Fysiotherapie in Nederland 1965 - heden by Tonny Bos

Bas Leijssenaar

Fysiotherapie in Nederland 1965 - heden

Physical Therapy in the Netherlands 1965 - present

Royal Dutch Society for Physical Therapy

Bas Leijssenaar

Fysiotherapie in Nederland 1965 - heden

Physical Therapy in the Netherlands 1965 - present

Bas Eenhoorn

VOORWOORD

n de wereld van fysiotherapie is er heel veel veranderd. Als je in die wereld woont en werkt besef je dat niet zo helder. Immers, je groeit mee met die veranderingen. Daarom is een studie naar die veranderingen in de laatste vijfenveertig jaar heel verhelderend. Dan ineens wordt het duidelijk welke veranderingen zich hebben afgespeeld.

Om te beginnen is de academische en wetenschappelijke basis van het vak aanzienlijk versterkt. Het aantal wetenschappelijke onderzoeken dat is verschenen in de laatste jaren kent een exponentiele stijging. Dat heeft ook gevolgen voor de uitoefening van ons beroep. Dat is tegelijkertijd dan de tweede grote ontwikkeling, namelijk dat wij veel minder goeroe-achtig ons vak oppakken maar veel meer uitgaan juist van die academische onderbouwing van de fysiotherapie.

Een derde ontwikkeling, en die houdt verband met die eerste twee, is de sterkere en steeds meer gelijkwaardige positie die de fysiotherapie inneemt in de zorg, zowel in de cure als in de care.

De jongste geschiedenis van de fysiotherapie toont ook onze zwakheden. Nog steeds zijn wij niet breed in staat de toegevoegde waarde van de fysiotherapie stevig neer te zetten. Nog steeds is binnen de fysiotherapie een te weinig aan ‘unité de doctrine’. Zo kunnen we de conclusie trekken dat de geschiedenis van de laatste jaren een lijn te kennen geeft die voortzetting vraagt. Geen stilstand in de ontwikkelingen maar misschien wel een versterkte ontwikkeling van hetgeen is ingezet.

In organisatorische zin valt op dat de grote verdeeldheid van pakweg twintig jaar geleden in de fysiotherapie nu is gegroeid tot een sterke eenheid. Ook internationaal zijn de contacten tussen fysiotherapeuten sterk gegroeid en ons congres in Amsterdam in 2011 is daar een uiting van.

Bas Eenhoorn Voorzitter Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Eerste druk, oplage 7000

•

Strikt voor educatieve doeleinden (educational use only)

•

ISBN 9789076285009

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, ogeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) te Amersfoort.

Voor het beeldmateriaal in deze uitgave geldt dat het KNGF zijn uiterste best heeft gedaan om alle rechthebbenden te achterhalen. Wanneer desondanks beeldmateriaal wordt getoond waarvan u (mede)rechthebbende bent en voor het gebruik waarvan u niet als bron of rechthebbende wordt genoemd, ofwel voor het gebruik waarvan u geen toestemming hebt verleend, kunt u contact opnemen met ons via onderstaande gegevens.

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Postbus 248 3800 AE Amersfoort

•

0031(0)33 4672900

•

www.fysionet.nl

•

info@kngf.nl

INHOUDSOPGAVE V00rwoord English Summary 1. 1.1. 1.2. 1.2.1. 1.3.

Inleiding De geboorte van de fysiotherapie Groei met hindernissen Stichting Geschiedenis Fysiotherapie Waarom geschiedenis?

De Wet op de Paramedische Beroepen en het Fysiotherapeutenbesluit Fysiotherapeutenbesluit 1977 Van Volksgezondheid naar Onderwijs en Wetenschappen Toenemende verantwoordelijkheid: van ‘in opdracht’ naar ‘ingevolge verwijzing’

2.1. 2.2. 2.3.

3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

De ontwikkeling van het wettelijk kader: van WUG naar BIG Een stukje voorgeschiedenis: verboden terrein voor onbevoegden Maatschappelijke druk Individuele gezondheidszorg Het wetsvoorstel BIG

Van broedermoord tot een stabiel gezin: de beroepsorganisatie 4.1. De roerige jaren zeventig 4.1.1. Vereniging Hoofden / Leidinggevenden Fysiotherapie 4.2. Sociaaleconomische belangen en beroepsgroep in beroering 4.2.1. Pensioenkwestie 4.3. Herstructurering 1976 4.4. Conflicten tussen praktijkhouders en medewerkers en BVG-problematiek

4.5. 11 23 23 23 25 26

31 33 33 34

39 39 41 43 44

49 49

Vestigingsbeleid, conflicten met de ziekenfondsen en een stap op weg naar eenheid 54 4.5.1. Tuchtrecht 55 4.6. Van verdeeldheid naar eenheid in verdeeldheid naar eenheid 56 4.7. ‘Nu hoort het hele land bij elkaar’ 56 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Opleiding Van fysiotherapeutische ‘scholen’... ... op weg naar een wettelijk geregelde opleiding De opleiding na het Fysiotherapeutenbesluit Een kwaliteitsimpuls: van Volksgezondheid naar Onderwijs en Wetenschappen 5.5. Een brede beroepsopleiding 5.5.1. Aantallen opleidingen

64 65 66

6. 6.1. 6.2. 6.3.

71 71 71 72

Landelijke Vereniging van Studenten Fysiotherapie Dinges Een kritisch geluid uit de hoek der studerenden Studentenvertegenwoordiging

61 61 62 63

7. Internationalisering 7.1.1. Nederlandse fysiotherapeuten in het buitenland

77 78

8. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4.

WCPT Internationalisering: behoefte en noodzaak De oprichting van het WCPT Uitbreiding van het internationale bouwwerk Ontmoeting en uitwisseling

83 83 83 84 85

Een voortdurend wisselend speelveld: fysiotherapie en maatschappij Startschot voor immense groei Barst de gezondheidszorg uit haar voegen? Kritiek op de beroepsgroep

49 50 50 50 53

9.1. 9.2.

91 91 91

10.

Eerste aanzetten tot professionalisering en verwetenschappelijking 10.1. Vroege vormen van verwetenschappelijking 10.2. De Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie 10.2.1. NIVEL en LiPZ 11. 11.1.

97 97 97 98

11.5. 11.6. 11.7. 11.8.

Ziekenfondsen en zorgverzekeraars Ziekenfondsen en fysiotherapie een blik op het verleden Ziekenfondsen en fysiotherapie na het Fysiotherapeutenbesluit Bezuinigingen en stijgende kosten ‘Kennelijk om stante pede te laten zien wat zij waard is...’ Nogmaals bezuinigingen Beperking fysiotherapeutische applicaties Groeiend zelfbewustzijn Universitair onderwijs in de fysiotherapie

105 107 108 109 110

12. 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.7. 12.8. 12.9. 12.10. 12.11.

Verbijzonderingen en specialisatie Kinderfysiotherapie Manuele therapie Sportfysiotherapie Arbeids- en Bedrijfsfysiotherapie Hart-, vaat- en longfysiotherapie Geriatrische fysiotherapie Orofaciale fysiotherapie Bekkenfysiotherapie Lymfologische fysiotherapie Psychosomatische fysiotherapie Ziekenhuisfysiotherapie

115 115 116 119 120 122 122 123 124 124 125 125

13. Beroepsgroep onder vuur 13.1. 100 jaar georganiseerde fysiotherapie koninklijk! Kader CFO – op weg naar de DTF

129

11.2. 11.3. 11.4.

13.2. Hervormingen in de gezondheidszorg en onzekerheid over de eigen positie 13.3. Effectiviteit ter discussie. Doodsteek of uitdaging? 13.3.1. Helders – De eerste hoogleraar fysiotherapie

131 132 133

103 14. 103 104 104

130 131

Buigen of barsten: verwetenschappelijking als antwoord Voorbeeld doorwerking in de praktijk 14.1. De kloof tussen wetenschap en praktijk: op zoek naar overbrugging 14.2. De kloof tussen wetenschap en onderwijs: stappen in de goede richting

140

15. Kwaliteitsbeleid als antwoord 15.1. ‘Kwaliteit’ wordt een issue 15.1.1. Kader IOF 15.2. Nogmaals een beperkende maatregel 15.3. Beperking leidt tot bundeling van krachten NPI 15.3.1. Rob Oostendorp 15.4. ‘Richtlijnen’ voor de toekomst 15.5. De invoering van het kwaliteitsregister 15.6. Registratie 15.7. Herregistratie 15.8. Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut Kader – Hoe kwam het beroepsprofiel tot stand? Beroepscompetentieprofielen (BCP)

145 145 146 146 147 148 148 149 150 150 151 152 153

16. De puberteit ontgroeid: de late jaren negentig 16.1. Veranderingen in het beroep fysiotherapeut 16.2. Methodisch handelen, klinisch redeneren en evidence based onderzoek en praktijk 16.2.1. Methodisch handelen 16.3. Deskundigheidsontwikkeling 16.3.1. Klinisch redeneren

157 157

139 139 139

158 158 159 160

16.4. Herwonnen vertrouwen en bevestiging van effectiviteit

162

17.

Liberalisering en marktwerking

167

18.

Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

173

19.

Tot slot

179

20.

Lijst

185

Colofon

187

Dankwoord

189

ENGLISH SUMMARY In 1965 the Dutch modern physiotherapy came into being by Royal Decree (the so called ‘Physiotherapist Ruling’ or ‘Fysiotherapeutenbesluit’). Obviously, this was not the beginning of the history of physiotherapy in the Netherlands. Already in the first half of the twentieth century, precursors of modern physiotherapy seeped into the Netherlands from Sweden and Germany. In the sixties of the nineteenth century a new profession originated: that of remedial (or: medical) gymnast-masseur (in Dutch: heilgymnast-masseur). This new group clashed regularly with the medical community, which was disgruntled with the entrance of “unauthorized persons” on its field. In order to better position themselves, in 1889 the remedial gymnasts founded the Society for the practice of physiotherapy in the Netherlands (Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland). The Society, as representative of the physiotherapists (and the former remedial gymnast-masseurs), has worked for the past century on developing a professional branch. The first half of the twentieth century was marked by a commitment to integration and professionalization. The Society tried to achieve unity among the various gymnastic schools and aimed at scientific substantiation of the various treatment methods. During the second half of the century, amongst other activities, the Society tried to regulate admission to the profession, it aimed at an effective management of the professional conduct of those admitted, it developed standards for practitioners, rules for competition between its members, and developed a professional ethics. This translated into a tremendous professional development, the establishment of a vocational training and the development of a professional organization. During the twentieth century, Dutch physiotherapy developed from a “circle of friends”

to a leading paramedical profession.However, all of this could not be achieved in the absence of a proper legislation in which the domain of physiotherapy was determined and regulated. That legislation came in 1965. That year, the Physiotherapist Ruling was promulgated; a decree in accordance with the 1963 Act on the Paramedical Professions (Wet op de Paramedische Beroepen). The Physiotherapist Ruling brought remedial gymnastics, massage and physical therapy together under the term ‘physiotherapy’ and declared follow physiotherapeutic schooling mandatory for the exercise of the profession. Four years later, in 1969, the first generation of physiotherapists graduated. The 1965 Physiotherapist Ruling regulated a number of important matters, including vocational training, the relationship between doctor and physiotherapist, the title “physiotherapist”, and reserved several treatment methods for physical therapists. Legal recognition was also of importance since only an approved paramedical profession could conclude contracts with health insurance funds. The Physiotherapist Ruling defined the profession as follows: “The professional, in consequence of reference of a medical practitioner, application of one or more of the following types of therapy: exercise therapy, massage therapy and physical therapy in the narrower sense.” In particular the provision “in consequence of reference” was a sensitive element. It meant that doctors had to hand the physical therapist a written prescription, although this did not have to define the kind of treatment the physical therapist should apply. The health insurance funds covered physiotherapeutic treatment only when the physician provided a written order. “In consequence

of reference”, kept physiotherapy emphatically in the shadow of the GP’s and doctors. The importance of the Physiotherapist Ruling is obvious. In essence, it laid the foundation for the development of a professional branch. For the first time in history, the domain of physiotherapy and the geforrole of the physiotherapist in healthcare were clearly defined, and requirements for education and training were mandated. The broad definition that it gave of the profession, however, created space for an ongoing discussion about the details of the discipline. Should physiotherapy professionalize and scientificate or take the direction of alternative medicine? Should the physiotherapist be subordinate to the doctor, or be an independent healthcare provider? Such debates have played out in a constantly changing cultural, social and political context. The Physiotherapist Ruling was repeatedly amended or supplemented, and even completely revised in 1977. Just before that, in 1975, the physiotherapeutic training got full-fledged recognition. Physiotherapeutic education had always been placed under the Ministry of Health. In 1975 the training was transferred to the Ministry of Education and Science, including the training in the system of Higher Professional Education (HBO). For the students that meant a much lower tuition, and it offered them the opportunity to get a monthly study bursary. It also meant that full-time teachers could be appointed. Nowadays physiotherapists follow a four-year higher vocational training leading to a bachelor’s degree. The training requirements are documented in various legal descriptions, and also in the Vocational Profile Physical Therapy (Beroepsprofiel Fysiotherapie). In 2011 there were

10 physical therapy programs at colleges. Every year about 2000 students enter these programs and around 1000 graduate as physiotherapists. During the seventies and eighties, Dutch physiotherapy was confronted with two specific problems. First, the rapid development of the profession came along with growth problems and internal divisions. Second, there was tremendous external pressure, especially in the form of government cutbacks. The early seventies showed that large groups of physiotherapists did not feel well represented by the Dutch Society for Physiotherapy (NGF, Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie). Many felt they could not earn enough. Meanwhile, physiotherapists started working within various institutions and in increasingly more different places, resulting in conflicting interests within the profession. This brought about a proliferation of new associations, such as the the VHF, the Association of Heads of Physiotherapy, founded in 1970, which represented the interests of physiotherapists working in healthcare-institutions, and the NVVF, the Dutch Association of Freelance Physiotherapists (Nederlandse Vereniging voor Vrijgevestigde Fysiotherapeuten) in 1974. The situation was further exacerbated by disagreement over the introduction of a mandatory pension. Besides the pension- and payment conflicts the Society was embroiled in an internal reorganization in response to the emergence of the NVVF. In 1976 the Society was “restructured”, but a reunion with the NVVF did not occur. A second group of so called ‘vrijgevestigden’ (freelancers) founded the LVVF, the National Association for Freelance Physiotherapists (Landelijke Vereniging voor Vrijgeves-

tigde Fysiotherapeuten). Since the 1976 reorganization the Dutch Society for Physical Therapy was given the task of looking after the vocational interests of the profession. The NGF functioned as a kind of umbrella for its regional divisions, the Scientific Council, and the several socio-economic interest groups such as those for ‘dienstverbanders’ (physical therapist in the pay of a boss, LVFD), physiotherapists working in nursing homes (NVFV), multidisciplinary working physiotherapists (VMSF) ‘vrijgevestigden’ (freelancers, LVVF) and students (LVSF). De laatste twee werden voor de herstructurering opgericht. The last two were created during the reorganization. During the eighties another conflict arose within the profession. Many physiotherapists saw themselves as independent entrepreneurs, with all the accompanying advantages and disadvantages such as not having to pay social contributions and enjoying a favorable tax rate, but not being entitled to unemployment benefits. These independent physiotherapists owned a practice (practice owners), or worked on account-base in practices of others. As unemployment rose under physiotherapists during the eighties and the government again had to cut back spending, this construction came under fire. The physiotherapists who had worked on account-base had to accept reduced fees or lose their jobs. When the government also, sans consultation with physiotherapists, concluded that account-based working physiotherapist were no real freelancers but rather were fictitious employees and thus immediately had to start paying social contributions, the situation escalated. The clash between practice owners and ‘employees’ led to the establishment of yet another interest group, this one for employees in the freely established practice (VMFV, Vereniging van Medewerkers in de Vrijgevestigde Prak-

tijk). The proliferation of interest groups weakened the position of the profession in negotiations with health insurers and governments, who took advantage of the internal discord of the branch. Besides the internal struggles and external threats there also were several positive developments during the seventies and eighties. In 1972 the first professional ethics was presented as a basis for later disciplinary law. In 1981, university education in physical therapy was put on the agenda of the Society. The LVFD took initiative to work on developing a vocational profile, which was presented in 1985. The profession also came to the conclusion that the internal divisions only brought negative effects about. A lot of effort was made to bring the different parties together. In 1988 the two associations that were established for freelance physiotherapists, the NVVF & LVVF, came together and continued as a socio-economic interest group for freelance physiotherapists: the Association of Freelance Physiotherapists (VVF, Vereniging voor Vrijgevestigde Fysiotherapeuten). That paved the way for further integration: in 1992, the Society and VMFV came together, and in 2000 the VVF, LVFD and the Society (Royal by then) merged and continued as the Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie), from that moment on the only umbrella organization for all physiotherapists, looking after their the social, economic and professional interests. Back in the seventies it had become clear that certain ailments and populations required specific approaches. Demographic and social changes such as the aging of the population or the ‘sportification’ of society con-

tributed to this insight. This led to the development of specializations or distinctions within physiotherapy. These distinctions often have their own professional association, which are part of the Royal Society. They have their own administration, project groups, committees and often a private journal. Five of the specializations have their own master-education (sports, pelvic, geriatric, and child physiotherapy and manual therapy). The ten specializations are: child physiotherapy, manual therapy, sports physiotherapy, company physical therapy, cardiac / vascular / pulmonary physiotherapy, geriatric physiotherapy, orofacial physiotherapy, pelvic physiotherapy, lymphatic physiotherapy, physiotherapy in hospitals, and psychosomatic physiotherapy. During the seventies and eighties unification of the profession was not the only field in which substantial contributions were made. During the seventies, several physiotherapists worked on the internationalization of the Dutch physiotherapy. On several (international) occasions they insisted on the importance of equal education and a shared body of The Netherlands was known as an exporter of physiotherapists in the seventies, eighties and early nineties. The Dutch physiotherapeutic education was incredibly popular, which led to a huge surplus of physiotherapists. Dutch physiotherapists established themselves worldwide, from Australia to Sweden and the United States and Germany. Especially during the late seventies and early eighties Dutch physiotherapy was confronted with a continuous struggle with cost increases and spending cuts in health care. During the eighties, after decades of growth, the government put a stop on the funding of physiotherapy.

During the late seventies, physiotherapy had grown so explosively that the government believed it had to put a curb on this expanding burden on the health budget. Physical therapy was perceived as too expensive and was limited in its exercise by radical measures such as reducing the number of reimbursable applications to one per treatment. Not only the number of applications was reduced, but also the reimbursement per application and the wage-rates of physiotherapists were halted in their tracks. Criticism aimed at the lack of professionalism of the branch and at the lack of scientific underpinning of the discipline became commonplace during the eighties. Physiothe Physiotherapy was an easy target because it suffered from a legitimacy problem. The sixties and seventies were mainly spent on controlling growth, growth and more growth. The numbers of treatments and of physiotherapists grew immensely. Other matters were thus on the background, like the reflection on the profession. The profession was accused of the fact that physical therapy had no clear professional profile and almost no scientific basis for its treatment-methods. The history of Dutch physical therapy from the eighties to the present can largely be interpreted as a response to this criticism. The enormous growth of the previous decades led to a proportional increase in costs. Because of these, healthcare had to become ‘more efficient’ and ‘market oriented’. Governments and health insurers would only spend money on treatments whose effect had been scientifically proven. This posed major problems for Dutch physiotherapy, since it still lacked scientific grounding. The Society had established a scientific committee in the early sixties, whose task was to coordinate research on physical therapy. It was also since the late

sixties that effect-studies were conducted by the Department of Epidemiology at Maastricht University Medical Center. Led by Lex Bouter, the first steps towards a scientific approach were taken. In 1980, the Foundation for Science and Education Physical Therapy (SWSF, Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie) was established. The profession felt that training was essential to the development of the field, and gave the SWSF three tasks: professional development, research and development, and documentation.

disciplinary law of the Society. Physiotherapists who could not substantiate why they had treated a patient in a certain way could find themselves in trouble under the new disciplinary rules. This contributed to the professionalization of the branch. It forced physiotherapists forced to keep an administration on what they had observed, what treatment they chose and why, and what the results were. Later, during the nineties, this was developed further as a part of methodical treatment, which in turn was part of a broader quality policy.

During the eighties, the branch started to professionalize itself. Yet, physical therapy had a difficult time lying ahead. Doubts about the quality and effectiveness of its treatments surfaced yet again, despite the positive steps that were taken. The government once again firmly announced cuts in healthcare spending. It seemed obvious to remove the money from the healthcare professions that could not prove their own effectiveness. This led to a beginning sense of the need for quality policies at the offices of the Society. This was reinforced in 1986 when the first draft of the Individual Health Care Professions Act (Wet BIG, Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) was published. Under this law, health care would become much less regulated. The government would withdraw, and the responsibility for a properly functioning health care came to lie with the caregivers and care recipients. That meant that the caregivers themselves had to take responsibility for their treatments. Physiotherapy realized that quality assurance and improvement of quality would soon become of greater interest than ever before. With the BIG-law, medical professions would fall under a public medical disciplinary law, which allowed much heavier penalties than the existing

In 1989, the profession received a huge boost after the toll-taking seventies and eighties. To mark its centenary, the Dutch Society for Physical Therapy was given Royal designation. This is granted to organizations that occupy an important place in a field of national significance and that exist for at least one hundred years. Henceforth the Society continued under the name Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie). The physiotherapists looked back on their past with some satisfaction. The Royal decree of 1965 explicitly identified the physiotherapist profession as para-medical. The decision that technical equipment could be used outside the physical environment of the hospital without medical supervision was a unique Dutch achievement. This was an important step towards becoming an independent profession, which was seen as the ideal to achieve. While the physiotherapist was now indeed responsible for independently choosing a treatment method and carrying out the treatment, the situation remained, even after the new Physiotherapist Ruling of 1977, that a patient could only be referred to a physiotherapist for treatment, meaning that the doctor still was respon-

sible for diagnosing. Physiotherapists remained highly dependent on others. During the nineties initiatives were taken to strengthen the relationship between doctor and physiotherapist, aiming to improve the accessibility of physical therapy. For example, there were experiments with consultative referral, which meant that doctors sent a patient to the physiotherapist, who then was able to indicate whether or not he could treat the patient. The centennial of the profession proved to be the eye of the cyclone. Soon the storm burst out again. Health care in general had landed in rough waters. The government regularly presented entirely new plans for health care, the introduction of more market forces seemingly the only constant factor. Physiotherapists would henceforth be paid per session, no longer per operation or application; a measure which had been discussed since the introduction of the fee per transaction in 1979. The early nineties seemed to be a fatal period for Dutch physiotherapy, with the publication of the 1991 report Effectiveness of physical therapy (Effectiviteit van Fysiotherapie), provided by the University of Limburg (now the University of Maastricht) and the 1992 report Choose or share (Kiezen of Delen) from the Dunning committee. The reports explicitly doubted the effectiveness of a large number of physiotherapeutic treatment. The impact of these reports was great, and was reinforced, not always in a fair way, by the media. The year 1992 would prove to be the turning point, the year during which Dutch physiotherapy received hard knocks, but also the year in which a real and subtantial start was made with scientification and further professionalization, developments whose germs had already

been laid during the eighties. In 1992, Paul Helders was appointed the first professor of physiotherapy in the Netherlands. Taking a scientific approach to physiotherapy had long been a difficult process because the profession had few to none entrances in the academic world. Physiotherapists who wanted to engage in academic research had to do so via other disciplines, meaning that physiotherapy lacked its own scientific models. The KNGF also started to develop evidence-based treatment guidelines in the years surrounding the publication of the critical reports. A reorientation on the foundations of the discipline took place, in which the young generation of physiotherapists, schooled in the modern, post-1975 education, played a major role. They quickly did away with all kinds of dubious applications that had almost transformed physiotherapy into physiotechnique. The results of the scientific approach initiated during the early nineties were significant. The results of scientific research are being incorporated into guidelines that are used in daily practice. The guideline-research still takes place in the cradle of physiotherapyâ&#x20AC;&#x2122;s scientific research: Maastricht. Professor Rob de Bie leads the guideline-research within the Care and Public Health Research Center. With the ongoing scientification, new problems emerged. Science and practice are often far apart, and within physiotherapy, the distance rather increased than decreased. Partly, this has to do with the gap between higher vocational education, where physiotherapists are trained, and academia/universities, where research is done. With the introduction of the bachelor/ master structure in higher education this became even more problematic: without a masterâ&#x20AC;&#x2122;s degree you are not

allowed to do PhD-research, while previously this was not a problem. Physiotherapists who wished to engage in science have had to do so through other disciplines, were they could get an academic masters degree. The gap between science and practice was even greater than that between research and education. The past fifteen years have witnessed major changes in physiotherapy. Evidence-based medicine, evidence-based practice, guidelines and clinical prediction rules, but also direct access and market forces have been introduced. Physical therapy has become a profession whose actions rely on scientific data. The gap between the practical training and the scientific underpinnings of the profession makes scientific information inaccessible to many physiotherapists: scientific articles are often difficult to find, difficult to interpret, and not directly applicable to the patients they receive in their practice. While the scientific underpinning of the discipline is well underway, it seems the gap between science and practice increases rather than disappears. This problem is not specific to the Dutch situation. In other countries, from Canada to Australia, the profession wrestles with it. In order to close this gap, the physical therapy landscape has been refurbished the past decade and a half. Scientification has been given a place within the training programs, where future physiotherapists are now prepared for a field on which science plays an important role. Also, there is the development of professional science masterâ&#x20AC;&#x2122;s and masters, that can be followed after finishing the regular HBO-education. These masters allow physiotherapists to develop a scientific attitude, enabling them to close the gap between recent scientific

developments and the physiotherapists daily practice. Scientification was not the professions only response to the heavy criticism that it received in the early nineties. Under the heading of quality policy several policies were carried out to improve the profession. Quality policies contributed to the implementation of scientific results in practice. The impetus for quality policy was given during the Leidschendammer quality conferences in 1989 and 1990, where government, health insurers and healthcare providers reached agreement on future quality policies. Until the first half of the nineties quality policy consisted mainly in the establishment of a vocational ethics and disciplinary rules. This changed rapidly. With the BIGlaw introducing title-protection, the quality of those who might carry the title would be of great importance. In addition, the government sought for years to introduce more market forces in healthcare. The profession had to make sure they could present a good and trustworthy â&#x20AC;&#x2DC;productâ&#x20AC;&#x2122; on the medical market. Already in 1990 the KNGF presented its policy for the future, anticipating many of the later developments. In November 1990 a committee was set up to develop future mandatory further education. At the beginning of 1991 the project Development of physical Therapy Review ended, which had experimented with peer review. In 1992 the KNGF, VVF and LVFD presented the letter Outlook Physical Therapy, in which they express their concerns about the future of the field. The downside of all the innovations and the constant emergence of new specializations, applications and treatments was acknowledged: the discipline could become fragmented. In 1995, the KNGF formulated its first explicit objectives, inclu-

ding: in-service training, to develop and use evidence based guidelines: the introduction of registration and re-registration, subject to specific requirements, peer review and quality assurances. For the current generation of physiotherapists, these are axioms, but for the earlier generations these measures meant tremendous changes. In 1996 another important change was made: the restrictive measure was implemented. This was meant to save over 200 million guilders (a euro is 2,20 guilders) on health care spending. It meant that the number of physiotherapeutic treatments covered by health insurances was limited to a maximum of nine. Who wanted to receive compensation for more sessions had to take an additional insurance. An exception was made for the chronically ill, at least for those who found their condition on the so-called â&#x20AC;&#x2DC;chronische lijstâ&#x20AC;&#x2122; (list of chronic conditions). The introduction of these restrictive measures threatened to reduce the work for freelance physiotherapists. An acceleration of the professional and scientific improvement of the discipline was initiated as a countermovement. One of the most important parts of the further professionalization has been the introduction of a Central Quality Register (CKR, Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie). The CKR functions as the central element of quality assurance in the quality policy. To this end, it has established a set of basic physiotherapeutic norms, expressed and laid down in the Official Regulation of the Quality Register. Any person who meets the basic standards and the resulting requirements can be registered. The register was partly introduced in 1998, for specialized physiotherapists, and fully introduced in 2000.

The Vocational Profile Physiotherapy (Beroepsprofiel Fysiotherapie) has been a key document in the field for over a decade. It describes the current state of affairs in the field. The current profile dates from 2005, but the original was written in 1998, the same year as the introduction of the Quality Register. The Register and the Profile share the same goals: promoting quality and consistency. For physical therapy education, the Profile serves as a benchmark; it provides guidelines for the preparation of (future) students for the existing field. With regard to the internationalization of the field, the document can be used to compare the Dutch situation with that of other countries. We can see the eighties and the early nineties as the puberty of Dutch physiotherapy, a period of growing pains, internal divisions and uncertainty about the future. Yet, a basis for later development was laid. During the nineties, Dutch physiotherapy began to outgrow its puberty. Scientification and the implementation of quality policies had their effect. Over 15,000 physiotherapists are now registered in the CKR. There is a network of quality sub-systems deployed, which requires physiotherapists to be involved in further training if they want to retain their registration in the CKR. There are currently eighteen evidence-based guidelines developed, and several are in preparation. The pace at which all of this took place could easily be called astonishing. In 1991-92 two dramatic reports were released, almost destroying physiotherapy and its reputation. In 2003 three very positive reviews were published. These were of the hand of NIVEL, the Health Council (de Gezondheidsraad) and the Council on Health-research (de Raad voor Gezondheidsonderzoek). In twelve years time

Dutch physiotherapy developed from being a problem child to a normal functioning student. The scientific approach to physiotherapy has brought a tremendous staff development with it. This development took place at two levels: that of the individual physical therapist and that of the profession as a whole. At the level of the profession work has been put into the realization of what is called a body of knowledge. Evidence-based research, research by scientific standards, plays a crucial role at this level. At the level of the individual physiotherapist clinical reasoning is expected. Over time a therapist gathers a wealth of experience. Together with the knowledge from his studies this forms an arsenal of practical knowledge that is clinically applicable. Clinical reasoning is the combined use of individually developed clinical experience (what I know of this problem) and what is generally known about the problem (scientific knowledge, guidelines, rules, etc.). Based on these two sources, the physiotherapist interprets the problem he is faced with and determines his course of action. Professionalization and scientification have recovered the confidence in physiotherapy. The three reports that were published in 2003 confirmed the effectiveness of physiotherapy, recognized the professionalization and scientification of the disciple, and acknowledged that its Quality Policy contained all essential instruments. Still, a few more important changes occurred after 2003. Since the late eighties, the government tried to reform the Dutch health care system by introducing more market forces and ensuring that only care that could prove its own effectiveness would receive

government funding. Between 1992 and 1998, physiotherapy became less and less applicable for financial compensation from health insurance companies. In 2004 the government even further reduced the tariffs for physiotherapy. In 2005 however, minister of Health Hans Hoogervorst released the maximum tariffs, enabling the branch to negotiate with the insurance companies themselves. In 2006 another change in the health care system was implemented. The idea of an obligatory basic and a voluntary supplementary insurance, circling around since the eighties, was finally realized. Although physiotherapists were insecure about liberalizing their market, the results were pretty decent. During the first year, their rates rose by 16%, a welcome correction to a profession who considered themselves underpaid for years. The final and perhaps most significant change occurred in 2006. That year, Direct Accessability for Physiotherapy (DTF, Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie) was introduced. Recent years showed that most patients are well able to assess whether they have to see a doctor or a physiotherapist. Already in the first quarter of 2006, one quarter of the patients went to a physiotherapist without consulting a doctor. At the end of 2007 this had risen to 35%, while about half of the patients indicated to be aware of the immediate accessibility. These rates increased in recent years, in 2009 to over 39%. Patients who went directly to a physiotherapist average two fewer treatments and achieved their treatment goals more often than referred patients. The introduction of direct accessibility marks the first moment in the long history of Dutch physiotherapy on which the profession does not fall under someone elseâ&#x20AC;&#x2122;s responsibility.

