ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН НИЙГМИЙН ДААТГАЛЫН ҮЙЛЧИЛГЭЭ, ОЛОН УЛСЫН ТУРШЛАГА
Илтгэгч: Цэнд-Аюушийн Ганцэцэг, Удирдлагын академийн докторант, эдийн засгийн ухааны магистр, НДЕГ-ын дэргэдэх ЭМДГ-ын Бодлого, төлөвлөлтийн хэлтсийн дарга Улаанбаатар-2016
Агуулга 1. 2. 3. 4.
Түлхүүр үгс Оршил хэсэг Үндсэн хэсэг Дүгнэлт, санал
Түлхүүр үгс • Эрүүл мэндийн зардлын халааснаасаа тұлұх шууд тұлбұр; • Хамтын тұлбұр.
Нэг. Оршил хэсэг
Эрђђл мэндийн нийгмийн даатгалын ёзэл баримтлал • Эрүүл мэнд нь нийгмийн үнэт зүйл учраас зах зээлийн бүтээгдэхүүнээс ангид авч үздэг. • Нийгэмд иргэд ұұрийн олсон орлогынхоо хирээр шимтгэл тұлж эрүүл мэндийн хэрэгцээ шаардлагынхаа хирээр тусламж, үйлчилгээг тэгш эрхтэй авах зарчим үйлчилдэг.
• Эрүүл мэндийн нийгмийн даатгал (Social health insurance) нь нийгэмд тэгш байдлыг хұхиүлэн дэмжих замаар эв санааны нэгдлийг бий болгох зорилго бүхий орчин үеийн нийгэм, эдийн засгийн хұтұлбұр
Эрүүл мэндийн даатгалын үндсэн зарчим-ЭВ САНААНЫ зарчим
ЭРҮҮЛ НЬ
ҰВЧТЭЙГЭЭ
САНХҮҮГИЙН БОЛОМЖТОЙ НЬ
ЗАЛУУ НЬ
АХМАД НАСТНАА
БОЛОМЖГҮЙГЭЭ
Эрђл мэндийн тусламж, ђйлчилгээг санхђђжђђлэх эх ђђсвэрђђд тұрұұс хариуцах (Улсын тұсұв) Эрүүл мэндийн даатгалд хамаарах (ЭМД-ын сан)
Хувь хүний шууд тұлбұр
Гадаадын зээл тусламж, хандив
Хоёр. Эрүүл мэндийн даатгалын үйлчилгээ
Бисмаркийн загвар Хүнд үйлдвэрийн бага орлоготой ажилчдыг амь насны болон ослын албан журмын даатгал
Шимтгэлийн 2/3-ийг АО
Шимтгэлийн 1/3-ийг ажилтан
Эмнэлгүүдтэй гэрээ, байгуулж, ұвчтэй ажилтанд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх
Эрђђл мэндийн нийгмийн даатгалыг хэрэгжђђлсэн улс орнууд Улсын нэр Герман Австри-Унгарын хаант улс Люксембург Норвег Их Британи Чехословак Румын Болгар Нидерланд Бельги Япон Солонгос Монгол Эх сурвалж: ГОУХАН, 2011
Хэрэгжүүлж эхэлсэн он 1883 1890 1901 1909 1911 1918 1918 1923 1940 1944 1927 1963 1994
Эрђђл мэндийн даатгалын ђйлчилгээ • Олон улсын туршлга: – ұвдұхұұс урьдчилан сэргийлэх; – Ұвдсұний дараа эмчлүүлэх;
• Монгол Улсад – Ұвдсұний дараа эмчлүүлэх;
Эрђђл мэндийн даатгалын зорилго (1) Эрүүл мэндийн салбарт санхүүжилтийн нэмэлт эх үүсвэрийг дайчлах замаар улсын тұсвийн ачааллыг бууруулах, (2) Иргэд, ажил олгогчид болон ажиллагчид санхүүгийн эрсдэлийг хуваалцах механизмыг хэрэгжүүлэх замаар ұұрсдийнхұұ эрүүл мэндийн тұлұұ илүү хариуцлага хүлээлгэдэг болгох, (3) Хариуцлагыг дээшлүүлэх, зах зээлийн зарчмыг нэвтрүүлэх замаар эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний гүйцэтгэлийг сайжруулах Эх сурвалж: (Тунгалаг & Болтман, 2010)
• Эрүүл мэндийн даатгалын үндсэн үүрэг: – даатгуулагчдын хэрэгцээ, шаардлагад нийцсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг санхүүгийн хүндрэлд оруулахгүйгээр үзүүлэх нұхцұлийг хангах явдал
• Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг зардлын тұлбұрийг нь хариуцах чиглэлээр: – тұр хариуцах; – эрүүл мэндийн даатгалаас санхүүжих; – тұлбұртэй үзүүлэх
Төр хариуцах тусламж, ђйлчилгээ • • • •
• • •
жирэмсний, тұрұх, тұрсний дараах 45 хоногтой жирэмслэлт, тұрұлттэй холбоотой шалтгаанаар эмнэлгийн заалтаар хийлгэсэн үзлэг, шинжилгээ, эмчилгээ; тұрийн ұмчийн эрүүл мэндийн байгууллагаас 28 хүртэл хоногтой нярай хүүхдэд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ; халдвар судлалын үйлчилгээ, заавал хийх болон тархвар судлалын заалтаар хийх дархлаажуулалт, халдварт ұвчний голомтын ариутгал, халдваргүйтгэл; нийгмийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ, эмнэлгийн яаралтай болон түргэн тусламж, ұрх, сум, тосгоны хэмжээнд үзүүлэх болон гамшиг, нийтийг хамарсан халдварт ұвчний дэгдэлтийн үеийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ; аргагүй хамгаалалт, гарцаагүй байдалд хүний амь нас аврахаар яваад гэмтсэн, ұвчилсұн хүний эмчилгээ; сүрьеэ, хорт хавдар, сэтгэцийн эмгэгийн эмчилгээ; удаан хугацааны нұхұх эмчилгээ шаардах эмгэгийн болон хұнгұвчлұх эмчилгээний зарим эмийн зардал
Эрђђл мэндийн даатгалд хамаарах Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын тұлбұрийг нь тусламж, ђйлчилгээ хариуцах тусламж, үйлчилгээний багц Иргэний эрђђл мэндийн даатгалын тухай хуулиар Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ Амбулаторийн үйлчилгээ Оношилгоо, шинжилгээ Ұдрұұр эмчлэх тусламж, үйлчилгээ Уламжлалт эмчилгээ
Эрђђл мэндийн даатгалын тухай хуулиар шинээр нэмгдсэн Хорт хавдрын хұнгұвчлұх тусламж, үйлчилгээ;
Ұндұр ұртұгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл; Аймаг, дүүргийн амбулаторийн тұрұлжсұн мэргэжлийн эмчийн бичсэн жороор олгох эмийн үнийн хұнгұлұлт; Зарим тұрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгсэл;
Нұхұн сэргээх үйлчилгээ
Ұрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн тұвұұс үзүүлэх зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, ұдрийн эмчилгээ, асаргаа, сувилгаа, оношлогоо, шинжилгээ;
Хұнгұвчлұх үйлчилгээ
Хорт хавдрын хими болон туяаны ұдрийн эмчилгээ;
Ұрх, сум, багийн эмчийн жороор олгох эмийн үнийн хұнгұлұлт
Жирэмсний 37 долоо хоногоос ұмнұх ба тұрсний дараах үеийн хавсарсан эмгэгийн эмчилгээ
Эрүүл мэндийн даатгалын нэмэлт үйлчилгээнүүд
Ұрхийн даатгал
Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээ
Ұрхийн даатгал Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын тұлбұр нь тухайн жилийн дээд хязгаараас хэтэрсэн даатгуулагч гэр бүлийн ұұр нэг даатгуулагчгишүүний зұвшұұрснұұр түүний зардлаас жилд нэг удаа шилжүүлэн тооцуулах боломжтой
Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээ
Даатгуулагч
Нас
Хүйс
Эрүүл мэндийн эрсдэл
Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас
Нэг даатгуулагчид эрђђл мэндийн даатгалын сангаас жилд төлөх төлбөрийн дээд хязгаар, мян.төг 1800.0
2000.0
1328.0 1112.0 900.0
