présence d’une uvéite antérieure est un argument fort pour ce diagnostic. l l

NB : Le sexe masculin n’oriente pas pour le diagnostic (sex ratio 1/1). Critères diagnostiques d'Amor : SPA si somme des critères suivants supérieure ou égale à 6. l

Cliniques : – Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ raideur matinale lombaire ou dorsale – Oligoarthrite asymétrique – Douleurs fessières sans précision – Douleurs fessières à bascule – Doigt ou orteil en saucisse – Talalgie ou tout autre enthésopathie © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 6 – Iritis – Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d'un mois avant le début d'une arthrite – Diarrhée moins d'un mois avant le début d'une arthrite – Présence ou antécédents de psoriasis et/ou balanite et/ou entérocolopathie chronique l Radiologiques : – Sacro-iliite l Génétique : – HLA B27 présent et/ou antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d'uvéite, d'entérocolopathie chronique l Sensibilité au traitement : – Amélioration en 48 h des douleurs sous AINS et/ou rechute rapide à leur arrêt

QUESTION N° 4 La distance main-sol et l’indice de Schober permettent de mesurer la flexion antérieure du rachis lombaire. La distance main-sol normale est à 0 cm et l’indice de Schober normal est à + 5 cm. l Le patient a donc une raideur du rachis lombaire ce qui conforte notre diagnostic de spondylarthrite ankylosante. l

Le fait qu’il n’y ait pas d’autre atteinte rhumatologique signifie que : – La spondylarthrite a une forme axiale pure (pas d’atteinte des mains, des pieds ou des genoux). – La maladie est peu évoluée car l’examen de la souplesse du rachis cervical (distances occiput-mur, mento-sternum, menton-acromion) est normal, l’ampliation thoracique est normale. – Il n’y a pas de signe de gravité articulaire, en particulier, pas de signe de coxite.

NB : il est dommage qu’il y ait une faute d’orthographe dans l’énoncé : « indice de Schober ».

QUESTION N° 5 l

Les explorations biologiques indispensables sont : – Une numération formule sanguine, une CRP, une vitesse de sédimentation à la recherche d’un syndrome inflammatoire. – Un ionogramme sanguin, urée, créatinine préthérapeutique (recherche d’une insuffisance rénale avant prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens). – La recherche de l’antigène HLA B27 n’est pas nécessaire chez ce patient car le diagnostic est posé cliniquement.

Les examens radiologiques indispensables sont : – Une radiographie du bassin à la recherche d’une sacro-iliite. – Une radiographie du rachis dorso-lombaire de face et profil à la recherche de syndesmophytes, de spondylite antérieure de Romanus voire de colonne bambou dans les formes tardives.

QUESTION N° 6 l

Sur cette radiographie de bassin de face, on voit un aspect condensé et irrégulier des berges des 2 articulations sacro-iliaques : il s’agit d’une sacro-iliite bilatérale de stade III.

NON, nous n’avons pas besoin d’autres examens morphologiques (en dehors des radiographies de la question précédente). Il n’est pas nécessaire de demander un scanner ou une IRM des sacro-iliaques car la sacro-iliite est évidente et ces 2 examens ne sont demandés que lorsqu’on suspecte une spondylarthrite ankylosante avec des radiographies normales : ces examens sont beaucoup plus sensibles que la radiographie. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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6 Dossier n° 1

QUESTION N° 7 La prise en charge est multidisciplinaire, ambulatoire Traitement médicamenteux : – Des anti-inflammatoires non stéroïdiens de longue durée d’action : par exemple kétoprofène en 1 ou 2 prises par jour (en cas d’échec, on utilisera de l’indométacine ou de la phénylbutazone). – Des antalgiques selon les paliers de l’OMS (paliers I ou II le plus souvent). – L’uvéite est traitée par des corticoïdes en collyre. l Traitement physique : – Kinésithérapie pour lutter contre l’ankylose coxo-fémorale ou de la cage thoracique, la déformation en cyphose dorsale. Celle–ci consiste en des exercices quotidiens en extension du tronc – Dormir sans oreiller, sur un plan dur. l l

Le patient doit être informé de la chronicité du rhumatisme inflammatoire, de la nécessité de l’observance médicamenteuse et de la kinésithérapie. Il doit être éduqué sur l’activité physique. l Surveillance régulière : – Asthénie, douleur, arthrites, examen ophtalmologique. – BASDAI-BASFI – Recherche de signes d’ankylose. – Evolution du syndrome inflammatoire. – Retentissement socioprofessionnel. – Tolérance des AINS : mesure de la pression artérielle, douleurs épigastriques. l