De oprichters van het Genootschap ter Beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland. Vanaf 1889 de voorloper van het (K)NGF. (Bron: SGF)

INLEIDING

e fysiotherapie in Nederland heeft een lange geschiedenis. In de eerste helft van de negentiende eeuw sijpelden de voorlopers van de huidige fysiotherapie, vanuit voornamelijk Zweden en Duitsland, Nederland binnen. In de jaren zestig van diezelfde eeuw ontstond een nieuw beroep, dat van heilgymnast*. Tegen het einde van de negentiende eeuw waren de heilgymnasten een zelfbewuste beroepsgroep geworden. Deze groep botste steeds vaker met de medici, die niet blij waren met het zelfstandige optreden van niet-medici op hun vakgebied. Voor de verdere ontwikkeling van de heilgymnastiek werd het vakgebied losgemaakt van de gewone gymnastiek.

Op 1 september 1889 richtte een betrekkelijk kleine groep gymnastiekleraren en heilgymnastische masseurs het Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland op. Dit Genootschap werd opgericht met als doelstelling ‘de heilgymnastiek zowel practisch als theoretisch te beoefenen, eenheid te brengen in de wijzen van behandeling en een goede verhouding te bevorderen tussen medici en heilgymnasten’.

* Met de term heilgymnastiek werden de behandelmethoden, vooral oefentherapie en massage, benoemd die nu onder de (bredere) noemer ‘fysiotherapie’ vallen.

Gedurende de eerste helft van de twintigste eeuw probeert de beroepsgroep te professionaliseren. Naast de heilgymnastiek en de massage komt in deze periode de ‘physische therapie’ (behandeling met warmte en koude, elektrische prikkeling, licht en andere prikkels) op als medisch specialisme. Onder aanvoering van het Genootschap werd getracht om meer eenheid op het vakgebied te krijgen, een gedegen wetenschappelijke onderbouwing te bewerkstelligen en de relatie met de medici te verbeteren. Ech-

ter, het allerbelangrijkste was te komen tot een wettelijke regeling, waarmee de status van het beroep geregeld werd.

1.1.

De geboorte van de fysiotherapie

Pas sinds 1965 is er officieel sprake van fysiotherapie. In dat jaar kwam, in het kader van de Wet op de Paramedische Beroepen uit 1963, het Fysiotherapeuten Besluit tot stand. Daarmee werd geregeld dat de heilgymnastiek, de massage en de fysische therapie tot het domein van de fysiotherapie worden gerekend. Vier jaar later, in 1969, studeerden de eerste fysiotherapeuten af. Sindsdien groeit het aantal fysiotherapeuten, specialisten met betrekking tot het menselijke bewegen in hun dagelijkse omgeving en maatschappelijke participatie, gestaag.

1.2.

Groei met hindernissen

De moderne geschiedenis van de fysiotherapie is een enerverend verhaal van groei en ontwikkeling, maar ook van tegenslag en strubbelingen. De ontwikkeling van de Nederlandse fysiothera-

pie in de periode 1965-heden laat zich uitstekend vergelijken met de volwassenwording die ieder mens doormaakt. De vraag is dan waar de fysiotherapie nu staat in die ontwikkeling. In het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 werd een vrij ruime definitie van fysiotherapie gegeven,

zelfstandige zorgaanbieder moeten zijn? De fysiotherapie heeft, zoals elke professie, te maken met een maatschappelijke en culturele context waarin normen en waarden over gezondheid en lichamelijkheid een belangrijke rol spelen. Deze context is voortdurend aan veranderingen onderhevig en de fysiotherapie moest zich hier dan ook voortdurend op herbezinnen. De individualisering van de samenleving en de opkomst van de burger als mondige consument zijn zonder twijfel van invloed geweest op de manier waarop een fysiotherapeut zijn werk uitoefent. Ontwikkelingen als de vergrijzing en de ‘versporting’ van de samenleving hebben zelfs de opkomst van bijpassende fysiotherapeutische specialisatierichtingen opgeleverd.

Henk van Leeuwen en Thom Terlouw: belangrijke initiatiefnemers van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie. (Bron: SGF)

namelijk: ‘Het beroepsmatig ingevolge verwijzing door een praktijk uitoefenende geneeskundige toepassen van een of meer van de volgende vormen van therapie: bewegingstherapie, massagetherapie en fysische therapie in engere zin.’ Dat schiep ruimte voor voortdurende discussie over de invulling van het vakgebied. Moest de fysiotherapie professionaliseren en verwetenschappelijken of juist de richting van de alternatieve geneeskunst inslaan? Was de fysiotherapeut ondergeschikt aan de arts of zou hij eigenlijk een

Het streven naar marktwerking en efficiëntie in de zorg dwong de fysiotherapie ertoe zichzelf te legitimeren; wie niet presteerde of niet kon bewijzen dat zijn ‘product’ werkte, werd weggeconcurreerd. Overheden en zorgverzekeraars wilden nog slechts geld uitgeven aan behandelingen waarvan de werking wetenschappelijk vast werd gesteld. De laatste decennia zijn voorheen onbekende zaken als effectonderzoek, evidence based research, evidence based practice en randomized clinical trials geïntroduceerd en is de beroepsgroep druk doende zich van een wetenschappelijk fundament te voorzien.

Het lijkt dan ook goed te gaan met de fysiotherapie. In 1989 vierde de organisatie haar eeuwfeest nog onder de naam Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Ter gelegenheid van dat eeuwfeest werd het predicaat ‘Koninklijk’ verleend. Momenteel zijn ruim 23.000 Nederlandse fysiotherapeuten werkzaam in zowel de ‘extramurale’ (eerstelijns) als de ‘intramurale’ zorg. In de extramurale zorg is de fysiotherapeut vooral een solist en ondernemer; hij werkt alleen of met anderen in een praktijk waarbij hij een individuele relatie met zijn patiënten heeft. In de intramurale zorg werken fysiotherapeuten in revalidatieklinieken, ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg en verzorgen verpleeghuizen. In tal van andere maatschappelijke instituten zijn tegenwoordig eveneens fysiotherapeuten werkzaam: bij sportverenigingen, in bejaardentehuizen, het bedrijfsleven, het onderwijs en de wetenschap.

1.2.1. Stichting Geschiedenis Fysiotherapie In 1891 werd in het eerste nummer van het ‘Maandschrift gewijd aan de Heilgymnastiek. Orgaan van het Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland’ door de redactie opgeroepen tot het schrijven van de geschiedenis van de heilgymnastiek. Aan de oproep uit 1891 tot geschiedschrijving van het vakgebied werd lange tijd niet of nauwelijks gehoor gegeven. De laatste decennia is daar enige verandering in gekomen. De fysiotherapeut en historicus Terlouw heeft de geschiedschrijving van de fysiotherapie in gang gezet, onder andere met zijn proefschrift over de opkomst van de

heilgymnastiek in Nederland rond de overgang van de 19e naar de 20e eeuw: ‘De opkomst van het heilgymnastisch beroep in Nederland in de 19e eeuw.

Een ‘Pantostat’ uit 1925. Eén van de apparaten uit de collectie van de SGF. (Bron: SGF)

In 1989, gelijktijdig met het honderdjarig bestaan van het NGF, richtten Thomas Terlouw, Peter Buijs en Henk van Leeuwen de Stichting tot Behoud ener Heilgymnastische Bibliotheek op. In 1996 veranderde de naam van de stichting in Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) met als doelstelling: het bevorderen van historische kennis en interesse met betrekking tot de fysiotherapie. Aan de stichting ligt een helder idee ten grondslag. Namelijk dat een fysiotherapeut die het verleden van zijn beroep kent beter in staat is het heden te begrijpen en op de toekomst is voorbereid. In eerste instantie hield de stichting zich vooral bezig met het redden van het fysiotherapeutisch

deze activiteit graag uitbreiden en onderzoekt de mogelijkheid om een historisch documentatiecentrum op te zetten. In 2009 begon de SGF met het digitaliseren van een deel van haar collectie, de tijdschriftencollectie. Ook stimuleert de SGF het historisch onderzoek naar de fysiotherapie. Een enkele keer wordt aan historici gevraagd (fasen uit) de geschiedenis van de fysiotherapie te onderzoeken.

De stichting Geschiedenis Fysiotherapie

erfgoed, dat dreigde te worden weggegooid of vergeten. Sinds haar oprichting is de kernactiviteit van de stichting het bijhouden en uitbreiden van een historische bibliotheek. Deze bibliotheek is ondergebracht bij de Hogeschool van Amsterdam en bevat momenteel zoâ&#x20AC;&#x2122;n 4000 titels. De oudste druk stamt uit 1797. De stichting wil

Daarnaast biedt de stichting studenten aan de opleidingen fysiotherapie de mogelijkheid voor, en begeleiding bij, het schrijven van een historische scriptie. De SGF probeert al enige tijd om geschiedenis van de fysiotherapie weer als vak op te laten nemen in het curriculum van de opleiding tot fysiotherapeut. Bovendien stimuleert de stichting de historische interesse in de fysiotherapie op verschillende manieren, zowel binnen de beroepsgroep als daarbuiten. Buiten tekst- en beeldmateriaal verzamelt de SGF ook oude fysiotherapeutische apparatuur. Sommige van deze apparaten zouden moderne patiĂŤnten (en ook fysiotherapeuten) grote schrik aanjagen.

1.3.

Een collectie van duizenden boeken over fysiotherapie in de historische bibliotheek van het SGF in Amsterdam. (Bron: SGF)

Waarom geschiedenis?

Waarom nu de geschiedenis van de fysiotherapie? De herhaalde oproep tot het schrijven van de geschiedenis van het vakgebied laat zien dat er meer achter zit dan alleen het bevredigen van een historische interesse. Studie van de geschiedenis geeft inzicht in de manier waarop de hedendaagse situatie tot stand is gekomen. Zaken

die we als vanzelfsprekend beschouwen, zijn voorafgegaan door jaren van strubbelingen of door toevalligheden tot stand gekomen. Door de geschiedenis van het vakgebied te bestuderen, krijgen we in beeld hoe processen en ontwikkelingen zijn verlopen. We zien niet alleen het resultaat, maar ook de weg ernaartoe. Door het reisverslag van ‘de fysiotherapeut’ op te tekenen, helpen we onszelf het vakgebied met zijn problemen en resultaten beter te plaatsen. Elementen van de fysiotherapeutische behandelwijze bestaan al duizenden jaren. Er zijn vaak conflicten geweest tussen deze behandelwijzen en die van andere genezers. Tot diep in de twintigste eeuw is de fysiotherapie verstrengeld in een worsteling met andere genezers en artsen, maar ook met maatschappelijke en politieke organen en ontwikkelingen. Fysiotherapie is naast een medisch fenomeen ook een sociale, economische en politieke actor geworden. In dit proces is het schrijven van de geschiedenis van het vakgebied ook een emancipatoire handeling. Door het verleden van zowel de eigen successen als het eigen falen op al deze terreinen in kaart te brengen, ontwikkelt de fysiotherapie naast haar wetenschappelijke zelfreflectie ook een historische zelfreflectie. Dit sterkt het vakgebied in zijn pogingen zich in de toekomst nog beter te profileren. Zoals een jongvolwassene aan het begin van zijn carrière op zijn opvoeding en ontwikkeling terugblikt, zo is nu de beurt aan de fysiotherapie zich van haar levensloop rekenschap te geven.

J.G. Metzger was één van de grondleggers van de fysiotherapie in Nederland. (Bron: Zeeuws Archief / KZGW)

Meer weten?

•

Bezoek de website van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF): www.sgfinfo.nl

Een pagina uit het Handboek Heilgymnastiek en Massage uit 1969.

DE WET OP DE PARAMEDISCHE BEROEPEN EN HET FYSIOTHERAPEUTENBESLUIT

n 1889, op 1 september, werd de voorloper van de KNGF opgericht, het Nederlands Genootschap voor Heilgymnastiek en Massage. In 1942 werd de beroepsgroep wettelijk erkend. Belangrijke mijlpalen voor de fysiotherapie. Een groot aantal ontwikkelingen droeg bij aan de vorming van de fysiotherapie in de afgelopen anderhalve eeuw. Wat begon met een groep heilgymnasten die lang werd ingedeeld bij de kwakzalvers, groeide uit tot een volwassen, maatschappelijk geaccepteerde medische beroepsgroep. Een groep waartoe men zich wendt met problemen op het gebied van bewegen en het bewegingsapparaat.

In 1889, op 1 september, werd de voorloper van de KNGF opgericht, het Nederlands Genootschap voor Heilgymnastiek en Massage. In 1942 werd de beroepsgroep wettelijk erkend. Belangrijke mijlpalen voor de fysiotherapie. Een groot aantal ontwikkelingen droeg bij aan de vorming van de fysiotherapie in de afgelopen anderhalve eeuw. Wat begon met een groep heilgymnasten die lang werd ingedeeld bij de kwakzalvers, groeide uit tot een volwassen, maatschappelijk geaccepteerde medische beroepsgroep. Een groep waartoe men zich wendt met problemen op het gebied van bewegen en het bewegingsapparaat. Het jaar 1965 als startpunt voor dit boek is niet zomaar gekozen. Het Genootschap, als representant van de fysiotherapeuten en voorheen ook de heilgymnasten-masseurs, heeft de afgelopen eeuw gewerkt aan de vormgeving van een professionele beroepsgroep. Er werd een goede manier gezocht om de toelating tot de beroepsgroep te reguleren, er werd gestreefd naar een effectieve beheersing van het beroepsgedrag, er werden normen opgesteld voor de beroepsuitoefening en regels over de onderlinge concurrentie en er werd een beroepsethiek opgesteld. Dit vertaalde zich in een enorme vakinhoudelijke

ontwikkeling, de oprichting van een beroepsopleiding en de uitbouw van een beroepsorganisatie. De fysiotherapie ontwikkelde zich van een ‘vriendenkring’ tot een vooraanstaande paramedische beroepsgroep. In deze lange ontwikkeling vormt het jaar 1965 een belangrijk knooppunt.

In het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 wordt het vakgebied als volgt gedefinieerd: ‘Het beroepsmatig ingevolge verwijzing door een praktijk uitoefenende geneeskundige toepassen van een of meer van de volgende vormen van therapie: bewegingstherapie, massagetherapie en fysische therapie in engere zin. Fysiotherapeutenbesluit van 1965, Bron: Staatsblad 52, 1965

Eigenlijk is er sprake van een tweeluik, de jaren 1963 en 1965, met het zwaartepunt op het laatste jaar. In 1963 werd de Wet op de Paramedische beroepen uitgevaardigd en in 1965 het Fysiotherapeutenbesluit. Met de Wet op de Paramedische Beroepen kwam een einde aan het exclusiviteitsrecht van artsen op medisch gebied. Voor het eerst werden paramedische professies wettelijk erkend en onderdeel van het geheel aan medische zorg, hoewel natuurlijk onder strikte

voorwaarden. Met dit besluit was voor het eerst de opleiding tot fysiotherapeut verplicht voor de uitoefening van het vak. Vier jaar later studeerden als gevolg van dit besluit de eerste fysiotherapeuten af. In het Fysiotherapeutenbesluit werd de fysiotherapie maar zeer oppervlakkig gedefinieerd (zie kader pagina 31). Als gevolg hiervan is er binnen de fysiotherapie altijd ruimte geweest voor discussie over de exacte invulling van het vak. Met het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 werd naast de vereiste vooropleiding nog een aantal andere belangrijke zaken geregeld, waaronder een beroepsopleiding, de verhouding tussen fysiotherapeut en arts, de titel ‘fysiotherapeut’ en beschermde beroepswerkzaamheden.

De magnetiseur als kwakzalver afgebeeld. (Bron: 100 jaar fysiotherapie in Nederland)

De titel heilgymnast-masseur werd vervangen door de titel fysiotherapeut, omdat de oude titel de inhoud van het beroep niet langer dekte. Vooral de fysische therapie werd steeds belangrijker en in het Fysiotherapeutenbesluit werd ze opgenomen als integraal onderdeel van de opleiding. Voortaan mocht iedereen die deze opleiding afrondde zich fysiotherapeut noemen. In het besluit werd bepaald dat deze fysiotherapeuten een aantal beschermde beroepswerkzaamheden hadden: oefentherapie, massage en fysische therapie in engere zin. De Wet op de Paramedische Beroepen, waarbinnen de fysiotherapie werd geregeld met het Fysiotherapeutenbesluit, kende een systeem van beroepsbescherming. Later, met de invoering van de Wet BIG in 1993, werd dit vervangen door een systeem van titelbescherming. De fysiotherapeut bleef een ondergeschikte rol houden ten opzichte van de artsen. In het Fysiotherapeutenbesluit werd vastgelegd dat de arts de fysiotherapeut een schriftelijke opdracht moest geven, hoewel deze niet ook de toe te passen behandeling hoefde te omschrijven. De ziekenfondsen vergoedden therapeutische hulp alleen wanneer de arts een schriftelijke opdracht verstrekte. Daarnaast had het Fysiotherapeutenbesluit nog een ander belangrijk gevolg: de fysiotherapeuten vormden de eerste paramedische beroepsgroep die in de Wet op de Paramedische Beroepen werd geregeld. Het grote belang voor de fysiotherapie was dat alleen een wettelijk erkend paramedisch beroep contracten mocht afsluiten met de ziekenfondsen, een essentiële voorwaarde om tot een

goede financiële regeling te komen. Echter, de fysiotherapie kwam nog vaak in conflict met de ziekenfondsen en zorgverzekeraars. Behalve de aanpassing van het Fysiotherapeutenbesluit in 1977 werden begin jaren zeventig nog twee belangrijke besluiten genomen.

niet goed te functioneren. Met het besluit van 1977 werd dit pas echt goed aangepakt. Het belang van het Fysiotherapeutenbesluit moge duidelijk zijn. Niet alleen verkreeg het beroep van fysiotherapeut er de titel mee waaronder wij het ook nu nog kennen, in essentie werd de basis voor een professionele beroepsgroep gelegd. Het Fysiotherapeutenbesluit is dan ook meerdere malen aangepast of aangevuld en werd in 1977 zelfs geheel herzien.

2.1.

Vanaf 1970 worden minimumeisen gesteld aan de praktijkruimte van de fysiotherapeut.

1970: Het Besluit Inrichtingseisen Fysiotherapie Met dit besluit werden minimumeisen gesteld aan de praktijkinrichting van een fysiotherapeut, bijvoorbeeld met betrekking tot verplicht aanwezige apparatuur. 1973: Fysiotherapeutenbesluit Met dit besluit werden aanvullende eisen gesteld aan opleiding en examen van fysiotherapeuten. Met het fysiotherapeutenbesluit van 1965 werd met betrekking tot de opleiding voortgebouwd op de bestaande situatie. In de praktijk bleek dit

Fysiotherapeutenbesluit 1977

‘Een nieuw besluit, nieuw begin’, zo kenschetst het redactioneel commentaar van het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie in het septembernummer van 1977 het nieuwe Fysiotherapeutenbesluit. Dit geeft aan dat het Fysiotherapeutenbesluit werd gezien als een scharnierpunt. Een flink aantal punten waar het Genootschap zich de voorgaande decennia hard voor had gemaakt, werd in dit besluit verwezenlijkt. De rol van de fysiotherapeut in de gezondheidszorg werd een stuk duidelijker vanwege de betere omschrijving van zijn bevoegdheden in de beroepsomschrijving fysiotherapie.

2.2.

Van Volksgezondheid naar Onderwijs en Wetenschappen

Een essentieel punt betrof de opleiding. De opleiding tot fysiotherapeut was altijd ondergebracht bij het ministerie van Volksgezondheid. In 1975 werd (de subsidiëring van) de opleiding overgedragen aan het ministerie van Onderwijs

en Wetenschappen, met alle bijkomende rechten en plichten. Dit leverde een dilemma op: de beroepsgroep was blij met de officiële erkenning van haar opleiding, maar tegelijkertijd ook bang haar invloed op de opleiding grotendeels te verliezen nu zij was overgegaan in de handen van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. Dit werd als volgt opgelost: met het nieuwe Fysiotherapeutenbesluit werd geregeld dat de beroepsgroep en de Vereniging van Opleidingsinstituten voor Fysiotherapie leden kregen in een nieuw te vormen college van advies. Op 13 oktober 1965 werd dit College van Advies inzake het beroep van fysiotherapeut ingesteld door de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Daarin hadden door de minister benoemde vertegenwoordigers van het NGF, de KNMG, de gezamenlijke opleidingen fysiotherapie en ambtenaren van het ministerie zitting. Het college werd voorgezeten door dr. P.H. van Setten, orthopedisch chirurg.

2.3.

Toenemende verantwoordelijkheid: van ‘in opdracht’ naar ‘ingevolge verwijzing’

Daarnaast deed zich een aantal maatschappelijke en beroepsinhoudelijke veranderingen voor die problemen met de bestaande regelingen aan het licht brachten. Redenen genoeg om de regelingen uit de oude fysiotherapeutenbesluiten te herzien. Ten eerste bleek dat de verhouding tussen de fysiotherapeut en de arts onduidelijk was. De strenge hiërarchie van het in opdracht van een arts werken werd in het Fysiotherapeutenbesluit van 1977 dan ook vervangen door de

Een advertentie van kortegolfapparatuur uit 1970.

‘verwijzing’. Dit was een ingrijpende verandering. De fysiotherapeut krijgt hiermee een eigen verantwoordelijkheid, hij is niet langer slechts de assistent van de arts. Wel blijft de arts óók verantwoordelijk, bijvoorbeeld voor zijn besluit van doorverwijzing naar de fysiotherapeut.

Fysiotherapiebehandeling nagebootst tijdens een open dag van fysiotherapeuten, eind jaren ‘80.

Een tweede probleem betrof de wens van een eigen tuchtrecht. In de Wet op de Paramedische Beroepen werd de mogelijkheid van een eigen tuchtrecht geopperd. Het Genootschap diende hiertoe een verzoek in bij minister van Volksgezondheid mevrouw Vorrink (PvdA). De minister was echter van mening dat het beter zou zijn een uniform tuchtrecht voor de hele medische sector te hebben. Ze wilde de fysiotherapeuten bij dit tuchtrecht onderbrengen. Hoewel vanuit de beroepsgroep dus een begin werd gemaakt met het tuchtrecht, in de vorm van een verzoek aan de landelijke politiek, werd in het besluit van 1977 voorlopig nog niets geregeld.

In de jaren erna speelde de kwestie weer op en in de totstandkoming van de Wet BIG speelde ze een belangrijke rol.

Meer weten? • • • • • •

Wet op de Paramedische Beroepen Staatsblad 113, 21 maart 1963 Fysiotherapeutenbesluit Staatsblad 52, 11 februari 1965 Besluit Inrichtingseisen Fysiotherapie Staatsblad 287, 27 april 1970 Wijziging Besluit Inrichtingseisen Fysiotherapie Staatsblad 145, 6 maart 1973 Fysiotherapeutenbesluit Staatsblad 431, 1 juli 1977 Wet op het voortgezet onderwijs Staatsblad 40,1963

Kwakzalver Van Dyk prijst zijn ‘geneeskrachtige’ waar aan op straat in Amsterdam, 1953. (Bron: Spaarnestad Photo)

3. DE ONTWIKKELING VAN HET WETTELIJK KADER – VAN WUG NAAR BIG

e komst van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) is een van de meest invloedrijke gebeurtenissen uit de geschiedenis van de moderne fysiotherapie. De wet betekende het einde van een tijdperk dat begonnen was in 1865. Sinds dat jaar zocht de fysiotherapie haar weg tussen twee sporen in: het spoor van de geneeskunde en het spoor van de aanverwante medische beroepen. In 1986 kwamen beide sporen samen in het wetsvoorstel BIG. In december 1993 werd de Wet BIG daadwerkelijk geëffectueerd.

3.1.

Een stukje voorgeschiedenis: verboden terrein voor onbevoegden

Zonder een blik op de wat minder recente geschiedenis valt het belang van de Wet BIG haast niet te begrijpen. In 1865 werd de Wet regelende de Uitoefening van de Geneeskunst (WUG) uitgevaardigd. Met die wet werd de geneeskunst tot verboden terrein verklaard voor onbevoegden. Het doel van deze wet was de ‘kwakzalverij’ tegengaan. In de praktijk betekende dit dat de alleenheerschappij op medisch gebied werd gegeven aan de geneeskunde, bestaande uit tot arts opgeleiden en verpleegkundigen. Deze monopoliepositie werd vervolgens meer en meer aangevallen door reeds bestaande en later opkomende aanverwante medische beroepen. Naast de strijd tussen artsen en ‘kwakzalvers’ speelde ook een machtsstrijd tussen deze twee groepen aan de ene kant en de overheid aan de andere. In de WUG van 1865 werd vastgelegd dat het toezicht een overheidstaak was. De bevoegdheid tot uitoefening van de geneeskunde werd geregeld via een universitaire opleiding. Zo werd het terrein van de geneeskunde radicaal afgebakend van dat van de niet-geneeskundige. De wetten van 1865 werkten echter niet bevredigend:

de onbevoegde uitoefening van de geneeskunst nam toe, overtreders werden zelden bestraft en de overheid kreeg het gevoel dat zij het de zieke onmogelijk maakte genezing te zoeken waar hij die meende te kunnen vinden.

Samuël van Houten was er medeverantwoordelijk voor dat de geneeskunde deels toegankelijk werd voor ‘onofficiële’ geneeskundigen. (Bron: archief Tweede Kamer)

Aan het begin van de 20e eeuw ontstond de gedachte dat als de kwakzalverij niet uitgebannen kon worden, dan maar haar schadelijke gevolgen beperkt moesten worden. In 1917 wordt een aantal commissies ingesteld om de problematiek nog eens te bestuderen. Eén hiervan moet genoemd worden, omdat de ideeën die uit deze commissie voortkomen in de gehele verdere geschiede-

nis van de fysiotherapie terug zullen komen: de staatscommissie-Van Houten genoemd naar haar voorzitter Samuel van Houten (van het bekende ‘kinderwetje van Van Houten’ uit 1874). Deze commissie moest onderzoeken ‘hoe de wettelijke bepalingen betreffende de uitoefening van de geneeskunst zouden moeten luiden, indien de bevoegdheid tot het uitoefenen van die kunst niet meer afhankelijk werd gesteld van het bezit van het getuigschrift van een met goed gevolg afgelegd artsexamen.’ Kortom: hoe zou de wet eruit moeten zien wanneer onbevoegden toegang werd gegeven tot de geneeskunst? De commissie komt tot de conclusie dat de geneeskunst óók voor onbevoegden opengesteld moet worden, maar met uitzondering van enkele medische verrichtingen. Het verbod blijft dan alleen nog bestaan voor die verrichtingen waarvoor een specifieke vaardigheid of kennis nodig is, bijvoorbeeld het toedienen van injecties. Verder was de commissie van mening dat iedere onbevoegde die de geneeskunst wilde gaan uitoefenen zich zou moeten registreren bij de inspecteur van de gezondheidszorg in zijn of haar omgeving. In dit door de staatscommissie-Van Houten voorgestane stelsel zou het terrein van de geneeskunst voor iedereen opengesteld worden. De vooruitstrevende ideeën van de commissieVan Houten zien echter nooit het daglicht. In een politiek steekspel rondom de invoering van een aantal medische wetten (waaronder de Ziektewet en de wettelijke regeling van het ziekenfondswezen) zetten de artsen de toenmalige katholieke minister mr. P.J.M. Aalberse voor het blok: wil hij dat zij hem steunen, dan moet hij de plan-

Behandeling kortegolf begin jaren ‘60. (Bron: Spaarnestad Photo)

nen van de commissie-Van Houten in de ijskast zetten. Dat gebeurt dan ook; de minister kan het zich niet veroorloven de artsen tegen zich in het harnas te jagen. Pas na de Tweede Wereldoorlog verandert er weer veel op het gebied van de medische wetgeving. In de jaren na de oorlog is overtreding van de Wet regelende de Uitoefening van de Geneeskunst schering en inslag: er is nauwelijks handhaving en onbevoegden kunnen vrijelijk hun gang gaan. In 1950 wordt dan een nieuw onderscheid ingevoerd: dat tussen ‘kwakzalvers’ en ‘alternatieve genezers’. Het idee is dat die laatste groep wel enige vrijheid gegund mag worden op het terrein van de geneeskunst. In dat jaar werd de kwestie zeer actueel vanwege het proces tegen de magnetiseur Lemmen. De rechter sprak hem vrij van kwakzalverij omdat hij niet kon oordelen ‘als de wetgever geen duidelijke wetgeving invoert’.

Piet Muntendam, voorzitter van de Commissie Muntendam. (Bron: SpaarnestadPhoto)

De regering gelast wederom een kritisch wetenschappelijk onderzoek naar de vraag 贸f en zo ja welke maatregelen getroffen moeten worden om onbevoegden een zekere mate van vrijheid van behandeling te geven. De resultaten van dit onderzoek zijn echter dubbelzinnig.

3.2.

Maatschappelijke druk

Ondertussen loopt de maatschappelijke druk om onbevoegden toegang te geven tot het terrein van de geneeskunde op. De leidende gedachte is dat de pati毛nt vrij moet zijn genezing te zoeken waar hij die denkt te vinden. Het is begin jaren zestig en de individualisering van de maatschap-

pij begint op gang te komen. Burgers worden mondiger en zijn er minder en minder van gediend dat de overheid hen bevoogdt. Ook justitie oefent onverminderd druk uit om tot nieuwe wetgeving te komen, ondertussen dreigend refererend aan de zaak Lemmen. Opnieuw wordt een werkgroep ingesteld: de interdepartementale werkgroep-Muntendam, onder voorzitterschap van de directeur-generaal van Volksgezondheid Piet Muntendam (PvdA). De werkgroep-Muntendam kreeg de taak om een wetsvoorstel te ontwikkelen dat een aanvaardbare vorm van behandelvrijheid mogelijk maakte. De werkgroep kwam al gauw tot de conclusie dat het afschaffen van het artsenmonopolie en

een geheel vrije toegang tot het terrein van de geneeskunde niet haalbaar waren. De werkgroep overwoog vervolgens om slechts bepaalde groepen behandelvrijheid toe te staan. Deze optie werd al snel weer van tafel geveegd: het zou niet mogelijk zijn objectieve wetenschappelijke criteria op te stellen om onderscheid te maken tussen toelaatbare en niet-toelaatbare groepen. De werkgroep concludeerde dat er slechts één keuze overbleef: die tussen een positief of een negatief stelsel. In een positief stelsel wordt vastgelegd wat mag; in een negatief stelsel wat niet mag. Muntendam adviseerde het negatieve stelsel. Ten eerste zou het positieve stelsel minder snel aanvaard worden door tegenstanders van behandelvrijheid, omdat dit een zekere erkenning van onbevoegde genezers betekende. Ten tweede was de overheid niet overtuigd van de bekwaamheid van onbevoegden, want daarvoor waren immers geen criteria op te stellen! Het voorstel van de werkgroep-Muntendam was dan een mooi compromis: het betekende dat de monopoliepositie van de arts behouden bleef, maar beperkt werd tot een kleiner deel van het terrein van de geneeskunst. Voor het overige deel werd behandelvrijheid ingevoerd. Eindelijk leek het te komen tot een wettelijke regeling omtrent de onbevoegde beoefenaars van de geneeskunst, maar de artsenorganisatie (KNMG) wijst alle voorstellen van de werkgroep van de hand. De minister durft de confrontatie niet aan en de voorstellen van de werkgroepMuntendam verdwijnen ongepubliceerd in de archieven. De maatschappelijke druk blijft echter

Een ‘voorbehouden handeling’ is bijvoorbeeld de injectie. (Bron: 100 jaar fysiotherapie in Nederland)

onverminderd bestaan. Op 11 augustus 1965 wordt de commissie-Peters ingesteld. Deze commissie krijgt min of meer dezelfde taakstelling mee als de commissie-Van Houten uit 1917. De commissie-Peters vindt dat onbevoegden alleen dan op beperkte schaal de geneeskunst mogen uitoefenen wanneer ‘hun medische kennis en vaardigheid aan de hand van geijkte methoden zou kunnen worden vastgesteld’, iets dat al vaker onmogelijk was gebleken. De commissie concludeert dan ook dat het niet aanvaardbaar is om onbevoegden toe te laten op het terrein van de geneeskunst. Gelukkig laat de commissie het hier niet bij zitten; zij erkent dat het maatschappelijke probleem hier niet mee is opgelost en wijst op de paradoxale verhouding tussen twee bestaande uitgangspunten. Enerzijds het streven naar keuzevrijheid van de patiënt, anderzijds het handhaven van het artsenmonopolie. De

commissie wil aan beide uitgangspunten vasthouden en biedt een compromis. De taak van de overheid is het bestrijden van de onbevoegde uitoefening, maar wanneer de wet op dit gebied niet wordt gehandhaafd vervaagt het normbesef. Aangezien het publiek al lang gebruik maakt van de onbevoegden, deze onbevoegden niet of nauwelijks worden vervolgd, men de keuzevrijheid van de patiënt belangrijk vindt en bevoogding door de overheid steeds minder wordt gewaardeerd, oppert de commissie het volgende: de overheid dient te accepteren dat mensen vrijwillig een risico willen lopen. Tot bestraffing moet pas worden overgegaan als de behandeling duidelijk gevaarlijk is voor het leven van de patiënt. De commissie handhaaft dus de situatie waarin alleen de opleiding tot arts toegang geeft tot de geneeskunde. De onbevoegde uitoefening blijft strafbaar als deze het verlenen van ‘normale’ medische hulp belemmert.

