中華民國骨質疏鬆症學會第八屆第五期會訊2013.01 by The Taiwanese Osteoporosis Association

中華民國骨質疏鬆症學會

第八屆第五期精簡版 2013. 1月出版

發行人: 楊榮森本期主編: 吳至行總編輯: 蔡克嵩本期副主編: 侯君翰執行編輯: 李芷庭會址: 10002台北市中山南路7號研究大樓11-17室電話: (02)23123456 # 63958 傳真: (02)23224112 E-mail: toaservice@gmail.com 網址: www.toa1997.org.tw

圖片來源: 楊榮森理事長提供

(本會訊僅供醫療人員閱讀)

第八屆理監事名單理事長：楊榮森常務理事：陳榮福侯勝茂蔡克嵩許文蔚理

事：宋永魁吳至行高義然陳博光林瑞模

羅淑芬

楊再興杜思德陳芳萍黃國恩常務監事周松男常務監事：周松男監

事：鄭添財劉華昌蔡清霖黃兆山

秘書長：詹鼎正副秘書長: 吳凱文于振東

張尹凡

目

錄

★理事長的話/楊榮森 4 ★主編的話/吳至行 8 ★IOF Regionals 3rd Asia-Pacific Osteoporosis Meeting 投稿摘要 Effects of Odanacatib on Bone Mineral Density and Overall Safety in the Treatment of Osteoporosis in Postmenopausal Women Previously Treated with Alendronate/陳榮福 10 兒茶素對骨折癒合的影響//陳崇桓 15 兒茶素對骨折癒合的影響演講摘要骨科治療研討共識圓桌會議//楊榮森 18 骨科治療研討共識圓桌會議肥胖與骨鬆/ 肥胖與骨鬆/吳至行 28 心得與記錄會議紀聞/ 會議紀聞/詹鼎正 33 與會心得/ 與會心得/侯君翰 38

★骨質疏鬆症醫學期刊摘錄 48 ★科學新知老年衰弱症評估指標之評析/張淑芳 84 老年衰弱症評估指標之評析/ 廢用性骨質疏鬆(DISUSE 廢用性骨質疏鬆 (DISUSE OSTEOPOROSIS)/ OSTEOPOROSIS)/張宗訓 97 脊椎壓迫性骨折疼痛之物理治療//徐瑋勵 100 脊椎壓迫性骨折疼痛之物理治療

★2012世界骨鬆日 ★ 世界骨鬆日 ★學術活動 122

111

Kuala Lumpur ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

理事長的話楊榮森本期骨鬆電子會訊是第五期，也是 2013 年的第一次發刊，在此才過完 2013 年元旦，而且即將歡迎農曆新年的時刻，在此向各位會員拜個早年，並祝福大家健康快樂，萬事如意，心想事成，幸福美滿。在 2012 年中，本學會舉辦許多研討會、教育課程、治療指引推廣課程、與民眾活動，許多會員都熱烈參與，並付出心力，展現出會員們在推廣骨鬆方面的熱心與努力，令我敬佩。這些相關研究仍在進行中，但相較於深入的分析與探討，別忘了要及時推廣已確知的成果。骨鬆電子會訊的推出，可以提供會員們對學會動態的瞭解。面對骨質疏鬆症的無聲無息症狀，更需要從各種層面來提供訊息，會訊也提供簡版，讓民眾可以閱讀獲益，讓他們明白學者在多年來已證 4

實藥物的斐然成效，更顯示在改善生活型式後，確實具有明確的功效，不但可減緩骨密度的降低，更可防範跌倒與骨折。此外，學者們多年來的共同努力，探討出來的諸多臨床風險因子，也可經由會訊方式，提供大眾參考。在本學會的簡版治療指引中，已簡明扼要加以剖析，目前更有英文版上網到國際骨質疏鬆症基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)網站，供其他國家的參考與交流，去年底本學會更與國健局及臺北醫學大學共同合作，將完整版的「骨質疏鬆症臨床治療指引」完成英譯，且已送到國外的網站接受審查，若可順利通過，必又將是國人的一大成就。這些臺灣本地的寶貴骨鬆資料，已逐漸提高臺灣在世界骨鬆界的地位，在許多國際骨鬆會議中，越來越多的國際學者在他們的講演內容中，一提到東南亞國家的研究數據，也越來越常見到我們國家的成果，在骨鬆的研究、推廣、診斷、治療與預防上，本學會會員們的共同努力，已得到許多國家學者的肯定，令人非常欣慰。 IOF 的調查顯示，亞太區至 2030 年期間將是未來骨鬆性骨折發生機率增加最快速的地區，令人非常重視此地區的骨折生態變化。去年 2012 年 12 月在馬來西亞吉隆坡市舉辦的 IOF 亞太地區會議 (IOF Regionals)，即有許多學者專家受邀參加，臺灣自不例外。在 2013 年的首期電子會訊中，吳主編請受邀的臺灣專家們，發表他們在會議上的講演內容，值得大家閱讀，更歡迎大家提出指教。在這 5

些地區性的骨鬆會議中，臺灣已經站出來與世界各國共同開會，我和詹秘書長代表參加 IOF 會員國的行政會議，討論 IOF 在未來的相關行政事務；大會邀請吳至行理事做主題會議論文發表(PLENARY LECTURE)，討論肥胖和骨鬆的相關研究成果；我受邀在各國骨科治療研討共識圓桌會議(ORTHOPAEDIC ROUNDTABLE)上，發表臺灣十多年的骨鬆推廣成果，更有陳榮福前理事長和陳崇桓醫師的口頭論文報告，及詹秘書長與侯君翰醫師的壁報論文，這些都是來自臺灣的骨鬆研究成果，令人感到高興，全部論文數目共佔全部會議內容的 3%；值得一提的是，在從投稿論文中只選出十篇來做口頭論文報告，臺灣就佔了兩篇，這在臺灣出席人只佔全會議不到 1% 的情況下，更顯得成果斐然。在這次的會議中，有一項關於臺灣的髖部骨折率分析值得國人重視。2012 年國際骨鬆症基金會(IOF)在現任主席 John Kanis 教授發表一篇論文，提及臺灣的髖部骨折率與 10 年重大骨鬆骨折或然率都名列亞太地區第一，消息發表後令人憂心不已，而且考量到臺灣人口結構老化速度非常快速，可預見在不久的未來，老年人口必然快速增多，我們必然會面臨一波波的骨鬆相關骨折的重大挑戰。在過去十多年來的骨鬆學會前輩們、第一線醫療專業人員與學者們的共同努力之下，推廣骨鬆的相關防範與治療工作，在最近分析中發現，雖然老年人的髖部骨折人數仍逐年微幅增高，且在十年間骨鬆藥費增高達 8.3 倍，但以年紀標準化的髖部骨折率，已明顯降低，因應 6

未來國人骨折發生人數必然更高的挑戰，這項成果應該是一道曙光，肯定國人多年來的努力並沒有白費，也讓我們覺得這份工作確實意義非凡。相信未來在臺灣的骨鬆骨折發生率，應可再獲得更進一步的改善。農曆新年即將到來，全國充滿一片洋洋喜氣，在此祝福大家，福喜滿盈，五福臨門，新春快樂，健康如意。

楊榮森敬上中華民國一○二年一月三日

Dubai ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

編後語自從楊理事長與學會第八屆秘書處推出電子版會訊之後，以豐富的內容與精彩的圖文並茂陳列格式，受到理監事與會員的一致的讚許。本人有幸能主編此期會訊之際，深感責任重大。經與會中前輩商討後，決定以 12 月之亞太 IOF 馬來西亞會議記實為主軸，兼及如同以往的期刊新知摘錄以及多位學者的精彩文獻回顧，配合秘書處有關學會動態的詳實報導，腆能維繫電子會訊出刊以來的豐富多元，終能不辱使命。每期會訊對主編而言都是一個挑戰，總希望能交出一些不同的新議題。感謝多位優秀會員的筆耕貢獻，將個人的研究成果與心得分享給眾會員。在 IOF 馬來西亞會中看到楊理事長與詹秘書長在各重要場合穿梭以提升台灣能見度的努力，令人感佩。陳榮福醫師與陳崇桓醫師的口頭報告更是台灣的驕傲之一。當然我相信還有許多台 8

灣學者來不及投稿或出席，不然以台灣的學術能力，當不僅於這幾篇論文。張淑芳副教授的老年衰弱症評估，凸顯了與骨鬆相呼應的肌肉流失與跌倒效應，值得臨床重視。張宗訓醫師點醒了廢用性骨鬆症的重要性，而徐瑋勵博士提供壓迫性骨折的物理治療觀點讓臨床治療上不再侷限於藥物或手術而已。ISCD 與 IOF 的合併課程將展新頁。還有許多精彩內容，等待各位會員細細品讀。

本期主編

吳至行醫師

敬上中華民國 102 年 01 月 10 日

IOF 亞太會議大會主席之一 Cyrus Cooper 教授(左)與本人於馬來西亞會議 (2012-12-15)

圖片來源: 楊榮森理事長提供

Effects of Odanacatib on Bone Mineral Density and Overall Safety in the Treatment of Osteoporosis in Postmenopausal Women Previously Treated with Alendronate (本摘要刊登於大會手冊;Osteoporosis International 2012;suppl) Authors: J-F Chen1(陳榮福), J-S Hwang2(黃兆山), S-T Tu3(杜思德), T. De Villiers4, S. Bonnick5, R. Chapurlat6, A. Odio7, S. Palacios8, B. Scott9, C. Le Bailly De Tilleghem9, C. DaSilva9, A. Leung9, and D. Gurner9 1

Division of Endocrine & Metabolism, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan; 2Division of Endocrine & Metabolism, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwan; 3Division of Endocrine & Metabolism, Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan; 4Mediclinic Panorama, Cape Town, South Africa and Dept of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Health, Sciences, Stellenbosch Univ.; 5Clinical Research Center of North Texas, Denton, TX, USA; 6INSERM U1033, Université de Lyon, Hôpital E Herriot, Lyon, France; 7 Alta California Medical Group, Simi Valley, CA, USA; 8Instituto Palacios, Saludy Medicina de la Mujer C/Antonio Acuña, Madrid, Spain; 9Merck & Co., Inc. 10

Background/Purpose: Odanacatib (ODN) is a potent, orally-active cathepsin K inhibitor being developed for the treatment of postmenopausal osteoporosis. This study evaluated the effects of ODN 50mg once weekly (OW) on BMD and biochemical markers of bone turnover in patients previously treated with alendronate (ALN) (dosed daily or weekly) for ≥3years, as well as the safety and tolerability of ODN. Methods: This was a randomized, double-blind, placebo-controlled, 24month study. The primary endpoint was % change in femoral neck (FN) BMD from baseline at Month 24. 243 postmenopausal women ≥60 years of age with low BMD T-score (T-score range ≤–2.5 but >-3.5) at the total hip, FN or trochanter but no history of hip fracture and who had been treated with ALN for ≥3years were randomized in a 1:1 ratio to receive ODN 50mg OW or placebo OW for 24 months. All patients received vitamin D3 5600 IU/wk and calcium supplementation (to 1200 mg/day). BMD was assessed by DXA at baseline, 6, 12 and 24 months. Biochemical markers of bone resorption (s-CTx, u-NTx) and bone formation (s-BSAP and s-P1NP) were measured at baseline and 3, 6, 12, 18 and 24 months. This study was not designed and did not have the power to evaluate the effect of ODN on fractures. Results: In the placebo group, FN and trochanter BMD were not significantly different from baseline levels for the first 12 months, but declined significantly from baseline by Month 24 (-0.94% and -1.35%, respectively). BMD at the total hip declined in a linear manner from baseline to month 24 (-1.87% at 24 months). BMD at the lumbar spine (LS) was not significantly different from baseline for the entire 24 months of the study. BMD changes from baseline at 24 months in the ODN group were significant vs placebo at all 3 hip sites and the LS. The changes in BMD for the FN, trochanter, total hip and LS from baseline were 1.73%, 1.83%, 0.83% and 2.28%, respectively. ODN 50mg OW significantly 11

decreased the biomarker of bone resorption, u-NTx/Cr, and significantly increased biomarkers of bone formation, s-P1NP and s-BSAP, compared to placebo. The increase observed for the bone resorption marker s-CTx with ODN treatment was unexpected. AEs were comparable between the 2 treatment arms. The overall safety profile appeared similar between ODN 50mg OW and placebo. Conclusion: In this study osteoporotic women treated with ODN following ALN treatment show incremental gains in BMD. Biomarker results suggest that ODN decreases bone resorption while preserving bone formation.