QUESTION N° 8 Au travail : – Avec l’aide du médecin du travail, on peut envisager une adaptation du poste de travail, un reclassement professionnel voire une orientation professionnelle. – On peut lui proposer un arrêt de travail. – On demande la reconnaissance du statut de travailleur handicapé à la Maison Départementale des Adultes Handicapés (ex COTOREP) pour faciliter l’accès à l’emploi du malade. – Si le travail est impossible, on demandera une pension d’invalidité. l Par ailleurs : – Sa spondylarthrite ankylosante est grave : on demande une prise en charge à 100 % au titre de l’ALD 30 à la sécurité sociale. – On peut aussi lui proposer un réaménagement de son domicile avec l’aide d’un ergothérapeuthe l

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1 Dossier n° 7

CORRIGÉ DOSSIER N° 7 QUESTION N° 1 l

Syndrome inflammatoire : – CRP et fibrinogène élevés. – Discrète Hyperleucocytose (leucocytes > 10 G/L). – A polynucléaires neutrophiles (mesurés à 7,7 G/L soit > 7 G/L).

Présence d’une thrombocytose (> 500 G/L), qui peut se retrouver dans le cadre d’un syndrome inflammatoire ou dans le cadre d’une carence martiale. l Anémie (Hb < 12 g/dL), microcytaire (VGM < 80 fL) hypochrome (TCMH < 28 pg). l La normalité de la ferritinémie fait évoquer l’association d’une carence martiale au syndrome inflammatoire pour expliquer l’anémie. l

NB : Les anémies inflammatoires et par carence martiale s’accompagnent toutes les deux volontiers de microcytose. Dans le cadre d’une inflammation, une élévation de la ferritine est retrouvée. Une valeur normale basse de la ferritine contraste ici avec l’importance de l’anémie et doit faire évoquer une carence martiale associée.

QUESTION N° 2 l

Interrogatoire à la recherche d’une étiologie à l’anémie : – La prise d’autres médicaments gastro-toxiques que l’aspirine. – Notion de saignements extériorisés : rectorragies, méléna, épistaxis, hémoptysies, hématuries. – Notion de douleurs abdominales (épigastralgies, douleurs du cadre colique). – Antécédent personnel d’ulcère gastro-duodénal – Notion familiale ou personnelle d’antécédents de tumeurs coliques. – Contexte socio-économique. – Régime alimentaire. – Une altération de l’état général, orientant vers une pathologie maligne. – Recherche de signes de carence martiale : atteinte des phanères, xérose cutanée, perlèche, glossite, dysphagie… – Appréciation de la tolérance de l’anémie : lipothymie / syncope à l’effort ou au repos ? douleur thoracique effort/repos ?

Examen clinique : – Le toucher rectal qui recherchera un melæna, une tumeur rectale, des hémorroïdes internes. – Examen gynécologique (rentabilité faible étant donné l’antécédent d’hystérectomie totale). – On recherchera également des portes d’entrée qui pourraient être responsables d’une infection, avec notamment un examen ORL et stomatologique. – recherche de signes cutanés d’endocardite infectieuse devant la fièvre et le souffle : purpura © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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7 Dossier n° 1 vasculaire, faux panaris d’Osler, placards érythémateux de Janeway, nodule de Roth au fond d’œil.

QUESTION N° 3 l

Dans le cadre de la recherche d’une étiologie par carence martiale à l’anémie, on effectuera une fibroscopie oesogastroduodénale et une coloscopie en première intention.

Dans le cadre de l’exploration de l’insuffisance mitrale, on effectuera une échographie cardiaque transthoracique. Celle-ci évaluera également le retentissement de l’hypertension artérielle.

NB : si le bilan colo-fibroscopie est normal, le bilan pourra être complété par une vidéocapsule ou entéro-scanner si besoin.

QUESTION N° 4 On évoquera une endocardite infectieuse bactérienne mitrale à probable Streptocoque compliquée d’une insuffisance mitrale et d’une anémie inflammatoire. l On évoquera notamment la possibilité d’un cancer digestif, notamment colique responsable d’une part, d’une carence martiale, et d’autre part, d’une bactériémie à Streptocoque bovis qui est une cause fréquente d’endocardite bactérienne. l

QUESTION N° 5 l

Echographie cardiaque + doppler cardiaque par voie transthoracique et complétée par la voie transoesophagienne.

