Otorrinolaringologia e o trabalho by Thieme Revinter

Otorrinolaringologia e o Trabalho Incluindo PAINPSE (PAIR) Alberto Alencar Nudelmann

Otorrinolaringologia e o Trabalho Incluindo PAINPSE (PAIR)

Alberto Alencar Nudelmann Médico Otorrinolaringologista pela PUCRS, AMB, ABORL-CCF, CFM Professor do Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS) Mestre em Educação pela PUCRS Perito na Justiça Federal, do Trabalho e Cível Assistente Técnico e Consultor de Empresas

Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) N964o Nudelmann, Alberto Alencar Otorrinolaringologia e o Trabalho: Incluindo PAINPSE (PAIR) / Alberto Alencar Nudelmann. – 1. Ed. – Rio de Janeiro – RJ: Thieme Revinter Publicações, 2021.

80 p.: 14 x 21 cm. Inclui Índice Remissivo e Referência Bibliográfica. ISBN 978-65-5572-045-7 eISBN 978-65-5572-046-4

1. Otorrinolaringologia. 2. Otologia. 3. Legislação. I. Título. CDD: 617.51 CDU: 616.21 Contato com o autor: nudelmann@cofip.com.br

Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação. Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.

Thieme Medical Publishers http://www.thieme.com Capa: Thieme Revinter Publicações Ltda. Impresso no Brasil por Forma Certa Gráfica Digital Ltda. 54321 ISBN 978-65-5572-045-7 Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-046-4

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida por nenhum meio, impresso, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização por escrito.

DEDICATÓRIA

edico este livro a todos os meus colegas, membros do Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva, que constituíram todas as bases das leis trabalhistas do Brasil neste âmbito e que lutaram contra tudo e todos, para fazer o melhor aos trabalhadores do Brasil e a esta grandiosa Nação. Que Deus sempre os ilumine e os proteja, onde quer que estejam.

AO LIVRO

ssim como Bernardino Ramazzini dedico-te algumas palavras.1 Não creias que será fadado a alguma glória. Lembre-se de que foste escrito em um momento de tristeza e porque dispúnhamos todo o tempo do mundo em nosso confinamento. Desejo-te sorte e que ajudes os profissionais a quem tu foste escrito e que recebas mais elogios do que críticas, não que críticas não sejam importantes, pois estas nos ajudam a crescer. Terminarás em uma estante, talvez esquecido com um pouco de bolor, ou talvez em uma estante virtual, vendido pela internet a qualquer preço. Mas ficam aí meus sinceros agradecimentos pelo teu esforço.

vii

PREÂMBULO

etomei um velho projeto de realizar este livro nesta pandemia. Quando fechei a clínica, pressionado pelos familiares de minha secretária, que tem 69 anos e sofre de problemas respiratórios; pelos meus próprios familiares por eu ter mais de 60 anos de idade; e ainda pelo CFM e Sociedades Médicas, comecei minha quarentena em confinamento. Sinto-me um pouco covarde, pareço um soldado (da saúde) que abandonou o campo de batalha. Deveria eu, como soldado, viver ou morrer no campo de batalha. Meus filhos médicos me disseram que sou um soldado reformado. Assim, perdi minhas patentes e não tenho mais força para lutar, fui derrotado por uma força maior que o vírus, o tempo. Já no confinamento, minha mulher me consola contando histórias de uma patrícia minha que ficou dois anos em confinamento, Anne Frank, e terminou morta por um vírus, para o qual até hoje não acharam vacina ou cura, chamado racismo. Coloco-me a escrever para espantar minhas tristezas, angústias, incertezas e medos. Vejo, ou melhor, sinto muita tristeza em minha mulher com a situação que acontece com a Itália, pois seu bisavô era italiano. Consolei-a dizendo que o Império Romano foi destruído e; as guerras, vulcões e terremotos também destruíram a Itália. Mas ela sempre volta e quando volta vem mais forte e mais linda. E assim a vida continua, e o livro também.

