Factsheet CR 1/2
Manuele therapie bij Cervicale Radiculopathie (CR): Effectiviteit van manueeltherapeutische interventies Auteurs: • Scholten-Peeters GGM • Coppieters MW
Definitie Niveau 4
In deze fact sheet verstaan we onder cervicale radiculopathie (CR) een compressie en/of irritatie van een cervicale zenuwwortel of spinale zenuw, die gepaard gaat met nekpijn die typisch uitstraalt naar de arm en/of hand, eventueel volgens een radiculair patroon, paresthesieën, sensibiliteitsstoornissen, verminderde spierkracht en verminderde reflexen. Aangepast op basis van Kuijper et al 2009a, Bono et al 2011
Prognose Niveau 2
Het is aannemelijk dat het herstel van patiënten met een cervicale radiculopathie langdurig maar gunstig is. Bij de meeste mensen verminderen de pijnklachten binnen enkele maanden zodat ze hun dagelijkse activiteiten weer (deels) kunnen hervatten. Radhakrishnan, 1994; Saal et al 1996, Bush et al 1997, Mochida et al 1998; Sampath, 1999; Bono, 2011; Kuiper et al 2009b
Niveau 2
Het is aannemelijk dat bij patiënten met een CR door een discus herniatie in de tweede en derde lijn een aanzienlijke verbetering optreedt in de eerste 4 tot 6 maanden na het ontstaan van de klachten en dat na 24-36 maanden ongeveer 80% van de patiënten het werk volledig hervat. Wong et al 2014
Prognostische factoren Niveau 3
Het lijkt waarschijnlijk dat de aanwezigheid van een arbeidsuitkerings (workers compensation claim) een prognostisch ongunstige factor voor herstel is (in termen van werkhervatting) in derdelijns patiënten met een CR door een discusherniatie na een verkeersongeval. Scuderi et al 2005
Factsheet CR 2/2
Effectiviteit manueeltherapeutische behandelingen Niveau 2
Het is aannemelijk dat multimodale manuele therapie bestaande uit: mobilisaties (cervicale lateral glide technieken, cervicale (rotatie) mobilisaties, thoracale mobilisaties) in combinatie met en/of neurodynamische mobilisaties en/of oefentherapie en/of advies op korte termijn pijnvermindering en toename van activiteiten geven. Boyles et al 2011, Allison et al 2002, Ragonese et al 2009, Nee et al 2012, Langevin et al 2015
Niveau 3
Het lijkt waarschijnlijk dat cervicale arthrogene mobilisaties op korte termijn (4 weken) pijnvermindering en toename van beweeglijkheid van de nek geven. Brodin et al 1984
Niveau 3
Het lijkt waarschijnlijk dat cervicale mobilisaties (lateral glide technieken) in combinatie met spierrekkingen, schouder mobilisaties en oefeningen op korte termijn (8 weken) pijnvermindering geven. Allison et al 2002
Niveau 3
Het lijkt waarschijnlijk dat cervicale mobilisaties (lateral glide technieken) de elleboog extensie verbeteren, en de pijnintensiteit en het uitstralingsgebied tijdens de ULNT test, direct na de behandeling verminderen. Coppieters et al 2003
Niveau 3
Het lijkt waarschijnlijk dat manuele therapie (cervicale lateral glide technieken, thoracale mobilisaties, neurodynamische mobilisaties) in combinatie met oefentherapie van de nekschoudergordel op korte termijn (4 weken) pijnvermindering en toename van activiteiten geven. Ragonese et al 2009
Niveau 3
Het lijkt waarschijnlijk dat cervicale mobilisaties (lateral glide technieken) in combinatie met neurodynamische mobilisaties en advies om actief te blijven op korte termijn (4 weken) leiden tot een beter herstel, pijnvermindering en toename van dagelijkse activiteiten. Nee et al 2012
Niveau 3
Het lijkt waarschijnlijk dat bij patienten met een acute CR cervicale mobilisaties (cervicale rotatie mobilisaties, lateral glide technieken en thoracale mobilisaties) in combinatie met oefentherapie van de nek-schouderregio, al dan niet gericht op het openen van het foramen intervertebrale, en houdingsoefeningen op korte termijn (8 weken) pijnvermindering en toename van activiteiten geven. Langevin et al 2015
Niveau 4
De expert groep is van mening dat de effectiviteit van manuele therapie op lange termijn onbekend is vanwege het ontbreken van gerandomiseerde klinische studies.
©2016 Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) Scholten-Peeters GGM, Coppieters MW, ‘Factsheet Manuele therapie bij Cervicale Radiculopathie (CR): Effectiviteit van manueeltherapeutische interventies’. Amersfoort: NVMT. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk of kopie of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie te Amersfoort (NL). Citeren uit en/of verwijzen naar dit document is toegestaan, mits vergezeld van een juiste bronvermelding. Voor leden: De verantwoording behorende bij deze factsheet en meer factsheets kunt u downloaden op de volgende wijze: Ga naar http://www.nvmt.nl > log in en klik op deze link: http://tiny.cc/z2n4sx.
Verantwoording Factsheet CR 1/11
Verantwoording Factsheet Manuele therapie bij Cervicale Radiculopathie (CR): Effectiviteit van manueeltherapeutische interventies Auteurs: • Scholten-Peeters GGM • Coppieters MW
Deze factsheet geeft een overzicht van de wetenschappelijke evidentie met betrekking tot manueeltherapeutische behandeling bij patiënten met een cervicale radiculopathie (CR). Patiënten met een begeleidende myelopathie behoren niet tot deze factsheet.