Fig. 1 ODN effects on BMD % change from baseline in BMD (gm/cm2) (Least Square mean+/-SE) at 24 months

% change from baseline

-1

Femoral Neck

Trochanter

Total Hip

Lumbar Spine

-2

-3

ODN 50mg OW

Placebo OW

Fig. 2 ODN effects on biomarkers Geometric mean % change from baseline at 24 months

% change from baseline

140 120 100 80 60 40 20 0 -20

s-BSAP

sPINP

s-CTx

-40 -60

ODN 50mg OW

Placebo OW

u-NTx/Cr

Paris ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

出席 2012 IOF Regional 口頭論文報告研究心得高雄醫學大學骨科陳崇桓

在國衛院的研究計畫贊助下，我參加了 2012 年 IOF 於吉隆坡舉辦的亞洲區年會。今年受邀口頭報告的題目為：兒茶素對骨折癒合的影響。會開始這個研究，主要是延續我們之前的研究結果新的研究計畫。綠茶是一種非發酵性的茶，平均每年全球要喝掉約 30 億公斤的茶。綠茶裡面主要的兒茶素為:(-)-epicatechin (EC)，(-)-epicatechin gallate (ECG)，(-)-epigallocatechin (EGC)及 (-)-epigalloncatechin-3-gallate (EGCG)。兒茶素主要是多酚的結構。 15

喝一杯茶，兩小時後血中兒茶素的濃度會達到最高，約接近 1μM。其中 EGCG 因為其抗氧化及抗癌的效果最好，受到最多的研究。大部分過去的研究，兒茶素的生物活性濃度大都在 10-100 μM。過去的流行病學研究發現，有喝茶的人骨密度較高。正曾經在英國、美國、加拿大被報導。成大吳至行教授也報導成年的台灣男性與女性有喝茶的人骨密度較高。在我們過去的研究發現，EGCG 可以促進老鼠骨髓幹細胞的骨分化。我們發現 1-10 μM 的 EGCG 可以增加老鼠骨髓幹細胞的骨生成基因的表現包括 BMP2, Runx2, ALP 及 Osteocalcin。此外 EGCG 還可以增加鹼性磷酸酶的表現，最後增加骨髓幹細胞的礦物化。這個結果發表於 2005 年的 Osteoporosis International 期刊。之後，我們又研究發現，EGCG 可以減少破骨細胞的生成。在 RAW 264.7 或骨髓沖洗出的單核球以 RANKL 引導的破骨細胞生成的模式當中，高濃度的 EGCG (50-100 μM)可以減少破骨細胞的數量及功能。其機轉主要是經由減少 NF-κB 的轉移至細胞核所致。這個結果發表於 2009 年的 Biochemical and Biophysical Research Communications 期刊。之後，我們又研究 EGCG 的活體作用。我們以去卵巢的大鼠作為動物模式，以腹腔注射 EGCG。在治療三個月後，我們發現 EGCG 可以增加大鼠脛骨的骨密度。利用以上的研究為基礎，我們假設局部給予 EGCG 在骨折癒合可能也會有幫助。我們這個實驗，利用六週大的 Sprague Dawley 大鼠，在脛骨以鋸 16

子鋸成骨折，再以 19 號針頭固定脛骨。以 20μL 的 10 μM EGCG 局部注射於骨折處，每週治療五次，連續治療兩到四週。之後以 X 光， μCT，組織學及力學測試結果。我們發現從兩週及四週，X 光上的骨痂在治療後明顯增加。μCT 上的骨痂在治療後也明顯增加。在組織切片上，治療兩週及四週後，骨痂在治療也明顯增加。在 bending test 中，EGCG 治療增加 area under curve。以量化的結果顯示，兩週的 EGCG 治療，bone strength 從 151GPa 增加到 183GPa，四週時 bone strength 從 154GPa 增加到 198GPa。此外 Young’s module 也在治療後明顯增加。從我們的實驗結果，我們推測局部注射 10 μM EGCG 對骨折癒合可能也會有幫助。其機轉主要是經由增加骨痂的體積，進而增加 bone strength 及 Young’s module。此結果的分子機轉仍須進一步的研究才能瞭解。但是也為將來促進骨折癒合的研究提供一個新的方向。最後需要感謝國衛院的研究計畫贊助(NHRI-EX99-9935EI)，讓我們有機會進行這個研究，並於 IOF Regional 的年會上發表。也謝謝骨鬆學會能讓我在會訊上與大家分享成果。

圖片來源: 楊榮森理事長提供

骨科治療研討共識圓桌會議楊榮森臺大醫學院骨科教授中華民國骨質疏鬆症學會理事長

在 2012 年 12 月在馬來西亞吉隆坡市舉辦的 IOF 亞太地區會議(IOF Regionals)，我受邀在各國骨科治療研討共識圓桌會議 (ORTHOPAEDIC ROUNDTABLE)上，主要討論的主題是「CAPTUTRE THE FRACTURE」，即如何讓已發生骨折的病患得到應有的檢查與治療，大會請到 8 個國家的專家發表相關的照護模式，分別是新加坡(Manju Chandran)、澳洲(Peter Ebeling)、法國(Jean-Marc Feron)、印度 (Ambrish Mithal)、日本(Toshitaka Nakamura)、泰國(Thawee Songpatanasilp)、臺灣(Rong-Sen Yang)及中國大陸(Hanmin Zhu) 等，主持人由荷蘭的 SOCRATES 教授和馬來西亞的 JK LEE 擔任。 18

我受邀參與這項會議，主要為今年的世界骨鬆日的主題是「STOP AT ONE」，其中有一項很重要的觀念是在病患發生第一次骨折時，即應加以注意檢查及治療，在今年學會配合 IOF 發行的繁體中文版世界骨鬆日年度手冊中提到，因為發生一個骨折之後，會導致另一個骨折，發生一次骨質疏鬆症骨折的病患，若未被診斷骨質疏鬆症，且接受適當治療，則未來發生骨折的風險增高兩倍。而且發生一次骨質疏鬆症骨折的病患，約有半數患者會再度發生另一個骨折，每發生一處新骨折，其新增骨折的風險會更增高。研究發現四分之一的新近發生脊椎骨折婦女，會在一年內再度發生骨折。此外，病患發生骨折即是一種警訊。研究指出，住院治療髖部骨折的病患中，幾乎半數在以前曾發生過一些骨折。第一次骨折是一個警訊；病患應該立即接受骨質疏鬆症篩檢，必要時應接受處置和 19

治療。可惜實際上大多數醫院和診所並未在第一次骨折時”診斷” 出來，使病患未來可能再度骨折、罹病和衰弱。可是，臨床上有高達 60%~80%以上骨折病患，從未接受過骨質疏鬆症的篩檢和／或治療，事實上許多有效減低骨折風險率高達 30 ~ 70%的藥物早已問市，但卻未被應用來治療，令人覺得可惜。因此針對 50 歲以上且發生過骨折的病患，應建議他們請求醫師進行臨床評估，包括骨密度檢查，和骨折風險─臺灣已有上線 FRAX 計算工具(世界衛生組織骨折風險評估工具)可供應用來評估未來十年的骨折或然率。根據這些檢查結果，再提供一些建議，指導他們如何在未來減低骨折的可能性。因此，此次大會的骨科治療研討共識圓桌會議(ORTHOPAEDIC ROUNDTABLE)，即請各國學者提出各國如何將這些第一次發生骨折的病患好好把握住檢查和治療的機會，目前在許多歐美國家推出一些骨鬆骨折專案照護計畫中，都以這些方式提供病患完整的照護，且以照護專案的專業人員進行協調整合工作(COORDINATOR)，在病患發生骨折後，即得到完整的診治流程，並且有完整的治療追蹤，讓這些病患得到完善的照護，結果在美國、英國、加拿大、荷蘭、法國、德國、北歐及澳洲等，都有一些初步的成果報告，證實這些方案的確可提高病患的受檢率，並且可讓他們的服用藥物及改善生活型式的比例顯著提高，這些都可減低日後發生第二次骨折的風險。IOF 考量這些成果，在今年邀請許多地區會議中，舉辦相關的研討會議， 20

推廣這些觀念，以落實這些方式，希望全世界都可共同推行此一方案，讓骨鬆的骨折病患及早得到合適的治療與照顧。在與會的其他國家中，有些國家如新加坡、澳洲、法國、日本等，都有相關的照護模式，也有相當的參考價值，但有些國家則在起步階段。在臺灣，由於骨鬆骨折的發生率高居亞太地區的首位，幸運的是有健保制度的及時成立，雖然在一些政策上未能盡如人意，有許多檢查及治療的給付相當受限制；但在一些方面也提高病患的就診率，配合本學會成立十多年來，前非專家學者的共同努力，一起積極推廣骨鬆的相關診治與預防工作，成果斐然，這次的會議中，我即以這十多年來的成果為內容，讓世界各國的學者們，分享臺灣在骨鬆上的成就。在臺灣，考量現實情況下，要克服困境，必須結合各界的努力，在過去十年來，中華民國骨質疏鬆症學會即從多項層面介入，參與共同推廣骨鬆的照護與診治工作(圖一)，骨鬆學會有時站在主導的地位，有時進行合作，有時從事協助的角色，有時更退居幕後，讓骨鬆的診治觀念播種、開花及結果，功成而弗居。

Multidisciplinary and Interdisciplinary Approaches in Taiwan

圖一多層面且互動式的參與是骨鬆學會的工作。

這些骨鬆學會的工作項目，包括建構治療指引並加以推廣，協助建立完整骨鬆照護方案，舉辦課程及認證訓練骨鬆專科醫師，未來更會推廣到專科護理師、藥師、營養師及物治師，推行各項鑑定病患的方案，如行動骨鬆車方案(DXA bus)(圖二)，參與舉辦世界骨鬆日活動及多項民眾認知活動(圖三)，使國內民眾對骨鬆的知識更加明白，而且邀請許多專家學者從各種層面進行普查、資料分析，例如從健保資料庫分析國內的相關資料，提出有關國人的骨鬆診斷或治療成果，供進一步建構政策的參考，學會並主動與相關單位連繫，將相關建言提供給他們參考，對於合適的治療方式或藥物皆建議採用，提高本國的骨鬆治療成果。

Effective Case-finding Strategies: Mobile DXA Bus in Taiwan

圖二

行動骨鬆車是有效發現新病患的工具。

Nationwide Awareness Programs: WOD Activities to Increase Awareness  Every year, we continue many WOD campaigns within the reach of our workplace in Taiwan.

圖三舉辦世界骨鬆日活動及多項民眾認知活動。

在骨折照護方面，我與一些參與開會的骨科醫師討論後發現，雖 23

然國內許多醫院已進行與歐美國家的類似專案，但並沒有真正的名稱，這些情況主要因為是個人對骨鬆骨折病患的照護認知不同所致，有些較常參與骨鬆相關會議的醫師們，會在個人的執業中，按照骨鬆骨折的照護方式進行，他們會對骨折的病患進行檢查，評估骨密度，並且依照健保給付規範開具骨鬆藥物的處方，這些完成率很高，但有些醫師則較疏忽骨鬆的診治，要改善此情形，須要建立制度。以臺大醫院為例，本院建置髖部骨折的臨床路徑已有多年，在臨床路徑中，結合護理、物治、藥物、病患教育、跌倒預防、骨折治療等相關項目，且近年來又結合老年醫學部共同照護制度，出院後有護理人員電訪追蹤，這些制度讓每一位髖部骨折病患得到合適的照護，而且本院許多醫師都是骨鬆會員，具備骨鬆專科醫師資格，因此在落實上較為便利，這些臨床經驗可提供大家參考。在過去十多年來的骨鬆學會前輩們、第一線醫療專業人員與學者們的共同努力之下，最近分析發現，雖然老年人的髖部骨折人數仍逐年微幅增高，且在十年間骨鬆藥費增高達 8.3 倍(圖四)，但以年紀標準化的髖部骨折率，已明顯降低(圖五)，肯定國人多年來的努力並沒有白費，也讓我們覺得這份工作確實意義非凡。相信未來在臺灣的骨鬆骨折發生率，應可再獲得更進一步的改善。

Analysis and AuditTaiwan National Health Insurance Healthcare Services Annual Reports, 1999-2010

100million NT$

Trends of Hip Fracture associated Hospitalizations among Taiwanese Older Adults from 1999 to 2010: An Ecological Study

Over the 12 years, the anti-osteoporotic medication expenditures ↑ 8.3 times.

Chan DC, et al. Poster 150, IOF Regional 2012, Kuala Lumpur

圖四

在十年間骨鬆藥費增高達 8.3 倍。

Analysis and AuditTaiwan National Health Insurance Healthcare Services Annual Reports, 1999-2010 Trends of Hip Fracture associated Hospitalizations among Taiwanese Older Adults from 1999 to 2010: An Ecological Study

Age Standardized Rates of Hip Fracture Associated with Hospitalization

•

Hip fracture numbers continued to increase from 1999 to 2010 because of population aging.

•

The age standardized rates of hip fracture decreased.

Chan DC, et al. Poster 150, IOF Regional 2012, Kuala Lumpur

圖五在十年中年紀標準化的髖部骨折率，已明顯降低。 25

在此次 2012 年 12 月馬來西亞吉隆坡市舉辦的 IOF 亞太地區會議 (IOF Regionals)會議中，更令人感到高興的是，在臺灣出席人只佔全會議不到 1%的情況下，全部論文數目共佔全部會議內容的 3%，更顯得臺灣的骨鬆研究成果斐然，未來我們更應再接再厲，展現臺灣的實力，在世界的骨鬆界展現我們更多的成果，更希望可以將國人的骨折率降低，讓國人過著更健康的生活。

Conclusion: To capture the fracture To bridge the care gap

NOWHERE

tencentclic.com

NOW HERE

deanslist-dean.blogspot.com

IOF Regionals 3rd Asia-Pacific Osteoporosis Meeting, Kuala Lumpur, Dec. 13-16, 2012

圖片來源: 楊榮森理事長提供

肥胖與骨鬆 (2012 年 IOF 亞太會議大會演講內容摘要) 吳至行國立成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部承蒙IOF邀請於2012年馬來西亞舉辦第三屆亞太會議時於大會進行

一場以"obesity and osteoporosis"為主題的大會演說，摘要原文刊登於 Osteoporosis International 2012;23 ( suppl 7): S746-7。應學會邀稿，僅於此記錄演說內容要點以供會員參考，並請不吝指正。依據IOF主席Kanis教授於OI八月號的文章指出，亞洲地區的髖骨骨折發生率正持續上升，台灣是全球髖骨骨折發生率前十位，在亞洲為第一位。另一方面，肥胖已是全球公認的嚴重公共衛生議題。近幾年來，骨鬆與肥胖之間的複雜關係是頗有爭議的熱門話題，也是臨床預防醫學上重要的課題。 28