PREFÁCIO

possibilidade de transmitir a colegas tudo aquilo que foi aprendido e absorvido durante uma vida profissional é gratificante. Este é o foco do autor desta obra. Existem muitos instrumentos para realizar este procedimento, principalmente em eventos da especialidade. Entretanto, as interligações entre a otorrinolaringologia e a medicina do trabalho tornaram o autor uma referência nacional nesta área. Estamos em uma era de judicialização, onde o conhecimento legal é fundamental para que não cometamos erros. Meu relacionamento com o autor ultrapassa um quarto de século, e, como especialista em otologia, muito auxiliou-nos nos diagnósticos diferenciais das perdas auditivas. Sempre repito em palestras que o médico do trabalho deve ter um otologista consultor, pois os entraves jurídicos estão cada vez mais intrincados e legalistas. O diagnóstico correto e a correlação com o trabalho sempre foram para o Dr. Alberto Alencar Nudelmann um desafio, tornando este profissional um estudioso e um meticuloso nos seus pareceres. Este livro é um trabalho didático aos colegas médicos que encontrarão uma variedade de evidências jurídicas que não são ensinadas nos cursos de formação e especialização, sendo de grande valia na vida diária profissional. Meus sinceros cumprimentos ao autor pelo esforço, dedicação e minuciosidade na elaboração deste trabalho, que facilitará os procedimentos e as condutas dos colegas. João Alberto Maeso Montes Médico do Trabalho Especialista em Medicina do Trabalho Especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas Perito Judicial no TRT4

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 1 2 NEXO CAUSAL/SIGILO MÉDICO................................................................. 3 3 CRIMES AMBIENTAIS................................................................................ 9 4 AUDIÇÃO/RUÍDO E O TRABALHO............................................................. 11 5 OTITE E O TRABALHO.............................................................................. 29 6 FARINGOTONSILITES E O TRABALHO....................................................... 31 7 LABIRINTITES E O TRABALHO.................................................................. 33 8 RINOSSINUSITE E O TRABALHO............................................................... 39 9 ANOSMIA E PERFURAÇÃO SEPTAL........................................................... 41 10 DISFONIA E O TRABALHO........................................................................ 43 11 TRAQUEOSTOMIA E O TRABALHO........................................................... 49 12 PARALISIA FACIAL E O TRABALHO............................................................ 51 13 APARELHO AUDITIVO E O TRABALHO...................................................... 53 14 APNEIA DO SONO E O TRABALHO........................................................... 55 15 MEDICAMENTOS OTORRINOLARINGOLÓGICOS E O TRABALHO E

DIREÇÃO VEICULAR................................................................................. 57

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 59 ÍNDICE REMISSIVO......................................................................................... 61

xiii

Otorrinolaringologia e o Trabalho Incluindo PAINPSE (PAIR)

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

ste livro tem por objetivo preencher uma lacuna que existe em nossa especialidade e talvez até em outras especialidades médicas, onde no dia a dia no seu consultório o médico otorrinolaringologista é colocado em frente destas situações e não possui experiência e nem literatura especializada para auxiliá-lo. Com a judicialização da medicina torna-se imprescindível sabermos como atuar diante desta situação para evitarmos que futuramente sejamos responsabilizados por atos que praticamos de modo involuntário ou mesmo sem conhecimento sobre estes fatos. É bom lembrar que não poderemos usar o desconhecimento de leis, decretos ou normas como nossa defesa numa demanda judicial. Logo, torna-se imprescindível que tenhamos o mínimo de conhecimento desta interface, muito negligenciada nos nossos estudos sobre as doenças na Faculdade de Medicina e nas Residências Médicas. Quando eu lecionava estes assuntos na Residência Médica, a maior parte dos alunos pouco se interessava sobre o assunto. Consideravam estes que mais importantes seriam cirurgias e casos clínicos de preferência os mais complexos, que sabemos que são pouco frequentes e restritos a âmbito de equipes médicas. Mais tarde após alguns anos quando nos encontrávamos, relatavam-me que tudo que tinha aprendido tinha sido muito útil na prática médica diária. Como perito das Justiças Federal, Estadual e do Trabalho recebo diariamente atestados colocando que o paciente possui uma doença otorrinolaringológica e por apresentar alguma perda auditiva não pode trabalhar no ruído. Estes fatos geram problemas para o paciente, para seu empregador, para a Justiça e para a Sociedade como um todo. Fico a questionar se não devemos deixar o deficiente auditivo trabalhar no ruído, e se teríamos o direito de deixar um normo-ouvinte ficar com deficiência auditiva pelo ruído. Isto seria um completo absurdo.