Initiatief en authorisatie De factsheet is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT). Onderhavige versie is geautoriseerd door de NVMT. Uitgangsvraag Wat is de effectiviteit van verschillende manueeltherapeutsiche interventies bij patiënten met een CR door een cervicale hernia of spondylose? Methode van ontwikkeling Voor de tot standkoming van deze factsheet is in diverse databases (PubMed, Cochrane, Embase, Cinahl en Pedro) systematisch gezocht naar artikelen over de effectiviteit van manueeltherapeutische interventies bij patiënten met een CR. Daarnaast zijn de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen handmatig gescreend op relevante artikelen. Selectiecriteria voor inclusie waren: 1) de studiepopulatie bestond uit patiënten met een CR (of beschreef een aparte subgroep), 2) de interventie betrof een manueeltherapeutische interventie, 3) het design was een randomised cinical trial, systematische review/meta-analyse of richtlijn en 4) het artikel was geschreven als full-tekst in het Engels, Nederlands of Duits. De getraceerde studies zijn beoordeeld volgens Tabel 1. Zoekverantwoording Pubmed t/m Juni 2015 (cervical OR neck) AND (radiculopathy OR radicul* OR neuralgi* OR neuropath* OR brachi* OR neuropath* OR neurit* OR (nerve root)) AND ((manual therapy) OR (manipulative therapy) OR (spinal manipulative therapy) OR (spinal manipulation) OR chiroprac* OR (physical therapy) OR physiotherapy OR conservati* OR nonoperativ* OR nonsurgica* OR manipulat* OR mobilise OR mobilisation OR mobilization OR traction OR exercise OR neurodynam* OR (neural mobilization)) AND (systematic OR review OR RCT OR random* OR (clinical trial) OR (randomized controlled trial) OR guideline* OR (best evidence) OR meta-analysis) Conclusies De conclusies voor behandeling die worden gegeven in de factsheet zijn gebaseerd op verschillende niveau’s waarbij niveau 1 de hoogste mate van wetenschappelijk bewijs heeft (Tabel 2).
Verantwoording Factsheet CR 2/11
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies in graden Interventie A1
Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau.
A2
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.
B
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiĂŤnt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).
C
Niet-vergelijkend onderzoek
D
Mening van deskundigen
Tabel 2. Niveau van conclusies Conclusie gebaseerd op Niveau 1
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
Niveau 2
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
Niveau 3
1 onderzoek van niveau B of C.
Niveau 4
Mening van deskundigen.
Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007
1.
Overwegingen en onderbouwing
Hieronder worden voor de verschillende conclusies in de factsheet enkele overwegingen beschreven behorende bij de conclusies.
1.1.
Definitie cervicale radiculopathie
Er bestaat in de literatuur geen algemeen aanvaardbare definitie voor een CR. De diagnose CR is in eerste instantie klinisch en gebaseerd op de bevindingen uit de anamnese. De waarde van een aantal klinische testen is niet goed onderzocht (zie factsheet diagnostiek CR) en de toegevoegde waarde boven de anamnese is (nog) onduidelijk. De klinische diagnose lijkt sterker wanneer er ook sprake is van een aangetoonde wortelcompressie bij beeldvorming (MRI), die een verklaring biedt voor het klinisch beeld. Beeldvorming wordt echter voornamelijk uitgevoerd wanneer er een indicatie voor chirurgie bestaat. In eerstelijns studies is de diagnose daarom vooral gebaseerd op het klinisch beeld. Andere benamingen die in de literatuur worden gebruikt zijn: cervicaal radiculair syndroom, cervical nerve root compression syndrome, nerve-related neck-arm pain
1.2.
Natuurlijk en klinisch beloop
Over het natuurlijk beloop van een CR zijn geen gegevens bekend in de literatuur. Een oude studie die 51 patiĂŤnten met een CR gedurende 2 tot 19 jaar volgde, rapporteerde dat 73% van de patiĂŤnten geen of slechts
Verantwoording Factsheet CR 3/11
milde klachten rapporteerde na een periode van ongeveer 10 jaar. De behandeling die de patiënten kregen varieerde en bestond o.a. uit een halskraag, oefeningen, rust of manipulatieve therapie. (Lees en Turner, 1963) In een grote retrospectieve epidemiologische studie werd 26% van de patiënten geopereerd en de rest conservatief behandeld (Radhakrishnan, 1994). Na een periode van gemiddeld 5.9 jaar, rapporteerde 32% een nieuwe episode van CR. De meerderheid van de patiënten rapporteerde geen of slechts milde symptomen vanwege de CR. (Radhakrishnan, 1994). In een studie van de Cervical Spine Research Society werd ongeveer een derde van de patiënten geopereerd, en ontving 67% conservatieve behandelingen. Beide groepen gaven significante verbetering in pijn en functie. Ongeveer 26% van de patiënten die werden geopereerd had na 1 jaar nog last van ernstige pijnklachten. (Sampath, 1999) Verschillende andere (oude) studies beschrijven een klinisch beloop met een gemiddelde hersteltijd van 6 tot 12 maanden (Bush, 1997; Maigne, 1994; Saal, 1996, Mochida et al 1998, Kuiper et al 2009). Ook in al deze studies ontvingen de patiënten medische of paramedische zorg. Vandaar dat niet gesproken kan worden over het natuurlijk beloop, maar wordt gesproken over het klinisch beloop. Een narratieve review beschrijft een spontane resorptie van de cervicale discusherniatie na 1 tot enkele jaren na het volgen van conservatieve behandelingen (Casey 2011). Een recente systematische review bij patiënten met een CR door een cervicale discusherniatie in de tweedeen derde lijn, beschrijft het klinisch beloop bij deze patiëntencategorie (Wong et al 2014). Zij beschreven een substantiële verbetering in termen van pijnvermindering en toename in activiteiten, in de eerst 4 tot 6 maanden na het ontstaan van de klachten (Wong, 2014). Na 24 tot 36 maanden heeft 83% van patiënten hun dagelijkse activiteiten en werkzaamheden weer volledig hervat (Wong et al 2014). Samenvattend lijkt CR een langdurig, maar gunstig beloop te kennen, waarbij de meeste patiënten herstellen met of zonder (operatieve) behandeling. (Lees en Turner, 1963; Radhakrishnan, 1994; Sampath, 1999; Kuiper et al 2009; Bono, 2011; Wong, 2014).