過去的文獻證實體重與骨量成正比，一般認為肥胖的婷經後女性比較不會有骨鬆的風險。然而，若是調整骨密度的差異後，不同體重的女性其骨折機率竟極為相似。尤其是經體重調整後，瘦體質量( lean mass)與骨密度成正比但是體脂肪量與中心性體脂肪量則與骨密度呈現反比。從身體組成與病生理的角度看來，脂肪量(肥胖)與骨量(骨鬆) 彼此共同擁有基因因子及分子途徑。在骨髓中，骨骼細胞與脂肪細胞被認為是來自於同一幹細胞系列。生理機制上，脂肪與骨骼似乎是互補又對立，脂肪組織在本質上對於骨量並未有保護作用，甚至在某些種族(非裔美國人與高加索白人)的研究發現骨髓脂肪組織與骨密度呈反比關係，性別的影響也不同，這些均顯示有複雜調控機制影響骨髓細胞的分化。骨鬆性骨折不僅受到骨密度的影響，也受到骨品質與臨床危險因子的影響。隨著年齡的增長，瘦體質量(lean mass)逐漸減少，取而代之的是脂肪質量。當骨骼肌量相對低於年輕人兩個標準差時稱之為肌少症( sarcopenia)，對於老年人而言，肌少症比身體質量指數更是影響骨折的重要因子。此外，維生素D是一種脂溶性維生素，肥胖者的體脂肪比例較高，因此維生素D的血中濃度較容易不足。在此種種因素下，肥胖女性，尤其是肌少症的老年肥胖女性也具有較高的骨折風險但卻因為體重表象而經常被低估與忽視。另一方面，減重可能使骨密度降低，然而年齡、性別與脂肪比例的多寡也會影響此變化程度。研究指出過度的熱量限制性減重可能增加骨折的機率，然而減重手術後導致體重快速減輕時是否會增加骨折的機率仍有爭議。近期英國的大型保險資料庫(UKGPRD, United Kingdom General Practice Research Database)研究分析顯示減重手術個案經過平均2.2年的追蹤下，骨折機率並沒有統計上的增加。不過，有愈來愈多的研究指向調控胰島素抗性、脂肪細胞激素(如瘦素、脂締素 29

等)及腸道賀爾蒙等一定在骨骼與鈣質的代謝上扮演直接或間接的重要角色，仍需要更多的研究來釐清此複雜的機制。預防重於治療，不論肥胖與骨鬆的關係如何，如何早期評估肥胖者的骨折風險並給予預防是臨床上關鍵的課題。由於DXA在檢測肥胖者的骨密度時可能會。高估或錯估，若以FRAX( fracture risk assessment tool)來進行整體評估停經後肥胖女性的十年主要骨折與髖骨骨折風險可能更為適當。總之，肥胖者的骨折風險不宜因體重的假象而予以輕忽。有關肥胖、骨鬆、減重與骨折風險之間的交錯關係仍需未來更多的研究得以釐清。

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圖片來源: 楊榮森理事長提供

2012 第 3 屆國際骨鬆基金會亞太區大會國際學會委員會會議記聞詹鼎正中華民國骨質疏鬆症學會秘書長台大醫院老年醫學部代理主任楊榮森臺大醫學院骨科教授中華民國骨質疏鬆症學會理事長

國際骨鬆基金會(International Osteoporosis Foundation, IOF)的國際學會委員會(committee of national society, CNS)，目前有 95 個國家，207 個學會及相關組識組成。目前委員會的主席是 Prof José 1

Zanchetta。中華民國骨質疏鬆症學會長久以來一直是 IOF CNS 的一員。每一次 IOF 的國際會議，都有 CNS meeting，重點是在促進各學會間的交流，也報告 IOF 在該地區的相關業務。2012 年 12 月 13 至 12 月 16 日的亞太區會議中，黃國恩理事因來不及參與，由楊榮森理事長與小弟代為出席 12 月 13 日的 CNS meeting。會議的主席是來自IOF總部的CEO Judy Stenmark，而擔任會議協助工作的是IOF 新加坡辦公室的Jacqueline Lye與Rhonda Ng。參與的亞太區代表如下： 1. Taiwanese Osteoporosis Association: YANG Rong-Sen, CHAN Ding-Cheng 2. China Health Promotion Foundation: Yanling ZHAO 3. The Indian Society for Bone and Miner al Research: Satish KUKREJA 4. Indonesian Healthy Bone Foundation (PERWATUSI): Iftida YASAR, Nani SUPOLO 5. Indonesian Osteoporosis Society (PEROSI): Tatiana Mirijam ROTIKAN 6. Japan Osteoporosis Foundation: Hajime ORIMO

7. Osteoporosis Society of Hong Kong: Tai Pang IP 8. Vietnam Rheumatology Association: Thuy VU THI THANH, NGUYEN Mai Hong CEO 首先報告了明年度委員會主席的選舉結果，接下來，是簡要的報告本次吉隆坡會議接近有 1200 人報名，為歷屆亞太區會議之最，其中馬來西亞人只佔 1/4，亞太區人士佔 3/4，會中的嘉賓除了政府重要官員外，還邀請了大家熟知的楊紫瓊擔任代言人。2013 年將在香港舉行(東北亞)，2014 年考慮在東南亞舉行。 2013 年，IOF 將與各 CNS 的會員合作，進行 Asian Audit Update，更進一步了解各國骨鬆/骨折的防治現況，本學會將積極參與。

接下來報告兩個比較大的未來地區性會議，分別是 European Congress on Osteoporosis and Osteoarthritis Rome, Italy – April 17 - 20, 2013 及 World Wide Conference of Osteoporosis Patient Societies Helsinki, Finland – May 31 - June 2, 2013。其中羅馬的會議將提供本學會的代表 25 名免費註冊名額，秘書處將與學術委員會研議如何將這樣的好康讓骨鬆學會的會員們分享。本次會議中比較大的變革是在未來ISCD與IOF將聯合舉辦「Diagnostic and Management of Osteoporosis Course」，也就是說，本來的ISCD課程將多加入一些臨床處置的部分，讓課程不僅放在 DXA及診斷的部分。而ISCD的認證可能與此課程鬆綁，好處不需要認證費用，課程會比較便宜，如果需要認證的人，可以以上課核發的證明，另行向ISCD報名考試。這一部分引起了非常廣泛的討論，而最後的結果還待ISCD與IOF進行確認。之後則報導了今天全球各地世界骨鬆日的相關活動，本學會的活動照片也列在其中。

最後，每個國家報告近期成果，近年來，中華民國骨質疏鬆症學會加強與IOF的合作，除了順利將台灣版的FRAX計算機繁體中文版上線之外，2011年與2012年世界骨鬆日(World Osteoporosis Day, WOD) 的相關文宜，學會也都將其翻譯成繁體中文版，上傳WOD網站，供全球華人下載學習。學會在2012初完成的「台灣成人骨質疏鬆症防 4

治之共識及指引」，在楊榮森理事長的領導下，完成的英譯版，並順利上傳至IOF的指引網站供全球骨鬆界學者參考。2012年的年會，我們也得到IOF的贊助，邀請了12立國際知名學者，舉辦了「亞太區FRAX initiative學術研討會」。而學會與國健局合作，以國健局版的「骨質疏鬆臨床治療指引」, 針對醫師，護理師，藥師，進行了9場實體教育，一場網路教育，共有1853人次參加，明年將擴大至營養師，放射師，及物理治療師。並針對護理師舉辦3場4小時的骨鬆與跌倒學分班。這些豐富的活動，讓與會代表及IOF總部都非常有興趣，會後向我們尋求進一步了解。

本次的CNS meeting，是第八屆秘書處第一次參加的會議，希望明年有更充實的活動，可以在4月及5月的兩次會議上呈現，並借此機會發聲，與國際接軌，爭取未來亞太區IOF會議在台申辦的機會。

Seoul ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

國際骨質疏鬆學會第三屆亞太區域性會議（IOF Regionals 3rd Asia-Pacific Osteoporosis Meeting）與會心得台大醫院骨科部

侯君翰醫師

由於骨質疏鬆是全世界人口所面臨的疾病，而不同國家因為其人口組成、生活形態上的基本差異，在骨質疏鬆症上有不同的盛行率，國際骨質疏鬆學會（IOF）常常舉辦各種區域性會議，讓世界各國的代表可以分享各國因應骨折疏鬆防治上的成果與經驗。其中，亞太區域性會議已經舉辦共三次了，第一屆在新加坡，第二屆在澳洲黃金海岸。本次（101 年 12 月 13 日至 16 日）筆者參加的大會是第三屆亞太區域性會議，在馬來西亞首都吉隆坡舉行。大會會場為吉隆坡會議中心（Kuala Lumpar Convention Center,

KLCC）在雙子星塔及公園綠地旁，寬廣的落地窗與良好的景色，以及便利的交通（有捷運站共構），作為一個國際級的展場，相當有競爭力（圖一及圖二）。

圖一

大會會場-- 吉隆坡會議中心（Kuala Lumpar Convention

Center, KLCC）

圖二

會場外即為綠意盎然之公園，可以看到雙子星塔

筆者在大會其間也巧遇學會的詹鼎正秘書長，他也有以台灣的健保資料，發表壁報論文。其實本次學會許多前輩也有參加，台灣來的醫師也不少。（圖三）本次大會筆者與指導的學生有一篇壁報論文發表，題目為 The unusual adverse reaction after second zoledronic acid injection in Taiwanese osteoporotic patients. （台灣地區病患第二次施打 zoledronic acid 後之特殊不良反應）。 Zoledronic acid--商品名為 Aclasta（骨力強），由諾華藥廠所生產販賣，在台灣已上市數年，為雙磷酸鹽類的針劑，一年施打一針即可。本來藥廠發展此類藥品的目的是要提高遵醫囑性：因為根據過往研究顯示，大部分的骨質疏鬆症病患由於不會疼痛，缺乏病識感，使用每星期口服一粒雙磷酸鹽類（例如福善美）的患者，在開始治療一年之後，仍持續領用藥品的比率不到一半。另有研究指出，在過去一年內遵醫囑性服用不到一半的病患(即服用量未達半年)，發生骨折的機率等同於沒有接受藥物治療的患者。一年一針的骨力強針劑固然可以解決遵醫囑性的問題，但其引此的免疫反應等副作用也比較強烈，病人往往注射後會有頭痛、發燒、關節疼痛、頭暈嘔吐、腹痛等等流感症狀，在我們的 case series 當中，也有 3-4 位病患甚至關節疼痛等症狀嚴重到要掛急診。此外，副作用理論上既然跟免疫反應有關，曾經使用過福善美等雙磷酸鹽藥物、之後再轉換為骨力強針劑的病人，應該比直接使用骨力強針劑的病人有較少的副作用機率—因為身體的免疫 40

系統已經適應雙磷酸鹽類藥物，而我們的統計也是如此。但奇特的是，有少數族群的病人，在第一次施打骨力強時沒有任何的副作用，但當他們第二年前來施打骨力強時，卻產生發燒等等的副作用，這點在免疫學上難以解釋。由於這類病患不多，在我們的 case series 上只有三例（2.6%），目前我們難以找到這些病患的共通點，還待繼續研究。此外，我們統計過去在門診病人的副作用比率，和 2007 年諾華發表在 NEJM 上面 HORIZON study 的結果，發現我們的病患副作用比率比 HORIZON study 來得高。這固然或許是東方人的人種差異，但另外一個原因可能是因為我們所統計、包含的副作用領域也較為廣泛(HORIZON study 的數據只統計前五大副作用)，關於這一點，我們將會繼續研究下去。

圖三

筆者與詹鼎正秘書長（右一）在他壁報論文前的合照，詹

秘書長比我年長，但照片看起來比我年輕，讓人懷疑我的相機是否有自動修圖的效果，還是我應該要走老人醫學科才對。

圖四

筆者和所指導的住院醫師—張書豪醫師（左一）在壁報前

的合照

本次台灣有兩位演講者受邀演講，其中一位是楊榮森教授，以台灣骨鬆學會會長的身份，發表台灣於骨質疏鬆防治上的經驗和成果。楊教授把台灣於行動骨密度測量車（Mobile DXA Bus）的經驗，以及學會舉辦許多民眾衛教活動的照片都做成精美的 slides 與各國嘉賓們分享。據個人觀察，與亞洲其他國家相比，我國的骨質疏鬆症防治算是相當先進，不但有本國自己的骨鬆治療指引

版本（許多東南亞國家如馬來西亞、印度等等都沒有），有完整的健保統計資料，並且學會也辦了許多教育民眾的活動。楊教授的演講相當精采，言簡意賅，最後的 slide 很巧妙的點出我們要從”No where”到達”Now here”的境界，引起與會來賓一致的掌聲。

圖五

圖六

圖七

圖五～七楊榮森理事長演講幻燈片部分節錄

另外一位演講者是成大的吳至行教授，他的演講是針對 obesity vs. osteoporosis 為主題，裡面的內容涵蓋了他多年來相關的研究。筆者必須承認，在聽他演講之前，我對於這個議題沒有什麼認識和研究，只知道體重比較重的人，未來得到骨鬆的機率，應該比體重輕的人來的低。但我的認知也僅只於此，並未仔細去思考 obesity 與骨鬆的關係。但經過吳教授的演講以後，也讓筆者我對於這一個議題有耳目一新的感受，兩者間的關係並不一定是相反的，往往肥胖的人，因為種種因素，並不必然就能夠免除於骨質疏鬆症的威脅—或者，更正確的說，骨質疏鬆症骨折的威脅，這中間還有很多問題要解決。

圖八吳至行教授演講幻燈片首頁

這一次大會也聽到一個相當特別的主題，題目為 Mechanisms and prevention of bone loss and marrow adiposity following cancer chemotherapy.演講者提出許多化療藥物會造成骨質流失，要如何預防？在他的動物及體外試驗裡面，他提出了許多方式，譬如使用 folinic acid, fish oil(genistein)…等等來預防 MTX, 5-FU 等等化療藥物對骨質流失的影響。內容雖然是基礎研究（動物實驗）居多，尚沒有相關的臨床報告，但是也讓筆者可以認真思考未來關於癌症治療與骨鬆研究的想法。

結語 IOF Asia Pacific Regional Meeting 已經辦了三屆，其實這個學會參加的人員並不會太多，對於場地的需求不是太大，本次只用了一個大宴會廳做展覽區，一個大演講廳用於口頭報告（圖九～ 45

十）。明年（2013）由香港拿到主辦權，如果我國的骨質疏鬆學會有意願，似乎也可以爭取在台灣主辦。

圖九

大會展覽廳

圖十

大會演講廳，可容納上百人

Chicago ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

骨質疏鬆症醫學期刊摘錄會訊編輯委員會

題目：Effect of Alendronate for Reducing Fracture by FRAX Score and Femoral Neck Bone Mineral Density: the Fracture Intervention Trial. 作者：Donaldson MG, Palermo L, Ensrud KE, Hochberg MC, Schousboe JT, Cummings SR. 期刊：J Bone Miner Res. 2012 Aug;27(8):1804-10.