3.3.

A de Wit, de eerste inspecteur op het gebied van fysiotherapie.

Individuele gezondheidszorg

Ondertussen heeft de overheid alweer een nieuwe commissie ingesteld, de staatscommissie-De Vreeze. Deze commissie moet de grondslagen van de medische wetten, daterend uit 1865, gaan onderzoeken. In 1969, de commissie is dan ruim anderhalf jaar aan het werk, verschijnen in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie de voorlopige conclusies van de commissie. De commissie overweegt een stelsel van titelbescherming, in plaats van het stelsel van beroepsbescherming uit de bestaande wetgeving. Titelbescherming neemt de moeilijkheid van het exact omschrijven van het beroep weg.

De uitoefening van het beroep is dan vrij, maar het recht van het voeren van een titel (en daarmee het recht het niet nader omschreven beroep uit te oefenen) wordt dan slechts toegekend aan hen die aan specifieke eisen voldoen. Daarnaast overweegt de commissie de invoering van tuchtrecht voor de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg. In juni 1973 verschijnen de definitieve conclusies. De Vreeze introduceerde een nieuwe term die een belangrijke rol is gaan spelen in de medische wetgeving: de individuele gezondheidszorg. Het gaat voortaan om de zorg voor de individuele patiënt in de brede zin. Dat

houdt in: niet alleen de curatieve zorg, maar ook alle activiteiten gericht op het voorkomen van bedreiging of aantasting van de gezondheid. In 1979 dringt de komst van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg zich op. De inspecteur van de Volksgezondheid ten behoeve van de paramedische beroepen, A. De Wit, laat de term individuele gezondheidszorg vallen tijdens een toespraak aan de Academie Leffelaar, een opleiding in Amsterdam. Met de Wet BIG vervalt de beroepsbescherming en wordt slechts de titelbescherming gehandhaafd. Dat zou betekenen dat iedereen fysiotherapeutische handelingen mag verrichten, iets wat met de Wet op de Paramedische Beroepen en het Fysiotherapeutenbesluit juist was verboden. Wel mag dan de titel â&#x20AC;&#x2DC;fysiotherapeutâ&#x20AC;&#x2122; alleen gevoerd worden door iemand die een erkende opleiding heeft gevolgd. Het voeren van de titel dient dan als kwaliteitsgarantie.

3.4.

Het wetsvoorstel BIG

Op 16 mei 1986 resulteert het werk van de vele commissies, en in het bijzonder de commissieDe Vreeze, in het indienen van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)

bij de Tweede Kamer. De Wet BIG was het resultaat van een discussie die, maatschappelijk en in tal van werkgroepen en commissies, al meer dan een halve eeuw werd gevoerd. In de wet werd een drietal zaken samengetrokken: verouderde wetgeving wordt vernieuwd en aangesloten op de veranderde maatschappij, handhaving van de regelingen wordt beter mogelijk en er wordt een overkoepelend systeem aangebracht in de wetgeving door een uniforme regeling voor alle beroepen in de individuele gezondheidszorg. De Wet BIG betekende dat de geneeskunde, onder specifieke voorwaarden, niet langer verboden terrein voor onbevoegden was. De wet legt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening primair bij de beroepsgroep zelf. Daarnaast benadrukt het de eigen verantwoordelijkheid van de burger. In tegenstelling tot vroeger heeft de overheid alleen nog de eindverantwoordelijkheid. Die eindverantwoordelijkheid geeft de overheid vorm in het scheppen van kaders of voorwaarden. In het wetsvoorstel BIG zijn die onder meer terug te vinden in de vorm van kwaliteitseisen voor de behandeling. Ook worden er richtlijnen gegeven voor het beheer van patiĂŤntgegevens. De overheid bepaalt verder dat indien een beroepsgroep zelf te weinig eisen stelt voor de kwaliteit van behandeling zij daar zelf toe over mag gaan.

Behandeling met het Zanderapparaat

1889: Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland 1965: Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (NGF) 1989: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

VAN BROEDERMOORD TOT EEN STABIEL GEZIN: DE BEROEPSORGANISATIE

et KNGF is de overkoepelende vereniging voor alle fysiotherapeuten in Nederland. De vereniging behartigt de belangen van ruim 23.000 fysiotherapeuten op beroepsinhoudelijk, economisch en sociaal-maatschappelijk gebied. De voornaamste zorg van het Genootschap is de voorwaarden te creëren voor een kwalitatief hoogwaardige en toegankelijke fysiotherapeutische zorg. Het KNGF is meestal in staat gebleken de eenheid binnen het vakgebied te bewaren, zelfs in tijden van de grootste problemen en conflicten, zoals de bijna-broedermoord binnen de gelederen van de vrijgevestigden in de jaren zeventig of de hevige onenigheid over de pensioenen.

4.1.

De roerige jaren zeventig

In de jaren zeventig rommelde het binnen de beroepsgroep. Fysiotherapeuten stonden onder grote druk vanwege bezuinigingen in de gezondheidszorg. Ziekenfondsen probeerden artsen minder verwijzingen naar fysiotherapeuten te laten uitschrijven. Er waren voortdurend conflicten over de honorering van fysiotherapeutische arbeid: vooral de fysiotherapeuten in dienstverband werden veelal onderbetaald. Daarnaast raakte de beroepsgroep verdeeld: fysiotherapeuten werkten op steeds meer verschillende plaatsen en binnen verschillende instellingen, wat soms voor tegengestelde belangen binnen de beroepsgroep zorgde. Voor velen was vrije vestiging, het voeren van een eigen praktijk buiten de zorginstellingen, een ideaalbeeld, een avontuur dat ze maar al te graag aangingen. In de ogen van velen werd dit avontuur hen afgenomen toen hen een verplicht pensioen werd opgelegd. Dat werd door de vrijberoepsbeoefenaren gezien als een aantasting van hun economische onafhankelijkheid. De ‘pensioenkwestie’ zou een grote splijtzwam blijken.

4.1.1. Vereniging Hoofden / Leidinggevenden Fysiotherapie Al vanaf 1970 worden belangen van de intramuraal werkende fysiotherapeuten (werkzaam binnen zorginstellingen) behartigd door een zelfstandige en onafhankelijke organisatie: de Vereniging Hoofden Fysiotherapie (VHF). Fysiotherapeuten die leiding gaven aan afdelingen fysiotherapie binnen instellingen in de gezondheidszorg verenigden zich in de tweede helft van de jaren zestig om inhoudelijke, organisatorische en economische problemen aan te pakken. In de jaren negentig bleek dat de rol van afdelingshoofd sterk veranderd was en steeds vaker ingenomen werd door niet-fysiotherapeuten en niet-medisch geschoolden. In 2000 werd de vereniging voor deze nieuwe soort leidinggevenden opengesteld. De statuten werden aangepast en de naam werd veranderd in Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie (VLF).

4.2.

Sociaaleconomische belangen en beroepsgroep in beroering

In 1974 werd de oprichting van een Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (NVVF) aangekondigd door een groep fysiotherapeuten die zich niet goed vertegenwoordigd voelde door het Genootschap. Vooral over de verdiensten van een vrijgevestigde fysiotherapeut verschilden de partijen van mening. Voor het bestuur van het Genootschap kwam de oprichting van de NVVF als een grote verrassing. De NVVF gaf aan geen alternatieve vereniging te zijn, maar een vereniging voor vrijgevestigde fysiotherapeuten die lid waren van het Genootschap. Toch rezen bij het bestuur van het Genootschap grote twijfels over de intenties van de NVVF. Het bestuur van het Genootschap schreef een open brief aan het bestuur van de NVVF, waarin deze ervan wordt beschuldigd verdeeldheid te zaaien

Fysiotherapeuten en heilgymnasten waren steeds vaker werkzaam binnen ziekenhuizen, verpleeghuizen en revalidatieklinieken.

binnen de beroepsgroep. Het duurde niet lang of de beschuldigingen vlogen over en weer, en de verhoudingen raakten ernstig vertroebeld. In november 1975 deelde het bestuur van het Genootschap mee dat ze genoeg had van de niet-constructieve houding van de NVVF en ze de contacten verbrak.

4.2.1. Pensioenkwestie In de jaren zestig bleek dat het voor veel vrijgevestigde fysiotherapeuten lastig was individueel een fatsoenlijke oudedagsvoorziening op te bouwen. Het Genootschap heeft onder meer als doelstelling zich te bekommeren om de sociale belangen van zijn leden. Uit een enquĂŞte bleek dat het merendeel van de leden een collectieve pensioenregeling toe zou juichen. Sinds 1968 was een drietal commissies bezig met de pensioenregeling voor fysiotherapeuten. Zo werd een pensioencommissie ingesteld, die de taak had een pensioenreglement te ontwerpen. In 1967 had het Genootschap al met de ziekenfondsen afgesproken dat zij, met ingang van 1968, ongeveer 8 procent van de door fysiotherapeuten te declareren bedragen in een stichting zou storten. Deze stortingen zouden dan uiteindelijk worden aangewend voor een pensioenregeling. In 1970 werd daadwerkelijk aangevangen met het regelen van de oudedagsvoorziening. Er werd een Stichting voorlopig beheer van pensioengelden voor fysiotherapeuten opgericht, bestuurd door leden van de ziekenfondsorganisaties (de heren HougĂŠe, Landheer jr. en Polderman) en het Genootschap (de heren Berrens, Spit en Rijnvis). Vanaf 1970 werd een percentage van

de vergoedingen voor massage, oefentherapie en fysiotechnische applicaties als pensioengeld gereserveerd. Vervolgens werd in 1973 een verplichtstelling aangevraagd bij het ministerie van Sociale Zaken. Die kwam er met ingang van 1 januari 1975. Tot diep in 1977 verzette de NVVF zich tegen deze verplichtstelling van de pensioenregeling, totdat de vereniging op 3 september besluit haar bezwaren tegen verplichtstelling in te trekken. Per 1 april 1978 ging de volledige beroepspensioenregeling van start. Daarmee was het pleit beslecht, hoewel het nog jaren duurde voordat de ontevredenheid afnam.

4.3.

Herstructurering 1976

In 1976 werd het Genootschap ‘geherstructureerd’. De in 1974 opgerichte belangenvereniging voor vrijgevestigde fysiotherapeuten, de NVVF, ging zelfstandig verder. Naast de NVVF ontstond in 1976 een tweede vereniging voor vrijgevestigden, de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (LVVF). Dit werd de sociaaleconomische belangenvereniging voor vrijgevestigden die tevens lid waren van het NGF. Voor de fysiotherapeuten in dienstverband werd eveneens een sociaaleconomische belangenvereniging opgericht: de Landelijke Vereniging van Fysiotherapeuten in Dienstverband (LVFD). Deze organisatie onderhield de contacten met overheidsinstanties en zorginstellingen en onderhandelde voor de dienstverbanders over bijvoorbeeld de cao en de pensioenvoorzieningen. De beroepsinhoudelijke belangenbehartiging van de beroepsgroep lag vanaf 1976 specifiek bij het NGF, dat als ‘koepelorganisatie’ ging functioneren

LVVF kwam op voor vrijgevestigde fysiotherapeuten in de felle ziekenfondsdiscussie die woedde vanaf de jaren ‘60.

Naast de spanningen die de pensioenen beloningsconflicten met zich meebrachten was het Genootschap verwikkeld in een interne herstructureringsperiode. De oprichting van de NVVF speelde daarbij een grote rol. Er werden voorbereidingen getroffen voor de oprichting van een vereniging voor fysiotherapeuten in dienstverband en een vereniging voor fysiotherapiestudenten. De fysiotherapeut in dienstverband was een relatief nieuw verschijnsel. Voor de oorlog kwam dit nauwelijks voor. Pas in het begin van de jaren zestig, toen de heilgymnastiek de zweem van alternatieve geneeskunde die haar zo lang had omringd begon kwijt te raken, haakte de beroepsgroep in op nieuwe ontwikkelingen in de zorg. Fysiotherapeuten en heilgymnasten gingen werken in zieken- en verpleeghuizen en revalidatieklinieken (deze laatste waren in veel landen opgekomen als gevolg van de Tweede Wereldoorlog).

voor zijn regionale afdelingen, de Wetenschappelijke Raad, de diverse werkgroepen, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in Verpleeghuizen (NVFV), de Vereniging van Multidisciplinair Samenwerkende Fysiotherapeuten (VMSF), de Landelijke Vereniging voor Fysiotherapeuten in Dienstverband (LVFD), de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (LVVF) en de Landelijke Vereniging van Studenten Fysiotherapie (LVSF). De LVVF en de LVSF werden voor deze herstructurering opgericht. De eerste vergadering van de LVVF was direct een historisch evenement. Ongelukkigerwijs moesten de leden direct beslissen over de zeer heikele kwestie van de ziekenfondshonorering, terwijl hierover onder de vrijgevestigden al tijden ongenoegen heerste. De gemoederen liepen hoog op en na afloop van de vergadering wilden sommigen het debat elders voortzetten. De meerder-

Stemming op de ledenvergadering van het LVVF.

Spotprent uit vakblad FysioVisie over het BVG-conflict (1985).

heid van de aanwezigen wilden echter stemmen over een motie die eerder die dag was ingebracht door Henny Spit. Terwijl de schoonmakers al aan de slag gingen, werden de stemmen geteld. De motie-Spit bleek met grote meerderheid te zijn aangenomen. Behalve conflicten brachten de jaren zeventig ook positieve ontwikkelingen. Zo werd er in december 1972 een conceptberoepsethiek gepresenteerd. Daarmee maakte het Genootschap zijn houding jegens mens en maatschappij duidelijk. De intentie was om deze ethiek te laten dienen als de basis voor het reeds aangevraagde tuchtrecht. De LVFD heeft zich al vanaf haar oprichting in de jaren zeventig beziggehouden met het ontwikkelen van een beroepsbeeld. Dat beroepsbeeld, in de vorm van een beroepsprofiel, werd uiteindelijk voor het eerst geformuleerd in 1985.

4.4.

Conflicten tussen praktijkhouders en medewerkers en BVG-problematiek

Medio jaren tachtig komt het nogmaals tot een conflict binnen de beroepsgroep. Veel fysiotherapeuten zagen zichzelf als vrije ondernemers, met alle voor- en nadelen van dien. Een vrijgevestigde fysiotherapeut droeg geen premies af en viel onder een gunstig belastingregime. Daar stond tegenover dat hij geen aanspraak kon maken op een werkeloosheidsuitkering. Er waren vrijgevestigden met een eigen praktijk, de praktijkhouders, en vrijgevestigden die op notabasis in de praktijk van een ander werkten. Deze laatsten droegen een deel van wat ze verdienden af aan de praktijkhouder, in ruil voor het recht gebruik te mogen maken van de praktijkruimte en de benodigde apparatuur. Deze vorm van samenwerking werkte lange tijd uitstekend, maar in de jaren tachtig ontstonden er problemen. De arbeidsmarkt voor fysiotherapeuten raakte verzadigd, de aantallen afgestudeerden bleven groeien en de werkeloosheid nam toe. Van overheidswege werd ondertussen stevig bezuinigd op de gezondheidszorg. De fysiotherapeuten die op notabasis werkten, kwamen hierdoor in de verdrukking. In veel gevallen moesten zij steeds lagere vergoedingen accepteren, ze stonden eenvoudigweg voor de keuze om 贸f minder te verdienen 贸f in de bijstand terecht te komen. Onder degenen die op notabasis werkten ontstond

* Het modelcontract was een Overeenkomst betreffende het behandelen tegen nota, aangegaan tussen twee vrijgevestigde fysiotherapeuten c.q. heilgymnasten-masseurs, in de volksmond ook wel het Roze Kontrakt genoemd.

onvrede over de LVVF. Reeds in 1981 werd een werkgroep voor fysiotherapeuten op notabasis opgericht om de sociaaleconomische belangen van de groep te behartigen. De groep vroeg zich af of de LVVF hun belangen wel kon behartigen, aangezien de belangenvereniging het zowel voor de praktijkhouders als de medewerkers moest opnemen. Het conflict werd nog ernstiger toen in 1984 de Bedrijfsvereniging van de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke Belangen (BVG), het orgaan dat van overheidswege was belast met de uitvoering van een aantal sociale wetten (WW, Ziekenfondswet, WAO, et cetera.), zonder enig overleg met de beroepsgroep besloot dat fysiotherapeuten op notabasis wel degelijk premies moesten afdragen. Dit veroorzaakte enorme beroering binnen de beroepsgroep, in het bijzonder onder de vrijgevestigden. Eind jaren zeventig was immers in onderlinge afstemming tussen BVG, LVVF en het Genootschap een modelcontract* opgesteld. De afspraak was dat als volgens dit contract werd gewerkt, er geen premieverplichtingen waren voor medewerkers op notabasis. De BVG besloot echter dat er in de praktijk vaak sprake was van een fictief dienstverband en dat dienovereenkomstig premie betaald moest worden. Het conflict draaide in de kern om de aantoonbare zelfstandigheid van de fysiotherapeut op notabasis. Als gevolg van deze zogenaamde BVG-problematiek splitste een groep fysiotherapeuten zich af. Zij richtten de VMFV op, de Vereniging van Medewerkers in de Vrijgevestigde Praktijk. De VMFV was onafhankelijk van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. De problemen waren hiermee nog lang niet opgelost. Eind 1984 weigert de BVG een nieuw ontwikkeld modelcontract. In 1985 legt de

VNZ, VVF en VMFV tekenen een modelovereenkomst.

LVVF, in navolging van de NVVF en de VMFV, haar leden een nieuw soort modelcontract voor waarmee het traditionele notasysteem werd verlaten. Er werd een nieuwe vorm van samenwerking ge誰ntroduceerd: de maatschap. Het duurde nog enkele jaren met conflicten voordat dit nieuwe systeem ingevoerd en door alle betrokken partijen geaccepteerd werd.

4.5.

Vestigingsbeleid, conflicten met de ziekenfondsen en een stap op weg naar eenheid

Later in de jaren tachtig lopen de conflicten met de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen

hoog op. Per 1 januari 1985 waren de ziekenfondsen niet meer verplicht met iedere fysiotherapeut die zich ergens wilde vestigen een overeenkomst aan te gaan. Dit was een maatregel die paste binnen de doelstelling van de overheid de gezondheidszorg te decentraliseren en tegelijkertijd te bezuinigen. De ziekenfondsen mochten in dit beleid plaatselijk bepalen hoe groot de behoefte aan zorgverleners was. Voorheen moest met elke fysiotherapeut die zich wilde vestigen een modelovereenkomst worden aangegaan. De maatregel moest een beperking van de kostengroei opleveren en bijdragen aan het vestigingsbeleid. In bepaalde streken waren fysiotherapeuten oververtegenwoordigd, terwijl andere streken nog nauwelijks werden gedekt.

Er volgden jaren van rechtszaken tegen het weigeren van overeenkomsten en van moeizame onderhandelingen. Uiteindelijk komen de partijen tot een nieuwe modelovereenkomst. Ook werd besloten tot de oprichting van de Geschillencommissie ziekenfonds-fysiotherapeuten, die zich nog jarenlang heeft mogen buigen over rechtszaken over de BVG-heffingen. De jaren tachtig brachten echter ook een stap in de richting van meer eenheid. Vanaf 1988 gaan de twee verenigingen voor vrijgevestigde fysiotherapeuten, de NVVF en LVVF, samen verder als één sociaaleconomische belangenvereniging voor de vrijgevestigde fysiotherapeut: de Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (VVF). In 1996 komen het KNGF en VMFV bij elkaar. In het jaar 2000 fuseren VVF, LVFD en KNGF en gaan samen verder onder de naam KNGF.

Deel van de uitspraak van een tuchtzaak uit 2001.

4.5.1. Tuchtrecht In de Wet op de Paramedische Beroepen (1963) en het Fysiotherapeutenbesluit (1965) werd al vastgelegd dat de beroepsgroep op termijn een eigen tuchtrecht kreeg. Tuchtrecht werd door het Genootschap gezien als een mogelijkheid om de kwaliteit van het vak nog strenger te bewaken. In 1972 stelt het Genootschap voor om nu eindelijk het tuchtrecht op de fysiotherapie van toepassing te verklaren, maar in 1974 is hier van overheidswege nog geen gehoor aan gegeven. Ondertussen werd het bestuur van het Genootschap steeds vaker geconfronteerd met klachten van patiënten. De hoop werd tevergeefs gevestigd op het nieuwe Fysiotherapeutenbesluit, dat in 1977 in werking trad. Verantwoordelijk staatssecretaris Hendriks stelde dat er reeds een wet in voorbereiding was voor algemeen tuchtrecht voor de medische sector. In 1980 verandert de overheid weer van standpunt: ze staat een aparte tuchtrechtspraak voor de fysiotherapie voor. Pas met de invoering van de Wet BIG komt het tuchtrecht weer echt in beeld. In de Wet BIG werd bepaald dat een beroepsgroep tuchtrecht nodig heeft wanneer dat tot een goede beroepsuitoefening bijdraagt. De kerntaak van tuchtrecht is het waarborgen van goede beroepsuitoefening. Verschillende commissies (o.a. de Commissie vermindering en vereenvoudiging van overheidsregelingen onder leiding van de heer Geelhoed) vinden de risico’s van de beroepsgroep fysiotherapie niet specifiek genoeg om een eigen tuchtrecht te rechtvaardigen.

Medio jaren tachtig ontwikkelde de beroepsgroep een beroepsethiek met gedragsregels en intern tuchtrecht. Een commissie van toezicht werd opgericht om dat tuchtrecht te handhaven. In 1989 werd het intern verenigingstuchtrecht ingevoerd en deed de commissie van toezicht voor het eerst uitspraak. In de periode tot 1993 werden meer dan 70 zaken behandeld. Vanaf 1993 viel de fysiotherapie onder de Wet BIG. Het succes van de interne tuchtrechtregeling overtuigde de minister van Volksgezondheid ervan dat de fysiotherapie vanaf dat moment een publiekrechtelijk medisch tuchtrecht moest krijgen. Dit tuchtrecht gold voor ieder die de titel fysiotherapeut voerde; een groot verschil met het verenigingstuchtrecht, dat alleen gold voor leden van het Genootschap.

4.6.

Van verdeeldheid naar eenheid in verdeeldheid naar eenheid

Ondanks de soms hevige meningsverschillen binnen de wereld van de fysiotherapie is het (K)NGF een baken geweest voor de positie van de fysiotherapeut in de storm aan politieke en maatschappelijke veranderingen de afgelopen decennia. De fysiotherapie wordt, net als andere beroepsgroepen, voortdurend geconfronteerd met ad-hocbesluiten van politiek en zorgverzekeraars. De kunst is daarop te reageren vanuit een visie op zowel de lange als de korte termijn. Voor individuele fysiotherapeuten is die korte termijn erg belangrijk; zij moeten immers hun dagelijks brood verdienen en hebben de zorg om het voortbestaan van hun praktijk. Voor de

Congres naar aanleiding van het â&#x20AC;&#x2DC;Jaar van het Kindâ&#x20AC;&#x2122; in 1979. De toenmalige Prinses Beatrix was onder de aanwezigen.

beroepsgroep als geheel is een langetermijnvisie echter essentieel; de vraag naar de toekomstige positie van de beroepsgroep in het maatschappelijk veld staat daarbij voortdurend centraal. Er bestaat een spanning tussen de lange- en kortetermijnbelangen, en tussen de belangen van de verschillende soorten fysiotherapeuten. Zij die in dienstverband werken, hebben andere belangen dan zelfstandige ondernemers, sportfysiotherapeuten hebben wellicht weer andere belangen dan bedrijfsfysiotherapeuten. De wereld van de fysiotherapie bestaat uit een veelheid aan partijen en belangen die zich niet

altijd gemakkelijk laten verenigen. Toch is het de fysiotherapie redelijk goed gelukt zich naar buiten toe als eenheid te presenteren. In de jaren zeventig en tachtig was dat lastig vanwege de interne verdeeldheid, waardoor de fysiotherapeuten door overheid en zorgverzekeraars tegen elkaar konden worden uitgespeeld. Door zich te verenigen heeft de fysiotherapie haar positie verstevigd en is ze in staat in woelige tijden een vuist te maken.

4.7.

‘Nu hoort het hele land bij elkaar’

Op 1 juli 1992 fuseerden het KNGF en de VMFV, waarmee voor het eerst de gehele beroepsgroep was verenigd. ‘Nu hoort het hele land bij elkaar’, kopt een artikel in FysioPraxis die maand. Met deze fusie is er één beroepsinhoudelijke belangenorganisatie, het KNGF, één belangenorganisatie voor de vrijgevestigde fysiotherapeut, de VVF, en één belangenorganisatie voor dienstverbanders, de LVFD. Toch is er van bestuurlijke eenheid nog geen sprake. In een redactioneel commentaar in de FysioPraxis van februari 1993 werden de gezamenlijke besturen van de verenigingen aangeduid als ‘een kruiwagen vol kwakende kikkers’.

De organisatiestructuur van het KNGF wordt nu bepaald door twee elementen: een geografische indeling op basis van een aantal Regionale Genootschappen Fysiotherapie (RGF’n, twaalf in totaal) en een specialisatie op deelgebieden binnen tien beroepsinhoudelijke verenigingen. Iedere fysiotherapeut die lid is van het KNGF is ten minste ook lid van een Regionaal Genootschap Fysiotherapie en kan ook lid zijn van een beroepsinhoudelijke vereniging. De Regionale Genootschappen hebben honderd procent van de stemmen in de algemene vergadering van het KNGF, het hoogste bestuurlijke orgaan. De dagelijkse leiding is in handen van het algemeen bestuur (AB). De beroepsinhoudelijke verenigingen, de specialistenverenigingen, hebben een adviserende functie. Tijdens de algemene vergadering hebben zij wel spreekrecht, maar geen stemrecht. De twaalf Regionale Genootschappen ontplooien tal van activiteiten op het terrein van kwaliteitsbeleid. Ook verzorgen zij allerhande overlegstructuren, zoals de dialoog met zorgverzekeraars, zorginstellingen en patiëntenverenigingen.

De grootst mogelijke eenheid ontstond uiteindelijk in het jaar 2000, met de opheffing van de VVF en de LVFD en het opgaan van hun leden in het KNGF. Daarmee werd het KNGF de enige overkoepelende organisatie voor alle fysiotherapeuten. De organisatie behartigt de belangen van alle fysiotherapeuten op diverse vlakken: beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch.

Klassikale les.

OPLEIDING

e opleiding tot fysiotherapeut en de bijbehorende examinering zijn lang heikele punten binnen het vakgebied geweest. Gedurende de eerste helft van de vorige eeuw kende de fysiotherapie telkens een aantal verschillende ‘scholen’, met een eigen interpretatie van het vakgebied. De oudste van deze scholen was de Vakschool voor Heilgymnastiek en Massage, opgericht door Jan van Essen in 1912 te Amsterdam. Vaak waren de scholen gebonden aan een specifieke plaats en ontwikkeld door een persoon of enkele personen. Lesstof en exameneisen verschilden van plaats tot plaats en van school tot school.

5.1.

Van fysiotherapeutische ‘scholen’...

De opleiding tot fysiotherapeut en de bijbehorende examinering zijn lang heikele punten binnen het vakgebied geweest. Gedurende de eerste helft van de vorige eeuw kende de fysiotherapie telkens een aantal verschillende ‘scholen’, met een eigen interpretatie van het vakgebied. De oudste van deze scholen was de Vakschool voor Heilgymnastiek en Massage, opgericht door Jan van Essen in 1912 te Amsterdam. Vaak waren de scholen gebonden aan een specifieke plaats en ontwikkeld door een persoon of enkele personen. Lesstof en exameneisen verschilden van plaats tot plaats en van school tot school. Gedurende de jaren dertig waren voorbereidingen getroffen om te komen tot een staatsexamen, een wens die al speelde sinds de eerste door het Genootschap afgenomen examens in 1895. Het was echter de Duitse bezetter die in 1942 een wettelijke regeling voor de opleiding en het examen doorvoerde. In 1943, het eerste jaar waarin staatsexamens voor heilgymnasten werden afgenomen, bestonden er dertien verschillende opleidingen. Hoewel de door de bezetter ingevoerde regeling grotendeels vóór de oorlog was voorbereid, werd ze na de oorlog,

Klassikale les massage, eind jaren ’80.

net als alle door de bezetter ingevoerde wetgeving, opgeschort of vervallen verklaard. Een onzekere periode waarin geen examens werden afgenomen volgde. In mei 1946 kwam hieraan een eind. Omdat de door de Duitsers ingevoerde maatregel al door de Nederlanders zelf voor de oorlog was voorbereid, werd de opschorting van de wettelijke regeling ongedaan gemaakt. Hoewel er nu weer examens konden worden afgenomen, schoot de beroepsgroep hier niet

bijzonder veel mee op. Officieel was het volgen van een opleiding immers niet vereist om de titel van heilgymnast-masseur te voeren. Wel organiseerde het Genootschap vanaf 1947 zelf examens fysiotechniek, met de intentie dat ook deze examens op termijn staatsexamens werden. Pas eind jaren vijftig ontstond er weer beweging rondom opleiding en examinering.

5.2.

... op weg naar een wettelijk geregelde opleiding

In die periode was de overheid volop bezig met de Wet op de Paramedische Beroepen. Op 2 september 1959 werd deze in ontwerp aan de Tweede Kamer aangeboden en per 13 september 1963 werd ze aangenomen. Deze wet voorzag erin dat op korte termijn per Algemene Maatregel van Bestuur de bevoegdheid tot het uitoefenen van het beroep van heilgymnast-masseur krachtens de wet zou worden toegekend. Deze Algemene Maatregel van Bestuur voor het paramedisch beroep van fysiotherapeut, bekend onder de naam ‘Fysiotherapeutenbesluit’, gaf voor het

eerst een uniforme en wettelijke regeling voor de opleiding tot fysiotherapeut. Het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 regelde de status, bevoegdheden en opleiding van de beroepsgroep. De opleiding werd verplicht gesteld om het beroep van fysiotherapeut uit te mogen oefenen. Vooral met betrekking tot de examinering werd veel geregeld. Het examen viel vanaf nu uiteen in drie delen: het examen A, het examen B en het examen fysiotherapeut (zie schema). Aan de studie voor een examen kon pas worden begonnen wanneer het voorgaande examen succesvol was afgerond. De examens waren staatsexamens. Dit was van ongekend groot belang voor de beroepsgroep. Met de kwaliteitsgarantie van staatsexamens konden degenen met de wettelijk beschermde titel ‘fysiotherapeut’ zich onderscheiden van de grote hoeveelheden kwakzalvers die zich op het terrein van de gymnastiek en massage begaven. Onder de oude titulatuur van ‘heilgymnast-masseur’ was het lastig om de associatie te ontlopen. De intentie was overigens wel om in de toekomst de opleidingen die zich kwalitatief sterk toonden zelf het recht te geven de examens af te nemen.

Examen A

Examen B

Examen fysiotherapeut

Studieduur

14 maanden

25 maanden

4 maanden

Inhoud examen

• • • •

Theorie van: • Oefentherapie • Massagetherapie • Fysische therapie

Praktijk: • Oefentherapie • Massagetherapie • Fysische therapie • Onderzoeken van de patiënt • Behandelen van de patiënt

Anatomie Fysiologie Theorie lichamelijke oefening Lesgeven

Kennis van pathologische toestanden

Overzicht belangrijke jaartallen opleiding en examinering 1942 De Genootschap-examens oefentherapie en massage worden vervangen door staatsexamens. 1947 Het Genootschap introduceert een Genootschap-examen fysiotechniek. 1963 Wet op de Paramedische Beroepen. Zogenaamde raamwet die kaders voor de toekomstige ontwikkeling van de fysiotherapie vastlegt. 1965 Met het Fysiotherapeutenbesluit wordt, binnen het raamwerk van de Wet op de Paramedische Beroepen, de beroepsuitoefening, de opleiding en de examinering voor de fysiotherapie vastgelegd. Na een opleiding van bijna vier jaar verkrijgt de opgeleide de wettelijk beschermde titel van fysiotherapeut.