Elle recherchera : – Une végétation notamment sur la valve mitrale. C’est le motif principal qui justifie le recours à l’échographie transoesophagienne qui permettra de détecter des végétations de plus petite taille que l’échographie transoesophagienne. – Apprécie l’importance de la fuite mitrale. – Recherche d’autres localisations sur les autres valves. – Apprécie la fonction ventriculaire gauche systolique, diastolique, et recherche une hypertrophie ventriculaire gauche, afin d’une part, d’apprécier le retentissement de l’hypertension et, d’autre part, d’évaluer la fonction cardiaque à titre pré-opératoire. – A titre systématique : recherche d’un épanchement péricardique et évaluation de la pression artérielle pulmonaire systolique.

QUESTION N° 6 Au cours d’une hospitalisation : Antibiothérapie parentérale (intraveineuse) qui sera adaptée au terrain (allergie à la pénicilline) et à l’antibiogramme. l Vancomycine du fait d’une allergie à la pénicilline. On débutera le plus souvent le traitement à la posologie de 2 grammes par jour en deux prises. l Association à un aminoside, par exemple gentamycine (3 mg/kg/j) jusqu’au résultat de l’antibiogramme qui déterminera le niveau de résistance de la souche bactérienne. l Durée de l’antibiothérapie = 4 semaines. l Arrêt de l’aspirine et de la metformine. l Equilibration du diabète par insuline. l Surveillance du résiduel de vancomycine et de gentamycine. l Surveillance de la fonction rénale (créatinine, ionogramme sanguin) et de la diurèse. l Surveillance de l’évolution du syndrome inflammatoire et de l’échographie cardiaque. l Poursuite des hémocultures jusqu’à leur négativation l Arrêt du tabagisme actif + aide au sevrage. l

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1 Dossier n° 7

QUESTION N° 7 l

Insuffisance rénale aiguë, organique (plus forte élévation de la créatinine que de l’urée) liée à une néphrotoxicité des antibiotiques (gentamycine).

Mécanisme : – Nécrose tubulaire aiguë qui survient en général après plusieurs injections et dans un contexte de surdosage et/ou de déshydratation extra-cellulaire ou d'association à d'autres néphrotoxiques (ici l'aspirine)

Les autres facteurs favorisants sont : – Le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien par aspirine. – Et le traitement par metformine dont la posologie doit être adaptée à la fonction rénale, cependant, avec les biguanides, on risque plus une acidose lactique en cas d'insuffisance rénale que l'insuffisance rénale elle-même., – Le terrain : âge, diabète.

NB : On ne peut cependant éliminer : – Une toxicité liée à la vancomycine ou à la gentamycine. – Une glomérulonéphrite immunologique dans le contexte d’une endocardite. – Une néphropathie tubulo-interstielle immuno-allergique liée aux antibiotiques. – Une néphrotoxicité d’éventuels produits de contraste (TDM…) – Abcès rénaux ou infarctus rénaux par embolie (rares).

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8 Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 8 QUESTION N° 1 l

Radiographie de thorax de face et de profil : – Comblement du cul de sac pleural droit. – Opacités en bandes horizontales effaçant le bord droit du cœur, antérieures sur le cliché de profil. – Épaississement pleural latéral droit. – Opacités multiples avec un raccordement en pente douce à la plèvre en apico-latéral sur la face et en antérieur sur le profil. – Absence de foyer de condensation alvéolaire. – Pas d’anomalie de la silhouette cardiomédiastinale notamment pas de déviation médiastinale ; pas d’anomalie du cadre osseux

Conclusion : – Épaississement pleural plurinodulaire avec épanchement pleural droit de moyenne abondance, non compliqué et bandes d’atélectasies du lobe moyen.