CAPÍTULO 1

Para iniciarmos a discutir este intrigante assunto quero frisar que não sou o dono da verdade, este trabalho servirá apenas de orientação aos colegas e jamais devemos tomá-lo como diretrizes ou normas. E talvez futuramente tenha, com a análise de muitos olhos, de rever meus posicionamentos. A nossa premissa será o que foi dito por Bernardino Ramazzini,1 o pai da medicina do trabalho, que para conhecermos uma pessoa de pouco importará sua idade, seu gênero, sua origem, sua religião, devemos cumprimentá-lo apertando sua mão para sentirmos a textura da mesma e sua força e perguntarmos qual é sua ocupação/trabalho. Sem este dado uma anamnese será sempre incompleta.

CAPÍTULO 2

NEXO CAUSAL/SIGILO MÉDICO

rimeiramente quando diagnosticamos uma doença otorrinolaringológica ou uma doença qualquer a mesma ficará restrita entre o médico e o paciente (pais em paciente menor ou responsável em caso de incapaz), sendo resguardado o sigilo profissional que possui amparo legal. Nas doenças ocupacionais, relacionadas com o trabalho, este fato deverá ser relatado ao Governo por uma CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho), uma vez que doença ocupacional é equiparada a acidente do trabalho por força de lei. Também devemos comunicar a empresa através de seu médico do trabalho para tomada das medidas cabíveis. E talvez tenhamos até de relatar à Justiça e ao Ministério Público do Trabalho e explicar nossa conclusão diagnóstica. Logo, ao contrário das outras doenças, esta passa a ser de conhecimento de todos. Aqui os otorrinolaringologistas começam a sua primeira dúvida. Será que sou obrigado a relatar isto e como fica o sigilo médico? Assim segue adiante o esclarecimento desta dúvida, resultante de uma discussão jurídica em âmbito da Justiça Federal de Santa Catarina que, em vez de terminar pacificando a situação, mais dúvidas gerou sobre o assunto. O Prof. Nucci da PUC-SP sintetiza o ocorrido e termina dando sua opinião de maneira brilhante e clara em razão de inúmeras controvérsias geradas por este caso.2 Limites do sigilo entre médico e paciente para fins penais Por Guilherme de Souza Nucci O sigilo médico sempre foi consagrado pelas leis brasileiras, a fim de não expor a relação de confiança estabelecida entre o paciente e o profissional que o atende. Tanto é verdade que o Código de Processo Penal (1941) dispõe no artigo 207: “São proibidas de depor as pessoas que, em razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte interessada, quiserem dar o seu testemunho”. No tocante ao médico, o Conselho Federal de Medicina não permitia a quebra de confiança nem mesmo no caso de consentimento do paciente, ao menos quando pudesse comprometer este último no cenário criminal.