內容摘要在臨床上經常使用的 Alendronate 可用於治療停經後婦女之骨質疏 48

鬆症、男性骨質疏鬆症。在 FIT 試驗（Fracture Intervention Trial）結果顯示，服用 Alendronate 治療，針對有骨質疏鬆症之婦女，不論過去是否有骨折，在治療 18 個月、及三年後對髖部骨折之相對危險性可顯著降低 63%、53%，對曾有骨折的病患，三年後產生新的多重脊柱骨折危險性可顯著降低 90%；另外 FIT 試驗中的納入的原先有脊柱骨折組，亦觀察到其骨折住院率可在降低 20%。世界衛生組織骨折風險評估工具（FRAX，http://www.shef.ac.uk/FRAX）可估算未來十年內發生重大骨質疏鬆性骨折的機率。本研究作者是採用Fracture Intervention Trial (FIT) 之資料，評估 FRAX 分數與 alendronate 治療之間的交互作用，並結合試驗內之臨床骨折 (CF) 與脊椎骨折 (VF) 組。在骨折介入試驗中，有 4432 位女性分配至臨床骨折組與脊椎骨折組，有 2027 位女性分配至安慰劑組或 alendronate 組，並分別接受為期 4 年及 3 年的治療，該試驗係先於基準點測量 FRAX 風險因子，再以世界衛生組織所述方法計算 FRAX 分數。本文作者是以 Poisson 迴歸模型，評估非脊椎骨折、臨床骨折、重大骨質疏鬆性骨折，以及經 X 光確認為脊椎骨折之 alendronate 與 FRAX 分數的交互作用。整體而言，alendronate 可顯著降低非脊椎骨折風險（發生率比值 [IRR] 為 0.86，95% 信賴區間 [CI] 為 0.75-0.99），尤其是對股骨頸骨礦物質密度 T 值為 -2.5 以下者的效 49

果（發生率比值為 0.76，95% 信賴區間為 0.62-0.93），更優於 T 值高於 -2.5 者（發生率比值為 0.96，95% 信賴區間為 0.80-1.16）（alendronate 及股骨頸骨礦物質密度之交互作用 p = 0.02），但是，無證據可證明股骨頸骨礦物質密度及alendronate 與 FRAX 分數之間的交互作用（交互作用 p = 0.61），為非脊椎骨折之風險。 Alendronate 的絕對效益，在 FRAX 分數最高的女性族群中最明顯，惟 FRAX 分數涵蓋或未涵蓋股骨頸骨礦物質密度、臨床骨折、重大骨質疏鬆性骨折，以及經 X 光確認為脊椎骨折時獲得的結果均相似。對目前的低骨量女性世代而言，非脊椎骨折、臨床骨折與重大骨質疏鬆性骨折，以及經 X 光確認為脊椎骨折之FRAX 分數與 alendronate 無顯著交互作用。這些結果反映 alendronate 不會受 FRAX 分數影響，不過，此研究也反映出必須進一步利用隨機對照試驗，以 FRAX 分數高但無骨質疏鬆症之女性為對象，探索抗骨鬆藥物的效果。

Beijing ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

骨質疏鬆症醫學期刊摘錄會訊編輯委員會

題目：The US postmarketing surveillance study of adult osteosarcoma and teriparatide: study design and findings from the first 7 years. 作者：Andrews EB, Gilsenan AW, Midkiff K, et al. 期刊：J Bone Miner Res. 2012 Dec;27(12):2429-37.

摘要骨肉瘤的發生尖峰年齡為青少年期以及 60 歲以上之老年族群。由於動物實驗階段曾有報告指出長時間投予 teriparatide 與大鼠發生骨肉瘤的機率有劑量相關性 (dose dependent effect)。雖然在後續的 51

動物實驗並未觀察到骨肉瘤發生率上升的現象，美國食品藥物管理局 (USFDA)仍要求避免使用該藥於有骨肉瘤危險因子的族群，並限制其使用時間不得超過兩年。骨肉瘤監視研究 (The Ostesarcoma Surveillance Study) 是一個應 USFDA 要求於 2003 年展開，為期 15 年的上市後調查。其目的在評估 teriparatide [rhPTH (1-34), 人類重組甲狀腺素] 與臨床上發生骨肉瘤之相關性。本研究篩檢自 2003 年一月一日起，於美國全民以及地區性癌症登錄系統中登錄罹患原發性骨肉瘤之患者。在取得病患同意書後，本研究利用電話訪問向病患或其代理人收集了曾經使用 teriparatide 的既往藥物史、人口學資料，以及罹患骨肉瘤的風險因子。在 2004 年 6 月至 2011 年 9 月 30 日這段期間，總共從登錄系統辨識出 1448 個骨肉瘤病患 (診斷時間為 2003 年至 2009 年。此人數估計約為同時期全美罹患骨肉瘤患者數的 62%)；其中有 549 位病患或其代理人接受電話訪談。接受或未接受電話訪談的患者，除 nonresponder 有較多病患已死亡故無法接受訪談外，在平均年齡、性別、人種、地理分布、腫瘤位置，以及腫瘤型態等資料上並無差異性。受訪患者的平均年齡為 61 歲。其中 46% 為女性患者，86% 為白種人，有 77% 於受訪時仍存活。(請參閱表一與表二) 在監視計畫開始七年後，這些接受訪談的骨肉瘤病患皆無使用 teriparatide 的既往藥物史。然而研究者從所有患者 (包括不願接受電訪者) 的登錄資料中辨識出一位病患曾被開立 teriparatide。受訪 52

者中有 9%的男性患者以及 35%女性患者曾使用過其他骨鬆藥物。此一骨肉瘤監視研究的期中報告，顯示在此計畫進行約一半的時間中，沒有觀察到使用 teriparatide 與在人體引發骨肉瘤的相關性。

表一接受電話訪談者 (Responder) 與未接受電話訪談者 (Nonresponder) 之人口學特徵。接受電話訪談者

未接受電話訪談者

(n = 549)

(n = 899)

60.5 (12.8)

63.3 (14.4)

年齡分布 (歲)

40 到 93

40 到 97

女性比例

46%

52%

白種人

86%

80%

接受電訪時存活 77%

48%

平均診斷年齡 (SD) (歲)

比

表二受訪者中與骨肉瘤相關之危險因子比例 (n = 549) 人數

百分比%

佩吉特氏症 (Paget’s disease)

先前曾接受放射線治療

107

先前曾接受化學治療

曾於骨肉瘤患部發生創傷或感染

102

家族成員中有骨肉瘤病史

暴露於石化產物之職業史

暴露於殺蟲劑之職業史

居住於距離核電廠或核廢棄物處理廠10哩 35

已知或可能之骨肉瘤危險因子

骨肉瘤發生在放射線治療部位人數

環境因素

之內區域其他病史患者曾有其他惡性腫瘤病史

142

家族有乳癌病史

125

家族有腦癌病史

一生期間曾吸過大於100支香菸

281

骨肉瘤診斷前一年內曾飲酒

351

Frankfurt ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

骨質疏鬆症醫學期刊摘錄會訊編輯委員會

題目：Fracture Risk and Zoledronic Acid Therapy in Men with Osteoporosis 作者：Boonen S, Reginster JY, Kaufman JM, et al.. 期刊：N Engl J Med. 2012 Nov;367(18):1714-23.

文獻摘要背景-骨折是男性一個相當大的健康問題，目前治療男性骨質疏鬆症之藥 55

物的抗骨折療效相關的證據非常有限，本研究為評估一年單一劑靜脈注射型的zoledronic acid應用於男性骨質疏鬆患者對於降低骨折風險之療效。研究方法— 在這個多中心雙盲隨機分配對照平行臨床試驗，共納入 1,199 名 50-85 歲，包含原發性骨質疏鬆或因為性腺低下而引起之續發性骨質疏鬆之男性參與此項研究，隨機分配成兩組，分別於試驗起點與第12個月時投與靜脈輸注之zoledronic acid與安慰劑，且每日補充鈣和維他命D。主要試驗終點為接受治療24個月後，發生等於或多於一個新的型態形脊椎骨折的病人比例。研究結果— 24個月研究期間，新發生一處以上的型態形脊椎骨折 (morphometric vertebral fractures) 的機率在 zoledronic acid 治療組為 1.6%，安慰組為 4.9% (relative risk, 0.33; 95% confidence interval, 0.16 to 0.70; P = 0.002)，相較下 zoledronic acid 可降低脊椎骨折發生率達 67%； zoledronic acid治療組的病人發生中度至重度脊椎骨折的比例較低 (P = 0.03)，身高流失情形也較少 (P = 0.002)。zoledronic acid 治療組在臨床脊椎骨折或非脊椎部位的骨折發生率也較安慰劑組低，但因為骨折數目非常少而無法達到顯著差異。zoledronic acid治療組病人其骨密度增加率比較高，血清中骨代謝指標則比較低，與安慰劑組相比皆有顯著差異 (P<0.05)，且低睪固酮血清濃度的男性患者身 56

上也觀察到相似的結果。在安全性方面，死亡(2.6% and 2.9%)及嚴重不良事件(25.3% and 25.2%)發生情況與安慰組無異。結論— 本研究證實男性骨質疏鬆症患者接受每年一次靜脈注射 zoledronic acid 5 mg，可以顯著地降低脊椎骨折風險。

Figure 1. Relative Risks of One or More New Morphometric Vertebral Fractures in the Modified Intention-to-Treat Population.

Figure 2. 腰椎骨密度隨著時間之變化百分比 Percentage Change in Bone Mineral Density at the lumbar spine over Time

Toronto ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

骨質疏鬆症醫學期刊摘錄李彥臻國立成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部

題目：Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomised placebo-controlled trial 作者：Reginster JY, Badurski J, Bellamy N, et al. 期刊：Ann Rheum Dis 2013;72:179-86.

內容摘要前言: 鍶化合物（Strontium ranelate, 台灣地區商品名為 Protos）在 59

臨床上現為治療骨質疏鬆的藥物，然而對於關節炎是否也兼具有療效，值得探討。Strontium ranelate Efficacy in Knee OsteoarthrItis triAl (SEKOIA)為一項雙盲、隨機及安慰劑對照的跨國性臨床試驗研究以評估鍶化合物對於膝關節炎在影像學進展變化的影響。方法: 在患有關節炎的病患中，選取依 Kellgren-Lawrence 判斷準則，其關節炎嚴重程度已達第 2、3 級及關節間距(joint space width, JSW)在 2.5–5mm，並隨機分派至三組:(1)每天服用 1 克鍶化合物(人數:558)、(2)每天服用 2 克鍶化合物(人數:566)及(3)安慰劑對照組(人數:559)。在此臨床試驗中，其主要終點(primary endpoint)為比較 3 年後，實驗組及對照組的影像學上，其內側脛骨股骨部位之關節間距的變化；次要終點(secondary endpoints)包含影像學變化， WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)評分及膝蓋疼痛。此臨床試驗註冊編號為 ISRCTN41323372。結果:意圖治療族群(intention-to-treat, ITT)包含 1,371 位病患。若和安慰劑對照組比較，使用鍶化合物的病患已明顯減少關節間距的退化(Fig 1)，每天服用 1 克，關節間距減少 0.23mm(標準差 0.56mm)；每天服用 2 克，關節間距減少 0.27mm(標準差 0.63mm)；安慰劑組，關節間距減少 0.37mm(標準差 0.59mm)。每天服用 1 克的鍶化合物治療組與對照組比較，兩組關節間距減少量相差 0.14(標準誤 60

0.04)，95%信賴區間為 0.05~0.23，p 值<0.001; 每天服用 2 克的鍶化合物治療組與對照組比較，兩組關節間距減少量相差 0.10(標準誤 0.04)，95%信賴區間為 0.02~0.19，p 值 0.018。另外，使用鍶化合物可減少影像學上的退化進展(評估 3 年期間，關節腔變窄(joint space narrowing, JSN) 的程度大於等於 0.5mm 以上者)；與對照組比較，每天服用 1 克的鍶化合物，p 值<0.001；每天服用 2 克的鍶化合物，p 值=0.012。再者，每天服用 2 克鍶化合物的治療組，大幅降低總 WOMAC 的評分(p 值=0.045)，疼痛分數(p 值=0.028)，生理功能分數(p 值=0.099)及膝蓋疼痛(p 值=0.065)。服用鍶化合物的受試者狀態皆良好。結論: 針對膝關節炎病患，長期每天服用 1 克或 2 克鍶化合物 (strontium ranelate)的組別，其關節結構退化程度可達到顯著的緩解成效；長期每天服用 2 克鍶化合物可有效改善膝關節炎症狀。

Figure 1 Effect of strontium ranelate on outcomes in knee osteoarthritis from baseline to end.