QUESTION N° 2 l l

Surveillance post thérapeutique d’un cancer du sein Interrogatoire et examen clinique général : – Tous les 6 mois – En particulier examen mammaire, axillaire, et gynécologique. – Recherche de récidive locale ou à distance, de complication des traitements, évaluation de la réinsertion socioprofessionnelle. – Dépistage régulier du cancer du col de l’utérus (frottis cervico-utérin tous les trois ans jusqu’à 65 ans). Examens complémentaires : – Annuels. – Mammographie bilatérale, éventuellement complétée par une échographie mammaire : recherche de récidive locale ou 2ème localisation). – Echographie pelvienne annuelle (risque de cancer de l’endomètre sous tamoxifène). – Pas d’imagerie abdominale ou thoracique systématique – Pas de dosage de marqueur tumoral

NB : référence Guide ALD « Cancer du Sein » HAS/INCa, janvier 2010 (http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-du-sein)

QUESTION N° 3 l

Trois hypothèses principales. On s’oriente d’emblée vers une pathologie tumorale compte tenu du terrain, de l’évolution chronique et de l’association à une altération progressive de l’état général.

Pathologie pleuropulmonaire liée à l’amiante : – mésothéliome pleural malin : * âge compatible, * exposition chronique à l’amiante ; avec plus de 20 ans d’ancienneté, * radiographie de thorax en faveur.

Cancer bronchique primitif avec extension pleurale/métastases pleurales : – Facteurs de risque de cancer bronchique : © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 8 * intoxication tabagique prolongée (40 paquets-années), * exposition à l’amiante, * irradiation mammaire. – Age et radiographie compatibles. – Argument de fréquence. l

Récidive métastatique du cancer du sein : – A évoquer de manière systématique. – Du fait de l’antécédent de cancer. – Moins probable car tumeur de petite taille et de bon pronostic.

NB : par ordre de fréquence, les nodules pleuraux diffus sont secondaires à : – Métastases pleurales (bronche, sein, ovaire…) ++++. – Extension pleurale de cancer bronchique primitif ++. – Plus rarement : mésothéliome pleural ou lymphome pleural.

QUESTION N° 4 l l

Formule ponction pleurale. Aspect citrin : – En défaveur a priori de pneumopathie purulente ou hémorragique mais peu informatif en tant que tel.

Taux de protides 40g/dL : – Il s’agit d’un exsudat.

Formule : – Hypercellulaire. – Panachée. – A prédominance lymphocytaire : compatible avec une origine tumorale (mais également infectieuse type tuberculose). – Avec nombreuses cellules mésothéliales (en défaveur d’une origine tuberculeuse). – Avec peu de neutrophiles, et non altérés : en défaveur de l’infection bactérienne.

QUESTION N° 5 l

L’argument de fréquence plaide pour un cancer bronchique primitif avec extension pleurale/métastases pleurales.

NB : le cancer bronchique primitif est beaucoup plus fréquent chez le fumeur exposé à l’amiante que le mésothéliome. Par ailleurs l’amiante est un facteur de risque reconnu de cancer bronchique primitif, dont l’action est synergique avec celle du tabac.

QUESTION N° 6 l

Tomodensitométrie thoracique sans injection en fenêtre parenchymateuse et médiastinale : – Épaississement pleural : * tissulaire, * centimétrique, * partiellement calcifié, * circonférentiel, * unilatéral à droite, * multinodulaire. – Absence d’atteinte parenchymateuse, médiastinale ou pariétale (osseuse). – Absence d’atteinte pleurale à gauche.

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8 Dossier n° 1 l

Ces images sont des plaques pleurales en faveur d’une asbestose, compliquée d’épaississement pleural unilatéral droit diffus multinodulaire suspect de mésothéliome pleural.

QUESTION N° 7 l

Il faut obtenir une confirmation histologique et rechercher des signes d’exposition à l’amiante (il s’agit d’examens à visée étiologique). Explication des différents examens, claire, loyale et adaptée.

Thoracoscopie sous anesthésie générale : – Objectif : * examen de référence, * biopsies multiples+++ : analyse histologique et recherche de signes d’exposition à l’amiante, * faire le bilan d’extension et de résecabilité en cas de mésothéliome, * talcage pleural (symphyse) en cas de non-résecabilité. – Modalités : * sous anesthésie générale, * au bloc opératoire, * nécessite un bilan pré-opératoire et une hospitalisation,

Biopsie pleurale à l’aveugle : – Objectif : * analyse histologique du nodule et recherche de signes d’exposition à l’amiante, * 50% de résultats négatifs (car réalisé à l’aveugle). – Modalités : * en asepsie, après anesthésie locale, * biopsie à l’aide de mandrin + aiguille, * souvent en hospitalisation de jour ou traditionnelle.