CAPÍTULO 2

Como regra, o Conselho Federal de Medicina veda a exibição do prontuário ou ficha médica do paciente, salvo com o consentimento deste. Para tanto, editou a Resolução CFM 1.605/2000, contendo os seguintes principais artigos: “Art. 1º – O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica. Art. 2º – Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente. Art. 3º – Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. (...) Art. 5º – Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante. (...) Art. 7º – Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça” (grifamos). Diante dessas normas, sempre defendi que o médico não deve enviar o prontuário do paciente ao juiz, seja de que vara for. E mais: em particular no âmbito criminal, tratando-se de autoria do crime (ou circunstâncias pessoais do agente, como personalidade, conduta social etc.) há de se preservar o sigilo médico. Assim sendo, a proibição de depor, para guardar segredo, sempre envolveu o médico quanto ao seu paciente. Por outro lado, cuidando-se de prova da materialidade do crime, nunca concordei com a omissão do médico, em nome do sigilo. Nem mesmo o advogado pode ocultar dados sobre a existência do crime (p. ex., o cliente não pode guardar, impune, drogas ilícitas no escritório do causídico). Portanto, se houver um exame médico em mulher que acabou de abortar, não pode o profissional da medicina ocultar das autoridades a ocorrência do referido aborto. É a materialidade do delito. Deve enviar a ficha clínica ou prontuário a juízo (ou para instruir inquérito). Argumentando, ainda, se o assassino confessa o crime ao médico psiquiatra, este não pode mandar o prontuário do paciente para a Justiça, pois estaria quebrada, de vez, a confiança existente entre ambos. Mas se o paciente pretender esconder o cadáver no consultório do médico (materialidade), por óbvio, não há sigilo algum a protegê-lo. Ocorre que o Ministério Público Federal ajuizou ação civil pública perante a 3ª Vara Federal de Florianópolis requerendo a declaração de inconstitucionalidade do artigo 4º da Resolução CFM 1.605/2000 e do parágrafo 1º do artigo 89 da Resolução CFM 1.913/2009, bem como para que o CFM não mais limite o acesso ao prontuário e ficha médica de qualquer paciente, quando houver requisição judicial. Assim sendo, a 4ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região, por maioria, deu provimento à apelação para declarar ilegal o referido artigo 4º da Resolução CFM 1.605/2000 e parágrafo 1º do artigo 89 da Resolução 1.931/2009, afirmando que o prontuário ou ficha clínica seja disponibilizado apenas ao médico nomeado perito judicial, quando houver requisição do juiz. Surge então o artigo 4º da Resolução 1.605/2000, nos seguintes termos: “Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento” (vide circular CFM-COJUR 16/2018).

NEXO CAUSAL/SIGILO MÉDICO

Ora, a situação, hoje, encontra-se em verdadeiro conflito aparente de normas. Enquanto o artigo 207 do CPP veda o depoimento do médico acerca de seu paciente, o artigo 4º da Resolução 1.605/2000 (com nova redação) prevê a entrega do prontuário/ficha médica ao perito judicial. Há de se ponderar o seguinte: a) se o médico deve guardar sigilo sobre seu paciente, não devendo depor a respeito, como pode enviar o prontuário/ficha médica ao perito judicial? É contraditório. Se deve ficar calado diante do juiz, não tem como prestar declarações por meio de prontuário. Daria no mesmo: falar sobre o paciente ou enviar os dados do paciente por escrito; b) a ação civil contra norma constante em resolução do CFM tem o risco de não ter eficácia em face do artigo 207 do CPP, ou seja, por meio da resolução não haveria óbice ao envio do prontuário/ficha médica; porém, segundo o artigo 207 do CPP, não pode depor; c) retirando-se do tema a referência à materialidade do crime, os médicos, pelo menos em seus consultórios, podem manipular dados para entrar (ou não) no prontuário do paciente; com isso, nada se conseguiria obrigando o profissional a enviar o texto a juízo. Pode ser remetido um prontuário vazio de dados. Dar depoimento em juízo ou enviar, por escrito, o mesmo texto sobre o qual seria falado à frente do juiz são situações idênticas. Se o médico não for obrigado a depor sobre seu paciente, não pode, também, mandar o prontuário/ficha clínica ao perito judicial, expondo seu paciente. Acima da resolução do CFM está o Código de Processo Penal. Em conclusão, mantenho a minha ótica no tocante ao sigilo médico. Não se pode omitir dados quanto à materialidade de um crime. Pode o médico, lastreado no artigo 207 do CPP, recusar-se a enviar o prontuário/ficha médica do paciente caso diga respeito à autoria ou circunstâncias pessoais do delito.

Art. 207 do Código Processo Penal – Decreto Lei 3689/41 CPP – Decreto Lei nº 3.689 de 03 de Outubro de 1941 Art. 207. São proibidas de depor as pessoas que, em razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte interessada, quiserem dar o seu testemunho.

O diagnóstico de uma doença ocupacional não será apenas de uma doença que ensejará tratamento, cuidados e prevenção. Este diagnóstico poderá levar a uma multa por parte da DRT (Delegacia Regional do Trabalho), uma solicitação de intervenção por parte de um Sindicato, uma indenização na Justiça de Trabalho e até um TAC (Termo de Ajuste e Conduta) por parte do Ministério Público do Trabalho. Também poderá influenciar em aumento de alíquotas de contribuição previdenciárias, por causa de danos coletivos que gerarão gastos altíssimos às empresas. Logo este diagnóstico poderá ter consequências catastróficas se mal colocado. E até o médico que realizou este diagnóstico poderá ser penalizado, uma vez que omissão de CAT é passível de punição por força de lei.