Boston ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

Denosumab (Prolia®) 於 2012 ASBMR 年會發表論文摘錄會訊編輯委員會

1. Denosumab 6 年治療期間骨密度增加與骨折發生率的關聯作者：Miller et. al. 期刊：#1099, ASBMR 2012 annual meeting

內容摘錄在 FREEDOM 試驗中持續使用 6 年 denosumab Q6M 治療的停經後骨鬆患者(n=2343)，其骨密度平均增加 15.2%(lumber spine)、 7.5%(total hip)、6.7%(femoral neck)。99%的患者在任一部位有骨密度 63

的增加效果，其中 95%的患者骨密度增加效果>6%。接受 denosumab 治療患者其脊椎與非脊椎骨折風險的降低與其 total hip 骨密度有相關性，此結果提供 denosumab 持續骨密度增加效果的臨床相關意義。

2.Denosumab 治療持續增進髖骨處緻密骨量與厚度作者：Poole et. al. 期刊：#1133, ASBMR 2012 annual meeting

內容摘錄在 FREEDOM 試驗中 denosumab 已證實對 75 歲以上婦女可降低髖骨骨折風險達 62%，同時可顯著增加髖骨骨骼強度。為進一步了解 denosumab 在髖骨的效用，80 位(age 74+-5 yrs)在 FREEDOM 試驗的受試者於 baseline、第 12th , 24th ,36th 個月份接受髖骨 QCT 掃描，結果 denosumab 組受試者 3 年期間緻密骨量持續增加(difference vs. placebo ~6%, p<0.0001) ，緻密骨密度以每年 7.6±1.8mg/cm3 的速度增加。此外厚度顯著增加可能代表髖骨緻密骨孔隙的回填現象。骨量增加分佈圖像如下圖，顯示 denosumab 組在近端股骨處大面積的骨量增加。總結， denosumab 可以顯著且持續增加停經骨鬆患者髖部緻密骨的骨量與密度。

3.Denosumab 與 teriparatide 併用在停經後婦女的效果 (DATA study) 作者：Leder et al. 期刊：#1097, ASBMR 2012 annual meeting

內容摘錄 92 位高危險停經後婦女(age 51-91)在為期 1 年 open label RCT 試驗中接受 denosumab (60mg SC Q6M n=33)、teriparatide (20mcg SC daily, n=31) 或兩者併用 (n=30)，評估其骨密度的效果，試驗排除過去 6 個月曾使用口服雙磷酸鹽或曾使用過 strontium 或 IV 雙磷酸鹽。各組在 baseline 並無明顯臨床差異試驗結果如下表:

1. 在 total hip、femoral neck、spine 處，併用 denosumab 與 teriparatide 組的 BMD 增加效果均顯著高於任一單一治療組 2. 在 1/3 radius 處併用治療組與單一 denosumab 組其 BMD 效果近似，且顯著優於單一 teriparatide 組 3. Denosumab 單一治療組的 BMD 增加效果在 total hip 顯著優於 teriparatide 組 (P=0.003); spine 與 femoral neck 兩個單一治療組效果近似。因此，與雙磷酸鹽和 teriparatide 併用的結果不同，denosumab 與 teriparatide 併用的效果其 BMD 增加情形均高於任一單一治療組。

Sydney ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

骨質疏鬆症醫學期刊摘錄會訊編輯委員會

題目: What’s in a name? What constitutes the clinical diagnosis of osteoporosis? 骨質疏鬆的涵義-從臨床診斷談起作者: E. S. Siris & S. Boonen & P. J. Mitchell & J. Bilezikian & S. Silverman 期刊: Osteoporosis Int (2012) 23:2093–2097

高雄長庚醫院風濕過敏免疫科陳嘉夆醫師翻譯

鄭添財醫師校閱 68

摘要

骨質疏鬆症是一種骨骼系統疾患(skeletal disorder)，造成骨骼強度(bone strength)降低並因此增加骨折的風險。目前，公認的診斷方式是根據在脊椎或髖骨骨質密度(Bone Mineral Density, BMD) 之 T 值≤ - 2.5，美國官方仍是使用 BMD 來做為骨質疏鬆症的診斷方式，這造成了診斷的不確定性，尤其是針對那些 T 值大於- 2.5 的年長婦女和男性，但是對於曾經有過低撞擊引起的骨折（low trauma fracture)，或是經由 FRAX 公式計算，確認為具有高骨折風險的病人，如遺漏這群有潛藏性危機的病人則造成了我們在診斷及治療的不足，也無法減輕骨折帶給社會的負擔。我們需要一個較有彈性的標準可以進行臨床診斷，以幫助這些病人，醫生，政策制定者和費用支付者更加了解誰具有骨折的風險。

簡介

美國國家衛生院(National Institutes of Health)於西元 2000 年曾召開健康共識會議，會中定義骨質疏鬆症(osteoporosis)為骨骼系統的疾患(skeletal disorder)，其特徵為骨骼強度(bone strength)的減弱，致使個人增加骨折危險性。其中骨質強度包含了「骨骼量(bone 69

致使個人增加骨折危險性。其中骨質強度包含了「骨骼量(bone quantity) 」與「骨骼品質(bone quality)」的概念：所謂的「量」是指透過骨密度儀器的測量；而「品質」則包含許多生理層面的意涵，包括骨骼結構(bone microarchitecture)，骨骼代謝轉換(turnover)，礦物化程度(mineralization)，和結構損傷的累積(damage accumulation) 等，目前骨質疏鬆症的診斷仍著重於「量」的測量：包括測量腰椎 (lumbar spine)、全髖部(total hip)，股骨頸(femoral neck)的 T 值 (T-score)。在老年人的族群中，上述三個位置至少任一處的 T 值在2.5 以下即定義為骨質疏鬆—這樣的概念並非沒有根據，並且依照這樣的準則來進行藥物治療，的確可降低未來發生骨折的風險，在美國，以 BMD 檢查結果作為根據的診斷是很重要的，因為可使用 ICD-9 代碼明確地標識病患有骨質疏鬆症，這對於患者在與第三方付款人申請疾病相關費用或是藥物核銷時是必要的。評估停經後婦女和老年男性骨質疏鬆症的患病率，是根據髖部 T 值小於或等於2.5 的人數，這些統計結果影響了健康照護政策和大眾對於疾病的認知。目前 T 值標準仍然是診斷骨質疏鬆症的主流，但是有明確的證據指出：部份患者骨質密度在-2.5 以上，仍可能導致骨質疏鬆症相關的骨折。除了 BMD 之外，若老年人有其他發生骨折的高風險因素（包括高齡，體弱，先前發生過骨折，服用某些藥物，或合併症等），但其 T 值只在骨質低下(osteopenia)的範圍，這類的病人該如何 70

定義？我們仍可稱之為「骨質疏鬆症」嗎？若使用骨質低下這個診斷，是否可能低估其他危險因子的存在，並且造成病人和費用支付者誤解？為了協助臨床醫生，病人和費用支付者，以及設計臨床試驗及批准新藥的有關單位釐清這樣的問題，我們必須強調骨質疏鬆症臨床診斷(clinical diagnosis of osteoporosis)的重要性。根據這樣認知，若單純依照 T 值小於-2.5 而診斷骨質疏鬆症(ICD-9 代碼 733.0)，已不足以反映現實世界中所面對的骨質疏鬆症患者。首先，我們必須回到骨質疏鬆症的定義，並思考何謂「骨折的風險增加」。在文中，我們會探討：停經後婦女和老年男性在年齡的相關變化，包括荷爾蒙的功能，鈣和維生素 D 缺乏，體力活動，以及其他可能出現的繼發性因素，這些原因皆可能導致骨折的機會隨著年齡的增長逐漸上升。

誰應該被診斷為患有骨質疏鬆症？

下列患者誰患有骨質疏鬆症？一個健康的 74 歲的女性的全髖骨和股骨頸骨密度 T 值為- 2.4。一位 62 歲的女性在脊椎和髖部的骨密度為「骨質低下」，但最近因滑倒，背部撞到地上，因而造成脊椎骨折。一名 57 歲病人，之前沒有骨折史，身高 6 英尺高(約 180 公分)，體重 99 磅(44.8 公斤)，脊椎 T 值為 -3，股骨頸 T 值為 - 2.3。 71

一個活躍的 83 歲的男子從未接受骨密度測試，但最近因重心不穩, 失去平衡而側身跌倒，造成髖部骨折。一個 71 歲女性，在脊椎和髖部的骨密度為- 2.2，但因為神經退化性疾病，使得她反覆地從身高的高度跌倒，並因此造成肱骨近端和骨盆骨折。以上答案是，所有患者皆可診斷為骨質疏鬆症，因為所有的人都由於骨骼強度減弱的關係，未來發生骨折的風險增加。以 74 歲的美國女性白人為例，我們可以應用 FRAX 來推測骨折增加的風險， FRAX 是由世界衛生組織（World Health Organization）發展的骨折風險評估工具，和國別有關，它結合了股骨頸的 BMD 和一系列經臨床證實的風險因素，這些因素大致上獨立於 BMD 之外，可以預測未經治療的 40 至 90 歲患者，在未來 10 年發生髖骨骨折和主要骨質疏鬆性骨折的風險。即使在沒有其他 FRAX 風險因素下，不管病人是 5 英尺 2 英寸(157.5 公分)和 120 磅(54.4 公斤)或 5 英尺 8 英寸 (172.7 公分)，150 磅(68 公斤)，他們 10 年髖部骨折的機率分別為 4.4 和 4.5％。根據美國國家骨質疏鬆症基金會（National Osteoporosis Foundation，NOF）指南的成本效益分析，這樣的病人是可以接受治療以降低他未來髖部骨折的風險。值得一提的是，不管是 FRAX 或是 NOF 指南，都沒有指出這類的病人有「骨質疏鬆症」，前者是計算骨折未來發生的風險，而後者則定義這樣的風險是否高到足以治療。一位骨質低下症的 62 歲美國白人女性，曾經歷低撞擊引起椎體 72

骨折(low trauma vertebral fracture)，不管她是否有其他風險因素，如使用類固醇或其他藥物、癌症、骨軟化症(osteomalacia)、或其他不利骨骼代謝的疾病，基於目前的醫學證據，她未來發生骨折的機會都是增加的，特別是椎體骨折，幾乎所有的治療指南都會建議她接受治療以降低骨折的風險。有趣的是，一名 57 歲女性，經由 BMD 測試，而診斷為骨質疏鬆症，我們來思考這個診斷背後所代表的涵義，假設她是一個美國白人，已停經，經由 FRAX 計算她的 10 年髖骨骨折風險為 1.4％，主要骨鬆性骨折風險 8.3％，均低於 NOF 指南的治療閾值。然而，由 T 值判斷，她有骨質疏鬆症的診斷（要是醫生沒有紀錄到這點，可能被認為是遺漏一個重要的診斷），假設她可以再活 20〜30 年，她的長期骨折風險可能是相當高，不管她現在是否有接受治療，她都被認為有「疾病」。一位 83 歲的男子，他有髖骨骨折病史，但沒有檢查過 BMD，其實這對於預測他將來是否會發生骨折並不是一個障礙，當然，他需要整體評估，以排除造成骨折的繼發性因素，但髖骨骨折對老年人來說，是一個重要的預測因子，可以評估未來骨折發生的機會，而他的診斷就應是骨質疏鬆症，不論他是否曾接受過 BMD 檢測，他可能認為他的問題只是因為運氣不好，或單純跌倒所造成，他的骨科醫生甚致不一定會使用「骨質疏鬆症」這個診斷，但他的情況，幾乎所有的指引都會建議治療像他這樣的患者以降低骨折的風險。 73

最後，一位 71 歲容易跌倒的女性，曾從站立的高度跌倒並造成兩處骨鬆骨折。如果她是一位一般體型大小的美國白人，不管她是否曾做過 BMD 檢查，即使沒有我們的幫忙，把跌到的因素納入 FRAX，她將來發生髖骨骨折和主要骨鬆骨折的風險仍然很高，並且需要積極治療，誠然，根據 BMD 診斷，她只有骨質低下症，但她的臨床診斷則是骨質疏鬆症，像其他先前描述的病人，骨骼強度減弱會造成骨折的機會增加，就如同這個案例中，頻繁跌倒的壓力加諸於脆弱的骨骼上，容易造成骨鬆骨折。

在診斷上，為病人，臨床醫師，政策制定者和費用支付者尋求解決之道

臨床醫師每天看到很多這類的病人，但是，除非 T 值小於- 2.5，我們無法使用「骨質疏鬆症」這樣的字眼來診斷那些高骨折風險的病人。這可能造成臨床醫師和病人的誤解，並且導致治療率下降，延遲就醫和藥物的使用。我們相信，在骨鬆的領域，需要重新考慮「骨質疏鬆症的臨床診斷」。T 值在- 2.5 以下的長者肯定是符合診斷，但是，如果骨質疏鬆症被限制在根據 T 值的診斷，很多高危險群的患者將無法被辨認出來。 FRAX 及其他風險評估算法可以幫助找出那些高骨折風險的族群，不管有沒有進行 BMD 測量。一個經由 FRAX 評估，被認為是高骨折風險的老人，即使 T 值沒有小於 74

-2.5，難道不應該被診斷為骨質疏鬆症嗎？關鍵的是，目前文獻有普遍的共識，認為髖骨或脊椎骨折的病人將來再發生骨折的機會很高，在排除繼發性因素後，這類病人應明確賦予骨質疏鬆症的診斷。最近的一份跨國性的全球婦女骨質疏鬆症的縱向研究(Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women) 顯示停經後婦女若曾經在某些部位發生過骨折（prevalent fracture)，將來再發生骨折的機會將提高，這個證據進一步支持了大家公認的觀念：「骨折招致骨折」(fractures beget fractures)，髖骨和脊椎骨折容易導致多處骨折。事實上，有一半髖骨骨折的病人，之前有其他類型的骨折，然而在老年患者發生至少一處低衝擊性的、非髖骨、非脊柱的骨折，而被診斷為骨質疏鬆症之前，我們應該對於包括那些骨折類型才算是有骨質疏鬆症有共識，這將由實證醫學的證據來決定，亦即那一種曾經骨折的類型與未來再發生骨折的風險有關係，並且藉以判斷有多大的風險才可以被視為高風險族群，也就是骨質疏鬆症。因此，無論「骨質疏鬆症」的診斷是基於 T 值小於 2.5，或是經由 FRAX 推算得出，或是在某一(幾)個部位曾發生骨折 (不限於髖骨或脊椎骨折)，這類患者不管從短期或長期來看，都是骨折高風險族群，並且應該診斷為骨質疏鬆症。他們的醫生需要明白這一點，患者需要明白這一點，政策制定者和保險費用支付者也都需要了解這一點。

骨質疏鬆症診斷的標準擴大之後，會有那些影響？

如果我們以臨床導向來做骨質疏鬆症的診斷，會有幾個實際面的影響，我們知道，目前骨質疏鬆症是診斷不足(under-diagnosed) 和治療不足的(under-treated) ，其部分原因可能是許多老年婦女從未接受 BMD 測試，如果診斷被限制為以 BMD 為基礎的診斷，將有很多女性無法接受治療，如果三大指引都被用來診斷為「骨質疏鬆症」：包括了美國 NOF 指南，停經後婦女和老年男性的 T 值低於2.5，或曾經脊椎或髖骨骨折，抑或是 FRAX 評估 10 年髖骨骨折的風險大於 3％，主要骨質疏鬆性骨折大於 20％，那麼在美國則應該有 19％的老年男性和 30％的老年婦女被診斷為骨質疏鬆症。試問是否有很多女性是之前曾發生過骨折（不只是髖骨或脊椎），但她們沒有被認為是骨折的高危險族群，只是因為沒有被診斷為骨質疏鬆症？在一項研究中，60 歲以上居住在澳大利亞的近 70,000 名婦女中，29.1％曾經歷過至少一次骨折；其中有 66％的人在這之前已有單一處骨折的病史，22％有兩處，12％表示至少有三處以上，過去的研究也已明顯呈現之所以未採取措施以預防未來再發生骨折的重要因素，這些因素包括患者和健康提供者缺乏認知這些患者有可能再發生骨折的風險，或者是衛生醫療系統只有提供骨折後的外科治療，但沒有持續地提供患者接受骨鬆的後續治療，以預防未來再發生的骨折，因此如果骨鬆骨折後病人能被適當地診斷 76