1.3.
Prognostische factoren
Er is weinig onderzoek gedaan naar prognostische factoren bij patiënten met een CR. Een recente systematische review concludeerde op basis van een hoog kwalitatieve studie in de derde lijn bij patiënten met een CR door een discusherniatie na een verkeersongeval, dat de aanwezigheid van een arbeidsuitkering (workers compensation claim) een prognostisch ongunstige factor voor het hervatten van werkzaamheden was (Wong et al 2014, Scuderi et al. 2005). Echter, het effect van deze prognostisch factor is onbekend omdat de sterkte van deze prognostische factor niet werd onderzocht. Ook is de socio-legale situatie in Nederland anders dan in de Verenigde Staten en het is de vraag in hoeverre de arbeidsuitkering van invloed is op de prognose in Nederland. Een andere studie toonde aan dat het beloop van patiënten met een CR gunstiger is wanneer deze radiculopathie wordt veroorzaakt door een discusherniatie in vergelijking met een stenose bij behandeling met cervicale interlaminaire epidurale steroïde injecties. (Kwon et al. 2007) Of dit ook zo is wanneer er manueeltherapeutisch wordt behandeld of niet wordt behandeld is niet bekend en kan derhalve ook geen uitspraak over worden gedaan. Een prospectief cohort onderzoek met als doel te voorspellen welke patiënten goed reageerden op fysiotherapie op korte termijn (≤ 4 weken) toonde dat patienten met de volgende factoren in het model gunstig reageerden: leeftijd minder dan 54 jaar (OR: 5.3; 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI): 1.6 - 16.9); dominante arm was niet aangedaan (OR 4.1; 95% BI 1.3 - 12.5); naar beneden kijken verergerde symptomen niet (OR 3.3; 95% BI 1.1 - 10.0); en een multimodale behandeling die voor meer dan 50% uit manuele therapie in de vorm van cervicale tractie en oefentherapie van de diepe ventrale nekflexoren bestond (OR 5.4; 95% BI 1.9 15.2) (Cleland, 2007). Deze studie bevindt zich in de derivatie fase en is niet intern of extern gevalideerd. De resultaten dienen derhalve met terughoudendheid te worden geïnterpreteerd en zijn (nog) niet bruikbaar in de klinische praktijk. Een andere studie ontwikkelde een predictiemodel vanuit RCT data om te voorspellen welke patiënten na 4 weken gunstig reageren op neurodynamische mobilisaties (Nee et al 2013). Zij vonden dat de kans op herstel toenam van 53% naar 90% bij een score van ≥ 89 punten op het model. Dit
Verantwoording Factsheet CR 4/11
model bestond uit de afwezigheid van neuropatische pijn, oudere leeftijd, verminderde elleboog extensie mobiliteit bij de ULTT. Ook dit predictiemodel is niet extern gevalideerd en derhalve nog niet bruikbaar in de klinische praktijk.
1.4.
Effectiviteit manueeltherapeutische interventies
De zoekactie leverde de volgende studies op die voldeden aan de selectiecriteria: 4 systematische reviews over de effectiviteit van manueeltherapeutische interventies bij CR (Boyles, 2011; Leininger 2011, Rodine, 2012, Zhu et al 2015), 8 RCTs (Howe, 1983; Brodin, 1984; Coppieters, 2003; Ragonese, 2009; Allison, 2002; Young, 2009, Nee et al 2012, Langevin et al 2015) en 4 richtlijnen over de effectiviteit van manuele therapie bij CR patiënten, of een aparte subgroep binnen de aspecifieke nekpijn patiënten (Arts et al 2010, Miedema, 2013, Childs et al 2008, Bono et al 2011). Tabel 3 geeft een overzicht van de systematische reviews en RCTs waarop de conclusies van deze factsheet zijn gebaseerd. Vier systematische reviews onderzochten de effectiviteit van manuele therapie bij patiënten met een CR waarvan 1 bij een subgroep CR patiënten. (Boyles, 2011; Leininger 2011, Rodine, 2012, Zhu et al 2015). Een systematische review concludeerde dat manueel therapeutische technieken in combinatie met gerichte oefentherapie effectief is ter verbetering van de actieve range of motion van de nek, vermindering van pijn en beperkingen in activiteiten (Boyles et al 2011). De review includeerde 4 RCTs (Cleland, 2007; Ragonese, 2009; Young, 2009; Persson, 1997) waarin, soms combinaties van, verschillende technieken werden gebruikt, zoals: mobilisaties, manipulaties, neurodynamische technieken en muscle energy technieken (Boyles et al 2011). Een andere systematische review onderzocht de effectiviteit van spinale mobilisaties en/of manipulaties ten opzichte van andere conservatieve behandelingen bij patiënten met een CR of een lumbale radiculopathie (Leininger et al 2011). Deze review includeerde 5 RCTs (Howe, 1983; Allison, 2002; Walker, 2008; Boyles, 2010) die de effectiviteit van manipulaties en/of mobilisaties in de cervicale wervelkolom onderzochten. Deze auteurs vonden zeer laag niveau bewijs dat manipulatie en/of mobilisatie even effectief was in vergelijking met andere conservatieve therapieën (Leininger et al 