Fibroscopie bronchique avec biopsies et lavage broncho-alvéolaire : – Objectif : * analyse histologie de lésions bronchiques + biopsies systématiques, * lavage broncho-alvéolaire et recherche de corps asbestosiques, * bilan lésionnel bronchique et recherche de primitif bronchique. – Modalités : * en ambulatoire/hospitalisation de jour, * sans anesthésie dans la majorité des cas.

TDM thoracique coupes fines (haute résolution) avec éventuellement biopsies scannoguidées : – Objectif : * précise l’extension et la sémiologie des lésions pleurales, * analyse histologique de lésions bronchiques + biopsies systématiques, * bilan lésionnel bronchique et recherche de primitif bronchique, – Modalités : * en ambulatoire/hospitalisation de jour, * en asepsie, après anesthésie locale, * biopsie à l’aide de mandrin + aiguille.

NB : il s’agit d’une question difficile car très longue si l’on détaille tous les points pour chaque item et difficile de prédire ce qui sera côté. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 8

QUESTION N° 8 l

Les diagnostics ouvrant le droit à prise en charge comme maladie professionnelle sont, dans le cadre d’une exposition à l’amiante, et pour le cas clinique présenté : – Mésothéliome pleural malin. – Cancer bronchique primitif.

NB : les autres pathologies pulmonaires liées à l’amiante, comme la pleurésie exsudative avec nodules pleuraux, plaques pleurales et l’asbestose sont également des maladies professionnelles

QUESTION N° 9 Déclaration à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (sur un formulaire-type disponible auprès des CPAM), assortie du certificat médical descriptif de la maladie, établi par le médecin du choix de la victime, et d’une attestation de salaire fournie par l’employeur. l Ouverture d’une enquête par le médecin conseil de la CPAM. l La victime, ici la patiente, (ou ses ayants-droits) doit faire elle-même la demande auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dans les 2 ans suivant le diagnostic. l Déclaration ALD – 100 % (médecin traitant qui fait la déclaration) l Déclaration FIVA (patient qui fait la déclaration) l

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9 Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 9 QUESTION N° 1 Insuffisance cardiaque. Globale. l Stade III NYHA l Compliquée d’une insuffisance mitrale probablement modérée. l Chez un patient ayant une exogénose pouvant être responsable d’une cardiomyopathie énolique, et un tabagisme minime qui peut favoriser une cardiopathie ischémique. l Les palpitations doivent faire évoquer la possibilité d’une fibrillation atriale qui devra être confirmée par échographie. l l

NB : l Ce patient présente des signes d’insuffisance cardiaque gauche (dyspnée d’effort, râles crépitants) et des signes d’insuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, hépatalgie, reflux hépato-jugulaire) l Le souffle présenté au foyer mitral évoque une insuffisance mitrale, qui est plus probablement la conséquence que la cause de l’insuffisance cardiaque. l Par ailleurs, du point de vue méthodologique, la question demande le diagnostic clinique. Les examens paracliniques ne sont donc pas discutés dans cette réponse.

QUESTION N° 2 l

Les râles crépitants sont probablement dus à une insuffisance ventriculaire gauche qui , entraîne une élévation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche (PTDVG) et donc de la pression capillaire pulmonaire (PCAP), qui lorsqu’elle est supérieure à 15-18 mm Hg, entraîne un défaut de réabsorption du sérum et son accumulation dans les alvéoles pulmonaires.

QUESTION N° 3 Elévation des transaminases avec bilirubine totale normale : évoque une cytolyse sans cholestase. Une cytolyse est la conséquence du retentissement hépatique de l’insuffisance cardiaque droite. l Elévation des gamma-GT : évoque une imprégnation alcoolique responsable d’une atteinte hépatique. l Créatinine, natrémie et kaliémie normales. l

QUESTION N° 4 Fibrillation atriale. Bloc de branche gauche complet. l Axe du QRS hypergauche. l Fréquence ventriculaire rapide > 100 bpm. l l

QUESTION N° 5 Deux causes : – Cardiopathie ischémique, par argument de fréquence chez un homme de plus de 50 ans, tabagique. – Cardiomyopathie énolique avec développement d’une cardiomyopathie dilatée favorisée par la consommation alcoolique prolongée et importante. Explication à l’insuffisance mitrale : – Insuffisance mitrale fonctionnelle centrale favorisée par la dilatation de l’anneau mitral, elle-même liée à une dilatation ventriculaire gauche. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 9 Examen à réaliser : – Coronarographie (associée à une ventriculographie) afin de rechercher une cause ischémique chez ce patient qui a des facteurs de risque de développement d’une athérosclérose (homme de plus de 50 ans, tabagique). NB : Un des diagnostics, moins fréquent que les deux premiers, et qu’on aurait pu évoquer dans le contexte est celui de cardiopathie rythmique avec dégradation de la fonction ventriculaire gauche favorisée par une fibrillation atriale rapide prolongée.