為骨質疏鬆症，這可以使那些決定健康政策者或納稅人（或者是律師），以及臨床醫生及患者認識到，這樣的人是需要接受治療的。

以 FRAX 做「骨質疏鬆症」診斷的病人，使用抗骨質疏鬆藥物治療是否有效？

目前的治療方式，針對其他並非以 T 值分數來診斷的病人，是否依然有效？雖然大多數的臨床試驗所建立的證據是基於脊椎或髖骨的 T 值小於 -2.5，有些則是以發生過骨折的病人作為替代的收納條件。例如，使用 Zoledronic acid 的 HORIZON-PFT 試驗，所收納的病人除了 T 值要小於或等於 -1.5 之外，在放射線的診斷上，至少要有一節曾經椎體骨折的證據，同樣的，在 HORIZON-PFT 試驗中，追踪使用 Zoledronic acid 是否可以減少患者髖部骨折，其中收納的病人也並沒有以 BMD 為標準。在這個研究中，只有約 40％的髖部骨折患者其 T 值小於- 2.5，而在 Fracture Intervention Trial 中所收納的病人是著重於椎體骨折的數目及嚴重度，而不管 T 值是否有小於 -1.0，在沒有發生過椎體骨折的情況之下，並不是所有的臨床試驗都顯示，抗骨折藥物對於 T 值-2.5 以上的病人有好處，如 Alendronate 的研究，但卻有研究顯示其它藥物有好處。用 FRAX 計算出的風險高低來決定誰應該接受治療是否合適？在 clodronate，bazedoxifene，denosumab 的研究發現，這些藥物減 77

少骨折的效果，在 FRAX 風險越高的病人越明顯，雖然在 raloxifene 和 alendronate 上並沒有看到這樣的效果，歐洲和美國的贊助商和監管機構都開始收集有關 FRAX 風險用在骨質疏鬆症的臨床試驗資料，臨床醫生為骨質疏鬆症病人所下治療決策，不管是根據 FRAX 算出的風險或之前曾被診斷有骨質疏鬆症骨折者，都需要考慮到給予這些藥物的治療是否可有效地降低在以上這些情況下的未來骨折風險。

我們明白了骨質疏鬆症的臨床診斷意義，但需要編纂診斷的依據

總之，現在是重新審視骨質疏鬆症的臨床診斷標準的時機，我們必須能夠辨識出那些可能有骨折風險的人，而不僅僅看 T 值的閾值，我們需要考慮包括骨骼和非骨骼性的因素，給予不同的治療措施，以降低在任何因素下所造成的骨折風險。或許有些根據指引而診斷為骨質疏鬆症的患者可能不會對於特定的治療策略會有反應，甚至於需要其他的治療方式，但至少未來發生骨折的風險會被確定，並且可被適切地診斷為骨質疏鬆症，以預防未來發生骨折。也許我們未來將定義骨質疏鬆症不是一種疾病（disease)，而是一個症候群(syndrome)，需要不同的方法來實現減少骨折的期望。事實上，一些臨床醫生可能已經在這麼做了，但我們需要整理這些概念，使 78

得相關利益者 - 包括費用支付者 – 都了解並同意我們在臨床上所使用的語言及其所代表的概念。如果我們要減少當前骨折所帶給我們的負擔，我們必須能以臨床的角度將骨質疏鬆症做出診斷，並且準確地識別什麼樣的病人會有骨折的風險。在我們看來，我們現在就需要鄭重地開始討論這個課題。

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骨質疏鬆症醫學期刊摘錄會訊編輯委員會

題目：Maintenance of antifracture efficacy over 10 years with Strontium ranelate in postmenopausal Osteoporosis. 作者：Reginster JY, Kaufman JM, Roux C, et al.. 期刊：Osteoporos Int 2012 Mar;23(3):1115-22. 依據 IOF(International Osteoporosis Foundation)的統計，預估 2050 年全世界的骨鬆病患會有大幅度的增加，尤其是亞洲將成為全世界骨鬆盛行率及病人數最高的區域。在諸多老化的議題中，因骨質疏鬆症所伴隨的骨折發生率及後續病患衍生的照顧問題，及對病人與家屬生活照顧品質的衝擊等，如何有效防治骨質疏鬆症已是衛生主管單位醫療保健政策中刻不容緩的議案。

目前治療骨鬆的藥物，如 Calcitonins, Bisphosphonate 以及 SERM 只有抑制骨質被吸收的作用，而 Teriparatide 是增加骨質生成的抗骨鬆藥，只有 Strontium ranelate(簡稱 SrR)是同時具有抑制骨質流失及增加骨質生成的藥物。SrR 能夠增加骨質生成的原因，主要是刺激 CaSR (Calcium sensing receptor)造成 Pre-OB 複製生成更多的 OB 及促進 collagen 的分泌來增加骨質生成。另外在抑制骨質流失的部分，主要是 SrR 能增加 OPG(Osteoprotegerin)的生成來阻止 RANKL 與 RANK 的結合，進而抑制 OC 的生成及其活性。在人體大型試驗部份，SOTI 及 TROPOS 是兩個大型的臨床研究，study 是以 Randomized, double-blind, placebo-controlled 相當嚴謹的方法進行，其中 SOTI 主要是探討 vertebral fracture 而 TROPOS 主要是以探討 non-vertebral fracture，整個 study 預計追蹤 5 年，但是先在 3 年的時候進行主要的分析。SOTI study 這嚴謹的研究刊載於 NEJM，其中 SrR 的療效在一年內就能降低發生脊椎骨折的病患, 低於 Placebo 組達 49%, 而經過 3 年之後可降低脊椎骨折的病人數達 41%, 其療效相當的顯著。由動物實驗知道 SrR 除了能降低骨質流失及增加其形成, 在人體方面由 SOTI 的 study 證實, 在這 3 年的治療期間, 相對於 placebo， SrR 能有效持續的抑制 bone resorption marker, s-CTX, 相對的同時能增加 bone formation marker, b-ALP. 證明了 SrR 的雙向作用. 至於對降低週邊骨折的療效，TROPOS 經 3 年的研究追縱與 Placebo 組比較，使用 SrR 組的病患能明顯的降低 16%。相當重要的是, 在 hip fracture 方面能降低高達 36%，主要是 SrR 對於骨骼的整個架構明顯的改善；從 Arlot 的研究，針對使用 SrR 及 placebo 達 3 年的患者，進行 3D micro-CT 探討可看到，使用 SrR 這一組的病患，不論是 cortical 或是 trabecular 的部分，其厚度及骨量皆明顯的提升，整體骨骼的架構獲得明顯的改善。至於在 81

BMD 的改善方面，從 SOTI 及 TROPOS study 可看到，接受 SrR 治療的病患經 3 年後其骨密度增加了高達 14%以上，平均每一年都有至少 4%以上的增加。至於 SrR 在 5 年以上長期抗骨折的研究報告顯示，使用 SrR 五年可降低脊椎骨折達 24%，統計上是非常有意義的。至於對 hip fracture 方面，SrR 降低骨折的效果更加的明顯，達 43%。另外，對於骨密度的改善，我們可看到在五年內 lumber spine 增加了 20.2%， Total Hip 增加 14.1%，另外，Femoral Neck 也增加了 11.3%顯見 SrR 能持續的增加病患各處的骨密度。 Prof. REGINSTER 將這五年的報告作一個簡單的總結，SrR 對無論是 vertebral, non-vertebral 及 hip fracture 能有效降低骨折療效長達五年以上。由以上的報告，SrR 對於治療骨鬆患者有相當優越的療效，至於在副作用方面，基本上，與 placebo 相當，但在初期服用 SrR，發生 diarrhea 的比例較高，但三個月後，會逐漸消失，另外也有可能發生頭痛、噁心及皮膚過敏的副作用，但發生率低。骨質疏鬆症是一種慢性疾病必須長期接受治療，因此抗骨鬆藥物長期服用的療效及其安全性是相當重要的。同樣的由 Prof. REGINSTER 所主導，對於已使用五年以上的骨鬆病患，繼續延長至十年發現到後五年與前五年的總骨折發生率並無差異；若與同樣骨折風險的病患組比較(以 FRAX®來計算十年的骨折風險)，可發現在脊椎骨折可降低 35%，至於在減少周邊骨折方面達 38%。顯見 SrR 對骨質疏鬆病患對抗骨折的療效可持續長達十年之久，且病患副作用的發生率也比前五年低了許多，並無發生任何下顎骨壞死或非典型骨折的案例，亦無新副作用的產生；這種長達十年的抗骨折療效及安全性是其他抗骨鬆藥物所無法達到的。

總結，SrR 是一具有雙向作用的抗骨鬆藥物，不論是脊椎/非脊椎及髖部骨折皆有優越的療效。SrR 也具有長達十年以上抗骨折療效。重要的是，病患服用 SrR 的耐受性佳，而且也具有高度的安全性。

脊椎骨折可降低 35%

Years Years 0 to 5 6 to 10 Strontium ranelate

非脊椎骨折可降低 38%

Years 0 to 5 Placebo

Years Years 0 to 5 6 to 10 Strontium ranelate

治療十年後骨密度的增加 (g/cm2) (%)

40 35

34.5

30 25 20 15

10.7

11.7

Femoral neck

Total hip

10 5 0

Lumbar spine

Years 0 to 5 Placebo

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老年衰弱症評估指標之評析張淑芳副教授國立臺北護理健康大學護理學院護理系

中文摘要世界衛生組織在老化照護議題上，針對老人衰弱症已積極在發展衰弱症介入計畫。有鑑於此，行政院國民健康局在「2020 健康國民衛生政策白皮書」中，建議老人疾病防治目標為「積極老化、預防失能」，其中提出五大策略之一為「老人衰弱及失能防治」。「衰弱症」的評估已經有多位學者提出不同的診斷標準，目前測量項目沒有一致的判定標準亦無常模標準，同時評估方式大都以回溯性進 84

行，極易造成長者「回憶偏差」。由於衰弱症與老人身體適能存有共病性關係(co-morbidity)，因此藉由進行客觀性老人身體適能評估，以建立快速、正確且有效的衰弱症最佳化評估指標，實有其重要性與必要性。建議未來應加以整合以尋求最佳截切點(cut off point)以獲得衰弱症評估的客觀「衰弱值 (frail value)」，作為提供專業護理人員在早期偵測長者衰弱狀況之客觀評量工具，以預防長者衰弱症持續惡化與死亡的發生。

關鍵詞: 衰弱症、老化、衰弱值、截切點

Abstract

The World Health Organization (WHO) has been actively developing intervention programs to deal with geriatric frailty. In its White Paper on Healthcare Policy 2020, the Department of Health, Bureau of Health Promotion proposed that active aging and the prevention of disability are essential for elderly people to maintain good health. The paper recommended five main policies relevant to this objective, one of which is the prevention of frailty and disability. Scholars have proposed a number of different criteria to diagnose and assess frailty; no consistent or normative standard of measurement is currently available. In addition, many methods of assessment are recursive, which can easily result in recall bias. Due to the relationship between frailty and physical fitness with regard to co-morbidity, it is important that academics optimize the criteria used to assess frailty by objectively evaluating the physical fitness of senior citizens. This study recommends that measurement criteria be integrated to produce an optimized predictive value for frail value. Healthcare professionals could use this data to detect frailty at an early stage and provide appropriate care to prevent further debilitation and increase longevity.

Keywords: Frailty, aging, frail value, cut off point

前言我國人口結構已日漸趨向高齡化，自1993年起已邁入高齡化社會，依據內政部統計65歲以上長者所占比例，2009年底已達10.9%，老化指數為72.2%，近3年間大增10.7% [1]。隨著高齡人口的增加，在醫療資源的花費方面，據統計2010年時65歲以上老年人口醫療費用共計1,691億元，其10年來成長88%，並占當年總醫療費用之34% [1]。此外，根據2005年台灣長者狀況調查結果報告，大約65.20%的長者有慢性病或重大疾病，12.67%的長者有日常生活自理困難[2]。衰弱(frailty)被視為老年人功能退化的前兆，也已被視為介於生活獨立自主和死亡前的中間階段[8]。許多研究文獻提到，衰弱除了會降低活動、生活品質[7]以及認知功能障礙外[8]，還易有日常生活功能障礙、跌倒、增加入住機構風險及住院的機會，嚴重者甚至會造成死亡[3,9]。行政院國民健康局於 2008 年訂定之「2020健康國民衛生政策白皮書」中，建議老人疾病防治目標為「積極老化、預防失能」，其中提出五大策略之一為「老人衰弱及失能防治」，其建議因應策

略之一為進行衰弱症相關研究找出客觀性指標及有效介入方法。因此，為達到對於衰弱症候群的早期介入，當前的首要工作便是要能夠對於「衰弱期」的發生做出客觀早期判斷，這是預防衰弱症候群的策略上最重要且最迫切需要的一環。衰弱症評估指引之測量「衰弱症」對現今老化醫學的重要性確實日漸受到重視與肯定，雖然目前學術界對於「衰弱症」的形成原因、臨床定義、以及評估方法，仍然存在著分歧的意見與觀點，尚未凝聚成標準化的一致概念；根據使用目的可區分為兩種，一種為提供臨床醫師使用，作為發現衰弱症診斷依據，如臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale） [15]、周全性老年評估為標準的衰弱指標（Frailty Index based on a standard Comprehensive Geriatric Assessment, FI-CGA）[13]和整體性身體衰弱改變的臨床診斷指標（Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty, CGIC-PF）[11]；另一種為提供健康專業人員使用 [6]，如心血管衰弱症指標(Cardiovascular Health Study frailty Index, CHS frailty index) [12] 、骨質疏鬆性骨折衰弱指數 (Study of 88