2011). De andere systematische review naar effectiviteit van chiropractische high velocity low amplitude (HVLA) manipulaties (Rodine et al 2012) includeerde 3 RCTs (Howe, 1983; Murphy, 2006; Beneliyahu, 1994) en concludeerde dat er nauwelijks RCTs over HVLA bij patiënten met een CR waren gepubliceerd (Rodine et al 2012). Aangezien deze review de effectiviteit van chiropractische technieken vanuit een chiropractiemodel onderzoekt, worden hierop geen aanbevelingen gedaan. De chiropractie en manuele therapie hanteren een verschillend denkkader en lijken derhalve niet vergelijkbaar. De meest recente systematische review onderzocht de effectiviteit van cervicale (tractie)-rotatie manipulaties ten opzichte van computer gestuurde tractie (Zhu et al 2015). De auteurs includeerden alleen artikelen geschreven in het Chinees, van lage methodologische kwaliteit. Gezien de culturele verschillen tussen Nederland en China is het de vraag of de resultaten extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie. Daarnaast wordt de interventie ‘computer gestuurde tractie’ nauwelijks uitgevoerd in Nederland. Vandaar dat besloten is geen conclusie/ aanbeveling op basis van deze review te doen in deze factsheet. Een systematische review van systematische reviews over alternatieve behandelingen waaronder manuele therapie en manipulaties (Wei et al 2015), includeerde 8 systematische reviews waarvan 7 van lage tot matige methodologische kwaliteit, geschreven in het Chinees (deze reviews includeerden ook alleen Chinese RCTs) en 1 SR van hoge methodologische kwaliteit, geschreven in het Engels. Ook deze in het Engels geschreven review includeerde alleen Chinese RCTs (Zhu et al 2015). Deze auteurs maakten eveneens deel uit van de onderzoeksgroep van Wei et al 2015. Deze onderzoeksgroep (Wei et al 2015) concludeerden dat er beperkt bewijs bestaat dat manuele therapie effectief is bij patiënten met een CR, maar dat omwille van gebrek aan methodologische kwaliteit, heterogeniteit van studiepopulatie/interventies, en selectiebias de resultaten met terughoudendheid geïnterpreteerd moeten worden en niet zondermeer toegepast mogen worden in de klinische praktijk (Wei et al 2015). Daarnaast zijn alle RCTs uit de systematische reviews in China uitgevoerd en lijken de manueeltherapeutische interventies niet vergelijkbaar met de in Nederland toegepaste interventies. Vijf andere systematische reviews onderzochten de effectiviteit van o.a. manuele therapie bij patiënten
Verantwoording Factsheet CR 5/11
met nekklachten en zij includeerden hierbij ook patiënten met een CR, echter niet als een aparte subgroep. (Miller, 2010; D’Sylva, 2010; Guzman, 2008; Hurwitz, 2008, Gross et al 2015). Vandaar dat deze studies niet aan de selectiecriteria voldeden. De resultaten zijn derhalve niet opgenomen in deze factsheet. De reviews concludeerden dat er óf laag niveau bewijs bestaat dat manipulaties en/of mobilisaties even effectief zijn als andere conservatieve behandelingen óf dat er onvoldoende bewijs beschikbaar is om een conclusie te kunnen trekken omtrent de effectiviteit van manuele therapie. (Miller, 2010; Guzman, 2008; Hurwitz, 2008; D’Sylva, 2010; Gross, 2015) Eén review concludeerde dat manuele therapie in combinatie met oefentherapie effectief was op de mate van pijn en ervaren herstel op lange termijn vergeleken met geen behandeling bij patiënten met nekpijn met en zonder CR. (Miller, 2010) Twee systematische reviews onderzochten de effectiviteit van conservatieve behandelvormen waaronder manuele therapie bij patiënten met een CR. (Salt et al 2011; Thoomes et al 2013) In de systematische review van Salt vonden de auteurs zeer laag niveau bewijs dat manuele therapie in combinatie met oefentherapie, op de korte termijn (3 weken) effectiever was op de mate van pijn en beperkingen in activiteiten, dan manuele therapie of oefentherapie alleen (Salt et al 2011). Een systematische review uit 2013 (waarin 11 RCTs waren opgenomen, waarvan 2 van hoge methodologische kwaliteit) concludeerde dat, op basis van zeer laag tot laag niveau bewijs, niet één enkelvoudige conservatieve behandeling als optimale interventie voor CR kan worden geadviseerd (Thoomes et al 2013). Manuele therapie werd hierbij in twee RCTs (Ragonese, 2009; Young, 2009) onderzocht (Thoomes et al 2013). In een andere systematische review is, naast de effectiviteit van de verschillende chirurgische behandelmogelijkheden ten opzichte van conservatieve behandeling, ook de effectiviteit van verschillende vormen van conservatieve behandelingen bij patiënten met een CR onderzocht (Bono et al 2011). Deze auteurs concludeerden dat de effectiviteit van manuele therapie bij patiënten met een CR onbekend is. In totaal zijn 8 RCTs geselecteerd voor deze