QUESTION N° 6 l l

Hospitalisation. Anticoagulation : – Par héparine non fractionnée par voie intraveineuse (500 UI/kg/J) avec surveillance du TCA (objectif entre 2 et 3) et des plaquettes. – Avec relais précoce par antivitamine K (avec surveillance de l’INR et objectif d’INR entre 2 et 3). – Arrêt de l’héparine quand l’INR est supérieur ou égal à 2.

Ralentir la fréquence ventriculaire : – Par digitaliques (exemple digoxine intraveineuse puis per os). – Les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques ralentisseurs seront évités chez ce patient en décompensation cardiaque. l Concernant la cardioversion de la fibrillation atriale, il s’agit d’une FA bien tolérée évoluant depuis plus de 48 heures. Donc, pas de cardioversion dans les premières 24 heures. On ne réalisera une cardioversion qu’après une anticoagulation de 3 semaines, sauf si elle est précédée d’une échographie transoesophagienne. l

Traitement de l’insuffisance cardiaque : – Régime sans sel. – Traitement diurétique de type furosémide, par voie intraveineuse ou per os. – Dérivés nitrés autorisés. – Le traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut débuter dans les premières 24 heures étant donné la bonne tolérance tensionnelle. l Traitement des facteurs de risque : – Arrêt de l’alcool et du tabac avec prévention du syndrome de sevrage (alcool : benzodiazépines, vitaminothérapie B1B6pp, tabac : patch de nicotine). l Surveillance de l’INR, TCA et du bilan hépatique, créatinine, ionogramme sanguin et ECG. l

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9 Dossier n° 1 NB :

QUESTION N° 7 La classe des bêtabloquants est indiquée pour le ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation atriale. l Cette classe est également indiquée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée (fraction d’éjection inférieure à 35 %) (indication de classe I dans les différentes recommandations des sociétés savantes afin d’augmenter la survie). l Cependant, ce patient présente une décompensation cardiaque récente. l La prescription de bêtabloquants ne peut se faire dans ce contexte en urgence. l Elle sera effectuée à distance de la décompensation, et avec des bêtabloquants cardio-sélectifs indiqués dans l’insuffisance cardiaque (cardensiel, carvedilol, metoprolol ou nevibolol) et qui seront débutés à faible dose avec augmentation progressive de la posologie par paliers. l

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Dossier LCA n° 1

BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE: ESSAI RANDOMISE CIBIS II

1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille fournie. (Objectifs – Méthode – Résultats – Conclusion)

2°) Répondre aux questions suivantes :

QUESTION N° 1 Quel est le type de l’étude ?

QUESTION N° 2 Quels sont les éléments qui permettent de juger de la qualité de la randomisation ?

QUESTION N° 4 Quel est le critère de jugement principal ? Quels sont les éléments qui vous permettent de juger de sa validité ?

QUESTION N° 5 L’arrêt prématuré de cette étude était-il licite ? Justifiez cet arrêt.

QUESTION N° 6 Commentez le résultat de l’essai présenté dans la figure 3 concernant le sous-groupe NYHA IV.

QUESTION N° 7 Quelles conséquences pratiques thérapeutiques tirez-vous de cette étude pour les insuffisants cardiaques ?

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Dossier LCAn° 1

EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE CORRIGE

QUESTION N° 1 l

Essai prospectif, multicentrique, international randomisé en double aveugle, contrôlé contre placebo, avec analyse en intention de traiter, en deux groupes parallèles.