Osteoporotic Fractures Frailty Index, SOF Frailty Index) [10] 、愛德蒙特衰弱量表（The Edmontan Frail Scale, EFS）[16]和格羅寧根的衰弱指標（The Groningen Frailty Indicator, GFI）[18]。茲將健康專業人員常使用之診斷標準，說明如下：學者Fried等人(2001) [12]所提出衰弱症評估指標，是源自於一項心血管健康研究(Cardiovascular Health Study Index, CHS index)所建構指標，其提出了一套衰弱的診斷標準及測量方法，亦即心血管健康衰弱指標(Cardiovascular Health Frailty Study Index, CHS frailty index)，其操作型定義，包含體重減輕、耗弱情形（exhaustion）、虛弱、行走速度緩慢與身體活動力降低等五個項目，其涵蓋了肌肉減少、營養不良與疲倦等衰弱的主要概念與表徵包括：(1)體重消瘦 (Shrinking) 過去一年內，非刻意的體重減輕，超過10磅或體重的5% 者；(2)肌力減退(Weakness) 按照性別與身體質量指數(BMI)的調整後，握力處於同群組中的20%以下者；(3)欠缺耐力與活力(Poor endurance and energy)以自覺疲累狀況(Self-reported exhaustion)來表示，方法為使用憂鬱量表(the Center for Epidemiological Studies 89

depression scale, CES-D scale) [14]中的兩道問題，「不管做甚麼事我覺得都很費力(I felt that everything I did was an effort)」、「我做事提不起勁(I could not get going)」，詢問受試者過去一週內的情況，若七天之中超過三天以上有上述情形，則為耐力與活力欠缺；(4)行動緩慢 (Slowness)

依照性別與身高調整後，15英呎的步行時間在同群組中

屬於較慢的20%者；(5)身體活動量低下(Low physical activity level) 按照受試者的回答將每週活動量換算為千卡(kilocalories)，其中身體活動量在同性別之中屬於較少的五分之一以下者。此五項指標若是有三項以上出現低下情形者屬於「衰弱族群(Frail)」，五項均無低下者屬於「無衰弱族群(Non-Frail)」亦即「強健長者(Robust)」，而出現一至兩項低下者則為「中間族群(intermediate)」，也就是臨床上「前衰弱族群(Pre-Frail)」。有別於學者 Fried 等人 (2001) 所提出五項衰弱症評估指標， Ensrud等學者(2008)提出三個操作型定義來做為診斷衰弱症標準，以預測老人在發生骨鬆性骨折、跌倒及死亡情形，即為骨質疏鬆性骨折衰弱指數(Study of Osteoporotic Fractures Frailty Index, SOF Frailty 90

Index)，此三個操作型定義包括1. 過去一年內非刻意性的體重減輕超過5％。 2. 無法在沒有使用扶手的情形下，從椅子上起身五次。 3. 對於「你是否覺得充滿活力？（Do you feel full of energy?）」問句的回答為「否」。研究指出SOF frailty index在預測社區長者反覆跌倒、失能、骨折、住院與死亡等不良照護結果的風險預測能力與 CHS frailty index相當 [10]。由於該指標僅有3題評估題目且施測方便，僅需要藉由訪談瞭解長者體重變化及其自覺現在情緒狀況，同時觀察其從椅子上起身情形，便可判讀其衰弱狀況，故在使用上較 CHS frailty index為簡便。愛德蒙特衰弱量表（The Edmontan Frail Scale, EFS）[16] EFS 由加拿大 Rolfson 等人（2006）所發展，此量表包含評估認知、整體健康狀況、功能獨立性、社會支持、藥物使用、營養、心情、失禁、和功能執行（含認知、平衡及行走能力）等十個面向，共 11 題，總分為 0－17 分，分數愈高表衰弱程度愈高。另外，格羅寧根的衰弱指標（The Groningen Frailty Indicator, GFI）[17]是由 Steverink 等人於 2001 年所發展，是一個 15 題衰弱篩選工具，評估四個面向 91

包括身體（行走、身體健康、視力、聽力、多重健康問題）、認知、心理和營養的狀況，總分為 0－15 分。由上述文獻顯示「衰弱症」的評估已經有多位學者提出不同的診斷標準，然而評估方式除部分問卷以生理測量外，還包含回溯性問卷評估，極易造成長者「回憶偏差」。由於衰弱症與老人身體適能存有共病性關係(co-morbidity)，因此藉由客觀性老人身體功能適能評估[4]，以建立快速、正確且有效的衰弱症最佳化評估指標，實有其重要性與必要性。結論世界衛生組織(World Health Organization, 2012)在老化照護相關議題上，目前針對老人衰弱症已積極在發展改善衰弱症介入計畫。曾明月及徐亞瑛(2008) [6]彙整國外文獻指出，針對衰弱老人應發展整合性照護模式，因此提出相關之建議，包括建議服務體系整合、試辦整合性照護模式計畫、整合性照護模式配套措施準備、發展社區照護以重視老年預防與復健及加強服務對象之掌握與瞭解，以降低服務不連續性、資源浪費及缺乏整合的問題，並可控制照護成本、改善老年人身體及認知功能下降。有鑑於此，醫護人員針對此高危險族群，應積極發展老人衰弱症之相關研究，以建構本土化 92

生理預測截切點(cut-off point)並整合一個客觀性的量化數值「衰弱值(frail value)」，醫護人員將可藉此作為判讀老人衰弱程度，以提供更適切的周全性介入策略。

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Chicago ( http://list25.com/the-25-most-beautiful-skylines-in-the-world/2/)

廢用性骨質疏鬆症 (Disuse Osteoporosis) 台大醫院骨科部張宗訓

廢用性骨質疏鬆症的定義為局部或全身性的骨骼因為所受的機械應力減少而造成的骨質流失。機械應力的來源有三：與重力有關的負重、地面的反作用力以及活動時肌肉收縮產生的作用力。任何造成人體處於機械應力減少的狀態(例如長期臥床或治療骨折包石膏等原因)均會加速破骨細胞吸收骨頭和抑制成骨細胞形成骨頭，結果就會使得骨質減少，因此，廢用性骨質疏鬆是次發性骨質疏鬆症的一種。骨頭受到的機械應力大小會影響骨頭的形態、密度及強度。存在於骨基質間的成骨細胞受到機械應力的作用時會經由一連串的細 97

胞內及細胞外的訊號傳導而誘引成骨母細胞形成骨頭或者抑制破骨細胞吸收骨頭或者兩者皆有。髓質骨(trabecular bone)佔的比例越多越容易形成廢用性骨質疏鬆症。髓質骨的代謝率約為皮質骨(cortical bone)的八倍，主要是因為髓質骨的表面積比較大，而且它對代謝的改變會做出比較快的反應。由此可知因為機械應力減少而導致的骨質疏鬆在髓質骨的影響比較大。 Takata指出如果臥床一星期就可以讓脊椎骨的密度減少一個百分比，十二個星期會降低四十個百分比左右。另有學者指出將患肢固定三十個星期會喪失骨密度五十個百分比以上。在無重力或長期臥床的狀態下，負重骨 (例如下肢骨)和非負重骨(例如頭骨)受到的影響大小不同。負重骨在剝奪重力的情況下會造成骨質密度減少，而非負重骨的骨質密度反而會增加.但是其間的機轉並不清楚。廢用性骨質疏鬆的症狀並不明顯，大部份受到影響的肢體的肌肉會萎縮、無力，另外其上的骨頭較容易發生骨折。當附著於骨頭上的肌肉萎縮或肌力降低時,骨頭受到的機械應力會跟著減少，如此而造成骨質降低。在 X 光的檢查上，發生廢用性骨質疏鬆的長骨(tubular bone)會有典型的變化：皮質骨變薄，髓質骨的 X 光通透性增加。另外，雙能量 X 光吸收儀(dual energy X ray absorptiometry, DXA)可用來偵測全身或局部的骨質密度和軟組織的組成，結果受到影響的骨質都降低。還有，代表骨質吸收增加的代謝物也都會增加。 98

對於治療廢用性骨質疏鬆而言，預防它的發生是最好的方法。例如長期臥床的人應該盡量保持頭高腳低的姿勢，而需要暫時固定 (例如骨折)時也應儘早恢復負重和肌力訓練，另外，廢用性骨質疏鬆發生的原因是因為骨質的吸收增加，所以抑制骨質吸收的藥物例如 bisphosphonate, calcitonin, Vitamin K2 可用於治療廢用性骨質疏鬆。目前 bisphosphonate 被用來治療類風濕性關節炎的骨質疏鬆。

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脊椎壓迫性骨折疼痛之物理治療徐瑋勵博士臺灣大學醫學院物理治療學系暨研究所助理教授臺灣大學醫學院附設醫院物理治療中心物理治療師

骨質疏鬆因骨質密度的流失可導致脊椎壓迫性骨折，當壓迫性骨折造成背痛或嚴重姿勢變形時，病人會尋求醫療協助。根據台灣老年醫學會調查 65 歲以上的男女性民眾經由 X 光檢測後，顯示 65 歲以上的婦女有 19.5%，男性有 12%可見脊椎體明顯壓迫性變形，在 65 歲到 70 歲的婦女之脊椎體骨折率也有 14%，而 80 歲以上更達到 30% [1,8]。脊椎骨折是骨質疏鬆常見的後遺，其所引起的疼痛、骨骼肌肉、呼吸及姿勢等問題，都影響到生活品質及身體功能。

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而造成脊椎骨折的危險因子與本身身體障礙有很大的關係，像是背肌肌力不足和過多胸椎後凸者有更高機率的比例會發生，關於胸椎後凸的問題，不僅增加脊椎的負重，加快背肌肌力無力，影響到的功能層面更包括了肺功能以及平衡方面，因此更容易跌倒。因而一旦發生脊椎骨折，持續骨折的比例也相當的高。此外，椎體骨折所造成的疼痛更是困擾著許多老人家。對於這類持續脊椎壓迫性骨折病人的治療，可使用藥物減少本身骨質疏鬆的問題，患者亦可透過物理治療幫助疼痛及身體活動障礙的問題，包括復健的運動訓練，增加背伸肌及下肢肌力、改善姿勢及身體穩定與活動度，進而達成更好的身體功能及生活品質[5]。在臨床上物理治療解決脊椎壓迫性骨折疼痛的方式如下: I. 電療物理治療乃是利用聲、光、水、電、熱等各項物理因子達到治療的效果。針對疼痛，物理治療可以利用電療、熱療、冷療等方式，來協助病人解決疼痛的問題。電療的止痛原理是利用門閥理論（gate control theory），刺激較大之神經纖維以抑制疼痛纖維的傳導，降低疼痛傳入時之神經興奮活性，達到止痛的效果。臨床較常使用之電療儀器包括有經皮神經電刺激和中頻向量干擾波。  經皮神經電刺激

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經皮神經電刺激(Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation)，簡稱 TENS，以電刺激興奮粗大的神經感覺纖維而達致減痛效果。由於它並不針對運動神經，因此不會造成肌肉強烈收縮。治療時，治療師會將電極貼在需要治療止痛的部位，將電極接至機器主機，然後調節電流的參數，包括電流量、刺激頻率與時間長短。電極通常都會貼在疼痛的部位或骨折脊椎相對的皮節，在治療時，電極要平均緊貼治療部位。  中頻干擾波中頻干擾波又稱為向量干擾波，是一種可以用來止痛，產生肌肉收縮，及按摩效果的電刺激方式。它是利用兩組中頻電流互相干擾，產生較低頻的波形，以刺激神經及肌肉。相較於低頻電刺激，它產生的刺激較為舒適，且電刺激也可穿透入較深層的組織。中頻向量干擾波的頻率範圍主要在 2000Hz 至 5000Hz，其治療方式是透過海綿吸杯吸附於患者之疼痛部位周圍，海綿的吸附和放鬆也有按摩的效果。由於中頻向量干擾波之頻率較高，對皮膚之穿透性較好，因此可達到人體較深層之軟組織。所以中頻向量干擾波除了止痛外，亦可放鬆深層的軟組織。以上兩種電療之適應症皆為止痛與降低肌肉痙攣，包括肌肉骨骼系統疼痛、術後疼痛、癌症痛、神經痛都為適用的範圍，

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但有心臟節律器之患者不可接受此項治療。  短波短波是一種深層的熱療法，它是透過電流以高頻率產生交替變化的磁場，組織的移動中帶電粒子受到交替變化磁場的作用，使行進方向不停改變形成感應電流，並且粒子間造成磨擦因而發熱。短波頻率較低，可以穿透至更深層的組織，所以它作用最強的地方是在肌肉與相關的結締組織上。短波除了有熱療的作用之外，他還可以促進血液循環、促進組織之癒合。除了一般熱療的禁忌症之外，短波還有一些禁忌症要考量。體內不可有金屬植入物，如金屬骨板、人工關節。金屬會在體內產生高熱燙傷周圍的組織。也不可有心率調節器，心率調節器會作用不正常而致命。避開眼球與陰囊等富含水分的位置、有惡性腫瘤的區域以及小孩與青少年正在生長的骨骼生長板部位。電療的目的，有的是為了減緩疼痛、腫脹等症狀，也有為了增進神經肌肉的聯結，以促進動作的產生。但是太強的電流造成強烈持續肌肉收縮，也會造成肌肉受傷、皮膚灼傷，即使非常低的電流，長時間還是可能造成電化學灼傷，千萬別誤以為開越強越好、電越久越好。

II. 熱敷

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熱敷減低疼痛的原理主要藉由增加身體局部溫度，促進身體局部血液循環，加速患部之新陳代謝。熱敷袋適用於亞急性或慢性期之骨骼肌肉系統損傷，有助於減輕疼痛及降低骨折處附近的肌肉痙攣，亦可當成其他復健治療或運動前之準備工作，預先熱敷有放鬆及鎮定之效果。熱敷最大的好處就是便宜又方便，在家中可以用水煮，或用微波爐等方式加熱。熱敷包最好是使用毛巾包覆在外面，避免直接接觸皮膚。居家使用熱敷袋時應隨時注意皮膚顏色之改變，且不宜將肢體或身體重壓熱敷袋上，以避免燙傷。另外，使用熱敷之時間也不宜超過二十分鐘。使用熱敷最重要的是避免燙傷，不是越熱越好，也不是越久越好。若病患有因糖尿病、中風、神經系統疾病等所造成之感覺異常問題，或熱敷部位有血管性疾病、有出血傾向或有惡性腫瘤者則不宜使用熱敷。