5.3.

De opleiding na het Fysiotherapeutenbesluit

De opleiding viel in eerste instantie onder het ministerie van Volksgezondheid. Dat betekende dat ze slechts weinig overheidsgeld kreeg. In het Koninklijk Besluit werden de exameneisen omschreven, evenals de vakken die en het aantal uren dat tijdens de opleiding gevolgd moesten worden. De invulling van de vakken bleef open: er was nog geen vastomlijnd curriculum binnen de opleiding. Om verstarring van de opleiding en de examens te voorkomen werd een permanent adviesorgaan (het College van Advies inzake het beroep van fysiotherapeut) ingesteld dat de minister van Volksgezondheid gevraagd en ongevraagd adviseerde over de ontwikkeling van het beroep. In 1969 studeerde de eerste generatie fysiotherapeuten nieuwe stijl af. Op 2 juni werd, in het Dijkzigt-ziekenhuis in Rotterdam, het eerste

Eind jaren â&#x20AC;&#x2122;60 wisten werkgevers van gekkigheid niet hoe ze fysiotherapeuten moesten lokken. Vakbladen stonden vol met dit soort advertenties.

bewijs van bevoegdheid nieuwe stijl uitgereikt aan: mej. K. Nievelstein, mej. E. Gaemers, dhr. L. van Dis en dhr. H. van Goor. Zij vertegenwoordigden de intrede van een nieuwe levensfase van de Nederlandse fysiotherapie. Eind jaren zestig, begin jaren zeventig bestond er een groot tekort aan fysiotherapeuten. Talloze vacatures bleven openstaan.

Er begon een vreemde situatie te ontstaan: het aantal studerende fysiotherapeuten benaderde het aantal werkzame fysiotherapeuten. In 1971 waren er rond de 5000 geregistreerde fysiotherapeuten, terwijl gelijktijdig meer dan 5000 cursisten ingeschreven waren bij de opleidingen fysiotherapie. De enorme groei van de opleidingen brachten een aantal problemen met zich mee. Ten eerste ontstond het gevoel dat de kwaliteit van de afgestudeerden achteruitging. Daarnaast ontstond het besef dat de tekorten op de arbeidsmarkt weleens snel konden omslaan in overschotten. In 1972 was daarvan nog geen sprake: 56% van de ziekenhuizen gaf aan een tekort aan fysiotherapeuten te hebben. Ook andere medische instellingen kampten met tekorten. Het Genootschap liet J.C.A. Smal begin jaren zeventig onderzoek doen naar de arbeidsmarkt voor fysiotherapeuten. Uit zijn rapport sprak de verwachting dat het aanbod rond 1984 de vraag ging overstijgen.

5.4.

Reuma... een pijnlijke aandoening

Een kwaliteitsimpuls: van Volksgezondheid naar Onderwijs en Wetenschappen

Begin jaren zeventig ontstond, vanwege de groei van de opleiding, het voornemen de opleiding fysiotherapie over te dragen van het ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid naar het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen (O&W). In 1970 werd de commissie-Hoek ingesteld, die zich boog over mogelijke vernieuwingen. In 1972 resulteerde dat in een conceptvoorstel voor een nieuw Fysiotherapeutenbesluit, dat in 1973 geĂŤffectueerd werd. Voor de opleiding werden daarin onder meer een toename van het

aantal lesuren, een regelmatiger spreiding van de belasting over de opleidingsjaren en flinke wijzigingen in het vakkenpakket geregeld. De opleiding werd nu in het vierde jaar afgesloten met het staatsexamen voor fysiotherapeut. In 1975 nam het ministerie van O&W alle paramedische en verpleegkundeopleidingen over van het ministerie van Volksgezondheid. Daarmee viel de opleiding opeens onder de Mammoetwet, wat een enorme verbetering inhield. De opleidingen werden nu gerekend tot het hoger beroepsonderwijs (hbo). Dat betekende voor de studerenden een aanzienlijke verlaging van het cursusgeld, met de mogelijkheid een studiebeurs te krijgen. Ook de examinering veranderde. Het staatsexamen voor fysiotherapeut verviel en werd vervangen door opleidingsexamens. Een andere consequentie van de overgang naar het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen was dat er nu fulltimedocenten kwamen. Voor een hbo-opleiding was een eerstegraads onderwijsbevoegdheid vereist. Door het ontbreken van een docentenopleiding voor fysiotherapie waren in feite alle docenten onbevoegd. Die situatie werd noodgedwongen gedoogd, omdat het ministerie geen geld beschikbaar had om een opleiding op te zetten.

5.5.

Een brede beroepsopleiding

In de jaren tachtig werd de Mammoetwet op de schop genomen. De hbo-opleidingen werden als beroepsgerichte opleidingen gezien. In een conceptwetsontwerp van 1979 werd duidelijk dat de doelstellingen van de hbo-opleidingen in de toekomst breder werden. Het voorbereiden op

een maatschappelijke betrekking (beroepsopleiding) en persoonlijke vorming waren volgens de onderwijskundigen niet langer te scheiden. Ook moest het hbo een propedeutisch eerste jaar krijgen en moest een wisselwerking met de universiteiten op gang komen. Het Genootschap zag deze ontwikkelingen met vreugde aan; ze pasten geheel in het streven naar verdere ontwikkeling van de fysiotherapie. De opleiding tot fysiotherapeut is tegenwoordig een vierjarige hbo-opleiding die leidt tot een bachelordiploma. De opleiding verkeert in de bijzondere situatie dat ze onder twee verschillende ministeries valt: Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Onderwijs. De opleidingseisen zijn vastgesteld in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied fysiotherapeut uit 1997, een Algemene Maatregel van Bestuur die deel uitmaakt van de Wet BIG. Daarnaast zijn eisen vastgelegd in de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek. Enkele jaren terug is er een wijziging aangebracht in de Algemene Maatregel van Bestuur. De eisen die aan de opleiding worden gesteld zijn daarmee veranderd. De eisen uit 1997 bestonden vooral uit veel kwantitatieve eisen, waaronder een ureneis voor de beroepsvoorbereidende fase van de opleiding. In de nieuwe eisen wordt uitgegaan van de kwaliteiten die afgestudeerden moeten hebben. Deze zijn geformuleerd in competenties, zoals die ook in Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut zijn omschreven. Deze competenties hebben tot doel dat de afgestudeerden startbekwaam zijn, ze moeten in iedere werkomgeving binnen de beroepsgroep direct aan het werk kunnen. Dit vereist een voortdurende en

goede afstemming tussen de opleidingen en het werkveld. Daartoe is het StudieRichtingsOverlegFysiotherapie (SROF) opgericht, een orgaan dat nauw samenwerkt met het KNGF op beleids- en uitvoeringsgebied. Zo is er een voortdurende vakinhoudelijke controle op de studie. Daarnaast zijn de opleidingen gebonden aan kwaliteitseisen van overheidswege. De opleidingen worden elke vijf tot zes jaar geaccrediteerd.

5.5.1. •

• • •

Aantallen opleidingen

Nederland kent in 2011 10 opleidingen fysiotherapie aan hogescholen en één particuliere opleiding. Jaarlijks komen er rond de 2000 studenten fysiotherapie bij. Er studeren jaarlijks ongeveer 1000 fysiotherapeuten af. Meer vrouwen dan mannen volgen de opleiding: uit cijfers van het NIVEL blijkt dat in 2003 68% van de studenten vrouw was.

Ex-minister Plasterk hield tijdens de opening van het collegejaar 2010-2011 een lezing waarin hij stelde dat het verschil tussen hbo en universiteit zou moeten vervagen. Plasterk gaf al vaker aan dat de fysiotherapie gelijkgesteld zou moeten zijn aan andere universitaire beroepsopleidingen, zoals geneeskunde, tandheelkunde of psychologie. In 2011 start in Maastricht de eerste universitaire bacheloropleiding fysiotherapie onder leiding van hoogleraar Rob de Bie. Aan de faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Utrecht kan al een wetenschappelijke masteropleiding (master of science, MSc.) fysiotherapie worden gevolgd.

Rob de Bie professor in de fysiotherapie aan de Universiteit Maastricht. (Bron: Maastricht University)

Meer weten? • Algemene Maatregel van Bestuur Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied fysiotherapeut 1997 • Wet BIG • Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek • NIVEL/Prismant Behoefteraming Fysiotherapeuten 2002-2015 Utrecht, 2003

Hoofdgebouw KNGF in Amersfoort.

Eerste vergadering van de LVSF in 1981.

LANDELIJKE VERENIGING VAN STUDENTEN FYSIOTHERAPIE

e studenten fysiotherapie speelden lange tijd nauwelijks een rol van betekenis in de besluitvorming en ontwikkeling binnen het vakgebied. Pas laat in de jaren zeventig ontstond er een vereniging voor fysiotherapiestudenten.

6.1.

Dinges

In de jaren zestig was er één zeer actieve studentenclub. Dinges, de studievereniging van de oudste fysiotherapeutische opleiding van Nederland, de Vakschool voor Heilgymnastiek en Massage te Amsterdam. Studenten van deze opleiding, verenigd in Dinges, organiseerden lezingen, symposia en andere activiteiten. In het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, in de rubriek getiteld ‘Uit de kringen der studerenden’, deed Dinges regelmatig verslag van door hen georganiseerde of bijgewoonde activiteiten. Een enkele keer werd zelfs een kritisch geluid geventileerd. In het novembernummer van 1965 uit een tweetal studenten kritiek op de opleiding, die volgens hen verouderde lesstof bevat. Ook zijn ze gepikeerd dat ze voor stages geen vergoeding krijgen. Dit soort bijdragen vormen de kiem voor latere eisen van studenten medezeggenschap te krijgen over opleiding, examinering en de ontwikkelingen binnen het vakgebied.

6.2.

Een kritisch geluid uit de hoek der studerenden

Pas in de jaren zeventig ontstond er een orgaan voor de vertegenwoordiging van studenten. In

de periode 1974-1977 werd meermaals gesproken over de oprichting van een studentenvereniging binnen het Genootschap. In 1973, op 21 oktober, werd de Unie van Studenten en Opleidingen Fysiotherapie (USOF) opgericht. Het doel van deze unie was de inhoudelijke kwaliteit van de opleiding te verbeteren en betere belangenbehartiging voor de studenten. Organisatorisch viel er veel te verbeteren; de lestijden waren bijvoorbeeld vaak vreselijk onhandig, in de avonduren of weekenden. De contacten met het NGF waren niet erg goed. Uitnodigingen om als vereniging binnen het Genootschap op te treden werden door de USOF afgeslagen. Beide partijen waren het eens over de meerwaarde die ze voor elkaar konden hebben. De USOF kon veel baat hebben bij samenwerking met een vereniging die geworteld was in de praktijk, het Genootschap kon lering trekken uit een goed georganiseerde vereniging van studerenden. In die periode was het NGF bezig met een interne herstructurering en binnen de nieuwe structuur zou een landelijke vereniging voor studenten fysiotherapie een belangrijke rol moeten krijgen. Toch zou de USOF uiteindelijk niet toetreden, vanwege onduidelijkheid over de positie die ze zou krijgen. Op 20 augustus 1976 ontving het Genootschap een schrijven waarin werd meegedeeld ‘dat de unieraadsvergadering van de USOF voorlopig geen interesse heeft in het participeren in de studen-

‘We hebben nu als studenten een duidelijke stem in het grote geheel en daar zullen we gebruik van maken’, aldus LVSF-voorzitter Roland Blaauw. Onder studerenden (en andere fysiotherapeuten) heerste nog onduidelijkheid over de rol die de LVSF moest gaan vervullen, bleek tijdens de oprichtingsbijeenkomst. Dat doel was eenvoudig: het behartigen van de belangen van fysiotherapiestudenten. Het middel kon variëren van het plaatsen van wetenschappelijke artikelen in studententijdschriften en het organiseren van lezingen tot vertegenwoordiging in organen die direct of indirect bij de gang van zaken rond de opleiding betrokken waren. Het studentenbestuur van de LVSF, mei 1979.

tenvereniging van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie’.

6.3.

Studentenvertegenwoordiging

In het kader van de herstructurering van het Genootschap werd daarom in 1977 een commissie opgericht voor de oprichting van de Landelijke Vereniging van Studenten Fysiotherapie. Zowel studenten als bestuursleden van het Genootschap hadden zitting in deze commissie. Op 7 januari 1978 werd tijdens een bijeenkomst voor alle studenten fysiotherapie in het Jaarbeurscentrum te Utrecht de LVSF gepresenteerd. De LVSF werd een autonome organisatie binnen de koepel van het Genootschap, met als doelstelling de relatie tussen de opleidingen en het werkveld te versterken.

In januari 1978 werd de USOF, de oorspronkelijke studentenvereniging, opgeheven. De LVSF voelde zich hierdoor niet in haar bestaansrecht aangetast. De vereniging had immers, in tegenstelling tot de USOF, de beschikking over financiële middelen, ondersteuning van het Genootschap en een concrete taakstelling. Ook had de LVSF twee zetels in het hoofdbestuur van het Genootschap. De eerste studentendagen waren een groot succes en in 1979 werd een eigen ‘Interakademiale krant’ opgericht voor de informatie-uitwisseling tussen de verschillende opleidingen. Begin jaren tachtig ging het de LVSF goed, de opkomst op georganiseerde activiteiten was uitstekend, evenals de relatie met het Genootschap. De werkeloosheid onder fysiotherapeuten nam in deze periode toe, waardoor de studentenvereniging zich kon profileren door zich hard te maken voor werkeloze pas afgestudeerde fysiotherapeuten. Zo informeerde zij bijvoorbeeld over de mogelijkheden die er waren voor het aanvragen van uitkeringen.

Klassikale les massage.

Staatssecretaris Kruisinga houdt zijn openingsrede op het WCPT 1970 te Amsterdam.

INTERNATIONALISERING

e internationalisering van de fysiotherapie kent twee aspecten. Allereerst is dat het internationaal vakgebied. De fysiotherapie kent van vroegs af aan al internationale wederzijdse beïnvloeding.

In de jaren vijftig werd deze beïnvloeding structureel met de oprichting van het internationale genootschap de World Confederation for Physical Therapy (WCPT). Gemiddeld organiseert het WCPT om de vier jaar een internationaal congres. Daarnaast stimuleert het de internationale uitwisseling van wetenschappelijke onderzoeksresultaten. Sinds 1967 besteedt het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, het orgaan van het Genootschap, structureel aandacht aan buitenlandse ontwikkelingen, zowel in wetenschappelijke als in organisatorische zin. In april 1980 werd in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie een speciale rubriek ‘Buitenlandse congressen’ opgenomen, verzorgd door de Commissie Internationale Betrekkingen. Behalve de uitwisseling van informatie kent de internationalisering ook een dimensie van uitwisseling van beroepsbeoefenaren. Nederland heeft decennia bekendgestaan als exporteur van fysiotherapeuten. In 1957 werd de Europese Economische Gemeenschap (EEG) opgericht, de voorloper van de huidige Europese Unie. In 1964, precies tussen de inwerkingtreding van de Wet op de Paramedische Beroepen en het Fysiotherapeutenbesluit in, nam het Europees Parlement een resolutie aan waarin vastgelegd werd in de toekomst een vrij verkeer van personen, diensten en kapitaal te regelen. In het oprichtingsverdrag staat dat fysiotherapie een van de

beroepen is waarvoor als eerste het vrije verkeer moest worden geregeld. Om dit te coördineren werd op 16 mei 1965 in Brussel het Comité de Liaison des Kinésithérapeutes de la Communauté Économique Européenne opgericht, een comité dat de beroepsbelangen van fysiotherapeuten in de verschillende EEG-landen moest behartigen. Om de Nederlandse belangen te behartigen richtte het Genootschap in februari 1968 een Internationale Commissie op. In 1970, tijdens het WCTP-congres in Amsterdam, benadrukte staatssecretaris Kruisinga van Sociale Zaken en Volksgezondheid tijdens zijn openingsrede het belang van internationale wederzijdse erkenning van diploma’s voor fysiotherapie. Vrije vestigingsmogelijkheden en vrije beroepsuitoefening waren wenselijk, maar slechts mogelijk wanneer achter de diploma’s een goede opleiding stond. De WCPT had al een minimumopleidingsniveau aangegeven waaraan nationale beroepsorganisaties moesten voldoen om lid te worden. Kruisinga benadrukte daarnaast dat regeringen hun verantwoordelijkheid in deze kwestie moesten nemen, zowel binnen de Europese Economische Gemeenschap als daarbuiten. Eind jaren zestig nam het NGF het initiatief tot een Europese samenwerking binnen het WCPT. Het Genootschap zag daarin een grote meerwaarde. In een aantal bijeenkomsten met representanten van beroepsorganisaties uit verschil-

pists trying to harmonize our national efforts in the fields of organisation, education, exchange, research and social status in order to create a gateway to a truly European coöperation for the benefit of both physiotherapy and patiënts’. Het bleef echter moeilijk de andere Europese landen te doordringen van de noodzaak tot samenwerking. In 1977 organiseerde het Genootschap het First European Symposium on the evaluation and prospects of European Physiotherapy onder het motto ‘European Physiotherapy: Fact or Fiction?’ De belangstelling uit buitenlandse hoek viel mee, die uit Nederlandse hoek viel tegen.

7.1.1. Nederlandse fysiotherapeuten in het buitenland

Genoeg vacatures voor fysiotherapeuten in het buitenland aan het begin van de jaren ’80.

lende landen werd over gemeenschappelijke problemen en ontwikkelingen gepraat. Zo was er in 1973 in München een bijeenkomst rondom het thema opleiding. Toenmalig Genootschap-voorzitter H.C. Boudri sprak in een rede zijn hoop uit ‘that we come together as engaged physiothera-

Eind jaren zeventig nam het aantal vacatures voor fysiotherapeuten in Nederland af, terwijl de aantallen afgestudeerde fysiotherapeuten die de arbeidsmarkt betraden bleven toenemen. Het Genootschap kreeg steeds vaker vragen van fysiotherapeuten die in het buitenland wilden werken. Vooral de Verenigde Staten waren populair. Problematisch daarbij was wel dat de Amerikaanse opleiding universitair was, en de Nederlandse een hbo-opleiding. De Commissie Internationale Betrekkingen van het Genootschap ijverde ervoor zo veel mogelijk belemmeringen weg te nemen voor Nederlandse fysiotherapeuten die in het buitenland aan de slag wilden gaan. Eind jaren zeventig en gedurende de jaren tachtig zijn Nederlandse fysiotherapeuten een waar exportproduct. Ze vestigen zich wereldwijd,

van de Scandinavische landen tot Duitsland en Zwitserland en de Verenigde Staten. Halverwege de jaren tachtig was er in eigen land nauwelijks nog werk voor fysiotherapeuten. De helft van de afgestudeerden die wel werk wist te vinden deed dat in het buitenland. In de FysioVaria, het ledeninformatiebulletin van het Genootschap, verschenen steeds meer verslagen van geëmigreerde fysiotherapeuten, werkachtig in Noorwegen, Zweden, Nieuw-Zeeland, de Verenigde Staten, Duitsland, Zwitserland en diverse andere landen. Zelfs begin jaren negentig vertrekt nog een kwart van de afgestudeerden. ‘Het enige land waar ze jullie niet nodig hebben is hier, verder zijn overal tekorten’, spreekt docente F.A.M. Krijger de studenten toe in de FysioPraxis van juli 1992.

Spotprent over Nederlandse fysiotherapeuten die naar Canada verhuisden.

De geschiedenis van de fysiotherapie kenmerkt zich door een langzame maar gestage internationalisering. Het oprichten van een wereldwijde koepelorganisatie en het organiseren van internationale congressen bracht de internationalisering sinds het einde van de jaren vijftig in een stroomversnelling. Toch valt er voor de fysiotherapie nog veel te winnen op het gebied van internationalisering. Zelfs de inter-Europese samenwerking laat nog veel te wensen over. In 2010 werd nog wel een klein succes geboekt: de Nederlandse fysiotherapie versterkte de banden met de Belgische (waar fysiotherapie kinesitherapie wordt genoemd en een fysiotherapeut een kinesist is), waarbij onder meer is gesproken over het kwaliteitsregister, kwaliteitsverbeteringen en opleiding. In België heeft de fysiotherapie een geheel andere positie in het medische spectrum dan in Nederland. Waar Nederlandse fysiotherapeuten zich de afgelopen decennia grotendeels onder het juk van arts en zorgverzekeraar uit hebben gewerkt, geldt voor de Belgische collega’s een heel andere situatie. In het Belgische systeem zijn de artsen nog dominant op alle gebieden van de gezondheidszorg en is de fysiotherapeut nog sterk afhankelijk. Hoewel de positie van de Nederlandse fysiotherapeut een stuk steviger is, is het niveau van de opleidingen in België weer interessant voor Nederland. De Belgische fysiotherapeuten komen in hun opleiding veel meer in aanraking met de wetenschappelijke aspecten van het vak. Door in de toekomst meer samen te werken kan de fysiotherapie in beide landen vooruitgang boeken.

Volle zaal tijdens het WCPT 1970.

WORLD CONFEDERATION FOR PHYSICAL THERAPY

e World Confederation for Physical Therapy (Wereld Confederatie voor Fysiotherapie, WCPT) is de internationale overkoepelende organisatie voor fysiotherapie, met momenteel 103 leden, landen uiteenlopend van Afghanistan tot Zimbabwe. De confederatie vertegenwoordigt meer dan 300.000 fysiotherapeuten wereldwijd.

8.1.

Internationalisering: behoefte en noodzaak

Rond de overgang van de 19e naar de 20e eeuw werden de eerste beroepsorganisaties voor fysiotherapie opgericht, in 1889 de Nederlandse, in 1895 de Engelse en in 1918 de eerste Scandinavische in Denemarken. Fysiotherapeuten begonnen elkaar op te zoeken om van elkaar te leren, maar dit gebeurde op particulier initiatief. Samenwerking tussen de beroepsverenigingen bestond vrijwel niet. Pas na de Tweede Wereldoorlog kwam hier verandering in, gestimuleerd door de grote behoefte aan zorg voor en revalidatie van de talloze gewonden en invaliden in de naoorlogse jaren. Grote veranderingen en vooruitgang in het vakgebied maakten uitwisseling van kennis noodzakelijk. In 1948 vergaderden de afgevaardigden van een aantal landen over het oprichten van een internationale organisatie. Ze stelden een comité in dat statuten moest ontwikkelen.

8.2.

De oprichting van het WCPT

Drie jaar later, in 1951, richtten elf landen de organisatie WCPT op te Kopenhagen. De leden van het eerste uur waren: Australië, Canada, Denemarken, Finland, Groot-Brittannië, Nieuw-

Zeeland, Noorwegen, Zuid-Afrika, West-Duitsland, Zweden en de Verenigde Staten. Nederland trad toe in 1956. Als doelstelling kreeg het WCPT het bevorderen van het hoogst mogelijke niveau van beroep en ethiek, van wetenschappelijk onderzoek en van internationale uitwisseling van ervaring en kennis. De eerste jaren leunde de WCPT organisatorisch zwaar op het genootschap van fysiotherapeuten uit Groot-Brittannië. In die periode had de organisatie haar thuisbasis dan ook in Londen. De WCPT had geen structureel inkomen en was volledig afhankelijk van vrijwillige giften van de lidorganisaties. De eerste tien jaar van haar bestaan was de WCPT vooral bezig zichzelf een structureel bestaan te verschaffen. Om dat te bereiken moest onder meer een solide financiële basis worden gelegd. Daartoe werd een jaarlijkse bijdrage ingesteld, gebaseerd op het aantal fysiotherapeuten dat ieder lid vertegenwoordigde. Ook zocht en vond de organisatie een eigen kantoor. Samen zorgde dit ervoor dat de WCPT niet langer sterk afhankelijk was van steun van derden. Het aantal leden was inmiddels uitgebreid tot zestien. Na tien jaar stond er een financieel stabiele en organisatorisch zelfstandige organisatie.

8.3.

Uitbreiding van het internationale bouwwerk

In de periode na 1961 was het zaak voor het WCPT zich een positie in het speelveld van internationale organisaties te verwerven. Daarbij moest de organisatie haar meerwaarde duidelijk naar voren brengen. De WCPT investeerde in relaties met de Wereldgezondheidsorganisatie en de Verenigde Naties. Bij de laatste kreeg de WCPT een consultatieve status. De groei van de WCPT dwong de confederatie tot een reorganisatie. In 1991 werden de leden onderverdeeld in vijf regioâ&#x20AC;&#x2122;s, ieder bestuurd door een autonoom comitĂŠ. Nederland valt onder de Europese confederatie, opgericht in 1960. De meerwaarde van de WCPT ligt vooral in het uitwisselen van kennis en ervaringen en het doorontwikkelen van het vakgebied. Op een internationaal congres in 1995 werd een aantal principes en richtlijnen geformuleerd die de lidorganisaties handvatten bieden bij het opzetten van onderwijs, onderzoek en praktijken. Op ieder volgend internationaal congres werden deze principes en richtlijnen uitgebreid en heroverwogen. De huidige versies dateren van het congres in Vancouver in 2007. De principe en richtlijnen vallen uiteen in twee soorten. Ten eerste de declaration of principles, waarin de opvattingen van de confederatie over de uitvoering van fysiotherapie (in internationaal perspectief) worden geformuleerd. Denk hierbij aan een formulering van de autonomie van de beroepsgroep, richtlijnen rondom onderwijs en ethische principes, maar ook de rechten van de patiĂŤnt en de bescherming van de titel fysiotherapeut. Deze principles worden aangenomen bij twee derde

Volle aandacht van de Nederlandse delegatie op het WPT congres.

meerderheid van stemmen en zijn vervolgens verplichtend voor alle lidorganisaties. Naast de declaration of principles worden ook position statements gegeven. Deze worden aangenomen wanneer de kleinst mogelijke meerderheid voor stemt. De statements weerspiegelen de opvattingen van de WCPT over specifieke fysiotherapeutische praktijken, maar zijn niet verplichtend. Zo wordt fysiotherapeuten, aangezien ze specialisten zijn in fysieke rehabilitatie, aangeraden zich actief te bemoeien met de voorbereiding van noodplannen voor natuurrampen. Ook spreekt de WCPT zich via een position statement uit tegen bijvoorbeeld genitale verminking van vrouwen. Waar de voorgaande twee voorbeelden adviezen zijn,

is het fysiotherapeuten via een declaration of principle verboden om op welke wijze dan ook mensen te martelen of hier steun aan te verlenen. Voor de professionalisering van de beroepsgroep wereldwijd is het opstellen van deze principes en richtlijnen onmiskenbaar van groot belang geweest. Zo worden sinds 1995 onder meer richtlijnen opgesteld voor onderwijs en onderzoek, voor een basisniveau om toegang te krijgen tot de opleiding tot fysiotherapeut en voor de fysiotherapeutische praktijk. In 2001 was er ter gelegenheid van het vijftigjarige jubileum van de WCPT een congres rondom evidence based practice. De afgelopen decennia is evidence based onderzoek van groot belang geweest voor de professionalisering en verwetenschappelijking van de beroepsgroep. Dit congres wordt zowel door de beroepsgroep als door buitenstaanders

Andere tijden: een cruiseschip met 600 Nederlandse fysiotherapeuten op weg naar WCPT 1982 in Stockholm. Aan boord discussies, lezingen en gezelligheid. De boot was gecharterd door het KNGF.

gezien als een van de belangrijkste momenten in de volwassenwording van zowel de WCPT als de fysiotherapie in het algemeen. Evidence based onderzoek koppelt onderzoek en praktijk aan elkaar en geeft fysiotherapeuten de mogelijkheid hun behandelmethoden zo effectief mogelijk te maken. Ook voor de buitenwereld is een wetenschappelijke onderbouwing van de fysiotherapie van groot belang. Voor zorgverzekeraars kan dit het verschil uitmaken tussen kwakzalverij en erkende medische professie.

8.4.

Ontmoeting en uitwisseling

De 16 WCPT-congressen 2011 Amsterdam Nederland 2007 Vancouver Canada 2003 Barcelona Spanje 1999 Yokohama Japan 1995 Washington Verenigde Staten 1991 Londen Engeland 1987 Sydney Australië 1982 Stockholm Zweden 1978 Tel Aviv Israël 1974 Montreal Canada 1970 Amsterdam Nederland 1967 Melbourne Australië 1963 Kopenhagen Denemarken 1959 Parijs Frankrijk 1956 New York Verenigde Staten 1953 Londen Engeland De internationale congressen zijn voor de individuele fysiotherapeuten de momenten waarop de WCPT het meest zichtbaar wordt. In een verslag dat verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor

WCPT 1970 Prinses Margriet schudt handen met bestuurslid R.W. Williams.

Kinderfysiotherapie van september 2007 lezen we over het congres in Vancouver: â&#x20AC;&#x2DC;Het wereldcongres van de WCPT (...) leek op een grote familie van 4000 [fysiotherapeuten], die zich even serieus als feestelijk bezighield met de stand van de fysiotherapie anno 2007, met uitwisseling van informatie, met contact leggen en vriendschap sluiten.â&#x20AC;&#x2122; Het eerste internationale congres werd gehouden in 1953 in Londen. Aard en schaalgrootte van de congressen zijn de afgelopen halve eeuw drastisch veranderd. Waar de eerste congressen bezocht werden door enkele afgezanten van de originele elf lidorganisaties zijn de huidige congressen grootschalige evenementen. Tot nu toe zijn er vijftien wereldcongressen gehouden, met de zestiende dit jaar (2011) in het verschiet.

In 1970 werd voor het eerst een WCPT-congres in Nederland georganiseerd. Dit 7e internationale congres werd in de RAI in Amsterdam gehouden, met als thema preventie en nazorg. H. C. Boudri, van 1967 tot 1974 voorzitter van het NGF en ook voorzitter van de organisatiecommissie van het WCPT-congres, zag de organisatie van een internationaal congres als een mogelijkheid om de Nederlandse fysiotherapie zowel nationaal als internationaal op de kaart te zetten. Het was voor het Genootschap een ideaal podium om de wereld te laten zien hoe de fysiotherapie in Nederland ervoor stond. Daartoe werden allerlei activiteiten georganiseerd, ook buiten het RAIcomplex. Zo konden buitenlandse fysiotherapeuten een kijkje nemen in praktijken van Nederlandse fysiotherapeuten, om zo te ervaren hoe die te werk gingen. Het feit dat prinses Margriet beschermvrouwe van het congres was droeg extra bij aan de hoeveelheid media-aandacht. Een van de belangrijkste gebeurtenissen tijdens dit door haast drieduizend fysiotherapeuten bezochte congres was het besluit tot de oprichting van de Wereld Confederatie voor Manuele Therapie (die later IFOMT, en nu IFOMPT is gaan heten: International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists). Tijdens het congres van 1974 in Montreal werd dit oprichtingsbesluit formeel bekrachtigd. De IFOMPT is een van de zeven subgroepen van de WCPT. Deze subgroepen behartigen de belangen van specialisatierichtingen binnen de fysiotherapie. Andere subgroepen zijn de IAAPT (fysiotherapie & acupunctuur, sinds 1999. In Nederland is acupunctuur geen onderdeel van de fysiotherapie.), IPTOP (geriatrische fysiotherapie, sinds 2003), IFSP (sportfysiotherapie, sinds 2003), IOPTWH (fysiotherapie gericht op

de gezondheid van de vrouw, sinds 1999), IOPTP (kinderfysiotherapie, sinds 2007) en IPPA (belangenvereniging voor vrijgevestigde fysiotherapeuten, sinds 1995).