QUESTION N° 2 La qualité de la randomisation est attestée par : – Son caractère centralisé, – Informatisé, – Géré indépendamment des centres investigateurs par le centre statistique, – Avec conservation de l’aveugle (code) par le centre statistique jusqu’à la fin de l’étude. l Dans cet essai, il n’y a pas eu de stratification par centre. l

QUESTION N° 3 Ces 3 populations de malades peuvent être qualifiées d’instables sur le plan clinique, et ici le but de l’essai était de tester le bisoprolol sur une population de malades insuffisants cardiaques stables. l Par ailleurs, le traitement par bêta-bloquants est le plus souvent indiqué en cas d’HTA non contrôlée, d’infarctus du myocarde ou d’angor instable récent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6 mois précédents et ne peut donc faire l’objet d’un essai thérapeutique dans ce cadre. l Enfin, si on avait gardé les malades avec une pathologie coronaire évolutive, on aurait observé des décès spécifiquement liés à l’évolution de la maladie coronaire et on aurait eu des problèmes d’imputabilité en ce qui concere le décès (pour les critères secondaires). Le but était donc d’homogénéiser la population. l

QUESTION N° 4 Critère de jugement principal : – Mortalité toutes causes confondues. l Il est important d’évaluer la mortalité toutes causes confondues, c’est un critère valide car : – Fréquent dans la population étudiée. – Robuste, pertinent cliniquement. – Non sujet à interprétation, reproductible – Englobe la mortalité strictement cardio-vasculaire et d’autres étiologies. l Une étude antérieure (CIBIS) avait montré une tendance à une baisse de mortalité dans le groupe bisoprolol non statistiquement significative par défaut de puissance de l’essai, ce qui justifie la réalisation de l’essai CIBIS II sur une population plus large, où l’effectif de l’essai a été calculé pour obtenir une puissance permettant de conclure à l’efficacité réelle du traitement sur la mortalité. – Enfin, un comité indépendant jugeait de l’imputabilité du décès en ce qui concerne les critères secondaires.. l

QUESTION N° 5 OUI. Défini à priori dans le protocole. l En utilisant une règle d’arrêt stricte avec p<0,001 pour la différence placebo/traitement (contre 0,05 si essai mené à son terme). l Sur des critères statistiques rigoureux permettant de conserver la puissance prédéfinie (95%). l Le résultat du test statistique comparant la mortalité dans les 2 groupes a montré p <0,0001 soit plus petit que la valeur p<0,001 qui fixait la borne pour l’arrêt de l’essai pour conserver la puissance de 95% lors d’une analyse intermédiaire. l l

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Dossier LCA n° 1 l

= arrêt pour efficacité : perte de chance pour les patients recevant le placébo, donc problème éthique nécessitant l’arrêt de l’étude.

QUESTION N° 6 Il s’agit d’une représentation des analyses en sous-groupe par un diagramme de Forrest. Le point représente le risque relatif, et la barre l’ IC95% l Le risque relatif de décès est inférieur à 1 pour la classe NYHA IV, donc plus faible pour le groupe bisoprolol comparé au placebo. l Cependant, l’intervalle de confiance à 95 % de ce risque relatif inclut 1, donc la différence n’est pas statistiquement significative (P>0,05). l Cela est principalement du au faible effectif de ce sous-groupe, le risque relatif observé étant proche de celui de toute la cohorte et de celui des malades classe III NYHA, à l’effectif 5 fois plus important. l Donc pas de conclusion possible sur l’efficacité du bisoprolol sur ce sous- groupe. l De toutes façons, les analyses de sous-groupes ne sont qu’exploratoires. Il est impossible de conclure à l’efficacité réelle du médicament sur le sous-groupe, car la puissance n’est pas suffisante. l l

QUESTION N° 7 Tous les malades insuffisants cardiaques classe III et IV NYHA devraient recevoir un traitement par bêta-bloquants en plus du traitement habituel par diurétiques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion. l Le traitement doit être instauré graduellement et à doses progressives, en commençant par de petites doses, jusqu’à la dose maximale tolérée. l Les patients en insuffisance cardiaque sévère ou décompensée ne doivent pour le moment pas bénéficier de ce traitement en dehors de protocoles d’évaluation strictement conduits. l