CAPÍTULO 2

Assim devemos em frente a suspeita de doença ocupacional, jamais fechar este diagnóstico, uma vez que o otorrinolaringologista, salvo raras exceções de alguns que são médicos do trabalho, não conhece o local de trabalho para chegar a esta conclusão. O CFM (Conselho Federal de Medicina) preocupado com este assunto já elaborou uma Resolução, publicada no Diário Oficial da União que transcrevo a seguir uma parte.3 DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO Órgão: Entidades de Fiscalização do Exercício das Profissões Liberais/Conselho Federal de Medicina RESOLUÇÃO Nº 2.183, DE 21 DE JUNHO DE 2018. Dispõe de normas específicas para médicos que atendem o trabalhador. Art. 2º Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além da anamnese, do exame clínico (físico e mental), de relatórios e dos exames complementares, é dever do médico considerar: I – a história clínica e ocupacional atual e pregressa, decisiva em qualquer diagnóstico e/ ou investigação de nexo causal; II – o estudo do local de trabalho; III – o estudo da organização do trabalho; IV – os dados epidemiológicos; V – a literatura científica; VI – a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhadores expostos a riscos semelhantes; VII – a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes e outros; VIII – o depoimento e a experiência dos trabalhadores; IX – os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais sejam ou não da área da saúde. Parágrafo único. Ao médico-assistente é vedado determinar nexo causal entre doença e trabalho sem observar o contido neste artigo e seus incisos.

Sugiro que o otorrinolaringologista apenas descreva a lesão e, se quiser, as hipóteses diagnósticas, que deverão ser todas as possíveis causas para esta lesão, deixando que o diagnóstico diferencial da doença ocupacional seja efetuado por quem está habilitado para esta função, ou seja, o Médico do Trabalho ou o Perito Judicial. Também não cabe ao otorrinolaringologista atestar a aptidão ou inaptidão para o trabalho, esta função é exclusiva do Médico do Trabalho por meio de um ASO (Atestado de Saúde Ocupacional) de acordo com a lei. Atestados deste tipo somente causarão constrangimento ao Médico do Trabalho que não precisa aceitá-lo e, também, ao trabalhador que se sentirá prejudicado com este. A seguir, um modelo de ASO para conhecimento dos colegas.

NEXO CAUSAL/SIGILO MÉDICO

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL – ASO (modelo) EMPRESA: ________________________________________________________________ ENDEREÇO: _______________________________________________________________ Tipo de exame: [ ] Admissional [ ] Periódico [ ] Demissional [ ] Retorno ao trabalho [ ] De mudança de função Atestamos que o(a) Sr(a)___________________________________________________, identidade nº________, CPF nº __________, submeteu-se à avaliação de saúde em conformidade com a NR-7 da Portaria nº 3214/78, PARA EXERCER O CARGO DE ___________ NO SETOR - _________sendo o(a) mesmo(a) considerado(a) [ ] apto(a) [ ] inapto(a) para a função de: __________________________________ A presente avaliação constou dos procedimentos abaixo discriminados: Exames realizados Data ___________________________________ ______________ ___________________________________ ______________ Riscos ocupacionais específicos existentes na atividade do empregado: ________________________________________________________________________ Observações: A 1ª via deste atestado deverá ficar arquivada no local de trabalho à disposição da fiscalização do trabalho, sendo que a 2ª via deverá ser obrigatoriamente entregue ao trabalhador. Os dados obtidos na presente avaliação estão registrados em prontuário clínico individual sob responsabilidade do médico encarregado do exame. Nome e CRM do médico-coordenador do PCMSO: Cidade, ____________________________ DR. CRM nº Registro Mtb Declaro que recebi a 2ª via deste documento. Em ___/___/_____ ____________________________ Assinatura do Empregado

CONCLUSÃO

Nexo causal (diagnóstico de doença ocupacional) deverá ser feito exclusivamente pelo Médico do Trabalho ou Perito Judicial.