Meer weten? â&#x20AC;˘ www.wcpt.org, de website van de WCPT. â&#x20AC;˘ World Confederation for Physical Therapy: the first 50 years Londen 2001

WPT 2011 is hosted by

The World Confederation for Physical Therapy (WCPT) represents the physical therapy profession worldwide WCPT is registered in the UK as a charity

Poster WCPT 2011 Amsterdam. (Bron: WCPT)

EEN VOORTDUREND WISSELEND SPEELVELD: FYSIOTHERAPIE EN MAATSCHAPPIJ

oals elke professie is de fysiotherapie ingebed in een soort ‘speelveld’: een maatschappelijke en culturele context waarin normen en waarden en het denken over gezondheid en lichamelijkheid een belangrijke rol spelen. Deze context bestaat uit een flink aantal actoren, denk daarbij aan ‘de politiek’, aan instituties, aan technologische ontwikkelingen en veranderingen in de moraal. Dat maakt dat er voortdurend veranderingen optreden.

9.1.

Startschot voor immense groei

Neem alleen al het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 en de Wet op de Paramedische Beroepen van 1963. Op het eerste gezicht ‘gewoon’ twee juridische maatregelen waarmee de fysiotherapie haar wettelijke legitimering als beroepsgroep kreeg. Deze maatregelen hadden echter een enorme invloed op de rol van de fysiotherapie binnen de maatschappij. In plaats van te strijden voor erkenning kon de beroepsgroep zich nu bezighouden met het consolideren en uitbouwen van de verkregen positie. In de jaren zestig was de fysiotherapie al aanwezig in de meeste geledingen van de gezondheidszorg. De wettelijke erkenning functioneerde als het startschot voor een fikse uitbreiding van het aantal behandelmethoden en technieken en van het aantal mensen dat door fysiotherapeuten werd behandeld. Ook het aantal opleidingen groeide al snel, evenals het aantal nieuwe verenigingen die zich richtten op fysiotherapeuten in specifieke werkomstandigheden. Sinds 1968 werden fysiotherapeutische behandelingen, ook als ze buiten de ziekenhuizen en inrichtingen plaatsvonden, vergoed door de ziekenfondsen. Vanaf dat moment groeide zowel

het aantal behandelingen als de kosten enorm. In deze periode werd voortdurend onderhandeld tussen de beroepsverenigingen en de ziekenfondsen, waarbij gezocht werd naar een bevredigende honoreringsstructuur. Die werd uiteindelijk gevonden in 1979.

9.2.

Barst de gezondheidszorg uit haar voegen? Kritiek op de beroepsgroep

Eind jaren zeventig was de fysiotherapie zo explosief gegroeid dat de overheid paal en perk wilde stellen aan deze uitdijende kostenpost op de begroting van Volksgezondheid. Na enige strubbelingen en wat voorbereidende werkzaamheden werd het aantal fysiotherapeutische applicaties dat de zorgverzekeraars mochten vergoeden beperkt tot één per behandeling. Naast kritiek op de uit de hand lopende kosten traden ook andere problemen op de voorgrond. De fysiotherapie was in de jaren zestig en zeventig vooral bezig met groei, groei en nog meer groei. Het aantal applicaties en fysiotherapeuten nam enorm toe. Andere zaken waren daarbij op de achtergrond geraakt, zoals bezinning en reflectie op het vak. De kritiek luidde dat de fysiotherapie geen duidelijk beroepsprofiel kende

en dat er nauwelijks wetenschappelijke onderbouwing van de behandelmethoden was. Ook ontbrak het aan intercollegiale toetsing en een eigen tuchtrecht. De geschiedenis van de beroepsgroep in de periode van begin jaren tachtig tot heden valt grotendeels te zien als een reactie op deze kritiek.

Behandelzaal met oude apparatuur.

Dhr. H.C. Boudri, rechts op de foto, maakte zich sterk voor professionalisering en verwetenschappelijking van de fysiotherapie en was lange tijd voorzitter van het (K)NGF.

10.

EERSTE AANZETTEN TOT PROFESSIONALISERING EN VERWETENSCHAPPELIJKING

et gaat te ver om te stellen dat de beroepsgroep zich in het geheel niet met wetenschappelijke onderbouwing had beziggehouden. Al in 1965 verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie een artikel dat de noodzaak benadrukt van wetenschappelijke input voor de fysiotherapie.

10.1. Vroege vormen van verwetenschappelijking De auteur, H.C. Boudri (zie afbeelding), schrijft: ‘Indien de physische therapie zich geplaatst ziet voor vragen en problemen (en de eerste vereiste is al dat men deze problemen onderkent!) dan is het een gebiedende eis dat deze vragen en problemen (kunnen) worden toegespeeld aan die wetenschappelijke instanties die de mogelijkheid bezitten hierop een antwoord te geven.’ Boudri benadrukt hier de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaren zelf, want ‘men kan bijvoorbeeld moeilijk verwachten dat wetenschappelijke onderzoekers zich gaan verdiepen in de werking der massage, indien zij niet door de praktische beoefenaren van een betrokken beroep erop opmerkzaam worden gemaakt dat er, generaties lang en boeken vol, gebruik wordt gemaakt van obsolete zienswijzen en vage hypothesen, waarvan niemand het juiste weet, en die nodig uit het denken (en leren!) dienen te worden verwijderd’. Het Genootschap heeft dan al enkele jaren een Wetenschappelijke Commissie, die als taak heeft ‘het stimuleren en coördineren van het wetenschappelijk werk van het Nederlands Genootschap’. Ook wordt er al sinds de late jaren zestig effectonderzoek gedaan. De aanzet daartoe werd gegeven binnen de Capaci-

teitsgroep Epidemiologie binnen het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Onder leiding van Lex Bouter werden daar in de zeventiger jaren de eerste stapjes op het gebied van verwetenschappelijking genomen. De activiteiten van de Capaciteitsgroep Epidemiologie leidden uiteindelijk tot onder meer het ontwikkelen van richtlijnen, academische reviews en gerandomiseerd onderzoek. Deze genomen stappen bleken echter onvoldoende, getuige de kritiek die de fysiotherapie uit verschillende hoeken te verduren kreeg.

10.2. De Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie In april 1980 werd de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie (SWSF) opgericht. Het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie stuurde al lange tijd aan op de oprichting van een wetenschappelijke stichting, net als het ministerie van Volksgezondheid. De beroepsgroep vond al tijden dat goede nascholing essentieel was voor de ontwikkeling van het vakgebied. In 1977 verscheen een eerste nota van het NGF, getiteld ‘Inzake de structurering van wetenschappelijke en nascholingsaspecten’, waarin de eerste beleidsrichtlijnen werden uitgewerkt en gepleit werd voor de oprichting van een Stichting Wetenschap

en Scholing Fysiotherapie. Nog eerder, begin jaren zeventig, was een groep fysiotherapeuten al zelfstandig gestart met nascholing. Terwijl nog werd gewerkt aan de oprichting van de SWSF werd alvast een aantal cursussen uitgewerkt, onder leiding van commissies die werden aangestuurd door de Wetenschappelijke Raad van het NGF. De SWSF kreeg drie hoofdtaken: documentatie, deskundigheidsbevordering en onderzoek en ontwikkeling.

10.2.1. NIVEL en LiPZ In 1985 werd het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) formeel een instituut. NIVEL verzorgt onderzoek op het gebied van de eerstelijnsgezondheidszorg. NIVEL functioneert binnen een ingewikkeld krachtenveld met tal van actoren, zoals ministeries, beroepsgroepen, zorgverzekeraars en patiĂŤntenverenigingen, en vormt een schakel tussen

Eerste Vergadering SWSF

beleid, wetenschap en praktijk. Vanaf de oprichting onderzoekt NIVEL het functioneren van de fysiotherapie in de Nederlandse gezondheidszorg. Gedurende de eerste jaren als specifiek onderzoeksgebied, later als onderdeel van de paramedische sector. LiPZ staat voor Landelijke informatievoorziening Paramedische Zorg, een landelijk representa-

tief registratienetwerk waarin fysiotherapeuten, Cesartherapeuten, Mensendiecktherapeuten en diĂŤtisten maandelijks gegevens aanleveren.

Meer weten? â&#x20AC;˘ Beroepsprofiel fysiotherapie Amersfoort, KNGF/Bohn Stafleu van Loghum, 2005

100

101

Praktijkles pre- en postnatale educatie

102

11.

ZIEKENFONDSEN EN ZORGVERZEKERAARS

e periode na 1979 stond voor de Nederlandse fysiotherapie in het teken van beroepsinhoudelijke ontwikkeling en een voortdurende worsteling met kostenstijgingen en bezuinigingen op de gezondheidszorg. In de jaren tachtig werd een aantal ingrijpende maatregelen genomen, maatregelen die de beroepsgroep op haar grondvesten deden trillen en de onderlinge relaties soms tot het uiterste op de proef stelden.

De relatie tussen de ziekenfondsen, zorgverzekeraars en fysiotherapeuten is altijd van het grootste belang geweest voor de beroepsgroep. Dat fysiotherapeuten sinds 1968 ook hun behandelingen buiten de zorginstellingen voor rekening van het ziekenfonds mochten uitvoeren, droeg bijvoorbeeld bij aan de groei en ontwikkeling van het vakgebied. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het inperken van de financiering van fysiotherapie in de jaren tachtig als een grote bedreiging werd gezien.

11.1.

Ziekenfondsen en fysiotherapie – een blik op het verleden

Om het ingewikkelde krachtenveld van ziekenfondsen, overheden en beroepsgroepen in de gezondheidszorg te kunnen plaatsen is een blik op het verleden nodig. De meeste ziekenfondsen bestonden halverwege de jaren zestig al zo’n honderd jaar. Sinds hun ontstaan werden de ziekenfondsen voortdurend van groter belang. Dat kwam vooral door een gestage groei van het aantal leden, tot zo’n 4,2 miljoen in 1941 (praktisch de helft van de toenmalige bevolking), en de voortdurende uitbreiding van hun aanbod voor hun verzekerden. Toch werd er pas in november 1941 voor het eerst een wettelijke

regeling rondom de ziekenfondsen ingesteld, het zogenaamde Ziekenfondsbesluit. Voor 1941 was er geen wettelijke regeling, wat inhield dat er geen enkele waarborg was voor goed beheer en voor een adequate omvang van de verstrekkingen. Al in 1904 probeerde minister Kuyper de arbeidersklasse geneeskundige verzorging te garanderen. Net als de latere minister Talma, die overigens wel de Ziektewet erdoor kreeg, lukte hem dit niet. Tot 1940 lukte het geen enkele minister om tot regelgeving rond de ziekenfondsen te komen. In mei 1940 leek daar verandering in te komen. Minister Romme, in zijn tijd bekend als de ‘knapste man van het parlement’, had overeenstemming bereikt met alle betrokken partijen en kwam tot een ontwerp van een Ziekenfondswet. Toen gooide de Tweede Wereldoorlog roet in het eten. De Duitse bezetter veranderde een en ander aan de Nederlandse plannen en voerde per 1 november 1941 het Ziekenfondsbesluit door. Daarin werden de ziekenfondsen onder streng overheidstoezicht geplaatst. Ook werd een verplichte ziekenfondsverzekering doorgevoerd voor alle arbeiders met een inkomen onder een bepaalde grens (bij invoering 3000 gulden, 25 jaar later was dit al verdrievoudigd). Werkgevers werden verplicht premie in te houden op het loon van werknemers en dat af te dragen aan een centraal orgaan. Na de oorlog werd besloten

103

11.2.

Onder meer zorg aan ouderen in verpleeghuizen werd voortaan door de ziekenfondsen vergoed.

de ziekenfondswetgeving te laten blijven gelden. Ondertussen werd door opeenvolgende ministers als Drees, Joekes en Suurhoff gewerkt aan een nieuwe Ziekenfondswet. Hun voorstellen werden telkens verworpen. Pas in 1962 lukte het minister Veldkamp een wetsontwerp door de Tweede Kamer te krijgen. In 1964, zestig jaar na de eerste pogingen van Kuyper, werd eindelijk de Ziekenfondswet doorgevoerd. Deze wet nam grotendeels de maatregelen van het Ziekenfondsbesluit van de bezetter over.

104

Ziekenfondsen en fysiotherapie â&#x20AC;&#x201C; na het Fysiotherapeutenbesluit

Ondertussen werd de beroepsgroep van fysiotherapeuten wettelijk geregeld. In die wettelijke regeling werd onder meer de relatie tussen de arts en de fysiotherapeut vastgelegd. De fysiotherapeut werd gezien als beroepsbeoefenaar die zelfstandig patiĂŤnten mocht behandelen op voorschrift van de arts en voor rekening van het ziekenfonds. In 1970, tijdens het WCPT-congres in Amsterdam, kondigde staatssecretaris Kruisinga van Sociale Zaken en Volksgezondheid aan dat het pakket aan behandeling dat voor vergoeding vanuit het ziekenfonds in aanmerking kwam, werd uitgebreid. Ook vond hij het wenselijk dat in ieder ziekenhuis een afdeling fysiotherapie zou komen. Zijn woorden onderstreepten dat de fysiotherapie in ieder geval van overheidswege als volwaardige medische beroepsgroep werd gezien. Met de Ziekenfondswet van 1964 en de duidelijkheid omtrent de positie van de fysiotherapie inzake vergoeding vanuit de ziekenfondsen leek de rust in ziekenfondsland te zijn teruggekeerd. Niets bleek echter minder waar.

11.3.

Bezuinigingen en stijgende kosten

Al halverwege de jaren zestig werden de fondsen geconfronteerd met stijgende kosten die de normale inflatiecorrectie sterk overstegen. Dat had meerdere redenen. Ten eerste waren de verstrekkingen, datgene wat de fondsen hun leden vergoedden, sinds de oorlog aanmerkelijk uitgebreid. Kraamzorg, kunstledematen en zorg

aan ouderen in verpleeghuizen werden voortaan uit de ziekenfondsen vergoed. Ten tweede boekte de medische wetenschap sterke vooruitgang. Dat leverde een toename van het aantal behandelmogelijkheden op, de behandelingen werden complexer en duurder. Ten derde groeide onder de bevolking de interesse in een goede gezondheidszorg. Vooral de meer preventieve gezondheidszorg had grote belangstelling. Al met al betekende dit dat in 1966 de premie-inkomsten 60 miljoen lager waren dan de kosten.

Kosten ziekenfondsuitgaven (in guldens) 1946 108 miljoen 1956 471 miljoen 1961 737 miljoen

De voorgaande jaren waren de premies al voortdurend verhoogd en dat moest opnieuw gebeuren als de kosten niet daalden. Overheden en beroepsgroepen realiseerden zich dat er ingegrepen moest worden. Om de kosten in de hand te houden moest óf het aantal verstrekkingen worden beperkt óf een vorm van bijbetaling bij gebruikmaking van sommige soorten zorg worden ingevoerd. Binnen dit kader heeft het Genootschap in de periode 1973-1977 onderhandeld met de ziekenfondsorganisaties over een honoreringsstructuur. Hoewel die onderhandelingen niet altijd even soepel verliepen, kwamen de partijen er telkens wel uit. Jaarlijks werden nieuwe tarieven afgesproken. Ondertussen werd onderhandeld over een structurele wijziging in de honorering, waarover per 1 januari 1976 overeenstemming werd bereikt. Op die overeenstemming kwamen de ziekenfondsen al snel terug. In september werd het Genootschap verzocht nog enkele, voor haar leden nadelige, wijzigingen te accepteren. Het Genootschap vond het behaalde resultaat echter het minimaal aanvaardbare en hield voet bij stuk.

11.4. ‘Kennelijk om stante pede te laten zien wat zij waard is...’

Advertentie ‘Tape Kursus’, begin jaren ’80.

In 1977 werd de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) opgericht. Direct raakte deze organisatie in conflict met de Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (NVVF). De VNZ weigerde de in 1976 tot stand gekomen honoreringsovereenstemming te erkennen, een resultaat van jarenlange onderhandelingen.

105

Wel lag er al een door onderhandelingsdelegaties van beide zijden ondertekende adviesbrief klaar voor de Ziekenfondsraad, de instantie die de overeenkomst definitief beoordeelde. Deze gebeurtenis is symbolisch voor de vaak lastige verhouding tussen de fysiotherapie en de ziekenfondsen/zorgverzekeraars. Een mededeling hierover in het orgaan van het Genootschap laat dan ook niets te raden over: ‘Kennelijk om stante pede te laten zien wat zij waard is, heeft de nog maar pas opgerichte Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen haar tanden gezet in de honoreringsovereenstemming 1976 en de modelovereenkomst.’ Het cruciale conflictpunt was een door de VNZ voorgesteld controlesysteem voor de arbeidsinbreng van de fysiotherapeuten. Die moesten dagelijks met formulieren hun doen en laten minutieus registreren. Naar aanleiding van deze weigering werd het overleg tussen het

In de jaren ’70 waren ziekenfondsbezuinigingen gespreksonderwerp tijdens menig NGF-vergadering.

106

Genootschap en de VNZ later dat jaar beëindigd. Het Genootschap was verbolgen dat er, nu er na talloze malen onderhandelen eindelijk overeenstemming was bereikt, uit het niets aanvullende eisen werden gesteld door het VNZ. Een systeem van overleg tussen de betrokken partijen kan echter alleen functioneren als alle betrokken partijen een relatief goede verstandhouding hebben. In 1977 startte de Landelijke Vereniging van Fysiotherapeuten in Dienstverband (LVFD) met het project Functiewaardering Ziekenhuiswezen om tot een beloningsstructuur te komen voor inschaling van functies naar zwaarte of belangrijkheid. In 1980 werd onderhandeld over de bijbehorende salarisstructuur. Voor de fysiotherapeuten bood het stelsel van functiewaarderingen een lonkend perspectief. Fysiotherapeuten waren de ziekenhuizen binnengekomen als heilgymnast-masseur, een professie die niet voor vol werd aangezien binnen medische kringen. Dat had invloed op de salariëring. Hoewel ze als fysiotherapeut meer op waarde werden geschat, bleef de beloning nog achter. Het Genootschap was bezig een beroepsprofiel op te stellen en hoopte dat dit profiel als basis voor een juiste functiewaardering kon fungeren. In 1978 leek er weer een opening te komen in het overleg tussen de beroepsorganisaties en de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen. Met name de overgang van declaratie op basis van machtiging naar declaratie op basis van verrichtingen, de controleregels en een tariefbijstelling als gevolg van de inwerkingtreding van de pensioenregeling voor fysiotherapeuten waren punten van onderhandeling. In februari 1979 kwamen de partijen tot overeenstemming en in

enerzijds en zij die geneeskundige verzorging verleenden anderzijds. In die regelingen moest overeenstemming worden bereikt over onder meer de vergoedingen- en beloningsstructuur. Over de inhoud van die overeenstemming moesten de betrokken organisaties overleggen, de daaruit voortgekomen afspraken werden dan ter goedkeuring voorgelegd aan de Ziekenfondsraad. Wat vooral opvalt is dat er heel veel ruimte werd gelaten aan de betrokken partijen zelf; de overheid, in de persoon van de minister van Volksgezondheid, kwam pas op het toneel wanneer de partijen zelf er niet uit konden komen.

11.5. Nogmaals bezuinigingen

KNGF-leden stemmen in de zaal over ziekenfondsonderhandelingen, februari 1981

oktober ging de nieuwe regeling van start. Fysiotherapeuten zagen een tariefopbouw die meer recht deed aan de dagelijkse praktijk, terwijl de VNZ meer inzicht in de praktijkvoering en meer controle op de ingediende declaraties kreeg. In de nieuwe tariefstructuur werden alle verrichtingen uitgedrukt in tijd, op basis waarvan de vergoeding werd bepaald. Dit vormde later een nieuwe bron van conflicten. De Ziekenfondswet bepaalde dat er regelingen werden getroffen tussen de ziekenfondsen

In de loop van de jaren zeventig nemen de zorgkosten enorm toe. Tussen 1975 en 1980 groeien de zorgkosten voor de zogenaamde uitwendige geneeswijzen (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie) jaarlijks meer dan 20 procent, van 280 miljoen gulden tot ruim 660 miljoen. (Ter vergelijking: in 2000 waren de kosten gestegen tot bijna 1,4 miljard gulden.) Het grootste deel van deze bedragen werd besteed aan fysiotherapie. De stijging van de kosten zat vooral in de fysiotherapeutische applicaties die door het ziekenfonds werden vergoed. De overheid besloot daarom tot een herstructurering van de tarieven en tot maatregelen gericht op het beperken van het aantal applicaties. Deze maatregelen waren effectief: begin jaren tachtig was het aantal van 11 miljoen verrichtingen met ruim 25 procent verminderd. Naast beperkingen van het aantal applicaties werden nog andere maatregelen genomen.

107

vooral omdat de bezuinigingen op slechts enkele sectoren in de gezondheidszorg werden afgewenteld, waaronder de fysiotherapie. Daarnaast bestond de angst dat een eigen bijdrage vragen aan de patiënt de beroepsgroep hard zou treffen, terwijl het effect op de zorguitgaven gering zou zijn. Het aantal vrije arbeidsplaatsen voor fysiotherapeuten nam toch al af, terwijl de studentenaantallen onverminderd groot bleven.

11.6. Beperking fysiotherapeutische applicaties

Staatssecretaris Veder-Smit (Volksgezondheid) kondigde in 1979 ingrijpende bezuinigingsmaatregelen aan.

Voorheen waren ziekenfondsen verplicht om met elke nieuwe fysiotherapeut een overeenkomst aan te gaan. Deze verplichting werd opgeheven, waardoor het aantal nieuw gevestigde fysiotherapeuten terugliep. In 1979 maakte staatssecretaris Veder-Smit van Volksgezondheid en Milieuhygiëne ingrijpende bezuinigingsplannen bekend. Kostenbeheersing was daarbij het speerpunt. De ombuigingen in de gezondheidszorg maakten deel uit van veel grotere plannen. Het kabinet-Van Agt I wilde de stijging van de collectieve uitgaven ombuigen, zoals vastgelegd in het programma Bestek 81. Overwogen werd om patiënten een eigen bijdrage te vragen bij fysiotherapeutische hulpverlening. Daarnaast werd ook het aantal behandelingen aan een maximum gebonden. Het Genootschap tekende onmiddellijk bezwaar aan;

108

De meest ingrijpende bezuinigingsmaatregel was echter een beperking van het aantal fysiotherapeutische applicaties. Uit onderzoeken bleek dat fysiotherapeuten vaak meerdere applicaties tijdens één behandeling toepasten, terwijl het effect van zo’n meervoudige combinatie niet vaststond. Ook was gebleken dat vooral de oefentherapie een heilzame werking had en dat de fysiotechnische behandelingen gering effect hadden. De staatssecretaris meende daarom dat een bezuiniging door beperking van het aantal applicaties de kwaliteit van de zorg niet wezenlijk aantastte. De fysiotherapeuten waren zeer verontwaardigd over dit voorstel. Ze vonden dat de beroepsuitoefening ernstig werd aangetast wanneer ze in hun behandelmethode werden beperkt. Applicaties konden niet zomaar uit een behandelplan worden geschrapt, zo luidde het. De twijfel die de staatssecretaris over hun functionaliteit had was ongegrond. ‘De wetenschappelijke onderbouwing van die twijfel ontbreekt echter. Nergens wordt aangetoond dat applicaties geen effect hebben’, aldus de Ledeninformatie van

december 1979. Een deel van het probleem was dat het omgekeerde ook gold: nergens werd wetenschappelijk aangetoond dat de applicaties wél effect hadden. De benodigde 58 miljoen gulden aan bezuinigingen moest met het beperken van de applicaties gerealiseerd worden. De beroepsgroep bleef zich hier in alle hevigheid tegen verzetten.

ceerd, met als ingangsdatum 1 april 1980. Deze maatregel, officieel Wijziging Besluit paramedische hulp en logopedie ziekenfondsverzekering 1974 getiteld, bepaalde dat indien fysiotherapie werd verleend in de vorm van fysiotherapie in engere zin (fysiotechniek), de verzekerde per zitting aanspraak kon maken op niet meer dan één toepassingsvorm van deze therapie.

Ondanks het verzet van de beroepsgroep werd op 27 maart de maatregel ter beperking van het aantal fysiotherapeutische applicaties gepubli-

11.7.

Krantenkoppen uit het begin van de jaren ‘80.

Groeiend zelfbewustzijn

Overheid en zorgverzekeraars namen het de fysiotherapeuten niet in dank af dat zij zich zo hard opstelden tegen de beperkende maatregelen. Deze harde opstelling is een uiting van een groeiend zelfbewustzijn van de beroepsgroep. Fysiotherapeuten zagen zichzelf als dé specialisten bij uitstek bij klachten aan het bewegingsapparaat. Zij accepteerden niet langer dat anderen bepaalden welke behandeling wanneer en in welke frequentie toegepast werd. Deze opstelling had resultaat: onder zware druk van het Genootschap, waarbij de media niet werden geschuwd, werd de zogenaamde 1 juni-aanpassing op de beperkende maatregel doorgevoerd. Met deze aanpassing kwam de beslissingsbevoegdheid voor de toekenning van vergoedingen voor gecombineerde behandelingen (dus met meer dan één applicatie) bij de lokale ziekenfondsen te liggen. Dit gaf de lokale besturen van het Genootschap meer onderhandelingsruimte. Fysiotherapeuten konden nu patiënten weer met volledige inzet van middelen behandelen, mits ze in staat waren hun handelen goed te onderbouwen en de ziekenfondsen van nut en noodzaak te overtuigen. Zo werd toch een

109

tegen de maatregel. Eind 1980 droegen zij 15.000 handtekeningen over aan mevrouw Haas-Berger, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid.

11.8. Universitair onderwijs in de fysiotherapie

PatiĂŤnten bieden een petitie aan tegen de beperkende maatregel in 1980.

kostenbesparing gerealiseerd, wat natuurlijk de inzet van de maatregelen was. Daarnaast was het ministerie van plan een groot wetenschappelijk onderzoek op te zetten naar de effecten van fysiotherapeutische applicaties. De aanpassing bood patiĂŤnten een juridische opening om bij het ziekenfonds de behandeling te claimen die hem volgens arts en fysiotherapeut het best kon helpen. Ondanks deze tegemoetkoming was het Genootschap nog niet tevreden; het bleef zich verzetten tegen beperkingen van de beroepsuitoefening van haar leden. Ook patiĂŤnten kwamen in het geweer

110

Ondertussen bezon het Genootschap zich op de ontwikkeling van de fysiotherapie in de gezondheidszorg. De voorgaande jaren werd duidelijk dat een steviger onderbouwing van het vak nodig was voor het krachtenspel met overheid en ziekenfondsen. Daarom werd universitair onderwijs in de fysiotherapie op de agenda gezet van de 195e algemene vergadering, begin 1981. Ook werden er jaarlijks twee wetenschappelijke bijeenkomsten georganiseerd, werden er nieuwe werkgroepen ingesteld om specialisatie in verschillende richtingen te onderzoeken en werd de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie geoperationaliseerd. Daarnaast startte een gemotiveerde en onderbouwde beroepsomschrijving van de fysiotherapeut. Deze beroepsomschrijving moest als basis dienen waarop de voortgaande ontwikkeling van het beroep kon bouwen.

In de jaren â&#x20AC;&#x2122;80 en â&#x20AC;&#x2122;90 voerden fysiotherapeuten regelmatig actie voorafgaand aan nieuwe bezuinigingsrondes. (Bron: 100 jaar fysiotherapie in Nederland)

111

112

113

Grensrechter/verzorger Ab Evers komt het veld op, vlak achter voetbalicoon Abe Lenstra. Tegenwoordig zou Evers waarschijnlijk sportfysiotherapeut zijn geweest, maar halverwege de vorige eeuw was men nog niet zover.

114

12.

VERBIJZONDERINGEN EN SPECIALISATIE

ysiotherapie speelt een rol bij het behandelen van bewegingsproblemen van mensen binnen een sociale context. Dat betekent dat zowel de aandoening als de dagelijkse omgeving van de patiĂŤnt van belang zijn.

De professionalisering van het vakgebied vereiste een specifieke aanpak van sommige aandoeningen en bevolkingsgroepen. Behalve een reactie op groeiend inzicht in de verschillende aandoeningen van het bewegingsapparaat is dit ook een reactie op maatschappelijke veranderingen, zoals een veranderende demografische samenstelling van de bevolking. Dit leidde tot de oprichting van diverse beroepsinhoudelijke specialistenverenigingen en verbijzonderingen. Deze specialistenverenigingen maken als erkende beroepsinhoudelijke verenigingen deel uit van

het KNGF. Ze kennen een eigen bestuur, commissies en projectgroepen, en vaak ook een eigen vakblad. Vijf van de specialisatierichtingen hebben een eigen masteropleiding: sport-, bekken-, geriatrische en kinderfysiotherapie en manuele therapie. De meeste specialistenverenigingen hebben een eigen beroepscompetentieprofiel en een eigen functieprofiel, met de specifieke vaardigheden en kennisgebieden van de betreffende specialisatie. De beroepscompetentieprofielen en functieprofielen van de verbijzonderingen zijn een aanvulling op de algemene fysiotherapeutische competenties, zoals die zijn uitgewerkt in het beroepscompetentieprofiel en functieprofiel voor de algemene fysiotherapeut.

12.1.

Kinderfysiotherapie.

Kinderfysiotherapie

Een zoâ&#x20AC;&#x2122;n richting die een specialistenvereniging heeft opgeleverd is de kinderfysiotherapie. In 1985 werd de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg (NVFK) opgericht. Ook werden bestaande opleidingen en nascholingsmogelijkheden op het gebied van de kinderfysiotherapie samengevoegd in een driejarige post-hbo-opleiding. De NVFK streeft ernaar dat in de toekomst iedere kinderfysiotherapeut de competenties van een professional master bezit. De NVFK ontwikkelde

115

een eigen kwaliteitsbeleid en er werd eigen wetenschappelijk onderzoek ontplooid. Het hoofddoel van de kinderfysiotherapie staat in het functieprofiel als volgt omschreven: â&#x20AC;&#x2DC;De kinderfysiotherapeut streeft ernaar een positieve bijdrage te leveren aan een zo optimaal mogelijke participatie in de fysieke en sociale omgeving op de kinderleeftijd, als basis voor het uiteindelijke functioneren als volwassene.â&#x20AC;&#x2122; De kinderfysiotherapie richt zich op de motoriek van kinderen tussen de nul en achttien jaar. Meer dan volwassenen zijn kinderen voortdurend aan lichamelijke veranderingen onderhevig. De eerste twee decennia van een mensenleven worden getekend door groei en ontwikkeling. Het behandelen van kinderen vereist naast specialistische kennis over dit proces van groei en ontwikkeling nog andere specifieke vaardigheden van de fysiotherapeut, bijvoorbeeld op sociaal gebied. Kinderen staan nog onder toezicht van ouders en zijn niet zelf beslissingsbevoegd. De kinderfysiotherapeut moet ouders, maar soms ook leerkrachten en andere volwassenen, bij de behandeling van het kind betrekken. Natuurlijk vereist een kind ook een geheel andere empathische benadering dan een volwassene. Momenteel heeft de vereniging rond de 1100 leden, waarvan er ruim 800 de door het KNGF erkende scholing tot kinderfysiotherapeut hebben afgerond. Net als het KNGF heeft het NVFK het bevorderen van kennis en wetenschap tot doel. Het NVFK behartigt de belangen van zijn leden, organiseert en initieert onderwijs en streeft naar het leggen en onderhouden van internationale contacten. Daarnaast adviseert

116

de vereniging het KNGF en geeft ze de specifieke kwaliteitscriteria voor registratie en herregistratie als kinderfysiotherapeut voor het Centraal Kwaliteitsregister van het KNGF. De NVFK had lange tijd een eigen orgaan, het Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie (sinds 2006, voorheen Kinderfysiotherapie: tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg), dat werd opgericht in 1988. In 2010 is het tijdschrift opgegaan in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. Een grote stap in de erkenning van het vakgebied kinderfysiotherapie was de benoeming van Paul Helders tot hoogleraar kinderfysiotherapie op 1 augustus 2007, een unicum in Europa. De kinderfysiotherapie is een vakgebied dat nog volop in ontwikkeling is. Hoewel er al een theoretisch fundament is, bestaat er binnen de kinderfysiotherapie nog geen brede overeenstemming over de wetenschappelijke onderbouwing en de wijze waarop de wetenschappelijke bevindingen in de praktijk moeten worden gebracht.