factsheet. Zes van deze RCTs waren reeds geïncludeerd in de getraceerde systematische reviews die de effectiviteit van manuele therapie ten opzichte van andere behandelingen onderzochten bij patiënten met een CR (Howe, 1983; Brodin, 1984; Coppieters, 2003; Ragonese, 2009; Allison, 2002; Young, 2009). Twee recente RCTs waren aanvullend getraceerd (Langevin, 2015; Nee, 2012). In deze 8 RCTs zijn voornamelijk multimodale therapieën gebruikt, soms onder de overkoepelende term van “manuele therapie”. Deze werden beschreven als: cervicale mobilisaties en/of manipulaties in combinatie met andere interventies zoals thoracale manipulaties en/of mobilisaties, tractie, massage, specifieke oefentherapie en/of neurodynamische mobilisaties (Langevin, 2015; Ragonese, 2009; Allison, 2002; Young, 2009, Nee, 2012). In de dagelijkse praktijk is een multimodale vorm van manuele therapie ook gebruikelijk. Mobilisaties of manipulaties worden zelden alleen toegepast zonder andere bijkomende interventies. Een RCT waarin een multimodale vorm van manuele therapie (cervicale ‘lateral glide’ mobilisaties en neurodynamische mobilisaties in combinatie met advies om de dagelijkse activiteiten voort te zetten) werd onderzocht, gaf op korte termijn (4 weken) een significante vermindering van pijn en beperkingen in activiteiten ten opzichte van alleen advies om de dagelijkse activiteiten voort te zetten bij patiënten met tenminste 4 weken klachten (Nee et al 2012). In deze trial hadden de interventies een neurodynamisch doel waarbij de interventie zich richtte op het mobiliseren van de zenuw zelf, of de structuren die de zenuw omgeven. De meest recente RCT vond geen significant verschil in effect tussen algemene mobilisaties en oefentherapie enerzijds, en mobilisaties en oefentherapie specifiek gericht op het openen van het foramen intravertebrale anderzijds bij patiënten met een acute (< 3 maanden) CR (Langevin et al 2015). Wel suggereerden de auteurs dat, op basis van de grootte van het behandeleffect op pijn en beperkingen in activiteiten, een combinatie van manuele therapie en specifieke oefentherapie op korte termijn (4 en 8 weken) gunstiger lijkt dan het natuurlijk beloop. Dit is de enige RCT die de effectiviteit van manuele therapie bij acute patiënten heeft onderzocht. De andere studies betroffen subacute patiënten (Coppieters et al 2003, Nee et al 2012), chronische patiënten (Allison et al 2002) of was de duur van de klachten niet beschreven (Howe, 1983; Brodin, 1984; Ragonese, 2009; Young, 2009). Er ontbreekt bewijs voor de effectiviteit van thoracale manipulaties of thoracale mobilisaties als unimodale interventie bij patiënten met een CR aangezien hier geen RCTs over beschikbaar zijn in de literatuur. Ook de lange-termijn effecten van manuele therapie bij patiënten met een CR zijn niet onderzocht.
Verantwoording Factsheet CR 6/11
Tabel 3. Evidence tabel over de effectiviteit manuele therapie bij patienten met een CR Auteur, aantal patienten (n) of RCTs
Interventies
Design
Evidence Graad
Conclusie
Boyles 2011
Diversiteit van manueel therapeutische technieken: manipulaties, mobilisaties, neurodynamische technieken en muscle energy technieken
Systematisch literatuur overzicht (t/m Februari 2011)
A2
Manueel therapeutische technieken in combinatie met gerichte oefentherapie is effectief ter verbetering van de actieve range of motion, vermindering van pijn en beperkingen in activiteiten
Spinale mobilisaties en manipulaties van de cervicale wervelkolom
Systematisch literatuur overzicht (t/m Augustus 2010)
A2
Zeer laag niveau bewijs dat manipulatie en/of mobilisatie even effectief is in vergelijking met andere conservatieve therapieĂŤn
Chiropractische high velocity low Amplitude (HVLA) manipulaties
Systematisch literatuur overzicht t/m Februari 2011)
A2
Nauwelijks studies gepubliceerd over chiropractische manipulaties en derhalve geen aanbevelingen mogelijk.
Cervicale manipulaties
Systematisch literatuur overzicht van Chinese RCTs (t/m December 2014)
A2
Matig bewijs dat cervicale manipulaties directe pijnvermindering geven (na 2 tot 4 weken) bij degeneratieve CR ten opzichte van computer tractie.
I: Manipulatie door arts in combinatie met NSAIDs (evt vooraf gegaan door een injectie bij veel pijn) (n=26) C: NSAIDs (n=26)
RCT
B
De interventiegroep (I) gaf direct significante vermindering van pijn, en toename van ROM t.o.v. NSAIDs (C). Na 1 week was er geen significant verschil tussen de groepen meer aanwezig.
I1: Segmentale cervicale mobilisaties (n=21) I2: Elektrotherapie en massage (n=21) C: Wachtlijst (n=21)
RCT
B
Segmentale mobilisaties (I1) zijn op korte termijn (< 4 weken) effectiever dan een placebo (I2) of een afwachtend beleid (C) op de mate van pijn en range of motion van de nek.