Abstract Objectifs : Le traitement par bêta-bloquants a permis d’améliorer la fonction ventriculaire et la morbidité de patients insuffisants cardiaques. Cependant, son impact sur la mortalité reste incertain. Cette étude CIBIS II a eu pour but d’évaluer l’effet du bisoprolol, un bêta-bloquant cardiosélectif 1, sur la mortalité toutes causes confondues de malades insuffisants cardiaques chroniques. Méthodes : Cette étude multicentrique européenne randomisée en double aveugle contre placebo a enrôlé 2647 malades en stade III et IV de la classification NYHA, ayant une fraction d’éjection ≤ 35 % et recevant un traitement conventionnel par diurétiques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Du bisoprolol initié à la dose de 1,25 mg/j et progressivement augmenté à 10 mg/j, a été administré à 1327 malades et 1320 ont reçu un placebo. L’analyse était en intention de traiter. Résultats : L’étude a été arrêtée prématurément après la 2ème analyse intérimaire car le bisoprolol a montré une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues [156 (11,8 %) vs 228 (17,3 %)] décès et hazard-ratio à 0,66 (intervalle de confiance, IC à 95 % 0,54–0,81, p<0,0001). Il y a eu moins de décès subits sous bisoprolol [48 (3,6 %) vs 83 (6,3 %)], hazard-ratio à 0,56 (IC 95 % 0,39-0,80, p=0,0011). Il y a eu également moins de décès d’origine cardiovasculaire. Le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été réduit de 32%. L’effet du traitement était indépendant de la sévérité ou de la cause de l’insuffisance cardiaque. Conclusion : Le traitement par bêta-bloquants réduit la mortalité chez des malades insuffisants cardiaques stables. Cependant, ce résultat ne doit pas être extrapolé à des malades instables ou présentant des symptômes sévères de la classe NYHA IV, la sécurité et l’efficacité de ce traitement n’ayant pas été établies chez ces malades. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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de et

Cette étude contre et IV " 35 % et initié

D e 43 à 49 M ét ho d es :

D e 5 0 à 5 6 aveugle

D e 5 7 à 6 3 stade III

D e 6 4 à 7 0 d’éjection

D e 7 1 à 7 7 diurétiques

D e 7 8 à 8 4 Du bisoprolol

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à et

D e 92 à 98 à

inhibiteurs

placebo

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malades

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pour

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!-bloquants

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1320

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la classification NYHA,

multicentrique européenne

confondues

D e 3 6 à 4 2 causes

cardiosélectif

un !-bloquant

D e 2 2 à 2 8 CIBIS II

sur

par

D e 2 9 à 3 5 du bisoprolol,

son impact

D e 1 5 à 2 1 Cependant,

Le traitement ventriculaire

O b j ec t i fs :

D e 8 à 1 4 la fonction

De 1 à 7

double

chroniques.

toutes

l’effet

Cette étude

cardiaques.

d’améliorer

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1,25 mg/j

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2647 malades en

cardiaques

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d’évaluer

incertain.

insuffisants

permis

Dossier LCAn° 1

bisoprolol

d’origine

était

réduit

D e 134 à 140

D e 141 à 147

D e 148 à 154

D e 155 à 161

D e 162 à 168

D e 169 à 175

D e 176 à 182

D e 183 à 189

D e 120 à 126

intérimaire

D e 113 à 119

D e 127 à 133

L’étude

L’analyse

D e 106 à 112

D e 99 à 105

hazard-ratio

moins

toutes

le bisoprolol

été

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la mortalité

l’insuffisance

indépendant

été

chez

cardiaque.

réduit

cardiovasculaire. Le taux

[48 (3,6 %) vs 83 (6,3 %)],

hazard-ratio

la mortalité

car

était

des malades

C o nc l us i o n :

la sévérité

traiter.

moins

0,56

décès

insuffisants

Le traitement

32 %.

la 2ème analyse

R és ul t a t s :

sous

cardiaques

par

L’effet

insuffisance

stables.

!-bloquants

la cause

du traitement

cardiaque

décès

(IC 95 % 0,390,80, Il p=0,0011).

subits

[156 (11,8 %) vs 228 (17,3 décès %)]

une réduction significative

(intervalle de confiance, IC à 95 % 0,54– Il 0,81, p<0,0001).

confondues

montré

prématurément après

d’hospitalisationpour

également

0,66

causes

arrêtée

intention

1 Dossier LCAn° 9

ce traitement

D e 204 à 210

D e 211 à 217

D e 253 à 254

D e 246 à 252

D e 239 à 245

D e 232 à 238

D e 225 à 231

D e 218 à 224

Cependant,

D e 197 à 203

D e 190 à 196

n’ayant

la classe

des malades

ce résultat

pas

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instables

été

la sécurité

doit

établies

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pas

chez

l’efficacité

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sévères

extrapolé

Dossier LCAn° 1