12.2. Manuele therapie De Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) is de huidige representant van de oudste verbijzondering binnen: de manuele therapie. Het is tevens de grootste en meest actieve specialistenvereniging die is aangesloten bij het KNGF (zie organogram verderop). De vereniging omschrijft de manuele therapie als volgt: â&#x20AC;&#x2DC;Manuele therapie is een vorm van onderzoek en behandeling van functiestoornissen van gewrichten, waarbij, na analyse van het individuele bewegingsapparaat, getracht wordt

door het uitvoeren van specifieke mobilisaties en manipulaties aan botstukken, veranderde gewrichtsfuncties in de gewrichten van alle bewegingsketens van het menselijk lichaam te optimaliseren.’ Internationaal bekeken is de manuele therapie in Nederland laat verzelfstandigd. Halverwege de twintigste eeuw brachten heilgymnasten die opleidingen in de Verenigde Staten en Duitsland volgden enthousiaste verhalen over positieve behandelingsresultaten mee terug naar Nederland. Daar ontstond een groep mensen die zich op eigen initiatief verdiepte in de manuele therapie. Vanaf 1960 werd een driedaagse cursus

Manuele therapie.

opgezet. Heilgymnast G. Van der Bijl (1909-1977), voortrekker van het nieuwe vakgebied in Nederland, gebruikte de term ‘manuele therapie’ om deze therapie te onderscheiden van zogenaamde hardere varianten als chiropraxie, die in de Verenigde Staten zeer populair waren maar in Nederland door de artsen argwanend werden bekeken. Ook Van der Bijl vond het ‘kraken’ veel te ingrijpend. In 1964 startte hij in Utrecht een opleiding manuele therapie, gebaseerd op een eigen methode die de nadruk legt op de zogeheten voorkeursbewegingen van het lichaam. In 1968 werd de eerste belangenvereniging voor manueel therapeuten opgericht, de Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT), die nauw was verbonden aan de opleiding van Van der Bijl. Een jaar eerder, in 1967, begon Frits J. Philips in Eindhoven de Stichting Manuele Geneeskunde (SMG), nadat hij in Nieuw-Zeeland met de methode in aanraking was gekomen. De SMG organiseerde lezingen en al gauw groeide onder fysiotherapeuten de interesse in de nieuwe behandelmethode. Er werd een leergang manuele geneeskunde opgericht, in eerste instantie met docenten van het Duitse (reeds in 1960 opgerichte) Gesellschaft für Manuele Therapie, later met zelf opgeleide docenten. Afgestudeerden van deze opleiding in Eindhoven richtten eveneens een belangenvereniging op, de Nederlandse Vereniging van Fysiotherapeuten Manuele Therapie (NVFMT). Hoewel de manuele therapie in Nederland in de jaren zestig een eigen profiel ontwikkelde, bleef een gezamenlijke beroepsorganisatie, verbonden aan het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, nog uit. Internationaal gezien gingen de ontwikkelingen sneller. Tijdens het WCPT-congres

117

2 3 .0 0 0 l e d e n / 1 H o o fd ka n t o o r / 5 R e g i o ka n t o re n

Specialisten Vereniging

Regionaal Genootschap voor Fysiotherapie

10 Specialisten Verenigingen (SV)

12 Regionale Verenigingen (RGF) STEMRECHT !

3 RGF’en (250 leden SV ledenraadpleging en 100 leden agendapunten AV)

Ledenraadpleging

RGF Ledenraadpleging

Beleidscyclus

Beleidscommissie WKB Algemeen Bestuur 5 personen

Wetenschap / Kwaliteit / Beroepsinhoud

ADVIESRECHT !

Bestuurlijk overleg SV

Beleidscomissie MOB Algemene Vergadering 2 x per jaar

Organogram verenigingsstructuur KNGF, RGF’n en SV’n

118

Markt, Organisatie en Bedrijfsvoering

te Amsterdam in 1970 werd al besloten tot de oprichting van een internationale organisatie voor manuele therapie. Tijdens het congres van 1974 in Montreal werd de International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT, zie hoofdstuk WCPT) opgericht. In datzelfde jaar ontstond in Nederland de werkgroep Specifieke Mobilisatie, die zich bezighield met de ontwikkeling van de manuele therapie. Eind jaren zeventig drong de overheid aan op gesprekken tussen het NGF en de beide belangenverenigingen. Het NGF besloot per 20 juni 1979 de manuele therapie te erkennen als verbijzondering, maar niet meer dan ĂŠĂŠn belangenvereniging toe te laten. Dit leidde tot te oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie op 23 maart 1981 te Zeist. De vereniging stelt zich ten doel de manuele therapie als specialisatie binnen de fysiotherapie te bevorderen, onderwijs en onderzoek naar de manuele therapie te bevorderen en de belangen van en samenwerking tussen manuele therapeuten te ondersteunen. Ook wordt een eigen tijdschrift uitgegeven, het Tijdschrift voor Manuele Therapie (TMT). Er zijn in totaal nog drie belangenverenigingen voor manueel therapeuten: de Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT), de Nederlandse Associatie voor Orthopedisch Manuele Therapie (NAOMT) en de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT). Alleen de NVMT is aangesloten bij het KNGF. Behalve de kinderfysiotherapie en de manuele fysiotherapie zijn er nog negen andere verbijzonderingen die met een eigen specialistenvereniging zijn aangesloten bij het KNGF.

12.3.

Sportfysiotherapie

Op 21 juni 1975 kwam voor het eerst een werkgroep sportfysiotherapie bijeen. De volgende jaren werden meer werkgroepen en studiedagen georganiseerd, die vrijwel steeds een groot succes waren. In 1981 kwam het tot de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS) met een eigen orgaan: InFysio. Sportfysiotherapeuten spelen een rol in het begeleiden van recreatieve en professionele sporters. De NVFS is verbonden met sportkoepel NOC-NSF en met de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG). De vereniging staat voortdurend in contact met de overheid en met maatschappelijke instanties die zich bezig-

Topvoetballer Arjen Robben wordt klaargestoomd voor het WK 2010 door fysiotherapeut Dick van Toor. Laatstgenoemde ontvlucht de media op zijn fiets. (Bron ANP Photo)

119

houden met sport en beweging, en heeft een belangrijke maatschappelijke rol in curatieve en preventieve gezondheidsmaatregelen gericht op verantwoord bewegen en blessurebehandeling. In de moderne maatschappij waarin mensen steeds minder bewegen in hun dagelijkse leven is de rol van de sportfysiotherapeuten groeiende. De masteropleiding tot sportfysiotherapeut wordt tegenwoordig in vijf plaatsen aangeboden. De sportfysiotherapie is de afgelopen jaren nadrukkelijk in het nieuws geweest. Vaak positief, soms negatief, soms in een dubbelzinnige rol, zoals tijdens het wereldkampioenschap voetbal 2010 in Zuid-Afrika. Arjen Robben, stervoetballer van het Nederlandse team, raakte in de aanloop naar het toernooi geblesseerd. Om het WK niet te

missen liet hij zich behandelen door fysiotherapeut Dick van Toorn, lid van het KNGF. Van Toorn was de held, hij kreeg Robben op tijd fit en de fysiotherapie kon zich wentelen in een warme en positieve belangstelling. Kort na het WK claimde clubarts M端ller-Wohlfahrt (zelf omstreden) van Bayern M端nchen, de club van Robben, dat Van Toorn de speler niet goed had behandeld en hem geblesseerd had laten spelen. Opeens zou Van Toorn een charlatan zijn, gebruik makend van omstreden technieken. De kritiek van M端ller-Wohlfahrt was uit de lucht gegrepen, maar de reputatieschade voor de fysiotherapie al geleden. Dit voorbeeld is tekenend voor de moeilijkheden waarmee een medische beroepsgroep die zich in alle maatschappelijke geledingen en op tal van specialisatiegebieden begeeft geconfronteerd wordt.

12.4. Arbeids- en Bedrijfsfysiotherapie

Sportfysiotherapie: profvoetballer Sa誰d Bakkati van FC Zwolle krijgt shockwavetherapie. (Bron: FysioStad Zwolle)

120

Tot in de jaren tachtig was de fysiotherapeut vrijwel uitsluitend werkzaam op het terrein van de curatieve gezondheidszorg. Het besef en de overtuiging van de preventieve waarde van de kennis en vaardigheden van de fysiotherapeut zijn de drijfveren geweest, mede op advies van de Wetenschappelijke Raad van het toenmalige NGF (pas sinds 1989 Koninklijk), dat op 6 februari 1980 de werkgroep voor Bedrijfsfysiotherapie werd opgericht. Nieuwe arbeidswetgeving ( ARBO bestond tot die tijd nog nauwelijks) en om op het terrein van het bedrijfsleven te kunnen functioneren, was kennisuitbreiding noodzakelijk op het gebied van ergonomie, werkplekonderzoek, onderzoeksin-

strumenten voor fysieke belasting en gezondheidsvoorlichting. In 1987 werd de eerste cursus “inleiding in de Bedrijfsfysiotherapie” op de Academie voor Fysiotherapie in Enschede gegeven. In 1988 ging een, door de overheid gesubsidieerd, vierjarig project van start: Tab2 Duizend – Twentse Aanpak Bedrijfsfysiotherapie. Hierin participeerde de Twentse Academie voor Fysiotherapie (nu Saxion Hogescholen), de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie (nu NPI), de vakgroep Ergonomie van de Technische Hogeschool Twente en BGD Midden- en Oost Twente. In 1991 studeerde de eerste 14 bedrijfsfysiotherapeuten af en in maart 1991 werd de Nederlandse Vereniging van Bedrijfsfysiotherapeuten (NVBF) opgericht. In 1999 is de akte voor de Stichting Registratie Bedrijfs Fysiotherapeuten gepasseerd. In 2006 werd de vereniging uitgebreid met arbeidsfysiotherapeuten en trad zij toe tot het KNGF als Nederlandse Vereniging voor Bedrijfsen arbeidsFysiotherapeuten. De arbeidsfysiotherapeut heeft zich gespecialiseerd in de herstelmogelijkheden van (uitgevallen) werknemers met arbeidsrelevante klachten. De focus ligt op individuele en arbeidsgeoriënteerde oefening en training om de werknemer terug te krijgen in het arbeidsproces. Dit kan in de fysiotherapiepraktijk of (indien mogelijk en noodzakelijk) binnen de organisatie. De bedrijfsfysiotherapeut is gespecialiseerd in het creëren van een gezonde werkomgeving en het verminderen van ziekteverzuim binnen een bedrijf of organisatie, op basis van werkplekonderzoek naar de risico’s van fysieke belasting en/of beeldschermwerk. De focus ligt op preventie van arbeidsrelevante klachten aan het houding- en bewegingsapparaat. Samen met opdrachtgevers werkt hij aan

het voorkomen van gezondheidsproblemen, het verminderen en herstellen van klachten en het ondersteunen van reïntegratietrajecten. Zowel voor de werkgever als werknemer(s) is de bedrijfsfysiotherapeut de coach en begeleider in advies op maat. In 2011 viert de NVBF haar 20 jarig bestaan, waarbij de ontwikkelingen van het specialisatiegebied door wetenschappelijk onderzoek, scholing en het behartigen van de sociaal economische belangen van de leden hoog in het vaandel staan. Het eigen tijdschrift wat wordt uitgegeven heet Werk, Houding en Beweging.

Arbeids- en/of Bedrijfsfysiotherapie op de werkplek.

121

12.5. Hart-, vaat- en longfysiotherapie De Vereniging Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (VHVL) is een specialistenvereniging die de kennis van drie vakgebieden bundelt. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Hart-, vaat- en longfysiotherapeuten zijn betrokken bij de revalidatie van patiënten met een breed scala aan aandoeningen, van astma tot hartfalen.

12.6. Geriatrische fysiotherapie Met het oog op de toekomstige vergrijzing van de Nederlandse bevolking is de geriatrische fysiotherapie misschien wel het meest bruisende vakgebied van de toekomst. De afgelopen eeuw is de Nederlandse bevolking ruimschoots verdrievoudigd. Tot 2040 groeit de bevolking nog door tot een verwachte top van 18 miljoen mensen. Die bevolking wordt gemiddeld ook steeds ouder. Sinds 2010 bereikt de babyboomgeneratie de pensioengerechtigde leeftijd. Tijdens het hoogtepunt van de vergrijzing, rond 2040, is ongeveer 25 procent van de bevolking ouder dan 65. Dat zijn 4,5 miljoen mensen (ter vergelijking: momenteel zijn dat er nog geen 2,5 miljoen). Dit brengt een toename van chronische klachten en ouderdomsgerelateerde ziekten met zich mee. Vanwege deze ontwikkelingen heeft het KNGF samen met het Nederlands Paramedisch Instituut een post-hbo-opleiding voor geriatrische fysiotherapie ontwikkeld. Deze opleiding besteedt veel aandacht aan geriatrie en gerontologie. De masteropleiding tot geriatriefysiotherapeut wordt

122

Fysiotherapie en geriatrie (specialisatie).

door twee opleidingen fysiotherapie aangeboden. De geriatrische fysiotherapie vindt haar oorsprong in de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in Verpleeghuizen (NVFV). Deze werd opgericht in 1975 en trad in 1981 toe als beroepsinhoudelijke specialistenvereniging tot het NGF. Het aandachtsgebied van de vereniging verbreedde zich van de verpleeghuizen tot de oudere patiënt in algemene zin en in 1990 ging de NVFV verder onder de naam Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). De NVFG ontwikkelt fysiotherapie die blijkens het in 2004 opgestelde functieprofiel specifiek is toegespitst op ‘het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op cliënten/patiënten met een hoge biologische leeftijd alsmede complexe gezondheidsproblematiek’. De fysiotherapie in

de geriatrie richt zich op het dagelijks bewegen van de patiĂŤnt in zijn of haar leefomgeving. Net als kinderfysiotherapeuten hebben geriatrische fysiotherapeuten daarom vaak te maken met de familie en partner van de patiĂŤnt. De NVFG heeft een eigen tijdschrift: Fysiotherapie & Ouderenzorg (F&O).

12.7.

Orofaciale fysiotherapie

Orofaciale fysiotherapie richt zich specifiek op de spieren en gewrichten in het hoofd, het kauwstelsel en de nek. De specialisatie vindt

Orofaciale fysiotherapie (specialisatie).

haar oorsprong in de late jaren tachtig, toen verregaande samenwerking tussen fysiotherapeuten en tandheelkundigen tot stand kwam. Op 15 juni 1987 werd een landelijke werkgroep fysiotherapie en tandheelkunde opgericht en op 26 maart 1990 werd de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Tandheelkunde (NVFT) in het leven geroepen. In de loop van de jaren negentig bleek echter dat de tandheelkunde een te beperkt domein was voor de expertise die de fysiotherapeuten ontwikkelden. Zij hielden zich bezig met het hele hoofden halsgebied. In de periode 2005-2007 werd stevig gediscussieerd over de vraag of de NVFT zich moest doorontwikkelen tot een volwaardige specialistenvereniging of meer het karakter had van een werkgroep van fysiotherapeuten met bijzondere interesse voor fysiotherapie bij tandheelkundige klachten. Onder meer de groeiende wetenschappelijke onderbouwing voor de specificiteit van klachten in de hoofden halsregio vergemakkelijkte de keuze voor de eerste optie. In maart 2008 werd daarom de naam van de NVFT gewijzigd in Nederlandse Vereniging voor Orofaciale Fysiotherapie (NVOF). Datzelfde jaar werd ook een eigen beroepscompetentieprofiel opgesteld. Orofaciale fysiotherapeuten worden via een post-hbo-opleiding geschoold in specifieke nekstoornissen, specifieke zenuwaandoeningen en tandheelkundige kennis. Ze behandelen mensen die last hebben van tandenknarsen, nek- en schouderklachten, hoofdpijnen en allerhande andere klachten die te maken hebben met de hoofdregio. In de volksmond wordt een orofaciaal therapeut ook wel een kaakfysiotherapeut genoemd. Orofaciaal therapeuten werken vaak

123

samen met tandartsen, kaakchirurgen en knoartsen.

12.8.

Bekkenfysiotherapie

Sinds 1994 bestaat de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en PrĂŠ en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB). De NVFB is ontstaan uit de in 1981 opgerichte Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de PrĂŠ en Postpartum Gezondheidszorg (NVFP), die zich vooral bezighield met fysiotherapie bij klachten rond de zwangerschap en bevalling. Leden van de NVFB hebben een aanvullende opleiding gevolgd die hen specialist maakt op het gebied van klachten aan het bekken, de buik en de lage rug. Klachten in deze lichaamsgebieden zijn van invloed op intieme zaken als de ontlasting en vrijen. In de jaren tachtig nam de aandacht voor bekkenproblematiek toe, in eerste instantie vooral bij zwangere vrouwen, maar al gauw bleken ook mannen en kinderen bekkengerelateerde klachten te hebben. Gedurende de jaren zeventig en tachtig verdwenen de taboes over continentieproblemen en seksuele problematiek. In de medische wereld groeide dan ook de vraag naar fysiotherapeuten met specialistische kennis van de bekkenstreek. Bekken-, buik- en lagerugklachten bleken sterk met elkaar verbonden te zijn, wat de NVFB aanleiding gaf een specifiek functie- en competentieprofiel te ontwikkelen. In 2003 werd de NVFB als verbijzondering erkend door het KNGF, wat in 2004 tot de accreditering van de eerste opleiding tot bekkenfysiotherapeut heeft geleid. In november van datzelfde jaar studeerden de eerste erkende bekkenfysiotherapeuten af.

124

Vacatures voor ziekenhuisfysiotherapie in 1967.

12.9.

Lymfologische fysiotherapie

De Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie (NVFL) is de specialistenvereniging voor fysiotherapeuten die zich voor-

tilatie. Deze klachten zijn vaak stressgerelateerd. De psychosomatische fysiotherapie werd per 7 december 2005 door het KNGF erkend als verbijzondering, nadat eerder dat jaar een eigen beroepscompetentieprofiel en functieprofiel werden opgesteld. Al sinds het begin van de jaren tachtig heeft een groep fysiotherapeuten zich op de psychosomatische fysiotherapie toegelegd. Psychosomatische fysiotherapeuten zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NFP). Zoals de meeste andere specialistenverenigingen geeft de NFP een eigen tijdschrift uit - Tijdschrift voor psychosomatische fysiotherapie - en stimuleert ze wetenschappelijk onderzoek. Voor de titel psychosomatisch fysiotherapeut moeten fysiotherapeuten naast de basisopleiding een driejarige post-hbo-opleiding volgen. Experimenteren met de juist ontdekte specialisatie elektromassage in 1881. (Bron: SGF)

namelijk bezighouden met oedeemtherapie. Hun patiĂŤnten zijn veelal patiĂŤnten met kanker en mensen die door een trauma een oedeem hebben opgelopen. De NVFL geeft een eigen tijdschrift uit: Oedeminus.

12.10.

Psychosomatische fysiotherapie

Psychosomatische fysiotherapeuten houden zich bezig met de relatie tussen fysiek functioneren en psychisch functioneren. Ze zijn gespecialiseerd in het behandelen van chronische pijnklachten, vermoeidheid, hoofdpijn en hyperven-

12.11.

Ziekenhuisfysiotherapie

Een van de jongste telgen van de familie van specialistenverenigingen is de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie (NVZF), opgericht in 2008. De NVZF ondersteunt fysiotherapeuten die werkzaam zijn in ziekenhuizen. Deze fysiotherapeuten werken in een hoogtechnologische omgeving, wat steeds hogere en specifiekere eisen stelt aan het opleidingsniveau. De ziekenhuisfysiotherapie heeft echter geen specifieke opleiding, terwijl vrijwel alle andere beroepsgroepen die in het ziekenhuis werkzaam zijn dit wel hebben. De NVZF werkt momenteel aan het opstellen van een eigen functieprofiel, het opzetten van een opleiding en het uitrollen van een wetenschappelijk netwerk.

125

126

127

In de jaren â&#x20AC;&#x2122;80 groeit er twijfel over de kwaliteit en effectiviteit van fysiotherapeutische behandelingen.

128

13.

BEROEPSGROEP ONDER VUUR

n de jaren zeventig en tachtig waren conflicten met de overheid en met de zorgverzekeraars min of meer schering en inslag. De fysiotherapie was te duur en beperkt in haar uitoefening, bijvoorbeeld met de beperking van het aantal vergoede fysiotherapeutische applicaties. Niet alleen het aantal applicaties werd beperkt, ook aan de vergoeding van de applicaties en de tarieven van de fysiotherapeuten werd paal en perk gesteld. Gedurende de jaren tachtig borrelde steeds meer kritiek op, gericht op het gebrek aan professionaliteit van de vakgroep en de geringe wetenschappelijke onderbouwing van het vakgebied. Dit had geen positief effect op de verwetenschappelijking van het vakgebied, hoewel de beroepsgroep met de oprichting van de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie op dit gebied flinke stappen had gezet.

Gedurende de jaren tachtig begon de beroepsgroep aan een professionaliseringsslag. Inspelend op maatschappelijke ontwikkelingen en gesteund door een langzaam op gang komende wetenschappelijke onderbouwing, ontstonden de specialisatierichtingen en onderzoeksgroepen. Toch stond de fysiotherapie nog een zware periode te wachten. Ondanks deze ogenschijnlijk positieve ontwikkelingen groeiden de twijfels over de kwaliteit en effectiviteit van de fysiotherapeutische behandelingen. De overheid kondigde stevige bezuinigingen aan in de gezondheidszorg. Het lag voor de hand het geld weg te halen bij professies in de gezondheidszorg die de eigen werking niet aan konden tonen. Daarom ontstond het besef van de noodzaak van het invoeren van kwaliteitsbeleid. Dit werd versterkt toen eind 1986 het eerste concept van de Wet BIG werd gepubliceerd. Met die wet werd de gezondheidszorg veel minder zwaar gereguleerd. Daarmee werd aansluiting gezocht bij de door democratisering en emancipatie sterk veranderde maatschappij. De overheid trok zich terug, de verantwoordelijkheid voor een goed functionerende gezondheidszorg kwam te liggen

bij de zorgverleners en zorgvragers. Dat betekende dat de zorgverleners zelf verantwoording moesten afleggen over hun behandelmethoden. De fysiotherapie realiseerde zich dat de borging en verbetering van kwaliteit van groot belang waren. Met de Wet BIG kreeg de beroepsgroep waarschijnlijk een publiekrechtelijk medisch tuchtrecht, wat veel zwaardere sancties mogelijk maakte dan het bestaande verenigingstuchtrecht. Fysiotherapeuten die niet konden onderbouwen waarom ze een patiĂŤnt op een bepaalde manier behandelden, konden met het nieuwe tuchtrecht in de problemen komen. Dit droeg bij aan de professionalisering van het beroep, omdat het fysiotherapeuten dwong bij te houden wat ze hadden geconstateerd, waarom ze welke behandeling kozen en wat de resultaten waren. Later werd dit uitgewerkt in het methodisch handelen, als onderdeel van een breder kwaliteitsbeleid. De steeds mondiger wordende patiĂŤnt eiste meer eenduidigheid en kwaliteitsgaranties. Dit werd nog aangewakkerd door wetten over kwaliteit in de gezondheidszorg. In deze periode was er nog

129

veel twijfel over nut en noodzaak van de fysiotherapie en dit was een serieuze bedreiging voor de beroepsgroep. In de loop van de jaren negentig kwamen deze onderwerpen dan ook hoog op de agenda van het KNGF, dat toch al werk wilde maken van de verdere professionalisering en positionering van het vakgebied.

13.1.

100 jaar georganiseerde fysiotherapie – koninklijk!

In 1989 vierde het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie het honderdjarig bestaan en werd het predicaat Koninklijk verleend. Voortaan ging het Genootschap verder onder de naam Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Het predicaat wordt verleend aan organisaties die een belangrijke plaats in een vakgebied innemen, van landelijke betekenis zijn en ten minste honderd jaar bestaan. Met recht werd (en wordt) de verlening van het predicaat Koninklijk door fysiotherapeuten als een loftuiting beschouwd. De beroepsgroep keek met enige tevredenheid terug op haar verleden. Met het Fysiotherapeutenbesluit was de beroepsgroep nadrukkelijk aangemerkt als paramedisch met de introductie van de term ‘op verwijzing van de arts’. Ook het besluit dat fysiotechnische apparatuur buiten de omgeving van het ziekenhuis, zonder toezicht van een arts, mocht worden gebruikt was een unieke Nederlandse verworvenheid. Hiermee was een belangrijke stap genomen in de richting van zelfstandige beroepsuitoefening. Hoewel de relatie tussen huisarts en fysiotherapeut al aanzienlijk was verbeterd ten opzichte van de periode vóór het eerste

130

Fysiotherapeutenbesluit (1965), was die nog lang niet optimaal. Voor dat besluit bleef alle verantwoordelijkheid, zowel die voor de diagnose als voor de behandelwijze, bij de arts. Nadien verwees de arts een patiënt naar de fysiotherapeut en werd de fysiotherapeut verantwoordelijk voor het kiezen van een behandelmethode en de behandeling zelf. Toch bleef het ook na het nieuwe Fysiotherapeutenbesluit van 1977 zo dat de arts een patiënt alléén ter behandeling mocht doorverwijzen, wat betekende dat de arts de diagnose stelde en moest weten of fysiotherapie geïndiceerd was. De afhankelijkheid van de fysiotherapie bleef groot.

Namens het NGF ontvangt voorzitter Rob Jansma (rechts) van de toenmalige Commissaris van de Koningin Beelaerts van Blokland (links) het predikaat ‘Koninklijk’. Vanaf dat moment ... KNGF.

In 1990 stelde de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie (SWSF) voor om de mogelijkheid van het consultatief fysiotherapeutisch onderzoek (CFO) te onderzoeken. Het CFO was een middel om de verhouding tussen de fysiotherapeut en de arts te verbeteren. De moeizame relatie tussen de diagnose van de arts en de behandeling van de fysiotherapeut had twee oorzaken. Ten eerste hadden artsen een beperkte kennis van het bewegingsapparaat. Maar belangrijker nog: fysiotherapeuten en artsen keken op geheel verschillende wijze naar de patiënt. Fysiotherapeuten keken in termen van beperkingen en stoornissen, artsen stelden medische diagnoses. In 1993 startte het onderzoek, samen met het NIVEL, naar de consultatieve verwijzing. De mogelijkheid werd onderzocht dat een arts een patiënt voor ‘advies’ kon doorsturen naar de fysiotherapeut, die dan aangaf of hij de patiënt kon behandelen. De discrepantie tussen de blik van de arts en die van de fysiotherapeut kon op deze manier worden verkleind. Uit het onderzoek bleek dat zowel artsen als fysiotherapeuten erg enthousiast waren over het CFO.

De beroepsgroep greep de viering van het eeuwfeest aan om zich diepgaand en intensief te bezinnen op de toekomst van het vakgebied. De noodzaak tot verwetenschappelijking werd sterk gevoeld. Datzelfde gold voor een duidelijke profilering naar de buitenwereld toe. De beroepsgroep was lange tijd verdeeld geweest, wat niet ten goede kwam aan haar imago bij overheden en zorgverzekeraars. In zekere zin had het eeuwfeest niet op een beter tijdstip kunnen vallen. De bezinning die rond dit evenement plaatsvond gaf de beroepsgroep een broodnodige stevige basis om de problemen die kort daarop zouden volgen te lijf te gaan.

13.2. Hervormingen in de gezondheidszorg en onzekerheid over de eigen positie Het eeuwfeest viel in een roerige periode in de gezondheidszorg. De overheid wilde marktwerking introduceren en zich terugtrekken. Niemand wist precies welke kant het op zou gaan, maar dat er grote veranderingen zouden komen stond vast. In 1990, binnen een jaar na het eeuwfeest, werd de beroepsgroep met de neus op de feiten gedrukt. Fysiotherapie leek een soort sluitpost op de overheidsbegroting te zijn. Er kwamen nieuwe plannen, maar er werd niet echt doorgepakt. Blijft fysiotherapie in de basisverzekering of niet?

Eén van de workshops tijdens het congres.

131

13.3. Effectiviteit ter discussie. Doodsteek of uitdaging?

‘Beroep in Beweging’ was het thema van het jubileumcongres in 1989. Prinses Margriet was ook nu van de partij.

Worden fysiotherapeuten voortaan per zitting of per verrichting vergoed? In 1991 ontstond er meer duidelijkheid. Fysiotherapeuten worden vanaf dat moment niet meer per verrichting maar per zitting vergoed. Hierover werd al sinds de invoering van de vergoeding per verrichting in 1979 gediscussieerd. Fysiotherapeut ontvangen een vast bedrag per zitting, onafhankelijk van de tijdsduur of de inhoud van de behandeling. De onduidelijkheid over stelselherzieningen bleef echter zo groot dat in 1993 een Werkgroep Monitoring Gezondheidszorg werd opgericht door het KNGF (gerepresenteerd door W. Imandt en J. van Eijkeren), de VVF (door H. Redeker en J. Poen) en de LVFD (door M. van Lijf en P. Buys).

132

In 1991 leek de fysiotherapie een doodsteek te krijgen met het verschijnen van het rapport Effectiviteit van fysiotherapie van de Rijksuniversiteit Limburg (tegenwoordig de Universiteit Maastricht). Het rapport stond ook wel bekend als ‘de blauwe bom’ vanwege de kleur van de kaft. In 1992 verscheen bovendien het rapport Kiezen en delen van de commissie-Dunning. Daarin werd gesteld dat zorg beoordeeld moest worden op basis van noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid. Toen ook nog minister Els Borst de geldkraan begon dicht te draaien, wist de fysiotherapie dat ze op een keerpunt stond. Het was niet kiezen of delen, maar buigen of barsten. De rapporten stelden de effectiviteit van een flink aantal fysiotherapeutische behandelingen ter discussie. Het rapport Effectiviteit van fysiotherapie was gebaseerd op een literatuuronderzoek van ruim vierhonderd artikelen over fysiotherapeutische behandelingen. Daaruit konden de onderzoekers niet afleiden dat de behandelingen resultaat hadden. Fysiotherapie werd weggezet als een pseudowetenschap. Althans, zo werd het rapport door de media opgepakt. Paul Helders, toen net benoemd tot eerste hoogleraar fysiotherapie, trok fel van leer tegen de algemene conclusies over het falen van de fysiotherapie die de media verbonden aan het rapport. In een interview in Trouw van 16 september 1992, getiteld ‘Fysiotherapie is geen hocuspocus’, stelt hij dat er nog nauwelijks geschikte wetenschappelijke modellen zijn om de fysiotherapie te analyseren. Daarnaast betekent de conclusie

dat er geen effect is gevonden, nog niet dat fysiotherapie geen zin heeft. Daarvoor was het onderzoek veel te beperkt, er werd slechts naar zo’n zes behandelmethoden gekeken, en veel van de gebruikte publicaties zaten methodologisch niet goed in elkaar. Los van de vraag wie er gelijk had, heeft het rapport behoorlijke veranderingen in gang gezet en reeds ingezette trajecten versneld. In het genoemde interview gaf Helders aan dat het moeilijk is om goed onderzoek te doen naar de effectiviteit van de fysiotherapie omdat het vakgebied een jonge en nog nauwelijks ontwikkelde onderzoekstraditie had. Fysiotherapie was (en is) immers een hbo-opleiding. In 1991 was het voor fysiotherapeuten pas sinds een jaar mogelijk om te promoveren. Dat moest dan wel via een andere discipline, waardoor ze niet vertrouwd raakten met het eigene van fysiotherapeutisch

Minister Hedy d’Ancona moest forse bezuinigingen doorvoeren tijdens het kabinet Lubbers III.

onderzoek. De fysiotherapie moest gebruik maken van de modellen van de medische wetenschap of de sociale wetenschappen, modellen die niet zonder meer geschikt waren om op de fysiotherapie toe te passen.