Allison
I1: Artrogene mobilisaties (gleno-
RCT
B
Neurogene mobillisaties (I2) geven na
2002
humeraal en thoracaal) in combinatie met oefeningen en rekkingen (n=10) I2: Neurodynamische mobilisaties (cervical lateral glide technieken), in combinatie met schouder mobilisaties, spierrekkingen en oefeningen (n=10) C: Geen behandeling (n=10)
4 RCTs
Leininger 2011 5 RCTs Rodine 2012 3 RCTs Zhu 2015 3 RCTs
Howe 1983 n=52 Brodin 1984 n=63
n=30
Coppieters 2003 n=20
I: Cervicale mobilisatie (lateral glide technieken) met een neurodynamisch doel (n=10) C : Ultrageluid (n=10)
8 weken significant minder pijn op de VAS-schaal dan arthrogene mobilisaties (I1) of geen begandeling (C). Er werden geen significante verschillen tussen de I1, I2 en C gevonden voor beperkingen in activiteiten of pijn karakteristieken na 4 en 8 weken.
RCT
B
Cervicale mobilisatie (I) gaf direct significante toename van de ROM van de elleboog, afname van de grootte van het uitstralende pijngebied en afname van de mate van pijnprovocatie tijdens de ULNT-test.
Verantwoording Factsheet CR 7/11
Ragonese 2009 n=30
Young 2009 n=81
I1: manuele therapie (cervical lateral glide technieken, thoracale mobilisaties, neurodynamische mobilisaties) (n=10) I2: oefentherapie (diepe nekflexoren, trapezius en serratus anterior krachtoefeningen, (n=10) I3: Combinatie van I1 en I2 (n=10)
RCT
B
Een combinatie van manuele therapie en specifieke oefentherapie (I3) was op korte termijn (≤ 4 weken) effectiever dan alleen manuele therapie (I1) of oefentherapie (I2) ter vermindering van pijnintensiteit en verbetering van de activiteiten (NDI).
I: Tractie in combinatie met manuele therapie (thoracale manipulatie en mobilisatie en cervicale mobilisatie) en oefentherapie (n=45) C: Placebo tractie en manuele therapie met oefentherapie (n=36)
RCT
B
Na 2 en 4 weken was geen significant verschil tussen groepen (I) en (C) op de uitkomstmaten pijn (NPRS) en beperkingen in activiteiten (NDI) aantoonbaar. Na 4 weken was 68% resp. 69% van de patienten verbeterd. Beide groepen toonden klinisch relevante veranderingen op pijn, uitstralingsgebied en activiteiten t.o.v. aanvang van therapie.
Nee 2012 n=60
Langevin 2015 n=36
I: Cervicale mobilisatie (lateral glide technieken) met neurodynamische doel, perifere neurodynamische mobilisaties en advies om dagelijkse activiteiten voort te zetten (n=40) C : Advies om de dagelijkse activiteiten voort te zetten (n=20)
RCT
B
De interventiegroep (I) toonde na 4 weken een significante verbetering op de uitkomstmaten pijn, beperkingen in activiteiten (NDI en PSK) en algemeen herstel (GPE) ten opzichte van advies (C).
I : Cervicale mobilisatie gericht op het openen van het IVF (o.a. cervicale rotatie mobilisaties, lateral glide technieken) en specifieke oefentherapie (actieve contralaterale rotatie oefeningen, korte nekflexoren oefeningen en posturale extensie oefeningen (n=18) C: Algemene cervicale mobilisaties en specifieke oefentherapie, niet specifiek gericht op het openen van het IVF (, korte nekflexoren, posturale extensie, cervicale of thoracale ROM, scapula oefeningen en nek extensor oefeningen (n=18)
RCT
B
Er is geen significant verschil in effect tussen (I) en (C) op de uitkomstmaten pijn (NPRS), beperkingen in activiteiten (NDI en Quick Dash) ervaren herstel (GPE) en beweeglijkheid van de nek na 4 en 8 weken. Beide groepen vertoonden significante afname van pijn en beperkingen in activiteiten na 4 en 8 weken t.o.v. baseline.
>>> I= Interventie; C=Controle; ULNT= Upper Limb Neural Test; IVF: Inter Vertebrale Foramen; GPE= Global Perceived Effect; NDI= Neck Disability Index; PSK= Patiënt Specifieke Klachten; ROM: Range of Motion; Quick Dash: korte versie van de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire.
De Nederlandse richtlijn voor cervicaal radiculair syndroom van de Nederlandse Vereniging voor neurochirurgie concludeerde dat manipulatieve therapie geen plaats heeft binnen de behandeling van patiënten met een CR gezien de mogelijke ernstige complicaties van manipulaties (NVvN 2010). Zij baseerden deze conclusie op drie case-control studies bij patiënten met aspecifieke nekpijn (Rothwell et al 2001, Smith et al 2003, Cassidy et al 2008) die een associatie tussen cervicale manipulaties en ernstige complicaties onderzochten. Geen van deze studies includeerde echter patiënten met een CR en een sterke associatie tussen ernstige complicaties en manipulaties is nooit aangetoond (Haynes et al 2012). De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn a-specifieke Klachten Arm Nek Schouder (KANS) beschrijft
Verantwoording Factsheet CR 8/11
patiënten met een CR als een subgroep (Miedema et al 2013). Deze richtlijn doet geen aanbevelingen over manueeltherapeutische behandeling van patiënten met een CR. De North American Spine Society (NASS) richtlijnwerkgroep adviseert voorzichtig te zijn met het toepassen van manipulaties/chiropractie vanwege gebrek aan wetenschappelijk bewijs inzake effectiviteit en de kans op ernstige complicaties (Bono et al 2011). Zij baseren zich hierbij op complicaties die beschreven zijn in enkele case-reports, echter geen van deze studies betrof de doelgroep patiënten met een CR (Malone et al 2002, Oppenheim et al 2005). De American Physical Therapy Association concludeerde in een recente best evidence richtlijn dat, op basis van laag niveau bewijs, thoracale manipulaties overwogen kunnen worden bij patiënten met een CR en dat er matig bewijs is voor de effectiviteit van neurodynamische mobilisaties (Childs et al 2008).