2008
2010
2012
2014
2016
Эрђђл мэндийн салбарын санхђђжилт Улсын тұсұв, ұұрийн орлого, бусад эх үүсвэр ЭМДС
Иргэд-даатгуулагчид Улсын тұсұв, ЭМДС
27,6 %
72,4 %
58,4%
41,6%
Эрђђл мэндийн тусламж, ђйлчилгээний зардлын төлбөрийн зарчим
Хамтын тұлбұр
Эрүүл мэндийн даатгалын сан
Даатгуулагч
Эрђђл мэндийн даатгалын тухай хуулиар тогтоосон шинэ тусламж, ђйлчилгээний зардлын 2016 оны төсөв Хуулийн 9.1.4-т заасан хорт хавдрын хұнгұвчлұх тусламж, үйлчилгээнд-2203,2 сая.тұг
Шинэ тусламж, үйлчилгээний зардлын нийт тұсұв32051,0 сая.тұг
Хуулийн 9.1.6-д заасан ұндұр ұртұгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгслийн зардалд-17486,0 сая.тұг Хуулийн 9.1.7-д заасан аймаг, дүүргийн амбулаторийн тұрұлжсұн мэргэжлийн эмчийн жороор олгох эмийн үнийн хұнгұлұлтұд-4000,0 сая.тұг Хуулийн 9.1.8-д заасан заоим тұрлийн протез, ортопедийн хэрэгслийн хұнгұлұлтұд-3087,2 сая.тұг Хуулийн 9.1.10-т заасан хорт хавдрын химийн болон туяаны ұдрийн эмчилгээнд-2121,5 сая.тұг
Хуулийн 9.1.11-т заасан жирэмсэн эхчүүдийн тұрұхийн ұмнұх болон дараах үеийн хавсарсан эмгэгийн тусламж, үйлчилгээнд-3153,1 сая.тұг
Эх сурвалж: НДЕГ, 2016
Хоѐр. Олон улсын туршлага
Судалгаанд хамрагдсан улс орнууд • • • • •
Эстони, Киргиз, Филиппин, Солонгос, Тайланд
Ижил төстэй талууд Хұдұлмұрийн чадвар түр алдсаны тэтгэмж, жирэмсний, амаржсаны, хүүхэд үрчилсний, хүүхэд асарсны зэрэг тэтгэмж
Ялгаатай талууд Урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээ, шүдний эмчилгээ, ұндұр үнэтэй тусламж, үйлчилгээ (эрхтэн шилжүүлэх гэх зэрэг), эмнэлгийн хэрэгсэл, яаралтай түргэн тусламжийн дуудлага, тээвэрлэлт, сэтгэцийн эмчилгээ,
Дүгнэлт, санал • эрүүл мэндийн даатгалын тусламж, үйлчилгээг даатгуулагчдад илүү хүртээмжтэй болгох; • анхан шатны тусламж, үйлчилгээг ЭМДд үе шаттайгаар оруулах; • ұндұр ұртұгтэй тусламж, үйлчилгээ, эмнэлгийн зарим хэрэгслийн үнэ тұлбұрийг даатгалд хамааруулах;
Дүгнэлт, санал • хорт хавдрын химийн болон туяаны эмчилгээ; • эрхтэн шилжүүлэн суулгах мэс заслын тусламж, үйлчилгээ; • бага насны хүүхдийн чихний дунгийн суулгац хийх эмчилгээ; • бұұрний дутагдлын үеийн гемодиализийн эмчилгээ; • элэгний C, B, D вирусийн эмийн зардлыг ЭМД-д хамааруулах
Дүгнэлт, санал • Эрүүл мэндийн даатгалын сан, сангийн чұлұұт үлдэгдлийн менежментийг оновчтой хийх; • Эрүүл мэндийн даатгалын сангийн актуарь тооцоолол хийх; • Олон улсын туршлагаас суралцах, сангийн чадавхид үндэслэн боломжит эерэг хувилбаруудыг ұұрийн орны онцлогт тохируулан нэвтрүүлэх замаар иргэдийн, цаашилбал ұрх-гэр бүлийн эрүүл мэндээс үүсэлтэй санхүүгийн дарамт, ачааллыг хуваалцахуйц эрүүл мэндийн даатгалын үйлчилгээг хұгжүүлэх шаардлагатай байна.
Анхаарлаа хандуулсанд баярлалаа! Нийгмийн Даатгалын Ерұнхий Газрын дэргэдэх Эрүүл Мэндийн Даатгалын Газар Утас: +976-328030, +976-325125 И-мэйл: emd@ndaatgal.mn Вэб хуудас: www.ndaatgal.mn