13.3.1. Helders – De eerste hoogleraar fysiotherapie Op 15 september 1991 hield Paul Helders zijn inaugurele rede en werd daarmee de eerste hoogleraar fysiotherapie van Nederland. Daarmee werd een wens die de beroepsgroep had sinds 1978 vervuld. Het levensverhaal van Helders vertoont sterke overeenkomsten met dat van de fysiotherapie. Helders volgde de opleiding ‘nieuwe stijl’, ontstaan vanuit het Fysiotherapeutenbesluit van 1965. De opleiding werd toen weliswaar wettelijk geregeld, maar kende nog geen duidelijk curriculum. Er was veel aandacht voor gymnastiek en massage, maar van daadwerkelijk onderbouwd genezen was nog geen sprake. Helders liep tijdens de opleiding stage in een ziekenhuis. Daar werd hem duidelijk dat de fysiotherapie nog geen volwassen beroepsgroep was. Weliswaar stond in de wet dat fysiotherapeuten eigen beslissingen mochten nemen, de praktijk bleek anders: fysiotherapeuten deden wat de arts hen opdroeg. Helders kwam in in het ziekenhuis in aanraking met artsen en internisten die hem vertrouwden en verantwoordelijkheid en beslissingsvrijheid gaven. Ook kwam hij hier in aanraking met de academische wereld en met wetenschappelijk onderbouwd handelen. De fysiotherapie had haar positie nog niet verdiend,

133

mische praktijk van hen leert. Door zijn werkzaamheden als fysiotherapeut in het ziekenhuis concludeerde Helders dat er specialistische kennis nodig is om kinderen te behandelen. Echter, die kennis was niet beschikbaar. Helders zette daarom een vierjarige opleiding tot kinderfysiotherapeut op, met het doel fysiotherapeuten af te leveren die net zo over kinderen konden praten als kinderartsen dat konden. In 1983 ging de opleiding van start, na jaren van strubbelingen.

Paul Helders

maar de mogelijkheid en ruimte om dat te doen bestonden blijkbaar wel. In 1975 kreeg Helders de leiding over een nieuwe afdeling fysiotherapie bij het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. In de jaren 70-75 werkte hij buiten het ziekenhuiswezen en raakte hij gebiologeerd door het werken met kinderen: ‘Kinderen veinzen niet, ze zijn oprecht’, aldus Helders. Ook in het Wilhelmina Kinderziekenhuis trof Helders het; hij kreeg alle vrijheid om zijn vak uit te oefenen en te ontwikkelen. In deze periode maakte hij zijn entree in de universitaire wereld. Hij grijpt de kans om het vak fysiotherapie te etaleren aan studenten en medici, terwijl hij ondertussen zelf de kunst van de acade-

134

Hoewel Helders in een academische omgeving werkte, ervoer hij duidelijk een statusverschil met de academici. Hij besloot zich verder te ontwikkelen en ging revalidatiewetenschappen studeren in Brussel. In Nederland waren op dat moment nog geen mogelijkheden voor fysiotherapeuten die de wetenschap in wilden. Na het behalen van zijn academische graad gingen er voor Helders deuren open die voorheen gesloten bleven. Helders bleef zich ontwikkelen en in 1989 promoveerde hij. Na Rob Oostendorp was hij de tweede gepromoveerde fysiotherapeut in Nederland. Helders’ promotie bleek het aantrekken van onderzoeksgelden te vergemakkelijken. Ondertussen zag het KNGF dat er in Utrecht wat begon te bloeien. Het Genootschap wist bij de decaan geneeskunde van de Universiteit Utrecht te bewerkstelligen dat er een hoogleraar fysiotherapie kwam: Paul Helders. Van 1991 tot 1996 was Helders ‘bijzonder hoogleraar’. In die periode bewees hij een volwaardige aanvulling op de academische wereld te zijn en werd de aanstelling omgezet in een normaal hoogleraarschap. Toch was de fysiotherapie nog enigszins een vreemde eend in de competitieve academische

bijt. Artsen meenden nog steeds het primaat te hebben en als nieuwkomer werd van Helders verwacht dat hij liet zien dat zijn vakgebied wetenschappelijk interessant was. Daarom stelde Helders hoge eisen aan zichzelf en zijn vakgroep: publicaties moesten in de beste academische journals verschijnen. Helders’ aanstelling als hoogleraar heeft de verwetenschappelijking van de fysiotherapie in een grote versnelling gebracht, niet alleen in Utrecht maar ook in de andere universiteitssteden. Tegenwoordig zijn meer fysiotherapeuten hoogleraar, maar nog wel vaak op andere vakgebieden, zoals de revalidatiewetenschappen of de paramedische wetenschappen. De belangrijkste ontwikkeling is echter dat de fysiotherapie de afgelopen jaren heeft bewezen wetenschappelijk interessant, zelfstandig en attractief te zijn.

‘Das Klappsche Kriechverfahren’. (Bron: 100 jaar fysiotherapie in Nederland)

135

136

137

Verwetenschappelijking: eerste promotie in het vakgebied in 1988. (vlnr: Rob Oostendorp en Rob Jansma)

138

14.

BUIGEN OF BARSTEN: VERWETENSCHAPPELIJKING ALS ANTWOORD

n de jaren rond het verschijnen van de zeer kritische rapporten van de Rijksuniversiteit Limburg en de commissie-Dunning werd een ommekeer ingezet. Het KNGF stimuleerde het ontwikkelen van richtlijnen gebaseerd op evidence based behandelmethoden.

Een jonge generatie fysiotherapeuten rekende af met de dubieuze apparaten die van fysiotherapie praktisch fysiotechniek maakten. Deze fysiotherapeuten waren afgestudeerd na 1975, toen de opleiding een stevige kwaliteitsimpuls had gekregen. Er vond een heroriëntering plaats op de grondslagen van het vak, de heilgymnastiek. De resultaten van de verwetenschappelijking zijn divers en beïnvloedden zowel de academische fysiotherapie als de fysiotherapeutische praktijk. De resultaten van het opkomende academische onderzoek kwamen terug in richtlijnen die in de praktijken worden gebruikt. Het richtlijnenonderzoek vindt nog steeds voor een belangrijk deel plaats in Maastricht, waar de verwetenschappelijking ooit begon. Daar leidt hoogleraar Rob de Bie, aangesteld door het KNGF om het richtlijnenbeleid op wetenschappelijk gebied aan te sturen, het fysiotherapeutische onderzoek binnen het Care and Public Health Research Center. Ook aan andere universiteiten wordt fysiotherapeutisch onderzoek verricht. In 1991 promoveerde Emmy Sluijs op een onderzoek naar therapietrouw onder fysiotherapiepatiënten. Veel patiënten bleken de adviezen van hun fysiotherapeut niet of nauwelijks op te volgen en de geadviseerde oefeningen niet of nauwelijks te doen. Sluijs concludeerde dat

fysiotherapeuten qua adviezen en oefeningen sterker moesten inspelen op de specifieke situatie van de patiënt. De onderzoeksresultaten werden al snel gebruikt om de praktijk te verbeteren. In 1996 ontwikkelden het NIVEL en het KNGF onder meer een werkboek met bijbehorend computerprogramma waarmee fysiotherapeuten voor hun patiënten een persoonlijk oefenprogramma konden samenstellen.

Wat verwonderlijk mag worden genoemd is het tempo waarmee in de penibele situatie waarin de fysiotherapie zich begin jaren negentig bevond, verbetering is aangebracht. Waar in 1991-1992 twee voor de fysiotherapie dramatisch uitpakkende rapporten uitkwamen, verscheen in 2003 een drietal positieve beoordelingen. Deze kwamen van de hand van het NIVEL, de Gezondheidsraad en de Raad voor Gezondheidsonderzoek.

14.1. De kloof tussen wetenschap en praktijk: op zoek naar overbrugging Met de voortgaande verwetenschappelijking doken ook nieuwe problemen op. Wetenschap en praktijk staan vaak ver van elkaar en binnen de fysiotherapie wordt de afstand eerder groter dan kleiner. Dit komt onder meer door het gat

139

alleen verder in het onderzoek door het behalen van een master in andere vakgebieden met een academische opleiding.

14.2. De kloof tussen wetenschap en onderwijs: stappen in de goede richting

Wetenschap en fysiotherapie.

tussen het hbo-onderwijs, waar fysiotherapeuten worden opgeleid, en de academische wereld, waar het wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan. Op het hbo werken vakdocenten en op de universiteiten degenen die hebben bewezen het beste te zijn in onderzoek en zorg. Dat betekent dat fysiotherapeuten tijdens hun opleiding maar weinig met wetenschappelijk onderzoek in aanraking komen, en ze zijn daardoor ook niet gauw geneigd het wetenschappelijk onderzoek in te gaan. Met de invoering van de bachelor-masterstructuur in het hoger onderwijs is dit nog problematischer geworden: zonder masterdiploma mag je niet meer promoveren, waar dit vroeger niet zo’n probleem was. Fysiotherapeuten die de wetenschap in willen, konden dan ook lange tijd

140

De kloof tussen wetenschap en praktijk is groter dan die tussen onderzoek en onderwijs. De afgelopen vijftien jaar hebben evidence based medicine, evidence based practice, richtlijnen en clinical prediction rules, maar ook directe toegankelijkheid en marktwerking hun intrede gedaan. De fysiotherapie is een beroepsgroep geworden die haar handelen wil baseren op wetenschappelijke gegevens. Tegelijkertijd heerst onder een grote groep praktiserende fysiotherapeuten animositeit tegen de wetenschappelijke kolonialisering van ‘hun’ vakgebied. De kloof tussen de praktijkgerichte opleiding en de wetenschappelijke onderbouwing van het vak maakt wetenschappelijke informatie ontoegankelijk voor veel fysiotherapeuten. Wetenschappelijke artikelen zijn vaak moeilijk vindbaar, lastig te interpreteren en niet direct toepasbaar op de patiënten die zij in hun praktijk ontvangen. Bovendien kunnen verschillende vertrouwde behandelmethoden niet langer (of nog niet) onderbouwd worden. Terwijl de wetenschappelijke onderbouwing van het vakgebied gestaag vordert, lijkt het gat tussen wetenschap en praktijk eerder toe te nemen. Dit probleem is niet specifiek voor de Nederlandse situatie. Ook in andere landen, van Canada tot Australië, worstelen de beroepsverenigingen hiermee. Deze situatie is problematisch. In 1965 schreef

H.C. Boudri al in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie: ‘De wetenschap, als potentiële donor, heeft behoefte aan een adequate receptor, wil samengaan enig nut afwerpen.’ De kloof die Boudri suggereerde bestaat in bepaald opzicht nog steeds. Sinds circa tien jaar wordt het fysiotherapeutisch landschap heringericht. Verwetenschappelijking heeft een plaats gekregen binnen de opleiding, zodat toekomstige fysiotherapeuten nu voorbereid zijn op een werkveld waar wetenschap een grote rol speelt. Ook is er de ontwikkeling van wetenschappelijke masteropleidingen en Professional Masters, die fysiotherapeuten na de reguliere hbo-opleiding kunnen volgen (zie figuur).

Professional Master

Master of Science

1 jaar

Universitaire

1,5 jaar

pre-master algemeen fysiotherapeut

2 tot 4 jaar masteropleiding Veelal in deeltijd

4-jarige bacheloropleiding hbo

Fysiotherapeuten kunnen zich hier wetenschappelijk ontwikkelen en er wordt een brug wordt geslagen tussen wetenschappelijke ontwikkelingen en de dagelijkse praktijk. De universitaire Master of Science levert fysiotherapeuten af die bijdragen aan verdere wetenschappelijke onderbouwing van het vakgebied. Naast deze algemene wetenschappelijke masteropleiding ontstaan er nu ook specialistische masters, zoals de Professional Master kinderfysiotherapie. Hier worden fysiotherapeuten opgeleid tot specialistische en hoogwaardige praktijkbeoefenaars.

De eerste academische opleiding Fysiotherapie ging van start in 2002 aan de Universiteit Utrecht.

Ook in de nascholing gaat aandacht uit naar de verwetenschappelijking, bijvoorbeeld met cursussen over evidence based medicine. De grootste verdienste van de verwetenschappelijking is de enorme toename van het klinisch redeneren, diagnostisch denken, indicatiestelling, causaal denken en gericht behandelen. Vooral de introductie van richtlijnen heeft bijgedragen aan de versteviging van de band tussen theorie en praktijk. In richtlijnen wordt het beste wetenschappelijke bewijs geïntegreerd in de vorm van handreikingen voor het behandelen van specifieke klachten.

141

142

143

Fragment uit het voorlichtingsboekje ‘Fysiotherapie in het Ziekenhuis’, een uitgave uit de jaren ’70 van het KNGF. Ook toen was er al aandacht voor kwaliteit, veelzijdigheid en bijscholing binnen het vakgebied.

144

15.

KWALITEITSBELEID ALS ANTWOORD

erwetenschappelijking was niet het enige antwoord van de beroepsgroep op de zware kritiek begin jaren negentig. Onder de noemer kwaliteitsbeleid werd beleid uitgezet voor verbetering binnen de beroepsgroep. Het kwaliteitsbeleid moest ook zorgen dat de resultaten van de verwetenschappelijking in de praktijk werden benut. De aanzet voor dit kwaliteitsbeleid werd gegeven tijdens de Leidschendamse kwaliteitsconferenties in 1989 en 1990, waar overheid, zorgverzekeraars en zorgverleners afspraken werk te maken van kwaliteitsbeleid.

15.1.

‘Kwaliteit’ wordt een issue

Tot halverwege de jaren negentig bestond het kwaliteitsbeleid binnen de fysiotherapie vooral uit het opstellen van een beroepsethiek en eigen tuchtrecht. Daarin kwam nu met rasse schreden verandering. De Wet BIG was in aantocht. Met de invoering van die wet kwam de beroepsbescherming te vervallen en werd vervangen door een titelbescherming. De kwaliteit van degenen die de titel mochten voeren werd daarmee van groot belang. Daarnaast streefde de overheid al jaren naar het invoeren van meer marktwerking in de zorgsector. De beroepsgroep moest zich ‘vermarkten’ en zorgen dat ze een goed product kon presenteren. Het gevoel leefde dat er grote veranderingen op komst waren, veranderingen die het invoeren van kwaliteitsbewaking en -bevordering steeds belangrijker maakten. Reeds in 1990 had het KNGF uitgebreid zijn beleid voor de toekomst gepresenteerd. In november 1990 werd een commissie ingesteld die toekomstige verplichte na- en bijscholing moest gaan uitwerken. Begin 1991 eindigde het project Ontwikkeling Toetsing Fysiotherapie, waarin was geëxperimenteerd met intercollegiale kwaliteitstoetsing. In 1992 presenteerden de besturen van KNGF, VVF en LVFD de nota ‘Visie op Fysiothera-

pie’, waarin ze hun bezorgdheid over het vakgebied uitspreken. Innovatie en de ontwikkelingen van steeds weer nieuwe specialisaties, toepassingen en behandelmethoden hadden ook een keerzijde: het vakgebied zou kunnen versplinteren. Kortom, kwaliteit was een issue geworden. In de tweede helft van de jaren negentig werden grote vorderingen gemaakt in de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in de gehele paramedische zorg. De fysiotherapie liep daarbij voorop. Op 2 en 3 juni 1994 organiseerden de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie en het NIVEL in een casino in Den Bosch het internationale congres Improving the quality of physical therapy. Gesproken werd over het ontwikkelen van een eigen fysiotherapeutische diagnostiek en over het ontwikkelen van standaarden, richtlijnen en protocollen. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) ondersteunde de paramedische beroepen met een aantal kwaliteitsprogramma’s. Van 1994 tot en met 1996 liep het programma Ontwikkeling Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (OKPZ) en van 1997 tot en met 2000 het programma Borging Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg. Van 2000 tot 2003 volgt daar nog het programma Implementatie Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (IKPZ) op. In 1995 formuleert het KNGF een aantal doelstellingen, onder

145

meer: bij- en nascholing; ontwikkeling en gebruik van evidence based richtlijnen; het invoeren van registratie en herregistratie, gebonden aan specifieke eisen; intercollegiale toetsing; kwaliteitswaarborgen; het hanteren van kwaliteitsdeelsystemen. Voor de huidige generatie fysiotherapeuten zijn dit vanzelfsprekendheden, maar voor de generaties daarvoor betekende dit grote veranderingen.

Binnen het kwaliteitsbeleid is van meet af aan een belangrijke rol weggelegd voor het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapeuten (IOF). Dit begon als de zogenaamde intercollegiale toetsing, waarvan de noodzaak al in 1980 door de Vereniging van Multidisciplinair Samenwerkende Fysiotherapeuten (VMSF) werd bepleit. Intercollegiale toetsing werd gezien als belangrijk onderdeel van een grootschalige verbetering van het kwaliteitsbeleid. Al gauw werd dit vanwege de negatieve klank van het woord toetsing omgedoopt tot intercollegiaal overleg. Een IOF is een groep fysiotherapeuten die samen werken aan het verbeteren van de kwaliteit van aspecten van de fysiotherapie. Er zijn tegenwoordig ruim duizend IOFâ&#x20AC;&#x2122;s. Hoewel het IOF tijdsintensief is, blijkt het ook effectief te zijn. Het heeft geleidt tot grotere uniformiteit qua behandelmethoden. Een bewijs van bevoegdheid uit 1965. Vanaf de jaren â&#x20AC;&#x2122;90 is dit alleen niet meer voldoende om het vak goed uit te oefenen.

15.2. Nogmaals een beperkende maatregel In 1996 wordt nog een andere belangrijke wijziging doorgevoerd: de Beperkende maatregel fysiotherapie, oefentherapie-Mensendieck en oefentherapie-Cesar. Met deze bezuinigingsmaatregel moet ruim 200 miljoen gulden worden bezuinigd op de zorguitgaven. Voor de fysiotherapie betekent dit dat het aantal behandelingen

146

voor ziekenfondsverzekerden tot een maximum van negen wordt vergoed. Wie meer vergoed wil krijgen, moet zich aanvullend verzekeren. Voor chronisch zieken wordt een uitzondering gemaakt, tenminste, voor hen die hun aandoening op de zogenaamde chronische lijst (lijst chronische aandoeningen) terugvinden. De bezuini-

15.3. Beperking leidt tot bundeling van krachten Voor de vrijgevestigde fysiotherapeuten dreigde minder werk door de invoering van de beperkende maatregel. Patiënten moesten immers voor een deel zelf de behandelingen betalen. Onder deze dreiging werd een versnelling van de professionalisering en verwetenschappelijking ingezet. Dat was nodig, het kabinet stelde bij de invoering van de beperkende maatregel namelijk het volgende: ‘Het kabinet acht het ongewenst een maatregel te treffen die niet zorginhoudelijk kan worden onderbouwd en betreurt het daarom dat de beroepsgroep er (nog) niet in is geslaagd om, langs de weg van effectiviteitsonderzoek, te komen tot een advies voor een zorginhoudelijke onderbouwde beperking.’ Dat was een duidelijke hint. De fysiotherapie moest zelf gaan werken aan manieren om haar behandelingen effectiever en doelmatiger in te zetten, om zo de kosten in de hand te houden. Om dat in goede banen te leiden werd op 1 juni 1995 het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) opgericht. De Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie (SWSF) ging in het nieuwe instituut op.

Het NPI geeft ieder kwartaal het magazine ‘Issue’ uit. (Bron: NPI)

gingsdoelen werden gehaald, maar de uitgaven aan fysiotherapeutische behandelingen daalden niet. Die bleken te zijn verschoven: van het ziekenfonds naar de aanvullende verzekeringen. Om de kosten van de fysiotherapie in de hand te houden waren andere maatregelen nodig.

Het NPi is tegenwoordig het paramedische kenniscentrum van Nederland. Deze deels door de overheid gesubsidieerde instelling heeft als opdracht de professionaliteit, profilering en positionering van de paramedische beroepsgroepen in Nederland te bevorderen en heeft dezelfde drie hoofdtaken als de voormalige SWSF. Het NPi heeft een documentatiecentrum waar informatie op het gebied van de paramedische disciplines wordt verzameld. Sinds 1987 verzamelt het instituut specifieke informatie over de fysiothe-

147

15.3.1.

Prof. Rob Oostendorp promoveert als eerste in het vakgebied in 1988.

rapie. De collectie bevat zo’n 5000 boektitels en 170 tijdschriftabonnementen. Daarnaast is er een grote hoeveelheid rapporten, scripties, proefschriften en verslagen aanwezig. In totaal bevat de collectie ongeveer 55.000 titels. In totaal bundelden tien paramedische beroepsgroepen de krachten in het NPi. Fysiotherapeuten hadden in de voorgaande decennia veel kennis opgebouwd over het behandelen van aandoeningen waar huisartsen niet altijd raad mee wisten. Het NPi hielp die kennis te inventariseren, wetenschappelijk te toetsen en om te zetten in behandelrichtlijnen. De oprichting van een instituut als het NPi was een flinke stap voorwaarts. Het paramedisch onderzoek stond in deze periode nog in de kinderschoenen. Bovendien ontbrak de benodigde infrastructuur in de vorm van gekwalificeerde onderzoekers, posities aan universiteiten, een eigen methodisch en theoretisch kader en academische journals.

148

ROB OOSTENDORP

Rob Oostendorp was de directeur van de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie. Onder zijn leiding initieerde de SWSF de verwetenschappelijking van de fysiotherapie, onder meer middels een cursus ‘Wetenschap en Scholing’. Oostendorp is de eerste Nederlandse fysiotherapeut die, eind jaren tachtig, promoveerde. Dat deed hij aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (de huidige Radboud Universiteit Nijmegen). Net als Paul Helders behaalde hij zijn academische graad aan de Vrije Universiteit Brussel, via de studie motorische revalidatie en kinesitherapie. In 1989 werd Rob Oostendorp deeltijdhoogleraar in Brussel, wat hem de eerste Nederlandse fysiotherapeut die hoogleraar werd maakt. Oostendorp is een van de voortrekkers van de verwetenschappelijking en professionalisering van de beroepsgroep. Oostendorp heeft vooral een grote bijdrage geleverd aan de ontwikkelingen van fysiotherapeutische richtlijnen.

15.4. ‘Richtlijnen’ voor de toekomst De beperkende maatregel van 1996 was een teken aan de wand. De bezuinigingen in de gezondheidszorg legden een steeds grotere druk op de fysiotherapie om zich te verantwoorden over de doelmatigheid en effectiviteit van hun werk. De Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie had daarom, samen met het KNGF, al het project Centrale Richtlijnen in gang gezet. Het doel van dat project was om alle fysiotherapeutische handelingen in kaart te brengen en op basis hiervan richtlijnen te ontwikkelen en

implementeren. Het jaar 1998 markeert een belangrijk moment in de verwezenlijking van deze doelstelling. In dat jaar werd een aantal maatregelen genomen die tot op de dag van vandaag tot de belangrijkste pijlers van de professionalisering van de fysiotherapie behoren.

15.5. De invoering van het kwaliteitsregister Een belangrijk onderdeel van de professionalisering van de beroepsgroep is de invoering van een kwaliteitsregister, het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie (CKR). Het CKR is de centrale kwaliteitswaarborg binnen het kwaliteitsbeleid. Dit register is opgesteld door het KNGF om een van zijn kerntaken uit te voeren: het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroep-

suitoefening. Daartoe heeft het KNGF een aantal basisnormen opgesteld, die tijdens de Algemene Vergadering van het KNGF van 19 november 1997 zijn vastgelegd in het Reglement Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie. Dit reglement stelt dat iedereen die voldoet aan de gestelde basisnormen en de daaruit voortvloeiende eisen en een opleiding tot fysiotherapeut heeft gevolgd, wordt opgenomen in het register. Dat kan zijn als algemeen fysiotherapeut, als verbijzonderd fysiotherapeut of als fysiotherapeut met aantekening. Voor verbijzonderde fysiotherapeuten werd de registratie in 1998 ingevoerd, voor algemeen fysiotherapeuten in 2000. Om precies te zijn kent het CKR twee soorten registratie: registers en aantekeningen. Het CKR kent momenteel acht deelregisters, een voor algemeen fysiotherapeut en zeven waar de door het KNGF erkende specialisatierichtingen (verbijzonderingen) in zijn ondergebracht: bekkenfysiotherapeut, geriatriefysiotherapeut, kinderfysiotherapeut, manueel therapeut, orofaciaal fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut en sportfysiotherapeut. De fysiotherapeuten met een aantekening voeren ook een specialisatierichting uit, maar een die nog niet als volwaardige verbijzondering is aangemerkt. Momenteel zijn er twee aantekeningen: oedeemfysiotherapeut en arbeidsfysiotherapeut. Aan zowel registratie als aan herregistratie zijn eisen verbonden, die voortvloeien uit de door het KNGF gestelde basisnormen. Deze eisen zijn opgesteld door het in mei 1998 opgerichte Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister (BOCK). In het bestuur van het Beleidsorgaan mogen geen mensen zitten die lid zijn het bestuur van een beroepsinhoudelijke vereniging, om belangenverstrengeling te voorkomen. Het BOCK heeft als

149

taakstelling het instellen en onderhouden van het Centraal Kwaliteitsregister. Daartoe is een document opgesteld met de eisen voor registratie en herregistratie.

Algemene registereisen 1. Werkeis 2. BIG-registratie 3. Klachtenregeling 4. KNGF-richtlijnen

deringen onderhevig zijn, is deze werkeis niet voldoende. Een belangrijke aanvullende eis voor herregistratie is dan ook bijscholing. Fysiotherapeuten moeten gedurende een registratieperiode (een volledige registratieperiode is vijf jaar) studiepunten halen. Het aantal punten dat zij moeten halen is afhankelijk van de hoeveelheid deelregisters waarin zij staan ingeschreven. Hoe meer deelregisters, hoe meer studiepunten gehaald moeten worden. Geregistreerde fysiotherapeuten houden hun kennis en vaardigheden actueel door het volgen van congressen, scholing en gestructureerd intercollegiaal overleg. Hiertoe is een nog steeds uitdijend netwerk

15.6. Registratie Om voor registratie in het CKR in aanmerking te komen moet een algemeen fysiotherapeut (iemand die de basisopleiding met goed gevolg heeft afgesloten) geregistreerd staan in het register op grond van de Wet BIG. Daarnaast committeert de fysiotherapeut zich aan een aantal eisen, zoals deelname aan een klachtenregeling, rekening houden met de richtlijnen van het KNGF en de werkeis om ten minste acht uur per week te werken als fysiotherapeut. Wie aan deze eisen voldoet en wordt opgenomen in het register, verwerft het recht de aanduiding registerfysiotherapeut te voeren.

15.7.

Herregistratie

Voor herregistratie gelden deels dezelfde eisen als voor registratie. De werkeis voor herregistratie is uitgebreider. Omdat de fysiotherapie, de zorg en de maatschappij voortdurend aan veran-

150

De fysiotherapeut moet aan een strenge eisen voldoen voordat hij of zij de titel registerfysiotherapeut mag voeren.

Regelmatige bijscholing is één van de eisen die aan de moderne fysiotherapeut wordt gesteld.

van scholingsaanbieders ontstaan. Om punten op te leveren voor de herregistratie moeten deze scholingsaanbieders geaccrediteerd zijn. Dat gebeurt door een speciale commissie: de accreditatiecommissie, ingesteld door het BOCK. Deze commissie toetst op drie terreinen: inhoudelijk, onderwijskundig en organisatorisch.

15.8. Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut is sinds ruim een decennium een sleuteldocument binnen het vakgebied. In het beroepsprofiel wordt de stand van zaken op het vakgebied beschreven. Het huidige profiel dateert van 2005, maar het oorspronkelijke beroepsprofiel stamt uit 1998, het jaar van de invoering van het kwa-

liteitsregister. Evenals het register heeft het beroepsprofiel als doelstellingen: bevordering van kwaliteit en eenduidigheid. Voor de opleidingen fysiotherapie dient het profiel als een ijkpunt; het geeft richting aan de voorbereiding van (toekomstige) studenten op het bestaande werkveld. Ook voor de na- en bijscholing vervult het document een sturende rol. Er is in terug te vinden over welke kennis en vaardigheden een fysiotherapeut moet beschikken. Het beroepsprofiel ‘positioneert de fysiotherapie binnen de gezondheidszorg en vormt de sleutel voor de aansluiting tussen opleiding en werkveld’, zo staat het in het voorwoord van het document beschreven. Voor de eenduidigheid binnen de fysiotherapie is het beroepsprofiel van belang ‘om consensus te hebben over de kern van het vakgebied’, terwijl het voor de beroepsinhou-

151

delijke verenigingen ‘de basis vormt hun specialisatie verder te ontwikkelen en te omschrijven in beroepscompetentieprofielen’. In het kader van de internationalisering dient het document om ‘de Nederlandse situatie te kunnen vergelijken met internationale ontwikkelingen’. Met dit document profileert de fysiotherapie zich zowel naar de beroepsbeoefenaren en (aankomende) studenten als naar buiten.

Hoe kwam het beroepsprofiel tot stand? Het beroepsprofiel werd geschreven in samenwerking tussen het KNGF en het StudieRichtingsOverlegFysiotherapie (SROF), waarin de opleidingen zijn vertegenwoordigd. Er werden twee werkgroepen voor opgericht. Een hield zich specifiek bezig met een belangrijk onderdeel uit het beroepsprofiel, het competentieprofiel, de andere werkgroep schreef alle andere onderdelen van het beroepsprofiel. In deze werkgroepen was een zo breed mogelijke weerspiegeling van de deskundigheid uit de dagelijkse praktijk opgenomen. De werkgroepen werden ondersteund door een begeleidingscommissie waarin vertegenwoordigers zaten uit het bestuur van het KNGF, uit KNGF-beleidscommissies, uit het onderwijs en de wetenschap en uit zowel de intraals extramurale werkomgeving. Voordat het profiel zijn definitieve beslag kreeg, ging het een lange weg: langs interne valideringsbijeenkomsten met vertegenwoordigers uit en rondom de fysiotherapie, langs de Wetenschappelijke Raad Fysiotherapie, langs de verschillende beleidscommissies van het KNGF en uiteindelijk volgde een externe valideringsronde met vertegenwoordigers uit een vijftiental organisaties gerelateerd aan de fysiotherapie, van de Landelijke Huisartsen Vereniging tot de Orde van Medisch Specialisten en van de Inspectie voor de Volksgezondheid tot het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

152

De KNGF-uitgave ‘Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut’ uit 1998.

Beroepscompetentieprofielen (BCP) Het competentieprofiel beschrijft de competenties waarover de fysiotherapeut moet beschikken om zijn werk naar behoren uit te voeren. Het is een algemene beschrijving, die de gemeenschappelijke achtergrond vormt voor alle fysiotherapeuten. Het competentieprofiel verbindt de deskundigheid van de fysiotherapeut met zijn taken en werkzaamheden. Het brengt tot uitdrukking wat een fysiotherapeut kan en moet. Hoe hij die dingen doet wordt niet nauw omschreven; dat wordt grotendeels overgelaten aan de expertise van de fysiotherapeut zelf. Een belangrijk onderdeel van het competentieprofiel is de omschrijving van de professionaliteitsnormen. Professioneel gedrag wordt omschreven als: ‘observeerbaar gedrag waarin de normen en waarden van de beroepsuitoefening zichtbaar zijn. Professioneel gedrag komt tot uitdrukking in

woord, gedrag en uiterlijk en is van groot belang voor het basisvertrouwen dat een patiënt in een fysiotherapeut moet kunnen stellen. Binnen professioneel gedrag zijn drie dimensies onderscheiden, te weten: omgaan met taken/werk, omgaan met anderen en omgaan met jezelf.’ Deze drie dimensies worden in het profiel uitgebreid beschreven. Met het competentieprofiel wordt de kwaliteit van het beroep gewaarborgd, omdat het onder meer de basis vormt voor de eindtermen van de opleidingen. Meer weten? • Reglement Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie • Beleidsdocument Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie • Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut KNGF, 2006

153

154

155

Medewerkers van het KNGF poseren in 1997 voor het hoofdgebouw in Amersfoort. Inmiddels is het genootschap verhuisd naar een groter pand elders in de stad.

156

16.

DE PUBERTEIT ONTGROEID: DE LATE JAREN NEGENTIG

e jaren tachtig en de vroege jaren negentig kunnen worden gezien als de pubertijd van de Nederlandse fysiotherapie. Het was een periode van groeistuipen, interne verdeeldheid en onzekerheid over de toekomst. Toch werd er ook een basis gelegd voor de latere ontwikkeling. De verwetenschappelijking en het kwaliteitsbeleid werden ingezet.

Ruim 15.000 fysiotherapeuten staan tegenwoordig ingeschreven in het CKR. Dat betekent dat het voor de patiënt zinvol is om na te trekken of de fysiotherapeut waar hij zich wil laten behandelen geregistreerd staat. Er is een netwerk van kwaliteitsdeelsystemen uitgerold, waar fysiotherapeuten verplicht aan moeten deelnemen willen ze hun inschrijving in het CKR behouden. Daarnaast zijn er momenteel achttien evidence based richtlijnen en is er nog een aantal in voorbereiding.