1.5.
Kosten-effectiviteit
Er zijn geen studies bekend die onderzoek hebben gedaan naar de kosteneffectiviteit van manueeltherapeutische behandeling bij patiënten met een CR. Derhalve kunnen hier geen conclusies over worden getrokken.
1.6.
Ernstige complicaties
In geen van de in deze factsheet gevonden RCTs bij patiënten met een CR werden ernstige complicaties na manueeltherapeutische interventies geconstateerd. Aangezien een RCT niet het optimale design is om ernstige complicaties in relatie met manuele therapie te onderzoeken vanwege de dikwijls (te) kleine studiepopulaties en strenge selectiecriteria, kan er geen uitspraak gedaan worden over ernstige complicaties na manuele therapie bij patiënten met een CR.
Referenties
1
Kuijper B, Tans JT, Schimsheimer RJ, et al. Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative treatment. A review. Eur J Neurol. 2009a Jan;16(1):15-20.
2
Wong JJ, Cote P, Quesnele JJ, et al. The course and prognostic factors of symptomatic cervical disc herniation with radiculopathy: a systematic review of the literature. Spine J. 2014 Aug 1;14(8):1781-9.
3
Bush K, Chaudhuri R, Hillier S, Penny J. The pathomorphologic changes that accompany the resolution of cervical radiculopathy. A prospective study with repeat magnetic resonance imaging. Spine. 1997 Jan 15;22(2):183-6.
4 Mochida K, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K: Regression of cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine 1998, 23:990–995. 5 Kuijper B, Tans JT, Beelen A, Nollet F, de Visser M: Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent-onset cervical radiculopathy: a randomised trial. Br Med J 2009b, 339:952–954. 6
Maigne JY, Deligne L. Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperatively treated cervical intervertebral soft disc herniation. Spine. 1994 Jan 15;19(2):189-91.
7
Saal JS, Saal JA, Yurth EF. Nonoperative management of herniated cervical intervertebral disc with radiculopathy. Spine. 1996 Aug 15;21(16):1877-83.
8
Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994 Apr;117 ( Pt 2):325-35
Verantwoording Factsheet CR 9/11
9
Sampath, P, M Bendebba, J D Davis, and T Ducker. 1999a. “Outcome in Patients with Cervical Radiculopathy. Prospective, Multicenter Study with Independent Clinical Review.” Spine 24(6): 591–97.
10 Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM, Heath R. Predictors of short-term outcome in people with a clinical diagnosis of cervical radiculopathy. Physical therapy. 2007 Dec;87(12):1619-32. 11
Scuderi GJ, Sherman AL, Brusovanik GV, et al. Symptomatic cervical disc herniation following a motor vehicle collision: return to work comparative study of workers’ compensation versus personal injury insurance status. The Spine Journal. 2005;5(6):639-44.
12 Kwon, Jong Won et al. 2007. “Cervical Interlaminar Epidural Steroid Injection for Neck Pain and Cervical Radiculopathy: Effect and Prognostic Factors.” Skeletal Radiology 36(5): 431–36. 13 Howe DH, Newcombe RG, Wade MT. Manipulation of the cervical spine--a pilot study. The Journal of the Royal College of General Practitioners. 1983 Sep;33(254):574-9. 14 Brodin H. Cervical pain and mobilization. International journal of rehabilitation research Internationale Zeitschrift fur Rehabilitationsforschung Revue internationale de recherches de readaptation. 1984;7(2):190-1. 15 Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K. The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2003 Jul;33(7):369-78. 16 Langevin P, Desmeules F, Lamothe M, et al. Comparison of 2 manual therapy and exercise protocols for cervical radiculopathy: a randomized clinical trial evaluating short-term effects. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2015 Jan;45(1):4-17. 17 Ragonese J. A randomized trial comparing manual physical therapy to therapeutic exercises, to a combination of therapies, for the treatment of cervical radiculopathy. Orthopaedic Physical Therapy Practice. 2009;21(3):71-6. 18 Nee RJ, Vicenzino B, Jull GA, et al. Neural tissue management provides immediate clinically relevant benefits without harmful effects for patients with nerve-related neck and arm pain: a randomised trial. Journal of physiotherapy. 2012;58(1):23-31. 19 Allison GT, Nagy BM, Hall T. A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome -- a pilot study. Manual therapy. 2002 May;7(2):95-102. 20 Young IA, Michener LA, Cleland JA, et al. Manual therapy, exercise, and traction for patients with cervical radiculopathy: a randomized clinical trial. Physical therapy. 2009 Jul;89(7):632-42. 21 Thoomes EJ, Scholten-Peeters GG, de Boer AJ, et al. Lack of uniform diagnostic criteria for cervical radi culopathy in conservative intervention studies: a systematic review. Eur Spine J. 2012 Aug;21(8):1459-70. 22 Lees F, Turner JW. Natural History and Prognosis of Cervical Spondylosis. British medical journal. 1963 Dec 28;2(5373):1607-10. 23 Casey E. Natural history of radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Feb;22(1):1-5. 24 Nee RJ, Vicenzino B, Jull GA, Cleland JA, Coppieters MW. Baseline characteristics of patients with nerve-related neck and arm pain predict the likely response to neural tissue management. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Jun;43(6):379-91. 25 Boyles R, Toy P, Mellon J, Jr., et al. Effectiveness of manual physical therapy in the treatment of cervical radiculopathy: a systematic review. The Journal of manual & manipulative therapy. 2011 Aug;19(3):135-42.