III. 護腰或背架的使用壓迫性骨折病患可使用護腰來增加腹內壓，以提升脊椎的穩定性。護腰的原理是給予腹部壓力來增加腹內壓並增進腰椎的穩定，因此是否能正確的使用護腰，將會影響到護腰的效用，而其中常見的錯誤是護腰穿戴過鬆或者過緊，因為提升腹內壓容易造成肚子不舒服或者呼吸不順暢，因此老人家們為了避免腹部不舒服護腰通常都穿戴過鬆，通常會建議老人家在稍微吐氣肚子微縮的狀況下將護

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腰黏緊，接著再看呼吸是否會不舒服來調整，如此護腰才能發揮最大效能。背架也是相當常見的輔具，椎體壓迫性骨折亦可透過背架，將脊椎固定在較好的位置下，以減少不正常的受力而感到疼痛 [7]。背架相對於護腰來說更能提供穩定性，但相對也會限制軀幹較多的活動度，通常會利用背架來減緩駝背的情況或者提供壓迫性骨折的病患背部更多的穩定性，此外挑選好的背架也相當重要，因為每個人的體型都不太一樣，通常會建議量身訂做背架，尤其是脊椎側彎、壓迫性骨折、脊椎術後的病人，如此一來才有辦法提供脊椎適當且足夠的支撐力，達到減痛的效用。

IV. 胸椎貼紮支撐貼紮為臨床上常使用的治療方法之一，主要是利用貼布所提供的張力給予患部額外的支撐力，並可誘發背部肌肉作姿勢性的收縮，並改善病人胸椎駝背的情形 [2]。雖然背架和護腰的固定性與校正脊椎姿勢的效能較佳，但也因為病人的順應性較差，使用率不高，因此姿病人對貼紮有較高的接受度。

V. 復健運動

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運動在壓迫性骨折的治療指引中是非常重要的，尤其是改善患者的生活品質，特別是功能和疼痛這兩個區塊 [6]。之前有許多研究指出運動可以維持或是增加脊椎和股骨頭的骨密度，並且減少跌倒的發生率。達到骨密度的增加是治療骨質疏鬆的長期目標。長期姿勢不良容易使脊椎上的壓力分布不均力，而在年長者身上最常見的姿勢為駝背，長時間的駝背使壓力容易累積在胸椎上，而長期處於壓力分布不均的情況下，易使骨密度不足的脊椎出現壓迫性骨折。故針對壓迫性骨折的運動訓練有下面幾個面向:  伸展運動: 長期的姿勢不良除了影響骨頭外也會造成肌肉的不平衡，容易使某些特定的肌群變緊，而過緊的肌群會使脊椎受力不均的狀況更明顯。針對年長者來說，長期的姿勢不良易使腹肌以及腰部變緊，所以利用仰躺的姿勢下雙手抱雙膝、雙腳左右擺動來伸展腰部肌肉或趴姿下手肘撐地來伸展腹肌，每次每項都要維持 20 秒並重複 10-15 次，經過持續且和緩伸展後皆能有效的使腰腹部的肌肉放鬆來間接降低脊椎間的壓力。  軀幹肌力訓練: 因為駝背的原因，背肌長時間被過度伸展導致背肌的肌耐力不足，所以重新訓練背肌的肌力對於矯正姿勢以及減輕脊椎的壓力來說相當的重要，尤其是對於已經出現壓迫性骨折的病

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人更是重要，常見的背肌訓練有趴姿下雙手和上半身離地、雙手手肘撐地將上半身挺起、坐姿下雙手高舉伸直背部，面對牆壁腰部以下貼牆同時將上半身挺起等運動，運動的強度因人而異，大原則為運動的過程中沒有出現不舒服的疼痛或刺痛感，適當的背肌訓練不但不會未及追帶來傷害還能矯正駝背來降低脊椎不正常的受力 [3]。  心肺耐力訓練: 骨密度不足的年長者因退化以及過度擔心跌倒造成骨折，再加上長期姿勢不良造成的結構性的變化例如嚴重的駝背，使肺部擴張的空間受到壓迫，使心肺耐力普遍不足，因為心肺耐力不足使年長者容易喘，所以漸低他們活動的意願，如此的惡性循環，年長者長期喜歡處於不動或不承重的狀況下，因而使骨質的流失更加的明顯，唯有打破惡性循環才能間接降低骨密度的流失，其實心肺耐力的運動很簡單，只要保持每天外出走路或快走 30 分鐘，長期下來就能有效訓練心肺耐力，且走路或快走屬於低至中強度荷重運動，對於骨密度的增加也是相當的有幫助。  平衡及本體感覺訓練年長者受年紀漸大造成的退化影響，所以平衡能力以及本體感覺都會受到一定程度的影響，而平衡的退化最直接的影響

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為行走時的步態，這對於骨密度不足的年長者來說相當重要，因為步態的不穩易使行走時容易跌倒，而跌倒的撞擊易使強度不足的骨頭出現骨折；通常會藉由量表的評估來了解目前平衡的狀況，再根據平衡的狀況來設計運動，例如雙腳併攏站立投擲沙包、踩直線走路等等運動，來加強平衡能力。  步態訓練隨著年紀增長，下肢的肌耐力以及平衡能力也會逐漸退化，而這些退化的因素也會影響到年長者的步態，使年長者走路時的步伐變短、步頻變快、腳抬不高，這些步態的改變除了使年長者走路需要耗費更多的能量，也容易影響到走路的平衡也容易拌到障礙物，所以評估每位年長者的步態狀況找出問題，再進行步態訓練 [4]。上述的每一項運動對於骨質疏鬆的病患都非常有幫助，但因每個人都有個體差異，所以運動內容、強度以及頻率也都會不同，因此在運動前都必須先透過專業的評估來設計相對應的運動，如此一來才能在有效且安全的運動中達到療效。運動的效果很重要，但過程中難免會出現肌肉痠痛或者身體不適的狀況，請切記當身體不舒服時，馬上要停止運動並休息，運動完後的肌肉痠痛可以透過冰敷以及適當的拉筋伸展來改善，但不適的狀況一直沒有改善，切記要立即尋求專業的人員協助，避免持續的傷害產生。

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VI. 結語壓迫性骨折造成的急性疼痛，在初期可多平躺於床上休息，而活動或移位時盡量讓脊椎在不疼的範圍內活動，並且避免脊椎出現過多的旋轉或側彎，以免產生過多的壓力使疼痛加劇；一旦疼痛減緩就可請病患多下床活動，因為長時間的臥床只會使骨質疏鬆的症狀更加明顯。骨質疏鬆合併胸椎壓迫性骨折的病患，常見的問題有姿勢不良(胸椎後凹角度過大)、背痛、活動度下降、脊椎本體感覺下降、背部肌力不足，且這些因素可能會影響到病患重心、平衡、步態上的改變，進而造成病患跌倒的機率，因此對於骨質疏鬆合併胸椎壓迫性骨折的族群來說，物理治療的介入除了可以有效減少背部疼痛、改善不良姿勢、增進本體感覺更能降低跌倒的機率，且治療的過程加上考量個體上的差異，更可使病患治療的更加顯著。

參考文獻 1. Chang YF, et al. (2008)Awareness and attitude of osteoporosis prevention among physicians in Taiwan. Taiwan Geriatr Gerontol 3:121-130. 2. Greig AM, et al. (2008)Postural taping decreases thoracic kyphosis but does not influence trunk muscle electromyographic activity or

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balance in women with osteoporosis. Man Ther 13(3):249-257. 3. Hongo M, et al. (2007)Effect of low-intensity back exercise on quality of life and back extensor strength in patients with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporosis International 18(10):1389-1395. 4. Imagama S, et al. (2011)Influence of sagittal balance and physical ability associated with exercise on quality of life in middle-aged and elderly people. Arch Osteoporos 6(1-2):13-20. 5. Katzman WB, et al. (2010)Age-related hyperkyphosis: its causes, consequences, and management. J Orthop Sports Phys Ther 40(6):352-60. 6. Sinaki M, et al. (2002)Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone 30(6):836-41. 7. Stadhouder A, et al. (2009)Nonoperative treatment of thoracic and lumbar spine fractures: a prospective randomized study of different treatment options. J Orthop Trauma 23(8):588-94. 8. Tsai KS, et al. (1996)Prevalence of vertebral fractures in chinese men and women in urban Taiwanese communities. Calcif Tissue Int 59(4):249-53.

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防骨質疏鬆多喝牛奶適度日曬聯合新聞網-2012 年 10 月 17 日中華民國骨質疏鬆症學會理事長楊榮森表示，從喝含奶量高的咖啡難以補到鈣質，建議直接喝牛奶補充。他說，500c.c.到 800c.c.的牛奶便可補充到等 ... 女性逾 35 歲 85%骨質流失自由時報 8 成 5 熟女傷骨本醫師：補鈣應分散攝取鉅亨網中央廣播電台 - NOWnews - 中廣新聞網 - 人間福報共有 35 篇相關新聞 »

鉅亨網

逾 35 歲熟女當心 85%面臨骨質危機蘋果日報-2012 年 10 月 16 日中華民國骨質疏鬆症學會理事長楊榮森表示，生活忙碌、熬夜加班、沒時間運動都會傷害骨骼健康，女性骨質在 35 歲前達到高峰，之後每年平均 ... 5.

喝咖啡加牛奶補鈣? 醫：直接喝牛奶較有效臺灣新浪網-2012 年 10 月 17 日中華民國骨質疏鬆症學會秘書長詹鼎正表示，咖啡對於骨鬆的影響目前在學界 ... 而骨鬆協會理事長楊榮森則是表示，要補鈣，直接喝牛奶還是最好的 ... 咖啡加奶補鈣? 醫：自我安慰中廣新聞網共有 5 篇相關新聞 »

中廣新聞網

不喝牛奶不補鈣 8 成 5 輕熟女傷骨鉅亨網-2012 年 10 月 17 日骨質疏鬆症學會理事長楊榮森醫師表示，輕熟女族群常因生活忙碌，熬夜加班、沒時間運動，卻忽略這些都是傷害骨骼健康的生活型態。足夠的鈣質 ... 9.

輕熟女戰勝骨鬆補鈣日曬多運動自由時報-2012 年 10 月 17 日

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鉅亨網

根據骨質疏鬆症學會對 806 名 35 到 49 歲輕熟女進行電話訪問結果發現，8 成 ... 骨鬆學會理事長楊榮森建議，成人每日應攝取 1000 到 1200 毫克的鈣質， ... 11.

少鈣、少動、不日曬輕熟女易骨鬆聯合新聞網-2012 年 10 月 17 日中華民國骨質疏鬆症學會昨天公布「全台輕熟女傷骨危險生活型態調查」，訪問全台灣八百零六名卅五歲到四十九歲的女性。骨鬆學會理事長楊榮森 ... 13.

錯誤輕熟女喝拿鐵補鈣蘋果日報-2012 年 10 月 17 日骨質疏鬆症學會理事長、骨科醫師楊榮森昨表示，成年人應每天攝取約一千毫克的鈣質，可從每天喝六百毫升牛奶，或吃七塊巴掌大豆腐或十平匙的 ... 15.

8 成 5 輕熟女生活型態傷骨喝拿鐵補鈣錯很大！ ETtoday-2012 年 10 月 17 日越來越多輕熟女喜歡上班來杯咖啡，認為從拿鐵、卡布奇諾等含有牛奶的咖啡中，可以補充鈣質，但骨質疏鬆症學會理事長兼骨科醫師楊榮森表示， ... 17.

不喝牛奶、不運動、不日曬女易骨鬆聯合新聞網-2012 年 10 月 17 日不喝牛奶、不運動、日曬不足」，是引發女性日後骨質疏鬆最常見的危險生活 ... 中華民國骨鬆學會理事長楊榮森表示，其他傷骨的生活型態還包括過量 ... 19.

粉領族骨鬆危機！「三危」生活型態為主因 uho 優活健康網-2012 年 10 月 17 日其中，近 48.7％受訪者沒有喝牛奶的習慣，也沒有其他補鈣行為；另外，即便把做家事這項日常勞動視為運動的一種，中華民國骨質疏鬆症學會楊榮森 ...

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Events Calender 時間

活動名稱

地點

2012/10/20 / / 安怡超感動健走(世界骨鬆日活動)

台北自來水博物館

2012/10/20 2012世界骨鬆日攏來骨力行(路跑健走)

高雄市澄清湖

2012/10/20 醫事人員骨質疏鬆症教育活動(廖振焜)

新光醫院

2012/11/34

ISCD國際骨密認證課程及考試

中山醫學大學

2012/11/4

骨質疏鬆症專科醫師學分班

中山醫學大學

2012/11/9

骨質疏鬆症臨床治療指引教育課程高雄義大之八(護理4)

2012/12/3

骨質疏鬆症臨床治療指引教育課程台大醫學院之九(醫師3)(內科醫學會)

2012/12/6, 78 7,8

Management on Pain and Osteoporosis: Insights from Recent Evidence(MSD)

台中、台北、高雄

2012/12/8, 8,22

Integrating Care on Osteoporosis Management(GSK)

台北、台中、高雄

2012/12/22 愛在我在公益市集(MSD)

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台北華山光點

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Management on Pain and Osteoporosis: Insights from Recent Evidence(MSD)

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時間

活動

地點

2013/2/23

102年度Post -ASBMR 研討會(內分泌學會)

2013/3/1

Optimizing Management of High Risk Osteoporosis 台大醫院 (Prof. Mone Zaidi)

2013/3/10

骨質疏鬆症專科醫師學分班

台大醫學院

2013/4/13

Wenhan Chang, PhD Chair, Membership Development Committee, ASBMR來訪研討會

台北

2013/5/11

骨質疏鬆症臨床治療指引教育課程高醫中和醫 (老年醫學會) 院

台大公衛學院

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