16.1. Veranderingen in het beroep fysiotherapeut De professionalisering van de fysiotherapie als gevolg van de verwetenschappelijking en het kwaliteitsbeleid had grote invloed op de fysiotherapeuten. In de jaren negentig moesten zij leren omgaan met een geheel nieuwe terminologie. In april 1993 was de eerste KNGFrichtlijn een feit, een belangrijke stap in de professionalisering. In 1998 verscheen voor het eerst een ‘lesbrief’ in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. Hierin werd uitleg gegeven over de principes van diagnostisch meten. In de voorgaande jaren verschenen al lesbrieven in FysioPraxis, vaak zoals deze werden gebruikt

binnen opleidingen. Dit was een manier om de praktiserende fysiotherapeut te informeren over de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Een grote verandering was de invoering van de verplichte bij- en nascholing. Hoewel begin jaren negentig was gebleken dat ruim 95% van de fysiotherapeuten nascholing had gevolgd, was dit geen verplichting en had het niet volgen van nascholing geen consequenties. Daarnaast bleek dat fysiotherapeuten minder nascholing volgden naarmate ze ouder werden. Hieraan kwam met de invoering van het kwaliteitsbeleid een einde. Door het KNGF vastgestelde richtlijnen gelden als leidraad voor de beroepsgroep. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften. Ze beschrijven de meest actuele en wetenschappelijk onderbouwde aanpak van een aandoening. Ook in de uitoefening van de dagelijkse praktijk veranderde veel. De effectiviteit van veel traditionele behandelmethoden stond ter discussie, fysiotherapeuten moesten soms afscheid nemen van behandelingen waarvan ze altijd gedacht hadden (of nog dachten) dat deze de patiënt hielpen. Voor steeds meer aandoeningen kwamen richtlijnen en van de fysiotherapeut werd verwacht dat hij als een moderne zorgverlener te werk zou gaan, ofwel dat hij methodisch handelde. In het beroepsprofiel van de fysio-

157

therapeut wordt de werkwijze van de hedendaagse fysiotherapeut als volgt omschreven: ‘De werkwijze van de fysiotherapeut kenmerkt zich door een bewuste, procesmatige, systematische en doelgerichte aanpak. Deze aanpak wordt omschreven als methodisch fysiotherapeutisch handelen.’

16.2. Methodisch handelen, klinisch redeneren en evidence based onderzoek en praktijk Dat methodisch handelen ziet er in de praktijk idealiter als volgt uit: Wanneer een patiënt zich meldt, wordt hij door de fysiotherapeut onderzocht. Op basis van zijn waarnemingen verwoordt deze vervolgens het gevonden functioneringsprobleem in een fysiotherapeutische diagnose. Daartoe heeft hij een aantal wetenschappelijk onderbouwde hulpmiddelen, zoals de Internationale Classificatie van het menselijke Functioneren (ICF). Vervolgens stelt hij voor iedere patiënt, na de grondige probleemanalyse, een individueel behandelplan met bijbehorende doelstellingen op. Het onderzoek en de behandeling bestaan uit diverse verrichtingen, het geheel aan verrichtingen staat beschreven in de Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen (CVPB). Voor de fysiotherapie zijn zes van deze verrichtingen van belang: • bevragen • testen, meten en analyseren • begeleiden en informeren • sturen en oefenen • fysische therapie • manuele verrichtingen

158

Op basis van eraring en kennis, kiest de fysiotherapeut zelf welke verrichtingen hij hanteert om de doelstellingen van de behandeling te verwezenlijken.

Op basis van zijn ervaring en kennis kiest de fysiotherapeut zelf welke verrichtingen hij hanteert om de doelstellingen van de behandeling te verwezenlijken. De vastgestelde doelen worden gedurende de behandeling op gezette tijden geëvalueerd om tot bijsturing of beëindiging van de behandeling over te gaan.

16.2.1. Methodisch handelen In het methodisch handelen worden vier kenmerken onderscheiden:

1. Doelgerichtheid: de zorgverlener weet welke doelen hij wil bereiken met de door hem ingezette interventie. Hiertoe worden vooraf concrete behandelresultaten vastgesteld. Deze behandelresultaten moeten toetsbaar en transparant zijn voor zowel de patiënt als de behandelaar als (eventueel) de doorverwijzende arts. 2. Bewustheid: de zorgverlener is zich bewust van de afwegingen en keuzes die hij maakt bij het vaststellen van de behandeldoelen en de manier waarop hij die wil bereiken. 3. Systematiek: de zorgverlener handelt via een vastgesteld plan met een logische ordening in de te nemen stappen. De regels en werkwijze die hij daarbij hanteert vormen een samenhangend geheel en komen overeen met de in het vakgebied aanvaarde opvattingen en uitgangspunten. 4. Procesmatigheid: de zorgverlener heeft inzicht in de ontwikkelingen door de tijd heen en stemt zijn handelingen hierop af. De behandeling is een cyclisch proces, waarbij de evaluatie van uitkomsten en gegevens uit voorgaande behandelfases en inschattingen van het toekomstige verloop bepalen wat de volgende stap is. In totaal worden zeven fasen in het methodisch handelen onderscheiden: • Aanmelding en oriëntatie op de hulpvraag • Anamnesegesprek • Fysiotherapeutisch onderzoek • Formulering van de fysiotherapeutische diagnose en indicatiestelling. • Behandelplan • Uitvoering van de behandeling • Evaluatie en afsluiting

16.3.

Deskundigheidsontwikkeling

De verwetenschappelijking van de fysiotherapie bracht een verregaande deskundigheidsontwikkeling met zich mee. Die ontwikkeling speelde zich af op twee niveaus: dat van de individuele fysiotherapeut en dat van de beroepsgroep. De beroepsgroep werkte aan de totstandkoming van een zogenoemde body of knowledge, waarin evidence based onderzoek een belangrijke rol speelt. Dit is onderzoek volgens wetenschappelijke maatstaven. Met dit onderzoek wordt de werking van fysiotherapeutische behan-

Proefschrift evidence based onderzoek. (Bron: Proefschrift Philip van der Wees)

159

gen vormt deze praktijkkennis het arsenaal aan klinisch toepasbare kennis. Klinisch redeneren is het gebruik maken van de eigen ontwikkelde klinische ervaring (wat weet ik van dit probleem) en van wat er algemeen bekend is over het probleem (wetenschappelijke kennis, richtlijnen, regels, et cetera). Op basis van deze twee bronnen komt de fysiotherapeut tot een duiding van het probleem en bepaalt hij hoe hij het te lijf kan gaan. Klinisch redeneren begeleidt het op methodische wijze handelen in de praktijk, waarbij op vakspecifieke wijze wordt onderbouwd en beargumenteerd hoe de fysiotherapeut tot een diagnose en therapie komt. Wie klinisch redeneert, past relevante kennis en vaardigheden toe voor een beroepsspecifiek oordeel over het probleem van de patiĂŤnt en over de wijze waarop hij het behandelt.

delmethoden onderbouwd. De resultaten van dit evidence based onderzoek worden vervat in richtlijnen voor het behandelen van diverse problemen. Daarnaast vond een beroepsontwikkeling op basis van specifieke kenmerken plaats; de fysiotherapie heeft sinds eind jaren negentig nadrukkelijk gewerkt aan een eigen beroepsprofiel. 16.3.1. KLINISCH REDENEREN Van een fysiotherapeut wordt verwacht dat hij klinisch kan redeneren. Door telkens weer patienten te onderzoeken en behandelen ontwikkelt de fysiotherapeut zijn kennis, ervaring en inzicht. Samen met de kennis uit zijn opleidin-

160

Voor de individuele fysiotherapeut betekende de deskundigheidsontwikkeling vooral een voortdurend bijschaven van het professionele handelen; kennis, kunde en oordeelsvorming zijn aan voortdurende verbetering onderhevig. De in het beroepsprofiel vastgelegde werkwijze (methodisch fysiotherapeutisch handelen en klinisch redeneren) is hiervan het resultaat. Het gevolg van deze dubbele deskundigheidsontwikkeling is evidence based practice. Dat is behandelen op basis van de integratie van richtlijnen gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek met de expertise van de individuele fysiotherapeut. In evidence based practice komen evidence based onderzoek, methodisch handelen en klinisch redeneren samen. Voor de professionalisering van de fysiotherapie zijn methodisch fysiotherapeutisch handelen

en klinisch redeneren van groot belang. Beide stellen echter zware eisen aan de fysiotherapeut. Enerzijds moet de fysiotherapeut beschikken over voldoende en geordende beroepsspecifieke kennis en vaardigheden. Dit vereist een goede opleiding en voortdurende en gerichte bij- en nascholing. Ook het bestaan en bijhouden van vakliteratuur zijn noodzakelijk. De fysiotherapeut moet in staat zijn deze informatie op waarde te schatten in combinatie met de problemen die hij in zijn praktijk tegenkomt. Anderzijds is het belangrijk dat de fysiotherapeut als â&#x20AC;&#x2DC;professionalâ&#x20AC;&#x2122;

zijn eigen kennis en ervaring voortdurend ter discussie durft te stellen en durft te toetsen aan nieuwe inzichten en ontwikkelingen. Deze zaken zijn alleen mogelijk omdat de fysiotherapie een netwerk van instanties, protocollen, richtlijnen, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek heeft opgezet. Dankzij dit netwerk is de hedendaagse fysiotherapeut een professionele zorgverlener geworden. Methodisch handelen, klinisch redeneren, kortom evidence based handelen en denken leidt ertoe dat kennis, inzicht en vaardigheden binnen de fysiotherapie uitbreiden. Zowel

De vakbladen van het KNGF, de FysioPraxis en het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie

161

individueel als op het niveau van de beroepsgroep als geheel is een leerproces ontstaan met voortdurende reflectie op het eigen handelen. Professionalisering en verwetenschappelijking zijn een zichzelf versterkend en in gang houdend proces geworden. Het duurde enige tijd voordat de meerderheid van de fysiotherapeuten in staat was om het methodisch handelen in de praktijk te brengen. Tot 2000 hadden 13.500 fysiotherapeuten de verplichte bijscholingscursus Methodisch Handelen gevolgd. Jonge fysiotherapeuten herkenden daar nog wel enige begrippen uit de opleiding, voor de oudere generaties was het af en toe hard aanpoten, zij moesten vaak een groot deel van hun vakuitoefening herzien. Anderen konden maar moeilijk verkroppen dat zij verplicht werden hun vak op een specifieke manier uit te oefenen.

16.4. Herwonnen vertrouwen en bevestiging van effectiviteit Professionalisering en verwetenschappelijking hebben het vertrouwen in de fysiotherapie, in de jaren negentig tot een dieptepunt gezakt, weten terug te winnen. In 2003 werd een rapport uitgebracht waarin de Gezondheidsraad de effectiviteit van de fysiotherapie onderschrijft. In hetzelfde jaar constateert de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) dat de beroepsgroep fysiotherapie een sterke professionaliseringsgolf heeft doorgemaakt; daarbij wijst de Raad expliciet op de sinds de jaren negentig sterk gegroeide wetenschappelijke onderbouwing en het richtlijnenbeleid. En ook het NIVEL conclu-

162

Meer weten? • Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut KNGF, 2006 • M. Offringa e.a. Inleiding in evidence based medicine Houten, 2003

deert in hetzelfde jaar dat het kwaliteitssysteem van de fysiotherapie alle essentiële instrumenten bevat en daarmee sterk ontwikkeld is. Een punt van kritiek is dat enkele instrumenten nauwelijks worden gebruikt. Al met al was 2003 een klinkend jaar voor de fysiotherapie, het jaar waarin de beroepsgroep definitief een volwaardig lid van de familie van professionele zorgverleners werd.

Meten is weten

163

164

165

Voormalig minister van VWS Hoogervorst. (links in beeld, Bron: ANP Photo)

166

17.

LIBERALISERING EN MARKTWERKING

anaf de late jaren tachtig probeerde de overheid het stelsel van de Nederlandse gezondheidszorg te hervormen door meer marktwerking te introduceren. Vaak stonden die hervormingen in het teken van bezuinigingen. Tussen 1987 en 1992 werd de discussie over een stelselwijziging in de gezondheidszorg in gang gezet. De overgang naar een meer marktgericht verzekeringssysteem, met een opdeling in een basis- en een aanvullende verzekering, stond daarin centraal.

Al in 1989 bleek dat het draagvlak voor de invoering van het nieuwe stelsel, dat onder fysiotherapeuten toch al niet hoog was, ook onder de bevolking nauwelijks aanwezig was. De invoering van een basis- en aanvullende verzekering werd op de lange baan geschoven. Dat gebeurde niet met het doorvoeren van meer marktwerking. De al eerder genoemde commissie-Dunning adviseerde het laatste kabinet-Lubbers (1989-1994) dat alleen zorg die noodzakelijk, werkzaam en doelmatig was, gefinancierd moest worden. Lubbers III legde de basis voor een beperking van de aanspraak van ziekenfondsverzekerden op fysiotherapie, die uiteindelijk op 1 januari 1996 door het paarse kabinet-Kok I (1994-1998) werd doorgevoerd. In 2004 werd de vergoeding voor fysiotherapie nog verder beperkt. Alleen mensen met een chronische aandoening hadden nog recht op vergoeding en pas na de eerste negen behandelingen. Onmiddellijk liep het aantal mensen dat een fysiotherapeut bezocht met meer dan tien procent terug. In 2005 gaf minister Hans Hoogervorst de maximumtarieven voor fysiotherapie vrij. De overheid bepaalde niet langer de tarieven, fysiotherapeuten moesten daar nu zelf over onderhandelen met de zorgverzekeraars. De resulterende vrije tariefvorming moest kostenbesparend werken door de onderlinge concurrentie te bevorderen.

In 2006 kwam opnieuw een wijziging in het stelsel van de gezondheidszorg. Het al eind jaren tachtig voor het eerst geopperde plan van een basis- en aanvullende verzekering werd eindelijk gerealiseerd. Het aloude onderscheid tussen ziekenfondsen particulier verzekerden verdween en er ontstond één verplichte basisverzekering voor alle Nederlanders. Daarnaast kon men optioneel aanvullend verzekeren. Het stelsel van de gezondheidszorg valt daardoor tegenwoordig uiteen in twee onderdelen. Ten eerste is er de collectiviteit. De politiek stelt de maximale uitgaven voor dat deel vast en die uitgaven worden door iedereen gemeenschappelijk gedragen. Het collectiviteitsdeel valt uiteen in twee subgroepen, de uitgaven worden in twee soorten ingedeeld: de A-soort en de B-soort. Voor de eerste legt de minister van Volksgezondheid standaard de tarieven vast, voor de tweede wordt dit in eerste instantie overgelaten aan de marktpartijen. Lopen de kosten uit de hand, dan grijpt de overheid alsnog in. De reden voor dit uit de hand lopen kan variëren: van maatschappelijke ontwikkelingen die tot een groeiende zorgvraag leiden tot het falen van marktwerking door bijvoorbeeld kartelvorming. Ten tweede is er dan de ‘echte’ markt, waar de overheid geen budgettaire inmenging heeft. Er is slechts een aantal randvoorwaarden, zoals eerlijke mede-

167

168

Huisarts Op eigen initiatief

Verwijzing

100,0 90,0 80,0 70,0 % Patiënten

dinging, redelijke tariefontwikkeling en zorg voor kwaliteit. Dit is het deel van de gezondheidszorg dat daadwerkelijk geliberaliseerd is en waar marktwerking grotendeels is doorgevoerd. Ongeveer 75 procent van de fysiotherapeutische behandelingen vindt plaats op de vrije markt. De introductie van marktwerking in de zorg bracht grote veranderingen met zich mee. De voorgaande decennia werden gekenmerkt door verregaande marktordening van overheidswege. De staat stelde de omvang en de tarieven van de zorgmarkt grotendeels vast. Dat ging ten koste van de efficiëntie. Nu werd dat systeem losgelaten. Fysiotherapeuten moesten zich nog meer als ondernemers op gaan stellen. Hoewel de fysiotherapeuten vooraf met argusogen naar de liberalisering van hun markt keken, vielen de gevolgen mee. Het eerste jaar stegen de tarieven zelfs met 16%, een welkome correctie voor een beroepsgroep die zichzelf al jaren als onderbetaald bestempelde.

60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Jaar

Onderzoeksrapport van de Socialistische Partij in 2005. (Bron: SP)

169

170

171

PatiĂŤnten gaan vaker zelf op zoek naar geschikte fysiotherapeutische zorg, bijvoorbeeld met de Gids Patienteninformatie.

172

18.

DIRECTE TOEGANKELIJKHEID FYSIOTHERAPIE

e geschiedenis van de fysiotherapie in Nederland laat zich lezen als een ‘coming of age’. Vanaf haar ontstaan leverde de fysiotherapie voortdurend strijd. Met de buitenwereld om erkenning en in eigen kring om de ontwikkeling en professionalisering van het vakgebied.

Het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 was een eerste stap in de erkenning van de fysiotherapie als volwaardige professie in de gezondheidszorg. De meest recente mijlpaal in deze strijd om erkenning is het instellen van de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) per 1 januari 2006. In 2002 werd voor het eerst het idee gelanceerd om de fysiotherapie direct toegankelijk te maken. In eerste instantie vond dit weinig weerklank en werd er sceptisch op gereageerd. Het merendeel van de fysiotherapeuten zag er weinig in. Had het verleden immers niet laten zien dat de artsen hun bevoorrechte positie niet uit handen zouden geven? Toch werd de directe toegankelijkheid binnen vier jaar gerealiseerd. Patiënten hebben daardoor geen verwijsbrief meer nodig van de huisarts of een andere medisch specialist. Voor een deel is dit te danken aan de professionalisering en actieve profilering en positionering van de fysiotherapie. De invoering van de DTF past echter ook binnen het streven van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om tot meer patiëntgerichte en vraaggeoriënteerde zorg te komen. Sinds de invoering van de DTF kan iedereen, zonder omwegen, naar een fysiotherapeut. Het ideaal van behandelvrijheid, dat de patiënt vrij moet zijn genezing te zoeken waar hij die denkt te vinden, al in de jaren zestig geformuleerd,

werd daarmee voor de fysiotherapie eindelijk verwezenlijkt. Vóór 2006 lag de verwijsbevoegdheid nog exclusief bij de artsen. De DTF werd ingevoerd omdat de beroepsgroep kon aantonen voldoende expertise te hebben ontwikkeld om zich verder te verzelfstandigen, terwijl veel artsen aangaven juist te weinig expertise te hebben op het gebied van de fysiotherapie. Fysiotherapeuten kregen regelmatig patiënten doorverwezen waar ze niets voor konden betekenen, terwijl patiënten die zij waarschijnlijk goed konden helpen hun praktijken nooit bereikten. De verwetenschappelijking en professionalisering van de fysiotherapie sinds de jaren zestig maakten het voor huisartsen steeds moeilijker precies op de hoogte te zijn van de ontwikkelingen en mogelijkheden van het vakgebied. In de praktijk betekende dit dat veel patiënten twee keer werden onderzocht: eerst bij de huisarts en vervolgens nogmaals bij de fysiotherapeut. De afgelopen jaren is gebleken dat de meeste patiënten zelf goed in kunnen schatten of ze naar de huisarts of de fysiotherapeut moeten gaan. Al in het eerste kwartaal van 2006 kwam een kwart van de patiënten zonder tussenkomst van een arts bij de fysiotherapeut. Eind 2007 was dit opgelopen tot 35%, terwijl ongeveer de helft van de patiënten aangaf op de hoogte te zijn van de directe toegankelijkheid.

173

Percentage patiënten dat via de huisarts of op eigen initiatief naar de fysiotherapeut ging naar jaar van behandeling Bron: Rapportage Fysiotherapie 2009 NIVEL

Deze percentages zijn de afgelopen jaren nog verder gestegen, in 2009 kwam ruim 39% op eigen initiatief bij de fysiotherapeut terecht. Patiënten die zelf naar de fysiotherapeut stapten, hadden gemiddeld twee behandelingen minder nodig en haalden vaker de gestelde behandeldoelen dan doorverwezen patiënten. Vooral jongeren en hoger opgeleiden met kortdurende of recidiverende klachten weten zelf de weg naar de fysiotherapeut te vinden. Ouderen daarentegen worden nog steeds meestal door een arts doorverwezen. Het lijkt aannemelijk dat de verklaring voor de verschillen tussen doorverwezen patiënten en patiënten die zelf de weg naar de fysiotherapeut weten te vinden op dit vlak gezocht moet worden. De DTF heeft niet geleid tot een grotere toeloop van patiënten. De vergoeding voor fysiotherapie werd in 2004 beperkt tot bepaalde aandoeningen, waardoor het totale aantal patiënten en behandelingen bij de fysiotherapeut afnam.

174

Meer weten? • I. Swinckels e.a. ‘Directe toegang fysiotherapie populair. Gevolgen directe toegang voor de patiëntenpopulatie van de fysiotherapeut’ in: FysioPraxis, jaargang 15, nr. 11 2006. pp. 24-29 • I. Swinckels e.a. ‘Eén jaar directe toegang fysiotherapie’ in: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 117, nr. 5 2007, pp. 158-165 • C.J. Leemrijse e.a. ‘Directe toegang fysiotherapie: de keus is aan de patiënt’ in: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 118, nr. 3 2008, pp. 62-67 • I. Swinckels e.a. ‘Steeds meer patiënten komen zonder verwijsbrief bij de fysiotherapeut’ Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg Utrecht, NIVEL, 2008 • I. Swinckels e.a. ‘Patiënten die rechtstreeks bij de fysiotherapeut komen behalen vaker de behandeldoelen’ Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg Utrecht, NIVEL, 2009

In de jaren na 2004 zette deze daling zich niet door. In 2005 werden de tarieven vrijgegeven, maar net als de invoering van de DTF leidde dit niet tot een toename van het aantal behandelingen en patiënten.

CliĂŤnten weten de weg naar de fysiotherapeut zelf goed te vinden.

175

176

177

178

19.

TOT SLOT

uim 46 jaar geleden ontstond de moderne fysiotherapie. De beroepsgroep speelde toen nog een bescheiden rol in de Nederlandse gezondheidszorg. Tegenwoordig is ze een volwaardige professionele beroepsgroep die zich in alle maatschappelijke geledingen laat vinden. De ontwikkeling van de Nederlandse fysiotherapie laat zich uitstekend vergelijken met die van een opgroeiend mens.

De moderne fysiotherapie kwam ter wereld met het Fysiotherapeutenbesluit van 1965. Met dat besluit, in samenhang met de Wet op de Paramedische Beroepen van 1963, werd het beroepsdomein van de fysiotherapie vastgesteld. Hierop volgde een periode van consolidatie van de verworven positie en vervolgens van snelle groei. Hoewel het aantal fysiotherapeuten, behandelmethoden en technieken toenam, was van emancipatie nog geen sprake. Fysiotherapeuten stonden voorlopig officieel nog onder toezicht van medici en overheden. Ook al voerden ze hun behandelingen vaak zelfstandig uit, ze behandelden vooral op voorschrift van een arts. Eind jaren zestig, begin jaren zeventig kregen fysiotherapeuten steeds meer bevoegdheden en vrijheid, de arbeidsmarkt was gunstig en hun aantal nam toe. In plaats van op voorschrift van de arts mochten ze nu ingevolge verwijzing behandelen. Na enige tijd kwam de beroepsgroep in de pubertijd. De groei bracht problemen met zich mee. De toenemende differentiatie van behandelmethoden en specialismen, en de daarmee gepaard gaande groei van het aantal deelverenigingen voor fysiotherapeuten in specifieke werkomstandigheden (LVFD, (L)VVF, LVSF, et cetera), leidden soms tot bestuurlijke problemen. Daarnaast begon het aantal afstuderende fysiotherapeuten

het aantal werkende te overstijgen. De markt raakte verzadigd, met hoge werkeloosheidspercentages tot gevolg. Ook van overheidswege kreeg de beroepsgroep haar eerste standjes. De groei van het aantal fysiotherapeuten en het aantal behandelmogelijkheden veroorzaakte grote problemen. Volgens De Telegraaf bestond zelfs ‘de dreiging’ dat de fysiotherapie ‘uit de hand zou lopen’. Er werd volgens de overheid te veel behandeld en tegen te hoge kosten. Ook de ziekenfondsen begonnen zich te roeren. Daarnaast rommelde het inwendig. Halverwege de jaren zeventig werd onder meer strijd geleverd over tariefstructuren en over het invoeren van een verplicht pensioen. Deze verdeeldheid werd door andere partijen, zoals overheden en ziekenfondsen/zorgverzekeraars, handig uitgebuit. In de onderhandelingen over het invoeren van nieuwe tariefstructuren in de gezondheidszorg werden de verschillende groeperingen tegen elkaar uitgespeeld en de veelheid aan stemmen vanuit de beroepsgroep verzwakte haar onderhandelingspositie. Met de jaren groeide echter het inzicht. Door de interne en externe ontwikkelingen realiseerde de beroepsgroep zich dat er zaken moesten veranderen. Eerst werden de gelederen gesloten. Een

179

grondige herstructurering van het Genootschap in 1976 stelde de meesten tevreden. De vrijgevestigden en de dienstverbanders, de praktijkhouders en de medewerkers, uiteindelijk kwamen ze weer bij elkaar en trokken ze verenigd op onder de vlag van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Gezamenlijk werden plannen voor de toekomst gemaakt, zowel beroepsinhoudelijk als organisatorisch. Verwetenschappelijking en verdergaande professionalisering kwamen hoog op de agenda. In 1989 werden de jaren van ontwikkeling en inzet beloond met het predicaat Koninklijk. Daarop volgde, na eerst een enorme mokerslag te krijgen uitgedeeld, nogmaals een groeistuip. Begin jaren negentig werd de effectiviteit van de fysiotherapie in een aantal rapporten sterk betwijfeld. Van

180

overheidswege werd gedreigd met fikse budgettaire beperkingen voor de beroepsgroep en in 1996 werd een beperkende maatregel ingevoerd zodat het maximale aantal behandelingen dat werd vergoed door de verzekeraars tot negen werd beperkt. Geconfronteerd met deze dreigende situatie loonde het zich dat de beroepsgroep met zichzelf in het reine was gekomen. Met een dosis enthousiasme werd de fysiotherapie toekomstbestendig gemaakt. De basis voor dit beleid was al in de jaren tachtig gelegd. De beroepsgroep ging studeren. Een eerste hoogleraar werd aangesteld en de wetenschappelijke onderbouwing van het vakgebied nam een grote vlucht. Ook van bij- en nascholing werd werk gemaakt. Daarnaast kreeg de fysiotherapie haar leven op orde. Door de invoering van het

kwaliteitsbeleid kwamen de wetenschappelijke resultaten in de praktijk tot hun recht. Die praktijk werd gereguleerd via een beroepsethiek en tuchtrecht. Ook werden een beroepsprofiel en diverse functieprofielen opgesteld. De invoering van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen veranderde de praktijkvoering aanzienlijk. Het fysiotherapeutisch handelen werd aan professionele eisen gebonden. Het werd evidence based en methodisch. De garantie voor een minimaal kwaliteitsniveau werd bereikt met de invoering van een kwaliteitsregister, dat strenge werken (bij)scholingseisen verbond aan registratie. Enkele jaren geleden werd het voorlopig hoogtepunt bereikt met de invoering van de directe toegankelijkheid voor de fysiotherapie. Voor het eerst in de geschiedenis werd de fysiotherapie vrij toegankelijk. Sinds 2006 hoeven patiënten niet meer verwezen te worden via de huisarts of een andere medicus. De fysiotherapie is als het ware ‘uit huis gegaan’, wordt niet langer bevoogd door andere partijen. Een strijd van meer dan een eeuw werd hiermee afgerond. Toch heeft de fysiotherapie haar ‘golden years’ nog niet bereikt. Het ontbreekt de beroepsgroep, als gevolg van het jarenlange gebrek aan ingangen in het academische onderzoek en onderwijs, nog steeds aan een eigen fysiotherapeutisch wetenschappelijk fundament. De verwetenschappelijking stond grotendeels in het teken van het aantonen van de effectiviteit van behandelmethoden. Momenteel worden stappen ondernomen voor fundamenteel fysiotherapeutisch wetenschappelijk onderzoek. Met het samenstellen van een fysiotherapeutische wetenschappelijke body of knowledge is een begin gemaakt. Een volwaardige universitaire opleiding tot fysiothe-

rapeut is nog toekomstmuziek, hoewel er hard aan wordt gewerkt. Ook door de voortdurende noodzaak tot bezuinigingen van overheidswege heeft de fysiotherapie nog geen onaantastbare positie veroverd. Zoals de komst van vrijwel elk nieuw kabinet een verschuiving in het politieke spectrum betekent, geldt dat ook voor het nieuwe, rechtse kabinetRutte I. En met de komst van dit kabinet begint voor de fysiotherapie de volgende ronde in de dans om erkenning, maatschappelijke positie, plaats in het medische spectrum en natuurlijk de centen. Dat de nieuwe minister van Volksgezondheid Edith Schippers is, lijkt veelbelovend; zij werkte mee aan de eerste stappen die de fysiotherapie zette richting marktwerking. Het KNGF beraadt zich momenteel op de effecten die liberalisering en marktwerking hebben gehad en kunnen hebben op de fysiotherapie, alvorens verdere stappen in die richting te zetten. De toekomstige geschiedenis van de Nederlandse fysiotherapie belooft dan ook een boeiend verhaal te worden.

181

1 3

4 9

184

11 14 12

20.

LIJST

Voorzitters (K)NGF periode 1889-heden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1889 1905 1908 1922 1928 1947 1958 1967 1974 1977 1982 1991 1996 2000 2003

– – – – – – – – –

1905 1908 1922 1928 1947 1958 1967 1974 1977 1982 1991 1996 2000 2003 heden

E. Minkman H. van Kreel J. van Essen Th. Potma W.P. Nuijten N.A. van Oosten P.L. Bannenberg H.C. Boudri J.H. Drewes J. van Katwijk R.F. Jansma J.B. van der Duyn-van der Pol M. Mulder C. Hovenkamp B. Eenhoorn (niet afgebeeld)

185

186

COLOFON Auteur: Redactie: Tekstcorrectie: Beeldredactie: Vormgeving: Fotografie:

Bas Leijssenaar Stichting Geschiedenis Fysiotherapie: Henk Bijlsma en Wim Schoemans KNGF: Saskia Bon, Hans Redeker, Henri Kiers Andrea Reijn, De Taalmeesters Michiel van de Peppel, WyZyn Communicatie Tonny Bos, KNGF Raaf Visuals, Amersfoort, Pagina’s: 26, 28-29, 36-37, 46-47, 58-59, 112-113, 126-127, 164-165 Wiep van Apeldoorn, Picturing People, Amersfoort Pagina’s: 4, 94-95, 149, 150, 162, 175, 180 G. van de Dobbelsteen Fotografie Pagina 123 www.shutterstock.com Pagina’s: cover, 68-69, 74-75, 100-101, 154-155, 170-171, 176-177, 80-81, 182-183

Opmaak en drukwerk:

De Gans, Amersfoort

187

188

DANKWOORD Voor hun bijdrage in tekst dan wel beeld wil het KNGF bedanken: •

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie www.sgfinfo.nl

•

Beeldbank Nationaal Archief

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie: - Maandschrift gewijd aan de Heilgymnastiek. Orgaan van het Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland - FysioVaria - FysioVisie - Leden Informatie - FysioPraxis - Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie - Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut, 1998 - Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut, 2006 - Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut - Voorlichtingsboekje ‘Fysiotherapie in het Ziekenhuis’

•

Fotoarchief Eerste Kamer

•

Archief Tweede Kamer

•

Staatsblad

•

Maastricht University

•

FysioScoop

•

Fysiostad, Bert Evers

•

ANP Photo

•

Spaarnestad Photo

•

Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie

•

Zeeuws Archief / KZGW

•

World Confederation for Physical Therapy – WCPT

•

Socialistische Partij

• •

Nederlands Paramedisch Instituut – NPI

D. Kortenhoeven, 100 jaar fysiotherapie in Nederland,

•

NIVEL / Prismant

•

M. Offringa e.a. Inleiding in evidence based medicine

•

Proefschrift Philip van der Wees •

•

Handboek Heilgymnastiek en Massage, 1969.

Teun Stekelenburg, voormalig hoofdredacteur FysioPraxis

•

189

9 789076 285009