Verantwoording Factsheet CR 10/11
26 Rodine RJ, Vernon H. Cervical radiculopathy: a systematic review on treatment by spinal manipulation and measurement with the Neck Disability Index. The Journal of the Canadian Chiropractic Association. 2012 Mar;56(1):18-28. 27 Leininger B, Bronfort G, Evans R, Reiter T. Spinal manipulation or mobilization for radiculopathy: a systematic review. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. 2011 Feb;22(1):105-25. 28 Zhu L, Wei X, Wang S. Does cervical spine manipulation reduce pain in people with degenerative cervical radiculopathy? A systematic review of the evidence, and a meta-analysis. Clin Rehabil. 2015 Feb 13. pii: 0269215515570382. 29 Wei X, Wang S, Li J, Gao J, Yu J, Feng M, Zhu L. Complementary and Alternative Medicine for the Management of Cervical Radiculopathy: An Overview of Systematic Reviews. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:793649. doi:10.1155/2015/793649. Epub 2015 Aug 5. 30 Childs JD, Cleland JA, Elliott JM, et al. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopedic Section of the American Physical Therapy Association. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2008 Sep;38(9):A1-A34. 31 Arts M, Bartels R, Bouma GJ, Donk R, verbeek A, Verhagen W. Cervicaal radiculair syndroom ten gevolge van cHNP: richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, 2010 32 Miedema HS, Feleus A. [Guideline ‘Non-specific symptoms of arm, neck and/or shoulders’]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2013;157(21):A6249. Richtlijn ‘Aspecifieke klachten arm, nek en/of schouders’. 33
Bono CM, Ghiselli G, Gilbert TJ, Kreiner DS, Reitman C, Summers JT, Baisden JL, Easa J, Fernand R, Lamer T, Matz PG, Mazanec DJ, Resnick DK, Shaffer WO,Sharma AK, Timmons RB, Toton JF; North American Spine Society. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders. Spine J. 2011 Jan;11(1):64-72.
34 Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine. 1997 Apr 1;22(7):751-8. 35 Walker MJ, Boyles RE, Young BA, et al. The effectiveness of manual physical therapy and exercise for mechanical neck pain: a randomized clinical trial. Spine. 2008 Oct 15;33(22):2371-8. 36 Boyles RE, Walker MJ, Young BA, et al. The addition of cervical thrust manipulations to a manual physical therapy approach in patients treated for mechanical neck pain: a secondary analysis. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2010 Mar;40(3):133-40. 37 Murphy DR. Herniated disc with radiculopathy following cervical manipulation: nonsurgical management. Spine J. 2006 Jul-Aug;6(4):459-63. 38 Beneliyahu DJ. Chiropractic management and manipulative therapy for MRI documented cervical disk herniation. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1994 Mar-Apr;17(3):177-85. 39 Miller J, Gross A, D’Sylva J, et al. Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Manual therapy. 2010 Aug;15(4):334-54. 40 D’Sylva J, Miller J, Gross A, et al. Manual therapy with or without physical medicine modalities for neck pain: a systematic review. Manual therapy. 2010 Oct;15(5):415-33. 41 Gross A, Langevin P, Burnie SJ, et al. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 23;9:CD004249. doi: 10.1002/14651858.CD004249.pub4.
Verantwoording Factsheet CR 11/11
42 Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. Spine. 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S199-213. 43 Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, et al. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52. 44 D’Sylva J, Miller J, Gross A, et al. Manual therapy with or without physical medicine modalities for neck pain: a systematic review. Manual therapy. 2010 Oct;15(5):415-33. 45 Salt E, Wright C, Kelly S, Dean A. A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain. Manual therapy. 2011 Feb;16(1):53-65. 46 Thoomes EJ, Scholten-Peeters W, Koes B, et al. The effectiveness of conservative treatment for patients with cervical radiculopathy: a systematic review. The Clinical Journal of Pain. 2013 Dec;29(12):1073-86. 47 Bono CM, Ghiselli G, Gilbert TJ, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders. Spine J. 2011 Jan;11(1):64-72. 48 Cassidy JD, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S176-83. 49 Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study. Stroke.2001;32:1054-1060. 50 Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ, Weaver M, Azari P, Albers GW, Gress DR. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology.2003;60:1424-1428. 51 Haynes MJ, Vincent K, Fischhoff C, Bremner AP, Lanlo O, Hankey GJ. Assessing the risk of stroke from neck manipulation: a systematic review. Int J Clin Pract. 2012 Oct;66(10):940-7. 52 Malone DG, Baldwin NG, Tomecek FJ, et al. Complications of cervical spine manipulation therapy: 5-year retrospective study in a single-group practice. Neurosurg Focus. Dec 002;13(6):ecp1. 53 Oppenheim JS, Spitzer DE, Segal DH. Nonvascular complications following spinal manipulation. Spine J. Nov 2005;5(6):660-666. 54 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg;november 2007.
©2016 Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) Scholten-Peeters GGM, Coppieters MW, ‘Verantwoording bij Factsheet Manuele therapie bij Cervicale Radiculopathie (CR): Effectiviteit van manueeltherapeutische interventies’. Amersfoort: NVMT. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk of kopie of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie te Amersfoort (NL). Citeren uit en/of verwijzen naar dit document is toegestaan, mits vergezeld van een juiste bronvermelding. Voor leden: De verantwoording behorende bij deze factsheet en meer factsheets kunt u downloaden op de volgende wijze: Ga naar http://www.nvmt.nl > log in en klik op deze link: http://tiny.cc/z2n4sx.